时间：2023-06-06 09:33:31
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇骨关节结核治疗方法，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
一、抗结核药物的应用原则
1978年柳州全国结核病会议根据化疗的进展，确定了“早期、规律、全程、适量、联用”的原则。骨关节结核的化疗同样遵循这一原则：（1）早期——要求早期发现，早期治疗。一旦确诊，不论初期或复治病人，要及早抓紧治疗。（2）规律——按规定的方案在规定的时间内，坚持规律用药是化疗成功的关键。要遵守化疗方案中规定的药物剂量、给药途径及用药时间与间隔，避免遗漏或中断用药。（3）全程——保证完成方案所规定的疗程是确保疗效的前提。不得提早停止治疗，否则会增加治疗的失败率和复发率。（4）适量——指每种抗结核药物发挥最佳效果，又不发生或少发生不良反应的剂量。剂量过小，不能抑制结核杆菌的繁殖，易产生耐药性，影响疗效；剂量过大则易产生不良反应。（5）联用——联合用药是化疗的主要原则。采用2种或2种以上药物同时应用，可增加药物的协同作用，以增强疗效，并可减少继发性耐药菌的发生。ArielPM等报道联合用药出现耐药几率将由单用一种抗结核药物的13%降至1%～2%。朱莉贞强调正确服用抗结核药物是确保化疗效果的重要环节，抗结核药物的正确用法是一日量一次空腹顿服。
二、骨关节结核化疗方案
目前骨关节结核化疗方案按疗程长短可以分为标准化疗、短程化疗及超短程化疗等，但是关于其疗程长短尚没有统一的界定。在临床上无论采用何种化疗方案，治疗中都需要严密监视药物的毒副作用，并及时处理。
2.1标准治疗方案
抗结核药物问世后，经过多年临床应用及疗效观察研究，逐渐形成了骨关节结核的标准化疗方案（standardchemotherapy，SC）。即异烟肼（INH，H）300mg＋利福平（RFP，R）450mg＋乙胺丁醇（EMB，E）750mg＋链霉素（SM，S）750mg联合应用，强化治疗3个月后停用SM；继续用INH＋RFP＋EMB9～15个月（3SHRE/9～15HRE），总疗程12～18个月。标准治疗方案主要应用于以下情况：（1）对INH、RFP等一线药物敏感；（2）部分复发、不愈、复治和手术失败的病例；（3）因病变广泛，死骨、窦道无法彻底清除的病例。
2.2短程化疗方案
近年来，随着新的杀菌和抑菌类抗结核药物的发现和应用，出现了使骨关节结核的化疗疗程缩短至8～12月的短程化疗方案（shortcoursechemotherapy，SCC），其整个治疗过程分为强化期和巩固期，强化期为疗程的前2～3个月，建议用3～4种药物，巩固期为疗程的后4～6个月，建议用2～3种药物。推荐的化疗方案为2HRZ/6HR，而在原发耐药率较高的地区推荐采用2HRZS/6HR（Z为吡嗪酰胺）。
2.3超短程化疗方案
最近有作者报道有总疗程6个月以下的超短程化疗（ultrashortcoursechemotherapy，UCC）。ZuliaWang等报道了1998～2003年76例脊柱结核，均行化疗联合病椎部分切除并植骨内固定，其化疗方案包括超短程化疗、短程化疗和标准化疗：28例采用超短程化疗方案为2SHRZ/2.5H2R2Z2；23例采用短程化疗，方案为3SHRZ/5H2R2Z2；25例为标准化疗，方案为3SHRZ/9H2R2Z2（H2R2Z2表示H、R、Z每周2次用药，剂量同前，前面数字为使用月份数）。三组病人平均随访42.3月、46.5月和55.4月，三组化疗疗效无明显差异，无一例复发，但出现药物不良反应超短程化疗中5例（18%），短程化疗15例（65%），标准化疗19例（76%）。超短程化疗虽然有较低的药物不良反应发生率，但是应该持谨慎态度，否则将会导致病灶复发及耐药菌株的产生，须严格把握指征和密切随访有无复发征象等。
2.4耐多药骨关节结核的治疗
耐多药骨关节结核（Multidrugresistantosteoarticulartuberculosis，MDROTB）指至少对异烟肼和利福平耐药的结核。WHO估计2005年全球发生耐多药结核45000例，更严重的是其在一些国家成流行趋势。A.Umubyeyi报道了卢旺达69例耐多药结核对二线抗结核药物的耐药率，氧氟沙星为4.3%，克拉霉素、卡拉霉素、对氨基水杨酸等为1.4%。耐药骨关节结核尚无统一固定的化疗方案，应充分考虑患者的特殊性，制定个体化的化疗方案。治疗上可借鉴耐药肺结核的治疗经验，同时兼顾骨关节结核的病变特点。ArielPM等建议：（1）一线用药时间达到或超过4～5个月而仍未控制病情者，应从二线抗结核药物或其它有抗结核作用的抗生素中选择用药；（2）仍然坚持联合用药的原则，至少包括3种敏感药或未曾使用过的药物，强化期最好由5种以上药物组成，巩固期至少有3种药物；（3）强化期需延长到4～6个月，疗程延长到18个月以上；（4）此外对可疑耐药者，术前或术中取标本进行结核杆菌培养和药敏试验，有条件者可做耐药基因检测，以便调整化疗方案。
三、抗骨关节结核药物的研制进展
近年来骨关节结核发病率呈急剧上升趋势，尤其是耐多药结核及结核杆菌与艾滋病毒双重感染病例的增多，给骨关节结核的控制增加了难度，耐药菌株使得多种抗结核药物变得无效，而目前可供选择的高效抗结核新药又较少，因此，研究和开发抗骨关节结核新药和新剂型对预防耐药菌株的产生和治疗耐药结核都有极为重要的意义。
3.1目前在临床上研究开发应用的几类新型抗骨关节结核药物
3.1.1大环内酯类抗生素
近年来发现，许多难治性骨关节结核系感染细胞壁缺损的L型结核菌所致。异烟肼等药物主要作用于细菌的细胞壁，故不易奏效。此时如应用抑制细菌蛋白合成的代表药物如红霉素或克拉霉素，易于发挥良好的抗菌作用。YBhusal报道克拉霉素在体外试验中与异烟肼、链霉素对耐多药菌株H37Rv的最低抑菌浓度下降，呈现良好的协调作用。
3.1.2喹诺酮类药物及其衍生物
喹诺酮类药物及其衍生物与其它抗结核药不产生交叉抗药性，动物实验表明，这类药物中左氧氟沙星和斯帕沙星等具有良好疗效。临床试验证明，环丙沙星和氧氟沙星均具有杀结核杆菌的良好效果。其作用机制是作用于结核分枝杆菌脱氧核糖核酸（DNA）旋环酶，致使结核分枝杆菌染色体上的DNA链断裂，并抑制DNA旋转酶A亚单位，从而抑制DNA的复制、转录，达到抗结核的目的，与INH、RFP、SM等联合有相加疗效。
3.1.3其它类抗骨关节结核药物
目前骨关节结核病灶中的休眠结核分枝杆菌是骨关节结核反复和不能根治的主要原因之一。Maria［14］报道了NLCQ1{4［3(2nitro1imidazolyl)propylamino］7chloroquinolinehydrochloride，4［3(2硝基1咪唑基)丙胺基］7氯喹啉盐酸盐}及NLCQ2{4［4(2nitro1imidazolyl)butylamino］7chloroquinolinehydrochloride，4［4(2硝基1咪唑基)丁氨基］7氯喹啉盐酸盐}能作用于休眠期结核分枝杆菌，在体外试验中对休眠期H37Rv菌株的最小抑菌浓度分别为3.1～18.4μg/mL和4.9～9.8μg/mL，而利福平、异烟肼、链霉素和克拉霉素分别为2.5μg/mL、>100μg/mL、>12.5μg/mL和>312.5μg/mL。此外，近年来已发现各种细胞因子（干扰素、IL2和TNF等）、糖皮质激素（如泼尼松和地塞米松等）对结核病都有治疗作用，应加强对这些药物的进一步研究。
3.2抗骨关节结核药物新剂型的研究
近年来飞速发展的磁性微球靶向给药系统在提高药物对病灶的靶向性、降低药物的毒副作用方面显示出巨大的发展前景。由于目前的抗结核药物一般疗程较长、毒副作用较大，如能通过改变现有的抗结核药物的剂型，达到药物控释和局部浓聚的目的，则对减轻药物的毒副作用，增加临床使用范围，具有特别重要的意义。Zahoor等报道由复乳溶剂挥发法制备益康唑及莫西沙星PLGA载药微球在小鼠靶器官（肺、肝、脾）内缓释可达6d，而益康唑及莫西沙星原药在12～24h后被靶器官清除。罗聪等报道自制的超顺磁性硫酸链霉素聚乳酸聚乙二醇（PELA）微球（superparamagneticchitosanstreptomycinPELAmicrospheres，spCSPM）在模拟体液中释放超过26d，而且振荡磁场干预能持续增加释放，与对照组相比，26d时使药物释放量提高3倍左右。具有明显的缓释和控释特征。由于磁性载药微球同时具有磁响应性和高分子微球的特性，因此在抗骨关节结核药物的靶向给药、药物控释及缓释等研究领域具有广阔的应用前景。
四、结语
抗结核药物治疗贯穿于整个骨关节结核治疗的全过程，并占据主导地位，在临床应用中必须遵循这一原则，才能提高骨关节结核的治愈率。随着抗骨关节结核新药的不断开发和应用以及化疗方案的改进，将使骨关节结核的治疗发生划时代的革命，使我们最终战胜这一严重危害人类健康的疾病。
【参考文献】
1］DavidAS,GirishKS,AshokKB,etal.TuberculosisoftheMusculoskeletalSystem［J］.TechniquesinOrthopaedics,2005,20(2):167178.
［2］罗卓荆,马宏庆,陶惠人,等.全国脊柱结核治疗专题座谈会纪要［J］.中华骨科杂志,2007,27(9):669670.
［3］TuliSM.Generalprinciplesofosteoarticulartuberculosis［J］.ClinOrthopRelatRes,2002,398:1119.
［4］ArielPM,MarioCR,AdalbertLP,etal.Globalsurveillanceforantituberculosisdrugresistance,19941997［J］.NEnglJMed,1998,338:16411649.
［5］朱莉贞.如何正确服用抗结核药物［J］.中华结核和呼吸杂志,2007,30(6):476477.
［6］AvijitH,BaisakhiL.Chemotherapyofosteoarticulartuberculosis［J］.IndianJPharmacol,2005,1(37):512.
［7］陈孝平.外科学(八年制)［M］.北京:人民卫生出版社,2005:1085.
病灶结核菌L型状况的观察［J］.中国防痨杂志,2004,4(26):233237.
［12］YBhusal,CMShiohira,NYamane.DeterminationofinvitrosynergywhenthreeantimicrobialagentsarecombinedagainstMycobacteriumtuberculosis［J］.IntJAntimicrobAgents,2005,26:292297.
［13］MurugesanD,PalaniappanS,PerumalY,etal.Novelofloxacinderivatives:Synthesis,antimycobacterialandtoxicologicalevaluation［J］.BioorgMedChemLett,2008,18:12291236.
［14］MariaVP,WilliamDB,MichaelRM.NLCQ1andNLCQ2,twonewagentswithactivityagainstdormantMycobacteriumtuberculosis［J］.IntJAntimicrobAgents,2007,29:724727.
［15］马光辉.高分子微球材料［M］.北京:化学工业出版社,2005:223225
［16］ZahoorA,RajeshP,SadhnaS,etal.Novelchemotherapyfortuberculosis:chemotherapeuticpotentialofeconazoleandmoxifloxacinloadedPLGnanoparticles［J］.IntJAntimicrobAgents,2008,31:142146.
［17］罗聪,安洪,蒋电明,等.振荡磁场下超顺磁性链霉素PELA微球体外药物释放特征探索［J］.中国抗生素杂志,2008,2(33):101104.
［8］ZuliaWang,ZhaohuiGe,DongWei,etal.Treatmentofspinaltuberculosiswithultrashortcoursechemotherapyinconjunctionwithpartialexcisionofpathologicvertebrae［J］.TheSpineJournal,2007,7:671681.
［9］LindsayM,LeopoldB,PaulN,etal.Tuberculosisandairtravel:WHOguidanceintheeraofdrugresistantTB［J］.TravelMedInfectDis,2007,10:4.
：
【关键词】 踝关节；损伤；诊治
1临床资料
200408 /200507我科共诊治踝关节损伤患者102(男88，女14)例，年龄8～72(平均31.2)岁. 其中关节扭伤49例，外伤（包括交通伤）21例，骨关节炎20例，类风湿关节炎7例，反应性关节炎3例，关节结核2例. 关节疼痛或压疼102例，伴局部肿胀、活动受限86例，伴畸形21例，伴发热、腹泻、口渴、肢体无力等11例，病程1 d~2 a. 开放性损伤30例，闭合性损伤72例. 经过病史采集、骨科、X线、血常规、血糖、关节CT及MRI等检查，最后诊断为踝关节骨折16例，伴脱位4例，胫腓骨骨折2例，跟骨骨折1例，踝关节皮肤挫裂伤及韧带损伤14例，踝关节创伤性关节炎或骨髓炎6例，踝腱鞘炎6例，跟痛症13例，跟腱周围炎5例，骨关节炎22例，类风湿关节炎8例，滑膜炎2例，反应性关节炎3例，关节结核2例，糖尿病足2例. 根据诊断进行个性化治疗. ① 清创： 对开放性损伤特别是外伤所致骨折应尽早清创，将污染伤口的细菌、异物和失活组织彻底清除，杜绝细菌的生存和繁殖条件. ② 固定： 依据损伤情况选择合适的固定或限制活动策略. ③ 手术： 对骨折严重、伴脱位有手术指征的患者尽早手术，争取解剖复位；根据软组织缺损情况，选择腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣转移治疗等. ④ 止痛等对症处理： 依据诊断及时给予局部辣椒碱、芬必得乳胶、扶他林软膏等涂抹或抽取关节液后利多卡因、得宝松、透明质酸钠等关节腔注射. 可口服非甾体类抗炎药(NSAIDs)作为治疗的一线药，能减轻关节的肿胀并改善活动功能，炎症体征减轻需要1~2 wk时间. ⑤ 病因治疗： 对病因诊断明确的如踝关节结核、类风湿关节炎、糖尿病足等给予对因治疗. 结果临床治愈82例(80.4%)，好转20例（19.6%）.
2讨论
踝关节扭伤在关节损伤中发病率最高，约占骨科急诊的6%~12%［1］. 运动时，自身用力不当或其他外力作用，就会使踝关节运动幅度超出解剖学限制的活动范围，造成该关节急性损伤［2］，交通意外伤也使踝关节损伤增加. 此外，骨关节炎、类风湿关节炎等已成为关节慢性损伤的常见原因. 因此，临床上要多方考虑，避免漏诊和误诊. ① 如下情况需进行X线检查：外踝尖至腓骨远端6 cm的后外侧面有骨压痛；内踝尖至腓骨远端6 cm的后内侧面有骨压痛；扭伤后即刻在急诊室内不能自行站立行走4步以上者. 这些阳性患者可能有骨折. ② 必须明确踝关节损伤的类型及程度，注意畸形、肿胀异常区域及程度，压痛部位与X线所显示区域是否吻合等，必要时行CT及MRI等检查. ③ 对复杂踝关节损伤的治疗，应全面、综合处理，以恢复踝关节解剖结够及其稳定性;踝关节骨折时，不论内、外、后踝，均应尽可能解剖复位，并注意软组织修复及下胫腓联合分离的固定［3］. ④ 根据不同阶段及不同的受伤机制采取不同的治疗方法［4］，同时必须注意全身疾病如糖尿病、类风湿、结核等. ⑤ 有效恢复踝关节功能的“RICE”疗法，即休息（rest），冷敷（ice），压迫（compression）和抬高（elevation）. 早期活动能使受伤的踝关节更快地恢复运动能力. 踝关节骨折患者的功能锻炼亦应贯穿整个治疗过程. ⑥ 老年患者易患骨质疏松，女性易患类风湿、跟腱周围炎，青年人爱运动多为运动伤，有的急性损伤是慢性损伤的加重，每个患者的病因或诱因都不完全相同，应采用个体化处理方案治疗，才能获得满意的疗效.
【参考文献】
［1］ 王欣，俞光荣，张世民，等. 鉴别足踝扭伤是否有骨折的快速诊断规则及其临床应用［J］.中华创伤骨科杂志，2006，8（l）：99-100. 转贴于
［2］ 门启文，张晓秋. 浅谈踝关节损伤及预防［J］. 中国疗养医学，2005，14（6）:160-161.
［3］ 朱养均，李永革，程 延.复杂踝关节骨折的手术治疗［J］. 第四军医大学学报，2006，27（2）:141.
［4］刘文志. 踝关节扭伤的治疗体会［J］. 实用骨科杂志，2005，11（6）:550-551.
【关键词】胸腰椎结核 微创内固定 病灶清除 脊柱融合
中图分类号：R687.3文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）3-099-02
脊柱结核是骨关节结核中的常见类型，发病率约占骨关节结核的50%，近年来随着结核耐药菌株的产生，脊柱结核发病率呈逐渐上升趋势[1]，传统治疗方法是病灶清除植骨融合术，常发生植骨块吸收塌陷，后凸畸形加重及治疗时间长等不足。人们开始认识到维持脊柱稳定性是治疗结核的关键[2]。我院从2007年12月至2010年3月间用一期后路微创椎弓根钉棒系统内固定联合前路病灶清除植骨治疗胸腰椎结核患者5例，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共5例，男4例，女1例；年龄42～65岁；平均49.7岁，病程2～18个月，平均10个月。临床表现为病变部位均有明显后凸畸形及腰背痛，5例均伴低热，3例有脊髓及神经受压表现，按Frankel分级C级3例，D级2例。所有患者均经X线片CT及MRI检查，表现为病变椎体破坏，楔形变，椎间隙变窄或消失，伴有腰大肌或椎旁脓肿，T11～L2节段1例，L3～5节段4例，术前Cobb＇s角23°～69°平均37.2°。血沉50～120mm/h，平均81 mm/h。术前系统抗结核药物治疗2～4周，所以患者结核中毒症状均有改善，血沉均控制在30 mm/h以下。
1.2 手术方法
气管插管全麻，先取俯卧位，C型臂透视下分别在病变上、下椎椎弓根定位后,经皮小切口置入椎弓根钉，根据后凸角度置钉时预留一定角度，以便矫正后凸畸形。5例均采用钉棒系统经椎旁肌内置棒，适当撑开并矫正后凸畸形，拧紧固定螺钉，畸形矫正满意后缝合皮肤切口。改为仰卧位，切口侧置垫垫高，胸腰段取肾切口，腰段取倒“八”字切口入路，经腹膜外显露病灶，彻底清创脓液、干酪样物质、肉芽组织、死骨及坏死的间盘组织，切除硬化骨至正常骨面，脊髓或神经受压者予以充分减压后以生理盐水及双氧水充分冲洗。切除肋骨者把肋骨按病灶清除后的空隙大小截成骨段，未切除肋骨者取自身髂骨结合钛网作椎间植骨，椎间适度撑开后置入并嵌紧。病灶处放入链霉素1.0g,雷米封0.2g.置引流管后逐层关闭切口。
1.3 术后处理
麻醉恢复后开始四肢活动，术后24～48h拔出引流管，卧床4周后支具保护下床活动，3个月内仍需多卧床，减少坐位和站位、支具佩带3～6个月。术后四联抗结核药物强化治疗2个月，再继续三联治疗9～12个月。定期检查血沉及肝肾功能。
2 结果
所有患者切口均一期愈合，病理结果证实术前诊断正确， 术前有神经脊髓受压表现者，术后症状明显减轻，。术后拍片显示植骨及内固定物位置良好, Cobb’s角平均15.2°（0°~26°）。18例患者均获4-6个月，平均9个月随访，植骨均在4~6个月达骨性融合，无内固定物松动及断裂，Cobb’S角平均15.3°。无明显矫正角度丢失，脊髓功能恢复良好，按Frankel分级，术前C级3例，术后恢复到D级1例，E级2例，D级2例均恢复到E级。
3 讨论
3.1 内固定方式的选择与比较
脊柱结核主要破坏脊柱的前中柱，造成脊柱不稳定，后凸畸形，术中病灶清除必然使脊柱的不稳定性进一步破坏，因此，恢复脊柱的稳定性和纠正脊柱的后凸畸形是治疗脊柱结核的重要目的之一，也是预防结核复发的重要措施。采用一期病灶清除植骨内固定已成为目前治疗脊柱结核常用方法，并取得良好的效果。前路内固定可与病灶清除植骨在同一切口内完成，可明显缩短手术时间，减少出血，但也纯在着需要广泛剥离相邻椎体，病灶周围粘连及濒临腹腔髂血管，结扎多根节段血管，影响病灶周围组织血运，并且固定节段长，多节段固定置入难度大等问题，且前路固定只固定前柱，抗压、抗旋转力量不足。与前路对比，在病灶清除前先行后路微创椎弓根钉棒系统内固定有如下优点：a)固定为脊柱三柱固定，较牢固且抗压、抗旋转力强，配合前路植骨，后凸畸形矫正完全，矫正角度丢失少；b)内固定物不与病灶直接接触，病灶区域组织损伤相当较小；c)后路采取微创固定使术区不必过分暴露，创伤及副损伤减小，手术时间也明显缩短;d)先行后路内固定，再行前路病灶清除，使病灶清除和植骨在脊柱相对稳定的状态下进行，不必担心患者变换可能引起的植骨块松动、移位，使植骨更加稳定，有利于植骨融合。一期后路微创椎弓根钉棒系统内固定联合前路病灶清除植骨治疗胸腰椎结核，避免了常规手术创伤大的不足，取得了良好的效果。
3.2 手术适应症的选择
一期后路微创椎弓根钉棒系统内固定联合前路病灶清除植骨术适用于大多数椎体破坏严重、后凸畸形明显及病变节段存在明显不稳定的胸腰段结核。对于合并僵硬性后凸畸形者不适用本术式，本组均选择术前拍片显示为软性后凸者。上中胸椎自身相对稳定，如椎体破坏不重，可采用病灶清除植骨融合术，不必内固定。对于椎体破坏轻，不合并神经症状及较大脓肿者非手术治疗也能达到治愈目的[3]。
3.3 术后抗结核治疗
抗结核药物治疗是结核病治疗中最重要的手段，是外科手术成功的前提，任何外科手术也不能代替或消弱药物治疗。药物治疗的指导原则是早期，联合，规律，适量，全程用药，临床实践中大都采用标准化疗方案，根据病变范围及病灶清除情况对疗程可作适当增减调整。疗程短，不规律，不合理的化疗是结合复发和耐药菌产生的重要原因。超短疗程及短疗程化疗结合病灶清除有取得满意效果的报道[4]，但应严格选择适应症，远期疗效尚有待观察。本组5例均选择标准化治疗方案，疗程多在8个月左右，最长达10个月，经平均9个月随访无复发。
总之，一期后路微创椎弓根钉棒系统内固定联合前路病灶清除植骨治疗胸腰椎结核，在病变节段稳定的情况下实施病灶清除植骨，有利于前路手术的操作安全，避免植骨块的松动、脱出，植骨稳定，融合率高，能有效地矫正侯凸畸形。
参考文献
[1]Ha KY,Chung YG,Ryoo SJ.Adhenence and biofilm formartian of staohylococus epidermidis and mycobateriym tuberculosis on various spinal lmplants [J].Spine,2005,30(1): 38- 43.
[2]郭龙，陈建，田彦斌，等.一期后路微创内固定及前路病灶清除跖骨融合治疗胸腰椎结核[J].中国脊柱脊髓杂志，2008， 18（8）： 579583.
【关键词】 腰椎结核；围手术期；护理
腰椎结核是由结核杆菌侵入椎体而引起的化脓性病变，且发病率较高，占全身骨关节结核的第一位，多发于成年人，现将临床上的护理心得汇报如下。
1 临床资料
一般资料 选取我科2010年6月~2010年12月收治的腰椎结核病例18例，其中男10例，女8例，年龄8~ 78岁，平均年龄41岁。入院时1例截瘫，4例伴有寒性脓肿，其中有肺结核病史者6例，肺结核家族史5例。主要表现为腰背部疼痛，CT示椎间隙变窄和骨质破坏。
2 护理
2.1 术前护理：
2.1.1 心理护理：腰椎结核病程长，症状重，因此患者常存在恐惧焦虑心理，这时护士要多与患者沟通，耐心的讲解手术有关知识、安全性及成功病例，使其消除恐惧焦虑的心理，树立自信，积极配合治疗。
2.1.2 饮食护理：结核属于慢性消耗性疾病，患者多有食欲减退、身体消瘦、贫血或低蛋白血症等，此时应食用高蛋白，高维生素，高膳食纤维食物。同时应做到四忌：忌烟酒，海产品，含糖的产品和牛奶。因为吸烟会刺激呼吸道，引起或加剧咳嗽；饮酒能扩张血管，加重咳嗽、气喘、咯血等症状。有些海产品中的组织胺含量很高，若同时服用异烟肼，可造成组织胺大量蓄积，引起患者头痛恶心、皮肤潮红、荨麻疹、结膜充血、腹痛腹泻、血压升高、呼吸困难，甚至出现高血压危象和脑出血，乳糖能完全阻碍人体对异烟肼的吸收，牛奶会影响人体对利福平的吸收，降低药效。
2.1.3 用药护理：抗结核药物治疗应早期、全程、规律、联合，并向患者及家属耐心的解释术前应用抗结核药物的必要性，可以有效的局限病灶、控制病程发展，为手术做准备。用药期间应注意观察有无药物不良反应，如发现不良反应及时告知医生调整药物.
2.1.4 休息：腰椎结核患者术前需要卧床休息，并尽量制止椎体活动，防止脊柱变形，利于病灶局限，而病情严重的患者应绝对卧床休息，防止发生或加重截瘫。
2.1.5 术前准备：术前一周训练床上大小便；术前12小时禁食，4小时禁水；术前晚清洁灌肠，手术当日晨备皮，备皮后温水清洁，避免备皮过程中刮破皮肤，预防感染。手术日晨给予留置导尿，向患者和家属讲解导尿的目的及相关知识。
2.2 术后护理：
2.2.1 一般护理：硬膜外麻醉的患者术后回病房平卧6小时，如果患者行全麻手术时，术后给予去枕平卧头偏向一侧，预防头痛，恶心呕吐及误吸。立即给予心电监护，监测生命体征变化，保持呼吸道通畅，并注意观察伤口渗血渗液情况，保持敷料清洁干燥。
2.2.2 引流管护理：腰椎结核术后多保留负压引流，应妥善固定引流管，防止脱出，保持负压状态，避免受压，扭曲，每隔1-2小时，可将引流管远端折曲，挤压引流管近端，可有效防止血凝块堵塞引流管，观察并记录引流液的颜色，性质和量，倾倒时，应夹闭引流管，防止气体和液体逆流引起感染，如果引流液量多，色鲜红，提示有活动性出血，应立即通知医生给予处理。
2.2.3 饮食护理：手术当天禁食，待肠蠕动恢复后可进食清淡的流质或半流质饮食，病情稳定无腹胀可进食高蛋白，高维生素的食物，嘱患者多食青菜和水果，及含纤维素多的食物，以促进肠蠕动，防止便秘的发生，促进伤口早日愈合。
2.2.4 预防褥疮：护士在工作中应做到七勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交班。平卧6小时后，确定生命体征平稳可协助翻身，2小时翻身一次，翻身时保证脊柱伸直位，保持身体成一直线，防止扭曲，以免植骨块脱落。避免局部长期受压及局部刺激，保持床单位清洁无潮湿，必要时可使用棉圈等护具。
2.2.5 预防肺部感染：患者长期卧床，体质虚弱，容易引起肺部感染，因此应鼓励患者有效咳嗽，协助翻身，叩背，每日2次雾化吸入。
2.2.6 预防泌尿系统感染：因患者卧床，排尿习惯改变，易引起尿潴留，术前给予留置导尿，要严格无菌操作，并注意观察尿液颜色，性质，量，做好记录，并给予每日2次会阴护理，训练膀胱功能，早日拔除尿管。
2.2.7 功能锻炼：术后长期卧床，患者肢体功能的恢复须通过自主锻炼，术后第2天即可在床上进行锻炼，可做全身肌肉收缩及直腿抬高练习，同时协助四肢关节锻炼，幅度由小到大，次数由少到多，量力而行，既可锻炼又可预防下肢静脉血栓形成。
2.2.8 疼痛护理：术后患者切口疼痛，可适当的调节，和患者聊天，听音乐，转移注意力，为病人创造安静、舒适的环境，必要时遵医嘱使用镇痛剂。
3 出院指导
3.1 继续抗结核治疗，使用利福平，乙胺丁醇和链霉素时应定期复查肝功【1】，肾功。
3.2 继续功能锻炼。
3.3 合理饮食，保证营养摄入。
3.4 卧床休息3-4个月。
3.5 定期门诊随访。
4 小结
脊柱结核是骨科的常见疾病，在全身骨与关节结核中发病率最高。因骨质破坏，椎体塌陷，肉芽组织形成可使脊骨髓受压，发生椎体病理性压缩性骨折，对人体危害较大。因此，科学的治疗方法和精心的护理，有利于疾病的早日恢复，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。
1 资料与方法
1．1 一般资料 2008年至2011年，我科对5例脊柱结核患者采取了病灶清除联合内固定治疗，取得较好效果，现总结报告如下：
1．2 治疗方法 ①术前准备，本组5例脊柱结核患者均接受正规、足量抗结核治疗4周以上，患者全身结核中毒症状减轻，各项化验检查示无明显手术禁忌证，及时手术。
1．3 手术方法 全麻，气管插管。胸椎结核采用经胸腔入路， 腰椎结核采用腹直肌旁腹膜外入路，一期前路病灶清除，取髂骨或肋骨植骨融合，侧块钢板内固定；对于腰4、5椎体结核病例，先取俯卧位，脊柱后正中切口，行椎弓根螺钉固定，固定节段：病变累及椎体及上下相邻椎体以2～4对椎弓根螺钉固定；对于椎间隙受累为主，而椎体破坏较轻的病例，可采用2对椎弓根螺钉固定于病变椎间隙的相邻椎体。术中严格把握进钉方向，避免进入病灶，并尽可能少地跨越正常椎体，以保证正常椎体的活动度。矫正后凸畸形后，翻身取侧卧位或平卧位，行前路病灶清除、植骨融合术。从症状较重一侧进入，充分显露病灶后，先吸净脓液，刮除破坏的椎体以及椎间盘组织，彻底清除结核病灶，完成椎管内脊髓的减压，局部反复生理盐水冲洗，测量椎体骨缺损的高度，切取适量的自体髂骨或肋骨嵌入椎体骨缺损处，嵌压紧密稳定，做结构性植骨。病灶及周围放置链霉素1．0 g、异烟肼200 mg，切口留置一枚引流管，逐层一期缝合。②术后处理，术后卧床休息6～8周，逐步进行四肢及腰背肌功能锻炼。手术8周后在外支具保护下逐步负重站立行走训练。术后仍正规抗结核18～24个月，定期复查血沉、肝肾功能、X线片、CT及MRI等。
2 结果
术后患者脊柱疼痛减轻，体温渐趋正常，血沉下降，神经功能恢复良好，切口局部无窦道发生。术后6～12个月复查脊柱DR片示脊柱内固定稳定，均达到植骨融合。
3 讨论
随着脊柱内固定技术的发展和对脊柱生物力学稳定性与生理功能重建重要性的深入了解，越来越多的学者主张对脊柱结核患者在进行个体化化疗的同时应联合手术病灶清除加内固定治疗。
3．1 手术适应证 ①出现脊髓麻痹、马尾受压症状者。②后凸畸形进行性加重者。③较明确的脓肿或者病灶内有较大的死骨和空洞者。④非手术治疗无效者。⑤鉴别诊断不明确者。［2］按手术适应证，在全身结核中毒症状减轻后，可择期行手术治疗。除此之外，还需配合全身治疗、制动、正规化疗。特别是合并有肺结核时，应积极抗结核治疗，控制肺部结核感染后方可手术。
3．2 手术治疗的必要性 脊柱结核可导致椎体破坏，出现后凸畸形，并可有椎旁脓肿、死骨、死腔发生，甚至可出现脊髓麻痹或马尾神经受压症状，非手术治疗很难达到治愈目的，致残率高，而手术中彻底清除病灶，取髂骨或肋骨紧密植骨支撑、充填骨缺损，消灭死腔，使用坚强内固定以矫正脊柱后凸畸形，重建并稳定脊柱生理结构，结合术前、术后正规足量抗结核药物和营养支持等治疗，使植骨融合，脊柱结核才有可能治愈，并最大限度地恢复脊柱生理状态，改善功能，减轻疼痛，提高生活质量。
3．3 手术注意事项 近年来，前路病灶清除、脊髓减压、植骨融合术一直是治疗脊柱结核最常用的术式，但有时会出现骨块及植骨床吸收、植骨块塌陷折断、矫正角度丢失、后凸畸形加重等问题，甚至可因植骨块移位压迫脊髓引起严重并发症。选择合适的前、后路固定器械，对于重建脊柱的稳定性有至关重要的意义。对胸段及上腰段椎体结核，采用前路病灶彻底清除，椎管充分减压，椎体撑开植骨，恢复原有高度，矫正畸形，同时用前路钢板或钉棒系统内固定。对单节段病灶可选用侧方钢板；对多节段者，可采用钉棒系统固定。前路手术的优点是一次切口，病灶清除彻底、脊髓减压完全、植骨稳妥，能够较好的矫正脊柱畸形和提高植骨融合率。缺点是螺钉直接安置在椎体上，相对强度差，钉子拔出的概率较大；术中显露范围广，有损伤肺、输尿管、神经、乳糜管和大血管等的危险。对于腰骶部的椎体结核，如有脊柱不稳定者可以考虑先行后路钉棒系统内固定，再行前路手术清除病灶、植骨。优点是固定确实、稳定，植骨融合率高，缺点是需二次切口，患者损伤大。
总之，合理使用病灶清除，植骨融合以及内固定技术对于矫正脊柱后凸畸形、重建脊柱稳定性、促进结核治愈，提高患者生活质量有着积极的重大意义。
参考文献
【关键词】脊柱结核；手术；并发症
在全身关节结核疾病当中，脊柱结核排在首位，其中最常见的是椎体结核，在椎体结核当中腰椎结核的病发率最高。脊柱结核疾病是肺结核、消化道结核等原发性结核病的继发病，主要的临床症状包括低热、疲倦、消瘦、疼痛等临床症状，对患者的生命健康和生活质量造成了严重的影响[1]。为了提高脊柱结核手术治疗的成功率，改善患者的生活质量，文章对脊柱结核手术治疗中发生并发症的原因以及防治措施进行探究和分析。
1资料与方法
1.1临床资料随机选取2008年10月――2013年10月收治的140例脊柱结核手术患者，对这140例脊柱结核手术患者的临床资料进行回顾性分析。在这140例患者当中，男84例，女56例，年龄为18-74岁，平均年龄为（41.7±5.6）岁，病程为5-58个月，平均病程为（28.5±3.5）个月。在这140例患者当中，有15例是颈椎结核，有5例是颈胸椎结核，有53例胸椎结核，有67胸腰椎结核。这140例患者均有低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦以及胸腰背部疼痛等临床症状，所有的患者均在入院前采用X线、CT扫描仪和MRI进行检查，确诊为脊柱结核，且手术病理证实为脊柱结核。
1.2方法
1.2.1手术方法所有的患者在手术前均采用0.75g的链霉素进行肌肉注射，平均一天一次，并注射0.3g的异烟肼、0.45g的利福平、0.75g的吡嗪酰胺这四者联合起来进行为期2-4周的化疗。其中具有明显结核活动的患者这四联化疗的时间相对延长。并采用其他治疗方式改善患者的全身情况，对患者进行调理，直到患者的结核中毒症状消失，患者的体重和食欲均有增加，患者的血红蛋白达到100g/L以上，患者的血浆蛋白保持正常量，血沉情况低于50mm/h后方给患者进行手术。另外，在手术前，对于年龄超过60岁以及患有慢性心肺疾病史的患者，对患者的手术耐受力进行严格的评估，排除不适合进行手术的患者；并对所有的患者进行三大常规、结核抗体、血沉、C反应蛋白等情况进行检查[2]。具体的手术方法如下所示。
本次研究的140例患者当中，有28例患者经前路病灶清除、行植骨融合术合并前路内固定手术；有57例患者经后路病灶清除、行植骨融合术合并后路内固定手术；有55例患者行后路内固定并经前路病灶切除、植骨融合术。
进行病灶清除时，首先要将患者病灶处的脓液吸除，并将干酪样的物质、肉芽组织、死骨、以及变性的坏死组织刮除；然后采用专门的骨刀将病变的椎体和硬化骨切除，指导正常的松质骨。对于脊髓神经功能受损的患者行椎管减压，并将患者受压段的硬膜囊和神经根显露出来，然后再上下截骨椎体面做一骨槽作为植骨床，在患者的胸椎处采用切除的肋骨或者是同种异体骨作为植骨的材料，再采用撑开器将矫正脊柱后的凸畸形撑开，再进行植骨融合术。手术完成后，在患者的病灶局部采用1g的链霉素和0.2g的异烟肼进行治疗，并放置橡皮引流胶管进行引流[3]。
1.2.2并发症的处理方法颈椎结核手术并发症：对于颈椎结核手术患者出现声音嘶哑和喝水呛咳并发症的情况经由耳鼻喉科医生进行治疗；对于出现颈前路钢板松动的患者采用戴HALO-WEST头环背心进行钢板固定。
胸椎结核手术并发症：术中出现胸膜破裂的患者在术中进行修补缝合，对于黏连严重的患者通过打开胸膜进行修补操作；术后发生包裹性胸腔积液的患者，在术后采用拔出胸腔闭式引流治疗；B超引导下穿刺抽出积液的患者采用放置胸腔闭式引流的方式和开胸行包裹性积液清除手术的方式进行治疗。
胸腰段结核手术并发症：对于手术切口发生脂肪液化、切口裂开至肌层的患者采用积极换药治疗的方式进行治疗，直到患者的肉芽创面较为新鲜时采用裂口减张缝合治疗。
腰骶椎结核手术并发症：植骨块滑脱的患者进行二次手术重新植骨融合；椎体周围出现脓肿但没有出现骨头坏死、结核中毒较重、血沉较快的患者进行首次手术时遗留一部分的病灶，并在病灶切除后进行植骨融合。
2结果
手术结束和患者出院后，该院对这140例患者进行了6-35个月的随访，发现这140例患者手术前的腰痛和结核中毒症状明显减轻甚至消失，对于伴有神经功能受损的患者在末次随访中发现患者的Frankel分级得到不同程度的恢复。行植骨融合术的患者全部呈骨性融合，植骨融合的平均时间为3.4个月。后凸畸形的患者得到明显的纠正。在本次研究的140例患者中，共有29例患者出现并发症，并发症的发生率为20.71%。这29例患者的并发症情况，见表1。
3讨论
据有关研究表明，近几年来，随着HIV感染患者以及免疫系统缺陷患者的增多，结核疾病的病发率也随之增高，其中脊柱结核疾病是骨关节结核疾病中最常见的一种疾病，在骨关节结核中的比例达40%-75%，一旦没有及时治疗就会到患者造成脊髓、神经压迫等严重影响[4]。
到目前为止，常用的治疗脊柱结核的方式是外科手术，并且辅助以化疗治疗。尤其是植骨骨融合术出现以来，脊柱结核的手术成功率和治愈率得到了大幅度的提高。但是在现有条件下，脊柱结核手术的治疗出现并发症的概率还比较高，在本次研究的140例脊柱结核手术患者当中，出现并发症的有29例，并发症的发生概率为20.71%。从结果中可以看出，在这29例并发症患者中，愈合后复发的并发症概率最高，达27.63%，其次是术后感染的患者，占总例数的20.68%。
本次研究中出现并发症的患者经过针对性的治疗后均全部康复，但是高病发率严重影响了患者的康复。在所有手术并发症患者当中，由于手术操作不当所引起的并发症包括胸腹膜损伤、血管损伤、神经功能障碍等；患者手术后早期出现的并发症包括手术应激反应、呼吸困难、脑脊液漏、术后感染、植骨的早期排异反应等；术后晚期出现的并发症包括下肢深静脉栓塞、内固定松动、断裂、愈合后复发等。这些并发症的发生除了与手术操作技术和水平有关系之外，术后患者围手术期的护理也十分关键，要降低脊柱结核手术的并发症发生概率，一方面要求手术进行全程无菌操作，不断提高手术操作技巧和水平，另一方面要不断加强患者围手术期的护理，降低并发症的发生率[5]。
参考文献
[1]陈斌，刘社廷，谭震，房佐忠，胡文军，刘晓岚，兰图，彭振宇，易继平.前路及后路手术治疗高龄胸椎结核的临床疗效比较[J].现代生物医学进展，2012，12（35）：78-81.
[2]刘江雷.脊柱结核外科治疗的临床研究[J].中国医药指南，2011，45（28）：89-91.
[3]毛宁方，赵颖川，陈自强，王传锋，倪海健，吴云刚，朱晓东，李明，石志才.一期前路手术治疗下颈椎结核并后凸畸形的5年以上随访结果[J].中国脊柱脊髓杂志，2011，07（10）：27-29.
关键词：手法调整 足弓 足跟痛
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)02-0090-02
足跟痛以足跟部疼痛而命名的疾病，是指跟骨结节周围由慢性劳损所引起的以疼痛和行走困难为主的病症。是一种临床上较为常见的疾病，经各种方法治疗仍反复发作，经久不愈，短者数月，长者数年。患者十分痛苦。笔者在临床治疗中发现调整足弓对足跟痛的治疗有良好疗效。介绍如下：
1 临床资料
1.1 一般资料。30例足跟痛患者中 男性13例，女性17例，年龄40~65岁；病程1个月~1年半；明显外伤者1例，慢性发作者29例；X线显示有骨刺者20例。
1.2 临床表现和诊断。晨起下床、久坐起立和长久站立时疼痛，呈足跟下针刺样疼痛，并向前放射、开始行走时疼痛明显，行走后疼痛减轻，但行走过久疼痛又加重，查体：在足跟底部跟骨结节有明显压痛点，在跗骨、跖骨关节间存在不同的压痛点；X线片检查排除骨折、关节脱位、结核、肿瘤等疾病。
1.3 治疗方法。通过检查诊断明确的患者，进行手法治疗。患者坐位或仰卧位，笔者在患足足弓构成骨关节间查找痛点，通过位置调整消除痛点，并进行小力量抗阻训练5-10次。疼痛消失或明显减轻者治疗本次结束。
1.4 结果。经过3-5次治疗症状消除者15例，5-10次治疗消失症状者12例，15次以上症状明显好转者1例，无效2例。
2 讨论
足弓是由跗骨、跖骨的拱形砌合，以及足底的韧带、肌腱等具有弹性和收缩力的组织共同构成的一个凸向上方的弓，主要功能是使重力从踝关节经距骨向前分散到跖骨小头，向后传向跟骨，以保证直立时足底支撑的稳固性。故骨骼构成足弓的第一道防线，韧带是第二道防线，肌肉是最重要的、最后的第三道防线。
维持足弓的要素：足骨、韧带、肌肉。
2.1 ［1］足骨。
足弓分纵弓和横弓，纵弓分内侧纵弓和外侧纵弓，内侧纵弓由跟骨、距骨、足舟骨、中外侧楔骨、和第一~三跖骨构成；外侧弓由跟骨、骰骨及第四~五跖骨构成。横弓由跗骨和跖骨构成，后部由内侧、中间及外侧楔骨及骰骨组成；前部由第一~五跖骨构成，全体作拱形。
2.2 ［2］韧带。
2.2.1 跟舟骨底韧带（弹力韧带）重力离开足时，使足弓复位。为弹力纤维软骨构成。
2.2.2 足底长韧带及跟骰足底韧带 拉紧跟骰二骨及骰骨与跖骨，对外侧弓的维持甚为重要。可以保持跟骰二骨的关系。
2.2.3 骨间韧带 除第一跖骨外，其余跖骨间及各跗骨间均有坚强的骨间韧带，并与关节囊紧密相连，外侧弓各骨间的骨间韧带可以抵抗后冲力，内侧骨间韧带可以将后冲力分到其它跖骨上，并间接传到胫骨。
2.2.4 三角韧带 稳定距小腿关节，防止跟骨外翻。
2.2.5 足底筋膜 附着于跟骨结节周围，保护足底肌肉，维持足弓形态。跖筋膜是其中重要筋膜之一，起于足跖底部，止于跟骨结节。
2.3 ［3］肌肉。
肌肉是维持足弓的最重要的因素，能将足弓前后柱牵拉靠拢，或直接向上牵起弓顶，内收与内翻足的肌肉能增加纵弓的高度，外展与外翻的肌肉则使其变扁。
2.3.1 胫骨前肌腱 上牵足弓，能促使足内收内翻，有利于足弓的维持，但另一方面上牵足弓能使楔骨舟骨分离，又不利于足弓。
2.3.2 胫骨后肌腱 胫骨后肌腱附着于跟、骰骨，为内收内翻肌。可以加强足底韧带使舟骨距骨头紧密相连。不使下垂。
2.3.3 趾长屈肌腱与 长屈肌腱起于距骨、跟骨舟骨底部，止于远节趾骨底，犹如弓弦。对内侧弓有维持作用。
2.3.4 腓骨长肌腱 是足的外展外翻肌，能使纵弓降低，这种作用不利足弓的稳定，但因它横越足底，有维持足横弓的作用。
2.3.5 拇收肌横头 横越跖骨头，支持横弓。
在足弓的维持上肌肉有着很重要的作用。不同的姿势有着不同的力的变化，对所附着的足骨产生不同力的作用，也使得足弓骨向不同的方向位移，这些小的位移随力的消失而复位，如果长时间的力的影响就会影响到足弓骨复位能力。足弓骨如果不能及时复位，就会影响到周围附着的韧带、筋膜、肌腱的紧张程度，过度紧张的会使这些组织发生水肿、粘连、以至变性，降低或失去自身功能，因而又会加重足弓骨的位置异常，使足弓稳定性下降，承载能力减弱；足弓构成骨骨关节紊乱，必要又加重对足底韧带和筋膜的张力影响，相互间反复作用，恶性循环。而足底的大部分韧带和筋膜附着于于跟骨底部前节结周围（如前面提到的跖筋膜），因此，足跟痛反复发作，经久不愈的根本原因不排除足弓骨的关系异常所至。
虽然从常规理念上说肌肉在维持足弓占有主要作用，但是足弓骨、韧带也有着不可忽视的重要作用，这部分遭到破坏也必然影响到足弓的稳定，引发力的分配变化，致使部分韧带、筋膜过载，久而久之产生水肿、粘连、疼痛。
在上面的阐述中我们还强调了一个“久”字的问题，也就是说长时间的行走、站立、涉高、蹬踏等动作是使足弓肌肉、韧带、筋膜产生疲劳变化的重要原因，从而影响了足弓骨的位置稳定，产生反复发作的足跟痛。在纠正足弓骨位置的同时，也要注意姿势、运动的适宜，还要加强足部肌肉、韧带、筋膜的功能锻炼，强化结构能力，从而消除反复发病的几率。
综上所述，笔者认为，恢复足弓的稳定是消除足跟痛反复发作不可忽视的重要因素。
关键词：膝骨关节炎 针灸推拿 功能锻炼 生活素质
Two therapies to gonitis patients influence
Chen Yongshen Wang Chongqi Hu Xingrong et al.
Abstract:Objective:The observation oral administration sulfuric acid glucosamine coordination acupuncture and moxibustion massage technique and the coordinate knee joint function exercises two groups to treat the plan to the knee osteoarthritis clinical curative effect.Methods:Chooses 65 example knee osteoarthritis patient,divides into the needle to push the group and the exercise group stochastically.Two groups in take the sulfuric acid glucosamine capsule in the foundation,after the needle pushes the group to match the Chinese medicine acupuncture and moxibustion,the massage technique treatment;The exercise group coordinates the knee joint function exercise,observes 60 day,divides into before the treatment,treats latter 15 days,30 day,45 day,60 day 5 viewpoints.Around observes two groups to treat grades the ratio,two groups to the ache the influence.Results:①The needle pushes the group finely rate is 87.9%,the exercise group fine rate is 87.5%.After X2 examinations,two groups of non-significance difference (P>0.05).②The needle pushes the group and the exercise group compares,after treats 15 day the ache value respectively is:17.73±2.53,13.91±4.53;After treats 30 day respectively is:19.7±2.14,17.34±5.53,between two groups and two time ache values have the significance difference (P
Keywords:Knee osteoarthritis Acupuncture and moxibustion massage Function exercise Life quality
【中图分类号】R605 【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879(2010)12-0003-02
骨关节炎是一种常见的肌肉骨骼系统疾病，是一种全球性的常见病。根据流行病学调查统计，我国成年人膝关节骨关节炎的患病率为2.2%-9.6%，而60岁以上老年人中，此病的患病率高达49%［1］。本研究旨在观察口服硫酸氨基葡萄糖配合针刺推拿手法及配合膝关节功能锻炼两组治疗方案对膝骨关节炎的治疗作用。
1 临床资料
本次对象为65例患膝关节骨关节炎老年患者，来自广州南方医科大学附属南方医院及中西医结合医院。
1.1 一般资料。
65例膝关节骨关节炎患者按照随机数字表分为2组，其中治疗1组（针推组）33例，男性11例，女性22例，平均年龄69.7±6.91岁，单侧发病21例，双侧发病12例；治疗2组（锻炼组）32例，男性10例，女性22例，平均年龄68.91±7.47岁，单侧发病20例，双侧发病12例。两组间性别、年龄、发病肢体等差异均无统计学意义，具有可比性。
1.2 纳入标准。
1.2.1 符合美国风湿病学会的骨关节炎诊断标准。
1.2.2 年龄65岁以上（包括65岁）老年人；
1.2.3 患者本人在充分了解本研究内容后签署书面知情同意书。如以上任何一个答案为“否”，此受试者不能参加。
1.3 排除标准。
1.3.1 年龄小于65岁、大于90岁；
1.3.2 有肿瘤、结核、帕金森症、老人痴呆症、中风后遗症及心理精神健康系统常见的抑郁症、焦虑症、燥狂症等疾病者；
1.3.3 不能坚持锻炼或依从性不高者。如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能参加。
2 治疗方法
2.1 健康教育。所有纳入对象接受教育，内容包括骨关节的一般知识，治疗与康复常用方法，生活注意事项等。对锻炼组灌输膝关节功能锻炼的重要性，并指导患者掌握正确锻炼方法；并口服硫酸氨基葡萄糖钾盐胶囊（留普安胶囊）。
2.2 硫酸葡萄糖胺口服治疗：硫酸氨基葡萄糖钾盐胶囊（留普安胶囊）0.25g/粒，山西康宝生物制品股份有限公司药品生产。批准文号:国药准字H20051759。所有观察病例，口服硫酸氨基葡萄糖钾盐胶囊 0.5g，每日3次，持续60天；
2.3 膝关节功能锻炼 锻炼组采用以增强股四头肌肌力为主的等长训练及关节活动训练。
2.3.1 等长训练：第一周，取仰卧位，双下肢自然伸直，主动伸直患膝关节使股四头肌隆起，维持10秒钟，放松双腿休息2秒钟，重复锻炼，连续15次，每天2组；第二周至观察期结束采用直腿抬高练习：仰卧位，双腿并拢双膝伸直，患肢抬起离床至30-40度，坚持10-15秒，放下休息5秒，再抬起，反复训练，次数由少到多，连续20次。
2.3.2 关节活动训练：第一周，患者仰卧位，患膝伸直，足跟不离床情况下，主动屈曲膝关节，到最大程度，停顿3秒，伸直膝关节；如此反复15-20次。2~3组/天；一周后，患者仰卧，患肢抬离床面，屈曲膝关节到最大程度，然后伸直膝关节，反复进行。该法也可以坐位进行。
2.4 针灸推拿治疗：针推组首先进行针刺治疗，选用犊鼻、内膝眼、血海、梁丘、鹤顶穴。患者平卧伸膝位，氨尔碘常规消毒治疗区皮肤，取直径0.25mm、长40mm的一次性无菌毫针刺入穴位，得气后留针20min；出针后手法推拿治疗，先用滚法全面放松股四头肌两分钟；后点按足三里、阳陵泉、委中、内膝眼、犊鼻、血海、梁丘及鹤顶穴；然后内收屈髋屈膝至最大限度、自然屈髋屈膝至最大限度及外展屈髋屈膝至最大限度，结束手法治疗。每周2次，连续16次治疗后疗程结束。
3 疗效观察
3.1 疗效评定。参照膝关节功能评定法（百分法）自拟评分表于治疗前及治疗后进行疗效判定（见表1）。
3.2 治疗结果 。
针推组和锻炼组组内治疗前后优良率比较，经X2检验，X2=0.002,ν=1,P=0.963>0.05,表明两种疗法对膝关节功能的改善疗效相当。
3.3 对两组治疗各时间点膝关节疼痛变化趋势分析（见表3、图1）。
根据表3，两组在治疗前和治疗60天两个时间点比较，经两独立样本T检验，P值分别为：0.558、0.627，均大于0.05。表明：治疗前疼痛值两组均衡；在治疗结束后两组疼痛值并没有差异。
通过重复测量方差分析,两组相互时间点的疼痛值也不同，说明两组治疗在各期内都有疗效。根据分析作出疼痛变化趋势图（图1），显示出在治疗15天和30天期间针推组疼痛值均数明显大于锻炼组，也就是说明针推组对缓解膝骨关节炎的疼痛起效更快，锻炼组较慢，但最终两组都起到相同程度作用。
4 讨论
膝关节骨关节炎是一种多发于中老年人的慢性进行性骨关节疾病。主要病理改变为关节软骨退变，软骨下骨异常病变以及滑膜的改变，最终导致软骨基质降解，软骨细胞死亡和关节结构完整性破坏。
硫酸葡萄糖胺是被广泛用来构筑软骨的营养成分之一，是制造蛋白多糖及粘液膜的前体和主要元素，而蛋白多糖是骨关节软骨的主要成分。口服硫酸葡萄糖胺能促进关节软骨的新陈代谢。
本病属于中医学痛痹，骨痹范畴。主要由于正气不足，感受风、寒、湿之邪所致。本病部位在膝部，中医认为“ 膝为筋之府”，“ 经筋之病，以痛为腧”，故取局部穴位犊鼻、内膝眼、筋会阳陵泉为主穴，以舒筋通络、滑利关节，宣通局部经气；脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃健运则水湿可除。取足三里、血海、梁丘补益气血、通经止痛；取经外奇穴鹤顶消肿止痛。手法治疗膝骨性关节炎目的是缓解疼痛，减轻炎症和延缓软骨退化［2］。针刺配合手法及口服硫酸葡萄糖胺能够起到镇痛，改善关节部位的血液循环，促进炎症物质吸收，降低骨内压，同时促进滑液向关节软骨浸透和扩散，从而改善关节软骨的营养和代谢，促进软骨的再生修复。
股四头肌萎缩、绳肌痉挛是膝关节骨性关节炎的常见现象，因此恢复萎缩的股四头肌，缓解痉挛的绳肌，对本病的预后极为重要。而健康锻炼则是最好的办法。合理的功能锻炼对维持或改善关节功能、保持或增强关节活动范围、增强关节周围的肌肉力量或耐力、维持关节的稳定性均有重要作用［3］。股四头肌锻炼方法有等长训练和等张训练两种。等长训练尤其适合于老年人、股四头肌肌力较弱或者关节肿胀、积液、疼痛明显的病人。配合等张训练可使肌纤维增粗，萎缩的肌肉逐渐肥大，使肌力和耐力得到增强和恢复，从而改善膝关节的功能。
针刺推拿和健康锻炼治疗膝关节骨性关节炎，既简单又实用，对轻、中度关节病变既可防止病变进一步发展，又有良好的治疗作用，值得临床推广应用。
参考文献
［1］ 钟宾谟,林国华.温针治疗膝关节炎的临床疗效观察［J］.按摩与导引.2004,20(4):16
【摘要】结核病是由结核杆菌引起的一种慢性传染病。当机体抵抗力减弱，感染的结核菌毒力较大，数量较多时，人体的各个器官，除毛发、指（趾）甲外，都可受到结核菌侵犯而发病，出现相应的临床症状。常见的结核病有肺结核（占90%）、肾结核、骨关节结核、淋巴结构、泌尿系结核、生殖器结核等。
结核病是严重危害人类健康的慢性呼吸道传染病，在发现链霉素以前，结核病肆虐全球，严重第危害着人类的健康，肺结核局各种疾病死因中的首位随着科学的发展、抗结核病药物的相继问世和卫生条件改善，结核病的发病率大幅度下降，因而结核病死亡的顺序降至6～7为。但自20世纪80年代以来，由于对结核病的管理重视程度不够，加之大量耐药性结核菌株的出现，结核病疫情在全球范围内回升，称为突出的社会公共卫生为题。据统计目前全球约有20亿人受到结核菌感染，有2000万肺结核病人，每年新发结核病人10000万，并有300万人死于结核病。所以WHO于1993年宣布：结核病处于全球紧急状态“并将每年3月24日定位”世界放置结核病日。
一、结核病的传染途径
常见的结核病传染途径，第一是呼吸道，第二是消化道，第三是皮肤，极度少数可通过母亲的胎盘传染给胎儿。呼吸道传染可分为直接和间接两种。直接传染即飞沫传染，大量排菌的肺结核病人，由于大声说话、咳嗽、喷嚏，可排出许多带结核菌的唾沫微粒悬浮在空气中，被健康人吸入肺内。间接传染即尘埃传染，痰菌阳性病人咳出的痰或打喷嚏排出带菌的唾沫星落在地上，带菌的尘埃随风飘扬被健康人吸入到肺内，可引起结核病。
二、主要症状
主要症状有低热、盗汗、疲劳、食欲不振、体重减轻。肺结核局部症状有咳嗽、胸闷、气短、咯血等。个别病人在潜伏期内无任何症状，偶尔体检时才发现。
三、结核病的危害
结核病是一种顽固的慢性疾病，一旦感染发病，若不及时规范地彻底治疗，可以慢性带菌、复发、恶化、耐药，难以治愈，形成慢性传染源。
四、肺结核的预防知识
4.1肺结核病是一种严重危害人类健康的传染病，是我国政府决定重点控制的疾病之一。得了肺结核病如果不能彻底治疗就会完全丧失劳动能力，而且还会传染他人，对个人和家庭都是极大的危害。
4.2肺结核病是一种经呼吸道传播的慢性传染病，主要通过病人咳嗽、打喷嚏或大声说话时喷出的飞沫传播给他人。肺结核病是由一种叫结核菌的细菌引起的传染病。但是，只有痰中能够查出结核菌的肺结核病人才有传染性。一般来说，被感染并不一定发病，只有当身体抵抗力降低时，才能进展成为肺结核病。
4.3咳嗽咳痰三周以上，或痰中带血丝，应怀疑得了肺结核病。连续三周以上的咳嗽、咳痰通常是肺结核的一个首要症状，如果同时痰中带有血丝，就有极大的可能是得了肺结核病。其它常见的症状还有低烧、夜间盗汗、疲乏无力、体重减轻等。
4.4我国县级和县级以上的医疗卫生机构，城镇和城市设有检查治疗结核病的专门机构。在县城和其他中等城市、大城市都有结核病防治所（站），这些机构是专门检查治疗结核病的，拥有专门的检查仪器和设备，还有专科医生。大部分结核病防治所设在疾病预防控制中心（原来的卫生防疫站）。有肺结核症状者应该到这样的专门机构去检查。
4.5肺结核病人应转诊到专门的结核病防治机构检查、治疗和管理。为了保证结核病人能够得到正规的治疗，卫生部要求各级医疗卫生机构要将有肺结核症状的可疑患者和肺结核病人转到结核病防治机构进行统一的检查、治疗和管理。
结核病人还要注意房间经常开窗，保持通风。屋内湿润，勤洗被褥，避免扬尘，分开使用。如有咳嗽、胸闷、气短、咯血应尽快到医院进行确诊。与疑似病人要保持一定距离，尽量不经常到人员聚集的地方。病人要进行正规治疗。
五、体会
[关键词] 腰椎结核；病灶清除；植骨融合；内固定
[中图分类号] R529.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）01（c）-0069-02
Comparative analysis of efficacy of anterior and posterior debridement in treatment of lumbar vertebral tuberculosis
LI Shuofu1 HUANG Xiangwang2 LIU Xiangyang2 XIAO Sheng2 LIU Hongzhe2 SHEN Xiongjie2
1. Medical College of Nanhua University, Hu′nan Province, Hengyang 421001, China; 2. Hu'nan People's Hospital, Hu′nan Province, Changsha 410005, China
[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy differences of anterior and posterior debridement in the treatment of lumbar vertebral tuberculosis and provide useful basis for clinical treatment. Methods 62 patients with lumbar vertebral tuberculosis were randomly divided into the anterior group (31 cases) and the posterior group (31 casess). The elective debridement and grafting fusion and internal fixation surgery was performed. The surgery time, amount of blood loss, length of hospital stay, ESR, cobb angle, bone fusion and postoperative recurrence and other conditions 1 month and 3 months after surgery of the two groups were compared. Results The amount of blood loss, ESR 3 months after surgery, and cobb angle and number of recurrence 12 months after surgery of the anterior group were superior to the posterior group, differences were all statistically significant (all P < 0.05). Conclusion There are corresponding indications in the anterior and posterior clinical treatment of lumbar vertebral tuberculosis, but the anterior debridement, compared with the posterior debridement, has less blood loss, smaller correction angel loss, faster grafting fusion, lower recurrence rate and other characteristics, and therefore has better clinical efficacy.
[Key words] Lumbar vertebral tuberculosis; Debridement; Grafting fusion; Internal fixation
骨与关节结核对患者的生活质量造成了很大的影响，危害性大，致残率高。随着人们日常生活条件的改善和抗结核治疗的正规化，结核的发病率明显下降，但脊柱结核的发病率却呈上升趋势，脊柱结核占全身骨结核的50%以上，其中又以腰椎的发病率最高[1-2]。脊柱结核最严重的并发症即脊柱畸形及神经受损，且脊柱结核容易复发，临床治疗棘手。脊柱结核治疗多倾向于切开减压引流、植骨内固定，以清除病灶、重建脊柱力线。既往认为前路经腹腔进入，有损伤腹腔脏器、大血管及神经等并发症，手术治疗多选用后路进行加压植骨内固定术。目前，经前路治疗腰椎结核的术式已经被广泛报道，本文就前路及后路病灶清除术治疗腰椎结核特点作一总结，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2006年1月~2009年12月收治的腰椎结核患者共62例，其中，男33例，女29例；年龄23~69岁，平均56.4岁；单椎体节段结核18例，两个椎体节段结核32例，三个椎体节段及以上12例；所有患者均有不同程度的下腰部疼痛、酸胀或下坠感，合并间歇性跛行及单侧或双侧下肢放射痛28例；病程3个月~4年，平均2.6年。随机分成两组，即前入路组（31例）和后入路组（31例），术前均常规行腰椎正侧位、过伸、过屈位X线片检查，腰椎CT检查，部分行MRI检查。两组的一般资料，如性别、年龄、影像检查等比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。
1.2 方法
所有患者均经系统抗结核治疗，待结核中毒症状减轻、低热消失或体温下降，可以择期行手术治疗。对于合并巨大脓肿者术前予以穿刺引流，截瘫进行性加重的患者，可尽早进行减压手术。手术采用连续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉，后路采用俯卧位，腰椎后正中入路，逐层切开分离肌肉筋膜，充分显露病椎棘突、椎板、双侧横突，打开椎板，经椎管或椎弓根清理病灶，行椎体间或椎板间植骨。前路采用仰卧位或侧卧位，腹膜外入路，逐层游离至病椎进行病灶清除。前后入路均应显露病变节段及相邻健康节段，彻底清除病灶处脓液、肉芽组织、死骨、残留的间盘及硬化骨，脓腔内亦必须反复搔刮直至病变彻底清除，用3%双氧水、等渗盐水反复加压冲洗。清理彻底后植骨。后路采用钉棒系统固定，前路采用前路钢板固定，对于椎体摘除者加钛笼植骨固定，两组植骨均采用自体髂骨植骨。术后观察生命体征的变化及引流量，密切注意双下肢的感觉及运动状况，适时拔管，术后继续抗结核治疗，定期复查肝肾功能。
1.3 观察项目与评价方法
术前、术后及最终随访时常规拍摄等比例腰椎正、侧位X线片。分别比较手术时间、出血量、住院时间、术后1个月及3个月的血沉（ESR）。脊柱力线采用cobb角测量法[3]评价。骨性融合标准采用Suk标准[4]判断，已融合：融合区有连续的骨小梁；未融合：融合区未见连续骨小梁，可见间隙。如果X线片难以分辨，加行CT 检查以鉴别。
1.4 统计学方法
应用统计软件SPSS 13.0进行统计分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，组间两样本比较应用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术时间、出血量、住院时间、术后1个月及3个月ESR比较
两组病例的手术时间、住院时间、术后1个月的比较无差异，前入路组的出血量、术后3个月的ESR优于后入路组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表1。
表1 两组手术时间、出血量、住院时间、术后1个月
及3个月ESR比较（x±s）
2.2 比较两组 cobb角、骨融合及术后复况
比较两组术前及术后3、12个月 cobb角变化，6个月及12个月骨融合例数，术后结核复发病例数，其中，术后12个月前入路组cobb角及结核复发例数优于后入路组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表2。
表2 两组 cobb角、骨融合及复况比较（x±s）
3 讨论
腰椎结核由于发病率高、并发症多、致残致畸高等特点，一直受到医务人员重视。这是因为脊柱结核多发生于负重大、活动多、易遭受慢性劳损的部位，且血运丰富，血流速度慢，结核杆菌易于滞留椎体骨松质间隙[5-7]。脊柱结核早期以椎前软组织肿胀、椎体内较小的溶骨性、虫蚀状改变，可侵蚀椎间盘病变，后期出现严重的椎体破坏，即后凸畸形，俗称“龟背”。大量椎旁肌间隙冷脓肿形成后，侵蚀神经根，破坏了脊柱稳定性，极易造成脊髓压迫形成神经症状。据统计脊柱结核占骨关节结核的50%~75%[8]，且以青壮年居多。手术病灶清除是治疗脊柱结核的主要方法，但术后有相当的复发率，文献报道可高达25%，部分患者还可能有截瘫的可能[9]。可见，脊柱结核具有难治性及易复发性的特点，探讨如何治疗腰椎结核、防止术后并发症及术后复发，有较大临床意义。
总的来说，腰椎结核手术治疗方法经历了单纯病灶清除、病灶清除+植骨融合、病灶清除+植骨融合+内固定术的过程。在这个过程中，逐步在病灶清除术的同时重建术后脊柱稳定性，避免了植入骨块断裂、吸收、假关节形成、矫正角度丢失等问题。目前，脊柱结核手术治疗原则已基本达成共识[10-11]：彻底清除病灶、解除脊髓压迫、矫正后凸畸形和重建脊柱稳定性。对于如何选择前后入路各家报道不一致。本研究对比了腰椎结核前后入路手术，发现前入路手术出血量更少，这和以往观点不一样，原因可能与前入路是经腹膜外间隙进入，对小血管损伤更少，因此出血更少。另外一点，前入路可能损伤腹部大血管，造成大出血，甚至危及生命，手术技巧娴熟可避免。随访中发现，前入路组ESR下降速度更快，植骨融合效果更好，矫正角度丢失更小，术后复发率更小。分析原因可能是前入路是椎体间植入，植骨效果更好，且前入路没有损伤脊柱中后柱力线，保护了脊柱稳定性，矫正角度丢失相对较小。前入路对于病椎暴露更彻底，病灶清除更彻底，避免了病灶残留，降低了复发率。
本组研究结果表明，对于腰椎结核，前入路腰椎结核病灶清除+植骨融合+前路钢板内固定术有出血少、术后恢复快、矫正角度丢失少、植骨融合快、复发率小等特点。前入路局限性在于椎板减压操作不方便，下腰椎近骶椎段靠近盆腔内大血管，内固定物置入存在一定的困难和风险。能采用前入路手术应尽量选择前入路，且腰椎结核绝大多数为椎体结核，椎板、棘突、关节突和横突结核极少见，因此，前入路手术在腰椎结核治疗中应用更广泛，应用价值更好。
[参考文献]
[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2005：1264-1265.
[2] Mukhtar AM，Farghaly MM，Ahmed SH. Surgical treatment of thoracic and lumbar tuberculosis by anterior interbody fusion and posterior instrumentation [J]. Med Princ Pract，2003，12（2）：92-96.
[3] Jason CE，Dean N，S CH，et al. Comparison of vertebroplasty and balloon kyphoplasty for treatment of vertebral compression fractures：a meta-analysis of the literature [J]. The Spine Journal，2008，8（3）：488-497.
[4] Suk SI，Lee CK，Kim WJ，et al. Adding posterior lumbar interbody fusion to pediele screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolytic spondyiolisthesis [J]. Spine，1997，22（2）：210-229.
[5] 宋晓辉.前路病灶清除植骨内固定术治疗胸腰椎结核23例疗效观察[J].中国现代医生，2010，48（10）：34，43.
[6] 王文胜.一期前路病灶清除、钛网融合器植入内固定术治疗脊柱结核[J].中国医学创新，2010，7（36）：41-42.
[7] 李品坤，颜福金，李承东，等.腰椎结核的手术治疗分析[J].中国医学创新，2010，7（11）：56-57.
[8] Ramdurg SR，Gupta DK，Suri A，et al. Spinal intramedullary tuberculosis：a series of 15 cases [J]. Clinical Neurology and Neurosurgery，2009，111（2）：115-118.
[9] 张光铂.脊柱结核病学[M].北京：人民军医出版社，2007：414．
[10] 林羽.浅谈脊柱结核的手术治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，2006，16（12）：885-887．
关键词：骨膜压揉法；骨盆矫正；膝骨性关节炎；肌痛症
中图分类号：R6843文献标识码：A
文章编号：1007-2349（2013）02-0013-03
随着人口老龄化，骨性关节炎（osteoarthritis，OA）已成为危害老年人身心健康的主要疾病，膝关节是最易受累的关节之一。40岁以上中老年人，尤其是肥胖女性，以及运动员表现为高发。我国患膝骨性关节炎的人数约为1亿以上，美国因患膝骨性关节炎而退休的人数占退休人数的5%以上。与因心脏病退休的人数相仿。该病主要表现为膝关节反复疼痛，病程长，伴随关节活动障碍。笔者通过压揉骨骼肌附着处的骨膜，促进有害物质（即急、慢性软组织损伤引起的无菌性炎症所产生的疼痛物质）代谢的手法结合骨盆矫正手法治疗57例膝骨性关节炎患者，取得了满意的临床疗效，现总结如下。
1临床资料
11一般资料全部病源来源于玉溪市中医医院2010年11月～2011年10月针灸推拿一科住院部及门诊患者117例，其中男性59例，女性58例，年龄40～70岁；观察组（骨盆矫正及骨膜压揉治疗组）57例，对照组（传统手法治疗组）60例；病程4个月～7 a 2组一般资料比较无显著差异（P>005）其可比性。
12诊断标准诊断标准参照膝骨性关节及膝关节病情分析量临床标准（2007年中华医学会骨科学分会制定的膝关节OA的诊断标准）拟定如下：（1）可有外伤史、劳损史或受凉史；（2）①近1月大多数时间有膝痛；②X线检查有骨赘形成；③符合骨关节炎的关节液检查（透明、黏性、白细胞
13纳入标准对于符合上述诊断标准，年龄在40岁～70岁之间，男女不限，均可纳入本研究。
14排除标准（1）年龄小于40岁或大于70岁；（2）有严重心、脑、肝、肾病患者；（3）有合并骨折，重度[JP2]骨质疏松的患者；（4）有急慢性感染、结核及恶性肿瘤者；（5）同时使用中、西医多种治疗方法者；（6）妊娠期；（7）先天性膝关节及骨盆畸形，进行性骨营养不良者。[JP]
2治疗方法
观察组及对照组均为每日1次，每次30 min，15日1疗程。
21观察组
211下肢肌肉骨膜压揉术者以指、指间关节、肘等吸附于体表（浅层用指、中层可用指间关节、深层用肘），先向后拉皮肤，使局部皮肤延展至极限，然后稍用力下压至骨膜，在慢慢向前推，至皮肤向前延展到极限，着力于骨膜（骨骼肌附着处），紧贴骨膜做单向或来回推压的手法。剂量可分为轻、中、重，一般以患者的耐受为度，开始时手法宜轻柔，患者耐受后逐渐加大力量。频率每分钟60至120次。1、压揉股骨前面（股四头肌、髌下脂肪垫、骨盆前旋者重点压揉）。2、压揉股骨内侧（髋收肌、股内侧肌，膝关节内侧疼痛重点压揉）。3、压揉股骨后侧（腘绳肌、腓肠肌、骨盆后旋者重点压揉）4、压揉股骨外侧（阔筋膜张肌、髂胫束、股外侧肌、腘肌，膝关节外侧疼痛重点压揉）5、压揉胫骨前面（胫骨前肌）6、压揉胫骨后面（腘肌、腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌、趾长屈肌，膝关节后下侧疼痛重点压揉）7、压揉胫骨外侧（趾长伸肌）8、压揉腓骨前面（拇长伸肌、趾长伸肌）9、压揉腓骨外侧面（腓骨长肌、腓骨短肌、第三腓骨肌）10、压揉腓骨后面（拇长屈肌、胫骨後肌）等肌肉的附着点和肌腹。使上述软组织充分放松，以确保复位术的成功而不发生副损伤。
212骨盆矫正
2121前错位者矫正手法（以左侧为例）为让患者侧卧推拿床上，患肢在上方屈膝贴在对侧肢体膝上，对侧下肢伸直与脊柱呈90°（可让一助手扶住），术者站患者侧方，面对患者，右手扶住患者左侧骶髂关节，左手拉患者右手使患者身体旋转至左侧骶髂关节间隙打开，固定，术者右手肘抵住患者左侧髋，左手扶住患者左肩，嘱患者深呼吸，在呼气末右手用寸力向前上方压骨盆，闻“咯的”声，即表示复位成功。
2122骨盆后错位者矫正手法（以左侧为例）为让患者45°侧卧床推拿床上，患肢在上方屈膝贴在对侧肢体膝上，术者站患者侧方，面对患者，右手扶住患者左侧骶髂关节，左手拉患者右手使患者身体旋转至左侧骶髂关节间隙打开，固定，术者右手肘抵住患者左侧髂后上棘，左手扶住患者左肩，嘱患者深呼吸，在呼气末右手用寸力向前下方压骨盆，闻“咯的”声，即表示复位成功。
22对照组采用传统手法治疗患者仰卧位，先以滾法施术于大腿股四头肌，重点在髌骨上部，约5 min，并按揉鹤顶、血海、梁丘、伏兔等穴，每穴1 min。以按揉弹拨发交替作用在髌韧带、内外侧副韧带，重点在鹤顶、内外膝眼、阳陵泉、血海、梁丘等穴周围进行治疗，并提拿髌骨。患者俯卧位，屈髋屈膝，术者一手扶按患者髌骨，一手握持小腿远端，作屈膝揺法，配合膝关节的屈伸、旋转等被动活动。术者于患者患膝周围施擦发，以透热为度，结束手法。
3疗效标准与治疗结果
31疗效标准
311疼痛计分视觉模拟评分法（VAS）本试验用1条10 cm长的直尺，两端标明0和10的字样。0端代表无痛，10端代表最激烈的疼痛。受试者面对无刻度的一面，移动尺上的游标到最能代表当时疼痛程度的位置，研究者面对有刻度的一面，记录疼痛程度的数值，其间避免任何暗示或启发。
无痛：视觉比量表评分0-1（不包括1）积分0分；轻痛：视觉比量表评分1-4（不包括4）积分1分；中痛：视觉比量表评分4-7（不包括7）积分2分；重痛：视觉比量表评分≥7 积分3分。
312肿胀或条索结节感无，记0分，局部，记1分，关节肿胀但浮髌试验（-）或关节周围条索结节感较多，记2分；关节肿胀但浮髌试验（+）或条索结节多且大，记3分。
313关节功能评定按美国风湿病协会4级标准判断：1级关节可做各种活动，记0分；2级关节中度活动受限，但可从事日常生活，记1分；3级关节明显活动受限，生活自理，但不能从事一般活动，记2分；4级坐位或卧位，生活不能自理，记3分。
314疗效评定标准痊愈：疼痛消失，关节周围无条索及结节，关节无肿胀，关节可做各种活动临床，临床观察总分为0；显效：疼痛消失，关节周围无条索及结节，关节无肿胀，关节中度活动受限，但可从事日常生活各种活动临床，临床观察总分下降≥70%；有效：疼痛明显减轻，关节明显活动受限，生活自理，但不能从事一般活动，临床观察总分下降>30%，且
32治疗结果
3212组疗效比较见表1。
322积分与治疗时间见表2
4讨论
笔者收集、整理了大量治疗该病的资料，发现有膝痛症状，X片又有退行性改变征象的患者，经有效的手法治疗，膝痛症状已不存在，但X线片复查膝关节的退行性征象依然存在。大多数病人是一侧膝痛，但若摄双侧膝关节片，如痛侧有退行性改变征象，绝大多数不痛侧也会同时存在退行性改变征象。有的不痛侧影像更显著。因此从诊断上讲，不能单凭X线的表现就诊断膝骨关节炎。这些x线退行性征像和膝关节疼痛并没有直接关系。若一味的以X片或MRI征象为金标准，那么一部分患者就真的成了手术刀下的牺牲品，这是其一。其二，骨膜是骨骼肌的深筋膜，是骨骼肌的附着处。在生物力学中，肌肉附着点（骨膜）在运动牵拉时极易受损，且该处分布有十分敏感的感受器（即末梢神经）。由于所处位置的深在性，它的撕裂、水肿、炎性水肿以及损伤，愈合，再损伤，再愈合造成组织增生、粘连和瘢痕形成等导致的肌痛症和活动受限难以察觉而被忽视，传统观念错误的把问题所在归咎在没有感受器的骨骼，故称之为骨性关节炎，这是错误的。
【关键词】 腰椎 结核 治疗
Abstract: ［Objective］To evaluate therapeutics for lumbar tuberculosis. ［Method］Data from 65 patients treated with five different therapeutics were retrospectively reviewed. Group A (n=14) was treated with focal debridement. Group B (n=15) with focal debridement and bone grafting fusion.Group C (n=9) with posterior focal debridement plus bone grafting fusion and internal fixation.Group D (n=12) with posterior fixation and anterior focal debridement plus， bone grafting fhsion.Group E (n=15) with anterior focal debridement plus bone grafting fusion and anterior internal fixation. Patients all received routine support and anti-tuberculosis therapy before and after operation.Follow-up， erythrocyte sedimentation rate was studied， and bone fusion and kyphosis correction with X-ray plain film and 3D-CT reconstruction were evaluated.［Result］There were not damages occurring in the great vessels， nerves or ureters.No recurrence was found during the follow-up of 12～16 months (average 13 months). Grafting bone were all fused after 4～6 months with an average time of 3.8 months. There was no missing of angel of kyphosis correction，complications of looseness or break of internal fixation.［Conclusion］Efficient anti-tuberculosis therapy and the debridement is the key for treatment of tuberculosis. The selection of fusion or internal fixation is depended on the severity of tuberculosis.Reasonable selection may improve the therapeutic effect of lumbar tuberculosis.
Key words：lumbar; tuberculosis; therapeutics
据国家疾病预防控制中心通报，全国结核病患病呈上升趋势，发病率在所有乙类传染病中居首位［1］。而脊柱结核在全身骨关节结核发病中占首位，其中腰椎结核约占脊柱结核的50%以上［2］。目前系统地介绍该部位结核治疗的报道不多。由于该部位解剖结构的特殊性，过去多为病灶刮除、植骨融合。近十余年来，随着对结核病认识的深入，三维CT及MRI的普及，内固定的广泛开展，彻底清除病灶解除对神经的压迫，重建脊柱的稳定性，恢复脊柱的生理曲度，促进植骨融合以及尽早恢复脊柱功能，已成为共识，大大提高了腰椎结核的疗效。但也存在一些问题，对不同病情如何提高治愈率?是否需要内固定等?本科1990年6月～2006年6月间收治腰椎结核65例，分5种不同方法进行治疗，经12个月以上随防，取得了满意疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男39例，女26例；年龄20～65岁，平均38岁，病史2个月～3年，平均16个月。56例伴有腰痛，5l例有下肢放射痛，31例下肢肌力、痛触觉减退。按ASIA分级：C级28例，D级37例。术前后凸畸形角度15.0°～47.5°，平均20.3°，其中单节段：L1～29例，L1～37例，L3～49例，L4～5 5例，L5～S110例。多节段：L1～L35例，L2～L46例，L3～L511例，L5～S23例。所有病例术后经病理证实为结核。术前X线片、CT、MRI判断病变部位及累及程度，7例无骨质破坏，仅表现为腰大肌脓肿；58例有不同程度的骨质破坏，椎间隙变窄，椎旁软组织肿胀等，其中椎体破坏程度504例。6例有肺结核。血沉28～76 mm／h，平均5l mm／h。
1.2 术前准备 术前排除活动性结核，了解胸腹腔有无积液。术前必须进行4周以上的正规抗结核治疗，按标准(3 SHRZ／9HRZ)外加用对氨基水杨酸钠进行冲击治疗后，复查血沉、肝功能。待血沉明显下降(
1.3 手术方法 前路病灶清除时，注意保护邻近器官组织，充分显露脓肿，彻底清除病灶；后路注意保护硬脊膜及神经根，病灶清除时勿损伤前方大血管。应彻底清除病灶，植骨同时用异烟肼注射液0.1 g+链霉素3 g制成缓释药丸填入病灶。术中所需植骨材料大部分为髂骨块，少数为同种异体骨+髂骨块。依结核破坏的程度而采用不同的手术方法。
A组：单纯病灶清除术：侵犯椎体上下缘及椎体前方，椎间盘未破坏，椎体未破坏或破坏
B组：病灶清除，植骨融合术：椎体破坏30%～50%并椎间盘破坏，据病情行前路或后路病灶清除、植骨融合术。术后卧床1个月，在支具保护下活动，本组腰椎12例，腰骶椎3例。
C组：后路病灶清除植骨融合+内固定术：椎体破坏>50%，侵犯椎体后方累及椎管及附件，无腰大肌脓肿。本组腰椎7例，腰骶椎2例（图1)。
D组：前路病灶清除植骨融合+后路内固定术：椎体破坏>50%，合并一侧或双侧腰大肌脓肿。一侧或双侧显露，结核病灶范围L3以下。本组腰椎9例，腰骶椎3例(图2)。
E组：前路病灶清除植骨融合，前路内固定：椎体破坏>50%，合并一侧或双侧腰大肌脓肿，一侧或双侧显露，结核病灶范围L1～3或L5～S2，本组腰椎13例，腰骶椎2例(图3)。
1.4 统计学处理 全部数据采用SPSS 10.0软件处理，计量指标符合正态分布的用x-±s表示，多组比较采用单因素方差分析，组间比较采用SNK-q检验， 以P
本组无大血管、输尿管、神经根损伤，无休克及死亡。术后10～14 d拆线，无切口感染、窦道形成。联合应用抗痨药物治疗12个月。 65例患者均获得随访，随访时间12～26个月，平均13个月，结核病灶无复发，全部骨融合，愈合时间4～6个月，平均3.8个月。术后脊柱后凸畸形角被矫正为平均9°，即矫正的角度数平均为10.3°，最后一次随访时骨融合后的后凸角为11.0°，丢失2°。
临床疗效如表1参照日本骨科学会(JOA)下腰疼手术疗效标准［3］，改善率：75%～100%为优，50%～74%为良，25%～49%为中，%0～24%为差。各组手术时间、出血量、卧床时间的比较见表1、2。
表1 临床疗效评分组别n优良中差优良率(%）A14842085.7B15744078.6C9432077.8D12633075.0E15951093.0
注：作统计分析，说明各组之间优良率无差异表2 各组手术时间、出血量、卧床时间的比较ABFDE手术时间（min）100±10150±20180±30240±3580±30①出血量(ml)350±48l450±50700±50900±100600±100②卧床时间(d)15±356±3.521±320±521±4③
注：①②A与B比较P＞0.50，③A与B比较P＜0.05，①②③C与B比较P＜0.05，①②D与C比较P＜0.05，①D与C比较P，①②E与D比较P＜0.05，③E与D比较P＞0.05。3 讨论
腰椎结核是一种特殊类型的结核，结核破坏椎体，使脊柱稳定性丧失，导致后凸畸形并压迫脊髓圆椎及神经根。传统治疗方法是病灶清除或+植骨融合。目前广泛应用的脊柱内固定技术，是为了有效重建脊柱的稳定性。在有效抗痨基础上，通过良好的固定使病椎达到即刻稳定，提高生存质量，促进骨融合，达到治愈结核的目的。无论采用何种术式，手术目的均是一致的，就是有效清除病灶、矫正后凸畸形及脊柱稳定性重建。
单纯病灶清除术适用于脊柱稳定性无明显破坏的病例。影像学表现为椎体形态基本正常，无明显椎体塌陷及神经损害表现，病灶清除术后脊柱的稳定性无明显改变。
病灶清除、植骨融合术适用于脊柱稳定性部分破坏的病例，椎体破坏30%～50%，通过植骨块嵌入，能够使骨块相对稳定，勿需固定。该术式的缺点，术后必须卧床1个月后在支具保护下活动。优点是节约费用及内固定带来的并发症。
后路病灶清除植骨融合+内固定术适用椎体破坏>50%，侵犯椎体后方累及椎管及附件，无腰大肌脓肿。病灶主要位于椎体后方，如椎弓根结核、椎板结核、棘突结核。后方显露直接，术前了解前方有无脓肿，术后置管引流至关重要。
前路病灶清除植骨融合+后路内固定用于椎体破坏>50%，合并一侧或双侧腰大肌脓肿，一侧或双侧显露，结核病灶范围L3以下。该术式可应用于需要前路手术的患者，而且进行前路一期内固定有困难，或者达不到稳定性要求的病例。在此区域进行固定，需要广泛剥离腰大肌及显露和保护腹主动脉及下腔静脉，以及腰骶丛的保护，静脉血管一旦损伤修复非常困难，甚至危及生命，国内有髂总静脉损伤的报道［4］。该术式两个切口，术中要改变患者，而且由于预先已经进行后路固定，前路椎体间植骨则不能有效撑开，因此对后凸畸形等矫正效果相对差一些。但是内固定与结核病灶切口分离，理论上可减少感染的可能性。
前路病灶清除植骨融合，前路内固定适用椎体破坏>50%，合并一侧或双侧腰大肌脓肿，一侧或双侧显露。该术式主要优点：可以充分地显露结核病灶局部，进行有效病灶切除、脓肿清除、脊髓减压、椎体间植骨融合等，且同一切口内完成内固定，不会增加额外的损伤。缺点是该术式仅适应于结核病灶范围在L1～3或L5～S2，如范围在L3～5，固定困难，即使用单钉棒固定，也会造成骶丛或腰丛损伤。术中病灶清除彻底，外科技术也只能较彻底地清除术野范围内炎性坏死组织、死骨和脓肿，包括骨洞穴内的坏死组织，为植骨融合及抗痨药物渗入创造较好的条件。
内固定的适应证：脊柱病变部位的稳定是影响脊柱结核愈合的重要因素。贾连顺［5］探讨脊柱结核内固定的安全性问题，施培华［6］率先应用前路病灶清除、椎体钉内固定治疗胸腰椎结核患者，取得满意疗效，随后相继开展。结核侵犯到2个或2个以上的椎体或椎间盘，估计病灶清除后脊柱严重不稳，是内固定的适应证之一。但单一椎体完全破坏并不在其中，侵犯2个椎体及相邻椎间盘而破坏不超过50%，是否内固定，并没有量化。从本资料显示：各组优良率之间无显著差异(P>0.05)， 与选择的病例不同有关。椎体破坏30%～50%，单纯植骨融合不固定，手术时间、出血量与固定组对比存在差异，卧床时间明显多于固定组，存在差异(P0.05)。术后并没有出现后凸畸形并发症。
总之，有效的抗痨是治疗结核的前提， 彻底清除病灶是治疗的关键。融合与内固定与否，术式的选择，要根据脊柱结核破坏的程度、范围、病灶清除后脊柱的稳定性以及术者对局部解剖熟悉程度等综合性因素作决定。合理选择内固定能提高腰椎结核的治疗效果。
参考文献
［1］ 么鸿雁，刘剑君.遏制结核病策略［J］.结核病健康教育，2006，1：35-43.
［2］ 叶永平，符臣学，袁俊，等.胸腰椎结核的前路手术治疗探讨［J］.中国矫形外科杂志，2007，15：355-358.
［3］ Yone K， Sakou T， Kawauchi Y， et al. Indication of fusion for lumbar spinal stenosis in elderly patients and its significance［J］. Spine， 1996， 21: 242-248.
［4］ 李晶，吕国华，康意军，等.后路经椎弓根固定联合前路病灶清除植骨融合治疗腰骶脊柱结核［J］.中国脊柱脊髓杂志，2003，13：681-682.
