时间：2023-05-31 09:11:28
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇肾上腺肿瘤，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
Laparoscopy surgery for Adrenal gland neoplasms
TENG Zhao-li,WANG Yu-guo,SONG Shi-de,et al.Department of Urology,Rizhao People’s Hospital,Rizhao 276800,China
【Abstract】 Objective To investigate method and technique of laparoscopy for adrenal gland neoplasms.Methods 27 cases of gland neoplasms were treated with laparoscopy by retrospective analysis approaches.Results All the operations were successive.Postoperative follow-up has been 6-36 months.In all the patients blood pressure and secretion function were normal.No residual tumors were found after laparoscopy.Conclusion As Long as the surgeon conforms to correct treatment method and masters the operative skill,laparoscopy will be golden standard of treantment for most of adrenal gland neoplasms gradually.
【Key words】
laparoscopy;Adrenal gland neoplasms
自2003年3月至2006年9月，我科采用腹腔镜经腹腔途径治疗肾上腺肿瘤27例，均获成功，报告如下。
1 资料与方法
1．1 临床资料 27例患者，男12例，女15例。年龄28～74岁，左侧16例，右侧11例，术后病理证实嗜铬细胞瘤11例，皮质腺瘤6例，醛固酮瘤3例，无功能腺瘤5例，脂肪瘤2例。全部患者均做CT检查，肿瘤定位阳性率100％。
其中嗜铬细胞瘤以竹林胺、心痛定及心得安术前准备，时间7～14 d，一般术前不做常规静脉滴注液体扩容；皮质腺瘤和醛固酮瘤术前注意纠正高血压及水电解质代谢紊乱。
1．2 手术方法 全身麻醉，斜卧70°，锁骨中线肋缘下1 cm为第1穿刺点，腋前线与经脐水平线交点为第2穿刺点，第3穿刺点在1、2点之间的中垂线上，可根据患者的高矮胖瘦及肾上腺瘤大小位置做相应调整，经第1或第3穿刺点造气腹，顺利置入套针(Trocar)。必要时穿刺第4点，用于牵开脾或肝，以便更好地显露。切除肾上腺肿瘤时，先切开结肠脾区(或肝区)和结肠外侧后腹膜，将结肠下翻，显露肾周筋膜，沿肾周筋膜将结肠翻向中线，打开肾周筋膜，游离肾上极，在肾上极前内侧寻及肿瘤并游离切除。
2 结果
27例均获成功，手术时间50～130 min，平均83 min。失血量20～800 ml，平均100 ml，肿瘤直径1～8 cm，瘤重1～81 g，平均17 g。损伤胰腺被膜1例，处理给予禁食及肌内注射生长抑素4 d;损伤膈肌1例，术中及时修补；1例穿刺针刺破肝被膜，少量出血，未予特殊处理；1例穿刺针刺入胃中，予以禁食3 d，留置胃管。引流管术后1～6 d拔出，无明显并发症发生，术后1～3 d胃肠道功能恢复。随访6～36个月，患者无内分泌异常，血压正常，肿瘤局部无复发。
3 讨论
切除肾上腺肿瘤时，肾周筋膜和肾上极是两个重要解剖标志，正确辨认前者并保证在筋膜内操作能有效防止损伤胰腺和肠管及周围血管(肠系膜血管及腹主动脉和下腔静脉)，而后者则是在筋膜内寻找肿物的坐标，又是避免伤及肾蒂的关键。肿瘤多见于肾上极的前内侧。
肾上腺(肿物)血管呈一平面分布，肾上腺(肿物)前后无血管，血运源于4周，其中主要大血管位于肾上腺(肿物)下方和内侧，上方血管通常较细，外侧基本无血管[1]。因此切下标本前后缘光滑，4周呈一层摺边状，在形状上往往像一枚“荷包蛋”。
切除腺体及肿物，均应在包膜外操作，肾上腺质脆，易破裂，应避免直接钳夹或用力推挤腺体及肿物，否则肿物碎裂可导致种植转移。寻及肿物后，可在距肿物0．5 cm处顺血管走行方向仔细分离周围脂肪结蒂组织。游离的过程即是分辨血管并阻断止血的过程，肾上腺(肿物)的血管像“蜘蛛腿”一样分布于4周，要善于利用吸引器或剥离棒分离出间隙后，撑起肾上腺(肿物)，也可提拉肾上腺(肿物)周围脂肪筋膜等结蒂组织，显露4周血管，下方和内侧血管较粗，须用钛夹夹闭，上方血管较细，一般用超声刀凝断即可。
肾上腺肿瘤手术方式仍有争议，日本的Aso等[2]及国内李仲宜等[3]不主张对直径超过6 cm的肾上腺肿瘤实行腹腔镜手术治疗，原因有二：肿瘤>6 cm者，恶性几率可能增加；瘤体较大时血运丰富，分离时易导致大出血，手术难度大。但目前普遍认为，肿瘤大小并不是决定手术方式的绝对标准，术前影像学检查，只要肿瘤形状规则，被膜光滑完整，与周围脏器及大血管无浸润征象，仍可采用腹腔镜完成手术[4,5]，当然要求术者须具备一定腹腔镜操作经验和技巧。本组6例嗜铬细胞瘤，其中3例>6 cm，并未引起大出血(
切除右侧肾上腺肿瘤时，处理短而粗中央静脉是关键，可先在右肾上极内侧解剖出下腔静脉，沿下腔静脉向上游离，在肝下缘、下腔静脉后内侧一般能寻及注入的右侧肾上腺中央静脉，小心轻柔游离，注意勿损伤下腔静脉。
游离肾上腺肿瘤有出血时，不要慌张，迅速用吸引器吸净术野，寻及出血点以钛夹夹闭；寻找出血点有困难时，原因通常为暴露不佳，可先以止血纱布压迫止血，继续游离其他部位，显露清楚后，再有效处理出血点。切忌在血泊中盲目钳夹，造成灾难性后果。如以上处理无效，出血不易控制时，应当机立断，转开腹止血。
自1992年Ganger等首次成功地报道腹腔镜肾上腺切除术后，随着手术器械不断改善，术者经验不断积累，手术技巧日益提高，各种病理类型肾上腺肿瘤均经腹腔镜切除获得成功。微创手术切口小，创伤小，出血少，恢复快，满足了患者要求，符合21世纪外科发展潮流。遵循正确治疗思路，熟练掌握手术技巧，腹腔镜手术逐渐成为治疗大多数肾上腺肿瘤的金标准。
参考文献
1 刘国礼.最新成人腹腔镜手术彩色图谱.人民卫生出版社，2005：80-82.
2 Aso Y,Homma.A survy on incidental adrenal tumors in Japan.J Urol,1992,147(6):1478-1481.
3 李仲宜，黄长顺，杨樵，等.腹腔镜与开放性肾上腺功能性嗜铬细胞瘤切除术的对比研究.中华外科杂志,2001,6:493.
4 Hobart MG,Gilli S,Schweizer D,et al.Laparoscopic adrenalectomy for large-volume(≥5 cm)adrenal masses.J Endourol,2000,14(2):149-154.
【关键词】 螺旋CT；肾上腺肿瘤；X线计算机
Abstract：Objective Sum up the performance and characteristics of adrenal gland tumor in spiral CT scanning， discuss and identify the differential basis of diagnosis. Methods Retrospective analysis of 36 pathology-testified surgery cases are used for observing the CT results on these adrenal tumors. Results Benign tumor， such as aldosterone adenoma， cortisol adenoma， and pheochromocytoma， are generally of small volume， even density and clear boundary， on the contrast， the malignant tumors are usually anomalous， leaf-shaped and are of uneven density. Conclusions With a comprehensive analysis of the adrenal gland tumor on their various performance and characteristics， the accurate diagnosis can be made through the majority cases when the clinical manifestation， medical histories as well as the laboratory testing results were concerned.
Key words:spiral CT；adrenal tumor；X-ray computer
肾上腺肿瘤是指发生在肾上腺皮质、髓质及间质的良、恶性肿瘤以及转移瘤和淋巴瘤。肾上腺区肿瘤组织来源复杂，临床和影像学表现多样。随着医学影像技术的发展，对肾上腺肿瘤诊断的准确率有了明显的提高，尤其是高分辨的螺旋CT、 MRI等检查，不但能确定肿瘤的有无，还能了解肿块的性质及血供情况，肿块与周围组织的关系等，为临床治疗提供了可靠的影像依据。现将近年来在我院诊治、 并有完整资料的36 例肾上腺肿瘤病灶的 CT征象进行分析，探讨各类肾上腺肿瘤的CT特征及其鉴别诊断。
1 材料与方法
本组共有 36 例，其中男 17 例，女 19 例 ，年龄34～71岁，平均45 岁。36 例中无任何症状者7 例， 阵发性高血压者12 例，腹部包块，腰痛或腹痛10 例，进行性消瘦 2 例，多饮、多尿伴全身乏力者5例。检查使用 西门子SOMATOM Plus 4 全身螺旋CT扫描机，36 例病人均行平扫及增强扫描，扫描层厚为5 mm，间隔为 5 mm，兴趣区加薄层扫描，增强扫描用76％泛影葡胺或欧乃派克。
2 结
果
肾上腺肿瘤CT表现为肾上腺区类圆形、椭圆形或不规则形肿块，多为孤立性肿块。其中位于左侧者21 例，位于右侧者15 例。小的肿瘤呈突出于肾上腺一侧缘的半圆形影。肿瘤直径>1 cm显示类圆形肿块，正常肾上腺边缘消失；>2 cm时则正常肾上腺大多不能显示；>4 cm时呈不规则的肿块影。瘤体不规则者或出血者与周围脏器分界不清(图1～3)。全部病例均经手术病理证实，其中嗜铬细胞瘤16 例，恶性嗜铬细胞瘤4 例，皮质腺瘤11 例，皮质腺癌 3 例，肾上腺肉瘤3 例，还有1 例比较少见的良性肿瘤肾上腺神经节细胞瘤(图4)。
3 讨
论
影像学在肾上腺肿瘤诊断中有重要价值。随着影像诊断技术的发展，特别是螺旋CT的应用，肾上腺肿瘤的定位、 定性诊断率得到了很大提高［1］，其对肾上腺肿瘤的检出率明显优于普通CT：螺旋CT扫描是连续性的进行，可使肾上腺显示率达100%［2］。肾上腺区薄层扫描易于检出较小的肿瘤，对于较大的肾上腺肿瘤利用三维重建容易区别肿瘤的原发部位及利于肾上腺区假肿瘤的鉴别。
3.1 肾上腺肿瘤的定位诊断
5 cm时， 肾上腺区域的解剖区域间隙消失，判断肿块起源有一定的困难［3］。右侧肾上腺肿瘤应与肝脏下极、 肾脏上极肿瘤鉴别， 左侧肾上腺肿瘤应与胰腺，脾肿瘤相鉴别。一般肝脏肿瘤无高分泌症状．肾上极肿瘤增强后看不到完整强化的肾皮质可资鉴别。
3.2 肾上腺肿瘤的定性诊断
肾上腺肿瘤的定性诊断多要结合临床症状及生化检查。但根据本组病例分析，依据肿块的大小、密度、轮廓及其强化特征仍可发现各类肿瘤有不同CT表现，有些可做出定性诊断和鉴别诊断。如①皮质醇增多症和原发性醛固酮增多症均是常见的肾上腺皮质腺瘤，表现为均匀一致的肿块，软组织密度，术前定位性高。但皮质醇增多症因有较多的脂肪，CT值常低于软组织密度，近似于水的密度。而醛固酮增多症50%中心可液化，呈低密度，似囊肿，但病变稍不均匀，结合临床及生化检查可区别于囊肿。而皮质醇增多症患者有大量腹膜后脂肪，可区别于肿瘤病变。②嗜铬细胞瘤一般瘤体较大，呈均匀一致的肿块，CT值低于其他软组织密度，中心有液化、坏死，50%肿瘤为多血管性，增强扫描可呈不均匀的强化，较大的肿瘤用螺旋CT的三维重建可确定其原发部位。③皮质腺瘤：直径多5 cm， 肿块类圆形或不规则形，密度不匀，可见钙化，边缘模糊，多表现为环状强化。可直接侵犯邻近组织，以肾、下腔静脉及局部淋巴结最常见，远处转移以肝脏常见。⑤神经节细胞瘤：神经节细胞瘤为来源于肾上腺髓质的神经源性肿瘤，属于良性肿瘤。本组1 例， 由于神经纤维的髓鞘含脂较多，使肿瘤密度相对较低，血供不丰富则造成强化不明显。
马新力，等;螺旋CT对肾上腺肿瘤的诊断价值辽宁医学院学报 2008年12月，29(6)通过本组资料分析，作者认为螺旋 CT在肾上腺肿瘤诊断上有重要价值，通过交界面薄层扫描加冠状、矢状面重建可以显著提高其定位诊断准确率；通过分析其CT表现特点和临床资料能作出一定的鉴别诊断，特别是可以初步帮助区分肿瘤的良恶性。在CT上判别良恶性除了从形状、边界、有无浸润及转移征象外，肿瘤大小亦提供了一定的参考价值。有资料表明，B超和CT引导下行肾上腺肿瘤抽吸或活检有助于良恶性鉴别，其敏感性达85％［5］。图1 嗜铬细胞瘤，男23岁。CT平扫左侧肾上腺区椭圆肿物，其边界清，密度均匀。
参考文献
［1］ 刘屹立，郭文川，刘同才，等．肾上腺肿瘤的影像学诊断(附350 例报告)［J］.中华泌尿外科杂志，2000，21(3)：133．
［2］ 李桃娟，张瑞平．肾上腺肿瘤的螺旋CT诊断［J］．山西医药杂志，2004，11 (33)：946-947．
［3］ 孙树范， 赵红星．螺旋 CT诊断肾上腺肿瘤［J］．浙江临床医学，2004，9 (6)：819-820．
[关键词] 腹腔镜技术； 肾上腺肿瘤； 护理
[中图分类号] R473.6[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-11-041-01
腹腔镜是临床微创外科中较先进的技术，具有安全性高、痛苦小、疗效好、恢复较快的特点，为治疗肾上腺肿瘤的重要方法，其中护理是关键环节[1]。本次研究选择我院2009年5月至2011年5月收治的肾上腺肿瘤患者40例，采用腹腔镜技术治疗，就全程实施整体护理干预和常规护理临床结果进行回顾性分析，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者40例，男18例，女22例，年龄23-64岁，平均39.6岁。均为依据临床症状，行生化、血检、尿检、MRI及CT诊断确诊为肾上腺肿瘤的患者。其中原发性醛固酮增多症13例，皮质醇腺瘤21例，嗜铬细胞瘤6例。左侧28例，右侧12例，肿瘤大小为1.2cm×1.5cm-4.0cm×5.5cm。均采用腹腔镜技术治疗，手术结束后，行腹膜后引流管放置。随机分为观察组和对照组各20例，两组在一般资料上比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 对照组采取常规护理，观察组实施整体护理干预，具体操作如下。
1.2.1 术前护理
1.2.1.1 心理护理 在泌尿外科中，腹腔镜手术为较新的技术，患者及家属对其缺乏一定的了解，加之术前需要较长的准备时间，经济上需承受一定负担，易产生焦虑、紧张等负性情绪论。临床护理人员需对患者家庭社会支持系统及心理状态进行了解，主动与其沟通，并行针对性的心理护理。就疾病的相关知识和腹腔镜治疗的目的、预后做相关介绍，消除其思想顾虑，特别是患者为嗜铬细胞瘤者，因瘤体有大量去甲肾上腺素和肾上腺素分泌，患者情绪一直为高度紧张的状态，血压易波动，在术前易出现高血压危象，故护理人员需主动疏导、关心、安慰患者，营造一个安全、舒适、整洁、安静的环境，将不良刺激降至最低，并保证足够的休息和睡眠[2]。
1.2.1.2 术前准备 应注意肾上腺肿瘤患者采取腹腔镜手术治疗入路时会及腰部的清洁消毒，指导患者在术前用肥皂水对腰部进行清洗，行传统肾上腺手术皮肤准备。常规依据全麻的要求做胃肠道准略去，禁水6h，禁食12h。
1.2.1.3 术前用药 为防止围术期出现低血压，术前给予足量的胶体、晶体或全血输入，并注意钾的补充，并对因术中血容量不足行快速大量扩容时而导致出现肺水肿和心力衰竭发生。患者在病发肾上腺皮质腺瘤时，肾上腺正常的皮质会发生萎缩，故可给予醋酸可的松肌内注射。患者为原发性醛固酮增多症时在术前给予1w低钠高钾饮食，并给予安体舒通和氯化钾。嗜铬细胞瘤的患者给予普萘洛尔、酚苄明以对血压进行控制，通常用药10-14d。就术前降压药物服用的重要性在术前向患者进行健康宣教，避免间断用药和自主停药造成的高血压危象[3]。
1.2.2 术后护理
1.2.2.1 生命体征护理 对患者生命体征的变化在术后48h内进行密切观察，对肾上腺皮质激素不足的表现进行预防。皮质醇腺瘤、嗜铬细胞瘤因术后激素水平的变化易导致心率、血压、体温的变化，若心率、血压突然出现大幅度波动，高热并伴有意识改变，需报告医生立即采取措施进行处理，警惕发生肾上腺危象。肾上腺肿瘤的患者在采用腹腔镜手术进行治疗时，采用钛夹对肾上腺血管进行夹取，术后因频繁呕吐、咳嗽、用力大便等使腹内压增加的因素使钛夹脱落而导致大出血的发生[4]。术后应将引流管行妥善固定和安置，避免出现脱落扭曲、保持引流通畅，并对引流液的色泽、量、性质进行密切观察，若引流液为鲜红色、量增多，心率增快，血压持续下降，则提示有活动性出血的发生，需采取恰当护理措施，限制患者翻身活动、保持情绪出现稳定，指导有效咳嗽。
1.2.2.2 合理补钾 患者术后血钾较低时，需对血清钾水平进行定时监测，继续口服或静脉补钾，使血钾达到正常范围，避免发生电解质紊乱。
1.2.2.3 皮下气肿护理 患者因术中高压灌注，CO2可经器械与组织间隙进入皮下造成。状况严重时可达颈部皮下，有明显捻发感触及，患者易表现紧张、焦虑，护理人员需行主动介绍，就皮下气肿可自行吸收进行解释或针穿刺皮下排气，打消患者顾虑。
1.2.2.4 疼痛护理 因腹腔镜治疗时腹膜受到损伤，CO2可至横隔神经而发生疼痛，护理人员需对进行指导，一般可自行在术后3-5d缓解。
1.2.3 并发症预防
1.2.3.1 术后肾上腺危象 患者激素水平在瘤体切除后突然下降，心率为120-150次/min的波动，易出现心慌，血压迅速下降、大汗淋漓等危象，继而出现休克表现，一旦发生可因心血管功能衰竭出现死亡，术后需对血压进行密切观察，及时补充激素并对低血压进行预防。嗜铬细胞瘤患者需对其活动进行限制，严格监测血压变化，避免出现大的波动。患者在血压稳定时可指导其早日下床活动。
1.2.3.2 高碳酸血症 术后对患者的呼吸状况进行密切观察，保持呼吸道通畅，因CO2气体在术中需经腹膜后间隙注入，并采用全麻方式，易出现高碳酸血症，患者出现深而慢的呼吸，故需保持肺换气功能正常，给予低流量持续吸氧，促使CO2排出。
1.2.3.3 腹腔内出血 因腹腔镜手术对肾上腺血管进行处理时是采用钛夹方法，剧烈咳嗽和频繁呕吐为腹内压增加的因素，均可造成钛夹发生脱落而引起出血。因手术切口相对较小，需对切口渗血的情况进行密切观察，术后对穿刺切口用腹带进行加压，防止因咳嗽造成内出血的发生。对引流液的性质和量进行记录，观察腹部体征，若术后腹胀、腹痛加剧并进行性加重，血压和血性引流液持续下降，则提示可能会发生活动性出血，应立即报告医生采取相应措施处理。
1.2.3.4 急性胃潴留 肾上腺肿瘤采取腹腔镜技术进行治疗时，因术中操作引起二氧化碳气体及神经反射对隔肌产生刺激，患者易出现呕吐、恶心、腹胀等胃肠反应，需在术前给予胃肠减压，避免腹压增高而有继发性出血发生。
1.2.4 出院指导 就用药及检查注意事项在出院前向患者进行指导，特别是患者为皮质激素不足时，激素口服需渐减量，并对其不良反应和作用进行讲解。介绍肾上腺功能不全的征象，如血压下降、肌肉软弱、恶心、呕吐、发热、疲倦等，让患者了解肾上腺功能不全的危害性。患者并发高血压疾病时，应对血压进行密切监测，降压药物依据血压情况进行调整，并定期来院复查。
1.3 统计学分析 采用SPSS13.0统计学软件，计数资料行X2检验，P
2 结果 观察组40例出现皮下气肿1例，其它均手术成功，无其他严重并发症发生。平均住院时间为(5.5±1.5)d，对照组皮下气肿3例，术后肩背部疼痛1例，平均住院时间为(11.7±3.2)d，两组比较差异有统计学意义(P
3 讨论 近年来，随着社会经济的发展，医疗科技也发生了较大的进步，腹腔镜代表了新型手术发展的方向，具备并发症少、较高安全性、术后疼痛轻、术后较少出血的优点。临床护理需就此病的病理机制、特点进行详细了解，并掌握肾上腺肿瘤采取腹腔镜技术治疗的特点和优势，并明确临床护理的重要性和特殊性。术前进行充分的准备及心理护理、就疾病的相关知识向患者进行健康宣教，打消患者思想顾虑，实施围术期整体护理干预，积极预防并发症的发生，提高手术成功率，并使手术风险降至最低。患者因手术创伤和自身疾病影响，营养状况一般较差，切口会因营养不良而使愈合不佳，故需加强饮食方面的护理，对提高抗感染能力及组织修复能力有十分积极的作用，通常患者在无腹胀24h后给予流质饮食，半流质饮食可于48h后进行，第3d可进普食。综上，肾上腺肿瘤采取腹腔镜技术进行治疗，并发症发生率低、明显缩短了住院时间、安全有效，明显提高了手术效果及患者的生存质量。
参考文献
[1] 陈凤娇.后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术57例围手术期护理[J].齐鲁护理杂志,2009,15(6):11-12.
[2] 王月芳.腹膜后腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的观察与护理[J].腹腔镜外科杂志,2007,12(6):535.
1 资料和方法
1.1 一般资料 搜集本院2010年1月～2014年5月经手术病理证实，临床和影像资料完整的肾上腺少见肿瘤27例，其中男15例，女12例，年龄18天～76岁，平均43.7岁。体检偶然发现20例，腰腹部不适7例。22例行CT平扫，其中17例行增强扫描;3例行MRI平扫及增强扫描;2例同时行CT和MRI扫描。
1.2 检查设备和参数 CT检查采用SIEMENS SOMATOM Sensation16 螺旋CT扫描机，层厚、层距为3～5mm。对比剂为碘海醇(300mg I/ml)1.5ml/kg。采用高压注射器单相注射，注射流率3ml/s。
MR检查采用SIEMENS Sensation 3.0T MR机进行扫描。常规行FLASH横轴面T1WI(TR140ms，TE2.46ms)，HASTE横轴面T2WI(TR1400ms，TE94ms)，HASTE冠状面T2WI(TR1500ms，TE97ms)，层厚5.0mm，间隔1.0mm;增强扫描经静脉注射Gd-DTPA(0.1mmol/kg)。
1.3 图像分析 由2名经验丰富的腹部影像诊断医师共同阅片，观察CT、T1WI、T2WI及增强扫描病灶的大小、形态、密度或信号、强化程度和方式等特征。
2 结 果
27例肾上腺少见肿瘤中，位于右侧17例，左侧9例，双侧1例。其中，肾上腺髓质脂肪瘤10例，内皮性囊肿5例，囊性淋巴管瘤、脂肪瘤、节细胞神经瘤、皮质腺癌各2例，畸胎瘤、神经纤维瘤、神经母细胞瘤、淋巴瘤各1例。
2.1 肾上腺少见肿瘤CT、MRI表现 肾上腺髓质脂肪瘤10例，均位于右侧。肿瘤呈圆形或类圆形，部分伴轻度分叶，肿瘤边缘清晰锐利，大小约为1.5cm2.0cm～11.7cm所有病灶均含有不同比例脂肪与软组织成分，肿瘤密度、信号不均匀，增强扫描示肿瘤内软组织成分轻度强化，脂肪组织未见强化(图1-2)。病理示：肿瘤包膜完整，切面呈黄色或棕红色相间，中等硬度。镜检：大量脂肪细胞及骨髓中有不同相的血细胞，不同数量的骨髓组织呈小灶性或片状位于脂肪细胞之间。
肾上腺内皮性囊肿5例，其中右侧2例，左侧3例。囊肿呈圆形或椭圆形，边缘清晰，大小约1.5cm1.7cm～12.5cm17.0cm,囊壁较薄，3例囊壁见斑点状钙化。CT平扫呈均匀水样密度，MRI呈均匀长T1、长T2信号;增强扫描1例囊壁轻度强化。
肾上腺囊性淋巴管瘤2例，病例1，右肾上腺葫芦形低密度影，直径约1.6cm，密度不均匀，其内见不规则钙化灶，轮廓清晰，增强扫描瘤壁轻度强化。病例2，左肾上腺2.5cm3.5cm7.0cm类圆形囊性占位，CT值约-15～5HU，密度均匀，边界清晰，增强扫描囊内无强化，囊壁轻度强化(图6-8)。病理示：淋巴管杂乱组合，管壁厚度不均，间质中可见淋巴细胞。
肾上腺脂肪瘤2例，左、右侧各1例，肿瘤呈椭圆形，边界清晰，大小分别为9.5cm9.0cm和2.0cm2.5cm，肿瘤呈均匀脂肪密度。病理示：肿瘤包膜完整，切面呈黄色。
肾上腺节细胞神经瘤2例，CT平扫为均匀低密度，CT值约20～35HU，1例肿瘤内见点状钙化影，增强扫描后轻度强化。
肾上腺皮质腺癌2例，肿块体积较大，形态不规则，边缘模糊，密度不均匀，见大片坏死区，增强扫描不均匀强化。
肾上腺畸胎瘤1例，位于左侧。肿瘤呈椭圆形，边界清晰，大小约4.0cm4.7cm5.6cm。CT显示左肾上腺区肿块周边蛋壳样钙化;MRI呈不均匀长T1、长T2为主混杂信号，增强扫描肿瘤见小条状、小片状强化。病理示：肿瘤组织内见纤维组织、脂肪组织及肌纤维，并见大量坏死及钙化。
肾上腺神经纤维瘤1例，位于左侧。肿瘤形状不规则，大小约4.8cm6.5cm7.2cm，平扫CT值约25HU，增强扫描肿块不均匀强化。病理示：镜下见大量增生梭形细胞，细胞异型性不明显，细胞胞浆空，间质内见多少不等炎细胞浸润。免疫组化：Vim(+)、S100(+)、NSE(+)，Desmin、CD34、NF、CD68、SMA、CD117、CK均阴性，脂肪染色(-)。肾上腺神经母细胞瘤1例，右侧肾上腺类圆形囊实性占位，其内可见片絮状稍高密度影，CT值约为15～38HU。
肾上腺淋巴瘤1例，位于双侧。肿瘤呈类圆形，与周边组 织 分 界 清 楚 ， 左 侧 肿 块 约6.0cm3.8cm5.5cm，右侧肿块约4.0cm2.6cm3.5cm。双侧肿瘤CT值约为35HU，增强扫描呈轻度均匀强化，腹膜后未见肿大淋巴结。化疗两个疗程后，肿块明显减小，呈短T2信号(图9-12)。病理示：肾上腺恶性淋巴瘤，大B细胞性。
3 讨 论
肾上腺少见肿瘤(Uncommonadrenal neoplasm)可来源于主质细胞(皮质和髓质)、间质细胞。主质细胞起源于胚胎神经嵴和始基性腺组织，而间质细胞来源于肾上腺脉管、神经、脂肪及结缔组织;前者发生的肿瘤多具有内分泌功能，而后者多无功能。本组病例除皮质腺癌、节细胞神经瘤及神经母细胞瘤外，均为间质细胞来源肿瘤。
3.1 肾上腺主质细胞来源少见肿瘤影像学表现 ①皮质腺癌：为侵袭性恶性肿瘤，直径常大于6cm，呈分叶状或不规则形，常见出血、坏死及钙化，肿瘤常侵犯血管，造成血管闭塞、形成瘤栓。CT平扫肿瘤密度不均，边界不清;MRI肿瘤信号不均匀，T1WI以低信号为主，如有坏死、囊变时，其信号更低，出血时可见短T1信号;T2WI肿瘤呈中高信号，一般肿瘤中心的信号更高。增强扫描肿瘤明显不均匀强化，其中肿瘤实质部分动脉期迅速强化，而延迟期持续强化，强化特点呈渐进式。这是因为肿块体积巨大，血供丰富，肿瘤瘤巢之间存在大量血窦样间质成分。本组2例与文献报道一致。②节细胞神经瘤：起源于肾上腺髓质的良性肿瘤，肿瘤多沿器官间隙生长，邻近大血管被包绕穿行于肿物之中或受压移位。肿瘤内黏液成分较多，10%～25%的肿瘤出现点状、针尖状钙化。CT平扫呈圆形均质肿块，边缘清晰，肿瘤内密度略低于肌肉;增强扫描肿瘤轻度强化。MR T1WI呈均匀等信号，T2WI呈不均匀高信号，MRI增强扫描动脉期多无明显强化，实质期呈均匀或不均匀轻度强化。本组2例表现与文献报道一致。③神经母细胞瘤：多见于儿童，大约60%的患者年龄小于2岁。肿瘤体积通常较大，瘤内常有出血、坏死及无定形的粗糙钙化，肿瘤常包绕血管、侵犯脊柱旁肌肉和神经孔，但血管侵犯少见。区域淋巴结和肝脏转移亦常见。CT平扫肿瘤密度不均，边界不清;MR T1WI肿瘤表现为低信号或类似于肝脏信号，T2WI则高于肝脏，瘤内常由于出血或钙化而信号不均匀。增强后肿瘤实性部分轻度强化。本组1例18天患儿，右肾上腺区较大囊实性占位，其内见片絮状稍高密度影，与文献报道相符。
关键词：肾上腺肿瘤；后腹腔镜；手术配合
肾上腺肿瘤多解剖复杂，且位置深、滋养血管多、术中挤压释放激素，易造成血压波动及内分泌代谢改变，手术风险较高。手术方式有开放切除、腹腔镜下切除、后腹腔镜下切除等多种[1]。后腹腔镜下手术切除肾上腺良性肿瘤，具有对组织损伤小、出血少、术后恢复快、并发症少等优点[2]。但后腹腔镜肾上腺手术操作空间小，出血时难以迅速有效止血，对操作技术要求更高，同时对手术室的护理工作也提出了更高的要求。2012年1月～2014年1月，我科完成11例后腹腔镜肾上腺肿瘤手术，取得满意效果，现将手术配合作一报道。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组11例，男6例，女5例；年龄21～74岁，平均年龄49.5岁；均为择期后腹腔镜肾上腺切除术的患者。术前均经B超、CT或MR确诊为肾上腺占位病变。肿瘤位于左肾7例，右肾4例；位于肾上极3例，肾下极4例，肾中部4例。后病理证实均为肾上腺良性病变，肿瘤直径1.5～6.1cm，平均直径3.8cm。
1.2方法 常规消毒铺巾后用自制气囊充气建立人工后腹腔操作空间，气腹压力不超过15mmHg，置入腹腔镜、超声刀、操作钳等器械。高位纵形打开肾周筋膜，游离肾周脂肪囊，在肾脏内上方找到肾上腺及占位病变，暴露清楚后进行游离，妥善处理肾上腺上、中、下动脉及中央静脉，将肾上腺或肿瘤完整切除，标本放入标本袋内，自进CO2气的Trocar通道取出体外。将气腹压力降低至5～6mmHg，明确是否有活动出血，确认无出血后在肾上腺窝放放引流管。清点所用器械敷料，确认无误，排空气体，缝合关闭切口。
1.3结果 9例在后腹腔镜下完成手术，2例因出血转开放手术。用时65～150min，平均107min；未出现脏器损伤。出血量100～500ml，术后引流量95～540ml，术后4～7d拔除引流管。术后住院时间5～15d，平均7.2d。随访3个月，未出现并发症。
2 手术配合
2.1术前护理
2.1.1术前访视 巡回护士于术前1d到病房访视患者，认真阅读病历，了解病情及各项化验结果。向患者讲解后腹腔镜术治疗肾上腺肿瘤的优点，结合自制手术流程图介绍手术室的环境、手术大概流程、手术、麻醉方式等，解除患者的思想顾虑，以良好心态配合手术。并进行术前宣教如禁食、禁饮、取下金属物品等。
2.1.2器械及仪器准备 腹腔镜仪器设备1套、超声刀、电刀等精心调试，确保性能良好。腹腔镜基本器械1套、超声刀头1把，并备好随时中转开腹器械。必要时与手术医生沟通，备好特殊物品。
2.2术中护理
2.2.1巡回护士配合
2.2.1.1心理护理：调节手术室温度22℃～25℃，湿度50%～60%，使患者感觉舒适。患者入手术室后，告知其全麻后手术时处于无知觉状态，消除患者恐惧、焦虑心理，使之有良好的心理准备， 以确保手术的顺利进行。
2.2.1.2安全核查做好与手术医生、麻醉医师的三方核查工作；检查手术部位标记，与患者进行核对确认；做好手术前后的器械、敷料清点工作，防止异物残留。
2.2.1.3输液护理：开放一条静脉通路，尽量选择上肢或头颈部，因为气腹会使下腔静脉压力增高，静脉回流受阻，选择上肢便于抢救，连接三通和延长管，以方便麻醉用药。协助麻醉师建立中心静脉通道及动脉测压。改变的时候，巡回护士要注意保护好穿刺部位，以免液体脱落，造成危险及延误手术时间。留置导尿并记录尿量。
2.2.1.4护理：协助麻醉师行气管插管全身麻醉后，根据手术方式合理安置，一般选健侧卧位，患侧朝上，轻轻抬起腰腹部，放于聚氨酯凝胶垫上，抬高腰桥，使腰背筋膜稍具张力[3]。髂骨、肩峰、外踝等骨隆突受压部位贴泡沫敷料，可以有效降低组织剪切力和摩擦力，改变皮肤局部供血供氧，达到保护皮肤的作用[4]。还应注意对呼吸的影响，腋下垫软枕；健侧下肢弯曲，患侧下肢伸直，两膝间垫软枕。降低床头和床尾部，使成"折刀状"。
2.2.1.5仪器调试、摆放：将腹腔镜显视器置于术者对侧适当位置，正确连接各仪器导线、导管及操作部件，接通电源，使之处于工作状态，并适时建立暗室环境，调节冷光源，连接气腹机，调节合适气腹压力，连接吸引器，连接超声刀，将脚踏开关置于术者适当位置，手术开始前检测超声刀性能。
2.2.1.6预防并发症：手术应用CO2建立气腹，开始给气时，流量不可过高，术中维持气腹压力12～14mmHg，及时处理漏气等意外情况。护士应密切观察患者病情变化，加强对患者的动脉血气分析，监测PaCO2，如有血压、心率等变化及时报告手术医生，进行相应的处理，以防高碳酸血症、气体栓塞、皮下气肿、气胸等并发症的发生。
2.2.1.7做好紧急中转开腹的准备：手术存在未知风险，提前备好开放手术的器械、物品也是保证患者安全的重要措施之一。
2.2.2器械护士护理
2.2.2.1提前准备 器械护士提前30min洗手，检查器械、敷料的灭菌效果、数量、完好性，正确安装腹腔镜器械、超声刀，有序排放、整齐待用，避免碰撞损坏，与巡回护士共同清点并记录。按顺序要求连接好光缆、气腹管道、电刀及超声刀连接线等，防止滑脱。
2.2.2.2腔镜下配合 手术过程中根据手术步骤，主动、准确、及时递送器械和物品。要掌握手术进度，提前准备好所需的器械。因腔镜器械细长，且医生眼睛观注显示器，应协助医生将器械前端放入穿刺套管中，减少置换手术器械时间及保证手术医生操作的稳定性；及时清理超声刀头上的焦痂、组织，每隔10～15min将刀头浸在生理盐水中，踩脚踏开关震荡清洁刀头，使刀头里的组织和血块冲出，以免堵塞。备好碘伏棉球，随时擦拭镜头，保持视野清晰。注意无菌操作，避免感染发生。
2.2.2.3器械处理 手术后按腔镜器械清洗流程，将镜头、超声刀和腔镜器械彻底拆分并清洗干净，清洗超声刀头时应将刀头撑开，放入清水中，踩脚踏开关震荡清洗，注意不要碰触金属物，不可用坚硬的物体如刀片等刮刀头上的焦痂，以免损伤刀头。光缆应环形盘绕，直径大于15cm，不可折叠，防止损坏。所用器械采取合适的灭菌方法，定点存放，专人管理。
3 小结
微创手术已被越来越多的患者和医生所接受，腹腔镜手术是一项手术精度较高的手术方法，手术顺利与否与护士的配合密切相关。参与手术的护士必须具备扎实的专业理论知识和操作技能，术上台下默契配合及患者的监护是手术顺利的重要保证。因此充分全面的术前准备，熟练细致的术中配合，良好的仪器及器械，医护间的协调、配合是手术成功的基本保障。
参考文献：
[1]Takeda M，Go H，Watauabe R，et al.Retropritoneal laparoscopic adrenalectomy for functioning adrenal tumor：Comparison with conventional transperitoneal laparoscopic adrenalectomy[J].J Urol，1997，157（1）：19.
[2]SmithCD，WeberCJ，AmersonJR.Laparoseopicadrenalectomy：gold standard[J].World J Surg，1999，23（4）：389-396.
关键词：肾上腺肿瘤；突触素；免疫组织化学
中图分类号：R586 文献标识码：A 文章编号：1005-0515（2013）4-008-02
有些肾上腺肿瘤在进行手术切除后进行后续治疗及对预后的判断存在一定困难。突触素是一种位于突触囊泡膜上、分子量为38kDa的钙结合蛋白，它除了存在于几乎所有动物的中枢和周围神经系统的神经末梢内以外，在非神经性的垂体前叶细胞、甲状腺细胞、胰岛内分泌细胞、肾上腺嗜铬细胞、良性和恶性肿瘤等的神经内分泌细胞中也有表达[1]。本实验拟通过用免疫组化方法来测定Syn在各种肾上腺肿瘤中的含量，试揭示它在各种肾上腺肿瘤中的表达特点，从而初步评价它在各种肾上腺肿瘤诊断中的地位和作用。
资料与方法
1、材料：各类肾上腺肿瘤标本68例，其中包括肾上腺皮质腺瘤24例、嗜铬细胞瘤22例、皮质癌9例、恶性嗜铬细胞瘤7例、肾上腺转移癌6例，均是选用2000年至2007年南华大学附属第二医院泌尿外科手术切除的肾上腺肿瘤组织。正常的肾上腺组织5例，为肾移植供者手术时切取的部分肾上腺组织。
2、方法：标本经中性缓冲福尔马林液固定后常规石蜡包埋，分别行HE染色和Syn免疫组化染色。Syn阳性对照为Syn在肾上腺组织中的表达，阴性对照用PBS代替一抗。
3、免疫组化结果判定标准：阳性结果判断：细胞浆出现黄色为阳性细胞。阳性表达标准参照Barnes等提出的基于3个参数的半定量计数方法，即染色强度、阳性细胞数和两者记分的乘积。A项（阳性细胞数）：光镜下随机观察10个高倍视野，记录1000个肿瘤组织细胞内阳性细胞数的百分比，无：记0分，1%～25%记1分，25%～50%记2分，51%～75%记3分，>75%记4分。B项（染色强度）：不显色记0分、浅黄色记1分、棕黄色记2分、棕褐色记3分。每例标本最后得分为A×B：0分为阴性、1～4分为弱阳性（±）、5～9分为阳性（+）、大于9分为强阳性（++）。凡达不到上述标准及显色强度与背景无明显差别者为阴性。
4、统计学分析：实验结果用SPSS13.0统计软件处理，组间比较用R×C 及四格表χ2检验，遇小样本资料时用Fisher确切概率法，P
结果
在正常肾上腺组织中，Syn主要表达于肾上腺髓质，在本组5例正常肾上腺组织髓质中，Syn呈阳性表达，而在肾上腺皮质中表达极少。Syn在肾上腺肿瘤中的阳性表达率则高达88.24%（60/68）；在肾上腺皮质腺瘤组织中，Syn阳性表达率为87.50%（21/24），而在肾上腺皮质癌组织中，Syn阳性表达率为77.78%（7/9）。Syn在正常肾上腺皮质组织中表达极少，在肾上腺皮质肿瘤中的阳性表达率为84.85%（28/33），与Syn在正常肾上腺皮质组织中表达情况的差异均具有显著性（P0.05），在肾上腺皮质肿瘤中，Syn阳性表达率为84.85%（28/33），而在肾上腺髓质肿瘤中Syn阳性表达率为93.1%（27/29），两者表达差异不具有显著性（P>0.05），在良性嗜铬细胞瘤组织中Syn强阳性表达率为4.55%（1/22），恶性嗜铬细胞瘤组织中Syn强阳性表达率则达42.86%（3/7），两者差异具有显著性（P0.05）。
讨 论
在本组试验中，Syn在正常肾上腺皮质组织中表达极少，在肾上腺皮质肿瘤中的阳性表达率为84.85%（28/33），与Syn在正常肾上腺皮质组织中表达情况的差异均具有显著性（P100g；（2）核分裂相多见；（3）胞膜及血管侵犯[2]。但临床上要做到早期诊断有时并不容易，经常是等到肿瘤已经发生转移才能确诊，这就给早期治疗造成了一定困难。人们开始尝试寻找一种能确定肾上腺恶性肿瘤的标志物，但目前还没有发现肾上腺皮质肿瘤特定的标志物，Komminoth等[3]报道经过对27例肾上腺皮质癌的Syn表达情况的研究，提示Syn可作为肾上腺皮质癌的诊断标志物，但冯超等[4]的研究发现发现Syn在肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质癌及肾上腺转移癌之间的阳性表达率差异无统计学意义，故认为Syn在肾上腺皮质肿瘤的鉴别诊断中的作用还有待商榷。在本组实验中，Syn在肾上腺皮质腺瘤组织中的阳性表达率为87.50%（21/24），而在肾上腺皮质癌组织中，Syn阳性表达率为77.78%（7/9），差异无统计学意义（P>0.05），故提示还不能确定Syn在良恶性肾上腺皮质肿瘤的鉴别诊断中有确切的鉴别意义。根据本组实验结果，Syn在良恶性肾上腺髓质肿瘤中的表达还是存在一定的差异，在良性嗜铬细胞瘤组织中Syn强阳性表达率为4.55%（1/22），恶性嗜铬细胞瘤组织中Syn强阳性表达率则达42.86%（3/7），两者差异具有显著性（P
结论
1、在良恶性髓质肿瘤中，Syn在恶性嗜铬细胞瘤中呈现更多强阳性表达，提示Syn表达强度可用于辅助诊断恶性嗜铬细胞瘤。
2、Syn在正常肾上腺皮质组织中的表达与在肾上腺皮质肿瘤中的表达差异有统计学意义，提示Syn对于诊断肾上腺皮质肿瘤可能具有一定意义。
参 考 文 献
[1] O'Connor DT， Bernstein KN. Radioimmunoassay of chromogranin A in plasma as a measure of exocytotic sympathoadrenal activity in normal subjects and in patients with pheochromocytoma. N Engl J Med， 1984，311：764-770.
[2] Taylor CV. 2000. Formation of the catecholamine release-inhibitory peptide catestatin from chromogranin A. Determination of proteolytic cleavage sites in hormone storage granules. J. Biol. Chem， 275：22905-22915.
术中出血量为（76.4±22.7）ml、术后住院时间为（5.03±1.42）d， 均少于开放手术组的（122.3±19.2）min、（138.9±18.5）ml、（8.69±2.01）d（P
【关键词】 后腹腔镜；肾上腺肿瘤；临床疗效
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.28.006
【Abstract】 Objective To investigate clinical effect by retroperitoneal laparoscopy in the treatment of adrenal tumor. Methods There were 32 patients receiving retroperitoneal laparoscopic adrenal tumor resection as retroperitoneal laparoscopy group and 36 patients receiving conventional open operation for adrenal tumor resection as open operation group. Comparison and analysis were made on operation situation and postoperative condition between the two groups. Results The retroperitoneal laparoscopy group had all less operation time as （80.8±14.7） min， intraoperative bleeding volume as （76.4±22.7） ml and postoperative hospital stay time as （5.03±1.42） d than （122.3±19.2） min， （138.9±18.5） ml， and （8.69±2.01） d of the open operation group （P
【Key words】 Retroperitoneal laparoscopy； Adrenal tumor； Clinical effect
手术作为治疗肾上腺肿瘤最有效的方法， 现阶段主要以传统开放手术和腹腔镜手术为主。相关学者报道[1]经腹腔途径腹腔镜肾上腺切除术以来， 随着医疗技术发展及医疗设备的革新， 腔镜技术也随之发展迅速， 腹腔镜技术以其微创、并发症少、手术效果好的特点， 在肾上腺外科疾病的治疗中得到越来越广泛地应用， 并逐渐取代了传统开放手术。本研究对本院2009年1月～2014年12月收治的68例肾上腺肿瘤患者采取后腹腔镜手术及开放手术治疗的临床资料进行回顾性分析， 其中32例患者施行后腹腔镜手术， 36例患者施行开放性手术， 总结评价经后腹腔镜下行肾上腺肿瘤切除术的临床疗效， 现将结果报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2009年1月～2014年12月在本院接受后腹腔镜手术和传统开放手术切除肾上腺肿瘤的68例肾上腺肿瘤患者作为观察对象， 其中男46例， 女22例， 年龄30～65岁， 平均年龄（42.2±5.3）岁。32例接受后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术患者作为后腹腔镜组， 36例接受传统开放手术行肾上腺肿瘤切除术患者作为开放手术组。后腹腔镜组男18例， 女14例， 年龄30～64岁， 平均年龄（42.2±5.8）岁；肾上腺肿瘤位于右侧19例， 左侧11例， 双侧2例；21例为肾上腺皮质腺瘤， 4例为原发性醛固酮皮质醇增多症， 6例为肾上腺髓样脂肪瘤， 1例嗜铬细胞瘤；肾上腺病灶直径1～12 cm， 平均直径3.8 cm， 其中直径>6 cm 9例。开放手术组男20例， 女16例， 年龄32～65岁， 平均年龄（42.6±5.3）岁；肾上腺肿瘤位于右侧21例， 左侧14例， 双侧1例；20例为肾上腺皮质腺瘤， 5例为原发性醛固酮皮质醇增多症， 7例为肾上腺髓样脂肪瘤， 4例嗜铬细胞瘤；肾上腺病灶直径1～12 cm， 平均直径4.4 cm， 其中直径>6 cm 13例。所有患者均经术前行泌尿系超声、静脉尿路造影（IVU）、CT 或磁共振成像（MRI）明确诊断为肾上腺肿瘤， 排除合并有严重心脑肺疾病不能耐受手术、围手术期进行其他手术治疗的患者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 手术方法 后腹腔镜组患者均行气管插管全身麻醉， 健侧90°侧卧位， 抬高腰桥， 患侧腹膜后入路。在腋后线与第12肋下缘约0.5 cm交汇处切开长约2 cm 的切口， 将皮肤与筋膜逐层切开， 用大弯血管钳戳破腰背筋膜， 进入后腹膜间隙， 手指分离腹膜外间隙， 用手套自制水囊扩张建立后腹腔间隙。再分别取腋中线髂嵴上2 cm、腋前线分别作1 cm、0.5～1.0 cm 切口， 置入5～10 mm Trocar及腹腔镜， 气腹压力控制在12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。将腹腔镜操作器械及监视器置入后进行手术， 清除腹膜外脂肪组织， 将肿瘤与肾上腺充分暴露， 将肾上腺动脉和中央静脉用钛夹封闭， 在两处血管被切断后， 用超声刀慢档离断切除肿瘤， 肾上腺肿瘤切除的具体切除范围应视具体情况决定。嗜铬细胞瘤， 在切除肿瘤时尽量避免刺激肿瘤， 术中适当降低气腹压力。肾上腺全切是将肾上腺完全游离后， 连同周围脂肪一并全部切除。肾脏上极置引流管或不置引流管， 将切口闭合。开放手术组患者常规开腹切除肿瘤。
1. 3 观察指标 比较两组患者手术情况及术后并发症发生情况， 并在术后参照疼痛评分标准、生活质量评分标准对两组患者术后情况进行评分比较。
1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 手术情况 两组患者均顺利完成手术， 后腹腔镜组中1例患者腹膜破裂致后腹腔显露困难中途改为开放手术。开放手术组术中大出血7例， 切口感染2例， 切口疝10例， 高、低血压危象4例；后腹腔镜组高碳酸血症2例， 皮下气肿3例， 切口感染1例；后腹腔镜组并发症发生情况优于开放手术组（P
2. 2 疼痛评分和生活质量评分 后腹腔镜组平均疼痛评分为（50.9±10.3）分， 开放手术组为（89.7±9.2）分；后腹腔镜组生活质量评分为（88.6±21.3）分， 开放手术组为（54.7±19.6）分， 比较差异均具有统计学意义（P
3 讨论
肾上腺肿瘤是泌尿外科较为常见的肿瘤， 多为良性肿瘤， 外科手术治疗后， 大多预后较好， 随着外科腹腔镜的发展， 腹腔镜肾上腺手术已成为治疗肾上腺肿瘤的标准手术方式， 目前最常用的为经腹腔和腹膜后手术， 均能安全完成肾上腺切除手术， 但认为经腹腔入路较腹膜后入路更具侵袭性， 分离组织较多， 容易扰动腹腔， 术后肠粘连、肠麻痹p腹膜炎、肠梗阻发生率高；而经腹膜后入路可直达手术术野， 分离组织少， 损伤轻微， 对腹腔干扰较少， 可有效避免肠粘连及肿瘤腹腔种植， 且保证术后引流物局限于后腹腔不污染腹腔[2]。由于肾上腺肿瘤位置一般较高、较深， 进行开放手术时往往需要通过较深的切口来暴露肿瘤， 将会对患者组织造成较重的损伤， 虽然手术视野大， 暴露好， 但是创伤大， 易损伤胸膜、腹内脏器、肋下神经等， 并且术后恢复时间长， 遗留较长手术瘢痕， 切口疝等并发症发生率高。而后腹腔镜通过腹膜后入路， 具有手术视野清晰、解剖层次精确、破坏组织小、出血少和并发症少等优点， 该技术已逐渐代替开放手术成为治疗肾上腺肿瘤的首选方法， 在肾上腺以及肾脏疾病的外科手术中， 已几乎成为金标准[3， 4]。本研究结果显示， 开放手术组术中大出血7例， 切口感染2例， 切口疝10例， 高、低血压危象4例；后腹腔镜组高碳酸血症2例， 皮下气肿3例，
切口感染1例；后腹腔镜组并发症发生情况优于开放手术组（P
虽然腹腔镜手术优势明显， 但也需严格掌握其适应证和禁忌证。随着腹腔镜技术不断进步， 过度肥胖、肿瘤瘤体直径较大等原来被认为是手术禁忌或不宜手术者， 都可以通过腹腔镜手术取得良好手术效果。对于肾上腺肿瘤直径>6 cm 患者， 是否适合腹腔镜手术治疗， 尤其是经后腹腔镜手术， 目前仍有争议。厉彦卓等[5]相关学者研究认为肿瘤直径>6 cm的肾上腺肿瘤在考虑行后腹腔镜手术时要格外慎重， 较大肿瘤恶性程度增加， 并且腹腔镜手术空间相对狭小， 提高了切除的技术难度， 若操作不慎可能造成肿瘤的种植性转移。临床操作中腹腔镜手术适于直径6 cm的肿瘤表面血管丰富， 手术困难较大， 不宜选择腹腔镜手术。但随着腹腔镜手术经验的积累， 肿瘤大小已不再是选择腹腔镜手术治疗的决定因素[6]。对直径>6 cm的肾上腺肿瘤患者， 若术前定位明确， 与下腔静脉、腹主动脉无紧密粘连的肿瘤也可以选择后腹腔镜手术。对肿瘤行CT平扫加增强及三维成像、血管成像， 根据肿瘤包膜的完整性及肿瘤与下腔静脉、腹主动脉、肾血管的关系及术者技术水平制定合理的手术方案。尽量由富有经验的操作者进行手术， 术中发现问题及时处理， 可增加手术成功机会。
在手术并发症方面， 后腹腔镜的主要并发症是皮下气肿， 可能与腹膜后间隙较疏松而易于吸收CO2、术者操作不当或者腹压过高有关， 因此， 腹膜后腹腔镜手术对术者的操作水平有较高的要求， 手术过程中还应维持适度麻醉深度及肌松， 防止麻醉过浅导致腹压过高。若发生广泛皮下气肿， 暂停手术操作， 放气消除气腹， 适当过度通气， 确保患者围术期安全 [7]。肾上腺肿瘤组织在手术中一般容易破裂出血， 而且止血困难， 传统开放手术具有较大的手术伤口， 而后腹腔镜手术切口较小， 同时应用钛夹将中央静脉主干血管和肾上腺动脉夹闭， 使术中出血量明显减少， 本研究中后腹腔镜组术中出血量少于开放手术组， 说明后腹腔镜手术可以减少术中出血量。后腹腔镜手术中出血原因通常为暴露不佳， 术中发现有出血时， 迅速用吸引器吸净术野， 寻及出血点， 应用超声刀或电凝止血， 必要时钛夹夹闭。寻找出血点有困难时， 可先用纱布条压迫止血， 继续游离其他部位， 显露清楚后， 再有效处理出血点， 切忌在血泊中盲目钳夹， 造成严重后果。如以上处理无效， 出血不易控制时， 应立即中转开放手术[8]。
对于后腹腔镜技术在切除肾上腺肿瘤手术中的应用， 体会如下：①做好充分的术前准备：a.皮质醇增多症患者， 术前1 d应补充皮质激素， 术中备好300 mg氢化可的松； b.醛固酮增多症患者， 使用安体舒通纠正水电解质紊乱， 并控制血压； c.嗜铬细胞瘤患者， 术前用哌唑嗪控制血压至150/90 mm Hg以下， 术前3 d扩容；d. 对于未能良好控制高血压的患者， 加用钙离子拮抗剂或血管紧张素转化酶抑制剂； e. 对于心率较快患者， 加用β-受体阻滞剂。②术前仔细阅读CT或MRI片， 判断肿瘤与周围脏器的关系， 结合患者自身生理特征和病情特点， 决定手术入路， 制定手术预案。③腹腔镜手术对解剖平面的辨认及正确分离尤为重要， 沿着正确的解剖平面寻找分离肾上腺快速、出血少， 尽量保证无出血或减少出血， 始终保持腹腔镜下手术视野清晰， 才能进一步分离。④手术成功的先决条件是准备尽可能大的腹膜后间隙， 操作过程中要严格摆好侧卧位， 选择合适的穿刺点， 用水囊充分扩张腹膜后间隙， 肾周筋膜切口尽可能高并且足够大， 保证视野显露充分， 认清后腹膜的局部解剖标志， 避免损伤周围组织器官。⑤手术成功的关键是寻找肾上腺及肿瘤， 手术顺利进行的前提是快速分离到肾上腺肿瘤层面， 特别是较小的肿瘤， 常位于肾脏上极的内上方， 位置较深， 需解剖分离。相关学者认为直径
综上所述， 后腹腔镜技术治疗肾上腺肿瘤， 具有出血量少、创伤小、住院时间短、并发症少、患者痛苦小、术后恢复快等优势， 且安全有效， 成为肾上腺疾病手术治疗的首选方法， 值得临床推广应用。
参考文献
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【关键词】 肾上腺素能受体； 肿瘤； 信号转导； 细胞周期
The Recent Progress on the Relationship between Adrenergic Receptor and Tumor Formation and Progression/SU Min， SHI Wen-zai， CONG Ke，et al.//Medical Innovation of China，2012，9(9):158-160
【Abstract】 Recent studies have demonstrated that some external factors or drugs can activate adrenergic receptors expressed on all kinds of tumors， and this activation can cause a series of subsequent effect through some certain signalling pathways， which can finally affect the formation and progression of tumors. These underlying mechanisms can help us a further comprehension about the progression of tumor， and provides some promising therapeutic targets for tumors.
【Key Words】 Adrenergic receptor; Tumor; Signal transduction; Cell cycle
First-author’s address: School of Medicine， NanKai University， Tianjian 300071， China
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.09.098
近年来的一系列研究表明，儿茶酚胺类激素及其受体与肿瘤的发生、发展有着密切的关联[1]。肾上腺素能受体的作用方式非常多样，被激活后可以通过不同的信号转导方式和机制对肿瘤细胞造成影响。本文对近年来有关肾上腺素能受体与肿瘤发生和发展的相关机制研究加以综述。
1 肾上腺素能受体相关信号传导通路在肿瘤发生和发展过程中的作用
肾上腺素能受体(adrenergic receptor， AR)属于经典的七次跨膜G蛋白偶联受体。目前研究发现，对肿瘤影响明显的肾上腺素能受体相关信号传导通路主要有cAMP-PKA信号通路、激酶信号传导通路和AR偶联离子通道途径。
1.1 cAMP-PKA信号通路 肾上腺素能受体隶属于G蛋白偶联受体大家族。研究表明，β-AR活化后的多种肿瘤细胞中都发现了cAMP途径的变化[2]。如Martin等在对表皮鳞状细胞癌的细胞实验中就发现肿瘤细胞内β-AR活化后引起了AC(腺苷酸环化酶)的应答性增多。Al-Wadei HA等[3]在吸烟与肺癌的关系研究中发现，NNK(4-甲基亚硝胺-1-3-吡啶基-1-丁酮，一种烟草特异性的亚硝胺)通过alpha7烟碱乙酰胆碱受体(alpha7nAChR)可以刺激NE的合成，而后者可以通过cAMP通路引发促瘤效应。
人们在对cAMP后续效应的研究中还发现，cAMP主要是通过激活PKA通路调控肿瘤的发展。Khan S等[4]通过细胞实验证明，肿瘤细胞释放的LMF(脂动员因子)可以通过β-AR介导的cAMP-PKA通路促进脂肪分解从而造成肿瘤恶病质。此外，美国弗吉尼亚大学医学院的一项研究也表明，cAMP-PKA通路在β-AR介导的前列腺癌细胞向神经内分泌方向的分化中起关键作用。另外，肾上腺素能受体通过cAMP-PKA通路对肿瘤的侵袭也发挥重要作用。研究发现，β-AR-cAMP-PKA信号通路可通过增强肿瘤的血管形成以及VEGF、MMP-2和MMP-9(基质金属蛋白酶2、9)等分子的表达[5]，为肿瘤的转移与定居提供重要的微环境。另有研究发现，β2肾上腺素能受体激活后可通过cAMP通路降低VLA-4(一种整合素)的亲和力，从而起到降低粘附、增强肿瘤细胞侵袭血管的作用[6]。
1.2 肾上腺素能受体相关激酶信号传导途径 除了上述的cAMP通路外，肾上腺素能受体亦可以通过激酶系统调控肿瘤的发展。在一项对卵巢癌的研究中，Kimura等发现β-AR可作为促性腺激素释放激动剂(GnRHa)的一个下游分子介导丝裂原激酶/Erk激酶通路对卵巢癌造成影响。Askira等研究[2]表明，NNK可激活β1-AR/β2-AR进而磷酸化Erk1/2激酶从而促进胰管腺癌的发生发展。Schuller等[7]不仅在人类小细胞肺癌的研究之中得到了类似的结论，而且在对肺腺癌的研究中首次发现β-AR-PKA/CREB介导的信号通路亦可在肺癌中发挥作用。香港中文大学的一项研究[8]亦得出结论，尼古丁、NNK可通过激活nAChR/β-AR-MAPK/COX-2通路促进胃癌的发展。
α-AR相关激酶信号通路也在肿瘤细胞中起作用。Yao等[9]研究发现，应激引起的高水平儿茶酚胺可激活α2-AR-MAPK通路导致ABCB1基因表达上调，而后者的表达产物可以引起结肠癌细胞的多药抵抗反应，使得化疗难以达到预想的疗效。Hui等[10]在乳腺癌的研究中发现，α1-AR阻滞剂多沙唑嗪可抑制激酶信号通路引发的EGFR(生长因子受体)的活化和NF-KappaB(核转录因子)的信号传导，使得EGF(生长因子)和TNF-α(肿瘤坏死因子)表达均减少，并由此达到抑制肿瘤细胞增殖并诱导其凋亡的效用。
1.3 AR偶联离子通道 除了以上经典的信号转导效应之外，近年来，有些研究组发现了一个新的方向――肾上腺素受体偶联离子通道作用。目前研究较多的离子通道包括：钙离子通道、钾通道、钠氢转换器等。
Thebault S等[11]研究表明，α1-AR偶联钙离子通道与前列腺癌有关。该实验组通过对两种细胞株(人类前列腺癌上皮细胞和前列腺癌细胞)进行研究发现，α1-AR激活后可以耦合质膜上甘油二酯(DAG)门控的阳离子通道，从而引发阳离子膜电流的形成以及钙离子的涌入并促进癌细胞的增殖。他们的后续研究还发现，这种效应可以被α1-AR阻滞剂、瞬时受体电位(TRP)通道阻滞剂和其他类似阻滞剂所消除。Taves等[12]在对中国仓鼠成纤维细胞的研究中则发现，α1-AR通过钠氢转换器(NHE1)能够提高MMP-9的表达，从而可以促进癌细胞的侵袭生长。
Dhar MS等[13]研究显示，β-AR与乳腺癌细胞上G蛋白内向整流钾通道(GIRK)之间存在一定的功能联系，并借此发挥促进乳腺癌细胞生长的作用。该研究组还对MDA-MB-361，MDA-MB-468，MCF-7，ZR-75-1，MDA-MB-453等细胞系进行了蛋白和基因水平上的研究，进一步证实了以上结论。同时，该研究组在对肺癌中GIRK表达研究中发现，人小细胞肺癌细胞内也有GIRK的表达，并参与肿瘤生长调控。
尽管以上这些研究证实了肾上腺素能受体的信号通路与离子通道之间确实存在着一定的联系，然而二者如何偶联在一起的机制目前仍旧不清楚，这还有待进一步的研究阐明。
2 肾上腺素能受体信号转导途径对肿瘤细胞细胞周期的影响
众所周知，肿瘤细胞的细胞周期调节失控，是导致肿瘤细胞可以快速、大量增殖的直接原因。Schuller等对于肺腺癌的相关研究就表明，NNK可以通过β-AR介导的花生四烯酸(AA)的释放加强DNA的合成从而促进肿瘤细胞的增殖。Kimura A等研究发现，AR中G蛋白的β、γ亚单位可以抑制促性腺激素释放激素受体的活化，而后者可以通过MAPK/ERK激酶途径使Gi/Go蛋白失活从而抑制卵巢癌细胞的恶性增殖。香港中文大学对胃癌的一项研究[8]也得到了类似的结论。他们发现，尼古丁活化β-AR后可激活COX-2(环氧合酶-2)进而影响细胞周期蛋白如cyclinD1，促进细胞周期中从G1期向S期的过渡从而引起促瘤的效应。
肾上腺素能受体对机体中存在重要的抑瘤机制--抑癌基因和凋亡调节相关分子也有影响。俄亥俄州立大学的一项胰腺癌的研究[14]发现，β2-AR活化后可以导致miRNA-132和miRNA-212的表达上调。而后者又会产生以下两方面效应：首先，这两种miRNA可下调抑癌基因Rb基因的转录，引起Rb蛋白(成视网膜母细胞瘤蛋白)水平下降；另一方面，它们可以使转录因子E2F上调。这两种效应最终促进细胞周期完成G1-S的过渡，从而促进胰腺癌的发生和发展。佛罗里达大学的一项研究[15]表明，尼古丁可以通过激活β-AR，使bad蛋白(隶属于bcl-2家族)多位点磷酸化，导致其失去促进凋亡的作用，从而成为吸烟者易患肺癌的原因之一。同一课题组的另一研究则揭示了更为详细的作用机制：NNK激活β-AR通过下游传导活化PKCiota(PKC的一个亚型)，进而导致bad蛋白Ser-112，Ser-136，and Ser-155三个位点发生磷酸化，使之失去促凋亡的功效，最终导致肺癌(包括小细胞肺癌和非小细胞肺癌)癌细胞的存活。
3 肾上腺素能受体的其他作用
除了以上所述的机制外，有些研究也提及了肾上腺素能受体的一些其他效用，但其具体作用通路尚不明确。
肾上腺素能受体可以调节细胞与抗原的相互作用。Hanai等在前列腺癌研究中发现，α1-AR阻滞剂可以通过降低前列腺特异性抗原(PSA)水平改善前列腺癌患者的症状[16]。Thomas P等在对肝癌的研究中发现，β2-AR可通过调节KUPFFER细胞与CEA(癌胚胎抗原体)的作用使得肿瘤细胞释放更多的IL-2和IL-10，从而促进肿瘤的转移。
有研究发现肾上腺素能受体还与肿瘤的恶病质有关。血浆蛋白锌-α2-糖蛋白(ZAG)作为一种脂质动员因子，可以通过增加脂肪动员和利用使得癌症病人发生癌症恶病质，而研究者通过阻滞β3型肾上腺素能受体可以将该效应完全阻滞[17]。另外，人们还发现α1-AR的减少会影响甲状腺素的作用，进而使机体发生恶病质的低血糖症状[18]。
除此之外，Sayed D等[19]的研究发现，β-AR可以上调microRNA-21，而后者可以下调SPRY2(一种磷蛋白，可抑制分支形态以及突起等副产物的生成)的表达水平，从而使结肠癌癌细胞突起生成增多，利于其侵袭与扩散。
通过深入研究肾上腺素能受体与肿瘤发生发展的关系，可以更好地理解肿瘤形成及转移的机制，进而为肿瘤的预防和治疗打开新的思路与方向。然而，目前仍有很多问题有待深入认识，比如在β-AR下游通路的研究中，PKA的作用获得了普遍认可，但是对于PKC却是各执一词，PKC在其中到底有何作用尚待研究。当然，除了以上大量研究提供的肾上腺素能受体促瘤效应的证据之外，也有研究表明肾上腺素能受体具有抑瘤效应[20]。
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【摘要】 目的 探讨腹腔镜技术在肾上腺手术中的临床应用价值。 方法 于2000年12月～2007年10月，肾上腺占位性病变行腹腔镜肾上腺切除术126例，其中经腹腔途径1例，经腹膜后途径121例，经腹手助腹腔镜4例。 结果 腹腔镜下成功完成手术125例，中转开放手术1例。手术时间（72±25.1）min（40～175 min）；术中出血量（54±32.6）mL（15～420 mL）；无输血和严重并发症发生。术后住院时间（6.3±1.3）d（5～8 d），随访（28.5±11.5）月（3～85月），所有患者影像学检查未见肿瘤复发或转移，功能性肿瘤患者的症状减轻或消失。 结论 腹腔镜肾上腺切除术创伤小，术中出血少，术后恢复快，是治疗大多数肾上腺占位性病变的首选术式。
【关键词】 肾上腺肿瘤； 腹腔镜检查； 肾上腺切除术
2000年12月-2007年10月，笔者本院采用腹腔镜行肾上腺肿瘤切除术126例，均获成功，现总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 126例中，男性56例，女性70例，年龄（39.6±9.4岁）（22～75岁），均行B超检查确诊。肿瘤位于左侧65例，右侧61例；肿瘤大小0.9 cm×1.1 cm～7.8 cm×6.5 cm。术前诊断儿茶酚胺增多症30例，其中肾上腺嗜铬细胞瘤27例，大小为2.5 cm×2.1 cm～5.8 cm×4.3 cm，双侧肾上腺髓质增生2例（4侧），异位嗜铬细胞瘤1例（位于左肾下极腹主动脉旁），大小为3.4 cm×2.8 cm。均有头晕、心悸、出汗等症状，血压不同程度升高（170/100～230/120 mmHg，1 mmHg=133.3 Pa），血儿茶酚胺浓度超过正常值2倍以上，1例异位嗜铬细胞瘤行131IMIBG闪烁照相确诊；术前用苯卞胺或哌唑嗪控制血压至150/90 mmHg以下，术前3 d扩容。醛固酮瘤42例，肿瘤大小为0.9 cm×1.1 cm～2.9 cm×2.0 cm，均有高血压和/或周期性麻痹症状，血钾不同程度降低，37例生化检查血浆醛固酮含量升高，术前口服安体舒通40～120 mg，10%氯化钾10 mL，每日3次，至血压平稳、血钾正常后手术。皮质醇腺瘤21例，肿瘤大小1.9 cm×1.6 cm～4.4 cm×3.6 cm，具有典型的柯兴氏综合征症状和体征，血浆游离皮质醇明显升高，术前给予控制高血压和高血糖，纠正电解质和酸碱平衡失调等处理。余33例患者为体检时发现。
患者既往无肾脏及肾上腺疾病手术史，无严重心肺功能不全表现，无凝血功能障碍，无手术野局部皮肤感染。4例肿瘤长径>6.0 cm采用经腹手助腹腔镜途径，1例异位嗜铬细胞瘤采用经腹腔途径，其余121例肿瘤长径
1.2 手术方法 采用经腹膜后途径121例，经腹腔途径1例，经腹手助腹腔镜4例。
1.2.1 经腹膜后途径 适用于肿瘤长径
1.2.2 经腹腔途径 1例异位嗜铬细胞瘤患者采用该径路手术。患侧向上45°侧卧位，在脐部、平脐锁骨中线和上腹正中穿刺置入Trocar。观察腹腔内解剖标志，从结肠脾曲开始，沿降结肠旁沟切开侧腹膜，用超声刀及钛夹离断外侧的部分脾结肠韧带，将腹膜及结肠推向对侧，暴露肾区，切开Gerota筋膜和肾周脂肪，显露左肾腹侧，在左肾下极腹主动脉旁找到肿瘤组织，用钝、锐性分离结合的方法将肿瘤组织完整切除，标本放入标本袋中取出。术野置引流管1根，排出腹腔内的气体，关闭腹部切口。
1.2.3 经腹腔手助腹腔镜途径 适用于肿瘤长径>6.0 cm的患者。采用患侧向上45°侧卧位。在脐与髂前上棘连线中点做6～7 cm的长斜切口（右侧）或以脐为中点做一长6～7 cm的腹部正中切口（左侧），经此切口放置手助装置LapDisk，在手的协助下，另外在脐、上腹正中（右侧）或脐与左髂前上棘连线中点、腋前线肋缘下（左侧）穿刺置入Trocar，将肾上腺肿瘤完整切除，具体手术步骤与标准腹腔镜手术类似。标本经手助切口取出，放置引流管，妥善缝合手术切口。
2 结 果
125例患者手术均成功，1例嗜铬细胞瘤因肿瘤血管丰富术中止血困难中转开放手术。手术时间（72±25.1）min（40～175 min），术中出血量（54±32.6） mL(15～120 mL)，术后住院时间（6.3±1.3）d（5～8 d）。其中1例患者术中分离瘤体时血压从100/60 mmHg升至180/120 mmHg，考虑为静止型嗜铬细胞瘤，术后出现急性左心衰，经治疗后7 d心功能恢复正常，其余患者无严重并发症发生。术后病理检查报告示，肾上腺嗜铬细胞瘤28例，双侧肾上腺髓质增生2例（4侧），异位嗜铬细胞瘤1例，醛固酮瘤42例，皮质醇腺瘤21例，肾上腺髓性脂肪瘤7例，肾上腺囊肿5例，宫颈癌肾上腺转移1例，脑膜瘤肾上腺转移1例，无功能性肾上腺肿瘤18例。
术后随访（28.5±11.5）月（3～85月）。嗜铬细胞瘤和双侧肾上腺髓质增生患者术后当天至3月内血压均恢复正常；醛固酮瘤患者中35例术后血压在半年内恢复正常，7例血压接近正常；皮质醇腺瘤患者症状、体征均明显减轻或消失。所有患者3～28月内复查B超未见肿瘤复发或转移。2例转移性肿瘤随访3年未见复发。
3 讨 论
1992年Gagner首先报道腹腔镜肾上腺肿瘤切除术[2]，之后，腹腔镜技术在肾上腺外科疾病的治疗中得到了广泛应用，已代替大多数开放手术，成为治疗肾上腺占位性病变的标准术式。Guazzoni等的资料表明，在技术熟练后，腹腔镜肾上腺切除的手术时间、术中失血量、术后住院时间、肠道功能恢复时间、术后恢复工作时间都明显优于开放手术[1，3]。
一般认为直径6.0 cm的肿瘤必要时可选择手助腹腔镜术式。本组4例>6.0 cm的肿瘤（包括2例转移瘤）采用经腹腔手助腹腔镜术式，均顺利切除。手术入路的选择根据患者具体情况和术者个人习惯决定，经腹腔途径适用于各种肾上腺占位病变的切除，优点是显露清晰，操作空间大，但存在干扰腹腔脏器，易发生肠麻痹、腹腔感染及肠粘连的缺点；经腹膜后途径的优点是对腹腔脏器干扰小，但是解剖标志不明确，操作空间小，对大体积肾上腺占位性病变的切除比较困难。笔者体会，肿瘤直径5.0 cm的患者则选择经腹腔入路更合适。
顺利找到肾上腺及其病灶是腹腔镜手术的关键步骤之一。笔者的经验是打开肾上极Gerota筋膜后，先用钝、锐性分离结合的方法将肾上极脂肪、结缔组织从膈肌向下分离，使肾上腺在肾上极内侧面显露。肾上腺组织质脆，易撕裂出血，术中不应直接钳夹，分离时应适当远离肾上腺组织。肾上腺周围血管分支较多，术中尽量用吸引器将肾上腺周围组织钝性分离成束状后用超声刀切断，可避免不必要的出血，也可减少钛夹用量。对中央静脉的处理存在不同看法，Salomon等认为应先分离中央静脉[5]，但Bonjer等认为这一步骤并非必要[6]。笔者认为，除嗜铬细胞瘤外，不需要刻意先分离、结扎中央静脉，从最容易的地方开始，循序渐进地分离即可。
丘少鹏等认为直径
转移性肾上腺肿瘤一般不主张采用腹腔镜手术，但Feliciotti等报道6例肾上腺转移瘤行经腹腹腔镜切除，术后随访7月，无一例复发[11]。本组2例转移瘤，瘤体直径>6.0 cm，选用手助腹腔镜术式顺利切除，术中发现肿瘤表面血管并不丰富，与周围组织无明显粘连，术后恢复良好，随访3年，未见肿瘤局部复发及远处转移。因此，转移性肾上腺肿瘤如瘤体边界清楚，周围无肿大淋巴结，腹腔镜手术是值得选择的方法之一。
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关键词： 肾上腺肿瘤； 腹腔镜检查； 肾上腺切除术
2000年12月-2007年10月，笔者本院采用腹腔镜行肾上腺肿瘤切除术126例，均获成功，现总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 126例中，男性56例，女性70例，年龄（39.6±9.4岁）（22～75岁），均行B超检查确诊。肿瘤位于左侧65例，右侧61例；肿瘤大小0.9 cm×1.1 cm～7.8 cm×6.5 cm。术前诊断儿茶酚胺增多症30例，其中肾上腺嗜铬细胞瘤27例，大小为2.5 cm×2.1 cm～5.8 cm×4.3 cm，双侧肾上腺髓质增生2例（4侧），异位嗜铬细胞瘤1例（位于左肾下极腹主动脉旁），大小为3.4 cm×2.8 cm。均有头晕、心悸、出汗等症状，血压不同程度升高（170/100～230/120 mmHg，1 mmHg=133.3 Pa），血儿茶酚胺浓度超过正常值2倍以上，1例异位嗜铬细胞瘤行131IMIBG闪烁照相确诊；术前用苯卞胺或哌唑嗪控制血压至150/90 mmHg以下，术前3 d扩容。醛固酮瘤42例，肿瘤大小为0.9 cm×1.1 cm～2.9 cm×2.0 cm，均有高血压和/或周期性麻痹症状，血钾不同程度降低，37例生化检查血浆醛固酮含量升高，术前口服安体舒通40～120 mg，10%氯化钾10 mL，每日3次，至血压平稳、血钾正常后手术。皮质醇腺瘤21例，肿瘤大小1.9 cm×1.6 cm～4.4 cm×3.6 cm，具有典型的柯兴氏综合征症状和体征，血浆游离皮质醇明显升高，术前给予控制高血压和高血糖，纠正电解质和酸碱平衡失调等处理。余33例患者为体检时发现。
患者既往无肾脏及肾上腺疾病手术史，无严重心肺功能不全表现，无凝血功能障碍，无手术野局部皮肤感染。4例肿瘤长径>6.0 cm采用经腹手助腹腔镜途径，1例异位嗜铬细胞瘤采用经腹腔途径，其余121例肿瘤长径<6.0 cm的患者均采用经腹膜后途径手术。
1.2 手术方法 采用经腹膜后途径121例，经腹腔途径1例，经腹手助腹腔镜4例。
1.2.1 经腹膜后途径 适用于肿瘤长径<6.0 cm的患者。按文献[1]的方法建立腹膜后腔的间隙。观察镜进入腹膜后间隙后，先辨认腰大肌作为标记，向膈肌方向分离。在相当于肾上极处切开Gerota筋膜，适当游离肾脏的上极和外侧。用钝、锐性分离结合的方法将膈肌下面的脂肪和结缔组织向下游离，肾上腺组织多数能在肾脏内侧自然显露，再以钝、锐性分离结合的方法将肿瘤组织完整游离，遇到中央静脉等较粗大血管可用钛夹结扎后切断。术中避免直接钳夹肾上腺及肿瘤组织。取出标本，放置腹膜后引流管，关闭穿刺孔。
1.2.2 经腹腔途径 1例异位嗜铬细胞瘤患者采用该径路手术。患侧向上45°侧卧位，在脐部、平脐锁骨中线和上腹正中穿刺置入Trocar。观察腹腔内解剖标志，从结肠脾曲开始，沿降结肠旁沟切开侧腹膜，用超声刀及钛夹离断外侧的部分脾结肠韧带，将腹膜及结肠推向对侧，暴露肾区，切开Gerota筋膜和肾周脂肪，显露左肾腹侧，在左肾下极腹主动脉旁找到肿瘤组织，用钝、锐性分离结合的方法将肿瘤组织完整切除，标本放入标本袋中取出。术野置引流管1根，排出腹腔内的气体，关闭腹部切口。
1.2.3 经腹腔手助腹腔镜途径 适用于肿瘤长径>6.0 cm的患者。采用患侧向上45°侧卧位。在脐与髂前上棘连线中点做6～7 cm的长斜切口（右侧）或以脐为中点做一长6～7 cm的腹部正中切口（左侧），经此切口放置手助装置LapDisk，在手的协助下，另外在脐、上腹正中（右侧）或脐与左髂前上棘连线中点、腋前线肋缘下（左侧）穿刺置入Trocar，将肾上腺肿瘤完整切除，具体手术步骤与标准腹腔镜手术类似。标本经手助切口取出，放置引流管，妥善缝合手术切口。
2 结 果
125例患者手术均成功，1例嗜铬细胞瘤因肿瘤血管丰富术中止血困难中转开放手术。手术时间（72±25.1）min（40～175 min），术中出血量（54±32.6） mL(15～120 mL)，术后住院时间（6.3±1.3）d（5～8 d）。其中1例患者术中分离瘤体时血压从100/60 mmHg升至180/120 mmHg，考虑为静止型嗜铬细胞瘤，术后出现急性左心衰，经治疗后7 d心功能恢复正常，其余患者无严重并发症发生。术后病理检查报告示，肾上腺嗜铬细胞瘤28例，双侧肾上腺髓质增生2例（4侧），异位嗜铬细胞瘤1例，醛固酮瘤42例，皮质醇腺瘤21例，肾上腺髓性脂肪瘤7例，肾上腺囊肿5例，宫颈癌肾上腺转移1例，脑膜瘤肾上腺转移1例，无功能性肾上腺肿瘤18例。
术后随访（28.5±11.5）月（3～85月）。嗜铬细胞瘤和双侧肾上腺髓质增生患者术后当天至3月内血压均恢复正常；醛固酮瘤患者中35例术后血压在半年内恢复正常，7例血压接近正常；皮质醇腺瘤患者症状、体征均明显减轻或消失。所有患者3～28月内复查B超未见肿瘤复发或转移。2例转移性肿瘤随访3年未见复发。
【关键词】 肾上腺血管瘤； 右肾上腺肿瘤切除术
中图分类号 R736.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）7-0162-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.07.081
肾上腺血管瘤临床少见，术前诊断率低，误诊率高。搜索数据库，目前国内文献报道仅有十余例。笔者所在医院于2013年4月收治1例肾上腺血管瘤患者，因肿瘤大，行开放手术切除后病理检查证实，现报告如下。
1 病例介绍
患者，男，65岁，因咳嗽、咳痰一周，头晕半天入住呼吸内科。患者述一周前受凉后开始出现咳嗽，为阵发性单咳，咳痰，痰呈白色黏液样，无畏寒发热（体温不详）、无纳差、气促，乏力，无恶心、呕吐，无鼻塞、流涕，无心悸，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。
4月13日上午患者无明显诱因自觉头晕，晕厥2 min，当时呼之不应，无呕吐、无大小便失禁，2 min后意识恢复清醒，肢体活动无障碍，发病后未予特殊处理，既往无高血压病史，查体：体温37.5℃，脉搏86次/min，呼吸20次/min，血压120/70 mm Hg，腹部平软，无压痛及反跳痛，未扪及肿块。入院后完善相关检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、小便常规未见明显异常。心电图示：窦性心动过缓。CT示右侧肾上腺区可见混杂密度占位性病变，大小约114 mm×103 mm×89 mm，
边界清晰，CT值32～58 HU，结果示：右肾上腺占位性病变。增强CT示右侧肾上腺肿块可见不规则结节样强化，囊坏死区无强化，边界清晰，与肾脏及肝脏分界清晰（图1），结果示：右肾上腺占位考虑：非功能性皮脂腺瘤可能性大，不排除恶变。头颅及胸部CT扫描未见异常。经会诊后，患者及家属同意，于4月17日转笔者所在医院继续治疗。皮质醇、尿VMA及肾素、醛固酮检查均无异常，彩超示右侧肾上腺区见大小约
129 mm×111 mm×97 mm低回声块影，边界清，内回声不均匀，内部见不规则无回声区，范围较宽处约
39 mm×25 mm×17 mm，低回声块影未见明显血流信号，诊断右侧肾上腺区实性非均质性占位。核磁共振示肝脏、右肾之间可见巨大肿块，最大横截面11 cm×9.6 cm，上下径11.2 cm，T1WI病灶边缘呈花瓣状较低信号，中央呈不均匀高信号影，T2WI呈高低混杂信号影，右肾及肝右叶明显受压变形移位，腹膜后未见明显淋巴结肿大。诊断意见：肝脏、右肾间巨大占位性病变，多来源于肾上腺，提示非功能性腺瘤可能，不排除癌。术前诊断：右侧肾上腺占位，恶性肿瘤或嗜铬细胞瘤，予以口服酚苄明5 mg，18 d，2次/d起始，逐渐加量至20 mg，3次/d，患者手足皮温升高，伴鼻塞，血压维持在120～130/70～95 mm Hg，心率70～80次/min。无手术禁忌证，于5月10日在全麻插管下行右肾上腺肿块切除术，术中见右肾上方肾上腺肿块，约12 cm×10 cm×10 cm，包膜完整，质软，与周边组织无明显粘连，表面见深黄色肾上腺组织，深面找到供血血管（图2），结扎后予以钝性完整剥离，其深面腔静脉未见明显肿大淋巴结，手术顺利。术后大体标本（图3）：肿块重达200 g，长13 cm，宽10 cm，厚7 cm，包膜完整，淡红、淡黄色，质软，部分区域囊性变，切开肿块组织有暗红色液体流出，其内见淡黄色坏死样组织，有空洞。病理回报示右肾上腺血管瘤并广泛出血，小血管之间有相互沟通，细胞增生活跃，肿瘤大，需密切随诊。术后随访8个月，患者无肿瘤复发。
2 讨论
2.1 临床表现
肾上腺血管瘤为一罕见良性肿瘤，多发生于皮质，单侧，多见于右侧，自1955年Johnson等[1]第一次文献报道该病以来，国内报道仅20例左右。绝大多数无内分泌功能，迄今为止，全球范围仅报道过3例有内分泌功能的肾上腺血管瘤[2-4]。早期无临床表现，当肿瘤增大时可压迫周围组织出现腰部钝痛，肿瘤可继发大出血，危及生命。一般不出现高血压症状，当压迫肾血管时，可出现高血压症状。本患者有头晕、晕厥病史，无高血压、心悸等临床表现。
图1 MRI平扫期，可见右侧肾上腺区肿物
图2 病理组织
图3 标本剖面图
2.2 影像学特点
影像学结果3例可见点状和条状钙化。2例表现为密度不均匀的实性肿块，增强扫描动脉期可见与血管密度相近的边缘条状强化，逐渐向中心扩大。2例肿瘤合并出血表现为囊性或囊实混杂密度病灶，可见分隔，囊壁和实性部分有延迟强化。肾上腺血管瘤的CT表现具有一定的特征，这些特征有助于肾上腺血管瘤的诊断和鉴别诊断。MRI T2WI像显示肿瘤信号明显不均匀，高低信号对比明显及边缘见高信号结节或条状影与其他肿瘤不同，应视为血管瘤的第二特征。这种CT增强扫描肿瘤边缘的结节、斑片状强化被认为是海绵状血管瘤的典型征象。
2.3 病理特点
肉眼观，肾上腺血管瘤绝大多数包膜完整，质地软或中等，部分因出血、囊性变可有囊性感，切面黄褐色、棕色、暗红色常见，可见出血、钙化、蜂窝样分隔等表现。镜下为增生并扩张的血管，多不规则，管壁薄，常为单层内皮细胞组成，组成形状、大小不一的血窦，有时管壁可有玻璃样变，部分合并钙化、纤维囊壁形成、含铁血黄素沉着等。
2.4 治疗
肾上腺血管瘤的治疗主要取决于肿瘤的大小及是否具有内分泌功能。对于体积较小的肿瘤可定期随访，直径>4cm的肾上腺血管瘤易合并囊性变、血栓、出血、自发破裂等可能，建议手术治疗。目前文献3例具有内分泌功能的血管瘤均行手术治疗，推荐手术方式为腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术或开放手术，根据肿瘤大小决定，术中应尽量保留正常肾上腺组织。
2.5 预后
术后复发少，本病例术后随访8个月无复发。
参考文献
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[5]王超，丰琅.左侧肾上腺巨大血管瘤1例并文献复习[J].现代泌尿外科杂志，2014，19（3）：180-182.
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[7]李芳云.肾上腺海绵状血管瘤合并出血坏死一例[J].放射学实践，2014，29（6）：729.
【关键词】 儿童；神经母细胞瘤；肾上腺；体层摄影术；X线计算机
[Abstract]
Objective To evaluate the value of multiple spiral CT diagnosis of adrenal neuroblastoma in children. Methods All eight patients with adrenal neuroblastoma confirmed by surgery and pathology were underwent spiral CT plain and enhanced scanning before operation .The CTfeatures such as the changes of the shepe， density and surrounding strultwre in tumor were reviwed and analyzed retrospectively . Results The main CTimages of adrenal neuroblastoma in children were bigger extrarenal tumor ，included :huge and irregular mass(6 cases )，regular mass (2 cases)，calcification (87cases)，cystic degeneration or necrosis (1cases)，bleeding(2cases)，crossing of the midline (5cases)，wrapping retroperitoneal major vessels (4cases)，retroperitoneal enlargement of lymphnode (7 cases)，The masses were heterogeneous enhancement.The kidneys were moved backward and lateral(6 cases). Conclusion According to typical CTfeatures，combined with clinical characteristics， the diagnostic allwraly of adrenal neuroblastoma in children was over 95%.
[Key words] children; neuroblastoma; Adrenal; tomography; X ray computed
神经母细胞瘤亦称成神经细胞瘤，发生在人体深部隐蔽部位的肾上腺，并与肝、肾后腹膜关系密切，为儿童最常见的实性脑外恶性肿瘤，大多肿瘤发生在腹部，其中2/3来自肾上腺髓质，50%的病例发生在2岁以下，75%在4岁以下，成人病例极为罕见[1-2]。是恶性程度很高的肿瘤。近年来由于多排螺旋CT和MR的应用，报道此病的文章有所增加，笔者对我院8例经手术、病理证实的肾上腺神经母细胞瘤不同CT表现进行比较和分析，主要探讨CT对此病的诊断价值，特报告如下：
材料与方法
1 .一般材料 收集我院2004年10月至2008年10月CT资料完整的儿童肾上腺神经母细胞瘤8例，均经手术后病理证明，其中男5例，女3例，年龄最小8个月，最大11岁。神经母细胞瘤的临床表现为腹痛、贫血、关节痛、消瘦、右下腹肿块及其重要生化指标为3-甲氧-4-羟苦杏仁酸(VMA)升高。
2. 检查方法 采用GE LIGHTSPEED16层螺旋CT扫描机，层厚和层距均用5mm，取仰卧位，先行平扫后增强扫描，造影剂剂量按每公斤体重2ml，检查前6h禁食、禁水，前1h口服1%泛影葡胺500 ml，3岁以前患儿口服10%水合氯醛5ml~10ml，待患儿处于安静状态时扫描.
结
果
8例肾上腺神经母细胞瘤形态规则2例，不规则6例，肿瘤5cm以下1例，5-10cm之间4例，10cm以上3例。密度不均匀有斑片样钙化7例，囊变坏死1例，出血1例，密度均匀无钙化1例，肿瘤与周围界限清楚2例，不清楚6例，其中5例肿块超过中线向对侧延伸，包绕后腹膜大血管4例，1例推移腹膜后血管，4例压迫肾脏，1例侵犯胰腺，腹膜后淋巴结大于1cm5例，测试肿瘤密度为平扫33-65HU，增强时为38-90HU。如图1—6。图片均为CT平扫图片。
图1左侧肿块形态不规则，钙化明显 图2肿块较大，右肾受压变形并与肝右叶界限不清，腹膜后淋巴结明显肿大 图3肿块向上突入胸腔，越过中线，腹主动脉被包绕 图4、图5见肿块内坏死、钙化，肝肾受推压，胰腺受累 图6肿块大面积钙化，腹膜后淋巴结肿大明显
讨
论
1.病理 肾上腺由皮质和髓质组成，肾上腺神经母细胞瘤起源于肾上腺髓质并且是所有儿童肾上腺肿瘤发病率最高的，据报道肾上腺神经母细胞瘤是5岁以下儿童中最常见的实体肿瘤[3]，本组平均年龄约5岁。肉眼观肿瘤境界不明显，质软，灰白色，可有假包膜，常见出血、坏死及斑片状钙化。早期即可向淋巴结、肝、肾、肺、脑转移。多数肿瘤含有低分化的原始神经母细胞。电镜下可见含有纵行排列微小管的外围齿状突起。肿瘤常产生儿茶酚胺，其代谢产物HVA、VMA从尿中排出。本病也可以在颈、胸、下腹部交感节发生，恶性程度较高，常短期发生扩散，临床表现特异性不高，24h尿VMA可不升高，影像学的定性诊断存在一定误差，故应综合掌握其临床特征及影像学改变，早期行病理检查确诊、早期治疗，从而改善预后。
2.CT影像特点 大部分儿童肾上腺神经母细胞瘤平扫为不规则较大肿块，呈侵润性生长，多见斑片样钙化，钙化程度不同，肿块可见坏死，囊变，出血，肿块常跨越中线向对侧延伸，包绕后腹膜血管，也可突入胸腔，，肿块平扫呈低密度实质性肿块，增强后实质呈不均匀强化，肾脏轮廓完整，大多被肿瘤压迫向后外侧移位，少数肾脏受浸润，并可发生肾积水。虽然肾上腺神经母细胞瘤CT表现变化较大，但最典型CT表现为肿瘤钙化和包绕腹膜后大血管及向对侧延伸侵润，如果VMA升高，CT征象具有上述任何一种典型表现就可以考虑肾上腺神经母细胞。据报道[4]88.6%患儿超声定位诊断准确，50.9%患儿超声定性诊断与手术病理符合;95%患儿CT定位诊断正确，70%患儿CT定性诊断与手术病理符合。
3.鉴别诊断 （1）肾母细胞瘤可单侧也可双侧发病，常呈圆形或类圆形，钙化少见，囊变、出血较多见，几乎从不包绕腹主动脉;增强扫描可见肾实质的破坏性改变。而肾上腺神经母细胞瘤与肾脏关系密切，平扫常不能与肾母细胞瘤区别，必须作增强扫描。（2）无功能腺瘤：为单发的圆形、椭圆形肿块，直径2 cm～5 cm，密度均匀，钙化少见；（3）腺癌：肿瘤小时同腺瘤，较大时可出现液化坏死，钙化，易突破包膜，不跨中线生长；（4）恶性嗜铬细胞瘤：为不规则，密度不均匀的肿块，易侵及邻近器官及包埋于血管周围，不跨中线生长；（5）肾上腺出血：常发生于小婴儿，症状重，表现为类圆形混杂密度，其内见高密度出血灶，增强多见环形强化，亦可见类圆形囊性低密度影，多为出血消散期改变；（6）少见的肾上腺肿瘤：如纤维瘤、神经节细胞瘤、血管瘤等，凭CT影像不能作出明确诊断，如果肾上腺神经母细胞瘤向对侧生长时则较难与后腹膜神经母细胞瘤鉴别，而肾上腺神经母细胞瘤多发于婴幼儿，恶性程度高，结合临床表现及CT征象能够作出明确诊断。
4.应用价值 儿童肾上腺神经母细胞瘤是儿童腹膜后最常见的肿瘤，大多学龄前发病，常单侧，与肾脏关系密切，发现时肿瘤大多体积较大。肾上腺神经母细胞瘤治疗因肿瘤分期而异。肿瘤局部于中线一侧或虽越过中线但无腹膜后大血管包绕的可手术完整切除。不能切除的患者可选择放化疗。而运用B超或X线平片很难进行诊断，亦不具备详细的断层图像资料。CT尤其多层螺旋CT可显示肿块的形态，与肾脏及周围组织的关系，明确肿瘤的性质、肿瘤范围，清楚显示腹膜后淋巴结及对周围结构侵犯情况，从而为临床治疗提供可靠足够的依据，并且在疾病的预后及治疗、随访观察中起到非常重要的作用。
总之，根据CT典型影像表现，并与临床特点相结合，注意与其他肿瘤相鉴别，尤其是肾母细胞瘤，多层螺旋CT对儿童肾上腺神经母细胞瘤可作出明确的诊断。
参考文献
1. 师英强. 神经母细胞瘤的诊断进展. 中华小儿外科杂志，1985，6（5）：300.
2. 宋家其，沈玉成，苏俊. 24例小儿神经母细胞瘤死亡分析. 中华小儿外科杂志，1989，10（6）：332.