时间：2023-06-06 09:33:44
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医学生物工程专业，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
[关键词]生物医学工程；影像技术学；教学体系；实践教学
生物医学工程专业是一门现代医学和医学工程技术相互结合的学科，主要在理工科院校开展，作为一所以医学教育为主的高校，在生物医学工程专业培养中，注意与医学临床实践紧密结合，侧重医疗器械实践培养。该校生物工程专业前身为医学影像学（工程方向），自1999年开办至今，根据实际情况，不断修正培养培养，重视理论与实践相结合，不断提高学生的实践能力，以“工程素质高、实践能力强”的应用型专业人才培养，为培养目标。
1该校发展历程
牡丹江医学院自1958年创立以来，目前已经拥有近60年的教学历史，1997年6月,学院通过了原国家教委本科教学评价,成为全国首批本科教学评价合格院校。从最初的名不见经传到现如今的发展壮大，牡丹江医学院在学科建设、师资力量及科研投入上均下足了功夫。尤其重视实践教学环节，在教学、科研、实习和就业方面均走在了同级别院校的前列。
2生物工程及影像技术的发展背景
生物医学工程（BiomedicalEngineering，BME）是结合物理、化学、数学和计算机与工程学原理，从事生物学、医学、行为学或卫生学的研究；提出基本概念，产生从分子水平到器官水平的知识，开发创新的生物学制品、材料、加工方法、植入物、器械和信息学方法，用于疾病预防、诊断和治疗，患者康复，改善卫生状况等目的[1]。近几年来，我国的医疗体制变革正处在快速时期，理工类科学技术在医学领域，尤其是生物医学中的应用范围也越来越广，因此对于具有较高专业素养和应用能力的人才需求就更加急迫。“卓越工程师教育培养计划”（简称“卓越计划”）是国家教育部贯彻落实《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010-2020年）》和《国家中长期人才发展规划纲要（2010-2020年）》的重点大力项目[2]，同时也是促进我国由工程教育大国迈向工程教育强国的一项重要措施，该政策旨在培养造就一大批创新能力强、适应经济社会发展需要的高质量各类型工程技术人才，为国家走新型工业化发展道路、建设创新型国家和人才强国战略服务，对促进高等教育面向社会需求培养人才，全面提高工程教育人才培养质量具有十分重要的示范和引导。医学影像技术是医学专业其中一门[3]。我国在2006年时出台了改革政策，将医学影像学专业区分为两种学制不同的专业进行教育，此教育模式早在上世纪西方某些发达国家就已经出现，并取得了较好的教育结果。4年制医学影像技术是专门从事影像技术与操作方面的工作的一类高精尖技术人才，在仪器操作及治疗剂量控制方面的能力水平要明显优于五年制的医学影像学专业学生[4]。
3该校学科建设情况
该校拥有较高规格的影像实践基地，该基地初建于2003年，现拥有6个实验区，47间实验室，建筑面积达3000㎡；配备X线机（常规X线机、程控X线机、高频X线机）、CT（螺旋CT、往复式CT）、MRI（超导MRI、小型MRI教学仪）、ECT、DSA、超声（彩超、黑白超、数字超声教学仪）、直线加速器、模拟定位机、麻醉剂、体外碎石机、血液透析机、激光相机、洗片机、高压注射器等50余台设备，总价值达1000余万元。可满足生物医学工程、医学影像技术专业的专业课的实验课、实验室开放等教学活动，可以为学生提供大量的实践动手机会。亦可带领学生参与医院大型设备的拆卸、搬运、安装、维修等工作，让学生得到“实战”的机会。该校于2013年在医学影像学院增设4年制生物医学工程专业、医学影像技术专业，培养方案与原医学影像学专业（工程方向）（5年制）不同，《医学影像设备学》作为重要的专业课之一，教学大纲亦作调整。根据医学生物工程专业、医学影像技术专业的特点，进行教学改革。理论课删减部分陈旧设备相关知识，如压缩常规X射线机结构、功能、工作原理及电路分析的讲解，由学生课余时间自行学习讨论。在实验课改革方面，删减部分陈旧实验项目，让学生多多地参与实验课教学互动中，增加学生实践动手机会，锻炼学生独立分析问题、解决问题的能力。同时针对医学生物工程专业、医学影像技术专业每学期均进行实验室开放，由老师指导学生进行DSA设备的安装，X射线机设备的局部改进设计等。积极组织指导生物医学工程专业、医学影像技术专业学生进行大学生科研立项，近几年该教研室共指导黑龙江省大学生创新创业训练计划项目、牡丹江医学院大学生科研项目共6项，例如：“常规X线机灯丝加热电路改进”。该校积极开展校企合作联合培养学生，2016年1月，医学影像学院经实地考察，与北京威格瑞技术服务有限公司等8家医疗器械公司达成合作。2016年7月，首届2013级医学生物工程专业、医学影像技术专业学生进入公司进行生产实习。2017年7月，经调查反馈，一年来各家医疗器械公司均能按学校要求培养学生，实习效果非常理想，多位学生实习表现优秀，被实习公司正式录用。校企合作模式将继续开展。医学影像学院于2013—2014年编写的高等学校改革创新教材、医学影像专业特色系列教材中，影像设备教研室针对生物医学工程专业、医学影像技术专业编写了《医学影像设备学实验指导》《医用常规检验仪器》《医用传感器》《临床设备学》4本理论及实验教材，并已投入使用。该校现已将生物医学工程专业、医学影像技术专业培养方案的修订已提上日程。
4未来学科发展模式
4.1加强实践教学环节
以教学改革为中心，以培养学生的创新实践能力为只要目的，在不断提升实践教学设施基础的同时，坚持理论教学为基础的主要宗旨[5]，让学生在扎实掌握理论基础后，运用先进的实践教学来不断地提升、完善自己的综合技能[6]。使学生在此教学模式下，可以将专业发展为：拥有扎实的理论基础、培养良好的专业素养、形成独特的专业特色的优秀学科[7]。
4.2确立学生在实践教学中的主体地位
无论在学科建设中进行怎样的改革，其宗旨都是培养优秀的毕业生能被社会所用[8]。因此学生在实践教学中的主体地位就显得尤为重要[9]。因此让学生提早进入医院及工厂进行实习，不仅可以开阔学生的视野，而且可以使其在即将进入工作岗位前掌握一定的基本操作技能，在今后的工作中更早上手，从容地应对工作中的一系列问题。在教学中主动聆听学生的意见，根据学生的不同呼声对于教学方案进行及时的调整，尽最大可能地覆盖尽量多学生的特点，提高教学效果[10]。
4.3加强师资队伍建设
学校通过多种途径提高青年教师的学历及教学水平，并在教学实践中不断地提高，逐步培养一支结构合理、理论基础扎实、实践能力过硬、教学效果明显的优秀教师队伍[11]。
4.4建立教学评估及监控体系
完善的一套教学评价及质量监控系统是保证人才培养质量的一项重要措施[12]。建立一套过硬的实践教学基础、完善的实践教学过程、科学的实践教学效果评价、严格的教学质量监控体系，对于加强对整个实践教学工作的宏观调控、保障实践教学体系的落实、高素质应用型创新人才的培养都起到了十分重要的作用[13]。
[参考文献]
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[4]陈月明,孟雪.基于工程性和实践性的课程设置模式探索与实践—以安徽医科大学生物医学工程专业为例[J].安徽广播电视大学学报,2017(1):87-91.
[5]吴凯,吴效明.生物医学工程专业创新性人才培养的探索与实践[J].医疗卫生装备,2016,28(9):80-81.
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[7]钟娟,郑旋.基于创新型应用人才背景的生物医学工程专业人才培养模式的探析[J].科学与财富,2014(10):151.
[8]张岁霞,杜守洪.生物医学工程(临床工程方向)专业应用型人才培养模式研究[J].新疆医科大学学报,2017(9):147-150.
[9]王洪凯,刘惠,邱天爽.《医学图像处理》课程实践性教学研究与探索[J].教育教学论坛,2017(3):132-133.
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[11]李鑫,王爱英,闫洁.以培养学生创新思维能力为导向的实践课程教学改革研究初探[J].教育现代化,2016(26):357-359.
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【关键词】双语教学；医学生物化学；教学评价
教育部明确要求部属高校实行双语教学 ,并提出今后本科教育课程的20%以上必须进行双语教学。生物化学是从分子水平研究生命现象的科学，是现代生命科学的“共同语言”, 打破了学科的界线，把各学科联系在一起。当今，生物化学及其相关学科迅猛发展，生物化学新的术语和概念层出不穷,作为医学、生物学和农学等专业基础课，生物化学所触及的学科前沿广而深、其发展也为生物产业提供了有力的理论依据和实践技术原理。相对国外的生物类学科，我国的生物技术和生物工程的发展还较为落后，为赶上国外的科研水平，我国许多综合性大学和专业院校先后展开了生物化学双语教学，并取得了良好的经验和成绩。在医学类大学，生物化学在临床医学、检验医学与药学等课程设置中占有举足轻重的地位，同时也是研究生入学的重点必考课程。为适应时代要求，许多医学院校正在试行该门课程的双语教学。然而真正实现医学生化双语教学还面临着许多问题，如师资问题、学生接受能力问题、教材合理化问题等【2】。由于我们现在还处于医学生化双语教学模式的摸索阶段，所以完善的反馈评价体系是进一步做好双语教学的有力支持。
各大院校大多采用传统的试卷考查法来得到教学反馈信息【1】。这种方法直接、简单，易执行。但不利于老师及时得到学生学习信息，从而调整教学方法、进度，造成某些同学因为一时的语言障碍，损坏了学习生化知识积极性；而且医学生化双语教学的目的是学术交流，单纯的试卷考查，不能更全面的体现学生的学习情况！
针对以上问题，并结合我国高校教育由过去的精英教育向大众化教育过度的现状，笔者结合多年的医学生化双语教学经验，提出以下措施，拟建立较完善的医学生化双语教学评价平台：
1选择合适的教学阶段授课，有针对性的教学。
由于英语教学费时较多，如果生化所有内容一开始就采用双语教学，难以保证按时完成正常的教学任务，而且教学效果不佳。因此对上学期刚上完生物化学的学生开设双语教学课程《医学生化双语专题》。主要讲述生物化学课程的一部分内容（如常令学生头痛的生物体内几大分子的物质代谢、生物能的转化和利用）和生化学科前沿知识（如分子克隆技术、人造儿“辛西娅”的相关知识等）。由于学生先期有生物化学的基本概念和基本知识，本课程略去或简单介绍涉及生物化学中的一些基本知识，主要任务是让学生在理解和掌握生物分子的结构性质和功能的基础上，重点掌握体内物质代谢、调节及了解生化的进展，同时掌握生物化学领域的主要专业英语词汇和写作方法，能够初步地运用英文进行专业文献的阅读和写作，通过使用“原汁原味”的英语原版教材，学习了解国外的科研文章写作形式，以及对问题的分析思维方式。
2建设网络课程平台，形成教学互动
由于大学教学的特点――流动的学生，流动的教师，使得课后老师和同学的沟通交流变得很困难，同学们课上的疑问不能得到及时的解决，老师的教学实时监控也不能做到。但网络解决了这一系列的问题。通过生化双语网站大家可以把课上没有解决的问题提出，不仅老师可以解答，同学们之间也可以解决。而且学生也可以把老师上课时存在的一些问题通过网络来传递，真正达到“教学相长”的目的。在网络这个大平台中老师还可以给学生提供一些生化外文的网站、外文教学动画或外国知名大学的生化网站，让学生切实感受到生化的国际化氛围；学生也可通过注册进入网站把自己找到的相关外文资料上传、共享；也可以在网站上以英文形式发问，讨论。当然对于同学的种种“作为”会成为他们该学科的重要考核指标。这样，通过网络平台，既可以激发学生的学习积极性，也建立了一个教与学反馈评价的窗口。
3进行全面的学习考核
学校教育的目的是满足学生未来发展的需要。科研工作、获取信息、出国深造都离不开高超的专业英语水平。过去人们常说“学会数理化，走遍天下都不怕”，现在人们常说“掌握英语和计算机，走遍天下都不怕。”尽管这种说法过于偏激，但是精通英语，特别是专业英语已经成为学生未来发展的重要素质。医学高校教学方式需适应人才培养的要求发生变革，强调学生应在巩固专业基础的同时，扩大专业知识面，深入了解学科发展，激发和提高创新能力。但如何来考查教学效果呢，这就显得尤为重要了。考核形式要多样化。教学结束时的考查，主要采用卷面答题与小组讨论两种形式。卷面为全英文试题，80%-90%为客观性的选择题，剩余的则为主观性问答题。客观题主要考查学生是否掌握了基本生化知识和基本的专业英文阅读能力。主观题，可英文作答也可汉语作答（专业词汇必须英文），当然根据语言的运用情况不同，成绩是不同的；也提倡在试卷中有开放性的问答题，这种题型侧重于考查学生的英文生化专业的写作能力。这是因为大学生要成为一个素质全面，具备牢固专业知识和较强实践技能的人才，学术交流能力是必要条件之一当前学术交流多以发表学术论文为主要途径，因此应具备一定的专业英文书面表达能力。另外一种重要的考查形式――全英语小组讨论。由于我国外语教育一度培养了那么多的“英语哑巴”和“英语聋子”， 随着科学发展的需要，学术交流的形式越来越多，国际间的学术互访面对面的交流和学术讲座越来越频繁，而英语一般是国际学术交流的官方语言，熟练掌握专业英语能为学术交流提供极为方便有利的条件。如果从大学开始，让学生耳濡目染专业英语学习的过程，培养他们的专业英语交流能力，将使他们在今后的工作实践中更有效地把握科研动态，能站在更高的平台上展开科学研究与技术创新。针对以上问题，进行全英语小组讨论考查。考查时，由老师给出某一命题，并给出一定的评分标准，由4-6人组成小组进行全英文的讨论，由小组成员最终给每位成员评定打分。最后该学科的成绩由平时成绩（网络课堂成绩）、卷面分、讨论小组得分，按一定比例给出。
以上是笔者结合多年的生物化学双语教学实践摸索的一套医学生化双语教学评价平台。当然，该平台还存在着许多的问题，如还没找到较好的符合我国升学情况的“原汁原味”的生化英文教材；还有某些较好的外国网站属收费网站；等等。希望广大同仁能够多多提出更好更完善的意见，真正的把该平台搭建的更完美，更结实！
参考文献
［1］李晓韬. 关于生物化学实行双语教学的探讨.教育与职业（理论版） 2007；24：161～162
［2］熊静，黎宇宁.双语教学实践初探.咸宁学院学报，2005;4：149～150.
摘要：工业微生物学作为生物工程专业重要的核心课程，教学方法的改进一直是热点问题。本文探讨PBL方法在教学上的应用，通过设定问题、课堂讨论、教师分析总结、实验方法设计、教师审核、实验操作等步骤，激发学生学习积极性，适应专业学习的需要，适应现代生物技术迅速发展的要求。
关键词：生物工程；专业基础课；工业微生物学；PBL
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）52-0188-02
当前，“二十一世纪是生命科学世纪”的观点已得到了全世界政界和科技界等有识之士的广泛认同。工业微生物学是生物工程专业的重要的核心课程，微生物教学如何适应专业学习的需要，适应现代生物技术发展的要求，探讨先进科学的教学方法，这是当今工业微生物理论与实验教学亟待解决的问题。
一、PBL教学法与传统授课方式[1]
PBL（Problem-Based Learning，PBL），是一种新型的教学模式，在很多学科领域教学中发挥了突出作用。PBL教学法中教师为辅助，以问题为主轴架构学生的一切学习内容，着重培养学生的学习能力。PBL教学要求教师设定的问题必须是学生在其未来的专业领域可能遭遇的问题，引出问题来调动学生学习的积极性与主动性，积极主动寻找问题的答案。PBL教学侧重小组合作和自主学习，通过社会交往发展学习工作能力和团结协作技巧。教师的作用是指导认知学习技巧，以学生为主导，由学生自身担负起学习的责任，自我评价和小组评价来完成教师设定的问题，彻底改变教师为主体、学生被动接受的教育模式。
二、工业微生物学教学中PBL的应用
微生物（microorganism，microbe）指肉眼看不见或看不清楚，必须借助于显微镜才能看清外型的微小生物的统称。微生物通常包括无细胞结构的病毒、亚病毒（类病毒、拟病毒、朊病毒）、具原核细胞结构的真细菌、古生菌以及具真核细胞结构的真菌（酵母菌、霉菌、蕈菌等）、原生动物和单细胞藻类。通过本课程的学习，使学生掌握工业微生物学基本理论，了解微生物在工农业生产中的应用。课程内容主要包括微生物的形态结构、分类、营养与代谢、微生物的生长、微生物的遗传变异与菌种选育、微生物的生态、传染与免疫、应用微生物等；需要化学类、生物化学、细胞生物学的课程基础。由于工业微生物学内容庞大，传统教育以老师为主体的教学模式忽略了学生的感受，学生只能被动地接受知识，因此削弱了学习的主观能动性与学习积极性，学生学习效果自然不佳。“授之以鱼不如授之以渔”，教学应贵在教导学到真本领，学生厌学是失败的教学。科学合理采用现代化教学手段，⒎⑹皆擞枚嗝教褰萄В把PBL作为钥匙开启主动学习的大门，设定问题探索本学科的发展历史、基础理论、基本实验技能、最新科研动态成果，在学习中明确学习目的，鼓励学生提出问题，掌握学习方法，组织学生进行课堂讨论，极大地满足学生的求知欲望，提升教学的内涵，便于学生消化和理解知识，将传授知识和提高能力密切结合。[2-4]
1.理论教学中的问题设定。PBL教学法设定问题难易程度要适宜，教师按照课前准备、提出问题、解决问题进行。
设疑1：在你的生活中，认为哪些是微生物？（讨论、放微生物图片、总结微生物形态特征，得出概念）通过微生物的用途、与人关系、微生物形态，掌握微生物概念、特点；通过科学发展历史认识工业微生物学的发展历史；通过微生物应用与危害认识微生物在人类生活中的作用。
设疑2：什么细菌？结合细胞生物学学习（讨论、放微生物图片、总结细菌形态特征，得出概念）
设疑3：雨后土腥味、大气中最初的氧气哪里来的？（讨论、放微生物图片、总结特征，得出概念）
设疑4：什么真核微生物？（讨论、放微生物图片、总结特征，得出概念）
设疑5：酿酒、面包怎么制作的？（讨论、放微生物图片、总结特征、概念）结合生物化学学习
设疑6：微生物靠什么生活？（讨论，得出结果）
2.实验教学中的问题设定。工业微生物学实验部分主要包括微生物的观察、培养、分离纯化、性质鉴定、微生物检验等，也可以划分为微生物基本技能训练和微生物常规仪器使用的基础性实验部分，以及多种技能运用的微生物综合类实验项目。通过技能学习，培养学生提出问题、分析问题、解决问题的能力，养成求真务实、严谨自律的科学态度，为今后从事生物工程技术及新产品开发等工作打下坚实的基础。学生在课程学习中能够通过与教师的相互作用增长学识并发展独立思考与创新的能力。PBL通过问题设定要求教师把教学的重点转向激发学生思考、动手，进而掌握技能，克服了传统的“注入式”教学法的弊端，让学生产生真正在探索和发现的思维。每一个实验题目（常见微生物是什么样子，微生物的食物是什么，微生物怎样生长的，物理化学因素如何影响微生物？等等）就是一个问题，学生带着问题而来，通过讲义了解初步的内容，通过动手操作，相互切磋，在探索中学习。通过微生物的采样、分离、观察、培养，巩固微生物理论学习。教学相长，研究新的实验技术，让学生利用教师提供的实验材料，去探索发现，并得出结论。将微生物实验预习报告、学生日常操作和实验态度、实验过程报告及实验技能考试的比例分配好，细化评分标准。为了使PBL教学法能落到实处，考核也要紧跟教学的需要，带着问题来实验，否则不能参加实验，在边操作边切磋边讨论中学会实验技能，注重实验结果的分析，实验成绩中平时学习态度占10%，实验报告占30%，实验操作考核占60%。[5-10]。
“学会认知、学会做事、学会共同生活、学会生存”都强调了学与做的结合。工业微生物学既是专业基础课，也是一门专业技术，可直接应用于生产实践。使用新的实验方法与技术，就如当初列文虎克（Antony van Leeuwenhoek）发现微生物一样，肯定学生在显微镜下找到的肉眼难以看清的世界，肯定学生学会的最基本的实验技巧，培育科研兴趣，当这兴趣发展到一定程度，进入教学，研究微生物的形态结构，进一步完善对实践的观察，通过这一个点的兴趣进入对这一学科领域的钻研，而不是为了应付考试机械地背诵理论。PBL教学法强化学生探索和发现的心理，克服“注入式”教学法的束缚，把激发学生积极性主动性学习作为教学的重点，真正掌握打开知识大门的方法。
参考文献：
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1对象与方法
1.1研究对象 选取我校2013级医学英语专业52名学生、2014级药学专业49名学生为研究对象。
1.2课程融合方法 结合我校基础医学教学尚未全面开展“以器官系统为中心”基础医学课程整合的现状，为了不干扰和影响教学秩序与教学效果，在医学相关专业进行“运动系统”基础医学课程融合的试行教学。教学大纲涵盖“运动系统”所涉及的解剖学内容（骨、关节和骨骼肌的大体形态、位置和功能），组织胚胎学内容（骨骼肌组织的微观结构、骨与软骨等结缔组织的微观结构），生理学内容（骨骼肌细胞兴奋-收缩偶联、肌丝滑行学说、影响骨骼肌细胞收缩的因素和外部表现），生物化学内容（骨的钙磷代谢）。教学内容以骨、关节和骨骼肌三部分进行整合，融合重叠内容，优化非交叉内容。教学进度按骨、关节和骨骼肌三部分进行，共计5学时理论课。
1.3教学资料与师资培训 选取各相关学科骨干教师，组成基础医学课程教改小组。制定“运动系统”的基础医学知识要点的融合方案，增减教学内容，形成有严密逻辑结构的功能模块；编写教学大纲、教学课件和制定教学计划；优化教学进度和流程。学生教材选定《基础医学概论》（樊小力主编，科学出版社）。E-learning网络学习平台提供课堂幻灯片文稿、推荐参考书和部分试题库。
教改小组选取1名授课教师，参加各相关学科听课、备课和教学活动。正式授课前，小组内部完成说课和试讲的考核。
1.4教学效果和满意度评价 建立“运动系统”试题库，题目类型以选择题和配伍题为主，题目设置以多学科内容综合考核为宗旨。学生考核成绩作为教学效果评价的主要指标。
通过问卷调査，从课程设置、学习效果、学习效率、能力提高和学习兴趣五个维度，评价和分析学生对“运动系统”课程整合体系的教学满意度。
2结果
2.1教学效果评价 教学结束后，当次课堂使用试题库对“运动系统”内容进行考核。100%的参试学生考核成绩达到合格要求（70分以上）。其中，约82%的学生获得90-100分的良好成绩。这些结果提示，“运动系统”基础医学课程整合的教学模式能够取得良好的教学效果；其课程设置和内容整合具有合理性和可行性。
2.2教学满意度评价 发出调査问卷101份，收回有效问卷101份（表1）。从课程设置、学习效果、学习效率、能力提高和学习兴趣五个维度，评价学生对运动系统“课程整合体系的教学满意度。”运动系统“课程整合体系的教学满意度。90%以上的学生对课程设置满意。多数学生（90%以上）对教学内容的安排认可，认为符合学习规律。85%左右的学生认为基础课程内容的整合有利于建立知识结构树，可以多角度、多层次、系统地认知“运动系统”，提高了学习效率。学生普遍反映通过“运动系统”基础课程整合教学模式的学习，主动提出和解决问题的能力有所提高。
3讨论
3.1“器官系统为中心”基础医学课程模式的优势
3.1.1提升教学质量和效果 “学科”分类的医学课程模式造成知识“割裂”，不利于医学生构建完整的知识体系。“器官系统为中心”的基础医学课程模式可以将人体的各系统和各器官从形态到机能、从微观到宏观，从外环境到遗传、从生理到病理等多角度整合，打破了医学教育的“学科”壁垒，补充了“学科”盲区，增加了医学知识的系统性和全面性，使生命成为完整的有机整体。“器官系统为中心”的基础医学课程模式可以更好地增强教学内容的连贯性，极大地提升了教学效果和质量。
3.1.2提高教学效率 目前“以学科为中心”的医学课程模式，存在内容的重复。例如：“运动系统”中，有关骨骼肌肌节、粗细肌丝、肌浆网等概念在组织学和生理学大量重复，并且部分内容描述顺序不一致，这极大降低了教学效率，也使得学生对知识体系的建立造成混乱。“器官系统为中心”的基础医学课程整合将规避这种弊端，对某一系统和某一器官的知识点从各方面归纳学习，符合学生的认知规律，缩短医学生基础医学课程的学习年限。
3.1.3培养学生的自主学习和创新能力 “器官系统为中心”的医学课程体系极大提高了各系统医学知识结构的整体性、全面性和融通性，可以在短期内帮助学生建立某一系统或某一器官的知识结构树。在相对完备的知识背景下，有利于培养学生主动思考、提出问题和解决问题的能力。基础医学课程的整合，乃至与临床医学课程的进一步整合，有助于锻炼学生临床思维能力、增强医学生基础和临床课程相结合的能力、主动学习和创新的能力。现代医药人才培养的目标是素质全面、接受知识能力优良和具有创新性的医药人才，“器官系统为中心”的医学课程整合教育体系符合现代医学教育目标和理念。
3.2“器官系统为中心”的基础医学课程整合所面临的问题
3.2.1师资数量不足，培训缺乏 目前，大多数高等医药院校的教师队伍还是以“学科”门类进行划分。大多数一线教师对本学科的教学内容和研究进展有很好的知识结构，但对本学科以外的内容了解不够深入。因此，“器官系统为中心”的医学课程体系对教师提出了更高的要求。目前，国内高等院校对教师在这方面的培训还很贫乏，缺少系统和大规模的宣传和教育。这成为全面开展“器官系统为中心”的医学课程教育体系的主要瓶颈。
3.2.2大规模招生，课程整合教学资源不足 近几年，高等医药院校的招生规模增长迅速。欧美等发达国家和香港、台湾等发达地区的医学教育是“精英教育”，每年各院校招收临床专业学生50—200名左右，故他们开展“器官系统为中心”的医学课程教育体系的硬件和软件条件都很充足。我国由于国情和医疗卫生事业发展的需要，多年来一直处于学生多、而教学资源不足的状态，这也是“器官系统为中心”的医学课程体系改革所面临的主要困难。
3.3“器官系统为中心”医学课程整合的应用展望
［关键词］地方医学院校应用型人才培养模式
［作者简介］雷迅（1956-），男，湖南长沙人，桂林医学院院长，教授，硕士，研究方向为高等医学教育、耳鼻喉科学；蓝秀华（1970-），女，广西灵山人，桂林医学院教育研究中心，副研究员，研究方向为高等教育原理、高等医学教育。（广西桂林541004）
［基金项目］本文系2010年广西高等教育教学改革工程重点资助项目“基于北部湾经济区建设背景下的地方医学院校人才培养模式创新与实践”的阶段性研究成果。（项目编号：2010JGZ025）
［中图分类号］G642.0［文献标识码］A［文章编号］1004-3985（2012）20-0096-02
2010年7月颁布的《国家中长期教育改革和发展纲要（2010-2020年）》明确要求，高等教育要改革人才培养体制，创新人才培养模式，全面提高人才培养质量。同年10月，国务院办公厅又发出《关于开展国家教育体制改革试点的通知》，这标志着国家重点推动的教育体制改革试点工作全面启动。在这样的时代背景下，如何进行人才培养模式创新，提高人才培养质量，是所有地方高校都需要思考和解决的问题。
一、应用型人才培养模式的内涵
改革开放三十多年来，我国高等教育取得了举世瞩目的成就，但就如总理指出的一样，“我国教育还不适应社会经济发展的要求，不适应国家对人才培养的要求”①。总理指出的“不适应”实质上是人才培养不适应，特别是应用型人才培养的不适应。当前以本科教育为主的高校，培养出来的人才其基础理论和研究能力不如研究型大学，动手能力、操作技能又不如高职高专院校。这也是近些年来高校毕业生就业难的一个主要原因。
人才培养，对教学型院校来说，实质上就是正确处理好专业教育与基础教育、知识传授与能力培养、教与学、个性发展与统一要求的关系。具体来说，就是要深入到教育教学过程中，研究人才培养模式与教学的关系。从培养目标、课程设置体系、教学内容和教学组织等方面进行创新，探究“教什么”“如何教”和“学什么”“如何学”的问题。
当前学界对人才培养模式的研究和改革正如火如荼地进行着。什么是“人才培养模式”？1998年，教育部在《关于深化教学改革，培养适应21世纪需要的高质量人才的意见》中对“人才培养模式”给出了这样的定义：“人才培养模式是学校为学生构建的知识、能力、素质结构，以及实现这种结构的方式，它从根本上规定了人才特征并集中地体现了教育思想和教育观念。”黄国勋在《地方综合大学人才培养模式整体改革研究》一书中从操作层面对“人才培养模式”进行了界定：“人才培养模式从操作层面来说，是指学校为学生构建的知识、能力、素质结构，以及实现这种结构的方式，包括人才的培养目标、培养规格和基本培养方式，它从根本上规定人才的特征，集中体现了高等教育的教育思想和教育观念。”②龚怡祖在其专著《论人才培养模式》中将“人才培养模式”界定为：“在一定教育思想和教育理论指导下，为实现培养目标（含培养规格）而采取的培养过程的某种标准构造式样和运行方式，它们在实践中形成了一定的风格或特征，具有明显的系统性和示范性。”③笔者认为，人才培养模式实质上就是高校根据自己的办学目标、办学定位和办学传统，在一定的教育思想和教育理论指导下，通过设置课程体系、选择知识传授的内容和传授方法、开展教育教学活动，为学生构建知识、能力和素质的一种培养体系。
地方教学型高校，立足的是地方，培养的是满足地方社会经济发展需要的各种应用型人才。应用型人才培养模式与传统的学术型人才培养模式有所不同，是一种以专业知识、专业素养、专业技能和能力培养为核心的专业教育。在拥有一定理论知识的基础上，注重的是专业技能的掌握，对学生分析能力、动手操作能力及解决实际问题的能力进行全方位的训练，使学生对知识融会贯通，学以致用。因此，在人才培养模式创新过程中，重视能力的培养、专业技能的掌握就是其应有之义，具体落实在人才培养方案的制订、课程体系的构建、教学内容的选择和组织以及培养目标如何实现上。
二、地方医学院校人才培养过程中存在的不足
20世纪90年代以来，我国高等教育发生了巨大的变化，但多数高校的人才培养还沿用五六十年代的模式，并没有太大的改观。课程设置守旧，教学内容没及时更新、教学方法停滞不前；教师上课满堂灌，“教书不授人以渔、育人不育心”，管理考评呆板，缺乏创新；有好些高校甚至连自己属于哪一类型的高校都没搞清，人才培养目标不明确，课程设置与培养目标相脱节，高校缺乏创新人才培养的氛围。
当前，许多企业对大学毕业生都存在一种看法，他们认为毕业生的专业技能不足，动手能力差，对工作的适应期较长。④而毕业生对高校的培养方式也颇有微词，认为在校学习期间理论课程设置太多太重，而实验实践课时偏少，实习实践教育内容与未来职业的关联度不大。对于一些高校来说，现在所处的境地也颇为尴尬。“国家重点建设的高水平大学，瞄准国家的重大需求，积极扮演国家‘创新主体’的角色；特色鲜明的地方性大学，瞄准地方经济建设主战场，努力成为地方经济的‘智囊团’和‘孵化器’。介于二者之间的大学，上不着‘天’，下不着‘地’。跟着‘国家队’跑，明显‘马力’不足，力不从心；与‘地方军’同行，又怕失去发展机会，于心不忍。”⑤地方教学型高校，处于两难选择境地。
对于地方医学院校来说，其人才培养模式存在的问题也不少。一方面，由于20世纪50年代初我国高等教育进行了全方位的大调整，医学院校从综合性大学分离出来独立设置。另一方面，在教学上受“科学主义”思潮的影响，强调知识的传授和掌握，忽视能力的培养和学生个性的发展。再加上，一直以来医学院校的人才培养目标定位于“高级专门人才”，只重视专业教育，忽视通识教育，造成学生知识结构不合理、人文学科知识相对薄弱，对医学生职后发展不利。因此，在我国高等教育大众化不断推进、医学院校管理体制和办学条件日益多样化、医学人才成长呈个性化倾向的大环境下，变革医学院校人才培养模式，培养适应社会发展的医疗卫生人才，就显得十分迫切和必要。
三、应用型医学人才培养模式的实践与探索
桂林医学院（以下简称“我校”）是一所拥有七十多年办学历史的省属医科院校。近些年来，面对高等教育大众化、国际化和全球化的挑战，面对高等医学教育的快速发展以及医学模式的转变，学校围绕培养具有创新精神和实践能力的应用型医疗卫生人才目标，对人才培养模式进行了一系列的改革和探索，取得了一定的成效。
（一）厘清办学理念，明确办学定位
理念（Ideal），简单来说就是理想和信念。办学理念，是一所学校在长期的办学过程中，对为什么办学、如何办学和怎么样办好学等问题的理性思考，是学校发展进程中所形成的教育思想、教育观念和教育价值的集中体现。每个学校都有自己的办学理念，但不同学校其办学理念是不一样的。我校经过七十多年的发展，广大师生员工始终关注医学科学的发展、关心医学教育、关注广大民众的疾苦，执著追求，共同铸就了“弘德善医”的办学精神。
“弘德”强调的是大学教育中道德建设的重要性，体现的是大学人对中华传统美德的弘扬和传承，引领大学人在遵守基本行为准则的基础上，追求更高的道德理想和奋斗目标。因为大学是研究和传授科学的殿堂，是教育新人成长的世界，是个体之间富有生命的交往，是学术勃发的世界。⑥“善医”即精炼医术，善为仁医，实现解除人类疾病之痛苦，助人类健康之完美。“弘德善医”实质上就是医学人把研究医学科学发展规律、钻研医疗技术、为人类解除疾病痛苦作为自己不懈追求的理想目标。它将个人的知识和能力奉献给人类社会，将个人的成才抱负融入广大民众的福祉之中。“弘德善医”的办学精神，是广大师生的理想追求和精神支柱，折射出教师自身的修养和思想境界，昭示着学校服务我国医疗卫生事业和人类健康的神圣职责。
现代大学是传承人类文明、传递文化、培养人才、创造知识的主阵地。大学，与所有类型的研究机构不同，它原则上是真理、人的本质、人类、人的形成的历史等问题应该独立、无条件被提出的地方。⑦医学院校培养的是拥有深厚文化底蕴的、具有医学思维和精湛医疗技术的专门人才。近些年来，学校从自身的实际出发，将学校的办学类型和办学目标定位为以本科教育为主、逐步扩大研究生教育的教学型医科大学，为地方社会经济科技发展培养应用型医疗卫生人才。
（二）秉承传统，锐意改革，培养应用型医学人才
1.优化完善人才培养方案。2000年学校试行学分制和选修课制；2001年压缩专业必修课课时，增加公共基础课题和实验实践教学课时；2004年采用模块化教学，将课程分为公共基础课程、专业基础课程、专业课程和实践教学等四大模块，构建新型课程教学体系；降低理论课学时，强化实践教学环节，丰富选修课体系，使必修课和限定选修课理论与实践课时比达1∶0.7。
2010年，为适应高等医学教育发展及现代医学模式的转变，我校对各专业人才培养方案进行了大规模的修订。这次修订的主要特点是：进一步明确专业的人才培养目标，根据培养目标构建课程教学体系，并切实在教育教学组织中落实人才培养目标。如生物技术专业的人才培养目标是培养有医药背景、综合素质高、实践能力强的生物技术实用型人才。围绕人才培养目标，构建了包括医药学背景课程（如“药理学”“临床医学概要”等）、专业基础课程（如“遗传学”“细胞生物学”等）、专业主干课程（如“基因工程”“微生物工程”“酶工程”“细胞工程”等）的贯通式系列课程教学体系，促进知识的融会贯通，加深专业的理解。
2.整合教学内容，推进教学方法改革。任何改革都要落实到课程教学上，课程教学改革是人才培养模式改革的重点。根据各专业人才培养及学科的发展，我校对部分专业课程的教学内容进行重组和调整。如在基础医学课程方面，将“生理学”“病理生理学”和“药理学”的实验内容整合为“机能学综合实验”；生物技术专业将“生物技术各论”拓展为“基因工程”“微生物工程”“酶工程”和“细胞工程”四大工程课程；药学专业将“无机化学”“有机化学”“分析化学”和“物理化学”等课程的实验内容整合为“基础化学实验”，将“药物化学”“有机合成”“药物制剂”和“天然药物化学”等课程的实验内容整合为“药物制备技术”。
同时，积极推进教学方法改革，倡导在课程教学中使用启发式、讨论式和角色互换等教学方法，突出基本原理、基本概念等基础知识的讲解和临床思维、循证思维能力的培养，如临床医学专业根据不同课程的特点采取“问题引导式”“模拟临床式”“以症状为中心”的教学方法，成效显著。
3.改革课程考核方式，引导学生学思结合。首先，更新师生的考试观念。课程考核并不是学习的目的，而是检测学生对所学知识的掌握程度，增强学生掌握知识的能力。在进行课程考核方式改革前，教师要明确考试的功能，认识到进行改革的必要性，形成科学的考试观。进而对学生进行宣传和介绍，使学生了解新的考核方式与以往的不同，在平时学习的过程中注意知识的积累和掌握，学会对具体问题的分析和思考。其次，调整课程考核成绩构成，增加平时考核环节。调整课程考核成绩的构成，降低期末考试成绩所占的比例，加大平时各类考核成绩的比例，如期末考试占50%，平时考核占50%。平时考核包括写小论文、读书笔记、学科发展动向综述、小型实验设计、随堂提问、小组讨论、实践技能考核等。再次，对期末考试的内容及题型进行改革。在题型设计上，减少客观题的比重，增加主观题的比重。除传统的选择、填空、简答、问答等题型外，增加案例分析、病例讨论等开放性、综合性试题。在考试内容上，除对教材上的“三基”内容知识进行考核外，加入本学科领域最新进展、最前沿知识及相关学科知识的考核内容。
4.以医学实践能力培养为导向，完善实验教学体系。实验室是高校进行实践教学、专业技能训练以及从事科学研究的重要场所。实验教学在培养医学生的全过程中占据重要的地位。⑧在培养应用型医学人才的目标下，学校进一步建立和完善了实验教学体系。一方面，组建了基础医学、临床医学、药学、生物技术、护理学和大学外语等六大实验教学中心，构筑开放式实践教学大平台。另一方面，改革原有的实验教学管理体制，形成了适应开放式教学需要的实践教学管理模式。⑨另外，对各实验室进行全天候开放，培养学生创新意识和动手操作能力。
（三）逐步完善教学质量监控体系
学校成立了学校教学质量监控委员会，负责对全校教学质量监控的重大问题进行决策、调控和处理；组建校级督导专家组，并深入课堂听课督导，同时对各院系的教学工作进行检查、指导、督促和反馈。各院系成立院系教学质量监控小组和教学督导组，负责具体落实学校教学管理方案，执行各教学环节的质量标准，对院系教学工作全过程进行指导、督促、评价和反馈。这样形成了一个包括教学督导、教学检查、听课、教学信息员、各项评估等教学质量监控和信息收集的、完整的教学质量监控体系。
地方医学院校的人才培养路径可以有多种选择，只要选定好自己的办学类型和办学定位，在继承自身的优良传统和办学特色的基础上，加强内涵建设和各项教育教学改革，定会在高等教育的发展中取得不俗的成绩。
［注释］
①.教育大计教师为本［N］.中国教育报，2009-10-12.
②叶茂林，肖念.中国高等教育热点问题述评［M］.北京：科学出版社，2007：127.
③龚怡祖.论大学人才培养模式［M］.南京：江苏教育出版社，1999：53.
④李轶芳.地方行业特色型高校人才培养的探索与实践［J］.中国大学教学，2010（7）：27.
⑤李志义.让教育回归本然［J］.中国大学教学，2010（2）：7.
⑥（德）雅斯贝尔斯.什么是教育［M］.邹进，译.北京：三联书店，1991：150.
【关键词】 支原体；耐药性；生殖道
【中国分类号】 R446【文献标识码】 B【文章编号】 1044-5511（2012）02-0343-01
解脲脲原体和人型支原体寄居于人泌尿生殖道，是泌尿生殖道中主要致病支原体，可引起非淋菌性尿道炎、前列腺炎、不孕不育症、女性盆腔炎、阴道炎、宫颈炎、胎儿或新生儿感染、关节炎等，主要传播途径为性接触传播和母婴传播。人在抵抗能力下降和较多时，都容易引起感染。近年来，由于长期应用和滥用抗生素更使支原体的感染呈上升趋势。为了了解我院支原体感染的分布和常用抗生素的耐药情况，我实验室对近年来门诊妇产科和泌尿外科送检的335例泌尿生殖道标本进行支原体培养及药敏试验的结果分析，现将结果报道如下。
1、 材料与方法
1.1标本来源 收集本院门诊妇产科和泌尿外科门诊的患者的生殖道分泌物标本335例，分泌物标本均由专业人员用无菌棉拭子从生殖道内1.55cm采集，轻轻旋转拭子并停留10~30秒。慢性前列腺炎按摩后的前列腺液，或无菌留取和尿液。尿标本以无菌方法取10毫升，离心沉渣作接种物。
1.2支原体培养及药敏检测 支原体培养鉴定和药敏试验盒均购自珠海市银科医学生物工程有限公司，由微生物实验室工作人员严格按试剂盒说明书操作并判断结果，用湖南天地人微生物鉴定系统统计结果。
2、结果
2.1 335例标本共检出支原体阳性159例。159例阳性标本中解脲脲原体和人型支原体的感染情况见表1
表1 335例泌尿生殖道支原体检出情况
通过对159例支原体阳性标本进行药敏检测，发现Uu +Mh感染的耐药性大于Uu，Uu的耐药性大于Mh。对混合感染中耐药性：环丙沙星＞罗红霉素＞氧氟沙星。对Uu +Mh的敏感性：交沙霉素＞美满霉素＞强力霉素，159例支原体药敏检测结果见表2
表2139株支原体药敏检测结果n(%)
3.讨论
近年来，泌尿生殖道支原体感染在中国呈现上升的趋势，已经成为非淋球菌性泌尿生殖道感染的重要病原菌，正确的支原体培养结果及药敏试验可以指导临床合理用药，减轻病人痛苦，合理利用卫生资源。
3.1药敏结果与分型关系：159例支原体中有43例是混合感染,其中有一例对所选择的抗生素全部耐药，说明高度耐药菌以混合型感染为主。
3.2耐药分析 实验结果表明，常用的抗生素表现出较高的耐药率，环丙沙星的敏感性只有5%左右,在经验治疗中应尽量避免使用。
3.3敏感性的分析：美满霉素、交沙霉素对支原体敏感率为80%以上，临床上美满霉素、交沙霉素可作为本地区支原体治疗的首选药物，强力霉素和克拉霉素可作为次选药物。
多重耐药支原体增多主要是由于一些没条件进行支原体检测和药敏试验的医院，临床根据经验用药，导致耐药菌株的增加。因此，必须提高泌尿生殖道支原体的培养及药敏检测。根据药敏结果选择敏感的药物，是提高支原体感染治愈率和降低支原体的耐药性的重要途径。
参考文献
［1］ 罗金君，刘赐恩.泌尿生殖道支原体感染的临床标本检查及耐药性分析［J］现代中西医结合杂志，2005，14（7）：889-890.
从普通留学生到国际医药学界的领军人物
许瑞安教授是福建晋江人，其故乡既是一个环山面海的渔、农、侨村，山川揽胜，日月钟华；又是一个文化底蕴十分厚重的中国历史文化名村一晋江福全。史载唐宋开科取士以来，全村进士，举人共20多人，出将入相，该村乃是我国最著名的抗倭历史名城，明代曾在没有官军奥援下，孤城三次打败入侵倭寇；许教授自幼沐浴于海洋文化和中原文化的交汇，其童年就在惊涛拍浪的变质岩礁上外婆家的住屋度过，大自然春风造化孕育着他对万物之灵有着不尽迷思与眷恋；失学，饱受天风海涛的锤炼，不仅为日后的工作打下了坚实的基础，而且从科学态度、科学素养到人生目的都得到了良好的洗礼与升华，立志一生从事科研。
1983年许瑞安教授考上国家教育部公派出国留学。到了国外之后，他不仅迅速克服了独自在异国他乡求学所必然面临的种种不适和不便，而且抓紧一切机会刻苦学习，将绝大部分时间都泡在图书馆和实验室里。正是源于这种严谨认真的治学精神和态度，1989年，他顺利获得了Otago大学的博士学位，之后又前往加拿大攻读博士后。
完成学业后的许瑞安曾在国外多家著名的国际大学、科研机构从事科研教学工作，先后出任过大学载体研究中心、神经载体研究室主任的职务。从那时候起直到2005年年底归国，他主要从事的工作范畴包括病毒载体、分子医学、分子药物学的项目科研和教学，还曾担任过奥克兰大学载体研究中心的主任和美国托马斯・杰弗逊大学的神经载体研究室主任。
在国外期间，许瑞安从1983年起开始陆续发表专业学术论文，迄今为止已经有超过百篇的重要学术文章发表，其中SCl论文就占到了七成以上，SCl影响影子总分超过400分。他在基因治疗研究方面的部分工作发表于NatureMedicine【1998年第5期封面】、Science、PNAS等国际一流学术刊物，2005年发表在美国医学科学检测杂志上的“Stabilityof lnfectiOUS rAAV vector stock”一文更是被世界卫生组织选定为分子疗法临床应用的主要参考文献之一。2006年他在Histopathology杂志发表结肠癌治疗一文，2011年入选结肠癌治疗领域5年来TOP 10论文，且位居榜首。
许瑞安在学术上获得的成果不仅在理论研究方面，更包括了技术实践应用领域。由他创新发明的专利成果达16项，他是国际口服基因疗法的主要奠基人和发明人之一，在分子药物学、癌细胞与基因疗法领域取得一系列的科研成果。
凭借着严谨的科学态度和坚韧不拔的精神毅力，许瑞安从一名普通的留学生成长为一位国际医药学界知名的科学家。
肩负重任，归国奉献
2005年，许瑞安回到家乡，为祖国的药物研究事业贡献才华和智慧。同年，他受聘于华侨大学，并出任所长、主任。由于许教授在分子医学与基因治疗研究领域内的突出贡献和成就，奠定了他在国内外相关领域的学术地位，2007年受命，开始负责组建分子药物教育部工程研究中心的工作。他在任职国家教育部分子药物工程研究中心主任、华侨大学分子药物所所长之外，还兼任了国际癌细胞与基因疗法学会常务理事、国家科技部科技发展战略专家／国际科技合作管理专家、国家教育部学位中心评审专家、福建省生物医药工程研究生培养基地负责人、厦门海洋与基因工程重点实验室主任、厦门市国际科技合作生物医药基地负责人、教授、博士生导师、北京协和医学院荣誉教授、《中国临床药理学和治疗学》编委、顾问，《中国海洋资源》特邀编委、中国海洋大学海洋药物客座教授，山东大学兼职教授等职务。在国际上，许教授同时还是瑞典卡罗琳医学院国际学术刊物lslet编委，美国International Panel of MedicalScience Monitor，我国World JournalOf Gastroenterology PharmacologyandTreatment编委、美、英、德、日、瑞典等国际18家Hepatology，Gene The rapy等SCI学术刊物审稿人、“行政院”台北荣民总院荣誉教授、爱尔兰国家自然基金评审专家、新西兰食品科学技术研究院专业委员。
回到祖国之后，许瑞安教授将全部智慧和毕生对科学事业追求的所有热忱投入到了我国的分子药物与基础医学研究事业当中。他负责组建了华侨大学分子药物学研究所，带领研究所的同仁以新药研发为主旨，积极开展了一系列工作，也由此揭开了华侨大学药学学科和生物医学工程建设的序幕。
自2007年10月分子药物教育部工程研究中心获得教育部批准立项、开始建设以来，在许瑞安教授的带领下，该研究中心依托于华侨大学，得到了迅速地成长。经过了三年的建设时期，到2010年时研究中心已经完善建立起了分子药物、中药复方、厦门市海洋与基因工程药物重点实验室三大药物研究与开发平台。
早在1998年，许瑞安和During就曾经首开人类口服基因疗法的先河，在分子药物领域做出了开拓式的大胆创新并获得了首创的成果。回国后许教授继续发扬在这一领域内的优势，致力于口服基因药物的研发工作，他负责研究的“rAAV基因药物的口服吸收机制”获得了2009年度国家自然科学基金资助。而由许瑞安和肖卫东领军的团队，已经建立起成熟的rAAV载体的产业化技术。
时至今日，在许瑞安教授的不懈努力和推动下，占地500平方米的AAV载体中试生产车间已经建成，可为国内外各家生物医药研发单位提供各种类型中试级别的AAV病毒载体。
推动创新成果研究，建设人才培养体系
许瑞安教授是我国“863”“十五”肺癌基因疗法课题组组长、首席科学家，肝癌基因疗法课题组副组长、国家“863”“十一五”肺癌基因疗法课题组首席科学家，在我国的癌症与基因疗法研究领域力尽所能。与此同时，许瑞安并未满足和止步于个人的研究成果创新，他在积极推动产品开发和研究成果转化、发展学科建设和人才培养等方面依旧付出了极大的心血和努力。由许教授带领的分子药物教育部工程研究中心
重视蛋白药物的临床应用，迄今已建立多种小量蛋白的真核／原核表达系统，并已有三个蛋白产品(Kallistatin，Cygb，Vasostatin)完成动物实验并达到中试规模制备并纯化成功，保证了较大量蛋白纯品可用于药物学、药理学的探索，同时亦能满足基因工程蛋白药物开发的临床研究需要；其团队研发的基因重组FSH，还对妇女不孕具有确切临床价值。目前已提交得到验证的抗病毒和抗感染药物的专利申请，中试、临床试验和报批国家新药的工作正在筹备中，并有望按照欧美标准在国外注册和销售。
与此同时，基因药物平台申请的“肝纤维逆转药物”，利用具有特异的细胞靶向性的基因运载系统携带具有抗氧化和抗炎症双重功能基因抑制星状细胞激活达到防止肝硬化目的，颠覆了目前纤维化治疗的传统思路，具有巨大的市场开发潜力。在中药研发的制备领域，工程中心目前也已经拥有授权或已申请的中药相关专利项目超过10项；在合成药物方面，中心开发出了有效的抗癌药物肉桂酸乙酯衍生物的绿色合成工艺，以成本低、绿色化、操作简单等特色为市场所看好；在海洋药物领域，中心以东南沿海、台湾海峡、东南亚海域有特殊功效的海洋分子药物为研究对象，建设的海洋药物研发平台现如今已发展成为与厦门市政府共建的高校海洋药物重点实验室。
学科建设是重中之重，根深才能树大，许教授牢牢把握学科建设方向。在他的努力下，分子药物工程研究中心2007年正式开始建设，2008年就开始独立招收医学生物工程、分子药物学、微生物生药学和药学方向硕士研究生，2009年福建省唯一的“福建省生物医药工程研究生创新培养基地”落户分子药物学研究所。如今他们已经拥有了一个二级博士点，3个硕士点1个专业硕士点以及完备的科研、教学团队还从美国宾州大学、英国牛津大学、香港大学的教授以及曾在辉瑞、默克等国际知名制药公司承担开发工作的高级工程师中聘请了多位兼职教授或名誉教授。
作为中心领军人物的许教授不仅是科技部科技发展战略专家，还是国际知名的分子药物学家，在他的主持或策划下，工程研究中心仅立项建设期间就申请获得各类国家、省部级、市级课题22项，而且大力加强国际间科技合作与学术交流；与新西兰皇家科学院合作的“核糖开关及其在基因治疗的应用”已获得新西兰政府和国家科技部的资助；2011年与美国伊利诺伊大学芝加哥分校药学院联合建立培养一本一硕一博体系。从今年起开始招收本科生。全体师生们众志成城，同心同德，努力把教育部分子药物工程中心建成了一个分子医药基础研究、产品开发和成果转化一条龙的基地，涉及分子医学，分子药物，医用口服病毒纳米颗粒，药物合成，转化医学，海洋基因药物，天然药物等多门学科，同时为国内培养和凝聚了分子药物领域里的大批技术创新型人才。
与此同时，许教授极力推崇产学研相结合，先后与中侨药业、福建太平洋药业，沈阳天一药业等签订项目合作、转化及技术培训协议；该团队2009年研发的硫酸沙丁胺醇口腔崩解片、药物中间体等项目的研发和成果转化投放市场，每年产值均超2，000万。
如今的分子药物教育部工程研究中心已形成一支囊括多学科、从基础研究至产业化的完整的产学研研发链条。许瑞安教授介绍说：“在这个链条上，我们可以独立设计基因药物载体、蛋白药物和靶向基因药物，可以对病毒载体和基因工程蛋白进行中试规模生产，还可以承担或独立进行新产品的开发与市场化，满足临床药物研发和接受企业委托项目的需要。”
【关键词】转运；固定；暖箱；救护车
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0667-01
婴儿的转运是我专科医院急诊的重要组成部分，新生儿转运由NICU负责，急诊科就承担了除新生儿以外的转运工作；出色的转运可降低患儿病死率及伤残率，我科于2011年11月至今年3月共长途转运了24例1-10月危重患儿（往返时间4小时），现将长途转运采取的不同方式进行效果比较，取得了满意结果，现报道如下：
1、资料与方法
1.1 一般资料 我科长途转运24例，患儿处于较安静不躁动状态：1月龄患儿2例，2月龄患儿1例，3月龄患儿2例，5月龄患儿9例，6月龄患儿3例，8月龄患儿3例，10月龄患儿4例。13例用改良式暖箱固定转运，其中气管插管患儿4例，1例在车内实施心肺复苏；令11例患儿由医务人员或家长怀抱转运。
1.2 方法
1.2.1 转运人员 有3年以上从事急救工作并熟练掌握救护车内运转设备性能和应用的医生、护士各一，熟练掌握心肺复苏，气管插管、吸痰及吸氧等各种急救操作技术。
1.2.2 转运设备 救护车、拆除透明罩的车载暖箱、吸痰装置、呼吸机、监护仪、除颤仪、微量推注泵、出诊箱、喉镜、复苏盒、各种型号气管导管、氧气。
1.2.3 转运方式
转运前 在前往下级医院的途中预热暖箱，到达下级医院后，先确定患儿是否可以转运，待患儿病情稳定且可以转运后，将13例安静且病情平稳患儿置于拆除透明罩的暖箱上，用暖箱固定带将患儿头朝车头端交叉固定转运；另11例患儿由医务人员或家长怀抱（患儿不配合固定）转运。
转运途中 密切观察患儿病情，使用车载监护仪监测心律及氧饱和度、呼吸，适当放宽吸氧的指征，使用面罩吸氧，少数行气管插管患儿，套管固定牢固；固定在暖箱里的患儿取仰卧仰颈位，减少车辆行驶中的颠簸，转运暖箱应与救护车纵轴方向一致，以减少车辆运行时对患儿头部血流的影响。怀抱患儿人员应与患儿一同用安全带固定。
转运后 到达医院后直接进入ICU，做好交接及转运记录，总结本例转运工作。
2.结果
2.1 危重患儿安全转运入院在途中治疗情况如下表
2.2 转运过程中无一例患儿死亡。
3、讨论
3.1 用车载暖箱转运患儿的安全性高。在救护车行进过程中，路况随时可能出现颠簸或急刹车、紧急情况，暖箱固定带固定可防止车颠簸震荡对患儿脑部血流的影响，而怀抱式转运的患儿在救护车遇急刹车时由于事发突然有可能被抛出或随抱患儿的人员一起摔倒；由于转运患儿病情较重，转运时都带有监护、氧气通道，大部分患儿都有液体通道，固定在暖箱上的患儿，各部分的通道没有相互缠绕，而用怀抱式患儿身上的各通道易缠绕，不利于医务人员操作或很易脱落；在转运时要尽量保持转运前的监测和治疗的连续性，平卧患儿有利于医务人员观察和护理操作，可降低转运中的风险及转运相关的病情恶化、死亡率。
3.2 车载暖箱转运时有助于患儿的保暖。有效维持患儿体温是转运成功的重要环节，低体温可造成患儿重要脏器的损伤，如肾功能的损害、肺损伤。冬季转运危重患儿时，患儿由于管道较多，衣物穿的都较少，用棉被包裹保暖，，患儿上车时体温较低，因在转运前已提前预热暖箱，且救护车内密闭并开暖风，患儿被固定在暖箱里时背部温度接近32度，在救护车内进行操作时患儿不会因打开包被而体温降低；怀抱式患儿基本是用包被保暖，如操作后回造成患儿体温降低后很长时间恢复。
3.3 平卧位固定使呼吸道通畅。由于婴儿和新生儿特点较相似，颈项短，如使用仰颈卧位可使婴儿呼吸道通畅，怀抱式婴儿的因素易造成患儿气道受阻，面色发绀。对于4例气管插管的患儿，护士在进行吸痰护理操作时，更加容易。
综上所述对于急诊危重患儿（1-10月龄）长途转运时，利用暖箱固定带将患儿固定在暖箱上的方式转运，由于在转运中密切观察病情，安全有效的固定患儿，并采取了保暖、保持呼吸道通畅，妥善固定各种管道、监测生命体征等措施，无一例发生严重并发症或死亡。患儿家长对在救护车固定患儿，避免车辆行进中突况的二次损害，医务人员可在救护车内实施与在医院内同样治疗的满意度极高。
参考文献：
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[关键词]医学美学演进过程思想内涵发展展望
医学美是医务工作者维护与塑造人体美的创造性实践的产物，是医务工作者在维护人的生命力的实践活动中体现出来的一种和谐的信息，是医务工作者医学道德美、学术理论美、专业技能与技巧美、服务行为美、医学环境美以及它所维护、修复、塑造和强化了的富有形体美和生命活力美感的医学人体美。恩格斯指出，科学的发生发展一开始就是由生产决定的。无论医学还是美学，其发生和发展都离不开人类的生产和生活实践。作为这两者的结合，医学美学也是随着人类社会的进步逐渐形成和发展的。医学美学思想的发展源远流长，探寻其来龙去脉和科学内涵，对于认识美、维护美、创造美意义重大。
一、中国医学美学思想的发展历程
1.中医美学思想的发端（远古——春秋）
数百万年前，人类祖先经历了漫长的原始群体生活。随着物质生产活动的开展，出现了卫生保健和爱美倾向的萌芽。人类通过了解自身疾病的知识的积累和扩大利用自然物治疗，回归健康。通过实践的探索，产生了医学美的萌芽。
2.中医美学思想的初创（春秋——三国）
人们对疾病和卫生工作有了新的了解，建立了医事制度。一批医学家撰写了《黄帝内经》，形成为中医早期美学思想的基础。南阳张仲景的《伤寒杂病论》，为我国辨证医学的发展奠定了医学审美的坚实基础。外科专家华佗，创造了“五禽之戏”的医疗体操，开创了我国保健体操之先例。
3.中医美学思想的丰富（晋——元）
西晋短期统一以后，经南北朝的分裂局面，至隋代又复归于统一，到了唐代呈现出经济文化的空前繁荣，为中国封建社会的极盛时期，中医美学思想随之出现向纵深发展的趋势。在医学理论、临证医学、药物学、方剂学等方面，都体现了医学美的要求和医学审美思想。
隋唐时期，随着生产的恢复和发展，科学文化的进步，医学获得了迅速发展，医学著作大量出版，临证医学、预防医学出现了新的成就，扩大了医学美学思想的范畴。
宋朝的全盛时期，由于医学教育的发展、教育方法向真实性方面不断改进。医学绘图在求真、求美方面要求更高。
宋、金、元时代的中医学美学思想很活跃。人们常以刘、李、张、朱四家为代表。刘河间在阐发了《素问•至真要大论》病机十九条时，大量地观察了人们在生活环境中不协调而出现的疾病作为火热证的辩证论治依据，充分发扬“亢害承制”的理论，在临床上具有一定的控制疾病转化的意义。李东垣强调要避免疾病的发生则应从增强胃肠机能着手，必须增加营养，加强人体对疾病的抵抗能力，著成《脾胃论》。张子和在治法上独树一帜，善用汗、吐、下三法，根据不同发病原因和疾病发生的不同部位进行辨证施治。朱丹溪以“阳常有余，阴常不足”立论，提倡“收心养心”调养神明。除四大家外，养生学家丘处机，营养学家忽思慧，骨科专家危亦林，外科学家齐德之，治痨专家葛可久等，都以各自特长著称于世，并丰富了中医美学思想。
4.中医美学思想的发展（明——清）
明、清中医美学思想表现了曲线发展或持续过程。许多医家在人与自然的协调中，追求整体美，内在与外在的统一，维护了人体阴阳的平衡。由于温病的流行，温病学派兴起。叶天士系统地提出了温病的卫气营血辨证，吴鞠通又提出三焦辨证，从而丰富和发展了中医在防治疾病中的辨证美。
二、西方医学美学思想的演进过程
公元前五世纪左右的古代希腊是欧洲医学史上值得骄傲的时期，百家争鸣的学术风气，使医学纳入了理性的轨道。医学美学思想以古希腊、罗马医学和美学为基础，随着自然科学的进步和人们的审美意识不断完善而逐渐形成和发展，经历了人体美与健康的和谐统一；基础医学的发展促进医学审美认识的提升；医疗实践丰富美的内涵；医德与医美相得益彰的演进过程。
三、医学美学思想的形成与发展阶段
1.朴素的自然哲学医学模式阶段。这一阶段由于科学文化还很不发达，人们对自然和人体健康的认识非常模糊，认为患病的原因就是邪气侵入，治病的手段也以驱邪为上，其理论是极其朴实的，施治方法源于某种简单的推理，命运确定着人的健康归宿。
2.生物医学模式阶段。随着现代工业的发展，医学家对于疾病有了借助认识的手段，也有了对抗病因的生产能力。这一阶段，医学家从细胞学水平上认识人体的健康与疾病，从消灭、控制生物学致病因素上驱除疾病，保护人体健康。抗菌素与磺胺类药物的发明与产生，在这一阶段被誉为第一次卫生革命。
3.生物心理社会医学模式阶段。这一阶段，医学服务的宗旨从生物学范畴向心理学、社会学方向扩宽，它不仅使人躯体上没有疾病，同时还重视消除心理社会致病因素，从生物心理和社会适应维度确定健康的质量。
4.增强健美素质，提高生命质量阶段。随着社会文明的发展，社会人群对健康的需要提出了更新的要求，这就是躯体无病损，心理上要健康，社会适应上使人有美感。人们的生命质量层次从初级生命质量观，经过中级生活质量观正向着高层次的满足生理、安全、爱与隶属、尊重和自我实现过渡。要实现人们生命质量的高要求，必须把医学人体美作为医学审美对象的核心，进行医学审美实施，评价医学实施质量，从生物、心理、社会圆满适应的基础上，满足人们的医学人体审美需求。
四、医学美学的科学内涵和研究对象
综上所述，对于医学美学及其研究对象大致可以从以下三个方面加以表述。
1.医学美学是一门以医学和美学原理为指导，运用医学手段和美学方式的结合来研究、维护、修复和塑造人体美，以增进人的生命活力美感为目的的边缘学科。它既具有医学人文学科的性质，又具有医学技术学科的性质。一方面，是由于它与传统美学的亲缘关系所决定；另一方面，则是由于它的医学应用技艺的广泛性特征所决定，人们可以运用医学美学知识于美容医学的各个方面，也可以把它广泛地应用于预防、康复及临床医学各科的医学实施中。医学美学将会把传统的“医学科学”升华为一门“医学艺术”。医学美学的研究对象是医学领域中一切美和审美及其规律，即医学美与医学审美及其规律。这是医学美学研究的基本对象。医学美主要包括两个方面：一是具有生命活力的人体美及其健康之美，即医学人体美。二是维护、修复和塑造医学人体美的一切医学现象，包括有助于增强医学人体美的医学技术实施、医学审美理论、医学审美行为、医学审美环境和医学审美关系等。因此，医学人体美是医学美学研究的核心。强调“具有生命活力的人体美”。
2.医学美学是一门研究和实施医学领域中的美与审美的一般规律和医学美的创造的科学。其宗旨在于调整和增进人与自然、人与人、人自身的高度和谐和统一，不断提高人体素质和生命活力美感。它具有人文医学和应用医学的双重性质。
3.医学美学是在研究人的健康美的基础上，对医学领域中的一切美和审美及其规律的研究。
五、医学美学思想发展展望
随着医学发展的进程，人们在医疗和医学科学研究的实践中，日益扩大了对医学美的认识，重视和突出了医学审美观点在医学中的应用。我国十几年来，陆续出现了医学文章论述医学美学问题，但多数文章还是在探讨各分支医学和临床各科医学论述中，涉及医学美和审美选择，审美处理等方面。为了把医学实践求美的经验提高到理论高度，推广应用，使医务人员、医学生在工作及学习中按照医学美的客观规律更好地解除病人的心身疾苦，满足人们追求健美的正当需求。全国第一次“医学美学”学术讨论会上对医学美学系列问题进行了深入的研究和探讨，初步形成了医学美学的理论体系。
爱美是人的天性，社会文明程度的提高，使人类对自身健美提出了新的更高的要求，医学美和审美理论将得到更普遍的运用。医学美学研究和应用的发展前景将是灿烂的，将主要表现在以下几个方面。
1.从生物医学模式向生物—心理—社会医学模式的转化
著名的瑞士医史学家HSigerist指出：“医学的目的是社会的，医学的目的不仅是治疗疾病，使机体复元，医学的目的还要使人调整以适应周围环境，作为一个有用的社会成员，为了做到这一点，医学经常要应用科学的方法，但是最终目的乃是社会的……增进人的健康无疑是一项社会任务，要求政治家、劳资双方，教育工作者和医师等各方面协调努力。”自文艺复兴时期以来，由于机械唯物主义的思想方法渗透医学领域，对健康和疾病普遍存在着“生物医学观”，形成了基于生物科学的单一医疗模式。但是，人作为自然界本身及社会人员的综合体，人体的健康和疾病就不仅仅是生物体变化的一面，而且社会和心理等因素也不断交融影响，原来的医学模式已被生物心理社会医学模式所取代。医学美学的研究，正是适应全方位医学模式的转化。它要求研究人际关系的和谐、环境美、审美心理对健康的作用，还要求研究所有能增进人体健美的广阔领域。我们还应注意研究因长期保持着中国传统文化所铸就的中国传统医学的物质和模式：天地人综合整体的医学模式；以五行—脏象学说为主体的哲理性医学理论；实用理性精神的医疗体系；伦理主义的医学精神等等。
2.医学重心从治病向防病的转化
随着现代科学技术的进步，生物工程和新材料新技术的兴起，医学美学对于指导防治疾病，保障人体健美将产生巨大的作用。贝尔纳指出：“未来医学所关切的，当是健康而不是疾病。”人类不希望一旦疾病缠身而去求医，而是追求疾病的预防。因此，除了营养和适当运动维持健美的手段外，凡是有利于保障健美的因素都将是预防医学中的课题。向保障“健康”人的健康发展，是医学发展的前景。这些都将以医学审美观为引导，作出最好的抉择。
3.健康需要从防治疾病到追求形体美
当今医药已进入日用品领域。如保健食品、抗衰老药、药用化妆品、药物肥皂和药物牙膏等，这些物品有助于维护机体和容貌健美，适应了人们追求青春常驻，推迟衰老的需要。还必须看到，随着社会生产的发展和人民生活水平的提高，人们将并不满足只在一定程度上保护形体和容貌的健美措施，还追求能在原有基础上增添健美的途径。因此，对医学，美学提出了更高的要求，对能真正改善、纠正形体容貌的某些缺陷和不足的整形外科、整容外科、口腔科、运动医学等产生了新的需求。不远的将来，有助于人的形体美的医学技能将不断脱颖而出。
4.保健需要从单纯延长寿命到提高生命质量的转化
老年人比其他年龄组更易患病，特别是慢性病。因此，保健问题更为突出。近年来，老年医学正在蓬勃发展。增加老年人的生活福利设施和适合老年人娱乐的场所；在人际关系方面给老年人以尊敬和温暖；开展适合于老年人的体育活动；创设能使老年人舒畅心情的美好环境；使老年人健美、长寿，也将成为医学美学研究的课题。
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关键词 医学专长；专家医生；知识结构；诊断推理方式；适应性专长
分类号 B842.5
直到上世纪80年代，医学专长的本质通常被认为是可以很好地解决医学问题(Elstein Shulman，&Spraflca，1978)。然而，众多研究却未能发现专家医生和新手(通常为医学生)在问题解决一般特征上的差异。这使得人们对一般问题解决能力是否也是伴随着专长的发展而获得提出怀疑。受Simon和Chase(1973)在国际象棋领域研究成果的影响，新一代的研究者开始利用认知心理学的研究方法从知识组织的视角来探究专长的本质。他们认为，医学专长应归因于专家知识组织的形式而不是与问题解决过程相联系的变量(Patel＆Groen，1986；Barrows&Feltovich，1987)。
实际上，大多数研究中所指的医学专长是医学诊断专长，而诊断专长又更多的以内科疾病诊断专长为主。本文旨在从专家的知识结构以及专家的诊断推理方式对医学专长领域的研究成果进行回顾，探究专家医生卓越表现的本质并对专长研究的未来方向进行展望。
1 医学专长研究领域中的“中间者效应”
自De Groot(1965)在国际象棋领域利用自由回忆法开启专长研究的先河后，自由回忆便被认为是揭示有意义心理表征的内容和结构的一种较好的方法。在这些研究中，给不同专长水平的棋手在短时间内(往往几秒种的时间)呈现一些合理的棋局，然后让他们尽可能地回忆棋子在棋盘上的位置。研究表明，被试回忆出的棋子的数目与专长水平呈线性增长关系。后来在诸如桥牌、围棋、计算机编程和棒球等领域进行的自由回忆研究也都得出一致的结论――被试在回忆成绩上表现出专长效应。
但是在医学领域开展的自由回忆研究却没有得出专长水平和回忆之间的正向线性关系。在这些研究中，通常要求专家医生和医学生先阅读一个临床病案，然后对病案内容进行回忆和病理生理解释，最后做出诊断。病案通常包括病人的病史、主诉、身体检查结果以及一些相关的实验室检查结果。研究表明，处于专长发展中间水平的被试(例如，高年级的医学生)对病案信息的回忆成绩要优于新手和专家医生。这种在医学专长水平和临床病案回忆成绩之间存在的倒u型关系被称作临床病案表征中的“中间者效应”(intermediate effect)(Schmidt＆Boshuizen，1993a)。
Schmidt和Boshuzen(1993b)用“知识打包”(knowledge encapsution)的观点对“中间者效应”进行了解释：新手使用具体的、精细的生物医学知识对病案进行加工，这个过程主要是自下而上的，他们要对病人表现出来的体征和症状进行广泛地搜索，所以随着知识的增长，他们的回忆也增多。然而，随着临床知识的积累，在他们的思维过程中会产生一些“捷径”――起初被激活的一组组具体的命题开始被“打包”进为数不多的几个上位的临床概念之中，但其说服力与最初精细的结构相同。由于“知识打包”的发生，专家是把个别体征和症状作为整体来知觉和加工的，所以在回忆病案时，专家回忆出来的是经过“打包”后的概念而不是个别的特征。例如，让一内科医生回忆一个看似吸毒者的病案，病人表现出高烧、打冷战、出汗、虚脱、气短、心跳快等症状，医生对病案进行加工并回忆到“病人出现败血症症状”。“败血症症状”是医生对病人表现出来的个别症状进行归纳或“打包”后所做出的推论，是一个上位的临床概念。这可以解释为什么专家对病案的回忆比中间者要简洁得多。
2专家医生的知识结构：从“知识打包”到“疾病脚本”
医学专长研究中所发现的“中间者效应”引发了研究者对专家医生知识结构的深入探讨。研究发现，在“知识打包”的基础上，专家医生的临床医学知识以“疾病脚本”的方式组织起来，而“疾病脚本”的丰富和完善被认为是高水平专长出现的标志(Schmidt&rickers2007)。
2.1专家医生生物医学知识和临床医学知识的组织方式
通常说来，专家医生具有两种类型的知识：基础医学知识(又称作生物医学知识)和临床医学知识。生物医学知识描述了人体的正常功能以及功能障碍机制，通常被认为是医学的理论基础。临床医学知识是关于疾病的症状表现、归类以及治疗等方面的知识，它反映了医生对疾病的观察以及疾病治疗方面的经验。
生物医学知识和临床医学知识在专家头脑中是如何组织的?对此主要有两种理论假设：“知识打包”假设(knowledge encapsulation hypothesis)和“两元假设”(the two-world hypothesis)。前面已经提及，Schmidt和Boshuzen(1993a，1993b)在解释“中间者效应”时提出“知识打包”理论。他们认为，在专长发展过程中，专家的生物医学知识和临床知识被整合进一个合乎逻辑的知识结构中――生物医学知识被逐渐“打包”进上位的临床知识或诊断标签中。在诊断推理中，专家主要是借助临床知识对病案进行表征，因为生物医学知识被“打包”封闭在临床知识之中了。更为重要的是，“打包”的发生导致专家知识结构的重新建构，并使诊断推理过程更为快捷和自动化，因为专家仅仅需要激活上位的临床概念即可。Schmidt和Boshuzen(1990)还指出，根据任务的要求，这种“打包”知识处于一种“全”或“无”的状态――要么完全“打包”要么完全“解包”。例如，在诊断常规病例中，专家激活的仅仅是“打包”的临床概念，而在诊断罕见、疑难病例时，他们将解开打包网络以激活包含在其中的生物医学知识，用更为基础的生物医学知识对病案进行解释和推理。然而“全”或“无”的假设还有待理论或实证上的支持(Rikers，Schmidt，Moulaert，2005)。
Patel(1990)等人的“两元”假设理论认为，生物医学知识和临床医学知识在专家的知识结构中是独立组织的，就像两个不同的世界，有着各自的知识组织形式和推理模式。他们认为，临床知识是以联结网络的形式组织起来的。在这个网络中，疾病的体征、症状和诊断假设是联结在一起的。而生
物医学知识则是以因果网络的形式组织起来的，说明的是致病的病理生理机制。临床知识通常被用于疾病诊断，而生物医学知识则在解释疾病机制方面起着非常重要的作用。虽然持“二元”假设的研究者关注这两种类型的知识在结构和功能上的差异，但他们也意识到，生物医学知识与临床知识二者是有联系的，生物医学知识是将不同的临床现象联结起来的基础。而要获得专长，就必须建立这“两个世界”之间的联系。但在如何建立二者间的联系方面，研究者尚未给出明确地解释。
无论是“打包”假设还是“二元”假设，都强调专家诊断推理依赖于直接的临床联结，只有当用临床知识无法解释病人的问题时，他们才会转而运用生物医学知识。
2.2专家医生临床知识的组织方式――“疾病脚本”
研究者认为，“打包”现象在高年级医学生身上便开始出现了(Schmidt&Rikers，2007)。此后，随着临床经验的不断积累，“打包”的临床知识又被组织成“疾病脚本”(illness scripts)(Custers，Boshuizen，＆Schmidt，1996)。专家医生在临床诊断上所表现出来的优势主要依赖于“疾病脚本”这种知识结构。
根据Feltovich和Barrows(引自Custers et al1996)的观点，疾病脚本是一个叙述性的结构，包括三个主要成分：(1)诱发条件(enabling condition)，即病人的背景因素，例如年龄、性别、既往病史、当前用药情况、职业、遗传因素和环境影响、高危行为等，这些因素可能诱发某种疾病：(2)功能缺陷(fault)，即疾病真正的功能障碍所在，主要用生物医学术语来表示，如致病有机体侵入组织；(3)表现(consequences)，某种功能缺陷所导致的主诉病症、体征和症状。在“疾病脚本”的三个成分中，第二个成分即是被“打包”的生物医学知识，专家在利用“疾病脚本”进行诊断推理时一般不会用到它。但这些生物医学知识以“打包”的形式构成了“疾病脚本”的解析基础，对脚本中的各个属性以及它们之间的关系进行界定或限定，从而为医生做出诊断提供一个一致性标准(Charlin，Tardif &Boshnizen，2000)。
按照认知心理学的观点，疾病脚本是由一组“槽”组成的，这些槽包含着该疾病的体征和症状、它们之间的相互关系以及疾病的诱发条件、治疗手段等方面的信息(Charlin，Boshuizen，Custcrs，＆Feltocich，2007)。例如，一个医生所具有的“细菌性上颌窦炎”(bacterial maxillary sinusitis)脚本由“诱发条件”、“头痛位置”、“疼痛持续时间”、“鼻阻塞”等许多“槽”组成，这些槽可取不同的值。例如，对“诱发条件”这个槽位来说，可供选择的槽值有病毒感染、过敏性鼻炎、鼻息肉等；对“头痛位置”这一槽位来说，槽值可赋为上颌压钝疼或下眼窝痛。在每一个槽可接受的值当中，在实际值被证实之前，最常见的值被认为是默认值。在鼻窦炎例子中，对“诱发条件”这一槽位来说，其默认取值为“病毒感染”，“疼痛位置”这一槽位的默认值为“眼窝间头痛”。这些默认取值可以解释为什么医生通常无需寻找所有的体征和症状。当他们有足够的证据做出诊断时，他们会认为其他的值都已存在，无需再逐一进行检查。例如，在“细菌性上颌窦炎”例子中，如果病人有严重的鼻阻塞、流脓，医生无需在眼窝下做扣诊或让病人做x光片即可做出诊断。所有的槽位取值都为默认值的脚本代表了疾病的原型。原型病例较之非原型病例更容易识别和做出诊断。
疾病脚本还具有四个重要的特征(Charlin et al2007)。第一，属于一个脚本的信息不是排他的。同一体征和症状(除特殊病征)可属于几个脚本。第二，一个脚本的激活可以导致另一个脚本的自动激活。这可能是由两个脚本共用相同的槽位所引起的。脚本中还包括一些警示性的连结，以避免不同类型的疾病发生混淆。第三，脚本是一个一般性结构，它可以解释一个疾病的任何一个实例。医生每一次诊病都意味着根据从病人身上观察得来的属性对脚本进行赋值，即对脚本进行具体实例化。这个具体实例化的过程也在检验激活的脚本是否是正确的脚本。第四，对先前病人的记忆是以实例化脚本的形式储存的。
医生在长期的临床实践中，积累了丰富的疾病脚本。在对病人进行诊断时，医生通过询问、观察，根据病人的主诉以及体征、症状便可激活与之匹配的脚本。脚本的激活可以使医生对疾病的属性进行预期、提出诊断假设并通过积极的搜索对槽位进行正确的赋值(Van Schaik,Flynn，Van Wersch，Douglass，＆Cann，2005)。医生通常不会在提出第一个诊断假设或激活第一个脚本时便停止诊断的过程，他们还会通过进一步收集数据对提出的假设进行适合性检验。在常规病例中，医生通常会激活一个相关的疾病脚本；在非常规病例中，会激活一组相互“竞争”的脚本。在两种情况下，医生都会努力去证实激活的脚本是否与临床检查的结果相匹配。根据脚本理论，这种证实的过程实际上就是对脚本的各个“槽”进行赋值的过程。对脚本的每一个槽位来说，都有可接受的和不可接受的值。如果发现不可接受的值，脚本将会被拒绝(例如，如果发现病人有出血性鼻耳咽管炎病史，细菌性上颌窦炎脚本将会被拒绝)，能够接受该值的脚本将得到进一步确认(例如，鼻癌)。在一个槽位可接受的值当中，有一些值比另一些僮在诊断假设形成中具有更大的权重。诊断过程旨在对所有被激活的脚本进行筛选、排查，直至找到一个适合的疾病脚本。
专家医生有着丰富的临床经验，积累了丰富的疾病脚本，在对病人进行诊断时，脚本的激活往往是自动的。正是这种非分析性的诊断推理方式，使得专家在诊断速度和准确性上表现出优势。
3 专家医生非分析性的诊断推理方式
心理学以及医学研究表明，诊断过程隐含着两种类型的加工，分析性加工和非分析性加工(Kulatunga-Moruzi，Brooks，＆Norman，2001)。在分析性加工中，临床医生通过确认和综合某一疾病所特有的或定义某一种疾病所需要的体症和症状来做出诊断，专长则表现为熟练掌握和应用这些规则。而在非分析性加工中，医生不需要对所有的体征和症状进行仔细地和系统地分析，而是通过“模式识别”或“样例识别”自动激活与之匹配的疾病脚本，迅速提出诊断假设。Norman等人(2007)的研究表明，在诊断过程中，分析和非分析性两种类型的加工方式是并存的，即使对于缺乏经验的临床医生亦是如此。然而，随着临床经验的积累，他们的诊断加工策略倾向于从以分析性加工策略为主转向更多地使用非分析性加工策略，其中模式识别和样例识别是常用的两种非分析性加工策略。
3.1模式识别
在医疗诊断上，所谓模式识别是指医生在诊断过程中，根据病人提供的信息，如年龄、性别、职业、病史、主诉、体征、症状等，自动激活头脑中与之相匹配的疾病脚本而提出诊断假设、做出诊断的过程。
专家医生有着丰富的临床经验，积累了丰富的疾病脚本。与经验不足的医生相比，专家医生在接触病人的最初阶段就能从庞杂的信息中提取相关信息、提出准确的假设。Elstein等(1978)指出，在诊断的最初阶段便能提出准确的诊断假设是优秀医生的一个重要特征，而在诊断的早期阶段便能获得有效信息、激活正确的脚本是其卓越诊断能力的根本原因。在Hobus等人(1987)的研究中，让有经验的家庭医生和新手家庭医生对一份简短的、不完整的病案进行诊断。病案对病人的主诉进行了简短地描述(例如，“医生，我后背刺痛，有时痛的要昏过去了)，并以表格的形式呈现了一些有关病人的信息，包括病人的病史、职业、用药情况等等，同时还呈现一张病人的照片，从中可以推断病人的年龄和性别。在这些信息的基础上，要求医生对病案做出诊断并回忆病案中呈现的信息。研究结果表明，有经验的医生对病案的诊断正确率要高于新手医生。更让人感兴趣的是，有经验的医生对情境信息(诱发条件)的回忆比新手医生高33％。这些结果表明，专家医生比经验相对不足的医生更擅于利用情境信息。专家医生仅在有限的“诱发条件”信息基础上就可以激活相应的脚本，进而做出正确诊断。
有研究指出，随着专长水平的提高，医生拥有的“诱发条件”知识的数目和丰富性也在不断增加，并且有经验的医生会更多地利用诱发条件知识。例如，Custers等(1996)要求被试对一组疾病的临床图片进行描述，结果发现，随着被试专长水平的提高，他们所提及的诱发条件的数目也随之增加。还有研究发现，医生曾诊断过的患某种疾病的病人的数量与其所提及的该疾病诱发条件的数目之间呈正向关系(Van Schaik et al，2005)。专家医生拥有丰富的疾病脚本和“诱发条件”知识，基于“诱发条件”的脚本激活过程几乎是自动的。在脚本激活的基础上，医生还要根据病人提供的信息对脚本进行赋值，做进一步适合性检验。对专家医生来说，这种赋值和检验的过程也是极为迅速的。基于疾病脚本自动激活的模式识别过程可以解释专家医生在诊断速度和准确性上所表现出来的优势。
3.2样例识别
专家医生在疾病诊断过程中，除了采用模式识别的策略外，还采用样例识别的策略。专家医生在临床实践中积累了大量的诊治过的病例，这些病例以样例化的疾病脚本的形式储存在大脑中。在诊断新病例时，专家医生可以通过对相似的先前样例的提取和识别做出诊断。
分类的样例理论认为，一个自然的类别在记忆中，至少部分被表征为该类别中的单个样例，并且分类(概念形成)是通过无意识地提取一个具体的先前样例而进行的(Brooks，Norman，＆Allen，1991)。为此，Norman等(1989)试图检验这样一个假设：医生对病人的诊断会受到过去曾诊治过的相似病人的影响。在实验中，研究者先让一年级的医学生学习一组皮肤病诊断规则，然后把被试分为两个组，每组使用不同的幻灯片进行练习。例如，如果测验中一张片子是腕关节地衣藓，它很容易和接触性皮炎相混淆，那么一组将学习一张相似的腕关节地衣藓片子，而另一组将学习一张看起来相似的腕关节接触性皮炎的片子。练习进行了数次并且每一次都对被试的反应进行反馈，以确保被试掌握这些规则。在测验阶段，使用相同的片子对所有被试进行测试。如果被试的诊断是建立在运用规则基础上的，那么将不会产生正确的诊断，因为学习的诊断规则中并未涉及皮肤病的位置等方面的信息(实际上这些信息与疾病的诊断也并无关系)，而被试要使用这些规则对疾病做出诊断。然而，如果他们的诊断受先前(从其他疾病中)看到的样例的影响，将会产生错误的诊断。实验结果表明，在测验阶段，当给被试呈现与练习阶段相似的片子时，其诊断正确率为94％，而呈现看起来相似但实际上不同的片子时，只有38％的被试能做出正确的诊断。即使一周过后先前样例的影响依然很明显。这些结果说明，先前习得的相似样例在诊断中起了很大作用。
基于样例识别的诊断推理不需要对所有的体征和症状进行仔细地和系统地分析，而是利用记忆中储存的与当前病例相似的样例进行非分析性推理。有研究指出(Norman，Young，&Brooks，2007)，专家比新手花更少的时间做出正确的诊断，但当诊断结果是不正确的或不能确定的时候，他们花的时间要比新手长，因为诊断的准确性与能够快速提取一个样例是联系在一起的。这种基于样例识别的非分析性的诊断推理方式也可以解释专家医生在诊断速度和准确性上表现出来的优势。
但这些研究的结果很难推广到皮肤病学以外的领域，一是皮肤病诊断经验性很强，二是映像本身有时很难分解成特征。针对这个问题，Norman等(2005)对心电图(ECG)诊断进行了研究。研究者对言语性信息，如病人的年龄、性别、职业等进行操作，这些信息在客观上与诊断并无实质性联系。测验材料被设计得模棱两可，如果被试受不相关的病人信息的影响而回忆起前面的样例，将导致不正确的诊断。当测验案例的病人信息与之前学习过的案例相似(但实际上两个病案为不同的疾病)时，住院医生的诊断准确率从46％下降到23％。这个研究结果似乎说明，诊断过程受先前样例的影响，有时无需太多的思考。另外也有一些研究提供证据，医生对一些单个案例记忆非常深刻并对其诊断过程产生了实质性的影响(Kulatanga-Moruzi，Brooks，&Norman，2004)。尽管这些实验为专家基于样例识别的诊断推理模式提供了具有说服力的证据，但我们还不能确定在医学的其他分支和领域这种机制的普遍性。
4 医学专长研究的未来方向
专家医生的专长优势表现在诊断的速度和准确性上(Rikers，Winkel，Loyans，＆Schmidt，2003)。而究其本质，在于专家潜在的以“疾病脚本”的方式组织起来的知识结构。正如本文所论述的，专家医生在“知识打包”的基础上，将丰富的I临床知识以“疾病脚本”的方式在头脑中组织起来，并不断扩展、完善。在临床诊断中，他们无需对病人所有的体征和症状进行逐一分析，而是基于“疾病脚本”，通过“模式识别”或“样例识别”便可对病人做出快速而准确的诊断。
在传统认知框架下，专家表现(expert performance)的操作定义在功能上更多地与常规性诊断活动联系在一起。所以本文所涉及的研究，探讨的也多是专家医生在常规任务中的表现，即常规专长。然而仅仅用基于“脚本启动”的常规专长很难全面揭示医学专长的特性和本质，因为对于专家
医生来说，真正能够体现他们专长优势的是在复杂的、创新性的任务中表现出来的适应性专长。
鉴于“常规专长”模式的局限性，有研究者试图对“适应性专长”和“常规专长”或“专家”和“有经验的非专家”加以区分，以更好地揭示医学专长的本质(Mylopoulos&Regehr,2007)。常规专家(或有经验的非专家)往往在其领域内表现出很高的技能水平。他们掌握了复杂的、精细的常规知识和技能并把它们有效地运用于实践。然而，当面临一个新的具有挑战性的问题时，他们仍然继续使用这些已有的常规去解决问题，而不是调整问题解决的策略去解决新问题。相比之下，适应性专家以“在领域内灵活的、创新的和创造性能力为特征，而不是以解决熟悉问题的速度、准确性和自动化为特征”。未来的医学专长研究只有探讨“适应性专家”在“非常规任务”中的“适应性专长”，才能真正全面揭示医学专长的本质。
适应性专长是相对于常规性专长而言的，它通常表现为在新情境中或者遇到复杂问题时，专家能够灵活运用已有的知识和经验对问题加以创造性地解决。真正的专家在解决新异问题的时候，能够突破图式(脚本)的局限而把知识灵活运用到新的情境中，否则其也不能被称之为专家。专家往往有一大套组织良好但又各自迥然不同的图式，这使得他们对与图式不相符的事物更为敏感。当与图式不相符的事物出现时，专家比新手倾向于进行更为广泛的搜索(Feltovich，spiro&Coulson，1997)。还有研究者指出，专家或许已发展起一种推理或问题解决的策略，这种策略帮助他们处理该知识领域中全新的或困难的问题(Robertson，2001)。
关键词：跟痛症 绝经后妇女 危险因素 相关性分析
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879(2012)02-0014-02
跟痛症（Painful heel syndrome，PHS）是以足跟部疼痛而命名的疾病，是指跟骨结节周围由慢性劳损所引起的以疼痛及行走困难为主的病症。跟痛症大多一侧发病，也有两侧同时发病者。症状以清晨下床时疼痛最为明显，称为“始动痛”，是跟痛症的特征性症状。活动一段时间后疼痛可有一定程度缓解。跟痛症患者行走困难，严重患者行走需借助拐杖，很多患者病史较长，影响患者日常生活，特别是对老年人影响更大，部分患者疼痛可迁延、漫长。本文对我院375例门诊确诊跟痛症绝经后妇女进行回顾性分析，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 资料来源。
2010-2011年间门诊确诊跟痛症绝经后女性患者共336例，年龄40-85岁 平均62岁。平均绝经年龄49.30岁。
1.2 方法。
1.2.1 调查内容。
①一般项目：除姓名、性别、年龄外，还包括家庭住址、联系电话，以便联系、随访、帮助判断及核对其他调查指标。②患者体重及运动习惯：每天坚持运动 偶尔运动，从不运动。体重偏重，体型瘦小。③患者饮食习惯：常喝牛奶患者，偶尔喝牛奶，不喝牛奶。素食者，非素食者。④ 病史：内分泌疾病史，胃肠切除史，子宫卵巢切除史，严重慢性疾病史，罹患肿瘤史。⑤跟骨骨密度T值：由跟骨骨密度测量仪测定取得。
1.2.2 调查表设计。
采用问卷调查，由患者自己在表格上回答。为保证回答准确、真实，首先在卷首写明答题要求及注意事项，让患者了解调查目的及准确、如实回答的必要性，并保证为其保密。具体调查内容的设计遵循两项原则：①将前述调查内容尽量用简明、通俗、易懂的语言表达，避免专业术语。②回答方便，让患者只在表格的“是”或“否”上打“钩”或者画“圈”即可。
1.2.3 调查方法。
调查员由我院医师和护士担任。实地调查前先统一对调查员进行严格培训，认真核对每一项调查指标。调查时，由调查员向患者讲明注意事项，然后发给每人一份调查表，答卷过程中，调查员在场释疑，答完后统一收回封存，由调查员送回课题组。共收回问卷415份，其中有效的调查表336份，有效率（81%）。
1.3 统计学处理。应用SPSS17.0统计软件对数据进行统计学处理。对全部调查者的27个项目先进行单因素相关分析，选择其中有意义的因素，在运用强迫引入法引入logistic回归模型，进行多因素回归分析。
2 结果
2.1 单因素相关分析结果。对所有调查指标进行数量化。定量指标用原始值，即实际值，对定性指标则进行数量化分级。对17项指标逐一进行相关分析，发现7项有显著性意义（P＜0.05），见表1。
2.2 多因素分析结果。
将表1中的相关因素引入logistic回归模型，进行多因素回归分析，得出55个因素与跟痛症有显著性意义，按OR值大小依次为：体重偏重、跟骨骨密度T≤-2.5、过量运动、子宫卵巢切除史、从不喝牛奶（表2）
3 讨论
跟痛症具有多个有争议的病因,目前认为有足跟脂肪纤维垫炎、跖腱膜炎、跟部滑囊炎、跟骨高压症、跟骨骨刺等［1］。足跟部疼痛往往与一些疾病密切相关，如强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、Reiterp综合症、骨关节炎等，并作为上述疾病的一个症状出现［2］，跟痛症患者是由多种危险因素相互影响叠加所致，对个体跟痛症患者的发病机制尚难确定。本研究通过对确诊跟痛症的绝经后妇女的多因素进行定量分析，有效控制了混杂因素的干扰，进而对跟痛症的危险因素进行客观评价。
吴立军等人有限元模型的试验发现足底腱膜后部承担着最大牵拉应力，其次为足底长韧带。这种高张力刺激机制是诱发足底腱膜炎与跟骨骨刺的力学因素［3］。绝经后肥胖妇女长时间站立时足底压力发生高负载，通过生物力学参数的测定，绝经后的肥胖妇女站立时足底压力峰值较非肥胖妇女大，在肥胖妇女中，足底不同部位压力的增加引起不舒适及疼痛感［4］。本研究显示，体重偏重为跟痛症的首位危险因素，体重偏重患者可通过MRI检测是否存在腱膜增厚并伴信号改变等足底腱膜炎的影像学改变，而且MRI还可以发现骨刺对小神经的卡压，有助于制定完善针对性的诊疗计划［5］。
2011年原发性骨质疏松症的诊疗指南中明确指出：骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常：降低1-2.5个标准差之间为骨量低下（骨量减少）；降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松；现在也通常用T-Score表示，即T值≥-1.0为正常，-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少，T值≤-2.5为骨质疏松。本次研究的危险因素中，跟骨骨密度T值、低钙饮食及子宫卵巢切除史都与骨质疏松症（OP）有密切联系。雌激素可抑制破骨细胞对骨质的吸收，减少骨量丢失，子宫卵巢切除后雌激素水平的降低导致骨保护减弱，引起骨质疏松的发生［6］，低钙饮食可引起血钙从而刺激甲状旁腺素的过度分泌，造成骨骼分解和骨吸收过程的加快。防治骨质疏松的原则和目的是增加骨骼中骨基质和骨矿物质的含量，防止骨质的分解，促进其合成，缓解或减轻因骨质疏松引起的疼痛及不适感。［7］刘康妍等人对跟痛症及骨质疏松的相关性分析指出，通过抗骨质疏松治疗，抑制破骨细胞及促进骨吸收与骨形成之间的平衡，达到改善骨结构，提高了跟骨弹性，增强其负载能力［2］，与结论相符。
穿硬跟、硬帮鞋，长期压迫摩擦形成可引起跟腱周围疼痛，外伤或反复摩擦可使跟骨下、后或跟腱前滑囊发生炎症。跟腱附着部位周围组织也可因长期运动及劳损发生炎症引起跟腱部肿胀、疼痛。跟腱变粗大，踝关节背伸、跖屈均可加重疼痛。常可见于运动员群体，过量运动为本研究其中危险因素，与结论一致。
跟痛症病因机制复杂，并非单一因素而为综合性因素所致的症候群，体重偏重，过量运动,跟骨骨密度T值,子宫卵巢切除史,从不喝牛奶。对有以上因素存在的绝经后妇女，应采取预防措施，防患跟痛症的发生。参考文献
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132P治疗皮肤脉管性疾病
1.1 脉管性疾病的分类和治疗现状:脉管性疾病包括血管瘤和脉管畸形两大类[3],目前临床上皮肤脉管性疾病的治疗常根据不同年龄、类型、时期及面积大小来选择不同的治疗方法,常用的治疗方法有激素治疗、药物栓塞治疗、手术治疗、生物因子治疗及激光治疗等[4-5]。
1.2 胶体32P注射治疗静脉畸形:现有的文献中,报道较多的是胶体32P联合地塞米松注射治疗静脉畸形。刘世娟等[6]使用32P胶体联合地塞米松介入治疗静脉畸形患者329例,根据瘤体面积分为A、B、C 三组,行32P胶体联合地塞米松瘤内多点均匀注射介入治疗,1次治愈率为55.0%,经2次治疗后总治愈率为80.29%,A、B、C 三组治愈率分别为94.4%、84.1%和63.9%,随瘤体面积增大,治愈率逐渐下降,三组有效率均为100%。他们认为32P胶体联合地塞米松介入治疗静脉畸形,疗效确切、方法简便,早期治疗疗效更佳。但有部分患者出现斑片状色素沉着或色素脱失、中度放射性皮炎、局部残留瘢痕、局部软组织坏死并发感染、注射部位硬结等不良反应,所有患者在治疗过程中未出现白细胞、血小板减少等骨髓抑制现象。夏玉祥等[7]采用32P联合地塞米松注射治疗静脉畸形218例临床观察中发现,第一次与第二次治疗痊愈率较高,不良反应主要是湿疹样皮炎。在这组中,不良反应的观察不够全面。朱鸿剑等[8]采用32P胶体加激素治疗颌面部静脉畸形62例疗效分析,利用彩色多谱勒超声对静脉畸形进行定位,更容易找到静脉畸形的中心位置,治疗起来会更快捷且减少了患者的痛苦。同时加服强的松,尽可能减少不良反应的发生。
1.3 32P敷贴治疗皮肤血管瘤:应用32P敷贴治疗皮肤血管瘤,方法简单,操作方便,副作用小。邵季书等[9]应用自制32P简易敷贴药膜治疗不同年龄的小儿皮肤血管瘤2 450例,治疗次数为 1～9次,平均3.5次;每次间隔 2个月,按不同年龄给不同的照射量,以治疗时间换算,每次治疗剂量为 0.925MBq/cm2×( 12～42)h。血管瘤和微静脉畸形治愈率71.7%,部分治愈 22.5%,总有效率 94.2%,无效5.8%。其中血管瘤效果明显优于微静脉畸形,并且年龄越小效果越明显。他们认为32P简易敷贴药膜治疗小儿皮肤血管瘤是一种治疗简便、疗效确切的方法 ,尽早治疗效果更明显。焦晓风等[10]用32P敷贴器敷贴治疗34例血管瘤、26例微静脉畸形、6例静脉畸形。治疗皮肤血管瘤总有效率达81.8%,其中血管瘤的治疗有效率94.1%,微静脉畸形和静脉畸形治疗有效率分别为84.6%、66.6%。他们的体会是,治疗效果关键在于治疗剂量,医生在制定剂量时要考虑病变部位、年龄、病程长短等因素。年龄小、病程短、病变部位如在颜面、眼睑部等皮肤较敏感部位时,治疗剂量要适量减少;相反,年龄较大,病程较长,病变部位如在躯体部或病变较厚、面积较大时,治疗剂量可适量增加。技术员在操作方面,制作敷贴器时, 32P溶液尽可能均匀地涂在滤纸上,从而保证32P稀释后放射性浓度的准确性,这样可以有效地减少皮肤放射性炎症反应。结果是血管瘤疗效最佳, 微静脉畸形其次, 静脉畸形最差,故32P敷贴治疗应以血管瘤、微静脉畸形或两者的混合型为主。敷贴治疗的不良反应较注射治疗要少,主要是放射性炎症,还有色素沉着或减退。
1.4 32P敷贴联合胶体注射治疗皮肤血管瘤:单独使用敷贴或注射治疗,效果若不是很理想,特别是静脉畸形和位置较深的脉管畸形,可以考虑敷贴联合胶体注射治疗。施常备等[11]对血管瘤、微静脉畸形和动静脉畸形采用敷贴治疗,脉管畸形采用敷贴和间质注射32P胶体联合治疗,取得了很好的效果。他们认为应用放射性核素32P敷贴和间质注射治疗皮肤血管瘤效果好,副作用轻,是治疗婴幼儿皮肤血管瘤的有效方法。观察的不良反应主要是局部起疱、溃烂,均发生于大面积敷贴患者,对症处理后恢复。
232P治疗瘢痕疙瘩
2.1瘢痕疙瘩形成机制和治疗现状:瘢痕疙瘩(keloid,K)是病理性瘢痕。组织学特点是大量成纤维细胞增生,细胞外基质中胶原、蛋白多糖、糖蛋白等过度沉积、胶原纤维排列紊乱。研究表明,病理性瘢痕的发生与皮肤张力、部位、年龄、皮肤色素、感染、异物和遗传机制等有密切关系[12]。但有关其发病机制中多种细胞因子的具体作用仍不十分清楚,最终结果都是给患者造成畸形、功能障碍、影响美观或奇痒等严重后果,而且烧伤及创伤后瘢痕的发生率也不断增长。对于瘢痕疙瘩的治疗也较多,手术疗法、压力疗法、放射疗法、激光疗法、糖皮质激素联合抗肿瘤药等[13-14]。
2.2 胶体32P注射治疗瘢痕疙瘩:瘢痕疙瘩的治疗,皮肤科医生一直在寻求最佳的方法。罗云霄等[15-16]应用局部注射32P胶体治疗瘢痕疙瘩患者115例,共134个皮损,1次治愈33例,2次累计治愈77例,3次累计治愈108例,4次累计治愈113例,5次累计治愈115例。他们认为瘢痕疙瘩好发于胸部,以单发或多发常见,局部注射32P胶体治疗瘢痕疙瘩疗效好,治愈后不复发。他们观察到其疗效与32P胶体用量有关。32P胶体用量小,疗效欠佳,治愈所需治疗次数增加,但一般不会出现因β射线电离辐射生物效应所致的副作用。随着32P胶体剂量增加,疗效提高,但个别病例于注射32P胶体1个月左右可出现一过性肿胀等局部反应,不需任何处理,0.5～1.0月可自行消退,肿胀消退后表面可有脱皮。若32P胶体用量过大或个体对射线过于敏感,瘢痕表面皮肤可出现破溃现象,即肿胀部位的皮肤逐渐出现裂口,有少许渗出液流出,进一步加重即形成放射性溃疡。溃疡一旦形成,自行愈合较慢,有的约需3～6个月,外用百多邦软膏后,伤口表面逐渐形成结痂,结痂脱落后瘢痕明显变平,可明显缩短溃疡愈合时间。临床观察证明,32P胶体用量以瘢痕出现一过性红肿但表面皮肤不破溃为宜。32P胶体注射治疗瘢痕疙瘩的疗效主要与个体对射线敏感程度、32P胶体用量及注射液的放射性、注射手法及两次治疗间隔时间等因素有关。另外,瘢痕大小(面积)及厚薄也直接影响32P胶体治疗效果。瘢痕面积小、薄者疗效佳;面积大、较厚者疗效相对差,需增加32P胶体用量及治疗次数方能治愈。治疗时应根据第1次32P胶体治疗效果估算下次32P胶体用量,尽量减少副反应,提高32P胶体注射疗效[17]。注射治疗的不良反应主要是破溃现象,32P治疗后,积极防治,尽量减少不良反应的发生,不失为一种好方法。
2.2 32P敷贴治疗瘢痕疙瘩:32P敷贴在治疗瘢痕疙瘩方面,操作简便,不良反应少,取得了很好的效果。焦晓风等[10]应用32P敷贴治疗手术后瘢瘢修复45例,瘢瘢增生10例,手术后瘢瘢修复治疗有效率为86.7%,瘢瘢增生为60.1%。对于术后皮肤瘢瘢修复,多采用拆线后当天治疗,通常只需要1～2个疗程,治疗效果较好。对时间较长、部位较深的皮肤瘢瘢增生,β射线都有不同程度的抑制作用,主要表现为瘢瘢组织变平变软。张文书[18]认为采用32P胶体注射、敷贴及激光联合法治疗瘢痕疙瘩可谓是对瘢痕疙瘩组织进行“内外夹击战术”。32P胶体注射、敷贴及激光联合法治疗瘢痕疙瘩是靠32P放射出的β射线的电离辐射生物效应使瘢痕疙瘩组织损伤实现的。其疗效主要与个体对射线的敏感程度、用药剂量、瘢痕疙瘩组织的大小(面积)与厚薄、注射手法及两次治疗间隔时间等因素有关[19]。机体对射线的敏感性与年龄成反比,年龄越小,对射线敏感性越高,随着年龄增长,机体对射线敏感性降低,故治疗时,儿童用药量要小些,而成人可相对加大用量。另外,即使是同龄人,其对射线的敏感程度亦有很大差别,应用时可根据第一次注射疗效对下次治疗用量作适当调整。对于敷贴治疗,也会有色素减退或色素沉着,甚至会有溃疡的发生,治疗前要评估和术前告知。
332P敷贴治疗其他皮肤疾病
32P敷贴除了治疗瘢痕疙瘩和皮肤脉管性疾病外,近年在治疗病毒性皮肤病方面同样取得了很好的效果。马玉波等[20-21]运用32P敷贴治疗尿道口尖锐湿疣和跖疣,并与微波治疗相对比,从临床治愈率、复发率、副作用和并发症发生来看,疗效差异显著。认为32P敷贴治疗尖锐湿疣和跖疣这些容易复发的病毒性皮肤病,较微波治疗简便安全,痛苦小,疗效显著,副作用少。
4小结
32P在皮肤疾病治疗中的应用已经有很长时间,特别在皮肤脉管性疾病、瘢痕疙瘩及病毒性皮肤病的治疗方面,取得了很好的效果。其中,敷贴治疗较注射治疗应用要广,不良反应要少,主要的副作用是放射性皮炎,局部红斑、水疱、糜烂,经对症处理容易恢复,还有少数患者出现色素沉着、色素减退。有一些皮肤疾病注射效果要优于敷贴,其副作用也不能忽视,注射治疗时,最容易出现溃疡,导致形成瘢痕,治疗过程中要认真评估,根据情况选择最佳的治疗剂量,尽量减少不良反应的发生,必要时可以选择联合治疗。针对某些皮肤脉管性疾病,传统的硬化剂治疗相比敷贴治疗,效果要差,副作用要大[22]。由于每个地方核医学的发展并不平衡,32P的用途没有得到真正的认识,特别在基层医院。治疗时要求医护人员与患者家属或患者进行很好的沟通、宣教,签署知情同意书,以保证治疗效果,陈丽春等[23]在宣教、护理方面的体会可以借鉴。随着医疗技术的飞速发展,核医学也会渗透到很多临床专业,多个专业相互联合,促使诊断与治疗的革新,同时推动临床医学的另一个创新,也能更好地为患者服务。
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