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开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇免疫抑制剂治疗，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词：免疫抑制剂；急性间质性肾炎；临床效果
Analysis of the Effect of Immunosuppressive Agents in the Treatment of Acute Interstitial Nephritis
LONG Kai
（Zhongjiang County People's Hospital，Deyang 618000，Sichuan，China）
Abstract：Objective To investigate the clinical effect of immunosuppressive agents in the treatment of acute interstitial nephritis. Methods From January 2013 to January 2015， 100 cases of patients with acute interstitial nephritis were randomly divided into control group and experimental group， control group received conventional treatment， the experimental group received immunosuppressive treatment， compared with two groups of patients with clinical therapeutic effect. Results After treatment， the total effective rate and the observation index of the experimental group were significantly better than the control group （P
Key words：Immunosuppressive agents； Acute interstitial nephritis； Clinical effect
急性g质性肾炎是一种发病率较高的自身免疫性疾病，且该疾病的发生常会累及全身多种器官，其中，对于患者肾脏组织的损害最为严重。急性间质性肾炎患者临床上最为常用的治疗方法是血液透析治疗，从而促进患者水电解质紊乱症状的快速改善，而以此为基础的免疫抑制剂治疗，则有助于患者治疗效果的巩固。本次医学研究对免疫抑制剂治疗急性间质性肾炎的临床效果进行了分析，现将本次医学研究结果进行如下报道。
1资料与方法
1.1一般资料 本次医学研究选择我院2013年1月～2015年1月收治的100例急性间质性肾炎患者为观察对象，男性患者51例，女性患者49例，年龄45岁～76岁，平均（62.1±6.3）岁。按照患者入院治疗时间先后将其分为对照组和实验组，每组50例，且两组观察对象一般资料对比无统计学差异（P>0.05）。
1.2方法 两组观察对象均在原发病治疗的基础上，实施尿常规和血清检查，若急性间质性肾炎患者存在药物过敏现象，则需要停止相关药物治疗，对于感染相关性急性间质性肾炎患者的临床治疗，应对其感染症状进行积极控制，从而降低不良反应的发生率。对照组观察对象在此基础上接受营养支持和纠正酸碱紊乱症状治疗，连续治疗8 w。实验组观察对象在此基础上接受免疫抑制剂泼尼松（批号：H41021039）治疗。若患者肾炎症状较轻，则在对症治疗和抗感染治疗的同时，每天口服20 mg泼尼松，在其病情改善后，降低药物使用剂量，连续治疗8 w。
1.3疗效评定标准和观察指标 按照《中药新药临床研究指导原则》对两组观察对象的临床治疗效果进行评定分析，其中，显效指患者临床治疗后，水肿症状完全消失，肾功能和血蛋白完全恢复正常，尿蛋白水平低于0.3 g/d，且检查结果为阴性；有效指患者临床治疗后，水肿症状显著改善，肾功能和血蛋白明显缓解，尿蛋白水平降低50%以上；无效指患者临床治疗后，未达到上述临床诊断标准。总有效率=（显效+有效）/病例总数×100%。同时，对比分析两组观察对象临床治疗前后内生肌酐清除率SCr、血尿素氮BUN、血肌酐Ccr和血尿酸SUA等指标水平。
1.4 统计学处理 本次研究所得全部数据均使用SPSS17.0软件进行分析和处理。计量资料使用（x±s）加以表示，计数资料使用？字2检验方法加以表示，如果数据间比较结果P
2结果
2.1临床疗效 实验组急性间质性肾炎患者，显效31例，有效12例，无效7例，临床治疗的总有效率为86%，对照组急性间质性肾炎患者，显效8例，有效20例，无效22例，临床治疗的总有效率为56%，两组患者临床治疗的总有效率对比具有明显的统计学差异（P
2.2观察指标 两组观察对象临床治疗前SCr、BUN、Ccr和SUA水平对比无明显的统计学差异（P>0.05），验组观察对象临床治疗后SCr、BUN、Ccr和SUA水平均明显优于对照组，两组观察对象临床指标情况对比具有明显的统计学差异（P
3讨论
急性间质性肾炎临床上也成为急性小管间质肾炎，其主要诱发原因在于体液免疫和细胞免疫两个方面，由该疾病的本质来看，细胞免疫在患者体内起到十分重要的作用[1]。炎性细胞浸润在肾间质中的核心是淋巴细胞，因而容易在患者体内诱发超敏反应，部分患者甚至能够将抗体作为媒介，进而诱发细胞毒性，将细胞杀死[2]。急性间质性肾炎患者临床治疗研究结果证实，其发病机制较为复杂和原因众多，但通常包括全身性疾病、感染和药物三种[3]。早期诊断及治疗急性间质性肾炎是逆转疾患的关键， 否则可导致肾功能不可逆性损害，最终进展为终未期肾衰。 研究表明，急性间质性肾炎与细胞反应及免疫反应密切相关。
急性间质性肾炎患者现阶段最为常用的治疗药物就是包括泼尼松等糖皮质激素类药物免疫抑制剂，这类药物能够在特定程度上控制巨噬细胞的吞噬抗原作用，进而改善患者的肾功能，提高急性间质性肾炎的康复速度，对免疫反应产生抑制作用，促进组织免疫活性细胞增值，因而临床治疗效果较为理想[4]。另一方面，该药物能够对患者体内组织炎症反应的发生起到预防作用，进而减少白介素和吞噬细胞的合成与释放，防治细胞毒性作用以及过敏反应的发生率，减少嗜酸性细胞和淋巴细胞的数量[5]。
由本次医学研究结果可知，急性间质性肾炎患者接受免疫抑制剂治疗，其总有效率能够达到86%以上，而接受常规治疗的对照组患者，其临床治疗总有效率仅为56%，两组患者临床治疗的总有效率对比具有明显的统计学差异（（P
综上所述，免疫抑制剂是一种较为有效且安全的急性间质性肾炎临床治疗方法，有助于患者各项观察指标的稳定，因而临床应用价值较高。
参考文献：
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[关键词]免疫抑制剂；中药；儿童；再生障碍性贫血
[中D分类号] R725.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）02（a）-0119-04
[Abstract]Objective To explore the clinical effect of immunosuppressor combined with Bushen Yisui decoction in the treatment of children with aplastic anemia and its influence on peripheral hemogram immune factors.Methods Sixty children with aplastic anemia treated in Affiliated Hospital of Binzhou Medical University from January 2014 to May 2015 were selected and randomly divided into treatment group and control group，wtih 30 cases in each group.In the control group，immunosuppressor therapy was used，while in the treatment group，Bushen Yisui decoction was added.After 6-months treatment，the clinical efficacy，the levels of peripheral hemogram and lymphocyte subsets（CD3+，CD3+CD4+，CD3+CD8+，CD3+CD56+ and CD4+/CD8+）were compared between the two groups.Results The total effective rate was 86.67% in the treatment group and 70.00% in the control group，and the difference was statistically significant（P0.05）；the levels of all indexs in the treatment group after treatment were higher than those in the control group，and the differences were statistically significant（P
[Key words]Immunosuppressor；Traditional Chinese medicine；Child；Aplastic anemia
再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）简称再障，是比较常见且严重的儿童血液系统疾病之一，由于多种原因导致骨髓微环境破坏和造血干细胞功能受损，引起骨髓造血功能障碍。近年我国再障发病率越来越高，西医治疗以免疫抑制剂及雄激素治疗为主，治疗有效率为60%左右，治疗后3年随访总生存率为65%～70%，有关学者一直尝试采用中西医结合的办法对再障进行治疗。祖国医学无“再障”之病名，其临床表现与古籍所载“虚劳”“骨劳”“血证”“血枯”等证的表现类似，中医结合再障发病特点，将其命名为“慢性髓劳”，为多数医家所认同[1]。临床上多认为肾虚为其发病主要病机，临床也多以补肾为主要治疗原则，结合再障患者气血亏虚的特点，中医认为治疗上宜以补肾健脾、益气养血为主要原则，补肾益髓方由此而成，本研究采用免疫抑制剂联合中药补肾益髓方治疗儿童再障，探讨其临床效果，现报道如下。
1对象与方法
1.1对象
选取我院2014年1月～2015年5月收治的60例再障患儿，诊断符合《血液病诊断及疗效标准（第3版）》[2]中慢性再障的诊断标准，中医症候诊断以《中药新药临床研究指导原则（试行）》为标准[3]。按照随机数字表法分为治疗组和对照组，治疗组30例，其中男16例，女14例，平均年龄（6.34±2.64）岁，平均病程（9.32±6.35）个月；对照组30例，其中男18例，女12例，平均年龄（6.98±3.07）岁，平均病程（10.12±6.98）个月。本研究经我院医学伦理委员会批准实施，患者均知情同意。两组患者的性别、年龄和病程比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
对照组：采用免疫抑制剂治疗。给予抗胸腺细胞球蛋白（ATG），3 mg/（kg・d），稀释500 ml后，静脉滴注12～18 h，连续5 d；环孢素A（CsA），5～8 mg/（kg・d），分2次口服，定时监控血药浓度，根据血药浓度调整CsA的剂量，整个治疗过程持续6个月。治疗组：在采用免疫抑制剂治疗的基础上联合补肾益髓方加减治疗，方剂组成：生晒参6 g、阿胶3 g、熟地10 g、当归6 g、山药6 g、山茱萸6 g、白术6 g、黄芪6 g、茯苓6 g、菟丝子10 g、枸杞子10 g、巴戟天6 g、女贞子9 g、牛膝9 g、墨旱莲9 g。剂量要根据患儿具体症状及身体羁鍪实奔蛹酰1剂/d，可以分3次服用，疗程为6个月。
1.3疗效评价标准和观察指标
1.3.1疗效评价标准 基本治愈：贫血和出血消失，血红蛋白达120 g/L（
1.3.2观察指标 治疗前后对患者常规检查，采用流式细胞仪检测外周血象和淋巴细胞亚群，观察两组治疗前后血红蛋白、血小板、白细胞计数等，淋巴细胞亚群主要检测CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD3+CD56+细胞及CD4+/CD8+比值。依据《血液病诊断及疗效标准（第3版）》[2]，同时参考2007年全国小儿血液与肿瘤学术会议提出的《小儿再生障碍性贫血诊疗建议》[5]制定本研究疗效标准。
1.4统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P
2结果
2.1两组患儿临床效果的比较
治疗6个月后，治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=8.136，P
2.2两组患儿治疗前后外周血象的比较
治疗前治疗组和对照组患儿的Hb、WBC、PLT水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后治疗组和对照组患儿的Hb、WBC、PLT水平均比治疗前所有提高，差异有统计学意义（P
2.3两组患儿治疗前后外周血液淋巴细胞亚群的比较
治疗前两组患儿的CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD3+CD56+细胞及CD4+/CD8+比值比较，差异无统计学意义（P>0.05），且以上指标均低于正常健康值，差异有统计学意义（P
3讨论
再障是化学、物理、生物等多种原因所导致的骨髓造血功能衰竭和全血细胞减少性疾病，其主要临床表现为进行性贫血、出血和反复感染。其发病机制尚不清楚，现代相关研究普遍认为，Th1细胞和CD8+细胞过度增值活化分泌细胞因子损伤造血干细胞/祖细胞和间充质干细胞，同时间充质干细胞、调节性T细胞、NK细胞、NKT细胞及早期造血生长因子水平的下降使机体免疫调节和支持造血的能力下降所致[6-7]。多数再障患者外周血T淋巴细胞亚群的结构分布出现异常，王成红等[8]研究表明，再障患者的CD4+、CD4+/CD8+水平明显低于健康人员的平均值，CD8+显著高于正常健康值，差异有统计学意义，认为再障患者在发病过程中同时有细胞免疫功能障碍和体液免疫机制异常，而且其变化与疾病缓急程度呈正相关。张婧瑶等[9]等研究结果显示再障患者T细胞亚群比值失衡，与正常对照组比较，Tc1、Tc1/Tc2、CD3+CD8+CD28+、CD8+CD45+RO+显著升高，CD8+过表达，T细胞活化比例增加，引发细胞凋亡亢进而导致骨髓衰竭。本研究结果显示与正常健康值比较，治疗前CD3+CD4+、CD3+CD56+细胞及CD4+CD8+比值显著降低，差异有统计学意义（P
目前对再障的治疗策略主要是造血干细胞移植免疫重建、免疫治疗或者雄激素治疗，在我国由于经济原因和大部分患者难以找到合适的HLA相匹配的贡献者，免疫抑制疗法成为再障患儿的首选治疗方法。再者根据欧洲骨髓移植协作组织的研究数据表明，HLA相匹配的再障患者移植5年生存率为80%，目前联合应用抗胸腺细胞免疫球蛋白和环孢素免疫抑制剂治疗总体生存率约为75%，可见两者疗效差异并不明显[10]。国内报告的抗胸腺球蛋白联合环孢素治疗儿童再障有效率为75%～80%[11]，本研究结果对照组总有效率为70%。尽管免疫抑制疗法对再障的治疗取得了很大的进步，但是目前仍有相当一部分患儿对免疫抑制疗法反应不佳，有学者从中医中药角度联合用药取得良好效果，中医认为再障属于中医学“虚劳”“血证”等范畴，脾肾亏虚，肾精亏虚，为再障发病的主要病机，所以治疗上宜以补肾健脾、益气养血为主要原则，补肾益髓方由此而成。古语有云“治病必求于本”，补肾益髓方以补肾健脾为基本原则，取无比山药丸补肾健脾之功，辅以归脾汤以健脾益气，二至丸以补肾滋阴，三方化裁，结合慢性再障以气血亏虚为主要表现的特点，加用生晒参及阿胶以增强补气补血之功效。方中生晒参大补久虚之元气，阿胶滋阴补血，气血同补，共为君药；山药补脾养胃、补肾摄精，当归养血填精益髓；黄芪益气健脾补中，女贞子滋肾阴益精，共为臣药；佐以白术、茯苓健脾化湿，山茱萸、菟丝子补肾固精，熟地、墨旱莲滋肾阴，枸杞子、巴戟天温肾阳；使以牛膝引药入肾，同时兼具补肾健骨之功，全方共凑补肾健脾，益气养血之功效。孙风等[12]应用中药补髓生血颗粒来治疗再障，结果显示治疗后慢性再障患者Th17细胞、IL-23和IL-23p19 mRNA表达水平较治疗前均下降，差异有统计学意义（P
综上所述，免疫抑制剂联合中药补肾益髓方治疗儿童再障，可以有效地调节患儿机体免疫系统，促进骨髓造血功能的恢复，临床疗效优于单独使用免疫抑制剂。进一步评估中西医结合治疗再障的临床效果，需要大样本多中心研究。
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[关键词]肾病综合症;红皮病;环孢素;免疫抑制剂;免疫功能; 肾功能;肝功能
[中图分类号]R979.5[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-11-272-01
1 一般资料
我在临床中仅使用环孢素A治疗过此3例患者。1例慢性肾小球肾炎患者有20+年病史，期间有7年左右基本未发病，我接收前已发病5年，尿蛋白+++或++++、CR150umol/l,BUN9.0mmol/l,TG3.14umol/l,TC6.7umol/l,总蛋白58g/l,球蛋白18.6g/l,尿酸456umol/l,在此前曾间断使用过环磷酰胺注射液，不规范地服用过强的松片。患者表现出的症状：乏力，面浮肿，双下肢浮肿，睡眠差，活动后喘粗。第二例肾小球肾炎患者半年前由云南省第一人民医院确诊，此患者尿蛋白++++以上，尿素氮9.1mmol/l,肌酐121umol/l,胆固醇4.8mmol/l,甘油三酯2.81mmol/l,高密度脂蛋白2.3mmol/l,低密度脂蛋白3.1mmol/l血压150/80mmHg,面部轻度满月脸，双下肢轻度水肿，少气懒言。此2例患者使用常规剂量组环孢素A5mg(kg.d),强的松片为甲基强的松龙片，开始剂量为60mg/d,逐渐减量，环孢素A4周后减半，维持服3月，使甲基强的松减量1月减到30mg，30mg坚持服3月后减到20mg,20mg服1年以上，第2年服10mg/d,复查尿蛋白，连续3次以上阴性酌情改为隔日顿服20mg，第3年服10mg/d,5年后停药。第三例红皮病患者症状表现：反复出现双侧下肢皮肤红斑，瘙痒，脱屑，部分起黑，质硬，上肢及胸背部散在红色疹块，有片状皮屑。上下肢皮肤底色呈红色或暗红色，下肢轻度浮肿。住院检查肝肾功，血脂有轻度异常，GGT78U/L.TG3.1umol/L.HDL-CH2.14mmol/L.LDL-C4.32mmol/L.RBC6.5X10.HGB184X10g/L.尿常规;阴性。免疫学检查;IgG.IgM偏低
2 方法
前两例肾炎患者均使用常规剂量环孢素A5mgkg.d,强的松剂量初始由60mg递减，环孢素A4周后减半，1月后再减半，维持至3月停药；使得甲基强的松量1月之内减至30mg，30mg坚持服3月后减至20mg口服1年以上后缓慢减量；红皮病患者加用环孢素A小剂量3mg/kg.d,口服20天后减半，持续1月半停用环孢素。强的松先用强化注射甲基强的松龙针80mg/d,3天减半，40mg持续静滴10天改为口服甲基强的松片20mg/d,持续20天后减为10mg/d,口服3月停药。
3结果
两例肾炎患者服药期间检测肝肾功.尿蛋白，甘油三脂.胆固醇等，尿蛋白1月后降为++或+-，ALT60`80U/L.AST50`90U/L总蛋白61g/L白蛋白37g/L，血肌酐100~110umol/L.尿素氮7.1~8.6mmol/L. LDL-CH3.1umol/L 甘油三酯2.8umol/L胆固醇5.05umol/L;环孢素药停用3月复查ALT.AST均降到40u/L以下，肌酐80~90umol/L.尿素氮7.0mmol/L随访三年尿蛋白未增加，肝肾功能无异常。红皮病患者ALT88u/L.AST108u/LGGT71u/L,也有一定程度升高，血肌酐.尿素氮变化不明显，甘油三脂2.41umol/L.HDL-CH3.85mmol/L.LDL-CH2.32mmol/L,血常规检测HGB156*10g/L.RBC4.7*10/L;此患者1月后上下肢皮肤红斑明显消失，瘙痒也基本消失，两月后皮肤由暗红转淡基本接近正常肤色。3月后复查肝肾功基本恢复正常，随访1年皮肤无复发。
4 讨论
肾小球内大量免疫复合物的沉积会损伤肾小球毛细血管内皮 , 引起凝血 , 进一步导致肾小球硬化,因此有效地清除免疫复合物 , 保持肾脏的正常血液循环,是减缓肾小球损伤、治愈肾病的根本。肾脏微循环的改善、血流量的增加促进了组织的修复与再生。激活损残存肾单位进行工作。
环孢素A作为新一代细胞免疫抑制剂是目前用来治疗肾炎的一种新药。它的作用机理与机体白细胞介素--2的释放减少有关，白细胞介素--2是辅T细胞释放的一种淋巴因子，又是B细胞的刺激因子。使用环孢素A后，辅T细胞被抑制，白细胞介素--2的合成与释放减少，肾小球肾炎症便会减轻[3]。
环孢菌素 A是一种强效的免疫抑制剂，可逆地特异作用于淋巴细胞，环孢菌素 A为11个氨基酸组成的环状多肽。本品是一种强效的免疫抑制剂，可逆地特异作用于淋巴细胞。动物实验表明环孢素可延长同种异体器官(皮肤、心脏、肾脏、胰脏、骨髓、小 肠和肺)移植的存活时间，抑制细胞介导免疫反应（包括同种异体免疫反应、迟发性皮肤过敏反应、实验性变应性脑脊髓炎、弗氏佐剂性关节炎、移植物抗宿主反应和依赖T-细胞的抗体生成)。本品尚能抑制淋巴因子(包括ⅠL-2)的合成和 释放、阻断淋巴细胞生长周期中的G0期和G1早期阶段。本品不抑制红细胞生成，亦不影响吞噬细胞功能。使用本品患者与使用其他免疫抑制剂患者相比感染发生率较低。[1]
其免疫抑制作用机制：环孢素A与T淋巴细胞膜上的高亲和力受体蛋白结合，并被弥散通过细胞膜，在分子水平上干扰转录因子IL-2助催化剂的结合，抑制IL-2RNA的转录，进而抑制IL-2的生成及受体的表达，使毒T细胞的聚集作用减弱，从而减少其他细胞因子的产生与聚集使炎症反应减轻或消失，其非免疫介导的机制为减少肾血流量，降低肾小球的滤过率。[3]
环孢素A在体内可与神经经钙蛋白的结合，阻断其生物功能，使细胞内钙依赖性信息通道传导受阻，抑制T细胞活化过程，从而发挥其免疫抑制作用。
环孢素主要在肝脏进行代谢，它可干扰肝微粒体的膜蛋白功能，影响包括线粒体在内的生物膜的稳定性及渗透性，破坏膜的完整性，扰乱mRNA的生成，影响DNA及核糖体的合成，通过改变膜的渗透性及Na+-K+-ATP酶的活性，导致蛋白及胆汁合成、运输、分泌的功能障碍[2]。长期服用可致低蛋白、高胆红素血症，ALT升高，出现类似急性肝炎或梗阻性黄疸的症状，严重者可有进行性黄疸，肝性脑病和亚急性肝坏死现象，并在短期内死亡。肝毒性常与环孢素的肾毒性相互协同加重肾脏损害[2]。有关其肾毒性的报道越来越多，且报道指毒性反应的强度与环孢素的剂量呈正相关[2]。目前环孢素可引起肾血管收缩，血管阻力增加（尤以入球小动脉明显）、肾血流灌注量减少，从而导致肾功能障碍。
环孢素A是目前应用广泛的免疫抑制剂。环孢素A有11个氨基酸组成的环形多肽，是从土壤霉菌中分离出来的一种强效选择高免疫抑制剂广泛用于器官移植及免疫性疾病的治疗，近年来已被广泛用于治疗难治性肾病综合症和其他肾脏疾病，对激素依赖型或经常反复发作的微小病变型肾病有效，激素治疗出现较重的副作用或并发症时，可以选用环孢素A。肾炎的肾功能恶化较快者亦可用此药，对部分传统免疫抑制剂治疗抵抗、依赖、甚至无效的肾病综合症患者，环孢素仍然有效。
所以 临床上使用环孢素时一定要及时检测肝肾功、血脂、血常规。对于严重肝肾功能受损一定要慎用，及时调整用量或停药。
参考文献
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肝脏功能有了改变，是何原因引起的呢？医生给她查了“乙肝两对半”，结果显示：“大三阳”，这提示李老师感染了乙肝病毒（HBV）。为了进一步了解情况，医生又给她查了乙肝病毒核酸（HBV DNA），结果为107拷贝/毫升，表明她体内的乙肝病毒复制活跃。医生告诉李老师，她的肝功能损伤不是药物引起的（尽管药物也可引起肝损伤），应当是乙肝病毒引起的。
李老师不明白了：“我治的是类风关，怎么会得乙肝？是不是医院的消毒措施不力，我才感染了乙肝病毒？”又气又急的她非得找医院讨个说法。
风湿免疫科的大夫们又请了传染科医生会诊，医生们达成共识：李老师确实是属于乙肝发作。
那么，李老师的乙肝是从哪儿来的呢？为何早不发作晚不发作，偏偏在治疗类风关时发作呢？
乙肝两对半
HBsAg（乙肝表面抗原）：（+）
抗-HBs（乙肝表面抗体）：（-）
HBeAg（乙肝E抗原）：（+）
抗-HBe（乙肝E抗体）：（-）
抗-HBc（乙肝核心抗体）：（+）
类风关的秘密
类风关是一种自身免疫性疾病，包括系统性红斑狼疮、皮肌炎、多发性皮肌炎、干燥综合征、硬皮症、成人斯蒂尔病等，医生们将这组疾病统称为“风湿免疫性疾病”。
治疗用药主要有以下三类：
第一类为非甾体抗炎药物，如阿司匹林、扶他林、芬必得、吲哚美辛等。这类药物可减轻关节炎症，达到止痛效果。其不良反应有恶心、呕吐、腹痛、胃肠道出血、止血功能异常等，患者按医嘱服用，一般不会引起明显肝损伤。
第二类为糖皮质激素类药物，如氢化可的松、可的松、强的松、强的松龙等，有强大的免疫抑制作用。不良反应有胃肠道不适、高血糖、骨质疏松，还可能引起感染，导致明显的肝功能损伤。
第三类是改善病情的药物，也称非生物免疫抑制药物，如甲氨蝶呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤、氯喹、羟基氯喹、环胞素等。这类药的不良反应有恶心、胃口差、口腔炎、头发脱落、造血功能抑制等，可能发生肝功能受损。值得注意的是，第二和第三类药物都有抑制免疫功能作用。
乙肝从何而来
治疗类风关的三类药物都不能直接引起乙肝病毒感染，也不可能将乙肝病毒带入人体内。可以推测，李老师体内原来就存在乙肝病毒，也就是说，李老师原本就是一名慢性无症状乙肝病毒携带者。
我国乙肝病毒携带者有7300万（原来的流行病学调查占总人口的9.09%，近年通过接种乙肝疫苗，乙肝病毒携带者人数已下降到7.18%）。但大多数人并不知道自己在胎儿、婴幼儿期或童年期就已感染了乙肝病毒，一直携带着HBV，没有发病。这是因为，人体内的免疫功能将乙肝病毒暂时“管住了”，因此它们不敢闹事。李老师就是这些乙肝病毒携带者中的一员，她体内乙肝病毒发作的关键是因为在应用第三类药物（帮助改善病情）的同时，又联合应用小剂量的第二类药物（糖皮质激素类），而这两类药物都具有抑制人体免疫功能作用。免疫功能被抑制了，乙肝病毒就会变得无拘无束，且复制能力猛烈增加。换句话说，免疫功能被抑制后，李老师体内的乙肝病毒就“解放”了，它们为非作歹，最终导致乙肝发作。
可怕的“解放”
研究发现，患者在应用糖皮质激素后，即使激素没有抑制人体免疫功能作用，也能直接激发乙肝病毒复制（繁殖）。因为乙肝病毒DNA（病毒的遗传物质）有糖皮质激素的“效应元件”，所以激素成了乙肝病毒的“激活剂”。过去，人们多认为，糖皮质激素能激活乙肝病毒，对非生物免疫抑制剂关注不够，现在观察发现，单独应用非生物免疫抑制剂也可激活HBV，使其复制活跃，造成乙肝发作。
国外研究报告指出，生了肿瘤的乙肝病毒携带者应用非生物免疫抑制药物，有10%~50%的病毒会被激活，临床表现为从无症状到有严重肝脏炎症甚至死亡，死亡率为4%~60%。
李老师在应用小剂量糖皮质激素的同时又使用了非生物免疫抑制剂，虽然治疗类风关的效果的确不错，然而却使HBV的复制作用大大加强，因此，乙肝发病也就好理解了。
类风关是否能用
免疫抑制剂
对于风湿免疫性疾病，使用免疫抑制剂治疗几乎是免不了的。既然免疫抑制剂能抑制人体免疫功能，又可激活HBV，那么，治疗风湿性疾病能否应用免疫抑制剂呢？当然能。但要注意以下几个问题：
（1）在治疗之前要筛查乙肝病毒标志物。这是多数学者的共识。一定要检查HBsAg或者HBV DNA，主要了解患者是否HBV携带者，是否有HBV复制，这一过程不能省略。大多数HBV携带者不知道自己已感染HBV，如李老师就是这样一位患者，只顾治疗类风关，而忽视了HBV的存在。因此所有风湿免疫性疾病患者都应当知道筛查HBV的重要性。
（2）如果HBsAg为阴性，且没有携带HBV，就可按医生要求，常规应用免疫抑制剂，如果HBsAg为阳性，即使HBV DNA阴性，也提示风湿免疫性疾病患者已感染HBV，为了防止HBV被激活，可进行预防性治疗，并给予抗乙肝病毒药物，多采用拉米夫定。有了抗病毒药物保驾护航，就可以抑制HBV，防止乙肝发作。有的学者也主张，患者要在专科医生指导下选用免疫抑制剂。美国风湿病学会建议，合并HBV感染的类风关，且未经治疗的乙肝患者，无论其肝功能如何，都要禁止使用来氟米特、甲氨蝶呤、米诺环素和柳氮磺胺吡啶；对肝功能分级为C级的（病情更严重）患者，禁止使用羟基氯喹；对合并HBV感染，且已接受乙肝治疗的类风关患者，无论肝功能分级如何，均禁止使用来氟米特、甲氨蝶呤。同时还指出，慢性乙肝如存在明显肝功能损害，肝功能分级为B或C级的患者，均禁用生物制剂。美国风湿学会建议，预防HBV再激活有指导性意义。
（3）提高警惕性，充分认识免疫抑制剂及其危害性。因为糖皮质激素及免疫抑制剂是治疗风湿免疫性疾病必不可少的药物，即使HBsAg有一次为阴性，也应在用药过程中定期查一查HBV标志物，尤其是查HBV DNA。医生们发现，一些“乙肝二对半”阴性患者，在治疗出现了肝损伤，排除药物因素后，患者血清中HBV DNA却是强阳性，这也提示HBV被激活，肝损伤的罪魁祸首仍然是HBV，这种情况叫做“隐匿性HBV感染”。长期应用免疫抑制剂的患者，必须定期检查肝功能和乙肝病毒DNA，警惕这种隐藏性HBV感染带来的肝损伤。有报告指出，有3.3%的HBsAg阴性患者在化疗或应用免疫抑制剂之后可检测到HBV DNA，就需要考虑给予抗病毒药物治疗。
（4）有人提出，小剂量免疫抑制剂对HBV影响较小，这是一个很好的思路，但还需要进一步研究。
新版《乙肝防治指南》来解答
我国新版《乙肝防治指南》提出，“因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，应常规筛查HBsAg；若为阳性，即使HBV DNA阴性和转氨酶（ALT）正常，也应在治疗前一周开始服用拉米夫定或其他核苷（酸）类药物”。
【关键词】肝移植；健康需求；护理
文章编号：1009-5519（2008）13-1973-03 中图分类号：R47 文献标识码：A
肝移植是指将有病的肝脏取出，植入提供者脏器的肝脏后恢复健康的手术[1]。21世纪以来，肝脏移植术已成为暴发性肝脏衰竭、终末期慢性肝病和某些代谢性肝病的重要治疗手段[2]，随着肝移植技术日渐成熟，患者生存率提高，对肝移植术后的护理也提高了要求。国外研究证明，在临床护理中进行患者健康教育，不但有助患者主动参与、积极配合治疗和护理，还能促进功能康复，是提高生活质量的一个有效途径[3]。在患者住院期间针对不同护理需求，进行护理干预，使患者对肝移植有一定的认识并能有效进行自我护理，降低肝移植术后并发症的发生，同时为肝移植成功，为提高患者的生活质量提供帮助。
1 资料与方法
1.1 一般资料：采用于2005年3月~2006年12月进行的15例肝移植病例，男14例，女1例，年龄33~65岁，其中6例为原发性肝癌，4例为肝硬化，4例为肝硬化后大出血，1例为布加氏综合征。
1.2 方法：本研究使用的调查表是根据朴玉粉、李燕等[4]《肝移植术后病人健康教育状况调查分析》调查表知识需求情况，采用病人自评方法，由不需要到非常需要，分为3级，再结合本病区病人情况，由高年资护士向病人进行一对一讲授，进行调查问卷，共发放15份，回收15份，回收率100%。
2 结果
对“正确服药的知识需求、免疫抑制剂的不良反应、饮食的注意事项、日常生活的事项、自我监测知识”回答“非常需要”的有15例。对“及时就医情况、复查方面知识、禁忌证知识”回答为“需要”的有10例。对“引流管知识”回答为“需要”的有3例。
3 讨论
3.1 正确服药的知识需求：患者进行肝移植后就需终生服用免疫抑制剂，移植肝作为一个外来物，时刻处于受者免疫系统的监视之下，一旦免疫抑制作用减弱，机体免疫系统就会对移植肝发起攻击。按时、按规定服药，使机体的免疫机制处于一种稳定的免疫抑制状态，减少排斥的发生率，延长移植肝的存活期就显得非常[5]。免疫抑制剂一般为1天2次，间隔时间为12小时，绝不能少于8小时，一旦出现漏服或不能肯定是否服用免疫抑制剂，不应自行补服，及时报告医护人员进行处理。呕吐和腹泻都会对免疫抑制剂血药浓度造成明显的影响，应指导患者在出现腹泻时，应记录腹泻的时间、次数、数量及粪便性状；出现便秘时，正确记录便秘的时间、次数、严重程度；呕吐时记录呕吐的时间、次数、呕吐物的性状。
3.2 免疫抑制剂的不良作用：免疫抑制治疗中，病人体内的药物浓度必须达到一个稳定的浓度才能达到其治疗效果。而各种免疫抑制药物的有效治疗浓度和中毒浓度之间差距很小，而且不同个体对药物的吸收和代谢差异很大。需要定期检测血药浓度，既要达到治疗效果，又要防止药物中毒。免疫抑制剂抑制机体正常免疫机制，常有胃肠道不适、震颤、四肢感觉异常乏力、头痛、情绪不稳、神经精神症。据报道，肝移植术后早期精神并发症发病率为30%，主要为失眠、焦虑、惊恐、情绪不稳、情感脆弱、对轻微刺激产生强烈反应[6]。本15例病例中，免疫抑制剂均使用跷悉、新赛斯平、强的松三联疗法。其中12例病人不同程度出现失眠、情绪不稳、震颤等反应。病人出现不良反应常表现出紧张、不安，往往会对手术失去信心，不配合治疗。所以对肝移植术后的病人术前应做好心理护理，取得病人的信任，建立良好的护患关系，术后应评估病人的心理，消除消极的心理，向病人讲解免疫抑制剂常见的不良作用，使病人对肝移植有一个正确的认识。肝移植成功后，病人就需终生服用，切莫马虎了事。
3.3 饮食的注意事项：科学合理的饮食是很重要的，肝移植术后由于免疫抑制剂的长期使用，不同程度地影响着机体的代谢，其中包括糖、蛋白质、脂类、尿酸等[6]。合理的饮食不仅可以预防和减少免疫抑制剂带来的不良反应，而且还可以促进身体健康，延长移植肝的存活时间。一般情况下，肝移植术后胃肠道功能恢复后即可逐渐恢复正常饮食，起始以易消化为宜，逐渐过渡到普通饮食。饮食应以低糖、低脂肪、高维生素和适量的优质蛋白质（动物蛋白）为原则[7]。手术后早期和康复期均需低盐饮食，如无高血压、水肿、尿少等，可以适量增加食盐。宜适量增加优质蛋白质的供给，对于肝移植后蛋白质的供给应以优质蛋白为主。优质蛋白主要是动物性蛋白，如鱼、禽、蛋、瘦肉等动物性食物。植物性蛋白，如大豆、花生，代谢后会产生大量胺，加重肝脏的负担，宜少食用。在动物性蛋白里，最好以鱼、禽、蛋为主，应该少吃甜食，因为免疫抑制药本身就可能诱发糖尿病。糖尿病不仅对心血管系统有影响，而且会影响移植肝的功能，增加排斥的几率。免疫抑制剂本身可能会引起高脂血症，导致动脉粥样硬化。因此移植后的患者更应限制胆固醇的摄入，饮食宜清淡，防止油腻，减少食用动物内脏、蛋黄、蟹黄、鱼子、猪蹄膀、乌贼鱼等，同时多食用新鲜蔬菜水果。宜植物油为主，动物性油脂尽量少用。可以进食逐水利尿功能的食品，如冬瓜、米仁、鲫鱼、黑鱼等。禁食提高免疫功能的食物及保健品如白木耳、黑木耳、香菇、红枣、蜂蜜、蜂皇浆及人参等，，以免降低免疫抑制剂的作用。免疫抑制剂的使用也会抑制钙质吸收，增加排除，会导致骨质疏松，表现为腰痛、骨关节痛、手足抽搐等，因此需要注意补钙。
3.4 日常生活的事项：肝移植后患者可进行适当体育锻炼可减少高血压、高血脂、糖尿病。以不感到费力为宜有氧运动是最佳方式。如游泳、散步和慢跑，建议每周3次，每次持续20~30分钟为宜，速度以达到心跳加速、呼吸加深即可，反对短时间、短距离的快跑，以免造成对移植肝的压迫。锻炼一定要循序渐进，以锻炼后不产生肌肉酸痛为准，肝移植后大多数人均可恢复工作的能力，因人而异，术后1年左右，就可以参加工作，最好先从事半天工作，慢慢适应工作环境2~3个月后，再改为全天工作。
3.5 自我监测知识：肝移植术后，随病情逐渐稳定，肝功能的恢复，机体的各方面发生很大的变化，如食欲和营养状况好转，体重增加。随着体重的变化免疫抑制药物的剂量就需要作一定的调整，患者必须进行定时、规律的随访。出院后的前3个月每月复查肝功能，抗排斥药在血中的浓度。出现了发热、寒战、腹胀、腹痛、呕吐、肝区疼痛、皮肤巩膜黄染或加深、尿少等排斥反应症状[8]，尽快回院就诊。肝移植后由于要使用大量的免疫抑制剂，患者对外来致病菌的抵抗力非常弱，很容易发生感染。应勤洗手，养成良好的卫生习惯，注意保暖、预防感冒。保持居室内空气流通，注意个人和环境卫生。避免与患有感冒及其他感染性疾病的亲戚朋友亲密接触，术后6个月内避免从事园艺工作，不提倡饲养宠物。
肝脏移植不但延长了患者的生命更重要的改善了生活质量，术后患者面临着躯体及功能上的变化及排斥反应，存在不同的护理问题，在临床护理工作中应针对病人的护理需求进行护理。我们常通过医护工作人员采用一对一讲授，并将相关健康教育资料印刷成小册子，派发给病人，对病人掌握程度及时进行评估宣教，15例病人中基本在出院前能掌握自我护理与监测。
参考文献：
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[2] Rassellt wiesner，JorgeRakela，MichaelBlshian，et al.Rclent advances inliver transplanlation[J].mayo clinic proceedings，2003，78(2):197.
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[7] 刘红艳.健康教育对原发性肝癌介入治疗的影响[J].国际护理学杂志，2006，25（2）：123.
1资料与方法
1.1病例资料
选择2007年11月至2010年6月在我院住院治疗的感染患者。纳入标准:(1)allo-HSCT植活后;2)确证髓系植入;(3)患者具有发热等系统感染症状;(4)正规抗感染治疗≥3d。具有下列任意1项者,即剔除:(1)自体造血干细胞移植者;(2)植入失败者;(3)仅为皮肤、软组织、口腔等局部感染者;(4)抗感染<3d;(5)治疗开始时病原学诊断已明确者。共105例入选。其中男33例,女72例。年龄11~62岁,中位年龄30岁。感染发生在移植后1~47个月,中位时间9个月。
105例患者中急性淋巴细胞白血病42例,急性髓系白血病38例(M1型3例,M2型19例,M3型1例,M4型5例,M5型6例,M6型3例,M7型2例)。急性杂合性白血病1例,慢性粒细胞性白血病17例,骨髓增生异常综合征3例,急性再生障碍性贫血2例,非霍奇金淋巴瘤1例。亲属间HLA单倍型相合移植54例,同胞全合移植48例,非血缘移植3例。感染发生时,合并急性移植物抗宿主病(GVHD)者6例,均为Ⅰ~Ⅱ度;合并慢性GVHD者53例(局限型21例,广泛型32例);无GVHD者46例。感染发生时未使用任何免疫抑制剂(包括他克莫司、环孢素A、皮质醇激素、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤等)者39例,使用1种免疫抑制剂者39例,2种者22例,3种或以上者5例。上呼吸道感染17例,下呼吸道感染68例,肠道感染7例,肠道和呼吸道双部位感染者5例,感染部位不明者8例。
1.2方法
抗感染药物包括各种抗生素、抗真菌药、抗病毒药,不包括抗结核药、抗寄生虫药(不考虑剂量、用法等参数)。以抗感染药物更换调整为节点,将整个抗感染治疗过程分为若干个节段(episode)。使用2种或以上抗感染药物者,首先以广谱抗生素更换作为节点,若使用2种以上广谱抗生素,则以使用时间较长者界定;若未使用广谱抗生素,则以使用时间较长的抗感染药物界定。确定界定用抗感染药物(或称主要抗感染药物)后,其他使用3d以上的抗感染药物均作为相应节段的合并用药。合并用药覆盖多个节段时,作为每个节段的合并用药。疗效标准参照《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》。研究终点为患者治疗有效、死亡、自动出院或转院。
1.3统计学方法
采用SPSS10.0统计软件,率的比较采用χ2检验,均数之间比较采用非成组t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1各节段病例分布及抗感染药物使用时间
至少使用1个节段抗感染治疗者105例,至少使用2个节段者75例,至少3个节段者35例,抗感染节段数最多者为8个节段。
第一节段抗感染治疗中位时间为5d(3~20d),第二节段为7d(3~19d),第三及以后节段为7d(3~18d)。
2.2不同节段的有效率及用药特点
第一节段抗感染治疗的有效率为25.71%(27/105),第二节段为42.67%(32/75),第三及以后节段为37.14%(13/35),各节段有效率差异无统计学意义(χ2=5.895,P>0.05)。从累积有效率角度分析,第二节段抗感染治疗后累积有效率达56.19%,较第一节段有效率增加近30%,两者差异有统计学意义(χ2=20.165,P<0.01),但第三及以后节段治疗后累积有效率与第二节段比较,增加不明显(χ2=3.429,P>0.05)。
有效病例的81.94%(59/72)均在前2个抗感染节段中获得。
第一节段中使用率前三位的抗感染药物是复方磺胺甲恶唑(21.90%)、左氧氟沙星(19.05%)和头孢吡肟(16.19%),第一节段中使用1种、2种和3种及以上抗感染药物组的有效率分别为20.41%、25.71%和38.09%,使用不同种数药物组的有效率差异无统计学意义(χ2=2.407,P>0.05)。第二节段使用率前三位的抗感染药物为斯皮仁诺(34.67%)、亚胺培南(24.00%)和复方磺胺甲恶唑(21.33%)。第三及以后节段使用率前三位的抗感染药物仍为亚胺培南(34.29%)、斯皮仁诺(31.43%)和复方磺胺甲恶唑(31.43%)。第二节段中使用1种、2种和3种及以上抗感染药物组的有效率分别为45.83%、63.64%和24.14%,第三节段中使用1种、2种和3种及以上抗感染药物组的有效率分别为55.56%、40.00%和6.25%。经统计分析,在第二节段、第三及以后节段中,使用1种和2种药物的治疗组之间有效率均无统计学意义(χ2=1.139~1.312,P>0.05),但均高于使用3种及以上药物组(χ2=7.757~8.123,P<0.05)。
2.3几种抗感染药物使用情况
使用抗真菌药物62例(59.05%),其中61.29%的患者使用2个以上节段。按照文献[3],62例患者确诊1例,临床诊断5例,拟诊56例。
另外,有38例(36.19%)使用复方磺胺甲恶唑防治卡氏肺孢子菌感染,29例(27.62%)使用窄谱抗革兰阳性菌药物,15例(14.29%)使用抗病毒药物。上述3种药物多数只用1个节段。
2.4抗感染治疗有效率的影响因素
(1)抗感染治疗的累积有效率与GVHD。急性GVHD、慢性GVHD和无GVHD三组患者累积有效率分别为66.67%、69.81%和69.57%,三组之间差异无统计学意义(χ2=0.025,P>0.05),即抗感染治疗的累积有效率与有无GVHD、是否为急慢性GVHD均无相关性。进一步分析慢性GVHD中局限型与广泛型病例的抗感染治疗累积有效率,结果表明两者之间差异亦无统计学意义(χ2=1.215,P>0.05)。(2)抗感染治疗有效率与免疫抑制剂。未使用任何免疫抑制剂、使用1种、2种和3种及以上免疫抑制剂组患者的累积有效率分别为74.36%、69.23%、63.64%和60.00%,四组之间差异亦无统计学意义(χ2=1.006,P>0.05),即抗感染治疗的累积有效率与免疫抑制剂使用与否,及使用的品种数之间均无相关性。未使用任何免疫抑制剂组治疗有效所需时间为(10.41±8.89)d,使用免疫抑制剂组为(11±7.32)d,两组差异无统计学意义(t=0.26,P>0.05)。此结果表明,抗感染治疗达到有效所需时间与是否使用免疫抑制剂无关。(3)抗感染有效率与移植类型。同胞全合移植、单倍型移植和非血缘全合移植三组患者抗感染治疗的累积有效率分别为72.92%、66.67%和66.67%,三组累积有效率差异无统计学意义(χ2=0.48,P>0.05)。说明抗感染治疗的累积有效率与移植类型无相关性。
3讨论
allo-HSCT患者有以下特点:免疫功能尚未完全恢复[4];使用免疫抑制剂;存在急、慢性GVHD;部分患者血象长期 偏低;容易发生器官功能损伤。因为上述特点,抗感染治疗的有效性受到很大限制。本研究结果表明,经验性治疗的总体有效率在70%以下,这是allo-HSCT后患者长期生存的最大挑战。
由于造血干细胞移植后感染发生率高而临床表现无特异性,实验室诊断率低,病原学的诊断非常困难,而病情凶险、进展迅速的特点又要求尽早开始治疗以降低病死率,这些都使得经验性治疗成为必然的选择[5]。本研究首次采用分节段研究方法对allo-HSCT后感染的经验性治疗进行分析。研究结果表明,大部分治疗有效患者均在前2个节段获得,也就是说,前2个节段的抗感染治疗最为关键。另一方面,第二及以后节段的抗感染治疗中,使用的抗感染药物种类并非越多越好,换言之,如果第一节段抗感染中“广覆盖”还有意义的话,那么,第二节段及以后节段的抗感染治疗中,“广覆盖”不但不提高疗效,反而这组患者的治疗效果更差。产生这种结果的原因,我们认为(1)通过诊断与鉴别诊断,许多患者的抗感染治疗已进入降阶梯或针对性治疗阶段,不需再“广覆盖”了,而仍然采用“广覆盖”治疗的患者,其诊断必定没有明确,导致治疗方向多头并进;(2)部分患者因病情危重,诊断手段受到限制,导致诊断不能明确,这组患者即使“广覆盖”治疗,效果仍差。因此,第二及以后节段仍“广覆盖”治疗预示疗效不佳。本研究表明,allo-HSCT后感染患者抗感染治疗中,要把握住前期抗感染阶段,即初期要“广覆盖”(“首群覆盖”),后期要突出重点,明确方向。
本研究抗生素的选择基本贯彻了降阶梯治疗原则。第一节段抗生素较多选用左氧氟沙星类的主要原因是该药不用皮试,使用方便。但也有部分患者从基层医疗单位转诊过来,抗感染治疗的降阶梯原则未能很好执行。本组病例分析表明,在allo-HSCT后感染患者的抗感染治疗中,我们十分重视抗真菌和抗卡氏肺孢子菌的治疗。已有研究表明,allo-HSCT后侵袭性真菌感染的发生率为14%~25%,病死率高达70%~90%[6]。侵袭性真菌感染的发生率与疾病状态、HLA相合程度、GVHD、免疫抑制剂、广谱抗生素长期使用和各种插管的应用明显相关[6-8]。目前真菌的鉴定主要依赖真菌培养,但等待培养结果时间较长,一般需要10d左右,还存在培养结果阴性或假阳性,不能为临床提供早期诊断的依据,故不能完全依赖真菌培养,进行经验性治疗十分必要[8]。血液科医师应充分认识抗真菌(包括卡氏肺孢子菌)治疗的地位,做到早期应用并持续足够长时间。
[关键词] 肾移植；肿瘤；恶性；临床分析
[中图分类号] R617 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）01（b）-022-03
Clinical analysis of m alignant tumors after kidney transplantation
CAO Wenjun1,2, LIU Zhizhong2, LI Jianxin2
1.Graduate School of Inner Mongolla Medical College, Hohhot 010059, China; 2.The Third Affiliated Hospital of Inner Mongolla Medical College (Clad Steel Hospital), Baotou 014010, China
[Abstract] Objective: To analyze the occurrence, diagnosis and outcomes of 11 cases of m alignant tumors following kidney transplantation. Methods: Retrospectively analyzed the clinical datum of 11 cases of m alignant tumors following kidney transplantation and summarized the occurrence, diagnosis and therapy. Among 310 cases renal allograft recipients, 11 patients (35.5‰) were diagnosed with m alignancies, including 7 cases in urological system, 2 cases were m alignant lymphoma, 1 case with cervical cancer, 1 case with hepatic cancer. 10 cases were substantiated by the pathology besides 1 case hepatic cancer. Among the urologic cancers, 3 cases were cancers of ureter singly, 1 case was bladder cancer singly, 2 cases were diagnosed with ureter and bladder cancers, 1 case with multiple organ tumor, which was diagnosed with ureter cancer of one side 36 months after kidney transplantation, with renal sarcomatoid cancer 46 months and with blander cancer 60 months after the transplantation. It relapsed 15 months after the blander operation and had hepatic metastasis subsequently. All of 11 cases were diagnosed at 6-108 months after kidney transplantation. Surgical operation was the main therapy for the patients, some needed radiotherapy and chemotherapy, the immunosuppressant was adjusted aptly. Results: Two cases with lymphoma, 1 case with hepatic cancer and 1 case with ureter and bladder cancers died in 1 year. 1 case with tumors in multiple organ gave up the therapy because of the metastasis 8 months after the transplantation. The rest had no relapse and metastasis up to the present. Conclusion: The incidences of m alignancies, especially urological epithelial carcinoma, are high in renal allograft recipients. Operation should be the center of all-around therapy.
[Key words] Kidney transplantation; M alignant tumors; M alignant; Clinical analysis
肾移植术后由于应用免疫抑制剂，使恶性肿瘤的发生概率明显增加，本院1981年9月～2011年5月共施行肾移植术 310例，术后发生恶性肿瘤11例，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组肾移植后发生恶性肿瘤的11例患者中，男5例，女6例。诊断肿瘤时的年龄为35～63岁，平均49.5岁。原发病均为慢性肾小球肾炎。供、受者ABO血型均相同或相容。淋巴细胞毒试验为1%～4%。术前均行血液透析治疗，时间为1～36个月，平均10个月。11例均为首次移植。移植前均无肿瘤发生。手术开始前先行甲基强的松龙0.5 g快速静脉滴注，开放循环时再以甲基强的松龙0.5 g静脉滴入，同时用环磷酰胺0.2 g，术后第2、3天分别应用甲基强的松龙0.5 g，环磷酰胺0.2 g。术后第3天免疫抑制方案均采用环孢素A（CsA）+吗替麦考酚酯（骁悉、MMF）或硫唑嘌呤+泼尼松（Pred）方案，第7天甲基强的松龙0.5 g冲击1次。术后所有受者肾功能均恢复正常，并接受免疫抑制剂治疗6个月以上。术后早期因移植肾排斥反应，应用抗淋巴细胞免疫球蛋白（ALG）治疗者0例，应用甲基强的松龙冲击治疗2例。
1.2 恶性肿瘤发病情况
11例患者中，发生恶性肿瘤时间为移植术后6～108个月，平均53.5个月，其中，泌尿系肿瘤7例，淋巴瘤2例，宫颈癌1例，肝癌1例，除1例肝癌外其余10例均经病理确认，泌尿系统肿瘤中单发输尿管癌3例，单发膀胱癌1例，输尿管膀胱癌并发2例，另有1例为多器官性肿瘤，其肾移植术后36个月发生单侧输尿管癌，术后46个月发生单侧肾脏肉瘤样癌，术后60个月再发膀胱癌，并于膀胱癌术后15个月复发，随后出现肝脏转移。
1.3 恶性肿瘤治疗情况
1.3.1 手术为主的综合治疗：6例输尿管癌均采用病侧肾、输尿管全长及膀胱袖状切除术，4例膀胱癌采用经尿道膀胱肿瘤电切术，所有输尿管、膀胱肿瘤患者术后均采用膀胱丝裂霉素或吡柔比星灌注治疗；2例淋巴瘤行常规化疗；1例宫颈癌行全子宫切除术，上述肾脏肉瘤样癌患者行病肾切除术，术后行放疗。
1.3.2 免疫抑制剂的调整：11例肿瘤患者中，早期患者除2例淋巴瘤及1例肝癌的免疫抑制剂停用外，其余未作明显调整，2009年以后患者肿瘤发生后将免疫抑制剂适当减少。
2 结果
2例淋巴瘤、1例肝癌及1例输尿管并膀胱癌患者1年内死亡，1例多器官性肿瘤术后第8年因肿瘤远处转移而放弃治疗，其余患者随访至今未出现肿瘤复发或转移。
3 讨论
肾移植作为治疗终末期肾病的有效手段之一，在很大程度上依赖于移植免疫学的发展和与之相关的免疫抑制剂的开发和应用。但是，免疫抑制剂的应用，直接导致肾移植术后出现了重要并发症，即肿瘤的发生，这也是影响肾移植术后受者远期存活的一个重要因素之一。
3.1 肿瘤发病情况
3.1.1 从发病率来看，肾移植术后恶性肿瘤发生率较正常人群高3～4倍，甚至某些肿瘤高达100倍[1]。但国内外亦有区别，国内文献[2]报道肾移植患者恶性肿瘤发生率为5.6‰～42‰，而国外文献报道[3]其发生率为30‰～60‰，国内发病率较国外明显偏低，而且该报道提示北方患者肾移植后泌尿系统恶性肿瘤的发生率明显高于南方，而肝癌、皮肤癌、淋巴瘤和Kaposi肉瘤的发生率，南方高于北方。这与人种、地域、生活习惯、开展移植时间较晚、随访时间短、失访病例多及统计数字不准确等原因有关。本组资料提示本院发生率约35.5‰。
3.1.2 从肿瘤特点看，全身各系统均有机会患病，主要包括泌尿系肿瘤、肝癌、皮肤癌、淋巴瘤、Kaposi肉瘤等，国内报道以泌尿系肿瘤最为多发，约占肾移植术后恶性肿瘤的30%，本组资料泌尿系肿瘤占63.6%（7/11）。国内学者认为这可能与我国肾移植患者在患肾病早期采用马兜铃类药物治疗或终末期肾病的原发病即马兜铃酸肾病有关[2]， 马兜铃酸（AA）致癌机制是通过形成AA-DNA加合物使ras基因（一种致癌基因）发生A-T颠换突变而活化，以及抑癌基因p53突变失去正常功能，引起促增殖信号的增强和细胞分化异常，导致肿瘤的发生[4]，含有AA的中药包括关木通、马兜铃、青木香、天仙藤、细辛、防己等，经回顾，本组7例泌尿系肿瘤病例中，早期服用中药史者超过一半。西方国家则以皮肤癌及淋巴系统肿瘤为主，泌尿系肿瘤次之[5]，皮肤癌的发生率最高 ，以非黑色素瘤性皮肤癌为主[6]，移植受者发生淋巴瘤的危险性主要与受者年龄呈正相关 ，与种族也有一定关系[7]。而在韩国和日本，是以消化道肿瘤为主。孟慧林等认为，肾移植术后患者发生肿瘤的类型与普通人群不同，一些常见的恶性肿瘤如肺癌、乳腺癌、结肠癌等，其发生率并未增加，而一些并不常见的肿瘤，如泌尿系统肿瘤发病率却明显升高[8-9]。总之，肾移植术后并发之恶性肿瘤一般具有病理类型罕见、发展快、预后差、多处发生原发性肿瘤等特点，本组1例肾癌即为少见的肉瘤样癌。
3.2 病因
肾移植术后发生肿瘤是多原因的，①免疫抑制剂的长期应用，使机体的免疫监视功能下降，从而对致癌因素的监视及对恶变细胞的清除作用均下降，导致肿瘤的发生。②有研究表明，某些病毒与肿瘤发生密切相关，BK病毒与肾细胞癌相关，EB病毒则与肾移植术后霍奇金病[10]和结外 NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）[11]存在相关性，此外，已经公开报道的与肾移植术后肿瘤有关的病毒还有人状病毒（HPV）与宫颈癌、HBV与肝癌、HPV与皮肤癌、CMV与结肠癌有关等。③国外研究表明，由于急性排异而接受过激素冲击治疗或ATG/ALG、OKT3治疗的患者淋巴瘤的发生率明显增高[12]，这类药物国外及我国南方应用较多，这可能是国外淋巴瘤发病率高及南方高于北方的原因之一，本组无应用ALG患者，接受冲击疗法的有2例。④遗传因素也是影响肾移植术后恶性肿瘤新发的一个因素。⑤其他发生肿瘤的可能诱因还包括：慢性抗原刺激、过度日光照射、长期服用化学类止痛药物等。⑥国内患者肾移植术后泌尿系统肿瘤多发的原因还可能有：萎缩的自体肾脏的肾小管及输尿管缺少尿液的冲洗作用、长期尿毒症毒素刺激，以及透析相关物质的致癌作用等[7]。
3.3 治疗
肾移植后的肿瘤恶性程度高，浸润转移快，预后差。早期诊断、早期治疗是提高治愈率的关键。其治疗一般采用外科手术为主，配合化疗、放疗等的综合治疗，本组除2例淋巴瘤及1例肝癌未行手术死亡外，其余7例泌尿系肿瘤及1例宫颈癌均施行手术治疗，2例泌尿系肿瘤术后死亡，剩余肿瘤患者随访至今未出现肿瘤复发或转移。治疗上应减少免疫抑制剂的用量，国内普遍认为可以将免疫抑制剂减少至原计量的1/3～1/2，有报道称可将CsA减至原量的1/4甚至更低，这可能与个体因素及术后起始用量有关[13]，但有人认为，即使完全停止免疫抑制剂也未必能防止肿瘤的转移和复发[14]，本研究资料中仅有部分患者作了免疫抑制剂的调整。目前有文献报道，西罗莫司对肿瘤具有一定的抑制效果。
总之，随着长期存活的患者增多，肾移植后肿瘤发生率有继续增高的趋势。因此，防止这一严重并发症的发生有重要意义，如何积极预防、早期诊断和有效治疗以提高预后效果将成为研究的重点。
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病人，女，60岁。因“慢性肾功能不全尿毒症期”于2008年1月26日在总医院行“同种异体肾移植术”，术后4 d 肾功能即恢复正常，未出现急性排斥反应。术后平素予“CSA+MMF+激素”三联抗排斥治疗。2008年3月9日因受凉后出现咳嗽，伴少量咳痰，服感冒药后症状无好转，并出现活动后胸闷、气喘，发热体温最高达39.0 ℃，考虑“上呼吸道感染”而于3月13日收住我科。入院后查巨细胞病毒抗体阳性，余病原学检查均阴性；行肺部CT检查示“双侧肺部感染，以右下肺为重”，予止咳化痰、抗感染等处理，入院第4天患者出现呼吸困难，急查血气分析示“pH 7.39，PO2 46 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PCO2 13.4 mmHg，HCO3- 8.1 mmol/L，BE-17”，考虑：合并ARDS，Ⅰ型呼吸衰竭，遂予经鼻气管插管呼吸机辅助呼吸，以SIMV模式，呼吸机参数设置为：FiO2 65%，呼吸频率12次/min，潮气量500 ml，呼吸比2：1，PEEP压力4.5 cmH2O；停用免疫抑制剂并加强抗感染（泰能500 mg 静滴3/d，伏立康唑200 mg 静滴2/d，更昔络韦250 mg 静滴1/d，泰能使用1周后改舒巴坦钠/头孢哌酮钠4 g 静滴2/d）；期间予甲泼尼松300 mg/d，冲击3 d 后改为地塞米松10 mg 静推1/d（共15 d），而后改口服激素维持，多次复查胸片及肺部CT提示肺部炎症逐渐好转，于3月25日间断脱离呼吸机，于4月1日拔除气管插管，停用呼吸机，改面罩给氧，于4月10日停用静脉抗生素改用口服，于4月12日改间断鼻导管给氧；治疗期间出现肝功能异常，考虑药物性肝损害，予以保肝治疗2周。停用免疫抑制剂2周后出现肌酐上升，考虑排斥反应，予逐渐加用抗排斥药物，肌酐逐渐下降；出院前复查肺部CT及肝功正常，肾功能示肌酐160 μmol/L；共住院70 d，期间呼吸机辅助呼吸15 d。出院后随访至今，肝肾功能均正常，胸片正常，无反复咳嗽、胸闷、气喘等症状。
讨论 本例患者为肾移植术后肺部感染，这是肾移植术后最常见的并发症之一，死亡率高，其并发的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是造成移植肾失功、甚至患者死亡的主要原因。肾移植术后由于大量使用免疫抑制剂极易发生“肺部感染”，尤其是“巨细胞病毒(CMV)感染”，有报道肾移植术后CMV感染率达60％～70％[1]，而需用呼吸机辅助呼吸的巨细胞病毒性肺炎肾移植患者病死率高达90％[2]。
成功救治本例患者的主要体会如下：（1）抗感染：由于患者处于免疫功能低下，且移植术后多为混合感染故应尽早选用高效广谱足量抗菌、抗病毒和抗真菌等三联治疗。抗病毒选用更昔络韦抗病毒明显好于阿昔络韦，但抗病毒药物只能抑制CMV在体内复制，体内CMV的消失仍依赖机体免疫功能的恢复，据文献报道加强体液免疫支持，联合应用大剂量丙种球蛋白对于控制移植术后感染有一定帮助[3]。抗细菌治疗选用能覆盖G+菌和G-杆菌的高效广谱抗生素。抗真菌选用氟康唑为宜，因其肝肾毒性较低；肾移植病人中应重视真菌感染，必要时应升级抗真菌药物（该病人使用氟康唑2 d 后改用伏立康唑抗真菌治疗24 d）。（2）机械通气治疗：由于ARDS的病理基础是缺乏肺泡表面活性物质导致肺泡萎陷，肺顺应性下降和弥散功能障碍，发生严重低氧血症，如不及时改善患者的缺氧状况，将直接威胁各生命脏器，尤其是移植肾的存活[5]。因此及时进行机械通气治疗将直接影响患者的预后。而机械通气时PEEP应用能有效防止肺泡萎陷[6]。该病人用PEEP压力4～5 cmHO，FiO2 65%，随氧合状况改善逐渐下调FiO2。以避免高浓度氧疗造成肺损伤。机械通气时间以肺部病变吸收，氧合改善为止，并改为面罩吸氧，并逐渐过渡为间断鼻导管给氧，直至停止吸氧。（3）连续形成肾脏代替治疗（CRRT）是一种新的血液净化治疗方法，由于其稳定血流动力学，持续、稳定的控制氮质血症和水盐代谢，不断清除体内毒素及炎症因子，清除肺间质水肿，防止肺部感染等优点成为器官移植术后多脏器功能衰竭抢救的主要手段之一[7]。该患者治疗期间曾因血钾升高，考虑予行CRRT，但最终因经济原因放弃该治疗。（4）使用糖皮质激素：激素的治疗可能在抗炎症反应以及抑制ARDS后的肺间质纤维化方面有一定疗效。该患者在使用激素治疗过程中未发现有感染加重表现。（5）免疫抑制剂：考虑使用免疫抑制剂抑制免疫，有可能加重感染，且患者重症肺炎时免疫力低下，即便是停用免疫抑制剂也不会引起急性排斥反应[4，8]。故笔者认为一旦明确诊断为肺部感染，应果断停用或减量使用免疫抑制剂。但应注意的是，当患者感染得到有效控制后，机体免疫力提高，应逐步开始使用免疫抑制剂，以避免急性排斥反应的发生。
总之肾移植术后肺部感染合并ARDS是一种多因素引起的综合征，因此对它的治疗也必将是多方面的。多学科和单位协同工作，密切配合，是成功救治此类患者的重要保证。
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[关键词] Evans综合征；糖皮质激素；免疫抑制剂
[中图分类号] R556.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）30-0155-02
1951 年 Evans 首次定义了Evans 综合征（Evans syndrome，ES），即自身免疫性溶血性贫血（AIHA）及免疫性血小板减少（ITP）同时或先后发生，有时伴有免疫性白细胞减少的这类自身免疫性疾病[1]。Evans综合征相对少见，仅占所有以特发性血小板减少性紫癜和（或）自身免疫溶血性贫血起病病例的0.8%～3.7%，部分Evans综合征的病人还是淋巴增殖性疾病及其他自身免疫性疾病的特征之一，本文现将我院2008年1月～2013年1月间收治的12例Evans综合征病例报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
12例病人中男3例（占25%），女9例（占75%），男：女比例为1：3，年龄15～50岁，中位数为28岁。以上病例均符合自身免疫溶血性贫血及免疫性血小板减少的诊断标准。
1.2 临床表现
所有患者均有贫血表现，其中轻度贫血（HB>90 g/L）2例，中度贫血[HB介于（60～90） g/L]8例，重度贫血（HB
1.3 实验室检查
1.3.1 血液学一般检查 （同时具备AIHA及ITP时的血液学检查）。见表1。
表1 血液学一般检查（同时具备AIHA及ITP时的血液学检查）
1.3.2 自身抗体、免疫学相关检查及影像学检查 所有病例Coomb's试验均阳性，均给予自身免疫抗体检查，其中抗核抗体（ANA）阳性有7例，抗dsDNA阳性有3例，抗Sm抗体阳性有1例，抗SSA阳性2例，抗SSB阳性1例。诊断为淋巴瘤的病例腹部CT提示肝脾均大及腹腔淋巴结肿大。有重度贫血的2例病人腹部彩超提示脾大。
1.3.3 血细胞形态学 外周血形态：所有病例外周血红细胞形态均有异常，12例患者均可见到椭圆形红细胞，5例可见到有核红细胞。3例可见到Howell-Jolly小体。骨髓形态学：骨髓增生明显活跃8 例（67%），增生活跃 4 例（33%），无增生低下者。粒红比例0.15～2.5：1；巨核细胞增生，介于（7～388）个/片，中位数102个/片，巨核细胞嗜碱性较强，分叶减少，产板减少。
2 结果
2.1 起病及病因学
以ITP先起病，此后并发AIHA的有2例，时间分别为6个月及11个月。其余10例为同时出现ITP及AIHA。在此12例病例中原发性Evans综合征8例（66.7%），继发性Evans综合征4例（33.3%），其中系统性红斑狼疮3例，B细胞淋巴瘤1例。
2.2 治疗
8例原发性Evans综合征的病例起始均给予激素治疗[相当于（1～2 mg/kg）泼尼松]，6例（占75%）在1个月内血象完全恢复，血象开始上升时间为5～10 d，中位数7 d，完全恢复时间14～26 d，中位数20 d。2例患者用上述剂量激素治疗2周后未有上升，给予加用长春新碱（2 mg，每周1次）用后分别5 d及7 d开始上升，用2次长春新碱后血象回复正常。上述8例患者血象恢复后将激素减量，随访时间介于1～3年，未用长春新碱的6例患者在激素减量过程中有4例复发，给予加用硫唑嘌呤（2 mg/kg）能够再次缓解。另2例应用长春新碱的病例随访过程中未复发。3例系统性红斑狼疮病例给予甲强龙（0.5 g qd连用3 d）冲剂治疗，此后予泼尼松1 mg/kg维持，血象在3～5 d开始上升，7～14 d恢复正常。1例患者合并肾脏损害，同时予环磷酰胺冲击（1.0 g/月），2例加用硫唑嘌呤（2 mg/kg），随访1～1.5年，目前无复发。1例B细胞淋巴瘤病例在淋巴瘤确诊前有Evans综合征有1年，用激素治疗，确诊淋巴瘤时Evans综合征复发，给予R-CHOP方案化疗1个疗程后缓解，目前在化疗中。
3 讨论
Evans综合征被定义为同时或续贯出现自身免疫性溶血性贫血和免疫性血小板减少的综合征，其发病机制与自身抗体破坏有关，当然部分也与细胞免疫有关，这决定了其临床表现及治疗与免疫有关。
Evans综合征的最主要表现为血红蛋白及血小板同时减少，在临床上出现此类表现的疾病有多种，包括再生障碍性贫血、白血病、血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血及脾功能亢进等。在鉴别上我们首先判断它具有溶血的特征（网织红细胞增多、间接胆红素上升及乳酸脱氢酶增多，在形态学上可见红细胞出现异常形态，骨髓细胞学提示是增生性骨髓象，未见到明显幼稚细胞），其次，该病具有自身免疫，尤其体液免疫异常的特征（抗人球蛋白试验阳性、补体、免疫球蛋白及自身抗体等），最后在治疗上用激素及免疫抑制剂有效可进一步佐证。我科收治的12例患者均给予上述方面的检查，其实验室检查的特点如上所述。
Evans综合征也有可能是其他疾病的一个临床表现，比如自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、干燥综合征）、免疫缺陷病、淋巴瘤及淋巴增殖性疾病、丙型肝炎等[2-4]，故对诊断Evans综合征患者要进一步进行上述疾病的筛查，尤其是淋巴瘤，这是因为Evans综合征的诊断时间往往早于淋巴瘤，我科所报的间隔时间为1年，据国外报告有8年的[2]，所以对Evans综合征的患者一定要随访。
在治疗上我们首选激素，起始有效率我科为75%，但国外有报道可达100%。但用激素治疗容易复发，我科用激素治疗6例，其中4例复发，占66.6%，复发率较高，与国内报道一致[5]，复发后我科选用的免疫抑制剂为长春新碱及硫唑嘌呤治疗均有效。但国外报道推荐的一线免疫抑制治疗为环孢素[6]，鉴于费用及不良反应我科未选用。此外，对用激素及免疫抑制剂治疗效果不佳或者复发的病例，国外报道可行多药联合治疗或者用CD20单克隆抗体或者促血小板生成剂治疗[7-9]，这为我们提供了该类疾病治疗参考。对于继发性Evans综合征的病例，要根据具体的病因进行治疗，我科12例患者中4例为继发性，其中3例为系统性红斑狼疮，1例为淋巴瘤，我们均根据原因分别用相应方案治疗原发病，Evans综合征亦随之缓解。但值得注意的是继发于淋巴瘤的Evans综合征，通常是Evans综合征先于淋巴瘤较长一段时间出现，易被忽视导致病情延误诊治，对于具有与淋巴瘤相似特征（比如有肝脾淋巴结肿大）要注意必要时行组织活检以提高淋巴瘤的早期诊断。另外还有Evans综合征转为急性髓系白血病的报道[10]，故一定要动态随访。
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[关键词] 肺;真菌感染;危险因素
[中图分类号] R563[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)03(b)-155-02
在肺部原发疾病诊治过程中,由于误诊误治,抗生素、糖皮质激素和(或)免疫抑制剂不合理使用,真菌感染已成为常见的并发症。本研究着重探讨肺部继发性真菌感染的相关因素。
1资料与方法
1.1一般资料
2004～2009年确诊为肺部继发性真菌感染的患者62例,其中,男42例,女20例。年龄36～82岁,平均59岁。肺部原发疾病为肺结核16例,肺癌12例,慢性肺炎10例,支气管扩张8例,慢性阻塞性肺病8例,慢性肺化脓4例,过敏性哮喘4例。
1.2 诊断标准
3次细菌培养为同一种真菌,且血、尿、粪培养为同一种真菌;肺部原发疾病新出现的X线或CT表现,用一般细菌感染不能解释者。
1.3诊断方法
留取深部的脓性痰送检;纤维支气管镜毛刷分泌物培养,手术、穿刺或组织检查。
2 结果
2.1肺部原发疾病基础与继发性真菌感染的关系
见表1。
2.2真菌培养分类
62例患者通过深部痰培养,留取深部的脓性痰送检;纤维支气管镜毛刷分泌物培养,手术或穿刺或组织检查共分离菌株如下:念珠菌44株,其中,白色念珠菌36株,非白色念珠菌8株。曲霉菌10株,隐球菌6株,奴卡菌2株,毛霉菌2株。
2.3 药敏试验
见表2。
2.4 临床表现
62例均有咳嗽、咳痰、气喘症状;28例表现黏痰,呈胶冻状或乳白色,痰中带血者8例。胸痛者10例,发热者34例,体温均小于38.5℃。消瘦、营养不良者46例。
2.5 抗生素、糖皮质激素及免疫抑制剂的使用
62例均有不合理使用抗生素史,应用2种或2种以上者54例,最多者曾联用4种抗生素;治疗天数7～32 d。抗生素主要为三、四代头孢菌素,β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂复合制剂及氟喹诺酮类。24例使用糖皮质激素5～20 d,12例使用免疫抑制剂。
3讨论
肺部继发性真菌感染以条件致病菌为主,肺部原发疾病的误诊误治,长时间不合理使用抗生素可使真菌大量繁殖。据报道,肺部继发性真菌感染呈逐年增加趋势,年老者伴营养不良、消瘦者更易感染[1]。
本组研究,慢性阻塞性肺病发生继发性真菌感染8例,均为老年人,伴长期吸烟史及糖尿病等慢性消耗性疾病,并发真菌感染时,其临床表现多被基础疾病所掩盖或与细菌感染混淆,给临床诊治带来困难。肺结核16例、肺癌12例均在一定程度上延误诊断。结核病是慢性传染病,患者自始发症状之日至第1次就诊的间隔天数,超过2周则为就诊延误[2]。延误诊断导致不合理抗生素应用,引发继发性真菌感染。慢性肺炎、支气管扩张和慢性肺化脓患者均在用药前盲目选择三、四代头孢菌素联用氟喹诺酮类,抗菌谱广、剂量大,导致机会致病菌恶性繁殖,终于菌群失调,真菌感染[3]。吸入性糖皮质激素是近年来治疗哮喘较好的一种方法,因不正确的吸入方法和不适量的疗程易导致真菌感染[4]。4例过敏性哮喘均为这种情况。故糖皮质激素长期使用、免疫抑制剂的使用也是引起肺部真菌感染的主要危险因素。
本组研究发现,念珠菌中的白色念珠菌为真菌感染的主要病原菌,其致病力最强,并且具有抑制机体免疫功能的能力,其次为曲霉菌感染。本组真菌培养药敏试验结果表明真菌对抗真菌药物的敏感性较高,特别以三唑类抗真菌药物尤为敏感,为临床治疗真菌感染提供便利,有效提高治愈率、降低死亡率。
提高诊断水平,合理使用抗生素,防止微生态失衡和菌群失调,对减少肺部继发性真菌感染相关因素至关重要。
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【关键词】慢性移植肾肾病/中西医疗法；肾移植；百令胶囊/治疗应用
慢性移植肾肾病(CAN)是指同种异体肾移植数月、特别是1年或数年后，移植肾功能进行性减退，最终肾功能衰竭、恢复透析，组织学上移植肾呈现出间质纤维化、肾小球基底膜增厚、皱缩、系膜基质增多、动脉硬化、小动脉透明变性、动脉血管纤维性内膜增厚、毛细血管基底膜分层、断裂等。目前慢性移植肾肾病、慢性排斥反应、慢性移植物功能丧失、慢性移植物纤维化可以认为是同一个概念［1］。
1西医研究
1.1调整免疫抑制剂Weir等［2］对60例进行性肾功能恶化、活检证实为CAN的肾移植患者减少CsA剂量50%，停用硫唑嘌呤，改用MMF2g/d，以维持免疫抑制治疗,结果37例肾功能得到改善，5例肾功能进一步减退，其余患者的肾功能稳定，CsA减量后没有急性排斥反应发生。亦有报道在器官移植术后应用CSA2～4个月后可产生蓄积中毒现象。随之还可出现移植器官的慢性排斥反应,建议将CsA改为西罗莫司(雷帕霉素)或FK506(他克莫司)［2］。最近国外相继报导了脱氧精胍素(Dsg)、FTY720等新型免疫制剂的动物实验研究,可以预测临床器官移植术后免疫疗法将日趋成熟,前景广阔［3］。
1.2应用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂或转化酶抑制剂目前，各种细胞因子如趋化因子、共刺激因子、黏附分子等已被证实是有希望的预防和治疗目标。对于TGFβ1基因高产生型的患者移植后不宜使用能够增加TGFβ1的药物或减少其用量,如CsA(能增加TGFβ1产生)，而应采用不升高TGFβ1的药物,如FK506。TGFβ1作为一个关键的纤维发生因子，可能在CAN的发生中起着重要的作用，然而TGFβ1的产生受肾内肾素血管紧张素Ⅱ系统的调节，肾素血管紧张素Ⅱ诱导肾小球系膜细胞产生和分泌TGFβ1，有人对14例CAN进行前瞻性研究，显示血管紧张素I受体拮抗剂洛沙坦可降低血浆TGFβ水平50%以上，故认为洛沙坦对CAN应该会有较好的效果［4］。此外，血管紧张素转化酶抑制剂可能也有类似的效果。
1.3限制蛋白质饮食长期高蛋白饮食可通过累积效应导致肾小球持续高滤过，造成肾小球硬化，限制蛋白质饮食可减少体内代谢产物的生成，达到减轻残余肾单位压力、减少肾小球的损伤、延缓肾功能衰竭的目的。为了防止营养不良，应给予必需氨基酸，补充维生素，限制磷的摄入，并适当补钙［5］。
1.4治疗高血压CAN的患者一般都有不同程度的高血压，高血压可以加重移植肾损伤,加快移植肾功能衰竭的进程。在众多抗高血压药物中，血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂不仅降压效果较好，还可抑制肾内TGFβ1的分泌，从而可能延缓移植肾纤维化过程［6］。
1.5降低血脂、抗凝治疗其主要目的在于改善肾内血流。有研究显示，应用低分子肝素治疗，对发生CAN的移植肾在形态和功能上都有改善作用。
2中医药研究
2.1百令胶囊百令胶囊的成分为通过人工分离培养获得的冬虫夏草中华束丝孢的一个新种的发酵虫草菌粉制剂，其化学成分和药理作用与天然的冬虫夏草相似。百令胶囊对人体的免疫功能有双相调节作用，有研究结果表明百令胶囊能增强环孢霉素A的免疫抑制功能,并能减轻环孢霉素A引起的毒副反应,还可减少患者尿蛋白的排出，改善或稳定移植肾功能的恶化，延缓CAN的发展进程［7］。另外百令胶囊还能通过诱导淋巴细胞凋亡，抑制淋巴细胞增殖［8］。临床应用的初步结果表明百令胶囊与复方丹参片合用对移植肾的慢性损害有一定的治疗作用，冬虫夏草具有拮抗CsA毒性，促进肾小管上皮生长的作用,丹参能够保护肾小管上皮细胞，提高免疫抑制剂的疗效，改善移植肾功能［9］。
2.2雷公藤多苷(TⅡ)肾移植后的蛋白尿是临床常见的现象,是影响移植物远期功能的一个指标,使用中药雷公藤多苷治疗肾移植后的蛋白尿，取得了满意的效果，蛋白尿明显减少。雷公藤多苷在肾移植术后长期应用也被证实能有效地降低肾移植术后急性排斥发生率，减轻排斥反应的病理程度，降低CAN的发生率,保持移植肾功能长期稳定。雷公藤多苷不良反应轻，适合于长期用药［10］。
2.3丹参注射液研究表明丹参能抑制血小板凝聚，降低纤维蛋白改变血黏度，对肾脏的急慢性损伤具有保护作用，对肾功能衰竭具有改善作用，能够抑制一氧化氮及过氧化产物的过度表达。同时研究也观察到丹参注射液能够改善CAN患者的肾功能，降低总尿蛋白及其组分，包括肾小球性蛋白和肾小管性蛋白，说明丹参注射液对CAN的肾小球和肾小管的损伤都有改善作用［11］。
2.4火把花根片火把花根片主要成分为生物碱、萜类、内酯、酚酸类等，具有祛风除湿、舒筋活络、清热解毒的功效。能抑制网状内皮细胞的吞噬功能，抑制特异性抗体的产生，故具有抗炎镇痛作用，降低毛细血管通透性，减轻组织水肿，抑制病理性免疫反应，对Ⅲ、Ⅳ型变态反应有强烈地抑制效果，还具有类似皮质类固醇激素的作用，且无激素副作用，另外该药并不损伤正常免疫系统及防御性免疫应答，从而不会增加感染并发症［12］。研究在CAN患者中应用火把花根片,发现蛋白尿程度显著减轻，其机制可能在于火把花根片可有效改善肾小球微循环，降低基底膜毛细血管通透性，减少炎性渗出和血浆蛋白漏出，从而减轻移植肾慢性损伤［13］。
2.5补阳还五汤用于肾移植后低热，移植肾轻度肿痛，腹胀有时伴腹泻、肢体浮肿，舌暗，苔薄，脉沉细，治以活血化瘀通络［14］。
2.6知柏地黄汤、二仙汤加减用于治疗肾移植术后免疫抑制剂用量不当，辨证为肾阴阳俱虚，湿浊内蕴。症见肢体浮肿，移植肾轻度肿痛，伴贫血症状，舌红，苔黄，脉沉细。治以扶正固本，清热利水降浊［14］。
3小结
CAN病因错综复杂，大多与HLA位点配合程度、免疫抑制剂的使用剂量、药物的肾毒性、感染、高脂血症等相关。其既有体液免疫介导，又有细胞免疫介导，而以细胞免疫介导的免疫反应作用为主，临床疗效不佳。所以在西医抗排异治疗的基础上，多运用中医理论辨证治疗CAN，以本虚标实、肾虚火旺、三焦湿热为辨证关键。治以补肾固涩、清化湿热为主,调理脏腑阴阳，稳定内环境平衡。祖国医学博大精深，进一步开展病机研究、确立相应的施治原则，相信不久的将来,中医药与西医免疫抑制剂会在治疗CAN这一全新领域达到中西医治疗的完美结合。
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医院感染危险因素
危险因素主要有：≥60岁老年人；妊娠期妇女；营养不良；糖尿病；卧床患者；应用糖皮质激素或免疫抑制剂；放化疗；长期应用抗菌药物等。其中最多见的是长期应用抗菌药物。见表3。
讨论
与现有多所其他综合性医院资料相比，我科医院感染发病率相对较高。
主要原因：
（1）存在医院感染的主要危险因素，由于我院属三级甲医院，患者多为下级医院转院而来，相当部分患者于当地已长时间使用广谱抗菌药物治疗，且危重症患者多，年龄也较大，＞60岁的患者占＞60．0％；且由于我科专科疾病特点，多使用糖皮质激素及免疫抑制剂药物治疗，调查结果显示，长期使用广谱抗菌药物占75．5％、使用糖皮质激素或免疫抑制剂占57．1％、营养不良占46．9％及长期卧床患者占44．9％。
（2）与地区间诊疗技术水平及对医院感染诊断标准的掌握程度有关。我科发生医院感染的患者，主要疾病有自身免疫性大疱病、皮肤溃疡、皮炎湿疹及红皮病。上述疾病大多存在表皮病变，皮肤黏膜屏障功能受损，防御功能减弱，且由于治疗需要常系统使用糖皮质激素甚至联合免疫抑制剂，因此易发生医院感染。由于上述特点，决定了我科患者发生医院感染的部位主要是皮肤软组织，且医院感染的病原菌以革兰阳性菌为主占57．1％，革兰阴性菌占30．6％及真菌占12．3％。
其中主要的病原菌为金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、白色假丝酵母菌、肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌等，且大多为多药耐药菌。相对而言，大部分综合性医院医院感染部位以呼吸道及泌尿道为主，呼吸道感染＞50．0％，病原菌中革兰阴性菌占主要比例。虽然皮肤软组织医院感染多，但根据我科经验，只要积极治疗原发皮肤疾病，对溃疡、糜烂面等使用聚维酮碘软膏等外用杀菌药物，而不需使用广谱抗菌药物，大部分感染可得到控制，预后相对较好。
因此，针对我科医院感染特点及专科情况，应采取以下对策：（1）严格掌握抗菌药物使用、联合使用指证，合理使用抗菌药物，减少细菌耐药性发生。（2）严格无菌操作，做好手卫生，对已发生医院感染患者做好床边隔离，这对于皮肤专科病房尤为重要。（3）卧床的患者，尽量鼓励下床活动。（4）对于皮肤糜烂、溃疡等易于出现皮肤软组织感染的患者，可每日使用非抗菌类外用杀菌药物，例如0．02％高锰酸钾溶液、聚维酮碘软膏、过氧化氢等。（5）近年来我院高度重视医院感染控制工作，我科严格执行有关制度，标本送检率高，且做到使用抗菌药物前后及时对感染部位采样送检。
作者：黄庚史韩永智刘广仁王群单位：广东省人民医院广东省医学科学院皮肤科
