时间：2023-06-05 09:58:09
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇高血压治疗综述，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词：高血压 药物治疗 治疗方法 进展
高血压（hypertension）和糖尿病一样，是临床常见的慢性疾病之一，好发于老年群体，但近几年一些报道中发现本病发生年龄逐渐下降，有年轻化趋势[1]。本病以体循环动脉压升高为主要表现，未应用抗高血压药物时，非同日测量3次，收缩压和（或）舒张压≥140 mm Hg/90 mm Hg，便可初诊为高血压。高血压除了可单一发病，还可并发其他疾病或由其他疾病诱发，研究指出本病是心脑血管疾病的主要高危因素[2]。本病需长期坚持治疗才能取得一定的效果，为了进一步规范高血压的药物治疗，更好地控制血压水平，减少不良反应，有必要对高血压的治疗药物及其方法进行探究。现就高血压及其药物治疗情况综述如下。
1 高血压简介
高血压作为常见心血管疾病，指的是以体循环动脉血压增高为主要特征，可伴有心、脑、肾等脏器功能或器质性损伤的综合征。本病容易加快动脉粥样硬化进展，从而诱发各类心脑血管并发症，严重威胁身心健康[3]。有报道[4]指出，近几年我国高血压发生率有所升高，且呈现低龄化趋势，这可能和饮食结构、生活习惯改变有关。目前关于高血压发生与发展的机制并无明确统一定论，结合有关文献研究，总结其发病机制，可能有如下几点：(1)动脉痉挛，导致动脉血管的外周阻力明显增加，如血液循环障碍后人体血管张力增高；(2)肾功能障碍所致肾小球肿胀，滤过率降低，继而诱发血容量升高、钠潴留及血压增高；(3)中枢神经紊乱促进血压升高后诱发本病。随着高血压的研究与报道不断增多，人们逐渐发现随着年龄升高，血压也有升高趋势，其中以收缩压升高最为显着，但50岁后舒张压则有略微降低，脉压差则增加[5]。高血压患者伴有精神紧张时，还会导致肾上腺素分泌增加，使大脑皮质兴奋与抑制机制失衡，造成皮质血管舒张与收缩障碍，同时外周血管不断收缩，交感神经兴奋等都有可能导致血压的增高。可见，大脑皮质功能紊乱、交感神经的异常兴奋等都可能参与了高血压的发生与发展。
2 高血压常用治疗药物及方法探讨
高血压至今无根治疗法，其治疗原则在于：积极控制血压水平，坚持长期治疗，尽量改善症状，预防与控制并发症发生，延长生存时间，提高生存质量[6]。治疗方针包括改善患者的生活行为，血压控制标准个体化治疗，以及多重心血管危险因素协同控制等，但其中药物治疗是最为主要的措施，且可选择的药物类型多种多样，不同的药物取得的效果各不相同[7]。高血压治疗常用的药物类型有利尿剂、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂等。为了进一步分析高血压治疗药物及方法，现就常见的药物与治疗介绍如下：
2.1 利尿剂
利尿剂是心力衰竭与高血压治疗常用药物，从20世纪60年代开始广泛应用起来，该药物在机体作用时间久，疗效佳，且对脂肪与糖分解无干扰，但对血管、心脏及肾脏影响较大[8-10]。对于其他降压药物单一治疗无效时，可加用利尿剂联合治疗，可提高临床效果。而且联合治疗时，只需小剂量应用利尿剂即可，还能减少其他降压药物的用量，避免其他药物的不良反应，减轻医疗负担，被推荐应用于轻度高血压治疗中。2012年研制出一种新型利尿剂哒帕胺，进一步提高了利尿剂治疗高血压的疗效[11]。该药物作为轻型利尿药物，主要作用在血管，对扩张血管，加快血流有明显的作用，还可避免血管粥样硬化，降压作用可达到75%，同时，相比传统利尿剂而言，其可减少药物不良反应。醛固酮受体拮抗剂也有利尿、降压作用，而临床一些研究中提出高醛固酮血症也是高血压病因之一，为此当其他药物与常规利尿剂联用效果不佳，可选择性应用醛固酮受体拮抗剂治疗，有改善肾功能的作用。有报道[12]对卡托普利片联合呋塞米应用于高血压进行了对照，发现治疗组蛋白尿率低于对照组，而且治疗后收缩压与舒张压低于对照组，说明其他药物与利尿剂联合治疗，可更好地降低血压，延缓肾脏病变进程。
2.2 钙通道阻滞剂
钙通道阻滞剂又被称作钙离子拮抗剂，作用机制在于减少心肌和血管平滑肌钙离子通道的面积，避免细胞外周钙离子内流作用。通过对钙通道阻滞剂分子结构与作用进行分类，可将其分为L型与T型钙通道阻滞剂，前者又可分为二氢吡啶类与非二氢吡啶类，典型代表分别为硝苯地平、维拉帕米，而后者是21世纪初才出现的新型药物，可选择新作用于T型钙通道并发生阻滞作用，扩张冠状动脉，改善供血，减缓心率，且无负性肌力作用，也不会导致反射性心率过速，适用于合并心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病等患者[13]。L型钙通道阻滞剂应用相对更多，我国从20世纪90年代广泛将其应用在高血压治疗中，约有2/3高血压患者只选择该药物，这可能在于亚洲高血压患者相比其他地区患者，对钙通道阻滞剂有更高的敏感性，可长期坚持治疗。目前我国常用的高血压钙通道阻滞剂以第二代、第三代为主，如尼莫地平、硝苯地平、尼卡地平等。
2.3 β受体阻滞剂
β受体阻滞剂主要和β肾上腺素直接结合发生作用，然后发挥拮抗神经递质和儿茶酚胺对β受体的激动作用。β受体阻滞剂一方面可增强心肌收缩和舒张作用，另一方面可降低心肌耗氧，抑制外周肾上腺素受体，从而抑制交感神经的兴奋，在心率偏快的青中年高血压患者，或合并心肌梗死、心绞痛，或哺乳期/妊娠期高血压患者中比较适用[14]。目前临床上出现第三代β受体阻滞剂，包括拉贝洛尔与卡维地洛等，可同时作用在β与α受体，适合长时间应用。但是，也有学者提出若β受体阻滞剂应用不当，则可能导致失眠、幻觉等中枢神经异常，部分男性患者还会有、阳痿等性功能障碍，为此高血压患者应用β受体阻滞剂时，需谨慎。
2.4 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂
该类药物降压效果持久，无刺激性干咳，连续服用56 d可达到最佳效果，与其他降压药物均可联用，如β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、利尿剂等，在轻中度高血压中有良好的降压作用，甚至对改善血糖、血脂水平也有效果，对器官也有良好的保护作用[15]。这类药物主要有坎地沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦等，相比之下坎地沙坦降压作用最好，且小剂量也能达到良好的降压作用，药效持久，对逆转左室肥厚也有良好的价值。对118例合并糖尿病的高血压患者的研究表明，对照组单用硝苯地平，试验组加用厄贝沙坦，治疗2个月后发现试验组收缩压与舒张压改善更显着，说明硝苯地平基础上加用厄贝沙坦治疗，可进一步提高效果，更好地改善降压作用[16]。
2.5血管紧张素转换酶抑制剂
这类药物作用于高血压的机制在于阻止抑制血管紧张素Ⅰ转换为血管紧张素Ⅱ，且对激肽酶有抑制作用，从而达到降压的目标。这类药物首次应用于临床在20世纪60年代，发现能有效降压后，开辟了降压治疗的新途径[17]。国内有学者通过研究发现，80例高血压患者采取这类药物治疗12周，总有效率高达90%，且收缩压与舒张压比治疗前显着降低，不良反应与心血管事件发生率较低[18]。此外，该药物在治疗期间对人体代谢影响轻微，不会影响胆固醇、血脂等指标，若能配合小剂量利尿剂治疗，可增强药物作用。随着联合用药增多，有学者发现内皮素受体拮抗剂也可增强血管紧张素转换酶抑制剂的降压作用，且对神经分泌、心率等无不良影响，安全性高。
2.6 基因治疗
基因治疗在近几年被临床重视起来，可分为基因转移疗法与基因抑制疗法，因为高血压也是多基因遗传性疾病，由基因结构与表达异常所致，为此予以基因治疗除了可稳定降压，还可从根本上控制高血压发生与发展，从而控制高血压疾病的遗传倾向。不过，就目前已有的基因治疗报道来看，基因治疗存在一些比较明显的问题，如如何选择靶基因，因为目前大部分基因治疗为单基因靶点治疗，而高血压是多基因调控疾病，单基因靶点治疗难以达到理想的效果，即便选择多靶点基因治疗，缺乏这方面的长期研究，也无法广泛开展。
3 结语
高血压发病低龄化，以及老年人口的增多，无疑使高血压患者不断增多。尽管治疗高血压的药物较多，但用药以单一药物治疗有效为佳，而联合用药需谨慎，提高疗效同时要尽量减少不良反应。中西医结合治疗还处于起步阶段，加上对药物作用靶点不清，缺少联合用药后药代动力学与量关系的研究。总的来说，高血压治疗药物及其方法的研究还有很长的路要走，是一个长期探索的过程，需不断奋斗。
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关键词：高血压；治疗；发展；综述
据国家卫计委疾控局和中国高血压联盟统计报告：中国18岁以上成年人中，高血压患者超过3.3亿人，血压在正常高值的人超过3个亿；有6-7亿的中国成年人“血压不理想”。高血压是最常见的一种心血管疾病，由于本身的病理损害从而导致动脉粥样硬化而引起脑卒中、闭塞性心血管疾病和肾衰竭等重要器官的病损，是目前人类的重要致死、残原因之一。
一、目标血压及其意义
根据一些列的降压临床试验和荟萃分析表明 血压的控制达标是降低心血管事件发生率和病死率关键。应该将血压控制在合理范围内，以期减少对靶器官的损害。并将联合抗高血压药物当做初始策略为了更容易使血压达标，抗高血压的治疗应该在心血管损害前开始。
二、高血压的非药物治疗
根据大量实验证明，积极有效非药物治疗可以通过多种途径干预高血压的发病机制，干扰阻断它的产生和发展，进而起到一定降压作用。
1.合理膳食
首先要减少钠盐、脂肪摄入， 多吃富含维生素食物与纤维类食物，严格限制饮酒，摄入足够的蛋白质和微量元素，还有蔬菜和水果。
2.控制体质量
减轻体重，减少脂肪的存储。减轻体重有助减轻胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症。同时也可以延缓或逆转左室肥厚的发生和发展。
3.适量运动
适量的的体育锻炼能够有效降低血压，减少并发症的产生。并且可以减轻心血管的诱发因素。
4.保持健康的心态
保持健康良好的心态能够减少心血管疾病高血压的产生，生活节奏过快、压力过大也是血压升高的常见诱导因素之一。因此，高血压患者要努力保持平和的健康心态。
三、高血压的药物治疗
1.利尿药
利尿药对高血压脑卒中心力和衰竭患者的高血压有明显的降低作用，可以降低其病死率。利尿药的代表药物是氢氯噻嗪和吲达帕胺。利尿药可单用于轻度高血压，也可以用于与其他降压药合用于中高度高血压。将来有可能成为其他降压药物的“增敏剂”。但它不可以用于糖尿病、高脂血症及痛风患者。目前世界卫生组织已经把利尿剂推荐作为无并发症高血压的首选药。利尿药的作用较为温和，持久，副作用小，长期应用可增高肾素活性，用β受体阻断药可克服。
2. β-受体阻滞剂
降压作用明确，小剂量适用于伴心肌梗死后，冠心病绞痛或心律偏快的1-2级高血压。β-受体阻滞剂适用于年轻的高血压患者、高心排血量、高肾素活性的患者 。同时也适用于高血压同时伴有劳力性的心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及患有偏头痛、肌震颤、焦虑症的患者。 但现在β-受体阻滞剂已经不再是一线药物，因为阿替洛尔的临床效应较其它同类药物少。其有支气管痉挛，心动过缓等不良反应。某些临床研究提示：使用β-受体阻滞剂 ，特别是在联合使用β-受体阻滞剂和利尿剂的时候，可能会增有加新发糖尿病的风险，。胡大一等 对此提出了自己的某些见解：他认为认为不应将阿替洛尔的结论推广到其他所有未经试验验证的β-受体阻滞剂的药物中；另外对交感神经张力较高的青年人或有其他使用β-受体阻滞剂适应证的患者却更应当使用。
3.钙通道阻滞剂
血管平滑肌细胞的收缩有赖于细胞内游离的钙离子浓度，若抑制了钙离子的跨膜转运，则可使细胞内游离的钙离子浓度下降。钙离子通道阻滞剂通过阻滞钙离子通道，使进入细胞内的钙离子总量减少，导致小动脉平滑肌松弛，外周阻力降低，血压随之下降。
已知钙离子拮抗剂（CCB），无绝对禁忌症，对糖代谢和脂代谢无不良影响，可用于各种程度的高血压，尤其适用于老年人高血压，ISH，冠状动脉粥样硬化，合并稳定型心绞痛。钙离子拮抗剂的代表药物是：二氢吡啶类以硝苯地平为代表，苯烷胺类则以维拉帕米为代表，硫苯卓类是以地尔硫卓为代表药物。拉西地平是二氢吡啶类钙离子拮抗剂，对心脏传导无明显影响，不经肾脏排泄，在肝内代谢，因此肾功能不全者可选用。
苯磺酸左旋氨氯地平是目前作用时效最长的钙通道阻滞剂。它有能缓解冠脉痉挛，同时降低冠脉血管的阻力，以及增加冠脉血流量，改善心肌的供氧，缓解心绞痛，且具有潜在利尿，治疗动脉硬化的作用，可用于传导阻滞和心衰的病人，被广泛应用。
4.ACEI和血管紧张素受体拮抗剂 （angiotensinre-ceptorblock， ARB）
近年来大量的临床研究证实 ，ACEI在降压的同时还有保护肾脏、减少尿蛋白的生成、逆转左室的肥厚及降低心衰等作用， 它可以通过减少血管平滑肌细胞的增殖、增强其内部纤维蛋白块的溶解、减少斑块破裂等来使缺血性血管疾病的风险降低。
其中JNC7指出 ， ACEI尤其适用于高血压合并心力衰竭、心肌梗死、冠状的动脉粥样硬化性心脏病，及糖尿病、慢性肾脏等疾病，同时还有预防脑卒中复发等适应证，。他们指出最好的合作伙伴为利尿剂中噻嗪类。
CEI 类药物的不良反应少，服用方便，是目前治疗高血压病的理想药物，同时它可使心、脑、肾等的并发症发生率明显下降，值得在临床中推广使用。
四、降压药的联合应用
1.钙拮抗剂和β- 受体阻滞剂具有降压有协同作用，适用于高血压合并冠心病。
2.利尿药ACEI或ARB用于高血压伴有心力衰竭、以及高血压合并左室肥厚等老年人高血压。
3.ACEI 和 ARB 合用用于高血压伴糖尿病肾病。
4.钙拮抗剂和ACEI或ARB 两药合用，用于高血压同时患有肾病、高血压并冠心病、高血压伴有动脉粥样硬化的患者。
5.利尿药和β- 受体阻滞剂，用于无并发症、同时也无靶器官损害的高血压患者。⑥用β- 受体阻滞剂和 ACEI 合用可用于高血压合并心力衰竭、以及高血压合并心肌梗死的治疗。
6.α阻滞剂和β- 受体阻滞剂可用于急进性高血压患者的治疗。
7.钙拮抗剂和利尿剂，可用于收缩期高血压的患者，降低其收缩压和患有高血压的老年人。
8.三种药物联合应用。如ACEI或ARB与钙拮抗剂和利尿剂、ACEI 或 ARB和β- 受体阻滞剂 与利尿剂、钙拮抗剂 和β- 受体阻滞剂 +与利尿剂、ACEI 或 ARB和β- 受体阻滞剂 +与钙拮抗剂联合应用。
9.也可以可合理地联合使用非降压药如他汀类、阿司匹林、硝酸酯类和镇静剂等。
五、展望未来
高血压目前在我国仍是危害人类健康的主要杀手，解决高血压的治疗问题刻不容缓。现在临床上各种抗高血压药研究的进展、例如：抗高血压疫苗的研制、基因治疗的研究、干细胞研究进展以及高血压机制而制定的降高血压治疗的探索，都为高血压疾病的治疗提供了新的思路， 并在此取得了可喜的成果。随着高血压机制研究的深入，对高血压发病机制的更加深入的了解，抗高血压治疗方案及用药将更完善、更有效， 甚至带来治愈高血压可能性。
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【关键词】 老年高血压；联合用药；治疗
高血压在老年人中发病率很高。老年高血压患者占高血压病人的60％～70％。高血压是导致老年充血性心力衰竭、脑卒中、肾功能衰竭、冠心病、主动脉夹层发病率和病死率增加的主要危险因素之一。因此，对老年高血压的发病特点及合理治疗研究是目前的医学热点。下面就近年来对老年性高血压诊治的新观点作一综述。
1老年高血压特点
1.1老年高血压的诊断2003年美国的JNC-7指南，2003年及2007年的ESH/ESC指南，以及2005年的《中国高血压防治指南》中，均未对老年人高血压作特别分类，老年高血压的诊断标准与普通成年人相同，即年龄在60岁以上，未服药物的情况下，收缩压≥18.7 kPa和（或）舒张压≥12.0 kPa为老年性高血压；收缩压≥18.7 kPa，舒张压≤12.0 kPa为单纯收缩期高血压(isolated systolic hypertension,ISH)。
1.2老年高血压以收缩压升高为主老年高血压的显著特点是以ISH为主。在50岁以下高血压患者中，由于外周血管阻力的增加导致血压升高，表现为舒张压升高。而对老年人，则是由于动脉顺应性，特别是大动脉的顺应性降低，动脉硬度增高导致的收缩压升高、舒张压降低，并且舒张压在60岁之后开始逐渐降低，然而收缩压却随着年龄逐渐升高[1]。这种典型的年龄相关性血压模式就解释了60岁以上老年高血压中2/3是ISH，75岁以上3/4为ISH[2,3]。如果不治疗，ISH可以加重大动脉硬度，导致ISH进一步增高。SHEP、Syst-Europe、Syst -China3个临床实验发现老年人收缩压与总死亡率呈显著正相关，舒张压则无明显相关性，说明收缩压是比舒张压更重要的心、脑血管危险因素[4-6]；同样Framingham心脏病研究所的报告也支持此观点：即在50岁以下，舒张压是最好的预测心血管事件危险的强预测因子，但是随着年龄的增长，收缩压和脉压差就变得越来越重要了。美国高血压监测和随访研究分析表明，60～69岁组除外其他危险因素，收缩压每升高0.1 kPa，年死亡率增加l％[7]。因此，在老年人中，收缩压比舒张压更准确预测死亡率和心血管疾病的并发症[8]。
1.3老年高血压控制率低60岁以上人群高血压的发病率是40～59岁之间人群发病率的2倍。虽然近年来老年高血压的知晓率有所改善，但是血压的控制率仍不理想（仅仅50%得到治疗）[9]。王志军等对2 593例老年高血压患者调查显示，服药率和血压控制率分别为94.4％、32.9％[10]。
1.4老年高血压合并症及并发症多[11]老年高血压患者常合并冠心病、糖尿病、心力衰竭、高尿酸血症、高脂血症、肥胖症等，这些疾病的存在降低了老年高血压患者的耐受性，疾病之间的药物相互作用极大地影响高血压治疗效果。
2老年高血压治疗
近年来，国内外许多大规模、多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验，均证实了单纯收缩期高血压的降压治疗，在降低心脑血管事件中起重要作用。
2.1老年高血压降压目标基本目标是实现血压达标，降低心血管事件的发生率[12]。中国高血压指南降压目标是
2.2非药物治疗限制钠盐摄入，减轻体重，适当运动等非药物治疗是降压治疗ISH的基础。TOHP(trial of hypertension prevention)实验评价了减轻体重，限制钠盐摄入可使血压下降且差异具有显著性，而其他措施对血压下降无显著性。
2.3药物治疗
2.3.1利尿剂传统降压药物噻嗪类利尿剂治疗老年性高血压临床效果明确。JNC-7再次肯定了噻嗪类利尿剂的作用。EWPHE、SHEP等实验也证实了小剂量噻嗪类比大剂量更明显降低脑卒中和冠心病事件的发生及逆转左室肥厚。小剂量利尿药作为多数患者的初始用药，单独或与一种其他类型的抗高血压药物联合使用，而且价格便宜，能减少其他联合药物的剂量及副作用[14,15]。
2.3.2钙离子通道阻滞剂(CCB)CCB已经广泛在老年人中使用。长效制剂是老年人的首选，特别适用于老年1SH患者以及合并冠心病、心绞痛的患者。其中氨氯地平和非洛地平在老年患者中能增强降压作用，增加耐受性和心血管保护力度。ALLHAT、VALUE等研究显示长效CCB与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、利尿剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)相比，在心血管事件主要终点无明显差异，但CCB均显示较好的降压疗效。当患者有血尿酸升高或服利尿剂后出现低钾不宜用利尿剂时，CCB更显示在联合降压中的独特优势。
2.3.3血管紧张素转换酶抑制剂ACEI因其能抑制心室重构、降低肾小球压力，减少慢性肾病病人尿蛋白排泄，有效保护心肾功能，目前在老年高血压治疗中应用最多[16]。ACEI被推荐为高血压合并心力衰竭、糖尿病及肾脏疾病的首选用药。ACEI用于老年高血压治疗不但具有降低心脏前后负荷、不增加心率、不降低心脑肾等重要脏器的血液灌注、不引起性低血压、无停药后反跳现象等益处，还有延缓肾损害的作用。
2.3.4血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB以前通常作为
ACEI的替代药物。ARB抑制血管紧张素II，且不受ACE（血管紧张素转换酶）基因多肽性影响，因此，ARB更易为老年人耐受，且很少引起低血压。
2.3.5β-受体阻滞剂 β-受体阻滞剂在降低心血管事件，特别是脑卒中方面和其他类的降血压药相比，并无明显优势，另β-受体阻滞剂有引起肢端循环障碍、胰岛素敏感性下降、影响血脂代谢等副作用，故传统的β-受体阻滞剂已不推荐在老年高血压患者中优先
使用[17,18]。
2.3.6联合用药由于高血压的控制率低，单药治疗往往不能达到控制血压的目的，JNC-7指出，当血压≥目标值2.7/1.3 kPa，即应联合治疗。当两种低剂量的药物联用，副作用比其中任一种单药大剂量要小；同时，复方联合制剂简化了治疗方案，改善了依从性，加强了血压的控制，降低高血压一线治疗的费用[19]。ESH/ESC 2007指南推荐联合用药方案：CCB+ACEI，ASCOT-ABLP研究显示ACEI联合CCB治疗，不仅降低血压，还显著改善了大血管的动脉顺应性，因为动脉顺应性降低是ISH发生的重要机制；VALUE研究证实利尿剂+ARB联合用药的有效及安全性；CCB+利尿剂；CCB+β-受体阻滞剂。JNC-7推荐老年ISH患者应首选利尿剂或长效钙离子拮抗剂，伴心力衰竭及肾病（糖尿病肾病等）者宜用
ACEI，对伴心肌梗死者可用β-受体阻滞剂及ACEI。
3小结
老年人的慢性病中以高血压的患病率最高[20]。高血压在心脑血管事件的发生和发展过程中起着重要的作用，严重影响老年人的健康和生活质量，控制高血压是老年人预防心脑血管病及降低死亡率的关键。2001年Framingham的一项老年高血压研究调查发现，有近80％的老年高血压患者属于ISH。随着我国老年人口的增多，老年ISH已占老年高血压总人数的53.21％[21]。而且通过药物控制收缩压比控制舒张压更难，因此，ISH已成为目前老龄人口所面临的一个主要的健康问题。全面了解老年ISH对减少靶器官损害，降低死亡率，以及对今后探索老年ISH治疗的新途径有着重要意义。
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高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症，不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源，给家庭和国家造成沉重负担[1]。我国每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。
高血压病需长期服药，且其预后与药物治疗关系密切。而许多高血压患者血压控制不理想.其中一个最常见的原因就是对服药的依从性差[2]。
高血压药物治疗依从性（Compiiance of Patients with antihy-pertesive therapy，CPAT）是指高血压病人严格按医嘱坚持服药的程度[3]。作为社区药师，我们应该从药学服务干预角度思考，利用自身的专业知识，从用药宣传，药品使用和用药监督等各方面，开展药学服务干预，设法提高患者的服药依从性。开展工作的着重点可以放在以下几个方面：
1 高血压药物的筛选
一种服用方便，疗效确切，副作用小的治疗方案，更有利于提高患者的服药依从性，而好的治疗方案归根结底取决于合适的药物。以此为基础，结合我们社区患者和本地的经济和文化特点，我们制定了社区高血压药物的筛选原则：
1.1 选择疗效确切，副作用小的品种 主要选择《中国高血压防治指南》里推荐治疗方案的药物。每个种类选择2-3个品种，宁精勿滥；由于硝苯地平引发四肢水肿的不良反应比较常见，可以引入氨氯地平分散片。卫生组织推荐利尿剂为老年人高血压的一线药物，吲哒帕胺是新型利尿剂，副作用比较小，能有效利尿和扩张血管，予以优先考虑。
1.2 选择服用方便的品种 高血压患者对服药的态度直接影响其服药依从性[4]，患者服用降压药的种类越多，每日服用的次数越多，疗程越长，就会形成一种负担，导致实施医嘱的意志力减弱，因此造成拒服或漏服使依从性下降；每日一次服药比每日3次服药更有利于提高患者的依从性；特别是老年人健忘和痴呆造成依从性不好，而且降压药以24小时平稳降压为佳，尽量选择长效的缓释或者控释剂型[5]。
1.3 选择合适的中成药作为降压的辅助用药 近年来，中成药的辅助降压作用已经被很多文献论证和认同，选择一些依据传统方剂制作的中成药，安全性和效果有保证。同为高血压，不同的病人在中医上有不同的辨证，主要分为四种：肝火亢盛证、肝肾阴虚证、痰湿壅盛证和阴阳两虚证[6]，据此选择六味地黄丸、松龄血脉康、牛黄清心丸等中成药，方便医生辨证施药。
1.4 与时俱进，关注国内外高血压治疗的新动态，及时对社区药物进行调整。
2 对社区高血压的用药方案的点评
2.1 与《指南》推荐的治疗方案进行对比点评 通过调阅患者的健康档案，根据《中国高血压防治指南》的高血压治疗推荐方案，对患者的用药方案进行统计分析，共统计数据976例，其中男474例，女502例，分布于40岁以上各年龄段，各用药方案使用比例的统计，见表1。
由表1可以看出，社区医生能很好的参照《指南》用药，但在统计中也发现个别有悖于指南的用药方案，例如有一例病人使用依那普利和厄贝沙坦，这一治疗组合是否合理尚存在争议，而且这是一组《指南》并不推荐的治疗方案。近年的ONTARGET研究也表明，ACEI和ARB在心血管疾病或高危糖尿病患者联合应用，并不增加疗效，反而引起低血压症状、晕厥及肾功能异常等不良反应[7]。目前已有的多数循证医学证据表明，ACEI和ARB联合应用并不提高高血压、心力衰竭及心肌梗死甚至糖尿病患者治疗效，反而可能增加不良反应。通过与处方医生沟通，确定患者并无特殊的指证需要两药联用，为确保用药安全，建议医生修改用药方案。
2.2 对高血压治疗的辅助用药进行点评 另外，在方案统计中发现，辅助使用他汀类药物和中成药的比例很高，分别达到85%和53%。当然使用他汀类的患者很大部分合并有血脂偏高症，但也有相当部分患者并没有高血脂而合并使用了他汀类药物。他汀类已被证明能够减少高血压患者的心血管病危险，还有大量临床证据表明，他汀类有降低血压的作用，改善预后情况，从而达到一个比较理想的生活质量[8]。中成药对高血压治疗的有益辅助作用已得到普遍的认同，将现代医学的病理生理变化纳入中医辨证的范畴，进行个体化、整体化的辩治，更能体现中医临床的疗效优势[9]。
两类药物是指南治疗方案的有益补充，但增加了服用药物的数量，对患者依从性的不利影响令人担心，而且增加了社保基金的支出，也是一个值得考虑的问题。建议医生，应严格掌握药品的适应症，认真辨证施药，避免药品的滥用，造成社保基金的浪费。
3 开展药学咨询服务
3.1 在咨询过程中要懂得沟通技巧，注意文明礼貌服务，对患者态度和蔼，语言文明，尽可能使用大众化语占，少用专业术语，耐心对待患者提出的问题。
3.2 咨询药师要有过硬的业务能力，回答问题要言而有物，活用掌握的药学专业知识，为患者提供满意的服务
这样，通过药学咨询，可以避免患者由于不正确服药而未能达到预期的治疗效果，提高了患者战胜疾病的信心；通过药学咨询，也可以拉近了患者药师的距离，患者自然对药师产生信任感，有利于提高患者的依从性。
4 参与社区健康随访
药师要加入医生护士的健康随访团队，把握和患者面对面的机会，给患者解说药物的服用方法和注意事项，对用药的不良反应进行分析及时发现问题，并反馈给主诊医生，讨论调整用药方案。同时对患者家属或陪护者进行高血压病用药的知识宣传。
参与健康随访是一个和患者平等的轻松的交流机会，通过交流，不但可以给病人宣传用药的知识，还可以发现很多问题，例如有一例病人有干咳的症状，根据其用药分析，应该是其服用的依那普利的不良反应，马上和随访的医生讨论，重新为其制定用药方案，过后几周对病人进行电话随访，其干咳症状已经消失；还有一例病人，盲目相信某保健品，其血压居高不下，经过耐心的宣传劝导，同意服用降压药物，经过一个月后随访，其血压已经得到有效控制，头昏、心悸等症状也得到缓解。
随访，是和患者更近距离沟通的机会，可以更直接的发现问题和解决问题，使患者确切认识到正确服药对健康带来的好处，有利于提高其依从性。
经过一年社区药学服务干预的实践，本社区内高血压患者的用药依从性由36%提高到74%，说明药师利用自身的专业特长，深入社区，从各方面对患者开展药学服务干预，能很好的提高患者的服药依从性。可见，在社区开展药学服务干预，是社区卫生服务重要而又有益的补充，应该引起大家的思考和重视。
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关键词：药物治疗；老年高血压病；进展研究；综述
对于老年人来讲，最为常见的一种疾病就是高血压。诸多的证据得知老年高血压如果能够实现有效的控制的话，老年心脑血管发病的比率和具体的病死率也可以得到非常明显的控制。降压药物如果选择的科学合理的话，对于老年高血压来讲，可以实现很好的控制，还能预防因为这种疾病造成的心血管疾病、冠心病、肾功能不全等等类型的疾病。老年人会出现各种不同的生理变化，包括机体本身的功能，比如逐渐减退的肾功能，逐渐减少的血流，逐渐增加的脂肪，体内水分的慢慢减少等。因为人自身代谢的因素，高血压患者一般都需要坚持长期服药，因为年龄的原因，药物治疗需要持续性的坚持下去，但是药物之间、使用的药物和患者其他的疾病之间也会产生相互的影响，所以在临床上，需要对老年高血压患者进行药物层面的治疗给与持续性的临床关注。文章主要对药物治疗老年高血压病的进展研究进行综述。
1 降压药和主要的特点描述
1.1 钙拮抗剂：对于老年高血压病情而言，拮抗剂不但安全而且非常的有效，随即使用二氢吡啶类钙拮抗剂、ACEI或复方β-受体阻滞剂—利尿剂对老年高血压患者进行治疗可以发现ACEI治疗组出显心力衰竭或者心肌梗死（非致命性的）的比率非常的低，其他三种药物没有很大的差异。曾经有文献称氨氯地平、赖诺普利与氯噻酮对于高危的老年高血压患者（＞55岁）的治疗而言，差异无统计学意义（P＞0.05），但是相比使用利尿剂进行具体的治疗可以发现，钙拮抗剂促使心力衰竭发作的几率被提升了高达38%[1]。如果老年高血压患者还患有冠心病，在用维拉帕米加ACEI进行治疗之后，相比于传统上治疗使用的阿替洛尔加噻嗪类利尿剂，疗效基本相同，差异无统计学意义（P＞0.05）。
最近还有报道称：对老年高血压患者使用氨氯地平加贝那普利或氢氯噻嗪加贝那普利进行随机的治疗，结果显示使用氨氯地平加贝那普利进行对应的治疗，患者出现心血管死亡的几率下降了20%，出现心血管事件的具体比率下降了17%[2]。总而言之，如果老年高血压患者本身已经换了冠心病。就比较适合使用二氢吡啶类钙拮抗剂予以具体的治疗，但是这种治疗方法因为会让血管出现扩展，患者就会有头痛、外周水肿或者低血压这些症状的显现，联合使用β-受体阻滞剂进行治疗的时候，老年高血压患者就能够很好的耐受，主要的原因可能是因为β-受体阻滞剂将二氢吡啶类钙拮抗剂对应的副作用表现，比如头痛、心动过速等予以了一部分的消减，还需要讲的是，新型钙拮抗剂诱发低血压的具体几率是非常低的，但是具体到使用过程中，对于老年高血压患者，还是需要充分予以防护的。
1.2 β-受体阻滞剂：使用β-受体阻滞剂治疗老年高血压疾病，已有数十年的时间，但是观察相关的治疗效果，可以发现治疗并没有取得比较理想的效果。试验证明，随机用安慰剂或阿替洛尔或利尿剂对高血压进行治疗，在5～8年的时间内进行随访可以发现，相比安慰剂组，利尿剂组患冠心病、心血管类疾病或者脑卒中的具体几率成非常明显的降低，但是使用阿替洛尔进行治疗的患者，并没有取得非常好的治疗效果，而且对于患者而言，不能够很好的耐药，在治疗中间，竟然有63%的患者退出治疗[3]。另外，其他相关的临床研究也有这样的结论。曾经有一临床随即对照，该临床试验包含了10项内容，在meta具体的分析基础之上知道，利尿剂相比于β-受体阻滞剂来讲，在预防全因死亡、冠心病等诸多方面，前者具有更为明显的优势。在临床上，β-受体阻滞剂，尤其是阿替洛尔，不被推荐对老年高血压患者进行治疗，甚至还有人要求将此类药物排除在降压首选的药物清单之外。
不过，联合使用利尿剂和β-受体阻滞剂对高血压病正进行具体的治疗，仍然广受重视。同时，在治疗如下几种疾病层面，β-受体阻滞剂也具有很大的优势：心律失常、收缩性心力衰竭以及心肌梗死病，如果老年患者兼有上述疾病，使用β-受体阻滞剂进行治疗，效果会比较良好。
1.3 ARB（即血管紧张素受体抑制剂）：在发挥降压效果方面，ARBs和ACEIs具有相似的治疗原理，不过前者比较少见出现各种不同的不良反应，比如干咳。曾经有文章评论说：氯沙坦作为一种非常有代表性的ARBs药品，临床用其对老年高血压病正进行治疗，取得的效果是优越的，原因中的一部分可能为相比于以前使用的治疗药物阿替洛尔，这个药物的治疗效果是很不错的；但是对于另外一个临床试验，知道相比于钙拮抗剂氨氯地平而言，缬沙坦作为另外一种非常有代表性的ARB药品，具有相同的治疗效果[4]。虽然临床上已经有诸多的试验证实，对于高血压的治疗，ARBs效果相当显著，但是相比于其他类型的抗压药物，比如A-CEIs，将ARBs用到对老年高血压进行临床治疗的层面上比较少见诸多的临床实践证据。
ARBs能够被用在对终末期肾脏疾病（是糖尿病肾病恶化的结果）进行治疗的过程中，不过如果老年高血压患者也患有这种疾病，首选的具体对症治疗的药物为ARBs与ACEIs。另外，诸多的临床实践告诉我们，不能够联合使用ARBs与ACEIs进行治疗，因为这两种药物的联合使用可以造成肾功能损害的加重，同时使得会造成高血钾，联合使用不能产生很好的增效作用。
1.4 ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）：使用ACEIs对老年高血压病正进行治疗，发生心血管事件的几率与利尿剂和钙拮抗剂进行比较，知道没有很大的差异。除此之外，还有信息说相比于利尿剂，ACEIs可以降低老年高血压患者发生或者出现心血管事件的具体比率，在这个层面，不存在性别上的差异。诸多大型的临床试验证实，年龄在55岁以上的患者，如果随即用雷米普利（用量为10 mg/d）或者安慰剂对具有心血管事件患者进行治疗，经过5年的观察期有如下所得：使用这种药物进行治疗的患者出现了37%的死亡率下降比，33%的脑卒中下降比，22%的心肌梗死下降比，可以说治疗效果非常的明显。
如果患者兼有高血压、糖尿病、心肌梗死史、糖尿病合并肾病、慢性肾病以及心收缩之功能性的障碍，那么对患者进行治疗的时候，首选的药物为ACEIs。不过使用ACEIs对老年高血压进行治疗的时候，容易发生和出现的副作用包括了低血压、干咳、肾功能损害等，低血压的发生几率约为1.7%，干咳的发生几率约为4.2%，肾功能损害的具体发生几率大概为0.7%；如果患者在补钾或者肾功能不是很健全的话， 还可能出现高血钾症状[5]。对于老年高血压患者，尤其是肾功能逐渐减退的患者，开始治疗的时候，比较适宜用较低的剂量，然后伴随患者病情的不断变化，将剂量予以加重，不过如果患者有双肾动脉狭窄，就不适合选用次药物进行具体的治疗，这样才能够避免出现肾功能衰竭。
1.5 其他抗高血压的药物：对于老年高血压患者而言，一般不建议使用甲基多巴、氯压定、利血平这类中枢降压型的药物，这种药物的主要特点为具有非常明显的镇静功能，能够诱发患者出现抑郁症或者加重本来已经有的抑郁症。除非特别必要，还可以联合用药进行治疗，比如与利尿剂进行配合使用，这样降压效果才会非常明显。但是α肾上腺素虽然具有非常明显的降压功效，但是还可能造成低血压，如果联合使用利尿剂或者扩血管药，还具有更高的发生几率。如果老年高血压患者，还有冠心病，随机用多沙唑嗪（每天用量为2.0～8.0 mg）、氯噻酮（每天用量为12.5～25.0 mg）进行治疗，平均进行3.3年的观察期，最终发现，相比氯噻酮，多沙唑嗪使得心血管事件之危险比例上升了25%，产生的心力衰竭风险为原来的2倍，故而提前停止使用多沙唑嗪[6]。因为多沙唑酮在临床上没有取得很好的治疗效果，而且这种药物的消极反应也是非常明显的，所以对于老年高血压患者在进行具体的治疗过程中，需要慎重选择这种药物进行治疗。
2 联合用药进行降压治疗
选用药物进行治疗，必须遵循如下基本性的原则：①降压要逐步开展：对老年高血压患者而言，在初期进行降压的时候，必须要遵循的一个最基本的原则是从小剂量开始用药，不能求速，对药物致具体的反应也要予以严密的观察，尤其是在患者本身的体制比较弱的时候，更需要加强关注；②用药的使用也要因人而异：对于老年高血压患者而言，一般都身患多种疾病，比如心血管类的疾病、靶器官之类的损害性疾病等，所以在选用降压药物的时候，一定要慎之又慎，使用药物之后，也要密切观测患者的具体反应，看有无不良反应，具体疗效怎么样，避免出现用药过度的现象；③如果使用单药没有很明显的效果的话，建议联合用药。相比于用大剂量的药物而言，联合用药更有优越性，这样降压的根本目的才能够达到；④药量要下足：不能突然性的撤药，避免因为药物的使用影响到患者的情绪以及日常的正常生活；⑤对于多数患者而言，服药可能要终生化，所以对应治疗方案的设定不但要简单，还要具有持续性；⑥降压药的使用和选择不但要有效，也要注意经济成本的控制[7-11]。
所谓联合治疗，也就是借助于各种不同药物的具体治疗机制控制病情，尽可能的减少出现不良反应的几率，保护患者的靶器官，患者的成本/效益比、用药的具体依从性都比较不错[12-15]。所以如果选用单药进行常规的治疗，不能够达到目的的话，这个时候就可以选用多种不同的药物进行联合的治疗。通常情况下，对于老年高血压患者而言，一般需要选择2种以上的药物进行治疗。
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【关键词】 替米沙坦；硝苯地平；联合用药；高血压
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.464 文章编号：1004-7484（2012）-08-2784-01
控制高血压患者血压通常需要一种以上的抗高血压药物才能达到最佳的控制效果。在广大心血管疾病的高风险患者中，替米沙坦已经提供了经过证实的有效降血压和心血管保护的作用。现在这些新的降压研究结果表明，替米沙坦联合不同作用机理的其他降血压药物进行治疗，可以进一步降低心脏病发作或脑卒中的风险。
本文重点综述替米沙坦与硝苯地平联合用药对高血压患者的临床疗效。
1 临床研究
在临床工作中，尤其是在心内科，全国多位医生在替米沙坦与硝苯地平联合用药方面做出了多种尝试，通过随机、双盲、安慰剂对照研究证明替米沙坦在联合用药中具有良好的有效性、安全性和耐受性。
2010年10月至2011年l0月间，管养洪医生对收治入院的62例高血压患者（男41例，女21例，年龄45-78岁，平均57.9±5.73岁。中度高血压43例，重度高血压19例）进行替米沙坦与硝苯地平联合用药的统计分析。服用药物：硝苯地平缓释片（圣通平）10mgql2h联合替米沙坦40mg/d，对病人，固定专门的医师每周进行血压检查，如果患者的血压没有得到有效的控制，需要加大药物的使用量，将圣通平药物加大用量至20ragq12h，在药物加大的情况下，血压如果仍然不能得到有效的控制，就需要将替米沙坦（立文）的用药量调整为80mg/d，在持续治疗8个星期后，24小时内动态的进行重复的血压检测（AB，PM），每半个小时进行一次测量，同时对心电图、血尿常规、电解质、肝肾功能等层面进行再次的检查[1]。结果显示：治疗8周后，62例患者中，显效40例（66.67%），有效19例（30.65%），无效3例（4.84%），总有效率达95.16%（59/62）。替米沙坦作为一种新药，药效很强，属于非肽类AnI受体拮抗剂，对于RAS具有较高层面的选择性，即使持续用药，产生的负面作用也比较小，使用这种药物，能够很好地抑制ATI受体，进一步地扩张血管，减少醛固酮的分泌，最终实现降压[2]。硝苯地平缓释片，这种药物能够有选择地对血压进行阻滞，有效控制位于细胞外的钙离子进入到细胞内部，是一种二氢吡啶类钙离子拮抗剂，药效能够持续较长的时间，对于高血压病症来讲，具有很好的抵抗性。联合服用硝苯地平缓释片和替米沙坦，降压效果可以被进一步的叠加，两种药物之间可以实现优势互补，而且在治疗高血压的过程中，因为动脉的扩张引发的踝部水肿，也可以得到减轻[3]。经过临床实践，还能发现，这两种药物的联合运用，不会明显地影响到患者自身的肝肾功能，对血管和心脏都具有一定层面的保护性。
2007年6月-2011年6月间杨斌等医生对收治入院的750例高血压患者进行硝苯地平缓释片联合替米沙坦治疗高血压的疗效分析，所有患者均符合高血压诊断标准[4]。治疗方法如下：①治疗组：硝苯地平缓释片20mg，2次/d替米沙坦片40mg，1次/d，10周为1个疗程。②对照组：硝苯地平缓释片20mg，2次/d，10周为1个疗程，所有患者治疗期间避免劳累刺激，戒烟，戒酒，住院患者每天测量2次血压，门诊患者每周测量2次血压，每次测量血压时观察不良反应的发生情况，在患者用药前后分别检测肝、肾功能，血糖，血脂，心电图，尿常规，超声心动图。结果显示：1个疗程结束后，治疗组显效301例，有效76例，无效1例，总有效率99.74%。对照组显效202例，有效72例，无效98例，总有效率73.66%。硝苯地平缓释片为血管扩张剂，不仅能抑制血管平滑肌细胞和心肌细胞钙离子跨膜内流，而且可直接作用于血管平滑肌细胞，从而降低外周血管阻力而降压，有研究证实长期服用CCB有抗动脉粥样硬化作用[5]。替米沙坦作为新型的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，目前已广泛用于临床，它使血浆中血管紧张素原转化为血管紧张素I，后者在转换酶作用下转换为血管紧张素Ⅱ，进一步转化为血管紧张素Ⅲ。其中血管紧张素Ⅱ具有很高的生物活性，能刺激肾上腺皮质分泌醛固酮，增加水钠潴留，且可使血管对加压物质敏感性增加，使小动脉更易痉挛，而替米沙坦可以有效竞争性阻断血管紧张素Ⅱ与ATI结合，有效阻断RASS系统，控制血压，而且能抑制CCB类药物引发的反射性神经兴奋等一系列反应，是比较理想的降压组合[6，7，8]。
2009年5月-2011年3月肖守忠医生对医院收治的200例原发性高血压患者（200例，其中男128例，女72例，年龄45-76岁，平均岁，病史8个月一17年，平均年）。治疗方法如下：对照组：单纯采用硝苯地平缓释片进行治疗，口服，30mg/次，1次，d，治疗2周后如果血压控制不理想，口服剂量增加为60mg/次，1次/d；试验组：在对照组的基础上加用替米沙坦，口服，80mg/次，1次，d。两组患者均连续用药一疗程，8周为一疗程[9]。结果显示两组患者在治疗后收缩压（sBP）、舒张压（DBP）及HR明显优于治疗前（P
2 结语
在临床上，降压药物并不是使用的越多越好，只要降压达标，控制高血压的目的实现就可。替米沙坦与硝苯地平联合用药治疗高血压有效，采用目标治疗原则、及时调整治疗方案能进一步提高疗效。当然，临床在关注其疗效的同时，也不应忽视其不良反应，用药前应权衡利弊，对患者进行综合评估和筛选，合理调整用药方案，减少不良反应的发生。相信，替米沙坦与硝苯地平联合用药在治疗高血压领域的地位和作用将不断得到提高。
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【关键词】 高血压;患者;依从性;对策
高血压病既是最常见的心血管疾病之一，又是其他心血管疾病的重要危险因素。本病病程长、不易根治，多数患者需终身服药是本病防治的难点。高血压病主要通过引起心、脑、肾等靶器官功能的损害危害人体健康，但患者如能坚持长期治疗，控制病程进展，可最大限度地减少血管、心、脑、肾等器官并发症的发病，降低病死率和致残率[1]。药物疗法是目前治疗高血压的主要措施，现今我国高血压患者数达2亿，现有的降压药能使90%以上的高血压患者血压控制在正常水平，但在高血压人群中，经治疗后血压正常率并不高，其中最主要的因素之一是服药依从性差。因此，了解并分析影响高血压患者服药依从性的因素，有利于采取有效的对策， 提高服药依从性，有效地控制血压，对于防治高血压靶器官损害、降低死亡率有着重要的意义。在此，笔者就影响高血压患者服药依从性因素及对策综述如下。
1 服药依从性的定义及意义
服药依从性是指病人对医嘱的服从或遵从，是指病人求医后其行为与临床医嘱的符合程度，为遵循医嘱的行为活动[2]，亦有学者将其定义为“指一个人所选择的行为与临床医疗处方的一致性评价，是按照医嘱进行治疗的一项重要指标”[3]或是“病人服药行为与医嘱的一致性”[4]。若服药依从性欠佳，必定难以达到预期的治疗效果，因此，服药依从性评价患者是否按照医嘱积极进行治疗的一项指标，它的高低直接影响疾病的治疗率和控制率。
2 服药依从性评价标准
采用MORISKY推荐评价高血压患者服药依从性的4个问题：“你是否有忘记服药的经历?你是否有时不注意服药?当你自觉症状改善时，是否曾停药?当你服药自觉症状更坏时，是否曾停药?”。4个问题的回答均为“否”，即为完全遵医;4个问题只要有1个或1个以上的回答“是”，即为部分遵医;4个问题的回答均为“是”，即为完全不遵医[5]。
3 影响服药依从性的因素
3.1 缺乏相关知识 目前普遍存在有关高血压病药物治疗的一些错误观念尚未得到纠正，导致患者对医嘱不依从，如认为高血压病无症状不需服药等[6]。这些患者对高血压的危害认识不足，不了解无症状期高血压的危害，错误地认为无症状期高血压无需治疗;大多数高血压患者不了解高血压需要终生治疗，通过服药血压降至正常后就自动停药，停药后也不再监测血压，直至下次因血压升高出现身体不适或心脑血管并发症时才开始再次治疗。由于对高血压病的危害程度认识不够及缺乏对规范治疗重要性的认识，不重视坚持服药治疗，导致服药依从性下降。
3.2 药物不良反应的影响 有的轻度高血压患者，治疗前并没有症状，服药后由于出现或多或少的不良反应，产生不适症状，如钙离子拮抗剂所致的双下肢水肿，血管紧张素转换酶抑制剂所致的干咳，使病人产生了误解，或因恐惧、担心发生其他相关危险，而自行减量或停药，不能接受长期维持用药，由此会导致患者服药依从性下降。研究证实，不良反应的发生率与早期中断治疗之间有着明显的联系[7]。
3.3 服药种类和次数的影响 用药种类越多、每日用药次数越多、方法越复杂、疗程越长，患者的服药依从性则越差。有的患者尤其是老年患者有其他的并发疾病，如糖尿病、冠心病等，需联合使用两种或两种以上降压药或者降糖药等，联合用药的药物种类很多，次数也多，过多的药物时间长了成为一种负担，从而导致服药依从性下降。
3.4 各年龄阶段客观因素影响 中、青年患者常因工作忙、社交活动多、生活不规律而不能长期按时用药;老年患者则常因记忆力、认知分辨力及理解力下降 ，加之老年人各种并存慢性疾病多，故所需服用药物品种多，易对药品的名称、剂量、使用方法、服药时间记忆不清导致患者误服、漏服，从而导致服药依从性下降。
3.5 经济因素 部分患者是因为经济条件限制无法承受长期治疗的较高费用，有的患者没有医保，不能报销，因此，不能长期坚持服药，导致自行停药，服药依从性下降。
3.6 社会、家庭系统支持低 有相当一部分患者怕长期服药影响家庭经济而不坚持规律服药，再一方面是社区卫生服务慢性病管理未落到实处，社区老年高血压病人真正落实专案管理，患者得不到相对固定的服务。
4 提高服药依从性的对策
4.1 提高高血压患者对疾病的认知度 根据现代健康教育的观念，患者良好的治疗依从性与患者的健康观念、知识层次密切相关[8]。因此，无论是在医院还是在社区，医务人员都应该用患者能理解的方法与其沟通，在医疗活动中积极开展健康教育。健康教育是预防和控制高血压的基础和前提，健康教育的效果直接影响高血压患者的健康信念模式[9]。国外研究表明健康教育有利于帮助高血压患者树立正确的健康信念，从而提高遵医行为[10～12]。对患者进行医学健康教育，提高对疾病以及相关知识的认识水平，促使其采取有益的生活方式、自觉地遵守医嘱、提高高血压的稳定治疗及健康的生活方式，对提高高血压患者的用药依从性，以预防和延缓其并发症的发生，提高患者生活和生存质量具有重要的作用。
4.2 减少或避免药物不良反应的发生 选择适当的给药方式或适当的药物剂型，减少或避免药物不良反应的发生，增加患者的依从性;同时加强用药知识宣传教育可提高患者用药依从性，要让病人在了解药物有效性的基础上充分了解其不良反应等，以预防或避免不必要的困扰与危险。告知患者服药后可能出现哪些常见的药物不良反应;如何识别这些药物不良反应;所用药物不良反应会出现多久，有多严重，应采取什么措施等。患者一般都乐意接受正确用药的指导，愿意了解药物的疗效和不良反应。预先告诉患者可能出现的不良反应和处理方法，让其有充分的心理准备，有助于提高患者的用药依从性。据国外报道[13]，患者了解药物治疗副作用和掌握基本的药物知识，对坚持药物治疗、提高依从性是有益的。
4.3 简化疗程、减少用药种类及服用次数 在不增加药物毒副作用和不良反应的条件下，能单用，不联合，尽可能减少服药的种类和剂量，以减轻服药的负担。简化疗程、减少用药种类及服用次数，最好选择长效制剂如缓释剂、控释剂，既可避免多次用药的麻烦，又可以减少不良反应，还能增加患者治疗的依从性[14]。
4.4 在保证疗效的同时，兼顾成本/效果比值 医生在制订治疗方案中要考虑到患者的实际经济状况，对于不能承受较高长效制剂费用的患者，可以选择尼群地平片，也可以选择复方降压片、氢氯噻嗪、卡托普利片、倍他乐克等价格低廉的短效制剂，少量费用便能良好控制血压，故具有好的成本/效果比值[15]。根据患者家庭经济状况尽可能选用价格低、疗效肯定的降压药物，不追求新、贵、进口药物，使病人既能长期坚持治疗，又不失治疗效果，从而提高服药依从性。
4.5 建立良好的医患关系，提高家庭、社会的支持 在诊疗过程中建立良好的医患关系，正确指导患者掌握一些高血压病基本知识，有利于消除患者顾虑，增加治疗的信心提高患者的健康信念。患者感受为核心基础的健康信念模式认为：患者若主观感受到采取遵医嘱服药行为将获得利益，则采取依从性行为的可能性越大[16]。对老年患者，根据老年人身体生理状况，做好家属工作，把高血压治疗原则及目标告诉患者及家庭成员，取得患者及家庭成员的监督支持和参与作用[17]，指导病人家属学会观察病情变化，监督指导病人服药，争取家属互动参与，提高服药依从性，配偶和子女的监督也是提高患者服药依从性的一种方法;发放家庭用药记录卡，提醒患者每日根据记录服药，避免漏服、多服的情况，并清楚记录患者的服药次数和时间，也是提高服药依从性的有效方法。
5 结论
综上所述，相关知识缺乏，药物不良反应，服药的种类、次数，年龄、经济及家庭、社会支持系统等，是影响高血压患者服药依从性的主要因素。因此，通过健康教育，加强医患沟通提高患者对高血压的危险因素、并发症、预后和规范药物治疗的重要意义等相关知识的认识，帮助患者树立正确的健康信念，提高患者的服药依从性;根据患者家庭经济状况，选用价格低廉而疗效确切的降压药物，尽可能减少服药的种类和次数;根据老年人身体生理状况做好家属工作使之配合监督指导患者服药，同时要发挥社区卫生服务在高血压管理中的作用。通过各种方法提高高血压患者的服药依从性，使高血压患者的血压控制在理想水平，降低高血压病相关并发症的发生率和病死率，提高患者的生活质量。
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【关键词】 高血压； 社区预防； 社区治疗
中图分类号 R544.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）8-0108-02
高血压是最常见的心血管疾病之一，其发病隐匿，患者早期常无任何临床表现，经历日积月累的慢性过程，逐渐出现对血管的损害，引起心脏、脑、肾脏等靶器官病变，对患者的生活质量甚至生命造成危害[1]。近年来随着人民生活水平提高、生活方式改变，高血压患病率呈上升趋势，严重影响着人民的健康。对高血压病的防治应采取早预防、早发现、早治疗的原则，有效地控制血压水平，减少并发症发生[2-3]。对此，笔者对本社区180例高血压患者进行了健康干预和治疗，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年1月-2013年6月笔者所在社区登记确诊的180例高血压患者，其中男141例，女39例；年龄32～81岁，平均（58.6±10.4）岁；高血压1级116例，2级50例，3级14例。所有患者均按照《中国高血压防治指南》的标准进行诊断、分级[4]。
1.2 方法
对其进行健康教育、行为干预及个体化治疗，并进行跟踪随访。
1.2.1 健康知识教育 通过定期举办关于高血压、高脂血症、糖尿病、代谢综合征等疾病的治疗及其预防保健知识的健康讲座，免费发放健康教育资料，定制橱窗、广播、宣传板报等形式，提高了广大社区居民特别是高血压病患者的健康知识[5]。
1.2.2 非药物治疗 按照WHO的建议，为患者制定个性化的生活方式“干预”方案，指导改善不良生活习惯，尽量做到低盐、低脂、高蛋白饮食，多摄入水果蔬菜。积极参加体育锻炼并控制好体重。针对患者常因需要终身治疗而背负巨大的精神压力的情况，积极进行心理疏导，稳定患者情绪，以建立健康规律的生活习惯。
1.2.3 药物治疗 实行“个体化”用药方案，采取“分级治疗”的原则[6]（具体见表1），根据患者血压情况及是否存在靶器官损害，给予不同的药物或药物组合进行降压治疗。给予联合降压方案时以长效降压药物为主，并注意考虑不同降压药物的相互影响。通常从最小剂量开始用药，根据患者的血压情况，逐渐对药物种类和剂量进行调整，以达到目标血压。
1.2.4 定期随访 对患者进行定期随访和血压测量，其中1、2级患者每2～3周随访1次，3级患者保证每周至少1次，针对血压控制效果和患者服药过程中出现的不良反应，及时调整用药。
1.3 统计学处理
对资料数据采用SPSS 15.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分率（%）表示，采用字2检验。检验水准设为0.05，P
2 结果
2.1 治疗前后血压及血脂水平比较
经过治疗，患者的血压及血脂水平有了显著的改善，差异有统计学意义（P
2.2 高血压患者危险因素干预结果
通过对所有患者进行干预，各项高血压发病危险因素明显降低，参加运动锻炼人数显著增加，差异有统计学意义（P
3 讨论
高血压作为最常见的心脑血管病，已经成为全球范围内一个重大的公共卫生课题[7]，我国高血压的流行存在明显的“三高三低”特征：即发病率、致残率和病死率高，知晓率、治疗率和控制率低[8]。根据国内外学者共同研究的结论，高血压治疗主要目的是“最大程度降低心脑血管疾病的病死和病残的总危险”，其中社区防治是控制高血压最重要的环节[9]。
高血压的社区防治措施有：（1）大力开展社区健康教育和宣讲。定期组织医务人员深入社区举办健康知识讲座，分发疾病防治宣传手册，将大量的医疗知识、健康理念传输给社区患者，提高其对高血压危害的认识，增强依从性[10]。（2）合理膳食。WHO建议人均每日食盐摄入量为
综上所述，通过对社区高血压患者进行健康干预，改善不良生活习惯和生活方式，能够有效地减少高血压发病危险因素，预防疾病发生；通过个体化方案进行社区治疗，显著降低患者血压和血脂水平，提高患者的生活质量。
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黑龙江省医院神经内一科，黑龙江哈尔滨 150036
[摘要] 目的 探讨H型高血压（Hcy水平≥10μmol/L的原发性高血压）患者在认知功能及心理状况方面的变化。方法 对43例非H型高血压患者，86例轻度H型高血压患者，28例中重度H型高血压患者分别完成以下评估：选用蒙特利尔认知评估量表中文版（MoCA）评估认知功能；选用汉密尔顿抑郁量表（HAMD 24）、14项汉密尔顿焦虑量表(HAMA 14)进行心理状态评估。结果 与非H型高血压患者比较，H型高血压患者餐后2 h血糖、Hcy、apo-1、UA水平显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。H型高血压患者认知功能障碍发生率为28.95%，随着Hcy水平升高，发病率逐渐上升。轻度及中重度H型高血压患者MoCA评分明显低于非H型高血压患者，差异有统计学意义（P<0.05），但Hcy水平与认知功能障碍程度无明显相关性。H型高血压患者抑郁、焦虑发病率高，其总体HAMD 24及HAMA 14评分显著高于非H型高血压患者。结论H型高血压患者易于发生认知功能障碍及糖耐量异常，且抑郁及焦虑发病率高。
[
关键词 ] H型高血压；认知功能障碍；抑郁；焦虑；糖耐量异常
[中图分类号] R544 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）06（a）-0116-02
同型半胱氨酸( homocysteine，Hcy)是体内一种非必需含硫氨基酸，它是蛋氨酸代谢过程中的一个重要中间产物，正常情况下，血浆中Hcy含量甚微，当Hcy代谢过程发生障碍导致其浓度异常升高时，可导致动脉硬化，引发多种疾病。H型高血压即指Hcy水平≥10 μmol/L的原发性高血压。一项大型研究显示H型高血压约占我国成年高血压的75%[1]。目前研究已证实，H型高血压是心脑血管疾病的一个新的独立的危险因素[2]。相对于心脏疾病而言，H型高血压对神经系统的影响更为突出。本实验旨在通过临床病例，从认知功能、心理状况方面对H型高血压进行深入研究，为本病的防治提供临床指导。
1对象与方法
1.1研究对象
选取2011年1月—2013年5月在黑龙江省医院体检中心体检后诊断明确的高血压病患者157例，男82例，女75例，年龄42~74岁，平均年龄（58.24±6.36）岁。
1.2实验标准
入组标准：符合2010年中国高血压治疗指南的原发性高血压诊断标准。
排除标准：①继发性高血压；②伴有影响中枢神经系统功能的全身性或其他疾病；③既往有痴呆及其他可致认知功能障碍的精神疾病；④近1个月服用可影响Hcy水平的各类药物，如叶酸，维生素B类等；⑤不能配合量表评估者。
全部入组患者对本次评估调查知情并同意。
1.3实验分组
根据血浆Hcy水平分组：A组：非H型高血压组43例（Hcy＜10 μmol/L）；B组：轻度H型高血压组86例（10 μmol/L≤Hcy＜30 μmol/L）；C组：中重度H型高血压组28例（30 μmol/L≤Hcy）。
1.4研究方法
采集入组对象临床基本信息、既往病史，完成体格检查及实验室检查（空腹血糖、餐后2 h血糖、Hcy、载脂蛋白AI（apo-1）、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)、血尿酸（UA)、叶酸、维生素B12等）。
完成神经心理学评估：选用蒙特利尔认知评估量表中文版（MoCA）（受教育年限<12年则加1分，总分30分，≥26分属于正常，<26分被认为存在认知功能障碍）进行认知功能评估；选用汉密尔顿抑郁量表（HAMD 24）（总分≥20分被认为抑郁）、14项汉密尔顿焦虑量表(HAMA 14)（HAMA总分≥14分被认为焦虑）进行心理状态评估。
1.5统计学方法
采用spss 19.0软件进行统计学处理，计量资料以（x±s）表示，用单因素方差分析进行多组间均数比较，组间两两比较采用方差分析进行多重比较（SNK-q检验），P＜0.05视为差异有统计学意义。
2结果
2.1 3组研究对象的一般资料比较
与A组相比较，B组及C组的餐后2 h血糖、Hcy、apo-1、UA水平显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；叶酸水平显著降低（P＜0.05），差异有统计学意义（P＜0.01）。与A组、B比较，C组B12水平下降，餐后2 h血糖升高，差异有统计学意义。与B组相比，C组尿酸高于B组，但差异无统计学意义（P>0.05）；Hcy、apo-1水平较高，叶酸水平降低，差异有统计学意义（P＜0.05），A组、B组叶酸及3组患者年龄、性别构成、受教育年限、血压、空腹血糖、LDLC、TC、HDLC水平差异均无统计学意义（P>0.05）。
2.2 3组研究对象MoCA评分（x±s）比较
A组患者MoCA评分(27.1±1.4)；B组MoCA评分(23.3±1.3)；C组MoCA评分(21.8±1.4)。3组MoCA评分比较，与A组相比较，B组、C组评分降低，差异有统计学意义（P<0.05）。与B组比较，C组MoCA评分降低，但差异无统计学意义。根据MoCA评分，<26分认为存在认知功能障碍，结果提示A组认知功能障碍发生率18.6%，B组C组认知功能障碍总发生率为28.95%；B组发生率24.42%，C组发生率为42.86%。
2.3 3组研究对象抑郁及焦虑评分比较
见表2。
根据HAMD 17评分显示：A组抑郁症发生率32.56%，B组发生率43.02%，C组发生率为53.57%。根据MoCA评分显示：A组焦虑症发生率41.86%，B组发生率51.16%，C组发生率为57.14%。
3讨论
Hcy水平升高与动脉粥样硬化关系密切，随着Hcy上升，尤其是>10μmol/L后，心脑血管疾病发生及死亡风险迅速上升。2006年，由美国高血压协会和脑卒中协会的卒中预防指南将Hcy＞10μmol/L定义为高Hcy血症。大量研究证实，Hcy水平升高和高血压对靶器官的损伤存在明显的协同作用，这种协同作用在脑血管病发病方面尤为突出。由于遗传及环境因素影响，我国人群血浆Hcy水平显著高于欧洲人，其水平波动于5~15μmol/L之间[3]。基于上述原因，胡大一教授首次于2008年提出“H型高血压”的概念。本研究以H型高血压患者为研究对象，首次对其进行实验、认知功能及心理状态综合评估。
3.1 H型高血压患者实验室指标分析
本研究发现与非H型高血压相比，H型高血压患者的空腹血糖、血脂方面无差异。H型高血压患者餐后2h血糖、apo-1及UA水平显著高于非H型高血压患者，叶酸水平较低。此前，关于Hcy合并高血压对血糖的影响报道不一，本研究虽未发现H型高血压患者糖尿病发病率升高，但提示H型高血压患者糖耐量异常发病率增高，这可能与Hcy水平升高导致胰岛素抵抗有关[4]。在本研究发现，当Hcy水平处于中度时，血清B12水平无明显变化，仅当Hcy水平进一步升高时，才出现下降。这与以往研究不尽相同，笔者认为我国Hcy水平较高，主要与叶酸减低关系更为密切。
3.2 H型高血压与认知功能障碍
研究发现，长期高血压可导致周身动脉硬化，从而引起脑部氧和能量供应缺乏，这种脑血流及能量代谢改变最终将引起认知功能损害[5]。Hcy水平升高也可影响认知功能，其机制可能与Hcy致血管损伤、促进神经元凋亡、神经兴奋毒性作用、影响神经传导功能有关[6]。本研究提示，H型高血压患者认知功能障碍发生率远高于非H型高血压患者，且随着Hcy水平升高，其发病率明显上升，但认知障碍的程度与Hcy水平无显著相关性，这与既往一项研究有所差异[7]，原因分析如下：本研究样本量较小，且对象均来源于体检中心体检患者，而另一项研究为老年科住院的老年H型高血压患者，多合并脑血管病。综上，以上原因可能导致实验结果的差异。值得关注的是，随着Hcy水平升高,H型高血压患者的认知功能障碍发生率明显上升。降低Hcy水平治疗，是否能够有效地预防认知功能障碍尚待研究。
3.3 H型高血压与抑郁、焦虑状态
关于H型高血压与抑郁及焦虑的关系，目前报道较少。本研究发现，与非H型高血压病患者相比较，H型高血压病患者抑郁、焦虑发生率明显升高，分别占45.61%及52.63%，且随着Hcy水平升高，发病率继续上升；其中焦虑的发病率高于抑郁的发病率。随着Hcy水平升高，抑郁及焦虑程度加重。关于Hcy导致抑郁的原因，目前假说包括以下几种：Hcy可导致DNA甲基化异常；Hcy造成血管损伤，影响脑组织能量代谢异常，从而影响皮质区功能；影响一氧化氮合成酶活性；导致脑内单胺代谢异常[8]。
4 结语
高Hcy血症与高血压病关系密切，H型高血压应作为一个整体进行研究。H型高血压患者糖代谢异常、抑郁及焦虑发生率较高，且叶酸水平明显降低。应注意对H型高血压患者进行糖耐量实验，以发现早期糖尿病；补充叶酸可作为H型高血压治疗途径之一；且应重视H型高血压心理状态检测，早期干预治疗，以提高患者生活质量及预后。
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关键词：非药物治疗，高血压，针灸，推拿
高血压是常见慢性病，在非药物治疗上得到了广泛的研究，而所谓非药物治疗，是相对于药物治疗而言。主要是通过合理膳食，减少胆固醇和食盐的摄入，并增加蔬菜水果和优质蛋白的摄入以及针灸治疗等来辅助降压。本文通过查阅近年相关文献资料，将有关高血压的非药物治疗综述如下：
1 合理饮食
随着生活水平的不断提高，越多患者通常只注重药物治疗而忽略饮食治疗或饮食习惯，而不合理的饮食习惯正是高血压的高危因素，摄盐过多会直接损伤全身各处的血管，引起血管硬化，可使血压升高，燕小妮[1]建议，每日摄入的食盐量要控制在6g以下。同时饮食要遵循高蛋白，低脂肪，富含维生素C的食物，注意多摄入钾、钙。另外高血压患者应严格控制饮酒，随着饮酒量增多，高血压的发病率也相应增多，尤其是烈性酒可影响心脏健康，加重心肌缺血，从而诱发心肌梗死，并由此出现脑血栓。此外，高血压患者应戒烟。烟草中的尼古丁，可使人的动脉血管收缩，血压升高，刺激心脏引起心跳加快，心悸耗氧量增加，加重心脏的负担，所以，吸烟是一种不良习惯，对人体有百害而无一利。
2 合理运动
运动治疗作为非药物疗法的重要组成部分因操作简单方便、容易接受、效果显著等优点被广大患者接受[2]合理的运动不仅可以降低血压还可以抑制心身紧张，消除不良情绪，张佩维[3]将99例老年高血压患者分为运动组和对照组，在原有常规药物治疗不变的前提下，观察运动组运动前后的血压变化。结果是运动后收缩压和舒张压与运动前相比有显著性差异（P
3 保持良好的情绪
Jonas[6]等报道，明显的焦虑情绪是高血压发生发展的一个独立的预报因素，并可影响降压药物的疗效。笔者认为患者保持良好的情绪是十分重要的，据统计，许多疾病的50%～80%是由于悲观的心态、恶劣的情绪引起的，而焦虑、抑郁等负性情绪在加重血压升高的同时也可引发患者的睡眠障碍，影响高血压的发生、发展、治疗和康复[7]。Markovit[8]等报道，有明显的焦虑或愤怒情绪以及发怒后抑制情绪的发泄，均可显著增加高血压发生和发展的危险度。因此，对高血压患者而言要经常求得心理医生的帮助，以尽量减少和预防疾病带来的抑郁、焦虑、恐怖等心理障碍和精神问题[9]。保持心境平和、心情舒畅的良好情绪，这不仅有益于高血压病的治疗，也可以改善患者的自觉症状，对降低血压均有良好的作用。
4 针灸治疗
针灸治疗是具有双向调节作用的，既能增强机体免疫力，又能改善病理变化，且副作用小，因此，越来越受到患者和社会的普遍关注和重视。阎增民对[10]66例高血压病患者采用针刺体穴太冲、风池、百会降压，艾条悬灸百会、太冲穴巩固，观察6个月，总有效率92%，治愈率71%。提示针刺对高血压病有一定的降压效果。贾雪梅等[11]将高血压患者46例分为针刺组和西药组。针刺组针刺曲池、合谷、内关、足三里留针30min，留针15min时行针。1次/d，4w为1个疗程。西药组口服左旋氨氯地平5/mg次，1次/d，4w为1个疗程。结果显示，针刺组总有效率为95.56%，西药组则为67.39%，两组相比较差异有统计学意义（P〈0.05），其认为针灸治疗高血压有较好的即时疗效，副作用小。王文远[12]针刺降压穴作为治疗高血压的首选穴位，1次/d，观察针刺后30 min、24 h、7 d、21 d。结果显示，针次后30 min有效率85%，24 h有效率86137%，7 d有效率91.67%，21 d有效率95%。其认为降压穴是治疗高血压的有效穴位。卫彦等[13]对120例高血压患者，随机分为治疗组40例、传统针刺组40例和西药组40例。治疗组取人迎，传统针刺组取穴百会、曲池、太冲、太溪；西药组卡托普利片，治疗1次/d，45d为1疗程，共治疗1疗程。结果显示针刺人迎穴治疗高血压病的疗效明显优于对照组。
5 推拿治疗
高血压病是常见疾病之一，在中医推拿治疗高血压能起到很好的防治作用，且操作简单，安全稳妥，也是治疗和预防高血压的最佳选择。闻庆汉[14] 推拿治疗颈性高血压病32例，其中，痊愈者13例，占40%；显效15例，占47%；无效4例，占13%。耿鹏等[15]采取推拿治疗，在34例高血压病患者中，显效17例，占50%；有效12例，占35.3%；无效5例，占14.7%；总有效率为85.3%。李全真[16]在推拿治疗高血压46例中，显效36例，好转8例，无效2例，有效率为94.3%。乔丽环[17]在推拿治疗高血压60例中，显效32例，占53%；有效19例，占32%；无效9例，占15；总有效率为85%。刘鹏等[18]采取推拿治疗，在71例患者中，显效61例，占85. 9%，有效9例，占12.7%，无效1例，占1. 4%；总有效率为98. 6%。推拿7～30d。李小军等[19]对60例原发性轻、中度高血压病患者行自我头穴按摩，观察4个月，总有效率为86.7%，血压从第5w开始下降，其作用缓慢而平稳。总之，推拿治疗高血压效果显著，也容易被患者所接受。
6 埋线治疗
文秀华等[20]将180例患者按照中医辨证原则分为肝阳上亢、痰湿壅盛、气血不足、肾虚血瘀 4 型，试验组90例全部以双侧太冲穴为主穴，肝阳上亢型配双侧风池、双侧肝俞，痰湿壅盛型配双侧丰隆、双侧脾俞，气血不足型配双侧足三里、双侧血海，肾虚血瘀型配双侧肾俞、双侧血海，进行穴位埋线，1次/2w。结果显示：肝阳上亢显效28例，有效0例，无效0例，有效率100%；痰湿壅盛显效20 例，有效4例，无效2例，有效率92.3%；气血不足显效11例，有效3例，无效1例，有效率93.3%；肾虚血瘀显效显效19例，有效2例，无效0例，有效率100%。王旭静[21]在穴位埋线治疗高血压32例中，治愈8例，好转20例，无效4例，总有效率为87.5%。温木生[22]在穴位埋线治疗高血压病60例中，基本痊愈18例，显效26例，有效11例，无效5例，有效率92%。田元生等[23]在穴位埋线治疗顽固性高血压46例中，显效34例，有效5例，无效7例，总有效率84.8%。郑沛仪[24]用羊肠线在百会、风池、内关、三阴交、足三里、太冲穴埋藏，治疗100例原发性高血压患者，并与50例电针组对照观察。结果治疗组显效54例，有效38例，无效8例，对照组显效23例，有效18例，无效9例，两组差异显著，提示通过羊肠线穴位埋藏疗法的/长效针0作用，能有效地改善原发性高血压患者的症状。
7 结语
综上所述，高血压病的非药物疗法多样，具有一定的疗效，且安全稳妥，无毒副作用。但须长期坚持才有效果，另外，我国临床上仍然以药物治疗为主，且用药不是很规范。建议临床上多注意非药物治疗的方法，能在药物治疗基础上结合非药物治疗来控制血压，减少高血压药物的用量，使降压取得更显著的效果。
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[中图分类号]R544.1 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）06（c）-114-02
随着人们生活方式和膳食结构的变化，高血压的患病率呈明显上升趋势。高血压是造成心、脑、肾等疾病的主要原因之一[1]。探讨高血压的致病因素，对高血压的健康教育干预，降低发病率有十分重要意义。为进一步探讨健康教育对高血压病人治疗的影响，本文总结近年来，高血压健康教育研究方面的新进展，旨在提高对高血压健康教育重要性的认识，探讨新的教育模式和思路，推进高血压健康教育水平的发展，让更多的高血压患者从健康教育中得到益处，现将有关新进展情况综述如下。
1 健康教育模式
健康教育是通过有目的、有计划、有组织、有评价、有系统地进行全民性的社会教育活动，将有关卫生保健知识传播给人们，帮助人们了解自己的健康状况认识危害健康的因素，使人们改变不良的生活习惯和行为，自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，减低或消除影响健康的危险因素，从而预防疾病，促进健康，提高生活质量[2]。张红梅报道[3]，社会干预是控制高血压最有效的方法，健康教育是控制和预防高血压病的重要手段，但对于高血压病的健康教育迄今没有一种公认的模式。阎秀丽[4]为探讨社区高血压病患者最有效的教育方法，对社区医疗服务站做输液治疗的65例高血压患者应用临床路径实施健康教育，效果满意。方法：对照组采用传统的方法，具体讲解内容由护士决定准备，现场发挥。实验组按照临床路径进行健康教育。①制定高血压病患者的健康教育路径表，健康教育质量考核教育评分标准；②健康教育路径的实施，根据患者的需求，按路径表时间，反复讲解，评估，教育，评价，直到达到最终目标。雪丽霜[5]总结认为，建立健康教育路径表实际上就是对患者进行健康教育的时间表和计划表，使护士知道做什么，怎样做，逐项落实，防止漏项，健康教育路径以严格的时间框架为指南，使护理人员对健康教育有预见性。利用患者在社区服务站做治疗期间进行健康教育，时间集中，健康教育不间断，大大提高了健康教育效果。梅咏华等[6]报告，试行在病区建立医护人员共用参与健康教育的工作模式，患者入院后24 h内管床医生和护士一起收集的患者资料，初步制订患者的健康教育计划，并对健康教育内容进行分工，医生以疾病防治知识及患者心理疏导为主，护士则以患者的行为干预和一般卫生知识的教育为重点。医护人员共同参与的健康教育模式，使医生由过去被动地接受患者的健康教育咨询转变为主动地为患者提供服务和分忧解愁，增加了医、护、患三者的交流与合作的机会，加深了彼此间的感情，有效增加了健康教育效果，从而提高了患者对医护工作的满意率。孙秀晶[7]总结健康信念模式在原发性高血压患者健康教育中的应用。通过评价个体健康信念及影响制约健康信念的因素，制定提高个体健康信念的策略。在评价个体健康信息之后护理人员需要按照健康信念的模式，争取积极有效的护理措施，增强个体健康信念，促进个体行为的改变，提高健康教育的有效性。开展电子宣教有利于提高护士的综合能力[8]。将一部分有共性内容的重要性的健康教育工作由电视录象替代。使护士可利用更多的时间解决患者个体化的健康教育问题。
2 评价健康教育对治疗的影响
高血压属于慢性终生性病，需要终身治疗，以保证高血压控制在一个良好的水平，减少并发症的发生是治疗的最终目标。为探讨健康教育对高血压病人治疗的影响。张丽华[9]研究报道，进行各种形式的健康教育，收到良好的效果。干预后6个月观察健康教育后的效果，①观察健康教育后患者的血压、血脂、体重变化；②观察患者的饮食习惯、休息、锻炼、良好的心态培养情况；③观察患者坚持服药、治疗、门诊随访情况；④对观察到的资料进行分析，得出结论，指导健康教育更有效进行。健康教育可帮助患者有意识地改变一些不良的生活习惯，提高对疾病的认识，积极配合治疗，从而延缓并发症的发生，提高了高血压病的综合治疗效果。吸烟是高血压病的主要危险因素之一，吸烟者一旦被确诊高血压病后，改变不良习惯便成为治疗目标之一[10]，但部分患者常难以戒除吸烟习惯，致控烟效果不佳。因此，在执行戒烟和控烟处方中，需针对初诊高血压病吸烟个体心理、个性和行为特征，分别给予不同的干预措施(包括矫正人格缺陷、减轻心理压力和保持良好的情绪)，可望获得事半功倍的效果。崔彦等[11]研究原发性高血压患者药物治疗依从性的影响分析，得出的结论为护士要有针对性地对患者进行健康教育，改变患者不正确的治疗观念，不断提高患者的依从行为。患者就诊时我们要给患者更多的信息，尽量让患者记住所给的建议，减少方案的复杂程度，使治疗方案简单化。服药的依从性是提高原发性高血压治疗率和在此基础上逐步提高控制率最有效的方法，也是改善生活质量即大幅度降低脑卒中发病率和死亡率最有效和最经济的手段。由于服药的依从性不佳，血压往往会持续在一个较高水平，不仅对患者的生活带来不便，并有一定的危险性。同时加重了心脏和肾脏的负担，又易导致心力衰竭，肾功能衰竭及心脑血管系统疾病等。韩梅等[12]报道，观察高血压高峰时间的血压，对指导用药、治疗、护理及预防并发症等有着重要意义。对有高血压家族史，一过性高血压患者，应作为ABp监测的重点对象，并及时实施心理护理，及其他干预措施，防止其转为持续性高血压[13]。高血压亦属代谢综合性疾病，它与高尿酸血症、高脂血症、高血糖密切相关，且有时是多个因素并存使高血压的易患者增加。因此高血压的健康教育干预措施应采取多种危险因素干预策略，从而更有效地降低高血压的发病率。
3 健康教育存在的问题
胡容[14]总结报道根据临床体会及参考近年来主要护理文献，归纳出“临床健康教育存在问题”7条，调查对象为江苏、安徽、上海、福建、北京等地56所医院(其中部队医院26所)，7条问题：①教育时机不当；②方法不当，教育形式单一；③急于求成或流于形式；④健康教育目标不切合实际；⑤语言缺乏技术性和吸引力；⑥出院健康指导不够详细；⑦健康教育深度不够。造成目前临床健康教育存在问题的主要原因是：①对健康教育认识不足；②缺乏健康教育相关知识及技能；③工作繁忙，时间紧张或缺乏合理安排能力；④资源不够。改进建议：①改变临床护士的健康观及健康教育观；②加强护士的健康教育知识及技能培训；③在逐步缓解护士紧缺的同时，还应指导护士长科学用人，帮助护士合理调整健康教育时间；④各级领导应重视健康教育投资。蔡德芳等[15]提出，护士在开展健康教育过程中，必须明确自己的职能范围和法律责任，提高健康教育能力，有效维护患者及自身合法权益。
综上所述，患者对高血压健康教育的方式要各有不同，我们要采用多种形式的教育手段，激发患者参与学习的积极性，教育者与学习者，首先要建立起相互信任的关系，根据患者的学习能力和实际需要，有针对性地进行健康教育，不断提高高血压病综合治疗效果，降低高血压的发病率，提升民众的身体健康素质。
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【关键词】 无症状性脑梗塞；危险因素；研究进展；影像学检查
目前在临床上无症状脑梗死主要是由神经影像学或者是尸检等研究发现的一种脑血管病变，但是该病症的临床患者却没有任何卒中病史或者是病理体征，有一些患者会存在神经系统体征，并且与症状无关的部位同样检出了梗死灶，然而此病灶属于非责任病灶，也属于无症状脑梗死的类型。现阶段CT以及MRI等影像技术得到迅猛的发展，且在临床诊断与治疗中得到了十分广泛的应用，从而使SCI也日渐被重视起来。与一些其他临床疾病一样，一些危险因素会诱发SCI疾病的发生。如果这些危险因素可以得到及时且相对合理的处理，则会对该病症的预防产生很大的帮助1。本文从高血压、吸烟、糖尿病、高血脂、心脏疾病等诸多方面引起无症状性脑梗塞发生的机制以及相关治疗等进行了具体的综述，相见下文。
1 高血压
曾有相关的临床研究结果显示出SCI会受到高血压的影响，并有学者展开了进一步的研究，结果研发现，SCI同高血压之间存在十分密切的关系。与单纯高血压患者进行比较，同时伴随有冠状动脉疾病的高血压患者发生SCI的几率显著增加。研究显示，通过对患者实施比较系统的抗高血压治疗之后，高血压患者发生SCI的几率会显著降低，如果换的高血压症状没有得到及时有效的控制，则SCI会进一步的发展，严重时还会发生明显的恶化2。长期慢性高血压会造成患者的脑动脉发生动脉粥样硬化或者是脑小动脉出现明显的玻璃样硬化，最终致使动脉发生狭窄或者是闭塞引起该动脉供血区脑组织发生缺血或者是梗死现象；并且，在高血压所导致的广泛脑动脉硬化的基础上，若是患者的血压发生突然的下降，也可导致脑梗死的发生3。
2 吸 烟
曾有学者在早些年间经研究证实SCI同吸烟史存在明显的关系。据统计发现吸烟同SCI的发生率呈现明显的正相关；过去同现在的吸烟者进行比较，吸烟年数不会对SCI的患病率产生明显的影响，这表明吸烟对SCI的影响属于慢性的而并非急性的；有调查数据显示被动吸烟的比数比（OR）为无被动吸烟者的1.6倍之多，过去存在吸烟史者的OR较不吸烟者高出1.8倍之多。然而有学者在1077名年龄在60—90岁之间的人群中展开了普查，结果发现，吸烟同SCI之间不存在明显的联系，这一结果与以上结论相互矛盾，分析可能是受到人群的选择的影响4。吸烟可以让血液勃滞度明显升高，红细胞比容也会发生明显的升高，全血比粘度以及高、低切变率、还原豁度均会显著升高，长期吸烟会导致慢性CO中毒的发生，因CO会对血红蛋白产生较强的亲和力，相对于O2而言要高出20倍之多，从而使氧解离曲线发生了改变，有效增加了血红蛋白的亲和力，所以缺氧致使红细胞的生成明显的增多，造成红细胞的比容升高5。
3 糖尿病
诸多临床研究均已证实，糖尿病（糖耐量降低）为诱发SCI的主要危险因素，并且表明，在SCI患者当中糖尿病的发病率相对较高，发生该现象的主要原因可能是由于异常的糖代谢对小动脉硬化的形成产生了促进，后者很容易引起微小的以及深在部位的梗死。因解剖学特点，该类脑梗死患者一般不存在明显的临床表现。糖尿病不但会导致微血管发生病变，还能够诱发大血管病变。以上所述的诸多病变均为诱发动脉粥样硬化性脑梗死的主要病理基础，同时也是易发SCI的主要危险因素6。
4 心脏疾病
各种心脏疾病均能够显著增加脑血管疾病发生的危险性，其中心房颤动为导致心脏疾病致使脑梗死最为重要的一个危险因素。临床调查发现诸多心源性脑栓塞均是由心房颤动所引起的。慢性心房颤动患者在发生脑梗死时，一般病灶相对较大，并且绝大多数处在大脑皮质枕区或者是额顶区（静区），所以一般情况下不会表现出比较明显的临床症状或者是症状比较轻微，因此很容易被忽视7。
5 高血脂
血中低密度脂蛋白以及极低密度脂蛋白发生持续性升高同动脉粥样硬化的发病率之间呈现出比较明显的正相关，其浓度增高更加容易致使穿支小动脉发生硬化从而导致大脑深部的腔隙性梗死的发生。学者经研究证实，脂蛋白（a）的浓度同SCI之间存在十分密切的关系，并且脂蛋白（a）的颗粒形态大小存在明显的多样性，载脂蛋白A（apo A）低分子量表型为诱发SCI的危险因素。现阶段的研究认为apoB升高以及apoAI降低或者是apo B/apoAI之间的比值升高均会引起动脉粥样硬化性脑梗死的发生。目前在临床上公认脂蛋自（a）为一种动脉粥样硬化的激发剂，并且高浓度的脂蛋白（a）同动脉粥样硬化之间存在密切的关系，对脑动脉硬化的发生以及发展会产生促进左右，同时在动脉硬化的基础上也会促进脑血栓的形成8。
6 短暂性脑缺血发作（TIA）
TIA为因脑动脉狭窄、闭塞或者是血流动力学存在显著异常而引起的一种短暂性脑血流供应不足现象，会造成相应范围的组织出现明显的缺血性损伤，从而会发生相应的神经功能缺损等现象。该病的发生比较突然，症状以及体征在数秒内会达到一个高峰，且持续数分钟到在数小时间，部分患者能够持续十几小时之久，然而一般均会在24小时内完全恢复至正常水平，不会存在有任何神经功能缺损。有学者经推测得出，若是患者出现TIA或者是小卒中时，症状相对轻微，几乎不会对患者的日常生活能力产生明显的影响，一般不会被患者觉察，这样的患者在日后展开CT或者是MRI检查时均会发现梗死的病灶，这种梗死便被认为是SCI9。
7 颈动脉狭窄
已经有相关的临床研究证实，颈动脉狭窄为诱发SCI的一个危险因素。颈动脉狭窄很容易并发脑动脉粥样硬化以及形成血栓，从而致使SCI的发生。曾有学者对颈内动脉狭窄同SCI之间的关系进行了分析探讨，结果发现颈内动脉狭窄愈严重，诱发SC的发生率也就会愈高，甚至还指出SCI能够作为无症状颈内动脉粥样硬化斑患者颈内动脉内膜切除术的一个重要临床指征，然也有学者指出，随着颈内动狭窄程度的逐渐加重，SCI的发生率仅会发生轻微的增加，两者关系不是十分的明显10。
8 预防和治疗
最近几年以来，由于CT以及MRI等影像学技术得到了普及，人们对于SCI的认识也在日益的加深。因SCI不存在比较明显的神经系统症状以及体征，临床上诸多SCI患者均被漏诊或者是误诊。SCI提示在今后可能会发生更加严重的脑梗死或者是发展成为血管性痴呆，因此对SCI进行充分的认识，对预防有症状性脑梗死的发生临床意义显著。因此若是能够有效地对其危险因素进行干预，便能够有效降低SCI的发病率。在临床实践过程中，一方面，我们应该对无症状的高危人群提高重视，不可对其生活以及相关饮食的指导予以忽视，特别是需要对血压的监测给予高度的注意，避免发生夜间血压过低或者是下降过多的现象。另一方面，因此SCI病灶相对较小或者是局限于静止区，发现的时间并非是患者的发病时间，所以对绝大多数的SCI患者不需要实施急性脑梗死的治疗方案进行治疗。对该类患者的治疗主要是利用脑梗死的2级预防，不但要对各种危险因素进行控制，治疗原发病，同时还应对医源性损伤进行避免11。
参考文献
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