时间：2023-06-05 10:15:23
20XX年是重要的一年，聊城市妇幼保健院成功购置开发区医院，并筹建聊城市中心医院，20XX年也是我5年大学临床结束并顺利毕业的一年，机遇就是这么巧合，通过应聘，很幸运加入市妇幼，成为市妇幼的一员。为了让我们更好地踏入崭新的工作当中，掌握精湛的技术才能并更好的为患者服务，我院组织安排新入职的临床及护理人员一百多人赴济宁医学院附属医院进修学习，作为新入员工这是一次非常难得的机会。在进修期间我被分到了心内、神内、消化、呼吸等四个内科学习，半年的时间说长也短，但所获颇丰，心得体会也不少，现就拣几点我在心内和呼吸科学习过程中感触较深的来谈谈。
心内科是医院最重要的窗口之一，我所在的医院心内科有5个病区加一个CCU病区，不仅接诊正常的老年慢性病人，还要收治从地县上转的急危重病人，有着急、忙、杂的特性。面对危重急症病人的首诊和抢救，心内科病人又往往诊断不明、病情不清、变化迅速，若处理不当，就容易发生医疗纠纷。而病人及家属容易产生急躁、忧虑、恐惧的情绪，心内科不同于病房，医护人员有充足的时间与患者及家属沟通，及时了解患者的需求，建立良好的护患关系。在心内，患者及家属在与医护人员较短的接触时间内，还未建立良好的信任感，对医护人员的每一个细微环节都十分敏感，医护人员的言谈举止对病人心理都会产生很大影响。造成医护人员的救治行为不被理解，患者及家属留下“不被重视”、“急诊不急”的错觉。所以我越发觉得“沟通”在心内科是很重要的一个环节。同时，要学会观察，才善于发现问题的存在，包括对病人病情、心理、需求及家属的观察。通过观察和沟通学会判断，对病人的病情和需求有一个准确地了解和判断，有利于医护人员救治工作的展开，也为病人争取了时间。例如：急性心梗的患者可以通过观察和大致的询问了解其发病时间及诱因和心前区部位和严重程度、既往史等，第一时间初步诊断出其病因为其救治，为病人的救治争取时间。
在心内科每个人都是我的老师，每件事都是我的经历，教会我很多东西，无论做人还是做事。当然，想做好一名内科医生，只会沟通是远远不够的，还需要扎实理论基础、丰富的临床经验、快速的反应、麻利的动作，这才是在遇到紧急情况时禁得起考验的保证。
在呼吸科以其他科比较，呼吸科的疾病发病的复杂性在临床医学中是比较突出的。而且呼吸病中的许多疾病的病因和发病机理与生活环境、吸烟史及遗传因素密切相关，如COPD、肺心病、肺栓塞、哮喘及呼吸系统肿瘤等;许多疾病的病因与发病机理还与流行病学有密切的关系，如社区获得性肺炎，天气变化普通感冒引起的慢阻肺急性加重等，均有流行病学问题存在。
在诊断方面，完整的呼吸系统疾病的诊断应包括三方面：
①功能诊断;
②病理诊断，包括性质与部位;
③病因诊断，在病因、病理等难于明确时，则仅可得到临床诊断。
诊断依据除了包括：病史、症状、体征、化验资料、X线、CT等一般资料外，还有支气管镜、痰培养等特殊检查。对于一些临床表现非常明显的呼吸系统疾病只根据临床症状和体征也可作出诊断，如COPD的桶状胸、心源性哮喘等，对于那些早期病症轻、症状不明显又无典型病史者，则需详细检查后方可确定诊断。
内科疾病相对复杂、不好理解外，遇到了这方面的病人，也应该对这些症状和体征引起高度的重视，熟悉和解它们在内科疾病中的临床意义，同时还要鉴别这些症状、体征是因为内科疾病所引起，还是其它系统疾病引起。内科常用的临床思维方法是：首先是从临床表现上发现问题，从中得到提示，然后进行相关的实验室检查，得到相应诊断，然后在进一步检查，得到病理诊断，明确疾病的部位和性质（是原发还是继发、是器质性的还是功能性，有无肿瘤、是良性还是恶性），然后在采取相应的治疗措施。而不象其它科室常常采取的“全面撒网，重点捕鱼”的思维方式。
希波克拉底说：工作不仅需要精湛的技术，更需要艺术，其实医生的工作也是同样地需要艺术。这段进修时间里，我的收获很多很多，如果用简单的词汇来概括就显得言语的苍白无力，至少不能很准确和清晰的表达我们受益匪浅。总之在感谢我院培养和对我们生活方面细心的服务，进修结束之后我们将以更积极主动的工作态度，更扎实牢固的操作技能，更丰富深厚的理论知识，走上临床岗位，提高临床诊疗工作能力，对人类健康事业尽心尽责！我希望自己能成为一名合格优秀的医生。
【关键词】 老年患者 急诊 护理
在人类历史的进程中，随着社会和科学的发展，人民生活水平的不断提高，医疗保健明显改善，人均寿命逐年延长，人口老龄化问题日趋显著。联合国规定65岁以上为老年，我国目前以60岁为界限[1]。随着老年人比例的增加，老年患者需要更多的护理健康服务，临床上对老年患者的护理具有特殊性。对急诊老年患者的护理对策为急诊护理工作提供了指导作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 以整群抽样的方法抽取2007年1月1日至2008年10月1日，河北大学附属医院急诊科就诊的老年患者206例，其中男121例，女85例;年龄60～90岁。内科病例140例，外科病例66例。
1.2 方法 采取自制的急诊病例信息登记表进行资料收集, 对急诊老年患者患病特点及心理特点恰当地实施相应的护理。
2 结果
2.1 急诊老年患者内科病例中心脏疾病患者所占比例最大，然后依次为脑血管疾病、copd。见表1。表1 急诊老年患者内科病例前3位的疾病
2.2 急诊老年患者外科病例中急性阑尾炎所占比例最大，然后依次为急性肠梗阻、急性胆囊炎。见表2。
2.3 急诊老年患者患病及心理特点
2.3.1 急诊老年患者患病特点：①主诉少，与客观病情不一致：典型病例：男，70岁。主诉恶心，无其他不适就诊。查体：神表2 急诊老年患者外科病例前3位的疾病清合作，血压100/60 mm hg(1 mm hg=0.133 kpa)，心率108次/min，呼吸21次/min，心前区听诊心音弱，叩诊心浊音界向两侧扩大，急查心电图，经查体诊断为心力衰竭(心衰)。立即氧气吸入，建立静脉通路，强心利尿，住院治疗。②临床表现不典型：一方面老年人自我感觉迟钝，对冷热痛觉反应差，自觉症状轻;另一方面由于多种疾病可以相互掩盖症状所致[2]。尤其发病初期症状往往不典型。例如，心肌梗死时较少有剧烈心绞痛或疼痛部位不典型，可表现为牙痛、腹痛、腰背痛、肩部痛等，往往通过心电图检查才能发现。典型病例：男，67岁。主诉胃痛2 d，口服胃药无效就诊，查体：血压110/60 mm hg，心率100次/min，呼吸20次/min，在急查心电图患者平卧时，突然发生心跳骤停，心电图示心电?机械分离，提示心肌损伤非常严重，故抢救无效死亡。③容易发生多脏器衰竭：由于生理功能发生改变，老年人发病的原因有时不同于一般人，容易发生脏器衰竭。典型病例：女，73岁。自述咳嗽咳痰就诊，原有慢性支气管炎病史。查体：神情，呼吸急促，半卧位，血压130/70 mm hg，心率100次/min，呼吸22次/min，听诊双肺干鸣音。立即氧气吸入，就诊30 min时，患者突然出现大汗、四肢湿冷，呼吸困难，血压80/40 mm hg，心率120次/min，呼吸26次/min，提示发生急性心衰。立即给西地兰0.4 mg，速尿20 mg，入壶。30 min后病情好转。住院进一步治疗。④多种疾病共存：由于老年人体内调节能力差，应急、防御、代谢功能减弱，往往同时患有两种或两种以上疾病，当某一种疾病发生变化时，其他疾病有原来相对稳定状态而发生急剧变化，造成病情发展迅速、复杂、多变且并发症多，不易控制。⑤老年患病后病情易急剧加重：老年人往往多种疾病共存，表面是一种疾病，实际上其他几种疾病已经开始出现问题，可发展为器官衰竭，病情迅速出现不能控制的危象，发生猝死。⑥容易引起水、电解质紊乱:因老年人口渴中枢敏感性降低，多脏器功能减退，饮水减少。患病时很容易引起水、电解质紊乱。⑦容易出现意识障碍:与老年人脑血管硬化、电解质紊乱等有关。⑧老年急诊患者就诊时间晚：老年急腹症患者发病后就诊时间多较晚，12 h就诊的占全部病例的43.5%，而同期青、中年12 h就诊率为89.6%[3]。
2.3.2 急诊老年患者心理特点：①悲观失望:多数有慢性病，长期忍受病痛折磨，对疾病治愈丧失信心，心情极度悲观，甚至拒绝一切治疗护理。②多疑恐惧:由于疾病反复发作，增加了患者的恐惧感，对疾病估计过于严重，对他人产生怀疑和不信任感。③孤独忧郁:老年人多数赋闲在家养老，子女忙于工作，容易产生孤独、寂寞的病态心理，心理上特别需要关爱安抚，但同时又自觉累赘，担心他人嫌弃。
2.4 护理对策
2.4.1 针对急诊老年人患病特点及护理对策：①我院急诊科针对急诊老年人患病特点制定了相应的就诊及抢救护理程序。②接诊老年患者时，不能只听患者的主诉，应详细询问病情，特别是对既往史、治疗史、发病前后用药情况要详细询问，并进行必要的体检，对病情做出全面的评估。提高分诊准确率，使患者得到准确及时的救治。③急诊护士必须掌握老年患者患病特点及心理特点，思路要敏捷，接诊时要注意测量生命体征及体格检查，及时发现患者患病体征，为病情诊断提供依据。④严密观察病情及早发现病情的微小变化。作为急诊护士应有敏锐的观察力，要有对病情危重信息的敏感性，准确判断病情，为治疗提供依据。⑤老年患者病情易急剧加重，提示我们对老年患者，即使就诊时生命体征平稳，也应提高警惕，不应忽视，及时发现病情变化，使患者得到及时救治。⑥掌握老年人生命体征的特点。老年人血压一般比年轻人高，患有高血压病史时，平时收缩压170～180 mm hg，如测得血压110/70 mm hg，看起来很正常，实际上和老人平时相比已经降低了30%以下，已经出现了低血压现象，如果没有及时处理病情就会发生变化。提示我们一定要结合老年人生命体征的特点来判断病情。
2.4.2 针对急诊老年患者心理特点其护理对策：①建立良好的护患关系:心理护理要从就诊开始，微笑相迎，服务热情周到，护理操作要熟练、轻巧、稳健，使患者心情舒畅，感受到护士的亲切关怀，内心充满信任感。②交谈是心理护理的关键:护士应主动与患者谈心，做其知心朋友，多与患者倾谈他们感兴趣的话题，树立治疗的信心，引导患者以正确、积极的态度对待疾病。要特别注意讲话的方式和态度，说话要温和有礼貌，语言要通俗易懂，以免造成患者理解的不便，不能良好的沟通。③重视老年患者珍惜生命的心理:临床观察老年人尽管失去健康，仍十分珍惜生命。作为护理人员，要帮助他们树立积极的生活信心，主动配合治疗，以最大的热情拥抱生命。④应与老年患者的家属保持多方面的联系：要求家属密切配合，多关心体贴老人，以保证老人心胸开阔、乐观向上。
2.5 护理效果 针对急诊老年患者患病特点及心理特点采取相应的护理对策，使老年患者自就诊到出院整个过程中处于最佳的治疗效果和心理状态，达到早日康复出院的目的。经问卷调查，老年患者对我科护理工作的满意度达97%以上。
3 讨论
为了更好地了解老年患者患病特点及心理特点，做好急诊老年患者的护理工作，不但要有丰富的临床医学及护理学知识，高度的责任心、同情心、敏锐的观察力、对病情危重信息的敏感性，准确判断病情， 而且，还要有善于驾驭老年患者心理的能力，有的放矢地开展护理工作，能使护理工作事半功倍，取得最佳护理效果。
【参考文献】
1 朱兰，孙智晶.关注老年女性身心健康.中国实用妇科与产科杂志，2007，23：817.
关键词：急诊；重症；死亡因素
本研究分析急诊重症病例特点及死亡危险因素，旨在为临床急诊工作的合理有效开展提供依据，现将情况总结报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 收集2012年1月～2013年12月乌鲁木齐市急救中心急诊科急诊重症患者1318例临床资料，根据以下5项条件进行筛选：①各种致病原因导致的，必须依靠特殊设备或药物维持的循环功能衰竭者；②可能发生呼吸衰竭或已出现呼吸衰竭，且需要进行呼吸功能监测或应用呼吸机的患者；③酸碱严重失调及水电解质严重紊乱者；④采取心肺复苏术急救的患者；⑤受其他死亡危险因素威胁需要紧急救治者，符合研究条件患者共计571例，其中死亡168例。本次研究符合伦理学标准并得到医院伦理委员会同意。
将患者按年龄分为：60岁（n=217）；按病变类别分类：循环系统病变162例（28.2%），神经系统病变159例（27.6%），消化系统病变93例（16.2%），呼吸系统病变72例（12.4%），肿瘤30例（5.1%），血液系统病变27例（4.6%），泌尿生殖系统病变16例（2.8%），中毒7例（1.3%），其他疾病5例（0.8%）。
1.2方法 本次研究使用回顾性分析的研究方法，作为研究对象的患者，其诊断全部符合疾病诊断分类标准（以国际疾病分类第10次修订本为准），对患者的一般情况和疾病过程进行记录整理并收集患者各类信息，例如：发病时间、平均动脉压，以及呼吸、循环、肝肾、凝血等功能是否存在障碍，格拉斯哥昏迷及慢性健康状况和急性生理功能评分情况，探讨可能影响急危重患者死亡的危险因素。
2 结果
2.1疾病谱及基础疾病与病死率病关系 571例患者中死亡168，死亡率为26.4%，神经系统、循环系统和消化系统疾病在总死亡构成比中占较大比例，达到70%以上，与危重症患者的疾病分布情况基本一致。病死率较高的疾病亦为神经系统疾病（29.63%）、循环系统疾病者（28.07%）、消化系统（25.24%），急诊中出现该系统疾病时提示医生应进行密切观察。
在此次研究的571例患者中出现伴随基础疾病共814例次，其中伴随高血压163例，慢性心功能不全144例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）129例，糖尿病105例，慢性肾功能不全97例，脑血管疾病73例，肝硬化24例，其他83例，根据统计结果显示急诊重症患者多发的伴随疾病主要为：高血压、慢性心功能不全及COPD三种。出现伴随基础疾病的患者中，患伴随肝硬化、慢性心功能不全、脑血管疾病及COPD的重症患者的病死率较高，分别为54.17%、38.19%、31.51%、28.68%。
2.2急诊重症患者死亡因素分析 采取单因素法分析，据分析结果显示，患者年龄、发病时间，以及平均动脉压、呼吸状况、凝血功能障碍、电解质紊乱、酸碱平衡失调、格拉斯哥昏迷及循环、肝肾功能，急性生理功能和慢性健康状况等因素均会对急诊重症患者的病死率产生一定影响。分析显示，呼吸、循环、肝肾功能障碍三项因素对急诊危重症患者的影响较大，属于死亡的危险因素，同时，40～60岁年龄段的患者死亡率较高，在急诊抢救过程中应引起医护人员的高度重视。
3 讨论
通过对患者疾病谱的分析可知，急诊重症患者的疾病构成比例中主要为神经系统疾病、循环系统疾病及呼吸系统疾病。对不同预后患者分组进行调查发现，在总死亡构成比中神经系统、循环系统和消化系统，肿瘤及泌尿生殖系统疾病占70%以上的比重且病死率较高。神经系统疾病中主要以脑卒中为主，而循环系统疾病中以心肌梗死、心力衰竭为主。神经系统疾病与循环系统疾病具有发病突然病情恶化快两大特点，严重威胁患者生命，是急诊中的常见疾病，针对此类疾病的紧急救治需从优化急诊科医务人员结构和新技术引进两方面着手以提高业务能力，挽救更多患者的生命。对研究对象进一步开展多因素分析可知，40～60岁年龄段患者死亡率较高，提示急诊临床工作者对该年龄段重症患者给予重视。老年人常伴有多种基础疾病，且各器官功能衰退较严重，为抢救治疗带来了一定难度与风险。因此，应针对老年患者急救进行更系统专业的专题讲座与培训，完善老年患者急救流程，为挽救患者生命做出最大限度的努力。
参考文献：
关键词 肺心病 冠心病 血气分析 呼酸代酸 代碱 呼碱 电解质
临床资料
血气资料：标本资料均以呼吸系统心血管系统疾病为主，在1997年1月～2002年2月的1832例住院患者的血气分析资料。
仪器和标本：使用丹麦ABL-4型血气分析仪，取动脉血和动脉化耳垂血。
结 果
根据1832例的血气分析结果，代酸数量最多，其次为呼酸代酸，而后为代碱，代碱呼碱，呼碱代碱为2:1，由此可见代酸在临床上多见。中度低氧血症：轻度低氧血症：中度高碳酸血症为2:1:1，以中度低氧血症占多数。血气分析检查者各类低氧血症与高碳酸血症分析以代酸、中度低氧血症、51～56岁年龄段男性为多见。
讨 论
近年来血气分析的推广作用，已将我们对酸碱紊乱的认识从定性或半定量阶段引向更精确的定量阶段，同时使血气分析进一步与临床结合，人们对酸碱紊乱的认识进一步提高，以上的血气分析的变化就证明了这一点。因此，在临床上根据血气分析的结果进行判断，能及时适量地对使用碱性药物纠正中毒，是抢救休克的重要的治疗原则措施之一。血气分析不但有助于正确认识休克时酸碱中毒的严重程度，也是指导合理应用碱性药物的指标。通过血气分析的结果，合理使用纠正酸碱紊乱的药物，临床治疗中取得了明显的疗效。血气分析的盐测还有助于休克、昏迷、原因不明的休克患者的诊断和鉴别诊断，如对慢性呼吸道疾病患者由肺通气功能障碍造成二氧化碳潴留和呼酸时则极有用，存在电解质紊乱时可提供依据，有严重酸碱紊乱时，血气分析还可反映酸碱失调的代偿变化情况，对于成人呼吸窘迫综合征血气分析还表现为进行性低氧血症，呼碱可在临床对本症早期发现提供依据。血气分析对呼吸疾患休克、心血管疾患在临床诊断及治疗上都有重要价值。
参考文献
1 胡茂盛,刘兴邦,等.慢性肺心病并发肺性脑病与血气分析和血电解质相关分析.中华结核和呼吸杂志,1997,20(4).
2 程显声,李清,李瑛,马秀平,赵慧英,等.慢性栓塞性肺动脉高压的血气变化,中华结核和呼吸杂志,1997,20(6).
【关键词】急诊留观；肺栓塞；护理
【中图分类号】R85.3 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0056-02
急性肺栓塞由于其临床表现缺乏特异性、症状不典型、发病急、病死率和致残率较高，常使人们在救护过程中措手不及，临床误诊率仍高达80%左右［1］。严重影响人们健康，己成为国际性的医疗问题。急诊留观是对急诊患者进一步进行诊断、治疗及观察病情的一个重要医疗环节，由于其工作量大、流动性大、病情变化快、护理人员少特点，在其发生急性肺栓塞时病情变化很容易被忽视，延误最佳抢救时机，导致不良后果发生。本文对12例发生急性肺栓塞的急诊留观患者的抢救及护理经验进行总结，现将报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料:在我院2010年10月至2011年4月期间371例急诊留观患者中，包括心血管疾病157例、神经系统疾病146例、呼吸系统疾病20例、消化系统疾病19例、多发外伤11例、药物中毒8例、产科急症6例、腹痛原因待查4例。有12例患者发生了急性肺栓塞，其中男性7例，女性2例，年龄30-70岁，平均年龄46岁，其中心房纤颤4例，心肌梗死3例，肺癌2例，右股骨干骨折1例，急性胰腺炎1例，糖尿病1例。
1.2 临床症状:意识丧失3例，胸痛、咳嗽、胸闷、气急9例，咯血6例。均存在双肺呼吸音减低，且有7例听诊存在湿音，3例听诊存在胸膜摩擦音。
1.3 辅助检查:8例急查CTPA提示双侧肺动脉血栓栓塞，右侧主干为甚。7例血气分析存在代谢性酸中毒并呼吸性酸中毒伴低氧血压；6例血浆D-二聚体测定明显升高；5例床边超声提示肺动脉内异常稍低回声光团；心电图检查中5例存在右束支传导阻滞，5例存在肺性P波。
1.4 治疗效果:12例均用尿激酶、肝素钠溶栓及抗凝治疗，配合吸氧、抗休克、抗感染、止痛、扩血管等综合治疗。最终有11例患者好转出院，另有2例患者死于呼吸循环衰竭。
2 护理体会
2.1 强化对肺栓塞危险因素的认识:在急诊留观患者中，对存在创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、肥胖、糖尿病、恶性肿瘤、静脉曲张、心肺炎症疾病和肾病等情况时，或其它原因的凝血机制亢进等，应考虑病人存在肺栓塞的危险，尤其对处于制动时间过长、口服避孕药、使用雌激素治疗、盆腔和髋部或下肢外伤史及有血栓栓塞史等情况的患者更应提高警惕［2］。
2.2 密切观察生命体征变化: 密切观察患者的脉搏、血压、呼吸、氧合、肢体活动等情况，若突然出现胸痛、胸闷、气短、咳嗽、咳血、心悸、大汗及意识不清等情况要高度警惕发生急性肺栓塞的可能，立即给予平卧、吸氧，并报告医生及时行相关辅助等检查,以迅速明确诊断、及时抢救治疗［3］。
2.3 抢救药品、设备及时到位:抢救药品如提升升心率、升压、抗心律失常、溶栓药、止血药、镇静药等；气管插管设备、呼吸机、除颤仪等急救设备。
2.4 及时建立两条静脉通路:保持静脉通路通畅，保证及时有效的治疗，使抢救药物准确无误地输入，严防外渗；及时留置导尿，准确计算尿量，观察尿液颜色、性状，以保证有效的循环血量。
2.5 确保呼吸道通畅:根据病情及时吸痰，严格执行无菌操作，行气管插管患者先吸气管插管内，后吸口腔及鼻腔内的痰液，以免污染气道造成感染，注意负压不易过大，动作要轻柔，根据生命体征变化适当提高给氧浓度。并做好气道湿化，防止痰痂形成以阻塞气道。对清醒患者呼吸平稳后及时指导患者做深呼吸运动，以便肺早日膨胀。还要注意保持病室清洁及有效的温湿度。
2.6 重视脑组织的保护:对高热患者及时给予冰帽、冰袋等物理降温或人工冬眠疗法，以降低脑细胞代谢和耗氧量，防止或减轻脑水肿。心跳呼吸骤停的患者由于脑细胞缺氧，可出现全身抽搐或痉挛，不仅使机体的代谢率增高，增加耗氧量，更为重要的是影响气体交换量，甚至发生呼吸心跳肘停，进一步加重脑水肿。
2.7 不可忽视心理护理:发生肺栓塞的患者肠出现烦躁不安、惊恐和濒死感。主要原因为严重的呼吸困难或剧烈的胸痛而致。在这种状态下患者免疫功能会下降，加重凝血功能异常，更易导致血栓形成［4］。这时更要关心体贴患者，积极给予精神安慰和心理支持，以缓解病人的紧张恐惧心理。必要时应用镇静剂。
2.8 溶栓时的护理:可迅速溶解血栓和恢复肺组织再灌注，逆转右心衰竭，改善肺毛细血管容量及降低病死率及复发率。溶栓治疗前监测凝血酶变化，溶栓治疗后每4小时测凝血酶1次，动态观察凝血功能。尿激酶首次100万U静脉注射，然后每小时20万U持续静脉泵入。
2.9 抗凝治疗时的护理:溶栓停后用肝素钠再维持7天左右。注意要准确调整注射泵的推注速度，同时注意尿激酶不得用酸性液体稀释，以免影响药效，应现配现用。溶栓及抗凝治疗的主要副作用是出血，特别是胃肠道、颅内出血。应仔细注意观察注射部位、皮肤、黏膜有无出血点，有无头痛、眩晕、恶心、呕吐、腹痛、黑便等症状。嘱患者绝对卧床休息，从溶栓开始应绝对卧床休息10～12天，避免碰撞。尽量避免皮下、皮内、肌肉及静脉穿刺，尤其避免动脉采血，采血后加压按压，定期复查血常规及凝血相。
2.10 注重健康宣教工作:教育指导患者低盐、低钠、易消化饮食，少食多餐。宜食用蛋白质、维生素、纤维素含量高的软食，避免进食过多绿叶蔬菜，如菠菜、韭菜等影响抗凝作用的食物［5］。注重休息，避免劳累、避免受凉、感冒，情绪激动，保持心情愉快。提高患5者对疾病的认识，使其树立战胜疾病的信心。
3 讨论
肺栓塞作为常见的一种临床急症，其误诊率、病死率高，尤其在急诊留观患者更容易被忽视甚至误诊，给患者造成极大的痛苦甚至危及生命安全。总之，提高对肺栓塞的重视程度，强化对肺栓塞疾病的诊断意识，加强术前、术后宣教，术后护理，对预防和减少急诊留观患者的发生率及病残率、病死率提高患者生活及生命质量具有着重要的意义。
参考文献
［1］ 程显声．肺动脉栓塞诊断和治疗进展［J］.中国医药导刊，2001，3(1)：5-8
［2］ 周梅．截瘫并发深静血栓脉形成及肺栓塞1例的护理［J］．齐鲁护理杂志，2004，10(1)：53
［3］ 陈少娟,江月娥,段红萍,等.17例肺栓塞患者抗凝治疗及护理体会［J］.国际医药卫生报,2008,14(23):83
［4］ 叶向柳,陈佩莲,陈少霞,等.重型格林巴利综合征患者呼吸的护理［J］.护理实践与研究,2007,4(9):55
【关键词】慢性阻塞性肺疾病；护理
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是由慢性支气管炎、肺气肿等引起的气流阻塞呈进行性加重的慢性肺部疾病，是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展[1]。COPD由于反复发作加重病情，给患者身心造成很大痛苦，严重影响病人的劳动能力和生活质量，并给患者的家庭和社会造成沉重负担[2]。我科于2009年1月～2011年12月收治COPD患者136例，经精心治疗和护理取得满意效果，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组138例患者中男103例，女35例；年龄42～84岁，平均64.5岁；病史：5-36年；其中慢性支气管型86例，肺气肿型50例，合并呼吸衰竭16例，肺源性心脏病28例；所有患者诊断符合2002年《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》的诊断标准[3]，除外标准：心、肝、肺、脑等重要器官病变、精神性疾病和意识障碍、其它肺部疾病。
2护理
2.1基础护理将患者安排在整洁、舒适病房，定时开窗通风，保持室内空气流通，特别注意对患者保暖，避免冷空气刺激呼吸道，温度22～24℃、湿度50%～60%。严禁患者吸烟及他人于病房内吸烟，并耐心劝吸烟患者戒烟，向其详细说明吸烟对本病的危害。
2.2监测护理对合并心衰竭、肺性脑、少尿、心律失常患者应进行床旁心电监护、随时观察心电、血压、脉搏、呼吸、血氧饱合度，密切观察生命体征的变化，4～24小时做动脉血气分析一次，严格记录24h出入液量。
2.3静脉输液护理对该病患者要严格控制输液滴速，一般肺心病30～40滴/min，严重心衰20滴/min以下，一天输液量在24h内输完[4]。
2.4呼吸衰竭的护理护士密切注意患者的呼吸情况，呼吸衰竭表现为呼吸困难，紫绀，精神可表现为先先兴奋后抑制，外周体表静脉充盈、皮肤充血、血压升高、心率加快，动脉血气分析：PaO2下降，低于60mmHg，?PaCO2升高，超过50mmHg。护理人员应指导协助病人排痰，定时协助病人翻身，进行有效的拍背，保持呼吸道通畅。还可用超声雾化吸入，每日2―3次，每次10-20min，指导患者慢慢吸入，吸入时稍屏气片刻，呼气时应闭口，以免气雾外呼造成浪费。对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度(25％～29％)、低流量(1～2L／min)鼻导管持续吸氧，以免缺氧纠正过快引起呼吸中枢抑制。持续用氧者的护理应经常检查鼻导管是否通畅，每天更换鼻导管，避免被分泌物堵塞导管。
2.5并发肺心病的护理患者取半卧位，可减少心脏负荷和肺灌注量。及时清除痰液，送检痰标本作药敏试验，选用有效抗生素或抗真菌药，遵医嘱给予祛痰、镇咳、解痉平喘及利尿药物，注意药物的毒性反应。根据病情限制输液量，控制输液速度，及时遵医嘱给强心利尿、扩张支气管药以及祛痰、止喘药物。
2.6心理护理该病迁延不愈、反复发作，使病人产生恐惧、焦虑、甚至轻生的心理反应，护士要及时给予支持性心理护理干预，指导患者进行自我调节与情绪控制，减少焦虑、抑郁和恐惧等负性情绪，使患者保持最佳的心理状态，以优良的态度、娴熟的技术，赢得病人的信赖，使他们主动地配合治疗和护理[5]。
2.7康复护理指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，保证食物的营养，少食多餐。鼓励患者进行咳嗽训练，掌握排痰技巧，确保呼吸道通畅。协助患者制订适合自身的运动方式、强度和持续时间，鼓励其积极参加体育锻炼。运动方式包括慢步行走、太极拳等，运动强度为运动时不出现的气短和气促为宜。采用腹式呼吸、呼吸操和缩唇呼吸等方式进行呼吸功能训练。
3结果
122例患者症状明显改善，病情好转，有效率89.7%。
4讨论
慢性阻塞性肺疾病病程长、并发症多，护士不仅要熟练掌握常规的基础护理，还要加强并发症的预防与护理，患者实施规范、精心全面的护理是取得最佳疗效的关键因素。
参考文献
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为指导医疗机构做好甲型H1N1流感医疗救治准备工作，应对可能发生的甲型H1N1流感疫情，特制定本方案。
一、提高认识，健全组织
各级卫生行政部门和医疗机构要高度重视甲型H1N1流感的防控及医疗救治工作，充分认识这项工作的长期性、艰巨性与复杂性，切实加强领导。要成立本辖区甲型H1N1流感医疗救治工作领导机构，制定医疗救治工作预案，采取有力措施，周密部署，统筹安排，建立行之有效的甲型H1N1流感诊疗工作责任制，
成立临床专家组，负责指导本辖区甲型H1N1流感的诊断和治疗工作。
二、确定定点医院，积极进行医疗救治
县级以上卫生行政部门要指定传染病院或二级以上具有呼吸道传染病救治能力的综合医院，为本地区甲型H1N1流感病例诊疗的定点医院。定点医院负责接收本辖区医疗机构转诊的甲型H1N1流感疑似病例或确诊病例。定点医院要健全工作专班，成立医疗救治小组，制定工作方案，加强对甲型H1N1流感的预检分诊、医疗救治和疫情报告工作的管理，在上级专家组指导下，积极有效地进行医疗救治工作。
三、设立发热门诊，强化预检分诊制度
各级各类医疗机构要认真贯彻《医疗机构传染病预检分诊管理办法》，设立专门的感染性疾病科或发热门诊，做好门（急）诊病人的预检分诊工作，加强对不明原因肺炎和流感样病例的症状监测。
设立感染性疾病科的二级以上综合医院，应承担本地区不明原因肺炎和流感样病例的预检分诊工作。没有设立感染性疾病科的医疗机构应当利用发热门诊并设立流感样疾病的分诊点。
预检分诊工作实行首诊负责制，应配备有丰富临床经验的、经过传染病知识培训的医师和护士担任预检分诊工作。医生在接诊病人过程中，除询问病史、症状和进行相关检查外，还要特别注意询问与疾病有关的流行病学资料，特别是要询问近期有无到过国外，防止甲型H1N1流感病例的漏诊、误诊，做到“早发现、
早报告、早诊断、早隔离、早治疗”。同时要按要求做好个人防护及必要的消毒隔离。
四、诊断程序
非定点医疗机构接诊的、经确认的不明原因肺炎或甲型H1N1流感疑似病例的患者，应立即转到定点医院进行诊断和治疗。
市（州）卫生行政部门在接到辖区内甲型H1N1流感疑似病例报告后，应派出市级临床专家组进行判定；省级卫生行政部门在接到各市州首例甲型H1N1流感疑似病例报告后，应派出省级临床专家组进行判定。年度首例甲型H1N1流感疑似病例需由省级临床专家组初步判定后报卫生部；甲型H1N1流感确诊病例由卫生部组织的甲型H1N1流感临床专家组进行最终确认。后续发
生的病例，由省级卫生行政部门组织省级专家组进行诊断，并及时将病例的有关情况和专家组意见报卫生部备案。
各级医疗机构要做好甲型H1N1流感与其他呼吸道传染病的鉴别诊断工作，既要做好甲型H1N1流感的防控工作，也要防止假阳性病例出现，保证甲型H1N1流感防控工作有力、有序、有效进行。
五、送检与报告程序
定点医院诊断的甲型H1N1流感的疑似病例应立即采集患者呼吸道样本（如咽拭子、口腔含漱水、鼻咽或气管抽取物、痰）和血液样本，送省级卫生行政部门指定的检测机构进行相关实验室检测。年度首例及后续发生的甲型H1N1流感病例的原始标本送省疾控中心进行初步检测后，送中国疾控中心进行复核确认。
综合医院或定点医院等医疗机构发现甲型H1N1流感疑似和确诊病例时，于2小时内通过电话报告给上级卫生行政部门和属地县（区）疾病预防控制机构，同时于2小时内通过国家疾病监测信息报告管理系统进行网络直报，报告疾病类别选择“乙类传染病”下的“甲型H1N1流感”。
甲型H1N1流感疑似、确诊病例的病情进展、诊疗情况、病情转归及事件调查处理情况，定点医院应将上述信息每天向当地及省级卫生行政部门报告，并按规定通过国家突发公共卫生事件报告管理信息系统进行报告。在报告事件类别选择“乙类传染病”下的“甲型H1N1流感”进行报告。
六、病人转运与转诊
市、州级医疗急救中心统一负责不明原因肺炎、甲型H1N1流感疑似病例和确诊病例的转运工作。转运病人时，要严格按照卫生部《甲型H1N1流感病例转运工作方案》要求进行转运，防止甲型H1N1流感在转运过程中传播。转运过程中，医务人员和相关人员要按有关规定做好个人防护和消毒工作。
七、控制医院感染，加强防护措施
医疗机构要根据流感病毒的传播途径，认真落实各项预防措施。医务人员进入隔离病房时，必须正确穿戴好防护物品以减少职业暴露，离开病房时必须进行手消毒并脱出防护用品。隔离病区内，被病人污染的物品及医疗器具必须采取消毒措施，隔离病人产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机
构废物管理办法》规定进行处理，防止医院内感染发生。
八、成立医疗救治专家组
各级卫生行政部门要成立甲型H1N1流感临床专家组。专家组主要由临床相关专业（呼吸科、传染病科、儿科、医院感染科、重症监护科、医学影像科、检验科、中医科）的专家组成，专家组根据卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行第一版）》诊断标准、治疗方案开展病人的诊断和治疗工作，对疑难危重病
人抢救进行技术指导，指导做好医院的消毒隔离和个人防护工作。
九、开展人员培训，充实物资储备
各级卫生行政部门及医疗机构要根据卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行第一版）》及《甲型H1N1流感病例转运工作方案》要求，积极开展培训工作，要加强重点部门、重点环节、重点人员的诊断治疗、消毒隔离和个人防护等相关知识的培训，切实增强医务人员甲型H1N1流感防控意识。各级卫生行政部门要加强对培训工作的督导和检查，要督促专科医院、社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室积极开展全员培训，层层抓落实。
各医疗机构都要做好医疗设施、药品器械、防护用具等物资的储备工作，现有的负压病房和负压救护车要保证处于备用状态，积极应对呼吸道传染性疾病的发生。
目前，我国总体艾滋病疫情仍呈低流行状态，但特定人群和部分地区呈高流行趋势, 2007年以来，四川、广西病例报告数增加速度较快，部分地区的全人群艾滋病发生率超过1%，达到甚至超过了艾滋病高流行的标准[1]。四川累计已报告hiv感染者和艾滋病病人3万多例，艾滋病疫情逐步由高危人群向一般人群扩散[2]。2009年我国新发现的艾滋病病毒感染者和病人中，约40%是医疗机构在接诊时发现的，艾滋病患者因各种不同疾病或病症到综合性医院就医的情况已不可避免。我院从2006年至2009年12月期间先后收治hiv/艾滋病患者133例，其中呼吸内科40例。前2年我们曾报道过综合性医院对艾滋病的护理管理体会及艾滋病的肺部表现[3，4]，现将我科对收治艾滋病合并肺部疾病的临床和护理要点讨论如下。
1 资料和方法
病人：我院2006年2月至2009年12月底收治的hiv/艾滋病患者133例，其中诊断艾滋病105例，均系因症就医入住我院临床各科，经临床各科医师根据病史、体征及各种检查确定各专科疾病；疑诊艾滋病的诊断均系临床各科采血首先经由本院输血科作输血前快速法检查及酶联免疫法筛选检出的hiv抗体（+）者，对我院初筛hiv阳性的病例然后再次采血送市级和省cdc作hiv(+)确诊试验,均确诊为hiv-i型病毒，其艾滋病的临床诊断符合中华人民共和国卫生行业标准ws293-2008《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准》[5],其中有呼吸道症状及/或经胸部x线或ct检查有肺部病变作为主要临床表现者40例，男29例，女11例，男、女比为2.64∶1，年龄范围21-65岁，平均年龄40.83岁。
2 临床资料分析
2.1 40例艾滋病患者的肺部疾病表现见表1。
由表1可见，80%的患者肺部表现是毛玻璃样病变和iii型肺结核改变（含肺部块影和胸腔积液）。其他表现有肺部炎症和copd。
2.2 40例艾滋病合并肺部疾病的主要临床症状见表2。
由表2可见，艾滋病患者合并肺部疾病的主要临床症状以咳嗽、发热、活动后气促、呼吸困难最常见。
2.3 40例艾滋病合并肺部疾病的主要伴随症状见表3。
表3 40例艾滋病合并肺部疾病的主要伴随症状
由表3可见，口腔溃疡及真菌感染是艾滋病患者的常见伴随症状。
3 讨论
根据我们过去4年对综合性医院hiv感染者和艾滋病的临床观察中，呼吸内科收治艾滋病患者40例，占全院病例的30.08%，是全院各临床科室中收治艾滋病病例最多的科室；也是综合性医院防治艾滋病的重点科室；同时，我们也发现综合性医院肺疾病作为主要诊断和次要诊断的患者合计占全部病例的四分之三（75.24%）。因此，对艾滋病患者合并肺部疾病的临床护理十分重要。
hiv入侵人体，主要是使人体的t淋巴细胞的免疫功能受损，肺部是一个开放的器官，易受各种外源性病菌的侵袭而发生肺部和呼吸道感染。为积极防治艾滋病患者肺部感染，必须从多方面加强临床护理。
3.1由于艾滋病是我国二类传染病，必须严格加强防控。但是，在临床上，由于发热、咳嗽、活动后气促或呼吸困难被怀疑hiv感染的患者，而又未被cdc确诊实验室确诊前，为防止院内交叉感染，必须将此类患者进行隔离观察治疗，如居留在单间隔离病房或进行床头隔离。从艾滋病的危险传播途径出发，在综合性医院的病房内最主要的危险传播途径是经血液传播。为避免病房内的血液交叉感染的发生，凡是拟诊艾滋病的患者其输液穿刺操作除了必须严格执行一人一针一管外，还必须与普通病人分开进行，不得混同。
由于艾滋病患者免疫力十分低下，容易受环境其他病菌的影响而并发感染，特别是须避免与结核病人接触，注意病房通风与交叉感染。对于床头设施的消毒，可用75%的酒精擦拭，因为艾滋病病毒在外界环境中的生存能力较弱，对物理因素和化学因素的抵抗力较低。因此，对乙肝病毒有效的消毒和灭活方法均适用于hiv。除此之外，75%的酒精也可灭活hiv，但紫外线或γ射线不能灭活hiv。hiv对热很敏感，对低温耐受性强于高温。56℃处理30分钟可使hiv在体外对人的t淋巴细胞失去感染性，但不能完全灭活血清中的hiv；100℃20分钟可将hiv完全灭活。
3.2及时做好疑诊患者的心理护理不容忽视。由于到综合性医院就医的患者，一般无感染hiv的思想准备，有的甚至在初筛结果出来后，仍否认被感染，而且认为患艾滋病是一件不光彩的事，病人会产生恐惧、忧虑等心情，积极地开导，提高患者对艾滋病防治知识和政府的“四免一关怀”的认知，关心患者及其家人的健康和生活防护，及时让患者配偶采血筛查感染情况，必要时提供艾滋病防护的医疗咨询，让患者及其家属感到医护人员的关心，以提高其依从性和对诊疗的配合，有利于对艾滋病的人群防治。
3.3艾滋病患者的肺部常见的机会性感染性疾病有肺孢子虫感染、肺结核和肺部细菌性感染。肺孢子虫感染的临床表现是发热、咳嗽、活动后气促或呼吸困难，常有中度以上缺氧表现，也是患者到呼吸内科就医的主要原因。及时帮助患者改善缺氧症状是患者的第一需求，因此，及时的完成血气分析和给氧十分重要，一般的血气改变是i型呼吸衰竭，中度以上低氧血症，需中等浓度给氧。肺孢子虫感染的临床诊断主要依据从痰标本中找到肺孢子虫包囊，但临床上能开展此检查医院并不普遍，需要做肺泡灌洗或作雾化吸入?渗盐水诱导气道内的深部痰液检查，需要护理人员仔细指导和取得患者的配合。目前临床上多依据胸部影像学检查结合临床经验进行诊断性治疗，在患者做影像学检查时，可提供氧气袋帮助。肺孢子虫感染的常见x线胸片或胸部ct表现为肺部毛玻璃样改变。当患者的胸部影像学改变呈毛玻璃样改变、临床有活动后气促或呼吸困难，加上临床有低氧血症者即可拟诊为肺孢子虫感染。对于这类患者应指导患者口服复方甲基异恶唑，每日4次，每次1.0克，连续半月，并指导患者多饮水，以减少复方甲基异恶唑在泌尿道的磺胺结晶，少数有肝功能受损，由于口服剂量较大，时间较长，专科护理十分重要；及时地治疗肺孢子虫感染可以纠正呼吸衰竭，使病情得以临床痊愈，否则会增加艾滋病患者的死亡率。
艾滋病合并肺结核会是艾滋病患者的主要死亡原因之一[6]。艾滋病患者是否合并肺结核主要依靠胸部影像学改变和痰菌检查；由于艾滋病患者免疫功能严重下降，ppd皮肤试验多不能反应病情，因此，对艾滋病患者的胸片提示有肺结核的影像改变者，应指导患者接受正规抗痨治疗。一旦艾滋病确诊实验结果证实hiv阳性，也应积极引导患者完成抗病毒治疗。由于抗痨治疗和高效抗病毒治疗疗程均较长，且对肝功能都有不同程度的影响，指导患者保肝治疗，定时观察血象、了解高效抗病毒治疗对骨髓的影响。
艾滋病患者的肺部感染者还应积极进行痰培养，积极应对艾滋病患者的肺部细菌感染，常见的格兰阴性杆菌感染较常见，及时地抗生素治疗可有效地控制肺部感染。
由表3可见，艾滋病患者的其他较常见的机会感染还有口腔霉菌感染和其他消化道真菌感染，如腹泻等，及时地采集口腔霉菌标本或留取大便作细菌及霉菌培养，尽早明确诊断，积极指导患者做好口腔护理和抗真菌治疗及改善其他消化道症状，可有效地防止消化道真菌感染。对于其他部位的机会感染，如神经系统症状和妇科疾患者，做好临床护理，可积极改善患者的疾病状态和生活质量。
参 考 文 献
[1]健康报讯：国务院防艾委赴川桂宣讲艾滋病防治政策.健康报，2010年6月28日1版.
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摘 要 目的：探讨小儿肺炎支原体肺炎的护理体会。方法：2011年10月-2013年6月收治小儿肺炎支原体肺炎患者92例，所有患者给予阿奇霉素静滴治疗，同时给予雾化、拍背、吸痰等辅助手段治疗。结果：经过积极治疗，92例患儿全部治愈康复出院。结论：悉心的护理能增加患儿及家属对医务人员的信任，防止重症肺炎和并发症的发生，提高生存质量。
关键词 小儿肺炎支原体肺炎 护理体会 生存质量
Nursing experience of 92 cases of mycoplasma pneumonia in children
Xu Feixia
Xinqu People's Hospital of Guannan County，Jiangsu 222500
Abstract Objective：To explore the nursing experience of mycoplasma pneumonia in children.Methods：92 cases with mycoplasma pneumonia were selected from October 2011 to June 2013.All cases were given azithromycin treatment，while they were given atomization，patting the back，sputum suction and other auxiliary treatment.Results：After active treatment，92 cases were all cured and discharged.Conclusion：Careful nursing can increase the children and their parents' trust to the medical staff，prevent severe pneumonia and complications，improve the quality of life.
Key words Mycoplasma pneumonia in children；Nursing experience；Quality of life
小儿肺炎支原体肺炎是一种临床常见的由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症呼吸系统疾病。一年四季均可发病，以春冬寒冷季节多发。临床症状多见发热、刺激性咳嗽、喘促鼻翼煽动、肺部体征明显（细湿音），血清冷凝集试验IgM抗体阳性。小儿肺炎近年来呈逐年上升的趋势，严重影响了儿童的健康[1]。2011年10月-2013年6月收治小儿肺炎支原体肺炎患者92例，经过诊疗后全部康复出院，现报告如下。
资料与方法
2011年10月-2013年6月收治小儿肺炎支原体肺炎患者92例，男33例，女59例；年龄9个月～11.5岁，平均（4.3±1.1）岁；6岁24例；发病天数0.5～1.5天；体温正常5例，低热（40℃）8例。白细胞计数正常53例，升高39例，血清肺炎支原体IgM抗体92例均呈现阳性。
诊断及纳入标准：小儿肺炎支原体肺炎诊断标准参考第7版《实用儿科学》：患儿急性发病、发热、咳嗽、肺部湿音、X线片见斑点状或点片状模糊影、酶联免疫法检查支原体IgM抗体阳性。符合小儿肺炎轻症诊断标准，并排除其他疾病引起的呼吸困难等症状的患儿[2]。
治疗护理方法：阿奇霉素10 mg/（kg・d），5%葡萄糖溶液300 ml，1次/日，静滴；10%葡萄糖溶液40 ml，5%碳酸氢钠溶液20 ml，静滴。同时以雾化、拍背、吸痰等辅助手段治疗，给予退热、止咳、化痰，吸氧等对症治疗[3]。
结 果
经过积极治疗，92例患儿全部治愈康复出院。
讨 论
小儿肺炎支原体肺炎作为一种临床常见急性呼吸道疾病，是由一种介于细菌和病毒之间的一种超滤过性病原微生物通过呼吸道飞沫传播引起的疾病。发热、咳嗽、喘促等是小儿肺炎支原体肺炎的主要临床表现，其呼吸急促且表浅，稍重患儿有鼻翼煽动，唇指发绀的症状。常伴有肺部湿音，X线广泛单侧或双侧改变较多。护理是小儿肺炎支原体肺炎治疗过程中最为重要的环节。小儿肺炎支原体肺炎患者病程长，病情重且缠绵难愈容易复发。护理对疾病的痊愈起着非常重要的作用。
护理体会：①一般护理：保持患儿病室的空气通畅及适宜的温度、湿度并采取呼吸道隔离、空气消毒等措施防止交叉感染；患儿床铺、衣物保持清洁干燥，更换潮湿衣服；加强皮肤、口腔卫生的护理；患儿因炎症缺氧时给予氧疗纠正乏氧；持续高热要及时予以降温措施：多次少量饮水，物理降温（酒精擦拭、头部冷敷等），口服退热药等。患儿宜清淡高营养易于消化半流质饮食，较小患儿喂奶时要注意方法防止饮食（乳汁）进入食管发生窒息的可能；患儿静滴时应注意速度、药量及液量，密切观察输液反应[4]。②用药后护理：阿奇霉素等药物的运用对患儿的胃肠刺激大，常有腹痛、呕吐等表现，故在诊护时一要输液速度不宜太快，应该控制输液速度，缓慢滴入，二要嘱患儿家属静滴半小时前进食（不宜空腹），以减轻胃肠的反应。如婴幼儿1分钟15滴左右，稍年长患儿1分钟20滴为佳。患儿口服止咳糖浆后不要立即饮水以免稀释药物从而使药物不能发挥疗效。饮水可以避免使用解热剂后的大量出汗导致的虚脱。③心理情志护理：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊为“七情”，怒、喜、思、忧、恐为“五志”，人有五脏化五气，以生喜怒思悲恐。不同时期的患儿采取不同的情志疏导方法：婴儿期的患儿年龄小，表达能力不强，加之家长对疾患了解认识不清，难免心情焦虑、困惑。此时要详尽地向家长讲述疾患知识以消除家长不良心理情绪配合诊疗护理工作。学龄前期患儿已经有了明显的自我意识，具备相当的表达能力，就医过程中情志主要表现为紧张、恐惧、害怕打针等，护士进行诊疗时要注意手法熟练、准确，严禁对患儿进行各项强迫性诊疗。而学龄期患儿已经上学而病程较长，这样就造成家长及患儿担心学习的焦虑思想较重，此时就需要护理人员的积极沟通、交流，消除其后顾之忧。④食疗护理：小儿肺炎的诊疗三分靠治疗，七分靠调养，“食药同源”，药疗不如食疗，要指导家长给予高热量、易消化、高维生素、清淡流质或半流质饮食（急性期），并注意少食多餐，不宜过饥过饱，忌食生冷食物。不同年龄段患儿适用不同的饮食：喂奶的患儿以乳类为主；年龄稍大的患儿可食清淡、高营养、易消化的食物配合蔬果；发热患儿早期给予流质饮食，热退后给予稀饭等半流质饮食，所有患儿均应注意补水。⑤保持呼吸道通畅，加强隔离避免交叉感染。肺炎患儿咳喘较重，鼻腔分泌物及喉部痰块较重，防止黏稠痰块、奶汁、口服药物引起窒息，可以通过吸入、雾化等方式抗感染、止咳化痰，利用拍背、吸痰等方法使其痰块排出，保持呼吸道的通畅。病室的湿度、干燥程度适宜也有利于痰块的排出。患儿自行咳出痰块也是一种方法，可以防止痰液排出不畅影响肺功能的恢复。小儿肺炎支原体肺炎可以通过呼吸道飞沫传播，在诊护时要加强呼吸道的隔离。按病儿病原、病期分别安排病室，做好隔离工作，以避免交叉感染[5]。⑥对症护理：对持续高热的患儿除用药物降温外也可先采用物理降温，如头部放置冰袋冷敷、30～50%的酒精擦浴、重症高热患儿可采用亚冬眠疗法等。当高热大量出汗时嘱患儿少量多次喝水以补充水分。密切观察患儿的体征，如发现发绀，喘憋明显，面色苍白、心率>160次/分等心力衰竭症状或危重肺水肿症状时，要及时报告医生并采取相应急救措施。小儿肺组织发育不成熟，肺的呼吸功能不完善，发生肺炎时常发生呼吸困难的症状，此时当及时给予吸氧以纠正缺氧状态。吸氧时随时检查鼻导管是否通畅以达到给氧目的[6]。⑦健康指导：疾病流行春冬季节尽量少到公共场所以防疾病的传播。加强患儿家长的健康教育，了解患儿发病时的症状体征及常用药的服用方法和注意事项；多晒太阳，多进行户外运动，增强患儿的体质。居室保持通风，温湿度适宜，空气新鲜，学会早期呼吸道疾病的处理办法。
综上所述，悉心的护理能增加患儿及家属对医务人员的信任，积极主动的配合治疗，防止重症肺炎和并发症的发生，提高生存质量。
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关键词：睡眠呼吸暂停综合症；监护仪；鼻气流；血氧饱和度；单片机；系统分析；远程诊断
中图分类号：TP277
1 睡眠呼吸暂停概述
随着现代生活节奏的加快及生活方式的改变，各种睡眠障碍性疾患日益成为一个突出的医疗及公共卫生问题而得到人们的关注。根据2005年出版的国际睡眠疾病分类，外在或内在因素导致的睡眠疾病达90余种，睡眠呼吸暂停综合症是一种发病率高，具有潜在危险性的疾病。随着对OSAHS研究深入，发现并发症越来越多，严重影响患者生活质量及患者生命，这种病理状态不仅有睡眠打鼾和嗜睡，还由于低通气或呼吸暂停引起反复发作的低氧高碳酸血症，可导致心肺和其他重要生命器官并发症，甚至发生猝死。
2 睡眠呼吸暂停报警监护仪需求背景
国内目前专业进行睡眠呼吸暂停综合症治疗的医院屈指可数，床位也非常紧张。采用的睡眠呼吸监护仪基本都是国外进口设备，价格高，维护成本高，导致转嫁到消费者身上的医疗费用也随之增高，一部分睡眠呼吸疾病患者望而却步。目前的睡眠监测产品主要为PSG，外形较大，外接导连比较多，配带不方便，操作比较复杂，更适合重症呼吸患者在医院使用。近期国内医疗企业也陆续有睡眠监测产品推向市场，主要用于呼吸病患者的初筛检查，面向家庭和医院使用，测试指标主要为血氧和脉率参数，鼻气流检测不作为标配测量参数或者根本没有，从功能的角度上其更应该归类于血氧类产品，不能满足患者的需求。
3 产品特点
3.1 外观硬件设计方面。腕表式设计、轻巧易用、耗电量少、大屏幕彩色显示，实时监测所有数据和波形；内置存储卡可记录20小时以上数据，USB下载，数据报告轻松完成；双键操作，图形菜单，记录时间和电池电量一目了然。
3.2 软件方面。上位机软件分析更准确，呼吸气流分析算法已经申请了国家发明专利。界面操作简单（中/英可选）；自动记忆操作者的操作历史，减少重复操作的工作量；可以方便地定位所有事件发生位置，由用户修改所有分析参数；提供多种浏览数据的方式，从不同角度观察记录和分析的各个细节，对有意义的数据部分打上不同标记，便于以后快速查找。该产品适用于医院、诊所、家庭。该产品已经加入了公司远程医疗项目。
4 远程睡眠呼吸暂停报警监护仪模块介绍
4.1 产品结构。本产品由电源模块、鼻气流模块、血氧模块、LCD显示模块、TF卡存储模块、USB读卡模块、报警模块、时钟模块、PC机分析软件组成。信号采集由鼻氧管、血氧探头组成。
（1）鼻气流模块。采用压力传感器测量法，人体呼吸气流通过鼻氧管将信号传到压力传感器，信号经差分放大滤波后，送至单片机AD接口，单片机对采集数据进行处理。
（2）血氧模块。采用光电血氧检测技术结合容积脉搏描记技术，用两束不同波长的红光和红外光分别通过透视夹指式传感器照射人体指甲尖而由光敏元件获取测量信号，所获取的信息经电子电路和微处理器处理后发送主单片机进行数据的接收。
（3）TF卡存储模块。采用大容量TF卡实现多病例存储，总存储时间可长达200多个小时。病人可以保存不同时间段的病例，并分别以采集时间命名区分，便于分析比较病情发展趋势。
（4）显示模块。通过不同按键状态，控制各级菜单的显示，通过按键设置各参数值和范围，为用户的使用带来方便。
（5）USB读卡模块。通过USB方式将数据拷贝到PC机上，或通过上位机分析软件直接导入病例，分析储存的病例信息。
（6）时钟模块。采用时钟芯片计时，定时开机功能首先判定时钟设设定的有效性，如有效，则关机状态后定时时间到会自动开机，如果定时开机时间仪器已经处于手动开机状态了，则忽略定时开机，防止操作冲突。
（7）报警控制模块。呼吸暂停或低通气报警：呼吸暂停或低通气压力级别设置成多个级别，每个级别可设置持续时间范围为10^120s，根据个人呼吸强弱和呼吸暂停时间间隔进行设置，设置后再次开机默认上次设置。
血氧超限报警：该模块通过对检测到的血氧饱和度值和脉率值与用户设定的报警上下限值进行比较，当血氧或脉率值任一数据超出范围，对应数值变为黄色显示且蜂鸣器发出报警声；
（8）PC机软件开发主要包括了以下几个方面：1）病例数据库存储功能；2）上位机软件病例数据及分析结果显示功能；3）呼吸气流分析功能；4）血氧氧减事件分析功能；5）报告输出功能。
4.2 远程睡眠呼吸暂停报警监护仪主要功能
（1）睡眠呼吸暂停报警：可鼻气流监测单独报警，也可血氧超限单独报警。
（2）LCD显示，实时监测数据及波形用于日常运动及锻炼时的血氧及脉率监测。
（3）实时时钟、记录病例采集时间，并记录下发生呼吸暂停的时间。
（4）多病病例存储，便于患者了解病情趋势。
（5）人性化开关机设计：手动开关机和定时开关机两种方式。病人可采用手动开机方式进行存储操作，也可以预估自己的睡眠时间进行自动开关机设置，减小患者心理负担轻松检测，定时开机后仪器会自动保存病例。
（6）USB2.0接口，快速数据传输，可以将病例快速上传至电脑PC软件或电脑直接复制保存。
（7）PC机客户端自动分析软件，可以对采集病例进行分析以协助医生对病历进行快速诊断，并输出报告。
（8）远程终端：病人可以自己通过网络请专家对病历进行远程诊断，有利于患者在家中健康体检。
5 结束语
该仪器能可以对睡眠呼吸暂停危险状态进行监测报警，可以让患者方便快捷的进行检测，对睡眠呼吸暂停病例进行自动分析，方便医生对病情进行诊断。
参考文献：
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[2]齐志勇，张治平，呼和牧仁.多导睡眠仪（PSG）在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）中的临床应用价值[J].当代医学，2007（06）：6-8.
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[5]沈建华，杨艳琴，翟晓曙.MSP430系列16位超低功耗单片机实践与系统设计[M].北京：清华大学出版社，2005.
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[7]童茂荣，多导睡眠图学技术与理论[M].北京：人民军医出版社，2004.
1 资料与方法
1.1 一般资料 59例机械通气患儿中符合VAP诊断的共33例，男18例，女15例，年龄在10个月至14岁。症状出现时间分别为机械通气后的4～23 d。其中27例为经鼻行气管插管，6例为气管切开。原发病为呼吸系统感染性疾病19例（57.6%），非呼吸系统感染性疾病14例（42.4%）。平均上机时间9.5 d。
1.2 诊断标准 ①因肺部感染性疾病和原有肺部感染性疾病行机械通气，治疗48 h后，气管分泌物培养阳性或出现新的病原菌。②X光片出现新的浸润阴影，伴有肺部增多的音。③临床出现发热，WBC>10.0×109>/sup>/L。合乎上述3项标准者诊断为VAP［1］。
1.3 细菌培养 所有患儿采用经口气管插管，原发肺部感染疾病在上机后立即采样一次，所有病例于机械通气3 h内通过人工气道采用一次性灭菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物于30 min内送检培养。在机械通气过程中，2次/W痰细菌培养，连续2次以上获得的不同于机械通气3 h内的同一病原体确认为新的致病菌。33例VAP中21例（63.6%）培养出新的致病菌。
2 结果
33例VAP均经过药敏试验选择敏感抗生素，同时给予综合治疗及强化基础护理，所有患儿均全部治愈。
3 护理体会
VAP的发病率患者的年龄，基础疾病，临床护理措施，医护人员洗手依从性，有创操作，机械通气时间，尤其是人工气道因素的影响，是机械患者的常见并发症和重要致死原因［2］。该病诊疗难度大，死亡率高，严重威胁患者的预后。我们的体会是强调基础护理工作的以下几点，对VAP的防治尤为重要。
3.1 积极治疗和护理原发病，缩短上机时间，加强患者的营养，提高机体免疫力。
3.2 加强患者的口腔护理，及时清理呼吸道分泌物。
口咽部细菌可下行至呼吸道导致VAP的发生，因此在气管插管和气管切开前后行腔护理2次/d及气管切开护理4 h1次，污染严重者要增加次数。气管切开者应注意湿化呼吸道，如果湿化不足，易形成痰栓，使VAP发生率增加。应保持气道通畅，根据患者的情况15～30 min吸痰一次，如肺部听到痰鸣音或翻身叩背等物理治疗后及时吸引，并观察痰液性状，加强翻身叩背，1次/2 h，加强气道湿化，根据医嘱使用湿化液气道内滴入：采用密闭式吸痰管吸痰，吸引间隔时间根据患者分泌物多少的情况掌握：加强气道的湿化，在呼吸机上使用加强导线型湿化器，保持吸入管道气体的温度在35℃～37℃，但要最大限度的减少气管内冷凝水，降低VAP的发生。
3.3 在进行鼻饲、吸痰、气道冲洗时，要防止异物进入呼吸道。
鼻饲时取半卧位［3］，不使胃液反流，咽部细菌定植和误吸的发生减少，降低VAP发生的危险。
3.4 注意正确采集机械通气患者的痰及呼吸道创口的分泌物送检培养，力求培养结果准确，以指导治疗。
3.5 医护人员在接触患者前后应洗手。
勤洗手是预防VAP简单而有效的措施［4］，良好的洗手卫生习惯能避免交叉感染，所以加强洗手非常重要。如在日常工作中来不及洗手时使用快速消毒液喷手，并实行7步洗手法，从而有效降低VAP的发生。
3.6 呼吸机管路、雾化器管路及其储液池以及接触黏膜的呼吸治疗装置均需灭菌处理。
3.7 氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机湿化器应每天消毒并更换无菌水。
3.8 严格无菌操作：工作人员在吸痰、处理气管切开部位时，应戴无菌手套等。在重症监护室内应强化无菌观念，严格无菌操作。在治疗工程中尽可能减少免疫抑制剂的应用，控制感染尽可能根据药敏结果选择有效的抗菌药物。
3.9 做好呼吸道感染的消毒隔离工作：
监护室应备有空气消毒装置，配备净化工作台。将感染与非感染患者分开，特殊感染患者单独安置，预防交叉感染。严格探视制度，家属进入时更换清洁的隔离衣，戴好帽子、口罩、鞋套。病房定时开窗通风，保持室内空气清新、湿润，室温20℃～22℃，湿度50%～60%。紫外线消毒1次/d，监测1次/d。用含氯消毒液擦拭地面、墙壁、床栏、桌面等。将空气中的细菌菌落数控制在200 cfu/m3>/sup>以下。
参 考 文 献
［1］ 许峰,罗雁红.呼吸机相关肺炎的诊断与治疗.小儿急救医学，2002,9（4）:202-203.
［2］ 何静.呼吸机管路更换时间呼吸机相关性肺炎的关系.现代护理,2007,13（7）:683-684.
【摘要】目的 探讨慢性阻塞性肺气肿的有效护理方法。方法 对49例慢性阻塞性肺气肿患者的心理护理、饮食护理、氧疗护理和胸腔闭式引流护理的过程及效果进行总结分析。结果 经治疗和精心护理后,本组显效39例,有效9例,总有效率98.0%。结论 有效的护理可以控制病情发展、提高患者的肺功能和医嘱的依从性,对于提高疗效和患者的自理能力、生活质量都具有重要作用。
【关键词】慢性阻塞性肺气肿;护理
为了探讨慢性阻塞性肺气肿的有效护理方法,笔者对49例该病患者的护理情况进行了总结分析,现报道如下。
1 临床资料
49例慢性阻塞性肺气肿患者,男28例、女21例,年龄53～76岁,均符合《慢性阻塞性肺病诊治指南》的诊断标准[1]。经治疗和精心护理后,显效39例,有效9例,总有效率98.0%。
2 护理方法
2.1 心理护理积极主动和患者交流沟通,告知患者不良的情绪可加重病情,良好的心态有助于治疗和恢复。用通俗易懂的语言介绍慢性阻塞性肺气肿的相关知识,使患者树立战胜疾病的信心,以积极的态度配合治疗和护理。
2.2 饮食护理对于有浮肿及腹水的患者应限制钠盐的摄入。根据患者口味适当多摄入新鲜蔬菜水果,少食多餐,以高热量高蛋白高维生素为宜。对便秘的患者进粗纤维饮食,同时顺时针按摩腹部,增加肠蠕动。
2.3 氧疗护理吸氧时须注意保持呼吸道通畅,及时排除痰液,并注意吸氧的温化和湿化。在湿化痰液后,应协助患者翻身,同时配合拍背。教会患者有效咳嗽的方法,对咳嗽无力或痰多阻塞气道者立即吸痰,吸痰时导管粗细要适宜,操作轻柔,边退管边吸痰,尽量一次吸净痰液。
2.4 胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流袋高度应低于穿刺点1O～20cm,固定牢靠,保持管道密闭和通畅,防止扭曲、受压、阻塞,水封瓶中玻璃管应浸入水中2～3cm。行胸腔闭式引流后,嘱患者勿过分牵拉胸导管防止脱落,指导患者咳嗽、呼吸以利排气。
3 讨 论
随着慢性阻塞性肺气肿病情的反复发作,肺泡弹性减弱,易破裂形成肺大疱。当咳嗽、呼吸道感染或用力屏气时,肺大疱极易破裂形成气胸。慢性阻塞性肺气肿合并自发性气胸一旦确诊,应立即抽气,胸腔安置闭式引流。加强对基础疾病的治疗,防止和纠正其它并发症,如皮下气肿、纵隔气肿、酸碱平衡紊乱、消化道出血以及呼吸、循环衰竭等。由于患者呼吸困难、张口呼吸及使用利尿剂等常导致呼吸道粘膜干燥,分泌物粘稠难以咳出,通过气道湿化可以增加呼吸道湿度,增强纤毛运动,防止分泌物干结,使痰液变稀易于咳出。有呼吸困难、紫疳等缺氧症状时,可用氧气吸入,向患者说明氧疗对阻塞性肺气肿的重要性。护理人员应指导患者做能改善呼吸功能的呼吸操,包括腹式呼吸和缩唇呼吸,以增加肺活量。向患者说明吸烟会损害肺部的防御系统、加重慢性肺部病变,劝其戒烟。向患者说明慢性肺部疾病容易反复感染,必须早发现、早治疗急性上呼吸道感染。教会患者观察痰液,注意痰液颜色、量及气味的变化,咯什么样的痰液应该到医院就诊。通过健康教育使患者认知疾病的发生、发展和转归,都与心理因素有关。指导患者增加营养,适当的体育锻炼如散步、打太极拳等以提高身体素质。对睡眠差的患者,要教会其放松疗法如听轻音乐促进睡眠,改善因病情应激造成的焦虑状态,提高生活质量。
总之,有效的护理可以控制病情发展、提高患者的肺功能和医嘱的依从性,对于提高疗效和患者的自理能力、生活质量都具有重要作用。
