时间：2023-06-06 09:29:56
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇病理生理学综述，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
生理学是医学院校一门重要的专业基础课程，由于其理论性强，对学生的理解能力有很高要求，学生学起来颇感吃力，因而如何更好的提高学生学习效率和学习兴趣，是很多生理学教师亟待解决的问题。本文以“生理学理论”“教学改革”为主题词在中国知网上进行检索近年来有关生理学理论教学改革的研究，共检索22篇文章，现综述如下：
一、病理生理学
1.PBL教学法
目前，全国已有几十所高校开展了病理生理学PBL教学改革，其中中国医科大学是唯一一所进行全程病理生理学PBL教学改革的院校，其他都只是就某一个章节进行了PBL教学改革。我国第一部病理生理学PBL教材已经出版[1]。
2.其他教学法
主要是运用其他多种教学方法对教学进行改革并评价教学效果。如：CBL教学法[2]、EBM教学法[3]、科研实验教学法[4]、E-learning教学法[5]、TBL教学法、模块化教学等[6]。
二、人体生理学
1.对不同层次学生进行调查
通过对临床医学专业成教学生就生理学相关内容需求程度及实验安排进行问卷调查，发现成教学生对生理学不同章节内容需求不同，对实验要求与普通本科生也不同[7]。
2.不同专业学生进行研究
以精神医学专业学生为研究对象，对运用多种方法对生理学教学进行改革并对教学效果进行评价，发现这种教学改革得到大多数学生的认可[8]。
3.不同教学方法运用与评价
通过在全英生理学教学过程中运用PBL教学法，并结合形成性评价方式来开展研究，发现这种方式不但能提高学生学习兴趣，还能就学习效果进行评价[9]。
运用发现法在高职高专护理专业中进行教学，发现这种方法能充分激发学生学习兴趣，增强学生求知欲，调高学生学习效果[10]。
运用网路教育平台对学生开展教学，并与传统教学方法进行比较，发现这种方法充分调动学生学习积极性，培养了学生科研能力与自主能力[11]。
三、运动生理学
1.学习方式研究
基于网络资源利用的自主-协作学习模式研究并对教学效果进行问卷调查，发现这种方式符合学生学习特点，受到学生欢迎[12]。
2.教学软件或课件研制
以运动生理学为例，基于交互式数字化教学资源平台对教学软件进行研制，并评价教学效果[13]。
以新编运动生理学教材为基础，对该教材教学课件进行开发和研制，并评价效果[14]。
四、植物生理学
高血压、贫血是慢性肾功能衰竭(chronic renal failure，CRF)患者常见的临床表现。高血压、贫血均为CRF患者在疾病发展过程中易合并发生的危险因素，但其高血压是否对CRF贫血产生影响，目前尚未见文献报道。本文观察了60例CRF患者高血压与贫血的相互关系，并在对CRF患者进行血液透析基础上，用红细胞生成素(erythropoietin，EPO)治疗，观察其对贫血的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院近3年来，血液净化中心CRF血液透析选择病例60例，其中男40例，女20例。年龄17～75岁，平均56.2岁。透析年限为3个月到3年。根据有无高血压分为高血压组和无高血压组。在进行血液透析基础上，根据有无用EPO分为高血压用EPO治疗组，高血压未用EPO治疗组，无高血压用EPO治疗组和无高血压未用EPO治疗组。
1.2 方法
常规测定透析前后尿素氮及肌酐，评价透析充分性。测定血红蛋白量，比较高血压组与非高血压组病人的血红蛋白，包括用与不用促红素之间的比较。血红蛋白均在透析开始时从透析管路动脉端采集。
1.3 统计学方法
计量和计数资料分别采用t检验及相关分析。
2 结果
2.1 一般情况比较
高血压组与非高血压组透析病例在年龄、透析年限、透析频率、透析充分性方面，两组之间均无显著性差异。
2.2 高血压组与非高血压组 Hb 比较
显示CRF患者高血压组Hb明显低于CRF患者非高血压组，分别为(64.31±11.26)g/L和(84.06±13.43)g/L，两组差异有显著性(P
2.3 高血压用EPO治疗组和高血压未用EPO治疗组的Hb比较
CRF高血压组在进行常规血液透析治疗的基础上，常规应用EPO治疗的高血压用EPO治疗组和未应用EPO治疗的高血压未用EPO治疗组的Hb，分别为(71.79±12.25)g/L和(69.12±12.88)g/L，两组差异无显著性(P>0.05)。见表2。表2 高血压组用与未用EPO的Hb比较
2.4 无高血压用EPO治疗组和无高血压未用 EPO 治疗组的比较
CRF病例无高血压组在进行常规血液透析治疗的基础上，常规应用EPO治疗的无高血压用EPO治疗组和未应用EPO治疗的无高血压未用EPO治疗组的Hb，分别为(91.42±13.46)g/L和(87.43±14.21)g/L，两组差异无显著性(P>0.05)。
3 讨论
3.1 高血压、贫血是CRF患者常见的临床表现。高血压、贫血均为CRF患者在疾病发展过程中易合并发生的危险因素，但高血压是否对CRF贫血产生影响，目前尚未见文献报道。CRF患者约80%存在高血压[1]，CRF患者贫血的程度往往与CRF的严重程度相一致，当GFR
3.2 CRF患者长期贫血可导致组织运输氧和利用障碍，使心输出量增加，发生心绞痛，心力衰竭，使机体免疫力低下及认知和反应下降等，故对CRF患者贫血的治疗显得较为重要。本文对CRF患者在进行常规血液透析治疗的基础上，对高血压组和无高血压组分别设置EPO治疗组和未应用EPO治疗组，无论高血压组还是无高血压组Hb统计学比较无显著差异，说明CRF患者贫血的原因及机制均比较复杂，虽然EPO在CRF患者贫血的治疗中得到广泛应用，但CRF患者贫血的治疗更强调结合病因，结合有无EPO抵抗、甲状腺功能亢进、脾功能亢进、叶酸或维生素B12缺乏等进行综合治疗[4-5]，并可结合病情使用维肾康胶囊等开展中医药治疗[6]。
综上所述， 高血压可能参与了CRF患者贫血的发生发展过程， 但其机制有待进一步研究揭示和阐明; CRF患者贫血的治疗强调结合病因，结合有无EPO抵抗、甲状腺功能亢进、脾功能亢进、叶酸或维生素B12缺乏等进行综合治疗。
【参考文献】
[1] 叶任高.肾脏病诊断与治疗学[M].北京：人民卫生出版社，1994:630.
[2] 陈主初.病理生理学(8年制规划教材)[M]. 北京：人民卫生出版社，2005:361.
[3] 陈主初.病理生理学(7年制规划教材)[M]. 北京：人民卫生出版社，2004:384.
[4] 闻立荣.慢性肾衰贫血[J].医师进修杂志，1992，15(4):26-27.
关键词 心肌细胞肥大 机械刺激 血管紧张素Ⅱ
心肌细胞肥大是许多心脏病的病理表现之一，也是心功能不全和心律失常的重要病理基础。心肌细胞肥大是指心肌细胞体积增大、直径增宽或长度增加和肌节数量增多。它的实质是DNA复制，蛋白合成及细胞有丝分裂的增加 ［1］。心肌细胞肥大最初是对负荷增加或损伤的一种代偿，但从发展方向看，它是心力衰竭、心律失常等的病理基础，与死亡率呈显著正相关。因此探讨心肌细胞肥大的机制非常重要。下面就引起心肌细胞肥大的多种因素及机制作一简要综述。
机械刺激
心肌细胞肥大最常见的刺激是血流动力学超负荷，压力和（或）容量超负荷使心室壁张力增高导致心肌肥大。其机制如下：①细胞内cAMP增加：压力超负荷-cAMP-心肌肥厚之间存在显著正相关。②RAAS的激活：机械刺激可诱导细胞中的AngⅡ释放引起心肌肥大。③原癌基因表达增加：原癌基因的激活与表达增强是心肌肥厚发生的重要途径。④MHC基因的表达增加：培养心肌细胞持续受到牵张刺激时，其β-MHC和α-肌动蛋白的基因表达增加。⑤其他：bFGF、细胞内Ca2+等也参与了牵张引起的心肌细胞肥大。
神经-体液因子
血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）：AngⅡ刺激心肌细胞肥大的作用是由AT1介导的。AngⅡ作用于AT1受体后，其信号途径主要有MAPKs、SAPKS、JAK-STAT途径等，其中JAKs-STATs途径是当前研究热点。研究提示AngII通过AT1受体使Stat3酪氨酸磷酸化而活化，活化的Stat3进入核内结合到特定基因如c-myc的启动子作为核转录因子调节目的基因的表达，在心肌细胞肥大的发展中具有重要作用［2］。除了直接作用于受体发挥作用外，AngⅡ还可以通过刺激其他因子分泌参与心肌细胞肥大。AngⅡ能使血管紧张素原、肾素、ACE的基因表达和蛋白合成增加，从而引起心肌细胞肥大，但AT1A的表达却有所降低。
儿茶酚胺类：研究表明α1及β-AR均参与儿茶酚胺刺激的心肌肥大。异丙肾上腺素可通过β1-受体促进原癌基因表达和心肌肥大。而去甲肾上腺素刺激引起的原癌基因表达和心肌肥大是通过激活α1肾上腺能受体介导的。
内皮素（ET-1）：ET-1是一种重要的有丝分裂原，可诱导心肌细胞的肥大与增殖，它通过激活MAPK促进ras等癌基因的表达，另外还可促进cdc-2/cdk-2基因的表达，使细胞DNA合成增加，心肌细胞肥大增殖［3］。
前列腺素F2α：（PGF2α）缺血等刺激可使PGF2α形成增加导致心肌肥厚。PGF2α与受体结合后，启动下游的PKC与IP3信号分子，诱导心肌细胞的肥大。Ca2+也参与了PGF2α引起的心肌肥大［4］。
甲状腺素可直接作用心脏，引起心肌肥厚。5-HT可能参与心肌肥大的发生。
参考文献
1 王迪浔,主编.病理生理学.北京:人民卫生出版社,1994:469.
2 Fukuzawa J,Booz GW,Hunt RA,et al.Cardiotrophin-1 increases angiotensin mRNA in rat cardiac myocytes through stat3:an autocrine loop for hypertrophy.Hypertension,2000,35（6）:119.
转化医学
(1)加强转化医学研究 提高肝病的诊治水平 施明 王福生
(5)从mayo clinic的转化经验体会转化医学 孙雨龙
基础研究
(9)血红素氧合酶-1介导匹伐他汀对大鼠肝脏缺血再灌注损伤的保护作用 侯英健 于哲 步玉辉 韩艳梅
(15)稳定表达tmem16a蛋白te-1细胞株的构建与鉴定 耿仙 冯承保 吴建民 杨会茹 宋新梅
(20)led-蓝光对大鼠肝再生tnf-α、il-6的影响 李存占 张智 段斐 申文增 牛培
(23)哮喘大鼠肺组织cyclind1、vegf、sma-α表达变化 杨卫 吴欣 赵学琴 张泽明
(29)复方甘草酸苷对免疫性肝损伤小鼠的保护作用 潘文超 周玉娟 段斐 王英超 孟连柱 任明 杨琳
临床研究
(33)肝病患者血清腺苷脱氨酶检测的临床意义 马士恒 杨彦改 常亚青 谢晓华
(36)超声引导穿刺注射聚桂醇注射液治疗肾囊肿（附24例报告） 张彦桥 杨文增 郭景阳 张伟
(39)结直肠腺癌中细丝蛋白a表达和微淋巴管密度的关系 马红献 史建伟 张利众 刘勤英 李中 闫云
(43)肿瘤标志物联合ct在肺癌纵隔淋巴结转移诊断中的应用 闫丹 李清娟 边建良
(48)2型糖尿病胰岛素泵强化治疗疗效观察及其临床应用影响因素 刘丽敏
(51)uf-1000i全自动尿沉渣分析仪在胸腹水常规细胞计数中的临床应用 刘淑卓 王淑仙 王斐然
(54)润燥止痒胶囊联合非索非那定治疗老年性皮肤瘙痒症68例 王永强 刘春梅 张红岩 赵建伟 赵桂香 谢文杰
(57)化浊解毒软肝方联合熊去氧胆酸治疗原发性胆汁性肝硬化 靳红燕 李佃贵 王彦刚 钱金花
疾病预防控制
(62)社区老年人身体活动信念的质性研究 李艳玲 张春舫 窦红哲 张吉慧 王平 王颖 史小盼
(67)保定市大学生aids知识、态度和行为现状调查 季文琦 刘红霞 解建坤 刘辉 李翠
(71)腰围及腰臀比与中心性肥胖的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征男性患者病情相关关系分析 李峥 刘晓鸣
护理研究
(74)综合护理干预对合并焦虑抑郁的舒张性心力衰竭患者的影响 张东华 张思洁 董建素 郭丽敏
(78)阿尔茨海默病的中西医结合护理 刘春蕾 赵木昆
综述
(81)经皮肾镜碎石术及其相关并发症研究进展 杨文增 郭景阳
(87)脑卒中偏瘫膝过伸的原因分析及预防对策 石翠霞 谢瑞娟 和中月 杨艳玲 陈璐 邓赞
教育教学研究
(91)病理生理学网络课程教学的设计和应用 张丽艳 沈薇 滕书娟 汲坤 隋璐 邹丹 程阳
(95)pbl教学法在医学机能实验学设计性实验中的应用 邹丹 吴敏范 符文双 臧晋
(99)机能实验学说课实践 刘燕 杨秀红
(102)预防医学专业实验课程教学改革模式 张晓峰 高淑英 任锐 张畅 李百祥
(105)加强传统文化教育全面提高医学生的素养 李淑翠 张财 王垣芳
关键词：妊娠高血压疾病 发病学 研究进展
中图分类号：R711 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）10-0222-03
母亲安全、儿童优先是围生医学永恒的主题。该主题的初级目标是降低孕产妇和围生儿死亡率，中期目标是降低母婴发病率和残疾率，终期目标是提高人口素质[1]。
妊娠期高血压疾病的发病学及机制的不清目前仍然困扰着全球产科。由该病引起的孕产妇及围生儿的死亡率和并发症也一直威胁着女性健康。由于现代实验方法的进步，在研究过程中发现了很多与妊娠高血压疾病的发生、发展相关的因子，从而建立了许多学说，本文从以下几个方面来综述：
1 发病学研究的概述
尽管妊娠高血压疾病的病因研究已有100多年的历史，通过无数学者不懈的努力但至今仍未很清楚的阐明。其病理生理学改变广泛而复杂，包括全身血管痉挛、凝血系统的激活及止血机制异常，前列环素与血栓素比值的改变等。这些异常的改变导致多器官系统血管的病理损害（如肾、肝、心、脑及子宫胎盘血管床），结果可引起胎儿生长迟缓、死胎、早产、围产期窒息，孕妇也容易并发胎盘早剥、抽搐、颅内出血、肺水肿及肝肾功能衰竭等。近年来，随着医学基础理论特别是分子生物学的研究进展，使妊娠高血压疾病从发病学的研究到病理生理变化取得了新的突破。
2 发病学研究的机制与学说
2.1胎盘或滋养叶细胞缺血学说：
早在1918年，Young首先提出子宫缺血学说，其支持理由在于妊娠高血压疾病多发生于：（1）子宫内压增高的患者；（2）合并有全身血管病变的孕妇；（3）先天性动脉发育畸形的患者。以后通过许多学者的实验证明，子宫—胎盘缺血学说获得公认。后来又从葡萄胎可并发妊娠高血压疾病的现实得到启示，胎盘缺血关键可能在于滋养叶细胞缺血。
滋养叶细胞缺血与早孕期子宫胎盘血管床发育受阻有关。提示早孕期滋养叶细胞缺氧，可能是导致子宫胎盘血管床发育受阻的重要原因。目前又称这种病理现象为胎盘浅表着床或缺陷胎盘。
2.2高同型半胱氨酸血症与血管内皮损伤学说：
近年来，动物试验证实，高同型半胱氨酸血症可诱发孕鼠产生妊娠期高血压疾病的典型改变[2]。因此，目前高同型半胱氨酸是妊娠期高血压疾病发病学研究的热点。高同型半胱氨酸可能导致妊娠期高血压疾病的机制：高同型半胱氨酸促进氧自由基的生成，使氧化还原系统平衡失调，呈现氧化应激状态，导致血管内皮细胞受损，继而引发小动脉痉挛等一系列病理生理改变，符合妊娠期高血压疾病的发病机制[3]，动物试验通过给予蛋氨酸负荷至Wistar大鼠形成高同型半胱氨酸动物模型显示，血浆一氧化氮浓度较试验前明显降低，证实了高同型半胱氨酸血症对血管内皮功能的损害作用[4]。高浓度的同型半胱氨酸及其产生的过氧化物超过了细胞的清除能力，破环了细胞的防御性保护反应,导致内皮细胞损伤。实验研究发现高同型半胱氨酸血管内皮损伤的特殊标志物：血管内皮损伤因子[5]，血管细胞粘附因子21，纤维结合素[6]，均生成增加[7]。研究还表明，早发型重度子痫前期患者血清同型半胱氨酸显著高于晚发型重度子痫前期组及正常妊娠组[8]。所以，研究证明了高同型半胱氨酸在妊娠期高血压疾病内皮细胞损伤中起着很重要的作用。目前认为，血管内皮具有多种重要的生理功能。一旦血管内皮受损可导致血管通透性增加，体液与旦白升高，抗凝血因子和血管扩张因子减少，在受损部位引发促凝血因子合成和激活凝血系统，最终导致血小板凝聚及血栓形成并释放有丝分裂元，其中主要的有血小板衍生生长因子，这是一种很强的血管收缩因子。因此，血管内皮损伤是目前提出普遍公认的妊娠高血压疾病的主要发病机理。
2.3免疫学说：
从免疫学角度看来，胚胎是一半同种异体移植物，妊娠成功有赖于胎儿——母亲间的免疫平衡，而这种平衡一旦失调，就可能引发排斥反应，导致病理妊娠，如妊娠高血压疾病。目前支持妊娠高血压疾病与排斥反应有关的证据主要是，患者子宫螺旋小动脉存在着类似于肾移植排斥反应所出现的典型的血管炎病变，即螺旋小动脉急性粥样硬化。这一点为过去和近年来国内外研究反复证实。
2.4遗传学说：
从临床观察，妊娠高血压疾病存在着明显的遗传倾向，即有妊娠高血压疾病家族史的孕妇，妊娠高血压疾病发病率明显高于无家族史的孕妇。
从分子学水平对本病进行探讨发现，采用血清学方法检测，妊娠高血压疾病患者白细胞抗原（HRA）DR4频率明显增高。PCR和地高辛标记寡核苷酸探针杂交技术，探查H41—DRB1基因座位，也证实妊娠高血压疾病HLA—DR4抗原频率增高和母亲、胎儿HLA—DR4抗原相容性增加有关，同时还发现等位基因0405基因频率也明显增加。这些表明，妊娠高血压疾病至少与HLA—DR4相关。妊娠高血压疾病分子遗传学的研究，还有待深入。
医学是人类防治疾病、保障健康的社会实践的总称。精准医学是指整合了组学技术、二代测序、生物信息学、精准药物研发及毒性测试等，旨在提高患者特异性、差异化诊断、决策的精准化的医学模式，是根据个体基因特征、环境以及生活习惯进行疾病干预和治疗的最佳方法。回顾人类医学的发展史，其经历了神灵主义的医学模式、自然哲学的医学模式和生物医学模式等几个发展阶段后，逐渐形成了生物-心理-社会医学模式相统一的现代医学模式;而20世纪50年代以来，医学各学科相互交叉渗透，肿瘤医学等跨学科的研究领域应运而生;后基因组时代生物信息学的兴起，又诞生了系统生物医学;当下，精准医学的迅速崛起也对医学的发展提出了新的挑战。现代医学发展日新月异，一个现代化医院不仅要收治患者、防治突发疫情，还需要培养临床医生、医学生和承担科研任务，由此必然成为集治疗、预防、科研和教学四项任务于一体的综合性医务单位。医学研究生教育作为立足于大众教育基础上的精英教育，要求针对被教育者的特点和社会的需求进行因材施教，进行个体化教育目的在于充分挖掘其潜能，在教育培养过程中激发其临床及科研兴趣，并引导其将来的职业定位。而在掌握临床应用技能的基础上，培养具有科研思路和实验技术，具有潜力和创新意识的医学研究生，是学科发展的迫切需求，也是医学科学教育发展的大势所趋。
1转化医学的兴起要求基础医学与临床医学的交互统一
现代医学发展出现了二律背反的态势:一方面，医学科学与技术发展迅猛，医学研究已经不满足于普通病理生理学的研究，而是继续探索分子病理机制，力求从基因水平对疾病进行诊断治疗;另一方面，随着人类寿命的延续，健康成为人们当下的第一医学需求，而老龄化社会中人类健康状况持续恶化，现代医学“诊断明确、治疗单一”的发展水平远远不能满足人类维系健康的需要。其中一个重要原因，就是传统教学中医学基础理论研究与临床实践之间存在难以逾越的鸿沟。转化医学是在当前医学教育体系“偏理论轻实践”的情形下应运而生的，其概念源自美国Science杂志1992年提出的“BenchtoBedside(B-to-B)”，即是寻求将基础研究成果尽快应用到临床实践的科学，目的就是消除理论研究与临床实践间的屏障。
作为一名医生成长的起点，医学教育应逐渐融入转化医学模式，即一方面需要适应医学发展的状况，另一方面更要体现医学发展的要求。而目前我国医学研究生的教育被严格划分为基础医学和临床医学。在基础医学的教学过程中，由于教学过程中对专业的具体强化，在理论授课时不重视与临床知识的呼应，容易导致理论知识和临床应用相互脱节的情况。而在临床教学过程中，重实用性轻理论的教学模式及对于临床与理论相结合的必要性的认识不足，常使学生“知其然而不知其所以然”，获得的往往是一些粗浅的治疗思路，而难以探寻疾病表象下隐藏的分子病理学机制，从临床工作中寻找突破点来进行未知科学理论的研究探索更无从谈起。在医学研究生的教育中，应重视基础医学和临床医学相结合，科研能力和实践能力有机结合，从而构建全新的教学模式，对于提高医学教学的效率、培养更多应用型人才具有积极的促进作用。
2在医学研究生教学工作中培养科研能力的方法
科研思路来自于临床，科研工作服务于临床。1810年德国柏林大学建立初始，即提出了著名的“洪堡精神”，即尊重学术自由和教学与科研相结合。这是洪堡的大学理念的核心，也是洪堡精神的实质所在。作者认为，在医学研究生培养过程中，也应充分贯彻该精神，达到科研和教学、实践的有机统一。作者结合多年的研究生培养经历与思考，提出了以下几个教学思路:(1)师生互动，开放式教学。在临床实践中，力求在以往教师授课、学生记录学习的教学模式基础上，逐渐重视和应用启发式教学法，对于疑难病例，与学生积极讨论其可能的发病机制，引导学生深入思考，联系基础医学理论，调动学生科研思路和深入挖掘的积极性。同时结合已有的实验基础，师生共同探讨，深入分析，结合理论知识引导学生解决临床问题。采用的方法主要有:启发式提问、开放式讨论、头脑风暴、角色模拟，同时利用多媒体、国外教学视频等，提高学生在科研方面的兴趣和思考能力，为进一步发掘有价值的科研问题从而深入研究打下坚实的基础。(2)组织文献学习及讨论，激励学生的科研兴趣。在临床实践过程中，不断接触新兴发展的科研技术和学科的新动向，对提高研究生的科研能力有很大的促进作用。组织文献学习可以尽可能增加学生互相接触的机会，并促使学生能主动追寻学科动向，树立适合自己的目标。应努力做到每位学生均能独立进行数次不同类型的完整的文献汇报，同时培养研究生的口头表达能力。文献阅读是促使科研思路提高的重要方法，主要阅读本专业国际上有影响的期刊文献，注意精读和泛读相结合，对于需要精读的文献应定期在学科或小组内交流，重点汇报作者为什么做这个工作，提出了什么问题或假说，为了验证这个假说是如何设计的，最终的结论是什么，从所读文献中自己得到了什么启发或体会等。一次完整的汇报过程可以使学生对科研思路有更直观的感受，并逐步形成科研惯性和自我促进的意识。(3)重视研究生团队的培养和合作精神。在研究生团队的培养过程中，团队成员各司其职而又互补渗透显得尤为重要。每个研究生有其独特的见解和兴趣点，团队中各成员的互补能更好地引导和开发其科研潜能，并增强其责任心，达到“1+1＞2”的作用。主要采用的方法有:设立科研小组，由一名成员担任小组长，带领组员进行一项完整的科研设计，从查阅文献、综述到设计实验方案，从实验技术的学习到实验结果记录和数据统计，贯彻完整科研流程和思路，并培养其独立撰写开题、中期和结题汇报的能力;积极召开组会或汇报会，每人定期汇报自己的课题进展情况并提出目前的困难及阻碍，团队成员互相探讨解决，以求培养团队互助合作的关系，达到提高团队科研能力、增强其感情和凝聚力的目的。(4)提供实验室，增加实验动物学、细胞生物学及分子生物学在临床科研设计中的比重。医学科研问题的解决方案是立足于病理学、病理生理学、组织学、病理学、细胞学和分子生物学复杂的验证过程，而在实验室的投入往往反映了一个学科研究深入的程度和研究生科研能力的水平。实验环境的提供、实验动物的购买、实验耗材的消耗、实验仪器的购买维护等均需耗费大量的人力、财力，但其对研究生科研能力的培养是不可替代的。
目前临床科室对实验室普遍存在投资不足的问题，而较多寻求不占用基础资源，进行临床大样本分析的模式，直接导致了提出问题后难以解决问题，不利于学科的持续发展。学科自身应将资金倾斜到实验课的投入;另外，可以采取申请投资、合作的方式，为医学科研人才的培养提供良好的科研环境。综上所述，现代医学的发展不仅明确了当前医学研究生培养的定位，即在注重临床基本能力的训练之上，充分挖掘研究生的科研潜能，培养具有科研思路和实验技术，具有潜力和创新意识的医学研究生;而基础医学与临床医学的交互统一、将科研思路融会于临床教学之中，也顺应了医学发展变革的要求。作为医学教育工作者，选择优化的教学方式，培养具有一定科研能力的医学研究生，不仅能满足临床的基本需要，也能推动学科的深入、持续发展，提升我国的医学科研水平，是未来医学研究生个体化教育的发展方向。
作者：王宪波 冯颖 杨志云 单位：首都医科大学附属北京地坛医院中西医结合中心
关键词：应用性人才 教学改革 实验教学 教学模式 课外学习环境高职教育是高等教育的一个重要组成部分，是对人才培养提出了新的、更高要求的一种教育模式。高等职业教育区别于普通高等教育，更强调对学生职业岗位能力和实践技能的训练和培养。随着医药卫生体制的改革不断的深入，社会对医学技术类人才需求量也日益增长。因此，培养能够适应社会需求的高等应用型人才是21世纪医学院校高职教育面临的艰巨任务。实验教学是应用型人才培养不可缺少的重要环节，几年来我院从高职生物技术专业实验教学改革入手，进行了全方位、多层次的系列改革，取得了一定的成效。
一、转变传统的实验教学方法，在实验教学中建立以建构主义理论为指导的教学模式
建构主义认为，学生是认知的主体，是教学的中心，是知识意义的主动构建者、对知识的主动探索者。无论是教学模式、教学方法、和教学设计，都应围绕这个中心进行。教学媒体也由帮助教师传授知识的手段变成为学生主动学习，协助探索的工具。学生与知识之间的关系，不再是一种给予与被给予的关系，而是一种主动建构与被建构的关系。
本课程组对在实验教学中如何体现建构主义新课程观，进行了多次讨论，确定:采用PBL教学模式（以问题为中心的教学模式）PBL既是一种课程又是一种学习方式，它包括为学生精心选择和设计的问题，而解决这些问题要求学习者能够获取关键的知识，具备熟练的解决问题的技能和自主学习的策略；作为一种学习方式，学习者要使用系统的方法去解决问题以及处理在生活和工作中遇到的难题。
第一，给学生提供一个精心设计的“问题”
问题应该是实际中的具体问题，是完整的而非支离破碎的知识片段，即强调知识的完整性和系统性，是值得学生进行深度探究以及学生有能力进行探究的知识。本学科的重点难点是针对不同来源的标本，选择合适的提取方法、检验技术和科学的结果分析，如针对不同的研究目的的不同标本血液、组织细胞，如何设计一套科学合理的检验方案，进行实验设计、结果统计分析，以达到实验的目的。
第二，自我指导学习
以学生为中心，由学生自己决定他们需要的知识，教师提供给学生的只是一个可供利用的资源库，至于怎样利用这些资源来解决问题，则是自我指导学习的任务。学生在这种主动的学习中，具有一个良好的支持学生进行探究学习的环境。给学生提供更丰富和更具真实性的学习经历。
第三，小组讨论
学生每周参加小组讨论一次，讨论会由学生轮流主持。讨论中，学生围绕问题进行思维、推理和分析，导师只是和其他学生一样参加小组讨论，并不直接回答学生的问题，而是起导向作用，维持小组向既定的教学目标进行。
第四，总结与评价
总结和评价的内容包括问题的设计，学生自我指导学习的计划安排和效率、学生在小组讨论中的表现、学习结果的表达等方面。对结果的评价强调学生的知识和技能的掌握程度，对过程的评价强调学生对实验记录、各种原始数据、活动记录表和学习体会等的评价。
二、我们本着“少而精，精而新，新为用”的原则，重新优化调整教学内容
在保持课程体系完整性的前提下大胆删减、更新教学内容。在新的教学大纲中减少了解剖学、组织胚胎学、病理解剖学等理论教学内容，增加了人体解剖标本制作、病理组织切片制作的实验教学内容；减少了生物化学、细胞生物学的理论授课时数，增加了生物化学、分子生物学等切合实践需要的实验教学内容。教学内容调整后理论教学与实验教学比重为1：1.5。
三、建立了以培养能力为主线的、整体优化的实验教学模式
实验教学改革的基本指导思想从实践能力训练这个关键点入手，突破传统分段(分割式)教学格局，将前后理论教学内容贯通穿插，系统规范化训练；启发学生自主思维、主动创新；加强能力培养，学以致用；紧跟现代医学进展，改善知识结构；实现医学院校教学目标：培养服务于医疗工作、医学研究的实用型、复合型现代医学人才。其特点是以创新开放为方向，综合训练为基础。因此，改革后的新实验教学方案特点是树立“以学生为主体”的理念，以达到培养学生主动思维、实践、创新为教学目的，学生走向台前，教师退居幕后，教学结构由线性趋于复杂。新实验教学内容实现为学生提供实验方向、基础设计，旨在引导学生起步上路，提供学生足够空间自由选择、设计，培养学生进行积极思维与主动实践，达到运用知识、掌握知识和发现知识，锻炼实践能力和创新精神。机能实验中心在优化教学内容，改革课程体系下工夫，对生理学、病理生理学与药理学三门实验课的内容进行优化、重组，创建了“机能实验学”课程。
转贴于
首先他们将实验教学分三个阶段进行:①基本知识与基本技能训练阶段；②基础性实验和综合性实验阶段；③探索性实验阶段。经过初步整合后的机能实验项目中基础性实验占60%，综合性实验占30%，探索性实验占10%。
其次，制定了机能实验学教学大纲，设计了编写机能实验学教材。作为一门新学科，机能实验学教材不同于一般实验课教材，它既要有利于加强实验基本原理和操作的训练，又要有利于学生综合素质以及创造性思维能力的培养。经过严格论证，机能实验中心打破学科和课程间的壁垒， 精选实验内容，删减重复性内容，减少验证性实验，保留部分“三理”学科的经典实验，增加多学科综合性实验比例，如生理学的“血液凝固及其影响因素”实验与药理学的“药物的抗凝血作用” 实验的实验目的、方法和步骤非常相似，完全可以合并，生理学的“家兔动脉血压的神经体液调节”实验与药理学的“传出神经系统药物对血压的影响” 实验也可以合并成“心血管活动的调节及药物的影响” 实验，同时开设实验设计课，以加强对学生综合能力和创新能力的培养。
第三，开展探索性实验，给指导教师带来了严峻考验。由于机能实验中心在管理体制上独立于各学科教研室，但没有配备专职教师，这种状况使得中心的教学任务必须依赖相关教研室予以承担。但相关教研室有自身承担的繁重的教学与科研任务，因而，中心制定对本课程教学效果的考核标准和鼓励措施，促使教师根据课程的具体要求，利用一切可能的时间和途径，进行相应的学习和训练；并在可能的情况下，尽量为教师提供培训、学术交流的机会。同时，学校制定相应的政策，使承担本课程的教师的教学工作能够在政策上得到认可和体现，从而提高教师的工作热情和积极性，使本课程能够顺利实施。
四、加强课外学习环境的建设，为学生提供良好的学习空间
本课题组通过实行学生与教师共同进行科学研究的方式为学生创造了积极的专业学习氛围，培养了大学生科研基本能力和意识。在科研训练过程中，学生在课题导师的指导下自主进行课题设计，资料检索查新，文献综述，开题报告，实施科研技能操作，数据统计，撰写论文，结题报告。在整个科研训练过程中学习是主动发现问题，积极地寻求解决问题方法，探究结论的自主的方式。通过参加科研训练与探索的实践，激发了学生探索、创新的欲望，极大地调动了学生的学习热情，改变了过去专业教师与学生缺乏交流的现象，取得了良好的效果。
总之，现代职业教育要求跳出传统的高等教育模式，以就业为导向的教学理念应贯穿在整个教育教学过程中，通过对教育教学过程的各个方面、各个环节进行改革，才能真正提高教育教学的质量、保持高等职业教育的可持续性发展；真正做到以培养学生职业能力、技术应用能力、现代职业道德意识为核心的教学目的。 参考文献
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作者简介：
慢性充血性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各种病因心脏病极为严重而常见的临床综合征，是各种心血管疾病的危重阶段。严重影响患者的生活质量，危及人类的生命，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿，是21世纪心血管领域的两大难点之一。近年研究发现，心肌细胞的反复丢失是心力衰竭进程中最为主要的因素［1］。而心肌细胞凋亡可能是其反复丢失的根源所在。同时因凋亡所致的心肌细胞死亡与慢性心力衰竭密切相关［2］。心力衰竭属中医学心悸、喘证、水肿、痰饮范畴。近年来采用中医药对心肌细胞凋亡干预手段来防治CHF，已逐渐成为心力衰竭研究的热点，故我们就近年来中医药对慢性心力衰竭心肌细胞凋亡的研究综述如下。
1 理论研究
1.1 细胞凋亡与中医药 用细胞凋亡机制研究中医基础理论与中药作用机制起步较晚，随着现代生物学技术的发展，应用细胞凋亡的手段和方法来阐明中医理论的实质，筛选有效的中药，提高中医现代化与中西医结合的分子水平的研究将有重要意义。钟达锦［3］认为，细胞作为构成人体最基本的功能单位，它包含阴阳两方面的属性，即细胞增殖属阳，细胞凋亡属阴，增殖与凋亡的平衡实质上是阴阳在细胞水平上的平衡，它维系了机体自身结构的稳定和整个功能活动的协调。一旦增殖与凋亡平衡紊乱，则出现阴阳的偏盛偏衰的病证。如机体细胞异常增殖(阳盛)而凋亡减退(阴微)是肿瘤形成及自身免疫性疾病产生的重要病理生理学基础，细胞增殖减退(阳微)而凋亡过盛(阴盛)则与多种免疫缺陷病(如艾滋病)及退行性病变有关［3］。
1.2 细胞凋亡与心力衰竭 近年来，大量的研究证实，心力衰竭时有广泛的心肌细胞凋亡存在，其发生参与了心力衰竭的心肌重塑，并在CHF的发生、发展中起重要作用。因而，成为当今心力衰竭发病学上的新观点［4］。从20世纪90年代以后，已逐渐明确心肌重塑(心室重塑)是CHF发生、发展的分子细胞学基础［5］。心肌细胞凋亡不仅可能与心肌重塑有关，也是心肌细胞缺失的重要机制［6］，很可能是使心力衰竭从代偿向失代偿转折的关键因素。细胞凋亡是一种受基因调控的主动性细胞死亡，一般说来，只有处于生长周期的细胞才会发生凋亡，近年来大量研究表明CHF及老化的心脏存在心肌细胞凋亡［7，8］。1995年Katz AM［9］提出心脏超负荷产生使心肌肥厚的生长因子，这些生长因子可以诱导心肌细胞凋亡。Colucci WS［10］提出作为心力衰竭的主要特征——心肌重构，可以有许多促发因素，如机械应激、血管紧张素、去甲肾上腺素的释放及细胞分子学的变化，而这些因素同样可诱导凋亡。Vadlamanil等［11］认为细胞因子，尤其是肿瘤坏死因子-α(TNF-α）、白细胞介素6（IL-6）、内皮素等可诱导细胞凋亡而影响心功能，与心力衰竭的发生、发展密切相关。Cohn JN等［12］认为心肌细胞的丧失可能是CHF发生和（或）进行恶化以及最终死亡的一个重要基础。因为心肌细胞数量减少，可使心肌收缩力下降，导致CHF的发生，并使存活的心肌细胞负荷加重，而使CHF进行性恶化。
2 实验研究
80年代人们才开始对各种组织器官的凋亡进行广泛的研究，而对心肌细胞凋亡的研究近几年才有了新的突破，从此为人们探索各种心脏疾病的病理机制及药物防治开拓了一条新途径。特别是近几年来，中医药对慢性充血性心力衰竭心肌细胞凋亡干预的实验研究已成为研究的热点。柯于鹤等［13］观察丹参对乳鼠心肌细胞凋亡的影响，并探索其机制，采用体外培养的Wistar乳鼠心肌细胞缺糖缺氧6 h，用心肌酶检测其代谢及流式细胞术检测心肌细胞凋亡。结果显示：大、小剂量丹参液组心肌细胞凋亡及酶数量明显下降，与缺糖缺氧组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，说明丹参对心肌细胞凋亡有明显的抑制作用。王振涛等［14］探讨以丹参为主组成的活血注射液对心肌梗死后心力衰竭大鼠心肌细胞凋亡及Bax、Bcl-2蛋白表达的实验研究，采用麻醉后开胸结扎大鼠左冠状动脉造成急性心肌梗死，常规喂养1个月后经心阻抗法检测心功能， 心脏指数（CI）值≤180 mL/（min·kg）者列入观察对象，并开始药物干预实验。结果假手术组基本无心肌细胞凋亡和Bax、Bcl-2基因蛋白的表达，模型组在心肌梗死边缘区有较多的凋亡阳性颗粒和Bax、Bcl-2基因蛋白的表达，在健存区有较少的凋亡阳性颗粒和Bax、Bcl-2基因蛋白的表达。各治疗组心肌边缘区Bax表达明显减弱，Bcl-2表达明显增强，Bax、Bcl-2蛋白表达及细胞凋亡的平均光密度较模型组差异有统计学意义(P
3 结语
中医药与细胞凋亡研究已取得了一些可喜的成果，其研究不断深入，目前已达到了分子水平。如何将传统的中医基础理论与现代西医的细胞凋亡更有机的结合，是我们未来的研究方向。相信随着现代分子生物学技术的发展，细胞凋亡对阐明中医理论中阴阳学说，病证学说的实质，促进中医的现代化，无疑会提供新的思路和新的切入点。
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【关键词】 中央；半侧；分支；视网膜静脉阻塞；视力缺损
文章编号：1004-7484（2013）-02-1015-02
1 概述
视网膜静脉阻塞是继糖尿病视网膜病变之后最常见的视网膜血管疾病。根据视网膜静脉灌注阻塞的范围可大体分为视网膜中央静脉阻塞，视网膜半侧静脉阻塞和视网膜分支静脉阻塞。Hayreh发现以上每一种类型又可分为两种亚型。前两种又可被分为缺血型和非缺血型CRVO或HRVO，每一种亚型有不同的临床表现和预后。BRVO可被分为大部BRVO即一个象限以上的视网膜受损和黄斑部BRVO即仅有黄斑部视网膜受损[1]。
我们可通过一些参数来评估缺血程度，如视力缺损程度、相对瞳孔传入障碍（RAPD）的存在、眼底荧光造影上表现为视网膜毛细血管无灌注区的范围以及视网膜电图诊断报告如b波振幅下降，b：a值下降以及b波潜伏期延长。
RVO的大体表现包括：各种无痛性视力缺损伴随眼底改变，包括视网膜血管迂曲，视网膜出血（出血点和火焰型），棉绒斑，视盘水肿和黄斑水肿。在CRVO病例中，视网膜出血存在于四个象限中，而在HRVO病例中视网膜出血局限于上半部或下半部。在BRVO病例中，出血大多位于被阻塞的静脉所灌注的区域。视力缺损是由于黄斑水肿和缺血。
2 流行病学
由于许多RVO病例是无症状或是症状轻微的，仅在偶然体检时被发现，所以RVO在一个人群中的真实发病率是很难被统计的。然而，基于纵向人口研究可为估计该病发病率提供帮助。蓝山眼科研究所发现10年累计RVO发病率为1.6%，并且该病与年龄增长相关，尤以70岁以上人群多见。然而该病无性别及种族差异[2]。Beaver Dam眼科研究报道了一项15年累计CRVO发病率为0.5%。而BRVO的发病率大约为其三倍多：1.8%。据统计2010一年中全英国人口中新发RVO病例数为47，000人，在全美国人口中新发RVO病例数为150，000人[3]。Rogers et al做了基于美国、欧洲、亚洲及澳大利亚的人口综合分析发现，每年全世界大约1600万人至少一只眼罹患此病。此综合分析还提示了BRVO在亚洲和西班牙人中发病率高于白种人，但没有性别差异[4]。特别的，现在逐渐被人们认识到的特发性RVO也发生于年龄小于50岁的人群，在这一人群中CRVO更多表现为非缺血型。
3 病因学及危险因素
尽管RVO确切的病因仍难于捉摸，但很可能是继发于一个血栓形成事件。在CRVO病例中，血栓形成于穿过筛板的视网膜中央静脉或在视神经后段到筛板之间的某处，在多处迂曲的视网膜中央静脉中，靠后的阻塞较靠前的阻塞更易造成大范围的旁路血流通过阻塞段。在BRVO病例中，动静脉交叉处动脉对静脉的压迫造成湍流，这连同已存在的系统性心血管危险因素造成的血管内皮损伤共同参与激发了血栓形成。
为了明确RVO的病因学及相关危险因素，我们很自然地将可引起系统性静脉血栓（比如深静脉血栓）的因素与此做以比较。这两种疾病可存在共同的系统性心血管危险因素，这对于理解他们是不同的疾病，需要不同治疗策略及可引发不同的并发症很重要。
4 RVO中的系统性血管/动脉粥样硬化危险因素
文献中各种研究设计里入选患者特性和危险因素很难标准化。然而我们仍可得出这样的结论：系统性高血压可能是与所有类型的RVO最相关的独立危险因素，尤其对于老年人群（年龄大于50岁）。在这一人群中未控制和新发现的高血压很常见，并且当血压控制欠佳时会发现同一眼或另一眼的RVO再发。O’Mahoney et al对21份研究结果进行了meta分析，他得出结论说高血压与CRVO（合并OR=3.8）和BRVO（合并OR=3.0）有重要相关性。关于高脂血症横断面研究中对高血脂的定义虽存在差异，但发现高脂血症人群中RVO（CRVO和BRVO）病例数为正常对照组的两倍[5]。Cheung et al也报道了高血压和高脂血症是RVO的两个独立危险因素。糖尿病和RVO的相关性较弱，在所有横断面研究中尚未获得一致认识，但其与CRVO相关性强于BRVO[2]。
5 血液学紊乱和其他系统性异常
血液粘性增加如骨髓增生异常是与CRVO相关但不常见的疾病。同样可引起系统性血管炎（比如Bechet’s病和结节性多动脉炎），一些罕见系统性炎症（结节性多动脉炎、肉样瘤病、Wegener’s肉芽肿、肺—出血—肾炎综合征）也可以引起视网膜血管病变导致RVO，尤其在年轻人群。RVO的原因和治疗方法与其潜在系统性疾病及控制原发病密切相关。
近年来血栓形成倾向对于RVO（尤其是CRVO）的发展的越来越多得到关注。血栓形成倾向指因为凝血系统异常（通常是静脉）发展为血栓的倾向。它可以是先天性（如V Leiden因子，高同型半胱氨酸血症和蛋白C、蛋白S和抗血栓缺陷）或获得性（如抗磷脂综合征），在年轻人群中的意义更大。然而Fegan在关于CRVO和血栓形成倾向的综述中认为在CRVO和蛋白C、蛋白S和抗凝血酶III缺乏，V Leiden因子/激动蛋白C抵制的相关联系仍缺乏一致的证据认识[6]。大多数研究使用单一检测方法和不同类型的鉴定试剂，再者研究因样本量小或缺乏合适的对照组而缺乏说明数据具有真实统计学差异的意义。
在抗磷脂综合征（APS）中，抗磷脂抗体激活凝血级联反应导致动脉和静脉血栓栓塞。可检测抗体（用抗心磷脂抗体检测）或用狼疮抗凝法检测凝血反应。上达8%的APS患者有眼部症状，在Fegan的综述中，8个研究中的4个表明APS与CRVO有重要相关性[6]。我们仍需进一步深入研究APS与RVO有何联系。
同型半胱氨酸是蛋白质分解为氨基酸过程中的自然产物。很多原因可致高同型半胱氨酸（包括罕见酶缺乏导致高胱氨酸尿症）血症，可诱发动脉或静脉血栓。有研究质疑了在缺乏有关联性的病史的RVO病例中做大量有关血栓形成倾向实验的必要性。但他们的结果也表明高同型半胱氨酸血症与CRVO显著相关，推荐对叶酸和维生素B6和B12正常的患者检测同型半胱氨酸水平。
根据当前证据不推荐对所有RVO患者行综合性血栓形成倾向筛查，但对于曾有血栓栓塞事件史的老年人和无其他危险因素的年轻患者可保留此项检查。
6 青光眼/高眼压症
RVO（尤其是CRVO）中发生青光眼/高眼压症已被广泛报道，眼病控制研究所曾报道在CRVO患者中存在OR=5.4的青光眼病史[7]。虽然在青光眼患者筛板的变形可扭曲该眼视网膜中央静脉，但是其病理生理机制尚不明确。
7 家族性RVO
家族聚集性RVO（尤其是CRVO）已被报道尽管数量很少。有趣的是这些病例更多见于双眼，发病年龄比散发病例更小。
8 口服避孕药/克罗米芬柠檬酸盐CC
Maria et al报道了数例在应用垂体促性腺激素（选择性雌激素受体调质SERM）CC促排卵的育龄期妇女中发生一过性黑曚，中心暗点，视象存留（短暂性闪光感）等情况，眼底检查确诊为RVO（尤其是CRVO）[8]。并且视力受损及眼底改变随及时停药有所恢复。这提示RVO与药物引起的内分泌应答事件有相关性。
9 夜间动脉低压与CRVO
由于解剖结构异常，部分人视网膜除了视网膜中央动脉，另有一套源于脉络膜血管系统的睫状视网膜动脉供应。Hayreh研究了38例合并有睫状视网膜动脉阻塞（CLRAO）的CRVO患者发现常常在一夜过后晨起时发现视力下降明显，尤其是给予夜间降压治疗和直立性低血压患者。他认为夜间动脉压降低使供应视盘的睫状视网膜动脉压降低，夜间长时间低动脉压造成血流动力学阻塞-睫状视网膜动脉灌流区无循环进而诱发视网膜梗死[9]。这一认识对于CRVO合并有暂时性高血压和“白大衣高血压”的患者的降压治疗有重要意义，因为过度积极降压可诱发进一步视力损害。
10 其他相关危险因素
文献中报道较多的相关危险因素还包括：年龄、慢性肾病、头部外伤、脑血管意外、缺血性心脏病、胃肠疾病、动静脉畸形、玻璃膜疣、脂代谢异常、肥胖指数、OSAS、吸烟、嗜酒、血细胞比容、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白。这些因素与以上主流危险因素存在相关性，尚无多中心随机对照研究做以论证。
在视网膜静脉阻塞中黄斑水肿是最常诱发视力缺损的。对黄斑水肿病理机制的认识可以反过来理解治疗视网膜静脉阻塞的新方法的原理。
视网膜静脉栓塞会导致眼部部分血流阻塞。根据Starling’s法则，继之而来的静脉腔内压升到足够高将导致血液成分外漏。这将增加视网膜内组织间液和蛋白质的含量。后者将增加组织间液肿胀压，使组织水肿持续，阻碍毛细血管灌注，诱发缺血。Campochiaro et al认为这种缺血并非全或无的二分法，那些被定义为非缺血型的患者仍有不同程度的视网膜缺血[10]。
我们已经认识到炎症可影响玻璃体视网膜疾病包括视网膜静脉阻塞的发生和发展。Yoshimura et al发现在CRVO患者玻璃体腔中可溶性细胞活性白介素（IL）6和8，单胞化学吸引剂蛋白1（MCP-1）和血管内皮生长因子（VEGF）含量显著提高[11]。Funk et al也论证了CRVO患者房水中这些因子的含量较对照组的高[12]。这些因子间相互作用机制尚需进一步推究但使我们对于VEGF灌流作用的认识逐步增加。这是由于组织缺氧比如视网膜缺血，它可以通过酪氨酸激酶途径在内皮细胞膜结合受体上扮演血管源性和血管渗透因子角色。Ozaki et al阐述了向兔子和灵长类动物玻璃体腔内植入人类重组VEGF缓释颗粒会导致视网膜血管扩张，血-视网膜屏障的崩解和视网膜新生血管形成的结果[13]。Noma et al报道了BRVO和CRVO患者房水及玻璃体腔内VEGF和IL-6水平增高[14-15]。VEGF和IL-6的水平与黄斑水肿严重度和视网膜缺血（毛细血管无灌注）的范围相关。
突然性视网膜缺血可能发生于BRVO中，但发生于CRVO的几率可能更多且将会产生过多的VEGF产物。VEGF是由视网膜上视网膜色素上皮细胞、内皮细胞、Müller细胞等眼组织细胞产生的。Boyl et al发现房水中VEGF水平与虹膜新生血管形成过程和缺血型CRVO患者的血管渗透能力有密切关系[16]。根据Starling’s法则，由VEGF介导的过度的血管渗透可促进黄斑水肿的发生。故猜测有这样的理论：即使原发静脉阻塞解除（例如通过旁路血管形成），黄斑水肿仍可持续更长一段时间因为VEGF介导的血管渗透性的自我持续循环可导致黄斑水肿、毛细血管损伤和视网膜缺血，激发更多的VEGF和其他炎症细胞因子的释放，从而导致慢性黄斑水肿。
11 结论
RVO是一种多因素共同参与形成的严重危害人类视功能的疾病，在目前所知的各种亚型中其病理生理学机制尚不明确，但我们可通过详细地询问病史和采集必要的检查结果来随访研究这类疾病，并且需和内科、儿科、妇产科医师交流协作及时捕捉患者病情并给予相关健康宣教和必要干预，系统随访患者病情变化以期提供可靠的预防指导。
常规病史采集和检查总结如下：
11.1 病史要点 发病时间、症状、环境、相关事件（详细的服药史）、病情演变（诊治经过）、既往系统病史、个人史。
11.2 眼科检查 视力（普查和验光）、眼压、视野、眼科B超、视网膜电图、视觉诱发电位、眼底镜检查、眼底荧光造影、OCT。
11.3 一般检查 血压（动态24小时）、生化、血常规、凝血功能、心电图。
11.4 个体化检查 （血）同型半胱氨酸、颈部血管超声、免疫等根据情况必要时检查。
关于年龄相关性黄斑变性新生血管（n-AMD）的研究表明玻璃体腔内注药是可被患者接受的。目前皮质类固醇激素和抗VEGF类药物已成为治疗RVO的首选，但是RCTs还没有直接作以比较。皮质类固醇作用时间可持续几个月故可作为库存备药，但其眼压升高和白内障的高发生率使其魅力大减。玻璃体腔内注入抗VEGF药物副作用轻但目前作用时间短暂常常需要频繁注药。这两种药物用于对症治疗均无明确的终点疗效并且具有高反复率和重复注射快速产生免疫效应。根据Matsumoto et al所观察的结果治疗后黄斑水肿反弹较治疗前会更明显[17]。对于缺血型CRVO全视网膜激光光凝术（PRP）被推荐使于眼前段、视盘或视网膜新生血管形成时[18]。
目前我们采用各种可能的方法来保持黄斑干燥（避免由慢性黄斑水肿导致的不可逆性的损伤）和滴灌以使足够有效的侧支循环得以建立，以期望出现明确的治疗RVO的方法。
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暨南大学医学院第四附属医院 广州市红十字会医院,广东广州 510220
[摘要] 骨质疏松症是以骨量降低，骨组织的显微结构破坏为特征,导致骨的脆性增高,易于骨折的一种全身代谢性骨病。在临床上表现为腰背疼和病理性骨折,主要发生在中老年人,尤其是绝经后妇女中,发生率高达60 %以上。一些最新提供的药物已证实能够降低骨质疏松症椎体和非椎体骨折的风险。然而，在现代工业化国家的人口老龄化进程中，现在仍然有越来越多的骨折发生,骨质疏松症的治疗需要新的治疗药物和理念。新的骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，如组织蛋白酶K抑制剂，通过维持破骨细胞-成骨细胞的平衡，从而维持骨形成。基于对骨质疏松症在病理生理学上更深入的理解,这些新药物的出现，将对防治骨质疏松性骨折有很大的改善，有助于大大降低目前骨质疏松症并发骨折在发生率，该研究就此作一综述。
关键词 骨质疏松症；骨形成促进剂；骨吸收抑制剂；骨活性物质
[中图分类号] R580 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）02（b）－0195-02
[作者简介] 周涛龙（1989-），男，江西抚州人，硕士研究生，主要从事内科学临床及研究工作。
[通讯作者] 蒋作锋（1965.1-），男，广东广州人，硕士，主任医师，从事内科临床及研究，特别是心血管疾病诊疗。
该研究根据近年的大量文献研究及临床运用，基于对最新的骨病理生理学研究和对参与的核心机制更好理解，将对治疗骨质疏松症的新型药物骨形成促进剂和骨吸收抑制剂作一综合论述，旨在有助于提高目前骨质疏松症的低治疗率，降低其并发症的发生率。
1 骨形成促进剂
1.1 甲状旁腺激素（PTH）和甲状旁腺激素相关肽类似物（PTHrp analogues）
在许多国家中唯一可用的骨合成代谢物质，重组人N-端1-34 PTH（特立帕肽）、全长1-84 PTH，它们率先在欧洲使用，但尚未得到在中国被批准的报道，由于其独特的功效，最近一直备受关注，大力主张加大特立帕肽对绝经后妇女的骨质疏松症和严重的男性骨质疏松症的治疗，并作为一线治疗药物[1]。多项临床前研究显示[2],间歇性应用低剂量PTH能增加卵巢切除大鼠和猴椎体及皮质骨的骨量及机械强度；研究表明,PTH能增加成骨细胞数目和活性,通过引导骨内衬细胞转化为成骨细胞,而不需要刺激前体细胞的增殖,其还可阻止成骨细胞凋亡。PTH类药物是目前最有前途的骨形成促进剂,将开发用于原发性骨质疏松症的防治。一项随机双盲临床对照研究[3]在17个国家的99个研究中心进行,1637例有椎体骨折史的绝经妇女参与,患者平均年龄70岁,分别接受皮下注射特立帕肽一日20或40 μg或安慰剂,平均随访21个月，结果显示,特立帕肽20和40 μg治疗组较安慰剂组腰椎骨密度分别上升了9 %和13 %,股骨颈骨密度分别上升了3 %和6 % ,全身骨密度分别上升了2 %和4 %,椎体骨折危险性下降至65 % ,非椎体骨折危险性下降至53 %。此外,骨活组织检查显示,特立帕肽治疗组皮质骨厚度明显增加,网状骨结构改善,骨量恢复。研究结论是,特立帕肽40 μg组较20 μg组的骨密度上升明显,但在降低骨折危险性方面作用相似。治疗期间不良反应(间断性恶心和头痛)较小 ,依从性好。该药已于 2002年由美国 FDA 批准用于骨质疏松症治疗。
1.2 Wnt信号抑制剂的拮抗剂
硬骨素（SOST）作为抑制骨经典Wnt/β-catenin途径的内源性抑制剂，在这些抑制剂的存在下，前体成骨细胞Wnt信号被中断，以致β-catenin降解和成骨细胞的分化和聚集被中止。硬骨素抗体应具有骨合成代谢特性。硬化性骨化病是一种罕见的常染色体隐性遗传病，其编码的是突变硬骨素。在人类，硬化性骨疾病代表一种自然硬骨素基因敲除模型，这是硬骨素抗体作为骨合成代谢物质的开创性发展。在临床前研究中，对硬骨素-单克隆抗体研究结果表明，其能增加松质骨和皮质内骨骨小梁、骨膜的骨形成，而不引起骨吸收增加，而且能增加骨小梁厚度、骨密度和骨强度[4-5]。皮下给药单一剂量的AMG785—人类重组硬骨素抗体，健康的男性和绝经后妇女骨质疏松表现为剂量相关性骨形成增加与剂量相关性骨吸收下降（血清C-端肽，CTX），表现出较高的合成代谢的窗口。AMG785一般耐受性良好，但也有治疗相关的严重不良事件非特异性肝炎的报道。一剂量随机研究显示，分为安慰剂、特立帕肽和阿仑膦酸钠组，对绝经后低骨密度妇女的12个月II期临床研究最近已经完成，对腰椎骨密度都显着增加进行了论证，而且AMG 785组骨密度较特立帕肽组、阿仑膦酸钠组增加明显[6]。此外，总体不良反应发生率一般在群体间也很平稳。由于硬骨素抗体具有良好的安全性和耐受性，在骨形成与骨吸收的相偶联和恢复骨微结构将被证实能降低骨折的风险，这对未来骨质疏松症的治疗管理将是一个质的飞跃。
1.3 钙敏感受体拮抗剂（Calcilytics）
口服钙受体拮抗剂或钙敏感受体拮抗剂，如JTT-305 /MK-5442和SB-423557，被证明能刺激内源性瞬态PTH分泌、促进骨形成并防止卵巢切除的大鼠骨量丢失，从而提供一个依据[7]。
2 骨吸收抑制剂
2.1 RANKL抑制剂
地诺单抗作为第一类RANKL(核因子κ B受体活化因子配体)抑制剂，是一种重组人IgG2抗体，对RANKL有亲和力和特异性，与RANKL结合，地诺单抗阻止成骨细胞RANKL / RANK相互作用，抑制破骨细胞形成、功能和生存，从而减少骨吸收，增加皮质骨骨小梁骨量和强度。一项3年随机双盲实验[8]，安慰剂对照的骨折终期试验，参加的年龄在60~90岁之间的7808名妇女，她们腰椎或全髋关节BMD基线T-值在-2.5和-4.0之间，腰椎BMD平均基线T值为-2.8 SD，在这一基线23％的女性有脊椎骨折；妇女被随机分配接受每6个月一次的SC注射安慰剂（n=3906）或地诺单抗60 mg（n=3902），同时所有妇女每天至少接受1 000 mg的钙和400国际单位的维生素D补充剂，地诺单抗显著降低了新形态椎体骨折（主要）发病率，3年依次降低7.2％和2.3％，-68％；此外，地诺单抗显着减少髋部和非脊椎骨折的发生率（次要），3年分别从1.2％和0.7％，-40％降低到8.0％和6.5％，-20％。此外，地诺单抗的一般耐受性良好。地诺单抗也被证明能有效增加接受2年以上辅芳香化酶抑制剂治疗乳腺癌的妇女骨密度[9]。同时对接受超过3年雄激素剥夺治疗的非转移性前列腺癌的男性也能增加其骨密度，减少脊椎骨折发生率[10]。最早的RANKL抑制剂在临床试验2011年已经出来[11]。
2.2 组织蛋白酶K抑制剂
ODANACATIB是一种选择性的组织蛋白酶K抑制剂，是目前正在开发的最先进、最具前景的组织蛋白酶K抑制剂。ODANACATIB被证明是口服生物可利用的，能高选择性、可逆地结合组织蛋白酶K。日前，默沙东公司宣布其研发的组织蛋白酶K抑制剂ODANACATIB在评估降低骨折风险的III期临床试验中取得进展[12]。数据监测委员会最近完成了关于该研究计划中的第一个关于疗效的中期分析，并建议鉴于其强大的疗效和良好的效益风险状况，该研究可以提早结束。ODANACATIB选择性地抑制组织蛋白酶K，该酶是存在于破骨细胞中主要的酶，其作用是在骨吸收时消化蛋白质，同时维持破骨细胞的数量。ODANACATIB全新的作用机制能改善骨重建的平衡，减少骨吸收的同时保持骨形成，从而使骨密度随时间的推移逐渐增加。该研究为超过16 000名患者的III期随机安慰剂对照研究，其目的是为了评估ODANACATIB在绝经后骨质疏松妇女中减少骨折风险的疗效和安全性[12]。目前默沙东已在中国正式上市了两款治疗骨质疏松症的药物，市场销售情况良好[12]。
综上所述，骨质疏松症是一种非常普遍的严重的慢性疾病，给病人和社会带来极大痛苦和沉重经济负担。新型治疗药物出现并很快得到应用将有助于提高目前骨质疏松症的低治疗率，在个体水平最大限度地降低骨折的风险将会有较好的前景。
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1980年Furchgott等［1］发现血管内皮细胞能生成并释放内皮衍生舒张因子(EDRF)稍后又证明其中含有NO。而后，又于1986年，根据EDRF作用性质与一氧化氮(NO)十分相似，提出并证实EDRF就是NO，具有生理学作用与病理生理学作用的独特生理学效应。一氧化氮(nitric oxide，NO)是一种内源性血管扩张剂、炎症介质、细胞信使及神经递质。NO在眼科中的应用越来越受到重视。它的主要作用：(1)作为内皮细胞依赖性的血管调节物质。(2)充当神经递质。(3)增强机体非特异性免疫防御功能。(4)细胞保护作用(低浓度)和细胞毒作用(高浓度)。NO主要是由L-精氨酸和分子氧在NO合成酶(nitric oxide synthase，NOS)催化下转化为L-羟基一精氨酸，然后进一步氧化成稳定的NO和NO终产物而失去活性。
NOS在眼组织中分布甚广，在眼球的许多组织中都有NOS的分布。 NO在视觉系统的生理及病理作用己受到日益关注并开始从各个角度进行探讨，现就NO与白内障研究的进展情况作一综述。
1 NO的分布、生物学特征与调节
1.1 NO的分布
NO在体内的各种组织中广泛存在，NO与眼病的研究国外始于1993年，比其它学科起步晚。Kurenni 1995年报道用NADPH2硫辛酰胺脱氢酶及一氧化氮合酶(NOS)的组化和细胞免疫法，发现眼内组织存在NOS。如视网膜外层、锥、杆细胞内节的椭圆体、外核层的光感受器附近、Müller 细胞远突、双极细胞等处NADPH2硫辛酰胺脱氢酶活性较高；光感受器内节、少数内核层细胞、神经节细胞次之；而内外丛状层、色素上皮层和视神经等处活性较低。又发现脊椎动物的小梁网、睫状体、脉络膜、视网膜都有NOS的分布，并证实人的视网膜、葡萄膜、睫状肌和房水通道中同样有NOS的分布［2］。
1.2 NO及NOS的特性
NO是微溶于水的无色气体，其化学性质活泼，可提供一个未配对电子，极不稳定。它在水溶液中半衰期短(
1.3 一氧化氮合成的生物调节
（1）底物的调节：多种细胞中都发现精氨酸—瓜氨酸 —精氨酸循环的存在， 因而L-Arg可不断得到补充，不是反应的主要限速物质。但L-Arg类似物可与其竞争一氧化氮合酶，从而抑制NO的合成。分子氧对不同组织中的NOS有不同作用，神经中NOS在血氧分压低时活性降低，生成NO减少［3］，而心肌细胞缺氧时却产生更多的NO［4］。（2）产物的调节：生成的NO可反馈抑制NO的产生，但是NO存在时间短暂，不可能大量生成，因此可以忽略此抑制。然而，NO也能直接抑制NOS，从而影响NO的产生［5］。（3）一氧化氮合酶的调节：内源性NO的合成离不开NOS，因此NOS才是合成NO的主要限速物质。固有型一氧化氮合酶(cNOS)主要由与钙离子升高有关的因素来调节其活性，而诱导型一氧化氮合酶(iNOS)则须经脂多糖（LPS)、细胞因子及肿瘤细胞等诱导数小时才产生，进而影响NO的产量。
2 NO在白内障发病机制中的作用
白内障是当今世界主要致盲眼病之一，目前认为其形成机制是多种因素综合影响的结果。自由基氧化损伤晶状体是白内障形成的重要因素之一。其机制是自由基(NO)与晶状体内谷氨酸氧化还原调节部位的巯基结合，使之亚硝酰化形成二硫键［6］，大多数白内障晶状体核的不溶化部分都有明显的二硫键增多。NO 还可以引起细胞核酸亚硝酰化，破坏DNA的螺旋结构，导致细胞损害。
3 NO与老年性白内障
老年性白内障是老年人视力下降的主要原因［7］。白内障患者血中NO含量变化，提示老年性白内障发病与氧自由基水平有一定关系，符合氧化损伤学说。Lee等在动物实验中注意到高浓度NO可导致白内障［8］。王冬兰等的研究也揭示老年性白内障晶状体NO含量明显高于正常［9］。韩瑶等则用美国Waters公司的高效液相色谱分析仪检测白内障组血浆、房水中NO 量，发现其平均含量明显高于对照组［10］。最新的动物研究发现氧化损伤先于晶状体混浊，表明氧化损伤是其形成的最初因素。晶状体细胞膜最易受到外界的损害。当晶状体受到自由基NO的攻击，NO 与O2-结合产生毒性很强的ONOO-，氧化蛋白质的巯基，使多种酶失活，影响生物膜的功能［11］。高浓度的NO对晶状体产生很强的氧化损害，晶状体上皮细胞DNA 直接被损伤，而不能正常复制和转录，造成晶状体结构和成分改变，最终形成白内障。白内障患者血中NO含量明显增高，证实了NO与老年性白内障发病机制有关。老年性白内障形成机制是多种因素综合影响的结果，但NO对晶状体的损害不应忽视。某些原因造成的体内NO含量增高，晶状体赖以维持的正常代谢内环境改变，都能造成晶状体混浊。
4 NO与糖尿病性白内障
NO是一种结构简单的活性物质，也是一种自由基，作为重要的细胞信使和效应分子介导调节多种生理功能。晶状体在产生维持其透明性和内外离子平衡所需的能量——糖代谢中，能产生大量的自由基。生理条件下主要是还原型单糖D-葡萄糖、D-甘油酸自氧化产生大量的自由基活性氧、ROO-等。代谢异常时，自由基生成剧增、堆积并损害周围组织。晶状体上皮细胞质膜中含有很多不饱和脂肪酸，易发生脂质过氧化反应形成脂质过氧化物，并在反应过程中形成多种自由基中间产物，最终导致白内障形成。
5 NO与辐射性白内障
长期紫外线(包括阳光、工作环境中的电焊光、水银蒸汽弧光、钨弧光等)的照射通过作用于对紫外线敏感的成分，产生活性氧自由基，引发对晶状体的氧化损伤而导致白内障的发生［12］。紫外线，波长320～400 nm(UV—A)则绝大部分被晶状体吸收。UV—A的放射能量到达晶状体上皮细胞，使其产生光化学反应，光解晶状体细胞内的色氨酸，产生N—甲酰犬尿氨酸，后者作为内源性光敏剂，可多途径产生活性氧自由基。现已发现老年人晶状体的可溶性蛋白中含有光敏剂，在紫外线照射下可产生活性氧。除紫外线外，还有α、β、γ等射线和其他微波均可在组织内产生自由基，它们引发白内障的机制与紫外线相似可以通过产生的自由基对晶体造成氧化损伤或者直接对DNA 造成损伤［13］。
6 房水中NO与白内障
Jurowski P 等［14］通过一系列研究发现超乳术后放或不放IOL，房水中NO水平均高于对照组，超乳+IOL植入术后第1天，及超乳不放IOL术后第3天NO水平最高。但是明显低于以前囊外摘除术组。从而得出结论: 晶体摘除后高水平NO会破坏血房水屏障。
同年，Er H等［15］通过估计Nd:YAG激光后囊切开术后房水中NO，细胞因子如IL- 1β， IL-2 R，IL- 6，TNF-α的出现，发现NO和细胞因子在Nd:YAG后囊切开术后早期炎症的发生中是强大的炎症介质。
Kao CL［16］等通过确定NO在不同年龄、不同病因白内障临床表现中的作用，得到结果：外伤障病人房水中 NO 水平最高，幼年白内障病人房水中 NO 平最低（47.59±12.18） micromol/L，(7.66±2.62)micromol/L；P
7 NO临床应用前景
综上所述，NO作为一种功能复杂的内源性小分子反应气体，对组织既有保护作用，如扩张血管并充当神经递质等，也有损害作用，如作为自由基有很强的氧化作用，造成细胞的损伤。目前人们正从各个方面将N0、NOS促进剂及抑制剂进行临床研究，并己取得了一些成绩，这些研究在将来可能为青光眼、白内障［17］、葡萄膜［18］炎等的药物治疗提供新的方法。
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1中职护理教育课程设置现状及存在的问题
1.1中职护理教育课程设置现状
2007年版教学计划和大纲课程设置由5个模块组成：基础课程模块、专业课程模块、专业方向课程模块、选修课程模块和毕业实习模块。选修课程模块由拓展模块1（基础课程）、拓展模块2（社科人文课程）、拓展模块3（专业相关课程）3种类型课程组成；学时分配：总学时为3596学时，其中基础课程模块为900学时、专业课程模块为918学时、专业方向课程模块为108学时、选修课程模块为270学时、毕业实习模块为1400学时。
1.2中职护理教育课程设置存在的问题
1.2.1课程体系庞大，特色不足张军荣研究发现我国的2007版中职护理专业课程设置中公共基础课学时偏多,设置科目仍偏离职业教育特色，特色专科护理开设过少。谭耀华认为现行中职护理课程体系异常庞大，秉承了传统的公共课、专业基础课、专业课的3段式课程设置方式，学生不仅要继续补偿初中数、理、化、计算机的不足，还要在语文、英语、政治、人文修养、法律、礼仪与人际沟通方面有所提升，而且专业基础课和专业课只是大专、本科的缩略版，内容多而不精，体现不出中职的优势和特色，学习难度较大，再加上学生基础薄弱，容易对学习感到失望，造成厌学，甚至流失。
1.2.2课程的实用性不强，与岗位需求脱节陈芬研究显示课程设置方面缺乏中职护理专业特点，医学基础知识偏深、偏难，实用性不强，过于强调学科的重要性；医学临床知识偏重于医疗，护理实践和护理社会人文课程涉猎较少，使护生缺乏以人为本的职业素养、就业适应能力及人际沟通协调能力；另外，课程门类也过多，超出了“必需”、“够用”为度的原则。李劲峰等认为当前的课程设置存在的问题有：强调学科的独立性、完整性，理论知识偏难，学生学得困难，教师教得困难；课程多、学时有限，学生实践技能和职业素养达不到岗位要求，专业定位不切合社会实际。黄刚等通过调查研究发现中职护理专业教学与护理岗位需求存在脱节现象。刘彦研究显示中专护理教育课程体系结构主要模式还是文化基础课、专业基础课、专业课，传统的授课模式没有得到根本的改变，课程内容与实践脱节，开设的课程不断增加，学生学习任务不断加重，影响了学生的学习积极性和创新能力的发展。
1.2.3课程设置结构不合理李晨曦等研究显示课程结构不合理，文化基础课程与护理专业课程之间的界限明显、缺乏衔接，以致学生在学习专业课程时候，往往无法体会前面知识的铺垫性；其次，由于学制较短，既要学习文化基础知识，又要学习专业理论知识以及专业技能，仅有的两年学习时间显得捉襟见肘；再次，人文类课程开设偏少，忽视了护理人才人文素养和人文精神的培养，导致培养出来的毕业生往往忽视病人心理需求；课程内容相对落后于临床，知识的应用性不强；课程难度大，缺乏吸引力。李淑芬认为目前的中职护理教育课程设置重理论轻实践。
2中职护理课程设置改进原则
2.1以岗位需求为导向，以培养实用型人才为目标
黄岩等认为中职护理教育课程设置要以社会专业岗位需要为导向，以学生为中心，培养其综合职业能力。遵循实用、够用、能用的原则，对教学内容进行有效整合，确保教学内容与护理岗位职业能力要求相一致，做到贴近社会、贴近岗位、贴近学生。
2.2形成个性化的培养模式
方勤等提出应根据人才培养方向的不同调整课程设置，除应具备护理专业必需知识外，增加适合学生个性化发展、社会需求的、有利于就业的专门课程，合理安排文化基础课、专业课和专门课课时比例，强化学生职业技能训练，逐步形成个性化的培养模式。
2.3发挥职教优势，坚持职业能力培养，增强职业发展竞争力
何君芳提出必须根据人才规格的具体要求来调整课程设置，改革课程内容，发挥职业教育的优势；坚持职业能力培养，增强职业发展竞争力，尤其是护理专业技能形成的实践环节，这是中等职业教育课程设置的基本要求和重要环节。
3中职护理教育课程设置改进策略
3.1文化课与专业课的增减
谭耀华等提出中职护理教育课程体系设置应该体现出职教特色，对基础文化课应进行适当地删减，特别是减少与专业联系不密切的课程，增加专业文化课，如护士人文修养、护理法律教育、护士礼仪与人际沟通等内容，稳固扎实做好职业道德教育；在专业课程设置上应体现“宽基础”，为学生自行选择专业后进入高职学习打下专业理论基础，且要减少分科，缩减内容，增加学生学习的有效性；技能培训应缩减项目，如删减给药、输液、插管等项目；强化基础照顾护理技术，如变换护理、床上翻身、口腔护理等，为学生就业做好铺垫。符秀华等认为应适当删除或减少文化课，如数学、物理、化学、英语课的时数，增加人文类课程与专业课程的课学时，如护理心理学、医学伦理学、法学基础、预防医学、老年护理学、社区护理学、护理概论、人际沟通、护理礼仪、精神病护理学、创业与就业指导、康复护理学等，将预防保健、康复等理念贯穿于护理专业教育的全过程，还要坚持对学生进行品德操行训练、表达能力训练与职业技能训练的“三个不断线”。王俏认为课程设置应在注重专业教育的基础上重视素质教育，因为人际沟通能力、逻辑思维能力、语言表达能力、良好的判断能力、良好的心理素质、良好的道德行为、良好的个人修养等素质是从事护理职业的基本要素。杨敏英等提出应早期开展护理专业课程教育，每学期安排一定时间临床见习，增加基础护理和临床护理专科实训教学，增加计算机操作应用实训课教学。李晨曦等提出应增加人文类课程，塑造良好校园人文环境，合理安排实训，强化学生实践技能。
3.2课程的整合
付杰提出变“学科本位”为“岗位能力本位”，建立模块课程体系“岗位能力本位”的课程理念，即首先把岗位工作过程解析对应到行动领域，再把行动领域转换成为相应的学习领域，最后按照认知规律的要求，形成一个个的课程模块；每个模块均有各自的教学目标与内容标准，既可以是文化课与专业课的综合，也可以是专业理论与专业实践的综合，这就淡化了传统的学科分界，实现了理论与实践的有机结合。张美琴提出按照岗位能力培养的需要,有针对性地选用相关学科的知识进行重组,构成不同需求的模块,强调所学知识的实用性；如将原来的人体解剖学、生理学、病理学、病理生理学合并重组为人体学基础；将免疫学基础、病原微生物、传染病学合并重组为传染病护理；将基础护理学、护理概论合并重组为基本护理技术；将内科护理学、外科护理学、妇科护理学、产科护理学、儿科护理学、五官科护理学合并重组为临床护理,并将其按照人的生命周期分为婴幼儿、儿童、成人和老年护理;把精神科护理学、护理心理学合并为心理与精神护理。伍小飞提出建立符合现代护理职业要求的基础知识课程模块，将各分离的学科和课程融合为形态学课程模块（包含正常人体形态和异常人体形态）；机能学课程模块（包含正常人体机能和异常人体机能）；促进跨学科的知识融合，以增加学生整体知识结构内涵；以人的生命周期重组专业课程，突出护理专业的特点；在传授专业知识和培训专业技能时，要注重护理人文精神的渗透以及从单纯的技能培训改变为对学生临床综合能力的培训，注重将人文课程与护理专业课程有机融合，充分满足现代护理教育的要求。
3.3构建“12345”的课程体系范国正提出建设
“一个指导、二个要求、三个对口、四个面向、五个模块的“12345”课程体系，即以人才培养模式为指导，以专业能力素质及执业护士资格考试为要求设置内容，强调基础知识与专业知识对口、专业知识与实践技能对口、实践技能与护理岗位对口，面向临床护理、社区护理、老年护理、康复护理等4大岗位群的能力发展需要，设置课程体系，构建有利于学生终身发展新的五个模块课程体系（基础课程模块、专业课程模块、专业方向课程模块、选修课程模块、毕业实习课程模块）；以创建精品课程为切入点，大力推进课程建设。
3.4个性化的课程设置与分层教学
