时间：2023-06-06 09:01:54
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇理赔协议，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
保险理赔委托书
本人姓名，身份证号码(****)，联系电话***，现委托某人姓名(身份证号码*****)，于*年*月*日至*年*月*日前往办理******号保单的生存金领取(理赔金领取)事宜，特此委托。
委托人***
*年*月*日
【保险理赔委托书填写】
1. 哪些人有权填写《理赔授权委托书》?
理赔申请人可授权他人代其办理保险理赔的相关事宜。哪些人可作为理赔申请人，您可参阅《理赔申请书》的填写指南。
2. 申请人可授权哪些人代办保险理赔事宜?
您可以授权我公司的保单服务人员(业务员、保全员)代办理赔，也可以委托您的律师、亲属、朋友等代办，但您应当确认被委托人具备完全民事行为能力。
3. 申请人可以授权哪些事项由“受委托人”代办?
您可以授权“受委托人”代办“办理理赔申请及受领退回的申请材料”、“受领理赔决定通知”、“受领续期核保决定通知”、“受领给付款项并签字”、“签订理赔协议”等理赔相关事宜。但“受领给付款项并签字”与“签订理赔协议”两项授权权能较大，请您谨慎选择。
根据中国保监会规定“保险业务人员和保险营销员不得接受被保险人或受益人委托代领保险金”，故如您委托保险业务员或保全员办理理赔，请在“受领给付款项并签字”权限项下勾选“不同意”。
4. 授权他人代办理赔申请，是否《理赔申请书》即可由“受委托人”填写?
授权他人代办理赔申请，仅为授权他人代办理赔相关手续，《理赔申请书》仍需由申请人亲笔填写并签字确认。
5. 仅有一个申请人时，应如何填写《理赔授权委托书》?
仅有一个申请人时，您可只需填写“委托人1”的相关内容，其他委托人信息不填写。
6. 申请人多于四人时，应如何填写《理赔授权委托书》?
申请人多于四人时，您可填写多份《理赔授权委托书》，但请确保“权限”内容相同。
【保险理赔委托书相关法律】
1：《中华人民共和国民法通则》的相关规定：
第六十三条 公民、法人可以通过人实施民事法律行为。
人在权限内，以被人的名义实施民事法律行为。被人对人的行为，承担民事责任。
第六十七条 人知道被委托的事项违法仍然进行活动的，或者被人知道人的行为违法不表示反对的，由被人和人负连带责任。
第六十九条 有下列情形之一的，委托终止：
(一)期间届满或者事务完成;
(二)被人取消委托或者人辞去委托;
(三)人死亡;
(四)人丧失民事行为能力;
(五)作为被人或者人的法人终止。
2：《中华人民共和国合同法》的相关规定：
第三百九十六条 委托合同是委托人和受托人约定，由受托人处理委托人事务的合同。
第三百九十七条 委托人可以特别委托受托人处理一项或者数项事务，也可以概括委托受托人处理一切事务。
乙方：中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司
甲、乙双方本着忠诚合作，共同发展的原则，经友好协商，就甲方xxxx年至xxxx年机动车辆保险事宜达成如下协议：
第一条 合作目的
甲方汽车业务与乙方机动车辆保险相结合，满足汽车和保险销售的目的，实现甲乙双方共同客户的共同发展。
第二条 合作内容
一、甲方同意将公司名下车辆(具体投保区域及车辆牌号双方另行协商)的保险向乙方投保，并在投保时向乙方提供完备的车辆资料。车辆保险合同范文节选!
二、甲方车辆投保的险种及保额由甲方确定，包括车辆损失险、第三者责任保险、全车盗抢险、等。(具体险种及保额以保险单正本为准)
三、乙方对甲方车辆的保险期限自投保之日起一年整。如期间甲方车辆保险项目发生变更，甲方应书面通知乙方更改。
四、乙方对甲方车辆提供优质的承保、理赔等保险服务。
第三条 业务合作程序
一、甲方就其名下车辆在乙方投保机动车辆保险事宜达成一致后，双方签订《车辆保险协议书》。
二、乙方将根据甲方的网点布局和名下车辆号牌属地、原则上以省级区域范围为单元来界定要承保的车辆。
在相应的单元内，甲方名下车辆的保险原则上由乙方承保。关于哪些单元和多少单元由乙方承保，双方可协商约定。
乙方将设立专项团队，指定专人对接甲方相关工作人员，就承保知识培训、承保时效、承保条件和程序、承保资料整理、承保信息反馈、续保跟踪等事宜保持沟通。
三、甲方名下车辆承保费用的确定和收取方式约定如下：
1、保险按年投保，合作第一年，甲方名下保费，商业车险以中国保监会审批基础费率为基础，按保单单面xx折出单，甲方按此金额预付保费，一年期满，乙方在一个月内对当月合同期满的投保车辆进行赔付清算，以每台车实际发生赔付费用的xx倍为该车实际保费，预付保费减实际保费后余额退还甲方，不足部分由甲方补足。按逐车计算，合计办理的原则开展。
交强险按交强险费率浮动规范相关规定执行。车辆保险合同范文节选!
2、一年后，双方可根据上年实际保费发生情况协商确定保费预付标准，以尽量避免大额退款或补款。
退款方式包括现金退款(甲方提供发票，乙方承担税费)、抵交保费等。
甲方保险未到期车辆因经营原因退出营运，车辆退保，该车辆视同合同到期，纳入当期到期车辆保费清算。
3、保费支付方式：所有车险业务必须执行见费出单操作，可按客户需求按月或按季度出具短期保单，短期保单按日计费。
4、甲方名下车辆若需要保单变更或退保时，由乙方专人全责办理。
四、甲方名下车辆若发生保险单责任范围内的损失，双方应积极互通信息，乙方及时定损核赔，并支付相应的赔款至甲方指定账户。
第四条 保险理赔服务承诺
根据甲方需求，结合甲方行业的特殊性，乙方将按照以下服务承诺做好甲方名下车辆的保险理赔工作：
1、电子查勘员、电子理赔员服务
在保单年度，出险三次内(含三次)损失在3000元以下的单方事故(不涉及第三者、不含停放被撞事故)免查勘，客户拨打95518报案后，按95518指引由客户自行拍摄事故现场照片，(能反映事故现场全貌的全景照片，反映车牌号、碰撞部位，损失程度的近景照片);超过x次的，经沟通，我司将结合具体案情可以申请协商解决。
2、一小时快赔服务
损失xxxxx元以下单方事故，在乙方远程定损中心定损后，无需再提交索赔资料，乙方在1个小时内赔款至机房账号[i1] ，以便即时修车。
甲方另择时间提交索赔资料的上述案件，乙方收案点在收到资料后1个小时内赔款至甲方账号。
注明：由于银行划账时间关系，每天15时后提交的案件，延迟至次日9:30划款。
3、异地出险、就地理赔
客户异地出险后，人保财险公司通过 “异地出险、就地理赔”服务网络的运行，为客户提供更加快速、便捷的“查勘、定损和赔付”服务，使客户无论身处何地，都能享受到从报案到领取赔款全流程的便捷、高效、统一的理赔服务。
4、停放被撞理赔减免
出险x次内(含x次)被保险机动车的损失应当由第三方负责赔偿的，但无法找到第三方时，不设免赔率xx%。
5、第三者直赔服务
对于我司承保的保险车辆若给第三者造成伤害，若被保险人怠于履行赔偿责任，第三者可以直接向我司索赔，我司将在限额内直接赔付。
6、提供抢救医疗费垫付担保
当交通事故导致人伤时，出险当事人垫付昂贵的医疗抢救费用有困难时，在我司合作的医院，我司推出不超过限额的全额担保。
7、对于甲方名下车辆，乙方将统一全国各地索赔资料递交要求、查勘定损时效和理赔时效，并按照深圳承保地的要求和时效为准。其中，对于正常纯车损案件，乙方将在索赔资料递交齐全后的x个工作日赔付到甲方指定账户。
8、重大车损理赔处理的约定
在车辆损失严重，如修理价达到或超过车辆实际价值时，双方可协商处理。
9、事故责任人手续通融约定
事故责任人手续缺失的情况下，即甲方客户在办完事故流程后，不辞而别，不配合甲方收集相关资料时，导致甲方在索赔递交资料等环节出现麻烦，乙方将在事故责任人手续上予以通融处理。
10、拒赔案件的处理约定
拒赔案件的处理，乙方经调查取证后，认为不属于保险责任拒赔甲方的，乙方将提供已取证的相关证据给甲方。
11、超时报案的处理约定
乙方考虑到甲方的行业特殊性，在发生事故时，部分客户对保险事故处理操作方法不了解，未能在出险xx小时内报案的，造成迟报案的，甲方承诺不以此由拒赔。
12、赔案支付特别事项处理的处理
对于甲方的部分案件需特别支付的，如部分贷款抵押车辆的赔款提供受益人委托书问题，除出现全损情况以及贷款银行具体特别要求外，无需提供受益人委托书这一手续，赔款仍将赔付至甲方提供的账户。
13、对于甲方名下车辆在高速公路发生的较小的单方保险事故，为了保障甲方的利益，经过交通管理部门出具的道路交通事故责任认定书，由当事司机拍下事故现场全貌以及碰撞部位的照片，并提供相关的索赔单证(含双方赔款协议、身份证明、联系电话)和资料，乙方将按甲方提供的资料根据实际情况给予通融赔付.
14、甲方名下车辆出险后被拖至交管部门，事故处理完毕后再由交管部门拖至维修点而产生的二次拖吊费用，甲方可事先向我司提出申请，为保障甲方的利益，乙方将根据实际情况对此次事故产生的二次拖吊费给予通融赔付。
15、发生保险事故后，对于属于保险合同责任的事故，提供免费法律咨询服务、参与调解、应客户要求推荐律师。
附：理赔时限表(除1小时快赔案件外)
理赔服务种类
工 作 时 限
现场
查勘
出险
地点
深圳市
当地人保xx分钟内赶赴现场
全国范围
当地被委托人保接到报案后xx分钟内赶赴现场
定
损
常见
车型
损失金额x万元以下：x个工作日内完成
损失金额x万元至7万元：x个工作日内完成
损失金额x万元以上：x个工作日内完成
赔
案
审
批
正
常
赔
案
赔款金额x千元以下：当天完成审核
赔款金额x万元以下：x个工作日内完成审核
赔款金额x-xx万元： x个工作日内完成审核
赔款金额xx万-xx万： x个工作日内完成审核
非
警
检
赔
案
赔款金额x万以下： x个工作日内完成审核
赔款金额为x万-x万： x个工作日内完成审核
赔款金额为x万-x万： x个工作日内完成审核
被盗车
赔 案
赔款金额为xx万以下： x个工作日内完成审核
赔款金额为xx万-xx万： x个工作日完成审核
预付
赔案
赔款金额为x-x万：x个工作日内完成审核
赔款金额为x万-x万：x个工作日内完成审核
赔款金额为x万-xx万：x个工作日内完成审核
通融赔案
赔款金额为x万元以内：x个工作日完成审核
注：我们将严格遵从理赔服务时限，在索赔资料齐全的情况下，无论其损失大小，我们将于当日内完成理算，并尽可能在xx个工作日内完成赔付。
第五条 附 则
一、本协议自xxxx年x月x日起生效，至xxxx年x月xx日止。在本协议有效期内出具的保单受本协议管辖。
二、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份保存，甲乙双方应严格遵守。
三、保险人(乙方)已经向甲方提供了其所投保险种对应的保险条款，保险条款是本保险合同不可分割的一部分。保险人已就保险合同的内容(包括免除保险人责任部分)向甲方进行了明确的解释和说明，甲方对此表示理解并接受。
四、本协议其中一方对本协议有修改或补充意见，则应通过书面形式通知对方，在得到双方认可并签章认可确认后作为本协议的附件并生效。
五、甲、乙双方之间的一切争议，应本着实事求是、平等互利的原则，通过友好协商解决。如协商无法解决，可以采取仲裁或诉讼方式解决。
甲方签章： 乙方签章：
新法新内容,理赔更顺畅
1. 保单生效两年后不得拒赔;
2. 凡不赔事项均应一一明示,否则不能拒赔;
3. 要求客户补充材料必须“一次性提供”;
4. “30天内限期理赔”成硬性规定;
5. 寿险合同一旦签订保险公司就得理赔。
这些强制性的规定,使保险公司“宽进严出”的方式今后将变成“严进宽出”,保险公司的经营行为将得到严格约束。
保险业内人士表示,新法对理赔期限首次“有法可依”,做出双方达成保险金协议后10个工作日内履行赔付义务。如果未及时履行上述规定义务,除支付保险金外,还要赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。这对被保险人和受益人是个极大保护。而对于投保者来说,必须了解新法执行后自己的新增权益,才能使我们做出正确的购买决定。
顺利理赔5项注意
有了法律的保护,我们在排除人为因素的情况下,消费者只要做好5个方面的注意事项,获得保险公司的赔偿绝不是一件难事。
1. 与保险人保持很好的沟通。去医院治疗之前一定要和人沟通,一个好的保险人可以帮你解决理赔难的问题。因为人知道所有的理赔流程和需要准备的理赔资料,有了人的积极协助,理赔难的问题就迎刃而解。
2. 正确认识您购买的保险产品。对保险责任的理解和认识误区是导致理赔产生争议与纠纷最多的因素之一。买了分红险却要赔大病,买了大病险没买医疗险,发生事故住院了却不能理赔,所以一定要了解保险内容。很多消费者由于投保时对自身的需求和保险责任没有足够的理解,等到发生事故后,才知道所发生的事故不在保障范围内,不能获得赔偿,情绪难免激动。
3. 前往保险公司指定的定点医院进行诊治。若因特殊原因不能到保险公司的定点医院诊治,需及时通知保险公司,并得到保险公司的同意。否则将有可能给后续的理赔带来不便和损失。一般情况下,保险公司会要求疾病在二级以上医院就诊,意外伤害第一次就诊没有特别的限制。
关键词：保险 理赔 思考
一、导致保险理赔困难的原因分析
1保险公司角度
多数保险公司经营指导思想存在问题。当前，保险公司普遍存在重视业务发展，忽视客户服务的倾向。保险公司各级机构为超额完成上级公司下达的任务，会千方百计做大业务规模，抢占市场。对于理赔等客户服务工作由于和机构利益关系不是很大，各级机构对此重视不够，使理赔等客户服务工作流于形式。"保险公司业务前期管理的诸多环节存在问题。理赔作为业务环节的最后一个关口，业务前期埋下的隐患都会在这里暴漏出来。影响理赔的业务前期相关环节的问题包括：
条款制定中的问题。众多的保险产品满足了客户多样化的需求，对保险业务的蓬勃发展功不可没。但是，不可否认的是，部分保险产品在条款设计上尚存在一定的缺陷，为理赔工作带来一些争议。例如某公司产品的责任免除条款中有“被保险人违反法律、法规或其他犯罪行为”一款，既可以理解为被保险人的违法行为和犯罪行为，也可以理解为仅指被保险人的犯罪行为。
展业过程中的问题。目前，各大保险公司大都通过雇用保险人和保险兼业机构销售保险。销售人员在销售产品的时候往往没有动力去向潜在的消费者披漏对于自己不利的信息，因为这样会影响他们的销售利益。在这种销售机制下，加上对保险人职业道德教育、恶意承揽约束力不够；兼业机构人员签单不规范等原因，使消费者处于交易的不利地位。
核保环节中的问题。当前，在有业务就有一切的指导思想下，部分核保人员缺乏责任心，核保把关不严，导致进门容易出门难的现象较为普遍。由此引发理赔纠纷问题自属正常，当然有些保险公司缺少科学的核保技术和评点手册也一定程度上降低了核保质量。
保险公司理赔人员业务水平良莠不齐。保险公司理赔专业人才缺乏。现有的理赔人员，大多数不具备专业的理赔知识和能力，办事效率低下，每当出现复杂赔案时，往往难以做出准确判断。另外在少数保险理赔人员身上仍然存在“官僚”作风，最终只能造成保户对“保险”望而却步，影响了保险公司的声誉。
2客户角度
从客户角度来看，由于缺乏必要的保险知识，也会让客户感觉理赔困难。
客户不了解理赔流程，认为发生事故应该马上理赔。尤其是赔案中并存着诸多的道德风险，使得保险公司在处理赔案时不得不小心谨慎，要求被保险人一方提供详尽的单证、材料，客观上造成理赔时间较长。
有些客户的心里就是发生事故保险公司就要对损失进行全额赔付。其实，保险公司的赔付标准和具体的赔款计算方法都有具体的规定，这些内容会写入赔款计算书，所以客户可以索要，以核对赔款金额的合理性；如果导致事故发生的原因不属于合同约定的责任范围、保户未履行如实告知义务、缺少必要的索赔单证等情形下，保险公司作出拒赔决定合理合法，客户就不能纠缠不清，一味要求保险公司赔付。
客户投保环节不谨慎，签约时草率、对条款理解不透彻，为日后理赔埋下隐患；对理赔程序及事项事先不太明了，或存在误解，也极容易在出险理赔时产生争议，引发赔偿纠纷。
3保险监管角度
保险监管部门存在重发展、轻管理的监管理念。由于当前国家发展保险业的思路是做大做强保险业，这种思想在具体贯彻执行过程中，做大保险业的思想被片面的强调了，以为发展保险业首先要做大保险业，或者做大保险业就是做强保险业。在这种思想的指导下，保险监管机构重视对市场主体进入市场门槛的把关，却忽略了保险公司进入门槛以后的日常经营过程的监管，尤其是忽略了对保险投诉的监管。
保险监管透明度低。由于保险监管透明度低，对各大保险公司理赔服务监管无实质性标准，难以控制保险理赔服务质量。主要问题有以下几个方面：第一，保险产品审批情况不对外公布，社会公众难以了解他们准备购买的保险产品是否合法；第二，对保险公司的举报投诉电话不对外公布，社会公众难以比较保险公司服务水平的优劣状况；第三，对保险公司的经营情况和处罚情况不对外公布，经营不善的或违规操作的公司可以继续在市场中生存下去，不知情的公众也依然去购买其产品，无形中损害了业绩优良、守法经营的公司的利益，也侵害了社会公众的利益；第四，没有正规的信息披露渠道，社会公众无法及时、完整地从权威、中立的机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息，只能听信保险公司和业务人员的一面之词，助长了误导之风。
4保险行业协会角度
一般社会公众对保险认识不多，对保险行业协会来说自然也没有深入的了解，保险行业协会也并未向一般社会公众提供相关的服务；保险市场各个主体都忙于贯彻“做大做强”的指导思想，无暇顾及彼此之间达成的行业公约或承诺等，因为没有相应的奖惩机制，保险行业协会对此无能为力，这使得保险监管部门赋予保险行业协会的“促进保险业持续快速协调健康发展、有利于维护保险行业利益和市场秩序、有利于协会自身发展为目标，积极进行体制改革和制度创新，真正成为加强行业自律、维护公平竞争的监督体系……”等诸多职责无法很好地实现。因此，由于保险行业协会的行业自律作用未得到充分发挥，在保险公司理赔服务质量问题上，保险行业协会达成的行业公约或承诺显得苍白无力。
5外部环境角度
保险行业理赔难的言论泛滥。在生活中我们不难发现，只要一遇到保险理赔纠纷，就认为是保险公司的过错，社会舆论中“投保容易理赔难”的言论流传甚广，不能不说有这方面的原因。!相关法律制度不健全。这一问题制约了我国保险业的进一步的发展，亟待对相关法律作进一步的修改和完善。
由于相关制度不健全，理赔涉及的很多机构、部门，如医院、公安部门等都没有法律规定的义务和责任为保险理赔提供证明，这在一定程度上增加了理赔调查取证的难度，拖延了理赔时间。
由于《保险法》没有对保险人“及时”理赔的时限作具体规定。所以对于保险事故的理赔及时与否，没有公正的衡量标准和监督标准。保险人一方无论怎么拖延时间，也都可以用“没有达成协议”等理由应付保户，而且不受任何法规方面的监督、惩处，这使得极少数保险公司在理赔时的确存在钻法律空子的现象。
社会监督有待加强。社会监督是指社会上报刊舆论、审计单位、资信评级机构等对保险业的监督，对生活的各个方面产生的影响正在逐步加强，如果能够有效利用这种力量，对解决保险理赔难问题十分有益。目前，我国在利用保险评级机构、新闻媒体、独立审计等机构发挥监督作用方面做得还很不够，对保险公司的影响甚微，没有起到应有的督促作用。
【关键词】医保通；路径；社会经济价值
“医保通”是我院与中国人寿保险公司荆州分公司实行医疗、保险一体化运作的简称。是连接保险公司、投保人和医疗机构的纽带，极大地方便了投保人，提高了保险公司信誉，也为医院带来了良好的社会效益和经济效益。这一模式对大型综合性医院与保险公司的合作具有借鉴意义。本文对构建“医保通”模式进行分析的同时，探讨其结算中的内部控制问题，从而进一步完善“医保通”的路径和管理，造福于社会和人民。
一、商业保险中的医疗补充保险现状
1.商业保险中医疗保险的类型。医疗保险具有比较宽泛的概念，国家建立的社会保障体系中，基本医疗保险、居民医疗保险、行业医疗保险、新型农村合作医疗保险都是医疗保险范畴，构成了我国医疗保障体系网。商业医疗保险作为基本医疗保险的补充推出了多种保险险种，如学生险、意外伤害险、基本医疗补充险，以及各种寿险、交通险、财产险等、无不与医疗机构有关。
2.商业保险中医疗保险的赔付路径。传统的商业医疗保险赔付路径复杂，病人入院要向保险公司报案，保险公司派人核查，病人出院时带病历、出院小结、诊断证明等资料到保险公司申请赔付，保险公司到医院查证病历，属实后通知投保人办理赔付手续。这种模式时间长、赔付慢，投保人需要多次往返才能办清手续，容易引起矛盾。
3.传统赔付路径引出信用危机。在计划经济向社会主义市场经济转轨过程中，信用始终是我国各行各业及人与人关系中最难调节的关系。而保险公司与投保人之间的信任关系尤其严重。很多投保人人不信任保险公司，保险公司天生就质疑投保人。在医疗保险中，涉及到投保人、医院、保险公司三方利益 ，三方既存在共同利益，也存在着种种矛盾。如投保人的虚报案件骗保行为，医院收费不规范行为，医务人员与投保人的人情行为，保险公司拒付引起的种种信任危机等等，使医疗机构、保险公司、投保人都希望建立一种新的理赔模式，“医保通”顺应形势破茧而出，成为这种新模式的良好载体。
二、“医保通”理赔模式的建立
1.“医保通”基本路径。“医保通”顾名思义就是医院、保险公司一站式服务，为投保人提供报案、受理、核查、理赔一揽子服务。保险公司在医院住院部大厅设立专门理赔服务窗口，派遣工作人员，从投保人报案入院一刻起，保险公司即开始与医院客户服务中心联合开展工作，对受益人进行慰问，并与管床医生、护士合作交流，提供跟踪服务。当保险受益人出院时，完整的手续已到达医院住院结算处，并由保险公司专员核查、签字、盖章，由医院住院结算处垫付赔偿金，下月3日之前保险公司根据医院垫付理赔金报表的数额支付给医院，“医保通”理赔程序结束。
2.“医保通”服务的延伸。“医保通” 理赔路径为投保人提供了快捷服务，但还不能体现“周到”和“温馨”。医院与保险公司合作，在保险受益人入院时，送上一束鲜花，一张慰问卡，医院短信服务平台向病人发送一条管床医生、护士信息和注意事项。病人出院后医生发出随访短信和电话，使保险受益人充分感受到医院和保险公司的真诚服务。为使“医保通”真正发挥应有的作用，保险公司开设了保险咨询窗口，医院开设了费用查询和投诉平台。为尽量方便投保人，保险公司与医院协商，开通主险、意外伤害及其它意外理赔，利用医院平台，凡在医院住院的保险受益人都得到了快捷、周到的理赔服务，扩大了理赔范围、极大地方便了投保人。在市区“医保通”运行平稳后，扩展到全市六县市区650万人口，使大型综合性医院平台得到充分利用。
3.“医保通”结算的内部控制。“医保通”采取医院先行垫付，保险公司下月初结算的办法，方便了保险公司、投保人，但医院住院结算处的内部控制风险凸显，如制度设计不当或稽核控制不严，容易出现财务风险。医院与保险公司签订代付协议，从法律层面上保障双方权益；保险公司授权保险专员理赔章及签字权，医院备案；医院与银行签订支付协议，完成医院与银行的法定程序；医院授权结算中心负责人、出纳签字代付权限。在这一系列的文件制定与授权后，内部控制仍存在着缺陷，财务科必须派专人每天核查监督，以保证“医保通”结算的安全运行。
三、“医保通”模式的社会经济价值探析
1.“医保通”建设诚信关系。诚信问题是中国当前一个严肃的政治生态问题。诚信普遍缺失已经影响到社会的发展和国际形象，改善和建立诚信关系是中国政府和全体人民必须正视的重大社会问题。“医保通”仅仅是一个理赔路径的改变，不足以影响整个社会的诚信形象。但医院、保险公司是社会中很重要的机构，遇到的信任危机显然非常突出，医院和保险公司改善诚信形象，对社会建立诚信关系具有特别重大的现实意义。保险公司通过大型综合医院平台，建立了快捷、方便的理赔通道，取得了投保人的信任，双方建立了互信关系。医院通过与保险公司合作，规范了医护人员的行为，杜绝了冒名顶替合作骗保、乱收费等违法违纪事件。保险受益人在优质的服务中得到了实惠，自觉接受保险核查，与保险公司、医院合作愉快，避免了因手续繁杂带来的疑虑和抱怨。医院、保险公司、患者三方在这一制度设计中改善了关系，建立了信任。
2.“医保通“创造经济价值。我院与中国人寿保险公司合作建立“医保通“，从2011年元月开始到20112年12月，理赔人数月月攀升（具体情况见下表）。赔付人数增长的背后是投保人对保险公司的信任，也因为快捷周到的服务，在中国人寿投保医疗险的客户纷纷到我院就医，保险住院病人不断增长。投保人获得快速理赔，恢复健康，重新投入经济活动，创造更多经济价值。一个路径的重新设计，开辟了一片新天地，达到了三赢的社会效果。这一模式更是得到了湖北省多家保险公司和医院的青睐，接待了近十家机构的参观学习，并很快推广到其他地区。
3. “医保通”调整社会关系。投保商业医疗保险的主要对象是城市中产阶级、学生以及拥有资产的机构。投保的目的，一是作为基本医疗保险的补充，二是学生等未纳入社会保障的人群保险，三是作为财产保障的风险化解途径。他们在中国的社会关系中处于核心位置。疾病经济风险、灾难性卫生支出始终是我国人民群众致贫的主要因素之一。保险公司通过收集并管理各种资金来源，将经济风险从个人承担转为所有参与者承担，在一定程度上改变医疗卫生服务供需双方在资源配置中的作用，代表投保人参与了与医疗机构的博弈，制衡了医疗机构的部分利益诉求，保障投保人的权益。但“保险”“理赔”两张脸，使投保人不信任保险公司。医务人员违规又使保险公司不信任医院。“医保通”通过路径重新设计，改善了保险公司、投保人和医疗机构的关系，在温情脉脉的服务中达到了相互支持、相互牵制、相互得益的目的，调整了社会关系，改善了社会形象，也为医院与其他机构的合作探索出了一条新路。
参 考 文 献
[1]王静，吕晖等.医疗保障制度抵御疾病经济风险的作用综述[J].中国卫生经济.2011，30（6）：12～14
机动车辆保险作为我国财产保险公司的重要支柱险种, 2006年以来，车险保费收入占产险保费收入比例一直维持在70%左右，且车险赔付率直线上升，且仍有继续上升的趋势(见表1)，经营效益却持续下滑，其经营 发展 状况直接关系到我国非寿险业做大做强目标的实现。全面提升经营机动车辆保险的核心竞争力,始终是我国财产保险公司的重心。如何防范和控制车险经营风险，提升车险盈利能力是目前各财产保险公司的重要任务。本文将从承保风险、理赔风险、财务风险、新《保险法》对车险的影响等方面进行分析机动车辆保险经营中的风险防范。
2006年-2009年5月江苏省扬州市车险业务发展情况表1
年份
2006
2007
2008
2009.1-5
财险总保费（亿元）
5.54
7.11
8.18
4.52
车险保费（亿元）
3.83
4.98
5.64
3.11
车险保费占比（%）
69.2
70.07
68.99
68.86
车险简单赔付率（%）
82
50
60
54
一、车险承保风险的防范
承保管理是保险公司经营风险的总关口，承保质量如何，关系到公司经营的稳定性和经营效益的好坏，同时也是反映保险公司经营管理水平高低的一个重要标致。目前市场上的绝大部分保险公司都以追求规模、追求保费为目标，在保源有限增长、竞争激烈的情况下，各公司迫于业务压力，展开非理性价格竞争，导致车险“高返还、高手续费、低费率”现象愈演愈烈。为了抢占更多的市场份额，一味地追求业务规模和发展速度，向保户开出诸多优惠条件，甚至不惜牺牲公司的整体利益和长远利益，对承保质量的高低漠然视之，不仅增大了承保标的风险系数，降低了车均保费，同时也为以后的理赔工作带来诸多隐患，致使承保效益进一步降低。主要存在以下几个个问题：
一是业务基层只要数量不问质量。长期的思维定势，致使业务基层单位思想仍然停留非理性价格竞争上，承保管理环节相对薄弱。面对业务发展和市场竞争压力，“拾到篮子里就是菜”的思想普遍存在于各经营单位特别是基层一线。不符合承保条件的车辆仍可按正常标准承保，部分车辆“套用条款”现象屡禁不止，保户为了“节省”保险费，往往采取“套用条款”投保的行为，变相改变车辆使用性质，从而改变车辆条款适用类别。如：人为将营业用车作为非营业用车性质承保、家庭用车作为非营业用车承保，由此虽然实现了保费收入的增长，但业务质量参差不齐。
二是承保政策执行力不够。目前核保工作基本上局限于要素核保，不验车承保。基层展业单位对验车承保重视不够，对投保车辆根本不进行检查验车，片面轻信投保人的表述，而核保人员又无力顾及，造成诸多风险漏洞。
因此，车险迫切需要在经营上实现由大到强、由量到质的转变。要求我们必须提高精细化管理水平，合规经营，防范风险，实行有效益的承保政策，提升风险选择能力，提高保费充足性，推动业务质量的持续改善。
一是合规经营，严控违规风险。开展合规经营 教育 ，树立效益第一的意识。随着保险市场主体不断增多，保险竞争日趋激烈，竞争手段单一、经营数据不真实、市场秩序不够规范等问题逐步暴露出来，影响了保险业的 科学 发展，为止，保监会以保监发[2008]70号文件下发了《关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案》，要求合规经营，规范市场秩序。江苏保监局贯彻落实全国保险监管工作会议精神，推出五项监管新举措，重拳规范车险市场秩序，实施了“四高”（业务非正常增速高、展业成本高、综合赔付率高和市场不良反映呼声高）指标为核心的产险分支机构分类监管办法，建立了保险公司月度监测指标制度。根据月度监测获取的数据将各产险分公司分为低成本扩张型公司、低成本收缩型公司、高成本扩张型公司、高成本收缩型四类，并采取不同的监管措施，通过检查式调研、约见谈话等方式，进一步分析其成本偏高的根本原因，对存在违法违规和恶性竞争行为的公司，坚持从严从速查处，有效防范了系统性风险。江苏省保险行业协会也从6月20日起降低手续费用，商业车险10%-12%。保险公司要自觉遵守行业自律，特别是在市场中起主导作用的公司要引领市场，降低违规经营成本，规范市场秩序。
二是提升承保定价能力，是要通过业务风险识别能力的加强，提升定价体系的精确度，不断优化业务结构，主动甄别风险，进行选择性承保。解决业务结构问题，首先要进行动态盈利性分析，通过分析，甄别客户的盈利水平，配合承保政策、销售费用和服务资源，形成对风险的主动选择能力，推动业务结构改善。首先是制定科学的承保政策，目前人保财险公司按业务盈利能力高低，将业务分为a、b、c、d、e、f六个风险分类，结合对各客户群具体险别业务的盈利分析，明确各客户群的效益险种，根据客户类别有针对性地加大效益险种的营销力度，限保亏损险种，提升业务整单盈利能力。全力巩固a类业务，积极发展b类业务，有效提升c类业务，控制d类业务，重点管控e、f类业务，提高优质业务续保率。通过精细化分析对险别进行细分制定差异化的承保策略。江苏省目前商业车险理赔赔信息共享平台已建立，各公司承保转入业务（f类）时通过平台逐单查询商业险上年出险次数，并严格根据费率规章使用系数。出险一至二次不得使用无赔款优惠系数，出险三次上浮10%，四次上浮20%，五次及五次以上上浮30%。二是要严格执行统一核保制度，加强核保力量，树立核保工作的权威性，防止病从口入。三是确保原始数据录入真实可靠，强化数据质量管理，加强考核，落实责任制，为业务数据的积累和业务分析奠定基础。四是做好数据分析，对公司的车险经营情况进行动态监控，做好业务风险的预测，以提高承保政策制定的前瞻性，并通过费用差异化配置，有效进行风险选择，在竞争中赢得主动。
二、车险理赔风险及防范
车险赔款支出作为保险公司最大的经营成本，赔付率过高，车险经营效益压力很大。赔款未能及时兑现保险公司规定时间内结案赔付的承诺，造成理赔难的局面，直接影响保险公司的声誉。车险理赔工作中存在以下主要问题：
一是近几年汽车走进了普通家庭成了代步工具，随着车辆的巨增和新驾驶人的不断涌现， 交通 事故也随之而增，当前有效报案数增速和已决赔案数量增速已达 历史 最高水平。2008年人保财险公司处理已决案件呈高速增长态势，每月平均处理赔案超过100万件，出险率不断增高。
二是三责险赔付率持续上扬，其中人伤案件赔款占比逐年增大，案均赔款居高不下。涉及人伤案件的诉讼也呈上升趋势。
三是理赔关键环节管控不严，现场查勘过程的粗放管理，加上部分理赔人员素质不高、原则性不强，把关不紧，增加了理赔水分。
四是保险欺诈行为不断扩散，道德风险有蔓延的趋势。
上述问题的出现有悖于 现代 保险公司注重 经济 与社会效益的最终目标。加强理赔管控，提升理赔工作水平，以优质的服务赢得客户，强化理赔关键环节管控，挤压理赔水分，提升车险盈利能力，使业务 发展 及服务和谐社会的要求相匹配。
1、加强理赔专业化队伍建设，提升客户服务能力。一是把好队伍的入口关，强化培训。选择高素质人员充实理赔队伍。强化理赔专业技能建设，提高理赔人员的综合素质。实行专业岗位任职资格制，初中高定损员的权限管理和初中高核赔人员的专业化管理。二是完善理赔人员的激励和约束机制，建立健全理赔业绩量化考核体系，提高理赔人员的责任心和工作积极性。三是持续开展理赔人员职业道德 教育 和和警示教育。
2、加大车损险查勘定损力度，把好理赔第一关。车险的经营好坏与现场查勘力度有直接关联，提高现场查勘率，加强查勘定损环节时限管理，强化第一现场查勘要求：一是对单方事故采取快捷服务程序处理的案件，第一现场查勘率包括复勘事故第一现场查勘率必须达到100%。二是出险后未及时报案和有疑问的案件必须查勘第一现场，对于汽车修理厂代办的案件必须和被保险人或事故当事人联系，核实出险情况和复勘事故第一现场。三是对关键时间和关键车型出险的车损案件，当场报案的必须查勘第一现场，如未当场报案的，要复勘第一现场。关键时间如：下午一点半左右，晚上七点半左右；关键车型如使用年限8年以上的老旧车型等。四是建立健全理赔后监督机制，定期开展定损复查。查勘案件复查率不低于10%，核损案件复查率不低于3%。五是加强对异地代查勘案件的授权，车损超出一定数额的案件要派出高级别定损员前往出险地查勘定损。六是规范定损标准，强化报价和核损管理，坚持能修不换，不能修则换的原则，区分合作与不合作4s店，严格理赔定价标准，努力提高定损的准确性。
3、建立健全风险预警机制，进一步加强对疑似虚假案件的调查，严控通融案件，建立支公司赔案反制性监督机制。进一步完善公安驻保险公司警务室的建设，加大打假防骗的工作力度，提高打击效果。对有疑问的人伤赔案中的户口性质、被抚养人的情况及有明显伤残评定不合理的认真调查，申请重新进行伤残评定。对重大欺诈骗赔案件的查获给予特殊奖励。
4、加强人伤案件的管理，挤压不合理赔付。近年来人伤案件赔款逐年增大，其中医药费、死亡伤残赔款也是逐年增大，人伤案件的案均赔款居高不下，1-5月江苏人保财险人伤案均赔款22411元，同比增加4261元，增长率为23.48%。如何挤压人伤案件的水分是今后理赔工作的重点。一是要成立由理赔部负责人、医疗专家、医疗跟踪人员组成的医疗跟踪、审核小组。对涉及人伤的案件进行跟踪服务，提前介入，对医疗及用药方案、费用标准等与 医院 进行沟通，并及时告知保户。并要示跟踪人员在第一时间到达医院，询问伤势和伤者的职业及工资收入情况，掌握第一手资料。二是对涉及人身伤残和死亡案件的被抚养人、伤者收入等相关情况进行调查。重点加关注10级伤残的。三是严格按照《道路 交通 事故受伤人员临床诊疗指南》和基本医疗保险用药范围进行医疗费审核，严格剔除赔案中不合理费用，对医疗专家进行相关考核，提高其工作积极性。
5、增强车险未决赔款管理能力，提高数据准确性。未决赔款的准确于否直接影响到公司的综合赔付率、利润率等指标，直接影响车险经营成果。建立未决赔案长效管理机制，明确专人负责车险未决赔款管理，定期与保户联系，了解案件进展及时对车险未决赔款进行修正，使其与赔款相近，确保数据的准确性，防止车险未决赔款估损过高或过低而影响车险经营效益。
三、车险财务风险防范
车险财务风险主要表现为：应收保费的风险、成本归集不合理的风险。防范财务费用风险要从源头抓起，降低车险经营中的各项成本，将综合成本率作为重要考核指标。
1、强化分险核算工作，确保车险经营成本的准确归集。目前直接费用间接化、间接费用平均化的问题仍不同程度存在，各险种间费用分摊不均衡现象仍未得到根本解决。要从源头提高费用归集的准确性、合理性，真实反应经营情况。一是实行销售费用的差异化配置，以增强风险选择能力，将费用向优质业务、优质客户群倾斜，切实提高销售效率。二是推进车险理赔的标准化和规范化操作，提高理赔效率，降低理赔成本，提高理赔资源利用效率。要重点解决在车险赔案中不合理列支各种行政管理费用问题。
2、全面推广车险“见费出单”，加强应收保费管控，集中清理存量应收。严格管理和考核机制，全面规范应收保费管理。
四、新《保险法》对车险的风险防范
将于2009年10月1日起实施的新《保险法》，关于被保险人利益保护的条文有了明显的增加，这既是 法律 对当前保险业主体关系地位的调整，也是当前保险业务经营中尤其是理赔过程中诸多问题的体现。因而如何顺应《保险法》的要求，规范财产保险公司的内部理赔流程，提升理赔服务能力和速度，降低理赔过程中发生的诉讼风险，是车险理赔所面临的新课题。
随着交强险的实施，目前涉及交强险和商业三者险的诉讼案件正在急剧攀升，已经对保险公司的经营带来了很大的压力和挑战。对于受害人的起诉，目前法院多是判决保险人承担交强险项下的赔偿责任，对于商业三者险则碍于民事诉讼法和旧保险法的规定，判决保险人直接向第三人赔偿的案件仍是少数。但新《保险法》第65条第2款规定责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。传统上车险三责险理赔方式有两种，一种是先由受害第三者向被保险人请求赔偿，被保险人向受害第三者赔偿后，被保险人再向保险人请求赔偿；另一种是受害第三者向被保险人请求赔偿，保险人得到被保险人的通知后，直接向受害第三者赔付保险金。新保险法第65条第2款对第二种赔付方式进行了明确，以法律的形式赋予了第三者保险金请求权。可以预见的是，在司法审判实务中对于道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件，受害人直接起诉被保险人请求赔偿的，有权申请追加承保第三者责任险的保险公司为共同被告，由保险公司直接向受害人赔偿，从当前法院判决的趋势和人伤案件在理赔业务中的占比看，保险人的赔付成本面临陡升的压力，会严重影响财产保险公司的经营基础。
论文摘要 商业医疗保险已经被百姓所接受,它弥补了社会基本医疗保险的不足,但随之而产生的理赔纠纷与医患纠纷也日渐增多。本文将临床工作中易产生上述矛盾的有关问题作一 总结 ,分析原因并提出解决办法,以达到维护患者合法权益、减少医患纠纷的目的。
在临床工作中,经常收治一些商业医疗保险投保患者,发现被保人在理赔过程中处于弱势地位,有时合法权益得不到维护,进而迁怒于 医院 。作为临床工作人员,有必要在工作中提醒患者维权,减少医患纠纷。
商业医疗保险指由商业保险公司承保的人身医疗保险,是与社会基本医疗保险相对而言的,是基本医疗保险的有利补充。各保险公司医疗险种不同,大体可分为:重大疾病、意外伤害、住院医疗、住院安心附加险等。多数附加险种,只能在已购买了主险的基础上购买,保费不返还。一旦被保人发生疾病,则按约定保额赔付。
由于我国现阶段保险公司的后续服务不到位,保险条文过于专业化、晦涩难懂,被保人往往不甚了解自己的合法权益。同时,因为保险公司并不像基本医疗保险中心那样与医院签订合作协议,并对基本医疗保险被保人的就诊、住院等做出详细的规定,致使医务人员对商业保险缺乏相应的了解,不能及时地提醒患者规避一些理赔误区,造成患者理赔困难,合法利益得不到有效维护。这些情况有时会影响医患关系,严重者甚至引发医疗纠纷。现把工作中经常遇见的一些有关商业保险的问题总结如下,供广大同仁商榷。
1 姓名、年龄、出生日期等一般项目准确无误
投保人在购买保险时,保险公司都要求以被保人的身份证或户口簿为准填写一般项目。在理赔时这是最基本项目,为避免错误赔付,保险公司要求被保患者病历的一般项目与保单及身份证一致,如出现一项不符合,都会拒绝赔付。所以在病历书写时要求绝对准确。姓名错误多是由于书写时使用别字,常于入院时发生。如姓名由别人,而患者本人由于病痛很少去核对,住院 治疗 期间如仍未发现,出院后病案归档就无法更改。因此建议在挂号时尽量由患者自己书写姓名,入院后医务人员在得知其商业保险被保人身份后,再次提醒患者核实;年龄错误通常因为虚岁的原故。书写病历时要求详细询问,填写实足年龄;与年龄相比,出生日期更为重要,但很多患者,尤其老年人,有时不能提供准确出生日期,而由医务人员随手填写,造成与身份证不一致。避免上述问题的最好办法是要求患者在住院期间提供身份证或户口簿。
2 提醒患者及时报案
保险公司规定被保人在因病住院后的三天内要及时通知保险公司理赔部门,称为报案。理赔部门在收到报案后核实情况,并告知被保人注意事项。这样在患者出院后才能及时得到赔付。所以医务人员有必要在患者住院时提醒其及时与保险公司联系,以保证将来能够顺利理赔。
3 要求患者提供准确病史
商业保险一般规定自投保之日起三个月后生效,这样就有效地避免了被保人在已获知病情后的临时投保,减少保险公司的损失。有个别投保患者为了获得赔付,在医务人员询问病史时,部分隐瞒病史、作虚假陈述,故意提前或推迟发病时间,这就会误导医生临床思维,导致错误的诊治结果,给医疗工作带来安全隐患。因此在实际工作中,医务人员在得知其保险背景后,更要仔细询问病史,并告知患者隐瞒或虚假陈述病史可能会严重影响疾病的诊治,给自己造成不良后果。避免由此可能产生的不必要的医患纠纷或保险纠纷。
4 注意合理用药
在临床工作中,对商业医疗保险投保患者,一般都按照自费处理。其实在治疗用药方面,保险公司也是有规定的。通常规定在基本医疗保险用药范围内赔付。患者在出院后办理理赔时,都被要求复印医嘱单,保险公司一旦发现有基本医疗保险规定的自费类药品,一概不予赔付。
5 进口材料使用告知
外科病人在 治疗 中可能使用一些进口材料,很多保险公司规定,有国产材料的情况下,如患者选用进口材料,保险公司不予赔付。因此患者住院期间如需用进口材料,医生应提醒患者就此征询保险公司意见,减少理赔纠纷。
6 住院时间合理
如果被保人投保了住院安心附加险,保险公司会在其住院期间按住院天数每天给予金额不等的补助。因此患者在住院时会要求延长住院时间, 医院 往往也乐意这样做。但是对于明显违反医疗常规的住院,保险公司往往也不予赔付。因此,医生一定要根据患者治疗的实际情况,严格按照疾病的诊断和治疗常规控制患者的住院时间,而不能一味迁就病人。
7 及时提供病历
一、加强领导，精心组织。根据市政策性农业保险试点工作领导小组研究，决定今年我市能繁母猪保险工作经办机构为国元农业保险股份有限公司（以下简称国元公司）。各单位要切实加强领导，明确责任，确定专人负责，把此项工作作为当前的一项重要工作来抓。区畜牧兽医局要加强与区财保公司及国元公司沟通，认真做好业务衔接和续保工作。
二、突出重点，明确目标。我区**年度能繁母猪参保截止时间为**年12月5日，其中，散养户参保截止时间为11月22日。因此，各地要把散养户参保工作作为重点，务必在10月底前全面完成能繁母猪摸底、登记和承保工作，同时将**市**州区政策性农业保险（能繁母猪）收缴保费汇总表（附件1）纸质、电子版和国元公司能繁母猪保险分户清单（附件2）纸质上报区畜牧兽医局，区畜牧兽医局汇总后应及时将投保数据、分户清册、理赔数据送区农险办和理赔办，确保续保工作顺利开展。
三、狠抓措施，落实责任。每头能繁母猪保险费为60元，其中：财政负担48元，养殖户负担12元。区畜牧兽医局要切实加强与农险办、理赔办、各乡镇人民政府及国元公司等部门的沟通协调，摸清符合保险条件的能繁母猪具体数量、分布情况，并登记造册，统一能繁母猪标识，协助国元公司完成对存栏30头以上的养殖户（场）集中保险工作。对存栏30头以下的散养户，以乡镇为单位投保，由各乡镇人民政府安排政务服务中心负责相关工作。要按照国元公司制定的《能繁母猪养殖保险条款》规定统一投保，统一收费，统一打耳标，并及时将保费交国元公司，做到应保尽保。各行政村、村民组对摸底登记的情况一定要公示7天，无异议后方可上报，防止漏报、瞒报，坚决杜绝弄虚作假。区畜牧兽医局和各乡镇要认真落实各项防控措施，及时诊断重大疫病，一旦发生保险事故，要积极协助国元公司做好查勘理赔工作；区农险办、理赔办、畜牧兽医局要会同国元公司制定切实可行的具体实施方案。要加强对各乡镇政务服务中心相关人员的业务培训，提高从业人员专业素质。要建立健全服务网络，规范业务流程，为养殖户（场）提供高效便捷的保险服务。要及时做好出险后的查勘定损理赔工作，认真履行保险合同，在达成赔偿协议后的30个工作日内赔款到位。
四、加大宣传，营造氛围。能繁母猪保险工作政策性强、覆盖面广，关系到生猪发展稳定和广大养殖户的切身利益。区农险办、理赔办、广电办、各乡镇（街道办）、区直有关部门和国元公司要通过网络、一封信、宣传栏等多种形式加大对能繁母猪养殖保险工作重要性和实用性的宣传，鼓励广大养殖户（场）积极参加保险，为推动能繁母猪保险工作营造良好环境，使党和政府的惠农政策落实到每个养殖户，做到家喻户晓、人人皆知；要充分利用**年、**年以来开展的能繁母猪养殖保险工作取得的良好效果，再动员、再发动，确保圆满完成任务。
五、加强督查，补缺补差。区畜牧兽医局、农险办、理赔办要切实做好能繁母猪保险工作的指导和督查，发现问题要及时督促有关部门限期整改，确保能繁母猪保险工作顺利进行。各乡镇及区直有关部门要按照各自的职责，切实加强沟通协作，确保按时、按质完成任务，确保全区能繁母猪参保率达100%。
从2009年2月1日起，全国将正式实施“交强险财产损失互碰自赔处理机制”。“互碰自赔”，简单说，就是当机动车之间发生轻微互碰的交通事故时，如果满足一定条件，各方车主可以直接到自己的保险公司办理索赔手续，无须再到对方的保险公司往返奔波。社会对此普遍认为，此举会进一步简化交强险理赔手续，促进道路交通事故的快速处理，提高客户的满意度。由于此办法关乎到被保险人的切身利益，因而有必要搞清楚其中的关键因素，依规操作，避免陷入误区。
“互碰自赔”需满足四个条件
首先，发生交通事故的车辆必须是投保了交强险的车辆发生互碰，即在交强险保险期限内的两车或多车互碰；其次，车辆损失不能超过2000元，即事故只导致各方不超过2000元的车辆损失，且没有发生人员伤亡和车辆外的财产损失；再次，各方都有责任，发生事故的各方通过自行协商或由交管部门裁定，确定为各方都有责任（同等责任或主次责任均可）；最后，各方达成协议，事故的各方都同意采用“互碰自赔”办法处理。
可见，对于不属于交强险赔偿范围的单方事故（一方全责，一方无责），任何一方的损失金额超过2000元的事故，以及涉及人员伤亡或车外财产损失的事故都不适用“互碰自赔”的方式处理。
“互碰自赔”的操作流程
第一，发生交通事故时，需及时报案，即车主向自己投保的保险公司报案。第二，各方要按照出险地有关交通事故快速处理的相关规定，通知交警或依据有关规定自行协商处理现场。第三，查勘定损。根据保险公司的提示到指定地点判断车辆损失。第四，索赔。凡符合“互碰自赔”条件的，各方车主凭交警出具的《道路交通事故认定书》或《机动车交通事故快速处理协议书》等单证，直接到保险公司办理赔偿事宜。索赔时，需要提交的索赔单证包括索赔申请书、责任认定书、调解书或事故双方自行协商处理协议书、损失情况认定书（定损单）、车辆修理发票（原件）、驾驶证和行驶证（复印件）。
对于被保险的机动车辆在异地出险，同样可适用“互碰自赔”办法。例如一辆在北京投保的车辆行驶到河北境内，与一辆当地车发生互碰，双方在向各自投保的保险公司报案的同时，应向当地交管部门报案，由交警参与事故处理。如果双方车辆损失都在2000元以内，可以采用“互碰自赔”方式，凭交警出具的《道路交通事故认定书》，到各自的保险公司办理索赔。（作者单位：中国人保财险天津分公司）
1美元=6美元的福利计划
来中国工作前，安迪在恒安标准人寿的外方股东英国标准人寿已经工作了8年，工作中接触过很多知名企业的管理人员，总结出一条经验，“在竞争环境下，企业要吸引和留住优秀人才，必须懂得尊重和关怀员工。”依靠高薪来吸引和留住人才是一方面，福利计划愈来愈成为众多企业人力资源战略中重要的一环。在欧美企业，一个奇妙的等式成为共识：1美元=6美元，即在员工福利计划中每投人1美元，就能促进企业经济效益增长6美元。
常见的福利形式有带薪休假、公费旅游、学习机会，还有一种方式逐渐流行，那就是为员工购买保险。保险，看似没有其他福利形式那样有直接的经济效应，但细细想来，都是挚情挚爱的人才会为我们买保险一一父母为儿女买保险是护儿心切，丈夫妻子为对方买保险是真爱体现，子女为父母买保险是反哺尽孝。企业为员工买保险，便是将员工看作自家人一般呵护、关爱，细思量，个中温暖如春风沐浴心田。供职于在业界首推“职员制”的恒安标准人寿，安迪更能感受“家文化”不但为员工营造出充满浓浓温情的归属感，也给企业带来了良性的发展。
182年的服务“6步经”
为员工投保团体保险初衷虽好，却难免会因为保单管理，理赔等提高人力资源部门管理成本，或者因选不到合适的险种起不到保障作用，甚至可能会因为出现保险公司拒赔的情形导致员工出现逆反心理。作为成立不久就为多家知名企业提供团体保障计划的恒安标准人寿，如何为企业解决这些可能出现的问题，兑现“让企业客户实现”轻松管理、自主把握一的承诺的呢?
外方股东英国标准人寿作为欧洲久负盛名的团体保险提供商，曾连续10年(1996～2005年)被评为“英国年度最佳寿险和养老金公司”，经营了182年的成功客户服务经验，浓缩成一套严格的服务流程，在恒安标准人寿得以传承。
据安迪介绍，恒安标准人寿的服务流程包括：倾听客户需求、分析客户需求、提供量身定做的产品方案，实施方案、回顾及提高服务。6个步骤环环相扣，每个流程都有严格的内部控制规范。安迪在介绍服务流程时着重强调了客户关系的建立，“保险公司与客户的合作，不仅是买卖关系，更重要的是建立诚实、信任的基础。要取得客户的信任，首先保险公司要诚信经营。在恒安标准人寿，各部门同事都有一个共识，那就是不能有‘不惜一切代价将产品卖出去就行’的想法。销售人员面对客户时，要坦诚地告诉客户，哪些要求我们可以满足，哪些问题不在保障范围。如果销售人员为了业绩而承诺客户其他部门无法做到的服务，就等于是欺骗了客户，这在英国早期寿险市场曾经出现过，我们要吸取经验不走弯路、不犯错误。”
回顾、改进，两个看似与销售无关的环节却占据了6个步骤的两个，而且从安迪的介绍中能感觉到这两个环节并非是无关紧要的过场。“每个月，客户服务部门会将客户的反馈信息汇总，进行分析，有则改之、无则加勉；另外，来自客户公司的员工的满意度调查也是帮我们反思，改进的好渠道。”据安迪介绍，恒安标准会给团险客户每年作一次员工满意度调查，去年的调研结果显示员工的满意度非常高。正是有了孜孜不倦提高服务满意度的诚心，恒安标准人寿获得了客户的认可，新客户转年便都成了继续合作的老客户。
赢得客户的秘诀
如果说坦诚、诚心是魂，那为客户提供的点餐式产品组合，快速理赔服务、高效的IT系统便是让恒安标准人寿博得客户青睐的亮点。
需求主导保障贴心
员工构成结构、现有保障状况、存在的风险缺口，都是企业在选择团体保险产品时需要考虑的因素，可以说没有两个企业的需求是完全相同的。但市场上很多产品却是以套餐形式出现，看似优惠的打包产品，却可能因无法与企业需求完全契合而造成实际的浪费。“在恒安标准人寿，客户拥有自主选择、组合产品的权利。需要什么、想要什么我们就提供什么，就像点餐一样。个性化的贴心服务让客户的每分钱都花得值。”
IT系统领行业
HR管理保单、查询员工理赔进展，每次都要联系保险公司，等保险公司反馈数据，费时又费力。HR的这些疑虑，在体验了恒安标准人寿的团体保险网上查询系统后肯定会打消。“通过连通网络，HR可以轻松、快捷地实现包括查询员工保障计划、提交理赔申请、进行资料变更等多项服务。”让安迪引以为豪的IT系统的功能可不止这些，“企业员工也可以从系统中获得更多的健康服务，比如通过我们每个月的电子健康杂志获取保健知识，遇到健康问题还可以给‘张大夫信箱’写信，获得专家咨询服务。”
客户需要时站出来
一笔理赔款，可以让垂危的病人获得生的希望；一笔补偿金，可以让处境窘迫的家庭重新振作。“客户提出理赔申请时，就是客户最需要保险公司的时候。”这是恒安标准人寿的员工在培训时最常听到的一句话。公平理赔、快速理赔成为每个恒安标准人寿人心中铭刻的准则。
近两年，随着保险监管力度的加强，我国保险市场秩序逐渐规范，保监会也将车险理赔难综合治理作为一项重要工作，各保险公司的理赔服务方面都有了一定的提升，但“理赔难”问题依然是社会关注的焦点。就车险理赔定价，保险公司既当运动员又当裁判员，理赔的定价是否合理，既影响到客户的满意度，又影响到保险公司的经营成本，因此，本文以车险理赔为例，分析车险理赔定价的现状及对策，以期抛砖引玉，剖析保险行业理赔定价问题及对策，化解理赔定价纠纷。
【关键词】
车险；理赔；定价；标准；建设
近年来我国保险行业取得了快速发展，尤其在车险业务中，承保客户数量大，受众面广，而相应的理赔服务能力没有跟上并适应其快速发展的要求，在理赔过程中经常发生各种各样的纠纷，造成了目前车险“理赔难”的现象。根据保监会通报的数据，2012年保险消费者投诉事项中，涉及产险公司共7389个，同比增加233.14%，其中合同纠纷类投诉6801个，占比92.04%，同比增长357.36%，而在合同纠纷类投诉中，理赔纠纷5472个，占产险公司合同纠纷投诉总量的80.64%，理赔纠纷仍然是产险公司合同纠纷投诉的重点，理赔纠纷投诉中一个最重要的表现就是损失核定的争议，主要集中在维修方案、配件工时价格争议、人伤赔付标准。
纵观国内保险行业车险理赔定价导致的纠纷，笔者结合先后在汽车维修行业和保险行业的工作经验，展开相关论述以进行探讨，并只求能抓住重点，不求面面俱到，诚望能对保险公司促进车险理赔定价标准的建设，改善车险“理赔难”工作有所启发或裨益。
1 国内目前车险理赔定价模式
国内目前车险理赔定价采取的模式主要有以下三种方式：保险公司自主评估、物价局评估、第三方公估机构评估。其中以保险公司自主评估为主，保险事故车辆，保险公司在接报案后，派出理赔人员对事故车辆进行评估，确定维修方案、配件工时价格，配件工时数据由第三方提供和自行采集。保险公司既是承保人又是理赔人，直接负责对保险标的进行评估和定损，做出的结论自然难以令被保险人信服。保险合同的首要原则是最大诚信原则，由于保险合同订立双方的信息不对称，在承保和理赔阶段，以及在危险防范和控制方面，都存在违背这一原则的可能，从而导致理赔纠纷。物价局评估模式区域性比较强，有地方保护主义嫌疑，如山东、天津、河南等地区比较普遍。交通事故处理部门强行指定当地物价局对事故车辆进行评估，而相应的物价评估部门的专业水平甚至不如保险公司理赔人员，且根据评估金额收取5%的评估费用，定价合理性值得商榷。第三方专门从事保险标的查勘、鉴定、评估的保险公估人作为中介人，往往以“裁判员”的身份出现，独立于保险双方之外，在从事保险公估业务过程中始终本着“独立、公正”原则，与保险人和被保险人是等距离关系，而不像保险人或被保险人易受主观利益的驱动，能使保险赔付更趋于公平合理，可以有效缓和保险人与被保险人在理赔纠纷。但国内的第三方公估的发展出现了瓶颈，由于业务关系，前期主要以和保险公司合作为主，直接面向保户的较少，相当于保险公司自主理赔模式，再加上公估人的服务水平不能保证客户满意度，逐渐被保险公司放弃，进而导致保险公估人的生存和发展。
2 国内汽车维修市场的乱象
根据中汽协数据统计，截止2012年底我国机动车保有量已突破一亿台，已成为全球增速最快的汽车市场，占全球近十分之一的保有量。但是国内汽车产业及相关行业仍处于初级阶段，发展非常不均衡，主要表现为：一是汽车产品体系混乱，型号复杂，缺乏统一的规范；二是配件市场没有健全的质量认证体系，假冒伪劣现象充斥市场，三是主机厂对原厂配件的销售渠道垄断；三是汽车维修行业缺乏有效监管，品牌定价、4S店定价现场普遍，维修标准不统一。
汽车主机厂家对技术标准、质量标准、销售渠道等均处于高度封闭和垄断地位，且目前国内以4S店体系为主，综合类修理厂发展极不均衡。自2010年以来由于整车销售利润的持续下降，各主机厂为保证其整体的经营利润，屡次针对常用外观配件和维修工时上调价格，通过这种脱离成本核算原则的定价机制将成本转嫁给保险行业，长此以往将严重伤害保险行业的健康经营，而这种不合理的赔付成本最终将转移给广大保险消费者，损害了公众利益。以众多的进口品牌为例，如奔驰、宝马、保时捷等，其维修工时价格要比同级别的国产车高出数倍，配件价格同比进口配件加价率在40%_50%左右，虽然保险事故由保险公司承担风险，但正常的维修保养的费用，无疑给消费者增加了用车成本。
3 国外发达国家的解决方案
以日本为例，上世纪七十年代，由保险行业协会牵头，15家财产险保险公司和1家数据公司共同出资发起成立了日本自研株式会社（JKC），拥有独立的车辆维修技术/维修工时实验室、低速碰撞实验室及培训基地，每年对新上市的汽车进行维修方法及维修工时的研究和测定。日本自研株式会社（JKC）经过30多年的发展，后期也吸收汽车制造厂家共同参与研究，其研究成果得到各保险公司、汽车制造厂和80%以上修理厂的认可，各保险公司均使用JKC制定的维修工时和技术标准，各保险公司的定损人员均由JKC实行统一的培训并通过分级考试。欧美市场的同样由第三方数据公司为保险公司及修理厂同时提供配件及工时数据，避免了理赔定价争议及纠纷。
4 车险理赔定价标准建设
从目前的保险行业现状看，由于汽车4S店掌握了大部分客户信息及资源，各保险公司为了业务发展，各自为战，与4S店签订不同的价格协议，理赔定价标准不一，同时主机厂的销售渠道、技术标准也处于垄断地位，再加上维修市场的混乱局面，车险理赔定价标准建设势在必行，借鉴国外发达国家的经验，结合国内目前的市场行情，可实施如下：
4.1 建立保险行业统一规范标准
包括车型名称和分类、工时项目名称和编码、配件名称和编码。由于国内汽车品牌繁多，车型复杂，各保险公司的数据商和系统无法兼容，后期无法对数据进行分析、整合，集中统一规范标准是定价标准的基石。工时、配件相关标准前期可以保险事故中常用工时、配件为基础，后期可逐步完善。
4.2 行业构建工时、配件数据平台
由保险行业统一建立数据平台，各保险公司提供数据，经过各保险主体分析认证后，统一由行业协会导入平台，为各公司共享，也为后期行业监管和自律提供基础。
4.3 工时、配件数据采集
工时、配件数据的主要有三种方式，一是外部供应商提供数据，实时与外部数据系统对接，抽取相应车型的工时、配件数据，由各保险公司进行验证。二是内部采集的数据，各保险公司和主机厂、4S店均有业务合作，可对共享的数据进行采集，三是针对维修工时，以国内主流品牌及保有量较多的车型入手，通过实测方式，确定维修工时数，再根据地区差异，确定工时单价并公示验证。可借鉴目前丰田3A保险、翱特公司推行的标准工时项目，国内保险公司、数据商也在积极推进此项工作。
4.4 保险行业与维修行业深入合作
保险行业协会与汽车维修行业协会共同推进标准实施，规范引导保险公司与修理厂的共同发展。保险行业与汽车维修行业任何一方单独制定标准，都无法保证客观公正，只有通过双方的共同一致的推进，并结合外部专业机构的评测、充分考虑地区经济因素、物价水平等，才能有效的推进整个行业的标准顺利实施。
4.5 出台保险行业自律公约
保险行业协会监督工时、配件价格的落地执行情况，各家保险公司应该按照行业的数据标准，制定自律公约，并在公约的指导下对价格准确执行，协会可以制动差异化的浮动空间，确保各保险主体有合理的议价空间以及根据差异化的费率实施浮动的理赔标准。
4.6 建立维修质量评价体系
保险公司对汽车4S店和维修站建立统一的质量评价体系，从保险行业对4S店和维修站的服务、价格、维修能力进行评价，并定期公布评价指标，一来可以有效的对维修企业进行监督，二来可以给客户提供一个选择的参考，为了客户能够获取更加优质的售后服务。
4.7 维修技术研究
研究和优化事故车辆维修流程和工序，研究开发新技术和新工艺，如开发和推广自动变速箱修复、钢圈修复、铝件修复、塑料件修复技术等，推动维修行业技术进步和发展，从无到有以修代换，从繁到简简化维修工序，从慢到快提升维修效率，从劣到优提高维修质量，从而节约理赔成本、节约资源。
4.8 车辆交通事故的鉴定
通过与外部机构合作，开展车辆交通事故的鉴定，根据车辆的损坏程度和部位、乘车人的伤害程度、路面痕迹等，对车辆碰撞结果进行分析和研究，一来可以查找车辆设计、制造工艺中可提升改善的地方，对车辆生产制造厂商提出完善建议，提高对乘员的保护以提升车辆安全性，二来可以对打击保险欺诈起到一定的震慑作用。
综上所述，在中国汽车行业快速发展时期，保险行业面临没有理赔定价标准、面对其他行业缺乏话语权、理赔纠纷多等现象，只有通过各方共同努力，制定统一的车险理赔定价标准，才能有效的改善车险“理赔难”，推动行业的可持续良性发展。
【参考文献】
立法推动广覆盖
被媒体称为医疗纠纷预防处置“宁波解法”的背后，是当地政府的强力推动。宁波市副市长张明华介绍，2007年年底，宁波市以市长令的形式颁布了《宁波市医疗纠纷预防与处理暂行办法》，在医疗纠纷处置中引入人民调解和医疗责任保险理赔机制。2012年，《宁波市医疗纠纷预防与处置条例》经浙江省人大常委会通过，成为我国第一个医疗纠纷处置的地方性法规，明确规定全市各级各类公立医疗机构均要参加医疗责任保险，民营医疗机构自愿参保。从今年6月起，该市又启动村（社区）卫生室的医责险参保工作，逐步实现城乡医疗机构责任保险制度的全覆盖。
2009年，天津市以政府令形式颁布《天津市医疗纠纷处置办法》，这是全国第一部关于医疗纠纷处置的省级地方性规章。“天津由市卫生局统一组织，全市二级以上医疗机构全部投保医责险。”天津市保监局副局长江先学介绍，天津基准保费依据医疗机构类型、病床数量、医护人员数量确定，并参照赔偿限额、赔付情况等对费率因子进行调整，每家医疗机构累计赔偿限额最高可达300万元。
理顺运作机制
在医疗纠纷调处中，很多地方建立了人民调解+保险理赔的模式。
山西省卫生计生委主任卫小春介绍，该省摒弃了以往保险公司单方面决定赔付的模式，实行案件鉴定赔付制度。医疗纠纷发生后，由医调委组织相关专业专家组成评估委员会，集体裁定责任；根据评估结论进行省、市两级人民调解，出具评估意见书，做出赔偿决定，最终由保险公司理赔。截至今年6月底，该省二级以上公立医院参保率达80%以上，县级以上综合医院参保率达98%。该省医调委累计受理医疗责任保险案件3596件，调解成功3193件；赔付款总计1.34亿元，其中医疗责任保险支付8958万元，占赔付款总额的67%。
江先学说，天津市也是由法律、医学专家组成医调委，作为独立于医疗机构和保险公司的第三方，负责调解医疗纠纷。凡索赔金额在1万元以上的医疗纠纷，必须经过医调委调解，保险公司作为有利益关系的第三方全程参与医疗纠纷调解，如调解不成功，可向人民法院提讼。保险公司依据调解协议书或法院判决，在保险合同约定范围内进行赔偿。
在宁波模式中，保险公司在医疗纠纷调处中发挥了更大作用。张明华介绍，该市择优确定多家保险机构，采取的是首席承保人负责制的共保体模式，共保体下设医疗纠纷理赔处理中心，承担医疗纠纷的调查、评估、协商、赔付等。根据规定，患方索赔金额在1万元以上的，医疗机构无权自行协商，应当委托理赔处理中心介入协商处理；索赔金额10万元以上的，应先进行医疗技术鉴定，根据鉴定结果再行理赔协商。
调动医疗机构管理主动性
“发挥保险费率杠杆作用，能有效调动医疗机构的积极性。”江先学介绍，天津市在医责险保险理赔中建立奖优罚劣机制，保险费率参考医院上年的赔付率进行浮动，对管理精细、赔付率低的医疗机构，续保系数优惠可达50%；对管理混乱、赔付率高的医疗机构，保费涨幅是上一年的3.5倍。事实证明，通过逐年加大奖罚力度，调动了医疗机构改善管理的主动性。
此外，天津市医责险承保公司还积极配合市卫生局开展医疗纠纷“回头看、找缺陷”工作，深挖医疗纠纷产生的根源，及时向医疗机构通报典型案例，促使其加强内部管理，改进工作流程，从源头预防和减少医疗纠纷的发生。
“宁波通过理赔处理中心定期梳理并报送信息，方便卫生部门及时掌握全市医疗机构的医疗安全情况。”张明华介绍，截至今年6月底，宁波市卫生局共发放重大医疗纠纷整改通知书1664份，督促医疗机构进行整改，起到了较好的警示作用，提升了医疗质量。