时间：2023-06-02 09:22:44
[关键词]高锰酸钾；土壤；重金属；场地环境调查；健康风险评估
伴随国内化工产业的快速发展，工业化进程的不断更迭，产业结构的快速调整和持续推进，大量工艺落后工业企业关停、破产或者搬迁，遗留大量疑似污染地块。由于历史原因，大部分地块生产时期环境保护管理措施相对落后，造成地块内土壤存在一定程度污染的情况[1]。这些地块内往往遗留有构建筑物、生产设施设备、零散原材料、废渣、废水等，由于长期无人监管且未得到有效的处置，经过风吹雨淋，对周边居民身体健康及生态环境造成严重的破坏和影响，同时也影响了地块后续的再开发利用。高锰酸钾是一种黑紫色、细长的棱形结晶或颗粒，带金属光泽，溶于水和碱液，较为稳定但接触易燃材料可能引起火灾。高锰酸钾主要为无机物强氧化剂，在医学上，高锰酸钾用于消毒，在工业上，高锰酸钾用作消毒剂和漂白剂等。从20世纪50年代开始，国内高锰酸钾主要生产企业分布在重庆、云南、北京、广东、湖南和山东等地[2]。因氧化工序的工艺技术不同，高锰酸钾生产工艺主要分为固相法和液相法[3]，生产主要原辅料为氢氧化钾和锰粉。因锰矿石伴生重金属元素较多，有砷、镉、铅等[4]，因此在高锰酸钾生产过程中，可能存在一定程度的锰、镉、铅、砷等重金属污染。在城镇土地资源日益紧张的情况下，采用基于风险控制的工业污染场地管理策略，对于保护场地周边人群健康、评估污染场地再开发合理性和开展污染场地治理及管理等工作意义重大。本研究区以湖南省某高锰酸钾生产企业遗留地块为对象，开展土壤污染调查与采集分析，通过危害识别确定场地主要污染物及污染成因，进一步暴露评估、毒性评估并定量表征场地健康风险；同时，基于风险控制值、相关标准限值等，提出污染场地的修复目标值，为工业污染场地特别是高锰酸钾生产企业重金属污染地块的管理与防控提供借鉴。
1研究区概况与研究方法
1.1研究区概况
选取湖南省某高锰酸钾生产企业遗留地块为研究对象，该地块占地面积约16500m2，于2008年停产关闭，未来规划为工业用地。在生产时期，其主要产品为高锰酸钾，厂区内短暂生产硫酸锌、镉红、镉黄产品。其高锰酸钾年生产能力为1500吨，生产过程以氢氧化钾、锰粉、煤等为原辅料，采用固相法生产工艺。厂区内遗留有破损厂房、车间，调查阶段均未拆除。生产区域内遗留有少量废渣和废水。本地块高锰酸钾生产工艺为固相法，生产工艺如下：氧化焙烧软锰矿经粉碎机，管磨机粉碎，与氢氧化钾溶液混合成悬浮浆，用压缩空气将物料喷入焙烧转炉加热，除去水分，使二氧化锰转化成锰酸钾和亚锰酸钾，此产物进入第二个焙烧转炉，温度稍低，使锰酸钾进一步氧化完全浸溶，电解氧化锰酸钾焙烧物在溶解槽用稀碱液回收洗涤水溶解，然后经沉淀分离器除去不溶杂质，残渣经过滤、洗涤后去除。净化后的锰酸钾溶液连续进入多级电解槽。电解槽采用镍阳极和软钢阴极，相互串联连接。电解液流经电解槽，使其氧化成高锰酸钾溶液[5]。
1.2采样布点
现场取样采用网格布点法，网格密度为20×20m，采样点位基本位于网格中心，兼顾厂区平面布置情况，部分土壤采样点位根据实际情况稍做调整。共布设土壤采样点45个，共取得土壤样品392个。厂区平面布置及采样点位分布见下图1。
1.3检测方法
所取得土壤样品检测指标为镉、铅和砷。镉和铅检测采用火焰原子吸收分光光度法，砷检测采用原子荧光法。
1.4土壤环境质量评价方法
土壤重金属污染程度高、空间差异性较强[6]。土壤质量评价标准选用《土壤环境质量建设用地土壤污染风险管控标准》(试行)(GB36600-2018)中二类用地风险筛选值标准[7]。根据本地块土壤污染情况，采用内梅罗指数法进行综合污染程度评价[8]，其计算方法如公式(1)。
1.5健康风险评估方法
根据地块样品检测结果，将土壤重金属超过筛选值的污染因子作为关注污染物，风险评估方法采用《建设用地土壤污染风险评估技术导则》(HJ25.3)[9]及ALM模型[10]进行评估。
2结果与讨论
2.1土壤污染状况及空间分布特征
根据土壤检测数据结果，该地块内土壤镉、砷和铅均有不同程度的超标现象，各类土壤类型中的重金属含量变化范围也比较大。砷含量在4.91-~113mg/kg，超标样品数量为29个，占土壤总样品7.4%；镉含量在0.08~366mg/kg，有4个样品超过镉含量的筛选值，超标率为1.0%；铅含量为21~3250mg/kg，超标样品数量5个，占总样品数量的1.3%。由超标总数情况看，砷污染是主要污染因子，其次是铅；其余污染因子占比重较小。土壤重金属检测结果统计见下表2。采用内梅罗指数法进行综合污染程度评价，直观的表示场地内每一层主要重金属污综合染物程度的空间分布，依据土壤详细调查点位、不同深度样品检出污染物含量采用ArcGIS软件，对场内超标重金属元素采用插值法得到场地重金属综合污染空间分布图。由综合污染分布图可以判断，地块内重金属污染主要分布在0~0.5m层，主要集中于原生产车间及原材料堆存区。
2.2风险评估
2.2.1污染识别根据地块生产历史、产品生产工艺过程及原辅料等相关情况，通过对以上信息进行分析，识别潜在的地块污染物包括：高锰酸钾生产过程主要原料锰矿粉，矿石伴生铅、镉、砷等元素；硫酸锌生产主要原料氧化锌，其含多种杂质如铜、铅、锰等；在镉黄和镉红生产主要原料镉盐(碳酸镉)。因此本地块重点关注的潜在污染物包括铅、锰、镉、砷等金属元素。重点关注污染区域包括：原料区、生产区、固废区等。2.2.2暴露评估根据当地用地规划，该地块未来规划为工业用地，因此本地块按二类用地进行风险评估。二类用地方式下，本地块主要污染受体为企业生产工作人员及周围的居民，在地块建设阶段地块内的施工工人将是主要的污染受体。在第二类用地情景下，土壤和地下水中主要污染物为重金属，本地块内地下水不直接接触和直接饮用。地块所在区域周边为居民区和农田，因此本项目地块考虑地块土壤作为污染源时对原场和离场敏感受体(人体)产生的风险和危害。地块未来作为工业用地，地块内的污染物为重金属不具有挥发性，因此0~1m表层暴露途径为经口摄入、土壤皮肤接触、吸入颗粒物三种类型；如果地块未来开挖1m以下层，则有可能扰动的下层暴露途径为经口摄入、土壤皮肤接触、吸入颗粒物三种类型。暴露因子是计算污染物进入人体暴露量的重要参数，主要包括体重、皮肤面积、平均寿命、暴露时间、土壤摄入速率、和呼吸量等。受体暴露参数主要采用《建设用地土壤污染风险评估技术导则》(HJ25.3-2019)所推荐的第二类用地建议值和《建设用地土壤污染风险评估技术导则》编制说明建议值。地块特征参数指标容重、含水率、渗透系数等主要采用该地块实测数据，其他指标采用HJ25.3建议值。2.2.3毒性评估毒性评估包括致癌效应及非致癌效应，是分析关注污染物对人体健康的危害效应。本次评估涉及到的污染指标为镉和砷。污染物毒理学参数见下表3。2.2.险表征风险表征是在暴露评估和毒性评估的基础上，采用风险评估模型计算土壤和地下水中单一污染物经单一途径的致癌风险和危害商，计算单一污染物的总致癌风险和危害指数，进行不确定性分析。本次风险评估过程中，将致癌性可接受风险水平设置为1.0×10-6，非致癌性危害熵设置为1，以评估相关污染物的健康风险是否超标。在二类用地情境下，土壤污染物浓度最大值风险表征结果显示，砷致癌风险和危害商均不可接受，镉致癌风险和危害商均不可接受。2.2.5铅人体健康风险评价由于铅对儿童认知能力和神经系统的强烈毒性，通常认为不存在允许铅暴露量最低限值的安全水平，因此美国EPA建议采用血铅浓度来表征儿童暴露于环境中铅产生的危害，一般认为儿童血铅含量超过10µg/dL将对智力发育及神经系统造成不可接受的损害。目前我国尚未制定血铅评估方法，铅对人体健康最显著的危害是降低儿童的认知能力，敏感人群主要为发育中的胎儿以及婴幼儿[11]。其主要通过土壤、食物、饮水和空气进入人体。本次评估采用ALM模型评估非敏感用地情景下怀孕妇女暴露于铅污染土壤导致的胎儿的血铅浓度水平[12]，并反算土壤中铅的控制水平。ALM模型参数及取值见下表4。基于调查数据，评价结果表明，对二类用地中的最大值进行成人血铅超标评估，土壤铅引起成人中孕妇胎儿血铅水平超过10µg/dL水平的概率为6.8%，超过临界水平风险概率5%。因此需要对土壤铅进行治理修复。
3结论
摘要：目的：探讨个体化的健康风险评估与医学营养管理与围产期结局的关系。 方法：选择从2011年1月1日至2012年2月29日在本院进行规范产前检查、孕前无基础疾病并在本院分娩的孕产妇1913例，其中进行孕期个体化的健康风险评估与医学营养管理者734例（研究组），未进行孕期医学营养管理者1179例（对照组）， 比较两组围产期并发症发生情况。结果：研究组妊娠期糖尿病（GDM）﹑妊娠高血压疾病﹑胎膜早破（PROM）﹑贫血等妊娠并发症与产后出血﹑胎儿窘迫﹑新生儿窒息等分娩期并发症明显低于对照组，且剖宫产率﹑巨大儿发生率较对照组明显降低两组比较差异均具有统计学意义（P
关键词：个体化；健康评估；营养管理
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1674-7526（2012）06-0004-03
孕妇作为一个特殊人群，其营养状况不仅影响自身健康，还与胎儿的生长发育、出生后的健康、以及成人后疾病的发生密切相关。然而，由于妊娠期孕产妇和胎儿对营养物质的需求处于不断的变化中，孕产妇的体质因素和遗传因素以及对一些营养物质的需求处于不断的变化中，因此，需要对不同的孕产妇进行个体化的医学营养管理，使之达到最佳营养状态，改善围产期结局，以确保母婴安全，本研究通过对不同个体孕妇的健康风险评估及医学营养管理，达到了降低围产期并发症的目的，现报道如下。
1资料与方法
1.1研究对象：选择2011年1月1日至2012年2月29日期间在岳阳市妇幼保健院进行规范产前检查、孕前无基础疾病、并在我院分娩、各项资料记录齐全的孕产妇1913例，年龄在19～41岁之间，平均年龄（26.80±4.31）岁，其中，初产妇1374例，占71.7%，经产妇541例，占28.3%，孕前平均体重在（50.34±6.96Kg）之间，结合身高计算平均体重指数在20.20±2.76，按中国成年体重指数（BMI）标准，BMI
1.2研究方法
1.2.1孕期健康风险评估的内容与方法：对入选的研究个体在产科营养指导门诊登记入册，由专门医生负责进行孕期常规健康风险评估及妊娠期相关疾病风险预测。孕期常规健康风险评估内容与方法：1、首先根据孕前身高、体重计算出不同个体的体重指数，然后根据体重指数计算出孕早、中、晚期适宜增加的理想体重；2、常规检查血常规、贫血三项：以了解体内铁储备及血红蛋白的高低；肝肾功能检查：了解血浆蛋白、血脂情况；维生素、微量元素检测：了解孕妇体内维生素及微量元素水平。定期产科超声检查了解胎儿宫内生长发育情况。妊娠期相关疾病筛查内容：1、对妊娠期糖尿病高风险人群（根据中华妇产科学第二版所规定的糖尿病高危人群）于首次产检即进行75g血糖筛查，无异常者孕24-28周、孕36-38周再分别进行筛查。对妊娠高血压疾病监测系统高风险人群（根据中华妇产科学第二版所述的高危人群）首次产检时即进行妊娠高血压疾病风险预测，对筛查为高风险者再进行凝血及纤溶指标的检测；对所有入选对象于孕16W常规行易思MP妊娠高血压疾病监测系统进行风险预测。
关键词 ：化工仓储企业 ；定量风险评 ；化学有害因素
随着中国化工行业的大力发展，危险化学品等各种原材料需求也相应增加，为危化品仓储业的发展提供了契机。危险化学品，特别是液体化工产品种类繁多，具有易燃易爆、腐蚀性、高毒性等特点 [1]，对作业工人的身心健康造成影响。本研究运用定量风险评估法对某化工仓储企业工作场所化学有害因素进行了风险评估，为企业职业健康安全管理提供参考。
1对象与方法
1.1对象 江苏某化工仓储企业
经劳动卫生学调查，包括车间、岗位、工人数、工人工龄，工人接触的化学有害因素和接触时间、频率 ；并对工作场所化学有害因素进行检测。
1.2化学有害因素检测
按《工作场所空气中有害物质监测的采样规范》（GBZ159—2004）采集样品 ；按照《工作场所空气有毒物质测定》（GBZ/T 160）规定进行检测。
1.3定量风险评估
企业化学有害因素按《工作场所化学有害因素职业健康风险评估技术导则》（GBZ/T 289—2017）定量风险评估法进行风险等级分级。分为非致癌风险评估和致癌风险评估 ：非致癌风险评估根据工作场所化学有害因素浓度，工人日接触时间、频率、工龄，平均接触时间等，计算接触浓度，再通过化学有害因素的参考接触浓度，计算危害商数（HQ），对多种化学有害因素的 HQ 进行求和，得到多种化学有害因素危害指数（HI）。当 HI 大于1 时，对人体健康产生危害的风险不可接受 ；相反，则可接受。致癌风险评估，根据化学有害因素的吸入单位风险、工人接触工龄以及人的终身期望寿命，计算致癌的吸入超额个人风险（IR），将 IR 的计算结果与 EPA规定的超额风险可接受水平1×10-4 进行比较，当致癌个人风险低于1×10-4 时，风险可接受 ；当风险大于等于1×10-4 时， 风险不可接受。
1.4统计分析
采用 Excel 2013 软件建立数据库，并进行统计分析。
2结果
2.1基本概况及化学有害因素识别
该企业的生产工艺为危险化学品槽船运输交换站化工罐机泵站定量罐装站或汽车装卸台桶装外运。工人在罐区的交换站、化工罐和机泵站巡检，以及在罐装站和汽车装卸台进行桶装作业时，接触化学有害因素，主要为苯、甲苯、二甲苯、环己烷、溶剂汽油、苯酚、丁醇，接触时间2.33~2.83h/d，接触人数为20 人，平均工龄为2a。
2.2化学有害因素检测结果
经检测该企业工作场所存在的化学有害因素苯、甲苯、二甲苯、环己烷、溶剂汽油、苯酚、丁醇等化学有害因素检测浓度均符合国家职业接触限值的要求。结果见表1。
2.3某化工仓储企业职业健康风险评估
2.3.1风险因子筛选
经检索美国 EPA 的综合风险信息系统（Integrated Risk Information System）中，该化工仓储企业化学有害因素仅苯、甲苯、二甲苯、环己烷可查阅到以吸入方式进入人体所致部分健康危害的毒性参考值（RfC 或 IUR），其他化学有害因素溶剂汽油、苯酚、丁醇由于缺少相应的 RfC 值，无法进行定量风险评估。
2.3.2非致癌性风险评估结果
评估结果显示外操岗工作人员接触的苯、甲苯、二甲苯和环己烷的联合危害商数 HI<1，为风险可接受，见表2。
2.3.3致癌性风险评估结果
评估结果显示，外操岗苯的致癌吸入超额个人风险 IR 为0.42×10-4，小于 EPA 规定的超额风险可接受水平1×10-4，判定为低风险水平，可接受。见表3。
3 结 论
化工仓储企业存储的危险化学品种类繁多，各种化学品的毒性不同，可作用人体不同的靶器官，起到联合的毒副作用，如何采用一种有效的风险评估模型，对各种危险化学品产生的危害进行综合、客观的评估，为企业职业健康管理工作提出科学的、积极的建议，是本研究的初衷。参照《工作场所化学有害因素职业健康风险评估技术导则》（GBZ/T 289— 2017），采用定量风险评估法对该企业存在的化学有害因素进行风险评估。评估结果显示，苯、甲苯、二甲苯和环己烷联合危害商数 HI 为0.96，小于1，属于风险可接受，其中苯系物联合作用产生的危害商数 HI 起了主导作用，产生的 HI 已经接近限值1。虽然工作场所的苯系物浓度均小于检出限，但研究表明低剂量的苯系物同样会对工人健康产生不良影响 [2-3]，本次评估结果表明，苯系物产生的风险比环己烷高，因此企业在职业健康管理过程中，应将苯系物作为关键因子，加以管控。
定量风险评估结果表明，该企业目前的职业健康管理是有效的，但职业健康是一个长期的、动态管理的过程，企业的管理应从以下几个方面不断持续改进 ：①化工仓储企业在生产过程中，运输的物料存在腐蚀性，管道、阀门等在长期高负荷运转中会受到腐蚀而导致物料泄漏，因此应完善设备的日常巡检与维护制度，尤其是在管道的连接部分、阀门区、泵区，发现问题及时解决，杜绝跑、冒、滴、漏及意外事故的发生 ；②构建职业健康安全管理体系，稳步推进工程防护、个人防护用品发放和佩戴、职业健康监护、职业健康教育和告知、职业健康管理制度的完善和落实等各方面的工作。
参考文献
[1]杨桂云，马玉鹏，田鹤，等 . 液体化工品仓储库风险分析及安全措施研究 [J]. 现代化工，2015，35（10）：5-7.
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[4]杨贵彬，苏世标 . 某化工品仓储项目职业病危害因素识别与关键控制点分析 [J]. 中国卫生工程学，2014，13（2）：111-114.
【摘要】：传统的健康体检模式越来越不适应大众需求，要在传统体检模式中转变体检观念，改进体检流程、体检套餐，完善健康管理;在创新实践探索中，深入进行健康风险评估、心理评估、检后服务；不断适应社会发展，大众需求，个体需要。通过健康体检，真正使民众身心健康，医院快速发展。
【关键词】：医院，健康体检，创新，发展。
随着人民生活水平的不断提高，人们的保健意识不断增强，要求健康体检的人越来越多。很多大型企业，事业单位健康体检成为一种常规制度。而且人们对健康体检的要求和期望值越来越高。单一的传统身体检查越来越不适应大众需求。因此，改进和完善旧的体检模式，是健康体检发展的必由之路。
根据我院健康体检的工作情况；特别在转变体检观念，改进体检流程，体检套餐完善健康管理等,积累了一点经验;同时在健康管理中，风险评估、心理评估、检后服务等方面与现代健康管理的要求还有很大差距。愿与读者共同交流探讨。
1、 体检观念要转变
过去传统的身体检查仅是参检人到医院做一次身体检查，获取一个简易的结果，仅此而已。参检人对体检后的健康状况模糊不清，没有医生对体检情况进行讲解和指导。根据这种情况，我院体检中心积极探索实践，转变观念，倡导健康管理式体检，从传统单一的体检转变到综合型、健康管理型体检模式。初步形成对健康人群、亚健康人群、疾病人群的健康危险因素进行健康管理。分析、跟踪、预防、指导；向着体检专业化、服务人性化、管理个性化的体检模式发展。
2、 体检流程要科学
科学合理安排好体检流程，达到方便、快捷的查体，是体检工作的重要环节，做好体检流程科学合理；一是提前准备。为避免短时间内体检群体人员聚增，在与体检单位确定体检日期、时间，将体检人员按小时分批进行［1］，确定体检人数。二是分流及时。负责分流的工作人员，根据批次人数按体检中心的环境场所、设备功能、区域划分、男女宾室等，把参检人员编成小组，合理进行分配检查。三是导诊服务。每个区域、功能检查室人员，由导诊人员负责与检查医师衔接，组织受检人员，做好进室检查准备。同时还要做好特殊人群加队的解释说服工作，力求使体检工作忙而不乱，有序进行。四是早餐舒适。空腹项目检查完后，由导诊人员将受检者带到早餐厅就餐。导诊员按照前期总体安排，做好后续检查。体检结束后，导诊员将体检表交体检总台，告知受检者有关事宜，欢迎下次再来健康体检。
3、 体检套餐要合理。
合理的体检套餐制定和选择，直接关系到体检质量和体检满意度。体检套餐的制定要根据不同年龄、不同职业、不同条件的多种体检套餐。以满足不同人群对体检项目的要求。对每个套餐进行注释，说明每个套餐的适应人群，提高消费透明度；以便使受检者明白选择。要重视体检的基本项目；尽管目前有许多先进昂贵的设备可以用于体检筛查，但是反映人体的基本功能状态的基本项目:如血常规、尿常规、血糖、血脂、肝功等，能以较小的花费获取基本的健康信息，在体检套餐中是必不可少的项目。
4、 健康管理要到位
健康管理是健康体检的重要组成部份。我们在健康管理上起步晚、有差距，但也做了些基础性工作。一是注重健康信息资料采集。个人资料、家族史，体检及相关信息，现病史，生活方式，行为饮食等，为准确诊断提供充分条件。二是建立档案管理制度。体检资料的完整性、安全性、私密性，是档案管理的基本要求。我们专人负责管理，设立专柜、专锁，受检者的体检结果从半封闭状态改变为全封闭管理，同时建立体检单位人员登记本，对领取体检报告单位实行签字登记制度；防止报告单错乱、丢失现象的发生。三是采取一保、二留、三做到的办法，使管理工作严谨有序。一保。就是保守受检者的隐私。根据病情，结合本人要求，一对一的面谈，并提出合理意见。二留。就是留下联络方式，随时与受检者沟通、交流、建立互信的朋友关系。三做到。即：科学评估、合理建议、跟踪问效。科学评估：根据各项检查结果和采集的信息资料，进行科学评估，使受检者对自己的健康状况做到心中有数。合理建议：根据健康评估情况提出预防和治疗方案。有针对性的进行健康指导。跟踪问效：根据检查出的病情，需要定期复查，总检医师叮嘱受检者按时定期复查，及进治疗。
5、 健康管理要深入
健康体检重在健康管理，健康管理重在深入的进行健康风险评估，心理评估，检后服务，这也是我们要下大力解决的问题。
5.1 风险评估要量化。
健康风险评估就是通过体检对个人、群体健康状况，患病可能及死亡危险三方面所进行的量化评估。通过所收集的大量个人健康信息，分析建立生活方式，环境、遗传等危险因素与健康状态之间的量化关系，预测个人在一定时间内发生某种特定疾病或因为某种特定疾病导致死亡的可能性，对个人的健康状况及未来患病或死亡危险性的量化评估［2］。通过健康风险提示，提高人们对患病风险的认识，帮助人们纠正不健康的行为习惯，提高健康管理的前瞻性。
5.2心理评估要科学.
心理健康是人体整体健康的一部分.所以心理评估是健康评估不可或缺的重要组成部分,因为心理评估不仅能够反映一个人的身心健康状况，同时能够反映身心健康与身心疾病发生发展中的作用。它的意义：一是可以通过心理评估了解自身心理状况，及时发现影响健康的危险因素，及时干预降低疾病的发生发展。二是通过心理评估了解和鉴别躯体不健康状况是疾病反映还是心理反映，从而帮助个体认识自己，避免医源性伤害。三是已研究表明心理生物因素在多种疾病的发生发展中起主要作用。所以了解这些因素对于避免象高血压这类由心理生物因素共同导致的疾病的发生发展都有重要作用［2］。
5.3 检后服务要跟上。
检后服务是健康管理的重要部分。健康管理的效果也要最终落实到检后服务上。要做到完整的检后服务：一要建立信息化服务平台。使体检信息完整化、系统化、科学化，及时准确地为受检者提供所需的信息。二要建立就医绿色通道。健康体检形成预防保健一条龙服务模式。经过健康体检需要专家就诊，通过绿色通道进行就诊、检查、住院、治疗。使医疗保健、健康管理一体化。三是对团体体检服务要到位。对团体体检结果要认真分析、评估、健康指导；并提出个性化的治疗意见，同时积极上门进行健康讲座，健康教育，提倡四维健康概念，从生理、心理、社会、道德，引导员工对健康的新认识。使检后服务得到有效落实。
参考文献
居丧是指任何丧失事件，通常指经历某个人(亲人、爱人、亲密朋友)的死亡的一段经历或体验感受。居丧风险指一个人经历他重要的人的死亡后，对其负面结果易感性的程度。“风险”特指导致负面健康结果的可能性而不是被指定的原因和结果〔1〕。丧偶是老年人晚年生活中最震撼心灵的应激事件，丧亲之痛导致老人健康问题增多，适应晚年生活的能力下降〔2〕，甚至增加其死亡风险。近些年，科学预测丧偶老年人的居丧风险逐渐成为老年学领域关注的热点问题。本文综述丧偶老年人居丧风险评估的相关研究。
1国外丧亲者居丧风险评估工具
1.1居丧风险指数(BRI)BRI最初是由Parkes编制的量表，后Pilot将BRI修改为8条目量表，量表Cronbachα系数为0.64，将其中4个关于情绪反应和应对能力的条目去掉以后，Cronbachα系数变为0.80，内部一致性效度变大，最终形成了4条目量表〔3〕。条目分别为“愤怒”、“自责”、“与家庭成员之间的关系”和“是否需要专家帮助应对”等，得分＞10分者为高风险，7～10分为中度风险，＜7分为低风险〔3〕。澳大利亚昆士兰大学BlueCare护理实践与研究发展中心(RPDC)将BRI简版纳入该中心研制的姑息路径工具包，量表需在患者死亡之前或死亡之时完成，由姑息照顾的工作人员对居丧者进行评估，在评估之前护士需经过4h的训练。该量表短小精悍，便于使用，但评估内容相对较少，有些风险因素没有涉及，在应用时可能存在一定的局限性。1.2居丧风险评估工具(BRAT)BRAT是由加拿大维多利亚护理院专家制定的一个评估工具。该工具早在2003年进入临床试用，并在2006年接受了修改，添加了4个保护性因素条目，得到2008版本的评估量表，目前在维多利亚护理院的网站上登出使用。2008版本的工具共包含10个项目，40个条目，5级风险评估，分别是:①没有已知风险，②最小风险，③低风险，④中度风险，⑤高风险。BRAT具体分为40个条目，共包括“亲属关系”2个条目，“照顾者”1个条目，“心理精神健康”2个条目，“应对”8个条目，“青少年和孩子”4个条目，“精神领悟或”1个条目，“当前压力源”4个条目，“之前的丧失经历”4个条目，“关联支持”4个条目，“关于病患、照顾和死亡的情况”6个条目及“支持积极居丧结果的保护性因素”4个条目。该量表的评估对象是接受姑息照护的病患家属，并非针对丧偶老年人;该量表主要是由护理人员在姑息照护机构进行评估;该量表不能测量更深的心理现象，如认知方式、人格特征、依恋类型，而这些因素也可能成为测量居丧风险的指标;该量表还有一些项目带有一定的主观性和歧义性〔4〕。1.3居丧风险评估文档Melliar-Smith〔5〕指出美国加利福尼亚的圣安关怀院的护士和社会工作人员认为关怀院中的死者家属应得到支持和帮助，尤其是在死者刚去世时，且在临床中成功实施风险评估有利于居丧风险管理和实现丧亲者的需要。通过工作人员计划、组队、实践、整合反馈资料形成评估文档。该评估文档包括照顾者或亲属的基本信息、风险因素目录、调查者的个人观点，其中风险因素为主体。基本信息包括死者的姓名、死亡日期、年龄，被调查者的姓名、与死者关系、电话、地址等;风险因素目录包括8个项目，即“住在护理院的时间”、“死亡方式”、“主要照顾者对疾病的认识和行为”、“主要照顾者与患者的关系”、“照顾者的精神问题”、“预期的悲伤反应”、“照顾者的已知生活创伤经历”和“照顾者的躯体和心理健康状况”;调查者的个人观点包括患者死亡时被调查者的反应、他们的应对方式两个问题。参与患者临终阶段的护士应在24h内完成丧亲者的居丧风险评估，辨别丧亲者需要帮助的程度，预防他们发展为复杂悲伤。该评估文档专业性较强，通过培训的临床专家、护士及社会工作者对在姑息护理关怀院中的死者家属进行早期的评估，使用范围比较局限。1.4复杂居丧结果风险评估指南该指南由澳大利亚墨尔本姑息护理中心开发，对接受姑息照护的病患家属进行复杂居丧结果风险评估，从患者接受姑息照护就已开始对其家属进行丧亲悲伤的评估，内容包括死亡者所患疾病、终末照顾、死亡性质、丧亲者性质、人际关系及死亡者特征，评估比较复杂。该指南包含了复杂居丧结果危险因素清单、家庭关系指数、创伤悲伤3个量表〔4〕。复杂居丧结果危险因素清单，包含已逝者的特征(身份)、已逝者疾病特征或死亡性质、居丧者的特征(身份)、居丧者与已逝者之间的关系(情感)。家庭关系指数(FRI)，用于测量居丧者和家人的关系，共12条目，每个条目选择“正确”或“错误”。创伤悲伤量表(ITG)是由HollyPrigerson研制的量表，用来评估丧亲者是否发生复杂悲伤结果，共36条目〔1〕。其中34个条目由个人填写，包含采用5级评分标准评估的33个量化条目和1个非量化的开放性条目;2个条目由办公室负责人员填写。根据该评估指南，评估应根据病情、病患死亡的发展时期在不同时段实施，评估次数多、时间长，与一般评估量表不同。且评估内容、方法、对象较多样化，如评估对象包括小孩、青少年、成年人等。该评估指南并没有特别针对丧偶老年人提出居丧风险的评估内容和方法。
2国外丧偶者的心理状态
测量量表Zisook等〔6〕认为丧偶者焦躁的情绪、症状和行为从丧偶开始可能一直持续到丧偶后4年甚至更长时间跨度，而老年丧偶者的悲伤反应比预期的反应和时间要严重、长久，并且在丧偶后的第一年病态悲伤的发生率非常高，导致老年人较高的居丧风险。悲伤被定义为对居丧的最主要的情绪反应，包含各种各样的心理和身体上的应变。国外学者〔7〕认为丧偶后的悲伤分为急性悲伤、整合悲伤和复杂悲伤。急性悲伤指丧偶后最初的反应，通常比较强烈，带有破坏性。整合悲伤是丧偶者在接受配偶死亡的永久反应，在这个阶段丧偶者已经适应没有配偶的新生活并对生活感到满意。经过急性悲伤期进入整合悲伤期，大部分人能从悲伤的感情中恢复至正常生活，这属于正常悲伤反应。如果悲伤反应比较持久，经过一段时间后，依然还是有各种急性悲伤的症状、产生负面健康结果，这时候的悲伤反应演变为复杂悲伤。国外研究表明，将近有7%的居丧老年人可能发展为复杂悲伤〔7〕。复杂悲伤导致负面健康结果的易感性或可能性，构成居丧风险。因此，测量丧偶者的心理状态和情绪，可以间接评估丧偶者的居丧风险。除了前面提到的测量丧偶者悲伤的ITG，国外还研究很多用于测量丧偶者心理状态和情绪、用以间接评估丧偶者居丧风险的量表〔8〕。2.1德克萨斯州悲伤改进量表(TRIG)应用丧亲症候学测评方法评估丧偶者丧偶后过去(配偶去世初)及现在(配偶去世一段时间，可以是3、6、12个月)的悲伤反应强度。量表共21个条目，5级评分标准(从“完全正确”到“完全错误”)，其中包括非量化的开放性条目。TRIG分为两部分:①关于过去悲伤行为，初始Cronbachα系数范围0.77～0.87;②关于现在的悲伤情感，评估丧偶者对已逝者感觉的情感反应，初始Cronbachα系数范围0.69～0.89。Gilbar〔9〕使用TRIG对134例配偶因为癌症住进临终关怀院的丧偶者(35～89岁)进行研究，分别在丧偶后3个月及12个月进行调查，结果表明:在临终关怀院短时间(1～7d)住院比长时间(＞8d)住院对丧偶者丧偶后的心理调适有有益的影响，有利于降低丧偶者的居丧风险。该量表在近年来应用较广泛，可以应用于成年人的各年龄段。2.2居丧应对自我效能感(BCSE)BCSE是一个有效预测丧偶者情绪压力、心理精神健康和自感健康的效应指标工具，共有33个条目，7级评分标准(从“1没有自信”到“7完全自信”)，Cronbachα系数为0.99。Benight等〔10〕采用此量表对102例女性丧偶者进行研究，她们的丈夫都死于癌症，并且她们都参与了丈夫的临终照顾。结果表明，BCSE对居丧期间的积极和消极健康结果有重要的预测功能。得分低者可通过接受干预提高BCSE。2.3居丧现象问卷(BPQ)BPQ用于评估丧偶早期的居丧者的悲伤、生气和罪责感、对已逝者的想念及依恋的程度和形式，共22个条目，4级评分制(从“0从不”到“3经常”)，Cronbachα系数为0.83。Byrne等〔11，12〕将新近丧偶的男性老年人与尚处于完整婚姻的男性老年人对照，进行队列研究，采用BPQ在老年人丧偶后的6w、6、13个月3个时间点进行调查。研究结果显示，只有6w后问卷的得分有显著性差异。Kissane等〔13〕同样使用BPQ对268例丧亲者进行调查，其中有丧偶老人、丧偶青年人及丧失长辈的孩子。结果显示，BPQ对居丧老年人的不同性别之间、配偶和子女间、居丧时间的早期和晚期阶段的丧亲之痛的强度有不同结果。BPQ是一个有效和可靠的悲伤(包含情绪、认知和行为)测量尺度，可以从丧偶者早期的悲伤反应预测居丧风险，其研究对象主要是新近丧偶的老年人。2.4持续联系量表(CBS)测量居丧者与已逝者的持续联系，如去已逝者墓地、入梦、继续爱意表达、思念和回忆等。CBS包含10个分量表，共204个条目，8级评分标准(从“1极度不精确”到“8极度精确”)。Waskowic等〔14〕对77例丧偶老年人研究表明老人对配偶的依恋类型影响其悲伤反应。但是量表内容冗长复杂，在临床和生活中应用存在一定的难度。2.5复杂悲伤量表(ICG)ICG用于评估病理性或复杂悲伤，如不信任感、不知所措、回避、生气、震惊、分离焦虑等，引起其他疾病(癌症、高血压、心血管病等)的并发或长期患病率的增高。ICG是由Holly博士等人于1995年编制的一个量表，共19个条目，采用5级评分标准〔15〕。内部一致性检验Cronbachα系数为0.94，重测信度为0.80;与贝克抑郁量表(BDI)关联效度(r=0.67，P＜0.00l)，与TRIG关联度(r=0.87，P＜0.001)明显，与悲伤测量量表(GMS)的关联度(r=0.70，P＜0.001)明显。ICG是一个高水平的评估个体经验潜在不适应的悲伤，并且内部测量一致性较高的可信量表。
3国内丧偶老年人居丧相关研究现状
丧偶老年人的自评健康状况、抑郁患病率明显低于有偶老年人〔16〕，老年人丧偶后抑郁的发生率高，主要与情感障碍、疾病、经济状况、社会支持缺失及缺乏必要的社会活动有关〔17〕。丧偶老年人受经济问题的困扰也相对较多，他们的生活方式相对比较消极〔18〕。焦开山〔19〕研究表明中国老年人丧偶与死亡风险具有显著关系。长期丧偶老人的死亡风险显著高于长期有偶老人，而长期丧偶对死亡风险的影响不存在显著的年龄组差异;老人在丧偶初期，其死亡风险会大大增加，而新丧偶对低龄老人死亡风险的影响要远大于高龄老人。丧偶影响老年人健康的机制在于配偶的照顾作用，来自配偶的生活照顾对于老人的寿命发挥着重要影响。因此，应当鼓励丧偶老年人再婚〔20〕。国内文献尚未提及居丧风险。冯斌〔21〕曾将居丧反应认为悲伤、哀痛，指对重大丧失的正常性反应，将居丧反应分为正常悲伤和病理性悲伤。对于病理性悲伤引起的疾病名称尚未统一定义，文献中多用居丧综合征、居丧反应、居丧障碍〔22〕等表示。国内也未见丧偶老年人居丧风险评估量表的相关研究。综上，国外学者开展对居丧风险特别是丧偶老年人居丧方面研究时间较早，研究内容较丰富，研制了不同的居丧风险评估工具和量表。借鉴国外对丧偶老年人居丧风险的评估工具，结合国内对丧偶老年人的健康状况研究，编制简单、易于操作、符合中国国情、针对丧偶老年人的居丧风险评估量表，将有助于科学预测我国丧偶老年人的居丧风险水平，为丧偶老年人提供及时有效的丧亲服务，提高其生活质量，也将为政府制定相关丧偶老年人的干预政策提供科学依据。
作者：马翠翠 宋洁 张成成 单位：山东中医药大学护理学院
1.1一般资料
本文研究对象均来自2012年1月—2013年2月间前来我单位参与孕前健康检查的夫妇，共计1986对夫妇（3972例）。
1.2方法
1986对夫妇均采用国家免费孕前优生检查进行相关的孕前风险评估、咨询指导：①病史询问。全面了解孕前健康检查夫妇的基本信息、双方家庭成员的健康情况，以此识别影响其生育的各类风险因素。询问、掌握与优生优育相关的孕育史、家族病史、自身疾病史、既往用药情况以及自身的生活、饮食、职业、工作环境等诸多相关情况。②男女双方进行常规体格检查。③常规临床实验室检查：如血、尿常规，阴道分泌物检查（包括淋球菌、沙眼衣原体、白带常规检查等）、血型（包括Rh、ABO）、肝功能（丙氨酸转氨酶）、甲状腺功能（促甲状腺激素）、血糖、肾功能（肌酐）、地中海贫血、G-6PD缺乏以及4项病毒筛查（包括梅毒螺旋体、巨细胞病毒、弓形体、风疹病毒）。④影像学检查：常规检查子宫、附件等[3]。
1.3咨询指导
将相关检查结果及风险评估建议详细地告知受检夫妇；结合普遍性优生咨询指导以及个体化优质咨询指导原则，为受检夫妇提供详细的、更具针对性的孕前优生咨询及相应的健康指导。
1.4随访
①早孕追踪随访。对所有接受孕前风险评估、咨询且怀孕的妇女进行早孕随访。②出生缺陷干预及结局追踪随访。以计生三级网络及出生干预模式为基础，以随访的形式系统督促已孕夫妇参与目标病种的筛查工作，如重型地中体系贫血，唐氏综合征，重大体表、骨骼、内脏畸形等。同时，监督已孕高风险夫妇进行产前诊断，并对其妊娠结局和新生儿进行随访。
2结果
2.1孕前检查一般情况
在3972例对孕前优生健康检查人群中，年龄30岁以下人数2512例（63.2%）；30岁以上1460例（36.8%）。文化程度：大专以上2006例（50.5%），高中及中专1324例（33.3%），初中及以下642例（16.2%）。
2.2孕前高风险评估结果
经对1986对（共3972例）孕前健康体验人群进行一般风险、常规检查、实验室检查等，共检出孕前高风险724例，高风险率为18.2%（724/3972）。
2.3早孕、妊娠结局随访情况
经对随访期内564例已孕妇女的早孕、妊娠结局随访发现，新生儿早产35例（6.2%），新生儿低出生体重38例（6.7%），医学性人工流产2例（0.4%），死胎死产1例（0.02%），重大出生缺陷引产1例（0.02%）。
3讨论
孕前风险评估、咨询等健康检查手段是提高出生人口素质的重要途径，也是全面降低出生缺陷发生率的主要手段之一。据相关报道，我国约有40%左右的孕妇和10%左右的新生儿可能会遭受到宫内感染的危害。因此，全面提高孕前、产前诊断筛查工作，也是有效预防出生缺陷的重要干预手段。本文经对1986对参与孕前优生检查夫妇分析发现，30岁以下人数2512例，占63.2%；30岁以上1460例，占36.8%。尤其是30岁以上计划怀孕夫妇对孕前风险评估与咨询指导较为重视，参与的积极性也相对较高。从文化程度上来看，大专以上2006例，占50.5%；高中及中专1324例，占33.3%；初中及以下642例，占16.2%，说明文化程度越高，对孕前风险评估与咨询指导更为重视，参与的积极性也相对较高。经检查1986对（共3972例）孕前健康体验人群中高风险724例，高风险率为18.2%（724/3972）。其中因高风险因素而进行引产的2例，占高风险人群的0.4%。从本文研究结果看，全面加强孕前风险评估、咨询指导工作对提升人口出生质量具有极为重要的作用。进行孕前风险评估、咨询指导的过程中，应侧重以下几方面：首先，加强健康宣传教育工作，提高预防出生缺陷意识。目前，国内外均对孕前咨询以及风险评估予以高度重视，但仅仅依靠计生等部门进行宣传教育工作尚不足，还要依靠强大的政府、社会宣传优势。同时，医院以及产科部门也应积极参与到孕前风险评估、咨询指导中来。通过帮助育龄夫妇了解自身疾病因素、家族病史等，全面了解导致出生出缺陷的相关因素，如遗传因素、环境因素、营养缺乏以及不良生活习惯等；进而远离有毒、有害物质，科学膳食，预防和治疗相关感染及疾病，戒烟、戒毒，谨慎用药，远离宠物等等，将孕前风险因素控制至最低，最大程度地确保待孕期以及妊娠期间的良好健康状况[4]。其次，个体评估干预。医护人员应结合待孕期、孕期妇女的具体情况，科学运用出生缺陷一级预防措施以及相关的技术预防。在确认妊娠前后曾经接触过不良因素或是在优生健康检查时发现存在感染因素，或是曾经有过不良孕产史的夫妇，应加强对其进行相关健康知识、出生缺陷知识等的宣教工作，并从心理上进行相应的疏导，有效减轻其害怕发生畸形、缺陷儿的忧虑、担心等负性心理[5]。同时，还应在孕前风险评估以及相关的咨询指导中给予充分的理解与关心；并结合个体的问题予以具体的、客观的分析，并拟定出相应的个体化解决方案，为这些夫妇提供更多的优生指导，全面消除孕妇的不安与忧虑心绪[6]。另外，在计划生育技术服务部门，还应针对孕前期、孕期进行科学的出生预防指导，使出生缺陷一级干预得到切实落实，进而全面避免或降低出生缺陷的发生率。
1.辽宁省计划生育科学研究院信息科，辽宁沈阳 110031；2.辽宁省计划生育科学研究院副院长，辽宁沈阳 110031
[摘要] 目的 探讨如何对国家免费孕前优生健康检查项目进行质量管理。方法 通过督导检查发现项目开展过程中存在的问题，结合实际工作环境提出改进的方法。结果 加强孕前优生项目质量管理观念，把质量管理方法落实到实际工作中。结论 提出强化孕前优生健康检查的管理措施，确保国家免费孕前优生健康检查项目的质量。
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关键词 ] 孕前优生；质量管理
[中图分类号] R169.1[文献标识码] A[文章编号] 1672-5654（2014）12（c）-0130-02
国家免费孕前优生健康检查项目是探索新形势下人口和计划生育工作的新课题，受到国务院领导的高度重视，并写入了2011年政府工作报告，是继农村部分计划生育家庭奖励扶助制度之后，又一项惠及广大育龄群众的好政策。调查数据显示，从1996年—2010年我国以医院为基础监测的出生缺陷发生率从87.7/万升至149.9/万，增长幅度达到70.9%，上升趋势较为明显[1]。实施该项工作对于降低出生缺陷、提高出生人口素质意义重大。目前，国家免费孕前优生健康检查项目工作已经在该省100个县（市、区）全面推广，实现了全省全覆盖。同其他医疗服务质量一样，孕前优生健康检查包括技术质量和功能质量两大要素，其质量管理体系亦包含内部管理（技术管理）和外部管理（过程管理）两方面内容。因此，为确保工作质量，规范服务行为，做好孕前优生健康检查项目的环节管理已成为首要任务。该分中心于2013年通过实地考察对辽宁省免费孕前优生健康检查服务质量进行了督导评估，现结合督导情况阐述在该项目推广过程中所涉及到的质量问题。
1 技术管理
1.1如何确定高风险人群，出具评估建议告知书
将孕前夫妇的检查结果录入信息系统后，系统会自动生成评估建议，服务机构高风险评估人员普遍反映这些建议比较繁杂，不适合直接照搬给夫妇出具评估建议告知书。最佳的评估方法是以系统自动生成的评估建议作参考，有针对性的回顾夫妇的检查结果然后根据实际情况做出评估建议。另外，基层技术人员中普遍存在的一种现象是不知如何确定高风险人群，不知道哪些检查指标是评估为高风险因素的指标，不知道指标达到何种严重程度才可确定为高风险，等等。目前，全省各县（市、区）服务机构都是自己在摸索评估方法，因此评估水平参差不齐，评估方式也各不相同：有些地区做的比较好，评估组成员已经根据每个检查项目的结果结合系统自动生成的评估建议总结出一套适合本地区的电子评估模版，在评估过程时直接用这套模版，既省时又达到了统一评估标准；有的县区每个医生做完一对夫妇的检查后根据检查结果对系统自动生成的评估建议进行筛减补充，然后出具评估建议告知书，这样做可能出现的问题是即使检查结果相同，但是不同医生出具的评估建议却各不相同；有的县区还未来得及将纸质版档案信息录入到系统，这样系统就不能自动生成评估建议，仅仅由高风险评估医生翻看纸质版档案出具手写的评估建议告知书，这样做非常容易遗漏异常检查结果而导致评估不准确，而且还耗费时间；还有的县区为参检人群做完健康检查后，不知如何评估，没有做评估这部分工作。鉴于以上情况，该省应组织多层次的培训，通过专项培训、定期培训和经常性培训相结合，切实提高技术服务人员的业务素质和工作质量；尽快出具一套评估建议告知书的评估模版，明确何种因素为高风险因素，确定为高风险后如何出具评估建议等。另外，代继高的研究显示孕前优生健康检查环节的质量控制可以保障检查质量[2]。因此，组建优生健康检查项目专家指导组是很有必要的，通过专家组对项目进行技术指导，同时做好技术人员的培训，提高优生筛查和优生指导等方面的服务能力；加强基础和应用研究，为出生缺陷预防提供技术保障[3]。抓好质量控制还要制定临床检验标准操作程序：每年开展临床检验室间质量评价活动；每年开展临床检验质量抽检活动[4]。
1.2 纸质版档案的书写
每对来参加检查的孕前夫妇都先建立一份纸质版的家庭档案，详细记录了夫妇的个人信息、一般情况、体格检查结果、实验室检查结果和B超等，医生根据这些记录才能进行综合判断给夫妇出具高风险评估意见。因此，纸质版档案的质量是孕前优生健康检查工作的基础。纸质版档案的书写应该避免空项、漏项、错误填写现象的发生，完善改错方法，规范粘贴化验单等。
1.3 信息员的数据录入质量
医生填写家庭纸质版档案后由信息员将结果录入进孕前优生信息系统。医生需要在信息系统中根据信息员的录入结果进行高风险评估，因此信息员的录入质量同纸质版档案的书写质量同等重要。在督导现场随机抽查家庭档案，然后将纸质版档案与电子版档案逐项对照查看，对发现录入错误较多的机构责其尽快提高录入质量，固定信息员等以保证录入的速度和质量。
2 过程管理
2.1登记本的使用
按照国家文件要求，县区服务机构应有6个登记本，记录了夫妇在孕前优生健康检查过程中的相关信息，分别为“优生健康教育活动登记本前优生健康检查登记本孕前优生健康检查转诊登记本高风险登记本早孕随访登记本”和“妊娠结局随访记录本”。督导中发现，有的县区没有登记本，有的县区虽然有登记本但是没有记录或者记录不完整；在每月上报给国家的技术服务月报表中有一项是“优生健康教育人次”的统计，按照国家文件要求为统计期限内，参加“优生知识讲座”的计划怀孕夫妇人数，依据各级服务机构保存的计划怀孕夫妇签到表的《优生知识讲座记录表》统计填写，但是督导检查的各县区均没有该表。
2.2发放评估建议告知书流程涉及的隐私问题
评估建议告知书一式三份，发放的流程为乡级机构到县（区）机构取走告知书送达夫妇签字确认后，再由县（区）、乡级机构和个人分别留存一份。这种常规发放告知书的方式对于大多数健康人群来说都能接受。但是，对于高风险人群来说，他们有的不愿意让其他人甚至妻子或丈夫知道自己患病，这就涉及到如何在发放告知书的过程中保护个人隐私的问题；另外，县（区）机构回收签字的告知书也有一些困难，如果乡级机构人员不负责任，县（区）机构就得不到返回的告知书。鉴于以上情况，应该考虑如何发放告知书才能做到保护个人隐私；除了三份告知书都需要签字的形式外，是否还可以采取其他形式的确认方式以保证县（区）、乡级机构和个人都能够分别留存一份告知书。
2.3纸质版档案的管理
2.3.1档案保存条件随着孕优项目的不断推进，会有越来越多的夫妇受检，纸质版档案的数量会不断增加，规范保存档案可以方便查找。有的县（区）使用了档案夹，有的特意做了档案袋。不管采取何种方法，建议将未录入系统的档案按照建档乡镇或受检日期有序存放，已完成录入的档案按照系统自动生成的编号标记好后有序存放，需要有专用房间和资料柜。
2.3.2高风险档案的保存评估为高风险夫妇的家庭档案除了登记基本情况以外，还需要在档案上做特殊标记，甚至将高风险档案集中保存，以便和普通档案作为区分。该省针对孕优工作将建立一个高风险档案的统一标记和管理方法。
2.4新增的服务机构和乡镇区划变更后的账号问题
新增的行政区没有信息系统的使用账号，存在两家服务机构共用一个机构账号的现象，导致系统中这两个服务机构录入的档案是在一起的无法区分工作量，不方便日常档案管理，并且也给录入、统计报表和资金结算带来一定困难。如有的乡镇区划变更后，在实际工作中已经按照新的区划进行，但是系统中仍为老的区划。举例：A乡原来隶属于甲县，区划变更后隶属于乙县，并且乙县完成了A乡夫妇的检查建档工作。但是，由于系统中A乡不在乙县内，因此使用乙县账号登陆系统查询不到A乡的随访地，只能借用乙县其他乡镇如B乡录入为随访地，登陆B乡的随访系统才能查找到A乡的随访档案，会造成系统中档案的混乱，因此不能常规正常完成A乡的随访录入工作。针对这一现象，我们正在与国家中心积极沟通，争取尽快为这样的机构解决账号问题。
2.5服务流程的规范化
督导中发现，各服务机构对于孕优工作的流程（健康教育病史询问医学检查风险评估咨询指导）执行的不够规范。“健康教育”和“咨询指导”两个步骤做的工作较少甚至没做，应着重加强这两方面的工作。
2.6明确目标人群
参检者需要符合《国家免费孕前优生健康检查项目试点专项资金管理办法（试行）》的通知中相应的条件：①符合生育政策并准备怀孕的夫妇；②夫妇至少一方为农业人口或界定为农村居民户口；③夫妇至少一方具有本地户籍或夫妇双方非本地户籍但在本地居住半年以上；④在定点服务机构接受免费孕前优生健康检查。在孕前优生项目开展初期，各服务机构应明确，不能为了完成工作任务量而把不能生育、没有怀孕计划或已经怀孕等类型人群作为目标人群；在所有检查的人群中，夫妇一方尤其是女方单方来检查的夫妇占了一定比例。主要原因为男方不愿意配合检查或外出务工。针对这种情况，需要服务机构采取一些方法尽量争取让夫妇双方都参加检查以免影响评估结果；如果确定只有单方来检查，在录入信息时需要签署单方知情同意书，那么在系统中才会自动生成单方的检查表；如果选择双方签署，就会生成双方的检查表，而仅仅录入单方的信息是无法在系统中完成评估的，因此档案始终显示的是未完成评估状态，该档案则不能计入月报表的统计量中。
2012年以来，为全面提升国家免费孕前优生项目运行质效，黑龙江省把国际上公认的IS09000质量管理理论和方法，引入到国家免费孕前优生项目中，取得了良好效果[5]。任苒[6]等的调查显示管理人员对出生缺陷干预措施的建议更强调政策性干预，政策的敏感性和适应性、制度建设和管理能力将影响免费孕前健康检查的实施效果，以及出生缺陷干预体系的构建。该省通过孕前优生健康检查环节质量控制，各级孕前优生项目工作人员安全意识不断提高，在工作中自觉进行医疗质量和服务管理检查，及时纠正错误，从而保障了孕前优生健康检查的质量，规避了医疗风险。我们还要认真总结在工作中出现的各种问题，及时解决，查漏补缺，竭尽全力，努力提高服务水平，保证工作质量。同时强化孕前医学检查和优生咨询工作，提高待孕夫妇生殖健康方面的知识水平和接受孕前检查的自觉性、主动性，逐步从根本上防范不利的各种高危因素对怀孕的影响，从而降低出生缺陷的发生。今后我们应以全新的工作理念、全优的服务模式，创造性、规范化地开展孕前优生健康检查工作。
[
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健康管理是指一种对个人或群体的健康危险因素进行全面检测、评估与有效干预的活动过程。其主要目的是通过改善或改变健康服务的手段与产品提供，以及与提高公众健康有效组织行为等方面的最小投入来获取最大的健康改善效果。健康管理就是要将科学的健康生活方式提供给健康需求者，变被动的护理健康为主动的管理健康，更加有效地保护和促进人类的健康。疗养院作为集医疗、预防和康复保健于一体的特殊机构，在健康管理中有着独特的优越性。疗养院有丰富的自然疗养因子、专业的健康管理人才，通过实施疗养员健康管理，能有效利用疗养院现有条件达到疗养员最大的健康效果，变以往的被动型疗养保健为积极主动型健康维护，实现促进健康的目标。
1 疗养院健康管理的实施
1.1疗养员入院健康体检健康体检是指用个体和群体健康状况评价与疾病风险预测、预警及早期筛查的一种医学行为与过程。健康体检是开展健康管理的前提和基本手段。疗养员入院后首先由疗养科室指派一名疗养医师进行健康问卷调查，包括个人基本情况、生活方式与营养及运动情况、系统生理健康回顾、家族史、健康体检史等；进行全面物理检查；常规生化指标检测。相关疾病患者进行专科项目检查。
1.2疗养员健康评估健康评估是指对所收集到的疗养员健康或疾病相关信息进行系统、综合、连续地科学分析与评价过程，其目的是为诊治疾病以及维护、促进和改善健康，管理和控制健康风险提供科学依据。主要包括生理健康评估、心理健康评估、社会适应性健康评估、综合健康素质与能力评估。对健康人群划分健康等级(表1)，对患疾病者根据相关指南划分危险等级。
1.3疗养员健康干预健康干预是指对影响健康的不良行为、不良生活方式及习惯等危险因素以及导致的不良健康状态进行综合处置的医学措施和手段。主要包括健康解决方案设计与执行、健康咨询与指导服务、健康教育与健康自我管理技能培训服务、健康生活方式管理服务、慢病风险控制与跟踪检测服务、心理健康管理服务、运动营养管理服务。根据疗养员健康评估报告，由营养师制定合理的膳食方案；疗养医师、护士提供健康咨询及指导服务，结合疗养院自然疗养因子制定运动及药物治疗方案；心理医师提供心理健康管理服务。疗养周期结束前，再次评估与检测，提出出院后健康干预方案，并定期进行效果跟踪反馈。
2 疗养院实施健康管理的意义
2.1扩大疗养院的职责功能随着医疗卫生事业的发展和医疗体制改革的进一步深化，疗养院的功能也从单纯为疗养员提供身体健康保障向健康教育、疾病预防、医疗康复和心理干预等领域延伸和拓展。疗养院既不能完全办成医院模式，更不能办成一种“纯养”模式或招待所模式。疗养工作如果仅仅局限于为疗养员安排体检、景观活动、吃好、住好、玩好的低水平单一模式上，就不会有大的突破发展。因此，疗养院工作必须扩大职责功能，把疾病预防、健康教育、体检、健康评估、生活方式指导、慢性病管理、疾病的治疗康复等健康管理内容纳入到疗养院工作中，对疗养员实施健康管理，才能深化服务内涵，体现疗养院自身特点。
2.2充分发挥疗养院疗养因子的作用疗养院大多处在风景秀丽的自然景区，环境优美，自然疗养因子丰富，如山地、森林、温泉、海水等，是静心、修身的好去处。疗养院面向的人群以健康、亚健康和慢性病康复人群为主，所以，疗养院实施健康管理比治疗医院拥有得天独厚的优势。积极开展诸如森林浴、矿泉浴、海水浴等保健康复手段，制定针对不同健康状态人群的干预措施，充分发挥疗养院自然疗养因子的作用，为疗养院立足现有资源，开展科研提供新的思路。
2.3有助于疗养院人才队伍的建设疗养院人才队伍建设是制约疗养院发展的关键。疗养院的医务人员忙于服务性工作，接触病种少且技术不配套，导致疗养院医务人才流失严重。实施健康管理，使疗养院医务人员不仅仅能完成健康体检、疗案书写等工作，更注重培养其成为专业的复合型疗养康复人才。使其具备对不同健康状态疗养人群的预防、干预、康复指导技术，提供一整套的自然、人工、体疗、物理、饮食、文化等疗养措施，促进疗养对象早日康复，形成具有疗养院特色的人才体系。
关键词: WTO/风险规制/科学标准/SPS 内容提要: 从现有裁决来看，WTO在审查各成员风险规制的合法性时，既确立了采取风险防范措施的权利，也将科学标准及相关程序要求置于优先地位。在风险社会背景下，欧美司法机构虽然适当地顺从规制机构在面临科学不确定性时采取的行动，但其仍然严格地审查风险规制的科学依据及相关程序。实际上，WTO有关SPS风险规制的裁决在诸多方面相通于欧美相关司法审查的法理。在当前国际贸易体系下，坚持科学标准优先的原则无疑十分重要。我国应对贸易壁垒和规制风险时，均应注重科学基础和完善相关制度。 一、引 言 依据传统的法治原理，卫生与环境规制应基于“科学”和“理性”，依据法律监管那些有害性明确的特定物质或行为。然而，众所周知，当今人类进入了一个风险社会。致病物质、转基因食品乃至生物恐怖主义，似乎处处都存在着潜在的、但不确定的危险。显然，风险并不表明损害的实际发生，而是存在不确定性。为此，多数发达国家逐步将对确定损害的管理转移到对潜在风险的规制，“以在有害性被证明之前不限制该物质使用为内容的自由主义法治原则，转向以安全性被证明之前限制使用有潜在危害性物质为内容的预防原则”。简言之，从损害补救变为风险防范。现在，由专门机构进行风险评估，已成为各国卫生与环境规制中的常见程序。通过表明如何减轻损害并增加收益，风险评估提供了一种应对各类不确定性的制度性手段。“因为它提供了辨别非理性焦虑、虚假信息或不完整知识的方法，表明在不确定性情况下可能采取理性决策。” 与此相对应，WTO《卫生与动植物检疫措施适用协定》（简称SPS协定）规定，成员方在卫生与环境领域可采取风险规制措施，但应遵循若干原则。问题在于，在面临关于风险可接受性与科学不确定性的争议时，各国法律规制模式开始发生了转变。相应地，在国际层面是否应顺从各国的风险规制，或基于新兴的风险预防原则（precautionary principle）行事？近年来，关于WTO框架下风险规制措施的合法性问题，成为了理论与司法实践的热点。例如，最近接二连三提出的禽产品争端，均涉及到：在面临科学不确定性的争议时，WTO应严守科学标准还是顺从成员方的风险规制措施？无疑，在风险社会背景下，WTO应对于风险规制采取何种立场，不仅关乎“贸易与健康”的平衡，也涉及到“法律与科学”、“风险与理性”等法理问题，值得我们进一步探究。 二、WTO将科学标准置于优先地位 （一）充分的、基于科学的风险评估 纵观SPS协定全文，它不再局限于GATT框架下的非歧视原则，其核心要求是：成员方应为其规制措施提供科学证据。例如第2.2条规定，“各成员方应确保任何SPS措施的实施，不得超过为保护人和动植物生命健康所必需的程度，并依据科学准则，除第5.7条规定之外，如无充分的科学证据则不再实施”。这样规定的优势主要在于，使各成员的风险规制更加透明、负责和审慎。在“水果品种测试案”中，上诉机构将该条款解释为“卫生和动植物检疫措施与科学证据之间的一种合理的或客观的联系。”专家小组与上诉机构均得出结论说，日本不能提出科学依据来表明，用于一种水果或坚果的检疫与熏烟消毒法对于其它种类会不充分，从而违反了第2.2条；同时，作为对“第2.2条关于依据科学准则之义务的特定适用”，第5.1条规定，各成员方应确保其措施“依据对人和/或动植物生命健康的风险评估。” 显然，要证明依据科学准则或存在充分的科学证据，就必须基于风险评估。问题在于，“基于”风险评估究竟是程序性要求还是实质性规定？这涉及到科学在决定风险重要性上的作用的问题，需在法律与科学之间寻求平衡点。如果只是程序要求，则规制方可无视风险评估的科学调查结果，确立应对政治和社会压力的措施。在“牛肉激素案”中，上诉机构以缺乏SPS协定文本根据为由驳斥了专家小组的“程序性要求”论点；并认为，采取风险规制措施无需事先实施了自身的风险评估，而可依靠另一成员或国际组织实施的风险评估；对每一项措施的预先的风险评估要求会给发展中国家带来巨大的程序负担；而且，在评估相关措施是否“基于”风险评估上，风险评估的科学结论与那些潜存于这些措施中的科学准则之间的关系，只是一个相关的因素，但不能被赋予“排除其他一切”的关系。然而，上诉机构认为，它们仍必须能够表明在这些措施与风险评估之间存在一种合理或客观的联系。可见，“基于”应解读为一种“实质性规定”。 根据上诉机构的有 关裁决，SPS协定所指的风险评估须包括三方面：（1）应当指明成员方旨在防止进入其境内的疾病种类及其社会和经济影响；（2）评估该种疾病进入成员方境内的概率；（3）评估在采取卫生措施后这一疾病进入的概率。这是否意味着要求进行“成本—效益”分析？通常，只要一成员方的卫生措施依据一种充分的风险评估，该措施的成本超出了效益的事实并不构成违反协定。但第5条的其它款项规定，各成员在风险评估与采取卫生措施时，“应考虑下列有关经济因素”：由于病虫害输入、寄居或传播造成的产销损失的潜在损害；在进口成员领土内控制或根除病虫害的费用；以及采用替代方法控制风险的相对成本—收益；“考虑到技术和经济可行性”。上诉机构在“牛肉激素案”中也指出，促进国际贸易与保护人类健康“有时候是相互竞争的”利益；争议中的激素残留物或许是存在于牛肉中的致癌物；但是，与那些从许多其他渠道进入人们饮食中的激素或其他物质相比，少量的这些残留物是否会造成更加多的癌症？上诉机构认为，欧盟提及的表明激素残留物致病风险的极端个别化的研究，可认定为造成了一种不可克服的贸易阻碍；欧盟禁止此类助长激素会取消任何严格的成本—收益分析。可见，在有关风险规制的裁量方面，WTO实际上倾向于通过成本—收益分析来小心翼翼地权衡各种相互竞争的利益。 在“欧共体生物技术案”的裁决中，WTO专家小组认定，欧盟及其成员国主要出于政治而非科学标准来证明其限制贸易的食品安全措施的合法性，显然有违SPS协定；它再次阐明了科学在规制措施采取前的卫生与环境风险评估中的中心作用——“科学的这种作用甚至超过国际标准”。专家小组还指出，不能仅仅依靠不内行的非政府组织报告或同行在杂志中提出的一般性科研意见，因为它们都未能提供特定的基于科学的卫生或环境风险评估，没有“考虑到相关国际组织制定的风险评估方法”，因此不足以构成“充分的基于科学的风险评估”；因为联合国系统下的食品法典委员会以及国际植物保护公约组织、世界动物卫生组织都存在相关国际标准。当然，专家小组也承认，立法者主要依据科学家们在计算如何达到“适当的保护水平”时所评估的“安全”程度，来管理那些潜在的产品风险，以达到其保护健康与安全的目标；它们甚至会对评估何种风险的问题产生影响，故科学家们通常也会首先确定并分析特定产品引起的潜在卫生与环境风险的存在与否或风险大小。但是，专家小组不同意“表明某一风险评估必须充分满足规制方立法者目标”的要求，惟一相关的问题是，科学证据与实施第5.1条所要求的风险评估的义务。” （二）风险预防措施的严格适用性 SPS协定本身并未明确所有的法律问题，最引起争议的是，潜在地体现于该协定第3.3条和第5.7条的“风险预防原则”。根据第3.3条规定，如存在科学依据，则各成员可采用或维持比根据有关国际标准、指南或建议制定的措施所可能达到的保护水平更高的卫生检疫措施；第5.7条规定：“在有关科学证据不充分的情况下，成员方可根据现有的相关信息，包括来自有关国际组织以及其它成员方实施的SPS措施的信息，临时采取某种SPS措施。”在“牛肉激素案”中，WTO上诉机构认为第5.7条在一定程度上体现了风险预防原则，并指出，“在面临不可逆转的风险时，如造成对人体健康的终生损害，负责任的、代议制政府通常会审慎行事”。但是，它回避了对该原则本身的法律地位的判断，认定它尚未作为一项例外规则写入SPS协定，是一个“有待继续争论”、“尚未明确的”问题。这就意味着，“风险预防”措施必须在协定内严格适用：首先，如有充分科学证据来进行适当的风险评估，则排除采取临时措施的权利；其次，成员方还须寻求进一步的证据资料并在合理期限内评估临时措施。因此，上诉机构通过着眼于具体的程序规则，为风险预防原则在WTO体制内的适用设置了门槛——“只有当存在真正的科学不确定性时方可适用”。[11] 既然“风险”是指可能性而不是实际损害，那么，卫生与环境风险规制本身便承认了客观性的科学知识的局限性，而需要涉及对特定风险的主观性的社会价值判断。因此，在可得到的科学数据不确定，且就相关风险的社会价值判断问题上存在争议的情况下，最容易产生争端。正如WTO及各成员有关SPS争端的实践所表明，科学不确定性的出现使得很难在决策的科学与政治方面维持明确的界限。“澳大利亚鲑鱼案”就提出了这样的问题：进入风险评估程序中的政策因素，究竟是一种对科学不确定性的有效应对，还是让不可接受的政策风险评估因素介入科学风险评估？[12]上诉机构指出：“不仅包括在严格控制条件下的科学实验操作中可查明 的风险，而且指人类社会的风险，如同它们实际上存在，换言之，在人们生活、工作与死亡的真实世界中的对人类健康的负面影响的实际潜能。”所以说，WTO争端解决机构并未否定政策选择对科学因素的影响，承认影响公众风险感觉的非科学因素。但是，它试图通过给风险评估施加苛刻的程序要求来解决这一问题：在“日本水果品种案”中，上诉机构提出了4项累积性要求：（1）“在相关科学信息不充分”的情况下实施；（2）基于可获得的可靠信息；（3）寻求获得更客观风险评估所需的附加信息；（4）在合理期限内审查该措施。 在“生物技术案”中，奉行“安全胜过遗憾”（better-safe-than-sorry）哲学的欧盟反复强调，根据SPS协定第5.7条，科学不确定性不是避免采取风险预防措施的理由，而第5.1条所要求的常规的科学风险评估并不足够，因此必须首先防止风险物质的产生；而且“科学不确定性”与“不充分的科学证据”是可以互换的概念。但专家小组再次重申，必须全部满足前述4项累积性要求，从而认定欧盟及其成员国无资格适用第5.7条；“不充分的科学证据”并不成为豁免风险评估要求的借口。首先，第5.7条中“不充分的科学证据”并不允许WTO成员国绕过第5.1条中关于风险评估的各项程序要求。“如果一项措施不是基于‘风险评估’，则可认定为并非依据第5.1条所规定的‘科学准则’”。其次，欧盟及其成员国未能表明存在“不充分的科学证据”来就每一项有疑问的产品进行基于科学的风险评估。专家小组认为，欧盟相关的科学委员会确实审查并评估了共同体机构或成员国提供人类健康和环境风险信息，但没有考察这些信息是否对应于它们得出的结论。因此，专家小组认定，存在“充分的科学证据”。第三，任何风险评估若未能满足第5.1条所规定的条件，就不能成其为一项可信的风险评估，而只能说是规制方对它没有绝对的信心；欧盟及其成员国所依据的“科学不确定性”，不同于只有“不充分的”采取规制行动的科学证据。此外，专家小组延续了“牛肉激素案”的裁量，不承认对风险预防原则在国际法上的地位：“目前尚未有国际法庭或仲裁庭就承认风险预防原则作为一项习惯法或一般国际法原则做出权威性的解释”，且该原则尚缺乏确切表达，更拒绝援引《卡塔赫纳生物安全议定书》这一环境协定来适用风险预防原则。[13] 此前在“牛肉激素案”中，上诉机构也指出：“如果可得到的科学证据的实质在量与质上并不构成SPS协定第5.1条与附件A所要求的充分科学评估，则‘相关科学证据’在第5.7条意义上将是‘不充分的’”；“相关科学证据不充分的情况”，并非“科学不确定性”。显然，这两个概念不可相互偷换。 总之，尽管争端解决机构设法为风险评估中的非科学因素创造空间，并试图维持各成员根据其自主“保护水平”确立风险规制措施的主权权利，但是，WTO在审查其合法性时将科学证据要求置于优先地位。一种风险是否被认定为一种纯粹“理论上的不确定性”事项还是一种严重问题，将取决于如何要求风险规制措施具有科学支持。从已经裁决的各项案例来看，各成员在决定它们的风险规制措施时，实际上很少有过分背离科学证据与风险评估的自由决定权。尽管上诉机构曾裁定各成员风险评估可依赖少数科学意见，WTO决策者倾向于对在评估风险中可能考虑的科学材料采取更为严格的审查方式，坚持要求它们对于系争风险而言必须是“充分、明确的”。这意味着在采取预防风险的临时措施时，必须表明有关特定产品的特定接触与发病率和死亡率之间的科学证据。[14] 三、美国与欧盟风险规制司法审查的比较 （一）美国的科学标准及程序要求 美国不承认风险预防原则，但创立了“风险评估”程序，[15]以评估有关对人类健康与环境的潜在损害的科学知识，从而将风险减少到一种可接受的水平。受到“牛肉激素案”及转基因食品之争的影响，人们通常认为，坚持风险预防原则的欧盟倾向于顺从风险规制机构的裁量，而美国则截然不同；并将这种差别归结于历史文化之异，即，欧洲国家固守谨慎传统，而美国人作为欧洲移民强调个人进取。实际上，美国国会制定的大量卫生与环境法律，均要求各机构预测并防止尚未具体化的卫生与环境风险。例如，《1977年清洁空气法案修正案》要求，环保机构应“评估风险而不是坐等实际风险”。[16] 然而，风险评估最初是从封闭的工程体系中发展出来的。在卫生和环境风险评估中，要考查很多变幻莫测的自然环境和人类行为等因素，并非总能做出一个确切的事实陈述。因此，随着范围的不断扩展和影响的日益深入，风险规制机构的行动导致了越来越多的质 疑和争论，遭受不同利益集团的夹击。产业界以这些机构所依靠的科学数据存在不确定性为由，认为风险规制措施未得到“合理科学”支持而仅仅是为政策判断所驱动；环保与健康积极分子则认为，这些机构在行使有关应对风险的法律使命时行动过于迟缓。因此，由于公众对风险规制发生了争论并表示出对政府与技术机构的不信任，各国开始了约束风险规制的行动。例如，自20世纪90年代以来，美国国会便着手制定要求规制机构依据特定标准进行详细风险评估的立法。根据《1996年清洁饮用水修正案》，美国环境保护署进行的风险评估必须基于“最佳可得的经同行评议的科学与依据可靠和客观的科学实践进行的研究”。同年英国《食品标准法》也强调规制机构以“公开、透明和最佳科学准则”为基础，并考虑到那些受影响者的成本和收益。同样，法院也逐步发展出对风险规制进行司法审查的法理与规则。 在美国，法官们通过判例法设计了关于行政机构自由裁量权的司法审查原则，名为“严格查看”（hard look），以禁止“不为实质证据所支持的”卫生与环境规制，或“任意、反复无常的自由裁量权滥用”。[17]考虑到审查技术决策的困难，法院承认科学证据可能“难以得到，且不确定或相互矛盾，因为它处于科学知识的前沿”，故宣布：“在各项法规以保护公众健康为宗旨，且这种决策是由专家管理者做出的时候，我们不会要求严格的因果关系的按部就班的证据。”[18]不过，法院并没有推翻“严格查看”原则，即仍要详细审查风险规制措施的科学根据。[19]在“苯案”中，美国职业安全与卫生署（OSHA）提高工作场地标准，即要求空气中苯含量从10ppm下降到1ppm，理由是：《1970年职业安全与卫生法》第6条要求，“基于可获得的最佳科学证据”，设立技术上和经济上可行的苯的标准，以保证不会有雇员遭受实质性的健康损害；在已知致癌物（如，苯）方面，应该假定：在缺乏确立该含量标准的明确的科学证据时，不存在任何安全的接触水平。然而，尽管OSHA掌握了关于接触水平超过10ppm的健康损害的充分科学证据，但没有关于评估1ppm水平上的致癌风险时所依据的充分数量证据。法院在审查OSHA该规制措施时指出，该机构只需“得到某种声誉良好的科学思想的支持”，则该机构就获准使用“保守的假定”，选择“宁可失之过高而非过低的保护。”但法院同时认定，该机构忽略了在发布该措施时所必需的“门槛”步骤，即，没有表明原有标准的风险水平“重大”，新标准乃是提供工作场安全所“合理地必需的或适当的”措施；在规制之前，该机构应该基于损害可能性的信息预断有关风险的“重大性”。[20]正是由于联邦法院在“苯案”中对“风险评估”提出了严密要求，此后美国进一步确立了对卫生与环境规制机构的风险规制程序的广泛审查，并制定了大量的“风险评估标准”。美国的这种模式被概括为“可靠科学原则”（sound science principle），即风险规制必须有充分可靠的科学证据基础，而不能依据任何主观判断或猜测。 值得关注的是，同样是在涉及空气标准的“American Trucking案”中，[21]法院裁定，这些臭氧空气标准是“基于”有关空气质量的技术数据，符合《清洁空气法》有关“充分安全幅度”及“保护公众健康所必需”等要求；认定该机构可“确立保护公众健康所‘必要的’——即不高于或低于必需的——具有充分安全幅度的空气质量标准”，考虑到科学数据，但不问引入更严格标准所造成的经济成本。[22]在“巴尔的摩燃气与电力公司诉自然资源保护理事会案”中，联邦最高法院也支持了规制机构。此案涉及核监管委员会通过的一项关于核废物永久存储所致风险水平的规则。上诉法院曾认定，由于潜存假定的科学证据有较大不确定性，该委员会的决定是任意的和反复无常的。然而，联邦最高法院推翻了上诉法院的裁决：法院在审查时必须牢记，该委员会是在其特定专长领域内就科学前沿做出预测。当检查这种科学测定时，与简单的事实认定相比，法院通常必须处于其最顺从的立场。[23]所以，无论从立法还是从司法审查来看，都逐步对规制机构在面临科学不确定性时做出的适当政策选择采取顺从（deference）原则。实际上，之所以在类似案件中有不同结论，在于规制机构是否遵从了基于科学的风险评估的程序要求。所以说，美国法院似乎依靠“对联邦机构的技术治理合法性的信任，特别是国会授权的规制复杂技术方面的卫生与环境风险的行动”。[24] （二）欧洲法院对风险预防原则的限定 欧共体在20世纪90年代发生了一系列公共卫生事件，如英国“疯牛病危机”、比利时“鸡 肉毒素事件”、法国“血库污染事件”，不得不反思其处理卫生与环境领域的风险规制方法，一方面是增大欧共体层次的决策透明度与可评估性，另一方面更多地依靠风险防范原则作为风险规制的基础。当然，风险规制需要事先进行“尽可能完整的科学评估，在可能的情况下界定每一阶段科学不确定性的程度。”[25]但欧盟追求“高水平”卫生与环境保护也存在这样的矛盾：即，规制措施的目标是否必须反映了为科学证据充分支持的真实的风险？所以，欧共体机构在科学不确定条件下采取预防措施时也引起了争议。例如，1998年以来，欧盟为应对病牛病传播等风险采取的规制行动就导致了英国、荷兰和葡萄牙等国以及部分产业界的反对。[26]而且，最近各成员国日益以风险防范原则为由来作为证明可能构成欧共体内贸易壁垒的行动的合法性“辩护”。[27]因此，这就导致了问题的根本：在欧盟法上应如何解释风险防范原则的问题？也即，当存在对潜在风险的严重关切但没有损害的确切科学证据的情况时，如何判断风险规制的合法性？ 欧洲法院（ECJ）在有关欧共体疯牛病控制措施的案例中指出，在对人类健康的风险的存在或程度尚不确定的情况下，各机构可采取保护性措施，无须等到这些风险的真实与严重性变得彻底明显之时。[28]法院在该案中还指出，“在更详细的科学信息提出之前，委员会在施加任何临时禁止时并未以一种不适当或不相称的方式行事。”法院在另一案件中也强调：“注意到与疯牛病案有关的风险的现实性与严重性，以及在这种疾病下基于保护人类健康的保护性措施的适当性”。可见，法院在支持风险预防原则的同时，仍坚持规制措施必须符合相称性或适当性原则。然而，这其中仍有一个悬而未决的问题，即，在科学不确定性的情况下，特别是在有争议的风险的“严重性”没有像疯牛病那样明显的情况下，欧盟措施必须在何种程度上得到科学证据支持？ 欧洲初审法院（CFI）则在“Pfizer案”与“Alpharma案”裁决中阐明了欧盟在科学不确定条件下采取防范性风险规制的范围。[29]这两个案件都涉及对欧盟理事会一项规章的指控，因为该规章撤销了对用作动物饲料助长剂的维及霉素等抗生素的许可。[30]尽管共同体机构可得到的科学证据有限，且缺乏表明存在某种即刻的健康威胁的东西，法院仍认定欧共体机构在采取措施前进行的健康风险评估未有明显错误；不过，规制当局在其自主处理时必须拥有充分可靠的科学信息，足以使它们了解相关科学问题的各种看法并在洞悉事实的情况下做出决策。在2011年“Bellio案”中，欧洲法院（ECJ）支持共同体对可能含有造成疯牛病介质的动物饮料采取的追求“高水平保护”的规制措施。尽管这些介质最多可能是偶然的，感染物水平很低，且关于导致人类感染方面存在科学不确定性，但法院认为，该措施是在具有科学依据的专家建议基础上自主采取的，从而构成共同体抗击疯牛病法规的组成部分。[31] 然而，与对共同体机构风险规制所持的依从态度相比，欧洲法院对各成员国援引风险预防原则采取了截然不同的态度：更严格地详细审查各成员国的科学不确定性主张，且不允许各成员国以风险防范原则为由脱离在共同体层次上采取的协调行动。这使得成员国事实上很难证明其风险规制的合法性。在2001年一项有关疯牛病的案件中，法国拒绝依据共同体的决定取消对英国牛肉的禁令。法国认为，欧盟委员会未考虑到某一委员会科学咨询机构关于疯牛病传播途径的少数者意见以及法国食品安全部门的科学结论，违拗了风险预防原则。欧洲法院予以驳回。[32]因此，有人评论说，成员国不可援引风险预防原则来规制欧盟委员会认为不重要的风险。[33]在“丹麦浓缩食品案”中，丹麦指出，由于不能依据充分的科学确定性，来决定掺加在日用食品上的维生素与矿物质的毒性，可禁止在其它成员国合法生产或销售的“浓缩”食品在丹麦销售。欧盟委员会根据欧共体条约第28条起诉丹麦。[34]尽管承认各成员国具有在未协调条件下选择自身保护水平和风险规制措施的自主权，但欧洲法院认为，任何关于健康风险存在的主张都必须依据可得到的最可靠的科学证据和国际研究的最新结果。如果进行了综合性风险评估，“因研究结果的不充分性、非结论性或不精确性，表明不可能确定地查明风险的存在与否或程度大小，但对公共卫生真实损害的可能性仍在持续如，则风险防范原则证明（成员国）采取限制性措施是合理的”；即使在此等情况下，成员的风险规制措施必须是相称的，丹麦的做法没有达到法院确立的条件，因为“它全面禁止销售所有添加维生素与矿物质的食品，没有根据不同的维生素和矿物质或添加它们可能给公众健康带来的风险 水平进行区别对待。”[35] 有人认为，在有关转基因、疯牛病等案件中，欧洲法院对于规制措施与风险评估之间的关系摇摆不定，更多地是基于利益折衷。实际上，欧盟司法机构倾向于支持共同体机构设计的旨在确保“高水平卫生与环境保护”目标的风险规制措施，但否定各成员国提出的单方面的措施，以避免破坏欧洲内部市场的运行。这一方面是达成贸易与健康的微妙平衡，另一方面也表明，在科学不确定性背景下虽然可针对“真实的”而不是“假设的”风险采取防范措施，但仍需要符合风险评估的各项程序性要求。 四、WTO坚守科学标准优先的重要性 （一） WTO风险规制审查与欧美法院的相通性 国际上有许多学者要求将欧美风险规制司法审查的法理运用于WTO：（1）就存在关于风险的科学不确定性而言，应该顺从各成员选择指导风险评估的科学政策，“只要该成员对可获数据的推理在科学上是有一定道理的”；（2）在每一成员的民主程序内，做出科学风险评估与公民对可接受何种风险以及不在意何种风险的直觉判断之间的平衡，“只要这些平衡本身被明确地、透明地做出，且符合民主合理性的观念”；（3） WTO应该抑制全面预测风险的立场，相反应授予各成员在规制上更大的自主权，包括适用风险预防原则。[36]笔者认为，这些论点没有了解到，在法理上，WTO的裁量实际上与欧美有诸多相通之处。 首先，如上所述，WTO各成员可根据其自身“适当的保护水平”确立风险规制措施，表明非科学因素也可在决定政府如何应对风险中起到某种作用。这与欧美极为相同：即，通过给予规制机构在即使存在科学不确定性时行事的灵活性，允许有关重大风险的政策因素与社会价值判断进入有关风险规制的决策。其次，WTO争端解决机构就风险规制提出的诸项原则要求，极类似于美国联邦最高法院在“苯”案中判决所提出的风险评估方面的严格的程序性要求。如，专家小组在日本苹果案中得出结论说，“科学”证据是“通过科学方式收集的证据，出于同样原因排除了不是通过科学方式获得的信息。”而且，与欧美的成本—收益分析类似，WTO对风险规制的相称性十分强调。如，WTO专家小组通过将科学专家的认定与组成日本措施的因素的性质相对比，推定该措施“显然与基于可得到的科学证据界定的风险不相称。”再次，WTO对“国际标准”的强调，表明它们在一定程度上对食品法典委员会（CAC）等“国际机构”的“顺从”。这又类似于欧洲法院：通常反对成员国的自主措施，而接受共同体机构的风险规制。 上诉机构曾指出：风险评估的结论并不一定得与暗含于SPS措施中的科学结论相符；第5.1条并不要求风险评估必须只体现相关科学界的主流观点；在绝大多数情况下，政府倾向于将其立法、行政措施建立在“主流”科学观点上，但在特定情况下可依据来自有资格且受尊重的渠道的不同科学观点。[37]上诉机构的这种立场也与风险预防原则的含义有相通之处。不过，WTO在解决此类争端时，通常由非科学教育背景的通才型（generalist）法官组成的法庭，根据由高级科技专家队伍组成的机构提供的风险评估证据，做出“客观的事实评估”，决定成员方规制措施是否追求合法的卫生与环境目标。[38]争端机构虽无义务遵循他们的建议，但实际上倾向于坚持这些专家的意见。[39] 必须指出，尽管在国内、跨国与超国家层面上的风险规制之间存在许多类似性，但这并不必定能推定，源自欧盟或美国的解决办法，能够轻易地照搬到WTO领域。可在美国和欧盟确定为风险规制程序的标准化尺度，很难在WTO框架下确定。如果WTO争端解决机构在风险规制争端中应顺从各成员提出的科学准则，或甚至特定成员在应对科学不确定性问题上采取的风险评估，那么，这种选择背后存在什么样的更普遍的规范化根据呢？此类条件下的“顺从”或许可以使某些成员国内部关于科学与社会风险之争达致平衡，但也会将位于个别或部分成员之内的价值判断外部化给其它成员。 （二）科学标准在平衡贸易与健康上的优势 对于各国在缺乏确定的损害证据时的风险规制，由于缺少评估的真正规范尺度，科学成为了一种决定各成员选择的保护水平是否得到国际认可的默认标准。化风险为零不是现实的选择，我们要善于与风险共处。对于WTO遵循的这种“法律与科学”的模式，我们也可从美国学者凯斯.R.孙斯坦教授的“风险与理性”学说中得到启示。他主张，“政府应当尽量使用量化评析方法来评估自己试图解决的问题的规模……应当通过分析规制措施的成本，来考虑如何权衡”；“风险规制应该首先而且最主要地建立在对科学事实理解的基础之上”。[4 0]而且，作为风险评估组成部分的“成本—收益”分析，实际上充当了社会价值判断的工具，“防止因规制而浪费社会资源，这样有可能将节约下来的费用投入到取得成果的风险规制领域，实现整体风险的减低。”[41] 我们也许无法最终寻找到“风险与理性”、“贸易与健康”之间的平衡点，但至少可以通过严格的科学标准和程序要求来实现“风险正义”。有人认为，WTO“召集的科学家被置于实际上不可能的地位：要求对作为规制手段的风险评估的充分性做出纯粹的技术/科学判断。”因此，“这至少表明争端解决小组在某种程度上对科学及其所能提供的确定性抱有简单化或过于乐观的期待，往往将科学确定性问题简为量化评估。”[42]这种批评有点吹毛求疵。在迄今为止的SPS争端中，科学证据都较清晰明确，限于相对容易界定的问题。当然，或许会出现存在极端情况的其他争端，似乎需要成员国谨慎决策，但前提仍是客观的科学审查。如果基于各国自己的社会价值与经济因素来任意决定风险规制措施的选择，则SPS协定恐怕再无法协调各成员的限制贸易的卫生措施。 有人认为，WTO之所以在审查风险规制措施的合法性问题上倾向于将中性的科学标准置于优先地位，“反映了国际贸易体制中缺乏规范参照点，即能够指导WTO决策者‘在促进国际贸易与保护生命健康之间共同但有时相互竞争的利益’达成平衡的参照系。”然而，我们不能忘却的历史事实是：从19世纪中期以来的各种卫生条约，包括世卫组织《国际卫生条例》，曾试图约束阻碍贸易和旅行的过度措施，但最终各国竞相将国境卫生措施用作贸易保护手段，从而使各国更加不愿履行疫情通报义务。[43]如果说在国内法上客观性意味着法治而非人治，表明个别利益和偏好要服从公共标准，那么在国际法上依据科学准则意味着合作而非任意行动，表明单个国家的利益要服从国际标准。风险水平的决定问题通常是与政治、经济、文化等诸因素分不开的。尽管在贸易与卫生、环境政策之间的关系上需达成更多的共识，但是各国在价值观、利益和偏好上很难一致。因此，应理解到国际法庭在面对当代问题时“调和各种价值和规范的需要。”[44] 在目前阶段，能够指导WTO各成员在相互冲突的风险规制政策之间达成平衡，唯一可得的中立标准是科学。可以说，将诸多尚待澄清的社会价值因素留给WTO解决解决机构并不是最佳选择，但却是现实可行的途径。当然，WTO应进一步完善科技专家发挥作用的程序，在复杂的科学决策中，进一步确保WTO决策的质量、透明与合法性。[45]同时，由于WTO缺乏卫生与环境领域的专长，而SPS协定参照的由国际食品法典委员会之类的组织制定的国际标准，或许能够提供标准化缺少的因素。在SPS协定缔结之前，这些组织没有起到作为国际风险规制驱动器的作用，而是作为有关SPS问题的国际技术专长的来源。因此，前述食品法典委员会之类的国际组织如果能够改善治理，或可起到类似于欧盟风险规制机构或美国联邦机构中科学评估部门的作用。 五、我国应有的法律对策 （一）坚持WTO框架下风险规制的科学标准 近年来常有学者从环境条约等角度提出，我国应引入风险预防原则。[46]对此，我们必须保持谨慎。WTO及美国等主要成员国并不接受在WTO框架下引入该原则。如前所述，在风险社会背景下，“零风险”几乎不可能。如果引入法律上尚不明确的风险预防原则，则可能使一些国家会根据背离科学标准的政治和社会舆论等因素来限制发展中国家产品的进口。这样，风险规制就成为了贸易保护主义的伪装。因此，笔者更倾向于将科学置于风险规制体制的基石。从国际贸易实践中看，欧盟提出的“风险预防原则”为其在无法提出充分科学证据的情况下限制进口提供了理论基础。这使得对风险规制的措施依靠主观判断，大大增加了决策不确定性，以预防风险为借口干涉贸易自由、保护本国市场。 国际上，仍有人在继续“阐明风险预防原则在WTO协定中的地位……促进将该原则并入多边贸易体系从而减少WTO与多边环境协定的冲突”。为此，他们还提出将对该原则进行更详细的解释和规定，以避免使该原则成为贸易保护主义的借口。[47]但是，在国际社会确认这样的解释之前，我们更紧迫的任务是，进一步研究和掌握WTO框架下风险规制合法性裁量的法理。不能将限制贸易的合法性裁量权交给发达国家成员，从而在国际贸易中受到绿色壁垒的更大冲击。在应对各类风险规制时，应首先分析有关成员是否履行了其“门槛”任务——风险评估。值得注意的是，尽管一些国家进行了风险评估，但如果并不充分，且没有基于科学，则并不足以证明其合法性。其 次，如果有关成员依据SPS协定第5.7条采取临时措施，则其是否满足了4项累积性规定，需要仔细审查。此外，它们提出的有关科学证据，风险评估的相关程序、科学结论及可信度，值得高度关注。尤其是，不让对方将“科学证据不充分”偷换为“科学不确定性”。 （二）完善国内有关风险规制的法规和程序 坚持科学标准，并不等于我们应该无视风险。近年来确实存在病原体、转基因作物、外来生物入侵等多种风险。早在1980年国家质检总局便开始开展对有害生物的风险分析，建立了风险分析程序；2001年和2002年又先后发布了《出入境检验检疫风险预警及快速反应管理规定》、《进境动物和动物产品风险分析管理规定》和《进境植物和植物产品风险分析管理规定》等法规。不过，考虑到事项的重大性，应通过更高法律位阶的《进出境动植物检疫法》，进一步明确我国采取风险规制措施的主权权利以及相关程序。[48]因为前述“规定”不仅范围过窄，没有纳入所有健康与环境风险，更没有明确存在科学不确定的情况下采取临时措施的权利和程序。《进出境动植物检疫法》等法律法规制定于中国加入WTO之前（1991年通过实施），现在确有必要进行调整。[49]对于技术性强的立法，不仅应该尽量详尽，明确可操作性的程序规制，也应不断更新，纳入WTO法上新的理念和规则，从而在WTO框架下获得更大的合法性。 我们可以对照有关国际标准的规定，确定风险规制的科学方法和基础。新的《食品安全法》虽然弥补了《进出境动植物检疫法》中长期缺乏风险评估准则的缺陷，但我们的许多法律往往只对这些过程作了原则性的规定，也没有相应法规予以补充，具体到某一检疫过程，不同区域的执法机关常常按照不同的程序进行。[50]在明确风险规制的实施程序上，我们还可借鉴欧美国家的方法，进一步规定由科学专家组成的专业评估机构的法律地位和决策程序，并引入“成本—收益分析”原则。此外，在风险社会背景下，惟有透过合理规范的SPS措施来将风险降低，同时接受“可容许风险”。[51]由于依据国际标准能够自动获得符合SPS协定的认可，所以说，我国在某些方面缺乏进行科学风险评估的能力时，更多地适用国际标准不妨为一种安全路径。 六、结 论 在风险社会背景下，各国不可能无视风险，都会在科学不确定性的情况下采取措施，而不是坐等风险的实际发生。这在国内法和国际法层面都给传统的法律原理带来了难题。WTO并未否定各成员风险规制的主权权利，但坚持严格的程序要求，强调评估风险规制措施中的科学标准。这与欧美风险规制的法理并无根本不同。科学无国界，提出具有普遍适用性的科学主张是可能的，但涉及到各国社会价值与政治因素的主张则不可能为所有WTO成员共享。的确，在国际社会能够就社会价值和政治因素的参照系达成共识之前，科学标准是国际贸易规则维持价值中立从而获得广泛遵守的基础。如此，既能化解贸易保护主义，也可消除公众的担忧。因此，这是一种将“精确与原则带入潜在地放任自流的GATT/WTO漏洞的方法”，为WTO提供了一种“有希望的模式”。[52] 正因为风险规制方面的科学不确定性，我们更需要通过法律上的确定性来应对。面对日益复杂的科技问题，惟有通过缜密、严格的程序规则，才能防止风险规制成为法律上的无人之境！从这个意义上来说，是否承认风险预防原则或许并不重要，关键在于各项规则是否足够详尽，有关手续是否完备。无论是应对贸易壁垒，还是完善自身制度，都应注意这一点。 注释: [日]黑川哲志：《环境行政的法理与方法》，肖军译，中国法制出版社2008年版，第24页。 20世纪六、七十年代以来，欧美国家的卫生与环境法令大量增加。尽管在卫生与环境机构与制度的设置上有所不同，如欧盟设立“欧洲食品安全局”，美国则有环境保护署（EPA）与职业安全与卫生署（OSHA）。与此同时，法院监管政府机构规制行动的法理也不断丰富和发展。 Alexia Herwig，“Whither science in WTO dispute settlement？”，21Leiden Journal ofInternational Law（2008），pp.823-846. 包括“依据科学准则”、“基于风险评估”、“国内规章一致性”、“最小限制贸易”、“依据国际标准”、“同等对待”、“程序合法性”、“禁止各国间任意的或不合理的歧视”、“透明度”等原则 。 风险预防原则的中心思想是承认现有知识的局限，并防范尚未确定的损害。虽然《里约宣言》、《生物多样性公约》和《气候变化框架公约》等国际环境条约或文件均具有类似措辞，但风险预防原则是否成为一项习惯国际法规范尚有争议。有关该原则详细论述可参见唐双娥：《环境法风险预防原则研究——法律与科学的对话》，高等教育出版社2011年版。 2010年初美国政府宣布，“被欧盟限制的美国禽类产品是安全的，没有科学证据说明采用减少病原的处理方法对消费者健康有任何风险”；因此，将请求WTO成立有关欧盟限制进口美禽类产品的争端解决小组。针对美国限制我禽产品出口和《2009年综合拨款法案》第727条的歧视性规定，2009年7月我国也要求WTO成立专家组审理此案。美国贸易代表认为，美国有关当局确保其措施系基于科学基础，故不构成歧视行为。据最近发布的中期报告，WTO专家组否定了美国的论点。 Japan-Measures Affecting Agricultural Products，Panel Report，Oct.27，1998，WTO Doc.WT/DS76/R；and Appellate Body Report，Feb.22，1999，WTO Doc.WT/DS76/AB/R. Japan-Measures Affecting the Importation of Apples，WT/DS245/AB/R，26 November 2003. EC Measures Concerning Meat and Meat Products （Hormones），Panel Report，Issued Aug.18，1997，WTO Doc.WT/DS26/R/USA，and Appellate Body Report，Adopted Feb.13，WTO DOC.WT/DS26/AB/R and WT/DS48/AB/R. European Communities-Measures Affecting the Approval and Marketing of Biotech Products，Report of the Panel，WT/DS291/R，WT/DS292/R and WT/DS293/R，final report issued Sept.29，2006. [11]Ilona Cheyne，“Gateways to the Precautionary Principle in WTO Law”，19 Journal of Environmental Law（2007），pp.155-172. [12]Australia-Measures Affecting Importation of Salmon，Panel Report，adopted Nov.6，1998，WTO Doc.WT/DS18/R；and Appellate Body Report，adopted Nov.6，1998，WTO Doc.WT/DS18/AB/R. [13]See Lawrence A.Kogan，“WTO Ruling On Biotech Foods Addresses‘Precautionary Principle’”，Vol.21 No.38，Legal Backgrounder，Washington Legal Foundation，December 8，2006.http：//www.itssd.org/Publications/wto-biotech-foods-dec0806.pdf，2010年5月8日访问。 [14]上诉机构裁定，数量风险评估必须评估疾病输入“概率”（probability）而不只是“可能性”（possibility），且需要广泛地采取如此行动，而非仅仅提供风险的“某种评价”。 [15]风险评估是一个为许多不同学科都在使用的术语，通常指的是界定危险，评判在怎样的情况下，这类危险将给人体健康和环境带来风险，并确定风险对特定人群影响的程度和或然性的过程。通常包括定量风险评估、成本—收益分析、比较风险评估 [16]较典型的法案还有《1969年国家环境保护法案》、《1970 年职业卫生与安全法案》、《1976年有毒物质控制法案》等。等。 [17]See，e.g.，Greater Boston Television Corp.v FCC，444 F.2d 841，850-1 （1970）. [18]Ethyl Corporation v EPA，541 F.2d 1，28 （1976）. [19]Vermont Yankee Nuclear Power Corp.v.Natural Resources Defenses Council，Inc.，et al.435 U.S.519 （1978）. [20]Industrial Union Department，AFL-CIO v American Petroleum Institute，448 U.S.607 （1980）. [21]在此案中争论的问题是EPA制定的更为严格的臭氧空气质量标准。DC巡回上诉法院裁定，EPA新的臭氧标准缺乏界限分明的确定性标准，因此没有合理地指出多少排放量才至于健康风险过大。 [22]Whiteman v American Trucking Association Inc，531 U.S.457 （2001）. [23]Baltimore Gas and Electric Company v Natural Resources Defense Council，462 U.S.87 （1983）. [24]See Jacqueline Peel，Riskregulation under the WTOSPS Agreement：Science as an international Normative Yardstick？，Jean Monnet Working Paper 02/04，J.H.Weiler European Union Jean Monnet Chair.http：//centers.law.nyu.edu/jeanmonnet/papers/04/040201.pdf，2010年5月8日访问。 [25]2000年发布的关于风险防范原则的欧盟委员会通讯建议，将风险防范原则视作一种风险管理手段，用于实现有关可接受风险水平的政治决议的程序中。See Commission of the European Communities，Commission Communication on the Precautionary Principle，Brus-sels，02.02.2000. [26]See，Case-180/96 United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland v Commission of the European Communities [1998] ECR I-02265；Case C-365/99 portuguese Republic v Commission of the European Communityies Reports [2001] ECR I-05645；Case C-241/01 National Farmers’U-nion v Secretariat General du gouvernement [2002] ECR I-09079. [27]根据欧共体条约第30条，成员国可以包括人类生命与健康保护在内的公共政策为由，对货物贸易进行数量限制。 [28]See Case-180/96 United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland v Commission of the European Communities [1998] ECR I-02265. [29]Case T-13/99 Pfizer Animal Health SA v Council of the European Union [2002] ECR II-03305；Case T-70/99 Alpharma Inc.v Council of the European Union [2002] ECR II-03495 . [30]抗生素作为现代生物技术的重大成果，多年来被用于助长和治疗的良剂，然而，近年来，因药物滥用与误用导致抗菌剂抗性的发展，大大增加了传染病预防和治疗的难度。 [31]Bellio F.lli Srl v Prefettura di Treviso，（Case C-286/02）-[2004] All ER （D） 05 （Apr）. [32]Case C1/100 Commission v France [2001] ECR I1-9989. [33]同注[24]。 [34]欧共体条约第28条规定，禁止成员国采取的能够直接或间接地、实际或潜在地阻碍共同体内部贸易的一切措施。 [35]Case C-192/01 Commission of the European communities v.Denmark [2003]. [36]Vern R.Walker，“theMyth ofScience as a‘neutral Arbiter’for Trigger Precautions”，26Boston CollegeInternational and Comparative Law Review（2003），p.214. [37]同注。 [38]Joost Pauwelyn，“The Use of Experts in WTO Dispute Settlement”，51International and Comparative Law Quarterly（2002），p.325. [39]在日本苹果案中，专家小组主要依据其专家建议，对可得到的有关该争议SPS风险（植物疾病梨火疫）的科学证据进行了详细审查，以决定日本提出的材料是否“科学”之类的问题，以及有关风险评估作为日本SPS措施根据的“充分性”的证据性价值。See Japan-Measures Affecting the Importation of Apples，WT/DS245/AB/R，26 November 2003. [40]参见[美]凯斯.R.孙斯坦：《风险与理性——安全、法律及环境》，师帅译，中国政法大学出版社2005年版，第6-8页，第134-135页，第368-369页。 [41]同注，第20页。 [42]See Howse，“Democracy，Science，and Free Trade：Risk Regulation on Trial at the World Trade Organization”，98Michigan Law Review（2000） ，pp.2339-2340. [43]See David.P Fidler，International Law and Public Health：Materials on and Analysis of Global Health Jurisprudence，New York：Transna-tional Publishers，Inc.Ardsley，2000，pp.137-139. [44]同注[11]。 [45]See George A.Bermann，Petros C.Mavridis （eds），Trade and Human Health and Safety，New York：Cambridge University Press，2006，p.267. [46]如，吕忠梅主编：《环境法原理》，法律出版社2007年版，第四章；常纪文：《环境立法不能忽略风险预防原则》，载《科学时报》，2007年6月1日。 [47]Sabrina Shaw and Risa Schwartz，Trading Precaution：The Precautionary Principle and the WTO，UNU-IAS Report，November 2005，fromhttp：//www.ias.unu.edu/binaries2/Precautionary%20Principle%20and%20WTO.pdf，201 0年5月8日访问。 [48]该法第6条也规定，国外发生重大动植物疫情并有可能传入中国时，国务院应当采取紧急预防措施；受动植物疫情威胁地区的地方人民政府和有关口岸动植物检疫机关，应当立即采取紧急措施。这样的规定虽然十分具体，但未能为我国在公共卫生受到威胁时采取限制贸易的必要措施提供坚实的法理基础。 [49]例如，2011年4月修订的《对外贸易法》第16条和第26条分别规定，“为保护人的健康或者安全，保护动物、植物的生命或者健康，保护环境，需要限制或者禁止进口或者出口的”，可限制国际贸易。 [50]蒋国辉、黄玉青：《试析〈进出境动植物检疫法〉的修订》，载《黑龙江对外经贸》2008年第12期。 [51]我国确立的一些“零风险”标准，既无必要，也容易受到WTO其他成员的质疑。 [52]Warren H.Maruyama，“ANew Pillar of the WTO：Sound Science”，32International Lawyer（1998），pp.651-676. 【主要
1阿克苏地区农产品质量安全风险评估工作概况
近年来，阿克苏地区农产品质量安全风险评估实验站先后联合农业部果品质量安全风险评估实验室（兴城）、新疆农业科学院在果品（苹果、香梨、核桃、红枣）上开展了质量安全风险评估，联合农业部蔬菜产品质量安全风险评估实验室（北京）、农业部农产品质量安全风险评估实验室（广州）、新疆农业科学院在小品蔬菜（叶类菜、葱蒜、豆类等）上开展了质量安全风险评估，对果品和小品蔬菜进行未知危害因子调查与已知危害因子安全性评估。与此同时，阿克苏地区农产品质量安全风险评估实验站还根据本地区农业生产种植情况，适时开展了农产品产地环境及主要食用农产品质量安全风险监测。监测区土壤中总镉含量为0.14～0.18mg/kg，总汞含量为0.02～0.04mg/kg，总砷含量为8.63～11.13mg/kg，总铅含量为17.72～24.6mg/kg，总铬含量39.18～54.87mg/kg，总铜含量14.25～24.85mg/kg，均小于保障农业生产，维护人体健康的土壤限制值：镉含量0.60mg/kg，汞含量0.50mg/kg，砷含量30mg/kg（旱地），铅含量300mg/kg（旱地），铬含量200mg/kg（旱地），铜100mg/kg[1]；灌溉水中总汞、总镉、总砷含、六价铅均未检出，氟化物含量0.17～1.26mg/l，化学需氧量7.16～8.23mg/l，氟化物和化学需氧量均小于农田灌溉用水水质限量值：氟化物含量2mg/l，化学需氧量60mg/l[2]。部分农产品在监测中有农药残留超标情况。
2影响阿克苏地区农产品质量安全风险评估工作的主要问题
2.1农产品质量安全风险评估发展滞后
阿克苏地区农产品质量安全风险评估工作起步较晚，各项工作尚处于探索中，风险监测数据量小，监测覆盖范围狭窄，涉及的农产品种类不全，风险评估方法单一。
2.2农产品质量安全风险评估体系不健全
阿克苏地区农产品质量安全风险评估实验站工作体系尚不健全，缺乏产地环境、生产过程、贮运环节危害因子在线、动态观测的记录资料和跟踪信息，很大程度上影响了农产品质量安全风险评估工作的实施和发展。
2.3技术队伍力量欠缺
阿克苏地区还没有专职的农产品质量安全风险评估工作人员，其工作任务由相关部门兼职完成，造成农产品质量安全风险评估工作没有系统性、连续性，未达到规定要求，未能及时为消费者提供风险危害程度评估。
2.4经费不足
自农产品质量安全风险评估工作启动以来，除农业部下拨的项目专项资金外，地方财政未将农产品质量安全风险评估工作纳入财政预算，造成承担单位没有资金支持，难以全面完成《农业部农产品质量安全风险评估实验站管理规范》规定的工作任务。
3推进阿克苏地区农产品质量安全风险评估的对策建议
3.1提高认识，加强重视
我国将风险分析应用于食品安全管理方面始于20世纪90年代中后期[3]，因此农产品质量安全风险评估纯属一项新兴事业，很多人对此项工作不是十分了解，甚至一些基层部门对风险评估的意义知晓不多，在安排部署工作时，轻视或忽视该项工作。对农产品质量安全风险隐患、未知危害因子识别、已知危害因子危害程度评价、关键控制点和关键控制技术实施风险评估，在我国不仅是一项技术和技术体系，更是一项法定制度，已成为我国农产品质量安全科学监管不可或缺的重要技术性、基础性工作[4]，所以必须提高对农产品质量安全风险评估的认识，特别是要加强重视程度，把农产品质量安全风险评估工作提上年度工作部署议程，并纳入年终考核计划。
3.2完善农产品质量安全风险评估体系建设
建立健全农产品质量安全风险评估工作体系，一是成立或指定专门负责开展农产品质量安全风险评估工作的机构或部门，严格按照农业部要求，扎实履行好实验站职责。二是逐步建立和完善风险评估体系，包括风险排查、风险监测、风险预警等系统。三是健全风险评估工作机制和管理制度，规范风险评估工作。四是强化人才队伍建设，配齐配全专业技术人员，并加强工作人员参加风险评估技术培训，鼓励和支持技术人员参与风险交流，加快培养一支过硬的农产品质量安全风险评估技术骨干队伍。
3.3加大农产品质量安全风险评估工作资金投入
农产品质量安全风险评估工作，是关于产业发展、关乎民生的一项重要基础性工作，需要具有代表性、大量并连续的风险监测数据做支撑，需要国家公共财政给予稳定并有力的资金投入[5]。因此，为了做好、做实农产品质量安全风险评估工作，确保阿克苏地区230多万人民群众的生命安全，地区应将农产品质量安全风险评估工作纳入财政预算，确保农产品质量安全风险评估工作顺利开展。
作者:贾家贤 范荣尚 单位:阿克苏地区农业检验监测中心
参考文献
[1]国家环境保护局科技标准司.土壤环境质量标准（GB15618-1995）[EB/OL].,1995-12-06/2016-10-28.
[2]中华人民共和国农业部.农田灌溉水质标准（GB5084-2005）[EB/OL].，2005-07-21//2016-10-28.
[3]宋志峰，魏春雁，蔡玉红，樊慧梅，牛红红，武巍.对当前我国农产品质量安全风险评估工作重点的建议[J].安徽农业科学,2013,41(14):6468-6470,6467.
【关键词】安全生产风险管理体系；电力施工；风险评估技术
0.引言
电力生产关系国计民生，电网安全稳定运行涉及千家万户，维护电网安全、可靠运行时电力企业的天职，是社会对我们企业的要求。电力施工行业是一个高危险性行业，安全生产是头等大事，是企业持续发展的必要条件，需要牢牢把握安全生产这一“生命线”。
1.电力施工企业安全管理弊端
电力施工企业传统的安全管理存在不同程度的弊端，分四方面。在方法方面，各级安全生产管理者对安全生产管理提出的要求较多，但具体运用的方法较少；在模式方面，没有脱离“救火式”、“事后式”的安全管理模式；在制度方面，在电力系统内看似有很多规章制度，但具体执行起来没有可操作的规章制度；在过程方面，重视对结果的管理而忽视对过程的管理。
2.安全生产风险管理体系概述
2.1以南方电网公司颁布的安全生产风险管理体系为依据
安全生产风险管理体系是南方电网公司对安全生产提出的总体管理要求，为安全生产管理提供了一个管理平台。安全生产管理体系建设工作向电力施工企业、基建工程项目延伸，能更好地促进施工企业安全生产风险管理能力和水平的提升，实现安全生产的源头管控，体现出“一切事故都可以预防”的安全理念。安全生产风险管理体系在电力施工企业的建设，坚持3个原则：①基于施工企业风险特点原则②整体性与一致性原则③针对性与实用性原则。
2.2安全生产风险管理体系概述
2.2.1体系总体概述
安全生产风险管理体系从管理内容、要求及方法等方面提出了规范管理要求，为安全生产管理提供管理平台。以风险控制为主线，实现风险管理，将防范事故的关口前移，由传统的注重事故管理、关注事后分析与控制，向风险管理、强调事前风险分析预控转变。规范化是基础，体系是思路和方法，以系统化、规范化为管理思路，强调管理工作的系统性、管理过程的规范性，使工作向精细化、量化转变，实现管理要求落地。体系的每个单元、要素都以PDCA闭环管理为原则，P（Plan） 即策划：根据内外部要求和组织的安全生产方针，建立必要的目标和过程；D（Do）即实施：实施过程；C（Check）即检查：根据方针、目标和要求，对过程和体系进行监视和测量，并报告结果；A（Act）即处置：采取措施，以持续改进过程绩效。通过闭环以持续改进为目标，不断提高安全生产管理的绩效。
2.2.2九单元概述
安全生产风险管理体系由9个单元、51个要素、161个管理节点和488条管理子标准组成。9单元明确了需要管理范围，包括电网安全生产各个环节及EHS管理。51个要素，为需要具体管理的工作内容。161个管理节点，为要素的管理关键点、流程节点。488条管理子标准，为各个流程节点的工作要求和方法。9单元包括安全管理，危害辨识与风险评估，应急与事故/管理，作业环境，生产用具，生产管理，职业健康系统，能力要求与培训，检查、审核与改进。各要素通过链接方式，展示要素之间的有机联系，方便追根溯源。
2.2.3体系运行机制
安全生产风险管理体系运行机制，包括风险结果的应用，实现作用风险的动态闭环管理并持续改进。事件报告与分析机制：按照事故“冰山理论”，对不安全行为和未遂事件进行上报，并统计分析；安全区代表巡查机制：在划分责任区域和任命安全区代表的基础上，建立起责任区域的自我检查机制；任务观察机制：对安全生产作业活动实施任务观察，收集管理和作业活动中人员行为、作业方法、工作标准存在的问题，跟踪员工接受培训后有效应用所学知识的效果；审核机制：寻找体系运行过程中好的做法和需要改进的问题，促进体系持续、有效运行；纠正与预防系统：通过机制运作将运行过程中存在的问题集中纳入纠正与预防系统中，并进行跟踪改进。
3.体系在电力施工企业的建设
安全生产风险管理体系在电力施工企业及在施工项目中的建设，注意几个方面：加强对体系的理解和认识，把握体系本质要求，坚持全员参与，坚持和现行管理衔接，坚决反对形式主义，克服急功近利，改进上层管理，培养公司的管理人才。
3.1环境与职业健康风险评估技术
环境与职业健康风险评估的目的是识别及评估控制生产活动中影响员工健康和环境的危害因素，避免或减少员工的伤害及经济损失，改善工作环境，时员工了解关注相关危害，从而养成安全的工作习惯。环境与职业健康风险评估范围包括区域和工种两个方面。评估步骤包括危害辨识、危害核定、危害定性、风险评级等。结合实际作业过程，考虑职业健康危害因素对员工健康的影响，包括：噪声、温度、振动、辐射、空气质量、化学物质、生物危害、人机功效危害、心理因素危害；进行环境风险评估，考虑包括光污染、工业废料、生活垃圾、自然资源消耗、排放物等危害因素对环境带来的重要影响。
环境和职业健康风险评估结果的应用，是根据环境和职业健康危害监测的结果和风险的大小，提出相应的改造、防护措施并纳入日常工作计划中，通过持续的监测，逐步降低和缓解环境和职业健康风险。
3.2作业风险评估技术
作业风险评估的目的是应用规范、动态、系统的方法去识别及评估安全生产过程中的潜在风险，制定有效的风险控制措施，实现风险的超前控制，把风险降低到可接受的程度，避免和减少事故及其损失。通过系统的梳理作业任务和步骤，使员工有组织的系统化的工作，养成安全的工作习惯。区域内部风险评估是对作业的危害辨识与风险评估，主要针对作业任务执行过程进行，目的是掌握危害因素在各工种的分布以及各工种面临风险的大小。针对作业活动区域外的危害因素进行的风险评估，主要是针对可能造成电网、设备和作业人员安全的自然灾害、地理环境、外界人员或物质评估其风险。其中危害的类别分9大类：物理危害、化学、生物、能源、机械、人机功效、社会心理、行为和环境危害。进行风险等级分析时考虑三个因素：由于危害造成可能事故后果；暴露于危害因素的频率；完整的事故顺序和发生后果的可能性，即：
风险值=后果（S）×暴露（E）×可能性（P）
通过对电力施工项目的作业危害辨识与风险评估，所有中高风险都是在人身、设备类风险中产生，优先考虑工程技术措施，并采纳管理措施如加强管理、加强培训。在作业风险控制措施实施后，根据作业风险控制的效果，持续修订作业风险概述以实现作业风险的动态闭环管理。
3.2作业过程控制――关键任务分析技术
电力施工作业过程的关键任务是指该类任务如果没有被正确执行，可能对人员、财产、过程或者环境造成重大损失或伤害。关键任务分析的目的是基于关键任务分析制定作业指导书。关键任务分析流程见图1。
关键任务识别出来后，查找对应的作业指导书，将作业指导书名称、编号、其他措施在关键任务清单及控制措施一览表中进行填写。如果辨识出来的关键任务没有对应的作业指导书，则要重新拟定控制措施或管理方案。当外部施工条件发生变化后，有针对性地进行作业指导书或施工方案的动态修编。
4.结语
安全生产风险管理体系解决了安全生产“管什么、怎么管、做什么、怎么做”的问题，从管理理念、内容和方法上确保安全生产可控、在控。全面、扎实、有效地在电力施工企业推进安全生产风险管理体系建设，纳入企业的中长期发展战略中，并坚持人员上全员参与，工作上全面覆盖，常态化闭环管理，建立安全生产管理长效机制，不断提高安全管理水平和绩效，降低生产安全事故的发生，保障员工的健康和安全，实现电力施工企业生产的可持续发展。
参考文献：
[1]中国南方电网有限责任公司.安全生产风险管理体系（2012年版）.北京：中国标准出版社，2012.
[2]中国南方电网有限责任公司.安全生产风险管理体系审核指南（2012年版）.北京：中国标准出版社，2012.
[3]中国南方电网有限责任公司.安全生产风险管理体系审核指南（电力施工企业部分）.北京：中国电力出版社，2012.
【关键词】Morse跌倒护理评估表 康复护理 患者安全管理
【Abstract】 objective to prevent and reduce falling happen， safeguard the patients’ safety and reduce the riskof nursing management. Method of Morse fall nursing assessment table patients inpatient rehabilitation， and fallassessment of personalized namely education fall prevention health. One of the patients recovered for forced to choosefall happened， then tools error caused by solution Conclusion Morse fall nursing assessment table application candecrease the incidence of falling， reduce the medical disputes.
【Key words】Morse fall nursing assessment form Rehabilitation nursing Patient safety management
护理行业是高风险、高责任的服务行业，由于职业的特殊性、疾病的复杂性、不可预见性及医疗技术的局限性，使得风险无处不在，无时不有，跌倒伤害是65岁以上人群第六位致死原因［1］。跌倒是护理安全管理中的重大隐患，可引起骨折、头部损伤、腰扭伤等并发症，并直接影响老年病人的生活质量。而跌倒致死数占伤害性死亡总数的三分之二。因此，如何防范住院患者跌倒事件发生已成为护理研究的重要方向。我科应用M o r s e跌倒评估表， 对所有入院病人进行全面认真的评估筛选， 按评估表内容进行评分， 确定病人是否有跌倒及潜在跌倒的高危因素，使病人及陪护人员入院前了解病人的情况并掌握预防措施，确保病人住院期间的安全。并实施以人为本、因人施教的个体化防跌倒健康教育，收到了满意效果。现将护理体会报告如下：
1 临床资料
2010年9月～2011年3月，我科共收治康复病人170例，其中男94例，女76例。纳入标准：年龄70岁，孕妇，=意识障碍患者、有疼痛患者、行动不便等均进行评估。
2 方法
2.1 评估工具：采用美国Morse跌倒评估量表(见表1）。住院患者跌倒风险评估表的危险因素分3类6项，各项之和45分为高度风险，170例康复病人跌倒筛查评分结果(见表2)。
表1 Morse住院患者跌倒评估量表
表2 170 例康复病人跌倒筛查评分结果
分类
分值
例数 构成比（%）
高度风险
57
33.53
中度风险 25～45分
68
40.00
低风险
>45分
45
26.47
合计 170 100
2.2 评估表的具体使用方法 根据评估表的内容，先了解有无跌倒史，是否超过1个医学诊断，行走辅助情况、是否静脉输液治疗、步态、认知状态，再进行逐项评分。根据评分情况确定高、中、低风险程度。
2.3 评估的注意事项 必须全面了解患者病情，以客观事实为依据，不加入主观意愿。对神志不清，言语含糊不清或有脑血管后遗症的患者做评估时，应向其监护人或可信任的人了解情况，以真实地评估结果。大于或等于45分者每周至少评估1次。病情变化或使用易跌倒药物时需评估。转科后需评估；年龄小于或等于14岁或大于或等于70岁，孕妇、意识障碍患者、有疼痛患者、行动不便等患者入院时评估。同时，将评分及所采取的措施记录在护理记录单上，每周评估，及时增添措施。
3 护理
3.1 对高危跌倒危险患者的管理 这类患者多属于可预见性的生活自理性跌倒。患者一般长期卧床，生活不能自理，缺乏自我保护的知识。护理人员除加强巡视外，还在床头挂上醒目的“防跌倒”警示牌，以引起护理人员和患者及家属的时刻警惕，并进行交班，及时反馈。还应该把防止跌倒性伤害的资料介绍给患者最亲近的家人，使患者及其家属都能掌握防止跌倒的相关知识。当患者自感不适或夜间起床时应该有人协助，夜晚或全天使用床栏予以保护，向患者及家属进行防跌倒知识宣传。患者应有24h的监护人（家人或医护人员）或陪护，陪护不在时应加强患者安全管理，并及时与陪护或家属联系。劝说男患者夜间使用尿壶排尿，女病人在床旁使用移动便椅排尿，外出时必须有人陪同。对于固执且好强又好强的患者给予耐心劝导，使其自觉与护理人员合作，防止跌倒，避免造成严重后果。注重环境安全管理、将用物放于患者方便取用的位置、指导患者使用呼叫器、必要时提供尿壶和便器、协助患者上下床及协助行走、必要时使用保护具，无法起床者在床上大小便及沐浴更衣，能起床者可在床旁设移动便椅，防止跌倒。帮助患者完成生活护理。对神志不清、烦躁不安患者使用约束带，但必须跟家属做好解释工作及详细记录。患者入院时做好入院宣教工作，特别是有关安全方面，如病房环境、需要帮助时按铃、不要随意离开病房等，增强风险管理的意识，提供优质护理服务。将高危患者上报护理部，由医院跌倒管理小组指导执行相关防范措施，告知患者及家属，并在告知书上签字。
3.2 对中度跌倒风险患者的管理 这类患者的跌倒多属于不可预见的症状性跌倒，多由眩晕或疾病发作、服用易致跌倒药物造成。因此，护理人员应利用自己的专业知识，向患者讲解易致跌倒药物不良反应及注意事项、告诉患者服药可引起共济失调、体位性低血压等，教会患者如何避免意外发生，使患者了解药物性跌倒风险。
3.3 对低度跌倒风险患者的管理 这类患者的跌倒多属于意外跌倒。多由于对住院环境的相对陌生或环境不安全因素引起。入院时对患者进行病区环境的详细介绍十分重要。护理人员应多与患者交谈，了解患者对于护理人员及环境的要求，并及时给予解决，解除患者的恐惧心理及陌生感。同时病室的环境应该规范化。走廊不摆放障碍物，保持地面干燥，医院在设施、病房、地面等不从患者安全方面进行适当的投入与严格管理，患者跌倒的风险将大大增加。活动时护士应在床边指导、协助。康复功能锻炼时必须有治疗师在旁保护指导，以免发生意外。
3.4 加强护理安全教育，强化护理安全意识，根据科室
特点制定跌倒风险预案，包括可能出现的紧急情况、意外事故以及处理程序和措施，一但患者发生跌倒，按跌倒风险预案处理，以免造成更大的医患纠纷。全面评估患者，预见患者潜在跌倒原因，严格遵守规章制度，认真学习业务知识，提高工作能力，加强护患交流，保证患者安全。当我们在进行某项护理活动前或患者自己要求进行某项活动时要全面评估可能发生危险的潜在因素，并做好相应的防护措施来保障患者的安全。
4 结果
通过对病人实施不间断监控，对M o r s e跌倒评估表正确评估，采用争对性护理住院病人跌倒率明显减少，使病人及家属获得满意。本次研究纳入对象中有一人发生跌倒，为住院期间因卫生间客满而被迫选择解便工具错误所致，此病人入院时跌倒评分为60分，通过护理，与家属沟通，要求留陪伴，告知家属病人有跌倒的危险并在告知书上签字，未造成不良后果。准确评估跌倒原因，适时且选择针对性的护理措施是减少跌倒和提高护理质量的重要保证。
5 讨论
防止患者跌倒是护理安全措施中不可忽视的一部分，而护理安全是保证患者生命安全的重要因素。患者跌倒的危险与其年龄、疾病的严重程度、原有的自理能力、用药等有密切关系。采取适合病人个人特性的健康教育、按风险程度进行护理管理，能够有效防止患者跌倒的发生，保障病人安全，减少医患纠纷。
