时间：2023-06-06 09:00:17
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇肺栓塞护理要点，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
Abstract：Objective To investigate the clinical effects of pulmonary embolism in patients with evidence-based care. Methods 56 patients with pulmonary embolism were randomly divided into control group and observation group， 28 cases in the control group received routine nursing intervention group was observed for patients with evidence-based model of care， clinical care and the effects of two groups were compared adverse events. Results The total effective rate was 92.8%， significantly higher incidence of adverse events was significantly lower than the control group （P
Key words：Pulmonary embolism； Evidence based nursing； Effect
肺栓塞是各种栓子阻塞肺动脉系统所导致的一种病理和临床状态，具有较高的死亡率[1]，正确的诊治护理十分重要。循证护理是目前临床上新型的护理模式，本次研究以56例肺栓塞患者为研究对象，分析比^了常规护理和循证护理对肺栓塞患者的效果，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 将我院2014年3月～2015年4月收治的肺栓塞患者56例作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组各28例，其中对照组男17例，女11例，年龄48～75，平均（61.02±13.39）岁；观察组男16例，女12例，年龄49～74岁，平均（61.43±13.20）岁。所有患者均经胸部增强CT 检查确诊为肺栓塞。两组患者性别、年龄等一般临床资料差异无统计学意义，研究结果具有可比性。
1.2方法 对照组给予常规护理干预，观察组患者实施循证护理模式。
循证护理：①合理评估患者的病情，提出循证护理问题，如患者病情的观察要点，抗凝，溶栓治疗的护理等。②寻找循证支持。通过正规可靠的渠道来源，查询相关的文献资料，辨别其真实性与可靠性来评判是否可作为循证护理的证据，并与患者实际相结合，制定合理专业的护理计划。③实施循证护理。对于胸闷、气促、呼吸困难者，早期可给予鼻导管吸氧，根据患者具体情况调整给氧时间和给氧流量，流量一般为2～4 L/min；对于胸闷、胸痛者，疼痛较轻微可以通过注意转移法减轻患者痛苦，如与患者聊天，播放舒缓音乐等，疼痛难以忍受应遵医嘱给予患者止痛药物。密切观察患者病情，全面了解其动态变化，制定合理抗凝，溶栓治疗的护理方案，抗凝治疗一般采用皮下注射低分子肝素钠，加用华法林，治疗后密切观察患者临床症状，包括胃肠道、皮肤黏膜、齿龈及颅内出血等情况，以便及时发现患者病情变化。溶栓治疗一般采用静滴尿激酶，初始剂量为4400 IU/kg，静滴10 min后以2200 IU/kg/h持续静脉滴注12 h。护理人员在治疗前应协助完成各项检查，溶栓后密切观察患者病情变化。
1.3效果评定 观察记录两组患者治疗前后的的临床症状及不良反应发生情况。效果评定标准：显效：患者恢复健康或胸闷、气促、呼吸困难等临床症状得到大幅度改善，肺动脉收缩压显著下降，同时肺段缺损不低于0.50；有效：患者胸闷、气促、呼吸困难等临床症状部分消失或改善，肺动脉收缩压有下降，同时肺段缺损不低于0.25；无效：患者胸闷、气促、呼吸困难等临床症状无改善，肺动脉收缩压无变化，肺段缺损低于0.25。
1.4统计学方法 本次研究均由SPSS 17.0软件包处理分析数据资料，率的比较采用χ2检验，P
2 结果
2.1两组患者治疗效果比较 经过阶段性的护理治疗后，观察组总有效率为92.8%，明显高于对照组（75%），差异有统计学意义（P
2.2两组患者不良反应发生情况比较 对照组6例患者出现皮下出血，4例患者发生便秘，不良反应发生率为35.7%；观察组2例患者出现皮下出血，1例患者发生便秘，不良反应发生率为10.7%。观察组不良反应发生率明显低于对照组（P
3 讨论
肺栓塞患者临床表现常为肺循环和呼吸功能障碍，具体症状例如恶心、呼吸困难、胸痛等，若未得到及时有效的护理治疗，将严重危害患者生命安全。循证护理是将既往临床经验、科研结果、患者实际需求相结合的新型护理模式[2]，能进一步提高疗效，解决患者的实际需求。
本次研究将所有患者随机分为两组，分别实施常规护理与循证护理，循证护理开展时首先全面评估患者实际情况，根据需要确定护理问题，而后搜索可靠文献资料，寻找支持依据后制定护理计划，最后实施护理方案，为患者提供优质的护理[3-4]，进一步提高对肺栓塞患者的治疗效果。本次研究分别对两组患者实施了常规护理模式与循证护理模式，研究结果表明，实施常规护理的患者临床总有效率为75%，不良反应发生率为35.7%；而实施循证护理干预的患者护理后临床总有效率为92.8%，不良反应发生率为10.7%，差异有统计学意义（P
综上所述，循证护理在针对肺栓塞患者的治疗过程中具有理想的作用，能够显著提升预后疗效，抑制不良反应发生率，具有良好的临床效果，值得推广使用。
参考文献：
[1]郑军，程小燕，赵璇.循征护理在肺栓塞患者中的应用效果[J].护理实践与研究，2012，9（11）：70-72.
[2]张红.肺栓塞患者应用循证护理的效果观察[J].临床医药文献电子杂志，2015，2（30）：6311-6312.
[3]徐冬梅.循证护理在肺栓塞患者护理中的应用效果[J].吉林医学，2014，35（30）：6874-6875.
1 资料和方法
病例1：患者，女，65岁，主因发作性心前区不适，加重2周入院。经右股动脉行冠状动脉造影术，术后常规加压包扎6h，平卧24h。患者术后下床洗漱时突发憋气发绀，晕厥。结合临床，并行心电图、D-2聚体、血清酶学检查、动脉血气检查、胸部X线检查，诊断为肺栓塞。经高浓度吸氧，心肺复苏，r-tPa溶栓等治疗，患者痊愈，1周后出院。病例2：患者，男，71岁，既往有高血压病史10年、糖尿病病史2年，活动后胸闷憋气1月余入院。经右股动脉行冠状动脉造影术，术后常规加压包扎6h，平卧24h，术后30h床上活动时突感胸闷胸痛，憋气。追溯病史，患者曾有左侧小腿不明原因疼痛病史，行心电图、D-2聚体、血清酶学检查、胸部X线等检查，诊断为肺栓塞。经高浓度吸氧，r-tPa溶栓，抗凝抗血小板等治疗，患者痊愈出院。
2 护理
2.1 冠状动脉造影术前护理。
2.1.1 了解患者心理过程，注重个体化教育。心理护理能改善患者心理状态，增强患者自信。而个体化的教育可根据患者文化程度，接受能力的不同，制定不同的教育方案，使每位患者对手术过程及术后注意事项有一个感性的认识。在患者入院时就应注意与患者建立融洽的护患关系,及时发现患者的心理问题及引起心理问题的原因,然后针对性地进行解释、开导和安慰。用通俗易懂的语言,深入浅出地向患者介绍冠状动脉造影的知识,让其了解手术程序及手术的必要性、安全性。为消除患者的顾虑,也介绍患者之间相互交往,让患者直接向术后患者了解情况,消除患者的恐惧心理。
2.1.2 了解患者既往病史，评估患者日常生活能力，肢体血运情况，足背动脉搏动情况，并做好标记，以便术后与足背动脉搏动情况作对照；同时了解患者双下肢有无不明原因的水肿、疼痛史、手术及外伤史；在了解病例2患者既往病史时欠详细，没有及时掌握患者曾出现左侧小腿不明原因疼痛这样一个重要病史。
2.1.3 常有患者因不习惯床上排尿而增加心理负担，或因尿潴留行导尿术而增加患者的痛苦、增加感染机会、增加经济负担。所以应指导患者术前进行床上排尿训练，提前适应术后卧床生活。如果有便秘的患者，应提前行饮食调理，给予清淡、易消化的饮食。
2.2 冠状动脉造影术后护理。
2.2.1 术后与导管室医师认真交接班，了解患者术中情况，并观测血压、脉搏、心律等生命体征的变化。
2.2.2 注意观察穿刺部位伤口及加压包扎情况、下肢血运情况、足背动脉搏动是否良好，双足温湿度。术后加压包扎4～6h后，遵医嘱及时解除加压包扎。
2.2.3 协助患者摆好，患肢制动，膝部固定。嘱患者平卧24h，经常巡视病房，做好记录。指导患者健肢做一些适当的活动。
2.2.4 卧床24h后，嘱患者尽早下床活动，若不能下床者，鼓励患者在床上多做下肢主动运动，并做深呼吸和咳嗽动作，保持大小便通畅，避免用力排便，术后发现血栓性浅静脉炎时，要警惕是否深静脉血栓形成。
2.3 并发症的护理。
2.3.1 患者述胸闷胸痛时，不但要考虑急性冠脉综合征，还要排除肺栓塞。因此护士要协助医师做好必要的检查，如胸部X线检查、心电图、血清酶学检查、动脉血气检查、肺灌注扫描、螺旋CT、肺动脉造影等，以免因只考虑与操作有关的并发症，而漏诊延误治疗。
2.3.2 备好抢救物品，各类急救物品均在备用状态，药品在有效期内、仪器定时充电。
3 讨论
肺栓塞的栓子最常来自下肢或盆腔静脉系统，也可来自其它体静脉和右心房室。下肢静脉病、慢性肺心病、长期卧床不活动、手术后、创伤、骨折、恶性肿瘤、肥胖症等，常是形成静脉血栓的原因。冠状动脉造影术后发生急性肺栓塞的原因，可能是由于平卧位肢体制动及穿刺部位加压包扎，致使下肢静脉回流障碍，在原有或无深静脉血栓栓塞疾患的基础上有深静脉血栓形成，当患者下地行走或排便用力后，致使血栓突然脱落随血行至肺动脉，引起急性肺栓塞。肺栓塞的患者中，约1/10在1h内死亡，余下的仍有1/3死亡。冠状动脉造影术可清晰分辨冠状动脉及其分支有无狭窄、狭窄部位及程度,以及侧支循环与左心室功能情况,是目前诊断冠心病的主要方法之一,冠状动脉造影术后突发急性肺动脉栓塞往往是灾难性的。合理的预防、正确的诊断、迅速有效的治疗和护理方能挽救患者的生命。因此，对冠状动脉造影术后患者下地活动后或入厕用力时突发的胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难、血压下降、意识改变、心跳骤停时，除考虑急性冠脉综合征外，还应考虑到急性肺动脉栓塞的可能。2例患者因发现及时,诊断正确,治疗护理得当得以痊愈。冠状动脉造影检查需要护理人员的积极配合,术前充分准备,完善各项检查,术中、术后必须严密观察,及时发现生命体征的变化,及时处理,避免并发症的发生,以保证此项工作的顺利开展。随着医学事业的不断发展，做为一名优秀的护理人员，应不断增加相关学科的知识，使知识、技术、服务技能得到很好的统一。
参考文献
[1] 马长生.介入心脏病学[M].第1版.北京:人民卫生出版社
[2] Braun.陈灏珠,主译.心脏病学[M].第5版.北京:人民卫生出版社
[3] 陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京：人民卫生出版社
[4] 杨跃进，尤士达.冠状动脉造影术后突发急性肺动脉栓塞
关键词：深静脉血栓；观察；护理
深静脉血栓形成是指血液在下肢深静脉腔内凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，从而引起相应临床症状，该病好发部位为下肢，常见于骨科大手术后，是肺栓塞栓子的主要来源。
1 下肢深静脉血栓的临床表现
早期血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。血栓脱落游走可致肺栓塞。
2下肢深静脉血栓的危险因素
原发性危险因素有：抗凝血酶缺乏症、因子V Leiden变异（活化蛋自C抵抗症）、先天性纤溶异常、蛋白C缺乏症、纤溶酶原缺乏症等。继发性危险因素有：创伤或骨折、瘫痪、严重感染、肿瘤静脉内化疗、中心静脉插管、血液黏滞性过高、血小板异常、心力衰竭、心肌梗死等。
3观察对象
3.1患肢观察
3.1.1肿胀周径程度：肿胀程度可反映受累血管的大小，血栓的性质，栓塞时间，治疗效果等。肢围测量方法是于治疗开始后每天定时、定人、定部位测量双下肢周径。周径比=[（患肢周径-健肢周径）/健肢周径]x 100 %]。
3.1.2肿胀皮肤变化：深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发病1-2周后可见浅静脉曲张、如突然出现剧烈疼痛，患肢明显肿胀，皮肤紧张发亮，皮温明显降低，足背、胫后动脉波动消失，全身反应明显，体温大多超过390C ，常常出现肢体静脉性坏疽及休克，成为股青肿。
3.2用药观察
3.2.1肝素：首选抗凝剂，可根据凝血酶原时间调整剂量，常用于腹壁皮下深层脂肪注射、由于肝素应用不当容易引起出血，故应严格掌握适应证、禁忌证，用量及给药方法。
3.2.2硫酸镁：硫酸镁溶液用于患肢局部湿敷，以促进水肿消退，减轻疼痛，一般浓度为30%左右，温度为30-30℃ ，若>30℃，会增加局部组织需氧量而加重缺氧；若
3.2.3尿激酶：首选用于溶栓治疗、用药剂量必须准确，尿激酶不得用酸性液体稀释以免药效降低，且溶解后易失活，应现用现配，严密观察病情变化，随时作相关的化验并做好记录。
3.3病情观察
3.3.1生命体征的变化：静脉壁损伤，栓子引起的炎症反应，患肢整个静脉系统全部阻塞，同时引起动脉强烈痉挛（股青肿）致毒素吸收都是引起体温过高的原因。体温变化，患肢的疼痛感染，并发症如肺栓塞等均可以起呼吸，心率，血压变化。
3.3.2心理观察：环境改变、患肢剧痛、对疾病转归不了解导致的精神困扰会导致患者焦虑、压抑、睡眠紊乱，导致内环境紊乱加重病情。
3.3.3临床症状的变化：下肢深静脉血栓最严重并发症为肺栓塞，致死率达70%，应密切观察患者有无胸闷、胸痛及呼吸困难、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出现上述情况，应立即通知医生。
4护理措施
4.1一般护理
注意患肢保暖，室温保持在25℃，指导患者练习在床上大、小便。向患者宣传吸烟的危害性，积极提倡戒烟。
4.2溶栓护理：
4.2.1疗效观察：用药后每2h观察患肢色泽、温度、感觉和脉搏强度。注意有无消肿起皱，每日定时测量并与健侧肢体对照，对病情加剧者立即报告医生；
4.2.2观察出血情况：因溶栓药物为抗凝剂，治疗过程中必须密切观察全身皮肤及粘膜情况，有无出血点、紫癜。并隔日检查凝血酶原时间，每周监测纤维蛋白原2次。
4.3患肢的观察护理
应观察患肢皮肤的温度、颜色、肿胀程度和足背动脉的搏动情况，当皮肤颜色转红润、肿胀逐渐消退时，说明患肢缺血症状得到改善。反之则说明缺血严重，应及时通知医生处理。每日测量患肢周径，并与健侧肢体比较，以判断肿胀消退程度。
4.4患肢的合理活动
急性期患者应绝对卧床休息10～15d，床上活动时避免动作幅度过大，抬高患肢高于心脏30o，膝关节稍屈曲位，以促进静脉血液的回流。禁止按摩患肢，以防血栓脱落。当2周后全身症状及局部压痛消失，可开始进行轻微活动。鼓励患者先做足趾屈伸运动，再行躁关节、膝关节、骸关节的运动，活动量应循序渐进，不小可操之过急。患者可下床活动时，应使用弹力绷带或穿长筒弹力袜。
4.5饮食护理：（1）给于高维生索、高蛋自、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液薪度，加重病情；（2）禁食生冷硬及太烫刺激性食物，防止消化道出血，保持大便通畅，不可用力排便以兔增加腹压增加下肢静脉回流阻力。
4.6心理护理
深静脉血栓形成因其病程长，治疗费用高，部分患者治疗效果小显著等原因，患者易产生悲观、失望等心理，情绪易激怒、沮丧，不配合医生治疗，良好的心理护理尤为重要。护士应多给子患者鼓励，经常给患者讲解成功恢复的病例，增强其战胜疾病的信心，从而使患者能够积极配介治疗和护理工作。护士首先要全面评估患者的心理状态，主动与患者多交流沟通，向其详细讲解如何配介治疗，及时帮助解决生活上的困难，耐心细致地解答患者提出的各种问题使其保持心情舒畅，生活规律，争取早日康复。
4.7出院前指导
禁止吸烟，以防烟中尼古丁刺激引起静脉收缩，影响血液循环。进食以低脂、含丰富纤维素的食物为主，以保持大便通畅，避免因排便困难造成腹内压增高，影响下肢静脉回流。指导患者出院后避免长时间的行走及重体力劳动.活动时应穿着介适的弹力袜，卧床时仍抬高患肢高于心脏30℃。适量运动，以防汁静脉血粉再次形成。
5结束语
在日常的护理工作中，一些老年深静脉血栓的患者因其病程长，治疗费用高易产生、悲观、失望沮丧心理，情绪易激怒、不配合医生治疗。所以在护理过程中，心理护理显得尤为重要，护士应经常和患者谈心，多鼓励，多给患者讲治愈的案例，增加其治疗信心，使其配合医护人员的治疗护理。护理人员要有强烈的同情心和高度的责任感，做到精心护理，密切观察患者病情，从而最大限度地降低肺栓塞的病死率，促进患者康复。
参考文献：
[1]廖桂红，刘丽森.治疗下肢深静脉血栓的护理研究[J].实用护理杂志，2002，18 （8）：3.
［摘要］目的：探讨下肢深静脉血栓形成非手术治疗期间的护理经验。方法：对我科153例非手术患者，从一般处理、用药观察、饮食护理、心理支持、并发症护理、健康教育、出院指导等各个方面进行回顾性分析。结果：出院患者治愈率为32.5％，好转率为59.7％，95例随访至今，情况良好。结论：为了使疾病达到预期治疗效果，护理工作必不可少。
［关键词］下肢深静脉血栓形成；非手术治疗；观察护理
下肢静脉血栓形成(DVT)是指静脉血液成分不正常地在血管内聚集、凝固，阻塞管腔而导致血流障碍，并激发血栓远端以下的静脉高压与肢体肿胀、疼痛及静脉扩张等临床表现。如得不到及时有效的治疗与护理，将通过顺行繁衍或逆行扩展而累及整个肢体，并将出现严重并发症，给患者带来长期痛苦，影响生活和工作能力，甚至致残乃至出现生命危险。临床上治疗方法包括手术治疗和非手术治疗。由于种种原因，大部分患者住院时已经失去了手术治疗的最佳时机，而以非手术保守治疗为主。现将我科自2003年5月至2005年9月收治的153例非手术治疗患者的观察与护理总结报告如下。
1临床资料
1.1一般资料153例患者中男性66例，女性87例。年龄12岁~84岁，各个年龄段均有患病，其中左下肢患病58例，右下肢患病34例，双下肢均患病61例。平均住院天数15d。
1．2结果本组153例DVT患者中除10例因各种原因放弃治疗外，出院时治愈率32.5％，好转率59.7％，护理过程中除1例截肢，1例肺栓塞抢救无效死亡，8例肺栓塞抢救成功，7例有出血倾向抢救成功外，其他患者均未出现出血、肺栓塞及其他严重并发症。减轻了患者的痛苦，满意度达99％以上。95例患者随访至今情况良好。
2护理
2．1一般护理全面了解病情，密切观察生命体征变化。患者应注意卧床休息，一般为2周。并抬高患肢，肢置高于心脏水平20cm~30cm，同时膝关节微屈15°［1］，窝处避免受压，活动踝关节。注意患肢卫生，勿使其损伤，以免因肢端供血较差发生感染而形成溃疡。详细观察并记录肢体温度，肿胀程度，末稍循环色泽变化。由于患肢血液循环差，受压后易引起褥疮，应加强基础护理。若起床活动，应穿弹力袜或使用弹力绷带，以增加静脉回流，防止下肢水肿加重。
2．2心理支持患者住院后往往会存在以下几种心理障碍：对疾病本身不了解，害怕治疗无效，害怕症状加重，害怕溶栓过程中出现意外等。并因此而悲观失望，恐惧不安。针对以上情况，我们根据患者不同的文化水平，社会背景及性格特点，有针对性地向他们介绍本疾病的诊断，治疗及预后。比如常见的临床表现，治疗方法，溶栓治疗的必要性，溶栓药物的机制，溶栓过程中可能出现的并发症，并发症的观察要点及其相对应的措施，应注意的事项等，通过宣教解除了患者及家属的顾虑。我们还通过向患者及家属讲解该病最新的医疗信息，同种病例的治疗效果，让病区内同类型且效果较好的患者现身说法。同时叮嘱患者及时向医护人员诉说自己在治疗过程中的感受。让患者明白，他们关心的问题同样也是我们医护人员最关心的。用我们的形体语言，赢得了患者及家属的信赖，使患者有了安全感，以乐观的态度积极配合治疗，增强了他们占胜疾病的信心和决心，为患者的康复打下基础。
2．3用药观察
2．3．1尿激酶首选用于溶栓治疗。溶栓期间应准确及时地执行医嘱，严格无菌操作。用药剂量必须准确，现用现配，严密观察病情变化，随时作相关的化验并做好记录。
2．3．2肝素首选抗凝剂，可根据凝血酶原时间调整剂量，常用于腹壁皮下深层脂肪注射。由于肝素应用不当容易引起出血，故应严格掌握适应证、禁忌证，用量及给药方法。
2．3．3硫酸镁硫酸镁溶液给患肢局部湿外敷，以促进水肿消退，减轻疼痛。一般浓度为50％左右，温度为30℃~50℃，若>50℃，会增加局部组织需氧量而加重缺氧；若<30℃，则刺激局部肌肉收缩，血管痉挛使疼痛加剧，还可增加血液粘稠度。
2．4并发症的护理
2．4．1出血是DVT最常见并发症，在治疗护理过程中，严密观察生命体征变化，局部有无出血渗血及全身出血倾向［1］。严格执行医嘱，用药剂量准确。定时查出凝血时间、尿常规、大便潜血试验，准确记录凝血酶原时间。本组病例中，在首次溶栓治疗后第9小时刷牙时3例牙龈出血；第72小时后2例在输液扎上止血带后，前次穿刺点有渗出；第5天后2例患者痔核出血。护士及时发现并报告医师，调整治疗方案后症状消失，避免了大出血的发生，减轻了患者痛苦。
2.4.2肺栓塞是DVT最严重并发症。严重者可在30min内死亡。本组病例中8例患者在用药平均5h左右出现胸闷，气短现象。值班护士立即给半卧位，吸氧，同时通知医师，快速静脉滴入尿激酶等。40min后症状缓解。1例患者于溶栓第14天2∶00，起床小便后突然出现胸痛、气短、端坐呼吸，随即呼吸心跳骤停。即给心肺复苏，气管插管，快速溶栓等抢救措施，30min后抢救无效死亡。故在溶栓治疗过程中应监测各项生命体征变化，有条件者24h心电监护。绝对卧床［2］，严禁患肢按摩及压迫性检查。提高警惕，准备好抢救物品，随时准备抢救患者。
2．5饮食护理
2.5.1低盐低脂清淡高热量饮食DVT患者血脂较高，应给低脂肪饮食，以减少血液粘稠度。低盐可改善血管壁的通透性，减轻组织水肿，同时清淡饮食可防刺激性食物对血管的刺激。高热量高纤维饮食可补足机体所需能量，亦可防大便干燥，并告知患者饮食对疾病的预防起着重要作用，使其积极配合。
2．5．2糖尿病饮食153例患者特别是中老年患者合并糖尿病者占75％。饮食控制是控制血糖最安全有效的方法。我们首先为患者讲解控制饮食的目的及重要性，适时进行有关讲座，激发他们实施饮食控制的主动性。不仅平时遵守，而且在遇到较多的社会和心理障碍时如聚餐，应酬或他人劝食时也能较好控制。不但自己积极控制，还会作义务宣传，向新病友传播自己的新知识。
2．5．3戒烟宣教戒烟重要性，使患者明白吸烟可引起血管痉挛，又可增加血液粘稠度而自觉戒烟。本组病例中有吸烟史者通过自己努力，加上护士监督鼓励已全部戒烟，回访亦无复吸者。
3健康指导
注意患肢保暖亦不可过热，冬季保持室内一定温度，以免在缺血状态下增加耗氧量。饮食宜清淡减少食盐摄入，多食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液粘稠度食物。适量运动。发病后10天左右可床上活动，定时作屈伸运动。2周后下床，步行时疼痛即刻休息，缓解后继续活动直到达到预期目标。鼓励逐日增加活动量。遵医嘱服药。观察用药后不良反应。预防和消除形成溃疡的原因。每日清洗足部有湿疹，足癣尽早去皮肤科就诊。
4出院指导
需继续服药者，应遵医嘱服用；给予清淡高纤维、高热量饮食；出院后仍需穿弹力袜3个月~6个月，做好弹力袜保养，卧床时抬高患肢；坚持适量活动，不可长时间保持同一姿势，如久站久坐，以防复发；禁烟；定期门诊复查，随诊，如有不适及时就诊。
5小结
通过对153例非手术住院患者回顾性研究，笔者体会到，为了使疾病达到预期治疗效果，护理工作必不可少。对该病患者的护理，除了基本措施，还应注意以下几点：急性期患者绝对卧床2周，抬高患肢［2，3］，不可过度伸展或膝下垫硬枕，指导床上活动；疼痛时遵医嘱给止痛剂［2］，忌按摩和搓擦患肢，以免栓子脱落造成肺动脉栓塞；进食低脂富含纤维素食物，保持大便通畅，以减少用力排便使腹压增高，造成下腔静脉、髂静脉、股静脉等静脉血栓脱落，收起肺栓塞。不宜穿紧身内衣，以免血液淤滞；下床活动时，需穿弹力袜，促进静脉血的回流和减轻下肢浮肿；若有浅静脉炎症时，避免久站久坐或长时间行走，站立变换负重，加强腓肠肌收缩；密切观察病情变化，如有肺栓塞症状出现，立即平卧，高浓度吸氧，建立静脉通路，通知医师积极配合抢救；溶栓抗凝期间，观察过敏反应及并发症。刺激性药物，饭后服用；定期随防。
参考文献：
［1］黄红建．下肢深静脉栓塞的预防和护理［J］．护理学杂志，2002，17(5)：399401．
自1963年，英国Chamley成功报道人工全髋关节置换术治疗类风湿性关节炎以来，该手术已成为治疗股骨颈骨折、股骨头坏死、髋关节强直等疾患的有效方法。人工髋关节可保持关节的稳定性，有效地恢复关节功能，解除疼痛及适当调整双下肢长度等，近期效果明显优于其他手术。其疗效除与技术的优劣有关外，还与手术前后的护理密切相关。我科2006年10月 2007年12月对30例髋关节疾患病人行人工髋关节置换术。由于加强了术前、术后护理，从而取得了满意疗效，报道如下。
1临床资料
本组病例30例，男性20例，女性10例，年龄42～87岁。股骨颈骨折15例，股骨头缺血性坏死ll例，髋关节骨关节病4例。均有髋关节疼痛，其中髋关节疼痛向膝关节放射18例，跛行13例。30例均行人工髋关节置换术。术后3-5 d髋关节疼痛均明显减轻或消失，住院15~24 d。出院时病人关节活动好，无并发症发生。术后2个月可弃拐行走22例，3个月均可弃拐行走，4个月均恢复正常生活。随访1―6个月，无一例感染。
2 护理体会
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 此类病人(尤其是伴有严重并存病的病人)多数病程较长，行动不便，生活质量受到很大影响，情绪消沉、不稳，渴望生活自理，主观上愿意手术，但对手术的效果和安全性不了解，通过积极与病人交谈，用通俗的语言讲解手术原理及手术的安全性，并且介绍手术成功者来“现身说法”，从而解除他们的思想顾虑，使他们愉快地接受手术。
2.1.2一般护理 对病人全身情况进行评估来确定护理级别，制定护理计划，协助做好各种辅助检查。要求吸烟者忌烟，让病人了解咳痰的重要性，教会其咳痰的方法。训练患者适应床上大小便。
2.1.3 加强营养支持 指导病人进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物，以改善营养状况，增强抵抗力。对胃纳差、进食少的病人，可采用静脉补充营养的方法来改善全身状况。对有电解质紊乱者，术前应给予纠正。
2.1.4 积极控制并存病 针对并存病做各种相应的特殊检查，并采取积极有效的措施加以控制。对糖尿病患者，应将血糖控制在一定范围内，注意胰岛素的用量，避免发生低血糖。对于慢性肺部病变患者，要注意呼吸变化，保持呼吸道通畅，必要时低流量吸氧。对有褥疮的患者，应用气垫床或气圈，坚持每2小时协助患者翻身一次，并保持床单清洁、干燥、平整，褥疮部位可给与碘伏涂抹，烤灯照射，以促进褥疮的愈合。另外，术前3 d预防性应用抗生素。
2.1.5 皮肤准备 (1)范围：髋关节手术备皮范围应上至线水平，下至踝部，并包括躯干部、会阴处皮肤。(2)方法：本组病人在术前1 d下午洗澡换衣后，剪除指甲，将皮肤准备范围内的汗毛、毛发剃除，再清洗、拭干，用碘伏涂擦后无菌巾包扎。目前国外多数医院和国内部分医院采用脱毛机脱毛，其优点在于能避免皮肤损伤，病人无痛感，舒适，易于接受，特别适用于难以剃毛的部位和消瘦病人，不足之处在于有些病人可出现过敏反应，且费用较高。
2.2术后护理
2.2.1 基础护理 病人术后需长期卧床，生活不能自理，故应协助其保持正确、舒适的，注意保护骨突部位。同时鼓励病人多食蔬菜、水果，多喝水，以预防便秘和泌尿系感染。必要时可输血以提高机体抵抗力。术后初期应减少探视，以免增加伤口感染的机会。
2.2.2 严密观察病情变化 髋关节置换术大多是老年病人，老年病人自身免疫功能低下，长期卧床易发生心肺疾患。由于术中接受了大量的输血和补液，所以术后要严密观察病人的血压、脉搏、呼吸、尿量、中心静脉压等。严格控制输液量及输液速度。为预防肺部并发症，麻醉清醒后就可以给予头部适当垫枕，使病人有较好的通气量，并鼓励病人做深呼吸和咳嗽，预防肺部感染。术后每15―30分钟测血压、呼吸、脉搏1次，平稳后改为每4小时1次。注意病人意识状态和患肢血液循环情况，出现异常及时处理。
2.2.3 引流管的护理 人工髋关节置换是经骨手术，髓腔有渗血、术后有潜在死腔，且髋部难以做良好的加压包扎，因而骨创面的渗血可在腔隙内形成较大的血肿，术后置引流管引流积血，以减少伤口内血肿的形成，从而减少感染机会，减少关节周围血液机化，减少疤痕组织形成，对增加术后关节活动有一定益处。应注意保持引流管通畅，术后24 h内引流量最大，如有血块堵塞应及时冲洗。严格无菌操作，防止引流液倒流，密切观察引流量、引流液体的颜色和性质。正常为50～250 ml／d，色淡红；若引流量大于300ml／d，色鲜红，应及时报告医生，及时处理。术后引流量小于50 ml／d，可拔出引流管。本组病例未发生引流液异常，术后48 h拔管23例，72 h拔管7例。
2.2.4 疼痛的护理 长期以来，人们认为术后疼痛是自然的现象，是不可避免的，对手术后的疼痛只能默默忍受。其实，疼痛本身可以产生一系列的病理生理改变，例如，机体自主神经系统的影响，使心率加快、呼吸急促、血压上升；精神方面的改变，导致烦躁不安、忧郁，继之影响到消化系统功能和体力的恢复；内分泌、激素的影响，直接和间接使各种受体功能发生改变。本组病例，采用镇静、镇痛剂对症处理，特别是镇痛泵的应用，有效控制了疼痛。镇痛泵使镇痛药物在血浆中能保持一个稳定的浓度，并且可让病人自行按压给药以迅速加强效果，治疗更加个体化。可在手术切口处用冰囊冷敷，通过冷对细胞活动的抑制，使神经末梢的敏感性降低，疼痛减轻。同时冷敷也可使局部血管收缩而减少局部出血。
2.2.5 患肢的护理 术后应保持患肢的功能位，正确变换可防止出现术后并发症，为患者早日康复奠定基础。患肢的功能位是指，既可固定关节，又利于减轻切口张力，减轻疼痛，方便肢体活动和利于肿胀消退的位置。髋关节置换术后患肢功能位应做到“三防”：防过度屈曲和伸直，术后在膝关节下垫一软枕；防内旋，术后穿防旋鞋或做下肢牵引，保持患肢外展30°中立位；防内收，两下肢间放一软枕，肢体外展位，防健侧肢体靠近患肢而过度内收，目的是预防人工假体脱位。术后48 h内严密观察患肢末梢血运变化，如患肢皮肤青紫、皮温低、足背动脉消失或减弱，应及时处理。术后2―3 d拍x片，了解人工关节置换情况。搬运病人或使用便盆时要特别注意，应将骨盆整个托起，切忌屈髋动作，防止脱位。如病人发生髋关节剧烈疼痛，应立即报告医生，进一步明确有无脱位。
2.2.6 三大并发症的预防和护理
2.2.6.1 感染 人工髋关节置换术感染的几率由早期的10％～15％控制在目前的1％左右。感染多发生在术后早期，是造成手术失败的主要原因之一。主要为血源性感染，
其中，金黄色葡萄球菌约占50％，链球菌约占25％，革兰氏阴性菌约占25％。感染需具备三个条件：感染源、有利于细菌生长繁殖的环境及机体防御能力低下。导致感染的因素有：(1)人工假体和骨粘固剂等材料自身增加了感染机会。(2)人工关节的再次置换(二次手术)往往比初次手术感染率高1倍以上。(3)病人全身状况欠佳，并伴有其他疾病，如糖尿病、皮肤病等。(4)手术时间过长或术中无菌操作不严格等增加了感染机会。(5)手术前准备不充分。预防措施：(1)严格掌握适应证。(2)严格无菌操作，缩短手术时间。(3)合理应用抗生素。(4)细致的手术操作，避免广泛的软组织剥离；术后充分的负压引流可减少和防止创伤反应和感染的发生。(5)观察切口情况，尤其是肥胖者，如果切口红肿，应用酒精湿敷。以利于消炎、消肿；观察体温、脉搏、呼吸，有感染迹象及早处理。(6)敷料有渗血或渗液时，及时更换，保持切口干燥。(7)防止或及时治愈身体其他部位的感染，如皮肤的化脓性感染、扁桃腺炎、肺部感染、尿路感染等，以防止机体抵抗力进一步下降和炎症扩散而导致全身或局部感染。
2.2.6.2 深静脉栓塞和肺栓塞 静脉血栓形成较常见，国外文献报道，髋关节手术后深静脉血栓发生率高达35％。肺栓塞2％～16％。表现为肢体明显肿胀，严重者肢端坏死。如果移动肢体，可致栓子脱落造成肺栓塞。深静脉血栓的发生与许多因素有关，包括患者的年龄、性别、原发病、手术前后活动、高血压、心脏病、手术人路等。预防的原则：术后早期活动有助于改善血液循环，也可给予肢体按摩；低分子肝素钠可起到较好的预防血栓的作用。护理工作中应注意患肢的感觉、色泽、肢端动脉搏动情况，如出现下肢肿胀、肢端温度降低、皮肤发绀、疼痛加剧，应警惕栓塞的发生。如患者突然出现呼吸困难、口唇紫绀，应警惕肺栓塞的发生。
2.2.6.3 脱位 术后人工髋关节脱位较易发生，发生率为0.6％～7％，脱位原因与关节类型、手术人路途径、术后搬动不正确、早期功能锻炼不得当及病人自身条件有关。护理工作中应注意保持患者正确的。观察脱位的要点是：患肢疼痛剧烈，双下肢长度不同(患肢缩短)，成过度外旋位。一旦发生脱位，应立即使患肢制动，并通知医生进一步处理。
2.3 康复指导 患者对于人工假体置换，无论在心理上还是生理上都有一个适应过程，尤其是老年高危病人。在护理过程中，我们应向患者反复强调术后功能锻炼的重要性，使其认识到只要有顽强的意志，早期进行功能锻炼，就能取得较好的手术效果，从而最大限度争取到患者的积极配合。功能锻炼的原则是：幅度由小到大，量由少到多，由轻到重，由易到难，由被动到主动，循序渐进。在此基础上，鼓励患者先做患肢远端功能锻炼，一般术后6 h即可进行踝关节的背屈和跖屈被动活动，促进下肢静脉回流，减少深部静脉血栓发生的机会。术后第2 3天，做踝关节主动屈-伸练习和股四头肌等长收缩运动，使肌肉保持一定张力，防止肌肉萎缩。术后7 d，病人在床上进行直腿抬高训练，足尖保持向前，防止髋内收、内旋。术后第2周，可进行坐位到立位的训练，方法是：病人双手拉住床上支架，使整个人移至健侧床边，重心在健侧，健腿先着地，随即患肢触地，双手扶拐，用健腿和双手的支撑力挺髋站立，耐受后扶拐患肢不负重行走，健腿跟进，拐杖随后。14 d拆线，扶双拐出院。1.5～2个月后单拐行走，患肢部分负重。3个月后去掉拐杖，完全负重行走。训练过程中尤其要重视髋关节外展肌群的肌力训练，因为它对髋关节的负重行走和稳定性十分重要。全髋关节置换术的康复过程是一个长期过程，需要持之以恒，许多患者需要终生保持或增进关节功能。这就需要病人及其家属直接参与，协助病人康复。
2.4 出院指导 嘱病人6周内不要交叉双腿，不要侧卧，不要坐低沙发、矮凳子。坐在椅子上不能将身体前倾，不要弯腰拾地上的东西，不要坐在床上屈膝，以免造成髋关节脱位。6个月后，较好的锻炼可选择散步，但不宜登山或长途跋涉。手术后，即使一切正常，每隔半年到一年仍要复查一次。
关键词药物经济学 研究设计 方法学要点
中图分类号：R956；R973.2 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2011)06-0285-04
深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)是指血液在深静脉腔内不正常凝结，从而阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，常继发于外伤、手术和肿瘤等疾病，其中骨科大手术是深静脉血栓形成的极高危因素。骨科术后深静脉血栓若不及时治疗可能导致致死性肺栓塞和血栓形成后综合征等严重临床后果，造成患者劳动力丧失、生活质量下降和疾病负担增加。笔者以骨科术后深静脉血栓的治疗为例，通过对骨科术后深静脉血栓药物治疗的经济学评价文献进行方法学综述，从而归纳出药物经济学评价设计阶段需要考虑的方法学要点，同时也为其它药物经济学研究提供借鉴。
1材料与方法
1.1文献来源
通过Cochrane Library、PubMed、Embase三大医药数据库检索骨科大手术后防治DVT的药物经济学文献。为了研究最新进展，将时限设定为最近10年（2000-2010年）。排除单独的成本研究、临床试验报告和综述以及经济学评价方法描述不完整的文献。
1.2研究内容
本文主要以骨科术后深静脉血栓的药物治疗为例，对药物经济学研究设计的方法学要点进行讨论。Avorn等[1] 指出，在静脉血栓预防药物的经济学研究文献中，方法学上的设计会对结果产生很大的影响。以药物防治骨科术后深静脉血栓为例，许多要点如经济学分析的研究角度（全社会角度还是医保支付方）、试验数据的限制（如研究时限的长短）、结果的定义（治疗失败的临床后果以及不良反应）和成本的测量方法等都会影响经济学评价结果。因此，在描述药物的临床和经济性的评价研究中，一些方法学要点需要纳入考虑，见表1。
2结果
本研究共纳入了20篇药物经济学文献[2～21]。其中有15篇选择不同药物进行比较，其余5篇是不同治疗方案之间的比较。20篇文献全部采用了决策分析模型，研究时限分为短期（90 d）和长期（5年）。研究结果均出自西欧和北美国家，且主要采用社会/国家卫生服务角度（6篇）和医保支付方的角度（14篇）。按照上文所述的各方法学要点，作具体论述如下。
2.1对照方案的选择
在药物经济学研究中，对照方案的选择十分关键，对照药物不同，结果可能出现差异。对照方案的选择包括标准方案（最有效的药物或方法）、常规方案（最常用的药物或方法）、最小成本方案、安慰剂和空白对照等形式。临床试验是为了验证试验药物的有效性和安全性，因此，与安慰剂比较是其最理想的对照选择。然而，药物经济学评价则不同，它是基于适应证相同的不同药物或者不同治疗方案之间的比较，因此，选择常规方案和标准治疗更具有经济性的意义。例如，在深静脉血栓的抗凝治疗方案中，依诺肝素是临床医疗实践中应用广泛的一种低分子肝素，在与华法林、肝素比较的众多文献分析中都显示具有经济性，是美国胸内科医师学会推荐的标准治疗方案。因此，在设计治疗深静脉血栓的新的药物经济学方案时最好采用依诺肝素这一标准治疗药物为对照方案。在本研究纳入的15篇比较不同药物经济性的文献中，有13篇都采用了依诺肝素为对照方案。
药物经济学研究也可以使用安慰剂对照或者空白对照，此时试验药物或方案往往是作为现有治疗的一种补充治疗手段，或者所针对的疾病仍无有效的治疗干预措施。例如，在深静脉血栓的抗凝治疗方案中，在常规治疗期后选择继续延长一段时期服用抗凝药物，这种治疗方案属于新的治疗方案的尝试，不是完全替代现有的方案。因此，在这段延长期内可以采取空白对照。
2.2研究时限
一项临床研究的研究时限往往可以设定为患者的住院期间、临件的发作期或是患者的整个生命周期，它取决于研究疾病的种类、治疗目标和预期产出。临床试验数据所描述的时间范围常常比患者、医师和卫生经济学家所关注的时间范围要短一些。在治疗深静脉血栓的研究中，由于人为地规定了较短的研究时限，只能收集在给定住院治疗期间所发生的临床数据，要想获得试验后数月或数年的可能受益和风险，就要通过决策分析模型外推获得。当用模型法评价治疗期后某一严重疾病状态（如肺栓塞、血栓后综合征）在长期的发作和影响时，除了列出长期治疗的模拟时限，还要列出短期的原始数据和研究时限。
2.3试验场所
试验场所的差异对试验结果的外推有很大影响。外推包括两种情形：1）将药物在一国的试验数据应用到另一国的研究中。由于国与国之间可能存在很大差异，如不同的人群种族、医疗环境和健康水平等，这些因素都可能使药物的治疗效果发生变化。因此，在本国的研究中引用药物在他国的临床数据时需要谨慎。2）将理想环境下的数据推广到实际医疗环境中。 与实际医疗环境相比，在理想环境下患者会得到更高水平的监测和护理，能更好地发现和控制不良事件的发生。因此，理想条件下的“疗效”应谨慎地推广为实际环境中的“效果”。比如，Capri 等[2]在比较依诺肝素和磺达肝素的经济性时，药物的安全、有效性数据来自美国和北欧的文献数据，这时就需假定意大利的环境背景与文献发表国家相同，该药物在意大利具有相同的安全性、有效性，再将文献数据应用到意大利的医疗环境中进行研究。
2.4结果定义
在预防血栓的抗凝药物研究中可能存在多种结果：出血这一不良反应可能是轻微的也可能致命；药物预防失败可能导致严重的肺栓塞也可能只是无症状的远端静脉血栓。这些严重程度不同的临床结果会对患者产生不同的临床和经济影响。因此，在药物经济学研究中一定要考虑观察的临床结果是如何确定和选择的。以预防失败导致的临床后果为例，无症状的远端静脉血栓的发生对患者产生的临床影响和成本花费都远远不如肺栓塞对患者的影响，虽然前者也是一个相关的临床结果，但是其重要程度比后者小得多，因此，后者更应被指定为观察的临床结果。
临床结果的指标选择与研究时限也有关系。从给药至90 d可定义为短期时限，这个时期应主要关注的临床结果是有症状的深静脉血栓形成、肺栓塞和大出血；从91 d至5年可定义为长期时限，这个时期主要关注的临床结果是静脉血栓复发率和血栓形成后综合征。除了定义与疾病相关的临床结果，研究中还应定义或测量与患者健康相关的效用结果，如获得生命年（LYG）和生命质量调整年（QALY）。
2.5成本测量
药物经济学研究中的成本测量范围很广，包括直接成本、间接成本和隐性成本，理论上一切与治疗相关的资源消耗都应计算。而在具体的研究中，成本测量范围可以适当调整，如在骨科抗凝药物研究中，由于研究对象多为老年患者，已经退休或无工作的情况占大多数，不存在劳动力的损失，因此患者的间接成本不考虑在内，只测量直接医疗成本。以治疗深静脉血栓为例，成本测量范围包括预防成本、诊断和治疗深静脉血栓、诊断和治疗肺栓塞、疑似静脉血栓的诊断成本、确诊静脉血栓的治疗成本、不良反应成本和长期并发症成本等。
成本测量的方法就是将各成本项目的花费总和起来，可以用公式“总成本=单位成本（资源单位价格）×资源使用量”来计算。单位成本可以采用两种形式体现，一种是平均单位价格，如次均检查费用、日均住院费用和次均门诊费用等；一种是明细单位价格，即逐项计算各项具体医疗资源和劳务的费用。药品费用、检查费用、住院费用的单位成本可以从本国医疗卫生服务价格表或医院调研数据中获得，而管理费用（护理、给药和出诊）往往是用专家调查法或从文献中提取获得。
2.6数据来源
文中所纳入的20篇文献全部采用了决策分析模型。当大量基础数据不易得到、研究时限很长且研究预算受约束时，模型法便十分有用。利用决策分析模型进行经济学评价要利用所有相关的数据，不仅有效果数据，还应包括资源利用数据、单位成本数据、健康相关生命质量和偏好数据等。很少出现所有数据都来自一个单一来源的情形，一般都必须从多个不同的来源获得所需要的数据。在骨科术后抗凝药物经济学评价的决策分析模型中，效果数据就是各种临床结果的发生率（如早期DVT、PE的发生率，大出血的发生率，以及后期VTE复发率和PTS发生率），这些效果数据主要来源于随机临床试验、观察性研究、文献系统评价和流行病学调查；健康效用数据主要来自文献；资源利用和单位成本数据主要来自本国医疗卫生服务标准、本国医院调研数据或诊断调查组（DRG）以及医保数据库。当这些来源均无法获得数据时则可采用专家问卷调查和参考其它经济学文献。
3结语
除了文中所论述的各方法学要点以外，确定合适的样本量也是药物经济学研究设计的一个重要方面。因为样本量的大小可以决定不同试验方法的成本是否具有显著差异以及临床更优方案的成本效果比是否更显著地低于预定参考值。本研究中文献均采用模型法，样本量直接假定为1 000人的队列，避开了样本量的计算。而在以临床试验为基础的药物经济学研究中，样本量需要通过经济学样本估算公式获得。而当估算公式中的各个参数难以获得时，每组患者样本量应不得低于按临床试验或队列研究样本量估计公式计算的样本量。
目前，国内针对骨科术后DVT治疗的药物经济学文献极少，但随着抗血栓药物在我国的广泛应用，新型抗血栓药物如利伐沙班、达比加群酯等在我国的应用，治疗骨科术后DVT的药物经济学研究也会越来越多，故在设计新的药物经济学研究时，需要像国外的药物经济学研究那样，考虑对照选择、研究时限、试验场所、成本测量、结果定义和数据来源等方法要点，并结合具体研究目的和条件对这些要点进行严谨的设计。
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[关键词] 慢性心功能不全； 自理模式； 一般护理
[中图分类号] R473[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-07-213-02
慢性心功能不全(慢性心衰) 是指由不同病因引起的心脏舒缩功能障碍，发展到使心排血量在循环血量与血管舒缩功能正常时不能满足全身代谢对血流的需要，从而导致具有血流动力异常和神经激素系统激活两方面特征的临床综合征[1]。慢性心衰具有不可逆性，其治疗是一个长期的过程，护理上着重指导病人，使病人掌握自我保健知识和进行不良行为的矫正，达到控制疾病、延缓病程进展的目的。为探索慢性心衰病人的最佳护理方式，我们对51例慢性心衰患者采用自理模式和一般护理，收到较好效果，现报告如下：
1 研究对象和方法
1.1 方法 随机抽取2007年1月1日～2008年1月1日住院慢性心衰病人61例，作对照组；2007年1月2日～2008年1月2日慢性心衰住院病人51例，作观察组。
1.2 对象 两组病人年龄、性别、文化层次经统计学处理，无显著性差异。诊断符合慢性心衰的诊断标准[2]：1）有高血压性心脏病，肥厚型心肌病及主动脉狭窄为原发病史，可有呼吸困难，奔马律及肺部湿音等心力衰竭表现，查体心脏扩大。2）X线胸片有肺淤血征象，而无心脏扩大或轻度扩大。3）超声心动图：①M型和二维超声：左室舒张末期内径不大，室壁厚度正常或增厚，左室内径缩短率＞25%，左室充盈速率减慢；②多普勒超声：快速充盈期与心房收缩期二尖瓣口血流比，即E/A≥1，EF斜率降低。4）有创或无创检查示左室射血分数正常。5）心电机械图：左室等容舒张末期(IRP)＞80ms，快速充盈期(RFP)＜110ms，缓慢充盈期(SFP)＞250ms。
2 结果
2.1 两组病人并发症（呼吸道感染、血栓形成和栓塞)的发生见表1。
表1 对照组与观察组并发症的发生结果
对照组并发症的发生率分别为84.0%与77.0%，观察组并发症的发生率分别为25.5%与8.2%。其并发症总发生率对照组为80.4%，观察组16.1%.两者相比差异显著(p
3 护理 观察组：充分熟悉和了解病情，包括病人的情绪变化、健康知识的需求及自理能力等，对患者的健康进行评估，并根据病人存在的和潜在的护理问题及自理能力，分别给予完全补偿护理、部分补偿护理，并提供支持教育。
完全补偿性护理：是服务对象完全没有能力自护，需要护士进行全面帮助，以满足服务对象的所有自护需要。它可以根据程度的不同分为三种：1）服务对象在身体及心理上完全不能满足自己的自理需要。2）服务对象在身体上不能满足自己的自理需要，但有意识。3）服务对象的心理及精神活动不能满足生命的需要。呼吸道感染、血栓形成和栓塞等是慢性心衰常见的并发症，也是慢性心衰常见的死亡原因。此类病人没有自理能力，护理人员应实行全面帮助，护士行为是完成病人的治疗性自理，帮助他们接受完全补偿性护理。
3.1 呼吸道感染 较常见，有心脏病、高血压、肺心疾病的老年人注意预防呼吸道感染是控制心力衰竭发生的重要措施之一：
3.1.1 保持病房环境清洁 每天早、晚开窗通风30分钟，室内温度应保持22～24℃，湿度应50%～60%为宜，每周紫外线消毒一次，每次1h。
3.1.2 做好卧床老人的口腔护理 老年人机体抵抗力减弱，唾液腺分泌减少，溶菌酶的杀菌作用下降，为口腔内细菌的大量增殖造成了有利的条件，这不仅容易发生口臭及口腔炎，影响食欲及消化功能，还可以导致腮腺炎、呼吸道感染等并发症，所以每天为生活不能自理的卧床老人做2次口腔护理很重要。
3.1.3 指导患者进行有效咳嗽 实施要点有：患者取坐位或半卧位，曲膝，上身前倾，双手抱膝或在胸部和膝盖上置一枕头用两肋夹紧，深吸气后屏气3秒，然后患者腹肌用力及双手抓紧支持物（脚和枕），用力做爆破性咳嗽，将痰咳出，保持呼吸道通畅。
3.1.4 采用肺部物理治疗措施，清洁呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。肺部物理治疗是根据呼吸道上皮细胞纤毛-黏液系统的传送带作用，运用叩打、振动、引流等方法，机械的帮助潴留的分泌物向上推移，最终排出。
3.1.5 叩击与振动 长期卧床老人，呼吸道分泌物不易咳出，每次翻身时叩背促进痰液排出，叩背时手呈背隆掌空状，从肺底向气管方向逐渐叩，自下而上，从外向内，每次10余下。肺内振动目前是比较新型的肺部振动排痰法，可通过仪器将高流量气体伴随大量气溶胶状物体经口腔快速进入肺内，达到肺内振动，痰液松动的效果。
3.1.6 机械吸痰 通过吸引器将气道分泌物移除，并刺激咳嗽。适用于无力咳出痰液，意识不清及咳嗽与吞咽障碍者。
3.1.7 长期卧床完全不能移动者，可选择小幅度持续性转动疗法。转动时可应用左右翻转的病床，两侧倾斜的幅度为35～40度，达到胸肺部引流的效果。可以在床上移动患者，鼓励和辅助其做一些主、被动运动。
3.1.8 指导患者进行呼吸功能锻炼 呼吸功能锻炼可加强患者呼吸肌肌力和张力，改善呼吸功能。例如每天指导卧床老人定时做缩唇呼气，腹式呼吸锻炼，增强呼吸功能。通过对长期卧床老年患者采取口腔护理（生活不能自理者），有针对性的肺部物理治疗如叩击与振动、机械吸痰、运动疗法，并指导患者进行有效咳嗽、进行呼吸功能锻炼等护理干预措施，可以有效地预防肺部感染的发生。同时要加强与患者正确沟通与交流，可根据其耐受情况，随时调节给予的方法与力度，减少患者的痛苦与不适。在给老年患者做肺部物理治疗时要密切监测生命体征的变化，尤其是心率、血压、血氧饱和度及意识情况，一旦出现异常，应立即停止肺部物理治疗，通知医生必要时给予急救。
3.2 血栓形成和栓塞 长期卧床可导致下肢静脉血栓形成，脱落后可引起肺栓塞，肺栓塞的临床表现与栓子大小有密切关系，小的肺栓塞可无症状，大的肺栓塞可表现为突发呼吸急促，胸痛，心悸，咯血和血压下降，同时肺动脉压升高，右心衰竭加重，巨大的肺动脉栓塞可在数分钟内导致心原性休克和猝死，心力衰竭伴有心房颤动者，易发生心房内血栓，栓子脱落而引起脑，肾，四肢或肠系膜动脉栓塞，长期卧床的病人应注意及时协助翻身按摩肢体作被动活动，预防血栓形成，对有栓子脱落引起肢体动脉栓塞者，轻症者可用尿激酶或链激酶进行溶血栓治疗，肢体缺血严重者应作外科治疗。
3.2.1 保持病室安静,加强做好基础护理及生活护理，关心体贴老年患者，保持床单及患者皮肤清洁干净。定期翻身、叩背、促进排痰，教会患者进行有效咳嗽，防止坠积性肺炎及褥疮等并发症的发生。部分补偿系统，对于病情缓解，有部分自理能力的患者给予适当帮助和指导，护士与病人共同参与各种护理活动。
3.2.2 病情缓解，生命体征稳定后，可根据病人情况鼓励并协助病人稍微活动，活动以不感到心悸、气促为宜。如出现不适应注意休息。
3.2.3 保持呼吸道通畅 鼓励并协助病人咳嗽排痰，痰液黏稠者可给予超声雾化吸入，吸人完毕轻拍背部，使气管内痰液产生震动，痰液易于排出，协助病人将痰咳出。
3.2.4 协助病人生活护理 生命体征平稳后，鼓励病人自行洗脸、刷牙、进餐、大小便等，使病人在护士的帮助下保持口腔卫生，保证充足的营养。使病人克服自理缺陷，获得有关疾病知识，鼓励病人完成一些力所能及的事。
3.2.5 辅助教育系统 Orem的辅助教育护理系统强调了健康教育的作用，即要求护士收集材料，制订相应的指导计划，并根据病人的文化层次不同采取适当的方法，如口头、书面、宣传册、角色扮演等方式进行教育，树立其战胜疾病的信心，恢复自理能力。在临床中，对于那些有自理能力慢性心衰病人，给予指导和辅助教育，提高病人的自理能力，掌握自我护理的技巧。
3.2.6 饮食指导 进餐种类、方法及热量限制：对于老年患者，应进食易消化的清淡食品，以流质或半流质为宜。进食宜少量多餐，对于有夜间阵发性呼吸困难者，应指导患者将晚餐提前，餐量要少。对营养缺乏、抵抗力低下患者，应鼓励进食有营养、高蛋白、高维生素食品。一般患者宜限制液体量摄入，以减轻心脏负荷，有利于心衰的恢复。有下肢水肿者，应限制水钠的摄入量。对有胃肠道症状的患者，要避免刺激性及油炸食物。
3.2.7 休息和活动 提供舒适的环境以促进休息和睡眠,指导患者进行适当的活动。有证据表明，稳定性心衰患者，运动锻炼可提高运动耐量和生活质量。有人认为，运动锻练可作为一种新的治疗方法[3]。但运动必须依据心衰患者的承受能力而定，即量力而行，避免过度劳累而诱发加重心衰。虽然适度运动对心衰有利,但不能超负荷。因此，应指导患者掌握限制活动的原则:Ⅰ度心衰不必限制日常活动；对日常活动就出现症状的Ⅱ度心衰患者，应避免剧烈的运动和强度大的工作；Ⅲ度心衰患者应绝对卧床休息。
3.2.8 心理指导 消除紧张情绪。老年心衰患者常因病程漫长、症状反复发作、活动受限、治疗、经费等多方面问题而产生过分紧张、焦虑不安或抑郁、闷闷不乐等心理负荷增加的表现，大多数患者存在不同程度的心理障碍，而心理障碍时所表现的生物学特征主要是交感神经张力增高、儿茶酚胺释放增加、血小板被激活、聚集度增加，全血粘度增高[4]。临床上，偶尔见到这样的病人，病例：女性，75岁，诊断：陈旧性心梗伴心力衰竭，入院两天，样子很忧郁，平时与她说话很容易发脾气，有一次吃午饭时哭起来了，问她怎么了，她又不说，还大吵大闹，后来劝说好久，她才说出原因，是儿子跟她说了关于药费的事，而她觉得太贵了，一时想不通，后来经过医护人员心理安慰和家属的劝说后，终于心情平静了，心情好了，经过一段时间治疗，病情好转出院。因此必须对患者加强心理护理，告诉患者将不良情绪转移到其他方面上去，如听音乐、看书等。也可用语言调节法，让患者将内心的不安、烦躁通过向亲友诉说、发泄。但应避免情绪激动，以取得疾病的良好控制。
3.2.9 指导用药 指导病人坚持并按时遵医嘱服药,应用洋地黄制剂和血管扩张剂，应注意提醒患者站立时防止摔倒，应教会病人或家属如何数脉率,并观察毒性反应，应做好有关知识宣教及出院指导。
3.2.10 皮肤护理指导 慢性心衰,老年患者因皮肤表面干躁，常引起瘙痒，加上水钠潴留引起水肿，皮肤容易破损。故要指导病人穿宽松的棉制内衣，避免搔抓，每日用温水擦浴，保持床单清洁、干燥、平整。
4 讨论
4.1 自理模式是美国著名的护理理论学家奥瑞姆(Orem)提出来的。奥瑞姆自理模式是一种比较完善的护理理论，该模式分为3个部分，即自理理论、自理缺陷理论、护理系统理论。奥瑞姆认为，人是一个具有生理的、心理的、社会的，并有不同的自我料理能力的整体，人所做出的活动以维持本人的生命健康和完整[5]。根据慢性心衰患者的自理能力，分别给予完全补偿、部分补偿、支持教育等护理。这样，护理人员有更多的时间、精力为部分补偿、完全补偿的患者提供身心护理；提高临床护理质量。
4.2 自我护理可减少慢性心衰病人并发症 通过自理模式和一般护理，使观察组病人并发症的发生率下降，既有利于患者提高生命质量、延长生命时间，也减少了医药费用，减轻了家庭、社会的经济负担。
4.3 自我护理调动了病人及家属的积极性，提高了病人对护理的满意率， 通过自我护理，观察组病人的满意度与对照组相比上升。自理理论强调护士的任务在于增进病人自我护理的能力，建立病人自我照顾概念。
4.4 自我照顾的概念。应用自理模式对慢性心衰病人进行有计划、有针对性的护理，激发病人的主观能动性，使原来的被动求护变为主动配合，提高病人对健康的认识水平，使其了解疾病护理的有关知识，维持健康的自我决策和自我护理能力。
4.5 现代护理观认为，护理应以“人及其健康”为中心。Orem自理理论对人的感情、心理需要涉及甚少，而心理因素对慢性病病人及其家庭都很重要[6]。因此，将自理理论与一般护理两者结合起来用于慢性心衰病人护理，起到了互补作用。
4.6 护士的健康教育技能有待进一步捉高 在临床中发现，护士的素质、知识面、沟通与交流的技巧等都影响病人掌握疾病知识的水平。
5 结论 通过对照组和观察组的比较，由于自理模式的应用使患者并发症下降并充分发挥病人在治疗康复中的作用，从而提高治疗效果，使病人对护理满意度大大提高，故自理模式对提高临床护理质量很有必要。
参考文献
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【关键词】脑卒中；深静脉血栓形成；预防；护理
脑卒中患者鉴于自身特殊性较易发生深静脉血栓症(VTE)，主要表现为下肢深静脉血栓的形成(DVT)及肺血栓栓塞症(PTE)，以下肢DVT较为常见，在一定程度上阻碍了脑卒中患者的康复，增加其病死率。相关文献报道，如在卒中后不采取预防措施，DVT发生率高达16.2%~40%，如合并偏瘫的患者发病率则更高，约60%~70%患者发生深静脉血栓［1,2］。因此对脑卒中患者并发DVT必须引起高度的重视，在脑卒中急性期对患者进行早期预防护理能有效地减低DVT的发病率。在对2008年8月至2011年1月本院神经内科住院的196例脑卒中患者进行早期预防护理，效果较好，与往年同期比较发病率明显降低，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例共196例，其中男108例，女88例；年龄37~85岁，平均68.9岁。脑出血患者占63/196，脑梗死患者22/196，蛛网膜下腔出血患者11/196。所有病例经头颅CT和/(或)MRI影像学检查证实。所有病例排除瘤卒中、脑静脉系统血栓、短暂性脑缺血发作及既往有下肢深静脉血栓病史。其诊断标准符合第四届全国脑血管疾病会议修订的脑血管病诊断标准［3］。住院期间密切观察有无深静脉血栓及肺栓塞的症状及体征，观察时间14~30 d。
1.2 结果 196例脑卒中患者在住院观察期内，有5例并发下肢DVT，发生率约为2.55%。与往年同期相比(15/202)，具有明显统计学差异(P
2 早期预防及护理
2.1 预防 注意患者早期肢体的被动或主动活动。对于神志清楚的脑卒中患者,我们协助患者早期床上主动或被动活动患肢,详述早期活动的重要性,使患者很好的配合，早期给予抗凝对卧床的脑卒中患者进行预防性治疗,可明显降低DVT的发病率,减少脑卒中的早期死亡率［4,5］。对昏迷患者,护士每班协助患者活动2次, 10~20 min/次, 并逐渐增加活动量,活动循序渐进,预防下肢深静脉血栓形成。在平日工作中,为预防患侧肢体血栓形成应注意以下几点:①注意患者有无深静脉血栓形成高危因素，如糖尿病、冠心病、高脂血症等,危险因素较多时应及早预防,包括良姿位的摆放、定时翻身拍背、物理治疗、早期坐位训练,逐渐至下床活动。②保护血管,避免静脉壁的损伤,减少或避免选择下肢和患肢血管穿刺,避免输液渗漏。急性脑卒中瘫痪患者在健侧肢体输液,减少静脉渗漏和静脉炎的发生。③注意水电解质平衡，补液与脱水并重,补足血容量,有吞咽障碍者及早给予鼻饲。瘫痪肢体DVT是导致者病情加重和死亡的重要因素，给予患者降纤、抗凝治疗，避免患肢静脉穿刺以及早期康复训练可有效的预防DVT的发生及减少脑卒中的致残率及病死率。
2.2 护理
2.2.1 健康教育 对脑卒中患者进行DVT预防知识宣教,主要内容包括:饮食上，主要为低脂及富含纤维素、高蛋白、清淡饮食，多饮水,保持大便通畅,避免便秘、咳嗽等,以免增加腹腔压力,影响下肢静脉血液回流,同时降低血液黏稠度。给予患者说明脑卒中后易发生DVT的原因及严重后果;对吸烟者说明戒烟的重要性。
2.2.2 心理护理 脑卒中患者多出现不同程度的精神紧张、抑郁或烦躁、恐惧等情绪,给予患者主动关心了解病情变化,对其耐心开导及安慰,使患者消除思想压力,积极配合治疗、护理。有效的心理护理对患者康复有着重要的作用。
2.2.3 肢体护理 踝关节被动运动 踝关节被动内外翻运动、屈伸运动和由屈、内翻、伸、外翻组合而成的环转运动,均可使股静脉血流峰速度增加,其中环转运动可使股静脉血流峰速度增加31.3%,可有效预防下肢DVT的发生［6］。护士左手固定患者踝部、右手握住足前部作踝关节屈伸、足内外翻和由屈、内翻、伸、外翻组合而成的环转运动,屈伸运动、足内外翻运动30~40下/min, 环转运动10~15下/min。膝及髋关节运动：将肢体抬起后左手扶膝下方,右手手心抵住足底跖趾关节做膝及髋关节的屈伸运动及髋关节的外展、内收及内旋、外旋运动,手法由轻渐重, 关节活动范围由小到大，禁用暴力, 争取患者积极配合,在患者耐受的情况下,尽量达到膝及髋关节的最大活动范围。腓肠肌挤压 对腓肠肌进行自下而上有节律的挤压, 挤压与放开时间均为1 s，交替进行。
2.2.4 抗凝、溶栓的护理 使用溶栓药物时应选择患侧肢体的足背动脉，要求护士穿刺技术娴熟，成功率高, 应避免在同一部位多次反复穿刺,以防损坏血管。加强对凝血时间及凝血酶原时间监测，观察有无其他部位的出血,密切观察病情变化,以防脑出血的发生［7］。
3 讨论
在脑卒中后，尤其偏瘫患者下肢DVT的发生率较高,绝大多数发生在瘫痪的下肢,其中60%以上为膝下DVT,有症状的DVT发生比例不高。严重者血管内栓子自行脱落上行回流至肺动脉，导致肺栓塞，后果较为严重，无脱落者亦可导致患者肢体肿胀，血液回流障碍，影响患者下床活动，甚至导致肢体坏死，所以对脑卒中患者继发的DVT提前预防及护理尤为重要。本组患者通过严密制定护理工作计划，对患者及家属进行预防深静脉血栓的针对性宣教，以取得患者及家属的积极配合，使护理措施得以有效实施，获得良好效果，值得广大临床护理工作者借鉴。
静脉壁损伤、血液流动缓慢、血液呈高凝状态是造成DVT的三大因素［8,9］，故对一些高危人群，如性别(女性)、高龄、糖尿病患者及下肢静脉曲张、静脉炎等下肢周围血循环欠佳患者，尤其应注意采取预防措施，应针对不同患者采取不同对待。如对糖尿病患者应积极控制血糖。下肢肿胀者应配合医生治疗尽快消肿，防止患者静脉血流障碍引起肢体坏死，必要时给予弹力袜，其是借助于压力梯度设计的，能收缩肌肉对血管腔加压，降低静脉扩张，防止血栓形成。在日常护理操作上注意，对补液患者应选择避免患肢穿刺，穿刺时多选择上肢，下肢尽量避免注射与穿刺。同时给予患肢进行被动、主动运动改善了患者局部的血液循环，促进静脉回流，改善血管壁弹性，以促进滞缓的血流加速运动，防止血管病变，从而达到了预防深静脉血栓形成的目的。
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【关键词】前列腺;切除;护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)18-149-2
前列腺增生症为老年,男性常见病,多发于50岁以上。下尿路梗阻引起排尿异常,甚至影响肾功能。临床表现为排尿困难,尿线变细,尿频夜尿次数增多及终末尿滴沥等,严重时可发生急性尿潴留,有些病人还可发生血尿、泌尿系感染、肾功能不全等。
开放性前列腺切除术和经尿道前列腺电切术是治疗良性前列腺增生症(bph)最常用的手术方式。我院泌尿外科自2006年以前多为开放性前列腺切除术,术后患者出血多,卧床时间长,腹部有刀口。创伤重,费用高。自2006年我院引进气化电切技术治疗前列腺增生症。在医疗护理实践中我们感受到气化电切手术具有恢复快,住院及置管时间短,并发症少等优点。手术开展以来,我们力求通过主观努力不断思索,总结,进取。改良一些与手术不适应的护理方式,充实一些新的科学的方法和技术。让护理技术、护理程序逐渐赶上本科医疗水平的发展步伐,最终使该项技术得以顺利发展。现将体会总结如下。
1临床资料
自2006年12月-2009年12月我院外科共做气化电切前列腺切除手术260例,其中治愈252例,有8例术后出院尿道梗阻。
2护理体会
2.1把好术前护理关是促进手术成功,使患者顺利康复的必要措施之一。
2.1.1心理护理前列腺增生患者均为老年男性,患者往往病程较长,体质较差,有的带有膀胱造瘘管,有的长期带尿管,有的经济不独立,加之担心手术效果及费用较高等种种因素,致使病员大多焦虑情绪较重,心理压力大,术前须将心理护理落实到位。相关护士须主动和耐心地对病员讲解手术的经过,术中术后可能出现的不适及需要注意的各种问题,循循善诱地与病员交流人生的意义及生命的质量。使他们解除对手术的恐惧及其他问题的顾虑,让他们以坚强的意志,愉快的心理,为提高自己的生活质量,勇敢接受手术和治疗护理。
2.1.2术前准备要点术前充分的肠道准备和有效的控制尿路感染是手术成功的必要条件。预防泌尿系感染的措施为鼓励病人多饮水,注意个人卫生,勤换衣裤。多数病人因尿频,排尿困难而害怕喝水,应向病人讲明饮水的意义,了解病人心肺功能,病人多为老年人,防止心脏意外。术前一日给予清洁灌肠。排尽肠道粪便,对术前有尿路感染者要使用抗生素予以控制,因感染是导致术后膀胱痉挛及梗阻的因素之一。
2.2把好术后护理四大关口是提高手术成功率、降低二次手术率及不良疗效发生率的重要措施。
2.2.1切实保障膀胱持续冲洗的畅通无阻病员术毕返回监护室,即刻接生理盐水给予膀胱持续冲洗,以免引流管被凝血块填塞。冲洗速度的快慢决定于引流液的颜色。颜色深则速度加快,颜色浅可减慢速度。总之速度调整以冲洗液为洗肉水样为准。冲洗过程中必须密切观察如病人诉膀胱区胀痛,伴引液速度缓慢或停止。亦或出现敷料潮湿均应考虑是否引流管阻塞。此时可一手反折并捏住远端引流管,另一手快速挤压近端引流管,如无效则应注入生理盐水,并反复抽推,再无效则应报告医生是否考虑膀胱痉挛等情况。
2.2.2密切注视冲洗液颜色、性质、量要结合生命体征及早发现活动性出血,正常情况下术后冲洗液为洗肉水样,呈暗红色,随后逐渐变淡,当冲洗液为鲜红色并出现凝块沉淀随之膀胱被堵塞而引流不畅时,应考虑为活动性出血。病员可能出现血压下降。脉搏增快,面色苍白,出冷汗,烦躁等症状,应立即行再次手术止血。原因为局部止血不良,此外应准确记录出入量,正确记录尿量,供医生补液时参考。
2.2.3膀胱痉挛症状发生的原因前列腺增生引起膀胱出口梗阻,膀胱逼尿肌代偿性肥厚,增生,膀胱内压增高,以致出现膀胱高敏性,不稳定性。膀胱以及顺应性降低。前列腺术后,因膀胱创伤及手术刺激,留置导尿管使膀胱敏感性增高而诱发膀胱痉挛。术前泌尿系已感染。术后精神紧张者尤为多见。
2.2.4膀胱痉挛的临床表现为膀胱区胀满感及疼痛感、急迫排尿感,客观表现为膀胱充血、不畅或停滞。引流液颜色加深,导尿管周围有尿液流出,切口敷料潮湿等,膀胱痉挛处理不当可诱发出血。
2.2.5膀胱痉挛的预防及处理术前积极控制泌尿系感染,术动态心电图,ST-T改变的临床应用价值。
2.2.6饮食护理术后第一日进半流食,以易消化食物为宜、多吃水果蔬菜,进食粗纤维易消化食物避免进食牛奶豆制品以防腹胀,忌烟酒,辛辣等刺激性食物,并嘱病人大量饮水。每天3000毫升以上,使尿液排除增加,起到自然冲洗的目的,也可防止便秘。
2.2.7防止静脉血栓形成鼓励病人适当活动,防止下肢静脉血栓及肺栓塞发生。卧床期间,指导病人侧身活动,下肢屈腱运动,停止膀胱冲洗后协助病人离床活动,注意观察病人有无呼吸困难等肺栓塞症状。
2.2.8防止继发出血腹压增高是导致继发出血的主要原因,手术后粪便干燥咳嗽等均可致腹压增高,应积极防治,除饮食指导外,还要倾听患者嘱咐,必要时可用缓泻剂或提前缓泻药保持大便通畅,病人咳嗽要及时对症处理。
2.3出院后健康指导
2.3.1注意休息,三个月内避免剧烈运动,注意增减衣服预防感冒。
2.3.2每日不定时做提肛练习,促进括约肌的恢复。
2.3.3多吃粗纤维易消化食物,忌烟酒辛辣食物,加强营养。多饮水,每日2000毫升以上以增加尿量,起到内冲洗作用。
[关键词] 卵巢过度刺激综合征；颈静脉血栓；锁骨下静脉血栓；护理
[中图分类号] R473.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2014）01（a）-0094-04
卵巢过度刺激综合征（ovarian hyper stimulation syndrome，OHSS）是发生在辅助生育技术中促排卵或超促排卵的月经黄体期及早孕期的一种严重医源性疾病，期特点为卵巢囊性增大、血管通透性增加富含蛋白质的体液漏入血管间隙，出现血液浓缩、“第三间隙”水肿，重者造成体液在体腔积聚，出现腹腔积液、胸腔积液及心包积液、少尿、电解质紊乱、危及生命的高凝状态、血栓形成、肝肾功能损害、急性呼吸窘迫综合征及多器官功能衰竭。若不及时治疗会导致严重的并发症，甚至死亡[1]。其中轻度OHSS有自限性，但中、重度OHSS可导致严重并发症，甚至危及生命。根据相关统计，在接受促排卵的人群中，轻度OHSS发病率在20%～33%，中度OHSS发病率在3%～6%，重度OHSS发病率在0.1%～2%[2]。使用外源性促性腺激素行超促排卵并发各种深静脉血栓形成的发生率约为0.04%，动脉系统占33%，静脉系统占67%，其中71%发生在头颈部等上半身静脉系统，74%患者合并OHSS，上肢深静脉血栓的年复发率为2.3%～4.7%，比下肢深静脉血栓高，有血栓倾向的患者可能更高[3]。
在2013年8月4日，北京大学第三医院（以下简称“我院”）妇产科生殖医学中心收治1例OHSS的患者，经积极治疗后康复出院，该患者于2013年8月27日主因左侧颈静脉、左锁骨下静脉血栓再次入院，针对临床症状、配合治疗及相应的护理措施，患者病情平稳好转出院。
1 病例资料
患者，女，24岁，因双侧输卵管梗阻于我院行体外受精胚胎移植术，人绒毛膜促性腺激素（HCG）日雌二醇（E2）13 851 pmol/L共获卵16枚，于7月27日移植2胚，患者于7月28日起开始出现腹胀，8月1日起加重伴尿少，食欲差，不能平卧，于8月4日以重度OHSS收入院，入院后查体：腹膨隆，张力大，移动性浊音（+），B超示：左侧卵巢72 mm×56 mm，右侧卵巢78 mm×65 mm，腹水深：11 cm，血常规：白细胞11.13×109/L，血细胞比容0.489%，红细胞5.57×1012/L，血红蛋白172 g/L，血小板338×109/L，D-二聚体定量0.75 μg/mL，尿比重1.030，住院期间患者仍有腹胀、尿少等症状，遵医嘱给予扩容补液治疗、白蛋白（瑞士杰特贝林生物制品有限公司，批号4312100162）静脉输入，根据病情行B超定位放腹水治疗4次，并给与患者高蛋白饮食、活动、、用药、卫生指导，住院期间无外阴、下肢水肿表现，8月9日测血HCG：116.51 mU/L，于8月14日患者病情平稳，好转出院。于2013年8月27日患者主因新鲜移植术后31 d，左侧颈部、左侧上胸部胀痛，左侧上肢发凉、肤色变暗2 d，考虑为左侧颈部静脉血栓，急诊再次收入院。查体：颈部皮肤颜色正常，无肿胀，颈动脉搏动正常，颈部活动稍受限，左侧上肢皮肤温度稍偏低，颜色与对侧上肢比较颜色稍暗，可扪及桡动脉搏动，左侧上肢活动正常，腹软无压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，无外阴及双下肢水肿，妇科彩超示：左卵巢81 mm×42 mm，右卵巢87 mm×74 mm，宫内孕单活胎相当于6周+3，血管彩超：左侧颈内静脉、锁骨下静脉及腋静脉血流速度缓慢-早起附壁血栓形成不除外，D-二聚体定量3.31 μg/mL，血小板聚集实验（PAGT）60%，请血管外科会诊后，予左侧患肢制动，速碧林（葛兰素史可有限公司天津，批号5161）4100 U，q 12 h，皮下注射抗凝治疗，患者症状逐渐缓解，于8月31日复查彩超提示左侧颈静脉、锁骨下静脉血栓形成，继续抗凝治疗，易栓组合：抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）74%，双链DNA抗体（DsDNA）阴性；抗核抗体（ANA）均质斑点型1∶80，抗可溶性抗原（抗ENA）谱阴性；双下肢彩超未见血栓形成，9月2日妇科彩超：宫内孕单活胎相当于7周+3，停黄体支持，9月4日血管外科会诊建议，目前仍采取左上肢制动，孕期需持续抗凝治疗；患者病情平稳，左上肢皮色、皮温及桡动脉搏动均正常，于9月5日平稳好转出院。
2 护理
2.1 心理护理
由于该案例中患者不孕时间长，家庭、社会环境，带给患者的生育负面影响和压力极大，当治疗过程中发生卵巢过度刺激，尤其出现血栓等严重并发症的情况下，常给患者的身心及经济方面带来巨大的压力，甚至极易出现焦虑、恐惧、无助、敏感多疑等心理状况，担心宫内胎儿是否能保住，担心病情进展[4]。根据上述情况，护理人员应从心理指导及健康宣教方面着手，建立良好的护患关系，用语言、表情、态度和行为影响改变患者及家属的心理状态；同时，做好各方面的思想工作，通过讲解发生OHSS的原因及特点、介绍相关疾病治愈的成功案例等方法，消除患者的焦虑不安，减轻精神压力，从而给予患者心理支持，使患者逐步建立康复的信心，调动患者的主观能动性，积极地配合治疗。
2.2 病情观察
密切观察病情变化十分重要，因为轻度OHSS的患者也存在向重度转变的可能性，尤为重要的是观察其并发症的发生：肝肾功能障碍、急性呼吸窘迫综合征、血栓栓塞等，只有早期发现病情变化才能积极的应对，以达到良好的预后。针对此类合并血栓的患者，应注意倾听患者的主诉，注意观察皮温、颜色及肿胀程度、疼痛及颈动脉、桡动脉搏动情况；动态观察患者相关检验结果，警惕肺栓塞、脑栓塞等严重并发症的发生。
2.2.1 每日定时、定测腹围、测体重、准确记录24 h出入量，并根据测量的结果来确定和修正治疗方案。例如告知患者使用标记刻度的容器来测算饮水量，小便解到专门的量杯内，以便记录尿量等。OHSS的患者会根据病情的好转程度其尿量有一个少尿-多尿-尿量正常的发展过程，应准确记录入量及出量，保持尿量>30 mL/h[5]，确保医生能对患者的病情转归做出及时准确评估。
2.2.2 遵医嘱及时准确留取化验，讲解化验的留取方法，以保证化验的准确性，及时追相关化验结果，如有异常及时通知医生，以便积极给予相应的治疗措施，防止延误病情。
2.2.3 密切观察心肺功能、水电解质平衡和凝血功能等情况，对于不同程度患者，血细胞比容是判断OHSS严重程度的指标，应及时纠正血容量，防止血液浓缩[6]。建立静脉通道，在补充血容量的过程中，先进行晶体溶液（平衡液）的输入，后进行胶体溶液（人血白蛋白），纠正低蛋白血症，维持血液循环及预防血栓形成。伴有胸闷、气促、呼吸困难的患者，需床头抬高15°～30°，遵医嘱给予低流量吸氧，密切注意患者神志、意识、面色、生命体征变化。针对此类合并血栓的患者严密观察凝血功能情况，观察皮肤有无出血点、淤青；鼻、口腔黏膜出血倾向，观察抗凝药物使用的副作用。
2.2.4 腹痛及阴道出血是OHSS主要的临床表现[7]，如患者主诉有腹痛，必须密切观察腹痛的部位、性质、持续时间、有无压痛及反跳痛，如有异常及时通知医生，排除卵巢扭转及破裂。如有阴道出血的情况，应提醒患者采用同款卫生巾记录出血量，每天进行2次会阴擦洗，保持会阴清洁，防止感染。如出血量等于或大于月经量，及时通知医生给与相应处理，有针对性的对组织物排出进行观察，如有则保留标本及时送检。
2.2.5 颈静脉血栓形成后，应密切观察患者患处皮温、皮色、肿胀、疼痛及桡动脉搏动情况[8]。患肢制动，禁止按摩，卧床休息，防止血栓脱落导致其他部位栓塞，遵医嘱给予患者速碧林4100 U，q 12 h，皮下注射抗凝治疗。
2.3 饮食指导
患者对于因腹胀、恶心、呕吐、食欲不振，进食少，造成入量严重不足，加上多次放腹水后，蛋白质大量丢失，除静脉补充液体外[8]，为患者制定饮食计划，鼓励患者进食，少量多餐，尽量进食一些清淡易消化食物，指导患者多补充高蛋白、高维生素、纤维素饮食，如：鱼类、虾类、鸡蛋、牛奶、蛋白粉、蔬菜、水果等，保持通畅的大便，预防便秘，避免排便用力造成的腹压增加影响静脉回流。
2.4 指导
因双侧卵巢增大，嘱患者轻翻身、避免剧烈活动，防止卵巢扭转或破裂。重度OHSS因胸水、腹水引起呼吸困难者，应指导患者采取半卧位，使隔肌下降，增加肺活量，减轻胸水、腹水对肺的压迫，缓解不适症状。当病情逐步平稳后，鼓励患者下床活动或在床上做踝泵练习，避免长期卧床引起血栓。静脉血栓形成的患者，采取患肢制动，禁止按摩，卧床休息，防止栓子脱落造成其他部位栓塞，如脑栓塞、肺栓塞等。
2.5 皮肤护理
患者因体内蛋白低，全身水肿，皮肤弹性差，张力大。保持患者衣服、床单位清洁、干燥，给予指导，预防压疮发生。密切观察腹部、外阴、双下肢水肿情况，如有外阴水肿，遵医嘱给予50%硫酸镁湿敷，每日用0.025%碘伏溶液进行会阴擦洗2次，指导患者勤换内衣内裤，保持外阴清洁舒适。同时观察体温变化，预防感染的发生。
2.6 胸、腹水症状的护理
由于大量胸、腹水造成严重腹部不适及呼吸困难时，医生根据情况要进行胸腔或腹腔的穿刺，引流部分胸水或腹水，以缓解症状，术前协助患者半坐卧位，配合医生行B超定位穿刺放腹水。告知患者放液穿刺时勿翻动身体、勿咳嗽，放腹水、胸水过程中，要严密观察患者血压、脉搏、呼吸变化，倾听患者主诉，同时注意有无咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等相关症状，观察引流液的量、色，放腹水后应严密观察患者的生命体征变化。因放腹水可能引起腹腔内压力骤降而导致腹腔内出血，应注意放腹水速度，一般不超过1000 mL/h，1次总量不超过3000 mL，放胸水总量1次不超过1000 mL[9]，术后观察伤口敷料是否干燥、有无渗血、渗液情况，如有及时通知医生更换敷料，预防感染。术后应加强患者的高蛋白饮食指导，必要时遵医嘱静脉补充人血白蛋白，输入时应缓慢输注，控制在20～30滴/min，因白蛋白可迅速将第三间隙的液体转入血管内，若输注过快，加重心脏负担，易导致心衰或脑血管意外发生。
2.7 出院指导
告知患者出院后饮食方面进食高蛋白、高维生素、高纤维素、清淡易消化食物[10]，少量多餐，观察尿量，注意休息，保证足够的睡眠，保持心情愉快，定期进行门诊随诊，如出现腹痛、腹胀、阴道出血者及时就诊。此外针对颈静脉血栓患者患者，告知患者出院后继续左上肢、颈部制动1周，按时用药定期复诊，病情变化随时就诊，产科规律产检，血管外科随诊。
3 讨论
OHSS是辅助生殖技术中促排卵或超促排卵药物引起的并发症，是一种医源性疾病，发生后会给患者造成极大的身心痛苦及经济负担，病情的发展是一个渐进的过程，轻度患者随病情发展可能转为重度，因此引起临床高度重视。
通过针对该患者的护理并进行相关文献的学习可知，OHSS患者凝血功能失衡会持续至OHSS发病后4周以上，甚至临床症状缓解以后，因此静脉血栓形成常迟发于OHSS症状缓解后，这一点尤其值得注意。有学者认为，对于OHSS患者积极输液、补充白蛋白从而提高血液胶体渗透压、腹腔穿刺放腹水等改善血液浓缩的措施往往比预防性抗凝治疗更加重要。
早期发现、预防并发症的出现是治疗的关键。要加强对OHSS患者的入院评估，采用Wells下肢静脉血栓预测表对高危人群进行评估，给予其相应的饮食、活动、卫生、指导，来降低高危人群的发病率，护理人员应做好健康宣教及心理指导。
对已发生静脉血栓的患者，要密切观察患者生命体征、病情变化、倾听患者主诉，做到早期发现，使患者得到及时的治疗及护理，以减轻患者症状，防止病情进一步恶化，从而提高医疗护理质量。同时提高护理人员的疾病相关知识水平、良好的医护协作以及提升医护人员的整体素质也是治疗的关键。
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关键词：脑卒中 护理 并发症
中图分类号：473.74 文献标识码：A 文章编号：1729-2190（2007）12-0019-04
脑血管疾病又称脑卒中［1］,是由各种不同病因导致的在脑血管壁的病变或血流障碍基础上发生的脑功能障碍。随着我国老年人口比例不断增加，脑卒中发病率约120/10万～180/10万，死亡率约为60/10万～120/10万，病后存活的600万患者中，残障率高达75%［2］严重影响了患者的生活质量，并给社会和家庭带来了承重的负担。随着我国进入老龄化社会，脑卒中的发病率逐年递增［3］，传统的方法只注重药物的治疗，而忽视了护理的重要性。以至于许多病人因为没有得到优质的护理而影响预后，因而脑卒中患者的护理显得很为重要。本文旨在了解脑卒中的护理进展，以提高其生活质量。
1 健康宣教
随着医学模式的转变，健康教育显得尤为重要，甚至健康教育水平已成为评价医院医疗服务水平的重要指标。胡红辉［4］实施的健康教育如下：（1）入院宣教根据患者年龄、职业、文化层次不同，采取不同的方法进行健康教育，用通俗易懂的语言耐心讲解疾病的发生、发展、转归及康复训练等知识。（2）住院督促根据入院评估结果制订健教方案，围绕计划进行健教方案的实施，中途反复评价，调整健教方案；（3）出院健教健康教育做得好坏与护理质量的高低在某种程度上呈正相关。［5］总而言之，实施健康教育的最终好处是护理质量的提高和患者疾病的早日康复。
2 心理护理
脑卒中因发病迅速病程长，致残率高，恢复期长的特点，患者极易产生特殊的心理压力，表现为恐惧、发怒、猜疑、悲观、抑郁和社会隔离感等心理行为反应，因此，对病人不能只偏重于瘫痪肢体的药物治疗，还要根据病人不同的心理特点进行早期心理干预［6］。如能帮助患者通过学会控制情绪反应的模式改变脑的功能，其效果不亚于药物治疗。医护人员应经常深入病房与患者谈心，以了解患者的心理障碍，克服各种负性情绪。在谈心过程中医护人员态度要诚恳亲切、有耐心，加之良好的医德和优质的技术，使患者在心理上获得信任感和安全感。护理人员应积极为患者提供脑卒中的宣传资料，介绍医院的治疗条件和技术水平，适时对患者的病情给予符合实际的分析，明确答复患者提出的有关病情的问题，客观地介绍疾病的治疗进展情况，启发患者对疾病的正确认识，树立战胜疾病的信心。
3 饮食护理
脑卒中患者多是数是在脑动脉粥样硬化的基础上形成的。故应给予高纤维素，低胆固醇饮食为主，定时、定量。饮食宜清淡，多吃新鲜蔬菜和水果。合并糖尿病者应低糖饮食，有高血脂及高血压病史的应给予低脂、低盐饮食，针对不同的患者采取不同的饮食方式。病人不能吞咽时给予鼻饲饮食。教给照顾者饮食的原则、内容、胃管鼻饲的方法及注意事项。饮食原则与内容为进高蛋白质、高维生素、无刺激的流质，如牛奶、蒸鸡蛋、豆奶、鱼汤、菜汤等应供给足够的热量［7］。
4
4.1 在一般情况下保持平卧位或侧卧位，头部平放，将枕头撤下，以保证脑部血液供应。但如果有颅内高压或脑水肿存在，则应将头部抬高20－30o，减轻颅内压［8］。
4.2 良姿位即抗痉挛。良姿训练在脑卒中患者康复过程中尤为重要［9］。良姿位是高级神经中枢受损后预防异常肌紧张的最佳。脑卒中后，机体呈现出脑受损的特定痉挛姿势，上肢屈肌紧张，下肢伸肌紧张。良姿训练是通过肢置的正确摆放和运动来抑制异常姿态，通过正常姿势模式的反射来促进大脑神经功能的恢复。良姿位维持的目的是防止关节和肢体变形。取仰卧位、患侧卧位或健侧卧位时，在患侧肢体下置枕头［10］。偏瘫患者患侧卧位时，应注意患肩、患髋不能压在身体下面，患上肢伸向前，患髋伸直，预防髋屈曲性挛缩，为站立和步行训练创造条件。仰卧位：偏瘫患者须用垫枕支持瘫侧头、肩、臀、髋部，使患肩处于外旋、外展位，患髋处于略内收、内旋位，呈反痉挛模式。初期良姿位的保持需要有专人护理，以后通过教育让患者自己努力去维持。摆良姿位时，动作要轻柔，不可强力拖拉，以免造成关节脱位。
5 功能训练
5.1 肢体功能训练
5.1.1按摩在活动前应进行按摩，每天2～3次，每次15～30分钟，包括按、摩、捏、揉。按摩时应从肢体近端到远端，由轻到重，由浅到深，由慢到快，反复按摩［11］。
5.1.2被动活动应在全关节范围内活动上下肢关节，从大关节到小关节，从近端关节到远端关节进行，每天2～3次。被动活动应特别注意患侧肩关节的外展、外旋活动，防止肩关节挛缩疼痛［12］。
5.1.3主动活动当患者神志清楚，生命体征平稳后应及时开展床上的主动运动，以利于肢体功能恢复。常见的方法为：Bobarth握手，桥式运动，床上移行等［9］。训练由简单到复杂，着重训练瘫痪肢体和软弱肌群。
5.2 语言功能训练
对语言障碍者可采用示教、模仿等进行发音器官的训练［13］。从简单发音开始，单字、单词、短语到日常用语、简单对话或给患者听喜欢的音乐、广播，逐步训练。语言训练是个复杂的过程，需病人、家属与护理人员共同努力，循序渐进，不能急于求成。
6 并发症的观察与护理
目前社会对脑卒中患者的一般护理比较关注，而往往忽视了并发症的观察及护理，以下是我多年临床经验对脑卒中患者并发症的总结。
6.1 肺部感染
肺部感染为脑卒中最常见、最严重的并发症之一，是影响患者预后的重要因素，部分病人甚至直接死于该并发症。［14］有资料显示急性脑卒中后合并肺部感染率为31.09%，［15］而且合并肺部感染的原因很多，［16］例如：（1）病人自身因素；（2）侵袭性治疗护理操作及人工气道因素；(3)药物因素；（4）其他影响因素。我们医护人员应正确认识到这一问题。护理时应注意：（1）脑卒中病人由于脑水肿常可出现呕吐，我们应让病人取侧位或仰卧位，头偏向一侧，防止误吸；（2）保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背。痰液粘稠不易咳出者可予以雾化吸入；（3）保持病室空气新鲜，经常开窗通风，室温20～22°C湿度60～70%，每日进行有效的空气消毒［17］。加强营养支持，饮食应富含优质蛋白质，高维生素，并注意饮食卫生，以提高机体的抵抗力。
6.2 吞咽障碍
吞咽障碍是脑卒中患者常见并发症，不但使患者摄入的营养成分减少，导致营养不良，而且与肺部感染有关，是直接影响卒中病死率的独立因素［18］。有研究显示，卒中后康复结果与营养状况相关，其中低蛋白血症不仅延长了卒中病人的住院时间，而且将导－致免疫功能减退，甚至导致机体血液动力学变化［19］。卒中后机体可能存在一种恶性循环：卒中神经功能缺损营养状况恶化神经功能康复延迟、感染并发症营养状况进一步恶化［20］。护理干预的目的就是中断这一恶性循环。因此，正确评估脑卒中患者的吞咽障碍，选择有效营养支持及吞咽功能的训练，可大大降低肺部感染及营养不良性低蛋白血症的发生率。金鹤［21］对吞咽障碍患者采取的进食程序为：①糜状食物加糊状液体；②碎状食物加浓液；③正常食物加稀液。其中需注意药物需碾碎调成糊状方可喂食。患者应进冷食，而且提倡少量多餐。脑卒中患者将食物放在口腔的健侧后部可获得良好效果。针对不同的患者应采取不同的进食，以防止误吸。结果表明经过护理干预后89例脑卒中合并神经源性吞咽障碍患者与去年同期收治的76例同类疾病自然康复患者在出院时吞咽状况比较，前者的进食比例明显高于后者。这说明脑卒中后对吞咽障碍给予正确的护理干预是有益的，也是y必然的。
6.3 褥疮
褥疮是身体局部组织长期受压，血液循环受到障碍，不能供给皮肤及皮下组织所需营养，以局部失去正常功能而形成溃烂和坏死［22］。全体医务人员充分认识褥疮对患者身心的影响是预防褥疮的基础。我们应该应用循证护理提高判断能力、观察力、理解力及工作技能。实践证明在褥疮预防上最好的方法是避免一定部位长期受压而进行交换，所以需要每二小时变换一次［23］，待病情稳定后可增加翻身次数。对骶尾部及髋部同时并发褥疮的使用气圈，足跟、踝部的小疮面使用自制小棉圈垫起，以减轻局部压力［24］。在病情许可的情况下给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，以增强机体抵抗力和组织修复能力。根据需要给予白蛋白、血浆、全血、氨基酸输入，并注意维生素C和锌的补充［25］。
6.4 上消化道出血
上消化道出血是脑卒中较易出现的严重并发症。脑卒中在应激状态下，由于内环境的严重紊乱，使机体交感神经兴奋和儿茶酚胺分泌增加，导致胃黏膜血管强烈收缩，局部血流量减少，胃黏膜细胞缺血缺氧，屏障作用受到损害，常发生广泛胃黏膜糜烂和出血。此类患者由于语言功能障碍而不能表达体内不适，加上偏瘫，丧失自理能力，这不仅给临床治疗带来了困难，而且液对护理提出了更高的要求。所以，在急性期，应严密观察二便情况，根据各种临床表现估计出血量，合理安排局部止血药的使用时间。当患者出血量较大或出现休克症状时，应紧急输液和输血，并注意预防感染。在恢复期主要是促进胃肠道的运动，防止腹胀、腹泻等并发症的发生。
6.5 下肢静脉血栓
下肢静脉血栓是急性缺血性脑卒中的并发症之一，在临床上也较为常见，其后遗症可致残。未被诊断和治疗的深静脉血栓形成引起的肺栓塞是病人死亡的主要原因［26］。所以在住院期间除常规观察神志、瞳孔、生命体征等变化外，也特别注意下肢有无肿胀、疼痛、浅静脉怒张。为促进血液回流，应让患者卧床1～2周，抬高患肢20～30o。注意患肢的保暖，室温控制在25oC左右，严禁按摩或进行剧烈活动，以免拴子脱落［26］。深静脉血栓形成后1～2周内最不稳定。拴子极易脱落，要警惕肺栓塞的发生［27］。如出现突然剧烈胸痛、呼吸困难、咳嗽、咳血、发绀甚至休克，应考虑肺栓塞的发生，要及时报告医生给予处理。
7 结论
俗话说“三分治疗，七分护理。”护理干预对于脑卒中的恢复和预后起着至关重要的作用。所以在临床上要给予更多的重视和关注，使更多的脑卒中患者早日康复，增强其社会交往能力和生存的信心，使生活变得更美好。
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关键词：老年患者；骨折；并发症；护理
由于老年人机体功能日益退化，代谢水平逐渐下降，组织再生能力差，骨质疏松明显，反应较慢，容易跌倒，骨折已成为老年人常见疾病之一，也是老年人病残的主要原因[1]。老年人骨折后愈合慢、卧床时间长，极易出现危及患者生命的并发症，另外老年人多伴有基础疾病，需要医护人员采取精心的治疗和护理措施[2]。因此，分析老年人骨折发生的原因，并制定相关干预措施，做好正确的临床护理，对于提高老年人生活质量具有重要意义。
一、老年人骨折的特点及原因分析
1老年人骨折的特点
老年人常见的骨折有桡骨远端（科雷氏）骨折、股骨粗隆间骨折、股骨颈骨折、胸及腰椎压缩性骨折、肱骨外科颈骨折等。老年人机体功能日益退化，组织再生能力差，骨折手术的重创会使病人长期卧床而引起坠积性肺炎、泌尿系感染、压疮、血管栓塞等并发症。另外，疼痛刺激也可使心脑血管病加重。因此，做好临床对症护理和预防并发症的护理是病人康复的关键措施。
2老年人骨折的主要原因分析
老年人骨折是以骨质疏松为基础的，骨质疏松是骨折的危险因素。现阶段，我国的老年人大概有四分之一患有骨质疏松病，造成骨的强度降低，一旦其受各种低能量的冲击如：跌倒、汽车颠簸等即可引起骨折，甚至可能会发展成为严重骨折。另外，老年人身体的各项机能开始降低，肌肉的力量与柔软性也大不如从前，身体的协调性与平衡性都在不断下降，对环境的适应能力与反应能力降低，平常生活中稍有不慎便可能会由于重心不稳而导致扭伤、摔伤、跌倒等而发生骨折。
二 、老年人骨折的治疗原则
老年人骨折的治疗原则是最大限度地恢复病人骨骼，肌肉神经的正常功能，尽快地使骨折处复位，给予牢固有效地内固定或外固定，使患者早期离床活动并进行康复训练。治疗老年人骨折必须全面考虑，选择对全身影响小、安全性大的治疗方法。近年来，国内外学者对老年人骨折的治疗极力主张早期手术内固定，以减少老年人骨折后的并发症和死亡率。
三、老年人骨折后的护理
1心理护理
老年人骨折后容易出现情绪不安、焦虑、烦躁、惊恐、易怒、情绪低落甚至抑郁、悲观、绝望等各种心理变化，对治疗缺少信心等不良心理反应。作为护理人员，应主动走近患者，针对性地做好患者思想疏导工作，及时给予耐心细致的解释和安慰，语言要亲切、体贴。谈病人最感兴趣的话题，多为患者介绍成功的案例，从而使患者能够树立起战胜疾病的勇气和信心。在精神上给予安慰，生活上给予照顾，建立良好的护患氛围，可极大促进骨折愈合以达到早日康复。
2皮肤护理
骨折老人由于长期卧床， 机体退行性改变加快，患者血液循环不好，皮肤长期受压，极易发生褥疮等并发症，褥疮严重时甚至可因继发性感染引起败血症危及生命，因此护理人员应特别注意加强对患者的皮肤护理。为预防皮肤感染和褥疮的发生，应每隔2～3小时协助老人翻身1 次，被单要勤更换，每日为患者擦身，保持皮肤清洁、保持床单干净、整洁，按摩受压处皮肤，做好褥疮护理。
3饮食护理
老年人因骨质疏松发生骨折，在治疗骨折的同时必须积极补钙，同时补充维生素D以协助吸收。卧床的病人胃肠蠕动减慢，应鼓励病人多食用粗纤维食物，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅，应多吃一些西红柿、苋菜、青菜、包菜、萝卜等维生素C 含量丰富的蔬菜，以促进骨痂生长和伤口愈合。现代医学认为骨折后应摄人均衡营养，特别要注意蛋白质与钙、磷的补充，如多喝牛奶、多食豆制品以及适当摄入活性钙制剂。
四、老年人骨折后并发症的预防
1肺部感染的预防
老年骨折患者会因为疼痛而不敢深呼吸或咳嗽，同时会经常保持平卧位，这样会使其呼吸道内的分泌物不易排出，容易引起呼吸道的部分梗阻与继发感染。另外，由于长期卧床，会导致肺活量进一步减小，造成咳嗽反射减弱、咳嗽无力、痰液不易咳出，容易使支气管分泌物坠积于肺底，若合并感染则将引起坠积性肺炎。因此在护理骨折老人时，应指导患者正确的咳痰方法，鼓励自行咳痰，鼓励患者作深呼吸锻炼，有痰应咳吐出来；对低效咳痰者要经常帮助其变换、还要经常轻轻拍打其胸背部，刺激咳痰，以利于其排痰。为病人轻轻拍胸部时，应从胸部下方开始向上拍，拍出振动感，嘱咐病人配合深呼吸，咳出痰液；痰液黏稠者可服蛇胆陈皮末、氯化胺等药物稀释痰液，以稀释痰液，便于痰液排出。保持呼吸道通畅，防止肺炎发生。
2褥疮的预防
骨折患者因长期卧床，血液循环差，皮肤抵抗力低下，容易使受压处的皮肤发生溃破，形成褥疮。特别是局部组织如骶尾部、后枕部、踝关节、足跟部各骨突处容易发生褥疮。褥疮形成后往往不易愈合，面积会不断扩大、创面可逐渐加深，甚至会引发败血症等。为了防止老年患者发生褥疮，其床铺要保持清洁、平整柔软干爽，以减少皮肤的摩擦。为预防褥疮发生，其身体要经常保持清洁和干燥，勤用温水擦洗，洗后擦干并在局部擦一些滑石粉或痱子粉，以保持皮肤的清洁与干燥。勤翻身，在易受压的部位经常轻柔按摩，以促进受压部位血液循环，预防褥疮发生。
3泌尿系统感染的预防
长期卧床、个人卫生不洁、饮水过少是尿路感染的诱因，注意做好生活护理，清洁会阴，鼓励病人多饮水，促进膀胱自洁。老年人的生理条件导致尿道黏膜发生退行性改变，难以抑制局部细菌生长，细菌容易由尿道逆行至膀胱引起感染。另外由于长时间卧床，大小便需要别人照顾，患者不敢多喝水，就更容易引起泌尿系感染。所以要鼓励病人多喝水，从而增加尿量。告知病人要多吃水果、蔬菜等粗纤维食物，以保持大便通畅。
4便秘的预防
老年人机体功能日益退化，代谢水平逐渐下降，而老年人在骨折后活动减少，肠蠕动减弱，又不习惯在床上排便，因而很容易造成便秘。同时食物发酵所产生的气体使肠道膨胀，很易发生腹胀。护理人员应注意给患者吃些行气、消食、润肠的食物和药物，如山楂、陈皮、蜂蜜等，也可进行适当的腹部按摩，以肚脐为中心按顺时针方向由里往外做环形按摩，每日3次，每次10分钟；或做腹式呼吸、热敷等，促进肠蠕动，消除便秘。
5下肢静脉血栓和肺栓塞的预防
老年人骨折后需要长期卧床不能运动，手术使血流变得缓慢，创伤引起血管壁损伤和血液处于高凝状态，容易形成下肢静脉血栓。所以，在老人骨折康复期间，可在医生指导下，适当使用血管扩张剂和抑制血小板凝集的药物，并练习床上坐起，尽量早活动，促进血液循环。
参考文献
[1] 刘敏，张秉姝.老年人的骨折护理体会[J].中国中医药现代远程教育， 2010， 8（6）： 117.
[2] 袁海燕.老年人骨折的护理体会[J].中国疗养医学， 2011， 20（1）： 43.