时间：2023-06-05 10:17:20
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇骨科病人围手术期护理，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
护理安全是指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体、结构或功能上的损坏、障碍、缺陷或死亡[1]。随着社会经济的发展，人们法律观念及自我保护意识的增强，对临床护理工作提出了更高的要求。骨科患者常有病情危急、疼痛、肢体功能障碍等表现，容易发生意外，具有潜在的护理安全隐患，为减少护理缺陷和医疗护理纠纷的发生，减轻患者的痛苦及经济负担，本文对骨科围手术期安全护理措施进行了探讨，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年10月至2010年10月骨科围手术期患者304例，其中男170例，女134例，年龄18-78岁，平均43.5±8.78岁，既往无精神疾患，采用随机抽样法，将观察对象分为试验组和对照组，每组152人，其中试验组男85例，女67例，对照组男85例，女67例。
1.2 方法
1.2.1 对照组采用骨科围手术期常规护理措施。
1.2.2 试验组除采用骨科围手术期常规护理措施外，建立护理安全管理体系，由护士长及质控护士定时对患者进行护理安全评估，及时发现潜在的护理安全隐患，制定并采取相应的护理措施，减少或杜绝护理缺陷。①规范、熟练操作技能，严格执行三查七对制度，认真、熟练地履行各项操作规程，加强护理工作的连贯性和严谨性。②注重护患沟通，加强语言修养，确立以人为本的护理理念，增强护理人员服务意识。③加强医护沟通，准确无误地执行医嘱。
④重视护士继续教育，加强对低年资护士的业务培训，使其熟练掌握骨科围手术期护理措施及并发症的观察和预防。⑤加强法律意识教育，完善护理记录，书写护理记录并遵照科学性、真实性、及时性、完整性与医疗文件同步的原则，做到主观的描述、判断，结论不能有自相矛盾的记录可能，保持记录客观性和一致性[2]。
1.3 评价指标 （1）患者积极配合治疗情况比较：从患者主动配合治疗情况、对治疗护理的依从性情况统计2组数据。（2）患者发生意外与纠纷例数比较：从患者的投诉、护理缺陷申报、护士纠纷处理三方面统计2组的发生率。
1.4 统计学分析 应用SPSS12.0统计软件，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组积极配合治疗情况 对照组积极配合治疗患者133例（87.50%），试验组为148例（97.37%）。2组积极配合率间差异有统计学意义（x2=8.67，P<0.05）。
2.2 2组发生意外与纠纷例数比较 对照组护理意外和纠纷发生率与试验组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
护理安全是衡量护理服务质量的重要指标，与患者的身心健康及生命安全息息相关，本研究表明确保骨科围手术期患者护理安全，是防范和减少纠纷，提高护理质量的关键。
3.1 骨科患者常由于突遇意外伤害，病人往往没有足够的心理准备，可出现紧张、恐惧、焦虑等各种心理反应，此时护士应保持镇静，紧张有序的救护活动本身就会使病人产生一种心理安慰和信任。同时应关怀、安慰病人，保持镇静，采取积极态度配合医务人员的救护。对于患者家属，应客观地介绍病情，取得家属的合作与理解。
3.2 提高护理安全意识，倡导安全文化，增强安全管理理念 临床护理是一项高风险的工作，护理风险始终贯穿于护理操作、处置、配合、抢救等各个环节和过程中，有时候即使是极为简单或看似微不足道的临床活动都带有风险，甚至发生医疗纠纷。本研究结果表明，加强护理人员的业务学习、培训，强化对低年资护士业务技术能力的培养，能够提高整体护理人员的业务素质，增加患者对治疗护理的依从性，有助于杜绝安全隐患，提高护理质量。
3.3 安全是人的基本需要，也是护理工作的基本要求，护理安全隐患存在于临床护理工作的各个环节。在临床活动中，护士是与患者接触最密切的医务人员，要注意应用科学的管理手段、精湛的技术、丰富的专业知识、高度的责任心和法律意识，防范护理差错，减少护理意外与纠纷，确保医疗护理安全，切实为患者提供安全、放心、满意的全程优质服务。
参 考 文 献
【关键词】糖尿病；骨折；围手术期护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 文章编号：1004-7484（2012）-04-0506-01
1.临床资料
本组39例患者，其中男27例，女12例，年龄65岁-79岁，平均70.5岁。股骨干骨折12例，股骨颈骨折10例，胫腓骨骨折7例，肱骨骨折4例，锁骨骨折6例，其中，开放性伤口10例。行髋关节置换术7例，双髋关节置换1例，钢板固定19例，髓内针固定12例。既往有糖尿病史37例，首次确认为糖尿病2例。
2.护理
2.1 心理护理：本组病人多因瞬间的意外引起躯体运动障碍，加之患糖尿病多年，容易对治疗缺乏信心，表现为焦虑、抑郁、暴躁或情绪低落。护理措施：①向病人讲解手术的目的、手术的方法、麻醉的方法、手术后注意事项以及手术后效果，消除病人的不安心理。②对病人提出的问题要耐心解答，可以播放治愈患者的幻灯片，让病人了解骨折愈后效果良好，增加病人战胜疾病的信心。
2.2 专科护理：
2.2.1 疼痛护理：手术疼痛是患者较为关心的问题。手术前，抬高患肢至少于心脏齐平，48小时内持续冷敷，以减轻组织肿胀。手术后，应用术后镇疼泵，或口服药物减轻疼痛。
2.2.2 皮肤护理：①手术前使用夹板、牵引的病人，应保持衬垫平整、松软适度，尤其要注意骨骼突起部位，要仔细观察局部皮肤和肢端皮肤颜色、动脉搏动改变情况。②皮肤出现破损，糖尿病病人抵抗力较差应及时清创处理，防止发生感染和延误手术治疗。③手术后，对于长时间卧床的糖尿病病人，容易导致组织受压坏死产生压疮，要避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，及时翻身，定时按摩受压部位。④糖尿病患者抵抗力较差，术后切口容易感染不愈合，要注意无菌操作。
2.2.3 会阴护理：糖尿病人比普通患者更容易引起尿路感染，所以要加强会阴护理。每日两次进行尿管护理。术后6小时后，就可以进行尿管夹闭，进行膀胱肌锻炼，以便尽可能早日拔除尿管。鼓励长时间卧床患者多饮水，排尿前轻扣膀胱，尽量排尽膀胱内残液残渣，避免形成结晶。
2.2.4 饮食护理：对病人进行合理的饮食护理，让病人理解并自觉遵从饮食医嘱。手术后两天内患者易进食，流质、半流质容易消化的食物，一周后注意添加粗纤维饮食，以保证大便通畅。围手术期的糖尿病人，既要保证充足的营养供给，又要使血糖在许可范围内，所以要根据体重确定每日所需饮食，不能正常进食者可以给予静脉营养支持，避免因营养不良造成伤口或切口不愈合［1］。
2.2.5 血糖监测：不良情绪、创伤、手术等应激因素的存在容易导致血糖增高，或因不良情绪、受伤后进食量过少等因素导致血糖降低。总之血糖值波动较大，因此必需加强血糖监测。必要时采用短效胰岛素治疗，围手术期控制血糖在7mmol/L~10mmol/L。糖尿病患者皮肤不容易愈合，应用胰岛素最好至手术后14天，拆线后，改用口服药物。
2.2.6 功能锻炼：手术后抬高患侧肢体，有利于静脉回流，减轻患肢肿胀。麻醉4-6小时后，就可以指导患者做远端关节活动，肌肉的收缩活动，防止深静脉血栓形成［2］。糖尿病患者在加强锻炼的同时可以辅助抗凝药物。
3.结果
本组39例内围手术期发生伤口感染2例，血糖控制不良1例。病人均能积极配合治疗，伤口甲级愈合。
4.小结
骨折合并糖尿病患者营养差、免疫功能低下，容易发生各种并发症。围手术期通过心理护理、专科护理，使病人顺利渡过围手术期。
参考文献
下肢深静脉血栓(deepvenousthrombosis,DVT)是指血液在深静脉内不正常地聚集和凝结。是骨科的常见并发症,防治不得当可以发生严重的后遗症,如肢体坏死、肺栓塞(pulmonaryembolism,PE),甚至猝死。绝大多数DVT可以预防,发病后只要做到早期发现,规范化治疗多数可以收到良好的效果[1]。
2 流行病学
我国目前尚无完整的关于DVT的流行病学数据。吕厚山[2]报道人工关节置换术后DVT发生率达47.1%,翟振国[3]报道为30%-50%。这与欧美国家的报道相似,在美国,无预防措施的重大骨科手术(人工髋、膝关节置换术、髋部周围手术等)DVT发生率为32%～88% [4、5]。我们临床上之所以没有见到这么高比例的DVT患者,是因为其中大部分为没有症状的患者。根据美国OlmstedCounty,Minnesota的数据显示[6],美国每年有症状的DVT发生率为145/100,000,肺栓塞为66/100,000,深静脉血栓引起肺栓塞而死亡的人数每年约20万,因DVT而丧失的劳动力每年约200万,这充分说明,DVT的发病以及其造成的损失已达到了惊人的程度[7]。
3 DVT形成的原因和危险因素
早在1884年,Virchow就描述了DVT形成的病理学三要素:血管内膜损伤,血液滞缓和血液高凝[8],至今受到人们的普遍公认。骨科患者涉及创伤、手术、制动及长期卧床等多种因素,与这三要素密切相关。由于下肢静脉血流慢于上肢,一般DVT以下肢多见。且以左下肢多见,这主要是因为左髂总静脉汇入下腔静脉几乎成直角,跨腰骶生理突起被压向前方,另又被右髂总动脉压向后方,导致左侧下肢静脉前后受压后,血液回流慢于右侧[9]。
3.1 血管内膜损伤
血管内膜损伤后,膜下胶原蛋白暴露,可发挥强烈的促凝作用,促进血小板在的内皮下胶原处黏附、聚集,导致血液凝固,血栓形成。对于骨科患者,有很多因素导致血管内膜的损伤。①创伤:骨科患者多数因车祸、重物砸伤或坠落等引起,这些高能量损伤将直接导致血管的挫伤,撕裂甚至离断。②手术:手术对于患者来说本身也是一种创伤,手术中由于骨折复位,软组织的牵拉,以及伤口过长时间的暴露均有可能损伤血管。③药物:骨科创伤患者受伤后大多数软组织肿胀,需甘露醇、七叶皂甙消肿活血,这些药物本身对血管内膜有一定程度的损伤[10]。④静脉操作:有部分患者需长期输液、反复穿刺以及静脉插管,这些操作直接导致血管内膜损伤。
3.2 血流滞缓
正常血流中由于血液成份比重的不同,红细胞和白细胞在血流的中轴流动构成轴流,其外是血小板,最外是一层血浆带构成边流。当血流减慢时血小板可进入边流,增加了血小板与内膜的接触机会和粘附于内膜的可能性。由于血流减慢,被激活的凝血因子和凝血酶在局部易达到凝血所需的浓度,导致血栓形成[11]。骨科患者骨折后由于手术、麻醉和镇静、肌松药物的应用,使肌肉暂时丧失了“肌泵”的收缩功能,加上患肢长时间处于制动,静脉回流减少、流速减慢,促进DVT了形成。
3.3 血液高凝
血液高凝是指血液中血小板和凝血因子增多,或纤维蛋白溶解系统的活性降低,血液较之正常状态下更容易凝聚。此状态常见于一些遗传病,如第V因子和凝血酶原的基因突变等。骨科患者在严重创伤、大手术后或术后失血较多的情况下,血液浓缩,血中纤维蛋白原、凝血酶原及其它凝血因子(Ⅻ、Ⅶ)的含量增多,其粘性增加,易于发生粘集形成血栓。另外,骨科患者为防止创伤出血而应用的凝血类药物,也会促进血液的高凝状态。
3.4 危险因素
除了以上的DVT三要素外,还有很多危险因素会促进DVT的发生。如患者伴有慢性心肺疾病,恶性肿瘤,严重感染,糖尿病、静脉曲张、小腿溃疡、既往血栓病史等,DVT的危险性会更大[12]。高龄(>50岁)、肥胖、吸烟、妊娠和口服避孕药与DVT的形成也有着密切关系[13]。长途旅行也是DVT形成的危险因素,据报道乘坐汽车、火车、飞机持续时间超过5小时以上者,静脉血栓形成机率增加5倍左右[14]。
4 围手术期DVT的预防、治疗和护理
骨科患者在围手术期间由于创伤、手术和术后的长期制动等多种综合因素,导致了围手术期DVT的高发生率。如术前采取积极的预防措施和相应的治疗护理,DVT的发生率将明显降低[15]。李进[16]报道了126例骨科大手术后的DVT发生率为37.3%,其中未采取预防措施的DVT发生率为66.67%,采取预防措施后DVT发生率为15.28%。
4.1 术前DVT的预防和护理
需行骨科大手术的患者如人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术,其DVT的发生率较高[17]。术前可以针对已经明确的危险因素进行有计划和针对性的术前教育。让患者大体上了解DVT的形成因素,预防方法,DVT发生后的症状,以及相应的治疗方法等。这种术前指导既能让患者对DVT有足够的认识,同时能减轻心理负担,还能激发患者的主观能动性,积极配合治疗。其次,还要教育患者注意生活上的一些DVT危险因素,如戒烟、戒酒,饮食上以低脂食品为主,多食维生素较高、高纤维素的新鲜蔬菜和水果,保持大、小便通畅等。
4.2 术中DVT的预防
手术中应避免粗暴操作,提高手术技巧,尽量缩短手术时间,避免止血带使用时间过长。术中彻底止血,保护手术野中的血管,避免血管内膜破坏后血栓形成。术中如失血过多,应给予输血和补足液体。对于DVT高危患者,尽量采用硬膜外麻醉[5]。
4.3 术后DVT的预防和护理
4.3.1 观察早期DVT症状
如患者主诉有下肢沉重、肿胀、关节屈伸时肌肉不适,则需警惕DVT的发生。术后巡视病人时要注意患肢皮肤颜色、皮温、周径,浅静脉是否怒张、肢体与正常侧相比是否明显增粗。如果发生以上这些情况,及时通知主管医师。如果患者突然出现胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血等症状,动脉血氧分压下降,应考虑肺栓塞,应立即进行抢救并通知值班医生。
4.3.2 药物预防
预防DVT的抗凝药物有阿司匹林、潘生丁、华法令、二氢麦角胺等口服药和肝素、右旋糖苷,复方丹参液等注射液。此类抗凝药物存在着出血的副作用,临床上要注意观察患者是否有黑便,牙龈出血等症状。患者应用肝素时,还要注意定期监测凝血酶原时间。
4.3.3 物理预防
4.3.3.1 术后和功能锻炼
术后患者抬高双下肢20°～30°,上半身抬高15°,膝关节屈曲15°,这样的可以使髂静脉松弛,并有利于静脉回流。鼓励患者在床上尽早主动屈伸踝、膝和髋关节,利用肌肉的收缩作用挤压血管,促进静脉血液流动。如患者主动活动困难,可以由护士或家属进行由跟腱起至下而上的肌肉挤压运动,对小腿三头肌,股四头肌和大腿后侧肌群按摩,加速血液回流。
4.3.3.2 机械预防
目前有很多机械预防方法,包括小腿充气压力泵,关节持续被动活动仪器,分级压力长统袜,弹力绷带等,这些机械方式均能起到预防DVT形成的作用[1、18]。
4.3.4 其它注意事项
术后患者往往需静脉输液或穿刺,尽可能避免在患肢的同一静脉上反复多次穿刺,特别是大隐静脉。避免长时间静脉输液,连续输液尽量不超过48小时[18、19]。输注刺激性较强的药物时速度缓慢和充分稀释。
4.4 DVT形成后的治疗和护理
如怀疑患者DVT形成,在患者生命体征平稳的情况下,应尽快进行影像学检查以确定血栓的部位,大小。根据血栓情况评估其可能产生的危害,并制定治疗方案。
DVT形成后的主要治疗是抗凝,一旦客观检测确定诊断,应立即开始抗凝治疗。治疗分为药物治疗、溶栓治疗和手术治疗。药物治疗以抗血小板药和抗凝药为主,在药物治疗期间最主要的仍是观察患者是否有出血征象,如患者伤口的渗出量,外伤或手术区域有无血肿形成,患者有无贫血等。
溶栓治疗可以迅速溶解血栓,促进受阻血管再通,不损害静脉瓣膜结构,因而成为DVT的常规治疗方法。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组链激酶、纤维蛋白溶解酶、抗栓酶等。其中尿激酶是最常使用的溶栓剂。由于出血危险较大,骨科手术术后的病人应避免使用溶栓药。
手术治疗可以在较短的时间内解决取出血栓,通畅静脉。但由于取血栓手术本身对血管会造成一定适度的损伤,故手术治疗仅针对于巨大髂股静脉血栓导致肢体坏疽危险的患者,或存在药物抗凝或溶栓治疗禁忌的患者。对于一般的下肢血栓,外科治疗常植入静脉滤器即可。
5 出院后的指导
DVT形成后,需要长期的抗凝过程,首次发生的患者至少治疗6～12个月,对复发的患者建议无限期抗凝[20]。且DVT易导致下肢静脉曲张,小腿皮肤静脉溃疡等后遗症,如不及时防治可导致严重后果,所以,要高度重视病人的出院后指导。一般在不影响骨科疾病恢复的情况下,嘱患者进行积极主动的功能锻练,注意饮食结构;避免便秘,咳嗽等,这些会增加腹压影响下肢静脉回流;按时服用抗凝药物,定期复诊。
6 小结
DVT在骨科患者中的发生率较高,如没有得到及时诊治,将产生严重的后果。所以,在临床上,我们诊治和护理上要注意仔细观察、早期预防,及时治疗,整体护理。要有高度的责任心,加强相应的护理措施,以避免手术并发症和有效的恢复肢体功能,减轻疼痛,提高病人的生命质量,使病人尽快恢复健康。
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【关键词】 骨折;手术;疼痛;护理
【中国分类号】 R336【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0009-01
【Abstract】 objective : To improve the quality of nursing, nursing methods of orthopaedic postoperative pains were discussed. Methods: The nursing experience of 296 cases of orthopaedic postoperative pains in the Orthopaedic of the 903 Hospital from January 2010 to August 2010 was summarized. through pains of the orthopaedic postoperative patients estimated, analgesia measures were promptly taken. Moreover, through estimating results of the therapeutic effects and observation of drug side effects, further measures were correspondingly used. Results: Most of orthopaedic postoperative pains were effectively controlled, and complications were actively prevented and discovered, which helped the patients riding out the perioperative period. Conclusion: The active nursing intervention can effectively reduce orthopaedic postoperative pains of the patients and facilitate rehabilitation of their bodys.
【Key words】 fracture surgery pain nursing
疼痛是骨科患者术后最常见的临床症状，也是骨科护士经常面临的一个问题。积极的护理干预可有效的缓解疼痛，并减轻因疼痛引起的应激反应，减少术后并发症的发生率。现将我科2010年1月～2010年8月对296例四肢骨折手术后患者的疼痛护理进行回顾性总结。报告如下：
1 临床资料
我科从2010年1月到2010年8月收治的骨折病人296例，其中男163例，女133例，年龄6~90岁，上肢骨折172例，下肢骨折124例。
2 护理
2.1 护理评估:(1) 疼痛程度的评估 评估是疼痛处理关键的第一步，护士对安返病房的病人进行综合评估，由于个体差异，病人对疼痛的耐受力也不同，客观地把握疼痛程度较难。常用的评估方法有视觉模拟评分法：即在标尺的两端标有0～10的数字，数字越大，表示疼痛强度越大。使用前先向病人解释0代表无痛，1～4代表轻微的疼痛，4～7代表中度疼痛，7～9代表重度疼痛，而10代表最严重的疼痛，让病人根据自我感觉在标尺上标记出最能代表疼痛强度的点。对语言和表达能力受损的病人则使用面部表情疼痛量表：即用6种面部表情从微笑至悲哀至哭泣来表达疼痛的程度，让病人指出与他们疼痛相符的脸谱。另外还可以应用目测模拟疼痛评估量表：将一条100mm的水平或垂直线模拟分成100个点，两边代表从无痛到最痛，请病人根据自己的感觉对疼痛强度作出标记。同时护士还可通过监测病人的生命体征、呼吸方式、局部肌肉的紧张度，掌心出汗等间接了解疼痛的程度，在病人手术后进行常规疼痛综合评估并记录。(2)疼痛原因的评估 除了进行疼痛程度的评估外，也应了解术后疼痛的原因，骨科术后疼痛常见的原因有：术后疼痛与手术操作、组织损伤或伤口周围肌肉痉挛及心理紧张、恐惧有关，也与个人对疼痛的耐受以及患者的年龄、性别、痛阈、身体因素、心理因素、文化素质、社会因素及暗示与安慰等有关。根据科学研究证明，患者年龄越小，对疼痛的耐受力就越差，女性较男性耐受力差、身体消的病人对疼痛的耐受也很差。性格外向、有一定文化素质的患者更容易表达对疼痛的主观感受。
2.2 护理措施:(1)合适的 术后帮助病人摆好舒适，保持患肢正确位置，患肢呈伸直膝关节功能位，外展20°～30°，术后不影响功能的情况下，可抬高患肢并指导和帮助病人做早期功能锻炼，促进静脉回流，减少肢体肿胀，解除神经压迫，减轻肢体疼痛。观察患肢循环及动脉搏动，是否由于敷料包扎过紧引起缺血性疼痛，当立即去除引起缺血的原因，如去除一切外固定物及包扎过紧的敷料，解除血管痉挛，改善组织缺血症状。术后2～3天疼痛明显加剧，应查找原因，及时报告医生处理。(2)有效的镇痛 为解除病人的痛苦，保证病人的良好休息与睡眠，利于术后恢复，遵医嘱给予镇痛、镇静药物和应用镇痛泵，观察病人用药后的反应，疼痛是否减轻，并及时报告医生，除药物镇痛外还可做物理疗法来减轻疼痛。(3) 病情观察 加强巡视病房，仔细观察骨折肢体肿胀、疼痛、切口敷料有无渗出、末梢血运、伤口包扎松紧、引流管是否通畅、引流液颜色及量，观察术前术后体温变化，判断是吸收热还是炎性反应，有异常及时报告医生。如发现骨折肢体肿胀明显、肢端末梢发白或紫绀，患肢感觉疼痛、麻木，被动牵拉时引起剧烈疼痛等骨筋膜室综合征表现时，应及时汇报医生行切开减压术。如为肢体伤口加压包扎过紧时引起的疼痛，在病情允许的情况下可适当放松包扎，以减轻疼痛。(4) 心理护理 骨折引起疼痛和正常生理功能障碍使病人产生强烈的心理反应，有些病人对手术治疗缺乏了解，担心术后疼痛和并发症，多有恐惧、紧张、焦虑心理，因此手术前护士要关怀安慰病人，耐心解释，或与预后好的同病种的病人聊天，使病人了解和认识病情，尽最大努力取得病人的信任，要为病人创造一个安全舒适的环境，消除不良的心理反应。术后给予病人热情服务、关心、体贴和照顾病人，转移其对疼痛的注意力，以明显减轻疼痛。(5)创造良好的环境 保持适宜的环境温度18℃～22℃，湿度56％左右，空气流通，减少噪音，保持病室安静、整洁、舒适，各种物品放置要井井有条，让病人处于一种轻松、愉快舒适的治疗休息环境中，也可减轻术后疼痛。还可以让病人听自己喜欢的音乐，也可以减轻疼痛(6) 良好的睡眠 指导病人养成良好的睡眠习惯，尽量将治疗、护理集中在适宜的时间段进行，避免对睡眠时间的干扰，以保证病人最佳的睡眠，减轻术后疼痛。
3 效果评价
随着整体护理的逐步实施和完善，护士在骨科患者术后疼痛的控制中起着越来越重要的作用。我们对骨折术后病人的疼痛采取相应的综合护理措施，为患者创造安静舒适的环境，通过观察疼痛治疗的情况，及时评估镇痛效果，观察药物副作用并予相应处理，将患者术后痛苦降到最低限度，以及减少疼痛引起的应激反应及身体过度活动，安全渡过围手术期，提高手术的成功率，还可促进康复，缩短住院时间和降低医疗费用，同时取得患者的信任与合作，对良好护患关系的建立也有一定的促进作用。
参考文献
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【摘要】：探讨护理在骨科病人中的应用，研究护理学在骨科临床上的不同特点，增强护理工作的针对性和有效性，提高病人的生活质量，通过良好的护理有效的缓解病人的各种不良情绪，密切观察病情的变化，充分重视其心理状态，并采取针对性护理措施，使病人的情绪调解到最佳状态，以利于病人早日康复。本文介绍了对骨科病人的护理内容，并重点阐述了心理护理。
【关键词】：骨科病人；心理护理；措施
1 引言
随着医学模式由生物模式向生物—社会—心理医学模式转变的时候，护理的理念也在改变。“以人为本，以病人为中心”是新型医疗模式的核心。表现在骨科病房管理上，就是将人性化护理融入到医疗护理的全过程中，在对患者疾病护理的同时提供其所需的一切服务，包括生活、生理、心理、安全及精神等，即衣、食、住、行等各种服务，使病人有一种温馨感、亲近感和家庭感，以便早日康复。现代管理理论认为，服务体系的逻辑起点是人的需求，逻辑终点是为人服务。骨科病人多数为突然遭受外界各种意外,而导致骨伤科疾病,生活多不能自理,剧烈的疼痛和关节肢体活动受限给患者造成巨大的心理冲击,使患者产生不同程度的焦虑情绪,严重影响患者的情绪稳定程度,采取针对性护理措施,可有效的缓解患者的心理应激。
2 骨科病人的护理内容
2.1 饮食护理
骨折后由于伤后气血失和，骨折组织的修复需要充足的营养，中医素来有食治胜于药治，药补不如食补之说，所以疾病的调护重在饮食的调护。在饮食调护过程中，应采取不同的调护方式选择气味相宜的食物予以调养。中医认为肾藏精、主骨，生髓，骨的生长、修复均依赖肾精滋养和肾阳推动。故以补肾精的食物为主，用枸杞核桃仁、肉桂等煮粥、炖鳖。气血虚加入适量黄精、黄芪、当归以调补气血。另外注意患者脾胃功能强弱,在不影响病情的基础上，尊重病人的饮食习惯及嗜好，灵活运用，以强筋壮骨，补养气血促进骨折愈合。
2.2 对发生便秘的骨折卧床患者的护理
2.2.1 骨折卧床患者发生便秘原因
卧床时间长。患者卧床时间长是导致便秘的主要原因，骨科卧床患者便秘多属于因结肠或直肠的生理功能障碍而引起。骨科卧床患者多为下肢骨折、脊柱骨折、骨盆骨折，由于创伤和手术，卧床的时间长，活动受限，加上使用镇痛泵，使患者肠黏膜应激性减退，肠蠕动反射功能障碍等，导致张力减退性便秘。
排便方式的改变。排便方式的改变也是骨科卧床患者发生便秘的主要原因之一，正常人排便时，结肠远端的直肠纵行肌收缩，使直肠变短，消除了结肠远端和直肠之间的角度，直肠内压力升高，肛内、外括约肌舒张，同时膈肌下降到深吸气位置以增加腹压，加上腹壁肌用力收缩，大便时采取蹲位也能造成腹腔的最大压力，并可利用重力排便。而床上排便只能依靠深吸气增加腹压，骨科的卧床患者多因急诊入院，未能做床上排便的训练，加上术后制动时间长，排便方式改变，使多数人不习惯床上排便，有意抑制正常便意，整个结肠的活动受到抑制，引起排便反射的刺激减弱或消失而导致便秘。
2.2.2 护理措施
加强健康教育。加强健康教育指导患者建立排便的习惯，对长期卧床患者应针对病人，采取早预见性护理。术后注意观察有无腹胀，肠鸣音是否正常。肠蠕动减弱者要暂禁饮食。护士要把预防便秘的问题作为患者围手术期健康教育的重要内容，训练患者床上排便的方法，制定患者合理饮食、饮水计划。给予足量的维生素饮食，增加适量的水果和蔬菜。对急诊手术的患者也要及时告诉患者便秘的危害和预防方法。
适当使用药物或其他治疗。对术后3天以上未解大便者要及时采取措施，如服用胃肠动力药或缓泻剂等，排便前1天睡前服用适量的缓泻剂，排便当日清晨空腹饮热茶大约300ml，以刺激肠蠕动，有助于排便，但也要克服长期使用泻剂或灌肠排便的习惯。
2.3 加强病区安全管理
病区阳台外面设防护栏，病区走廊内设置扶杆供年老体弱者扶助，地面不可太湿，卫生间有防滑警示。小儿、老年患者要有陪护、睡眠时加床栏防护。定时检查评价呼叫系统、地面、病床、床栏、轮椅、平车卫生间等环境设施、病人行走路线扶手的稳定性、拐杖、助行器、夜间照明等各个环节，发现并解决各种隐患问题。定期组织护士学习有关法律、法规及各种安全管理制度、风险预案并抽查。检查目标患者有无掌握预防意外跌倒、坠床的方法。对于行动不便者将物品放在患者易取放的位置；尽量保持卫生间、开水房、走廊等地面的干燥，在潮湿处放置防滑标识，以防摔倒。骨科患者除治疗要求绝对卧床休息外,对于四肢骨折或损伤的患者,行走不便或需借助拐杖行走,地面湿滑时易发生摔伤造成骨折再折，造成医疗纠纷。
2.4 心理护理
心理护理作为一种重要的护理方法越来越受到重视，它贯穿于病人住院的全过程，能较好的解决病人的负性情绪心理问题，起到药物所起不到的作用。骨科患者多为意外损伤所致，突然使其强迫性卧位，生理和心理上都难以接受，传统的护理有时难以满足患者的需求。除了满足患者的治疗和生理需要外，加强心理护理是非常必要的，及时调节患者的心理状态，有利于患者积极地配合治疗全过程，尽快得到康复。
【关键词】 无痛病房； 骨科围手术期； 疼痛管理
骨科医护人员和骨损伤患者经常要面对骨科围手术期的疼痛问题，这种疼痛感会对患者的睡眠质量和康复效果造成一定程度的影响，甚至会出现手术后诸如关节僵硬、深静脉血栓、肌萎缩等并发症。骨科术后的疼痛现象，实际是人体对组织损伤的一种修复反应。在国际上，继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后，又增加了疼痛，成为五大生命体征[1]。人性化无痛病房的理念正在深入患者以及护理工作中。本院骨科为了提高病房的护理质量，开展了无痛病房管理，取得了良好的效果，这也意味着无痛病房在骨科围手术期护理应用的必要性。本文从对疼痛的评估、骨科围手术期镇痛等方面，探讨了骨科无痛病房对骨科围手术期患者疼痛干预的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对2012年6月-2012年12月200例骨折行内固定治疗病例，其中入院后实施无痛病房管理100例为实验组，其中男52例，女48例；年龄23～75岁，平均（41.15±5.35）岁；受伤原因：交通事故伤67例，跌倒伤15例，高处坠落伤18例；骨折类型：肱骨骨折26例，外踝骨折18例，髌骨骨折22例，锁骨骨折24例，桡骨远端骨折8例，其他2例。入院后按骨科传统镇痛常规管理100例为对照组，其中男53例，女47例；年龄23～76岁，平均（41.26±5.41）岁；受伤原因：交通事故伤68例，跌倒伤14例，高处坠落伤18例；骨折类型：肱骨骨折27例，外踝骨折17例，髌骨骨折23例，锁骨骨折22例，桡骨远端骨折9例，其他2例。全部患者均在本院接受系统治疗，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 对照组患者均按照常规护理模式进行护理，观察组给予无痛病房管理模式进行护理，具体如下。
1.2.1 疼痛评估 实验组以实施骨科患者镇痛任务为中心，患者入院后1 h内首次全面评估，评估内容包括患者的一般情况（包括个人史、既往史等），大系统症状、专科情况等。此后，每天的9点都进行疼痛评估。手术完成，自失效后，根据不同的麻醉方式再进行全面评估。实施全身麻醉、硬膜外麻醉，以及蛛网膜下腔麻醉、臂丛神经阻滞麻醉的患者需要评估8次，每小时1次。对于疼痛的评估主要有数字评定量表（NRS）和面部表情疼痛量表（PRS-R）。数字等级评定量表，是用0～10个数字，表示疼痛的强度等级，“0”表示无痛，“10”表示最剧烈疼痛，分值越高，疼痛越剧烈[2]。4岁以下幼儿、老年人、文化程度较低的患者使用面部表情疼痛量表进行评估。在数字等级评定量表中，疼痛评估≥5分者，应该报告医生，给予镇痛处理（静脉或肌内注射后30 min，或者口服药后1 h）后，再进行评估1次，并在《疼痛评估表》上作好记录。以后每隔2小时对患者评估1次，直至疼痛评估数字等级≤3分为止，并记录。对照组以骨科传统镇痛常规管理，疼痛尽量让患者能忍就忍着，患者疼痛剧烈时才使用止痛药。
1.2.2 疼痛干预 （1）室内要保持安静整洁，以利于患者心理压力的减轻。（2）构建和谐的护患关系，能够怀着同情倾听患者的倾诉，保持沟通的顺畅。（3）对患者进行疼痛知识的介绍，改变传统观念，解除患者害怕镇痛药物成瘾的顾虑，保证治疗的有效性，同时在疼痛管理过程中引导患者和家属进行配合。（4）对于能够引起疼痛加重的因素，如不当、固定过紧、角度异常、伤肢位置，过于频繁的操作等，都应该尽量避免。（5）适当进行非药物因素干预，如心理疏导、音乐疗法，以及一些冷敷、热敷、按摩等的物理治疗。（6）在遵医嘱进行药物治疗过程中，要针对不同患者的病情，采取多模式个体镇痛，按时给药。
1.3 观察指标 比较两组术后2天NRS评分、24 h疼痛频率及24 h需临时应用止痛药次数和患者满意度。
1.4 统计学处理 使用PEMS 3.1统计学软件进行分析，计数资料比较采用 字2检验，P
2 结果
实验组和对照组在术后2天NRS评分、24 h疼痛频率及24 h需临时应用止痛药次数和患者满意度的比较，差异有统计学意义（P
3 讨论
3.1 骨科围手术期无痛病房管理的开展，使医生、护士对疼痛管理的意识大大增强 树立无痛观察、全程无痛、超前镇痛、安全镇痛等新理念，采用多模式、多阶段、多途径、多靶点、多学科合作对患者进行疼痛管理，在恰当时点将作用机制不同的药物和方法组合起来使用的治疗方法，并及时观察、有效处理镇痛治疗后可能出现的不良反应，科学制定针对患者具体病情的有效个体化镇痛治疗方案，将疼痛降低到最小，让患者快速恢复健康[3]。
3.2 骨科围手术期无痛病房管理的开展，可减少患者对手术治疗的恐惧感 疼痛对于机体的刺激是强烈的，而人们也很难抑制和克服剧烈的疼痛，凡是经历过疼痛体验的人，再想到疼痛时，都会心怀恐惧。因此，在手术前大部分患者都会产生对手术的恐惧感。故部分患者由于惧怕手术带来的疼痛，不敢接受甚至放弃手术治疗。随着无痛病房的开展，大大减轻了患者的痛苦，增强了患者对手术治疗的信心。
3.3 骨科围手术期无痛病房管理的开展，有利于提高患者的生活质量 据国际慢性疼痛协会研究发现，疼痛的潜在危险要远高于一个疾病，持续的疼痛会引发一系列的不良反应，如神经系统的改变引发恶性循环，从而加重、延长疼痛[4]。也会诱发心脏病、高血压等，疼痛会导致失眠焦虑和抑郁，这些心理和生理方面的负性影响，会反映到患者的内分泌、免疫和神经系统上，从而产生这些系统的功能改变，使患者的生命质量下降[5-7]。疼痛对身心造成的一系列不利影响可以通过合理、有效的镇痛来消除或者减轻。减轻或消除骨科围手术期患者因疼痛影响生活质量，促进康复。
3.4 骨科围手术期无痛病房管理的开展，使患者疼痛下降到最低点 患者能积极主动的配合治疗，能在无痛或者微痛的情况下早期积极主动进行康复功能训练，促进肢体功能早日康复，减少骨科围手术期并发症的发生，可明显减少患者住院天数，减少患者住院费用，提高患者满意度[8-10]。
3.5 骨科围手术期无痛病房管理的开展，能更好地深化优质护理服务的内涵 创建骨科无痛病房，是创建优质护理服务的一部分。在临床护理的工作中，最常见的就是骨科患者的疼痛，引起疼痛的原因是多方面的，如创伤、手术、术后的固定、特殊的、功能锻炼的过程，康复治疗的过程等。无痛管理的理念，要求医护人员必须主动地接近患者，关注患者，了解患者，提升护士疼痛管理理念，使患者得到优质的无痛服务[11]，同时患者对医护人员有了充分的信任和支持，这是更人性化服务理念，这也是开展无痛病房管理的目的所在[12]。
患者在治疗过程中有要求无痛的基本权利，患者也渴望和要求给予无痛的治疗和护理，并且有对医生护士提出进行无痛技术治疗和护理的权利。因此，在2004年国际疼痛协会（IASP）把每年的10月11日确定为“世界镇痛日”，还提出了“免除疼痛是患者的基本权利”的口号[13]。骨科围手术期无痛病房管理的开展，使患者安全、平稳、顺利、舒适的接受相关治疗和积极配合功能锻炼[14-15]。因此，提高骨科围手术期疼痛控制质量是提高医护服务质量的重要内容，也是提高围手术期限患者满意度的关键。
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【摘要】膝关节镜诊治术是近年来应用于临床上的一种诊断和治疗膝关节多种病症的比较安全和实用的微创技术，具有对关节腔损伤小、切口小、术后反应轻、并发症少、诊断更加明确、术后恢复快等优点。我院自2003年1月～2007年1月成功为98例住院患者实施了膝关节镜手术，经过我们的精心护理，取得了很好的效果。现将护理体会总结如下。
一、临床资料
本组98例中，男41例，女57例，年龄28～68岁，平均41岁。膝半月板损伤行半月板切除术42例，膝关节退行性病变、骨关节炎行关节清理28例，关节内游离体行游离体取出3例，亚急性化脓性关节炎关节清理冲洗7例，膝十字交叉韧带断裂行交叉韧带重建18例(其中前十字韧带14例，后十字韧带4例)；手术时间最短1h，最长4h，平均1.5h。全部病例均采用硬膜外麻醉。
二、护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理
由于膝关节镜手术是一项新的治疗技术，病人缺乏有关知识、手术情况的了解，对手术产生忧虑、恐惧。护士应向病人及家属耐心地讲解此项手术方法与传统手术方法的区别，说明该手术的优越性，治疗后患者的身体恢复情况等。必要时请手术成功的病人现身说法，使病人消除思想顾虑，积极主动地配合手术治疗。
2.1.2康复教育
术前指导患者进行股四头肌功能锻炼，说明锻炼的必要性，以防术后因疼痛不练习而造成股四头肌萎缩，影响关节功能。
2.2术后护理
2.2.1
本组患者全部采用连续硬膜外麻醉，术后去枕平卧6h，密切观察生命体征的变化，患肢用软枕抬高15°～30°，促进静脉回流，以减轻肢体肿胀。
2.2.2患肢的观察及护理
观察伤口敷料有无渗血，膝关节镜术后膝关节均使用弹力绷带回压包扎伤口，以预防关节内出血和伤口渗血。若渗血较多，应及时报告医生更换敷料，并注意观察膝关节肿胀、疼痛、周围皮肤颜色，是否有关节内积液及感染等迹象；观察小腿及足的颜色、运动情况、皮肤温度、肿胀情况及足趾末梢血运；观察踝关节屈伸及足趾屈伸运动及小腿和足的皮肤感觉，了解麻醉恢复情况及手术是否损伤神经。术后往往会出现关节内出血，一般情况下较少量的关节内出血会在短时间内自行吸收，而不会影响关节功能的恢复；出血较多时则会引起明显的关节肿胀，这时需要做关节穿刺，抽出积血后加压包扎，一般经过2～3次穿刺抽血后即可。对于顽固性的出血者，可能需要更多次数的穿刺，而且可以根据情况在穿刺抽血后再向关节内注入适量的肾上腺素生理盐水。另外，值得注意的是做关节穿刺时应严格遵守无菌操作。
三、功能锻炼
3.1及早进行功能锻炼，防止术后关节功能障碍
①手术结束当天待麻醉作用消失后，开始行患肢踝关节背伸、跖屈锻炼，以减轻足部水肿。锻炼强度以病人不感到疼痛及疲劳为宜。②术后第3天开始进行股四头肌等长收缩训练，在不增加疼痛的情况下，也可进行各种的直腿抬高训练。
3.2膝关节的屈曲锻炼
对于关节清理术、游离体摘除、滑膜切除、半月板部分切除或修补的病人术后第3天即开始行屈膝功能锻炼。而对于交叉韧带损伤和断裂行交叉韧带重建的病人则要在术后第4周开始进行膝关节屈膝功能锻炼。膝关节的屈曲锻炼可分为主动和被动两种方式。①膝关节被动锻炼：术后当天将患肢置于持续被动练习器(CPM)上进行屈伸锻炼，使注射于关节腔的透明质酸钠均匀涂布在关节面上，充分发挥其、镇痛作用。CPM可促进手术部位血液和关节液的循环，利于肿胀的消退，促进切口早期愈合，消除关节粘连。方法：角度由30°开始，屈伸1次/min，持续20min。自术后第1天起，每日2次，每次30min。角度每日增加10°，速度逐渐加快，以病人能耐受为限。②膝关节主动锻炼：术后第3～5天，患肢疼痛肿胀基本消失，可协助病人坐在床边练习小腿主动抬起，膝关节屈伸。锻炼时要注意保护病人，防止摔伤，以病人不感到疼痛为度，每日2次，每次15min，锻炼中多给予鼓励，以激发病人的锻炼热情，增加运动能力。
3.3指导病人正确下床及负重
指导交叉韧带损伤、半月板手术病人术后7～10天扶拐下床，患肢不负重，45天后患肢负重。骨关节炎病人术后第7天后可扶拐下床，第15天可负重。患肢负重前用弹力绷带包扎，起保护及支持作用。
四、出院指导
4.1继续功能锻炼
行膝关节趾动屈伸及负重行走练习，注意逐渐增加运动量，避免活动过量造成关节肿胀、积液。若出现上述情况，嘱患者及时来院复查。
4.2适当活动
可从事日常家务劳动及轻体力活动、散步等。避免做重体力活及剧烈体育活动。并注意膝关节保暖，夜间抬高患肢。
4.3定期复诊
出院1个月后来院复查，根据膝关节恢复情况指导下一步功能锻炼。
关节镜是一种微创手术，是集诊断、治疗于一体的内镜手术，不仅切口小，皮肤瘢痕小，且术后疼痛轻，可较快地恢复关节功能，较早下地活动，可避免术后常见并发症的发生，围手术期的护理同样对手术预后起着重要作用。本组病例膝关节手术后经合理的护理、科学的功能锻炼，全部顺利康复，有效地缩短了住院天数，改善了病人的生活质量，取得了满意的效果。
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【关键词】骨科；护理；人性化
随着医学模式由生物模式转向生物―社会―心理模式转变的时候，护理的理念也在改变。近年来，人性化的概念正在深入护理的工作中，以病人为中心的指导思想正深深地渗入护理工作者的心中。自从2003年以来，本院骨科病房根据人性化护理服务的要求，结合骨科患者的特点，深入开展人性化护理取得良好社会与经济效益。现将体会总结如下。
1人性化护理理念的教育
要进行人性化护理服务，首先要理解人性化服务的理念，只有充分了解了什么是人性化服务，才能在骨科的护理工作中自觉地开展人性化护理。为此，我院特别开设了人文关怀以及人性化护理相关的课程，让每一个护理人员充分了解护理发展的趋势，了解人性化护理服务的理念和要求，为在病房开展人性化护理工作打下理论基础。同时，还请了专业礼仪老师进行护理人员的行为和语言培训，制定详细的行为规范标准。
2人性化护理在骨科病房的体现
2.1入院时人性化护理骨伤专科医院收治的患者多数有骨折，入院时，患者承受着疼痛的折磨，来到一个陌生的环境，需要时间去适应。有些患者入院后就进行骨牵引或石膏、夹板外固定，这些操作会增加患者的恐惧感。因此，护理人员要主动关心和安慰患者，视患者如亲人，做到换位思考，设身为患者利益着想，用亲切、热情的态度向患者详细介绍住院环境、主管医生、主管护士，做好定餐等工作，并让患者了解到主管医生有丰富临床经验，一定能帮助其解除病痛，减轻思想负担，产生并增强他们对医疗服务的信任感，安心地接受治疗。患者常主诉疼痛，护理人员要主动安慰患者，注意疼痛的性质、部位及进展，患肢肿胀、末端血运、指（趾）活动、感觉情况。耐心地向患者解释疼痛的原因、规律性。让他们心情放松、注意力转移，增强战胜疼痛的信心。
2.2围手术期的人性化护理
2.2.1术前护理在手术之前，增强患者的自信心和克服术前的恐惧感是非常必要的。使患者更快更好地掌握健康知识,稳定情绪,可以增强对手术治疗的信心［1］。因此笔者耐心、细心地向他们介绍将要进行手术的情况，尽量用简明易懂的语言，让患者获得健康知识，同时可以适当运用镇静药物来帮助他们渡过这个时期。主管护士向患者做好术前宣教，解释术前做好皮肤准备的重要性，术中如何配合医生和护士的工作及术后的注意事项。同时在做术前准备时，动作尽量轻柔，避免术前准备工作引起的不适导致患者情绪的变化。
2.2.2术后护理手术之后,患者麻醉清醒后回到病房，护士要及时到床边，跟麻醉师做好交班。主动跟患者及其家属沟通，说明手术已做好了，让他们知道手术是成功的。了解患者的心理及情绪变化，尽量满足他们的需要。始终保持微笑,以端庄的仪表，关怀性的语言，热情、诚恳的态度，来缓解患者手术带来的痛苦；通过关心、尊重患者来达到减轻痛楚和增强康复的信心；通过细心的观察，及时向医生反映患者的情况，使用止痛药物及其他方法来缓解术后疼痛。
.3人性化护理与功能锻炼术后的功能锻炼对骨科患者的康复有着极其重要的作用。通过日常护理课程的授课，让每一位护士了解到骨科功能锻炼的重要性以及各种骨折后的功能锻炼的方法。同时，也要让患者了解功能锻炼的必要性。护士要用激励的语言来鼓励患者克服疼痛，正确地运用功能锻炼的方法，来配合医生的指导，争取早日康复。如膝关节全膝置换术后，膝关节需要进行屈曲功能锻炼。患者进行屈曲锻炼是比较痛苦的，这时候，护士要发挥其优势，通过日常的沟通及教育，让患者了解术后进行屈膝锻炼的重要性及必要性，鼓励他们忍受痛苦，配合锻炼，争取早日康复。护士要掌握人体机能解剖和运动的基本规律,熟练运用生物力学原理,正确选择和应用运动疗法或其他疗法。这样，骨关节的康复治疗就能起到事半功倍的效果［2］。
2.4护理人员的人性化语言艺术护士的语言行为是心理护理的重要手段，必须注意到语言的双向作用。温柔、亲切的笑容，鼓励和激励的语言能充分调动患者的积极情绪，减轻其思想负担，起到配合治疗的作用。反之，粗鲁、生硬的语言则可对患者产生不良刺激，甚至导致医源性疾病的发生［3］。笔者的做法是：与患者及其家属沟通时，使用礼貌性的语言；当患者遇到疼痛或者缺乏自信时，运用安慰性及鼓励性的语言；当患者紧张时，采用引导性的语言，使患者放松。避免使用生硬的语调，以免打击他们的自信心。
2.5人性化护理在患者家属中的运用当患者因骨科疾病住院时，家属同样有急切的心情，此时需要对他们进行人性化的疏导。笔者的做法是：对患者进行健康宣教的同时，主管护士及时与患者家属沟通，进行健康教育指导。如年老的卧床患者，预防三大并发症的重要性；术后患者的营养对疾病康复的重要性；骨折患者在骨折早、中、后期中医饮食调护；并及时将治疗的情况告诉家属，让其了解治疗的目的。达到家属支持、患者积极配合治疗和护理工作的目的，增强患者战胜疾病的信心。
3对护理人员的人性化管理
所谓人性化管理指在管理活动中把实现以人为本的管理作为指导思想，坚持一切从人出发。以调动和激发人的积极性、创造性为根本手段，达到提高效率和人的不断发展的目的［4］。对护理人员实施人性化管理，并不断深化人性化管理是必要的［5］。护理人员承受较大的压力，日常工作繁重，患者与社会对护理人员工作的要求不断提高。因此，我院对广大护理人员采用理解、激励、赞赏的方法，充分调动护理人员的积极性；减轻她们的心理压力，及时发现她们的情绪变化，尽快帮她们找到心理宣泄的途径，让她们轻松地、主动地、更好地为患者服务；研究每一位护理人员的特点，根据她们各自的优势来安排工作。通过这些人性化的措施，极大地提高护理人员的精神面貌，有效地提高工作效率。
人性化护理服务的核心是以人为本，尊重患者的需要。我院通过开展人性化护理，以病人为中心，调动了护理人员工作的积极性。患者对护理工作的满意度也有了较大的提高，护理工作得到了患者及其家属的肯定，极大地提高了护理服务质量，增加了我院的经济效益，提升了社会效应，推动了护理工作的发展。
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【关键词】深静脉血栓形成；骨科大手术；预防
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）04-0024-02
骨科大手术特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等。静脉血栓栓塞是骨科大手术后的主要并发症，包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT) 和肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)，临床上轻者无症状，严重者可导致死亡。近年来，随着骨科大手术后静脉血栓栓塞发生率逐渐增高，国内外骨科专家已对DVT 高度重视，我科于2007年――2009年共计骨科大手术136例，其中全髋关节置换术38例，人工膝关节置换术12例，髋部骨折固定术86例，其中出现深部血栓形成严重的1例，临床表现为，患肢剧痛，严重肿胀、紫绀、肢冷，足背与胫后动脉消失，全身反映高热。2例出现小腿疼痛和压痛以及小腿轻度肿胀，Homans征阳性，Neuhof征阳性。三例均经过溶栓和肢体功能锻炼后恢复，无任何后遗症。对我骨科大手术后深静脉血栓形成的原因、临床表现，总结了预防和护理措施，报告如下。
1深静脉血栓形成的原因分析
血流缓慢、静脉内膜损伤及血液高凝状态是血栓形成的三大因素。手术中脊髓或全身麻醉，导致周围静脉扩张，静脉血流减慢；麻醉时静脉壁平滑肌松弛，使内皮细胞受牵拉而胶质暴露；术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能；以及术中出血、输血等。大手术后，凝血因子和血浆纤维蛋白原增加，因而处于高凝和抗凝功能削弱状态。大手术后， 因切口疼痛或其它问题须卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态， 有时膝下垫枕呈屈曲状态， 均可使血流缓慢，从而诱发下肢深静脉血栓形成。大手术后的感染可致血管周围组织化脓性炎症，亦可损伤静脉管壁的内膜，使血小板黏附在病变的内膜上，进而发展成血栓。肥胖以及术前长期住院，术后长期卧床的患者，常伴有静脉血流缓慢，故DVT 的发生风险也升高。此外，合并糖尿病、充血性心力衰竭、严重静脉曲张、有静脉血栓形成史及血凝异常疾病，均可增加围手术期发生DVT的风险。
2深静脉血栓的临床表现及检查
（1）深静脉血栓的临床表现：约50%~80%的DVT 可无临床表现。临床有症状和体征的DVT 均由于血栓所致静脉壁炎变及静脉回流障碍所引起的，因而其症状完全取决于受累血管的大小和部位以及血栓形成的范围和性质。DVT临床上常分为两类：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成{1}。前者由于范围较小，临床症状可不明显，仅有小腿部疼痛和压痛以及小腿轻度肿胀(不超过健侧3 cm)，Homans征(直腿伸踝试验) 阳性，Neuhof征(腓肠肌压迫试验)阳性。当血栓延伸到髂股静脉时，主要有三个特征：①产生局部持续性疼痛，压痛位于髂股静脉的体表部位；②患肢肿胀超过健侧3 cm以上；③浅静脉曲张。广泛性髂股静脉闭塞，称为股青肿或蓝色静脉炎，这是下肢深静脉血栓形成最严重的类型。患肢剧痛，严重肿胀、紫绀、肢冷，足背与胫后动脉搏动消失，全身反应严重高热甚至出现休克。如果血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。如果血栓脱落，可酿成肺栓塞。
3骨科大手术后预防深静脉血栓形成的护理措施
根据上述分析血流缓慢、静脉内膜损伤及血液高凝状态是血栓形成的三大因素，因此预防必须针对以上三大因素采取有效措施，主要措施如下：
3.1促进静脉血液回流。下肢静脉血液回流靠胸腔的负压、小腿肌肉的收缩及瓣膜的防逆流作用。骨科大手术后患肢不能活动，卧床休息时间长，失去肌泵的作用，血流缓慢。术后鼓励病人深呼吸及多做咳嗽动作，每小时12~15次，以增加横膈肌运动，减少胸腔压力，促进血液循环。鼓励病人在床上多翻身或尽早开始经常的膝、踝、趾关节主动屈伸活动，每天踝、趾关节主动屈伸活动不得少于200次。尽可能早期离床活动，避免长时间的半卧位。术后抬高患肢时，不要在窝或小腿下方单独垫枕，不放膝垫，以免影响小腿深静脉回流，必要时下肢热敷，促进血液循环。必要时应用介入疗法预防措施［2］，即循序减压弹力袜（GEC）、患肢间断气囊压迫（IPC），以促进下肢静脉回流［2］。手术中使用GEC可限制静脉的过度扩张，改善血液淤滞状态，减少DVT发生的危险因素。GEC分长统膝上型、至大腿根部和短统膝下型, 一般认为长统型GEC对预防DVT效果更好，但要求较高短统型适应性较强。IPC能加速下肢静脉血流速度，改善静脉血流淤滞状态，在减压阶段能充分回流，并由于周期性加压减压的机械作用产生搏动性的血流通过远端肢体的深静脉系统，从而促进下肢血液循环，防止血栓形成。
（2）防止静脉内膜损伤：静脉内膜损伤因素有化学性、机械性及感染性，临床常见原因是静脉注射有刺激性的药物，如高渗液体、某些抗生素及抗癌药物。在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤。手术操作轻柔、精细，保护暴露于手术野的血管，避免捻摸, 避免静脉内膜的损伤。在手术中应及时纠正脱水，保持水电解质平衡, 减少出血量，预防术后感染。因此，在预防工作中可通过提高静脉穿刺技能，避免同一静脉处进行反复穿刺，持续滴注不超过48h，如局部出现炎症反应立即重建静脉通道。
（3）药物预防血液高凝。目前临床上常用的预防DVT 的药物有低分子肝素、维生素K1、阿斯匹林等，用药途径有口服、皮下注射等［1］。尤其是针对老年人患者，大多数伴有程度不同的高血压病、高血脂症、冠心病、II型糖尿病，具有多种静脉血栓栓塞的继发危险因素。这些患者本身血液高凝状态，再加上手术后需长时间卧位，血流更加缓慢，导致DVT。在溶栓过程中，药物开始预防的时间可在术前，也可在术后开始使用，药物持续使用时间根据病情而定，仔细观察有无药物迟发过敏反应密切观察患者有无出血倾向，如皮肤勃膜出血点、血尿、牙眼出血、鼻扭等女性应观察月经情况肺栓塞是静脉溶栓的主要的并发症，同时应随时监测患者的肝、肾功能及血小板计数情况。应经常询问患者有无胸闷、气促、胸痛、咯血等症状。
骨科大手术后DVT的发生与血凝高凝状态密切相关，同时手术创伤使血管内膜受损，起动内源性凝血系统，加之长期卧床、患肢不能活动及高龄患者等进一步促使DVT的发生，若不及时观察治疗，可导致患肢完全或部分功能丧失而致残，甚至发生致命的PTE。为了进一步提高预防的效果，应加强护理人员理论知识及实践能力的提高。
参考文献
［1］蔡莉莉, 徐燕. 下肢静脉血栓形成的预防和护理［J］.护理杂志,2003,20(11):39.
腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，是临床上引起腰痛的常见原因之一。腰椎间盘突出症是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所引起的一种综合征［1］。目前较为有效的治疗方法是髓核摘除术，我院自2010年7月至2011年7月对39例腰椎间盘突出症患者采用手术治疗，取得满意效果。现将护理体会报告如下。
临床资料
本组病例共39例，其中男25例，占63.3％；女14例，占36.7％。年龄最大75岁，最小18岁，病程1至6年，经CT或MRI检查确诊为腰椎间盘突出症，均采取在硬膜外麻醉下行椎板减压髓核摘除术，术后给予及时有效的护理，均取得满意的效果。
术前准备
2.1 心理护理．腰椎间盘突出症的患者多经历了牵引、按摩等保守治疗，并且大多数患者是初次接受手术治疗，对手术相关知识不了解，担心术后效果不佳而产生恐惧、焦虑心理。针对这些心理反应，护士应该配合医生根据病人及家属的文化层次给予耐心地解释，交代手术的必要性、危险性及预后效果，请手术成功者现身说法，使之做好充分的心理准备，消除恐惧心理。
2.2 指导腰背肌锻炼及床上排便训练．术前指导腰背肌功能锻炼，使患者掌握锻炼方法，有利于术后进行有效的功能段炼；指导患者床上练小便，防止术后尿储留，减轻术后疼痛,应向患者讲明其必要性，使之主动按要求进行练习。
2.3 手术训练．由于手术时间长，为使患者能适应手术时，术前3天指导患者进行训练,每天练习1~2次，每次1~2小时，并注意呼吸调控。方法：患者取俯卧位，头转向一侧，两臂上举前曲置于头部两侧，头下垫一软枕，胸部及耻骨联合处各垫一海绵垫，使胸部悬空不接触床面，以利于呼吸和腹腔静脉回流［2］。
2.4 术前准备．协助病人做好各项检查，常规备皮，术前晚保证充足睡眠，必要时给予镇静剂。
3 术后护理
3.1 密切观察生命体征变化．患者术毕回病房后，通常用3人平抬法或滚板法将病人移至硬板床上，去枕平卧6h 压迫手术切口，减少出血，减轻麻醉反应，保持呼吸道通畅，测T、P、R、BP并记录，用多功能监测仪对生命体征持续监测。
3.2 观察切口渗出情况并及时更换敷料．保持引流通畅，防止管道受压、扭曲，并观察引流液的量、颜色及性质等并记录。
3.3 预防便秘．便秘是骨科卧床患者最常见的并发症之一，其发生率一般为50％~70％［3］。因此术后指导患者应进低糖、高蛋白、高维生素食物，多饮水，观察大小便情况，防止便秘，进一步促进切口愈合。
3.4 做好皮肤护理，防止褥疮．协助患者翻身，翻身时，以头、脊柱、双下肢为一轴线式翻身，防止脊柱扭伤，损伤脊髓神经根。翻身白天每2小时一次，夜间每3~4小时一次。以仰卧、侧卧、府卧交替进行，侧卧时，肩背腰臀部放置枕头，保持床单干净整洁，骨隆突处给予按摩，预防褥疮的发生。
3.5 术后应该密切观察的是患者双下肢感觉活动、深浅反射、末稍血运情况，麻醉消失后，以钝形针尖（如回形针），轻触患者双下肢或趾间皮肤，观察是否有知觉和疼痛，有特殊情况可报告医生并做出相应的处理。
4 术后功能锻炼
4.1 直腿抬高训练．术后第1天开始进行直腿抬高训练，抬高的范围400~900，腿尽量上抬，维持1~3秒然后慢慢放下，抬腿后患者会感觉轻松。早期抬高的范围400~900，2~3天后方达到900，每天锻炼100次，3天后逐步使抬腿的幅度达到本人正常状态，并逐渐增加抬高运动的次数和度数［4］，目的是防止神经根粘连。
4.2 腰背肌锻炼．一般术后7天开始，指导患者腰背肌锻炼，腰背肌锻炼开始先5点式，根据患者体力及锻炼情况逐步减少与床接触点［5］。
4.3 行走训练．根据手术方式估计腰椎的稳定程度而考虑下床行走的时间。因为手术经历了椎间开窗、部分关节突切除；破坏了腰椎后椎及中柱结构，易引起腰椎不稳［6］。故一般需要1个月左右，并带腰围方可下地，以侧卧坐起再下床较为安全。
4.4 四肢肌肉及关节的功能锻炼．卧床期间坚持定时作四肢关节的活动，防止关节僵硬。
5 出院指导
告知患者继续卧硬板床，坚持腰背肌功能锻炼6个月以上。半年内避免做上身下曲及左右过度扭曲的动作，减少脊柱活动，避免弯腰、曲髋及负重。饮食要多吃新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅，增强机体抵抗力，定期门诊复查。
参考文献
［1］ 吴在德，主编．外科学，第5版．北京：人民卫生出版社，2000：956．
［2］ 苏凤霞．腰椎间盘突出症患者围手术期的护理．泰山医学院报．2007，28（4）：309-310．
［3］ 阳世伟，欧磊，李建．饮食教育预防骨科术后患者便秘的研究． 中华护理杂志，2004，1（39）：14．
［4］ 何丽英，赵金彩，魏杰，等．早期直腿抬高训练对腰椎间盘突出症术后患者康复的影响．中国实用护理杂志．2005 ，21（4）：10．
关键词 人工髋关节置换 关节成形术 护理
回顾我院2008年1月～2010年1月对46例人工髋关节置换术后病人进行早期系统康复训练，效果满意，报告如下。
临床资料
本组46例，男28例，女18例；年龄58～87岁，平均66.8岁。股骨头坏死12例、股骨近端骨折32例、股骨近端病灶2例。全髋关节置换术31例，人工股骨头置换术15例。术前关节活动度（ROM）30°～80°（平均62°），髋关节Harris评分26～63（平均42.6分）。
术后康复护理
做好常规护理，若突然出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、恐惧等症状时，应立即报告医生，排除肺部栓塞，及时支持性护理［1］。
心理康复：加强与患者的交流与沟通，消除患者的顾虑，消除手术不可预知情况的消极影响。向患者说明早期功能锻炼对膝关节功能恢复的重要性，树立信心并积极配合，达到促进康复的目的。建议患者循序渐进，有计划进行康复活动，防止消极逃避锻炼，又要避免急于求成，造成不必要的损伤。
物理疗法：术后24～48小时内给予手术切口部位冰敷， 冰敷20～30分钟，间隔1小时，可以减轻水肿、疼痛，减少出血量及止痛药的用量，同时能改善关节活动度。冰敷时应做好对皮肤的保护［1］；术后48～72小时后可以考虑使用红外线烤灯治疗，30～40分钟/次，注意防止皮肤烫伤。
下肢深静脉血栓形成（DVT）的预防及护理：人工髋关节置换术后预防DVT的发生是手术成功的关键和康复的前提。因此DVT的积极预防、早期诊断和及时治疗十分必要。伤口渗血、渗出减少后可以应用下肢气压仪治疗，促进静脉血回流，以减轻下肢水肿及血栓的形成。
被动功能锻炼：术后48小时后可以使用下肢持续被动活动机，活动范围应由小角度（0°～30°）开始，1小时/次，2次/日，以后即可逐渐增加活动角度5°～10°/日。使用下肢持续被动活动机应以患者能够承受为度，若出现伤口渗血、疼痛等不良反应时应及时停止应用，并查找原因。
主动功能锻炼：术后麻醉清醒后即可鼓励患者进行主动功能锻炼。早期以维持髋关节功能位，抬高患肢，行“踝泵”、足趾屈伸运动、肌肉等长收缩等锻炼为主，以减轻肿胀、疼痛等。术后24～48小时即可指导患者进行股四头肌、小腿三头肌的等长收缩、“踝泵”、足趾屈伸运动，并逐渐增加程度及强度。同时开始进行仰卧位直腿抬高运动和膝关节主动伸直训练。术后1～2周可以进行股四头肌阻抗肌力训练，并可以逐渐进行患肢力量训练及增加耐力的训练。
疼痛护理：人工髋关节置换手术病人多为老年人，对术后疼痛多数耐受性较差，尤其在术后康复中，有效的镇痛不仅能够使病人在身心上接受手术的事实，更乐于积极主动去康复，同时减少疼痛带来的局部血管痉挛、肌肉收缩等并发症［2］。必要时在循证疼痛程度时需将自我评定与行为观察和生理反应相结合，结合病人的退缩、激动行为、睡眠改变、、哭泣等。同时按时给予镇痛治疗，在术后24～48小时可使用自控镇痛泵，然后改为口服止痛药，但须观察胃肠道反应。
步态康复：人工髋关节置换手术的目标之一就是恢复基本良好的行走，因此在术后步态的康复也是主要训练的内容之一［3］。首先是坐起站立训练，根据病人体质情况，可于术后7～10天协助患者下床站立，由两人搀扶下床站立，重心放在健侧腿站立10秒，再将重心移至患肢站立10秒，交替训练，患者起床时应慢起，减少性低血压引起的头晕；2周左右即可进行习步架训练。双手握紧习步架，身体重心前移，以双手、健侧下肢支撑，术侧下肢先起步，健侧下肢而后跟上，开始时术侧下肢部分负重并逐渐过渡到完全负重。然后逐渐增加步行时间、次数、步幅达到扶拐自由步行。6～8周后弃拐行走。使用生物型假体的患者其康复训练尤其负重、步态等训练应延迟至4～6周以后进行。
结 果
本组伤口均Ⅰ期愈合，无DVT及其他并发症的发生。内科基础病患者康复护理过程顺利，平均住院16.2天，出院时关节活动度（ROM）75°～95°（平均82.5°），髋关节Harris评分85～93（平均90.6分）。
讨 论
人工髋关节置换手术可以恢复髋关节的解剖关系和下肢力线，但是关键还是术后早期的、系统的康复训练。只有认真做好患者的心理护理，采取有效的方法控制术后疼痛，消除患者的紧张、恐惧心理，指导患者进行科学有效的、早期的、系统的功能康复锻炼，才能达到手术的预期效果。而且，人工髋关节置换术后的康复过程是一个系统、长时间的过程，因此在术后相当长的一段时间内尤其在患者出院之后应制定完整的、系统的康复锻炼计划，进行充分教育，鼓励病人坚持，并做好防护。
参考文献
1 李晓惠,白冰.循证护理在股骨粗隆间骨折病人护理中的应用［J］.护士进修杂志,2007,22（1）:27-28.
关键字：人文关怀 骨科护理 优质服务
随着医学模式由生物模式向生物―社会―心理医学模式转变的时候，护理的理念也在改变。“以人为本，以病人为中心”是新型医疗模式的核心。表现在骨科病房管理上，就是将人性化护理融入到医疗护理的全过程中，在对患者疾病护理的同时提供其所需的一切服务，包括生活、生理、心理、安全及精神等，即衣、食、住、行等各种服务，使病人有一种温馨感、亲近感和家庭感，以便早日康复[1]。现代管理理论认为，服务体系的逻辑起点是人的需求，逻辑终点是为人服务。自从2001年以来，本院骨科病房根据人性化护理服务的要求，结合骨科患者的特点，深入开展人性化护理取得了良好的社会与经济效益。现将体会总结如下。
1 人性化护理理念的教育
要进行人性化护理服务，首先要理解人性化服务的理念，只有充分了解了什么是人性化服务，才能在骨科的护理工作中自觉地开展人性化护理。为此，我院特别开设了人文关怀以及人性化护理相关的课程，让每一个护理人员充分了解护理学发展的趋势，了解人性化护理服务的理念和要求，为在病房开展人性化护理工作打下理论基础。同时，还请了专业礼仪老师进行护理人员的行为和语言培训，制订详细的行为规范标准。
2 开展人性化护理的具体步骤
2.1 规范护士行为和语言。我科从日常细节着手，进行规范礼仪培训，要求护士注意礼仪，礼节仪表整洁、大方、端庄、具有良好的修饰和职业特点。语言规范礼貌，做到来有迎声，走有送声，受到表扬有道谢声，服务不足有道歉声，为患者办事有回声，患者提问要耐心解答，遇人问路，领着问路人到达目的地。
2.2 提升护士自身素质。现代护士的职业要求，不仅是表面上的微笑，而且是结合职业技能和职业素养，将获得的知识内化后，自觉地付出情感。因而要求护士自觉通过多种途径学习相关知识，训练操作技能，丰富心理学、伦理学、人文科学、专科业务知识。从而在操作规范，沟通技巧，专业知识，服务理念上有了进一步提高。
2.3 树立良好的护患关系。患者一进入病区，护士根据其年龄、职业给予亲切而适当的称谓，同时送上一杯热开水、一张温馨的住院提示卡，与患者进行双向交流的服务指导，将住院环境，探视陪护、饮食、查房、安全等制度一项项为患者进行耐心的介绍。需做检查时，主动与医技部门联系，合理安排检查时间。使患者在短时间内以最便捷的线路完成各项检查，得到及时治疗护理。遇到急、危、重患者，主动询问患者需要，以恰当的体态语气，有效的健康宣教，在最短的时间内让患者得到治疗和护理。对于患者提出的要求，尽快地给予解决和答复。
2.4 加强沟通。我们用通俗、简洁、清晰、准确的语言结合患者的实际情况采取适当的方与患者进行沟通交流。护士长每天早晨查房带领全科护士向患者问好。向患者了解晚间的睡眠情况，适时进行疾病的康复指导，让患者把遇到的困难，存在的不足，需要改进的问题等一一表述出来。能解决的问题立即解决，不能马上解决的，商讨出可行的办法。当患者康复出院时，叮嘱患者注意身体，递上一张护患联系卡和一句温馨的祝福，并送患者到电梯门口，出院1周内进行电话回访，关注患者出院后健康状况。嘱咐患者有关注意事项，复查时间等。
2.5 创造温馨的环境保持病室清洁、整齐。 病房内部一改往日的冷颜色，将墙粉刷成乳白色，贴上温馨标语，悬挂精美油画。每间病房都有空调、彩电、卫生间、挂钟，窗帘换成淡蓝色的遮光卷帘。每张病床均配有柔和的床头灯。手术、检查、合并糖尿病需禁食注射胰岛素的患者，床头还挂有温馨小提示，同时我们还为患者免费订阅报刊，提24 h开水、微波炉服务。每张病床还设有天使信箱，内置详细的入院介绍以及图文并茂的有关病症的健康教育知识手册。给患者营造一个温馨、舒适、安全、整齐的住院环境。
3 人性化服务的满意效果
3.1 提高了护理质量和病人的满意度。病人整体护理中感受的关怀越深，对护理的满意度就越高。人性化服务遵循“病人第一、质量第一、服务第一”的理念，在技术操作、护士行为、护理服务方面都进行了全面规范。因此通过人性化服务。护理职业形象，技术水平都明显提高，大大提高了护理质量和病人的满意度。
3.2 提高了护士的职业素质。护理文化建设。不但从制度上、纪律上规范护士行为，更重要的是逐渐统一了护士对护理工作的价值取向、价值观。这一观点逐渐渗透到护理工作的一切活动中，激发了护士的智慧、潜能和创新精神[2]。
