时间：2023-05-30 10:56:27
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇护理质量检查情况汇总，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
1.1忽视专科质量控制
护士对护理质量控制的了解不全面，对基础质量控制比较重视，但是就心内科本身的情况来看，没有正视其特殊性，对心内科护理中的具体问题未展开深入分析，导致心内科护理质量控制中的漏洞较多。
1.2质控目标不明确
医院对护理质量的重视度较高的，但是在具体的科室控制中护士并没有深入了解护理质量控制的意义。就心内科护理而言，部分护士的质量意识不强，在质控中抱着敷衍的态度，质量控制只是为了应付上面的检查，自然达不到较好的效果。
1.3质控不真实、不到位
心内科护理中护士要注意的方面较多，患者可能出现的意外因素也较多，护士的任务较重，在此种情况下，护士为了提高工作效率，进行不真实的质控行为，各种质控表格往往是后期补写，并不能反映真实的护理情况，给护理质控提供虚假信息。
2心内科护理质量控制体系的建立
护理质量关系到患者康复，加强护理质量控制能有效减少护理失误，提高护理效果。护理质量控制是临床工作中非常重要的一项，要倡导人人参与，需要不断规范护理质控流程。我院心内科针对当前护理情况建立了有效的质量控制体系，具体情况如下。
2.1建立心内科质控机构
在心内科成立护理质量控制小组，组长由护士长担任，然后对心内科护士进行全面分析，根据每个护士的资历、特点以及能力安排质控内容，对每个人的质控项目进行明确，
2.2明确质控目标
心内科护理质控目标是要对护理中的质量缺陷及时发现，对存在的质量缺陷进行统计和分析，从实际出发提出有效的整改意见，从而减少护理失误，提高护理质量和护理效率。
2.3确定质控内容
心内科根据当前护理情况，将质控内容确定为如下三项：基础质量控制、专科护理质量控制以及服务对象满意质量控制。基础质量控制的主要内容有：一级护理质量、三测单和医嘱单质量、基础护理操作质量、药瓶管理质量、急救物品管理质量、病房管理质量、标识管理质量、院内感染质量。专科护理质量控制的主要内容有：危重病人的护理质量、仪器管理质量、专科护理质量、遵医嘱处理质量、主班工作质量、健康教育质量、护理记录质量、给药及观察质量等。服务对象满意质量控制主要内容有：患者对护理的满意度和医生对护理的满意度。
2.4编制护理质控工作书
按照质控内容的不同，确定质量控制的目标和质量控制标准的检查方法，让每一个接受此项护理的护士能通过看质控工作书就能掌握方法，较容易进行任何质控项目。下面是我院心内科质控中仪器管理质控工作书
2.5制定护理质量检查记录表质控工作书能够为质量控制工作提供依据，但是要进行有效的检查就必须依靠检查记录表。护理质量检查记录表中要根据质控管理项目将结构内容列出来，尤其要确定质控的关键点，然后结合我院护士管理手册中的护理标准分值，对护理检查结果进行记录。检查人员要根据自己所管的内容，确定合适的检查时间，然后每月、每季度对质控检查结果进行汇总，全科护士就结果进行讨论，提出有效的整改意见。
2.6质量缺陷汇总分析
在护理质控中有了质控工作书可以尽快投入到工作中，有了检查记录表能对护理中存在的问题进行有效的发掘，但是如何寻找检查出错的原因，进行怎样的处理呢？针对这个问题我院心内科制定了质量缺陷汇总表。列出造成质量缺陷的原因，并提出了具体的处理措施。详细情况见表2。
2.7汇总公示
担任不同项目的检查人员将检查结果进行总结，每周在全科进行汇总，分析问题的原因，然后讨论改进措施。同时在全科室中就检查结果进行公示，辅以明确的奖罚制度，不仅能准确反映质控过程中不同项目存在的问题，还有利于提高护士的责任意识的上进心，使他们在今后的工作中能更加努力、认真、细心，避免此类错误的再次出现。
3结果
我院心内科建立的护理质量控制体系经过2年的运作，心内科的护理质量有了大幅度提升，护理失误也明显减少。系统化的质控体系还有效促进了护理人员工作技能的提高，心内科的整体护理水平显著提高。就我院心内科2012年第一季度和第四季度的检查结果进行对比，2012年第一季度病人对护理的满意度是86.7%，到第四季度病人对护理的满意度为98.7%。护理质量检查扣分来看，在第一季度心内科护理质量检查扣分为38分，到第四季度护理质量检查扣分降到了6分。
4结语
【摘要】 针对病历管理工作中存在的问题,加强病历四级质量管理,提高了病历质量,确保了医疗质量和医疗安全。
【关键词】病历管理;病历质量;对策
Abstract The four-grade quality control of medical records was carried out based on the existed problems in medical records management , which improves the whole quality of medical records and ensures the medical quality and medical safety.
Key words Medical Record Management; Medical Record Quality; Countermeasure
First-author’s address Second People’s Hospital of Jiaozuo, Henan, 454001, China
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断治疗、护理等医疗活动获得的有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。要求客观、真实、准确、及时、完整。
病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理、法律等都有重要意义。病历是教学的宝贵资料、是最生动的教材、是临床研究的主要素材、医院管理方面,大量的病历资料分析可以客观地反映出医院工作情况、技术素质、医疗质量、管理措施、医德医风等医院管理水平,是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据[1]。由此可见病历的重要性,它是医院管理工作的重点,各级各类医疗机构都在努力寻求改进病历质量的方法,以期提高医疗质量。
1 存在问题
医院领导非常重视病历管理,配有专职终末质量检查医师,人工检查归档病案。一旦查出问题,一方面反馈给医院领导、职能部门和临床科室,另一方面对查出的不合格病历责令科室进行修改、补充、完善[2]。但是,对病案质量的提高作用不大。目前运转病历中还存在诸多问题:(1)书面情况:病历书写中存在项目填写不齐全,过敏史漏写,身份证、联系方式、住址信息不详实,书写不整洁,字迹潦草,错别字,有涂改现象,上级医师修改签名不及时等;(2)客观记录:使用非专业术语,主诉不简练,现病史与主诉不符合,主要症状特点及病情演变不清,缺伴随症状及重要的阴性鉴别体征,诊疗经过用药情况不明,发病以来身体一般情况描写不全,体格检查描述与实际不符,专科检点不突出,初步诊断主次不分,主要疾病漏写,诊断名称不规范等。(3)主观记录:诊断依据不充分,鉴别诊断不完善,诊疗计划不全面,日常病程记录不及时,重要病情变化和治疗措施记录不全,重要的特殊检查及结果未记录、未分析,阶段小结书写不认真,各项核心制度执行记录不认真,内容不完善、不及时,操作记录未在规定时间内完成,未向家属或患者交代清楚注意事项,医患沟通和知情同意书内容不具体、不翔实,患者及家属了解不透彻。使用药品靠经验,对药品的适应症、副作用了解不够,抗菌药物应用、联合应用指征不明,存在使用量过大、时间过长等问题,医疗护理记录单内容不一致等。
2 产生原因
由于医务人员工作量大,业务繁忙,医务人员素质参差不齐,“三基”知识不牢固,个别人员责任心不强,长期面对同类患者产生厌倦、麻痹思想,甚至漠视患者,同情心不够,加上社会舆论、诊疗环境差、待遇不公等因素,以至于对工作产生支差应付心理,反映在具体工作上就会出现上述诸多问题,虽然有些问题不严重、不会产生不良后果,但是有些关键问题会产生不可预测的后果,一方面给患者带来不必要的损害,增加经济负担,另一方面给医院造成浪费和损失,自己本人也可能成为被告,承担经济损失,甚至被吊销执业资格证书等。
3 解决方法
3.1 一级质控成立一级质控小组,成员由科室主任、科室主治医师以上职称的医师、科室护士长组成,任务是负责本科室或本病区病历质量检查,职责是保证本科室的病历质量。要检查病历完成情况、三级医师查房情况、治疗方案的选择、医患沟通记录、相关特殊检查治疗的及时性和必要性选择、新入院、急危重症患者的诊断、治疗情况等,做好记录,内部进行考评。一级质控是保证病历质量的基础环节和重要环节。
3.2 二级质控二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成,负责对门诊病历、运行病历、存档病案等,每月进行抽查评定,并把病历质量纳入医务人员综合目标考评内容,进行量化管理。具体工作由医务处、护理部、门诊部几个职能部门负责。医务处负责统一印发《病历质量检查记录单》,记录单上包括检查科室、检查时间、患者姓名、住院号、主管医师、存在问题、检查人员签名等内容。要求检查时书写一式两份,一份交被检科室,一份供汇总、考评使用。门诊部负责门诊病历质量考评,对各类医技检查申请单、处方、门诊日志、传染病疫情报告登记等内容检查,每月进行一次汇总,并报医务处;护理部负责护病记录的检查,以及体温单、医嘱单的核对等;医务处负责对门诊病历、运行病历、归档病案进行抽查,每月每科查1～2次,问题严重的科室要反复检查。查门诊病历书写是否规范,项目是否齐全,内容是否详实,用药是否合理,有无大处方现象等。查运行病历完成情况,三级医师查房、会诊记录、疑难病例讨论、危重患者抢救、术前讨论、死亡讨论是否及时,检查项目是否齐全,合理用药、合理检查、合理治疗情况,医嘱是否及时,病历书写是否工整等全面检查,将问题记录在病历质量检查记录单上。每月底医务处将检查结果汇总,按照《医院病历质量考评细则》进行扣分,并与绩效考评挂钩。
3.3 三级质控三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成,负责对归档病案的检查。病案室有专职医护人员,并返聘医院退休的老专家,组成人员要求责任心强,对病历质量管理熟练,对《病历书写规范》、《病历质量考评细则》等相关标准全面熟练掌握,便于开展工作。病案室专职人员要对全部归档病案进行上架前的最后一次终末质量把关,要将有问题的病历逐一记录,并通知相关科室和人员将病历修改完善再上架,同时每月底将检查中发现的问题汇总交医务处,供医务处进行绩效考评和病历质量分析使用。
3.4 四级质控四级质控组织由院长或业务院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度对全院各科室病历质量评价至少检查一次,特别是重视对病历内涵质量的审查。四级质控是病历质量管理的重要环节,多数医院都忽视了四级质控的管理,没有体会到它的重要意义。我院四级质控检查分多个小组:内涵质量、核心制度、医嘱和辅助检查、合理应用抗菌药物、各种医疗记录本等五个小组,每组安排1～2名工作人员,其中内涵质量组安排4名工作人员,另外主管院长带队,医务处主任具体负责全面协调,安排检查科室、检查时间,并做好记录、汇总、通报和绩效考评等相关工作。四级质控检查每次针对一个科室,利用一下午时间,对该科室全部运转病历进行全面检查,不漏掉一份病历,全面了解科室各个工作人员书写病历情况,针对各份病历全面评价,并下发病历质量检查单,指出存在的问题,并限期改正,检查时要求被检科室主任和值班医生在场陪同,现场回答检查组人员提出的有关问题,以便引起对检查工作的重视。四级质控检查每季度对全院各临床科室至少检查一次,存在问题较多的科室,作为重点要进行反复检查,以促进病历质量提高。
4 讨 论
通过一级到四级质控检查,院领导每周在院周会上通报一次,每月全院检查汇总通报,每季度召开一次医疗质量、医疗安全分析会,结合绩效考评与工资奖金挂钩。既提高了临床医务人员的责任心,又提高了医务人员的工作积极性,从而提高了病历质量,使病历的及时性、完整性、全面性、内涵质量、合理应用抗菌药物等问题得到有效改善,在一定程度上缓解了群众看病难、看病贵的问题,同时又加强了医务人员与患者及家属的沟通,履行各类检查、治疗、手术等有创治疗的告知义务、签字程序和提高患者及家属的知情权,对防范医疗纠纷,增强医疗安全防范意识提供了有力保障,以至于在近几年的“医疗质量百项考评”、“医院管理年活动”和“医疗质量万里行”等检查活动中,我院的医疗质量综合考评在全省处于先进水平,在全市处于领先地位,医院的整体医疗质量经得起省专家组的检查,对防范医疗纠纷起到了极大的推动作用,收到了良好效果,使医院的医疗纠纷呈逐年下降趋势,同时杜绝了医疗事故的发生。市委书记视察卫生系统后,说医院是卫生系统的“排头兵、领头羊”。医院在硬件建设上逐步改善、住院环境条件的改善、人才队伍的培养,与上级医院的技术合作,使患者以最低廉的价格享受到最优质的服务,为响应卫生部的号召:缓解群众“看病难、看病贵”问题,做到了最大程度的相应,切实体现了党和政府的惠民政策。
【参考文献】
【关键词】 电子表格 EXCEL 护理管理
当今社会已进入信息时代，大量网络技术、实用软件的开发和应用，极大地促进了生产力的发展和人的解放。护理作为一门独立的学科，具有人力密集型、知识密集型的特点，人力和时间是护理管理最昂贵的成本。如何有效的进行管理，提高管理的及时性、有效性和准确性，将护士长从繁琐的护理管理工作中解放出来，促进临床护理的建设和发展，是目前最亟待解决的问题。EXCEL电子表格因其强大的数据存储及处理功能，已在护理部管理层面的护理质量控制[1]、护理教学[2]、护理人员管理[3]、护士长夜查房[4]等方面得到了较广泛的应用，通过进一步建立全院统一的护理报表，配合互联网的应用，可大大提高病房管理的效率，减少护士及护士长非护理时间的占用，促进护理专业的发展和提高。
1．方法
由护理部根据管理要求设计统一的表格，要求科护士长、护士长按照要求及时填写并逐级上报，以达到数据的及时传递及更新。根据当前工作需要应建立的表格：
1.1基本信息的掌握
护理部根据需掌握的护士情况建立“护理人员一览表”，内容可包括姓名、出生年月、学历、毕业学校、工作时间、英语、计算机水平、职称、岗位、鞋码等，由每个科室每月上报或出现人员信息变动时及时上报，以达到护理人员信息及时更新的目的。
1.2护理工作的安排
1.2.1护理工作量报表：护理部根据需统计的护理工作量，设计“护理工作量统计表”，项目可包括病员总数、新入、出院、转科、手术、一级、病危、病重、输液、输血等，由科室指定专人每日按要求进行填写，每月底汇总数据后并上报科护士长，科护士长对数据进行整理后上报护理部。
1.2.2护理人力资源安排报表：即排班表，护士长根据护理部统一设计的表格进行排班，每月初将上月的排班情况报科护士长，科护士长审核后上传护理部，由护理部审核备案，以及时了解各个科室的人力资源使用情况。
1.3护理质量的控制
科内质控小组活动每月不少于2次；护士长每周护理质量检查不少于2次；护理部组织质控小组成员每月至少1次全方位的大检查，同时护理部经常下病房随机现场检查，重抓环节管理，及时发现科里存在的护理隐患，并限时改正。月底通过Excel表格进行分类、汇总，并根据PDCA循环反馈到各科室。
1.3.1护理绩效报表：各科室按照护理部统一的报表输入每月每个护士的绩效考核情况，逐级上报科护士长及护理部，便于科护士长及护理部了解科室护理人员的绩效考评情况。
1.3.2护理质量管理及护理不良事件报表：各科室按照护理部统一设计的表格填写本科室的护理质量管理情况，并上报护理不良事件，由科护士长审核后上报护理部备案，以便于直接了解病房的护理质量管理情况。
1.4护理质量检查评定
分别对我院2008年、2009年各科室的护理质量进行检查评定，主要包含病房管理、基础护理、护理安全、护理文书、护士素质、消毒隔离及病人满意度等方面，总分共计100分，比较2008年、2009年各科室的护理质量。
1.5统计分析
采用spss软件统计分析处理，p
2 结果
2009年各科室护理质量与2008年相比均有明显上升，经比较均（p
表1 2008年、2009年科室护理质量检查比较
.
3 讨论
3．1EXCEL电子表格使用广泛，操作简便，易学易用，能够让临床护士、护士长在接受指导后很快掌握并熟练运用。
3．2EXCEL电子表格具有强大的数据存储及处理功能，能够快速地进行数据的输入、计算、筛选、制图、制表等，可有效改变临床护理工作量统计靠人工或计算器计算费力而欠准确的状态，也可改变手工书写报表不便于统计分析的缺点，能显著减少护士长用于填写报表时间，提高工作效率和护理质量，同时，数据的准确性和真实性也得到了有效的保证。
3．3由护理部利用EXCEL电子表格建立全院一致的报表，层层下发并层层上报，有利于规范报表的格式、内容及上报时间，能够使科护士长、护理部主任及时了解各个科室的人员基本情况、护理工作量情况，人力资源使用情况及护士绩效考评的情况，对临床护理管理工作即是一种监督，也能够发现问题及时进行指导，从而全面提高护理管理质量。
3．4EXCEL电子表格在电脑上建立、存储并能够通过互联网以电子邮件或共享文档的形式及时进行上传下达，能够显著提高信息传递的速度和准确性，减少利用人工传递信息花费的人力成本及时间成本，进一步提高科室的经济效益和社会效益。
3．5利用EXCEL电子表格进行信息和管理，不需要再使用专门的笔记本或纸张，在一般情况下也无需打印，简化了操作流程，实现了无纸化办公，直接减少了科室办公费的支出。
3．6新报表的设计可以在科级护理管理、部级护理管理层面实现对病房管理实进动态的了解和监督，有利于规范护理管理行为、合理调配护理人力资源、客观考核护理人员等，从而推进护理三级管理制度的实施和优化。
4 总结
卫生部于1月27日在东苏南京召开的2010年全国护理工作会议上提出：2010年的重点护理工作一是把强化基础护理，改善护理服务作为今年工作的重中之重，做出成绩，显出实效；二是进一步加强护理管理，探索实施科学的护理管理体制和运行机制[5]。可见国家对护理科学管理提出的更高要求。而在新的《病历书写基本规范》中也已经率先开始了简化护理文件书写的举措，体现“还时间给护士，还护士给病人”的宗旨。护理管理者应积极的探索提高护理管理效率和护理管理质量的方法，运用现代科学技术，减少护士非护理时间的占用，简化护理管理程序，提高护理管理水平，让护士、护士长有更多时间接触病人、护理病人，切实提高整体护理质量和服务水平。
参 考 文 献
[1]何萍，李红.EXCEL2000在护理质量评价中的应用[J].护理学杂志，2003，18（1）：123-124.
[2]胡君娥，陈红宇，王虹.Excel软件在教学管理及教学质量评价中的应用[J].南方护理学报，2004，11（10）；49-50.
[3]张晓梅，Excel软件在护理人员管理统计工作中的应用[J].护理研究，2006，20（8）：2238-2239.
1保持评审成果建立常态化长效管理机制
1．1坚持核心制度培训考核常态化按照标准修订完善的护理工作作业指导书，涵盖了护理工作质量标准、护理技术操作作业指导书、护理管理作业指导书、护理核心制度，这些都是护理工作的法规依据，护理部坚持常规化的培训和考核制度，制作《应知应会手册》，有计划、分阶段、分层次进行强化培训，使护理人员达到熟练掌握和准确运用，护理部及时跟进检查临床护士落实新标准的效果。
1．2坚持护理质量考评常态化按照各月常规检查项目和重点监控内容对全院各护理单元进行全面的质量和效率考评。实施月讲评:即通报护理病区工作负荷和当月工作完成及重点质量检查情况。季评价:将日查、月查、季查问题汇总入质量指标进行综合评价。年总结:继续教育、专业考核、论文、科研、各月效率指标、质量指标及重大特殊工作完成情况。依照护理单元综合考评细则和护士长目标管理责任制评分标准每年进行评分排序，评选优秀护理单元和优秀护士长。
1．3坚持质量持续改进常态化按照医院ISO9000标准，组织跟踪验证和持续质量改进。科室和护理部分别对反复发生的问题(发生两次及以上)、普遍发生的问题(科室内3人以上发生或全院5个科室以上发生)以及性质严重的问题，开具《预防和纠正措施计划单》，进行原因分析、制订改进措施和效果评价，同时与绩效挂钩。
2应用追踪法实施护理质量全程管理
护理部继等级医院评审后，运用追踪法对患者“门诊就诊－住院护理－各种检查－手术－出院”全程就医服务质量进行评价［2］。医院护理质量管理小组按照追踪法流程分别对门诊就诊患者和住院治疗患者的服务质量进行全程跟踪检查。分为两个跟踪小组，一组跟随门诊患者就诊全过程，了解挂号窗口(沟通交流)、导医咨询(告知准确)、分诊引导(服务细节)、医技检查(患者身份识别)、交费取药(方便快捷)等环节的工作质量;另一组跟随一名急诊入院患者就诊、办理住院、入住科室、接受诊疗护理等环节，了解急诊科的抢救流程、住院部的窗口服务、收治科室诊疗的及时准确性和护理接诊的规范化(住院接待、营养、跌倒、皮肤及疼痛评估、健康教育、自理能力评估)以及放射影像部门(与临床科室的沟通、患者识别程序)、检验部门(标本签收、结果发送、检验数据风险设定、危急值报告)、手术室(与病房交接流程、手术安全核查制度落实)等部门的工作质量，对个案追踪发现的问题及时进行汇总，召开小组分析会议，转入系统追踪，追踪每个工作环节以及为患者服务的整个流程，检查各服务环节中的真实情况以及各环节衔接有无疏漏，从而核实护理管理的各项制度是否落实，基础质量、环节质量和终末质量是否达标。针对系统的缺陷及时修订完善现有制度或增订新制度，并上报护理部，专家组开会沟通对增建或修订的制度进行讨论，确定是否推广和实施。
应用PDCA循环体系管理护理不良事件医院护理质量管理小组将PDCA的循环体系运用到护理不良事件管理中，针对临床科室发生护理不良事件不能及时、主动上报或隐瞒不报的状况，经过头脑风暴法、与护士座谈等多种形式找到原因，制订对策，告知护理人员认识护理不良事件主动上报的意义和方法，建立完善的不良事件上报流程;制订不良事件上报率达95%以上的目标。对积极、主动、及时报告护理不良事件的当事人实施非惩罚机制;对他人发生的错误主动上报并积极采取补救措施，减轻或避免对患者造成伤害的，经医院护理质量管理小组讨论给予相应的奖励和表扬;护士长积极上报科内发生不良事件，护理部不扣质量分，但对于发生差错后刻意隐瞒、被患者投诉或引发严重不良后果的情况予以加重处罚，护士长需同时负管理不当责任，进行加倍处罚。针对护理不良事件中暴露出护理制度、分工、系统管理、流程等方面的问题进行根本原因分析，制订改进措施，遗留问题进入下一个PDCA循环解决。
统计学方法应用SPSS13．0统计软件包，计数资料用例数、百分比进行描述，采用2检验比较等级医院评审前后护理质量合格率、患者对护理工作满意度和护理不良事件发生率。
3效果
3．1护理质量合格率上升(见表1)
3．2患者对护理工作满意度提高(见表2)
3．3护理不良事件发生率降低(见表3)
4体会
4．1巩固等级医院评审成果可有效提高护理质量表1结果显示，巩固等级医院评审成果有效提高了护理质量的各项指标(P＜0．01)。新的等级医院评审标准更加关注医院系统化和精细化管理，要求凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改和持续改进，凡事都应有明确的责任部门和责任人［3］。依据评审标准，健全了各级护理管理组织，明确了管理的职责、任务和目标，各级质量监控组织积极发挥职能作用，针对临床实际进行有重点、有计划、有目标的检查，并对发现的问题及时进行小组分析，找出影响因素，制订改进措施，进行跟踪问效，使问题得到及时纠正。同时经过强化培训和考核，促进了护理人员熟练掌握标准;护理部对临床护理工作中落实制度的执行力跟进督导，形成了常态化长效机制。护理人员主动用标准规范自己的工作，用制度约束自己的行为，积极参与科室的质量管理，促进了护理内涵质量的提升。
4．2巩固等级医院评审成果可有效提高患者满意度表2结果显示，巩固等级医院评审成果有效提高了患者满意度(P＜0．01)。将评审中引用的追踪法沿用到医院就诊患者和住院患者全程服务质量的自我评价中，得到满意效果。追踪法强调以患者为中心，通过患者的就医过程，重点评价医院内各部门、各专业之间的沟通与合作是否满足患者的医疗需要，所提供的医疗服务质量与安全是否达到高标准的要求，最终使患者获得优质的医疗护理服务，是一种科学性、先进性、实用性强的过程管理方法［2］。护理部护理质量管理小组通过每季度一次的追踪检查，及时发现医院内护理人员的服务质量和各部门的环境、设施及就诊流程是否方便快捷地满足患者需求，发现问题及时整改，优化了服务流程，使患者得到了全方位的护理，在对门诊、住院、手术患者分别进行的问卷调查中满意度明显提高。
1 资料与方法
1.1 一般资料 不良事件包括护理差错如用药差错、护理措施未执行或延迟执行、执行口头医嘱等，还包括患者在住院期间发生的意外事件，如各种管路滑脱、院内发生的压疮、坠床、跌倒等。2010年1～12月，对我院47个护理单元无惩罚、自愿上报的护理不良事件进行汇总。
1.2 方法 将1～12月的不良事件汇总，资料输入计算机，比较1～6月发生的护理不良事件和7～12月发生的护理不良事件的情况。
1.3 护理标识的种类和使用规范 护理部根据各护理单元上报的护理标识种类进行统一制作,并修订了护理标识使用规范,下发47个护理单元遵照执行。护理标识种类及执行规范：防管路滑脱：患者只要有任何一种管道如胃管、导尿管、中心静脉置管、胸腹腔引流管等都要悬挂；防压疮：诺顿评分
1.4 统计学方法 数据采用SPSS13.0统计学软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
使用护理标识前后护理不良事件发生情况比较见表1。
3 讨论
3.1 能有效减少护理不良事件的发生 从结果可以看出，护理标识的使用有效减少了不良事件的发生。患者安全是护理质量管理永恒的主题，如何保证患者住院期间的安全，管理者也采取了很多有效的措施，而护理标识的使用，经济方便，不增加患者住院费用。我院曾经发生一起悬挂“血型标识”杜绝的输错血事件。患者因病情需要，隔日输红细胞1次，血型牌一直挂在患者输液吊杆上，输血科在第2次取患者血样时，将患者A型血样与同姓同名的另一患者B型血样混淆，配B型血送到病房。护士在输血前常规看血型标识，发现患者悬挂的是A型血，重新查对患者的原始血型发现也是A型，联系血库重新给患者配血，杜绝了一起严重差错的发生。
3.2 能增强医护人员、患者家属的风险意识 如“防压疮”标识的悬挂，不仅提醒护士在交接班时要查看患者皮肤情况，巡视病房时护士也会有侧重地关注患者皮肤；而且家属看到这个标识牌，知道患者易发生压疮，理解护士为什么每2 h给患者翻身1次，更加配合护士工作；医生在查房时看到标识牌，也会提醒家属常为患者翻身、按摩。如“防坠床”的标识，我们发现上半年发生的坠件，以老年人居多，而且多发生在早上家属外出、患者醒来起床的时候，虽然加强了宣教，但没能引起家属重视，而早上护士有很多常规工作要做，不可能随时照顾在患者身边，“防坠床”标识的悬挂，使患者感觉到护士对自己照顾得很细心，而家属也会在外出时主动告诉护士。
3.3 融洽了护患关系 我们制作的“病危病重患者标识”牌，是在特制的卡片上画一颗红心，病危患者的标识牌上有“特别关注”四个字，病重患者的标识牌上有“请注意”三个字，贴在患者床头，一是医护人员一进病房就知道哪个患者是关注的重点，二是没有了“病危病重”字样对患者的不良刺激，三是让患者感受到医护人员对其特别关心，使其尽快康复。
参考文献：
［1］ 林明芳.护理标识在病区细节管理中的应用及体会［J］.当代护士（专科版），2010，1：145-146.
［2］ 杨莘，王祥，邵文利，等.335起护理不良事件分析及对策［J］.中华护理杂志，2010，45（2）：130-132.
关键词 中医医院管理年； 护理管理； 做法
中图分类号：R197.323 文献标识码：A 文章编号：1006-7256（2011)24-0066-02
国家中医药管理局提出开展“以病人为中心，以发挥中医药特色优势为主题”医院管理年活动，目的是推进中医改革，引导和促使中医医院在保证医疗安全和质量，提高服务和管理水平的基础上，进一步突出中医药特色，发挥中医药优势，为人民群众提供更加优质的中医药服务。我院护理工作以管理年活动为契机，按中医医院管理年要求开展工作，围绕管理年评估细则结合《中医医院中医护理工作指南（试行）》（以下简称《指南》），认真贯彻落实，完善制度，规范管理，提高中医操作技能，突出中医护理特色。
1 具体做法
1.1 认真学习，深刻理解，统一认识
1.1.1 学习管理年要求 医院召开管理年工作动员大会，学习管理年工作的要求，领会其深刻含义和目的。护理部理清思路，组织全体护士细化解读管理年护理评估细则，明确工作、责任、奖罚制度；召开护士长会议，精心布置实施步骤。通过各种方式，使每位护理人员掌握管理年相关知识，确保知晓率达到100%，从而达成共识。
1.1.2 贯彻落实《指南》 《指南》的出台，为中医护理工作指明了方向，为此，护理部及时将《指南》精神向院长汇报，尤其床护比例问题，要多次开发领导层，使其转变观念，逐步增加护理人员，近几年我院床护比例逐年得到提高。另外，护理部制定了《指南》学习计划并落到实处，将《指南》下发人手一份，以幻灯片形式组织护理人员进行了学习，推动中医护理工作扎实开展，提高中医服务水平。
1.2.1 修订常见病护理常规 护理部指导护士长，按照《指南》要求的中医护理常规框架，回顾结合临床中医护理方法，进行梳理，拟定常见病的中医护理常规、健康教育处方，护理部再组织中医护理骨干，对初稿反复讨论、补充、修改、完善、定稿，护理部汇总成册。各科一份，对护理人员落实中医护理常规起到了一定的指导作用。
1.2 完善体系，整章建制，抓好落实
1.2.1 健全组织及制度 借管理年的东风，医院进一步完善了三级护理管理体系，成立了护理质量管理委员会,做到层级合理，职责明确。2011年护理部修订了最新护理管理制度、工作职责、工作流程、护理防范预案40项，人手一份，使护理人员各项工作有章可循。修订护理质量考评标准5项，为护理管理者的质量检查提供了依据。
1.2.2 层层抓好落实 护理质量管理委员会成立后，定期开展活动，对护理工作起到了促进作用，对制度的落实增加了执行力度。护士长早会提问护理核心制度、护理常规、常用穴位等，科护士长分管一片，交叉提问，护理部不定期抽查，夯实护理人员理论知识。
1.3 明确目标，多措并举，体现中医特色
1.3.1 形式多样强化中医理论 护理部制定切实可行的中医基础理论培训计划，多次举办中医专题讲座，开展中医护理查房、中医护理病历讨论等提高护理人员中医理论知识；各科配备针灸挂图、模型，将抽象变为直观，强化护士记忆；常用穴位定位、归经、主治及中医护理术语汇编成本人手一份，科内组织学习并考试。
1.3.2 扇形式培训中医技能 护理部指定交流、操作能力强的护士每人苦练一项操作，规范、熟练后示教护士长、总带教，护士长、总带教回复示教各科护理人员，并反复组织训练，直到合格，护士长每月再抽考30%的人员，确保人人过关。
1.3.3 积极广泛开展中医护理 中医护理特色是中医院护理工作的重心，针对我院特色不浓的问题，护理部及部分护士长先后到安徽省中医院、四川省眉山市中医院、沈阳市中医院参观学习，借鉴经验，取长补短。护理部引导各科运用中医辨证理论，广泛开展中医护理技术配合治疗各种疾病和症侯。肿瘤内科中药涂药法治疗静脉炎、小儿科药饼穴位敷贴治了腹胀腹泻、脾胃科足三里穴位注射治疗恶心呕吐等，通过临床观察效果较好。全院统一建立中医传统操作登记本，每次治疗有记录、每月工作量有统计。2011年中医护理操作项目从2008年的6项增加到13项。另外，护理记录简化后，我院加强了中医的健康教育工作，床位包干到人，责任护士应用中医护理理论对中药服药、饮食、情志、生活起居、康复等辨证后进行指导，为了保证健康教育的实效性，规定和病人交流要达到一定的时间。科护士长、护理部经常监督，访视患者，了解健康教育的落实情况，纳入质控管理，将具有中医特色的健康教育落到实处。
1.4 制订计划，加强培训，提高中医理论水平 护理部及科室年初制定护理人员业务学习计划，中医护理及技能占30%，中医部分由中医院校毕业的护理骨干授课，学习形式均要求制作幻灯片，学习结束布置复习题目或要求书写学习心得。对业务学习的内容加强提问和考核，护理部每半年、科室每季度对中医知识、三基理论、专科护理知识笔试一次，使业务学习收到应有实效。西医院校毕业护士接受中医培训100学时，由科教科负责计划，护理部协作实施，每次学习有签到，培训结束严格考试考核，理论85分、技能95分为合格，合格者颁发结业证书。目前，我院西医院校毕业护士取得结业证书者达90%，通过培训培养了护理人员学习中医的兴趣，丰富了中医知识，提升了中医护理水平。
【关键词】质量管理体系；全面质量控制
通过全程、全员、全面的质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的各项工作达到制度化、标准化，规范化，全面提升医院工作质量及效率。
1完善质量管理体系及考核组织
1.1院科两级质量管理组织有效运转成立由院长担任主任委员，副院长担任副主任委员，质控办、医务科、护理部等职能部门及医技科室负责人、临床大科主任及护士长等组成的医院质量与安全管理委员会，主要负责制定、增补和修改质量管理目标及质量考核标准、相关制度、职责规范等，对医疗、护理、教学、科研、病案、职能部门、后勤保障等工作实行全面质量控制。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、不良事件、差错与纠纷进行调查、处理。
1.2医疗质7量与安全管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、放射诊疗质量管理委员会等管理组织切实履行其相关职责，每季度召开会议，并落实会议精神。
1.3健全三级质量监督考核体系医院质量控制办公室负责对各职能部门工作质量的监督考核工作，各职能部门负责对本条块全院各科室工作质量的监督考核工作，各科室质控小组对本科室的各项工作质量定期或不定期检查、考核。从而形成医院质控办、各职能部门、科室质量控制小组三级质量监督、考核体系。
2各职能部门督查本条块工作的落实
2.1严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2.2医务科、护理部重点对关键性的核心制度的执行情况进行监督检查。
2.3医务科完善并落实医疗质量和安全的关键环节、重点部门和重要岗位的管理措施，严格实施监管并规范相关记录。
2.4医务科督查医技科室完善标本签收、查对、临床随访、报告双签字及疑难典型病例讨论、危急值报告等制度的执行。完善影像、病理、药事与临床联合讨论制度并实施。
2.5医院感染科加强医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
2.6临床药事科加强临床药事管理，强化合理用药，进一步深化开展抗菌素临床应用专项整治活动，药事管理指标达到规定要求。
2.7科教科对人才培养、业务培训、科研教学、重点学科建设对工作的监督管理。
2.8质控办每月组织住院病人、门诊病人满意度调查一次，每季度召开综合科、精神科病员家属座谈会各一次。
3加强质量和安全的教育培训，强化质量和安全意识
3.1严格执业资格准入制度，按照相关规定的依法执业。
3.2新进人员岗前培训和教育：凡新进人员两月内完成医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习，经考核合格上岗，以考促训，效果明显[3]。
3.3全年举行四次全员质量管理讲座，并纳入专业技术人员考试内容。
3.4全年举行两次全员卫生法律法规的培训，重点是新颁布的卫生法律法规。
3.5各职能部门每月一次组织各类医务人员进行本专业《临床诊断指南》相关技术操作规程或规范强化培训，达到人人参与，人人达标。
3.6各科室每周举行五次科务活动，科务活动内容包括业务学习、疑难病例讨论、质控小组活动、科务会议等，每次40-60分钟，并记录备查。
4建立完整的质量管理监测体系
4.1分级管理及考核
4.1.1质控办每月一次定期和两次不定期检查考核各职能部门履职及工作实效等情况，每月组织职能部门召开一次质控工作会议，每季度组织一次多部门联合检查，对医疗、护理、医技、药事管理、病案、医院感染管理、教学科研、医德医风等质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。每月对各项工作质量进行汇总、分析，形成质控信息通报在医院局网公示[1]。
4.1.2职能部门分条块定期（每月两次）或不定期（每月两次）到科室进行相关工作质量检查考核，重点检查医疗质量和医疗安全13项核心制度、医疗卫生法律法规和规章制度执行情况，“三基”能力和“三严”作风，教学科研、医德医风等，并提出改进意见及措施。
4.2健全质量管理效果评价及双向反馈机制
4.2.1科室质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月按时向信息科上报业务工作月报表和质量指标报表。
4.2.2医务科、护理部、信息科、院感科、设备科、科教科、药事管理等职能部门每月向临床、医技等科室下发质量考核反馈整改表，各科室针对存在的问题提出整改措施并落实，职能部门复查整改情况并做好相关记录，定期在科主任、护士长会上通报。
4.2.3质控办将平时抽查存在的问题、满意度调查和每季度多部门联合检查考核结果反馈给相关职能部门，职能部门分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室反馈并督促整改，科室质控小组根据整改建议制定整改措施并落实，上报相关职能部门。
4.3全院目标管理综合考核：每年进行一次，由院领导、各职能部门对本年度各科室工作质量、医德医风、劳动纪律、安全卫生等进行考核、评价。
5健全和有效落实医院质量管理奖惩制度
5.1医院质量与安全管理委员会每年修订医院质量管理考核方案及工作质量考核惩扣细则，奖优罚劣。
5.2质量检查考核结果与科室、个人的绩效工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医院质量单项否决。
5.3目标管理综合考核结果与年终奖挂钩。
6体会
21世纪是一个推崇服务质量的世纪[2]，医院实施全面质量控制与管理，改变了传统的质控理念，即所谓质控主要针对医疗质量。医院各项工作从终末质量控制向环节质量控制转变，增加了质控范围，有利于医院全面、协调发展，提高医院综合管理能力。
参考文献
[1]蹇蔚红.刘振波.医院管理杂志，2006，Oct：13（7）.
［关键词］ 满意病房；星级护士；护理质量
为进一步加强护理质量管理、规范护理行为及护理技术操作，全面提高护理服务水平，我院开展了“创建患者满意病房、争做星级护士”的活动，通过半年的实施，取得了良好的效果，激发了护理人员比、学、赶、帮、超的工作热情，发挥了护士的积极性、能动性和创造性，就此谈一点粗浅的看法。
1 基本方法
1.1 制定管理措施 为使护理工作更好的适应现代的护理模式和未来发展的需要，我们首先认真分析了现在护理工作中存在的问题，就是护士的工作态度。假如能让护士处于一个最佳的工作状态，给护士一个宽松的工作环境，提供合理的奖励机制，就能调动护理人员积极性，使被动服务为主动服务，这样的氛围定会出现惊喜，为此制定了相应的管理措施。
1．1．1 明确目标，规范形式 努力做到耐心细致地护理，在任何情况下理解患者，用亲切和蔼的态度，通俗易懂的语言与患者沟通交流，用礼貌的举止，精益求精的技能，为患者提供高水平的技术服务；考虑患者生理、心理、社会因素，以诚信、热情的态度投入工作，使患者对护理服务满意度达到100％，护理技术零缺陷，护理服务零投诉，护理技术操作合格率达100％。
1．1．2 制定服务措施 护理人员努力做到：热情接、耐心讲、认真做、细心观、真实记、主动帮、亲切送、热线访，其具体措施如下。
1.1.2.1 热情接 实行“首迎负责制”。患者、家属、来访及探视人员到护士办公室，护士应面带微笑、主动询问，并提供适当的帮助。当新患者入院时，值班护士面带微笑起立迎接，主动帮患者拿行李，引导患者至床前，向患者及家属介绍病房环境。首接护士在10 min之内至床前主动自我介绍，并介绍主管医师、护士长、同病室的病友，示范床头呼叫器的使用方法等。
1.1.2.2 耐心讲 实行“首问责任制”，对患者提出的问题及时给予详细的解答，如患者有不理解的地方，耐心解释至患者满意为止，实现患者满意率达到100％、护理服务零投诉，讲解内容包括：住院须知、探视、陪伴制度及科室相关规章制度、疾病相关知识、饮食注意事项、用药方法及注意事项、药物作用及主要不良反应、各项检查的配合及注意事项、术后注意事项、出院时指导等。主动与患者交谈，消除其不良情绪，建立患者积极的就医心态。
1.1.2.3 认真做 护理人员认真做好各项护理工作，基础、专科护理措施落实到位。护理部每月抽查、护理质控委员会每季检查。
1.1.2.4 细心观 护理人员主动巡视病房，细心观察病情变化，及时发现、解决出现的护理问题，确保患者安全、舒适。把服务做到患者开口之前，避免患者呼叫，细心观察患者的心理变化，对患者的病情变化做到及时发现，及时通知大夫，及时做出处理。
1.1.2.5 真实记 及时、客观、真实的记录患者的病情变化，做到表述准确、语句通顺、字迹清晰、文字工整。
1.1.2.6 主动帮 对危重、行动不便及特殊患者做检查时，科室至少派一名人员护送：对日常生活不能完全自理或由于疾病带来生活上的不便(如大小便失禁)的患者，加强生活护理，主动关心患者的生活起居，提供各种生活的便利，协助患者解决困难。
1.1.2.7 亲切送 协助患者办理出院手续，由护士长或主管护士护送至电梯口或病房门口，目送患者康复出院。
1.1.2.8 热线访 护士长或分管护士在患者出院时主动提供健康咨询热线，出院后半月内由护士长或分管护士主动询问患者的康复情况，做患者的健康向导。
1．1．3 重点突出，思路清晰，动员培训，全员参与 根据制定的目标、措施对全体护理人员进行服务理念和护士行为规范的培训，听专家讲座，观看护士行为规范光盘，定期选派护理人员至上级医院进修学习、按照护理技术操作规范要求，以科室为单位，每月进行一项护理技术操作考试，并由各科选派护士到护理部集中培训，回科后带领全科护士进行模拟训练，护士长带领全科护理人员共同实施，并进行指导、监督、检查、护理部上午到科室检查，并及时做好反馈。每季度评出“患者最满意病房”及“星级护士”，护理部根据各科综合质量分调配“星级护士”名额，不搞平均主义。
1．1．4 严格控制，奖惩分明 为使此项措施落到实处，不断提高护理服务质量，实现有效控制、预防护理纠纷，激发护理人员工作积极性，对被评选上的科室和个人给予物质奖励及精神奖励，在病房或门诊大厅设立专栏，对“患者满意病房”和“星级护士”采取图文并茂的形式进行表彰和宣传，对出现护理差错或纠纷者实行一票否决制。
1.1.5 制定质量管理标准、建立规范化质量管理平台 我们对“满意病房”及“星级护士”的标准及评选过程进行分析，识别质量管理的重要环节是护理工作流程的规范性：护理服务的安全性、舒适性、应急的程序性。特制定出“门诊及住院患者服务流程及服务规范”，完善了“病房管理、急诊急救、消毒隔离、护理文书书写”等制度和标准。强化护理部、护士长的管理职能及质控委员会和科内职控小组工作的重要性，充分发挥其检查、指导和监督功能。
1．1．6 患者满意病房评选方法 护理质量按照本方案制定的服务措施的内容和相应的质量管理标准，护理部及质控委员会检查结果，计算得分。患者满意度：护理部每月对各科患者进行满意度调查汇总；业务学习和考试：参加护理部学习和考试情况；护理部到科室考核护理技术操作情况，科室每月学习和考核情况等。以上三项均以100分为满分，取三项得分的平均值，作为评选“患者满意病房”的标准。
1．1．7 星级护士评选方法 根据本方案制定的标准，采用三级评价：一级评价患者参评及民主评议，由护士长统计票数，计算得分，每月汇总一次；二级护士长评价。根据班次量化赋分，包括平时工作完成情况、质量检查、带教情况、讲座、业务技术考核、劳动纪律等方面，对每个护理人员进行评分；三级护理部评分，根据定期或不定期检查结果，患者满意度调查护理技术操作和理论考核成绩、业务学习等情况进行评分。以上各项综合得分作为评选标准。
2 成效
2．1 认清形式，转变服务观念 通过多次动员培训和各种形式的强化服务意的教育，如“优质服务、从我做起”活动，“假如我是患者或患者家属”的换位思考研讨活动，以及护患沟通技巧的培训和护理工作中礼仪及语言规范培训等，使全体护士彻底转变了服务观念，做到处处为患者着想，能从患者及家属的切身利益出发，体会患者及家属就诊时焦急心理和迫切得到诊治的心情，从而变被动服务为主动服务，同时也使全体护士认识到规范的仪表、文明礼貌的语言、和蔼可亲的态度是与患者及家属成功沟通的绿色通道，工作中全体护士自觉做到仪表整洁、着装规范、语言文明、微笑服务，从而建立良好的护患关系。
2．2 提升了护士工作能力、细化了服务措施 护理服务质量不是单纯的要求护士面带微笑、说话和气，还有着深刻的内涵；对患者的服务内容，也不再是单纯做到“六洁、四无、四及时”，而是对住院患者的全过程提供优质服务，满足生理、心理、生活等方面的需求、护患沟通、健康教育成为护士工作的重要内容，这次活动为引导全院护士努力做好这方面的工作、除加强教育、加强引导外，在服务质量调查表中又增加了“护士是否向您交待过您所用的主要药物及注意事项”、“护士做完治疗后是否能常到病房巡视”、“护士是否深入病房了解您的需求”，“您对本科护士长及护士印象如何”，通过调整调查内容，为护士工作起了导向作用，使护士感到必须有主动与患者沟通的意识，服务措施要更加细化，在做每一项治疗、护理操作检查前，护士能主动给患者讲清治疗的目的、药物的作用，以及可能出现的问题，使患者对自己的疾病治疗、检查、护理过程，有一个明确的了解，有思想准备，消除了患者及家属的紧张情绪，达到了积极配合治疗护理的目的。
2．3 加强技术操作训练及理论学习，提高了护士的整体技术水平 在患者对医疗需求不断增高的今天，如果没有过硬的技术水平和丰富的理论知识，仅靠服务态度好，也无法满足患者的需求，护理部通过开展该项活动，制定了一系列的业务培训计划和考核措施，促使护士不断学习理论知识、刻苦训练各种技术操作、使护士的技术水平全面提升，减少了因业务技术问题引发的护理纠纷。
2．4 规范的文书管理，使护理文书记录及时到位 病历及医疗文书对患者整个诊疗过程起到了法律依据作用，在这次活动中，规范了各种文书记录制度，加强了对各种文书记录的检查和监督，要求所有护理文书记录字迹要工整、清楚、整洁、记录及时详细无遗漏、护士长要每天检查落实情况，由于实施了文书规范化管理后，护理文书未出现任何差错。
2．5 把个人目标和组织目标协调起来，调动了护士工作的积极性 我院制定的各项规章制度充分说明了这一点，如评选患者满意病房和星级护士均要求无护理差错。无护理纠纷和患者投诉、患者满意度100％，不像原来患者满意度达到95％以上即可，不留任何误差，只有尽职尽责尽善尽美完成任务，才有资格参选。护士为了争当星级护士就要努力达到要求的条件，要争当患者满意病房，就要全科共同努力，才能达到目标，这些条件和目标与提高护理质量是一致的，此项活动仔细具体的把个人目标和组织目标协调起来，使护士在自我价值实现的同时推动了护理工作的发展。
3 思考
在社会主义市场经济体制下，医疗市场竞争日益激烈，谁赢得了患者，谁就赢得了市场。随着社会的进步，全民素质及生活水平的提高，人们健康意识及自我保健意识的增强，患者对医院的治疗、护理、服务环境提出更高的要求。面对日趋严峻的挑战，医院要长期稳步发展，在竞争中赢得更多的市场份额，赢得患者的信任，除了提高医疗质量、创造先进的硬件设施，护理服务质量的提高也成为至关重要的因素。那么如何深化整体护理内涵，倡导人性化护理、体现人文关怀的护理理念；如何加强团队建设，建立健康型的护理队伍，提高护理质量提升患者满意度，将整体护理精神贯穿始终，在激烈的市场经济竞争中赢得成功和发展?我院开展的“创建患者满意病房、争做星级护士”的活动，就为护士搭建了一个展现护士风采，体现护士价值、公平竞争的平台，使护士转变了服务观念，增强了服务意识，规范了服务行为，做到以患者为中心，构建了尊重患者、方便患者的人文环境，使患者得到实实在在的优质服务，同时也使护士认识到只有提升自身素质，把每项操作做的尽善尽美，以优质服务满足不同年龄、不同层次患者的需求，才能适应形势的发展，胜任本职工作，成为患者的亲人、朋友，得到患者的理解和尊重。
参考文献：
【摘要】护理质量是指护理人员为患者提供护理技术、生活服务的质量标准。自95年起,我科逐步建立完善了护理质量控制体系,本文通过对该体系操作方法与产生效果的详细阐述,与广大医护人员一同探讨如何更好提高外科护理的质量,以促进护理工作进一步完善。
【关键词】外科护理;外科护理质量;外科护理质量控制
护理质量控制是对各级护理人员为患者提供护理技术、生活服务时是否达到标准的干预措施[1],逐步建立和完善系统化的质量保证与评价机制是实施以患者为中心的整体护理的重要保证。我们从1995年成立护理质量控制小组对护理质量实施监测评价反馈改进以来,外科护理质量得到了明显提高,患者满意度大幅上升。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 护理质量控制内容
1.1.1 整体护理质量:各级护士分工明确程度,职责落实、运用护理程序工作情况;患者的入院评估、计划、护理记录的完整规范程度;护理计划是否诊断确切、目标明确、措施落实、评价及时;出院指导是否到位;健康教育贯穿患者住院全过程,并加强入院后、手术前后、特殊检查前后及出院前指导。
1.1.2 病房管理质量:各项护理制度、疾病护理常规、技术操作常规落实情况。病房能否达到清洁、整齐、安静、舒适、安全的要求,治疗室、换药室环境清洁、整洁,冲水间、洗手间水池有无堵塞、地面积水,处置室污染物品分类处理是否及时有效,保管室物品是否放置整齐,护理工作有序。
1.1.3 基础护理质量:床头牌是否挂放统一、护理级别,饮食与医嘱相符,病床湿式打扫,一床一巾、一柜一巾、一用一消毒,保持其清洁、干燥平整无杂物。患者头发短、胡须短、指甲短,口腔皮肤清洁。对生活不能自理者送水送饭到床头,根据病情采取正确卧位,保持各引流管通畅,按规定时间更换引流袋。危重瘫痪患者建立翻身卡,2h~3h翻身一次,保持皮肤完整。及时测量体温、脉搏、呼吸、血压,观察病情仔细,处理正确、记录详细切实。患者出院后床单元终末处理及时,基础护理八盘用物齐全、清洁、整洁。
1.1.4 消毒隔离质量:治疗室、换药室等无菌操作场所清洁无尘无杂物(窗台、桌面、药品橱、治疗车、地面等)。无菌物品与非无菌物品分开放置、标签醒目,无菌包在有效期内,包布清洁无破损,包外指示带变色符合要求。浸泡液、浸泡容器定期更换,浓度液面达标。无菌操作场所每日紫外线消毒,每周乳酸熏蒸,紫外线灯强度达标。医护人员遵守消毒隔离制度和无菌操作原则,用过的物品器械执行先浸泡再清洗后消毒的程序。一次性用品用后及时毁形浸泡。
1.1.5 护理文件书写质量:护理文件楣栏按规定填写齐全、无涂改,字迹清楚。体温单点圆线直,入院、手术、分娩、转科、死亡等标志在40℃～42℃栏内,患者入院有体重。临时医嘱单、输血单双人核对签名,长期医嘱执行单时间真实、无代签名现象。护理记录出入量填写、汇总正确,生命体征记录及时,特殊情况随时记录。入院评估全面、书写规范,护理计划、护理记录具有连续性、反应患者动态变化、体现PIO内容。交班报告有“新、危、重、术”标志,交班顺序正确,用词恰当,内容与病情相符。
1.2 护理质量控制方法:由护士长和副主任护士、主管护士组成的质控小组通过多种途径、多种方式进行护理质量控制。
定期检查每周专项检查,每次两个项目,第1周:整体护理质量、病房管理质量;第2周:基础护理质量、特一级护理质量;第3周:消毒隔离质量、各种记录本;第4周:护理文件书写质量、急救物品器材质量。每周五安全疏理,每月末进行当月安全质量检查回顾。患者出院发放满意度调查卡,了解反馈患者信息。全科护士1次/月理论考核、一项操作考核。
1.3 随机检查:利用下病房巡视治疗护理接触患者机会,随时随地检查,发现问题及时解决。
1.4 每日督查:每班提前15min到病房了解患者病情思想状况,阅读交班报告、清点物品,质量控制小组成员掌控病区全面情况:患者总数、危重患者、复杂大手术患者、有思想情绪波动的患者,急需处理问题等,护士长利用晨会、早交班向护理人员了解情况并布置工作提出注意事项。3次/d(早、中、晚)利用集体交班机会全面查看了解并解决患者情况。
2 结果和体会
2.1 提高了基础护理质量:围绕整体护理工作流程加强关键环节的监督和评价,明显提高了基础护理质量:病房安静、整洁、舒适、安全,患者情绪稳定,信赖医护人员,做到“三短”“六洁”,无褥疮、烫伤、跌伤等护理并发症发生,护理病历书写严谨认真,有连贯性,运用医学术语。
2.2 提高了专科护理水平:对胸外科食道癌手术的胸管护理,普外科直肠手术的饮食管理,人工的护理等人人掌握,深静脉置管及护理等新技术不断开展,护理服务时效从患者住院期间扩展到住院前后,范围从院内扩展到院外。
2.3 提高了患者满意度:强化以人为本的服务理念,确立“以患者为中心”的指导思想,全心全意为患者服务,随着一系列人性化、亲情化措施的推出,患者及家属的满意度逐年提高到98%以上,护理纠纷吵闹之事近年没有发生,护士及从事的工作渐渐得到肯定和赞许。护士从怕患者投诉到主动征求患者意见,赢得了患者的信任和称赞。
2.4 调动了全体护理人员的积极性,提升了护士整体素质:通过多次对护士进行礼仪培训,倡导“五心”服务,充分调动了护理人员的积极性,形成人人参与管理的良好局面。每周至少一次业务学习,每月至少一次的量化考评,奖惩分明,对护士长提出的问题积极讨论,互相取长补短,提高了语言表达能力。全员主人翁意识增强,都有紧迫感和危机感,形成了比学赶帮、个个争先恐后学习、事事认真负责的良好氛围,激发了自学热情,促使护士加强医学基础理论和护理基础理论及专科知识的学习,我科12名护士中,通过学习达到本科学历的6名,已获大专学历正在攻读本科者5名,刚毕业中专1名正在报考大专,护士素质得到明显提高。
2.6 安全质量得到有效保障:通过检查、考核与反馈,对现存的及潜在的问题,科室能够及时掌握,迅速纠正偏差,避免和
杜绝了护理缺陷及差错的发生,消除了事故的隐患,确保护理工作安全。护理质量控制小组应紧紧围绕护理部的管理目标和工作内容进行工作,满足服务对象的健康需要,紧紧把握优质、高效、经济、便捷的原则,完善控制体系,实施全过程护理质量管理,注重环节质量控制,强调医疗护理活动的规范化行为。坚持持续改进的观点,找准改正目标,及时纠正偏差,才能提高护理技术水平和服务质量,提升科室、医院形象和竞争优势。
参考文献
医院作为社会民生领域的重要组成部分，如何以更合理、高效的管理方式提高医院服务质量与水平，是各级医院管理人员面临的首要问题。其中信息化系统是医院建设所公认的优选手段。在医院信息化建设中，护理管理作为医院管理的一大核心课题，其信息化建设越来越受到学界和管理者的重视，并取得较大成果。本文主要从信息化建设角度阐述医院护理管理面临的问题及解决方法。
2.护理质量管理信息化的基本概念
2.1护理质量管理
对于护理质量，澳大利亚的Coulon等[1]认为优质的护理质量应具有专业性、整体性、可实践性和人文精神。国内学者认为，护理质量是指护理人员为患者提供护理技术和生活服务的效果、优劣程度;是衡量护理领导者管理水平、护理人员素质、护理业务技术和工作效果的重要标志，护理服务质量由护理设施、护理技能、护理人员、护理人员与服务对象之间的行为关系等决定。护理质量管理是按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的各要素进行计划、组织、协调和控制，以保证服务质量达标、满足和超越服务对象需要的活动过程。也有学者认为，护理质量管理是指制定护理质量管理标准，依据标准对护理工作服务的全过程进行有目的的评价、判断患者是否得到应有的护理效果，并不断总结经验、找出差距，通过信息反馈，从而进行有效的控制管理过程。
2.2护理质量管理信息化
护理质量管理信息化是指将护理质量评分标准输入计算机，建立数据库，将护士长、科护士长、医院护理质量管理委员会、护理部各项检查及护理工作报表等数据输入计算机，使信息得到准确、及时的储存，利用计算机将储存的信息进行运算、统计、分析后，将各科室护理工作质量以报告的形式输出，准确地评价护理工作强度和护理工作质量，从而进行对比分析，查找缺陷，持续改进，提高护理质量。护理信息化是卫生信息化的重要分支，它将信息技术应用到护理工作中，把护理学、计算机技术、信息学三者结合起来，通过提高信息交流、文书书写质量和工作效率等，以达到提高护理服务质量的效果。护理质量管理系统包括护理质量检查，护理缺陷、护理问题资料的收集以及动态监测等，及时发现护理隐患，分析其原因，针对不同问题采取相应有效的纠正措施，防止意外的发生，将护理风险降到最低，有效地保障医疗护理安全。
3.影响信息化护理质量管理的因素
3.1思想观念因素
提高护理质量信息化管理意识淡薄。经济社会的快速发展，带来的是医疗、护理模式的同步变化，人们对健康的需求也从单纯身体健康转变为生理和心理的同步需求，出现了需求多元化的状态。很多护理工作人员还未认识到，现阶段的护理工作中心正在由信息化、网络化逐步取代曾经的纸笔化。护理管理信息化的过程减缓，让患者不能享受高质量、便捷的服务。部分医院管理层人员对医疗市场缺乏前瞻性，不能够与时俱进，对患者所需求的高质量护理服务不够重视，这也导致医院信息化护理质量水平不高，让患者的满意度下降。
3.2管理人员因素
(1) 管理人员专业水平不够，对先进的现代护理管理理念缺乏认识，护理质量管理教育不够。一些管理人员只把安全稳定、不出事放在第一位，不重视护理质量管理，还有一些人员只看到奖金，执行护理管理质量的高低与奖金多少成正比。可见，工作人员全面参与并提高护理质量管理的意识和医院护理管理体制亟需完善。
(2) 护理质量管理的核心是质量管理体制，好的护理质量依靠好的护理管理。护理管理制度不完善、不严格监控护理质量，让护理质量大大降低，最终出现各种问题，让患者不满意。例如，不严格执行“三查八对”制度，导致护理差错的发生。
3.3护理人员因素
护士的医疗护理任务比较繁重，还有来自患者和医生的压力，生理和心理备受折磨。护士长期处于繁重的工作任务和较高的压力影响下，容易出现注意力不集中、反应变慢、疲惫感增多、工作热情减少，导致护理质量降低。社会对护士的工作评价守旧片面，大多民众认为护士的工作只是简单的发药、打针和照顾患者，认为医生才是疾病治疗的关键，对护理工作缺乏正确的认识，更有甚者对护士故意挑剔、不尊重、辱骂、恶语相加等。管理者未能尽好自己的职责，造成医患沟通不畅。
3.4医院因素
一般情况下，医院为了节约人力资源成本的支出，会缩减护士配置数量，这样就造成了实际的临床护理工作要更加繁重，护士普遍觉得身心疲惫、压力过大，护理过程中的细枝末节难免出现疏漏。因为政策的影响，医院为了生存发展就必须降低各项成本，护理人员数量上减少，护理质量管理投入也不足，护理质量管理由各部分和各科室具体负责，管理模式没有一个统一的标准。
4.护理管理信息化建设
4.1以信息数据收集与查询为目的的过程管理和实时控制系统数字化管理
以网络为基础，对广泛的信息进行数字挖掘，知识提取、提供虚拟现实和强大的决策管理功能。实践证明，数字化管理有效实现了对护理信息的整合和利用，使护理管理工作更加科学化、标准化、规范化，信息传输更加及时、准确和有效，促进了护理管理工作效率的显着提升。大型综合医院实行信息化管理护理质控模式对缩短护理质控时间、减少护理不良事件的发生、提高各项护理质量及护士对护理质控的满意率等方面具有重要意义。
4.2数字化重症监护系统
重症监护病房危重患者多，生命体征变化快，医嘱调整频繁，各种信息数据量大，这些数据是否能够及时传输、调用、分析、共享是快速救治危重患者的关键。数字化重症监护系统通过仪器设备的数据接口，将患者的信息数据进行一对多采集。护理人员根据临床需要设定采集频率，利用仪器的数据接口将呼吸机、监护仪、微量泵等医疗仪器的数据实时地传输到危重症护理记录单中，并自动绘制动态的数据曲线。监护数据的自动采集确保了数据记录的及时性与准确性。危重护理记录单采用结构化书写方式，静脉入量实现PDA扫描后实时传输至记录单，出入量数据自动汇总，提高了危重护理记录的规范性和准确性。为使护士全面准确地了解患者的病情，护士在NIS中可关联查阅到医生书写的病程记录和患者相关的检查、检验报告；同时医生在临床信息系统(ClinicInformationSystem，CIS)中也可实时查看到患者的体温单、监测记录单、危重症护理记录单及患者各项生命体征的趋势图等。各系统间有效链接，实现各系统间的数据共享。
4.3以护理质量评价与监控为目的的信息系统
目前国内护理质量管理信息系统的应用主要有护理质量评价与反馈系统、综合型护理质量控制系统以及基于PDA的护理质量评价与监控系统等。蔡宝英等的研宄中，借助医院信息网络平台，开发应用护理质量评价与反馈系统，实现数字化护理管理。此系统按照三级护理质量管理体系设置，质量评价标准参照《军队医院护理质量主要评价指标》，检测者可任意选择装有办公自动化系统的网络终端根据权限录入检测结果。护士长、总护士长、护理部可实时查询各护理病区质量中存在的问题及考评分值，查询护理病区质量考评横向和纵向比较结果，查询各护理病区及全院各项护理质量指标的完成情况。
由于护理工作点多面广、检测范围大、检测数据多，该系统应用后，利用计算机的分析统计功能，节省检测数据手工汇总统计时间，提高了工作效率，同时检测问题与结果记录准确，能够随时查询检测结果和指标分析，保证了质量检测信息反馈的时效性、准确性和有效性，使质量改进目标和管理目标更加明确，提高了管理效能。谢金美等的研宄中，根据各项护理工作质量指标、管理标准，把标准化、规范化的管理理念转化为智能的护理质量控制系统。该系统分为6大功能模块:病房质量管理、患者质量管理、待处理督查建议、护理不良事件报告、满意度调查和质量分析。网络化护理质量管理系统的建成，为护理质量管理提供了行之有效的管理平台。
5.结论
综上所述，我国的区域卫生信息化才刚刚起步，护理信息化工作也远没有成熟的模式，借鉴国外护理信息化建设的经验，在护理信息标准化的基础上，构建区域协同护理质量管理信息系统，将是护理质量管理科学化、现代化发展的新方向。这对于提高护理服务质量，提升各医院护理管理水平，实现护理资源的合理化配置具有深远的意义。
【制度】
医院工作人员着装整齐，不得穿工作服进入食堂、图书馆、会议室、行政办公室及其他公共场所。
严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。诊疗护理处置前后要洗手，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床一刷，床旁桌做到一桌一巾，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。
常规器械消毒灭菌合格率%，无菌持物镊浸泡符合要求，消毒液每周更换次，无菌持物镊每周更换一次，注明更换日期、消毒液名称和浓度。
无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期为天。
消毒用碘酊及酒精注明浓度并每日更换，消毒瓶应加盖并每周消毒次，无菌溶液注明开瓶时间及用法。
消毒柜清洁干燥，柜内消毒液每周更换一次，要标明更换时间、消毒液名称及浓度。冰箱每周消毒保养次，物品放置有序，无过期物品。
治疗室、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放置，污物与垃圾分开。
病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测次。紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取相应措施，超过小时更换。
便器每次用后消毒，消毒池加盖，消毒液应保持有效浓度并有标牌。
厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。
凡一次性医疗卫生用品使用后，必须先浸泡、消毒后进行毁形和无害处理。
医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒;凡出院、转院、死亡病人床单应进行终末处理。
放射科要求一律使用一次性漱口杯。
门诊化验单一律要经消毒后才能发出。
门诊应设传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告程序上报。
【监督检查】
设消毒隔离质控小组，由院护士长担任组长，相关护士担任组员，在医院感染管理领导小组指导下开展工作，协助医院感染管理人员对医务人员进行有关控制感染的消毒、灭菌、隔离技术培训，要有活动内容记录。
护士长兼任医院感染监控护士，在医院感染管理专职人员领导下完成规定的各项消毒灭菌检测工作，并按要求作好记录。
各科消毒隔离制度上墙，制定统一“消毒隔离质量检查评分表”按百分制计分，由护士长组织每月全面检查一次;有护士长每周检查的重点内容及时间记录;对抽查、监测中存在的感染因素，薄弱环节有分析和改进措施，有“医院感染监测质量控制反馈表”。
临床各科每月进行卫生学监测一次，每次监测不少于四种标本，其中必须有空气、手、消毒液物体表面监测项目超标项目需有整改后达标报告。每年度接受县防疫站进行卫生学监测，未达标者整改后必须达标。
严格贯彻执行消毒隔离防范措施，对发生医院感染或暴发流行要及时报医院感染管理人员和院长，并协助做好调查、分析、提出有效控制方案，若隐瞒不报，追究有关人员的责任。
二、分级护理制度
【制度】
医生根据病人病情开具护理等级医嘱，护士根据医嘱实施分级护理。「 1
特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病员。
一急救药品、器材齐备，适用，保证应急使用。
二设专人昼夜守护，严密观察病情变化，应急处理及配合得力。
三制订执行护理计划，特别护理记录及时、详细、准确、完整、规范。
四做好各项基础护理及家属的安慰，无护理并发症。
一级护理：危重病员、大型手术后病员需重点观察的病员等。
一按病情需要准备急救物品，保证使用。
二满足病人需求，做好生理、心理及社会的整体护理。
三根据病情需要制订、执行护理计划，护理记录完整、准确、规范。
四每～分钟巡视病人一次，密切观察病情变化、药物反应及效果，监测体温，脉搏、呼吸、血压，发现病情变化及时报告医生并积极参加抢救。
五做好基础护理，无护理并发症。
二级护理：病情较重、生活不能完全自理的病员。
一卧床休息，根据病人情况，可作适当活动。
二每～小时巡视一次，注意观察病情及特殊治疗用药后效果。
三做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止并发症。
四给予生活上必要的照顾，如洗脸、擦身、送饭、送便器等。
三级护理：病情较轻或恢复期病员。
一责任护士认真履行职责。
二严格执行疾病护理常规，按时完成治疗和护理。
三每日测量体温、脉搏、呼吸～次，经常巡视病情，发现病情变化及时处理。
四督促病人遵守院规，保证休息，注意病人饮食情况。
【监督检查】
护理长负责制订全院统一的“特护、一级护理质量检查评分标准”，由护理长每月检查次，每周检查～次危重病人护理措施落实情况并记录于护士长手册上，作为护士长、护士工作质量考核依据。
护理长负责制订全院统一的“急救物品质量检查标准”做好交接工作。若因护理工作失误，延误抢救时机，造成不良后果，参照医疗差错事故管理办法处理。
责任护士能准确回答危重病人床号、姓名、性别、诊断、饮食种类、主要病情、治疗八知道。若发现褥疮、口腔炎、烫伤、坠床等，参照医疗差错事故标准处理。
危重、特别护理病人有护理计划、特别护理记录单，护理记录单按“福建省护理文件书写规范”要求执行。
三、病区管理制度
【制度】
病区由护士长负责管理，医务科科长积极协助。
定期向病人宣传讲解卫生知识，做好病员思想、生活管理等工作。
保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
统一病房陈设、室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。
保持病房清洁卫生、注意通风、每日至少清扫二次，每周大清扫一次。
医务人员必须穿戴整洁，必要时带口罩，病房内严禁吸烟。
病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。
护士长全面负责保管病房财产、设备，建立帐目，定期清点，如有遗失应及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续。
查房时病房内不得接待非住院病人，不会客，医师查房时不接私人电话，病人不得私自离开病房。
【监督检查】
成立护理质控组，定期或不定期检查病区管理制度执行情况，并记录保存，病区质控小组每周一次检查本病区管理制度执行情况，特殊情况随时记录，年终作为护士长工作业绩的重要依据。 2
护理长每季度进行一次全院性病区管理制度执行情况的专项检查，并写出综合性书面分析情况和对各病区护理组执行情况的评价，并把全院的情况进行综合报道。
制定全院统一的病区管理制度执行情况量化评分表，实行百分制评分体系，在医院每季度检查中获优秀病区的应给予奖励，检查不合格的，参照医院有关规定处理。
四、查对制度
【制度】
医嘱查对制度：
一转抄医嘱必须写明原医嘱及转抄医嘱日期、时间及签名。转抄医嘱后，须查对无误方可执行，并做到每班查对。护士长每周参加总查对次。
二临时即刻执行的医嘱，需经二人查对无误，方可执行。并记录执行时间，执行者签名。
三抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须重述一遍，然后执行。并督促医生及时补开。
服药、注射、输液查对制度：
一服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。
三查：操作前、操作中、操作后查;
七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法。
二备药前要检查药品质量，注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。
三摆药后必须经第二人核对方可执行。
四易过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后要保留安瓿，以便必要时查对。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
五发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。
【监督检查】
护理长必须建立以下登记本并严格执行。
一医嘱查对登记本;
二抽血、送血标本;
三护理差错、事故登记本。
护理质控组每周一次检查本院查对制度执行情况。特殊情况随时记录，年终时作为评价护士长工作业绩的重要依据。
制订全院统一的护理查对制度、执行情况量化评分表，实行百分制评分体系，医院每季度检查，对优秀病区给予奖励，不合格者参照医院有关规定执行。
五、护理例会制度
【制度】
每月次，由护士长主持，全院护士参加，传达上级指示，总结和安排工作，对护理质量进行分析及改进，统一护理标准，组织护士学习，交流工作经验，表扬护理人员中的好人好事。介绍新业务、新技术和护理工作发展方向，开展学术交流和业务活动，护士素质教育，表彰先进。
【监督检查】
有会议时间安排表。
建立完善的护士长例会记录本、记录开会时间、参加人员及主要内容。
按时参加各种会议并做好记录，不迟到、不早退、有事请假时要安排人代开会，及时传达会议内容，认真贯彻落实工作任务，若因无故缺席或未及时传达、落实工作任务而影响工作质量，造成不良后果，追究其责任并与年终考核挂钩。
六、工休座谈会制度
【制度】
工休座谈会每月召开一次，由护士长或其指定的高年资护士召集，也可由经管医师召集。
工休座谈会除向病人宣传医院制度及健康宣教外，着重听取病人对医疗、护理、饮食、服务态度和管理工作的意见和建议，病人和家属的意见要落实到具体人和事，并据此改善和提高工作质量。
开会前应通知病人代表收集意见、建议。
临床科室应建立工休座谈会记录本，每次记录须有病人代表签字。【3】
对病人的意见及建议能够改进和采纳的应立即协调有关部门及人员解决。因故暂时不能改进和采纳的应向病人解释，并取得病人谅解。
有关部门或人员接到临床科室送交的意见应在三个工作日内作出反应，并将处理情况书面反馈临床科室。由临床科室负责在下次工休座谈会上向病人代表反馈。
医务人员不得因病人提出意见而以任何方式刁难及报复病人。
【监督检查】
本制度由护士长执行，护士长及相关职能部门负责人检查监督。
护理长及其他职能人员及时检查工休座谈会制度落实情况，必要时向院领导申请跨部门、科室协调会议。
护理长根据临床科室及有关部门、人员处理病人意见、建议的情况向院领导提出奖惩建议。
要求工休会议记录本及临床科室与其它部门间就处理病人意见、建议的往来文字材料做到日期准确、有关人员签字，并保存备查。
七、护理查房制度
【制度】
护理查房包括行政、业务、教学查房;
一护理行政查房：重点查病区管理、岗位责任制、规章制度的执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻落实情况;
二护理业务查房包括教学查房：
查基础护理、专科护理工作及新业务、新技术开展情况，讨论重症护理或选择有指导意义的病例，从病人的诊断、治疗、护理效果及其互相之间影响，进行分析、评价，总结经验，找出差距，制定出新的护理计划。
护理长每月查房二次行政、业务查房各一次，做好查房记录及资料保存，以便总结经验。
【监督检查】
护理长必须有每月固定的查房日安排表;
建立护士长工作手册，重点记录每周查房的情况，新业务、新技术开展情况及重症护理病例的查房讨论，每周记录一次，特殊情况随时记，年终作为考核护士长工作业绩的重要依据。
制定全院统一的护理行政、业务查房制度执行情况量化评分表，实行百分制评分体系，相应进行奖惩。
八、护士值班、交接班制度
【制度】
医院实行小时值班制。。
当值人员应严格遵照医嘱和服从安排坚守岗位履行职责保证各项治疗护理工作准确、及时进行。未经医务科科长同意护士不得擅自调换班次。
严格按分级护理要求巡视病人发现病情变化在职责范围内给予处置并应向值班医生反映。遇重大问题及时向业务副院长汇报。
值班者必须在交班前完成各项记录及本班各项工作处理好用过的物品。如遇特殊情况未完成工作必须详细向下一班交待并与接班者共同做好工作方可离开。
书面交班按《福建省病历书写规范》的要求书写。口头及床边交接内容包括本班医嘱执行情况，各种处置完成情况，昏迷、瘫痪、一级护理等危重病人有无褥疮及基础护理完成情况各种导管固定和引流情况等。
对常备、贵重、毒、麻、限、剧药及抢救物品、器材、仪器等数量、效能当面交接接班时发现问题由交班者负责接班后如因交接不清发生差错事故或物品遗失应由接班者负责。
【监督检查】
本制度日常由护士长负责监督执行。有违章情况时由护士长作记录并请当事人签字保留检查记录。护士长每月抽查护理人员交接班及在岗情况。
护理人员迟到、早退、脱岗超过分钟并一年内累计超过次按旷工天处理。未经护士长同意护士之间擅自调换班次者调换双方均按旷工天处理。值班人员处理与工作无关事务、接打私人电话每次超过分钟可视为脱岗。〖4〗
不按规定巡视病人无特殊原因不完成当班工作延误病人治疗者一经发现记录在册作为年终考评参考。
九、护理文件书写制度
【制度】
各班护理人员按护理文件书写规范和要求认真执行。转抄医嘱和各种护理记录应使用蓝黑墨水笔，不得随意涂改，如有错误须划去并签名，以示负责。
所有文件均需放置一定地点，用后立即归还原处，整份文件不得分散放置。
任何文件未经批准不得携出、撕毁。
所有医疗护理记录应按医疗保护制原则妥善保管，不得随意交给病人、家属或无关人员翻阅。
出院病人病历，应按规定排列整齐，由主管医师填好住院小结后，按规定时间由病案室收回保管。
病区护士交班报告本按要求认真书写，用后保留一年备查。
【监督检查】
加强护士的法律意识教育，新护士岗前教育，护理文件书写规范化教育，明确护士对护理文件书写的责任。
护士长每周抽查护理病历份，发现问题及时提出并纠正，护士长督促、保证护理病历按要求及时归档，护士长对护理病历书写的管理作为科护士长年终考评工作业绩的依据。
按全省统一的“护理病历表格”评分表，护理长每季度抽查护理病历一次，并写出综合性书面报告，在全院会议上通报，对未达标病历与科室奖金挂钩。
十、饮食管理制度
【制度】
病人的饮食种类由医生根据病情决定。医生开写医嘱后，护士应及时通知病员家属，做好饮食标志，并向病人及家属宣传治疗膳食的临床意义。
对禁食病人，应在饮食牌和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。
对生活不能自理的病人要给以协助。
护理人员要关心病人饮食情况，加强巡视，对食欲不振的病人适当鼓励进食以增加营养。
【监督检查】
护士长设立每周检查制度，重点记录在护士长检查表上，年终作为考核护士长工作业绩的依据。
十一、护士长夜查房制度
【制度】
护士长每周夜查房一次。
认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理工作情况，如发现较大问题要在查房记录本上作详细记录。
如发现好人好事，要及时表扬以资鼓励，如遇到有个别责任心不强、劳动纪律差、不坚守工作岗位，或发生差错事故者，护士长要给以帮助教育并弥补。
如遇到有科室护士解决不了的事宜，要帮助解决。
如有大型抢救，要亲临现场协助院领导组织、指导，并参加抢救。
夜查房情况要及时向医务科科长作口头汇报。
【监督检查】
护理长负责对全院护理质量进行连续性质量控制的夜查房工作，有每月查房安排表、重点检查内容及护士长查房原始记录表。
护士长夜查房必须按要求进行，认真检查并记录查房中发现的问题，发现有护理缺陷需由当班护士签名。
护理长每月作检查汇总书面报告，并向全院通报检查存在问题，对质量不达标或护士个人违反医院规章制度者，按情节给予处理。
十二、探视、陪伴制度
【制度】
病人入院时，护士应详细介绍探陪制度，病情不允许探视者，医护人员应做好解释工作。
探视病员应按规定时间，持门卫发给的探视牌进入病房，每次不超过两人，离开时将探视牌退还门卫，危重病人的家属持病危通知单可随时探视病员。 5
患上呼吸道感染等流行性疾病的病员、酗酒者及学龄前儿童不得进入病区，探视者不得携带宠物进入病区。
病人病情需要陪伴时，由医师决定，护士长发给陪伴证，不需陪伴时，将证收回。
查房及治疗时间，陪伴人员应主动离开病房，对拒不离开者，医护人员应共同劝离。
探视及陪伴人员应遵守病房制度，保持病房整洁、安静，不得吸烟、饮酒、高声谈话或坐卧于病床上，也不可串病房或翻阅病历，不得私自将病人带出院外，不得谈论有碍病人健康和治疗的内容，不得自请院外医生诊治及自行用药。
探视、陪伴人员须爱护公物，节约水电、不得在病区内使用酒精炉、电炉、电热杯、充电器等器具，丢失和损坏物品应负责赔偿。
为了保证医院内电子仪器，设备免受干扰，在某些特定区域内任何人员不得使用移动通讯工具。
医院所有工作人员均应自觉遵守并维护探陪制度，不得私自带人进病房探视，不得将门诊病人带入病房就诊。
【监督检查】
探陪制度由当班护士白天由主班护士负责落实，护士长随时监督。
医护人员应随时向病人及家属宣传探陪制度。
十三、护理健康教育制度
【制度】
病人教育：包括病人入院的健康教育和出院指导。
一在临床护理中，对患有各种疾病住院需要做某些诊断性检查或治疗以及手术病人，责任护士按护理程序的方法，评估病人健康状况，系统地收集资料，根据病人及家属的需要和理解能力进行针对性教育，讲解有关疾病知识、饮食营养及服药指导，锻练与休息方面的知识，使之很好地配合医疗和护理，减少疾病复发和并发症。
二出院指导：护士提供给病人出院后防止疾病复发的预防和护理方法，以及一些辅助器械的使用注意事项，必要时交待随访时间。
集体教育：利用门诊候诊时间和病区工休会集体教育，讲解一般卫生常识、常见病、多发病、季节性传染病的预防以及计划生育、简单的急救知识，要作口头讲解或配合录像、幻灯、模型等进行宣教。
文字教育：利用黑板报、宣传栏、科普小册子、图片、健康教育处方等进行卫生宣传教育。
【监督检查】
责任护士在病人入院后小时内完成健康教育，护理长每月一次检查各病区护士完成健康教育情况，抽查病区份入院评估表中“已作健康教育和出院指导”栏目内病人或家属签字，并了解病人对健康知识理解的反馈信息，作为对责任护士工作行为评估考核依据。
对于这些成就，院长余永强对《中国医院院长》再三强调：“这不是我个人的功劳，要归功于医院整个管理团队的努力和奋斗”。他所领导的这支优秀队伍将这家开放床位2825张、设临床科室41个、年门诊量超300万人次、年手术4.45万台次的大型三甲医院再次推向新的高度。
文化兴院 战略先行
团队建设首先要培育团队精神，团队精神是医院文化的重要内容。安医一附院通过文化建设强化群体意识的铸造，有目标地培养员工的认同感、使命感和凝聚力。
如何打造一支高素质、高效率的管理团队？余永强用“文化搭台、绩效唱戏、简政放权、知人善任”这16个字进行了概括。
据余永强介绍，安医一附院自2012年开始实施“文化兴院”战略，历时五年，分三个阶段进行。
2012年是医院文化建设的起步和推进年，医院以打造“人文安医”为核心，围绕医院的整体文化建设，制定了《精神文明和医院文化建设2012-2016年规划纲要》，开展了一系列文化活动：征集医院精神词语，修订院歌，编辑《医学人文》教育读本，撰写老专家传记，建设院史馆、文化长廊和青年志愿服务网络，举办丰富多彩文化体育活动等十多个项目，力求挖掘医院文化底蕴，强化医德医风教育，营造浓厚的医院文化氛围。
2013-2014年，是安医一附院文化建设的巩固、提高阶段。在此阶段，医院重点抓了科室文化建设，围绕科室文化，通过多项系列主题活动，分别在科室建设、技术服务、学术研究、人才培养、医德医风等方面革故鼎新、兴利除弊，建立了分工负责的责任机制、考核评价的激励机制、长效管理机制和业务保障机制，对医院制度建设、医务人员行为、医院整体形象等进行规范设计，希望通过对员工进行持续不断的文化熏陶，形成强势医院文化。
2015-2016年，是医院文化建设的深化阶段，也是文化的创新发展阶段。在余永强的带领下，今年通过文化理论研究与实践探索，构建了安医一附院的文化发展体系。该体系将对医院各科室文化建设情况进行检查，根据调查信息及反馈结果，对科室文化建设进行阶段性评估，并对医院整体文化建设进行系统评价和评估，为医院未来的文化建设的开展和修正创造条件。下一步，医院还将在医院文化理论研究的基础上，做好文化建设的分类指导，将文化建设从感性文化向理性文化延伸，从无形文化向有形资源延伸，从管理文化向文化管理延伸，最终以文化提升医院的综合竞争力。
文化建设形成的团队精神，有力地推动了医院的各项改革。医院按照“按劳分配，多劳多得，效率优先，兼顾公平”的原则，实施绩效改革，坚持重实绩、重贡献，按照医院考核科室、科室考核个人的办法，实行总量控制、结构调整。在分配制度的制定中，尽可能向优秀人才、关键岗位以及临床、医技一线倾斜。
此外，医院对编制内与编制外的员工实行统一管理，非在编人员同样坚持按劳分配和按技术要素分配的原则，实行按劳取酬和优劳优酬。非在编人员在岗位选拔、休息休假、劳动安全卫生保护、职业技能培训、专业技术职务评审聘任、女员工特殊保护等福利方面享有与在编人员同等待遇。
“文化建设使各科室齐头并进，绩效改革使各员工创优争先，一个在团结中竞争的优秀管理团队就此形成。”余永强说道。
建体系 制度先行
医疗质量是医院的生命线，而质量管理离不开团队精神。余永强告诉《中国医院院长》，安医一附院医疗质量的持续提高，依靠的正是由副院长费广鹤带领的质控管理团队所构建的三级质控网络。
“体系建设，制度先行。”费广鹤认为，医务管理制度是医院管理制度的核心。因此，在构建三级质控体系之前，他带领管理团队，制定一系列和医疗质量相关的规章制度。
在费广鹤的组织领导下，医院各相关科室首先对2006年的《医务管理制度汇编》进行了重新编撰。新版《医务管理制度汇编》紧紧围绕国家公立医院改革精神，将近年来医院新制定出台的医疗管理规范的相关制度收入其中，对原有的规章制度进行了重新归类、补充和修订，并增加新规章制度近四十项，涉及医疗工作管理、医疗质量管理、医疗安全管理、医疗应急管理、医院感染管理、病案及信息统计管理等各个医务环节。
同时，针对重点部门和重点环节，医院还制定了危重患者院内网络上报制度、业务院长行政查房制度、手术（麻醉）与ICU之间的管理流程、急救技术临床应用规范、检验医学生命危急值报告制度、紧急抢救危急重症患者时的口头医嘱执行制度、外来手术器械技术人员进入手术室管理暂行规定等各项规章制度，完善流程管理，最大限度消除医疗隐患。
以各项规章制度为基础，安医一附院最终建立了院、科二级质控组织，成立了三级质量控制网络，包括院医疗质量管理委员会、科室质量控制小组和质控医生。
院医疗质量管理委员会由院长、分管医疗的副院长分别担任质量管理委员会主任和副主任委员，委员由医院相关的部门负责人、医学专家、教授组成。医疗质量管理委员会是医院医疗质量管理的核心组织，负责医院医疗质量的决策性研究和指导。其日常工作由医务处、质控办负责组织实施，具体任务是制定医疗质量检查标准和评价标准，对医疗质量工作进行监督检查评价，提出持续改进意见和方法，定期召开会议，总结前段时间工作成效及下一阶段的工作重点和步骤，检查医疗质量开展情况和制定改进措施。
科室质量控制小组由行政科室主任（副主任）任组长、住院总医生（科秘书）和护士长等3～5人为成员。任务是研究、制定本科室医疗质量管理有关规章制度，修订各项质量标准，教育、监督、检查各项与质量有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。此外，成员还要定期收集并汇总医疗质量相关报告，进行分析研究，并向院医疗质量管理委员会、医务处、质控办汇报反馈科室医疗质量改进情况。
质控医生负责本科室的医疗质量控制工作。针对本科室病种特点、患者需求、重点环节，制定加强医疗质量管理的工作制度。
“三级质控网络的运转彰显了质量管理团队的力量，发挥了‘1+1>2’的效能。”费广鹤说道。
转理念 患者至上
解决和处理好医疗纠纷，不仅是对患者和社会的负责，也是医院团队自身建设的一项任务。为此，安医一附院将解决医疗纠纷作为医务工作的一部分，建立健全了医疗纠纷的防范机制、控制机制、报告机制、处理和追溯机制，将医疗纠纷的处理规范化、制度化。
余永强告诉《中国医院院长》，医疗纠纷的防范机制首先是对医护人员和医疗器械做出规范要求，例如进修及实习医生均不得独自参加各种会诊，严禁在患者及家属面前谈论同行之间对诊疗的不同意见，严格执行首诊负责制，各种抢救器械设备要处于备用状态等。其次是要求医护人员对自费患者、低收入阶层的患者、治疗期望值过高患者、具有一定医学知识的患者、艾滋病患者等16类患者重点关注与沟通。再次是对病历的书写做出了规范化要求，由专人监督检查，并针对各种检验报告、图像资料，制定了严格的保存、备案、登记制度。
控制机制对医疗纠纷中所出现的各种状况做出了详细的规定，例如针对想要转科治疗的患者，要求各科室必须竭力协作；针对输液、注射、用药而引发的纠纷，医患调解处理中心要在患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存并移交相关部门保管；针对家属或患者情绪激动，不听劝阻或聚众闹事影响正常秩序者，立即通知保卫科或派出所人员到场；若患者死亡，应尽全力动员尸解，病历上应有记录。
报告机制中对以下三种医疗纠纷的报告做出了严格要求：对于一般医疗纠纷，医护人员应立即向科室负责人报告，科室负责人应及时向医院的医患调解处理中心、医务处、护理部等部门报告；对于二级医疗纠纷，应立即向所在科室负责人报告，科主任及时向医务处报告，医务处接到报告后应立即进行调查核实，并如实将有关情况向院长报告；对于重大医疗纠纷，相关人员须立即通知科主任、医务处、业务院长及院长，并在12小时内向市卫生计生委报告。
处理和追溯机制中不仅规定了如何正确处理医疗纠纷，而且要求事后及时查明缘由，相关人员应及时总结分析原因，并提出具体整改措施。院长要定期督查科室整改情况，医患调解处理中心根据科室的整改计划，逐一督导整改落实，杜绝风险的再次出现。对于纠纷的主要责任人，根据当事人员的过错程度，结合其平常表现（业务水平和相关技能掌握情况），确定其应承担的具体责任。
余永强表示，近年来，在院领导、医患调解处理中心和各科室主任的共同努力下，最大限度地减少了医疗纠纷，保护了患者的合法权益及医务人员的正当行医权利，提高了医疗质量，改善了医疗服务。
筑口碑 赢得社会认可
俗话说，金杯银杯，不如百姓的口碑。团队精神的最终目标是服务好人民群众。近几年，在安徽省卫生计生委开展的“三好一满意”医院评选中，通过第三方机构对就医患者的随机抽样调查，安医一附院连续入选前5名，患者满意度稳定保持在95%以上。门诊部主任李维荣告诉记者，安医一附院坚持以患者为中心，从患者的角度去理解服务的含义，努力适应新的服务模式、提高服务质量。
为解决“看病难、看病贵”的问题，安医一附院员工上下一心，致力于便民利民。医院优化了门诊流程，在门诊配备了全日制专业导医服务，完善了门诊信息化建设，促进信息共享使用电子处方、电子申请单、电子报告单、消费明细打印机等，提供了自助式打印检验报告业务。医院设置了门诊“绿色通道”，实行“先诊疗后结算”的方式，方便了特殊人群的就医。同时，候诊区域的便民设施按照多点分布、点面结合的原则，设有开水间、舒适候诊椅、针线包、电视机、微波炉和冰柜等物品，患者可随时使用，从细节上凸显服务品质，营造温馨的就诊环境。
为提高诊断水平和治疗效果，安医一附院各科室精诚团结，自2011年开展了多学科联合诊疗项目。针对疑难危重病例，多学科联合诊疗采取定期和临时两种形式，由主治医师提出，科室主任主持，相关学科医生共同参加讨论，必要时医院还邀请外院专家，或通过远程会诊形式与国外著名医院专家共同研究讨论病例，最终给患者一个最优化病情治疗方案。据统计，截至目前，医院已开展多学科联合诊疗达600余次。
