时间：2023-06-06 09:02:24
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇黄疸患者的护理要点，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【关键词】 新生儿；黄疸；光照疗法；护理
新生儿黄疸是新生期常见症状之一， 尤其是一周内的新生儿， 既可以是生理现象， 又可为病理表现。胆红素重度升高或虽然不很高， 但同时存在缺氧、酸中毒、感染等高危因素时， 可引起胆红素脑病， 死亡率高， 幸存者多存在远期神经系统后遗症。因此， 需及时正确判断黄疸的性质， 早期诊断和早期治疗。光照疗法（ 简称光疗） 是一种通过荧光灯照射治疗新生儿高胆红素血症的辅助疗法， 主要作用是使未结合胆红素转变为水溶性异构体， 易于从胆汁和尿液中排出体外[1]。本文回顾性河南省许昌市中心医院新生儿科在2012年1月～2012年12月收治的123例新生儿黄疸患者的临床资料与护理资料， 应用光照疗法治疗， 经过精心的护理， 取得了满意的疗效， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本院儿科在2012年1月～2012年12月收治新生儿黄疸患者123例， 其中男67例， 女56例， 孕周36～40周， 体重2.1～4.6 kg， 年龄12 h～30 d。入院时总胆红素210.3～369.4 μmol /L。主要病因：感染因素47例， 围产因素38例， 溶血性黄胆20例， 母乳性黄疸18例。
1. 2 仪器和方法 使用的仪器是宁波戴维医疗公司生产的双面照光新生儿黄疸治疗暖机箱， 其中蓝光灯管的波长425 ～475 nm。对123例患儿均进行光照疗法， 1次/d， 8 h/次。同时根据患儿的病因及病情， 给予相应的病因治疗。
2 结果
123例新生儿黄疸患儿经过光照疗法和精心的护理， 血清总胆红素明显降低， 均好转出院。期间未发生医患纠纷， 家属对我们的护理均很满意。
3 护理
3. 1 光疗前护理
3. 1. 1 环境及光疗箱的准备 保持环境清洁， 室温25℃左右。彻底消洁与消毒光照暖箱， 尤其是灯管的清洁， 避免因灰尘而影响光疗效果。同时检查灯管是否正常， 不亮时或超过1000 h要及时更换。预热光照箱， 将箱内湿化箱加水至2/3满， 箱温设置 30～32℃， 相对湿度55%～65%[2]。
3. 1. 2 患儿的准备 注意检查患儿的皮肤， 有无破损， 有无硬肿， 有无红臀， 保持患儿皮肤清洁无损；剪短患儿的指甲防止抓伤皮肤， 必要时给予患儿带上婴儿棉质手套和小袜；为患儿戴上黑色眼罩防止视网膜损伤；用尿布遮盖会或阴囊防止生殖器受损。常规检测患儿的体温， 喂饱后入箱光照治疗。
3. 2 光疗期间的护理
3. 2. 1 患儿生命体征的护理 将患儿裸放在光疗箱中能获得最佳光照的箱内中央位置， 并记录进箱时间。每小时检测箱温、婴儿体温并记录， 根据病情、体温情况随时调节箱温， 控制婴儿温度 36～37 ℃[1]， 如体温超过37.8℃或低于35℃， 则应停止光疗[2]， 并及时给予适当的处理。定时观察婴儿的生命体征， 大小便颜色及性状， 皮肤有无发红、皮疹， 有无烦躁， 嗜睡， 呼吸暂停， 腹胀， 呕吐， 惊厥， 吸吮力， 哭声等变化， 如有异常及时告知医生处理。
2. 2. 2 喂养护理 由光照管散热， 使箱内温度升高， 尤其是夏天， 婴儿易出汗， 哭闹， 婴儿的失水就会增加， 及时补充水分， 防止高钠、脱水现象加重高胆红素血症。新生儿早期热量摄入不足， 可增加胆红素的肝肠循环， 从而使胆红素浓度增高， 加速新生儿黄疸的发生和发展[3]。因此， 合理喂养， 供给热量很重要。每2小时喂一次， 喂奶时注意保暖。喂奶后让患儿取侧卧位防止发生溢乳和窒息。
3. 2. 3 婴儿心理护理 婴儿全身， 孤独的躺在光疗箱内， 会没有安全感， 就会哭闹不止。护理人员要给予适当温和的触摸， 亲切的微笑和语言， 让婴儿感受到亲人的， 有安全感， 使其安静下来。定时更换尿布， 防止红臀的发生。
3. 3 光疗后护理
3. 3. 1 患儿的护理 检查患儿的皮肤有无破损， 黄疸有无消退， 如有异常及时与医生联系。让患儿穿上已经预热的衣服， 并注意保暖， 防止患儿受凉， 引发并发症。记录光疗起始及停止时间。
3. 3. 2 光疗箱的护理 关闭电源， 清除湿化箱剩余水。做好清洗消毒工作， 将光疗箱放置干燥、通风处， 专人看管维护， 随时备用。
4 讨论
新生儿黄疸的治疗可采用药物治疗、光照疗法及换血治疗。其中光照疗法是最简单、最经济实惠易行的方法， 患儿痛苦小， 且能有效的降低血清胆红素的浓度。在光照疗法中， 护理人员密切注意患儿变化， 保持患儿的体温， 满足患儿的需要， 合理喂养， 及时补充水份， 避免并发症的发生， 有利于促进患儿的早日康复， 提高光照疗法的疗效。
参考文献
[1] 崔焱.儿科护理学.北京：人民卫生出版社， 2006： 99-100.
【关键词】病毒性肝炎
【中图分类号】R 473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）11-0361-02
1 资料与方法
1.1 一般资料 28例均为我科2009年8～9月份住院患者，男18例，女10例，年龄16～74岁，平均38.7岁。所有病例诊断符合病毒性肝炎防治方案[1]，其中急性病毒性肝炎12例，慢性病毒性肝炎15例，活动性肝硬化1例。
1.2 治疗方法 28例患者均采用中西医结合治疗。西医治疗包括保肝、调节细胞免疫及支持治疗；中医治疗根据辨证选用我院清热解毒合剂、健脾利湿合剂、益肾软肝合剂，及部分保肝退黄中药制剂治疗。
2 护理
2.1 辨证分型 12例患者（包括急性病毒性肝炎8例，慢性病毒性肝炎4例）感受疫疠之邪，内伤脾胃，脾失健运，胃失和降，而乏力厌食，肝失疏泻，胆汁不循常道，下注膀胱，外溢肌肤，而身、目、小便俱黄，诊为黄疸；15例患者（包括急性病毒性肝炎4例，慢性病毒性肝炎11例）感受疫疠之邪，内伤肝气，肝郁气滞，肝失疏泻，横逆犯胃，诊为肝胃不和；1例患者（活动性肝硬化）肝脾功能失调，疏泻运化失常，气血交阻致水气内停，诊为鼓胀。
2.2 静养 祖国医学认为肝为阴脏，主动喜静。在代偿期患者不应过劳，而有乏力、纳差、发热、黄疸、血清转氨酶增高的失代偿期患者，则应卧床休息，这样，才能保护肝脏，待病情好转后可做适当的活动。
2.3 禁酒 酒精的代谢主要在肝脏，大量研究表明，酒精对肝脏有直接的损伤作用，故病毒性肝炎患者必须绝对禁酒。
2.4 饮食调护 食物有四气五味之异，正确运用饮食调护，能够均衡营养、辅助治疗。患者应忌辛辣、刺激性及油腻厚味食物，宜多食各种蔬菜、豆制品、水果等，每天喝一杯牛奶，进食一个鸡蛋，2两精瘦肉（如牛肉、猪肉、鱼肉等），3种蔬菜，2种水果，这样对于保肝养肝大有好处。
2.5 心理护理 历代医家主张：“善医者，必先医其心，而后医其身。”病毒性肝炎患者由于身体不适以及关注病原、传染性、预后、经济负担，产生了躯体和心理压力，会造成患者痛苦、不良情绪和行为。中医认为“肝喜条达”，忧郁、思虑、悲伤等情绪均可导致肝气郁结，而怒伤肝，不良消极情绪、行为对病毒性肝炎患者恢复不利。我科在长期护理实践中，通过护理人员的语言、表情、姿势、态度、行为及气质等，来影响和改善患者的情绪，运用解释、鼓励、安慰、保证等方法解除其顾虑和烦恼，从而增强战胜疾病的意志和信心，减轻消除引起患者痛苦的各种不良的情绪和行为，使患者心境坦然，精神愉快，心情舒畅、气机条达，气血调和，必要时采用顺情法，使患者得到较大心理满足，能在最佳心理状态下接受治疗和护理，达到早期康复的目的。
2.6 病情观察护理 运用望、闻、问、切4种诊法，对患者进行细致观察，实行辨证施护。对黄疸患者尤应注意观察出血倾向、消化道反应、黄疸及神志变化；对肝胃不和患者应注意饮食调节情况及肝功能变化；对鼓胀患者应每日测量腹围、详记出入量，监测生命体征、神智、腹痛腹胀、浮肿及大便情况，时刻注意病情的好转或恶化，及早发现危重症或并发症，及时治疗。
3 结果
3.1 疗效判断 症状缓解、肝功能恢复正常为临床痊愈；症状改善、肝功能改善为好转；症状无改善、肝功能恶化为无效。
3.2 治疗结果 28例病毒性肝炎患者，经中西医结合治疗及护理，临床痊愈12例，好转15例，无效1例（转入重肝病房治疗），总有效率为96.4%。
4 讨论
病毒性肝炎临床过程较为复杂，急性病毒性肝炎的恢复受病毒及机体免疫双重因素影响，慢性病毒性肝炎目前尚无根治手段，且病情可逐渐进展为肝硬化、原发性肝细胞癌，既而出现多种严重并发症，危及患者生命。
我科在长期医疗实践中，再次证实采用中西医结合辨证医疗护理，对病毒性肝炎患者能够取得较好的疗效。临床上在对患者进行药物治疗的同时，护理是不可缺少的重要治疗手段。由于病程长、具反复性及部分患者治疗的长期性，故长期的心理护理及病情观察护理是本病护理的要点。及时了解患者思想，调摄情志，有利于患者正确对待疾病，消除不良情绪，树立战胜疾病的信心[2]；对患者病情的细致观察，则为诊断、治疗和护理提供了可靠的依据。在临床护理中，以现代护理学为基础，结合祖国医学辨证施护，使得针对每一位病毒性肝炎患者的具体护理更趋合理和科学，其目的在于获得较好的医患配合，缩短疗程，创造出具有中医特色的护理模式，全面实现从功能制护理向系统化整体护理模式的转变。
参考文献：
【关键词】 胰胆管造影术 内窥镜 逆行 心理护理
经内镜逆行胰胆管造影（encoscopic retrograde cholangiopancreatography， ercp）是在内镜下经十二指肠插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术。在ercp基础上可以进行内镜下括约肌切开术（est）内镜下鼻胆管引流术（enbd），内镜下网篮取石、内镜下胆汁内引流术（erbd）等介入治疗。由于对介入知识的不了解及手术本身的刺激，几乎所有做ercp的患者都有不同程度的心理问题，如恐惧、紧张等。而患者精神状态、情绪及对操作者的信赖度在很大程度上影响到十二指肠降平滑肌的活动度［1］，对手术的成功和愈后均可产生不良影响，本研究对ercp患者采取心理护理，获得较好的效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年1至6月我科共收治并进行ercp及相应治疗85例，男40例，女45例；年龄21～90岁，平均年龄（66±14）岁。疾病类型：胆总管结石37例，胆石病23例，胆总管下端狭窄12例，梗阻性黄疸胆管癌10例，梗阻性黄疸胰头癌3例；，行ercp+est+erbd 13例，行ercp+est 12例行ercp+est+网篮取石+enbd 54例，行ercp+网篮取石6例。
1.2 护理方法
1.2.1 入院宣教及心理护理：患者入院时，向患者及其家属介绍病区环境、主管医生、责任护士、科主任、护士长及本病区的医疗护理水平，尽快消除患者的陌生感。给予热心、周到的护理，获得患者的最大信任，从而建立良好的医患关系。向患者讲解各种术前检查的必要性，如：出凝血时间测定、心电图、胸片等。由于不同病种的患者需要术前输液调整，如梗阻性黄疸患者，需要祛黄保肝治疗，胆管炎患者需要抗感染治疗等，详细向患者讲解治疗的必要性，取得患者的理解。患者对手术存在一定程度的恐惧、焦虑、烦躁心理，担心疾病的预后及转归，手术是否成功有效，害怕疼痛，担心出现并发症等，因此针对患者的不同心理，以最佳的方式进行解释，用通俗易懂的语言向患者说明拟行手术的目、方法、注意事项，与传统外科手术相比ercp的优点和手术后可能会出现的反应，缓解和消除患者的紧张情绪。同时也要让家属了解，以得到家属的支持，使患者在术前做好身体和心理两方面的准备。
1.2.2 术前的心理护理：术前了解患者的心理状况，主动热情地向患者讲解术前准备的目的及注意事项，手术的方法、过程，术中可能出现的情况和需要患者配合的要点，告知患者只要配合好，摆好，做好吞咽动作及深呼吸，可减轻多种的不适。有时可请已做过ercp的患者以亲身经历讲解手术过程和感受，增强信心。
1.2.3 术中心理护理：虽然术前患者已有心理准备，但进入手术间后，仍会有不同程度的紧张和恐惧，医护人员应态度和蔼。插管时，指导患者做吞咽动作和深呼吸，有意识地轻握患者的手，用鼓励的语言安慰患者，如：“配合的好，镜子已经到位了”，“好了，再坚持一会儿，我们已经把结石取出来了”。在检查中，不断鼓励患者，不断与其交流，告知手术进展情况，分散注意力，增强患者的信心，达到放松的目的。
1.2.4 术后的心理护理：术后患者可能会出现咽部不适、轻度的腹痛、腹胀等。告知患者出现术后不适的原因，一般不需要特殊护理，如出现并发症时，医护人员会给予对症处理，告知患者术后休息和禁食水的必要性，于次日晨抽血查淀粉酶和血常规，待结果回报正常后，方可进食流食。如患者带有鼻胆管，向患者讲解鼻胆管引流的必要性和注意事项。
2 结果
本组85例通过心理护理，积极配合，顺利完成检查和治疗，未发生任何意外。
3 讨论
现代护理认为，人是具有生物心理社会特性的整体，护理应以整体人为中心，为患者提供安全、舒适的治疗和护理环境。由此可见，心理护理的作用日益受到人们的重视。ercp是近年来发展的一项新技术，在各大中型医院中普遍应用，它的开展与利用为肝管、胆管、胰管及十二指肠内的某些疾病诊断与治疗开辟了一个新领域，与传统的外科开腹手术相比，具有创伤小、恢复快、可重复、疗效肯定等优点［2］。由于ercp及在此基础上进行的各种治疗技术是近年来开展的新技术，患者及家属缺乏此方面的相关知识，大部分胰胆疾病的患者术前都有上腹部剧烈疼痛的病史，害怕手术不成功，引起疼痛再次发作，几乎所有做ercp的患者都有不同程度的心理问题，对患者的心理问题采取正确的护理措施非常重要。通过ercp术前访谈，能消除患者紧张、恐惧心理，提高患者术中配合满意度，有利于检查、治疗的顺利进行。通过对介入诊疗患者全程心理护理，紧张、恐惧等不良情绪得到有效控制。在此过程中，我们护理人员赢得了患者的尊重和信任，建立了良好的护患关系，提高了护理质量和患者满意度。
【参考文献】
【关键词】 肝吸虫病;胆管癌;健康教育
肝吸虫成虫寄生于肝脏、小胆管内,早期引起水肿、胆管上皮脱落、胆管增生及炎性反应,晚期在腺样增生边缘出现鳞状化生,产生腺瘤增生管壁增厚、嗜酸性粒细胞浸润,最后产生明显的胆管周围纤维化,胆管上皮细胞恶性变[1,2]。国内尚未见报道肝吸虫病合并胆管癌患者围手术期护理方法,我院于1997年1月至2009年1月对32例该类患者行手术治疗,取得满意效果,现将护理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组中男24例,女8例,年龄40~73岁,平均56.5岁。其临床特点:①均有20年以上肝吸虫病感染史,肝吸虫抗体呈阳性表现;②均有总胆红素、AKP、γ-GPT升高,其中ALT>200 U者18例;③18例同时伴发胆结石,占46.9%,其中12例早期有阵发性右上腹疼痛伴畏寒发热、黄疸等病史;④入院时黄疸12例,伴皮肤瘙痒9例。
1.2 治疗情况 根治性肿瘤切除术26例(其中5例术前行PTCD减黄),U管引流术4例,剖腹探查活检术2例;本组32例均获病理诊断, 肉眼观察存在不同程度肝纤维化改变,肝吸虫卵沉积后肝脏结节样增生。镜下观:周围型胆管癌10例均为低分化腺癌;中央型胆管癌22例中高分化腺癌13例,低分化腺癌10例,均见汇管区肝吸虫卵沉积及胆管腺瘤样增生,嗜酸性粒细胞浸润、胆管癌细胞浸润等。
1.3 结果 术后发生胸腔积液3例、应激性溃疡1例,胆道引流管引出肝吸虫成虫6例,31例术后10 d左右口服吡喹酮驱虫,1例术后8 d放弃治疗出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 详尽的病史收集 入院时详细询问病史,对于患者的生活卫生习惯、饮食嗜好,如有无生食或半生食淡水鱼虾史等加以细问, 了解有无肝吸虫病感染史,尤其是珠江三角洲地区的患者[3]。本组28例(87.5%)均来自广东南海、顺德等珠江三角洲地区,均有生食淡水鱼虾史。
2.1.2 心理护理 18例同时伴发胆结石,其中12例早期有阵发性右上腹疼痛伴畏寒发热、黄疸等病史。由于反复合并胆道感染,患者长期受疾病折磨,心理负担较重。肝门部胆管癌早期主要症状为迅速加重的黄疸,常被误诊为“传染性肝炎”延误外科治疗往往长达1~2个月,手术时多为晚期,因而患者顾虑较多,担心肿瘤能否顺利切除、手术有无生命危险、冒此风险是否值得等,进而导致食欲下降、失眠等使病情加重。因此,应根据患者心理特点耐心做好解释工作,做好疾病知识宣教,向患者说明施行手术的必要性和可能取得的效果、术前准备、术后配合、麻醉不适的应对等,请治疗效果好的患者现身说法,增强了患者对治疗效果的信心。
2.1.3 皮肤护理 由于血液中胆汁酸蓄积,胆盐的浓度升高,刺激皮肤神经末梢,导致患者皮肤瘙痒。本组伴皮肤瘙痒9例,嘱其尽量勿抓搔,可轻轻按摩提捏皮肤,协助患者每日用温水擦浴或淋浴,忌烫水、肥皂水擦洗,保持皮肤清洁。勤换内衣,穿宽松的棉质内衣,剪短指甲,晚间睡觉时戴手套,每日用芦甘石洗剂涂抹,防止搔抓导致皮肤破溃而继发感染。
2.1.4 术前准备
2.1.4 .1 PTCD护理 术前行PTCD引流患者,需注意引流管的妥善固定,每天记录引流胆汁的量,观察颜色和性质,观察黄疸消退情况。本组5 例术前PTCD减黄病例中2例出现胆汁引流量显著减少,其中1例可能为PTCD管不通所致,经盐水冲管后引流量恢复,另1例出现发热、腹痛症状,经B超检查发现PTCD管脱入腹腔,予重新置放PTCD管并抽出膈下积液后,症状改善。另外,注意防止水、电解质失衡,及时补充水和电解质也是非常必要的。
2.1.4 .2 肠道准备 因手术大多需行胆管空肠吻合,术前2 d嘱患者进食流质和易消化、渣少的食物,同时予口服肾毒性小的广谱抗生素, 以减少肠道细菌;术前晚开始口服泻药导泻,并配合灌肠,保证肠道清洁。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理 做好生命体征监测、呼吸道管理及输液护理
2.2.2 引流管的护理
2.2.2.1 胆道管道 本组停留T管引流7例,胆肠吻合支架管引流5例, U管4例,T管和胆肠吻合支架管停留时间一般为14 d,U管需终生携带。各管道停留期间须避免脱出。观察引流胆汁量、颜色、性质,引流液1～2 d内胆汁可能呈墨绿色或带有少许血性、絮状物或虫子(本组胆道引流管引出肝吸虫成虫6例),一般经通畅引流3～4 d后可转为棕黄色或金黄色。护理上注意排除肝吸虫堵管导致胆汁引流不畅。
2.2.2.2 腹腔引流管 腹腔引流管的通畅不仅可以减少腹腔内渗血、渗液的积聚,防止术后局部包裹性积液或脓肿的形成及腹腔出血、胆瘘和腹腔感染等,所以应加强腹腔引流管的护理。患者回室后及时将肝下引流管接低负压持续吸引,注意保持引流通畅,密切观察引流液颜色、性质、量,腹腔引流管术后2～3 d引流量最多,前2 d一般引出淡红色液体,偶有血块,以后逐渐转为淡黄色或清亮液体,术后早期需注意血块堵塞引流管。本组1例术后早期出现引流不畅,经更换引流管内芯后通畅;1例腹腔引流液呈淡黄色超过800 ml/d,但引流液淀粉酶正常且非碱性,考虑为腹水。给予护肝支持治疗后好转。
2.2.3 并发症观察及护理
2.2.3.1 应激性溃疡出血 根治性肿瘤切除术手术创伤大。另外,胆盐可破坏胃黏膜屏障,阻塞性黄疸患者术后易发生应激性溃疡,注意观察胃液的颜色、性质和量、准确作好记录,一般24 h内可引出150～380 ml淡红色或草绿色胃液,一旦发现为新鲜血性液体且量不断增多,应考虑为活动性出血,及时通知医生处理。本组1例术后4 d开始胃液颜色由浅绿色转变成暗红色,经予禁食、胃肠减压、正确使用生长抑素、胃黏膜保护剂和止血药及胃肠外营养等,5 d后治愈。
2.2.3.2 胸腔积液 对于术后出现血氧饱和度下降、呼吸费力的患者,须综合分析其病情,尤其是术前伴肝硬化、TBIL、ALT偏高、术中出血和输血多、手术时间长、右肝切除、术后大量腹水者,术后首先考虑有无胸腔积液,然后逐步排除肺部疾病、低血容量、心力衰竭等。在确诊为胸腔积液后,对于术后早期的患者不作常规胸腔穿刺[4],但如氧饱和度持续下降、呼吸困难时须及时进行胸腔穿刺,对积液较多的患者,留置导管引流或反复多次穿刺抽液[3],本组3例均出现不同程度的临床症状,1例无需特殊处理,1例经治疗后随着病情好转而逐渐消失,1例放弃治疗出院。
2.2.4 驱虫治疗护理 术后10 d左右口服吡喹酮驱虫。吡喹酮类药物为治疗本病的首选药物[5,6]。副反应轻而少,偶有头痛、头昏、恶心、乏力等。其剂量以20~25 mg/kg, 3次/d,连服2 d,总剂量120~150 mg/kg。本组1例T管放置4周后仍见成虫从T管引出, 再次服吡喹酮1个疗程,症状完全消失。
3 出院指导
3.1 再次感染肝吸虫的预防及驱虫治疗不彻底的处理 肝吸虫病的传播途径主要是食物传播[3]。因此,对患者及其家属做好宣传工作,使他们了解此病的传播途径,改变不良饮食习惯,平时不吃生或半生的鱼虾;菜刀切完生鱼必须彻底洗净后再切熟肉,以免囊蚴感染;加强粪便管理,不使用未经无害化处理的人或其他动物的粪便施肥或喂鱼虾,防止粪便污染水源、鱼塘;术后应随访,如发现患者有胆道炎或胆绞痛症状,应怀疑驱虫治疗不彻底,可二次驱虫。
3.2 饮食、运动及复诊指导 嘱患者饮食以高蛋白、高维生素、高纤维素为主,视身体状况决定适当的运动。定期返院检查,尽早发现并处理复发。
3.3 携带U管出院指导 对于保留U管的患者,需提醒患者注意U管的护理,注意妥善固定U管,保持管周纱布干燥。指导患者开放U管引流的时机及方法,对于出现急诊情况,如高热、腹痛,U管引流减少的患者,需注意及时就诊,切勿耽误病情。对于需要终身携带U管的患者,每6个月更换U管1次。
参 考 文 献
[1] 王友顺,陈保华,等.肝吸虫病合并胆管癌29例报告.中华肝胆外科杂志,2003,9(10):611-613.
[2] Helmut W, Frieder B, Ulrike R, et al . Surgical and palliative management and outcome in 184 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg,2006, 244(2):230-239.
[3] 马健强,陈国雄,等.肝吸虫病流行地区人群相关生活习惯及健康知识调查.热带医学杂志,2008,8(8):858-865.
[4] Dondero F, Taille C, et al. Respiratory Complications: A Major Concern after Right Hepatectomy in Living Liver Donors . Transplantation,2006,81(2):181-186.
【摘要】 目的 探讨高龄高危患者行内镜下逆行胰胆管造影级十二指肠括约肌切开取石术（ERCP+EST+SE）的护理要点?方法 对高龄高危患者成功进行ERCP联合EST+SE术的手术前病情评估及相关准备，术中配合 术后护理及预防并发症的临床经验进行回顾性的总结?结果 患者术中配合良好，术后未发生并发症?1周后痊愈出院?结论 良好的手术操作技能，掌握术前?术中及术后的护理方法，认真细致的观察病情，严格预防并发症，是提高手术成功的关键?
【关键词】 高龄高危；内镜下逆行胰胆管造影；护理
高龄（70岁以上）及高危（年老体弱，心?脑?肺功能差，并存病多等）胆总管及胆管结石患者行内镜下逆行胰胆管造影及十二指肠括约肌切开取石术（ERCP+EST+SE），其并存病多?并发症多?手术风险大?且术前术后护理问题复杂?死亡率高?我院于2006年9月17日为一高龄高危胆管结石患者行了ERCP+EST+ES手术，术后患者恢复情况良好，未出现并发症，治疗效果满意?现将护理措施介绍如下：
一?方法
常规插入十二指肠镜行胆管造影，透视下见胆总管及左肝管扩张，胆总管中下段见一0.6×1.3结石影，行十二指肠括约肌切开，机械碎石并网篮取出结石?术中切口中等量出血，给予内镜下药物止血及钛夹止血?术中患者生命体征平稳，手术完毕后再次造影见胆管通畅，置入鼻胆管引流?
结果：术后禁食?禁饮72h，鼻胆管引流67h，复查血尿淀粉酶正常后嘱患者开始进食?术后第7天痊愈出院，未出现并发症，追踪观察3个月无结石复发?
二?护理
2.1 术前准备
2.1.1 术前评估及指导 协同医生对患者病情做出客观分析，评估患者心肺功能，针对患者术中可能发生的意外拟定护理计划?
2.1.2 心理护理 向患者介绍手术方法及讲解手术过程，并对患者及家属详细介绍ERCP?EST?SE术机械碎石术的目的?术中配合的要点和术后注意事项等；
2.1.3 药械准备 全程监测血压?脉搏?呼吸和血氧饱和度?经鼻导管以2L/min 流量给氧，防止在ERCP操作中出现低氧血症?术前10min给患者口服胃镜胶行咽部麻醉后，嘱患者咬住牙垫并用胶布固定?遵医嘱予肌肉注射安定10mg，山莨菪碱10mg?
2.2 术中病情观察及护理要点 低氧血症和心脏意外是高龄高危患者行消化道内镜检查时最严重的并发症?故该患者术中持续生命体征监护及吸氧能有效地减少高危因素所造成的低氧血症?密切观察患者的呼吸?血压?心率?血氧饱和度等变化，尤其在行胆管造影时，注意患者的心率?心律?血氧饱和度等变化?
2.3 术后护理
2.3.1 常规护理 患者术后3h?24h检测血?尿淀粉酶?观察体温?腹部症状?特征，有无黑便?呕血等?禁食1-3d，血尿淀粉酶降至正常，鼻胆管拔除后可进无脂流质饮食，如米汤?藕粉?果汁等；同时观察进食后腹部症状?如患者无明显恶心?呕吐?腹痛腹胀，可逐渐过渡到进食豆浆?脱脂奶等营养价值高的饮食，并嘱患者少量多餐，忌暴饮暴食，避免进食辛辣刺激食物，禁烟?酒，避免粗纤维食物摄入，防止术后对十二指肠的摩擦导致渗血?一周后根据情况逐步进低脂软食?本例患者曾发生血淀粉酶和体温升高（38.8℃），且解黑便一次，故术后72h后才进食?
2.3.2 鼻引流管的护理 向患者及家属讲解鼻胆管（ENBD）引流的重要性，指导其掌握相应的简易护理技巧，防止扭曲?受压?折叠?成角或堵塞?嘱患者勿牵拉引流管，防止脱出，如怀疑有少许脱出，不宜强行往里输送导管，应规定好导管?保持ENBD引流通畅，每日准确记录引流量?色泽?性状?
2.3.3 并发症的预防及护理 可发生急性胰腺炎?化脓性胆管炎?出血?穿孔?药物过敏及心血管意外等并发症?
2.3.3.1 出血 术后6h内每30min测BP?P?R一次，严密观察生命体征及大便颜色，注意有无呕血?便血，并继续应用止血药物治疗?
2.3.3.2 穿孔 表现为腹膜刺激征，严重者可出现皮下气肿?术后注意有无持续性腰背酸痛或上腹痛逐渐加重，有无发热及白细胞升高等情况?该患者语言表达能力差，加之年龄大?反应迟钝，故注意观察患者的面部表情?腹肌紧张度?有无皮肤捻发感等?
2.3.3.3 急性胰腺炎 老年患者ERCP术后急性胰腺炎发生率为8.4%?术后留置鼻胆管，有效引流胆汁，防止胰管开口处水肿，减少胰液反流，并配以适当的药物预防急性胰腺炎的发生?卧床休息?禁食，3h?24h检测血?尿淀粉酶?本例患者术后8h出现血?尿淀粉酶轻度升高，给予静脉滴注抗生素，皮下注射生长抑素，保持鼻胆管引流通畅等?24h后复查血?尿淀粉酶恢复正常?
2.3.3.4 胆管炎 表现为术后12h内上腹痛?高热?黄疸等?术后严密观察生命体征?腹痛?黄疸程度，定时复查血?尿淀粉酶?本例患者由于有效的ENBD引流，术后预防性适用抗生素，故未发生胆管炎?
2.3.4 出院指导 嘱患者出院后以清淡饮食为宜，避免高脂肪?高蛋白饮食，忌烟酒；注意劳逸结合，注意饮食规律，多饮水，保持大便通畅，减少肠胀气，防止胆道感染；指导病人按医嘱继续服药，不适时及时来院复诊?
三?讨论
ERCP经过40多年的不断发展和完善，已成为诊治肝胆胰疾病不可缺少的重要手段?高龄高危患者主要脏器功能趋向衰老状态，免疫力低下，感觉迟钝，应激能力差，心肺功能代偿较差，手术耐受力极差，且并存病多，使病情更加复杂?因而，行治疗性ERCP手术难度大，危险性高，术中?术后易发生严重并发症，从而影响ERCP的疗效和预后?因此，术前充分了解患者心?脑?肝和肾等器官的功能状况，对合并心?脑血管疾病者，应预防感染?纠正低氧血症?高血压和保护好心肺肝肾等重要器官的功能积极防治并发症?术后严格的饮食管理?密切观察生命体征变化及积极预防并发症，是高龄高危患者手术成功的关键?
目的：针对胆道术后t管的护理措施进行总结，介绍护理t管的体会和经验，根据t管引流患者置管期间及拔管前后的病理生理特点，提出各阶段的护理要点。方法：对我院20__年9月至20__年3月期间60例胆道术后行t管引流患者的临床资料进行回顾性分析研究。结论：临床治疗60例患者全部治愈出院，其中1例发生提前拔管经再次手术治愈。结论：对t管引流患者在拔管前、拔管时、拔管后加强针对性的护理，可大大提高手术成功率，减少并发症的发生。
【关键词】：胆道术后；t管引流；并发症；护理
【文献综述】
目前胆道疾病发病率明显增高的趋势，其中胆道结石的发病率随年龄增长逐渐增高，我国人口正向老龄化社会发展，发病曲线已呈逐年增高趋势[1]。t管引流是治疗胆道结石的重要手段，t管护理又是此治疗的重要环节。，因而胆总管探查，t型引流术也相应增多，t型引流护理不当常引起严重并发症。胆道手术虽然在腹部手术中损伤不多但死亡 5%~10%.胆总管切开探查手术后常需在胆总管内放置引流管使胆汁引流管进入肠道或分流至体外，以保证胆总管缝合处不宜承受过高张力而造成胆汁外溢同时不能促使炎症消退，有利愈合，可防止狡窄，梗阻等并发症的发生，周此做好护理十分重要[7]。 目前有些医院仍然采用功能制护理，患者对疾病知识缺乏，自护能力差，感染、胆漏等并发症多。自我院1997年开展整体护理后，以病人为中心认真实施了全方位的t管护理及健康教育的介入，使患者术后恢复快，并发症少，手术成功率高，获得了满意的临床效果。现将t管引流患者的护理体会总结如下：我现院60例t型管外引流患者的临床护理和并发症以下简述
1 临床资料
20__年9月-20__年3月在我院普外科对不同文化程度，病程3个月－6年的患者开展了胆道手术。本组60例患者，男20例，女40例，年龄20—84岁，平均年龄50岁；文化程度：小学以下15例，初中35例，高中以上10例；健康状况：入院查体60例患者均意识清晰，身体黄染35例；健康教育方式：护士口述，发宣传册，面对面交谈，现场示范等形式；术式：胆囊切除、胆总管探查术35例，胆总管切开取石术20例，空肠胆总管roux—en—y吻合术4例，胆总管损伤修复术1例。
2 护理策略
在临床上，护理胆道术带有t管引流的患者，在许可的范围内我们可以指导患者及家属和护士共同参与护理过程，即满足了患者对疾病的认知需求，使患者的自我防范意识增强，减少了感染的机会，同时也解除了患者的思想顾虑，积极配合治疗。也利于护理工作的顺利开展。
2．1置管期间的护理
2．1．1“t”管的固定：胆道术后带有t管引流的患者，护理时要将t管在患者腹带上再加以固定，并告知患者其目的是起到缓冲的作用。由于t管出腹壁处是用缝线固定在皮肤上，如果t管的外露部分处于游离状态，引流管口处的皮肤就会直接受到外力的牵拉刺激，如果外力作用过大就会导致局部皮肤裂伤，造成引流管脱出。本组中有3例患者自行解下固定在腹带上的引流管。1例出现皮肤裂伤，2例出现针眼处皮肤发红、肿胀、疼痛，给予重新固定并给予健康指导，患者认知、乐意接受并积极配合后好转。另外，如果引流的管道衔接不紧有缝隙，就会引起胆汁的渗漏，不但影响了患者休养环境的清洁，也可导致细菌的侵入，造成逆行感染，在护理中我们要指导患者及家属和护士一起随时注意引流的整个装置是否处于密闭状态，从而减少感染机会。本组中有1例患者自t管接头处渗出少许胆汁被患者发现，护士给予及时更换，未造成感染。
2．1．2“t”管位置的安放：患者手术结束后，在麻醉尚未完全清醒前，会有一些无意识的不自主运动，甚至烦燥不安，此时加强引流管的管理甚为重要，如果患者不自主运动将t管带出，将会导致整个手术的失败。妥善安置t管可避免意外，预防感染等并发症的发生，护理时要将t管置于患者手臂下方，引流袋紧贴床缘，用橡皮筋及别针固定，固定时t管要有足够的长度，为患者活动翻身留有余地。同时给予患者家属正确的指导，以避免家属因害怕患者的手臂压到管道而将引流管移至手臂上方。患者麻醉完全清醒后，要告知患者引流袋的位置不能高于引流口平面。防止胆汁倒流增加感染的机会，也不要搁在地上。本组中有15例患者家属将引流管移至患者手臂上方，护士及时给予调整并对家属给予了指导，避免了引流管被带出。
2．1．3通畅是有效引流的前提[2]：护理中要注意随时调整引流管的位置，以免发生折叠、扭曲等现象，同时向患者讲解放置t管的目的和作用及管道不通畅所造成的危害，以树立患者自觉保护引流管的意识。指导患者翻身时，要将t管移至翻转侧，再翻身，移动管道时不可旋转。本组中有1例患者由于移动管道方法不正确，导致引流管根部扭曲，护士随时注意检查时发现，并给予调整，通过健康指导，患者掌握了移动管道的正确方法。术后如发现胆汁量少管道内部阻塞时，要及时与医生联系，查明原因．如t管或胆管被泥沙样结石阻塞，可用无菌等渗盐水在适当压力下缓慢冲洗。本组中有2例患者出现管道内部阻塞，给予0．9％生理盐水缓慢冲洗后通畅。可采用低压脉冲式冲洗，同时观察患者有无肝区疼痛，冲洗后尽量将稀释液抽出，冲洗过程应严格无菌操作[6]
2．1．4引流口处保持无菌：腹壁引流管口处的皮肤每日用70％酒精消毒，擦净分泌物，以剪开一缺口的消毒纱布围绕引流管。护理中要告知患者注意保持局部无菌，不可擅自处理，以防感染。本组中有1例爱清洁的患者发现有少量液体自引流管口周围渗出，患者正准备用肥皂水擦洗时，被巡回护士发现制止。通过健康指导，患者无菌意识增强，避免了并发症的发生。患者术后自t管旁渗漏出黄色液体时，可能是严重黄疸时的黄色腹水，也可能是术中残留的腹腔溶液，此时应严密观察，及时更换敷料，如持续加重时，可考虑胆管内阻塞，要及时与医生联系，给予相应处理[3]。
2．1．5观察胆汁的颜色、气味、性质和量：胆汁的颜色、气味、性质和量可直接反应病情发展变化情况，所以术后要准确记录。正常胆汁为深绿色或棕色，稠厚、色清、无渣。如果护理时发现患者的胆汁有腥臭味或引出脓性胆汁时，提示有感染，护士要将此信息及时反馈给医生，以便医生及时采取措施对症处理。本组中有2例患者术后引出脓性胆汁，护士及时报告医生，给予更换抗菌
素后好转。胆汁色淡、稀薄要考虑肝功能不全，胆汁混浊提示有感染的可能，须注意胆汁中泥沙样结石和胆道出血问题[4]。只有充分了解了患者的病理过程，护理才能心中有数。本组中有l例患者术后引流的胆汁色淡、稀薄，护士将此信息反馈给了医生，给予护肝治疗后好转。2．1．6口服胆汁的重要性：本组中有1例胆总管损伤修复的患者，t管留置长达176天，而患者的营养状况太差，需口服自体引流的胆汁以促进食物的消化吸收，但口服数日后，患者情况不见好转，护士巡房时发现患者正偷偷将胆汁倒掉，经患者主诉t管引出的是脏东西，而且味苦，服后会发生呕吐，所以将胆汁倒掉。护士向这位患者讲解了口服胆汁的意义和方法，并告知患者t管引出的胆汁是人体正常分泌的消化液，而不是脏东西，解除了患者的思想顾虑。当患者服后出现恶心时，护士嘱患者张口深呼吸并立即给予糖水口服，防止了胆汁被呕出，当口服胆汁时，护士严密看护这位患者服下后才离开，患者营养状况逐渐改善。
2．1．7“t”管流置这的家庭护理：在护理t管时，强化无菌观念至关重要，如果无菌操作不严，会导致外源性细菌的侵入，增加胆道系统感染机会，所以在更换引流袋及采集引流物时要严格无菌技术操作。对带t管出院的患者按t管留置期间的护理内容教会患者和家属在家中做好引流管的护理，特别强调无菌和妥善固定的重要性。并指导患者调整日常生活习惯，逐步适应留置引流管带来的诸多不便，避免盆浴，淋浴时要注意置管处的保护。本组有6例带t管出院的患者，经过健康指导，自护效果好，无并发症的发生。t型管的留置者的家庭护理，向病人解释t型管的重要性。病人应了解t管留置的知识，如避免提举重物或过度活动，防止t型管脱出，拉扯伤口。尽量穿宽松柔软的衣服。避免盆浴，淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处。胆汁刺激性大，易侵蚀皮肤，每日至少换药一次。一旦敷料湿透，应马上更换，纱布剪成开口，以围绕t管，利用吸收管周渗液。局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持置管部位皮肤及伤口清洁干燥。指导病人及家属每天同一时间倾倒引流液，更换引流袋；观察及记录引流液颜色和量。若有异常或t型管脱出、突然无液体流出等现象，应及时就医。
2．1．8拔管前的观察护理：拔出t管前，应常规行t管造影，造影后，应开放t管引流24小时以上。患者拔管前常规行夹管试验，夹管前先将t管引流袋抬高，放于患者床头或固定在衣领上，以消除引流袋与胆管间的虹吸作用，夹管后护士要经常巡视病房，并告知患者夹管后如有腹胀、腹痛、发热、黄疸等情况要对护士诉说。以便及时放开引流，避免造影时发生逆行感染。本组中有2例患者出现夹管后腹痛、腹胀，1例出现发热和黄疸，均主动对护士诉说，护士给予及时放开引流，避免了并发症的发生。
2．2拔管时的护理：
在拔管时患者因害怕疼痛或拔管后出现意外及对拔管缺乏常识而在精神上非常紧张，表现在拔管时用力屏气，使腹肌张力增高，拔管时阻力增加。另外，精神高度紧张也会引起引流管口周围肌肉痉挛收缩，影响引流管的顺利拔出。如果强行拉出会造成胆管裂伤，引起胆汁性腹膜炎。所以此时心理疏导很重要：根据患者的年龄、性别、文化修养、全身情况等用合理恰当的语言向患者讲解有关拔管的知识及操作步骤，让其对自身疾病有足够的认识，弄用一些在治疗中以取得成功的实例给予鼓励。或让好转患者进行现身说法等形式使患者在精神上放松，消除紧张恐惧心理；允许并鼓励患者表达内心的感受，耐心解答患者提出的问题，根据患者心理紧张的严重程度给予适当的安慰，使其具备自我控制的能力[5]；在进行拔管时，最好让患者的亲人陪伴在身边，但要做好家属的思想工作，告知不可在患者面前表现出奇怪的表情，动作及声音，也不要窃窃私语。护士也要力求保持轻松的精神面貌，也可以让患者用耳迈听些轻柔的音乐，找一些轻松的无关话题和患者交谈，以转移注意力，使紧张恐惧的心理状态得到松弛。最近临床上采用了握住患者的手人共同来呼吸方法后取得了很好的效果，无1例患者因紧张、恐惧而发生拔管困难。护士站在患者的左侧，双手握住患者双手，目光对视，嘱患者随护士口令和护士一起吸气、呼气。此法转移了患者的注意力，大大减轻了患者的紧张恐惧心理。本组中49例患者的在拔管时出现不同程度的紧张、恐惧心理，表现为坐立不安、用力屏气、躲闪、面色苍白、大汗淋漓等。其中4例拔管时出现阻力，护理中采用了上述方法进行指导，全部患者能精神放松、情绪稳定，积极主动配合医生顺利拔管。
2．3拔管后的护理：
拔管后嘱患者卧床休息3～4个小时，宜立即运动，但可进食。同时注意观察患者的食欲，大便色泽，有无腹痛、发热、黄疸等情况。患者在拔管后经2．3天换药治疗后，瘘道外口即封闭治愈。本组中有1例患者在拔管后出现食欲不振，大便呈灰白色，伴发热、黄疸。1例患者出现拔管后腹痛，如照影发现结石残留，则需要保留体管6周以上，待纤维窦道形成坚固后，给予经纤维窦道行胆道镜取出残余结石及内置引流管后症状消失。
3 护理效果
本组对60例患者给予健康指导，有效59例，无并发症发生，占98.8％，提前拔管1例，占1.3％。放置t管引流的病人术后带管最少14天最长达30天以上平均住院25天左右，病人术后7天拆线平均住院8.9天，大大节省了住院时间，平均缩短了16.1天降低费用40％左右。
4讨论
4．1加强心理护理：胆道系统疾病具有发病率高，病情变化快，急性重症胆管炎死亡率高的特点。以往传统上护士总是将所有精力放在对患者生命的抢救和病情监测上，而忽视了心理护理。近年来，由于护理技术的迅速进步，护士掌握了观察判断病情，准确实施治疗方案，积极有效的t管护理及心理护理干预，对胆道系统疾病的救治极为重要。
4．2防止自行拔管：本组中有1例阻塞性黄疸患者，术后出现精神症状，表现为胡言乱语，无意识动作增加，于手术后3天自行拔管，给予再次手术，重新安放t管后治愈，对于阻塞性黄疸患者特别是老年阻塞性患者，术后易出现精神症状。本组对这位患者缺乏早期科学的预见性，未积极采取预防性措施致使患者提前拔管。本组中另有4例阻塞性黄疸患者出现过术后精神症状，由于总结了前例的经验教训，对于这类患者术后严密观察患者的举动，发现异常情况时，采取了预防性措施，妥善安置t管，细心周到的护理，并指导家属严密看护，再无患者提前拔管。
4．3整体护理在“t”管引流护理中的重要性：通过对放置t管患者实施全方位的整体护理，使我们深刻体会到护理工作绝环是一项简单的工作，它需要患者及家属的共同配合，在临床工作中，护理人员只要运用所掌握的新知识、新技术采取因人、因时施教的办法，全面实施整体护理。通过学习对患者采取不同形式的健康指导确实可以避免并发症的发生，提高手术成功率。
5 小结
整体护理使胆道手术患者得到最大程度的受益，提高了手术成功率，减少了并发症的发生，指导患者在置管前，置管中，置管后的护理，如果护理不当，导致死亡率很高，本组60例患者通过我们精心护理，及时评估病人密切观察病情变化，有针对性的提出护理问题并采取相应的护理措施，重视并做好基础护理。只要注意饮食、劳逸结合、情绪稳定，病人完全可以正常生活和工作。
参考文献
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【关键词】自身免疫性；肝炎；护理
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0093-01
自身免疫性肝病是一种原因不明，伴循环自身抗体和高球蛋白血症的慢性炎症反应性肝病。该病在欧美国家有较高的发病率，如美国该病占慢性肝病的10%-15%,我国目前对于该病的报道也日渐增多。自身免疫性肝炎是由于自身免疫所引起的一组慢性肝炎综合征，与自身免疫反应有关。其特点：（1）多发生在年轻女性当中，女：男为4:61；（2）其表现与病毒性肝炎极为相似，常与病毒性肝炎混淆，但两者的治疗迥然不同；（3）有自身免疫性抗体存在；（4）肝炎病毒指标均为阴性；（5）血清球蛋白尤其是r球蛋白升高；（6）容易反复发作；（7）激素疗效显著。
1一般资料
我科2010年1月―2011年11月共收治16例自身免疫性肝炎的患者，其中男性2例，女性10例，儿童4例，年龄5-60岁，平均年龄40.5岁。
2护理体会
2.1症状观察：自身免疫性肝炎与病毒性肝炎极为相似，首次往往以病毒性肝炎入院，故要仔细收集资料，询问有无药物等诱因，有无病毒性肝炎接触史，肝炎病原学检测阴性，某些循环抗体检测阳性，一般该病女性占75%以上，其多以年轻人及更年期者多见，尤其是没有药物，酒精，病毒病原学变化等危险因素的肝病患者，更应警惕自身免疫性肝炎。注意体温的变化，一般病毒性肝炎多有体温升高而自身免疫性肝炎则不伴有。化验检查中：肝功能转氨酶大多高于正常的2倍-10倍，黄疸较轻，肝炎病原学检测阴性，而某些循环抗体检测（抗核抗体，抗链“o”，类风湿因子，免疫球蛋白等）阳性。
2.2正确充分认识疾病：自身免疫性肝炎是慢性肝炎的一种特殊类型,大多数隐匿起病,逐渐出现疲乏无力、食欲不振、腹胀及体重减轻等肝炎症状,可伴有发热、关节酸痛或慢性关节炎症状,面部鼻翼两侧可出现像蝴蝶一样的对称红斑,红斑处皮肤有轻微肿胀,还伴有其他一些临床综合征。患者肝脏呈进行性肿大,面颈前胸可见蜘蛛痣、肝掌、黄疸、肝肿大、还可出现面部痤疮、多毛、.荨麻疹、牙龈及鼻粘膜出血。化验除血小板、白细胞减少、血清转氨酶升高、血清胆红素升高等常见表现外血清学检查有血沉增快,自身免疫性抗体阳性,部分患者血中可找到狼疮样细胞。向患者详细讲述疾病的临床表现,告诉患者目前检测自身抗体如抗肝细胞膜抗体、抗核抗体、抗平滑肌抗体等已成为诊断自身免疫性肝炎的重要手段,肝活检能够较好地予以确诊。自身免疫性肝炎和遗传因素密切相关,很难预防,但却可以控制及早发现及时治疗极为重要。以消除患者疑虑,稳定患者情绪,让患者安心治疗。
2.3治疗上主要依靠免疫抑制剂。活动期要求卧床休息,限制体力劳动,禁酒,进食富含维生素饮食,寻找和去除感染灶,忌用对肝脏有损害的药物。
2.4心理护理:由于发病时间长、病情反复、患者表现出复杂的心理反应,紧张、焦虑不安、恐惧、孤独、烦恼、甚至表现出角色过度,缺乏主见和信心,使自己处于被动状态。因此护理人员首先要与病人建立良好的护患关系,多与病人交谈,了解其心理状态,及时向病人解释病情经过及治疗方案,减少病人对疾病产生的紧张、焦虑、疑虑和恐惧感,同时鼓励其循序渐进的活动,树立战胜疾病的信心。
2.5健康指导:自身免疫性肝炎病程不一,最终均有发展至肝硬化之可能,用激素治疗效果显著,但用药不规则和不坚持服药,则复发率高。因此出院前做好健康教育及用药指导工作非常重要。出院前向其介绍有关本病知识及注意事项,如休息、活动时间、饮食种类、禁酒、复诊时间等。同时告知遵医嘱服药的重要性。强调不能自行停药或减量,注意激素服用后可能出现的副反应症状,如大便颜色,有无腹痛,关节痛等。让病人保持愉快和放松的心情,达到治最佳效果。
参考文献
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［2］叶维法.临床肝胆病学［M］.天津:天津科学技术出版社,1985.
关键词：ERCP 适应范围 护理措施
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）11-0328-02
1 ERCP术的适应范围
自20世纪70年代应用以来，随着内镜器械的发展和操作技术的不断提高，其临床应用范围逐渐扩大，主要用于原因不明的梗阻性黄疸、良恶性胆管狭窄和畸形、肝胆胰腺肿瘤、疑有胆石症、慢性胰腺炎、胰腺囊肿、急性胆管炎、胆源性胰腺炎和疑难性腹痛等患者的诊断及进一步的治疗。在此基础上开展的内镜下括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆管引流术（ENBD）、胆管内支架引流术使众胆胰疾病患者得以经过微创方式治愈。
经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）术是近年来发展的一项新技术，在各中型医院中普遍兴起，它的开展与利用肝管、胆管、胰管及十二指肠内的某些疾病诊断与治疗开辟了一新领域，与传统的外科开腹手术相比，具有创伤小、恢复快、可重复、疗效肯定等优点，易于患者接受。但作为一介入性诊断和治疗技术，亦可发生相关并发症。因此，切实有效的术前、术中和术后护理措施，严密观察病情变化，注意有无并发症的发生并及时做出处理，是确保手术成功的基础和保障。
2 护理措施
2.1 术前护理。
2.1.1 心理护理。现代护理认为，人是具有生物—心理—社会特性的整体，护理应以整体人为中心，为患者提供安全、舒适的治疗和护理环境。由此可见，心理护理的作用日益受到人们的重视。ERCP是近年来发展的新技术，患者因缺乏有关知识，恐惧行内镜检查及治疗，担心手术不成功反而增加痛苦，易造成情绪紧张，从而影响到十二指肠平滑肌的活动，十二指肠平滑肌的松弛度又会直接影响ERCP的成功率。术前护士应向患者介绍手术的优越性，成功病情，手术的大体过程，医生的手术水平和术前已掌握适应证和禁忌证，并做了完善的术前检查。告诉患者术中配合要点，只要患者配合好，做好吞咽动作及深呼吸，调整好卧位，可减轻术中不适，医生和护士均需要严密观察患者的病情变化，解除患者恐惧，缓解紧张心理压力。
2.1.2 术前准备。术前充分评估病情和患者的心肺功能，查血常规、出凝血时间、血尿淀粉酶、肝功能、结石大小、枚等。
2.1.3 做碘过敏试验及抗生素过敏试验，备好造影剂。碘过敏试验阳性者用碘海醇。
2.1.4 告诉患者术前禁食水8h，患者穿着要符合拍片要求，不能太厚，并去除金属物品（如皮带、首饰、钥匙）及假牙等。
2.1.5 术中内镜插入十二指肠后，由左侧卧位改为俯卧位，患者不太适应，术前2天指导患者进行练习，提高对手术中改变的适应性，增加舒适度。
2.1.6 根据具体情况决定是否建立静脉通道，打留置针（静脉留置针又称套管针，它具有迅速建立静脉通道安全快捷改善循环状况的特点），建立静脉通道如有需要在患者右侧前臂或右下肢选取粗直、易固定的血管建立静脉通道，以利患者术后及时有效的抗炎、支持补液治疗，又可为术中出现紧急情况抢救时，节约时间。
2.1.7 术前患者的心理状态复杂，恐惧心理重，针对此心理状态，护理人员作好耐心，细致的解释说服工作，做到和蔼可亲，态度亲切、诚恳，说明应用利多卡因麻醉后，手术时不会太痛苦，并以娴熟的技术操作取得病人的信任，消除患者恐惧心理，使其解除思想顾虑，主动配合以利手术顺利进行。
2.2 术中护理。协助患者摆好，取俯卧位，头偏向右侧，严密观察患者面色、生命体征等变化。若出现剧烈腹痛，应停止插管；若发现呼吸困难，应及时给予吸氧。
2.3 术后护理。
2.3.1 病情观察。严密观察患者面色、体温、脉搏、呼吸、血压等变化，如患者出现血压下降、脉搏细速，面色苍白等症状应立即报告医生处理。注意患者大便情况，有无黑便，便中有无碎石排出。术后，患者均有不同程度的腹痛，一般不需特殊处理。术后术后第二日晨复测血尿淀粉酶。若>200u/L，同时伴腹痛、发热，应积极按急性胰腺炎处理。
2.3.2 用药护理。术中使用碘剂或镇静剂可能发生皮疹、心慌等过敏反应，特别是老年患者和心血管、呼吸系统疾病患者，应注意观察药物反应，术后常规静脉滴注抗生素、止血药及生长抑素（奥曲肽或善宁）以预防胰腺炎。
2.3.3 饮食与休息护理。术后禁食12～24h，如无不适，可由清流质过渡到低脂流质，再到低脂半流质，避免粗纤维食物的摄入，防止对术后十二指肠的摩擦而导致渗血。1周后可进普食。术后卧床休息24h，以免切开处出血，鼓励患者取坐位，以利排石。
2.3.4 鼻胆管引流护理。若留置鼻胆管要妥善固定，末端接一次性注射器，定时检查引流管是否通畅、引流液的量及颜色并准确记录，对引流欠通畅者可遵医嘱用0.9%氯化钠20ml+庆大霉素8万u或0.2%甲硝唑溶液20ml，6～8h冲洗1次，连续2～3次，冲洗时严格无菌操作，控制压力，防止将胆总管的泥沙样结石冲入肝总管。
3 结语
ERCP术使原来需要外科手术的某些胰胆疾病患者避免手术的痛苦，并取得满意的疗效，开创了胰胆疾病治疗的新格局，而术前充分的准备和良好的心理护理，术后注意观察病情及时发现并做好并发症的护理，是ERCP成功的重要条件。
参考文献
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【关键词】百草枯；中毒；急救；护理
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0128-02
百草枯(paraquat,PQ)，又名对草快、杀草快、俗名“一扫光”，亚洲市场商品名为“克芜踪”，为农作物杂草的除草剂，易溶于水、有腐蚀性、毒性强、除草效果佳。喷洒后能够很快发挥作用，接触土壤后迅速失活。在土壤中无残留，是目前我国农村使用比较广泛的、毒性最大的除草剂之一，国外报道中毒病死率为64％，国内有报道死亡率高达95％。这类除草剂在吞服后会损伤大部分内脏器官，尤其是肺、心、肝、肾脏，大量服用后几小时就可致死亡。人经口中毒致死量约10-15ml（20%百草枯溶液）或纯品2-6g。近年来在农村应用广泛，随着百草枯的使用日益增多，中毒病例时有发生，且呈增多趋势。我院自2006年8月至2010年8月收治了87例PQ中毒患者，通过积极的抢救及护理，提高了患者的生存率，降低死亡率。现将护理体会介绍如下。
1临床资料
本组87例，其中男32例，女55例；经皮肤吸收21例，误服12例，服毒自杀54例，年龄13岁～68岁。入院后经积极抢救和护理，治愈出院67例，转上级医院治疗9例，自动出院5例，死亡6例。
2急救
2.1彻底洗胃：口服者一经发现，应尽早、反复、彻底洗胃，尽可能在服毒后2小时内洗胃，阻止毒物吸收，加速毒物排泄[1]。插管时注意动作轻柔，避免加重上消化道损伤，洗胃时让患者取头低左侧卧位使洗胃液能充分稀释整个胃粘膜上的毒物，达到彻底洗胃的目的。由于PQ在碱性条件下不稳定，可用2％碳酸氢钠溶液、泥浆水、30％漂白土溶液或肥皂水等洗胃。每次灌洗液量不能超过500ml，以300-400ml为最佳，灌、吸液量要平衡。洗胃操作宜谨慎，动作轻柔，以免食管、胃穿孔出血，注意观察洗胃液的颜色和性质，进液量和出液量是否平衡。
2.2吸附、导泻：采用漂白土和甘露醇吸附并导泻，阻止消化道黏膜对毒物的继续吸收。操作方法：取漂白土50g、20％甘露醇250m两种，根据中毒量不同，3h/次～5h/次口服，交替使用，持续口服2-3天直到患者的粪便颜色由绿色转变成吸附导泻剂为止。导泻也可用番泻叶10～15g用200ml水冲泡口服。护士要严格观察患者粪便的颜色，粪便颜色越绿，说明肠道内的百草枯越多，观察记录排便的次数和量，患者有严重消化道出血、穿孔等并发症时禁用导泻剂。并静脉注射速尿促进毒物排泄。
2.3清洗皮肤：皮肤污染者用肥皂水彻底清洗，眼部污染者立即用清水冲洗不少于15min。清洗口腔可用多贝尔氏液或洗必泰漱口液。及时用清水冲洗污染的皮肤，更换清洁的衣物，防止毒物继续吸收及皮肤烧伤。
2.4血液灌流和血液透析：百草枯经人体吸收后2h即达峰值，有研究资料表明，血液灌流对毒物的清除率是血液透析的5-7倍，特别是对于中度中毒和中毒剂量未知的患者。无论血液透析或血液灌流，都应尽可能在中毒4-12小时内进行，且越早越好，它们可以降低中毒患者的严重程度，延长生存时间[2]。临床上大多数患者错过了最佳时期；因此，尽早的血液灌流是改善预后的最有效的措施。
2.5严密观察病情变化：严密观察患者的神志、血压、脉搏、呼吸、心率、瞳孔及尿量的变化。持续心电监护、血氧饱和度检测，及时记录生命体征以及血气分析变化，严密观察呼吸的频率、节律，有无发绀、咯血，并准确记录24小时出入量。备好抢救药品器材以备随时抢救。
3护理
3.1饮食及口腔护理：急性期禁食，禁食期间应做好口腔护理，用0.9%的生理盐水每天1-2次清洁口腔，动作轻柔，防止出血，同时观察口腔黏膜糜烂情况，有无感染及出血。恢复饮食后，先予冷流质，以牛奶、豆浆，米汤等流质为主，少食多餐，逐步过渡为高蛋白、高维生素的半流饮食。如出现肝肾功能损害根据病情限制蛋白、盐、水的摄入，如果进食困难，可经胃管鼻饲。
3.2消化道护理：患者整个消化道都可造成灼伤，形成溃疡、出血、甚至食道穿孔。故应指导患者口服牛奶或者鸡蛋清保护胃黏膜，静滴制酸药抑制胃酸分泌。密切观察有无出血倾向。
3.3呼吸道护理：肺是百草枯的靶器官，中毒后早期容易因肺损伤而引起急性呼吸衰竭，晚期易出现肺纤维化[3]。密切观察患者呼吸频率，口唇及指端有无发绀，询问有无胸闷不适、咳嗽症状，动态监测血氧饱和度，血气分析。及时将结果报告医生。一般不予氧疗，PQ吸氧应严格限制，轻中度中毒禁止吸氧治疗，预防加重中毒，重度缺氧明显时PaO2
3.4肝肾功能监测：PQ引起肾功能损害时，患者即出现蛋白尿和血尿、血肌酐的增高，需要准确记录24h尿量变化，根据尿量多少调节输液量、输液速度。当肝功能受损时，患者表现为黄疸、肝区疼痛、肝功能酶学异常。护士应严密观察患者腹胀、黄疸的情况，遵医嘱使用护肝药，避免使用对肝脏有损害的药物，定期检查血生化、肝肾功能、电解质、尿常规等。
3.5血液净化的观察及护理：进行血液灌流或血液透析的患者，应密切观察患者的生命体征变化，严密观察血透穿刺点、鼻腔、口腔、牙龈、消化道、尿道及皮肤有无出血征象。
3.6心理护理：百草枯中毒的患者多数是因为情感受挫而服用，应根据患者的心理状态及个性特征，给予不同的心理护理。在心理上多开导，多理解、同情患者，同时做好家属的思想工作，给家属讲明中毒的危害性，共同关怀患者，让患者情绪稳定，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗及护理，使患者早日康复。
4讨论
由于PQ中毒目前尚无特效解毒剂，全社会应提高对PQ的认识，大力宣传PQ的药理作用和毒性，对人体产生的损害，加强全民心理健康教育，有关部门加强对农药的管理，加强农药知识的宣传力度，普及农村现场急救知识教育，加强急诊人员对百草枯中毒救治流程和护理方法的培训，以及时有效的抢救患者的生命，提高抢救成功率，降低死亡率。
参考文献
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［2］赵金文，詹晓芹，陶广洲等.血液灌流联合血液透析抢救百草枯中毒12例疗效观察.现代医药卫生2006,22(21):3256
【关键词】 十二指肠镜； 腹腔镜； 胆道镜； 胆囊结石； 胆总管结石； 护理
中图分类号 R473.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）19-0093-03
胆石症是好发于远东地区的一种独特的疾病，在亚洲人群中更常见，占外科胆道疾病90%左右，胆囊合并胆总管结石又占其中90.2%[1-2]。腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是目前治疗胆囊结石的“金标准”，具有创伤小、术后并发症少等特点；单一的十二指肠镜治疗胆总管结石已取得较好的疗效[3]。内镜联合腹腔镜+胆道镜在治疗胆石症方面各有优势，但“尺有所短寸有所长”，三镜联合治疗胆囊合并胆总管结石，能够相辅相成、取长补短，发挥各自最大优势，提高手术成功率，减少并发症，降低残石率、复发率，术后恢复快，住院时间短，费用少，切口感染的机会少，尤其适合于糖尿病患者[4]。75岁以上高龄糖尿病患者因基础疾病影响心肺功能，对手术护理提出了更高的要求，本文对2010年9月-2014年6月笔者所在医院收治的42例75岁以上高龄2型糖尿病患者，实施三镜联合技术治疗胆囊合并胆总管结石的微创手术，为患者提供个性化、全方位的优质护理，护理效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
42例胆囊合并胆总管结石，同时诊断为2型糖尿病患者，年龄75岁以上；男15例，女27例，年龄75～92岁，平均年龄78.4岁；患者临床症状有发热、黄疸、恶心、呕吐，反复上腹部胀痛、隐痛，术前经B超、CT或MRCP等诊断胆囊结石、胆总管扩张并结石，合并急性化脓性胆管炎11例，合并胆源性胰腺炎7例；其中2型糖尿病病史最长21年，此次入院诊断2型糖尿病9例，合并2级以上高血压病27例，冠心病12例，呼吸系统疾病16例；使用一种口服降糖药者19例，两种以上口服降糖药者11例，用胰岛素皮下注射控制血糖12例。
1.2 方法
1.2.1 十二指肠镜治疗阶段 对患者进行术前评估及完善各项检查，控制合并症，待病情稳定后先行十二指肠镜，经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），使胆系显影，了解胆系情况，确定胆管结石大小、数量、位置，有无狭窄及占位性病变，遂行内镜下括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）取出胆总管结石，结石>1.0 cm予碎石器绞碎结石后再行取石。对合并急性化脓性胆管炎或胰腺炎的患者，术中尽量抽出胆汁，再注入等量的造影剂，EST取石后，在内镜下行鼻胆管引流术（endoscopic nasal biliary driange，ENBD）。
1.2.2 腹腔镜治疗阶段 患者经十二指肠镜治疗1～3 d，病情稳定，黄疸、发热、腹痛症状好转，肝功能和胆红素得到控制，再行腹腔镜胆囊切除术。方案一，ERCP成功取出胆总管结石患者，此阶段行腹腔镜胆囊切除术；方案二，十二指肠镜取石失败患者，但ENBD成功，此阶段行腹腔镜胆囊切除+腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）胆道镜取石，术前先通过ENBD管注入造影剂，给胆道镜探查取石提供影像指导，术中胆总管结石取出后胆总管一期缝合；方案三，十二指肠镜取石失败患者，且ENBD未成功，此阶段行腹腔镜胆囊切除+腹腔镜胆总管探查胆道镜取石+十二指肠镜下置入ENBD管，术中经胆道镜插入交换导丝至十二指肠腔内，以圈套器顺十二指肠镜活检孔到达开口，用圈套器套取导丝软端由十二指肠镜活检拉出体外，顺导丝置入鼻胆管至肝管内，胆总管一期缝合，避免留置T管[5]。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 针对患者认知水平、生活方式、、个性特点等制定个性化的心理护理措施，用通俗的语言与患者及家属沟通。大部分患者及家属缺乏对ERCP及LC技术的相关知识，多有紧张恐惧心理。护士应有针对性的向患者讲解ERCP治疗的目的、优越性及成功经验，详细介绍检查过程、操作步骤及配合要点，让患者了解术中可能会出现的不适症状及应对措施；而腹腔镜胆囊切除+腹腔镜胆总管探查术患者在全麻下进行，患者会担心麻醉意外、术后恢复及并发症等，护士向患者说明手术目的、方法、优点、配合要求，取消患者的顾虑。
2.1.2 血糖控制 轻症糖尿病患者单靠饮食疗法即可控制；术前3～5 d，饮食不能控制的糖尿病用普通胰岛素治疗；原用口服药物降糖及长效胰岛素患者改用普通胰岛素治疗；每天至少监测7点血糖（三餐前、三餐后2 h、凌晨3点），空腹血糖应控制在4.4～7.0 mmol/L，餐后血糖6.0～10.0 mmol/L，24 h尿糖定量低于10 g，无酮症和酸中毒方可手术，术中、术后亦按此标准控制[7]。饮食宜提供优质蛋白、富含维生素及高纤维素，蛋白质摄入量占总热量的20%，全天总热量按早1/5，中2/5，晚2/5分配。
2.1.3 ERCP术前准备 ERCP术前常规胃镜检查，排除消化道梗阻、狭窄等禁忌证。术日禁食12 h，禁饮6 h，排空大小便，更换手术衣。患者着装不宜过厚及配有金属饰物，取出活动义齿。建立静脉通路，常规肌肉注射山莨菪碱10 mg、盐酸哌替啶50～100 mg、地西泮10 mg，根据病情需要予血氧饱和度、血压及心电监护，必要时吸氧。协助患者取半俯卧位，调整让患者舒适。与患者约定术中使用的简单手势，以便术中交流。
2.1.4 LC术前准备 术前1 d进半流质饮食，禁食易产气的食物，防止胃肠胀气及影响术后胃肠功能的恢复[8]。做好皮肤准备，用75%酒精或1%碘伏清洁皮肤及肚脐，动作轻柔避免皮肤破损，防止继发感染。术前1 d下午使用缓泻剂，睡前使用镇静剂。术日禁食禁饮12 h，术前排空大小便，更换手术衣。
2.2 术后护理
2.2.1 ERCP术后一般护理 常规卧床、禁饮禁食24 h，6、24 h分别抽血查血淀粉酶，如有血淀粉酶增高、腹痛等急性胰腺炎症状应延长卧床及禁食时间，并遵医嘱执行相关治疗及处理。如血淀粉酶无异常及腹痛等症状24 h后可逐渐进食流质、半流质饮食，逐渐在床上坐起，缓慢下床活动。
2.2.2 LC术后一般护理 患者麻醉清醒前应去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止误吸，麻醉清醒后可摇高床头30°～45°，利于腹腔引流。注意协助患者翻身及活动四肢，活动过程中注意患者疼痛情况，避免伤口受压。术后肠道排气，可进食少量流质，忌食甜食、牛奶、豆浆、豆类等易产气及不消化食物，以稀饭、面条、鱼汤等为宜，少量多餐，逐渐进食半流质和普食。
2.2.3 血糖监测 术后持续静脉点滴葡萄糖液，同时加入普通胰岛素，葡萄糖与胰岛素比例为3～6 g，1 U。每2小时监测血糖，同时需测定尿糖及酮体、电解质等，术后即使未进食，由于体内儿茶酚胺、胰高血糖素及类固醇激素等分泌增加，血浆胰岛素不足等势必导致血糖升高。根据检查结果，调节胰岛素用量，调整水盐代谢及纠正糖、蛋白质代谢异常。
2.2.4 鼻胆管引流护理 妥善固定鼻胆管，防止扭曲、打折、受压、堵塞。注意观察引流液的颜色、量和性质并做好记录和交接班。如无胆汁流出，则考虑鼻胆管折叠或堵塞，用生理盐水20 ml冲洗鼻胆管，冲洗前先回抽注射器，如见胆汁则可低压冲洗鼻胆管；如抽出空气且无负压，或抽出液体颜色较淡且浑浊，则可能为十二指肠液，考虑鼻胆管脱出，应重置鼻胆管或另行处理；合并胆道感染者，可用生理盐水20 ml加庆大霉素8万U冲管，2次/d。教会患者及家属鼻胆管的护理要点和固定方法，嘱患者活动或翻身时，避免管道受压、折叠。加强床旁巡视，保持引流通畅，每日更换引流盒，
2.2.5 腹腔引流管护理 保持腹腔引流管通畅，引流液正常为淡红色血性，术后24 h内引流量一般不超过100 ml，并逐日减少，每日自内而外挤压引流管，引流袋位置应低于腹腔，24～72 h无异常可遵医嘱拔管。如引流液颜色为黄绿色胆汁，则考虑胆漏可能。
2.2.6 并发症的观察及护理
2.2.6.1 ERCP术后常见并发症及护理 （1）急性胰腺炎：临床症状有上腹痛、恶心、呕吐，查血尿淀粉酶增高，立即通知医师并予患者禁食，按医嘱应用抑制胰酶分泌和抗感染的药物等治疗。密切观察生命体征变化并做好记录，体温超过39 ℃予物理降温及药物治疗。（2）出血：患者出现呕血或黑便、血压下降、心率加快，均提示十二指肠部出血的可能。及时通知医师，做好心理护理，嘱患者平卧、禁食，加强心电监护，按医嘱使用止血药物及抗休克治疗。（3）穿孔：多为十二指肠穿孔和胆道穿孔，患者临床表现为上腹痛，查体腹肌紧张并压痛、反跳痛，伴随体温升高等。一般先保守治疗，患者禁饮、禁食，护理人员应遵医嘱给予有效持续胃肠减压，静脉补充营养和使用抗生素治疗。保持鼻胆管引流通畅，密切观察病情变化，若症状加重行外科手术治疗。（4）胆道感染：患者可出现畏寒、发热、黄疸加重，大部分因为原有感染未控制，术后ENBD管引流不畅所致，故术前了解患者有无胆道感染情况，术后密切注意体温变化和ENBD管引流情况，一旦出现寒战、高热、ENBD管引流量少或无，立即报告医师。
2.2.6.2 LC术后常见并发症及护理 （1）术后切口感染：糖尿病患者由于体内糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱，机体抵抗力减弱、白细胞吞噬能力差，且糖尿病的微血管病变导致血循环障碍，高血糖有利于某些细菌生长，故糖尿病手术时易并发感染，伤口不易愈合。表现为术后切口红肿热痛，甚至有脓性分泌物，伴体温升高。术后密切监测体温，换药时观察伤口愈合情况，如有异常及早发现处理，如有脓性分泌物，应及时撑开伤口，做引流换药。（2）腹腔内出血：临床症状为腹痛、腹胀、脸色苍白、血压下降、脉搏细速等休克表现，留置的腹腔引流管可见大量鲜红色血液流出。术后应密切观察患者生命体征变化，发现血压下降等失血性休克的表现，应立即通知医师采取措施。（3）气胸及纵隔气肿：患者术后出现胸闷、气急、呼吸困难等症状，一旦发生，立即报告医师，给予胸腔闭式引流等处理。（4）胆漏：一般在术后24～72 h内发生。患者术后出现腹部剧痛，留置腹腔引流管者可见胆汁样液体流出，腹部B超显示胆道积气。术后严密观察患者腹腔引流液情况及有无腹部剧痛、呕吐、发热等症状，可疑时立即报告医师，及时行B超检查确诊。（5）胆道梗阻、胆总管狭窄：一般术后1周左右出现。表现为术后血胆红素、淀粉酶、转氨酶下降后再次升高，反复出现急性胆囊炎的症状。术后应观察患者各项生化指标变化，出现腹痛时应注意腹痛部位、性质、疼痛程度，有无腹膜刺激征，必要时可行B超或ENBD管造影。
3 讨论
胆石症是影响人类健康的常见病、多发病，其发病率呈逐年上升趋势。以往采用传统的开腹手术进行治疗，创伤大、恢复时间长、复发率高、并发症多[9]。随着微创技术在临床上的广泛应用，三镜联合治疗胆囊合并胆总管结石是目前微创治疗胆石症的首选方法，具有创伤小、痛苦轻、瘢痕小、进食早、疗程短、恢复快及并发症少等优点，与传统开腹手术相比更适合于糖尿病患者[4，10]。
本组42例高龄2型糖尿病患者采用三镜联合技术治疗胆囊合并胆总管结石，术中配合十二指肠镜留置ENBD管代替T管引流，胆总管一期缝合，对于糖尿病患者大大减少了胆漏、胰腺炎、胆道梗阻等并发症发生，保证了胆道生理通道的完整性，减轻了患者的带管痛苦，缩短了住院时间，提高了生活质量。三镜联合需要多部门的密切配合，对手术护理提出了更高的要求，为适应新的微创治疗技术的需求，护理人员要不断加强新业务、新技术学习，在临床护理工作中应严密观察病情，细心护理，使患者术后顺利康复。总之，由于糖尿病患者糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱，机体抵抗力减弱，常合并有心、脑、肾等重要脏器的损害，故对需要手术的糖尿病患者，手术前充分的准备、默契的术中配合和预见性的术后护理可以降低术后并发症和死亡率，以保证患者安全度过手术期。
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【关键词】急性结石性胆囊炎；围手术期；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0322-02
本文就我院收治的36例急性结石性胆囊炎患者，在围手术期间给予有效的护理措施，并取得显著性的效果，具体情况如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择我院在2012年9月至2013年9月收治的36例急性结石性胆囊炎患者作为本次研究对象，其中男性16例，女性20例；患者年龄为28至76岁间，平均年龄为48.3岁；病程在5小时至8年，平均病程为3.6年。所有患者经B超检查确诊为急性结石性胆囊炎，患者临床症状表现为胆汁浑浊、内有结石、胆囊肿大及胆囊壁肥厚等。全部患者均满足手术指征，择期给予胆囊切除手术。
1.2护理方法
1.2.1术前护理
（1）心理干护理。患者术前容易出现恐惧、焦躁、不安、紧张等不良心理和情绪，影响到手术的顺利开展，因此要求护理人员必须与患者建立良好的护患关系，及时掌握患者的心理状况及情绪，并主动向患者讲解急性结石性胆囊炎及手术治疗等知识，以消除患者不良心理和情绪，提高患者配合度[1]。（2）生命体征监测。对患者病情变化进行密切观察，若患者出现腹膜炎、高热、腹痛、寒战、黄疸及休克等症状，应及时告知医生，并配合处理。（3）术前准备。术前协助患者完成尿常规、血常规、凝血功能、心肺功能、B超等检查，术前1d应做好皮肤、胃肠道及输血等准备工作。（4）饮食护理。为了避免患者术中出现呕吐症状，对呼吸道造成严重阻塞，术前12h不可进食，术前6h不可饮水。
1.2.2术后护理
（1）病情观察。术后通过心电监护仪，对患者呼吸、血压、心率计脉搏等生命体征进行密切监测，同时对患者病情变化情况进行严密观察，若患者术后出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛、低热等症状，应考虑患者是否存在胆漏现象，及时告知医生，并配合处理。（2）营养支持。患者术后需禁止进食，且基础代谢与激素分泌量较多，机体消耗较快，因此术后应给予患者营养支持，补充各种微量元素、维生素及蛋白质。（3）并发症护理。呕吐：若患者术后出现严重的呕吐症状，应及时补充水电解质，纠正酸中毒症状；肺部感染：术后插管容易对粘膜造成损害，导致勃膜萎缩，进而引发肺部感染症状，护理人员应指导患者掌握正确的咳痰及咳嗽方法，严格按照医嘱给予抗感染、雾化吸入等治疗措施；切口感染：补充充足的维生素、热量及蛋白质，并给予适量的抗生素进行感染控制；切口开裂：对患者呕吐、便秘及咳嗽等症状进行有效控制，以避免切口开裂，若切口开开裂可用腹带进行包扎，并延长拆线，减小切口张力，以有利于切口愈合[2]。（4）健康教育。术后护理人员应告知患者下床活动的重要性，并鼓励患者下床活动，以避免术后出现肠粘连症状。指导患者掌握正确的咳痰和咳嗽方法，并鼓励患者咳嗽和咳痰，以避免肺部感染症状的产生。告知患者术后应养成良好的饮食生活习惯，进食些高蛋白、低脂肪、维生素丰富的食物。
2结果
36例急性结石性胆囊炎经过手术治疗及临床护理后，27例治愈，8例有效，1例无效，有效率为97.2%。
3讨论
急性结石性胆囊炎是常见的肝胆外科疾病，发病急促、病情反复变化，严重影响到患者生命质量。临床上主张给予手术治疗，但是患者术后易出现各种并发症，不利于患者病情康复。因此要求护理人员在围手术期要保持高度的责任心，做好各项护理工作，以提高手术治疗效果，促进患者病情康复。
本文就我院收治急性结石性胆囊炎患者，在围手术期间给予有效的护理措施，并取得良好的效果。术前给予心理护理能够消除患者不良情绪，帮助患者树立良好的治疗信心，使患者积极配合护理人员的治疗工作；对患者生命体征进行密切观察，能够及时掌握患者病情，为手术治疗提供重要依据，术前准备及饮食护理，能够确保手术顺利进行。术后给予病情观察，以及时掌握患者病情，并采取有效的处理措施；给予营养支持，及时补充机体所需营养，维持水电解质平衡；并发症防治，减少或者避免患者出现肺部感染、切口感染及切口开裂等并发症；给予健康教育，能够指导患者掌握正确的咳痰、咳嗽方法，鼓励患者下床活动，养成良好的饮食习惯，以有利于患者病情康复。研究结果表明，经过手术治疗及护理后，患者临床治疗有效率达97.2%。
总之，在围手术期间，给予急性结石性胆囊炎有效的护理措施，能够提高手术治疗效果，降低并发症发生率，帮助患者尽快恢复健康。
参考文献
【关键词】 白血病 护理 不良反应
白血病是一种病因未完全明确的造血系统的恶性疾病。为帮助患者延缓病情，提高生命质量，增强生活的勇气，我科全体医护人员尽心尽责对患者实施身心护理，取得较满意的效果。现将护理体会介绍如下。
1 一般护理
1.1 休息与活动 白血病患者因血细胞大量过度增生，其代谢率会升高，同时也因贫血而有缺氧的症状，故应根据患者体力，适当限制活动量，可与患者共同制订日常活动计划，做到有计划地适量运动。加强生活方面的护理，将常用物品置于易取处，避免因体力消耗而加重心悸、气短症状。脾大者嘱患者取左侧卧位，以减轻不适感，尽量避免弯腰和碰撞腹部，以免发生脾破裂。
1.2 饮食护理 给予高蛋白、高维生素、高热量、清淡易消化饮食，向患者及家属解释化疗期间保证足够的营养，可补充机体的热量消耗，提高患者对化疗的耐受性，减少并发症发生。提供患者喜爱的饭菜和水果，食欲差者宜少量多餐，同时保证每日充足的饮水量。若咽喉不适，可用少量营养丰富的冷食或冰冻食品。
2 病情观察监测
患者白细胞计数，观察体温、脉搏、呼吸的变化。经常询问患者有无咽痒、咽痛、咳嗽、尿路刺激征等不适。密切观察患者有无出血征兆，检查患者大小便有无出血迹象，全身皮肤有无瘀点、瘀斑。患者血小板数
3 预防感染的护理
化疗药物不仅杀伤白血病细胞，正常细胞也受到杀伤，因此患者在诱导缓解期容易发生感染。当粒细胞绝对值≤0.5×109/L时发生感染的可能性更大，此时应行保护性隔离。若无层流室则置患者于单人病房，保证室内空气新鲜，定时空气和地面消毒，谢绝探视以避免交叉感染。加强口腔、皮肤及肛周护理。若患者生命体征显示有感染征象，应立即协助医师做血液、咽部、尿液、粪便和伤口分泌物的培养。一旦有感染，遵医嘱使用有效抗生素。
4 化疗期间的护理
4.1 化疗不良反应的护理
4.1.1 局部反应 某些化疗药物，如柔红霉素、阿霉素、长春新碱等对组织刺激性大，多次注射或药物外渗会引起静脉周围组织炎症或坏死，故应注意：（1）保护血管，依前臂、手背、手腕、肘前窝的次序选择静脉注射部位，若刺激性强、药物剂量过大时宜首先选用大血管注射。每次更换注射部位。（2）静脉注射前先用生理盐水冲洗，确认针头在静脉内方能注入药物，药物输注完毕再用生理盐水冲洗后方能拔针。注毕轻压血管数分钟止血，以防药液外渗或发生血肿。（3）输注时疑有或发生外渗，立即停止注入，不要拔针，由原部位抽取3～5 ml血液以除去一部分药液，局部滴入解药如8.4%碳酸氢钠5 ml，拔掉针头，局部冷敷后再用25% MgSO4湿敷，亦可用普鲁卡因局部封闭。发生静脉炎并伴有全身发热或条索状红线迅速蔓延时，可采用紫外线照射治疗，每日1次，每次30 min。
4.1.2 消化道反应 许多化疗药物可引起恶心、呕吐、纳差等反应。化疗期间应给患者提供一个安静、舒适、通风良好的休息环境，避免不良刺激。饮食要清淡，少食多餐，进食前后休息一段时间。当患者恶心、呕吐时暂停进食，及时清除呕吐物，保持口腔清洁。遵医嘱在化疗前给予止吐药物，可减轻恶心、呕吐反应。
4.1.3 骨髓抑制 任何化疗药物大剂量均可引起严重的骨髓抑制，给患者带来不良后果。多数化疗药物抑制骨髓至最低点的时间为7～14日，恢复时间为之后的5～10日，因此，从化疗开始到停止化疗2周内应加强预防感染和出血的措施。
4.1.4 肝肾功能损害 甲氨蝶呤、6-巯基嘌呤、门冬酰胺酶对肝功能有损害作用，用药期间应观察患者有无黄疸，并定期监测肝功能。环磷酰胺可引起出血性膀胱炎，可用美司钠预防。应保证输液量，鼓励患者多饮水，达2 000 ml/d以上，观察小便的量和颜色，一旦发生血尿，应停止使用。
4.1.5 其他 长春新碱能引起末梢神经炎、手足麻木感，停药后可逐渐消失。柔红霉素、阿霉素、三尖杉碱类药物可引起心肌及心脏传导损害，用药时要缓慢静滴，注意复查心电图。
4.2 口腔护理 甲氨蝶呤、阿糖胞苷、羟基脲、阿霉素等可引起口腔溃疡，局部疼痛直接影响患者进食和休息。嘱患者不食用对口腔黏膜有刺激或可能引起创伤的食物，如辛辣、带刺、有碎骨头的食物。指导患者睡前及餐后用碳酸氢钠、依沙吖啶稀释液交替漱口或0.5%普鲁卡因含漱。
4.3 预防尿酸性肾病 注意患者尿量及尿沉渣检查结果，鼓励患者多饮水，2 000～3 000 ml/d，注射药液后，最好每30 min排尿1次，持续5 h，就寝时排尿1次。每次小便后检查是否有血尿。遵医嘱口服别嘌呤醇，以抑制尿酸合成。
4.4 鞘内注射化疗药物的护理 推注药物宜慢，注射完毕去枕平卧4～6 h，注意观察有无头痛、发热等并发症发生。
5 心理护理
向患者及家属说明白血病是骨髓造血系统肿瘤性疾病，虽然难治，但目前治疗进展快、效果好，应树立战胜疾病的信心。家属亲友要给患者物质和精神的支持与鼓励，给患者创造一个安全、安静、舒适和愉悦宽松的环境，使患者保持良好的情绪状态，有利于身体的康复。
6 健康指导