时间：2023-06-06 09:02:28
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇多元化康复护理，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
[关键词]骨折; 功能锻炼; 康复护理; 心理护理
[中图分类号] R473.6[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-10-126-01
随着整体护理的开展,护理学不断走向多元化、人性化。功能锻炼和康复护理成为疾病康复的重要手段之一。骨折的病人病程较长、费用多、术后并发症发生率高,功能锻炼和康复护理显得更为重要。张云等[1]认为:其目的主要是维持关节的正常功能,减少并发症地发生。骨折后,如活动减少,渗出液和血液就会发生机化,骨、关节、韧带粘连而导致僵硬,因此要进行功能锻炼。要最大限度恢复肌肉力量及耐力,防止肌肉萎缩。防止骨质脱钙,预防骨质疏松。骨骼活动时,承受重量时新陈代谢,反之新陈代谢停止,骨的生成停止,而骨仍不断的破坏,钙的排泄率大于沉降率,钙会流失,使骨质脱钙。促进血液循环改善局部条件,促进骨质痊愈。骨折的生长靠许多因素,其中局部血液循环是重要因素,功能锻炼的最终目的是最大限度地恢复正常的工作和生活。其主要原则是缩短住院时间、减少并发症的发生。
系统有效的功能锻炼和康复护理是促进骨折病人早日康复的前提和保障。其方法总结起来有如下几点:
1 功能锻炼
1.1 功能锻炼的具体要求 功能锻炼要以主动活动为主,被动活动为辅,必须强调患者的主观能动作用。功能锻炼的要求在于恢复、促进下肢的主要功能站立和行走。
1.2 分阶段训练
骨折后1至2周:此时骨折断端尚不稳定,伤残肢体血液循环差, 可能还有水肿。应把病人伤肢远端适当抬高, 在肢体远端做轻度按摩, 肌肉做轻度收缩活动,以促进血液循环。[3]
骨折后3至4周:此时伤肢的疼痛基本消失。可以做更有力的肌肉收缩活动, 还可做伤肢未固定关节的自主活动。骨折固定去除之后:此时除了继续原来未曾固定部位的活动外, 重点要转移到曾被固定关节的锻炼。关节不能做主动活动时, 可由他人或伤者本人帮助进行被动活动。被动活动的动作要轻柔, 用力适当, 活动范围应逐步由小加大, 不能引起疼痛, 防止拉伤、扭伤。关节活动有改善时, 多做主动活动, 并逐步加大活动范围, 延长时间, 以不产生疲劳和疼痛为度。当关节活动恢复到一定程度后,可增加抗阻运动, 肢体上加沙袋进行活动,提高肌力, 加大活动范围, 并提高动作的灵活性和复杂性, 如进行下肢负重行走、上下楼梯、跨越跑跳等训练, 直到恢复正常生活和工作能力。[3]
1.3 功能锻炼的方法
1.3.1 主动锻炼是功能锻炼的主要方法,要依靠患者自身力量进行锻炼,对主动运动的患者多指导、多鼓励,指导患者进行有利于骨折愈合的运动,鼓励患者微小的进步。[1]
1.3.2 被动运动指完全靠自身以外的力量进行运动,被动运动的方法有按摩、理疗、推拿、针灸、借助器械和被动活动。被动活动力量要柔和,不要过累,防止损伤,以患者不痛或轻痛为度。[1]
1.4 功能锻炼的原则功能锻炼要遵循动静结合,主动、被动结合,循序渐进的原则。[1]
2 康复护理
2.1 转变护理模式要以病人为中心,实施整体护理,把人看做一个整体,了解病人的身心需要。把功能锻炼和健康宣教贯彻于病程始终。病人入院时就应向其讲解有关知识,让病人有初步的了解,如功能锻炼的目的、方法、重要性等。在未出现并发症之前,就学会基本的训练方法,掌握其要领,避免和减少并发症的发生。护士应正确指导病人,积极有效地进行宣教,不拘泥于单纯地执行医嘱,而是运用所学知识更好地应用于康复训练中。护士应主动、耐心、细心地经常观察和分析,在适当时给予其鼓励,使病人坚持康复训练,与病人一起找出效果较好的方法,并运用于实际中。
2.2 提高护理人员的整体素质护理人员要加强业务学习,提高自身素质。许多护理人员对专科知识了解不够,知识浅薄,主动学习意识差。要不断学习专科护理理论知识,提高专业水平,并学习相关学科知识,如医学心理学、物理学等,有效地应用于康复护理中。不断丰富护理人员的内涵,提高护理人员的护理水平。
2.3 运用护理程序实施康复护理将护理程序贯穿于康复护理的整个过程中,更好地实施护理。
2.4 严格做好基础护理骨折病人由于卧床容易发生许多并发症,如坠积性肺炎、褥疮、营养不良、便秘等。应该为病人提供舒适的病床单元,保持床铺整洁干燥、无渣屑,鼓励和协助病人勤翻身,按摩受压处,预防褥疮发生。饮食上应该提供营养丰富的易消化饮食,多食纤维素,预防便秘。
2.5 重视健康教育由于病人缺乏相关知识,或护理人员宣教指导不到位,造成病人认识不足,忽略了康复护理,造成很多并发症的发生。护理人员应加强健康教育,向其说明康复护理的重要性,如何做好功能锻炼,以及功能锻炼的原则和必要性。帮助病人早日康复,早日重返工作岗位。
3 心理康复护理
由于环境陌生、疾病影响,骨折病人存在着不同程度的心理反应。加之病程较长,康复程度的不同,病人心理压力也很大。但大多数病人的心理反应都随着病情的发展与转归而发生相应的变化,其主要表现为: 惊恐状态、否定状态、抑郁状态、依赖状态、适应状态。[5]护士应该做好心理护理,帮助病人树立战胜疾病的信心。
3.1 护士应该主动热情服务,态度和蔼可亲,向病人介绍住院环境、有关规章制度、有关医护人员、尽快帮助病人熟悉住院环境,减轻焦虑。
3.2 向病人讲解疾病的有关知识,减轻病人的恐惧心理。介绍成功病例,增强病人战胜疾病的信心。
3.3 建立良好的护患关系。主动倾听病人的倾诉,了解病人的心理状态。护士应适当的移情,把病人当作自己的亲人,时刻把病人的利益放在首位。
3.4 掌握良好的沟通技巧,多与病人交谈,了解病人的思想状况,感情状况,赢得病人的信任,适当的安慰和鼓励病人。
3.5 鼓励病人积极参加有益的娱乐活动。根据病人伤残程度,分组进行康复活动。通过交流,使病人有了更加积极乐观的情绪,同时也为重返社会的角色适应奠定了基础。
3.6 告知病人康复护理要循序渐进,千万不可操之过急,以免其因为过于急躁而丧失信心。
3.7 实施全程优质服务,做好心理护理,促进病人早日康复。
综上所述,功能锻炼和康复护理使骨折病人康复的重要组成部分,护士必须牢固树立功能锻炼、康复护理相结合的服务理念,有效地指导病人进行康复护理,最大限度地恢复伤残肢体的功能,减轻病人生理和心理上的痛苦。随着医学护理模式的转变,康复护理的观念也发生了转变,由传统的医学治疗向多元化综合治疗的护理方向转变,其主要目的是尽早使康复工作付之实施,以帮助患者恢复的最佳满意。骨科疾病有治疗时间长、护理难度大等特点。针对这些特点,给患者予以科学的康复护理指导,对促进其早日康复具有重要意义。[6]
参考文献
[1] 张云,王青芳.骨科术后的功能锻炼和康复护理[J].实用医技杂志(旬刊),2007, 14(15).
[2] 李剑媛,张福祯.骨科患者的功能锻炼[J].中华护理杂志,2002,(2).
[3 ]高春东. 骨折康复锻炼的三个阶段[J].现代养生,2001(5).
[4] 丛红卫,郭淑英.骨科患者的康复护理[J]. 中国社区医师,2007, 9(177).
【关键词】 早期综合康复；重型颅脑损伤；护理；临床疗效
重型颅脑损伤主要指颅脑遭到损伤后，GCS（格拉斯哥评分）为3～8分，在伤后昏迷6h以上，或者伤后意识在24h内逐渐恶化，再次晕迷达6h以上者。重型颅脑损伤的病重率、致残率、病死率均较高。在近些年的研究中，病死率由52%降至32%[1]，但是如何降低重型颅脑损伤的致残率，提高治愈率，预防并发症，仍需要我们进行更深层次的研究。笔者选取我院2009年2月至2012年2月收治的重型颅脑损伤患者80例，其中40例给予早期综合康复护理，取得了良好的临床疗效。现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2009年2月至2012年2月收治的重型颅脑损伤患者80例，按照随机分配的方法，将其分为研究组与对照组，每组40例。所有病例经CT检查均显示为颅脑损伤，GCS为3～8分。其中，研究组男性24例，女性16例；年龄5～87岁，平均年龄35.7岁；晕迷程度，深度晕迷6例，中度晕迷16例，轻度晕迷18例。对照组：男性23例，女性17例；年龄6～85岁，平均年龄35.8岁；晕迷程度，深度晕迷5例，中度晕迷15例，轻度晕迷20例。两组病例一般资料对比，均无明显差异，具有可比性（P>0.05）。
1.2 方法 两组病例入院后，均行脱水降颅压、内环境稳定维持、抗感染、肠内营养、神经营养等外科常规治疗与护理。处于急性期患者，行保护性约束，每隔1.5h变换1次，维持患者的卧位舒适，确保良肢位摆放，避免关节发生变形与挛缩；处于恢复期患者，指导其功能锻炼。
研究组在常规护理基础上，行早期综合康复护理，由专业功能治疗师进行指导，由专业培训护理进行操作，待患者病情平稳1～2d后，行肢体功能康复促醒与锻炼的综合康复护理[2]。具体方法如下。
1.2.1 功能锻炼 分阶段开展康复训练，处于晕迷期患者应维持关节、肢体功能位，行保护性制动。（1）卧床姿势应正确，肩部关节应为敬礼位；腕关节35°，背屈；肘关节90°，弯曲，使用硬板靴防止足下垂。（2）使各关节被动活动，上肢肩部外旋，后旋前臂，后旋关节与上臂，进行屈伸运动，1天2次，每次11～15下。
1.2.2 促醒 （1）在护理过程中，应将患者作为清醒患者，加强语言交流，并进行解释工作，以言语方式呼唤促醒。（2）音乐呼唤，待患者生命体征处于平稳时，选择患者熟悉和喜欢的音乐，以短片的形式反复播放，1天3次，1次3min，控制好播放时间和音量，不宜过长与过大，防止疲劳。（3）皮肤刺激，按摩患者的全身皮肤与肢体，在每次翻身时，刺激患者的皮肤，加强外界的刺激。选择合适温度水擦洗患者全身，并进行穴位按摩[3]。
1.3 评价方法 两组患者在治疗1个月后，根据GCS评分评定患者的近期疗效；在预后6个月后，再根据GOS评分进行评估。
1.4 统计学分析 本次研究将患者的临床资料与数据全部采用SPSS18.0统计学软件进行处理分析，计量资料采用t检验，治疗前后采用X2检验，P
2 结 果
经1个月治疗后，研究组GCS明显高于对照组（P
3 讨 论
在传统的治疗中，昏迷患者通常从清醒后开始康复锻炼，但是随着康复手段、康复机械的多元化，临床康复理念也逐渐发生变化。重型颅脑损伤患者，由于脑损伤较为严重，且缺失了神经功能，若要促进神经功能的恢复，必须加强功能恢复训练。有关实验研究显示，在颅脑损伤后，早期主要表现为微循环障碍，即形成微血栓，脑微血管结构已遭到破坏，血管内皮细胞也逐渐肿胀。待患者的生命体征逐渐稳定，神经系统不再发生恶化症状后，于1～2d即可开展训练[4]。
在本实验中，所有病例入院后均给予常规治疗与护理，研究组另行早期综合康复护理，经1个月治疗后，研究组GCS明显高于对照组（P
总而言之，针对重型颅脑损伤患者，实施早期综合康复护理，可有效提高治疗效果，预后较为良好，值得临床推广。
参考文献
[1] 陶燕平，王子替.重型颅脑损伤患者持续颅内压监测的护理[J].护士进修杂志，2011，26（12）：1102—1103.
[2] 于雪梅，谭易平.重型颅脑损伤患者鼻饲及时间的探讨及护理[J].护士进修杂志，2010，25（2）：184—185.
[关键词] 达标理论;护患关系;护理
[中图分类号] R493 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)04(c)-211-01
达标理论着重阐述发生在人与人之间,特别是护士与患者间相互作用,护理目标是将患者带到一个健康状态。2008年10月～2009年9月,笔者对第2次入科的100例患者以King达标理论为指导,对护士进行系统培训,并对患者进行护理,取得满意效果,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组100例,均为第2次入科患者,有独立的思维和判断能力,无精神疾病及听力交流障碍,自愿配合填写调查表。
1.2 方法
King达标理论在实施中的三个环节:
1.2.1 首要环节:康复护理在患者入科室的运用。康复是一门专业性很强的学科,如何配合康复医生、康复治疗师,指导患者改善功能、提高生存质量,对责任护士提出了要求。康复组分有白班和夜班。完善各类入院宣教,让患者明白康复治疗的重要性,以及为什么要进行康复延伸指导。
1.2.2 中间环节:患者康复治疗过程。①有效的康复护理指导和宣教让患者了解康复的基本理念、意义并获取正确的自我锻炼方法,促进功能的恢复。负责达标理论延伸服务的康复护士要能正确、全面评估患者病情,找出患者目前存在的主要问题,并针对这些问题提出合理的延伸护理措施。②做好陪护宣教工作:尽量减少陪护的数量,鼓励患者自己完成能做的,在某种程度上给患者一定的压力,遵循康复护士的延伸达标宣教,被迫加紧练习,尽早能做到生活自理。③康复小组密切沟通:责任护士必须每日了解患者目前的治疗情况,运用King达标理论的概念知识和沟通技巧,对患者在病房的锻炼进行监督和跟进,及时反馈患者目前存在的问题,及时调整治疗方法,为患者全面康复起到桥梁和纽带的作用。 配备简易器械及宣传图册。加强监督和检查。
1.2.3 终末环节:患者出院前的工作内容。全面评估患者,包括心理社会评估、功能评估总结,制定出院计划,做好出院宣教。
1.3 统计学方法
采用SPSS 11.0软件进行统计分析,计量资料用t检验。
2 结果
本组患者入院时和出院时满意度调查,各项满分均为5分,见表1。
表1 本组患者入院时和出院时满意度调查比较(x±s,分)
与入院时比较,*P
3 讨论
达标理论从感知、自我、生长与发育、时间和空间沟通互动、交流、角色、应激、组织、权威、权利、决策等方面对患者进行评估,尤其是对个人系统,人际间系统和社会系统的感知和评估,强调护理人员深入社会背景,角色期待的重要性,制定的目标具体明确,应用方便,使评估更为深入详细,而且目标容易评估,极大地充实了常规护理的评估内容,弥补了以往的整体护理评估以疾病为中心,而患者心理状态及角色应对等方面资料收集相对薄弱的缺陷。
达标理论强调护理的重点是促进护士与患者在护理活动过程中的共同作用,鼓励患者主动参与实现获得最佳健康状态目标的活动,这就促使护士需要注重护患关系建立,讲究有效沟通,充分尊重患者。
骨折患者的康复工作与普通患者不同,需要康复治疗小组制定诸如运动、作业、中医传统理疗、心理、职业和社会等一对一的康复治疗。一般是康复医生根据治疗小组对患者的病情评定结果给出相应的治疗意见,患者按照治疗的安排时间进行康复训练,通过对比达标理论的运用可提高患者的康复效果,因为康复训练是个循序渐进持续的过程,很多患者康复意识很差,在病区很少进行巩固训练。通过运用此理论,责任护士让患者主动积极地进行自我功能锻炼,尽早全面康复。
[参考文献]
[1]李晓玲.护理理论[M].北京:人民卫生出版社,2003:1-92.
[2]闵军霞.癌症患者心理反应调查分析及相关性研究[J].中华护理杂志,1999,34(3):180-181.
[3]梁金英.肠造口的护理指导[J].护理学杂志,2004,19(10):62-63.
[4]虞卫.King的目标达到模式在喉癌患者中的应用[J].实用护理杂志,2003,19(5):38-39.
[5]陆彩萍,刘秋鸣.达标理论在褥疮护理管理中的应用[J].护理管理杂志,2004,4(8):35-36.
[中图分类号] R473.74 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2014）10（b）-0104-04
Influence of diversification continuing nursing intervention on the compliance of guidance discharged on the patients with persistent vegetative state
ZHAO Qian JIANG Lidan
Department of Neurosurgery， the Affiliated Yueqing Hospital of Wenzhou Medical University Yueqing People′s Hospital， Zhejiang Province， Yueqing 325600， China
[Abstract] Objective To investigate the influence of diversification continuing nursing intervention on the compliance of guidance discharged of family members with persistent vegetative state. Methods 72 cases of discharged patients with persistent vegetative state who were in the Department of Neurology and Neurosurgery of Yueqing People′s Hospital from January 2012 to December 2013 were selected by convenience sampling method， and divided into two groups： control group of 35 cases and intervention group of 37 cases through randomization method by tossing a coin. Patients in the control group were given routine guidance discharge， and network continuing nursing intervention and nursing diary were given to the intervention group on the basis of conventional discharge guidance. Intervention programs was given guidance diary records to patients a week before discharged， followed up by telephone， network， QQ group and micro-message group a week later， and home visited after 12 weeks by primary nurse. All of those were used to evaluate the compliance of guidance discharged and the nursing satisfaction of hospitalization or discharge of family members with persistent vegetative state in two groups. Results Patients discharged from hospital after 12 weeks， the intervention group compliance score which from their family members was （9.71±1.63） points， and the control group was （7.22±1.87） points. Differences between the two groups had statistical significance （P < 0.01）. Nursing satisfaction for hospitalization， hospital from the intervention group patients'families were significantly higher than those in the control group， the differences had statistical significances （t = 4.123， 10.010， all P < 0.05）. Conclusion Diversification continuing nursing intervention is helpful to improve patients'families with persistent vegetative state compliance of discharge guidance and nursing satisfaction.
[Key words] Persistent vegetative state； Patient diaries； Continuing nursing； Discharge guidance； Compliance
持续植物状态是一种不同于昏迷、特殊的意识障碍，主要表现为急性昏迷期经抢救后，生命体征趋于稳定，丘脑下部及脑干自主功能充分保存，有睡眠-觉醒周期，能主动睁眼等，这种状态时间超过1个月为持续性植物状态（persistent vegetative state，PVS）[1]。PVS的康复是个漫长的过程，因经济情况、床位紧张等原因，后期进入社区、家庭是必然的。在回归家庭康复治疗的人群中，随着时间段推移，患者家属对医护人员的嘱咐将逐渐淡忘，渐渐出现不按要求翻身拍背、康复训练中断、营养供给不足、不按计划促醒、康复时间长而不能坚持等，导致患者家属依从性降低[2]。延续护理能有效提高出院患者生活质量，在护士和患者乃至家属成员间建立有目的的互动，从而促进和维护患者健康[3]。有关对出院后延续护理报道的很多，采用的方式一般是电话随访、家庭访视等。由于PVS患者的特殊性，对其院外延伸性护理干预的报道不多，笔者所在团队利用现代化网络为患者家属提供及时、有效、直观、快捷、专业的指导；结合患者日记联合干预方案，并采用随机对照临床试验观察其提高PVS患者家属对出院指导依从性的效果。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1月～2013年12月浙江省乐清市人民医院神经内外科即将出院的PVS 72例患者为研究对象，男32例，女40例，年龄18～76岁，平均（47±2）岁。纳入标准：均符合我国急诊医学会1996年PVS诊断标准[4]。将其分为对照组（35例）和干预组（37例），干预组患者家属熟悉网络基本知识，具备上网条件。疾病类型：脑外伤25例，脑出血43例，颅内肿瘤3例，麻醉意外1例。两组患者年龄、性别、疾病类型等一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
研究开始前向患者家属说明研究的目的和步骤，签署知情同意书。
对照组出院前2天由责任护士对患者家属（主要照顾者）进行常规出院指导及院外电话随访。内容包括：生命体征的监测；意识、瞳孔的观察；房间的要求（通风好、阳光充足）；气管内套管的消毒及更换方法；鼻饲的方法及注意事项；翻身拍背的方法及重要性；便秘的预防；良姿位的摆放；安全指导；并发症的预防等。
干预组在常规出院指导基础上增加网络随访（QQ群、微信群）及患者日记进行护理干预。具体如下：
1.2.1 建立延续护理小组 护理小组有5名护理骨干、1名主任护师、1名副主任医师组成。建立PVS患者QQ群、微信群，5名护理骨干作为网络咨询员。
1.2.2 干预措施 分出院前和出院后两个阶段，有护理骨干按照病例管理程序执行。出院前教育：出院前1周由责任护士负责到病房对患者家属进行患者日记指导，每次的记录内容包括以下四个方面：①患者家属对过去1周内对出院指导的遵从情况作出评价；②执行现况的自我反思；③与医疗机构相关的联系方式；④现时服用药物。出院后随访：①基于网络平台建立PVS患者QQ群、微信群。对于运用网络并掌握一定计算机水平的家属，在患者出院前记录其QQ号、微信号，将其家属加为群友。由小组成员轮流在网上以群聊天的形式答疑，根据不同需求，有针对性地发送相关教育内容或提醒信息，但内容必须包括家属的心理护理，鼓励家属用亲切的语言行为呼唤拥抱和触摸患者、按时翻身拍背、按时服药、按时监测血压、保持口腔清洁内容等，共性问题统一答复。针对个别较严重的疑难问题，请主任医师在QQ聊天窗口开通麦克风与其沟通、指导。网络咨询员除答疑外，亦在微信群每周有关气管切开、鼻胃管、导尿管护理要点；翻身拍背方法、技巧；压疮发生原因、常见部位、预防压疮方法等等的视频、音频、文字、图片等资料，供患者家属观看，当有价值的东西时，护士随即在QQ群、微信群消息，提醒群友浏览，分享自己感兴趣的资料。对无条件上网或缺乏上网技巧的患者家属，则通过电话随访，必要时邮寄相关资料。通过这些方式全面了解患者的健康问题并给予相应的健康指导、心理支持或医疗转介，督促患者家属遵从出院指导要求并按时服药、积极锻炼。②出院后12周时，由网络护士进行1次家庭访视，对患者进行全面评估，对家属进行面对面的健康指导、技术指导，强化家属心理干预降低并发症的发生[5]。当网络随访出现特殊情况，如患者病情异常，管道堵塞、意外脱管、误吸、食物反流以及消化道症状经处理未消除等，则由网络护士或联系社区医务人员到患者居住地进行访视处理[6-7]。除以上预先设计的护理活动外，患者家属若有问题可随时向网络护士进行问题咨询。
1.3 评价指标
1.3.1 患者家属依从性 参考PVS患者出院指导常规内容，有资深护士指导制作依从性问卷，采用封闭性提问，请患者家属自我总结对患者居家康复中的康复训练、合理膳食、床上良姿位、按时服药、复诊随访5个方面的遵从程度，应答选项按照“总是执行”记3分，“经常执行”记2分，“偶尔执行”记1分，“从不执行”记0分的4等级计分法，计算患者家属的依从性得分，于患者出院后12周收集。总分为12分，9～12分为出院指导依从程度高，5～8分为依从程度一般，0～4分说明依从程度低。
1.3.2 患者家属满意度 满意度评价设计了住院护理满意度和出院护理满意度两个方面，采用2个封闭式提问“你对此次住院护理服务的满意度、你对此次出院护理的满意度”。应答选项均设0、10、20、30、40、50、60、70、80、90、100分。得分越高，表明患者家属对护理服务满意度越高。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 13.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者家属出院指导依从性得分比较
两组患者出院后12周的单项依从性得分及依从性总分结果显示，干预组患者家属出院指导依从性总分、康复训练、床上良姿位、复诊随访均高于对照组，差异均有统计学意义（t=6.011，P < 0.01；t=5.255，P < 0.01；t=5.156，P < 0.01；t=3.476，均P < 0.05）。见表1。
表1 两组患者家属出院指导依从性得分比较（分，x±s）
2.2 两组患者家属护理满意度得分比较
结果显示，干预组患者家属的住院护理满意度和出院护理满意度均高于对照组，差异均有高度统计学意义（t=4.123、10.010，均P < 0.01）。见表2。
表2 两组患者家属护理满意度得分的比较（分，x±s）
3 讨论
3.1 干预方案的设计
延续护理通常是指从医院到家庭或社区的延续，包括有医院制订出计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导[8]。近年来，受国外及中国香港地区护理同行的启发，大陆医疗护理界开始注重出院患者的延续护理[9]。发达国家利用网络进行远程医疗咨询服务和健康教育已成为普遍手段[10]，现在互联网时代，电脑、手机普及到家庭、社区和农村，缩小和消除了由于地域环境限制造成的不便，只要有手机、电脑就可以享受护理服务指导及健康教育，是护患沟通的理想模式[11]。患者日记是患者疾病状态（如症状严重程度、生存质量）和医疗处理措施（如服药、饮食、运动等）的记录[12]。杨晓等[13]通过家庭访视对产妇在产后为产妇和婴儿提供相应的指导，结果显示母婴健康状况明显优于对照组，有效提高了患者出院后对治疗的依从性。王晓凤等[14]介绍建立患者QQ群，将患者加为群友，在网上以群聊天的形式解答共性问题，深受患者欢迎。钱春荣等[15]通过患者日记结合护理随访干预对脑卒中患者出院指导依从性进行研究，发现这种方式干预有助于提高患者的依从性。根据以上研究结果，笔者推测，基于网络平台的延续护理模式结合患者日记的干预方案优于单纯的患者日记或护理随访。因此，在设计干预方案时，本研究利用方便、快捷的网络服务及患者日记相结合的模式为PVS患者家属实施延续护理干预措施。
3.2 干预效果的分析
利用网络护理随访结合患者日记能显著提高持续植物状态患者家属对出院指导的依从性。由于PVS患者病程长，出院后还需要经历漫长的促醒过程及康复训练，而患者家属的依从性是康复治疗有效的基础。如果家属依从性低、缺乏康复护理技能，可能会使已经取得的疗效减退甚至严重影响患者的生活质量[16-18]。通过多元化延续护理模式，有针对性的个体化医疗和健康指导，达到了有的放矢的康复保健目的，给予有效的护理干预。干预组患者家属普遍反映网络随访及时、方便、快捷。这种来自专业人员的鼓励和督促是患者家属依从性得以提高的主要原因。约1/2以上患者家属尤其是受教育程度低、年龄较大的照顾者容易延迟或忘记患者日记的记录，因此，电话随访、家庭访视也显得尤其重要。延续护理模式的多样化可以满足PVS患者家属等各类人群的需求，另外可扩大知识来源途径，从而提高患者家属依从性及满意度。
表1结果显示，干预组总分提高主要来源于康复训练、床上良姿位、复诊随访3个单项得分，以康复训练单项提高最为明显。患者家属反映肢体功能锻炼安全、简单、易学，因而对其接受和满意度都较高，这可能是康复训练依从性较对照组显著提高的重要原因。饮食搭配单项上两组之间无明显差异，究其原因，患者在住院期间，医护人员对饮食宣教的重视及我国传统饮食文化有关。两组按时服药情况无明显的差异，这与家属都了解疾病带来的痛苦有关。两组患者在出院12周时均对执行定期复诊的依从性有所下降，由于PVS患者康复时间长，经济负担重，部分患者家属认为病情稳定，没有明显或危急症状就没必要定期到医院复诊。另外，患者回医院复诊受其医保类型、搬运不方便等多种因素的影响，而本研究的干预措施中对以上环节无针对性的对策。
目前，我国存在人口老龄化、慢性病、传染病患病率不断升高，家庭结构的改变及医疗费用的增长，看病难、看病贵已成为当前影响社会和谐发展的矛盾之一。我国政府把大力发展社区卫生服务工作作为解决这一问题的重要举措。因此，更多的病人将向社区转移，城市居民80%以上的医疗问题应在社区解决，社区护理将成为21世纪护理事业的发展方向。然而，由于我国社区护理的发展起步较晚，存在着许多影响社区护理发展的因素：
一社区护理人员匮乏
在对社区护理进行调查的过程中发现，社区卫生服务中，基本上以医疗服务为主，康复护理、保健内容较少，不能充分体现社区护理的特色。一个社区服务站服务一条街，护士平均1――2名左右，社区服务只有初步的治疗，社区保健知识宣教，自我保健，疾病预防等工作难以开展，长久以来，社区护理服务十分薄弱。人才匮乏：在对社区护理进行调查过程中发现，社区卫生服务中，基本上以医疗、预防为主，康复护理、保健内容较少，不能充分体现社区护理的特色。
二缺乏成套的科学规范的社区护理管理办法
由于管理组织和管理制度尚未完善，社区护理的目标和任务也欠明确，因此，护理工作走出医院，面向社会的问题尚未很好的解决。不少社区卫生服务站与管辖的上级医院脱钩，再加上社区卫生服务站医护比例不合理，社区护士的超负荷工作，还因其经济待遇、学习机会等与医院护士不能等同，致使多数年轻护士不愿去社区工作。
三社区护理人员缺乏规范化培训
社区护理是一项范围较广，所需知识面较宽的工作，其服务不同于临床，因为病种多，涉及范围广，要求社区护士要有较全面的护理知识和人文知识。而目前的社区护士普遍学历层次不高，学校培养的社区护理专业毕业的护士更少，再加上缺乏规范化培训，继续教育也未受到社区护士的足够重视，致使社区护理队伍整体素质较低，无法提供高素质深层次的护理服务。
四对社区护理工作缺乏信任和理解
目前，社会上对社区护理工作仍有偏见，有些人对护士的价值并不真正理解，部分人群对社区护士独立自主的护理服务持怀疑态度，这样，病人的医从性也低，护理效果自然受影响，反过来又制约社区护理的发展。公众的卫生意识滞后也是影响社区护理工作的一个方面。改革开放以来，人们的生活水平不断提高，但医疗机构对防病保健工作投入少，宣传少，现在社会中的大多数老人文化程度低，卫生保健意识欠缺，另外，一些人下岗，收入低，他们的钱只能用在有病治病上，谈不上无病防病。
鉴于以上几点，笔者对加强社区护理服务工作提出几点思考意见：
一、改变认识，加强管理
社区护理是社区卫生服务的重要组成部分，各级卫生部门要充分认识社区护理工作的重要性，从根本上改变“重医轻护”的观点，加强社区护理的组织管理，建立社区护理规范化管理制度、准入标准、质量标准，建立健全独立，完善的社区护理管理体系；各地应该因地制宜，对社区护理管理机构进行统一规划，统一设置，统一管理，以社区卫生服务中的社区护理为重点，逐步开展多形式全方位的社区护理服务，促进社区护理健康发展。
二、抓紧人才培养，努力壮大社区护理队伍
教育卫生部门等应从社会需求出发，拓宽人才来源渠道，教育目标首先要定位于社区护理的范围，应以对家庭、群体和社区护理的整体服务及所需的卫生知识、护理技能为目标。明确以社区为中心，以慢性病防治管理为主的业务内容，理论联系实际，通过学习后，掌握社区护理技术和工作办法，能运用现代护理技术为社区的不同人群提供多元化、多层次、全方位的健康服务。
关键词：国际长期照护制度 医养结合 多元化服务
中图分类号：C913.6 文献标识码：A
当前，我国已步入老龄化社会，人口高龄化、空巢化及独生子女政策实行带来失独老人的逐步增多，需要照料的失能、半失能老人也呈上升趋势。国家卫计委的统计数据显示，截至2015年底，全国60岁以上老人已经达到2.2亿，占人口总数的16%，其中65岁以上老人1.4亿左右， 占人口总数的10.5%。党的十八届五中全会提出“十三五”期间建立长期照护保险制度的重要战略部署，更是进一步强调“要构建居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系”，为长期照护制度的发展、完善及推广指明了方向。
1.长期照护模式
许多发达国家通过建立长期照护保险制度来应对人口老龄化带来的日益严峻的老年长期护理问题，长期照护保障制度是其他社会保障制度的补充，从目前运作模式来看主要分为两大类：（1）商业模式。有商业性保险公司来提供护理保险，投保人采取自愿原则，根据自身实际需求和经济状况来选择，典型国家有美国、英国；（2）社会保险模式。政府为管理主体，属于社会保险范畴，采用强制保险的方式，典型国家以日本、德国。
1.1基本安全网模式与社会保险模式对比表
见表1。
1.2美国与日本长期照护保险制度对比表
从表一、表二中可以看出，不同的长期照护保险模式是在其特定的历史条件及文化背景下形成的，是多元化的。美国作为唯一没有全民医保的发达国家，它的商业保险制度非常发达而且种类繁多，美国80%左右的人都购买各种各样的私人健康保险产品，很大程度上弥补了公共医疗保险计划对特定人群医疗服务的限制，满足了不同层次人群的需要。主要服务有家庭护理、护理院照护、生活协助、日托服务等，提供个人照料、健康照料、居住服务、社会心理服务、看护服务及临终服务。日本则是全民强制性社会保险，日本是世界上人口老龄化速度最快的国家，但它的服务也最为完善、广泛，分为照护服务、器具租借和设施改建两大类，提供居家护理、社区护理、机构护理，涵盖护理、医疗、日托所、老人院服务、福利用具的出租或支付购置费、住宅改修费等。中国已经进入老龄化社会，但中国老年人护理远不如发达国家，只有结合中国实际发展情况，建立适合中国国情的长期照护制度，才能为中国老龄护理的可持续发展奠定基础。
2.现状
根据全国老龄委员会预测，中国老年产业的规模到2020年和2030年分别将达到8万亿和22万亿。未来10-15年是养老产业快速发展的黄金时代。因此，创新养老服务模式，整合现有的医疗卫生与养老服务资源，推动医养结合模式的长期护理制度的发展迫在眉睫。
2.1养老体系制度有待进一步完善
政策缺乏整体性和连续性。我国目前的老年人长期照护制度体系，缺乏整体性和连续性，没有统筹规划，是典型的行政化配置资源的制度安排。在这种政策下，医疗卫生服务属于卫生和计划委员会主管，养老服务则由民政部门主管，医院设立养老床位需得到民政部门许可，而养老机构提供医疗服务也需得到医疗卫生行政部门许可，从一定程度上限制了养老体系的发展。
相关法律法规不健全。发达国家均在法律上对老年人的权益和养老给予明确的保障。美国除了有相关的联邦政府法律、政策外，各州根据自己老年人的情况制订政策；日本于1997年正式颁布了《护理保险法》。中华民族素有尊老、敬老的传统美德，但主要是以道德来制约，没有真正从律法上来对老年人权益加以规范。
2.2养老资源结构有待进一步调整
医疗资源功能转变。我国目前的资源结构供需矛盾比较突出，一方面是大量需要长期照护的老年人无法得到合适的服务；另一方面是大量失能与半失能人群从治疗意义上已达到出院的标准，但仍滞留在医院，加剧了医院的床位紧张 。如重症病房（ICU）大部分患者都是因为脑血管意外、心肺复苏后、神经肌肉疾病等不可逆转的原因而处于意识障碍或植物人状态，这些病人均长期卧床，一般的病房或康复中心无法满足此类患者的护理要求。
转变服务模式我国目前的养老床位处于双重尴尬地位，一边是总量不足，另一边却是出现大量空置床位。归根结底是现有的养老医疗服务不管从服务模式、服务质量还是护理人才的专业化来说都不能满足当前的社会需求，转变现有部分医疗机构的服务功能，形成政府主导、统筹安排、多方参与的新的养老服务体系。
3.发展趋势
人口老龄化所伴随的健康及养老是当前最为突出的问题，也是百姓最为关注的问题。老年人患病率高，特别是多为周期长、需要照护的慢性疾病，随着治疗时间、难度逐步增大，亦会产生各类并发症，既加大了患者的经济负担，也增加了照料人工费用负担。对医疗服务和长期照护的市场需求更为迫切，也对现行的养老模式提出了新的挑战。
3.1加快分级诊疗制度建O，提升基层医疗服务水平
强调“要加快推进分级诊疗制度建设，提升基层医疗服务水平”。我国现行的养老模式是以家庭为主的，但是随着人口老龄化、生态环境、生活方式及疾病谱的不断变化以及预期寿命的延长，空巢化、失独老人逐年增多，家庭模式已不能满足当前老年人日益增长的速度，应加大对基层医疗机构的投入，加大对基层医疗机构专业人才包括全科医师、职业护理、营养师及社工等一系列人才队伍的建设，提高基层医疗机构的服务质量和水平。
3.2加快建设医养结合的养老模式的发展
老年人是一个很大的社会群体，增长速度很快，长期照护主要针对的是失能与半失能人群，强调日常生活护理、医疗服务与健康照料之间的连续性。当前，一些养老机构的服务人员大多是年龄偏大、文化程度偏低且缺乏专业训练的人员，专业护理人才的缺乏是制约养老服务业发展的重要因素。强化政府部门职责、多部门协同推进医养结合模式发展，通过医养结合模式的长期照护制度，有效解决“老有所医、老有所依、老有所养”，完善公共医疗卫生服务保障体系。
3.3形成多元化的长期照护模式
模式多元化。居家养老可以让老年人在家中就可享受到便捷的生活及医疗照护，既可以节约费用，又可以提高老年人的生活质量。机构养老可以提供更为专业的服务，包括生活照料、健康指导、心理安慰、康复护理、心理咨询、法律咨询等。
医养相结合。推进医疗机构与养老机构的合作，鼓励二级医院开设养老康复病房，鼓励养老机构增设医疗照护，引入商业机构模式等。
医养结合最大的特点是为老人提供及时、便利、权威的医疗服务。涵盖生活保障、精神心理、医疗需求、慢病管理、康复锻炼、健康体检及临终关怀等一站式服务。
国际发达国家的老年人长期照护制度随着人口老龄化趋势的日益加重，已成为继医疗保险制度、养老保险、失业保险后又一重要的社会保障制度，是其他社会保险制度的补充。我国应借鉴发达国家的发展经验，加快卫生事业的发展，完善医疗卫生服务，建立符合中国国情的长期照护制度，真正达到“老有所医、老有所依、老有所养”。
参考文献：
[1] 施巍巍.发达国家老年人长期照护制度研究[M].北京：知识产权出版社，2012- 11.
2017医养结合调研报告一 我国正处于人口老龄化快速发展时期，老龄人口总量急剧扩大，失能、部分失能老年人口大幅增加，老年人的医疗卫生服务需求和生活照料需求叠加的趋势越来越显著。目前医疗和养老服务相对独立的体系不能满足老年人需要，迫切需要为老年人提供医疗与养老相结合的服务。加快医养结合，有利于满足人民群众日益增长的多层次、多样化健康养老服务需求，有利于扩大内需、拉动消费、增加就业。2017年11月，国务院办公厅出台了推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见，明确了医养结合的基本原则、发展目标和重点任务。为了解医养结合发展状况，今年6月，国家统计局浙江调查总队在全省11个市对78家医养结合机构和入住老人进行访谈调查，了解当前浙江省医养结合发展现状和存在问题。
一、医养结合是应对老龄化社会的必然选择
(一)老龄化加速，老年人口规模扩大。
1.老年人口快速增长，已接近老龄社会。老龄化是我国社会变化的重点特征之一，由于计划生育政策的实施，人口老龄化速度远快于其他国家。按户籍人口统计，截至2017年末，浙江省60岁及以上老年人口984万人，占总人口的20.2%。“十二五”期间，净增老年人口195万人，年均增长率4.6%。全省11个设区市中，老龄化程度最高的嘉兴市，60岁及以上老年人口比重已达24.3%，舟山市和湖州市的老年人口比重也达到了24.0%和23.2%，差不多四人中就有一位老人。浙江省老龄化程度高于全国，老年人口比例比全国的16.1%高4.1个百分点。到2017年末，浙江省65岁及以上人口达到619.3万人，占总人口的11.2%，依据联合国标准，这一比例达到7% 即开始步入老龄化社会，超过14%成为老龄社会，我省正处于快速老龄化阶段，已接近老龄社会。
2.医疗护理需求大的高龄人口总量迅速增加。随着年龄增长，人的健康状况逐渐衰退，生活自理能力减弱、疾病增多，对医疗、护理的依赖程度越来越高。75岁前属于年轻老人，以居家养老为主，健康需求侧重于疾病预防和健康管理;75岁以后，需要一定程度的护理，日常生活起居需要有人给予帮助;80岁以后，对医疗、康复、护理的依赖程度逐渐提高，生活起居需要专人照顾。当前，人口高龄化加速，“十二五”时期，全省80岁及以上的高龄老人净增34.74万人，年均增长率5.19%，到2017年末达到155.83万人，人口高龄化明显快于老龄化速度。随着人口高龄化，失能半失能老年人数量进一步增加。子女供养的传统养老模式淡化，空巢老年家庭比率保持高位，2017年末，全省纯老年家庭人口数为234.2万人，占老年人口总数的23.8%。
(二)老年人对医疗护理照顾一体化的需求增加。
1.老年人口收入水平提高，需要方便、优质、全面的医疗服务。随着我国经济社会快速发展，老年人口的收入水平不断提高，保障条件持续改善。国家连续10年以接近10%的幅度调高企业退休人员基本养老金，根据住户调查资料，2017年，浙江离退休人员的人均离退休金(养老金)达到40707元。全省还建立了高龄老人生活津贴制度和养老服务补贴制度，2017年全省有136万老年人享受高龄补贴，对困难老年人的救助经费金额超15亿元。住户调查数据还显示，全省60岁及以上老人中，97.6%都参加了医疗保险。当老年人收入有了保障，医疗保障水平也不断提高，开始追求健康的高品质老年生活，医疗需求提升。据2017年浙江调查总队对723位65岁居家老人的医疗需求调查，有88.8%的老人要求定期体验，40.2%要求组织健康讲座，32.6%希望提供上门看病服务。老年人行动能力减弱，当生病时能得到便捷、快速、优质的医疗服务，是老年人的最大期盼。
2.家庭照护功能弱化，缺乏完善的护理条件。传统的三代同堂家庭结构逐渐瓦解，老俩口独自生活越来越普遍，空巢老人占60岁以上老年人口的23.8%。对独生子女家庭来说，也无精力、无时间承担起照顾多代多家老人的责任。老年病多发、易发和突发，患病老人的就医治疗、住院照顾子女难以承担，失能和半失能老人的生活护理，既需要花费大量时间，还要求有专业护理知识、完善的护理条件，靠家庭自身也无法解决。老龄化带来这些问题，已从家庭困难转化为社会性问题，需要通过社会化、专业化来解决。
3.医疗和养老机构自成系统，不能有效满足老人的医疗护理需求。发达国家的人口老龄化是在经济持续增长、社会保障制度逐渐完善、生育率自然下降的情况下产生的，伴随老龄化产生的问题有一个逐渐适应和解决的过程。而我国老龄化发展迅速，社会保障和福利制度、管理和应对机制不健全，为老年人提供服务的机构、设施缺乏。多年来，为满足老年人多样化养老的需要，在政府大力支持下，养老机构迅速增加，多元化、多层次的机构养老体系基本建立，较好满足了老年人生活照顾护理的需要，但针对老年医疗需求的医疗卫生服务体系尚未建立，养老机构与医疗机构相互独立，养老院不提供全面医疗服务，而医院只负责疾病治疗，老年人一旦患病就不得不往返于家庭、医院和养老机构之间，既耽误治疗，也增加了家属负担。医疗和养老的分离，也致使许多患病老人把医院当成养老院，加剧了医疗资源的紧张。打破医疗服务与养老服务间的分隔，围绕老人对养老、医疗、护理、康复需求出发，通过医养结合，建立医养一体化的机构，为老人提供全面综合性一体化服务，成为老人们和子女们的期盼。
4.医养结合发展方式的提出。医养结合是针对老年人的医疗卫生服务需求和生活照料需求叠加，而目前医疗卫生和养老服务资源又相对独立这一客观现实问题而提出的，通过提供医疗卫生与养老相结合的服务，最大限度满足老年人健康养老服务需求。特别是对失能和部分失能老年人，以医养结合机构为依托，提供医疗康复护理服务。不仅提供生活、心理及文化方面的服务，还增加医疗保健康复服务，配备专业的医疗护理团队，提供医疗诊治、护理保健、大病康复、临终关怀等服务项目，消除了患病老人及其家属的后顾之忧，使得患病老人在养老机构也能得到及时治疗。实现有病治病、无病疗养，养老与医疗相结合。对居家养老为主的老人，通过医养结合，提供健康医疗服务。
二、政府推动下医养结合得到较快发展
2017年11月，国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见，这是国务院首个专门针对医养结合发展出台的政策文件，医养结合发展已上升到国家政策层面加以推进。浙江省医养结合发展比较早， 20XX年省民政厅等五部门出台了《关于推进医疗卫生与养老服务融合发展的实施意见》，提出统筹医疗服务与养老服务资源，支持医养融合发展。2017年省民政厅开展医养结合示范点建设，确定26家养老机构为省级医养结合示范点，各市出台相关政策支持开办医养结合机构，在政府的积极推动下，医养结合得到快速发展。
(一)医养结合的主要模式。
针对老人医养服务需求，各地积极探索养老、医疗、生活照料服务结合的有效途径，据今年6月对全省85家医养结构机构的调查，浙江医养结合发展主要有四种类型：
1.养老机构内设医疗机构。养老机构内老人集中、年龄较大、疾病多发易发，医疗服务需求很强。在医养融合发展的政策鼓励下，养老机构通过自办或与专业医院合作成立医疗机构，为入住老人同时提供医疗护理服务。在调查的78家医养结合机构中，有54家属于养老机构内设医疗机构的形式，占69.2%。内设医疗机构形式有多种，以诊所、卫生所和医务室为主，共有25家，占46.3%;有15家养老机构设立了医疗科室完整、设备齐全的综合性医院、专科医院或老年病医院，占27.8%;有10家设立了康复和护理医院;设立卫生院或门诊部的有4家。
2.提供医疗和养护一体的医疗机构。养老最大困难是老弱失能和疾病照料护理，老年病医院、康复医院、护理院同时提供医疗与护理服务，针对不同医护需求，形成各具特色、服务于特定群体老人的医养结合机构，实现了真正意义上的医养融合。在调查的78家医养结合机构中，属于这种模式的有13家，占16.7%，其中以康复医院为多，有9家，护理医院有4家。如果包括养老机构内设立的康复护理机构，共有23家，占全部医养结合机构的29.5%，这类医养融合机构能更好地满足需要特别治疗和护理的老人，医养结合更为紧密。
3.医疗机构内设老年养护机构。一些综合性医院和专业医院，为了满足既需要长期治疗、又不能长期住院的老年人需求，成立专门的保健护理部、康复中心，以医疗服务为主、兼顾生活护理，也有一些民营医院，为了充分利用现有资源，增设养老床位或设立养护部，提供养护服务。在调查的78家医养结合机构中，有11家是由医疗机构设立的，占14.1%，有6家设立以康复为主的医养结合机构的;有3家设立老年病区;有2 家同时具有康复、护理、临终关怀等多种功能。医疗机构发挥老年疾病的治疗和康复护理的优势，优化医疗资源配置，提供养老服务，成为医院拓宽服务领域的新路径。
4. 医疗机构为居家老人提供医疗服务支持。以社区卫生服务中心为主体，通过全科医生与社区居家老人签约的形式，提供家庭病床、初诊、转诊、举办健康讲座等多种医疗服务，在医疗费用的报销比例和起付额度上给予优惠。杭州市大力推动社区全科医生与居民医疗服务签约，2017年至，已有1100多名全科医生与71万居民签约。
(二)医养结合基本满足入住老人的医疗需求。
由于医疗资源相对紧张，医养结合的难点在提供医疗服务，通过医养结合，提供医疗服务，实现医养护一体化服务。在医养结合机构中，提供了比较全面的医疗服务，在调查的78家医养结合机构中，有53家设立了内科，有49家设有中医科，设全科的有39家。平均每家医养结合机构有医生33人，多数医养结合机构配置了心电图、B超、X光机等医学影像仪器设备，部分医院还配备了CT机、磁共振等大型医学检查设备。
2017医养结合调研报告二 为积极应对日益增长的人口老龄化问题，提高老龄人口健康服务能力，满足“老有所医、老有所养”的基本需求，近年来，我区积极探索“医养结合”服务模式，取得了初步成效。
一、工作进展及成效
(一)探索医养结合体系建设，推动资源优势互补。
按照国务院及省市人民政府关于加快推进医养结合的指示精神，区政府制定了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的实施方案(试行)》，待政府常务会研究通过。按照方案，大力推进卫生和养老服务资源整合：一是支持有条件的医疗机构开设老年病区、老年护理床位;二是推动有条件的养老机构与医疗机构举办医养结合联合体;三是鼓励辖区内部分医院转型为养老护理院;四是推进基层医疗卫生机构与社区居家养老服务有机结合;五是支持养老机构按相关规定申请设立医务室或护理站，提高养老机构提供基本医疗、护理服务的能力。
截至目前，区民政部门管理养老机构11个，设养老床位1186张(其中批准新民医院开设老年护理床位300张)。区卫生部门核批了乐年长者之家等3家社区养老机构内设医务室、护理站，区民政部门牵头组织我区6家养老机构与市一院建立了医养结合联合体，初步实现养老机构基本医疗卫生服务全覆盖。
(二)创新医养结合服务模式，构筑居家养老服务基础。
依托社区卫生服务机构基层优势，建立以家庭医生为主的“点对点”健康服务体系。家庭医生服务团队主动深入社区和家庭，通过实施“积分制”、“健康储蓄银行”、“粉丝签约”和老年人健康俱乐部等形式，对社区老年人实施分级分类健康管理。截至今年5月底，全区组建57个家庭医生服务团队，签约服务3.8万余户7.8万余人，其中60岁以上老年人4.3万余人。
建立以“医联体”为专业技术支撑的“个性化”健康服务体系。各社区卫生服务中心分别与市一院、省针灸医院建立“医联体”，把综合医疗专家和中医康复专家纳入到家庭医生服务团队，开展“个性化”签约服务。今年4月，双岗中心创新组建 “2+2”家庭医生专业服务团队，成立了老年人健康管理、高血压病、糖尿病和脑卒中康复4个专业服务小组，已与56位居家老人签订了有偿签约服务包，以满足多元服务需求。
(三)丰富医养结合服务内涵，建立机构养老服务机制。
为强化养老机构中集居老人的健康保障，从今年6月起，区属各社区卫生服务中心与辖区养老机构建立固定服务关系：一是每季度主动上门对养老机构开展1次健康教育讲座，对老年人进行常规健康体检，并指导康复治疗。二是与养老机构建立24小时服务热线，对常见病、多发病随时进行上门诊疗。三是接收老人住院治疗和康复，根据康复情况及时转回养老机构。四是老人享受慢病选择性药物免费治疗等卫生惠民政策。2012年以来，我区高血压和2型糖尿病免费发药人次分别达8.9万人次、4.3万人次，免费金额达310余万元，其中老年人发药比例占98%以上。
二、存在困难和问题
随着人口老龄化持续发展，老年人的健康和养老是当今社会发展面临的一大问题，而解决健康和养老问题最有效的手段就是医养结合。从全国范围看，医养结合是一个新兴课题，都处于积极探索中。实际工作中主要存在以下困难和问题：
(一)医养结合服务需求与承载力不对称。据统计，2017年全国60岁以上老年人口占总人口比重超过16.1%，而且每年处于上升趋势;预计2024年超过20%，2041年超过30%，并于2050年达到近34%的水平。我区2017年60岁以上老年人8.4万人，达到全区户籍人口的17%，老龄化趋势与全国同步。而我区在养老机构养老的不足800人，基本上是一些患病、失能、失智等需要长期医疗、护理、康复和生活照料的老年人，绝大多数老人包括“失独”、“独残”等计生特殊群体选择居家养老。庞大的养老和老年人医疗服务需求，给现行养老和健康体系带来严重挑战，已成为全社会不可回避的问题。
(二)医养结合行业管理体制不完善。目前养老机构由民政部门设置审批和管理，社区养老和居家养老服务由街居负责，医疗服务由卫计部门主管，医保支付政策由人社部门制定。由于制度、行政职能和资金分割等因素，各相关部门在实施医养结合时存在行业壁垒、职责交叉、业务交织等情况，其分而治之的格局势必造成医疗和养老资源相互阻隔，难以做到目标一致，优势互补，协调统一和横向整合，老人的医养统一问题难以得到有效保障。
(三)医养结合机构定性定位不明确。从实际服务看，完整功能的医养结合机构既不能完全替代养老机构，也不能替代医疗机构，应该有其鲜明的特点和需求群体，在设置审批上也必须进一步明确标准体系和审批部门。按现行政策，完整的医养结合机构审批权归属不明确，即使同一投资主体在设置医疗机构和养老机构时分别由卫生和民政部门审批，运行机制相对独立，没有解决医养结合到底姓“医”还是姓“养”的问题。
(四)医养结合医保支付政策仍然保守。以疾病医疗为中心的现行医保支付政策，对老年人的健康管理、疾病预防、早期诊疗、家庭医生签约服务、家庭病房等医疗健康服务项目均未出台相关支付标准。即便是最新出台的医养结合病床医保支付办法，对老年人的患病病种有明确规定，且病种数较少。可以说，当前医保支付政策不同程度地遏制了医养结合服务业的发展，需要进一步放开。
三、对策和建议
针对当前人口发展现状、老龄化发展趋势及存在的问题，发展医养结合将会是一项重要的民生工程。当前，在积极实践和探索的基础上，政府的主要任务是：基本建立医养结合体制机制，完善医养结合政策法规体系，多元化、多途径形成医养结合服务网络，为老年人提供生命过程中各个时期所需的可负担的公共服务。为此提出如下意见和建议：
(一)发挥政府主导作用，做好医养结合顶层设计。
一是出台意见，分类明确定位。各级政府要从上而下出台实施意见，成立领导小组，明确部门职责和牵头单位，形成工作合力。要根据不同类型，分类明确医养结合机构姓“医”或姓“养”的问题。凡是养老机构开设医疗诊室由民政部门为主管单位;凡是医疗机构增设养老机构，由卫生行政部门为主管单位;凡是以医疗、护理、康复为主的护理院(完整功能的医养结合机构)增设养老床位，由卫生行政部门为主管单位。以上三种形式医养结合机构，同级民政、卫生行政部门要相互备案，并针对老年人群“医”或“养”的不同需求，做好入院引导和合理分流。
二是配套政策，建立运行机制。卫生行政、民政、人社等多部门尽快联合出台相关政策，对医养结合养老机构审批准入、行业管理、人才队伍建设、政府购买服务等方面给予支持。规划、房产部门要出台相关规定，在新建的一定规模的社区中同步规划建设医疗、养老配套用房。要积极改革医保政策，将完整功能的医养结合机构优先纳入医保定点范围，将医养结合服务项目、居家养老诊疗费用逐步纳入医保报销范围，消除行业障碍和“瓶颈”。
(二)坚持多元资本发展，完善医养结合服务体系。
积极探索社会资本参与机制。建立和完善社会资本发展医养结合的扶植政策，引入专业医养结合品牌企业入驻。规划、土地、财税等部门为社会资本举办医养结合型养老机构在规划布局、土地使用、财政补贴、税费减免等方面出台优惠政策，有步骤、有规划地吸引更多的社会力量和民间资本参与医养结合养老服务。
加快医疗养老机构转型升级。鼓励二级以下医疗机构增设医养结合病床或转型为医养结合机构;提高养老机构内设医疗护理科室覆盖率;推进基层医疗卫生机构与养老服务的有机融合，开展签约服务;鼓励综合性医院与养老机构建立“医联体”，实行对口支援、双向转诊、医护培训等。要坚持政府主导、社会力量参与的原则，为计生“失独”、“独残”家庭及农村“五保”户提供基本医疗和养老服务保障。
(三)加强专业队伍建设，强化医养结合保障措施。
一是完善专业人才培养、评聘和使用机制。民政、人社和卫生等部门应加大养老专业服务人才的培养培训力度，加强对医养结合机构中的医生、护士、管理人员和护理员的培训;鼓励专业院校毕业生到医养结合机构从事养老服务工作，并给予相应的特殊岗位补贴;养老机构内设医疗机构及其医护人员在资格认定、职称评定、技术准入等方面，与其他医疗机构同等对待，激发医护人员的工作热情和积极性。
二是建立人员岗位配套政策。对政府主导的医养结合型医疗机构，合理增加护工型人员岗位，保障基本服务需求;对医养结合型养老机构，合理增加医护人员岗位，提高医疗服务能力。对社会力量举办的医养结合机构，根据投资规模合理核定医疗技术岗位、护工岗位和一般服务性岗位，并根据多部门考核情况，通过政府购买服务的形式予以基本保障。
关键词：社会养老服务；职业化；多样化
中图分类号：F719文献标识码：A
文章编号：1005-913X（2014）07-0029-01
我国已步入老龄化社会，社会养老服务体系建设是应对人口老龄化的一项紧迫且繁重的任务。为了满足群众日益增长的养老服务需求，国务院办公厅于2011年12月印发了《社会养老服务体系建设规划（2011-2015）》，旨在建设“三位一体”社会养老服务框架体系。
社会养老服务不等同于社会养老保险。后者主要解决老年人基本生理生存问题，不包括心理和精神上的照料和护理；而前者除了这些外，还要解决老年人在身体上的生活照料和康复护理、紧急救援，在精神上的慰藉和社会参与，真正实现“老有所养、老有所医、老有所学、老有所为、老有所乐”的“夕阳红”幸福生活。
社会养老服务也不同于传统家庭养老。它以社会化养老方式，通过市场提供各式养老服务产品以满足老年人各层次需求。因此，社会养老服务是指为了满足多样化养老服务需求而建立个人和社会共同承担的多元化系统以及与之相配套的行业标准、运行机制和政府监管制度。
一、提供社会养老服务的意义
社会养老服务能普遍解决老年人“夕阳红”生活。伴随人口老龄化与社会经济发展，老年人数量越来越多，且晚年生活不仅仅只停留在低层次的生活需求。社会养老服务立足满足老年人晚年物质和精神生活，由市场提供多样化养老服务产品，正迎合了老年人不同层次的需求。
社会养老服务弥补了传统养老方式的缺陷。传统家庭养老强调养老的个人法律义务与道德责任。而我国家庭结构趋向“小”、“微”化，增加养老的经济负担；且由于代际分离因素，老年人生活十分单调。相反，社会养老服务可以专业照看失能或半失能老年、提供精神慰藉、紧急救援和社会参与等产品，极大地丰富了老年人晚年生活，提升晚年生活质量。
社会养老服务有利于促进消费。一方面，社会养老服务提供大量物质或文化的养老产品，活络了老年市场产品品种，促进老年人消费；另一方面，通过搭建老年人文化平台，增进代际沟通，利用老年人丰富的经验，更好地服务社会。
二、社会养老服务的特点
（一）规模化
社会养老服务从需求弹性上是缺乏弹性的产品。因为随着社会养老服务体系的完善和群众文化生活的丰富，社会养老服务将逐渐成为必需品。社会养老服务从供给弹性上短期是缺乏弹性的，而长期是富有弹性的。因为短期提供养老产品的组织无法随意变更规模，而在长期可根据市场需求及时调整规模。因此，当社会养老服务价格不随着时间长短变化时，销售相同数量的社会养老服务产品的生产者剩余变小，此时要通过增加产品的销售或降低产品的成本以提高利润。
（二）竞争性
社会养老服务具有竞争性和非排他性。竞争性指因消费的增加而引起生产成本的增加，每多提供一单位私人物品，都要增加生产成本。社会养老服务具有竞争性，因为当养老人群多到某一个“拥挤点”的时候，由于社会养老服务供给不足，导致增加社会养老服务需求成本，进而影响社会养老服务的评价。非排他性指在消费时无法排除他人的同时消费或排除他人的同时消费需花费很大成本。社会养老服务是面向所有老年人的福利，在理论上没有任何“门槛”，因此人们在消费社会养老服务时无法排除他人消费社会养老服务，反而因此降低消费的边际成本，提高边际效用。
（三）多元化
多元化指社会养老服务供应主体应该多样。前文已论述，社会养老服务具有准公共物品性质，其服务群体是全社会所有老年人，必然导致其提供主体的多元化。社会养老服务体系构建的初衷在于整合家庭、社区、市场、政府资源，最终提供更好的养老服务。因此政府、市场、社区都可能成为供应主体。一般认为，政府是提供者，社区和市场是生产者，个人和家庭是消费者。不同层次的老年人有不同的需求，因而提供主体也应不同。基础型的养老服务由政府或政府和社区共同提供，选择型的养老服务则由市场提供。
（四）多样化
多样化指服务方式多样。社会养老服务满足不同层次的老年人群体的需求，是全体老年人的普遍福利。不同层次养老服务对养老服务人员提出了不同的要求。社会养老服务的发展方向是提供专业化的养老服务，既可以提供基础养老服务，又可以提供精神文化类养老服务。
三、福州市社会养老服务建设现状
据福州市民政局统计，福州市已有60周岁及以上老年人口九十多万人，占全市户籍人口总数15%左右。其中，70周岁及以上老年人口近五十万人，占老年人口总数50.25%。而福州仅有社区居家养老服务中心（站）110个，各类养老服务机构107家，总床位6784张，床位占老年人口的0.7%。很明显，伴随着社会养老服务体系建设步伐加快，社会养老服务供需矛盾将加剧。
（一）总供给量不足，民办养老院生存难
据调查，各类养老服务机构提供服务总量少。环境好、设施齐、服务到位、收费又合理的公办养老机构数量却极少，入院难；而民营养老院因资金、场地、护理人员等问题陷入生存困难的境地，甚至有的民营养老院经常搬迁场所。
（二）缺乏有效的评估制度，监管机制缺位
据统计，养老机构特别是公办养老机构的床位大部分由健康老人占用。在社会养老服务资源匮乏的当前，社会养老服务资源应向最需要帮助的老人倾斜，而不是简单依靠社会关系或先到先得。
（三）社会养老从业队伍建设严重滞后
一是数量少。据统计，目前养老从业人员真正持证上岗的人员仅占现有从业队伍的不到十分之一。二是从业人员非专业化和职业化。从业人员大部分只是经过基本培训的大龄下岗失业人员以及农村进城务工人员。
（四）社会养老服务内容单一，整体水平较低
由于社会养老服务的性质决定了其总供给量不足，从业人员少且缺乏有效制度支持，只能提供少量品种单一的服务。社会养老服务是少部分老年人的“游戏”，大部分老年人的“鸡肋”。民营养老机构虽然享受部分财政补贴，但经费仍然紧张，造成了民营养老机构低成本的运行，进而导致了其服务水平的低标准。
四、对策
（一）以需求为导向，推进公办养老机构改革，加强民办养老机构建设
至少要解决两个问题。一要解决融资问题。社会养老服务具有准公共物品性质，因此需要政府的财政支持。养老机构特别是民办养老机构除了享受一系列在规划用地、用水、用气、税收等方面的优惠政策外，还需要财政转移支付等方式，缓解资金不足的局面。可以多利用社会民间资源，充分利用社会闲散资金为社会组织解决经费难题。培育良好的社会慈善风气，鼓励企业赞助及民间捐赠。养老是全社会的事，鼓励建设“纯互助型”的养老模式，老年人自己有的带干粮，有的带着米，带着面，自己到农村养老机构里来，年轻的老年人照顾更老的老年人。二是解决改革问题。深化公办养老机构改革，将公办养老机构推向市场，建立面向市场的管理体制和运行机制，增强公办养老机构自身发展的生机和活力。
（二）建立社会养老服务评估体系，并加强监管
一要建立社会养老服务评估制度。围绕老年人的养老服务需求，针对社会养老服务“为谁服务、为什么服务、怎样服务”的评估标准建立量化评估体系，强化养老服务范围、服务设施等基本框架。二要建立养老机构老年人登记制度。利用现代信息技术，建立一个包括入住机构的老年人的个人信息、身体状况、需要护理的等级、收费情况等信息的联网数据库，以便接受政府部门监管及各方监督。三要加强监管。建立由第三方监督机构为主、群众和媒体为辅的专门小组，定期监察和公开养老机构的资金使用情况、床位数量及使用者、服务人员资质等内容，从各方面来维护良好的行业秩序并营造良好的社会组织运作氛围。
（三）建立以专业化和职业化从业人员为主、志愿者和老年人互助中心为辅的队伍
一要加强业务培训。当务之急提升从业人员的业务素质，加强对社会养老服务课程和职业道德规范的培训，培育有爱心有良心的从业人员，建立医护人员、社会工作者、康复医疗师等职业群。二要鼓励老年人的互助。建立由年龄小的老年人帮助年龄大的老年人、由健康的老年人帮助身体欠佳的老年人的机制。三要建立青年志愿者为老服务的制度，以相应的服务时间为兑换养老、就业、培训等方面的优惠。
（四）提供多样化的养老服务，满足不同层次老年人需求
建设以居家养老为基础、以社区服务为依托、以机构养老为支撑的“三位一体”服务体系，满足不同层次的养老服务。鼓励在社区发展以市场或政府或共同提供的多种方式的养老服务业，兴建适宜老年人集生活照料、医疗康复、紧急求助、精神慰藉、教育培训、文体娱乐等多种功能于一体的老年场所等，打造的多元化养老服务体系。
参考文献：
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广州市土地总面积7434.4平方公里，辖11个区，全市常住人口约1336.82万人，户籍人口约840.60万人。广州市集中了大量优质的医疗卫生资源，为广东省乃至整个华南地区的医疗中心，拥有多个国家级临床重点专科，集中了中山大学肿瘤防治中心、中山大学眼科中心、省人民医院心血管专科、广州市呼吸疾病研究所等全国一流的医学专科，每年吸引来自省内外和港澳、东南亚地区的大量需求者。
截至2014年底，全市医疗卫生机构3749家，其中医院224家（公立医院150家）、基层医疗卫生机构3245家，拥有医疗床位7.70万张，全市卫生人员14.8万人，卫生技术人员12.1万人，全市总诊疗人次1.38亿人次，住院人次253万人次，预计2014年全市卫生总费用715.40亿元，人均卫生总费用5496.60元。
二、已开展的工作
（一）制定出台鼓励支持养老医疗机构建设和发展的政策。根据《广州市人民政府办公厅关于印发广州市医疗卫生设施布局规划的通知》（穗府办[2013]30号）、《广州市人民政府办公厅关于印发进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构实施办法的通知》（穗府办[2013]27号）文件精神，我市鼓励和支持养老服务机构通过内设医疗机构、或与周边医疗机构合作的模式为老年人提供服务。规模较大的养老机构在内设置独立的医院或护理院；规模较小的可按标准开设医务室；周边社区卫生服务网络健全的养老机构，可以通过与周边医疗机构合作的方式为老年人开展医疗卫生服务。
（二）大力发展社区卫生服务，为社区“医养结合”的养老模式奠定基础。社区卫生服务体系是城市卫生服务体系的基础。我市坚持政府为主导，不断加强社区卫生服务体系，目前全市共设立社区卫生服务中心151个，社区卫生服务站166个，实现街道全覆盖，为居家养老、社区养老模式提供医疗照护支持奠定基础。一是为转变基层医疗卫生服务模式，我委会同市人力资源和社会保障局印发实施《广州市基层医疗卫生机构开展家庭医生式服务工作方案》，将老年人列入重点人群，引导更多居民到基层就诊。各区均成立了组织架构，结合实际制定辖区工作方案，并积极推进。截至2014年底，全市已开展家庭医生式服务的社区卫生服务中心122个，占中心总数的81%。二是按照《广州市社区卫生家庭病床服务管理规范（试行）》要求，鼓励基层医疗卫生机构为有需要的老年人设置家庭病床。2014年，全市共建家庭病床4785张，医生巡诊49342人次、家庭出诊15253人次
，护士巡诊68524人次、家庭出诊24852人次。三是密切配合民政部门，鼓励各区努力探索具有本地特色的医养结合模式。越秀区六榕街社区卫生服务中心以开设家庭病床的方式与区侨颐园养老院实现医养结合，以定点服务的方式与社区养老（长者饭堂）相结合，定期派员上门开展健康教育和管理。萝岗区联和街社区卫生服务中心与区居家养老示范中心推行社工+医生+康复师的服务模式，根据长者身体特性设立独立的健康小屋和康复理疗室，对长者整体情况进行统筹管理。广州市养老协会、天河区珠吉街养老院今年6月在珠吉街举办“医护养三模式经验推广会”，对该运作模式予以肯定，将适时推广珠吉街的好经验、好做法。
（三）支持医疗机构提高老年服务能力。一是支持老年专科医疗机构和老年病科、临终关怀等相关科室建设。截至2014年底，广州市共有63家医疗机构开设了临终关怀科，46家医疗机构开设了老年病专业，438家医疗机构开设了康复医学专业。有广州市老人院医院、广州友好医院2家老年专科医院，广州友好医院护理院、广州天河珠吉护理院2家护理院，可以为老年人以及其他需要长期护理服务的患者提供医疗护理、康复促进、临终关怀等服务。二是加强康复医疗体系建设。实施2013-2015年康复医疗体系建设培训项目，选取了10所三级甲等综合医院作为康复治疗师培训医院，对全市118名基层医疗机构康复人员（包括康复医师、治疗师、护士）开展了为期12周的康复医疗技术培训，力争到2015年底完成在岗康复治疗师的全员培训工作。继续重点推进康复医疗体系双向转诊试点工作，逐步建立上下级康复医疗机构间分工协作机制和相对固定的转诊关系，实现分层级、分阶段的康复医疗服务。
三、存在的主要问题
（一）人力不足，人才缺乏。多数社区卫生服务机构面临人力、人才匮乏的困境，尤其是全科医生不足，工作强度非常大。全科医生待遇偏低，职称晋升困难，社会地位不高，导致人才容易流失。从事老年人医疗护理的专业人才也非常紧缺，成为养老机构、医院面临的共同难题。
（二）尚未理顺医疗保险定点工作，部分“医养结合”的医疗机构服务内容、家庭医生式服务项目没有纳入医疗保险支付范围，是相关服务发展受限的原因之一。
四、下一步工作
一是支持符合条件的养老机构内设置护理院、医务室等医疗机构，以满足老年人多层次、多元化的医疗护理服务需求。
二是鼓励医疗机构，特别是社区卫生服务机构、部分一级医院，与邻近的养老机构进行有机衔接，充分利用现有医疗卫生资源，为老年人提供服务。
三是继续加强医疗机构老年病科、临终关怀、康复医学等相关科室建设，增加老年病床数量，做好老年慢病防治和康复护理。支持医疗机构开办老年护理中心、老年养护院等养老服务。
[摘要] 目的 观察综合护理干预对脑梗死伴2型糖尿病患者血糖水平及预后的影响。方法 选择2015年1月―2016年10月期间于该院治疗的脑梗死伴2型糖尿病患者68例作为研究对象，随机将其分为观察组与对照组，各34例。给予对照组临床常规护理，观察组则应用综合护理干预。观察两组干预前、后血糖水平及残疾程度。 结果 干预前两组糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）水平对比，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后观察组HbA1c、FPG水平低于对照组，差异有统计学意义（P
[关键词] 综合护理干预；2型糖尿病；脑梗死；血糖水平；预后
[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2017）03（a）-0139-02
糖尿病为临床发病率较高的慢性疾病，受社会人口老龄现象日益加剧的影响，发病率及致残率逐渐升高[1]。其中脑梗死作为糖尿病的常见并发症，受到糖尿病患病率日益增多的影响，脑梗死伴2型糖尿病患者临床占比日益增加，给患者及其家庭带来严重影响[2]。目前，临床治疗该病尚无特效疗法，且长期治疗中极易出现抵触治疗现象，影响治疗效果及预后。为此，给予患者综合护理干预手段对疾病的治疗与预后具有积极影响[3]。鉴于此，该研究将观察综合护理干预对脑梗死伴2型糖尿病患者血糖水平及预后的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年1月―2016年10月期间于该院治疗的脑梗死伴2型糖尿病患者68例作为研究对象，随机将其分为观察组与对照组，各34例。观察组：男18例，女16例；年龄46～78岁，平均年龄（58.58±6.01）岁。对照组：男14例，女20例；年龄48-79岁，平均年龄（59.03±6.46）岁。两组基本资料相比，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 入选标准
1.2.1 纳入标准 ①FPG≥7.0 mmol/L，HbA1c≥6.5%；②均经MRI及CT诊断确诊。
1.2.2 排除标准 ①心肝肾功能严重不全者；②伴有免疫性、血液性疾病者；③伴有精神异常者。
1.3 方法
给予对照组临床常规护理，如：血压监测、健康教育及日常行为干预等。观察组则应用综合护理干预，具体步骤如下：①心理干预：结合考虑患者长期受到病痛折磨，其心理普遍存在抑郁、紧张及焦虑心理，护理人员应与患者友好、及时沟通，有效舒缓患者内心压抑情绪，向其讲述院内治疗成功病例，增强其治疗信心，同时可组织患者间有效交流、沟通，相互探讨治疗及护理经验，同时强化亲情感染力量，引导患者家属多陪伴、关爱患者，提升患者的治愈决心，利于患者全身心融入治疗及护理中；②健康宣教：向患者普及疾病发生特点、注意事项及护理意义，讲述早期康复训练以及药物治疗的重要性，提高患者健康意识，协助患者正确的认知自身病症，并指Щ颊呷绾巫晕壹嗖庋糖，提高其自我疾病管理能力，同时向患者家属疾病治疗与护理相关知识，提高对患者的日常照顾效率；③治疗及康复干预：向患者讲述胰岛素治疗的重要性，科学、合理使用胰岛素对血糖、神经系统等方面的积极影响，提高其治疗依从性。患者病情稳定后，有效指导患者进行床上主动与被动锻炼，评估患者病情及身体状况，循序渐进增加锻炼量；④饮食护理：对患者饮食习惯进行有效干预，嘱咐其进食低脂、低糖饮食原则，多食高纤维、富含维生素的食物，并合理控制蛋白的摄入量，通过调节饮食习惯促进血糖的控制效果增强，提高临床治疗效果。
1.4 评价指标
观察两组干预前、后血糖水平及残疾程度。于治疗前后采集患者空腹静脉血检测HbA1c、FPG水平。采用美国国立卫生院所制定的神经功能缺损评价量表（NIHSS）评估患者残疾程度，总分42分。正常：认知功能、语言功能及肢体运动功能均正常，NIHSS评分0分；轻度残疾：伴有轻度的语言功能、认知功能及肢体运动功能障碍，NIHSS评分≤4分；中度残疾：伴有明显语言功能、认知功能及肢体运动功能障碍，日常活动困难，NIHSS评分5～20分；重度残疾：伴有严重语言功能、认知功能及肢体运动功能障碍，生活不能自理，需他人照顾，NIHSS评分21～42分[4]。
1.5 统计方法
用SPSS 18.0统计学软件处理数据，计数资料以[n（%）]表示，组间比较用χ2检验；计量资料用（x±s）表示，组间比较用t检验；P
2 结果
2.1 血糖水平
干预前两组HbA1c、FPG检测结果对比，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后观察组HbA1c、FPG水平低于对照组，差异有统计学意义（P
2.2 残疾程度
干预后观察组残疾程度显著优于对照组，差异有统计学意义（P
3 讨论
目前受到生活多元化及社会人口老龄化的影响，临床2型糖尿病患病率呈现上升态势。由于2型糖尿病为引发脑梗死发生的危险因素，近年来临床脑梗死伴2型糖尿病患者数量日益增多，致残率及致死率极高，严重影响了患者生命安全[5]。临床治疗发现，多数患者身心理负担较大，且对健康知识了解甚少，对临床治疗效果影响较大[6]。因此，给予患者全面、系统的护理干预手段，有效调整患者身心状态，提高其自我健康管理意识，促进改善血糖控制效果、临床疗效及预后[7]。
该院在有效结合院内护理现状及评估患者实际护理需求，秉着“以患者为中心”的原则，为患者实施了综合护理干预手段，旨在为患者提供全面、系统及科学的临床护理服务，利于促进患者康复水平改善，提升院内综合服务水平及医院口碑影响力。综合护理干预通过采取心理干预、健康宣教、饮食干预及治疗与护理干预等一系列措施，通过入院心理评估，对患者采取针对性的心理疏导措施，可通过强化社会、家庭及病友间的关心及鼓励，缓解患者内心的忧虑与紧张情绪，促进患者治疗积极性与治愈信心提升。同时结合健康宣教活动提升患者对病症及自身身体状况的认知，可通过视频、宣传图册及一对一讲解等方式向患者普及自我疾病管理的意义，提升其自我保o意识。此外对患者日常生活行为及饮食进行干预，保障其作息规律、饮食合理，提高自身对疾病的抵御能力，降低危险因素的发生几率。干预中更重要的是对患者的药物治疗观念及康复理念进行干预，护理人员详细普及药物治疗及康复训练的重要性，讲述遵医嘱服药对疾病治疗所具有的积极意义，有效增强患者用药依从性，无形中纠正患者主观不良观念，为患者的康复治疗提供有利条件。该研究结果显示，干预后观察组HbA1c、FPG检测水平优于对照组，表明综合护理干预的实施利于提高血糖控制效果，增强患者自我血糖管理意识，促进病情稳定。该研究结果还显示，干预后观察组残疾程度显著优于对照组，表明综合护理干预的实施利于改善患者预后效果，降低致残率。谢倩等[8]研究结果表明，综合护理干预有助于改善2型糖尿病并发脑梗死患者预后，有效提高治疗效果及生活质量，进一步证实综合护理干预临床实施所带来的积极影响。
综上所述，综合护理干预的临床实施利于提高脑梗死伴2型糖尿病患者的血糖控制效果，改善临床疗效及预后，临床普及价值高。
[参考文献]
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1 原因分析
1.1 护理人员主观方面的原因
1.1.1 护理观念陈旧落后 现代护理的进步,促使“以疾病为中心”的护理观向“以人为本,以社会群体为中心”护理观的转向,也促使单一护理模式向生物-心理-社会的整体护理模式的扩展,因而,社区护理人员应逐步树立现代护理观念,高度重视和积极尝试社区护理健康教育。但在现实情形中,部分医护人员深受旧护理观和传统医学模式的影响,延续重治轻防的陈旧观念,对社区护理健康教育在疾病防治以及康复中的重要作用缺乏认识,导致服务意识缺乏、教育方式单调,教育内容泛化,更无法进行积极的经验总结和合理的创新。
1.1.2 工作角色认知片面 随着护理观的演变和护理模式的扩展,社区护理人员的工作角色和职能范畴由单一趋向多元化,作为一名社区护理工作者,不仅仅要通过运用护理程序和护理操作的基本过程承担为患者康复所需要的医学教育工作,而且要扮演教师和顾问的角色,对社区相关群体,实施健康教育,护士有责任在日常工作中根据不同的患者选择适当的方法和技巧,对患者等进行健康教育。指导患者及其家属积极地配合治疗和护理工作。但如果护理人员对自身角色和职能范畴的认识片面化、单一化,就必然导致对健康教育的重要性、必要性及其应采取措施的合理性,认识不足,执行起来就会缺乏自觉性、主动性。
1.1.3 经验不足,技能匮乏 社区护理健康教育系交叉性应用学科,医学、护理学、教育学、行为学、心理学、社会学等多学科知识均在健康教育活动中相互渗透,相互补充。我国社区健康教育起步较晚,没有形成科学有效的教育系统,社区护理人员在实施过程中缺乏系统的理论指导。当前社区护理队伍学历相对偏低,知识面狭窄,实践中采用的方式简单,针对性和实用性不强。甚至有些护理人员对健康教育内涵产生误解,将其同临床健康教育,出入院指导等工作等同起来,无法针对患者和健康人群开展具有护理特色的健康教育。
1.2 护理人员客观层面的原因
1.2.1 时间保障不力 当前特别是乡镇社区卫生机构护理编制不足,致使在社区护理实际工作中,护理人员在完成基本社区护理工作量的同时,难以保障充足的时间实施健康教育。
1.2.2 学习机制欠缺 我国社区护理健康教育起步晚,学术交流、人员培训、参加进修、外出学习的机会较少,导致护理人员知识更新缓慢,技能老化,知识储备不足等问题,影响实施健康教育能力的提高。
1.3 社区管理层面的原因
1.3.1 质量控制办法模糊 我国开展社区护理健康教育的历史较短,尚未建立明确有效的质量控制管理体系,管理滞后,在人员培训、规范实施、评价标准及方法体系上均不完善,亟需改进管理体系,发挥健康教育在社区护理中的重要作用。
1.3.2 人才缺乏 目前,社区的护理人员,大部份都是年龄偏高,临床工作有困难来到社区,知识老化是阻碍社区健康教育主要原因。
2 对策
2.1 加强宣传,转变观念 一方面,通过岗前培训、职业道德教育、礼仪培训等宣传教育活动,使护理人员树立现代护理观,明确健康教育的重要性和必要性及健康教育工作的长期性、艰巨性和复杂性,培养良好的职业道德,主动履行健康教育职责,使护士从被动地执行护理操作逐步过渡到以人的健康为目标的预防保健和促进健康工作上来。
2.2 鼓励学习,提高技能 健康教育是一个全新知识和技能领域教育,社区护士只有不断更新知识,掌握护理健康教育必备的技能和技巧,才能适应健康教育工作的需要。社区要重视、支持护理工作者的进修学习。创造条件参加短期培训、学术讲座,鼓励护士参加不同形式的继续教育及自考函授班的学习,不断提高专业水平,开阔眼界,活跃思路,学以致用。护理人员必须掌握健康教育的程序,按程序有组织、有计划地开展健康教育,保证目标实现;掌握与疾病护理相关的知识,包括专科护理知识、心理护理,康复护理,疾病预防、卫生保健、药理学、营养学,行业科学、伦理学、医学新进展等知识;护理工作者要加强自修、自学,掌握丰富的知识,才能具备健康教育的能力。
2.3 讲求技巧,营造和谐 健康教育要实现内容具有针对性,形式多样化,护理人员要掌握知识灌输的技巧,以适当的教育方法,获得社区居民的信任。故护理人员需要了解居民的心理、社会、家庭状况,有的放矢,因人、因时、因地、因病情发展的不同阶段,采取不同的方法、途径,保证有效的健康教育。根据社区居民的健康状况和对疾病各个阶段的反应,灵活机动,做好指导性工作,确实解决社区居民的需求。社区可通过举办沟通、交流等示范讲座来支持和促进健康教育工作的进行。社区还可通过制作健康教育处方、开展主题活动日、举行健康教育讲座、有选择性的制作孕产妇保健知识、儿保相关知识、老年保健知识、慢性病、常见病、流行性传染性疾病等专题健康教育专栏,悬挂于社区中让社区居民阅读,每一个月更换一期,让社区居民受益,护士们在查阅资料的同时也在不断学习提高,努力营造出和谐融洽的良好。
关键词：社区护理；护士；作用；角色转变
1 我国社区护理的现状和面临的问题
社区护理是面对社区内每一个人、每一个家庭、每一个团体的健康服务工作，包括健康教育、健康指导、家庭护理、康复指导、患者及健康人的营养指导、妇幼及老年人保健及心理咨询等。随着医疗卫生改革的不断深化，社区护理在管理、服务项目方面有了一定的改善，它的重要性得到越来越多人的承认，对社区护士的的知识水平和工作素质要求越来越高，护士在社区护理中的作用从"帮助患者恢复健康"向"促进健康、预防疾病、恢复健康、减轻痛苦"方向转变[1]，但从社区护理服务的内容、规模到质量上同与日增长的需求还有很大的差距。
1.1我国社区护理体系 我国的社区护理尚处于起步阶段，各地的发展也极不平衡，大部分地区的社区保健项目不健全，且标准不统一，社区护理目前主要有三种模式：①社区服务站型；②社区服务中心型；③社会参与型。
1.2社区护理人才培养 社区护士的培养是社区医疗、护理服务质量得以保证的重要因素。而全国护士中从事社区护理工作的人数较低[4]，导致社区护理人员较短缺，护士的数量不能满足人们健康保健的需求。
1.2.1重"医"轻"护"的社会观念问题致使护理专业人员短缺。由于受传统观的影响，社会上一直存有重医轻护的偏见，使得护理人员在医院中的地位和重要性被人们所忽视，患者只认同医生不认同护士，大多数人不了解护士的工作性质，看不到护士存在的价值。针对社会中存在的重医轻护的偏见，应加大力度宣传护士工作的职责和工作性质，让社会认同护理工作的重要性[5-8]。
1.2.2护理人员本身观念仍未转变 近几年来，在我国，医疗纠纷呈上升趋势，并由此而导致的医患关系、护患关系一直处于一种紧张状态，有些患者经常把对医疗的不满发泄到护士的身上，更增加了护理工作的难度，加之社区居民不认知护士，开展社区护理工作辛苦、待遇低，甚至工资都难以保证，易挫伤护士的工作积极性，导致许多护士不愿意在社区进行工作，为护士在社区的护理工作开展带来了很大困难。
1.2.3社区护理教育滞后，高素质人才短缺。据统计，目前我国城市里面的社区护士50%以上是大专毕业，30%以上是中专毕业，本科和研究生只占社区护士的1%左右[9]，这就说明社区护理人员大多数没有受过专门的教育及培养，他们虽然有良好的工作热情，但缺乏社区护理的知识、技能，对社区护理的特点及工作方法掌握不足，思维观念和知识技能都适应不了社区卫生服务事业发展的需求。
为此，应加强社区护理人才培养和护理队伍建设，完善护士知识结构、操作技能，培养适应社区护理需要的护士。完善护理教育体系，加大护理专业大专、大学层次比例，开展护理人员在职培训，尽快实施对从医院转岗到社区的护理人员的培训，使之适应社区护理工作的需要，同时要改革护理专业教育课程结构，增加人文和社会科学的内容，开设心理学、伦理学、人际沟通、老年护理、社区护理、营养与膳食等课程，充分发挥教育的重要性，为社会护理输送实用型护理人才[10]。我国护理人力资源无论是数量还是质量都远远低于全球平均水平，只有不断提高护理人才培养水平，发展可行的教学模式和评价体系，并将有效、可靠的培养方法应用于较大范围的护理教育和管理实践[11]，才能满足社^乃至社会护理需求。
1.3社区护理内容及范围 我国社区护理基本上是以治疗、康复为主，而预防、保健等方面的内容很少，不能充分体现社区护理服务的功能，在实际的社区护理中，主要表现在以下几方面。
1.3.1家庭医疗护理 许多慢性患者、经医院紧急救治后需要康复护理的患者回到家中进行休息及康复[12]，使得家庭医疗护理也成为社区护理的重点。
1.3.2社区预防 包括传染病和多发病的预防卫生监督和管理。
1.3.3健康教育和健康促进 通过有组织、有计划、有系统的社会活动和健康教育活动，达到预防疾病、促进健康的目的。
1.3.4社区保健 根据社区居民的年龄及健康需要，对社区特定人群和婴幼儿、妇女、老人开展预防疾病、治疗及促进康复等不同层次的卫生保健服务[13]，提高社区居民生活质量。
1.3.5社区康复 采取医学和社会的综合措施，恢复残疾患者的功能，使之重返社会。
1.3.6计划生育服务 社区计划生育是计划生育工作的基础，是达到优生优育，提高人口素质的关键。
2 社区护理中护士的作用
社区护理是社区卫生服务和全科医疗的重要组成部分，社区护理的特点是以家庭为单位，以社区居民为中心，以老年人、妇女、儿童、残疾人及慢性病为重点，提供集预防、保健、医疗、护理、康复健康教育和计划生育等为一体的综合、便捷的护理服务，服务对象是以社区的人群为主，社区的护理工作十分重要，是提高全民健康水平的中重要有效的可行性措施[14]。为此，社区护理中护士的作用十分重要：①健康教育及健康咨询；②医疗保健；③康复护理；④预防宣传。
3 社区护理发展中护士角色的转变
社区护理的覆盖面大，工作范围广，要求社区护士要掌握比在医院中更多的知识和技巧，并有宽阔的视野，远大的目标，以负责的态度来完成社区护理。因此，作为社区护士必须转变观念，重新学习，完善知识结构，以适应社区各项工作的需要[15]。①从单一的医生助手向综合服务转变；②从附属性的临床护理向一体化的护理服务转变；③从护理操作向护理管理转变。
社区护士应合理使用社区资源，开展预防、医疗、保健、康复、健康教育等基层卫生服务工作，不仅要掌握丰富的专业知识及熟练、准确的专业技巧，还必须掌握一定的心理学、社会学知识和沟通技巧，具备护理管理能力。①综合分析能力；②实际操作能力；③健康宣教能力；④计划管理能力；⑤领导决策能力[16]。
4 结论
随着我国社会经济的发展，人们对健康需求的逐步提高，要求护士社区护理发展中的发挥更加重要的作用，社区护士是一种新型护理专业技术人员，是在一个相对开放、宽松的工作环境之中进行护理工作，其工作对象、范畴、性质、责任要远大于或远高于传统意义上的医院护士，还要担负起社区内人们的健康保健工作。因此，社区护士在社区护理中发挥重要的作用，需要进一步的转变角色才能适应人们对卫生保健的需求。
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