时间：2023-06-01 09:30:34
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医疗纠纷与预防条例，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
一、成因及分析
医疗纠纷成因应当说多数是综合因素所致，引起医疗纠纷的因素大致可分为背景因素、医方因素、患方因素。现就这三方面因素浅析如下。
1.1背景因素
背景因素也可称社会环境因素或深层次原因。医疗纠纷不论以什么形式表现出来，背景因素都在其中起作用，也就是说它对医方因素和患方因素都起着作用。
首先在我国由计划经济向市场经济转型期间，社会保障体系特别是医疗保障体系不健全时存在两个问题。一是旧的医疗保障不复存在，新的医疗保障确实存在保障不够；二是受保障人群对新的医疗保障（包括商业保险）需要自己出钱构筑认识不足，心理承受力不足。这两个问题都会成为引发医疗纠纷的基础原因。也就是人们常说的“保-患”矛盾（基本医疗保险与参保职工的矛盾）转嫁成医-患矛盾，或曰社会机制问题。
其次医疗机构一方面是“福利性的公益事业”受到严重低于成本的价格管制，另一方面又完全“断奶”，同时“被推向市场，要引入竞争机制”；对于“救死扶伤”的不同理解；患者是不是消费者的争论；源自商业经营中“顾客就是上帝”翻版“病人就是上帝”等等所引起的医务人员、病患及家属在思想认识上的不知所从必然在日常的医疗服务活动中有所反应。有些认识上的误区甚至是医疗纠纷的直接起因。
第三部分新闻媒体从自身利益出发不负责任的炒作，误导造成人们在此问题出现的认识误区也是医疗纠纷增多的重要原因。以致在医疗纠纷中患方将“不如何如何我就找媒体给你们曝光”成为威胁医院的口头禅。
再有由于社会变革造成人们心理承受发生问题及部分人对社会不满，转而把医院及医务人员当做“出气筒”和“唐僧肉”的不在少数。“要致富做手术，做了手术扯事故”并非空穴来风。甚至有些病患明说“你们哪么大个医院，给一点算什么吗？”。在一些人心目中只要是国家的就是不吃白不吃的肥肉。
1.2医方因素
医务人员中付出太多、不被人理解是较普遍的情绪，医生反对自己的子女学医做医生的情况非常普遍。医疗纠纷中按患方不满医方因素可分为服务态度问题、价格问题、和医疗效果及管理的问题几方面。细分下来有服务水平低、医务人员缺乏耐心细致的工作作风、工作拖拉、对就诊患者漫不经心、上级医师对下级医师的某些问题指正其在某些方面处置不够妥当、病情解释或交代不清、违反医疗常规和制度、后勤保障措施不到位、病案缺陷、医院管理水平不高、记错账、技术水平不高及缺乏经验等。医方因素归结到一条就是未完全遵守国家卫生管理法律、法规、规章、技术规范及常规。
1.3患方因素
患方因素导致医疗纠纷的有患者的个体差异而患方对此没有相应认识、因缺乏医学知识对疾病的复杂性认识不足、对医疗效果期望值过高、甚至有病人进医院等于进“保险箱”认识误区对医院规章制度理解不准确、有个别医疗纠纷因患者为满足某种需求而提出特别要求引起的、家庭经济或人际关系不良的情绪转移、患者及其家属持有不同心理等因素等。患方因素中不排除少数在其他地方（包括非医疗服务行业）“闹事”尝到甜头故意行为。
二、体会与对策
关于背景因素在引发医疗纠纷所起的作用我们很难有所作为。能做的只有在合适的场合进行微弱呼吁。本来“非典”的发生给了全社会对卫生事业发展道路一个反思的机会，至少对卫生队伍整体的评价能更接近其真实情况。但到目前为止还没看到多少有利于医院发展的变化出现。因此估计在短时间内医疗纠纷仍会保持上升的趋势。至少不会明显下降。
引发医疗纠纷的患方因素不在我们控制范围。为预防和处理好医疗纠纷我们只有做好自己的工作。我们体会要做好这项工作首先要处理好与医院发展建设的关系。医院软、硬件建设上去了，技术水平提高，内强素质、外树形象有成效了，医院发展壮大了能很大程度抵消引发医疗纠纷的背景因素对医疗纠纷预防和处理的不利影响。
我院在防范和处理医疗纠纷的一些具体作法简介如下，不妥之处敬请指正。
2.1学习运用医疗事故处理条例全面促进医院管理水平提高
医疗事故与医疗纠纷在概念上有明显的区别，但条例中关于医疗事故的预防与处置的原则对预防和处理医疗纠纷起到“底线”的刚性作用。医院在条例实施前用2个月时间组织各级种类医务人员对条例逐字逐句学习、讨论。强化医务人员的法律意识，知道医疗活动必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。对照条例中对医疗服务质量监控部门、病案管理部门要求；对病历书写具体要求；对医务人员应告知病情、医疗措施、医疗风险的具体要求；对医疗活动中发生了医疗过失行为的报告制度等要求，医院对规章制度全面清理。对医疗活动中与条例规定要求不相适应的工作程序进行调整，从源头上减少医疗纠纷发生的可能。条例立法精神与民法衔接较好，医院在学习条例时特别加入了最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定内容的学习，使医务人员在医疗活动中养成保存证据的意识，提高了医务人员自觉遵守规章制度的素养。对部颁的条例配套规章也组织医务人员认真学习。医疗质量监控管理部门严格按照条例要求，认真履行职责，促进医疗服务质量管理的制度化。
2.2加强医疗服务质量重要控制环节管理
我院长期把医疗服务质量管理放在一些重要环节上。首先对接病人最频繁又最容易忽视的挂号室、出入院处、收费处门诊药房、护士站等“窗口部门”加强管理。同时对手术三关、急诊急救病例、以及医院根据工作经验总结的年纪较大、有心肺合并症等八类特殊病人进行重点要求。保证医疗确保质量不出大问题是对医疗纠纷最有效的预防。
2.3每月定期召开临床科主任联席会
会议内容为布置近阶段医疗质量管理重点工作；反馈上一阶段对医疗服务质量监控检查的结果和医疗事故隐患；各科室交流新开展的工作及需要配合的事项；其它需要“关着门”讲的事情。
2.4落实医患沟通制
按卫生部、重庆市卫生局要求将长期以来化解医疗纠纷行之有效的医患有沟通作法制度化。制定了医生、护士接诊新收病人制度，术前谈话制度、重要治疗前谈话签字制度、麻醉医师谈话制度等。在制定上述制度时将多年总结出的能有效减少纠纷的要点作为谈话内容制度化。
2.5抓好病历书写和操作常规培训
重点在低年资医师中反复训练对某项疾病诊断处理的常规工作，使其形成条件反射。强化病历书写中对疾病诊断标准（诊断依据）的撑握在病历中有明确的反应。强化对治疗中用药和治疗方法的依据的病历书写，使年轻医师养成医疗活动是有充分依据并在病历中有反应的习惯。在出院医嘱中强化向病人交待复查、随访并有记录。病情观察要及时记录。这些要求能很大程度的防范医疗纠纷或便于医疗纠纷的处理。
2.6认真处理已发生的医疗纠纷及时总结
对于已发生的医疗纠纷应认真对待妥善处理。按照国家相关法律、法规通过协商、行政调解、诉讼三个途径处理。其中要克服怕打官司的想法，因为通过鉴定和/或诉讼能够很好地让患方解除许多误会，对于内部医务人员的处理也更有说服力。当然不管哪种处理都要注意总结避免犯同样的的错误。
参考文献可以帮助读者对论文当中引用的学术论点查阅原始资料进行核查，同时还为同一研究方向的学者提供相关的文献信息。关注学术参考网查看更多优秀的论文参考文献，下面是小编整理的关于医疗纠纷论文参考文献，欢迎大家阅读借鉴。
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【关键词】医疗纠纷 医院管理 体会
1 增强自身免疫力，减少医疗纠纷的发生
1.1加强技能培训，提高医技水平 制定具体的学习制度和学习方案，要求各级各类人员根据各自岗位要求，加强“三基三严”的训练，有效杜绝医疗差错事故的发生。
1.2加强医德医风建设，构建和谐医患关系 根据省委省政府安排部署，省卫生厅在全省卫生系统强力推进以“知庸提能、治懒提效、治散提神、治软提劲”为主要内容的治庸问责，强化医疗质量工作，切实落实治庸问责工作实施方案，自查自纠，督查整改，评议总结，要求全院职工亮牌上岗，文明礼貌待患，视病人如亲人，增进和广大患者的亲密关系。
1.3加强法律法规学习，增强法律意识 定期组织学习卫生政策和法律法规，强化医务人员的责任意识，严格诊疗程序和操作规程，减少医疗纠纷的发生。
2 研究应对方法，妥善处理纠纷
2.1处理要早 目前患者受社会大气候影响，可能把疾病的发生发展过程中的某些情况立即与医疗事故联系起来，如治疗效果不佳、对医疗行为不理解、沟通不足及费用等方面的问题，这类纠纷虽不构成医疗事故，但却是患者投诉最多、处理起来也是棘手的问题，应当由科室的医务人员直接接待，他们对患者的治疗处置过程是面对面的，最了解、最清楚，也最有发言权。
因此对于这类一般性的医疗纠纷由科室靠前主动做工作，通过解释或采取相应的纠正措施，打消患者疑虑，大多数是能自行处理的；对科室处理有难度的医疗纠纷在科室的配合下，我们职能部门再积极主动调查处理。
2.2工作要细 在处理医疗纠纷时，不论患者情绪如何，都要坚持“以人为本”的原则，力争做到心平气和的与患者交谈，做到有礼有节，办事利落，让患方当事人产生信任感、感到亲切感。给予患方充分的言论空间，这样可减轻患方的敌视情绪，要从细节上做患方思想工作，掌握有效的沟通原则，晓之以理、动之以情，争取让患方理解我们工作中的小瑕疵。
2.3方法要活 当患方与院方发生意见分歧时，要善于利用病人及家属的亲友或对病人及家属有影响的关系人来协助我们共同做病人及家属的工作。
2.4应对要稳 发生医疗纠纷后我们争取做到不急、不躁、不火、心平气和，对患者及家属多安慰、多解释，宣传解答国家有关卫生法律法规及政策等方面的问题。如果我们有责任，可以告知患方可通过法律渠道公平公正的解决，如果没有，让患方明理后理解我们。
2.5态度要明确 患方提出天价赔偿，对医院无责任、无过失的医疗纠纷，无论患方以任何方式，如吵闹、冲砸、封门、拉横幅及殴打工作人员等不法行为扰乱医院秩序的，我们必须依法办事，向患方大力宣传《医疗事故处理条例》中有关解决医疗事故的途径和方法，绝不轻易给予经济补偿。大量医疗纠纷的处理无需鉴定，双方协商，责任的认定，经济补偿的额度难以把握，应当在仔细核查的基础上，本着实事求是的原则，认真分析认定院方在医疗纠纷事件中有无责任、责任有多大，认定医疗结果对病人有无身体损害、损害有多大，同时根据病人已支付的费用及实际必须花费的费用等情况，给予减免、退款；确认存在责任大的、损害大的要给予适当的经济补偿，尽可能地减少病人的损失。
医疗纠纷处理主张一次性解决，不留尾巴，在双方自愿平等的基础上达成协议，无论补偿额多少，都必须以书面的形式双方签字留存，以免事后反悔。
【关键词】妇产科；护理纠纷；法律问题；对策
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.358文章编号：1004-7484（2014）-04-2093-01随着时代的进步，人类文化水平也越来越高，自我维权意识越来越强。在这一时代背景下，在就医过程中，患者对于自身的合法权益也越来越重视，因此造就了医疗纠纷事件的发生率逐年增长的结果[1]。为妥善解决医疗纠纷，有效降低医疗纠纷的发生率，医护人员职业素养与思想品德的强化不可或缺。本文围绕妇产科护理纠纷进行分析，找出诱发纠纷的原因，提出解决与预防的对策。1护患纠纷的原因
1.1侵犯患者的隐私权总所周知，人们对于个人隐私问题十分敏感。隐私权是受法律保护的名誉权，病人和普通公民一样，均有权享受这一权益。而由于妇产科的病患疾病部位比较特殊，同时病因又和病患家庭、婚姻、性生活情况密不可分。在医护人员对病患进行沟通时，病患常常会觉得难以启齿而拒绝回答。而当医护人员采集到患者隐情后[2]。并未遵守《护士条例》，对病患隐私内容进行泄露、宣扬，病患深感个人隐私权受到侵害，于是与护理人员产生纠纷。
1.2侵犯患者的知情同意权病患身为特殊消费者，在治疗过程中，有权利了解自己的病情，同时治疗、护理方案的选定权也并非只掌握在医护人员手中。病患对治疗措施、治疗方式、治疗益处与弊端都有知情权。同时，当医护人员在对病人进行治疗或护理的过程中，在未得到病人许可权，擅自做主随意碰触病人身体，未经同意决定手术或护理方案，均会导致病患对医护人员产生不满与抵触心理，最终导致纠纷案件的爆发。
1.3专业知识与技能不过硬护理是份带有服务性质的工作，由于涉及到病患生命安全，因此责任重大。护理人员除了拥有良好的职业素养，还应该掌握丰富的专业知识，工作需要的操作技能也务必纯熟，心理素质要提高，能够灵活应对突发状况。由于妇产科的病患常常在治疗或护理过程中，容易出现突发状况，此时护理人员如果无法做出准确的判断并进行有效的救治，常常会由于错过黄金治疗时间，造成无法挽救的惨剧。2对策
2.1加强法制观念为预防医疗纠纷事件的发生，医护人员应增强法律观念，掌握相应的法律意识，在治疗护理过程中，为维护自身与病患双方的合法权利奠定基石。学习《医疗事故处理条例》及《护士条例》，严格按照条例内容管理好自己，做好日常工作。在进行护理工作前，需思考再三，不仅要考虑到医疗专业的层面，还要对法律层面进行充分考量。降低安全事故的发生几率，妥善得体地开展护理工作，培养医患和谐关系，提高病患对服务的满意度，这是能够有效避免医疗纠纷的办法之一[3]。
2.2增强服务意识，改善服务态度医疗护理工作的服务性非常强，因此医护人员在工作过程中，需要增强服务意识，积极改善自己的服务态度。在孕产妇入院治疗期间，与孕产妇友好相处，尊重病患隐私，了解孕产妇需求。对孕产妇进行妇产科知识的宣教工作，帮助消除孕产妇的紧张心理。由于孕产妇即将分娩，因此心理、精神以及生活会产生巨大的变化，医护人员应常常与之进行沟通，帮助排解孕产妇的压力。有必要时，向其家属进行沟通，双方合作给孕产妇最全面的护理。尽量减少矛盾的发生，冲突发生时，医护人员应当耐心进行调解，化解医患之间的矛盾，防范护理纠纷的发生。
2.3加强业务技术培训对于医院而言，医疗水平与服务质量是重点。因此，加强医护人员的业务技术培训，同时对培训情况进行考察。加强实际操作训练，将理论与实践进行充分结合。强化医护人员医疗相关知识的掌握程度，训练医护人员心理素质与精神抗压能力。护理人员应注重每一个护理环节，面对任何突发状况都应该临危不乱，镇定自若的拿出专业心理素质与职业素质，妥善处理问题。此外，在妇产科中，护理人员对于三个产程的相关知识一定要进行全面的了解，充分掌握各项指标的情况，才能在医疗过错中，察觉到异常情况并及时进行处理，将损失降低到最少[4]。3讨论
为了降低医护纠纷的发生率，因此预防工作务必要做好。本文以妇产科护理纠纷为例，对诱发护患纠纷的原因以及预防与解决纠纷的对策进行了探讨。最终你通过研究与调查发现，通过加强护理人员法律意识、提高护理人员综合素养、提升工作质量，定期开展专业化培训，加强业务水平、构建和谐的医患关系，能有效降低护理纠纷的发生率，提高病患对医疗护理的满意度。参考文献
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1医疗纠纷的防范
1.1加强医疗管理，提高医疗质量首先要加强医务人员的医德医风教育，增强工作责任心，规范服务语言，积极提倡礼貌用语。在诊疗过程中通过加强对病人疾病知识的健康教育、解释沟通、心理护理等，建立融洽的医患关系，努力提高对病人的服务满意度。其次是建立健全医疗服务质量控制体系，对违反诊疗护理规范的人员要认真查处，责任到人。建立培训考核制度，严格实习生、进修人员的管理，明确带教人员的责任。加强医疗质量监督管理，定期进行医疗技术质量的动态分析、评估和跟踪调查，从严把好质量关，使医疗技术操作达到规范化、制度化、科学化的标准。医疗机构医务人员不能存在侥幸心理，在医疗活动中绝不能违反医疗卫生方面的国家法律或职业规范，杜绝失职行为是医院避免医疗纠纷的根本方法。
1.2改善就诊环境，方便病人就诊积极改善诊疗区的医疗条件和基本设施，努力为患者创造良好的就医环境，根据患者的需要，调整门诊布局，方便病人就诊，努力创建“花园式环境，宾馆式服务”的现代化医院，彻底消除病人挂号、收费、取药排队的现象。建立便民服务措施，如供应茶水、免费邮寄化验单、设立健康教育咨询台、值班主任及时解决病人的需求等，形成便民服务流程和网络。
1.3强化法律意识，树立法制观念组织医务人员学习有关法律、法规。如医疗事故处理条例等，使其懂得如何用法律武器保护自己，更重要的是使医护人员自觉的依法行医，有效避免医疗纠纷的发生。因此，医务人员通过法律的学习应具备以下2点意识。
1.3.1纠纷意识医院医务人员应更新观念，树立法律意识和纠纷意识，在诊疗活动中保持清醒的头脑，认识到自己的一言一行、一举一动若稍有不慎就会引起病人的不满，就有可能引发医疗纠纷。
1.3.2举证责任意识新的医疗事故处理条例，在举证责任的分配上使医疗机构承担了较大的责任。在医疗诉讼案件中，原告病人只需证明自己曾在被告处接受过诊疗并在诊疗后出现了人身损害后果，就算完成了原告的举证责任。此后，举证责任的“皮球”就踢给了被告——医院，由医院提供证据来证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，如果医院不能提供充足有利的证据，即举证不利，将承担败诉的结果。因此，医务人员应当有举证责任意识。在诊疗活动中不能重治疗、轻病历，不能光做不记或光说不记。病历不仅是记载病人病情和医务人员诊疗理活动的医疗文书，也可能成为以后出现医疗纠纷时的法律文书，成为决定自己在医疗官司中命运的重要证据。
1.4要有预见性医务人员面对不断增多的医疗纠纷，不仅要有高尚的医德和精益求精的医疗技术，而且要有预见突发事件的能力，利用各种条件预防医疗纠纷的发生，以确保医疗安全及医疗活动的正常进行。我们发现以下的疾病种类和人群容易引发医疗纠纷。
1.4.1酒后之人。患者或家属酒后，控制能力下降，容易发生争端。个别人发酒疯制造事端。
1.4.2经济拮据者，对用药、治疗费用易产生怀疑，担心被开大药方或无关的治疗检查项目。
1.4.3慢性、复发性疾病，因不能根治，花费较多，心情烦躁，往往对治疗效果不满，易产生抵触情绪。
1.4.4患者家中有从医人员者，由于医务人员熟悉医疗行业中的瑕疵，如某项医疗活动影响医疗效果，很容易引起纠
纷。
1.4.5应用激光、外科手术进行美容、整形的患者，因收费较高及期望值较高，如果没有达到预期的效果，易产生纠纷。
1.4.6本院职工的熟人，往往减少医疗程序，减少检查项目。因是熟人不做详细交待，不签协议书，留下了纠纷隐患。对于上述疾病和人群，医务人员应严格执行医疗制度，多和病人解释沟通，完整书写病历和各项记录，努力避免医疗纠纷的发生。
2处理医疗纠纷的技巧
2.1一些纠纷在现场燃起“战火”时，病人或家属往往情绪激动、大吵大闹并在现场引起围观，有时还会引起其他病人的打抱不平。这时首要的任务是想方设法让矛盾双方分开，以维护医疗秩序，保护医护人员安全。可让患者离开现场，或请病人到办公室坐下商谈，耐心倾听病人的投诉，使病人逐渐息怒。
2.2对于病人由于医护人员服务不到位、就诊不方便引起的不满，在耐心倾听病人的诉说时，表示理解和赞同，这时病人的愤怒往往有所下降，我们代表院方向病人表示歉意，并尽量满足病人的要求，必要时由当事人当面向病人赔礼道歉。
2.3对于医院没有过失，只是由于患者缺乏医学常识，对诊疗行为不理解造成的纠纷，我们耐心向他们讲解有关医学知识、诊疗的风险性、可能出现的副作用及副作用的预防等，赢得他们的理解和信任，使矛盾大事化小，小事化了。
2.4有些病人无论你如何解释，非要医院赔钱，否则就会曝光媒体。在医务人员没有过失的情况下，我们要据理力争，正告患者医院是不怕病人的胡搅蛮缠和媒体曝光的，可告知病人索赔的依据和方法，让病人通过法律等正常途径获得赔偿。
（西安医学院公共卫生系预防医学实验中心，陕西 西安 710021）
【摘 要】随着医疗纠纷数量的不断增加，缓解医患关系，解决好医患矛盾，也已经愈来愈成为我们关注和重视的焦点问题之一。主要分析 了医疗纠纷中患者处于不利地位的表现。
关键词 医疗纠纷；医患关系；患者权益
作者简介：苟朋兵（1982.11.24—），男，陕西西安人，2006年毕业于西安交通大学医学院，目前任职于西安医学院公共卫生系预防医学实验中心，实验教师，负责预防医学各门实验课程。
0 引言
医疗纠纷一直以来都是我们当今社会中争议极大的热点问题之一。据有关统计数据显示，近年来全国每年发生的医疗纠纷超过上百万起，平均每年每家医疗机构发生医疗纠纷的数量达四十起左右。作为人身损害赔偿案件当中的一个特殊种类，医疗纠纷案件在人身损害赔偿之诉中所占比重近年来也呈急剧上升之势。医患关系之紧张、医患矛盾之激烈，从中可见一斑。因此，如何缓解医患关系，解决好医患矛盾，也已经愈来愈成为我们关注和重视的焦点问题之一。
1 现行医疗纠纷中患者处于不利地位的表现
我国对医疗纠纷争议的处理机制，目前通常分为三种程序：一是医患双方当事人协商解决程序；二是当事人申请卫生行政部门主持调解程序；三是向人民法院起诉的诉讼程序。尽管这三种方式都可以由当事人自由选择，但在这三种处理程序中，患者所处的弱势地位明显突出，均有不利于保护其合法利益之处。
1.1 协商解决程序中对患者不利的因素
医疗纠纷发生后，大多数患者首先选择的往往都是想与医疗方进行协商，这样既省时间，也能够最直接地得到赔偿。但是事实上，医患双方往往会对同一医疗损害产生大相径庭的看法。由于医疗一方掌握有比较丰富全面的医疗知识，因而对损害程度以及否认存在过错的分析和解释，常常会有理有据。即使过错明显，患者一方损害严重，但在赔偿损失方面，也总是尽量压低数额。而作为外行的患者一方，明明知道医方在强词夺理，却由于不懂医学知识，不能有理有据地进行反驳。因此，协商解决对于患者一方来说，是十分渺茫的，大多医疗纠纷普遍达不成和解。
1.2 申请卫生行政部门主持调解程序中对患者不利的因素
《国务院关于医疗事故处理条例》第四十九条第二款规定：“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。”根据该规定，一旦发生医疗纠纷后，双方当事人必须选择到医学会进行医学鉴定，只有在纠纷被定性为医疗事故后，医疗机构才承担其相应的责任。否则医疗机构是不承担赔偿责任的。这就导致虽然造成了患者的人身损害，实际上构成了侵权，但因该医疗侵权行为不被认定为医疗事故，而无须承担医疗事故损害赔偿责任的情形出现，使患者的权益无法得到救济。另外，按照《国务院关于医疗事故处理条例》规定的医学会进行的医疗事故责任鉴定，仍具有浓厚的官方色彩，常常被斥之“老子鉴定儿子”、“医医相护”，患者和公众的信任度并不高。因而，选择卫生行政部门主持调解程序，并不能使患者的利益得到全面保护。
1.3 诉讼程序中对患者不利的因素
通过诉讼解决大多数医疗纠纷应该说是最佳选择，这样可以最大限度减少医疗纠纷对医疗机构正常工作的影响，同时，也能使患者的利益得到更加公平合理全面的保护。但是由于诉讼中最重要的是证据，依据《中华人民共和国侵权责任法》的规定①,证明医疗机构及医务人员的医疗损害责任适用“过错责任原则”②。即医疗损害责任构成要件包括过错要件，也就是说受害患者的损害事实，必须是与医疗机构存在主观过错、违法行为有因果关系，所谓“有过错就有责任，没过错就没责任”。因此医患双方在医疗纠纷解决过错别是诉讼过程中争议的焦点问题必然是“过错”。而证明医疗机构存在过错的举证责任则由原告即受害患者一方承担。虽然在第五十八条③规定的情形下，可以推定医疗机构或者医务人员有过错。但根据谁主张谁举证的原则，举证责任依然还是由患者一方承担。因此在诉讼中，受害患者一方想要证明医疗机构一方应承担医疗损害赔偿责任，必须要承担证明违法行为、损害事实、因果关系和过错四个要件的举证责任。而事实上，患者一方要向法庭提供这些相关证据的难度是很大的。特别是证明医疗机构存在过错和违法行为以及与损害事实存在因果关系的证据，更是十分困难。加之，一般通过诉讼解决的医疗纠纷案件，往往也都要进行医疗鉴定，以此来作为确定双方责任的依据。但不同的医疗鉴定部门会出具不同的鉴定结果，于是重复鉴定、多头鉴定现象经常出现，案件迟迟难结，患者的合法权益不能及时得到维护。因此，举证难、诉讼时间长、成本高，让那些希望通过诉讼解决医疗纠纷的患者，举步维艰、身心疲惫。
注释：
①《侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任.
②过错责任原则：也叫过失责任原则，它是以行为人主观的过错为承担民事责任的基本条件的认定责任的准则.按过错责任原则，行为人仅在有过错的情况下，才承担民事责任.
为贯彻实施《医疗事故处理条例》，规范医疗事故的预防、处置、监督与处理工作，以进一步严格医疗规范，提高医疗质量，必须进一步完善本市医疗机构“医疗纠纷登记制度”，明确各医疗机构内医疗纠纷处理办公室、责任科室和当事医务人员的工作职责，形成医疗机构内防范和处置医疗纠纷规范、有序、高效的工作流程，提高医院管理水平。现将对各医疗机构内医疗纠纷处理办公室、责任科室和当事医务人员的具体工作职责和要求规定如下：
一、医疗机构内医疗纠纷处理办公室（或专职人员）的工作职责和要求
发生医疗纠纷后，医疗机构内的医疗纠纷处理办公室（或专职人员）应做好以下工作：
（一）对有以下情况之一的，应认真填写《医疗纠纷登记索引表》（附件一），作好纠纷索引登记工作并建立《医疗纠纷登记专册》（附件二）。
1、科室负责人报告有关医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议。
2、发生涉及以下医疗纠纷、医疗质量等方面的投诉。
（1）医疗事故争议的解决进入医患双方协商、申请卫生行政部门处理和上诉法院程序的；
（2）医院就医疗纠纷对患者发生补、赔偿行为的；
（3）所投诉的医疗纠纷患者伴有并发症的；
（4）有关医疗纠纷越级或领导要求督办的。
（二）应按照《医疗纠纷登记专册》的填写内容和要求，组织调查和处理，并同步记录医疗纠纷处理情况。具体要求包括：
1、立即向当事人和相关人员调查纠纷发生经过，作好笔录。
2、根据调查笔录、当事人陈述报告和科室处理意见，及时发现存在问题并提出整改要求（必要时可邀请院外专家参加讨论），形成院内处理意见。
3、提出整改要求，监督整改落实情况。
4、及时向患者（或家属）作好通报和解释工作，并将有关情况及时、如实向本医疗机构的负责人报告。
（三）应及时将医疗纠纷处理材料整理归档，已归档的材料不得篡改、伪造，不得随意外借，应有专人保管，防止遗失；同时应做好以下工作：
1、《医疗纠纷登记专册》所列的处理项目应按时完成，不得缺项。
2、处理结果向患者（或家属）通报和解释时，通过电话方式的，应做好电话记录并存档；通过书面方式的，应将文字材料复印件存档。
二、责任科室的工作职责和要求
发生医疗纠纷后医疗机构内责任科室应做好以下工作：
（一）接当事人报告和患方投诉后，应由科室负责人及时调查、核实纠纷经过。
（二）应及时组织科内讨论，对纠纷中反映的问题（或投诉人反映的情况）进行认真分析，明确纠纷性质和相关责任人，提出整改意见和措施，并在5个工作日内形成科室意见，书面报医疗机构医疗纠纷处理办公室。
（三）对科室讨论中发现的问题和医疗纠纷处理办公室（或专职人员）提出的整改意见，应及时落实，并接受医疗机构行政管理部门的督查。
三、当事医务人员的工作职责和要求
医疗纠纷发生后，医疗机构内当事医务人员应做好以下工作：
（一）纠纷发生后，应如实陈述事件的经过，并认真填写《医疗纠纷当事人陈述报告书》（附件三），在医疗纠纷发生后的3个工作日内将陈述报告书递交至处理办。
关键词：医疗纠纷；原因；法律处理
【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】1674-7526（2012）08-0470-01
随着医学科学技术的飞速发展和人们健康需求的不断增长，医疗行业正面临越来越多的风险，医患矛盾和医疗纠纷已成为人们日趋关注的社会热点问题之一[1]。医疗纠纷应是指在一定的始发或诱发原因作用下，患方对医疗服务的全部或部分，或是对其服务结果持有异议，对医疗服务的提供方不满，提出各种权益要求，医患双方认识上存在分歧，而形成的一种暂时的、特殊的医患关系状态的过程。医疗纠纷与其他民事纠纷一样，属于平等主体之间的财产关系和人身关系，属民法的调整范畴。国家对医疗民事纠纷的干预表现为民事诉讼，需要当事人才能发生[2]。
1导致医疗纠纷的原因
1.1医院因素：医疗服务与患者需求存在差距是医疗纠纷增多的首要原因，医务人员在诊断护理过程中所存在的失误，这些过错往往导致病人的不满意或造成对病人的伤害，从而引起医疗纠纷。个别医务人员缺乏临床经验、会诊不及时、辅助检查未跟上，导致误诊、错诊引发纠纷。医德医风缺陷是引发医疗纠纷的导火索。医疗服务质量低劣，责任心不强，对工作敷衍了事，相互推诿，以致延误治疗，给病人造成精神上和肉体上的痛苦。这些往往成为纠纷中承担主要责任的证据。
1.2患者因素：有时，医方在医疗活动中并没有任何疏忽和失误，仅仅是由于患者单方面的不满意，也会引起纠纷。患者和家属对医疗效果期望值过高，缺乏科学的认识。患者期盼有病求医只能治愈，一旦病情出现难以预见的后果，或者发生不可避免的并发症时，不理解甚至不正视医学发展的有限性，不能客观看待病情转变的原因，理智失控，以至引发纠纷。还有无过失医疗纠纷是指虽然在医疗活动过程中发生了病人死亡或伤残的不良后果，但这种不良后果的发生并非医方的过失所致，而病人或其家属却认为医方有过失，属于医疗事故，以致发生纠纷[3]。
1.3社会因素：患者法律意识增强和医疗知识增多是医疗纠纷发生数上升得重要原因。应该肯定，医疗纠纷的上升和发生中，很大一部分的原因是患者维权意识增强、社会走上法制、文明进步的表现。我国医事法律体系不完备，医患间的权利义务不清，一些违法行为得不到法律制裁。政府部门对干扰和破坏医疗单位正常工作的事件依法处理不力是医疗纠纷愈演愈烈不可忽视的原因。
2医疗纠纷的处理模式
2.1医患协商解决：绝大部分医疗纠纷是病人及其家属不能接受不良医疗后果所造成的，因此，医疗纠纷的最初阶段是矛盾最激烈和最表面化的时期。医院应设立专门的办公室，及专门的工作人员，给病人一个申诉的窗口，医疗纠纷发生后，患者或其家属一般与医师或院方进行直接接触（当事人直接对话），若事实明确，即可协商可能的赔偿问题；若未果，可以申请第三方仲裁，如果双方意见仍不能一致，仍可诉诸法律。调解解决民事争端在《中华人民共和国民事诉讼法》第八十五条规定：“人民法院审理民事案件，根据当事人自愿的原则，在事实清楚的基础上，分清是非，进行调解”。
2.2行政处理：卫生行政部门是《医疗事故处理条例》确定的行政处理的当然执行部门，卫生行政部门可以适用《医疗事故处理条例》，并按照《医疗事故处理条例》规定的申请、受理、处理、调解的程序进行医疗纠纷处理，并按照医疗事故鉴定结论，非事故不赔偿原则进行处理和调解赔偿。
2.3法律诉讼：随着人们法律意识的增强和医疗纠纷处理的日益规范化、法制化，最后通过法律诉讼解决医疗纠纷已经成为一种必然趋势。通常情况下，医患双方达成一致并签署和解协议后，双方争议即告终结。但实践中，常常出现患方反悔并引发诉讼的案件。在此情况下，若患方提讼，则诉讼的案由将从签署和解协议前的医疗损害侵权纠纷转变为合同纠纷。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第29条规定，应在侵权行为地或被告所在地法院进行，即是医院所在地法院受理。另外病案在医疗纠纷和法律案件中的证据作用是无可反驳的。病人对医疗结果不满往往会产生医疗纠纷，处理纠纷的重要依据是病案[4]。
2.4医疗纠纷仲裁解决：虽然通过诉讼解决医疗纠纷，无疑其程序应是最公正的，其严肃性和强制性也是最强的，但是诉讼成本高、程序复杂、效率低。仲裁作为种解决财产权益纠纷的民间性裁判制度，是一种最为重要的非司法诉讼解决争议的方式，是指纠纷当事人在自愿基础上达成协议，将纠纷提交非司法机构的第三者处理并作出对争议各方均有约束力的裁决的一种解决纠纷的制度和方式。仲裁委员会是卫生行政机关根据有关规定设立的负责医疗纠纷的仲裁机构，因此它应设立在卫生行政机关内或者将仲裁机构设在法院内，隶属于法院，好处是更具权威性和强制性。
2.5医疗纠纷中损害赔偿责任和赔偿项目的确定：赔偿损害有三种主要的模式：（1）以过错为基础的赔偿模式：是谁的过错行为引起损害，就由该过错行为人负责；（2）以原因为基础的赔偿模式：是谁的行为造成损害，就由该行为人负责。（3）以损害为基础的赔偿模式：只要有损害，就有赔偿而不问损害的发生原因，典型情形为保险责任。
3讨论
医患关系的本质是一种法律关系，只有正确认识医疗法律关系，完善相应的法律，医疗机构和医务人员才能摆正自己的位置，规范医疗服务行为，才能保护患方的合法权益；患者及其家属才会充分尊重医疗机构和医务人员，才会依法维权，避免医疗纠纷的发生。在患者法律意识和医疗知识日益增强、医疗技术不断发展的当今时代，医务人员不断加强责任性、规范医疗行为、提高医疗质量、注意与患者的主动沟通，是医疗纠纷防范的重要环节。医疗纠纷法律法规体系完善、医疗纠纷处理程序建立和执法机制的合理有效是维护医患双方权益、共建和谐社会的关键。我们一方面需要完善现有法律途径，另一方面，探索建立其他更为中立、更富实效、更为患方接受的法律途径，这方面我国一些地方作了很好的探索和尝试，如组建由医学专家、律师、法官等专业人士参加的医疗纠纷专门调解机构，开展法院诉前调解，开展医疗纠纷仲裁，发挥人民调解组织作用，邀请医学专家作为医疗纠纷案件的陪审员等。
参考文献
[1]陈晓青，伊力野.医疗纠纷现状及相关法律分析[J].医学与社会，2009，22（12）：56. 57
[2]薛峰，戴怡婷.医疗纠纷案件审理中存在的问题及对策[J].法学杂志，2009.（10）：23
【关键词】放射科；医疗纠纷；对策
近年来，随着医疗改革的逐渐深入和法律知识的普及，人们对医疗服务的需求日益增长，维权意识逐渐增强，各种原因引起的医疗纠纷呈现上升趋势。为了不断提高放射科医疗技术水平和服务质量，建立和谐的医患关系，现对常德市第三人民医院2004-2006年21起医疗纠纷的原因分析如下。
1 资料
1．1 2004-2006年本院放射科发生医疗纠纷共有21例，其中投诉到医院经院方调解的2例，其余投诉到科室由科室调解，均未造成严重影响。
1．2 实施医疗纠纷防范措施前后，在来放射科检查患者中随机抽取200例患者进行满意度问卷调查，结果行统计学分析。
1．3 统计处理 计数资料，采取χ2检验。
2 原因分析
按有无过错划分原因：医方原因14例，占66．7%，患方原因5例，占23．8%，设备原因2例，占9．5%（见表1）。
2．1 医方原因
2．1．1 服务意识滞后，态度生硬，医患沟通不充分 据报道，有70%～80%的医疗纠纷并不属于医疗事故，而是由于服务引起的[1]。医疗体制改革把医院推向了市场，患者就是消费者，他们有权得到最满意的服务，他们在检查过程中最需要的是关心、体贴和被重视。而医技人员的服务意识与患者的期望值之间往往存在着矛盾，特别是少部分医技人员在工作中只注重完成诊断和技术操作，忽视了为患者及家属提供热情周到的服务，对患者缺乏同情心和耐心，表情冷淡，面对患者及家属的询问不耐烦，说话语气生硬，甚至用命令口气，缺乏以患者为中心的主动服务意识，忽视患者的权利等，对患者造成有意或无意的伤害，引起患者及家属强烈不满，因此而导致纠纷。
2．1．2 责任心不强,粗心大意 个别医技人员工作中不遵守诊疗操作规程,粗心大意,以致工作中出现失误．如 登记时将患者姓名,照片号码写错,胶片装错袋,技术员照片时漏拍或误拍,阅片时疏忽大意造成误诊或漏诊而引起医疗纠纷。
2．1．3 医生检查不细致,申请单上检查部位欠准确,临床资料不全面,所拍片子不能解决问题,需要重拍或加照而延误了患者时间,增加患者费用,引起医疗纠纷。
2．1．4 医护技配合欠协调，对病、陪人解释口径不一致，引起患者误会。检查前准备工作交代不清楚，以致延误患者检查时间或影响检查质量，让家属不满意而引起纠纷 。
2．1．5 带教实习生不认真，把实习生当成劳力，放手又放眼，让实习生单独操作，出现失误而引起医疗纠纷。
2．2 设备原因 一是设备老化，图像的分辨率和清晰度都下降，容易造成漏诊，误诊。二是造成日常工作缓慢，甚至停顿，延误患者的诊断和治疗时间。三是造成患者意外伤害等不满意而引起纠纷。
2．3 患方原因
2．3．1 文化经济原因 患者及家属对放射科工作不了解，对检查顺序的安排不满意，因达不到要求而故意为难医务人员，或由于经济状况不良，对检查费用质疑。
2．3．2 无理取闹一部分患者为达到目的而无理取闹，由于目前相关法律法规滞后，个别患者想以纠纷为借口谋求经济赔偿。
3 防范措施
3．1 更新服务理念，强化服务意识，改善服务态度 坚持“以人为本，以患者为中心”的服务理念，从患者的切身利益出发，关心尊重患者的感受，真诚的帮助患者，理解和体谅患者，用实际行动和服务态度感动患者。
3．2 加强与患者的沟通，建立良好的医患关系 良好的语言沟通和耐心细致的解释是搞好工作的基本要求。医务人员对各种不同的患者要理解、宽容、体谅患者的心情和痛苦，避免生硬语气和冰冷表情，及时细致的解释患者的问题，尊重患者的知情同意权，以建立良好的医患关系。
3．3 加强工作责任心，树立防范意识，牢固掌握专业知识和操作技术。
3．4 加强法律，法规学习，强化法律意识，树立法制观念，提高自我保护能力。严格执行岗位职责及各项操作规程。
3．5 加强实习生的带教工作 作为带教老师要对学生的学习及行为负责任，要认真规范带教，做到“放手不放眼”，预防医疗纠纷的发生。
3．6 加强科室管理，提高医技人员的整体素质 科室应健全各项规章制度，规范工作程序和操作流程，科主任每日督促检查，发现问题及时整改。医务人员工作中相互协作和督促，取长补短，不断提高自身业务水平。
3．7 加强仪器设备的管理 设备定期保养和维修，严格交接班，及时发现和解除故障，保证运转正常。
4 结果
放射科医务人员通过查找纠纷原因，制定防范纠纷措施，更新了服务观念，改善服务态度，加强与患者的沟通交流，增加了患者的信任感和满意度，同时，通过加强法律知识和业务知识的培训，提高了业务水平，加强了工作责任心。上述措施实施1年来，使2007年的医疗纠纷发生率明显下降，发放患者满意度问卷调查表，结果进行统计学分析，具有显著意义（见表2）。
5 结论
通过对我院放射科医疗纠纷的原因进行分析并采取相应的防范措施，使科室每一位工作人员都参与到了医疗纠纷的改进中来，彻底改变了服务观念， 强化了主动服务意识，提高了学习热情，提升了业务水平，熟悉了相关法律知识，具备了自我保护意识，增强了工作热情和责任心，从而大大的降低了医疗纠纷的发生。结果表明：医疗质量，服务态度，医患沟通，工作责任心，仪器设备是发生医疗纠纷的主要原因，也是我们改进工作的重点和要点，是保障放射科医疗安全，减少医疗纠纷发生的有效措施。
《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理办法》的学习
通过学习这两个法规，让实习生明白作为医务人员永远都只以救死扶伤，为人民的健康服务为自己的职责宗旨。同时不能越权行事，对疑难问题及时请示汇报，不擅自处理，在诊疗过程中以相关法律为依据，用法律来规范自己的行为，从而保护自己的合法权益，远离医疗纠纷。
根据各专业组的特点熟悉相关法律法规
（1）微生物组需要熟悉《传染病防治法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》等，要让学生明白国家对传染病防治实行预防为主，防治结合、分类管理、依靠科学、依靠群众的方针。作为1名医务人员，不论从事任何专业，都必须要明白自己肩负的法律责任和义务。（2）输血科必须熟悉《献血法》、《临床输血技术规范》、《血液制品管理条例》等。（3）其他的如《防治艾滋病管理条例》《医疗废物管理条例》等，均要在各专业组得到熟悉或学习。
参加医疗律师讲座
如对《医疗侵权行为法律规制》《如何避免医疗纠纷》等进行讲解，让实习生学会用法律来保护自己。
医疗纠纷处理实训
1直接参加法院庭审重大医疗纠纷，感受法律的威严。组织实习生参加法院审理的地区内医疗纠纷案件旁听，让其感受法律的不可侵犯和严正，这是1种无形的教育。例如某医院儿科1例患儿窒息死亡案，在法庭上医院提供的病历被患方律师提出的质疑主要几点：（1）原始病历数页码不够；（2）诊疗过程中只有见习医生签名，而没有上级带教医师签名；（3）在病历上体现出患儿2d体质量差异太大，当天为3．5kg，第2天为5kg。案后讨论，需要让实习生明白：（1）病历数据作为法律证据的重要性。（2）医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。（3）各种数据必须客观、准确无误，不能自相矛盾，辅助检验数据更是如此，否则在法律上根本站不住脚。（4）说明工作不是儿戏，稍有不细心，后果不可设想。
2参与科内投诉处理。例1：免疫室“两对半”结果报告，仅仅报告是乙肝表面抗原阳性，而化验单未注明为特殊模式，患者自己认为他感染上了乙肝，有忧虑心理，连续去了当地3所医院检验均为阴性（定性检测），然后认为我科结果差错，将其检测出乙肝病毒，要求赔偿精神损失费。例2：1例妇产科患者，在我科检测垂体泌乳素，结果为超过正常值的2倍，临床医生建议她做CT排除脑垂体腺瘤，当天CT影像显示脑垂体正常，该患者2d后自己重新抽血复查垂体泌乳素，结果在正常范围，由此该患者认为是检验差错，要求赔偿精神和经济赔偿。其实，这两者结果均为正常检测结果，通过临床和检验专业知识相结合解释，同时以普及和宣传相关知识的态度平息了患者的情绪。通过案例实践让学生明白检验纠纷的处理除了具有相关知识外还要讲技巧。
加强专业学习，建立良好临床沟通
检验医学是现代实验室科学技术与临床医学在高层次上的结合，是理论知识和实践技能高度结合的1门学科。但由于在实习计划中忽视了临床医疗的实习，导致很多学生不懂得如何结合临床的诊断及治疗分析检验报告，这是检验与临床明显脱节的现象。这往往是纠纷的隐患，大部分检验实习生在时间安排上均到临床内科实习2个月，在带教过程中发现，2个月远远不够，于是安排每天下午发完报告单后参与临床医生上门诊，通过参加常见内科疾病的诊疗过程，对各项检验项目的掌握和理解以及异常检验结果的分析和处理等，使学生在对临床疾病加深认识的基础上，还能了解药物对检验结果的影响，不但可以提高学生对检验结果的分析能力，强化学生对检验质量重要性的意识，并能增强学生工作的主动性。
学生熟悉医疗环境后，开始病例讨论分析，教师以病例为引导，启发学生讨论、解决有关问题，培养学生分析、解决问题的能力。病例讨论在医学检验教学中的意义随着医学科学的不断发展，医学检验知识在医疗诊治过程中的作用越来越重要。医学检验人员不仅要懂得检验操作，还要向检验医师的方向发展，要能根据病情和检验结果进行解释，为临床医护人员提供如何选择检验项目、进行疾病确诊或疗效观察信息等，以帮助临床医师正确分析、合理使用检验报告。通过将病例讨论融入到检验专业教学中，提高了学生综合分析能力，加深了对疾病知识的理解，增强了医学检验知识与临床医学知识的衔接。通过以上3方面的学习教育，我科实习生实习结束对检验相关法律法律明显得到提高，大大夯实了学生的法律意识和基础，见表1。
【关键词】 实例 纠纷防范 易忽略的问题
近年来，随着人们的医疗服务需求增加，法律意识的提高，维权意识的增强，几乎所有的医疗机构都遇到过医疗纠纷［1］，非常见原因引发的纠纷日益显现。新的《医疗事故处理条例》中的“举证责任倒置”，对医院的管理及医务人员提出了更高的要求，对这些非常见原因应该引起足够重视，加强管理，防止纠纷的发生。本文所指医疗纠纷，是指患者对其所就医的医院医疗、护理、服务、费用等各个方面产生疑议而引发的纠纷，包括医疗事故、医疗差错。
1 容易忽略的原因
1.1由医疗设备管理引发的纠纷
1.1.1实例 一患者因上消化出血到某二级医院住院治疗，因胃镜故障而将其转到外院做胃镜检查。事后患者家属得知该医院胃镜还在正常使用，而将其转出检查，增加其医疗负担，由此引发医疗纠纷。而医院胃镜在该患者住院期间确实故障，任凭医院相关人员怎么解释，患者及家属均认为医院在敷衍，而医院也没有其他证据证明其设备确有故障。
1.1.2讨论 医疗设备是医院进行医疗活动的基础和保障，是医院自身实力和医疗水平的标志之一。医院对设备的购置比较重视，但在医院的使用过程中的档案管理，却常被各医院设备管理领导者所忽视［2］。医疗设备的维修，应该从故障的发现、向相关部门报修、维修处理情况、重新投入使用、医疗设备质量控制等都应有详细记录。对上例纠纷，如果医院能拿出相关的维修记录，让患者明白设备确实在其住院期间处于故障状态，此纠纷即可迎忍而解。
1.2 由人员资质引发的医疗纠纷
1.2.1实例 患者因急性心梗在某二级医院抢救治疗，急诊心电图时提示心肌缺血，而未诊断心梗。患者后转三级医院住院治疗，医疗费用较高。患者家属后得知二级医院做心电图的人员为一名护士，以其无报告资格，误诊延误病情为由引发医疗纠纷。
1.2.2讨论 临床执业医师、执业护士资格已引起各医院的高度重视，但辅助科室的人员资质却有些放松，特别是二级及以下医院，辅助科室往往由其他人员兼职，并没有专业专科人员，且大部分人员没有获得相关上岗症书。如心电图检查人员，一部分医院还是护士操作并发报告；B超室，由内科医师操作并发报告，而非影像学专业人员。在实行执业许可制以来，各医院应该对这部分人员予以重视，充分考虑医院的发展，适时引进相关专业人才，以防类似纠纷的发生。
1.3由医护记录不一致引发的纠纷
1.3.1 实例 某患者为一精神病患者因肠梗阻致中毒性休克而死亡，医生的病程记录中患者7d未排便，发生休克的时间为1：30时，而护士的记录中3d未排便，发生休克的时间为2：00时，出现严重的不一致。在医疗事故鉴定中此为医方主要的责任之一。
1.3.2 讨论 护理文书是具备法律证据资格的重要文书，在病历中作为客观部分可随时被患者复印。医院对医生的病历质量检查较严格，对护理病历的质量检查相对松懈，对医护记录的一致性检查则往往忽视。护理记录是对病人的连续观察，多人操作、多人记录；跨时间、跨班次，由于护理人员技术水平，文字水平等差异而使得护理病历水平参差不齐。但重要的是对同一病人的客观检查部分应该与医生的检查是一致的，如果与医生检查的结果差异较大时，应该及时与医生进行沟通，并再次做相关的检查。特别是危重病人的抢救记录，应充分地保持医护记录的一致性。医护文书记录不一致，一旦发生纠纷，不一致的医护记录将使纠纷升级，致使院方处于被动地位。这种不一致将使病历在医疗纠纷中的证据作用丧失。医院在病历质量的检查中应该强调医护记录的一致性。
1.4由复印病历引发的纠纷
1.4.1 实例 患者为一精神病人，与其单位发生劳动关系争议，其单位到医院复印了患者的相关病历。患者在事后到医院质询为什么将病历给单位复印，由此引发纠纷。
1.4.2 讨论 病案在医疗纠纷和法律案件中的证据作用是无可反驳的［3］。《医疗机构病历管理规定》第十二条、第十三条对病历的复印做出了明确的规定。但在实际工作中，病案对外使用产生的问题，一是申请人有效证件不齐，二是申请人超出法律规定复印范围［4］。医院的病历复印应该由专门的部门负责处理，包括申请人的资格、证件、复印内容审核，并做好详细记录。对上例纠纷，患者单位在没有得到患者或家属的授权许可时是没有复印资格的。申请人没有资格或要求复印、复制超出法定范围的病历，医院可依法拒绝，并向其说明复印病历的法律法规，以取得申请人的谅解，避免导致不必要的纠纷。
1.5由尸体解剖引发的纠纷
1.5.1 实例 一女性24岁患者，由于克罗恩病术后死亡，患者家属殴打值班医生，值班医生在写好尸体解剖同意书后害怕与患者家属接触而未签署尸体解剖同意书，且在48小时内也未再通过其他人员与患者家属联系尸体解剖事宜。此纠纷在做医疗事故鉴定时，在尸检问题上，由于患者家属殴打医生，负主要责任，而医院未在48小时内按规定通知患者家属，负次要责任。
1.5.2 讨论 医疗纠纷尸检，非过失医疗纠纷占56%左右，医疗过失纠纷占44%左右［5］，由此可见尸体解剖的重要性。《医疗事故处理条例》第十八条对尸体解剖做了明确规定。上例纠纷患者家属殴打医务人员实属不该，但医院在当时无法与患者沟通的情况下，应该在48h内由其他医务人员与其家属沟通或通知其家属前来签署尸检同意书，尽到告知的义务。如果48h内通知了家属，而家属仍不签署同意书，责任应该在患者一方。而医方并未做到这一点。在实际工作中，由于患者死亡，牵涉纠纷的，患者家属一般拒绝签署尸检同意书，医方仍要按照正常程序，填写尸检同意书，向其家属说明尸检的重要性，如家属仍拒绝签署，可在同意书下注明：什么时间什么地点向什么人说明了尸检同意书的内容，当时有哪些人在场，但患者家属拒绝在此同意书上签字。这样的注释可充当病程记录，在法庭上具有证据作用。
2 讨论
通过以上实例及讨论，可以看出这几个问题其实也在《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规规定的范围内，只是在实际工作中细节没做够而导致医疗纠纷的发生。医疗机构应该对全体医护人员培训相关的法律法规，特别是结合具体的案例进行专题培训，结合医院的具体实际，从细节入手，从技巧入手，落到实处，减少医疗纠纷的发生。同时，医疗机构，特别是二级及以下医院在人员配置、技术准入、人员资质等方面引起足够重视，加强管理，杜绝由管理而引发的医疗纠纷。
参 考 文 献
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【中图分类号】d922．16
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(20__)04—0267—02
《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)已颁布
实施4年余．对改善医院及医务人员执业环境、妥善
处理医疗事故起到了很大的作用。但《条例》就如何
落实尸检。还只是原则性的规定。而医院和临床医务
人员在实际工作中仍缺乏具体可操作的程序引导。
笔者结合近年的医政工作实践和处理医疗诉讼案件
的体会，就我院如何落实尸检、完成举证责任谈几点
粗浅体会。
一
、尸检是医院完成举证责任的重要环节
《医疗事故处理条例》第l8条第1款规定：“患
者死亡．医患双方当事人不能确定死因或者对死因
有异议的。应当在患者死亡之后48小时内进行尸
检，具备尸检冻存条件的，可以延长至7日。尸检应
当经死者近亲属同意并签字。”同时第3款还规定：
“医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员
参加尸检．也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者
拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒
绝或者拖延的一方承担责任”。[11由上述条例规定。
在现行法律处理医疗事故案件实行举证责任倒置的
前提下，医院只有完善尸检前的各项准备工作，才能
确保动员尸检程序顺利实施；在遇到确因患方的原
因导致尸检不能进行的情况时，一定要留取相关的
证据材料，才能在随后的医疗事故纠纷处理或案件
审理中。实现举证责任由医患双方分担，或由医方转
移给患方。避免医方因举证不能而承担相关责任，从
而大大提高医院的抗辩能力。
[作者简介]张云宏(1970一)，男，汉族，陕西澄城人，大学本科学历，副主任医师，门诊部主任。te1：+86-991-4992023
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二、院方应主动动员患者亲属进行尸检的情形
“患者死亡．医患双方当事人不能确定死因或者
对死因有异议的⋯⋯ ”《条例》如此规定须尸检的情
形，显得较为笼统。因在医疗实际操作过程中，想象
不到的事情往往是突如其来的，医院和医务人员除
应具有遇惊不变的能力外，笔者认为有以下情形之
一者，都应考虑动员尸检，且应履行是否尸检的相关
手续。
1．患者突然死亡，死亡原因依据当前手中的病
历资料无法判定或证实的。无论患方对死因有无异
议，都要将医院对死因分析性的结论如实告知患方，
并留取履行告知义务的证据。
2．医患双方当事人，尤其是患方对死因持有异
议的。
3．患方对诊疗过程中某个环节有意见或对诊疗
效果不满意等可能引发医疗纠纷或医疗事故的，虽
然院方有证据表明患者死亡属正常疾病转归，仍有
必要动员尸检．以澄清诊疗过失与疾病转归结果无
直接或间接因果关系。
4．死亡原因不明．需明确诊断的．不管是否涉及
刑事案件．还是交通肇事，都要动员死者家属或单位
进行尸检。不能认为是刑事案件、交通肇事，诊疗护
理无责任就可以不动员尸检，相反更应严格按程序，
认真履行告知患方是否同意尸检的书面意见，以免
遗留潜在的纠纷“隐患”。12]
三、实施尸检的程序，以及需要履行的相关手续
《条例》只规定了实施尸检的时限要求，以及拒
绝或者拖延要承担的责任，但对医患双方在尸检实
施前、中、后各自应当承担哪些责任，如何具体操作，
没有明确的规定。笔者认为对于院方来讲，主要负有
举证证明尸检不能的原因是由患方责任所致。在具
体操作方面医院的做法是多方面的，主要应采取以
下步骤，且缺一不可。
1．主管医师填写《尸检申请单》，申请单应写明
尸检的目的．科室领导及主管医师共同做患者家属
或单位领导工作。强调尸检的要求和必要性；
2．尸检必须征得死者家属或单位领导的同意，
并签字，再经科室领导签署后报业务主管部门审批。
3．对同意尸检的。业务主管部门向上级卫生行
政机关出具委托尸检的公函，患者家属书写并递交
尸检申请，再由上级卫生行政行机关出函委托有尸
检资质的机构执行。
(1)业务主管部门、经治医师(携带病历)，与患
法律与医学杂志20__年第14卷(第4期)
方家属或代表共同前往卫生行政机关指定的尸检机
构。
(2)尸检机构主检人员调阅病历，听取经治医师
的病情介绍，患方陈述，并确定具体尸检日期，以及
尸检报告送达的方式和时限。
(3)如患方既不同意尸检，又拒绝签字，科室应
及时报告医院业务主管部门，由机关出面协调，必要
时采取录音录像或现场公证，留取证据资料，以达到
举证责任转移的目的，变被动为主动。
四、动员尸检注意把握的几点
许多患者突然死亡．往往患方亲属没有充分的
思想准备，难以接受，即使死亡诊断不明，也难以如
期实施尸检。虽不能过分勉强，仍应认真履行相关法
律程序。
1．医院科室领导和医务人员应积极主动靠上去
做工作．理解患方的复杂心情，防范某些过激行为的
发生。
2．患方对诊疗过程持有异议，一旦患者死亡，
“潜伏”了纠纷．这时科室不能按一般常规处理，应慎
之又慎．严格按程序办理，且不可简化程序。
3．凡是涉及刑事或交通肇事案件，且死亡原因
不明，医院都应积极动员患方尸检．若患方坚持送法
医部门尸检的．卫生行政部门应充分考虑医、患双方
的 意见．并考虑医学科学的特殊性．积极主动协调。
争取由病理医师和法医共同进行，联合出具尸检报
告。避免从法医尸检的侧重面而过于简单和笼统，对
于死因的发生、发展以及转归，出具缺乏从病理生理
的角度做出科学分析的结论。[2]
4．选择与患者的法定监护人、继承人以及委托
人谈话，避免与任何无权限的人纠缠。
5．申请尸检的程序要非常清楚地告知患方，以
免患方误认为医院知道程序，有意不提．故意拖延时
间，更加怀疑诊疗护理工作存有问题。如此，就会增
加医院处理纠纷的难度，造成被动。[31
我想若能够做到上述几点，并认真贯彻落实尸
检制度就不会给医院带来因患方不知情而导致的
“潜在”纠纷和麻烦。
参考文献
【1】卫生部医政司编．医疗事故处理条例【m】．北京：中国法制出
版社．20__．5
【2】张云宏，贾氢，王以茂．法医解剖导致医疗纠纷的思考fj1．解
放军医院管理杂志，1999，6(2)：143
【3】张云宏，贾氢，王以茂．刍议预防和处理医疗纠纷的体会叨．
