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开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇透析护理综述，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【中图分类号】R 473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0077-01
血液透析是治疗终末肾病主要替代疗法之一，血液透析患者营养不良的发生率极高，严重影响了疾病的预后及发展。国外报道[1]，营养不良者在维持性血液透析患者中占相当高的比例。国内调查表明58%的血透患者有不同程度的营养不良[2]。明显的营养不良可造成透析患者的生活质量下降、免疫力下降、贫血加重，感染等多种并发症，严重影响患者生存质量和长期生存率[3]。因此， 如何改善血液透析患者营养不良的问题已成为临床护理研究的热点课题， 现就此方面的研究进展进行一个综述。
1 血液透析患者营养不良的常见原因
1.1 透析的相关因素
1.1.1 透析不充分：充分透析对血液透析患者的营养治疗极为重要。郑智化等[4]研究表明血液透析患者的营养状况与透析充分性明显相关；而透析不充分会导致食欲不振、尿毒症的毒素潴留、酸中毒等严重后果。尿毒素升高影响肌肉蛋白分解系统，使分解代谢增加。肝脏合成蛋白质营养成分减少，从而引起或加重患者营养不良。
1.1.2 透析致营养素丢失：血液透析本身可加重分解代谢，增加蛋白质及氨基酸的丢失，每次透析可使机体丢失氨基酸、肽类10～13g[2]。同时，应用肝素也会刺激脂肪分解[5]。
1.1.3 透析膜的生物相容性：透析膜的使用与血透患者的营养状况也密切相关。膜的生物相容性差会加速蛋白质分解代谢，使用生物相容性较差的膜的血液透析患者的血浆c反应蛋白水平显著高于使用生物膜相容性较好的膜的患者，周围肌肉组织中氨基酸的释放增加，导致营养不良。此外， 透析膜氧化应激， 透析液污染等因素均可导致机体的微炎症反应， 促进营养不良的发生恶性循环。
1.1.4 透析的不良反应：血液透析患者在透析期间或透析后， 常由于心血管系统功能不稳定出现恶心、呕吐等症状， 引起饮食摄入量下降[6]。
1.2 患者的营养知识缺乏营养摄入量不足
血液透析本身也可发生恶心、呕吐，使进食受限，从而导致蛋白质和能量摄入量明显低于机体需要量[5]。多数血液透析患者对营养摄入的特殊需求知之甚少，仍然习惯于原先非透析疗法时的营养方式，不敢增加蛋白质的摄入量，或因担心血脂升高，限制糖、脂肪的摄入， 导致能量供应不足， 使蛋白质使用率下降。同时，对食物品种、水份不加以控制，造成膳食营养摄入不合理，蛋白质利用率下降，导致营养不良。
1.3 疾病本身因素
1.3.1 疾病的消耗：血液透析患者由于疾病本身原因， 引起机体免疫功能降低， 造成了机体负氮平衡和营养状况的恶化。一方面，营养不良可导致机体防御功能下降，出现频发感染；另一方面，炎症通过细胞因子引起肌肉蛋白质代谢增加， 使体内蛋白质、脂肪储存量减少。
1.3.2 患者体内代谢状态的改变：代谢性酸中毒可促使蛋白质分解代谢和支链氨基酸氧化，促进负氮平衡；其次，由于疾病的原因，肾脏出现了功能障碍，引起内分泌功能的紊乱，导致蛋白质合成减少，分解增加，导致营养不良。
1.4 心理因素：维持性血液透析患者由于病程长，后期并发症多，对治疗信心不足以及对疾病危害性认识不够。由于患者常伴有焦虑、烦躁和抑郁等复杂的心理，影响疾病的发展预后[7]，同时在用药、饮食上出现不遵医行为，加重了营养不良的恶化。
2 血液透析患者营养不良的护理
2.1 加强营养知识的宣教，选择合理的饮食结构
血液透析患者中大多数存在对血透相关知识及饮食知识的缺乏。护士可采取讲座、个别辅导、组织患者座谈会等方式，就维持性血液透析患者营养不良发生的原因、临床表现、并发症等进行培训及指导， 使患者充分了解到营养不良的危害及饮食管理重要意义， 建立良好的护患关系， 对家属进行知识宣教，鼓励患者适当运动， 家属保持与患者沟通，改善家属对患者照顾态度， 加强支持系统等方式提高患者的依从性， 加强营养知识宣传有效性。使患者采用健康的饮食方式，减少营养不良的发生率。鼓励患者少量多餐，进食时应细嚼慢咽，膳食应选用高热量、高蛋白质、高钙低磷、低盐低钾、低脂的食物，注意控制水分的摄入和补充适量的水溶性维生素。
2.2 心理护理：血液透析是一个长期治疗过程，不良的情绪会影响治疗效果。护士应主动与患者建立良好的医患关系，关心体贴患者，了解患者的思想状况， 根据病人的具体情况， 采取有针对性的心理护理措施。对他们进行有利的疾病恢复的知识宣教，使患者树立战胜疾病的信心，能以良好的心态进行血透治疗，鼓励家属及社区关心患者，积极支持与帮助患者，解除心理负担，提高生活质量。
2.3 适当的体育锻炼：锻炼能增加代谢产物的排除，促进消化，改善食欲，还可以改善精神状态，提高其战胜疾病的信心。鼓励患者根据自己的体力做适当的体育锻炼或是通过参加集体活动， 做体操、打太极拳等活动来改善自己精神状态， 增强战胜疾病的信心[8]。
2.4 其他 除了针对患者具体问题采取相应护理措施外， 严格执行无菌操作，积极预防感染的发生，充分的血液透析，遵医嘱给药也能改善患者营养不良的状况。红细胞生成素在纠正贫血的同时还可改善血透患者的营养状况；在透析治疗时输入血清白蛋白、铁剂等营养物质也能改善患者的营养不良。
3 小结
血液透析是终末期肾病患者的重要维持性治疗方法，而血透患者的营养状况与患者的预后、并发症以及生活质量密切相关，改善血透患者的营养状况十分重要。目前关于血液透析患者营养不良的问题已引起了医学及护理学界的广泛关注[9]，采取健康宣教， 饮食指导，心理护理， 鼓励参加适当的体育锻炼等护理干预， 但事实上血液透析患者营养不良的问题尚未得到有效的改善。因此如何更好地持续监测血透患者营养状况，及时纠正血透患者的饮食方式，以及提高患者遵医行为和依从性是我们所要面临的问题和挑战。
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血液透析是终末期肾病患者赖以生存的重要替代手段之一。建立良好的血管通路是血液透析的基本要素，血管通路的功能状态直接影响着血液透析的质量，本文综述了血管通路的研究进展及护理。
1 血管通路的种类
1.1临时性血管通路
1.1.1直接动静脉穿刺 此法操作简单，血流量充足，血液无重复循环，对心血管系统影响小。缺点是不能留置，每次透析需穿刺，易损坏血管，穿刺针不易固定，易形成局部血肿。
1.1.2股静脉置管 此法有限制下肢活动、部位隐蔽、易感染，置管1个月后感染率达19%［1］，易发生血栓、影响病人活动等缺点。
1.1.3锁骨下静脉置管 其优点是置管部位开放，易保持清洁，血流量充足，不损伤手臂血管，留置时间长，患者活动不受阻。缺点是易形成血栓，对穿刺者的技术要求很高，要熟悉其局解剖位置，操作不当可并发血胸、气胸甚至动脉破裂出血。
1.1.4颈内静脉置管 应用此法进行透析，是近几年的研究方向，它具有锁骨下留置导管的优点，而血胸、气胸等并发症较锁骨下静脉置管少。缺点是需反复试针，易形成血肿，个别可发生上腔静脉破裂出血，有严重出血倾向的病人不宜使用。顺利通过汇合处，临床应用不多。
1.1.5带cuff的中心静脉导管 也称之为永久性血管通路，但感染等并发症限制了它的长期使用。颈内静脉是目前首选的插管部位。
1.2长期性血管通路
1.2.1动、静脉外瘘 优点是手术简单，术后立即使用，不需反复穿刺。缺点是外瘘导管脱落可因大出血致死，易感染血管炎，血栓皮肤坏死，现已被动、静脉内瘘代替。
1.2.2直接吻合的动、静脉内瘘 优点是没有外瘘导管脱落大失血的危险，患者活动不受限，感染及血栓发生率大大减少。缺点是术后至少要2-3周方能使用，易发生血肿、血栓，同一部位反复穿刺可并发动脉瘤，现在临床上已广泛使用。
1.2.3血管移植动、静脉内瘘 包括自体血管移植、尸体动脉移植、人工血管移植等方法。目前在临床应用较广泛的人工血管是聚四氟乙烯人造血管。但因其并发症多，未能在临床上广泛推广。
2 血管通路的护理
2.1直接动、静脉穿刺的护理 （1）严格无菌操作，熟练掌握穿刺技术，进针面与皮肤夹角为20-30°，穿刺成功固定好针柄，穿刺侧肢体应制动。（2）若穿刺失败，应另选一处。（3）穿刺引血后，若血流量不足，可调整针的位置。（4）透析过程注意管插穿刺部位有无渗血。（5）血透析结束拔针后压迫位置要准确，24h后针眼无出血、血肿，可局部湿热敷。
2.2静脉置管术的护理 （1）导管的护理。透析接管时严格无菌操作，戴无菌手套，铺无菌巾，消毒后拧开肝素帽，用注射器依次抽吸动静脉管腔内封管的肝素盐水弃去，确定无血栓后，可从静脉端注入首剂肝素量，透析结束后先用生理盐水将导管内血液冲洗干净，再用肝素盐水封管。拧紧肝素帽，用无菌纱布包扎，妥善固定防打折。（2）置管创面的护理。观察创口有无出血、红肿、深处和导管脱落。严格消毒创口及周围皮肤，定期更换自粘敷料。
2.3动静脉外瘘的护理 （1）新建外瘘最好48h后再用，术后远端肢体适当提高数天以防水肿。（2）严格无菌操作，每次透析消毒瘘管和窦道出口的皮肤。（3）造瘘侧肢体避免测血压、输液、抽血，在洗手和洗涤时防止弄湿引起感染。
2.4动、静脉内瘘的护理 （1）术后抬高造瘘肢体，经常用听诊器听有无血管杂音，用手触摸有无震颤，发现异常及时处理。（2）鼓励病人对造瘘侧肢体进行功能锻炼。（3）造瘘肢体避免压迫、提重物、测血压、采血、输液等。（4）穿刺时严格无菌操作，不能在吻合口及静脉瓣附近穿刺。采取绳梯式穿刺，若穿刺失败，出现肿胀，应立即拔针按压、胶布固定、冰袋冰敷。（5）透析结束，用无菌纱布卷压迫穿刺点，力度以不出血且能触及血管震颤为宜。
2.5人造血管内瘘的护理 （1）术后6-8周穿刺。（2）不使用止血带，绳梯式穿刺。（3）拔针后，人工加压止血5-20min，用力适中，胶布牵拉不过紧、不屈肘。术肢不能提重物，不受压迫，睡眠时避免压迫术肢。
3 存在的问题及展望
随着血液透析技术与方法的日渐成熟，透析患者的生存质量越来越高，但人类糖尿病及高血压的发病持续增长及外周血管疾病，批复留导管，多次制作内瘘、肥胖，术者经验与技巧等问题给血管通路和建立带来了挑战。尽管生物医学材料的快速发展为之提供了多样的静脉留置导管及人造血管，但临床应用的效果并不乐观。感染与血栓形成仍是急待解决的问题[2]，因此预防感染、血栓、出血等并发症，维持血管通路的通畅，建立稳定、可靠的血管通路，是当前血液透析工作者研究的任务及方案。
参 考 文 献
关键词：腹膜透析 健康教育 意义及方法
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0313-01
腹膜透析是指向病人腹腔输入透析液，利用腹膜作为透析膜，使体内潴留的水、电解质与代谢废物经超滤和渗透作用进入腹腔，而透析液中的某些物质经毛细血管进入血液循环，以补充体内的需要，如此反复更换透析液，以达到体内代谢产物和多余水分的目的[1]。健康教育是通过信息传播和行为干预，帮助个人和群体掌握卫生方式的教育活动与过程[1]。近年来，在腹膜透析过程中，融入了健康教育，既减少了腹膜透析并发症的发生，又提高了患者的生活质量。笔者就其健康教育的方法及临床意义等综述如下。
1 腹膜透析患者健康教育的重要性
许多国家的护士法明确规定，“护理人员有教育患者的责任，患者有接受教育的权利”。护理工作者要不断加深对现代护理观的认识[2]。腹膜透析患者健康教育是为满足腹膜透析患者健康需求，而赋予腹透护士的重要职责。腹膜透析为居家透析，患者应完全熟练掌握腹膜透析操作流程、注意事项、并发症及意外事件的应急处理等，这使得健康教育在腹透护理中显得尤为重要。
2 腹膜透析患者的心理反应
2.1 不在乎心理。这类病人认为“治不好就是死了”，“无所谓”了，不配合医护人员积极治疗，以致疾病变重难以挽救，最后追悔莫及。
2.2 情绪激动。因同室病友病情恶化，家庭经济因素等各种外来干扰可使患者情绪激动，发生异常变化。
2.3 忧虑抑郁心理。当个体遭受疾病，环境的打击与变化时，会出现轻度的焦虑或忧虑情绪，这是正常的保护反应。如果腹膜透析患者自身心理调节能力差，心理素质低，家庭不和睦，子女不孝顺等，这种心理反应未得到改善，将影响腹膜透析质量，不利于疾病治疗，加重疾病恶化。
2.4 绝望心理。有一部分腹膜透析患者由于疾病长期折磨，无法根治，会丧失治疗的信心，进而拒绝腹膜透析，产生绝望心理，甚至有轻生的念头。
3 健康教育的方法
3.1 健康教育的基本方法。
3.1.1 口头讲解。腹膜透析置管前对患者做好术前教育，讲解肾脏衰竭的有关知识，腹膜透析的原理、目的以及优点，做好患者的心理护理。
置管后，教会患者洗手、戴口罩并讲解目的，教会患者热腹透液、正规操作腹膜透析，如何护理腹膜透析管路，如何观察透前液及透出液，以及处理透析液引流不畅等问题的方法。可举办小型的腹膜透析健康教育知识讲座，对患者及家属提出的问题做好解答，使患者和家属更快更全面的掌握腹膜透析的知识和操作。
3.1.2 图文宣传。为了使病人能尽快理解和掌握腹膜透析的知识及操作，除了上述的口头讲解外，可发放有关腹膜透析的书籍及材料。这种方式适用于一定文化程度的患者。对于文化程度较低的患者，可提供宣传画册、DVD等资料。
3.1.3 操作示范。腹透时，护士应演示腹膜透析操作流程并讲解要点给患者及家属。当患者或家属能单独操作腹膜透析时，用简单易懂的方式加以纠正和指导，不断强化，并解释其理由。
3.1.4 因人施教[3]。由于腹膜透析患者的年龄、文化层次、职业、地位及家庭条件不同，对健康教育的接受能力有很大的差异，为此，因人而异，采取不同的教育方式。对老年人及文化层次低的患者采取口头加书面教育相结合的方式，突出重点，通俗易懂，并反复提问、检查、指导；对文化层次高、求知欲强、接受能力快的病人，可根据其需要增加教育内容；对记忆力差、重视程度不够的患者，抓住重点，反复强化，反复检查、指导，以增加其记忆力和重视程度，并做好家属的教育和培训。
3.1.5 集体培训[3]。定期将腹膜透析患者或家属召集起来，进行集体培训，通过放图片、讲课，病友之间互相交流、互相学习等方式，让其掌握更多的信息和知识。并通过培训了解他们在腹膜透析过程中存在的问题，给予集体纠正和指导。
3.2 健康教育的技巧。针对护理问题确定健康教育的重点内容，抓住关键把握阶段性，灵活有序地掌握宣教时间。以自己的职业气质效应使患者获得安全感和信任感[4]。护士根据不同患者的需要针对性地给予有效宣教。宣教过程中抓住关键，把握时机，有序地掌握宣教时间，对腹膜透析患者的护理问题进行指导。掌握语言交流技巧，尽量应用安慰性鼓励性积极的语言，不断提高宣教水平和技巧，提高护理质量，取得最佳效果。
4 健康教育的临床意义
健康教育是一种有计划、有目标、有评价的系统教育活动，通过教育能帮助人们形成正确的行为和观念，促进身心健康[5]。通过对腹膜透析患者多种形式健康教育的实施，强化患者及家属对腹膜透析知识的教育培训，通过不断评估反馈，传授相关知识，帮助患者形成正确的观念和行为，减少与腹透相关并发症的发生率，延长生命，提高患者生活质量。
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【关键词】血液透析；血管通路；护理
【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0171-02
血管通路是每位血液透析病人所面临的首要问题,动静脉内瘘是维持性血液透析所必需的,但在动静脉内瘘成熟之前或一些急诊血液透析的病人,由于血管条件差,多次造瘘失效而无血管通路;严重冠心病或充血性心功能不全,常采用深静脉双腔导管留置插管,建立临时血管通路。而血栓和感染等并发症是影响双腔导管留置的关键。近年来,医护人员正在积极探索静脉置管部位、置管后并发症及护理等措施,现将研究进展综述如下。
1.血管通路的方式
血液循环通路一般分为两类,即临时性血管通路和永久性血管通路[1] 。前者多为紧急血液透析(以下简称血透) 或短期血透所用,而后者多为维持性血透的必要通路。
1.1永久性血管通路
动静脉内瘘是指邻近动静脉通过外科手术吻合起来的血流通道, 其创伤小, 使用时间长, 感染率低, 是目前维持性血液透析患者最安全的血管通路。但是在使用过程中由于各种原因发生内瘘闭塞。季大玺等的研究报道内瘘在使用的最初1年, 约有30%的患者内瘘会发生阻塞[2]。
1.1.1 钛轮钉内瘘
是目前国内较多采用的方法,其优点是操作相对简单,不需要显微器械,不需要血管缝合,内科医生即可很快熟练操作。由于内瘘口内径固定,所以不会出现血管痉挛,也不会因为吻合口扩张而导致充血性心力衰竭。缺点是必须结扎动脉血管,血管破坏性大,容易造成组织缺血,吻合方式、吻合口大小和形状均被限定只能做两个口径相等的血管的端端吻合,可致管腔狭窄,远期通畅率比缝合法低。
1.1.2 缝合内瘘
随着血管外科技术的发展,各透析中心均多为采用此种内瘘,其优点是动脉和静脉的吻合方法较多即:①动脉与静脉侧侧吻合;②静脉与动脉作端侧吻合;③动脉与静脉作端端吻合。内瘘制作部位多,如标准内瘘、鼻烟窝内瘘、前臂内瘘、尺侧内瘘、上臂内瘘、下肢内瘘等。一个理想的动静脉内瘘,要求能提供足够的血流量(大于250 ml/ min) ,又不致于发生动脉瘤和血栓形成,位置表浅易穿刺,又不致于影响病人的正常活动,可长期使用,而无副作用,安全可靠。严格参照血管通路制作的适应标准[3] ,因此手术成功率高,并发症少。缺点:①可以出现“窃血综合症征”;②手背肿胀或静脉怒张综合征,严重者可致手指或皮肤坏死;③高输出量心力衰竭等。
血透是目前治疗肾功能衰竭的主要手段,因此内瘘就成为肾衰患者的生命线,故对内瘘类型的选择极为重要。维持性血透应选择内瘘,最好为缝合内瘘;随着血液净化技术的发展,透析患者的生存率也越来越长,血管通路遇到的问题越来越多,制作血管瘘的医生需要掌握各种复杂的、技术难度较大的血管吻合方法,才能处理各种血管通路问题。
1.2 长期深静脉留置导管
对血液透析患者来说,最佳的血管通路是自体动静脉内瘘,但是许多情况下需要使用中心静脉导管。长期导管的适应症:理想的血管通路包括适宜的血流量,长期的寿命和较低的并发症,自体血管动静脉内瘘目前仍是最为理想的血管通路[4],但是部分患者因表浅静脉纤细、动脉硬化、内瘘管阻塞、肥胖等原因无法行动静脉内瘘手术,个别患者因心脏功能过差亦不能行动静脉内瘘手术,内瘘狭窄、闭塞或失败者,害怕静脉穿刺要求行长期留置导管者,心脏功能差不适宜额外增加心脏负担者。优势:适应范围广、手术方法相对简单,术后成熟期短,紧急情况下术后可立即使用,易于护理及使用,正确使用的情况下使用寿命长等。
总之,长期深静脉留置导管作为部分无法使用自身动静脉内瘘的血液透析患者的替代通路,只要护理得当,感染发生率并不高,可长期使用。内瘘仍是最常用的血管通路,所以有条件的患者仍然应选用内瘘,永久性置管的并发症较临时性置管的要少,但仍比内瘘多。
2. 血液透析置管的部位
经皮中心静脉留置血液透析导管常用颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。
2.1 股静脉置管
股静脉置管的优点是操作简易、快速、血流量充足, 不易发生危及生命的并发症。一般医师和透析护士均易掌握,因此应用广泛。缺点是其置管部位因靠近会, 易感染, 活动受限, 不易长期留置。故大多仅作为小儿急症透析的插管选位, 治疗结束后不再留置。插管时以触及股动脉搏动点内侧0.5～1.0cm ,腹股沟线以下2.0～ 3.0cm处为穿刺点, 30°左右角度置入。
2.2 锁骨下静脉置管
锁骨下静脉留置导管患者活动影响小, 易护理，感觉舒服,不影响美观和活动,但位置较深、不易压迫止血、技术要求高,易出现气胸、血气胸、纵隔血肿等严重并发症,且流量不足、栓塞发生率相对较高。
2.3 颈内静脉置管
颈内静脉留置导管有较大的优势, 是最常用的穿刺位置。其特点:①血流量充分且稳定,不易受影响。②与锁骨下静脉置管比,置管手术简单、容易定位。③与股静脉相比较,易固定,便于观察和护理,导管相关感染少,留置时间长,允许重复置。④血栓形成和血管狭窄发生率比锁骨下静脉低,原因是颈内静脉走行途径较直,血流方向与重力方向一致。⑤颈内静脉压力低止血容易。
由于上述原因,颈内静脉置管是目前最值得提倡的临时性血管通路[5]。一般的体会是对于血管条件不好不适宜内瘘手术、内瘘失败等待肾移植的门诊透析患者,采用锁骨下静脉置管;急救不能平卧的重危患者或急性肾功能衰竭及中毒等短时留置导管患者,选择股静脉置管,以便尽快建立血管通路。对于只治疗1～2 次或卧床患者,常采取股静脉置管。
3. 置管后并发症
3.2 导管栓塞
导管栓塞也是较常见的并发症,在长期留置过程中,有1/4的导管会发生栓塞,可由导管尖端触及静脉壁或导管扭曲所致,但最常见的还是导管顶端的小血栓形成[6]。因此,应加强血栓的预防。栓塞一般多在动脉端,可选择导管静脉端―外周静脉建立血管道路,当抽吸不通畅时说明导管有堵塞,可向导管内注射与导管等容量的尿激酶溶液,超过30min后再用注射器抽吸,如不通,应考虑拔管,溶栓24h内观察有无出血及其他不良反应。
3.3 导管脱落
导管留置时间长、人体对缝线的排斥作用和过度牵拉导管都会造成导管脱落。因此导管使用过程中,禁止牵拉导管,如发现缝线断开或脱落,给予立即再次缝线固定,同时告知病人日常生活中注意勿牵拉导管,发现异常立即报告医务人员,门诊病人万一导管在院外脱落,嘱其立即按压伤口15min以上,并尽快到医院就医处理。
3.4 出血、血肿、动静脉瘘、动脉瘤或者静脉瘤
出血、血肿、动静脉瘘、动脉瘤或者静脉瘤为置管过程中常见的并发症。因此, 要求术者要细心, 严格按操作规程进行, 熟悉穿刺血管周围组织的解剖关系, 有时遇到血管畸形或走形变异的情况, 可借助超声引导穿刺。出现血肿时, 局部按压15分钟。如出现误穿动脉而未置管, 应立即拔出穿刺针, 局部按压15分钟, 重新穿刺或行对侧股静脉置管, 并减少透析中肝素用量或无肝素透析。若误穿动脉并置管, 可行动脉血透析, 注意上机时连接动静脉管路时要小心, 防止失血。拔管时局部按压15分钟, 并用砂袋压迫3小时。如出现动静脉瘘、动脉瘤或静脉瘤, 应及时手术修补。
4 置管护理
4. 1 预防局部感染
患者如需淋浴要将留置导管及局部用3 M胶带密封,淋浴完毕及时更换敷料,保持置管局部的清洁干燥。夏季置管局部易发生感染、过敏,工作人员一定要严格无菌操作,最好每天局部消毒、更换敷料,保持置管周围皮肤干燥,观察透析情况和置管周围皮肤局部情况,发现问题及时处理,延长导管使用寿命[7] 。
4.2 预防导管滑脱
临时性深静脉留置导管因保留时间较长,缝线易断裂或人体皮肤对异物的排斥作用,使缝线脱离皮肤,致使导管滑脱,在护理的过程中要注意每次将导管牢固固定在与导管走向平行的位置,嘱患者穿脱衣服时特别注意保护导管。
4.4 心理护理
目前大量研究已证明[8],维持性血液透析病人的心理障碍的发生率较高,这类心理障碍可以影响病人的免疫功能、营养状态和治疗的配合性,甚至影响病人的预后。所以,应提高对病人的整体护理水平,重视心理卫生宣教工作,对减少导管相关并发症有积极意义。
调查发现,患者在置管前得到详细指导,了解置管知识和一些维护常识,不仅能消除置管过程中的恐惧心理,较好配合,使置管顺利完成,对预防置管后的并发症也起到积极作用。
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和生活质量相关性研究较少，为此，对血液透析患者的生活质量情况进行调查，以期望为其护理工作的进一步完善及
提高其生活质量提供指导。
关键词血液透析生活质量护理
The current situation and research progress of quality of life of patients with hemodialysis
Zhong Huoying
Department of renal Internal Medicine Wuzhou city workers hospital，Guangxi，543001
Abstract the end-stage renal disease（ESRD），refers to the end stage of chronic kidney disease.The main treatment methods of
blood purification （hemodialysis，peritoneal dialysis and renal transplantation）.Hemodialysis（HD）patients with ESRD instead of
kidney is an important means of treatment.But at present on hemodialysis patients at home and family support level and quality of
life related research is less，therefore，we investigate the quality of life of patients with hemodialysis，provide guidance and improve
their quality of life and further improve the expectations for the nursing work.
Key words Hemodialysis；Quality of life；Nursing
终末期肾病（ESRD）发病率逐年增加，用于ESRD的治疗费用不断增加[1]。血液透析（HD）是ESRD患者肾脏替代治疗的重要手段。笔者对血液透析患者的生活质量情况进行调查，为其护理工作的进一步完善及提高其生活质量提供指导。现综述如下。
HD患者生活质量的研究工具
对于HD患者生活质量的研究多是通过问卷调查来完成的，目前国内有多种问卷的类型，国外广泛应用的问卷主要是健康相关生活质量问卷（HROL）。Rapp等指出，健康相关生活质量问卷对于患者来说比较容易接受[2]。HROL量表主要包括了躯体功能、认知感觉、情感功能、社会和角色功能、症状、幸福感等6个维度。其中随研究目的和研究对象的不同，内容也会有所不同，目前尚无统一形式[3]。但也有人在做过比较后认为信度和效度的评价不同人群而得到不同的结果，因此，说明在此类量表的引进和使用上，应当考虑到人群的特点、文化差异等问题[4]。
影响HD患者生活质量的主要因素
躯体方面的因素：躯体方面的不适使患者无法正常生活和工作，影响了患者的生活质量。
心理方面的因素：尿毒症患者进行长期血液透析时，其心理问题明显增加并受某些社会及躯体因素的影响[5，6]。除了生理功能的缺陷，血液透析患者生活质量中存在的另一重要问题就是心理功能的受损，只是在以往的研究中，因各研究者所选择的生活质量测定工具不同，可能会使心理领域的问题表现在不同方面。如积极情感受损，或者是出现较多的负性情绪，也有认知功能、自主性、社会功能和角色功能方面的问题[7，8]。
社会方面的因素：随着病情的加重，治疗费用增加，会使患者的生活受到影响，导致生活质量下降。
其他方面的因素：除了以上因素外，还存在个人、家庭、年龄、治疗等等其他方面的因素，作为医务人员也要深入了解，才能有针对性地制定相关的护理措施。
如何提高HD患者的生活质量
了解HD患者生活质量：生活质量是一个人在社会和日常生活中的机能能力和主观感觉，包括生物医学和社会心理内容的综合概念[9]。生活质量是一个主观的、多维的、动态的概念，涉及范围至少包括躯体健康、情绪或心理健康、疾病本身及治疗引起的症状和体征、社会支持状况和目前经济状况，以及疾病对经济状况的影响等方面。HD对患者的负性影响非常之大，对于医务人员来说要更多地关注患者的心理状态，才能对症改善HD患者生活质量：①血液透析患者的生活质量水平：血液透析患者面临着种种失落感和生活方式的改变，包括生理功能下降、并发症、住院、自理能力下降、经济问题、家庭地位和社会地位的丧失、社会关系和社会支持的丧失、水和食物的限制、生活方向的缺乏及长远生活目标实现能力的下降等[10]。所有这一切都将对血液透析患者的生活质量产生严重影响。本次调查显示，血液透析患者的生活质量明显低于一般人群，这与前期岑琼等的研究结果一致[11]。②血液透析患者的家庭支持现状：当家庭中出现血液透析患者时，为配合患者治疗上的要求，全家人的生活习惯、资金分配都需要重新调整，长期下来，家人会产生厌倦心理；再加上患者情绪极不稳定而难相处，使家属明显感到生活负担、安全感下降、对未来抱有不确定感。
改善HD患者生活质量：真诚而切实地支持能帮助患者坚持治疗，缓解压力，能起到积极的作用，可以改变其生活质量：①控制病情的加重和复发：血液透析为终末期的肾病患者维持生命的主要方法，伴随着医学技术的不断发展，血液透析技术不断完善，已成为尿毒症患者延长生命、提高生存质量的主要方法[12]。②加强心理护理：心理护理干预是指在护理的全过程中，护士通过各种方式，帮助患者获得最适宜的身心状态，积极地影响患者的心理状态，以达到最佳的治疗效果[13]。因此，医务人员要了解患者的内心，鼓励和支持患者，帮助其提高生活质量。③加强社会宣传和家庭的支持系统：患者得到社会和家庭支持越多，则他们生活质量得分就越高，我们在工作中应重视对患者及其家庭成员的健康教育，增加家庭支持和社会支持力度，从而提高患者的生活质量。
HD患者普遍存在着这样那样的问题，严重影响了患者的生活质量和长期存活率，因此，了解影响HD患者生活质量的主要因素及制定和落实相应干预措施，是未来值得关注的研究方向。
参考文献
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【关键词】腹透;护理;综述
【中图分类号】R418 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)06-0102-02
1 概念
腹膜透析（PD）简称腹透，是利用人体内腹膜作为自然半透膜，输入透析液，使体内潴留的水、电解质与代谢废物或毒物扩散到入腹腔，而透析液中的某些物质经毛细血管进入血液循环，以补充体内的需要，如此反复更换腹透液，达到清除体内代谢产物和多余水分的目的。其方法包括持续性非卧床腹膜透析（CAPD）、间歇性腹膜透析（IPD）、持续循环式腹膜透析。
2 患者的选择及时机
大多数ESRD的患者都可以选择PD。2001年K/DOQI指南建议肾小球滤过率(GFR)在10.5 ml/min•1.73 m2 开始透析。1999年加拿大肾病学会建议GFR
3 禁忌症
无绝对禁忌症，但有腹膜广泛粘连或纤维化、弥漫性腹腔感染时不宜做。
4 优点与优势
4.1 操作简单，应用范围广泛，不需要特殊的设备，在基层医院也可进行。病人可以在家中自己进行，基本不影响工作，携带方便。且不需要全身应用抗凝血药，腹腔内用肝素量较少且不易被吸收，不增加出血危险，适用于有出血倾向的透析患者。
4.2 无体外循环，无血流动力学改变，透析平稳，避免了血容量急剧减低引起的低血压，无失衡综合征，故对于老年人，尤其是心血管疾病伴循环不稳定的患者，安全性较大。
4.3 保护残余肾功能 有较多的研究表明腹膜透析患者残余肾功能下降速度明显低于比血液透析的患者。而残余肾功能对改善透析患者的生活质量，提高透析患者的生存期均是非常重要的。
4.4 对中分子物质的清除较血液透析好，对贫血及神经病变的改善优于血液透析。
4.5 腹透的优势包括可延缓RRF的丢失,稳定血流动力学,减少病毒感染的机会,避免因血透而作血管穿刺和插管引起菌血症的危险,减少输血和促红细胞生成素(EPO)用量等。
5 透析前准备
5.1 腹腔插管：常用双克夫Tenchoff直管，以耻骨联合上缘作为基准位置，水平向上左旁正中8-9cm处作为置管点。腹透置管后尽可能的两周后才透析，两周内可采用卧位、低容量（小于1500ml）间歇性腹透。若置管后长时间不透析，应定期性腹腔冲洗。
5.2 病人准备： 排空膀胱；情绪稳定；了解腹透的注意事项
6 透析步骤
6.1 准备 清洁工作台；准备所需物品：双联双袋系统，口罩，碘液微型帽，蓝夹子;戴口罩并清洁双手，打开外袋，取出双联双袋系统，检查拉口环、管路、出口塞和透析液袋是否完好无损；取出身上的短管确保短管处于关闭状态；称量新鲜腹透液并做好记录
6.2 连接 拉开接口拉环；取下短管上的碘液微型帽；迅速将双联双袋系统与短管相连，连接时应将短管朝下，旋拧双联双袋系统至于电管完全密合
6.3 引流 用蓝夹子夹住入液管路；将腹透液袋的绿色出口塞折断；悬挂透析液袋；将引流袋放低位；将短管白色开关旋开一半，当感到阻力时停止，开始引流。同时观察引流液是否浑浊；引流完毕后关闭短管
6.4 冲洗 移开入液管路的蓝夹子；观察透析液流入引流袋；5秒后再用蓝夹子夹住引流管路
6.5 灌注 打开短管旋钮开关开始灌注；灌注完毕后关闭短管；再用一个蓝夹子夹住入液管路
6.6 分离 撕开碘液微型帽的外包装；检查帽盖内海面是否浸润碘液；将短管与双联双袋系统分离；将短管朝下、旋拧碘液微型盖盖至完全密合；称量透出液并作好记录；丢弃使用过的物品
7 透析注意事项
7.1 透析前房间以紫外线照射30分钟，每日2次；用2%来苏溶液擦拭病人的床、桌等用物、及墙壁、地面；更换病人床单、衣服、每日1次；还应注意房间通风换气，门前放置来苏水脚垫。
7.2 透析操作时必须严格执行无菌操作技术；透析液注入管应采用密闭式每日换管一次。
7.3 透析过程中密切观察透出液的颜色和澄清度，定期送检做细菌培养及药物敏感试验。
7.4 观察病人体温变化，腹部有无压痛，如已有感染，按医嘱予抗生素治疗。
7.5 有腹痛的病人可适当调整透析管的位置，透析液的温度、流速和酸碱度。腹胀者可能由于肠蠕动减少所致，可热敷或轻轻按摩腹部；鼓励病人多食富含纤维素的食品，必要时予以表飞鸣，新斯的明等药缓解症状。
7.6 做好保护性隔离，住单间，严格陪伴、探视制度，以防交叉感染。入室前洗手戴好口罩帽子。
7.7 做好监测工作。每日应测体重、脉搏、中心静脉压，准确记录24小时出入量，危重病人做好护理记录，还应详细记录透析液每一次进出腹腔的时间、液量、停留时间、定期送引流液做各种电解质及糖的检查，透析过程中观察有无脱水或水潴留、高钠、高糖、低钾、高钾等并发症状，及时通知医师及时调整。
7.8 饮食：补充高生物效价的蛋白质如牛奶、鲜蛋、牛肉等高热量饮食，每日摄入热量应大于35kcal/kg体重。应避免高磷饮食，对于体重迅速增加、浮肿或高血压者，需限制水和钠的摄入。
7.9 加强基础护理：做好晨晚间护理及口腔、皮肤护理，对不能自理及活动不便的患者定时翻身，以防褥疮及不必要的感染。
7.10 透析管的护理：每日透析前，需将导管及其皮肤出口处用络合碘溶液消毒，盖以敷料。并保持其清洁、干燥、如有潮湿，立即更换。平时应仔细观察透析管出口处有无渗血、漏液、红肿等，若有上述情况应做相应处理。患者如需淋浴，淋浴前可将透析管用塑料布包扎好，淋浴后将其周围皮肤轻轻拭干，再用络合碘消毒，重新包扎，但不宜盆浴，以免引起腹膜炎。
8 并发症的预防及护理
8.1 出口和隧道感染： 从出口处排出脓性分泌物显示存在感染。红肿可能也可能不是代表感染（证据）。出口处感染是通过出口处脓性分沁物来确定的，伴或不伴导管和表皮接触面的皮肤红肿。导管周围有红肿而没有脓性分泌物有时是早期感染的征象，也可能是普通的皮肤反应，特别是插管或导管损伤后。如果外口形态正常而培养阳性，表明有细菌移生但没有感染。建议用消毒剂加强出口处的清洁（观点）。
8.2 腹膜炎：在预防腹膜炎方面，没有哪个特殊的导管明确优于标准的Tenckhoff导管。插管的同时给予预防性抗生素可以降低术后感染的风险。在插管前应该先看病人以确定理想的导管出口位置，并确定病人没有便秘。在插管时应静脉给予一次抗生素以降低术后感染 的风险。浅涤纶套应离出口处2-3cm。向下的隧道可能会减少导管相关性腹膜炎的风险。预防管路感染和由此引起的腹膜炎是出口处护理的首要目的，针对金葡菌的抗生素治疗方案能有效减少金葡菌管路感染的风险。我们一定要教会病人无菌技术，特别是正确的洗手技术。如果洗手用水菌落计数较高，应鼓励病人用酒精擦手。如果不慎将污染的腹透液灌入腹腔，或导管的开关开着暴露较长的时间，应该预防性使用抗生素。对于一个明确的操作不慎，大多数肾病学家主张给两天疗程的抗生素。侵入性的操作可偶尔造成PD病人的腹膜炎。严重的便秘、肠炎与肠道细菌引起的腹膜炎之间有相关性。大多数真菌性腹膜炎发生之前都有抗生素使用史。
8.3 营养不良：腹膜透析时，合理的饮食可以起到保持健康和身心愉快的作用。腹膜透析患者可多食优质动物蛋白、富含B族维生素和维生素C的食物、含丰富纤维素的食物。科室应避免食用高磷高钾食品、限制水的摄入、限制甜食和脂肪的摄入。同样，热量的摄入控制也很重要，因腹透患者在腹透液中会吸收部分热量，所以每日所需热能为：理想体重*25千卡。另外，因为腹透时每天大约会丢失8-10克蛋白质，所以每天必须吃适量的蛋白质来补充所丢失的部分。不过为了补充必需氨基酸，应该选择多吃优质的动物蛋白。同时，要控制碳水化合物以及磷例如奶制品、黄豆等其他豆类、钾例如香蕉、橘子、柚子、西红柿等果蔬类以及酒类等的摄入。
8.4 腹膜透析充分性：自我感觉良好，精力充沛，食欲好，睡眠好，就说明透析是充分的。当然，还有客观的评估方法，如果你觉得虚弱和贫乏、没有食欲、恶心、眼睑双脚浮肿、皮肤瘙痒或者没有上述症状每半年定期测定 KT/V（尿素清除指数）和CCR（每周肌酐清除率），医生将根据这个结果评估透析是否充分。总KT/V推荐在1.5-1.7、周以上，总CCR在40-50L/WK/1.73以上。为了保证透析的效果，在日常治疗中应该注意以下几点：尽量增加每次灌入腹腔的液体量；保证换液次数；保证最佳的腹透液留腹时间；适当使用超水多的腹透液；定期回院检查，保证治疗效果。
参考文献
关键词：血液透析 体质量增加,透析间期 影响因素
透析间期体质量增加（interdialytic weight gain,IDWG）是指患者本次透析前体质量与上一次透析结束时体质量的差值[1]。它是医护人员监测的主要参数之一，用于确保透析的充分性[2]。透析间期体质量增加应保持在患者干体质量的4.0%～4.5%，超过干体质量的5%为透析间期体质量增加过多[3-4]。研究显示，透析间期体质量增加过多的患者约占血液透析患者的30%[5]。过多的透析间期体质量增加会导致发生心血管疾病事件的风险增加，还可导致呼吸困难、肺水肿、高血压、较高的住院率和死亡率[6]，已有研究证实透析间期体质量增加受年龄、钠梯度、盐及液体摄入、口渴、残余肾功能、自我管理能力多种因素影响[7-11]。但是，近年来国外学者对透析间期体质量增加影响因素的研究更加全面深入，将影响因素的涉及范围扩展到种族、生理生化指标、环境因素等方面，而国内对于透析间期体质量增加影响因素的研究则较少。因此，笔者对血液透析患者透析间期体质量增加的影响因素进行综述，旨在为临床控制透析间期体质量增加提供依据。
1 人口学因素1.1 性别、身高及收入水平
Artan等[12]的研究表明：性别是透析间期体质量增加的影响因素，女性患者透析间期体质量增加较男性患者少，由于男性遵守液体限制比女性困难，液体摄入较多，透析间期体质量增加也较多。李敏芝等[13]对国内70例血液透析患者的研究也得到类似结果。但也有研究指出，性别与透析间期体质量增加无关[14]。Ipema等[10]对138例血液透析患者的调查发现，身高越高的患者，透析间期体质量增加越多，可能是由于身高较高的患者通常消耗更多的蛋白质，因此有较高的蛋白质分解代谢率（protein catabolic rate,PCR），较高的PCR可能会产生过多的透析间期体质量增加。Natashia等[1]研究显示，收入与透析间期体质量增加呈负相关,收入较低的患者经常食用较便宜的高盐食物来替代新鲜的水果和蔬菜，而高盐食物会引起口渴等症状导致患者液体摄入过多。综上所述，性别对透析间期体质量增加的影响还需要进一步大样本、多中心的研究，但这仍提醒医护人员在提供医疗服务时需注意性别、身高、收入水平可能对透析间期体质量增加产生的影响。
1.2 国家地区
Wong等[15]研究指出，不同国家地区患者的透析间期体质量增加有所不同，日本和美国患者的透析间期体质量增加高于加拿大、新西兰等国家，可能是因为饮食中盐摄入量的变化和当地遵循的透析指南的差别导致了透析间期体质量增加的区域差异。这提示研究者在分析透析间期体质量增加的影响因素时，要考虑到国家地区的差别，以防止研究结果出现偏差。
1.3 宗教信仰
Adanan等[16]的研究显示，信仰伊斯兰教的血液透析患者在斋月禁食期，由于生活方式、用餐时间、频率、食物供应的变化，透析间期体质量增加显著减少。然而有研究得出相反结果，斋月期完全禁食的患者比非禁食的患者透析间期体质量增加多[17]。笔者认为，虽然2项研究的结果不同，但是都表明宗教信仰对透析间期体质量增加有影响。因此，在今后实践过程中，一方面需要我们关注患者的宗教信仰，帮助患者减少因宗教信仰习俗造成的透析间期体质量增加过多，另一方面需要不断探究宗教信仰对透析间期体质量增加的具体影响。
2 疾病相关因素2.1 透析治疗因素
2.1.1 利尿剂的使用
利尿剂的使用是透析间期体质量增加的一个决定因素[10]。1项回顾性观察研究显示[18]，持续使用循环利尿剂的患者透析间期体质量增加较少,差异有统计学意义。Trinh等[19]在综述中指出，血液透析患者使用利尿剂可以帮助减少透析间期体质量增加，还会降低患者死亡率。研究中分析,使用利尿剂的患者保留了更多的残余肾功能，而利尿剂的使用增加了尿量，促进了液体的排出，从而减少了透析间期体质量增加[18-19]。因此医护人员应尽早评估患者肾脏功能，合理使用利尿剂，对预防透析间期体质量增加过多有重要意义。
2.1.2 透析液钠离子浓度
透析液中钠离子浓度一直是研究者共同关注的问题。较低的透析液钠浓度可促进血浆中钠的去除，减轻钠负荷，而较高的透析液钠浓度有助于维持血容量，减少透析内低血压的发生[20]。Hecking等[21]研究发现，透析间期体质量增加与透析液中钠离子浓度呈正相关。Hanafusa等[22]综述也显示，较高的透析液钠离子浓度可引起患者口渴加剧，促进透析间期体质量增加，并且指出将透析液钠浓度降低2～4 m Eq/L可有效减少透析间期体质量增加。因此，医护人员要综合评估患者自身情况，尝试个性化设定透析液钠离子浓度，既能保障患者透析的安全性又能减少透析间期体质量增加。
2.1.3 透析方式
Noori等[23]对56例患者的研究发现，将患者常规血液透析改变为每周3次，每次7～8 h的夜间血液透析后，透析间期体质量增加变多，原因可能是长时间的血液透析减少了尿毒症毒素对食欲的影响，促进了患者的饮食。Ipema等[10]研究证实，转变为夜间血液透析后，患者液体摄入量增加，透析间期体质量增加变多。因此，帮助患者谨慎选择透析方式对控制透析间期体质量增加显得尤为重要。
2.2 生化和生理测量指标
2.2.1 血清碳酸氢盐值
血清碳酸氢盐与透析间期体质量增加的关系尚有争议。de Oliveira等[24]进行的相关因素分析显示:血清碳酸氢盐值（bicarbonate,BIC）对透析间期体质量增加呈负性影响，代谢性酸中毒患病率越高，BIC越低，透析间期体质量增加越多。原因可能是较差的饮食控制、较高的蛋白质摄入导致透析间期体质量增加过多，而蛋白质的代谢增加会产生更大的酸负荷使BIC值降低。但也有研究在改变透析液和血清中的BIC后测量透析间期体质量增加[25]，结果显示，透析间期体质量增加差异无统计学意义。虽然血清碳酸氢盐与透析间期体质量增加的关系尚未明确，在未来还需进行深入探讨，提示要做好饮食相关的健康教育，提高患者对食物中蛋白质含量的了解，有助于合理摄入蛋白质控制透析间期体质量增加。
2.2.2 离子水平
研究指出，锌是一种参与味觉敏度的重要蛋白(唾液碳酸酐酶)的组成部分，锌缺乏患者可能会导致味觉受损，该研究称约有66%的患者缺锌，缺锌患者的盐味觉敏度更低，低盐味觉敏锐度导致盐摄入量意外增加，形成高盐偏好，而高盐、高钠饮食会使液体摄入增多，从而影响透析间期体质量增加[26]。Cristovao等[27]对254例血液透析治疗患者进行的研究指出，由于透析间期体质量增加较高的患者对钾的限制也较差以及透析前液体潴留过程中钠的稀释，导致透析间期体质量增加与透析前血清钾水平呈正相关，与透析前血清钠水平呈负相关。但是也有研究表明[10]，透析间期体质量增加与透析后血清钠水平呈负相关，与透析前血清钠水平无关，该研究同时指出透析间期体质量增加与透析后血清钠水平负相关的原因可能是较高的透析后血清钠水平会引起患者口渴，增加液体摄入，出现过多的透析间期体质量增加。但是，对于透析前血清钠水平对透析间期体质量增加的影响及作用机制，研究结果不一，还需要进一步探索。上述研究结果提示，密切检测患者血清中各种离子浓度的变化，有助于减少或预防各种离子浓度异常造成的透析间期体质量增加过多。
2.2.3 血清瘦素水平
血清瘦素是脂肪细胞分泌的一种激素和促炎细胞因子，在健康人群中起抑制食欲和增加能量消耗的作用，血液透析患者血清瘦素水平明显升高，主要原因是肾脏清除率降低[14]。Ahbap等[14]对100例无尿的血液透析患者进行的研究发现，血清瘦素水平更低的患者平均透析间期体质量增加（在研究前4周内所有12次透析间期体质量增加的平均值）占干体质量比例更高，血清瘦素对透析间期体质量增加产生负向影响。目前关于血清瘦素对透析间期体质量增加影响的研究尚处于起步阶段，未来需要在不同样本、不同条件下，更多地研究来进一步证实血清瘦素与透析间期体质量增加的关系，为后续研究者通过血清瘦素干预透析间期体质量增加提供理论支持。
2.2.4 血清白蛋白水平
关于血清白蛋白水平与透析间期体质量增加关系的研究结果尚不确定，Ahbap等研究显示：透析间期体质量增加与血清白蛋白水平呈弱负相关，而Rafi Ahmed等研究显示，透析间期体质量增加与血清白蛋白水平无相关性[22,24]。造成这种现象的原因可能是2个研究的样本量相对较小，因此，需要在更大的群体中验证该相关性假设。
2.2.5 血压
在血液透析患者中，高血压的患病率高达70%～90%[28]。Gulin等[29]调查表明，高血压患者与正常血压患者相比显示出更多的透析间期体质量增加。这与另一项研究结果相似，该研究指出患者的透析前收缩压和透析间期体质量增加之间呈正相关[15]。但是以上研究仅阐明了透析间期体质量增加与血压的关系，并未对作用机制进行解释，未来还需要一系列研究来探索血压与透析间期体质量增加之间的作用机制。
3 患者自身因素3.1 对干体质量的认知
Tamaura等[4]的研究将干体质量定义为：在患者没有出现不适症状或低血压的情况下，体内没有任何额外液体的最低体质量；同时该研究指出对干体质量的认知与透析间期体质量增加有一定关系，由于患者没有认识到透析间期体质量增加和干体质量增加的区别，为了增加干体质量，他们的饮食完全无限制，因此摄入了更多的钠和水，而不是足够的能量和蛋白质，最终导致透析间期体质量增加过多而不是干体质量的增加。因此，帮助患者规范饮食习惯，提升患者对血液透析相关概念的认知显得尤为重要。
3.2 体质量指数BMI
BMI被认为是反映血液透析患者营养状况的重要指标，而透析间期体质量增加能够反映营养需求和身体储备维持之间的平衡关系，有研究者调查了322例血液透析患者的BMI，发现BMI和透析间期体质量增加之间呈正相关[30]。Ahbap等[14]研究显示，BMI值越大的患者，透析间期体质量增加越多。分析原因可能是BMI值大的患者营养状况较好，身体的营养储备超过了营养需求，造成透析间期体质量增加过多。因此，医护人员要定期监测患者BMI，评估患者营养状况，已达预防透析间期体质量增加过多的目的。
3.3 饮食习惯
Caetano等[3]调查显示，与无咖啡摄入的血液透析患者相比，每天饮用3杯或3杯以上咖啡的患者透析间期体质量增加水平更高。Cristovaob[27]通过描述性分析得出，饮酒、辛辣食物、浓汤、冷饮都是透析间期体质量增加的影响因素，饮酒、进食辛辣食物、喝浓汤、冷饮会使透析间期体质量增加减少。研究者通过对饮食习惯的研究，帮助患者识别导致透析间期体质量增加过多的饮食习惯，有助于患者控制饮食，提高自我护理能力，改善透析间期体质量增加。
3.4 心理因素
3.4.1 自我效能
自我效能是个体为达成特定目标所需的预期、感知、信心或信念[31]，会对健康行为产生积极影响。Kauric-Klein等[32]研究发现，自我效能水平高的患者，透析间期体质量增加会减少。另1项研究解释了自我效能对透析间期体质量增加产生影响的原因可能是自我效能水平高的患者，更能遵循医嘱，限制液体的摄入，进而限制了透析间期体质量增加。提示要重视自我效能对透析间期体质量增加的影响，深入探究提高患者自我效能的干预方法，从而减少透析间期体质量增加。
3.4.2 心理僵化
心理僵硬是一种僵化的行为模式，人根据以往经历和行为准则来指导自己的行为，不能灵活的采取行动[33]。Delgado Dominguez等[34]对186例血液透析患者的调查显示，心理僵化水平越高的患者，透析间期体质量增加越多。可能是因为心理僵化水平高的患者不能及时的适应血液透析给生活带来的变化，饮食等方面的依从性降低，不能有效控制透析间期体质量增加。因此，帮助患者尽早适应血液透析治疗，寻找降低心理僵化水平的干预措施具有重要意义。
3.5 其他
Ahmadpour等[35]研究显示，对护士更信任的患者在透析过程中透析间期体质量增加较少，当患者对护士的信任程度较高时，他们更加信任护士提供的信息，并尝试通过遵循治疗计划和限制液体摄入来降低透析间期体质量增加，患者的信任水平与透析间期体质量增加之间存在显著的负相关。de Carvalho等[36]调查发现，等位基因I与更多的透析间期体质量增加有关，原因可能是携带等位基因I的患者对钠的敏感性更高，导致患者水的摄入增多。还有研究也就指出，疼痛、甲状腺功能也是透析间期体质量增加的影响因素[37-38]。
4 环境因素Guinsburg等[39]研究发现，尽管在热带地区不太明显，但在全球范围内，温度升高与体质量增加呈负相关，冬季透析间期体质量增加值较高，夏季值较低，研究者分析夏季透析间期体质量增加较低可能与出汗或液体摄入量的差异有关。因此，医护人员应根据季节变化，在冬季加强血液透析患者的健康教育，提高患者对透析间期体质量增加的认识，帮助患者做好自我管理，从而减少冬季透析间期体质量增加过多和血液透析相关并发症的出现。
5 展望综上所述,血液透析患者透析间期体质量增加的影响因素涉及人口学、疾病相关、患者自身、环境等方面。但在整理文献过程中发现以下局限：（1）血液透析患者透析间期体质量增加受多种因素影响，但是缺乏对各种影响因素间相互作用的研究，且有些影响因素的作用机制尚未明确。（2）有些影响因素并未在国内人群中有过研究，缺少国内研究数据。因此，未来应深入探究各种影响因素间的相互关系及作用机制，将国外影响因素的研究拓展到国内患者中，才能真正将研究结果应用于实践，帮助患者控制透析间期体质量增加，为下一步制定干预措施提供理论基础。
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论著
(407)中文版晚期老年痴呆症疼痛评估量表在老年精神科护理应用中的信效度研究 段海鸿 张雪红 刘健
(410)专科护生循证护理教育效果研究 饶艳 黄丽华 叶昌华
(413)动机性访谈对恶性肿瘤患者配偶心理健康的影响 叶丽花 姚小群 吴丽娟
(416)开展抗癌联谊会活动对提升优质护理的影响 孙孝君 毛爱钰 王燕玲 王静微
调查与分析
(418)嘉兴地区综合医院老年病房患者长期护理需求现状与对策 蔡仁美 范晓芹 许月萍
(421)择期非经腹手术患者术前禁饮禁食的现状分析 朱红芳 葛昕 乔世娜 朱雅凤 吕鹰
(423)2型糖尿病患者疾病观念与遵医行为的调查及分析 聂英芳 陆诗梵 张红 王珍
(425)高职护生学校归属感调查及对策 曹小萍 袁爱娣 吴晓琴
综述
(427)支持性护理职业环境研究进展 秦建芬 叶志弘 汤磊雯
专科护理
(430)结核性毁损肺切除术后并发症的观察及护理 余立军 张洁 戴小爱 沈丽丽 张玥 陆海阳
(432)中药联合间歇性导尿治疗神经源性膀胱的护理 徐淑芬 周先富
(434)游离股前外侧皮瓣移植修复四肢组织缺损41例的术后护理 石秀霞 郦伟丽 郭巧英
(436)臭氧联合胶原酶融核术治疗腰椎间盘突出症的护理 余文蔚 陈红娟 胡加旺
(438)巨大左心室行人工瓣膜置换术的围手术期护理 张燕灵 林玲萍 杨懋颖
(440)冠脉搭桥术后20例的并发症监护 黄少益 李文玉 滕智敏
(442)迟发性起搏器囊袋血肿的观察及护理 池韩英 叶晓霞 金莲
(443)腹腔镜手术深型脐孔不同备皮法的效果观察 姚文英 徐玲芬 马志红
(445)肝破裂21例的急诊术后护理 魏菊英 姜慧玲 季必宏
(447)急诊床边胃镜下套扎治疗67例食管静脉曲张破裂出血的护理 张秋凤 沈琼琏 顾永萍
(449)b超监视下颧弓骨折复位术的护理 郦惠琳 斯武英 黄冬梅
基础护理
(451)两种简易呼吸器清洗方法的效果比较 朱敏芳 陈晓芳 张小钗
(452)四子散热奄包预防picc置管后机械性静脉炎的效果观察 廖惠莲 陈敏玲 邓世翩 朱雪萍
(454)两种消毒方法用于氧气湿化瓶消毒的效果比较 谢建英 金霞芳 周英
(455)中药足浴联合耳穴贴压治疗失眠的效果观察 洪敏巧 元国芬 李秀彬
(457)儿童过敏性休克护理流程的制定与实施 杨旭女 励如波 许敏迪
(458)低年资护士发生给药错误47起的特征分析及对策 金萍 蔡惠芳 童利珍
社区护理
(461)家庭访视对促进老年股骨粗隆间骨折骨牵引患者康复的效果观察 蒋惠芬 徐伶 蒋臣沁
&nbs
p; (463)出院患儿电话回访实施专职负责制的体会 丁海娜 虞优娜 谢飞
(464)开展社区2型糖尿病中医养生指导的效果评价 胡亦萍 杨佩 胡洪芳 徐雪伟 张汶汶
中医护理
(467)脑血管意外睡眠障碍患者的中医辨证施护 孙利华 李艳娟 付根莲 金静芬 付文娟 袁小红
护理教育
(469)全国社区护理师资培训项目评价研究 舒之群 杜亚平 任菁菁
(472)典型工作任务法提升护生实习效果的观察 舒英 盛华丽 叶旭琴 莫敏玲
(474)护理体验式教学查房的实施及体会 戴美琴 俞丹 罗玉红 周方文 陈蕾 谢雅琼 余祖琳 徐海兰
(476)人本主义理论在护理带教中的应用 邱群华 莘芳 王红英
护理管理
(478)成批烧伤患者早期护理流程管理的实施及体会 胡素勤 石小央 黄小平 林彬彬
(481)数字化移动护理信息模块的设计和应用 陈黎明 卞丽芳 冯洁惠 章瑜 蔡丽霞 罗旭霞 詹冬娣
(483)护士分层下的责任制整体护理排班模式探讨 陈冬萍 盛芝仁 周红娣 柳春波 陈培娜
(487)责任复核制在血液净化中心护理安全管理的应用 胡梅仙 张建娟 孙俊秀
(488)开展品管圈活动减少病区呼叫频率的效果观察 吴西枝 钱美秋 赵旦 周红梅
(490)透析日记本在门诊血液透析患者中的应用效果观察 胡菊妹 宁云凤 叶家薇
(491)妇科开腹手术切口感染控制的pdca管理 周赛亚 章雪莲 张彩虹
(493)临床护士关键绩效指标考核体系的构建与实施 叶绿芝 韩蔚 雷冬英 麻妙群
(495)急诊危重患者院内转运的环节质量管理 胡静 章晓军 鲍雪钗
药物与护理
(497)卵巢巧克力囊肿术后应用诺雷得治疗的护理 施锦娥 寿金文 费玉琴
健康教育
(499)基层医院开展路径健康教育的管理 李晓燕 竺雪红 张晨霞 应佩秀 陈竹娟
(500)子宫肌瘤剔除术后患者避孕指导及效果评价 鄢雨英 林莉莉 马春梅
手术室护理
(502)颈椎前路减压颈椎动态稳定器置入非融合术的手术配合 徐绿萍 吴国英 孙利珍
(504)胸-腹腔镜联合食管癌根治术的手术配合 陈娟丽 施小华 姜映华
个案护理
(506)氯胺酮中毒致心搏呼吸骤停1例的抢救及护理 田伟珍 夏淑娇 吴素平
基础护理研究
(1)口腔擦洗结合牙龈按摩预防脑卒中患者肺部感染和口腔异味 陈志萍
(3)袋鼠肠内营养电子泵在鼻饲患者中的应用 丁瑜 李春梅
(5)变化对机械通气患者膀胱压的影响 蒋仕银 李素玲 胡长玉 龙玉华
(7)足底热敷联合穴位按揉治疗icu危重患者便秘 黄瑾 姚丽文 张翠娣 袁雪萍
(9)不同时间及采集点病区冰箱温度的变化 郑雪梅 庞瑛 郝楠 赵欣 李欣
(11)穴位按摩配合角调式音乐减轻肝动脉化疗栓塞术后疼痛 肖艳平 蒋应玲
(13)护理干预对老年住院患者跌倒预防知信行的影响 余丽君 房兆 杨春娟 林华 王晓燕 张红娟 谢红燕 张改霞 王丽君
(15)干湿棉球擦拭法口腔护理预防呼吸机相关性肺炎的研究 王雅宁 王鸿雁 翟丽萍 杨晓静 贾立群 崔婧
(17)一次性口含嘴的制作及在患儿洗胃中的应用 冯苑 梅云霞 王娟
(18)血液肿瘤患者采用改良塞丁格技术留置picc的可行性研究 方云
(20)自制护理用品消毒柜及在感染病科的应用 牛海燕 马萍
(21)水银血压计的改良 张磊 赵媛 王燕
(23)改良跌倒／坠床危险因素评估表在肿瘤患者中的应用 邹顺霞 赵梅珍
内科护理
(25)团队干预对老年copd稳定期患者预后的影响 杨小梅 宋艳玲 李卫青 陈文姿 田清艳
(27)实施临床护理路径降低奥沙利铂神经毒性 房敏 梁晓燕 张红弟 贾海英 魏胜男 蔡宏宇
(29)山药苡仁粥预防希罗达化疗致患者腹泻的效果观察 黄征宙
(30)维持性血液透析患者的舒适护理实践 王柠 刘晓辉 时秋英 乔娟
(32)重症监护室患者睡眠剥夺的集束护理干预策略 向邱 徐素琴 陈华文 张子云
儿科护理
(34)跨理论模型应用于肥胖儿童体育锻炼的护理干预 蒋志 陈伶俐 周乐山
护理管理
(37)病区分类研究中护理难度系数的确定 龙艳芳 彭伶丽 贺爱兰 李映兰 杨土保 曾翠 梅媛 张莹
(40)护理人员同理心与坚韧人格的相关关系 刘静 赵鑫 韩煊烨 霍艳秋
(42)看图对话工具在非糖尿病专科护士健康教育培训中的应用 彭小春 周兴建
(44)6s管理法提高icu用药安全的实践 刘海燕
(46)分级分区管理模式在急诊患者安全护理中的应用 刘瑛
(48)个人与小组制量化考核在急诊科护士绩效管理中的应用 方贵蓉
(50)护士对人性化管理真实体验的质性研究 孟爱荣 孟爱清 郭小慧
护理教育
(52)护理硕士研究生临床实践核心能力评价体系的构建 董小方 刘延锦 王金鑫 徐慧萍
(55)消化系统基础医学与护理课程设置及教学改革探索 沈开忠 叶国英
; (58)中医护理本科生毕业实习质量自评问卷的研制 穆欣 郑晓英 王东梅 任蓁
(61)中医护理研究型护士培养的实践 汪小冬 张雅丽
精神卫生
(63)肺癌患者化疗前后睡眠障碍、情绪状态和疲劳程度的变化及相关性 段红伟 伊书锋
(66)住院精神分裂症患者队列训练的效果观察 吴开文 柯晓英 林琳 向美玲
(68)乙型病毒性肝炎孕妇家属的心理状况调查 李正莲 黎艳
康复护理
(70)应用康复教育光碟指导脑卒中偏瘫患者肩关节功能锻炼 石翠霞 唐文明 和中月 杨艳玲 崔彩虹
健康教育
(72)中国居民膳食指南在内科住院患者健康教育中的应用 石艳伟
社区护理
(73)慢性病患者健康相关行为领域问题的居家访视效果 谭晓青 朱金萍 曾丽 刘雪琴
(76)电话随访系统在门诊肿瘤化疗患者中的应用 罗忠梅 朱崇桃 张相云 雷菊红 张洪清
文献分析
(79)软聚硅酮泡沫敷料治疗压疮疗效的系统评价 王小玲 赵慧莉 彭峥嵘
(83)临床护理和护理科研中meta分析法应用现状的文献分析 常婷 赵婷 陶学梅 潘凌蕴
(86)护理临床能力评价的文献计量学研究 刘哲军 苏颖 胡雁
敬告读者
(89)《护理学杂志》重点关注专题征文通知 无
国际视野
(90)美国爱诺华菲尔范克斯医院的慈性关怀护理服务及其启示 薛晶
论坛
(92)职业生涯规划理论及其在护理职业中的应用 戈娜 庞启英 赵誉洁
综述
(94)癌症患者病情告知的发展与现状 孙丽萍 李丽 叶志霞
[关键词] 慢性肾衰；动静脉造瘘；并发症
[中图分类号] R459.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）04（b）-0003-02
肾内科比较常见的慢性肾功能衰竭又称尿毒症[1]，是由于各种不同原因导致的肾实质细胞和组织的损害，并最终引起肾实质萎缩失去其自身功能的症状。肾功能受累，临床可见机体代谢产物无法正常排出，出现水钠潴留，血尿素氮质增多，一系列正常生理功能受损[2]，最终威胁到患者的生命健康，因此只能依靠血液透析的方法维持生命，而血液透析只能通过动静脉造瘘的方法进行。总结该院2010年3月―2012年5月因慢性肾衰进行血液透析治疗的40例患者资料，探讨采取的不同的动静脉造瘘方法，比较不同动静脉造瘘方法的结果差异，该院进行了统计学分析，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
所有40例患者均为该科室门诊或者住院患者，经过统一的判断标准符合慢性肾功能衰竭指标，判定为慢性肾功能衰竭患者。40例患者中，男23例，女17例，年龄在35～67岁之间，平均（56.4±1.3）岁。所有患者中，基础疾病分布情况包括，肺炎23例，咽炎9例，肾结石13例，膀胱结石7例，肝炎8例，糖尿病21例，高血压18例。在一般情况中，40例患者中出现恶心呕吐31例，腹泻22例，水肿11例，出血征象9例，有4例患者出现意识障碍，有2例患者闻及氨味。40例患者根据接诊时间先后排号，分别为实验组和对照组。实验组患者采取连续缝合法行端测吻合术造内瘘，对照组患者采取间断缝合行端测吻合术造内瘘，每组患者20例。
1.2 治疗方法
两组患者在进行动静脉造瘘前均进行详细认真的动静脉血管检查，包括平片、B超、血管造影、Allen实验等，确定血管的位置和血管血流动力状况，为手术做好准备。手术开始后，先对手部进行动静脉造瘘的血管严格消毒，局部进行麻醉或者采取更为严格的臂丛神经阻滞，在手术显微镜观察下依次切开皮肤组织，游离出需要的上肢头静脉和桡动脉，然后分别依据实验组和对照组要求，实施动静脉造瘘。其中实验组患者具体的手术方法为：分离出头静脉和桡动脉后先用血管夹夹住桡动脉两端，阻止两端血液流入手术视野，保证手术不受影响，然后用手术刀在动脉血管上开一道口子，以肝素钠冲洗残留的血迹。处理头静脉时，先以45°角切断静脉，迅速结扎静脉远端，后以头静脉切口处和桡动脉开口处接合，用缝线作连续外翻缝合，保证缝合部位不漏血。对照组的具体手术方法与实验组基本相同，不同的地方为接合口缝合时采用间断缝合法，并且同样保证不能出现漏血情况。另外的，除了手腕部血管可以进行动静脉造瘘手术外，鼻咽部头静脉、桡动脉，内踝大隐静脉、胫后动脉等处均可根据现时病情需要进行造瘘手术。
1.3 观察指标
①造瘘成功率，以术后4周内未发生造瘘口堵塞或者漏血为造瘘成功标准；②并发症发生情况，以术后12个月内无造瘘口周围组织血肿，无因造瘘口出现出血，无造瘘口血流不畅、血液流动发生阻滞为观察内容。
1.4 统计方法
采用SPSS13.0统计软件对数据进行分析处理，计数资料采用χ2检验。
2 结果
实验组连续外翻缝合患者术后4周内造瘘成功17例，有2例发现造瘘口堵塞，有1例出现造瘘口漏血，均经及时处理后获得良好解决。对照组间断缝合20例患者中，成功完成造瘘手术的病例数为15例，其中3例出现造瘘口堵塞，2例出现造瘘口漏血，亦经及时处理获得控制。在实验组和对照组手术并发症出现情况比较上，两组患者没有发现造瘘口周围明显出血现象，但是实验组连续外翻缝合手术的患者出现6例手背部血肿情况，对照组患者出现9例手背部血肿情况。两组患者具体观察指标结果比较见表1，表2。
3 讨论
自从针对慢性肾衰的患者出现有血液透析的方法维持患者生命以后，血液透析在慢性肾衰的维持治疗上地位一直十分稳固，是慢性肾衰常规的治疗方法。一般的，认为慢性肾衰血液透析治疗过程中，患者年龄、性别、基础疾病、血管老化程度、肌肉弹性、血液动力学特征等均可直接或者间接影响到血液透析时造瘘术式的选择和造瘘的效果[3]。这种影响力在血液透析发展的前期，受影像学技术发展、外科手术精细度发展和内科血液病控制的进展的影响，其效果一直不满意。
目前针对慢性肾衰血液透析患者，随着医疗技术的整体水平上升，血液透析患者被选择用于透析的血管也逐渐增多，进一步满足了临床使用，达到灵活运用的目的。在术式选择上，针对不同以往下肢使用动静脉造瘘出现比较严重的水肿、疼痛、局部静脉高压等现象，临床医生逐渐倾向于上肢手腕处头静脉和桡动脉的端端吻合或者端侧吻合，帮助患者减少并发症和不良反应的发生。
另外在慢性肾衰患者血液透析时，除上述诸多影响手术效果和可能有的并发症、不良反应外，由于慢性肾衰患者因为血液凝固性能的改变[4]和手术过程中对肝素的使用，患者机体血液凝固性能可能发生重大改变，十分容易出现凝血功能障碍[5]，出现紫癜、瘀斑、渗血等症状，需要临床医生加以关注。
在实验组和对照组两组患者的比较过程中，从慢性肾衰血液透析相关的因素、结局角度分析所获得的统计学数据，发现实验组比对照组有优势，实验组患者不论是在术后4个星期的随访中，造瘘口堵塞、造瘘口渗血等方面与对照组持平或者略有优势外，在总的造瘘口成功率、瘘口周围组织血肿、瘘口部位血管通畅程度方面还比对照组有比较明显优势，差异有统计学意义（P
[参考文献]
[1] 韩义，刘秀颖.中西医结合治疗32例慢性肾功能衰竭临床分析[J].中国当代医药，2009，16（6）：81-82.
[2] 谭鸿，谢德，曾端，等.动静脉造瘘的术式选择及评价[J].中国修复重建外科杂志，2006，20（8）：867-868.
[3] Carval AC，王春森.尿毒症性获得性血小板功能障碍[J].国外医学，1991，14（4）：214-216.
[4] 高海港，祝莉.血管超声在自体动静脉造瘘术前评价中的应用[J].医学综述，2009，15（24）：3804-3806.
关键词：霍乱治疗护理体会
中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）10-0101-02
霍乱是由霍乱弧菌所致的烈性肠道传染病，临床上以剧烈无痛性泻吐，米泔样大便，严重脱水，肌肉痛性痉挛及周围循环衰竭等为特征，解放后我国已消灭本病，但国外仍有不断发生和流行，因此必须随时警惕本病的发生，认真做好预防工作。我院自2008～2011年对霍乱患者的治疗及护理，现综述如下：
1治疗及护理
1.1 一般治疗及护理
1.1.1 按消化道传染病严密隔离。隔离至症状消失6天后，粪便弧菌连续3次阴性为止，方可解除隔离，病人用物及排泄物需严格消毒，可用加倍量的20%漂白粉乳剂或2～3%来苏儿，0.5%氯胺，还可用新药“84”消毒液消毒，病区工作人员须严格遵守消毒隔离制度，以防交叉感染。
1.1.2 休息。重型患者绝对卧床休息至症状好转。
1.1.3 饮食。剧烈泻吐暂停饮食，待呕吐停止腹泻缓解可给流质饮食，在患者可耐受的情况下缓慢增加饮食。
1.1.4 水分的补充为霍乱的基础治疗，轻型患者可口服补液，重型患者需静脉补液，待症状好转后改为口服补液。
1.1.5 标本采集。患者入院后立即采集呕吐物、粪便，送常规检查及细菌培养，注意标本采集后应立即送检。
1.1.6 密切观察病情变化。每4小时测生命体征1次，准确纪录出入量，注明大小便次数、量和性状。
1.2 输液的治疗及护理
1.2.1 输液量：按脱水程度补液，一般入院后最初2小时应快速输液以纠正低血容量休克及酸中毒，轻型补液要3000～4000ml，小儿每公斤体重100～500ml，中型补液4000～8000ml，小儿每公斤体重150～200ml，重型补液8000～12000ml，小儿每公斤200～250ml。
1.2.2 输液内容：在开始纠正休克及酸中毒时，用生理盐水与1/6mmol/L的乳酸钠或碳酸氢钠，待休克纠正后可增加葡萄糖注射液，有尿时即刻补钾。
1.2.3 输液速度：所有低血容量休克患者入院30分钟应输入含钠液1000～2000ml，或30～60ml/分，入院最初的输液速度非常重要，如输液不及时可发生休克而死亡或发生肾功能衰竭，休克纠正后将每日需要量均输完。
1.2.4 输液的注意事项：为保证所需输量需用粗针头，选择易固定的较大血管，必要时建立两条静脉输液通道，输入液体应加温以免因大量输入低温液体引起不良反应，在整个输液过程中，密切观察患者有无心力衰竭肺水肿等临床表现，一旦发生立即通知医生，减慢输液速度，给氧气吸入、强心剂治疗。
1.3 对症治疗及护理
1.3.1 频繁呕吐可给阿托品。
1.3.2 剧烈腹泻可酌情使用肾上腺皮质激素。
1.3.3 肌肉痉挛可静脉缓注10%葡萄糖酸钙、热敷、按摩。
1.3.4 周围循环衰竭者在大量补液纠正酸中毒后，血压仍不回升者，可用间羟胺或多巴胺药物。
1.3.5 尿毒症者应严格控制体入量，禁止蛋白质饮食，加强口腔及皮肤护理，必要时协助医生做透析疗法。
1.3.6 病源治疗与护理：四环素有缩短疗程减轻腹泻及缩短粪便排菌时间，减少带菌现象，可静脉滴注，直至病情好转，也可用强力霉素、复方新诺明、吡哌酸等药治疗。
2预防
2.1 管理传染源
设置肠道门诊，及时发现隔离病人，做到早诊断、早隔离、早治疗、早报告，对接触者需留观5天，待连续3次大便阻性方可解除隔离。
2.2 切断传播途径
加强卫生宣传，积极开展群众性的爱国卫生运动，管理好水源、饮食，处理好粪便，消灭苍蝇，养成良好的卫生习惯。
2.3 保护易感人群
积极锻炼身体，提高抗病能力，可进行霍乱疫苗预防接种，但效果不理想，理想的口服疫苗正在研究中。
2.4 并发症治疗及处理
并发肺炎按肺炎治疗及护理，并发百日咳脑病，按脑炎常规治疗和护理。
3体会
霍乱暴发流行时，要采取了就地就近隔离的原则，建立霍乱的隔离及防护指导，使得疫情得到迅速控制。我院经过了强化培训，在收治的每一例霍乱患者的诊疗护理操作中严格遵守霍乱的消毒隔离制度，采取了科学有效的防护措施，从未发生门诊或住院患者的交叉感染。上述行动切实遵守了“预防为主，全员参与，综合与重点措施相结合”的原则，科学及时、有效地处理和控制了霍乱的暴发和流行，确保了医务工作人员的身体健康和生命安全。
参考文献
[1] 靳东香,刘静梅,李金林.39例霍乱患者的护理体会[J].海南医学,2009,20（5）:323～324.
目的 观察血液灌流联合血液透析对外伤引起的多脏器功能障碍的疗效。方法 对30例外伤合并有肾功能损害、肝功能损害患者采用血液灌流(HP)联合血液透析(HD)治疗，观察临床治疗效果。结果 30例患者治愈率达93.3%，肝功能、肾功能恢复时间缩短。结论 HP+HD对外伤所致多脏器损害有独特疗效。
【关键词】 外伤;多脏器功能损害;血液灌流;血液透析
血液灌流是血液净化常用方法之一。我院血透室与外科合作，采取常规方法加HA大孔树脂血液灌流治疗因外伤引起肾损害同时合并有肝功能损害的患者，取得较好疗效，现报告如下。
资料与方法
1.临床资料
患者均为我院外科近5年来住院的外伤病人，同时合并有急性肾功能衰竭、肝功能损害30例，其中合并有肺部感染20例，肺水肿10例，伤口感染28例，脑水肿16例，中毒性心肌炎5例。男18例，女12例；年龄21～61岁，平均39.2岁；以往均无肝、肾器官功能损害，合并外伤前均无其他部位感染表现。
2.治疗方法
所有患者均进行常规手术、护肝、综合支持治疗。所有患者在出现少尿无尿2小时后行血液灌流串联血液透析治疗。采用中心静脉置管方法建立血管通路，选用费森尤斯4008B型血液透析机，珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的一次性HA330Ⅱ树脂血液灌流器，串联于透析器之前。予低分子肝素钙5000 U抗凝；有伤口出血患者，减少低分子肝素钙用量，并在治疗结束时予等量鱼精蛋白中和治疗，血流量180～220 ml/min。每次治疗时间2～2.5 h，次数为2～6次不等，在行血液灌流串联血液透析后，继续行血液透析治疗0.5～2 h，至病情恢复。
3.观察指标
①比较两组治疗前、治疗2次后、6次后患者TBIL、ALT、AST、ALB、血尿毒痰(BUN)、肌酐(Cr)、钾离子(K+)、C反应蛋白(CRP)指标的变化。②两组体温、心率、呼吸三项指标的变化。
4.统计学分析
各组数据以均数±标准差(-±s)表示，用统计学软件SPSS13.0对两组数据采用t检验进行显著性差异分析，P＜0.05为有显著性差异。
结果
1.临床症状变化
血液灌流治疗后患者临床症状均有不同程度的减轻，肝功能改善，体温下降，心率趋于正常，呼吸平稳，病情好转。
2.灌流治疗前后血生化指标变化
①TBIL、ALT、AST、BUN、K+、CRP几项指标治疗2次后均比治疗前降低，两者比较有显著差异（PAB＜0.001）。两者之间的ALB 、Cr无显著性差异（PAB＞0.05）。②TBIL、ALT、AST、BUN、Cr、K+、CRP几项指标治疗6次后均比治疗2次后降低，两者比较有显著差异（PBC＜0.001）。两者之间的ALB无显著性差异（PBC＞0.05）。③TBIL、ALT、AST、BUN、Cr、CRP几项指标治疗6次后均比治疗前降低，两者比较有显著差异（PAC＜0.001）。两者之间的ALB、K+无显著性的差异（PAC＞0.05）。见表1。表1 治疗前后血生化指标变化(略)
3.灌流治疗前后临床指标变化
①体温、心率、呼吸三项指标治疗2次后均比治疗前降低，两者比较有显著差异（PAB＜0.001）。②体温、呼吸两项指标治疗6次后均比治疗2次后降低，两者比较有显著差异（PAB＜0.001）。治疗6次后与治疗2次后的心率比较均无显著性的差异（PBC＞0.05）。③体温、心率、呼吸三项指标治疗6次后均比治疗前降低，两者比较有显著差异（PAC＜0.001）。见表2。表2 治疗前后患者临床指标变化(略)
4.不良反应
30例患者中有9例发生不良反应，占30.00%，其中血压下降4例，心悸、胸闷2例，3例出现伤口渗血增多，血压下降者适当减慢血流速度，静脉推注50%葡萄糖60 ml后均好转；心悸、胸闷者减慢灌注速度，吸氧等对症处理；9例不良反应经上述对症处理后均好转，顺利完成灌流，术后也未发生不良反应。伤口渗血增多，在局部包扎止血及予鱼精蛋白中和后症状出血减少、停止。
讨论
肝脏是人体最重要的生命活动器官，肝功能障碍势必导致肝脏合成、代谢、解毒等诸多基本功能丧失，免疫功能下降；白蛋白、凝血因子等严重缺乏；有毒代谢物质如氨、胆红素、胆汁酸、假性神经递质、中分子物质等大量聚集;氨基酸代谢异常，循环芳香氨基酸水平升高，支链氨基酸下降；水、电解质、酸碱平衡失调；Kupffer细胞数量减少、功能失调，清除内毒素能力下降；造成内毒素血症；各种细胞因子含量严重偏离正常生理状态［1］。因此，应注意监测血清ALT、AST、血清胆红素等变化，当血清总胆红素＞34.2 μmol/L及ALT、AST超过正常值2倍或胆酶分离时应考虑有肝功能障碍［2］。CRP是肝脏合成的一种急性时相蛋白，是体内有急性损伤、细菌感染、炎症反应的非特异性标志之一，本组患者入院时CRP显著升高，经治疗后明显下降。提示HP+HD能减轻体内的炎症反应，减轻全身炎症反应，在阻断MODS的发生有不可替代的作用。
多脏器功能障碍病人多伴体内高分解状态，应严密观察尿量、尿色、尿比重、血钾、血肌酐和尿素氮变化。尿量是监测肾功能最简单和最敏感的指标，24 h尿量＜400 ml或每小时尿量＜20 ml，且出现血肌酐、尿素氮明显升高，应引起高度警惕［3］。故合并肾功能衰竭时应尽早施行透析治疗。早期透析对水平衡、心肺功能的保护或减轻其损害程度、预防威胁生命并发症如高血钾症、心衰等，以及充分透析为机体提供稳定内环境和保护细胞正常的生理功能至关重要［4］。血液灌流是通过吸附剂的吸咐作用，清除人体内源性和外源性毒性物质，达到血液净化的目的。因其直接清除血液中的毒素，故疗效确切、迅速，同时血液透析可调节水电解质及酸碱平衡，二者互补，全面清除代谢废物、毒物、致病因子以及调节水电解质的平稳，从而达到改善体内环境的目的［5］。病人外伤时因挤压出现红细胞破碎，血红蛋白阻塞肾小管；失血、感染等多种因素，可引起急性肾功能、肝功能损害，后两者的恢复对外伤的愈合影响较大。如采用血液灌流联合血液透析治疗，可有效清除血液中胆红素、炎症因子等有害物质，减轻其毒性作用，打破恶性循环，改善内环境，尽早恢复肝、肾功能，利于外伤的愈合。本文报道的30例血液灌流术后临床症状均有不同程度改善，血TBIL、ALT、AST、BUN、CR均有明显下降，但单次治疗后，病情出现反复，说明间断多次血液灌流，往往能取得较满意的效果。从治疗前后临床指标来看，其他部位感染得以控制，临床症状改善，这些有利于外伤的愈合，为创伤愈合提供良好的内环境。
MODS患者多存在高分解状态，营养支持是重要的治疗措施。为了满足临床补液包括胃肠外营养（TPM）的需要，临床需要大量补液。本组患者中治疗前均存在高钾血症及明显氮质血症和肝功能损害，经治疗后得到明显改善。在治疗过程中无一例死于急性左心衰，由于维持水电解质酸碱平衡及高分解代谢的纠正为病因治疗创造了条件。 参考文献
血液灌流是血液净化常用方法之一。我院血透室与外科合作，采取常规方法加HA大孔树脂血液灌流治疗因外伤引起肾损害同时合并有肝功能损害的患者，取得较好疗效，现报告如下。
资料与方法
1.临床资料
患者均为我院外科近5年来住院的外伤病人，同时合并有急性肾功能衰竭、肝功能损害30例，其中合并有肺部感染20例，肺水肿10例，伤口感染28例，脑水肿16例，中毒性心肌炎5例。男18例，女12例；年龄21～61岁，平均39.2岁；以往均无肝、肾器官功能损害，合并外伤前均无其他部位感染表现。
2.治疗方法
所有患者均进行常规手术、护肝、综合支持治疗。所有患者在出现少尿无尿2小时后行血液灌流串联血液透析治疗。采用中心静脉置管方法建立血管通路，选用费森尤斯4008B型血液透析机，珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的一次性HA330Ⅱ树脂血液灌流器，串联于透析器之前。予低分子肝素钙5000 U抗凝；有伤口出血患者，减少低分子肝素钙用量，并在治疗结束时予等量鱼精蛋白中和治疗，血流量180～220 ml/min。每次治疗时间2～2.5 h，次数为2～6次不等，在行血液灌流串联血液透析后，继续行血液透析治疗0.5～2 h，至病情恢复。
3.观察指标
①比较两组治疗前、治疗2次后、6次后患者TBIL、ALT、AST、ALB、血尿毒痰(BUN)、肌酐(Cr)、钾离子(K+)、C反应蛋白(CRP)指标的变化。②两组体温、心率、呼吸三项指标的变化。
4.统计学分析
各组数据以均数±标准差(-±s)表示，用统计学软件SPSS13.0对两组数据采用t检验进行显著性差异分析，P＜0.05为有显著性差异。
结果
1.临床症状变化
血液灌流治疗后患者临床症状均有不同程度的减轻，肝功能改善，体温下降，心率趋于正常，呼吸平稳，病情好转。
2.灌流治疗前后血生化指标变化
①TBIL、ALT、AST、BUN、K+、CRP几项指标治疗2次后均比治疗前降低，两者比较有显著差异（PAB＜0.001）。两者之间的ALB 、Cr无显著性差异（PAB＞0.05）。②TBIL、ALT、AST、BUN、Cr、K+、CRP几项指标治疗6次后均比治疗2次后降低，两者比较有显著差异（PBC＜0.001）。两者之间的ALB无显著性差异（PBC＞0.05）。③TBIL、ALT、AST、BUN、Cr、CRP几项指标治疗6次后均比治疗前降低，两者比较有显著差异（PAC＜0.001）。两者之间的ALB、K+无显著性的差异（PAC＞0.05）。见表1。表1 治疗前后血生化指标变化(略)
3.灌流治疗前后临床指标变化
①体温、心率、呼吸三项指标治疗2次后均比治疗前降低，两者比较有显著差异（PAB＜0.001）。②体温、呼吸两项指标治疗6次后均比治疗2次后降低，两者比较有显著差异（PAB＜0.001）。治疗6次后与治疗2次后的心率比较均无显著性的差异（PBC＞0.05）。③体温、心率、呼吸三项指标治疗6次后均比治疗前降低，两者比较有显著差异（PAC＜0.001）。见表2。表2 治疗前后患者临床指标变化(略)
4.不良反应
30例患者中有9例发生不良反应，占30.00%，其中血压下降4例，心悸、胸闷2例，3例出现伤口渗血增多，血压下降者适当减慢血流速度，静脉推注50%葡萄糖60 ml后均好转；心悸、胸闷者减慢灌注速度，吸氧等对症处理；9例不良反应经上述对症处理后均好转，顺利完成灌流，术后也未发生不良反应。伤口渗血增多，在局部包扎止血及予鱼精蛋白中和后症状出血减少、停止。
讨论
肝脏是人体最重要的生命活动器官，肝功能障碍势必导致肝脏合成、代谢、解毒等诸多基本功能丧失，免疫功能下降；白蛋白、凝血因子等严重缺乏；有毒代谢物质如氨、胆红素、胆汁酸、假性神经递质、中分子物质等大量聚集;氨基酸代谢异常，循环芳香氨基酸水平升高，支链氨基酸下降；水、电解质、酸碱平衡失调；Kupffer细胞数量减少、功能失调，清除内毒素能力下降；造成内毒素血症；各种细胞因子含量严重偏离正常生理状态［1］。因此，应注意监测血清ALT、AST、血清胆红素等变化，当血清总胆红素＞34.2 μmol/L及ALT、AST超过正常值2倍或胆酶分离时应考虑有肝功能障碍［2］。CRP是肝脏合成的一种急性时相蛋白，是体内有急性损伤、细菌感染、炎症反应的非特异性标志之一，本组患者入院时CRP显著升高，经治疗后明显下降。提示HP+HD能减轻体内的炎症反应，减轻全身炎症反应，在阻断MODS的发生有不可替代的作用。
多脏器功能障碍病人多伴体内高分解状态，应严密观察尿量、尿色、尿比重、血钾、血肌酐和尿素氮变化。尿量是监测肾功能最简单和最敏感的指标，24 h尿量＜400 ml或每小时尿量＜20 ml，且出现血肌酐、尿素氮明显升高，应引起高度警惕［3］。故合并肾功能衰竭时应尽早施行透析治疗。早期透析对水平衡、心肺功能的保护或减轻其损害程度、预防威胁生命并发症如高血钾症、心衰等，以及充分透析为机体提供稳定内环境和保护细胞正常的生理功能至关重要［4］。血液灌流是通过吸附剂的吸咐作用，清除人体内源性和外源性毒性物质，达到血液净化的目的。因其直接清除血液中的毒素，故疗效确切、迅速，同时血液透析可调节水电解质及酸碱平衡，二者互补，全面清除代谢废物、毒物、致病因子以及调节水电解质的平稳，从而达到改善体内环境的目的［5］。病人外伤时因挤压出现红细胞破碎，血红蛋白阻塞肾小管；失血、感染等多种因素，可引起急性肾功能、肝功能损害，后两者的恢复对外伤的愈合影响较大。如采用血液灌流联合血液透析治疗，可有效清除血液中胆红素、炎症因子等有害物质，减轻其毒性作用，打破恶性循环，改善内环境，尽早恢复肝、肾功能，利于外伤的愈合。本文报道的30例血液灌流术后临床症状均有不同程度改善，血TBIL、ALT、AST、BUN、CR均有明显下降，但单次治疗后，病情出现反复，说明间断多次血液灌流，往往能取得较满意的效果。从治疗前后临床指标来看，其他部位感染得以控制，临床症状改善，这些有利于外伤的愈合，为创伤愈合提供良好的内环境。
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