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开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇病例讨论制度，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【关键词】 心肺内科； 护生； 带教； 管理； 病例分析
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.02.036
护理实习生进行临床实习是非常关键的时刻，是将理论知识转化为实践操作的过程，对其今后的工作有非常关键的意义[1-3]。为探讨加强心肺内科护生带教管理工作的方法及效果，笔者对本院2012年4-12月接收的22名护理实习生进行研究，所有护生均实施一日一问及病例分析讨论制度进行带教。护生进科后分阶段进行3次考试，比较考试结果以分析带教效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 笔者所在医院2012年4-12月共接收22名护理实习生，均为女性，年龄19～22岁，平均（20.4±1.2）岁。其中10名为中专学历，12名为大专，学时均为3年。
1.2 方法 所有护生均接受系统、科学、完整的带教计划，带教计划由科室组建的带教小组完成，小组人员均为科室骨干人员，并组织专业医生加入到小组中，给予专业医学知识支持。并重点实施一日一问、病例分析讨论制度。
1.2.1 一日一问 所有护生均实施一日一问及病例分析讨论制度进行带教。一日一问制，即一天对实习护生提问一个问题。首先组建带教小组，小组人员制定详细的培训计划，利用每天的晨会时间对实习护生进行提问，要求所有护生逐个进行回答。每位护生回答完毕后由小组带教老师对其回答进行总结、补充、完善，最后护士长对所有回答进行评价。小组带教人员对每次会议进行记录。要求每位护生均端着学习态度，认真回答提问，前期进行复习。护生每日回答问题的评价分值与出科成绩挂钩，并在日常工作中强化各项问题，将理论与实践相结合。
1.2.2 病例分析讨论 每周五组织护生进行病例分析讨论，讨论中带教老师提出病例，所有护生进行分析讨论，提出自己的意见。病例由带教小组统一进行研究制定，病例应具体代表性，最好从科室现有病案中选取。病例选择后让所有护生提前准备一周，要求其收集相关资料，并查阅相关书籍，护生必须提出自己护理计划表。讨论中应营造一个良好的氛围，让所有学员都投入其中，大胆地提出自身的见解。讨论内容由护生中选取1位进行记录，并进行轮换。讨论结束后由带教老师对讨论进行点评，并在实践中进行实施，这样可以强化护生的实践意愿，提高学习能力。应注重护生的实践能力，要求护生对讨论病例进行体格检查、收集患者资料、病案整理等各项工作，从而对病案患者的资料详细掌握。
1.3 评价指标 所有护生在进科后分3个阶段进行考试，分别是进科时、实习中段、出科时。考试内容包括笔试和实际两部分，笔试为闭卷考试，实践操作由带教小组统一安排实施，两项总分均为100分。内容由带教小组研究制定。所有护生在出科时还应填写对带教老师的满意度调查表，分为满意、一般、不满意，所有表格均为匿名填写，当场填写当场上交，由护士长进行整理分析。
1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较应用t检验，以P
2 结果
护生出科考试结果与前两次考试结果比较差异有统计学意义（P
3 讨论
护理实习生在科室实习是一个关键的阶段，其不仅对今后的工作有一个初步的认识，还可总结前辈的经验、吸收消化以投入到日后的工作中。总之，实习阶段是实现理论知识向实践转化的一个过程，是护理教学中不可缺少的重要环节，也是护理教育中非常重要的一部分[4-6]。如何进行有效护理带教，也一直是众多护理工作者所关注的问题。通过护理带教不但要提高护生们的实践能力、医德医风，还应激发他们的学习欲望，这些都应由带教老师来完成。故带教老师的职业素质就很关键[5-8]。
本科室针对护生专门组建了带教小组，小组人员均为科室骨干人员，并组织专业医生加入到小组中，给予专业医学知识支持，科室护士长负责所有人员的调配。带教小组人员的素质决定着带教成果，其实护生们临床实践的启蒙老师，其直接影响护生们技能的掌握程度。另外，实习计划的制定也应系统、科学、完整，本科室制定的带教计划均由小组讨论完成，所有人员均参与计划的制定与落实，并制定成册。内容包括实际技能、理论知识、法律法规、科研研究等各项知识。
本科室在带教中强化一日一问和病例分析讨论制度，结果表明护生出科考试结果与前两次考试结果比较差异有统计学意义（P
综上所述，实施科学、系统的带教制度，重点实施一日一问及病例分析讨论制度，可提高护生的学习积极性，提高其独立处理问题的能力，强化实践能力，避免护理差错的发生。
参考文献
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1、严格实行首科首诊医师负责制，接诊医师应做到热情接待病人，认真询问病史，详细进行体格检查，病历记录完整，不推委病人。
2、对急危重病人，如诊断不清又不能转诊，应及时就地进行抢救，如遇特殊情况应请示上级医师或医务科。
3、首诊医师接诊病人牵涉到他科情况者需请有关科会诊，并有详细记录，涉及到多科疾病要请示上级医师或医务科。
4、对急危病人收治入院，首诊医师应随同值班护士一起将病人送入病房，以防发生意外。
5、首诊医师连续三次未能确诊或治疗无效及危重病人应及时请上级医师复诊、签字，如遇下班，应向接班医师交代病情。
6、根据医院有关规定，结合具体病情分别为：
(1)颌面部眉弓以上外伤者，归属脑外科。
(2)颌面部眉弓以下外伤者，分别归属眼科、耳鼻喉科、口腔科。
(3)其他部位外伤者属外科。
(4)药物中毒者归属内科。
(5)自缢病人，根据病情归属外科或耳鼻喉科。
(6)触电、溺水病人归属内科。
抢救病人争分夺秒，各科必须团结协作.
医生查房制度
1、住院医生每天上午查房一次，根据病人情况，开好医嘱，作好各种小治疗，下午重点巡视病人，整理病历，做好病情记录，晚间应巡视病房一次，做到当天的事当天做完。上级医生查房时要做好准备，并报告病历。
2、科主任对本区病人的诊治全面负责，主治医生协助科主任搞好医疗质量的管理。
3、科主任每周大查房，检查医疗护理质量，解决疑难问题，指导下级医生工作。
4、各级医生对危重、大手术前后及特殊检查的病人应随时巡视、掌握病情变化，遇有疑难问题应及时报告科主任。
5、急诊科查房时间每日三次(早中晚各一次)，各当班医生对查房中了解到的情况及时写好交班报告，并向下班医生床边交班。
病例讨论制度
1、疑难病例讨论：入院7-10天未能确诊者要组织专科或科外专家讨论。由科主任或具有副主任医师以上职称医师主持，经治医师必须做好记录。
2、术前讨论会：对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或主治医生主持，全科医生、麻醉医生、护士长及有关人员参加，订出手术方案，研究术中可能发生的情况，术后观察、护理要求等，讨论情况记入病历。并报请医务科或者院长批准。
3、死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在死亡后一周内讨论;尸检病例，待病理检查报告后进行，由科主任主持，大科室主任、医护有关人员参加，认真总结经验教训，必要时，请医务科派人参加讨论并将讨论情况记入病历，并认真填写《死亡病例讨论摘要》后和病例一道存档。
4、死亡病案的归档：凡死亡病案，由统计室当天收办归档手续，次日送回科室，由负责医生或经治医生书写借条，经讨论后，一周内归还病案室，否则按违规记载处理。
5、临床病例(临床病理)讨论：
(1)各科应选择适当的在院或出院(或死亡)的病例，每月举行一次临床病例(临床病理)讨论会。
(2)临床病例(临床病理)讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。如临床科室与病理联合举行时，称“临床病理讨论会”。
(3)每次医院临床病例(临床病理)讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关资料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。
(4)开会时由主治科的主任或副主任医师以上职称医师主持，负责介绍及解答有关病情，诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)，会议结束时主持人作总结。
(5)临床病例(临床病理)讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。
6.讨论会由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科参加，讨论情况记入病历和记录本中。
会诊制度
1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
2、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，一般在24小时完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。科间会诊，原则上由专科高年资医师承担，进修医师和无资质医师不能独立执行会诊。
3、急诊会诊：被邀人员随请随到。
4、科内会诊：7天不能确诊的，由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
5、院内会诊：10天不能确诊的，由科主任提出。经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。
6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历。陪同病员到院外会诊。也可收集病历资料，寄发有关单位进行书面会诊。
7科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。
8、病情需要申请医技科室急诊检查者，主管医师填写申请单需经上级医师签名后送出，非急诊病例或病情需要者，一般不作急诊申请和床边检查。
9、门诊必须执行首诊科室、医师负责制。连续三次未能确诊者、危重病人应及时请上级医师复诊签字，涉及两个或多个科室，一时不能确诊者，应由挂号第一科和第一个接诊医师负责，确诊后方能转入另一科。
1 0、凡遇疑难门诊病例，应本着先科内、后科外，先院内、后院外的原则分别办妥会诊手续进行会诊。必要时门诊办公室可以出面组织会诊，协商责成科室收入院。
附：转诊制度
1、转院病种：对结核病(开放型)、麻疯病等特殊病种，因病房条件和病人管理问题，有关科室可提出转院申请。
2、转院程序：由经治医师提出，科内讨论或科主任审核，门诊病人经门办、住院病人经医务科或主管院长批准后方可转院，任何个人或科室不得自行决定转院，不得借故推诿病人，更不得为谋取私利向兄弟医院介绍病人。
3、对危急、重病人转院时，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。转院途中应有医务人员陪同。
4、病人如需要专科治疗，须经转入科同意，转出科写转科记录，并通知住院处。
5、兼有两种疾病或不易判断是哪种疾病时，应按主要疾病(或原收治科)确定收治科室，严防互相推委，延误治疗。
急诊抢救制度
1、抢救室设备要齐全，制度要严格，做到随时投入急救工作，在抢救当中需要各有关科室支持时，必须及时、积极地给予支持;病人需要转入病房时，要及时收容，严禁推拖，抢救科室有呼救权和转诊权。
2、一切急救用品施行“四定制度”(定数量、定地点、定人管理、定期检查、消毒及维修)各类仪器要保证性能良好、避免抢救时出现故障，抢救室物品一律不外借，值班护士要接班交班，并作记录。
3、参加抢救的医护人员要严肃认真，紧张而有序地工作，由主要的医师和护士长组织抢救，必要时科主任或院领导组织有关科室共同进行抢救，各级人员应听从指挥，既要明确分工，又要密切合作。
4、参加抢救人员必须穿工作服、戴口罩和工作帽，非参加抢救的人员，未经负责人允许，不得进入抢救室。
5、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面困难时，应及时请求上级迅速予以解决。一切抢救工作要求作好记录，要准确、清晰、扼要、完整，而且必须注明执行时间。
6、医护密切配合，完成自己所担负的任务，口头医嘱要求准确、清楚，尤其是药物的使用，如药、药量、给药途径和时间等，护士要复述一遍避免有误，并及时记录于病历上补开处方。
7、各种急救药物的安瓿、输液空瓶等用完后要集中放在一起，以便统计与查对，避免医疗差错。
8、病人经抢救后，如病情不允许搬动者，应留在抢救室继续观察与治疗，确定专人看护或经常巡视。
9.对已住院治疗的急诊病人要定期进行追踪随访。
10.抢救室物品使用后，要及时归还原处，清理补充并保持整齐清洁。
11.不得因抢救而忽视正规操作和传染病人的消毒隔离，以免造成事故和交叉感染。
病历书写制度
1、病历记录应用钢笔书写，语句要简练、通顺;病史要准确、真实;字迹要清楚、整洁，不得删改、剪贴、倒填，医生应签全名。
2、门诊病历封面的一般项目要求由患者本人或近亲属填写，医师书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。
3、住院病历的书写要求：
(1)新入院病人的病历在24小时内完成，并由本院执业医师书写入院录。对于实习、进修生书写的病历，带教老师应在72小时内完成修改任务。对急症、危重病人要及时书写入院录，情况许可时，随时完成病历。
(2)病历书写应包括一般项目、主诉、现病史、个人生活史(女性应包括月经、生育史)，家族史、体格检查、辅助检查、病历小结、初步诊断、治疗处理意见等。
(3)实习医生或进修医生书写的病历由带教医生审查并用红墨水笔作必要的修改、补充，并签名。书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。修改过多应重抄。
(4)首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
(5)病程记录包括病情变化，检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。新入院病人三天内每天一次病程记录;第三天的记录要反应上级医生查房意见和三日诊断。凡施行特殊处理的要记明施行方法和时间。病危患者随时记录病情及抢救情况，每天至少记录一次，抢救记录具体到分钟，来不及记录时，应在抢救完成后6小时内据实补记;病重患者至少每二天记录一次，病情稳定后可3天一次病程记录;病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，上级医师应及时冠签。住院满30天的病人应书写阶段小结。
(6)上级医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。主治医师查房记录要求每周两次。主任医师或副主任医师以上医师查记录要求每周一次。
(7)科间会诊由会诊医师填写会诊意见单并签字，集体会诊及疑难病例讨论，应做详细记录。
(8)手术病人的术前小结、术 前讨论、手术同意书、手术记录等，均应详细填写。
(9)医生轮换时，应书写交、接班记录。
(10)凡决定转科或转院必须书写记录，转科记录由经管医生书写;转院记录由主治医生书写，科主任审查签字。
(11)出院记录于病人出院前完成，内容包括病历摘要，治疗经过，各项检查要求，出院情况和出院后建议。死亡记录当日完成，除书写病历摘要、治疗经过，还应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，填写好死亡小结，死亡讨论在7天内完成。
(12)各种知情同意书(包括手术同意书、特殊检查、治疗知情同意书、治疗方案知情同意书、输血同意书、麻醉知情同意书等)均应在医疗活动前完成。
医生值班、交接班制度
1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。
2、值班医师每日下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。
3、各科医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交接班工作。值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
4、负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理;对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。
5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。
6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。
7、值班医师不得脱离工作岗位，如因抢救病员而未得到休息时，科主任可根据情况给予适当补休。
8、每日晨，值班医师应将值班中病房情况在晨会交待，重点病员向主治或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
9、急诊值班人员(含药房、检验、放射、记账等)必须坚守岗位，随时应诊急诊病人，以保证临床医疗工作的顺利进行。如离开须标明去向;值班医师应搞好交接班，特殊病人重点交班，观察室病人床边交接;接班医师未到位，交班医师不得擅自离岗;遇有疑难病人，要在上级医师指导下处理。
10、各科不得安排尚未取得执业医师资格的医务人员单独上岗。
查对制度
(一)医嘱查对制度
1.上午转抄医嘱后，须经2-3人查对。
2.查对医嘱者均应在查对登记本簿上登记签全名。
3.临时医嘱应记录执行时间，签全名。若有疑问的医嘱，必须询问清楚后，方可执行。
4.抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生认为无误后，方可执行;保留用过的空瓶，经俩人核对后，再弃去。
5.整理医嘱后，必须经第二人查对后执行。
6.护士长每周应总查对医嘱2-3次。
(二) 服药、注射、输液，处置查对制度
1.服药、注射、输液，处置前必须严格三查七对;三查：备药处置前查;备药处置中查;备药处置后查;七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。
2.备药前检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质;安瓿针剂有无裂隙，有效期及批号。如不符合要求或标签不清者，不得使用。
3.摆药后，必须经第二人核对后方可执行。药卡上写药品、剂量、用法。
5.发药或注射时如，如病人提出疑问，应及时查清方可执行。
(三)输血查对制度
1.查采血日期、血液有无凝血块或溶血‘查血袋有否破损。
2.查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型、血瓶号及血量是否相符，交叉配血的报告有无凝集。
3.输血前交叉配血报告要经两人核对无误后，方可执行，执行完毕，报告单应贴在病历上。
4.输血完毕，应保留血袋，以备必要时送验。
(四)饮食查对制度
1.每日查对医嘱后，抄写饮食单并填写饮食通知单后查对床号、姓名、饮食种类是否相符(普食除外)，将饮食通知餐员，护士与配餐员均应在饮食单上签全名。
2.发饮食前，查对饮食单上与饮食种类是否相符。
3.开饭前，在病人床头再次核对。
(五)手术室查对制度
1.术前准备时，接手术病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右)、病历及X线片等。
2.查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等;
3.准备和消毒皮肤前。再次核对手术通知单、病历、X光片、诊断报告单等，防止手术错误;
4.查无菌包的消毒日期是否全符要求，包内器械是否齐全;
5.手术台上一切用物均应点数，由洗手护士与巡回护士对点，无洗手护士时，由医生与巡回护士对点，并记录备查。
6.凡体腔或深部组织手术，不允许用小纱块，一定要用尾巾，同时必须清点数目并登记，待术毕，数目相符才弃之。
7.凡体腔或深部组织手术，关腹或缝合前，须经洗手护士、巡回护士两人核对用物，用时术者清理腹腔完毕后，方能关腹或缝合切口。
8.凡属于手术清点范围内的物品，未经巡回护士许可，不得随意拿出手术间。术中增减物品，应当时作详细记录。
9.术中急救用药，应将用过安瓿、血袋保留以备查对，手术后再丢弃。
10.关完体腔，再次清点手术中所有物品，在记录本上签名。
11.手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理特检单送检。
(六)供应室查对制度
1.准备器械包时，要查对品名、数量、质量及清洁度，各种器械包必须经护士二人查对无误后方可包装灭菌，并标明器械包的名称、打包者姓名、消毒日期。
2.发无菌物品者，应认真清点品名、数量、物品灭菌日期。3.定期清点过期包及灭菌物品，及时处理重新灭菌。
4.回收物品时，要查对数量、质量、清洁处理状况，若发现物品短少、损坏，则按赔偿制度处理。
5.灭菌时查温度、压力、时间;灭菌后查灭菌效果指示剂、温度计及有无湿包情况。达到要求后方可发出使用。
分级护理制度
(一) 特别护理
1、病情依据
(1)病情危重，随时需要抢救的病人;
(2)各种复杂的大手术或新开展的大手术，如器官移植;
(3)各种严重外伤，如大面积烧伤等;
2、护理要求
(1)设专人守护，严密观察病情，备齐急救物品、器材，随时准备抢救;
(2)制定护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时严密观察病人的生命体征变化和液体出入量并做好记录。
(3)认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人诊疗安全。
(二)一级护理
1、病情依据
(1)病重、病危、各大手术后需要严格卧床休息，生活不能自理者;
(2)各种内出血或外伤、高热、昏迷、肝功能衰竭、休克、极度衰竭者;
(3)瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿病人、早产婴儿;
2、护理要求
(1)严格卧床休息，解决生活上的各种需要;
(2)注意心理护理;
(3)严密观察病情，每15—30分钟巡视病人，定时测体温、脉搏、呼吸、血压等，根据病情制定护理计划;观察用药后的反应及效果，并及时做好各项护理记录。
(4)加强基础护理，防止发生合并症，保持室内清洁、整齐、空气新鲜，防止交叉感染。
(5)加强营养，鼓励病人进食。
(三)二级护理
1、病情依据
(1)病重期急性症状消失，大手术后病情稳定及骨牵引、卧石膏床等生活不能自理者;
(2)年老体弱或慢性病不宜过多活动者;
(3)一般手术后或轻型先兆子痫等。
2、护理要求
(1)卧床休息，根据病情许可，可在床上坐起;
(2)注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每1—2小时巡视病人一次;
(3)加强基础护理，协助翻身，加强口腔，皮肤护理，防止发生合并症;
(4)给予生活上的必要照顾，如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。
(四)三级护理
1、病情依据
(1)轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段病人、正常孕妇等;
(2)各种疾病术后恢复期或即将出院的病人;
(3)可以下床活动，生活可以自理者。
2、护理要求
(1)按常规每天测量体温、脉搏、呼吸，掌握病人的病情、心理状况;
(2)督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视3—4次;
(3)对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导;
(4)进行卫生宣教。
手术分级管理制度
一、医师分级
1.住院医师：取得执业医师资格后的医师。
2.主治医师：取得主治医师资格后的医师。
3.正、副主任医师：取得相应资格后的医师。
二、手术分级;手术根据复杂程度分为
1.一级手术：普通常见的基本手术。
2.二级手术：中等手术。
3.三级手术：疑难重症大手术。
4.四级手术：新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。
三、各级医师参加手术的范围
医生根据技术水平高低施行不同级别手术。原则上一、二级手术由主治医师主持，住院医师参加，禁止低级别医师做高级别手术。
四、手术批准权限：决定手术治疗方式、参加人员及具体分工
1.一、二、三级择期手术由科主任批准。
[关键词] 医疗机构；药师；查房
[中图分类号]R197.3 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721（2009）02（a）-062-02
临床药师参与合理用药的指导、监督和评价是临床药学的核心内容之一，随着全社会对合理用药问题的日益关注，各级医疗机构均在不同层面上开展了药师查房工作，受制度、观念、人才等因素的制约，在探索中也面临着诸多问题。我院自2001年正式起步药师查房工作，目前已取得了一定经验，现将笔者7年来的实践及体会回顾如下，供同仁探讨。
1调整科室设置，完善工作制度
在没有统一的临床药学设置模式和临床药师编制的情况下，我院于2001年设立了临床药学部，具体负责组织药师查房、编印药学信息、ADR监测、抗菌药物应用管理、临床药师培养等。临床药学部制定了医院药学工作考核标准，参与医务科医疗质量评价，检查结果每月在科主任例会或药学信息上反馈。
根据法律法规及卫生部门有关要求，医院逐步完善了药学工作制度职责，包括临床药学工作制度、抗菌药物应用督导方案、药师查房制度、不良反应监测管理办法、临床药师评价病历制度、处方评价制度等，从医院管理的角度为药师查房工作的开展提供了政策支持。
2 注重临床药师的在职培养
2.1挑选业务骨干，成立临床药师工作组
培养具有全面医药知识和临床实践技能的药师是开展临床药学工作的关键。《医疗机构药事管理暂行规定》出台后，我院依托现有药学人员曾在国内知名医院学习的优势，挑选4名业务素质好、事业心强的同志组成了临床药师工作组，由临床药学部制定出《临床药师培训和教育计划》，有步骤地开始了临床药师的在职培养工作。
2.2加强医学理论的学习，完善知识结构
针对药学人员普遍存在的临床知识欠缺的问题，几名药师分别参加了中国医科大学等院校的临床药学本科教育、河南省临床药学师资培训班的学习。临床药学部还有计划的组织了临床知识讲座，邀请院内外专家讲解诊断学、病理学、药物治疗学、内外科学等医学基础知识，支持各成员参加各种学术交流，抗菌药物应用研讨等，逐步弥补了药师知识结构的不足。
2.3深入临床一线学习
2003年初，在临床科室的积极配合下，4名药师分别以抗感染、心内呼吸、普通内科为重点参加了为期1年的临床学习。通过跟随科主任查房、参与交接班、病例讨论等具体的诊疗工作，药师们对外科感染、肿瘤及化疗、常见病、多发病的药物治疗，常用临床报告单的读取，最新的诊疗指南等有了较为系统的了解，为开展药师查房工作奠定了基础。
3药师参加临床查房、病例讨论和不良反应监测
3.1参与医院业务查房
由主管院长、医务科、护理部、临床药学部成员组成，每周1~2次。在最初的起步阶段，此种模式有助于减轻药师下临床的心理压力，使其逐步熟悉临床环境，建立临床思维；另外，对合理用药的建议可以引起领导重视，因医护人员的配合而较快得到解决。例如在给药间隔问题上，临床药师在查房中发现许多病房对使用克林霉素、头孢唑啉等需1 d数次给药的病人，医嘱下的是bid，护理人员在执行时均是在滴完第一组药物后，隔一瓶其他液体，随即又开始了第二组用药，2 次/d的药物上午就给完了。经过业务查房指出后，目前所有病区均采取了按间隔给药的方式，保证了药物治疗的效果。
3.2与临床医师联合查房，参加疑难病例讨论
在参加业务查房的同时，我们于2005年采用了药师与医师联合查房的模式。由取得一定临床经验的药师，分别参加普外科、骨科、心内呼吸科的临床查房，通过每天参加科室交班、临床查房、病例讨论，药师们可为临床提供治疗药物信息、交流用药经验、及时发现不良反应，同时也学到了许多临床知识。近几年来，通过临床查房，我院的治疗用抗菌药物病原学送检率由5%升高到了20%，围手术期给药时机由术后改到了术前30分钟，青霉素类、短效头孢菌素类由原先的qd给予改成了q8 h或q12 h等，大大提高了抗菌治疗的效果，保证了医疗质量。临床药师还应科室邀请，多次参加疑难病例讨论和会诊，会诊意见大多被医师采用并以书面形式在病历中显示，提高了医疗质量，减少了纠纷隐患。
3.3深入临床开展药物不良反应监测
我院的药品不良反应监测组织由主管院长、医务科、临床药学部及医护人员组成，临床药学部的主管药师负责ADR信息的搜集、评价和呈报工作。临床药师还对可疑的ADR病例进行跟踪调查，及时将防范意见通报给有关科室。例如一泌尿系感染病人，采用头孢曲松、左氧氟沙星、甲硝唑治疗，10 d后出现下肢关节、肌肉肿痛，临床药师经查阅资料，发现左氧氟沙星有引起关节肿痛的报道[1]。根据泌尿系统感染80%以上病原菌为大肠埃希菌，少数为肠球菌属，变性杆菌属，而目前大肠埃希菌对左氧氟沙星耐药率高的特点[2]，遂建议医生停用左氧氟沙星，酌情使用双氯酚酸对症处理，病人症状很快得到了缓解。
4体会和讨论
4.1政策支持和制度保证是开展临床药学的先决条件
我院在起步药师查房工作后，各级领导给以很大的理解和支持，如设置专业科室、赋予明确职责等。然而在当前“以药补医”的医疗模式下，采购和销售药品仍是医院药学实际的工作重心，开展药学服务，促进合理用药，维护患者利益，更依赖于医院的良知和药学人员个人的努力。在开展药师查房“得不偿失”的氛围中，多数医院流于形式，成为制约药师查房深入开展的主要原因。
4.2培养合格的临床药师是开展药师查房工作的关键
药师参与临床查房要得到医护人员的理解和配合，达到促进合理用药的目的，对药师的素质提出了较高要求。在接受化学模式教育的背景下，药学人员必须补充足够的生物、临床医学知识，熟悉各种检验报告的临床意义，掌握不同病理、生理状态下给药方案的调整以及培养良好的人际沟通能力等，这对医院工作的药师是一个巨大的挑战。几年来的实践使我们体会到，医疗机构能否给以政策或经济支持，能否培养出合格的临床药师，是决定其药师查房工作开展状况的最直接因素。
4.3明确的角色定位和可行的工作方法是开展药师查房的有效途径
准确的角色定位会给药师下临床开展工作创造有利条件，特别是在最初阶段，临床药师要抱着学习和服务的心态，多听、多看、多问，使自己逐步熟悉临床工作。对证据不充分的信息，不要轻易提供给临床，平时注意多查资料，做好记录，逐步积累临床用药经验。另外，药师深入临床要找准切入点，从最容易取得成效的环节入手，逐步渗透。近几年来，我院以抗菌药物应用和药品不良反应监测为重点，通过查房和会诊，为临床提供了许多有价值的建议，提高了治疗水平，减少了不良反应危害，药师的作用得到了临床和病人的肯定，为我院的药师查房和药学服务工作赢得了应有的地位。
[参考文献]
[1]凌芳.左氧氟沙星引起关节肿痛[J].药物不良反应杂志，2005，7（2）：137.
关键词： 病理生理学 临床病例讨论 开展措施 教学体会
病理生理学是研究人类疾病的发生发展规律的科学。作为一门桥梁学科，病理生理学开课时间处于基础医学与临床医学课程的交叉期。此时的学生已基本掌握基础医学的知识，即将进入应用基础医学知识进一步深入学习临床知识的阶段。因此，对于病理生理学教学来说，培养学生的综合分析能力和应用能力至关重要。
近年来，我们在病理生理学实验教学中进行了全面的改革，构建了验证性、综合性及创新性三位一体的综合型教学模式，取得了很好的教学效果。与此同时，我们在理论课教学上也做出了一些尝试。临床病例讨论是医生日常工作中的常规内容，是医务人员总结工作经验、提高业务水平必须进行的工作。在以往教学中，我们把病例讨论一课后练习的方式布置给学生自行完成，让他们在进入临床学习和临床工作以前对临床实践进行初步接触。近三年来，我们在课堂上专门利用理论课的时间开展临床病例讨论课，进行全班范围的大讨论，并对学生进行评分作为平时成绩的一部分，力图使病理生理学的病例讨论课规范化，切实成为教学的一部分。
1.临床病例讨论课的开展措施
病例讨论课开展的目的是培养学生在解决实际问题和探索未知领域的过程中学习知识和应用知识的能力。在进入临床教学以前让学生处理病例，要求学生必须扎实掌握前两年半基础医学课程所学到的理论知识；由于病理生理学是位于基础医学与临床医学交叉阶段的桥梁学科，处于病理生理学学习阶段的学生是开设临床病例讨论课程理想的对象。开展临床病例讨论课的具体措施如下。
1.1学时的配备
目前，我院五年制临床医学专业的《病理生理学》课程为40学时。我们从中利用4个学时，即两次课的时间进行两个临床病例讨论。
1.2病例的选择
我们选择的两个病例为《感染性休克》和《睡眠性呼吸暂停综合症》。这两个临床病例均为临床早期误诊病例，即使对临床工作的医务人员，也都属于疑难病例，需要扎实的理论基础及一定的临床经验。对于仅完成两年基础课学习的三年级本科生来说，这种疑难病例确实是不小的挑战，需要学生动员以往学习的各门课程的基础知识，不仅需要掌握《病例生理学》知识，而且需要《生理学》、《病理学》、《病原生物学》、《免疫学》等基础课程的知识，并且要求学生充分动员自己的知识体系进行脑力风暴，以解决实际的临床问题。与此同时，学生对病例中的某些问题还需要进行自学，提前接触《内科学》、《外科学》等临床课程的内容。
1.3课程开展模式
病例讨论课共两次课，我们均设置于整个《病理生理学》课程的最后阶段。此时，学生已全部完成了理论课的学习，具备了病例讨论的知识基础。病例讨论课采取严格点名制度，学生不得无故旷课，否则该次讨论课成绩记零分。
每个病例两个学时。第一节课用幻灯片向学生展示病例，每个病例后附18道思考题。题目涉及病例的诊断、鉴别诊断、治疗各方面，其中最主要的内容是分析病例中疾病发生发展的机制，也就是本课程《病理生理学》涉及的内容。通过病例的引导，指导学生应用所学的病理生理学知识答题。学生前半个学时独立思考，可翻阅课本和其他资料查阅；后半个学时自由组成小组共同讨论。
第二节课为答题时间，在老师组织下学生以小班为单位进行抢答比赛。各班基础分为60分，每答对一道题加5分。每个学生均代表自己小班抢答，所获分数加入其所在小班的总分。若某班提前正确答完8道题，则该班达到满分100分。在接下来的答题过程中，此班可继续抢答，以阻止其他班总成绩上升。在经过一个学时的抢答比赛后，除了完成对该病例的讨论，每个班均获得一个分数。这个分数即为该小班每个人此次课堂练习的成绩，该成绩记入学生本课程的平时成绩。
2.教学体会
2.1大幅提高学生的学习积极性
在过去的讨论式教学中，学生往往由于不够大方大胆或过于紧张害怕出错，回答问题不够积极踊跃。每次讨论答题的只是有限的几个学生，无法达到共同参与、热烈讨论的效果。这种讨论式教学最终流于形式，名为讨论，实际上仍然是“老师讲学生听”的灌输式教学。抢答竞赛的形式大大提高了学生的参与感。由于抢答比赛最后的总分就是本班级每个人的成绩，每个学生既有为班级抢答的使命感，又有为自己争取分数的目的性，真正实现了“我为人人，人人为我”的答题。因此，每次病例讨论的最后抢答环节，都是在非常热烈的氛围中进行的。这种抢答，实际上就是整个大班对于病例的讨论。要抢答，就必须积极参与团结一致；要提高正确率，就必须认真思考答题。每次抢答比赛的开展，既是学生一次学习的过程，又是学生一次提高集体认同感的过程。
2.2充分培养学生的综合分析能力和灵活应用能力
分析一个病例和卷面考试的主要区别在于：解决临床问题并不是死记硬背的过程，必须具备综合分析和灵活应用的能力。单纯的考试成绩并不能反映学生的综合能力，临床病例讨论课既考查了学生的基本知识，又培养了学生的综合素质。虽然临床上的疾病千变万化，但医学生必须掌握的原则是：万变不离其宗，疾病虽复杂，但基本机制皆在我们学习的基本知识中。《病理生理学》正是研究疾病发生发展机制的学科。在病例讨论课中，学生进行了教科书的查阅、小组的讨论、问题的抢答，整个过程实际上就是一次对理论知识的复习梳理加分析总结，并用于解决实际问题的基本训练过程。
2.3全面调动学生的自学能力
一、加强三基三严培训,提高护理服务水平
1.每月定期组织业务学习,全年共进行业务学习40余次。并不断完善科内护理常规。修改完善了《静脉肾盂造影护理常规》。拓宽了护士的知识面,提高了护士理论水平。在对患者的健康宣教中,体现了护士们较高的知识水平,受到患者、家属及医生的一致好评。
2.组织护士学习护理核心制度以及各项应急预案,每个月有计划的对各个核心制度应急预案进行考核,核心制度、应急预案的学习在科内已经成为常态工作。护士通过核心制度的学习,自觉地将核心制度运用到日常工作中,养成了良好的工作习惯,确保了病房的护理安全。
3.每月科室质控组有计划的对科内护士进行护理技能考核,尤其加强对科室不常见的护理操作的考核,找出共性问题,及时纠正。通过一年来的三基三严培训,使护士的业务水平不断提高,为患者提供更加优质的服务。
4.每月坚持开展护理病例讨论,针对护理疑难病例,危重症病例,全科护士展开讨论,各抒己见,提高了护士对疑难危重病人的护理水平,同时又将可能发生的护理问题想在前头,提高了对护理问题的预见性和应对能力。
二、加强护士素质教育,提高护理服务质量,积极开展人性化服务
1、科室内年轻护士作为主要力量,既为我科增添了朝气,注入了新鲜血液,同时又为病房的管理工作提出了更高的要求。为了使各层次的人员都得到合理的有计划的培训,年初,科内重新制定了各层次人员的培训计划。制定了《延期实习带教计划》,规定带教老师和延期实习学生每周按照计划完成各项实习工作。延期实习同学每周完成2篇实习笔记。制定了《新轮转护士培训计划》,短期培训一个月,使新轮转的护士在初次进科的一个月目标性强,尽快的融入到科室工作中。同时每月重点检查1-2名低年资护士自我学习的情况,督促低年资护士加强专科学习。
2、充分发挥护理质量控制小组的作用,科内质控组将每个月个人需要完成的核心制度应急预案及基础操作考核列成表格,使护士们随时可以掌握自己各项考核的进度以及完成情况。发现护理隐患发生护理差错及时召开护理质量持续改进座谈会及科内生活会,总结工作中的缺点和不足,及时给予纠正。认真分析差错发生的原因,讨论纠偏措施,避免类似事件再次发生。
3、针对病房年轻护士多,处理纠纷等突发事件的经验相对不足,更加注重对护士沟通能力的培养。利用疑难病例讨论时间、生活会等鼓励护士参加讨论,以培养其沟通能力。并根据具体案例,具体分析,组织讨论,教会年轻护士学会处理问题。
三、积极开展优质护理服务示范工程、积极开展人性化护理
1、开展优质护理服务工程伊始,科室召开了生活会,将相关的精神传达到每一名护士,向大家说明,为什么要开展这项工作,取得科室护士的认可。同时,科室也积极动起来,先是在工作安排上做了调整,取消了辅助班护士,将科室责任组由3个改为5个责任组。
2、重新规划了各班职责,由责护全权负责患者的一切处置、病情观察、健康宣教等。护士长、治疗护士在病房工作高峰时参与到各组的护理工作中。
3、积极组织科室护士进行基础护理操作大练兵,为了能将各项生活护理操作更好的提供给病人,我们先在自己的身上练习,并且不断改进生活护理用具。我们自制马蹄枕,用等渗盐水冲洗袋制成临床洗头用的冲洗袋,用灌肠器制成床边洗手用的冲洗袋。一次次的练习,一次次的改进,一次次的自我体验,使我们的技术越来越娴熟,也保证了我们为患者提供优质的护理服务。
4、加大病房安全管理。泌尿外科高龄老年患者较多,针对科室这一特点,我们从病人一入院开始就进行细致详尽的安全教育,预防可能发生的跌倒、烫伤等事件。签好各项告知书,针对每一个患者做好相关危险因素的评估,并根据危险分值做好相关的预防措施。如穿防滑鞋、床头挂跌倒警示标识、科室走廊挂放跌倒展板等等。
四、科室不足
1.低年资护士工作能力,突发事件应对能力及心理素质有待进一步提高。
2.作为年轻护士长,管理经验不足,科室管理能力有待于进一步提高。
五、工作设想
1.制定2011年科室工作计划,制定详细的培训计划,使科内护士培训规范化。
【摘要】 临床教学是高等医学实践教学重要组成部分，是培养合格医学人才的关键环节，是学生把学校所学的理论知识在临床实践中的具体应用， 临床毕业实习的好坏、实习质量的高低， 对医学生涯至关重要。如何加强临床实习医生的临床教育，将之培养为合格的医生，已成为临床带教老师的必要责任。
【关键词】 临床实习 临床教学 医学生
近年来， 医学教育改革的深入、大众化教育的普及、市场经济成熟完善，给医学生临床实习带来巨大的冲击和影响，由于毕业分配制度改革等原因的影响， 一些医学毕业生的实习质量呈严重滑波趋势， 给学校、医院的教学管理带来了一定的难度。本文就我校医学生临床实习的教学体会作简要分析。
1 注重培养医学生理论与实际应用的衔接与结合
让学生知道如何针对病人的特点获得疾病诊治的资料和写好病历书。写病历前要鼓励学生多与病人接触，让学生主动思考与学习。严格按照病历书写规范的要求，要求每位实习生书写两份大病历，带教老师认真修改，必要时重抄。在平时工作中，带教老师放手不放眼，严格把关，要求医嘱单、检验单、各种检查申请单、病程记录等都要认真填写，严禁涂改及潦草，带教老师认真修改，从实习时开始培养他们对医疗文件的重视。不断总结经验教训，通过教学病例讨论，创造一个发挥学生思维的空间，提高学生的学习兴趣，发挥主观能动性。使学生的逻辑思维能力得到相应的提高。每次教学病例讨论时都选择典型病例，要求每个学生独立思考做好预习，讨论时人人发言，每个人都要书写发言稿。讨论时由管床学生先发言，讨论中以学生发言为主，老师随时启发、引导、补充，使讨论逐步深入，最后老师作总结发言。针对具体病人进行全面研究与考虑各种有关细节，是保证医疗质量、提高医疗水平的必要环节。对疑难病例、死亡病例等也让学生参加病例讨论，让学生透过现象抓住疾病的本质，学会运用医学基础知识解释临床表现，拓宽对疾病正确诊治的思路，提高学生独立思考、解决实际问题的能力。在医疗教学查房中充分利用医院的三级查房制度，采取管床学生先简要汇报病情，提出自己的诊治意见，其它学生进行补充的方法。对一些重点、难点，老师提出问题，让学生回答，激发学生思维。一连串的质疑就象磁铁般地吸引着学生，引起他们的兴趣，促使他们去积极思考。学生在回答问题时各抒已见，各级老师在旁指点，从而进一步激发学生思维能力。坚持半个月一次的主治医师教学查房，必要时科主任或上级医师参加，指导教学工作。教学查房活动最常采用的形式是讲解式、提问式及提问讨论式。
讲解式牵涉到的知识比较系统，有基础知识也有最新进展，有理论也有经验，但要概念要清楚，观点要明确，大部分内容要围绕实习医生所必须掌握的范围；提问启发式可以促进思维活动，培养思维能力；启发基础理论与临床相结合，提问式教学比单纯讲解式教学更有成效；讨论式教学能主动地活跃学术空气，如掌握引导更好，可收到极好教学效果。提高实习生的动手能力，像四穿一切开、徒手心肺复苏等，必须掌握并能操作。最基本的无菌观念，换药、拆线等基本技能的最先获得来源于见习阶段，没有扎实的临床操作技能作基础，将来也不可能成为一个合格的临床外科医师。因此，外科实际操作能力的锻炼是我们教学中的重点。从换药室操作、门诊小手术到手术室的手术，都应严格遵守无菌观念，对于医学生的临床实习应从最基本的临床操作开始，循序渐进地指导学生扎扎实实练好基本功。在教学过程中我们观察到学生实习外科最大愿望是能够参加手术，能亲自进行一些简单的诊疗操作。我们认为无菌技术、敷料更换、拆线等感性认识极强的基本操作，在口头上均难以讲清，应让学生亲眼看、动手做，在学生参加的中小型外科手术时，边操作边讲解，最后让学生亲自打结和缝皮革，既激发了学生学习的积极性，又使其实际操作能力得到了锻炼与提高。此外在外科实习期间，我们发现很多同学对外科很有兴趣，我们捉住这些兴趣点，不断去引导他们的学习知识，以点到面，深入浅出式教学，在轻松和谐的气氛中传授临床专业知识，收到很好的教学效果。
2013年7月16日下午5点，北大肿瘤医院的医生们陆续来到会场，开始了每周一次的MDT会议。在会议室中间，围着长条桌子坐着来自胸外科、肝胆胰外科、介入治疗科、病理科、消化肿瘤内科和结直肠外科的10余位专家。
会议开始，主治医生介绍病例：第一个病例，其主诉显示该患者里急后重5月余。现病史：肝实质内弥漫分布大小不等低密度结节，直肠中下段前壁显著增厚。讨论目的：下一步治疗。
“这应该是个鳞癌。”VIP-II病房主任张晓东首先发言。
“但是鳞癌的患病几率很低。”肝胆胰外一科副主任王说。
“该患者之前就诊的两家医院和咱们医院检查都显示是鳞癌。”张晓东说。
“也有可能是直肠鳞癌。”消化肿瘤内科主任医师李洁说。
……
由于鳞癌比较少见，之后专家们具体讨论了患者目前的疾病发展情况。在考虑了患者的身体对放疗和化疗的承受能力后，MDT的专家们给出了最终诊疗建议――先放疗再化疗。2小时的会议中，专家们共为4个病例制定了诊治方案，2名专家分享了自己最近的研究成果。
以上是本刊记者亲身参与的一次北大肿瘤医院MDT会议。MDT通常是由两个以上的相关学科组成的固定的工作组，工作组会针对某种疾病进行定期定时的临床讨论会，提出临床治疗方案。从某种角度上说，MDT会议也是一种会诊，是传统会诊的升级版。不过传统会诊中虽然也会有来自各个科室的专家，但是是针对同一治疗个体的不同病症逐一进行治疗，会诊时每个病理治疗方式互相独立。而MDT会议，是针对同一病理、不同科室进行会诊分析，从而确定病灶，有针对性地制定治疗方案。
沈琳说：“MDT是反映医院总体医疗水平的一个非常重要的平台。以肿瘤的治疗为例，有的病例是介于可手术与不可手术之间的，因此，是选择姑息治疗还是做外科手术，只有通过讨论才能做出合理的决定。”
优化治疗方案
在MDT的流程当中，首先需要解决的是患者的选择问题，包括选择哪些患者以及选择多少患者。沈琳向记者介绍了北大肿瘤医院的做法：“对于病情比较复杂，而且需要多学科介入的患者，其主治医生会提出要其参与MDT。最后将所有参加MDT的患者统一登记。”她说，一次MDT最多可以看8个～10个病例，如果病例太多，主治医生会在科室内进行讨论以确定人选。入选北京肿瘤医院MDT的通道是双向的，患者也可以向医院申请。
进入讨论阶段，资料的准备是否充分是非常重要的。沈琳说：“由于参加MDT的专家来自不同科室，每个人都有不同的专业优势，所以大家在讨论后基本都能达成共识。而意见上的分歧，主要是由于材料不全导致的。如有不同意见，应再根据补充材料决定。”
在北大肿瘤医院，会议开始前先由主治医生收集患者的检验结果和影像等资料。会议过程中，主治医生首先介绍患者病情，然后专家进行提问并发表自己的观点，如果专家认为患者材料不足，则会嘱咐主治医生在会后补充原材料，材料准备齐备后，该病例将在下次MDT会议中继续进行讨论；如果专家对该病例达成了共识，讨论结束后，所有专家会统一签字确认。
医患双赢
MDT带来的好处是显而易见的，首先获益的是患者。沈琳说：“目前，传统的患者就诊模式要求患者自己去不同的科室就诊。面对科室间治疗方案的差异，患者往往无所适从。MDT方便专家们相互协商，患者得到的是大家一致认同的诊疗方案。”
其次，医生也可以借助MDT提升诊疗水平。MDT最大的特点是加强了医生之间的相互交流，不同学科的专家坐在一起，可以收获交叉学科的知识。北大肿瘤医院的MDT还会利用专家聚在一起的机会，在病例讨论结束后由几个专家通过演讲的形式来分享自己的研究结果。在MDT的会议现场，还坐着来自各个科室前来学习的医生，对于他们来说，这是宝贵的学习机会。
总的来说，诊疗效果好，会帮助医院吸引更多患者；科室交流多，可以帮助医生得到医疗水平的提升；人才培养好，能使医院在将来更有后劲。MDT对医院的发展来说，可谓一石三鸟。
经验与提升
自2005年实施以来，北大肿瘤医院的MDT已经走过了8个年头，形成了较为系统的流程和机制，在国内处于领先地位。医院领导的重视、“兴趣小组先行”等，是该院MDT建设过程中的有益经验。
沈琳指出，很多医院之所以很难开设MDT，主要原因是医院平台或氛围不利于合作，医生对MDT认识不清。在这方面，北大肿瘤医院采用“兴趣小组先行”的方式：由对MDT有兴趣并且聊得来的专家聚在一起讨论，然后逐渐吸引更多的专家参与进来。从2005年至今，北大肿瘤医院建设起了涵盖整个胃肠道――包括胃、食管、结肠、直肠在内的疑难杂症、腹部的疑难杂症的消化系统肿瘤MDT，以及肺癌MDT等。
为了保障MDT能够长期坚持下来，北大肿瘤医院院长会带头参与，院领导的重视是其能够取得稳步发展的保障。此外，虽然医院原则上要求各科室“自愿参加”，但是对于不积极参与的科室，医院还是会给予批评。
医院每次MDT会议基本都会开到晚上七八点，早就过了吃饭的时间，因此会上每次都会准备一些水果和点心充饥。沈琳介绍，医院会组织专人为会议服务，服务采用轮值的方法，在每个学科间轮流。吃食的费用来自对患者的收费，北大肿瘤医院的收费标准是每个患者300元。对于一些疑难杂症，医院还会为患者提供免费参与MDT的机会，他们大概会占到MDT总患者数的一半。从MDT获得的收入一个月大概有数千元，仅能维持MDT的日常开销。
北大肿瘤医院这种以兴趣为主、自愿参与的形式，保留至今。大家的积极态度诚然可贵，但是MDT的长久发展，仅靠兴趣是不现实的。沈琳说：“这需要医院的大力支持。”
1
、凡重大、疑难、新开展、诊断未确定的探查手术及二级以上择期手术，均需进行术前讨论。二级以上急诊手术无条件进行常规术前讨论时，应由主管医师召集至少一名三年以上的主治医师参加讨论，由职称最高者担任主持人，讨论结果向科主任汇报。
2
、二级手术的术前讨论在医疗组内进行，由医疗组长主持，参加人员为医疗组成员，必要时通知护士长、责任护士参加。
3
、三级以上手术、新开展手术、重大手术、疑难手术、外请专家进行的手术、诊断未确定的探查手术的术前讨论由科主任主持，全科医师、护士长、责任护士参加。主持人根据需要确定其他应参加讨论的人员如麻醉医师、相关专业人员、管理人员等。
4
、讨论前，主管医师应做好充分的准备，包括病历、影像学资料、各种辅助检查报告及查房用具等，同时将病情提前通知参加讨论的人员，疑难病例应提前一天请相关专业会诊。
5
、术前讨论内容包括但不限于：术前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前准备情况、术前诊断、手术指征、拟施手术及拟施麻醉方案、手术风险与利弊、手术中后可能发生的问题及对策、是否需分次完成手术、手术后观察注意事项及护理要求、手术后治疗措施、手术后可能发生的并发症及防治措施、参加手术和麻醉的人员等。
6
、主管医师在术前讨论会上，应首先就上述内容筒明扼要地提出初步意见，然后逐一讨论研究。参加讨论人员应认真检查患者，详细分析病情及辅诊资料，提出各自意见。
7
、主持人应在最后就讨论情况进行总结，决定手术方式、麻醉方式、手术者和参加手术人员以及其他事项，指定相关人员积极做好术前准备工作。如为重大手术，应安排专人提前填写《特殊手术报告审批表》报医务科审查批准。
8
、术前讨论结束后，主管医师应根据《手术风险评估制度》认真填写“手术风险评估表”。
9
、非急诊手术的术前讨论应在手术前三天内完成。术前讨论结束后天内实施手术的，手术医师应在手术前一日对患者病情进行重新评估，将评估结果报科主任，由科主任确定是否重新进行术前讨论。术前讨论结束五天后仍未实施手术者，在实施手术前必须重新进行术前讨论。
10
、二级手术的术前讨论意见应由主管医师归纳记录到术前小结中，手术者负责审签。三级以上手术、新开展手术、重大手术、疑难手术、诊断未确定的探查手术的术前讨论应由专人记录在病例讨论记录本中，讨论结束时记录人签字、主持人审签。主管医师根据讨论内容填写术前讨论记录，经主持人审签后列入病历之中。新入院急诊手术患者的术前讨论意见应由主管医师归纳记录到术前小结中。
11
、术前讨论程序
（
一
）
患者主管医师（实习医师或住院医师）汇报病历内容。
（
二
）
患者主管住院医师提出手术指征，汇报术前准备情况。
（
三
）
医疗组主治医师或组长报告医疗组意见，包括术式选择、麻醉选择，简要手术步骤、术中注意事项及术后处理。
（
四
）
全科讨论
（
五
）
主持人总结。
（
六
1合理规划教学内容，突出教学重点
河南中医学院药学专业临床药物治疗学课程共54学时，开课时间为大四第一学期，所用教材为姜远英教授主编的《临床药物治疗学》。教学内容分总论和各论两部分：总论主要介绍与药物治疗相关的基本概念和共性规律；各论则以常见病为纲，对每一种疾病，依据其病因和发病机制，再对应药物的作用机制，阐述药物治疗疾病的目标和切入点。如何能够在有限的时间内既讲授临床药物治疗学基本理论，又能帮助学生理论联系实际，为学生在以后的临床药学工作中经常面对的临床药物治疗实践提供指导与帮助，是在教学中经常思索且亟待解决的问题。根据这门课实用性强且知识更新快的特点，一方面没有拘泥于教材，积极查阅国内外相关文献，关注该学科最新的研究热点和动态，及时补充进授课内容，如欧美药学教育及药师制度概况以及我国新出台的各种药事法规和政策；另一方面，结合实际情况，对教材中的内容适当取舍，常见病、多发病的药物治疗作为重点内容详细讲解，仅要求了解的内容则给学生列出提纲，鼓励学生课下自学。这样既突出了教学重点，节约了时间，又使讲授内容更贴近药学服务的需要[2]。
2理论教学与病例讨论相结合
开设临床药物治疗学的目的是培养药学生制定具体临床治疗方案的能力。然而，传统的教学模式下，学生从课堂上学到的只是与疾病相关的治疗药物，针对具体病例如何进行个体化给药方案设计和开展健康教育却涉及很少。这样不仅会让学生感到乏味，提不起兴趣，还会导致学生在实习时或者走上工作岗位后，对临床环境感到陌生和不适应，学到的理论知识也不能灵活运用。对于渴望接触医学知识的药学生来说，将理论教学与病例讨论相结合，更容易激起学生对临床药物治疗学的学习兴趣，增强课堂教学效果[3]。开展病例讨论教学时，教师把与教学内容相符的临床典型病例或用药案例提供给学生，围绕教学内容及重点、难点提出需要解决的医疗问题和药学问题。要求学生先认真阅读资料，分析病例，然后引导学生进行讨论，对疾病做出诊断，对现有的药物治疗方案作出评价，指出合理或不合理联合用药的依据。在讨论的过程中，教师可以适时提出新的启发性的问题，鼓励学生踊跃发言，引发进一步的更深入的讨论。讨论结束时，教师要及时归纳，对学生讨论的结果进行讲评。必须明确，开展病例讨论的目的并不是为病例找到唯一的最佳治疗方案，而是培养学生在课堂上的主动参与意识，激发学生主动学习的兴趣，提高学生独立思辨和解决临床实际问题的能力。这也正是传统的课堂教学模式所不能比拟的。
3积极开展多媒体辅助教学
临床药物治疗学所涉及的知识几乎涵盖了医学和药学的所有学科，内容丰富，信息量大，但是授课学时不多，如果教师单一采用板书教学，不仅会大量占用课堂时间，拖慢教学进度，还会因讲授过于抽象，影响学生的直观感受和对知识的理解掌握。计算机多媒体辅助教学手段的使用是解决这个问题的较好办法。多媒体课件以文字为基础，辅以图像、声音、动画、视频等手段，将临床药物治疗学所涉及的大量的边缘知识，如生理病理学等医学常识（癫痫的临床表现、冠状动脉的结构特点、心律失常的心电图等）生动形象地呈现在学生的面前，加深学生的临床印象。但是需要注意，多媒体只是辅助的教学手段，不能完全代替传统的板书教学和教师的主导地位。同时，运用多媒体呈现信息的速度较快，教师在课堂上应注意观察学生的反馈情况，及时调整教学节奏[4]。
4设想与建议
临床药物治疗学是一门强调实践的学科[1]。因此，实践在这门课程的教学中显得很重要。遗憾的是，河南中医学院的临床药物治疗学课程目前以理论课为主。建议借鉴其他院校的成功经验，将临床见习模式纳入该课程的教学中，由带教老师带领药学学生到附属医院的相关科室和药房进行临床见习，通过对住院病人和门诊病人用药情况的了解和分析，加深对所学知识的理解和记忆，同时学习与临床医师、与病人交流沟通的技巧，培养良好的服务意识，增强对未来工作的认识[5]。
作者：王琳琳 王灿 刘亚敏 单位：河南中医学院药学院中药药理学与药理学学科
3631字，预计25分钟
各位同事:
现在，我代表医务科，向我院报告过去一年医务科工作，对今年工作提出建议，请予审议，并请所有同事提出意见。
一、过去一年工作回顾
各位同事
2018年即将过去，在这一年里，医务科在院长的领导和大力支持下，在各科室的积极配合和帮助下，坚持以发展为中心、以全面提高医疗质量为主题、以建立和谐医患关系为目标，严抓医疗规范化管理和医疗核心制度的落实，圆满完成全年工作，使得全年各项工作得以有序进行。一年来我们按照院工作部署和工作要求，主要做了以下工作：
(一)进一步加强医疗质量与安全管理
2018年围绕提高医疗质量、保障医疗安全，医务科做了如下工作：
1、建立健全各种规章制度。今年，医务科结合我院实际，参考相关医疗管理制度，制定了《运行病历、归档病历管理制度》。同时制定的制度还有《病历考核制度》、《处方考核制度》等，为医疗质量与安全提供了制度保障。
2、落实医疗质量管理与监督责任制。一年来，按照医院管理规定，医务科每周一次参与行政大查房，定期不定期进行医疗质量管理的检查与监督，及时发现医疗过程中存在的问题及隐患，并提出整改意见，起到了全程监督。
3、在加强医疗质量管理方面，帮助并督促各科室建立了医疗质量控制“六大本”，每月对医疗核心制度的执行情况及医疗质量控制“六大本”进行督导检查，根据教育、引导、批评相结合的原则，采取平时督促抽查和集中检查相结合的方法，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关，多措并举，经过每月不定期抽查，目前各病区交接班记录本、病历书写均能按规范书写。
4、在加强医疗文书书写，提高病历内涵质量方面，医务科严格按照《病历书写规范》要求，对住院病历、病程记录及相关资料的格式、内容提出进一步规
范要求，下发各科室后要求认真组织学习，医务科每周进行各病区所有病历重点检查，每月进行一次书写质量督导检查，全年共检查病历（730）多份，及时完成率和质量均有明显提升。医务科每月对门诊病历进行抽查，共抽查门诊病历（198）份，合格率从（83）%上升到（95）%。每月抽查（5000）多张处方，到目前为止共抽查处方（66626）张，合格率从（85）%上升到（94）%。（数据截止到11月份）
（二）提高医疗风险防范意识，保障医疗安全
1.加强知情告知，重视医患沟通。医务科要求各临床一线人员牢固树立“纠纷少缘于沟通好”的风险防范意识和沟通意识，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果。保证患者及其家属对疾病演变进展及治疗情况的有效了解，并要求每位医师在向患者如实告知的同时还要将告知内容详细记录在同意书上。
2.继续做好院内会诊工作。医务科积极配合临床工作，积极协调专家团队参与病区临床工作，提高了我院医疗水平及治愈率。
（三）积极开展医疗活动，圆满完成医疗工作。
医务科在全院医疗活动中起主持、管理、组织、协调之责。今年医务科围绕全院医疗工作做了大量工作，使全院医疗业务活动规范、有序，医疗业务工作完成很好。截至11月底，全院总接诊门诊病人（66626）人次，住院患者（730）人次，全院手术（728）人次（含门诊）。
（四）开展医疗培训，提高医务人员素质。
医疗技术是医院生存与发展的根本。今年医务科组织大型医疗业务讲座2起，其他小型讲座多次。要求临床科室每周举办业务技术讲座1次，增强了学习的氛围。提高了医务人员的医疗业务整体素质。
二、2019年医务科工作总要求
坚持以发展为中心，以质量安全为底线，以保障权益为重点，以改革发展为动力，树立以病人为中心的服务理念，努力解决奉城镇及周边人民群众对健康的新需求与医疗事业发展不平衡、不充分的矛盾，加强医疗卫生服务体系和能力建设，提升医疗服务整体效率和质量，保障患者安全。健全完善调动医务人员积极性的制度机制，推动医疗机构内人力资源配比更加科学，执业环境不断改善，工作负荷科学合理，人文关怀日益加强，医患关系更加和谐，医务人员满意度不断提升，人民群众获得感进一步增强，医疗服务高质量发展。
具体：床位使用率98%以上，平均住院日至少一个月，药占比控制在30%以下（各大医院公认，也是政府要求），抗菌素应用不能超标，患者满意度控制在95%。
三、对2019年医务科工作的建议
各位同事
2018年，医务科在取得了一些成绩的同时，也还存在者一些不足和问题。如：医务管理组织不够完善，制度不够健全，管理措施落实不到位等。这是在今后的工作中必须努力改进和完善的地方。
今年我们的工作仍十分繁重。要紧紧抓住大有可为的历史机遇，统筹兼顾、突出重点、扎实做好各项工作。
（一） 继续做好医疗质量与安全管理工作
目标：
①病历归档率100%
②运行病历:甲级病历95%以上，乙级病历不能高于5%，无丙级病历；归档病历:甲级病历100%以上，无乙级、丙级病历
③医疗差错事件O起，患者投诉不能高于3起，不良事件不能高于3起
④顺利通过上级检查
1、充分发挥各专业管理委员会的职能，切实将医疗质量安全管理、病案管理、药事管理、医院感染管理等工作纳入各委员会工作流程，群策群力，解决临床、医技科室在运行中存在的问题，促进医疗质量和医疗安全。
2、加强医疗质控。不定期到临床科室进行全程查房，全院所有临床科室轮流循环进行。科室讨论制度的落实，包括危重病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，详细了解其记录及执行情况；听取科室主任对科室医疗运转、质量管理、继续教育等情况，针对不足提出合理改进意见。坚决执行市医保、社保局相关政策规定，坚持原则，严控住院次均费用标准。
3、病案质量管理。加强对门诊病历的抽查工作，进一步加强抽查临床科室运行病历，严格按照《病历书写规范》中要求，对运行病历病历中三级查房、讨论、会诊、医嘱病情的查对等方面进行监控；另外严格规范医师交接班，帮助科室查出问题，提出改进方案，并督导三基三严学习记录和终末病历，每月到病案室抽查各床位医生2份出院病历、2份归档病历，每月对抽查的终末病例进行展评，并严格按《上海市病历书写评分标准和细则》奖优罚劣。
4、处方质量严格执行医院处方点评管理规范，按照处方点评制度开展处方点评工作，并认真总结和提出改进措施。检查医生每天开出的处方，对发现的不合理用药进行及时点评。对无指征用药、指征改善后应停药而未停药的、违反联合用药原则的、针对性不强的“大包围”用药、无指征超剂量用药、不合理使用药、违反药物配伍禁忌等进行点评。
5、强化医疗质量通报与点评。每月召开一次医疗质量安全通报点评会议。会议的主要内容：详细通报医疗质量检查情况；对病历检查过程中的重点病历进行点评；同各科室沟通制定整改措施。
6、对于危急重症患者召集各病区医生、门诊医生、专家开展全院病历大讨论，保障医疗安全，预防医疗事故的发生。定期召集各科室负责人、护士长举行医疗安全会议，通报医疗安全事件及医疗纠纷的处理情况，总结经验。加强对重点环节、重点科室的质量管理，把医疗质量管理工作的重点从医疗终末质量评价扩展到医疗全过程中每个环节质量的检查督促上去。重点包括：强调入院告知书、授权书、各种诊疗知情同意书的规范完整书写。真实、准确做好“死亡病例讨论”“危重病例讨论”“抢救危重病人讨论”的各种记录及医师交接班；组织科室加强对诊疗规范及相关法律法规的学习与考核。加强对诊疗计划、用药安全性的检查力度。
7、严格执行不良事件的管理制度。通过不良事件的规范处理，从事件中吸取教训，并制定标准/流程，减少不良事件发生。对已发生的事件要进行深入的调查，查明、了解和强调不良事件的潜在原因，了解事件如何分析，从中吸/为何发生（或发展趋势） 分析事件的表面（近端）原因，找出根本，从事件中吸取教训，并制定标准/流程（防止同样或类似事件再次发生），减少纠纷投诉发生。
（二）继续做好医学教育工作
目标：
①围绕：医患沟通、医疗安全、医疗法律法规、合理用药、医保政策解读、冠心病、脑梗塞、高血压、重症肺炎、急诊急救每月至少一次大培训,举行两次全院“技能比武”（工12次）
②科室每周至少一次业务学习，有学习记录
③本院医生至少参加2次院外学术会议
④医疗技术逐步提升，月死亡人数控制在3人以内
1、针对一部分医师存在病历书写不规范、法律知识薄弱、工作思想欠端正等缺点，医务科计划在2019年对专项培训，培训主要分为病历书写、执业医师法、如何做好一名临床医生三大版块，通过分期讲座的形式进行，医务科全程监控，并抽查培训人员学习记录。
2、为进一步提高我院技术力量，根据各科不同特点和临床需要，医务科积极与专家沟通协调，加大培训学习的力度。
3、每半年组织一次技能比武，对“三基三严”的培训工作分2次进行，具体为：第一次，对全员医师进行心肺复苏、心电图机的应用培训；第二次，进行导尿、各种穿刺、插管等临床常用技术培训。
（三）加强药事管理，促进合理用药
目标：
①抗菌素三级管理落实到位，使用无差错，上级检查合理
②药品不能出现严重库存，月库存总量不能超过 价值2万元
③每月不能超过3次断药投诉
④药房管理规范、合理、有序，顺利通过上级检查
1、在加强合理用药管理，促进抗生素合理应用方面，实行抗菌药物分级管理。每月定期由医务科长带队对各临床科室进行检查、督导，防止抗菌药物滥用和不合理用药。
2、重点对抗菌药物临床应用进行规范管理，对抗菌药物联合应用进行专项点评，坚持贯彻执行抗菌药物临床应用的有关规定，把抗菌药物各项指标力争控制在规定范围内。
（四）强化医院及病区的应急能力。
目标：举办两次医疗应急演练，分别是：断电及停氧、特大医疗纠纷模拟演练
各科室建立突发事件应急预案，要求符合本病区情况、具有可操作性，健全病区应急指挥系统，医疗救治人员职责明确、报告流程清晰、有合理的替代方案。
医务科将联合相关职能病区对全院各病区的突发事件应急模拟演练，目的：检查医院医疗抢救小组及各病区之间的配合情况；药品准备情况。全力保障应对突发事件的能力，通过演练及时发现不足，同时制定整改措施。
各位同事
关键词：AEFI；特征分析；处置心得
为了最经济、最有效的、更好地保护儿童健康，我国实行有计划的预防接种制度，并不断深入和扩大；由于各种原因出现的疑似预防接种异常反应(简称AEFI)也屡见不鲜，严重者可引起儿童器官功能受损，逐渐引起公众和社会的广泛关注。现对我县2011年度本地区疑似预防接种异常反应的资料进行监测、调查、分析和讨论，并总结报告如下：
1 资料与方法
1.1 调查对象 海安县2011年度0～7岁常规免疫接种儿童、疫苗应急接种、强化免疫接种和第二类疫苗预防接种人群，并出现不良反应（包括一般反应和异常反应）、疫苗质量事故、实施差错事故、偶合症、心因性反应和不明原因反应等6类疑似预防接种异常反应的病例。
1.2 资料来源 收集我县各预防接种门诊网点通过中国疾病预防控制信息系统子系统疑似预防接种异常反应信息管理系统报告的2011年度?AEFI数据资料。
1.3 统计方法 将收集的数据资料输入Excel2003建立数据库，采用SPSS13.0软件包进行统计、分析和处理。
2 结果
2.1 病例报告
2.1.1 报告时效 2011年度海安县AEFI监测系统报告的88例AEFI中，48小时内及时报告率为92.05%，及时调查率为95.45%，AEFI个案完整率为100%。
2.1.2 报告分类 2011年度全县共报告AEFI 88例（0.0681%），其中一般反应72例（81.82%）、异常反应13例（14.77%）、偶合症1例（1.14%）、不明原因2例（2.27%），无疫苗质量事故和接种事故及心因性反应病例报告。
2.1.3 疫苗分类 我县2011年度使用疫苗25种，共接种剂次129203针次；有15种疫苗报告有AEFI发生，共发生88例，其中23价肺炎、无细胞百白破、减毒乙脑、Hib、白破的发生率位于前五名。（见表一）。
2.2 病例分析
2.2.1 临床诊断分布 在一般反应报告中发热42例（58.33%）、接种部位红肿浸润或硬结21例（29.17%）、两者皆有为9例（12.50%）；异常反应中过敏性皮疹8例(61.54%)、血管性水肿2例（15.38%）、无菌性脓肿1例（7.69%）、荨麻疹各1例、淋巴结炎1例；1例偶合症临床诊断为支气管肺炎。
2.2.2 发病时间分布 从接种疫苗至发病的间隔时间按24h内、2～3d、4～7d、8～14d、15d以上划分，分别占82.95%、4.54%、3.41%、3.41%、9.10%。
2.2.3 年龄性别分布 在88例中0～、1～、2～、3～、4～、5～、6～、7～岁组分别为34、27、12、6、3、3、2、1例；其中0～、1～岁病例最多，占69.31%，以后随着年龄的增长而逐渐下降。男54例，女34例，男女比例1.59∶1。
2.3.4 时间地区分布 全县11个区、镇、场均有AEFI病例报告；全年各月都有病例报告，其中7～8月报告数较多，为30例（占全年病例总数的34.09%）。
3 分析讨论
3.1 研究宗旨 儿童免疫预防接种是密切关系到下一代的健康成长、涉及到千家万户的预防保健工作，是预防控制儿童传染病最经济、最有效的手段和措施；实施免疫规划项目和开展预防接种，全球免疫规划针对传染病控制成就举世瞩目【1】。由于疫苗种类、接种针次、受种人群、接种方法等因素，偶尔会出现AEFI，处理不当会影响儿童身心健康和社会和谐稳定。江苏省海安县地处苏中沿海地区，经济较发达、人口密度高，群众对健康的需要较高。为了保证预防接种的安全实施，改善其服务质量，了解我县AEFI系统的运转状况，及时发现和处理可能发生的AEFI，故对我县2011年AEFI情况进行监测、分析和讨论。
3.2 反应特点 疑似预防接种异常反应（AEFI）是指在预防接种过程中或接种后发生的可能造成受种者机体组织器官、功能损害，且怀疑与预防接种有关的反应。按其发生原因分为不良反应（包括一般反应和异常反应）、疫苗质量事故、实施差错事故、偶合症、心因性反应和不明原因反应等6类。随着免疫规划工作的深入发展和国家免疫规划的实施，疫苗种类、接种针次、受种人群都在不断增加，AEFI受到了公众、社会和医务人员的广泛关注和重视。我县2011年度的AEFI报告率为0.86/10万，在一个较低的水平；大多为一般反应，无疫苗质量事故和接种事故及心因性反应报告，23价肺炎、无细胞百白破、减毒乙脑、Hib、白破的发生率位于前五名，与陈万庚报道的基本一致【2】；大部分AEFI病例在接种后24h内发生，其中0～、1～岁病例最多，男性发病多于女性；全县11个区、镇、场均有AEFI病例报告，全年各月都有病例报告，其中7～8月报告数较多。
3.3 处置心得 为了降低AEFI发病率和减少负面影响，应该做好以下几点：①高度重视：各级疾控和接种单位要具有高度的责任感，从疫苗的采购、流通、储存、使用各个环节层层严格把关；加强接种门诊的硬件设施建设和规范化建设；②培训学习：各级单位的业务人员应认真学习和熟练掌握有关预防接种和AEFI的相关专业知识和操作技能，增加人员配备、提高接种人员的应急处理能力、业务素质和责任心；③宣教告知：在实施操作前应仔细询问受种者的健康状况、既往接种情况和接种禁忌症，向受种者或者其监护人告知所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应及注意事项等；④精心操作：严格执行免疫程序和技术操作规程，做好“三查七对”工作；并履行接种前知情同意和接种后留观制度；万一发生异常情况，应立即恰当处置和做好耐心解释工作；⑤规范报告：发生AEFI后应及时、规范、正确进行网络直报，提高AEFI病例的及时报告率、网络及时上报率、及时调查率、报告单位覆盖率等，不断完善AEFI国家信息管理监测报告系统；尽快制定AEFI鉴定程序及补偿办法，以便于基层在应对和处理时有充足的依据【3】。
综上所述，为了提高免疫接种质量，降低AEFI发病率和负面影响，要高度重
视AEFI的防控，提高疫苗质量、加强业务培训、宣教告知、精心操作、及时报告、规范处置，常会取得较为理想的效果。
【参考文献】
[1]韩一楠，杨月，肖丹. 2009年大连市疑似预防接种异常反应监测资料分析［J］.
疾病监测与控制杂志，2011,5(1):20-22.
[2]陈万庚，周爱庆，马永法.盐城市盐都区2007-2008年预防接种副反应分析［J］.
[关键词] 感染病例监控；环节管理；漏报率；时效性
[中图分类号] R197.32 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2011）11（c）-167-02
Emphasis of process management and improvement timeliness of nosocomial infection surveillance
ZHANG Yanping, DING Xiaoping
Affiliated Hospital of Nantong University, Jiangsu Province, Nantong 226001,China
[Abstract] By summarizing and analyzing nosocomial infection surveillance mode of our hospital in recent years , we find that emphasis of process management in the process of nosocomial infection surveillance, detection problems timely and improvement of monitoring methods purposefully can set up surveillance of nosocomial infection and reporting systems effectively, feedback information accurately and timely, and also reduce the fail-to-report rate, thus the timeliness of nosocomial infection surveillance is Improved which is helpful to prevent and control hospital infections.
[Key words] Nosocomial infection surveillance; Process management; Fail-to-report rate; Timeliness
由于诸多因素的影响，我国医院感染漏报率居高不下。为了达到规定要求和通过检查，医院在数据采集和处理上可能存在虚假瞒报等情况，无法体现医院感染监控的真实情况，不利于医院感染的宏观管理和全面控制[1]。我院自2004年开始逐渐转变医院感染病例的监控模式，由原有的以回顾性监测为主，前瞻性监测为辅，注重上报数据采集的监控模式向以前瞻性监测为主，回顾性监测为辅，兼顾开展重点科室的目标性监测，注重实时数据采集的监控模式转变。在监控模式的转型过程中注重加强监控环节管理、发现存在问题，并有针对性的改进，能使整个监控系统运行通畅，感染监控信息反馈及时、准确。通过新监控模式的应用，我院感染漏报率由最初的17.1%下降到目前的2.2%。现将我院监控模式改变的具体情况报道如下：
1 改进病例监控流程，提高专职人员的监控能力及工作效率
1.1 重新制定阳性检验结果的检索标准，改变信息反馈滞后现象
前瞻性调查以临床阳性检验结果为查房依据，原有阳性检验结果包括粪常规、尿常规、脑脊液常规、抗结核抗体试验、肝功能、输血系列、微生物培养（血、引流物、分泌物等）等。日查抄阳性结果90~100例次。粪常规、尿常规阳性查抄比例大约占50%，多为住院患者入院常规检查。我院地处肝炎高发地区，输血系列中两对半阳性患者居多，约占提请临床执行消毒隔离阳性反馈单的80%，存在部分阳性检验信息反馈时患者已出院现象。因此，应提高阳性检验结果的检索标准，停止对粪常规、尿常规、肝功能、输血系列的查抄，重点检索微生物培养结果，提升多重耐药菌的反馈力度，要求细菌实验室对下发的多重耐药菌阳性的化验单加盖提示章，提请临床及时执行消毒隔离，从而有效控制多重耐药菌传播扩散，杜绝医院内交叉感染。如发现科室有同种病原菌感染3株或3株以上者，或检出疑似医院感染暴发的特殊病原体，及时反馈感染办公室，专职人员将及时进行现场调查、分析原因，把感染苗头扼杀在萌芽状态。
1.2 改变前瞻性调查中专职人员频繁轮动现象
①对感染监控专职人员实行“定时、定区”管理。专职人员根据全院病区分布进行分区管辖，每年轮换。专职人员在熟悉掌握所管辖病区的病种特点的同时，总结各病区历年来的感染特点。②不定期举行有针对性的科内感染监控知识讨论会，就发现的疑难病例进行科内讨论，并与临床医生进行共同会诊，从而使感染监控专职人员在提高自身业务素质的同时，密切了与临床医务人员之间的情感联系，使二者更好的交流医院感染信息，有利于提高临床医务人员的自觉填报意识。
1.3 规范调查方法，提高专职人员的查房质量
前瞻性调查应做到以下几点：①根据阳性检验反馈及时提请临床做好相应的消毒隔离措施；②根据阳性检验结果查询病历，参照《医院感染诊断标准》，排除入院常规检查、基础病及并发症；③询问临床感染监控信息员近期有无发热或腹泻等感染症状患者，进行现场查房；④对住院时间较长的患者进行现场病例查阅以利于早期发现医院感染迹象；⑤查房中所发现的医院感染病例，及时与床位医生沟通交流，并督促其及时填写感染病例填报卡；⑥对临床填报的医院感染病例进行核实、完善。开展医院感染前瞻性调查时工作要细致、扎实，专职人员下病区查房时的认真程度直接影响着医院感染漏报率的高低，因此，专职人员工作要一丝不苟，认真做好查房工作[2]。
1.4 针对病区情况及感染特点，在查房频率上有所侧重
干部病区多为长期慢性病患者，住院时间较长，病情变化不大，阳性检验结果反馈少。专职人员可每周进行1次现场查询，了解有无感染动态。对重症监护室、神经内科、呼吸内科等高危科室，由于其危重患者多，病情复杂，侵袭性操作较多，专职人员应在保证每周3次查房的基础上，根据监控现况适当增加查房次数，即有针对性地开展医院感染目标性监测，逐步深化医院感染病例的前瞻性调查，以保证及时发现感染危险因素，采取有效的预防控制措施。
1.5 提高诊断准确性，增强临床填报意识
我院医生对医院感染报告卡的填报存在一定误区，医院部分临床医生对于主动填报医院感染报告卡有一定的抵触情绪，认为是额外的工作；医院感染病例填报随意性大，由谁负责填报报告卡，责任定位不清；对感染诊断标准掌握不熟练，概念模糊不清；对内源性感染认识不足，与并发症混淆；为避免漏报，出现阳性体征或检验结果就填写感染病例报告卡，感染诊断依据不足。为做好医院感染病例填报工作，我院采取了以下措施：①将《医院感染诊断标准》印刷成手册下发，全院医生人手1册，随身携带，以方便学习，掌握诊断标准。②强化“医院感染报告制度”的执行，明确要求临床科室发现感染病例，应在24 h内上报感染办，填写责任人落实到该感染发生期间的床位医生。③专职人员在查房中发现可疑患者，则应督查医生及时送检病原菌培养及相关辅助检查，提高感染病例诊断的内涵。④每月将感染监控数据及时反馈给临床，促进科主任及护士长对医院感染工作的重视程度。
2 加强全员培训及宣传力度，提高医务人员的感染控制意识
2.1 提高专业人员的业务素质
建立专职人员业务档案，有计划安排专职人员外出学习与进修，接受感染监控新动态、新发展、新技术。每人每年参加业务学习不少于16学时，科内将定期对专职人员进行感染管理知识考试，不断提升专职人员的自身业务能力及理论水平，从而更好的指导临床工作。
2.2 采取多种形式、分层次的教育方式，提高全员的参与意识
在新形势下，医院感染越来越被人们重视，切实加强医院感染知识的继续教育，可以从根本上提高医护人员在感染监控与环节管理上的整体素质[3]。我院将医院感染基础知识教育纳入医院员工继续教育的规划之中，分层、分批采取不同形式对全院医、技、护、工等各类人员进行医院感染知识培训，开展全体员工培训每年不少于2次；定期邀请省级或以上的感染管理专家来院进行讲座，使全体医务人员学习和掌握医院感染最新动态和监测技术；对医院重点部门、重点岗位、重点责任人分部门、分专业进行重点理论和技能培训；编写了《医院感染管理应知应会手册》、《医务人员职业防护手册》、《医院感染管理相关文件汇编》，并下发临床科室普及医院感染基础知识；通过医院三基考试检验学习效果，提高了各级各类人员对控制医院感染的重视程度，掌握控制医院感染的具体措施，并认真落实使其变为自觉行动，防患于未然[4]。
3 完善感染监控管理机制，保障感染监控系统畅通
3.1 运用人文管理形成良性管理机制[5]
医院感染管理是交叉学科贯穿于医疗、护理的每个环节中，但常被认为是附属任务[6]。为避免将感染监控工作仅仅落实在表面数据上，树立感染监控的学科威信，我院感染办在制定感染监控考核条例时，注意就相关内容与临床科室进行充分的讨论，听取意见和建议，从而调动和激发医护人员的积极性和参与性，提高考核条例的执行力度，保障感染病例监控系统的信息准确、及时，提高医院感染管理工作的效能。
3.2 完善医院感染监控网络，发挥临床监控小组的作用
①建立健全医院感染监控三级网络，定期召开感染管理委员会全委会例会，监控网点兼职人员会议，讨论制定监控规划、制度和沟通交流有关信息。②及时将全院监控动态送到主管院长及科室负责人手中，提高院领导及科室主任对感染管理的重视程度。③保证临床感染监控人员相对固定，每两年对全院感染监控人员的工作进行评比表彰，提高临床感染监控人员的工作积极性，同时加大感染漏报率在科室综合目标质量考核中的比重，做到奖惩分明，从而进一步推动科室医院感染管理工作。
总之，医院感染病例监控环节管理的持续改进能建立有效的医院感染监测与通报制度，保障了医院感染病例监测系统畅通，提高了医院感染监控的时效性，有利于医院感染的预防与控制。
[参考文献]
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[2] 任玲,周宏.前瞻性调查医院感染病例漏报方法的探讨[J].中华医院感染学杂志,2006,16(7):751-752.
[3] 丁国英,封子秀,刘思新.加强医院感染控制与环节管理[J].中华医院感染学杂志,2008,18(3):403-404.
[4] 董俊英.医院感染管理与环节控制[J].医药论坛杂志,2010,31(11):113-114.
[5] 盛健玲,李跃程,郭思,等.人文管理在医院感染管理工作中的应用[J].中华医院感染学杂志,2011,21(9):1852-1853.
