时间：2023-06-05 10:14:54
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关键词：城乡居民医疗保障 具体目标 困境分析 改革建议
中图分类号：F840 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2017）02-061-02
医疗保障制度在我国已经发展了30多年，当前基本形成了“3+1”模式的城乡一体化全民医疗保障体系，在全国城乡覆盖人口已经超过13亿。但因我国医疗保障制度长期受到城乡二元结构的影响，造成当前的医疗保障制度分割严重，导致了城乡居民医疗保障一体化体系实施困难，制约着社会经济的健康发展。随着“十二五”规划将构建城乡居民医疗保障一体化体系纳入国家政策基本目标，构建城乡居民医疗保障一体化体系成为我国医疗保险改革工作的核心。正是基于此，本文在阐述城乡居民医疗保障一体化体系实施的具体目标基础上，重点分析城乡居民医疗保障一体化体系实施的困境，并提出改革建议，力图为我国城乡居民医疗保障一体化体系的实施提供参考。
一、城乡居民医疗保障一体化体系实施的具体目标
城乡居民医疗保障体系作为我国城乡社会保障体系的重要组成部分，其实施的根本目的在于：打破城乡分割局面，消除城乡医疗保障体系的二元结构，合理配置城乡医疗资源，缩小城乡居民医保补偿水平差距，从而建立一体化的城乡居民医疗保障体系。其具体目标包括以下三个方面：
（一）实现城乡公平医保
消除城乡医疗保障体系的二元结构，实现城乡居民医疗保险享受政策一体化，让农村居民能够享受城市优良的医疗服务资源，缓解城乡居民“看病难、看病贵”的问题。完善基本医疗保险制度，促进社会公平正义，真正实现城乡居民平等享有基本医疗保障制度。
（二）提升医疗服务水平
城乡居民医疗保障一体化体系的实施，必须加强医疗卫生机构管理，提倡节约社会医疗成本，精简医疗管理机构，提高医疗服务水平。要尽量避免在医疗卫生机构管理中的“多头管理”，使医疗卫生机构真正专注于提升医疗服务水平和保证医疗服务质量。
（三）推动经济社会转型
当前，我国正处于社会经济结构转型的关键阶段，构建城乡居民医疗保障一体化体系有利于解决“三农”问题，促进农村剩余劳动力的合理流动。同时构建城乡居民医疗保障一体化体系必定会打破城乡“二元”体制，从而促进城市与农村在各项管理制度和管理方式上不断融合，促进城乡经济协同的发展，加快城市工业化和农村城镇化进程，使经济社会适应社会经济转型的需要。
二、城乡居民医疗保障一体化体系实施的困境分析
（一）资金管理方面：保险缴费与费用补偿之间缺口巨大
我国城乡居民医疗保险的保费主要由用于“正常”损失赔付的纯保险费，用于“异常”损失赔付的风险附加费和保险经营引起的附加保险费组成。而我国实际医药补偿费是按医药费基数乘以一定系数来进行赔付的，这个系数包括增长系数、保险因子和补偿比。其中保险因子是一类反映医疗费用随保险赔付率变化的敏感指标，是医药补偿费正常测算中最不可估算的因素，估算不当极易在现行医药补偿费现收现付中形成“隐性债务”。
我国城乡居民医疗保险的“隐性债务”主要集中在老年人口的医疗保险中，我国是全球人口老龄化程度较高的国家之一，现有65岁以上人口近两亿人，占全部人口的14%左右。城乡居民医疗保险的基本医疗保险费人均费用支出与人口年龄之间成正比，人口老龄化的到来给城乡居民医疗保险一体化体系正常运转带来压力。同时由于现行《社会保险费征缴暂行条例》规定，我国城镇医疗保险体系中退休人员保费由社保资金统筹支付，由于人民生活水平提升，我国老年人医疗补偿缺口越来越大，而这个医疗补偿缺口单纯依靠社保资金统筹支出和新参保人的缴费结余来弥补，显然是远远不够的。由于未为中老年人口准备相应医疗保险经费，因此我国城乡居民医疗保障体系中存在着一定的“隐性债务”。例如，据江苏省统计，如果未来江苏省实现城乡居民医疗保障一体化体系后，江苏省城乡居民医疗保障体系将出现60万亿～170万亿元的赤字风险，届时江苏省医疗基金将面对严峻的挑战。
（二）政府责任方面：政府对国民医疗费用支出明显不足
经过多年探索，我国目前已经初步建立了以城镇职工基本医疗保险制度为代表的城乡居民医疗保障一体化体系，但远远不能满足当前市场经济快速发展情况下的城乡居民日益增长的医疗消费需求。与保险制度发达的国家或地区相比，我国城乡居民医疗保障一体化体系建设过程中，政府承担的责任仍然存在一定的差距。如表1所示，在医疗卫生费用占比GDP方面，我国仅为仅为4.3%，低于美国、日本、法国的15.7%、8.0%、11.0%，在政府卫生支出占比政府总支出方面，我国仅为9.9%，低于美国、日本、法国、泰国的19.5%、17.9%、16.6%和13.1%；在人均政府卫生支出方面，我国仅为49美元，远远低于美国、日本、法国、泰国的3317美元、2237美元、3655美元和2237美元，人均卫生支出费方面，我国仅为108美元，也远远低于美国、日本、法国、泰国的7285美元、2751美元、4627美元和2751美元。如果说计划经济时期是政府在医疗卫生责任中占有太多责任，那么当前市场经济下我国政府对国民医疗费用的支出明显不足。据卫生部数据，在我国1991年至2015年的25年间，政府卫生费用支出比例从36.2%下降到27.2%，而个人卫生支持比例却从21.2%上升到了38.2%，政府国民医疗费用支出扣除用于卫生基建事业部分后基本就所剩无几了。
（三）管理模式方面：F行医疗保险制度存在的城乡差异
当前我国城乡居民医疗保障制度主要由城市医疗保险制度和农村医疗保险制度构成，其中城市医疗保险制度由城镇职工医疗保险制度和城镇居民医疗保险制度构成，但这三项医疗保险制度在覆盖范围、缴费主体、账户情况、保障范围、筹资原则、筹资比例、筹资水平、统筹层次、管理部门、大病保险、补充保险等各个方面均存在着显著差异。尤其在管理主体方面，城市医疗保险制度由人社部门统筹管理，而农村医疗保险制度由卫生部门统筹管理。这种管理模式会依据属地管理的原则，先对医疗保险管理权进行划分，然后根据险种归由不同部门管理，最后将形式多样的医疗保险交由各个主管部门分别管理。在这种管理模式下，不仅管理成本不断增加，管理效率低下，而且极易造成地区间、城乡间医疗保险水平差异。另外，在我国现行医疗保险制度中资金筹集、管理与使用也存在着诸多问题，资金筹集主要表现在资金筹集规模不足和投入不足这两个方面，资金管理主要表现在管理维护费用高和管理不透明两个方面，资金使用主要表现在居民使用基金受限，存在医生诱导过分消费和预防支出不足，慢性、重症患者比重大等问题。
三、城乡居民医疗保障一体化体系实施的改革建议
（一）顶层设计――在制度方面推进全国统筹
实施城乡医疗保障体系一体化应有长远目标和近期目标，但在实施过程中难免有着诸多推进阻力和争扰，因此国家应对城乡医疗保障体系一体化的实施尽快作出统一的决策和部署，在制度上做好顶层设计。应从全局角度，对城乡医疗保障体系一体化实施的各方面、各层次、各要素统筹规划，让有效资源集中，以高效快捷的方式在制度设计上保障城乡医疗保障体系一体化设施的顺利推进。建议国家在参考各地成功实践经验和实践调研基础上，出台城乡医疗保障体系一体化建设的具体实施依据，在国家层面上明确城乡医疗保障体系一体化实施的基本原则、管理主体、主要内容、实施步骤等内容，只有在顶层制度设计上完善，才能实现全国城乡医疗保障体系一体化，促进全民医疗保障服务得到质的飞跃；才能促进城乡医疗保障体系一体化的实施在全国统筹推进。
（二）管理提升――建议人社部门为管理主体
在多年的保险制度改革经验中，人们更倾向于将城乡医疗保障体系一体化实施的管理权规划于人社部门。因此，建议在现行部门分工格局下，由人力资源社会保障部门对城乡医疗保障体系一体化的实施进行统筹管理。人力资源社会保障部门与医疗卫生机构并无行政管辖关系，互相之间也无发展和运作的直接利益冲突，因此人力资源社会保障部门应在城乡医疗保障体系一体化实施管理中，作为医疗保险服务管理的独立第三方，代表参保人利益，发挥价格谈判作用，合理控制医疗费用，并通过各种形式，用有对性的基金结算方式来规范医疗卫生机构的医疗服务行为，为城乡参保人提供更优质的医疗卫生保障服务。
（三）有序统筹――促进城乡一体化协调发展
制约我国城乡医疗保障体系一体化实施的主要影响因素是发展不平衡的城乡二元结构，因此各地各级政府在城乡医疗保障体系一体化实施过程中，不仅要严格按照国家相关顶层保险制度设计规定推进，而且还要充分考虑本地区经济发展情况有序统筹，促进城乡一体化协调发展。建议可以分以下四步走：第一步，资源一体化管理，即整合城乡医疗保障体系资源，建立共享服务平台，初步建立具有参保信息、数据标准、业务流程等内容的网络架构平台。第二步，促进各类保险制度融合。即构建不分城镇和农村户籍的，统一筹资标准的、统一参保补助的，待遇水平一致的城乡居民医疗保障一体化体系。第三步，实现全民公平医疗保险，即进一步完善基本医疗保险制度，进一步整合城镇医疗保险制度和农村居民医疗保险制度两大制度，构建一体化的全国基本医疗保险制度，最终实现全民公平医疗保障服务。第四步，推进统筹层次提升，即将县级统筹逐步提升到市级统筹，然后再将人口较少的省份逐步提升到省级统筹，再逐步推进到全国所有省份，最终建立全国基金互济、抗风险互济的一体化城乡医疗保障体系。
参考文献：
[1] 陈健生.城乡基本医疗保障一体化：目标模式、发展路径与政策选择[J].理论与改革，2014（6）：124-128
2017年4月27日，山西省卫生和计划生育委员会在高平市组织召开了“2017年山西医改工作暨县乡医疗卫生机构一体化改革现场推进会”，一条可复制推广的中国医疗改革新路径出现在人们面前。
试点之一：山西省高平市人民医院集团
高平市人民医院集团河西分院原来使用的X光机、B超、半自动生化分析仪等因设备老化，频繁发生故障，导致当地患者不得不舍近求远到市人民医院检查。自从启动了县乡医疗卫生机构一体化改革，成立县医疗集团后，集团为河西分院统一配备了彩超、全自动生化分析仪等，有效解决了问题，群众做常规检查就不用再往市里跑了。这是该市推动县乡医疗卫生一体化过程中，资产统一管理、统管统配的具体举措。
山西省第一批启动了14个试点县（市、区），以县级医院为龙头，整合县域医疗卫生资源，组建唯一法人的医疗集团，实行人、财、物一体化管理，推动医疗资源合理配置和有序流动，促进重心下移、资源下沉。
让我们看看这套实施方案都有啥：
各试点县（市、区）要将辖区内县级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心组建成1～2个唯一法人的医疗集团。医疗集团为独立法人，人、财、物由医疗集团统一管理，各单位性质、人员编制、政府投入、职责任务、优惠政策、原有名称不变。
建立现代医院管理制度，医疗集团实行院长负责制，拥有人事管理、内部机构设置、收入分配、运营管理的自，现有县级公立医院和基层医疗卫生机构编制由医疗集团统一管理、使用、调配。县级医疗集团还将建立医学检验、放射影像、消毒供应等业务中心，为所属医疗卫生单位统一提供服务，降低运营成本，提高服务效率。
与此同时，为促进改革，要求试点医疗集团可自主调整基础性和奖励性绩效工资比例，向关键和紧缺岗位、高风险和高强度岗位、高层次人才、业务骨干和作出突出成绩的医务人员倾斜，向急需且专业人才短缺的专业倾斜，重点向基层医疗卫生机构和签约服务的医疗卫生人员倾斜，提高薪酬待遇，调动积极性。
“之前的县乡医联体建设和乡村一体化管理主要基于行政命令，各级机构的人、财、物相互独立，责权不明确，上下级机构都没有动力。”山西省卫生计生委副主任冯立忠表示，此次县乡医疗一体化改革力图从体制机制上寻求突破。
深度融合 盘活县乡医疗资源
高平市共有各级各类医疗卫生机构569个，其中市直医疗卫生机构5个，社区卫生服务中心3个，乡镇卫生院13个，村卫生室446个，民营医院12个，个体诊所及其他医疗机构90个。
作为全省首批医改和县级公立医院综合改革试点县，近几年，全市医改取得阶段性成效，市、乡、村三级医疗卫生服务体系持续完善，累计投入近3亿元，实现了村覆盖、乡达标、县提高目标。全市医疗卫生服务能力进一步提升，公立医院全部通过二甲医院评审，半数以上卫生院建成了省级群众满意的乡镇卫生院，75%以上的村卫生室能提供基层中医药适宜技术。
“但城乡医疗水平发展不均衡，基层发展水平良莠不齐，医务人员特别是高水平医务人员短缺，优质医疗服务资源下沉难，县域内群众就诊率持续提升难，看病难、看病贵问题仍然存在。”高平市卫生计生局负责人介绍。
“具体来说，实施城乡一体，资源共享，就是以公立医院综合改革为抓手，组建市、乡、村一体化紧密型医院集团，促进城乡医疗卫生一体、均衡发展，针对性破解城乡医疗机构发展不均衡、重复投入导致资源浪费、分级诊疗难以真正建立甚至相互竞争等问题。建立科学分级诊疗模式，用低廉费用提供优质医疗服务。患者以卫生院收费标准，享受到市级医院的医疗服务，实现了‘少花钱，少跑路，治好病’。”
高平市人民t院集团负责人如是介绍。
试点之二：太原市阳曲县医疗集团
“县乡一体化改革，就是希望实现县强、乡活、村稳，重点是要让作为三级网络中枢的乡镇卫生院活起来。”太原市卫生计生委负责人表示，县乡一体化就是希望通过激活体制机制，解决现有问题，推动综合医改进一步深化。
阳曲县也是山西省确定的首批14个试点县之一。进入4月，随着前期筹备工作的顺利推进，山西省太原市阳曲县人民医院的门外挂上了“阳曲县医疗集团”的铭牌，院长刘冬也成为医疗集团理事长。
刘冬表示，阳曲县医疗集团计划用5年时间，完成省里提出的“构建县乡一体、以乡带村、上下联动、信息互通的新型基层医疗卫生服务体系”改革目标，实现90%的患者在县域内医疗机构就诊，其中65%的患者留在基层医疗卫生机构。
“留住患者，必须有合格基层医生。”刘冬介绍，阳曲县医疗集团成立后，决定将单位人变为集团人，人员在集团内调配使用，建立“按需设岗、能上能下、能进能出、合理流动”的用人机制。
刘冬介绍，按照山西省明确的医疗集团医保总额打包付费、结余留用、合理超支分担的原则，该县已向太原市医保管理部门建议，建立与按病种付费、按人头付费、按服务项目付费相结合的医保总额控制管理制度。结余基金用于参合农民的基本公共卫生服务、健康管理和对医务人员的激励。
一、传统数字化医院管理模式简介
传统数字化医院管理模式,是运用数字化医疗设备、计算机网络平台和各类应用软件,及时、准确、系统、便捷地对医疗服务和管理信息进行收集、整理、统计、分析和反馈,实现疾病的预防、保健、诊疗、护理等业务管理,行政管理数字化运作和智能化管理,并与医院外部的信息系统进行数据交换和信息共享,具有无纸、无胶片、无线网络的三无特征的医院管理模式。如联机业务处理系统(OLTP)、医院信息系统(HIS)、临床信息系统(CIS)、联机分析处理系统(OLAP)、互联网系统(Intranet/Internet)、远程医学系统(Telemedicine)等。医院所有的临床作业全部实现了无纸化运行,病人的门诊和住院病历、检查结果等各类信息都完整地保存在医院数据库中;医生们扔掉了纸和笔,不管是开具处方,还是各类检查检验、图像采集、传输,一切都在电脑前进行,在网络中传递;护士们每天测量完病人的体温、脉搏、血压等,都录入电脑,在电脑上自动形成曲线,并按时段图形显示,病人的生命体征一目了然。住院患者对治疗方案、用药情况及药费、手术费、护理费等随时可查。从而为医生、护士、患者提供更为快捷有效的信息纽带和相互交流的广阔空间。
二、新医改体制下,数字化医院管理如何适应新型管理模式需要
(一)新型城乡卫生一体化管理运行模式
在新城乡卫生一体化管理模式下,在政府的积极参与协调下,将乡镇卫生院合理分配托管给县级医院管理,乡镇卫生院的生存与发展与县级医院兴衰捆绑在一起,从而让乡镇卫生院在人才、技术、物资、管理等方面得到县级医院支持。县级医院要选派部分业务骨干到乡镇卫生院坐诊,从而将县级医院业务技术带到乡镇卫生院。在政府的参与下,县级医院每年要对乡镇卫生院进行资金和物资支持,可将部分闲置设备投入到乡镇卫生院,也可对乡镇卫生院投资购置必须的医院设备,或进行收入分成多种方式共存。这样,就在城乡之间为广大患者就医搭建了一座桥梁,方便了病人就医,使广大患者不进城也可以享受到县级医院的诊疗水平,从而分流了大医院部分病号,解决了长期以来广大患者挤到县级大医院排队就医、乡镇卫生院门前冷落的现象,也为乡镇卫生院的生存发展增添了新生力量。
(二)新医疗体制下提出新的数字化医院管理目标
新体制下的管理目标就是要在县级医院实现数字化管理模式基础上,实现与各托管医院、社区医疗门诊组成的大的数字化管理信息网络,实现在特定“医疗区域”内医疗信息、人员、技术设备等全面共享,从而更好地为广大患者特别是农村患者提供及时、正确的医疗、保健、公共卫生等服务。
新型城乡卫生一体化管理运行模式下,数字化医院管理要实现医院管理数字信息化、医疗服务数字信息化、城乡区域医疗卫生服务信息化。其中,医院管理数字信息化模式包括:门诊区域医疗信息管理系统、病区区域医疗信息管理系统、病区药房信息管理系统、病人物流信息管理系统、医院内部服务、物流信息管理系统、统计或院长查询系统、异质系统接口、健康体检接口系统、远程在线健康服务、个性化健康咨询与规划等。医疗服务数字信息化模式包括:医学影像系统、检验信息系统、放射科信息系统、临床管理信息系统。城乡区域医疗卫生服务信息化包括医院与托管乡镇卫生院及各托管乡镇卫生院之间实现人员调配、物资调拨、医疗信息资源共享、病人远程挂号、远程影像、检验、放射科信传输、远程诊治等。
三、在新型城乡卫生一体化管理模式下,建设数字化医院管理的意义
新医改体制下数字化医院的重要标志是城乡区域医疗卫生服务信息数字化和数字信息网络化,要求形成县级医院与托管乡镇卫生院信息共享的同时,实现共享信息的通用化,最终提升医院整体的医疗服务和管理水平。数字信息化实施为病人保存了区域医疗就诊的所有电子处方、电子病历、诊断结果、影像资料等记录,实现了远程挂号、远程传输、远程诊治,从而减少了病人重复检查,降低就医费用,减少病人等待时间,缩短就医流程,有效缓解病人“看病难、看病贵”问题。具体包括以下方面:
(一)信息支撑优化工作效率,提高诊疗水平
通过全面建设数字化医院,规范医院管理,实现了医院与社区、医院科室之间、医院科室与托管医院之间在电子病历、电子处方、医疗检查单等信息共享,从而达到对托管医院及社区服务机构业务的直接指导,建立长期稳定的信息通道和业务技术支持,进而实现医院、社区、托管医院组成的区域医疗管理、医疗人员、医疗技术、医疗设备、医疗物资等资源共享和统一调配,充分发挥医疗系统现有资源的作用,最终达到医疗卫生资源利用的最大化,为区域卫生系统人、才、物资源合理配置创造有利条件。电子病历系统直接提高病历的效率和质量。医学影像系统即刻传输病人的影像检查资料,使病房医生能够尽快做出准确诊断。检验信息系统使化验申请、标本识别处理、报告反馈等环节完全实现网络传输,让临床医生可以在办公室或护士站直接阅读并打印化验报告,方便又快捷。全面、完整地保存了病人的各种诊疗信息,便于门诊医生在第一时间掌握资料;通过诊断系统开具的电子处方、电子申请,很快就被网络传送到相关部门,推动了医院整体工作效率和质量的全线升级。
(二)全程控制提高管理水平
通过基于基层数字的决策分析、基于数量库存的药剂管理、基于科室成本的经济核算、基于个人考核的工作指标等的综合管理查询信息系统,为管理人员掌握医院总体运行状况、发展趋势、存在问题提供全面、准确的重要信息,让管理者可随时了解从医院到各科室及托管医院的各类数据,为医院改变管理方式、增强管理决策能力提供科学依据。通过成本与绩效管理系统能有效提高医院成本与绩效管理水平。数字式智能监控系统便于医院领导和职能部门随时了解医院各部门的状况,杜绝安全隐患,保障病人安全。
(三)流程再造亮化服务形式,便于医患沟通
病人通过电话、网络等通讯工具可享受网上挂号及预约服务、电子处方、电子病历等实时查询服务、住院病人网上费用实时查询、日常保健短信提醒服务、家庭跟踪治疗与医疗护理咨询、关怀慰问、回访服务、投诉受理建议等特色服务,并享有终身电子健康档案。
(四)搭建远程教育平台全面提高医院从业人员业务水平
利用宽带和多媒体系统开通远程会诊、远程教育,实现病人、本院专家和远程会诊专家的面对面交流,实现医务人员便捷的在线继续教育,也可开展视频会议及网上招投标等活动。医院可在院内局域网安装“中国医院知识仓库”、“中华医学应用系统宝库”、“医院图书馆管理系统”、“合理用药系统”等知识库,涵盖医药领域的各个范畴,为医务人员获取、使用和传播知识提供有效的共享平台。
一、总体目标
以科学发展观为统领，深入贯彻“创业富民、创新强县”总战略，着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务，扎实推进农村医疗卫生服务体系标准化建设，开展县乡镇（街道）村医疗卫生资源统筹配置改革，深入开展基层卫生人才素质提升工程。通过改革，农村基层卫生基础条件明显改善，城乡医疗卫生资源配置效率有效提升，整体服务能力显著提高，建成比较完善的以县级医院为龙头，社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）为枢纽，社区卫生服务站（村卫生室）为基础,驻村医生巡回医疗为补充的覆盖城乡居民的医疗卫生服务体系。
具体目标：
——基本建立“20分钟医疗卫生服务圈”。所有建制乡镇（街道）都有一所达到国家标准的卫生院（社区卫生服务中心），行政村医疗卫生服务实现全覆盖。
——基本建立“县院带乡镇、乡镇带村级”的城乡医疗卫生统筹发展新机制。通过改革整合城乡医疗卫生资源，提高配置效率，促进均衡发展，从制度上提高城乡医疗资源的整体运行效率和服务水平。
——基本建立“稳得住、下得去、干得好”的城乡基层医疗卫生队伍。每万名农村居民根据省定标准配备医生,其中全科医师不少于3名,公共卫生医生不少于2名，基层医疗卫生队伍生机活力明显增强，基本满足“小病在基层、大病不出县”的卫生人才支撑要求。
——基本建立“数字化卫生”。构建以居民电子健康档案为重点的集合作医疗、社区卫生服务、疾病控制、妇幼保健、双向转诊等医疗卫生信息平台。
二、基本原则
坚持“政府主导、社会参与”原则。以为城乡居民健康服务为宗旨，以保障城乡居民健康权益为中心，遵循医疗卫生的公益性质，集中社会各方力量，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全县居民提供。
坚持“统筹发展、突出‘三基’”原则。以区域卫生发展总体规划为指导，统筹城乡、区域发展，科学配置卫生资源，把握基层基础基本重点，向农村卫生和社区卫生倾斜，向公共卫生和基本医疗服务倾斜。
坚持“以人为本、服务创优”原则。把维护人民健康权益放在第一位，加强医疗卫生人才培养，调动和激发城乡医务人员积极性，提高医疗卫生队伍素质和服务水平，努力实现全县人民病有所医。
坚持“机制创新、资源共享”原则。推进医疗卫生体制机制改革和创新，促进城乡医疗卫生资源功能整合和柔性流动，提高医疗卫生资源整体运行效率。
坚持“立足县情、协调发展”原则。基本医疗卫生服务水平与县域经济发展相协调、与人民群众的承受能力相适应，探索建立具有特色的基本医疗制度。
三、主要任务
（一）扎实推进农村医疗卫生服务体系建设
修订完善区域卫生发展规划，明确各类医疗卫生服务机构数量、规模、布局和功能，加快社区卫生服务机构标准化建设。通过“做强龙头医院、做全公共卫生服务网络、做实社区卫生服务中心（站）、做细驻村医生制度”，进一步健全以县级医院为龙头，社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）为枢纽，社区卫生服务站（村卫生室）为基础的覆盖城乡居民的医疗卫生服务体系。
1．做强龙头医院。县人民医院加强肿瘤省级龙头学科建设，并力创三级乙等综合性医院，县中医院力创三级乙等中医院。两家县级医院进一步提高医疗质量，优化服务流程，规范诊疗行为，积极推行“临床路径”管理，优先使用国家基本医疗药物和适宜技术，实行医学检测结果互认制度，减轻患者负担。开展与上级医院多种形式的对口合作，全面提高整体医疗技术水平。承担对基层医疗机构的业务指导和人员培训工作，充分发挥其在农村三级医疗服务网络中的龙头作用。
2．做全公共卫生服务网络。完善妇幼保健、健康教育、120急救中心和储血点等公共卫生服务机构建设，健全以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系和公共卫生服务功能。
3．做实社区卫生服务中心（站）。加快我县“标准化社区卫生服务机构建设三年计划”的推进和落实，三年内新建（改扩建）南岩、镜岭镇、新林乡、巧英乡等9家社区卫生服务中心，完成20个社区卫生服务站的建设计划，加强社区卫生服务机构医疗设施的配置和更新，使社区卫生服务机构的标准化建设率达90%以上。加快转变社区卫生服务机构职能，明确其公共卫生和基本医疗服务定位，积极推广使用适宜技术、适宜设备和中医药治疗，进一步完善国家基本药物制度，为广大群众提供优质价廉的服务。社区卫生服务站（村卫生室）承担预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术“六位一体”服务。
4．做细驻村医生制度。实行驻村包片制，合理设置社区卫生服务点，实行“定时、定人、定点”的驻村医生巡回医疗制度，提高基本医疗和公共卫生服务可及性，方便农村居民看病就医，实行基本医疗卫生服务全覆盖。
（二）加快建立城乡一体化管理新机制
1．明确机构性质和人员编制。按照省编办《浙江省农村社区卫生服务中心机构设置和编制标准实施意见》文件精神，明确政府举办的社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）的性质为社会公益类事业单位，经费按上级规定列入财政预算。农村社区卫生服务中心的人员编制，原则上按每万服务人口13-15名为标准核定，按规划设床位的社区卫生服务中心按照每床0.7人的标准相应增加编制，对人口少、交通不便的边远山区可适当增加编制。
2．开展县乡托管试点。沙溪镇卫生院和东茗乡卫生院分别由县人民医院和县中医院托管，公共卫生服务模式、服务区域、服务对象不变，财政补助政策不变。实行人、财、物和各项医疗卫生工作的统一管理，并从技术支持、人才培养、设备利用等方面进行优化整合，充分发挥县级医院在管理、技术、设备等方面的优势，逐步提高被托管单位的服务质量和服务水平。
3．合理整合医疗资源。根据功能定位，将社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）的外科、产科等医疗资源逐步纵向整合到县级医院。县级医院特色专科实行差异化发展，避免重复建设，全而不强。充分发挥县级综合性医院检验、影像资源优势，探索建立临床检验中心，实现优质资源的柔性流动。
4．推进乡镇村一体化管理。对政府举办的社区卫生服务站（村卫生室）逐步实行一体化管理。健全门诊有登记、用药有处方、收费有凭据、转诊有记录、随访有档案的“五有”制度；实行社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）对社区卫生服务站（村卫生室）的机构、人员、业务、药品、财务和考核“六统一”管理，推进乡镇村一体化管理进程。
5．实行双向转诊制度。社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）及时将急、危、重病人送到县级医院，治疗后进行康复时再转诊到社区卫生服务中心。建成县、乡镇双向转诊制度，形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局。
6．完善基本药物制度。政府举办的基层医疗卫生机构要全部配备和使用基本药物，并按统一采购价零差率销售。基本药物全部纳入基本医疗保障药物目录，报销比例明显高于非基本药物。加强对基本药物制度的管理，进一步完善有关规章制度，使基本药物制度在我县得到可持续发展。
（三）深入开展基层卫生人员素质提升工程
1．加强基层卫生人员培训。完成社区卫生服务机构全员培训，委托定向培养临床大专社区医生10名以上。开展基层社区卫生人员岗位培训，对乡镇（街道）卫生院在岗卫生人员每3年进行全员岗位培训1次，对社区卫生服务站（村卫生室）在岗人员每年培训1次。建立农村卫技人员定期进修学习制度，县级医院每年选派一定数量的技术骨干到上级医院进修，乡镇卫生院每年要有10%的技术骨干到县级以上医院进修半年以上。
2．探索建立卫生人才管理新机制。积极探索县乡卫生人才一体化管理改革试点，对乡镇新招聘的医学专业毕业生，原则上分专业安排在县级医院规范化轮训一年，再输送到社区卫生服务中心（站）工作。建立人员退出机制，对城乡基层社区医务人员在规定时间内未取得相应执业资格的要转岗分流，解除聘用关系。建立县级医疗卫生机构医护技人员晋升中高级职称前到乡镇卫生院至少服务半年以上和乡镇卫生院管理及技术骨干到县级医院培训制度。同时，对长期在乡镇工作的卫生技术人员在职称晋升、业务培训、待遇政策等方面给予倾斜，稳定农村卫生队伍。
3．进一步健全对口支援制度。继续实施“万名医师支援农村卫生工程”、“公立医院牵手社区行动”。县级医院要在与上级医院建立协作基础上，充分利用上级医院各方面优势，加强自身建设。同时每家县级医院与2至3家社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）建立长期对口协作关系，通过技术支持、人员培训等方式，促进乡镇卫生院发展。
四、实施步骤
试点工作分准备部署、组织实施和总结评估三个阶段进行：
1．准备部署阶段（今年3-5月）：根据省医改精神和省卫生厅要求，结合我县实际，制定完善试点工作方案，发改、财政、卫生等相关部门要相互沟通与衔接，确定具体操作方案。
2．组织实施阶段（今年5-11月）：按照实施方案，全面开展试点各项工作。
3．总结评估阶段（今年12月）：全面总结试点工作成效，并对试点工作进行评估，形成书面总结向省政府汇报。
五、保障措施
（一）建立工作协调机制
县政府加强组织领导，建立工作协调机制，层层明确责任，落实工作任务，发改、财政、人事（编办）、劳动、卫生等部门各司其职，密切协作，发展改革部门要切实做好综合协调工作，卫生部门要切实发挥行业主管部门的职能，积极会同相关部门制定相关配套政策文件，其他相关部门也要成立相应的领导机构，配备专门力量，制定符合本部门实际的具体实施方案，采取有效措施，精心组织，有序推进，确保改革成果惠及全县人民群众。
（二）建立财政投入机制
1．公共卫生服务机构补助。卫生监督、疾病防控、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血和计划生育等专业公共卫生服务机构的收支纳入政府财政预算安排，按规定配置标准所需的基本建设、设备购置等发展建设支出由政府足额安排，人员经费、公用经费和业务经费根据人员编制、经费标准、业务工作完成及考核情况由政府预算全额安排。专业公共卫生服务机构按照规定取得的收入全额纳入财政专户管理。
2．基层医疗卫生机构补助。基本药物制度实施后，政府主要负责政府举办的基层医疗卫生机构开展基本医疗服务和公共卫生服务所必需的建设发展经费、人员经费、公共卫生服务项目经费以及突发公共卫生事件处置任务经费等。基层医疗卫生机构经核定的经常性收入不足以弥补核定的经常性支出的，差额部分由政府列入预算足额安排。基层医疗卫生机构运行成本通过医疗服务收费和政府补助补偿。其中：开展基本医疗服务和公共卫生服务所需经常性支出，由业务收入和财政安排的人员经费、公共卫生服务项目经费等经常性收入补偿；建设发展支出和突发公共卫生事件处置任务支出由政府专项补助。
3．村卫生室补助。政府对规划设置的村卫生室根据省定标准在建设初期给予一次性补助。对村卫生室承担公共卫生服务任务所需支出由基本公共卫生服务项目经费中按规定标准安排。
4．县级医院补助。在推进公立医院改革的同时，政府合理安排对县级医院的投入，主要用于基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、事业单位养老保险单位缴费补助、政策性亏损补贴和承担的公共卫生服务任务补助等方面。对中医、妇幼保健事业予以倾斜。
5．公共卫生服务项目经费。逐步增加城乡公共卫生服务经费，今年城乡人均基本公共卫生服务项目经费标准不低于20元。对非政府举办的医疗机构承担基本公共卫生服务，采取购买服务的方式给予补助。对开展艾滋病、结核病、地方病等重大疾病防治、国家免疫规划等十三项重大公共卫生服务项目所需经费，由政府全额安排。
（三）健全考核激励机制
依据社区卫生服务机构职能和主要任务，建立起相应的考核激励机制，实行“核定任务、核定收支、绩效考核补助”。一是核定工作任务，依据社区卫生服务机构现有能力、服务人口以及上级工作要求，科学合理地核定年度工作任务和目标。二是实行绩效考核，对其基本医疗和公共卫生任务完成情况、居民健康状况改善情况、群众满意度等进行全面综合的绩效考核。三是补助与绩效挂钩，对于绩效好的机构，预算补助全额发放；对于绩效较差的机构，预算补助按比例核减，形成“干好者多得、干差者少得”的激励与约束机制，充分调动医务人员与管理者的积极性。
逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，为推进全县深化医药卫生体制改革工作。根据《市人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》渝府发〔〕98号）市人民政府办公厅关于印发深化医药卫生体制改革年重点工作任务的通知》渝办发〔〕318号）规定，结合我县实际，特提出如下意见：
一、指导思想
以科学发展观为指导，深入贯彻落实国发〔〕3号文件精神，坚持以人为本、公平效率、统筹兼顾的基本原则，坚持公共医疗卫生的公益性质，强化政府责任和投入，将深化医药卫生体制改革与推进城乡统筹发展相结合，以建立基本医疗卫生制度为目标，以完善城乡医疗卫生服务体系为重点，以提高基本医疗保障能力为基础，以健全基本医疗卫生服务筹资机制为核心，以创新管理体制和运行机制为动力，以加强医学科技和人才队伍建设为支撑，突出基本、基础和基层的改革重点，不断提高全民健康水平。
二、总体目标
到2011年末，初步构建基本医疗卫生制度框架，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。基本公共卫生服务得到普及，城乡基层医疗卫生服务体系基本健全，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，公立医院改革试点取得进展，医药科技创新和卫生人才队伍水平明显提升，实用共享的医药卫生信息系统初步建立，城乡医疗卫生服务差距逐步缩小，人民群众享有的医疗卫生服务水平和保障水平明显提高。
三、工作措施
（一）普及基本公共卫生服务项目。根据国家基本公共卫生服务项目，结合我县经济社会发展实际和突出公共卫生问题，免费提供规定的基本公共卫生服务，主要包括：建立居民健康档案，开展健康教育与健康促进，实施预防接种，传染病防治，高血压、糖尿病等慢性病患者管理，重性精神疾病患者管理，儿童保健，妇女保健，老年人保健，食品安全，饮用水卫生监管等。
制定实施并适时充实调整重大公共卫生服务项目，继续实施结核病、艾滋病、地方病等重大疾病预防控制和国家免疫规划、贫困白内障患者复明、农村改水改厕等重大公共卫生服务项目，逐步提高人均公共卫生经费水平。
（二）健全基层医疗卫生服务体系。加快建成县乡两级、乡村一体、防治结合、分工合理的新型农村卫生服务体系，进一步健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。在每个乡镇设立1所由政府举办的全民事业性质的卫生院，每个行政村建成1所村卫生室，推行乡村卫生机构一体化管理。
加强中心乡镇卫生院和标准化卫生室建设，确保乡镇卫生院具备提供公共卫生服务和基本医疗服务的综合服务能力，村卫生室具备开展公共卫生服务和一般疾病的诊治能力。加强城市社区卫生服务机构建设，完善社区在公共卫生服务、初级诊疗、慢性病管理和康复服务等功能。
（三）基本医疗保障制度覆盖全体城乡居民。不断提高城乡居民基本医疗保险参保率，有效实施城乡医疗救助制度，努力降低个人医药费用负担比例。
（四）建立基本药物制度。所有政府举办公立医疗机构使用药品，全部执行市级统一网上采购。基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，并实行基本药物零差率销售，其他公立医院按规定使用一定比例的基本药物，允许患者凭处方到零售药店购买基本药物。基本药物全部纳入居民医疗保险报销目录。
（五）深化公立医院改革。加强县人民医院、县中医院龙头医疗机构建设，健全管理体制和运行机制，改善医疗服务质量，改革公立医院以服务收费、药品加成收入、财政补助为主的补偿机制，积极探索医药分开运行机制，逐步取消药品加成，建立以服务收费和财政补助为主的补偿机制。医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设一般诊疗费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决，一般诊疗费纳入基本医疗保险报销范围。
积极推动非公立医院发展，形成公立医院与非公立医院相互补充、共同发展的格局，通过引入竞争机制，提高各类医疗机构的管理、医疗水平和服务质量，让群众得到更多实惠。
（六）积极发展中医药事业。加强中医医疗服务体系建设。在区域卫生规划中合理规划和配置中医医疗机构。加强综合医院、乡镇卫生院和社区卫生服务中心的中医科室建设，积极发展社区卫生服务站、村卫生室的中医药服务。积极促进非公立中医医疗机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医格局。推进中医药继承与创新,加强中医药人才队伍建设,鼓励西医师学习中医，培养一批中西医结合型人才。开展面向基层医生的中医药基本知识与适宜技术培训。
（七）逐步建立全县实用共享的信息系统。创建一体化的医疗卫生、疾病预防控制、医疗保障、药品监督四大信息体系，利用网络信息技术，实现资源共享。
（八）改革医疗卫生机构财政补偿机制。完善公共卫生投入机制，专业公共卫生机构基本建设、设备购置等发展建设经费由政府根据公共卫生事业发展需要足额安排，所需人员经费、公用经费和业务经费由政府根据人员编制、补助标准、服务任务和服务绩效考核情况全额预算安排。专业公共卫生机构取得的服务收入按照规定上缴财政专户或纳入预算管理，逐步提高公共卫生服务补助标准。
改革基层医疗卫生机构补偿机制。政府举办的乡镇卫生院、社区卫生服务机构为公益性事业单位，药品收入不再作为基层医疗机构经费的补偿渠道，运行成本通过服务收费和政府补助补偿，基本建设、设备购置、人员经费及承担公共卫生服务的业务经费由县财政按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法给予足额补助，人员工资水平与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接，提供医疗服务的价格按扣除政府补助后的成本确定。社会力量举办的基层医疗卫生机构提供公共卫生服务，由政府采取购买服务等方式给予补偿；提供基本医疗服务，采取签订医疗保险定点服务协议等方式，通过基本医疗保险基金等渠道给予补偿。县政府按绩效考核兑现的方式，对取得乡村医生从业资格且被聘任在村卫生室工作的乡村医生承担公共卫生服务任务给予补助。
四、工作要求
（一）提高认识，加强领导。各级各部门要充分认识深化医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和艰巨性，把解决群众看病就医问题摆上重要议事日程，落实政府的公共医疗卫生责任，认真履行职责，密切配合，形成合力，扎实推进医药卫生体制改革，确保改革成果惠及全县人民群众。
一、我国乡村医生基本状况
按照工作地点的差异,目前可将乡村医生分为两类:一类是在村卫生室工作的乡村医生;一类是不在村卫生室工作的个体乡村医生。据卫生部门统计,2008年全国在村卫生室工作的乡村医生共有89.35万人,其中执业医师(含助理医师)11.96万人。调查中发现,当前乡村医生大多处于半医半农状态,以个体经营为主,自负盈亏,收入主要依靠药品加成收入。据统计,全国乡村医生平均一年约有76.71%的时间开展医疗业务,医疗业务年收入8617元,其中药品收入6416元,占医疗业务收入的比重74.46%。
受多种因素影响,我国目前乡村医生普遍存在年龄偏大、学历偏低、知识老化、福利待遇差等问题。从全国的状况来看,目前年龄在55岁以上的乡村医生占24.31%,工作年限在20年以上的占42.84%;获得执业(助理)医师的只有11.96万人,仅占全国乡村医生总量的13.4%;乡村医生月收入低于200元以上的占15.39%,全国仅有2.54%的乡村医生有养老保险。浙江全省目前共有1.7万余名乡村医生,平均年龄51.3岁,超过50岁的占66.22%,超过60岁的占24.76%;中专学历占36.62%,大专及以上仅占2.96%,中专以下及无学历的占60.42%。广西全区共有乡村医生3万余人,平均年龄54岁,乡村医生最小的20岁,最大的84岁;全区中专及以下学历的乡村医生占95.43%。由于相关管理制度不健全、缺乏必要培训等原因,多数乡村医生技术水平偏低,知识更新难度较大,普遍存在对新型医疗防疫和流行性疾病认识不足,应对突发公共卫生应急能力较低不强等问题。同时乡村医生普遍收入不高、地区差距较大、养老等社会保障问题也未能得到有效解决。
二、地方探索促进乡村医生发展的主要做法
目前两地都在按照国家深化医药卫生体制改革的要求,从建立覆盖城乡居民基本医疗卫生制度入手,以加强村卫生室建设为突破口,通过加强乡村医生管理,加大财政支持力度等多项措施,规范乡村医生管理,调动乡村医生工作积极性,完善农村基本医疗卫生服务体系,使其成为城乡三级医疗卫生服务中最基层的网底,以保障广大农民群众身体健康。具体来看,主要采取以下两种模式:
(一)将乡村医生纳入乡村一体化管理的模式
这种模式以浙江省的湖州、嘉兴为代表。按照浙江省城乡社区卫生服务有关规划要求,湖州、嘉兴等地通过乡镇卫生院下设或村卫生室转型改造,对社区卫生服务站进行了统一规划建设,服务站人员由原村卫生室的乡村医生经考核后担任。村社区卫生服务站的建设用地由村里无偿提供,资金主要由县、乡两级财政负担。这些社区卫生服务站基本定位为社区卫生服务中心(乡镇卫生院)的派出机构,体制上实行由镇带村的“五统一”,即统一药品管理、统一财务管理、统一劳务分配、统一养老保障与退出机制、统一日常管理制度。服务站的药品由所在社区卫生服务中心(乡镇卫生院)调拨。乡村医生实行“入伍不占编”制度,与中心签订劳动聘用合同,劳务报酬参照中心职工标准执行,养老保障则按个体劳动者身份由中心统一办理。据了解,目前浙江省已有26%的地区开始实行乡村卫生一体化管理模式。
(二)由乡村医生个人承包村卫生室、自收自支的模式
这种模式以浙江的衢州、丽水、温州等地为代表,在广西地区则较为普遍。具体做法是:村卫生室由乡村医生个人经营,自收自支,地方政府对其向农民提供的公共卫生服务给予一定数额的补助。据衢州市常山县统计,全县有150家个体经营的村卫生室(占行政村总数的43.9%),除5%左右的村卫生室租用当地村办公用房外,其他95%的办公用房设在医生家中,与家庭生活用房合并使用。乡村医生在开展基本医疗服务的同时,也承担了部分公共卫生职责,如公共卫生信息收集报告、预防保健等;一部分乡村医生还被选聘为社区责任医生,开展健康教育、慢性病管理等服务。地方政府对乡村医生提供的公共卫生服务则采取购买的方式,即把由卫生院承担的农村公共服务经费切出一部分,向村卫生室采购服务,按服务人口给予适当补助。如在浙江省按服务人口每人年均0.5―1元予以补助(大致每年每个乡村医生补助600元左右)。乡镇卫生院对村卫生室在医疗业务、公共卫生任务等方面进行指导和管理。
比较上述两种模式,第一种模式符合当前医药卫生体制改革的大方向,有利于规范医疗管理、保障服务质量,但所需的投入也比较大,目前只能在经济比较发达的地区实行;而第二种模式虽然投入较小,但在医疗服务质量方面存在保障程度低等问题,尤其是实行基本药物制度后,由于取消药品加成,乡村医生的收入更加难以保证,维持正常运行将面临一定困难。
三、当前地方促进乡村医生发展中存在的问题
(一)解决乡村医生出路问题需要大规模的财政投入
从各地的反映来看,今后解决乡村医生发展问题的理想路径应是将其纳入乡村一体化医疗卫生服务体系,使其进入标准相对统一、管理相对规范的乡村卫生室集中行医,但这种模式需要对现有的乡村卫生站点进行大规模升级改造,尤其是要解决乡村卫生站所的编制不足问题,需要有大规模增加政府投入作为支撑,这无疑会大大加重地方财力负担。同时,实施药品零差率将使乡村医生的收入来源更多转向医疗服务和政府补贴方面,也给地方财政带来很大压力。如果说浙江等东部发达省份的财力还能承担这种乡村一体化改革成本的话,这种模式将给中西部地区带来沉重的财政负担。对于像广西这样财政收入仅为几百亿的省份来讲,如果没有中央政府的支持,将难以承受。
(二)乡村医生的集中行医降低了农民获得基本医疗服务的便利性
按照医药卫生体制改革要求,每个行政村要建立一个村卫生室,将乡村医生集中到村卫生室行医。这种做法虽然有利于乡村医生的规范化管理,但如果因此取消其他未进入村卫生室的乡村医生的行医资格、禁止其行医行为等,可能会在一定程度上降低农民获得基本医疗服务的便利性。尤其是在我国中西部地区,地广人稀,农民居住分散,有的行政村面积很大,仅靠一个村卫生室根本无法满足分散居住农民的医疗服务需求,将给农民看病造成极大的不便。
(三)村卫生室的垄断经营不利于竞争局面的形成
从理论上讲,每个行政村建一个村卫生室虽然有利于乡村医生的统一管理,有利于提高乡村医生的服务质量,但这种模式自身也存在着一定的弊端。如在某些地区可能出现某个乡村医生垄断经营的问题,既不利于乡村医生之间展开公平竞争,也剥夺了患者的自由选择权。
四、地方解决乡村医生生存与发展问题的建议
(一)鼓励多元投入办好村卫生室
按照医改提出“三年内实现每个行政村都有一所村卫生室”的要求,围绕村级医疗卫生机构建设,建议充分调动政府、集体、个人等多种投入主体的积极性,因地制宜地采取多种措施鼓励多元投入,不搞一刀切。如有条件的地方可以采取以政府、集体投入为主的方式进行集中建设,也可以采取政府采购服务、个体自主经营的方式,还可以采取政府负责租赁用房、鼓励个体经营的形式来举办。在建设模式方面既可以采取城乡一体化管理的社区卫生服务站模式,也可以充分利用现有乡村的公用设施辅以改扩建的方式。在建设路径方面,欠发达地区可以先从个体经营为主的村卫生室建设起步,逐步扩展到地方政府进行集中建设;也可以由村集体无偿提供场所开始,逐步加大政府购买力度。
(二)建立乡村一体化管理的体制机制
对社区卫生服务站和政府集体投入为主的村卫生室,建议原则上采取乡(镇)村一体化管理模式,实行人员、机构、业务、财务、药品的统一管理。对以个体经营为主的村卫生室,要建立健全规范管理制度,有条件的地方可在完善利益约束机制前提下,探索逐步将个体经营村卫生室纳入一体化管理新格局。
(三)妥善解决乡村医生的分配与保障等实际问题
对实行乡(镇)村一体化管理的村卫生室(社区卫生站),原有的乡村医生可采用“入伍不占编”的方式,实行统一劳务分配,或者统一财务、分别核算;对符合参保年龄的,要积极支持参加当地基本养老保险。对个体自主经营的村卫生室,要通过政府采购农村公共卫生服务等途径,按服务人口给予补助;还可以把面向农村、适宜由村卫生员承担的其他村级公共服务(包括食品安全信息、计生、宣教等)整合后进行统一委托,创造条件支持乡村医生拥有相对稳定报酬。
(四)全面提升农村卫生人员的医疗服务水平和业务素质
一要抓好乡村医生招聘培养工作,积极推动城市医院与农村医疗卫生机构建立长期稳定的对口帮扶和协作关系,落实县级医疗机构晋升中高级职称和新取得工程师执业资格定期到农村服务制度,建立县乡人才双向流动制;二要建立全科医生规范化培训制度和岗位培训制度,完善岗位继续教育培训制度,完善农村卫技人员定期免费进修培训制度,加强培训基地建设;三要实行对农村基层工作卫技人员在资格评价、职称晋升、待遇保障等方面的优惠政策,县乡两级编制内人员优先从农村社区卫生服务机构工作人员中选拔,完善工资待遇和绩效考核制度,确保未来有一支“稳得住、下得去、干得好”的农村卫生队伍。
五、对解决乡村医生发展问题的建议
一是分步实施药品零差率制度。当前,药品加价收入仍然是农村基层医疗机构的主要来源,尤其是中西部地区,农村基层医疗机构的正常运转主要依靠药品收入。在我国新的医疗服务收费标准体系尚未建立、地方财政性补助难以承受的情况下,一次性全面实行药品零差率制度,有可能会对农村基层医疗机构带来巨大的冲击,使广大农民群众看病难问题得不到有效缓解。因此,建议采取分步走的策略,稳步实施药品零差率制度,给新的医药运行体系预留出构建和进一步完善的时间与空间。具体是:采取三个阶段逐步取消药品零差率制度,第一个阶段,由现行的药品加成15%降到10%;第二个阶段,由加成10%再降到5%;第三个阶段,由加成5%直至零差率实施。各地可根据实际情况确定三个阶段的具体实施年限。
二是建议采取政府采购的方式调动乡村医生积极性。现行乡村一体化的管理模式虽有利于乡村医生的规范化,但其财政成本较高,现阶段多数地方财力难以充分满足,如果全国一刀切地推行村卫生室集中行医制度,将不利于乡村医生之间的竞争。因此,建议采取灵活措施,对经济较为落后地区仍然允许乡村医生在家办医,同时积极引入竞争机制。根据乡村医生服务人数按照统一标准由政府采购劳务服务,由广大农民群众用“以脚投票”的方式来选择自己满意的乡村医生。
【关键词】城乡；医疗保险制度；发展；问题；策略
为了加快城乡医疗保险制度整合的进程，相关的负责人应该看到当前城乡居民基本医疗保险制度中的不完善和不合理问题，制定出统一的管理计划和方案，缩短城乡之间的差距。只有从根本情况出发，实事求是，改善城乡居民医保待遇，才能保证城乡医疗保险的待遇公平，城乡发展的统筹兼顾。本文就从当前城乡居民的发展情况出发，对医疗保险制度的发展问题和工作方法做几点总结。
1城乡居民医疗保险制度的发展现状
我国医疗保险制度是城乡一体化的保险制度，主要由三部分组成，即“城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险”这三个主要的模块。当前的城乡医疗保险制度有很多不平衡的地方，城镇居民享受的医疗水平要优于农村居民，这是城乡医保制度整合中的大问题，应该受到相关医疗机构的重视。医疗保险涉及到多个办理单位，是国家为城镇与农村居民提供的一种服务保障，关系到很多民生问题和安全事宜。所以医疗保险也面临着一定的道德风险与资金安全问题。只有制定出完善的医疗保险发展模式，才能在提高城市居民生活水平的同时，保障农村医疗卫生事业的发展进程，做到城乡统筹兼顾、协调一致的发展。在正常的工作生活中，人们对医疗保险只停留在概念阶段，有些居民不理解医疗保险的作用，不会合理的去使用。当出现问题时，有的居民还会产生抱怨的情绪，认为政府工作结构不合理，医疗服务系统没有保障。基于这样的问题，国家应该经常组织医疗保险知识讲座，聘请专家和学者到讲座中进行演讲和教育，为人们讲解医疗保险的作用。通过这种宣讲活动，居民能更加了解缴纳医疗保险的必要性，并且积极面对各种缴纳医疗保险的事宜，全民共同促进社会的良好发展。从事医疗保险工作的人员也能各尽其职，为医疗保险制度的发展贡献出自己的一份力量。
2城乡居民医疗保险制度的发展问题
随着社会经济的快速发展，当前的农村医疗卫生事业已经逐渐向“现代化”和“科技化”的方向靠近，很多医疗机构的器械和设备也逐渐完善。人们的生活水平越来越高，就会导致城乡居民医疗保险制度跟不上时代的需求，产生一系列的发展问题。这些问题会影响当前城乡居民医疗保险制度的整合和实施，给人们的生活带来诸多的不便。为了推进城乡统筹发展，相关的医疗机构要看到当前的医疗保险发展问题，建立统一的城乡居民基本医疗保险体系，才能从本质上保障城乡居民基本医疗保险需求，为居民提供有效的医疗保险服务。首先是医疗保险制度的待遇问题。在城乡居民的医疗保险基金中，根据参保人情况的不同，待遇也不一样。参保的人员越多，医疗保险基金要承担的风险就会越小。为了保证城乡居民的医疗合理和公平，医疗机构要对医疗保险制度进行有效的统筹分类，从本质上提高人民的待遇，提供更合理的医疗保险服务。其次是城乡医保的缴费标准与补偿率存在一定的偏差。城镇居民的缴费标准与补偿率要高于农村居民的缴费标准，这是由于农村的发展相对落后，医疗卫生水平也不够强。
3城乡居民医疗保险制度的改进策略
在城乡居民基本医疗保险制度的发展过程中，政府是监督者，也是医疗保险制度实施方案的策划者，起到一个主导的作用。为了改善城乡居民的医疗服务质量，政府应该鼓励单位或者社会组织参与一些医疗卫生活动，对医疗保险机构进行资助，缩短城乡医疗保险之间的差距。如果农村医疗保险缴纳标准过低，居民会难以接受。政府可以采取“城乡居民差别补助”的方式，逐渐平衡农村和城市之间的发展问题，实现城乡缴费标准的统一。仅靠政府部门的扶持是不够的，相关的医疗机构还要完善监管体系，优化医保就医环境，使医疗保险制度能有效的为人们服务。医疗保险的监管主要分为三方面，即“医疗保险基金的管理、财务管理制度以及基金预算管理”这三方面的内容。“医疗保险基金的管理”要符合国家的收费标准，相关机构要对定点医院的医疗水平进行监督，减少医院不规范的诊疗行为，使所有城乡居民都能够享受到优良的医疗服务。在监管的同时，医疗机构要加强防范和控制，杜绝“医患合谋”的现象发生，从本质上保证医疗保险服务的质量，提高人们的生活水平。随着我国社会经济的普遍发展，城乡差距在不断的缩小。“改善城乡居民医保待遇，实现城乡居民医疗保险制度一体化”已经成为社会对医疗卫生事业的必然要求。相关的负责人应该看到当前城乡居民医疗保险制度中存在的问题，并提出相应对策与模式，才能落实城乡居民医疗保险制度的改进策略，为相关部门提供有价值的参考建议。只有这样才能保证城乡居民医保制度的顺利实施，为我国城乡居民的统筹发展奠定基础。
关键词：城乡居民医疗保险；一体化；对策
基金项目：2016年度河北省人力资源和社会保障课题：“河北省城乡居民医疗保险一体化改革研究”成果（JRS-2016-2022）
中图分类号：F840.684 文献标识码：A
收录日期：2017年3月2日
2015年12月21日，河北省人民政府办公厅印发《河北省扩大城乡居民基本医疗保险一体化改革试点工作方案》，在全省启动扩大城乡居民基本医疗保险整合和管理体制改革工作。邢台市在全市范围扩大改革试点，其他市选择2～3个县（市、区）开展试点，这为在全省全面推广城乡居民医疗保险一体化积累了经验。2016年5月12日，河北省政府出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（以下简称《意见》），《意见》指出，2017年河北省将执行统一的城乡居民基本医疗保险政策，而城镇居民基本医保和新农合整合工作将在2016年内全面完成。届时，无论城镇户口还是农村户籍居民都可参加城乡居民基本医疗保险，看病、报销将不再分城里人还是乡下人。为了更好地推进河北省城乡居民医疗保险一体化改革进程，本文基于对城乡居民医疗保险一体化的理论和实践研究和典型模式的比较分析，得出相应的启示，并提出推动河北省城乡居民医疗保险一体化的对策建议。
一、城乡居民医疗保险一体化研究
（一）城乡居民医疗保险一体化理论研究。有关城乡居民医疗保险一体化的理论研究，刘继同首次提出“一个制度，多种标准”的改革思路，指明以“一个制度，多种标准”为医保改革的突破口，建立全民性基本医疗保险制度框架。周寿祺认为实现各项医保制度“衔接”的途径，不外乎“压高就低”或“托低就高”，前者政治风险大，违背“福利不可逆”的定律，后者经济风险大，能否成功取决于人群对健康投资的意识和致富能力。周寿祺认为宜采取“托低就高”策略整合城乡医疗保险。任苒阐述了城乡医疗保险一体化的内涵，并提出现阶段进行城乡医疗保险一体化制度设计和改革并不意味着城乡医疗保险待遇无差别，而是应该在制度设计和政策制定上尽量减少和缩小差别。
（二）城乡居民医疗保险一体化实践研究。各地关于城乡居民医疗保险制度一体化的制度创新和实践模式探索日益增多。田文华总结了上海浦东城乡医疗保障体系一体化的发展策略――城乡阶梯式医疗保障体系的构建经验。仇雨临研究了河南舞钢市的新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险和城市居民合作医疗三种主体制度的整合和衔接办法，并称赞“全覆盖、无缝隙”的舞钢模式为全民医保的破冰之举。分析了江苏省和浙江省在处理新农合和城镇居民医疗保险制度相衔接的过程中，主要解决交叉人群问题，一是自主选择，但不能重复参合；二是按居住地划定覆盖人群。此外，根据城乡一体化发展程度高低，适时推动城乡居民基本医疗保险制度的实施。
二、城乡居民医疗保险一体化典型模式分析
（一）城乡居民医疗保险一体化典型模式比较。为了消除多元基本医疗保险的弊端，各级地方政府、医疗卫生部门和劳动保障部门因地制宜地进行了城乡医疗保险一体化改革的尝试。如表1所示，本文分别从参保对象、筹资情况、补偿情况和成功经验四个方面对典型实践模式的梳理和比较，希望可以总结一些有益的经验和共性，更好地推动河北省城乡医疗保险一体化改革。（表1）
（二）启示。通过对嘉兴、成都、重庆三地城乡一体化基本医疗保险制度实践的分析，本文得到以下启示：
1、城乡居民医疗保险一体化改革进程与当地经济发展水平密切相关。较高的居民收入可保证医保费用缴纳的持续性，政府也可以有较强的财政承受能力保证居民医保补助水平。
2、当地政府的政治意愿是推动制度建设的重要条件。重庆和成都受惠于国家整体战略规划，中央政府的政策支持和财政支持推动了两地的城乡一体化建设。
3、完善的制度设计有利于城乡基本医疗保险一体化的全面推进。如三地都归并了单一的管理部门，强化了管理职能，有利于制度高效运行。
三、推动河北省城乡居民医疗保险一体化对策建议
在《意见》中，河北省政府认真落实中央和省委全面深化城乡居民医疗保险一体化改革的决策部署，在总结试点经验的基础上，结合河北省实际，提出总体目标，2017年执行统一的城乡居民基本医疗保险政策，实现政策标准、支付结算、异地就医、监督管理、经办服务的有机统一，并从基本原则、整合政策和工作内容、提高服务效能和组织实施四个方面提出要求和方案。为了更好地实现《意见》中提出的总体目标，本文认为除了《意见》中提出的要求和方案外，还应从以下三个方面入手，加快推进河北省城乡居民医疗保险一体化进程。
（一）加快推进河北省户籍改革，逐步取消农业户口。当前，河北省基本医疗保险制度的建立，是以户籍制度为依托，将城市居民和农村居民通过行政手段分开。城乡居民之间的流动，特别是农村居民若想享受城市居民医疗保险待遇，必须跨越户籍门槛。因此，要想实现城乡居民医疗保险制度向一体化转变，缩小二者在保险待遇、筹资标准、政府补贴方面的差距，真正实现医疗保险的公平公正，应当打破户籍制度的限制。河北省政府出台《关于加快城市化进程的意见》，河北计划2020年城镇人口要占全部人口的60%，为达到这一目标，河北省放宽城市落户条件。同时，河北省可以逐步取消农业户口与非农业户口性质区分，统一登记为居民户口，改变以往农业户口与非农业户口在医疗、教育、保险、教育、租房等方面的权益。
（二）加快河北省城乡经济协调发展，提高农村经济发展水平。加快河北省城乡经济协调发展，提高农村经济发展水平，增强农民参与医保的经济能力，才能真正实现城乡居民医保待遇的实质性公平。农民参与医保享受的待遇水平低是受到了自身收入水平的限制，只有农民的收入实实在在地提高了，达到了城市居民的收入水平时，才能自由选择医疗保险保障。因此，河北省政府应增加对农业、农村的资金投入，保证对农业、农村公共投资的数量和份额，促进农村劳动力向非农业转移，发展农村第二、第三产业，寻求农民出外就业机，在实现农民增收的同时，引导农民科学经济地再投资，提高农村经济的发展水平。
（三）优化河北省财政支出结构，支持城乡居民医疗保险一体化。应优化财政支出结构，确保财政用于医疗保障资金来源的稳定性和避免受到其他政策措施的干扰。河北省政府必须通过有效的手段保障城乡居民都享有基本医疗保险及其服务，如提高政府的医疗保险补助等。专项转移支付必须目标明确，把体现公平性和提高人民健康水平的医疗卫生事业和基本医疗保险制度的专项转移支付作为重点内容，使用方向可向农村倾斜。同时，政府的财政实力有限，单独靠政府实现城乡居民医疗服务一体化还有困难，所以河北省需拓宽资金筹资渠道，如引入竞争机制，允许社会资本投入医疗领域，发挥市场机制在解决医疗资源不足和医疗资源配置不合理中的作用。
主要参考文献：
[1]刘继同.“一个制度、多种标准”与全民性基本医疗保险制度框架[J].中国医疗保险研究，2005.10.
[2]周寿祺.城乡各项医保制度能否“衔接”？[J].卫生经济研究，2007.10.
从转变经济发展方式的战略视角来剖析卫生事业的发展和改革，卫生工作与全市社会发展大局密切相关。具有深远意义。现结合全市卫生工作，就转变卫生事业发展方式谈一些粗浅的看法。
卫生事业发展方式和资源配置均有不同程度的改善，必需注重转变卫生事业发展方式。虽然我市卫生事业有着良好的发展势头。但与保证人民群众健康、建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度的要求相比，仍有较大差距。发展方式上，部门协作机制不健全，卫生行业内部改革与其他相关领域改革不配套；财政投入重高端，轻基层；医疗卫生服务重治疗，轻预防等。行业结构上，城乡之间卫生服务不同步，区域之间卫生事业发展不平衡；中医与西医发展不协调；硬件建设不到位，软件建设不健全等。要真正解决这些问题，必需注重转变发展方式，转变方式中使卫生工作得到又好又快发展。
应实现由市场作用向政府责任主体主导的转变。卫生事业改革与发展必需确立政府的责任主体地位，必需创新思路实现三大转变。卫生事业发展方式上。进行属地化全行业监管、规划和筹资等方面承担主要角色。同时，引导社会资本扩充卫生资源。财政投入方式上，应实现由大中型医疗机构向基层医疗卫生机构为主转变。医疗服务方式上，应实现由疾病诊治向健康促进的转变。
要主抓五项工作。第一是建体系。第二是建团队。第三是抓科研。第四是抓应用。第五是搭平台。全市卫生系统要实施卫生人才建设“212511计划，必需依靠科技支撑和人才保障。就科技创新而言。即：全市每年引进博士研究生20名，硕士研究生100名，本科生250名，培养5名至10名卫生科技领军人才，选拔10名中青年科技创新人才，培育10个卫生创新科技团队。
尤其是要加强以乡镇卫生院和村卫生室为重点的农村基层医疗卫生服务体系建设。健全乡村支援农村的长效机制，必需结合市情立足七个坚持。一是坚持“农村为主”优化城乡之间医疗卫生资源配置。卫生投入重点向农村倾斜。实现乡村卫生资源向农村有序流动。实行乡镇卫生院人员、业务、经费等划归县级管理和乡村卫生一体化管理。二是坚持“公卫为前”调整预防与医疗之间的资源结构。完善重大污染病疫情等突发公共卫生事件的监测系统、医疗救治系统和应急指挥系统。要调整医保费用支出结构，建议将医疗平安由“以疾病为中心”转向“以健康为中心”将疾病早期预防、诊断纳入城镇基本医保和新农合范围。三是坚持“基层为先”优先保证基本医疗卫生服务需求。加大不同层次医疗卫生资源结构调整力度，形成以基层医疗卫生机构适宜技术为重点，与大医院高、精、尖技术协调发展的局面。把更多的财力、物力、人才、技术投向城乡基层医疗卫生服务机构。四是坚持“中西偏重”坚持和谐共进的卫生强医特色。五是坚持“软硬齐驱”营造功能完善的卫生服务环境。六是坚持“转调并举”促进卫生事业健康可持续发展。要重点抓好基本医疗保证制度建设、国家基本药物制度建设、基层医疗卫生服务体系建设、基本公共卫生服务逐步均等化和公立医院改革试点五项重点工作，推动管理模式、服务模式、就医模式、发展模式转变，促进卫生事业全面健康可持续发展。七是坚持“公私同待”实现多层次医疗服务的可及性。要鼓励企事业单位、社会团体、个人等社会力量参与医疗卫生事业，允许社会资本以合资或合作形式办各级各类医疗机构，鼓励社会资本参与公立医院改革。
以党的十和县委十五届三次会议为指导，以“人人享有医疗卫生服务”为目标，以发展城乡一体化和创新社会治理为抓手。抓改革，谋发展，不断改善设施，健全功能，提高服务能力和服务水平。认真解决突出问题，着力构建县、镇、村三级医疗卫生信息网络平台，大力推进县镇村医疗卫生服务一体化管理，充分发挥以县级医院为“龙头”、乡镇卫生院为“枢纽”、村级卫生室为“网底”的县镇村三级医疗卫生服务网络作用，深化医药卫生体制改革，促进全县医疗卫生事业又好又快发展。
二、建设目标
到2016年底，建成县、镇、村三级医疗资源共享机制，全县医疗卫生条件明显改善，整体服务能力显著增强，基本达到机构标准化、服务规范化、运行信息化、管理一体化，广大群众享有安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务，在全市率先建成覆盖城乡居民的三级医疗卫生服务网络。
三、建设内容
三级医疗卫生服务网络是群众医疗预防保健“可及性”和“公平性”的组织保障，是当前和今后一个时期内医疗卫生的重要举措。加强三级医疗卫生服务网络的重点是建立四个机制。
（一）科学规划，建立健全长效的管理机制
县卫生局在医政股设立三级医疗卫生服务网络建设办公室，负责协调、调配全县的医疗卫生资源。各单位在确定工作目标，制定本单位中长期发展规划的同时，也要成立相应的办公室，制定工作制度，指派专人负责，落实工作责任。
（二）共享资源，形成互利共赢的协作机制
县级医院是三级医疗卫生服务网络的龙头，是全县医疗行业的技术与指导中心。要充分发挥区位优势，建立以大带小、以强带弱、以优带差、资源共享、利益共享的纵横联系。
一是解放思想，拓宽帮扶渠道。2014年底以前县级各医院必须将帮扶渠道上挂外联至上级医院，并至少与2所市级医院、1所省级医院建立长期对口协作关系，定期选派业务骨干进修学习，将对口帮扶不仅建立在医院与医院，更要建立在科室与科室、人员与人员、医疗设备的开发上，争取使每位患者遇到紧急情况，都有上级或同级专家参与救治，每个医院遇到业务难题都有同行专家授业解惑。
二是上下联动，实行对口帮扶。县级医院要采取对镇、对村分级指导的工作模式。派出业务技术骨干到镇卫生院定期轮换坐诊，到村卫生室下乡义诊；镇卫生院派技术骨干到村级卫生室开展业务指导，传授先进的医疗技术和科学的管理方法。在服务模式上变“坐堂待诊”为“进村巡诊”。
三是多措并举，严格执行对口帮扶制度。严格执行医生职称聘任前必须下基层支援帮扶制度，建立长效帮扶机制。帮扶的项目要从业务指导上拓展到医疗设备、人员培训、双向转诊、特色专科建设、医院管理等方面，加大对基层医疗机构的扶持力度，促进县镇各级医院晋级升档工作。
（三）加强镇卫生院建设，建立镇卫生院良性运行机制
镇卫生院在三级医疗卫生服务网络中处于承上启下的地位，发挥枢纽作用，关键是要强化镇卫生院的公益性质，在投入上、队伍上、管理上加强建设。
一是加强基础设施建设。镇卫生院实行建、管结合，重在建设，实现房屋、设备、人才相配套。充分利用当前国家、省、市国债资金，加强基础设施设施，特别是要加强标准化内涵建设。按照“实用、够用、管用”和“缺什么、补什么”的原则，分步实施建设规划，逐步实现医院晋级升档，提高基本医疗服务能力。
二是加强人才队伍建设。采用三个“一批”：公开招聘一批医学专业毕业生。增强镇卫生院的造血功能，激活医院活力，提高服务能力；在职培训一批卫生技术人员，建立终身教育制度。要有计划多形式地对现有的工作人员定期轮训，提升医务人员学历教育，不断提高执业医师和执业助理医师从业比例，提高医务人员的专业知识和技能；反聘一批离退休卫生技术人员。坚持不为所有，但求所用，发挥离退休同志在卫生事业发展中的服务推动作用和培养下一代示范教育作用。
三是深化人事分配制度改革。积极推行镇卫生院公有制实现形式多样化，深化镇卫生院运行机制改革。实行院长负责制、目标管理责任制和聘任制，推行优胜劣汰平等竞争的用人机制。实行以数量和质量为基础，多劳多得，优劳优酬的绩效考核制度。
（四）强化网底功能，加强村卫生室运行机制
一是合理配置村医。按照方便群众、便于管理的原则，根据人口数量、地理位置等合理配置乡村医生，保证每村都有一名中医或者能中会西的医生，年龄原则上控制在60周岁（含）以下，对于确有一技之长或因工作需要且身体健康能胜任工作者，可适当放宽。
二是严格乡村医生管理。乡村医生开展执业活动必须具有乡村医生执业证书或执业（助理）医师证书，在卫生行政部门注册并获得相关执业许可。在村卫生室从事护理等其他服务的人员也应具备相应的合法执业资格。新进入村卫生室从事预防、保健和医疗服务的人员必须参加市局统一组织的乡医补充考试合格后，或具备执业助理医师及以上资格，经村级聘任，乡镇推荐，县局同意后方可开展执业活动。
三是加强村医的培训工作。各镇卫生院作为辖区村卫生室的直接管理部门和业务指导单位，要积极创造条件，加强对村医的在职教育和规范化培训等工作。开展以“三送”（送人才、送技术、送管理）、“三共享”（人才共享、设备共享、文化共享）为核心“牵手”活动，组织乡医到镇卫生院、县级医院进修学习，加快乡医服务功能、服务模式、知识结构的转变，努力打造“下得去、稳得住、干得好”的农村医疗卫生队伍。
四是全力保证村医待遇问题。村卫生室是协助县、镇两级医疗机构直接面向农民提供基本公共卫生和基本医疗服务的群体，是群众健康保障的最后网底，各镇卫生院要全力保证村医的各项待遇，严禁扣留、挪用任何村级补助经费。
四、保障措施
（一）提高认识、加强领导。实施县镇村三级医疗卫生服务网络建设是惠及千家万户的重大民生工程，是落实创新社会治理的实际行动，要站在全局的高度，加强组织领导，加大推进力度。各单位要形成主要领导负总责，分管领导具体抓，科室人员相配合的工作局面，形成上下联动、多方协作、共同推动的工作格局。
据悉，我国农业知识产权保护已从策略向战略方向转变，知识产权的创造、管理、保护和运用将走向新的历史阶段。
农业部科技教育司副司长石燕泉表示，随着全球经济一体化的迅猛发展和竞争的不断加剧，知识产权日益成为国家和企业参与国际竞争的重要武器。我国加快现代农业建设步伐，迫切需要实施以知识产权制度为导向的农业科技创新战略。因此，必须加快对知识产权在农业发展中的作用研究，通过知识产权管理水平的提高，在农业领域形成有利于创造知识产权、保护知识产权、开发利用知识产权和最大限度发挥知识产权效益的氛围，并通过知识产权制度的有效实施和知识产权战略的有力实施，激励和引导我国农业科技自主创新，培育新型创新主体，使我国丰富的农业生物资源优势转化为科技优势和新兴产业优势。
点评：只有通过学术交流形式，创造出更多的高质量研究成果，才能推动我国农业知识产权事业的健康发展。
民营经济大有可为
在2007中国(重庆)非公经济论坛上，国务院西部办综合规划组组长赵艾称，在中国统筹城乡发展中民营经济大有作为。
统筹城乡发展将有大批的农民向城市和城镇转移，由此在城镇公共服务设施、住宅建设等方面为民营经济提供了巨大的商机，城乡一体化发展和社会主义新农村建设，还将在农村沼气、中小型电站、农田水利建设等方面为民营经济提供广阔的发展空间。
点评：民营经济只有积极参与和推动统筹城乡综合配套改革试验，才能不断在改革试验中发展壮大自身力量。
公设经营企业所得税有望“三免三减”
据有关权威人士透露，新企业所得税法实施的条例拟规定，对从事码头、机场、铁路、公路、电力、水利等公共基础设施经营的企业采取定期优惠，目前初步考虑采取从企业取得第一笔收入开始“三免三减”的优惠措施。
另外，从事农、林、牧、渔业项目的企业的收入在税收政策上也将采取“从宽”原则，对种植、养殖、农产品粗加工、农业科技服务等项目的企业采取免税政策，而仅对收益较高的花卉、茶叶、陆地养殖等项目的企业采取减半征收，即减按12.5%征收所得税。
点评：新税法对于各种类型的企业利润的影响利大于弊，而减收的代价也是在改革中必须要付出的，国家财政可以承受这样的减收。
鼓励地方政府向社会组织“购买”服务
日前，在南京召开的“全国社会组织建设与管理经验交流会”上，民政部有关负责人表示，鼓励各地政府向社会组织“购买”服务，从而更好地完成政府职能的转变。
据了解，民政部门鼓励的政府向社会组织“购买”服务的方式主要分为三种：一是“费随事转”，即政府提供相应的经费保障或补贴，将一些社会事务交给社会组织来办理；二是项目发包，即政府通过项目发包的方式，将一些工作交给社会组织，由其组织人力、物力资源完成；三是公开招标的方式，将政府的可以交由社会组织来承担的工作，通过招投标的方式向社会组织，最后择优而行。
点评：将一大批事务性、服务性工作交由社会组织承担，说明政府“购买”服务已经初具规模。
为何规范新开工项目管理
近年来，出现了新开工项目过多，特别是一些项目开工建设投资规模过大、低水平重复建设等问题。针对这些问题，国务院办公厅日前发出通知，要求加强和规范新开工项目管理，主要目的是防止固定资产投资反弹，防止经济由偏快转向过热。
国家信息中心高级经济师胡少维表示，目前我国经济总体仍然处于平稳运行态势。但投资增长偏快、投资率不断上升的现象仍然存在。此外，高污染高耗能行业投资继续高速增长的势头，如果不加以控制，不仅会加大今后节能减排工作的阻力，而且将使国家宏观调控政策的效应打折扣。
点评：投资率偏高引起的问题已不容忽视，如果不能有效防止固定资产投资反弹，将有可能使经济增长由目前的偏快转向过热，从而影响国家宏观调控目标的实现。
基本医疗突出“公益性”
十七大关于基本医疗卫生制度的阐述，特别强调了公共医疗卫生的公益属性和以农村为建设的重点，提出了覆盖城乡居民的四大体系建设，呈现出高层对医疗卫生体制改革的价值取向。
办公室采购年度工作计划
一、继续深化乡村一体化管理
1、积极推行 “县镇村一体化，医生进农家”模式，将县镇村卫生组织融为一体。实行统一人员培训、统一药品配送、统一公共卫生考核、统一新农合政策实施、统一业务管理为主要内容的管理体制。(充实一些具体措施内容，可添加，*月组织培训;药品配送的方法措施)
2、积极探索多种形式的县乡村医疗服务一体化管理模式。鼓励不同规模、不同级别的医院之间积极探索以资本、技术、管理为纽带，通过整体托管、重组、联合办医、团队帮扶、城乡对口支援、区域协同医疗、组建医院管理集团、医疗联合体等多种形式的县乡村医疗服务一体化管理的有效形式。(充实一些具体措施内容，可添加**医院与**医院结对子，与**外地医院建立帮扶关系、合作关系等等)
二、加强县级医院管理
1、充分发挥县级医院的城乡纽带作用和县域龙头作用，推动城乡医院人才、技术、管理纵向流动的制度化、稳定化，加强县乡村区域医疗服务网络建设和协调，促进纵向管理的机制创新，使县级医院与城市大医院对接，向基层医疗卫生机构辐射，建立完善县乡村一体、上下联动机制，提高医疗服务体系的整体效率。
2、建立县乡村医疗服务一体化的信息支持机制。充分利用信息网络平台，建立统一管理、县乡村互通互联的医疗卫生管理信息网络平台，为实现县乡村一体化管理提供技术支撑。推动建立以电子病历和居民健康档案为基础的医院信息系统和区域卫生信息系统。从分级分工、科学合理的医疗服务体系和居民在医疗服务体系中的合理就诊流程出发，统筹规划建设区域卫生信息网络平台。加强公立医院与城乡基层医疗卫生机构信息化沟通，建立互联、互通的信息网络，及时沟通患者诊疗信息，运用信息化、网络化手段，方便双向转诊。充分运用已经建成的远程会诊系统，开展远程病理诊断和远程疑难重症会诊等服务，实现城市优质资源与县级医院的互补和相互支持，充分发挥优质医疗资源的辐射作用。鼓励有条件的县区试行患者诊 疗信息“一卡通”和县、乡远程会诊，实现县域居民健康档案信息资料的有效利用。
三、强化监督检查
1、确保药品采购安全。把好药品准入关。
2、严格依法依规采购，规范采购行为。
3、加强对辖区内医疗药品的监督检查，严格执行相关规定，实行责任追究制。
4、加强对基层机构的巡查，加强对薄弱环节的重点督导。
四、加强科室管理工作
1、制订年度计划，每半年和年底做好总结，保证工作落到实处。
2、每月按时填写工作记录本及相关台账记录本，对 存在问题要有明确的整改措施。
3、工作人员要认真履行职责，经常检查本职工作完成情况以及规章制度的落实情况。
4、认真加强政治理论学习和专业知识的学习培训，提高工作技能水平。
公司行政人事部年度工作计划
1、完善制度，狠抓落实。20xx上半年完成公司各项制度的修订、整理、汇总工作，并在实际执行中不断完善。
2、 把 人才 管理看作战略支持，抓好《20xx年后备 人才 培养计划》的落实工作。20xx年第一季度完成《后备 人才 培养计划》的前期沟通、磋商，达成共识，通知下发各部门。第二三季度着手对后选人进入考核，本年度争取将后备人才培养工作制度化。
3、“以人为本，尊严至上”，加强员工关系管理
加强劳动合同的签订工作：每半年度进行一次劳动合同普查工作，避免漏签、延期现象，同时对问题员工及时解决。
认真落实社会统筹保险工作：将办理养老、医疗统筹保险工作与季度考核工作紧密结合，把这项福利作为激励先进、鞭策后进的一种措施，并进行详细建帐。
每季度组织一次员工活动：加强企业文化建设，丰富员工文化生活，提高员工凝聚力。 认真落实各项福利措施：20xx年福利措施制度化，狠抓落实。
规划好员工的职业生涯：以工程部为例，尝试对转正员工进行分级，拓宽员工晋升渠道。一季度开始准备，二季度实施。
保持与公司每一位员工的沟通交流：通过员工活动、生日活动、转正谈话等正式与非正式沟通，与每位员工保持交流，了解员工所思所想。
二、完成 招聘 工作，提高 招聘 质量。
1、 招聘 与筛选工作：拓宽招聘渠道，广开思路，配合公司业务发展，完成招聘任务。
2、录用与评估工作：在录用方面加强对应聘后选人的资格审查工作，包括证件验审，背景调查等，确保为公司录用合格人才。
3、试用期：与试用期员工每月谈话一次，随时向主管了解新员工的工作情况及适应性。对主管以上级别的试用期员工转正采用评制，即当事人述职，各部门负责人提问，公司领导评审。(根据现有的工作情况和人员不足的的情况下，需要和其它工作相应调整)
三、调整、规范培训工作
1、加强新员工入职培训：修订《新员工培训手册》20xx上半年完成。进一步提高新员工入职培训效果，指导用人部门派专人协助完成新员工的职前培训。如带领新员工参观熟悉部门，把新员介绍给部门同事及主要人员，解释部门工作内容等，指导、协助部门组织联谊活动，培养新老员工之间的亲切感受，加强团结合作，相互协助精神。
2、各部门业务培训工作加强落实：逐渐加大各部门负责人培训责任，每季度初与各部门负责人沟通，明确各部门培训需求，根据培训需求指导、协助各部门落实各项培训。每季度对各部门培训工作进行一次评估。
3、加强对管理人员的培训工作：在岗培训：对有发展潜力的员工指定专人进行“帮带培训”。
4、尝试编写符合公司相关部门工作特点的培训教材，逐渐形成具公司特色的培训体系。
5、鼓励员工自学：倡导人人学习、人人追求进步的良好风气。
三、进一步完善绩效考核评估工作
1、加强部门考核，加大直接主管考核力度。将各部门每月的绩效考核工作交各部门负责人完成，报行政人事部汇总后与当月工资挂钩。
