时间：2023-06-06 09:30:41
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇临床教学实践，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
1培养临床实习医师的急诊观念
贯彻急诊“救人治病”的原则。“治病救人”已是全社会耳熟能详的概念，对急诊来说则不够确切，不完全切和实际。急诊发展的理念中需要强调的是“救人治病”，将抢救生命作为第一目标。在急诊实际工作中患者最突出的表现是急性症状，病情多变，且复杂，往往一时很难明确临床诊断，如病情危急，重点应放在立即抢救生命、稳定病情。只有生命指征稳定，才能赢得确定诊断和针对病因治疗的时机，不能让时间浪费在繁琐的检查和诊断过程中。急诊救治真正反映一个医院的综合医疗水平，也折射一个社会对生命尊重程度。通过这一原则的贯彻，使实习医师对急诊工作认识深刻，为今后从事急诊临床工作，更好地为病人服务，打下良好的基础。
2培养临床实习医师急诊救治思维能力
首先要让实习医师去思考如何去面对临床急诊问题，应将敏锐和关注作为一名急诊医师的专业品质来注重培养。培养能快速采集病史信息，决定应做哪些必要的辅助检查，对获得的所有临床资料进行综合分析，并将分析结果用于病情判断和救治上的能力。将理论知识用于急诊病人的诊治过程中，培养实习医师独立思考能力，对一个急诊病人的诊断、鉴别诊断及治疗原则有一定掌握，通过这种训练使实习医师将书本知识运用到临床工作中，大力提高实习医师的临床能力。不要一来病人，就请相关科室会诊，把急诊科变成分诊室，损失救治的黄金时间，从而耽误病人的救治。快速、准确的诊断和鉴别诊断的综合能力以及对急、危重病人抢救的能力，从而使实习医师的整体实践能力和医疗素质得到提高。
3训练临床实习医师的基本操作能力
我院急诊科的发展，为临床实习医师的基本操作能力的培训提供了平台。急诊实习医师第一天，就由教学秘书进行入科教育，讲解急诊实习教学大纲，使学生明确需要掌握、熟悉、了解的内容，尽快适应急诊急救的环境。接下来，利用医院先进的仿真教学，进行心肺复苏、气管插管、电除颤操作实习，经考试合格后才能进入临床实习。在临床急救基本技能教学中，4～5人为一组，有专人负责代教。临床教学过程为课堂讲授内容与临床实习相结合，理论联系实际，以急诊基础知识和基本技能、常见急、危、重症作为讲授重点，根据病人病情，学习120急救，加强床边教学。在带教老师的指导下，相对独立的完成心肺脑初期复苏、外科清创术、深静脉置管、静脉切开术、胸腹腔穿刺术、骨折外固定等急救操作技术。熟悉呼吸机除颤仪的使用。选择典型病例进行讨论总结，次日在晨会上进行学习，通过在实践中所获得的感性认识的进一步升华，使自己所掌握的理论知识更加具体，把理论应用到实践中，再经过实践的检验，变成自己的东西。
4培养临床实习医师的良好的心理素质和工作作风
急诊科是医院工作的第一线，病人多，病情急、病情变化快，医生的工作量大，工作环境嘈杂、忙乱，即使是有经验的临床医生都有出错的时候。因此，要教育学生面对病人要避免两种趋向：(1)对病人不敢处理和不知从何下手，特别是急、危、重症病人，往往观望等待、束手无策。(2)盲目自信，乱处理病人。使学生在老师的带领下，学会在忙乱的工作环境中有条不紊的处理急诊病人。同时，实习医师面对的是病人的健康与生命，其行为关系到千家万户的悲欢离合，因此我们必须使学生坚持正确的人生观和价值观，坚持“急病人所急，想病人所想，全心全意为人民服务”的健康宗旨，尊重病人，关心病人。
5培养临床实习医师的沟通能力
急诊科是医院的窗口，随时都可能有病人就诊，而且往往病情危重，病人多数为突然发病，病人及亲属心情急躁，易出现纠纷和争吵。这时需要良好的沟通能力，而实习医生刚接触临床工作，在此方面非常薄弱。在急诊实习期间，带教老师应有计划有目的教会学生针对不同的病种采取不同的沟通方式和方法，以使病人和家属配合医疗工作，同时减少和避免医疗纠纷的发生。
消化内科的很多疾病，其诊断往往依靠影像学支持，如：肝硬化失代偿期腹部彩超可见门静脉增宽、肝弥漫性改变等，胰腺炎CT检查可见胰腺肿胀、渗出、胰管扩张等，胆囊炎腹部彩超可见胆囊肿大、壁增厚、结石等。这里提供了一个新的思路：加强影像学的学习和教育，是否能增强学生对于消化内科相关疾病的认知和理解？为此，我对2014年度（2010级）临床医学五年制实习生进行了相关研究。
1 对象与方法
1.1研究对象 选取2014年度（2010级）临床五年制实习生共37名，在消化内科实习时间均为1个月，随后于影像科（超声室或CT室）实习1个月，消化内科和影像科2轮实习时间间隔不超过3个月。其中男性21人，女性16人，平均（22.19±0.93）岁，内科学考试成绩为（75.57±7.06）分。设置同级实习生37名为对照组，在消化内科实习时间均为一个月，但因教学安排及学科设置未能在影像科实习。其中男性22人，女性15人，平均（22.16±0.96）岁，内科学考试成绩为（75.49±6.97）分。研究组和对照组在年龄、性别、内科学成绩这些一般情况上无统计学差异，具有较好的可比性。
1.2研究方法
1.2.1研究组 影像科实习结束1月内进行消化内科学考试测验，试卷难度相当于职业医师资格考试难度，内容为消化内科专业理论、常见病的发病机制、临床表现、诊断、治疗，100分制，包含50道单项选择题、10道判断对错题、4道简答题、2道病例分析论述题。
1.2.2 对照组 消化内科实习结束后第2个月内进行消化内科学考试测验，试卷同研究组。
1.3评价指标 根据考试成绩进行评价。
1.3统计方法 研究数据均采用SPSS11.5软件进行统计分析，2组学生成绩之间的差异比较采用两独立样本t检验。
2 结果
2.1 研究组与对照组在性别、年龄、参加实习前的内科考试成绩中没有统计学差异（p≥0.05，表1）；
2.2 研究组在消化内科学考试测验中的成绩与对照组比较明显提高（p
（2）与对照组比较，p
3 讨论
在消化内科医学生临床教学中加强影像学的学习和教育，最初的想法其实来源于一次偶然的病例分析讨论： 54岁男患，以“腹胀1月”入院。平素无尿黄、尿少、出血、下肢水肿等典型肝硬化表现。既往无肝炎病史，无长期大量饮酒史。查体未见明显肝掌、蜘蛛痣、腹部移动性浊音阳性等典型肝硬化体征。实验室检查中肝功能除了白蛋白稍低外，转氨酶及胆红素均正常，腹部彩超示肝弥漫性病变、少量腹水、门静脉主干宽约15mm。由于患者的阳性症状、体征及辅助检查均不明显，参与病例讨论的实习生们众说纷纭，难以得出结论，但一位影像专业的实习生指出患者门静脉主干宽度大于正常值，随后一位临床专业的实习生指出门静脉增宽正是门脉高压的表现，而门脉高压是肝硬化的重要表现之一，最后参与讨论的实习生们“顺藤摸瓜”，完整回忆并复述了肝硬化的病理生理变化、典型临床表现、并发症及诊疗手段等。
【关键词】中医 教学 培育模式
在中医教学阶段，如何实施以学生为中心的培养计划，使其尽快完成专业理论到实践能力之间的跨越，为中医临床技术提供有力保障，并为学术传承与创新打下良好基础，是值得不断思考的问题。为了更好地保证中医临床教学环节的质量，确保临床实践水平达到培养要求，笔者以为应抓好以下几个方面的工作。
1 抓好三个核心环节是临床教学的重要支撑
1.1 培训与再培训环节。培训应该由具有良好职业素养的高年资医师来承担，目的在于强化学生的学习态度和执业责任感。渗透以医疗服务的需要为基础的各种概念，包括核心部门的关键技术，如无菌观念、医患关系、医学伦理等，目的在于使学生在最易接受影响的时候形成理念，降低临床教学环节乃至从业中的成本和风险。通过这样的培训环节，能够让进入该阶段的学生树立继续教育和继续学习的思想，并更进一步树立发展专业和发展个人未来职业的信心。此培训应该循环进行并贯穿于临床教学环节的始终，在监控系统提示临床教学质量下降和重要学科交换时宜具有针对性地多次开展。
1.2 实践与反馈环节。合理规划和布局实习内容，实践内容要能够有机联系并前后呼应。从形式上看，学生介入对患者的诊治是实践的主体，教师的指导是对其实践能力的反馈。从效果上看，教师的规范化指导是教学实践的保证，学生临床技能的掌握程度是对教师指导能力的反馈。应该定期由专门人员对学生的实践技能进行随机考核，同时向带教人员客观反馈实习效果，这样才能够形成教学实践与质量反馈的完整环节。这种实践与反馈的同步和统一，才能够有效强化临床教学质量。
1.3 考核与评估环节。按照目前医学教育的发展需求，客观结构化临床考试OSCE测评方法被公认为评价学生临床能力的最好方法之一，因此关于临床技能考试方法的研究就成为各国医学教育界探究的热点。这种测评方式由多站式的考点组成，由标准化病人SP来承担测试目标，替代后的“患者”角色更具有优势，较高的OSCE得分预示着他们作为医生的能力已经具备。由于该评分系统客观标准，可重复性强，故易于获得认可。借助于这种方法同时还可以反馈课程教学中存在的弱点和缺陷，评估和鉴定实习各个阶段的真实情况，这对教学水平的提高和学生能力的培养都大有裨益。
2 实现两个转变是深化管理的基础
2.1“平面式”向“立交式”的转变。为了充分体现学生个体化的带教方式，宜实施分级管理、分级培养、分级考核的模式，按照医师级别和学生层次逐级进行匹配，形成“立交式”的培养网络，并联通学生之间的沟通渠道，让高级别的医师和高层次的学生在临床教学互动中辐射出对下个级别师生的正性影响力。
2.2 静态向动态的转变。管理部门应该结合临床实际情况，按照年度对教学双方进行测评，组织临床教师和学生进行座谈交流，并按照计划严密组织师生互评。对测评结果显示难于胜任临床带教工作的老师要重新培训，对难于达到培养计划的实习学生要回炉重塑。争取短期内达到预期要求，避免其进入下一个实习单元而使质量标准流于形式。
3 解决好四个突出问题是临床教学质量的保障
3.1 整合师资队伍。为了充分保证学生临床教学环节中的质量，应该科学整合临床带教资源，遴选符合教学标准的带教老师。走临床教研室与实习单元双相结合的路子，由教研室主任与临床科主任共同负责各学科师资队伍建设，必要时可成立指导小组，由骨干力量组成团队培养年轻医师的临床教学能力，并在有效的激励手段调节下，实行优胜劣汰。对在临床教学工作中做出突出贡献的教师要予以奖励，并与职称晋升和年度考核挂钩；而对于那些缺少责任心、知识结构严重老化、临床技能不过关，甚至出现医疗事故的带教人员要取消其资格，用这种动态遴选机制来增强师资队伍的活力。
3.2 优化教学方法。在临床前教学过程中主要实施以问题为中心的教学方法，而在进入临床阶段后常常是多种方法的混合使用。比如叙述性教学法和PBL相结合有助于提高学生临床分析和推理能力，而以学生为中心的方法和以教师为中心的方法的结合则适用于培养教学双方的表达和接受的能力，以病人为中心的教学方法有利于培养良好的医德风范和服务意识。在条件成熟时，还可以建立临床技能中心，为临床教学提供观摩及实践模拟服务。总之，只有多种教学方法的灵活应用，才能够满足临床医学教育的需求。
3.3 有效质量监控。临床教学质量监控的重点在于做好过程管理，使学生考核成绩符合正态分布规律。而疏于管理则会导致其呈偏态分布。说明学生临床实习质量的不均衡性。针对此类情况应该全面加强临床教学质量管理。而过程管理的重心在实习单元。临床教学管理部门是质量监控的操作系统，应该具有明确量化的监控指标和指令，对监控方法和监控人员要进行培训，充分利用监控质量分析结果的正、负反馈效应，积极引导临床教学质量上升。同时，还要结合上级管理部门的教学督导人员的监督与示范作用，逐步完善质量监控系统。
3.4 理顺管理思路。在临床教学环节，无论采用何种培养模式，学生的后期学习过程均需要一套行之有效的质量管理体系来支撑。各职能管理部门、临床科室与学生之间要形成完整闭合的管理链条；同时，要处理好医院的经营与临床教学之间的关系；理顺医疗特色和专病专科建设与学生能力培养之间的关系，强化教学水平对临床能力的促进作用。
总之，教学质量应该常抓不懈，尤其应该重视学生临床技能的培养和教学管理模式的研究，力争探索出一种既符合培养方向和目标，又有利于高素质中医药人才成长的新方法。
参考文献
【关键词】口腔医学；临床教学与实践
【中图分类号】R-4 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0478-02
我院是一所拥有住院床位100张，日门诊量430人次以上的三级甲等医院，集医疗、科研、教学为一体，每年有医学院口腔专科、本科、硕士、留学毕业学生进行临床实习，作为科教工作者，我深感责任之重大，如何把临床教学实践做的更好，更完善，培养出具有实用性、高素质的优秀人才，是我们不可推卸的责任，本文根据近几年的工作经验加以总结。
1 口腔医学临床教学的目的
通过理论课实习，使同学们对口腔预防医学的理论知识由理性认识回到感性认识，从而加深对理论知识的理解，初步掌握口腔预防医学的工作方法，为临床毕业实习打下基础。
2 口腔医学临床教学的特点
口腔医学临床教学存在着教学内容多、时间紧、难度大、工作量大的特点。如口腔内科学的实习中要用到大量专业理论知识和多种临床操作技术，如各种器械的识别及应用，各种材料的性能及应用，牙体、牙周、根尖周病、黏膜病、儿童牙病的诊断及治疗等等。此外，诊疗工作独立性强，对学生的综合能力要求高；治疗操作多，必须加强学生的动手能力训练。
3 用引导式教学法培养学生的临床思维能力
3.1 引入启发式教学法 在传统讲授的基础上，采用启发式教学法，以提高学生的学习热情，变被动接受、灌输式填鸭为主动思考, 使学生无论学哪一个科目都要抓住一条主线，灵活掌握,学以致用。
3.2 利用误诊、误治病例引导教学 利用同学的好奇心激发学习兴趣，让学生从中吸取教训，将来走向工作岗位不会犯同样的错误，同时对已学知识达到复习和巩固的目的。
3.3 通过病历临床教学 让带教老师用心选择既有代表性、又有一定深度及难度的临床病例。通过引入一个病历，让学生从疾病的病因、分类、治疗方法入手，引导学生理解所学内容。通过类似病历让学生回过头去查资料、复习，提出新问题，并准备书面发言提纲，在充分准备的基础上，组织小组讨论。这样既训练学生的临床思维：又启发学生认识疾病的能力，同时复习巩固了已学知识。
3.4 加强实验室课程，提高学生的动手能力 加强实验室课程，为学生以后的临床工作奠定基础。以技能性、实践性极强的口腔修复学科为例，此学科历来有“老师难教，学生难学”的说法。虽然实验课的实习内容已达到教学大纲的要求，但离临床上的要求还存在较大的距离。为加强学生的动手能力培养，在完成原实习课的基础上，增加进入临床实习前的强化技能训练，同时采取提前进入临床见习的教学方法，由教师示教，从接诊病人到书写病历，从诊治处理病人到修复体配戴全过程，将课堂设在诊室，实现抽象性到具体性的转变，可提高学生学习的积极性，开拓视野，增加临床意识，并在学习理论的同时有充分的时间进行课程章节的实践和消化，缩短了实验室与临床的距离，为进入临床实习打下良好的基础。
3.5 引导学生尽快进入医生角色
强化责任意识对学生由校园步人医院，是一个关键的环节。首先要从思想上认识到，从这一刻起，自己将成为一名医生，在完成理论课程的基础上，要努力参加临床教学与实践课程，临床实践是临床教学的结果，没有很强的动手能力，很难胜任一名名副其实的口腔医生。而且口腔医生未来肩负着人类健康卫士的使命，为以后能文明行医，更好的为患者服务，必须夯实临床实践工作。
4 结束语
口腔医学是一门实践性很强的学科，因其自身的专业特点，其临床实习教学也具有一定的特殊性。要把临床教学和实践密切结合起来。就要转变旧的观念与传统的教学模式，改革创新，努力实践，把具有本专业特色的卫生事业与教育事业有机地结合起来，使口腔医疗卫生水平得到应有的提高，力求培养出更多、更优秀的人才。
参考文献：
关键词：临床教学 困境 实践教学 改革
中图分类号：G64 文献标识码：A 文章编号：1673-9795（2013）05（b）-0056-01
临床医学（Clinical medicine）是研究疾病的病因、诊断、治疗和预后，提高临床治疗水平，促进人体健康的科学。根据病人的临床表现，从整体出发结合研究疾病的病因、发病机理和病理过程，进而确定诊断，通过预防和治疗以最大程度上减弱疾病、减轻病人痛苦、恢复病人健康、保护劳动力[1]。临床医学是直接面对疾病、病人，对病人直接实施治疗的科学。实践教学是巩固理论知识和加深对理论认识的有效途径，是培养具有创新意识的高素质工程技术人员的重要环节，是理论联系实际、培养学生掌握科学方法和提高动手能力的重要平台[2]。现本文就临床教学的困境提出相应深化实践教学改革的措施并予以综述，旨在解决临床教学的困境，加强临床教学的质量。
1 临床教学存在的困境
1.1 示教病人资源短缺
在临床阶段培养工作中，医学生总是感到理论讲得多，实践操作机会少。尤其是近年来，随着患者维权意识不断增强，医患关系紧张，医学生在患者身上进行学习的机会日趋减少，临床教学面临困境[3]。这个问题若得不到及时有效解决，势必严重影响我国临床医学教学和现代医学的发展进步。
1.2 教学相对滞后于临床
在护理学中护理技术操作是极其重要的组成部分，患者的治疗效果如何会受其影响，因此，在临床护理实践教学中强化临床专业能力培养，更新知识结构，不断改进和完善护理技术的操作方法，显得尤为重要。然而，目前在基础护理技术操作的教学与临床应用过程中，却出现极为严重的脱节现象，护理教学远远滞后于临床实践[4]。护理教材和操作常规的制定与修改的进度相对滞后，远远满足不了临床实际需要。从事护理教学的人员长期脱离临床实践，对一些新技术和新设备的操作缺乏了解，而在临床工作的护士也缺乏必要的理论素养对学生进行系统培训。
1.3 教师带教意识薄弱
在临床教学中，还没有比较完善的临床教学评价体系，不能有效评估教师的教学质量，且职称晋升量化考评时临床教学评分并不比理论课高，因而对教学的认真程度取决于老师的责任心[5]。另外，临床带教不仅需要大量时间与精力，而且还要承担较大的责任，如有疏忽大意就可能发生医疗缺陷或医疗纠纷，带教教师经受较大的压力，对带教的态度也十分冷淡，只把临床带教当作一项任务，进而对实习生的临床技能培养视而不见。
2 深化实践教学改革措施
2.1 邀请病人参与辅助临床教学
邀请病人进课堂的教学模式，可以使学生在学习书本知识、听取老师讲授的同时还能接触患者，使学生对疾病的认识更加生动、深刻，更符合实际。通过医学生与患者共上一堂课，加强教师、患者、学生的交流，可以有效提高临床教学水平和医学生与病人的沟通能力。这种方法与传统医学教学有着根本的区别，非常有利于训练学生的医患沟通能力、问询能力和体格检查能力，加强学生临床思维和临床实践能力的培养，体现医学的人文关怀。
2.2 提高临床实践能力
加强校企合作，共同拟定教学计划，可以将临床护理专业教师调到院校进行授课，还可以让院校教师免费到医院进行短期的学习；根据择优录取的制度，每年选定一定量的学生到医院进行实习，依据实纲的制度进行临床实习带教以及学生的考核管理。每年在相通的条件下优先录用合作院校优秀毕业生到医院工作。这相当于一种订单式的人才培养模式，三年多的教学实践，学生毕业即可上岗，减少了再培训的时间，这种模式下培养出的学生具有更强的专业竞争力。
2.3 注重教师与学生之间的交流与沟通
教师的言谈举止能够映射出他的品德与修养，学生会在潜移默化中受其影响。学生的诊疗思路、语言表达技巧大多是对教师日常的一言一行进行模仿与效仿的。因此，教师应在教学过程中利用自己的言行指导学生具备优良的医德医风，应理论与实践并重，既有扎实的专业理论知识，还有丰富的临床经验，这样，才可以对病人准确的诊断以及对症治疗。带教教师应和学生多交流接诊病人的临床思维与经验，共同探讨，多让学生自主思考，表达自己的观点，鼓励他们说出自己的想法，学生想法欠缺或者不当时，要在适当的时机进行纠正，避免当着病人的面否定他们的观点。
3 结语
近年来，在医疗改革的进程中，国家的硬件建设，体系建设取得了举世瞩目的成就。然而医疗行业应更关注人才队伍软件的建设，因为医生这个职业有特殊的技术，不仅是一个学历教育，而且是终身教育。医生面对的服务对象是生命，非常宝贵。提高临床教学质量，保证医学生能够不断地更新知识，去面对未来新的问题，深化实践教学改革的道路任重而道远。
参考文献
[1]谢宗豹.加强国际标准本土化研究推进临床教师专业化发展[J].福建医科大学学报：社会科学版，2005，6（2）：44-47.
[2]张文波，陈娟，朱莎，等.医学教育国际标准本土化改革效果浅析[J].中国医学工程，2007（9）：95-97.
[3]孙馨.医学人文教育行之维艰―― 访医学人文学者张大庆[J].中国卫生人才，2009（6）：27-29.
[4]苑小燕.国外高等医学教育学科式课程结构改革趋势分析[J].成都中医药大学学报：教育科学版，2002（12）：99-100.
关键词：可视喉镜；气管插管术；可视化
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）02-0138-02
气管插管术是临床麻醉气道管理的重要组成部分，也是麻醉医师必备的基本操作技能。如何有效地开展气管插管术培训，减轻低年资住院医师对此项基本技能的心理恐惧感，一直是麻醉科临床带教老师关注的问题。传统的气管插管术操作一般选用普通直视喉镜（Macintosh blade Laryngoscopy，ML），采用传统方法进行气管插管术教学，可能存在插管解剖标志暴露不理想，时间限制，增加插管相关并发症及风险等问题，导致初学者很难在短时间内熟练掌握此项技能。Glide Scope 视频喉镜（Glide Scope Videolaryngoscopy，GVL）是新型的视频插管系统之一，2001年由加拿大Saturn Biomedical Systems公司研制。本研究引入Glide Scope视频喉镜对低年资住院医生进行气管插管术培训，希望为气管插管术的临床教学实践提供新方向。
一、资料与方法
（一）一般资料
2013年9月至2014年5月在武汉大学中南医院麻醉科进行轮转培训的低年资住院医师共20名，之前未接受过气管插管术培训。进科后，在进行临床操作前，由教学秘书复习2学时理论知识，观看气管插管教学录像，在模拟人上练习气管插管操作10次。然后，随机分为GVL组（可视喉镜气管插管组）和ML组（传统喉镜气管插管组）。GVL组为10名低年资住院医师，由1名高年资主治医师在Glide Scope视频喉镜引导下行气管插管术，插管总例数200例；ML组为10名低年资住院医师，由1名高年资主治医师使用传统喉镜带教行气管插管术，插管总例数200例。两组培训时间均为3周。2名带教医师均经过统一规范带教培训。选取同期在全麻下行择期非头颈部手术患者400例（男208例，女192例）行气管插管术，患者年龄18～60岁，体重指数18～28，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，排除可能困难气道患者：如颈部运动受限、张口度受限、颌面部畸形等，及心脏病、急慢性呼吸系统病变等患者。
1.方法。患者人室后常规监测血压、心率、血氧饱和度及心电图。开放静脉通道后，常规去氮给氧。麻醉诱导后，经口气管插管。使用Glide Scope可视喉镜行气管插管时，操作者左手持喉镜，右手拇指食指捻转分开上下门齿，沿舌中线将喉镜片置入口腔。此时，显视屏上可清晰显示口腔内结构和喉镜片位置，在图像引导下，将喉镜片缓慢送入至会厌根部，轻柔旋转移动喉镜片，寻找最理想角度，充分暴露声门。接着，在视频引导下，将气管导管从右侧口角置入，轻柔深入，直至导管尖端进入声门，并到达合适深度。然后，退出喉镜片，安置牙垫，妥善固定气管导管，插管结束。传统喉镜按照传统方式操作。两次气管插管不成功则记录为插管失败，马上由带教老师行气管插管。记录指标为：首次气管插管成功率、总气管插管成功率，术后24h随访气管插管相关并发症（咽痛，声嘶，吞咽困难等）情况。
培训结束后，分别对两组住院医师发放问卷进行主观调查，了解他们对教学满意度、颈部解剖结构掌握程度、操作自信心，及进一步学习可视化技术引导下临床操作兴趣等情况。
2.统计学处理。采用SPSS13.0软件进行统计学处理，数据以均数士标准差表示。计数资料采用χ2检验，计量资料采用单因素方差分析，P
二、结果
GVL组学员首次气管插管成功率为68%，插管总成功率为78%；组学员首次插管成功率为38%，插管总成功率为51%。与ML组相比较，GVL组学员首次气管插管成功率及总气管插管成功率均明显增加（P
与ML组学员比较，GVL组学员认为可视喉镜插管可显著提高教学满意度，加深对气道解剖结构的理解，增加气管插管操作自信，同时激发对其他可视化操作技术的学习兴趣和热情（P
三、讨论
可视化是近十年来，医学乃至麻醉学领域发展的趋势所在。可视喉镜作为可视化技术的经典工具，已经被广泛运用于临床麻醉，尤其是针对困难气道患者。
尽管临床上可视喉镜气管插管术已得到麻醉医师的广泛认可，但，此项技术尚未被列入气管插管术教学的常规。本研究将Glide Scope视频喉镜应用到气道管理教学实践，发现：首先，可视化教学较之传统教学更清晰地显示气道的解剖结构和位置，更加生动有趣，能更好地激发学员的学习兴趣，有效提高教学效果；其次，传统喉镜进行气管插管所需培训周期较长，初学者插管，往往面临插管时间长、插管损伤大、成功率低等问题，加之目前日益紧张的医患关系，带教老师对学生进行气管插管操作有很大的心理压力，可能影响教学积极性；再次，学员使用普通直视喉镜进行气管插管，可能无法理想地暴露气道重要的解剖结构，而且操作过程中，带教老师也很难清晰地观察到喉镜片尖端的位置，无法及时指导调整，从而导致气管导管误入食道，学员挫折感强，插管时过度紧张，严重影响学习积极性和兴趣。我们体会，可视喉镜引导下的气管插管术教学较之传统喉镜气管插管术具有明显的优势，首先，GVL和ML喉镜片的形状相似，但前者镜片尖端配有高清防雾摄像头，因此，较ML能更加清晰地显露口腔内声门附近的图像，通过图像进行Cormack分级，形象地向学生进行气管插管难度评估的教学；其次，GVL图像可被传递至液晶显示屏，操作者无须直视患者口腔，经图像引导，定位声门结构即可实施气管插管，而且，在学生进行气管插管的过程中，带教老师能够通过显示屏实时掌握插管情况，及时地提示学生进行调整，可控性强，缩短插管时间，提高插管成功率，有效减少插管损伤，从而，大幅度提高带教老师教学积极性和学员的学习兴趣以及成就感；再次，传统喉镜教学是一对一教学，而可视喉镜教学过程中，由于可以接驳外置显示屏，方便进行一对多教学，大大提高了临床教学的效率，不仅直观生动，而且有效地节约了医疗资源。
医学领域的迅猛发展，为临床医学教学提供了有力的支持。在临床教学过程中，我们应充分吸纳这些先进的技术成果，不断改进教学方法，使临床教学更为高效、生动。在麻醉专业引入可视化教学理念，一方面，可以生动地向学生传递可视化技术的概念，同时激发学生对可视化操作技术（包括超声引导下神经阻滞及血管穿刺等）的学习兴趣；另一方面，通过学习，学生可以亲身体验可视化技术的优点，并积累经验，奠定实践基础。因此，可视喉镜进行气管插管术教学较传统的教学方法可能更具优势。
值得注意的是，尽管可视喉镜在气管插管术临床教学中效果更理想，但目前GVL尚未成为气管插管的常规用具，在许多基层医院也未完全普及，传统气管插管方法的学习也是不可或缺的。住院医师熟悉可视喉镜气管插管技术后，可以很好地掌握气道的重要解剖标志及气管插管操作的全过程。
可视化是临床麻醉发展的大趋势。我们将GVL引入临床麻醉的教学实践，对气管插管术的教学起到了很好的效果。我们预测，可视化设备（如可视喉镜和超声等）将越来越多地应用于麻醉学临床教学，通过不断积累经验，可视化技术在提高教学质量方面将发挥更大的作用。
参考文献：
[1]Cooper RM，Pacey JA，Bishop M .Early clinical experience with a new video laryngoscope（GlideScope）in 728 patients .Canadian Journal of Anesthesia，2005，52（2）：1069-1070.
【摘要】针对临床教学存在的问题,云浮市人民医院在全院实行标准化管理,努力提高临床教学的质量,制定了与临床教学相关的多项制度、职责和流程。进一步强化了临床教学的管理。本文联系我院临床教学实际,总结了主要的内科临床教学实践经验.以期引发更深层次的思考。
【关键词】临床教学;内科;实践
临床教学实习是理论知识与临床实践联系的桥梁,是培养学生逐步建立科学的临床思维方法、提高分析问题和解决问题能力的重要教学阶段:是继续完成和达到教学计划所规定的目标的最后环节,是整个教学计划的重要组成部分。近年来我院针对影响内科教学质量的原因进行了认真分析.找出对策.加大对内科实习生的管理,增强内科带教安全意识.尽可能提高临床教学质量。
1 加强临床教师的带教意识,提高师资队伍的整体素质
我院是一所公益性教学医院,除了具有救死扶伤的共性任务之外.还具有培养高素质医学人才的责任。一直以来,我院在教、医、研三个方面瓦相促进、协调发展,并始终坚持重教强医、科技兴院的办院方针,把提高临床带教老师的素质放在首位。选派教学意识强、临床经验丰富、工作负责、思想端正的教师承担实习生教学任务,并且分出承担大学、大专、中专医学生教学任务的层次,并与职称聘任挂钩。另外,对带教老师实行聘任和任期制.每年对带教老师进行业务培训和资格考核,评学评教,在已设立优秀教学科室奖、优秀带教老师奖的基础上加大奖励力度。提高老师的带教积极性。从而鼓励带教老师不断进步。
近年来,针对临床老师带教工作出现的问题,相继修订出台了《临床教学管理制度》、《临床带教与住院医师培训导师职责》、《临床教学工作考核标准》、《专科(住院)医师培训工作考核标准》等规章制度。通过制定一系列临床教学管理规范化、科学化、现代化的规章制度.使临床教师认识到,带教老师不仅是知识与技能的传授者,也是合格人才的塑造者。在全面推进素质教育的今天,教学医院必须提高临床教师的带教意识,认真肩负起教书育人的重任。鼓励教师多学写论文。把教学质量作为年度考核奖惩的重要标准。加强教学查房,每次查房做到有督导,有改进。从而调动了临床带教老师的积极性,提高了内科临床教学质量。
2 加强素质培养和管理
加强动手能力的培养.促进和改善临床实践教学。各科室严格按照实纲的技能训练要求.积极创造条件让学生独立完成或参与完成某些基本操作。加强日常带教中对实习生的临床技能考核,分别以笔试、口试和实践操作的形式对实习生逐一考核。要求学生撰写不少于2份的住院大病历.按照指标逐项评分,提高其病历书写能力。通过典型病例、疑难病例的临床教学,提高学生对疾病的临床表现及疾病的横向和纵向分析能力,提升其诊断和鉴别诊断的能力。定期召开实习生座谈会.科教科及有关科室参加与实习生一起讨论是否完成了实习目标,同时总结教学工作中的成功之处与需改进的部分.尽力为实习学生提供良好的学习环境。
3 注重培养学生的医患沟通能力和人际交往能力
医患互动是以人为中心的活动,良好的医患沟通和人际交往能力是每个临床医生的必备能力。因此,如何与带教老师、护理人员、患者进行交流是学生所必须掌握的。在学生刚来院实习时带教老师就要积极鼓励和指导他们与医、护、技工作人员积极交流。使他们了解医疗工作中与各岗位人员的相互协调和合作关系,在以后的日常工作中能与各岗位人员顺利沟通.建立良好的合作关系,保证医疗工作的顺利进行。另外,要求学生尊重带教老师的同时又能主动积极与老师保持沟
通。保持与老师的平等对话.能与老师共同探讨问题。最重要的是让学生在医疗活动中学会与患者的沟通,给予患者更多的理解和关注,能够更深入地了解患者的需求,获得患者的信任和配合。
4 加强实习生医德教育
4.1 注重带教老师的形象。2007年以后在我对带教老师的资格进行了严格的限制,只有基础理论扎实、医术水平高、工作作风好、有良好的医患沟通能力的老师才能成为带教老师。把品学兼优的医务人员纳人临床带教队伍,使学生找到崇拜的对象、效仿的榜样。当实习生看到带教老师在诊疗过程中严谨、认真,一丝不苟,处处为患者着想,待患者如亲人,不怕脏不怕累,拒收钱物等,就能从中受到教育。
4.2 加强实习生医德教育。学校和医院管理部门急需制定医德教育监督、考核和奖惩制度,可通过挂牌上岗、患者评议实习生等制度,把实习生的行为置于群众监督之下。带教老师经常到学生宿舍、办公室明查暗访,对实习生的思想动态、出勤、病历书写、实习手册填报、出科考试等均从严要求,对违纪学生进行批评教育。绝不姑息,发现问题及时处理。对表现优秀的实习生予以表扬和奖励,并作为评选优秀实习生、推荐就业的重要依据。培养实习生严谨的治学态度和强烈的工作责任感,以严格的管理督促实习生养成良好的医德和行医习惯,使医德教育落到实处。
4.3 开展“双优”评比活动开展“双优”活动。即:评优秀带教老师和优秀实习生,其中优秀实习生的条件是“三好”.即思想品德好、实习工作好、劳动纪律好。开展“双优”活动在儿科带教中起到激励作用,促使带教水平和学生学习积极性的提高。
毕业实习阶段是学生从课堂进入临床的过渡阶段.是培养学生临床实践能力、医患沟通能力的重要环节,是学生将课堂所学基础理论知识运用到实践中的亲身体验,为以后更好的适应临床工作打下良好的基础。我们通过改革毕业实习带教方式,使得学生既能掌握临床基本知识、基本技能,又能培养学生良好的医患沟通能力。实行双重教师带教。可以使学生获得更多的理论知识和进一步提高临床实践能力,有利于培养学生的综合能力。
参考文献
[1] 唐铭燕.在临床教学过程中加强实习生管理的实践与思考[J].中国现代医生,2007,45(20):122
[2] 赵建美.我院儿科毕业实习带教现况分析与思考[J].现代医药卫生.2006,22(18):2916-2917
【关键词】临床护理 教学现状 改善对策
【中图分类号】G642 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2016）10-0151-01
护理学作为一门实践性较强的学科，教学的方式比较独特，教学的质量主要体现在临床护理教学的过程中。临床护理教学作为护理教学中的重要实践部分，是加强学生理论与实际相联系的重要过程。随着护理学科的发展，我国的临床护理教学还未形成一套比较完善的教学模式，教学中缺少对学生学习需求的重视，缺少科学化和规范化的教学手段和管理模式，因此制约着我国临床护理教学的质量。
一、临床护理教学的现状
1.尚未形成临床教学的观念
观念作为指导实践的思想和价值导向，临床护理教学的理念是指导学生临床护理实现的重要方向。国外护理教学的理念以哲学为基础，完善护生的人格，注重培养护生的判断力和职业素养。而国内临床护理教学实践尚未形成正确的指导农历年，普遍停留在知识传授的阶段上，很多情况下没有正确发挥护生在临床护理教学实践中的主体地位。如果没有完善的教学理念做指导，将会造成临床护理教学具有较大的随意性，势必会影响教学的质量。
2.护理教学目标定位不准确
护理教学目标是指导护理实践过程的重要目标导向，也是护理实践所要达到的一个重要的标准。护理教学目标作为评价护理教学效果的重要标准，具体包括三个方面，首先是临床护理教学能够提高护生运用专业知识的能力；其次培养护生解决临床护理问题的能力；最后在临床护理教学实践中护生能够达到良好的职业素养，表现出专业的态度和行为。而目前我国临床护理教学大多都是按照护理单位的实纲要求，制定出单位的教学目标。这些目标比较宏观，没有完善的标准和具体的要求，使得学生很难形成良好的护理技能。
3.缺少完善的带教管理体制
临床护理教学的带教缺少完善的教学质量监督体制，对带教教学质量的评价也仅仅是回顾性分析带教的过程，对教学的过程以及行为等没有做出具体全面的评价，致使护生在走向工作岗位时往往没有正确的职业定向，临床护理的效果欠佳。另外缺乏科学的信息反馈系统，导致临床中一些带教教师工作缺少热情，使得一些带教教师工作处于不稳定的状态，进而影响临床护理教学的质量。
二、提高临床护理教学有效性的对策
1.建立完善的临床带教管理体制
首先要建立完善的临床护理带教管理机构。在实习单位护理部门的统一带领下，建立临床护理带教小组，为临床护理教学的管理提供一套完善的管理和运行机制，综合监控临床护理教学的质量、实施过程，综合评价教学目标和教学计划的实施效果，进而保障临床护理教学的质量。其次，建立科学的临床护理教学评价系统。临床护理教学应当建立综合性的评价指标，采用高效科学的评价体系评价护理教学实施效果。护理教学管理机构要动态监测护理教学实施的整个过程，采取过程性评价的方式，对带教的教师和学生进行阶段性的评价。对带教教师的评价主要包括教师的综合素养、教学水平、临床护理技能等。对学生的评价可以从学生知识的运用能力、临床理论与实践相结合的能力以及解决实际护理问题的能力等。这样才能够在不断的反思和总结中提高临床护理教学的质量。
2.改革临床护理教学的方式
首先改变传统的以教师为中心的教学模式，注重在护理教学过程中学生的学习需求和能力的培养，注重结合先进的教学技术和手段方法将护理程序完善细致的传授 给学生。充分调动学生在护理过程中的积极性和主动性，培养学生解决实际护理问题的能力。以学生为中心的临床护理带教方法可以使用个案分析法、试验教学法、角色扮演法等。其次改变传统的带教模式。传统的带教模式是以灌输式的临床教学模式，缺少对护生解决临床护理能力的培养。因此在临床护理教学中要改变这种传统的带教模式，实施分层次、分阶段的教学方法，能够循序渐进的让学生认识到护理的操作过程，缓慢让学生认识到以患者为中心的综合护理过程。
3.丰富临床护理带教的内容和形式
临床护理带教的过程中要注重培养学生人文素养，既要强化护理的专业素养，又要注重学科之间的交叉看，注重在护理教学中应用心理学、社会学等多个学科，提高学生的护理综合实践能力。同时要注重加强学生专业思想和道德的教育，注重学生的终身发展。另外要注重培养学生的综合能力，注重培养学生的观察力、思维和应变能力，注重整体护理理念的灌输，提高学生对各种护理方法的掌握和熟练程度。
结语：临床护理教学作为提高护理学专业学生综合实践能力的重要途径，其教学的质量关系着学生综合能力的培养。因此在临床护理教学中要明确护理教学的目标，建立和完善教学管理机制，改革教学方法，丰富教学内容，进而提高学生的综合素养和专业能力。
参考文献：
【关键词】教学模式；临床教学；
【中图分类号】R-4 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0070-01
临床教学是临床能力培养的不可或缺的重要环节，临床实践能力的培养也是学生走向工作岗位前至关重要的一部，如何把课堂上的知识与技能结合起来，尤其是把中医的望闻问切能力体现在临床实践中，是我们目前中医临床教学培训中需要密切关注的。
1 背景
目前国内医学技术的发展越来越向国际接轨，而目前医疗体制的完善跟不上医学技术发展的水平，尤其近几年来医患矛盾层出不穷，在这一背景下，目前国内临床教学实践也面临诸多困难。目前的医患关系紧张，患者的文化层次与医疗需求都达到了一定的高度，患者的自我保护意识强，很多患者不愿意给实习生操作的机会；再者目前的医疗法律法规极大限制了医学生临床实践机会，同时教学资源毕竟有限，这些都或多或少影响了临床教学实践的质量。
2PBL教学模式的特点与不足
PBL是以问题为基础机密结合临床实践，并以学生为中心、教师为引导的小组讨论式教学。其教学单位一般由8-10名学生和1名导师组成，以具体案例具体问题展开讨论。与传统教学相比较，师生关系发生了变化：教师是充当导演角色，而学生是演员。教师起到的作用是主持、引导、点评的作用，而学生才是嘉宾和主角。通过场景模拟，旨在培养学生自主学习的能力、实践能力以及团队合作精神[1]。
PBL是一种较为开放的教学模式，对教师的教学能力提出了更高的要求，教师不仅要掌握课程内容的精髓，还需要兼备提出问题、解决问题以及善于调动学生积极性、控制课堂节奏等技巧。同时，PBL教学的成功开展，同样离不开学生的积极配合，上课前要准备大量资料，根据问题查阅国内外文献，课程中也需要发挥自身主观能动性，通过同学之间的沟通交流，共同挖掘出问题的最佳结论。但是单纯PBL教学方式在相当一部分临床学生中较难达到预期的教学效果和目标。从教师方面分析，目前大多有经验的临床教师缺乏对目前主流教学模式的认知，传统的教学观念根深蒂固，而能赶上潮流的年轻带教医师又缺乏一定的临床经验。从学生方面分析，PBL要求学生有较强的自主学习、发现问题、解决问题的能力，学生如果缺乏主观能动性和一定的知识基础就很难达到预期效果。
3TBL教学模式的特点与不足
TBL是以团队为基础的学习，是将一个大班分成多个小组，以小组为单位组成一个团队，以团队为基础进行课前预习和预习测试，并在教师的指导下开展团队练习与讨论，以促进学生利用团队资源进行自主学习，把学生培养成终身学习者的一种教学方法。TBL教学思路的基本理念是：教师课前设计教学课程、设计评分方案，学生分组并形成团队，学生自学、课堂测验，团队讨论、跨团队讨论、各团队回应（组内、组间、各组同时），教师点评、精讲，组内、间互评。其考核是通过每次课堂表现、随堂测试成绩、团队内个人表现而进行综合性的形成性评价[2]。
这种教学模式优点是形式多种多样，既能体现学生的自主学习能力，又能体现学生的团队精神，通过自主学习和团队合作能够提高学生分析问题、解决问题的能力。但是目前有经验的师资团队仍较为匮乏，完善的课程很难去有效安排师资力量，而且课时有限，教师课上所能传授知识点较少，学生在课堂上虽能积极发言，但很难形成对问题深入理解，难以真正将课堂上的知识点铭记于心；同时TBL课程无法做到对知识点系统化教授，而中医学教育是一项系统化的培训，所以无法作为一种主流的教学模式。
4 联合教学模式在中医临床培训的尝试
根据前期中医模块培训学生反馈及考核效果来看，主要存在如下问题：内科常见病症的中医临床思辨能力较为欠缺，欠缺一定的临床诊治能力，同时对于常规体检、中医查体操作的手势不标准，缺乏对阳性意义体征的认识。既往中医经典模块培训采取讲座形式，共6次课，6个病症，每次课2小时左右，讲课老师都是我院的知名中医骨干力量，普遍具有专家或特需门诊经历，具备较为丰富的临床经验，每位老师讲课都做好了充足的准备，讲课内容丰富多彩，较为贴近临床。这种传统教学方式虽然也能让学生学到相关知识，但是这种形式仅仅是作为一种“点的深入”，而没办法做到“面的覆盖”；更多学生直接接触大师级别的讲座无法做到深刻理解。
针对如上情况，我们对于我院临床医学院07七年制、09五年制的学生的中医临床培训模块进行了改革，采用PBL、TBL等联合教学模式：两次PBL课程（咳嗽、水肿）、两次TBL课程（胸痹、血证）、两次讲座。学生控制在20人左右，TBL课程一般将学生分为4组，配备1名高级职称指导老师，设计形式如下：提前1周布置好研究案例；问题准备（包括正反辩论题：如胸痹痹的病理因素中痰重要还是瘀重要，查找相关经典文献支持说明）；学生演讲（包括学生制作PPT，主要目的大致理清胸痹的中医基础理论知识）；辩论；教师总结（中医基础理论知识复习；胸痹的临床研究等）。PBL课程将学生分为两大组，每组配备两名临床经验丰富的指导老师，设计形式如下：临床教学案例准备；谈论题准备；案例问诊-诊断-治疗启发式进程；教师总结（学生表现评价以及临床案例的分析）。两次讲座设计如下：1次以学生自主演讲为主（提前1周布置演讲题目，学生自由组队，查阅文献资料、搜集临床案例，制作PPT）；1次演讲主要邀请我院优秀中医人才培训对象进行个人临床经验的分享。
5 结果与展望
通过1年时间中医临床模块培训实践，经历了4轮不同学生的联合教学模式培训形式，针对于学生的出科考成绩与中医思辨成绩与其他培训模块进行同期对照，发现中医临床模块培训学生在出科考成绩上与其他模块并无明显差异性，但在学生的中医思辨考试成绩中能够体现出优势，同时学生的理解能力、语言表达能力、解决问题的能力均有一定程度提高。
通过6次不同形式的课程，学生改变了以往死记硬背的学习方式，通过问题引导，自主学习、独立思考、主动寻找解决问题的途径，极大提升了学生的学习主观能动性。其次，小班小组化的教学形式，加强了同学之间的联系，通过课堂上的辩论，促使学生们加强小组之间的团结协作，培养了集体荣誉感。第三，联合的教学模式一改以往枯燥的教学形式，目前多数学生还是有极强的个人表现欲望，充分挖掘每个学生的优势（表达能力、文献检索能力、制作课件能力等等），因为每堂课上不同特点学生的思想碰撞往往能擦出绚丽的火花，课堂气氛较为活跃。
3个月的课程结束后通过课堂测试、学生座谈、问卷调查的形式广泛收集学生对中医临床培训课程的意见和建议，得出结论：多种教学模式的运用使中医知识寓教于学、学生们的学习积极性提高了、提升了对于某些知识点的理解。
我们在中医临床培训的探索中也发现了一些问题，将积极进行完善。首先是课程评价体系需要进行健全，包括学生个人能力评价以及团队的整体评价；其次就是PBL与TBL课程的教案需要进行进一步更新与完善，保证每一轮培训学生都能对新的问题进行思考讨论，避免教学案例重复应用。
参考文献
研究方法
实验组采用PBL教学法。①由临床带教老师根据教学目的，选择具有典型性和代表性的真实病例，且具备完整的病例资料和图像患者。②由学生初步接触患者、熟悉病情。在教师的引导下提出问题，学生带着问题自行到图书馆或网络上查阅文献、专著及教材，结合临床自由讨论，寻找解决问题的方案。③安排专题讨论。各学习讨论小组选出1名学生对病例的某一问题做专题发言，其他学生认真倾听，积极思考，并可对该医学生发言任意提问、质疑或补充发言，各抒己见。在讨论中教师可给予适当的启发引导，解答疑难，并做出概括性总结。
对照组采用传统LBL教学法。以临床实践中具有典型性和有代表性的病例为教学核心，向学生传授相关肿瘤学基础知识和临床知识，并进行效果评测。①客观评估：轮转学生出科时分别接受理论课考试和临床综合技能测试。②主观评估：轮转学生出科时进行临床教学满意度的问卷调查。采用SPSS11.0软件对所得资料进行统计学分析，客观评估分数采用x±s表示，问卷调查采用百分率表示。P<0.05为差异有统计学意义。
客观评估结果
两组轮转生出科考试理论成绩比较，无显著性差异（P>0.05），但实验组综合能力成绩明显高于对照组，组间比较有显著性差异（P<0.05），见表1。这表明PBL教学方法运用于肿瘤学临床实践中，在提高学生临床思维等综合能力方面明显优于传统教学方法，且不影响学生对基础知识、知识要点和难点的掌握。
主观评估结果
两组轮转生在出科前的主观问卷调查显示，采用PBL教学的实验组与对照组多项教学满意度比较，均有显著性差异（P<0.05），尤其是对提高学生临床思维能力、加深知识的理解和记忆，以及增强与患者交流与合作能力方面满意度更高，具有极显著性差异（P<0.01），见表2。这说明PBL教学法运用于临床实践中，不仅可以提高学生发现问题并解决问题的能力，而且还可以充分激发学生学习兴趣，提高学生自主学习的能力，以及提高教师教学效果和质量。
临床教学有利于PBL教学模式的开展
PBL教学是指“以问题为基础，学生为中心，教师为指导的小组讨论及自学”的教学模式，将其运用于医学临床教学中，对于鼓励学生的学习积极性，拓宽思路，帮助学生形成临床思维有重要意义，但在基础学科教学的应用中常受教师资源、课时数量等诸多现实条件的限制，影响教学质量。在临床教学中运用PBL教学方法，可以很好地弥补这些薄弱环节。
首先，相对于基础学科的大班授课，临床教学多以轮转学生的分组授课为主，有利于PBL教学方法的开展；其次，带教教师通常是临床医师，一方面其师资力量相对雄厚，另一方面这些临床医师具有较强的临床实践能力，更容易满足PBL教学所要求的教学师资条件。同时，PBL教学的实施很大程度上受课时的限制，但在临床教学实践中可以将医疗外的零散时间自由组合，合理利用。虽然，PBL在临床教学中具有传统教学无可比的优点，但在教学时应防止运用PBL的特征编写完美病例的倾向。
因为编造的病例会对教学带来潜在破坏作用，它会严重误导学生对临床诊疗技能的理解。而临床经验获取是建立于诸多真实病案诊疗的积累之上，真实的病案对个体化诊疗能力的提高至关重要。在临床教学中运用PBL是建立在真实病例上的PBL，更有利于在繁忙的临床环境中成功实施，激发学生学习兴趣，锻炼学习技巧。
传统LBL教学法与PBL教学法相结合有利于提高教学质量
在教学改革实践的过程中，我们发现传统的PBL教学法与临床PBL教学法实际上各具优势。传统的PBL教学法在学习的系统性和理论的完整性上具有优势，尤其是经过优化整合后的课程体系，如以器官系统为中心，在一个相对较短的时间内把学生以前所接触过的各学科的散在知识点串联，形成清晰的脉络，但单纯的知识点的记忆常伴随临床思维能力的严重不足，实习医生在临床工作中常出现理论与实践严重脱节的现象。因此，在传统教学基础上，再与强调临床思维能力培养、着重发掘学生解决问题能力的临床PBL教学方式结合，在临床案例中充分运用已掌握的基础知识，寻找与诊断治疗等相关的多种可能性，而不是一味寻求"标准答案"，从而最大程度的发挥学生潜能，在理解的基础上强化相关知识点的记忆，达到“教为中心”与“学为主体”的完美融合。
1注重师资培养，保持教学的连续性
儿科临床教学的好与坏，首先在于儿科师资队伍水平的高低。由于临床风险大、劳动强度大、心理压力大等诸多因素儿科临床医师的流失率比较高，师资队伍不稳定，易造成教学链条的空白。针对这种情况，我科一方面对承担临床教学任务的医师将教学课时计入工作量，另一方面在科室评先评优中予以优先考虑，这样可以使大家安心教学。不仅如此，我科还建立了持续性的集体备课制度，在每周定时、定人主讲相关教学内容,所有代课教师参与教案准备、案例筛选、教学内容讨论。这样便于确定教学重点难点，把握教学程度，保障教学质量。
2多种教学手段的应用，使教学直观化
儿科学疾病往往发病急、进展快、临床表现复杂，医学生在记忆和理解病例及发病机制上有一定难度。我们在教学时除了将传统的教学模具引入临床教学,还将计算机辅助的多媒体和网络引入教学，一方面扩大信息的输出量,另一方面使枯燥的医学知识生动起来，激发学生学习记忆的兴趣，提高教学效果。
3研讨式案例教学法的应用，帮助医学生学以致用
案例教学法是案例教学起源于100多年前的哈佛医学院，现已成为一种成熟的教学方法，即运用典型临床病案进行辅助教学的病案教学法强化学生对临床理论知识的理解，引导学生积极主动地分析、综合和解决问题，有利于培养学生理论联系实际的能力，但这一教学法仍是以教师为主体,围绕教师展开教学活动的一种教学方法，学生在分析解决问题时仍然离不开教师这根“拐杖”。在此基础之上，我们将研讨式案例教学法应用于儿科教学，具体实施方法是:在每次教学之前,由带教教师将教学内容以大纲形式发给学生，学生根据大纲査阅资料、搜寻病例、提炼教学难点和重点，等待上课时拿出自己的内容全班讨论,教师在课堂上起到引导作用，教学活动的展开以学生为主体。这种教学法在我科儿科学心血管系统疾病的教学环节中应用后，受到了学生们的欢迎，也帮助学生更好的理解和记忆了相关理论知识和诊疗手段，取的了较好的教学效果。
4在儿科临床实习生带教中实行导师制，因材施教
导师制是针对个性差异，因材施教，指导学生的思想、学习与生活，师生之间建立“导学”关系的一种教育模式，其最大特点是师生关系密切。儿科专业由于其专业的特殊性，我科在选拔的导师严格要求，第一临床导师必须有良好的政治道德和职业道德，第二临床导师不仅要有渊博的专业知识，还要有广泛的人文知识，第三临床导师扎实的儿科专业机能、丰富的临床经验，第四临床导师要有足够的精力参与教学。选的临床导师负责带领2—3名实习同学，结合医院、学生的实际情况，遵照教学大纲，制定出切实可行的培养计划，由儿科教研室统一监督执行。经过两年的探索,我科形成了较为完善的儿科学带教导师制度，并且受到了良好的教学效果，从学生毕业后就业医院反馈来的信息表明，导师制培养出的医学生进入儿科岗位后,临床技能强、诊疗思路清晰，能快速适应住院医师的角色。
5建立完整的教学监督机制，保障教学效果的连续性
我科成立了教学督导组，由儿科学和相关专业资深教师和临床医师组成，教学督导随机旁听任教教师的课堂教学或临床带教，对教学效果、教学内容及教学组织安排作出评价，给出意见建议。意见建议及时反馈给教师，帮助教师调整教学内容、合理安排教学实践、提高教学效果，保障教学质量。
[关键词] 医学模拟技术；呼吸内科；临床教学
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）08（a）-0145-04
[Abstract] Clinical practice teaching plays an important role in cultivating medical students. However it has been challenged from working environment and traditional teaching mode. The medical simulation technology becomes a promising teaching mode. It is able to cover the shortage of traditional teaching mode. Meanwhile， it presents broad prospects in training the skills of Respiratory Internal Medicine， such as clinical basic skills， clinical professional skills， bronchoscope operation and integrated clinical emergency skills， et al. Though lacking of humanistic care and doctor-patient communication skills， standardized patient would be helpful to remedy the defects. So medical simulation technology will be a popular clinical teaching mode in the future.
[Key words] Medical simulation technology； Respiratory internal medicine； Clinical teaching
医学是一门实践性科学，临床实习是医学理论与临床实践相结合的关键环节，所以，临床教学在医学生的培养方面显得尤为重要，但目前面临诸多挑战。随着《执业医师法》《侵权责任法》《医疗事故处理条例》等各种医疗法规的陆续颁布，严禁不具备医师资格的人员在患者身上进行创伤性操作，虽加强了对患者的保护，但使医学生失去了在患者身上学习各种技能的可能。同时，患者维权意识的增强，医患关系的紧张，使得患者经常不配合实习医生的问诊及查体等简单操作，有创操作的培训更是难以开展。近年来出现的新型医学教学辅助手段――医学模拟技术，不但可以满足法律和伦理道德上的约束，而且能给实习医生提供标准化及规范化的一系列培训，无不体现了其优越之处。
1 临床教学的特点
1.1 重视临床思维的培养和训练
医学是一门实践科学，临床思维是通过收集患者的临床资料，通过分析疾病的临床特点，从而认清疾病本质的理性认识过程，其包括对疾病诊断的确立以及治疗方案的拟定决策等。临床遇到的患者往往病情错综复杂，培养学生正确的临床思维方法至关重要。开展临床思维教学需要教师在实际临床教学工作过程中，围绕以临床医生接触患者的程序和思维方式来实施。例如发热在呼吸内科比较常见的临床症状之一，教师就可以通过感染性发热和非感染性发热的辨别诊断过程，训练学生对于发热诊断的临床思维；同样，对于咳嗽，教师除了向学生介绍咳嗽的机制以外，更要引导学生询问相关病史、咳嗽可能引起疾病的相关症状，以确定病因、排除其他疾病，为临床思维的培育奠定基础[1]。
1.2 病例导入式教学优势明显
病例导入式教学是实现临床实践活动与医学理论的相互结合，即以某一个典型病例为案例，让学生对此展开讨论、分析、总结，从中培养学生分析问题、解决问题的能力[2-3]。该方法与PBL教学（problem-based learning，PBL）[4]有很多的共同点，两者常联合使用，以学生为中心、以问题为导向，充分发挥学生的主观能动性，明显提高学生运用理论知识解决临床实际问题的能力[5]。
此外，有学者提出基于赋能理论的临床教学模式[6]，此模式与病例导入式教学有相同之处，也是学生主导型的一种临床教学模式。该模式的核心理念为以学生为中心，教师在临床教学中通过对学生的赋能，调动其积极性，增加其自信心，通过提出临床问题、为学生创设思考的氛围，激发其主观能动性、创造性，鼓励其利用自身各方面知识解决预设的问题。这种角色的转变往往能增加学生的责任感与学习热情，从被动学习转变为主动学习，并提高其解决问题的能力[6]。
1.3 以能力培养为主线
在临床教学中注重基础理论、基本知识和基本技能的训练，重视临床思维的培养，强调学生解决临床问题的能力，并加强人文方面的教育，学习与患者的沟通技巧，以提高学生的整体素质[7-8]。
1.4 强调以学生为中心，教师为主导
临床教学过程中通过教师有效引导和与学生的积极互动，引发学生主动思考，查阅文献，培养学生的自学能力[9]。同时强调学生早临床、多临床，加强基础医学和临床医学的衔接，并注重以问题为导向的临床教学，提高学生探索问题、发现问题和解决问题的能力，培养学生的创新思维[10]。
2 医学模拟技术概况
医学模拟教育是指利用模拟技术创设出模拟患者和模拟临床场景，代替真实患者进行临床教学和实践的教育方法[11]。医学模拟的范围包括局部解剖模型（主要用于示范教学）、计算机交互训练模型（用于培训基本技能培训及训练整体临床思维）、局部功能训练模型 （主要用于单项临床技能训练）、标准化患者（用于询问病史及体格检查）、生理驱动型模拟系统（用于模拟全面真实的医疗环境）、虚拟现实和触觉感知模拟系统（主要用于训练专科医师）等[12]。随着“中国制造2025”战略的推进，该技术的发展会更加迅速。医学模拟教学目前是中国医学改革的热点之一，通过设置模拟相关的临床场景，为学生提供训练机会，学生可反复操作，不畏惧出差错，从而强化了临床基本技能，并增加了临床考核的客观性，同时患者无任何风险，显示了其在临床教学中的优越性。目前，呼吸内科作为常见病、多发病、危重症较多的科室，成为临床必轮科室，实习同学也较多，而实习资源有限，所以，医学模拟技术有着广阔的应用前景。
3 医学模拟技术在呼吸内科临床教学中应用
3.1 呼吸系统解剖模型
属于较传统的早期模拟教学手段，以仿真气管、支气管及肺泡模型最为常见，因直观、方便、价格低廉而至今仍广泛用于临床教学。
3.2 基本临床技能训练
心、肺的体格检查，尤其是听诊一直以来都是临床教学的重点及难点，又因典型病例的缺少、患者的配合等因素，临床教学难度较大。学生通过多媒体技术制作的各种生理性、病理性呼吸音及音音频和视频资料，可强化心肺听诊的体验；但音频资料往往失真，从而影响了教学效果。如今，可借助心肺听诊触诊模拟人进行临床教学，模拟人存储有比较完整的各种心肺听诊音 （如心脏杂音，肺部异常呼吸音等）、心前区震颤、心包摩擦感、触觉语颤等体征，便于实习同学亲身感受并掌握这些异常体征[13]。
3.3 专业临床技能训练
呼吸科常用诊断及技术，如血气分析、胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术等，也是临床教学的重点和难点。胸腔穿刺术模型具有高度仿真效果，在技能培训过程中，可以允许学生犯错误，但避免了对真实的患者造成伤害。每一个学生可以通过多次、重复的操作，从而在接触真实患者之前能够较好地在实践过程中掌握这些常用诊断技术。心肺复苏的实践训练过程中，学生可进行根据情况进行临床判断、胸外按压、徒手/器械人工呼吸、气管插管、电除颤/电复律、开放静脉通路、使用静脉药物等操作。训练结束后，还可通过录像回放，对训练过程进行总结，找出错误的操作并进行纠正，从而达到培训规范化、标准化的目的[13]。
3.4 支气管镜操作培训
可通过支气管镜操作训练系统对低年资呼吸专科医生进行支气管镜的操作培训。支气管镜操作训练系统由虚拟支气管镜、计算机交互式界面、计算机和模拟技术软件构成。虚拟支气管镜参照传统的支气管镜，为操作者在虚拟解剖环境中提供真实的气管镜下的气道图像；计算机交互式界面追踪虚拟气管镜的动态并反馈给操作者真实的力感；显示器为了达到解剖学的正确性，其显影的虚拟气道图像的物理结构也接近真实；而虚拟患者可以模拟医疗现实情景中出现呼吸、咳嗽、出血等表现，并在危急时刻出现一系列生命体征的变化[14]。此培训系统与传统训练方式比较，在训练时间的方便性和可控性、训练深度与强度的可调节性、患者安全性等方面有着无法比拟的优越性。超仿真的支气管镜操作训练系统使得支气管镜的操作培训更便捷、更安全，可使学生尽快达到独立操作气管镜的要求。
3.5 标准化患者在呼吸内科教学中的应用
标准化患者，又称为模拟患者（Simulate Patients，SP），指那些经过标准化、系统化培训后，能准确表现患者的实际临床问题的正常人或患者[15]。标准化患者在临床教学过程中起到扮演患者、教师和评估者三种功能，属于临床模拟教学中较新的一个层面[16]。标准化患者需经过专门培训，可以实现与学生交流互动，可为学生提供问诊、体格检查、技能操作等服务，不仅可模拟患者，在学生病史采集及体格检查方面予以判断及指导，亦弥补了模拟设备进行临床技能培训所欠缺的人文关怀，同时可培养学生分析病例、健康宣教的能力，提高学生的医患沟通技巧及能力。因该模式具有情境化、互动性和直观性的特点，容易调动学生的学习兴趣，具有较为广阔的发展前景。不论是呼吸科常见疾病如慢性阻塞性肺病、支气管哮喘等，还是疑难病如弥漫性肺间质纤维化等，病史的完整采集对疾病的诊断及鉴别诊断至关重要，其过程是临床思维的培养和建立的重要途径。
3.6 高级综合模拟系统
该系统是由美国医学教育科技公司（METI科技）研发生产，以其自身的全球专利―生理驱动技术（physiology-modeling）为基础。生理驱动技术以强大的“智能化”为核心特征[17]。该综合模拟系统可从宏观到微观、从表象到本质、从解剖到生理、生化等，全方位反映人体相对真实情况，并能模拟心跳、呼吸、循环、代谢等生理功能，同时，该系统亦可连接监护仪、呼吸机等设备，实时反映“患者”的各项生理指标变化情况[18]。它不仅可以模拟不同疾病患者的各种生理学和病理学特征，而且还能体现疾病在各阶段的动态变化，学生可以在相应的模型上进行各种临床治疗操作，并得到系统针对各种治疗操作后的反馈信息[19]，通过显示误诊误治所造成的各种严重后果，以及不同临床操作中可能出现的各种意外，加深学生对临床操作过程以及结果的认识[20]。该系统对学生的教育以及教学效果的检验方面均有重要的意义。一方面，教师可以根据临床教学的需要，设置不同参数，从而设计出不同病情的患者，可摆脱临床现实条件的限制，为医学教育提供较真实的临床救治过程及丰富的病历资源。另一方面，教师可以通过该系统考察学生的临床诊治思维，以及分析、处理临床问题的能力，学生由此可观察到不同治疗方案的临床效果，可以满足现代医学教育在各层次和各主要学科中的教学及实践的要求[21-22]。
临床教学中还可以借助高级模拟系统构建模拟病房，进行模拟临床情景教学。将高级模拟系统置于急救床上，同时房间内配备相应的心电监护仪、供氧设施、呼吸机、吸痰机、输液泵、除颤仪、治疗抢救车等装置，完全模拟临床医疗场景，学生可以身临其境地进行“实战演习”。通过反复的临床情景模拟教学，学生不仅对临床有进一步的认识，规范其临床操作技能，还能调动学生的主观能动性，提高主动分析问题和解决临床问题的能力，锻炼其临床应变能力，同时学会与患者的沟通交流，以便学生进入病房后能够更快地适应临床工作[23-24]。
4 呼吸内科医学模拟教学的展望
随着临床模拟教学在基本临床技能、专业临床技能及综合急救技能培训方面日趋成熟，结合我国实际国情，在未来呼吸内科临床模拟教学应重点着力于SP的培训及情景模拟教学法的建立。
目前由于种种原因，SP仍不能广泛应用于临床教学中。首先是SP人员严重不足；其次缺乏规范的培训，导致SP的能力良莠不齐；再次，因宣传不够或待遇不佳，缺乏职业SP发展的大环境。所以，今后应加强SP的规范化培训、提高其工作待遇，使SP乐于本职工作，不断提高自身职业素养，真正使SP成为“合格的患者”、“专业的评估者”和“优秀的教学指导者”，加快祖国卫生人才的培养的进程。
学生们掌握了临床基本技能之后，需要进行临床的实际操练，因此情景模拟教学应运而生。情景模拟教学法指的是教师围绕某一教学主题，设计临床情景并引导学生扮演角色，将事情发生发展的过程模拟出来，让学生从中领悟教学内容，进而进行职业技能训练的一种亲验式教学方法。希望能通过医学模拟系统实现救治现场的情景再现，学生可以通过系统进行医患沟通及体格检查，并根据体格检查和辅助检查结果，进行诊断及治疗。系统会根据学生的诊断、用药等救治措做出各种相应的判断，患者可以治愈、好转，甚至死亡。系统还可以对学生的操作进行评估，并告知正确的治疗方法。情景教学不仅锻炼了学生的临床基本技能，而且培养了学生的临床思维及综合判断能力，是模拟医学技术的延伸，值得推广。
毫无疑问，模拟医学教学在医学生的培养方面具有较大优势，可明显缩短医学生到医生、临床经验逐渐趋向成熟的过程，有效地提高医学生的临床实际诊疗操作能力，将是未来临床教学的发展方向，而互联网+、智能技术的普及，将对模拟医学技术的发展提供更坚实的支撑。
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