时间：2023-06-02 10:00:52
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇高血压诊治流程，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【关键词】 重度子痫前期；急性左心衰；诊治探讨
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.190 文章编号：1004-7484（2012）-08-2566-02
重度子痫前期并发急性左心衰是妊娠期高血压疾病的严重并发症，发病率为0.34%。临床上重度子痫前期及子痫、妊娠合并心脏病仍然是导致孕产妇死亡的第二位、第三位原因。因此，及时诊治重度子痫前期并发急性左心衰对降低孕产妇死亡率意义重大。我们观察了从2009年1月至2012年6月我院收治的重度子痫前期并发心衰患者20例，经及时诊治和抢救，母儿预后良好。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者年龄21-42岁；发生心力衰竭孕周32-40周；单胎16例，双胎4例；18例患者经剖宫产终止妊娠，2例经阴道产钳助产分娩；妊娠晚期发生心衰9例，分娩期或产后发生心衰11例。诱因评估：无正规产前检查者7例；急性感染5例，特别是呼吸道感染；妊娠合并中度以上贫血3例；应用硫酸镁解痉降压治疗、纠正低蛋白血症输入白蛋白诱发心衰1例。
1.2 重度子痫前期并发左心衰的诊断标准[1] 患者无慢性高血压、心脏病既往史，并排除围生期心肌病，孕期具备重度子痫前期原发病基础，于妊娠晚期、分娩期或产后10日内出现急性左心衰临床表现者，即可诊断。
1.3 临床表现 在重度子痫前期临床表现基础上，患者出现胸闷、气促、咳嗽，端坐呼吸，发绀，重者咯粉红色泡沫痰。查体：HR≥110次/min，R≥24次/min，体检肺底湿啰音，咳嗽后不消失。心电图提示：窦性心动过速、ST段改变及T波异常。床旁胸片提示：心影增大，肺动脉充血或肺淤血。
1.4 抢救流程 ①产妇取半坐卧位，每隔15min轮扎四肢；②面罩吸氧，8-10L/min，维持PaO2>60mmHg，SaO2>90%，PaO2
2 结 果
20例重度子痫前期并发左心衰产妇经强心、利尿、镇静及扩张血管处理后，喘憋症状消失，心率下降，双肺湿啰音减少，2例产妇经保守治疗症状无改善，接受机械通气治疗，均在24h内心力衰竭得到控制。其中18例在心力衰竭控制后立即行剖宫产终止妊娠，其中3例在心力衰竭不能得到有效控制时行紧急剖宫产抢救母儿生命，2例经阴道产钳助产分娩，母儿均存活。20例均痊愈或好转出院。
3 讨 论
重度子痫前期并发急性左心衰的病理基础是全身小动脉痉挛，外周阻力增加，心脏射血阻力增加，心搏出量减少，处于低排高阻状态。冠状动脉痉挛，心肌缺血，心肌收缩力减弱。分娩期、产后子宫收缩使大量血液进入体循环，组织间液也开始回吸收，造成血流动力学急剧改变导致心力衰竭。
重度子痫前期并发心力衰竭的早期症状容易被忽视，对急性左心衰的预防和早期识别尤为重要。孕期应进行规范的产前检查，早期诊治妊娠期高血压疾病，并有效控制诱发心衰的因素，注意合理饮食及扩容治疗，防治上呼吸道感染，及时纠正低蛋白血症、贫血等。胎儿胎盘娩出后立即腹部放置沙袋，防止回心血量骤增。
对于重度子痫前期并发急性左心衰的诊治和抢救应正确果断，诊治不及时将导致孕产妇和围产儿死亡。治疗原则就是减轻心脏前后负荷，降低了心肌氧耗量，增强心肌收缩力，增加心排血量，改善全身各脏器、组织的血液灌注。需要强调的是，重度子痫前期并发左心衰最有效的治疗措施是积极控制心衰的同时及时终止妊娠。无论孕周大小，也无论心力衰竭是否控制，病情危重者应尽快剖宫产术终止妊娠[2]。手术时应由心内科、麻醉科、新生儿科医师协同[3]。剖宫产对心衰已控制或未控制患者均是较安全的分娩方式。阴道分娩仅适用于病情稳定，已进入产程并估计能在短时间内迅速分娩者。
无论在妊娠晚期、分娩时还是产后，经强心、利尿、镇静处理后，扩张血管是治疗心衰的重点。对于高血压急症，尤其是重度子痫前期并发左心衰肺水肿患者，硝普钠可作为一种安全有效、副反应小的首选血管扩张剂。它能够扩张扩张小静脉和小动脉，减少静脉回流量，降低动脉末梢血管阻力，减轻心脏前后负荷。硝普钠微量泵泵入速度100-200ug/min，快速将血压降至目标血压140/90mmHg左右，再根据血压减慢输注速度，子痫前期并发心衰不同于一般心衰的特征，而产后发生心力衰竭，目标血压则设定在120/70mmHg以内[4]。在分娩前，心衰控制稳定后，可预先利尿、适度扩容，给予白蛋白以纠正低蛋白血症，并可提高胶体渗透压稳定产时和产后微循环以预防发生心衰。
总之，重度子痫前期并发急性左心衰时，治疗原发病，迅速控制血压，及早发现心衰并有效控制病情，适时终止妊娠，并且分娩前、产后进一步治疗和护理，孕产妇及围生儿预后良好。
参考文献
[1] 叶任高.内科学[M].5版.人民卫生出版社，2000.2.
[2] 王艳华，刘翠霞，闫爱华.妊娠高血压综合征合并心衰终止妊娠的方式及时机选择与母婴预后的关系[J].中国围产医学杂志，2002：9（3）：210-211.
【关键词】 高血压；循证医学；性低血压；晨峰高血压；肾功能衰竭；动脉硬化；继发性高血压；心力衰竭；糖尿病
老年高血压的治疗是心血管领域内重要的课题，也是当今的社会问题。流行病学调查表明，随着人口老龄化加速，老年高血压患病率不但没有降低，反而有上升的趋势。目前，中国老年高血压患者已超过8000万以上，数量占世界各国首位，其防治问题是当前医学界研究的首要问题之一。
老年高血压有其特点，如单纯收缩期高血压患病率高，舒张压水平偏低，脉压增大，波动性大，晨峰高血压现象显著，合并症多等。因此，老年高血压治疗较青年高血压更复杂，也更困难。近年来，随着医学迅速发展，老年高血压基础研究和临床实践不断深入，诊断和治疗的新技术、新方法和新药物不断涌现，大量循证医学证据及资深专家临床经验的指导，使老年高血压患者得到了良好的医治，达标率升高，合并症的发生率下降，降低了反复住院率和病死率，提高了患者的生活质量，使老年高血压患者受益匪浅，获得良好转归，充分反映出我国老年高血压诊断与治疗的发展现状。但在临床实践过程中，由于地域、经济、临床资历、临床经验等差异，医学界对老年高血压治疗问题仍存在分歧。为进一步提高老年高血压的诊治水平，目前的形势发展需要就治疗上的有关问题的难点，提出切实可行的共识性治疗新策略。
中国老年学学会老年医学委员会心血管病专家委员会与中国高血压联盟共同倡导撰写中国老年高血压治疗专家共识。共识专家组参考了1999年以来发表的高血压指南及有关老年高血压论述的部分内容，包括acc/aha（1999）、who/ish（1999）、jnc 7（2003）、esc/esh（2003）、日本高血压防治指南（2004）、中国高血压防治指南（2005）和esc/esh（2007）等。根据近年来有关的循证医学证据及老年高血压防治进展情况，综合共识专家的丰富临床经验撰写而成。本共识包括前言、中国老年人群高血压流行特征、老年高血压的临床特点、老年高血压的诊断及危险评估、老年高血压的治疗及随访与管理，力图反映近年来老年高血压治疗的新进展、新技术以及专家们在临床实践中的共识性新经验。旨在为心血管专科医师、老年科医师和全科医师对老年高血压治疗做出临床决策时提供参考依据。目标是提高医疗质量，使老年高血压患者获得最大裨益。
1 中国老年人群高血压的流行特征
2002年全国营养调查数据显示，我国老年人群中，年龄≥60岁的高血压患病率为49.1%。据此患病率和2005年我国人口数推算，目前我国老年高血压患者已达8346万，约每2个老年人中就有1人患有高血压。而且，老年高血压患病人数呈持续增加的趋势。其增加的主要原因有：（1）我国人口老龄化的不断发展。根据2000年国家卫生部公布的数据，年龄≥60岁的人群占总人口的10.45%，2003年为11.96%，2005年为13.00%。（2）人群高血压患病率增加。1991年全国高血压调查结果显示，年龄≥60岁人群的高血压患病率为40.4%，到2002年增加8.7%，增幅为21.5%。另有研究显示，部分城市老年人群的高血压患病率≥60%。
高血压是中国人群心脑血管病最重要的危险因素之一，对老年人群的健康影响尤为突出。我国队列研究显示，在相同血压水平时，伴随糖尿病、肥胖、血脂异常等其他危险因素数目的增加，总心血管病发病危险也增加；在老年高血压病例中60%～85%的患者均伴有任意1项其他心血管病危险因素。在调整高血压和其他危险因素后，与35～39岁年龄组相比，≥60岁人群的总心血管病发病危险增加5.5倍。2002年全国营养调查资料显示，老年人群中高血压的治疗率和控制率分别为32.2%和7.6%，虽然高于全国人群的平均水平，但与发达国家比较仍处于低水平，存在很大差距。因此，有效地防治老年高血压是减少老年心血管病危害的最主要措施之一。建立和逐步完善对老年高血压的诊治方案，采取有效的高血压防治措施，减少总心血管病危害，努力提高广大老年人群的生活质量和健康水平，是当今心血管病研究领域的重要目标。
2 老年高血压的临床特点
2.1 单纯收缩期高血压患病率高和脉压大：流行病学研究揭示了收缩压、舒张压及脉压随年龄变化的趋势，显现出收缩压随年龄增长逐渐升高，而舒张压多于50～60岁之后开始下降，脉压逐渐增大。
2.2 血压波动大：老年高血压患者在24h之内常见血压不稳定、波动大。要求医生不能以1次血压测量结果来判定血压是否正常，每天至少常规测量2次血压。如果发现患者有不适感，应随时监测血压。
2.3 易发生性低血压：测量患者平卧10min血压和站立3min后血压，站立后血压值低于平卧位,收缩压相差＞20mmhg（1mmhg=0.133kpa）和（或）舒张压相差＞10mmhg，诊断为性低血压。性低血压主要表现为头晕目眩，站立不稳，视力模糊，软弱无力等，严重时会发生大小便失禁、出汗甚至晕厥。老年人性低血压发生率较高，并随年龄、神经功能障碍、代谢紊乱的增加而增多。1/3老年高血压患者可能发生性低血压。多见于突然发生变化以后，血压突然下降。此外，老年人对血容量不足的耐受性较差，任何导致失水过多的急性病、口服液体不足以及长期卧床的患者，都容易引起性低血压。
药物引起性低血压较常见，应高度重视。容易引起性低血压的药物包括4类：(1)抗高血压药物：可使血管紧张度降低，血管扩张和血压下降。尤其在联合用药时，如钙通道阻滞剂（ccb）+利尿剂等。(2)镇静药物：以氯丙嗪多见。氯丙嗪除具有镇静作用外，还有抗肾上腺素作用，使血管扩张，血压下降；另外还能使小静脉扩张，回心血量减少。(3)抗肾上腺素药物：如妥拉苏林、酚妥拉明等，作用在血管的α_肾上腺素受体上，阻断去甲肾上腺素收缩血管作用。(4)血管扩张药物：如硝酸甘油等，能直接松弛血管平滑肌。
2.4 晨峰高血压现象：老年晨峰高血压是指血压从深夜的低谷水平逐渐上升，在凌晨清醒后的一段时间内迅速达到较高水平，这一现象称为晨峰高血压或血压晨浪(blood pressure morning surge)。老年高血压患者，特别是老年单纯收缩期高血压患者晨峰高血压现象比较常见。晨峰高血压幅度计算方法各异，常用的方法为06:00～10:00血压最高值和夜间血压均值之差，若收缩压晨峰值≥55mmhg，即为异常升高，有的患者可达70～80mmhg。
2.5 并发症多：老年高血压并发症多且严重，包括动脉硬化、脑卒中、冠心病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭等。长期持久血压升高可致肾小球入球动脉硬化，肾小球纤维化、萎缩，最终导致肾功能衰竭。此外，对老年白大衣高血压和假性高血压现象目前尚无一致意见，但应当给予关注。
3 老年高血压的诊断及危险评估
3.1 老年高血压的诊断
3.1.1 诊断标准：老年高血压是指在年龄＞60岁的老年人群中，血压持续或三次非同日血压测量收缩压≥140mmhg和（或）舒张压≥90mmhg；若收缩压≥140mmhg及舒张压<90mmhg，则诊断为老年单纯收缩期高血压。
3.1.2 注意事项
（1）应结合家庭自测血压和24h动态血压监测(abpm)进行诊断：家庭自测血压对于常规的老年高血压患者的评估是有益的，24h abpm对老年人群中的假性高血压、晨峰高血压及血压波动性等的评估是必需的、有效的。与诊室血压相比，家庭血压或24h abpm对预测老年高血压的预后方面意义较大。
《中国高血压防治指南（2005）》中推荐,家庭自测血压正常上限参考值为135/85mmhg，动态血压的正常值为24h平均值＜130/80mmhg,昼间平均值＜135/85mmhg，夜间平均值＜125/75mmhg。
（2）继发性高血压的鉴别：老年患者中内分泌性高血压，如原发性醛固酮增多症、cushing综合征或甲亢性高血压等，应进行鉴别。对于突发、波动性血压增高的老年患者，应考虑是否可能患有嗜铬细胞瘤，可通过血、尿儿茶酚胺检测及腹部超声或ct检查明确诊断。老年患者中肾实质性高血压和动脉硬化导致的肾血管性高血压较多,应进行以下检查除外这些疾病：怀疑为肾实质性高血压时，应在初诊时对所有高血压患者进行尿常规检查；疑有多囊肾时，同时做腹部超声检查；测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度等，了解肾小球及肾小管功能；疑为肾血管性高血压时，进行腹部血管杂音听诊；检测血浆肾素活性及肾功能；测定肾脏体积；肾动脉超声检查、增强螺旋ct、磁共振血管造影、数字减影血管造影等检查也有助于诊断。
3.2 老年高血压患者的危险因素和靶器官损害及临床疾病：高龄本身就是心血管病危险因素之一,因此，老年高血压患者多属高危及极高危患者。同时，在危险因素、靶器官损害及合并的临床疾病方面，老年高血压患者具有与中青年患者不同的特点。
3.2.1 危险因素：老年人收缩压随年龄的增长而上升，而舒张压在＞60岁后则缓慢下降，脉压增大；framingham研究已表明，老年高血压患者脉压与严重的靶器官损害显著相关。同时，老年患者中代谢综合征的患病率高（最高可达30～40%），而高血压与高胆固醇血症同时存在时动脉粥样硬化更易发生和发展。
3.2.2 亚临床靶器官损害及并存的临床疾病
（1）心脏
老年高血压患者中，常见到舒张性心力衰竭，大多数舒张性心力衰竭患者（88%）患有高血压，血压控制不良是诱发舒张性心力衰竭的最常见因素，心房颤动、心房扑动等心律失常的出现也加重舒张性心力衰竭的发生。同时，心房颤动在老年患者中较常见，我国学者研究显示，年龄＞80岁的人群心房颤动患病率达7.5%。高血压导致的左心室肥厚和左心房增大都是心房颤动发生的独立危险因素。
（2）血管
血管的损害以大动脉僵硬度增加为主要表现，与增高的脉压相关。老年患者的动脉硬化常表现为多支血管动脉硬化并存(颈动脉、股动脉、肾动脉i内膜中层厚度增加或有斑块)，在中国，年龄＞50岁的心血管病高危人群中，下肢动脉疾病发病率为25.4%。目前，颈动脉超声技术常用于检测血管损伤及更准确地危险分层,颈-股动脉脉搏波传导速度＞12m/s已被用于评估中年高血压患者的主动脉功能异常，踝臂指数＜0.9也提示周围血管损害。
（3）肾脏
老年高血压患者的肾血流、肾小球滤过率（egfr）和肾小管功能随着年龄增加而降低，早期血肌酐可能相对正常，但egfr或肌酐清除率有下降趋势。微量白蛋白尿异常较为常见。中晚期肾功能不全的发生率明显增加且大于年轻人。
（4）脑
脑卒中常见于血压控制不佳的老年高血压患者，通过ct及mri检查发现腔隙性脑梗死以及脑血管异常的患者＞65%，此人群中左心房增大及心房颤动多见。头颅ct、mri检查是诊断脑卒中的标准方法，通过mri进行的无创脑血管显像可用于老年高血压患者的危险分层。mri检测出的小的无症状脑梗死、微小出血及脑白质损伤的患病率随着增龄及高血压值增加而增加，并与脑卒中、认知功能障碍、痴呆风险的增加相关。老年认知功能障碍至少部分与高血压有关，故对老年高血压患者可进行认知评估。
3.3 老年高血压患者的危险评估
3.1.1 危险评估流程（图1）老年高血压患者
除外继发性高血压
确定危险因素
确定靶器官损害及相关临床疾病
危险分层
图1 老年高血压患者危险评估流程3.1.2 危险分层，见表1。表1 高血压患者的危险分层《中国高血压指南（2005）》注：sbp=收缩压，dbp=舒张压；危险因素：sbp和dbp水平（1～3级）；年龄：男＞55岁，女＞65岁；吸烟；血脂异常；早发心血管病家族史；肥胖；缺乏体力活动；c反应蛋白升高
4 老年高血压的治疗
4.1 老年高血压治疗原则和目标
老年高血压的治疗应考虑心血管病的危险因素、靶器官损害、合并心血管或非心血管疾病等综合因素，积极而平稳地进行降压治疗，通过降压控制危险因素及逆转靶器官损害,最大程度地降低心血管疾病发病和死亡的总危险。老年高血压的目标值，jnc7和esc/esh 2007指南指出，所有年龄患者的血压目标值都＜140/90mmhg；esc/esh 2007指南还指出，如果患者能耐受，还可以降得更低。糖尿病、高危/极高危以及脑卒中、冠心病、肾损害等血压应＜130/80mmhg。
大量随机临床试验表明，对年龄＞60岁高血压患者（无论是收缩/舒张期高血压或单纯收缩期高血压），降压治疗均能显著降低心、脑血管发病率和病死率，使老年患者获益。据shep、syst_eur、syst_china等单纯收缩期高血压临床试验的综合分析，降压治疗可使脑卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%。一项荟萃分析表明，治疗年龄＞80岁高血压患者，可以降低致死和非致死脑卒中以及心血管事件，但全因死亡率无下降。而近年来的hyvet研究年龄≥80岁、160mmhg≤收缩压＜200mmhg、舒张压≤110mmhg的老年患者通过有效的治疗，使血压控制在150/80mmhg以内，结果显示，治疗组和安慰剂组比较，主要终点-致死、非致死性脑卒中及各种原因死亡均降低具有显著意义。在shep试验中，血压降至＜150mmhg时对脑卒中的预防效果是最强的。framingham研究中，对＞65岁有心血管并发症的老年人进行了18年的随访研究，发现收缩压在140～150mmhg的患者组心血管风险最小，提示可能是老年人的合适血压水平。
老年患者舒张压应降到什么水平尚不清楚。shep研究认为舒张压＜60mmhg时，预后不良风险增加；framingham研究观察到j形曲线；invest研究同样显示了高血压冠心病患者降压治疗有j形曲线，舒张压≤60mmhg，则心血管事件增加，这是因为舒张压降得过低，会影响冠状动脉血流灌注。但syst_eur研究未能证实舒张压降至55mmhg有害，故究竟舒张压降至什么程度为好还需进一步研究。2007年esc/esh指南指出，舒张压不应低于60mmhg。
日本2004年版的高血压治疗指南中指出，考虑到生理功能的变化和并发症发生率，老年人可分为低龄老年（年龄≥65岁）、中龄老年（年龄≥75岁）和高龄老年（年龄≥85岁）。对高龄老年患者，需要充分考虑降压治疗对心血管并发症和心脑肾血流灌注的影响，设定的初始降压治疗目标可略高，但最终目标血压应＜140/90mmhg。
中国高血压防治指南（2005）中老年人高血压治疗目标为收缩压＜150mmhg，如能耐受还可以进一步降低。主要由于老年人血压降低的难度大，特别是考虑到了老年患者的主要器官灌注需要，因此要采用逐渐达标治疗的步骤。
老年人降压治疗应当遵循个体化原则，平稳、缓慢，药物的起始剂量要小，逐渐增加剂量，需考虑到老年人易出现的不良反应，特别是性低血压，故需监测不同血压，尤其是立位血压，同时需观察有无其他的不良反应。
4.2 老年高血压治疗的选择及流程
在药物治疗前或药物治疗同时均需进行非药物治疗，包括戒烟、限制饮酒（酒精＜20～30g/d），肥胖者需减轻体重，限制盐的摄入（＜6g/d），减少饱和脂肪酸及总脂肪的摄入，多食水果、蔬菜，有规律的有氧体力活动（步行、慢跑），每次30～40min，每周3次以上。改变生活方式的治疗有利于降压及控制心血管危险因素。
降压治疗获益主要来自血压的控制，因此选择合适的降压药物是非常重要的。老年高血压的治疗原则应当遵循高血压防治指南，但对于老年高血压患者，降压药物的选择应该考虑到老年患者的特点、高血压分级和有无并发症，以及可能出现的不良反应，并需了解既往用药有利和不利的反应、心血管危险因素、靶器官损害、心血管疾病、肾脏疾病、糖尿病或其他共存的疾病对降压药物疗效和耐受性的影响。药物应当选择作用持续24h的长效制剂，每日一次服药，依从性较好。
已有大量临床试验显示利尿剂、ccb、血管紧张素转换酶抑制剂（acei）、血管紧张素ⅱ受体拮抗剂（arb）、β受体阻滞剂降压治疗的效果和益处。利尿剂可与ccb、acei、arb联合应用以增强效果，但利尿剂要从小剂量开始，并且需考虑到对血钾、钠等电解质的影响，以及对糖代谢、高尿酸血症、高脂血症的不利影响。噻嗪类利尿剂可用于老年人单纯收缩期高血压、心力衰竭的老年患者。
α受体阻滞剂易引起性低血压，特别是老年患者发生率更高。故不宜作为老年高血压治疗的一线用药。但老年高血压合并前列腺肥大者仍可考虑应用，如特拉唑嗪等。
作者：易春涛 王琳 钟丽霞 陈志刚 诸仁 胡珺
如何为社区高血压患者提供一种简单、方便、直接，短期即可容易实现，可以解决目前就医现状的策略?互联网的快速发展和其中丰富的信息资源使这种想法可以成为现实。国外1996年就开始了利用互联网进行医疗网站建设的尝试，利用互联网新技术在网上进行有偿的网络医疗咨询服务并开具处方，从而形成了网上医疗的新概念。其中加拿大已连续10年实施了加拿大高血压教育计划(CHEP)，CHEP的成功实施大大提高了高血压的临床管理，降低了心血管疾病的风险。2010年CHEP又推出了CHEP资源共享的电子平台，利用这一电子平台医疗保健专业人员与患者可以进行有效的双向交流和沟通。这一策略为高血压患者提供了很好的自我管理平台，同时也为医生提供了全面的随访和预后评估平台［9］。此外，AlfredBove教授应用网络远程医疗系统对慢性心力衰竭患者进行管理也取得明显成效。其研究已从理论及实践两方面证实通过远程医疗使慢性心力衰竭患者明显受益，远期对减轻慢性心力衰竭患者医疗负担也将做出贡献。相比电话、传真等交流方法，网络远程医疗系统费用较低、方便而且是同步进行的［10］。这种网络远程医疗系统管理模式同样可应用于社区高血压的管理。但目前国内外尚无报道有专门针对社区高血压的网络医疗和管理系统。2010年5月，上海市徐汇区中心医院老年科成功开发了“高血压病专家系统”。“高血压病专家系统”凭借其突出的诊疗功能和专科医生队伍支持，在高血压的诊断和治疗方面显现了明显的优势。2010年10月，我们在上海市徐汇区中心医院老年科的指导下，在“高血压病专家系统”的基础上根据社区高血压特点和管理要求开发建立了“社区高血压网络管理平台”，利用这个平台，社区高血压患者可随时随地输入自测血压及要求信息，即时了解高血压病医疗及健康教育等信息情况，并得到全科医师以及专家系统的评估与医疗建议，同时全科医生也可通过这个平台对社区高血压患者进行诊治指导和全面管理，从而实现了医务人员与患者之间有效的双向交流和沟通。在方便社区高血压患者、节省就医时间、提高患者特别是中青年高血压患者的依从性和减少社区高血压管理的盲区方面进行了积极的尝试。
“社区高血压网络管理平台”系统概述
第二部分其一为社区高血压网络管理平台的建立，其二为平台的应用，其三为提供高血压论坛，包括健康教育板块和病友交流平台。“高血压病专家系统”“高血压病专家系统”覆盖2010年版中国高血压防治指南的全部内容。具有诊断、治疗方案推荐、疗效评估、自定义预警、分类查询功能、统计打印六大功能，只需输入系统要求的患者相关信息，如血压、脉率、年龄、身高、体重等，系统可智能化给出高血压分级、分层、如何管理等信息并提供专家辅助治疗方案选择。患者就诊信息计算机可自动记录，按管理分级、计算机短信提醒随访。系统设计系统采用微软Visual．Net2005为开发平台，以MSSQLServer为数据库管理平台，以IE浏览器为前端运行环境，设计简明，易学易用，便于掌握及推广。系统组成和系统功能模板病历管理:包括患者基本情况输入、专科情况输入和检查项目及结果输入;程序将根据输入情况自动生成对异常结果判定，并在电脑中提示医生，在治疗方案中综合选择最佳方案及药物。诊断治疗管理:程序将根据患者的初步信息做出诊断分期、危险度分级及危险因素分层并评估;是否继发性高血压(医生辅助判定)，并给出治疗用药建议。通知提醒:通过短消息、邮件等方式对所管理对象进行定期的复诊提醒，同时相关医疗信息给患者。疗效评估:对高血压患者的管控、治疗效果进行评估。医患互动:患者提交高血压疾病相关问题，由医生在规定时间内进行回答。打印就诊记录:包括本次就诊提供的相关病情信息、诊断、治疗建议内容。信息查询:包括所有数据的基本查询功能，如按患者姓名、就医诊号，顺序及模糊方式4种基本栏目查询。资料统计:通过对基本资料数据的分析统计，能显示高血压患者的年龄分段、性别分类、使用方案分类、随访统计、诊断统计，并能分别作出各类曲线或直方图，为临床提供统计数据的直观、形象展示方法并打印资料。系统维护:患者基本情况修改、维护，增加系统的灵活性、可用性、扩展性;数据库的索引和维护、初始化、备份资料;数据库追加，可把团体、社区、下级医疗网点及其他电脑中病员资料追加到主计算机中;修改口令及增删操作员，以防止不熟悉本软件人员使用及损坏信息。“社区高血压网络管理平台”的建立及应用患者网上医疗需要进行的步骤患者进入医院界面，界面有平台功能简要说明。患者或用户初次点击进入社区高血压网络管理平台，需登记注册获得用户名及密码后由“高血压病患者入口”进入登陆使用。患者根据专家系统提示录入本次主诉、病史、体检，输入自测血压值，心率或脉搏，近期用药情况，实验室辅助检查。系统可根据患者提供的疾病相关情况自动作出诊断，或由医生给出诊断治疗方案。患者有权限进入血压水平界面了解整个随访期间的血压波动情况，系统将以柱状图及表格形式体现。管理控制界面帮助患者了解自身的管理控制级别以及血压控制要求。疗效评估界面帮助患者了解6个月以上的管理控制以及血压控制情况。患者初诊及复诊也可以来院就诊，现场医师通过网络或就诊后数据导入，将患者相关信息输入“高血压病专家系统”。软件储存患者的以上信息以及初步诊断、管理控制要求，并将按管理要求对患者进行分级管理，对逾期未来就诊或未进入平台就医的患者，系统将自动发送短信友情提示。医师网络管理需要进行的步骤医师进入中心网站，点击进入社区高血压网络管理平台由“高血压病专科医师入口”进入。医师进入后，可显示高血压患者库中包括卡号、姓名、手机号、Email等基本信息的患者名单。医师进入管理系统，点击患者信息使用“专家系统”进行医疗，包括诊断处理方案的制定修订、管理级别的变动、健康管理及教育等。每位患者的诊疗过程结束后，系统都将本次诊疗记录等内容以Email形式发至患者邮箱，并通过手机短消息通知患者。患者亦可通过进入社区高血压网络管理平台了解自己的全部医疗结果。提供医患互动板块可开展对高血压病患者的健康教育:如高血压病的病因、症状、治疗、潜在风险、诊治新进展及高血压病药物的作用、副反应、注意事项等高血压方面的知识。另一方面提供医患沟通交流平台，患者提问，由医生在限定时间内答复。
社区高血压网络管理平台的应用
本系统从2011年10月开始试运行，初期管理对象为康健社区50位高血压病患者，近期管理对象为300名，运行至今平台数据稳定，患者参与积极性高。社区高血压网络管理平台的建立和应用改变了过去传统高血压诊疗面对面看病随访的模式，突破时间和空间的限制，为社区高血压患者提供了一个可随时方便地上网进行高血压病医疗咨询、健康管理及教育的平台。并且社区医师可通过社区高血压网络管理平台方便完成管理随访过程，以较小的成本系统地将社区高血压患者管理起来。同时方便患者进行医疗咨询，节约时间，节省就医成本，可有效地降低看病的总成本。此外可提高社区高血压患者医疗依从性、服药率和控制率，在一定时间内将高血压病并发心脑血管病的病死率及致死率控制下来，具有良好的社会效益及经济效益。针对我国高血压病患者众多，就医流程还不甚便捷有效，心脑血管并发症高等现存国情，同时结合我国的网络技术迅猛发展，特别是上海市普及率高的特点，社区高血压网络管理平台的运用符合快节奏社会新的医疗需求和信息化飞速发展的变化。如果我们以现已开发建立的“社区高血压网络管理平台”为基础，在有条件的社区建立多个社区高血压网络管理平台，使众多社区高血压患者和医师能通过网络跨时空紧密联系，这对科学有效防控社区高血压和扭转高血压病的“三高三低”都将起到良好的推动作用，带来显著社会效益。更有希望探索一条科学有效管理社区高血压的有效途径。
关键词：优化急诊护理流程；急性脑梗死；急救效率；生活质量
急性脑梗死是老年患者较为常见的神经系统病变，通常多数患者均会遗留不同程度的神经功能损害和肢体功能障碍，导致生活质量的明显下降[1]。早期针对并对患者实行溶栓治疗是改善预后的关键[2]，故如何提高护理配合效率，缩短等候救治的时间对急性脑梗死患者具有重要意义。我们对54例急性脑梗死患者实行优化急诊护理流程，获得了满意的临床疗效，具体如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2014年3月～2015年9月收治的108例急性脑梗死患者按随机数字表法分成观察组和对照组，每组各54例。观察组中男性30例，女性24例；年龄48～73岁，平均（60.58±12.56）岁；合并高血压10例，糖尿病6例，冠心病9例；疾病类型：单灶性脑梗死32例，腔隙性脑梗死22例。对照组男性33例，女性21例；年龄45～72岁，平均（59.27±13.05）岁；合并高血压9例，糖尿病6例，冠心病8例；疾病类型：单灶性脑梗死34例，腔隙性脑梗死20例。所有患者均符合2010年中华医学会制定的急性脑梗死的诊断标准[3]，均由120接诊到院，并行急性溶栓治疗，两组在年龄、性别等方面无明显差异（P>0.05）。
1.2方法 对照组实行常规急诊护理流程，即护理人员在接诊后及时到达现场，对患者进行血压、血糖、体温等测定，并根据医嘱为患者建立静脉通道、吸氧和实行心电监护等。观察组采用优化急诊护理流程：①优化院前抢救流程：接120指挥中心调度电话后，院前救治小组的医护人员于5 min内出诊；护理人员在急救车上通过电话及时了解患者的情况，指导家属实施正确有效的急救措施，包括卧床休息、鼓励患者等，减轻恐惧和不适感；到达现场后，护理人员严密监测患者的生命体征，并给予低流量吸氧，同时做好心电监护和协助医生采集病史；遵医嘱为患者开通静脉通道和给药；适当给予患者和家属心理疏В幌殖〈理完毕后立即对患者进行转运，转运过程中注意动作要保持轻柔迅速，并协助患者保持仰卧位，头偏向一侧，同时严密监测患者病情变化；通过电话与院内联系，介绍患者的病情，以使院内提前做好准备。②优化急诊绿色通道：采取先抢救后挂号缴费的原则；院内护理人员提前将平车推至急诊门口，做好接诊的准备；患者到达急诊室后，护理人员及时将其运送至抢救室，并做好与院前救治小组的交接工作；护理人员协助医生再次对患者进行体检，并完成各项记录单的填写工作，同时运送各项标本至化验室，并护送患者完善相关检查。③治疗前护理：耐性向患者及家属解释溶栓治疗的目的、安全性和治疗效果等，以消除患者和家属的不良情绪；积极完善溶栓治疗前的准备工作，包括做好各种器材、仪器的准备，指导家属签署知情同意书等。④治疗过程中护理：治疗过程中实行专人看护，严格保持静脉通路的通畅，维持适宜的输液速度；根据患者舒适度在不影响病情的前提下为其选择舒适，尽量减少头部运动；严密记录各项生命体征，若患者出现血压骤升、头痛、恶心等症状时，应立即停止给药并报告主治医生，协助其进行处理。⑤治疗后护理：嘱患者绝对卧床休息；密切观察患者的症状和体征，定时测血压，观察其有无出血等严重并发症；遵医嘱复查血常规、凝血功能等。
1.3观察指标及判定标准 观察指标为两组患者急救效率、生活质量和对护理工作的满意度。急救效率评价指标包括死亡率、残疾率两项。生活质量采用汉化版SF-36量表[4]于治疗半年后进行调查，得分越高代表生活质量越好。护理工作满意度采用自制问卷在患者出院时向患者或家属进行调查，得分越高代表护理满意度越高。
1.4统计学处理 所有数据均由SPSS 13.0软件处理，计量资料用（x±s）表示，差异性比较采用t检验，计数资料采用（n，%）表示，比较用χ2检验，以P
2 结果
2.1急救效率 两组相比较，以观察组死亡率和残疾率都明显更低，见表1。
2.2生活质量及满意度 两组相比较，以观察组生活质量及护理满意度明显更高，见表2。
3 讨论
溶栓治疗是目前公认的治疗急性脑梗死唯一且有效的手段[5]，但受时间窗的限制，因此，实行规范化的护理流程配合对患者的救治极为必要。对此，我们对急性脑梗死患者实行优化急诊护理流程，在患者就诊的各个环节中，通过有条不紊的安排每一环节的护理操作和内容，做到环环相扣，从而充分的节约治疗前的时间，使患者能够在接诊后的最短时间内获得溶栓治疗。①在急救效率方面，无论是患者转诊时间还是接诊到溶栓治疗开始的时间，实行优化急诊护理流程的一组都明显更短，且该组患者死亡率和残疾率都明显更低，究其原因，我们在接到120调度中心的电话后，对可疑的急性脑梗死患者即做好接诊和溶栓治疗前的准备工作，并在院内开通急诊绿色就诊流程，故患者转运时间和接受溶栓治疗的时间都明显缩短，同时我们在溶栓在治疗过程中实行专人护理，并对患者实行充分的鼓励和支持，有效的增强了患者对治疗工作的配合，治疗效果也随之提升，故患者死亡率和残疾率都明显更低。②优化急诊护理流程的一组生活质量得分和满意度得分都比常规急诊护理流程的一组明显更高，优化急诊护理流程使使护理配合过程得以规范，使护理操作更加准确和合理，有效的改善了患者的预后，使其生活质量得以明显提高，同时患者及家属对护理工作的认可度也更高，满意度也随之提升，故值得开展。
参考文献：
[1]王锋，胡春梅，张素雅，等.阿普替酶对急性脑梗死患者的神经功能和生活质量的影响[J].医学临床研究，2014，31（9）：1743-1745.
[2]金敏，周大勇，沈利明.急性脑梗死行动脉溶栓术患者的围术期护理[J].护理杂志，2014，31（9）：49-50.
[3]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43（2）：146-153.
“‘共铸中国心’是一件利国利民的好事，是一项伟大的工程，需要全社会的参与，只要还能动，我就要坚持走下去。”从6月份以来，平均海拨3200米的云南迪庆藏族自治州连续降雨，且有部分地区遭遇泥石流，人员伤亡和房屋倒塌等现象频频出现，行车路上时有云雾雨水交加，然而这些都阻止不了一位73岁老人的脚步。
这位老人就是中国工程院院士、国家心血管病中心首席专家高润霖，2014年“同心・共铸中国心”迪庆行是他参加的第6个年头。
迪庆州维西县是以傈僳族为主的多民族地区，当地医疗条件差，医疗配给不足，很难给予百姓日常健康教育与预防治疗，因此这里成了高血压、冠心病等的高发地区。
针对这些现状，高润霖抽出百忙时间，行车几百里先后在维西县的永春乡、巴迪乡、叶枝镇、塔城镇等八个乡镇连续多日开展乡村医生执业状况调研、院士百姓健康教育大讲堂、医生带教查房、医生执业培训、到困难户入户巡诊、爱心捐助等公益活动。
在永春乡入户巡诊时，为一位76岁的高血压老大爷诊治后，听说家中的老太太身体也不好，本已打算返回的高润霖停下脚步，坐下来再次掏出听诊器。意外的是，老太太的病情比老大爷的更严重，高润霖立即赠送降压药给她，并反复叮嘱老太太及子女们，不要只关心老大爷的病，她的病情更严重应该及早医治，都是老人家，都需要保重身体。老大爷紧握着他的手说：“谢谢您高大夫，您是院士，帮我给带句话，告诉他我们都很好。”
完成第一个家庭的诊断后，一行人马不停蹄地赶往第二位疑患先心病的小女孩家中。山路弯折颠簸，20分钟的车程后，高润霖下车时感慨：“交通这样不方便，看病就医路途遥远，很多村民的病都是拖出来的啊，延误了最佳治疗时期。如果能解决交通问题就好了。”检查时，看到小女孩害怕陌生的医学仪器，高润霖微笑着安慰她：“一点都不会痛，只是有点凉凉的。”仔细研究过CT片和心电图及现场细致地检查后，高润霖发现小女孩病情十分复杂，需要进一步检查评估，而家境和当地医疗环境的局限，决定了“共铸中国心”几乎是小女孩的最后一次机会，高润霖希望父母能立即带着小女孩去县医院进一步确诊，把握这难得的机会。
来到54岁患有高血压、心脏病的郜玉芳家后，高润霖在院里简陋的棚子中问诊，经过血压测量、听诊、按压检查，确诊郜大妈患有严重的高血压，血压测量值高达250，需要马上用药控制血压。高润霖赠予降压药要她马上按时服用。临走时，郜大妈拿出了一袋自家种的白菜想要送给高润霖表达感谢之情，高润霖拒绝说：“医生是不能收病人礼物的，等我明年来当客人时再收下吧！”郜大妈止不住地感谢，“感谢你们从北京那么远过来给我们看病，感谢国家政策好，感谢大家还记得我们！”
在县医院带教查房时，高润霖边检查病例，边与医务人员交流，并指导大夫诊断，讲解临床规范用药流程。在给一个“主动脉夹层”患者会诊时，他对其中一个大夫说：“小伙子，你很厉害，能在疾病发生的紧迫时刻迅速判断它是主动脉夹层，有什么依据吗？”年轻大夫回答道：“我只是凭感觉。”高润霖哈哈一笑，走到办公室的黑板前，详细地画起心脏的解剖图，有条不紊地讲解着这种病的发病部位、病理特征和临床急救与治疗措施。当时的办公室因为泥石流压坏了电线杆处于停电状态，但大家都围绕在高润霖周围仔细学习着并做着笔记。一上午的带教查房已经使他声音沙哑，但他仍然坚持继续开展培训，为当地医生讲授“高血压的防治及降压达标”内容，反响热烈。临走时，高润霖把从北京带来的10册厚厚的《临床医生三基教材》送给了当地医生。
在巴迪乡的健康大讲堂期间，高润霖问前来听讲的百姓，“有没有一天吃10个鸡蛋的？”坐在前排的傈僳族百姓大声回答说：“有！”高润霖说道：“这样可不行，容易引发冠心病，一天只能吃一个。”讲座结束后，傈僳族的百姓对他竖起大拇指，连连叫好。
或许一次巡诊，并不足以从根本上改善藏区的医疗现状，但是高润霖同共铸中国心专家委员会其他专家一起，重点巡诊特困家庭，帮助百姓树立起“有病及时求医”的观念，把公益医疗的温暖带到了山区百姓的身边。相信在他的带动下，未来会有更多人加入这个队伍，也会有越来越多的人享受到中国医疗慈善的帮助和滋养。
[关键词] 上消化道出血 临床诊断 治疗
上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）是内科常见急症，该病发病急、危险性大，据有关报道，其致死率占总数的10%，因此在临床诊治中需要做到迅速、准确诊断，及时、对症治疗，由此才能使患者生命安全得到最大限度的保证，使死亡率得到进一步降低。本文回顾分析2013年1月～12月间我院收治的25例上消化道出血患者临床诊治资料。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。本文选取2013年1月～12月间我院收治的25例上消化道出血患者，其中15例男性，10例女性；年龄为19～78岁，平均年龄为43.5岁。根据出血程度分级：7例患者为轻度出血，患者没有特殊症状，出血量800ml。出血原因：11例患者为消化性溃疡，占44.0%；1例患者为食管癌，占4.0%；2例患者为胃粘膜病变，占8.0%；1例患者为胃癌，占4.0%；9例患者为肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂，占36.0%；1例患者为原因不明，占4.0%。本组患者在性别、年龄、病程上差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗。①药物止血：静滴巴曲亭1.0～2.0U或立止血2g氏单位（ku），并给予患者12～30U垂体后叶素进行静脉维持，云南白药粉或甲肾上腺素联合使用，硝酸甘油静滴或含服；②气囊压迫止血：在对三腔二囊管注气后加压向外牵引，对由此对胃底先进行压迫，在对食管进行压迫；③对血容量积极的补充，给予血液输入，对胃酸分泌进行控制，保护胃黏膜及抗Hp；④其他综合措施：给予患者卧床休息，暂时禁食，保持其呼吸道通畅，给予氧气吸入，对呕血及大便情况进行观察，并对生命体征监测，对血红蛋白、血尿素氮以及红细胞定时了解，做好心电监护。
2 结果
本组选取的25例患者中，有2例患者死亡，病死率为8.0%，其中有1例患者是胃癌，1例患者是肝硬化食管胃底静脉曲张破裂。其余23例患者通过有针对性的治疗后均治愈，治疗有效率为92.0%。
3 讨论
3.1急性上消化道出血的原因：急性上消化道出血是以呕血、黑便等为主要临床表现，伴有血容量减少、周围循环障碍的急诊内科常见疾病。严重者可导致低容量休克，危及患者的生命安全。导致急性上消化道出血的原因很多，食管胃底静脉曲张破裂、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃空肠吻合术后出血、胃癌均是其发病原因。当出血量过多时（大于800ml），患者就可能出现休克症状，若患者得不到及时的诊断和治疗，其病死率会大大升高。本组患者发生急性上消化道出血的原因包括胃溃疡、十二指肠溃疡、胃癌等原因，与其他研究的报道一致。
3.2 急性上消化道出血的诊断：早期诊断一直以来都是治疗急性上消化道出血的重要前提，与患者的预后有着明显的关系。急性上消化道出血发病的临床症状不一，有的患者没有特征性的柏油样便、呕血等消化系统症状，仅有贫血、血压降低等表现，这与其他疾病的临床症状类似，鉴别难度较大。因此建立一套有效的诊断流程和规范，用于急诊上消化道出血与肺结核、支气管肺癌等疾病的鉴别，可提高抢救成功率。
3.3急性上消化道出血的治疗：尽快建立静脉通道，补充血容量是治疗的关键。在诊断明确后，应立刻建立输血静脉通道和药物治疗静脉通道，以便各类药物的迅速输入。急性上消化道出血的治疗主要是纠正贫血和血压下降，一般首先给予止血补血、抗休克治疗。在此基础上，使用垂体后叶素10U+10%葡萄糖250ml静脉滴注治疗，更可以提高止血的效果。若患者经止血、补血治疗后，血液循环状态仍未得到明显改善，应考虑请普外科医师会诊，参与抢救。本组患者有1例患者出血量较多，经及时转外科手术治疗，避免了出血过多引起的休克，降低了患者的病死率。其次，应根据病因诊断结果，进行对症的治疗。胃溃疡或十二指肠溃疡引起的上消化道急性出血具有病情反复发作的特点，给急诊治疗带来了难度。H2受体拮抗剂是治疗胃溃疡或十二指肠溃疡的首选药物，近年来越来越多的研究建议使用H2受体拮抗剂（如西咪替丁、雷尼替丁等）和质子泵抑制剂（如奥美拉唑、兰索拉唑等）进行联合治疗，可以更好的抑制胃酸分泌，痊愈率可达90%以上，显著优于单一药物治疗。此外，患者可能合并有高血压、糖尿病等疾病，治疗过程中应注意抗感染、纠正电解质失衡等治疗，积极处理各种并发症。
综上所述，急性上消化道出血临床诊治应结合患者临床症状，及早进行内镜等检查，提高诊断准确性和治疗效果，从而降低患者的病死率。
参考文献：
[1]陈雪凯.120例急性上消化道出血患者的临床诊治体会[J].中国中医药咨讯，2011，3（1）：268-269.
[2]吴钰生.急性上消化道出血35例诊治体会[J].中外医学研究，2011，9（1）：89.
[3]张仲廷.196例急性上消化道出血患者的急诊治疗体会[J].中国医药指南，2011，9（15）：100-101.
【关键词】主动脉夹层；早期诊断
主动脉夹层是一种严重威胁生命的主动脉疾病，其特点是发病急。进展迅速，病死率高。固需早诊断早治疗，降低病死率。现将我科2010～2012年收治的主动脉夹层临床资料总结分析如下。
1临床资料
男18例，女3例，男女病例之比为6∶1；年龄范围26～75岁，其中50岁以上占17例。急诊14例，门诊占7例。21例中常见的症状和体征：胸腹疼痛14例次，胸闷12例次，高血压10例次，胸部或腹部血管杂音8例次，休克4例次，搏动性肿物3例次，动脉搏动左右不对称3例次，意识障碍2例次，运动障碍2例次。21例患者根据疾病状况先后进行X线胸片，心脏彩超，螺旋CT检查，检查所得资料表示直接征象分离内膜片及真假腔11例次；间接征象：主动脉根部扩张10例次，主动脉管壁增厚16例次，主动脉瓣关闭不全3例次，心包积液及胸腔积液各2例次。误诊情况：21例患者首诊误诊为心绞痛，心肌梗死9例次，急腹症4例次，脑血管疾病4例次，胸膜炎1例次。
2讨论
主动脉夹层是指各种病因引起主动脉内膜破裂，主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成主动脉壁的两层分离状态。主动脉夹层的主要病因为高血压和马凡综合征。主动脉夹层起病来势凶猛，临床症状复杂且进展快。若不及时诊断进行治疗有50%患者在24小时内死亡。复习本组病例的临床表现，以下几点可以提供早期诊断的线索：①有剧烈的胸痛、腹痛、腰背痛症状14例次。疼痛性质在鉴别诊断上有重要价值，多为撕裂样、刀割样，常突然发生，剧烈难以忍受且有游走性。吗啡等强烈镇痛药亦不能缓解。②突然出现主动脉瓣关闭不全杂音或胸腹部收缩期血管杂音者8例次，多发生在胸骨左缘3～4肋间和腹部脐左侧，杂音粗糙而响亮。③因疼痛难忍，多伴大汗，四肢厥冷等休克症状，但血压不降低反而升高。本组有4例次。④两侧劲动脉、肱动脉、股动脉搏动强弱不一致，甚至出现无脉症。本组有3例次。
・经验交流・
浅谈腹透中心的建立体系王清华浙江省东阳市中医院（浙江东阳322100）中图分类号：R459.5文献标识码：A文章编号：1005-0019（2014）08-0061-02
随着腹膜透析技术的日益成熟和普及，且腹膜透析具有所需设备简单、治疗时间和场地灵活、操作易掌握、治疗费用较低的优点，接受腹膜透析治疗的患者越来越多，许多基层单位相继开展腹膜透析。建立完善的腹膜透析中心，拥有专职的高素质治疗护理团队和先进的管理已日渐成为腹膜透析发展的中心要素。我院于2004年开展腹膜透析，目前在院随访人数155人，2010年挂牌东阳市腹膜透析中心。
1腹透中心的建立条件
1.1场地设施
很多医护管理人员很容易忽略腹膜透析的场地设施和必要设备的建设和投入，实际上，要建立和发展一个高质量的腹透中心，合理的场地布局，相对独立的空间区域，完善的基础设施是必不可少的前提条件。只有腹透中心需要的基本功能设施和设备健全了，腹透中心才能发挥其面向广大家庭透析患者的全面管理和支持职能，腹透治疗的整体质量才有了真正保障和不断提高的可能。
1.1.1治疗室用于完成腹透治疗相关各项无菌技术操作和操作准备的场所，是最基础也是最重要的场地，要求有相应的空气消毒设备，内置操作台、合理的座椅、洗手池、恒温箱等。
1.1.2培训室主要用于完成患者的操作和理论培训、考核。要求有相应的消毒设备，空间宽敞明亮、环境安静舒适。配置电视机、DVD机、体重秤、培训模具、课桌椅、操作台等。
1.1.3库房用于腹膜透析液、腹透治疗相关物品的存放。要求通风、清洁整齐、物品分类放置。
1.1.4门诊随访室用于接待门诊随访患者。要求有相应空气消毒设备。内设病人病历柜、办公电脑桌椅、体重秤、血压计、诊疗床、洗手池等。
1.2专职的治疗护理团队
1.2.1腹透中心团队的人员组成主要包括肾科医师、腹透护士（兼职护士），大的中心有营养师，腹透中心的工作开展和质量保证均依赖于中心工作团队的共同协作。在工作当中，应明确腹透护士和医师的工作职责，岗前规范培训和教育，合理分工，互相协作。
1.2.2充分发挥腹透护士的角色作用腹透治疗管理的过程中，护士在患者教育、随访和自我治疗管理方面起着不可替代的重要作用。腹透护士角色的合理定位和合理分配能增进团队凝聚力，促进中心发展。
1.3健全的管理体系
由于腹膜透析是一种以门诊治疗与自我管理为主的治疗模式，患者大部分治疗都在家自行完成，所以腹透中心除了遵从医院和科室的常规制度外，还应根据自己中心条件建立中心质量管理的特殊规范和制度，并应定期进行修改。
1.3.1腹透中心的护理管理制度随访制度、病历登记管理制度、设备物资管理制度、中心治疗护理质量汇报制度、考核制度、培训制度等。
1.3.2腹透中心的护理规范腹透换液的操作常规、更换短管的操作常规、出口护理的操作常规、腹膜平衡试验和充分性检查的操作常规、腹透液加药的操作常规。
1.3.3制定临床路径和流程贫血、高血压、低血压、高磷血症、高钙血症、低蛋白等临床路径、发生腹膜炎处理流程、出口及隧道感染处理流程、出入液不畅的处理流程、导管脱落的处理流程。
1.3.4实施护理质量监测与评价定期的质量监测与评价是腹透中心质量改进的重要途径。①通过病例讨论及工作质量汇报制度，定期对患者的诊疗、护理资料如：每次检验结果、透析记录、病情变化、出现的问题，进行总结、统计、分析、比较后做出综合评估。②定期对质量评价标准如：门诊随访率、依从性、腹膜炎发生率、住院率、并发症等进行评估。③定期或不定期对医疗护理服务过程的内容、效果及满意度进行调查、统计、分析，做出比较和评价。
2腹透中心发展的要素
2.1领导支持
在许多基层医院，腹膜透析并不被医生看好。由于没有相应的设施及对患者的随访管理，腹透患者的生活质量很差，各种并发症和问题相继出现，严重打击医护人员的信心。故开展腹透的医院领导应予重视，在资源紧缺的情况下尽量建立相应的场地设施、派医护人员进修学习。
2.2医护合作
开展腹透的医院的护士医师都是兼职的，除了负责腹透工作外还需承担其他的护理医疗工作，这就需要我们的腹透医生护士具有很大的责任感和奉献精神。只有职责明确、分工协作、各尽其责，才能把腹透中心的各项工作全面、系统、科学的完成。
2.3外援的帮助
随着透析患者的增加及透龄的延长，在实际临床工作中会碰到许多疑难问题无法解释和解决，这就需要上级医院的帮助。在工作当中，应做好与上级医院专科医护人员的沟通，谦虚好学，常参加专科学术会议，提高自身业务水平。
关键词：安全性；院前急救模式；急性左心衰；患者
急性左心衰即急性左心心功能不全，引起该病发病的诱因有过度输液、高血压、劳累后呼吸困难、肺炎或者存在夜间性质阵发性呼吸困难病史，其临床症状主要表现为两肺底可听水泡音、呼吸困难、大汗、发绀、强迫坐位、口唇轻微发绀、咳粉红色泡沫痰等，其病情危急，容易引起心源性休克或者昏迷造成死亡，一旦确诊应及时进行抢救[1-2]。下面笔者就院前急救模式应用于急性左心衰患者的效果以及安全性进行观察和分析。
1资料与方法
1.1一般资料 本次研究所选取的研究对象为我中心自2012年8月～2014年 4月所收治的88例急性左心衰患者，全部患者均满足纽约心脏协会分级标准中的Ⅳ级，其中有55例患者为男性，33例患者为女性，年龄为55～80岁。88例急性左心衰患者中有2例患者合并有心肌炎，有 6例患者合并有高血压，有7例患者合并有糖尿病，有5例患者合并有冠心病，有4例患者合并有风湿性心脏病。随机把88例急性左心衰患者分为病例数均为44例的对照组和研究组，两组患者一般资料对比无显著差异，不具有统计学意义，即P>0.05，有很好的可比性。
1.2方法 对照组患者未实施院前急救，入院后按照常规急救要求进行急救。研究组患者在接到急救电话以后立即出车进行急救，达到现场以后基于患者临床症状以及体征等指标的观察和分析进行合理地评估，取坐位，若患者出现休克现象则取平卧位，予以吸氧，采取静脉推注的方式进行呋塞米与吗啡的注射，并静注硝酸甘油，加强患者心电监护，接着转运到医院进行进一步的抢救。
1.3观察指标和疗效判定标准 观察分析两组患者平均急救转运时间和急救效果，疗效判定标准如下：①显效：经急救患者临床体征和症状基本消失，且心率和血压等相关指标恢复到正常水平；②有效：经急救，患者各项指标倾向于正常，且临床症状和体征明显改善；③无效：急救前后患者临床症状、体征以及各项指标未发生显著改变，或者病情严重急救无效死亡[3]。总有效率=显效率+有效率。
1.4统计学方法 本次实验数据采用的是SPSS 20.0软件来实施统计学分析，其中组间计量资料的对比采用的是t检验，以（x±s）表示，而计数资料对比则采用的是χ2检验，以P
2结果
对照组与研究组患者急救效果对比，见表1，通过表1中数据的分析发现，研究组患者急救总有效率明显高于对照组，二者差异明显，具有统计学意义，即P
3讨论
所谓院前急救指的是急危重症患者在进入医院前所实施的医疗救护工作，院前急救作为急诊医学中的重要构成部分之一，已受到了急诊科室和医院的高度重视[4]。急性左心衰发病急，且病情凶险，同时病死率也比较高，需及时进行诊治，该病病因主要包含有感染性心内膜炎导致瓣膜穿孔、急性广泛前壁心肌梗死、腱索断裂导致急性二尖瓣返流、室间隔破裂穿孔、肌缺血、输液过快或者过多、高血压心脏病血压上升等，多表现为疲劳乏力、急性肺水肿、咳嗽、咳血或者咳痰、呼吸水肿等[5]。本次研究选取了88例急性左心衰患者作为研究对象，随机分为了病例数相同的对照组和研究组，其中研究组患者采取了院前急救模式进行急救，即当接到急救电话后立刻出车进行急救，达到现场后，根据患者临床症状表现和体征指标变化等对其病情进行合理评估，基于此采取相应的急救措施，即吸氧和应用药物实施急救，当患者病情得到控制且稳定后进行转运，将其转运到医院进行进一步的治疗。从本次研究结果来看，研究组急救总有效率可达90.9%，且患者急救平均时间也明显比对照组短，由此可见，对急性左心衰患者实施合理且科学的院前急救，能够及早进行患者的救治，便于患者组织血流灌注、组织器官受损＼肺水肿以及心肌缺血等情况的改善，继而进一步控制患者病情。
综上所述，院前急救模式应用于急性左心衰患者，安全且有效，可降低意外事故的发生虑，有利于患者预后的改善，值得在临床中应用和推广。
参考文献：
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关键词：妇产科；实习教学；临床
PBL教学法在妇产科教学工作体系中，临床实习教学是重要的构成内容之一。为了在最短的时间内提高实习学生的临床理论知识和医疗实践能力的结合度，就需要在实际教学活动中采用正确合理的教学方法，PBL教学法是以问题为基础的，是在现实世界的前提下围绕学生来进行的一种新的教学模式，在妇产科临床实习教学中的应用可以帮助学生形成科学的临床思维，调动学生的学习主动性和积极性，从而提高实习教学的质量和效率。
1PBL教学法的综述
PBL教学法最早产生于美国，是一种全新的、高效的教学方法，它在妇产科临床实习教学中的应用是以实际病例为中心，并以医疗问题为基础，它的实际应用教学目标是培养学生的医疗实践能力，它的主体是学生，医师在此过程中所起到的是主导启发作用。PBL教学法的核心在于通过医疗问题的解决来提高实习学生的医疗实践水平，使其理论知识和实践能力得到同步提高，在临床实习中可以调动学生的学习主动性和积极性，使学生以更好地状态投入到医疗学习中[1]。PBL教学法常见的形式是把学生划分为若干个小组来进行讲学，讲学的主体是学生，教师可以根据教学的目的对学生进行临床问题的解决引导，根据学生所掌握的理论知识来解决临床实际问题，并在最后进行总结性归纳。总而言之，这种教学法在妇产科临床实习教学中的应用不仅可以强化学生对医疗知识的认知，而且还可以使学生的临床实践基本技能水平得到提升，进而培养学生的临床综合思维能力。
2PBL法在妇产科实习教学中的实际应用
当前大多数医院中的妇产科实习教学体系中，对于PBL教学法的利用也有了一定的成效，从其实际应用来看，它的基本模式是首先进行临床问题的提出，然后再对临床问题进行解决处理，最后再形成临床医嘱报告。
2.1临床问题的提出
在PBL教学法的实际应用中，它所包含的问题是整个妇产科实习教学的关键，我们以妊娠高血压疾病的诊断和解决为例来进行分析。首先,要做的是由主治医师带领实习学生在病床前对病人进行综合的诊断，收集和掌握诊断的资料，其中就包括对病人病史和临床查体的询问，这一过程要以学生自己来完成，主治医师起到辅助协调的作用；其次,再在事后对这一过程进行综合评价，在评价的基础上依据病人疾病诊断的程序提出例如：(1)什么事妊娠期高血压疾病？(2)妊娠期高血压疾病的病理生理变化特征是什么？(3)这种疾病对母子会有什么影响？(4)妊娠期高血压疾病的分类和诊断标准是什么？等等的一系列问题，问题提出后由学生进行分小组的讨论，要对诊断依据进行完善需要对病人再进行哪些检查？下一步的诊断和治疗要怎么进行？需要注意的是，对于问题的设置一方面可以是妇产科理论知识；另一方面也可以是与诊断学理论知识相关的内容，也可以是和内科、外科相关的临床问题等，例如：询问病人是否有高血压病史？这是PBL教学法问题提出的表现。
2.2对于临床问题的解决过程分析
按照PBL教学法的实行要求，采用小组讨论模式，由主讲医师和约4名实习学生构成小组。具体的讨论开展时间与学生自身的理论知识掌握程度有关，如果理论知识掌握充足则可以在查询完病人之后进行，反之如果学生的理论知识准备不足的话则要在次日进行。对于实习学生来说，还可以在进行讨论前利用网络资源、图书馆等来了解与这方面相关的内容和知识，这样在讨论与问题相关的临床资料和信息的过程中，学生也可以在相互合作中发现自身存在的不足并进行弥补。在掌握相关理论知识后，对病人进行诊断，制定诊断的方案，包括诊断思路、诊断依据以及诊断方法等，在主治医师的辅助下获得完整的诊断结论和依据。从这一过程的开展流程来看，它是教学法的重点所在，在主治医师的合理安排和组织下，可以培养学生的临床实习实际分析问题和解决问题的能力。
2.3医嘱报告的形成
实习学生在分组讨论分析后，要把各自的资料数据进行归纳和整理，并把获得的信息在进行讨论的过程中进行相互交流和补充，进而形成一个健全完整的妊娠高血压疾病的诊断治疗方案，并保证这个方案具有很好的可执行性[2]。在临床实际工作开展中，病人的临床病历书写和开具临床长期和临时医嘱实质上是对主治医师进行全方位的一种考核，包括理论知识和实践水平。同时为了进一步的完善和鉴别诊断结果，还要对学生做出相应的问题提问提示，以便于进行深层次的临床查体和辅助实验室检查。总而言之，学生小组讨论后的病历书写和医嘱报告是学生对于这种病例的全部临床诊治以及心得体会的总结，代表了学生的实际医疗水平，医嘱报告编写完成之后，主治医师也就是教师要对每一位学生的病历书写和医嘱报告中存在的不足之处进行指明和评价，然后对学生进行辅助指导共同修补和改善，在后期的临床实践中对治疗效果进行观察和评价。此外，这几个环节属于是后续工作，它也可以在主治医师的带动下利用PBL教学法进行，指导实习学生在整个过程中进行观察学习和记录，包括从妊娠高血压疾病入院到住院再到治疗完成出院整个环节，这样在实际的病例演练中，就可以使学生最大程度的把握这种疾病的相关诊治要点，对其诊断依据和采取的方法有熟悉，对其中的重点和难点也有明确，这也就实现了真正的锻炼和培养学生的临床思维能力和动手操作能力。
3PBL教学法在妇产科实习教学中的应用效果
3.1促进妇产科临床实习教学质量的提高
妇产科的临床实习具有很强的实践性，在PBL教学法的整个开展过程中，指导教师可以对学生临床询问病史和查体进行监督管理，获得全面的临床资料，进而经过自身所掌握的理论知识形成自己的见解，编写出医嘱报告。学生在整个过程中也可以激发对临床实习的学习兴趣，在相互讨论的过程中锻炼自身的交流沟通能力、协作能力以及总结分析能力，促进综合素质的提高。
3.2提高学生自觉主动学习的能力
在PBL教学法的应用下，它所注重的是学生自觉主动学习，那么在妇产科的临床实习过程中，对于主治医师而言，就要以调动学生的自觉主动性和积极性为主，根据实际状况尽可能的为学生营造一个真实的实战锻炼场景，通过对临床问题的解决来锻炼头脑思维的灵活度，不断地发现新问题并解决新问题，可以养成自觉主动进行探究学习的习惯[3]。
3.3促进主治医师水平的提高
PBL教学法是在主治医师的指导带领下来对实习学生进行教学的，这个过程是教学和学生两者进行互动交流的过程，在这一过程中主治医师可以对自身所掌握的临床理论知识进行温习和巩固，并且对于学生的疑难问题进行查找文献解决，同时在实践中也可以在学生的小组讨论中得到新的启发和见解，实现教学相长的目的。
4结语
PBL教学法在妇产科实习教学中的应用是具有重要作用的，它可以在调动学生学习积极性的基础上，使学生的理论知识和实践操作有机结合，帮助学生掌握医疗诊断的相关内容，并形成自己独特的见解，进而促进自身综合素质的提高。
参考文献
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[关键词] 动脉硬化性脑病；认知功能损害；影像学改变
[中图分类号] R445 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）05（c）-078-02
皮层下动脉硬化性脑病通常也叫做Binswanger病，它是脑部进行性皮层下血管性的脑部疾病，穿通小动脉，变性所导致的脱髓鞘脑白质病变，发病人群大多为50岁以上的老年人，发病率可达1%～5%，男女的发病率基本相等。其经常会导致侧脑室周围、半卵圆中心等皮层下脑深部白质，呈现双侧性发病，还常常伴脑萎缩、腔隙性脑梗死等，临床上表现为缓慢进行性痴呆、认知障碍、妄想，患者家人受到很大困扰，身体表现为反复系统性局灶改变、单侧瘫痪或失语，本研究选取本院2008～2010年的100例皮层下动脉硬化性脑病患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者入组基本标准为：年龄60岁以上，有高血压脑中卒发作的病史，已经产生认知障碍，从影像学看出脑白质病变。本组所选100例患者均确诊为皮层下动脉硬化性脑病，其中，男性50例，女性50例，年龄最大85岁，最小57岁，平均67.5岁，脑卒中患者76例，伴高血压者87例，伴冠心病、心律失常18例，患有糖尿病者53例。患者受教育水平为：文盲17例，小学40例，初中20例，高中12例，大专及以上11例。
1.2 方法
评定的标准是日常生活能力量表（ADL）和简易的智能状态检查量表（MMSE），评分标准是MMSE，满分30分，正确是1分，小学≥20分，初中及以上≥24分，文盲≥17分。ADL总共有14项，总分低于16分是完全正常，大于16分有相对程度的作用下降，最高为64分。单项1分归属正常范畴，2～4分应视为作用下降，凡是有2项或2项以上≥3分及总分≥22分可视为明显功能阻碍。100例患者中有80例患者参加检测，20例患者失语、单侧瘫痪或者痴呆，未能配合操作，未参加检测，CT检测全部患者均参加。
自制皮层下动脉硬化性脑病CT、MRI检查仪。施、测力装置中的微型电机及测力计等有磁设备由无磁白钢板制成封闭式的正六面体行磁场屏蔽而达到无磁要求。测力计带有电子显示仪表，对要求压力进行设定及测量，其精确度已通过国家常规检测。检查仪作为CT、MRI的辅助装置要求稳定性好，不产生磁敏感效应，不破坏MRI磁场均匀性，不产生导弹效应，无射频脉冲，不易被磁共振机磁化而失去可控功能。选择皮层下动脉硬化性脑病患者，同时行常规脑部检查及应用自制检查仪进行皮层下动脉硬化性脑病检查。
2 结果
2.1 CT、MRI结果
100例患者均进行颅脑CT检查，均能看到脑室周围白质以及半卵圆中心显示对称性低密度区域，严重者大脑各叶白质全部明显累及，并且多呈现双侧对称分布。伴有不同程度弥漫性脑萎缩改变，脑室系统增大，脑沟、池增宽。单个或多个腔隙性脑梗死87例，脑室系统扩大65例。MRI检测：双侧脑室影像显示旁深部白质及半卵圆中心大小不等的异常信号，呈长T1和长T2，并且形状呈现出不规则，边缘不清楚，并且没有占位效应。所选取的100例脑病患者在执行MRI检查的时候，能够看见T1加权像是双侧脑室前后角相对性低信号，而T2加权像则是相对区域高讯号，51例脑病伴有单个或多个腔隙性梗死，49例脑病脑室体系扩展。
2.2 MMES评测结果
100例患者MMES评定分数≥24分者21例，≤20＜24分者29例，≤17＜20分者37例，＜17分者13例；100例患者ADL评分＞42分者20例，＞28分者19例，＞22分者47例，＜16分者14例。MES评测结果和ADL评测结果表明受监测者：所有脑病病患都体现出各种程度的认识功能损害，病情较为轻度的病患体现为记忆力、定向力及计算能力出现阻碍，而病情较重者会出现语言阻碍和社会执行作用显著下降甚至生活完全无法自理。
3 讨论
老年人认知作用阻碍已逐渐变为现代医学界所面对的重大课题之一，认知能力方面的阻碍，是指其中的某一项发生了阻碍，例如：记忆力阻碍、定向力阻碍或是计算力阻碍等，多方面认知能力阻碍则为认知职能的阻碍。MCI的实质是要有经历一个发展以及演变的经过，之前在早期这方面仅仅是指记忆方面的损害，但是也特指阿尔茨海默病（AD）的前驱阶段，然而在今后的过程中也可能会发生语言甚至集中力和视觉空间层面的阻碍。
MCI主要指表现轻度记忆甚至认知职能方面的阻碍，但是基本不会影响到日常生活的潜力，是介于正常老化情况与早期老年痴呆间的一种临床病理体现。Petersen等研究者提出MCI主要有3种类型：第一种是以损害记忆为主要的病理，而其他认知领域则相对保持完整，这种方式的MCI主要结果是发展成AD。第二种是以多项领域认知上的轻度损伤（或许并不一定包含记忆的层面），但其严重程度无法达到痴呆的水准，这种类别的MCI极有可能发展成AD，也极可能进展成为血管性或其他性质的痴呆甚至其他非痴呆性疾病。第三种是单一的非记忆认知领域层面的损伤，比如单一语言阻碍或单一动作和执行职能阻碍等，前者能够进展成原发性执行性失语症，后者则可能成为额颞痴呆。国内的肖世富等人诊断的标准为：①年龄为55～80岁；②主观感受有一定的记忆力减弱；③客观检查有轻微的认识职能损伤的证据，如MMSE为18～28分，GDS为2～3级；④生活以及社会生活职能下降，ADL
2006年欧洲AD协会MCI工作组提出了新的MCI诊断标准与流程。此标准的主要内容包含：①患者或亲属主诉的认识阻碍；②在过去1年里，患者或亲属报告其认识职能与以往比较发生大幅度减退；③临床评价表明其存在某些认识阻碍（记忆阻碍或者其他一项或几项认识职能的阻碍）；④没有严重的日常生活能力减退（但复杂的日常活动使患者可能存有一定难度）；⑤没有痴呆。与MCI国际工作组MCI广义诊断标准与流程相对比，欧洲标准更为侧重认识损害的临床评价及最终病因学判断。
皮层下动脉硬化性脑病（SAE）之前一直被认为是老年血管性痴呆中的一种少见疾病，但是近年来SAE已经越来越引起人们的重视，特别是在老年群体中不少见，病理改变是大片脑白质的脱髓鞘，脑白质里的小动脉、皮层下的动脉和穿支动脉管壁的加厚，透明样变性及纤维化转变，同时产生脑室四周多发性脑梗死和皮层下白质缺血性脱髓鞘[1]。其病理原因主要是由于长时间高血压、动脉硬化导致的慢性脑供血阻碍；并且糖尿病、高黏血症、冠心病、心功能不齐也是产生加重脑卒中危险原因而出现此病，神经系统发生病症是患者诊治的主要因素之一。在老年人中，SAE发病重要病变在脑室四周的深部白质[2]，该区域是由皮层长髓支和白质深部穿支动脉供血，二者均是终末动脉，血管不吻合和侧支循环非常容易产生缺血[3]。高血压、动脉硬化等导致血管壁增厚、痉挛、管腔窄小，导致脑室四周白质缺氧缺血，进而致使缺血性坏死和弥漫性脱髓鞘。由于和记忆、行为、情绪等益智运动有关的纤维关联分别是采用脑室四周组成的3种边缘环路（即内侧边缘环路，基底外侧边缘环路和防御环路）；基底节区半卵圆核心的视丘集中了和学习、记忆作用等有关的大量神经核团和神经纤维[4]；在脑室四周白质和基底节区、半卵圆核心出现病变时会出现记忆阻碍情感和行为反常等认知能力的转变[5]。笔者认为临床无认知作用损害和精神阻碍，影像学检查有脑白质病变的患者应综合临床其他病症做出早期判断，早期干预识别SAE有助于缓解高血压动脉硬化的干涉[6]，可以非常有效制约高血压和动脉硬化的进展，是缓解或减弱其发病的一个重要措施，值得临床推广。
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[关键词]呼吸道管理;急性脑出血;治疗体会
[中图分类号]R743.34 [文章标识码] A[文章编号]
The experience of airway manageme nt treating acute cerebral hemorrhage
Li Sheng-long (Jiangyou city, Sichuan province,621700)
[Abstract]To provide evidence that proper effective standardized airway management might reduce the incident rate of respiratory accidents and complications, as well as mortality of emergency before entering hospital, by the arrangement and analysis of 210 clinical cases of applying proper airway management in patients with acute cerebral hemorrhage.
[Key words] airway management;acute cerebral hemorrhage
引言
脑出血( intracerebral hemorrhage, ICH)指原发性非创伤性脑实质内出血,其发病率为60~80人/10万人口/年, 占急性脑血管病的20%~30%,急性期病死率约30%~40%[1-3]。该病为急诊的常见病,病情变化险恶,窒息、呼吸抑制等呼吸道并发症发生率和致死率均高。因此,正确的呼吸道管理是降低病死率的有效途径和成功救治病人的先决条件。现对我院及时运用呼吸道管理方法救治的210例急性脑出血病例整理分析及治疗体会报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年1月―2009年2月抢救的急性脑出血患者210例,男性120例,女性90例,年龄45-79岁,平均63.6岁。生命体征:体温正常或略高168例,39℃以上42例;呼吸24次/min以上126例;心率110次/min以上122例;舒张压均在120mmHg以上。所有患者诊断均参照“全国第4次脑血管病会议”制订的诊断标准。
1.2方法
在常规内科治疗及护理的基础上,科室制定并形成脑出血患者的抢救流程及呼吸道管理操作标准,对所有急诊医师进行培训,使其能熟练掌握气道开放技术等呼吸道管理方法。
1.2.1常规内科治疗及护理常规内科治疗,予以鼻导管给氧,防止误吸,随时吸痰,口腔护理,监测生命体征,密切观察病情。
1.2.2呼吸道管理方法 依据患者病情、神智、呼吸功能、呼吸道并发症等选用不同的呼吸道管理方法:①常规处理,不予以气道开放;②口咽通气管;③预防性气管插管;④人工呼吸或机械通气。
2 结果
2.1 呼吸道意外和并发症
急诊脑出血呼吸道意外和并发症12例,死亡6例,主要为:①窒息,因分泌物或呕吐物所致,15例经吸引器清理呼吸道分泌物后缓解,5例作紧急气道开放并人工通气,其中2例死亡;②窒息,因严重舌后坠所致,20采用仰头抬颌法后缓解,10例给予口咽通气管后缓解,30例给予气管插管,其中3例死亡。③呼吸抑制,2例作紧急气道开放并人工通气,其中1例死亡。急诊脑出血呼吸道意外和并发症发生率5.56%,入院前的急诊死亡率2.86%。
2.2呼吸道管理方法运用情况
总共有112例(约占53.33%)急性脑出血患者,予以呼吸道管理方法配合急诊处理。接诊53例患者意识障碍程度较轻和自主呼吸尚可,予以气道开放的呼吸道管理方法;接诊判断为舌根后坠的10例患者,予以口咽通气管;对于痰多或频繁呕吐15例患者予以气管插管,对于CT提示出血量大、脑干出血以及深昏迷27例患者,予以气管插管;对于通气无效、窒息的7例患者,予以紧急气道开放。
3 体会
急性脑出血患者多处于昏迷状态,死亡率高,而呼吸道管理不善,窒息、呼吸抑制及呼吸器官的感染是死亡的主要原因之一。急诊呼吸道管理的目的就是维持呼吸道通畅,避免呼吸道意外或并发症导致的低氧血症,赢得下一步治疗时间,减少致残率和死亡率。
笔者在接诊患者的过程中发现:①部分急性脑卒中患者(约20%)病情较轻,意识清醒,自主呼吸尚可,可予以保持正确呼吸道,不建议气道开放,因为气管插管等对机体是一个急性刺激,可能加重病情,如引起呕吐、血压升高、心率增快、甚至颅内压升高等严重不良后果。②部分颈部粗短、矮胖体型的患者,应考虑舌根后坠的情况,予以口咽通气管或者预防性的气管插管。③预防性气管插管,应综合考虑病情轻重、昏迷程度、转运时间等多方面因素,如颅内高压的患者,可进行预防性气管插管;如频繁呕吐的昏迷患者应作气道开放后再转运;如Glasgow昏迷评分≤8分,可进行预防性的气管插管[4]。有研究者认为[5]最有效呼吸道管理措施为预防性气管插管,并且对于急性重型脑出血患者,施行气管插管宜早不宜晚。事实上,急性重型脑出血常常伴随有大量口腔分泌物滞留和呕吐物误吸等情况,而且患者吞咽及咳嗽等防御反射减弱或消失,发生呼吸道意外事件的几率大大增加,及早进行预防性的气管插管,将为后续的治疗提供有利条件、赢得宝贵时间。
参考文献
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选取我院2013年2月—2014年4月收治的50例胆管感染患者，其中男27例，女23例；年龄35岁~67岁，平均年龄（50.3±1.2）岁；病程较急骤，所有患者均符合胆管感染的临床诊断标准，并伴有不同程度的剑突以及右上腹明显压痛、剑突下阵发性绞痛、寒战高热、黄疸。其中阵发性绞痛21例，腹痛24例，黄疸15例，畏寒畏热41例。
2生命体征观察
2.1体温
体温的变化是休克前期出现的一个重要表现，在临床护理过程中要特别注意患者体温的变化，如果患者的体温突然上升达到39~40℃或者体温突然下降到36℃以下时，要引起足够的重视，患者很可能会进入休克状态。同时要注意观察患者是否伴有面色苍白、大汗淋漓等表现，如果伴有这种情况，就可以基本确诊为休克早期，应做好及时的抢救准备。
2.2意识与表情
意识与表情是我们在护理过程中最容易观察到的表现，也是最直接和有效的方式。由于在感染性休克早期，人体的机体代偿功能未受到明显影响，中枢神经兴奋性增高，在毒素的刺激下，人体体内茶酚胺会增加，血压相对稳定，大脑缺氧的程度较轻，患者的意识一般比较清楚，也可伴有一定程度的烦躁和焦虑。随着病情的进一步发展，休克程度的加重，患者会表现出意识模糊，严重的会导致昏迷。所以在临床上对于此类患者要进行严密监护，时常询问患者的自身感觉，并观察患者意识与表情的变化，一旦出现上述症状，要及时汇报主管医生并做好抢救准备。
2.3脉搏与血压的变化
脉搏与血压可以很好地体现人体的健康状况，同时脉搏、心率以及血压的变化在对休克的诊断和观察上也起到了十分重要的作用。本组27例患者中有10例休克患者的脉搏超过100次/min，但在休克晚期脉搏就会变得细缓无力，还有甚者脉搏触及不到。所以对于脉压差增大的患者要引起注意，一旦出现休克早期现象，可以做到早预防、早诊治，以免延误病情，造成严重的不良后果。
2.4微循环系统
根据长时间的临床观察，我们发现当患者体温以及脉搏、血压发生变化之前，往往伴有皮肤色泽的改变，会出现不同程度的口唇苍白、皮肤湿冷等情况。所在临床护理中要着重观察患者皮肤黏膜色泽、弹性、温度的变化，尤其是面部、唇部以及甲床等部位，一旦发现，要及时做好抢救准备。
2.5加强尿量的观察护理
尿量是判断肾脏毛细血管灌流量的一项重要指标，通过准确记录患者每小时的尿量可以了解到其肾功能以及电解质、酸碱平衡状况。本组23例患者每小时尿量小于20mL，提示肾脏血液的灌注量严重不足，需要插导尿管并给予液体支持。因此，要加强对患者尿量的观察。
3急救护理
3.1抗休克护理
由于休克多发生突然，病情变化快，要给予及时有效的救治措施。及时补充血容量，恢复有效血液循环，纠正酸碱平衡以及电解质紊乱，建立2条静脉通道，维持人体的有效循环和血压稳定，必要时可进行中心静脉置管。同时要求合理地补充液体，应用有效抗生素和血管活性物质，升高血压。在发生休克后不要急于搬动患者，要求保持休克，注重保温保暖，可给予热水或者毛毯。如果发现患者呼吸不畅，出现口唇发绀的现象，要及时给予低流量缓慢吸氧，保持患者呼吸道的通畅，条件不允许的可及时给予心肺复苏和人工呼吸，与此同时要做好手术准备。
3.2控制感染护理
对于感染性休克患者在急救时要做好控制感染的有效护理。加强医院无菌环境的创建，严格执行卫生制度，要求合理使用抗菌药物，做到无菌化操作，积极配合医生控制感染源。同时在给患者输液时要注重个体差异，如果属于年老体弱，心肺功能不全患者，要注意输液的速度，不能过快过速，以免因输液速度过快造成肺水肿发生，造成严重的不良反应。
3.3营养支持护理
休克患者处于一种高代谢的状态，由于患者本身无法有效地补充额外能量，会导致在短期内营养不良，所以，在急救的过程中要注重给予营养支持。通过加强肠作者简介：王莺蒲，女，本科，主管护师。内营养支持，可以有效降低肠道黏膜的通透性，进而可以增加肠蠕动，维持肠黏膜的屏障功能，感染发生的概率。
4讨论
