时间：2023-06-01 09:46:37
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇抗血栓的护理措施，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词：抗血栓压力系统；下肢静脉血栓形成；重型颅脑损伤
重型颅脑损伤患者由于昏迷程度深，长期卧床，四肢缺乏自主活动，容易引起多种并发症，如形成下肢静脉血栓，一旦发生肺栓塞，可随时危及生命，甚至死亡，因此早期预防静脉血栓至关重要[1]。临床上治疗重型颅脑损伤患者过程中如何有效预防下肢静脉血栓的形成，降低发生率，一直是临床神经外科医生追求的目标。我院自2012年5月～2015年1月间在收治的重型颅脑损伤患者中总计80例患者接受了SCD感应抗血栓压力系统治疗，取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 146例颅脑损伤患者GCS评分均小于或等于8分。对照组66例，其中男性39例，女性27例；年龄17～81岁，平均年龄（46.27±4.31）岁。其中脑干损伤（包括原发性和继发性）8例，硬膜下血肿32例，硬膜外血肿14例，脑挫裂伤12例，行开颅手术者54例。80例观察组中男性51例，女性29例；年龄15～79岁，平均年龄（45.28±5.22）岁。其中脑干损伤（包括原发性和继发性）9例，硬膜下血肿41例，硬膜外血肿23例，脑挫裂伤16例，行开颅手术者63例。所有病例均经CT或手术证实。两组患者在性别、年龄、疾病种类、是否手术等方面比较无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2预防措施 对照组按神经外科护理常规及预防静脉形成的要求进行常规护理，观察组在对照组基础上加用SCD感应抗血栓压力系统进行干预。常规预防：①：患肢适度抬高，高于心脏水平20～30cm，以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀；②饮食及排便：予以清淡、低脂、富含纤维素的饮食，保持大便通畅，平均2～3d大便1次，必要时使用轻泻剂，尽量避免便秘、咳嗽等不利因素，以免增加腹腔压力，增加下肢静脉血液回流阻力；③输液：避免在瘫痪肢体同一部位反复静脉置针，留置针时间不超过1w；④运动：经常按摩患者四肢，由远心端向近～端进行，4～6 次/d，30～40min/次；⑤定时翻身叩背，温水擦浴和泡足，加速下肢静脉血液回流[2～3]。观察组在常规护理基础上结合Kendall SCD型号的SCD感应抗血栓压力系统治疗，坚持进行2～3次/d气压治疗，30min/次。使用过程中应根据患者下肢周径及营养程度调整调整充气压力泵外固定带，避免出现过松或过紧情况。
1.3观察项目 仔细观察评估双下肢皮肤色泽，肿胀及感觉情况，皮肤温度，足背动脉搏动等，如出现一侧或双侧肢体明显增粗，皮肤肿胀、青紫、皮温增高，双侧下肢不对称，应高度怀疑静脉血栓形成。所有患者常规做1次/w床边下肢静脉彩超探查，以利于早期发现静脉血栓并及时处理。仔细观察和记录两组患者中出现下肢静脉血栓发生的例数，临床表现。1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，P
2 结果
见表1，观察组患者下肢静脉血栓的发生率明显低于对照组（P
3 讨论
静脉血栓形成的三大因素为血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态。重型颅脑损伤后肢体缺乏运动或不能活动，下肢失去了肌肉泵作用，导致血流缓慢、外周静脉扩张；手术创伤可激活内外源性凝血系统；麻醉可使肌肉完全麻痹失去收缩功能，术后下肢肌肉处于松弛状态，致血流缓慢。术后患者常需要抬高床头15°～30°，加重了下肢静脉回流障碍。术后常行股静脉穿刺置管，若没有掌握正确的封管方法，会使管内血液回流凝固，血凝块堵塞静脉，易致血栓形成。经常使用的20%甘露醇、高渗葡萄糖溶液等高渗液体和一些抗生素，对静脉血管有较强刺激，长期使用可造成静脉壁受损，易发生药液渗漏造成静脉炎；脱水药物还会造成血液浓缩[4]。以上各种因素均直接或间接的促进了下肢静脉血栓的形成。目前预防静脉血栓方法主要分为机械方式（ 早期活动、弹力袜）和药物方式（ 阿司匹林、低分子葡聚糖、华发林、肝素等），但仍不能有效的预防静脉血栓的发生。
SCD感应抗血栓压力系统作用方式：通过对脚踝、小腿、大腿设定不同的压力（从大到小），形成梯度压力，保证血液单向流动；通过充气腿套对腿部进行圆周压力，先对脚踝腔充气，保持适当压力的同时再对小腿腔充气，达到适合压力后再对大腿腔充气，最后三个腔达到各自设定压力后完成压力循环，可有效避免静脉瓣受损，清空腿部血液，确保血流速度稳定[5～7]。此外SCD Express感应压力系统能测量腿部血液流动的变化，计算出患者的静脉充盈时间并调整加压的频率；每隔30min系统会重新检测患者的静脉充盈时间和调整加压频率。但当下肢皮肤出现水肿、溃疡、破损、过敏等情况或已经确诊下肢静脉血栓时应禁止使用。
通过我院80例重型颅脑损伤患者使用SCD感应抗血栓压力系统的经验及疗效，可以发现此方法可以有效地预防下肢静脉血栓的发生，减轻患者负担，值得推广。
参考文献：
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DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.14.164
脑卒中是临床常见心脑血管疾病， 该病病情严重， 患者在发病后需长期卧床休息， 部分患者病后遗留肢体功能障碍， 此时血流缓慢， 活动量减少[1]， 致下肢静脉血栓的发生。下肢静脉血栓的发生， 会导致患者发生肺栓塞， 危及患者生命安全。本文就对脑卒中患者采取前瞻性护理的效果进行分析， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2014年1月～2015年12月本院接受治疗的100例脑卒中患者， 经临床症状、病史、头颅CT、MRI诊断， 与全国第四届脑血管会议[2]中脑卒中诊断标准相符；无凝血机制异常及合并全身感染者；患者均知情此次研究， 并签署了知情同意书；其中男59例， 女41例；年龄50～85岁， 平均年龄（62.8±10.5）岁；按照不同护理方式分为观察组和对照组， 每组50例。
1. 2 方法 对照组患者给予常规护理。住院期间对症状、体征变化进行密切关注， 加强患者心理护理， 帮助患者缓解不良情绪。根据患者病情、兴趣爱好制定合理的饮食计划方案、康复锻炼， 叮嘱患者遵医嘱合理用药。
观察组患者在常规护理基础上接受前瞻性护理， 具体包括：①健康教育。患者入院后及时评估其心理状态， 在与患者和家属交谈期间注意患者情绪变化， 缓解患者不良情绪。并采取必要健康教育， 讲解下肢静脉血栓形成原因、预防措施， 提高患者对疾病的认知度和参与度， 从患者自身预防下肢静脉血栓的发生。②评估。患者入院及治疗后及时评估患者基本情况， 包括患者的年龄、体重、性别、卧床时间、疾病程度等， 并明确患者是否存在下肢静脉血栓形成的高危因素， 包括肺栓塞既往史、深静脉血栓史、凝血机制异常、心肺功能不全、下肢瘫痪、肌力降低、内分泌紊乱、四肢手术史等情况， 以此判断患者下肢静脉血栓形成风险程度， 确定患者护理措施。③针对性护理。a.功能锻炼：若患者长期卧床， 或存在下肢瘫痪， 应指导患者肢体功能锻炼， 协助患者更换、翻身， 膝下避免垫枕和过度屈髋， 适当抬高下肢并按摩， 促进下肢血液循环。指导肢体功能锻炼， 挤压小腿腓肌， 足跟行背伸屈活动， 锻炼下肢膝关节、踝关节、足趾关节等伸屈活动。b.静脉穿刺护理：患者在接受静脉输液时， 穿刺部位尽量选择上肢静脉。若必须进行下肢穿刺， 应尽量不要在同一血管反复穿刺， 以免损伤血管内皮， 致肢体机械性损伤。c.皮肤护理：卧床期间密切注意患者病情变化， 做好患者个人卫生护理。床单被褥定时更换， 保持床单的整洁、干燥、卫生， 皮肤定时清洁， 避免潮湿， 病服定期清洗， 若皮肤红肿， 应避免按摩。④肥胖或心肺功能不全者， 应根据腿径选择合适的弹力袜， 注意血液循环。若患者存在血栓既往史、血液高凝情况， 适当使用气垫床、间歇充气压力泵等工具， 预防血栓形成。对高危患者应使用抗血栓药物， 输注低分子肝素。⑤患者在卧床期间密切注意患者肢体状况， 查看患者肢体皮肤的温度、颜色、肿胀、疼痛及足背动脉搏动情况， 定期测量左右腿径， 一旦发现疑似下肢静脉血栓者， 应及早诊断， 及时处理， 避免血栓脱落， 导致肺栓塞。
1. 3 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行数据统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
观察组患者住院期间未发生下肢静脉血栓， 对照组患者住院期间发生5例下肢静脉血栓， 占10%， 两组下肢静脉血栓发生率比较差异有统计学意义（P
3 讨论
下肢静脉血栓是脑卒中患者发病后卧床期间常见并发症， 也是导致脑卒中患者肺栓塞及死亡的主要原因。下肢静脉血栓的发生多是由于血液在深静脉内不正常凝结， 阻塞静脉腔， 致血液回流障碍， 形成下肢静脉血栓。导致下肢静脉血栓形成原因主要是：脑卒中患者病后长期卧床， 下肢活动减少， 血液回流缓慢和延长；病后肢体瘫痪或肢体功能受限会降低下肢静脉肌肉泵和血管收缩功能， 减慢了下肢血流速度[3]；患者病后应激反应会增加机体儿茶酚胺含量， 使血小板聚集， 血液凝固；患者在接受甘露醇静脉滴注脱水时， 会增加机体血液黏稠度， 血流速度缓慢， 导致下肢静脉血栓。因此， 必须采取必要护理措施， 预防下肢静脉血栓的发生， 促进患者更好恢复。
关键词：脑血栓；康复；护理
脑血栓形成是临床常见病，多发病。在患者度过急性期后，常留下不同程度的偏瘫症状，生活自理障碍，作者为了减轻患者的痛苦在药物治疗的基础上，结合系统的康复护理后，对患者患肢功能及语音功能进行比较，实验组明显优于对照组，现总结出一套护理经验，报告如下：
1 临床资料
自2000～2009年经门诊医生明确诊断的脑血栓患者收入我科住院的共50例（男32例，女18例），年龄52～76岁，平均64岁，职业为工人和农民，工人30例，农民20例，患者均神志清楚，偏瘫，失语，平均住院时间约2个月左右，恢复状况达到生活完全自理的有27例（占54%），部分自理的有23例（占46%）。
2 典型病例
某女，52岁，工人，因眩晕，左侧肢体瘫痪，言语不清1d于2000年3月1日入院。入院查体：体温37.1℃脉搏80次/min，呼吸22次/min， 血压185/105mmHg，神志清楚，精神不振，左侧口角歪斜，左上肢不能前伸上举，左下肢不能上抬，屈膝，口齿不清，住院诊断：脑血栓。治疗原则：静卧，抗血栓，扩血管及支持疗法等。
护理诊断：自理能力缺陷，语言交流障碍，肢体废用综合征，忧郁。护理措施：部分代偿护理，语言恢复训练，肢体被动和主动的训练及心理支持疗法，经过以上精心的治疗及护理，患者偏瘫症状明显改善，语言交流正常，生活自理恢复，于5月6日痊愈出院。
3 护理方法
3.1用随机分组的方法将患者分为实验组和对照组，实验组20例，男12例，女8例，对照组30例，男20例，女12例，平均年龄64岁，两组病例在性别，年龄，病情程度上无显著差异，具有可比性。
3.2 对照组采用传统性药疗加常规护理方法，而实验组采用药疗加计划康复护理方法，比较二者康复效果。
3.3 制定康复护理计划内容，包括语言训练，肢体功能锻炼，翻身动作训练等，鼓励家属，患者共同参与。
3.4 制定语言训练计划与方法。设置适宜的语言环境，训练时间安排在上午，不超过30min/次，从简单发音如"啊""咦"等过渡到一个字，最后教患者说一整句话，训练其语言功能。
3.5 制定防肢体废用综合征。肢体主动与被动训练计划[1]。
3.5.1 床上运动 对患侧肢体进行各部位的被动运动，先按摩再对每一关节进行活动，练习抬头，翻身，坐起等。
3.5.2 站立 在床上达到自行站稳后训练站立。站立时间由短到长，达到站稳15min后开始迈步。
3.5.3 瘫侧上肢功能的恢复 应从大关节被动活动到小关节被动活动，如抬臂，屈肘，握拳，抬物等微细的功能锻炼。
3.6 向患者讲解疾病的常识，治疗和转归。并介绍同种患者治愈的实例向患者说明，增强其战胜疾病的信心。
3.7 制定预防并发症如肺炎，褥疮，便秘等护理计划。每日指导患者自行做呼吸操训练，2次/d，翻身，拍背1次/2h，指导患者予以含纤维素，维生素丰富的食物，进行腹部操训练及提肛，缩腹运动，养成定时排便的习惯。
3.8 效果评价 生活完全自理：采用患者自评与互评相结合的方法。语言交流正常，患肢肌力达到3～4级，排便1～2次/d，无并发症，达此标准的为显效。否则为无效。
综上所述，实验组患者功能改善明显优于对照组，说明药疗与康复护理相结合比传统治疗的效果更好。
4 护理体会
在寒冷的冬季，老年人患脑血管病中发病率最高的是脑血栓[1]。根据对50例脑血栓患者进行语言及肢体功能训练分组观察的结果，证明了康复护理的重要性。这将更有助于提高康复护理的质量，减少并发症有十分重要的意义。
低分子肝素是20世纪70年展起来的一种新型抗凝药物，与普通肝素相比，低分子肝素有诸多抗凝优势，近年来已用于临床多系统疾病的治疗。
下肢深静脉血栓在临床血管外科较为常见，老年患者体质低下、骨折及因病长期卧床的患者多发。以下肢疼痛、肿胀、浅静脉扩张、压痛为主要表现，病情重时还可引起下肢动脉痉挛，栓子脱落引发肺栓塞及肢体缺血甚至坏死，其病理机制为深静脉内的血液异常凝结，使静脉回流出现障碍所致，若不恰当处理会对患者生命造成严重威胁。对骨科术后DVT的形成做好积极预防并采取针对性的护理措施，是降低术后DVT形成的关键。脊柱手术患者术后卧床、血容量不足、手术创伤及高龄等都是DVT高发因素。
本研究选择我科2009年1月至2011年7月收治的行脊椎手术的老年患者50例，对其行一系列的预防及护理干预，结果无一例DVT的发生。现将资料回顾分析如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 本组患者50例，男34例，女17例，年龄55-73岁，平均61.6岁。
其中27例为腰椎间盘突出症，腰椎骨折13例，3例为腰椎管狭窄症，7例为退行性腰椎滑脱，其中43例患者有不同内科疾病，39例有糖尿病，33例有高血压，12例有呼吸系统疾病，肥胖患者15人，肿瘤患者2人，所有患者均行手术治疗。
1.2方法 入院后常规应用低分子肝素钙，2500u皮下注射，日一次，术前12小时停用。术前进行健康宣教术指导患者功能锻炼，对患者卧床大、小便做出指导和培训，并介绍术后踝泵锻炼等各项功能锻炼的方法，促进卧床功能锻炼的顺利实施。对于存在内科疾病及肥胖患者尤其注意，指导其饮食及正常生活。术后12小时应用低分子肝素钙，4100u，日一次，连续应用7-10天，每日指导患者功能锻炼，必要时配合下肢静脉压力泵治疗。
2 结果
本组采取有针对性的预防和护理后，无1例发生DVT，顺利康复出院。
3 讨论
【关键词】 老年；腹腔镜胆囊切除术；下肢深静脉血栓形成；肌泵运动；预防
随着我国老龄化进程的发展，老年患者罹患胆囊结石的人数也在逐年增高。腹腔镜胆囊切除术（lc）由于创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点已被老年患者列为首选治疗方法。但lc因麻醉、co2气腹、术中头高足低等因素影响，术后极易发生下肢深静脉血栓，甚者合并肺动脉栓塞而危及生命。老年lc患者又是发生下肢深靜脉血栓的高危人群。据报道，患者在50～70岁是下肢深静脉血栓的发病高峰［1］，故对lc的老年患者采取有效的护理预防措施是非常必要的。我科对86例lc老年患者采用被动及主动足踝环转运动，双下肢比目鱼肌与腓肠肌手法按摩等强化小腿肌泵运动的措施后，下肢深静脉血栓发生率、下肢肿胀疼痛发生率均低于对照组，效果显著，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我科2009年1至12月136例患者，男86例，女50 例；年龄65～86岁，平均年龄74.5岁。患者入院后详问病史，包括有无下肢浅静脉曲张。既往静脉血栓史，动脉硬化及循环系统疾病史。计算基础代谢率和肥胖度。并测量左、右下肢周径，以便术后观察。入选病例全部行全麻下腹腔镜胆囊切除术。手术持续时间≤30 min 81例，30～45 min 31例，≥45 min 24例。卧床时间均≤3 d。 按病例号分为单号（观察组）和双号（对照组），2组在性别比、年龄、手术时间、麻醉方式、下肢靜脉输液史、存在高危因素等方面比较，差异无统计学意义（p＞0.05），具有可比性。
1.2 护理方法
1.2.1 对照组：采用传统腹腔镜胆囊切除手术围手术期护理方法。手术前劝导患者戒烟、保持大便通畅。术中下肢约束带松紧适宜。术后多食清淡半流质饮食，多饮水，以增加体液，降低血液黏稠度，增加血流速度。避免在下肢穿刺及在同一血管反复穿刺。留置靜脉留置针时间不宜过长，每次输液应用肝素冲管、封管。合理安排输液顺序，对同一血管反复穿刺、采血≥3次的，常规用50%硫酸镁局部湿敷，局部有硬结的再配以红外线灯照射， 20 min/次， 2次/d。鼓励患者尽早下床活动。
1.2.2 观察组：在对照组的护理基础上，患者术后即刻给予被动足踝环转运动，麻醉清醒后即改为主动活动，患者身体能耐受时，可协助其早期离床活动。并根据术前测量下肢周径，选择合适弹力袜（或弹力绷带），并加用抗血栓药物。抗血栓药物为腹部皮下注射低分子肝素钙2 500 u，2次/d。①足踝环转运动：左手固定踝部，由屈20°、内翻30°、伸40°、外翻30°组合而成环转运动， 3～5次/d， 15 min/次， 30次/min，2 min后休息30 s再继续运动。②髋、膝关节的屈伸运动，10～15次/min，足屈伸内翻运动20～30次/min，环转运动20～30次/min。③手法按摩［2］：第1步：术后2 h内，单手掌沿患者小腿自下而上环形按摩并轻捏小腿肌肉，持续5 min；第2步：双手指腹相对，交替轻拍患者腓肠肌及比目鱼肌，持续5 min，间隔15 min后重复进行第1步和第2步至术后2 h；第3步：术后3～4 h，在患者肢体功能逐渐恢复时，操作者拇指与其它4指分开，握住患者4趾做脚趾的屈伸运动，连做10次，并鼓励患者主动参与足背屈伸及下肢肌肉等长收缩；第4步，术后6 h可鼓励患者深呼吸，双上肢外展，扶持患者下床活动。老年患者下床活动时，注意性低血压及滑倒等意外伤害的发生。
1.3 统计学分析
应用spss 11.0统计软件，计数资料采用χ2检验，p＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
比较2组患后1周，随访1个月，下肢深靜脉血栓、下肢肿胀及疼痛的发生率。见表1。 表1 2组患者下肢深靜脉血栓、下肢肿胀及疼痛的发生率比较n=68，例（略）
3 讨论
3.1 血流缓慢、靜脉壁损伤、血液高凝状态是下肢深靜脉形成的三大因素。lc因麻醉、co2气腹、术中头高足低等因素影响，术后极易发生下肢深静脉血栓。腹腔镜手术中co2气腹增加了腹腔压力，使膈肌抬高，影响心脏充盈，心排出量减少，下腔静脉阻力增加，静脉回流减少，下肢血管扩张。腹腔镜手术还存在血液凝固性改变［3］头高足低增加了下肢深靜脉血液回流阻力，加重血液淤滞［4］。这些因素均可引起静脉内膜损伤，使内皮细胞的天然屏障遭到破坏，产生大量的促凝因子和物质，这些物质可促进血小板凝集，纤容功能下降而导至血栓形成。全麻可以导致周围静脉扩张,血流减慢,麻醉时下肢肌肉麻痹,收缩功能差,血液淤滞,易造成血栓形成［5］。手术创伤引起的血小板反应性改变，使其具有强抗凝作用，使血液粘稠度增高。易造成血栓甚者合并肺动脉栓塞而危及生命
3.2 老年人是发生下肢深靜脉血栓的高危人群。老年人下肢肌肉张力减低，靜脉回流缓慢，血液淤滞。hansson 等［6］的报告证实，男性50 岁发生下肢深静脉血栓的发病率为 0.5%，80 岁则高达 3.8%。 这可能与老年人由于血管壁老化现象日趋严重，血液流变有明显改变，加上老年人在不同程度上都存在凝血功能亢进有关。另外，肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压、血栓后遗症等老年基础病均是引起血栓形成的高危因素（关振鹏等［7］研究认为，肥胖是dvt 发生的重要危险因素，可使 dvt 的风险增加到3.094 倍。）因此，lc的老年患者给予有效预防下肢深靜脉血栓的护理措施尤为重要。
3.3 早期活动、早期离床是预防下肢深静脉血栓的原则。肌泵运动可降低下肢深靜脉血栓的发生率。静脉血流回心的动力主要取决于3个泵机制:心肌收缩力;呼吸时胸、腹腔的压力;行走时腓肠肌泵的活动。小腿静脉血流能对抗重力而向心回流，主要取决于小腿肌泵的收缩功能。有报告,正常肢体腓肠肌泵一次可排出60～90 ml血液,小腿血液回流超过心脏活动排出量的50%以上,且骨骼肌的节律性活动将使约200 ml的血液重新分配,从而减少下肢血液的蓄积。下肢运动时肌肉收缩，挤压深静脉内血液向心回流［8］。kearon ［9］研究发现肢体的长期制动使血流明显减缓，当制动的危险因素持续存在时，发生术后 dvt 的危险性持续增高。腓肠肌静脉窦内的血流是依靠肌肉收缩而向心回流的,所以,大多数深静脉血栓始发于腓肠肌静脉丛。通过运动踝关节促使腓肠肌有节律的收缩,加强腓肠肌内静脉血流的速度,以减少静脉血流淤滞。lc术后老年患者早期足踝运动可增强血管壁弹性减轻血液瘀滞及水肿，促进下肢静脉回流。薛晓玲等［10］报道踝关节运动对下肢深静脉血栓形成进行对照研究，预防组与未预防组术后下肢腘静脉血流及血管内径对照，差异有统计学意义（p＜0.05）。手法按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌，不但可加强小腿肌泵的收缩功能，还可促使下肢侧支循环建立、降低下肢静脉压，防止静脉瘀血，减轻水肿，促进血液回流。采用按摩、踝关节运动等方法使肌肉改变状态，促使比目鱼肌与腓肠肌的舒缩，将淤滞在静脉或静脉窦的血液泵出［11］，促进血液回流，能有效地预防 dvt 的发生。
3.4 dvt 是由多种危险因素动态相互作用产生叠加所致［12］， 因此，给予综合科学的治疗护理至关重要。应用护理程序对患者进行客观评估分析，制定个体化措施并组织实施，可得到最佳的预防效果。根据患者入院时的详问病史评估，包括有无下肢浅静脉曲张、既往静脉血栓史、动脉硬化及循环系统疾病史、基础代谢率和肥胖度、左右下肢周径、手术持续时间、下肢靜脉输液史、存在高危因素或基础疾病史等。另外，术后给予肌泵运动，并做好宣传教育，劝导患者戒烟、保持大便通畅、术后多食清淡半流质饮食，多饮水，以增加体液，降低血液黏稠度，增加血流速度等,可有效预防 dvt 的发生。
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资料与方法
一般资料：本组10例患者，年龄23～30岁，顺产6例，剖宫产4例，产前状况良好，产后1～5天均出现体温升高、咳嗽、咳痰胸闷气喘、X线显示肺内有阴影侵入，血常规WBC＞1.3×109/L，诊断均符合中华医学会重症肺炎的诊断标准，其中咳血痰者有2例，合并心力衰竭者3例。
方法：所有患者均在抗炎、解痉、平喘、强心、利尿、扩血管、营养支持的基础上联合使用低分子肝素钙5000U，皮下注射2次/日，治疗第3天始加服华法林，严密监测凝血功能，当连续2天测定的国际标准化比率(INR)达到2.0～3.0时，停用低分子肝素，单独口服华法令，并根据INR或Pr调整华法林剂量，在达到治疗水平前，应每日测定1NR，其后2周监测2～3次，院外抗凝治疗持续3个月。
结 果
本组患者经上述溶栓抗凝治疗以及护理工作的密切配合，取得了较好的治疗效果，其中9例症状缓解治愈出院，1例心力衰竭合并呼吸衰竭转入ICU机械通气继续治疗，家属放弃治疗，自动出院。
护 理
一般护理：保持病室清洁、安静，病室温度18～22℃，湿度50%～60%，病室每日紫外线照射两次，每次30分钟，定时通风，限制探视，加强手卫生，防止交叉感染。
保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅有利于气体的交换，改善缺氧症状，本组患者血气分析均成不同程度的低氧血症，产后重症肺炎患者由于出汗较多，痰液黏稠不易咳出，雾化吸入是湿化呼吸道方式的一种。能有效解除支气管痉挛，达到消炎、止咳、稀释痰液之功效。患者均使用氧驱动雾化吸入器，雾化吸入，使用前向患者讲解雾化吸入的目的、方法，指导患者正确使用，调节氧流量6～8L/分，指导患者手持雾化器，将吸嘴放入口中紧闭嘴唇，用口吸气，用鼻呼气，每次雾化时间10～15分，每日2～6次不等。结束后嘱患者有效咳嗽、咳痰，若痰液仍未咳出，可给予拍背、吸痰等方法，吸痰时动作要轻柔，压力要适宜，每次吸痰时间不得＞15秒。及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
抗凝治疗的护理：严格执行三查八对一注意制度，在使用低分子肝素时均选择上臂三角肌下缘注射部位，注射时针头与皮肤呈30度～40度角快速刺入，注入药液后用干棉签压迫针眼2分钟，以保证注射部位吸收最大量，注射时左右上臂交替注射。使用抗凝过程中，注意观察咳嗽情况及痰液的量及性状，观察牙龈、皮肤黏膜有无出血，以及有无血尿，黑便等出血倾向，嘱患者不要挖鼻，不要抠破皮肤，口腔护理时动作轻柔，教会患者自我监测出血的征象，若鼻腔、牙龈、皮肤黏膜及注射点有出血征象及时汇报。本组病例中有2例患者出现注射部位瘀斑给予更换注射部位，1例患者出现咳鲜红色血痰，在严密监测血凝指标下继续抗凝治疗，第6～10天痰量明显减少，为白色黏痰，1例出现皮肤黏膜出血点，调整抗凝药物后症状消失。严密监测PT、APPT，INR护士应按时准确抽取血标本及时送检，确保提供及时准确的检验结果为临床患者服务。
加强体温监测：每4小时监测体温，观察热型，观察皮肤颜色、弹性、脉搏、呼吸及血压变化，体温过高者给予物理降温或药物降温，鼓励患者多饮水，每日饮水量达2000ml，同时加强保持口腔清洁，协助患者更换内衣，注意保暖，防止受凉。
护理饮食：指导患者进高热量、高维生素、高蛋白易消化流食、软食，防止粗纤维食物损伤消化道。如牛奶、蛋羹、鱼粥等，忌温热生痰食物如白果、柑、龙眼等，以保护呼吸道黏膜，增强抗病能力。
心理护理：由于产后与孩子分离，加之咳痰症状较重，担心疾病不能痊愈，患者多表现出焦虑、恐惧、孤独等症状，护理人员要以热情关怀的态度，真诚关注的表情，亲切和蔼的言语，主动贴切的护理措施为患者解除痛苦，同时动员家庭力量向患者传递孩子的信息，鼓励患者树立战胜疾病的信心，促其早日康复。
健康教育：针对患者的病情，对患者及家属指导相关疾病的知识，使他们认识到长期接受抗凝治疗的必要性，采用综合方法(电话+书面宣传)进行健康教育指导的患者，提高患者的依从性。
讨 论
重症肺炎患者常伴有高凝状态和肺部微血栓形成，其原因为炎症时细胞内皮素-1增高，一氧化氮合成减少，血小板颗粒膜蛋白-140和血小板活化因子增高，血栓烷素A2与前列腺比例失调这些异常均表明血管内皮损伤及内皮下胶原暴露，从而激活血小板及凝血酶导致高凝状态［1］，妊娠末期由于凝血机制变化，血液处于高凝状态，分娩期大量失血排汗，使产妇血容量减少，血液黏稠度增高，血流速度减慢，全身小血管痉挛，易导致血栓形成［2］。肝素作为抗凝剂已在临床上广泛应用，研究表明肝素不仅有抗凝、抗血栓、抗氧自由基作用，而且还有一定的抗炎免疫调节及降低气道阻力等作用［3］。加强患者的基础护理正确使用抗凝剂，做好患者的用药护理及健康教育可提高患者接受长期抗凝，从而降低抗凝治疗过程中出血的发生率，以达到改善预后的目的，发挥积极作用。
参考文献
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2 李冬梅,邱爱军.颅内静脉窦血栓形成［J］.临床神经学杂志,2001,14(6):335.
下肢深静脉血栓（deepvenousthrombosis，DVT）是一种较为常见的血栓类型，其大部分都发生于术后或者是长时间卧床的患者身上。老年髋部骨折病人由于其高龄，急性创伤且进食量少，依从性不好，运动少血流缓慢导致是下肢DVT发生的高危人群，有数据显示在骨科的围手术期当中有40%到70%患者会发生下肢DVT的情况，下肢DVT的形成会给患者带来较大的痛苦其大多会出现下肢疼痛或者是胀痛感，严重时能够使患者的下肢由于长时间的血液无法正常回流而出现坏死症状从而让患者面临截肢的威胁，不仅如此，血栓一旦脱落很可能会对身体内的脏器进行栓塞从而威胁到患者的生命安全。本文将对我科2013年1月到2017年1月共计215例老年髋部骨折患者进行分析和观察，其具体报告如下。
1.一般资料
选取了我科2013年1月到2017年1月共计215例老年髋部骨折患者，这些患者当中男性患者为78例，女性患者为137例，其年龄从65岁到97岁之间，平均年龄为80.3岁。在这些患者当中有138例手术治疗，77例行保守治疗。在髋部骨折的患者当中有201例为股骨颈骨折，4例为股骨颈病理性骨折，5例主要诊断为股骨头缺血性坏死，5例为合并脊柱及骨盆骨折。在所有的老年患者当中206例合并有心肺脑血管及糖尿病等慢性疾病，有5例患者形成了下肢深静脉血栓。
2.方法
2.1 研究方法
对我科2013年1月到2017年1月共计215例老年髋部骨折患者进行分析和观察，最后对215例患者的下肢DVT发生机率进行统计，从而得出对老年髋部骨折病人下肢DVT的预防和护理有效性进行分析。
2.2 护理方法
对于老年髋部骨折病人下肢DVT预防的护理主要通过几个不同的方面来进行，其一是对患者的身体进行护理，其二则是进行心理护理，其三药物护理，最后则是饮食护理。通过这四方面的护理干预使患者的身心状态得到一个较为合适的调整降低下肢DVT的发生机率。下面我们就对这四个方面的护理进行深入分析。
2.2.1 身体护理
对于老年髋部骨折患者的身体护理主要是观察与主被动活动，实施基础及物理二级预防。观察方面要对患者的双下肢进行观察，在患者围手术期以及卧床期间对双下肢的颜色、感觉、皮温以及胫后和足背的动脉搏动进行较为严密的观察，这主要是防治出现下肢深静脉的回流出现异常。除了基本的观察外，还需要对患者各项指标进行检查，如血脂和血糖，D2聚体及凝血六项等指标，由于长时间卧床而运动少的高龄患者，极易出现高血脂和高血糖的情况，血液粘稠度增高，增加风险。鼓励患者及家属参与主被动活动也是非常重要的干预措施，小腿按摩应从远端向近端，促进静脉回流；抬高患肢，鼓励病人尽早同步行足趾及踝部的主动及被动活动和股四头肌的等长收缩运动；围手术期使用压力袜及抗血栓治疗仪干预，床上多做深呼吸及有效咳嗽动作，使用呼吸功能锻炼器，借助骨科床特点行引体向上及抬臀运动；合并肺部疾病及感染的患者使用机械排痰辅助排痰，戒烟者劝其戒烟，尽可能早期离床活动。
2.2.2 心理护理
除了对老年髋部骨折患者进行身体护理外，心理干预不容忽视。老年骨折患者本身由于年g较大对其本身的恢复情况较为在意，很多老年髋部骨折患者对于其身体完全康复的希望不大，存在很强烈的悲观情绪，甚至有些老年患者会有焦虑情绪，而老年骨科患者大部分都存在高血压的情况，而这些心理应激[5]会使患者的血压增高，增加心脑血管疾病的风险指数，对病情的康复极为不利。护理人员应当尽可能地对患者进行安抚，鼓励患者配合医生的治疗工作和之后的康复训练，大部分患者是可以完全康复的，从而打消患者的忧虑，心理护理不仅可以让患者的负面情绪有所消除，还能够最大程度提高患者用药依存度，鼓励家属配合，给予患者经济的支持及关爱，免除负担。
2.2.3 药物治疗
除了简单的身体护理和心理护理之外，进行药物抗凝三级干预是保证老年髋部骨折患者减少DVT的主要方法之一。我科常规使用口服的利伐沙班片10mg，术后10小时口服第一片，术后口服利伐沙班片直至术后14天后，出院后改为阿司匹林片。术后使用疏通血管、营养神经的药物，对血脂、D2聚体及CRP等化验室指标进行观察，密切监测用药后药物不良反应，对于基础疾病多、高血脂患者一般采用他丁类降血脂药物，以防止DVT的形成，而对于高血糖的患者给予胰岛素治疗稳定血糖，从而快速康复，最大程度降低并发症。
2.2.4 生活护理
很多老年患者有吸烟习惯，这给DVT的形成带来了便利条件，因此护理人员应当鼓励病人戒烟，避免尼古丁等刺激引起血管收缩和增加血液黏稠度。并且在卧床期间饮食应当较为清淡，给予低脂，高蛋白，高维生素，易消化的饮食，多吃新鲜蔬菜水果，保证大便通畅，多饮水，保证每日>2000ml，以利于稀释血液，促进血液循环，改变血液黏稠度。
3.结果
经过彩超检查后发现在215例老年髋部骨折病人的当中仅有5例被确诊为下肢深静脉血栓，并且经过一系列的护理和干预并无死亡病例。
4.结论
对老年髋部骨折病人采用必要的护理干预措施能够在爱最大程度上减少下肢深静脉血栓的形成并对患者的恢复有着一定的促进作用，从而提高患者本身的生活质量，减轻家庭经济负担，降低对住院的需求，减轻社会医疗负担。
参考文献：
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[2]吴洪波.下肢静脉滤过器植入加静脉溶栓术病人的护理.护理学杂志，2002，17（3）：177.
[3]陈芳.护理干预对骨科老年患者下肢深静脉血栓形成的影响[J].山东医学高等专科学校学报，2012，34（1）：33-34.
[4]刘凤花.预见性护理对老年骨科手术患者深静脉血栓形成的预防作用[J].中国实用医刊，2016，43（4）：110-112.
[关键词] PICC;重症肝病患者;并发症;护理
[中图分类号] R446 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)05(b)-160-02
Care on the complications PICC of severe liver patients with prothrombin activity less than thirty percent
ZHU Hongmei
(Out-Patient ward 13, the Second Hospital in Daqing City, Daqing 163461, China)
[Abstract] Objective: To confer the care on the complications PICC of severe liver patients with prothrombin activity less than thirty percent. Methods: Reviewed the care on the complications PICC of 40 cases severe liver patients with prothrombin activity less than thirty percent. Results: The rate of local bleeding was 100%, the rate of limb edema was 37%, the rate of phlebitis incidence was 15%. Conclusion: Prothrombin activity less than thirty percent of PICC complications in patients with severe liver weight, care can not be embrocated Hirudoid Cream not drug abuse should be strengthened care and research of prothrombin activity less than thirty percent of the patients home PICC complications after tube.
[Key words] PICC; Severe liver disease patients; Conlicatious; Care
重症肝病患者病情危重,为了确保各类抢救用药、输液、输血和血标本采集等措施的顺利进行,减少患者因反复穿刺所承受的压力和痛苦,避免因多次静脉穿刺不成功导致抢救用药的延误以及患者亲属的投诉,提高患者的生存质量。我院为重症肝病患者应用了外周中心静脉置管(PICC),现将并发症及护理报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年1月～2009年1月使用PICC置管的重症肝病患者共40例,其中,男32例,女8例;年龄20～80岁,凝血酶原活动度均
1.2 方法
经医生同意并下达医嘱,与患者或家属签定知情同意书;依据患者的治疗需要和静脉情况选择型号(女性患者多选择4 Fr型号,血管条件较好及需要输血的男性患者多选择5 Fr型号);置管部位选择在患者上臂的头静脉、贵要静脉、肘正中静脉等;由接受过培训、技术熟练的主管护师以上人员执行操作。
1.3 并发症判断标准
①局部渗血判断标准,轻度:置管3 d内局部无菌方纱(2 cm×2 cm,8层)或棉球外观可见血渍;中度:置管3 d内无菌方纱或棉球被血液浸透和(或)血液自透明敷料边缘流出;重度:渗血不止。②静脉炎判断标准(参照WHO标准),0度:无不良反应;Ⅰ度:沿静脉走向疼痛≤2 d;Ⅱ度:疼痛3～5 d和(或)红肿或水疱;Ⅲ度:疼痛>5 d和(或)红肿或水疱;Ⅳ度:疼痛不能耐受[1]。
2 结果
2.1 局部渗血
40例PICC置管患者均有局部渗血,渗血率为100%,其中轻度渗血30例,中度渗血8例,重度渗血2例,曾用云南白药[2]止血,但无疗效。中度渗血局部沙袋压迫,减少置管臂活动,抬高置管肢体,48 h后出血停止;重度渗血,检测凝血时间为2 min、凝血酶原活动度为0,经过在针眼处置无菌明胶海绵及透明敷料外放置沙袋,压迫56 h后出血停止。经验:对凝血酶原活动度低的患者,导管置管后针眼处常规用无菌明胶海绵加压止血,同时常规用沙袋压迫置管侧肢体48 h,不能等到出血后再采取上述措施;不能常规24 h后换药,应待出血止住24 h后再换药,更换敷帖1次;48 h内限制插管侧上肢活动,并抬高置管上肢,必要时静脉给予止血剂。
2.2 穿刺肢体水肿
本组病例出现穿刺肢体水肿15例,占37%,穿刺肢体水肿,可能与患者凝血功能异常有关,及PICC术后包扎过紧致血管受压血液滞缓,患者紧张致使血管收缩痉挛,造成上肢肿痛、疼痛;处理:48 h内限制插管侧上肢活动,并抬高置管上肢, 用50%的硫酸镁湿敷,肿胀1周后逐渐消退。经验:不能使用磺酸酯黏多糖(喜疗妥),其作用是能有效地控制发炎病症,改善患处之血液循环,吸收渗液,治愈水肿及浮肿,促进纤维蛋白溶解、消炎、消肿(抗渗出)和促进伤口愈合的作用,可促进渗出物和瘀斑吸收,溶解受损血管血栓,施药后,能迅速消除患处之痛和压迫感觉,缓解肿胀,吸去渗出液体,促进机体组织的复原。但此类患者禁用喜疗妥药膏外涂,它可使皮肤迅速出现大片出血点、斑。可能是由于喜疗妥(黏多糖软膏)中的有效成分是从动物脏器中提取的类肝素(粘多糖多硫酸酯),具有较强的抗凝血、抗血栓形成及溶解血栓的作用,它可加重出血,故不能使用。因酒精对皮肤有刺激,加之患者凝血酶原活动度低、血小板少,故未使用95%的酒精。
2.3 静脉炎
本组发生静脉炎6例,占15%,明显高于郭辉等[3]报道的86例血液病患者行PICC置管合并静脉炎发生率(5.8%)。可能是重症肝病患者由于肝功能障碍,清蛋白均有不同程度的下降,清蛋白低,组织修复缓慢,隧道形成较慢,细菌可沿皮肤导管壁进入血液循环并寄存在管壁而引起局部感染,引发静脉炎及皮肤感染,所以应用PICC要慎重[4]。处理:抬高置管侧肢体,制动,50%硫酸镁溶液湿热敷,同时用仙人掌捣成糊状外敷效果较好,间断用新鲜马铃薯外敷静脉炎症血管,1周后缓解。经验:禁用热敷、红外线烤灯照射,因患者凝血酶原活动度低,血管通透性增高,如烤电,局部血管扩张,使局部血管渗出增加,加重肢体肿胀。
3讨论
经外周中心静脉置管,因其操作简单、安全、导管留置时间长等特点而被广泛应用[5],但临床中留置PICC引发的并发症也给患者带来了极大痛苦,而且留置PICC成本较高,常因并发症使患者不满,所以快速有效地治疗留置PICC引发的并发症,对延长置管期具有重要意义。本文总结了凝血酶原活动度
[参考文献]
[1]张雪花,王秀芬.PICC导管所置静脉炎的护理干预及效果评价[J].护理研究,2006,20(17):1570.
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[5]王秀华,王丽娟.三项瓣膜式外周中心静脉导管的置管及护理[J].实用护理杂志,2003,19(3):41.
目的总结颈动脉内膜切除术患者围术期的护理经验。方法回顾性分析并总结80例颈动脉内膜切除术患者术前准备、术后病情观察、常见并发症的护理及健康指导。结果80例患者术后头晕、肢体麻木等症状缓解或消失,神智、语言功能均明显改善,短暂性脑缺血发作停止或发作次数明显减少。随访3~12个月,患者术后恢复良好。复查颈动脉超声示颈动脉通畅程度良好。结论专业化的护理能有效预防和减少术后并发症,提高手术效果,最大限度提高患者的生活质量。
【关键词】
颈动脉狭窄；颈动脉内膜切除术；护理
颈动脉粥样硬化性狭窄是缺血性脑卒中发生的最常见原因,多见于中老年患者。医学研究显示,颈动脉内膜切除术已成为治疗重度颈动脉粥样硬化性狭窄的金标准［1,2］。本院综合神经外科2014年1月~2015年5月收治颈动脉重度狭窄患者80例,施行外翻式颈动脉内膜切除术,手术过程顺利。通过术后病情观察及护理干预,临床效果满意。现将护理体会报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2014年1月~2015年5月本院综合神经外科收治的80例颈动脉重度狭窄患者,狭窄程度均为70%~99%,所有病例均经颈部血管多普勒超声、经颅多普勒超声(TCD)、头颈部血管造影(DSA、CTA和MRA)等确诊。其中男56例,女24例,年龄52~83岁,平均年龄(66.34±4.22)岁。
1.2治疗方法
所有患者均在全身麻醉下施行外翻式颈动脉内膜切除术,术前1周开始服用抗血小板聚集(阿司匹林)及降血脂药物(阿托伐他汀钙)。手术成功,术后TCD证实术侧颈内动脉血流通畅。
1.3护理
1.3.1术前护理
1.3.1.1心理护理
颈动脉狭窄患者多数伴有一定程度的头晕、偏瘫、失语,且症状反复发作,对病情焦虑,对手术恐惧。医护人员要重视心理护理,讲解该病手术治疗的意义和术后并发症的预防措施,增强自信心,使患者以良好的心态度过围手术期［3］。
1.3.1.2术前准备
入院后完善相关检查,充分了解患者全身健康状况。对合并糖尿病及高血压的患者监测血糖和血压,指导患者正确服用降糖药及降压药,注意饮食调节。使术前血糖、血压达到围术期的要求。
1.3.1.3安全管理
由于患者均有典型的暂时性脑缺血发作病史,护士要做好高危患者的自理能力、跌倒坠床及皮肤压疮的评分及预防措施,加强安全宣教,护士经常巡视病房,协助患者做好生活护理。
1.3.2术后护理
1.3.2.1生命体征监护
严密观察患者神志、瞳孔、语言及肢体活动情况。持续低流量吸氧。术后24~48h血压通常不稳定,过高易引起脑出血,过低易引起脑灌注过低,导致脑缺血。血压过高时给予硝普钠微量泵泵入,保持血压在正常或接近正常的水平。
1.3.2.2术区血肿或出血
小范围血肿的患者出现局部轻度肿胀、疼痛。较大范围的血肿会导致相应的压迫症状,引起呼吸困难,反射性心率减慢或心搏骤停。术后伤口覆盖冰袋,沙袋压迫止血24~48h。加强引流管护理,保持引流通畅,妥善固定。观察引流液的颜色和量。嘱患者避免用力咳嗽、打喷嚏,减少颈部活动,以免出血。如出现气道受压梗阻，立即行气管切开。
1.3.2.3及呼吸道护理
术后未清醒时去枕平卧,头偏向健侧,清醒后给予半卧位。术后2~3d病情平稳,可指导并协助其离床活动。早期离床活动可预防坠积性肺炎和深静脉血栓形成。术后遵医嘱超声雾化吸入,3次/d,指导患者有效咳嗽、咳痰,及时清除呼吸道分泌物。
1.3.2.4饮食护理
术后6~8h全身麻醉完全清醒后如无呛咳,协助患者饮水,给予低脂高蛋白营养丰富易消化的半流食,第2天可进普食。鼓励患者多饮水,进食富含粗纤维食物,保持大便通畅。
1.3.3常见并发症护理
1.3.3.1脑高灌注综合征
高灌注综合征易诱发脑水肿或脑出血。严密监测生命体征、意识、瞳孔、肢体活动及言语功能,判断患者头痛性质。术后血压控制在120~140/80~90mmHg(1mmHg=0.133kPa),血压过高立即通知医生,除常规降压药物外,加用20％甘露醇、地塞米松及利尿药,达到降血压、降颅压的目的［4］。
1.3.3.2颈动脉血栓形成
颈动脉血栓常发生于术后1周内［5］,血栓形成后患者15min内会出现如烦躁、谵语、偏瘫、昏迷等严重脑损害症状及体征。术后常规应用抗血栓形成药物,用抗凝药期间护士应观察患者有无出血倾向,监测出凝血时间。
1.3.3.3缺血性脑卒中
密切观察患者肢体活动情况,判断有无视力障碍［6］。指导患者遵医嘱正确服用抗血小板聚集药物。
1.3.3.4颅内神经损伤
观察患者有无声音嘶哑、语言表达费力、声调降低。有无进食及饮水呛咳,同侧唇沟变浅、鼓腮漏气、Homer’s综合征等表现。应用营养神经药物和激素等,早期给予康复干预,减轻损伤［7］。
2结果
80例患者术后头晕、肢体麻木等症状缓解或消失,神智、语言功能均明显改善,短暂性脑缺血发作停止或发作次数明显减少。随访3~12个月,患者术后恢复良好。
3小结
由于患者大多为老年人,多数合并高血压及糖尿病。指导患者多食低盐、低脂、低热量、高蛋白饮食,多食新鲜蔬菜、水果及粗纤维食物。鼓励患者多饮水,保持大便通畅。指导患者严格遵医嘱服用降压、降脂、降糖药。需要长期服用抗凝剂的患者用药期间每月监测出凝血时,教会患者自我观察有无出血倾向。根据检查结果及时调整药物剂量。指导患者生活要有规律,劳逸结合,保持心情愉快。鼓励患者积极参与肢体、语言等康复训练。术后3个月复查颈部血管彩超。如果期间出现视力障碍及头痛、头晕症状及时就医［8］。综上所述,专业化的护理能有效预防和减少术后并发症,提高手术效果,最大限度提高患者的生活质量。
作者：宫翠姣 单位：大连市中心医院
参考文献
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【关键词】断肢再植；护理
【中图分类号】R248.2+4【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）09-168-01
断肢再植将离断肢体重新接上，恢复其血液循环，使断肢（指）得到存活和恢复功能的手术。是在处理开放性损伤基础上的一种复合性组织修复技术。肢体断离后6-8小时为再植的最适宜时间。
1病例介绍
患者：朱加刚，男，40岁，于2013年6月9日以"左手外伤"急诊入院 ，入院生命体征T：36.6℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：122/66mmHg。患者在臂丛麻醉下行断腕再植术，术后左前臂行石膏托外固定。
2护理
2.1 心理护理：断肢再植术后，生活起居要有规律，保持情绪乐观，避免情绪过激，饮食有节，使手术后的身体机能早日康复。告诉病人术后的康复锻炼对再植肢体的功能恢复十分关键，并认识手术的优点及可能出现的并发症。要服从医生的医嘱，克服功能锻炼的痛苦，使手指功能更好的恢复。
2.2术后护理
2.2.1严密观察再植手指的颜色以及血运，可通过皮温、皮肤的颜色、张力、毛细血管回流反应等指标，耐心细致地全面观察，综合判断，及早发现问题，以求早期处理。a.皮肤颜色：主要观察肤色是否红润、灰白、浅紫等。若颜色变苍白，说明动脉血供不足、痉挛或栓塞。相反，颜色变紫，则要考虑静脉回流受阻。b.温度：断指的温度大致与健指相同，有时甚至略高出于健指。如果断指指温比健指低4～5℃，说明断指血液循环已发生障碍，此时应根据其他观察指标进行全面分析。如果发现当时指温略升高，而指体由红润渐渐变成暗紫色，说明静脉回流障碍而发生栓塞，应及时告知医生，准备手术探查。C.张力：断指的张力大致同健指或略高于健指，如果再植指动脉供血障碍，不仅指体呈苍白色，而且指体瘪塌，发凉，则指腹张力明显降低；如果指体呈暗紫色，无毛细血管回充盈现象，证明指体静脉回流障碍，动脉危象；如果指体由红润转变为紫红色，毛细血管回流快，说明静脉回流大部受阻，应立即告知医生，引起注意。本例患者断肢再植手指颜色正常，毛细血管回流正常，肢体略有肿胀。
2.2.2术后： 因改变可导致体内血压的改变，而吻合的血管对血压瞬间变化极为敏感，极易发生痉挛，用软枕将患肢垫起，略高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻肢体肿胀，局部制动，禁止患侧卧位。要经常巡视患者，保持功能位，向患者解释固定的重要性。
2.2.3疼痛护理：根据患者病情，合理使用止痛药。同时告知患者绝对禁止吸烟。因为吸烟及被动吸烟，手部血液循环发生持续痉挛，血流量大小均为手指成活与否的关键。本科室常用药物有加罗宁，曲马多，双氯芬酸钠等。本例患者于6月10日9Am 诉伤口疼痛，告知医生后，遵医嘱给予曲马多100mg肌肉注射。10Am 患者疼痛缓解。
2.2.4用药护理：早期合理应用抗生素，预防伤口感染，以及使用扩管，营养，消肿，抗血栓等药物。密切观察药物疗效及副作用。
2.2.5饮食护理：指导患者进清淡易消化，高蛋白，高维生素的食物。因为患者长期卧床，易导致便秘，应鼓励患者多食粗纤维素菜，水果，多饮水，禁止进辛辣刺激性食物。
2.2.6 出院指导：保持稳定的情绪，乐观的心情。循序渐进的方法进行长期的功能锻炼，不可过度活动和负重。以及避免冻伤和烫伤，禁止吸烟并避免吸二手烟，定期复诊。
3讨论
断肢再植术后，对再植肢体血液循环观察可通过颜色，皮温，张力以及毛细血管回流等情况全面的观察，综合判断，及时发现问题，早期处理。同时还必须确定有效的护理措施，加强心理护理，根据术后的护理问题采取相关的护理措施，对潜在的并发症及时发现，提高手术的成功率，促进患者早日康复。
参考文献
[1] 刘淑珍. 断指再植术后护理 中华现代中西医学杂志2005，8：3-15.
【关键词】甘露醇；外渗；处理措施
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0216-02
甘露醇是一种脱水剂，为降低颅内压首选药物，因其安全可靠，降压迅速，受到广泛的应用。然而，临床上常因护理不当发生甘露醇注射时溶液外渗的现象，如处理不当，即可引起局部组织红肿，严重时则出现变性、坏死【1】。下面我们对3例注射甘露醇液外渗后，采用不同的处理方法进行观察，现介绍如下。
1 资料与方法
2015年7月1日至8月15日发生3例甘露醇外渗事件，年龄为1―3岁，采用回顾性调查的方法进行临床资料分析。甘露醇发生外渗后，分别使用50%硫酸镁湿热敷、喜疗妥按摩20分钟、立其丁加50%硫酸镁湿热敷进行处理，并用保鲜膜覆盖，取30分钟、2小时、4小时进行观察。
2 结果
3.讨论
50%的硫酸镁热敷，作用原理是通过镁离子的透入，改善组织间隙与细胞内的渗透压，以达到局部组织渗出液的吸收和消肿目的[2]。可是当甘露醇外渗后，组织液的晶体渗透压增高了，使用硫酸镁热敷，通过镁离子的透入，组织液中的晶体渗透压更高了，使血管内的血浆及组织细胞内的水分进入组织间隙增多，致皮下水疱，从而增加了病人的痛苦。湿热敷能使局部毛细血管扩张，局部血液循环加快，静脉回流增加，使局部外渗液被吸收。
采用喜疗妥直接均匀涂抹于甘露醇外渗局部，通过作用于血液凝固和纤维蛋白溶解系统，有抗血栓作用，另外，它通过抑制各种参与代谢的酶以及影响前列腺素和外体系统而具有抗炎作用，它能通过促进间叶细胞的合成以及恢复细胞物质保持水分的能力而促进结缔组织的再生，能防止浅表血栓的形成，促进它们的吸收，阻止局部炎症的发展，加快血肿的吸收。
立其丁具有扩张小动脉的作用，与硫酸镁联合湿热敷能进入渗漏处皮下血管丛，扩张小动脉，解除血管痉挛，改善微循环和缺氧状态，改善皮肤的营养，促进渗漏处液体的吸收，促进损伤的血管和局部组织修复。覆盖保鲜膜，不仅可以防止药液的过度蒸发，减少换药的次数【3】，还能使皮肤潮湿从而起到侵润的作用，有利于药物的吸收。
结果表明，采用不同的方法处理注射甘露醇外渗，效果也不相同。在观察过程中，我们发现50%硫酸镁疗效慢，不想理，且硫酸镁水分蒸发后析出结晶，使纱块干燥、变硬，脱离接触面，不利于药物吸收。喜疗妥较硫酸镁操作简单，疗效一般，患者舒适，容易接受。而立其丁加用50%硫酸镁湿热敷外渗吸收最快，减少了病人的痛苦，效果最佳。
参考文献：
[1]黄正新.静脉注射甘露醇外渗后的处理.中华医学研究杂志.2004.4.12
1.预防
吴远美［1］等综合文献指出在高危人群中应用低分子肝素皮下注射，右旋糖苷70/右旋糖苷40静脉输入等方法，对预防血栓栓塞安全有效。有关报道认为在住院期间，对有中度和高度危险因素的患者使用肝素、右旋糖苷、抗血栓药物和间歇性下肢气体加压等预防性治疗可以减少肺栓塞发生［2］。通过主动运动，被动运动，机械压迫等方法改变肢体血液淤滞状态，可起到一定的预防DVT形成的作用。
1.1 主动运动。对长期卧床的病人，手术后的病人（尤其是骨科及腹部手术后的病人），肢体制动的病人等，鼓励并协助病人作足踝的屈伸，内外翻及环转运动活动，股四头肌舒缩等长活动，以增加股静脉血流速度，可预防下肢深静脉血栓形成。
1.2 被动运动。张瑞芳［3］等提出在骨科手术后可持续用功能锻炼器被动活动1-2周，能有效地加速下肢静脉回流，改善局部组织代谢的内环境，增加内源性纤维蛋白溶解活性，减少下肢静脉血栓的总体发病率。
1.3 周围冲气加压。蔡莉莉［4］等认为周围冲气加压（IPC）能加速下肢静脉血流速度，改善静脉淤血状态，促进下肢血液循环，可有效防止DVT的发生。
1.4 联合疗法。联合用药和机械性预防措施可进一步降低术后DVT的发生率，郝花等［5］综合文献指出①低危患者（40岁以下30分钟以内的小手术，或者年龄超过40岁但无其他危险因素）可采用循序减压弹力袜（GEC）；②中危患者（40岁以下做大手术者，口服避孕药物者，40岁以上60岁以下做任何外科手术者）可联合采用GEC和应用小剂量肝素（LDH）或低分子肝素（LMWH），或采用GEC加IPC；③高危患者（60岁以上做任何外科手术者，有深静脉血栓形成史或肺栓塞患者）可联合采用GEC加IPC加LDH或LMWH。
2.护理
2.1 健康指导：预防DVT的发生首先应做好健康教导，给病人讲解患病的危险因素，改变不良的生活习惯。避免久站；避免外伤及插管；避免卧床时间过久；糖尿病人应该保持血糖的稳定；肥胖者应积极控制体重。
2.2 饮食指导：加强饮食指导，降低血液粘稠度。给予病人低脂，低盐，低糖，高蛋白，高维生素，易消化饮食，多饮水，以降低血液粘稠度，增加血液流动速度，多食新鲜蔬菜水果等含维生素C多的食物，以维持血管壁的完整性，保持大便通畅。
2.3 活动指导：术前做好评估及健康宣教，术后和产后鼓励病人早期下床活动，经常按摩下肢腓肠肌，促进下肢血液流通，避免血栓形成。护士应因人而异制定活动计划，指导并督促实施。
2.4 静脉的保护：长期静脉输液时，要注意经常更换穿刺部位，避免在同一处进行反复穿刺。避免下肢静脉输液，尤其是左下肢。输注对血管有刺激性的药物时，应给予稀释，缓慢静滴，同时输液肢体要注意保暖，防止药物外渗，同一静脉持续静滴不宜超过48小时。
2.5 DVT的早期观察：注意倾听病人主诉，观察肢体肿胀疼痛情况，严格查体，不定期的做腓肠肌扪诊，注意有无Homans或Neuhof实验阳性者出现，以便及早发现DVT先兆，及早治疗。
2.6 DVT发生后的护理：一旦发生DVT后，病人需卧床休息10-14天，抬高患肢20-30厘米。患肢制动，禁止按摩。及时解除各种增加腹压的因素，防止肢体坏死，注意保暖。床上活动时避免动作过大，以防血栓脱落造成肺栓塞。受累肢体可采用湿热敷，温度38°。以缓解血管痉挛，有利于侧肢循环建立，起到减轻疼痛与促进炎症吸收的效果。注意观察病人患肢的疼痛和肿胀情况，并记录。可触摸患肢动脉的搏动情况，指压毛细血管的充盈度［6］，以观察治疗效果。
2.7 药物溶栓治疗的护理：
2.7.1 药物溶栓是治疗DVT的重要手段。静脉药物溶栓时首选患肢静脉，并且在注药过程中使用血压计袖带加压，使压力维持在收缩压与舒张压之和的平均值，以阻断静脉回流，使药物通过交通支直接进入深静脉，快速作用于血栓部位［7］。
2.7.2 溶栓药物依据医嘱，现配现用，注意掌握药液的输注速度，用药过程中注意观察生命体征的变化，注意有无恶心、呕吐、胸闷、气急等症状，同时注意观察有无出血倾向，定时监测凝血常规。
2.7.3 溶栓后注意巡视病人，仔细观察患肢肿胀有无消退，疼痛有无缓解，以膝关节为中心，膝上15厘米处周径和膝下10厘米处周径做测量，并与溶栓前作对比，以了解溶栓效果和患肢的恢复情况［8］。
2.8 溶栓导管的护理：留置溶栓导管的病人，溶栓导管需固定稳妥，保留10天，按计划、定时、定量用微量泵输入尿激酶、肝素钠、低分子右旋糖苷。导管引出皮肤处每日用005%碘伏消毒，更换敷料1次，防止局部伤口感染和导管菌血症的发生。拔除导管后局部应压迫包扎24小时。
2.9 取栓术后的护理：手术取栓以血栓形成3天内为最佳，一般可延长到血栓形成7天，即使病程已达10天以上，仍应取栓。术后给予抗凝，祛聚等治疗。取栓术后，需、绝对卧床休息，手术侧肢体制动，穿刺处用沙袋压迫止血，注意观察有无皮下血肿，肢体远端的动脉波动、血运、皮肤温度及病人有无感觉异常。鼓励病人早期做下肢各关节运动，以免再发生血栓形成。术后应用抗凝药物期间，定时监测有关指标，注意观察有无出血倾向的发生。
2.10 下腔静脉滤器永久置入术后的护理：DVT多发生于下肢，栓子脱落可发生肺栓塞，病死率高达20%-30%，仅次于肿瘤和心肌梗死［9］。下腔静脉滤器置入术的目的在于使下肢静脉血栓脱落后不致引发肺栓塞，其穿刺点一般选右股静脉，也可选右颈静脉或左股静脉，但由于解剖的特殊性很少选右颈静脉和左股静脉［1］。经股静脉穿刺的病人，绷带加压包扎，平卧4小时，24小时后即可下床活动，不主张长时间制动，防止血栓繁衍；经锁骨下静脉、颈静脉穿刺的病人，术后沙袋压迫6小时，注意有无胸闷、胸痛及呼吸方式的改变，防止血胸、气胸形成。术后继续溶栓抗凝治疗，注意观察穿刺点有无渗血或出血，皮肤黏膜有无出血点、淤斑等。术毕立即，出院前，术后1、6、12个月分别摄卧位腹部平片，观察滤器形态、位置、有无血栓形成。
2.11 肺栓塞的观察和护理：
2.11.1 加强对肺栓塞的认识，重视肺栓塞的危险因素，如年龄≥40岁，肥胖，有DVT病史，患恶性肿瘤，有创伤或外科手术史，卧床时间较长者等。
2.11.2 DVT形成后，要注意观察有无呼吸困难、胸痛、咯血、血压下降等肺栓塞的表现，及时发现，及早治疗。
2.11.3 半卧位，观察呼吸频率节律的变化，持续中流量吸氧，使氧饱和度≥90%。定时翻身扣背，鼓励患者咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅。
2.11.4 做好患者的心理护理和生活护理，使患者以良好的心态配合治疗。
综上所述，DVT是外科手术后，产褥期及妇科手术后的常见并发症。在预防，采用了抗凝药物低分子肝素，GEC、IPC及联合疗法等方法预防DVT，安全有效；在护理上，及时的观察可有效的预防并发症的发生。但对下肢深静脉血栓形成的健康教育问题上有待进一步的探讨。
参考文献
［1］ 吴远美，刘英，余喜业.下肢深静脉血栓形成的预防性治疗与护理［J］.护理杂志，2004，21（5）：55-57.
［2］ Frisoli JK，Sze D.Mechanical thrombectomy for the treatent of lower extre mity deep vein thrombosis［J］.Tech Vasc Interv Radiol，2003，6(1)：49-52.
［3］ 张瑞芳，许红璐，等.高龄病人髋关节置换术后下肢深静脉血栓的预防和护理［J］.实用护理杂志，2002，18（2）：28-29.
［4］ 蔡莉莉，徐燕.下肢深静脉血栓的预防和护理［J］.护理杂志，2003，20（11）：39-41.
［5］ 郝花.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的预防及护理［J］.医学信息，2001，14（2）：111-112.
［6］ 谈晓芳，徐群，何斐英，等.下肢骨折术后并发急性深静脉血栓形成的观察与护理［J］.中华护理杂志，2003，38（8）：618-620.
［7］ 毕义刚，张书华，王宏杰，等.次选择性血管内溶栓治疗下肢深静脉血栓的护理［J］.中华护理杂志，2001，36（7）：513-514.