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开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇老年病学术会议，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【关键词】大面积脑梗死 临床分析
中图分类号：R743.33 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）4-086-02
大面积脑梗死是缺血性脑血管疾病中的急危重症，起病急，进展迅速，致残率及死亡率相当高，为探讨其临床特点，利于早期诊断及有效治疗，现将我科从2008年1月至2010年10月收治的44例大面积脑梗死病例分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
44例患者均符合第4届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准 [1]，并经头颅CT或MRI证实为大面积脑梗死。男20例，女24例，年龄46～90岁，平均年龄71岁。44例患者中有高血压病史16例，有糖尿病史4例，有高脂血症病史10例，有风湿性房颤病史4例，有冠心病史6例，有脑梗死病史4例。
1.2 临床表现
活动中发病8例，安静状态下发病36例，均为急性起病，起病时即伴有意识障碍16例，偏瘫44例，伴失语或吐词不清20例，伴抽搐发作2例，伴发肺部感染16例，应激性上消化道出血4例，梗塞部位出血2例。
1.3 辅助检查
本组患者入院后均行头颅CT或MRI检查证实为大面积脑梗死，其中额、颞、顶、枕叶梗死2例，额、颞、顶叶16例，额、颞叶10例，额、顶叶8例，顶、枕叶8例。
1.4 治疗方法
全部患者急性期以脱水降颅压为主，常规给予甘露醇、甘油果糖、呋塞米控制脑水肿，有4例配合白蛋白应用，常规给予抗血小板聚集，活血化瘀药物改善循环，清除自由基，控制血糖，调控血压，维持水电解质平衡，预防感染、上消化道出血等治疗，有2例梗死部位出血病例未用活血化瘀药物，有2例因病情进行性加重，脑疝形成即转脑外科行去骨瓣减压术。
2 结果 本组44例大面积脑梗死病例，经过全面系统治疗，存活32例，死亡12例。死亡率27.3%。存活患者中，重度残疾18例，重度致残率40.9%，其余患者不同程度的偏瘫、语言及智能障碍。
3 讨论
大面积脑梗死通常是颈内动脉主干，大脑中动脉主干或皮层支的完全闭塞所致的脑梗死[2]，梗死面积≥20cm或大于同侧半球的2／3即符合大面积脑梗死，常波及2个脑叶以上范围，约占所有缺血性卒中的5%，其内科保守治疗病死率约为50～80%。[3]本组患者有高血压病史者16例（占36.3%），有糖尿病史者8例（占18.2%），高脂血症10例（占22.7%），均说明高血压、糖尿病、高脂血症是导致大面积脑梗死的主要危险因素。另外，本组病例中冠心病、风湿性心脏病、心房纤颤叶也是大面积脑梗死的主要原因，占22.8%，其原因为冠心病、风湿性心脏病合并心房纤颤致心脏瓣膜栓子脱落，随血流到大脑半球堵塞血管致大面积脑梗死。
大面积脑梗死既可动态起病，也可安静状态下起病，多起病急，病情重，伴有不同程度的意识障碍及颅高压征象，酷似脑出血，早期CT征象往往不典型，发病24～48h后CT扫描可见脑室后大面积低密度影；而功能性MRI弥散加权成像可早期诊断缺血性脑卒中，发病2h内即显示缺血病变，为早期治疗提供重要信息，所以对于疑诊大面积脑梗死患者，而CT检查未见异常者，应尽早行功能性MRI弥散加权成像检查，以利于尽早确诊，及时治疗。
本组病例年龄46～90岁，平均年龄71岁，提示大面积脑梗死多发于老年病人，发病年龄较年轻的病因多为风心病、心房纤颤病人，由于梗死面积较大，脑组织严重缺血、低氧、自由基大量储留，造成神经细胞壁、细胞器损伤以及酶的功能障碍，同时出现严重脑水肿，颅内压增高，甚至脑疝危及生命，加之大面积脑梗塞多发生于老年病人，且并发症多，如肺部感染，上消化道出血，故死亡率高，国内报道内科保守治疗死亡率50～80%。本组病例死亡率27.3%，较国内报道偏低，可能与本组病例平均年龄高，大部分有脑萎缩，脑水肿、颅高压时有较多代偿空间；有2例有脑疝征象时立即行去骨瓣减压术而抢救成活。大骨瓣减压可迅速降低颅压，改善脑组织循环，减少继发性脑损害，提高手术效果。所以，提高医师对此病的认识，把握手术时机，尽早手术，可有效降低死亡率。
本组44例病例中，有16例并发肺部感染，占36.4%，并发上消化道出血4例，占10%，并发癫痫2例，低钾血症2例各占5%，故有效预防及控制并发症，也是降低死亡率的关键之一。
综上述，大面积脑梗死起病急，并发症多，病死率、重度致残率高，早期控制脑血管病的危险因素，早期诊断，及早治疗，有效控制脑水肿及并发症，有脑疝征象时及时手术对提高患者生存率至关重要。
参考文献
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[关键词] PBL；老年医学；教学实践
[中图分类号] R592 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）09（a）-0150-03
目前，我国60岁及60岁以上的人口（2011年底）已超过1.85亿，占总人口的13.7%，我国已进入老龄化社会。如何加强对老年群体的健康保健、积极防治老年疾病成为每一名医务工作者所面临的严峻问题，因此，提高老年医学教学水平，对于医学生了解及掌握老年病学方面的相关知识，显得尤为重要。近年来，随着教育改革的推进，教育界越来越重视从培养临床医生的角度对医学生进行实用性知识教育，教育方式也由“填鸭式”的传统教学向“以问题为基础”的教学方式即PBL（problem-based learning）教学方式转变[1]。
1 老年医学及老年医学的临床教学现状
1.1 老年医学
1909年，美国Nascher医生首先提出老年病学的概念，1942年美国创立了世界上第一个老年医学学会，宣告现代老年医学的诞生。自此，老年病学进入新的发展时期，并成为现代医学科学中的一门独立学科。老年医学是一门研究人类寿命和人类衰老的原因、规律、特征、机制，探讨延缓衰老的对策及老年疾病的预防、治疗，不断提高老年人生活质量，促进老年人身心健康的综合性学科。我国于1964年在北京召开了具有里程碑意义的“第一界全国老年学与老年医学学术会议”，为我国现代老年医学的研究和运用奠定了坚实的基础[2]。
1.2 老年医学教学的重要性
机体的老化及退行性变是一个漫长的演变过程，在这一过程中加之复杂多变的疾病状态就是老年病科医生需要面对的问题[3]。我国老年人口数量逐年增长，由于老年患者疾病种类多、治疗特殊且困难，其临床表现及诊断治疗同其他人群有很大的区别，为了应对人口老龄化的复杂问题，势必耗费巨大的医疗卫生资源，老年疾病防治成为我国现阶段卫生保健事业的焦点之一。因此，适应人口老龄化趋势，培养合格的老年医学临床医师也成为各个医学院校需要面临的问题。
1.3 老年医学教学的特点与现状
老年医学综合性强，涉及基础、临床及技能等多方面，其内容复杂，在教学中对教师的要求更加严格。目前，老年病学的临床教学大体上还是遵循学校的课程安排程序，先是基础医学，然后进入临床医学的学习[4]。教学模式多数为传统的“填鸭式”教学，在教学进程中教师的问题一般鲜有同学正面回答，没有问答则没有沟通，没有沟通则缺少思考，没有思考则难有提高，教师的“教”与学生的“学”两者之间则缺乏必要的联系，因此，普遍存在理论的学习与技能实践脱节、学生缺乏临床实践的主动性、难以深入理解讲授的内容等问题。在实践性非常强的医科院校，这种教学模式会严重影响学生的学习兴趣，同时，在我国绝大部分医学院校，老年医学课程的开设多以考查课或选修课的形式进行，而且课时设置少，学生学习的积极性及重视程度不够，此外，老年病科实习或轮转时间过短等实际情况则导致学生无法全面掌握疾病管理的整个过程，这些因素都束缚了老年医学教学进程的稳定发展。
2 老年医学的教学模式改革探索
2.1 老年医学教学模式改革的重要性
老年医学专业的培养目标是培养理论知识及技能水平扎实、全面的优秀临床医师，教学目的是使学生全面熟悉老年疾病的特点，掌握老年患者常见病、多发病的诊治原则。目前，社会老龄化趋势日益突出，现代医学发展迅速，优秀的老年医学临床医师需求量增加；另一方面老年疾病种类繁多，老年患者个体的差异性及特殊性，对医师的知识广度和深度及临床素质要求亦越来越高，“填鸭式”的传统教学已很难适应现代老年医学教育发展的要求，因此提高老年医学教学水平尤为重要。在当前这种形势下，为了应对人口老龄化，提高医学生对老年病学的重视及教师的教学水平，老年病教学有必要推进教学改革，实施“教育国际化”。
2.2 老年医学教学模式改革的探索方向——PBL
PBL即“以问题为基础的学习”，是首次由美国医学教育改革先驱Ban′ows教授在1969年提出的一种创新的教学模式，它是指在临床前期课或临床课中，以问题为基础、学生为主体、教师为导向的小组讨论式教学方法，其强调把学习设置到复杂的、有现实意义的问题情境中，通过学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力[5] 。PBL教学法与我国传统教学中以教师为中心、以课堂讲授为主的教学模式不同，目前已成为我国医学教育改革的新方向。
2.3 PBL教学模式在临床教学中的优势
PBL教学不是强调传统教学中以教师讲授为主，而是强调以学生主动学习为主，现已成为国际上较流行的一种教学方法[6]。PBL教学模式是激励学生主动学习的一种方式，通过提出问题、建立假设、收集资料、论证假设等环节使学生对所学理论知识理解得更透彻，运用更灵活[7]。PBL教学通过教师课前将基础课程、临床课程及实践技能课程进行整合，在由8～10名同学组成的小组讨论中，提出一系列问题，同学在课后通过阅读参考书、查找文献而了解问题、解决问题，在下一次课堂中展开讨论，既活跃了课堂气氛，又缓解了学习压力；在讨论问题的同时还能锻炼与人沟通的技巧，培养学生的组织能力及语言表达能力，提高学生的学习兴趣和效率，而达到学习的目的。此种教学法大大提高了学生自主学习的积极性、主动性，同时也对教师的理论及实践技能水平提出更高的要求，不论是学生的学习、实践能力，还是教师的基本素质、教学水平，都得到了充分的提高。因此，PBL教学法是一种更适合当前医学教育的新型教学模式。
3 PBL教学模式在老年医学临床教学中的应用
3.1 PBL教学框架的设计
医学生最终的学习目标是认识疾病的本质，再运用本质性理论解决临床问题。PBL教学就是“提出问题-解决问题”的有限次“迭代”的过程[8]。教师在PBL教学进程中的主要任务就是设计情景问题、呈现问题，激发学生学习的主动性，问题设计与PBL教学是密不可分的有机体。教学进程是PBL教学的宏观层面，而问题设计则是PBL教学的微观层面。PBL教学过程首先是设计教学问题，其次选择合适的媒体，采用恰当的方式呈现问题，然后组织学生分组分析讨论问题，协作设计和实施解决问题的方案，最后对学生的学习结果进行评价[9]。
3.2 PBL教学步骤的实施
下面提供典型的情景案例：一位78岁的男性患者就诊，诉“自测血压增高1个月”，作为老年病科医师，您的诊疗思维及方案是什么？
在教学进程中，针对上述案例引导学生展开讨论，就学生提出的不同见解，教师列出共同的问题，确定需要讨论的范畴，例如可以提出如下问题：高血压的诊断标准是什么？高血压有何并发症？老年高血压有什么特点？患者有何基础疾病？血压最高是多少？患者需要进一步作什么检查？治疗方案如何？怎样提高治疗的依从性？上述类似的问题可以提出很多，讨论后教师罗列出新的医学术语，同时将未能解决的问题记录下来，学生课后通过查阅相关资料，达到解决问题的目的，同时还可以发现一些新的问题，再次回到课堂上一起讨论，分享各自的学习及研究成果，从而掌握相关内容。最后，教学督查组针对整个教学进程得出结论并评价讨论小组的工作成绩。
3.3 PBL教学效果的评价
教学质量监控是保证教学质量不断提高的重要手段，也是教学管理的重要组成部分[10]，如果没有与PBL教学模式相匹配的评价手段，不仅学生的积极性受挫，学习的效果也会大打折扣[11]。任何评估方法遵循的基本原则都是考察是否达到课程设计预期的目标，因此，在整个教学进程中，应全面、客观地考核学生的理论知识及临床实践技能水平，实行考教分离，按照教学内容及教学大纲建立并完善主、客观题库。同时，由教师准备典型案例，学生进行病例分析、诊断及鉴别诊断，并提出诊疗计划，教师就相关问题进行提问，最后针对病例展开讨论，进行点评。对学生能力的考核要进行全面测评，其中包含理论知识、临床思维、实践技能以及沟通能力等，从各方面为学生评分，制订评分细则，及时发现问题，并做到合理辅导，从而使学生更好地掌握所学内容，提高学生的综合能力。
综上所述，随着我国人口老龄化的加剧，老年医学相关知识的全面了解及掌握对于医学生而言极为重要。在当前形势下，老年医学教学模式改革势在必行。PBL教学是以学习问题为基础，以学生为中心的小组讨论式教学[12]，此种教学模式作为医学教育改革的方向，适合在老年医学教学中推行，其能够更好地激发学生学习的主观能动性，全面提高学生独立思考问题、解决问题的综合能力。然而，PBL在教学实践中同样存在自身问题，因此，老年医学PBL教学模式尚有待于在教学进程研究中进一步探讨。
[参考文献]
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关键词：高敏C反应蛋白；中医证候；高血压病；心脑血管事件
中图分类号：R743.2 R255.2 文献标识码：B 文章编号：1672
高血压病是危害人类健康的常见病，是心脑血管梗死事件的独立危险因素。中医药治疗高血压病经验丰富，疗效肯定，但是高血压病的辨证在很大程度上依赖于医生的主观经验。因此，寻找与中医证候相关的实验室客观指标，对于辅助中医辨证具有一定参考价值。高敏C反应蛋白（HCRP）是敏感的炎症标记物，其含量变化对预测心脑血管危险事件具有重要意义[1，2]。本研究分析328例原发性高血压患者血清HCRP浓度的变化，及其与发生心脑血管梗死事件和中医证候之间的关联，希望为深化对中医证候的客观认识，借助实验室微观指标辅助中医辨证提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例为北京中医药大学东直门医院原发性高血压患者，共328例，男性173例，女性155例，男女比例为1.12∶1。年龄35岁～93岁（62.59岁±11.00岁）。高血压病程1年～40年（10.55年±10.13年）。合并急性心脑血管梗死72例，陈旧心脑血管梗死40例，未发生心脑血管梗死216例。
1.2 诊断标准
1.2.1 疾病诊断标准 高血压病诊断符合2005年中国高血压防治指南（修订版）诊断标准[3]，脑梗死诊断符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[4]，心肌梗死诊断符合中华医学会急性心肌梗死诊断和治疗指南[5]。
1.2.2 中医辨证标准 血瘀证辨证参照中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会1986年修订的血瘀证辨证标准[6]，气虚证辨证参照中国中西医结合学会虚证和老年病专业委员会1986年修订的虚证辨证标准[7]，风证、痰证、火热证辨证参照1988年卫生部药政局高血压中医诊断的辨证分型标准[8]和1994年的中医病证诊断疗效标准·眩晕[9]。
1.3 纳入排除标准 符合原发性高血压诊断标准纳入本研究，排除继发性高血压病。急性创伤、恶性肿瘤和严重感染的患者。
1.4 方法
1.4.1 临床资料收集方法 临床资料收集人员经过培训，使用统一的病例信息调查表采集病例信息，参照中医、中西医结合相关辨证标准[6
9]进行辨证，并经高级职称医师确认中医证候是否成立，证候成立赋值为1，不成立赋值为0，由专人录入数据库，使用Excel 2003软件进行数据管理。
1.4.2 HCRP检测 采用乳胶增强免疫比浊法（试剂为北京科美东雅生物技术有限公司产品），仪器为美国Beckman公司CX4 Pro全自动生化仪，正常参考值3 mg/L为异常。
1.5 统计学处理 采用SPSS13.0分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，符合正态分布且方差齐者，两组间均数比较用独立样本t检验，不符合正态分布，采用非参数检验。计数资料以频数表示，组间样本率比较采用卡方检验。相关分析采用Spearman相关分析。
【关键词】 2型糖尿病 缺血性卒中 影像学特点 临床分析 论文下载
由于生活方式的迅速改变，糖尿病已经成为我国的主要公共健康问题。新近，我国国家糖尿病和代谢异常研究组在新英格兰杂志发表了大型流行病学研究结果。该研究在年龄大于或等于20岁的一般人群中，应用多级分层抽样方法，对46239人进行前瞻性调查。对既往无糖尿病史的患者进行口服糖耐量试验，测量空腹血糖和餐后2h血糖。结果显示，我国20岁以上的人群中，糖尿病患者约为9240万，其中，60岁以上人群的糖尿病患病率约为20.4%[95%可信区间（CI）18.6～22.3] [1]。随着我国经济社会的变革，生活节奏的加快，人口的老龄化，脑血管病的发生率也呈现上升趋势。脑梗死(cerebral infarction)又称为“缺血性脑卒中”，因局部脑组织的血液循环受阻，造成脑部缺氧缺血而诱发一系列不良临床反应，比如头痛头晕、恶心呕吐、偏瘫等。据研究，每年新发脑梗死病例超过200万，每年死于脑梗死者约150万，卒中是我国国民的第一位死因[2]。而作为危害严重的疾病，糖尿病和卒中相互影响，前瞻性队列研究表明，糖尿病患者卒中的风险增加，糖尿病患者发生心肌梗死、卒中、心源性死亡的危险是非糖尿病患者的2～4倍[3]，糖尿病增加动脉粥样硬化的危险，同时增加动脉粥样硬化的其他危险因素如高血压、肥胖、血脂代谢紊乱的患病率。现对我院2010年1月至2012年3月收治的老年2型糖尿病合并缺血性卒中患者124例，就临床资料以及头颅CT进行分析，以探讨老年2型糖尿病与缺血性卒中的危险因素的关联性。
1 资料与方法
1.1研究对象
选择2010年01月一2012年03月在新疆老年病医院住院的60岁以上2型糖尿病合并缺血性卒中(糖尿病组)患者124例，男66例，女58例；年龄(66.4±4.8)岁。发病前确认糖尿病者76例，其中糖尿病病程平均为13.4±6.9年，入院后确认者48例；排除应急状态下的血糖升高，入院时平均血糖(10．3±3.1)mmoL／L，最高21．2 mmol／L；并选取同期住院的60岁以上非糖尿病患者的缺血性卒中患者96例(非糖尿病组)进行对比研究，其中男50例，女46例；平均年均（70.8±3.9)岁。
1.1.1诊断标准
糖尿病诊断标准符合2006年WHO关于糖尿病诊断标准，空腹血7.0mmol/l和（或）餐后2小时≥11.1mmol/l；缺血性卒中诊断诊断符合全国第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准。所有患者均经头颅CT证实。
1.1.2排除标准
（1）除外应激状态下的血糖升高。（2）伴恶性肿瘤、血液病、胶原病、严重的心、肝、肺、肾脏系统疾病患者；(3)出血性脑卒中及脑肿瘤患者；(4)短暂性脑缺血发作患者；(5)风湿性心脏病、心房颤动、心源性或其他原因引起的脑栓塞患者；(6)住院期间使用糖皮质激素者；(7)其他疾病所致大脑高级神经功能障碍者；(7)患者欠配合或家属拒绝者。
1.2 研究方法
记录两组包括年龄、性别、糖尿病病程、吸烟、住院天数等一般情况。监测入院后血压、空腹血糖、餐后两小时血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白。两组均进行头颅CT检查。
1.3 统计方法
采用SPSS 10．0软件进行统计学分析，计量资料以χ¯±s表示，2组间比较采用t检验；计数资料以百分比表示，2组间比较采用χ2检验。P
2.结果
2．1两组患者基本临床资料比较(见表1)
老年糖尿病合并缺血性卒中与非糖尿病组在年龄、血压、住院天数、卒中神经功能缺损评分上的差异有统计学意义（P
转贴于 表1 两组患者年龄、血压、住院天数、神经功能缺损评分比较
2.2 两组患者血脂相关指标比较
老年糖尿病性脑梗死组TG、LDL-C较非糖尿病组明显升高，差异有显著性(P
表2 两组患者血脂相关指标比较
2.3 两组患者头颅CT影像学特点比较( 见表3)
两组患者行头颅CT检查显示老年2型糖尿病组梗死灶以多灶性、腔隙性脑梗死多见，两组比较差异有统计学意义（P
表3 两组脑梗死头颅CT比较[n(%)]
3.讨论
糖尿病是引起脑卒中的主要病因之一，其病理生理基础：①血管病变：长期高血糖，尤其空腹血糖>7.8mmol/l能促进动脉粥样硬化的发生，不仅可以引起脑内微血管病变，还可以引起其它大血管病变， 使内皮细胞损伤，引起血管基底膜增厚，使血管狭窄。②血糖持续增高，引起糖化血红蛋白明显升高，导致脑血流显著下降、脑血流自动调节受损，而红细胞变形能力降低、血浆纤维蛋白原增加，血小板对血管壁的黏着力增加、血小板之间的聚集力增高，血液黏度升高，加速动脉硬化，血栓形成，容易导致脑梗死发生 [4]。
在本组资料中，2型糖尿病合并缺血性卒中组年龄66.4±4.8岁，明显低于非糖尿病组70.8±3.9岁，糖尿病增加脑梗死发生的危险性。同时，本研究也显示了2型糖尿病合并缺血性卒中组血压特别是收缩压较非糖尿病组明显增高（P
此外，本组资料显示：糖尿病合并脑梗死较非糖尿病组脑梗死组临床症状重及神经功能评分差，这与血糖的水平密切相关，血糖水平越高，临床症状越重，高血糖影响和促进了脑梗死的发生，而脑梗死又会影响糖代谢紊乱，加重高血糖，而糖有氧氧化被抑制后，糖酵解加快，使局部乳酸形成增加，产生酸中毒，加重自由基的损伤，抑制缺血脑组织ATP的恢复，进一步减少局部脑组织的血供，从而加剧脑组织缺血性水肿，导致病情恶化[5]。
据相关文献报道[6]，微小血管病变是糖尿病患者动脉粥样硬化的主要特点，主要表现为微小血管基底膜增厚，糖类物质不断沉积，透明样变性和脂肪变性，管腔不同程度狭窄，再加上血流动力学改变致使血液呈高凝状态，且供应大脑深部脑白质及脑干的深穿支小动脉为终末动脉，缺少侧枝循环，一旦发生血管病变或血栓，极易造成其供血区脑实质的缺血和梗塞。所以，糖尿病合并脑梗死主要表现为腔隙性脑梗死。本研究资料显示，腔隙性脑梗死所占比例达到47.7%，可见腔隙性脑梗死是糖尿病合并脑梗死的一个重要特征。另外，本组资料中多发性脑梗死的发生率为40.3%，远远高于单发性脑梗死，因此，糖尿病合并脑梗死的另一重要特征就是多发性，病灶分布主要以大脑中动脉供血区域的基底节、 深部脑白质区以及椎-基底动脉系统支配的小脑、脑干等部位较为多见。
综上所述，2型糖尿病合并缺血性卒中病情重，预后差，常以多灶性、腔隙性脑梗死多见；高血压、高血脂等是其主要的危险因素。而高血糖是最重要的独立危险因素，脑梗死合并糖尿病的发生、病情和预后主要与血糖水平有关，因此应尽早发现并有效控制糖尿病，以延缓及减轻脑梗死的发生、进展。同时应该严格控制高血压、高血脂，从而减少其危险因素，使患者的生活质量提高，减轻社会和家庭的负担。
参考文献
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脑卒中是导致老年人死亡率增加和遗留残疾的最常见病因，给患者的家庭和社会带来沉重的负担[1]。尤其是80岁以上的老年患者具有更多的并发症，需要更全面的药物治疗和更精心的临床护理，才能帮助患者度过危险期改善预后。为此总结了80岁以上老年患者的临床及护理特点。
1 临床资料
1.1 一般资料：收集我科2007年1~12月80岁以上脑卒中患者113例（观察组），男64例，女49例，年龄（84.11±3.99）岁。全部病例均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议诊断标准，并经头颅CT或MRI证实。同时观察了98例60~79岁的老年脑卒中患者的一般临床情况作为对照（对照组），男51例，女47例，平均（66.04±4.69）岁，其他见表1。
1.2 统计学方法：所有数据均用SPSS11.0统计软件包进行统计，采用χ2检验比较两组间差异。P＜0.05为差异(或关系)有统计学意义。
2 护理
2.1 人性化护理的应用：以患者为中心，满足患者需求，体现在各项护理工作中， 护士对待患者应一视同仁，尽量为患者排忧解难， 为患者提供高质量的护理服务。本组患者年龄均在80岁以上，痴呆的发生高于60~79岁组老年人（χ2=4.09，P＜0.05），与欧阳敏等[2]的研究相似。我们在做护理时，要注意不厌其烦地进行健康指导，协助翻身、梳洗，大小便、下床活动等。在进行操作前注意从沟通中获取患者身心反应的信息，操作过程中保护其隐私，体现有序、严谨、安全的科学精神和关怀、同情的情感， 并融入信任和鼓励[3]。我们适时提供心理慰藉和支持，消除其紧张焦虑情绪，减轻负性心理，帮助患者恢复战胜疾病的信心， 从细微处体现了人性化服务。
2.2 心理护理的应用：两组患者均易出现卒中后抑郁，无统计学差异（χ2=0.76，P＞0.05）。心理护理在卒中后抑郁的康复是有效的干预方法，对患者进行生物、心理、社会的综合干预，有利于改善和预防患者的不良心境，促进神经功能的恢复和生存质量的提高[4]。我们用良好的语言，热情、和蔼及真诚的态度与患者交谈，予以安慰、支持、劝解、疏导和调整环境，以个别交谈的方式进行，每周2～3 次，每次30 min左右。积极创造轻松愉快的气氛，以集体讨论的形式对患者暗示、鼓励和相互支持。指导患者克服日常不良生活习惯，做好家属工作，给予患者精神、经济支持。
2.3 生命体征的监测：由于该组卒中患者病情的自身特点，如临床症状不明显，体征不典型，容易并发意识障碍及水电解质的紊乱等，因此要重视客观检查呼吸、体温、脉搏及血压的监测和记录极为重要。
2.4 意识状态和瞳孔的观察：对于伴随意识障碍的患者要密切观察意识状态和瞳孔变化，要准确地使用格拉斯哥昏迷量表进行评分并做好详细地记录[5]。
2.5 80岁以上患者的鼻饲护理：高龄卒中患者病情重，常不能自行进食，鼻饲就成为此类卒中患者的主要营养方式。鼻饲液应现用现配，配好的鼻饲液放置时间不超过24 h，瓶装营养液开启后不超过8 h，在配置和输注过程中应严格无菌操作，每日更换输液器，防止外源性感染，输注时定时观察胃潴留、肠鸣音等消化道症状，如有异常及时通知医生[6]。
2.6 卒中康复的护理干预：在进行药物治疗的同时，配合康复医师指导康复训练，对患者功能的恢复有着重要的作用。要注意良肢位的摆放，以防肩关节半脱位，良肢位应贯穿康复的全过程。同时向患者家属讲解良肢位摆放的注意要点，让家属参与，使患者出院后，家属能正确进行摆放[7]。还要注意被动关节运动及按摩患肢，以防关节挛缩，在床边做示范动作，使家属接受简单的技能培训，在非治疗时及出院后对患者做些简单的被动关节运动及患肢按摩。
2.7 预防院内感染：许敬锦[8]对1 203例卒中患者院内感染的发生情况研究发现：卒中患者医院感染率高，感染部位以下呼吸道和泌尿道为主，60岁以上患者医院感染率明显高于其他年龄患者。80岁以上卒中患者脏器功能减退， 抵抗力差， 免疫力低下，院内感染的发生率更高，较60~79岁组有统计学差异（χ2=4.65，P＜0.05）。我们对该类患者应进行重点管理，积极配合医生治疗原发疾病以及预防院内感染。
2.8 其他并发症的预防及护理
2.8.1 褥疮和挛缩：卧床不起的患者容易并发褥疮和挛缩，后果严重，表现在患者生活质量降低、治疗难度加大、医疗费用增加、病死率上升。在护理中注意定期翻身，保持受压部位干燥和主动及被动锻炼能有效预防褥疮和挛缩[2]。
2.8.2 吞咽障碍的护理：卒中后吞咽障碍在80岁以上老年卒中患者中表现尤为明显。在饮食治疗方面，应选择合适黏稠度的液体食物，满足患者的营养需求。关于胃肠营养方面，使用补偿性手法或改进饮食获得足够的营养和水时，可以不采用胃肠营养; 当不能经口获得足够的营养和水时就应该采取胃肠营养；有意识障碍、大量误吸、安静误吸而造成反复呼吸道感染的患者， 应予胃肠营养[9]。
3 讨论
80岁以上卒中患者除了一些必要的药物治疗外，科学合理的护理计划和措施起着举足轻重的作用。积极的治疗和精心的护理措施能够帮助患者度过病情的危重期，同时配合专业的康复治疗手段，尽最大可能地减轻患者的伤残程度，改善患者的生活质量。这些都具有重要的社会意义和现实意义。
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关注冠心病的多重危险因素
“近年来，我国以冠心病为主的心脑血管疾病发病趋势面临快速增长的严峻局面，有人甚至说中国心脑血管病发生了井喷现象――这不是危言耸听，而是事实。根据2010年我们国家的相关统计数据显示，我国心血管疾病在所有死亡原因中占第一位，有超过40％的人死于这类疾病。而根据世界卫生组织的最新相关资料显示，在中国，冠心病死亡人数在世界上排在第二位。整个心脑血管疾病的发生率、死亡率非常高，已经给社会带来了沉重的负担。从2007年开始，我国直接用于心脑血管疾病支出的医疗费用高达1300个亿，而且目前还在大幅度增长。”
采访一开始，李浪教授首先告诉记者，在我国，近8年以来城市的冠心病死亡率升高了53％，农村的冠心病死亡率升高了40％。并且，我国冠心病发病还表现出了越来越年轻化的趋势，35岁至64岁的冠心病死亡人数逐年明显增加。李浪教授认为，冠心病的发病由多重危险因素影响，目前已知的主要因素，首先是高血压、高胆固醇血症、糖尿病三大疾病；其次是诸如吸烟、少运动、超重或肥胖、蔬菜水果摄入少等不良的生活习惯；第三个方面，是自然规律，年纪越大，冠心病发病率越高；第四个方面，是遗传因素。其中，高血压被认为是最突出的危险因素之一，因为大量临床资料显示，高血压对心脏的损害是首当其冲的。而中青年冠心病发病则主要与吸烟有关，长期吸烟等危险因素损害血管内皮功能，促进了动脉硬化，导致冠心病的发生、发展。另外，肥胖也是导致心血管疾病的发病原因之一，因为肥胖合并代谢综合征可能引发和加速心血管疾病的发生、发展。因此，针对高血脂、高血压、糖尿病和吸烟这四大导致冠心病的危险因素，李浪教授认为，防治冠心病，重在预防，养成合理的饮食习惯和健康的生活方式非常重要。首先，戒烟和控制体重，保持平稳的血压，防止血脂异常，长期控制血胆固醇于合适的水平，适当运动增强心肌和血管功能，尽量保持生活规律，避免精神紧张。然后，饮食宜清淡、低盐，尽量减少各种油腻食物、蛋黄、动物内脏等高脂饮食，适量摄入蛋白质，多吃粗粮、水果和蔬菜。
针对中国冠心病多重危险因素及其综合防治，李浪教授认为：“中国国情复杂，医疗水平差别大，我们应该针对冠心病的多重危险性，就符合中国国情的最经济的预防提出有建设性的意见，探索出适合中国国情的综合防治模式，形成一个共识，向政府部门提出符合中国国情的一些防控建议。”
把冠心病的并发症降到最低
“在导致冠心病的四大危险因素中，糖尿病是冠心病最主要的致病性危险因素。目前，在30岁以上的人群中，高血脂、高血压、高血糖的数量不少。因为以上‘三高’对身体的损害是一个缓慢的、逐渐加重的隐匿过程，所以，患者平时没有症状，甚至不会感到任何不适，但却都有发生冠心病的可能。正因为如此，我们只要一有机会，就一定会呼吁人们：当自己的身体经常出现头晕、胸闷气短、睡眠不安等症状时，一定要关注自己的血脂、血压及血糖状况。”
因为冠心病的病因有很多，而且起病比较急，治疗后很容易并发其他的并发症，所以李浪教授通过糖尿病这个冠心病最主要的致病性危险因素，谈到了如何降低并发症。他说：“糖尿病病人，特别是老年病人，表现为血管弥漫的病变、钙化，血管条件特别脆，在做了介入后容易发生血管撕裂、夹层，或者是慢血流等问题。血管条件差跟很多因素有关系，比如病人的年龄。高龄病人容易出现钙化病变，而钙化可能导致血管硬化。糖尿病人可能发生血管弥漫的病变，而不像非糖尿病病人，这一病变往往是比较局限的。在这种情况下，在介入治疗过程中，血管撕裂、夹层、慢血流等等的并发症的相对发生率会增加。因此，我们需要从影像学的表现、从病人临床特征去识别，在手术前制定周密方案，比如对一名患者钙化方面的病变如何去很充分地进行预扩张和后扩张，避免比如支架的脂肪不充分导致血栓的发生率的增加等问题。所以说冠心病的预防很重要，识别更重要。在介入的过程中，要有一些针对性的措施，把并发症降到最低。”
然后，李浪教授谈到了经桡动脉介入治疗（TRI）的独特优势。他说：“这几年TRI在中国发展得非常快，开展的医院越来越多，势头非常好，但要注意加强引导，不要一味强调所有病变都经过桡动脉治疗，毕竟经桡动脉只是冠心病介入治疗的路径之一，其特殊性决定了应用的局限性。血栓病变介入治疗的特殊并发症无复流是冠心病介入治疗非常棘手的并发症，因为一旦发生，到目前为止还没有有效的方法来挽回，无复流是冠心病PCI预后不良的独立危险因素，典型研究的结果发表在欧洲心脏杂志，患者1年和5年的生存率显著降低。所以，无复流的防治策略主要在于预防。预防主要分两部分：一是器械――各种保护装置，包括远端的保护装置以及近年来发展的近端保护装置；二是药物防治，如传统的硝酸甘油、腺苷、依博定等等。近些年来对远端或者近端保护装置存在争议，相当多的研究认为它是有效的，但也有不少研究取得中性结果，甚至是无效的，最重要的研究是EMERALD，它证实，在急性心梗中，保护装置没有获得比对照组更有效的效果。尽管EMERALD研究在设计上存在着一定的局限性，但它给我们带来一个信息：保护装置能否有效预防急性心梗带来的无复流？目前研究提示：无需常规进行AMI远端保护下的急诊PCI，但对血栓负荷较大的病变仍需进行血栓保护或血栓抽吸。最终期待更大规模、设计更为严谨的临床试验来回答这个问题。 药物治疗方面的局限性也很明显，尽管在临床实践中，发生无复流可以用腺苷、硝酸甘油部分地改善血流，但是缺少循证医学证据。 所以，无论是器械保护装置还是药物防治，目前都还没有理想的方法解决无复流问题。正因如此，无复流成为很大的挑战！在EMERALD研究结果公布后，一些临床医生错误地解读了这个研究，认为保护装置没有必要。这个研究失败的不是远端保护装置理念，而是在设置和装置上有待改进，所以，对于预防血栓病变PCI带来的无复流，需要加强预防、设计更理想的保护装置、寻找更多的药物治疗方法，这是我们未来要做的工作。”
关于大隐静脉桥和内乳动脉桥病变的介入治疗，李浪教授的基本观点是：“桥血管是引起远端栓塞导致无复流或者慢血流非常高危的情况，在所有可以导致无复流和慢血流的情况中，桥血管病变介入治疗的发生率是最高的，甚至高于急性心肌梗死。所以，在桥血管的介入治疗过程中，需要运用远端保护装置防治血栓导致的无复流，这已经在美国的冠心病介入治疗指南中作为I类适应症。桥血管必须要应用远端保护装置，这个I类适应症是基于相当多的大型研究结果，至于发生无复流情况，在冠心病治疗过程中，其临床结果是有争议的。但在桥血管的远端保护装置预防无复流或者慢血流结果是确切的，基于这个原因，美国指南把桥血管远端保护装置列为I类适应症。我们的研究应用的是filterwire保护装置，它能显著减少介入治疗引起的无复流情况，现在越来越多的保护装置也可以取得类似的效果。”
关于目前患者普遍关注的他汀的安全性问题，李浪教授说：“第一，他汀药物预防动脉粥样硬化的作用非常确切，我们有充分的、大量的循证医学证据。他汀的不良反应只是非常小的比例，在常规剂量下，发生率是非常小的比例，这种小的比例跟对照组几乎没有显著的差别。第二，不良反应发生在病人身上可能有个体的原因，比如说有些病人对他汀代谢的问题比较敏感，或者是在大剂量情况下。第三，在老年病人或者原有肝功能损害的情况下，也可能出现。在常规剂量下导致不良反应非常少，相比它的获益、相比它对动脉粥样硬化的预防，不要把这种非常少见的副作用夸大，以至于动摇我们使用它的信心，这是舍本求末的。”
广西质控的“广西特色”
据记者了解，冠心病的介入治疗在中国开展的历史已近20年，目前技术成熟、开展广泛。那么，李浪教授作为广西心血管疾病介入诊疗技术质量控制中心主任，他对近年来广西地区在冠心病及其他心血管病的防治方面，其诊疗技术发展的历史、现状与存在的问题以及取得的重大的进展和突破等问题，是怎么看待的？
提及这个话题，李浪教授坦率地说：“广西心血管疾病介入诊疗技术的发展可分为三个阶段：上世纪80年代末至90年代属于起步阶段。90年代至2000年属于摸索阶段。2000年后属于快速发展阶段。进入2000年后，冠心病、先心病、心律失常等领域的介入治疗新技术层出不穷。随着学术交流的扩大、人才培养和新技术的普及，广西迎来了新的机遇，心血管疾病介入诊疗技术开始步入快速发展阶段，心血管疾病介入治疗规模已居全国中上水平，部分领域进入全国先进水平。广西医科大学第一附属医院心血管内科获得广西唯一国家临床重点专科即是明证。”
此后，李浪教授话锋一转说：“在快速发展的过程中，广西心血管疾病介入诊疗也存在不少问题。如技术开展在各级医院参差不齐，影响了技术应用的规范性与安全性；技术应用仍存在不同程度的不规范、不合理；仍存在重数量轻学术，重技术轻策略，重院内轻院外患者随访管理的倾向；质量控制与风险防范意识不足，质控措施无法落实与保障以及继续教育学习重视不够等等，影响了广西心血管疾病介入诊疗水平的规范发展。”李浪教授认为，“广西心血管疾病介入诊疗工作的特点是基础较薄弱，不同地域之间发展很不平衡、水平参差不齐。近年来虽然发展迅速，但从整体来看，与国内领先水平仍有一定差距。为保证广西心血管介入诊疗的健康发展，规范介入治疗准入制度、严格介入诊疗质量控制，已经成为广西全体心血管人的必然选择。广西质控中心严把医疗机构介入准入关，从源头上保障医疗质量与安全技术；同时要求医院高度重视，加强管理，强化质量控制意识，在卫生部、卫生厅及省级质控中心的部署及管理下，积极开展心血管介入诊疗技术质控工作。质控中心明确了各准入医院的质控负责人或管理员，指导各医院开展工作；完成、督促直报或其他必要的报告；开展内部质量控制；接受上级质控中心的反馈，回应必要的问题；落实整改措施。”
谈到冠心病，李浪教授说：“与全国的发展趋势一样，广西地区的冠心病发病率近年来也在大幅度攀升，而且发病年龄日益年轻化，流行区域也从城市发展到了农村，因此，每年介入手术数量的增长非常迅速。目前，广西地区开展的介入手术量已位居全国中游规模。同时，广西质控中心针对新的形势，也正按照卫生部质控中心的要求，进行冠心病介入治疗技术规范化应用的质量控制工作，早在2010年，广西质控中心的工作即在全国心血管介入诊疗质控工作会议上获得了表扬。当然，广西冠心病防治的严峻形势给我们同行提出了一个非常严峻的问题：冠心病防治重点不应该是中末期的干预，而应该把防线前移。我们需要重视研究地区冠心病的危险因素变化趋势和一级预防策略。”
李浪教授继续介绍说：“近年来，广西地区在其‘龙头中心’――广西心血管病研究所、广西医科大学第一附属医院的带领下，依托大课题，开展了一系列针对冠心病危险因素及防治措施的临床研究，在国际刊物上也发表过不少SCI论文，取得了阶段性研究成果。今后，我们希望能够针对广西冠心病主要危险因素的变化趋势进行深入研究，从而找到有效的预防方法。”
针对广西地区特殊的地域情况，李浪教授进一步解释说：“自2007年卫生部颁布《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》以来，全国各省市区为了进一步落实政策，均开展了相应的项目工作。广西是多民族聚居地区，有着其自身的特点，比如说广西地区的医疗发展不均衡问题，就更显得临床规范诊疗尤为迫切。卫生部在2007年颁布的《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》和2010年推行的心血管介入诊疗准入制，对于全国的心血管介入诊疗的发展来讲，都是很重要的转折点。它的意义在于从此确立了质量控制和质量管理在心血管介入这个高技术含量的领域里的重要地位。为此，广西地区采取了两个重要举措：第一，建立和完善心血管介入质控的各项管理制度和运行机制；第二，强化全员质控意识，加强质控管理。中心对每年的病例质量进行抽查，针对检查发现的问题，召开了广西心血管介入诊疗疾控工作会议进行反馈与通报。希望以此并通过高水平的继续教育提高医院冠心病介入治疗技术应用的水平和规范性。目前广西地区有两个品牌的继续教育项目，一个是广西冠心病介入论坛，另一个就是广西冠心病血栓论坛。这两个论坛都是通过高水平、高效率的继续教育来提高广西地区冠心病介入诊疗技术水平和患者管理水平的。经过近几年的质控工作，广西心血管病介入治疗质控意识普遍增强，技术应用更趋规范和合理。我们相信，只要制度完善，意识增强，质控到位，广西心血管病介入治疗的发展必将迎来一个新的春天。”
心血管疾病健康宣教方面的几点担忧
在采访过程中，李浪教授对我国目前的健康宣教现状，也表现出了明显的担忧。
首先，李浪教授谈到了国外的经验。他说，美国和北欧一些国家经过十多年的心血管疾病危险因素综合防治，冠心病死亡率已经开始往下降，出现了拐点。分析欧美发达国家在防治心血管疾病的成功经验，其中非常重要的一点是：对冠心病的多重危险因素，比如吸烟、肥胖、糖尿病、控制血压等方面，国外的宣传教育做得比较好。中国却恰恰相反，美国Circulation杂志新近公布的由世界银行赞助的“WHO疾病负担项目”研究结果显示，从2000年到2030年，中国和印度冠心病将出现将近50%的警报性的增长。
李浪教授强调说，冠心病是一种生活方式的疾病。超重、挑食、运动少、熬夜上网……网络时代给生活方式带来的深刻改变，就是年轻一代坐在板凳上时间越来越长，运动的时间越来越少。由此也让专家们看到了目前健康宣教的最大缺失，就是预防冠心病必须从青少年开始。他说：“动脉粥样硬化的发展经过了一个漫长过程，可能青少年不良生活方式就已经引起动脉粥样硬化这种进展。所谓冰冻三尺，非一日之寒。为什么现在所谓的健康教育，唯一在学校的健康教育是到了初中阶段？我们有针对青春期的，叫生理卫生课，而没有针对疾病预防的健康教育课。呼吁从小学就应该设立健康教育课，用最通俗的读本、最形象的方式，生动活泼的方式，来告诉孩子们：不良的生活方式会引起心脑血管疾病。”
至于目前城镇居民的键康教育，李浪教授认为也还远远不够。“全科医生、社区医生没有承担起这些宣教，单靠大医院的医生去做宣教是很困难的，因为大医院的医生每天透支、忙碌在病人的诊断治疗中，他根本就没有更多的精力去做这些工作。”关于这一点，李浪教授提议说，“实际上，这应该是由覆盖在整个社区的社区医生去做的。”
采访结束时，李浪教授告诉记者：“在健康宣教方面更为缺失的，是在农村地区。数据表明，中国农村病人的冠心病这些年在大幅度增长，这是非常可怕的现象。不光是在城市条件好的地方，农村地区的冠心病发生率大幅度增长，农村地区的健康宣教却几乎是缺失的、空白的。”
【摘要】 目的 观察中西医结合的卒中单元模式下治疗急性脑卒中的研究。 方法 120例住院的急性脑卒中患者，随机分两组。66例为中西医结合的卒中单元的治疗组，54例为普通病房的对照组。两组都进行常规治疗。治疗组在常规治疗的基础上采用中西医结合联合用药，早期功能康复训练。结果 治疗后两组各项功能与治疗前相比均有显著改善。但治疗组改善的程度明显好于对照组。结论 中西医结合的卒中单元可以提高急性期的临床疗效。促进脑卒中患者功能恢复，提高生活质量。
【关键词】 脑卒中；中西医结合；卒中单元
脑卒中是神经内科的常见病、多发病，由于它的高致残率，近年来已被定为影响人类健康和生活质量的主要原因，因此脑卒中的有效治疗也便越来越受到公众的普遍关注。目前脑血管病的临床治疗已经从经验治疗时代迈进了循证医学时代，建立卒中单元治疗脑血管病是目前最先进最科学的方法。我们根据国情创建出了具有中西结合的卒中单元模式下治疗急性脑卒中，已取得了良好的效果，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年2月～2006年6月在我院神经内科住院治疗的急性脑卒中患者。均符合1995年全国第四届脑血管病会议制定的标准［1］，并首次发病，对所行治疗知情同意：脑卒中。采用WHO临床定义：由于脑血管疾病导致的局灶性神经功能缺损，持续时间超过24h，不包括蛛网膜下腔出血和硬膜下出血。
1.2 一般情况 66例卒中单元患者男46例，女20例；年龄42～79岁，平均60.3岁；确定为缺血性脑血管病患者45例，脑出血患者21例，既往有高血压病史48例，糖尿病病史12例。54例普通病房患者中男40例，女14例，年龄41～78岁，平均59.2岁；确诊为缺血性脑血管病患者38例，脑出血患者16例，既往有高血压病史39例，糖尿病史9例。两组在性别、年龄、病期及高危因素积分等诸方面均具有可比性。
1.3 临床表现 两组患者意识障碍程度、言语、肢体肌力、肌张力及深浅反射改变，以及进食、大小便控制情况等，差异均无显著性。
1.4 治疗方法 两组患者的支持疗法、对症治疗（如降低颅内压、保护胃黏膜、控制症状性癫痫、调整血糖及其他高危因素的干预）以及应用脑细胞代谢药物等常规治疗相同。在此基础上卒中单元患者入院经过常规体检、辅助检查后，以康复为主体的医疗小组经综合评估，为他们制定一套维持及恢复机体正常生理功能状态的康复计划，并实施到临床治疗中。它强调病人的早期活动，早期营养支持，康复治疗在病人生命体征稳定，神经病学症状不再发展，48h后便开始按计划进行，对中度以上昏迷的病人采用良肢位，变化、翻身和适宜的肢体被动运动等，对于卒中合并焦虑或抑郁状态的患者，医师积极给予心理治疗同时还指导病人以及家属共同参与整个治疗计划，定期进行床旁宣教和健康教育，为患者及家属增加对卒中的进一步认识，做好卒中治疗、预防以及出院后在家里自我训练或转到社区医疗打下基础，并自然地将医院内卒中单元的管理延续到出院以后的家庭及社区医疗，为建设和完善卒中病人管理的社会系统工程做好铺垫。
1.5 疗效判定 神经功能评定指标选用目前世界上应用最广、信度最佳、灵敏度高的日常生活活动量表选择Barthel指数（BI），简称为BADL，其判断标准如下：>65分者为生活大部分自理，需要帮助为 60～40分，需要很大的帮助40～20分，生活完全需要帮助20分以下。它不仅可以用来评价治疗前后的功能状况，而且可以预测治疗效果，住院时间及预后是康复医疗应用最广的一种评价方法。包括10项内容：进食、转移、修饰、如厕、洗澡、平地行走、上下楼梯、穿衣、大小便控制。得分越高，独立性越好，依赖性越小。
2 结果
普通组平均住院30天，病死5例，病死率9.2%。BI 评分>65分者为生活大部分自理，19例，家庭回归率为46%。卒中单元组平均住院25天，死亡1例，病死率2.5%，BI评分>65分者40例，家庭回归率为67.5%。两组患者在卒中发生后随访3个月时，回归家庭比例及病死率经统计学处理差异均有显著性，见表1。表1 Barthel指数（BI）评定注：Barthel指数简称BI，两组治疗前无明显差异，治疗后两组差异均有显著性，经统计学处理采用t检验χ2检验。t=2.75， P<0.05
3 讨论
中西医结合的卒中单元模式下治疗急性脑卒中的研究，是根据国情创立中国特色的卒中单元，在国内报道甚少。
脑卒中是中老年人的常见病、多发病，其致残率高达70%以上。其中15%的患者日常生活不能自理，给家庭和社会带来沉重的负担。随着医疗科学的进步，卒中治疗手段不断更新，新的治疗手段不断涌现，那么什么是卒中最有效的治疗手段呢，循证医学研究结果证实，最有效的方法是卒中单元，这并非是一种药物和一种手法，而是一种新的病房管理模式，因此建立卒中单元是卒中医疗发展最新理念。
卒中单元作为20世纪脑血管病临床治疗的重大进展，已经引起广泛的重视，全世界脑血管病的医疗模式正在逐渐转向这一新的方向，如何建立和运行这一新的病人管理模式已经成为从事脑血管病医务工作者共同关心的话题［2］。
卒中单元起源于半个世纪之前的欧洲，并且在欧洲逐渐发展和成熟。从严格意义上讲，卒中单元并没有新奇的治疗方法，但是它是现代医学理论的集中表现，即多元医疗和循证医学。它把传统的治疗方法重新组合，构成新的治疗系统，也就是说卒中单元的骄人效果不是来源于某一个方法，而是源于新系统的建立，它的效果是系统的突显，卒中单元疗效的评价并不只限于传统的神经功能缺损的恢复，而是生活质量的改善和病人满意度的提高，它将病人两个字的读法重新调整，把原来的以“病”为重音的医疗模式转变为以“人”为重音的新的医疗模式。
我国学者近年来开始关注卒中单元，并且接受了卒中早期康复的概念，但是由于医疗体制和社会保障体系的差别，我国卒中单元的形成出现较晚。我科为市卫生局老年病及康复专长科系，在我市我院首次开展脑血管病康复，根据我们的临床实践，创建出具有中西结合特色的卒中单元。
简单地讲，卒中单元并非是一种药物或一种技能，而是一种新的病房管理模式;其最大特点就是把过去那种单纯以药物为主体的治疗模式改为把药物治疗与肢体康复、心理康复、语言训练、健康教育和生活护理指导结合起来，建立起一种整体的综合治疗模式。因此，卒中单元的核心工作人员除了神经科医师和护士外，还有一支接受过医学院校专科训练的、以功能康复治疗为主的医疗队伍［3］。
我们创建出中西医结合特色的卒中单元，就是把西医的紧急救治和中医在护理和康复中的优势有机结合起来，则更能体现了卒中单元的效率和有效性。有效的管理使患者的病情尽快地稳定，尽早地适应康复治疗。同时运用中医药治疗的优势结合传统针灸、推拿。本项研究证实了治疗组改善的程度明显好于对照组，使患者的日常生活能力有了一定的提高。改善了住院卒中病人的医疗管理模式。提高疗效系统，规范卒中的诊断和治疗流程，早期诊断和治疗，加强了对病人和家属的健康教育。明显降低卒中病人的致残率，大大提高了生活质量。其结果进一步证明了中西医结合的卒中单元在临床实践的确切地位。
本文根据卒中单元的基础理论：脑的可塑性理论，奠定了早期康复的必要性。 循证医学的理论，证实了卒中单元的有效性。系统性理论阐明了卒中单元建立的基础［4］，创建出中西医结合的卒中单元。根据1995年全国第四届脑血管病会议制定的标准。急性脑卒中并首次发病，伴有局灶性神经功能缺损，持续时间超过24h。随机分为中西医结合的卒中单元组和普通病房组进行对照，其疗效判定，神经功能评定指标，选用目前世界上应用最广、信度最佳的日常生活活动量表Barthel指数（BI）。其结果两组患者在卒中发生后回归家庭比例及病死率经统计学处理，差异均有显著性。明显降低卒中病人的致残率，大大提高了生活质量。改善了脑卒中患者的预后。
综上所述，中西医结合的卒中单元模式下治疗急性脑卒中的研究再次证实这一论点，结合我国脑卒中流行病学调查显示，在中国发展这种综合模式具有重要的临床意义，我们都应该积极努力因地制宜地去创办一些卒中单元，逐步建立适合我国国情的治疗急性脑卒中以及脑卒中后遗症的临床医疗模式，这是一项十分迫切的任务。
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3 陈光辉.2005年脑血管疾病研究进展.国际脑血管病杂志，2006，14（4）：252-263.
文献标识码：A
文章编号：1672―1349(2007)05―0425―03
1 舒张性心力衰竭的研究现状
心力衰竭几乎是所有器质性心脏病发展的最终归宿。其临床发病率高，严重威胁病人的生活质量，甚至危及生命。因此，一直以来都受到普遍的重视，也是目前重点研究的医学难题之一。在大量的研究结果中，我们不难发现，由于临床上以收缩性心力衰竭(systolic heart failure，SHF)多见，并且单纯的舒张性心力衰竭(diastolic heart failure，DHF)临床症状不明显，肺阻性充血程度往往不重，所以研究的重心自然偏向了收缩性心力衰竭。然而，临床上40％的心力衰竭属于DHF，并且常发生于心力衰竭的早期且早于收缩功能障碍出现，舒张性心力衰竭病人常无症状，易误诊。因此，单纯性舒张功能障碍所致的心力衰竭日益成为中西医临床研究的热点。
中医药在防治心力衰竭方面做了大量的工作，也取得了令人瞩目的成绩，关于心力衰竭的方药层出不穷。尽管如此，目前中医内科学中仍然缺乏心力衰竭的病名，更没有舒张性心力衰竭的相应病名，只是根据不同的临床表现和证候特征，而分属于心悸、怔忡、水肿、积聚、喘证、瘀证等范围。而早期心功能代偿期没有症状和体征或仅有原发病的病人，中医则无证可辨。
2 舒张性心力衰竭的流行病学
DHF的发生率约占全部心力衰竭病人的30％～50％，目前全球DHF病人1500万人～2000万人，而且以老年病人发病率较高。一般认为约1/3的充血性心力衰竭病人属于单纯DEE。与SEE相比，DHF虽然病死率较低，预后较好，但是反复发作往往严重影响病人的生存质量。
3 舒张性心力衰竭的定义
DHF于1984年由Doucherty首次提出。舒张性心力衰竭是指由于心脏主动舒张松弛受损，被动充盈或扩张能力下降而导致循环淤血的一组临床综合征。临床特征主要有胸闷，静息时或劳累时呼吸困难、肢体水肿、颈静脉怒张，肺部湿音，第三心音固定分裂，但是左室收缩功能正常和轻度异常，左室射血分数(LVEF)>50％。主要后果与心室充盈压升高和受累心室后方的静脉压升高造成的肺和/或全身充血有关。
4 舒张性心力衰竭的病因及发病机制
4．1DEE的常见病因 高血压左室肥厚、肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、三尖瓣狭窄、左室肥厚、冠心病、限制性心肌病如心内膜、心肌纤维化、心肌淀粉样变性、缩窄性心包炎、心包填塞等。
4．2 DEE的发病机制 主要可归结为心肌本身相关的因素和心肌外的因素。
4．2．1心肌本身因素 细胞内钙离子浓度升高及其与肌钙蛋白结合是心肌收缩的必要条件。心肌细胞内钙的内环境或能量失衡、心肌骨架异常、心肌能量代谢异常均可影响舒张功能。
4．2．2心肌外因素血流动力学负荷(舒张早期负荷、后负荷)的异质性、心包病变均可限制心肌的舒张功能。此外细胞外基质、神经内分泌激活、肾素－血管紧张素－醛固酮、交感神经系统、内皮素、一氧化氮(NO)、利尿钠肽都可以影响心脏的舒张功能。近年研究表明，钙超载及心肌僵硬度增加是导致心室舒张功能障碍的主要因素。
4．2．3钙超载与DHF任何引起钙离子的再摄取与排出障碍的因素都将影响舒张功能。近年研究证明在DHF的实验动物模型及临床病人中存在心肌细胞钙超载。
正常情况下舒张期心肌细胞内处于低钙浓度，只有少量横桥形成。胞内钙离子浓度升高及其与肌钙蛋白C(TnC)结合是心肌收缩的必要条件；心肌的舒张首先必须有钙离子与TnC解离。钙浓度持续升高使钙离子不能与肌钙蛋白解离，造成整个舒张期心肌持久性挛缩及主动松弛障碍，可能是钙超载促进DEE发生发展的主要原因。处于肥大、缺血状态下的心肌容易出现细胞内钙超载。
4．2．4心肌僵硬度与DEE研究发现一些心肌细胞的骨架蛋白的改变可以影响舒张功能。心肌细胞僵硬度增加或细胞间基质构成的改变引起心肌僵硬度的增加，逐渐发展为舒张功能不全。如同型肌联蛋白(titin)的改变可以改变心肌的僵硬度，心肌细胞弹性度与titin密切相关。当心肌收缩时，titin抑制，储存能量；当心肌舒张时，titin像弹簧一样舒张，消耗能量，提供动力让心肌恢复初始长度。但是titin住舒张期的伸张受一定的限制，这可以保护心肌细胞的过度拉长。在晚期扩张型心肌病的实验动物中发现，titin的同型号构体和分布发生改变，并引起心肌僵硬度的增加。
同时，细胞外基质(纤维蛋白、蛋白多糖、基础膜蛋白)的改变同样可以影响舒张功能。其中纤维蛋白在DHF中发挥重要作用：①影响舒张功能的疾病也影响细胞外基质的胶原纤维，特别是胶原纤维的数量、几何形状、分布、横向联合的程度以及胶原纤维I和胶原纤维Ⅲ的比例；②对疾病进行治疗，舒张功能得到纠正，胶原纤维也恢复正常；⑧在实验动物中，胶原代谢的长期改善也伴有舒张功能的改善。
4．3中医对舒张性心力衰竭的病因病机的认识中医认为，本病是本虚标实的虚实夹杂之汪，常因感受外邪、劳倦过度、情志刺激等诱发。气是推动津血运行、濡养周身的关键。研究发现，心气虚者具有不同程度的左心室功能不全。表现为心气虚的病人不仅收缩功能下降，其反映舒张功能的舒张早期二尖瓣一室间隔间距(EPSS)增大，左室射血分数斜率、快速充盈期左室后壁运动总幅度(R)及左室运动总幅度(R／PWE)值均减小，反映其舒张功能也减退。
王福堂认为DEE的基本病机为心气虚，血行不畅，心脉瘀阻，水湿内停，日久肝肾虚损。胸阳不足，无力推动血液及津液运行。血行不畅，发为瘀阻，则见唇甲青紫，津聚水停，水饮停滞，上凌心肺，肺失宣降，则咳喘气逆。水性趋下，泛溢肌肤，则发为水肿。李十红认为肝在本病的发展过程中具有重要地位。肝气滞，疏泻失常，无力升发阳气，日久累及于心，致心之气血失调，从而损伤左室的舒缓功能。高血压、冠心病肝血虚，肝阴不足，导致阳升风动累及于心，或者肝阳不足，木不生火，寒邪直中，损及属于筋膜的心肌细胞膜、肌浆网、线粒体等间质的功能，使心肌僵硬，活动协调性受损而左室顺应性降低，并且临床证实柔肝法与益气活血法同用疗效优于单用益气活血法。津液的疏布排泄不仅与肺的宣发肃降及肝脾的传输功能有关，更重要的是与心肾阳气的温煦作用相关。柯韵伯指出“若君火不足，则肾液之输于心下者，不能人心为汗，又不能下输膀胱，所以心下有水气也”。许杰认为冠心病左室舒张功能不全的发生与肾虚密切相关。肾为水脏，是元阴元阳的根本所在，其气亏虚，则开阖失常，主水无权而发为水肿；水液停聚，不得下行，上犯凌心，则发为心悸怔忡，咳喘不得卧。肾的阴阳不足，必然影响心、
肝、脾的功能而产生的瘀血、痰浊阻滞心脉，导致本病的发生。可见，气阴亏虚是本病的病理基础，瘀血、水饮、痰浊内停是其病理环节，虚、痰、瘀是本病的主要病理变化，病位在心，与肝、脾、肺、肾的关系较为密切。
5 舒张性心力衰竭的诊断
迄今为止，DHF仍未获得循证医学为依据的诊治指南，1998年欧洲心脏病协会曾设立原发性心力衰竭的诊断标准，但其舒张功能的检测较为复杂，临床应用上受到较大限制。故现在临床多采用Vasan和Levy改良后的诊断标准。
5．1临床表现尽管DHF病人的LVEF正常，但随着左室僵硬度增加，左室充盈障碍显著。届时，不仅每搏量下降，心排量减少，并且随着左心室舒张末压力的升高，左心房及肺静脉压力增高，引发肺淤血，重症者出现急性肺水肿。若出现继发性右心功能不全，则显示颈静脉充盈、双下肢水肿、肝大以及腹水等循环淤血的体征。临床观察发现，舒张性心功能不全病人的运动耐量下降颇明显，是由左室舒张压及肺静脉升高，可降低肺组织顺应性，随呼吸做功负荷量增加而显现呼吸困难。此外，运动期间不相匹配的心排量易导致腓肠肌及呼吸肌的疲劳。
5．2实验室检查 主要有心导管和心血管造影、放射性核素心血管造影、超声心动图。
2001年中国第六届心力衰竭学术会议提出如下标准：①临床上存在可导致左心室舒张功能障碍的心血管疾病；②有呼吸困难等左心衰竭症状；③体检和X线检查示肺淤血；④左心室不大或稍大，LVEF>50％。
6 舒张性心力衰竭的治疗
目前在DHF的治疗上还没有随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究。其治疗大致包括三大步骤：首先，通过降低静息和运动时的肺静脉压，缓解病人症状；其次是针对导致DHF的基础疾病的治疗；最后是对DHF的发病机制的治疗。药物治疗在减轻DHF的症状中起着重要的作用。
6．1有关DHF新的治疗思路Fukuta等一在临床试验的基础上，首次提出他汀类可以降低DHF病人的病死率，其原因可能为抗心肌纤维化、轻度降血压及增加动脉壁的顺应性。周晓曦等认为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及醛固酮抑制药中的螺内酯可逆转心肌间质中的胶原沉积，从而增加心肌的顺应性，改善左心室的舒张功能。Borbely等在分子水平对离体状态下心肌细胞研究发现，磷酸化的肌节蛋白下降程度与DHF时舒张功能障碍程度相关，由此推测磷酸化的肌节蛋白将成为DHF病人心肌特意性药物治疗的新靶点。Schmidt等通过活体大白鼠的转基因试验，使肌钙蛋白基因过度表达，发现大鼠心脏舒张功能明显改善，其机制可能与减轻钙超载有关。Yoshitaka等采用转基因方法抑制去磷酸化的受磷蛋白，可改善活体大鼠心肌梗死后的舒张功能。
6．2 中医对DHF的治疗 中医对本病的治疗强调益气活血，祛痰利水。由于水饮是本病早期的一个重要病理改变，而且可以与气虚血瘀相互影响，互为因果，因此，利水化饮有助于正气的来复和血行的流畅，从而改善气虚血瘀证候。在治疗早期即益气活血，加以利水法，从而控制病情发展，防止阳虚及显性水饮的出现，阻止疾病向中下焦发展，这也符合中医治未病的思想和现代医学的治疗理论。许多临床实践采用益气活血利水法治疗均可明显改善病人的症状，防止疾病的进展，收到r良好的效果。张济海在常规使用西药的基础上，将舒张性心力衰竭辨证分为心脾阳虚、心肾阳虚、气虚血瘀、气阴两虚四型，以中西医结合治疗DHF 85例，总有效率为96．4％。
DHF不是单纯的虚证或者实证，而是虚实夹杂，并且互为因果的。对舒张性心力衰竭的诊断治疗不仅要抓住其虚，在益气温阳的同时，还应该注意祛实、利水逐饮、活血祛瘀，从而收到标本兼治、治病防病的效果。
7 预后
左室收缩功能正常的CHF的病人的年病死率为1.3％～17.5％，而SHF的年病死率为15％～20％。国内有报道IHF的年病死率为5％～8％，且年龄愈大，年病死率愈高，而>70岁的则为50％，排除CHD，DHF的年病死率为2％～3％。对于左室收缩功能正常，由瓣膜疾病(如主动脉瓣狭窄或反流)引起的CHF病人，如不手术病死率极高，常大于25％。
8 结语
