时间：2023-06-06 09:32:28
参保与缴费
第一条咸阳市城镇居民基本医疗保险参保范围：
（一）我市辖区内未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的具有城镇户籍、18周岁以上的城镇非从业居民。
（二）具有我市城镇户籍，在我市辖区内中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生。下同）、定居的少年儿童。
（三）不属我市城镇户籍，父母在我市辖区内就业，且有一方参加了我市城镇基本医疗保险，随父母在我市辖区内生活、上学18周岁（含18周岁）以下的农民工子女。
（四）转为我市城镇户籍的被征地农民和户籍新转入我市的城镇居民，按自然年度转换可以参加城镇居民基本医疗保险。
（五）参加城镇职工基本医疗保险的各类人员，原则上不得转入或重新参加城镇居民基本医疗保险；参加城镇居民基本医疗保险的人员稳定就业后，应随所在单位参加城镇职工基本医疗保险，并退出城镇居民基本医疗保险。
第二条城镇居民基本医疗保险统筹层次原则上与城镇职工基本医疗保险一致，以县市为统筹单位，全市执行统一政策和标准。2007年**区、渭城区和市高新区先随市本级实行市级统筹。待条件成熟后，在全市范围内实行市级统筹。
第三条2007年10月1日至12月31日为2007年办理参保登记及缴费手续时间，此段时间参保的城镇居民一次缴纳2007年1/4年度及2008年全年度应由参保居民个人缴纳的医疗保险费用。
2008年后新办理参保手续的城镇居民一次全额缴纳自暂行办法施行之日起至参保时应由参保居民个人缴纳的医疗保险费用。2008年3月、9月每月1日至15日为2008年度城镇居民的参保登记及缴费时间，2009年及以后每年参保时间根据城镇居民参保情况另行确定。
已参保城镇居民每年10月8日至11月30日为下年度缴费期，由城镇居民到所属社区复核并确定缴费标准后到指定银行缴纳新年度应由个人缴纳的医疗保险费用；未按时缴纳新年度医疗保险费的可于次年2月1日至2月底补缴，但须按中断缴费的规定设置医疗保险待遇等待期（从缴费的次月算起）。
第四条参保城镇居民已缴纳次年医疗保险费，在当年12月31日前死亡的，由其家属持死亡户口注销证明，于60日内到统筹地区医疗保险经办机构办理个人缴费全额退费手续。
第五条参保年度内被本市以外的大中专院校录取、参军或就业的参保学生，当年缴纳的医疗保险费不予退还。参保年度内稳定就业并参加了城镇职工基本医疗保险的参保居民当年缴纳的城镇居民基本医疗保险费不予退还。
第六条咸阳市城镇居民基本医疗保险实行以家庭为缴费单位（家庭成员中除参加我市城镇职工或灵活就业人员基本医疗保险外的其他成员需整体参保）。属参保范围的参保对象首次参保时须提供以下资料：
（一）2007年9月30日前的户口簿、本人身份证（无身份证的学生、儿童除外），家庭成员的医疗保险证或医疗保险卡。
（二）低保人员提供上月由民政部门发放的领取城市居民最低生活保障金存折、本人身份证、户口簿。
（三）重度残疾人提供二级以上《中华人民共和国残疾人证》、本人身份证（无身份证的学生、儿童除外）、户口簿。
（四）三无人员（即同时具备无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人三个条件）提供户口簿、本人身份证、社区、街道、（乡镇）、县（区）民政部门出具的证明。
（五）低收入家庭60周岁以上的老年人提供户口簿、本人身份证、社区、街道（乡镇）、县（区）民政部门审核的低收入证明。
（六）丧失劳动能力的残疾人提供《中华人民共和国残疾人证》、户口簿、本人身份证、社区、街道、（乡镇）、县（区）民政部门审核的证明。
（七）属本市城镇集体户籍的中专、技校学生，由学校统一组织，提供集体户口簿（卡）、学籍证明等相关资料。
（八）新生儿由其父母提供户口簿。
（九）参保人员近期二寸免冠证件照片1张（三岁以下幼儿提供1张二寸母子或父子照片）。
上述（二）、（三）、（四）、（五）、（六）类人员参保前由所在社区公示一周，无异议后参保时由社区提供公示证明。
第七条续保缴费时须提供以下材料
（一）户口发生变动的居民办理续保手续时须提供户口发生变动的相关资料。
（二）低保人员续保缴费时须提供续保缴费上月领取低保金发放存折。
（三）低收入家庭60周岁以上的老年人提供户口簿、本人身份证、社区、街道、（乡镇）、县（区）民政部门审核的低收入证明。
第八条新参保城镇居民首先在户籍所在社区劳动保障服务站（所）填写《咸阳市城镇居民基本医疗保险家庭成员参保登记表》，社区劳动保障服务站（所）审核参保人员资格。
第九条参保登记结束后，城镇居民持社区打印的缴费单据在指定银行以家庭为单位缴纳基本医疗保险费，医疗保险经办机构复核相关资料并确认缴费后，将参保居民的医疗保险卡下发到社区劳动保障服务站（所），参保居民领取医疗保险卡。
中专、技校、学生由学校统一到所在社区按上述程序办理。
第十条咸阳市城镇居民参加基本医疗保险的缴费标准：
（一）城镇非从业居民（18周岁以上）按每人每年200元标准筹集。个人缴纳160元，财政补助40元（中央财政20元，省级财政12元，市级财政3.2元，县市区财政4.8元）。
其中，对属于低保对象、重度残疾人（持有二级以上《中华人民共和国残疾人证》）、低收入家庭60周岁以上老人的困难城镇居民个人缴纳100元，财政补助100元（中央财政50元，省级财政30元，市级财政8元，县市区财政12元）；对属于丧失劳动能力的残疾人和“三无”人员的个人缴费部分，由政府全额给予补助，从城市医疗救助资金中列支（市城市医疗救助承担40元，县市区城市医疗救助承担60元）。
（二）城镇中小学阶段的学生、少年儿童（0－18周岁）按每人每年70元标准筹集。个人缴纳30元，财政补助40元（中央财政20元，省级财政12元，市级财政3.2元，县市区财政4.8元）。
其中，对属于低保对象的或重度残疾（持有二级以上《中华人民共和国残疾人证》）的中小学阶段的学生、少年儿童个人缴纳20元，财政补助50元（中央财政25元，省级财政15元，市级财政4元，县市区财政6元）。
第十一条财政补助资金按上述标准由各级财政按年度直接划拨到市城镇居民基本医疗保险基金财政专户，市财政部门按补助标准按年度拨入各县市城镇居民基本医疗保险基金财政专户。**区、渭城区和高新区应承担的财政补助资金由区财政按年度直接汇入市级城镇居民基本医疗保险基金财政专户。
第十二条咸阳市城镇居民基本医疗保险基金按照“收支两条线”的规定，实行财政专户管理，单独建帐核算，封闭运行。
第十三条城镇居民基本医疗保险缴费标准需要调整时，由劳动和社会保障行政部门会同有关部门提出具体方案，报经市人民政府批准后实施。
基本医疗保险待遇
第十四条城镇居民参保缴费后按有关规定享受基本医疗保险待遇（2007年按1/4年度享受）。
第十五条参保城镇居民住院医疗费实行起付标准金和最高支付限额控制。
（一）城镇居民住院起付标准金为：社区定点卫生服务中心150元、一级定点医疗机构或挂社区卫生服务中心的一级定点医疗机构300元、二级定点医疗机构450元、三级定点医疗机构（含转院）600元（参保城镇居民每住一次院需缴一次住院起付标准金）
（二）一个参保年度内18周岁以下城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为每人每年3万元，对患白血病及其他恶性肿瘤的，最高支付限额再提高1万元；18周岁以上城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为2.4万元。
第十六条参保城镇居民在本市定点医疗机构住院实行社区卫生服务中心和一级定点医疗机构首诊制及转院登记审批制度，患专科疾病、恶性肿瘤、传染病、急诊、抢救等确需在二级以上（含二级）定点医疗机构住院治疗的，由参保城镇居民在本市定点医疗机构自主选择定点医院住院治疗。确需在二级以上（含二级）定点医疗机构住院治疗的城镇居民由接诊医院医保科审批。患普通疾病需在二级以上定点医疗机构（含二级）住院治疗的患者，原则上须持有下一级定点医疗机构的转院证明。
经二级以上（含二级）定点医疗机构治疗病情缓解或需康复、维持治疗的城镇居民，二级以上（含二级）定点医疗机构应及时转至社区卫生服务中心或一级定点医疗机构。
确需住院治疗的参保城镇居民应遵守双向转诊原则并持本人咸阳市医疗保险卡在定点医疗机构医保科办理住院手续。住院病种符合城镇职工基本医疗保险病种目录（18周岁以下城镇居民住院病种目录由市劳动和社会保障行政部门另行颁布）的，出院时，除个人自付部分（起付标准金、自付比例金、自费药品费、自费项目等费用）外，其余符合基本医疗保险政策规定的费用由统筹基金支付，用医疗保险卡直接结算。
第十七条参保城镇居民在本市定点医疗机构每一次住院可纳入基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用总额在起付标准以上、基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险统筹基金和参保居民个人分担。参保城镇居民在三级定点医疗机构住院个人负担65%；参保城镇居民在二级定点医疗机构住院个人负担55%；参保城镇居民在一级定点医疗机构住院，个人负担45%；参保城镇居民在社区定点卫生服务机构住院，个人负担35%。其余部分由基本医疗保险统筹基金支付。
第十八条基本医疗保险用药统一执行《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005版）（以下简称《药品目录》）（18周岁以下参保城镇居民住院用药目录由市劳动和社会保障行政部门另行颁布）。《药品目录》中的甲类药品费用，按基本医疗保险政策规定支付；乙类药品费用的自付比例为：乙类药品总费用在5000（含5000）元以下，个人先自付10%；乙类药品总费用在5000-7500（含7500）元，个人先自付12%；乙类药品总费用在7500-10000（含10000）元，个人先自付15%；乙类药品总费用在10000元以上，个人先自付20%。剩余费用按基本医疗保险政策规定支付。
中药饮片及药材费用，除基本医疗保险基金不予支付外，剩余部分按基本医疗保险政策规定支付。
第十九条抢救、手术使用全血或成份血，个人自付费用的20%，剩余费用按基本医疗保险政策规定支付。
第二十条材料费用（冠脉支架、髋关节、永久起搏器除外）按下表规定比例自付（非分段计算），按自付比例自付后余下的费用与其他符合基本医疗保险政策规定的医疗费用按基本医疗保险政策规定支付。
材料费用自付比例表
总费用参保患者自付比例
1000(含1000)元以下25%
1000-3000(含3000)元35%
3000-8000(含8000)元40%
8000-15000(含15000)元45%
15000元以上50%
第二十一条600元以上（含600元）的大型医疗检查项目的费用，参保城镇居民先自付总费用的20%，剩余可纳入基本医疗保险统筹基金支付的费用按基本医疗保险政策规定支付。
第二十二条恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性肾功能衰竭、脑出血、骨髓异常增生综合症、急性出血坏死性胰腺炎在市内定点医疗机构住院治疗，符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用按下表规定实行三方分担：
医疗机构
级别患者自付（%）医疗机构承担（%）统筹基金
支付（%）
三级452035
二级371845
一级291655
参保患者在市内定点医疗机构行支架植入（冠心病）、永久起搏器植入及髋关节置换按下表规定三方分担：
治疗方案住院医疗费用限额（元）患者自付（%）医疗机构承担（%）统筹基金支付（%）
三级二级三级二级三级二级三级二级
冠心病支架植入（一个支架）27000260006059873234
冠心病支架植入（二个支架）39000380006059873234
冠心病支架植入（三个支架）51000500006059873234
永久单腔
起搏器植入21000200006059873234
永久双腔
起搏器植入38000370006059873234
人工半髋
关节置换19000180006059873234
人工全髋
关节置换26000250006059873234
支架总数≤3、每个≤11500元；永久单腔起搏器≤15000元；永久双腔起搏器≤32000元；人工半髋关节≤9000元；人工全髋关节≤16000元时住院医疗费用按上述规定实行限额控制，材料费用超过上述标准的由患者完全自费。
第二十三条参保患者转市外指定医疗机构治疗其费用个人先全额垫付，治疗结束后，持正式有效票据、住院病历复印件（加盖骑缝公章）、住院费用明细单、诊断证明、医疗保险卡到所在参保医疗保险经办机构审核报销，可纳入基本医疗保险统筹基金支付的费用扣除三级定点医院起付标准金后，基本医疗保险统筹基金支付30%（冠心病支架植入、永久起搏器植入、人工髋关节置换除外）。
参保患者转市外指定医疗机构行支架植入（冠心病）、永久起搏器植入及髋关节置换按下表规定由统筹基金、患者分担：
治疗方案住院医疗费用限额（元）患者自付（%）统筹基金支付（%）
冠心病支架植入
（一个支架）270007030
冠心病支架植入
（二个支架）390007030
冠心病支架植入
（三个支架）510007030
永久单腔起搏器植入210007030
永久双腔起搏器植入380007030
人工半髋关节置换190007030
人工全髋关节置换260007030
支架总数≤3、每个≤11500元；永久单腔起搏器≤15000元；永久双腔起搏器≤32000元；人工半髋关节≤9000元；人工全髋关节≤16000元时住院医疗费用按上述规定实行限额控制，材料费用超过上述标准的由患者完全自费。
第二十四条参保城镇居民患精神疾病在定点医疗机构住院符合城镇居民基本医疗保险相关政策规定的费用城镇居民医疗保险基金支付40%（市内、转院及异地急诊住院均执行此标准）。
第二十五条结核病在专科定点医疗机构住院治疗在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下，可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的费用总额在4000（含4000）元以下的，参保职工自付55%，基本医疗保险统筹基金支付45%；费用总额在4000-8000（含8000）元的，参保职工自付60%，基本医疗保险统筹基金支付40%；费用总额在8000元以上的，参保职工自付65%，基本医疗保险统筹基金支付35%（市内、转院及异地急诊住院均执行此标准）。
第二十六条应用立体定向放射装置（γ—刀、X—刀）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用；进行器官、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用；心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和中子治疗项目的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用，参保患者先自付总费用的70%，基本医疗保险统筹基金按规定支付30%（市内、转院及异地急诊住院均执行此标准）。
第二十七条部分普遍开展的高新技术治疗项目：介入（心脏介入除外）、射频消融治疗符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用，按下列规定支付：
符合基本医疗保险政策规定的费用在5000（含5000）元以下的，基本医疗保险统筹基金支付30%；5000-10000（含10000）元的，基本医疗保险统筹基金支付20%；10000元以上的，基本医疗保险统筹基金支付15%（市内、转院及异地急诊住院均执行此标准）。
第二十八条参保城镇居民（不含异地就医人员）患下列疾病需要门诊治疗，符合城镇居民基本医疗保险相关政策规定的费用城镇居民基本医疗保险基金支付40%。
大额慢性病门诊的治疗范围：
(一)、慢性肾功能衰竭血液透析；
(二)、恶性肿瘤直线加速器放疗；
(三)、慢性肾功能衰竭腹膜透析；
(四)、恶性肿瘤化疗；
(五)、器官移植术后抗排异反应用药；
(六)、白血病治疗用药；
上述（一）、（二）项符合基本医疗保险政策规定的费用仅指治疗及材料费用，其余各项不含检查及化验费用。
第二十九条参保城镇居民外出期间发生急诊在当地定点医疗机构住院治疗费用，凡符合我市病种目录规定的病种，凭社区出具的证明、门诊病历、正式有效票据、住院病历复印件（加盖骑缝公章）、住院费用明细单、诊断证明、咸阳市医疗保险卡等到所在参保医疗保险经办机构审核报销。起付标准金按我市同级定点医疗机构标准执行，每次可纳入基本医疗保险统筹基金支付（含起付标准金及参保职工个人负担比例）的最高限额为：三级定点医疗机构住院3060元，二级定点医疗机构住院2360元，一级定点医疗机构住院1410元。除去起付标准金后三级、二级、一级定点医疗机构的自付比例分别为70%、60%、50%。恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性肾功能衰竭、脑出血、骨髓异常增生综合症、急性出血坏死性胰腺炎治疗可纳入基本医疗保险统筹基金支付的费用，扣除我市同级定点医疗机构的起付标准金后，基本医疗保险统筹基金支付30%。
参保患者急诊行支架植入（冠心病）、永久起搏器植入及髋关节置换按下表规定由统筹基金、患者分担：
治疗方案住院医疗费用限额（元）患者自付（%）统筹基金支付（%）
三级二级三级二级三级二级
冠心病支架植入（一个支架）270002600072702830
冠心病支架植入（二个支架）390003800072702830
冠心病支架植入（三个支架）510005000072702830
永久单腔
起搏器植入210002000072702830
永久双腔
起搏器植入380003700072702830
人工半髋
关节置换190001800072702830
人工全髋
关节置换260002500072702830
支架总数≤3、每个≤11500元；永久单腔起搏器≤15000元；永久双腔起搏器≤32000元；人工半髋关节≤9000元；人工全髋关节≤16000元时住院医疗费用按上述规定实行限额控制，材料费用超过上述标准的由患者完全自费。
第三十条对参保居民连续参保，且五年内未享受医疗保险待遇的，首次发生应由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用个人自付比例降低2个百分点。
第三十一条跨参保年度住院患者（含上一参保年度已发生未报销医疗费的）可纳入基本医疗保险统筹基金支付的费用，由参保城镇居民年检后年度基本医疗保险统筹基金按基本医疗保险政策规定支付。跨参保年度（以参保城镇居民实际应年检的时间为准）一个季度内未报销的医疗费，视为自动放弃，基本医疗保险统筹基金不予支付。
参保城镇居民在当年12月31日（含12月31日）前死亡的，所发生符合城镇居民基本医疗保险政策规定的医疗费用在次年2月底前报销，逾期视为自动放弃，报销费用由上年度城镇居民基本医疗保险统筹基金支付。
第三十二条参保年度内被本市以外的大中专院校录取、参军或就业的参保学生，自报到之日起停止享受城镇居民基本医疗保险待遇。
第三十三条参保城镇居民中断缴费期间和基本医疗保险待遇等待期内不享受城镇居民基本医疗保险待遇。
第三十四条暂行办法施行后，6个月内按规定办理参保登记和缴费手续的，从参保次月开始享受基本医疗保险待遇；6个月以后办理参保登记和缴费手续的，设3个月医疗保险待遇等待期。
第三十五条参保后中断缴费在6个月以内的，办理续接手续后设3个月医疗保险待遇等待期；参保后中断缴费在6个月以上的，办理续接手续后设6个月医疗保险待遇等待期
第三十六条参保城镇居民在市内未持医疗保险卡就诊所发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
第三十七条打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、性病、交通肇事等所发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
第三十八条出国和赴港、澳、台地区探亲、进修、考察、讲学期间等所发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
医疗管理
第三十九条医疗保险经办机构对市内定点医疗机构住院医疗费用，实行“总量控制下的据实结算办法”。具体结算办法由医疗保险经办机构与定点医疗机构在签订协议时予以明确。
第四十条医疗保险经办机构与定点医疗机构每月结算一次，每月20日前支付上月应付医疗费用总额的90%，其余10%留待年终综合考核后按考核规定予以支付，综合考核标准在签订协议时予以明确。
第四十一条参保城镇居民在市内住院因病情需要做600元以上（含600元）的大型医疗检查项目由定点医疗机构副主任医师以上人员提出建议，出具病情摘要，经定点医疗机构医保科审核同意后进行。急诊可先检查，三日内补办手续（节假日顺延）。
第四十二条因市内定点医疗机构条件所限，参保城镇居民患病需转往本市外指定医疗机构诊治的，由二级以上定点医疗机构或专科定点医疗机构内部组织会诊后开出转院申请，定点医疗机构医保科审核登记，再经所在参保医疗保险经办机构审核同意，急诊患者可先转院，三日内补办手续（节假日顺延）。
第四十三条市内参保城镇居民发生基本医疗保险待遇细则中第二十六、二十七条所列的医疗行为时，必须由就诊的定点医疗机构向医疗保险经办机构提出申请，经审核批准后，在定点医疗机构进行治疗。否则，基本医疗保险统筹基金不予支付。
第四十四条参保城镇居民在市内因患大额慢性病需门诊治疗时，由参保职工向二级以上(含二级)定点医疗机构提供病史资料，经定点医疗机构复查填写相关申请表,再由医疗保险经办机构审核批准后到定点医疗机构治疗。
第四十五条定点医疗机构工作人员有下列行为之一的，医保经办机构除追回不合理费用外，并按协议的有关条款扣除违约金。有关部门应视其违规情节轻重依法依纪处理，劳动和社会保障行政部门对情节严重的取消其定点资格。
（一）参保城镇居民患病住院未临床治愈而让其出院或停药、自费的；
（二）擅自提高收费标准，增加收费项目，未按药品批零差价规定计价的；
（三）挂床住院、借证住院、分解住院人次、随意减免起付标准金的；
（四）将医疗保险范围外的费用列入医疗保险基金支付范围的；
（五）以医谋私增加参保患者的医疗保险费用，损害参保城镇居民权益的；
（六）捏造病历，套取医疗保险基金的；
（七）以物易药、以药易药，套取医疗保险基金的；
（八）将非单病种疾病按单病种收治的；
（九）其它违反基本医疗保险政策规定的。
第四十六条参保城镇居民将本人医保卡借与他人住院者，退回所发生的应由医疗保险统筹基金支付的费用，并冻结借卡人医疗保险卡一年。
第四十七条医疗保险经办机构将扣除定点医疗机构违约金总额的3%设为投诉奖励基金（该基金由医疗保险经办机构单独计帐、单独核算），用于奖励投诉定点医疗机构违反医保政策的投诉人。
第四十八条参保城镇居民及家属、亲友等，有权利对定点医疗机构、定点药店违反医疗保险政策规定的人和事进行投诉，投诉情况经劳动和社会保障行政部门或医疗保险经办机构调查核实的，将投诉事实中违规总费用的10%奖励给投诉人，奖励费用在奖励基金中支付。
第四十九条定点医疗机构因医务人员责任和技术造成的医疗事故按有关规定处理。
第五十条基本医疗诊疗项目、诊疗规范、服务设施范围、开支范围、不予开支范围等其它内容，按国家、陕西省有关规定执行。
第五十一条劳动和社会保障行政部门负责对医疗保险经办机构管理行为的监督。组织社会有关方面对医疗保险工作实施检查和监督。劳动和社会保障行政部门、卫生行政部门负责对医、患、管三者发生纠纷的协调处理。
1.运用经济管理手段实现医疗资源合理有效配置
（1）建立节约、控制浪费的医疗制度。我国可以学习新加坡的现行医疗制度，给城镇全部劳动职工增设公积金，作为“健康储蓄”。公积金账户中的资金由国家统一管理，但配置处理权可以继承，即可以支付直系亲属的医疗费用。其次，为了防止“健康储蓄”的过度使用，避免资金浪费，应设置每日最大医疗费用的上限，如若超过上限，则由个体自己承担支付责任。政府应逐步建立大病医疗保险制度和医疗救助基金，并配置相应的保障措施，各保障金额应根据病种来设定。大病医疗保障要设定高的住院医疗费用，每个保险年度分别设置最高支付限额。对于每个医疗救助基金申请者，需要经过医院、医疗救助基金委员会的资格审查，从而使有限的资源配置给救助对象。
（2）加强企业管理手段在公立医院的应用。政府可成立控制绝大部分产权、以私营方式运作的保健公司。政府是具有绝对控制权的大股东，但管理权属于有限公司，政府仅起到宏观调控的指导作用，医院要受到政府、市场的双重调节。同时，政府要按照一定的限额给医院拨款，并采用商业审计法对各医疗行为实施监督。各部门各司其职，分工明确，初级保健可由各私立部门提供，而住院服务则应由公立医院承担。此外，政府还需制定严格的管理制度，对医院的规模、资源、医师资格等进行严格审查。
2.建立健全医疗保险筹资机制
（1）统一政策，依法筹资。严格按照《社会保险法》来筹资，除城市基本职工外，城市非工人和农村居民，也要被划到社会医疗保险的范围之内。应由城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗项目提供配额付款，财政也应给予相应补贴，并根据居民综合收入状况酌情缴费，或通过对收入、年龄、生活水平等方面进行综合评价来确定居民缴费点数。进城务工人员也应可以就近参加医疗保险，累计计算缴费年限。
（2）扩展筹资渠道。应制定科学合理的筹资方法，采取多元化的筹资渠道，减轻政府的负担，顺应发展趋势。国家目前实行的是多渠道资金筹措机制，城镇职工医疗保险的筹资由政府、企业和个人共同承担，而城镇居民医疗保险则由政府和个人共同承担。
（3）建立管理机制。应注重提高医疗保险的管理能力，提高基金管理的效率，并控制降低不合理的医疗费用。此外，还应建立健全医疗服务竞争和价格谈判机制，指导参保人科学合理地就医。
3.完善城镇职工基本医疗保险相关配套改革措施
（1）医疗机构改革——医药分离。该项改革的关键在于分离医疗管理系统，切断医疗和医药之间的经济关系。首先，提倡医生对症下药，合理使用药物。其次，对公立医院或其它非营利性医疗机构应增加补贴，医院补偿机制要进行转型，采取“药物支持医疗”的管理模式。最后，应适当提高医疗服务费用，此举意在充分调动医务人员的积极性，提高医疗服务质量。
（2）医药流通体制改革。首先，药品的定价必须由省级以上（包括省级）的主管部门来制定。其中，对已经制定价格的医药，要对制药企业和医院进行跟踪管理，监管实际实施情况。发现企业实际交货价格、批发价格低于指定的价格很长时间时，应及时降低政府定价。除此之外，对药品价格要进行定期审查。其次，要提出合理的药品流通解决方案。可以采取招标采购的模式，并建立医药采购中心，加强统一管理和监督，使药品采购程序保持透明；同时，还应建立药物“分销”的模式，最大限度减少交易成本，使药物保持更加合理的流通价格。
作者：李玉萍 单位：湖北省宜都市医疗保险管理局
第二条本办法规定的抚恤定补优抚对象(以下简称优抚对象),是指具有本市城乡居民户籍且在本市行政区域内领取定期抚恤金或者定期定量补助的退出现役的残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人、带病回乡退伍军人、参战退役人员。第三条优抚对象依照本办法的规定享受医疗保障待遇。保障水平应与当地经济发展水平和财政负担能力相适应。保证优抚对象现有医疗待遇不降低。
建立优抚对象医疗补助制度,给予优抚对象医疗服务优惠和照顾。
第四条优抚对象按照属地原则参加相应的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。
第五条一至六级残疾军人参加城镇职工基本医疗保险,并同步参加大额医疗费救助。有工作单位的,其单位缴费部分和个人缴费部分由所在单位缴纳并按统筹地区基本医疗保险规定设立个人账户。无工作单位或者所在单位经审核确定为特困企业的,由其所在县(市)、区人民政府民政部门以统筹地区上年度在岗职工平均工资作为缴费基数,按统筹地区基本医疗保险规定统一办理参保缴费手续,并按统筹地区基本医疗保险规定设立个人账户,其单位缴费部分和个人缴费部分,经县(市)、区人民政府劳动保障、民政、财政部门共同审核确认后,由所在县(市)、区人民政府解决。
第六条城镇七至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人、参战退役人员按照有关规定参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。
参加城镇职工基本医疗保险的,有工作单位的随所在单位参加城镇职工基本医疗保险,其单位缴费部分由所在单位按照有关规定缴纳,个人缴费部分由个人承担,并按统筹地区基本医疗保险规定设立个人账户。无工作单位和所在单位经审核确定为特困企业的,由其所在县(市)、区人民政府民政部门以统筹地区上年度在岗职工平均工资作为缴费基数,按统筹地区基本医疗保险规定统一办理参保缴费手续,并按统筹地区基本医疗保险规定设立个人账户,其单位缴费部分和个人缴费部分,经县(市)、区人民政府劳动保障、民政、财政部门共同审核确认后,由所在县(市)、区人民政府解决。
参加城镇职工基本医疗保险的,同步参加大额医疗费救助。有工作单位的,其缴费部分由个人按规定缴纳;无工作单位或者所在单位经审核确定为特困企业的,由所在县(市)、区人民政府帮助其参保。
参加城镇居民基本医疗保险,其个人缴费有困难的,由所在县(市)、区人民政府帮助其参保。
第七条农村七至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人、带病回乡退伍军人、参战退役人员参加新型农村合作医疗,其个人缴费部分由所在县(市)、区人民政府解决。
第八条优抚对象在定点医院就医时凭证件优先挂号、优先就诊、优先取药、优先住院,并享受下列医疗优惠减免:
(一)免收其门诊挂号费、普通门诊诊疗费、门诊出诊费、专家挂号费、急诊挂号费、急诊观察床位费和病房的空调费、暖气费;
(二)检查治疗项目费用减免比例不低于20%;
(三)药品费减免比例不低于10%。
支持、鼓励和引导医疗机构采取多种措施减免优抚对象的医疗费用。
第九条一至六级残疾军人在定点医院所发生的门诊费用,在个人账户基础上,每人每年补助不低于1000元,但不得以现金形式发放。
一至六级残疾军人在城镇职工基本医疗保险和大额医疗费救助规定范围内发生的住院和门诊规定病种医疗费用,起付标准以下、最高支付限额以上以及个人负担的部分,由所在县(市)、区人民政府帮助解决。
第十条参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的在定点医院就医所发生的门诊医疗费用,享受定额门诊补助、慢性病补助:
(一)定额门诊补助由所在县(市)、区人民政府给予补助。定额门诊补助不得以现金形式发放。补助标准:七至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人每人每年不低于180元;带病回乡退伍军人、参战退役人员每人每年不低于120元。
(二)门诊慢性病医疗费用在城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗按规定补偿的基础上,由县(市)、区人民政府给予补助,慢性病病种及费用支付范围按统筹地区城镇职工基本医疗保险门诊有关规定执行。
第十一条参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的,在城镇居民基本医疗保险规定报销或新型农村合作医疗规定补偿范围、限额内的住院医疗费用,按照规定比例报销(补偿)后的剩余部分,由所在县(市)、区人民政府按下列标准予以医疗补助:
(一)七至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人补助不低于60%;
(二)带病回乡退伍军人、参战退役人员补助不低于40%。
第十二条七至十级残疾军人旧伤复发的医疗费用,已经参加工伤保险的,由工伤保险基金支付;未参加工伤保险,有工作单位的由工作单位解决;无工作单位或者所在单位经审核确定为特困企业的,由所在县(市)、区人民政府解决。
第十三条优抚对象因患大病医疗费用支出数额较大,其医疗费用在经城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗报销(补偿)以及医疗补助后,个人负担仍有较大困难的,由个人提出申请,经县(市)、区人民政府民政部门审核批准后,给予特别救助。特别救助的具体办法和标准由所在县(市)、区人民政府规定。
第十四条具有双重或多重身份的优抚对象,按照就高原则享受医疗待遇。
第十五条优抚对象医疗保障工作由县级以上人民政府民政、财政、劳动保障、卫生部门在各自职责范围内管理并组织实施。
民政部门负责审核、认定优抚对象身份,将符合条件的优抚对象纳入城乡医疗救助范围,为所在单位无力参保和无工作单位的参加城镇职工基本医疗保险的人员统一组织办理参保和缴费手续,按预算管理要求编制年度优抚医疗补助资金预算,报同级财政部门审核。
财政部门应当将优抚医疗补助资金列入本级财政预算,并会同有关部门加强资金管理和监督检查。劳动保障部门应当将符合条件的优抚对象纳入城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险,按照规定保障参保优抚对象享受相应的医疗保险待遇,向民政部门提供已享受医疗保险待遇的优抚对象有关情况。
卫生部门应当将符合条件的优抚对象纳入新型农村合作医疗,加强对医疗机构的监督管理,规范医疗服务,提高服务质量,落实优质服务措施,保障医疗安全,向民政部门提供已享受新型农村合作医疗待遇的优抚对象有关情况。
第十六条市及县(市)、区人民政府应当积极筹措优抚医疗补助资金。优抚医疗补助资金来源为:
(一)上级人民政府及有关部门拨付的专项资金;
(二)本级人民政府财政预算资金;
(三)依法可以用于优抚医疗补助的福利彩票公益金;
(四)依法接受的社会捐助资金;
(五)依法筹措的其他资金。
优抚医疗补助资金在中央和省级财政专项补助的基础上,由市和县(市)、区两级列入财政预算。
第十七条优抚医疗补助资金应当纳入财政社会保障资金专户,实行专帐管理,单独核算,专款专用,严禁贪污、挪用、截留、挤占。
第十八条优抚对象医疗保障管理单位及其工作人员、参与优抚对象医疗保障工作的单位及其工作人员有下列行为之一的,由其上级主管部门责令改正;构成犯罪的,依法追究相关责任人员的刑事责任;尚构不成犯罪的,依法给予处分:
(一)违反规定审批优抚对象医疗保障待遇的;
(二)在审批优抚对象医疗保障待遇中出具虚假证明的。
第十九条优抚对象所在单位未按规定缴纳城镇职工基本医疗保险费用的,由所在县(市)、区人民政府劳动保障部门责令限期履行义务;逾期仍未履行的,按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定予以行政处罚。因不履行缴费义务使优抚对象受到损失的,应当依法承担赔偿责任。
第二十条优抚对象虚报骗领医疗报销费、优抚医疗补助资金的,由所在地县级人民政府民政部门给予警告,限期退回非法所得;情节严重的,停止其享受的优抚医疗保障待遇;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第二条县劳动*社会保障部门负责城镇居民医疗保险暂行办法的组织实施。所属县城镇职工医疗保险经办机构负责城镇居民医疗保险的日常参保*业务经办。
第三条凡我县城镇户口居民，符合下列条件且未参加城镇职工基本医疗保险，都应当参加城镇居民医疗保险：
（一）全日制大中小学（含中专、职高）在校学生，学龄前儿童；
（二）未纳入*县城镇职工基本医疗保险的城镇居民。
第四条城镇居民医疗保险个人缴费标准为每人每年200元，但下列人员按以下标准缴费：
（一）全日制大中小学在校学生每人每年缴费40元；
（二）18周岁以下非在校居民（含学龄前儿童）每人每年缴费80元；
（三）城镇低保对象中的“三无”人员（无生活来源、无劳动能力又无法定赡养人、扶养人或抚养人）免交参保费。对城镇低保对象中的大病人员，每人每年缴费100元；
（四）未就业的残疾人每人每年缴费100元。
第五条财政、民政、残联医疗保险补助标准
（一）财政补助标准除中央财政补助外为每人每年50元（其中省财政补助30元、县财政补助20元）；
（二）城镇低保对象中的“三无”人员，每人每年由县民政局在财政安排的城乡医疗大病救助资金中补助200元；低保对象中的大病人员，每人每年由民政部门从医疗救助资金中补助100元；
（三）未就业的残疾人（不含在校生、18周岁以下儿童）每人每年由残联从征收的残疾人就业保障金中补助100元；
（四）县规划区内城镇居民，民政、残联补助部分分别由县民政*县残联负责。
第六条城镇居民医疗保险实行按年度登记*缴费，每年4月1日至6月30日为社区居委会集中办理参保登记*费用缴纳时间（全日制大中小学生新学年开学后一个月内、新生儿童出生后3个月内），在此时间内一次性缴费，从缴费的次月开始享受医疗保险待遇。未在规定时间内缴费的，则须从缴费之日起6个月后方可享受医疗保险待遇。此后，每年应于6月底前一次性缴纳，否则仍按推迟6个月享受医疗保险待遇的规定执行。
第七条（一）符合参保条件的在校学生*户口在学校的城镇居民，由所在学校统一办理参保手续，并负责个人参保费用的代收代缴。
（二）符合参保条件的城镇居民，以户为单位，由所在社区居委会统一组织办理参保手续，并负责个人参保费用的代收代缴。
（三）因拆迁、城镇改造、随子女居住等原因导致参保工作不能落实的，一律依照原户口管辖区域划分纳入社区管理。
（四）学校*社居委应确定专人（或兼职），将参保人员的相关资料集中报至县医保中心办理参保手续。
（五）学校*社区居委会经办职责：1、负责向符合参加城镇居民医疗保险人员宣传政策、咨询解答、督促参保；2、对参保人员进行资料初审、汇总，编制纸制*电子表格；3、到民政、残联办理相关人员费用补助审批手续；4、负责打印医保证并粘贴照片、发放医保证*医保IC卡；5、负责参保人医疗费用报销工作；6、及时办理人员变更等手续。
第八条城镇居民医疗保险参保程序为：城镇居民以户为单位，到社区居委会填写参保申请表、交3张1寸证件照、缴纳参保费用，在校学生由所在学校统一组织参保，统一填写参保申请表；社区居委会、学校等代办机构开具缴费发票、汇总、报送相关报表*电子表格；社区居委会同时负责办理民政、残联医疗保险补助对象审批手续，报送县医保中心复核后至指定银行缴费，凭缴费单原件*复印件到县医保中心办理参保手续。
参保登记主要包括：人员姓名、性别、出生年月、身份证号码、户口性质、户口所在社区居委会名称、缴费标准类别等基本信息与数据。对符合民政、残联补助条件的，须详细注明基本情况并经民政、残联部门核定签章后方可登记参保。
超过规定时间（6月30日）参保缴费的，各代办机构应于每月20日前登记参保缴费人员的基本信息，用书面*电子两种形式分类造册，并附各类参保人员汇总表，统一报送至县医保中心，6个月后享受医保待遇。
第九条县医保中心对各经办机构报送的参保人员名册等相关资料，经审核无误后，将参保人员基本信息录入计算机管理系统，建立缴费记录，并做好社会保险费收入的合计核算*基金管理工作。
第十条城镇居民医疗保险资金由学校、社区居委会负责代缴代收。学校*社区居委会代收城镇居民医疗保险费时应出具地税统一票据，到县医保中心开具缴费通知后将代收的个人参保费用，于每月25日前缴至县地税部门。县财政开设城镇居民医疗保险基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。由县财政、民政、残联承担的城镇居民医疗保险补助资金，直接缴至县财政专户并将缴款凭证于每月25日前交县医保中心，超过规定时间（6月30日）参保缴费的，各代办机构也应按上述程序办理缴费手续。
第十一条城镇居民医疗保险参保缴费后不予退保，户口转移至县外人员，从转出之日起不再享受医疗保险相关待遇。
第十二条城镇居民医疗保险的有关医疗管理制度*定点范围与城镇职工基本医疗保险相一致。
第十三条城镇居民医疗保险资金年度最高支付限额为80000元（其中慢性病每人每年最高支付8000元），每年支付周期为参保起止日期。
第十四条参保人员探亲、旅游等在外地突发急病，确需住院治疗的，应选择当地定点医疗机构就医，并于入院后3日内向所属医疗保险经办机构申报办理异地住院相关登记手续（电话申报也可），不按时申报一切费用均为自理。
第十五条异地住院发生的费用出院后由社区或学校将参保人员或人携带医保证、IC卡、医疗机构的住院正式发票、费用清单、出院小结、转院申请审批表等有关资料到医疗保险经办机构办理审核报销手续。
第十六条急诊抢救门诊留观24小时内死亡所发生的门诊费用，视同一次住院所发生的医疗费用，按医疗保险政策规定予以报销。
第十七条凡参保人员未按细则规定执行所发生的医疗费用，医保基金一律不予支付。
第十八条依照《暂行办法》的参保人员在连续交费5年以上，且符合下列条件在原报销比例基础上可享受提高报销比例待遇。具体为：
（一）连续交费5年以上，且5年内未发生医疗费用报销，5年后发生的住院费用报销比例在原支付比例基础上增加5%；
（二）连续交纳10年以上，且10年内未发生医疗费用报销，10年后发生的住院费用报销比例在原支付比例基础上增加10%，但最高支付比例不得超过95%；
（三）连续交费15年以上，年龄达70周岁的，从71周岁开始，个人免交医保费用，享受待遇不变。
第十九条参保人员在三级以上医疗机构确诊为1、冠心病；2、高血压病（Ⅱ级以上）；3、糖尿病；4、结核病；5、肝硬化；6、慢性肾功能不全；7、癌症晚期；8、脑中风后遗症；9、精神病；10、帕金森氏综合症；11、系统性红斑狼疮；12、甲状腺功能亢进；13、慢性前列腺炎；14、肺心病；15、慢性心功能不全等15种疾病的参保人员，持病历（或出院小结）、相关检查报告*疾病诊断证明到县医保中心领取医保慢性病申请表，经复检审查合格后发给慢性病证，享受医保慢性病待遇。
第二十条全日制大中小学在校学生发生无责任人的意外伤害事故，其门、急诊就医发生的医疗费用超过50元以上的在本次事故终结后7日内，以学校为单位，集中携带医保专用病历、相关检查报告单、医保专用电脑发票*本人医保证到县医保中心办理报销手续，属于治疗范围的，其报销标准为超过50元（不含50元）以上部分由医保基金支付90%，学生意外伤害最高支付限额为每人每年3000元。
第二十一条全日制大中小学在校学生发生无责任人的意外伤害事故，直接导致伤残经市劳动能力鉴定委员会鉴定，伤残等级符合国家部颁标准10—1级，基金一次性相应支付500元至12000元，具体标准见下表：
第二十二条大中小学校在校学生发生无责任人意外伤害事故直接导致死亡的，基金一次性支付12000元。
第二十三条凡因下列情形之一者，使参保人身亡、伤残*治疗的，医保基金不予报销：
1、参保人因违法犯罪或拒捕所致;
2、参保人因斗殴、酗酒、自残*自杀所致;
3、参保人因检查、麻醉、药物、手术等导致医疗事故所致；
4、参保人因精神错乱或失常所致;
5、参保人因疾病身故所致;
6、参保人因酒后驾驶、无证驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具所致;
7、参保人因从事潜水、滑冰、漂流、滑雪、跳伞、攀岩、探险、武术、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动所致;
第一条（目的依据）
为进一步完善城乡基本医疗保险制度，保障城镇居民基本医疗，逐步实现人人享有医疗保障，根据有关法律法规的规定，结合成都市实际，制定本办法。
第二条（保险原则）
城镇居民基本医疗保险遵循以下原则：
（一）保险水平与社会经济发展水平相适应，实行区（市）县级统筹。
（二）保险制度与城镇职工基本医疗保险相衔接。
（三）实行住院医疗社会统筹，保大病，保住院，不建个人账户。
（四）权利与义务对等。
（五）以个人缴费为主，政府补贴为辅，多方筹资。
（六）统筹基金以收定支，收支平衡，略有节余。
第三条（主管部门）
市劳动保障行政部门主管全市城镇居民基本医疗保险工作。区（市）县劳动保障行政部门主管本行政区域的城镇居民基本医疗保险工作。区（市）县社会保险经办机构（以下简称社保机构）依照本办法的规定，具体承办统筹地的城镇居民基本医疗保险业务。
第四条（参保范围）
本市行政区域内具有城镇户籍的下列人员应当参加城镇居民基本医疗保险：
（一）年满18周岁以上从业年龄内未与用人单位建立劳动关系的城镇居民；
（二）男年满60周岁、女年满50周岁未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民。
老红军、离休干部、二等乙级以上革命伤残军人，在本市行政区域内的外国人和港、澳、台地区人员，不适用本办法。
第五条（缴费标准）
（一）锦江区、青羊区、金牛区、武侯区、成华区及高新技术产业开发区（以下统称五城区）以上一年成都市职工平均工资为缴费基数，缴费比例为5%。
（二）其他区（市）县以上一年成都市职工平均工资为缴费基数，分设三个档次，即：上一年成都市职工平均工资的100%；上一年成都市职工平均工资的80%；上一年成都市职工平均工资的60%，缴费比例为4%。区（市）县政府可根据统筹地城镇居民的经济收入状况确定具体的缴费档次。
城镇居民基本医疗保险涉及的上一年成都市职工平均工资，以市统计局公布的全市职工平均工资为准。
第六条（参保补贴）
享受城市最低生活保障的城镇居民参保，政府每人每年补贴不低于300元；中低收入家庭的城镇居民参保，男年满60周岁、女年满50周岁政府每人每年补贴不低于50元。具体的补贴标准，由统筹地区（市）县政府根据当地情况确定。所需资金，按属地管理原则，由区（市）县政府承担。
第七条（缴费年限）
参保人员应当连续不间断地缴纳城镇居民基本医疗保险费，中断2个月以上续保视为重新参保。
（一）初次参保时年满70周岁的人员，连续缴费满10年以上，按综合平均缴费指数，终身享受城镇居民基本医疗保险待遇。
（二）初次参保时年满60周岁、不满70周岁的人员，连续缴费满15年以上，按综合平均缴费指数，终身享受城镇居民基本医疗保险待遇。
（三）初次参保时年满50周岁、不满60周岁的人员，连续缴费满20年以上，按综合平均缴费指数，终身享受城镇居民基本医疗保险待遇。
（四）初次参保时不满50周岁的人员，连续缴费满25年以上，按综合平均缴费指数，终身享受城镇居民基本医疗保险待遇。
（五）参加城镇居民基本医疗保险后转入城镇职工基本医疗保险的人员，原城镇居民基本医疗保险缴费折算年限与城镇职工基本医疗保险连续缴费年限合计满15年以上，且保险关系转移后达到法定退休年龄前连续缴纳城镇职工基本医疗保险费不低于10年，达到法定退休年龄时，终身享受城镇职工基本医疗保险待遇。
第八条（缴费方式）
城镇居民基本医疗保险实行按月或按年度征缴，所缴保险费不予返还。
第九条（保险关系衔接）
城镇居民基本医疗保险参保人员与用人单位建立劳动关系后参加城镇职工基本医疗保险，其原缴费年限可按一定比例折算，五城区每2年折算1年，其他区（市）县的具体折算办法由统筹地区（市）县政府确定。
已参加城镇职工基本医疗保险的人员，原则上不得转入城镇居民基本医疗保险参保，因特殊情况确需转为城镇居民参保的，只能转入原社保机构，同时生育保险费随基本养老保险费征收。
第十条（保险待遇）
城镇居民基本医疗保险参保人员在城镇职工基本医疗保险定点医疗机构发生的符合城镇职工基本医疗保险规定的一次性住院医疗费用，其数额在统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，个人先支付一部分应由个人支付的费用后，由统筹基金按下列标准支付：
（一）五城区按城镇职工基本医疗保险统筹基金支付标准支付。
（二）其他区（市）县以缴费基数100%缴费的，按城镇职工基本医疗保险统筹基金支付标准支付；以缴费基数80%缴费的，按城镇职工基本医疗保险统筹基金支付标准的80%支付；以缴费基数60%缴费的，按城镇职工基本医疗保险统筹基金支付标准的60%支付。
第十一条（起付标准）
城镇居民基本医疗保险统筹基金起付标准，参照统筹地城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准执行。
第十二条（最高支付限额）
城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为：一个自然年度内统筹基金为个人支付的医疗费累计为参保人员入院前年缴费基数的4倍。
第十三条（待遇支付期限）
参加城镇居民基本医疗保险并连续不间断缴费的，保险待遇支付期限为：
（一）2007年12月31日前参保缴费的，参保次月入院发生的医疗费用享受本办法规定的医疗保险待遇。
（二）2007年12月31日后参保缴费的，自参保之日起12个月后入院发生的医疗费用享受本办法规定的医疗保险待遇。
（三）中断2个月以上续保缴费的，自续保之日起12个月后入院发生的医疗费用享受本办法规定的医疗保险待遇。
（四）参加城镇居民基本医疗保险的人员与用人单位建立劳动关系后参加城镇职工基本医疗保险，其医疗保险待遇按城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
第十四条（不支付情形）
城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付下列费用：
（一）除抢救外在非定点医疗机构就诊的。
（二）中断缴费期间发生医疗费用的。
（三）因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的。
（四）因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成伤害的。
（五）因自伤、自残、酗酒、戒毒、性传播疾病等进行治疗的。
（六）因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的。
（七）未经社保机构审批转诊转院的。
（八）国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。
因交通事故造成伤害，能够提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸的相关证明，并经社保机构查证属实的，其在定点医疗机构就医的医疗费可列入城镇居民基本医疗保险基金支付范围，但享受了相关补偿的除外。
第十五条（结算办法）
参保人员住院期间的医疗费用，属于城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的，由社保机构与定点医疗机构结算；属于参保人员自付和自费的，由参保人员与定点医疗机构结算。
入院时个人应向定点医疗机构缴纳一定数额的预付金，用于支付应由个人负担的费用。预付金的具体数额由定点医疗机构根据病情确定，出院时定点医疗机构与个人结算。定点医疗机构收取费用时应向缴款人出具收款凭据。
第十六条（基金管理）
城镇居民基本医疗保险基金纳入城镇职工基本医疗保险基金统一管理，实行财政专户，单独列账，任何单位和个人不得挪用。
社保机构用于医疗保险业务的工作经费由同级财政预算解决，不得从医疗保险基金中提取。
第十七条（基金收支监督）
劳动保障行政部门、财政部门负责对城镇居民基本医疗保险基金实行监督管理；审计部门负责定期对城镇居民基本医疗保险基金进行审计监督。社保机构负责征收、管理城镇居民基本医疗保险基金，按规定及时支付医疗保险待遇，并建立健全预、决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第十八条（基金超支处理）
城镇居民基本医疗保险统筹基金出现超支时，劳动保障行政部门应及时向同级政府报告，由同级政府采取措施予以解决。
第十九条（人员保障）
城镇居民基本医疗保险经办机构所需工作人员，由区（市）县政府根据工作需要自行解决。
第二十条（医疗服务管理）
城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。具体办法按照劳动保障、卫生行政部门制定的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》执行。
第二十一条（定点医疗机构违规责任）
定点医疗机构及其工作人员违反医疗保险政策规定，弄虚作假、滥用药品、违规收费等，社保机构有权按协议进行处理；劳动保障行政部门可视不同情况给予批评教育，或暂停基本医疗保险业务，或取消定点医疗机构资格。
第二十二条（骗保责任）
参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的，社保机构有权拒付。已经给付的，应依法责令退还；拒不退还的，劳动保障行政部门可依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定，处以500元以上1000元以下罚款；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
第二十三条（管理人员违规责任）
劳动保障行政部门、社保机构工作人员、、，致使城镇居民基本医疗保险基金流失的，由社保机构追回流失的医疗保险基金，给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十四条（实施细则）
区（市）县政府应根据本办法的规定，结合当地实际制定实施细则，报市政府备案。其基本原则、覆盖范围、缴费标准、待遇水平、基金管理等制度应与本办法基本一致。
第二十五条（补充医疗保险）
参加城镇居民基本医疗保险的人员，可自愿参加成都市城镇住院补充医疗保险。
第二十六条（术语含义）
本办法所称的“以上”或“以下”，均含本数。
第二十七条（解释机关）
一、基本原则和目标任务
（一）基本原则。坚持社会公平的原则，对不同层面群体的医疗保障做出相应的制度安排；坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的住院和门诊大病医疗需求；坚持以个人（家庭）自愿缴费为主的原则，政府对困难居民和部分特殊群体适当补助；坚持统一管理的原则，做好与各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施相衔接。
（二）目标任务。从*年10月起，确定石家庄、唐山、秦皇岛3个试点城市先期启动，*年扩大试点城市，2009年底启动城市要达到90%以上，争取用2年-3年，初步建立覆盖全省城镇居民的基本医疗保险制度。2010年在全省各统筹地区全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。
二、参保范围、统筹层次和筹资水平
（三）参保范围。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加属地统筹的城镇居民基本医疗保险；长年随农村父母在城镇上学的中小学生、入托幼儿也可自愿参加属地统筹的城镇居民基本医疗保险。在校大学生的医疗保障政策另行规定。
（四）统筹层次。城镇居民基本医疗保险的统筹是以市、县（市）为统筹单位；设区的市原则上在市区范围内进行统筹；最低统筹层次为县级。
（五）筹资水平。各统筹地区应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当地确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。经研究测算，我省城镇居民成年人基本医疗保险的筹资水平:设区的市市区统筹不应低于每年每人200元,县(市)统筹不应低于每年每人150元；未成年人的筹资水平不应低于每年每人70元。随着经济发展水平和财政收入的变化，统筹地区可以适时调整筹资水平和财政补助办法。
三、参保缴费和补助办法
（六）参保缴费。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。
（七）补助办法。对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助，其中中央财政从*年起每年通过专项转移支付，按人均20元给予补助，省财政对先期启动的石家庄、唐山、秦皇岛3个试点城市按人均15元给予补助；统筹地区按国家规定和自身财力情况，自行确定补助标准。在此基础上，对属于低保对象或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，中央财政和省财政分别按人均5元给予补助；对其中低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，中央财政和省财政分别按人均30元给予补助。以后扩大的试点城市省级补助标准另行确定。
统筹地区也应根据财政能力，增加对上述困难居民的缴费补助。省财政补助的具体方案由省财政部门商省劳动保障、民政部门研究确定，补助经费要纳入各级政府的财政预算。
（八）费用支付。城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出；启动初期，参照城镇职工基本医疗保险规定的诊疗、用药范围和服务设施标准，适当增加少年儿童的基本药品,参保居民的医疗费用可以控制在规定支付范围内50%-70%的报销水平；有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。
医疗待遇支付期。一般参保人员年度缴费后，次年的1月1日至12月31日为医疗保险待遇支付期。中小学校、托幼园所可根据少年儿童的入学和毕业时间确定缴费时间，缴费方式由各统筹地区自主确定。城镇参保居民按整年度缴费参保，在医疗保险待遇支付期内享受城镇居民基本医疗保险的规定待遇。
城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用。根据本地学生儿童的统筹缴费水平,结合学生儿童健康状况、群体性强等特点，单独制定起付标准和最高支付限额。特别是参保学生儿童中患白血病、恶性肿瘤等严重疾病的，医疗保险待遇支付最高限额可适当提高。
城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用。对最高支付限额以上的医药费，可以建立城镇居民大额补充医疗保险制度，对参保居民超过最高支付限额以上的医药费给予补偿。具体办法由各统筹地区政府确定。
四、管理与服务
(九)组织与服务管理。对城镇居民基本医疗保险的组织与服务管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，具体办法由试点城市劳动保障部门会同发展改革、财政、卫生等部门制定。
城镇居民基本医疗保险是一项涉及人群复杂，管理难度大的工作，各地要切实加强医疗保险管理服务机构和队伍建设，充分发挥现有的城市劳动保障社区服务站作用，使用再就业公益性岗位指标或出资聘用、购买服务等方式，充实管理和服务队伍。要按照与工作成效挂钩的原则，解决必要的工作经费和专项经费，列入同级财政年度预算，以保证城镇居民基本医疗保险工作顺利展开。
建立健全管理制度，完善运行机制，创建和完善医疗保险信息系统。要综合考虑参保居民的基本医疗需求和基本医疗保险基金的承受能力等因素，合理确定医疗服务的范围。通过订立和履行定点服务协议，规范对定点医疗机构和定点零售药店的管理，明确医疗保险经办机构和定点医疗机构、零售药店的权利和义务。医疗保险经办机构要简化审批手续，方便居民参保和报销医疗费用；明确医疗费用结算办法，按规定与医疗机构及时结算。加强对医疗费用支出的管理，探索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式，探索协议确定医疗费用标准的办法。
(十)基金管理与监督。城镇居民基本医疗保险基金要纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。审计部门应定期对城镇居民基本医疗保险基金的收支和使用情况进行审计并公开审计结果。统筹地区要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全。各级财政用于补助困难居民参保的资金，应按规定通过医疗救助基金渠道及时拨付到位，资助困难居民参保的资金，不得挤占其他医疗救助基金。
（十一）完善其他各项医疗保障制度、深化医疗卫生体制改革。进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，采取有效措施将混合所有制、非公有制经济组织从业人员以及灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险；大力推进进城务工的农民工参加城镇职工基本医疗保险，重点解决大病统筹问题；继续着力解决国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员的医疗保障问题，要完善制度安排，按照地方政府的隶属关系，制定可行措施，在实施城镇居民基本医疗保险制度的同时，妥善处理好历史遗留问题；鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险；进一步规范现行城镇职工基本医疗保险的支付政策，强化医疗服务管理。加快实施新型农村合作医疗制度，进一步完善城市和农村医疗救助制度。完善多层次医疗保障体系，搞好各项医疗保障制度的衔接。
协同推进医疗卫生体制和药品生产流通体制改革。根据深化医药卫生体制改革的总体要求，统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接，充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、提高医疗质量和控制医疗费用等方面的作用。进一步转变政府职能，加强区域卫生规划，健全医疗服务体系。建立健全卫生行业标准体系，加强对医疗服务和药品市场的监管。规范医疗服务行为，逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。
加快城市社区卫生服务体系建设，充分发挥社区卫生服务和中医药服务在医疗服务中的作用。要将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围；对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗费用，要适当提高医疗保险基金的支付比例。有条件的地区可探索实行参保居民分级医疗的办法。
食品药品监管部门要大力实施药品销售人员备案管理、查询制度和责任业务员制度，购进药品要上网核查销售人员的资质。建立药械生产经营使用单位诚信体系和激励惩戒机制，完善医疗机构药械质量监管办法，落实药械购销发票和清单管理措施。
五、组织领导与工作要求
（十二）建立河北省城镇居民基本医疗保险部门联席会议制度，负责组织协调和宏观指导试点工作，审核试点城市的城镇居民基本医疗保险实施方案，研究制定相关政策并督促检查落实情况，总结评估试点工作，协调解决试点工作中出现的问题，并就重大问题向省政府提出报告和建议。各统筹地区要建立本地的联席会议制度，切实加强对城镇居民基本医疗保险工作的领导和协调，保证城镇居民基本医疗保险工作稳步推进。
试点城市的试点实施方案报省联席会议办公室，由省城镇居民基本医疗保险部门联席会议审核后，报省政府批准实施，并报国务院部际联席会议办公室备案。
1.1节约成本的原因
基本医疗保险的档案要记录的资料十分重要，它涉及财务、经济、政策上的事，且它是城镇居民关于解决医疗纠纷方面的重要凭证，这些档案资料必须被妥善的保管，否则日后在做相关的管理工作时会引发很多问题。过去，人们把医疗保险档案以纸质的形式保存，使用这种保管的方式，需要占有大量的空间，且需要费大量的人力保管。开展医疗保险档案信息化建设的原因之一就是要用信息化的方式减少管理的成本。
1.2高效管理的原因
随着我国的信息技术的发展，未来我国的医疗保险将近一步完善，如果依然使用传统的档案管理方法，那么相关的管理部门要整合医疗保险档案会非常困难。使用信息化的方式建立城镇居民基本医疗保险保案的资料，所有的档案都会以数字化的方式实现，它能给未来高效的管理打下基础。
1.3拓展功能的原因
过去，人们对基本医疗保险档案的认知为需要使用档案的时候就会将它拿出来使用，不需要的时候不必在意它。可是未来随着全球信息化建设的推进，以后人们的衣、食、住、行都会以信息化的方式实现。人们现在可以像拿着银行卡一样拿着一张基本医疗保险档案信息卡，这张信息卡将成为人们保销检查身体、身体治疗等方面费用的重要凭证，未来，这张基本医疗保险档案信息卡的功能还将继续拓展。
2城镇居民基本医疗保险档案信息化建设存在的现状
2.1建立联网式的医疗保险管理中心
城镇居民基本医疗保险档案信息化建设的思考文/贾丽敏加强城镇居民基本医疗保险档案信息化的建设是非常重要的事情，目前加强城镇居民基本医疗保险档案信息化的建设还有改善的空间，为了提高城镇居民基本医疗保险档案信息化建设的，就要进一步思考这方面的问题。摘要为了实现高效化的管理，目前我国的绝大部分城镇已经建立联网形式的医疗保险中心，该中心以网站的形式给用户提供服务界面，以B/S结构找寻服务的平台、以大型数据库的方式存储城镇居民基本医疗保险的信息，人们只要手持一张基本医疗保险的信息卡，就能在拥有网络的医疗保险中心调阅基本医疗保险档案的信息，享受基本医疗保险服务。
2.2提供自助式的医疗保险使用查询
现代化的医保中心将成为我国城镇居民提供基本医疗保险服务的场所，在这种场所里，城镇居民可在自助服务机前进行自助的服务。这些自助服务机可以以触屏的方式为人们提供服务，人们只需要用手指轻轻一触就能得到自己需要的服务。如果人们不方便使用触屏服务，也可以使用语音的方式、电话的方式要求客服人员为自己提供服务，部分医疗保险中心还以网站的形式为人们提供网上远程查询的服务。
2.3开展一站式的保险档案管理服务
随着信息化建设的推进，我国城镇居民医疗保险档案管理的方式开始逐步的实现一站式的档案保险管理服务。即城镇医疗保险单位、医疗卫生单位、急救中心单位等结成一个大的集成网络，人们需要享受基本医疗保险服务的时候，不再需要亲赴一个又一个的单位咨询各种问题、办理各种手续，而是可以使用信息化的方式享受一系列的服务过程。比如人们可以利用自助查询的方式查阅基本医疗保险信息、咨询医疗保险问题、办理部分医疗保险手续等。而这些医疗保险服务会被实时的记录下来，相关的服务人员会将相关的信息整合，形成一份新的基本医疗保险档案。
3推进城镇居民基本医疗保险档案信息化建设的方法
3.1普及网络化建设
从以上城镇居民基本医疗保险档案信息化建设的现状可以看到，要进一步推进城镇居民基本医疗保险档案工作，就需要一个先进的信息化平台，这是要在网络化普及的前提下才能进行。目前，我国的城镇居民基本医疗保险档案信息化建设是以由城市向城镇的方向开展，部分的城镇居民基本医疗保险的网络平台还未完全完善，他们的医疗保险管理还未达到集成化的标准，要推进城镇居民基本医疗保险档案信息化的建设，就必须让相关部门持续投入资金，使城市与城镇都普及网络化。
3.2搭建人性化平台
虽然我国的基本医疗保险档案的信息化建设已经向人性化的方向发展，然而目前信息化发展的成果还不能满足人们的需求。比如人们要求能够将一张银行卡与医疗保险档案卡绑定，基本医疗保险信息卡能定期在银行卡上完成缴费的过程，同时它缴纳完费用以后立即提醒人员已完成缴费；人们希望能够收到基本医疗保险的推送服务，能实时的了解基本医疗保险政策的变化；人们希望能够得到即时的咨询服务，该咨询服务能够包含人们常见的各类基本医疗保险的方法。要搭建人性化的平台，就要使用精细化的方式对基本医疗保险档案进行管理，使之每个项目能分门别类的、有序的运作。从宏观的角度规划城镇居民基本医疗保险档案管理是必须要进行的事情。
3.3加强安全化管理
要加强安全化管理，需要从以下几个方面进行：校正城镇居然医疗保健信息卡的信息，发现城镇医疗保险中心的信息与居民的基本医疗保健信息卡有内容不一致的状况，就要立刻予以提醒，让持卡人即时完成信息校正的工作；要建立城镇医疗保险管理的工作日志，记录每一张城镇医疗保险信息卡信息变动的过程，如果出现异常信息，就要将卡送进黑名单，并锁定部分基本医疗保险的服务，直至解决好信息错误的问题；监控对城镇居民基本保险档案管理的过程，给管理操作留下原始的凭据。
4总结
（一）任务目标。根据省、市政府的文件要求，2008年将我县原来的城镇居民医保政策，调整为与全省统一的医保政策，实施新试点方案，调整后新方案将覆盖城镇所有非从业居民，参保覆盖面达到80%以上；2009年实现城镇居民基本医疗保险全覆盖，完善以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。
（二）基本原则。坚持低水平起步，重点保大病的医疗需求，逐步提高保障水平；坚持统筹协调，做好医疗保障制度之间的政策调整、衔接和完善；坚持政府组织引导，相关部门各负其责，纳入社会事业发展规划，实行责任目标管理；坚持统一政策标准，统一规范管理，与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡医疗救助制度整体推进。
二、参保范围、缴费和补助、待遇保障
（三）参保范围。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民。
（四）缴费和补助。
1、缴费标准。2008年成年人每人每年180元；学生儿童每人每年80元（其中成年人每人每年个人缴纳110元，学生儿童每人每年个人缴纳10元）。2009年成年人每人每年190元；学生儿童每人每年90元。2009年新增部分由财政给予补贴，个人缴费不变。
2、补助标准。2008年成年人每人每年补助70元，其中，中央财政补助40元，省财政补助18元，县财政补助12元，个人缴费110元，从2009年起成人每人每年补助80元。
（1）属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保，中央财政补助45元，省财政21元，县财政14元。个人不缴费。
（2）其他低保对象参保，按不低于缴费标准的80%给予补助，其中中央财政补助70元，省财政36元，县财政38元。个人缴纳36元。
（3）持证的贫困残疾人和丧失劳动能力的重度残疾人参保，按不低于缴费标准的80%给予补助，中央财政补助70元，省财政36元，县财政38元。个人缴纳36元。
（4）低收入家庭60周岁以上老年人参保。中央财政补助70元，省财政36元，县财政24元。个人缴纳50元。
（5）其他居民参保，中央财政补助40元，省财政18元，县财政12元。个人缴纳110元。
（6）学生和儿童参保，中央财政补助40元，省财政18元，县财政12元。学生和儿童缴纳10元。
以上各项补助原则上不能重复享受，具体补助标准就高不就低。国家调整补助标准时，随国家标准进行调整。
（五）待遇保障。
城镇居民基本医疗保险重点保障参保居民的住院和门诊大病医疗；基本医疗保险统筹基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则确定支付标准。
1、医疗服务待遇。参保居民年度缴费后，在医疗保险待遇支付期内，可享受住院和门诊大病（门诊大病暂定为恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗和器官移植后抗排异治疗3种）医疗待遇，参保中小学生还可享受意外伤害住院和门诊治疗待遇。
城镇居民基本医疗保险服务范围和标准与全省城镇职工基本医疗保险服务范围和标准（即“三个目录”）相一致。
2、费用支付待遇。城镇居民基本医疗保险费用支付待遇包括住院和门诊起付标准、最高报销限额、医疗服务等待期和医疗待遇支付期、报销方法与比例。
起付标准。是指参保居民住院或门诊大病时首先由个人自付费用部分。具体标准为社区卫生服务机构起付标准200元，县以上医疗机构的起付标准400元，门诊大病一个年度内只设一次起付标准。学生儿童不设起付标准。
我县成人最高支付限额为4万元，学生儿童最高支付限额为6万元。
医疗待遇支付期。参保居民（包括学生儿童）的医疗待遇支付期统一为与缴费年度相一致的一个完整年度或一个治疗周期。
医疗服务等待期。参保居民年度缴费后，医疗服务等待期为3个月，中小学生、儿童没有等待期。
报销方法与比例。在县内医院住院治疗的（包括门诊大病），报销比例为：在县内定点医疗机构发生的住院费用按60%报销，经批准转院或急诊在非定点医院、域外医院治疗发生的住院费用按50%报销，学生儿童的住院和门诊大病（包括意外伤害）医疗费用的报销比例相应提高20%。其它的医疗待遇和管理办法按照《*县人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度的实施意见》（长政发〔2001〕30号）执行。
3、大额医疗保险。参保的城镇居民医疗费超出封顶线以上部分可通过参加大额医疗保险报销，即每人每年另交60元大额医疗保险费，年度内（或一个治疗周期内）最高可报销13万元。学生儿童不设大额医疗保险。
三、管理和服务
（六）参保管理。
1、居民参保统一在规定的参保缴费时间内，到指定的社区办理参保手续。中小学生以学校为单位统一组织到医疗保险经办机构办理参保手续。城镇各街道社区劳动保障服务站（所）负责辖区内城镇居民基本医疗保险登记参保、信息收集变更等服务管理。
2、已参加城镇职工基本医疗保险的人员可用本人个人账户结余资金为其家庭成员缴费，有条件的用人单位对其职工家属参保可给予缴费补助。
（七）基金管理与监督。
1、城镇居民基本医疗保险基金管理实行“以支定收、收支平衡”的管理原则，纳入社会保障基金财政专户统一管理，专款专用，不得以任何理由挤占和挪用，确保基金安全。实行经办机构管理核算、银行、财政直接支付资金的管理办法。
2、建立风险储备基金。城镇居民基本医疗保险统筹基金收入5%的比例，从当年统筹基金结余中提取风险储备金，风险储备金规模保持在统筹基金年收入的15%，达到规模不再继续提取。风险储备金作为专项储备资金主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险，一般情况下不得动用风险储备金，如确需要应由医保经办机构提出申请，经县劳动保障、财政部门审核，报县政府批准并上报市劳动保障、财政部门备案后执行。
3、城镇居民基本医疗保险基金执行统一社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。财政、劳动保障部门负责对居民基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门负责对居民基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。
4、建立由政府有关部门代表、医疗机构代表、有关专家和人员等参加的社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险基金的监督。
（八）医疗服务管理。
1、“三个目录”管理。根据基本医疗保险服务范围和标准相一致原则，城镇居民基本医疗保险“三个目录”管理，按照省劳动保障厅印发的《关于明确城镇居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目、住院服务设施标准的通知》（吉劳社医字〔2007〕455号）有关规定执行。
2、定点医疗机构管理。城镇居民基本医疗保险医疗服务要建立社区首诊制和双向转诊制的医疗管理制度。医疗保险经办部门要与定点医疗机构签定医疗服务协议，规范对定点医疗机构的管理，明确医疗保险经办机构和定点医疗机构的权利和义务。
各定点医疗机构要严格执行城镇居民基本医疗保险各项规章制度，加强医疗机构内涵建设，提高医疗服务质量和水平，改善医疗服务环境。
3、医疗费用支出管理。城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出。要完善支付办法，合理控制医疗费用，明确医疗费用结算办法，按规定与定点医疗机构及时结算。加强对医疗费用支出的管理，积极推进按总额预付结算方式和协议确定医疗费用标准的办法。
（九）经办能力建设。城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险的业务经办，要由医疗保险经办机构统一管理。街道社区劳动保障服务站（所）要增加城镇居民基本医疗保险经办职能，突出延伸服务和上门服务，将服务重心向辖区内重点人群和困难人群倾斜。街道社区专职工作人员的招聘及其待遇支付可通过增加编制和从社区公益性岗位等渠道解决。
四、制度衔接和深化改革
（十）对已参加城镇居民基本医疗保险的灵活就业人员、进城务工人员及困难企业职工（含退休人员），要从城镇居民基本医疗保险制度中进行剥离，逐步纳入城镇职工基本医疗保险范围，在剥离过渡期内要确保上述人员的基本医疗待遇保障不中断。
（十一）进一步完善职工基本医疗保险制度。改变原有参保方式和结算方法，确保方便、快捷、准确无误，提高服务标准和服务质量。
五、加强组织领导
（十二）提高认识。各相关部门要进一步统一思想、提高认识，将城镇居民基本医疗制度建设和试点工作列入重要工作日程组织实施，层层落实目标责任制，县政府成立以县委常委、常务副县长为组长，以县劳动保障、发展改革、财政、卫生、民政、教育、药监、残联、老龄办等部门为成员单位的城镇居民基本医疗保险工作领导小组，下设办公室，办公室设在县劳动和社会保障局，负责组织协调和指导试点工作。
（十三）加强部门协调。劳动保障部门要牵头负责政策咨询、综合协调和业务管理；发展改革部门要将城镇居民基本医疗试点工作纳入国民经济和社会发展规划；财政部门要做好城镇居民基本医疗保险财政补助资金的审核、拨付、资金管理和监督工作；卫生部门要加强社区卫生机构建设，加大对定点医疗机构的管理力度，不断提高医疗服务质量和服务水平；教育部门要组织在校城镇中小学生必须全部参加城镇居民基本医疗保险；民政部门要对城镇困难群众给予医疗救助，并做好医疗救助与城镇居民基本医疗保险的衔接，协助做好社区居民特别是低保家庭成员的参保组织实施工作；药监部门要做好药品和医疗器械的质量监督管理工作；残联和老龄办要做好有关补助对象的身份确认、补助政策的宣传和参保工作。
（十四）明确管理职责。县劳动和社会保障局是城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责城镇居民基本医疗保险的组织实施和管理工作，其他有关部门和单位协助。县医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、使用、管理和医疗服务管理等工作。社区劳动保障服务站（所）是医疗保险经办机构工作职能的扩展和管理服务方式的延伸。
可行性分析。两种医疗保险制度能否实现无缝对接，是在充分考虑它们在资金筹集和医疗保障水平的一致性基础上建立的。新农合与城镇居民医保在上述两方面是否具有一定的同质性。首先，从城乡经济发展水平角度看，城镇居民中未参加就业的人数与农村居民相差不多，并且这两种医疗保险制度的缴费额度都不高，缴费金额也没有很大差距。城镇基本医疗保险制度中规定，每年每人的缴费标准为560元，在新农合的缴费制度中，每年每人的政府补贴有就240元。在充分考虑两者所处的经济发展水平和承受能力差异的基础上，对并轨后的医疗保险缴金额稍作调整，把城市的缴费额度适当下调，农村的缴费额度适当上调，适当加大对农村医疗保险的财政补助力度，降低对城市医疗保险的财政补助幅度，在此基础上，实行两种医疗保险制度的并轨运行基本可行。其次，随着城乡医疗卫生服务体系建设水平的不断提高，对农村基层卫生服务组织的投入不断扩大，医资力量、医疗设备水平与城市的差距逐渐缩小。因此，城乡之间的总体医疗服务水平差异也在逐步缩小，为促使两种医疗保险制度的并轨管理提供了有力的现实依据。再次，这两者所提供的医疗保险服务对象都是以流动性较大的城市自由职业者和农民工为主。因此，他们在服务对象上没有本质的区别。在实行制度并轨方面无需做太大的调整。只需将医疗保险的服务对象进行完善整合，就可以完成并轨后的医疗保险制度。
二、新农合与城镇居民医保并轨实施中存在的瓶颈分析
在全国各地进行的并轨试点中，一般会把新农合由卫生部门整体划归给社会保障部门来进行管理。但这种并轨实施方法可能会带来一些问题。
（一）把新农合由卫生部门整体划归到社会保障部门来进行管理，可能会产生运行机制不畅和运行效率下降等问题。新农合与城镇居民医保的并轨实施会涉及到领导机构和人事关系的变动，机构整合统一，资金集中管理。目前，我国新农合的整体运行和医疗服务等全部归属于卫生部门进行监督和管理，而城镇居民医保资金的筹集和报销手续则归属于人力资源和社会保障部门来完成，这其中的医疗服务部分又归属于卫生部门。卫生行政部门在医疗机构管理方面发挥着重要作用。它掌握着充裕的卫生资源配置权和人们对医疗卫生服务的需求信息，通过统筹协调卫生资源的配置、合理提供医疗服务，最大限度地来满足人们对医疗服务的需求，合理引导就诊人员流向，促使基本医疗服务下沉，不断提高卫生资源的公共使用率，节约医药花销。将卫生部门向社会保障部门整体并轨后，新农合经办机构的人、事、物都将发生整体性的变革，新农合医疗服务的优势将会丧失，在并轨初期将会影响到新农合现有的正常运行及发展。此外，在现行的新农合体系中，乡镇卫生院和村卫生所在新农合运行中发挥着十分重要的作用。乡镇卫生院和村卫生所职工的管理工作是由卫生行政部门来负责，并对其进行考核奖励，职工的绩效水平与新农合的实施情况相挂钩。如果将新农合的管理机构与社会保障部门并轨后，可是乡镇卫生院及村卫生所的监管考核工作仍由卫生行政部门来实施，可能会出现待遇降低或职工积极性下降等问题，可能会造成人才的流失，对新农合的发展以及并轨后的医疗保险制度产生不利影响。
（二）并轨实施后的道德风险及其致使医疗成本上升的问题。在新农合制度在运行中，其主导者是政府，主要参与者有以下三方：分别是作为医疗服务提供方的医疗卫生机构、作为医疗服务需求方的农民以及作为第三方支付机构的新农合基金组织。作为提供方的医疗卫生服务机构在为患者选择医疗方案时，会受到利益的驱使而选择价格较高、成本较低的方案来进行治疗。此外，一些定点合作医疗卫生机构在实施新农合制度时超出药品报销目录进行用药、违规使用有特殊限定条件的药品，或为患者开具大量价格过高的药品并进行一些不必要的身体检查等过度服务，或自行扩大医疗范围、延长营业时间、增加医治项目，有的医疗卫生机构甚至为患者提供有害的医疗卫生服务来换取更大的利益的道德风险。
作为需求方的患者同样也存在着道德风险。医疗保险为患者减免了大部分的医疗费用，参加医疗保险的城乡居民会借此优势出现小病大治、重病长治以及多购高价药品等道德风险。目前，医疗保险中门诊的报销比例小于住院的报销比例，参保的居民在患小病会倾向住院治疗，现行的新农合政策中规定，门诊的报销比例为30%—50%，住院的报销比例为60%—85%，这两者之间的最大报销差额高达35%，促使了更多的患者放弃门诊治疗而选择住院治疗。这种倾向会随着门诊的报销比例与住院的报销比例的差额增大而更加突出。而这些道德风险的背后所导致的就是医疗服务费用的直接上升。在新农合与城镇居民医保并轨实施之后，由于现行两者的报销比例不同，一定会提高其中一方的报销比例，由此也会引发一些道德风险特别是小病大治、重病长治等问题。医疗费用将会增加，这会对医疗保险基金的正常运行带来一定影响。
（三）新农合与城镇医保并轨实施后可能会出现以新农合基金补贴城镇医保以及医疗基金运行的安全问题。从国家现行的补偿标准来看，新农合的补偿标准在50%—90%之间，而城镇居民医疗保险的补偿标准是40%—80%之间，从补偿率方面来看，农村高于城市，如果实施两种制度并轨后将统一补偿标准，这对于农民来说是一种不公平的调整。同时，根据国家统计局2012年的宏观数据显示，2012年，我国城镇居民人均可支配收入为24565元，同期农村居民人均可支配收入为7917元，且城镇的医疗成本相对于农村的医疗成本高出很多，两种医保制度并轨实施后，若缴费标准和补偿标准在城乡中统一，势必会出现利用新农合医疗基金来补贴城镇居民医疗基金的窘境。在两种医保制度并轨实施后，医疗基金也会合并管理，但是由于目前的社保基金拖欠现象较为严重，很有可能会出现使用以前的新农合基金来填补城镇居民医疗基金不足的现象。
（四）新农合与城镇居民医保制度并轨实施后农村患者会涌向城市，给城市医疗卫生资源带来压力。从医疗卫生服务水平上看，新农合定点合作医院在医师水平和服务条件上与城镇居民医疗保险定点合作医院还有一定差距，同时报销政策采用的是基数越高，自付比例越低的逐级递减制度。新农合与城镇居民医疗保险制度并轨实施后，将会统一报销比例，统一规定预缴纳资金额度，且可以在市区定点范围内的任意合作医疗机构进行治疗。城市定点合作医疗机构的医资水平和医疗设备医相比乡镇定点合作医疗机构要好，这样就会形成部分农村患者为了更好的医治而到城市进行治疗，给原本就已经紧张的城市医疗卫生资源带来了更大的压力。
（五）基层医疗卫生机构的建设问题。基层医疗卫生机构的建设包括乡镇卫生院、社区卫生服务站以及村卫生所的建设。目前，我国基层医疗卫生机构的建设仍然存在许多问题。突出体现在以下两点：第一，乡镇卫生院、社区卫生服务站及村卫生所的职工综合素质较低、医资力量缺乏、医疗设备老旧。第二，村卫生所的建设工作有待加强。县乡村三级医疗防疫是我国卫生防疫保健体系的特点和优势，村级医疗机构作为该体系的基础，发挥着相当重要的作用。但是，这些为农民提供最直接、最基本的村医疗卫生所多是由先前的私人诊所演变而来，存在着一定的垄断性，且在技术水平和从业素质上都有待提升。
三、推行实施新农合与居民医保制度并轨的对策与建议
中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发【2009】6号）中明确指出，“随着经济社会的发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一”。国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》（国发【2009】12号文件）要求各地“城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助之间的衔接，探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源”。不难看出，逐步推进基本医疗保障制度的城乡统筹，是新医改方案中所提出的既定方针和目标，与中央精神和医疗保障事业的发展规律相符合，为医疗保障制度的改革与发展提供不二选择。自2010年下半年起，各级财政部门统一了城镇居民与农村居民的生活补助标准，为实施城乡统筹的基本医疗保障制度提供财力支持。
第一条为建立健全我市社会医疗保障体系，解决城镇居民基本医疗问题，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔20*〕20号）、《河南省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》（豫政〔20*〕68号），结合我市实际，制定本办法。
第二条城镇居民基本医疗保险遵循以下原则：坚持低水平起步，筹资和保障标准与我市经济发展水平及各方面承受能力相适应；坚持重点保障，重点解决城镇居民大病医疗需求；坚持参保自愿，充分尊重群众意愿；坚持属地管理，以市、县为统筹地区；坚持统筹协调，促进各类医疗保障制度相互衔接、共同发展；医保基金以收定支、收支总体平衡。
第三条全市执行统一的城镇居民基本医疗保险政策。市劳动和社会保障行政部门是我市城镇居民基本医疗保险工作的主管部门，市社会医疗保险中心负责我市城镇居民基本医疗保险的经办工作，并做好县级医疗保险经办机构的业务指导工作。
第四条财政部门负责财政补助资金的安排、拨付和医保基金的监督工作；审计部门负责对城镇居民医保基金收支和管理情况进行审计；卫生部门负责合理布局城镇社区卫生服务机构，加强对定点医疗机构的监督管理；药品监督部门负责城镇社区卫生服务机构及定点医疗机构的药品、医疗器械的质量监管；公安部门负责城镇居民的户籍认定；民政部门负责城镇居民最低生活保障对象的登记参保；残联负责残疾人员的登记参保；教育部门负责做好在校学生的登记参保工作；县、区人民政府协助做好本辖区城镇居民医保的政策宣传和参保登记工作；街道、乡（镇）及社区劳动保障服务机构按照本暂行办法规定，具体承办居民医保的入户调查、申报登记、材料审核、信息录入和就医证件发放等服务管理工作。各有关部门要按照各自的工作职责协助做好城镇居民基本医疗保险工作。
第二章参保范围和筹资办法
第五条本市行政区域内，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生（包括全日制大、中专院校在校学生、职业高中、技校学生、中小学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民（以下简称城镇居民）均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。异地户籍在本地就读的学生可按学籍自愿参加城镇居民基本医疗保险。劳动年龄内以各种方式就业的城镇居民应参加城镇职工基本医疗保险。
第六条参加城镇居民基本医疗保险的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗。
第七条筹资标准
（一）18周岁以下城镇居民每人每年筹资额为100元，个人缴纳20元，财政补助80元。18周岁以上城镇居民每人每年筹资额为160元，个人缴纳80元，财政补助80元。财政补助部分：中央财政补助40元；省级财政补助20元；县财政补助20元；市区城镇居民由市、区财政按属地管理原则分别补助8元和12元。
（二）全日制大中专院校在校学生、职业高中学生、技校学生、中小学生、少年儿童，每人每年筹资额为100元，个人缴纳20元，财政补助80元。其中：中央财政补助40元；省级财政补助20元；市财政补助20元。各县参保的各类学生补助资金由县财政安排。
（三）18周岁以上持有《开封市城镇最低生活保障金领取证》并享受城镇最低生活保障的人员或持有《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾人员、低收入家庭60周岁以上（含60周岁）的老年人等困难居民，每人每年筹资额为160元，个人不缴费，财政补助160元。其中：中央财政补助70元；省级财政补助20元；县财政补助70元；市区城镇居民由市、区财政按属地管理原则分别补助28元和42元。
（四）18周岁以下低保对象或重度残疾的学生和儿童每人每年筹资额为100元，个人不缴费，财政补助100元。其中：中央财政补助45元；省级财政补助20元；县财政补助35元；市区城镇居民由市、区财政按属地管理原则分别补助14元和21元。
（五）参加城镇居民基本医疗保险的人员，可参加大额补充医疗保险，筹资标准为18周岁以上每人每年30元，18周岁以下及全日制大、中专院校在校学生每人每年10元，由参保者个人缴纳。
第八条根据经济社会发展和群众收入情况，市劳动和社会保障部门应会同市财政等相关部门，对城镇居民基本医疗保险筹资标准、保障水平和财政补助标准提出调整意见，经市人民政府批准后实施。
第三章参保登记、基金筹集与管理
第九条低保人员、残疾人员和各类学生分别由民政、残联和教育部门负责组织登记参保；其他城镇居民应以家庭为单位通过社区劳动保障服务机构整体登记参保。
第十条城镇居民应于每年9月1日至11月30日一次性预缴次年的基本医疗保险费，实行自然年度管理。
第十一条城镇居民参保缴费后由市、县两级社会保险经办机构为其核发医疗保险证件。
第十二条参保居民个人缴费（不含大额补充医疗保险费）及财政补助资金共同构成城镇居民医保基金。城镇居民医保基金设立门诊帐户，每人每年20元，用于支付居民门诊医疗费用；其余部分构成城镇居民基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金），用于支付符合规定的住院及经批准的重症慢性病门诊费用。
第十三条城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费和市、县两级财政补助资金应于每年12月20日前划入城镇居民医保基金财政专户。
第十四条城镇居民医保基金纳入社会保障财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。
第十五条劳动和社会保障部门、财政部门应切实加强城镇居民医保基金的管理和监督。建立医保基金预警制度，当医保基金达到预警线时，应及时向同级人民政府报告。
第四章医疗保险待遇
第十六条按时足额缴费的参保居民，从次年1月1日起按自然年度享受城镇居民基本医疗保险待遇。
第十七条城镇居民基本医疗保险就医实行定点管理，定点医疗机构资格认定由劳动和社会保障行政部门参照我市城镇职工基本医疗保险的相关规定确定，医疗保险经办机构与其签订服务协议，参保居民凭医疗保险证件到定点医疗机构就医。
第十八条城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，参照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。儿童用药按国家、省有关文件规定执行。
第十九条城镇居民医保统筹基金设立起付标准和最高支付限额。参保居民就医发生的符合规定的住院费用，起付标准以下由参保居民个人负担；起付标准以上至最高支付限额以下由统筹金按比例支付。
（一）统筹基金起付标准为三级医院600元；二级医院400元；一级医院（含社区卫生服务机构）200元。
（二）统筹基金报销比例为三级医院50％；二级医院60％；一级医院（含社区卫生服务机构）70％。
（三）经批准在门诊治疗的重症慢性病发生的医疗费用，不设起付线，统筹基金报销50％。
（四）统筹基金年内最高支付限额为2万元（含门诊重症慢性病费用）。
第二十条统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由大额补充医疗保险解决，报销比例为70％，年内最高支付限额为4万元，具体办法另行制定。
第二十一条参保居民因意外伤害所发生的符合规定的住院费用，无其他责任人的，由城镇居民医保统筹基金按规定支付。
第二十二条参保居民因生育发生的符合规定的住院费用，由城镇居民医保基金按规定支付。
第二十三条参保居民因转诊转院、急诊急救符合规定的医疗费用，由城镇居民医保基金按规定支付。
第二十四条参保居民连续缴费每满5年，医保基金报销比例提高5个百分点，累计不超过10个百分点。中断缴费的，中断前的缴费年限不予计算。
第二十五条参保居民缴费中断期间发生的医疗费用，医保基金不予支付。重新参保缴费的，设置等待期，自下年度7月1日起，方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。
第二十六条参保居民因下列情形就医发生的医疗费用医保基金不予支付：
（一）自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒及其他因违法犯罪所致伤病的；
（二）责任明确的交通事故、医疗事故等治疗费用；
（三）因美容矫形等进行治疗的；
（四）未按规定使用医保IC卡住院发生的费用；
（五）依照有关法规政策认定不能支付的其他情形。
第五章附则
第二十七条各级政府要加强社会保险经办机构和社区劳动保障平台建设，确保城镇居民基本医疗保险工作必要的人员和经费。
第二十八条因重大疫情、灾情及突发事件发生的城镇居民医疗费用，由同级人民政府解决。
第二条城镇居民以自愿原则参加城镇居民基本医疗保险，参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民，不能同时参加城镇职工基本医疗保险或灵活就业人员基本医疗保险。参保人员中途因特殊情况需转换医疗保险险种的，须同时终止另一种医疗保险关系，但男满50周岁，女满45岁的城镇居民医疗保险参保人员不得转换参加城镇职工基本医疗保险关系。
第三条符合参保条件的城镇居民，应于每年4月1日至5月31日内办理参保或续保手续。
（一)城镇居民参加基本医疗保险，按户籍人口全员到所在地劳动保障事务所(站)办理参保手续。
(二)大中专及技校学生以学校为单位到所在地社会保险经办机构(属于*区、*区辖区内的可直接到*市社会保险基金管理中心)办理参保手续。
(三)办理参保手续需提供以下资料:
1、城镇居民户口本及复印件l份;
2、满7周岁以上的人员需提供符合二代身份证标准的彩照1张(已领取二代身份证的除外)。
(四)劳动保障事务所(站)应及时将参保人员的相关数据录入信息系统，并通过与公安户籍数据校验后建立相关资料台帐。
(五)参保单位和参保居民在办理参保登记并在缴费的次月下旬分别到参保所在地领取社会保障卡，工本费由本人负担。第四条参保居民所持的社会保障卡应妥善保管，如有遗失或损坏的，应及时到社会保险经办机构挂失并办理补证手续。
第五条城镇居民参保情况发生变动时，如转保、参军、死亡、出境定居等情况?须在次月20日前，持有关材料到参保所在地办理变更手续。原缴纳的医疗保险费不予退回。
第六条城镇居民基本医疗保险费缴纳方式:
(一)城镇居民到参保所在地办理缴费登记。
(二)大中专及技工学校学生的基本医疗保险费，由学校集中缴纳，然后统一到参保所在地办理缴费登记。
(三)参保单位或参保居民办理好缴费登记后，在15日内凭医疗保险缴费通知书，到指定银行网点办理缴费。
(四)民政部门负责于每年的3月30日前向辖区内社会保险经办机构提供低保对象、低收入家庭60岁以上老年人电子名单。
(五)残疾人联合会负责于每年的3月30日前向辖区内社会保险经办机构提供重度残疾人电子名单。
(六)社会保险经办机构根据参保登记人数和民政部门提供的低保对象人数、低收入家庭60岁以上老年人人数以及残疾人联合会提供的重度残疾人人数进行汇总后报财政部门。
第七条未成年人的年龄界定以参保当年6月30日的计算值为准。
第八条对新生婴儿、政策性户口迁移人员，办理入户手续后只能于当年或次年的4月1日至5月31日期间办理参保手续，一次性缴纳当年度全年基本医疗保险费。
第九条城镇居民基本医疗保险实施的首个医保年度，城镇居民可在城镇居民基本医疗保险启动两个月内办理参保手续，并一次性缴纳当年度剩余月份的基本医疗保险费，并享受年度内剩余时间的相应基本医疗保险待遇。
第十条居民参加城镇基本医疗保险后，中途中断缴费的，若再申请参保其基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额和统筹基金支付比例按首次参保计算。
第十一条城镇居民基本医疗保险实施时，已成为我市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的，都可作为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。
第十二条医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订包括服务人群、医疗保险服务范围、费用结算方式、费用的支付标准以及费用审核和控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。
第十三条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构就医。
参保居民患病时，凭本人社会保障卡到市劳动保障局批准的定点医疗机构就医。对于符合计划生育规定的生育或终止妊娠的，还需提供计划生育部门的计生证明原件和复印件。
第十四条参保居民住院或进行门诊特定项目治疗时，定点医疗机构应认真核实患者资料，及时报医疗保险经办机构备案，并预收患者一定数额的押金。
第十五条参保居民住院或进行门诊特定项目治疗期间，定点医疗机构须按照医疗保险经办机构的要求及时将医疗费用明细表录入信息系统，规范书写病历。在使用自费药、诊疗项目等，应事先告知患者，并由患者或家属签名同意。
第十六条参保居民出院或诊治终结时，属个人负担的医疗费由个人直接与定点医疗机构用现金结算，应由城镇居民基本医疗保险基金支付的，定点医疗机构先记帐，定期与医疗保险经办机构结算。
第十七条定点医疗机构应于每月5日前将上月出院和门诊特定项目治疗病人医疗费明细表及汇总表等材料，报医疗保险经办机构白定点医疗机构与医疗保险经办机构之间的结算，按照双方协议及参照城镇职工基本医疗保险结算办法的有关规定进行结算。
第十八条医疗保险经办机构每月预留参保居民在定点医疗机构所发生的住院(含门诊特定项目治疗)医疗费用5%作为医疗服务保证金，与年终考评结果挂钩。具体考评办法参照《*市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务质量考评暂行办法》和有关规定执行。
第十九条参保居民每次因病住院需缴交起付标准金额;患同种疾病在15日内二次住院的，只需缴交一次起付标准金额，并需报医疗保险经办机构审批，但个人原因要求二次住院的需每次缴交起付标准金额;门诊特定项目在一个社保年度内只需缴交一次起付标准金额。
第二十条参保居民出院带药量控制在3-7天内，费用控制在300元内。如因病情需要增加的，须经就医定点医疗机构征得医疗保险机构同意后，可适当增加带药量。
第二十一条参保居民因病情需要转往其他定点医疗机构诊治的，须经转出医疗机构的副主任医师以上或科主任提出转院意见，并经转出医疗机构的医保部门批准，然后报医疗保险经办机构备案。紧急抢救需转院的?可先行转院，3日内补办有关手续。
第二十二条参保居民因病情需转外地医疗机构诊治的，应由定点医疗机构副主任医师以上或科主任提出转院意见，并经转出医疗机构医保部门审核，主管院长签署意见，报医疗保险经办机构审批后才能转往外地诊治。否则，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。
第二十三条参保居民离开本市外出期间(除急性疾病或慢性疾病急性发作外)所发生的医疗费，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。
第二十四条参保居民转往外地诊治或外出期间急诊或急救所发生的医疗费，由个人先垫付，出院后30日内凭出院疾病诊断证明、医疗费用明细清单、医疗收费发票、银行存折账号等材料，到医疗保险经办机构办理医疗费报销。也可委托所在乡镇街道(社区)劳动事务所(站)办理。
第二十五条城镇居民基本医疗保险诊疗项目管理采用排除法，分别规定《城镇居民基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目范围》和《城镇居民基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围》。城镇居民基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目的支付标准参照城镇职工基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目的支付标准执行。
(一)城镇居民基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目1、服务项目类
(1)挂号费、11诊诊金费(含普通门诊诊企费、急诊诊金费和专家门诊诊金费)、院外会诊费、各种特诊费、病历工本费、各项资料费等;
(2)出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、加班费、自请特别护士、家庭医疗保健服务、家庭病房床位费、优质优价费等特需医疗服务。口:点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、特殊病房费等)。
2、非疾病治疗项目类
(1)各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等(如:重险术、隆乳术、斜视矫正术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容去疤、激光美容平流、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等)。
(2)各种减肥、增胖、增高项目的一切费用；
(3)各种健康体检，如婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用;
(4)出国出境期间所发生的诊疗项目(含药品)费用；
(5)各种预防保健性诊疗项目(如:各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、跟踪随访费等)；
(6)各种医疗咨询、医疗鉴定(如:心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询、疾病预测费、医疗事故鉴定、精神病法医学鉴定、各种验伤和伤残等级鉴定、劳动能力鉴定以及孕妇做的胎儿性别鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等)；
(7)属保健性的全身按摩费用；
(8)各种保健性疗养费、使用日常生活和娱乐物品进行的康复性治疗及其用品费用。
3、诊疗设备及医用材料类。
(1)应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗费用。
(2)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
(3)各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械(如:按摩器、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、冒托、肾托、子宫托、痴气带、护膝带、提辜带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等费用)。
(4)省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
4、治疗项目类
(1)各类器官或组织移植的器官源或组织源(烧伤病人皮肤移植除外)。
(2)除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植D
(3)近视眼矫形术。
(4)气功疗法、音乐疗法、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、心理治疗、磁疗等治疗项目。
5、其他
(1)各种不育(孕)症、障碍的诊疗项目(如:男性不育、女性不孕检查、治疗费、鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用)。
(2)各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用。
(3)住院期间加收的其它各类别保险费(如:安装心脏起持器等各种人造器官植入手术的保险费)、各种滞纳金等。
(4)违法犯罪或因个人过错所承担责任的诊疗费用?如斗殴、酣酒、自杀、性病、故意自伤、自残、戒毒等。
(5)由于交通事故(属于他方责任)、医疗事故以及其他责任事故引发的商业保险已赔付的诊疗项目费用。
(6)应当由工伤保险或生育保险支付的医疗费用。
(二)城镇居民基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目1、诊疗设备及医用材料类
(1)X-田射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置（-刀、X-刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、直线加速器等大型医疗设备的检查、治疗项目。
(2)体外震波碎石与高压氧仓治疗、射频治疗等项目。
(3)安装各种人造器官和体内置放材料(如:心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、工人心脏瓣膜、血管文架等)。
(4)省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材。
2、治疗项目类
(1)肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。
(2)心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、引流术、心脏激光打孔、冠脉造影、心脏电生理射频消融术、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗以及各种介入治疗项目。
第二十六条城镇居民基本医疗保险用药范围管理有关规定:
(一)城镇居民基本医疗保险用药范围按照《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录»(*年版)执行。儿科用药补充范围另行公布。
(二)参保居民使用西药和中药所发生的费用，超出《药品目录》范围外的，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。
(三)参保居民使用“甲类目录”的药品所发生的费用，按城镇居民基本医疗保险有关规定支付。
(四)使用“乙类目录”药品、血液、蛋白类等所发生的费用，由个人按比例自付后，再按城镇居民基本医疗保险有关规定支付。个人自付比例：“乙类目录”药品10%，血液20%，蛋白类50%，而进行血液透析，腹膜透析因病情需要使用蛋白类为30%。
第二十七条城镇居民基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理有关规定：
(一)城镇居民基本医疗保险支付范围的医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门(急)诊留观床位费已对已包含在住院床位费或门(急)诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电、空调费等费用，城镇居民基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。
(二)城镇居民基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：
1、就(转)诊交通费、救护车出诊费、担架员随救护车出诊费；
2、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、自带风扇电费、洗头力口电吹风费；
3、陪护费、陪人床费、护工费、洗理费、门诊煎药费、尿布费；
4、膳食费(含营养餐、药膳)；
5、书刊报纸费、文娱活动费以及其它特需生活服务费用；
6、各种与诊疗无直接关系的费用(如脸盆费、口蛊费、餐具、牙具费、日常清洁卫生费、卫生塑料袋费、拖鞋费、卫生纸费、排尿排便器具费、排污费、押瓶费等)。
(三)城镇居民基本医疗保险普通住院病床位费标准参照城镇职工基本医疗保险普通住院病床位费标准执行;无菌隔离以及危重病人抢救的住院床位费标准。口:监护病房、复苏室、lCU、CCU、层流病房、器官移植病房等)为55元/床.天；门(急)诊留观；床位费标准为18元/床.天。
(四)城镇居民所发生属基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。
(五)参保居民住院期间的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保居民自付。
第二十八条定点医疗机构必须在保证参保居民基本医疗的前提下，做好接诊、用药、检查、住院治疗等各个环节的管理和审核工作，坚持“因病施治、合理治疗、合法收费”的原则，为参保人员提供优质服务。凡违反国家、省、市有关医疗保险政策规定的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。
第二十九条定点医疗机构要自觉接受物价部门的管理和监督，向社会公布基本医疗保险管理办法、办事制度、医疗收费标准和药品价格。
第三十条参保居民有下列行为之一者，除向直接责任人追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，并停止支付当个医保年度余下时间的医疗保险待遇。
(一)将本人社会保障卡转借他人就诊的；
(二)开虚假医药费收据、处方，冒领城镇居民医疗保险基金的；
(三)不严格遵守居民基本医疗保险办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；
(四)私自涂改药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开处方取药、违规检查;先诊治后补处方，授意医护、售药人员作假的；
(五)利用居民基本医疗保险基金在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
(六)其他违反城镇居民基本医疗保险有关规定的行为。
第三十一条定点医疗机构及其工作入员有下列行为之一者，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，可取消定点医疗机构资格或有关医务人员医保处方权。
(一)对城镇居民基本医疗保险工作领导、配合不力，管理措施不到位，违规行为时有发生，影响居民基本医疗保险工作正常进行的；
(二)不严格执行基本医疗保险诊疗目录、药品目录和服务设施标准，违反物价政策的；
(三)不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诱病人，随意转诊，随意曲解定额结算标准，放宽入院指征，造成病人二次返院，滥用大型物理检查设备、重复检查的；
(四)不严格执行医疗保险有关政策，造成城镇居民医疗保险基金损失的；
(五)接诊医生不验证诊治或为冒名就医者提供方便的；
(六)违反城镇居民基本医疗保险用药规定，开人情处方、大处方。不按规定限量开药，开过时或超前日期处方的；
(七)利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及生活用品串换成《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》内药品的；
(八)自费药品、自费诊疗项目，超标床位费等自费项目未征得患者本人或家属同意签名而发生的医疗费用；
(九)违反《中华人民共和国药品管理法》有关规定的；
(十)其他违反城镇居民基本医疗保险有关规定的行为。
第三十二条医疗保险经办人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予行政处分，直到追究相关法律责任。
(一)利用职权钩私舞弊；
(二)撞自更改医疗保险待遇;
一、组织领导
根据市政府的要求，结合我区工作实际，特成立区城镇居民基本医疗保险工作领导小组。组成人员如下。
区城镇居民基本医疗保险工作领导小组下设办公室，办公室设在区劳动和社会保障局，办公室主任由区劳动和社会保障局副局长孙宪德担任。
二、工作机构
从年8月30日起，要建立区、街（局）、社区(学校)三级医疗保险服务工作机构。成立区医疗保险管理中心（区行政服务中心一楼大厅西侧）；各街道在劳动保障事务所设立专人和专项服务窗口；每个社区要配备一至两名专干（由社区劳动保障服务站公益岗位人员担任）；各学校和托幼机构要设立医保专干。
三、工作职责
区劳动局和区医保管理中心：全面负责全区的城镇居民基本医疗保险工作，对各经办单位工作进行指导和培训，组织居民医疗保险宣传，接受医疗保险政策的咨询，受理代办单位和参保人员的日常工作
各街道办事处和社区：负责本辖区城镇居民医疗保险工作，对老年居民、低保人员和其他非在校未成年居民进行调查，宣传相关政策，组织他们的参保工作。
教育局和学校（托幼机构）：对中小学生及家长宣传有关政策，负责在校学生和在册幼儿医疗保险代办工作。
区民政局：向优抚对象宣传有关政策，负责烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属中未成年居民的参保代办工作。
区卫生局：负责区低保人员住院治疗定点医院医保工作（我区低保人员住院治疗定点医院为区医院）。
区财政局：负责全区城镇居民基本医疗保险各项补贴结算工作。
四、工作要求
1、参保启动时间：按照《城镇居民基本医疗保险实施办法》的规定，我区城镇居民基本医疗保险从年9月1日起开始实施。未成年居民、低保人员在年9月1日至年9月30日期间办理参保手续；老年居民在年9月1日至年12月31日办理参保手续。具体事项由区医疗保险管理中心组织实施。
2、各相关单位务必在8月30日前确定医疗保险经办人员并建立专项服务窗口。
