时间：2023-06-04 10:47:47
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇全科医学，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
全科医学作为现代医学的新生力量随着时代的快速发展而不断进步，特别是在2011年我国卫生部提出的新医改方案中提出，将向全国人民广泛提供基本医疗卫生服务－全科医学，进一步为全科医学在全国的发展中奠定了坚实的基础。
1全科医学及全科医生的概念
全科医学是临床二级学科的综合性医学学科专业，面向社区与家庭，融合了各学科的综合知识，覆盖范围广，强调以人为中心，是将个体与群体健康融为一体的社区服务的长久、整体的维护。全科医生又称家庭医生，是专门接受过全科医学训练的新型医生，能提供优质、方便、经济有效的一体化的医疗保健服务，全方位负责管理生命、健康与疾病。
2我国全科医学的发展历程
在20世纪80年代后期，我国正式地提出了全科医学的概念。1989年11月第一届国际全科医学学术会议召开并成立了北京全科医学会，首都医科大学成为首家全科医生培训中心，并于2000年7月成为卫生部直属的第一个全科医学培训中心，广泛覆盖建立了全国范围的培训网络。与此同时，各职能部门协调运作共同制定了全科医生任职资格和晋升条例，至此，我国的全科医学步入正规渠道。总理于2011年6月22日在国务院常务会议中提出“建立全科医生制度”，会议要求在2012年使每个城市社区卫生服务机构和农村乡镇卫生院都有合格的全科医生。经过几年的努力，形成统一规范的全科医生培养模式，基本实现城乡每万名居民有2～3个合格的全科医生。
3全科医学的特点
“以人为中心”是全科医学的服务理念，其特点包括以下几方面：（1）对病人要进行综合、持续并具有个体化的照顾，最大化的协调、利用一切有利于病人康复的资源。（2）强调早期发现并处理疾患；强调预防疾病和维持健康。（3）增强全科医生的责任感，加强对被服务者的长期照顾。由此可见，全科医生必须具备综合性的知识，包括医学及医学以外的行为科学、社会学、人类学、伦理学、文学、艺术学等，以及高尚道德及情操、丰富的生活经验、卓越的管理才能、执着的科学精神，进而更好的服务于患者，更加体现医学的公益性。
4我区全科医学的展望
全科医学的发展历程较为曲折，即便是医学专业人士也对全科医学及全科医生的概念比较模糊；不知道全科医生应该培养到什么程度，全科医生应该承担什么及如何开展工作等等。此外，由于我区的地理位置、经济发展速度等相关条件的制约，卫生医疗条件相对较为落后，老年病、慢性病、慢性非传染性疾病日益增多，尤其是近年来的SARS、甲型流感的出现再次敲响了人们健康意识的警钟，从而逐步提高对卫生服务的要求。而全科医生缺乏必要的职业认同、难以从基础医疗中获得荣誉、收入低；有大部分群众认为全科医生不是专科医生，不是对某一专科精通，看不了大病，从而不愿意相信全科医生，这些直接导致目前我区全科医生人数较少，与医疗的快速发展严重不相符。为此，国家相关部门联合印发了《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》，明确到2020年，通过各种途径培养30万名全科医生，逐步形成一支数量适宜、质量较高、结构合理、适应基本医疗卫生制度需要的基层医疗队伍。总之，在这个日新月异变革的大时代，我区努力顺应时展的大趋势，解放思想，更新观念，大力加强全科医学的建设，吸引大批高素质人才，投身于自治区全科医学事业的建设中，促其蓬勃发展；此外，建立健全医疗网络覆盖范围，实施精准的全科医疗和专科医疗间的双向转诊制度，确保被服务的对象得到最满意的服务；加强全科医生和专科医生的临床联系，特别是在信息收集、病情监测、疾病系统管理等各方面业务的积极合作，从而全面改善医疗服务质量与提高医疗服务效率，做到“大病去医院、小病在基层”。让全科医学真正的走到百姓身边，惠及百姓，让百姓对全科医学的认可度和信任度大大增加。与此同时，加大经济投入的力度，给予相关的扶持政策，增加劳动报酬，提高社会地位，最大程度地激发全科医生的工作积极性，完善健全全科医学的迅速发展。
作者：齐红霞 单位:内蒙古包钢医院
关键词：全科医学；培训模式；师资队伍
中图分类号：G640 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）31-0170-02
全科医学是一门融疾病医疗、疾病预防、疾病康复、卫生保健、健康教育和计划生育技术指导等多种临床学科为一体的综合医学，其服务以家庭为单位，以社区为范畴，为家庭、病人、社区、健康人提供有效、经济、方便、综合、连续的高素质、高水平的基层医疗卫生服务。我国幅员辽阔、人口众多，需要解决13亿人口的基本医疗卫生服务问题非发展全科医学莫属[1]。我国的全科医学教育工作虽然起步较晚，但由于在各级领导的重视、支持和全体医学教育及医疗卫生人员的共同努力下，取得了丰硕成果。几十年来国家和地方各级卫生主管部门出台了一系列方针政策、措施办法和具体要求，投入了大量人力、物力和财力，建立了多种形式的社区卫生服务网点，编写出版和翻译了多部国内外有关教材，开展了各种类型的全科医师培训，加强了全科医师队伍建设，使我国全科医学教育工作得到了迅猛发展。本文就改进全科医学培训模式、加快全科医师队伍发展谈几点看法和建议，仅供参考。
一、改进全科医学培训模式
根据卫生部规定，全科医师规范化培训必须是脱产学习方式，需要经过3个月的集中理论学习，33个月的医院大科轮转，12个月的社区实践，培训合格后经报考成绩合格者方可晋升为全科医师。这就是说培养一个全科医师除在校系统学习外，大约还需要4年多的时间才能完成，这对于一个从医人员和基层医疗卫生服务站点来说，承受的负担和压力实在太重了。为了有效缓解这种矛盾，作者认为应建立灵活的培训机制，采用多途径、多模式培训全科医师，下面几种思路值得思考和探讨。
二、本科生式培训
高等医学院校应将本科生作为将来高素质全科医师队伍建设的一支主要力量来重点培训。所有临床医学本科生（口腔、公卫等特殊专业除外）均应纳入全科医学教育体系，按照符合我国国情的全科医学教案进行系统的理论和临床实习的规范化培训，成绩合格者在毕业时除发给毕业证书、学位证书外，还应发《全科医学理论、临床培训合格证书》。毕业生结业后无特殊情况者，应由劳动就业部门一律安排在基层医疗卫生单位和社区站点工作，同时接受社区基地为期一年的实践培训，经省（区）统一考试考核合格后发给《社区基地培训合格证书》，经参加国家统一考试获得《医师专业技术资格证书》和《执业医师资格证书》后，将上述各有关证书报省（区）卫生主管部门审查、登记、注册后，就可颁发给《全科医师资格证书》。这种模式有效地减少了重复授课、重复实习、重复考试，大大缩短了培训周期，减轻了学员压力，节约了教育资源，避免了人力、物力、财力的浪费，并可在较短时间内为基层社区输送大量人才，有利于加强基层全科医师队伍的建设和发展。
1.在职免费式培训。浙江省在这方面作了有益的尝试，并积累了丰富的经验[2]。他们在理论培训方面安排了以自学为主、短期集中培训为辅，由省学计划与大纲，材建设、统一命题范围，考试实行自由选择方法，考教分离，全省统考；临床实践在标准培训基地完成，4年一周期，其中大科轮转2年，专业培训2年，临床能力采用统一综合水平测试。这种模式不仅减轻了学员的经济负担，也提高了他们参与的积极性，让广大社区医生在本地区就近接受到全科医学的规范化培训。
2.自学考试式培训。这是学习借鉴国家自学考试的一种模式，对现有执业医师采取学大纲、统一培训教材、统一实践标准、统一命题考试，每年报考几门，成绩及格者发给单科合格证，不受年龄、学历限制，每3-4年一周期，各门考试都过关合格者，可发给《理论培训合格证书》。在此期间，根据临床实习要求，分期接受严格而规范化的临床培训并取得《临床培训合格证书》，学员结业时，上述有关证书报省（区）卫生主管部门审查、登记、注册后颁发《全科医师资格证书》。这种模式以自学为主，不影响正常工作，有效地缓解了工学矛盾，同时也降低了全科医师规范化培训的门槛，减轻了学员的经济负担和思想压力，给所有相关执业医生提供了一个公平参加培训及学习提高的机会和平台。
三、加快全科医师队伍发展
全科医学是卫生体制改革和医学教育改革适应社会需求变化的必然产物，要想建立和实施好城乡基本医疗保险制度，只有这样才能满足广大人民群众日益增长的卫生服务需求。
1.加强师资队伍建设，改进教学方式方法。（1）加强师资队伍建设，选聘合格师资。要聘请高校和临床经过全科医学师资培训、且具有丰富教学经验的专家、教授分别参与全科医学理论和临床实践的带教。选聘经过规范化培训，并具有丰富基层工作经验的全科医师担当社区实践的带教师。建立师资考核激励机制，定期对各类师资的教学工作进行考核评价，成绩突出者应受到表彰奖励，考评不合格者可随时解聘；加强全科医学学术交流，采取“请进来，走出去”的方式，邀请国内外专家讲学交流，不定期组织师资骨干到外地参观学习；转变教学观念，带教师要转变传统教学观念，运用全科医学理念和方法教学，同时要加强针对性教学，本着缺什么补什么的原则，有的放失地进行培训，保证学员学一点、一点、用一点。（2）改进教学方式方法。在教学过程中，教学方式方法要注意灵活多样，尽量避免单一、枯燥的课堂讲授，尽可能调动学员的兴趣，提高学员的主动性和积极性。根据成人培训特点，教学方法应充分涵盖课堂讲授、专题讲座、病例分析、小组讨论、角色扮演、模拟训练、自助培训、播放录像等多种教学形式。
2.落实完善有关配套政策。（1）做好全科医师晋升工作。全科医师仍属于卫生技术职称系列的一个学科，所以应和现有卫生技术系列衔接配套，并及时认真地解决好他们的技术职称晋升工作。（2）重视和加强对经济欠发达地区、边远贫困地区和少数民族地区全科医师队伍建设，这些地区工作艰辛、环境恶劣，缺医少药状况相当严重。所以政府和卫生主管部门应对这一地区给予政策上的倾斜和优惠，在人力、物力和财力上加大扶持力度；要尊重少数民族的风俗习惯，加快这些地区的社区卫生服务网点建设，加快全科医师队伍的培养和发展，力争在较短时期内彻底改变这一地区缺医少药、因病致穷的落后状况。
总之，全科医学教育工作任重而道远，全科医师队伍建设和发展过程中还有很多问题需要我们不断改进和完善。我们深信，只要在各级领导的关心、支持和全体医学教育及医疗卫生人员的共同努力下，一支经过规范化培训、深受广大人民群众欢迎、具有中国特色的高素质全科医师队伍一定会飞快地遍布全国城乡各地。
参考文献：
[1]杨秉辉.全科医学的全与专[J].中国乡村医药杂志，2008，15（6）.
1我校的全科医学教育历程与现状
我校的全科医学教育初始于上世纪90年代末，至今已有近20年的历史。1997年，根据全国卫生改革发展形势和山东省医疗卫生工作现状，山东省教育厅和山东省卫生厅决定将我校作为省内全科医学教育试点单位，探索开展全科医学教育。当年，我校在省内率先设立了三年制全科医学专业方向，开始招收临床医学专业全科医学方向的大专生。根据全科医学的培养目标和全科医生应具备的知识结构与知识技能，在充分调查研究和科学论证的基础上，我校制订了三年制全科医学专业方向的教学计划和教学大纲，并不断根据实施情况将教学计划和教学大纲进行调整与优化，使全科医学专业方向的课程设置与课程体系基本满足了地区性社区医疗卫生服务对全科医生的基本要求［1－2］。为了达到全科医学教育的预期目的，我校建立健全了全科医学教育组织和机构，成立了“滨州医学院全科医学教育培训中心”，该中心下设一室三部，即办公室、教学部、科研部、实践训练部，整体负责全科医学专业方向的专业建设、教学计划制定、教材讲义编写、师资培养及全科医学研究等各项工作。为保证全科医学教育质量与水平，同期我校还成立了“滨州医学院全科医学专业指导委员会”，以监督指导全科医学教学工作。1998年，山东省卫生厅在我校成立了“山东省全科医学培训基地”，根据上级要求，我校以“山东省全科医学培训基地”为依托开始探索尝试全科医生在职岗位培训工作，制定出了全科医生在岗培训短训班、专业证书班所需要的教学计划与课程体系，并将其付诸实施［3］。1998年与1999年2年间我校连续举办全科医生与全科医学管理干部培训班3期，共有163人结业，这些学员学成后返回原单位，现已成为滨州、东营、潍坊等地区全科医疗与社区卫生服务工作的骨干力量。2000年，我校全科医学教育已经初具规模。当时，全日制全科医学专业方向(三年制)在校学生已达362名。至2002年，已先后有5届专科毕业生毕业，共计808名。自2003年开始我校又招收临床医学专业全科医学方向本科生，学制为5年，其中3年基础课，1年临床课与全科医学方向专业课，1年实习课，毕业时授予医学学士学位。临床医学专业全科医学方向主要以培养适应社会主义建设需要的，德、智、体全面发展的，具备临床医学、预防医学和全科医学的基本理论和基本技能，能在社区卫生服务机构、医疗卫生单位、医学科研部门等从事医疗、预防、保健、康复和医学科学研究等工作的高级全科医学专门人才为目标。学生所学的课程涉及基础医学、临床医学、预防医学、全科医学总论及各论、人文社会科学等领域，共计近50余门。学生毕业后可以从事我国大中城市正在蓬勃开展的社区卫生服务及全科医疗工作，也可以在综合医院从事专科医疗或在科研机构从事医学科学研究工作［4］。为适应全科医学教育教学需要，我校于2003年组建了全科医学教研室。该教研室主要担负本科生和成人培训的全科医学教育教学工作;2004年7月，我校又成立了全科医学系，以推动全科医学教育又好又快地发展。此后，我校又陆续组建了社区医学、社会医学、康复医学、老年医学、医学心理学、医学伦理学等相关教研室，以发展壮大全科医学教育教学力量。经过多年的建设与发展，我校已初步建立起了一支以教授、博士为学科带头人，硕士为主体，中青年教师为骨干的全科医学教育师资队伍，这支师资队伍所开展的教育教学工作基本满足了全科医学方向的专业培养要求，保证了全科医学方向的专业培养质量。2008年我校面向全校各专业学生开设了《全科医学概论》选修课程，学生选修率几近100%。许多临床、预防、口腔、麻醉等专业的学生选修《全科医学概论》课程后对全科医学与全科医生产生了浓厚兴趣，并表现出全科医生职业认同及从业选择意向。2011年经教育部批准，我校设立了全科医学硕士研究生学位点。迄今为止，我校已形成了在校学生全科医学教育、全科医学专业方向学历教育、在职培训、转岗培训、研究生教育等多种形式并存的较为完善的立体化全科医学教育体系。
2认识与体会
2.1“提高认识”是搞好全科医学教育的前提建立全科医生制度，推行全科医疗模式，是我国医疗卫生改革的主要内容，是扭转“看病难，看病贵”困难局面的重要举措，也是改善当前医患关系紧张，医疗卫生服务环境恶劣的社会策略。推行实施全科医疗，就必须培养高质量的、居民们信得过的全科医生，就必须大力发展全科医学教育。各级政府与组织，尤其是高等医学教育行政管理部门和高等医药院校，应该深刻认识开展和加强全科医学教育的重要意义，切实提高发展全科医学教育的自觉性与积极性。这是搞好全科医学教育的思想前提［5］。
2.2“领导重视”是搞好全科医学教育的保障在各级政府和组织以及高等医药院校内部，如果没有领导的重视，就很难能够真正开展或进一步搞好全科医学教育。因为全科医学教育需要各种资源，没有领导的重视就不能获得这些资源，开展全科医学教育就只能是一句空话。为了引起各级领导对全科医学教育的重视，全科医学教育工作者、全科医生及其他相关人员要积极向领导者们建言献策，向各级领导宣传开展和加强全科医学教育的重要现实意义，启发各级领导决策层对于开展全科医学教育的意识与积极性，主动做好领导的参谋，帮助各级领导设计、规划和组织实施全科医学教育工作［6］。我校历届各级领导均十分重视全科医学教育工作，校党委、校长班子多次研究商讨全科医学教育事项，为我校的全科医学教育工作策划布置、排忧解难。领导的重视与支持是我校全科医学教育得以良好发展的重要因素。
2.3“科学组织与实施”是搞好全科医学教育的关键科学合理的筹集各种教育教学资源，积极探索全科医学教育规律，借鉴学习美、英、加拿大等国家的先进经验，把国外的先进经验与我国医疗卫生实际相结合，对于搞好全科医学教育工作十分重要［7－8］。对外国的全科医学理论与技术要合理的学习、消化、吸收并结合国内实际进行再创新，形成中国特色的全科医学;要不断地总结全科医学教育经验规律，科学的组织实施各项教育教学工作，按照教育规律尤其是按照全科医学教育规律办事，只有这样才能培养出高质量的全科医生，才能培养出符合社区居民健康需求的、受到城乡老百姓欢迎的全科医生［9］。
2.4“师资队伍”是搞好全科医学教育的基础发展全科医学必须要有一只高质量的师资队伍。各门课程的教学、学生的教育以及各项技术技能的训练均离不开教师［10－11］。我校采取培养与引进相结合的策略，建立起了一支老中青相结合，学历、年龄、知识、学缘等各方面结构均较合理的全科医学教育师资队伍，为我校全科医学教育的可持续性发展夯实了坚实的基础。
作者：赵拥军 丛建妮 胡西厚 盖立起 工作单位：滨州医学院社会医学与全科医学教研室 滨州医学院卫生管理学院
1、基金项目：论文涉及的课题如为国家或部、省级以上基金或攻关项目，应注明，如“基金项目：国家自然科学基金（30271269）；”十五“国家高技术研究发展计划（2003AA205005）。”并须附基金项目证明复印件。
2、题名：力求简明、醒目，能准确反映文章主题。中文题名一般以20个汉字以内为宜，最好不设副标题，一般不用标点符号，尽量不使用缩略语。英文题名不宜超过10个实词。中、英文题名含义应一致。
3、作者署名：作者姓名在文题下按序排列，排序应在投稿前确定，在编排过程中不应再作改动。需注明作者单位名称（写出所在科室）及邮政编码，并注明通信作者的Email地址。 4、摘要：论著须附中、英文摘要，摘要应包括目的、方法、结果（应给出主要数据）、结论四部分。用第三人称撰写，不列图、表，不引用文献，不加评论和解释。英文摘要应包括题名、作者姓名（汉语拼音）、第一作者单位名称、所在城市名、邮政编码及国名。中文摘要一般不超过400个汉字，英文摘要约为250个实词。英文摘要一般与中文摘要内容相对应，但为了对外交流的需要，可以略详。
5、关键词：论著需标引2-5个关键词。关键词中的缩写词应按《医学主题词注释字顺表》还原为全称；每个英文关键词第一个单词首字母大写，各词汇之间用“；”分隔。
6、研究设计：应告知研究设计的名称和主要方法。如调查设计（分为前瞻性、回顾性还是横断面调查研究），实验设计（应告知具体的设计类型，如自身配对设计、成组设计、交叉设计、析因设计、正交设计等），临床试验设计（应告知属于第几期临床试验，采用了何种盲法措施等）；主要做法应围绕4个基本原则（重复、随机、对照、均衡）概要说明，尤其要告知如何控制重要非试验因素的干扰和影响。
7、统计学方法：应根据所采用的设计类型、资料所具备的条件和分析目的，选用合适的统计学分析方法。规范统计学符号，并写明所用统计分析方法的具体名称、统计量的具体值。当涉及总体参数（如总体均数、总体率等）时，在给出显著性检验结果的同时，再给出95%可信区间。
8、名词术语：医学名词应使用全国科学技术名词审定委员会公布的名词。药名一般不得使用商品名，确需使用商品名时应先注明其通用名称。文中尽量少用缩略语。必须使用时于首次出现处先叙述其全称，然后括号注出中文缩略语或英文全称及其缩略语。已被公知公认的缩略语可以不加注释直接使用。
9、图表：每幅图表应冠有中英文图（表）题。建议采用三横线表（顶线、表头线、底线），如遇有合计和统计学处理内容（如t值、P值等），则在此行上面加一条分界横线；表内数据要求同一指标有效位数一致。
10、参考文献：尽量避免引用摘要作为参考文献。内部刊物、未发表资料、个人通信等请勿作为文献引用，确需引用时，可将其在正文相应处注明。引用文献（包括文字和表达的原意）务请作者与原文核对无误。同一文献作者不超过3人全部著录；超过3人可以只著录前3人，后依文种加表示“，等”的文字。作者姓名一律姓氏在前，名字在后，外国人的名字采用首字母缩写形式，缩写名后不加缩写点；不同作者姓名之间用“，”隔开。外文期刊名称用缩写，以Index Medieus中的格式为准；中文期刊用全名。每条参考文献均须著录起止页。每年连续编码的期刊可以不著录期号。
参加全科医学学习的心得体会
时光荏苒，岁月如梭，转瞬间为期一年的全科医生学习理论学习已经结束，也为现在的临床实习奠下了坚实的基础。全科医生理论培训四个月，有近二百位医护及管理人员参加，我作为一位妇产科医生，有幸成为其中一员，虽然培训时间不算长，但由于学校领导精心安排课程并邀请省知名大学教授（崔留欣教授等）授课，使我受益匪浅。
通过在**医专四个月的理论学习，我对于全科医学这一学科有了更新的认识，对于全科医生这一职业有了更充分的了解。全科医生是世界各地所倡导的，是全科医学临床培训建设项目，其目的是为了加强基层医疗人才队伍建设和培养。要提高基层医疗卫生服务水和质量，必须健全基层医疗卫生服务体系。这是解决看病难看病贵的重要环节，也是人人享有基本医疗卫生服务的重要途径。
全科医生（GP）：是执行全科医疗的卫生服务提供者。又称家庭医师（general practitioner/family physician）或家庭医生（family doctor）。全科医生与专科医生有着不同的职责。专科医生负责疾病形成之后的诊治，通过深入的研究来认识与对抗疾病。而全科医生则是负责健康时期、疾病早期乃至经专科诊疗后无法治愈的各种病患的长期照顾，其关注的中心是人。全科医生与专科医生是各司其职、相辅相成的。一名合格的全科医生不但可以帮助专科医生提高医疗服务效率，而且还能更好地控制疾病的发展，提高患者的生存质量。全科医疗的特点：1、强调持续性、综合性、个体化的照顾。2、强调早期发现并处理疾患；强调预防疾病和维持健康。3、强调在社区场所对病人进行不间断的管理和服务，并在必要时协调利用社区内外其他资源。这就对全科医生提出新的要求，具体如下：1）建立并使用家庭、个人健康档案（病历）；2）社区常见病多发病的医疗及适宜的会诊/转诊；3）急、危、重病人的院前急救与转诊； 4）社区健康人群与高危人群的健康管理，包括疾病预防筛查与咨询；5）社区慢性病人的系统管理；6）根据需要提供家庭病床及其他家庭服务；7）社区重点人群保健（包括老人、妇女、儿童、残疾人等）；8）人群与个人健康教育；9）提供基本的精神卫生服务（包括初步的心理咨询与治疗；10）开展医疗与伤残的社区康复；11）计划生育技术指导；12）通过团队合作执行家庭护理、卫生防疫、社区初级卫生保健任务等。简而言之，就是居民健康的“守门人”。但是全科医生和其他医生存在区别：1、服务宗旨与责任不同2、服务内容与方式不同。
多年实践证明，在基层接诊的患者各科疾病都有，也深刻体会到全科医生在基层医院的重要性。随着新农合政策的实施，病人到乡镇卫生院 的就诊率与日俱增。固有的人才模式已不能适应卫生院发展的需要。因此，举办全科医 生的培养是当务之急， 雪中送炭。
那么如何成为一名合格的全科医生呢？我认为一名合格的全科医生应具备以下几项素质。 首先，当然是要具备综合性的知识。全科医生拥有丰富的专业知识和临床经验，更好的对于疾病进行分类和初步诊断。尽管，这种培训模式在中国实施起来不太容易，但作为一名全科医生，要时刻注意医学相关知识，不断提高完善自己的技能。 其次，全科医生还要是一名生活经验丰富，具有卓越的领导才能的医生。 全科医生面对着的是一个区域长期固定的人群，全科医生的职责中不仅有治疗疾病还有预防疾病和控制疾病的发展。全科医生面对的疾病多以慢性病为主，需要长期对患者进行医学干预，才能更好的控制疾病。这些都需要全科医生有丰富的生活经验和卓越的领导才能，更好的融入社区人群中，只有得到所管理的病人的充分信任，才更有利与全科医生的工作开展，病人才更愿意配合全科医生的工作。 第三，全科医生要有高尚的品质。 高尚的品质和是每一个医生必须具备的品质。医生面对的对象是饱受病痛折磨的病人，医生的每一个决定都可能事关人命，不能有一丝的疏忽，不能有不良的心理，这就要求医生要有高尚的品质。
以上是我经过这次学习后对全科医生的认识。希望经过不断地学习， 使早日自己成为一名合格的全科医生，以便将来更好地为医疗卫生事业的发展和人民的健康做出重要贡献，为居民做好健康“守门人”。为全科医学事业的发展贡献自己毕生的力量 。
1.1日本全科医学教育体系
日本的医学教育有3种:在校教育，毕业后教育及继续教育［1，2］。在校教育学制统一为6年。虽然，家庭医学在日本还没有得到广泛认知，但早在1981年，日本就已经在医学院校开设了综合/家庭医学课程，目前全日本过半数的医学院校都设立此课程。综合/家庭医学课程主要包括家庭医学的理论课程(家庭医学概述、医学伦理、以家庭及社区为导向的看护、医疗决策等)及基础临床技能的教学课程(基本临床技能、应诊能力、循证医学实践等)。综合/家庭医学教育和实习在临床医学最后一年(第六年)开设此课程，但没有全科医学专业［3］。自从2006年日本家庭医学会制定了规范化的家庭医学后期培训项目，在临床医院及社区诊所开展相应的培训计划项目，为期3年［4］。要求培训人员在各个科室门诊及病房按照规定时间轮转。3年培训后，通过出诊时间及次数，接诊录像等方法作为回顾学习和考核的依据。考核评价方法有:培训医生的自我评价、指导老师的评价、以及终期的综合考核(理论及技能考试)，考核合格后认定为家庭医生。全科医学继续教育包括学会认定的继续医学教育(Japaneseboardofmedicalspecialties)以及进入研究生院继续博士课程的学习。日本的全科医学虽然起步较晚，目前也处于发展阶段，但已有约半数以上的医学院校建立了综合/家庭医学系，并形成了连续、系统的全科医学三段式教育。
1.2日本全科医疗服务特点
日本早在20世纪60年代就建立了覆盖全体国民的医疗保险制度，为日本国民提供了便捷、高品质、价格便宜的医疗服务［5］。日本医疗服务的特点主要体现在日本社区医疗服务体系。日本社区医疗服务有以下特点:一是小而专的专科医院多，专科诊所聚集在社区并配备齐全，基本代替全科社区医疗，提供专业水平的社区医疗服务。二是社区卫生服务法律体系完善，国立、公立医院参加指导社区卫生服务，健康保险制度与社区卫生服务有机结合。三是日本的老龄化严重，老年保健在社区卫生服务中尤为重要，极其重视老年人保健设施的建设和发展。因此，家庭医疗在日本尚未得到社会普遍认同，家庭医疗的概念及范畴界定还不严格。不过，随着近几年家庭医后期研修项目的规范化，日本家庭医学会的会员人数逐渐增加，年轻的家庭医人数也在不断增加［3］。日本的家庭医服务对象包括成人、老年人及儿童，但不包括妇产科的医疗服务内容。在待遇方面，家庭医的收入不低于甚至超过某些医院的其他专科医生，但社会对其的尊重度远低于医院的其他专科医生。
2中国全科医学的教育模式
全科医学的概念从20世纪80年代末正式引入中国后，引起全社会广泛关注。1999年卫生部召开的全国全科医学教育工作会议，标志着我国全科医学教育工作正式启动。现阶段我国全科医学的培养模式主要方式有学历教育、毕业后教育、成人学历教育、岗位培训(转型教育)和继续教育等几种模式。在医学院校发展全科医学教育，既可促使更多的医学毕业生去从事全科医师职业，增加社区卫生服务人员的数量，又能提高现有全科医师的质量，是社区卫生人才队伍建设的重要途径。安徽医科大学属于全国成立全科医学系、培养全科医生较早的高校之一，省、校两级高度重视全科医学专业学科的建设，2011年，学校根据安徽省的实际情况和相关国家的政策，招收86名全科医学专业学生进行免费的“订单模式”培养，并合理设置课程体系。希望这种订单模式能为基层医疗卫生机构培养出一批“上得来、下得去、留得住、用得上”的合格全科医生，解决目前全科医生紧缺的困境，早日实现新医改所提出“小病进社区，大病去医院，康复回社区”的目标。
3思考与建议
由于我国和日本日均面临日渐严重的老龄化问题，在基础卫生服务改革及发展等方面，所面临的问题有诸多相似之处。在日本和我国，全科医学起步相比西方发达国家晚，属于新兴学科，探索和发展要结合我国实际国情，建立达到全球标准的全科医疗服务。分析我国与日本的全科医学发展过程，可以借鉴以下几个方面。
3.1提升全科医学在医学领域中的地位
近年，随着日本政府的大力倡导，规范化的培训，涌现越来越多的年轻的全科医生。此外，公众逐渐对全科医疗服务的理解，意识的转变，全科医疗服务逐渐被更多的专科医生和公众所接受［7］。因此，要切实发展全科医学，必须提升全科医学的地位，强调公众对全科医学认识的重要性，以提升医患两个群体对该学科的理解度为立足点。
3.2改进全科医学教育与教学方法我国可引进
社区导向医学教育(community－orientedmedicaled-ucation)，在医学本科教育中促进学生早期接触临床、将基础课程与临床科学有机整合、安排社区见习或实习。其目的不仅在于增加医学生社区医学的知识和技能，而且便于运用整体医学的临床思维模式解决健康问题，能更好地适应卫生保健服务［8］。
3.3加强全科医学师资队伍建设师资队伍建设
直接影响着全科医学的教学质量，是整个教育体系中最为关键的一环。日本国内大中型医院及大学附属医院均设立综合诊疗科，除提供综合的医疗服务外，还承担当地社区医疗的协调工作和对全科医生的培训。而我国目前医院中集医疗、教育和培训于一体的全科医学科仍然很少，特别是师资结构和质量上的缺陷、理论教师和专科专家为师资队伍的主体、经过长期历练经验丰富的社区医生很少的现象，已经成为全科医学和社区卫生服务发展中一个严重的瓶颈问题［9］。全科医学师资队伍建设是一项长期而艰巨的任务，应该推动全科医学教育由“学院式”向“学徒式”过渡。以培养临床技能为重点，提高全科受训学员的实践能力，以适应全科医疗服务的需求。
3.4制定有效的职业相关政策保障全科医学人才
1方法
本研究通过问卷调查、团体深度访谈、试卷分析等方法收集资料。调查内容包括性别、年龄、现有学历、现有职称、工作年限、执业（助理执业）医师资格、农村常见病的处理和院前急救知识、全科医学教育培训内容和项目、全科医学教育的需求调查、全科医学教育培训的形式、影响乡村医生全科医学教育的原因和阻碍乡村医生全科医学教育的因素等。被调查者当场填写问卷，当场回收，统计有效回收率，并对调查内容进行综合分析。
2结果
2.1一般情况被调查的乡村医生共356人，其中男181人（50.84％）、女175人（49.16％），平均工龄18.86年，平均年龄40.56岁。本科27人（7.58％），大专147人（41.29％），中专139人（39.04％），其他（高中或初中）43人（12.08％）。有执业（助理执业）医师资格证201人（56.46％），无执业（助理执业）医师资格证155人（43.54％）。中级职称37人（10.39％），初级职称136人（38.20％），无职称183人（51.40％）。
2.2乡村医生全科医学教育培训项目必要性从表1可以看出大部分乡村医生能清楚地认识到参加全科医学教育的必要性，接受全科医学教育的态度是积极的结果显示在全科医学教育培训项目必须性上，认为学历培训、农村常见病、多发病诊断和治疗、执业（助理执业）医师考试辅导、常见急病的处理和院前急救知识、临床用药、专题讲座、职业院护很必要的比例较高，认为各项很有必要的为61.52%~91.01%，仅有0~19.10%认为全科医学教育没有必要。
2.3乡村医生全科医学教育需求调查由调查结果可见，乡村医生中赞成短期培训学习占73.88%（263人），半脱产学习者占12.92%（46人），赞成脱产学习和业余自学的人数较少，仅占总人数的0.84％（3人）和12.36%（44人）。赞成在高等医学院校学习者占69.38%（247人），在市级以上医院学习者占30.62%（109人）。2.4影响乡村医生全科医学教育的原因356人中有217人不同程度存在妨碍因素，139人无妨碍因素，在存在妨碍因素的人中，结果显示无时间和精力及缺乏规范化要求（26人，11.98%）、缺乏适宜全科医学教育形式（86人，39.63%）和医务繁忙（63人，29.03%）是阻碍乡村医生参全科医学教育的主要因素。
3讨论
乡村医生是农村三级医疗网点最基础的环节，其职能与全科医生十分相似，他们直接担负着我国亿万农民的基本医疗和大部分的农村卫生保健工作。调查显示我校在岗培训乡村医生多数具有中专以上学历，大专和本科学历较以往培训人员有较大提高，但是相当一部分乡村医生没有执业（助理执业）医师资格证，大部分乡村医生仅有初级职称称或者没有职称，这表明乡村医生的整体水平较低、工作环境较分散、难以统一管理，这给全科医学教育集体培训带来困难。因此，提高全科医生素质，是新型农村合作医疗成功实行的关键［7］。在调查研究中我们发现，我校在岗培训乡村医生多数具有中专以上学历，大专和本科学历较以往培训人员有较大提高，乡村医生继续教育的范围也较广，但培训内容和效果不尽如人意。在培训需求方面，认为学历培训、常见病诊治与急救、执业（助理执业）医师考试辅导、合理用药、知识讲座等很必要的比例较高。356名乡村医生中，约69.38%的学员希望在高等医学院校院进行培训；73.88%的乡村医生更倾向于短期培训。乡村医生进行全科教育培训的主要目的是掌握新技能、扩展理论新知识、提高临床技能，其次是提升学历、岗位聘任和职称晋升需要。由此可见，在设置乡村医生全科医学教育培训课程时，不仅要注重职业资格和学历提高的培训，还要注重新知识的教育、基本技能和基本理论。调查显示，乡村医生的学历、职称水平和职业资格都较低，而且由于工作环境较分散，使乡村医生参加全科医学教育的时间难以统一。因此乡村医生的培训可以采用以函授和短期培训为主的全科医学教育方式。在乡村医生的全科医学教育中，应针对性不同年龄、不同学历的学员有针对性地进行授课，教学手段可采用多媒体教学和传统教学相结合的方法，教学内容应以实际应用为主，加强临床实践操作的培训，除课堂授课、床旁教学外，可以采用讲座结合案例讨论、以问题为导向的教学方法、角色扮演、标准化病人等多种方式教学，以改变全科医生业务水平较低、工作热情不高的现状［8］。应规范教学过程和考核机制，加强对乡村医生的继续教育和管理，这对落实卫生下乡、推动新农村建设及促进新型合作医疗的进一步完善意义重大。
作者：常景芝 陈剑 胡灵卫 单位：商丘医学高等专科学校基础医学院
[关键词]全科医学；基层医疗卫生服务
全科医学，国外称家庭医学，源于古代医学质朴的思想体系和作业方式，同时又融入了现代科学的理论与技术。这一学科在1969年经美国医学专科委员会（ABMS）批准，成为美国第20个医学专科组织，标志家庭医学的诞生，以后逐渐在许多国家推广。全科医学之所以发展得如此迅速，受到各国民众的欢迎，是由于它推行和贯彻了新的生物-心理-社会医学模式，弥补了单纯生物医学模式下所形成的医学观念和医疗服务体系的缺陷，并较好地解决了医疗费用上涨、人口老龄化、疾病谱改变等医学界面临的新问题。全科医学是关于综合性地处理社区常见健康问题的医学专科，或者是一个关于基层医疗、初级卫生保健、社区卫生服务的医学专科。由于基层的环境基本上具备了社区的主要特征，基层卫生医疗工作具备了社区全科医学的基本特性，因此全科医疗是基层卫生服务发展的主要方向
以下以社区为例谈谈全科医疗在基层的重要性：
社区医疗服务是以人群和基层的着跟点，以健康为中心，家庭为单位，社区为范围，需求为导向，以老年、妇女、儿童、残疾人为重点服务对象，融医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康宣传教育于一体的服务结构。全科医师面向社区、家庭，它综合了医学社会学以及行为科学成果，贯彻了模式转变和三级预防思想，为基层提供全方位、多层次、多形式的一体化服务。弥补了专科医师不能提供优质综合服务的缺陷。可见在社区服务中，不但需要全科医师，而且全科医师还起着非常重要的作用，这是因为：
1全科医师是社区卫生保健需求与资源信息的掌握者
在每个社区全科医疗站设立之前或之初，运用有关的调查方法，掌握社区、家庭的医疗保健需求和社区卫生资源状况为社区进行诊断，制定社区卫生保健计划提供依据。只有充分掌握社区医疗保健的供求现状，才能有计划地确立社区全科医疗服务的策略和重点。
2全科医师是社区常见疾病诊治的第一责任者
全科医师作为医疗保健服务的首诊者相当于守门人，及时准确、有效安全地处置各种常见疾病是其最基本和最重要的职责，首先要承担常见急诊、意外伤害的抢救处置，平时应在社区开展家庭急救常识方法指导。全科医疗站应有应诊机制，实行全天候诊，对社区急救做出快速反应或及时联系转诊，参与社区救助网络的建立。其次要对常见病从生理、心理、社会三维角度进行病情分析、诊断和治疗。对于危险较大的慢性病应建立社区防治管理与监控网络，有效控制病情及其急性发作。如情况严重，需进行必要的转诊、会诊。
3全科医师是社区群体预防服务的提供者
全科医师对个人、家庭和社区群体健康整体负责与全程控制，有利于预防为主卫生方针的真正落实。是使群体健康与促进疾病预防包括开展健康危险因素评估，进行健康教育和生活方式行为指导，实行预防接种，做好传染病监测与管理，参与社区卫生监督，提供个体预防服务。利用每次与病人接触的机会，把预防与治疗结合起来，开展临床预防服务。通过实施有针对性的疾病筛查，认知行为改变，周期性健康检查等工作，使预防服务更为具体化、个性化。
4全科医师是家庭与人群保健的维护者
全科医师运用家庭动力学、家庭周期理论学等，分析研究家庭、社会、心理、行为因素对个体健康与疾病的影响，通过良好的沟通技术进行必要的家庭保健指导和心理卫生咨询。全科医师应对人类全过程的保健负责，从围产期保健到临终关怀，重点应放在儿童、妇女、老年、残疾、精神疾患五大目标人群，具体应做好这些人群疾患的心理、生活、疾病的康复，降低复发率。
5全科医师是社区医疗资源均衡利用协调者与管理者
全科医疗服务作为社区服务网络和卫生服务系统的气部分应协调病人所需要的不同层次与类型的医疗保健资源，包括社会有关组织，有关医疗卫生机构和专科医师等，并与他们保持良好的联系。全科医师是全科医疗队的核心与领导，应做好资源利用和质量管理等工作。具有良好的协调能力、合作精神和足够的灵活性，在诊疗活动中能考虑成本与效益问题和病人的利益，使有限的卫生资源发挥最大的作用。
6全科医师是继承发扬传统中医学的实践者
中医是我国医学的宝藏，我国政府历来重视中医和中西医结合事业的发展。中医学的整体观、个体化的辨证施治，强调预防为主，注重医患关系，以及简便、自然、经济、有效的诊疗方法等，与全科医学共性甚多，并且它更适合中国人的文化传统、思维方式和健康观念。因而一直深得国人信赖，成为人们文化和社区生活的重要组成部分，所以全科医师应在实践中继承和发扬传统中医优势，使之与全科医疗有机结合。这不仅是全科医师的服务得到大众的认可，同时也是具有中国特色全科医疗的重要体现。
全科医学虽然在基层单位意义重大，但我国基层医疗卫生人才队伍确存在问题：主要表现在：全科医师数量严重不足，基层医疗卫生人才队伍素质不高
因此，还需在基层中大力培养全科医生，现阶段，应从以下几方面努力：
6.1政府政策支持目前我国正在进行专科医师的培训和准入工作中，已把全科医学教育及全科医师的培养作为整个专科医师制度建立的一个重要内容。全科医师的培养在学校的教育是个基础阶段，医科学生毕业后必须要通过全科医师的规范化培训才能达到培训目标，取得合格证书，真正成为合格的全科医师。
6.2加强全科医生培训西方国家全科医学发展较早，我们可以借鉴国外的经验，使全科医生的培训规范化。在国外，医学生在成为全科医生之前，必须经过最少一年的全科医生的临床培训。我国的全科医生的培训要根据国情，不仅要学习全科医疗知识，预防保健知识和技能，还要掌握每一种专科疾病的转诊尺度、有关制度，以及与病人沟通的能力。对于已经在社区工作多年的医生，要定期到上级医院进修学习，更新知识，掌握新技能，以防知识老化。
6.3加强社区服务意识掌握社区服务技能全科医生对个人的角色是医生、健康监护人、咨询者、
总之，随着社区基层单位卫生服务的发展，全科医师在社区服务中势必更加重要。发展社区基层卫生服务人才是关键，培养并建立一支高素质的全科医学专业队伍是当务之急
参考文献：
[1]周禄林.浅析社区卫生服务市场及培育[J].中国全科医学杂志，2002，（4）.
有一天，别人问我：“你在家族葬礼上见到麦克表兄了吗？”
我说，“没有啊，我没看到他。”
“哦，那是因为你没有认出他来。他看上去就像变了一个人似的，肯定是他身上的什么‘零件’出了问题”，那人这样答复我，显然这是一个医学的外行人的看法。
我在脑子里回想着那天参加家庭葬礼的人们，脑海里浮现出了一个患肢端肥大症的身影。这个身影逐渐清晰起来，那个肢端肥大的“陌生人”就是麦克，我竟然没有认出他来。麦克38岁，是一名老师。
我把电话打到麦克家里，他妈妈无不担心地说麦克已经病了7年。不过他的全科医生最近才明白了怎么回事，让麦克去放射科检查。麦克的病史很奇特。在过去的7年中，他妈妈看着麦克明显地“越来越大，越来越丑”。他看上去非常疲惫、性情激动，而且经常出汗。
我和麦克在一起交谈，发现了许多有意义的现象。他最先给我谈起的，竟然是他最先发觉自己的鼻子变宽变大了，所以他最开始的就医是接受两次耳鼻喉科的手术。在过去的6年中，他相继慢慢地出现了下面的这些症状或迹象：
―感觉衣服穿起来紧绷绷的，特别是前面系扣子的衬衫。
―手变得又大又厚。
―后背出现此起彼伏的粉刺。
―开始打呼噜，而且声音越来越粗重。
―原来滑雪用的手套戴不进去了。
―脚变得又大又厚，鞋的尺码越来越大。
―胸部变大，看起来像个举重运动员，而且胸骨非常明显。
―因为面部、眼帘和鼻子增大，看上去眼睛下陷了。
―说话含糊不清，因为“我的口腔好像装不下舌头了，一动嘴就咬舌头”。
―下巴伸向前面，“经常咬不准东西”。
―持续不断地感冒或流感。
―皮肤变得汗津津的，“我很热，皮肤摸上去又湿又冷”。
―变得非常口渴。
―尿的颜色比较深，而且有刺鼻的味道。
―体毛和胡须变得又细又软。
―降低，不过“还算正常”。
―体重增加了18公斤，不过不显得肥，因为增加的是“肉块和肌肉”。
两年以后，麦克患了严重的背痛，去脊柱指压治疗师那里治疗过几次。治疗师认为麦克患了肢端肥大症，让麦克去跟自己的家庭医生讲。非常奇怪的是，他的家庭医生断然否定了治疗师的诊断建议，在以后的多次就诊中，家庭医生根本不考虑肢端肥大症。幸亏家庭医生最终还是醒悟过来，让麦克去做扫描，结果发现了一个很大的脑下垂体瘤。
结 果
麦克接受手术，摘除了脑下垂体瘤，然后服用 溴隐亭。他感觉好多了，不过他的外貌并没有明显地恢复正常。
“象人”的感受
麦克最不高兴的，是医院的那些助理专科医生们。麦克说“我感觉我就像盘子里的一块肉，感到自己就是个‘象人’。某大夫常常兴致勃勃地走进我的病房，身边簇拥着一大群助理医生。他也没有征得我的同意，在我的床边眉飞色舞地说：‘大家看看吧，这就是一个典型的肢端肥大症的病例，你们看他的胸，摸摸他汗渍渍的皮肤，看看他的脚……’可是医生就是不解释肿瘤的原因是什么，怎样为我提供随诊服务。要知道我也上过大学的啊。”
我们学到了什么
内分泌疾病的发展是比较缓慢的，往往会巧妙地“逃过”我们的眼睛。所以我们很容易在诊断中忽略内分泌系统疾病，特别是那些早期的疾病。作为全科医生，应该有足够的专业观察视角，不应该被眼前的症状或主诉所迷惑。我们不妨退后一步，用新的视角来考虑，特别是对那些“每次看病的主诉都一样”的病人。
如果不虚心听取病人、家庭、医学服务辅助人员或其他医疗工作者的建议，那么医生就是在蛮干，甚至有可能面临吃官司的危险。对于别人提出来的诊断建议，应该小心地求证，判断是否正确。
医生要注意到，认真对疾病原因、治疗效果、预期结果进行解释，这一点很重要，病人需要而且也应该得到恰当的教育。提供患者教育，这是医生与患者“合同关系”的一个重要内容。而在这个案例中，医生严重地忽略了对麦克的教育服务。
此外，病人非常不情愿自己被当作“标本展览”。不管是医学专家这些“高手”，还是医学生这些“生手”，都可能严重地伤害病人的尊严和自尊心。
体验全科思维，阅读发现价值
杨 祺 阅评
医学模式转变为生物-心理-社会模式是全科医学产生的重要基础，该模式是一种多因多果、立体网络式的系统思维方式。因此，全科医生在诊疗“三步曲”（调查研究，收集临床资料；综合分析，提出初步诊断；临床验证，确定最后诊断）中，必须注入全面性、整体性、系统性思维方式。学习该病案后，从“三个好”的角度浅谈一下全科医生临床实践。
打好基本功1 培养倾听的技能 娴熟的倾听技能是全科医生的基本功之一，良好的倾听不仅可以提高全科医生了解信息的效率、效果，还有利于拉近医患之间的距离，提升满意度。倾听来自病人、家庭、社区及专科医生等的建议，才能使我们收集的临床资料更全面、更具有整体性，促进诊断正确率的提高。假设麦克那位家庭医生及时听取了治疗师的建议，结果将有所改观。2 重视连续性管理 在麦克长达7年的病程中，先后出现鼻、手足、脸部等有特点的症状，由于他的家庭医生临床资料收集过程中仅仅关注局部现象，遗漏了一些关键性征象，同时缺乏纵向综合分析，没有找到造成现象的本质原因，全科医生连续的优势未能体现。3 把握接力棒传递 全科医生在临床实践中，除了诊治常见病、多发病之外，常常还要接诊处于疾病早期阶段的病人。一方面要加强识别能力，早期发现患者；另一方面要做好接力棒，对危急重症、不能明确诊断的患者及时双向转诊，与专科医生一起“编织安全网”，实现“小病在社区，大病会转诊，康复回社区”的合理诊疗服务流程。从故事中不难看出，麦克的家庭医生没有正确地选择转诊时机，转诊回社区后缺乏相应的人文关怀。
跳好三步曲
正确的临床诊断一般要经过调查了解、收集资料；分析综合，提出诊断；反复实践、验证诊断三步，全科医生在切实掌握第一手资料的基础上进行归纳整理，去粗取精，去伪存真，由表及里，由此及彼，综合的分析推理，提出初步的诊断，诊治的过程中应依据治疗效果反复推敲，首先考虑用一元论的观点来解释病人的全部临床现象。故事中Murtagh医生通过排列症状出现的顺序，抽丝剥茧，清晰的展示了一个肢端肥大症典型病案。
安东尼是一个8岁的男孩。父母是中国人，最近在澳大利亚做生意和读学位。安东尼在当地上小学。在课堂上，他一会儿也坐不住，经常干扰老师上课，跑出教室，不停地碰其他孩子的头，每项功课都不能完成。他是一个很容易相处的孩子，只不过不能坚持与其他孩子做好游戏。他的书写有困难，不过英语说得还很流利。安东尼在家的时候也是一刻都停不下来，不能专注游戏，不能安静坐下来吃饭，不能坐下来看电视。他不能完整地做好一件事，比如不能穿好衣服。他不能安静下来去睡觉，而且每天早上醒得很早。只要是他醒着，就根本停不下来。他会经常打断父母与来访者的交谈。安东尼的父母很疼爱他，不过由于他一贯的要求行为和很差的学校表现，父母也很生气和沮丧。最近，安东尼开始不准备去上学，推说自己肚子疼。父母送他去学校的时候，他会感到很痛苦；不过一旦父母离开，他也能在学校待下去。你询问孩子父母关于家族史方面的问题，发现孩子的叔叔和堂哥（即叔叔的儿子）有学习困难、强迫性行为、就业不稳定等问题。
发育史
母亲在怀安东尼的过程中，孕期是正常的。母亲在孕期曾经抽很多烟，不过现在已经戒烟了。安东尼是足月产，不过属于急产（1～5 h）。安东尼生下来时皮肤深紫色，需要清理呼吸道和给氧。生下1 min时阿普加评分为2分，5 min时为6分。与其他孩子相比，安东尼的体质量和身高均偏低（第5个百分位）。他是一个焦躁不安和不停运动的婴儿，很难安静下来吃奶，睡眠也不好。他12个月开始走路，不过精细运动能力和动手能力发育比较晚。到目前为止，他还没有明确的用手偏好。对安东尼的发育评估结果证实，他的各种能力发育属于正常偏下，且短期听力记忆能力和精细运动能力发育迟滞。
躯体检查
在整个看病过程中，安东尼不停地在搬弄各种玩具，但没有完成过任何一项游戏活动，比如组装起玩具火车的轨道。他经常用一些毫不相干的理由打断父母的谈话，不过态度是友善的，而且能保持很好的目光接触。你让他画一个小人儿，在画画的过程中他很容易分心，窗外轻微的声响就能让他停下来。他需要不断的鼓励才能画好小人儿。他画的小人儿很潦草，缺乏很多细节，明显低于他这个年龄段孩子的画画能力。在画画的时候，他握笔的动作比较笨拙。你让他在画上写上自己的名字，并写一句简单的话。他写出来的字母大大小小，间隔不一，遗漏一些词，而且有拼写错误。躯体检查结果证实，他的生命体征正常。腹部检查和神经学检查均没有异常发现。
提 问
问题1：最可能做出什么心理学诊断？
问题2：你考虑哪些心理学和神经发育的问题和鉴别诊断？
问题3：应该考虑做哪些进一步的评估和辅助检查？
问题4：什么原因造成注意缺损多动障碍？
问题5： 应该考虑哪些非药物的干预措施？
问题6：哪些医学管理措施适合安东尼这样的孩子？
问题解答
问题1的解答
按照国际疾病分类标准（ICD-10）的诊断是“多动”（hyperkinetic disorder），或者按照美国精神疾病诊断标准（DSM-IV）诊断为“注意缺损多动障碍-注意缺损和多动综合型” [1，4-5]。他在几个方面发育异常：缺乏注意力、活动过度、容易冲动、混乱。
这些症状严重地影响了他在学校的学习、社交互动、娱乐和家庭生活。这些症状在7岁前发作，已经持续了6个多月，并具有弥漫性（在各种场合发生）。
问题2的解答
注意缺损多动障碍的孩子通常有各种相关的认知、情感和行为问题。按照ICD-10的诊断标准，最常见的问题包括：（1）特定的学习技能障碍（比如阅读、拼写和计算技能），或者精细功能障碍，或言语和语言障碍；（2）品行障碍，比如对立违抗；（3）儿童情感障碍，比如离别障碍、惊恐障碍、社交焦虑障碍，并可能有躯体化症状；（4）心境障碍，比如抑郁发作；（5）抽动障碍；（6）非器质性睡眠障碍；（7）弥漫性发育障碍，如儿童孤独症；（8）精神发育迟滞，如智力残疾。
对于安东尼的病例，全科医生应该考虑手写、阅读和精细运动能力（动手操作和握住铅笔所必须具备的），以及语言（短期听力记忆问题）方面的特定的发育障碍。他不能保持自己按照别人的口头指令做事情，并有随境转移的情况，即经常不明白在课堂上要做什么，而且做事情杂乱无章。
全科医生还应该考虑他有离别障碍和社交焦虑问题，他有拒学现象，并以肚子疼作为躯体化症状。安东尼对上学的焦虑可能有很多潜在原因，包括越来越明显的学习困难和社交困难，以及因为各种行为和学习成绩差所遭受的老师和父母的批评。
问题3的解答
对于安东尼的肚子疼，可能需要进一步的检查，以便在把症状归因为焦虑之前，能排除器官方面的原因。在做这方面检查时，全科医生要采用最简单的措施，让家长得到安慰。要让家长知道他的肚子疼与他的上学焦虑有关系。医生可以根据孩子的临床表现，安排一些简单的实验室检查，比如粪便镜检和培养检查，或者腹部X线检查。
学校报告中提到的信息会非常有帮助。对孩子的认知评估，比如智力测验和学习能力测验，可以帮助全科医生更深入地了解这个孩子。如果怀疑有遗传性的障碍，则可以安排更专业的检查，比如脑电图扫描、染色体分析等。
问题4的解答
对于某些注意缺损多动障碍的儿童来说，是脑部损伤（如胎儿酒精综合征）、或获得性脑损伤、或遗传性疾病（如X染色体脆折症）造成的症状。对于另外一些儿童来说，他们的症状是生物学（如遗传和家族影响因素）、心理学（如短期听力记忆发育迟滞）和社会学方面因素（如家庭矛盾和父母教养问题）的互动结果。大多数患儿还同时存在其他发育和行为问题，如焦虑、拒学、对抗和挑衅行为，抽搐，抑郁和焦躁不安，学习困难（包括拼写、阅读和算术困难），以及协调和语言问题[1，4-5]。
具体对安东尼的案例来说，这个孩子的注意缺损多动障碍的可能原因，一部分是母亲在孕产期吸烟造成的脑部影响，另一部分是急产和围生期缺氧造成的。还有部分原因可能是父母遗传因素的影响，因为家族史中发现有人有学习困难和行为问题。
随着儿童期的成熟，注意缺损多动障碍的症状通常会改善。大多数孩子进入成人期后不再符合注意缺损多动障碍的诊断条件，不过可能终生仍持续某些症状[4-5]。在成人期继发的心理健康和行为问题包括社交关系困难、就业困难、酒精和物质滥用[4-5]。青春期出现的品行障碍可能发展成为犯罪行为和人格障碍。焦虑可能发展成为强迫障碍，青春期易患抑郁，而易冲动性则可能造成自杀行为。如果不能获得可靠的儿童期发育信息，则可能很难进行注意缺损多动障碍与成人的双相障碍的鉴别诊断。
问题5的解答
一个很有帮助的措施是对家长进行教育，让家长了解孩子的心理问题，并给家长提供管理困难行为的专业建议。医生可以给家长提供网上的教育资料，也可以给家长提供书面的教育手册[5]。在学校，老师可以采用专门的教育技术来帮助这些孩子，比如把某个任务分解成很多简单的步骤，让孩子逐步地完成；改变学校和教室的环境，减少让孩子分心的影响因素；多鼓励孩子，对孩子取得的小进步给予及时的表扬等。
可以让孩子使用“核对清单”，帮助孩子更好地管理自己的活动，比如“穿衣服的清单”、“准备书包的清单”。还可以采用清晰的“每日活动表”，帮助孩子安排每天的活动。
如果具有适应证（如焦虑），可以给孩子提供心理学治疗。可以采用放松练习的方法，或让孩子接受参与社交技能的培训[5]。
目前还没有充分的证据表明改变饮食的措施对孩子的帮助。有些成瘾性的食物（如酒石黄，一种黄色的人工色素）可能会刺激孩子不好的行为[5]。
问题6的解答
有大量的证据表明，中枢兴奋性药物[4-5]（如利他灵和硫酸右旋苯丙胺）可以在三年内减弱注意缺损多动障碍的症状，改善学习，克服孩子的家庭和社交问题。到目前为止，还没有发现这类药物的长期效果。中枢兴奋性药物是短效的（2～6 h），通常每天服用2～3次。不过晚上不要服药，以免影响孩子的睡眠。这些药物的常见不良反应包括抑制食欲（以及青春期成熟迟滞）、头痛、焦虑和烦躁不安、抽搐、出现失眠（不过失眠也是注意缺损多动障碍的一个症状）。很少出现的不良反应有心悸和血压轻微升高，因此需要在临床上进行监测；还有很少的患者出现精神病性症状的不良反应。
关键词：PBL教学方法；全科医学教学；应用
中图分类号：G642 文献标识码：B
随着当今社会的快速发展，科学技术的不断进步，医学教学也在不断完善，全科医学理论体系也随之诞生。
一、PBL的实施方法
在以能力为导向教育的前提下，临床能力的培养成为医学中的重中之重。当下，医学人才朝着全能型人才培养方面转化，对课程结构的优化、教学内容的拓宽、教学方法的改进以及相关手段已成为当今医学教育急需解决的问题。PBL将学习锁定在某个具体而典型的问题中，将问题场景化，根据一些事情来引发学生自主思考，通过自己所学的知识以及获取的相关信息去解决相关问题。这是一种把学生当做主体的教学方式。其意图并不是完美解决案例问题，而是要从这个过程中学会解决问题的能力，加强学生在交际、合作方面的信心。最终的结果就是培养学生独立思考问题的能力以及学习的能力。
二、实施内容及设立问题的原则
PBL教学包含着多方面的内容，例如学习和问题有关的基础与临床知识，以及培养学生临床思维、人际交往等各种能力。所以，在设计问题时应该遵循以下几点原则。
（1）设计的问题应该与学生的已有知识水平一致。
（2）有利于学生学习能力的提高。
（3）可适用于应用的分析过程。
（4）需把学生定位在一个或更多教师的教育目标上。
三、PBL教学中教师及学生角色的转变
在实施PBL教学时，可进行临床情境的创设，以此来使学生解决临床问题，学生可更好地、更真实地体验真实的情境，可学习到更多的知识，且记忆也更牢固，也有利于其自主学习能力的提高。
在此教学过程中，教师的角色应该是指导者、观察者、评定者，是帮助学生形成思想的帮助者。在以往的教学中，教师则主要扮演着“给予者”的角色，对教师在传统教学中的角色应该进行适当改变。①教学观念：教师在教学中扮演着组织者、参与者与指导者的角色，是保证整个教学顺利完成的重要因素。②加强学习，提高自身素质：教师应当具备深厚的专业知识与技能以及丰富的临床学科方面的有关知识；另外， 特别需要注意的是，教师应该不断增强其全科医学理论知识水平，且不可一味采用传统的教学方式，同时也应熟练掌握PBL教学方法及操作过程。③能够准确选取病例和合适的问题：依据全科医学的特点、学习目标及本班学生的具体情况，教师选择出具有代表性的病例并设置出适合的问题情境，以此使学生的学习热情能够得以更好地激发及维持。④培养学生的问题意识：教师可通过选取适当的案例或者选择学生已经接触到并提出的案例，对学生提出问题的能力进行培养。⑤应具有激情和组织能力：教师要积极创设出师生平等、轻松的课堂氛围，使学生能充分发挥自身的积极性与主动性，从而激发学生的学习激情。⑥熟悉指导方法：教师应该在适当时候给学生进行指导，使其更快地进入状态，达到更好的教学效果。
除此之外，学生在PBL教学过程中的角色也不同于以往教学中的角色，他们是教学过程中的主角，其角色也需发生较多的变化。①角色意识的转变：需要由以往的“接受式”向“自主学习转变”，由简单的记忆及重复向发现、总结和展现转变，由倾听向相互交流转变。②职能的转变：首先在获得知识的方法方面，学生应该通过自己亲自动手查阅资料、相互交流和总结来获取知识；然后在基于“问题”的学习中，学生应该积极主动地去学习、掌握知识，并且积极进行自我反思、总结，这样才会逐步建立起自身的知识库；最后在学习的过程中，学生不仅仅应充分发挥其主体性，还应发挥小组的社会性，同时作为一个学习共同体，还应该共同承担责任与义务，所以在知识构建过程中两者是密切相关以及相互作用的。
参考文献：
以团队为基础的学习（team-based learning，TBL）是由美国Oklahoma大学Larry Michaelsen教授[1]所创立的一种教学模式，是一种有利于促进团队协作精神的教学模式，TBL教学时学生必须主动先学习教学内容，并与其他学生合作解决问题[2]，其着力调动学生主动学习的积极性，提高学生分析问题和解决问题的能力，培养学生的自学能力和终生学习的能力，一定程度上弥补了以传统授课为基础的教学方法（lecture- based leaning，LBL）的不足，可较好地适应当今医学教育的需求。在我国，TBL教学在一些医学基础课程和临床见习的教学中已得到应用，取得了较好的效果[3-4]。但由于TBL存在课时所限及老师传授内容较少，容易导致学生对一些较难理解知识的理解深度和广度较差的缺点，在实际教学中，常常是传统教学法与新型教学法综合应用来提高教学效果[2，5]。目前，在全科医学理论教学课程体系中，仍以LBL教学模式为主。在这种模式下，难以调动学生的学习积极性、不利于培养学生的独立思考能力，学生对知识的运用能力也较差[6]。
为增强学生学习兴趣，提高其对全科医学实质的把握，真正理解全科医疗诊疗模式，达到全科医学教育的目的，笔者对选修全科医学概论课程的五年制临床专业定向班学生开展了LBL+TBL教学法，即针对本门课程中的某一章内容，由教师先使用1/4的时间将本章内容总结性、精炼性讲解，之后在3/4时间内实施TBL教学，结束后通过评估问卷了解学生对LBL+TBL教学法的看法和认同度，为进一步在全科医学概论理论课教学中使用和推广本教学法提供参考，具体结果报道如下：
1 对象与方法
1.1 调查对象
选择首都医科大学2010级五年制临床医学专业定向班的33名学生进行问卷调查。在本次LBL+TBL教学中，按照TBL教学法的分组原则将其分成6组，每组5～6人。
1.2 调查方法
本次调查研究以问卷形式展开。LBL+TBL试验性教学结束后，立即在该班发放了调查问卷。调查问卷是在参考相关研究的基础上由研究者自行设计的，内容包括学生自主学习情况、学生团队学习情况、对教师评价、总体评价、TBL教学存在的问题等内容。每1个问题后设有5个选项，分别为“完全认同”、“基本认同”、“不清楚”、“基本不认同”、“完全不认同”。由研究者解释和说明相关研究目的及填写方法后发放问卷，问卷以不记名的方式进行填写，并当场收回。共发放33份调查问卷，回收33份，有效回收率为100%。
2 结果
关于LBL+TBL教学法的效果，调查中75%以上的同学完全认同能够产生好的教学效果；78%以上的同学完全认可能够增强学生的自主学习积极性；78%以上的同学完全同意能够促进学生的团队合作意识；多数学生对此联合教学方法总体评价正向，见表1。同时，学生也提出了该联合方法在实施过程中存在的一些问题，如耗时多、使学生负担加重、易忽略学习目标等，见表2。
3 讨论
随着医学教育的深化改革，多种教学方法综合应用实施教学已成为趋势。在全科医学理论课程教学中，目前仍以传统的教师主讲为主。在现代化教学传播手段日益丰富的前提下，单一化的教学方法已远远无法满足学生的学习需求。只有通过实施多种教学方法，通过先进的教学传媒加以辅助，才能达到提高教学质量、提升学生学习兴趣之目的。本研究在传统的LBL教学方法基础上，结合TBL教学方法进行全科医学概论课程的授课研究，了解了综合应用多种教学方法来达到比较明显的教学效果的有效性。
TBL教学法的基本教学过程是：①上课前1周发给学生自学要点，提供给学生相关参考资料。②学生自学，掌握课程主要知识点及内容。③课前组建小组，形成团队。④课堂测验，以选择题形式，个人独立完成。⑤课堂测验二，同样的考试题，小组内讨论，共同完成。⑥应用性练习，小组讨论完成，学生自我总结，代表发言，教师与每组组长打分。⑦总结讲解，主讲教师针对学生讨论中存在的问题进行补充，最后总结归纳本课程的重点内容及学习情况。⑧组内互评，各小组内对各成员贡献度互相评分。⑨得分汇总，回收组内互评表，结合之前个人测试、小组测试及综合应用题讨论结果计算每名学生的个人得分；计算公式为：每名同学个人总得分=个人测试得分+小组测试得分+应用练习得分+互相评价得分，满分100分。⑩学生填写教学效果评价表。在整个教学过程中，以学生的相互知识掌握的比较、集体交流讨论为主，教师在课堂上是TBL的组织者和指导者。TBL的实施使得学生知识得以增长，在主动自学、团队合作、分析问题、表达、交流等多种能力方面均得到训练[7-8]，这与培养全科医生的多方面才能的目的相符。
为避免单纯实施TBL教学法的不足，本研究在TBL教学流程的基础上，融入了LBL教学形式，即在流程③和④之间加入了占课堂时间近1/4的“教师对本单元内容进行重点讲授”的内容，将LBL与TBL两种教学形式结合起来实施。LBL结合TBL教学法进行全科医学理论课程教授的目的，不仅是让学生更容易掌握相应的全科医学理论知识，更重要的是培养学生学习这门课程的兴趣，增加学生对全科医学更多的思考及理解。
