时间：2023-05-31 09:32:36
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇精准医学综述，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词：内分泌代谢病；医学教育；临床实践能力；循证医学；精准医学
中图分类号：R587.2 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）12-0267-02
近年来，随着我国经济发展及人口老龄化，2型糖尿病、骨质疏松症的患病率逐年增高，目前国内有近1亿的糖尿病患者和7000多万骨质疏松患者，已成为严重的公共健康及社会经济问题，慢性病管理已是当前医学面临的重大课题。医学生临床实践能力是评价高等医学教育质量的重要指标之一，医学教育必须把培养学生临床实践能力放在重要位置[1]。本文结合我科近几年在专业学位研究生、规培医师及七年制本硕医学生所采取的教学方法以及取得的效果做一个简要综述。
一、整体诊治思维能力的培养
内分泌代谢疾病病种多，临床表现不一，和相关学科交叉联系广，同时其进展快，新知识、新技术层出不穷，学生理解、应用较难，如果医学生没有一个系统的整体概念，易造成漏诊、误诊，因此在医学生的临床实践能力培养上需要有一个整体、系统的临床思维培养[2]。例如，一个低血钾、高血压的患者，临床考虑原发性醛固酮增多症，第一步是初步筛查试验，包括尿钾排泄率、血肾素、醛固酮水平检测及醛固酮/肾素比值的计算，如果是原发性醛固酮增多症，患者往往有低血钾、高尿钾、血醛固酮水平增高并醛固酮/肾素比值大于40。第二步为确诊试验，主要是卡托普利试验、盐水负荷试验、氟氢可的松试验等，如果患者的血醛固酮水平仍然是高的，说明醛固酮的分泌为自主性，不受肾素―血管紧张素―醛固酮系统的反馈调节，提示原发性醛固酮增多症。第三步为定位及分型，完善肾上腺增强CT及肾上腺静脉取血，若为醛固酮瘤，需手术治疗；若为增生，考虑特发性醛固酮增多症，予口服安体舒通治疗，不需手术。在临床上，如果严格按照此流程诊治原醛症，其思路非常清晰，避免误诊、漏诊及过度医疗。
二、结合循证医学（Evidence-based medicine，EBM）证据，提高医学生的自学能力
循证医学是20世纪90年展起来的一门新型交叉学科，其核心是应用当前所能获取的最好的随机对照临床研究，指导临床实践，再结合患者个人的具体情况及医生的经验，制定患者最佳的诊治措施。将循证医学思维应用到内分泌代谢病的临床教学中，教师首先需追踪当前国内外最新的临床研究证据，结合患者具体病情，提出临床问题；再指导学生查阅相关文献，收集、评估证据；最后指导患者的诊治。这样既解决了患者的临床问题，又充分调动了学生的学习积极性，培养了学生的循证医学思维能力。我们以“1例2型糖尿病”为例应用循证医学思维来进行临床教学。
1.收集临床资料，提出临床问题。患者，62岁，2型糖尿病13年，长期以基础胰岛素甘精胰岛素和二甲双胍、瑞格列奈等口服降糖药治疗，血糖控制理想，糖化血红蛋白7.1%，合并高血压8年，现在口服氨氯地平降压，血压150/82mmHg。本次入院发现尿白蛋白增高，为285.0mg/g.Cr。目前患者2型糖尿病、原发性高血压、糖尿病肾脏病（G2A2期）诊断明确，其临床问题是：为降低尿蛋白、延缓肾功能进展，患者除严格控制血糖外，是否需要严格降压？目标值为多少？首选哪一类降压药，既除降压之外还可降低尿蛋白、延缓肾功能下降？
2.查阅相关文献，收集循证证据。临床研究证据是循证医学的核心，获得有效的高级别临床研究是实施循证医学教学的关键。临床证据来源多种多样，可以是临床研究、专家共识、指南及荟萃分析等，证据级别分为A、B、C、D级，前瞻性临床研究优于回顾性研究，大样本、多中心研究优于小样本研究，随机、对照双盲的临床研究证据级别为A级。收集证据的方法包括PubMedline检索、期刊、指南汇集等，如本例患者，采用“糖尿病”、“高血压”、“尿白蛋白”组合检索，可获取UKPDS、PRIME等临床研究[3]，其多为多中心、随机、前瞻性的长时间随访研究，证据级别高，具有很好的临床价值。UKPDS已证实，2型糖尿病患者，严格控制血糖、血压可明显降低微血管并发症的发生风险29%～48%；亚组分析提示降压目标值在140/80mmHg，大血管并发症风险下降16%，肾病风险下降34%。而PRIME研究是专门观察ARB类降压药对糖尿病患者尿白蛋白及eGFR的影响，发现厄贝沙坦150mg～300mg明显降低患者尿白蛋白排泄26%～34%，延缓eGFR的下降，其有降压作用外的肾脏保护效应，因此对于糖尿病肾病合并高血压患者，首选的降压药是ARB类，其不仅降压，还可降低尿蛋白、延缓肾功能下降。
3.临床研究科学性、实用性的评估。对检索到的文献的科学性、临床实用性等要进行质量评估，以更好指导临床实践，其评估的内容主要包括：①入选人群是否有代表性；②研究方法是随机对照的；③统计方法正确与否；④研究结果可信度。然后再参阅目前国内外相关指南的诊治要求，最后结合患者的临床实际情况制订一个好的诊疗方案。例如，上例2型糖尿病合并慢性肾脏病患者，《中国糖尿病防治指南2013版》、美国糖尿病学会（ADA）及欧洲糖尿病研究会（EASD）2015年《2型糖尿病高血糖管理》已经明确指出[4]：2型糖尿病的积极降糖、降压治疗，可显著降低糖尿病肾病的发生发展，降压药物首选ARB类，因此本例患者我们结合目前的循证证据，以厄贝沙坦300mg/日降压，血压目标值为130/80mmHg。通过这样的学习，学生的临床思维能力得到了很大的提高，同时其阅读文献、探索新技术的能力也得到了加强。
三、引入以“器官为中心的新型教学模式”
以器官为中心的教学模式是近年来医学高等教育改革的方向之一，它是以学生为主体，以器官为核心，再辅以多学科相关专业教师的指导，进行研究性学习的一种创新教学方法[5]。与传统教学模式相比。它可调动学生的学习积极性，充分发挥学生的主观能动性，综合应用解剖、病理、病理生理、药理等知识，密切结合临床，从而让学生充分掌握疾病的重点知识，分析评估预后。例如我们在讲解糖尿病时，先讲解机体内调节糖代谢的各种内分泌激素，以及其对蛋白质、脂肪的调节；胰岛A细胞、B细胞等的生理功能；胰岛素合成分泌及代谢途径；胰岛素受体、受体后信号转导异常所引起的胰岛素抵抗；最后再讲解糖尿病的临床表现及诊断治疗。通过这样的教学，学生能充分理解疾病本质，理论基础与临床实践的紧密结合有助于培养学生的临床思维、科研能力。
四、引入“精准医学（Precisim medicine）”概念
精准医学是近年兴起的新型诊疗模式，它是根据每个患者的个体特征“量身定制”治疗方案，有别于传统的“个体化”诊治原则，精准医学是基于患者对某种特异性疾病易感性的差异、某种特异性治疗的反应性差异而进行的亚群分类，因此预防或治疗的干预将被集中应用于可能获益的患者，而对于那些不能获益的患者将免于医疗花费和不良反应之风险。作为一种新的医疗模式，精准医学依靠的是先进的检测技术，例如基因测序的综合应用，以达到对疾病的精确诊断、精确分类和精确治疗。从内分泌代谢性疾病的临床实践看，我们所进行的许多临床工作都体现了精准医学的概念，如在痛风的诊治中，别嘌醇是常用的降尿酸药物，但中国人群存在HLA-B5801基因多态性，应用该药发生超敏反应综合症的风险高，因此临床上在使用别嘌醇前需检测HLA-B5801基因，若为阳性，应避免使用此药。许多内分泌代谢性疾病与遗传相关，为单基因遗传性疾病，同一种内分泌疾病临床表现各异，需寻找分型标记物，不同表型的治疗、预后不一样。所以在内分泌教学中，我们引入精准医学概念，对此医学生应有一个正确认识，适应当今医学的新模式、新要求，收集患者临床资料，健全生物标本库，建立大数据，更好的为患者服务。
总之，在科技、经济飞速发展的当今中国，新的医学理念和技术目不暇接。作为内分泌专业教师，在广泛汲取国内外先进教学经验的基础上，结合自身特点，充分应用多种教学方法，合理利用各种互联网资源，积极探索提高医学生的临床思维、临床实践能力培养的新方法，从而充分调动医学生学习的主动性，让他们系统深入地了解内分泌代谢性疾病的病因、发病机制、临床表现及诊治，培养医学生正确的、系统的临床思维模式，提高其临床实践能力，使之成为创新型、知识型的21世纪复合医学人才。
参考文献：
[1]马志敏，黄韵，胡吉.关于内分泌教学方法的探索[J].继续医学教育，2015，29（2）：15-16.
[2]马丽，马静，李凯利.多种方式结合的内分泌教学方法探讨[J].新疆中医药，2013，31（5）：75-77.
[3]王珊，刘玲娇，吴静.循证医学在内分泌学临床教学的应用[J].基础医学教育，2011，13（3）：276-278.
1．1微创外科技术认知方面的培养
首先，使学生认识到微创外科是临床外科的一个基本观念，如同无菌观念一样，是对外科医师的基本要求，也是任何一名外科医师应具备的基本素质之一。随着科学技术的发展进步，“微创”这一概念已深入到外科手术的各种领域，如妇科、脑外、泌尿外科、骨科等。应当理解什么是微创外科技术，即具备对机体创伤小、疼痛轻、恢复快、美容、且对机体内环境干扰小的医学技术，包括腹腔镜技术、内镜技术、腔镜技术以及自然通道手术等。而工作经历也影响对微创外科技术的认知，有工作经历的研究生，其或多或少地接触过微创外科技术，也有更多的机会对微创外科技术进行实践。而对于应届本科毕业的研究生，对微创外科技术则知之甚少，因此首先应让学生理解什么是微创外科技术。
1．2临床实践中培养微创外科技术的意识
目前微创外科技术发展迅猛，各种新的技术不断出现并应用于临床。而医学研究生由于对微创外科技术的理解上存在误区，认为微创外科技术作为新技术，必须有丰富的传统开放手术的经验或临床经验才能开展，其操作难度大，作为学生难以掌握。因此，失去对微创外科技术的学习热情，或者仅是被动地接受，导致他们更热衷于参加传统的手术方法，而对微创外科技术敬而远之。因此应当消除研究生对微创外科技术的错误认识，提高学习积极性。首先，在临床实习工作中，让他们对比开放手术及微创手术病人的术后恢复情况，如创伤小、恢复快、疼痛轻、美容等，体会微创技术应用的巨大优势;其次，定期进行微创外科技术讲座，培养学生的微创外科技术，并有意识地安排他们参观或作为助手参与微创外科手术，进一步让学生体会微创外科技术难度及手术操作过程，切身体会微创外科技术优势。腹腔镜对手术视野有放大作用，可以更清晰地展示难以辨认的解剖结构。让学生认识到其实微创外科技术并没有想象的那么难，对初学者来说甚至比开放手术还容易掌握。最后，可以定期播放常见手术录像，讲解手术步骤及相关手术涉及的组织器官解剖结构和手术层次，反复地强化微创技术的优势及其操作的技巧，达到在意识上主动接受微创外科技术的作用。
1．3研究生课题中微创外科技术的兴趣培养
医学研究生的培养主要有两方面:临床实践和科研方法，而科研需要选题、综述、实验、论文书写等。因此导师在研究生选题时，就要有意识地培养其对微创外科技术的兴趣和认识，让学生知道微创外科技术日新月异的发展。选题先让学生查阅微创外科技术方面的最新进展，通过查阅文献，不但可以开阔学生的微创外科技术方面的视野，而且进一步强化了其微创外科技术的意识。确定微创方面的研究课题后，应发挥学生的网络文献检索的技术特长，要求其写出与研究课题相关的文献综述，了解学生对微创外科技术的了解程度，并对存在的问题进行讲解或让其查阅文献。通过反复的文献查阅，医学研究生对微创外科技术的理解和认知方面就会大大强化。
2微创外科技术的技能培训
通过培养学生在意识上能动的认识微创外科技术的内涵以后，紧接着就是如何培养医学研究生的微创外科技术。微创外科技术与传统的开腹手术相比，具有以下特点:首先，微创外科技术多借助内镜、器械以及特殊的工具进行，因此必须熟练掌握这些器械的应用;其次，微创外科技术操作是通过内镜摄像系统在监视器上形成平面图像进行操作，图像缺乏层次感和立体感，视线与手术操作不在同一方向上，而且器械多，需要很精准的手眼、手脚协调配合;最后，微创外科技术往往使术者失去“手感”。各个器官组织的质地、组织特点不同，需要不断地训练培养手感。因此，针对这些特点，需要在以下方面对医学研究生进行微创外科技术培训。
2．1微创外科技术基础知识的学习
在医学研究生培养阶段，轮转的科室应根据本科室微创外科技术的特点，结合本科室的临床工作，通过各种方式，使学生了解微创外科技术的发展与现状;通过授课或现场演示的方式，让学生掌握微创外科技术的原理及技术操作要点，以及常见故障的排除方法，掌握手术器械的正确使用;让学生掌握微创外科技术治疗各种疾病的适应证、禁忌证、术前准备、麻醉方式的选择;掌握并发症的预防和处理原则，以及围手术期处理等相关知识。通过对学生开展微创外科、腹腔镜技术等方面知识的普及和教育，使他们了解到微创外科技术的发展已经使外科学的发展进入一个新的时代，许多现有的有创手术都将被无创手术或更先进的治疗手段所取代，过去许多的手术或高风险、高技术、难度大的手术将变得简便、安全和精确。这些基本知识应在工作中反复强化，使学生有较强的意识进行微创外科技术的学习和实践，从而在实践中做到有的放矢、事半功倍，顺利开展微创外科技术。
2．2微创外科技术基本技能的训练
微创外科技能的训练是一个渐进的过程，不能急于求成。首先可以通过模拟训练进行一些基本的操作训练，如分离、切割、缝合、打结等;其次可以通过一些模拟训练系统进行和临床实际相近的训练，如微创技术模拟训练系统进行基本的操作训练，通过捡豆训练基本的器械操作，通过应用猪肉模拟进行镜下的缝合打结分离技术等。应用计算机仿真模拟训练考试系统可进一步训练掌握内镜微创技术，使微创技术进一步得到提高。而高清腹腔镜手术系统则能让医生进行实战操作，其训练更接近临床真正的手术环境，还可以通过动物试验手术室进行真正的微创技术训练，通过反复的技术训练，使学生掌握手眼协调、手脚协调等基本技术，达到熟练掌握微创技术的目的。
2．2．1通过手术及视频演示进行训练
通过对学生基本知识和基本技能的培训后，医学研究生对微创外科技术已经有了初步的了解，在此基础上可以安排经验丰富、技术娴熟的医师进行微创技术手术演示或视频演示，进行现场讲解，并讲解手术的及手术者、助手的站位，讲解确定手术方案的依据、具体手术方案、详细的手术步骤，以及手术中如何辨认手术解剖、手术的注意事项等。使医学研究生详细地观察手术的全过程，进一步在实践中培养及感受微创技术，解决培训或临床中遇到的一些问题。
2．2．2在临床实践中进行训练
经过上面系列学习及培训后，学生掌握了微创外科技术的基本知识及基本技能，但临床实践的感受是无法通过培训获得的。应对医学研究生进行临床实践技能的培训，让学生懂得微创技术强调整体治疗观念，尽量减少损伤程度的手术操作是微创外科技术的前提，组织损伤对手术来说是绝对的，而程度是相对的。要在临床实践中实现总体上的微创或少创，而不应为盲目追求切口小，而致显露不充分造成副损伤;也不应片面追求速度快而造成医源性损伤或病变探查处理不彻底;更不应顽固坚持保留器官而遗留重大隐患。追求相似或更佳疗效下的整体微创为微创观念的根本。而具体到操作方面，先从助手开始进行临床实践培训，然后逐渐过渡到一助，进而向术者逐步过渡，由微创技术熟练的老师负责带教，从手术器械的准备、机器导线的连接，到具体的手术步骤，例如腹腔镜下胆囊切除术、腹腔镜下阑尾切除术等。该阶段的培训可进一步提高学生的微创外科技术，对其独立从事微创外科技术具有重要意义。
3结语
【关键词】强迫症；临床表现；治疗现状
强迫症（Obsessive-Compulsive Disorder，OCD）是一种以反复出现的侵入性的强迫思维和/或强迫行为同时存在反强迫思维为临床特征的常见精神障碍（李斌，杨彦春，段明君，2005），排在恐怖症、精神物质滥用，抑郁症之后，列为第四类常见的精神障（满常红，1997），在我国精神障碍分类学中属于神经症（何影，张亚林，2009）。这个古老的课题又被提到了议程，大量学者和医师开始重新审视强迫症。他们在现有文献的基础上，结合临床经验，总结出许多强迫症的临床特征，以期大众群体能够更加精准地辨认出强迫症并及时接受治疗。近年来国内外也发展处很多针对强迫症的相关疗法，诸如认知行为疗法、精神分析法、森田疗法等心理治疗；以三环类抗抑郁药物氯咪帕明及SSRIs类药物如氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀等为主的药物治疗；对少数病情严重、社会功能明显损害的慢性强迫症患者采用精神外科是适当的（满常红，1997），其中以精准定位的伽玛刀手术为代表。
基于此，面对众多繁杂的临床表现和纷纭的治疗方法，做一份综述总结，探讨其特征，比较治疗方法的优劣无疑是很有意义且非常必要的。文章尝试总结了常见强迫症的临床特征，并归纳对比中西方几种主流的治疗方法，探讨了有效性，最后对其在国内的发展作了展望。
一、临床表现
从强迫症患者基本的临床特征着手，依次介绍了几种主要的临床研究结论和现状，最后探讨了强迫症临床研究的新视角――元认知，并展望了与之相关的几个主题研究。
（一）基本特征
强迫症多发病于青春期，发病的平均年龄在20 岁左右，男性的发病高峰年龄是青春期，而女性在20～24 岁之间，男女患病率近似（满常红，1997）。强迫行为可分为两种：一是外显的强迫行为（overt compulsion），如强迫性的洗涤、检查、计数；二是内隐的强迫行为（covert compulsion），如强迫性的回忆、默念祈祷、内心确定等（Abramowitz，Khandker et al.2006）。
（二）执行功能
为了探究强迫症患者的执行功能的损害情况，闰俊、孟根花等人采用横断研究，通过威斯康星卡片、连线测验、河内塔测验、言语流畅性测验等神经心理学测验对强迫症患者和精神分裂症患者的执行功能进行评定对比。威斯康星卡片测验中，强迫症患者总操作时间短于精神分裂症患者（P0.05）；连线测验中，强迫症患者在连线B的时间和错误数少于精神分裂症患者（均P0.05）。河内塔测试中，强迫症患者的移动次数和出错次数与精神分裂症患者差异无统计学意义（均P>0.05），但多于正常对照（均P>0.05）。得出结论，强迫症总体执行功能水平比精神分裂症水平高，但是概念理解能力差（闫俊，孟根花，李刚，2012）。
（三）神经认知功能
强迫症患者除了精神障碍，也有一定的生理缺陷。有研究显示，强迫症患者的大脑前额叶在代谢率水平及脑功能成像上都与正常人存在一定的差异（周云飞等，2005）。研究结果表明，强迫症的长时记忆、短时记忆、注意及执行功能均显著性较正常人差，其瞬时记忆无明显损害，而强迫症的认知功能障碍可能与心理学发病机制有关：强迫症记忆损害的可能原因是，强迫症患者可能更多注意事件的细节而影响其记忆功能（周云飞等，2005）。
（四）心理防御机制
肖泽萍等人运用防御方式问卷（DSQ）对31 例强迫症患者和26 例正常对照进行防御机制评定，得出强迫症患者与对照组相比更多地使用被动攻击、潜意识显现、分裂、幻想、退缩等不成熟防御机制，而较少使用升华等成熟防御机制的结论（肖泽萍等，2003）。
（五）元认知
近来开始关注强迫症者的元认知特点及成因，发现元认知调节过于敏感是致病的重要因素（姜英杰，王溢涵，2009）。强迫症者认知自我意识比普通人群高，常常表现为过多的自省（Gwendolinjin Olivia de Bruin，Muris et al.2007）。
对强迫症患者元认知的研究主要围绕现实监控障碍、知道感障碍、元认知信念障碍、责任-控制障碍和家庭教养方式等方面展开。对强迫症元认知性病因的研究是元认知研究的一个新领域，为认识和治疗强迫症提供了新视角（姜英杰，王溢涵，2009）。
二、治疗现状
如上所述，强迫症患者有着显著的临床表现，给他们的正常生活和社会功能都带来严重损害，因此对强迫症治疗方法的研究发展为近年来国内外研究的焦点（赵岩，2008）。在此归纳为三大主流疗法，如下。
（一）心理治疗
不同流派的学者有着不同的心理治疗套路方案。下面主要介绍三种主流的心理疗法：认知-行为治疗、精神分析疗法和森田疗法。
1.认知―行为疗法
人的心理与行为常与他对人对事的认知有关，非适应、非功能的心理和行为是由扭曲的认知产生，如果能更改或修正其错误的认知，就可以改善其心理和行为（赵岩，2008）。这是该疗法的理论基础。而该疗法的主要机制则是通过改变强迫症患者的认知，进而影响其行为以达到缓解或治愈的目的。认知行为疗法虽然能帮助病人逐步减轻对引起不适情境的焦虑紧张程度，缓解强迫思维和仪式性动作的目的，但疗程长，见效慢（赵岩，2008）。
2.精神分析疗法
精神分析疗法是以无意识理论为基础，重视患者的童年创伤和无意识动机，主要通过自由联想、梦的解析和积极想象等技术挖掘患者的无意识动机和欲望以及所遭受的精神创伤，然后进行合理的解释，让患者领悟到症状的真正意义（赵岩，2008）。但精神分析疗法过于强调性和童年经历，治疗效果并不十分显著。
3.森田疗法
森田疗法是基于人本性的一种心理疗法，它强调治疗过程中患者的“ 自动性萌动”，悟到对症状采取“ 顺应自然” 的态度时便可放弃症状，这也是森田疗法的理论基础（吴莉珍，2009）。森田疗法也只是对强迫症患者的部分症状有一定的疗效。
总之，就目前的状况来看，心理治疗在强迫症面前显得有些苍白无力。
（二）药物治疗
目前治疗强迫症的药物主要包括三环类抗抑郁药物氯咪帕明及SSRIs类药物如氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀等（吴莉珍，2009）。 无论哪种药物，都或多或少地起到了抑制5-羟色胺（5-hydroxy trytam ine，5-HT）的回收。以氯氮平为代表的新型强迫症治疗的增效剂，可以通过某些受体而发挥抗强迫的增效作用；现有文献表明，强迫症的药物和行为治疗的有效率约70% ～80%（吴莉珍，2009）。
虽然会有患者对系统的一线抗强迫症治疗也无效而被称为难治性强迫症，但药物治疗是目前对强迫症最有效的主流疗法。
（三）精神外科疗法
经验表明，对少数病情严重、社会功能明显损害的慢性强迫症患者采用精神外科是适当的，利用现在精确定位的伽玛刀手术是相当安全的（满常红，1997）。我们应进一步探索和挖掘精神外科疗法的价值，以发挥其优势，获取更好的疗效。
三、不足与展望
强迫症是一种与许多因素相关的慢性精神障碍，涉及生物、心理、社会三个方面（何影，张亚林，2009），而国内现行的各个流派大都聚焦于生理或心理一个方面，很容易局限于某个狭窄的区域而无法探寻其症结的真正根源。通过分析强迫症患者社会人文特点，包括人口学因素、家庭环境因素以及生活事件的影响。发现强迫症起病年龄较早，女性患者比例更大，单身、失业、经济收入低者发病危险性增加，教育水平较高者发病率较高，父母不当的教育方式和不良的家庭环境使强迫症发病风险增加，负性生活事件增加会诱发易感素质个体的发病（何影，张亚林，2009）。
这些都提示我们，除了关注遗传因素外，周边环境的影响也不容忽视。我们应该认识到，通过改善家庭环境、增加社会支持优化个体的成长环境，培养个体健康的性格特征将会是预防和治疗强迫症的有效手段，亟待我们进一步的探索和挖掘。
参考文献
[1] Abramowitz， J.S.， M.Khandker， et al.（2006）.“The role of cognitive factors in the pathogenesis of obsessive-compulsive symptoms： a prospective study.” Behav Res Ther 44（9）： 1361-1374.
[2] Gwendolinjin Olivia de Bruin， G.O.， P.Muris， et al.（2007）.“Are there specific meta-cognitions associated with vulnerability to symptoms of worry and obsessional thoughts？” Personality and Individual Differences 42（4）： 689-699.
[3] 何影，张亚林.强迫症相关的社会人文因素分析.” 医学与哲学（人文社会医学版），2009，30（10）.
[4] 姜英杰，王溢涵.强迫症的元认知研究：进展与趋势[J].心理科学，2009，32（4）.
[5] 李斌，杨彦春，段明君.强迫症患者人格特征研究[J].中国心理卫生杂志，2005，19（12）.
[6] 满常红，陈.强迫症的研究进展[J].国外医学精神病学分册，1997，24（3）.
[7] 吴莉珍.强迫症药物治疗的研究进展[J].医学综述， 2009，15（15）.
[8] 肖泽萍等.强迫症患者心理防御机制与人格特征研究[J].中国心理卫生杂志2003，17（9）.
[9] 闫俊，孟根花，李刚.强迫症患者与精神分裂症患者的执行功能[J].临床精神病学，2012，26（1）.
一、医学期刊改革和创新的必要性
1.医学期刊改革、创新是信息交流的实际需求
医学期刊属于信息传媒的一种，是信息传播的介质，具有信息传递的作用。进入“服务型”社会，这种信息传递具有典型的“服务”属性，要让读者满意，就需要确保传递信息具有价值、新颖、独特。在医学期刊上刊载的文章，或是能够为读者提供帮助，或是能够促进学术的发展与进步，这种“帮助”“促进”实际上是通过“信息交流”实现的，正是存在“互通有无”“取长补短”“拓展新知”的需求，才滋生了“改革”“创新”的“行为”[1]。
2.医学期刊改革、创新是学术发展的现实需求
医学期刊承载着科学研究、知识创新的成果，医学期刊的水映国家医学技术发展的水平，且促进医学水平、技术的发展[2]。在医疗卫生事业发展、社会进步过程中，医学期刊起到了宣传、扩散、传播的作用。如果不及时对医学期刊进行改革、创新，使其反映、体现最新的医学成果，则很难实现技术、经验的推广和促进医学科研事业的进步，不利于提高我国整体的医疗水平。从这个角度来看，医学期刊改革、创新是学术发展的现实需求。
3.医学期刊改革、创新是信息技术发展的需求
随着信息技术的快速发展，数据的体量、利用形式都发生了较大的改变，大数据时代悄然来临。在这样的情况下，如果医学期刊的理念、编辑流程、收稿审稿流程等还不做出相应的改革和创新，将很难满足不断提高的期刊阅读需求，难以适应高度信息化、数据化的环境[3]。为此，只有结合信息化、大数据的发展需求，及时对医学期刊进行改革和创新，才能更好地适应信息技术的发展，彰显医学期刊的价值。
二、新常态下医学期刊的改革和创新举措分析
为面临新的挑战和机遇，适应新常态，医学期刊应进行大胆的改革创新，从编辑理念、期刊质量、编辑流程、栏目设置、学术服务等方面进行改革创新，以适应新常态、迎接新挑战、把握新机遇。《中华全科医学》杂志在这些方面进行了相关的尝试。
理念的创新是根本。为了更好地迎接挑战，医学期刊编辑首先应转变传统的编辑理念，摆脱传统思想理念的束缚，这样才能适应新常态的要求，更科学、高效地办刊。《中华全科医学》杂志具体做出了一些改革和创新。其一，提高编辑人员素质。鼓励编辑人员提高综合素质，学习了解现代信息技术、网络通讯技术、大数据技术等，完善科学文化知识体系，提高业务能力。通过了解技术前沿，开拓思路，在工作业务中了解有哪些新技术可供利用，可达到事半功倍的效果。其二，养成开阔的视野。在期刊编辑上，不但要树立市场观念，还要有先进开阔的文化视野，要找准市场和文化的结合点，突出期刊优势[4]。通过不断学习更新知识，经常参加全国乃至国际编辑出版会议、论坛，既能获取新知识，也能开阔视野，拓展思路。其三，始终坚持以读者为核心。期刊是为读者服务的，在期刊编辑过程中，编辑要始终树立以读者为核心的理念，着力提高期刊的质量，提高市场占有率。
2.严把期刊质量关
质量是科技期刊的生命，医学期刊作为传播和医学科技成果的重要载体，传播正确的、实用性、创新性的原创内容是基本的要求，在此基础上追求高质量、前沿的课题是对办刊提出的更高要求。以往，《中华全科医学》杂志在学术质量、投稿审查、编辑校对等方面存在欠缺，为提高自身的综合竞争力，把控期刊质量，进行了一系列改革及创新。第一，创新审稿定稿制度。2013年，为改善以往审稿、定稿等方面存在的问题，特制定实施了“双盲双审”“主编定稿”制度。来稿必须要经过编辑部主任初步审查，之后由相关领域的专家进行双盲双审，经过前两个流程之后，进入修稿环节，修改达标后再由主编最终定稿[5]。2013年以前，退稿率仅为25%，而实施上述制度以来，2016年退稿率达到了75%，进一步确保了论文的品质。第二，加强版权保护。做好版权保护，更好地服务于期刊出版。我国的著作权、版权相关法律法规日益完善，为进一步加强版权保护，2013年，初步尝试与作者签订《论文推荐及著作权授权书》，保障了双方的权益，规避了法律风险，为期刊的畅通发展奠定基石。第三，提高作者写作水平。为提高来稿质量，针对以往来稿中医务人员论文写作中的常见问题，开设了专门的栏目“编者•作者•读者”，邀请相关专家，针对写作的格式、规范、要点、结构等问题进行了阐述。《中华全科医学》杂志社还与上海各社区医院合作，定期开展写作培训班等。2014年，特增设了“全科医学讲堂”板块，更加贴近基层医院及社区工作者，得到了作者以及各专科学者的响应和支持，改版后年收稿量由以往的3000余篇，增加到6000余篇，并且呈现上升趋势。
没有规矩，不成方圆。医学期刊首先应规范编辑流程，这样才能确保论文的质量及刊发的畅通。编、校、审中各项规定的制定对编校人员进行约束的同时更是一种鞭策，为办刊保驾护航。为规范编辑流程，更好地提高编辑效率、管理效率，自2011年起《中华全科医学》杂志社先后制订并完善了一系列编审制度，如《编辑部工作流程》《审稿通则》《关于编校排工作奖惩细则的暂行规定》等，这些制度的建立进一步明确和规范了杂志出版各个阶段的职责、分工，鼓励编辑减少差错，也提高了审稿的公正性、公平性。此外，建立了编者、读者、作者互动制度，如制订实施的《杂志赠阅制度》《读者意见反馈制度》，促进了编者、读者、作者之间的交流与合作，改善了杂志编辑工作的面貌，畅通了论文投稿、发表的途径，大大缩短了出刊时间。
4.改革、创新栏目设置
医学刊物的栏目设置不但可以体现其办刊宗旨和编辑思想，还可以帮助读者阅读、检索，为了更好地适应信息化要求，提高刊物的质量以及服务水平，有必要在刊物栏目设置上推陈出新。栏目设置是一个大学问，不能局限于行业、学术层次的思考，还应该在栏目中引入热点问题，突出自身的特色，这样才能让人记住刊物，从而赢得更多的读者。从当前的情况来看，国内的医学期刊的栏目设置还存在诸多的瑕疵，同一层次的期刊栏目雷同，一些医学期刊，单纯看封面难以区分开；甚至连栏目也较为雷同，缺乏自身特色[6]。如果无法在栏目设置上取得突破，将很难在激烈的竞争中脱颖而出。比较理性的做法是分析同类、相似期刊，发现自身的优势、不足，发挥长处，弥补不足，打造出自己的特色。《中华全科医学》一直有“专家论坛”“调查研究”“社区卫生研究”“药物与临床”等深受读者好评的栏目，但是并未就此安于现状，在此基础上又开设了10余个栏目，诸如“全科医学讲堂”“医学综述”“慢病防治研究”“健康教育与健康促进”“病例报道”等，这些栏目从不同的角度，提供了多元的临床信息，满足了读者多元化的需求，更加贴近读者内心。从2015年版面设置来看，“慢病防冶研究”“医学综述”“社区卫生研究”所占比例均有所提高。这些栏目不但包含丰富的医学新知识，还具有较强的可读性，得到了读者的广泛认可。虽然这样的栏目设置可能会短期内减少版面收入，增加了约稿费用，但从长期来看，期刊的品牌形象得以提升，在业内的地位更为稳固，这才是期刊存续、发展的根本。
5.创新期刊选题策划
对医学期刊而言，选题策划是至关重要的，其不但是期刊编辑的起点，还凝结和反映了期刊的价值取向、定位[7]。医学期刊要想得到更好的发展，就需要不断创新选题策划，只有高水准的选题策划，才能在保证期刊质量的基础上，使期刊得到更多读者的认可。为此，《中华全科医学》杂志推行了“两化”专项行动，以加强编辑人员对选题策划的认知和理解，提高期刊的独特性。“两化”具体包括两个方面：其一，选题“预见化”。医学期刊以提高大众健康素质，促进学术发展为要旨。而无论是疾病、疫情的认知，还是健康素质的提高都是一个渐进、发展的过程。为此，在实际的选题策划过程中，编辑人员要有“预见性”“超前性”，不能局限于当下，而应该将一些尚未明确的、有价值、有必要的健康问题、疾病等与读者分享和讨论。这样不但可以引起读者的共鸣，还可以将这种“预见化”变成期刊的特色。如此，不但丰富了期刊的内容，也赢得了读者的认可[8]。其二，学术“朴素化”。医学领域科研的部分问题具有较强的专业性，很多文章大众理解起来存在一定的难度。然而大众对这些研究、结果有阅读和了解的需求，为了让读者更轻松地理解相关内容，编辑就需要以朴素化的语言将其中较为“专业”的内容转化为科普知识。总的来说，创新期刊选题策划，使之更具预见性、科普性是期刊新常态的需要，也是期刊不断发展的动力。只有不断推出内涵丰富、独具一格的优质选题，才能让期刊获得更多读者的认可，从而得到更好的发展。
6.加强数字化建设
近年来，信息化技术、大数据技术得到了快速发展，为适应信息化发展要求，紧随大数据脚步，医学期刊应加强数字化建设，在技术上不断推陈出新，推动医学期刊多元化的发展。《中华全科医学》也做了一些尝试，具体如下：第一，建立网站。2013年底，杂志社建立了自己的网站，并且引入了“期刊编辑管理系统”，实现了网络化管理，可以在网上完成“投稿-审稿-退修-查稿-修稿”等稿件处理流程[9]。并且经常注意对网站进行更新和维护。第二，引入远程期刊网络采编系统。为进一步适应信息化的发展，提升服务质量，提高收稿、审稿效率，2014年，本刊引入了远程期刊网络采编系统（知网腾云系统），建立了网络交流平台，促进了作者、编者、编委、读者之间的交流和沟通，实现了编辑的网络化、无纸化、数字化，改变了传统的编辑形式，大大提高了编辑效率[10]。此外，为更好地与采编系统配套，杂志社还增加了网站的功能，诸如期刊目录、专题报道、新闻资讯、稿件流程、在线投稿与查稿等。第三，升级排版软件、优化搜索引擎。2015年底，引入方正书版11.0最新版软件，可进行自动排版并一键从小样生成pdf文件供作者校对使用，较之前的版本方便快捷，大大提高了排版效率，表格排版也更方便、更易入手。同时进行了搜索引擎优化，提高了网站的知名度以及内容的搜索频率。杂志社与CNKI合作利用大数据技术，对科研热点、方向，进行数据挖掘、热点追踪，从而使策划、组稿更具有前瞻性、精准性。第四，发展新媒体。2015年建立了自己的官方微博和微信公众号，通过打造个性化的界面吸引用户，同时实时推送优秀论文和与健康促进有关的内容，黏合用户，目前拥有固定粉丝5000余人。
7.做好学术服务，立足根本，做好服务学术期刊的发展方向一定是利用平台开展专业内广泛的学术服务。所有国际大型科技企业都在转向服务，如Intel、IBM等。创新的方向也是服务。医学学术期刊应以期刊为平台，注重做好学术服务工作，平时与科研中心、高校、重点实验室联络，做好服务，同时能吸引高质量论文。为政策的制定与评估、科技咨询、有关卫生服务规划设计服务。定期举办研讨会、学术论坛，既能加强学术交流与沟通，更好地为医学科技工作者服务，也能拓展学术平台，助力期刊发展。
关键词：手术治疗；胆结石；发病机理；研究进展
胆结石是临床上常见的胆道系统疾病，指的是肝内外胆管内有结石形成，且发病率高、排石不通、溶石困难等特点[1]。其主要的临床表现为肺部疼痛、黄疸等不良状况，严重情况下会导致患者出现肾功能障碍，引发死亡。同时该疾病的病情恶化相对迅速，如果采取不当的治疗方式，不仅会给患者带来不少痛苦，而且严重影响了患者的身体恢复和健康。由于目前临床在治疗胆结石疾病上仍存在一定问题，故近年来的治疗方式研究逐步完善，弥补其中可能出现的缺陷。本文将从目前我国临床上胆结石患者的发病机理、治疗中存在的问题、临床治疗研究进展几个方面作以下综述。
1 胆结石发病机理
随着社会的不断发展和物质生活水平的提高，人们日常的饮食结构逐渐的变化，摄入食物中的脂质、蛋白质等逐渐增加，促使胆结石的发病机率逐渐上升。与此同时，诱发胆结石的因素有很多，如下：①饮食过量；②油腻、糖分高的食物；③妊娠；④糖尿病；⑤高脂血症；⑥胃肠吻合术；⑦溶血性贫血；⑧肝硬化；⑨回肠切除术；⑩女性激素等。一方面长时间的食用高蛋白、高脂肪、高糖分的食物，容易造成人体的肥胖。同时余海曾报道该类食物容易造成机体的肝脏功能受损，导致废物无法排除体内，集聚在胆囊内导致胆结石的发生[2]。另一方面由于外科胆肠手术的危害，导致了患者体内胆固醇等激素比例的失调，导致了出现胆结石疾病。
2 手术治疗研究进展
随着人类社会不断的进步和科学的不断发展，人们对于胆结石的发病机制以及治疗手段更加的清晰和透彻。针对于胆结石疾病的患者往往在给予保守治疗失败的情况下，大都会采用手术进行治疗。手术主要可以治疗肌肉组织扩张能力较弱，明显的缓解胆结石导致的疼痛、黄疸等症状。研究数据显示，应用手术治疗胆结石患者有着较好的临床价值，患者治疗后出现较少的并发症，患者的各项指标恢复更佳。
2.1传统开腹手术 目前临床在治疗胆结石上，多采用较为成熟、安全的手术方式，来满足手术的基本要求[3]，包括：①解除梗阻；②切除病灶；③清除结石；④保持胆汁排放。研究显示，传统开腹手术虽然在针对胆结石患者的治疗上都有着较好的临床价值，但是患者治疗后出现较多的并发症，严重影响了患者的治疗效果。同时切开胆管的目的主要是为了减轻腔内压力，改善胆汁排液能力，保证了患者的生命安全，同时也为了后续的手术治疗奠定基础。大量临床资料显示，肝叶切除术可以有效的患者的状况，起到较好的清理结石的目的，同时也可以防止胆汁的梗阻。但是胆管相对较为狭窄，传统的手术切除并不是特别精准，导致患者的治疗效果相对较差，还会引发胆结石再次复发的危险。
2.2腹腔镜胆囊切除术 随着医疗设备的不断发展，腹腔镜以着它创伤小、恢复快等优点，逐渐的取代了临床传统开腹手术。腔镜技术治疗可以通过患者病理的基本情况，来采取相应区域的治疗，最小程度的防止对正常组织肌肉的损伤。张英杰等专家指出腹腔镜手术切口小，一般不会留下瘢痕，大大缩短了患者的术后康复时间[4]。腹腔镜切除术应用范畴较为广泛，包括：①胆囊结石；②胆囊炎；③萎缩性胆囊炎；④急性胆囊炎。临床调研显示，应用腹腔镜技术治疗的患者术后出现伤口愈合不全、肺部感染、剧烈疼痛等不良情况均优于传统开腹手术。
2.3腹腔镜T管引流术 在腹腔镜的协助下，通过胆道将胆道镜穿入病灶结石区域，清理结石后设置T管进行引流的技术称为腹腔镜T管引流术。该技术不仅能较好的控制病灶区域的视野，精准的直到病灶结石处，而且可以进行腔内操作，既保证了切口较少，减少对正常肌肉组织的损伤，又能及时的根据患者疾病的变化做出应对。张进曾报告腹腔镜T管引流术虽然在治疗胆结石疾病上有一定的疗效[5]，且副作用较少，但也存在肺部感染、呕吐、剧痛的不良现象。
2.4电子十二指肠镜治疗 李保红指出经电子十二指肠镜手术的发展基础是内镜逆行胆胰管造影[6]。该技术是将电子镜在经口部位穿过，进行患者十二指肠腔内造影，将病灶周围相关括约肌切开，达到取出结石的目的。如果患者胆道结石相对较大，直接取出较为困难的时候，可以先将患者体内的结石进行分解、碎裂，当分离出小的结石后，再取出体外。如果患者伴有胆管炎症，导致胆管道较为狭窄。刘兵研究认为可以先通过留置塑料支架或鼻胆管的方式先进行胆汁引流[7]。该技术具有很大的发展前景，其优势如下：①该技术不需要进行开腹手术，将对患者正常组织的创伤降到最低；②清理结石相对干净，不会出现结石残留或者再次复发的风险；③极大的改善了患者术后不良状况的出现，可以重复进行操作。
2.5经纤维胆道镜治疗 该技术是临床上应用最早的结石疾病内镜检查之一。主要是通过胆道镜随着切开的胆总管进入胆道内，观察患者胆道内结石的具体情况，制定相关的取石方案。该技术主要包括三种类型，①术前胆道镜；②术中胆道镜；③术后胆道镜。其中，术前胆道镜是指先对于患者结石具体情况进行造影，然后把胆道镜经皮肤穿入胆道内进行清理结石。而术中胆道镜王珍曾指出，在开腹手术中将胆道镜插入肝内外胆道进行取石，具有很高的结石取净率[8]。同时术后胆道镜，主要针对于胆结石患者进行胆道切开手术后，从胆道的造瘘口进行胆道镜的插入，达到清理结石的目的。
3 结论
综上所述，在研究胆结石治疗技术的发展上是一个长期而且复杂的过程。治疗的首要目标是对于患者正常功能的保护，在对于患者病灶等诸多障碍进行清除，来确保患者的健康发展。而且经过多年的理论探索和经验积累，结果显示如果在患者治疗期间采用不当的治疗方式，不仅会给患者带来不少痛苦，而且在一定程度上影响了患者的身体健康，会给患者带来诸多不利的影响。研究显示常规的开腹手术在治疗胆结石上有一定的疗效，但是常规手术切除过程中，会损坏病变周围正常的肌肉组织，给患者增加了恢复的难度。而且患者治疗后出现较多的并发症，严重影响了患者的治疗效果。
大量的临床资料显示，对于胆结石患者采用腹腔镜技术进行治疗，患者治疗后的各项指标恢复更佳。另一方面该技术虽然副作用较少，但也存在肺部感染、呕吐、剧痛的不良现象。所以针对胆结石患者采用合理科学的治疗体系是当下针对胆结石疾病治疗期间亟待解决的问题。因此，在临床的工作中应该针对患者患病的实际情况，来确定最科学、最合理的诊治方式。
参考文献：
[1]林秀山，兰志新.手术治疗胆结石的临床研究进展[J].淮海医药，2016，34（2）：250-253.
[2]余海.腹腔镜与传统外科手术治疗胆结石的疗效探讨[J].现代诊断与治疗，2014，25（10）：2330-2334.
[3]Foley RN，ParfreyPS，Sarnak MJ. Epidemiology of cardiovasc-ulardisease in chronic renal disease[J].J Am Soc Nephrol，2014，9（12 Suppl）： S16-23.
[4]张英杰，王勇.应用腹腔镜手术治疗高龄胆结石患者临床疗效探讨[J].中国现代医生，2014，52（2）：129-131.
[5]张进，胡季明.胆结石应用腹腔镜与小切口手术切除胆囊治疗的临床效果分析[J].中国实用医药，2014，9（2）：62-63.
[6]MalyszkoJ. Mechanism of endothelial dys function in chronickidneydisease[J].Clin Chim Acta，2015，411（19/20 ）：1412-1420.
关键词：慢性宫颈炎；综合治疗；综述
慢性宫颈炎与宫颈癌的发生发展有关联，临床上需高度重视并积极地治疗宫颈炎对妇科临床具有十分重要的意义。治疗前应先做宫颈刮片或液基细胞学检查以排除早期宫颈癌，再根据不同的病变进行治疗，近年来无数治疗结果表明，综合治疗对于慢性宫颈炎的疗效优于单种治疗模式的治疗结果。
1 LEEP刀联合重组人干扰素α-2b凝胶治疗
罗胜田[1]等通过对2011年1月～2012年1月LEEP刀联合重组人干扰素α-2b凝胶治疗慢性宫颈炎疗效研究，每日睡前将1g的α-2b凝胶置入阴道以发挥药效，连续治疗3个疗程共60d，经期暂停用药，所有患者治疗期间禁止性生活，LEEP刀为HF-12013型，设置40～60W的电凝功率和60～80W的电切功率，根据检查结果在病变部分选定切除点，顺时针旋转360°将糜烂部分彻底切除，整体切除范围是病变范围0.3cm处，准确、完整，切割深度维持在0.5cm，灵活根据实际的病变范围和深度选择深锥型或线形切除。治疗后每月或每隔2个月经期过后复查。结果显示有效率达97%，治疗后的出血率、感染率较低，阴道排液时间短，治疗后3及6个月的创面愈合率统计结果分别为85%、96%。证明此种治疗模式有满意的疗效，不良反应少，值得临床推广。
目前为止，慢性宫颈炎临床治疗所用到的西药治疗、红外线、冷冻、激光、微波等技术均难以达到理想效果，而LEEP刀基础上联合人干扰素凝胶的治疗方式得到大范围应用与认可。LEEP刀为近年来在妇科临床使用很广泛的一种超高频电刀，将其应用于宫颈炎临床可充分发挥其优势，手术中，设备中金属丝电极尖端可根据既定的稳定传导超高频电波，精准快速地将病变的宫颈组织切除掉，仅仅出现极小的局部损伤，不易影响正常组织功能，痛苦小，术后恢复快，且不会造成宫颈瘢痕，也能满足女性患者对美观、舒适度的要求和日后生育需求，不易诱发并发症，安全性高，更人性化。此种手术虽然疗效确切，却也受手术过后有阴道感染、阴道长时间持续排液等并发症发生的可能性，临床上要警惕上述瓶颈问题，强化术中操作并规范术后治疗与护理工作，手术开始前全面查体，发现严重炎症和合并症要积极治疗并彻底清洁局部后方可准备进一步手术治疗，手术全程认真规范设备功率及其他参数、正确使用工具和设备，严格控制切割角度、范围、深度和顺序，控制组织切割完整性以便接受后续研究分析，及时彻底止血，帮助患者术后卧床休息，注意围术期卫生。
2 中西药合用
左氧氟沙星、阿奇霉素、克拉霉素、α-2a干扰素等西药及妇炎康片、妇科千金片、抗宫炎软胶囊、莪术油栓、苦参凝胶、保妇康栓等中药都是常见的慢性宫颈炎临床用药，单纯的中药或西药治疗效果都不及中西药联合治疗效果满意，而临床上治疗慢性宫颈炎的中西药联合方案又有很多。
常见的中西药结合治疗方式为保妇康栓+克拉霉素片：每晚睡前彻底清洁外阴并向阴道深处置入1粒保妇康栓，每日早晚分别口服0.5g克拉霉素片，持续36d。刘瑜新[2]等对2010年1月～2011年3月81例慢性宫颈炎患者用此方法治疗，对比了2种中药或2种西药共同治疗的临床效果，中西结合患者总有效率为93.83%，有效率很高。而另外的2组：中药联合组（每日早中晚口服1.92g妇科千金片，睡前彻底清洁外阴并向阴道深处置入1粒保妇康栓）、西药联合组（每日早晚分别口服0.5g克拉霉素片，每晚睡前彻底清洁阴道后向后穹窿置入1粒α-2a干扰素栓），疗效均不及中西结合组。克拉霉素是典型大环内酯类抗生素药物，用于妇科临床可有效杀灭并抑制革兰阴性菌、革兰阳性菌等常见阴道感染菌类的繁殖转移，保妇康栓在消除炎症方面也有满意效果。
3 药物与微波联合治疗
常见的疗法为益宝疗阴道栓剂塞入阴道深部，每天1枚，隔日1次，6枚为1疗程，连续治疗3个疗程，于下次月经干净后3-7天不同房，行微波治疗。杨丽丹[3]等对120例慢性宫颈炎患者使用药物与微波治疗，治愈率为91.67%，既避免了单纯药物治疗较难彻底治愈，又补了单纯微波治疗阴道排液时间较长，创面愈合慢，并发症多，存在治疗后出现一定复发率的不足。
4 保妇康栓联合激光治疗
常见的疗法为激光术前睡前彻底清洁外阴并向阴道深处置入1粒保妇康栓，连续1个疗程共8天后，选择经期后3-7天接受激光治疗，术后5-7天再持续用药强化治疗共2-3个疗程，据统计，此种联合疗法的综合治愈率达98%。单纯用激光治疗的治愈率为85%，相较激光联合药物治疗结果较差。
阴道用药的保妇康栓是典型的常见纯中药制剂，内含莪术油、冰片等20余种有效成分，置入阴道后有效成分进入宫颈组织，具有行气破瘀、清热解毒、抗菌杀虫、去腐生肌、止痛的作用，用药方便、安全、效果满意，患者容易接受。
激光疗法用于慢性宫颈炎临床中，可有效将宫颈病变部分的组织利用光热效应脱落、坏死并促使组织变性兔螺，利于局部组织新生修复，而且治疗中可根据病情实际情况及治疗的实际需要灵活调节激光设备的各项参数，精准有效治疗。激光治疗无需直接接触病变组织，还可促进局部间质增生、宫颈腺上皮增生，消除囊肿，避免污染和残留，激光治疗后美观且康复迅速，无疤痕，无痛苦，恢复用时短，且没有明显副作用，但需要警惕并积极克服术后阴道持续流液的缺陷。
5 中药内服外用
常见的用药方式为：茯苓30g、白术30 g、黄芪20 g、木香15 g、人参15 g、甘草8 g、生姜6 g、当归15 g、柴胡15 g、红枣5枚、乌梅15 g，每天1剂，水煎服，每日3次。外洗方：黄柏30 g、儿茶3 g、乌贼骨15 g、炉甘石15 g、苦参30 g，研细末涂于糜烂宫颈，每天1次，15天为一疗程。孔爱姣[4]中药内服外用治疗慢性宫颈炎临床观察对78例患者中，I度糜烂治愈率为100%。II度糜烂治愈率为40.4%，显效率为59.6%，III度糜烂治愈率为18.75%，显效率为43.75%。
黄柏白芨散也是常见的中药方剂：黄柏55 g、白芨45 g、儿茶55 g、苦参55 g、冰片22 g、没药45 g、乳香45 g、蒲公英55 g[5]，将药物研磨取粉并调以香油，置于干净消毒处理后的带线棉球上用于宫颈治疗，用药在经期后3～7d进行，用药前清洁消毒外阴与宫颈，窥阴器下充分暴露并以1%洁尔阴强化清洁。此种治疗方式可帮助药物成分很好地渗入宫颈组织，利于糜烂炎性组织坏死脱落进而修复新生，应注意清洁息肉，不可坐浴。周建平[6]等以宫糜消与益宝联合治疗慢性宫颈炎，疗效稳固，选择性促使病变坏死组织变性，还保护了正常临床上皮细胞，疗效确切。
内服中药从根本上顾护正气，提高机体的免疫力，增强患者抗病能力，再配合外用中药以杀虫燥湿，祛腐生肌，两种药物内外结合，标本兼治。无任何副作用，疗程短，疗效好，值得临床推广。
6 宫颈环切术联合药物治疗
马宏翠[7]宫颈环形电切术联合药物治疗慢性宫颈炎的疗效观察中，单纯环切术的临床治疗效果为66.7%，加用保妇康凝胶药物的临床治疗效果为96.7%，并发症的发生率，前者为20%，后者为6.7%。宫颈环切术联合药物治疗能够提高治疗效果且较少术后并发症的发生，值得临床推广。陆建英[8]等以宫颈环切术联合宫炎清治疗慢性宫颈炎，规范手术后常规治疗7d，之后予以宫炎清中药治疗，含蒲公英、鹿含草、黄芪、白术、陈皮、当归、党参、椿根皮、薏苡仁等药，连用1月，疗效确切、安全可行。环切术治疗慢性宫颈炎精准方便，低创快速，还可保护正常组织、调节微循环，出血少，患者体验好，配合药物治疗事半功倍[9]。但应规范术前病原体、白细胞等阴道分泌物检查以及各项基础检查工作，术前禁食水，术后注意每日的卫生清洁和长期健康饮食作息，密切防控并发症以及病情反复。
综上所述，慢性宫颈炎临床治疗有中西结合、手术与药物联用、内服外用等多种方案，各有长处，临床应根据实际情况灵活确定治疗方案，以取得理想的治疗效果。
参考文献：
[1] 罗胜田，李娜，梁艳楠等.LEEP刀联合重组人干扰素α-2b凝胶治疗慢性宫颈炎疗效研究[J].中国医药导报，2012，9（31）：48-49，54.
[2] 刘瑜新，宋晓勇，张世清等.3种用药方案治疗慢性宫颈炎的药物经济学分析[J].中国医药指南，2011，09（26）：179-181.
[3] 郑元学.保妇康栓联合激光治疗慢性宫颈炎疗效观察[J].海南医学，2009，20（3）：229-230.
[4] 孔爱姣.中药内服外用治疗慢性宫颈炎临床观察[J].中国医药导报，2010，7（6）：94-94.
[5] 丁艳丽，王亚文.中药自拟方黄柏白芨散治疗慢性宫颈炎120例的临床观察[J].中国现代药物应用，2010，4（21）：170-171.
[6] 周建平，赵珊琼.自制中药宫糜消联合益宝疗外敷治疗慢性宫颈炎的效果观察[J].护理与康复，2010，09（11）：998-999.
[7] 马宏翠.宫颈环形电切术联合药物治疗慢性宫颈炎的疗效观察[J].当代医学，2012，（34）：82-83.
【关键词】 每搏量变异度；感染性休克；容量治疗
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.27.044
Viglieo/FloTrac心排血量检测系统， 通过对周动脉脾性特征连续分析， 可对心排血量（CO）予以测定， 属于一种微创血流动力学监测方法， 能将心脏前负荷的变化准确反映出来， 使其能对液体复苏予以指导[1]。在Viglieo/FloTrac心排血量检测系统中， SVV是一个重要检测指标， 可对容量治疗反应性进行准确了解， 使其对容量治疗予以指导。为探究SVV监测指导感染性休克术中容量治疗的应用价值， 研究报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 以本院2013年4月～2015年6月收治的感染性休克患者48例为本次研究对象， 按照入院时间先后顺序分为CVP组和SVV组， 每组24例。CVP组中， 男16例， 女8例；年龄25～77岁， 平均年龄（63.2±12.9）岁。SVV组中， 男15例， 女9例；年龄27～79岁， 平均年龄（65.4±12.8）岁。两组患者性别和年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 待患者进入手术室后， 需要对尿量和心电图（ECG）、体温（T）和脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR）和无创血压等予以常规监测。将颈内静脉与外周静脉的两路静脉通路开放， 对血容量予以补充。颈内静脉置管后， 与多通道监护仪及压力传感器（型号：MX9505P）连接， 对CVP实施监测。麻醉诱导：将0.15～0.20 mg/kg顺式阿曲库铵、1.0～3.0 μg/kg芬太尼和0.2～0.3 mg/kg依托咪酯按照静脉注射的方式注入患者体内。予以患者气管插管， 待完成插管后， 实施桡动脉穿刺置管， 与Viglieo检测仪及FloTrac传感器相连接， 并对SVV、CI和有创动脉血压（ABP）进行监测。SVV组患者按照SVV的动态变化， 对其静脉补液速度进行指导， 若SVV>13%时， 加快静脉补液， 将10～15 ml/（kg・h）乙基淀粉6%， 或者20～30 ml/（kg・h）复方乳酸钠林格注射液， 按照静脉输注的方式， 快速注入患者体内；若SVV≤13%时， 则需要对静脉补液进行限制， 将5～10 ml/（kg・h）复方乳酸钠林格注射液， 以静脉输注的方式注入患者体内， 维持SVV≤13%。CVP组患者按照CVP动态变化， 对其补液速度予以指导， 当CVP
1. 3 统计学方法 通过使用SPSS19.0软件对本次研究数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
术前， 两组患者的容量监测指标和血流动力学情况比较差异无统计学意义（P>0.05）；与术前比较， 两组患者术后的HR和SVV明显降低， CVP、CI和MAP明显上升（P
3 讨论
感染性休克是一种急性循环功能衰竭综合征， 它主要是因感染造成组织器官微循环灌注急剧下降， 有效循环容量降低导致[2]。感染性休克能造成一系列脏器功能异常现象发生， 比如， 组织灌注不良导致的急性微循环功能障碍， 所以， 对循环血量予以有效维持， 是救治感染性休克的基本原则。在《感染性休克与严重感染治疗指南》中写道， 对早期复苏目标导向治疗（EGDT）的重要性进行强调， 能使感染性休克患者的病死率显著下降[3]。有相关研究报道显示， 及时予以目标导向治疗， 能将病死率降低16%。所以， 针对感染性休克， 在治疗过程中实施目标导向治疗是非常重要的， 不但能使心脏前负荷得以维持， 而且还能将CO增加， 确保氧输送与组织灌注。
和当下临床常见肺毛细血管锲压（PCWP）、CVP等静态压力指标不同， SVV的基本原理是心肺交互作用， 将呼吸运动与循环系统状态相融合， 能够有效影响血流动力学[4-10]。所以， 在评价患者血容量状态时， 更具备准确性和全面性等特点。SVV属于静态参数变化率， 其中包括：血流速、压力和某一时间段内容量等， 更具动态性， 充分体现出了在液体治疗中心脏的敏感性， 从而能将循环前负荷状态直接反映出来。有研究结果显示， SVV等功能性血流动力学指标能将机体对补液治疗反应有效精准的预测出来， 显示此类指标， 能准确判断出心脏前负荷状况。
总之， 和CVP相比， SVV的准确性与可靠性更高， 在指导感染性休克术中容量治疗方面， 具有重要价值。
参考文献
[1] 郑振学， 徐永灵， 袁昌政， 等.每搏量变异度监测指导感染性休克术中容量治疗的应用价值.上海医学， 2014， 37（5）：437-440.
[2] 王凤祥， 喻文立， 翁亦齐， 等.每搏量变异度在麻醉监测中的应用新进展.黑龙江医学， 2014， 38（9）：1001-1003.
[3] 杨勇， 李文强. SVV监测在感染性休克患者液体复苏中的应用价值及预后评估作用.医学综述， 2014， 20（13）：2441-2442.
[4] 吴青峰， 王福建， 蔚红， 等.多普勒心脏超声在监测感染性休克病人容量反应性中的价值.浙江创伤外科， 2015， 20（4）：782-784.
[5] 王青莲.小剂量右美托咪定复合曲马多在改良乳腺癌根治术后患者自控静脉镇痛的疗效分析.中国处方药， 2015， 13（12）：55-56.
[6] 尤琦， 刘勇波， 徐晓林， 等.不同剂量右美托咪定复合舒芬太尼用于剖宫产术后静脉镇痛的临床研究.实用疼痛学杂志， 2015， 11（5）：337-342.
[7] 金娟新， 王瑜， 潘敏珠.不同剂量右美托咪复合地佐辛凯纷在子宫全切术后患者自控静脉镇痛中的对比.中国性科学， 2016， 25（1）：44-47.
[8] 刘冰， 王猛.右美托咪定联合酒石酸布托啡诺用于断指再植术后静脉镇痛的临床研究.中国冶金工业医学杂志， 2016， 33（1）： 30-31.
[9] 李岩.气管插管全麻术后发生下呼吸道感染的麻醉相关因素探讨.现代预防医学， 2012， 39（14）：3730-3731.
[关键词] 倍他司汀；异丙嗪；中老年眩晕症
[中图分类号] R741 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）02（b）-0117-03
[Abstract] Objective To discuss the clinical effect of betahistine and hydrochloride injection in treatment of senile vertigo. Methods Convenient selection 78 cases of senile patients with vertigo admitted and treated in our hospital from January 2015 to July 2016 were selected as the research objects and randomly divided into two groups， the control group were treated with betahistine， while the observation group were treated with betahistine and hydrochloride injection， and the treatment effect of the two groups was analyzed by the statistical method. Results The difference in the total effective rate between the control group and the observation group had statistical significance（79.49% vs 94.87%）（P0.05）. Conclusion The clinical effect of betahistine and hydrochloride injection in treatment of senile vertigo is obvious with fewer adverse reactions and high safety， which is worth wide application in clinic.
[Key words] Betahistine； Hydrochloride； Senile vertigo
眩晕症是机体对外界事物的一种运动性幻觉，是自我感觉平衡障碍、空间位像觉的自我感知错误，是临床常见的急诊病症[1]。中老年眩晕症患者轻度症状为眼花、头晕、摇晃或头重脚轻，重度症状为恶心呕吐、视物眩晕或心慌等，常见的发病原因是椎基底动脉供血不足和梅尼埃病。中老年眩晕症的发病率较高，且易反复，给患者和家庭带来了严重的困扰。经多年的临床研究发现，倍他司汀与异丙嗪是眩晕症治疗的有效药物，且具有较高的安全性。该文对该院2015年1月―2016年7月收治的39例中老年眩晕症患者行倍他司汀联合异丙嗪注射液治疗，取得了较为显著的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取就诊于该院的78例来中老年眩晕症患者纳入研究范围，并排除小脑、脑干梗死、出血、脑外伤、血压异常及心律失常等。其中男性45例，女性33例，年龄在40～75岁范围内，平均年龄为（60.12±1.12）岁。其中36例患者为恶心呕吐，21例患者为视物眩晕，11例患者为头重脚轻，10例患者为头晕眼花。37例患者为颈源性眩晕，21例为神经官能性眩晕，20例患者为脑血管性眩晕。所有患者均签署知情同意书，并采用随机数字表法，将患者分为对照组（39例）与观察组（39例），并给予对照组患者倍他司汀治疗，观察组患者进行倍他司汀联合异丙嗪治疗。两组患者在年龄、性别、病情等一般情况差异无统计学意义（P>0.05），可以进行比较。
1.2 服药方法
所有患者入院均进行全身检查，进行直立倾倒、原地踏步及扭颈实验，评价患者有无眩晕症，然后选择姿势图和眼震电图检查患者的前庭功能，并对患者进行CT及MRI等手段判断有无缺血或出血性症状。再次基础上，对照组患者选择倍他司汀（国药准字为H31022080）治疗，用法为倍他司汀6 mg与250 mL生理盐水均匀混合，给予患者静脉注射，1次/d。观察组患者在此基础上增加异丙嗪（国药准字为H12020237）注射液，用法为12.5 mg/次，2次/d。7 d为1个疗程，两组患者均治疗4个疗程。
1.3 疗效评价
患者的眩晕症状完全消失，并且恢复正常的生活和工作表示为治愈；患者的眩晕症状明显改善，或偶尔发作，但不影响正常的生活和工作，表示为有效；患者的眩晕症状无改善，且严重影响其生活和工作，表示为无效。临床治疗总有效率=（治愈人数+有效人数）/总人数×100%[2]。
1.4 统计方法
将所获得的数据集中归类，录入数据库。运用SPSS 16.0统计学软件对所获得的资料进行统计学分析。计量资料用（x±s）表示，并用t检验；计数资料用（%）表示，采用χ2检验；P
2 结果
2.1 两组治疗总有效率的比较
对照组与观察组治疗总有效率分别为79.49%和94.87%，两组之间差异有统计学意义（P
2.2 两组患不良反应的比较
观察组患者中有1例出现了腹痛，1例出现了头痛，1例出现了低血压，不良反应的发生率为7.69%，对照组中有2例患者出现了头痛，1例出现了嗜睡，不良反应的发生率为7.69%。两组之间差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
眩晕症的发生机制较为复杂，中老年眩晕症的发病原因主要是脑动脉硬化或心血管疾病造成的椎-基底动脉供血不足。患者的临床表现主要是恶心呕吐、眼球震颤、脉搏及血压异常、平衡失调、指物偏向等。为了避免患者出现脑梗死，患者需要早期应用倍他司汀和异丙嗪等[3]。
倍他司汀是组胺H1受体的弱激动剂，同时也是H3受体的强拮抗剂[4]，具有较高的临床治疗效果，而毒性较小，在心血管疾病中，尤其是扩张椎-基底动脉系统的作用效果十分显著，能够显著改善脑部的血液循环，有利于增加耳蜗、前庭区的血流量，显著提高内耳周围淋巴液的清除率，维持正常代谢压[5]，有利于耳鸣、眩晕症状的消失。异丙嗪的抗胆碱能及抗组胺效果较好，能够有效拮抗乙酰胆碱和组胺对中枢神经系统和前庭系统的介质传递作用[6]，ρT蔚闹瘟菩Ч较好。同时异丙嗪能够有效阻断膜迷路的兴奋性，对中枢的抑制作用较为显著，大大降低了脑干网状结构激动系统的应激性[7]，对中枢的安定作用明显，缓解了眩晕症状。同时，异丙嗪还具有镇静催眠的作用，能够缓解患者由于眩晕而出现的紧张、焦虑情绪。
刘彩玲等人[8]研究指出，给予62例中老年眩晕症患者倍他司汀联合异丙嗪注射液治疗，其治疗总有效率为92.00%，而对照组应用丹参注射液治疗，临床治疗总有效率为78.00%，差异有统计学意义（P
综上所述，倍他司汀联合异丙嗪注射液治疗中老年眩晕症的临床效果十分显著，且不良反应少，安全性高，值得在临床广泛应用。
[参考文献]
[1] 宋彦军，路建设，刘红，等.倍他司汀联合异丙嗪治疗 BPPV 的效果临床观察[J].长治医学院学报，2016，30（1）：42-44.
[2] 姚乐义.异丙嗪治疗急诊眩晕疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16（10）：74-75.
[2] 赵洪丽.异丙嗪联合倍他司汀治疗老年眩晕症的临床分析[J].中国卫生标准管理，2016，7（7）：88-89.
[3] 王中卿，郭兆慧.常见前庭周围性眩晕精准医疗常态化进展综述[J].系统医学，2016，1（2）：71-74.
[4] 张廷志.盐酸倍他司汀治疗眩晕症的临床效果分析[J].临床合理用药杂志，2013，6（33）：25-26.
[6] 高琴芬，陆纪萍.异丙嗪治疗眩晕症的疗效分析及护理[J].实用临床医药杂志，2013，17（22）：89-91.
[7] 刘国胜，漆化华，刘宏文，等.异丙嗪联合倍他司汀治疗眩晕症状疗效观察[J].中国现代药物应用，2014，8（3）：172-173.
[8] 刘彩玲，梅洪宝.倍他司汀加异丙秦注射液治疗中老年眩晕症62例临床分析[J].医学理论与实践，2012，25（6）：659-660.
由于人口的迅速增长，经济全球化趋势和生态环境日渐恶化，各种自然灾害与人为灾害频繁发生，已成为一个重要的公共问题。我国是世界上自然灾害最为严重的国家，但我国绝大多数医务人员没有接受过专门的灾害医学教育，缺乏必要的灾害救援专业技能训练[1]，应系统地进行灾害医学继续教育和专业救援技能培训，提高我国的灾害救援整体水平。
灾害医学已成为临床医学的重要课题，必需重视灾害医学的学术理念，本文就加强基层急诊急救人员对灾害医学继续教育，提高灾害救援专业技能水平，加速灾害医学队伍的建立和培训做简要综述。
基层医疗机构灾害医学教育与救援技能现状
我国现行的医学教育体制还很不健全，医学院校的课程开设主要是医学理论和技能在临床各专业方向的教育。基层医务人员也未能接受灾害医学的继续教育及专业技能的培训，对灾害医学学科的建设和人才培养仍然是空白。大部分临床医师缺乏灾难医学知识和灾难救援技能训练。其次基层医疗机构基础薄弱，医疗资源配置失衡，涉及灾害医学救援方面的管理机制不畅，缺乏先进的救援装备，救援手段落后，缺少健全的法制体制，救援预案不完善和不配套，没有成立灾害应急救援医疗队。同时，社会性急救知识也未能够得广泛深入的宣传和普及，面对各种突发灾害事件时，能动员起来的社会上诸多方面救援力量，大多数都缺乏必要的救援理念和救援技能使得现场的救援效益不高。而作为现场医疗救治主体医务人员所掌握的灾害医学知识和救援技能非常有限，势必会影响救治效率，这显然已经不能适应多灾环境下对救援工作的需要，难以及时应对一些区域性的灾害伤亡事故的发生。也很难做到灾害现场高水平、高效能，大救援的急救特征。
加强灾害医学继续教育和专业救援技能培训的必要性
灾害医学是一门研究灾害对人类生存的影响及灾后医疗救护的新型学科。灾害事件的发生具有突发性、群体性、复杂性、破坏性、危险性和不可预见性等特点，短时间内可造成大批人员伤亡。灾害救援有它的特殊性：①灾害救援组织机构的临时性；②工作环境的危险性；③救援对象的复杂性；④救援工作的协同性；⑤灾害医学的社会性。其内容涵盖了医疗救治，灾害应急预案的制定，特殊的救援设备和技术，伤员分类输送，流动医院建设，疫情防控，公众心理危害等方面。医护人员工作性质是抢救生命，减少人员死亡和伤残，技术上要求熟练掌握输液、止血、包扎、骨折固定，搬运、抗休克、心肺复苏、气道管理、解毒等急救技术，他们的表现对减少灾害造成的人员死亡，伤残率具有不可代替的作用，因此急救人员要具备良好的心理素质，丰富的救援知识和过硬救援技能，方能胜任救援任务，必须加强急救人员的灾害医学继续教育和专业救援技能培训。
灾害医学继续教育和专业救援技能的培训是防灾救灾降低损害的根本保证，掌握灾害医学知识和救援技能是急救人员的必备条件。“救人”-“治病”的一种专业思路与对策。面对灾害群体时，要采用专业的救援理念和救援技能，快速检伤分类，使现场救援人员在最短时间内救治更多的人。目前在我国灾害医学无论从认识还是到实践都尚属起步阶段，为适应当前及今后应急救援形势的需要，灾害医学继续教育与救援技能培训这一新课题，应尽快实施到实际工作上来，特别是在灾害多发的区域或基层的急诊急救人员显得尤为必要。
灾害医学继续教育及专业救援技能培训的建设与建议
加强灾害救援的法律法规建设；虽然，我国近年来颁布了许多突发事件应急法规和预案，但其系统性，统一性和可操作性并不强。给予灾害医学立法，对我国灾害医学事业的发展和建设有极重要意义，使得在紧急救援工作时有法可依，有规可循，更好地协同社会化救援。对于社会的稳定和谐以及人民群众的生命安全起着不可估量的作用，完善灾害救援的各种规章制度，建全监管体系，规范紧急救援过程中的各种行为，是灾害医学事业的生存及发展的关键因素。
灾害救援队伍的建设；制定标准化、现代化的应急救援预案，建立一套适宜本地区统一可行的灾害救援运作机制。高效的组织管理和统一可行的灾害救援运作机制，是能否实施有效救治的关键。平时也就需要有预见地制定相应的灾害急救计划。整合、优化区域性的卫生急救资源，加大资源配置，建立区域性灾害救援队伍，组建高效、现代的区域性应急救援医疗网络。高效的灾害医学救援组织管理需要整合资源，建立统一的灾害指挥体系。建议在灾害发生的区域由当地政府牵头，调动公安、武警、消防、急救医护人员及可组织的社会上的人员成立救援队，统一指挥调度；成立搜救队、营救队、医疗队、转运队和后勤保障队等，各队伍要分工明确，任务清晰，协同作战，快速机动，善于攻坚等特点，目标是灾害现场救人。建立平战结合，专兼结合，装备精良，技术精湛、反应迅速、保障有力、精准高效的灾害救援医疗体系，才能适应医疗救援的需要。才能对本地区域内各种重大灾害事件的发生进行紧急救援。
加强急诊急救人员的灾害医学继续教育，急救医护人员对灾害医学知识的掌握程度直接关系到现场医疗救援的水平，建议地方高等医学院校应尽早开设灾害医学基础教育的必修课。尽快培养出实用人才，基层医疗机构必须建立一套完善的在职培训制度，并纳入继续医学教育计划，要重视和加强急诊急救人员的灾害医学继续教育和专业救援技能的培训，组织人员定期或不定期到医学院校进行短期的理论知识学习，参加各级灾害医学专业知识的学术活动，了解学科的前沿进展。也可以定期或不定期地聘请医学院校的教授或上级医疗救援机构的专家到当地医院进行灾害医学的基本理论知识学术讲座，建立对基层医疗机构的对口帮扶机制。同时依托多媒体网络中心在不同的行政区域建立地方灾害救援中心网络，实现信息源共享，开展灾害医学的远程网络教育[2]。组织人员到省级的专业救援中心进行短期的理论学习和技能培训，模拟灾害现场实施对伤病员的救护演练。只有通过演练才能使急救人员更好地掌握预案的流程，使预案逐步完善，规范和科学，最终形成制度化。不去反复演练的预案那只是“纸上谈兵”。灾害救援工作需要全社会，多学科的参与，定期或不定期地与当地消防、交警、森警、矿工、通讯等单位举行灾害救援合练，提高彼此之间的协调能力。依托当地医院急诊科为培训基地主体，承担区域救援队伍的培训工作。建议建立院前、院内紧急救援联动、预警模式：即院前急救小组在现场收集到的伤员信息：①主要伤情；②对伤情的评分；③预计送达医院的时间；④院内必须准备的急救措施等现场信息，立即报告给院内救治组值班医师，确保伤员到达医院后能在第一时间内快速实施针对性的救治。还要向社会公众广泛宣传和普及灾害医学急救知识，提高民众对各种突发灾害事件自救互救认识水平。“人人享有基本医疗急救”[3]，只有经常强化灾害救援意识，长期不懈地进行灾害医学知识学习和救援技能的培训与演练，搭建起理论与实践的教学桥梁，才可能达到真正的教育目的，使广大基层急诊急救人员的综合应急救援水平得到不断更新，充实和提高，使救援队伍的工作效能达到灾前防灾，灾时救灾，灾后减灾的实际理想效果。
综合上述，教育是学科发展的重要环节，政府、社会、学校及工作单位对灾害医学教育应给予足够的重视，只有加强灾害医学继续教育与专业救援技能的培训，才能提高基层急诊急救人员的急救意识和救援水平，有效地保护和救治生命，也是适合我国当前及今后灾害救援形势的迫切需要。
参考文献
1赵绵宁，李华强.灾害对医疗救援人员的素质要求[J].中国医药指南，2008，6（12）：12-14.
1．1一般资料
本次研究采用问卷调查法，以10所妇产医院64名妇产科医生为研究对象，男性医生13名，女性医生51名，年龄范围在25～64岁之间，平均年龄(35．23±1．12)岁。对所有医生的职称资料进行分析可知，住院医师3名、主治医师14名、主任医师6名、副主任医师10例，尚未获得职称的医生31名，均为医师及以上职称。
1．2研究方法
1．2．1调查工具
限于调查环境限制，笔者自行设计调查问卷，内容有:妇产科医生的基本情况、对口服避孕药相关知识的了解与认识情况(口服避孕药的避孕原理、口服避孕药的种类、口服避孕药的使用方法、药物的药效作用、药物副作用、口服避孕药的适应人群、禁忌症、口服避孕药使用人群的个人意愿及用药知识等)。为确保调查结果有效，以计算分数的方式统计调查结果，共15题，每题有0、1、2三个阶段打分，0分表示回答问题错误、意思表达不明确;1分表示回答问题部分正确，意见表达较明确;2分表示回答问题完全正确，意思表达清晰。根据妇产科医生的得分，统计调查结果，也可以针对某一题的得分，寻找部分结论证据。
1．2．2调查方法
本组研究选择随机调查方法，所选的妇产科医生是在5所医院妇产科室的医生，医生是在完全不知情的情况下接受问卷调查的，且都是独立填写不借助其他资料及信息的。64名妇产医生均自愿接受调查，下发了70分调查问卷，成功回收64份，回收率为91．43%。
1．3统计学处理
本次研究当中的所有数据均采用SPSS17．0统计软件进行处理，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，计数资料采用率(%)表示，P＜0．05表示差异具有统计学意义。
2结果
调查显示，6名妇产科医生对口服避孕药有认知理解错误、态度消极、不科学，导致其错误指导、延误、忽视指导口服避孕药，其余妇产科医生都能够正确劝导、安排宣讲口服避孕药具体的应用表现。
2．1妇产科医生对口服避孕药的认知得分
64名妇产科医生填写问卷调查后，经过认真评分最终获得真实可靠的得分数据，其中，住院医师、主治医师、主任医师，以及副主任医师共34名医生，问卷得分很高，平均分数为(26．42±1．32)分，相比之下，31名普通医生的调查问卷平均分为(20．43±2．13)分，差异具有统计学意义(P＜0．05)。
2．2妇产科医生对口服避孕药的使用态度及顾虑
上文提到，口服避孕药是存在临床风险的，这一点妇产科医生认识十分清晰，因为在日常医疗服务工作中会出现这样的案例。在建议使用口服避孕药方面，64名妇产科医生的态度不一，顾虑问题也不同。
3讨论
3．1调查结果分析
本组研究对妇产科医生对口服避孕药的认知及态度情况进行了综合研究及分析，调查结果证明，妇产科医生对口服避孕药的原理、种类、使用方法、药效作用、副作用、适应人群、禁忌症等基础知识的认知情况良好，平均评分为(24．33±0．75)，能够为女性提供可靠、科学的口服避孕药服药建议。从态度表现上看，妇产科医生对口服避孕药的态度可以分为三个部分，支持、一般支持、不支持三种，每种态度都有顾虑问题，分别集中于口服避孕药的适用是否科学、正规;药物是否对女性身体有危害影响，诱发合并症或不良反应;口服避孕药的使用效果是否稳定和安全。综述这三种表达妇产科医生对口服避孕药态度结论的内容可以发现，支持口服避孕药使用的27名医生，是站在口服避孕药可操作性、方便特性上提出建议的，但是其态度并非是绝对的，还存在一点使用顾虑，所以即便医生表面是认可口服避孕药的药效、药物反应的，但依旧担心女性不会使用口服避孕药，出现不良问题。而认为不建议女性经常使用口服避孕药的医生，态度观点理性、论据充足，他们即认可了口服避孕药的应用作用，但是更多的是为女性朋友的身体健康考虑，依靠他们的临床经验和专业判断，他们认为口服避孕药有利有弊，危害还是潜在存在的，且尚没有好的方法避免、消除，所以不建议常用口服避孕药。相比上述两种态度观点而言，第三种态度旗帜鲜明，认为口服避孕药使用的弊端大于优势，不应该服用，秉持这种观点的妇产科医生大多数资质深、职称高的住院医师、主治医师、主/副主任医师，因为他们看待口服避孕药使用问题多以医学专业、药物影响角度入手，探究的是这类药物的危害性和影响性。经验少的医生则认为，判断口服避孕药的使用价值应该从专业医学、生活使用价值两方面考虑，二者的观点都有道理，本文不做判断性论述，谈论哪种观点好，或是哪种观点不好。
3．2妇产科医生口服避孕药认知与态度的影响因素分析
关键词药学；本科生；创新能力；实践教学
当前，国家间的高科技竞争日趋白热化，我国正在全力推进科技创新战略，其核心就是要大力提升自主创新能力，创新关键靠人才，尤其是具有深厚理论基础、良好科研素质和超强创新能力的人才。我国是传统的“医药大国”，正处在转向“医药强国”的关键时期[1]，要想成功实现这样的跨越式发展，医药类专业的大学生就必须具备过硬的本领，在竞争中适应环境，全面提升自身能力，包括理论水平、实验能力、研发能力和创新创造能力等[2]。本文拟对药学专业本科生创新能力培养进行讨论，从现状谈对策，希望能给相关药学教育者和大学生本人提供一些有益的参考。
药学专业本科生创新能力培养现状
世界范围内第一个重视本科生科研能力开发培养的学校是MIT（美国麻省理工学院），最早可追溯至第二次世界大战后不久，并于上世纪60年代末实施了一个名为“本科生研究机会计划”行动。此后，世界各地多所大学纷纷仿效麻省理工的做法，高度重视本科生科研能力的培养。几十年来的经验表明，“本科生科研”计划行动的推广的确大大地提升了本科生的综合实践能力，包括科研能力和创新能力。非常遗憾的是，一直以来，我国医药高等院校的药学本科专业教学实践中，过于重视药学理论课程，学生主要靠死记硬背，实验基本上是按老师设计好的套路，机械重复、验证性地完成就行了，这就极大地阻碍了自主创新能力的提升，束缚了学生研发能力的发展[3]。这种过分重理论而忽视动手能力的传统教学方法和高校本科生科研创新氛围缺失的局面亟待改变，也是当前医药高等院校教育管理者和老师们经常讨论的话题[4]。药学是一门理论和实践并重的学科，传统教学模式限制了学生的思维和创新科研能力的发展，这种状况已明显落后于时代，适应不了当前发展的需要。因此，探究一种更能满足当前市场需求和实际需要的本科生教学模式是十分必要且意义重大[5]。
药学类专业本科生创新科研能力培养对策
1理论培训
在信息飞速发展的现代，药学的课程已经不局限在传统的药理学、药物分析、药物化学等专业知识，涵盖了科研方法和信息检索等多种课程，只有对学生全面的培养，特别是教会学生自己查全查准文献的能力，整理和分析信息的基本技能，学生才能更加高效，在有限的时间中，学会关键性的知识和技能，为研究方案设计做好充分准备和打下扎实基础，这是培养学生科研能力的重要途径。
1.1课堂专业知识教学
课堂是老师开展教学活动的主要地方，课堂教学是学生获得科研素质和能力的主要途径。高质量的科研离不开创新思维和创新方法，药学类专业不同的课程有其不同的内容和特点，这就要求授课老师因课施教，根据不同课程有针对性地将创新思维贯穿整个教学过程，启迪性地引导学生独立地发现问题、分析问题，尽可能地提出新的、不同于过去的解决方案。所以，在本科教学阶段，应注重培养学生独立思考的能力，鼓励学生对所学知识的质疑。避免学生“死读书，读死书”、“人云亦云”的现象，教师引导学生、启发学生自觉独立、创新地观察、发现、解决问题非常重要[6]。
1.2文献检索能力培养
学会如何进行文献检索，是本科生参加科研创新研究的一项必备技能。在学生知晓了某个课题的背景，并明确下一步该如何做的时候，老师还得再教学生如何通过文献检索了解此课题为什么要做，如何做。可能有的学生以前学过如何文献检索，掌握了其基本方法和一些常用数据库，但往往真正使用时还不行，要么不能精准使用关键词，要么对于主要数据库使用方法还不熟等等，这就会导致文献漏检或检索太宽，甚至检索不到自己想要检索的东西[7]。此时，指导教师应指导学生根据自己所选课题，弄清楚所研究的内容，认真仔细地阅读老师指定的主要代表性文献，在对课题研究初步学习和思考的基础上界定相应的关键词，再检索中国知网、万方数据、重庆维普、Pubmed、Elsevier、Springer和Google-Scholar等各类网络数据库，在检索的过程中不断调整检索策略，并通过阅读综述查找综述中参考文献再次阅读等多种方式，全面掌握该课题的最新进展和相关细节。
1.3文献管理软件使用
文献管理软件的出现极大地提高了学生获得信息和整理信息的效率，指导老师应该顺应大数据时代，提供机会并帮助学生学习文献管理软件的使用，值得推荐的是中文医学文献王软件和EndNote软件，下面简要介绍一下：医学文献王软件全面整合pubmed和万方等医学常用中外文数据库，准确检索到所需的文献，可以轻松建立个人的文献库，并通过自定义排序（可按影响因子），除重、添加全文附件和笔记、高级查找、多级目录分类不同专题的文献，重要文献随时调用等功能去高效的管理文献，同时也使论文写作时告别手工录入参考文献的方式（秒插考文献、文献随意增删改，自动刷新重排，改投期刊一键切换著录格式），需要学生好好掌握。另外超强的英文文献管理软件EndNote，也是一个重要研究、写作和发表工具，因为其可以检索联机书目数据库、引文编排和定制文稿等等功能，再也不需在输入和按出版物的格式要求编排格式方面花费大量的时间，对于学生毕业论文的写作会起到很好的助手作用。因此指导老师应该帮助学生如何在信息时代，高效的利用前人的劳动成果和丰富的网络资源，建立一个属于自己的在所学专业和关注领域的全面个人数据库。在此基础上，才可以进一步的比选分析和思考归纳，从而深入全面地认识课题背景、研究内容和方向，提出创新思想。
2实践教学
药学专业的实践性很强，动手能力要求高，无论是发现新化合物，研发新型剂，药理实验设计还是建立药品质量体系等等，都是基于实验工作，对于培养学生的创新能力更是必须从实践入手，在具体动手过程中引导培养学生观察能力、发现问题和解决问题的能力，可以提高综合素质和科研思维。
2.1提升实验室建设
一个实验方法先进、实验手段科学的教学实验室，设备的更新置换固然重要，但更为重要的是教学内容的与时俱进，能做到教学内容改革创新，对于那些验证类的实验要减少，对于综合性、设计性的实验要增加，比如增加生理学、病理学、遗传学等交叉学科和药理学有机结合的综合性实验，借此提升学生的科研和实践创新能力[8]。
2.2革新实验教学方式
按照以往的教学模式，学生只是机械地完成指导教师交给的实验任务，实验的目的、原理、步骤、注意事项和预期结果老师已教、学生已知，学生是被动的，没有主观能动性，实验往往是走过场，根本达不到预期的教学目的[9]，加之受限于时间，必须在2至3小时内完成一个实验，虽然实验的前期工作耗费大量时间和精力，学生只用照葫芦画瓢地操作最后几步，这样，学生无法体验完整的科学实验，无法对实验有真正的认识，更谈不上有创新性的收获。一般而言，学生对实验课程是充满好奇心的。有兴趣投入时间和精力来学习实验课程。指导教师应顺势通过科学合理的方式方法，让学生通过实验积极探索，并切实认识到实验课是严谨的、综合的，是需要勤动手和多思考的，并且会有收获的，而不是机械重复地情景模拟和简单验证[10]。同时，老师还应注意实验内容尽量有新颖性、综合性和设计性，做到与时俱进，跟踪学科前沿、革新教学内容，用新理论、新方法、新技术内容进行教学，引导学生在“新”的基础上去创新。同时，增加有趣的实验课程，延长实验室的开放时间，使学生熟练掌握实验操作技能和实验室各种仪器的使用方法。
2.3参与课题研究药学专业是一门实践性、技术性
和综合性很强的学科。当前我国高校里科研工作者主要是教师和研究生，本科生参与的不多，即便是参与也是干些诸如机械的数据录入、文字处理等最基础的简单体力工作，很少有机会参与科研方案的设计、课题讨论和结果分析，这就严重限制了本科生科研工作的积极性和热情度，不利于培养他们的科研思维和精神，更谈不上创新能力的培养。所以，为本科生搭建科研创新的平台，让他们更早有机会培养科研意识，接触科研前沿领域，掌握最新科研动态，提升实际科研创新能力，意义非常重大且非常必要[11]。正所谓，授之鱼不如授之以渔。
结语
关键词 小儿外科 住院医师 规范化培训质量
中图分类号：R192 文献标识码：A DOI：10.16400/ki.kjdkz.2016.03.069
How to Improve the Training Quality of the Resident in Pediatric Surgery
PAN Weikang[1]， HE Jiaxuan[2]， GAO Ya[1]
（[1] Pediatric Surgery Department， The Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Xi'an， Shaanxi 710004；
[2]Department of Anesthesiology， The Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Xi'an， Shaanxi 710004）
Abstract In recent years， with increasing emphasis on countries of the resident standardization training， more and more medical students in different stages of bachelor， master or Ph. D study after graduation， the two-way choice to enter the hospital accepted standardized training. Pediatric surgery belongs to surgery and pediatrics and other professional disciplines， compared with more of its own characteristics， is of great significance for how to improve the innovation ability of clinical training. This paper intends to apply for residency in our hospital in recent years， experience and problems in standardized training were summarized， to improve the quality of training of the professional training of clinical doctors.
Key words Pediatric Surgery Department； resident； standardized training quality
近年来，随着国家对住院医师规范化培训的逐渐重视，越来越多的医学生在经历本科、硕士或博士的不同学习阶段毕业后，通过双向选择进入医院接受规范化培训，为成为一名合格的临床医师奠定坚实基础。住院医师规范化培训阶段是从学生到社会的转变，也是从医学生向临床医师转变的过渡阶段。小儿外科属于外科学和儿科学的交叉学科，小儿外科医师的培养和其他学科相比具有其自身特点，既需要培养住院医师的手术操作能力，有需要具有小儿内科医师的临床诊疗思维。因此在规范化培训阶段更加具有挑战和困难。本文拟通过对近年来报考我院小儿外科住院医师，进行规范化培训中的经验及问题进行总结和归纳，拟提高本专业规培医师的临床培养质量。
1 提高从事规培带教教师的综合素质
带教老师较强的综合素质是提高规培质量的关键环节之一。小儿外科疾病覆盖面广，不仅包括小儿普外、儿骨、小儿神经外科、新生儿外科，还有心胸外科、泌尿外科以及微创外科等，也可划分为先天性发育畸形、实体肿瘤、炎症和创伤等四大类。①因此小儿外科住院医师对各亚专业的基础知识均需要努力学习和快速了解。不仅如此，还需要熟知小儿内科基本知识如：小儿补液，以及小儿内科常见病、多发病并如何和小儿外科疾病相鉴别如：腹型过敏性紫癜。因此需要带教老师有较强的综合业务能力和心理素质，对小儿外科疾病有着综合的诊断能力，通过教学能够使规培医师进一步加深理解小儿疾病的知识点及临床诊断思维过程，并和小儿内科常见病鉴别要点，为日后规培医师进入临床工作打好基础。
另外，带教医师需要掌握一定的医学教育方法和医学心理学相关理论，包括对教学查房方法的规范，教学的新理念、学生心理疏导方法等，能够提高带教医师的教学能力和沟通技巧；带教老师的示范行为能够影响规培医师的示教效果，其言行举止、专业素质以及操作规范一定要规范、得当；带教医师需要拥有热爱小儿外科事业的精神和强烈的医师责任感，从而影响并培养住院医师；带教医师需要有高尚的医德医风，为人师表，要坚持以患儿为中心，向规培医师树立模范榜样，培养崇高的医生职业道德观、价值观。
2 实施个性化教学，制定个体化培训计划
住院医师往往来自不同医学院校，文化程度及业务能力不一致，需要根据住院医师个人情况，制定不同的培养计划。住院医师有的是本科毕业，有些规培医师是硕士或博士毕业。对于理论基础较为薄弱者，强化基础理论教学和指导，初步建立起小儿外科的知识结构，而对于硕士或博士毕业生，应该引导和鼓励其参与临床科研工作及相关课题。师生互动和交流，针对各自的不同情况，规培时间长度，制定个体化培训计划。②科研能力突出的规培医师，可以指导或鼓励撰写临床病例分析和个案报道，综述等，利用休息时间或科内病例大讨论时，做读书报告。使每个入科规培的医师能够在小儿外科常见病和多发病的诊断和治疗中有更加深刻的认识和提高。
小儿外科手术风险大，操作难度高，且医患沟通难度大，其教学模式和其他科室有很大不同。小儿外科很多疾病的临床表现和理论有很大差别，患儿配合欠佳，无法或自主表述能力差。需要带教老师利用多种教学方法，以生动形象的教学模式，及多次示范，提高规培医师的学习兴趣，提高培训质量。
（1）以腔镜模拟机为载体的教学方法。微创外科是未来小儿外科发展的方向之一，腔镜技术近年已广泛应用于小儿腹部及胸科手术。在国外规模较大的儿童医疗中心，通过2-5年的专科训练，住院医师能够基本单独完成小儿外科常见疾病的腔镜下治疗。③但在我国住院医师因为临床时间有限，只能作为助手配合主刀医师镜下操作，无法短时间内提高腔镜手术熟练度。通过腔镜模拟机，能够使规培医师快速上手操作，加强医师的实际操作能力，直接增加了住院医师对微创操作的感性认识，也能够反复模拟操作练习镜下缝合的机会，规范各种操作技能。
（2）综合应用数码相机、投影仪、计算机等设备，将声音、动画等综合融入到教学课件中，增加培训医师的直观感受，并充分理解。比如配以手术或临床照片使学生加深认识小儿外科常见疾病的典型表现，比如肠套叠的果酱样大便，先天性食道闭锁患儿的食道造影结果，先天性闭锁患儿的照片等，使住院医师能够快速理解并加深印象。例如播放腹腔镜下治疗先天性幽门肥厚性狭窄手术视频，从放置Trocar，到幽门切开暴露黏膜管并膨出。通过术后伤口愈合和传统手术相比较，使住院医师能够更直观的认识到微创精准外科在小儿外科中的作用，激发年轻医师的工作热情。
（3）选择合适的小儿外科常见疾病的典型病例进行临床小儿外科教学示范，让规培医师快速树立信心，克服和患儿沟通的畏惧情绪。避免空洞枯燥的理论讲解，能够做到理论联系临床，规培教育的过程中始终将启发式教学和交叉互补式教学相联系，对培养规培医师的小儿外科思维有很大帮助。
3 采用先进的教学模式
提高规培医师对小儿外科的认识，激发对小儿外科的学习兴趣。传统的教学模式以课堂讲课为主，导致培养出的医学生虽具有良好的理论基础，但实践动手能力较差，创新性不足。规培医师刚从学校到临床后，很难适应医学知识的更新和变化，不能顺利完成临床工作和承受压力。
和传统的教学模式相比，基于问题的学习（Problem-based learning， PBL）以问题为基础，以学生为中心，通过教师的引导。PBL在教学理念，教学方式，教学结果评估，实际效果等均有很大优势。④⑤目前PBL教学模式已经成为国际医学教育通用的教学方法之一。 PBL教学模式对规培医生的培训教育和传统教学模式的优势在于其科学性和先进性，以年轻医师自学为主，带教老师帮助和纠正为辅，并引导性讲解后提出问题，规培医师根据重点内容进行文献阅读和讨论。带教老师根据问题进行深入讨论和互动，最终达到提高和进步的目的。我院小儿外科目前已经采用该PBL教学模式对规培医师进行入科培训，对小儿外科代表疾病进行讨论和分析，比如：先天性巨结肠、腹股沟疝等典型病例，通过带教老师的描述和引导，深入浅出，增强规培医师的学习兴趣。
4注重培养规培医师的临床思维
住院医师规培阶段是年轻医师从理论到实践、从学校走向社会的过渡阶段。培养其正确的临床思维方法有助于年轻医师的快速成长，也是关键内容之一。培养良好的临床思维，需要从理论联系实际，充分调动学习的能动性，发挥自己的特长，通过实践、启发、引导、归纳等方式，把基础医学知识和小儿外科的临床实际密切的结合起来，并转化为临床能力。⑥
5 存在的问题与展望
目前在我国，住院医师规范化培训起步比较晚，规培医师的层次和起点不同，规培医师培训医院的相关政策、法规还未完全落实，尚未建立起统一标准的规培制度，小儿外科在综合医院的规模较小，规培方法和方式也尚未成熟，需要充分发挥大型综合教学医院的临床医师的教学能力，逐渐完善和补充小儿外科规培内容，确保小儿外科住院医师的规范化培训质量。
综上所述，为提高规范化培养小儿外科医师的教育教学质量，不仅需要提高规培带教医师自身综合素质，采用先进的PBL教学模式和方法，增加规培医师对小儿外科的认识和学习兴趣，尤其要培养小儿外科住院医师的创新临床思维和科研能力，为培养成出色的临床、科研均衡发展的复合型小儿外科医生奠基坚实基础。
注释
① 施诚仁.小儿外科若干问题的进展[J].临床小儿外科，2007.1（15）：37-39.
② 徐幻，杨国斌，易学明.关于住院医师规范化培训的几点思考[J].医学研究生学报，2010.23（8）：865-867.
③ Gollin G， Moores D， Baerg JC， et al. Getting residents in the game：an evaluation of general surgery residents participation in pediatric laparoscopic surgery[J]. J PediatrSurg， 2004， 39（1）： 78-80.
④ Prince KJ， Van Eijs PW， Boshuizen HP， et al. General competencies of problem-based learning（PBL）and non-PBL graduates[J].Med Educ，2005.39（4）：394-401.
