时间：2023-06-06 09:01:39
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇影像诊断，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
胃肠钡剂检查
腹膜后肿瘤长大后可压迫累及胃肠道钡餐或钡剂灌肠可显示胃肠道受肿瘤压迫和移位征像也可采用侧位或斜位片来检查腹膜间位脏器如十二指肠升结肠、降结肠。通过出现明显向前外侧移位来推测腹膜后肿瘤的诊断。
如钡剂检查发现胃肠道粘膜破、充盈缺损、管壁僵硬或狭窄等改变证实肿瘤源于胃肠道可以与腹膜后肿瘤鉴别。
肾盂造影检查
静脉肾盂造影和逆行肾盂造影适用于邻近肾脏或输尿管的腹膜后肿瘤诊断检出率6%～8%造影可见肾脏向前或向内移位肾门转向前转肾盂或输尿管积水。恶性肿瘤可引起输尿管的扭曲、移位和梗阻良性肿瘤多见输尿管的移位扭
曲和梗阻少见。
CT检查
CT扫描可以确定肿瘤部位、大小、侵犯部位及提示肿瘤病变的性质。肿瘤可使腰大肌显示不清肝右后叶旁脂肪线外移下腔静脉肾脾静脉升结肠十二指肠及胰头前移。
实质性肿瘤的密度较高CT值也较高。假囊肿型肿瘤质地均匀密度低CT值也低。混合性肿瘤质地不均匀部分密度增高脂肪瘤的密度均匀边界清晰锐利CT值接近正常脂肪组织[1]。脂肪肉瘤的密度欠均边界不清有侵蚀性CT值大于正常脂肪。平滑肌肉瘤多数有低密度区系肿瘤坏死和出血。肾血管平滑肌脂肪瘤因瘤内含有脂肪成分可呈多房性脂肪的块影有圆形、卵圆形及分叶状[]。恶性淋巴瘤表现为腹膜后淋巴结肿大于主动脉、下腔静脉和胰腺周围呈分散或融合成块的肿大淋巴结影。伴有肠系膜淋巴结肿大将肠系膜上血管包埋其间成“三明治”征[]。注射造影剂后的增强扫描可显示血管受肿瘤的压迫而移位。
MRI 检查
胆管癌是一种常见的恶性肿瘤，其发病率为胆道系统的恶性肿瘤的第二位，男性多见，男女发病率为（2-2.5）：1，好发年龄在50-70岁。胆管癌是发生于胆道上皮细胞的一种恶性肿瘤，可发生在左、右肝管至胆总管末端，根据发生部位胆管癌可分为四型：a周围型：起源于左右主肝管以远分支胆管，又称胆管细胞型肝癌；b肝门型：起源于左右主肝管及肝总管近端10mm范围内；c肝外胆管型：起源于左右肝管汇合处10mm以远至Vater壶腹近端；d壶腹型：肿瘤位于Vater壶腹部。有学者将壶腹型归入肝外胆管型。其中肝门型胆管癌最常见，占50%-70%，是临床上高位梗阻性黄疸的主要原因。后三型统称为肝外型。
因胆管癌解剖位置特殊，易向周围血管、神经浸润及临床症状出现晚且重的等特点，严重影响了患者的生存质量，越来越引起了人们的注意。因此早期诊断、早期治疗具有重要意义，而影像学检查对于早期诊断和术前方案的制定发挥着重要的作用，目前胆管癌的影像学诊断方法主要包括X线检查、超声（US）、计算机断层检查（CT），核磁共振成像（MRI）。现分别对其进展进行综述
1 X线检查
目前常用的胆系X线检查有经PTC（经皮经肝胆管造影）、ERCP（内镜逆行胰胆管造影）。PTC是直接穿刺胆管并注入对比剂显示胆管病变的方法。它能显示肝内胆管的形态、走向，并能显示肿瘤的部位、病变的边缘和对肝管的侵犯情况【1】，其诊断正确率可达90%以上，但不能反映出肿瘤邻近组织的情况。PTC可做离心细胞学检查或活检直接进行诊断。ERCP是在透视下插入内镜到达十二指肠降部，再通过内镜把导管插入十二指肠，然后注入对比剂造影显示胆管病变的方法。它仅能显示肝外胆管，最多仅能显示左右肝管1-2级分支，可显示出管腔有无扩张、狭窄、受压、充盈缺损等改变【2】。
然而，PTC和ERCP均属侵入性检查，PTC造成的创伤大，可引起气胸、胆漏、胆管炎、胆道出血等。ERCP在可引起上行性感染，诱发胆管炎、胰腺炎、感染性休克、多发性肝脓肿等【3】，严重的可引起后腹膜穿孔【4】。这给治疗带来了困难，延误了病情。
2 超声
超声是胆管癌诊断的首选检查方法，它具有简单、经济、无损伤、可重复等优势。有学者研究显示超声可较早发现胆管癌，对肝外胆管癌的定位、定性诊断的准确度、敏感度分别为93.67%、86.08%、95%【5】。Nemaier 等认为超声为肝门胆管癌的首选检查方法，可以明确胆道和门脉的受累情况，有利于手术分期【6】。且有研究报道超声可以很好地区分肝内阻塞性黄疸和肝外阻塞性黄疸，因其具有不同的的声像学特点【7】。但传统超声检查因受肥胖、气体、肋骨遮挡和检查者的主观因素影响，对微小的病变很难定性，给诊断带来一定干扰。
随着超声技术的发展，彩色多普勒超声（CDU）、三维超声成像、超声内镜检查法（EUS）等越来越多的应用到胆道肿瘤的诊断中了。CDU可发现肿瘤边缘走形及肿瘤内部穿行的血管，也可用于了解肿瘤与邻近肝动脉、门静脉的关系，可清晰了解其是否受侵。CDU是一种无创性门静脉血流的显示方法，可以为胆管肿瘤侵犯血管提供依据【8】。三维超声可以更清晰的显示胆管解剖【9】，对肝门部胆管癌可清晰显示左右肝管的通畅情况，而对于肝外胆管癌能准确判断梗阻部位及周围软组织侵犯情况。而EUS成像很清晰，对病灶观察更细微，对胆道肿瘤浸润范围的敏感度很高，且不受气体、肥胖等干扰。
但二维超声的局限性在于它不能客观显示胆管解剖及与周围组织的关系；而三位超声具有成像慢、大的病变难以完全显示等缺点。内镜检查法则属于侵入性检查，应用有限。
3 CT
CT是诊断胆管癌的最常用、最成熟的影像检查方法，CT可显示胆管梗阻的部位，胆管扩张的程度，也能显示胆管壁的形态、厚度和肿瘤的大小、形态等，可了解有无腹腔内转移等【10】。肝门区胆管癌因生长方式不同可分为三型：a浸润型：胆管管壁增厚，管腔狭窄、闭塞；b管内型：胆管腔内软组织影，胆管明显扩张；c外生型：肿块向肝外生长，肿块明确，形态不规则。国际上通常采用Bismuth-Corlette 分型法评价病灶的部位与胆管受累的范围。I型：肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合部。II型：肿瘤侵犯肝总管及左右肝管汇合部。III型肿瘤侵犯肝总管、左右肝管汇合部及侵犯右肝管（IIIa型）或左肝管（IIIb型）。IV型：肿瘤侵犯肝总管、左右肝管汇合部同时侵犯左、右肝管。
MSCT能发现微小病灶，且检出率高，亦可显示门静脉与肝动脉受侵情况，其诊断敏感性高，在肝动脉优势相对为100%，门静脉优势相为86%，对可切除性判断正确率为60%【11】。但对发现肝外胆管和淋巴结受侵方面显示欠佳【12】。CT动态增强胆管癌表现为动脉期至延迟期肿块呈延时强化征象，对肿瘤的诊断和分期有着很大的意义。
CT图像能运用计算机软件进行各种后处理，其中后处理技术常用的三维胆道系统重建技术有多平面重建法（MPR）--可多方位成像，用于腔内结构的显示；曲面重建（CPR）--可较完整的显示胆囊管、胆总管、肝总管的交汇处，但空间结构显示欠佳；最大强度投影法（MIP）--可显示胆管树的解剖和胆管的形态，但细小病变显示欠佳；遮蔽表面显示法（SSD）--对复杂病变的三维显示清晰，但不能显示邻近结构和组织【13】；容积再现法（VR）--可同时显示空间结构及其密度，但难以进行定量测量【14】。
对于一些不典型病例，CT灌注成像技术可根据CT值的变化，利用后处工作站绘制时间-密度曲线，并计算出各种灌注参数，生成彩色血流灌注图，来提高诊断的准确率。它能显示肿瘤的病理学特征、病变的浸润范围，定量反映肝外胆管癌血供特点。同时因仅对同层动态扫描，也符合医学界要求低剂量检查的发展趋势【15】。
4 MRI
MRI是无创的影像诊断方法，具有多参数、多方位成像、软组织分辨率高，图像对比度好等优势。而MRCP（磁共振胰胆管成像术）为最常用的MRI技术，它可清晰显示肝门部胆管癌肝内浸润情况以及肝门部解剖，是显示胆管受侵的最佳方式。Manfred【16】等研究报道：MRCP对肝门部胆管癌的阻塞部位诊断准确率可达100%，尤其对低信号结石的显影有特异性。MRCP具有扫描时间短、非侵入性、多角度、多方位立体显示肝门胆管癌的优势。但MRCP不能使肿瘤直接显影，只能通过胆管扩张间接征象来诊断，且成像取决于胆管内胆汁情况。在鉴别良恶性胆管梗阻方面敏感性差，因梗阻端的形态缺乏特征性，对胆管汇合部的小病灶显示欠佳。
单纯MRCP检查对肝门以下的胆管癌定性诊断准确率较低，有学者研究表明如果单纯的MRCP与常规MRI及动态增强扫描联合应用，将大大提高中下段胆管癌的的准确率【17】。
三维容积式插入法屏气检查（3D VIBE）可提高早期肝门部胆管癌的检出率，其图像可显示肝动脉、门静脉二级以上的分支血管走形，能正确显示肝动脉、门静脉、胆管有无浸润、破坏，及肿瘤与肝门部组织的关系。尤其适用于肝门部胆管癌早期的微小病变、胆管内浸润性病变的观察，其诊断准确率优于MRI、MRCP【18】。
5 小结
胆管癌的影像诊断方法很多，各有优势，PTC、ERCP被公认为诊断胆系疾病和了解胆系解剖的最佳影像学检查方法【19】，但因他们为有创性检查，易造成各种并发症延误治疗，有逐渐被MRCP取代的趋势。超声因其操作方便、安全实时成像成为胆管癌的首选方法，但易受多因素影响。CT、MRI新技术的应用能多方位、多角度、多层面观察肿瘤的位置及与周围组织的关系，为肿瘤的手术提供帮助。
在胆管癌的影像诊断中，一般原则为1、首先行超声检查，确定有无肿物、胆管有无扩张等，对肿瘤有一初步了解。2、然后结合CT、MRI明确肿瘤的定位、定性及分期。3、对难以诊断的肿瘤，可采用ERCP、PTC检查，了解胆道情况。随着影像技术的不断发展，要充分利用各种影像检查的优势，提高对胆管癌的诊断水平，从而提高临床对胆管癌的治疗水平。
参考文献：
[1] Khan SA，Davidson BR，Goldin R，et al.Guidelines for the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma：consensus document [J].Gut，2002；51（6）：1-9.
[2] Park MS，Kim TK，Kim KW，et al.Differentiation of extrahepatic bileduct cholangiocarcinoma from benign stricture：findings at MRCP versus ERCP[J].Radiology，2004；233（1）：234-40.
[3] Christensen M，Matzen P，Schulze S，et plications of ERCP：A prospective study.Gastrointest Endosc，2004，60（5）：721-731.
[4] Kayhan B，Akdogan M，Sahin B.ERCP subsequent to retroperiton ealperforation caused by endoscopic sphincterotomy.Gastr ointest Endosc，2004.60（5）：833-835.
[5] 赵巧玲，石景森，魏炜。肝外胆管癌术前超声诊断的评价[J]。肝胆外科杂志，2006，14（4）：258.
[6] Neumaier CE，Bertolotto M，Perrone R，et al.Staging of hilar cholangiocarcinoma with ultrasound [J].J Clin Ultresound，1995，23（3）：173.
[7] 刘伟。56例梗阻性黄疸的超声诊断分析[J].实用医技杂志，2006，5（16）：2934.
[8] 程红艳，李斯婕。非创伤性影像学诊断胆管癌[J]。实用肿瘤杂志，2007，22（2）：101-103.
[9] Lee HJ，Choi BI，Han JK，et al.Three dimensional Ultrasonography using the minimum transparent mode in obstructive biliary diseases：early experience[J].Ultrasound Med，2002，21（4）：443
[10] 朱锦辉，刘颖斌。影像学检查在肝门部胆管癌诊断中的应用[J].中国实用外科杂志，2005；25（5）：313-15.
[11] Tillich M，Mischinger HJ，Preisegger KH，et al.Mutiphasic helical CT in diagnosis and staging of hilar cholangiocarcioma[J].Ann J Roentgenol，1998，171（3）：651-658.
[12] Feydy A，Vilgrain V，Denys A，et al.Helical CT assessmentnt in hilar cholangiocarcinoma：correlation with surgical and pathologic findings [J].AJR，1999，127（1）：73-75.
[13] Stockberger SM，Wass JL，Sherman S，et al.Intravenous cholangiography with helical CT：comparion with endoscopic retro grade cholangiography[J].Radiology，1994，192（2）：675-680.
[14] Calhoun PS，Kuszukbs，Heath DG，et al.Three dimensional volume rendering of spiral CT data；theory and method[J].Redi ographics，1999，19（3）：745-764.
[15] Miles KA，Tumour angiongenesis and its relation to contrast enhancement on computed tomography：a review[J].Eur J Radiol 1999，30：198-205.
[16] Manfredi R，Brizi MG，Masselli G，et al.Malignant biliary hilar stenosis：MR cholangiography compared with direct cholangiography[J].Radiol Med，2001；102（1-2）：48-54.
[17] Kim M J，Mitchell D G，Ito K，et al.Biliary dilatation：differentiation of benign from malign an cause-value of adding conventional MRI image to MRI cholangiopancreatography[J].Radiology，2000，21（4）：17.
中图分类号：R563.5 文献标识码：B文献编号：1671-4954（2010）10-729-03
Doi：10.3969/j.issn.1671-4954.2010.10.016
肺栓塞（pulmonary embodism，PE）是一种较常见的危害人类健康的重要肺血管疾病，也是引起突然呼吸困难的典型疾患，有时可伴有咳嗽、胸膜性胸痛。估计美国每年约60万以上的人发生肺栓塞，造成约10万人死亡，其发病率仅次于冠心病和高血压，死亡率仅次于肿瘤和心肌梗塞，已居临床死亡原因的第三位[1]。近年来的流行病学资料表明，在我国，PE已成为一种常见病[2]。但由于其临床症状缺乏特异性，常发生误诊或漏诊，因此及时对本病作出正确地判断是选择治疗时机和影响患者康复的关键[3]。故确诊有赖于影像学检查。X线肺动脉造影诊断正确可信，这一技术方法既往被认为是诊断PE的金标准[4]，同时可进行经导管溶栓治疗，但是实践证明，它对远段肺动脉小分支栓塞检查的价值不大，而且X线肺动脉造影是一种创伤性的检查并可发生梗死性并发症[5]，广泛的临床的推广应用受到一定限制。近年来，在放射性核素检查，下肢静脉影像学和普通肺血管造影（CPA）及数字减影血管造影（DSA）的基础上又有新的发展和新的观点出现，新的无创伤性检查，如MRI和CT等对PE的诊断的研究日益增多，现将有关的文献资料综述：
1 普通X线胸片
相对较特异的表现有局部肺血减少（westermark征），肺外周以胸膜等为基底的楔形高密度（hampton峰）与中央肺动脉增密（fleischner征）。平片检查或提示的肺栓塞常是临床典型的病例，其敏感性及特异性均较低，但X线胸片对评价心肺全面情况及鉴别诊断均有重要价值。
2 放射性核素检查
核素肺灌注/通气显像是肺动脉栓塞最重要的筛选和诊断方法。虽然放射性核素检查不能直接显示栓塞部位与形态，但其检查性PE有较高价值，可发现通气显像正常而肺动脉灌注缺损。
3 X线肺动脉造影
曾被仍未诊断PE的金标准，但此方法为有创性检查，60％有并发症，死亡率为0.5％，而且因血管重叠，显示外周肺小动脉内栓子受限，对于紧急状态下急性肺动脉栓塞病人此项检查几乎不可能实现，在应用上基本被取代。
4 CT检查
4.1 普通CT
在1978年有人指出普通CT是检查中心型PE的一种有用方法，随后有大量报道，kereiakes等 [6]利用GE9800CT机分别检测PE共4例，均经肘静脉注入造影剂，进行评价后归纳为：1、部分性充盈缺损，为中心性或进行性脑内低密度区，可规则或不规则，周围环绕造影剂，2、完全性充盈缺损，占据整个肺动脉腔内的低密度区，周围无造影剂，3、“轨道征”，为血栓漂浮于肺动脉腔内，两侧血管壁与血栓之间可有血流通过，形成所谓的双轨，4、附壁缺损，为延肺动脉管壁排列的低密度区。
godwin等[7]认为，在某些情况下用普通CT诊断PE特别重要。如1、怀疑急性大块血栓且属肺动脉造影高位因素范畴者，2、对造影已经诊断的PE，CT随访检查有利于评价血栓的溶解情况，以免再行造影，3、如病人准备行慢性肺栓塞内膜剥脱术，CT亦可部分显示外科手术能达到的中心性栓塞。4、造影可能会导致肺动脉内的管壁走行、光滑、扁平的充盈缺损遗漏，然而CT却较容易将血管壁和血栓区分开，此点CT优于CPA。
4.2 螺旋CT
SCT可以直接显示左右肺动脉及肺段血管内血栓部位、形态与管壁关系及内腔受损状况[8]。与有创性肺动脉造影比较，SCT对中央型肺栓塞诊断的敏感性、特异性均为100％。对累及到肺段者，敏感性平均为98％，特异性平均为97％。增强螺旋CT表现1、肺动脉栓子的CT表现（1）、局限性密度增高，可见于主动脉及左右肺动脉。肺动脉血栓栓子数天至数周内可发生机化，使血栓成为致密CT影[9]。国外有作者认为平扫中心肺动脉内高密度影可为急性肺动脉栓塞的表现[10]。（2）、局限性密度减低，此征象较高密度影少见，主要见于主肺动脉及左右肺动脉内，它表现为血栓的密度较周围肺动脉内的血液密度低，提示血栓形成时间短，含水较多，为新鲜血栓[10]。2、肺内血管的改变：栓塞肺动脉所供血血管分支变细稀疏。3、非梗死性肺渗出：表现为楔形或不规则毛玻璃状*密影，以胸膜为底，尖端指向肺门，栓塞的渗出灶密度较淡，血管纹理仍存在，支气管气像自病灶指向肺门，消失于近肺门的肺野中，影像与肺门不连续，借此征象与肺感染相鉴别。4、肺梗死：表现为楔形实变影底边靠近胸膜，尖指向肺门，有时尖端与血管相连，肺梗死时常伴有肺出血及少量胸腔积液，有继发感染者可见空洞。5、mosaic征：在慢性PE中，小叶的小动脉栓塞，可是肺实质密度成不均匀改变。6、肺动脉高压：多发，反复发生的PE常继发肺动脉高压，表现为周围血管稀少，肺门动脉及主动脉扩张。肺动脉栓塞增强CT表现：可直接显示血管腔内不同形态的充盈缺损，管壁增厚，管腔狭窄，为确诊PE的直接证据。“轨道”征是指动脉腔内的中心型充盈缺损，由于其周围的高密度对比剂在断面图像上显示，被认为是急性PE的可靠证明，附壁血栓被认为是慢性PE的征象，它以广基底与动脉壁相贴，内部可有钙化。SCT增强扫描能显示多发近段肺动脉栓塞。目前很多临床医生和影像科医生对PE的认识不足，认为PE是少见病，过去强调尖端指向肺门的楔形影像，事实上，通过CT扫描对PE病灶的认识应该有所修正。肺组织接受双重血供，PE所致的楔形改变或锥形改变的尖端多较圆钝，真正的楔形影像并不常见，这是平片的CT平扫漏诊的主要原因，PE常常活多活少的与胸腔积液并存，是CT平扫易与肺炎、肺部感染相混淆的原因之一，因此，若能及时想到CT增强扫描，寻找肺血管栓塞的直接证据，也是鉴别诊断的最好方法之一。
5 MRI检查
5.1自旋回波（SE）和梯度回波（GRE）成像
MOORE等[11]于1984年首先将MRI应用于临床诊断1例经造影证实的左下肺动脉血栓栓塞。用0.35T MRI扫描仪，行心电门控横轴SE成像，TR：Tooms、TE分别为28或56ms，MRI在T1加权和T2加权图像为左下肺动脉均可见变化或略有变化的高信号，抗凝治疗一周后，再行MRI检查，腔内高信号消失，且核素通过气/灌注扫描完全正常，证明血栓已溶解。White[12]等总结了31例肺动脉高压或疑为肺栓塞的心电门控SE技术MRI诊断经验。在T1加权和T2加权图像，PE与整个心动周期中血管腔内呈局限性中等或中高信号，形态固定不变，且信号在两种加权图像中强度无明显增加。92％的肺动脉高压者，缓慢血流产生的收缩期异常信号，T2加权像明显高于T1加权像，其中肺动脉收缩压≥80mmHg者均可见到，＜80mmHg者60％可见，由于肺动脉高压或PE引起的肺动脉腔内异常信号**回波SE成像多可鉴别，但对外周PE的作用受限[13]。梯度回波序列（GRE）可用于鉴别血栓和缓慢血流。血栓在GRE成像上信号强度不随心动周期变化，而缓慢血流则表现为高信号。
5.2磁共振肺动脉造影（MRPA）和增强动脉造影
Grist[10]等行MR肺动脉造影（MRPA），技术参数多为TR：6.2－12ms，TE：2.2－3.4ms，视野20－34cm，矩阵256×128，回信号平均，层厚5－10mm重叠，翻转角20°－30°。MRPA以普通肺动脉造影及核素检查作为参考标准。与高信号的血流相比，肺动脉内血栓表现腔内无信号的充盈缺损区，或肺动脉的分支的阻塞、截断。受检的20例病人中，与肺动脉造影相比，12例有急性肺栓塞，敏感性92％，特异性63％。初步结果表明，在显示肺血管方面，MRPA较普通肺动脉造影更易受血流异常的影像，MRPA目前尚不能同普通肺动脉造影一样检出外周PE。然后多数病理外周PE并不一定手术处理[15]，MRPA在监测急性血栓栓塞反面的特异性低，但通过降低对缓慢血流的敏感性并提高显示解剖结构的分辨力，其特异性可进一步提高。
综上所述，在PE的各种影像学检查方法中，各有优缺点，但CT和MRI作为新的无创伤性方法在PE的诊断中具有重要价值，普通CT增强和MRI的自旋回波可显示位于叶枝以上的肺动脉栓子，螺旋CT和MRPA可显示至第4级分支，尤其是放射性核素扫描为中等可能性，但与临床不相符的的PE，CT和MRI能作出正确诊断。此为二者在PE的诊断方面潜力所在[16]。对不能使用对比剂和非典型的PE患者，要善于发现X线平片和CT扫描所提示的问题征象和细微表现，培养综合应用和分析的能力，这将会大大提高PE的诊断水平。
【参考文献】
[1] Wolle TR，Allen TL.Syncope as，an emergency
department presentation of pulmonary
embolism[J].Emery Med，1998，16(1)：27-31.
[2] 何建国，程显声，高明哲，等。全国21家医 院急性肺栓塞诊治情况的调查分析[J].中华医] 学杂志，2001，81（13）：1490.
[3] Giuntinic DI，Ri cco G，Marini C，etal.
Pulmonary embolism；epidemiology [J].chest，
1995，107(1)：35.
[4] Stock KW，Ja cob AL，Schnabel KJ，et al.
Massive pulmonary embolism ；trcarmentwith thrombus fragmentation and local fibrimolysis with recombinant tuman -tissue plasmimogen
activator [J].Cardiovase Intervent Radio，1997，
20(5)：364-368.
[5] Mayo IR，Remy-Jardm M，Muller NI，el al.
Pulmonary embolism prospeetive comparisionof
spiralCTwith ventilation-Perfusion Seintigraply[J].
Radiology，1997.205(2)：447-452.
[6] kereiakas DJ，Herfkens RJ，Brundge BH.
Computerizedtomography in chronie thromboembolie
pulmonary hypertension[J].Americam Heart
Journal，1983，10：1432-1436.
[7] Rwmy-Jarnal M，Remy I，Mattinne L，et al.
Central pulmonary thrombocmbolism； diagnosis
with spiral volumetrie CT with the single-braath-
hold technique：comparison with pulmonary
angiogrephy[J].Radiology.1992，185：381-387.
[8] Breamach E，Stanley RJ.CT diagnosis of
segmental pulmonary artey enbolus [J].I Comput
Assist tomogr，1984.8(4)：762-768.
[9]王辰.肺栓塞[M].北京：人民卫生出版社.
2003.66，68-69，240-245.
[10] Kame JP，Cotway MB，Thoongsuwan N，et al.
Six casesacute Central pulmonary embolism
reveled munenhancedmultidetector CT of the
chest [J].AJR，2003.180(1)：1661-1664.
[11] Moore EH.Pulmmary embolism.detection and
follow-up using magmeticresonance[J].
Rediology，1984，54：471-472.
[12] White RD.MR imaning of pulmonary arterial
hypertension of pulmonary embolism[J].AJR，
1987，47：15-21.
[13] Fisher MR，Higgins GB.Central thrombi in
pulomonary arterial hy-pertension detected by MR
imaging[J].Radiology，1986，158：223-226.
[14] Grist TM，Sostman HD，Macfall JR，et al.
Pulmonary angiograply with MR imaging：
prelininary clinical experiment[J].Radiology，
1993，189：523-530.
[15] Detsky AS，Naglic IG.A clinican's guide to cost
effectiveness analysis Ann [J].Intern Med，1990，
113：147-154.
[16] Remy-Jardin，M.Ren.y，J.Desehilaren F.et al.
Diaynosis of pulmonary embolison with spiral
【关键词】医学影像技术；医学影像诊断；关系
1医学影像技术与医学影像诊断专业特性
现阶段我国医疗机构的医学影像技术人员处于饱和状态，但在影像诊断人员十分稀少，一方面由于医学院中影像诊断人才较少，由于医学影像技术的发展，对于影像急速以及诊断的培养目标发生改变，多数院校注重于影像技术的掌握，对于影像诊断的培养实践性不足，因此比较符合医疗结构医学影像技术人员的需求，导致影像诊断人员出现断层现象。熟悉医学影像技术以及医学影响诊断的专业人才处于缺失状态，能够在临床中具备生物医学工程能力的专业人才是医疗体制改革的社会急需人才。因此在医疗改革背景下，医学院校应该强化对影响诊断以及影像技术人才的综合性培养，从培养目标到课程体系实现改革与发展，针对各级医疗机构的需求实现人才与医疗设备的共同发展，从影像诊断与影像技术的关联性入手，实现综合性课程的设定，通过医院实践以及案例分析等等，提高医学诊断技术人才的培养，是提高医学影像诊断以及医学影像技术发展的根本，也是联系两者和谐共进的必要条件。专业独立性是医学影像诊断技术的人才培养特点，由于涉及到多个学科内容，因此人才培养中，既需要从电子学，临床医学以及基础医学理论知识入手，提高对医学影响诊断技术以及临床影像诊断知识的了解，从X线影像技术，超声、SPECT、ECT、PET、MRI等设备以及技术掌握入手，强化基础理论与操作技巧的提升，实现医学影像学的各个分支理论知识与发展方向，从而促进影像诊断技术人才的培养，提高其对疾病诊断以及医疗设备使用的准确性，提高临床诊断正确率以及提高患者治疗的针对性。这是目前论医学影像技术与医学影像诊断的综合型人才培养的社会需求，高校需要进一步提高对医学影像人才的培养。
2医学影像技术与医学影像诊断的专业互补性
2.1影像技术与影像诊断实践工作整体性
在医疗机构中医学影像诊断与影像技术的工作是紧密连接的整体，患者通过影像技术的医疗设备进行影响诊断疾病，然后反馈给医生进行治疗，这是医院医疗过程中常见的流程。实际工作中影像诊断工作的开展需要影像技术的支持，患者以及医院对高水平影像诊断的需求，反馈到影像技术的拓展与发展中，伴随着影像技术的创新，影像诊断标准亦会逐渐上升，如此影像技术与影像诊断之间构成良性循环，互为整体，虽然具有一定的负面影响，但是双方共同制约以及促进对方的发展。实际工作中纵使成像原理存在本质差异，但是影像技术的局限性以及专业性都会在实际应用中展现出现，无论是超声、SPECT、ECT、PET、MRI还是计算机X线技术，都具有自身的特性以及整体的共性，所以在临床诊断中，需要根据实惠、方便以及影响最小原则进行选取，以影像金叉信息的客观性和互补性进行综合利用，确保现代医疗技术促进医学影像诊断技术与医学影像诊断的融合，满足医疗体制改革下临床治疗融合整体的形成，提提高治疗效果以及诊断效率，实现医疗诊断技术整体的共同发展。
2.2医学影像诊断中常见的影像技术临床应用
临床诊断中医学影像诊断技术的应用，是提高工作效率以及实现医疗质量提升的关键，在影像诊断中需要减少对人体的辐射与损伤，软组织鉴别中需要优化工作机制，利用影像技术的先进行以及患者诊断的需求，针对性影像技术的使用。（1）CT技术的应用主要是针对于骨骼肌肉或是心脑血管系统疾病的诊断效率，例如重视系统以及寄生虫等等疾病而言，临床应用价值较高，故而常用鼻窦疾病、鼻咽早期肿瘤疾病。（2）CR技术的临床应用十分广泛，多数临床诊断中都会采用这类工具，因为鉴别能力较高，及时对人体造成一定的损伤，却可以有效发现软组织中的疾病，所以常用与骨骼或是神经系统的疾病诊断。（3）磁共振技术，对直肠的检查效果高于CT，但肺部的检查低于CT与CR，因此在实际应用过程中看需要根据实际需求，多用于人体创伤情况、炎症情况、肿瘤情况、子宫情况，肝脏与胰腺检查中不推荐使用。
3展望
总体而言在影响技术临床诊断应用中，需要根据各技术的使用优势，合理分配技术的应用范围以及区域，才能够实现高校的综合性影像技术应用，不仅全面提高了诊断范围以及诊断内容，其诊断效果以及诊断技术得到改善，提高临床对患者身体生态指标的掌握，有利于临床诊断以及治疗的开展提高影像诊断效果与准确率，便于现代化医疗体制改革下医疗治疗的提升。
【参考文献】
[1]赫明锋.医学影像技术在医学影像诊断中的临床应用[J].中国药物经济学，2015，10(03):171-172.
[2]杨东奇.论医学影像技术与医学影像诊断的关系[J].中国卫生标准管理，2015，6(16):155-156.
[3]谈彩琴.论医学影像技术与医学影像诊断的关系[J].临床医药文献电子杂志，2015，2(28):5921+5924.
当一名面瘫、言语不清、有中风病史的老年患者到达急诊科时，能否在其出现永久性脑损伤前检查出问题？
当平片浏览让医师缺少诊断信心，每天大量的三维影像数据后处理又使工作堆积如山时，如何在资源与效率之间做出两难选择？
越来越多的医疗机构开始关注如何利用海量的临床数据为患者提供更精确的诊断，如何加快从图像到诊断的全过程，如何运用“云技术”在大数据时代提供更高效的医疗服务。
在这一背景下，飞利浦推出了全新第二代网络工作站――IntelliSpace Portal星云三维影像诊断中心，它是由飞利浦医疗信息系统依托北美KLAS评比蝉联8年冠军的工作站技术研发和生产，可连接并处理CT、MR和核医学、超声以及DSA、iXR影像，并提供成熟的临床应用软件、工作流程和协同工具，强大的一站式应用服务器还具备零点击预处理功能，帮助减少大量耗时的后处理操作，充分利用医院设备资源，使业务量提高80%！
随处可及的影像诊断
随着现代医学技术发展，医院的诊疗工作越来越多地依赖于现代化检查结果，CT、磁共振等医学影像检查普遍应用，随之而来的是医学影像数据海量增长，不仅给数据中心造成巨大压力，也为医师的快捷诊断带来阻力。医疗领域在大数据时代迫切需要构建实时、便捷、全方位的应用系统，帮助医师从海量数据中随时提取有用信息，提高诊断效率。而飞利浦星云三维影像数据中心结合Web Collaborator Collaboration网络协作智能工具，能将任何一台移动设备转变成一个真正的多影像医学图像浏览器，通过PACS工作站、个人电脑或笔记本电脑实时地执行日常工作任务；并可在任何地方随时随地浏览CT、MR及核医学图像，不必移步到专用的工作站就能够完成3D交互读片和诊断。
星云三维影像数据中心凭借飞利浦独有的“客户端-服务器”架构，通过一站式服务器提供应用软件，使用图像自动处理功能及丰富的手动操作功能简化工作流程。当面对急诊科患者的诊断时，医师不必再耗费宝贵时间查找患者以前的图像资料，星云三维影像数据中心能够预先提取所有以前的图像资料，并将它们与最新的图像资料一起传送到本地文件夹，方便进行快速比较。同时，它还可与飞利浦MDC PACS、IntelliSpace PACS以及其他品牌的PACS连接，医师无需移步即可完成整个病例的浏览、分析和诊断。在PACS上无需用户名和密码即可启动星云三维影像数据中心的应用程序软件，与他人分享和讨论和诊断结果，并通过DICOM格式轻松传输图像资料。
此外，通过增强型零点击功能选项，飞利浦星云三维影像数据中心能够自动进行图像预处理，有效简化了后处理流程、加快了后处理速度。在用户从目录中选择图像之前，它已预先自动启动繁杂的数据预处理工作，此功能可用于血管高级分析、心脏血管综合分析、结肠内窥镜图像的自动组织分割和血管提取，从而帮助提高临床工作效率和诊断信心。
交互高效的诊疗手段
在进行诊断讨论和医疗决策时，放射科医师和临床医师一起面对面地讨论交流，无疑是最高效的临床合作方式。飞利浦星云三维影像数据中心独有的交互式诊断理念将成为了解临床实践、进行密切交流、提高诊疗水平的有力手段之一。
关键词：骨巨细胞瘤；影像诊断；骨肿瘤
中图分类号R738．1 文献标志码 A 文献编号1006－（2016）02－142－03
骨巨细胞瘤（giantcelltumorofbone，GCT）是一种发病率较高的原发性骨肿瘤，占到骨肿瘤中发病率的8％左右［1］，多呈侵袭性、膨胀性骨质破坏，大部分为良性（相关报道称约占骨良性肿瘤的1／5），部分生长活跃，也有少数一开始就是恶性，给患者生命安全及身心健康造成严重影响，因此术前准确的影像学诊断意义重大。笔者收集了经手术病理证实的10例GCT的影像资料，进行回顾性分析，加深对GCT的认识。
1临床资料
收集我院2012年3月至2015年3月期间经手术或病理穿刺证实的10例GCT的临床及影像学资料，男6例，女4例，平均年龄32．6岁；主要临床表现为局部肿痛，可伴有邻近关节的活动受限，部分患者可发生病理性骨折。
2方法
10例患者全部进行了X线检查，6例进行了CT检查，3例进行了MRI检查。DR摄片采用德国西门子双板DR机，所有受检部位均行正侧位检查（包括邻近关节）；CT检查采用GE64排螺旋CT机平扫，层厚5mm，螺距10mm；MRI检查采用西门子1．5T超导型磁共振，常规采用快速自旋回波TSE序列、T1WI和T2WI横断位、矢状位及冠状位扫描，部分患者加用脂肪抑制序列（STIR）及增强扫描。
3结果
10例患者中8例发生于长管状骨，其中胫骨近端4例，股骨远端2例，桡骨远端1例，肱骨近端1例；腰椎1例，肋骨1例。1例GCT发生在多部位，分别发生于肋骨、股骨及胫骨；1例并发病理骨折。X线与病理诊断符合率50％（5／10），CT诊断符合率83．3％（5／6），MRI诊断符合率66．7％（2／3）。
3．1X线平片表现
10例X线平片中，均为偏心性。囊状膨胀性溶骨性骨质破坏，无明显硬化及钙化，其中6例可见骨嵴，呈“皂泡样”改变，2例骨皮质中断，骨性包壳不完整，1例伴有软组织肿块。肿瘤沿垂直于骨干方向生长，病灶范围与正常骨质分界清晰，未见明显骨膜反应。
3．2CT表现
6例CT检查患者均为囊状膨胀性溶骨性骨质破坏，呈偏心性生长，5例骨皮质中断，骨性包壳不完整；3例发现软组织肿块；病灶呈低或等密度，未见明显钙化，也未见硬化缘；增强扫描实性部分呈均匀明显强化；部分病灶内囊性部分未见强化；发生于腰椎1例，病变侵犯单椎体并累及单侧附件（见图1）。
3．3MRI表现
病变以实性为主，部分可见囊变；T1WI呈等低信号，T2WI呈高信号，病灶内出现坏死、出血时，呈混杂高信号；增强可见明显强化，其内囊变区域不强化（见图2）。3例均可见骨性分隔，2例可见软组织肿块，1例可见液－液平面；发生于腰椎的1例患者病灶累及椎管及单侧附件。
4讨论
4．1一般概述
骨巨细胞瘤（GCT）是常见的一种骨肿瘤，多见于长管状骨骨端，最常见于膝关节周围（股骨远端及胫腓骨近端），偶可发生于髂骨、颅骨、脊柱等扁骨及不规则骨。GCT多发生于20～40岁青、壮年，性别差异不大。GCT主要由多核巨细胞和基质细胞组成，但它的组织来源还存在很大争议，大多数学者更倾向其来源于单核基质细胞。骨巨细胞瘤可为良性、恶性，也可介于良恶性之间，其在病理上可分为3级：Ⅰ级为良性，主要成分为多核巨细胞。Ⅱ级介于良恶性之间，基质细胞较Ⅰ级明显增多，且排列紧密，核分裂也增多；生长活跃，行为具有侵袭性。Ⅲ级为恶性，主要成分为基质细胞，异形细胞明显，多核巨细胞极少。GCT分级对肿瘤定性、良恶性程度的判断、治疗方案的制定及术后随访都有很大的参考价值［2，3］。
4．2影像学特征
GCT的X线平片表现为囊性溶骨性骨质破坏，膨胀多较明显（本组1例发生于腰椎为轻微膨胀），可见到完整或不完整骨性包壳，本组10例均未见到硬化边；本组所有病例病灶内均未见到钙化，残存骨嵴可使病灶表现为典型的“肥皂泡”样改变。CT可以更好地显示骨质破坏的范围及程度，也更易发现平片不能发现的骨包壳中断及软组织肿块，本组6例CT检查中，就有5例发现骨包壳不完整，3例发现软组织肿块，而这些都是GCT分级的重要依据，由于GCT血供丰富，CT增强扫描后肿瘤实性部分和间隔强化明显，CT值可达80HU［4］。MRI检查T1WI呈等低信号，T2WI呈高信号，病灶内有出血、坏死时呈混杂高信号，本组1例出现液－液平面，以前有学者认为此征象是动脉瘤样骨囊肿的特征表现，但现在多数学者认为在其他骨肿瘤或肿瘤样病变中也可出现此征象。
4．3鉴别诊断
骨巨细胞瘤需与下列疾病相鉴别：（1）溶骨性转移瘤：发病多为老年人，且多有原发恶性肿瘤史；溶骨性转移瘤一般为多发，病灶以囊状及不规则状多见，膨胀性改变少见，侵犯骨皮质时可见骨皮质中断，而GCT多呈膨胀性囊状改变，且其内可见骨嵴；发生于脊柱的溶骨性转移瘤可见多个椎体及附件骨质破坏，呈“跳跃”征改变，单椎体及附件的溶骨性转移瘤与GCT鉴别较困难。（2）动脉瘤样骨囊肿：发病多为20岁以下青少年，好发于长骨干骺端及脊柱，发生于脊柱者多位于附件，椎体少见；膨胀性改变较GCT更为明显，典型表现为“吹气球”样改变，边缘硬化及完整的骨包壳可作为两者鉴别的重要征象；因动脉瘤样骨囊肿易出血，更易出现液－液平面；GCT可并发动脉瘤样骨囊肿［5］，与单纯动脉瘤样骨囊肿鉴别困难。（3）脊柱结核：常为多椎体受累，多侵犯椎间盘，椎旁脓肿较脊柱GCT范围广，病程长者容易发生钙化，而GCT表现为与骨质相连的局限性软组织肿块。（4）嗜酸性肉芽肿：好发于儿童和青少年，多以脊柱、颅骨、骨盆及四肢长骨多见，发生在长骨者干骺端及骨干多见；该病具有自愈和此起彼伏的特点，膨胀性改变较GCT不明显，在修复期可见硬化缘。（5）脊索瘤：发病多为老年人，年龄50～66岁，特定的发病部位为脊柱两端（斜坡或骶骨），呈膨胀性、较为广泛的溶骨性骨质破坏，其内钙化、骨化及硬化边可与GCT鉴别。
4．4不同影像学检查方法比较
目的研讨盆腔肿块患者运用CT影像学技术检查的临床价值。方法自我院2013年10月至2015年1月收集的盆腔肿块病例中选取86例充当试验对象，依次对患者行B超与螺旋CT扫描，比较两种检查方法的诊断情况。结果①86例患者均经组织病理证实，其中经CT检出者80例，检出率占93.0%，显著高于B超的75.6%，有统计学差异（P<0.05）。②在定位病灶、判断病灶体积、显示病灶与邻近组织关系方面，CT的准确率是97.7%、96.2%和100%，相比B超的89.5%、86%和75%明显更高，有统计学差异（P<0.05）。结论对盆腔肿块患者行CT影像学检查，有助于早期确诊病情并指导临床用药，值得推荐。
关键词：
盆腔肿块；CT影像学技术；临床价值
引言
盆腔肿块是目前临床的常见病，在妇科患者中占据绝大部分。早期准确的临床检查，是指导临床医师制定治疗方案的重要前提，也是促进患者康复、改善预后的关键。目前临床用于盆腔肿块的诊断技术较多，常见的有B超、CT等，其中CT影像技术对该类疾病的诊断效果已得到广大医者的广泛认可[1]。为了提高我院对盆腔肿块的综合诊疗水平，我们对近年86例相关病例的影像学诊断资料进行了分析和讨论，现归纳内容如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组86例盆腔肿块资料来源于2013年10月-2015年1月，其中年龄最大者67岁，最小者24岁，平均年龄（43.8±5.4）岁；疾病类型：子宫肌瘤、子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢囊肿与卵巢癌各有48例、8例、10例、15例和5例；包括16例邻近组织受累。入选患者均无精神异常，且均已在研究前签署知情同意书，对本次试验能够全程配合。1.2方法86例患者均在入院后实施B超与螺旋CT检查。仪器选择GELightSpe-ed螺旋CT机和Logiq9型彩色多普勒超声检测仪，B超主要通过三切面（纵切、横切与斜切）扫描盆腔、腹腔及髂窝等部位，配合探头加压技术观察。CT扫描前0.5h给予患者15%泛影葡胺溶液800mL服用，先平扫后增扫，增扫时对比剂选用碘海醇100mL，获取到的图像由我科2名医师共同处理和分析。
1.3统计学方法
数据分析利用SPSS17.0软件处理，由c2对计数资料做检验，组间比较由百分率(%)显示，若P值低于0.05，则可判断数据存在统计学差异。
2结果
2.1CT与B超的检查准确情况
86例患者均经组织病理证实，其中经CT检出者80例，检出率占93.0%，显著高于B超的75.6%，有统计学差异（P<0.05）。具体如表1所示：表1CT与B超的检查准确情况[n(%)]肿块类型例数B超检出CT检出子宫肌瘤4841（85.4）48（100）子宫内膜癌84（50.0）7（87.5）宫颈癌107（70.0）10（100）卵巢囊肿1510（66.7）12（80.0）卵巢癌53（60.0）3（60.0）总计8665（75.6）80（93.0）#注：相对B超而言，#P<0.05。
2.2CT影像表现
①子宫肌瘤（48例）：CT检查可见均匀密度影，且边缘清晰；B超显示病灶表层不光滑，形态改变。②子宫内膜癌（8例）：CT显示低密度影，肿块边缘模糊；B超下可见内膜线紊乱，且厚度分布不均。③宫颈癌（10例）：CT检查提示存在包块，且属囊实性病变，内部不均；B超未检查到宫颈粘膜线，或线体弯曲、不平整。④卵巢囊肿（15例）：CT下可见囊性包块，且包块边界不清；B超提示存在液性暗区，肿块无光滑外壁，回声较低。⑤卵巢癌（5例）：CT检测多为实性包块，仅少部分呈囊性改变；B超可见囊实性肿块，边缘不规则，且内部回声紊乱。
2.3CT与B超对病灶的显示情况
研究显示，在定位病灶、判断病灶体积、显示病灶与邻近组织关系方面，CT的准确率是97.7%、96.5%和100%，相比B超的89.5%、86%和75%明显更高，有统计学差异（P<0.05）。
3讨论
盆腔肿块是现代女性的常见妇科病，对患者的健康与生活均有很大危害。B超对盆腔肿块的诊断操作简单、经济实惠，患者更容易接受，但临床实践证明其对肿块的定性存在诸多不足，难以较好的区分肿块的良恶性，而且诊断率仍不够高[1-2]。因此，近年国内外临床在对盆腔肿块的检查问题上，更主张选择螺旋CT替代超声诊断，以便为临床提供更加准确、科学的治疗依据。螺旋CT能够精准剖析目标病灶的位置、大小及其与邻近组织的侵犯关系，并可清晰显示病灶内部的解剖结构与病变形态，对于盆腔肿块的检查具有较高的价值，诊断准确率高达90.0%[3]。本组研究中，86例患者经CT与B超检查，提示CT在对不同类型的肿块检出率上更具优势，而且可用于准确定位病灶位置，判断其体积大小，并清晰显示病灶与邻近组织的关系，与上述文献结果存在相似性[3]。其中有7.0%患者的肿块未准确检出，究其原因，可能与下述几点相关：①1例子宫内膜癌误诊，主要与早期子宫内膜癌较难与正常组织区分、医师经验有限等有关；②3例卵巢囊肿漏诊，主要是囊肿位置抬高、伴畸胎痛及临床经验缺乏等有关；③卵巢癌2例，其肿块实性不典型，壁结节较小，误诊为囊腺瘤。综上所述，对盆腔肿块患者行CT影像学检查，有助于早期确诊病情并指导临床用药，值得推荐。
参考文献
[1] 陈杰,周玉梅.CT在妇科盆腔肿块中的诊断价值研究[J].中国当代医药,2013,20(11):100-101.
[2] 朱清珍.盆腔肿块140例CT影像特点分析[J].基层医学论坛,2015,19(33):4695-4696.
【关键词】粉碎；重叠；水肿
小议外伤骨折的医学影像诊断
目前平片、CT、磁共振成像（MRI）和骨扫描为诊断骨骼系统疾病的常用检查方法，它们各有优缺点，互相补充[1]。平片的缺点是软组织对比差,只能根据间接征象推测,另外就是结构重叠问题,对头颅、脊柱、骨盆等病变显示不如CT。对微小骨折或损伤，对骨髓内的隐匿性骨折和生长性骨折，X 线和CT 检查很难发现，而MRI 能早期发现，且对X 线平片未能检出的没有移位或成角的骨折特别有用。外伤患者作医学影像检查的目的主要是明确有无骨折，为临床提供治疗依据。如果骨折漏诊，那可能会给临床治疗带来严重后果，也可能使外伤患者的纠纷更加复杂化。X 线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值，凡疑为骨折者应常规进行X 线拍片检查，必要时复查或进一步做CT 和MRI 检查，可有效防止骨折的漏诊。随机抽取100 份外伤患者的X 线片，并调阅其CT 和MRI 片，现综合分析报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料：随机抽取2008年及2010 年100 份外伤患者的X 线片及CT 和MRI 片，年龄3~81 岁，大部分为中青年患者。交通事故外伤患者较多，还有一部分因打架其他原因所致的外伤。
1.2 主要临床症状：全部患者都有明确的外伤史，不同程度的局部疼痛、压痛、肿胀、淤斑、畸形、功能障碍、肢体异常活动和骨折断端的摩擦音，少数患者呈现休克。
1.3 影像表现：100 份外伤患者的X 线片，大部分骨关节正常，存在骨折漏诊的X 线片都有各种各样明显或不明显的X线征提示骨折确实或可能存在。对骨皮质皱折、成角、凹陷、裂痕，松质骨骨小梁中断、扭曲或嵌插及儿童骨骺分离时骨骺的明显或不明显移位，干骺端少许骨折片及头颅、躯干及四肢长骨骨端相对不规则且重叠多的部位的X 线片，片质欠佳，中心线不是对准骨折部位时，骨折X 线征均不明显或未能显示，而CT 和MRI 片对上述骨折征较敏感，特别是MRI片能发现隐性骨折。
2 结果
100 份X 线片中最后确诊存在骨折的有45 份。其中第1次平片确诊有骨折的40 份，复查X 线片确诊有骨折的10份，经过CT 进一步检查确诊有骨折的2 份，最后经MRI 检查确诊有骨折的1 份。1 份X 线片提示存在极可疑骨折的患者既无X 线片复查片，也无CT 及MRI 进一步检查，未能得到进一步证实。外伤骨折患者X 线首次平片漏诊率高，特别是头颅、躯干及四肢长骨骨端相对不规则且重叠多的部位。
3 讨论
骨折是指骨的完整性或连续性的折裂或粉碎。翻阅2008年及2010年100 份外伤患者的X 线片发现头颅、躯干及四肢长骨骨端相对不规则且重叠多的部位的骨折容易漏诊，且以片质不佳，骨折线不明显的骨折漏诊多，进一步复查或作CT 及MRI 检查，可有效防止骨折的漏诊。笔者认为X线首次平片骨折漏诊主要是骨折线在平片上有时难以发现，特别是投影不适时。加之，主观上又不耐心全面细致地观察整张X 线片，骨折就容易遗漏。平片的分辨力最高，但组织对比度差，它的主要缺点是很难区分软组织。另外平片是平面投影，所成的影像是在视野内所有结构的重迭像，对头颅、脊柱、骨盆部位显示重叠[1]。这些部位形成的X 线解剖就相对较复杂，有些投照时不靠片的骨骼影像容易失真。如无明显移位，片质不是很好或对骨折线的暴露又不是很适合时，就容易造成这些部位观察不佳，骨折线也难以发现，骨折就容易漏诊。上述复查X 线片确诊骨折的有5 份，就说明了这个结论的正确性。而CT 为横断面扫描，解决了结构重叠问题，对于头颅、脊柱、骨盆、胸部及四肢大关节的损伤，CT 能发现X 线平片难以显示的骨折线、骨碎片和软组织出血、水肿[1]。上述100 份X 线片经CT 确诊有骨折2 份。其中1 份为胸部左第7 肋骨折，无移位；1 份为右膝胫骨髁间隆突小块骨折，平片未能发现（因临床申请投照部位为右小腿中上段，投照时X 线中心线肯定不是对准右膝），因右膝肿胀明显才进一步做CT 检查；1 份为第2 腰椎左侧椎断裂，平片未能显示，进一步做CT 检查才确诊。隐性骨折，亦称骨挫伤,为骨小梁微骨折,骨髓内沿折线出血，X 线照片不能显示骨折线。隐性骨折多发生于松质骨内，骨折后2~3 周X 线片或CT 扫描有时可见骨折裂缝。MRI 可明确骨折线，T1 加权像为低信号, T2 加权像为高信号强度[1]。
【摘要】 目的 比较分析各种影像学检查对肺栓塞(PE)诊断的临床价值。方法 63例疑有PE的患者分别进行了X线胸片、心脏超声检查、CT肺动脉造影（CTPA）、核素肺通气/灌注(V/P)显像，其中部分患者进行了磁共振肺动脉成像（MRPA）、肺动脉造影（PGA）。分别评价各种影像学检查对PE诊断的临床价值。结果 对PE诊断的灵敏度和特异性分别为：X线胸片43.48%和35.29%；心脏超声检查54.35%和76.47%；核素V/P显像95.65%和94.12%；CTPA95.45%和93.75%；MRPA87.10%和92.31%；PGA97.50%和100.00%。核素V/P显像、CTPA与PGA诊断肺栓塞灵敏度和特异性的差异无统计学意义（χ2分别=2.13、3.36， P均>0.05），而X线胸片、心超与PGA诊断肺栓塞灵敏度和特异性的差异有统计学意义（χ2分别=19.87、26.73，P均
【关键词】 肺栓塞； 诊断； 影像学
Abstract Objective To compare the clinical significances of different imaging examinations for diagnosis of pulmonary embolism(PE). Methods Sixty three patients suspected to PE were examined respectively by different imaging examination such as chest X-ray， cardiac ultrasonograph， CTPA， and pulmonary V/P scintigraphy， some of which were also examined with MRPA and PGA. Clinical significances of different imaging examinations for PE diagnosis were evaluated. Results The sensitivity of chest X-ray， cardiac ultrasonograph， pulmonary V/P scintigraphy and CTPA， as well as MRPA and PGA were 43.48%， 54.35%， 95.65%， 95.45%， 87.10% and 97.50%， respectively. While the specificity of them were 35.29%， 76.47%， 94.12%， 93.75%， 92.31% and 100.00%， respectively. The sensitivity and specificity had no significant difference between pulmonary V/P scintigraphy， CTPA and PGA（χ2=2.13， 3.36，P>0.05）. The sensitivity and specificity had significant difference between chest X-ray， cardiac ultrasonograph， and PGA（χ2=19.87， 26.73， P
Key words pulmonary embolism; diagnosis; radiology
肺栓塞（pulmonary embolism， PE）是国内外重要的常见病，在西方国家其发病率在心血管病中仅次于冠心病和高血压病，但PE病人极易被漏诊和误诊[1]，欧洲1971～1995年总结资料报道其漏诊、误诊率为70%，国内据报道则高达80%～90%。未经治疗的PE患者死亡率为30%，经过充分抗凝和（或）溶栓治疗的PE患者死亡率可降低到2%～8%[2]，因此，PE的早期正确诊断显得极为重要。虽然临床采用的辅助检查多种多样，但只有影像学检查才是诊断PE的主要手段。为了合理应用影像学检查，减轻病人经济负担，尽量争取治疗时间，本次研究对X线胸片、心脏超声检查、核素肺通气/灌注(Ventilation/Perfusion， V/P)显像、CT肺动脉造影(computer tomography pulmonary angiography， CTPA)、磁共振肺动脉成像（magnetic resonance pulmonary artery image， MRPA）和肺动脉造影（pulmonary arteriography， PGA）等做了比较分析，供临床医生参考，以选择正确的诊疗策略。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2002年4月至2007年5月在邵逸夫医院进行核素V/P显像的临床疑诊为PE患者63例，其中男性38例，女性25例，年龄38~85岁，平均年龄（53.53±10.57）岁。病程12h~20d，平均 (5.22±3.41)d。
1.2 研究方法 根据2001年《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》[3]，按照本单位肺栓塞诊疗路径依次或同时进行以下各影像学检查，所有检查均于1周内完成。
1.2.1 X线胸片 常规行胸部正侧位片。
1.2.2 心脏超声检查 经胸二维超声心动图检点观察右心大小、肺动脉内径、室间隔及右室壁运动情况，观察下腔静脉、右房、右室、右室流出道、肺动脉主干和左右肺动脉分叉处是否有血栓。
1.2.3 核素V/P显像 ①肺通气显像：患者吸入锝气体后，置于探头下，视野包括双肺，采集计数250K/；②肺灌注显像：静脉注射99mTc标记人血清白蛋白微粒后，患者置于探头下，视野包括双肺，采集计数500K/。
1.2.4 CTPA 患者取仰卧位，先平扫，然后增强扫描（螺旋CT肺动脉造影）。造影剂用碘海醇注射液或碘必乐注射液，剂量100~120ml。扫描完成后数据进行1mm重建，获得二维或三维图像，直观地显示肺动脉分支。
1.2.5 MRPA 患者仰卧位，用快速扰相位梯度回波序列扫描，扫描条件：TE 1.2ms，TR 6ms，反转角45°，采集时间19～32s。造影剂钆喷替酸葡甲胺0.2～0.3mmol/kg，在开始注射造影剂后延迟6s即开始图像采集。当首次采集完成后，嘱患者换气数次，然后再次进行图像采集。
1.2.6 PGA 采用经股静脉途径，将5~7F导管分别送入主肺动脉及左右肺动脉，利用高压注射器注射非离子型造影剂（碘必乐或碘海醇），每个总量约30ml，行主肺动脉及左右左右肺动脉造影，分别测量右心房、右心室及肺动脉压力。
1.3 临床确诊标准 参考2001年《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》[3]：①PGA阳性（肺动脉内充盈缺损，外周肺动脉弯曲变细，缺支或截断征象及肺实质期呈楔型灌注缺损等）；②核素V/P显像示高度可能性[5]；③CTPA直接征象（肺动脉内发现血栓）。符合以上条件之一者即确诊。
1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0 统计学软件统计各种影像学检查结果，计算其真阳性、真阴性，分析其诊断PE的敏感性、特异性；对各种检查的灵敏度和特异性进行配对χ2检验。设P
2 结果
2.1 所有患者最终临床确诊为PE的为46例、慢性阻塞性肺病为5例、冠心病3例、其他9例，并由治疗经过和随访所证实。各种影像学检查结果各参数见表1。
由表1可见，核素V/P显像、CTPA与PGA诊断肺栓塞灵敏度和特异性的差异无统计学意义（χ2分别=2.13、3.36， P均>0.05），而X线胸片、心超与PGA诊断肺栓塞灵敏度和特异性的差异均有统计学意义（χ2分别=19.87、26.73，P均
3 讨论
PE发病率很高，但其症状、体征与许多其他心肺疾病类似，同时缺乏可靠方便的诊断方法，临床PE诊断比较困难，极易误诊，造成PE成为病人死亡的主要原因之一[1]。因此，PE的早期诊断对尽早进行抗凝和（或）溶栓治疗、介入治疗及手术治疗，降低死亡率具有极其重要的作用。
临床影像学检查中X线胸片、心脏超声、核素V/P显像、CTPA、MRPA、PGA等均符合肺栓塞的诊断标准。但本次研究表明，X线胸片和心脏超声诊断PE的敏感性、特异性均较低，分别为43.48%、35.29%和54.35%、76.47%，只能作为可疑病例的筛选检查方法。另外心脏超声可同时对其它原因引起的突发性呼吸困难、胸痛、循环衰竭有排除价值，因此，床旁超声检查在急诊情况下仍为最重要、最实用的诊断和协助进行治疗决策的工具[4]。
PGA一直被认为是诊断PE最准确的检查方法，是诊断或除外PE的“金标准”，本次研究显示其敏感性为97.50%，特异性为100.00%，但其发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.1%和1.5%，而核素V/P显像、CTPA和MRPA等均属于无创检查，且具有较高的敏感度和特异性。国外研究表明核素V/P显像敏感度95％，特异性93％，认为其对PE的诊断灵敏度和特异性仅次于PGA[5～8]。有文献报道CTPA对急症PE检查非常有价值，可以替代常规PGA[9]。甚至认为MRPA将逐步成为PE的首选影像学检查方法，MRPA+CTPA将共同取代PGA而成为PE的“金标准”[10，11]。本次研究显示核素V/P显像、CTPA与PGA的灵敏度和特异性无明显统计学差异（P均>0.05）。
然而各种影像学检查各有优缺点。当核素V/P显像获得正常或PE高度可能性结果时，可作为临床是否采取抗凝或溶栓治疗的依据，但它不能直接显示栓塞的具体部位， 无法满足急救治疗的需要，且对组织结构重叠区域诊断较难，因此不能把它作为APE的急诊检查的首选方法[12]。CTPA可以直接显示肺血管，准确地显示近端血栓和急性右心室扩张，甚至能检出肺动脉2～4级分支内的血栓，对中心型PE的检出率高，但它对于亚肺段性栓塞常常不能检出，而核素V/P显像对亚肺段栓塞的诊断优于CTPA已被以往研究所证实[13]。MRPA诊断PE的灵敏度和特异性虽然不是很高，但它对肾脏的损害很小，造影剂过敏率极低，无射线辐射危害，可作为其他影像学的补充检查。
综上所述，要提高PE诊断率，降低死亡率必须强化PE诊断意识，制定规范的临床诊疗路径，合理应用相应的检查手段。对于怀疑PE的病人，快速酶联免疫吸附测定法检测D二聚体和X线胸片是首选方法，其次选超声检查（心脏超声和下肢静脉多普勒超声）。而核素V/P显像和/或CTPA只有在超声检查正常而D二聚体异常时才是必要的，核素V/P显像结果高度可能性的患者应直接给予治疗，如果患者有治疗的危险或禁忌证，就可以行螺旋CT或PGA；核素V/P显像结果呈低度可能性，检查可以终止。至于PGA只能作为万不得已的选择，在非侵入性检查无明确结果或溶栓抗凝治疗有禁忌证的患者，以明确诊断或同时进行介入治疗时，仅作为急诊后的补充检查[3，14]。
【参考文献】
1 薛忠献， 高乾琴， 陈恩国， 等. 急性肺栓塞误诊为急性心肌梗死7例临床分析[J]. 全科医学临床与教育， 2006， 4(6): 514-515.
2 郭丹杰， 胡大一， 周伟荣， 等. 急性肺栓塞诊断治疗的临床分析及探讨[J]. 中华心血管病杂志， 2003， 31（1）:49-51.
3 中华医学会呼吸病分会. 肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南（草案）[S]. 中华结核和呼吸杂志， 2001， 24（5）: 259-264.
4 赵博文， 应可净， 陈丽英， 等. 彩色多普勒超声检查在急性 肺栓塞诊断与治疗中的价值[J]. 中华急诊医学杂志， 2006， 15（4）：342-344．
5 Miniati M， Pistolesi M， Marini C et al. Value of perfusion lung scan in the diagnosis of pulmonary embolism：results of the Prospective Investigative Study of Acute Pulmonary Em- bolism Diagnosis(PISAPED) [J]. Am J Respir Crit Care Med， 1996， 154（5）:1387-1393.
6 The PIOPED investigators．Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism．Result of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis[J]． JAMA， 1990， 263(20):2753-2759.
7 刘秀杰， 马寄晓. 临床心肺核医学[M]. 北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社， 1993. 301-308.
8 谭天秩. 临床核医学[M]. 北京：人民卫生出版社， 1993. 601-607.
9 Paterson DI， Schwartzman K. Strategies Incorporating Spiral CT for the Diagnosis of Acute Pulmonary Embolism[J]．Chest， 2001， 119(6):1791-1800．
10 Kluge A， Muller C， Hansel J， et al． Real-Time MR with true FISP for the detection of acute pulmonary embolism： initial clinical experience[J]． Eur Radiol， 2004， 14(4):709-718．
11 Fink C， Ley S， Puderbach M， et al． 3D pulmonary perfusionMRI and MR angiography of pulmonary embolism in pigs after a single injection of a blood pool MR contrast agent[J].Eur Radiol， 2004， 14(7):1291-1296．
12 王茜， 王金城， 田文剑， 等. 核素联合显像诊断肺栓塞的价值[J]. 中华核医学杂志， 2001， 21(5): 286-287.
【关键词】食管疾病；影像学；表现；诊断
1.食管平滑肌瘤
其来自食管壁的肌层，肿瘤质地坚硬，边缘光滑，包膜完整，向食管腔内外膨胀性生长。多发生于食管下段，单发为主，亦可有多发，大小不一。
1.1影像学表现
1.1.1X线造影：充盈相时病变显示为圆形、椭圆形或分叶状充盈缺损，边缘光整。切线位时病变呈突向腔内的半圆形阴影，与食管影常成钝角。管壁柔软，扩张良好，粘膜完整无破坏，典型的可见肿瘤表面粘膜呈桥样绕行。
1.1.2CT表现：可见食管壁增厚，呈等密度软组织肿块。
1.2鉴别诊断
1.2.1纵隔肿物：CT可加以鉴别。
1.2.2食管的其他良性肿瘤：脂肪瘤CT值为负值，血管瘤增强后明显强化。
1.2.3血管异常对食管的压迹：可通过血管造影来证实。
2.反流性食管炎
又称消化性食管炎，为最常见的一种食管炎，系因胃食管连接部的抗反流功能不全，造成胃、十二指肠内容物反流至食管所引起的食管粘膜的炎症糜烂和纤维化等病变。
2.1影像学表现
2.1.1胃内对比剂反流，尤其在卧位时。
2.1.2早期不敏感，可为阴性。
2.1.3炎症进展可表现为食管壁毛糙，粘膜增粗走行紊乱，粘膜糜烂所致针尖状钡点。
2.1.4部分病人可显示食管裂孔疝。
2.1.5晚期由于瘢痕形成可致食管腔狭窄。
2.2鉴别诊断
2.2.1管腔狭窄时需与硬化性食管癌相鉴别。食管炎时狭窄段与正常部分分界不清，为渐进性；癌性狭窄与正常部分分界清楚，且狭窄段较短，一般不超过5cm。
2.2.2与其他食管炎相鉴别（念珠菌食管炎、病毒性食管炎、药物性食管炎。
3.腐蚀性食管炎
由于吞服或误服腐蚀剂造成食管的损伤，其病变范围和损伤程度与服用腐蚀剂的性质、浓度、剂量及吞服速度有明显关系，也和治疗是否及时有关。
3.1影像学表现
3.1.1CT可了解食管穿孔并发纵隔炎的范围、程度。
3.1.2X线钡餐造影：依据病变损伤程度及病史长短，造影表现不一。病变轻者：早期食管显示轻度水肿，粘膜增粗、紊乱，后期可未见明显异常表现或食管壁稍显僵硬，管腔轻度狭窄。病变严重：早期则有广泛狭窄，食管壁不规则，可伴有多发溃疡，后期有不同程度的管腔狭窄，严重者呈漏斗状或鼠尾状。特别注意如临床考虑食管穿孔时应用碘水造影而不用钡剂。
3.2鉴别诊断
病史很重要，结合X线造影可诊断。必要时需和硬化型食管癌及反流性食管炎相鉴别。食管癌时管壁僵硬，病变与正常分界明显。反流性食管炎可见胃内容物的反流或食管裂孔疝的存在。
4.食管和胃底静脉曲张
是门脉高压的重要并发症，发生率相当高，主要见于肝硬化、脾静脉或脾门脉系统的血栓形成及上腔静脉综合征等。依据病变发展的部位可分为始于食管下段的上行性静脉曲张和始于食管上段的下行性静脉曲张，一般指前者。
4.1影像学表现
4.1.1CT表现：胃底后内侧壁团块状或结节状软组织肿块影，突向胃腔，可单发或多发，表面光滑。增强后明显强化，与同一层血管密度相当。食管、胃壁局限性或广泛性增厚，增强后可见由多数扭曲条状或圆形高密度影组成。腹部侧支循环形成，肝门及脾门可见增粗扭曲血管影。并可见肝硬化表现。
4.1.2X线造影表现：食管静脉曲张早期可见食管下段局限性粘膜增粗或稍迂曲，管腔边缘略呈锯齿状。随着病变加重典型表现可见管腔内呈串珠样或蚯蚓样充盈缺损，管壁边缘明显不规则，管腔扩张，管壁蠕动减弱、排空延迟。严重者可见管腔明显扩张不易收缩。胃底部静脉曲张可见胃底及贲门附近粘膜皱襞呈多发息肉样，呈圆形、椭圆形或弧形充盈缺损。偶有呈分叶状团块影。
4.2鉴别诊断
4.2.1食管第三收缩波：造成的锯齿状食管壁是形态多变的。
4.2.2食管癌：其管壁僵硬，管腔狭窄固定。
4.2.3裂孔疝膈上的粗大胃粘膜：在胃内充盈钡剂时易鉴别。
5.食管癌
我国最常见的恶性肿瘤之一，河南林县为世界上发病率最高的地区之一。食管癌以中下段多见，鳞癌居多，因食管无浆膜层，癌易穿透肌层而侵及邻近器官，也可淋巴道及血行转移。
5.1影像学表现
5.1.1MR表现：三维成像，还可清楚显示肿瘤是否侵及周围气管、心包及主动脉等，显示纵隔有无肿大淋巴结。
5.1.2食管钡剂造影：早期食管边缘略显不规则，扩张性略差，粘膜面粗糙，呈细颗粒状，粘膜粗细不均、扭曲、聚拢、中断。也可呈不规则斑片状隆起，颗粒状或小节结状。中晚期影像学诊断较容易，粘膜破坏，管壁僵硬，管腔狭窄，不规则充盈缺损，腔内龛影等。
5.1.3CT表现：主要用于中晚期食管癌病人，显示为管壁环形增厚或偏心性不规则增厚或呈现不规则肿瘤团块，并可显示肿瘤的临近侵犯情况，有无肿大淋巴结，以利于对其进行分期。
5.2鉴别诊断
5.2.1食管良性狭窄：常有明确病史。
资料与方法
2006年5月～2011年5月经CT检查患者27例，其中CT诊断为肾结核25例，其中单侧肾结核23例，双侧肾结核2例；肾单发囊肿2例。本组病例中，有手术病理结果23例，行静脉尿路造影、尿路逆行造影检查14例，行24小时尿沉渣检查，尿培养及膀胱镜检5例。27例患者中，男11例，女16例，年龄16～67岁，平均40.5岁。CT扫描采用美国GE双排螺旋CT机。患者取仰卧位，层厚、层距10mm，兴趣区减薄至5mm，平扫6例，平扫加增强21例。
CT表现：本组病例中，23例诊断为单侧肾结核，可见钙化7例，肾自截2例，双侧肾积水5例。肾皮质变薄，肾影增大变形22例，输尿管增粗10例，肾萎缩2例。1例首次CT检查仅表现为肾包膜下大量积液，3个月后复查出现聚集的“花瓣”状影。2例诊断为双肾结核，表现为一侧肾自截，一侧肾增大，多发空洞及空洞内钙化形成。2例CT诊断为肾囊肿，仅表现为单侧单发低密度灶。
CT诊断与手术对照：23例诊断为单侧肾结核。做了手术及病理检查：21例与术前CT检查诊断相符，准确率95.6%(21/23)。
1例错构瘤合并脓肿及出血误诊。
CT诊断与临床追踪对照：CT诊断为双肾囊肿合并结核2例。24小时尿沉渣检查抗酸杆菌(+)。
2例诊断为单发囊肿，临床有尿频尿急及血尿，24小时尿沉渣检查抗酸杆菌(+)。
静脉尿路造影：27例CT检查病例中只有13例做了静脉尿路造影。分别表现为患肾显影正常，部分显影浅淡，不显影，一侧肾积水，一侧肾不显影，肾自截等。仅2例因有输尿管粗细不均，呈串球状改变，膀胱挛缩，1例有肾自截表现而提出明确诊断。
讨论
肾结核是泌尿系常见的疾病，影像表现多种多样。在CT未广泛应用之前，主要依赖静脉尿路造影和超声检查及膀胱镜检。由于CT检查能清楚显示整个肾脏横断面图像，显示肾结核的空洞、钙化、以及检查费用的降低，近年来越来越受到临床医生的高度重视。
肾结核CT征像的病理学基础。肾结核早期在部或髓质锥体的深部形成结核结节或结核性肉芽肿。中心发生干酪坏死，随着病变扩展与肾盏相通，坏死物质经肾盏排出，形成空洞。病变进一步扩展可自一个肾盏至一组肾盏，成为肾盂结核。严重时整个肾脏成为脓腔，这是肾结核CT检查表现为多发空洞，围绕肾盂排列，断面聚集成“花瓣”状的病例基础。病变局限于单个时，可形成单个空洞。空洞与肾盏相通，延时扫描可有造影剂进入，不与肾盏相通时，延时扫描无造影剂进入。肾结核晚期肾功能丧失，肾脏萎缩变小，可见肾脏钙化自截［1］。肾盂肾盏的纤维化可引起其变形及狭窄，狭窄梗阻部位以上出现积水或扩张［2］。当输尿管膀胱发生病变致狭窄梗阻时患者有肾盂积水，病变继续发展，就可以到达膀胱另一侧输尿管开口处，结核菌随尿液返流，使对侧肾脏发生病变，造成双肾结核［3］。
本组1例错构瘤并发脓肿误诊为结核：肾内多个囊状低密度影，围绕肾盂排列，断面上聚集成“花瓣”状为单侧肾结核多发空洞的特征表现，与文献报道相符，增强早期低密度灶无强化，延时10～20分钟扫描，造影剂进入空洞，显示更清楚。该例虽有“典型”的“花瓣”状多发低密度影，但未重视肾实质内多发小低密度区及腰肌受累表现，又未结合高热病史，将错构瘤并发脓肿及脓肿内积血误诊为肾结核及钙化，手术证实。
静脉尿路造影能较好地反映肾功能，但只有显影良好的X线片才能显示肾盏穹窿部或边缘有轻度侵蚀，表现为边缘模糊或不规则虫蚀状破坏，可提示诊断。由于早期肾盏受累，可因肠气重叠干扰，肾盏旁回流而不易发现，只有当肾小盏或一组肾盏完全破坏，肾皮质大量破坏形成不规则空洞，输尿管增粗，膀胱挛缩时，才可提出明确诊断。静脉尿路造影空间分辨率较普通CT高，但不能直接显示肾盂输尿管管壁增厚；当肾功能完全丧失，整个肾脏不显影时，静脉尿路造影也无法明确诊断。
而CT能清楚显示肾脏的横断面图像，不受肾功能的影响，对肾实质，肾盂肾盏的形态及结构清晰可见，能很好地显示肾结核的多种表现及肾脏形态学的异常，显示肾小盏肾的细微结构。由于具有高分辨率，CT对空洞及肾内钙化检出率远远高于平片、静脉尿路造影及超声检查。
综上所述，虽然多发空洞型肾结核CT影像上表现为“花瓣”状低密度影，但也可以有多种不典型表现。“花瓣”状低密度影也并非多发空洞肾结核所特有，要
注意结合病史临床症状及仔细观察病灶周围的细节表现，综合分析排除其它疾病可能。在日常工作中加强对肾结核的重视，密切结合临床资料，可减少误诊及漏诊，确实提高肾结核CT诊断率。CT检查应作为肾结核首选的检查方法。
参考文献
1 曹丹庆,蔡祖龙.全身CT诊断学［M］.北京:人民军医出版社,2002:549-550.
1胆管结石的定义及分类
胆管结石是指在各种原因下胆管系统中胆汁的某些成分析出、沉淀、成核而凝集成的结石，发生于胆管系统的任何部位（包括胆囊和各级胆管）的结石统称胆石症。胆管系统结石分类：①按发生部位不同分：胆囊结石、肝内胆管结石和肝外胆管结石。②按结石成分不同分：胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石。③按结石来源分：原发性结石和继发性结石（指胆囊结石迁移至胆管）。
2影像学检查表现
2.1X线表现
2.1.1腹部平片平片只能显示不透X线的阳性结石，表现为致密的高密度影，均匀或不均匀（分层状），并且只能根据肝脏所在的部位和相应胆管走行相一致来诊断，有时还需要加摄右侧位或斜位片鉴别右肾结石、肋软骨或淋巴结钙化；而对透X线的阴性结石平片不能显示。2.1.2口服胆囊造影口服胆囊造影主要用于诊断胆囊内是否存在阴性可透X线的结石，平片上胆囊区可疑阳性阴影是否在胆囊内，并且可以通过观察胆囊的浓缩和收缩功能，来判断是否合并慢性胆囊炎。X线表现：可透X线结石在胆囊显影后呈低密度充盈缺损，不透X线结石与造影剂重影呈更高密度影，透视下随改变而位置变化；另外一些胆固醇类结石在透视下或立卧位时可见在胆囊内呈漂浮状。2.1.3经皮肝穿刺胆管造影（PTC）及逆行胰胆管造影（ERCP）PTC及ERCP优点：能够清楚显示肝内外胆管结石呈“负影”改变。缺点均为创伤性检查，造影剂注射压力增加可导致胆管扩张产生假阳性。而且对操作者经验和技术要求较高，仪器设备及患者配合亦有重要关系，有可能引发严重并发症的危险。
2.2B超检查
B超检查是诊断胆管系统结石的首选影像学检查方法，而且敏感性较高，尤其对于胆囊和肝内胆管结石诊断准确性较高，而对于肝外胆管结石的诊断有较高的假阴性率[1]；其优点是方便、快捷、无放射性损伤、无侵入性、安全无痛苦、价廉、可反复检查等，患者及医生均乐意接受。胆囊结石的B超表现：胆囊内可见随变化而位置改变的、边缘清晰的团块状强回声，可伴有较长的、干净的声影。如检查中改变或对探头适当加压，见到团块状强回声移动的特征，诊断准确率接近100%[2]。肝内胆管结石典型表现为扩张胆管内出现强回声团，后方伴有声影，周围有宽窄不等的液性暗区，结石按胆管树走行分布；结石远端扩张的小胆管与门静脉分支走行一致呈“平行管征”。肝外胆管结石表现为扩张胆管内见强回声光团，形态固定不变，结石回声与胆管壁分界清楚。由于胆总管下端结石缺乏与胆汁对比，而且受邻近十二指肠肠气影响较大，因此对该部位的结石很容易漏诊，就此而言超声诊断医师的经验及技术尤为重要。
2.3CT检查
2.3.1胆囊结石的CT表现胆囊结石按其成分不同CT表现也不一致，胆色素结石表现为高密度，数目、形状和结构多种多样，泥砂样结石常沉积在下部密度较高，与上部胆汁形成液平。胆固醇结石表现为低密度及等密度，平扫很难发现，口服胆囊造影CT扫描呈低密度充盈缺损，变换时结石位置可动。混合性结石表现为分层样高低密度环状影。胆囊结石常合并慢性胆囊炎，表现为胆囊壁毛造、增厚，增强扫描胆囊壁呈环状强化；结石位于胆囊管造成阻塞时可见胆囊体积增大。2.3.2肝内胆管结石的CT表现肝内胆管结石CT表现形态多样，以管状、不规则状及小结节状常见，典型者在胆管内形成铸形结石，由于结石的密度随其含钙量的不同而表现为等、低、高及混杂密度，其中以高密度结石常见，结石远侧胆管扩张；较小结石可表现为沿胆管走行分布的点状、小圆形及条状高密度影，其远端胆管可无明显扩张，此时应与肝实质内的小钙化灶鉴别。当结石位于较大的肝内胆管时，因胆汁引流不畅可合并继发性的胆管感染，此时可表现为扩张的胆管内胆汁密度增高，胆管壁广泛较均匀增厚，增强扫描见肝内胆管壁明显轨道样强化，且强化程度高于正常肝实质；严重者可形成肝脓肿；病程较长、反复发作的患者，还可见到肝叶、肝段纤维化和萎缩，以肝左外叶较为常见。2.3.3肝外胆管结石的CT表现肝外胆管结石CT表现作者简介：赵沁萍，女，本科，副主任医师。为圆形或环形高密度影；当高密度结石位于中心，周围被低密度胆汁环绕形成“靶征”；如果结石嵌顿胆管紧靠一侧壁，形成“新月或半月征”；伴有胆管梗阻或不全梗阻者，可表现为胆管、胆囊出现不同程度的扩张。当胆总管扩张逐渐变细，且在胰头或壶腹部突然中断，未见阳性结石及软组织块影，应考虑有等密度结石的可能，但需除外肿瘤，此时应做增强扫描检查来鉴别，等密度结石无强化，而肿瘤有强化。随着多排螺旋CT的使用，显著加快了扫描速度，缩短了扫描时间，有效地消除了因呼吸所致的伪影，薄层高分辨率扫描更有利于微小结石的显示，多平面重建（MPR）后图像清晰，可以任意角度清晰地观察胆树图，一目了然判断梗阻部位的形态，提高对病变的定位及病因的诊断。CT密度分辨率高，平扫上对高密度、低密度及混合密度的结石检出率很高，然而对等密度结石及较小的结石会漏诊。因此在检查过程中对感兴趣区采用薄层扫描，并应用窄窗技术，必要时可增强扫描，同时诊断医师在阅片时注意仔细观察对比，尽量避免漏诊。
2.4MRI检查
（MRI平扫和MRCP）由于胆管结石所含成分的多样性，因此其在MRI图像上的信号也表现为多样化；常规MRI胆管结石在T2WI图像上常表现为低信号或无信号，T1WI上呈高信号或低信号，少部分胆管结石呈等、低、高混杂信号，胆管结石信号的变化与结石中所含脂质、大分子蛋白和钙质等密切相关。胆管结石形态亦呈多样化表现，胆囊及胆管内多发结石表现为串珠样、石榴籽样及不规则形充盈缺损；而单发结石可呈圆形、椭圆形、不规则形等；胆囊泥沙样结石在T2WI及MRCP上表现为胆囊后壁处片状低信号或稍低信号影，并与高信号胆汁呈液液分层表现。T2WI胆总管结石典型表现为胆管内圆形或不规则形低信号影，结石较大时占据整个管腔，近侧胆管呈树枝样明显扩张。小的结石低信号周围环绕高信号胆汁，表现为靶征或新月征，在MRCP图像上显示扩张胆总管下端呈典型的倒“杯口”状充盈缺损表现。自1991年Wallner等报道之后，磁共振胰胆管成像（MRCP）迅速广泛应用，MRCP是根据胰胆管内的液体具有长T2弛豫时间的特点，主要使用快速采集弛豫增强系列获得重T2加权，使含水器官显影[3]；其操作简便、安全、无创伤、无需应用对比剂即可显示胰胆管全貌，成功率较高，无并发症，并能多方位清晰地显示胆管树的全貌和结石部位、数目、大小、梗阻部位及胆管扩张程度。MRCP结合薄层扫描图像分析，对胆囊及肝内外胆管结石的检测均有很高的准确性，尤其是对总胆管结石的诊断要明显优于B超等其他影像学检查方法，有文献报道，其对肝内外结石的检出率为96.7%[4]，优于CT及B超检查等，可与ERCP检查相媲美[6]。因MRCP空间分辨率低于ERCP，MRCP对胆总管肿瘤合并的细小结石可能漏诊[6]，加上胆管内小结石可淹没于高信号的胆汁中，因此诊断医师在分析MRCP图像时必须结合薄层扫描图像及常规T1、T2加权图像综合观察分析，必要时结合增强扫描图像加以鉴别，这样才能进一步提高对胆系结石诊断的准确率。综上所述，胆管系统结石是胆管系统常见病及多发病，为了明确其部位、数目、大小，胆管的扩张程度，以及有无合并症等，B超检查是术前诊断的首选影像学检查方法，但B超检查受操作者个人手法和主观经验影响较大，胆总管结石易受肠气影响易误诊及漏诊。B超和CT检查对诊断有互补作用，应用更具优越性，但CT检查对于等密度结石及较小的结石极易漏诊。磁共振检查能多参数、多方位、多平面成像，信息量大、对比度高，对于等密度的胆管结石能清楚地显示，尤其是MRCP结合原始薄层图像能明显提高诊断胆管结石的敏感性、特异性和准确性，因此在条件允许的情况下可作为胆石症的常规检查手段。
参考文献
[1]凌文哲，郝宏毅，陈大治.B超CTMRCP诊断胆总管结石的评价[J].宁夏医学杂志，2006，28（4）：301-302.
[2]李治安.临床超声影像学[M].北京：人民卫生出版社，2003：1005-1008.
[3]王灵杰，张瑞平，姜增誉，等.胆道梗阻性疾病的影像学检查方法的应用现状[J].中国CT和MRI杂志，2011，9（3）：73-76.
[4]钟亮，陈克敏.肝外胆管梗阻的磁共振胆胰管造影诊断[J].中华放射学杂志，1999，33（9）：613.
[5]谢敬霞.胆系疾病影像学检查新进展[J].中国医学计算机成像杂志，1999，5（4）：224-227.
