时间：2023-06-05 09:58:45
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇慢性病工作管理总结，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词：项目工作首先项目管理HIV感染者
项目管理在我国发展较晚,虽然项目管理的思想渗透到各行各业,成为政府和企业提高效率的手段。但迄今为止,只有为数不多的医药企业、少数公共卫生项目在采用项目管理,且管理水平不高,很多项目仍然在运用传统的管理模式。
项目档案是项目执行过程中所形成的信息资料,贯穿整个项目管理的过程,从项目的执行、计划、执行、控制到结束,包括项目综合管理档案、范围管理档案、进度管理档案、成本管理档案、质量管理档案、人力资源管理档案、风险管理档案和采购管理档案等。我们尝试将档案管理的模式应用于公共卫生体系中的慢性病预防与控制项目,现将体会介绍如下。
1具体做法
1.1健全网络,加强档案管理硬件建设
要做好慢性病防治工作,首先必须有一个健全、强有力的档案管理网络。载止2003年,全市6个区均成立慢性病防治机构,各镇成立了防保所,综合医院成立了防保科,全市共建289个社区健康服务中心。
在慢性病防治工作中,现已形成以市慢性病防治院为龙头,各区慢性病防治机构为枢纽,社区健康服务中心和防保所(科)为依托的慢性病防治工作网。各慢性病防治机构都有自己的档案室和档案管理人员。
1.2领导重视,保证项目档案的建立和使用
为了落实各单位项目档案管理的人员和经费,特别是区一级项目执行单位,领导应大力支持和高度重视。自1992年世界银行贷款结核病控制项目启动,到2007年我市共有16个公共卫生项目(见表1),并采用项目管理模式,进行项目管理,建立了档案室,2002年我院顺利通过了“国家二级科技事业单位档案管理”验收。
表1深圳市公共卫生项目管理档案
项目名称
深圳市HIV感染者结核病控制项目
深圳市初治涂阴活动性肺结核病人免费治疗醒目
深圳市学校结核病控制项目
深圳市结核病控制项目
第五轮中国全球基金耐多药结核病防治项目
深圳市耐药结核病控制项目
深圳市流动人员结核病控制项目
深圳市预防与控制梅毒母婴传播项目
深圳市男性同性恋人群性病艾滋病防治项目
深圳市公共服务场所高危人群干预项目
深圳市社区-医院一体化糖尿病管理项目
深圳市高血压、糖尿病社区综合防治项目
深圳市社区中小学校学生及幼儿园儿童龋病与牙周病防治项目
深圳市实施子宫颈癌早诊早治项目
深圳市伤害监测项目
深圳市性病规范化实验室建设与质量控制
1.3导入项目管理经验,促进项目档案规范化
根据我市慢性病特点和每年慢性病防治工作情况,组织专家每年对全区慢性病防治工作按照年初考核方案进行考核,第二年重新修订《深圳市慢性病综合考核方案》,该考核方案包括项目资料、记录、计划和总结等各种档案资料,使我市慢性病防治工作日益程序化、规范化和科学化。每年年底将各项目资料分类整理,送档案室归档保存。
结核病防治项目档案包括各级政府有关结核病防治文件,市区组织机构、各级政府经费投入文件等。市、区卫生行政部门与各区医疗卫生单位领导签订了责任书,领导任期目标考核内容、各级结核病防机构工作计划和总结。
“结核病耐药性监测”、“固定剂量复合制剂(FDC)的应用”、“流动人口肺结核控制的研究”及“DOTS2PLUS策略的实施性研究”等项目手册。
性病防治项目档案包括“预防与控制梅毒母婴传播”、“西太平洋亚太地区淋球菌耐药监测”“发廊人群性病/艾滋病行为干预”“男性同性恋人群性病/艾滋病预防与控制”等项目手册。市预防与控制梅毒母婴传播项目办工作计划和总结,暗、客、吸毒人群和献血员等高危人群STD/AIDS主动监测记录。男性同性恋人群、暗、客和吸毒人群等进行性病艾滋病健康教育及行为干预记录。
慢性非传染性疾病防治项目档案有:“深圳市社区高血压、糖尿病综合防治项目”“深圳市社区/医院一体化糖尿病管理项目”“深圳市恶性肿瘤、脑卒中项目”“学校学生口腔疾病综合防治项目”等项目手册,规范整个操作过程而统一设计、印制的“口腔保健知识问卷调查表”“口腔保健手册”等。目前已建立了口腔卫生健康档案,到2006年已有20857份。采用ICD210编码的统计程序,保证了恶性肿瘤、脑卒中报病监测工作统计结果的准确性和权威性。加强对社区的督促和检查,现场考察慢性非传染性疾病
医生诊疗技能的记录以及随访资料。
根据年初工作重点,对考核指标进行修改,每次修改后都保持一份归档。
1.4加强培训
通过市、区两级的培训,提高了全市慢病防治专业人员和项目档案管理人员的专业技能和综合素质,进一步明确慢性病防治机构项目档案管理与各级医疗机构在慢病防治工作中的职能,探索合适的协调机制,建立团结、高效的慢性病防治项目档案管理工作体系。
2体会
为迎接信息知识和创新经济时代,我市在项目档案管理工作中,充分利用计算机等现代化手段,采用网络直报系统,通过全市网络通报慢性病防治信息,方便快捷,具有较好实效性。
但仍存在一些问题,如少数人不重视资料归档,档案管理人员不积极主动收集档案资料,档案管理人员没有经过专业培训等。
为此,必须加强档案管理人员业务培训,包括项目知识培训、档案管理培训、计算机能力培训,提高其素质。同时加大档案管理的投入,完善网络基础设施建设,实现项目档案管理现代化,适应创新时代的要求。
Abstract： This paper concludes some experience on chronic disease archives management according to the monitoring and evaluation situation of town community chronic disease archives management in Zigong City and discusses the monitoring and evaluation method of chronic disease archive management in order to make a good job of community chronic disease archive monitoring and evaluation.
关键词： 社区；慢性病；档案；管理；督导；评估
Key words： community；chronic disease；archive；management；monitoring；evaluation
中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2013）23-0319-02
0 引言
慢性非传染性疾病，主要指常见的四类病：心脑血管疾病、糖尿病、癌症以及慢性呼吸道疾病。目前中国确诊的慢性病患者已超过2.6亿人，因慢性病导致的死亡占总死亡的85%。慢性病的高发正在快速消耗社会积累的财富，占中国医疗费用的80%，加强慢性病防治已成为我国医疗卫生工作当务之急。社区慢性病防治工作已经开展几年，如何使慢病防治档案在慢性病防治中发挥作用，是现阶段慢性病档案管理的主要任务。目前重点慢性病（高血压和糖尿病）档案管理还不规范，影响了基本公共卫生服务质量与效率。怎样才能做好慢性病防治档案督导评估呢？根据我近几年对慢病档案管理工作的体会，提出以下几点
意见。
1 制定社区慢病档案督导评估方案
根据卫生部《规范居民健康档案管理指导意见》、《国家基本公共卫生服务规范》、《基本公共卫生服务项目绩效考核指导意见》等相关政策文件要求，制定自贡高血压/糖尿病（重点慢性病）管理督导评估方案。
2 随机抽查
2.1 采用系统抽样的方法，对启用了“四川省社区卫生管理信息系统”、建立了计算机管理档案的社区卫生服务机构，在慢性病档案管理列表中随机抽取高血压和糖尿病患者各20名，未建立计算机管理档案的机构，仍然用系统抽样的方法，从纸质档案中随机抽取高血压和糖尿病患者各20名，检查档案管理的质量，重点抽查档案内容记载的真实可靠性、治疗有效性、完整性（是否有年检）。
2.2 随机抽取有电话的患者进行电话访谈，要求完成电话访谈的高血压和糖尿病患者各20名。电话询问病人是否接受了社区医生的一年12次随访（其中面对面访问4次），高血压或糖尿病是否控制，对社区卫生服务是否满意等。通过患者的回答判断慢性病档案随访记录的真实性。
3 针对不同社区存在的问题，加强督导
3.1 因慢病防治队伍不稳定、兼职、难以保证慢病防治档案规范化管理等问题，应严格按照建立社区卫生服务机构人员配置的要求来执行，稳定队伍，解决兼职问题，加强慢病档案的规范化管理。
3.2 加强对慢性病管理医务人员的专业培训，完成知识更新。《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》，对各公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、考核指标等提出了明确要求，将“规范”作为对基层医务人员的培训计划，使其掌握服务技能，规范提供服务，保证服务质量。
3.3 坚决杜绝一味追求建档率现象，减少“死档”。
3.4 坚持标准，严格督导。坚持标准是督导工作的前提。档案的完整性、真实性与连续性，是督导工作的主要内容。随机抽查，对慢病病人进行电话访问，判断病人对社区卫生服务是否满意？是否按国家标准进行了随访？社区慢病防治最薄弱的环节就是随访，不按要求随访则很难保证辖区内所管理的慢性病病人的随访档案的记载，势必造成“动态活档”变为“静态死档”，甚至会出现应付上级督导检查而产生大量虚假随访记录档案。不真实的随访记录无法对病人的全身状况进行评价，甚者会延误治疗。
3.5 建立督导评估制度。建立督导评估制度是促进慢病防治档案规范管理的保证。实行督导制度的实践证明，督导制度的实施与完善可使社区受益，病人受益，社区医护人员受益。每年两次督导评估进行社区公共卫生服务绩效考核，通过查阅资料，随机抽检，电话访谈的方法按考核标准打分评估，得出各社区慢病档案管理工作考评结果。
4 认真履责，做一名合格的慢性病防治档案管理督导员
4.1 督导员的工作是用众人的智慧，集众人的力量以达成一组织的任务和目标。作为负有公共卫生服务指导责任的疾病预防控制中心慢病防治督导工作者，要熟悉业务，熟练和灵活掌握政策，坚持标准，使被督导单位的慢病防治有所改进与提高。
4.2 督导也是表率，在要求慢病管理人员怎么做的同时，自身应具备医学知识，档案知识，协调与管理能力。不断充实自己，不断掌握新标准，新知识，时刻保持学习的心态，了解各地的情况，借鉴他们的优势。
4.3 督导也是讯息传达者：深入基层，“沉下去”做好对社区慢病防治进行现场指导，采用现场培训、集中培训方式，确保社区全科医生及时掌握防治标准，使其明白要做的事情及原因，对照标准开展工作或进行有效弥补。
4.4 善于沟通
4.4.1 与机构负责人沟通 在督导中发现因社区机构人力、物力、时间上的安排不科学，或一味追求建档率期望获得更多财政拨款等因素，则与社区负责人进行沟通，指出必须按国家公共卫生服务规范进行科学配置达到要求的指标。
4.4.2 与全科医生沟通 掌握全科医生的心理变化，针对慢病随访工作“采集难、动态难”努力为他们争取工作开展的必须条件，为他们排忧解难，从而更好的开展慢病防治工作。如因人员更换，医生不熟悉公共卫生服务规范的，督导员应及时进行培训，使其尽快掌握工作方法和工作目标。如果是经办医生个人行为，在安排的时间内不如实下居民住宅区入户随访，而在慢病档案中随意“编造”随访记录，则对医生进行批评，纠正错误的工作态度；对屡教不改的，导致病人失访现象严重的，则应将督导评估结果明确告知社区负责人，将医生的收入与绩效考核挂钩。
4.5 “督”与“导”相结合。督则察，通过督察，及时发现社区慢性病档案管理存在的问题。工作中，我们应淡化“督”的角色，强化“导”的意识，明确指出改进的目标与方向。在督与导的过程中，遵循“到位不越位，建议不决策，指导不领导，参与不指挥”的一般处事原则，营造宽松和谐的督导环境和氛围。积极引导，推进自我完善。
导则疏，善于督导是慢病档案管理督导工作的落脚点。发现不足甚至失误，不是督导的最终目的。督导员应就这些不足或失误，以谦虚、平和的心态，与社区医生进行平等的开诚布公的沟通、交流和切磋，对照慢病防治规范标准商讨克服这些不足或失误的办法和措施。要仔细分析造成慢病档案不规范的原因。热情诚恳地帮助和督促社区卫生服务机构搞好慢病档案的规范化管理是善导的目的所在。甘为人梯，与社区医生交朋友，特别是对新来的医生，更应该具体指出要尽快熟悉和掌握哪些具体的规划与标准，从而更好的进入角色，担当起社区全科医生的职责。应把自己多年积累的经验毫无保留地给予传授。
4.6 书写督导记录，指出问题与不足，明确改进目标。通过对不同辖区社区慢病防治情况和财政投入情况，对不作为或多次督导提出整改意见的责任人或机构，应该纠正其低劣工作表现。对工作中有改进的责任人或机构，要充分予以肯定，并指出下一步工作目标。
4.7 做好信息反馈。督导的职责除收集基层信息，还应及时将督导中发现的问题进行总结分析并及时向上级疾控机构反馈，为制订来年的督导方案提供科学依据，从而使督导方案科学易行。
5 更新观念，与时俱进，做一名合格慢病防治档案督导员
督导员，要不断完善自我，更好地履行慢性病督导的职责和义务，为慢性病防治达到国家新防治标准做出应有贡献。
参考文献：
[1]童庆华.尽职尽责做好教学督导工作.华中师范大学武汉传媒学院网页，2009-11-24.
【关键词】慢性疾病管理；健康教育模式；社区
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0267-02
慢性病是由多种因素长期作用引起的各类疾病，也是社区的常见病、多发病，包括高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、高血脂、慢性气管炎等等，具有很高的发病率、致残率和死亡率[1]。诱发的危险因素主要是与患者不健康的生活方式和不良的行为习惯有关，给患者的生活质量造成了一定的影响，并增加了患者和社会的医疗费用开支[2]。本次研究对我社区内存在的慢性病管理工作问题进行了总结和分析，并结合公共卫生的管理考核要求采取了相应的解决对策，获得了很好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料。选取本辖区各社区于2012年4月～2013年5月就诊的1300例慢性病患者，其中男性患者748例，女性552例，年龄60～86岁，平均年龄68.6岁。所有病例均通过医院确诊，其中高血压患者676例，糖尿病患者211例，脑卒中患者158例，冠心病患者139例，高血脂患者69例，慢性气管炎47例。实施健康教育前的一般资料均无显著性差异，可进行比较分析（P>0.05）。
1.2管理方法。由经验丰富、专业技术全面和医学知识熟悉的社区责任医师（包括临床医师和护理人员）建立慢性病管理档案，同时进行统一管理。针对存在的危险因素给予实施针对性的健康教育，定期对患者的情况进行评估，主要包括年龄。收入情况、医疗开支等，为健康管理提供主要的参考依据；根据患者对保健知识的了解程度和疾病类型，给予制定针对性的健康教育方案，可以在社区内举办专题宣传栏、开展慢性病知识讲座、发放健康教育材料和不定期更新健康教育栏内容等方式改善慢性疾病中的存在的危险意识，针对患者提出的慢性病相关问题给予耐心详细的解答，并加强宣传疾病保健知识，进行一对一的个性化辅导[3]。根据患者的体质状况、饮食爱好制定数字化、个性化的饮食和运动方案，使患者逐渐形成量良好的运动习惯和固定的饮食结构，增强患者的机体免疫力，提高生活质量。同时医护人员需加强与患者之间的沟通交流，提高患者对慢性疾病的防治积极性，针对出现心理问题患者进行有效的心理调节和放松训练，让患者了解综合治疗和长期治疗慢性病的有效性，提升患者对治疗的信心[4]。
针对糖尿病、高血压、脑卒中、冠心病。慢性气管炎、高血脂等患者在实施健康教育前后进行问卷调查，相关人员负责进行发放、回收，并指导患者填写调查内容。本次研究共发生1300份问卷，实际回收1300份，回收率100.00%。
1.3 统计学处理。
2 结果
通过调查后，社区慢性病管理中主要存在的危险包括使用烟草、饮酒过量、运动量不足、饮食不洁、高脂饮食、高脂饮食等行为，在实施健康教育后，各项危险行为与实施前均显著降低，差异有统计学意义（P
表1：实施健康教育前后的危险行为改善情况对比（n/%）
3 讨论
社区医疗机构应根据辖区内慢性病发病情况及死因谱，积极开展慢性非传染性级别的监测和干预。尤其重点要掌握辖区内60岁以上老年人基本情况，筛选重点人群实现专册管理。建立规范化的档案，为健康促进和干预提供良好基础。社区医师开展针对性健康教育，提高患者自我保护能力。坚持预防为主、防治结合的方针，以循证医学为依据，从如何控制危险因素、早诊早治和病人的规范化管理入手，强化社区的健康教育及慢性病的非药物干预措施，以真正保障人民身体健康，提高平均期望生命及生活质量。
近些年来，随着人们生活水平的不断提高和饮食结构的改变，慢性疾病的发生率呈逐年上升趋势。根据相关研究证实，针对慢性病患者需在长期内要得到相应帮助，并提供相关咨询服务、教育服务和心理支持。若在社区卫生服务体系中给予提供相应的需求，可在一定程度上提高患者的生活水平，但在社区慢性病管理中仍存在需要改善的方面[5]。本次研究结果显示，针对社区慢性疾病管理中存在的使用烟草、饮酒过量、运动量不足、饮食不洁、高脂饮食、高脂饮食等行为，给予实施健康教育，且实施后的效果明显优于实施前，差异比较有统计学意义（P
参考文献：
[1]谢巍.2012年无锡市崇安区慢性病监测情况分析[J].中外健康文摘， 2013，20：98-99.
[2]陈红东.浅谈社区慢性病管理中存在的问题及对策[J].求医问药（下半月刊），2013，11（7）：341-342.
[3]梁春琦，石光.我国慢性病挑战与防控对策[J].中华医院管理杂志，2013，29（7）：534-537.
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【正文】
2020年医疗保障局脱贫攻坚工作总结
对照市委十二届十次全会暨全市经济工作会议和《2020年政府工作报告》中关于脱贫攻坚工作的决策部署,聚焦《呼和浩特市2020年高标准高质量打赢脱贫攻坚战行动方案》(呼扶组发〔2020〕2号)明确的目标任务,结合我局实际工作，对今年以来重点工作推进完成情况，以及典型经验汇报如下：
一、建档立卡贫困人口应保尽保情况
根据市扶贫办提供的建档立卡贫困人口数据，建立医疗保障参保清单，实时动态更新、调整参保人数，全面落实建档立卡贫困人口参保状态核查责任，逐户、逐人摸准参保状态，对未参保的逐一动员，及时纳入医疗保障范围，切实解决因人口流动等原因导致的断保、漏保问题，确保建档立卡贫困人口参保全覆盖。
截至12月31日，我市建档立卡贫困人口为55565人，已脱贫享受政策26623人，已脱贫不享受政策28829人，边缘户113人，其中，市域内参保54722人，省域内参保423人，省域外参保325人，累计参保55470人。除95人因死亡、服刑、服役、无有效身份信息等原因无法参保外，均已落实应保尽保工作。
二、“三重制度”综合保障落实、费用报销情况及集中救治大病专项救治情况
（一）“三重制度”综合保障落实情况
一是在《呼和浩特市人民政府关于印发呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》的基础上，按照自治区医疗保障局要求及时调整城乡居民基本医疗保险政策，先后印发《关于调整呼和浩特市城乡居民大病补充保险筹资及待遇标准的通知》和《关于进一步明确医疗救助有关事项的通知》及时调整大病补充保险待遇以及将非民政救助对象的建档立卡贫困人口纳入医疗救助范围，确保建档立卡贫困人口“三重制度”全覆盖。
二是出台《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法》、《关于进一步简化基本医疗保险门诊特殊慢性病申办流程有关事宜的通知》、《关于印发呼和浩特市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则的通知》大幅度提高门诊统筹待遇，简化审批手续、优化门诊流程，实现居民参保患者持《社会保障卡》享受普通门诊、“两病”、乙类慢性病就医，无需申请，无需办理直接结算，在自治区范围内尚属首家，并且作为先进经验在全区范围内推广。
截至12月31日，我市通过医保系统登记在册管理的慢性病患者56648人，其中13种甲类慢性病31824人，建档立卡贫困人口8163人，高血压、糖尿病24824人，建档立卡贫困人口7470人。
三是深化医药改革持续发力，为保障药品及时配送到基层医疗机构，方便常见病、慢性病患者在家门口就能买药、报销，不断加强职能建设，对基层医疗机构药品配送情况进行多次调研，分析研判，创新思路，与卫健部门联合印发《关于进一步规范基层医疗卫生机构药品配送工作的通知》（呼医保发〔2020〕17号），改变药品配送模式，要求药品配送企业将各级基层医疗机构所需药品集中配送到旗县医院，旗县医院承担域内基层医疗机构采购药品的验收和分发工作，加快基层药品配送速度，为药品配送企业减负，努力解决基层医疗机构药品配送不到位的问题，确保基层医疗机构常见病、慢性病药品品种全，数量足，满足患者用药需求。
（二）费用报销情况
截至12月31日我市建档立卡贫困人口普通门诊报销29213人次，报销123.89万元；特殊慢性病报销6981人次，报销534.61万元；住院报销6447人次，报销3513万元；大病补充保险报销1506人次，报销474.37万元；医疗救助报销6368人次，报销771.26万元；其他保障政策报销3376人次，报销396.93万元。
建档立卡贫困人口政策范围内住院费用平均报销比例为79.5%，综合实际报销比例为86.51%。
（三）集中救治大病专项救治情况
按照《关于进一步扩大农村贫困人口大病专项救治病种范围的通知》文件精神，并结合全区疾病编码更新工作，我市出台《呼和浩特市医疗保障局关于城乡居民基本医疗保险单病种付费管理有关事宜的通知》及时增加大病专项救治病种，调整支付标准，依托城乡居民医疗保障结算系统实现大病专项救治的待遇支付工作。
截至12月31日，享受大病集中救治513例，其中脑卒中258例、慢性阻塞性肺气肿128例、肺癌18例、直肠癌10例、胃癌13例、终末期肾病179例、急性心肌梗死11例、乳腺癌12例、白内障28例、宫颈癌5例、食道癌4例、重性精神病3例、结肠癌1例、肝癌1例、儿童白血病1例。
三、盟市域内“一单制”结算情况
为方便建档立卡贫困人口就医结算，充分保障扶贫政策精准落实，市医保局不断优化政策措施，对医保结算系统升级改造，并将其他部门的各类信息整合其中，积极建设了城乡居民“一单制”结算系统，在全自治区首家实现市级统筹范围内“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”功能。
“一单制”结算系统在城乡居民医疗保障结算系统的基础上，通过整合城乡居民基本医疗保险人员信息、民政救助人员信息、建档立卡贫困人口信息、残疾人信息，上述人员信息在“一单制”结算系统中进行了标识，在患者就诊结算时，自动提取人员信息，符合倾斜政策的人员，及时得到保障。
“一单制”结算系统目前可以对城乡居民基本医疗保险政策、医疗救助政策、建档立卡贫困人口倾斜政策、“12345”兜底保障起付线政策、建档立卡贫困人口兜底保障政策、大病集中专项救治等多项政策实现“一单制”结算。各项医疗保障政策和扶贫政策得以精准计算，解决了长久以来存在的因多部门、多系统信息不畅通，数据共享不及时导致的政策落实不精准、不及时、不到位的问题，既避免了重复保障、过度保障，也避免了保障不充分的问题，各项医疗保障扶贫政策得以精准落实。
四、主要成效
（一）组织各旗县区医疗保障局再次对贫困户慢病卡发放情况进行排查,按照自治区统一模板要求,及时印制发放到位,确保“应发尽发”。
一是与卫健部门联合发放慢病卡。结合脱贫攻坚摸底排查工作，逐户逐人收回原有的各类没有作用和仅发挥政策宣传作用的慢病管理（证）卡，重新统一制作、规范宣传内容，集中发放新的慢性病管理卡。在发放慢性病管理卡的同时集中开展政策宣讲，有针对性地宣讲慢性病政策，让贫困人口知晓医保政策，明白慢性病管理卡作用。二是结合家庭医生签约服务工作，建立慢病追踪机制，对已发放的慢病卡和新增慢性患者进行动态追踪，确保慢病卡随患者所患疾病同步，新增慢病患者及时发放到位，确保“应发尽发”。
截至目前我市入户排查13801户，制作慢病卡11671张，新增慢病患者111人，已发放11467张。
（二）全面推进基层卫生医疗机构建档立卡贫困人口医疗费用直接结算,做好城乡居民医保、大病保险、医疗救助和兜底保障等信息共享和服务一体化。
一是提高门诊医疗待遇，简化慢性病审批手续。出台《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法》（呼医保发〔2019〕35号），年度支付限额由原来的200元提高到2000元（60岁以下参保人员）和2400元（60岁及以上老年参保人员），实现居民参保患者门诊在所有定点机构就医直接结算，在自治区范围内尚属首家。取消乙类慢性病审批环节，扩大甲类慢性病范围，除 13 种特殊慢性病需要依申请进行审核外，其余病种患者持 《社会保障卡》 即可通过划卡在医保定点医疗机构享受门诊待遇，并且无病种限制，无需申请、无需办理慢性病审批。通过简化审批手续、优化软件流程，方便贫困人口享受医疗保障待遇。为进一步提高医疗保障服务质量和效率，方便参保患者申请办理门诊特殊慢性病，及时享受待遇，不断优化办事流程，精简审批程序。印发《关于进一步简化基本医疗保险门诊特殊慢性病申办流程有关事宜的通知》（呼医保发〔2020〕18号），在原城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病相关政策规定的基础上进一步简化参保人员门诊特殊慢性病申办流程，将门诊特殊慢性病备案下放到定点医疗机构，经定点机构医保科审核后，符合申办条件的由定点机构医保科录入医保系统，慢性病患者即可在定点医疗机构直接享受相应门诊特殊慢性病待遇，实现慢性病患者申报、备案、待遇享受“一站式”完成。
二是加强慢性病信息化建立“一站式”结算，系统自动提取慢病患者信息。为方便建档立卡贫困人口就医结算，充分保障扶贫政策精准落实，市医保局不断优化政策措施、对医保结算系统升级改造，在此基础上，将其他部门的各类信息整合其中，建立城乡居民“一站式”结算系统，在全自治区首家实现市级统筹范围内“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”功能。建档立卡贫困慢病患者就医购药仅需持二代社保卡即可即时直接结算报销，享受待遇。
三是实现基层医疗机构门诊直接报销结算，打通基本医疗门诊待遇结算“最后一公里”。为方便乡镇、村城乡居民（包括建档立卡贫困户）就近就医购药，让城乡居民在家门口就可享受便捷的医疗服务，充分发挥县、乡、村医疗服务一体化管理制度优势，通过多次调研、系统调试，实现了村卫生室门诊通过系统线上直接结算，打通了基本医疗待遇结算“最后一公里”，确保了城乡居民及建档立卡贫困户“小病不出村、常见病、慢病不出乡、大病不出县”，建档立卡贫困患者持卡就可在村卫生室、乡卫生院就医购药直接结算报销。
四是规范基层医疗机构药品配送，充分保障常见病、慢病患者用药。为切实解决基层医疗卫生机构药品配送不到位，药品串换等问题，保障乡镇、村城乡居民在基层医疗卫生机构就医购药时常见病、慢病药品品种全，数量足，能够满足患者用药需求，要求各旗县区基层医疗卫生机构严格执行网上集中采购药品和药品购销“两票制”，严禁外网采购药品；各旗县二级医院承担域内基层医疗卫生机构采购药品的验收和分发工作，乡镇卫生院凡有二级及以上医疗卫生机构对口帮扶开展住院医疗业务的，用药目录参照二级医疗卫生机构执行。对药品配送企业提出新配送要求，药品配送企业按照县、乡、村医疗服务一体化管理制度将县、乡、村各级基层医疗机构所需药品集中配送到县医院，解决因配送成本高、数量少、时间长等问题导致基层医疗机构无药可用。
（三）进一步核实建档立卡贫困人口医疗保障待遇落实情况,重点排查符合普通门诊和门诊慢性病病种的建档立卡贫困人口是否及时享受医疗保障待遇，确保“应报尽报”。
一是采取多种宣传方式加大政策宣传与引导，让建档立卡贫困人口尽量在医保定点医疗机构就诊，享受“一站式”结算服务带来的便捷服务同时减少不必要的经济损失。二是与人社部门合作提升建档立卡贫困人员持卡率。对未持有二代社保卡的建档立卡贫困人员，要尽快督促办卡、领卡。对人数较多的地区，要积极协调驻村书记、帮扶干部、当地金融机构，组织统一办卡。三是继续对建档立卡贫困人员未报销的医疗费用以乡镇为单位进行定期排查、梳理，确保建档立卡贫困人员的未报销的医疗费用落实到位。对所有票据再进行梳理登记，逐张录入医疗保障待遇清单台账。对于符合保障政策的票据要及时兑现待遇，并在医疗保障待遇清单中进行标注；对于未提交材料无法享受医疗救助、其他保障待遇的建档立卡贫困人员，要及时协调村医、驻村干部督促尽快报送材料；对于不符合保障政策的票据加盖“鉴定背书章”。对发现执行医疗保障扶贫政策不到位，存在过度保障或保障不充分等问题要立行立改，确保医疗保障各项政策精准落实。
五、存在的问题
由于困难人员流动性大，精准掌握全部困难人员的医疗保障情况难度较大。不享受政府代缴政策人员中，部分青壮年认为自身身体健康不愿意缴纳保费,部分农村高龄群体没有经济来源且为给子女减轻负担，不愿意缴纳保费情况。动员参保工作难度较大，难以对全部贫困人群形成有效的预防措施。
六、下一步工作计划
(一) 结合国家“全民参保”计划将全部户籍人口纳入医疗保障范围，通过参加基本医疗保险建立防反贫致贫机制。尤其是推进建档立卡贫困人口、低保、特困、孤儿、重残等困难人群的动态参保。与相关部门联合制定动态参保规则，动态为困难人群随时参保，及时享受医保待遇，防止因病致贫、因病返贫现象发生。计划以各旗县区政府牵头，乡镇为单位进行布置，逐村进行摸排，了解情况，掌握流动人口的异地参保和未参保情况，通过深度摸排动员，确保所有困难人群参加基本医疗保险，落实“基本医疗有保障”以及防返贫预防措施。
(二)提升基本医疗、大病补充保险、医疗救助的市级统筹层次，优化医疗保障综合保障服务水平；提升基本医疗、大病补充保险、医疗救助的待遇保障水平，让困难人群“看的起病、看得好病”。提升医疗保障信息化水平，实现困难人群在家门口就能享受 “一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，减少困难人群跑腿垫资，为困难人群提供便捷服务。
方法：随机选取2010年12月-2011年12月于我社区服务中心进行治疗的300例老年慢性病患者，对这300例老年患者进行护理干预，包括家庭护理、健康教育、保健护理、心理护理等措施，对护理干预前后老年患者的生活质量情况进行比较分析，并设计调查问卷了解其满意度。
结果：经过社区护理干预后，300例老年患者的生活质量得到了明显的改善，自身的防护意识有了显著的提高，对护理的满意度为100%。
结论：社区护理干预有效的保证了老年的生命健康，帮助他们树立自我保健意识，大大改善生活质量，降低病死率，值得社区推广应用。
关键词：社区护理干预老年慢性病生活质量
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1008-1879（2012）12-0020-02
调查研究显示我国目前正在面临着老龄化逐渐变大的趋势，随着社区老龄化的不断深入，老年人的免疫力和身体机能下降，慢性疾病渐渐成为困扰老年人的重要因素[1]。老年慢性疾病指那些因长期积累而形成损害的一类疾病，会导致其他并发性疾病，该病具有发病率较高、病程较长等特点，严重影响了老年人的正常生活质量。老年慢性病患者大多不需要进行住院治疗，通常应用自我保健和良好的生活习惯来调理，这就体现出社区护理干预的价值[2]。通过对社区护理干预应用于老年慢性病患者的生活质量情况进行研究，以期探讨最佳护理干预方法，为老年慢性病患者提供最佳的服务，现总结如下。
1资料与方法
1.1临床资料。2010年12月-2011年12月于我社区服务中心进行治疗的300例老年慢性病患者，男性患者160例，女性患者140例，年龄在62-80岁之间，平均年龄72.5±2.8岁。其中冠心病患者68例，高血压患者126例，脑血栓后遗症患者24例，糖尿病患者72例，其他10例，患者的其他基本资料对本次调查研究工作不造成影响。
1.2试验方法。对300例老年慢性病患者进行相应的护理干预，主要包括家庭护理、健康教育、保健护理、心理护理等措施，然后对护理干预前后老年患者的生活质量情况进行比较分析，并设计调查问卷了解其满意度。
1.3社区护理干预。
1.3.1健康教育。首先要让患者和家属了解相关疾病的知识。调查研究发现造成慢性病死率主要原因包括患者对相关健康知识的缺乏和日常的不良生活方式，因此社区服务中心要做好以下的宣教工作：制定教育计划和内容、安排患者及其家属接受正规的疾病知识培训、按时举办专题讲座、免费发放相关的疾病材料、鼓励患者自行学习、设立求助咨询热线、随时解疑答惑。
1.3.2保健护理。保健对于慢性疾病患者的作用重大，因此社区护理人员要鼓励帮助患者树立自我保健意识。对饮食及营养情况进行评估，帮助患者调整饮食结构，科学安排进食时间，使其合理饮食；保证老年患者的作息时间，形成正确的生活方式；睡前鼓励其洗漱，促进血液循环，以便保证最佳睡眠；加强生活环境的管理，保持环境清洁；根据患者自身兴趣，合理安排运动，促进其功能锻炼，增强免疫力。
1.3.3心理护理。心理护理工作是社区护理干预中的一个重要组成部
分，社区护理人员要加强对老年患者的心理护理，多和患者后天交流，了
解患者的身心需求，发现有心理问题的要及时通知家属，并进行相应的心理疏导，帮助患者树立积极向上的心理，保持良好的心态，使其能够积极的配合社区治疗和护理工作。
1.4统计学方法。所得数据应用SPSS13.0软件进行统计处理，对比较材料行方差分析和X2检验，P
2结果
经过社区护理干预后，300例老年患者的生活质量得到了明显的改善，患者的生活自理能力和自身的防护意识都有了显著的提高，94.67%的患者养成了正确的生活习惯；本次调查问卷的回收率为100%，患者对护理的满意度为100%。300例慢性病老年患者的满意度调查情况见表1。
3讨论
目前世界老龄化人口越来越高，已经变成了世界性的社会问题。身体机能随着年龄的逐渐消退，因此老年人是疾病的多发人群，而慢性疾病是老年患者最为常见的一类疾病[3]。调查研究显示老年人慢性病发病率是全年龄段的4倍，且往往会伴随着其他并发症，慢性病的病程长、治疗周期长，该病已经成为威胁老年患者生命健康的又一大杀手。
社区慢性病护理干预是以社区为单位，针对杜区内老年慢性病患者，通过进行有计划和组织的预防、宣传、护理工作来降低社区老年慢性病的致死率，提高治愈率有效管理方法。本研究选取了300例老年慢性病患者，对他们实施了想用的社区护理干预，取得了非常显著的效果。通过相应的社区护理干预后，老年患者及其家属对高血压、糖尿病等各种慢性疾病的知识了解加深，94.67%的患者养成正确的生活习惯，患者大多都能够进行自我功能锻炼，这些结果说明有效的社区护理干预大大改善了患者的生活质量，使患者学会自己照顾自己，减少了不良并发症的发生，降低了慢性病的病死率。
综上，社区护理干预有效的保证了老年的生命健康，帮助他们树立自我保健意识，大大改善生活质量，降低慢性病的病死率，值得社区内推广应用。
参考文献
[1]荆淑杰，焦辉，王波.社区慢性病护理干预中的健康教育研究[J].医学信息，2011，24（1）：267-268
公共卫生第一季度工作总结一卫生监督协管工作在县卫生监督所的精心指导下，我院认真贯彻落实上级有关文件精神，紧紧围绕以保证人民群众食品安全、学校卫生、公共场所卫生、非法行医等工作出发点，根据上级文件精神认真实施产品质量和食品放心工程，加大产品质量和食品安全专项整治力度，对中心学校开展传染病防治、健康教育、突发公共卫生事件应急预案处置，到各村巡查非法行医，排查公共场所单位和个人，结合我乡实际并制订了实施方案;各项工作取得了显著成绩，切实保障人民群众身体健康和生命安全，现将我院本季度的卫生监督协管工作总计如下：
一、落实各项措施，切实做好卫生监督协管工作
1、加强对卫生监督协管工作的领导，将卫生监督协管工作列入工作日程。
2、由县卫生监督所领导、我院卫生协管员积极配合，全面落实了卫生协管工作责任制。
3、由卫生院协管员负责协管工作及相关信息报告工作。
6、本季度末我院卫生协管员对辖区内16个村卫生所(室)、1个卫生院，8所小学，2所中学，6家餐馆，2家旅社，2家歌厅，4家理发室总共进行了2次巡查工作，预防安全事故的发生，下达监督意见书82份，对发现的问题进行反馈，并责令其及时整改。
二、存在的问题。
1、部分村卫生所(室)药品摆放不规范。
2、处方书写不规范，抗生素未标注皮试或免试。
3、全乡所有村卫生所(室)一次性医疗废物未及时处理。
4、理发室及歌厅尚未办理卫生许可证及从业人员健康证明。
5、大部分营养餐食堂生产加工流程欠规范，环境卫生差。
三、 整改意见：
1、提高认识。从领导到协管员，都要在思想上对协管工作重要 性引起高度的重视。
2、继续学习。不断提高卫生法律法规及业务知识和工作水平。
3、加强宣传。让老百姓和从业单位认可我们，接受我们。
4、加强督查力度，落实存在问题的整改
公共卫生第一季度工作总结二我院在县卫生局的正确领导下，我院公共卫生科按照指导中心的工作安排，严抓公共卫生服务工作，通过开展对流动儿童调查摸底、麻疹的强化免疫、健康教育的下队宣传、慢病随访的登门入户等工作，力争提高辖区居民的健康水平、实现人人享有公共卫生均等化服务的目标。现将我院20xx年度公共卫生各项工作开展情况汇报如下：
一、居民健康档案
今年，我中心发挥乡村医生的作用，由2个家庭医生团队，以包村的形式入户进行建档工作，确保了档案的真实性。截止11月底，居民健康档案完成90%，电子档案录入率50%。
二、慢性病患者管理
1、高血压患者管理
通过在门诊及村卫生所室开展35岁及以上居民首诊测血压;居民诊疗过程测血压;健康体检测血压;和健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者。
对确诊的高血压患者进行登记管理，并提供面对面或电话随访，每次随访询问病情、测量血压，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。
截止11月底，我中心共筛查并登记高血压患者登记率95%，
规范化管理率88%。
2、糖尿病患者健康管理
通过健康体检和高危人群筛查检测血糖;建立居民健康档案过程中询问等方式发现患者。
对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。
截止11月底，筛查糖尿病患者登记率97%，，规范化管理率90%。
三、健康教育工作
1、20xx年度共举办宣传栏12期。主要针对慢性病人、妇女儿童等重点人群疾病预防保健知识以及中医等进行宣传，收到了良好的效果。
2、今年中心制作了针对常见病、慢性病、传染病防治、食品安全等健康教育宣传资料12余种。发放各种宣传资料约5000余份，受益人数约15000人次。
3、健康教育工作人员共准备6种音像播放资料，每天不固定时间为就诊患者播放健康教育知识。通过不懈努力使我辖区居民提高了卫生意识、改善个人生活习惯。
四、 重性精神病患者管理
截止11月份，对辖区内重型精神疾病患者建立档案，并进行系统化规范管理，定期电话和面对面随访，给与用药、康复、心理治疗等方面的指导，使得病人有了回归社会的信心。
公共卫生第一季度工作总结三在县卫生局、县疾控中心、县妇幼站的监督指导下，严格执行《国家基本公共卫生服务规范(20xx年版)》公共卫生项目并且认真完成基本公共卫生服务项目工作，充分利用乡村医生对本社区地形及人员的熟悉，配合公共卫生专干取得了较好效果，现将我院基本公共卫生服务项目工作总结汇报
一、基本公共卫生服务项目开展落实情况
(一)、居民健康档案工作
根据《20xx年基本公共卫生服务建立居民健康档案项目工作方案》要求，我院于今年x月份开展了20xx年建立居民健康档案工作。
组织各项目实施以妇女、儿童、老年人、慢性病人、精神病人等人群为重点，通过组织下队入户等形式，为辖区常驻人口建立统一，规范的居民健康档案，做到了健康档案内容详实、填写较规范。截止20xx年x月底，社区居民建立家庭健康档案纸质档案达98%，并把纸质居民健康档案完善合格录入居民电子健康档案系统。
(二)、老年人健康管理工作
一、结合建立居民健康档案对65岁及以上老年人进行登记管理，并对所有登记管理的老年人免费进行一次健康危险因素调查和一般体格检查及空腹血糖测试，并提供自我保健及伤害预防、自救等健康指导。
二、开展老年人健康干预。对发现已确诊的高血压和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者进行管理;对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的老年居民进行定期随访，并告知该居民一年后进行下一次免费健康检查。共登记管理65岁及以上老年650人。
(三)、慢性病管理工作
为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，对我社区居民的高血压、2型糖尿病等慢性病建立健康档案，开展高血压、2型糖尿病等慢性病的随访管理、康复指导工作，掌握高血压、2型糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。
1、高血压患者管理
一是通过开展35岁及以上居民首诊测血压;居民诊疗过程测血压;健康体检测血压;和健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者。
二是对确诊的高血压患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访询问病情、测量血压，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。
三是对已经登记管理的高血压患者进行一次免费的健康体检。 截止20xx年x月，共登记管理并提供随访高血压患者为230人。并按要求录入居民电子健康档案系统。
2、2型糖尿病患者管理
一是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖;建立居民健康档案过程中询问等方式发现患者。
二是对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。
三是对已经登记管理的2型糖尿病患者进行一次免费健康体检。
截止20xx年x月，共登记管理并提供随访的糖尿病患者为28人。并按要求录入居民电子健康档案系统。
(四)、健康教育工作
一是严格按照健康教育服务规范要求，认真贯彻落实区卫生局及上级部门的各项健康教育项目工作。采取了发放宣传材料、开展健康宣教、设置宣传栏的各种方式，针对重点人群、重点疾病和主要卫生问题和危险因素开展健康教育和健康促进活动。
【关键词】敬老院老人社区护理经验体会
根据国家医改政策，2006年6月我院被定为济困医院试点单位，目的是在一定程度上解决贫困人员“看病难、看病贵”的问题。济困医院成立后，我们收住了很多来自农村敬老院的孤寡老人。在临床治疗和护理这些老人过程中，我们了解到，农村敬老院的卫生保健条件不尽人意，照护人员专业水平不高，为老人提供的服务基本上就是吃、住，很难根据老人的身体状况进行健康照护，缺乏保健和康复等专业性照护，一些疾病不能及时预防，老年人一旦疾病缠身，或者重病重伤不能治好，就很容易瘫痪，甚至是离世[1]。
为实现WHO提出的健康老龄化，提高老年人生活质量及有效地节约国家卫生资源，从2007年10月—2008年10月，我院对本市的10所乡镇敬老院的老人开展了社区卫生服务，取得了良好的效果。现将一年来我们对农村敬老院老人护理的经验和体会总结如下。
1制定计划和措施
我们制定了详细的服务计划和护理措施：成立社区服务小组，小组由医生、护士、检验士和其他工作人员组成。服务时间一年（2007.10-2008.10。护理对象是本市10所敬老院的老人。小组定期轮流到这10所乡敬老院进行下乡服务。
2护理方法及内容
2.1健康状况调查摸底
为全面掌握敬老院老人的健康状况，我们对10所敬老院的258位老人进行了问卷调查，调查内容主要有：老人的基本情况、健康状况、病史、患病治疗情况等，并建立个人健康档案和慢病管理档案，这有助于提高服务的针对性和高效性。在258位老人中65岁以上的有229人，男性占45%,女性占55%。
2.2护理内容。
2.2.1饮食保健指导包括饮食卫生、饮食习惯、饮食分类（如预防性饮食、适合基本健康老年人代谢特征的饮食、针对老年疾病的饮食[2]。
2.2.2睡眠保健如睡眠有规律，睡前泡热水脚等。
2.2.3优化老年人的居住环境、居室明亮、通风、清洁，居室环境的安全，防意外措施。
2.2.4老年人运动保健选择适合老年人的运动项目，注意运动时间，防运动时意外。
2.2.5丰富老年人的精神生活。精神寂寞仍是老年人挥之不去的心病[1]。指导敬老院工作人员创造条件，积极努力组织老年人参加文体锻炼等各种活动，缓解老年人的悲观情绪，减轻老年人被社会边缘化和排斥的感觉，使生活充满乐趣。
2.2.6培训敬老院的照护人员，使他们掌握老年人的一般保健知识及老年照护技术，指导他们为老人提供服务。
3护理效果
为了解对敬老院老人实施社区护理一年来的效果，我们设计了《敬老院老人实施社区护理前后的健康状况及满意度调查表》，内容有被调查人基本情况；前后健康状况；患病情况；病后治疗情况；医疗费用的支付情况；对实施社区护理此项卫生保健满意度共6个项目内容，并就实施社区护理前后的健康状况、医疗费用支出情况进行比较。
从调查表发现老人身心健康状况大有改善，患病次数减少，特别一些老年慢性病如慢性支气管炎、高血压、冠心病复发及住院次数明显减少，医疗费用支出也比上一年降低25.8%。大大提高了老年人的生活质量。
4经验与体会
4.1提高了老人的生活质量，有效地节约了国家卫生资源。危害老年人健康的主要因素之一是老年慢性病，慢性病是老年人残疾和死亡的主要原因[3]，慢性病常常持续或反复发作数年，难以治愈，使患者正常生活受到严重限制，而吸烟、饮酒、缺乏锻炼、高盐饮食是老年慢性病危险因素[4]。通过健康教育、卫生宣传、合理饮食、控制体重、鼓励体育锻炼以及定期健康检查等社区护理措施，提高了老年人预防保健知识，使敬老院的老人养成良好的生活方式，降低了老年慢性病的发生率，从根本上提高老年人的健康水平，提高了生活质量。大部分老年人需要的是照顾，而不是单纯的治疗，对慢性病患者来说更是如此，开展此种服务方式既可以满足敬老院老人的健康保健的需要，又通过减少就医率和住院率降低了卫生资源耗费。
4.2老人的健康观念需要提高。我国80%的老年人处在身心健康的临界点或已处于亚健康状康[5]，经济状况造成一部分孤寡老人就医难，而健康观念又使一部分老人不愿就医。没有平时保健、预防疾病的措施，小病积成重病或大病的情况经常性发生。如何提高老人的保健观念和健康水平是我们这次敬老院老人护理服务的工作内容之一，收到了很好的效果。
4.3农村敬老院的照护水平有待提高。敬老院的工作人员多是在农村临时雇用的，人文化程度偏低，也没有经过专门培训，缺乏照护老年人的技能，在老人保健、常见病和慢性病预防等工作方面缺乏基本的经验和常识。所以，要提高敬老院老人的健康水平，敬老院工作的照护水平是关键，在敬老院护理中，我们现场给这10所敬老院的照护人员进行了培训和指导，在一定程度上增长了他们的照护知识，提高了他们的技能。新晨：
参考文献
[1]杨团，李振刚，石远成.未来20年农村老人照护的政策建议.
[2]刘纯艳.社区护理学.长沙：湖南科学技术出版社，2001：81－83.
[3]宋朝辉，罗惠芳，童苏宁，等.我国老年患者社区护理的现状与展望.齐齐哈尔医学院学报，2007,12（24）：040.
关键词 老年人慢性疾病 服药护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.219
调查显示:老年人慢性病的发病率是整个人群的1.7～4.2倍。目前我国人口老龄化倾向日趋严重,社区慢性病的发生率也逐年升高。由于社会因素或其他原因使家庭结构发生改变,家庭责任淡化,独居、双居老人占相当大的比例。由于老人受家庭背景、文化程度、经济状况、所患疾病种类等不同因素的影响,对疾病的认识、治疗目的、用药依从性各不相同;同时,由于老年人年龄大记忆力下降、认识能力和分辨力差,经常出现常用药物的误服、漏服和多服的现象。这样,不但影响治疗效果,还可能引发用药风险,给家庭和社会增加不必要的负担。几年来,我们社区服务站深入居民家中,了解他们的需求,生活上给予帮助、指导治疗和用药,经过探讨总结出如下护理经验。
心理护理
老人的性格、认知、情绪各不相同。作为社区护士不能像大医院的护士一样,一切按医嘱去工作,我们要像亲人一样了解他们的喜、怒、哀、乐,在精神方面给予老人关心和爱护,在治疗方面予以用药和康复指导。
在接诊过程中,耐心倾听病人的述说,从中了解他们的病情、用药情况和需求。结合以往病史,认真分析提出护理问题,制定具体的护理方法,鼓励用积极的心态对待疾病,主动配合治疗和护理,护患共同完成护理管理目标。
建立有效方法,防止常用药物的漏服、误服和多服,建立个人家庭服药卡,式样如下。
护士在巡诊时,把该患者常用的药物,按卡上的内容认真填写,并教会卡的使用方法。然后把他所要服用的全部药物连同卡片一起放在一个固定容器内,把该容器放在饭桌上或其他容易看到的地方,便于提醒服用,并指导病人每次服药后在卡片的背面写上服药时间。
排药法帮助服药:老年人慢性病用药品种和剂量如果没有新的病情发生一般变化不大,可采用排药的方式。方法是:准备7～10个纸杯,用粗笔在纸杯上写日期,把老人慢病常用药物按早、中、晚应服剂量用纸包好,并写上早、中、晚放入1个纸杯,1次分包7～10杯。如果老人不识字,早、中、晚可改画成刚出地平线的太阳代表早晨,又红又大的太阳代表中午和月亮代表晚上,日期可用横道或竖道表示。把杯子一字排放在饭桌一侧,并告诉他每天1杯,每次按标示服1包,可防止误服,漏服和多服。
呼唤器补助提醒法:对记忆力差的慢病老人,病情需要特殊用药、时间用药时,可用补助呼唤器。如闹钟定闹,手机设定提醒,家人或同室居住者提醒等。
佩戴饰物提醒法:打印一个“药”字,进行过塑。然后用线绳栓在第二个衣扣上,当老人穿脱衣服时可起到提醒服药。
特殊情况的服药管理
对生活不能自理的老人,要教育家人和保姆正确喂药的方法,讲解药物治疗的重要性,喂老人药时要有耐心,一次不可喂过多的药片,防止误入气管,引起呛咳或其他危险事件发生。对吞咽困难的老人,可以把药片研碎,调成糊状,适量温水送下,并检查是否完全咽下。
对一些慢性病病人需要特殊用药、时间用药时,要告知可能出现的不良反应,做好自我监护,采取正确的防范措施,如降压药、降糖药、抗凝药等。
1内科学临床教学现有模式存在的问题
1．1临床教学模式局限性
1992年世界卫生组织卫生人力开发教育处Bo－elen博士提出了“五星级医生”［2］的概念，1999年制定的本科医学教育“全球医学教育最低基本要求”［3］，均确定医生不只是诊疗疾病，更应承担健康教育的任务，主动、有效地增强群体的健康保护意识，能参与社区保健决策，平衡与协调个人、社区和社会对卫生保健的需求。21世纪医学教育专家委员会于2010年12月在《柳叶刀》杂志提出未来的医学教育要求［4］，所有医学卫生人才都应掌握运用知识、批判性思维和注重伦理行为的能力。对于医学生而言，既要培养其专业的医学知识和临床操作技能以及一定的实践能力，还需培养为患者和人群服务、与人沟通、关怀他人和管理疾病的能力。一直以来，医学教育的着眼点放在疾病诊治方面，因此，传统的完全依赖教学医院的临床实践教学方式，注重基本理论、基本知识和床边诊疗技术的训练，为医学生提供了理论与临床实践相结合的学习场所，其作用是不用置疑的。但是，这种模式容易忽略对医学生临床职业胜任力的培养，尤其是社区保健能力、意识及慢性病管理能力的培养，社区实践教学几乎为零，使医学生自我保健、家庭保健和社区保健方面了解甚少，医学生多数缺乏公共卫生观念，缺乏预防为主和群体观念。随着医学模式转变和现代社会对临床医生要求的转变，暴露出传统的临床教学模式的局限性。
1．2临床教学资源局限性
师资力量不足。教学医院临床教师在医院中不仅是一名教师，更是一名医务工作者，并且需要完成科研任务，当前医患关系紧张、医疗纠纷屡屡发生、医闹现象不断涌现，致使医务人员面临的压力和风险越来越大，如何在完成繁忙医疗及科研工作的同时，高质量地完成临床教学任务并不是每一位临床教师都可以做到的。目前，我国大多数教学医院临床教师接受的均是传统的教学模式，关于社区保健及慢性病管理方面的教学意识不强，使得内科学现行临床教学关注的重点仍为实践技能学习，例如：病历规范化书写、体格检查、病历汇报、腰穿、腹穿、骨穿、胸穿等每个医学生必须掌握的基本功训练。医患沟通能力以及相关的法律法规学习通常停留在理论授课及学生在临床学习过程中观摩感悟，关于社区保健、慢性病管理能力及群体健康保护意识的培养几乎为零。教学病种不足。教学医院每天面临大量从各基层转诊的危急重症患者，医学生从急性病诊治中获得的知识、技能和态度并不完全适用于慢性病的评估和管理，这个矛盾随着医学生进入社区医疗机构工作而凸显出来。处理急、慢性病的策略完全不同，比如对于急性疾病强调的是病人的疾病及其对疾病的诊断和治疗。相比较而言，对于慢性病则更加强调患病的人和对病人的评估与管理，评估是一个比诊断含义更宽广的概念，包含了对病人的生理、心理、社会以及构成健康危害状态的其他因素的综合评价。
2社区实践教学融合内科学临床教学模式的必要性
社区医学是确认和解决有关社区群众健康问题的一门科学，是以人为中心、家庭为单位、社区为基础、预防为导向服务的学科，是以社区为立足点，关注常见病、多发病，应用人类学、流行病学、社会学等多学科的方法和技术，以达到预防疾病，促进健康的目的。
2．1社区实践教学补充内科临床教学资源不足
社区医院与教学医院的服务目标、对象、诊断依据、治疗措施及预后评估均不相同。社区医院更多接触常见病、多发病，更多依赖临床症状、体征、体格检查作出诊断、鉴别诊断，对常见急症的处理原则和院前急救的基本知识要求较高；对慢性疾病的管理、预防有更多经验，可使学生树立预防为主的思想和大卫生观念，为将来在专科医疗实践过程中开展全科医疗协调打好知识、能力、素质基础；社区医院的危重症患者相对较少，医患关系比较融洽，患者往往乐于配合教学工作，学生可以获得很多亲自动手实践的机会，其实习效果远非模拟人和标准化病人所能达到。
2．2促使医学生综合能力提高
临床教学需全方位接触临床，早起临床教学阶段以社区医院为主，教学医院补充，进行问诊、体格检查、医患沟通和交流技巧等训练。结合社区病例、病种特点，将内科学中部分常见病、老年病、慢性病以及恶性肿瘤等病例的学习及管理放到社区进行；而对内科学中的危重、急症病的诊疗常规以及医院医疗常规、日常工作常规等技能的掌握、熟悉和了解安排在教学医院进行。目前，我国多所医学院校尝试社区医学教育与教学医院相结合［5－6］，我国医科大学医学本科生实行2周社区实习，90％以上的学生认为实习有助于了解我国社区卫生服务和全科医学发展的现状，有助于增强对慢性病和三级预防观念的理解，有助于培养医患沟通能力、团队协作能力、健康宣教能力和动手操作能力。社区医院与教学医院、临床技能培训中心强化训练相结合的临床实践教学模式可使临床理论与临床实践有机结合，既有利于训练临床思维及技能，也有利于提高沟通技能、信息获取与管理能力、职业态度与法规知识、危急重症病人的确认和救治等方面的能力，成为合格的医学人才。
3社区医院与教学医院相融合的临床教学模式的实践
从2009年9月起，武汉大学医学院与美国芝加哥大学医学院合作进行的医学教学改革，对新入校的临床医学专业本科生实行临床病理生理及治疗（Clinicalpathophysiologyandtherapeutics，CPPT）教学模式，理论学习阶段结束后，总结发现学生综合素质明显提高。目前这些学生已进入临床学习阶段，作者借助教学改革的契机，结合本院具体情况，探索了构建社区医院与教学医院相结合的临床教学模式。
3．1建立社区实践教学基地，培养基地骨干教师
采用卫生主管部门与教研室推荐相结合的方式确定了7个社区实践教学基地，并组织教学基地的主管领导、教学秘书、骨干师资进行培训，培训内容包括教学基地管理制度、本科生实习管理制度、全科医学教育现状、社区师资培养、社区基地建设、全科社区师资应具备的基本素质和能力等内容。学校根据社区实践教学基地的规模和师资情况，在每个教学基地安排5－15名学生。
3．2制定教学计划及考核方式
将社区实习作为毕业实习的部分内容，每名学生到社区医院实习2周，根据临床基础技能（问诊、体格检查）、临床资料分析能力、临床沟通能力、实际解决问题能力、临床科研能力五方面制定教学内容。根据教学内容制定考核方式，开放式考核方式为主，采用现场考察、调查报告、临床资料分析、实习体会等方式。带教教师应熟悉每次实践的目的、内容，本校教师定期与社区教师联系，现场共同做好实习的业务指导，检查并考核学生学习情况，以提高社区实践的带教质量。
3．3教学形式多样性，提高学生积极性
以讲座形式开展社区健康教育与卫生宣传工作，促使学生团队合作、收集医学资料及提高表达能力；参与流行病学调查与预防接种工作，学习如何与社区人群进行交往、如何收集调查资料及统计分析调查资料；参与社区常见病、多发病、慢性病的门诊及预防保健工作，查阅社区居民健康档案，居民常见病、多发病、慢性病的门诊及预防接种卡片等资料；运用社区医学理论发现社区居民常见卫生问题，了解社区居民健康状况及影响因素，应用循证医学的观点和方法为社区居民解决卫生问题，提高医学生作为“医生”的职业荣誉感。
4结语
【关键词】压疮；护理；老年慢性病
【文章编号】1004-7484（2014）06-3740-01
我国人口老龄化日趋明显，且大多数老年人都存在慢性病，而慢性病的治疗是一个漫长的过程，患者的护理多在家庭护理的模式下进行，但是由于家庭护理的缺陷，往往导致如脑血管病致偏瘫、慢性肺心病等需长期卧床的患者出现护理不当而引起的并发症――压疮，从此而加重病情，严重者可因继发感染引起败血症而危及生命[1]。本文总结社区医院2013年1月至2014年1月30例老年慢性病患者入院治疗过程，针对压疮的危险因素进行预防，对发生压疮的30例患者采取积极的治疗和护理。现将老年慢性病患者压疮护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本人笔者所在的社区2013年1月-2014年1月的30例长期卧病患者，其中男16例，女14例，年龄69-86岁，病程3-21年，因脑血管病致偏瘫12例，II型糖尿病10例、慢性肺心病4例，其它（外伤致截瘫等）原因所致压疮4例，探讨患者压疮的护理方法。
1.2 护理方法
1.2.1 皮肤护理
每日温水擦浴，按摩受压部位，促进血液循环。对大小便失禁患者，要及时清除引流液，保持皮肤干燥、保持床铺清洁、平整、无渣屑。加强口腔护理，预防感染，鼓励患者多饮水，指导其有效咳嗽[2]，预防呼吸道感染，每间隔2小时翻身拍背一次，为患者减轻局部压力[3]，防止局部再受压，缩短软组织受压时间，减少摩擦力和剪力[4]，以积极预防压疮的发生。护士应每班进行床边交接患者局部皮肤情况及护理措施执行情况。
促进血液循环是最有效的预防措施。常规采取2～3h翻身、叩背1次，对于水肿、出汗、感觉麻木等患者需30～60min翻身1次。翻身时尽量将患者身体抬起，避免拖、拉、推以防擦伤皮肤。使用电动防压疮气垫床，减轻局部皮肤受压迫，防止血液循环障碍。
经常进行温水擦浴、局部按摩，定时用搽红花酒精、10%樟脑酒、50%乙醇或红花油按摩全背或受压处，达到通经活络，促进血液循环，改善局部营养状况，增强皮肤抵抗力的作用。
1.2.2 心理护理
由于长期疾病的困扰，患者的心理负担会加重。因此，需要进行一定的心理护理。护理人员应该主动热情地与患者进行有效的沟通，掌握病人消极的心理因素，对待病人要诚恳、关心、体贴，言语温和，要尊重他们的生活习惯，理解他们因病痛而做出的一些违背常理的现象，对于他们的过失和不配合要有所谅解。另一方面还要向他们介绍压疮对疾病康复的影响，耐心讲解压疮形成的因素和预防措施。对沟通不便的患者，可用手势、精辟字等方式尽快与病人沟通，增加病人对护理人员的信任感。承认护理技术的重要性和必要性。通过交流，了解其情绪变化，使其情绪稳定，鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。
2 治疗与结果
对30例发生压疮的患者，给予局部用药，应用中药清热解毒、活血化瘀、去腐生肌，能够促进新肉芽组织生成必要时给予积极清创和湿敷、换药等治疗，得到家人的积极配合，很快压疮痊愈。在30例患者中7例I度、15例II度、18例III度，通过护理干预，治愈16例、好转10例。压疮发生情况及治疗见表1。
3 讨论
预防压疮主要在于根除发生的原因，因此要求家庭护理、照料人员做到六勤：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更换、勤按摩。如果患者出现皮肤发红或已有压疮，除采取以上措施外，还要根据压疮的严重程度，及时采取相应措施。如局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛，此期应在皮肤受压处用碘伏消毒，待干后，贴上压疮专用的透明贴膜保护皮肤[5]。提高机体抵抗力饮食应以高蛋白、高维生素膳食为主，以增强机体抵抗力和组织修复能力，补充机体热量和足量蛋白质，营养支持对压疮的预防和愈合是很重要的。根据老人的胃口，合理膳食，少食多餐，积极补充饮食营养，预防和减少压疮的发生。
老年病人的压疮护理一直是护理中的难点和重点。经常翻身是间歇性解除压力的有效方法，是老年病人压疮预防的关键措施。潮湿也是皮肤护理主要克服的问题，过度潮湿引起皮肤软化，削弱皮肤屏障功能，使皮肤的抵抗力下降，加重压疮继发感染的发生。在护理过程中应该给予充分的重视，减少压疮的发生。
受长期疾病的困扰以及经济上的负担，使得患者心理负担过重，护理人员应多与患者进行交流，鼓励患者把自己的担心说出来，多巡视病房，了解患者的需求，给予患者细致体贴的关怀，加强心理护理，鼓励家人多陪伴，尽量满足患者的合理要求，以稳定其情绪，取得治疗上的配合才会收到更好的疗效。
4 结论
压疮的主要预防在于加强支持疗法和健康教育，消除危险因素，注意局部护理和与患者全身情况相结合的综合预防。尤其对待老年慢性病患者，积极的健康教育，并取得家人的积极配合，给予患者全面、细心的护理和治疗，不仅可减轻患者的身心痛苦，还能促使患者的家庭亲和力，更加调动了护理人员的工作积极性。
护理人员应转变观念，走出医院，深人社区，扩展服务市场，逐步向预防、保健、康复方向发展，才能适应我国社会日趋形成的人口老龄化和家庭疗养康复所需求的医疗服务模式，从而提高家庭护理质量，改善老年慢性病患者的生活质量。
参考文献
[1] 刘光维：《压疮防治进展》.护理研究，2008，19（10）：2082-2084.
[2] 王泠：《压疮的管理（二）》.中国护理管理，2009，6（2）：62-64..
[3] 苏春燕：《ICU患者压疮危险因素及其评估工具》.护理研究，2009，19（9）：1695-1697.
慢性病全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称，主要指肿瘤、高血压、糖尿病等的一类慢性非传染性疾病。慢病的发生、发展一般依从正常人群高危人群（亚临床状态）疾病严重并发症的过程[1]。影响慢病发生、发展的主要原因大致可分为年龄、性别、遗传等不可控因素，吸烟、酗酒、不合理膳食和缺乏体力活动等生活行为方式，医疗卫生服务及社会经济、文化环境等，其中生活方式是慢病发生的主要原因[2]。国内外研究结果一致表明，从慢病发生、发展的任何一个阶段实施生活方式干预，都将产生明显的效果，干预越早，效果越好[3]。
据调查【4】，我国慢病死亡占总死亡的比例在持续上升，2000 年已高达 80.9%，死亡数近 600 万，高血压、心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等慢病，已成为严重威胁我国居民健康的重要公共卫生问题，解决慢病问题迫在眉睫。大量的临床研究表明有效地干预自身的生活行为方式，增加促进健康行为的频度，减少不良生活行为，是提高健康水平，减少疾病，特别是慢性非传染性疾病的根本途径。国内外的经验都已证明，健康的生活方式、健康教育和健康促进是当代预防控制慢性非传染疾病和某些传染病、促进人类健康的首要战略。健康教育是目前开展慢病防治最经济、最有效的疾病防治措施。
2.家庭健康教育
2.1 健康教育
指在帮助对象人群或个体改善健康相关行为的系统的社会活动[5]。其目的是消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量。其实质是一种干预，
提供行为改变所必需的知识、技术和服务等，使人们在面临健康促进、疾病的预防、治疗、康复等各个层次的健康问题时，有能力做出行为抉择。健康教育的知-信-行模式（KABP）认为：卫生保健知识是建立积极、正确的信念与态度，进而改变健康相关行为的基础，而信念和态度则是行为改变的动力[6]。因此，健康教育在改变人们不良行为方式、预防疾病方面具有举足轻重的作用。《阿拉木图宣言》指出：健康教育是所有卫生问题、预防方法及控制措施中最为重要的，是能否实现初级卫生保健任务的关键。
2.2 家庭及其作用
是指在同一处居住的，靠婚姻血缘或收养联系在一起的，两个或更多的人所组成的基本社会单位。国内家庭医学理论认为[7]家庭功能是家庭作为一个整体满足家庭成员各种需求的能力，体现在家庭成员间相互爱护、相互支持、彼此间情感沟通以及共同承担生活事件和压力的能力等方面，具有情感、生育、社会化、经济、抚养和赡养、卫生保健等功能。家庭是社会生活的一个最基本的单位，就像一个人，人体的一个细胞一样，所以人体的这个细胞健不健康关系到整个人体的健康；家庭是否和谐，是否健康，关系到社会的和谐和健康；家庭是推动科学生活方式，调整膳食结构，改善国民营养不良的一个关键环节。
2.3 家庭在健康教育中的地位
家庭对健康的影响涉及到家庭成员的生理、心理或行为的各个方面，是个人健康或疾病发生发展的最重要的背景因素。健康教育的实施需要一个场所，而家庭作为社会的基本单位，是个体身心发展的重要场所。家庭健康教育是以家庭健康为目标，对家庭成员进行有计划、有组织、有系统的教育活动，促使家庭成员自觉地采取有利于健康的行为和生活方式，消除和降低影响健康的危险因素，以便预防疾病，促进健康，提高生活质量。其包括家庭居住环境卫生、生活方式、心理健康、体育锻炼、防病知识和家庭重点成员健康教育。良好生活方式的健康教育包括饮食与营养、家庭及个人行为习惯、休闲与健身运动。尽力营造良好的家庭生活氛围，科学对待家庭不良生活事件，促进家庭成员的心理健康。人们在家庭中可以凭借“一家人”的身份，获得外人所不能或不易提供的建议、帮助或关心[8]。
以家庭为一个集体进行健康教育可有效的改善家庭中不良的行为与生活方式，从而达到预防和治疗疾病的作用。糖尿病是一种多因果的现代生活方式病，普遍认为良好的生活习惯利于控制血糖。因此，利用家庭的特殊功能对糖尿病患者进行健康教育，同时利用心理学、社会学、行为医学知识，对患者实施心理、行为等一系列综合干预措施，可以帮助患者去除危险因素，改善人们对糖尿病的认知态度，改变不良行为与生活方式，把血糖控制在理想水平，且提高糖尿病患者的生活质量。
3. 家庭健康教育在临床工作中的应用
3.1家庭健康教育在干预慢病危险因素中的重要性
慢性疾病的危险因素有年龄、性别、遗传、超重和肥胖、不健康膳食、缺乏身体活动、吸烟、精神压力过大、过量饮酒等，除年龄、性别和遗传背景无法改变外，其他危险因素都是可以干预的。因此，不良的生活行为习惯是发生慢性疾病最主要的危险因素。在疾病尚未发生时针对主要危险因素采取措施，对于人群来说，这是最经济亦三最有效的措施。在家庭健康教育中重视生活方式教育，如控烟限酒、合理营养、适度锻炼、心情舒畅等，通过家庭成员之间的相互教育，相互影响和相互监督，比起其他形式的健康教育，更有利于良好生活方式行为习惯的建立。
3.2 家庭健康教育在慢病临床前期的重要性
慢病的大多病因不完全清楚，因此完全做到病因预防是不可能的，但由于慢病的发生大都是致病因素长期作用的结果，因此做到早期发现、早期诊断、早期治疗是可行的。家庭成员中相互传播健康相关知识，有利于掌握常见慢性疾病的早期症状和体征，并提高家庭成员自我监护和对一些疾病早期发现和处理的家庭保健能力。通过定期体检和筛查以发现家庭成员中疾病初期（亚临床型）患者，并使之得到及时合理的治疗。
3.3 家庭健康教育在慢性病临床期和康复期的重要性
对于慢性病临床期和康复期病人，力求做到病而不残、残而不废，促进康复。而病人的心理支持、自我管理和护理工作需要由本人和家人共同承担，如：督促或者协助高血压和糖尿病病人按时服药和测血压、血糖，帮助瘫痪者翻身按摩，以防褥疮、坠积性肺炎的发生等等，在漫长的病程中对病人和家庭成员的心理疏导能让临床期和康复期病人在生理、心理调节都处于稳定状态，更有利于病情的恢复。再者慢性病是一项经济投入大，见效慢的疾病，我们通过家庭教育让家庭成员来承担恢复期的护理工作，在一定程度上减轻了家庭的经济负担，更有利于病人延长生命。
目前我国糖尿病发病率约9.7%， 且有逐年增高趋势， 农村地区也不例外， 近年来患者也越来越多。自糖尿病纳入基本公共卫生服务重点慢性病管理以来， 患者从开始的几十例增加到现在的300多例。随着管理人数的不断增加， 管理要求不断提高和管理制度完善规范， 从而对基层慢性病管理人员素质、业务知识、管理水平有了更高的要求。现以本地2013年的316例糖尿病患者管理情况进行分析总结， 以便提高管理水平， 提高控制率， 减少危害， 改善生活质量。现报告如下。
1 临床资料
2013年本地有316例糖尿病患者纳入重点慢性病管理。其中男144例， 女172例；老年组（≥60周岁）152例， 中年组（45～59岁）133例， 青年组（
2 结果
2013年316例糖尿病患者全部纳入管理， 其中纳入常规管理289例， 强化管理的27例。参照基本公共卫生服务规范， 规范管理率64.7%， 最近一次血糖控制率27.2%。
3 讨论
本组患者以中老年人居多， 占总数的90.2%。女性患者占半数以上， 又是山区， 患者的文化程度普遍偏低甚至是文盲、半文盲， 造成一些生活方式难以改变， 不仅不能很好地进行自我学习， 掌握一定的糖尿病相关知识， 提高认知， 甚至存在一些错误的认识， 因而， 目前在确诊的糖尿病患者中仍然存在2/3的患者病情控制不理想或根本没有控制， 且存在患病率高、死亡率高、致残率高、知晓率低、治疗率低、控制率低的现象[1]。
在本组316例患者中虽然绝大多数患者采取了综合治疗措施， 可是从血糖检测数据来看， 只有86例患者血糖值控制在正常范围， 其控制比例仅占27.2%。在这86例患者中采取胰岛素或加降糖药物的有41例；采取2种降糖药物联合应用治疗的有26例， 采取1种降糖药物治疗的有19例。本组患者的控制率是按照最近一次血糖值来计算的， 参照基本公共卫生服务规范的糖尿病管理规范标准[2]， 虽然基本达到了管理要求和目的， 但是从全年4次免费或门诊血糖检测的数据来看， 大多数患者血糖值控制仍欠理想， 而且波动大， 特别是受摄入量、饮食结构等因素影响明显， 餐后血糖控制更加不理想， 往往存在当检测的血糖控制在正常范围时， 患者对自己的管理就会放松， 增加摄入量而引起血糖波动， 甚至部分患者认为只要吃了药或无明显症状就没事的现象。
316例糖尿病患者由13名不同工作经验的责任医生管理， 部分患者还由乡村医生管理， 因为不是专科医生， 受个人专业知识、文化程度、素质等综合因素影响， 不同的医生对现代糖尿病综合治疗的知识掌握也有明显差别， 对同一个患者或同一表现情况， 不同的医生就可能有不同理解、解释和指导， 有时会造成不同的后果或影响。大多数责任医生身兼数职， 平时工作以门诊为主， 没有更多时间来管理慢性患者， 对糖尿病相关知识也没有进行系统学习， 往往是简单扼要的培训， 其自身素质的提高主要依靠自学， 但是糖尿病与其他疾病不同， 它是一个随着病程的进展变化而不断改变的复杂疾病， 病程进展受诸多生活因素影响。一个身兼数职的责任医生要较全面系统掌握糖尿病知识存在不少困难， 以基层现有人员配备情况来看， ①可能通过自学相关知识来提高专业水平和学识；②从工作实际出发， 重点掌握健康教育、饮食治疗、运动治疗等重点知识来提高素质。患者的具体用药可由专科医生完成， 责任医生重点负责健康教育、饮食、运动、自我监测指导管理。
糖尿病是一种复杂的慢性终身非传染性疾病， 治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的管理过程。糖尿病教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、自我监测是糖尿病现代综合治疗主要手段。应通过采取综合防治措施， 才能逐步提高“三率”， 减少危害， 但是要减少危害， 仍然需要医患双方共同努力。
参照基本公共卫生服务规范， 在目前糖尿病规范管理工作中还存在的一些问题或不足， 受自身的经济、文化、观念等因素影响， 农村与城市社区的患者会存在一些差别， 如对疾病的危害性认识不足、认知程度不一 ， 从而引起一些认知上的错误；又如对血糖控制不良的患者， 按照强化管理的要求每次都要建议转上级医院治疗， 患者就会认为医生水平不够、对患者不负责或是推诿患者， 而重新选择就诊医生；也可能受家庭经济条件、患者自身情况等因素影响不愿到上级医院， 因而存在现实情况与规范化管理要求上的矛盾。
