时间：2023-06-06 08:59:31
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇事故调查与处理报告，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
一、本市行政区域内生产经营单位在生产经营活动中发生的造成人员伤亡或者一定数量直接经济损失以及其他社会影响恶劣的生产安全事故（以下简称“事故”）的报告和调查处理，适用本规定。
环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故的报告和调查处理，不适用本规定。
火灾、道路交通、铁路交通、水上交通、民用航空、特种设备等事故的报告和调查处理，有关法律、法规或者国务院另有规定的，依照其规定。
二、事故伤害程度的分类、事故伤害损失工作日和事故造成的直接经济损失的统计，按照国家有关规定执行。
事故等级（特别重大事故、重大事故、较大事故、一般事故）按照《条例》有关规定划分。
其他社会影响恶劣的事故是指：
（一）涉险10人以上（含10人），或者造成3人以上（含3人）被困或下落不明的事故；
（二）紧急疏散人员500人以上（含500人），或者住院观察治疗20人以上（含20人）的事故；
（三）建筑施工大面积坍塌、建筑塔吊倒塌等，对从业人员、居民安全造成严重影响的事故；
（四）其他社会影响重大的事故。
三、事故发生后，事故现场有关人员、事故发生单位应当在《条例》规定时限内，向事故发生地的区县安全生产监管部门和负有安全生产监管职责的部门报告。
安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门接到事故报告后，应当按照《条例》规定，逐级上报事故情况。其中，造成3人以上（含3人）重伤的一般事故，区县安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门应当在接到事故报告2小时内，向市有关部门分别报告；造成1～2人重伤的一般事故，区县安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门应当每月上报。
负有安全生产监督管理职责的部门应当将事故情况及时通报同级安全生产监督管理部门。
四、市、区县安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门应当建立事故报告值班制度，并向社会公布值班电话，受理事故报告和举报。其中，各区县可以将事故报告值班制度纳入区县政府总值班制度。
五、重大事故、较大事故，由市政府授权市安全生产监督管理部门组织事故调查组进行调查，事故调查组组长由市安全生产监督管理部门负责人担任。
市安全生产监督管理部门直接监察安全生产工作的单位发生的一般事故，由市政府授权市安全生产监督管理部门组织事故调查组进行调查，事故调查组组长由市安全生产监督管理部门派员担任。
其他一般事故的调查处理，由事故发生地的区县政府负责。事故发生地的区县政府可以授权或者委托区县安全生产监督管理部门组织事故调查组进行调查，事故调查组组长由区县安全生产监督管理部门有关负责人担任；也可以按照分工授权或者委托其他有关部门组织事故调查组进行调查，事故调查组组长由其他有关部门有关负责人担任。
未造成人员伤亡且直接经济损失100万元以下的一般事故，可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。
必要时，市、区县政府可以直接组织事故调查组进行调查，并指定事故调查组组长。
六、一般情况下，有关部门按照下列分工组织调查：
（一）建设工程事故造成人员伤亡的，由安全生产监督管理部门组织调查；未造成人员伤亡的，由建设主管部门组织调查。
（二）电力生产经营单位发生的从业人员伤亡事故，由安全生产监督管理部门组织调查；其他电力生产安全事故，由电力监管机构组织调查。
（三）燃气生产经营单位发生的从业人员伤亡事故，由安全生产监督管理部门组织调查；未造成从业人员伤亡的事故，由燃气主管部门组织调查。
（四）道路管线施工单位发生管线外损事故，造成从业人员伤亡的，由安全生产监督管理部门组织调查；未造成从业人员伤亡的，由市政主管部门组织调查。
（五）轨道交通线路运营单位在固定场所发生的从业人员伤亡事故，由安全生产监督管理部门组织调查；轨道交通事故和其他未造成从业人员伤亡的事故，由城市交通管理部门组织调查。
（六）社会机动车辆在生产经营单位区域内道路行驶过程中发生的机动车交通事故，由公安交通管理部门组织调查。
（七）农业机械使用过程中发生的事故，由农业主管部门组织调查。
（八）气球施放过程中发生的从业人员伤亡事故，由安全生产监督管理部门组织调查。
（九）铁路运输生产经营单位在固定场所发生的从业人员伤亡事故，由安全生产监督管理部门组织调查。
（十）从事机场管理、服务、维护、仓储等非航空运行的生产经营活动中发生的从业人员伤亡事故，由安全生产监督管理部门会同民航管理部门组织调查。
七、事故调查组一般由安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并邀请检察院派人参加。
八、事故调查组组长履行下列职责：
（一）组织领导事故调查，确定事故调查组各小组的职责或者事故调查组成员的具体工作。
（二）主持事故调查会议，协调事故调查工作中的重大问题，对事故调查中的分歧意见作出决策等。
九、事故调查组的组成单位及其派出人员分别履行下列职责：（一）安全生产监督管理部门及其派出人员：勘查事故现场，调查询问有关人员，收集事故有关资料，对事故责任单位和责任人员提出处理建议，提出事故隐患整改措施，落实批复意见。
（二）负有安全生产监督管理职责的部门及其派出人员：勘查事故现场，参加事故调查分析，参与调查询问有关人员，参与收集事故有关资料，对事故责任单位和责任人员提出处理建议，提出事故隐患整改措施，落实批复意见。
（三）监察机关及其派出人员：参加事故调查分析，对责任事故中涉嫌违纪的监察对象依法追究行政纪律责任，对违反规定故意拖延或者拒绝落实批复的有关责任人员依法给予行政处分，督促落实批复意见。
（四）公安机关及其派出人员：维持事故现场治安秩序，勘查事故现场，调查询问有关人员，确定死亡原因，对涉嫌犯罪的责任人立案侦查和采取强制措施，落实批复意见。
（五）工会及其派出人员：参加事故调查分析，参与调查询问有关人员，参与收集事故有关资料，维护从业人员合法权益，对事故责任人员提出处理建议，提出事故隐患整改措施，监督事故责任单位落实防范整改措施。
十、由区县政府负责调查的一般事故，事故发生地与事故发生单位不在同一区县的，由事故发生地的区县组成事故调查组进行调查，并将事故调查处理结果通报事故发生单位注册地的区县。
重大事故、较大事故发生后，事故发生地的区县政府应当派员协助事故调查。
十一、在事故调查过程中，经事故调查组认定不属于生产安全事故的，由事故调查组组长单位提出，经负责事故调查的同级政府批准，另行指派相关部门进行调查，事故调查组应当做好有关移交工作。
十二、有关部门需要依法对事故发生单位相关人员和财产采取强制措施的，应当通报事故调查组。
十三、由区县政府负责调查的一般事故，因人员伤亡或者直接经济损失变化导致超出调查处理权限时，应当报请市政府或者授权的市安全生产监督管理部门进行调查处理。
十四、事故调查报告由事故调查组组长单位负责撰写，一般包括报告标题、报告正文、附件3个部分。
（一）报告标题：事故单位名称、事故发生时间、事故类别、事故等级。
（二）报告正文：事故单位概况、事故发生经过和事故救援情况、事故造成的人员伤亡和直接经济损失、现场踏勘及技术鉴定情况、事故原因及性质、责任分析及处理建议、防范和整改措施建议、调查组成员签字名单。
（三）有关部门出具的鉴定结论或者技术报告、现场检查笔录、询问（陈述）笔录、事故现场平面图及有关音像资料、直接经济损失计算及统计表，以及需要载明的其它事项。
十五、事故调查组成员应当在事故调查报告上签字，特殊情况下由他人代签的，应当注明本人同意。事故调查组成员对事故调查处理有不同意见的，应当在签名时作出书面说明。
十六、事故调查报告由事故调查组组长单位报送负责事故调查的同级政府批复。市安全生产监督管理部门直接监察安全生产工作的单位发生的一般事故，市政府授权市安全生产监督管理部门批复事故调查报告。
十七、有关部门应当根据事故调查报告批复制作相关法律文书，对有关单位和人员作出处理，并督促事故发生单位落实整改。
事故发生单位应当抓紧整改并将有关情况报送安全生产监督管理部门和相关部门。对未落实事故处理意见、整改措施的事故发生单位，安全生产监督管理部门或者有关部门应当责其改正，对拒不改正的，应依法处理。
十八、事故调查处理情况由负责事故调查的同级政府或者其授权的部门统一向社会公布，依法应当保密的除外。
第一条为了规范生产安全事故的报告和调查处理，落实生产安全事故责任追究制度，防止和减少生产安全事故，根据《中华人民共和国安全生产法》和有关法律，制定本条例。
第二条生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理，适用本条例；环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故的报告和调查处理不适用本条例。
第三条根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：
（一）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；
（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；
（三）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；
（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。
国务院安全生产监督管理部门可以会同国务院有关部门，制定事故等级划分的补充性规定。
本条第一款所称的“以上”包括本数，所称的“以下”不包括本数。
第四条事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。
事故调查处理应当坚持实事求是、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故经过、事故原因和事故损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。
第五条县级以上人民政府应当依照本条例的规定，严格履行职责，及时、准确地完成事故调查处理工作。
事故发生地有关地方人民政府应当支持、配合上级人民政府或者有关部门的事故调查处理工作，并提供必要的便利条件。
参加事故调查处理的部门和单位应当互相配合，提高事故调查处理工作的效率。
第六条工会依法参加事故调查处理，有权向有关部门提出处理意见。
第七条任何单位和个人不得阻挠和干涉对事故的报告和依法调查处理。
第八条对事故报告和调查处理中的违法行为，任何单位和个人有权向安全生产监督管理部门、监察机关或者其他有关部门举报，接到举报的部门应当依法及时处理。
第二章事故报告
第九条事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
第十条安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，应当依照下列规定上报事故情况，并通知公安机关、劳动保障行政部门、工会和人民检察院：
（一）特别重大事故、重大事故逐级上报至国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门；
（二）较大事故逐级上报至省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门；
（三）一般事故上报至设区的市级人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。
安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门依照前款规定上报事故情况，应当同时报告本级人民政府。国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门以及省级人民政府接到发生特别重大事故、重大事故的报告后，应当立即报告国务院。
必要时，安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门可以越级上报事故情况。
第十一条安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门逐级上报事故情况，每级上报的时间不得超过2小时。
第十二条报告事故应当包括下列内容：
（一）事故发生单位概况；
（二）事故发生的时间、地点以及事故现场情况；
（三）事故的简要经过；
（四）事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失；
（五）已经采取的措施；
（六）其他应当报告的情况。
第十三条事故报告后出现新情况的，应当及时补报。
自事故发生之日起30日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。
第十四条事故发生单位负责人接到事故报告后，应当立即启动事故相应应急预案，或者采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。
第十五条事故发生地有关地方人民政府、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，其负责人应当立即赶赴事故现场，组织事故救援。
第十六条事故发生后，有关单位和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。
因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志，绘制现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。
第十七条事故发生地公安机关根据事故的情况，对涉嫌犯罪的，应当依法立案侦查，采取强制措施和侦查措施。犯罪嫌疑人逃匿的，公安机关应当迅速追捕归案。
第十八条安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门应当建立值班制度，并向社会公布值班电话，受理事故报告和举报。
第三章事故调查
第十九条特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。
重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。
未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。
第二十条上级人民政府认为必要时，可以调查由下级人民政府负责调查的事故。
自事故发生之日起30日内（道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内），因事故伤亡人数变化导致事故等级发生变化，依照本条例规定应当由上级人民政府负责调查的，上级人民政府可以另行组织事故调查组进行调查。
第二十一条特别重大事故以下等级事故，事故发生地与事故发生单位不在同一个县级以上行政区域的，由事故发生地人民政府负责调查，事故发生单位所在地人民政府应当派人参加。
第二十二条事故调查组的组成应当遵循精简、效能的原则。
根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。
事故调查组可以聘请有关专家参与调查。
第二十三条事故调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和专长，并与所调查的事故没有直接利害关系。
第二十四条事故调查组组长由负责事故调查的人民政府指定。事故调查组组长主持事故调查组的工作。
第二十五条事故调查组履行下列职责：
（一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；
（二）认定事故的性质和事故责任；
（三）提出对事故责任者的处理建议；
（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；
（五）提交事故调查报告。
第二十六条事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况，并要求其提供相关文件、资料，有关单位和个人不得拒绝。
事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守，并应当随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况。
事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。
第二十七条事故调查中需要进行技术鉴定的，事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。必要时，事故调查组可以直接组织专家进行技术鉴定。技术鉴定所需时间不计入事故调查期限。
第二十八条事故调查组成员在事故调查工作中应当诚信公正、恪尽职守，遵守事故调查组的纪律，保守事故调查的秘密。
未经事故调查组组长允许，事故调查组成员不得擅自有关事故的信息。
第二十九条事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告；特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。
第三十条事故调查报告应当包括下列内容：
（一）事故发生单位概况；
（二）事故发生经过和事故救援情况；
（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；
（四）事故发生的原因和事故性质；
（五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；
（六）事故防范和整改措施。
事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。
第三十一条事故调查报告报送负责事故调查的人民政府后，事故调查工作即告结束。事故调查的有关资料应当归档保存。
第四章事故处理
第三十二条重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复；特别重大事故，30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。
有关机关应当按照人民政府的批复，依照法律、行政法规规定的权限和程序，对事故发生单位和有关人员进行行政处罚，对负有事故责任的国家工作人员进行处分。
事故发生单位应当按照负责事故调查的人民政府的批复，对本单位负有事故责任的人员进行处理。
负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十三条事故发生单位应当认真吸取事故教训，落实防范和整改措施，防止事故再次发生。防范和整改措施的落实情况应当接受工会和职工的监督。
安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门应当对事故发生单位落实防范和整改措施的情况进行监督检查。
第三十四条事故处理的情况由负责事故调查的人民政府或者其授权的有关部门、机构向社会公布，依法应当保密的除外。
第五章法律责任
第三十五条事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入40%至80%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）不立即组织事故抢救的；
（二）迟报或者漏报事故的；
（三）在事故调查处理期间擅离职守的。
第三十六条事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入60%至100%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）谎报或者瞒报事故的；
（二）伪造或者故意破坏事故现场的；
（三）转移、隐匿资金、财产，或者销毁有关证据、资料的；
（四）拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资料的；
（五）在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的；
（六）事故发生后逃匿的。
第三十七条事故发生单位对事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处10万元以上20万元以下的罚款；
（二）发生较大事故的，处20万元以上50万元以下的罚款；
（三）发生重大事故的，处50万元以上200万元以下的罚款；
（四）发生特别重大事故的，处200万元以上500万元以下的罚款。
第三十八条事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）发生一般事故的，处上一年年收入30%的罚款；
（二）发生较大事故的，处上一年年收入40%的罚款；
（三）发生重大事故的，处上一年年收入60%的罚款；
（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入80%的罚款。
第三十九条有关地方人民政府、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门有下列行为之一的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）不立即组织事故抢救的；
（二）迟报、漏报、谎报或者瞒报事故的；
（三）阻碍、干涉事故调查工作的；
（四）在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的。
第四十条事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照；对事故发生单位负有事故责任的有关人员，依法暂停或者撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书；事故发生单位主要负责人受到刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
为发生事故的单位提供虚假证明的中介机构，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照及其相关人员的执业资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十一条参与事故调查的人员在事故调查中有下列行为之一的，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）对事故调查工作不负责任，致使事故调查工作有重大疏漏的；
（二）包庇、袒护负有事故责任的人员或者借机打击报复的。
第四十二条违反本条例规定，有关地方人民政府或者有关部门故意拖延或者拒绝落实经批复的对事故责任人的处理意见的，由监察机关对有关责任人员依法给予处分。
关键词：事故调查；水上交通；处理
中图分类号：C913.32 文献标识码：A 文章编号：
一、水上交通事故的调查程序
水上交通事故调查同任何事实调查一样，要经过调查准备、简单查询和现场调查等步骤。有些国家如英国法律规定海事调查分为简单查询和正式调查。我国没有关于海事调查种类的法律规定，所有的水上交通事故似乎都应遵循同样的调查程序，而具体的调查方法则由海事管理主管机构和而事管理机构以指导性文件确定。
1．准备阶段
海事管理机构内部负责事故调查的内部机构和人员应随时作好事故调查的淮备，包括细致地准备一个公文包，内备；执法证或授权证明书‘录音机；空白报告书和记录纸；照相机或摄僚机；指南；手电筒、皮尺、小刀、封口的透明塑料袋、手套等’；通讯设备及通讯录以及相关法规规章。
2．了解基本情况
根据信息来源了解事故基本情况。包括：事故发生的时间；事故发生的地点；事故种类；事故造成的损害；当事船舶的情况；当事人的情况；所载货物的情况；通航环境的情况；其他有关情况。
3．编写调查提纲
考虑所需要的证据，可能的信息和证据来源，调查的重点，调查的顺序，取证的方法，查询证人的顺序等，以避免陷于不相关的事情上。
4．调查
事故的发生是一个过程，事故的结果是一种状态，这种状态的物理分布就是事故现场。事故现场与事故过程密切相关，而事故过程就是事故原因诸要素相互作用的过程，因而，事故凋查一般都从现场调查开始。事故现场对查明事故原因至关重要，但由于自然条件变化或其他原因，事故现场可能会变动，事故痕迹可能会消失、现场物件可能会变化、消失或变得难以提取，船上当事人或相关人员也可能会离船、分散等。因此，证据的搜集必须及时主动、客观、深入细致以获得充分、真实的材料。
二、水上交通事故原因分析
一旦收集到水上交通事故事实材料，便需对其加以分析，以帮助确定事故或事件中事项的顺序，并对调查中发现的安全缺陷作出结论。水上交通事故原因分析是使用逻辑和推理在事实信息和结论之间建立联系的一项严谨的活动。2002 年中华人民共和国海事局组织编写了《水上交通事故调查处理指南》具有理论上的代表性。该指南提出事故原因分析的基本思路是将调查中搜集的信息归结为船舶因素、货物因素、人的因素及环境因素等几种主要致因要素，并祥细分析各要素在事故中所起的作用。在基本要素分析后，又列出了条件要素分析，其包括安全管理相处置。安全管理包括单个要素的安全管理和整个系统的安全管理。从船舶管理和岸基管理加以分析。处置是对出现的不安全行为、不安全状态和个体环境的应急处理。认为单个基本要素或多个基本要素综合作用，在满足安全管理不当或处置不当条件下，都可以引发不安全行为或不安全状态或不良环境，并最终导致事故的发生。
按照《水上交通事故调查处理指南》进行水上交通事故分析，就是在调查的基础上，从基本要素和条件要素分析着手，出表及里地进行，找出事故的直接原因和间接原因。郝勇等结合20世纪80年代以来国际海事界对海上事故的主要原因在于人为因素以及控制人为因素的主要措施在于加强岸上和船上管理的共识，提出了水上交通事故致因理论模型，如图 1 所示。
图 1 水上交通事故致因理论模型
该模型是海因里希事故因果连锁理论的应用和发展。该模型说明，广义的水上交通安全管理系统的缺陷是造成事故的本质原因。该系统至少包括航运公司的船舶安全运行和防污染管理体系（简称船舶安全管理体系）和水上交通安全监督管理体系两个了系统。
水上交通安全管理体系的缺陷引起人员、船舶、货物、环境中的一项或数项的缺陷，这些缺陷即是水上交通事故的基本原因，或称间接原因，包括船员、船舶、货物和环境谙要素。船员、船舶、货物和环境的一项或数项缺陷引起船员的不安全行为，和／或船舶货物的不安全状态和／或不安全的航行环境。船员不安全行为、船舶、货物不安全状态和不安全航行环境是造成水上交通事故的直接原因。直接原因导致事件的发生。
事件（incident），指不希望发生的事件，该事件可导致损失，也可能未造成任何损失，取决于事件发生当时当地的环境和条件，具有一定的偶然性。不希望发生的事件包含了水上交通事故过程的一个阶段，是水上交通事故的“序曲”；该序曲可能不再发展，而成为一个“险情”（Hazardous Occurrence）。事件造成的损失称初始损失（Initial Loss），初始损失指事故在采取应急措施以前所造成的损失，如船上着火烧毁货物和船上设备。初始损失因事件而产生，如果未采取适当的应急措施，则可能向更大的损失发展，即最终损失。应当注意的是，事故和初始损失具有多重性，一个事故产生一个或几个初始损失，而初始损失可成为另—个事故向最终损失发展。最终损失（Final Loss）指在采取应急行动后事故过程所造成的损失。最终损失发生与否及其大小取决于应急行动的成效和当时当地的环境。同样的事故和初始损失，其最终损失可能差别极大。
三、水上事故调查处理
从广义讲，水上交通事故处理包括事故的善后处理、吸取事故教训措施、有关人员和单位的责任判定和追究、损害赔偿等。从海事管理的角度来看，水上交通事故处理是指海事管理机构在水上交通事放困查的基础上以预防事故再次发生为目的的行政为。包括下列工作：
（1）编写水上交通事故调查报告书，形成正式的事故调查结论；
（2）确定当事人有无海事行政违法行为并据此作出行政处理；
（3）根据事故原因向有关部门提出加强安全管理的建议或将情况通报相关各方。此外，还包括应事故各方当事人的申请，调解水上交通事故引起的民事侵权损害赔偿纠纷。
1．水上交通事故调查报告
在完成事故调查、原因分析和责任认定后，事故调查组以海事管理机构名义编写水上交通事故调查报告。调查报告的内容和格式通常由行政法规和规章加以规定，《中华人民共和国内河交通事故调查处理规定》规定，事故调查、取证结束后，海事管理机构应当制作《内河交通事故调查报告》。调查报告内容的详略取决于事故的性质及主管机关调查的深度。
在许多情况下，事故比较简单，其原因很快就可弄清楚，从中不能得出新的教训，因而也无须提出新建议，在这种情况下，调查报告可以简短扼要；相反，有些事故，甚至是相当小的事故，如果从事故中可以吸取有价值的教训，则不论事故严重程度如何，都应全面、详细地进行剖析。
水上交通事故调查报告的性质应予明确。水上交通事故调查及报告本身是行政事实行为，并不对管理相对人的权利义务产生直接影响。因此，事故当事方不服调查结论、认为调查结论损害其利益的，不能对进行事故调查或作出调查报告的海事管理机构提起行政诉讼，但有权对基于调查结论作出的行政处理决定通过申请复议或提起行政诉讼获得法律救济。
2．对事故当事人的行政处罚
海事管理机构通过水上交通事故，发现了事故当事人的海事行政违法行为，应依法追究他们的行政责任。《中华人民共和国海上交通安全法》和《中华人民共和国内河交通安全管理条例》都规定了法律责任条款。《海上交通事故调查处理条例》和《内河交通事故调查处理规则》将与事故有关的法律责任具体化，《海上海事行政处罚规定》和《内河海事行政处罚规定》则将包括违反水上交事故管理规定行为的各种海事行政处罚集中加以规定，并明确规定了海事行政处罚程序。对事故船舶和事故责任人的海事行政处罚，既可以在事故调查结论作出后，也可在事故调查过程中。在查明事故原因，判明责任后对于水上交通的发生有过错的当事人员，可按事故等级和情节轻重给予行政处罚，而在事故调查过程中，发现了当事方及人员有海事行政违法行为的，海事管理机构可在总的调查结论作出前，对已确定的海事违法行为进行行政处罚。
对事故当事人的行政处理应采取处罚与教育相结合的原则。对事故负有责任的人员，除依照规定给予行政处罚外。海事管理机构还可以采取学习、教育的方式使其认识和纠正错误，如通过评估其适任能力，表明不能胜任船员职务的，在扣留或吊销证书的同时允许其重新参加专业培训和测试、并以此作为恢复适任证书的依据。但应注意的是任何强制性的学习和测试须有法律依据，否则应以行政指导的方式实施。
四、对安全管理的建议
水上交通事故调查的最终目的是从事故中吸取经验教训，防范同类事故的再次发生。因此，在查明事故的原因或可能原因后，调查人员应提出加强安全管理方面的具体建议。安全管理建议可以是管理方面的，也可以是技术方面的；可以对日常的安全管理提出加强或改进的建议，也可以对现行的法规或规范提出完善或修改的建议。
安全管理建议的形式没有法规规定。海事管理机构基于事故调查的安全管理建议可以通过正式发文、在定期或不定期刊物发表、召集有关部门或人员参加座谈会或讨论会等形式提出，对象可以是海事管理机构内部系统，航运企业，也可以是其他相关部门和机构，因为海事管理机构从事的是公共水上交通安全管理，而不能局限于特定行业。海事管理机构应跟踪安全建议的落实，至于有关人员、单位或部门是否采纳安全建议、其理由或采纳建议的实施情况是否报告海事管理机构依各组织的行政程序而定。
参考文献：
[关键词]水上交通事故 调查 处理 建议
一、当前水上交通事故调查处理中存在的问题及其产生原因
水上交通事故调查是海事管理机构为查明水上交通事故发生的原因、经过、造成损害的程度、范围，确定事故的性质和判明事故当事人的责任，而依法进行的一系列活动。水上交通事故处理是指海事管理机构在水上交通事故调查的基础上，提出加强安全管理的措施或建议、处罚违法人员、公布调查结果，以及对由于水上交通事故引起的民事纠纷进行调解的一系列活动。通过调查研究，本文认为目前我国水上交通事故调查处理中存在的问题及其产生原因如下：
(一)当事人串供现象普遍，影响调查质量。目前，我国仍比较缺乏先进的水上交通事故调查技术和手段。当事人询问笔录仍是调查人员分析事故原因的重要依据。但在实际工作中，当事人串供、提供虚假证词以及隐藏对自己不利证据的现象比较普遍。在缺乏电子技术证据支持的情况下(比如事故发生在VTS监控水域外或发生在未安装AIS的小型船舶之间)，这给查明事故原因带来了很大困难。
原因分析：一是在调查取证过程中不能限制被询问人员的人身自由，给串供提供了足够的空间：二是由于调查装备、人员等可用资源缺乏，导致事故发生后无法在第一时间对所有当事人同时进行调查询问，给串供提供了可利用的时间差。
(二)在放行事故船舶及提供担保金方面，做法各异，急需统一。当水上交通事故导致经济损失和赔偿纠纷，特别是涉及人员伤亡或公共利益损害时，在是否放行肇事船舶、何时放行肇事船舶以及肇事船舶离港前是否需要提供海事担保金方面，不同的海事管理机构之间存在不同做法，急需统一。
原因分析：一是作为海事调查处理工作主要依据的《中华人民共和国海上交通安全法》(以下简称《海交法》)和《海上交通事故调查处理条例》(以下简称《条例》)均未对事故调查取证的合理期限做出明确规定：二是对法律的理解不一致。《海交法》第十九条规定主管机关有权禁止船舶离港的情形包括“船舶、设施发生交通事故，手续未清”或“未向主管机关或有关部门交付应承担的费用，也未提供适当的担保”等。在海事调查处理实践中，对上述条文中“手续未清”和“应承担的费用”的具体范畴理解不一致。
(三)认定事故造成的经济损失缺乏依据。事故等级关系到事故责任人的行政处罚标准，事故调查报告也是实施行政处罚的主要证据。而目前判断事故等级，除有人员伤亡的事故外，主要依据事故造成的直接经济损失。但由于目前缺乏明确规定，导致海事管理机构无法对事故经济损失做出准确认定。通常是调查人员根据自己的专业判断进行估算，缺乏科学性，容易导致当事人对事故调查报告存有异议而提起行政诉讼。
原因分析：一是相关法律法规及具体的执法程序均未对经济损失如何认定及通过何种方式认定做出具体规定；二是海事管理机构虽可以委托相关鉴定机构对事故经济损失进行评估，但由谁支付鉴定费用不明确。
(四)海事调查中留置船员证书的习惯做法导致的相关问题。在事故调查中经常会留置相关船员的证书，以便更好地对其进行调查取证和行政处罚。在事故调查时间较长的情况下，留置证书会对船员的经济利益造成较大影响，可能会导致船员对这种做法进行申诉。另外，在对事故责任船员实施扣留证书的行政处罚时，对如何计算扣证时间，各地做法不一。有的从开展事故调查并留置船员证书时起算，有的则从行政处罚执行之日开始起算。
原因分析：一是有些船员在事故发生后离船不配合事故调查，给调查取证带来困难，海事管理机构不得以采取留置船员证书的做法：二是目前相关海事法律法规未对因事故责任而对船员处以扣证处罚的起算时间做出明确规定。
(五)涉及犯罪的水上交通事故案件的移送问题。有些事故(特别是致人伤亡的事故)的当事人可能涉嫌交通肇事犯罪，需移送司法机关调查处理。但在实际中，大部分涉嫌交通肇事的案件均未移送，有些移送了但有关机关以种种理由不予接受，导致很大的执法风险。
原因分析：一是《交通肇事罪司法解释》主要针对道路交通，对水上交通肇事构成犯罪的要件未作明确规定，致使调查人员难以判断水上交通事故中是否存在涉嫌犯罪的情节；二是目前缺乏操作性较强的指导性文件对相关案件的移送问题做出明确规定，致使经办人员主观上存在惰性，实践中缺乏操作经验。
二、解决当前水上交通事故调查处理中存在问题的措施
(一)加大投入，防止船员串供，提高海事调查质量
一是加大海事调查资源投入，提供专门的海事调查询问场所，增加调查人员，配备专用装备，划拨专项办案经费，保证调查询问能在第一时间、多组分场所同时进行，尽量减少船员串供或提供虚假证词的机会。
二是加大技术性调查手段和装备的投入，特别是解决VDR数据的读取问题，依靠科技分析事故原因，减少对调查询问笔录的依赖。
(二)合理确定事故调查取证时限
《海交法》和《条例》均未对事故调查取证时限做出明确规定。但《水上交通事故调查结案管理规定》第三条规定：“调查结案是指负责事故调查的海事机构完成事故调查，经申请上级批复后(如须申请)，以正式文件形成事故调查报告。”其第八条规定：“自海事机构获悉事故发生之日起，应在3个月内申请事故调查结案。因涉及沉船打捞、事故定损等影响事故原因调查或事故等级确定的，经上级海事机构同意后，可延长3个月。”其第十一条规定：“事故调查结案审批部门应在收到结案申请之日起，1个月内予以批复。”综合上述三条规定，我们认为原则上事故调查的合理时限不应超过3个月，特殊情况经上级批准可延长3个月。
(三)合理确定事故船舶“手续未清”及“应承担的费用”的范畴
根据《海上交通事故调查处理条例》的规定，船舶发生事故后负有向海事部门报告并接受调查处理的义务。事故调查中的手续应该理解为与行政管理行为相关的手续，除必须的报告、调查外，还应该包含行政处罚、行政强制(强制打捞、清障、清污)等，但不应该包括民事纠纷的解决。根据上述分析，船舶在事故发生后至相应的行政处罚实施完毕前，以及相应的行政强制措施结束前，或船方提供适当担保之前，原则上均可以认为其“手续未清”。同理，我们认为事故船舶“应承担的费用”也应是与行政管理行为相关的费用，除港口
使用费、船舶吨税等相关费用外，还应包含行政处罚、行政强制(打捞、清障、清污)等行政管理行为所产生的费用，但事故双方的民事赔偿应不属于此范畴。
鉴于事故的多样性，在实际工作中，我们应从事故的具体情况进行综合考虑，合理确定“手续未清”及“应承担的费用”的范畴，进而采取相应的措施：
1.对通航安全、环境或其他公共利益造成影响的事故，应当按照事故手续未清禁止船舶离港，并要求其提供适当的担保。
2.对于事故造成的民事赔偿纠纷，若双方当事人均书面申请调解，则根据《条例》第二十二条的规定，要求当事人提供经济担保文件。其它情况下，应在合理的调查期限内督促双方通过和解、调解或诉讼等方式解决赔偿纠纷(尤其建议引导双方走诉讼途径)。若超过合理调查期限仍未解决赔偿纠纷，或仍未向法院的，应按规定准予船舶开航，并告知当事双方，避免对事故船舶造成不必要的滞留，扩大损失。
3.对于不提供经济担保可能对本单位工作秩序造成影响以及不利于社会稳定，特别是当事双方地位悬殊、经济实力差距大，一方事后可能无力通过诉讼途径获得救济，或者短时间内难以获得救济的情况，比如致人死亡事故的赔偿纠纷，建议海事管理机构采取以下措施：一是帮助弱势一方向海事法院申请扣押船舶。近年来，海事管理机构与海事法院建立了良好的协作关系，只要海事管理机构提供事故人员伤亡情况，海事法院一般不会要求对扣押船舶的申请提供担保。二是海事管理机构可对事故船舶进行安全检查，以安检滞留方式避免调查期限的约束，为解决纠纷赢取更多时间，施加压力让船方权衡利弊提出解决办法。
(四)建立认定水上交通事故经济损失的有效办法
1.有条件的单位可建立事故经济损失定损制度，在调查处理中要求船东委托有资质的公估机构或司法鉴定机构对事故经济损失进行认定，并在船舶离港前提交公估报告，作为定损依据。
2.将部分社会信誉度较高、业务较权威的公估机构或司法鉴定机构纳入本单位的海事调查专家库，当事故双方对经济损失分歧较大时，指定上述机构进行评估认证。
(五)谨慎留置有关船员的证书
1.按规定办理相关保存手续。在正常情况下，事故调查中对船员证书行使检查权后应当场归还，如确属调查工作需要，可依法定程序对相关证书进行保存，及时办理证据保存手续或开具《接受调查通知书》(证据保存时限为7天)。
2.合理把握保存证书的时间。检查证书主要以核查船员证书真实性和船舶配员为目的，因此对与调查取证关系不大的船员证书，在核查完毕保留复印件后应及时归还；对事故调查起关键作用的船员证书，可适当延长其保存期限，但要抓紧调查，取证完毕尽早归还；对事故责任船员的证书，可暂扣作进一步调查取证；对暂时无法确定责任的船员的证书，可在船员所属船公司提供承诺配合调查处理的保证书后归还。
3.对调查阶段保存证书的效果与行政处罚扣留证书的效果，可作进一步协调。即因事故责任对船员实施扣留证书的行政处罚时，扣证时限自海事管理机构实际保管该船员证书之日起算；行政处罚做出之前责任人自行保管证书的，扣证时限自责任人向海事管理机构上交证书之日起算。
(六)尽快建立健全涉嫌犯罪水上交通事故案件的移送制度
1.海事管理机构应建立和完善涉嫌犯罪案件移送机制，明确工作程序和责任部门。事故调查人员应在结案时就是否移送案件提交本单位领导决定。对于不移送的案件，应以单位集体讨论的形式做出决定并形成纪要。
2.按照《海上交通事故调查处理条例》第十五条的规定，发生重大事故时，应当通报当地检察机关。
3.目前，对造成3人(含3人)以上死亡的重大事故，政府安监、监察以及检察院可能介入调查，建议将此类水上交通事故案件移送。
4.调查人员在调查过程中应综合判断和考虑事故调查的结果可能引发的法律责任，并在编写事故报告时充分考虑。
三、改进水上交通事故调查处理工作的相关建议
(一)细化调查处理工作流程，统一工作做法。由于水上交通事故调查处理工作具有涉及面广、程序繁杂和缺乏标准等特点，导致海事调查工作中难以做到准确、统一、规范。本文上述解决问题的措施只是一家之言，缺少权威性。因此，建议海事主管机构能够从规范工作的角度出发，梳理工作环节，统一工作做法，查找可能存在的不合规现象，出台规范性或程序文件指导、帮助海事调查人员准确掌握海事调查处理工作“做什么”、“如何做”和“什么不能做”。通过规范和完善海事调查处理工作，进一步降低海事管理机构及海事调查人员的执法风险。
(二)设立海事调查机构，改善海事调查手段。要重视和充分发挥海事调查在安全监管中的作用，加大资源投入，改菩调查手段。有条件的海事管理机构可尝试设立独立的海事调查部门，加强业务管理。
第一条、为了及时报告、统计、调查和处理职工伤亡事故，积极采取预防措施，防止伤亡事故，制定本规定。
第二条、本规定适用于中华人民共和国境内的一切企业。
第三条、本规定所称伤亡事故，是指职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故。
第四条、伤亡事故的报告、统计、调查和处理工作必须坚持实事求是、尊重科学的原则。
第二章、事故报告
第五条、伤亡事故发生后，负伤者或者事故现场有关人员应当立即直接或者逐级报告企业负责人。
第六条、企业负责人接到重伤、死亡、重大死亡事故报告后，应当立即报告企业主管部门和企业所在地劳动部门、公安部门、人民检察院、工会。
第七条、企业主管部门和劳动部门接到死亡、重大死亡事故报告后，应当立即按系统逐级上报；死亡事故报至省、自治区、直辖市企业主管部门和劳动部门；重大死亡事故报至国务院有关主管部门、劳动部门。
第八条、发生死亡、重大死亡事故的企业应当保护事故现场，并迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故扩大。
第三章、事故调查
第九条、轻伤、重伤事故，由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组，进行调查。
第十条、死亡事故，由企业主管部门会同企业所在地设区的市（或者相当于设区的市一级）劳动部门、公安部门、工会组成事故调查组，进行调查。
重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。
前两款的事故调查组应当邀请人民检察院派员参加，还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。
第十一条、事故调查组成员应当符合下列条件：
（一）具有事故调查所需要的某一方面的专长；
（二）与所发生事故没有直接利害关系。
第十二条、事故调查组的职责：
（一）查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况；
（二）确定事故责任者；
（三）提出事故处理意见和防范措施的建议；
（四）写出事故调查报告。
第十三条、事故调查组有权向发生事故的企业和有关单位、有关人员了解有关情况和索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝。
第十四条、事故调查组在查明事故情况以后，如果对事故的分析和事故责任者的处理不能取得一致意见，劳动部门有权提出结论性意见；如果仍有不同意见，应当报上级劳动部门商有关部门处理；仍不能达成一致意见的，报同级人民政府裁决。但不得超过事故处理工作的时限。
第十五条、任何单位和个人不得阻碍、干涉事故调查组的正常工作。
第四章、事故处理
第十六条、事故调查组提出的事故处理意见和防范措施建议，由发生事故的企业及其主管部门负责处理。
第十七条、因忽视安全生产、违章指挥、违章作业、玩忽职守或者发现事故隐患、危害情况而不采取有效措施以致造成伤亡事故的，由企业主管部门或者企业按照国家有关规定，对企业负责人和直接责任人员给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
第十八条、违反本规定，在伤亡事故发生后隐瞒不报、谎报、故意迟延不报、故意破坏事故现场，或者无正当理由，拒绝接受调查以及拒绝提供有关情况和资料的，由有关部门按照国家有关规定，对有关单位负责人和直接责任人员给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
第十九条、在调查、处理伤亡事故中玩忽职守、徇私舞弊或者打击报复的，由其所在单位按照国家有关规定给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
第二十条、伤亡事故处理工作应当在90日内结案，特殊情况不得超过180日。伤亡事故处理结案后，应当公开宣布处理结果。
第五章、附则
第二十一条、伤亡事故统计办法和报表格式由国务院劳动部门会同国务院统计部门按照国家有关规定制定。
伤亡事故经济损失的确定办法和事故的分类办法由国务院劳动部门会同国务院有关部门制定。伤亡事故的调查、处理、法律、行政法规另有专门规定的，从其规定。
第二十二条、劳动部门对企业执行本规定的情况进行监督检查。
第二十三条、发生特别重大事故应当按照国家有关规定办理。
第二十四条、国家机关、事业单位、人民团体发生的伤亡事故参照本规定执行。
第二条凡省内发生的特大人身伤亡或造成巨大经济损失的事故。以及性质特别严重，在全省产生重大影响的事故的调查处理，按照《暂行规定》和本细则进行。
第三条监察机关参加由于政府机关及其工作人员、政府机关任命的其他人员违反国家有关法律、法规和政策以及河南省有关规定，造成特别重大事故（以下简称“特大事故”）的调查处理。
第四条省监察厅参加省政府统一组织的特大事故调查。
县级以上监察机关参加本级人民政府统一组织的在本辖区内有重大影响的事故的调查。
第五条省监察厅派驻省政府各部门的监察机构和监察人员参加本系统组织的特大事故调查；或者根据派出它的机关要求，参加省政府组织的特大事故调查。
第六条监察机关可以委托兼职或特邀监察员参加特大事故调查。
第七条监察机关对事故中负有直接责任和领导责任的监察对象，要根据其错误的事实和情节、造成的后果，以及本人的态度，按照有关规定严肃处理；构成犯罪的，移交司法机关处理。
第八条监察机关根据调查结果，对下列情况，提出监察建议：
（一）被调查单位有不执行、不正确执行国家法律、法规和政策以及河南省有关规定的情况，应予纠正的。
（二）有关部门行政管理工作中存在严重问题，需要改进的；
（三）有关人员不适合担任现任职务或工作，应予调离的；
（四）监察对象为避免或减少事故造成的损失有突出贡献应予表彰的；
（五）其他可提出建议的事项。
第九条监察机关有权对特大事故的调查工作进行监督，保证调查工作按国家有关特大事故调查工作程序规定和其他有关规定进行，纠正和处理调查工作中的违法违纪行为。
第十条监察机关根据调查结果。对违反政纪的监察对象，可以按照管辖权限直接给予警告至撤职处分，需要给予开除留用察看或开除处分的，建议有关部门处理。
第十一条有下列行为之一的监察对象，监察机关可直接给予记过至撤职处分，构成犯罪的，移交司法机关处理：
（一）对所发生的事故隐瞒不报、谎报或故意拖延报告期限的；
（二）故意破坏事故现场的；
（三）阻碍调查工作正常进行的；
（四）无正当理由拒绝接受事故调查组查询，拒绝提供与事故有关的情况和资料的；
（五）提供伪证或指使他人提供伪证的；
（六）对事故调查工作不负责任，致使调查工作有重大疏漏的；
（七）行贿、受贿、包庇事故责任者或借调查事故之机打击报复的。
第十二条省监察厅派驻省政府各部门监察机构和监察人员，各市、地、县（市、区）监察局，应将本系统、本地区发生的特大事故在接到有关部门报告后二十四小时内向省监察厅报告。
论文关键词：工作过程；事故预防与调查处理；教学设计；实训项目
《事故预防与调查处理》是高职院校安全技术与管理专业的一门专业课程，它是对多门学科知识的综合应用，主要内容是事故发生前的预防及事故发生后的调查与处理，培养学生的事故预防和调查处理能力。为了体现高职培养高技能型人才的教学目标，应根据专业岗位任务，对事故预防与调查处理技能培养模式进行改革，把理论知识分解到工作过程中，把无形的理论变成可见的工作任务。
课程改革的指导思想
打破以知识传授为主要特征的传统学科课程模式，转变为以工作任务为中心组织课程内容，让学生在完成工作任务的过程中构建相关理论知识，并发展相关职业能力。课程内容突出对学生职业能力的训练，理论知识的选取紧紧围绕典型工作任务的需要来进行。因此，本课程按照生产事故调查处理的真实工作任务及工作过程为依据整合、序化教学内容及实训项目（如图1所示）。每个项目的教学都按以典型事故案例为载体设计的活动进行，以工作任务为中心整合理论与实践，实现理论教学与实践教学的一体化。
课程内容的选取与项目设置
以生产事故调查处理的真实工作任务及工作过程为依据整合、序化教学内容，将课程内容设计为事故上报与调查组的组建、事故调查、事故分析、事故处理、编写事故调查报告、事故统计6个项目。每个项目又依据工作步骤拆分为若干个子任务，将事故调查与处理中运用的技术手段和方法串联起来，如表1～表6所示。
课程特色与创新
第一，坚持基于工作过程、以项目为导向进行课程设计和开发，坚持与企业合作，以企业事故调查任务的实际工作过程为案例，开发教学课件。
第二，坚持以任务为驱动，强化学生对职业的直接体验，有效激发学生学习的积极性。在教学设计中，以生产事故调查处理的工作流程为主线进行课程设计，以真实的事故调查处理实践顺序来安排教学内容，强化学生动手能力和职业能力的培养。特别强调实践，强调从实践中获取直接经验。这种直接经验，从教学角度看，就是学生对课程的自我解读、自我体验，这种学习不再仅限于知识积累的范畴，它已扩展到情感、职业素质等领域。学习过程不仅是能力形成的过程，也是学生感受将来所从事职业的过程。
第三，仿真模拟，全力培养学生职业应用技能。在本课程教学过程中，应注重现代教学技术的应用，充分利用网络平台，模拟学生事故调查与处理的实际工作环境与背景，培养学生的职业核心技能。首先，利用现代多媒体技术进行课件设计和运用，同时利用网络资源实现教学课件和相关学习资料的共享；其次，向学生提供多个相关事故查询网址，使学生在缺少数据时，可以利用网络查询进行统计分析；再次，利用实训室模拟事故现场，让学生进行事故现场勘察，增强学生的现场观察能力和证据收集能力；最后，利用网络资源构建师生互动平台，促进师生间的交流。
第四，坚持工学结合，切实提高“教”与“学”的效果。要充分利用校企合作单位的环境和资源，让学生事故调查人员参加事故调查与处理，从而使以课堂教学为主的学校教育与直接获取实际经验的校外工作有机结合，使学生能将所学知识应用于实际工作中，在实践环境中提高自身的综合素质和就业竞争能力。
第五，采取团队式学习法，培养学生的团队合作意识和组织协调能力。根据课程任务需要组建团队，分别负责不同的调查任务，以完成相应事故调查任务的形式开展教学活动，让学生在真实的事故调查活动中承担具体任务，通过真实项目负责人的培训、指导和实际参与，达到岗位要求，将实践性与职业性进行有效融合。
据国家安全监管总局网站披露，2016年1-10月，发生生产安全事故4.5万起、死亡2.7万人，比2015年1-10月减少3006起、922人，分别下降6.2%和3.3%。2016年安全生产工作取得了初步成效。但安全生产形势依然严峻复杂，不容乐观。一些企业和从业人员非法违法和习惯性违章仍然较为突出，导致重特大事故接连发生。令人震惊的是，2016年11月24日7时40分许，江西丰城发电厂三期发生冷却塔施工平台坍塌特别重大事故。截至25日，事故现场74人死亡，是今年以来发生的最严重的一起事故。重庆金山沟煤矿“10・31”特别重大事故导致33人死亡。一些行业和领域相继发生未造成人员死亡的事故（事件），苗头性、倾向性问题突出。如10月11日，上海虹桥机场一架载有147名乘客的客机在滑出跑道即将起飞时险些与一架正在横穿跑道的客机相撞。10月27日，广东广州市一辆校车在行驶中起火，事发时车内有46名低年级小学生，因处置及时车内学生安全疏散。
非法违法和习惯性违章生产安全事故重复发生及苗头性问题突出，从一个侧面暴露出有的地方事故查处失之于宽、失之于软，也反映出对未遂事故调查处理机制不健全。据国家安全监管总局网站文章披露，有的地区较大事故查处按时结案率仅57%左右，对事故责任人的追究有30%落实不到位。事故调查中同时存在着事故原因分析深度不够、调查办案人员能力不强、舆情应对处置不当等问题。
事故调查处理工作，是遏制重特大事故的有效抓手。通过事故调查中抽丝剥茧的调查分析，可以发现企业主体责任落实不到位的问题、发现非法违法行为的问题、发现安全监管责任不落实执法不严的问题、发现法规标准体系不完善的问题、发现安全生产责任实施体系、监管能力和保障体系建设不健全的问题。
生产安全事故报告和调查处理，既要及时、准确地查明事故原因，明确事故责任，使责任人受到追究；又要总结经验教训，落实整改和防范措施，防止类似事故再次发生。通过大量的事故调查分析，才可以准确把握和研判安全生产形势、特点和规律，掌握事故发生的技术原因和管理原因，有针对性地健全和完善相关规章制度，完善行业安全管理标准，修补相关法规规章的漏洞和缺陷，加强源头监管和治理。通过梳理高危企业近年来事故发生情况，确定重点监管对象，纳入国家和地区重点监管调度范围并实行动态管理。通过事故调查处理，建立完善安全生产诚信约束机制，建立企业安全生产违法信息库，全国联网并面向社会公开查询，依法对失信企业进行惩戒约束。通过事故调查处理，建立安全生产监管执法机构与公安机关和检察机关安全生产案情通报机制，加强相关部门间的执法协作，严厉查处打击各类违法犯罪行为。
2015年4月2日，国务院办公厅下发了《关于加强安全生产监管执法的通知》强调，要依法落实安全生产责任，进一步严格事故调查处理。事故调查处理是安全监管监察部门的重要工作，是安全生产依法治理的关键环节，是运用法治思维和法治方式解决安全生产问题。因此，要使每一起事故调查处理都能起到从事故中汲取教训、防微杜渐的作用，才能遏制重特大事故发生。
国际海事组织在2008年5月在IMO第84次海安会上通过了《海上事故或事件安全调查国际标准和推荐做法规则》（以下简称《规则》），并纳入《SOLAS公约》第Ⅺ章1部分。《规则》的制定是为了船旗国、沿岸国、IMO以及整个航运业的利益，而便利海事调查。
《规则》的主要内容
《规则》由总则、强制标准和推荐做法三个部分共26章组成，其中第Ⅰ和第Ⅱ部分属于强制性实施，第Ⅲ部分为属于推荐性做法。《规则》第Ⅰ部分为目的、定义以及第Ⅱ部分和第Ⅲ部分的章节的适用范围；第Ⅱ部分包括海事调查机关、通知、重大海上事故的调查要求、协商实施海事调查、调查权力以及海事调查报告等11章内容；第Ⅲ部分包括管理职责、调查原则等12章内容。《规则》明确了5个重要定义：
海上事故：系指与船舶营运直接相关，并导致以下任何后果的一个情况或一系列情况：人员死亡或重伤；船上人员失踪；船舶全损，推定全损或弃船；船舶实质性损害； 船舶触礁、搁浅或丧失航行能力，或船舶碰撞；船舶外部的基础构造实质性受损，导致有可能危及到本船、他船或人员的安全； 船舶受损造成严重环境污染或潜在的严重环境污染。海上事故不包括意在造成对船舶、人员的安全或环境损害的故意或放任行为。
海上事件：系指除海上事故外，与船舶营运直接有关的或者处置不当将会危及船舶、船上人员或任何其他人员或者环境安全的情况或一系列情况。海上事件不包括意在造成对船舶、人员的安全或环境损害的故意或放任行为。
海事安全调查：系（通常指一国）针对海上事故或海上事件而开展的旨在预防事故再次发生的调查或询问。此种调查包括证据收集、分析，原因因素界定以及在必要时提出安全管理建议。
海事安全调查国：系指船旗国或依据本规则经多方协商决定负责海事安全调查的有关国家。
实质利益国：系指下述国家：海上事故或海上事件中当事船舶的船旗国；海上事故或海上事件发生地的沿岸国；由于海上事故，该国的环境受到了严重污染（包括国际法规认可的该国内水或领海）；海上事故或海上事件造成或可能造成该国或该国有管辖权的人工岛屿、装置以及构筑物等严重损害；海上事故造成该国人员死亡或重伤；海事安全调查国认为该国控制着对事故调查有用的重要信息；海事安全调查国出于其他理由认为该国涉及到重要利益的。
《规则》实施后我国海事调查可能产生的问题
《规则》就海事安全调查、船旗国与其他实质利益国协商实施海事调查、海事调查权力、对待船员以及事故调查报告等诸多方面做出了规定，鉴于第Ⅲ部分属于推荐性做法，我国海事调查方面在符合其规定上存有一定的时间和余地，本文仅重点对《规则》生效后第Ⅰ和第Ⅱ部分作为强制性实施部分对我国海事调查产生的影响进行研究。
海事调查范围发生变化。《中华人民共和国海上交通事故调查处理条例》规定了中华人民共和国海事调查部门是实施中国沿海水域内海上交通事故调查的主管机关；同时也明确海上交通事故是指船舶、设施发生的下列事故：碰撞、触碰或浪损；触礁或搁浅；火灾或爆炸；沉没；在航行中发生影响适航性能的机件或重要属具的损坏或灭失；其他引起财产损失和人身伤亡的海上交通事故。《船舶污染事故调查处理管理规定》规定了中国海事部门是中国管辖水域内发生船舶污染事故的调查处理机构，并明确了船舶污染事故是指由船舶直接或者间接地把物质或者能量引入水环境，产生损害生物资源、危害人体健康、妨害渔业和水上其他合法活动、损害水资源使用素质和减损环境质量等有害影响的事故。除去上述，其他与船舶营运直接有关的情况，包括船员工伤、水上安全生产事故等，并不在海事部门的调查范围之内。而《规则》规定的海事调查范围几乎涵盖了与船舶直接营运有关的一切情况，已经超出了现有海事部门海事调查的范围。
海事调查性质发生变化。《中华人民共和国海上交通安全法》规定船舶、设施发生的交通事故，由主管机关查明原因，判明责任。《中华人民共和国海上交通事故调查处理条例》规定港务监督应当根据对海上交通事故的调查，做出《海上交通事故调查报告书》，查明事故发生的原因，判明当事人的责任； 构成重大事故的，通报当地检察机关。从多年的海事调查实际来看，我国现行的海事调查既是安全调查，同时又是行政调查，海事部门出具的事故调查报告通常作为司法裁定的主要证据。而《规则》海事安全调查旨在为查明事故发生原因和事实，提高海上及人命安全，避免事故的再次发生。同时，《规则》还明确了海事安全调查应分离并独立于其他类型的调查。虽然《规则》也规定不排除任何其它形式的调查，但判明或区分责任并不是《规则》强调的海事调查目的。
《规则》给出“海事安全调查国”概念与海事安全调查的国际合作。发生海事后，船籍国与实质利益国家均可参与调查，并通过协商决定哪个国家为主要负责调查国家。同时，《规则》还规定船旗国有责任保证重大海上事故按本规则规定进行调查并得以完成；有关国家应将事故信息及时通知有关海事实质利益国家；海事调查国在依据本规则进行海事调查时，应不妨害其他实质利益国进行其独立海事调查的权力等。然而，我国国内尚未立法对作为船籍国参加在中国籍船舶于我国沿海水域外发生事故的调查行为以及我国作为海事实质利益国与船籍国或其他海事实质利益国之间的海事安全调查国际合作做出规定。近年来，我国已经陆续与日本、韩国等国家签订了海事调查国际合作协议，也尝试与其他一些亚洲国家签订合作协议，并实际与一些国家开展了海事调查国际合作，但缺少了国内立法和配套的海事调查国际合作制度的支持，《规则》实施的一段时期内，我国海事调查在国际合作方面一些应有的权利很可能得不到保障，同时《规则》规定的我国参与海事调查国际合作的义务也可能履行不到位。
船员享有不自证其罪和保持沉默的权利。《规则》在“海员取证”一章中对海员不自证其罪和保持沉默的权利做出了规定。根据国际自由工会联合会的替代案文，该权利应理解为：海事安全调查向海员取证时，必须向海员说明该事故调查的性质和基础，并说明所取得的证据是否会在将来用于追究责任，是否存在自证其罪的风险以及为海员提供何种保护。如果存在海员自证其罪的风险，调查机关必须告知海员享有保持沉默、不自证其罪的权利。然而，我国法律法规无论是《中华人民共和行政处罚法》或是《中华人民共和国海上交通事故调查处理条例》均没有明确沉默权、不自证其罪的法律原则，但明确要求当事人应当如实回答询问或如实陈述。可以说，《规则》对于海员沉默权、不自证其罪权利的规定，将对我国现行的法律原则形成一次冲击，为适应《规则》做出的调整势在必行。
适应《规则》的对策和建议
通过立法或修改现行法律法规将《规则》国内法化。《规则》主要由英国、美国、澳大利亚等国家负责起草，这些国家都有一整套完备的海事调查法规，如英国已经颁布了《商船航运法》，澳大利亚于2003 年通过了《运输安全调查法案》，德国早就实施了《联邦水路法》、《联邦海上运输法》和《联邦事故调查法》，美国立法有《1974年独立调查团法案》。为保证我国海事安全调查工作全面符合《规则》要求，特别是《规则》明确规定的与我国现行法律法规存在冲突的部分，理想的做法，首先是及时出台与《规则》一致的法律法规，并配套出台保证其有效实施的一整套制度程序；其次是对现行法律法规做出适当修改，将《规则》的相应条款要求采纳其中，但这种做法涉及面广，修改难度大，同时对今后的海事安全调查工作顺利开展也将造成极为不便。为有效履行《规则》，规范海上事故或事件安全调查工作，交通运输部海事局已于《规则》生效前后出台了若干规范性文件，包括明确《规则》规定的海事安全调查与国内法律法规规定的水上交通事故调查之间的平行关系等。然而，根据《中华人民共和国立法法》，我国法的渊源包括宪法、法律、法规、规章等，并不包括规范性文件。作者认为，以国家行政机关颁布的规范性文件将国际公约的条款纳入国内法律体系的做法是值得商榷的。
关键词：火灾事故调查；管辖；认定；复核
中图分类号：TB 文献标识码：A
文章编号：1672―3198（2014）16―0177―02
2012年7月17日，公安部了第121号令《关于修改的决定》（以下简称“《决定》”），主要对火灾事故调查的一般程序进行了修改，同时在管辖、火灾事故调查的处理和附则三章也作出了部分调整，与上一次大幅度修改相比，在幅度和内容上均有所减弱，体现了火灾事故调查立法工作逐步趋于完善。本文拟对《决定》的内容进行解读和评论，以期推动火灾事故调查的理论研究和实践工作。
1对修订管辖规定的评析
《决定》对《火灾事故调查规定》（以下简称“《规定》”）中关于管辖的规定作出了三处修改，一是将《规定》第五条第三款修改为：铁路、港航、民航公安机关和国有林区的森林公安机关消防机构负责调查其消防监督范围内发生的火灾。因为“交通”一语明显与铁路、民航、林业的内涵不平行，且由交通部门的公安机关负责调查火灾不符合消防工作的专业性，将“交通部门”修改为“港航”，与其他交通形式并列表述更为规范。同时，将“林业”调整为“国有林区”将其与集体林区区分开来也显得更为科学。二是在第二条第一款将公安机关消防机构对所辖火灾进行调查的形式由“调查”调整为“组织调查”，明确由省一级或设区的市一级人民政府公安机关消防机构管辖的火灾调查既可自行调查，也可组织两级或三级调查机构联合调查，使调查行为更具灵活性、更方便操作。三是针对直辖市行政级别划分上的特点将直辖市的管辖分工进行调整，体现了直辖市火灾事故调查工作的特殊性和灵活性。
此次对管辖规定的微调，完善了火灾事故调查的管辖规定，但是在设置上与公安部2007年调整的火灾等级标准存在着脱节，建议根据火灾事故的等级确立管辖分工：重大以上的火灾事故调查由省、自治区人民政府公安机关消防机构负责组织调查；较大火灾由设区的市或者相当于同级的人民政府公安机关消防机构负责组织调查；一般火灾由县级人民政府公安机关消防机构负责调查。直辖市的管辖可不予变更。
2对增加调查人员人权保障条款的评析
《决定》增加了“保障现场调查人员的安全”的规定，之所以将这一小处单独列出来进行论述，是因为笔者以为该条修改规定具有建设性意义。根据国务院2011年关于消防工作情况的报告，消防专业力量不足及消防管理机制不够健全是消防工作存在的主要问题之一，1999年的《规定》对火灾事故调查人员的条件作了专门规定，要求各级公安消防机构应当配备专职或者兼职火灾事故调查人员，火灾事故调查人员应当按照公安消防监督人员资格管理的有关规定，取得岗位资格。遗憾的是，在十多年后的今天这一美好规划仍未实现，消防力量尤其是专业人才的欠缺已经严重地影响了消防事业的发展。“火灾调查工作的质量取决于人才素质，必须大力加强火调人才队伍建设”。此次修改增加了火灾事故调查人员人权保障条款，既表明立法对火灾事故战斗人员基本权益的关切，又显示了公安部重视消防队伍建设的决心，相信以此为契机，消防队伍建设的环境将更加优越，对人才的吸引力将更加浓厚。在此基础上，为确保火灾事故调查工作的公正性和高质量，笔者建议《规定》重新对调查人员的条件进行规定，以立法的形式带动和促进消防队伍建设，打造一支政府放心、民众信任的消防专业队伍。
3对修订火灾事故认定的评析
《决定》对火灾事故认定的修改表现在三个方面：一是删除了灾害成因认定的规定；二是规范了无法查清起因的火灾事故的调查认定；三是减轻了火灾事故认定书送达时的附随义务。
对火灾事故调查内容的规定经历了由火灾原因认定和火灾事故责任双重认定到起火原因和灾害成因一齐认定再到起火原因单核认定的过程。首先，因为火灾事故责任认定书直接列明当事人对火灾事故发生所应承担的责任，此举在理论上引发了火灾事故责任认定书属性之争，学者对其属于具体行政行为、准行政行为还是证据及是否可诉众说纷纭，在实践中则造成公安机关消防机构涉诉涉访泛滥，法院对不服火灾事故责任认定书而提出的诉讼请求的处理也不统一。考虑到上述诸多因素，新《消防法》将火灾事故责任认定修改为火灾事故认定，因为“火灾事故责任认定重点是针对当事人的，因为只有人才能承担责任，火灾原因认定侧重于火灾事故的客观事实，认定链条属于客观、科学的范畴，原因认定结论是以严格、严密、科学的逻辑推理为基础的，不需要进行主观判断，具有不可诉的特点”，随后出台的《规定》也删除了火灾事故责任认定的章节，将火灾事故认定内容改为起火原因和灾害成因，以淡化火灾事故调查的行政行为属性，减少因此而可能引发的诉讼。其次，《规定》增加的灾害成因认定，内容包括火灾事故发生、蔓延、损失、扑救情况及与火灾蔓延、损失扩大存在直接因果关系的违反消防法律法规、消防技术标准的事实。仔细分析便不难发现，灾害成因仍然涉及事故责任，在性质和效果上无异于责任认定，理论界对其争议仍未停止，实践中因不服灾害成因而提讼的情形未得到根本改变。故《决定》干脆将灾害成因认定的规定予以废除，仅对起火原因进行认定，在此基础上针对一些调查人员为规避复核或诉讼而故意或不作为地将起火原因认定为无法查清的情形，增加了有证据不能排除的起火原因的认定，完善了无法查清起因的火灾事故认定的规定。
《决定》还废除了《规定》中公安机关消防机构送达当事人火灾事故认定书时告知当事人向人民法院提起民事诉讼的权利的义务。在这之前，公安消防机构送达火灾事故认定书时必须告知当事人申请复核和提起民事诉讼进行救济的权利，如不服火灾事故认定书可向复核机构提出复核申请，或提起民事诉讼交由法院对其作为证据的证明力进行审查，也从间接层面引导当事人不要对公安机关消防机构的火灾事故认定书提起行政诉讼，这条规定可谓用心良苦，但在实施过程中又引起了误解，因未说明当事人申请复核或的具体情形，该规定可以理解为当事人可对火灾事故认定机构的认定行为提起民事诉讼，或当事人不能对行政机关依据火灾事故事故认定书而作出的行政处罚提起行政诉讼。事实上，火灾事故认定书的证据属性明确后，当事人如对火灾事故认定不服，在与其相关的纠纷中均可提出异议，既可在民事权益受损时提起民事诉讼，也可在不服行政处罚时提出行政诉讼，还可在刑事公诉中对火灾事故认定书提出质疑，请求人民法院予以审查。出于这种考虑，《决定》删除了公安消防机构告知当事人提起民事诉讼的权利的规定。
4对修订火灾事故调查复核的评析
《决定》对火灾事故调查的复核作了较大调整，主要表现在以下几个方面：
一是针对《规定》对火灾事故复核机构规定较为笼统及复核申请书内容较为简单的问题，规定对省级人民政府公安机关消防机构作出的火灾事故认定有异议的，向省级人民政府公安机关提出书面复核申请，其他复核申请向上一级公安机关消防机构提出；复核申请载明的内容除复核请求、理由和主要证据外，还应包括被申请人的名称、申请复核的主要事实、申请人的签名或者盖章及申请复核的日期。
二是对不予受理复核申请的第三项情形作了修改，并删除了第四项情形。根据《规定》规定，任何一方当事人向人民法院提讼且法院已经受理的，复核机构应当不予受理当事人的复核申请。与公安机关消防机构送达当事人火灾事故认定书时告知当事人可以向人民法院提起民事诉讼的初衷一样，该项规定的本意是将火灾事故认定书的证据效力交由人民法院进行审查，但在理解上容易被误解为火灾事故认定书是可诉的，之所以如此规定是为了避免诉讼结果与复核结论相冲突。为了防止出现这种情况，《决定》删除了该项情形的规定，同时将复核审查期间公安消防机构终止复核的情形也作出修改，明确当事人是否提讼不影响复核机构对复核申请的受理和审查，复核申请人撤回复核申请的，复核机构才应当终止复核。
三是对复核机构对当事人复核申请的处理作了修改。《规定》对复核机构处理当事人复核申请的规定存在的不足主要表现在复核机构只能维持或责令原认定机构重新作出原火灾事故认定，而不能直接作出火灾事故复核认定。这种复核体制之下，复核机构如同只有发回重审权而没有自行改判权的上诉法院，而且当事人还最多只能申请一次复核，如此复核规定对原认定机构的监督及其有限，原认定机构重新认定完全可以在撤销原认定后稍作修改应付了事，从而使复核形同虚设，故《决定》规定复核机构有权根据具体情况作出决定，既可责令原认定机构重新认定，也可自行认定，如由原认定机构重新认定，还需将重新认定的情况报复核机构备案，增强了复核机构的监督作用。同时，《决定》还完善了配套规定：首先，增加了延长复核期限情形的规定，对需要向有关人员进行调查或者火灾现场复核勘验的，经复核机构负责人批准，复核期限可以延长三十日，以增强复核机构处理复核申请的严肃性和灵活性；其次，增加了复核机构直接作出火灾事故复核认定或者责令原认定机构重新作出火灾事故认定，并撤销原认定机构作出的火灾事故认定的情形，规定原认定机构认定行为存在明显不当或超越或者的，复核机构也应当自行作出认定或责令原认定机构重新认定，强化了复核机构对原认定机构认定行为的监管，以促进火灾事故认定工作的顺利进行；再次，增加了当事人对原认定机构重新作出的火灾事故认定的救济，规定当事人如不服原认定机构的重新认定，可在收到重新认定书之日起十五日内，向复核机构提出书面复核申请，此举对确保火灾事故认定书质量、保障当事人合法权益具有重要推动作用。
总之，在《规定》施行后三年内就对其进行修正，既显示了公安部对消防事业的重视，又表明了包括火灾事故调查职责在内的消防工作的神圣，公安消防机构及消防人员更应该感觉到自身使命的艰巨而尽职尽责地担负起消与防的重担。
参考文献
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1目的
规范安全事件的管理，及时准确、全面地掌握生产单位的安全信息，总结事故教训、研究事故规律,查找和分析不符合项，有针对性地制定纠正措施，预防和减少危及安全生产事件的发生。
2适用范围
本制度适用于上海电力股份有限公司所属各单位。本制度所指安全事件包括：人身事故；电气恶性误操作；机组非计划停运及以上运行事件；一般及以上火灾事故、交通事故等。
3职责
3.1公司
公司安全监督部是安全事件的归口管理部门，负责：3.1.1落实集团公司关于安全事件管理的要求，制定本单位安全事件管理制度。
3.1.2依据安全事件调查程序，组织或参加各单位的人身事故、设备事故及典型一类障碍等安全事件调查、分析，并对上述事故、事件进行处理或监督处理。
3.1.3及时、准确地对安全事件进行跟踪分析，根据事件的进展，填报所属企业的安全事件报告单。
3.1.4当事件关闭后，填报一份最终的、翔实的安全事件报告单。
3.1.5对各单位安全事件实施闭环管理，督促纠正措施的落实。
3.1.6及时转发集团公司安全事件报告单,并结合实际提出针对性的纠正
措施。
3.2各单位
3.2.1安全事件发生后，及时组织有关人员对事件进行应急处理，防止
事件的扩大和蔓延。
3.2.2组织对安全事件进行调查、分析，对不符合项采取纠正措施，直
2
至不符合项关闭。
3.2.3严格按照程序和要求，向公司通报安全事件情况，报送安全事件
报告单。
3.2.4及时组织学习集团公司安全事件报告单,并结合实际落实有针对性
的纠正措施。
3.2.5根据本企业发生的安全事件规律和特点，完善本企业的事故应急
预案。
4工作内容、要求与程序
4.1报告原则
安全事件的报告一般采取自下而上逐级报告和从上到下逐级调查
了解的方式。
4.2报告方式、时间和内容
安全事件的报告采取初步报告、跟踪报告、分析报告三种方式。跟
踪报告和分析报告均应填写书面的事件报告单。
4.2.1初步报告
事件发生后，第一时间以电话的形式通告公司安全监督部和生产
部，发生人身重伤及以上事故，重大设备及以上事故，必须同时通报公
司总经理和生产副总经理。
初步报告内容应包括：事件发生的时间、地点、单位；事件发生的
简要经过、伤亡人数、设备损坏的初步情况、直接经济损失的初步估计；
限制事件发展采取的措施；事件发生原因的初步判断。
4.2.2跟踪报告
4.2.2.1安全事件发生后的24小时内，各单位将事件较为详细的情况，
以电子文档形式及时填报《安全事件报告单》（格式见附件）。
4.2.2.2根据事件的进展，将事件的阶段情况填报《安全事件报告单》。
不同的《安全事件报告单》，按时间顺序填写不同的序列号。
4.2.2.3主要设备故障，主管二级单位应在设备具备检查条件后8小时
内，先将检查的简要情况以电子文档报集团公司安全监督与生产部。
4.2.2.3对于重大设备事故，各单位当日8时30分前以电子文档形式将
事件进展情况及采取的措施、进度安排等报告安全监督部与生产部。
4.2.3分析报告
3
各单位要加强对每一起安全事件的管理，认真分析产生不符合项的
根本原因，并及时纠正。在安全事件处理结束后的24～36小时内，将
最终的《安全事件报告单》以电子文档形式报安全监督部。
4.3报告要求
4.3.1各单位分管安全生产工作的副职是本单位安全事件报告管理工作
的第一责任人，对安全事件报告工作负直接领导责任。
4.3.2安全事件报告必须按规定报告，要求准确、及时、完整，杜绝以
任何理由隐瞒、谎报、拖延报告。
4.3.3设备的安全事件报告单由各单位生产技术管理部门负责填写，主
管生产领导负责审定，安全监督管理部门负责上报。
4.3.4发生人身伤亡安全事件，其报告单由各单位安全监督管理部门负
责填写，主管生产领导负责审核，安全监督管理部门负责上报。
4.3.5发生人身死亡事故、重大及以上火灾事故、重大及以上设备事故，
除按上述要求填报报告单外，事故处理完毕后，还应按照《中国电力集
团公司电力生产事故调查规程》的要求填报有关事故报告表。
4.4受托方安全事件报告规定
4.4.1受托方在生产现场发生人身安全事件，委托方和受托方均要上报，
由公司安全监督部整理后上报集团公司。
4.4.2发生受托方责任的设备事故、火灾事故等时，由委托方填写相应
安全事件报告，委托方负责审核并上报公司。
5支持性文件及相关记录
5.1支持性文件
5.1.1国家电力监管委员会《电力生产事故调查暂行规定》。
对策。
关键词 火灾事故；调查；问题；对策
中图分类号 X928.7 文献标识码 A 文章编号 1673-9671-(2012)031-0208-01
自改革开放以来，我国的城乡经济与社会面貌都发生了巨大的变化，随着我国社会经济的稳步发展及人民生活水平的不断提高，人们对气、电、火等能源的需求量和使用量也在快速增加，与此同时，相应的火灾隐患与火灾事故也明显增多，火灾事故会给人民的生命财产安全及国家的社会稳定带来较大影响。由于引起火灾发生的因素多且复杂，从而导致火灾原因的认定存在较大难度，因此，进行火灾事故调查工作对于找出火灾原因并做好火灾防治具有重要的现实意义。
1 火灾事故调查的主要任务、目的和意义
我国《火灾事故调查规定》明确规定了火灾事故调查的主要任务是调查火灾原因，查明火灾事故的性质，搜集并保全火灾现场痕迹与物证，查明人员伤亡情况，统计火灾损失，并依据相关法律法规对火灾事故作出处理，及时总结防火、灭火方面的经验与教训。火灾事故调查的主要目的是查明火灾事故原因和火灾事故责任，并依法处治相关责任人员，同时，从火灾事故中总结消防工作经验，在以后的工作过程中，对易引发火灾的潜在因素进行针对性的预防，从而避免或减少类似火灾事故的再次发生。
火灾调查是消防法赋予我国公安消防机构的重要职责，它是对实施我国社会公共安全管理的一种行政行为，同时它也是我国公安消防监督执法工作的主要组成部分，火灾调查是一项政策性、技术性、专业性较强的基础性工作。做好火灾事故调查工作，对扑救火灾和火灾预防都具有重要的指导意义，同时对依法查处火灾案件提供科学依据。
2 火灾事故调查工作中存在的问题
我国人民对火灾事故调查更加关注和重视，因为火灾事故关系到人民的切身利益。近年来，我国在火灾调查工作中取得了很大进步，同时也积累了许多火灾事故调查及防治等方面的经验，但在火灾事故实际调查过程中，也暴露了相关人员素质不高、专业知识技能不熟、装备落后、调查工作不作为、不执行国家相关规定、火灾原因的认定依据不充分等问题，这严重影响了我国火灾事故调查工作的开展质量。我国火灾事故调查工作存在的问题，主要体现在以下几个方面。
1）火调保障机制欠缺，装备落后，器材设施等投入不足。由于经济原因，目前大部分基层大队火调仪器设备落后且配备不足，虽然部分大队配备了火灾事故勘查箱，但没能得到充分应用，在实际工作中使用率较低。部分消防单位甚至根本没配备痕迹鉴定仪器和现场勘查仪器，这给现场物证的提取、火灾原因的认定及火灾损失核定等带来严重影响，不利于火灾事故调查工作的实施。开展火灾事故调查工作需要经费支持，而目前我国火灾事故调查经费并没有得到充分保障，消防业务的经费投入不足，一定程度影响了火灾事故调查工作的正常开展。
2）火调人员数量少，部分火灾事故调查人员的业务素质较低。目前有很多火调人员没系统学习过火调专业知识，也没接受过正规院校火调专业教育，从而导致火调队伍的整体素质偏低。火调警力严重不足，目前的火调人员多为兼职人员，专职火调人员较少。火灾事故调查本身是一项专业性较强的工作，在火灾事故调查过程中，会涉及运用各类专业知识去查明火灾原因，并追究相关责任人责任。没有受过火灾事故调查相关专业知识的系统培训的火调人员，在火调过程中，有可能会出现现场保护意识不强，现场勘查仪器使用不熟，现场物证不能及时、准确的提取，执法不严等问题，从而影响火调工作的质量。
3）火灾原因认定不够科学、准确。由于基层消防监督人员少、任务重，而火灾原因调查需占用大量时间和人员，这种任务重人员少的现状降低了火调工作的质量。火灾损失统计数据不真实，部分火调人员没严格根据火灾统计方法正确统计火灾损失，而是直接按照受灾单位的火灾财产损失报表，进行损失统计，容易造成统计数据的不真实。此外，还存在火灾损失核定困难，火灾事故查处率不高等问题。
3 完善火灾事故调查工作的主要对策
火灾事故调查工作可以查明火灾事故原因，并找出引发火灾的主要因素，以便人们在以后的生活工作过程中，加大对引发火灾的这些潜在因素的防范，从而避免或减少类似火灾事故的发生。为了做好火灾事故调查工作，提出以下几点对策。
1）提高火灾事故调查人员的专业技能，建立火调人员的岗位培训制度，加强火调人员业务知识等方面的培训，加大火调队伍建设，提高火调人员素质。逐渐提高火灾事故调查人员的业务水平，选送部分热爱火调工作、理论基础好的人员去深造。定期请火调专家做火灾事故调查和火灾原因鉴定技术等方面的报告，建立火调人员的岗位培训制度。建立健全火灾事故调查相关人员的培训制度，火灾事故调查工作专业性很强，涉及的知识面较广，要想培养出更多优秀的火灾调查工作人员，健全的制度是其重要前提和保障。建立有效的奖励机制和干部政策，从而调动火调人员工作的积极性，促进火调队伍的稳定发展。
2）转变观念，逐渐树立依法火调意识，加大对火灾事故查处力度。《火灾事故调查规定》中明确了规定了火调人员的职责、权利与义务，火调人员要熟悉消防技术规范、法律法规及案件处理程序，不断提高法制意识，严格依据相关程序和法规进行火灾事故调查，秉公执法，对火灾事故的责任者依法严惩，从而达到警钟长鸣的目的。
3）加大对火灾事故调查的扶持力度，建立并完善火灾调查工作的经费与装备保障机制，为保证火灾调查工作的正常开展，相关政府部门应把火灾事故调查经费及早纳入年度消防经费预算，从而确保火调工作能够有足够的资金支持。根本转变凭经验开展火调工作的现状，为了保证火调数据的准确性，要为火调部门配备火灾调查工作所必需的技术与装备。此外，还要建立火灾事故调查机构，不断充实基层火灾事故调查队伍，确立火灾事故调查工作的办案标准与程序，建立健全火灾事故调查的监督机制等。
4 结束语
火灾调查是一项政策性、技术性、专业性较强的基础性工作。做好火灾事故调查工作，对扑救火灾和火灾预防都具有重要的指导意义，同时对依法查处火灾案件提供科学依据。因此，做好火灾事故调查工作、准确找出火灾原因对防治火灾、确保社会稳定和人民群众安居乐业具有重要的现实意义。
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