时间：2023-05-30 10:56:53
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇心脏搭桥手术，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
冠心病术后患者的饮食，主要应降低饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量，以及控制总热量和增加体力活动来达到热量平衡。控制体重，除应限制膳食中的高热量饮食如脂肪、甜食等外，还应增加体育活动，如行走、慢跑、体操等。一般应每天坚持，以达到热量收支平衡。超重肥胖，除按上述治疗外，还应适当控制饮食，即吃八成饱。
运动
最初在室内和房子周围走动，开始走动要在别人的陪同下扶着东西，感觉没有困难时，可以开始散步，这个方法可以改善血液循环，增加肌肉力量。开始行走时的速度和步伐以感觉舒适为限度。一定要循序逐渐，逐渐增加，以自己能耐受为准。一天散步1-2次，一般每次30-60分钟。如出现胸痛、气短、哮喘和疲劳应立即停止，如这些症状消失，可以再慢慢地开始恢复活动。在完全恢复体力之前，会感觉有些疲劳，这是不可避免的，活动时感到自己心脏跳动非常明显，但是只要心跳规律，不是特别快，这是正常的。如果一般活动仍感到心脏突然失控或跳动过快，或有轻度头晕、乏力、脉搏不规律，应去医院看医生。以下是推荐的活动计划：
第一周：每天两次，每次5分钟。
第二周：每天两次，每次10分钟。
第三周：每天两次，每次20分钟。
第四周：应逐渐增加到每天散步30分钟。
保健
心脏手术后，通常情况7-10天可以出院。体力恢复，大约4-6周；胸骨愈合大约3个月。在恢复期内，要避免胸骨受较大的牵张，例如：举重物、抱小孩、拉重物、移动家具。
患者应注意：
保持正确的姿势：当身体直立或坐位时，胸部应尽可能挺起，将两肩稍微向后展，保持这种姿势在术后早期感觉有点不适应。但在恢复阶段，如不注意保持正确姿势，以后挺胸站立时，胸部会有被勒紧的感觉。
两上肢水平上抬：练习双上肢水平上抬，既不影响骨的愈合，又使上肢肌肉保持一定的张力，避免肩部僵硬。在出院后的一个月内，每天两次做两上肢水平上抬是很重要的。
护袜：在恢复期间，穿弹力护袜，能改善下肢血液供应，并减少体液在下肢聚集。在手术后4-6周内，离开床时，应该穿上弹力护袜，回到床上休息时，再把弹力护袜脱去。
生活
出院回家的头几个星期，应该注意安静，避免与伤风、感冒或患感染的人接触，避免被动吸烟。在身体完全康复之前，感冒会加重伤口局部疼痛或不适，应该尽量避免过多或长时间接待来访亲友，也不宜参加其他各类型聚会。
大约在术后两个月左右，如果自我感觉恢复良好，可以开始做家务劳动，如清理桌面灰尘、管理花木、植物，帮助准备食物。
心脏搭桥后患者康复中应注意事项
“心脏搭桥”是治疗冠心病的理想治疗方法，心脏搭桥后患者康复中应注意哪些事项呢?
1 伤口勤护理
出院时伤口处有轻微的发红、疼痛、肿胀，有时甚至会持续几个月，这是正常现象。回家后要经常检查伤口，若发现有感染迹象，应及时去医院检查。伤口处每日要用清水或抗菌皂冲洗，伤口要用无菌敷料覆盖。术后脚踝部可能会肿胀数星期，可以穿弹力袜或在休息时将患肢抬高，以减轻肿胀。
2 科学安排饮食
手术后每天应保证摄入适量的水果和蔬菜，多吃蛋白质含量高的食物(如鱼类、蛋类等)和含不饱和脂肪酸的食物(如玉米油、橄榄油、葵花子油等)，少吃饱和脂肪酸含量高的食物(如动物油、奶油等)。
3 少量饮酒和严禁吸烟
术后最好不饮酒，每天最多喝50毫升红酒。吸烟是心脏病的重要危险因素，故应严禁吸烟。
4 多多休息
在术后4-6星期的恢复期内，每天要保证8-10小时睡眠。所有活动应该安排在充足睡眠之后，活动量以不感觉劳累为宜。
5 适当参加活动
出院后先可早晚各散步10分钟，数天后逐步提高速度，并延长距离。增加运动量过程中，若有轻微头痛、疲劳、出汗、全身酸痛等症状是正常现象。若在运动(如散步)时心绞痛发作，应立即舌下含服硝酸甘油。若仍不缓解，或伴有气急、大汗、疼痛超过15分钟，应尽快到医院就诊。夏天锻炼时宜选择在早晨或傍晚天气凉爽时，冬天可选择在体育馆内。
上楼是一种中、重度体力活动，家住楼上的患者，可以自行缓慢上楼。以后可改为做一些轻微的家务，如打扫卫生、做饭、洗菜等。要避免抬举重物，如搬家具、擦地板等。术后4-6星期内避免牵拉胸部的动作，包括抱小孩、推移重物、开车等。
6 注意记忆力和视力的改变
手术后可能出现记忆力暂时下降、注意力不集中。但这种情况并不多见，通常在几星期内可以恢复正常。术后一般都有轻微的视力改变，但6个月后都能恢复至术前视力。
医学博士，硕士生导师，主任医师，教授。现任武警总医院心血管病研究所副所长，心血管外科主任。军队重点课题《骨髓干细胞再动员治疗缺血性心脏病》负责人，对先心病、瓣膜病、冠心病、大血管疾病的诊治以及Bentall手术、Rastelli手术经验丰富，个人年大型心脏手术300余例，居驻京部队医院第一名。
即使不懂医学的人，也知道心脏对人的重要性，它必须一刻不停地跳动，人的生命才能维持。心脏外科手术是治疗严重心脏病的重要手段之一，而人们对心脏手术的恐惧感比对任何外科手术都严重。这里我们请武警总医院心外科主任王奇教授带着我们，揭开心脏手术的神秘面纱看一看，心脏手术是怎么做的？风险到底有多大？做心脏手术有多大的价值？值不值得去“冒险”？
记者：虽然心脏外科手术已经不是一个新生事物了，但是，人们对它的认识程度和接受程度都比较低，请您谈谈国内外在这方面有怎样的差异呢？
王主任：世界上第一例心脏外科手术是1953年由美国lillehei医生完成的，之后的10多年一直在低水平状态徘徊，直到上世纪70年代后期，心脏外科手术有了质的飞跃。中国是在1957年由苏鸿熙教授做了第一例。我国的心脏外科手术在上世纪80年代中期有了明显的起色，目前在省级以上的医院都开展得相当成熟。但是，患者对心脏手术的认知度还是很低的。美国两亿人口，每年40多万的人接受冠脉搭桥术，我国十几亿人口，每年不超过10万人接受手术。俄罗斯前总统叶利钦当时发生严重的心肌梗塞，生命危在旦夕，做了搭桥手术，又活了十几年。美国总统克林顿也接受过搭桥手术。
记：什么原因使人们对心脏手术望而却步，不愿接受呢？
王：心脏是人体的动力泵，给心脏做手术，让人们难以接受，有恐惧感是很正常的。这种恐惧有来自传统观念上的影响，也有对手术过程和方法的不了解。科普教育工作做的还不够。虽然有些老同志也看到身边的人做了搭桥术后，生活质量比原来提高了很多，但是轮到自己头上，还是下不了决心。宁愿忍受不时发生的心绞痛，或冒着心梗的危险，挺着忍着，过一天算一天。实际上心脏外科手术是建立在科学安全的基础上进行的。半个多世纪的冠脉搭桥史已证实，它挽救过数以千万计冠心病患者的生命。
记：请简单介绍一下冠脉搭桥手术是怎么做的呢？
王：冠脉搭桥有两种方法，一种是在体外循环下手术，另一种是不用体外循环的较新方法，两种方法究竟哪个更好，目前还不能定论。但是现在绝大多数使用前一种方法。体外循环下做搭桥手术，是久经时间考验的方法，技术上的进步使它的病死率很低，效果很好，目前应用最广。
冠状动脉狭窄就像淤积堵塞的河道，冠脉搭桥手术就像在淤塞的河道上“改道开河”，另辟蹊径，使血流在新“航道”上流动通畅，心脏的血供变得充足。冠脉搭桥术简单地讲就是移植一段血管。具体方法是将身体其他部位的动脉或静脉(如腿的大隐静脉)取下一段，移植在梗阻冠脉的旁边，建立一条新的血管通道，医生们形象地将这条新血管称为“桥血管”或“血管桥”，这样血液通过血管桥绕过梗阻部位，使心肌得到正常的血液供应。取走这些血管并不明显影响局部的血流。通常动脉用的是乳内动脉，静脉多采用大隐静脉。心脏手术中关键的技术支持有两个：一是体外循环，二是心肌保护。这两方面是心外手术成功的关键，也是术后顺利恢复的关键。体外循环机又叫人工心肺机，就是用人造的机器来代替心脏和肺工作，可以说体外循环是心脏手术开辟的革命性的变化。在心脏暂时不能供血时，保证身体其他脏器的血液供应。心肌保护是在切断血供的情况下，使心肌不受缺血的损坏，手术中心脏要处于停跳状态，常用的方法是低温和高钾停跳液，能量供给剂如磷酸肌酸、心肌肽等。除去麻醉、体外循环等术前准备时间，医生搭一个“桥”只需要六七分钟时间。许多患者在接受冠状动脉搭桥术后几天便能上下楼梯。若恢复良好，一周后便能出院。一般术后1~2个月能胜任轻便工作，3~4个月基本能复原。用“立竿见影”来形容术后效果是不过分的，因为从根本上改善了心肌原来的缺血状态，有效地缓解了胸前区疼痛，所以患者感觉轻松多了，60%~70%的患者术后能保持十年的血管畅通，远期效果很好。
记：冠心病在什么程度时适合做冠脉搭桥手术？
王：目前做冠脉搭桥手术的根据是：三支以上的血管病变（通往心脏的三支主要动脉本身均闭塞）、冠脉左主干病（主要动脉本身狭窄至十分危险程度）和糖尿病人的三支血管病变；心脏功能严重降低或除冠心病外还有其他情况（如换瓣或心肌重构）的病人。
记：武警总医院从2005年7月与中国红十字会在全国范围内开展了“扶贫救心”活动，在两年多的时间里您共为500多名患儿进行了心脏外科手术，成功率达98.9%，还多次到贫困山区去义诊，请您谈谈我国先心病发病状况及治疗现状？
王：通过医院开展的面向全国的“扶贫救心”活动，使我有机会接触了大量来自贫困地区的先心病患儿，感触有很多。我国每年大约有15万先心病患儿出生，但有1/3的患儿得不到治疗，严重影响了孩子的发育，有的孩子甚至不到20岁就失去了生命。这里面主要是经济上的问题，还有就是由于偏僻闭塞，不知道先心病可以做手术治好，有些是知道能治好，但重男轻女不给女孩子治，就那么拖着，错过了最佳治疗期。先心病是心脏病中最常见的一种，90％以上可以通过手术治愈，根治后的患者，无论在工作中、体力上、还是自然寿命上，基本与正常人相同。如果没有耽误最佳手术时机，手术后的效果会更好，完全可以达到正常人水平。所以无论怎样困难，都不要耽误孩子的身体发育，让孩子尽早得到治疗。
记：冠脉搭桥术后应注意些什么呢？
王：有些患者以为搭桥后症状改善就万事大吉了，不用维护，这种思想是非常错误的。冠脉搭桥解决了冠状动脉因狭窄或闭塞造成的血流不畅问题，并非根治了动脉粥样硬化，术后要按照医生的康复建议来做：要有一个适合自己的运动处方；戒烟；保证长期正确的冠心病药物治疗；控制血压和糖尿病；改变不科学的生活方式；调整饮食结构；定时与医生联系，听从医生的指导。
其实，类似于老王这样心脏搭桥术后的患者不在少数。美国的研究人员近期研究发现，接受过冠状动脉搭桥术或冠状动脉成形术的病人在术后立刻表现出记忆失常的现象，但是一年以后，大多数病人都恢复了认知能力。而最近从事这项医学研究的科学家们却认为，这种早期的认知损伤现象，是对心脏手术压力做出的最直接的反应。心脏搭桥术同时也代表了对大脑的一种损伤，它会减少大脑的氧气供应量，并增加大脑的压力。虽然那些病人大多在一年以后都恢复了认知功能，但是早期的记忆失常却标志着病人中枢神经系统的潜在损害。随着岁月的流逝，这种潜在损害可能会加剧认知不足的现象，并带来轻微的认知功能损伤。此外，美国一项新的研究结果发现，心脏搭桥手术可能导致患者长期的精神健康衰退。美国研究人员对接受心脏搭桥手术的261名患者进行了术前和术后的症状对比，分别测试他们的短期记忆、注意力、集中力、语言理解力和空间定位力等，发现与手术前的状态相比，42%的患者的认知能力出现了相当程度的下降。年龄显然是一个因素，但是与6000多名同龄的实验对照组普通人士进行对比之后，研究人员发现接受搭桥手术的这组患者的认知衰减速度是普通人的两倍。
专家认为，对那些成功实施了心脏搭桥手术并延长了寿命的患者来说，认知能力衰减对患者本人以及亲属的打击很大，它削减了寿命延长后的生命质量。研究结果证实，心脏搭桥手术能导致长期的认知障碍，因此，防止这些认知缺陷的发生就变得非常重要。专家正在考虑用一些抗氧化的方法和其他有助于健康的活动，或许会减少手术后副作用。
不过人们不会因为怕记忆力减退而放弃对生命的挽救手术，但是一旦生命挽救过来后，就要考虑如何提高生活质量的问题。因此，患者术后采用正确的综合康复措施，最大限度地减少心脏搭桥术带来的副作用，就显得格外重要了。
那么，心脏搭桥术后究竟该怎么进行康复运动呢？就像上面说到的老王一样，怎样改善他所面临的消极状态呢？就是要通过最好的抗氧化方法――适量科学的运动。
由于老王原来除了血脂较高外，没有高血压病和糖尿病，并且没有以下术后运动禁忌证：
1．反复出现代偿性心力衰竭。
2．术后仍持续存在不稳定性心绞痛，静息状态下心电图示ST段压低≥3毫米或近期又发生心肌梗死。
3．严重心律失常：安静时心率超过100次/分。
4．呼吸功能不全：血氧分压＜8.0千帕(60毫米汞柱)。
5．重度高血压：休息时血压＞26.7/16.0千帕(200/120毫米汞柱)，站立或活动后诱发不良血压反应。
6．术后近期发生体、肺循环栓塞。
7．术后显性糖尿病加重。
8．胸骨切口愈合不良，胸骨后或胸骨切口感染，固定胸骨的钢丝松动或脱扣。
9．术后发烧，不排除感染性心内膜炎。
【关键词】 非体外循环； 搭桥术； 护理配合
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.05.033
非体外循环冠状动脉搭桥手术是心脏外科治疗冠心病的一种有效方法。因其手术操作复杂、手术配合具有一定的特殊性和难度，手术室护士娴熟的配合技巧是手术成功的关键。现将本院2007年1月～2012年12月非体外循环环冠状动脉搭桥术201例的手术配合体会总结如下。
1 临床资料
本组201例，男128例，女73例，年龄51～78岁，均为冠状动脉粥样硬化性心脏病。心功能Ⅰ级36例，Ⅱ级125例，Ⅲ级40例。搭桥左前降支97例，搭桥左前降支+纯缘支56例，搭桥左前降支+回旋支+后降支48例。
2 术前准备
2.1 心理护理 手术护士前一天到病房查阅病历，做好患者心理护理，避免患者因对手术不了解而导致紧张、焦虑心理以及对护理方法一无所知而导致配合不佳。主动安慰、鼓励、关心患者，与患者及家属充分交谈，向患者解释病情及手术方法。消除其思想顾虑，增强战胜疾病的勇气和信心，使其以良好的精神状态，主动配合手术和护理工作。
2.2 器械及用物准备 充分的术前准备是保证手术顺利进行的前提，术前1 d备专科器械，不停跳固定器，心脏缝合线，6-0、7-0 prplene滑线，骨蜡，钢丝等。术中所需的药物和抢救药物准备齐全，电刀、吸引器、胸骨电锯、心脏除颤仪、心脏临时起搏器等仪器，确保仪器术中良好使用。
2.3 环境准备 手术应安排在宽敞的百级手术室间进行，术前1 d、手术当天提前30 min进行空气层流消毒，将室温调至22 ℃～24 ℃，严格控制人员进入，尽量精简手术间内多余物品。
3 术中配合
3.1 巡回护士的配合
3.1.1 建立静脉通道并妥善管理 查对清楚后常规于患者左上肢建立静脉通道，穿刺部位应预留桡动脉穿刺部位，如有取乳内动脉，不可在同侧上肢进行穿刺。协助麻醉师做好桡动脉和深静脉穿刺，用于术中用药、做血气分析、测动脉压和中心静脉压。
3.1.2 协助麻醉诱导和气管插管 麻醉诱导药物对患者的生命体征有影响，要注意密切观察，准备好中心吸痰，随时吸干净气道内分泌物。
3.1.3 留置导尿，准确记录尿量 待患者麻醉后行留置导尿，尿量是估计血容量和心输出量的可靠指标，也是衡量体外循环期间组织灌注量是否满意的标志[1]。将接尿容器连接到容易观察的位置，以便于观察和记录术中尿量。
3.1.4 安置手术 患者全身麻醉后取仰卧位，在胸背正中垫一软枕，将胸骨垫高15°～20°，使手术野变浅，利于暴露。将心电监护导线、尿管、输液管等理顺固定，保持通畅，防止折叠或接口外松动而影响监测效果。电刀负极板贴在患者小腿部位。避免肢体与金属物接触，防止使用高频电刀或除颤仪时出现电灼伤的意外。
3.1.5 监测生命体征，密切配合 熟悉手术程序，及时供给台上所需物品，密切观察生命体征，根据病情及时配合抢救，为患者输入药物及液体，观察并记录尿量。备好除颤仪、临时心脏起搏器，熟悉心脏监护仪及除颤仪的使用并在紧急情况下配合抢救工作[2]。心脏手术要在严格无菌条件下进行，巡回护士要监督手术人员严格执行无菌技术工作，限制手术间参观人员数量，尽量减少关门次数，保持手术间安静、整洁。
3.2 器械护士的配合
3.2.1 术前准备 器械护士配合手术要稳、准、轻、快[3]。冠状动脉搭桥手术器械种类多，比较精细，器械护士要提前30 min洗手上台，将器械、敷料按使用先后顺序摆放整齐。严格执行无菌技术操作，严防手术感染。熟悉每个手术的方法和操作步骤，减少或避免不必要的重复和误传[4]。与巡回护士准确清点台上所有物品并记录。
3.2.2 协助医师取大隐静脉 协助手术医师常规消毒，覆盖无菌巾，测试电刀、电凝及胸骨锯功能，使其处于功能状态。连接吸引器。协助医师自小腿踝部向近心端游离大隐静脉，避免任何暴力牵引或手术器械直接创伤静脉壁。大隐静脉取下后远心端接秃头针，用20 ml注射器抽肝素生理盐水液冲去血管内血液并使之抗张，用超锋利剪刀修剪好，浸泡于肝素液中备用。常规缝合皮肤，切口用敷料覆盖后用弹力绑带加压包扎。
3.2.3 开胸、取乳内动脉 取胸骨正中切口，胸骨电锯劈开胸骨，骨蜡、电凝止血。用乳内动脉撑开器撑开胸骨，游离乳内动脉，递银夹结扎肋间穿支止血，全身肝素化后，开断乳内动脉一端，用20 ml注射器抽罂粟碱生理盐水液喷洒，防止乳内动脉痉挛。
3.2.4 探查、确定病变部位 用气斯底座牵开器牵开胸骨，显露冠状动脉病变支，全部更换心脏搭桥专业器械，递心脏固定器，圆刀分离冠状动脉搭桥部位浆膜层，两条钝头针分别缝合冠状动脉吻合口两端，带橡皮蚊氏钳钳夹阻断血流并固定。递冠脉刀刺穿冠脉，帕氏剪剪开，探条探查搭桥部位冠状动脉远端是否通畅。用7-0 prolene滑线作大隐静脉近心端与冠状动脉切口间断外翻端侧吻合，用20 ml注射器抽肝素生理盐水液冲洗，观察有无漏血和狭窄。递侧壁钳钳夹升主动脉前方，11号尖刀先刺透动脉壁，然后用心脏打洞器在主动脉壁上打孔。用6-0 prolene滑线作大隐静脉远心端与升主动脉口间断外翻端侧吻合。吻合完成，撤去侧壁钳，用7-0 prolene滑线针头刺透血管壁排气。放置纵隔、心包引流管。清点纱布、缝针、器械，常规止血、关胸。
3.2.5 缝针的管理 冠状动脉搭桥手术使用的缝针特别细，要记得及时回收清点，用带有磁性的吸针板放置。在关心包、关钢丝、缝皮肤前要核对缝针的数目并与术前相符。
4 结果
201例患者术后恢复出院，平均术后10 d出院，切口一期缝合。
5 护理体会
冠心病患者术前心理准备不足，压力过大，处于高度恐惧状态，术前容易突发心血管意外，因此术前的心理治疗和抢救药物、器械准备十分重要。本组手术是在非体外循环下进行。操作难度大，配合护士要熟悉手术方式、要点及可能出现的问题，增加手术配合的主动性和预见性。器械护士高度集中注意力，管理好精细而繁多的手术物品。对于细小缝针数目一定心中有数，忙而不乱，做到配合默契、准确、敏捷、稳妥，保证手术顺利进行。
参 考 文 献
［1］ 曾建萍，魏冬梅，刘美春，等.千例体外循环手术巡回配合体会［J］．临床护理杂志，2002,1(1):34-35.
［2］ 王淑芬，刘燕，秦珊，等.万例体外循环手术巡回护士的配合［J］.中华护理杂志，1998,33（3）：135-137.
［3］ 郭尚耘，许乐.原位心脏移植的手术配合［J］.中华护理杂志，2002,37（2）：145.
68岁的杨老伯因严重冠心病急性发作广泛性前壁心肌梗死，在医院，他接受了冠状动脉搭桥手术，之后不久，杨老伯自觉康复了，他对医生说：“现在，我连呼吸，都感觉空气格外清新，胸闷胸痛的感觉也都消失了，就像发闷的屋子突然开了一扇窗!”但老人在高兴之余，又担心地问道：“医生，心脏搭桥后，这座桥到底可以用几年啊?”
“根据你的身体情况，只要你遵守医嘱。十几年都没问题。”主治医生的一番话，让老人放心了许多。
杨老伯长期患有高血压、高脂血症、糖尿病。前不久突发胸闷、胸痛症状，经检查诊断为“冠心病、急性广泛前壁心肌梗死、心功能四级”。
入院后进一步检查发现，其冠状动脉左前降支、回旋支100％闭塞、右冠状动脉主干75％～90％狭窄，唯一的治疗办法就是施行冠状动脉搭桥术。杨老伯在接受冠状动脉搭桥术后，恢复良好。
心脏搭桥能否一劳永逸?这是包括杨老伯在内的许多患者共同关心的问题。要回答这个问题，就先要了解一下搭桥手术是怎么回事了。
冠心病就是冠状动脉硬化使心脏的血液供应减少，因此，冠心病又称缺血性心脏病。一般来说，冠状动脉管狭窄低于50％时，对血流的影响不大，狭窄达到75％时就会明显影响血流的通畅而产生心绞痛症状。因此，凡是单支冠状动脉狭窄达75％，或两支以上狭窄大于50％时，均需行冠状动脉搭桥手术或支架植入术。冠状动脉搭桥术是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条新的通道，使血液绕过狭窄部位而到达远端，犹如一座桥梁使公路跨过山壑江河一样。不过，所用的材料不是钢筋水泥，而是自身的动脉和静脉。用大隐静脉搭桥，手术损伤小一些，简单一些，但远期效果比动脉搭桥差一些，因此，适用于年龄大的病人。用动脉搭桥损伤大，技术要求高，但远期效果较大隐静脉好。
一般认为，用静脉作为搭桥材料，其10年的通畅率为60％～70％。而用动脉作为搭桥材料的远期通畅率会更好，10年的通畅率约为90％。因此，此“桥”时刻需要保护，适当活动对于全身体力的恢复以及“桥”的通畅都是有益的，在饮食上应减少胆固醇和脂肪的摄入；另外，术后长期合理用药对保证“桥”的通畅至关重要。应保持平稳的血压，血压过高会增加心脏负担，而血压偏低又不能使“桥”内血液通畅。若没有抗凝禁忌，应尽可能地延长服用阿司匹林和玻利维的时间。一般认为，玻利维至少要服用1年，而阿司匹林则需终身服用。血脂控制同样非常重要，冠脉搭桥术后需长期服用立普妥等降脂药物，这样可不同程度地防止“桥”内血栓形成，从而防止“桥”的堵塞。
“桥”的通畅性尚需监测。术后，应定期到医院复查，如做心电图、心超甚至于冠状动脉造影，以便尽早发现可能出现的问题。总之，“桥”的通畅与患者自己的精心、用心和医生的关心是密不可分的。
(本文作者为广西医科大学教授、主任医师)
（587.61±65.29）pg/ml、（1.89±0.51）mg/L， 差异有统计学意义（P
差异有统计学意义（P
【关键词】 冠状动脉搭桥手术；炎性损伤；应激反应；乌司他丁
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.01.045
Analysis on effect of ulinastatin on inflammatory stress response and heart and kidney injury for patients with coronary artery bypass grafting ZHAO Wen-dong. Inner Mongolia Autonomous Region People’s Hospital， Hohhot 010017， China
【Abstract】 Objective To explore effect of ulinastatin on inflammatory stress response and heart and kidney injury for patients with coronary artery bypass grafting. Methods A total of 120 patients with coronary artery bypass grafting were divided by admission order into observation group and control group， with 60 cases in each group. Both groups received specification of postoperative management， and the observation group also received ulinastatin after operation for treatment， while the control group receive isodose physiological saline for treatment. Detection were made on tumor necrosis factor-α （TNF-α）， interleukin-6 （IL-6）， creatine kinase isoenzyme （CK-MB）， plasma brain natriuretic peptide （BNP） and cystatin-C （CysC） before and after operation. Comparison were made on incidence of complications， such as postoperative pulmonary infection， atrial fibrillation， supraventricular tachycardia and short paroxysmal ventricular in two groups. Results After treatment， the observation group had serum CK-MB， BNP and CysC level respectively as （32.18±4.28） U/L， （458.79±56.28） pg/ml
and （1.53±0.43） mg/L， which were all lower than （38.79±5.05） U/L， （587.61±65.29） pg/ml and （1.89±0.51） mg/L
in the control group， and their differences had statistical significance （P
【Key words】 Coronary artery bypass grafting； Inflammation damage； Stress response； Ulinastatin
冠脉搭桥手术后患者手术应激损伤可以进一步损伤心肌细胞， 加重心脏负荷， 造成临床心力衰竭发生率增加， 加重了围手术期患者病死率风险[1]。乌司他丁是蛋白酶抑制剂， 对于体内多种溶酶具有抑制作用， 既往研究主要应用于急性胰腺炎的治疗， 对于冠脉搭桥术后应用尚缺乏分析[2]。研究应用乌司他丁治疗120例冠脉搭桥术后患者， 观察其对于血清炎性应激反应以及心肾功能影响的临床疗效， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择2013年10月～2015年12月本院120例
冠心病行冠脉搭桥手术患者， 男56例， 女64例， 平均年龄（65.03±4.62）岁。纳入标准[3]：①严重冠心病者；②临床心脏功能NYHAⅠ～Ⅱ级。排除标准[4]：①存在冠脉介入治疗手术指征者；②严重肝肾功能不全者；③恶性肿瘤患者。入组患者按入院先后随机分为观察组与对照组， 各60例。所有治疗获得患者或者家属的知情同意， 签署知情同意书。
1. 2 治疗方法 两组患者均给予规范术后管理， 术后容量目标以及常规药物治疗方案相同。在此基础上， 观察组患者术后给予乌司他丁（天普洛安， 广东天普生化医药股份有限公司， 国药准字H20040476， 10万U/只）30万U， q.8 h.静脉泵入。对照组患者给予等剂量生理盐水泵入。术后连续治疗3 d。
1. 3 观察指标 治疗前后采用酶联免疫吸附法检测血清TNF-α、IL-6， 检测两组患者CK-MB、BNP、CysC。比较两组患者术后并发症情况， 包括肺部感染、心房纤颤、室上性心动过速、短阵性室性心动过速等。
1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组脏器功能指标比较 治疗后， 观察组患者血清CK-MB、BNP、CysC水平分别为（32.18±4.28）U/L、（458.79±56.28）pg/ml、
（1.53±0.43）mg/L， 均低于对照组的（38.79±5.05）U/L、（587.61± 65.29）pg/ml、（1.89±0.51）mg/L， 差异有统计学意义（P
2. 2 两组炎性指标比较 治疗后， 观察组患者血清TNF-α、IL-6水平分别为（18.67±3.28）、（19.86±4.38）pg/ml， 均低于对照组的（23.17±4.08）、（25.38±5.60）pg/ml， 差异有统计学意义（P
2. 3 两组患者并发症发生情况比较 观察组患者临床并发症发生率均低于对照组， 差异有统计学意义（P
3 讨论
冠脉桥手术作为替换梗阻动脉、改善远端缺血心肌血供的有效方法， 目前已经广泛应用于严重冠心病的治疗， 但由于不同的手术患者冠心病病变损伤程度不同， 心脏功能储备存在显著差异[5]。因此， 手术创伤应激对于患者心肌损伤也存在差异。资料统计相当一部分冠脉搭桥手术患者术后存在心力衰竭进一步加重， 急性肾损伤以及多脏器功能损伤发生率增加。既往有研究显示氧化应激、手术创伤打击以及炎性反应损伤是术后患者心肌细胞损伤的主要原因[6-10]。下调术后炎性应激反应有助于冠脉搭桥术后患者病情平稳过渡。乌司他丁是蛋白酶抑制剂， 既往研究[11]显示其对于急性胰腺炎炎性应激损伤具有显著的下调作用， 临床应用效果显著， 其对于冠脉搭桥术后患者炎性损伤是否具有抑制作用， 尚缺乏分析。
CK-MB是反映心肌细胞损伤的主要酶学指标， 临床检测灵敏度以及特异性较高。BNP水平高低与心脏功能临床分级呈正比例关系。BNP水平越高， 心脏功能越差。CysC是反映肾功能损伤的早期生物学标志物， 研究表明CysC越高， 肾小球率过滤越低， 且临床检测敏感度高于血肌酐[12-16]。研究结果显示， 治疗后， 观察组患者血清CK-MB、BNP、CysC水平分别为（32.18±4.28）U/L、（458.79±56.28）pg/ml、（1.53±0.43）mg/L，
均低于对照组的（38.79±5.05）U/L、（587.61±65.29）pg/ml、（1.89± 0.51）mg/L， 差有统计学意义（P
综上所述， 冠脉桥术后应用乌司他丁治疗可以减少炎性打击， 保护心肾功能， 减少术后并发症发生率。分析原因与其下调机体炎性反应水平有关。研究不足之处在于研究样本量较少， 研究结论有待进一步深入。
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中国介入手术是多是少
针对一个病人身上放置9个支架，甚至放置更多支架是否涉及支架滥用的问题，中国医促会心血管分会主任委员吕树铮教授指出，世界上第一例冠脉介入治疗至今已有30多年，中国从1985年开始到现在也进行了20多年，但在中国真正的发展也就是近六七年。他并不认同有些媒体说的“中国的介入做的有些滥”。
吕树铮说：“美国人口不到3亿，一年做介入手术的有100万例，日本1亿多人口，一年是17万例，德国是8000万人口，一年是30万例。中国将近14亿人口，2010年中国介人手术只做了将近30万例。中国一年发生急性心肌梗塞就是200万例，连急性心梗的病人都没有做完，差的很多”。
吕树铮说：“我自己有一个病人，10年之中我给他装了27个支架，从颈动脉到肾动脉。我们业内有些专家一直在传，超过3个支架就应该搭桥。实际上，病人冠状动脉会狭窄，全身其他的血管一样也会有病变，如果病人还患有糖尿病、痛风等病症，这种情况只能做支架，支架肯定会很多”。
吕树铮认为，随着我国冠心病介入手术例数的持续增加和适应症范围的拓宽，疑难PCI病例的数量也呈大幅攀升趋势。同时，各地医师的心脏介入技术水准参差不齐，对于疑难PCI临床操作规范体会甚少。他呼吁：给介入医生搭建一个覆盖全国、系列连贯、密切结合临床的学术交流平台，促进同行之间分享经验，共同提高，从而更好地为患者服务。
搭桥还是安支架
在实际治疗中，冠心病患者经常会面临一个两难的选择：是做需要开胸的心脏冠状动脉搭桥手术，还是做只需局部麻醉、相对要简单得多的心脏支架手术。
针对这一问题，著名的心脏病专家、中华医学会心血管病分会主任委员胡大一教授认为，对于心肌梗塞患者的早期救治，时间就是生命，开通梗塞这是最基本的，中国贫困病人不少，几千块钱的一个裸金属支架，效果并不差于价值昂贵的支架，如果只做梗塞血管，用便宜的裸金属支架，大部分的贫困患者会得益。至于是选择做心脏支架还是做搭桥手术，胡大一说：“我们绝对不能跟病人非常简单地说，也能搭桥也能支架，这种说法是非常荒谬的。要根据具体病情来决定，特别是左主干病变，这是我们要认真对待的问题”。
本届中国介入心脏病学大会主席、中国工程院院士高润霖教授认为，搭桥和介入如何选择这是很复杂的学术问题，单纯的、局限的病变当然选择介入，有争议的就是左主干病变，这个是要评估的。“根据我们阜外医院的经验，如果我们说服病人搭桥，病人都可以接受。早些年我们介绍很多，病人还是害怕，现在我们搭桥的死亡率小于1％，病人都不怕了，我们医院左主干病变只有18％做了介入。我想一切要为病人着想，在科学的基础上决定。”未来可降解支架成趋势
“最理想的新一代支架的设计理念是：在介入术后的一段时间内，支架使血管得到机械性支撑，并借助洗脱出的药物，防止再狭窄。之后支架即缓慢降解，并完全被组织吸收，血管结构以及舒缩功能完全恢复至自然状态，由此避免相关的潜在风险。”这是全军心血管病专业组副组长王海昌教授在大会上针对正在研发的新一代支架做出的描述。
目前，雅培、强生等多个公司都在研发新一代完全可降解的支架。据悉，雅培的完全可降解支架BVS由多聚乳酸制成，可在植人体内2年间逐渐降解为水和二氧化碳，支架上带有雷帕霉素的衍生物――依维莫司，药物在约120天内完全释放，可覆盖再狭窄的整个病理过程，防治再狭窄。
南京心血管病医院副院长陈绍良教授认为，由于新一代支架可完全降解，病人既不用担心血栓的风险，又可以大大缩短术后服用抗血小板药物时间，同时如果病人下次做搭桥手术时，也不会受残留金属支架影响。相信在不远的将来，完全可降解支架将成为冠脉介入治疗领域的新趋势。
专家呼吁关，主临床与实践
关键词 冠状动脉硬化性心脏病 冠状动脉搭桥手术 定期复查 生活指导
中图分类号：R654.2 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2012）06-0003-04
The following-up, medication and rehabilitation of coronary artery bypass surgery
ZHAO Qiang
（Ruijin Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University, Shanghai, 200025）
ABSTRACT Coronary heart disease is a common disease in the community and it has three main therapies including medication conservative treatment, percutaneous coronary intervention treatment and coronary artery bypass surgery. Coronary artery bypass surgery is a more suitable therapy for the patients with left main lesions, three lesions, combined diabetes, long lesions or complicated lesions. In order to raise the long-term effects, the antiplatelet drugs, beta-blockers, nitrates, regular reexamination and effective life style guidance should be taken after operation.
KEY WORDS coronary artery disease; coronary artery bypass surgery; regular reexamination; life style guidance
1 冠心病概述
目前，随着生活水平的日益提高，医疗水平的突飞猛进，以及社会老龄化的日趋明显，心血管疾病已成为危害人类健康的主要疾病，其发病率也呈现出急剧上升趋势。
冠心病是由冠状动脉器质性狭窄或阻塞，从而引起心肌缺血缺氧(心绞痛)或心肌坏死(心肌梗塞)的心脏病，也就是缺血性心脏病。约50.0%的缺血性心脏病患者以慢性稳定性心绞痛为首发症状。如果冠脉进一步狭窄，那么症状将会演变为急性冠脉综合征（ACS）。总的来说，ACS具有较宽的临床谱，从不稳定心绞痛（UA），可到非ST段升高的心肌梗死（NSTEMI），也可到ST段升高的心肌梗死（STEMI），甚至到心源性猝死。稳定性心绞痛临床表现为活动或劳累后的胸痛、胸闷，疼痛在口服药物或休息后可以缓解。如果心绞痛发作频繁，出现静息和夜间发作，每次发作的剧烈程度增加和维持时间延长，那么这已经提示了心肌濒临缺血，随时存在心肌梗塞、心衰、心源性休克、甚至猝死的风险。
2 冠心病的治疗方式及合理选择
冠心病的主要治疗手段有3种,药物保守治疗、经皮冠脉介入治疗（PCI）和冠状动脉搭桥手术(CABG)治疗。根据2011年美国ACCF/AHA/SCAI推出的经皮冠脉介入指南[1]和ACCF/AHA推出的冠脉搭桥手术指南[2]，药物治疗适合未累及前降支血管的单支冠脉病变，对于多支血管病变，远期疗效以PCI及CABG为佳。CABG术后，乳内动脉桥的10年通畅率超过90.0%，大隐静脉桥的10年通畅率约在60.0%到70.0%，远期通畅率比冠脉支架要好。随着药物洗脱支架的问世，冠脉支架的远期通畅率大大得到改善，于是第一个直接比较CABG与药物支架的临床试验―SYNTAX―被设计并实施，由于患者的入组是外科医师与介入科医师共同商讨的，因此比以往的临床试验更少出现偏移。目前3年的随访结果仍然提示，接受支架治疗的患者中有28.0%发生心梗或脑卒中等主要心脑血管事件，在高危患者中，这一比率甚至达到34.1%。而搭桥治疗的患者发生同样事件的概率仅有20.2%。此外，3年内支架治疗组的死亡率比手术治疗组高出22.0%，发生心肌梗死的概率约高出1倍，并有1/5的患者需要再次接受手术治疗，而搭桥组仅有1/10。该研究证明，对于左主干病变、三支病变、合并糖尿病、长病变、复杂病变的患者，搭桥手术是更适合的治疗方法。对于心功能不好，除冠心病之外还合并有其他心脏外科疾病的患者，搭桥手术也是不二的选择。
还有一部分冠心病患者对于内外两科来说均为高风险患者，如高龄、左主干病变、心功能不全、肝肾功能不全、呼吸功能不全、凝血功能障碍、主动脉硬化、有脑梗史等合并症的患者，那么新兴的“杂交”技术对于这类患者就非常适合了。方法是先由心脏外科医生采用胸部小切口将乳内动脉搭桥至冠状动脉的左前降支，保障了心脏最主要的血供。因为避免了胸骨锯开和使用体外循环，因此手术时间也大大缩短，术后并发症明显减少。再由心脏内科医生对右冠、回旋支等其它病变血管行支架术，从而完成心脏的完全血管化治疗。因为有了先前手术的保护，对复杂病变行介入操作将更加安全，在介入治疗的同时还可以对手术后桥血管的通畅性进行评定。
3 冠状动脉搭桥术原理、方法及疗效
冠脉搭桥术的根本原理是使用患者自身其他部位血管作为桥血管或者称为血管移植物，一端连接于升主动脉，另一端越过冠状动脉的狭窄部位，吻合于目标血管（乳内动脉从锁骨下动脉发出），使血液通过主动脉与病变冠脉之间的“旁路”，为缺血的心肌增加血液灌注。手术入路主要有正中胸骨劈开，左侧第四肋间小切口（乳内动脉到前降支的微创小切口冠状动脉搭桥术，MIDCAB），或是完全胸腔镜机器人辅助冠状动脉搭桥术（TECAB）。根据是否采用体外循环，又可分为体外循环冠状动脉搭桥术和非体外循环心脏不停跳冠状动脉搭桥术（OPCAB）。
桥血管的选择一般包括乳内动脉、桡动脉、大隐静脉、胃网膜动脉或腹壁下动脉。乳内动脉是移植血管的金标准，已有研究证实其15年通畅率依然超过90.0%，可大大延长患者的生存期。桡动脉现在被认为是动脉移植物中第二位的选择，一侧或两侧的桡动脉可与一侧或两侧的乳内动脉一起使用以提供全动脉再血管化。桡动脉近端可吻合至主动脉或与乳内动脉行“Y”型或“T”型端侧吻合，以满足不同的手术需要。年龄轻的患者（
4 冠状动脉搭桥术后用药
为了提高冠状动脉搭桥术的远期疗效，预防自然冠状动脉粥样硬化进展和桥血管发生病变，术后需服用一些药物，最基本的“三联”用药包括：抗血小板药物，β-阻滞剂及硝酸脂类药物。有心肌梗死史的患者应加用肾素血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。另外，冠状动脉搭桥术后应严格控制血脂、血糖和血压。即使没有高脂血症，冠状动脉搭桥术后1年内服用降脂药也可提高远期疗效。有糖尿病的患者应服用降糖药或使用胰岛素，有高血压的患者，应服用降压药。
目前主张冠状动脉搭桥术后应用双联抗血小板治疗，即阿司匹林联合氯吡格雷（商品名为波立维）。阿司匹林是最经典的冠状动脉搭桥术后抗血小板药物（I类指证A级证据），其主要药理作用是减少血管内皮损伤和血小板激活引起的桥血管内血栓形成。但阿司匹林必须于搭桥术后48 h内口服，超过48 h则疗效下降，服用剂量在100~325 mg，国内患者通常接受100 mg的维持剂量，建议终身服药。口服阿司匹林能显著降低围术期死亡率、心梗、脑梗、肠梗死及肾功能衰竭的发生率[3]，还能增加静脉桥1年内的通畅率，降低不良心血管时间的发生率。副作用包括恶心呕吐、胃肠道出血及过敏反应。如出现大便发黑或血性，或呕吐物呈咖啡色，则提示胃肠道出血，需及时停药就医，以防止发生更严重的出血。
氯吡格雷的作用机制是抑制ADP与血小板ADP受体结合，从而通过改变糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体而防止血小板聚集。氯吡格雷的使用方法为每天1次，每次75 mg，连续口服1年。对于有消化道疾病不能耐受阿司匹林的患者，可以用氯吡格雷作为替代药物（IIa类指证C级证据）。不良反应包括过敏、腹泻、腹痛等，罕见粒细胞减少。如出现出血，也需停药就诊。为了减少阿司匹林与氯吡格雷合用发生胃出血的概率，搭桥术后1月往往建议患者口服抑酸剂，保护胃黏膜。
阻滞剂有减慢心率、降低血压的作用，能减少心脏做功，降低心肌氧耗。大量证据表明，冠脉搭桥术后24 h内服用倍他乐克能有效降低术后房颤及心肌缺血的发生率[2] ，对于没有禁忌症的患者应尽早给予（I类指证B级证据）。左室射血分数>30.0%的患者术后应用倍他乐克能减少院内死亡率[4]。倍他乐克，其药物名又为酒石酸美托洛尔，为常用的β-受体阻滞剂，对β1受体有选择性阻断作用，对β2受体阻断作用很弱，无内在拟交感活性和膜稳定作用。倍他乐克的口服剂量应该根据患者的反应而调整，每天2次，每次6.25~50 mg，服用半年。禁忌证包括：对本药过敏、心源性休克、重度心力衰竭、低血压、严重窦性心动过缓、Ⅱ～III度房室传导阻滞、急性心肌梗死，哮喘及慢性阻塞性肺病。用药期间应嘱患者注意脉搏次数，使之不低于60次/分，如心动过缓，应该减少用药量。如出现心率低于每分钟45次、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、低血压等情况则需要马上停药就诊。对于肺功能不佳，存在慢性阻塞性肺病（COPD）的患者，可以使用康忻（比索洛尔），它是高选择性β1受体阻断剂，对支气管平滑肌影响小，口服剂量每次5~10 mg，每天一次。
搭桥术后应用硝酸脂类药物，扩张冠状动脉，防止冠状动脉痉挛，增加冠脉血流。主要包括短效及长效两种，指南建议使用1年。消心痛是短效制剂，每天三次口服，每次10 mg，用于日间防止心绞痛。欣康是长效制剂，每晚一次口服，每次40 mg，用于控制夜间心绞痛。两药合用能很好地预防术后心绞痛发作。
多项研究表明，围手术期口服他汀类降脂药（I类指证B级证据）能显著改善冠脉搭桥术后患者的远期生存，稳定斑块，并能降低桥血管粥样硬化及心梗发生率。他汀类药物是羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶的抑制剂，该酶是催化HMG-CoA转化为甲基戊酸盐（MVA）的限速酶。他汀类药物结构与HMG-CoA相似，能抑制HMG-CoA向MVA的转化，使胆固醇合成受阻、低密度脂蛋白（LDL）生成减少，从而降低血胆固醇和LDL的血浆浓度。目前有证据支持能够缩小粥样斑块的他汀类药物有辛伐他汀、阿托伐他汀及瑞舒伐他汀，在缩小斑块效果相同的情况下，又以瑞舒伐他汀降血脂作用最强[5]。口服剂量为辛伐他汀20 mg、阿托伐他汀20 mg及瑞舒伐他汀10 mg，每晚一次，建议搭桥术后服用降脂药1年。治疗目标是使血LDL不超过100 mg/dL，或至少降低原水平的30.0%。他汀类药物的主要不良作用为肝功能受损，但往往多见于大剂量药物治疗时，轻度的肝酶升高可不停药，但患者必须经常复查肝功能，以防止严重肝功能受损。对于有肝功能损害的患者，应该同时服用保肝药物。
对于有心肌梗死的患者，ACEI和ARB类药物能明确防止左心室重构和左心室扩大（I类指证B类证据）。没有高血压的冠心病患者，行搭桥术后是否需要口服ACEI/ARB，目前尚无定论。IMAGINE试验对CABG术后使用ACEI的患者随访3年，未发现任何益处，却发现不良事件发生率上升，尤其是术后3个月内再发心绞痛增多[6]。EUROPA试验对已接受CABG或PCI的患者给予ACEI，随访4.2年后发现主要终点及次要终点均能获益。鉴于该药物对搭桥术后患者的安全性和有效性证据不足，如无其他适应症，暂时不推荐常规应用。
降压药主要以β-阻滞剂为基础，使用桡动脉的患者可加用钙离子拮抗剂，有心肌梗死的患者加用肾素血管紧张素转化酶抑制剂为主，有心功能低下和术后有下肢水肿的患者加用利尿剂。
糖尿病患者的血糖控制对于提高远期疗效也十分重要，建议术后空腹血糖控制在7.0 mmol/dL以下，口服降糖药不能理想地控制血糖者，应该注射胰岛素或咨询内分泌科医师。
5 冠状动脉搭桥术后定期复查
冠脉搭桥术后定期复查非常重要，随访医生应该以心脏外科医生为主体，心脏内科医生和社区医生根据心脏外科的专业要求和冠状动脉搭桥术的恢复特点对患者进行指导和用药。要求患者在出院后2周、1个月、3个月、半年及1年定期门诊随访，早期随访的主要内容是观察和处理外科手术并发症，如皮肤切口感染、胸腔积液、心律失常等，另外医生应给予康复指导。远期随访则应重点评估患者的生活质量、心功能、桥血管通畅率。
复查的内容除常规体格检查外，还需进行化验检查和特殊辅助检查，血压、血脂、血糖是重点监控的指标。应当努力控制血压小于120/80 mmHg（Ⅰ类建议B级证据），高血压患者通过口服倍他乐克或ACEI/ARB等降压药，使血压低于140/90 mmHg，且每3个月检查血脂、血糖一次。血脂管理应使低密度脂蛋白低于100 mg/dL，如果可能的话，低于70 mg/dL是更理想的范围。糖尿病患者保持糖化血红蛋白小于7.0%（Ⅱa类建议B级证据）即可。每次复查均应行心电图检查，部分患者心脏术后会出现ST-T改变，主要由心肌缺血再灌注损伤和手术创伤引起，如果活动后没有心绞痛等症状则没有临床意义。术后第1次门诊随访要进行胸部X线检查，排除胸腔积液及肺部感染。心动超声每6个月一次，评价患者术后心功能的恢复。术后6个月时可以进行平板运动试验，评价患者的活动耐量。术后1年所有患者均应接受冠状动脉CTA检查，以了解桥血管的畅通情况。若发生桥血管病变，则应再次行冠状动脉造影。
6 冠状动脉搭桥术后生活指导
美国健康服务中心定义心脏康复是一种包括医疗评估、锻炼、心脏危险因素控制、教育和咨询的全面而长期的治疗方式。对于冠脉搭桥术后患者，康复治疗分为住院期间的心脏康复、院外心脏康复。
冠脉搭桥术后患者一般于术后2 d出监护室，7 d出院，出院1周后或首次门诊随访时拆除留置引流管部位的缝线。对冠脉搭桥术后早期患者，传统心脏干预以休息和早期低强度床上、床旁活动为主。随着患者出院，逐渐过渡到院外康复治疗，患者可以在康复师的帮助下，选择家庭康复或医疗中心康复。院外康复凭借更丰富的运动形式和更加个体化的运动方案，能帮助控制心血管的危险因素，减少心血管事件的发生，缓解慢性焦虑及提高心血管保护药物的效能。
康复咨询作为术后康复的一部分，也有助于提高患者的远期预后。康复咨询分为药物咨询和心理咨询，药物咨询可以通过复查来咨询医生，此举有助于提高患者对药物的依从性，并能帮助患者制订最佳的用药方案。冠脉搭桥患者术后可能经历抑郁、焦虑等不良情感体验，正确的心理干预能够帮助患者更好地与社会建立关联，树立信心，尽早恢复社会角色功能。
冠状动脉搭桥术的患者出院后，应注意切口皮肤的清洁卫生。拆线后即可淋浴，然后用清洁的干毛巾擦干身体，伤口局部涂擦碘酒等消毒药水，引流口可以覆盖创口贴。患者应穿着柔软的内衣，防止摩擦伤口。由于下肢大隐静脉取出，静脉回流受到了一定影响，下肢会有不同程度的水肿，建议多走路，使肌肉收缩，另外平躺时小腿下方可垫以软枕，增加回流，在气候较为凉爽时可以穿着长筒弹力袜。少数有脚气的患者，腿部可能出现软组织蜂窝织炎（丹毒），则应去医院应用抗生素和局部硫酸镁湿敷。
搭桥术后的活动量，建议逐渐增加。出院后初期，可在房间内走动，体力恢复后则应进行户外活动，每次行走0.5~1 h，每次行走量为3~5公里。通过正中胸骨劈开的患者，由于胸廓稳定性遭破坏，术后尤其需要注意对胸骨的保护。出院后1月内不得做扩胸运动，应当避免驾车、手提重物等增加胸骨受力的活动，起床及睡下时避免用手支撑。2个月后胸骨完全愈合，双手才可恢复正常的用力方式。
搭桥术后必须改变不良的生活习惯和饮食习惯。首先要戒烟，吸烟对血管内皮的损伤非常大，围术期戒烟毫无疑问成为首个应该被控制的因素[7]。其次，避免酒精、咖啡等对心脏有刺激的饮料和食物。再次，饮食应该以低盐低脂、营养均衡的食物为主，多吃蔬菜和水果，忌油炸及高热量食品。如有高胆固醇血症或高甘油三酯血症，可以多吃鱼类食物或摄入ω-3脂肪酸。糖尿病患者应遵照医嘱，严格控制碳水化合物和糖分的摄入量。体重应当控制在体质指数（BMI）小于25 kg/m2。一般在术后2个月可行性生活，绝大多数患者可在术后1个月恢复工作，微创小切口患者可在术后2周恢复正常生活和工作。
只要对冠状动脉搭桥术的过程有充分了解，克服恐惧心理，积极配合治疗，定期复查，正规用药，康复锻炼，一定能取得满意的效果，提高生活质量，延长冠心病患者的生存。
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日新月异的科技进步不断促使人们对心血管疾病的认识更加深入,而且推动着相关学科日趋融合。在过去的2005年,国内外心血管外科学同样取得了长足进步,尤其体现在心力衰竭外科、微创心脏外科及复杂先心病外科等方面。
心力衰竭外科
心衰已日益成为一个严重的公众健康问题。由北京阜外心血管病医院进行的国人死因调查显示,心血管疾病是中国成人的首要死因,而在因心脏病死亡的病种中,心衰位居第三位。但目前对于心衰的外科治疗手段仍十分缺乏。随着各种常规治疗手段的普及,急重症及晚期心脏病的治疗,已经成为心血管外科领域面临的一大挑战。
心脏移植
作为晚期心衰治疗的最终方案――心脏移植在国内不仅移植数量明显增多,而且疗效和安全性大为提高。阜外医院报告了1年半内连续43例心脏移植病例无早期死亡的结果;北京安贞医院报告,5年内42例心脏移植术后患者早期死亡率约为2%;福建医科大学附属协和医院报告,3年内连续21例心脏移植病例早期无死亡。由于目前国内器官移植供体还十分匮乏,所以相当部分供心需要远距离取材,上海复旦大学附属中山医院报告了22例冷缺血时间超过4小时的供心保存经验。同样由于缺乏供体,有可能无法严格按照现有的ABO血型标准,部分医院进行了跨血型心脏移植的尝试。
但国内心脏移植术后患者的随访及中远期生存状态仍有待改善。可喜的是,多数开展心脏移植的医院已开展了术后随访数据库的建设,阜外医院开展了心肌活检结合血管超声的随访研究,以提高移植术后患者远期的生活质量和生存率。
作为心衰或外科术后的支持,心室机械辅助和体外膜肺技术已成为国内心脏中心努力发展的一个方向。阜外医院1年内连续安装体外膜肺24例,包括婴儿大动脉转位术后心室锻炼,扩张性心肌病移植前支持等;同期完成左心辅助设备安装11例,其中1例辅助后接受心脏移植,辅助的成功撤离率达62%。
细胞移植
细胞移植作为一项心衰治疗的辅助手段也得到开展。比利时Hasselt大学报告了冠脉搭桥术中直视下心肌内注射骨髓单核细胞的随机双盲研究,显示术后4个月细胞移植组心功能有更好的改善,但由于例数偏少(20例),细胞移植的有效性仍需接受更严格的临床论证。国内也有在搭桥术同时行骨髓单核细胞移植的报告,但目前在细胞移植的途径、细胞选择、移植后细胞示踪等基础研究方面还需做大量的工作,因此对细胞移植的临床应用,应该持十分慎重的态度。
微创心脏外科
体外循环的避免和隐蔽切口的选择是上世纪90年代以来微创心脏外科学的两个标志性技术。最近几年,随着腔内介入治疗学和影像医学的发展,另外一种微创技术应运而生,即外科和介入技术同期“复合(Hybrid)”手术。其核心理念就是在一个较特殊的手术室,外科医师进行开胸术后在实时影像学指引下使用介入器械,结合其他常规心脏外科手术完成心脏病的治疗。
美国哥伦布儿童医院报告了使用Hybrid技术(开胸后双侧肺动脉捆绑+动脉导管支架置入+房间隔球囊扩大术)Ⅰ期治疗29例新生儿左心发育不良综合征,由于避免了体外循环,患儿术后的生存率较高。第四军医大学西京医院报告了4年内200例开胸后房间隔缺损封堵的经验。阜外医院采用在实时超声的引导下于1年内实施各类Hybrid手术22例,包括新生儿室间隔完整型肺动脉闭锁(经右室肺动脉瓣球囊成形+体肺分流术)、合并房缺的冠心病(经房缺损封堵+非体外循环下冠脉搭桥)、婴儿重度肺动脉瓣狭窄、多发性室间隔缺损术中封堵等。由于开胸后实施介入治疗,所以没有经皮途径对球囊和输送鞘管大小的限制,同时由于直视下操作,可以同期对合并的心脏病变进行矫治。Hybrid技术还需要临床积累更多经验。但因在很大程度上避免体外循环,且在实时影像学的指引下可以实时评估手术疗效, 所以Hybrid技术很可能成为未来微创心脏外科学发展的主要方向。
在上海召开的国际微创心脏外科协会冬季论坛上,阜外医院首次提出了将传统心外科技术与现代介入治疗技术融为一体的“一站式复合技术”或“开胸后复合式心脏外科”的概念,引起了国内外同行的关注。
先天性心脏病外科
我国新生儿及复杂先心病的外科水平与国际上尚有较大差距,尤其是近年一些国外儿童中心不仅在一些如大动脉转位、右室双出口等复杂先心病的手术成功率已经接近简单先心病的水平,而且开创了胎儿心脏外科的新时代和结合介入手段的各式“复合”手术。在过去的一年中,我国先心病外科也有明显的进步。
上海新华医院总结了4年内107例实施大动脉调转术患儿的冠脉解剖类型和治疗结果,指出国内患儿中合并室间隔缺损的完全性大动脉转位冠脉畸形发生率高达40%,并对畸形的特点进行了描述,对我国动脉调转术的推广具有很好的指导意义。阜外医院报告了4年内60例大动脉调转术的经验,同时针对国内患儿就诊晚、肺动脉压力偏高的特点,讨论了手术指征的选择。双调转术也在国内得到开展,总医院报告了7例以Senning+Rastelli术为主对矫正性大动脉转位的外科治疗。针对大动脉转位患儿存在的左室流出道狭窄和(或)肺动脉狭窄,阜外医院对常规REV和Nikaidoh术式进行改良,不仅患者可以获得完全的解剖矫治,而且为提高其远期生存质量提供了更合理的治疗手段。
合并室间隔缺损、主要体肺侧支的肺动脉闭锁的外科治疗一直是先心病外科学的难点所在。对主要体肺侧支进行融合重建肺固有动脉的UFO(unifocalization)手术被认为是此类患者为数不多的外科选择之一。澳大利亚皇家墨尔本医院对82例UFO术后的患儿进行了长达20 年的随访,认为由于重建后新的肺固有动脉易于发生堵塞而且缺乏生长性,所以UFO手术可能并不能使此类患者获益。研究者指出,对此类患儿应尽早实施体肺分流术而非融合手术。由于该研究为回顾性研究,所以UFO手术是否有效仍有待于未来的研究验证。
右室流出道重建是先心病外科的主要内容之一,合适的血管替代材料则是流出道重建手术开展的要点。英国学者报告了经皮支持型牛颈静脉管道置入重建右室肺动脉连接的经验。阜外医院、中南大学湘雅二院相继报告了使用完整的国产牛颈静脉管道和补片重建流出道的早期疗效,提示其有着较好的血流动力学表现,但长期疗效尚待随访研究。
瓣膜外科
瓣膜外科在我国已经日趋成熟,尤其是瓣膜置换术已经成为相当普及的外科技术。上海第二军医大学长海医院回顾了25年内3416例单纯二尖瓣置换手术病例,患者手术死亡率约3%,20年累计生存率为86%,他们认为,合理选择手术时机,重视三尖瓣关闭不全和心律失常的处理,积极防治风湿病复发有助于改善预后。
目前对缺血性二尖瓣关闭不全的手术指征和术式仍存在一定的争议,而各种非体外循环下经皮或经胸途径的二尖瓣成形技术正逐步走向临床应用。Coapsys瓣环成形系统的设计原理是通过在左室表面放置两个小垫,然后在超声引导下逐步拉紧两者之间内置于心内左室肌水平的一条坚韧的聚乙烯线,从而使二尖瓣下左室壁距离缩短,达到闭拢二尖瓣的效果。在最近公布的RESTORE-MVⅠ期临床研究中,19例患者在心脏跳动下接受了Coapsys系统二尖瓣成形和冠脉搭桥术,术后二尖瓣反流程度明显好转。
人工瓣膜的开发是推动瓣膜外科发展的根本动力之一。在经皮瓣膜置换进入临床应用时候,一些学者感慨这将是心脏外科学最后一块领地丢失的开始。但这些全新可撑开式瓣膜的应用,同样给外科医师提供新的机遇。对于二尖瓣和主动脉瓣病变,瑞士和美国学者已经尝试在大型动物模型上开胸后经右房或心尖途径植入可撑开式瓣膜。这些实验进展有可能对未来瓣膜外科产生深远的影响。
冠心病外科学
药物洗脱支架的临床应用在相当程度上改善了冠心病介入治疗后的再狭窄率,那么在这个支架技术日新月异的时代,冠心病外科学将处于何种地位?应该如何提高自身的学科竞争力呢?
2005年5月的《新英格兰医学杂志》发表了纽约地区6万例多支血管病变患者的疗效分析结果。结果显示,通过调整危险因素后,冠脉搭桥术后患者3年生存率仍高于支架置入术。8月份的JACC杂志上发表了2项多中心的5年随机对照研究结果,无论是阿根廷的ERACT-Ⅱ期研究(450例)还是荷兰、巴西等多国进行的ARTS研究(1205例)均表明,虽然两种术式的5年生存率无显著差异,但冠脉搭桥术具有更低的恶性心脏事件发生率和血运重建率。
在冠脉搭桥术中,更多地选择动脉材料已经成为冠心病外科学发展的主要趋势之一。加拿大多伦多大学对非左前降支的血管病变实施了桡动脉或大隐静脉为血管材料的随机临床对照研究(561例),术后1年的血管造影结果显示桡动脉组具有更高的血管通畅率。意大利佛罗伦萨大学报告了右内乳动脉在全动脉化搭桥术后26个月的随访结果(331例),显示移植到回旋支系统的右侧乳内动脉通畅率约为94%,其结果与同期移植到左前降支的左侧内乳动脉无显著差异。
由此可见,在多支血管病变的血运重建治疗中,冠脉搭桥术仍具有不可替代的优势,而全动脉化搭桥技术的成熟可能会使这种优势日趋明显。
其 他
阜外医院对10年内708例主动脉夹层的外科治疗进行了总结,并在Stanford分型的基础上根据夹层的部位和病变程度再进行细化分型;同期对主动脉瓣叶及瓣环大致正常的主动脉根部瘤(29例)实施保留主动脉瓣的主动脉根部替换手术(David手术),取得较好疗效。升主动脉和全弓替换后使用带膜支架的“象鼻”手术已经逐步成为一种较标准的Hybrid术式,应用于Stanford A型的夹层治疗。上海长海医院报告了使用自主开发的全弓带分叉血管支架成功进行全弓置换的病例。
“这次我差点就走了！”十年老病号丁先生说。丁先生今年67岁，患有冠心病10多年，3年前因心肌梗死接受了心脏支架植入术。术后最初一年还能坚持吃药，后来因为所有的症状都消失了，就忽视了服药，最近半年多，干脆连阿司匹林都不吃了。今年2月下旬，丁先生患了感冒，当时没太在意，不想3月1日突然出现胸闷、胸痛，服用速效救心丸也不管用，被家人送到医院抢救。通过冠状动脉造影发现，丁先生心脏的冠状动脉又出现了堵塞，狭窄度超过80%，只得再次进行心脏支架植入术以挽救生命。
冠心病被称作人类健康第一杀手，发病率呈逐年上升并年轻化的趋势。心脏支架植入手术的开展，使濒临阻塞的生命通道再次流动起生命的血液，给众多冠心病患者带来了新生。不少患者认为做了心脏支架植入手术，心脏就相当于上了保险。中科院院士、复旦大学附属中山医院心内科主任葛均波教授指出，心脏放完支架后并不意味着就可以一劳永逸了。
支架可以挽救冠心病患者的生命
心脏支架是冠心病介入治疗的俗称。一枚小小的支架，直径2～4毫米，重量不足万分之一克。这枚小小的支架，就像一把小雨伞。通过从大腿的股动脉或者手腕的桡动脉处插入的一根导管，在x线的指引下，移动到狭窄部位，把小伞撑开，可以使狭窄部分得到扩张，从而保证血流顺利通过。
以前，冠心病患者解除病痛的一个希望就是冠状动脉搭桥术。这种手术可以说是外科手术中最复杂、最昂贵的手术之一。可是，自从有了动脉支架，大部分患者无需打开胸腔，仅仅通过从外周动脉插入的一根导管，把支架送到狭窄的冠状动脉，就可以解决问题。接受这种心脏导管检查、治疗的患者甚至无需住院，当天就可以回家休息。
“植入支架对于缓解冠心病和心绞痛、提高生活质量、改善预后很有效，而且安全，可多次重复治疗。”葛均波院士如是说。
做了心脏支架植入手术不等于一劳永逸
植入支架只能表明这条血管的堵塞和狭窄的问题解决了，但是别的血管也可能发生堵塞和狭窄。另外，即使植入了支架，也可能再次发生狭窄。目前普遍使用的药物洗脱支架再狭窄率要低一些，仅有10%以下，但毕竟还是有一定风险的。所以手术后必须注意支架维护，要长期吃抗血小板药，还要控制好血糖、血压，否则易形成血栓。一般来讲，患者手术后6～9个月需要到医院复查一次，以便及时发现异常情况。
当然在生活上也要注意。葛均波院士提醒说，要多吃蔬菜，低盐饮食，禁止吸烟。同时还要根据医生的指导，进行适量运动。
安全和经济都很重要
支架越贵越好，是很多需要进行心脏支架植入手术的患者及其家属的普遍看法。然而贵的支架就一定好吗？葛均波院士指出，许多人在治病就医方面，大多推崇价高质优论，其实这是一种误解。看病讲究的是个体化治疗，药物洗脱支架比较贵，但它不适合所有的冠心病患者。比如对于血管粗大或者年龄在80岁以上的老年患者就不适用，而应该用价格相对较低的裸支架。
有时需要选择搭桥手术
近年来，心脏支架植入手术发展很快，以往一些不适合或不能够用支架治疗的病变，正成为支架治疗研究的新方向。但是，任何技术都有它的优势与缺陷，患者又有自己的特殊情况。如果心脏栓塞特别严重，最好选择搭桥手术，即人造一个血管的新“路”，让血液绕过堵塞的部位，达到流通的目的。
心脏支架植入手术具有一定的风险性，而且这种风险与年龄的增长成正比。对一些高龄患者而言，为了避免手术风险和术后长期服药所带来的副作用，保守治疗也是一个不错的选择。另外也需要考虑手术的费用问题，毕竟支架和抗血小板药物的价格比较高。所以医生在给患者手术前必须综合考虑，平衡利弊，将得失全部告诉患者及其家属，让他们做到心知肚明。
改变生活方式是根本
无论是心脏支架植入手术还是外科搭桥手术，这些治疗方法只是治标不治本，并非一劳永逸！它们如同一个“管道修理工”，通过“清淤”或者“架桥”，暂时疏通了血管，恢复了血液供应，改善了患者的症状。若手术后仍不注意改变不良生活习惯，管道还会淤积，我们的心脏又将出现新的问题。
不按时服药小心送命
“这次我差点就走了！”冠
心病患者刘先生说。刘先生今年67岁，患有冠心病十多年，三年前因心肌梗死接受了支架植入术。
术后，他因为症状消失就停服了药物。今年1月，刘先生因感冒后出现胸闷、胸痛，被家人送到医院抢救。医生通过冠状动脉造影发现，刘先生的冠状动脉又出现了堵塞，狭窄度超过80%，只得再次对他进行支架植入术以挽救生命。
院士解疑：心脏支架是“冠心病介入治疗”的俗称。一枚小小的支架，直径2～4毫米，重量不足万分之一克。通过从大腿的股动脉或者手腕的桡动脉处插入一根导管，在X光的指引下，这枚小小的像把小雨伞的支架被移动到狭窄部位，“小伞”撑开，使狭窄部分得到扩张，从而保证了血流的顺利通过。患者甚至无需住院，当天就可以回家休息。植入支架对于缓解冠心病和心绞痛、提高生活质量、改善预后很有效，而且安全，可多次重复治疗。
可是，普通支架植入术后再狭窄率在6个月时为30%左右，这是指对一个病变血管参考直径在3毫米，并且用一个支架可以覆盖的病变。如果病变血管较长、血管较小或者糖尿病病人放入了多个支架，发生再狭窄的几
率还会增加。目前普遍使用的药物洗脱支架再狭窄率要低一些，不到10%，但毕竟还是有一定风险的。所以，手术后必须注意支架维护，要长期吃抗血小板药，还要控制好血糖、血压，否则易形成血栓。一般来讲，患者手术后6～9个月需要到医院复查一次，以便及时发现异常情况。生活上要多吃蔬菜，少吃盐，禁止吸烟。患者还要根据医生的指导，进行适量运动。
贵支架不见得最合适
王女士的母亲今年65岁。半年前的一天，她因突发心绞痛被送入医院。经过造影检查，病因找到了，血管堵塞，医生为其进行了心脏支架介入术。第一次手术后，医生发现她的血管还有问题，于是又做了一次。两个心脏支架都是进口的，仅材料费就要6万多元。最近，王女士的母亲有时候还是会隐隐感觉胸闷难受。
院士解疑：支架越贵越好，是很多需要进行支架手术的患者或者其家人的普遍看法。其实，这是一种误解。看病讲究的是个体化治疗，药物洗脱支架比较贵，但对于血管粗大或者年龄在80岁以上的老年患者就不适用，而应该用价格相对较低的“裸支架”。因为患者在植入药物洗脱
支架后，必须终身服用抗血小板药物，有可能导致患者脑出血或者脑中风。而裸支架不仅便宜安全，手术后也只需服用4个星期的抗血小板药物就可以恢复正常了。
国人往往有这样的心理，心
脏支架一定要放进口的才“踏实”。确实，2004年以前我国医院使用的是进口支架，价格近4万元。之后，我国自行研制了国产支架，价格才1万多元。根据目前的临床随访情况来看，国产支架与进口支架的有效性和安全性相仿，因为国产支架的临床试验对象是中国人，这就避免了因体质差异带来的各种误差。
不是所有冠心病人都适合支架
张老伯曾因劳力型心绞痛到某医院就诊。医生建议他在冠状动脉内安装两个支架进行治疗。张老伯和老伴没有犹豫，决定立刻手术。一年后，他又因急性心肌梗塞入院。心内科专家看了张老伯当年的造影手术光盘后告诉他，当时他的冠状动脉某一段仅狭窄50%，药物治疗即可，根本不用安装支架。
院士解疑：近年来，支架手术发展很快，以往一些不适合或不能够用支架治疗的病变，正成为支架治疗研究的新方向。但是，任何技术都有它自己的优势与缺陷，患者又有自己的特殊情况。如果心脏栓塞特别严重，最好选择“搭桥手术”，即人造一个血管的新“路”，让血液绕过堵塞的部位，达到流通的目的。
严格来说，开展心脏支架手术并没有年龄限制，但是这并不意味着任何人都可以做这项手术。心脏支架植入手术具有一定的风险性，而且这种风险与年龄的增长成正比。对于一些高龄患者而言，为了避免手术风险和术后长期服药所带来的副作用，保守治疗也是一个不错的选择。另外也需要考虑手术的费用问题，毕竟支架和抗血小板药物的价格比较高，应综合考虑，平衡利弊。
［摘要］ 目的 总结体外循环下冠状动脉搭桥手术（CABG）的早期疗效和经验。方法 体外循环下行CABG 18例，其中稳定型心绞痛4例，不稳定型心绞痛10例，心肌梗死后心绞痛4例。冠脉造影提示：左主干病变10例，二支病变4例，三支病变14例。左心室射血分数（LVEF）35%～56%，平均49.5%。采用低温冷血间断灌注保护心肌，体外循环时间平均（114±29）min，主动脉阻断时间（74±22）min。术中搭桥2～4支，平均（3.1±0.7）支。合并瓣膜置换2例，合并室壁瘤4例。结果 全组无手术死亡病例，均顺利恢复，出院时心绞痛完全缓解，心功能Ⅰ～Ⅱ级。结论 体外循环下CABG早期效果较好，再血管化充分，能解除心绞痛，改善心功能，提高患者生活质量。
［关键词］ 冠状动脉搭桥手术；心肌保护；体外循环；冠状动脉造影
Coronary artery bypass grafting operation:an analysis of 18 cases
［Abstract］ Objective To summarize the early results and experiences of coronary artery bypass grafting in coronary artery disease.Methods 18 cases were performed conventional coronary artery bypass grafting operations,including 10 cases of unstable angina,4 cases of stable angina,4 cases of angina after myocardial infarction.The coronary arteriography indicated that 10 cases complained with left main stem disease,4 cases of twovessel disease and 14 cases of threevessel disease.LVEF was between 35% and 56%,49.5% in average,oxygenated cold cardiloglegia was used for myocardic protection in all patients.the cardiopulmonary bypass lasts（114±29）min.The aortic clamped time lasts （74±22）min.2～4 vessel,（3.1±0.7） vessel were bypass grafting in these operations.Among them,there were aneurysm on left ventricular wall in 4 cases and valve disease in 2 cases.Results After the operation,all the patients had no deaths,no angina pectoris,cardiac function had improved to class Ⅰ.Conclusion CABG is an efficient way to treat the coronary artery disease.It improves cardiac function,cures agina pectoris,and makes patients live well.
［Key words］ coronary artery bypass grafting；myocardic protection；cardiopulmonary bypass coronary arteriography
冠心病在发达国家是常见多发病，我国随着生活水平提高，人均寿命延长，其发病率也逐年升高，并成为人群中的主要死亡原因之一。冠状动脉搭桥术（CABG）是目前治疗冠心病有效和最重要的方法之一。CABG在我国近年仅在较大的心脏外科中心常规开展，进展缓慢，在地市级医院开展很少。我院2003年6月～2006年10月共成功开展体外循环下CABG 9例，现总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组18例中，男14例，女4例；年龄52～75岁，平均（64.3±3.5）岁，其中年龄＜60岁者6例。稳定型心绞痛4例，不稳定型心绞痛10例，心肌梗死后心绞痛4例。冠脉造影示：左主干病变10例，二支病变4例，三支病变14例。合并高血压16例，糖尿病14例，陈旧性心肌梗死4例，合并主动脉瓣病变2例，合并室壁瘤4例。心功能Ⅱ级10例，Ⅲ级6例，Ⅳ级2例。左心室射血分数（LVEF）35%～56%，平均49.5%。
1.2 手术方法 胸骨正中切口，经右房插入腔房管及升主动脉插管建立体外循环，升主动脉根部插Y形灌注管。游离左乳内动脉（LIMA）及获取左侧大隐静脉（SVG），年龄＜60岁者取右侧桡动脉（RA）。动、静脉移植物用罂粟碱溶液浸泡以防血管痉挛。并行循环时检查冠脉病变情况并决定搭桥支数及部位，然后按500 ml/m2灌注冷血心脏停搏液，心脏停搏后经停跳液Y形灌注管行左室引流。按右冠（RCA）、回旋支的钝圆支（OM）、对角支（D）及前降支（LAD）的顺序行移植血管远端和冠脉的端侧吻合，每完成一个吻合口用多头灌注管经桥血管灌注冷血心脏停搏液100～150 ml保护心肌，最后一支远端吻合开始时复温，开放升主动脉，心脏复搏后主动脉侧壁钳部分钳夹升主动脉，用4.5 mm或4.0 mm直径打孔器在升主动脉侧壁预定位置打孔，行血管移植物和主动脉近端的端侧吻合。全组患者均顺利脱离体外循环，关胸后带气管插管送入ICU监护治疗。
1.3 结果 18例患者均痊愈出院，出院时心绞痛完全缓解，心功能Ⅰ～Ⅱ级。4例术后早期出现频发室性早搏，经利多卡因治疗后痊愈。1例术后早期出现室颤，经电击除颤等处理后复律。2例糖尿病患者左下肢伤口部分皮肤坏死，经控制血糖、换药后痊愈。1例术后4 h二次开胸止血后治愈。术后并发肺部感染2例。
2 讨论
CABG是治疗冠心病的有效手段，延长了患者的寿命，改善了预后，提高了生活质量，而冠心病患者常有反复心肌梗死病史，并多合并高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等严重疾病，因而加强围术期处理，不断总结，提高手术技术水平，有助于CABG的普及、预后的提高和患者生活质量的改善。
2.1 手术适应证选择 对于患有严重冠心病的患者，CABG是积极、有效的治疗方式之一。其适应证包括：（1）左主干病变（狭窄＞50%）和左主干等同病变（左前降支、回旋支近端狭窄＞75%）；（2）多支血管病变，尤其是三支病变合并严重前降支近端病变和（或）射血分数低下者（EF<50%）；（3）不宜介入治疗、介入治疗效果不良或再狭窄者；（4）冠脉病变同时合并其他需手术治疗的心脏疾病，如瓣膜病、先天性心脏病或者心肌梗死并发症［1，2］。
2.2 桥血管的选择 桥血管的选择及制备是影响CABG术后桥血管远期通畅率、远期疗效的关键因素之一。目前临床上主要的桥血管是乳内动脉、大隐静脉、桡动脉。为了提高术后桥血管通畅率，目前多数学者主张全血管化及全动脉化。本组常规用左乳内动脉吻合前降支，＜60岁患者采用左桡动脉吻合右冠脉，大隐静脉桥吻合相对不重要之冠脉分支，以期提高桥血管远期通畅率，提高疗效及患者生活质量。关于术中桥血管的制备，笔者认为关键是游离左乳内动脉、左桡动脉、大隐静脉的无损伤技术并用罂粟碱溶液浸泡以防血管内膜损伤及血管痉挛，从而提高桥血管远期通畅率。
2.3 围术期注意事项 需行CABG治疗的冠心病患者多年龄大、心肺功能差、并存疾病多、手术风险大，因此，应坚持“严于术前，慎于术中，善于术后”的处理原则，绝大多数患者可以安全渡过手术这一关［3］。手术后的处理应特别注重于循环的稳定，避免任何增加心肌氧耗的因素，如心率过快、血压过高等。合理应用β受体阻滞剂及血管活性药物，适当给予镇静剂，并常规应用利多卡因以预防室性心律失常的发生。应特别注意对呼吸功能的监护和支持，手术后一般辅助通气8～16 h，以减轻心脏做功及提高氧供。另一方面应密切观察ECG变化，积极应用钙离子阻滞剂及硝酸甘油治疗冠脉痉挛和围术期心梗。对手术后低心排患者，应用血管活性药物治疗效果不好时，文献报道应果断使用IABP，可以大大降低其死亡率［4］。手术后给予阿司匹林抗血小板治疗，可防止移植血管桥的硬化，提高远期通畅率。
总之，笔者认为CABG治疗冠心病临床效果好，能消除心绞痛、改善心功能、提高生活质量。由于体外循环下CABG提供了安静、无血的操作环境，吻合技术相对简单，减少了吻合口狭窄等并发症［5，6］，提高了疗效，尤其适合基层医院普及、推广。
［参考文献］
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