时间：2023-06-02 09:19:23
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇高血压的健康指导意见，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
高血压患者基本情况介绍
江东区白鹤街道社区卫生服务中心位于宁波核心城区，管辖11个社区，人[16.1万，>60岁老年人][ 200人，在册管理高血压8840人，>18岁人群发病率为22.3%，高于我国平均发病率，高血压的防治任务繁重而艰巨。
社区高血压人群管理的主要做法
在传统的高血压管理基础上，借助宁波云医院网络平台，全科医生通过多点执业形式在云医院开设云诊室，成为注册的云医生，利用云医院资源为高血压患者提供网上诊疗、会诊、健康管理等服务。
高血压网上诊疗通过云诊室，高血压患者可随时随地与签约的云医生进行复诊、交流。云医生根据患者情况提供健康咨询及诊疗服务，并通过云诊室HIS系统开具处方流转至患者附近药房或网上药店。患者可选择就近药房现场取药或接受药品配送上门。这种方法方便了病情稳定、诊断明确、需长期用药治疗的高血压患者就诊。
高血压网上分级诊疗宁波云医院最大的特点是政府主导、市级公立医院和基层医院共同参与，这为开展网上分级诊疗提供了基础。中心和服务站设立了远程会诊室，音视频同步，与市属综合性医院专科医生通过实时共享病历、诊疗和历史健康记录等，为患者提供病情分析、疾病诊断、确定治疗方案等远程专家会诊和双向转诊服务，方便社区居民在家门口享受大医院的专家医疗服务。
根据网络性质，结合《中国高血压基层管理指南》制定了网上分级诊疗规范，适合网上会诊的高血压患者有：①按治疗方案用药2～3个月，血压未达标的；②血压稳定的患者，再度出现血压升高并难以控制的；③血压波动大，临床难以处理的；④服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应。专科医生在网上会诊后，出具书面指导意见，对需要进一步检查或住院治疗的高血压患者，可实时办理转诊和接收工作。
高血压网上健康管理对血压不稳定、白大衣高血压、隐匿性高血压和调整或初服降压药的患者，云医生可提供家庭血压监测仪，患者在家测量的血压数据能实时上传至云医院数据库和医生的手机，云医生依据居民健康状况.制定个性化的健康教育、健康监测、健康评估及健康干预方案，满足居民随时随地管理自身健康的需求。
初步成效
自2015年4月承担云医院落地试点任务以来，中心以网上高血压管理为人手，探索互联网+医疗新模式，完成了高血压等社区常见慢性病网上诊疗规范和网上远程会诊规范的制定和服务流程的设计。为高血压患者提供网上健康咨询1300人次，网上会诊83人次，网上转诊12人次，为30例患者提供家庭血压监测210日次，不但为社区高血压管理提供了新的方法和提升了管理效果，更为重要的是为全市全面推广互联网+医疗新模式积累了经验
思考
高血压是我国心脑血管病最主要的危险因素，也是我国心脑血管病死广的主要原因。其发病率高，病程长，对居民生活影响大，疾病负担重，是我国社区卫生服务中重点管理的慢性疾病长期以来，我国的高血压管理方法主要是社区综合防治、高血压三级管理、高血压自我管理以及规范化管理，但随着患者数的增长，出现了很多新的挑战，如何完善规范化管理体系和方法是今后我同高血压社区管理的重要议题。
互联网+高血压管理是互联网+时代的必然产物，是传统高血压管理方法的补充和发展，在提升管理效率、效果，提高患者知晓率、控制率和自我管理，降低再就诊率和缩短就诊时间等方面有天然的优势。但和其他新生事物一样，互联网+高血压管理模式也需要完善和进一步探索。
政策支撑问题云医生利用网络媒介进行诊疗，其线上诊疗服务的合法性、医生多点执业的管理、网上医疗风险管理等，目前缺乏法律依据。同时，大数据开放带来的数据安全、数据利用、数据标准规范，也需要政策层面的指导与规范。另外，云医院的物价收费、运营管理等缺乏相应的政策支持。
一、服务主体和对象
服务主体：区13家社区卫生服务中心。
服务对象：社区卫生服务中心辖区内所有的养老机构及入住老人。
二、社区卫生服务中心职责
1、在养老机构内开设简易门诊，原则上每周1次，每次半天，提供以配药、随访、咨询等为主的简单诊疗服务（不包括损伤性治疗和理疗等服务），实施集中送药上门服务；
2、对符合建床指征的入住老人开设家庭病床；
3、为入住老人建立健康档案，将患有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病的入住老人纳入社区慢性病管理系统，开展规范化管理；
4、结合辖区内养老机构的实际情况开展健康教育活动；
5、加强对养老机构日常消毒、传染病防护等卫生工作的指导，为老年人创造更为健康的生活环境；
6、为养老机构内医生、护士、护理员等提供护理、保健、康复等专业知识和技能的培训和指导，提高养老机构自身卫生服务水平。
三、养老机构的工作职责
1、为社区卫生服务中心提供符合要求的服务场所；
2、做好简易门诊、健康讲座等的组织协调工作；
3、协助社区卫生服务中心医务人员做好药品、费用、发票、医保卡等交接管理工作；
4、做好养老机构的卫生防病工作，防止出现传染性疾病、食物中毒等事件的发生，一旦发生3例或以上类似病例及时与社区卫生服务中心联系，并积极配合卫生部门开展突发事件的应急处置工作；
5、入住老人出现急症、重症疾病，及时与120急救中心联系。
四、管理职责
1、社区卫生服务中心与养老机构根据本指导意见签订服务协议，并组织实施；
2、社区卫生服务中心将该项工作纳入常规工作范畴，指定全科服务团队开展工作，同时鼓励各单位采取党、团员服务、志愿者服务等形式为养老机构及入住老人服务；
关键词：慢性病；规范化管理；控制
随着社会经济的发展和人口老龄化的进程，以高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、肿瘤等为首的慢性疾病成为当危及生命的首要问题。开展有效的慢性病防控迫在眉睫[1]。由于基层医务人员慢病防控知识老化，没有规范的管理标准，以致慢病防控效果不佳，现迫切需要找出一条适合基层社区慢性病规范化管理模式[2]。中心自2013年开始对基层社区慢性病规范化管理模式进行研究，取得了一定成效。
1 资料与方法
1.1一般资料 为社区卫生服务中心和下设6各社区卫生服务站。
1.2方法 对医务人员岗位职责进行分工调整，对医务人员进行健康档案书写、慢性病规范管理标准的培训，每月督导、考核、纳入绩效工资等规范化管理。1年后采用规范化管理前后自身对照，对建立档案数、档案真实性、档案合格率、慢性病管理人数、规范管理率、控制率指标进行对比分析。
1.3质量控制 制定社区居民健康档案书写规范，明确慢病管理标准（参照北京市社区慢性病管理手册2011版），加强医务人员培训、督导、考核并纳入绩效管理。
1.4统计学分析 采用统计学软件（SPSS19.0）对本次研究数据进行分析处理，组间比较运用t检验，计数资料采用χ2检验，P
2 结果
2.1按照《北京市卫生局关于进一步加强社区卫生基本经费和人力资源配置精细化管理指导意见》标准，每个人工作量为6h/d×250d/年×60min/15min=6000服务当量，医生超负荷工作，药剂人员年满负荷工作，护理人员明显工作量不足，管理后护理人员加入了建立和完善居民建档、免费测血压、健康咨询指导、协助药房工作等工作，1年后医生、药剂人员工作压力减少，护理人员工作量明显提高，见表1。
2.2健康档案建档率、真实性、完整性有了明显提高 2012年建档人数为347人，2013年建档人数为1047人，建档人数增加了201%；真实性由72%（20671）提高到92.80%（33278）；合格率由12.63 %（3603）提高到41.74 %（14969）。
2.3高血压、糖尿病患者管理人数、规范管理人数、控制人数比较 高血压及糖尿病患者管理人数、规范管理人数、控制人数较前有明显改善，慢病管理人数增加了2941人，规范管理率由61%，提高到72%，慢性病控制率由65%提高到70%。其中高血压管理人数：规范前2094人，规范后4392人。规范管理人数：规范前1341人，规范后3083人。控制人数：规范前889人，规范后2186人；糖尿病管理人数：规范前895人，规范后1538人。规范管理人数：规范前503人，规范后1187人。控制人数：规范前311人，规范后806人。
3 讨论
3.1随着社会经济的发展和人口老龄化的进程，以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤等为首的慢性疾病成为当前医疗卫生的首要问题，开展有效的慢性病防控迫在眉睫，基层社区开展慢性病规范化管理能够有效的预防慢性病的发生， 减少慢性病产生的危害。
3.2对基层社区现有人员进行合理的资源调配，可以有效的提高工作效率，缓解基层人员紧张问题，暂时缓解了看病难，看病贵问题[3]。
3.3建立慢性病规范化管理标准[4]，在基层社区简单易行，很大方面提高了慢性病管理水平，适合在基层推广应用。
3.4基层社区信息化建设还不完善，首先检验结果未与医生工作站对接，还不能共享检验结果；其次就是医生工作站慢病管理系统不能自动审核将不规范的档案自动清洗出来。还有全区信息化平台还未完善，全区医疗机构之间不能实现互联互通信息资源共享。
参考文献：
[1]王增武，张林峰.社区高血压非药物治疗措施的执行情况分析[J].中华全科医师杂志，2010，7：461-465.
[2]齐运鑫 .基层医院不合理用药现状对策[J].首都医药，2012，2：40-42.
生活习惯病（又称生活方式病），如超重与肥胖、高血压、高血脂、高血糖、心脑血管病和肿瘤等，都是由不良生活方式导致的身体亚健康状态或疾病。在发达国家，每年死于生活习惯病的人数占总死亡数的70%-80%，在发展中国家，也达到了40%-50%。在我国，占37.7%的成年人患有生活习惯病[1]。世界卫生组织预测，到2015年，生活习惯病将成为人类的头号杀手。目前，高血压、高血脂和糖尿病（以下简称“三高症”），是对我国人群健康威胁最大的生活习惯病。有报道称，我国60岁及以上老年人的“三高症”的患病率为49.1%，是全人群平均值的4.2倍，严重威胁着老年人的健康和寿命[2]。
1 对象与方法
1.1 对象 以邯郸市主城区干休所患有“三高症”的离退休干部为研究对象，采用随机整群抽样法，随机选取患有“三高症”的离退休干部400名，将受试对象随机分为实验组和对照组，每组各200名患者。对两组人群分别进行不同程度的综合性健康教育和健康促进措施，检测比较干预前后受试对象的血压、血脂、血糖等生化指标变化。
1.2 方法
1.2.1 实验方法 对对照组受试对象，只进行一次健康管理教育，之后便由其自行管理。对实验组受试对象，针对不同的“三高症”患者，按照中国高血压防治指南（2010）、中国成人血脂异常防治指南（2007）和中国2型糖尿病防治指南（2010）的要求，分别制定健康教育和行为干预方案，明确告知生活方式、行为习惯、药物治疗等干预措施的注意事项，每月上门随访一次，监测管理，对个人生活方式、行为习惯、用药和饮食等提出指导意见。两组受试对象在受试前后统一发放问卷调查表进行数据回收调查。
1.2.2 检测及统计方法 “三高”化验项目统一在某三甲医院体检中心实验室化验。测量仪器经过统一校准，由固定专人负责测量。用Epidata3.0软件建立数据库，检测数据行双人双录入再导入SPSS16.0软件进行统计分析。
2 结 果
干预后实验组对预防“三高症” 相关知识的知晓率提高，受试对象主动监测“三高”的频率、规律用药人数明显增加；吸烟、饮酒、吃咸食等生活方式有所改善。血压、血脂、血糖等指标明显改善，见表1。
3 讨 论
科技进步和经济发展使人们的生活水平发生了翻天覆地的变化，同时，人们的生活方式和行为习惯也在悄然间发生着质的改变：人们所面临的竞争越来越激烈，承受的压力越来越大，工作的节奏越来越快，生活的规律越来越乱，熬夜次数增加、锻炼机会减少等一些不良的生活方式已变得习以为常，由此导致的生活习惯病的发病率逐年升高。据世界卫生组织预测，在不久的将来，包括“三高症”在内的非传染性疾病将成为全球发病率和致死率攀升的首要病因。据统计，我国高血压、高血脂和糖尿病的患病率分别为18.8%、18.6%和9.7%。“三高症”除单独有较高的发病率外，还相互影响，互为因果[3]。
本研究结果显示，患上述两种以上疾病的人数合计达总患病人数的60%，接近国内文献报道。“三高症”属终身性疾病，最大的危害在于其都是心脑血管病发生的重要危险因素，而心脑血管病目前已占据我国致死原因的第一位，是危害我国居民健康的头号杀手，预防与控制“三高症”的发生和发展已刻不容缓。研究结果证实“三高症”的发生和发展与不良的个人生活方式和行为习惯密切相关，与先前有关报道的研究结论一致。世卫组织指出，要从根本上解决生活习惯病问题，需要依靠科学的健康教育和行为干预，引导人们养成有益于健康的行为和生活方式。改善生活方式在防治生活习惯病中的作用占70%，而纯医疗技术所起的作用只有30%。我国健康促进工作起步较晚，先前多倾向于单病种的健康干预，在针对多种生活习惯病的综合干预措施方面还有待加强。
本研究采取综合性健康管理干预措施，包括教育与心理、饮食、运动、药物和监测，在多种生活习惯病的预防控制方面取得了良好效果。
参考文献
[1] 赵宪琪，邹亚男.论生活习惯病[J].医学与社会，2004，17（5）：16-17.
[关键词] 高血压病；高血压药物；合理应用
[中图分类号] R544.1 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721（2008）12（a）-029-02
我国成年高血压患者已达1.6亿，而知晓率只有25.0%，治疗率仅为12.5%，而控制率则低至5.0%，影响患者生活质量，现分析其用药如下：
1走出“误区”是合理用药的前提
1.1确诊高血压却不愿服药
当患者确诊为高血压病，即使是无合并内脏损害的一期高血压，在单独使用非药物疗法，如控制饮食、增加运动、心理调适等未能使血压稳定在140／90 mmHg以下时，就要进行药物疗法。高血压治疗往往是终身性的，但这与某些的成瘾性不同，高血压不仅仅是血压升高，而且会损害全身多个脏器，基线收缩压每升高10 mmHg，脑卒中发病的相对危险性增加49%；舒张压每升高5 mmHg，脑卒中发病的相对危险性增加46%。大量的研究证明，坚持服药，把血压控制在正常水平乃至理想水平，可以有健康人一样的生活质量。
1.2擅自间断服药
不少患者以自觉症状的有无及忍受程度来决定是否服药。血压升高及器官受损的程度、预后与患者的自觉症状可以不一致，有的患者在毫无症状的情况下，发现心、肾、脑及血管已有程度不等的损害。应按照客观指标－血压值及作为靶器官的心、肾、脑、血管损伤的客观检查资料遵医嘱用药。
1.3迷信贵药、新药与进口药
目前降压药品种繁多，但总以有效、安全、经济为原则，迷信贵药、新药与进口药是片面的。美国ALLHAT[1]研究表明，应选用最便宜的利尿剂作为高血压治疗的起始用药。研究者发现，利尿剂预防心血管病的作用比ACEI更强，预防心力衰竭的作用比CCB更强。WHO/ISH有关高血压治疗的最新指导意见是：长效制剂要推荐，各种短效制剂也不排斥。
2把握“五要五忌”是合理用药的关键
2.1用药要相对稳定，忌频繁换药
当确诊为高血压病后，就要在全面分析、综合判断病情的基础上，因人而异选择用药。治疗初始，一般取单种降压药，从最低剂量用起。如果对低剂量单药反应良好，但血压控制不够理想，可适当增加剂量，使血压稳定在130/85 mmHg以下。当然，高龄患者由于体内大动脉管壁僵硬等特殊病理因素，可适当放宽血压值，但仍以不高于140／90 mmHg为宜。担心长期服用降压药产生抗药性而频繁换药的做法是没有科学根据的。
2.2用药要到位，忌轻易判无效
所谓“到位”是指规范用药，有的高血压患者虽在服药，但服用却很不规范。一是服药次数问题。要了解长效制剂与短效制剂的用药间隔时间不同，如把每日须服3次的短效药加复方降压片、珍菊降压片等当作长效制剂，每天只服1～2次。二是剂量问题。根据血压控制情况，有的小剂量就可以，有的加大剂量才奏效。这既取决于血压升高的程度，也与个体对药物的敏感差异有关。用药到位还要考虑到对高血压合并有高脂血症和（或）糖尿病的，应同时降脂和（或）降糖，才能有效地控制血压。
2.3联合用药，忌重复用药
高血压病的治疗药物可分成6大类：①利尿剂；②β-受体阻滞剂；③钙拮抗剂（CCB）；④血管紧张素转移酶抑制剂（ACEI）；⑤α-受体阻滞剂；⑥血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。ACEI、ARB、利尿剂存在类效应，他们的作用机制和副作用存在一致性，同样明确的是β-受体阻滞剂和CCB存在较大的异质性，不同的药物差异很大[2]。
2.4定期测血压、坚持服药，忌间断服药
有些患者在取得理想的用药效果后，不定期量血压，还常常漏服药物。饮食起居、工作环境、人际交往各方面因素都可以影响生理、心理而发生相应变化，也使血压产生波动，要求患者必须勤测血压，必要时调整药量。患者在持续规范用药后，偶然停药发现血压仍正常便擅自停药，影响治疗效果，其实这只是药物的“后续效应”所起的暂时作用。
2.5睡前重“稀释”，忌过度降压
资料显示，多数人24 h血压变化呈双峰一谷型。即上午6～10时为第一高峰，下午16～20时为一小高峰，午夜则处于低谷。临床上，大量的心血管事件常发生在上述血压的第一高峰时段，应选用能覆盖该时段的降压药物，故用长效降压药物有其独特的优势，如服用短效降压药物，应注意服药的时间间隔不要过长。至于晚间用药应重“稀释”，即注重降低血液黏稠度和抗血小板聚集，如规范使用肠溶阿斯匹林，晚餐应清淡，还可饮用适量的白开水，这对高血压合并高脂血症或高黏滞血症患者尤为重要，因为黏稠度高的血液流动缓慢，如果过度降压势必加重血循环动力的低下，容易发生缺血性中风。
3高血压药物的合理配伍
高血压可导致冠心病和动脉粥样硬化等一系列病理变化，如不及时干预，最终可发展成为充血性心力衰竭和终末期心脏疾病。2007年欧洲心脏学会/欧洲高血压学会高血压诊疗指南修改了2003年联合用药图（图1）[3，4]。
合理用药原则：①采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小。如有效，可以根据年龄和反应逐步递增剂量以获得最佳的疗效。②为了有效地防止靶器官损害，要求24 h内降压稳定，并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作。最好使用1 d一次给药而有持续24 h降压作用的药物。③为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时，可以采用两种或两种以上药物联合治疗。
降压治疗药物的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用：①治疗对象是否存在心血管病危险因素；②治疗对象是否已有靶器官损害、心血管疾病（尤其是冠心病）、肾病、糖尿病的表现；③治疗对象是否合并有受降压药影响的其他疾病；④与治疗合并疾病所使用的药物之间有无可能发生相互作用；⑤选用的药物是否已有减少心血管病发病率与死亡率的证据及力度；⑥所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力。
综合上述，目前高血压存在很多误区，应在全面分析、综合判断病情的基础上，结合患者的生活、工作特点，因人而异合理用药。
[参考文献]
[1]Mancia G, Backer G, Cifkova R, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension[J]. Journal of Hypertension,2007,25:1105-1187.
[2]Rosendorff C. Treatment of hypertension in the prevention and management of ischemic heart disease: a scientific statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research and the Councils on Clinical Cardiology and Epidemiology and Prevention[J]. Circulation,2007,115(21):2761-2788.
[3]Practice. Gudelines For Primary Care Physicians: 2003ESH/ESC Hypertension Guidelines[J]. Journal of Hypertension,2003,21(10):1779-1786.
[4]Julius S.Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the value randomised trial[J].Lancet,2004,363（9426）:2022-2031.
关键词：冠心病；危险因素；控制措施；护理干预
冠心病主要指的是由于冠状动脉管腔病变狭窄，供血不足等引发的心肌功能障碍，冠状动脉粥样硬化是诱发该种疾病的主要原因，同时也和过度肥胖、糖尿病以及高血压等有关[1]。有学者提出应该根据冠心病主要发病危险因素采用针对性的护理干预措施，进而帮助患者改善预后，提高患者的生存质量[2]。本文总结了有效的冠心病危险因素控制以及护理干预措施，具体进行如下报道。
1资料与方法
1.1一般资料 本次入选的76例冠心病患者都选自2014年10月～2015年10月收治的患者，按照双盲法将所有患者随机分为实验组（38例）和对照组（38例），实验组中男25例，女13例；年龄45岁～79岁，平均年龄（62.1±4.5）岁；对照组中男24例，女14例；患者年龄44岁～77岁，平均年龄（61.4±3.9）岁。两组患者的年龄以及性别等基本资料经过统计学处理后并未发现明显区别（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 对照组患者采用吸痰、静脉滴注、吸氧等常规护理干预措施，实验组患者在常规治疗以及护理的基础上，全面观察、评估患者相关的危险因素，结合患者的临床表现、治疗方法以及冠心病危险因素等情况为患者制定一个科学、合理、具体的护理干预方案，具体护理内容如下：
1.2.1入院评估 患者入院1d内，责任护士应该全面搜集患者的一般资料，认真记录患者有没有伴有高血压等慢性疾病，有没有伴有不良生活习惯。同时，应该多和患者交流、沟通，更好的了解患者的真实心理想法，进而制定针对性的健康教育方案。
1.2.2健康教育 责任护士应该提前为患者发放处理冠心病高危因素以及冠心病发病的预防手册，从而增强患者的自我预防意识，提高自我管理能力。责任护士应该督促患者戒烟戒酒，合理控制自己的体重，平时注意合理饮食，适当运动，并且保持乐观开朗、积极向上的心理状态。
1.2.3饮食护理 责任护士应该叮嘱患者餐后休息30min左右，多吃一些易消化的食物，比如豆制品、富含纤维素的蔬菜等，平时也应该多喝水，禁止饮用绿茶，少吃生冷、刺激、辛辣类食物，每天严格控制患者热量摄入量，合理控制患者体重。
1.2.4住院注意事项 对于老年患者，护士一定要反复向患者强调用药剂量、用药时间以及服药期间可能出现的不良反应等情况。患者出院后，护士也应该定期进行随访，了解患者服药、饮食、运动等情况后给予患者一些指导意见，叮嘱患者家属应该帮忙督促患者形成良好、健康的生活习惯。
2结果
2.1两组患者康复情况对比 实验组患者出现心梗再发者4例（10.5%），心绞痛再发者2例（5.3%），心功能障碍者2例（5.3%），对照组中出现心梗再发者13例（34.2%），心绞痛再发者12例（31.6%），心功能障碍者10例（26.3%），两组差异对比存在统计学意义（P
2.2两组患者住院时间对比 实验组患者住院时间（10.5±7.4）d相对于对照组（18.5±7.7）d明显偏短（P
3讨论
冠心病是一种常见的心内科疾病，目前很多学者提出[3]，糖尿病、高胆固醇、高血压、吸烟等都是引发冠状动脉心脏疾病的主要危险因素，其中糖尿病是非常重要的独立危险因素，在开始形成动脉粥样硬化一直到心源性猝死的每个环节中都发挥着极其重要的作用。但是，很多学者经过临床实践发现，冠心病患者伴有糖尿病常常会伴有其他危险因素，对比分析单纯冠心病患者和伴有2型糖尿病的冠状动脉病变患者。糖尿病、高血脂以及高血压等危险因素会增加患者血液粘稠度，促进血小板集聚附着在管腔内，这样会使管腔狭窄进一步加剧，长时间如此会形成血栓，使患者病情进一步加重。其次，长期吸烟患者血液CO2浓度相对于正常人高出很多，这样会进一步加重机体组织缺氧症状，对于患者病情恢复非常不利。而且患者长期吸烟的话，会使血液中混入尼古丁等有害物质，而且经过血液循环作用可能会遍布全身，导致血管损伤或者可能引发血管炎症，从而减少高密度脂蛋白含量，使血小板再次聚集，加重血栓形成。长期酗酒患者发生心律不齐的风险明显高于正常群体，也容易诱发冠心病。
本文研究表明，实验组患者在常规治疗以及常规护理基础上配合针对性的危险因素护理，结果患者出现心梗再发、心绞痛再发、心功能障碍等不良事件明显低于对照组（P
综上所述，仔细调查分析冠心病患者相关危险因素，并且采取针对性的控制措施和护理干预，可有效控制患者病情发展，提高患者生活质量。
参考文献：
[1]程建群.住院老年冠心病患者的康复护理体会[J].中外医学研究，2014，12（6）：101-102.
[关键词]物联网;健康管理;服务模式;保险
中图分类号：TP308 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2016）22-0054-01
一、 物联网的健康管理服务内容
1、 慢性病预防和治疗
现代社会人们对自身的健康越加注重，不仅要求对疾病的预防很重视，对疾病的治疗也很注意。现在我国疾病预防控制中心将对传染病的防治转移到对慢性病的防治，《中国慢性病防治规划（ 2012-2015） 》指出，我国慢性病发病人数快速上升，现有确诊患者2.6亿，2010 年中国慢性病死亡人数占总死亡人数的85.3%[1]。慢性病的比重大而且慢性病治疗周期时间长、费用昂贵，治疗负担占医疗费用的70%。通过对150名慢性病人的研究发现，病患在进行健康管理服务后身体各项指标有明显的改善。
2、 物联网的健康及疾病管理符合医学发展
物联网的医疗服务模式相对于传统的医疗模式来说更加贴合于基层的家庭，更加注重个人自身的健康，贴合个人生活工作的状态，在物联网信息收集功能方面更加重视了基层人民的反馈意见[2]。物联网模式体现了多层次的健康管理服务模式，展示了未来医疗服务方面的发展趋势。
通过物联网将健康和疾病管理起来，才能有效促进个人健康消除疾病。通过网络技术与健康理念结合是医学领悟的重大改变，通过网络平台及人的健康状况来分析解决最大程度帮助治疗个人的疾病，管理个人的健康。
3、 物联网的健康管理符合国家医疗卫生领域发展要求[3]
国家政府比较重视对物联网的健康管理服务模式，在2009年召开的卫生领域射频识别大会上，将射频设别系统运用到物联网上，加快了对物联网的医疗信息系统管理工作。在2013年2月，《国务院关于推进物联网有序健康发展的指导意见》中，对物联网在医疗卫生领域的应用提出了明确要求，构建管理和服务模式的创新，加强对智能化管理的安全保障，提升社会管理与公共服务水平，充分发挥物联网的信息技术，提高人们的健康质量。
二、 物联网及健康管理服务含义
什么是物联网，物联网就是通过射频识别、红外感应、全球定位系统等传感设备，将所有的东西与互联网相连接，从而实现定位、监控和管理的一种网络模式[4]。在互联网领域，物联网与传统的网络模式不一样，物联网可以做到人与人、人与物、物与物之间的一个信息的交换和联系。提高效率，便于管理。健康管理则指通过运用物联网的射频识别、红外传感技术等对人体自身的健康状况及是否有危机人体健康的因素进行全方位的检测、分析，并通过检测结果提出对人体健康的指导方案，从而有效预防和控制病情的发展，大大降低了昂贵的医疗费用，对身体健康质量也有所提高。
三、 物联网在健康管理的应用
针对家庭、社区及医院展开健康管理。
1、 家庭健康管理
在物联网的广泛运用下，人们在家就能通过物联网对自身的健康管理进行检测，尤其是现代社会老龄化严重的情况下，考虑老年人出行不便等因素，通过物联网在家检测身体状况不为一个好方法。家庭健康是社区与医院健康管理的前提，通过物联网技术建立自助检查诊断，并通过摄像头等来对身体气色一些指标进行监测，也可以通过个人的需要，进行设置专门的监测设施，需要监测什么就导入什么设备，并在其设备中导入相关的健康指标，人们就能通过检测完后的健康指标内容，提出的方案进行治疗。
2、 社区健康管理
社区卫生机构是小区的重要核心，是连接家庭和医院的纽带。通过物联网开展社区医疗服务，对社区成员的健康建立电子档案库，时刻监测社区成员健康。老龄化的加剧，社区卫生要重点监督社区老年人的健康安全，减少老年人的医疗费用，使老年人能够健康的安度晚年。展开各种专业的检查，比如免费测量血压，通过远程血压监护，对高血压患者进行监督，将高血压从6%控制到28%[5].创建个人信息的平台，使社区和医院能够共享资料，社区成员到医院就医时，医生通过网络信息更加了解病患情况，提高诊治的水平。
3、 医院健康管理
医院是卫生领域的中心体，承担救治病患的责任，对于医疗领域存在的一个问题就是资源稀缺，因为人们对大医院的可信度高导致主要的资料都集中在了大医院，医院和社区都相对匮乏。通过物联网技术之后就能使医院、社区共享资源，遇到困难病患也能通过物联网远程模式让专业医生对此类病患进行诊治，得到治疗的及时性，缩短了治疗时间大大避免因时间问题导致的病患情况恶化。
四、 物联网在健康管理应用中存在的问题
1、 家庭医生不足、政府力度不够
物联网的健康管理中的设备产品大多已经成型，但国家没有出台相关具体的政策措施，所以发展还需要大力的引导。基本的医疗体系大多处于体检范围，没有形成完整的健康管理体系。且对于许多的健康指标如测量血压、血糖这些都需要在家中自行检测，这个时候就更多的需要家庭医生的帮助，家庭医生可根据病情状况分析，督促个人的健康管理，随着社区卫生机构的扩大，家庭医生的需求量也日益加大。
2、 健康保险制度不完善
现在的医疗机构都是只负责治疗，医保也只能在生病治疗才能使用，对于亚健康人群此类的健康保险没有具体的解决方案，对于医疗的赔付制度也是局限于大型医院才能使用，预防保健、长期的疾病管理及社区的健康管理服务也都未列入医保的管理范围内。
五、 物联网的健康管理服务模式
通过健康检查了解人体的健康状况并记入到健康信息平台上，然后通过健康状况的评估内容建立数据库，实施监督，如发生健康问题可到医院、社区进行就医。根据检测结果采取措施，并对数据及时更新管理，协调社区与医院的分工，完善健康管理和保险的结合，使各方都参与到健康管理模式中来，形成一个完整体系。
六、 总结
打开物联网技术在健康管理服务模式的市场，发展整体理念和创新技术，对物联网应用进行推广试点，慢慢壮大团队规模，促进良好的健康管理模式市场。
参考文献：
[1]王 宇.全国疾病监测系统死因监测数据集2010[M].北京：军事医学科学出版，2012： 20.
[2]任菁菁，何前锋，金瓯，等.感知健康、智能医疗：物联网在医疗健康领域的应用[J].中国信息界：e医疗，2011（3）：46-48.
[3] 谢 桦，陈春妍，曹剑峰.物联网在医疗卫生领域中的应用与思考[J].中国卫生信息管理杂志，2013，10（ 6） ： 493-496.
[4]王 羽，徐渊洪，杨 红，等.物联网技术在患者健康管理中的应用框架[J].中国医院，2010，14（8）：2-4.
委员会?中国康复医学会心血管病专业委员会?中国老年学学会心脑血管病专业委员会?中
华心血管病杂志编委会和杭州市医学会主办，由杭州市医学会心血管病分会?杭州市第一人
民医院和绍兴市人民医院承办的《第四届中国控烟与心血管疾病预防学术论坛》于2013年11
月8日至10日在美丽的西子湖畔召开?中华医学会心血管分会前任主任委员?卫生部健康教
育首
席专家胡大一教授担任大会主席，王宁夫教授和郭航远教授担任会议执行主席?会议同时分
设了控烟与心血管疾病预防学术论坛?国家继续教育学习班论坛?患者教育论坛?中国控烟
区域高峰论坛?HCC论坛最新进展及护理论坛?
杭州市卫生局周智林副局长主持了开幕式，市卫生局滕建荣局长在开幕式上作了重要
讲话，胡大一教授在开幕式讲话并向大家解读了2013 ESC动脉粥样病变治疗指南?中国控烟
协会常务副会长许桂华在开幕式上讲话并详细阐述了国内外众多科学研究关于“降焦不能除
害”了的事实，呼吁取消谢剑平“烟草院士”和“中式卷烟参评科技奖”！指出控烟只要敢
于坚
持?并借助媒体和社会力量，仍然会有所成效?周智林副局长也就浙江省和杭州市血脂异常
流行病学现状及社区血脂异常健康管理现状等问题进行了深入的剖析，宣布了杭州市社区血
脂异常健康管理项目试点计划的启动和具体内容，该计划对今后省内外建立更加广泛的血脂
管理系统意义重大?
本次大会紧紧围绕着控烟与心血管疾病主题展开，100余位来自全国各地的专家学者在
会上作了心血管疾病学术讲座和病例分享?北京大学人民医院丁荣晶教授从如何为患者制定
运动处方的角度深入浅出的讲解了运动康复的获益和风险，并结合具体病例就运动康复处方
的制定做了详细的阐述，给出了宝贵的指导意见，丁教授强调不同类型的患者应制定对应的
运动处方，最佳身体活动类型就是那些适合病人情况并能够结合到病人日常生活中的活动，
同时做好运动康复前的评估尤为重要?北京市朝阳区第二医院院长李瑞杰教授作了关于心血
管病早期危险评估技术及其评价的讲课，强调有选择性的合理使用心脏?血管无创检测技术
，可有效提升对心血管事件发生的预测价值?同济大学附属同济医院院长王乐民教授就重症
心血管疾病的早期有氧运动康复治疗作了详细介绍，他指出心血管疾病康复已被实践证实具
有治疗和二级预防的双重作用?中国疾控中心慢病中心张啸飞教授在会议上通过对英美两国
终生吸烟研究队列数据的分析深刻阐述了吸烟戒烟与死亡率之间的关系，为我国控烟工作提
供了更加充分的科学依据?黑龙江省医院陈国俊教授就波动性大的高血压的诊断标准?类型
?病因?发病机制?对靶器官的损害及处理作了详细讲解，并强调根据降压药物作用的高峰
时间，按照血压波动的规律服药?复旦大学附属华东医院心血管科主任郭新贵教授就肺栓塞
治疗的个体化问题深入浅出的作了讲解，并结合临床病例就肺栓塞的临床表现?诊断?抗凝
治疗和外科手术取栓等作了详尽介绍?绍兴市人民医院院长郭航远教授指出心脏早期康复已
被实践证实能提高心脏病患者的运动耐受能力?提高生活质量?降低心血管死亡率和疾病总
死亡率?北京友谊医院心脏中心顾复生教授解答了关于肾动脉去交感神经节治疗高血压的质
疑，指出目前这一治疗手段并没有充分的基础及临床研究，不宜大规模开展介入方法进行高
血压的治疗?北京协和医院副院长张抒扬教授向我们展示了非常精彩的临床病例，开阔了广
大医师的眼界，提示我们在疾病诊断过程中需全面掌握患者的病史情况，做到系统全面的诊
断治疗?北京协和医院血液内科李剑教授给大家带来了关于冠脉药物洗脱支架植入术后双联
抗血小板药物治疗的停药时间讨论，指出双联抗血小板药是把双刃剑，建议我们针对患者的
个人情况制定个体化的抗血小板方案，使出血及血栓风险降到最低，以达到最大获益?广东
省中医院心血管病专科张敏州教授就急性心肌梗死中西医结合救治模式进行了深入的探讨，
提出立足循证医学，提高中西医结合诊治水平?大连医科大学附属第一医院王珂教授就左右
心室交互影响在心衰发病机制中的作用作了精彩的讲述，使与会专家学者受益匪浅?杭州市
第一人民医院党委书记，心内科黄进宇教授作了2013年心律失常专家共识的讲座?杭州市
第一人民医院心内科主任王宁夫教授作了关于H型高血压的社会医学背景及其危害以及H型高
血压的中国特色及其防治?杭州市第一人民医院心内科凌峰教授讲解了清晨高血压这一类型
高血压患者的管理及治疗方案?《心脑血管病防治》编辑部郑海农副主任讲解了中文医学论
文写作与投稿技巧?另外来自全国各地的多名中青年医师就心力衰竭?心血管疾病预防方面
也作了精彩讲座，还精心准备并分享了自己在临床上碰到的最有意义的病例?就自己在病例
上的疑惑和困难向资深专家讨教，学术气氛非常活跃?
本次大会在前三届控烟会议的基础上联合全国更多著名的心血管专家，以戒烟与心血管
这一年来中心公卫办在区委、区政府、卫计局、中心领导班子的正确领导下，加强内部管理，推行《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，充分调动公卫人员职工的工作积极性和主动性，实行团队人员合理配置，优化组合，取得了一定的成绩，但是距离我们的要求和目标还存在不少的差距，来年我们将在总结经验、改正不足的基础上，将各项工作做实做好。现将今年基本公共卫生服务项目工作汇报如下：
一、加强领导、制定计划
基本公共卫生服务项目的执行是中心的核心，中心领导高度重视，年初公卫办结合中心实际做好工作计划，成立基本公共卫生服务项目领导小组，领导小组成员做了具体分工，各项工作按计划实施。
二、强化培训、定期督导
中心定期或不定期进行公共卫生服务项目工作的培训，并多次进行督导检查，保证了各项公共卫生工作按照计划完成。全年共培训XX次，培训结束后并酌情组织考试；每月组织一次责任团队和公卫专干工作督查，对未完成既定任务或质量未达标的团队或个人进行通报后帮助整改，整改不到位的上报办公室扣除绩效考核分。
三、基本公共卫生服务项目工作开展落实情况
1.建立居民档案
按照上级要求，建立和完善常住居民电子健康档案，截止到现在应建档案XX人份，实建档案XX人份，完成率XX%（涵盖流动人口），儿童保健建卡XX人、孕产妇保健XX份、高血压XX份、糖尿病XX份、老年人XX份。其中今年新增情况为:新建档案XX人份，儿童保健卡XX份，孕产妇保健XX份，新增高血压XX份，新增糖尿病XX份，新增老年保健建卡XX份。
2.健康教育
本年度我中心全年发放健康教育文图、教育宣传册（页）共计XX余份，设置健康教育专栏XX个，其中一个每个月定期更换，举办XX次公众健康咨询活动和XX次健康知识讲座。候诊大厅每天XX小时不间断循环播放音像资料XX种，其中中医类资料XX种。为辖区居民及就诊患者送去了健康知识和卫生保健常识。
3.儿童保健及孕产妇保健
本中心现管理辖区0-6岁儿童XX人，严格按照国家公共卫生服务规范对辖区0-6岁儿童进行体格检查。建立新生儿保健手册XX份，其中为XX新生儿提供了XX次的新生儿访视，新生儿访视率为XX%；本年辖区产妇XX人，早孕建册XX人，早孕建册率XX%；为XX孕产妇提供XX次及以上的产前和XX次的产后访视，规范管理率XX%；管理高危孕妇XX人、高危产妇XX人。
4.预防接种
本年度为适龄儿童应建立预防接种证XX册，免费接种乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹类疫苗（麻风、麻腮风）、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、白破二联等国家免疫规划疫苗，各苗接种率均在XX%以上。按要求开展入托入学预防接种查验工作。在接种过程中严格执行三查七对，全年未发生差错事故及未出现疑似预防接种异常反应，严格按规范管理疫苗。
5.老年人保健
对辖区内65岁以上老人进行登记管理 XX，建档率达XX%，按2017版服务规范执行一年一次的免费体检和随访服务XX人，规范管理率为XX%，但因中心未配备影像学医生，体检项目中的B超无法开展。
6.慢性病管理
截止11月底中心共新建高血压XX人份、糖尿病XX人份，为慢性病人进行免费检查，现管理高血压XX人，我中心高血压管理率为XX%；糖尿病现管理XX人，我中心糖尿病管理率为XX%；全年高血压患者免费体检XX人，糖尿病患者免费体检XX人，全年提供XX次及以上随访的高血压患者XX人、糖尿病患者XX人，规范管理率均达到XX%以上。
7.重性精神病管理
中心现登记精神病XX人，现已将同意纳入管理的XX名重性精神病患者均至少提供XX次以上的随访，对居住在家的XX名患者均进行规范管理。
8.传染病及突发公共卫生事件应急处置
中心公卫办负责传染病和突发公共卫生事件应急处置工作，年初制定应急预案，专人负责传染病管理和疫情报告，定期对学校和辖区生活区域进行传染病防治宣传和督导，每周定期查阅门诊部和住院部日志，及时准确上报传染病。在在区疾控中心的指导下，一年来辖区内传染病防控情况良好，未发现禽流感病例，未发生手足口病的聚集和流行，对一例麻疹监测病例处置到位，未发生传播流行，11月针对XX小学的水痘进行1次调查和处置，控制了疫情，避免了大规模的传染流行。这一年来未发生突发公共卫生事件。
9.死亡病例报告和结核病、艾滋病管理
中心安排专人负责死亡病例报告和结核病管理，同时门诊开展艾滋病初筛工作，管理层定期督导工作执行情况，未发现工作纰漏。
10.卫生监督工作
中心有兼职人员执行对辖区的学校卫生（传染病防控和生活用水）、诊所非法行医与采供血、美容院、美发等公共场所进行规范化的管理和指导，一年来巡查XX次，发现问题XX次，均进行了整改指导、问题上报和督促整改，一周后对整改是否到位进行督查，经过不断的努力，辖区的卫生监督工作较以前有了显著的改观。
11.中医药服务
中心通过多途径为居民提供中医药服务，具体体现在：在老年人管理方面为65岁以上老年人提供中医体质辨识及健康指导XX人；在儿童管理方面为0-3岁儿童提高中医调养指导XX人；在健康教育方面通过健康教育宣传栏刊登中医知识XX期、发放中医健康教育资料XX种、举办中医药知识讲座4期；义诊巡诊服务时为居民提供三伏贴、穴位按摩XX次等中医保健治疗等服务。
12.家庭医生签约服务
家庭医生签约服务作为基本公共卫生服务新增项目，中心管理层高度重视，将此项工作纳入中心工作年度计划，任务指标分解到各团队，截止12月底，中心共签约居民XX人，签约率为XX%,其重点人群签约率均在在60%以上，此项工作有待加强。
13.结核病管理
本年度共接到上级定点医疗机构通知的结核病患者XX人，全部按规范进行管理，规范管理率为100%；在我中心结核病专干的督导下，XX人均接受居家药物治疗，全年患者规则服药率为100%。
四、工作亮点
1.我辖区健康档案电子化率100%，流动人口基本公共卫生服务均等化服务率达到90%以上。
2.妇保、儿保、预防接种门诊分工协作，儿保门诊人员手把手的示范 0-3岁儿童的中医调养技术，并有影像资料。
3、计生特殊家庭100%签约家庭医生，全部接受履约服务。
4、慢性病患者家庭医生按时随访，指导用药，对高危人员增加随访次数，医患关系融洽。
五、 目前存在的问题
从总体上说本中心基本公共卫生工作执行情况良好，但仍存在不少问题和薄弱环节，归纳起来，主要有以下几个方面：
1．人员配置不合理，缺B超医师、中医师、公卫医师，影响了公卫工作的开展。
2.检验设备与办公设备落后，无彩超、胎监仪等设备，无法满足居民的检查需求，电脑配置低，速度慢，影响了工作效率。
3.基层医务人员待遇低，留不住人才。
4.中心建设已有XX年，设施已陈旧，就医环境满足不了居民的需求。
六、建议
1.重新配置人员，增加B超及中医师。
2.下拨部分居民急需的检验设备和办公设备。
3.提高医务人员的待遇，留住人才。
4.对基层医疗卫生机构简单装修，改善就医环境。
七、下一步工作思路
1、认真对照督导检查中发现的问题，紧密结合上级主管部门的指导意见，进一步强化责任，逐项落实到位，扎扎实实地抓好整改落实工作，力争在年内完成各项公共卫生服务指标。
关键词：医疗卫生体制；改革；新思路
中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2014）03-0-01
一、坚持“五个到位”，推进医疗卫生体制改革
为了扎实推进医疗卫生体制改革，响水县坚持“五个到位”，推进医疗卫生体制改革。（1）组织领导到位。自省、市医改工作会议召开以来，县政府成立高规格的基层医改领导小组，进行专题会办，分解落实任务，明确工作要求，分析存在问题，提出解决办法，指导改革实施。（2）方案设计到位。县医改领导小组在深入调研，综合论证的基础上形成了《全县深化医药卫生体制改革实施意见》《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的实施意见》《关于理顺全县医疗卫生单位人事编制关系的实施办法》等一系列政策文件。（3）政策宣传到位。将医改的各项方案政策运用媒体手段进行广泛宣传，让老百姓了解新医改，参与新医改。（4）责任督查到位。每镇区由两名科级干部（主要从县发改委、编办、卫生、财政等单位抽调）对其基层医疗卫生机构综合改革实行包干负责，定期开展督查。（5）规范操作到位。县医改办严格执行政策，规范操作，在基本药物相关信息、人员资格审查、竞聘上岗、分流安置、绩效考核等环节都做到张榜公布，并设立举报电话，接受群众监督。
二、健全“四项机制”，深化县镇村一体化管理
近几年来，响水县卫生局抓住改革机遇，合理规划、整合资源，建立和完善四项机制，深化卫生县镇村一体化管理。
（1）人事机制。具体内容：管理人事关系、人事档案；办理人员养老保险、失业保险及住房公积金等社会保障统筹等事宜。推行人事机制解决了运行机制不活，人浮于事，工作效率低下等制约卫生事业发展瓶颈的问题。
（2）全员聘任机制。在对县中医院全员聘任的改革试点中，做到定职能、定岗位、定编制，从行政副职到医务人员全部实行公开竞争上岗，一级聘一级，全员聘任。目前，全员聘任已在全县卫生事业单位中推广。
（3）绩效考核机制。响水县出台了《全县基本公共卫生服务项目工作绩效考核实施意见》、《响水县政府购买基本公共卫生服务项目管理办法》和《响水县村卫生室基本公共卫生服务项目绩效考核指导意见》等文件，保证绩效考核实施。
（4）政策补偿机制。建立对村卫生室及村医的合理补偿机制是村卫生室实施医改的先决条件。对门诊诊疗进行补偿，其中社区卫生服务站、村卫生室为4元/人次，合作医疗支付3元、个人负担1元；对实施基本药物制度进行定额补助，标准是每人每月补助1000元，其中300元用于村卫生室的运转经费，每月考核发放，“三管齐下”完成村医补偿机制。此外，出台了《关于解决响水县乡村医生养老保障问题的建议》，全县共有237名到龄老乡村医生享受政府生活补助，696名在岗乡村医生参加养老保险。今年来，全县先后还举办乡村医生免费培训50余次，培训乡村医生2000人次，对提高乡村医生服务基本技能和能力起到积极作用。
三、构建“三位一体”， 撑起农民健康服务的蓝天
为进一步做好基层卫生工作，近年来，响水县卫生局紧紧围绕市县卫生工作目标任务和县卫生重点工作安排，努力构建基本公共卫生、健康管理团队、家庭责任医生“三位一体”卫生综合服务模式，积极为农民撑起健康服务的蓝天。为此，响水县出台了《响水县基本公共卫生、健康管理团队、家庭责任医生“三位一体”工作实施意见》。
1.基本公共卫生：用项目形式服务农民
具体内容：（1）进一步规范健康档案的建立、使用和管理流程。目前，共为全县居民建立健康档案39.40万份。同时积极探索电子健康档案与电子病历之间的衔接，发挥健康档案在疾病控制和人群健康管理中的作用。（2）加强对重点人群的管理。今年以来，全县对65岁以上老年人，高血压、糖尿病等重点人群进行了健康体检9.39万人次，并将这部分人群全部纳入管理范围定期健康检查。（3）认真实施重大公共卫生服务项目。如孕产妇住院分娩补助、叶酸增补、贫困白内障患者施行复明、15岁以下人群补种乙肝疫苗等。（4）继续加强健康教育等。
2.健康管理团队：定时定点开展团队服务
按照《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》的活动要求，响水县在每个镇区卫生院分别建立2-3个健康管理团队，每个团队管理2-3个村，每个团队明确1名责任人。团队成员由镇区卫生院临床医生、护理人员、预防保健人员和乡村医生共同组成。健康管理团队采取定期上门巡诊、随访管理、到村坐诊、健康体检、宣教指导等方式到村卫生室开展团队服务。
3.家庭责任医生：把健康送到群众“床头”
家庭责任医生职责是积极参与团队服务，平时主动上门，掌握重点人群的健康状态，及时进行健康指导，根据检查情况对患者进行合理治疗。为使“三位一体”工作扎实开展，镇区按照卫生局的工作部署，发放家庭责任医生服务信息卡，印制《县级专家服务手册》《镇医卫人员工作手册》和《乡村医生工作手册》“三个手册”，选择2-3个对村老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病、劳动模范、老干部、伤残军人建立家庭责任医生制度，与他们签订家庭服务协议，提供主动上门“一对一”服务，直接把健康送到群众“床头”。
1、为什么要推进家庭医生签约服务？
当前，我国医药卫生事业面临人口老龄化、城镇化和慢性病高发等诸多挑战，以医院和疾病为中心的医疗卫生服务模式难以满足群众对长期、连续健康照顾的需求。同时，居民看病就医集中到大医院，也不利于改善就医环境、均衡医疗资源、合理控制医疗费用等。国际经验和国内实践证明，在基层推进家庭医生签约服务是新形势下保障和维护群众健康的重要途径。家庭医生以人为中心，面向家庭和社区，以维护和促进整体健康为方向，为群众提供长期签约式服务，有利于转变医疗卫生服务模式，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，让群众拥有健康守门人，增强群众对改革的获得感，为实现基层首诊、分级诊疗奠定基础。
2、目前家庭医生签约服务的开展情况如何？
自国务院《关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）印发以来，国家层面和各地开展了多种形式的签约服务试点，在团队组建、筹资、激励、考核等新机制方面进行了积极探索，并得到群众的认可和欢迎，为改革积累了宝贵经验和广泛的群众基础。
同时，也存在一些问题制约了签约服务工作的推进。主要包括签约服务内涵有待完善、签约服务筹资机制尚不健全、家庭医生开展签约服务的激励不足等。同时，在基层服务的家庭医生与上级医疗机构医务人员在薪酬、职业发展空间等方面存在较大差距，难以吸引和留住优质人才。这些问题都需要通过改革，逐步加以解决，保障家庭医生签约服务的顺利推广。
3、开展家庭医生签约服务的总体思路和主要目标是什么？
推进家庭医生签约服务的总体思路是，根据深化医药卫生体制改革的总体部署和要求，围绕推进健康中国建设、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，以健康为中心，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，结合基层医疗卫生机构综合改革和全科医生制度建设，加快推进家庭医生签约服务。不断完善签约服务内涵，突出中西医结合，增强群众主动利用签约服务的意愿；建立健全签约服务的内在激励与外部支撑，调动家庭医生开展签约服务的积极性；鼓励引导二级以上医院和非政府办医疗卫生机构参与，提高签约服务覆盖面和水平，促进基层首诊、分级诊疗，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，增强人民群众的获得感。
推进家庭医生签约服务的主要目标是，2016年，在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务，鼓励其他有条件的地区积极开展试点。重点在签约服务的方式、内容、收付费、考核、激励机制等方面实现突破，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成与居民长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。
4、谁来提供家庭医生签约服务？采取什么服务形式？
家庭医生是为群众提供签约服务的第一责任人。现阶段家庭医生主要由以下人员承担：一是基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），二是具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生，三是符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师。同时还鼓励符合条件的非政府办医疗卫生机构（含个体诊所）提供签约服务，并享受同样的收付费政策。未来随着全科医生人才队伍的发展，逐步形成以全科医生为核心的签约服务队伍。
家庭医生签约服务原则上应当采取团队服务形式，主要由家庭医生、社区护士、公卫医师（含助理公卫医师）等组成，并有二级以上医院医师（含中医类别医师）提供技术支持和业务指导。为更好地满足群众的中医药服务需求，将逐步实现每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医师或乡村医生。有条件的地区还可以吸收药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工等加入团队。其中，家庭医生将负责团队成员的任务分配和管理，其他专科医师和卫技人员也要与团队紧密配合，共同为签约居民提供优质的服务。
5、居民如何与家庭医生团队进行签约？
居民或家庭可以自愿选择1个家庭医生团队签订服务协议。服务协议将明确签约服务的内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。每次签约的服务周期原则上为一年，期满后居民可根据服务情况选择续约，或另选其他家庭医生团队签约。鼓励和引导居民就近签约，也可跨区域签约，建立有序竞争机制。
同时还要加强医院与基层医疗卫生机构之间的对接，各地在引导居民或家庭在与家庭医生团队签约时，居民或家庭还可以自愿选择一所二级医院、一所三级医院，建立“1+1+1”的组合签约服务模式，在组合之内可根据需求自行选择就医机构，并逐步过渡到基层首诊；在组合之外就诊应当通过家庭医生转诊，形成有序就医格局。
6、居民签约后能得到哪些服务和优惠？
居民在签约后，将享受到家庭医生团队提供的基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。基本医疗服务涵盖常见病、多发病的中西医诊治，合理用药，就医路径指导和转诊预约等。公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。健康管理服务主要是针对居民健康状况和需求，制定不同类型的个性化签约服务内容，可包括健康评估、康复指导、家庭病床、家庭护理、中医药“治未病”服务、远程健康监测等。通过不断优化签约服务内涵来满足居民的多样化医疗卫生服务需求。
签约服务会在就医、转诊、用药、医保等方面对签约居民实行差异化的政策，增强签约服务的吸引力和居民对签约服务的有效利用。一是就医方面，家庭医生团队将主动完善服务模式，按照协议为签约居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式的服务。二是转诊方面，家庭医生团队将拥有一定比例的医院专家号、预约挂号、预留床位等资源，方便签约居民优先就诊和住院。二级以上医院的全科医学科或指定科室会对接家庭医生转诊服务，为转诊患者建立绿色转诊通道。三是用药方面，对于签约的慢性病患者，家庭医生可以酌情延长单次配药量，减少病人往返开药的频次。对于下转病人，可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具药物。四是医保方面，会对签约居民实行差异化的医保支付政策，例如符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线等，签约居民在基层就诊会得到更高比例的医保报销，从而增强居民利用签约服务的意愿。
7、签约服务费从哪里来？如何发挥家庭医生在合理控费方面的作用？
家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等方式共同分担。具体标准和分担比例由各地卫生计生、人力资源社会保障、财政、价格等部门根据签约服务内容、签约居民结构以及基本医保基金和公共卫生经费承受能力等因素协商确定。
家庭医生团队通过签约服务维护好签约居民的健康，是从源头控制医疗费用的重要措施。同时，有条件的地区可以探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，对经基层向医院转诊的患者，由基层或家庭医生团队支付一定的转诊费用，进一步增强家庭医生团队控费的动力。另外还可以探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，发挥家庭医生在医保付费控制中的作用，合理引导双向转诊。
8、如何激励家庭医生团队更好地提供签约服务？
调动家庭医生团队的服务积极性需要采取多方面的激励措施。在收入分配方面，要综合考虑包括签约服务在内的绩效考核情况等因素，合理确定基层医疗卫生机构绩效工资总量，使家庭医生通过提供优质签约服务等合理提高收入水平。基层医疗卫生机构在内部绩效工资分配时，可采取设立全科医生津贴等方式向承担签约服务等临床一线任务的人员倾斜。基层医疗卫生机构收支结余部分可按规定提取奖励基金，鼓励多劳多得、优绩优酬。二级以上医院在绩效工资分配上也要向参与签约服务的医师倾斜，鼓励二级以上医院医师加入家庭医生团队。有条件的地方还可以对家庭医生团队以及参与签约服务的二级以上医院医师予以资金支持引导。
同时，应在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向全科医生倾斜，加快全科医生队伍建设，提升签约服务水平。一是将优秀人员纳入各级政府人才引进优惠政策范围，增强全科医生的职业吸引力。二是落实《关于进一步改革完善基层卫生专业技术人员职称评审工作的指导意见》（人社部发〔2015〕94号），合理设置基层医疗卫生机构全科医生高、中级岗位的比例，扩大职称晋升空间，重点向签约服务考核优秀的人员倾斜。将签约服务评价考核结果作为职称晋升的重要因素。三是对成绩突出的家庭医生及其团队，按照国家规定给予表彰表扬，大力宣传先进典型。四是拓展国内外培训渠道，建立健全二级以上医院医生定期到基层开展业务指导与家庭医生定期到临床教学基地进修制度。加强家庭医生及团队成员的继续医学教育，提高签约服务质量。
9、如何加强签约服务的绩效考核？
建立科学的绩效考核机制是促进家庭医生提供优质服务的关键。一是完善绩效考核标准。各地卫生计生、中医药管理、人力资源社会保障、财政等部门要健全签约服务标准和管理规范。建立以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等为核心的签约服务评价考核指标体系。二是开展定期考核。鼓励家庭医生代表、签约居民代表以及社会代表参与考核，并及时向社会公开家庭医生团队具体考核情况及评价结果。三是建立挂钩机制。绩效考核结果与医保支付、公共卫生服务经费拨付以及团队和个人绩效分配挂钩。对于评价结果不合格、群众意见突出的家庭医生团队，建立相应惩处机制。四是发挥社会监督作用。建立以签约居民为主体，向社会公开的反馈评价体系，畅通公众监督渠道，使家庭医生团队的服务质量和水平能够得到居民的及时反馈和评价，并作为绩效考核的重要依据和居民选择家庭医生团队的重要参考。
10、如何为签约服务提供技术支撑？
关键词：全科理念；基本公共卫生服务；公共卫生课程
三年制临床医学专业就业主要面向基层医疗卫生机构，据《中国卫生和计划生育统计年鉴2013》记载，2012年我国社区卫生服务中心执业（助理）医师大专学历者占41.0%，乡镇卫生院执业（助理）医师大专学历者占41.4%，可见专科层次医疗卫生人员是基层卫生机构的主力军。为提高人才培养质量，为基层医疗卫生机构输送高素质实用型医学人才，我校临床医学专业于2010年实施人才培养模式改革，公共卫生课程也随之进行创新改革，现报告如下。
1改革背景
为顺应人民健康需求增长和深化医药体制改革要求，我国于2009年启动国家基本公共卫生服务项目，以促进基本公共卫生服务逐步均等化。基层医疗卫生机构包括乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心，是开展基本公共卫生服务的主体机构。在该背景下，基层医疗机构承担的工作任务逐步从过去单一的医疗服务转为医疗服务和公共卫生服务并重，即要求基层医疗卫生人员必须同时具备开展基本疾病诊疗和基本公共卫生服务的能力。目前，我国大部分农村基层医疗卫生水平低下，基层医疗卫生人员数量、素质、结构均不能满足人们的基本需求。在许多乡镇卫生院，可胜任医疗卫生服务工作的人员严重缺乏，明显阻碍了农村基层医疗卫生事业的发展。何坪[1]等人对重庆市社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基层卫生机构进行调研，以评价专科临床医学专业毕业生实际工作能力。结果表明，重庆市基层医疗机构全科医师数量及能力均处于较低水平，几乎没有专业的全科医师；三年制临床专业毕业生临床基本诊疗能力不强，开展公共卫生服务不力，缺乏相关理念、知识和技能，难以独立开展和全面承担相关工作，素质普遍偏低，自我职业归宿感也较低。同时，《教育部、卫生部关于实施卓越医生教育培养计划的意见》《教育部、卫生部关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》[2~4]等的相继出台，对临床医学专业人才培养提出了新的要求，专科医学教育应以“3+2”模式着力培养全科医生，即在欠发达的农村地区工作的三年制医学专科生，毕业后接受两年的临床和公共卫生技能培训。以“基本公共卫生服务和基本医疗服务”为重点，强化临床实践技能以及全科医学知识培训，并将其作为三年制临床医学专业人才培养目标的核心。
2改革措施
根据“卓越医生教育培养计划”的目标任务，临床医学专科教育应围绕农村医疗卫生服务“预防、保健、诊断、治疗、康复、健康管理”六位一体的基本要求，深化三年制临床医学专科教育人才培养模式改革，优化教学内容和课程设置，强化全科理念和基本公共卫生服务能力培养。为提高临床专业学生基本公共卫生服务能力与水平，应在原有预防医学课程基础上，针对具体工作岗位能力需求进行必要的建设与改革。在此基础上，我校公共卫生教研室对基层医疗卫生机构开展的基本公共卫生服务项目与内容进行大量调研[5]，结合国家基本公共卫生服务规范内容[6]，针对临床类学生编写了《基层预防保健技术》教材。教材共十一章，内容即建立居民健康档案、健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（高血压、2型糖尿病）、重性精神性疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、中医药健康管理、卫生监督协管。在编写过程中，将预防医学、健康保健等基础知识与基本公共卫生服务规范内容有机融合，并编写配套的实训教材，使实训内容按章节整合；改革教学方法，探讨使用任务驱动教学法进行教学，并聘请基层医疗机构一线人员担任兼职教师进行教学和实训指导，提升课程教学效果；同期开发了课程教学网站，包括课程相关资料及课外学习资源链接，学生可在课后进行自主练习及拓展学习；同时，在临床专业学生顶岗实习中，增加基层医疗机构实习内容[7，8]，以进一步培养学生基本公共卫生服务能力。本课程教学使专科临床类学生能理解基本公共卫生服务的意义，掌握基本公共卫生服务要求与技能，为以后在乡镇卫生院和社区卫生服务中心顺利开展相应工作奠定基础。
3讨论
我国医疗卫生事业的发展，对临床医学专业专科人才培养提出了新的要求，作为基层医疗卫生机构的主力军，应同时具备开展基本医疗和基本公共卫生服务的能力。在传统的临床医学专业课程体系中，公共卫生课程较少，仅有预防医学一门课程，与基层实际工作结合不太紧密，应在一定程度上增强临床医学专业学生公共卫生能力培养。《基层预防保健技术》即是在全科理念指导下，综合采用调研、查阅文献资料、专家研讨等方法，针对临床医学专业专科生开发的基层实用性校本教材，具有一定的创新性，对其他高职医学院校有一定的借鉴作用。该教材根据国家基本公共卫生服务规范内容和要求进行编写，并配套相应的实训教材和网络资源，针对性地提高临床专业学生基层工作能力。在课程教学中应注意教学方法改革与创新，强调实训操作。如在讲解居民健康档案建立与管理时，让每一名学生自己创建一份健康档案，增强学生动手能力；同时在临床见习与顶岗实习中增加相应的基层公共卫生服务内容，以培养真正的全科医师。我校基层预防保健技术课程于2011级临床医学专业开设，并在教学过程中结合国家相应政策规定不断更新，以更贴近实际岗位工作任务。2011级临床医学专业学生实习评价结果显示，学生基本公共卫生服务意识及能力均较以前的学生有所增强，岗位胜任力有所提高。综上所述，我校自主开发的基层预防保健技术课程能有效提高专科临床医学专业学生基层公共卫生服务能力，符合专科临床医学专业人才培养目标，但因为是一门新课程，如何使教学内容和方法更贴近实际岗位需求，尚待进一步研究。
参考文献：
[1]何坪，邓宇，罗利刚，等.重庆市专科层次临床医学专业培养现状分析及对策研究[J].全科医学教育研究，2011，14（124）：3593-3595.
[2]中华人民共和国教育部，中华人民共和国卫生部.教育部卫生部关于实施临床医学教育综合改革的若干意见[Z]．教高[2012]6号.2012-05-07.
[3]中华人民共和国教育部，中华人民共和国卫生部.教育部卫生部关于实施卓越医生教育培养计划的意见[Z].教高[2012]7号.2012-05-07.
[4]国务院办公厅.国务院关于建立全科医生制度的指导意见[Z]．国发〔2011〕23号.2011-07-07.
[5]谭涛，肖智勇，郝坡，等.以需求为导向整合高职高专类临床医学教学内容的探讨[J].重庆医学，2012，41（36）：3905-3906.
[6]秦怀金，陈博文.国家基本公共卫生服务技术规范[M]．北京：人民卫生出版社，2011．
[7]黄进，李玲，赵宇亮，等.临床医学生公共卫生教育的现状与对策[J].医学与哲学：人文社会医学版，2010，31（7）：63-65.
