时间：2023-06-06 09:00:04
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇病历书写规范，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
1 一般资料
我院自2003年7月结合《病历书写规范(试行)》的要求,对一般患者、危重患者护理记录单、手术护理记录单重新制定后应用于临床,并逐步完善,使护理病历书写基本符合《规范》的总体要求,保证对患者护理过程和病情转归的记录具有科学性、简明、真实、客观性。
2 前馈控制措施
2.1 加强法律知识培训,提高全体护理人员对规范病历书写重要性的认识。我院护理部以《条例》为基准,以《病历书写基本规范(试行)》为重点,采取多样的培训方式,对全体护士长及全院护士进行分期,分批培训,认识到护理文件书写的重要性。
2.2 规范护理病历书写格式,完善内容,制定书写规范细责。依据卫生部《病历书写基本规范(试行)》的要求和《吉林省病历书写规范》的基本要求,制定一般患者记录单及手术护理的记录单,并将已纳入病历管理中的特护记录单内容完善且更名为危重患者护理记录单。同时重制定了护理记录单书写规范及检查标准,对护理记录单的书写格式、记录原则、内容要求做了详细的规定,包括书写的基本要求、记录方法、频次等,使之既符合卫生部《病历书写基本规范(试行)》的要求,又兼顾了院情。
2.3 加强护理记录书写质量管理,做好环节质控和终末质控。护理部制定书写质量是评价标准,对书写要求、格式、内容进行细化量分,实行百分制,字迹不清扣1分,书写格式不达标扣1分,医学术语使用不确切扣2分,凭主观判断扣2分,记录无连续性扣2分,缺护士长检查扣3分,未按规定频次记录扣3分,未注册护士独立书写扣5分,未及时完成护理记录扣5分,体温单一项不达标扣1分。依据此标准,护理部与质控护士长每周进行抽查一次,发现问题及时整改。对书写的护理记录,护士要自查自评,护士长每日检查并提出指导性意见,科质控员每日监控,并将检点放在护士能否及时,准确观察病情,护理措施是否科学、合理、可行、具有针对性等质量内涵上,把好环节质量控关,最后院质控护士对出院病历进行终末质量控制和纠正,将缺陷内容向护理部及临床科室反馈。最后由院质控护士长把关,以减少护理记录“带病”归档。
2.4 重视护理记录存在的问题,规范防范对策
2.4.1 体温单填写不全 新入院当天和跨科的未写全年,体温单未按要求测画,请假及外出患者体温单上记录不规范,手术后日期填写不统一,手术日液体出入量有漏记现象。
防范对策:针对以上问题要求护士加强责任心,认真对照要求,按常规测画体温,正确填写体温单各项内容。
2.4.2 执行医嘱后因医生和护士时间不一致,造成医护执行时间不统一,护士执行口头医嘱,如止痛、降温等处理后没有及时补齐医嘱造成医护记录不一致。
防范对策:针对以上问题需要做好医护沟通,提高自我保护意识,在非紧急情况下,不能执行口头医嘱,一般护理记录单与医嘱的执行时间、内容要一致。
2.4.3 通过查阅护理病历及回顾平时工作过程存在护理记录缺陷有:记录内容欠准确,病情观察记录有不及时的;记录内容缺乏连续性,特殊检查没有宣教或宣教过于简单;字迹潦草有涂改等。
2.5 现阶段存在的护理问题需在今后的工作中逐步加以改革和完善 现阶段护理记录类别和数量增多,工作压力增大,护士缺偏现象存在,使临床护士身心疲惫感加重,而且重复记录多,越容易出现失误而造成自相矛盾。护理记录既要客观真实,又要适应新的医疗生生形势,改革护理记录的内容和形式刻不容缓。
2.5.1 简化交班报告书写内容。如新入、出院、转入、转出或死亡患者,只记病室、床号、姓名、诊断,何时入院、出院、转入、转也,何原因死亡,对手术患者则增加拟行术式,危重患者增加生命体征,而患者病情观察,护理措施落实等要客观、真实、及时、完整的反映在护理记录单中。
2.5.2 不再重复书写全体护理病历,但要求在护理记录质量评价标准中将护理有措施,无评价作为考核内容,以规范护理行为,保证护理记录书写的严密性。
2.5.3 护理记录不再按护理诊断术语记录护理问题,而要采取记实的手段,对病情观察,护理行为具体、全面、客观的描述,避免法庭上举证不利的尴尬。
3 结果
通过全方位的培训,了解《条例》的要求,认识到了护理记录的内容应突出客观性和准确性,以确保其法律效力。从而认真对待每一次护理记录,达到记录的准确规范。《条例》实施后,由于采取了控制措施,全体护士掌握了护理记录单的书写标准及质量要求,使护士记录单的缺陷明显减少,书写合格率达到99.5%。
4 讨论
4.1 强化护士法制观念,是保证《规范》有效落实的前提。从法律意义上说,如果未将客观观察到的生命体征、病情变化、药物治疗及护理操作等情况,做好及时、正确的书面记录,不论护士是否完成操作,规范都意味着未曾进行此项操作。当发生医疗纠分时会失去主动。因此护理管理法制化,加强护士对《条例》的学习,使护士能够从法律的高度认识职业的责任,自己的权利和义务,认识护理记录书写规范化是对护患双方利益的维护。
【关键词】病历；书写； 质量
【中图分类号】R197.3【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0494-01
如何书写好病历是医院每个医生的职责， 2002年9月1日开始实行的《病历书写基本规定（试行）》以及《病历管理规定》规定：病历应当客观、真实、准确。《医疗事故处理条例》中第九条明确规定：严禁涂改、伪造病历资料。要真正写好就必须掌握书写病历的要点。
病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，卫生部又制订了全国统一的病历格式，省卫生厅又做了某些细则补充。为提高病历书写质量我院从以下几方面入手，取得较好效果：
1 端正态度、加强医生责任心
少数医生对病历书写责任心不强，对病历书写带着应付态度，敷衍了事，认为只要看好病、手术做得漂亮就行，病历书写的好坏无所谓。尤其手术科室存在着重临床操作轻病历书写的思想，把病历书写的责任完全推给进修生、实习生，只签名不修改，各级医师，包括科主任对病历质量要求不严，上级医生不认真审签，盲目签字，甚至出现代签字或模拟签字现象。因此，医院组织所有医生认真学习《病历管理规定》、《医疗事故处理条例》，了解新条例新规定的内容，从根本上意识到病历书写的重要性。
2 树立依法书写、依法管理的观念
近年来，随着我国法制建设的健全，人们的自我保护法律意识日渐增强，人民群众对健康的重视和对医疗效果的期望提高，医疗纠纷日益增多。病历是医务人员在诊治活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，将成为法院推定医疗过错及医疗事故判定的重要书证。真实、准确、及时的病历对病人病情的确诊和及时施治起到了至关重要的作用，规范的病历书写更为保证医疗护理活动在科学有序、公平、公正、公开的环境里做到依法行医、有证可举提供了保证。
3 加强管理力度，制订病历奖惩办法
3.1 医院在病案室安排了专门的病历质量检查人员，对病历质量的提高起到了极大的作用。
3.2 质量控制办公室每周下科抽查，通过不定期抽查病历，考核书写质量，在发现问题的同时，建立标准病历，在格式上书写上提出要求，使病历质量提高较快。
3.3 对出科病历现场检查、评审，每月将各科室及个人病历书写情况进行公布，每季度分别召开质控员、各级医生会议。
3.4 适时举行病历书写比赛，对优秀病历进行展评，便于其它医生学习。
4 加强人员培训，强化医护人员病历书写知识，全面规范病历书写
对新分配来的住院医师、进修生、实习生先进行短期岗前培训，认真学习病历书写规范和要求，学习电子病历的操作流程，主要就病历首页的正确填写、入院病志（包括入院记录、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录）中主诉、现病史、既往史、体格检查和诊断、病程记录中上级医师查房记录、术前讨论记录、危重病人抢救记录，患者知情谈话记录及各种检查报告的归档、记录分析等病历书写过程中的一些具体要求和注意事项作了详细的讲解，经考核合格者方可上岗。加强临床医师的基础理论知识、基本技能学习，不断提高文字表达能力加强病历书写质量。
5 建立病历质量管理的长效机制
建立病历质量管理领导小组和管理办公室，形成分级管理制度。质量管理领导小组-管理办公室-各病区主任-各病区质量员。
良好的病历质量不仅能反映医务人员的专业水平和文化素质，同时也反映出医院管理水平和医疗质量。病历书写也是临床医师落实各项医疗制度的具体体现，时时提高医务人员的认识，强化质量与法律意识，使病历质量的管理从被动控制发展为主动控制，不但提高病历书写质量。
参考文献
［1］ 卫生部.国家中医药管理局.病历书写基本规范（试行），2002年7月
关键词：护理病历；质量；措施；效果
护理病历是患者住院期间护理过程的客观记录，是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一；客观、真实、准确、及时、完整的护理文件，是衡量医院护理质量的重要依据[1]；不仅反映了护士的业务素质，也是维护护患双方在护理活动中合法权益的法律性文件。针对云南省第三人民医院护理文书中存在的一些缺陷，护理部依据卫生部《病历书写基本规范（试行）》的要求，对护理病历文书的书写格式、记录原则、内容要求做了详细的规定，制定了《护理病历书写质量评估标准》，本科结合实际情况，制定了相应的改进措施，使2009年5月～2009年8月出院护理病历甲级率为96.29%，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2009年1月～2009年4月对本科出院护理文书进行质控，发现存在很多问题，尤其是护理记录方面，存在涂改，时间位点与医嘱不一致，缺乏个性化护理记录，个性化健康教育指导及连贯性等。护理文书涂改，皮试和输血无双签字，代签名，无证护士无有证护士签名，漏页等单项否决项目。根据评判标准，发生单项否决项目的即为丙级病历，90分以上的即为甲级病历。2009年5月后采取改进措施对2009年5月～8月护理文书进行质控管理，发现单项否决项目明显减少，护理记录质量也较前提高。
1.2 方法
1.2.1 进行护理病历书写培训：对科室护士进行护理病历书写质量评估标准的培训，组织全科护士认真学习《护理病历书写质量评估标准》的有关内容，逐字逐句理解和记忆、熟练掌握和运用护理程序，提高各级护理人员观察、分析、解决问题的能力，使全科护士掌握护理病历书写质量标准，并要求按标准来进行护理病历的书写；对护理病历文书的书写格式、记录原则、内容要求按《评估标准》做详细的规定要求。
1.2.2 制定护理文书缺陷登记本：制定护理文书缺陷登记本，采取护士自查自纠，通过平时工作中人人来发现问题，起到互相督促、互相纠正、与此提高护理文书质量为目的。平时工作中，发现问题及时登记在缺陷本上，并给以高护理文书质量为目的。平时工作中，发现问题及时登记在缺陷本上，并给以评，对非共性的针对个人具体实例进行导督[2]。
1.2.3 护理文书质控体系的建立：建立多重护理质控组织，实行从基础质量、环节质量到终末质量的三层四重质量控制与持续改进。按个人自查——责任护士分床质控——终末病历质控护士进行质控，同时护理部文书质控组采取每月抽查运行期病历的方式进行。个人严格按照书写规范进行文书书写和自查，从个人环节杜绝文书缺陷。按床位将病历分配到个人，每人分管3～4个患者，并负责相应病床的护理病历及健康教育的落实情况；责任护士定期对护理文书进行检查，发现问题及时登录到护理文书缺陷本上，以备相关护士进行修改及完善；出院病历由主班护士对病历终末质量进行检查，完善，最后由护理文书质控护士具体负责护理文书终末质量并督导工作，对督导中存在的问题及时进行点评、指导、限期整改、已达到质量的持续控制[3]。护士长随时检查指导，督导护士在实践中不断提高书写水平。
1.2.4 专业知识的学习提高：同时加强科内护士的业务学习，提高专业知识。坚持每周一次业务学习，每月一次护理查房与护理讲课，定期进行“三基”和专科知识的考试。鼓励护理人员参加各种成人学历教育和继续教育项目的学习，使护士在专科理论及应用上有所提高，为提高护理记录的质量打下扎实的基础。护士整体素质的提高是保证护理病历文书质量的关键，护理病历书写质量反映了护士综合素质和整体水平，护士缺乏护理病历书写的基本功，会影响对患者信息采集和治疗护理措施描述的准确性。根据科室特征制定专科护理病历模板，为科室护士提供较为直观的参照借鉴范本。
1.2.5 采取奖罚并进措施：为有效督导护士正确，及时完善护理文书，责任护士按时质控病历及健康宣教，科内制定了相应的奖罚措施，细化到每一项每一条给予评判及奖罚。护士相互检查登记于护理文书缺陷登记本上的问题，做到及时整改，及相应的奖罚。对发生单项否决（含有易导致医疗纠纷的病历缺陷内容）的护理文书的书写责任人及责任护士，除经济处罚外还应加强《评估标准》再学习，知其错误所在。对评选为优秀护理文书的给予奖励并作为范本让科室人员学习交流。
2 结果
通过对护理文书质控实时新的改进措施后，自2009年5月以来，按照本院《护理病历书写质量评估标准》对本病区存档病历进行检查，2009年5～8月出院护理文书甲级率为96.29%。统计结果见表1。
表1 2009年1月～4月与2009年5月～8月存档病历甲级率比较
比较项目
病历总数
甲级病历数
甲级率（%）
2009年1月～4月
366
275
75.1
2009年5月～8月
405
390
96.29
从表1可以看出，通过对护理文书质控实施改进措施后，2009年5月以来，护理文书甲级率明显提高。
3 讨论
3.1 护理文书是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分，是护士记录患者生命体征、病情观察、医嘱及护理措施的客观资料；它记载了患者治疗护理的全过程，反映了病情演变的过程，护理记录起着重要的举证作用，是重要的法律依据[4]。实施当班护士认真书写，责任护士负责运行期病历质控，可有效发现护理文书中的一些缺陷，做到及时整改、及时完善、确保运行期病历符合要求，减少错误率，提高了护理病历的甲级率，同时也规避了护理风险，减少护理纠纷。由于运行期病历质量得到保证，质控护士对终末病历的质控负担也得到了大大的降低。
3.2 通过护理文书缺陷登记本的建立，让广大护士，尤其是低年资护士，起到共同学习护理文书书写要求与规范，提醒 广大护士应该注意的问题，使护士们较为直观的了解自己所写的护理病历存在哪些问题和缺陷，同时也为护士长进行护理质量管理提供了依据。
3.3 通过加强护理队伍的学习，提高了护士的整体专科理论知识水平，护士整体素质的提高既是保证护理记录质量的关键，也是职业素质的再提升；做到护理文书的正确、及时、客观、真实的记录，并为打造护理的精英团队奠定基础。
4 参考文献
[1] 陈彩芳,林庚声,陈惠英,等.护理病历书写过程中存在的问题与对策[J].中国病案,2005,6(11):12.
[2] 李月琴.护理文书存在的问题与对策[J].护理研究,2006,20(6):1678.
[关键词] 实习;病历书写;医疗安全
[中图分类号] R197.322[文献标识码] C [文章编号] 1673-7210(2010)06(b)-111-02
临床实习是医学生向住院医师过渡的重要阶段,从某种意义上讲,实习医师在实习期间扮演了无执业医师资格的住院医师角色,书写病历就成为了实习医师必不可少的学习内容之一,但是由于实习医师的能力及各方面的影响,导致了实习医师的病历存在很大的安全隐患。我院在如何培养实习医师的同时达到保障医疗安全方面采取了种种措施,笔者就以下几个方面进行探讨:
1 病历书写的重要性
1.1 诊疗中的重要性
病历是患者在就诊过程中病情及治疗措施的一种载体,后续诊治医师对患者病情的把握及采取何种诊疗方式主要依据病历的记载,所以,病历关系着医师对病情的把握及患者的人身健康,其重要性不言而喻。
1.2 诉讼中的重要性
当前医疗诉讼已经屡见不鲜,而目前中国医疗诉讼举证责任为医方,在这种医疗诉讼中,医方如何做到证明自己在诊疗过程中不存在过错,就只能依赖作为最重要的法律证据材料的病历。
2 实习医师病历书写存在的安全问题
在教学医院,临床与科教并重,实习医师的病历书写是众多培养中一个非常重要的技能,它不仅关系着现在的医疗质量而且影响着实习医师的未来医疗行为,但是实习医师却因为种种因素的影响,导致了很多病历问题,给教学医院带来了非常严肃的医疗安全隐患挑战。
2.1 合法性问题
卫生部规定,实习医师可以在带教老师的指导下进行相应的医疗行为,但是在现实的工作中发现,实习医师为患者开具的医嘱、医疗证明文书及大病例中经常发现并没有上级医师签名而使其变成了非法行医。
2.2 书写能力缺陷
临床对于实习医师来说是一个全新的环境;实习人员的临床思维与能力还不能达到要求,客观上造成了病历书写的缺陷,包括病史纪录不全,主次诊断选择不正确等。临床又是一个十分重要而又繁琐的工作,并且对工作经验的要求也是比较高的,特别在病历书写方面,要求做到重视每一个细节,所以导致实习医师书写病历过程中会出现一些不能意识到的失误。
2.3 病历书写质量
通过对我院的实习医师病历的检查,发现其存在着很多共性方面的问题,如一般项目填写不准确、不完整,主诉重点不够突出,现病史记述不够详细、准确,个人史欠详细,体格检查中阳性体征记录不具体,诊疗计划不具体,缺乏针对性,格式、文字、术语缺陷等。
3 如何改进实习医师病历书写质量
针对实习医师存在的种种问题,我院不断尝试各种措施进行培训、干预,以尽可能地减少实习医师病历质量问题。
3.1 重视职业素质的培养
职业素质,包括职业道德、职业纪律、职业作风、职业习惯等。医学是直接服务于人的生命科学,高尚的医德医风是做一个合格的医生的前提,是医生职业的灵魂。明确高尚的医德医风既是顺利完成实习阶段学习任务的前提和保证,也是做一个合格医师的必备素质。
3.2 增强实习生的法律意识
俗话说,当医生是“一脚在医院,一脚在法院”。虽然有些夸张,但是足以说明医生这个职业的严峻处境。临床医师只有知法、懂法及依法行医,才能适应医疗环境的变化。《医疗事故处理条例》等的出台,使得病历书写质量越来越受到重视。因此,我院在实习医师进点前和实习过程中重点组织学习相关的法律知识,提高其法律意识,把临床实习中病历书写的重要性提高到法律层面,使其自觉维护病历质量,切实做好自我保护。
3.3 加强实习病历书写的培训和控制
病历质量能真实地反映学生的实习质量和带教老师的临床教学水平;同时也是医院医疗安全的关注重点,必须采取相应措施,强化对病历书写的监督和检查。因此,我院将实习医师的病历质量管理纳入我院病历质量管理的重中之重,并对其进行管理。
3.3.1 进院前培训鉴于很多实习医师是没有临床经验的现状,进点前培训就显得至关重要,通过进点前的培训,给实习医师树立相应的临床思维,让其对临床有个比较概括的了解,对其进点后有着不可估量的作用。
3.3.2专科培训进点前的培训是对实习医师的宏观培训,但是各个专科有着各自的特色,专科培训就不可或缺,通过专科的培训,实习医师会明白该专科的特点,常规病历书写的要点等,通过专科的系统培训,使得实习医师在书写病历时有的放矢,从而保证了病历书写的质量。
3.3.3 及时批阅和讲评实习医师的病历从医院各科室的实习医师病历书写情况分析,虽然经过前期的各种培训,实践中还是无法避免的出现各种问题,故带教老师需要定期与不定期的批阅实习医师的病历,帮助其发现问题,一对一的讲解,加深了实习医师对错误的认识。带教教师在批阅病历的同时针对存在的问题,挑选好较典型病例,给实习医师进行讲评,并组织进行讨论和辩论使实习医师对自己的病历书写情况作出正确的认识,及时作出改正, 使得病史书写更加规范,措辞更加严谨,从而不断地提高病历书写质量。
3.3.4 疑难病例讨论 临床实践中,经常遇到一些疑难病例,邀请相关专家会诊,这是实习医师极好的学习机会。在疑难病例讨论前,实习医师在带教老师的指导下做好病历摘要的准备,力求内容要简洁、完整、逻辑性强、客观真实、重点难点突出,要求其记录各位专家发言的中心内容和重点内容。通过这一环节,学会理解专家发言的主要精髓,专家分析问题的独特思维,从不同的角度看待问题和探讨问题;并且对所讨论的问题在纵向上深入了解,进一步培养学生严谨的思维方式和周密的分析能力。疑难病例讨论后,在带教老师的指导下,及时归纳总结学习各位专家诊断疾病的思路,启发创造性思维,培养和锻炼实习医师的临床思维。
3.3.5 考核为了能够及时掌握实习医师的病历书写质量,考核自然是最好的手段之一。将历书写纳入出科考核,制订考核表,由带教老师从规范性、完整性、诊断正确、分析合理、处理原则得当等方面评价实习医师病历书写能力。专科考核之外,由医教部专门组织院内考核,通过考试和抽查来发现实习医师书写的病历中存在的问题。针对发现的问题,组织带教医师与实习医师进行讨论、修订,进而提高病历质量。
3.3.6 院级病历质控以上措施有效地保障了病历的书写质量,但是对整个病历质量还需要最后把关,即院级质控,由医教部组织相关人员对所有病历进行地毯式检查,发现问题及时修订,通过院级质控有效地杜绝了病历中残留的问题,为医疗安全把好最后一道关。
3.4 政策鼓励
通过举办优秀病历展的举办,让实习医师取长补短,共同提高。举行病历书写比赛、年终评选优秀病历书写能手等措施以调动积极性,医务招聘时将病历书写作为一个重要的参考指标等一系列的措施,有效地推动了我院实习医师对病历书写的重视程度,大大提高了我院实习医师病历书写的质量。
4 达到的医疗安全效果
4.1 达到了行医主体的合法性
随着对实习医师的法律讲座及临床带教培训的不断加强,依法行医的意识逐渐深入实习医师脑中,使得各位实习医师能够在平时的工作中,特别是在病历书写过程中,时刻保持着警惕性,时刻牢记着病历就是最重要的证据材料的观念,严格按照法律、法规做事,有效地保障了我院病历书写的合法性。
4.2 有效地保障了我院的医疗质量
鉴于对病历书写的要求和培训,我院实习医师的病历书写质量大幅度提高,病历书写错误大量减少,真实地反映了每个患者的真实病情,为上级医师对病情判断打好了良好的基础,有效地推动了我院的医疗质量和医疗安全。
4.3 在诉讼中起到了积极的作用
医疗诉讼案件在每个医院并不罕见,通过了解,很多医院的诉讼案件并非输在医疗上,而是输在病历上。通过鉴定发现很多医院的病历(特别是实习医师病历)总是存在很多可以避免的问题,我院通过对实习医师病历书写的几年监管,自2004年起,没有出现一起因病历书写问题而败诉的医疗案件。
总之,病历书写不仅是医学临床实习的一项重要内容,同时也是每个医院医疗安全的非常重要的一个方面,有效地管理、监督好实习医师的病历,无论对实习医师的成长和医院的医疗质量、医疗安全都将是一个非常重要的工作。相信通过上述方法,这两个方面都会有着长足的进展。
[参考文献]
[1]姜昆,严丽洁.关于实习医师书写正式病历的困境及对策讨论[J].中国医学伦理学,2007,3(20):80-81.
[2]王秀莉.如何提高实习医生的病历书写能力[J].卫生职业教,2005,17(23):117-118.
[3]严敏婵.实习医师病历书写存在的缺陷及对策[J].医学信息,2000,9(13):494-495.
[4]张勇,刘坚鹏,蔡杰.实习医师病历书写存在的问题及解决方法[J].中国病案,2007,7(8):42-43.
［关键词］护理病历；缺陷；干预措施
护理病历是护士对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是护理人员在护理活动中的真实情况的反映。随着人们的法律意识不断增强，人们在享受医疗服务过程中，对维护自身权益提出更高的要求，尤其是新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的颁布实施，护理病历已被列为处理医疗纠纷的法律依据。因此，规范的病历书写和管理有利于增强举证的效果，提高护理病历的书写质量，是护理人员维护自身权益和实现自我保护的坚实基础。本文通过对我院2006年1月至2006年6月已提交病历进行终末质控，发现存在不同程度的缺陷，并对缺陷的成因进行分析，提出干预措施，以进一步提高我院护理病历的书写质量。
1临床资料
抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病历4180份，对照《广东省病历书写规范》的标准进行终末质控，发现有1531份病历存在不同程度的缺陷，占抽查病历总数的36．62％。具体为：体温单为641份，占缺陷病历总数的41.86％；护理记录单504份，占缺陷病历的32.91％；危重特护单211份，占缺陷病历13．78％；医嘱单为132份，占缺陷病历8.62％；出入院评估表、宣教表及承诺书95份，占缺陷病历6．20％。
2病历缺陷存在的主要问题
2．1体温单入院四测与入院评估表及护理记录不一致，或者不按要求记录；药物皮试结果漏填或记录不规范；各种引流量记录欠完整；尿管、洗肠标志漏填；出入院、转科时间书写不规范或漏写等。
2．2护理记录单护理记录缺乏连续性；医学术语使用不确切；护理记录内容过于简单，对病情变化观察的记录不详细，不能客观反映患者病情发生发展与诊疗护理过程，不能正确判断和发现病情；护理记录还经常出现乱复制、乱粘贴现象。
2．3出入院评估表欠签名，入院宣教表及承诺书填写不完整。
2．4危重特护表眉栏欠完整，24h出入量记录不规范。
2．5医嘱单出现刮、涂现象及漏签名，字迹潦草不清楚。
3病历缺陷的成因
3.1护理人员技术水平临床上，通常由低年资的护士、实习生负责书写病历，她们对病历书写规范不熟悉，临床经验不足，基础理论知识也不全面。
3.2护理人员的工作、服务态度及责任心一方面，目前病房护理人员编制不足、工作繁忙、压力大，长期处于超负荷工作，顾得了患者顾不了病历的书写，事后补写时出现错漏；另一方面，部分护理人员法律观念淡薄、工作马虎、不认真、缺乏责任心。
3.3电子病历的使用由于我院采用电子病历，护理人员为了方便，经常采用复制医生的病程记录、上一班的护理记录等，在剪切、粘贴的过程中却没有认真核对，造成记录内容与实际情况不一致。
3.4病房初级质控不到位由于部分负责初级质控的护理人员工作不细致或责任心不强，没有按照相关规定进行审核就提交到病案室。
4干预措施
4．1健全医院的各项规章制度，防范医疗纠纷的发生随着新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的实施，人们的法律意识增强了，对健康的要求也提高了，患者要求复印病历资料也越来越多，因此，病历质量管理的观念也发生了巨大的变化。为了更好地适应新形势、新观念，医院制订了一系列的规章制度和管理制度：成立了三级质控网络对全院病历进行逐级质控，层层把关；病历质量管理制度及监控标准；举办合格与不合格病历展示活动，把病历缺陷率与科室奖金、护长津贴、科室质控员的奖金挂钩等等，并且把制度落实到科室，责任到人，奖惩到人，从整体上全面提高医院的护理病历质量。
4.2强化护理人员技术水平护理人员技术水平的高低是直接影响护理病历书写质量的关键。护理病历记录的内容要求真实、客观、全面、准确而又应突出重点，前后记录要连贯［1］。因此，能否正确的书写护理病历，准确记录病情一定程度上能够反映护理人员的基础理论知识和业务水平的高低。为了提高护理人员的技术水平，护理部每月组织全院护士举行一次业务培训，由各个病区的护长、责任护士负责上课，每季度进行一次护理技术操作考核，年终进行一次三基理论考核，把考核成绩作为职称晋升，聘任的条件，还经常聘请院外的专家来讲课，而对护理人员来说，要加强对自身的理论知识的学习，积极参加各种业务学习，不断提高自身素质，同时，还要增强自己的文学修养，提高书面语言的表达能力。只有这样，才能不断地提高自己的病历书写能力。
4．3强化护理人员的法制观念，加强自我保护意识护理人员法律意识淡薄，忽视了病历作为法律的依据，是医疗纠纷的源头。护理部经常组织全院护士学习《广东省病历书写规范》、《医疗事故处理条例》、《医疗事故管理条例》等法规，以及用实例来说明病历在处理医疗纠纷中的重要作用，明确病历书写质量不仅仅是对患者、对医院负责，更是对自己负责，以便在日常工作中能够处处以患者为中心，自觉遵纪守法，用法律来保护自己的合法权益，提高护理病历质量。
4.4强化各级各类人员的职责意识，认真做好护理病历书写的责任。护理人员要明确自己的工作职责和义务，认真学习有关的规章制度及常规，养成严谨的工作作风及工作态度，加强工作责任心。总之，护理病历质量问题是普遍存在的，提高护理病历质量的重点在于强化全院护理人员的法律意识，重视病历书写，各尽其职，层层把关，共同来维护医院的利益，减少或杜绝医疗隐患及纠纷的发生。
目前,医疗纠纷已经成为一个全球化问题,在我国随着公众法律意识的加强也有逐渐上升之势。在医疗事故争议中,病历资料是医患双方关注的焦点之一,是判定是否承担责任的重要依据,所以对于病历资料的真实性必须得到切实的保证。2002年9月1日国务院开始实施《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范(试行)》及《医疗机构病历管理规范》等相关配套文件更是对医疗机构和医务人员对病历资料的书写、保存等进一步提出了具体的要求,这些规定的目的都在于保证病历资料的真实、完整,更好地客观公正地维护医患双方当事人的合法权益,现从以下几个方面对病历资料进行简要分析:
1 病历书写缺乏真实性和准确性
病历书写过程中随意涂改,字迹潦草难以辨认;医师之间互相模仿签字或代替签字以及代替患者签字;个别医师不深入病房,凭经验、凭印象杜撰病历,这些都造成了病历的失真。病历中的错字、别字、漏字也屡见不鲜,语言文字不严谨,前后描述不一致,倘若患者对疗效不满,这很可能成为患方的有利证据:
2 病历书写不及时
有些医护人员法律意识淡薄,在工作中只重视治疗,不重视病历书写,认为只要把病人治好就行了。因此在抢救病人时能全力以赴,尽心竭力,对于抢救记录却不能及时书写,对危重病人在术前、术中和术后的一些重要病情记录也只是仓促简单的补上,从而失去病案记录的时效性,极易引起医疗纠纷。
3 病历内容不完整
(1)病历首页 ①首页上诊断不全;②诊断依据不足;③诊断和治疗不符合;④字迹不清,签名不正,难以辨认。
(2)出院小结 ①诊治经过记述不详;②出院时情况记述不详;③出院小结过于简单,以致不能供病人复诊、随诊,在医疗纠纷时“举证责任倒置”面前显得十分被动。
(3)死亡讨论 ①未写明参加者姓名、职业、发言者。②记录不详,缺病历摘要、病情变化、诊治经过和抢救措施等。③死亡诊断不全,漏诊。
(4)入院记录 ①入院不足24h病历不完整规范。②再次入院记录不规范。③现病史记述不详。④既往史缺曾患疾病的诊治记录。⑤弄虚作假。
(5)病程记录 ①病程记录应重分析,应结合病史、症状、体征、病情变化、重要化验、特殊检查及诊断治疗等综合分析。②定期做出阶段小结,定期归纳、分析病情及诊疗计划,对原诊断及主要医嘱的修改应说明理由。
(6)缺少医患沟通记录单部分医务人员在医疗活动中没有执行相关规定,未将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询。由于医务人员疏忽大意,改变治疗方案或手术方案时只是口头征求病人意见,使用贵重药品未征得病人同意,危重病人可能已多次向家属交待病情,却没有危重患者病情告知书,病程记录中也缺乏交待,造成不必要的医疗纠纷。
根据以上病历资料存在的主要问题,我们应采取以下防范措施:
(1)提高医务人员的法律意识医院应当经常组织职工学习法律知识和医德规范及相关工作制度,并有针对性地选择一些医疗纠纷案件进行学习和讨论,从中吸取经验教训,做到警钟长鸣。
(2)抓病历书写质量,从源头把好质量关 ,制定病案书写制度,医嘱制度,疑难、危重病例讨论制度,死亡病例讨论制度。健全医疗质量三级控制网络,成立院医疗质量专家督促组,加强各级医师医疗质量和医疗安全教育,病案室设有专职质控医师对全院出院病案每份进行质量检查,不合格病案及时催补修改。
3 正确使用签字制度,确保医疗文书签字的法律效力
(1)在病历书写中任何情况下都严禁代替签字或模仿签字,各种医疗同意书必须在患者就诊当时由患者本人或患者的委托人亲笔签名。(2)病历中18周岁以下患者签字无效,就医过程中如需签字必须由其法定监护人进行。(3)患者拒绝合理医疗时,除在病程记录中注明外还必须由患者或委托人签字。(4)抢救记录由住院医师和参与抢救的上级医师双签字,猝死病人必须有两个医生在场同时签字。(5)紧急避险不用签字,但紧急情况下改变手术方案的必须做好手术记录,术后要告知病人并让其签字。
4 严格病案借阅制度,把好病案借阅关
[关键词] 病历质量；缺陷分析；对策探讨
[中图分类号] R197.323 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）03-176-04
病案是医务人员重要的医学档案资料，是对患者疾病发生、发展、诊疗、护理、转归等情况的客观和系统的记录，它不仅是患者及家属向单位、保险部门寻求医疗保障和经济利益的依据，更是处理医疗事故和医疗纠纷，进行医疗技术和司法鉴定的重要依据[1]。对医院来讲，病历室医院医疗信息管理水平和医护质量的客观凭证，是衡量医疗水平的重要资料[2]。病历质量是医疗质量建设的核心工作之一[3]。如何合理、高效地实施病历质量控制，保证病历质量，提高医疗质量，是一个值得认真思考和研究的问题[4]。本文从某三甲医院2012年7月～2013年7月的出院归档病案中随机抽取1510份，对存在缺陷进行统计、分析，探讨提高病案质量的有效措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料
从我院2012年7月～2013年7月的出院归档病案中随机抽取病案，共计1510份，其中死亡病例21份。
1.2 检查方法
1.2.1 评价依据 （1）卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）；（2）《病历书写补充规定（试行）》（2011年9月）；（3）《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）。
1.2.2 评分标准 卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）中《病历质量评定标准》制定评分标准。
2 结果
2.1 基本情况
本次抽查的1510份病案中，初评结果甲级病历1493份，乙级病历17份，甲级率为98.87%。
2.2 抽查病案缺陷统计结果
本次抽查的1510份病案中，内科病案750份，外科病案760份，共存在缺陷5602项，其中内科病案缺陷2650项，外科缺陷2952项，平均每份病案存在缺陷3.71项次。分别对内、外科病案中存在的前10项缺陷进行排序、统计，见表1～2。
2.3 存在缺陷
2.3.1 主要缺陷 归档病案评审结果提示“病程书写有其他欠缺、缺项、漏项” 问题是此次抽查病案书写存在较多不足的项目。除共性问题外，内科片病案以上级医师首次查房记录分析讨论不够；未记录或未分析、判断、处理异常的检查结果；出院诊断依据不充分、诊断不全面等缺陷为主，而外科片病案则侧重于术后首次病程记录有缺项或写错或记录不规范；手术核查或风险评估项目书写不完整；围手术期抗菌药物应用不合理；首程拟诊讨论分析讨论不够、鉴别诊断不够；记录缺医生的亲笔签名等方面。
2.3.2 严重缺陷 归档病历检查中发现的较严重缺陷，如首次病程记录未在患者入院后8h内完成；抢救记录未在抢救结束后6h内完成，如患者2012.9.5 15：30病情发生变化，但抢救记录书写时间为2012.9.6 12：00，超过6h；医嘱中出现非执业医师签名且无上级医师审签现象；特殊治疗的病例无患者签名的知情同意书，如使用“甲泼尼龙”治疗未签署激素使用同意书；非患者签名无授权委托书。
2.3.3 常见缺陷 归档病历检查中出现的较常见缺陷，如既往史、个人史和家族史均为“详见既往病历”；专科检查不全面；初步诊断“排便次数增多待查”仅以症状或体征待查代替，患者直肠指诊可触及肿物，故应给予相应的可能性诊断；抢救记录中参加人员最高职称为主治医师，按规范危重患者抢救应由副主任以上医师主持；有抢救记录无抢救医嘱；缺术后3d中某一天的病程记录；未记录所采取的重要诊疗措施，如病程中未见拔除重要引流管记录；无阶段小结；无会诊记录单；会诊申请后48h内未完成；已完成录入打印并签名的病历出现手工修改；死亡门诊病历缺“收住入院”记录等。
2.3.4 其他缺陷 归档病历检查中还出现一些其他缺陷，如上级医师首次查房记录未记录对病史有无补充、查体有无新发现；既往史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的，如“风湿性心脏病联合瓣膜病变”患者未提及“风湿”病史；未完成术前常规检查，如未检查血型；无民事行为能力的患者，相关知情同意书无监护人签名；化验报告单中出现其他患者的粪便培养报告。
3 讨论
3.1 原因分析
3.1.1 思想不重视 实行电子病历后，书写病历医师未认真询问病史和体检，仅按照病历模板书写病历，忽略了对病例的客观分析与归纳，出现病史描述不全面、病例特点重点不突出；且互相拷贝现象比较普遍，导致各级医师查房记录雷同，未针对患者病情进行详细分析等缺陷；另外在复制粘贴过程中，容易出现缺字少字、张冠李戴现象，易造成病历中记录内容互相矛盾等缺陷。部分科室上级医师对病历质量不够重视，查房时未对病情、不足的诊断、不充分的诊断依据、必要的鉴别诊断分析、不合理诊疗计划提出修正或补充意见，并且查房记录未及时审签，有的待患者出院时才一次性签名、有的甚至漏签名，由此造成对查房内容记忆不清，影响病程记录的客观性，易导致法律文书的重大缺陷。
3.1.2 未规范培训 实习、进修、试用期医师是影响病历质量的主要人群，这类人员若没有经过科室专科病历书写的严格培训，且上级医师未对他们书写病历进行认真审查、修改，将成为导致病历质量下降的主要原因。外科片病案中“治疗方案不合理”问题主要体现在围手术期抗菌药物应用不合理方面，检查中发现有小部分医师对卫生部抗菌药物使用的相关文件尚未理解透彻。
3.1.3 疏于监控 部分科室质控医师没有发挥病历质量的监控作用，质量控制流于形式，在审核病历时只在格式、项目内容存在问题进行评分，对病历中存在的内涵质量问题未深入检查。
3.2 对策探讨
3.2.1 提高质量意识 病历的质量不再是内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对来自广大患者及社会的监督及法律约束[5]。一个临床科室、科室主任对病案的重视程度直接影响到这个科室的病案质量，因为科主任的参与除了起监督、把关作用外，还有表率作用，质量是临床科室建设的永恒主题[6]。
3.2.2 规范培训 检查中发现实习生、进修生、试用期医师书写病历（主要是病程记录）缺陷占总数的一半。强化“三基”“三严”训练和职业道德与法制观念教育是提高病案质量的基础[7]。因此，各科室有计划对这部分医师进行上岗前、上岗中培训，使其尽快熟悉各种医疗制度及病历书写规范，了解病案的重要性，更要加强学习，掌握疾病及诊疗新进展，从根本上提高病案质量。机关职能科室应针对病历书写中的问题举办专题讲座、病历展览等加强培训[8]。
3.2.3 加强监控 运行病历质控及归档病案终末质控双管齐下，两种方式在日常运行过程中是互为补充，平行并重的[9]。加强对运行病历的环节质量监管，能及时发现病历缺陷，把缺陷弥补在病历档案形成过程中，真正达到提高病历档案书写质量的目的；同时可防止因终末质控患者出院后，修改的病历与患者病情和医疗实际不符合，导致病历失真的违法行为，从而造成医院在处理医疗纠纷时处于被动局面[10]。加强个人、科室、医院的病案质量“三级”质控网络管理，要求各医疗组主管医生自查自控；科室质控小组质控医师对每份出科的病历进行审查，层层把关、各级负责。以卫生部2010版《病历书写基本规范》 《病历书写补充规定（试行）》（2011年9月）、《住院病历质量评价标准（2012年版）》为基础，将环节病案质量监控与终末病案质控有机结合，形成严格的病案质量管理，才能确保病案质量的提高[11]。
3.2.4 加快电子病历建设 加快结构化电子病历建设，优化电子病历模板，严格杜绝拷贝现象，发挥临床医师主观能动性，认真采集病史和进行体格检查，从根本上提高病历书写质量。同时进一步完善引导输入模式，这种输入模式通过组织各种结构化数据，利用数据间关系，在图形界面上引导病历书写者进行书写，能够最大限度减少病历内容的漏项，并且可以训练书写者严谨的思维模式，促进对低年资医师的临床思维的培养[12]。利用电子病历中内嵌含医疗质控内容的环节质控点，通过获取相关质控数据，对运行病历进行评价、识别、以实现病历的全程跟踪监测[13]。
3.2.5 加强临床路径管理 临床路径是管理科学在医院管理中的运用，是医疗质量管理的现代模式，这种新的管理模式的实施，可以有效的提升病案书写质量。临床路径特别强调对执行情况的记录和分析，医生在书写病历时就必须在完全了解病情的基础上，重点记录、重点分析，避免重点不突出、分析不透彻或表述不清、产生歧义等失误的出现[14]。另外，实施临床路径管理，有利于提高诊断与治疗合理性，达到缩短住院天数、降低医疗费用的目的。
中国医疗法律方面实行举证倒置，在医疗过程中出现任何医疗意外，若无足够的证明医师及医院方无过错，就要医师和医院共同负担医疗意外的所有责任。因此，医院病历质量是医疗质量的坚实基础，医院病历质量旨在提高医疗质量水平，更好为患者服务，两者关系相附相成，密不可分[15]。只有对病案质量常抓不懈，才能真正体现医疗文书的价值，达到维护医患双方的合法权益，更好的为患者和临床、科研服务。
[参考文献]
[1] 丁丽萍，高翔，傅兵.1625份归档病案存在的缺陷分析与干预措施[J].中国医院统计，2007，14（2）：183-185.
[2] 伦演荭，曹钰芹，黄.医院归档病历质量分析与对策[J].吉林医学，2012，33（25）：5596-5597.
[3] 文其武，罗爱武.医院等级评审中病历质控重点与持续改进[J].医院管理，2013，29（14）：2407-2408.
[4] 徐建玲.对4415份运行电子病历缺陷分析与对策[J].中国社区医师，2012，14（25）：389-390.
[5] 徐昕卓，胡建方.电子病历存在的问题探讨[J].中国中医药现代远程教育，2013，11（7）：141-142.
[6] 陈新来，何瑞云.归档病案质量缺陷分析和对策[J].当代医学，2011，17（6）：34-35.
[7] 陈敏，谢俊强.5636份外科系统终末质量病案的缺陷分析与对策[J].临床医学工程，2012，19（2）：298-302.
[8] 张国锋，周雷贵.病历书写存在的问题与对策[J].临床合理用药，2011，4（12）：79.
[9] 陆标明，梁芳，夏换兰.落实多层次质控提升病案质量[J].中国病案，2013，14（2）：23-25.
[10] 李伟明.加强运行病历监管，促进病历档案质量提高[J].中国医药导报，2010，7（1）：153-155.
[11] 段丽芳.如何提高病案质量[J].临床合理用药，2013，6（5）：54.
[12] 李杨，金昌晓，夏志伟.电子病历疾病模板控制在病历质量管理中的作用[J].中国医院管理，2012，32（3）：30-32.
[13] 王志强，黄丹，赵越.运用电子病历质控 提高病历质控效率[J].中国医学创新，2013，10（22）：154-155.
[14] 田伟，窦忠东，张光征.电子化临床路径管理系统对病历内涵质量的影响[J].中国医院管理，2012，21（3）：33-34.
【关键词】县级医院；护理病案；书写缺陷；对策
护理文书指的是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。具体为护士观察患者病情并实施护理方法的客观、真实的连续性记录。护理病历不但是护士对患者实施治疗护理的具体文字记载，还是权衡护理质量的重要标准，为医疗事故鉴定提供主要事实依据，因此其对于护理工作而言极为关键，具备良好的使用价值。护理人员必须规范护理病历书写，客观、真实、及时、正确的完成，并妥善保管，严防护理病书写缺陷导致的医患纠纷。我院严抓护理文书质量，每月依据广西《医疗病历书写规范》进行严格督查，以提高我院护理质量。
1基本情况
我院是一所二级甲等县人民医院，开放床位480张，分12个临床科室，由医务科、护理部组织每月对所各科室病历进行质量检查。2016年1月至2016年6月每月随机抽查各科室在架运行病历份5份，其中危重患者或者一级护理病历2份，普通病历3份，同时抽查各科出院终末病历各10份，共抽查病历总数1080份，发现302份病历存在不同程度的护理缺陷，占抽查病历总数27.96%。
2护理病历缺陷
2.1护理病历书写中具体缺陷汇总表
2.2护理病历书写主要缺陷
2.2.1体温单
①眉栏、尾栏内容填写未完整或记录不准确，与医疗记录具有出入；②没按医嘱要求记录病患的体重与血压；③未将病患的请假外出状况进行记录；④未准确记录病患入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间；⑤测量次数不达要求没，有记录病患在物理降温后的状况；⑤所记录的内容与病情不符，没有同时记录短绌脉病患的心率与脉搏的数据，⑥没有将病患的出入量记录在病案中[1]。⑦药物皮试记录内容、时间不准确或者遗漏记录。
2.2.2护理记录
①护理记录不够客观、及时、真实地记录医护人员的护理行为乃至病患的病情变化，未使用医学术语描写症状、体征，内容欠缺专业性；②护理记录欠缺正确性，与医生病历的记录具有差异，同一时间生命体征记录、出入量等与其他的护理文书不相符，如护理记录患者离院，而体温单上有记录；③护理记录常漏记或者把护理记录采取简化处理，病情变化处置后没有进行效果记录，缺乏连续性，不能展现出动态、连续的护理过程；④机械依照其他人员的记录复制、粘帖进行记录或者提前记录依照自身的主观理念进行记录，而非依照实际状况进行记录，使得护理记录失真；⑤护理记录缺乏相应的逻辑性、专科性，特殊护理措施并未展现于护理记录当中，并且护理记录也未展现出病患在情绪方面的改变，以及健康方面的状况[2]。
2.2.3医嘱单
①医嘱药品剂量不正确或者缺用法，护士按常规执行；②医嘱开具时间和执行时间具有差别，在执行医嘱时没有及时进行审核；③执行口头医嘱，令医嘱时间与记录不符，医嘱执行后漏签名或者超时执行④临时停药，医嘱执行单中护士没有及时签署停止字样，令出院后医嘱执行单中的药量数额与结算单中的数额不符
2.2.4护理计划单、风险评估、宣教单等
护理计划单的不足通常体现在护理在规划中欠缺整体性，内容不完整、护理方法说明的不够详尽，护理计划的针对性不足。患者风险评估不如实、按时评估记录。宣教单等其他文件记录的主要缺陷是遗漏记录
2.3缺陷的分析
护士责任感较弱，法律意识浅薄。不具备应有的自我保护意识，未了解护理记录在医疗纠纷当中的重要性。盲从执行不正确或医生尚未签字的口头医嘱，不认真和及时书写记录。护士未真正理解、重视到护理病历的举证作用和在医患双方合法权利中的意义。对于临床护理而言，护士通常仅注重处理病人的实际问题，而并未注重护士文书的记录，时常发生错记、漏记的状况。
2.3.1护士欠缺工作责任感
在治疗和护理病患时不够认真，特别是工作繁忙时常常采取回忆性护理记录，导致未客观记录病患的情况。书写记录后未常规浏览检查有无错漏，明显的错误记录也未及时发现。
2.3.2护士欠缺护理病历书写的基本功
部分护士理论能力不足，在业务方面能力较差、语言表达能力欠缺，护理病案书写基本功不够扎实，无法满足临床护理的服务所需。未认真观察病情，记录内容未抓住重点。
2.3.3欠缺评估技巧
护士通常并未全面了解病患的状况，在与病患沟通时欠缺针对性，从而无法掌握第一手信息，对患者实际风险与评估记录不相符。
2.3.4欠缺对护理人员的信任
护理工作量较大，并且有些病患及家属并不信任护士，认为护士只是作为听从医生医嘱的人员，所以在出现病情时并未对护士进行描述，从而则会导致护士不够充分了解病患的状况，导致在信息采集与治疗护理方法方面不够正确。
3县级医院护理病案书写中缺陷的对策
3.1强化护士业务学习，提升护理人员的业务能力
护理部与科室应当有计划的进行业务学习，强化护理人员在基础理论与专科知识方面的培训，并通过每天提问、每月考试、季度审核的方法令理论学习形成制度化、经常化。注重理论结合实际，科室护士长每周应当对和住院病患进行一次查房，及时评价记录书写的问题，并提出改进的方法。
3.2强化护理人员的法律法规学习，提升护士的法律意识与维权能力
组织护士学习法律法规并提供机会学习法律，让护士通过法律的角度意识到自身的重要性，通过法律的方向看待护理记录的重要性，在工作当中随时警惕，正视医疗护理行为，书写护理记录时应当严格依照写我所做的、做我所写的、记录做过的，确保护理记录的正确性、客观性以及真实性。
3.3强化护理病历的质量控制
医院建立病历质控部门，设置护理部、护士长、护士三级质控管理体系，所有科室都设立有病历质控管理员，建立病历质控职责、方法与程序，通过自查、互查以及抽查的方式，在环节与终未当中检查，依照PDCA的方法持续改进质量。确保出院病历的质量，将重点病历、重点环节、重点护士等工作做好。制定护理文件评分标准，在重点缺陷方面加大督察的力度。重大问题应当着重治理，重大缺陷应当给予否定。通过与科室绩效管理相结合，每个月进行评优并给予奖励，奖励优秀病历和优秀科室，有效激发护士的积极性，从而提高护理病历的质量。
3.4强化医护沟通
病历书写规范方面应当实现医护一起抓，医生书写病情变化参考护理记录，由于病情变动、用药时间等方面都是护士最先知晓，从而对客观记录以及医护记录一致性极为有利。抢救完成后应当及时督促医生将抢救医嘱补全，医护之间及时进行核对。实现医护之间的交流，出现问题时应当互相协商，以便能够令记录更为规范[3]。
3.5正确配备人力，建设良好的护患关系
护士应当掌握正确的沟通方面，获得病患的认可，了解更多的重要信息，从而有利于做好护理记录。
3.6改进护理文件的设计
各种护理文件逐步推行电子化，同时对护理表格的设计给予改进，改进的核心则为依照护理书写要求，展现专科特征，有利于护士书写。通过使用表格式的护理记录单，从而有利于护理记录在内容方面更加标准、更为规范，将护理记录的质量显著提高，不但节约了时间，还降低了护理书写时的缺陷。最好通过国家或政府等部门设置的统一化护理记录单，有利于教育及护理的规范化管理，还会对提高护理病历书写的质量极为有利。综上所述，护理病历书写记录了病患接受治疗以及护理的整个过程，在病案管理和医疗纠纷中十分重要。护士在提升自身专业技术能力下，必须加强综合素质的培养，时常进行法律、法规的学习，提升法律意识以及自我保护意识。加强护理病历书写的基本功，提升认知和书写能力。科室强化护理记录书写的质量与管理，确保护理记录的真实性、正确性、完整性、客观性。降低由于护理病历书写中产生的失误而出现护患纠纷，从而进一步保障护患之间的利益，令护士工作进行的更为顺利。
参考文献
[1]陈秀女,李江玲,等.护理病历中存在的问题及对策[J].护理杂志.2010,(27):647-648.
[2]普宁.浅谈护理病历存在问题及对策[J].中国中医药咨讯,2010,(2):43.
文章编号：1003-1383(2007)06-0735-03中图分类号：R 749.3文献标识码：B
根据卫生部国家中医药管理局《病历书写基本规范》的要求，中华医院管理学会病案管理专业委员会在广泛征求临床医学、医院管理、病案信息管理、医学统计学以及计算机等各专家的基础上，制定了《住院病历书写质量评估标准》（下称《评估标准》）并向全国医院推荐实行［1］。《评估标准》规定凡病案中出现《评估标准》规定的12项单项否决中的一项及其一项以上的项目缺陷者，该本病案不得评为甲级。为了解我院病案书写质量情况，我们于2007年6月对我院的出院病案进行了单项否决质量缺陷专题调查。结果如下。
对象和方法
1.调查对象 2007年1月1日至2007年5月31日在我院住院治疗出院的6658名患者的病案。
2.调查方法
（1）抽样方法：按随机化原则进行抽样调查。要求抽查份数占每科出院病人数的10%以上，且每个管床医生每月抽查病案数为3份。被调查对象为6658份病案，书写医生151人，抽查份数为1198份，占被调查病案的18.0%，平均每位医生抽查7.9份。
（2）调查方法：对每份病案按下列内容逐条审查，Ⅰ首页医疗信息未填写；Ⅱ传染病漏报；Ⅲ缺首次病程记录；缺首次病程记录中缺拟诊讨论（缺诊断依据或鉴别诊断）；缺首次病程记录中缺诊疗计划；Ⅳ危重患者缺科主任或正副主任医生查房记录；Ⅴ缺手术记录；Ⅵ死亡病历缺死亡前抢救记录；Ⅶ缺出院或死亡记录；Ⅷ缺特殊检查同意书；Ⅸ缺对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单；Ⅹ有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；Ⅺ缺整页病历记录造成病历不完整；Ⅻ缺入院录或入院录由实习生书写。发现有缺陷的病案者，记录其缺陷内容，病案号，患者姓名，书写（责任）医生。并通知返修。
结果
1.单项否决缺陷出现情况 在抽查的1198份病案中，每份抽查12个项目，总项目数为14376项，发现单项否决书写缺陷的有6个项目(占50%)，出现频次80项次，平均每本病案出现缺陷率6.7%。每本病案单项缺陷出现的频率为0.56%。病案书写缺陷出现项次最高者为特殊检查同意书，出现率3.84%,其次为出院记录，出现率2.00%,出现最低者为0。不同项目缺陷出现率差别有显著性意义（χ2=159.70，P＜0.01），见表1。
2.科别出现单项否决缺陷的情况 我院设有18个病区28个科室，出现病案书写缺陷的科室为17个（占60.7%），出现缺陷率最高者为神经内科，每本病案出现缺陷率13.85%，每本病案单项缺陷率为1.15%;其次为腹部外科，每本病案出现缺陷率12.50%，每本病案单项缺陷率为1.04%；出现缺陷率最低者为0，各科室病案缺陷率差别有显著性意义（χ2=35.106，P＜0.01），见表2。
3.单项否决缺陷与书写医生素质的关系 在抽查的1198份病案中，书写医生有151人，平均每人7.9份，出现书写缺陷的医生有47人（占31.13%），平均每个医生出现缺陷的概率为52.98%，平均每个医生每个项目出现缺陷的概率为4.42%，从职称上看高级职称医生书写病历缺陷出现率较初级、中级职称者低（χ2=33.866，P＜0.01），从学历上看本科生书写的病历缺陷出现率较研究生者高（χ2=7.877，P＜ 0.01），见表3。
讨论
根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》等的相关规定，卫生部和国家中医药管理局制定了《病历书写基本规范〈试行〉》［1］，于2002年8月19日颁布，2003年9月1日起正式施行。与此同时卫生部、国家医药管理局还制订和颁发了《医疗机构病历管理规定》，要求各医疗机构自2002年9月1日起施行。至此，我国医疗机构的病案管理已经进入了法制管理时代。《规范》对书写病案的主体、内容、格式和完成时间等都作了明确的规定。因此《规范》在很大程度上已经成为医疗机构书写病历不可缺少的蓝本。我们病案质量管理工作者，在学习运用《规范》的时候，深深地体会到《规范》不仅仅是我们医疗机构书写病历的规范，更重要的是衡量医疗机构质量的一个不可多得的窗口之一［2］，又是决定医患权利和义务关系的一个重要指导性文件，是解决医疗纠纷的重要证据之一［3］。《规范》的出台与实施，大大地促进了医院管理者对病案管理的重视。《评估标准》将法律、法规和卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的12个项目为单项否决的病案质量缺陷。是病案质量管理中的重要内容。我院病案管理明确规定，凡在病案中出现12个单项否决中的一项或一项以上的病案质量缺陷者，必须返修并给当事医生一定的处罚［4］。从本组调查资料的情况来看，在调查的1198份病案的14376个项目中，缺陷项数80项，总的缺陷率为0.56%,总缺陷率不高。从缺陷的项目上来看，缺陷率最高者是特殊检查同意书，缺陷率3.84%，其次是出院记录，缺陷率为2.00%，说明此两个项目是我院病案书写质量的薄弱环节，在临床医生岗前培训或专项强化训练时，应当强调对上述两大项的注意力度并在实际工作中重视此两项的规范性书写；两项缺陷合计占总缺陷的87.5%，如果我们在书写病案的过程中能够控制此两项缺陷的出现，我院的病案质量必定得到很大的提高; 从科室上看，神经内科、腹部外科和脊柱外科缺陷率最高；从医生的素质上看，本科生书写的病案出现缺陷率较研究生者高（P＜0.01）。病案管理者对质量薄弱的科室和薄弱的个别医生进行强化监督，提出一些行之有效的整改方案，对提高全院的病案质量至关重要。病案质量是医疗质量的重要表现形式，再高的医疗技术水平都必须经过严格认真的病案书写才能体现出来。卫生部国家医药管理局的《规范》就是病案质量的标准。学习、宣传和监督执行病案质量标准是各级医院管理人员，尤其是病案质控管理人员神圣的职责。只要我们能够认真学习《规范》，在工作中按《规范》的规定逐项监督，严格把关，定期或不定期进行病案质量专项调查，发现问题，及时反馈。那么我们的病案质量一定能够得到不断的提高。
参考文献
［1］彭兆丽，孟 浦，成于珈.北京医疗机构病历书写规范［M］.科学出版社，2003，42-48.
［2］李天资.病案出院记录书写质量调查分析［J］.右江医学，2005，33（6）：675-676.
［3］李天资，陆 翔.当前的形势与医院病案管理的思考［J］.中国病案，2005，6（2）：8-9.
［4］李天资.实行病历书写基本规范疑难情况的思考［J］.中国病案，2006，7（8）：18-19.
1资料与方法
1．1一般资料
选择2013年10月至2014年6月200例住院治疗患儿作为研究对象，其中男性93例，女性107例；年龄3个月至14岁，平均（7±5）岁；疾病：肺炎127例，肠炎36例，支气管炎18例，支气管哮喘11例，其他8例；患儿监护人：妈妈129例，爸爸71例；监护人学历：小学29例，初中57例，高中72例，大学42例。采用随机数字表法分为对照组和观察组各100例。2组患儿经治疗后均痊愈出院，监护人均配合护理调查，2组患儿的年龄、疾病、监护人情况等比较差异无统计学意义（P＞0．05），资料具有可比性。
1．2方法
对照组给予常规护理，观察组在对照组的基础上实施QCC活动，具体方案和措施如下。
1．2．1成立QCC小组：成立以护士为圈长的QCC活动小组，圈名为“微笑天使圈”，根据自愿原则，选择6名组员，其中科主任1名、主诊医师1名、床位医生1名、副主任护师1名、主管护师1名，责任护士1名。圈长为同心圆核心，掌握QCC活动的程序、理念和方法，负责QCC活动的组织和相关知识培训，组员围绕核心实施具体的圈活动。
1．2．2确立QCC活动主题：圈长召集圈员开会，将QCC活动原则、特点和方法系统讲解，通过头脑风暴法，确定活动主题为“降低护理病历缺陷率，提高护理服务满意度”。网绕上述主题，组织圈员按照PDCA流程（P：主题制定、分析、对策等；D：对策实施与评价；C：效果评定：A：措施标准化）评价儿科病房常见疾病的护理措施，发现存在的问题，提出针对性改进措施，并对结果进行客观评价，最后形成规范化的操作流程。
1．2．3QCC活动实施：小组每周举行1次活动，针对护理病历存在的缺陷和影响护理服务质量的因素，圈长采用鱼骨图进行详细讲解、培训，同时注重圈员的发言，集思广益，鼓励圈员勇于创新，不断提高圈员的护理病历书写能力和优质护理服务水平。
1．2．4现状调查：围绕研究目的，圈长组织圈员分析护理病历存在的缺陷，如书写格式、规范、内容、诊疗质量等，讨论影响护理服务满意度的因素，如护理技术、服务态度、基础护理和健康教育等，小组讨论后记录在案，并在实践中不断分析、调研，力争全面掌握QCC活动的内涵。
1．2．5对策：①增强法律意识：护理病历不仅是患者病情变化的护理记录，而且还是维护医护人员的法律武器。圈长加强圈员的法律意识教育，指出护理病历在举证倒置的重要法律地位，不断增强圈员的法律意识和自我保护意识。②提高书写能力：圈长组织大家认真学习《病历书写规范》中有关护理病历的知识，加强三基理论培训和护理实践能力考核，提高圈员分析问题、解决问题能力。邀请专家定期点评护理病历，提高病历书写能力。③加强质控：护理病历质量控制贯穿在病历书写的整个过程，病历书写后要及时自查自纠，圈长定期检查，指出存在的护理缺陷，组织大家讨论后修正。严格执行护理诊疗常规和书写规范，不断完善护理病历书写频率、记录内容、记录形式和原则。④提高护理服务满意度：加强护理理论和实践知识培训，提高护理人员的专业素质：组织学习医学心理学、人际关系学等心理学知识，提高护理人员的沟通能力和表达能力，提供微笑服务；注重发挥集体优势，年轻护士解决不了的问题，上级护理人员要及时指导和帮助，不断提高患儿及监护人对护理工作的认可。
1．3观察指标
比较2组护理病历缺陷率和护理服务满意度。护理部根据《护理病历书写规范》对护理病历缺陷进行评价。在患儿出院前1d评价护理服务满意度，分满意、一般和差，满意度＝满意／100×100％。
1．4统计学处理
采用SPSS19．0软件处理，率的比较采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．12组护理病历缺陷比较：
观察组首次记录不规范、内容遗漏、缺记录、缺签名等护理病历缺陷发生率明显低于对照组（P＜0．05）。
2．22组护理服务满意度比较：
观察组护理服务满意度为98％，明显高于对照组的90％（χ2＝5．674，P＜0．05）。
3讨论
山南地区人民医院病案室西藏自治区山南地区850800
【摘 要】病历书写是医院医疗工作的可靠记录，是疾病诊疗全过程，是评定一个医院服务质量和学术水平及管理水平的重要标志，是临床医疗、教学、科研工作的宝贵资料和科学依据，是处理医疗纠纷的可靠的法律依据。因此规范病历书写质量是至关重要，强化病历书写的质量是刻不容缓的工作。
关键词 病案质量；书写；问题
我院500份病案按照卫生部(病历书写基本规范)的标准要求进行质控，按条目检查评分，现具体进行分析和探讨。
医院病历档案简称病案，是医务人员在对患者进行问诊、体检、诊断、治疗、护理等过程中形成的，是对疾病发生、发展和转归等诊疗过程进行的较为全面的原始记录。病历书写质量的优、劣，直接反映出医院各级医务人员的科学态度、严谨作风、综合素质和技术水平，是处理医疗纠纷、医疗保险、交通肇事、医疗技术鉴定的原始凭据。对归档病案进行定期检查评审是促进医务人员和整个科室重视病案质量，提高整个医院医疗质量的重要途经和手段。我医院一向重视病案质量的管理工作，对病案形成的环节和终末质量进行定期和不定期的检查与考核。本文随机抽查我院2010-2011年出院归档病案500份，检查评分结果为基础，分析说明我院病案书写方面存在的主要问题，并根据存在的问题提出改进病案质量的对策建议。
1抽查病案基本情况
抽查我院2010-2011年各临床科室出院的500份病案记录。组织临床专家依照(卫生部病历书写规范)中的具体标准对抽查的500份病案进行检查评分。500份病案记录都是有效资料，按照(卫生部病历书写规范)中的评分项目，共9大项，16个小项(首页、入院记录、病程记录、出院(死亡)记录、医嘱、辅助检查、院内感染、护理文书、其它)，分别计算出每项的缺陷病案份数以及缺陷病案占500份病案的比例。500份病案中，甲级病案460份，乙级病案40份，丙级病案0份。所占全部病案百分数分别为92.0%、8.0%和0%。
2抽查病案中存在的问题
通过本次病案抽查检查评分，发现我院病案质量整体水平较高，甲级病案率达到92.0%，乙级病案率达到8.0%，无丙级病案。对于单个评分项目而言，500份病案中存在的问题主要在以下几个方面:
2.1首页缺项或填写错误
部分的病案首页中患者个人基本信息、药物过敏史等项目空白未填写，另一部分病案中即使这些项目填写了，但是存在不同程度的问题，如住址不详细、出院情况不明确、出生年月不符合、职业栏填写过于笼统等项目。本次检查中首页缺陷病案份数15份，占3.0%。
2.2入院记录
（1）现病史,现病史是病史中的主体
部分，它记述疾病的全过程，包括起病时间及发病诱因，主要症状特点的描述，伴随症状、病情的发展与演变，诊治经过，有鉴别诊断意义的阴性症状及一般情况等。本次检查中的现病史部分不规范，主要表现在描述的内容过于简单、空洞、缺乏系统性和完整性，不能够正确反映出患者发病过程、症状及在医院的诊治过程等情况。分别由主诉超字、不规范等缺陷病案份数15份，占3.0%，现病史描述缺陷病案份数410分，占82%。
（2）体格检查，体格检查一栏中多数缺项。部分病案体检部分过于简单，与主诉有关的重点部位检查未能详细记录。这部分缺陷病案份数480份，占96.0%。
2.3病程记录
（1）首次病程记录内容方面，病例特点不简洁，病程记录内容重点不突出，千遍一律地套用模板。
（2）签名：少数科室的病案中首程记录缺少上级医师审签，主治医师查房记录多次未注明姓名。
（3）整体上病程记录较为规范，但是上级医师查房记录中分析讨论不够全面，无实质性教学指导意义。其中突出的问题是似诊讨论分析缺陷病案份数240份，占48.0%,病情变化分析缺陷病案份数240份，占48.0%,异常检查结果分析缺陷病案份数195份，占39.0%,无鉴别诊断和鉴别诊断资料不规范等缺陷病案份数95份，占19.0%,出院记录转归情况不详缺陷病案份数100份，占20.0%,缺乏死亡病案、危重病案讨论记录缺陷病案份数20份，占4.0%,及对治疗措施、用药后的效果等缺乏客观评价。
2.4其它问题
各种检查单粘贴不规范、排序混乱、字迹潦草等缺陷病案份数60份，占12.0%。
3改进病案质量的对策建议
（1）加强病案书写的环节质控，目前对病案质量的管理还基本上局限于终末质量的检查与考核，很少在病案产生过程中实行检查评审，及时纠正错误，使得质控工作滞后于病案质量形成的环节，这是病案书写存在诸多问题而难以纠正的原因。所以病案质量应从病案产生开始就进行有目的干预，把病案质量与医疗质量紧密结合，存在的问题进行及时的纠正。
关键词：电子病历；病历管理；病历缺陷
病历是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，是医院医疗、教学、科研工作的重要资料。病历质量的高低不仅反映基础医疗水平质量和医院规范化的管理水平，同时也是法律的主要依据。病历质量管理主要包括两方面内容，即病历管理质量和病历书写质量[1]。
随着医院信息化建设的发展，病历由传统手工书写转向计算机打印，电子病历的出现方便了医务工作者们书写和查询病历，但由于电子病历系统更偏重病历书写的部分，缺少对病历质量全面、整体的管控功能，更不能与医院的管理流程和制度紧密结合[2]。为了实现对全院病历即时、全面、高效的质量控制，我们使用了由天津市百泰网络科技有限公司专门针对部队医院开发的《病历质量管理系统》。该系统能够实时核查环节病历的形式质量，并且该系统完全符合国家、军队制定的病历管理规定要求，能够利用自动化技术辅助质量管理部门及时、有效对病历质量进行全面检测和管控，并规范医生的病历书写行为。
1病历质量监控自动核查
病历质量管理系统依据卫生部《病历书写基本规范》、《医疗护理技术操作规范》（第四版）、《军队医疗病历书写与管理规则》设计开发了病历自动核查功能，对病历质量自动化核查预警条件超过80项、300多个检测点，检测范围包括了填写项自动核查、关联性自动核查、病历内容（内涵）自动核查，基本上除了必须依靠人工检测的手签名、纸质文档、深层内涵质量之外，都实现了计算机自动检测。并且这种检测是对全院病历100%覆盖，而不是以往依靠人工的小范围定量检测或抽检[3]。
1.1填写项自动核查 主要核查内容是否填写，以及字数和文字是否符合规范。例如：病案首页中入院诊断、确诊日期、确诊天数、住院天数、出院科室、入院科室及时间等是否填写；出院诊断中确诊日期、出院情况、治疗天数等是否填写。
1.2关联性自动核查 主要查一致性和关联性的内容是否正确。例如：有手术信息，自动核查是否有术前讨论、术前常规检查、手术记录等相关内容；有输血医嘱，自动核查是否有相关检验项目结果；结合时限性自动核查功能，落实三级检诊制度；首页中血型、传染病检验结果是否与实际检验结果一致。
1.3病历内容（内涵）自动核查 主要依据关键字自动核查病历内容中的问题。例如：拷贝病历，对比是否有超过95%的文字相同；入院记录的现病史中根据关键字"食、便、眠"判断是否描述了患者发病后的饮食、二便和睡眠情况；根据关键字"术、输、血"判断既往史中是否缺少手术史、输血史等。
1.4自动核查评分 被计算机核查出的病历质量问题将自动扣分，如果医生进行了更正，则分值可自动返还给该份病历。同时，系统可设定如病历形式质量的自动核查分值低于90分，则病历不允许归档，直至医生按照要求进行更正。
2病历质量监控人工核查
对于计算机不能自动核查的病历内容，系统提供了人工检测辅助功能，能够大幅提高人工检测效率，从而起到降低劳动强度、扩大检测范围的效果。
2.1根据自动核查分值定向检测 该系统可以根据病历质量自动核查的分值对病历进行排名和筛选，质控人员可重点关注低分病历进行检测，缩小检测范围，提升质控效果。
2.2针对特定质量缺陷进行检测 该系统可根据自动核查结果，筛查出存在某类缺陷的病历，质控人员可定向检测各类缺陷的病历，这可以让质控工作更能抓住重点，有侧重的进行检测与管理工作。
2.3病历数据集中浏览功能 该系统提供的病历数据集中浏览功能"医疗行程图"，能够以每7d为1个时间周期，纵向关联显示患者的体征、住院天数、护理等级、抗生素使用情况、医嘱、病程、检查、检验等数据信息，从而极大的提高了人工检测病历的效率。
2.4病历质量缺陷数据库 该系统提供一套内置的病历质量缺陷数据库，该数据库根据国家、部队各项规定进行设计，并且可以灵活的维护缺陷分类、缺陷描述以及扣分分值、分限等内容。人工检测时只需要点击病历中的缺陷内容，再关联对应的缺陷点，系统就能够自动记录缺陷、扣分并将缺陷信息通知到临床医生。
2.5病历缺陷指导与沟通功能 该系统支持上级医生、科主任和质控人员在浏览检测病历时，向医生即时反馈缺陷情况，并可以使用在系统显示的病历内容上标注说明的方式对医生进行指导。即缩短了沟通时间，也提高了沟通效率
3病历质量统计与分析
该系统提供大量统计查询和报表功能。①在书写病历过程中，可以对病历运行缺陷统计以及缺陷明细统计，能及时掌握缺陷点并更正。②在终末也能运行缺陷统计以及缺陷明细统计，确保病历质量最终达到标准要求，不漏掉任何一个缺陷。③还能以科室和医生为单位对缺陷点进行统计，这样能更好的掌握各科室和各医生在应用系统中的情况。
这样一来，系统方便了管理人员对全院病历质量进行了解以及确立下一步管理方案。
4应用效果
4.1自动化的全面筛查病历质量缺陷 使用该系统能够利用计算机立即实现对全院100%病历的自动核查，这样质控人员只要审查计算机不能完成的部分即可，从而实现了病历质量的全面普查，见效很快。
4.2极大提高工作人员工作效率 使用该系统能够将质控专家由繁琐的形式质量审查中解放出来，进行病历深层内涵质量的检测工作。以往对病历形式质量的审查、书写时间的监测以及对医生不断的提醒指导占据了质控专家的绝大部分日常工作时间，导致很难开展对我院病历内涵质量的深入检测。该系统可以帮助质控专家由低层面的病历形式质量检测转入到更深层次的内涵质量检测工作中去，从而有助于我院提升整体病历质量管理的水平。
4.3真正落实病历质量管理制度，规范医生书写行为，保证病历合格率
5结论
通过运行病历质量管理系统，实施对病历的实时监控和管理，对日常医疗行为进行有效控制，不仅提高了病历本身的质量，也规范了医疗行为，减少医疗差错。最终实现医院病历质量管理科学化、规范化和合理化，确保医疗安全。
参考文献：
[1]王怡.病历书写中存在的问题及其法律后果[J]中华医院管理杂志，2002，18（12）：744-745.
