时间：2023-06-02 09:20:32
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医疗纠纷总结，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
1.1医疗纠纷档案的立卷
收齐档案材料后，应遵循档案管理的指导思想，及时整理。以医疗纠纷案件为单元进行组卷，一宗医疗纠纷从开始到结案所形成的全部有保存价值的文书应放在一起立卷。医疗纠纷档案的立卷实行一案一卷、一卷一号的原则。按照发生医疗纠纷的年度、纠纷事由、涉案科室、涉案患者姓名进行分类组卷。同一案件以同一案由经过多级法院审理的应合并立卷，在诉讼过程中进行反诉的也可合并立卷。医疗纠纷档案应长期保管，按照一案一号的原则单独立卷，分别装订成册。
1.2医疗纠纷档案的推荐排列顺序
医疗纠纷档案文书材料的排列顺序是：（1）卷宗封面；（2）目录；（3）判决书、调解书、裁定书、协议书；(4）患者身份证明或人身份证明（包括授权委托书）；（5）患方投诉材料（进入诉讼程序的书）；（6）科室对医疗争议事件的说明及初步处理意见（进入诉讼程序的医院答辩状）；（7）病案资料；（8）鉴定材料；（9）医疗机构处理意见（包括对争议事件的讨论、总结，对责任部门、责任人绩效考评的情况）；（10）责任医师执业证书；（11）赔偿明细清单；（12）结算发票及患方收条；（13）卷底。以上材料均可为复印件。
1.3医疗纠纷档案的编号管理
档案的编号要遵循检索方便、易于保管的原则进行，用纠纷发生年度+科室简称+患者姓名依次连接进行编号，如2013普外赵某某。
2医疗纠纷档案的利用
2.1案例教育
医疗纠纷档案是医方处理医患双方争议形成的资料记录和经验总结，有的甚至是血和泪的教训。通过对医疗纠纷典型案例教育，使医务人员吸取教训，增强责任心，严格遵守医院各项规章制度和诊疗常规，为患者提供优质的医疗服务，减少医疗纠纷的发生。
2.2为医患关系研究提供真实案例
近年来，医患矛盾愈演愈烈，已成为社会关注的热点。为减少医疗纠纷，改善医患关系，业界许多人士开始从事医患关系方面的研究。医疗纠纷档案客观真实地体现了纠纷处理的全过程。通过对医疗纠纷档案资料的归纳、分析，使得研究结果更具信服力。
2.3推动医院医疗安全和医疗质量的持续改进
不同时期医疗纠纷的成因各不相同，但也存在着共性的方面。医院管理者可以从各个时期的医疗纠纷档案中寻找医院管理方面存在的纰漏，及时采取相应措施并完善相关规章制度，不断推动医疗安全和医疗质量的持续改进。
2.4客观地评价医务人员
大多数医院把医疗纠纷或者医疗投诉事件和医务人员的晋职晋升、定期考核、技术准入、绩效考核等挂钩。医疗纠纷档案能真实反映当事医务人员的诊疗缺陷或者服务缺陷以及责任认定，为以后的考核、晋升、准入提供了客观依据。另一方面也督促了医务人员加强自律，有利于自身职业素养的提高。
2.5提高医疗纠纷的处置能力
医疗纠纷形形，处理方式也各不相同。通过对医疗纠纷档案资料的总结，可以发现其中的内在规律，利于指导类似纠纷的处理，提高纠纷的处置效率。
3结束语
关键词：医疗纠纷；人民调解；专家咨询
2010年1月，我国司法部、国家卫生计生委员会（原卫生部）、中国保险监督委员会联合了《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》（司发通〔2010〕5号，以下简作《意见》），指出：“司法行政部门要会同卫生、保监、财政、民政等部门加强对医疗纠纷人民调解委员会的监督指导，建立医学、法学专家库，提供专业咨询指导，帮助医疗纠纷人民调解委员会做到依法、规范调解。”经过六年的实践，国内医疗纠纷人民调解委员会对该《意见》的实施情况如何？医患纠纷调解中实施专家咨询制度成效如何？截至目前，关于专家咨询制度在医疗纠纷人民调解中的运用的研究并不多见。鉴此，笔者对上海市医疗纠纷调解委员会中实施专家咨询情况进行介绍、总结，旨在引起相关组织和专家学者的重视，从而更好地推进专家咨询制度在医疗纠纷人民调解中的运用。
一、对专家咨询库建立的政策支持
2011年，上海市政府认真落实《意见》的精神，先后下发了《上海市人民政府关于开展医患纠纷人民调解工作的若干意见》《关于<上海市医患纠纷人民调解工作实施办法>的通知》和《上海市医患纠纷人民调解专家咨询工作的暂行规定》；2014年1月11日，又公布了《上海市医患纠纷预防与调解办法》(上海市人民政府令第12号)。这些规范性文件对咨询专家在医疗纠纷调解中的任职条件、工作原则、工作纪律、回避制度等都有相应的规定。目前上海市政府已经建立起一个由医学、法学、心理学领域专家共900多人组成的专家咨询库，以此来规范和指导医疗纠纷人民调解中的专家咨询工作。
二、申请专家咨询的相关标准
（一）简单医疗纠纷中专家咨询的适用情况
对于一般简单的医疗纠纷，调解时无须进行专家咨询。人民调解员对由医患双方提供的资料进行预先评估，对符合“申请专家咨询的标准”的医疗纠纷才提出申请，经所在医疗纠纷人民调解委员会（简称“医调委”）讨论同意后，方可启动专家咨询程序。
（二）申请专家咨询的条件
在医疗纠纷调解中，申请专家咨询需要满足以下条件：预估赔付金额可能超过10万元的；患者已死亡的；医患双方对争议事实存在重大分歧的；预估保险理赔金额超过10万元且承保机构建议的；其他需要进行专家咨询的情形。上述条件只要符合一项即可申请专家咨询。
三、专家咨询的范围
在医疗纠纷中专家咨询涉及以下范围：病史资料的合法性、及时性、完整性；医疗行为是否存在违反医疗卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗护理的行业标准和技术规范的情形；医疗过错行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；医疗过错行为对患者人身损害后果所产生的作用。如果医疗损害涉及多种原因时，要对在产生损害结果的过程中各种原因的作用大小进行分析；要从法律上明确赔偿责任及其计算方式；要弄清医患双方当事人的心理健康、心理治疗等问题。此外，在专家咨询过程中，如涉及医疗机构使用医疗用品后有不良后果发生的，咨询专家仅对医疗行为提供咨询意见。
四、开展专家咨询的方法及注意事项
上海市各区司法局都下属设立有一个专门指导医疗纠纷人民调解工作的部门———医患纠纷人民调解工作办公室（以下简称“医调办”）。这不同于具体负责调解医疗纠纷工作的各区医患纠纷人民调解委员会（以下简称“医调委”）。笔者以上海市浦东新区为例，简要介绍专家咨询工作具体操作方法及相关注意事项。
（一）开展专家咨询的方法
第一，调解员在调解工作中，通过收集病史和调查确认医患双方各自对纠纷的陈述及处理意见。如针对比较复杂的医疗纠纷案件，经过初步评估属于专家咨询的情形，调解员须在每周五下午的业务学习疑难案例讨论会上，具体汇报该案件情况，供医调委集体进行讨论；如集体通过，该医疗纠纷案件方可启动专家咨询程序。第二，对须启动专家咨询的案件，该案主办调解员应填写专家咨询申请单并准备专家咨询所需资料，拟定需请咨询专家的相关学科，上报医调委主任审核；待医调办主任批准后，主办调解员将相关资料提交到医调办负责具体与专家联络的工作专员处。第三，医调办工作专员在5个工作日内按相关学科确定拟选的咨询专家委员和咨询日期；应当根据回避原则，从医患纠纷人民调解咨询专家库中选取咨询专家；必要时可以根据调解工作实际，从专家库外另行选取咨询专家。第四，医调委调解员通知医方或医患双方参加专家咨询会的具体时间与地点。第五，在医调办分管专家咨询工作的领导的主持下召开专家咨询会议。具体步骤：其一，专家咨询会原则以会议的形式进行，根据案情需要邀请相关学科医学专家1~2名、法律专家1名或医调委当值律师参加，特殊案例可邀请心理咨询专家1名；对复杂、疑难纠纷案件，可适当增加相关学科专家的数量，但受咨询的专家委员最低不得少于2名。其二，调解员代表患方汇报案例有关情况及患方诉求。其三，医方介绍患方诊治经过和医方对此纠纷的看法。其四，专家咨询委员审阅纠纷有关资料，对医方就患方诊治经过进行提问，并要求医方如实回答。其五，医方退席，专家咨询委员进行讨论。其六，专家咨询委员出具专家咨询意见书。
（二）专家咨询中所应注意的问题
在医疗纠纷人民调解中开展专家咨询活动，需要注意以下事项：一是专家咨询会原则上只邀请医方参加；如咨询专家认为需要向患方当事人进行调查询问或需要了解患者现状的，经医调办领导同意，可以邀请医患双方参加。具体而言，人民调解员对患方先行告知陪同进行，待咨询专家调查完患方情况后，再向医方了解相关情况。整个过程医患双方须分开调查。二是由咨询专家委员出具的咨询意见书，仅供人民调解员在本案例调解中参考使用，不具法律效力。三是调解员在医疗纠纷调解中一般以口头方式向医患各方传达专家咨询意见，不向医患双方提供专家咨询意见书的原件或复印件，其目的是为避免专家咨询意见与医疗事故或医疗损害鉴定发生冲突时而引起不必要的情况。
五、专家咨询工作的成效
上海市于2011年8月起开始在医疗纠纷人民调解中实行专家咨询制度，至今已开展医疗纠纷人民调解专家咨询约2000余例。以上海市浦东新区医疗纠纷调解委员会为例，2011年8月至2016年2月，医疗纠纷案件受理数为2624件，其中444件案例进行了专家咨询，专家咨询率为16.92%；调解成功案例达2332件，调解成功率超过88%。与2013年所进行的有关专家咨询实施情况的调查研究相比较，在符合专家咨询案件中，实施专家咨询的比不实施专家咨询的调解成功率要高出33.58%。事实证明，在医疗纠纷调解中实施专家咨询制度，这不仅对医调委解决医疗纠纷中的难题起到了积极作用，还大大提高了医疗纠纷人民调解的成功率。
六、对开展专家咨询工作的经验总结
上海市在医疗纠纷人民调解中推动实施专家咨询制度，无论是理论上还是实践中都取得了不小的成效，有必要对其相关经验进行总结，以有助于其他地区借鉴。一是就上海市医疗纠纷人民调解中所开展的专家咨询活动，其本质属于一个小型的“医疗事件鉴定会”，但较传统的医疗事故技术鉴定和医疗损害司法鉴定，该咨询程序具有简捷灵活、干扰因素相对少、可信度较高等特点，这不仅大大提高了医疗纠纷损害认定的效率，而且还有效地解决了医疗纠纷。二是调解员通过参加专家咨询，可以有效地弥补其医学和法律专业知识方面的不足，可帮助调解员更好地明确医患双方的责任和调解金额范围，为人民调解员拟定调解方案提供了专业保障。三是专家咨询对医患双方完全免费，极大地降低了当事人维权的时间成本和经济成本,深受医患双方的欢迎。经过不断地探索，目前上海市已将专家咨询在医疗纠纷人民调解中的运用作为一项调解制度固定下来，这不仅为医疗纠纷调解提供一种高效权威的途径，而且还极大地推动了医疗纠纷调解工作。
七、结语
当前国内对在医疗纠纷人民调解中实施专家咨询的研究及报道较少，一方面是因为医疗纠纷调解中实施专家咨询工作是新生事物，没有现成的模式和标准可以借鉴，因此这一制度由于存在较大难度而未得到较广泛的实施；另一方面是尽管国内有些省市在医疗纠纷人民调解中初步开展了专家咨询工作，但都存在“各自为战”的状态，一些做法还在逐步改进之中，专家咨询的效果有待验证。因此，须加大对医疗纠纷人民调解中实施专家咨询制度的理论与实践的调查研究工作，从多学科角度分析论证专家咨询制度的可行性与可操作性，以切实推动医疗纠纷的调解质量。
参考文献
[1]佚名.建立医疗纠纷人民调解专家咨询制度[J].领导决策信息，2011（35）：18.
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[3]雷红力，杨晓时，顾术理.医疗纠纷调解机制中专家咨询制度的实践与完善研究[J].医学与法学，2013，5（2）:21-23.
近年来医疗纠纷明显增加是不争的事实。《医疗事故处理条例》实施一年整医疗纠纷是否增加相关报到还不多。医疗纠纷的发生对医院建设发展客观上起了负面作用。医疗纠纷是客观现象不容回避。对医疗纠纷的成因进行分析，发现和遵循其规律积极主动采取相应措施防范和妥善处理之是十分必要的。现就这些问题我们所作的一些思考及一些做法和体会做一个总结，以资交流。
一、成因及分析
医疗纠纷成因应当说多数是综合因素所致，引起医疗纠纷的因素大致可分为背景因素、医方因素、患方因素。现就这三方面因素浅析如下。
1.1背景因素
背景因素也可称社会环境因素或深层次原因。医疗纠纷不论以什么形式表现出来，背景因素都在其中起作用，也就是说它对医方因素和患方因素都起着作用。
首先在我国由计划经济向市场经济转型期间，社会保障体系特别是医疗保障体系不健全时存在两个问题。一是旧的医疗保障不复存在，新的医疗保障确实存在保障不够；二是受保障人群对新的医疗保障（包括商业保险）需要自己出钱构筑认识不足，心理承受力不足。这两个问题都会成为引发医疗纠纷的基础原因。也就是人们常说的“保-患”矛盾（基本医疗保险与参保职工的矛盾）转嫁成医-患矛盾，或曰社会机制问题。
其次医疗机构一方面是“福利性的公益事业”受到严重低于成本的价格管制，另一方面又完全“断奶”，同时“被推向市场，要引入竞争机制”；对于“救死扶伤”的不同理解；患者是不是消费者的争论；源自商业经营中“顾客就是上帝”翻版“病人就是上帝”等等所引起的医务人员、病患及家属在思想认识上的不知所从必然在日常的医疗服务活动中有所反应。有些认识上的误区甚至是医疗纠纷的直接起因。
第三部分新闻媒体从自身利益出发不负责任的炒作，误导造成人们在此问题出现的认识误区也是医疗纠纷增多的重要原因。以致在医疗纠纷中患方将“不如何如何我就找媒体给你们曝光”成为威胁医院的口头禅。
再有由于社会变革造成人们心理承受发生问题及部分人对社会不满，转而把医院及医务人员当做“出气筒”和“唐僧肉”的不在少数。“要致富做手术，做了手术扯事故”并非空穴来风。甚至有些病患明说“你们哪么大个医院，给一点算什么吗？”。在一些人心目中只要是国家的就是不吃白不吃的肥肉。
1.2医方因素
医务人员中付出太多、不被人理解是较普遍的情绪，医生反对自己的子女学医做医生的情况非常普遍。医疗纠纷中按患方不满医方因素可分为服务态度问题、价格问题、和医疗效果及管理的问题几方面。细分下来有服务水平低、医务人员缺乏耐心细致的工作作风、工作拖拉、对就诊患者漫不经心、上级医师对下级医师的某些问题指正其在某些方面处置不够妥当、病情解释或交代不清、违反医疗常规和制度、后勤保障措施不到位、病案缺陷、医院管理水平不高、记错账、技术水平不高及缺乏经验等。医方因素归结到一条就是未完全遵守国家卫生管理法律、法规、规章、技术规范及常规。
1.3患方因素
患方因素导致医疗纠纷的有患者的个体差异而患方对此没有相应认识、因缺乏医学知识对疾病的复杂性认识不足、对医疗效果期望值过高、甚至有病人进医院等于进“保险箱”认识误区对医院规章制度理解不准确、有个别医疗纠纷因患者为满足某种需求而提出特别要求引起的、家庭经济或人际关系不良的情绪转移、患者及其家属持有不同心理等因素等。患方因素中不排除少数在其他地方（包括非医疗服务行业）“闹事”尝到甜头故意行为。
二、体会与对策
关于背景因素在引发医疗纠纷所起的作用我们很难有所作为。能做的只有在合适的场合进行微弱呼吁。本来“非典”的发生给了全社会对卫生事业发展道路一个反思的机会，至少对卫生队伍整体的评价能更接近其真实情况。但到目前为止还没看到多少有利于医院发展的变化出现。因此估计在短时间内医疗纠纷仍会保持上升的趋势。至少不会明显下降。
引发医疗纠纷的患方因素不在我们控制范围。为预防和处理好医疗纠纷我们只有做好自己的工作。我们体会要做好这项工作首先要处理好与医院发展建设的关系。医院软、硬件建设上去了，技术水平提高，内强素质、外树形象有成效了，医院发展壮大了能很大程度抵消引发医疗纠纷的背景因素对医疗纠纷预防和处理的不利影响。
我院在防范和处理医疗纠纷的一些具体作法简介如下，不妥之处敬请指正。
2.1学习运用医疗事故处理条例全面促进医院管理水平提高
医疗事故与医疗纠纷在概念上有明显的区别，但条例中关于医疗事故的预防与处置的原则对预防和处理医疗纠纷起到“底线”的刚性作用。医院在条例实施前用2个月时间组织各级种类医务人员对条例逐字逐句学习、讨论。强化医务人员的法律意识，知道医疗活动必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。对照条例中对医疗服务质量监控部门、病案管理部门要求；对病历书写具体要求；对医务人员应告知病情、医疗措施、医疗风险的具体要求；对医疗活动中发生了医疗过失行为的报告制度等要求，医院对规章制度全面清理。对医疗活动中与条例规定要求不相适应的工作程序进行调整，从源头上减少医疗纠纷发生的可能。条例立法精神与民法衔接较好，医院在学习条例时特别加入了最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定内容的学习，使医务人员在医疗活动中养成保存证据的意识，提高了医务人员自觉遵守规章制度的素养。对部颁的条例配套规章也组织医务人员认真学习。医疗质量监控管理部门严格按照条例要求，认真履行职责，促进医疗服务质量管理的制度化。
2.2加强医疗服务质量重要控制环节管理
我院长期把医疗服务质量管理放在一些重要环节上。首先对接病人最频繁又最容易忽视的挂号室、出入院处、收费处门诊药房、护士站等“窗口部门”加强管理。同时对手术三关、急诊急救病例、以及医院根据工作经验总结的年纪较大、有心肺合并症等八类特殊病人进行重点要求。保证医疗确保质量不出大问题是对医疗纠纷最有效的预防。
2.3每月定期召开临床科主任联席会
会议内容为布置近阶段医疗质量管理重点工作；反馈上一阶段对医疗服务质量监控检查的结果和医疗事故隐患；各科室交流新开展的工作及需要配合的事项；其它需要“关着门”讲的事情。
2.4落实医患沟通制
按卫生部、重庆市卫生局要求将长期以来化解医疗纠纷行之有效的医患有沟通作法制度化。制定了医生、护士接诊新收病人制度，术前谈话制度、重要治疗前谈话签字制度、麻醉医师谈话制度等。在制定上述制度时将多年总结出的能有效减少纠纷的要点作为谈话内容制度化。
2.5抓好病历书写和操作常规培训
重点在低年资医师中反复训练对某项疾病诊断处理的常规工作，使其形成条件反射。强化病历书写中对疾病诊断标准（诊断依据）的撑握在病历中有明确的反应。强化对治疗中用药和治疗方法的依据的病历书写，使年轻医师养成医疗活动是有充分依据并在病历中有反应的习惯。在出院医嘱中强化向病人交待复查、随访并有记录。病情观察要及时记录。这些要求能很大程度的防范医疗纠纷或便于医疗纠纷的处理。
2.6认真处理已发生的医疗纠纷及时总结
对于已发生的医疗纠纷应认真对待妥善处理。按照国家相关法律、法规通过协商、行政调解、诉讼三个途径处理。其中要克服怕打官司的想法，因为通过鉴定和/或诉讼能够很好地让患方解除许多误会，对于内部医务人员的处理也更有说服力。当然不管哪种处理都要注意总结避免犯同样的的错误。
宜宾市地处川、滇、黔结合部，辖8县2区，辖区面积1.3万平方公里，常住人口543万。全市各级各类卫生机构5000余家，近年来，医患矛盾一度紧张，年均发生医疗纠纷近600件，极大影响了社会稳定。为有效治理这一社会顽疾，2012年以来，宜宾市司法局在市委、市政府和省司法厅领导下，主动实干、整合创新，通过构建“4434”医疗纠纷人民调解机制，有效缓解了医患矛盾，维护了社会和谐稳定。
一、坚持“四项原则”，抓覆盖显成效
宜宾市司法局确立了建立医疗纠纷人民调解工作机制的“四项原则”：即在运行理念上，坚持“准确定位，充分体现人民调解的性质”；在运行模式上，坚持“健全机制，构建第三方调解与第三方理赔协作机制”；在运行保障上，坚持“统筹规划，打造规范高效调解平台”；在运行效果上，坚持“专业护航，确保调解工作公正公平”。在“四项原则”的指导下，全市建立市医疗纠纷人民调解委员会1个、区县医调委9个、乡镇医调委34个，基本实现了网络全覆盖。2012年以来，全市医调委受理调解医疗纠纷500余件，其中因死亡引发的纠纷120件，调解成功率达到96%，实现了党委政府、医方、患方、保险公司“四方满意”。
二、强化“四大保障”，抓运行合力量
宜宾市司法行政机关高度重视群众和社会关于“加快建立医疗纠纷第三方调处机制”的呼声，将构建“医疗纠纷第三方调处机制”作为落实服务群众“八件实事”的重中之重。2012年，《四川省医疗纠纷预防与处置暂行办法》颁布实施后，全市司法行政机关立足于服务平安医院建设，加大了医疗纠纷人民调解工作推进力度，积极协调各方出台措施，为医调工作开展提供保障。一是强化政策保障。市委、市政府出台了《全面建立医疗纠纷人民调解工作的实施意见》，明确了工作目标、成员单位工作职责，为医疗纠纷人民调解工作的开展提供了政策依据。二是强化组织保障。市、区（县）分别成立了由政法委书记任组长，政府分管领导为成员的医疗纠纷人民调解工作领导小组。市委、市政府把医疗纠纷人民调解工作作为民生工程纳入对区县绩效考核目标。三是强化基础保障。市、区（县）10个医调委均配备有独立、规范的办公场所，其中，市医调委办公场所400余平方米，由政府投入约150万元改建，配备了同步录音录像监控设备和专门车辆。市、区（县）各医调委的工作运行经费、个案补贴、专家咨询等经费全部纳入财政预算，兴文县医调委个案补贴最高达到2000元，市医调委个案补贴每件1600元。四是强化人员保障。全市医调委组建了一支具有300多人的专业调解员队伍，市医调委专职调解员岗位以政府购买公共服务的形式解决，3名专职调解员面向社会公开选聘，同时从法律服务、大学院校、法院等行业选聘了14名兼职调解员，从人员选用上注重体现医疗纠纷人民调解组织的“第三方”属性。
三、健全“三个机制”，抓规范促发展
为推动医疗纠纷人民调解工作制度化、规范化发展，深化医疗纠纷调解机制建设，宜宾市司法局指导医调委建立健全三项工作机制。一是建立技术支撑机制。针对医疗纠纷专业性、技术性较强的特点，全市聘请了200多名医学、药学等专业的专家组成专家咨询库，投入3万元建立专家信息资料数据库，数据库网上操作系统具备随机抽选、自动回避等功能。通过调解前专家会诊，为调解员答疑解惑，帮助医调委做到依法规范调解。二是建立联动机制。外部联动，明确9个相关成员单位的工作职责，建立成员单位联席会议制度，各部门在医疗纠纷人民调解工作领导小组的领导下、三调联动中心的协调下，各司其职，相互协作。内部联动，充分整合司法行政职能，在医调委设立司法鉴定、法律援助窗口，及时为调解中或调解终止的医患双方依法维权提供快捷的法律服务。三是建立第三方调处和第三方理赔协作配合机制。为增强医疗机构的风险意识，及时兑现调解协议达成的赔付，提高调解协议书的履行率，市司法局、市卫生局、市保险行业协会联合出台了《关于开展医疗责任保险工作的通知》，通过市场化招投标，全市确定统一的承保公司,承保公司承诺“长期为市医调委提供50万元赔偿款垫付保证金，对属于保险赔偿范围、在保险责任限额内的，可先予在保证金内支付”；“在医调委派驻保险人员，介入每一起纠纷的调解过程，核查纠纷事实和责任认定，达成的调解协议作为保险理赔的依据，7个工作日内兑付”，确保快理、快审、快赔。至今，经市医调委调解成功，所有明确因医疗责任引发的纠纷赔偿，保险公司均全部快速理赔，赔偿额共300余万元。目前，医疗责任保险工作已在全市推开。
四、狠抓“四个环节”，抓效能促公信
全市各医调委认真履行“第三方”调解机构工作职责，狠抓“四个环节”。一是抓程序规范。制定完善医调委内设工作部门和岗位职责，建立纠纷请示、工作例会、纠纷讨论总结等制度。针对纠纷申请、受理、调解、结案、回访、归档每一个环节具体情况，制定统一的操作流程和规范的格式文书，使调解工作制度化、规范化。二是抓科学鉴定和分析评判。为保证调解的严谨性和公正性，坚持以司法鉴定、听证合议或专家咨询意见为基础，形成对医疗损害过错事实、责任认定、赔偿额度的调解意见，力求调解成功的每起纠纷都做到事实清楚、证据充分、责任明确、赔偿适度。市医调委还建立了调后纠纷研讨制度，对每一起经调解案结事了的纠纷进行专题研讨、剖析总结，一方面使每起纠纷的调解经得起时间检验，另一方面提高调解员的业务水平。三是抓调解“快、准、稳”。快，即建立快速应急处置机制，由公安、卫生、保险、医调委等部门组成纠纷现场快速处置小组，对涉嫌“医闹”的纠纷快速稳控局面，防止事态激化；准，即要求调解员在每起纠纷调解前做好细致、充分的调前准备，对纠纷性质准确定性；稳，即针对每起纠纷和当事人的实际情况，有针对性地制定稳妥的调解方案，选择恰当的调解技巧，提高调解成功率。通过抓“快、准、稳”，市医调委纠纷调解成功率达到98%。四是抓服务协作。为方便困难群众，全市各医调委主动上门沟通、上门调解，以情动人、以理服人。如患者胥某，七十高龄，因术后行动不便，医调委前往其家中调解。胥某虽对医院怨气很大，但感动于调解员上门服务的态度和秉持公道的精神，最终愉快地签订了调解协议。同时，各医调委主动加强与医疗卫生部门、保险公司、法院等单位的协作配合，如在调解过程中主动走访法官听取建议，积极协调法院开展司法确认，定期到医院走访摸排医疗纠纷发生情况并给予现场指导，使预防走在调解之前。特别是在配合公安机关打击“医闹”方面，各医调委在接到重大医疗纠纷发生的信息后，均第一时间赶赴现场开展法治宣传，引导当事人走调解或法律诉讼渠道，全力确保社会稳定。
作者：孟婷婷 单位：四川省宜宾市司法局
【关键词】 医疗质量；联动； 预警；医患沟通；医疗纠纷；医疗救助
【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）2-0522-02
随着《侵权责任法》的实施，广大群众自我保护、维权意识不断增强 ， 群众对医疗服务的要求越来越高，医疗纠纷的发生率迅速攀升，医疗纠纷已成为媒体报道的焦点，群众议论关注的热点，医疗机构管理的难点，我院采取加强医疗质量管理、提升技术水平、强化安全检查预警、加强安全教育培训、医患沟通、纠纷早期介入沟通调解，纠纷应急处置联动、医疗救助八位一体机制防范处理纠纷取得了一定成效，医院投诉率、医疗纠纷发生率呈逐年下降趋势，医疗纠纷严重程度明显下降，有效地保障了患者的医疗安全，促进了医患关系和谐，现将具体工作总结如下：
一 加强组织领导，落实责任到位
院领导对医疗质量安全工作高度重视，成立医院质量安全管理委员会，由院长亲任委员会主任，业务院长任副主任。将医疗纠纷防范处理与创建“平安医院”、“医疗质量万里行”、“三好一满意”、“抗生素专项整治”活动相结合，由院长和各科主任签订医疗质量安全责任状，做到目标明确，责任到人，形成了医疗、护理、后勤、保卫、纪检、党群、宣传等各科室齐抓共管的工作格局，扎实推进医疗纠纷防范处理工作。
二 强化医疗质量管理，提高安全保障
医疗质量管理是医院管理的核心，是医院的生命线，医疗水平的高低、优劣直接关系到医院的生存和发展，全院医护人员严格依法执业，医务科对开展的医疗技术进行了全面梳理，实行医疗质量整改、医疗纠纷防控制度，严格按诊疗操作规程标准开展医疗活动[1]。制定完善了《七台河市人民医院目标管理考核细则》、《七台河市人民医院医疗质量量化指标考评细则》、《七台河市人民医院医务人员不良行为记录制度》和《七台河市人民医院医务人员执业不良行为实施细则》，按照三甲标准、《医师定期考核管理办法》、“医疗质量万里行”、“三好一满意”、《患者安全评估标准》要求，针对工作中的不足及薄弱环节，责任到人逐条逐项进行落实，不断完善三级质控体系，加大质控考评力度，加强三级查房等各项医疗核心制度、诊疗常规、技术操作流程、单病种质量控制的落实，每月通过全院病历点评对病历质量、合理治疗、合理用药加大检查力度，积极推行医护沟通制度、药品不良反应、不良事件报告制度、查对制度、手术核查、手术评估制度，加强药品、医疗器械管理。通过加强医疗质量管理 ，进一步增强了各级医护人员的安全意识、法律意识，责任意识，提升了医院综合实力。
三 提升技术水平、降低医疗安全风险
医疗是一项高风险行业，医疗的每一个环节，都存在不安全因素。只有“提高职业素质，加强内涵建设”，不断提高医疗服务质量，才能有效地防范医疗纠纷事故的发生。为进一步提高医护人员基本技能，医务科加强住院医规范化培训及全院“三基”业务学习，通过培训考核提高了医务人员对危、急、重症患者抢救的应急能力，调动了全院医生的学习热情，提升了广大医务人员素质，为医疗安全提供了有力保障。医院以科技创新为核心做好“ 三关”，一是人才建设关，大力培养引进学科带头人22名，选派15名医护骨干到法国交流学习，选派42名业务骨干到北京、上海等上级医院进修， 担负科技兴院的重任，二是专科建设关，努力做好重点专科建设，神经外科、重症医学科已进入国家级重点专科行列；三是科研项目关，加大科技创新力度，提高医疗质量，减少医疗缺陷，把“创专科中心、创重点专科、创医院特色”作为发展战略，依靠技术优势吸引患者，做到在常见病、多发病诊治上有新方法，在处理疑难杂症上有新特色，在解决重大危难救治上有新优势，在开展新技术上有新突破，获省新技术应用奖24项，市科技进步103项，开展新技术、新项目278项，形成了“院有特色专科，科有专科优势，人有技术专长”的良好发展氛围。
四 强化安全检查预警，促进医疗安全
建立健全“统一领导、分级负责、集中梳理、责任明确、措施到位”的医疗纠纷调处排查机制。医务科对医疗各环节实施危机预警评估机制，定期抽检、评估，将不稳定因素分门别类，逐一登记备案，找准疑点、难点问题，将危机因素解决在萌芽中。医护人员认真执行医疗事故预防制度和处理预案，做好“三环三控”，即抓好基础质量、环节质量、终末质量三个环节，做好预先、过程、事后三项控制，健全完善报错纠错机制与体系[2]。医院每季度进行患者安全目标评估，召开医疗安全会议，每年按照《防恐怖、防破坏、防灾害事故、防等应急处置预案》组织演练2次。加强对重点人群、环节管理，特别是对五种重点人群：危、重、急、群、住院超30天；三类重点对象：重要、知名、特殊；三个重点时间：周末、节日、晚班：三个重点环节：交接班、科室衔接、术前后；六个重点科室：产、骨、外、内、儿、ICU；三类重点药物：过敏、特殊、抗生素药品；十六项核心制度执行加大督查力度，建立事前安全预警和事后安全警示机制，对用药安全、院内感染、传染病管理、病历质控、危急值实时事前预警，对全院历年医疗纠纷进行梳理剖析，邀请院内外学科专家对发生的典型纠纷，以“五个不放过”为核心，组织全院讨论，即病人死亡原因不明不放过；手术失败原因不明不放过；病人投诉不满意原因不明不放过；病人出现并发症原因不明不放过；纠纷处理当事人认识不到位不放过，通过总结工作经验、剖析典型案例事后预警，应用管理学危机原理和PDCA管理循环法建立完善医疗纠纷防范机制，加强对重点环节、重点科室质控，加强针对ICU、急诊、手术室、血液透析室等重点科室监管，把医疗质量管理工作重点从医疗终末质量评价扩展到医疗全过程，针对医疗质量薄弱环节和医疗缺陷，提早介入，及时解决问题。通过医疗安全多视角预防措施，实现了医院安全管理的规范化、流程化，提升了医疗安全管理效率和医院快速反应能力、危机处理能力，提高了医务人员的医疗安全防范意识，有效地保障了患者的医疗安全。
五 加强安全教育培训，提升安全意识
加强医护人员安全教育培训，提高员工的质量意识、安全意识、责任意识、危机意识。开展多层次多种形式的医疗安全防范讲座，对全院十年来发生的医疗纠纷案例进行剖析，请全国知名专家进行《执业医师法》《医疗事故处理条例》、“医疗纠纷防范”、“医患沟通技巧”、《侵权责任法》培训，通过讲座、多学科病例讨论、医疗纠纷案例分析等形式，研究梳理医疗行为中容易出现的并发症、不良事件、医疗风险，分析原因，制定防范措施，减少医疗差错事故、医疗投诉，通过培训医护人员更新了观念，变“要我安全”为“我要安全”“我能安全”，变他律为自律，把行动统一到“生命至上、安全第一”的价值观上来，把员工和医院的追求紧密联系在一起，使安全管理更趋规范化、人性化、常态化。
六 加强医患沟通、构建和谐医患关系
医患沟通是构建和谐医患关系之本，更是医院生存发展之基。我院医患纠纷80%是由于沟通缺陷导致，医院针对问题从建立医患沟通日常机制入手，加强医务人员沟通知识培训，要求医护人员与患者沟通时换位思考，讲求沟通技巧，做到一个要求：诚信 、尊重 、同情、耐心；二个技巧：倾听----多听家属说几句 ； 介绍----多对家属说几句；工作中做到 “五心”，即倾听时耐心、观察时细心、处置时专心、沟通时热心、解决问题时诚心；“六不”，即不说服务忌语、不泄露病人隐私、不对病人生冷硬顶，不拖延病人手术时间，不推诿病人，延误病人诊治，从而使医患间相互理解，相互信任，为构建和谐医患关系奠定了坚实的基础。
医院优化服务流程，改善就诊环境，积极开展预约诊疗服务，在门诊四楼增设收款处、药局，通过医院网站、电子屏、宣传栏及时公开科室、专家、诊疗特色、收费标准等信息，各服务窗口提高工作效率，缩短划价交费、检查、取药等候时间。医院大厅、楼层、科室的标识规范、清楚、醒目、易懂、方便患者查找。医院开展 “诚信、规范、零投诉”为主题的活动，对实现患者零投诉、零差错、零事故的科室进行表彰，积极向社会监督员征询意见建议，对《患者意见本》、投诉信箱，投诉电话中各方提出的意见及时整改，对出院患者定期进行回访满意度调查。通过加强医德医风教育，使广大职工进一步树立“全心全意为病人服务“的思想，坚持“以病人为中心”的服务理念，不断提高医疗服务水平，进一步改善医患关系，促进医患和谐，病人满意度达98%以上。
七 纠纷早期介入沟通调解，化解安全风险
医院建立了科学的医患纠纷处置组织体系、程序，完善医疗纠纷应急处置预案，认真落实医疗质量安全事件报告、告诫谈话制度，设立专人、专室负责投诉管理，对发生的医疗纠纷逐一登记，认真调查讨论，及时答复，对医疗纠纷产生原因和存在的问题及时反馈给领导和有关科室，内部找出不足，总结经验教训，限期整改，不断提高医疗质量和医务人员素质。确保广大患者话有处说、怨有处诉、难有处解、事有处办。鼓励医务人员报告不良事件及异常信息，加大高龄患者围手术期风险评估，开展高危诊疗技术准入管理，针对不良事件及医疗投诉，医务科高度重视，以公正立场，提早介入，全力采取补救措施，积极沟通调解处理，加大纠纷排查化解力度，将纠纷处理关口前移，努力将问题解决在萌芽状态，避免纠纷进一步激化。通过人文沟通化解投诉，避免纠纷26例，修补了医患裂痕，重建和谐医患关系。
八 纠纷应急处置联动，营造医疗安全环境
医疗纠纷危机事件以急诊、手术科室、儿科、产科的急诊、危重患者多见，原因多见于医患沟通缺陷、诊断不清、误诊误治、诊疗中发生不可避免的并发症、医疗意外所致的突然死亡或严重后遗症。医院制定规范了医疗纠纷危机应对的投诉受理、逐级报告、警方介入、媒体接待、尸体移送、证据保全及与患方沟通等程序的操作细则，建立健全了纠纷应急处置联动机制，医院内部建立纠纷危机处理、持续运行督导小组，在纠纷危机发生时各小组互相配合，在保障医院正常运行前提下，防止事态扩大，妥善处理危机。对外联合公安、医疗调解、法院建立医疗纠纷危机联动机制，经评估将要升级的纠纷充分发挥警民联动作用，为确保纠纷危机事件“发现得早、化解得了、控制得住、处置得好”奠定了坚实的基础。与市医调解办联动采取医疗调解办“事前参与”、“个案委托”等务实、灵活处置形式，早期及时介入，充分发挥调解人员的特长和优势，展开对纠纷危机事件的全面调查、调解，使得事态及时得到控制。市医调办作为“第三方”中立性机构，可以减少医患间直接冲突，以“第三方”身份介入参与调解医疗纠纷，既可以架设医患双方沟通的平台，又可以铺就医患双方的“缓冲区”，把医疗纠纷从院内冲突转移到院外调解，保障了医院的正常工作秩序，调解结果可作为保险公司赔付及司法机构审判的依据；百姓对于医疗纠纷的处理结果更加信服，减少了司法诉讼成本，同时医院健全医疗责任保险风险分担机制，实施全员医疗保险，为调解工作奠定了坚实的经济基础。全年通过市医调办调解处理医疗纠纷16起，保障了医患双方权益。
医院设立医疗纠纷危机管理新闻发言人制度，通过媒体反馈院方积极处理医患纠纷的决心与进展，努力消除危机，维护医患双方正当权益与医院品牌。
八 医疗救助绿色通道，保障医疗安全
大医精诚 大爱无疆，为充分体现人道主义和救死扶伤精神，我院对危、急重无主病人开辟救助“绿色通道”， 实行先抢救，后付费；确保危重无主患者在抢救、检查、治疗过程中无缝衔接，为其安排护工、提供三餐，几年来我院为无主病人垫资共近265万元，救助无主病人400余人次，获得了群众的广泛认可和社会各界的好评，收到了良好的社会效益。
半世风雨沧桑路，几代精医济世人。近年来我院医疗纠纷稳步下降，医疗投诉率由2010 年的0.28%下降到2013 年的0.118%，平均每年下降0.16% 左右，医疗纠纷发生率由2010 年的0.049%下降到2013 年的0.038%，平均每年下降0.011% 左右，基本杜绝了前些年抢、砸、堵、闹等严重影响医院秩序的重大医疗纠纷事件的发生。医疗纠纷的减少，使医务人员有了更多的精力和时间投入到医疗质量改进、技术提升和医疗服务中，有效地保障了患者的医疗安全，促进了医患关系和谐，医院美誉度逐年提升，医院年均门急量逐年以15%的速度递增，住院率增幅10% 以上，医院先后荣获了首批“全国百姓放心示范医院”、“全国百佳放心示范医院”、“全省十佳平安医院”等荣誉称号。
今后我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保医疗安全，继续深入开展医疗纠纷排查处理工作，进一步健全医疗安全防控工作机制，做到在诊疗规范上突出一个“严”字，消除安全隐患突出一个“早”字，处理纠纷突出一个“和”字，努力营造和谐、安全的医疗环境，为广大患者健康保驾护航！
【关键词】急诊外科；医疗纠纷；原因分析
医疗纠纷是指基于医疗行为，在医方（医疗机构）与患方（患者或者患者近亲属）之间产生的因医疗过错、违约而导致的医疗损害赔偿及医疗合同违约等纠纷[1]。急诊科作为医疗纠纷的“重灾区”，院方更应该高度重视并通过医疗纠纷的教训制定出相应的改善方法，以提高急诊科的医疗服务与医疗质量，改善医患关系。由此，本院实行了此次试验，现总结如下：
1.一般资料与方法
1.1一般资料
本院急诊外科2014年上半年的12例医疗纠纷的原因及教训，其中患者男8例，女4例，年龄23岁～65岁。涉及医疗纠纷的外科医师3名，其他科室轮转医师11名，主治医生6名，住院医师5名。
1.2方法
通过回顾2014年上半年12例医疗纠纷，并进行原因分析，制定出有效的解决方案。
2.结果
12例医疗纠纷中，其中7例通过法律途径解决，5例由患者与医院达成协议得到解决。
医疗纠纷中的患者有2例急性胃扩张，1例消化道穿孔，4例纵膈破裂并皮下气肿，以上7例患者均有本院急诊部门接受并进行了手术治疗。在术后3天～7天之间，均出现不同脏器的功能衰竭或感染性休克导致死亡。死者家属向人民法院提出诉讼，最后法院以病历上的入院时间书写不规范判定院方承担一定责任，给予死者家属经济补偿；3例患者因意外小腿或足部受到不同程度的损伤，故进行手术治疗，因诊断有误，导致患者常屈肌腱断裂漏诊，最终致患者死亡；2例患者因为其主治医师过分依赖X线报告，没有对患者的情况进行详细的确诊，致使没有发现1例患者出现腰椎压缩性骨折，1例患者出现掌骨骨折，从而出现误诊，导致病情延误。
3.讨论
3.1医疗纠纷的原因
（1）医院方面的原因
目前我国急诊外科多采用各专业医师轮转值班的模式，急诊外科的行政管理缺少主要直接的负责人，加大了急诊外科的管理难度[2]。而值班医师因为；来自不同的科室，专业、工作经验也各不相同，因此在确诊急诊患者时也没有办法得到规范，从而出现漏诊、误诊的现象。如12例医疗纠纷中，1例腰椎压缩性骨折和1例掌骨骨折患者的误诊本不应该出现，但由于当时的值班医师过的依赖X线报告，并没有对患者进行实际的身体检查从而这2例医疗纠纷的出现。但有些医师抱着宁枉勿纵的态度，在对患者进行基本的检查后，让所有的患者都接受CT检查，从而引发患者的不满。而医院对于预防医疗纠纷的防范意识不强，没有加强医护人员的细节重视，没有重视培训医护人员与患者的沟通技巧，为医疗纠纷埋下隐患。
（2）患者方面的原因
患者及其家属对于疾病的发展规律并不了解，又对医生抱有过高的期望，也是导致医疗纠纷的又一重要原因。如12例医疗纠纷中消化道穿孔后经手术治疗无效死亡的患者是一位六十多岁的独居老人，年轻时就患有严重的消化道疾病，一直靠药物控制。病情出现发作恶化时，老人身边并无人照看，直至第二日中午才被邻居送来抢救，送到急诊室时老人已经出现深度昏迷，错过最佳抢救时间。
（3）社会环境的原因
我国的医疗投入始终跟不上国民医疗的需求，而医院对急诊外科的重视程度不够也是导致医疗纠纷频频发生的重要原因。目前我国及医院都没有制定详细的急诊外科医师的转入与培训制度或相关章程，导致许多轮班医师都对急诊外科的值班治疗抱着应付了事的态度。而社会媒体对医疗纠纷的不实报道，社会不良风气的影响，认为只要送了红包自己的病情自然没问题或者就是因为自己没有送红包，而认为医生就不在乎患者的死活的想法。这些是导致医疗纠纷的原因。
3.2有效解决医疗纠纷的方案
（1）制定完善的急诊科室管理制度
院方要完善实行急诊科室的责任制，明确责任到个人的同时也要追究其相关科室的责任，以保证值班医师以一个认真负责的态度面对急诊科室的工作。急诊科室要制定严格的患者检查流程，杜绝医师过于依赖检查器械而忽视对患者身体的检查的行为，尽量降低误诊或漏诊的现象发生。完善重症患者治疗及特殊治疗患者家属的同意制度，在治疗手术前明确告知患者家属手术风险及相关的后遗症、并发症并让患者签署知情同意书。同意书一式两份，有患者和医院各保管一份。
（2）规范病例书写格式
目前病历已经成为医疗纠纷中的重要证据，因此所有医师在书写病历时一定要严格规范自己的书写格式，保持书面整洁、字迹清晰，严禁出现字迹潦草，难以辨认的情况。在医疗纠纷中医疗文件，尤其是关于患者的病情的评估文件与诊疗计划都必须妥善保管。对于这类文件，医院应实行一式两份的书写，患者和医院各保留一份并妥善保管。
（3）提升急诊科室的整体服务水平
提升急诊科室的医护人员对于治疗细节的处理，提升医护人员与患者沟通技巧，让医护人员能在最短的时间获取患者的信任，提升患者的配合治疗度。从减少患者排队时间到患者挂号、收费、取药等相关服务的时间，提升患者对急诊科室服务的满意也是有效降低医疗纠纷的方式。
急诊科室的工作性质要求急诊科室的医护人员具备熟练专业技术，能在最短的时间内对患者进行诊断，并制定合理的治疗方案。因此院方要加大急诊科室的医护人员的技术培训，重视急诊科室医护人员工作经验的积累与应对突发事件的能力提升，从而提升患者对急诊科室救治质量的满意度。
【参考文献】
1.1一般资料
选取我院妇产科2012年3月至2014年收治的产妇200名，年龄21~36岁，平均(24.3±2.6)岁，初产妇146名，经产妇54名。文化程度：小学25名，初中31名，高中94名，大学及以上50名。另选同期在职的待产室医护人员40名，男性3名，女性35名，年龄19~52岁，平均(33.6±3.2)岁，文化程度：中专12名，大专20名，本科及以上8名。共计240名医患人员为调查对象。
1.2方法
向240名调查对象发放问卷调查表，将所有可能引发医患纠纷的事项列出，由调查对象进行选择，列出选择率最高的前五项为医疗纠纷潜在因素。问卷由专人发放、回收、统计。同时根据医疗纠纷潜在因素，制定针对性防范措施，记录措施落实前后医疗纠纷发生情况。
1.3统计学方法
将数据纳入PSS17.0软件中分析，率计数资料采用χ2检验，并以率(%)表示，(P<0.05)为差异显著，有统计学意义。
2结果
2.1潜在因素
调查结果显示，待产室医疗纠纷潜在因素前五位分别为制度不严、沟通欠缺、服务态度不到位、孕妇及其家属因素、医疗技术因素。
2.2医疗纠纷发生率
防范措施落实前1季度共发生4名医疗纠纷，落实后1季度未发生医疗纠纷，差异明显(P<0.05)。
3讨论
3.1医疗纠纷潜在原因
本研究结果显示，待产室医疗纠纷潜在因素前五位分别为制度不严、沟通欠缺、服务态度不到位、孕妇及其家属因素、医疗技术因素。待产室相关制度未得到建立和健全，可导致各流程与环节缺乏规范与标准，医护人员在操作过程中，缺乏相关监督与约束，易出现差错及漏洞，进而造成隐患发生。医护人员同产妇及其家属缺乏有效的沟通与交流，一方面产妇及其家属疑问或要求得不到解决与满足，另一方面医护人员不了解产妇状况与诉求，可能出现矛盾与不一致，同时，缺乏交流沟通，医患之间不能有效建立感情基础与相互信任，因此易出现纠纷。在实践过程中，医护人员由于工作量大，对于服务态度出现松懈，在进行交流时未注意技巧，细微服务不到位，缺乏耐心等，均会引发产妇及其家属不满，引起纠纷。产妇及其家属对于分娩具有极高期望值，同时在待产过程中，产妇可能出现不安、焦虑、恐惧等多种不良情绪，加之部分产妇及家属对于医院制度及相关规定不了解，或者对于健康知识认识不足，易出现过激行为。受医护人员技术水平、医疗条件等客观因素的影响与制约，在临床上可能出现意外情况，在不良情况发生后，产妇及其家属多会出现激动情绪，从而引起纠纷。
3.2防范措施
3.2.1建立完善的规章制度
在临床实际操作过程中，需要助产士不断的累及经验，对工作不断总结，从而确保每一项操作规范化。需要根据医院的实际情况，对待产室的相关工作制度、操作流程等，建立完善的规章制度，要求每一个医护人员都遵守规章制度及相关操作规范，确保待产室工作开展规范化，从而降低医疗纠纷发生率。需要定期、不定期对规章制度执行情况进行检查，严格落实监督制度。使每一项检查与绩效工资连接，提高医护人员工作积极性及遵守规章制度的主观能动性。
3.2.2强化法律观念
随着患者法律知识的增加，为避免医疗纠纷发生，也需要加强助产人员的法律观念，促进助产人员学习法律知识，不断充实自身，在满足患者需求时，也能以法律保护自己。可定期开展法律在讲座，普及医疗相关的法律知识，不仅让助产人员在工作过程中尊法守法，也能意识到法律的自我保护作用。在工作过程中严格执行各项规章制度，提高语言严谨度，规范化用语；护理工作中详细进行护理记录，主要包括产妇及家属的知情同意签字原始证据等，都需要严格保存。
3.2.3增强沟通能力
随着医学模式的转变，医护人员不仅需要掌握医疗技术，也需要掌握沟通技巧。产妇在待产过程中，因缺乏人文关怀是诱发待产室医疗纠纷的主要因素。因此，助产人员需要不断提升自我，认识到人性化是医学核心精神，从而保持真诚的态度与产妇交流，根据产妇不同学历、生活背景等，采取不同的沟通方式，在产妇能够理解的基础上开展交流，取得产妇信任，多引导产妇说出自己的疑虑。通过掌握沟通能力，和谐护患关系。
3.2.4提高助产士素质
助产士需要从传统的工作理念中转变，接受现代医学的观念，正确看待自身职业，热爱本职功能。在工作过程中，需要站在孕产妇的方面去考虑问题，予以安慰、体贴及关心，对于存在严重不良情绪孕产妇，需要积极进行心理疏导，取得孕产妇信任，有属于生产工作顺利进行，产妇提高配合度。助产士也需要不断学习，提高自身业务能力，丰富自身经验，拥有敏锐的观察能力，及时进行突发事件判断，果断进行应急处理，提高待产质量，从而控制医疗纠纷发生。
4结语
一．全面实施“三个一”工程，正确对待和处理医疗纠纷。
“三个一”工程即“一次纠纷，一次总结，一次教育”。我院向社会公布了投诉电话，设立了多种投诉处理渠道：门诊大厅设立了病人服务中心，接受患者诉求；财务科随时接受患者对价格方面的投诉和咨询；院办综合受理患者各种诉求；医疗纠纷处理实行“首受负责制”，每一次纠纷，都要求接待人详细记录患者诉求，在解决纠纷时，本着“换位思考，以人为本”的原则，客观调查，及时处理，及时向患者反馈处理结果；在处理结束后，要求受理人与相关科室、职能部门、责任人等共同进行一次总结，对疾病的诊断、治疗、抢救、死因、医疗文书和医患沟通诸多方面进行分析评估，认真分析纠纷发生的原因，对存在问题，经验教训提出整改意见和措施，探寻避免发生类似纠纷的防范措施。之后，及时召开全院大会，通报医疗纠纷处理决定，对全体职工进行一次教育。
二．多措并举，防患于未然。
所有的医疗纠纷，究其原因，无外乎服务态度、医疗质量、经济纠纷等问题，其实，很多问题都是因为没有充分的医患沟通而引发的。我院把每一次医疗纠纷，看作是一次成长的教训，在提高医务人员法律意识，加强医疗质量管理，改善医疗纠纷处理流程等方面做了大量的工作：
1．成立专门领导小组，规范医疗纠纷处理工作。
医院应成立以院领导为组长，相关科室主任、护士长为成员的领导小组，配备专兼职人员负责日常工作。由院办公室负责协调相关职能科室工作。各科室成立相应的医疗纠纷预防处置小组，组织深入学习医疗纠纷防范与处置的要点、精髓，使医务人员准确掌握医疗纠纷处置流程和防范能力。
出现纠纷，由相应职能科室实事求是地对事件概况、现场情况、患者的诊断、治疗、护理、辅助诊断、抢救等技术水平情况、规章制度履情况、相关科室责任人履行责任的情况做详细客观公正调查。及时认真分析、讨论、鉴定，对每一例纠纷力求做到事实清楚，定性准确，责任明确，处理得当。鉴定为医疗事故的按照《医疗事故处理条例》的相关规定处理。未申请鉴定的医疗纠纷作行政调解处理。经医疗纠纷事故调查组调查核实后，对确实因“管理、责任、技术、服务”不到位而导致的医疗纠纷，根据相关规定，对负有直接责任及间接责任的医务人员，根据情节给予处罚。对违纪违规人员严格按照医院奖惩条例、医院规章制度和医疗事故鉴定委员会的决定实行问责制。有条件的单位，可以聘请专门的法律顾问，以保证处理纠纷的合法性。
处理医疗纠纷，应坚持“换位思考”的工作方法，以对方的思维角度和价值取向为出发点。患者到医院管理部门投诉大都是“怒气冲天”，态度强硬，语言偏激。如果我们站在他们的角度去考虑所遇到的问题，我们就会对患者恶劣的态度有所宽容，也会更多地为他们考虑，取得他们的理解，利于医患纠纷的解决。进行换位思考时，应注意以下几点，一是要真正的从对方的立场来看事情，体会对方的想法和感受，避免站在自己的位置上去“猜想”。二是作为医院管理工作者，只能要求自己多换位思考，为患者着想，而不能强调患者为自己着想。三是换位思考应当形成一种氛围，把换位思考纳入医院文化的一部分，融入到每位医院工作者的灵魂深处，落实到每个员工的日常行为中，才能从根本上增强员工的责任心，形成管理上的良性循环，促进医院的建设发展，也就能从根本上避免医疗纠纷的发生。
2．完善规章制度，规范诊疗和收费服务。
我院以近几年卫生系统开展的“医院管理年”、“平安医院建设”、“医疗质量万里行”等活动为契机，健全并落实了各项规章制度及技术操作规程，制定了《医院管理手册》，内容包括各项规章制度、各种人员职责、操作规范、文书书写规范、各种应急预案、医疗卫生法律法规等，发至每一个科室，要求各科室负责人组织医务人员认真学习、熟练掌握并严格遵守。医务科、护理部不定时抽查医务人员掌握《管理手册》情况。
聘请专职的物价员，对医院收费行为进行适时监督，严格执行药品价格政策和医用材料销售价格，杜绝化验检查项目随意组合套餐，搭车收费，以及检查项目、诊疗项目任意分解，增加患者经济负担等现象。根据医院的实际情况，进行适当的优惠，让利于患者，真正为解决老百姓“看病难、看病贵”的问题，做一些实事。比如开展单病种限价、检查项目优惠、体检优惠等。
只有制度，没有落实，制度就形同虚设。因此，在完善规章制度的基础上，要狠抓落实，经常进行自查自纠，及时发现和解决问题，是我们防止医疗纠纷的有力措施。我院财务科有一次在审帐时，发现有多收费现象，经调查，确因电脑故障和工作人员疏忽所致。当时病人已出院回家，并未发现被多收费。我们的工作人员连夜循着病历上的地址，赶到病人家中，奉还多收的费用，并真诚致歉。此举得到病人及家属高度赞扬，一场医疗纠纷就此避免。
3．加强医疗质量管理，提高医疗技术水平。
病历质量在医疗质量的管理中占有重要作用，病历是重要的医疗文书资料，是认证有无医疗过失的重要依据。医疗文书被赋予了法律责任，如实、详细、客观、准确、完整地记录病程，显得至关重要。为加强病历质量的管理，我院采取了一系列的措施：
（1）对于新入院职工，在上岗前要认真学习病历书写规范，考试合格后方能上岗，医务科有专人进行审核新员工书写的病历，对发现的问题及时开会进行集中反馈，提高病历的书写质量。
（2）在临床科室推行病历归档前质控，由各科室自行推荐责任感强、业务水平过硬的职工作为科室质控员，负责本科室所有住院病历归档前的质量监控，收集科室有关病历书写方面的缺陷，并督导责任人及时纠正，年终对优秀质控员进行奖励。
（3）加强了病历质量检查的力度，医务科从临床科室业务骨干中，通过竞争上岗的方式，选拔出热爱医疗质量管理工作的优秀员工担任质检干事，专职负责病历质量监控，对病历终末质量进行科学的管理。每周三进行病历质量检查，发现问题及时向科室反馈，并对质检结果在全院通报。
临床医务人员，应在掌握“三基三严”和扎实基本功的前提下，不断提高自身素质，努力学习新技术，新业务，不断更新知识，把握学科发展动态，提高技术水平。在为病人诊治过程中，做到运用最经济、有效、安全、合理、实用的治疗手段为患者解决病痛，减少工作中的失误，从而适应新时期医务工作的需要，并预防纠纷的发生。
4．加强法制教育，切实依法执业。
一是加强对全体医护人员的法制教育和医疗安全教育，经考核不合格者，随新入院职工重新参加岗前培训，增强医务人员依法执业意识和医疗安全意识，保证医疗服务安全、有效。
二是对新入院职工，开展《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等有关医疗法律知识的岗前培训，经考试合格后才能上岗。
三是狠抓医务人员依法执业。无执业资格的试用期人员及未在本单位注册的医护人员均不单独安排执业。
四是狠抓新技术、新项目的准入。医院制定了《新技术、新业务准入制度》，新技术、新业务在我院的实施，必须经过严格的审批程序，经全科集体讨论，并征得患者的同意后，由科主任提出书面申请，写出可行性报告，填写新技术、新业务审批表报医务科，医务科组织院学术委员会进一步对该项目的先进性、科学性、安全性、实用性进行评估，经充分论证同意实施后方可开展。
经过严格的法律法规和安全培训，医务人员能依法进行各项诊疗规程，充分保护患者权益，同时，对医务人员自身也是一种保护。
5．加强沟通，优化服务。
据调查，80%的医患纠纷与医患沟通不到位有关，只有不到20%的案例与医疗技术有关。因此强化医务人员的沟通意识，培养医务人员的沟通技巧，并落实到实际行动上，做到事前防范，利用医患沟通技巧将医患矛盾解决在萌芽状态，是减少医患纠纷的关键。
医院文化是医院各项工作的主导，没有好的文化，就没有优秀的团队，就没有高质量的医疗服务。我院近年来推行奉献文化、执行文化、和谐文化、创新文化等四种医院文化。同时开展两项主题活动：党员责任区活动、党员示范岗活动，充分发挥党员的先锋模范作用，以点带面，切实加强医患沟通，为病人提供优质服务。古代医学之父曾经说，医生的法宝有三样：语言、药物和手术刀。语言是排在第一位的，一个诚恳而温柔的眼神会向病人传递同情、温馨和关爱，一句简单的问候，可能改变病人对医生乃至医院的整体看法。因此我院定下了医务人员服务标准：对病人要保持热情的态度、艺术化的语言、倾心的交流、细微的关爱。同时要求做到“三声”服务：“来有问声，走有送声，问有答声”。
在这种文化熏陶下，医务人员服务态度得到进一步改善，富有耐心、爱心、同情心和责任心，态度和蔼，真诚沟通，文明礼貌、服务到位，想病人之所想，急病人之所急。在病人开口向医务人员提出要求之前，医务人员已经先想到并替病人解决问题，病人心中会对医务人员增加十倍的信任和感激，不是亲人胜似亲人，不在家中胜似家中，在这种医患关系和就医环境中，医疗纠纷就失去了滋生条件。
6、全社会参与，共促医患和谐。
目前,“医闹”已经悄然成了一个新兴“职业”，也有人称之为“医疗暴力”。一些患者和患者家属在“医闹”的煽惑下,不相信医疗鉴定结果，不走法律途径，依靠职业“医闹”解决医疗纠纷，不但影响到医院的正常诊疗秩序，也侵犯了其他病人的就医权，这样的闹局在不断上演，每个医院都不可避免地会遇到这样的尴尬局面。
1资料与方法
1.1评价指标教学结束后（2013年6月）对学生进行临床技能操作考核，操作考核量表采用我院临床技能教学小组制定的临床技能操作评价量表比较两组学生技能操作掌握情况的差异。临床能力主要包括临床处置能力（查对制度、洗手原则、操作用物收拾整理）、沟通交流能力（语言组织能力、态度、交流技巧、获取患者及家属支持能力）、操作技巧、人文知识、法律知识5个维度，共18个条目。由1名固定的授课教师对学生操作能力进行评价，在学生操作正确的条目后打钩。
1.2统计学方法问卷采用Excel录入数据，SPSS16.0软件包进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，两组比较行独立样本t检验。计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2结果
比较两组学生操作能力情况（以胃肠减压为例）。运用情景模拟医疗纠纷组学生的临床处置能力、操作技巧、沟通交流能力、人文知识、法律知识等各维度相关知识点的操作情况明显优于传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
3讨论
临床技能学是一门新兴临床基础学科，是知识转化技能的钥匙，也是临床基本理论知识、基本技能、交流技能、科学思维能力培养的关键阶段。为确保知识的完整性和系统性，情景模拟医疗纠纷教学模式的融入是临床技能课程的优先选择。情景模拟医疗纠纷在课程设置和安排上体现了整合知识点、注重技能训练的理念，教学目标从单纯的知识传授转变为注重学生运用理论知识和临床技能、独立思考、解决及寻求解决问题方法的能力。传统的医学教学模式不同程度地存在重理论轻实践、重知识轻技能、灌注多启发少、学生学习主动性发挥不足等弊端。而情景模拟医疗纠纷教学模式，在问题解决和案例分析的过程中，巧妙地把理论和实践有机结合，调动学生的信息管理能力，运用批判性思维对海量信息进行甄别和吸纳，灵活整合各种资源、多方途径获取知识，解决问题，拓展思路，唤起求知欲，激发独立思考和分析决策能力，培养科学的临床思维模式，契合了全球医学教育最基本要求的核心能力要求。
本研究结果提示，在临床技能教学过程中运用情景模拟医疗纠纷组的学生临床处置能力、操作技巧、沟通技能、人文知识、法律技能等各临床操作能力的掌握情况均明显优于传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.001）。这说明通过情景模拟医疗纠纷教学为学生创设情景和角色演练能让学生真正了解临床医疗环境和氛围是十分复杂和多变的，能在高压力工作环境中提高临床处置能力、操作技巧及沟通交流能力、自我保护意识及医疗纠纷防范意识，达到技能培训的真正目的，增强学生的角色适应能力。在临床技能教学中运用情景模拟医疗纠纷教学，为学生创造一个从学生转变为医师的临床氛围，使其尽快熟悉“真实”医疗环境，有利于提高其分析解决临床问题的能力和医患沟通技能，且培养了其对临床技能学习的热情和兴趣。情景模拟医疗纠纷教学需要所有学生发挥个人的主观能动性去收集资料、查阅文献、分析案例、参与讨论、归纳总结，并根据医疗纠纷案例进行角色扮演，把学生置于临床实际具体工作过程中，在学习过程中相互配合、积累经验。这使学生对技能方面的理论知识也有一个重新认识，通过学习－思考－操作－再学习－再验证－再反思等系列学习实践模式，真正体会了不同角色在临床技能实践中的作用，体会了理论知识在实践中的意义。
虽情景模拟医疗纠纷教学模式相比传统教学模式有较多优势，但仍存在一定局限性。情景模拟医疗纠纷教学法是一种强调内在发展的教学方法，目前仍缺乏科学有效的评价体系；且该教学研究样本量小、观察时间短说服力不足；其次在沟通技巧、人文知识、法律知识方面情景模拟医疗纠纷方面还有欠缺，需进一步详尽或完善。情景模拟医疗纠纷教学作为一种教学模式融入传统学科的开展和推广，是临床教学初步探索的必经阶段，有待今后多院校积极开展大量教学工作去摸索发掘。综上所述，尽管情景模拟医疗纠纷教学模式目前还存一定的局限性，但作为一种先进的教学理念，实现了专业理论、基础技能和思维模式的内在衔接和一体化，实现了从“授之以鱼”到“授之以渔”。充分体现了合理整合知识点、拓宽教学容量、强化技能训练、培养沟通交流能力和自主学习能力等功能。在临床入门阶段，将情景模拟医疗纠纷教学与传统教学模式有机结合优势互补，既确保了学生认知体系的总体性、系统性，又将“终身学习”的理念和能力深植其间，激发了学生的学习兴趣和内在动力，不失为一种值得推广的高效、科学的教学模式。
作者：韩英蒲丹张超赵蓉马俊荣刘玲莉单位：四川大学华西医院临床技能中心
【关键词】 医疗纠纷;成因;防范策略
【Abstract】 By seeking and analysing cause of medical dispute,with retrospective analysis method,this paper summarizes that strengthening the core competition of hospital is the foundation,improving comprehensive quality of medical staff is the key,implementing medical regulation is the core and setting up favourable and harmonious doctor-patient relationship is the basis of preventing medical disputes.
【Key words】 Medical disputes;Cause;Prevention methods and strateg
近几年医院呈现出“医疗纠纷案例逐渐增多、患者要求赔偿数额增加、处理纠纷难度日益增大”的趋势。如何根据新时期出现的新情况、新特点查找和分析医院医疗纠纷的新成因,有效地防范和处理医疗纠纷是值得医院管理者探索和研究的问题。
1当前医疗纠纷的主要成因
1.1医护队伍结构改变,人员素质整体下降,容易导致医疗纠纷随着城市医院编制医务人员的饱和,医院工作人员逐步呈现老化状态,补入的新成员来源复杂、成分复杂、待遇复杂、关系复杂,使医院的人员结构发生很大变化。合同制、聘任制、临时人员“三者合一”。由于人员的来源不同,工作经历不同,身份要求不同,这就自然存在了素质养成的不同。与过去相比受多种因素的影响,应客观地承认,医护队伍的整体素质呈下降趋势。有的医院要降低人力成本,人为造成了医护比、床工比的不足。由于医务人员少,医疗任务重,使得突出医院服务特点的补偿性素质训练,无论从时间上、内容上、形式上都无法得到有效保证,从而影响了素质培训工作。人员素质的差异决定了工作质量的优劣,个别医务人员恶劣的服务态度、低水平的业务技术、不负责任的冷漠、随意的承诺都容易导致医疗纠纷。
1.2医院科室重效益轻质量,医疗过程存在缺陷,容易形成医疗纠纷当前有些医院为了降低直接成本,不按科学规律办事,造成医护人员编配失调,医生分管床位过多,医护工作秩序混乱,往往使医生查体查房不认真,技术操作不标准,治疗措施不得当,病程记录不翔实。部分实行电子病历的医院甚至出现“克隆病历”等现象。护士重技术操作轻基础护理的问题非常突出,不按常规巡视病房,不按规定生活护理,更谈不上主动医患沟通,建立相互信任的关系。医疗过程中安全隐患和风险增加,随时可能出现医疗缺陷,容易形成医疗纠纷。
1.3患者及家属医学常识缺乏,医务人员解释不够,容易人为造成医疗纠纷目前,随着人们法律意识的提高,病人及家属的维权意识也在增强。一旦发生因疾病原因导致的重要器官及功能损害或死亡,患者及家属几乎都会向医院提出这样或那样的问题,这些问题有的是对疾病缺乏理性理解或一知半解;有的是治病心切,对医疗期望值过高形成的心理反差;有的是在某些从业人员的误导下提出的一些似是而非的猜测性医学问题;有的则是为了转嫁医疗费用负担,借用各种理由对医院提出经济赔偿等等。尽管患者和家属由于缺乏医学常识,反映的问题存在一定的片面性,但从另一个侧面也反映出我们医务人员与患者及家属联系沟通不够,对病情和诊治措施及疾病的预后解释的不认真、不清楚、不到位而人为酿成的后果,暴露出“医生为主导”的单边医疗活动模式的弊病,不让患者及家属主动参与医疗工作全过程,就不能使他们成为“知情书”的真正知情者,因此人为因素造成的医疗纠纷就不可避免。
1.4受市场经济负面因素影响,“取证倒置”使医院工作被动,必然出现“老大难”医疗纠纷目前我们的社会正处在转型期,社会信任机制一定程度遭到破坏,使医患之间缺乏信任,潜意识里有一种对医院的反感,一旦遇上医疗突发事件或医务人员侵犯了患者的权利,不管其行为是故意还是过失、是好意还是恶意、是可逆还是不可逆、是偶然还是必然,都有可能引起医疗纠纷[1]。有的家属只认准一个理,患者是活着进医院的,现在是死在医院里,必须赔钱,一喊就是少则几十万,多则几百万,甚至雇请“专业医闹”不让医院正常工作。在北京,2005年101起医疗损害案中,有77%判断医院给予了赔偿[2]。当赔偿无法满足患者及家属要求时,医院才不得不诉讼法律,被动地走上艰难的“举证倒置”之路,审而不判,判而不服,使医院牵涉精力、消耗财力,负担加重。个别媒体为了追求新闻效应对医疗纠纷进行负面报道,片面夸大和鼓吹巨额医疗赔偿,使医患矛盾进一步人为加深,加大了医疗纠纷的处理难度,造成“老大难”医疗纠纷越来越多,社会影响越来越坏。
1.5医德医风监督不严,医患关系畸形发展,潜在促成医疗纠纷我国的医患关系紧张有一个重要的原因是受到了市场经济的冲击,拜金主义泛滥,红包、回扣、提成等商业贿赂冲破部分医务人员的道德防线[3],加之个别医院医德医风监督机制不健全,对医务人员身上存在的不良风气视而不见,随意扩大诊疗范围,滥用价钱昂贵的药品、医疗器械,言语无节制的夸大疗效等都是医患矛盾的关键。畸形发展的医患关系,使得医务人员的形象大打折扣,一旦发生意外,患者和家属就会毫不客气地把一切责任推向医务人员,甚至产生过激行为而发生医疗纠纷。
2防范医疗纠纷的策略
2.1加强医院核心竞争力是防范医疗纠纷的根本医院的核心竞争力有助于为病人创造所需要的价值,容易得到病人的心理认同;医院的核心竞争力可随时应变周边环境的变化,从而不断满足患者日益增长的需求;医院的核心竞争力是同行无法与之抗争,能给医院带来巨大的社会效益的;核心竞争力还能为医院提高综合竞争实力,并为各方面的工作提供强有力的支持[4]。近年来国内许多中小型医院医疗纠纷呈上升趋势,而许多大型医院(特别是一些知名医院)医疗纠纷却在相对减少,究其原因只有一条,就是医疗安全必须由高质量的医疗效果来保证,而高质量的医疗效果正是医院核心竞争力的具体体现。一个缺乏核心竞争力或存在管理问题的医院,往往是医疗不安全因素与日俱增,医疗风险不断加大,医疗纠纷必然相伴而来。因此,医院管理者要加强医院全方位的质量管理,视质量管理为医院赖以生存和发展的关键,在抓质量管理中,调动一切积极因素,大力培育和尽快形成医院核心竞争力,全力为医疗活动打造良好的医疗安全环境,这样才能从根本上有效降低医疗风险和防范医疗纠纷。
2.2提高医务人员的综合素质是防范医疗纠纷的关键医护队伍的综合素质往往决定医院的整体素质。医务工作是关系人民生命健康的特殊行业,也是高科技集中的特殊服务事业,工作对象是被伤病困扰的人。因此,医院必须通过各种学习实践活动和定期培训,不断提高医务人员的综合素质养成。特别是当前情况下,医院的人员结构发生了很大变化,要坚持正确的办院方向,必须在思想道德方面坚持“以病人为中心”;在业务技术方面坚持精益求精;在爱岗敬业方面坚持无私奉献。没有优良的思想道德基础,高超的医疗技术水平,认真负责的敬业精神,良好和谐的医患关系,救死扶伤就是一句空话。只有在学习实践中不断完善自身素质,才能胜任高风险的医生职业,医务人员的综合素质高了,医疗纠纷也就少了。
2.3落实医疗规章制度是防范医疗纠纷的核心贯彻落实医疗规章制度是医院管理的一项长期的艰巨的任务,也是保证医疗安全的前提条件[5]。实践证明,医疗纠纷的发生大多数是由于不严格执行规章制度而造成的。落实医疗规章制度主要是抓好医疗重点部门及环节质量控制的制度管理,如与医疗质量、医疗安全密切相关的关键科室(手术室、血液净化室、各类监护病房等)。要建立职能部门、科主任、医务人员个人的三级检查监督机制,岗位责任制是监督检查的重点。要把落实规章制度上升到遵纪守法的高度来认识,经常提醒医务人员,违反法令、法规的医疗行为可能导致的法律后果,落实医疗规章制度只要作到末端到位,医疗安全就有了可靠的保证,医疗纠纷也就得到了有效控制。
2.4建立良好和谐的医患关系是防范医疗纠纷的基础医院心理文化建设是建立良好、和谐医患关系最基本、最重要的方面。在形式上它要求医患关系应该是“指导-合作型”或“共同参与型”,尽量避免“不合作型”和“冲突型”;它是求医过程中医患之间社会心理文化素质等方面的关系;它直接反映在服务态度、职业道德、医疗观、对医务人员的信任度等方面。大多数患者及家属对医院、医务人员是否满意,主要看医务人员对伤病员是否热心耐心、是否尽职尽心、是否有同情心、是否为病人的诊治操碎了心,做到了这些,有时病人虽未达到家属预期的治疗效果,甚至发生意外,病人和家属仍会真诚地感谢医务人员的良好服务,对医院仍很满意,否则就有可能发生医疗纠纷。优秀的医院心理文化,对于医疗效果和医患关系有着意想不到的影响,它给病人以信心、以希望、以信任、以寄托;它提高病人战胜疾病的主观能动性;它有积极的暗示治疗作用;它可以消除病人的恐惧心理;它导向患者对诊治工作给予完全配合;它能使医患获得终身难忘的友情。只要多一点诚心,就能减少一件纠纷。
参考文献:
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[2]许月季.医疗纠纷发生的原因及预防对策[J].东南国防医药,2008,10(2):154-155.
[3]文玉玲,刘庆龙,郭有雷.浅谈医疗纠纷的成因与防范[J].中华实用中西医杂志,2008,21(4):359-360.
[4]张鹭鹭.高级医院管理学[M].上海:第二军医大学出版社,2003:223-226.
[关键词] 医疗纠纷；仲裁；鉴定启动；鉴定制度
[中图分类号] R-05 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）11（b）-0166-04
[Abstract] Medical dispute has been a difficult and hot issues of society. In recent years， arbitration to solve medical disputes has unique advantages and worth promoting and improving. Because of the specialism and professionalism in medical field， no matter what the way to resolve the dispute， a expert conclusion is crucial， so the identification system plays an important role. Medical dispute arbitration and appraisement of medical damage are two major focus problems in the current study， however， most of the scholars discuss identification problem for identification of litigation， and give little thought to identification of arbitration. First of its kind， this text to make the serious analysis and study to the legal problems include whether medical dispute arbitration need to start the identification， and it need take what kind of appraisal system if started， in order to attract the attention and discussion of scholars， thus providing ideas for further research.
[Key words] Medical dispute； Arbitration； Identification startup； Identification system
近年恚随着医疗技术水平的提高和患者维权意识增强，医疗纠纷逐渐成为困惑世界各国的难题。而正处在医疗事业改革转型期的我国，已成为当今世界上医疗纠纷最多的国家之一[1]。在医疗纠纷日益激烈的背景下，寻求一种高效可行的纠纷处理方式，进而防止矛盾激化、缓和医患关系、维护双方的合法权益刻不容缓。然而，在处理医疗纠纷的各种方式中，传统的协商、行政调解、诉讼各有弊端，医学的专业性和特殊性迫切需要寻求一种更合理的解决机制。在处理医疗纠纷的各种方式中，仲裁作为非诉讼纠纷解决方式ADR（alternative dispute resolution）的一种形式，因其具有科学性、自愿性、便捷性、保密性、一裁终局性等优势而值得推广和完善。此外，医疗损害鉴定在仲裁活动中作为证据，对明辨是非、确立赔偿有着重要的意义。本文立足长远目标，借鉴国外经验，就如何完善医疗纠纷仲裁中的关键因子――“鉴定问题”进行思考，并对鉴定制度如何设计提出意见。
1 医疗纠纷仲裁及其优越性、合法性
医疗纠纷仲裁是指医患双方当事人就在诊疗过程中发生的民事争议内容提请专业的仲裁机构做出审理和裁决[2]。仲裁制度被社会公认为最公正、最中立的非诉讼纠纷解决途径，而统计表明，“患者对医疗损害鉴定结论不信任”是多数医疗纠纷发生的重要原因[3]。仲裁解决医疗纠纷因其特有的优势同时有利于医患双方，也逐渐被法学领域、医学领域所重用，例如法官们认为要解决医疗专业技术问题可以在案件审理前有一个前置程序，类似劳动仲裁[4]。近年来，仲裁处理医疗纠纷得到一些国家和地区的广泛支持。美国是ADR最积极的推动者，1997年，美国仲裁协会、美国医学会以及美国律师协会作为联合发起机构，成立了大大推进仲裁解决医疗纠纷频率的医疗纠纷解决委员会[5]。据统计，美国采用调解或仲裁途径解决的医疗纠纷案件有85%[6]。此外，我国台湾地区也秉持优先利用非诉讼程序、抑制诉讼的重要原则，成立了专业的医疗仲裁委员会，将仲裁作为解决医疗纠纷的重要途径，从而缓和医患矛盾，优化社会环境[7]。
根据我国《仲裁法》第2条规定，“平等主体的公民、法人和其他经济组织之间发生的合同纠纷和其他财产权益纠纷，可以仲裁[8]。”首先，医患之间虽然由于掌握医疗专业知识的差别存在不对等，但不代表当事人法律地位的不平等性，实践中患方出钱、医方提供诊疗服务，双方的交易建立在完全平等的基础之上，在实现治愈疾病这一共同目标上的法律地位绝对平等，因此医疗纠纷是属于平等的民事主体医生和患者之间发生的纠纷。其次，患者自主选择医疗机构要求诊疗行为相当于向医疗机构发出要约，而医院接受患者并进行诊治服务的过程可看成是一种承诺，符合《合同法》对契约的界定，因此医患之间实质上是一种医疗服务合同约束关系，发生的纠纷可看作合同纠纷。此外，据调查，我国73.90%的患者在医疗纠纷发生后要求经济赔偿[9]，说明纠纷发生后，患者期待的补偿大多具有财产性内容。我国《仲裁法》没有具体限定“其他财产权益纠纷”的范围，因此认为涉及财产赔偿的医疗侵权纠纷是可以通过仲裁的方式予以解决的，我国《民法通则》第134条说明，“赔偿损失是承担民事责任的核心方式[10]”，医疗纠纷在实践中也主要是按民事赔偿纠纷案件来解决，因此将其纳入可仲裁范围内并没有法律适用上的阻碍，基于此，医疗纠纷仲裁具有合法性。
2 医疗纠纷仲裁中的鉴定制度完善构想
2.1 是否启动鉴定
医疗损害鉴定的公正性长期被社会各界质疑，并戏称为“老子为儿子鉴定”，这也导致了患者宁可选择医闹而不信任医疗鉴定机构。众所周知，诉讼中法官受医学专业知识所限，对纠纷中的医疗损害问题很难作出事实认定，几乎都需启动鉴定，甚至完全依赖鉴定结果而具有“鉴定意见依赖症”，法官判决主要依据专家鉴定结论，这就导致由医疗纠纷的特殊性引起的法官审判权的实质性转移。虽然在处理医疗纠纷案件时，仲裁裁决往往也离不开医疗损害鉴定的结果，但不同于诉讼的是，诉讼的法官构成相对固定，而受理的案件种类繁多，采取“以不变应万变”的形式，而仲裁的专业性则体现在仲裁员是按照专业划分的，医疗纠纷仲裁中仲裁员是由医学、法学和法医学等领域共同组成的，对纠纷涉及的医疗损害问题有准确的J知能力，并在此基础上运用适当之法做出公正的仲裁裁决。因此在医疗纠纷仲裁中，对于一些简单的案件，可由仲裁庭自行对相关医疗争议做出鉴定判断，再做出裁决，无需另行启动鉴定程序，将鉴定纳入仲裁程序中，节省资源，提高效率；而对于一些重大医疗损害，鉴定的难度超出仲裁员能力水平时，仲裁机构再启动鉴定程序，或委托仲裁机构外的鉴定机构进行鉴定。医患双方当事人共同选定鉴定机构，若不能形成一致意见，则以仲裁委员会指定或抽签的方式决定。此外，当事人可以选择本地鉴定，也可以选择国内其他城市的医学鉴定机构进行异地鉴定，不同于诉讼中法院对地域管辖权的限制，仲裁不受地域的约束，因此可发挥这一优势，采取异地鉴定来提高鉴定的公平性。
2.2 鉴定机构的设立
一些国家对于仲裁解决医疗纠纷在理论上做了较为深入的探讨并积累了丰富的实践经验，形成了独具特色的仲裁模式，其中的鉴定机构设置，以韩国和德国为例，是在仲裁机构内自行设立鉴定机构或设立独立的、与仲裁机构配套并行的鉴定机构，对我国医疗纠纷仲裁中的鉴定机构选择问题有重要借鉴意义：在韩国，医疗纠纷也是个社会难题，长期以来采取诉讼方式解决医疗纠纷，案件费时费力、久拖不决。2012年4月8日，韩国医疗纠纷调解仲裁院（简称“医疗仲裁院”）正式运行[11]，该仲裁院以特殊法人的方式成立，依据《医疗事故被害救助和医疗纷争调解相关法律》，下设鉴定委员会与调解委员会，具备准司法机构的鉴定和调解功能。一旦发生医疗纠纷，该仲裁院先启动仲裁调解程序，随后由医生、律师、医疗机构从业人员、医事法学专家、法官等人员共同组成的医疗事故鉴定团体进行鉴定，采用查看患者病例资料和对当事人进行审查等方式，判断案件有无过失和其中的因果关系，并多次讨论做出鉴定结论。最后医疗仲裁院依据鉴定结论对案件进行客观审理，从而确定赔偿事项并下达调解决定和仲裁判定[12]。在德国，当事人大多采用庭外解决的方式处理医疗纠纷[13]。20世纪70年代，德国各州医师协会创设了4个仲裁所（调停所）和5个专家鉴定委员会[14]。仲裁所可聘请外部专家或选任医师会的专家进行医疗鉴定，根据鉴定结论判定医师是否存在医疗过错，也可由专家鉴定委员会进行鉴定。专家鉴定委员会实行异地鉴定，且仅判定医生的诊疗行为是否存在过错。鉴定包括首次鉴定和最终判定，当事人对初次鉴定不服的，可以在1个月内提出异议申请，由鉴定委员会达成一致意见并作出最终判定[15]。仲裁所（调停所）和专家鉴定委员会的结论不存在法律强制约束力，仅具有劝告的功能。但由于鉴定专家与医师协会保持人事上的独立关系，并且实行回避制度，具备免费性和任意性，其中立性、公正性也得到了肯定[16-17]。
借鉴这两国的经验，可以改变我国医疗纠纷仲裁机构委托外部鉴定机构鉴定的模式，脱离当前不完善的医学会鉴定或司法鉴定，在仲裁机构中下设鉴定委员会，制订配套的仲裁规则，吸取医学和法学专家参加，使之独立于卫生行政部门，隶属于仲裁机构。关于此鉴定部门的资质问题，笔者认为，仲裁本身是一种民间纠纷解决机制，是社会私权主体的纠纷解决，其灵魂即在于当事人双方意思自治。一旦双方当事人同意，便形成约束，在法律允许的范围内具有私力效力。因此鉴定委员会只要不与现行法律相抵触，不损害社会利益，是可以设立仲裁规则使其成立的，事前只要双方当事人表示认可服从此鉴定部门的鉴定结果，便具有效力，这样就大大简化了启动鉴定的流程，实现鉴定与仲裁的一体化，发挥仲裁独立公正专业快捷的优势，这样就避开了长期以来困扰无数学者的医疗损害鉴定在诉讼中普遍存在的二元化劣势。
2.3 鉴定人员的组成与责任
完善鉴定人员储备制度。仲裁机构需建立医学、法学和法医学专家库，医学专家应担任相关专业高级技术职务并受聘于医疗服务机构或者医学教学、科研机构3年以上[18]、法学专家应具备法律职业从业资格、法医学专家具备高级技术任职资格，共同组成医疗损害鉴定团体。此“专家库”来源于民间，没有官方色彩，不受行政部门的约束，可以排除当事人对鉴定人身份的“刻板怀疑”。鉴定人必须与案件无利害关系，能客观、公正地进行鉴定。此外，仲裁机构应建立一套科学的考评制度来完成对其鉴定部门和鉴定人员资格的审核与监管，定期对鉴定部门的运行机制、管理体制、内部设施，对鉴定人员的资质、技术水平、培养单位、职业道德等进行严格考核与评估，施以相应的奖惩措施，从而提高鉴定专家的积极性。完善鉴定人回避制度，以保证鉴定活动的公正性。
优化鉴定人员组成。引入仲裁制度中的一些“因子”，效仿仲裁制度中的机制，双方当事人都可以选择自己的鉴定专家，来增加当事人的内心信任度，选择的鉴定人员数量一致，包括临床医学专家、法医或法学专家，首席鉴定专家由鉴定机构选定或由双方当事人共同推举。这就不同于诉讼中鉴定人员统一由鉴定机构指定，而是充分体现当事人意思自治原则，赋予当事人选择权，使之全程参与鉴定过程，避免“暗箱操作”，同时对鉴定结果进行监督，提高鉴定的公信力。双方鉴定人建立起沟通的桥梁，帮助当事人对鉴定结果进行监督，提高鉴定质量。由于鉴定专家受当事人委托往往代表当事人的利益，公平起见，可以考虑建立一种新的辩论制的启动模式，即双方当事人选择的鉴定专家，在鉴定结果形成阶段进行辩论和协商，提高鉴定结论的科学性，思想的碰撞最终会产生正义的火花。
另外，鉴定人也应承担相应的责任。其一，仲裁机构的医疗损害鉴定要不同于医学会的团体负责制度，除了鉴定部门加盖公章，所有的鉴定人必须在鉴定书上签名，并由鉴定小组组长对鉴定结果负责，责任落实到个人，若发现在鉴定过程中弄虚作假，或是过失做出非科学鉴定结论的行为，则由鉴定组组长承担责任，形成监督机制。其二，鉴定人在享有权利的同时，也应承担鉴定错误的法律责任，对因其失职造成的不良后果负责；对于违背伦理道德、不遵守鉴定流程规定的专家，应撤销其参与医疗损害鉴定的资格。
2.4 鉴定人出庭质证制度
我国《仲裁法》第四十四条指出：“对于需要鉴定的专业性问题，可以由仲裁庭指定的鉴定部门鉴定，也可以交由当事人约定的鉴定部门鉴定。鉴定部门应当根据仲裁庭的要求或者当事人的请求派鉴定人员参加开庭。当事人可经仲裁庭许可向鉴定人提问”。为防止盲目采信鉴定结论，鉴定人应当出席开庭会议，接受仲裁庭或者当事人的质询。基于此，鉴定人有配合仲裁庭对鉴定结论进行审查的法定义务。而鉴定人出庭质证在医疗纠纷仲裁中相对于诉讼也有其优势：在诉讼司法实践中对t学会或司法鉴定机构的鉴定结论进行质证时，鉴定人员往往出庭率低、难以真正落实。原因在于，我国现行医学会和司法鉴定中心的鉴定实行的是鉴定团体负责制，以此为基础，参与鉴定的全体成员都出席法庭并不现实可行，这种负责制度也会造成鉴定人的责任转移，导致没有人真正担起出庭接受当事人质询的重任。对于鉴定专家拒绝出庭法官也力不从心，当事人一旦对鉴定结论存疑，法官通常要求当事人申请重新鉴定而不是通过对鉴定结论进行询问、交叉询问形成心证，以此来平息鉴定结论之争。这样，重新鉴定的鉴定专家成为实质上解决鉴定结论的质证异议的裁判人，对鉴定结论的质证异议的解释义务就变相地移交到了重新鉴定的鉴定专家[19]。从成本、效率的角度看，对鉴定结论进行质询远比不断的重复鉴定高效，也更加有证明力[20]。而医疗纠纷仲裁可在自行设立鉴定部门的基础上实行个人鉴定负责制，由对鉴定结论负责的鉴定小组组长出庭质证，这就大大提高了质证的可行性。此外由于鉴定人员来自于仲裁机构中的鉴定部门，隶属于仲裁机构，便于参与仲裁庭的开庭，缩小了质证的成本。同属于一个机构，对仲裁庭的开庭流程也更加熟悉，对于质证中涉及的法律解答问题更加清晰，从而提高质证的作用效力。
为落实鉴定人出庭质证制度，有以下两点对策：其一，引入听证程序，可以参考德国的做法，仲裁庭应当允许双方当事人当庭对鉴定结论及相关问题发表意见，双方当事人也可以对鉴定专家进行提问，专家必须做出详细解答，针对提问进行合理的解释说明；仲裁庭也可以在质证过程中，向鉴定人询问鉴定有关问题，同时通过庭审质证对鉴定结论进行审查；此外根据《证据规定》第37条第2款所述，如果案件过于复杂，涉及证据较多，仲裁庭可以召集双方当事人和鉴定人进行庭前证据交换，在证据交换过程中对鉴定结论进行质证，如果在质证过程中发现鉴定结论存在问题，鉴定结论不予采信，以提高鉴定结论的科学性和仲裁机构的办案质量。其二，规定鉴定人出庭质证制度，使其成为强制性要求，鉴定专家必须出庭接受质询，鉴定文书在仲裁庭上出示，经鉴定专家质证确认后才具有证据效力；考虑到鉴定专家可能具有医疗机构执业的双重身份，在抢救患者的紧急时刻，存在时间冲突的情况，可采取规定鉴定专家轮流出庭和替补出庭的措施，并给以一定的经济补助。
3 小结
仲裁作为一种相对高效率、低成本的纠纷解决方式有其优越性而值得推广，探索用仲裁方式解决医疗纠纷的可行性很有必要，而医疗纠纷仲裁作为一种新型的纠纷解决方式本身在我国相关立法及实践并不完善，其中的鉴定问题在理论上学界对此更是关注甚少，实践中由于法律的适用二元化问题造成鉴定制度并不明确，长期以来呈现混乱状态，严重影响医疗损害鉴定在社会的公信力。因此本文在吸收总结诉讼中处理医疗纠纷的相关经验教训基础上，充分借鉴不同国家的优势典范，对我国医疗纠纷仲裁中有关鉴定的法律问题做了简要探讨，提出如下完善构想：医疗纠纷仲裁中的鉴定启动应采取二级制，即当鉴定内容的复杂程度在仲裁员的认知水平范围内时，无需启动鉴定，只有超出仲裁员的能力范围才启动鉴定，启动时才可采取异地鉴定，提高鉴定的中立性；鉴定机构可由仲裁机构内部自行设立并制订相应的仲裁规则；完善鉴定人员的组成，双方当事人有权利选择鉴定人，全程参与鉴定过程；为落实鉴定人出庭质证制度，鉴定实行个人负责制是基础，引入听证程序和设立强制性要求是辅助。完善医疗纠纷仲裁中的鉴定制度从而使医疗事故的应对与处理更加快捷、有效，以期为医患和谐道路建设添砖加瓦。
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关键词： 人民调解委员会；医疗机构；医疗纠纷；应用
0 引言
随着我国医疗服务领域的全面发展，医院的社会公益性与政府财政投入不足之间的矛盾日益突出，现行卫生制度下医院运行的市场趋势日益明显；与此同时，患者及其家属对医疗服务的期望值和维权意识明显增强；医疗服务的双方矛盾日益加剧，医疗纠纷也随之而来。
当前“医闹”成了破坏医院工作秩序、影响医疗工作顺序开展；患者家属欧打医生、软禁院长、停尸闹丧等事件屡见不鲜，出现了“职业医闹”原因，主要是医疗纠纷得不到很好的解决。根据我国现行的法律，解决医疗纠纷得法定途径有三种：一是医患双方协商解决；二是行政处理；三是向法院提起民事诉讼。从实际运行情况看有很大部分患者认为在医院发生纠纷，医院应当负责不、不鉴定，就找医院；目前这3种机制已不能有效地解决医疗纠纷，维护医患关系的和谐。因此，建立行之有效的医疗纠纷解决机制——人民调解委员会来解决医疗纠纷，其优点和特殊价值，受到我国许多医院青睐。
笔者对人民调解委员会在十堰市医疗机构调解医疗纠纷处理的工作情况，进行积极探索、实践、归纳与大家交流，以便更好地对医疗纠纷调解处理。
1 十堰市医疗机构情况概况
十堰市位于湖北省西北部，汉江中上游，是鄂、豫、陕、渝毗邻地区唯一的区域性中心城市。辖五县、一市、两区及两个经济开发区，总人口350万。笔者对湖北省十堰市28所二级以上医院的进行调查显示，医院每年发生的医疗纠纷，呈逐年上升的趋势，目前在解决医疗纠纷利用人民调解委员会处理的只有市区两家三级甲等医院（市太和医院、市人民医院）和市妇幼保健院（三级优秀妇幼保健院）在运用人民调解委员会处理医疗纠纷。
2 人民调解委员会
2.1 人民调解委员会的定义、性质 人民调解是一种由人民调节组织主持的，通过调解和劝说发生纠纷的当事人来消除纠纷，它是一种群众自治活动。
与处理医疗纠纷其他模式相比，人民调解是一种自治性最强的社会型纠纷解决方式；人民调解委员会是调解民间纠纷的基层群众性组织，隶属于其中的医疗纠纷人民调解委员会，则是一种专门处理医疗纠纷的调解机构。
2.2 人民调解委员会的法律依据 人民调解依据1989年5月，国务院颁布《人民调解委员会组织条例》、《关于审理涉及人民调解协议民事案件的若干规定》是在2002年9月，由最高人民法院的，它明确了人民调解协议的性质和效力，《人民调解若干规定》是由司法部的，它具体规定了人民调解委员会的工作范围、组织形式、调解行为和程序，《最高人民法院、司法部关于进一步加强人民调解工作的意见》等与人民调解相关的法规条例，则由中央办共厅、国务院办共厅进行了先后的转发。
这些文件表明人民调解已经进入新的高速发展期，而人民调解这一重要的民主和法律制度也得到了完善，使其在及时化解纠纷、维护当事人的合法权益、实现社会治安综合治理、维护社会稳定中能够发挥积极有效的作用。人民调解的调解权是国家赋予的。
2.3 调解的规范性 人民调解对调解的申请及受理、调解员的产生、调解程序、调解文书记录、调解协议等方面都做出了相关规定，可见人民调解对于纠纷的过程已经具备一定的规范性，这为调解结果的公正性做出了一定的形式保障。
2.4 调解人员的要求 人民调解员是在人民调解委员领导下，从事人民调解工作的人员，可以通过群众选举或者招聘的形式来选择人民调解员。为人公正、具有一定的群众影响力，对人民调解工作有热情，并且具备一定发的法律、政策、文化水平，这是人民调解员所应具备的基本素质。
2.5 人民调解的公信力 由于卫生行政部门的调解机关与涉及的医疗机构在管理上存在着一定的连带关系，使得患方无法信任行政调解，常常认为该调解所做出的调解处理结论缺乏公正性，达不到他们所期望的利益标准。相对于行政调解，人民调解要更具有公信力，它作为群众性自主组织，代表第三方调解机制，当事人特别是患方在心理上更能够理解和接收，不具备以往医疗纠纷调解机构中的“行政”色彩。
2.6 人民调解协议的效力 国家司法部制定的《人民调解工作的若干规定》及最高人民法院以司法部解释的形式赋予了人民调解的法律效力，即具有合同的效力。其法律效力表现在：首先，人民调解委员会是依据国家法律规定设立的调解组织。在其主持下依法达成的协议对双方当事人应当有约束力，当事人应当履行。其次，如果负有义务的一方当事人既不履行法律规定的义务，又不向其他国家机关申请解决，那么该当事人要承担由此造成的一切法律后果。《人民调解工作的若干规定》第五条明确规定：“经人民调解委员会调解达成协议的、有民事权利义务内容的、并由双方当事人应当按照约定或者履行自己的义务，不得擅自表更或者解除调解协议”。其第三十六条规定：“当事人应当自觉履行调解协议”。
3 人民调解委员会调解的优点
3.1 人民调解是诉讼外调解 人民调解进行调解活动的基础是平等、自愿，它所达成的协议根据目前的法律规定，并不具备法律上的强制执行效力；另外，人民调解还必须保护当事人的诉讼权利；是独立于“行政、医、患”之外的专门调解医疗纠纷的群众性组织。
