时间：2023-05-31 09:11:38
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇基本医疗保险，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
一、基本医疗保险和商业医疗保险的内涵
基本医疗保险是为补偿社会成员因疾病风险造成的经济损失而建立的一项保险制度，由国家和社会根据一定法律法规，向保障范围内的群体提供患病时的基本医疗需求保障。基本医疗保险由国家、企业和个人共同筹资，由专门机构进行社会化管理，并通过这种制度安排下的损失分担，保证劳动者在健康受到损害时得到基本的医疗保障。在我国，基本医疗保险主要有社会医疗保险、合作医疗保险两种形式，具体由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险构成，其特点是低水平、广覆盖、限额支付、共同负担。商业医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。商业医疗保险的显著特点在于它体现一种经济契约关系，而契约关系也相应地建立在平等互利的基础上，权利与义务是对等的，投保人缴费越多，其享有的保障也就越完善，投保人可以根据自己的需要及支付能力确定保险金额，最高可达百万元，而险种也可以面向各种群体，实现多样化。因此，商业医疗保险能灵活地满足不同层次的需求。
二、商业医疗保险与基本医疗保险衔接的必要性与可行性
(一)必要性
一方面，我国基本医疗保险的保障机制还不完善，主要表现在三个方面:一是覆盖面有限;二是设有起付线、封顶线与自付比例;三是对药品项目、医疗项目有较大限制。起付线(约为当地社会平均工资的10%)以下、封顶线(当地社会平均工资的4倍左右)以上以及一定比例的医疗费用都将由参保人个人承担，再加上医保承担的大多是便于管理的普通医、药费用，因而给予参保者的保障水平就大打折扣。而倘若由商业医疗保险来实现对这部分参保者自担医疗费用的保障，就既能发挥基本医疗保险的基础性作用，又能实现商业医疗保险的重要补充。另一方面，与基本医疗保险衔接是商业保险公司发展医疗保险业务的要求。目前，我国商业医疗保险市场主要存在规模小、覆盖率低、发展慢、盈利能力差等问题。根据统计，虽然我国健康险保费收入呈现逐年稳步上升的态势，但健康险的地位却并未得到较大改观。健康险保费收入占人身险保费收入的比例不仅没得到显著提高，还一度出现了下降的趋势，近两年情况才有所好转。这一方面是由于其尚处发展初期，保费收入不稳定;另一方面则是由医疗保险自身的特点决定的，医疗保险损失发生的频率、数额都十分不稳定，而且统计资料尚不完善，因而保费费率厘定的难度很大，保费的误差可能很大。因而，只有与基本医疗保险相衔接，借力发展，才能逐步改善我国商业医疗保险的尴尬处境。此外，二者的有效衔接也是实现社会公平与效率的关键。基本医疗保险注重公平，但是难以满足参保人更高层次的保障需求;反之，商业医疗保险尽管非常注重效率，但是其高额的保费又会将不少社会成员排除在外，引起社会两极分化。因此，要在保障社会成员基本医疗需求的情况下，实现对医疗保险需求的多层次满足，应该是在保留社会医疗机构基础作用的前提下，引入市场机制，利用商业保险公司之间的竞争来提供费用最为合理低廉的保险项目作为基本医疗保险的补充。商业医疗保险与基本医疗保险的衔接，也将为效率与公平的兼顾提供可能。
(二)可行性
1.从二者相互关系上看，基本医疗保险与商业医疗保险是相互促进的关系。尽管基本医疗保险与商业医疗保险存在一定程度的竞争，但是二者并不矛盾。在基本医疗保险的制度设计上，起付线、封顶线以及自付比例的存在，使得基本医疗保险在覆盖面上留有空白，为商业医疗保险的介入开拓了空间，商业医疗保险也得以在此空间内充分发挥其补充作用，实现与基本医疗保险的衔接。
2.从政策取向上，国家政策也为商业医疗保险与基本医疗保险的衔接提供了保障。国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》中明确规定:“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。”这就为商业医疗保险与基本医疗保险的衔接指明了方向。所以，有了国家政策作保证，商业医疗保险将在与基本医疗保险的衔接中大有可为。
3.从财力支持上，医疗保险也存在进一步发挥作用的空间。根据国家财政部的资料统计，2007年以来，尽管我国医疗卫生支出增长迅速，截至2013年就提高了近3倍，但医疗卫生支出占国家财政总支出的比例却并未得到显著提升。由此可见，国家有充足的财力来支持医疗卫生事业乃至医疗保险的发展。而与此同时，我国个人卫生支出占卫生总费用的比例却较发达国家高，个人负担较重。总之，群众有需求，国家有能力，这就极大地支持了商业医疗保险与基本医疗保险的衔接。
三、商业医疗保险与基本医疗保险的衔接思路与主要衔接内容
(一)衔接思路
商业医疗保险与基本医疗保险相衔接，是为了给予社会成员更全面、更充分的医疗保障。衔接的目的首先是把未获得社会医疗保障的人群覆盖起来，填补基本医疗保险的“空白”，实现社会成员的全覆盖;其次是在此基础上，进一步完善保障水平，一方面要把基本医疗保险不予负责的个人自担费用负责起来，另一方面要把基本医疗保险作为除外责任的检查、治疗、服务、用药及病种等项目选择性地保障起来。让商业医疗保险与基本医疗保险衔接，其切入点正在于此。根据衔接点的不同，衔接方法理论上可分为三类:保障群体的衔接、保障费用的衔接、保障项目的衔接。其中，左边部分表示基本医疗保障范围内的医疗项目，右边部分表示基本医疗保险范围外的项目。第一封顶线即基本医疗保险的最高支付限额，第二封顶线是指商业医疗保险的责任限额。从图中就可以清晰看出，在衔接过程中，商业保险公司应承担责任的是A、B、C三块。区域A与B共同构成对保障费用的衔接。其中，区域A是指超出基本医疗保险最高支付限额而又低于商业医疗保险责任限额的部分，这是商业保险公司负责的重点;B是指基本医疗保险封顶线以下，但须由参保者自担的费用，包括起付线以下的费用以及一定比例的自付费用。区域C是指基本医疗保险不予负责的医疗项目费用，由于这部分费用基本医疗保险不负责，所以也就不存在第一封顶线，这部分将由保险公司以保障项目衔接的形式来承担。值得一提的是，该图并未反映保障群体的衔接，原因将在下文作出说明。
(二)主要衔接内容
1.保障群体的衔接
保障群体的衔接，主要由商业保险公司向那些还没有基本医疗保险的社会成员提供包括基本医疗保险内容的产品，进而由包括基本医疗保险和商业医疗保险在内的社会保障体系对社会成员实现全覆盖。正如前文所述，尽管我国基本医疗保险覆盖尚存1亿群体的“空白”，但覆盖率已达到95%，并有望在“十二五”期末实现全覆盖，因而可以认为，基本医疗保险对社会群体在范围上已经实现了比较有效的覆盖，亦或是商业医疗保险与基本医疗保险的衔接已经很好地发挥作用。
2.保障费用的衔接
保障费用的衔接主要是由商业医疗保险对基本医疗保险中参保者自己承担的医疗费用进行一定比例的补偿，这是商业医疗保险与基本医疗保险衔接的重点。由于基本医疗保险的设计中含有起付线、自付比例以及封顶线，这使得参保者不可避免地要承担一部分的医疗费用。保障费用的衔接，就是要在发生高额医疗费用时，商业医疗保险能对投保人的这部分自担费用进行部分或全部的补偿，从而与基本医疗保险共同对参保人进行保障，减轻其负担，使其以较小的成本获得更加充实的保障。其衔接的费用主要有三部分:基本医疗保险起付线以下费用或门诊费用，基本医疗保险起付线与封顶线之间自付部分或门诊医疗费用，基本医疗保险最高支付限额以上的住院费用和门诊费用。根据衔接渠道的不同，这种衔接方案又可由两种方式实现:(1)由基本医疗保险机构统一向商业保险公司投保费用型补充医疗保险。衔接后封顶线以上、原本由参保者承担的高额医疗费用将部分地转嫁给商业保险公司。这实际上是基本医疗保险机构通过“再保险”的方式将发生高额医疗费用的风险分出给商业保险公司。其优点在于不仅实现了更高层次的保障，而且由社保机构统一办理投保，更加方便快捷，还可以争取到更加低廉的保险费用。此外，由社保机构直接对其参保人群进行投保，也突破了商业医疗保险中非健康体、次健康体不予承保的限制。(2)由商业保险公司直接向社会群体提供商业医疗保险。这种衔接方式所提供的险种可以是费用型，即对被保险人发生的医疗费用进行一定比例的报销，也可以是津贴型，即一定条件下，由保险人承担按规定给付保险金的义务。由商业保险直接向消费者提品的优点在于以消费者个人为单位，险种的设计比较灵活，能针对不同群体开发出不同产品，满足不同层次的需要。
3.保障项目的衔接
保障项目的衔接，是指基本医疗保险除外的大部分检查、服务、药品等项目由商业医疗保险推出相应险种予以负责。如与癌症相关的许多用药都属于自费用药，无法得到基本医疗保障，而且这类药品价格高昂，若完全由患者自己来解决，无疑将使其背上沉重的负担。倘若患者将承担这些项目费用的风险转移给商业保险公司，使基本医疗保险的不足由商业医疗保险予以弥补，就能实现商业医疗保险与基本医疗保险的衔接、互补。满足此类需求的商业医疗保险产品，既可以是费用型险种，也可以是津贴型险种。目前，费用型的险种还比较少，如中意人寿的一款“乐温馨”，能够对基本医疗保险用药范围以外的自费药按80%的比例进行报销;当前市场上，能对保障项目提供衔接的保险产品以津贴型居多，如国寿重大疾病保险、平安康乐保险等，前者能针对保险合同约定的重大疾病进行保险金的给付，后者则是一款针对癌症的给付型保险，二者都能在一定程度上解决基本医疗保险一些医药服务不予报销的问题。
四、加快商业医疗保险与基本医疗保险衔接步伐的对策建议
(一)推动商业医疗保险的产品创新
当前商业医疗保险市场上保险产品缺乏创新，同质化现象比较严重，主要体现在与基本医疗保险的保障范围重合，不仅无法有效提供保障，而且导致自身产品的需求不足。所以保险公司应尽快理清基本医疗保险的边界，加快开发新险种，致力于解决起付线以下及封顶线内个人自付额部分、超出封顶线部分金额、超出基本医疗保险药品目录及医疗项目的保障。
(二)加强保险公司与医疗服务机构的合作
医疗保险的运作涉及患者、医疗服务的提供方、医疗保险机构三方，利益关系较为复杂，管理难度较大。一方面，保险公司不易防范患者的逆向选择;另一方面，患者与医院勾结，开虚假药方、倒签单等情况屡见不鲜，造成医疗资源浪费。保险公司目前只能通过规定赔付比例、责任限额等方法控制风险，但这又可能降低保障水平，反而使商业医疗保险失去了其存在的意义。对此，保险公司可以通过规定医疗服务定点机构等方式与医院及其他医疗机构开展合作，利用“健康保障+健康管理”的经营理念，提升对客户的吸引力，加强自身竞争力。
(三)加大对医疗卫生保障体系的财政支出
第一条 为保障城镇居民的基本医疗需求，建立健全多层次的社会医疗保障体系，促进社会主义和谐社会建设，根据省和市的有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 我市城区范围内(含经济开发区)城镇居民基本医疗保险的实施和管理适用本办法。
第三条 城镇居民基本医疗保险坚持保障水平与经济发展水平相适应的原则，实行个人缴费与财政补助相结合、以保障住院和大病门诊医疗为主的制度。
第四条 城镇居民基本医疗保险基金，按照以收定支、收支平衡的原则单独筹资，实行收支两条线管理，专款专用。
第五条 市劳动保障行政部门主管城镇居民基本医疗保险工作，负责拟定政策、组织实施和监督检查。
市职工医疗保险基金管理中心（以下简称市医保中心）负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、给付、管理等业务经办工作。
市财政、教育、卫生、公安、民政、审计、监察、街道办等部门在各自职责范围内做好相关工作，共同推进城镇居民基本医疗保险事业健康发展。
第二章 实施范围和保障对象
第六条 城镇居民基本医疗保险的实施范围和保障对象为不属于城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险制度覆盖范围的下列人员：
（一）具有城区户籍、无从业工作单位、无承包经营土地的全体城镇居民。
（二）城区各类学校（含幼儿园，下同）就读的在校学生。
（三）城区范围内的失地农民。
不具有城区户籍的城镇居民，参加新型农村合作医疗，并享受相应的政府补贴。
第七条 具有劳动能力的参保对象实现就业后，应当按照规定参加城镇职工基本医疗保险，自转保之日起，享受城镇职工基本医疗保险待遇，不再享受城镇居民基本医疗保险待遇。
第三章医疗保险基金筹集
第八条 城镇居民基本医疗保险基金按照个人缴费与财政补助相结合的办法统一筹集，筹资标准为成年居民每人每年260元、在校学生和不在校的未成年人每人每年80元。个人缴费标准和财政补助办法如下：
（一）超过法定劳动年龄（男60周岁、女50周岁及以上）的老年居民，个人缴纳100元，财政补助160元。
（二）在法定劳动年龄段（18周岁及以上，男59周岁、女49周岁及以下）的其他非职工居民，个人缴纳160元，财政补助100元。
（三）在校学生和18周岁以下不在校的未成年人（以下统称在校学生和未成年人），个人缴纳20元、财政补助60元。
（四）城镇最低生活保障家庭、特困职工家庭，以及完全或大部分丧失劳动能力的重残人员(按规定标准)家庭，成年居民个人缴纳60元、财政补助200元，在校学生和未成年人由财政全额补助。
第九条 城镇居民基本医疗保险的结算年度为每年12月16日至次年的12月15日（在校学生为每年9月1日至次年的8月31日），每个结算年度开始前一个月为居民参保集中登记、缴费时间（在校学生为每年9月）。
年动时，在校学生登记、缴费时间为9月1日至9月30日，医疗保险待遇自9月1日起享受。成年居民和不在校的未成年人集中登记、缴费时间为11月1日至11月30日，医疗保险待遇自12月16日起享受。
第十条 符合参保条件的对象应当在规定的期限内办理集中登记、缴费手续。其中，成年居民和不在校的未成年人，到户籍所在社区居民委员会统一办理；在校学生由所在学校统一办理。
办理登记、缴费手续时，应当提供户口簿、居民身份证、婴儿出生证明等资料；低保、特困和重残人员家庭需提供相应证件，其中，低保、特困家庭应提供《市城镇居民最低生活保障金领取证》或《市特困职工证》，重残人员提供《中华人民共和国残疾人证》或伤残等级1-6级的《市劳动能力鉴定结论知书》。
第十一条 负责参保登记工作的居民委员会和学校，应当在规定时间内，将参保人员信息数据报送市医保中心。
市医保中心过居民委员会和学校，向每个参保对象发放《市城镇居民基本医疗保险证历》和医保IC卡。
第十二条 参保对象应在每个结算年度规定的缴费时间内，到指定地点一次性缴纳由个人负担的医疗保险费。
成年居民和不在校的未成年人缴纳的医疗保险费，到所在地居民委员会或指定的银行缴纳；在校学生由所在学校统一代收；如涉及险种变更的，到市医保中心办理。
第十三条 各居民委员会、学校和银行代收医疗保险费，应当向参保对象出具由财政部门监制的专用票据，并在规定时间内全额解缴城镇居民基本医疗保险基金专户。
第十四条 符合参保条件的对象应当按规定及时参保，不间断缴费。未在规定时间内参保或参保以后中断缴费的，在办理参保或续保手续并补缴相应的医疗保险费6个月后，方可享受医保待遇。中断期间发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
第四章 医疗保险待遇给付
第十五条 参保对象患病时，应当持本人的医疗保险证历和医保IC卡，到定点医疗机构就诊治疗。
城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗及服务项目等，按照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。其中未成年人的药品目录及诊疗项目需要特别规定的，由市劳动保障行政部门另行制定。
参保对象在定点医疗机构发生的、符合基本医疗保险报支规定的医疗费用，医疗保险基金按本办法支付；在非定点医疗机构发生的以及不符合基本医疗保险报支规定的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
第十六条 参保对象可列入医疗保险基金支付范围的医疗费用，包括住院和大病门诊两部分。
第十七条 对参保对象的住院医疗费用，确定医疗保险基金的起付标准和最高限额。在起付标准和最高限额内的费用，由医疗保险基金分段按比例支付。
（一）起付标准按照定点医疗机构的等级设置：三级医疗机构1000元，二级医疗机构600元，一级医疗机构500元。一年内多次住院的，从第二次起起付标准依次递减30%，最低不少于200元；长期连续住院的，每90天作一次住院结算。起付标准费用由个人自付。
（二）起付标准以上、最高限额以下的医疗费用，按结算年度累加计算：起付标准至10000元部分，医疗保险基金支付45%；10001至30000元部分，医疗保险基金支付50%；30001至40000元（最高限额）部分，医疗保险基金支付55%。
在校学生、未成年人的各段基金支付比例均提高10%。
第十八条 参保对象的大病门诊专项治疗费用，按照规定的病种、限额和比例支付。患有规定病种的参保对象，应当事先到市医保中心办理申报确认手续。
（一）大病门诊的病种范围暂定为重症尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗和恶性肿瘤放、化疗。
（二）重症尿毒症透析、器官移植后抗排异门诊治疗费用，年累计费用30000元限额以内，恶性肿瘤放、化疗费用年度限额在4000元以内，医疗保险基金支付50%。
第十九条 参保对象发生的医疗费用，按规定应由医疗保险基金支付的部分，过医保IC卡在定点医疗机构直接刷卡结算。个人承担的部分，由个人支付，医疗保险基金支付的部分由市医保中心与定点医疗机构结算。
第二十条 参保对象因病情需要转市外医疗机构就诊的，应在市医保中心办理转外就医登记手续。转外就医期间发生的医疗费用由个人垫付，治疗结束后到市医保中心审核报支。其中，符合医疗保险支付范围的费用，个人先负担15%，其余部分按规定比例报支。
第二十一条 参保对象长居外地需在当地就医的，应在市医保中心办理居外就医登记手续。所发生的住院或大病门诊医疗费用，按有关规定到市医保中心审核报支。
第二十二条 在境外发生的医疗费用，医疗保险基金不予报支。
第五章 医疗保险服务管理
第二十三条 城镇居民基本医疗保险实行医疗机构定点管理制度。医疗机构的定点资格，根据国家和省有关规定由市劳动保障部门审查确认，并向社会公布。市医保中心与定点医疗机构应当就医疗保险服务和费用结算签订协议，明确双方的责任、权利和义务。
第二十四条 定点医疗机构应当认真执行城镇居民医疗保险有关政策规定，严格遵守医疗服务协议，自觉规范医疗服务行为，在保证参保对象基本医疗的前提下，做到合理检查、合理用药、合理治疗。
定点医疗机构应当认真核对参保对象的就医凭证，严格掌握住院标准，杜绝冒名诊治或挂名住院等违规现象的发生。
定点医疗机构应当尊重患者或其亲属的知情权，使用自费药品、医用耗材、诊疗项目时，须事先书面告知并征得患者或其亲属同意；主动提供每日医疗费用明细清单。
第二十五条 市医保中心对参保对象在定点医疗机构发生的医疗费用应当加强检查和审核，严格按照医疗保险政策规定和医疗保险服务协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。
【关键词】城镇化；统筹城乡医疗保险；公平性
城镇化的发展使得越来越多的农村居民流向城市，加快了城乡居民的互相融合。河北省自2003年实施城镇化战略以来，不断深化城镇化体制机制改革，城镇化水平持续提高，城镇人口不断增加。2003～2015年，全省城镇常住人口从2268万增加到3811.2万，城镇化率从33.51%提升到51.33%，年均提高1.5个百分点，高于全国同期年均1.3的增长幅度。每年新增1000多万的农业转移人口，给基本医疗保险制度带来一定的冲击。要想继续加快城镇化速度，就要推进基本公共服务均等化。解决农民工的医疗保险问题，统筹城乡居民基本医疗保险是城乡可持续发展的有力保证。
一、河北省城乡居民基本医疗保险的发展历程
1.河北省城镇职工医疗保险。计划经济期间，我国设立了劳保医疗和公费医疗保险制度，但是医疗保险费用过度增长，造成医疗资源的极大浪费，原先的医疗保险制度已经不适应新的经济形势。1998年12月14日《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》颁布，我国统账结合的城镇职工医疗保险制度在全国大规模兴起。河北省政府也积极落实国务院的政策，于1999年5月颁布并实施《河北省城镇职工基本医疗保险制度总体规划》，至此河北省开始建立城镇职工医疗保险，所承保的对象主要为在城镇工作的居民。2.河北省新型农村合作医疗。建国以后，一些区域推行了农村合作医疗保险制度，但只限定在局部地区。2003年新型农村合作医疗制度在部分省市开展试点，根据国务院办公厅等多部门的意见通知，结合河北农村的实际情况，2003年7月河北省人民政府《河北省新型农村合作医疗管理办法》（冀政办[2003]19号），提出了河北省新型农村合作医疗制度的指导思想和目标、遵循原则、组织管理、筹资标准、资金管理、监督管理等实施细则。2015年河北省新农合参保农民个人缴费部分达到110元，各地区新农合的参合率接近98%，基本上农村人人都能获得新农合的保障。在新农合的基础上，河北省又建立了大病医疗保险，进一步提升农民的风险保障程度。3.城镇居民医疗保险。城镇职工医疗保险制度和新农合医疗保险制度可以减轻城镇职工和农民的医疗费用负担，但很长时间城镇居民尤其是无业的居民没有被纳入社会医疗保险制度之中。为了让所有的居民都能获得医疗保险带来的福利，2007年7月国务院颁布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，从此我国城镇居民基本医疗保险制度进入了快速发展阶段。2007年开始，河北省也在陆续开展城镇居民医疗保险试点并逐步扩大参保范围。2015年河北省城镇居民医保人均财政补助标准达到380元，处于制度盲区的非从业居民获得了医疗保险的保障。4.整合城乡居民医疗保险。2016年1月3日国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度进行整合，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。统筹城乡居民基本医疗保险制度有助于推进医药卫生体制改革，保障城乡居民公平享有基本医疗保险，促进社会公平正义，对促进城乡经济社会协调发展，加快城镇化进程具有重要的意义。河北省早在2014年9月就在邢台威县启动了由人社部牵头组织的整合城乡居民医保制度试点工作，并在其他城市推广。2016年5月河北省政府出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》，要求在全省范围内建立起统一的城乡居民基本医疗保险制度。2017年1月1日起执行统一的城乡居民基本医疗保险政策，在医疗结算标准、异地报销等六个方面实现统一管理。至此，河北省已经将城镇职工、城镇非从业居民、农村居民纳入了社会医疗保险制度，并着手促进城镇居民医疗保险和新农合的统筹发展。虽然社会医疗保险制度基本上达到了全覆盖，但是仍然存在着城乡二元化问题，不利于社会公共服务的发展，城镇职工医疗保险和农村居民医疗保险还存在着一定差距，实现真正意义上的城乡基本医疗保险制度仍需不断探索。
二、城镇化进程中河北省推动城乡医疗保险制度发展中遇到的问题
1.城镇化速度的加快，使得城乡医疗保险制度推行有压力。城镇化与社会保障制度是相辅相成的关系，基本医疗保险发展的速度跟不上城镇化的进程，就会使统筹城乡居民基本医疗保险变得愈发困难。到2020年，河北省常住人口城镇化率要达到60%的目标，将有1000多万农业转移人口和其他常住人口涌进城市，无疑给变革中的医疗保险带来巨大压力。统筹城乡医疗保险的过程中涉及参保人员的身份资格、缴费年限、账户资金、待遇标准等一系列复杂问题，尤其是面临大量城镇化进程中出现的流动人口时，城乡户籍差异、城乡承保水平差距等都会阻碍城乡居民基本医疗保险制度的进程。2.管理机构重叠，人社部门和卫生部门权责界限不明晰。河北省现行的三大主要医疗保险制度的管理机构存在重叠的现象，城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险都由各市区县的劳动保障行政部门管理，而新农合则由各地的卫生部门负责管理。不同的部门在进行管理时必然会存在交叉，当将城镇居民医疗保险和新农合整合在一起时，就会面临多部门管理、权责不明晰的问题。虽然省政府要求由各地人社部门负责制定管理办法，但是在实际贯彻执行的过程中还是会出现部门交叉管理、资源浪费的问题。另外，不同管理制度下的资金统筹层次、偿付标准、参保对象等标准都会给政策实施带来一定困难。3.医疗卫生服务体系不完善，医疗整体实力需提升。河北省医疗机构、医务工作人员、医疗仪器设备等数量每年都在增长，公众对于医疗卫生服务的需求也不断增加。河北省目前的医疗资源满足不了公众对医疗卫生服务质量和数量的要求，看病难、看病贵的问题依然存在。据估计，2015年末河北省常住人口达到7400多万，庞大的人口与有限的医疗资源不相符。河北省毗邻京津，长期受虹吸效应影响，省内医疗资源数量和服务质量和京津都有一定差距。据统计，每天有超过15万人的患者在北京就医，这说明河北省的优质医疗资源不足、配置不合理等问题突出，基层医疗卫生服务条件差，医疗专科和特色优势不明显，整体医疗服务水平有待提高。4.公共医疗卫生资源分布不均衡，城乡差距依然存在。由于多年来城乡二元化结构，农村的经济和医疗服务水平远不如城市。大量的优秀人才、技术性人才都涌入城市，许多乡村医院无人问津。县级医院尤其是市级医院人满为患，每天大量患者来进行诊治，与乡村医院患者寥寥无几的现象形成鲜明对比。归根结底还是因为乡村医院人才缺乏，设备不足，医疗水平差。城镇化进程不断加快，城镇人口越来越多，愈发加剧了城乡医疗公共卫生资源的不均衡，使得城乡就医差距难以消除，农民看病难的问题还没有得到解决。5.城乡医疗保险信息系统公开性缺失，制度衔接与整合效率低。在统筹城乡居民基本医疗保险的过程中涉及不同部门，而管理部门相互之间既有重叠的部分，也有使用信息系统不一致的地方。人社部和卫生部的参保居民信息系统的数据资源、统计方法、参保水平等都不一样，繁杂多样的信息管理给城乡医疗保险一体化带来了很大的不便，导致部门之间纠纷不断，效率不高。要加快消除原新农合和城镇居民医疗保险之间的信息不对称问题，否则会阻碍城乡居民基本医疗保险的统筹进程。
三、城镇化进程中加快河北省实现城乡医疗保险制度的建议
1.医疗保险统筹中，各种社会资源配套要有整体规划。统筹城乡医疗保险绝不是制度上把城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合简单合并，医保制度体现的是整个社会的服务能力和管理能力。河北省城乡医疗保险的整合工作要顺利开展，必须要有经济发展速度、产业支持、户籍制度、城镇就业人口增加、农民工子女入学等各方面的保证。当务之急是在加快城镇化建设的同时还要注重发展农村经济，做到城乡协调发展，缓解城市人口的医疗、就业等压力。城乡户籍制度的改革要早日出台切合实际的政策，着力解决城镇化进程中人口的社会保障安排，从整体上有一个科学、合理的规划，才能使得城乡医疗保险早日实现统筹。2.精简机构，划分各部门职责。城乡医疗保险的统筹必然涉及到不同部门的整合，各部门的管理制度、管理权限的变化可能会引起部门利益的冲突，在划分各部门职责时要妥善解决好权利和效率的问题。城镇化的必然结果是更多的农民变为市民，在这个过程中城镇的医疗保险参保率会上升，而城镇职工和居民的医疗保险都是由各级人力资源和社会保障部门管理的，所以目前无论是从对参保人员的管理、保费的筹集还是保险基金的使用效率等角度考虑，人社部门的经验都比较丰富。要循序渐进地进行部门之间工作的交接，人社部门统一管理后将在异地就医报销、筹资水平、提高医疗费用补偿等方面发挥积极作用。3.加强医疗卫生服务体系的供给侧改革，满足省内就医需求。众多人口选择去北京、天津等大城市就医，反映出河北省医疗卫生服务体系相关配套设施和省内居民就医需求不相符，必须从医疗供给端进行改革。河北省在地理区位上有一定优势，在京津冀协同发展中，可以采取和京津的医疗卫生机构开展合作办医、远程会诊、医疗人才交换培养等多种方式，以优化河北省的医疗资源质量。加大医疗经费的投入，重视技术、设备、人才、制药等方面的水平提升，实现省内高质量就医。4.公共医疗卫生资源向农村倾斜，促进公平就医。在城镇化发展的同时不能忽略农村经济的发展，只有农村经济发展，农民实现增收才能推进城镇化进程，才能保证城乡居民医疗保险制度的整合。政府从政策调整、产业建设等方面都要向农村倾斜，建立更好的城乡就医通道，实现城乡医疗资源共享。一方面要对基层现有医疗工作人员进行定期培训，提升农村医务人员素质，适当提高乡村义务人员薪资待遇，留住人才；另一方面要加大农村医疗服务设施的建设，对原有医疗机构进行整改，改善就医环境，提供大型医疗设施配置，逐步缩小城乡医疗卫生服务差距，缓解城镇医院的诊疗压力，促进公平就医。5.加快城乡医疗保险信息服务体系建设，实现信息资源融合共享。实现城乡医疗保险一体化，城乡居民参保信息资源一体化势在必行。整合后的医疗保险制度由人社部门管理，所以人社部门要牵头建设城乡医疗保险信息服务体系，将原来碎片化、多标准的数据信息按照相同的统计口径进行整合，多部门在进行数据共享时要齐心合力，避免出现重复参保、重复报销，早日让新建成的医疗保险信息服务体系受惠于民，让制度运行更透明。在将不同部门信息进行融合时，还要注意完善新系统的功能，融入大数据、云计算等技术，提高制度衔接的效率。
参考文献
[1]王争亚,白海琦.城乡基本医疗保险制度一体化构想——以河北省为例[J].经济与管理,2013,(4).
[2].城乡居民医疗保险一体化面临的问题及对策[J].企业改革与管理,2015,(11).
[3]赵冬梅.城乡基本医疗保险一体化发展现状及问题研究[J].吉林工商学院学报,2015,(4).
[4]成呈.我国城乡基本医疗保险一体化路径分析[J].现代商贸工业,2013,(7).
1、城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。
2、2016年1月《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》。《意见》指出整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。
（来源：文章屋网 ）
参加基本医疗保险的范围和对象有哪些？
基本医疗保险是国家规定的强制性社会保险。本市行政区域内城镇所有用人单位，包括国有企业、城镇集体企业、股份制企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业、国家机关、事业单位、民办非企业单位、社会团体、部省属单位和外地驻苏单位，都要按属地管理原则，参加基本医疗保险。
上述范围内用人单位的所有职工（包括在用人单位工作，并由其支付工资的各类人员）和退休人员（包括退休人员，不包括退养人员和按月领取生活费人员），均为参加基本医疗保险的对象。
一、当前基本医疗保险市级统筹现状分析
（一）基金统筹层次过低，造成基金使用效率不高
根据泰政发【2010】 77号《关于实行社会保险市级统筹的意见》文件精神，2010年泰安市建立了调剂金模式的基本医疗保险市级统筹，起步阶段县市区按照统筹基金收入的1%上解调剂金。截止2016年底，职工医保调剂金余额46902万元，居民医保调剂金余额6639万元，分别占滚存结余的27.4%和7.8%。但由于没建立起通收通支的模式，剩余的基金分散在各县市区，保障层次过低，没有充分体现“大数法则”。最明显的是泰山景区和泰安高新区，由于区划较小，居民医疗参保人分别只有1.6万人和6.2万人，截止16年底基金结余分别只有8.5万元和1170万元，分别占全市基金结余的0.01%和1.4%，由于覆盖人群较小，风险分散池的范围小，保障能力差，造成基金分散风险的能力差，没有让医保基金真正惠及百姓，切实发挥其互助共济的作用。
（二）医保经办机构不统一，造成一家医院同时与多家医保经办机构结算，增大医院结算压力
泰安市下辖6个县市区和高新区、泰山景区，包括职工医保和居民医保在内，全市共有医保经办机构11个，每家定点医疗机构每个月最多同时与11家医保经办机构核算医疗费用，医院医保办工作人员疲于应付，整天忙于跑医保经办机构，重复劳动，没有时间来加强医院的管理，为参保患者提供优质的医疗服务，医院意见较大。
（三）医保基金征缴控费工作各自为战，造成效率低下，成本高，效果差
一是在医保基金征缴中，各经办机构分别为战，人手少，催缴成本高，造成了基金筹资成本高；二是在总额指标管理中，各县市区分别与医院签订协议，缺乏总体的把控，造成总额指标分配的偏差；三是在医保基金控费工作中，各县市区分别面对全市一百多家的医保定点医疗机构，受人员编制和条件的制约，单靠一家经办机构的力量远远不足。
（四）基金财务管理工作不统一，没有充分发挥财务监督作用
一是财务核算基础不统一，各县市区分别核算，财务软件各自运行，没有建立全市统一的财务系统，也没有与业务数据互联互通，造成不能实时分析医保基金运行情况，财务数据与业务数据对账工作量大；二是财务工作仅满足于记账和付款作用，没有充分发挥财务监督功能；三是财务分析职能弱化，没有充分发挥对基金运行进行系统的分析和预警的职能。
二、完善基本医疗保险市级统筹对策建议
（一）统一基金管理，建立全市统一的医保基金财务业务一体化平台
一是建立全市统一的医保基金财务业务一体化平台，实现医保财务数据集中存储；二是建立系统的全市医保基金财务实时监控机制，全面参与医疗费用的控费工作，变事后监督为事前预警、事中控制，切实发挥基金财务分析、预警、检测的功能；三是加强医保基金内控机制建设，紧密结合医保基金的特点，突出制度建设，不断完善内控规范各项规章制度和岗位职责，严格工作流程，加强单位层面和业务层面风险防控建设，推进内控管理规范化、科学化、信息化。按照内控管理要求，把内控的各个节点明确化、程序化、规范化、信息化，实现了内部控制对医保业务经办活动的全过程、全方面控制。
（二）统一总控指标，建立全市统一的医疗保险付费总额控制分配制度
以各县市区、各定点医疗机构历史费用?稻菸?基础，综合考虑医疗保险基金预算、医疗保险基金收支状况、医疗成本上涨和医疗服务变动等情况，由市级经办机构会同县市区经办机构研究确定各县市区及各定点医疗机构年度总额控制指标。建立医疗保险定额指标动态调整机制，各定点医疗机构每月控费情况与次年定额指标挂钩，在次年定额指标计算时占有一定权重，控费力度大、效果好的定点医疗机构相应增加定额指标，反之核减定额指标。
（三）统一稽查稽核，建立全市统一的医保稽查稽核专兼职队伍
以市级人社行政部门、市级医疗保险经办机构工作人员为基础，抽调县市区业务骨干、有关单位专业人员，组建市级专兼职稽查稽核队伍，统筹做好全市范围内定点医疗机构稽查稽核工作。各县市区结合实际，抽调专职人员及合作单位专业人员，组建县级专兼职稽查稽核队伍。在做好本辖区内定点医疗机构稽查稽核工作的同时，按要求承担市里下达的稽查稽核任务。稽查稽核工作分日常稽查、重点稽查、专项稽查和举报专查，采取日间巡查、夜间抽查、节假日专查、县市区互查的方式进行。对稽查稽核中发现的违规问题采取市内稽查结果互认、属地人社部门（经办机构）主办的方式进行处理。主办单位将稽查稽核结果向有关医疗机构反馈、落实后，根据医疗保险政策规定和服务协议约定作出处理决定，落实处罚措施。
（四）统一医保结算，建立全市统一的基本医疗保险市级结算平台
改革现行的定点医疗机构与参保患者所属地医保经办机构分头结算的方式，建立市级医疗保险结算平台，实现参保人员在定点医疗机构发生的住院、门诊慢性病医疗费用、门诊统筹医疗费用在定点医疗机构直接结算，个人只缴纳自己应负担部分；应由统筹金支付部分，定点医疗机构与就医所在地医保经办机构统一结算。即由原来一家定点医疗机构与多家医保经办机构结算，改革为一家定点医疗机构与一家医保经办机构直接结算，减轻定点医疗机构结算负担，加快定点医疗机构资金周转速度，提高医疗保险基金使用效益。
三、基本医疗保险基金市级统筹会计分录账务处理探讨
对于实行市级统筹以后的账务处理，资金的上解下拨以及结算平台之间结算工作相对复杂，部分财务人员不知如何账务处理，笔者对此作了一些探讨，对各流程方面的账务处理提出以下建议：
一、各县市区收入全额上解市级时，财政部门账务处理为：
借：财政专户存款
贷：下级上解收入
县市区经办机构账务处理为：
借： 上解上级支出
贷：收入户存款
市级经办机构账务处理为：
借：财政专户存款
贷：下级上解收入
二、月初财政部门根据市级经办机构提报的支出计划将所需的资金拨付市级经办机构时，
财政部门账务处理为：
借：基本医疗保险待遇支出等
贷：财政专户存款
补助下级支出
市级经办机构账务处理为：
借：支出户存款
贷：财政专户存款
三、月初市级经办机构根据支出计划将将扣除的市级结算平台代县市区垫付的医保结算资金，拨付各县市区经办机构时，县市区经办机构账务处理为：
借： 支出户存款
贷：上级补助收入
市级经办机构账务处理为：
借：补助下级支出
贷：财政专户存款
代县市区垫付的医保结算资金，县市区经办机构账务处理为：
借：?t疗保险统筹基金支出等（暂付款）
贷：上级补助收入
市级经办机构账务处理为：
借：补助下级支出
贷：暂付款
同时，
借： 支出户存款
贷：财政专户存款
四、经办机构收到各级医保结算平台代垫清单时，
借：医疗保险统筹基金支出等
贷：暂付款
五、县市区之间结算垫付的医保结算资金时，
垫付方经办机构账务处理为：
借：支出户存款
贷：暂付款
被垫付方经办机构账务处理为：
第一条为建立健全多层次的社会医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔*7〕20号）和《河南省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》（豫政〔*7〕68号）精神的要求，结合我市实际，制定本暂行办法。
第二条城镇居民基本医疗保险应遵循以下原则：
（一）全市城镇居民基本医疗保险和大额医疗保险执行统一的政策，实行属地管理，以设区的市、县（市）为统筹地区，逐步过渡到市级统筹。
（二）坚持低水平起步；重点解决城镇居民的大病医疗需求；坚持群众自愿；实行定点就医；坚持统筹协调，促进各类医疗保障制度相互衔接、共同发展；权利与义务相对应；医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有结余。
第三条劳动保障行政部门是城镇居民医保工作的行政主管部门，市医疗保险经办机构负责全市城镇居民医保的组织实施工作，并具体负责川汇区、市经济开发区城镇居民和市属、区属学校、幼儿园、大中专学校在校生的医保经办工作。各县（市）、泛区农场医疗保险经办机构具体负责本统筹地区城镇居民医保经办工作。*监狱城镇居民医保经办工作由西华县医疗保险经办机构负责。
各县（市）社区、街道办事处或乡（镇）劳动保障工作机构按照本暂行办法规定，具体承办城镇居民医保的入户调查、申报登记、材料初审、信息录入和医疗保险IC卡发放等管理服务工作。
财政部门负责城镇居民医保政府补助资金的安排、拨付和监管工作；卫生部门负责定点医疗机构的监督管理，建立健全卫生行业标准体系，规范医疗服务行为，为参保居民提供质优价廉的医疗卫生服务；公安部门协助配合开展城镇居民调查，负责参保人员的户籍认定工作，及时提供相关的基础数据；教育部门要加强对在校学生参加医疗保险的宣传动员，负责组织中小学校学生参加医疗保险；民政部门负责低保人员身份认定及协助组织参保工作；残联负责丧失劳动能力的重度残疾人员身份认定及协助组织参保工作；物价部门负责药品、医疗服务价格的监督管理；药品监督部门负责药品的流通、质量和医疗器械质量的监督管理。新闻媒体要广泛宣传城镇居民基本医疗保险政策，努力营造有利于城镇居民参保的良好氛围。
第二章参保对象和条件
第四条具有*市城镇户籍、且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇中小学阶段的学生（包括各类中小学校、幼儿园、职业高中、技工学校）、少年儿童、大中专学校在校生和其他非从业城镇居民均可参保。异地户籍在本地就读的学生可按学籍自愿参加居民医保。劳动年龄内以多种方式就业的城镇居民应参加城镇职工基本医疗保险。
第五条转为本市城镇户籍的被征地农民，可以选择继续参加新型农村合作医疗，也可以选择参加城镇居民医保。参加城镇居民医保的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗。
第三章基金筹集
第六条城镇居民医保以家庭（个人）缴费为主，政府适当补助。基本医疗保险费的筹集标准为：
（一）学生、少年儿童和其他18周岁以下城镇居民筹集标准为每人每年90元，其中，个人缴纳10元，财政补助80元（其中：中央财政补助40元，省级财政补助20元；县财政补助20元）。
（二）18周岁及以上非学生和儿童的城镇居民筹集标准为每人每年150元，其中：个人缴纳70元，财政补助80元（其中：中央财政补助40元，省级财政补助20元，县财政补助20元）。
（三）属于低保对象或重度残疾的学生儿童，每人每年90元，个人不缴费，财政补助90元（其中：中央财政补助45元，省级财政补助20元，县财政补助25元）；
属于其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人，每人每年150元，其中：个人缴纳10元，财政补助140元（其中：中央财政补助70元，省级财政补助20元，县财政补助50元）。
（四）川汇区、市经济开发区城镇居民和区属学校、幼儿园在校生的地方补助资金由市、区两级财政按1：1比例负担。
（五）市属学校、幼儿园、大中专学校在校生的地方补助资金由市级财政全额承担。
第七条城镇居民在参加基本医疗保险的同时，可参加大额医疗保险。大额医疗保险用于解决超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。大额医疗保险费由个人缴纳，筹资标准为：
(一)大中专生、中小学阶段在校学生和其他18周岁以下城镇居民（包括属于低保对象或重度残疾的学生儿童），每人每年10元。
(二)18周岁以上城镇居民（包括其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人），每人每年30元。
第四章基本医疗保险待遇
第八条参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下的，由城镇居民医保基金和参保居民个人按比例承担。
参保居民住院起付标准为：一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构）100元，二级定点医疗机构300元，三级定点医疗机构500元，异地转诊（省内和省外）600元。
一个自然年度内城镇居民医保基金最高支付限额暂定为59000元，其中基本医疗保险23000元，大额补充医疗保险36000元。
参保居民在不同级别定点医疗机构住院发生的符合医疗保险规定的医疗费用，在基本医疗保险起付标准以上、大额补充医疗保险最高支付限额以下，城镇居民医保基金支付比例为：一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构），城镇居民医保基金支付70%；二级定点医疗机构，城镇居民医保基金支付65％；三级定点医疗机构，城镇居民医保基金支付60%。经批准转诊到异地定点医疗机构就医的，居民医保基金支付50%。
城镇居民连续缴费每满3年的，其基本医疗保险支付比例提高5%，但提高支付比例最高不超过10%。
第九条参保居民经鉴定符合条件的恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全的血液透析治疗、异体器官移植抗排异治疗的门诊重症慢性病，其符合规定的门诊医疗费用，城镇居民医保基金支付50%。
第十条参保居民建立门诊个人账户，标准为每人每年20元，从城镇居民医保基金中划拨，用于支付门诊医疗费用。
第十一条参保居民门诊紧急治疗后住院的，其符合规定的急诊费用可并入住院费用；经门诊抢救无效死亡的，其符合规定的急诊费用从居民医保基金中支付60%。
在非定点医疗机构发生的急诊住院医疗费用，符合规定的，按三级定点医疗机构标准支付，但必须在3日内向本统筹地区医疗保险经办机构备案，原则上病情稳定后或在3日内转入定点医疗机构治疗。同时，应提供原始发票、病历复印件、长期医嘱和临时医嘱复印件、医疗费用汇总明细表。探亲等在外地因急诊需住院治疗的，必须3日内向本统筹地区医疗保险经办机构备案，由医院出具急诊证明等有关材料，按异地转诊比例报销。
急诊是指危、急、重病人的紧急治疗。
第十二条跨年度住院的起付标准按一次住院计算。
第十三条参加居民医保的少年儿童及中小学生发生意外伤害的住院治疗费用，无其他责任人的，列为城镇居民医保基金支付范围。
第十四条参保居民符合计划生育政策、因生育发生的住院医疗费用，纳入居民医保基金支付范围。
第十五条参保居民异地居住、外地转诊、门诊重症慢性病、生育医疗费用报销等配套管理办法，由市劳动保障行政部门另行规定。
第十六条有下列情形之一的，参保居民就医发生的医疗费用，城镇居民医保基金（含大额医疗保险）不予支付：
（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；
（二）自杀、自残、斗殴、酗酒或因违法违规等造成伤害的；
（三）交通事故、意外伤害（第十三条规定情形除外）、医疗事故等治疗费用；
（四）因美容矫形、生理缺陷等进行治疗的；
（五）戒毒、性传播性疾病治疗的；
（六）未使用医保IC卡住院发生的费用；
（七）按规定不予支付的其他情形。
第十七条参保居民死亡的，其家属须在15日内持户口簿、死亡证明原件及复印件、医疗保险IC卡到参保登记机构办理停保手续。
第十八条参保居民可通过商业健康保险、医疗救助、社会慈善捐助等途径，解决超出基本医疗保险和大额补充医疗保险以外的医疗费用，采取多种措施保障自己的医疗需求。
第五章参保程序和缴费办法
第十九条参保登记
（一）医疗保险经办机构委托学校组织学生参保、缴费。
（二）其他城镇居民以家庭为单位，持户口簿、身份证等材料到户籍所在地社区、街道办事处或乡（镇）劳动保障工作机构申报登记。已参加城镇职工医疗保险的，以及通过学校统一参保的，应提供参保证明，不再由家庭申报登记。
属于低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人及低收入家庭60周岁以上老年人的，在参保登记时还应携带相关证件及其复印件。
第二十条参保审核
（一）社区、街道办事处或乡（镇）劳动保障工作机构应在申报登记后5个工作日内完成初审，并报医疗保险经办机构。
（二）医疗保险经办机构收到资料后，应当在5个工作日内完成复审。对不符合参保条件的，应当说明理由。
（三）医疗保险经办机构根据审核结果，编制《城镇居民医疗保险费征缴计划表》。
第二十一条医疗保险费个人部分缴纳办法
（一）经审核符合参保条件的城镇居民，应持社区、街道办事处、乡（镇）劳动保障工作机构出具的《城镇居民医疗保险缴费通知单》，到指定银行网点缴纳一个自然年度内的医疗保险费（个人部分）。中小学生、大中专在校生的医保费由所在学校代收后到指定银行网点缴纳。
（二）参保居民在缴纳医疗保险费（个人部分）后，凭银行盖章的缴费通知单，3日内到参保登记的社区、街道办事处或乡（镇）人民政府劳动保障工作机构记账。
第二十二条参保登记、缴费时间
（一）城镇居民应于每年7月至9月进行申报登记，9月至10月缴纳下一自然年度的医疗保险费。
（二）城镇居民参保，自缴费次年的1月1日起开始享受医疗保险待遇；未按时缴费的，视为自动退保；再次要求参保的，应补缴中断期间的医疗保险费，3个月后方可享受医疗保险待遇。中断期间发生的医疗费用，城镇居民医保基金不予支付。
第六章就医程序
第二十三条参保居民因病到定点医疗机构就医，经诊断确需住院治疗的，应持本人身份证、医保IC卡和住院证，到医院医保办（科）办理相关手续后方可入院。
第二十四条参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用，个人负担部分由个人用现金支付；城镇居民医保基金支付部分，由医疗保险经办机构对定点医疗机构结算。
第二十五条参保居民所患疾病在本统筹地区定点医疗机构不能确诊或无条件治疗，需要转往外地三级以上定点医疗机构就诊的，应按照逐级转诊的原则，并由本统筹地区指定的定点医疗机构相应科室副主任以上医师提出理由和建议，如实填写《城镇居民医疗保险转诊转院审批表》，经所在科室主任签署意见后交医院医保办审核盖章，并报本统筹地区医疗保险经办机构批准后方可转诊。出院后携带医保IC卡、费用总清单、病历复印件、原始发票、出院证明等材料，报本统筹地区医疗保险经办机构，经办机构应在20日内审结完毕。
第七章医疗服务管理和费用结算
第二十六条劳动保障行政部门负责统筹地区城镇居民医疗保险定点医疗机构的审批认定和监督管理工作。
第二十七条医疗保险经办机构在获得定点资格的医疗机构范围内，确定定点机构并与之签订协议，明确双方的责任、权利和义务。
第二十八条城镇居民医保的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，按城镇职工基本医疗保险相关规定执行。儿童用药按照劳动和社会保障部《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（劳社部发〔*7〕37号）有关规定执行。
第二十九条规定项目内的特殊检查、特殊治疗和特殊用药、特殊材料，需先经定点医疗机构医保办审核（抢救可先用后审核），再报统筹地区医疗保险经办机构复核备案后方可使用。
第三十条经医疗保险经办机构审核，符合城镇居民医保规定的医疗费用，每月与定点医疗机构结算一次，实际拨付医疗费用为应拨付金额的90%，预留10%的质量保证金。质量保证金根据年度考核结果返还，医疗服务质量监督考核参照城镇职工基本医疗保险相关办法执行。
第三十一条医疗保险经办机构与定点医疗机构结算，按照现行的定点医疗机构费用结算办法执行。
第八章基金管理与监督
第三十二条各统筹地区医疗保险经办机构根据参保居民缴费情况，向同级财政部门申请财政补助资金；市财政部门汇总后，向省财政部门申请中央及省补助资金，并及时将补助资金拨入各级统筹地区社会保障基金财政专户。
第三十三条城镇居民医保财政补助资金，由市、县（市、区）政府列入财政预算。
第三十四条城镇居民医保基金的银行计息办法按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）有关规定执行。基金利息收入并入城镇居民医保基金。
第三十五条城镇居民医保基金纳入社会保障基金财政专户，单独建账，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位或个人不得挤占挪用。
第三十六条大额医疗保险费用管理参照《*市城镇职工医疗保险大额医疗费用管理办法》（周政〔*1〕59号）有关规定执行。
第三十七条医疗保险经办机构要严格执行社会保险基金管理的各项制度。财政和劳动保障行政部门要加强对居民医保基金的监督管理，审计部门要对居民医保基金的收支和管理情况进行审计。
第三十八条医疗保险经办机构要定期向劳动保障行政部门、财政部门和社会保险基金监督部门报告城镇居民医保基金的筹集、管理和使用情况，及时反映存在的问题并提出解决办法。
第九章奖惩
第三十九条鼓励公民、法人和其他组织对城镇居民医保违规行为进行举报。举报奖励办法依照《河南省社会保险基金举报奖励办法》（豫劳社基金〔*8〕1号）执行。
第四十条劳动保障行政部门、医疗保险经办机构和定点医疗机构的工作人员、、，造成城镇居民医保基金损失的，由劳动保障行政部门予以追回；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，给予行政处分。
第四十一条参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的，由劳动保障行政部门追回所发生的费用，并暂停其医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十章附则
第四十二条市劳动保障行政部门可根据基金运行情况，对城镇居民医保基金筹集标准、地方财政补助标准、城镇居民医保基金起付标准、最高支付限额和支付比例等提出调整意见，报市人民政府批准后执行。
第四十三条为减少基金支付风险，保障参保居民按时、足额享受医保待遇，提高保障能力，建立全市城镇居民医保基金调剂制度，调剂金按当年基金筹集总额的3%提取。具体管理使用办法由市劳动保障部门与市财政部门另行制定。
第四十四条参保居民因重大疫情、灾情及突发事件发生的医疗费用，由同级人民政府解决。
第四十五条开展城镇居民医保工作所需工作人员和经费由同级人民政府解决。
【关键词】医疗保险，异地就医，管理
随着全民经济的发展、医疗改革的推进及医疗保险覆盖面的逐渐扩大，参保人员异地生活、就医人数日渐增长，异地就医管理服务问题也受到社会各界的重视，如何方便参保群众，又能实现有效监管就成为社会关注的焦点，同时也将成为全民医保面临的突出问题。异地就医是一种跨地区的就医行为，异地就医给参保人员报销医疗费用带来诸多不便，给医疗保险管理部门带来医疗费用管理与控制上的困难，如何加强异地就医的管理已成为医保经办机构的一个重要课题。为进一步了解我市异地就医工作现状，发现目前存在的问题，寻找有效的解决方法，以便更好的服务群众、促进民生工作，我们对全市的异地就医人员医疗费用报销情况进行了全面细致的调研。
一、基本情况
我市异地就医的概念：1、职工退休后随子女到外地生活或回老家生活。2、参保企业在外地设立的驻外机构的工作人员。3、外转诊人员。4、因公外出、探亲、临时外出发生急诊费用人员。大部分异地就医人员分布在经济发达的大城市内。
办理程序：1、异地居住人员：填写“异地定点医疗机构就医申请表”，选择居住地二所医疗保险定点医疗机构就诊，申报材料—单位介绍信、退休审批表、居住地户口或身份证（暂住证、居住社区证明），医保局审批后封锁参保地医疗保险待遇，异地就医生效，有效期二年。2、外转院人员：定点医疗机构提出申请，医疗保险机构审批。3、急诊人员：三日内到医疗保险机构备案，符合急诊条件的，病情稳定后回当地医疗机构治疗，发生的费用按政策报销。
2009年我市发生医药费的共8921人，其中异地就医1073人，占12%。异地就医人员的疾病主要是一些老年病和常见病，心脏病、肿瘤和一些疾病的手术治疗占70%以上。
2009年我市医疗保险平均医疗费用6675.5元，异地就医人员平均医疗费用18497.19。
医疗费用及报销：2009年据统计异地就医报销比例为60%，市定点医疗机构报销比例75%。
二、现行的异地就医医疗费报销形式存在的问题
1、报销时限长：我市基本医疗保险每月报销二次，但是异地就医人员从出院到把报销材料邮到最快得一周时间，这还不包括材料不齐全的异地人员，如果赶上刚刚报销完一批，那么到报销结束就得一个月的时间，导致异地参保人员垫付医疗费时间过长，如是大额医疗费还会导致负担过大。
2、报销困难：有1/3的异地就医人员举家迁往外地，我市无亲属，还有些无单位（有些参保单位是国家政策性破产企业），发生医疗费时只能自己或子女特意回我市报销，照成参保的异地就医人员生活和工作的不便。
3、医疗监管不到位：在医疗服务领域，由于医生提供医疗服务的垄断性，医生有诱导患者过度医疗消费的倾向。参保人员异地就医时由于没有医疗保险机构的监管很容易得到过度的医疗服务。其次由于缺乏医疗保险监管，医疗费用核查难，参保人员冒名顶替、弄虚作假的现象也时有发生。
4、报销比例低：由于我国地区间医疗保险发展差异大，各省市及统筹地区是在国家基本医疗保险制度的框架下根据自己地区的经济情况制定本统筹地区的具体政策，所以在报销范围上有一定的区别，我市异地就医人员大部分集中在经济较发达的城市，享受的医疗服务水平较我市高，报销时按照我市的政策执行时比例较低。
5、享受的医疗待遇少：由于异地就医缺乏医疗保险监管，我市基本医疗保险政策的特殊疾病门诊待遇除尿毒症的门诊透析外其他都不能享受，使异地就医的人员享受的医疗保险政策比本市人员少。
6、医疗费用高：由于异地就医人员是异地住院，既无定额指标又无动态监管，医疗机构对这类病人的医疗费用一般都没有任何限制，异地就医人员又不十分清楚参保地的医保政策，致使医疗费用普遍较高。
7、社会不稳定因素增加：随着六十年代参保人员的退休，这些人员大部分为独生子女，我国现行的人员流动政策导致多数独生子女流向经济较发达的大城市，父母退休后多数投靠子女，这样异地就医人员会大量增加，如果现有的政策不更改会增加更多参保人员的不方便及不满。
8、办理手续麻烦：我市有1/3的异地就医人员参保地无亲属，办理异地就医手续只能是自己、子女回来或单位办理，因为单位工作人员工作多，掌握不了办理时间，自己回来又麻烦，所以有很多异地人员不是我们要求的二年重新办理一次，而是三—四年办理一次，更有的是什么时有病什么时办理。据我们了解我市还有近1/2的异地退休人员没有办理异地就医手续。
三、工作建议
1、提高统筹层次：
（1）统筹层次的提高，患者可在更大统筹范围内就诊，统一了药品，诊疗、服务设施“三个目录”，达到了公平，提高了异地就医管理服务的满意度。
（2）统筹层次的提高，一方面方便监督管理，减少不必要的费用支出，另一方面患者可以实时结算，减少垫付的负担。
2、建立全国统一的信息化网络
（1）由国家统一开发异地就医管理信息网络系统，统一信息标准，各省、市医疗保险信息网络，定点医疗机构信息网络能够对接，实现参保人员的异地数据传输与医疗费用的监管和结算。
（2）因为有了居住地医疗保险机构的管理，异地人员的异地就医手续办理也可以通过在网络上的传输来实现。
3、建立退休的异地人员的医保关系转移
因为参保地与居住地的医疗保险待遇不一致，所以回乡或投靠子女的永久定居的退休人员最好的办法是把医疗保险关系转移的居住地。但由于现行的医疗保险政策是退休的人员不缴费，并且医疗费用高，所以各统筹地区不愿意接受。国家应制定统一的政策，明确规定退休人员医疗保险关系转移的条件和标准，基金补偿机制等。
4、异地委托管理
各省市的医疗保险机构成立异地就医协调机构，负责异地医疗保险经办机构之间的协商和互查。也可以参保地的医疗保险机构与居住地的定点医疗机构建立协作关系，双方通过达成相关的服务协议来约束异地医疗机构的医疗行为和医疗费用的控制。
5、创新服务方法
自治区人社厅针对基本医疗保险门大病统筹运行情况，对全区门诊大病政策进行了完善和调整，调增了部分门诊大病病种支付额度，进一步方便参保人员就医选择，这一政策将于近日开始实施。
调整的内容为:
将高血压和有并发症的高血压病，合并为高血压及高血压并发症，糖尿病和有并发证的糖尿病合并为糖尿病及糖尿病并发症。
调整高血压及其并发证、糖尿病及其并发证、恶性肿瘤放化疗、器官移值抗排异治疗、慢性病毒性肝炎、慢性肾脏病、类风湿性关节炎、精神病、系统性红斑狼疮等门诊大病病种最主支付限额。
调整参保人员患多种门诊大病病种最高支付限额计算比例
患两种以上门诊大病的，按照病种最高支付限额由高到低排序，第二个病种年度限额减20%
从第三个（包括本数）病种开始，每增加一个病种，其年度限额较前一个病种比例降低10个百分点
具体计算公式为
第一种门诊大病年度最高支付限额+第二种门诊大病年度最高支付限额*80%+第三种门诊大病年度限额*70%+......
中图分类号：F840．6
文献标识码：A文章编号：1000-176X（2007）10-0055-04
目前，我国一些地区在制定基本医疗保险制度时，附加了一个基本医疗保险受益资格条件的规定，达到规定的累计缴纳基本医疗保险费的最低年限（含视同缴费），退休后才有资格获得基本医疗保险制度的保障；否则，就只能一次性结清医疗保险个人账户上的资金，就没有可能获得基本医疗保险制度的保障。笔者认为，基本医疗保险受益资格条件的规定，虽然有利于防止企业和个人逆向选择行为的发生，可以减少基本医疗保险统筹基金的支出，但也有许多弊端，不利于保护社会弱势群体的利益，需要进一步加以改进。
一、 基本医疗保险制度受益资格条件的规定
我国绝大多数省（市、区）设置的基本医疗保险制度，都有基本医疗保险受益资格条件的规定，即规定男性职工累计缴费年限（含视同缴费年限）满25年，女性职工累计缴费年限（含视同缴费年限）满20年，其退休时才有资格获得基本医疗保险制度的保障；达不到受益资格条件的人员，则无法获得基本医疗保险制度的保障。仅以北京市的政策规定为例，进一步理解基本医疗保险受益资格的主要内容。根据《北京市基本医疗保险规定》第11条，本规定实施后参加工作，累计缴纳基本医疗保险费男满25年，女满20年，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。本规定实施前参加工作、实施后退休，缴纳基本医疗保险费不满前款规定年限的，由本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。根据《北京市基本医疗保险规定》第71条，本规定从2001年4月1日起施行[1]。对上述规定，本文的理解如下：
1．享受基本医疗保险待遇的退休人员，必须达到养老保险的受益资格。如果劳动者不能获得养老保险制度的保障，不能按月领取养老金，也不能享受基本医疗保险待遇。若当前，我国大部分省、直辖市规定的养老保险受益资格条件是，最低累计缴费年限（含视同缴费年限）满15年。例如，北京市某企业职工，累计缴纳养老保险费的年限（含视同缴费年限）是9年，2001年4月1日以前参加工作，2006年12月退休。由于该职工的累计缴费年限不满15年，其退休后显然不能获得养老保险制度的保障。现在，即使该职工愿意补足企业和个人应缴纳的基本医疗保险费，也不能获得基本医疗保险制度的保障。由此可见，退休人员获得基本医疗保险制度保障的前提条件是，获得养老保险制度的保障。
2．达不到基本医疗保险受益资格条件，就会丧失基本医疗保险制度的保障。根据《北京市基本医疗保险规定》的规定，基本医疗保险制度改革后参加工作的，累计缴费年限男不满25年，女不满20年的，一次性结清基本医疗保险个人账户上的资金，其退休后将不能获得基本医疗保险制度的保障。
3．基本医疗保险制度保障的范围比养老保险制度保障的范围狭窄。根据一些地方政府的规定可以得出这样的结论，能够获得养老保险制度保障的退休人员，不一定能够获得基本医疗保险制度的保障；能够获得基本医疗保险制度保障的退休人员，一定能够获得养老保险制度的保障。从这一结论可以看出，未来将有一些享受退休金的退休人员，不会获得基本医疗保险制度的保障。基本医疗保险的受益资格条件比养老保险的受益资格条件高，显然基本医疗保险制度保障的范围比养老保险制度保障的范围狭窄。
二、基本医疗保险受益资格规定的利弊分析
制度设计是一把“双刃剑”，基本医疗保险制度改革对于退休人员受益资格条件的规定，既有积极作用，也有消极作用。
1．基本医疗保险受益资格条件规定的积极作用。
（1）可以防止个人逆向选择行为的发生。如果一些地方政府不设置基本医疗保险受益资格的条件，有些没有履行基本医疗保险缴费义务的个人，可以在即将退休时，挂靠到某一家企业工作，缴纳一段时间基本医疗保险费，其退休后就可以获得基本医疗保险制度的保障。可见，基本医疗保险受益资格条件的设计，可以起到防止道德风险、防止个人逆向选择行为发生的作用。
（2）可以防止企业逆向选择行为的发生。如果一些地方政府不设置基本医疗保险受益资格的条件，有些企业就会不履行依法缴纳基本医疗保险费的义务。有些企业就会在有即将退休的职工时，缴纳基本医疗保险费；在企业没有即将退休的职工时，不缴纳基本医疗保险费。这样会使一些企业不愿意履行缴费义务，就会影响到基本医疗保险基金的依法、足额征缴。
（3）可以实现基本医疗保险制度设计的公平。一些地方政府设置医疗保险受益资格条件，目的在于防止缴费年限比较短的职工，获得基本医疗保险制度的保障。如果一个职工及其所在企业，只履行了几年的缴费义务，就可以获得基本医疗保险制度的保障，这对于长期履行缴费义务的企业和职工来说，是不公平的。为了实现制度设计的公平，有必要设置基本医疗保险受益资格的条件。
（4）可减少基本医疗保险统筹基金的支付。根据一些地方政府设置的基本医疗保险受益资格的条件，未来将有一部分退休人员不能获得基本医疗保险制度的保障，这会减少基本医疗保险统筹基金的支出，有利于基本医疗保险统筹基金的积累。
2．基本医疗保险受益资格条件规定的消极作用。
（1）基本医疗保险受益资格条件规定得过于苛刻。笔者认为，我国一些地方政府设置的20年或25年的缴费年限（含视同缴费年限）过长，条件过于苛刻，许多职工特别是低学历、低收入职工在达到法定退休年龄、年老退休时，可能会达不到基本医疗保险规定的受益资格条件，将会成为无法获得基本医疗保险制度保障的社会群体。其理由主要有以下四个方面：
第一，劳动者面临失业的风险比较大。目前，我国劳动市场处于劳动力供给严重大于需求的不均衡状态，劳动者在劳动市场上处于弱势地位，企业在劳动市场处于强势地位，劳动者时刻面临着被解雇的失业风险。劳动者失业后，就会失去缴纳基本医疗保险费的依托――企业，就会不缴纳基本医疗保险费。因此，对于失业风险较大、失业频率较高的劳动者来说，其未来丧失基本医疗保险制度保障的可能性非常大。
第二，企业不愿意缴纳基本医疗保险费。在买方劳动市场条件下，一方面是劳动者难以找到工作，另一方面却是企业逃避依法承担的责任，不为员工办理参加社会保险的手续，不为员工缴纳基本医疗保险费，侵害员工的合法权益。例如，2006年3月，北京市劳动和社会保障局公布的资料显示，在过去4年对9 680户缴费单位进行的专项审计显示，64.54%的被审计单位存在漏、逃社会保险费问题。北京市劳动和社会保障局的有关人士介绍，缴费单位漏缴、少缴社会保险费的主要方法是在缴费人数和缴费基数上做手脚，有的单位只给部分职工办理参加社会保险手续，而以各种理由不给临时工、外地城镇职工、季节工、农民工缴纳社会保险费。一些劳动者受雇于企业，即使知道企业未依法缴纳基本医疗保险费，也不敢维护自己的合法权益；否则，就会失去来之不易的工作。企业不依法履行缴费义务，劳动者退休后自然无法获得基本医疗保险制度的保障。
第三，政府执法监察的力度不强。劳动和社会保障行政部门执法、监察的不到位，导致一些劳动者即使有在企业工作的年限，但是由于企业未依法缴纳基本医疗保险费，也会丧失基本医疗保险的受益资格。如果劳动和社会保障行政部门不进一步加强执法、监察的力度，未来丧失基本医疗保险受益资格的群体中，这部分人将会占很大比例。这对于劳动者来说，也是不公平的。反过来，政府对于劳动者权益保护的不利，客观上纵容了企业肆意侵害劳动者的合法权益。
第四，我国法定退休年龄比较低。目前，我国法定退休年龄是男满60周岁，女工人满50周岁，女干部满55周岁[2]。随着我国教育制度的延长，劳动者实际就业的平均劳动年龄大约为20岁。这也就是说，即使个人在劳动年龄内不间断工作，其工作年限大约有30―40年。20年或25年基本医疗保险受益资格条件的规定，实际上意味着个人在劳动年龄内需要用大约50%―70%的时间履行缴纳基本医疗保险费的义务，其退休后才能获得基本医疗保险制度的保障；否则，就无法获得基本医疗保险制度的保障。这样严格的缴费受益资格条件的规定，对大多数劳动者来说，是难以达到的。
（2）苛刻的受益条件，同基本医疗保险制度改革的目标相悖。我国基本医疗保险制度改革的目标是，实现制度的“低保障、广覆盖”[3]，使更多的人能够获得基本医疗保险制度的保障。累计缴费男性满25年、女性满20年的受益资格条件的限制，无疑会使许多履行了缴费义务的职工，在年老退休、需要基本医疗保险制度的保障时，由于达不到规定的受益资格条件，而丧失基本医疗保险的受益资格。根据我国卫生部公布的数据显示，我国基本医疗保险统筹基金的80%用于支付退休人员的医药费。根据个人生命周期理论，个人医疗消费的80%是在退休后的时间里花费的。可见，社会群体中，最需要基本医疗保险制度保障的人群是退休人员。大量退休人员无法获得基本医疗保险制度的保障，固然可减少基本医疗保险基金的支出，减少政府财政支出的压力，但却加重了退休人员及其家属的经济负担，影响到退休人员的生活，给退休人员造成比较大的心理压力，从而导致退休人员因病致贫、病困交加。
（3）苛刻的受益条件，对于未达到基本医疗保险受益条件的个人是不公平的。对于达不到基本医疗保险受益条件的个人来说，其单位已经履行了缴费义务。企业现期缴纳的基本医疗保险费主要用于目前退休人员的基本医疗费用支出（即现收现付），而当其职工退休时，却因为达不到基本医疗保险受益资格条件的规定，而无法获得基本医疗保险制度的保障，也是不公平的。同样，对于个人累计缴费年限不满20年的女性职工或者不满25年的男性职工，其退休时，只能一次性结清个人账户的资金，不再获得基本医疗保险制度的保障。这对于个人来说，也是不公平的。例如，对于履行了18年缴费义务的女职工和23年缴费义务的男职工来说，他们同其他劳动者一样，长期履行了缴费义务，只是由于达不到苛刻的基本医疗保险受益资格条件，而丧失基本医疗保险制度的保障。显然，基本医疗保险受益资格的制度设计对于大部分劳动者来说，是不公平的。可以预期，未来会有许多劳动者由于达不到基本医疗保险受益资格条件的限制，而无法获得基本医疗保险制度的保障。
（4）苛刻的受益条件，会促使劳动者放弃缴纳基本医疗保险费。对于失业风险较高的劳动者群体来说，劳动者一旦失业、中断缴费，预期个人达不到基本医疗保险受益资格的条件，就会主动放弃缴纳基本医疗保险费，就会造成基本医疗保险基金的损失。劳动者失业后，不缴纳基本医疗保险费，并不意味着这些人年老以后，就不需要花钱看病了。当丧失基本医疗保险受益资格的人员无法支付昂贵的医疗费用时，依然需要国家提供医疗救助的保障。我国的家庭结构正在逐步缩小，原来几个子女供养1个老人的人口结构，正在逐步向1个子女供养几个老人的人口结构转化。在这种情况下，个人面临的疾病风险，难以通过家庭成员的互济互助加以分散，其医疗费用的最终承担者只能是国家，政府的负担并没有减轻。
三、基本医疗保险受益资格规定的改进措施
基于基本医疗保险受益资格条件的利弊分析，笔者认为，有必要改进基本医疗保险制度苛刻的受益条件，降低履行缴费义务的年限，可以将履行缴费义务的时间降低为累计缴费满15年，该受益资格条件的规定，同养老保险受益资格条件的规定相同，可以方便管理，降低管理成本。这一受益资格条件的时间限制也是适度的，是企业和劳动者可以接受的，也适合基本医疗保险制度改革“低保障、广覆盖”的目标，更适合政府实现全民保障的长远目标。这样设计基本医疗保险受益资格的理由主要有以下三个方面：
1．设置15年的基本医疗保险受益资格条件是劳动者可以接受的。这一受益资格的时间限制，大约相当于劳动年龄的1/3―1/4，是劳动者可以接受的，也是劳动者较容易达到的，可以激励劳动者积极履行缴费义务，。
2．设置15年的基本医疗保险受益资格条件，可以使更多的劳动者退休后获得制度的保障。同20年或25年的累计缴费年限相比，设置15年的累计缴费年限可以使劳动者比较容易达到规定的受益资格条件，可以使更多的劳动者退休后获得基本医疗保险制度的保障，适合基本医疗保险制度改革“低保障、广覆盖”的发展目标。
2．设置15年的基本医疗保险受益资格条件，可以扩大基本医疗保险基金的来源。基本医疗保险统筹基金的来源是企业缴纳的费用。设置15年的基本医疗保险受益资格条件，可以鼓励职工监督企业依法缴纳基本医疗保险费，可以扩大基本医疗保险基金的来源，从而形成制度运作的良性循环。
3．设置15年的基本医疗保险受益资格条件，可以实现制度设计的公平。这样，既可以防止只履行几年缴费义务的个人获得基本医疗保险制度的保障，也可以防止个人因担心缴费年限过长、达不到受益资格条件的规定，而不愿意再履行缴纳基本医疗保险费的义务。
四、基本医疗保险受益资格实施的制度建设
降低基本医疗保险制度受益资格条件的限制，并不意味着这样的制度设计就是尽善尽美的，需要劳动和社会保障行政管理部门采取积极、有力的措施，促进基本医疗保险制度的良性运作。笔者认为，需要做好以下四方面的工作：
1．强化基本医疗保险费的征缴力度。目前我国基本医疗保险是将职工和用人单位直接联系在一起筹集资金的，如果用人单位不为职工缴纳基本医疗保险费，即使职工个人愿意缴纳基本医疗保险费，也无法缴费。鉴于企业在履行缴费义务中的特殊作用，劳动和社会保障管理部门进一步强化基本医疗保险费的征缴力度是非常必要的，有利于依法维护劳动者的合法权益。
2．尽快扩大基本医疗保险的覆盖范围。随着劳动者就业难度的加大，许多劳动者到外资、合资等非公有制企业工作。这部分劳动者到非公有制企业劳动、就业，即使履行了劳动的义务，但是，由于用人单位不缴纳基本医疗保险费，这些劳动者同样面临着丧失基本医疗保险受益资格的风险。由此，扩大基本医疗保险的覆盖范围，尤其是扩大非公有制企业参加基本医疗保险的覆盖范围是非常必要的。只有非公有制企业为职工办理参保手续、依法缴纳基本医疗保险费，劳动者退休后才能达到基本医疗保险的受益资格条件，才能获得基本医疗保险制度的保障。；否则，即使劳动者履行了20年或25年的劳动义务，而没有依法缴纳基本医疗保险费，也无法获得基本医疗保险制度的保障。
3．扩展基本医疗保险缴费的方式。目前，我国基本医疗保险的缴费方式主要是企业代扣代缴，个人缺乏有效的缴费渠道，如果个人不在企业工作，即使愿意缴纳基本医疗保险费，也没有缴费的渠道。这就意味着，劳动者一旦失业、中断缴费，就有可能丧失基本医疗保险受益的资格，这对于失业风险比较大的社会群体来说，是不公平的。失业风险比较大的人员，本来就没有工资收入，再无法获得基本医疗保险制度的保障，会进一步加剧这些人员的贫困化，会进一步扩大社会的贫富差距。有鉴于此，笔者认为，应该允许中断缴费的个人、失业人员、钟点工等缴纳基本医疗保险费。劳动和社会保障行政管理部门应该发挥积极的作用，创新制度规范，扩展基本医疗保险缴费方式，可以委托各地人才交流中心等管理机构，个人、钟点工、失业人员等参加基本医疗保险的申报、缴费手续，使愿意缴纳基本医疗保险费的个人拥有依法缴费的依托，使这些人员年老以后能够获得基本医疗保险制度的保障，这也体现了基本医疗保险制度设计的公平。
4．规范企业劳动用工制度。在买方市场条件下，如果企业可以随意解雇职工，而不需要付出较高的成本，职工特别是低收入职工就会处于不断被解雇的不确定状态，其达不到基本医疗保险受益条件的可能性比较高。为了保护这部分职工的利益，国家有必要出台法律、法规，规范企业单方解除劳动合同的行为，规范企业劳动用工制度。
参考文献：
［1］ 北京市基本医疗保险规定（北京市政府令［2001］第68号）［S］．北京市劳动和社会保障局网站．
关键词：基本医疗保险；管理机制；完善；思考
对于如何衡量一个国家的先进水平来说，基本医疗保险制度就是其中一个重要的衡量标准，医疗保障水平在一定程度上决定了这个国家整体的发展水平。我国从建立至今，对于人民群众的根本利益的重视一直都是国家和政府工作的出发点和落脚点，对于基本医疗保险制度的探索与完善也从未停止。但就现阶段我国的基本医疗保险制度来说，其在管理机制上存在着诸多不可忽视的问题，这些问题都在相当程度上影响着我国基本医疗保险制度的发展和进步。
一、基本医疗保险管理机制问题的提出
完善的基本医疗保险管理机制对于医疗保险政策的改进具有重要的反馈作用，它能够及时地反馈出当前所推行的医疗保险政策的具体执行状况，为相关的医疗保险管理部门提供最全面、最真实的实践信息，从而为正确调整医疗保险政策的不适当内容提供基础与借鉴参考。但是，目前我国并不完善的基本医疗保险管理机制就无法为医疗保险政策提供有效的修改意见，导致这种问题产生的原因主要包括以下三个方面，第一，这是由目前我国的线性结构的医疗政策决定的。线性结构医疗政策是指我国的医疗保险制度从设计到制定，再到政策的出台与落实执行，基本上都是由政府管理部门由上至下层层传递，下级需要按照上级的指示来执行。在这种结构下，很难具体针对于地方的实际情况来制定具有针对性的、行之有效的政策，导致整体医疗保险政策过于宏观，起不到具体细致的作用；第二，这是受区域经济发展不平衡的实际经济发展状况决定的。我国幅员辽阔，人口分布十分不均匀，区域经济发展不平衡。一些地区经济发展迅速，发展状况良好，医疗保障也就相对完善。而一些地区经济发展过于落后，医疗卫生条件及保险缴费能力十分有限，难以达到国家整体医疗保险制度所要求的水平。这样区域经济发展不平衡的局面，也就加大了基本医疗保险管理的难度，阻碍了基本医疗保险制度的全面推行；第三，反馈渠道欠缺，反馈数据失真。当前对于基本医疗保险政策推行的反馈信息主要是由医疗保险经办机构来完成的，内容上除了固定格式的业务报表，多为阶段性的总结和基金运行的结论性数据。这样的反馈渠道相对较窄，覆盖的范围有一定局限性。另外，部分机构所展示的数据有失真的现象，为了显示地方医疗保险制度的发展水平更高，就只说好的方面，而对真正存在的问题避而不谈，这样的反馈数据对基本医疗保险制度的发展是毫无意义的。
二、当前我国基本医疗保险管理机制存在的问题
（一）医疗保险部门的管理水平较低
当前我国基本医疗保险管理机制存在的首要问题，就是医疗保险管理部门的统筹管理层级较低。各地医疗保险管理多在县级，只有较少的城市实行地市级统筹，几个实现了省级统筹。根据大数法则，统筹层级越高，参保人数越多，越有利于降低风险，增强基金的抗风险能力。如果只是单纯的统一区域内的待遇及筹资标准，由于地区人员结构及经济发展差异，则会造成某些地区基金结余，某些地区基金压力大的问题。随着医疗费用的不断提高，医保支付方式的改革，单靠现有的医疗保险基金已经难以支撑庞大的医疗支出，造成了医疗机构为了保障自身的利益，就采取一些不规范的管理手段，致使医疗保险的服务水平进一步下滑，参保人员的根本利益受到严重侵害。
（二）医保定点医院的服务水平参差不齐
近几年不断发生患者与医院产生剧烈矛盾的恶劣事件，究其原因，除了受患者自身思想素质水平的影响之外，最重要的还包括医院的不规范的医疗行为。一些医保定点医院及医生为了谋取自身私利，采取了不合乎规定的有悖医德的行为，比如刻意增加患者的不必要的检查项目，给患者开一些价格较高却并不对症的药物，或者故意将患者的病情加重化地传递给患者家属，以增加不必要的治疗环节。上述这些现象都是真实发生过的，这些行为的产生已经严重影响了我国医疗机构的整体形象，对患者就医造成了心理阴影。而这些行为之所以产生的原因就是这些医院的服务意识极为淡薄，并没有将患者的切身利益当成医院经营的根本要求。这类不规范的行为如果要严格管理起来，难度十分巨大，管理部门需要面对的医院数量较多，医院的门诊分类也较为复杂，难以整体把控，但如果任其继续发展下去的话，这会对我国医疗保险的管理工作产生巨大的影响，制约医疗保险制度的快速的、健康的发展。
（三）参保人员的医疗保险意识较差
我国医疗保险制度实施的覆盖面比较广泛，这就决定了参保人员的结构也比较复杂，社会各行各业的人员都在医疗保险所包含的范围之内，导致了参保人员的思想素质水平参差不齐。医疗保险的主要目的就是通过行政制度的手段，保障人民群众的根本利益，减轻我国人民群众的医疗压力，提升我国的国民身体健康素质，进而提升综合国力。在这种政治目标下，参保人员就处于医疗保险的主体地位，是医疗保险制度服务的主要对象。但在当前我国的就医环境中，很多参保人员扮演的并不是需要帮助的弱者角色，而是转变成了为了经济获利而采用极端行为，对医疗机构造成负面影响的这样一个反面的角色。在社会新闻上，我们时不时就能看见“医闹”事件的报道，这对于我国基本医疗保险管理机制的改善制造了困难。还有一些参保人员并不是出于恶意获利的目的，只是自身存在错误的就医观念与意识，单纯地认为就医就是要选贵的，买药也要买进口的，总之消费越大的一定是最有效的，这实际上就是一种盲目的消费观念。这样的行为不仅不利于患者自身利益的维护，也会浪费宝贵的医疗资源。
三、改善我国基本医疗保险管理机制的措施
（一）建立健全管理监督与激励机制
改善我国基本医疗保险的管理机制，首先应按照人社部印发“十三五”规划要求，积极探索推进医疗保险省级统筹。统筹层级逐步从县市级提高到省级，各地基金上缴，全省统筹运营，实行统一的政策规定、待遇水平，统一的经办手续及信息互通，能够提高基金的管理水平及抗风险能力，平衡各地医疗保险的收支，还能有效提高工作效率；其次建立健全监督与激励机制，这是有效提高基本医疗保险管理水平的重要内容，也是规避医疗保险基金产生风险的重点环节。我国应建立独立于医院及及医保部门的监督管理机构，对医疗保险基金的使用状况进行跟踪管理，对于医保定点医院的医疗水平进行综合评估，完善医院的医疗保险服务环境，提高医保业务的专业程度。同时，政府还应让群众参与到监督工作当中来，扩大监督的覆盖面，进而对各医院的医疗水平进行评比考察，并实行奖惩机制，进一步提高基本医疗保险制度的管理水平。
（二）提高基本医疗保险工作人员的服务水平
基本医疗保险管理工作离不开相关单位的工作人员的实践落实，可以说基本医疗保险工作人员的服务水平在相当程度上决定着基本医疗保险整体管理水平的高低。当前我国基本医疗保险单位的人员编制数量普遍不能与业务量相匹配，办事效率较低，容易引起参保人员的不满，影响了医疗保险行业的正面形象。所以，提高基本医疗保险工作人员的服务水平成为了提高整体医疗保险管理水平的关键环节。相关的医疗保险单位应完善对其工作人员管理的规章制度，严格规范其行为，首先加强对单位内部工作人员的监督管理。与此同时，还应定期对其进行专业素质的提高性培训，提高其业务能力水平，重点重视对于其计算机应用能力的提高，进而提高医疗保险管理系统的信息化程度，为医疗保险管理水平的整体提升提供条件。
（三）形成医疗行业内部竞争局面
当前我国的医保定点医院不仅仅包括公立的医院，许多社会组织建立管理的医疗机构也纳入到了基本医疗保险的体系当中来，这为形成医疗行业内部竞争局面创造了条件，有利于全面提高基本医疗保险制度的管理水平。有了同行业的竞争，各个医院就会为了不被市场竞争规则淘汰而自觉加强医疗服务的水平。在这种市场竞争下，国家可以鼓励一些自律性高的社会开办的医疗机构参与到医疗行业的竞争当中来，为患者就医提供更多的可选择空间，控制医疗费用暴涨的趋势，改善传统就医环境中公立医院一枝独秀的局面。通过这种良性的行业内部竞争，各医院也会互相监督，这有利于在竞争氛围下进一步提高医疗机构的整体医疗质量，也有利于提升对于基本医疗保险制度的管理水平。
（四）加强对参保人员的思想意识教育
参保人员是基本医疗保险制度的主要服务对象，其对完善基本医疗保险的管理机制具有重要的影响作用，加强对参保人员的思想意识教育是提升基本医疗保险管理工作的又一重要内容。参保人员的思想素质水平决定了基本医疗保险制度的实施效果，也是基本医疗保险制度实施效果的最有效的反馈渠道，提高参保人员的思想意识境界，其最终目的也是更好地为其服务。相关医疗保险管理部门可以在学校、社区组织专题讲座，通过媒体及各种通信手段主动推送、普及医疗保险的相关知识，同时使其树立正确的医疗保险意识，不盲目追求高额医疗消费，讲求适度消费和对症下药，并倡导其自觉行使监督权力，对不规范的医疗行为进行举报，为提高医疗保险管理水平献言献策。
四、结论
关键词：城镇职工；基本医疗保险；医保待遇
随着城镇职工基本医疗保险改革的不断深化，很多原有的制度不再适应发展的需要，2014年7月1日开始实施的《广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》)，扩大了适用范围，覆盖到南宁市、钦州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中区直驻邕单位，打破了原有的一地一政策的局面。笔者分别从缴费基数、缴费率、享受基医疗待遇的条件以及基本医疗保险待遇四个方面阐述需要注意的问题，以期对广西北部湾经济区各单位的HR以及职工有所帮助。
一、有关缴费基数方面需要注意的问题
《暂行办法》规定：第一，用人单位以本单位上年度职工工资总额为缴费基数，职工以个人上年度工资收入为缴费基数，新成立的单位或个人，无法确工资收入的，以上年度广西城镇单位在岗职工平均工资作为缴费基数，新参保的职工以本人当月工资收入作为缴费基数，如果职工个人工资收入高于上年度广西城镇单位在岗职工平均工资300%的，按300%计算；职工个人收入低于上年度广西城镇单位在岗职工平均工资60%，按60%计算；第二，灵活就业人员以上年度广西城镇单位在岗职工平均工资60%作为缴费基数；第三，失业人员领取失业保险金期间，以上年度广西城镇单位在岗职工平均工资作为缴费基数，医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不用缴纳。对于单位及职工个人医疗保险的缴费基数，由于《暂行办法》规定了最低的基数，许多企业为了节约成本，不管职工工资多少，一律按最低基数给职工缴纳医疗保险，却不知这样做违反了国家的规定，给国家统筹基金造成了损失，职工划入个人账户部分也会减少，给职工也造成了损失。另外，很容易忽略领取失业保险金期间的失业人员的医疗保险。由于失业人员的医疗保险费从失业保险基金中支付，单位和职工个人不需要缴费，加上职工已经离职，单位对失业职工关注相对少，单位HR及失业职工本人都不了解医疗保险政策的情况下，失业职工如果在领取失业保险金期间因为生病住院治疗，很容易会误以为不能享受基本医疗保险，这就给失业职工造成了不必要的损失。
二、有关缴费率方面的相关规定
通常单位及其职工参加的是“统账结合”的基本医疗保险，单位缴费率为8%，职工个人缴费率2%，社保经办机构为员工建立个人账户。参加“统账结合”的基本医疗保险，职工可以凭手里的社会保障卡到定点的药店购买药品，也可以到定点医院门诊看病，员工住院可以享受住院报销，还可以享受门诊特殊慢性病待遇、门诊特殊检查以及门诊特殊治疗。部分有困难企业，选择参加单建统筹基金或者住院医疗保险，降低缴费率。参加单建统筹基金，单位缴费率为5.6%。不建立个人账户，不能享受门诊看病及药店买药，只能享受门诊特殊慢性病、门诊特殊检查、门诊特殊治疗和住院治疗待遇。选择参加住院医疗保险，用人单位缴费率为5%，职工本人不缴费，也不建立个人账户，只享受住院医疗报销待遇。根据桂人社发[2015]81号文，从2015年12月14日起，不再设“单建统筹基金”和“住院医疗保险”的参保缴费档次，新参保的单位和个人，一律参加“统账结合”的基本医疗保险。
三、享受基本医疗保险待遇的条件
很多企业HR都认为，单位一旦给职工参保，职工就可以立刻享受医疗保险。其实，享受医疗保险是有一定的条件的：企业和个人当月按时足额缴纳医疗保险费后，可以当月起享受基本医疗保险待遇，一些单位因为欠缴基本医疗保险费，被停止享受基本医疗保险，如果足额补缴完所欠基本医疗保险费以及滞纳金之后，从补缴完当月起可以享受基本医疗保险待遇。在这里，需要强调的是，如果单位实在无法按时支付基本医疗保险费用，需要到社保经办机构，按照《社会保险费申报缴纳管理规定》提供担保并签订延期缴纳基本医疗保险费协议。只有签订了延期缴纳基本医疗保险费协议，本单位职工在延期缴纳期间发生的医疗费用，在足额补缴完所欠基本医疗保险费之后，统筹基金支付部分才会按规定予以支付。如果参保单位没有签订延期缴纳基本医疗保险费协议，欠费期间所发生的医疗保险费统筹基金不予支付。很多单位的HR并不知道需要签订这样一个延期缴纳协议，单位发生欠费后，没有及时去社保经办机构办理，最终导致员工无法享受基本医疗保险待遇。对于灵活就业人员参保的，初次足额缴纳基本医疗保险费之月起，第三个月才可以开始享受基本医疗保险待遇。也就是说，初次参保人员，会有2个月的等待期。灵活就业人员经常因为忘记，或者说要续保的时候正好资金有困难，没有及时续保，这样就造成了中断缴费。《暂行办法》规定，参保后连续中断缴费超过3个月再续保，从足额补缴医疗保险费之月起，第三个月才开始享受基本医疗保险待遇，这样又有2个月的等待期。所以，不要随意中断缴费，以免造成不必要的损失。达到法定退休年龄的人员，累计缴纳基本医疗保险费满25周年，退休后可按规定享受退休基本医疗保险待遇，单位和个人不再缴纳基本医疗保险费。符合条件享受基本医疗保险待遇的退休人员，享受的医疗保险待遇与用人单位脱钩，也就是说职工退休后，他们的医疗保险待遇不再受到单位经营好坏的影响。如果达到退休年龄，满足退休条件时，累计缴费不满25周年的，在办理退休手续时，按规定一次性缴纳不足的年份后，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。
四、基本医疗保险待遇
一般都知道，缴纳了医疗保险费之后，可以拿社保卡看门诊、买药、住院还可以报销。其实，基本医疗保险除了享受门诊医疗待遇、住院医疗待遇以外，还可以享受门诊特殊慢性病医疗待遇、门诊特殊检查、特殊治疗待遇。大部分人员对门诊医疗待遇和住院医疗待遇有所了解，所以，在这里笔者主要讲容易被忽略的门诊特殊慢性病医疗待遇、门诊特殊检查、特殊治疗待遇这两种待遇。1.门诊特殊慢性病医疗待遇。门诊特殊慢性病包括冠心病、高血压（高危组）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、精神病（限分裂症、偏执型精神障碍）、类风湿性关节炎、脑血管疾病后遗症期、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核病活动期、再生障碍性贫血、重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性肾功能不全、各种恶性肿瘤以及器官移植后抗排斥免疫调节治疗等21种疾病。以上这些特殊疾病，需要长期服药治疗控制，不需要住院治疗。根据《暂行办法》规定，患有以上这些病种的参保人员，需要持相关的材料向就诊的定点医疗机构医保办（科）提出申报，经过专家评审、认定后，可以享受门诊特殊慢性病待遇。在选定的定点医疗机构发生的符合门诊特殊慢性病支付范围的费用，在职人员统筹基金支付70%，退休人员统筹基金支付75%，每个病种统筹基金起付标准是每人100元/月，每个病种每年最高可以享受5500元的待遇。如果一个患有以上21种疾病范围的退休职工每月医药费用是800元，那么统筹基金可以支付的金额是800*75%-100=500元，本人只要支付300元就可以，这样就减轻了不少的负担。但就是这么一个对员工非常有利的政策，却往往容易被HR忽略，没有帮患有以上疾病的职工办理或告知这类职工可以办理特殊慢性病卡，从而让这类职工错失了享受门诊特殊慢性病医疗的待遇。所以，单位的HR一定要知晓，有哪些特殊慢性病是可以享受待遇，并且要关心职工，及时了解职工的病情，指导职工正确就医，让职工得到及时的治疗以及待遇的享受。2.门诊特殊检查、特殊治疗。一些特殊的门诊检查项目费用非常高，《暂行办法》规定，单价在200元以上的乙、丙类医疗服务项目，可以享受门诊特殊检查、特殊治疗待遇。参保人员门诊需要做特殊检查、特殊治疗的，单项价格在200元以上800元以下的项目，只要到定点有的医保科或者医保办审批；单项价格在800元以上的的检查或者治疗项目，报定点医院的医保办或者医保科审核，社会保险经办机构审批后，统筹基金按规定比例进行支付。符合统筹基金支付的，在职人员统筹人员支付70%，退休人员统筹基金支付75%。如果一位退休患者需要做一个价格为800元的检查，经过审批后，统筹基金支付800*0.75=600元，患者本人只要支付200元。3.异地就医问题。上述提到，《暂行办法》适应范围覆盖南宁市、钦州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中区直驻邕单位。以上这些城市，虽然政策相同，但社保卡并不通用，这些城市之间同样存在一个异地就医的问题。所谓异地就医就是指到统筹地之外的地区就医。如一位职工在南宁市社会保险事业局参保，那么对他来说，南宁市就是本地，他如果在南宁市定点医疗机构就医，结算时出示社保卡，就可以直接结算医疗费，但如果他出差或者探亲到了防城港，因病住院就医，那就属于异地就医。对于异地就医，只有办理了异地就医审核备案的参保人员才可以按规定比例报销医疗费用，需要办理异地就医备案审核的人员通常有以下几类：第一，异地安置退休人员（指离开参保统筹地去长期跨省或者在北部湾经济区外异地居住，并且根据户籍管理规定已取得居住地户籍的参保人员）；第二，在北部湾经济区外一点工资或者居住3个月以上的人员；第三，因公出差、学习、探亲、休假等原因需在统筹地区外异地居住超过3个月的。这些人员外出之前，必须先到参保地社会保险经办机构办理异地就医审核备案。办理完毕异地就医备案手续之后，在居住地定点医疗机构就医的，方可按规定的比例结算医疗费用。社会保险是我国的重大民生工程之一，是建设小康社会，构建社会主义和谐社会的重要内容，也是全社会关注的热点问题。作为企业的HR，应该及时理解和掌握各类社保政策，做好员工的答疑解惑专家，更好地为企业和职工服务。
参考文献：
[1]广西壮族自治区人力资源和社会保障厅.《广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法》[Z].2014.
