时间：2023-06-07 09:08:58
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇高血压二级预防措施，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
高血压是危害生命健康的“重大杀手”之一,目前我国每10个成人中就有2人是高血压。为了让人们认识到高血压对健康的众多危害,每年的10月8日都被定为全国防治高血压日。就在不久前,专家指出高血压与脑卒中发生关系密切,以110/75mmHg为底线,人们的血压越高,脑卒中发生率也就越高。这意味着我国数以亿计的高血压患者都是发生脑卒中的一支巨大后备军,其中每一个人都面临着因脑卒中而致死、致残的严重威胁。
高血压与脑卒中的密切关系
高血压为什么容易引发脑卒中呢?根本原因就是高血压可以促使脑血管中形成斑块和刺激斑块破裂。在正常情况下,血管内皮是光滑平整的,过高的血压可以损伤内皮,血液中的血脂、血小板等物质趁机在内皮受损的地方沉积,形成动脉硬化斑块。这些斑块在稳定的时候可以使血管管腔变得狭窄,影响脑部血液供应。生活中有人经常抱怨自己有短时间的头晕、头痛、视物不清等感觉,这些往往就是脑缺血所带来的症状。在斑块形成之后,高血压又可以刺激斑块破裂,形成血栓堵塞脑血管,彻底阻断局部脑组织的血液供应,引发脑卒中。脑卒中患者发作时可表现为突然头痛、头晕、半侧面部及肢体麻木、昏迷不醒甚至出现生命危险。脑卒中患者在通过溶栓、支架治疗度过危险期后,还可能会出现口眼歪斜、半身不遂、语言不清、智力障碍等严重后遗症,给家庭和社会带来沉重负担。
治疗原发病,控制高血压
高血压是引发脑卒中最主要的危险因素之一,要想有效减少脑卒中的发病风险,就必须治疗原发病,控制高血压。国内外多项临床研究表明,如果能将血压控制在低于140/90mmHg的范围内,可有效降低高血压患者首次脑卒中发生的风险。收缩压每下降5～10mmHg或舒张压每下降2～5mmHg,脑卒中发生危险就减少30%～40%。对已经发生脑卒中的患者来说,适当降低血压水平还可以降低脑卒中再发风险。因此高血压患者一定要积极采取治疗措施,严格按照医嘱服用降压药物。
实施脑卒中的一、二级预防
除了针对原发病的治疗外,高血压患者还应该直接针对脑卒中本身进行预防治疗。每个人的状况不同,所适宜的防治措施也不同。对于脑血管内还没有出现斑块的高血压患者来说,应该采取脑卒中一级预防措施。一级预防的关键就是保护血管内皮,让血管内皮不受损伤,避免斑块在血管内形成,使血液供应保持畅通,防止脑卒中发生。现在,国内医学界都在提倡防治脑卒中的“金三角”方案,这个“金三角”方案就是他汀类药物+阿司匹林+通心络胶囊,其中,他汀类药物能降低血脂,阿司匹林抗凝,通心络胶囊与他汀类组合可以增强降脂效应,与阿司匹林组合可以增强抗凝、降低血液黏稠度的效果。三药合用,可以改善血液黏稠状态,改善血管内皮功能,防止硬化斑块形成。所以说,“金三角”方案能很好地实现脑卒中一级预防,保护老年人的血管健康。
还有人需要进行脑卒中的二级预防,一类是脑血管已经出现问题的患者,比如出现暂时性脑缺血症状的患者,这些人血管里可能已经有了斑块,这就需要通过二级预防稳定斑块、缩小斑块,防止斑块破裂引发脑卒中。另一类是经治疗后病情已经好转的脑卒中患者,大多会出现口眼歪斜、半身不遂等后遗症。这是因为常规治疗只能开通大的血管,真正供血的微小血管已经坏死并没有开通,所以梗塞的脑组织还是得不到血流供给,从而造成口眼歪斜、半身不遂等后遗症,这也需要通过二级预防保护微血管。
最近《美国生理杂志》刊发了我国心脑血管病专家张运院士的研究论文,证明通心络胶囊是一个很好的斑块稳定药物。杂志编辑部为此专门配发评论。服用这一类中药不仅可以有效保护和再生缺血区的微血管,防治脑卒中再次发生,也可有效改善消除脑卒中后遗症,最大程度恢复脑卒中患者的正常生活。
【关键词】 健康教育干预；缺血性中风；二级预防
中风是世界范围内人口死亡的第3位病因和成人残疾的首要原因,缺血性中风占所有类型中风的85%左右,我国中风的复发率为30%,占国际之首[1]。二级预防就是指对已有缺血性中风病史的个体再发中风的预防[2]。二级预防的主要目的是预防或降低再次发生中风病的危险，减轻残疾程度[2]。二级预防的对象是已有缺血性中风病史的个体,尤其是急性期的患者。由于患者对危险因素认识不足及对服药的依从性不高，导致中风二级预防的措施得不到有效落实。2009年6月-2010年6月，我们对60例缺血性中风患者进行健康教育干预，取得了较满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择我科2009年12月-2010年12月住院的初次急性脑梗死患者60例，均经颅脑 CT 或 MRI确诊,并符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准。全部患者意识清醒。年龄40～75岁，其中男38例，女22例。文化程度：大专以上6 例，中学38 例，小学16例。
1.2 健康教育方法
1.2.1 语言教育和文字教育相结合 健康教育采用语言教育为主，宣传资料为辅的教育方法。在病区走廊或电梯等候区设宣传栏，设计适合中风患者阅读的健康宣教资料，内容包括：中风危险因素、中风预防、中风康复、中风先兆、用药知识等。责任护士对患者口头讲解，并发放健康宣教资料共患者和家属阅读，加深认识。
1.2.2 个别教育与群体教育相结合 针对患者和家属共同需要掌握的问题,将其组织起来集中指导。个别指导随时进行。而个别教育便于结合年龄、文化水平、病程等个体差异因人施教。
1.2.3 量化教育与随机教育相结合 责任护士有计划地向患者及家属展开定量教育,每天宣传内容由浅入深,循序渐进,内容全面,重点问题反复强调。也可以灵活地贯穿在治疗和护理中。
1.2.4 出院后随访 通过电话与出院后患者联系，每2周一次，询问其健康状况、提醒其按时服药，进行心理疏导，指导饮食和锻炼。并接受患者咨询。
理操作中。
1.3 健康教育内容
1.3.1 心理指导 患者首次发生中风，因突发肢体功能、语言表达障碍,需被动卧床休息，担心预后、连累家庭及经济负担，往往出现悲观、恐惧、焦虑、抑郁、烦躁等负性心理。
1.3.2 缺血性中风复发的危险因素宣教 高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、吸烟、酗酒、抑郁、肥胖等是脑卒中复发的危险因素。在缺血性脑血管病复发的防治上应重视这些危险因素，强化普及健康教育极为重要。脑卒中患者从入院开始，应为其进行各危险因素的评估，采取合适的治疗方案，调整生活方式以提高患者生活质量，预防复发。
1.3.3 生活方式宣教 ①戒烟宣教：向患者强调吸烟能引起动脉狭窄、使血液凝固、升高血压而容易诱发卒中，戒烟后能迅速降低卒中危险度。②饮酒宣教：对不饮酒者不提倡用少量饮酒来预防心脑血管病；饮酒者一定要适度，不要酗酒：男性每日饮酒不超过2杯，女性不超过1杯。③饮食宣教：健康的饮食习惯有助于降低卒中的危险度。④锻炼宣教：告知患者活动的水平须经医护人员同意。指导患者在家里、办公室时的活动方式。
1.3.4 用药宣教:由于脑卒中患者患病前大多有高血压、糖尿病等病史,病情比较复杂,临床联合用药非常普遍,部分人由于经济原因,治疗上急于求成,听信他人或广告宣传,自作主张滥用药；另外部分患者对二级预防重视不够，药物治疗的长期依从性较差。因此应对患者开展口服药健康知识教育,减少自用药物种类,鼓励患者配合医护人员做好用药观察,及时反馈,避免临时用药长期服用。
2 结果
60例缺血性脑卒中患者健康教育前后效果评价见表1
表 1 60例脑卒中患者健康教育前后效果评价(n)
注:与健康教育前比较, P < 0. 05
3 讨论
目前已公认卒中是可以预防的疾病。积极开展卒中二级预防不仅能降低卒中的复发、致残和致死人数，还能降低与卒中有关的医疗费用，减轻社会与家庭的经济负担。因此，通过健康教育提高患者对缺血性中风复发的危险因素的认识、能够合理用药、提高服用药物的长期依从性、保持良好的生活习惯，增强了防治卒中的信心。对有效控制各种卒中危险因素、有效进行缺血性中风二级预防起着重要作用。
参考文献
【关键词】复发性；脑梗死；预防措施
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.196文章编号：1004-7484（2013）-11-6455-021复发性脑梗死的相关因素
随着年龄的增加，老年人动脉逐渐硬化，并且复发性脑卒中事件存在着性别间的差异，动脉顺应性进一步降低。一般来说，复发性脑卒男性比例高于女性，年龄每增加10岁，风险增加1倍，可能与男性不良生活习惯较多有关。另外，经相关资料显示，女性患者绝经前内源性雌激素是防止复发性脑卒的一个重要原因。
高血压是中国人脑血管病最根本的危险因素，另外一个因素是糖尿病，其高血糖可使脑内无氧酵解增加，再有就是合并高血脂的脑卒中患者容易复发脑卒，低密度脂蛋白也会导致缺血性卒中复发风险。严重心律失常或失代偿会引起的脑灌注障碍，而高血压是心脑血管疾病最主要的独立危险因素，同型半肤氨酸水平升高会导致脑卒。凝血、抗凝失衡及活性降低和（或）抗凝水平升高都会导致脑卒。颈内动脉粥样硬化性狭窄所引起的复发性脑梗死在我国的发生率也比较普遍，红细胞压积和血小板平均体积增高、尿蛋白也是缺血性卒中患者复发的重要因素之一，睡眠呼吸障碍显著增加脑梗死的危险，当然，心理、精神因素也是复发性脑梗死的重要原因之一。
在可干预的危险因素中，舒张压与脑卒中有明确的线性相关，大量的临床实践表明，在这些患者中，舒张压水平越高，脑梗死复发危险越大，高血压是心脑血管疾病的独立危险因素。糖尿病的特征是高血糖，它自身的特征会加重和促进缺血性脑组织损伤，它所引起的相关反应会导致并加重动脉粥样硬化，高脂血症导致动脉粥样硬化和收缩压升高，低密度脂蛋白与血清总胆固醇的含量呈平行关系，研究发现，低密度脂蛋白水平越高，脑动脉硬化及狭窄的可能性越小，严重心律失常或失代偿引起脑灌注障碍。纤维蛋白原是形成血栓的重要物质，再次脑梗死患者血浆升高反映了继发性纤溶活性的增强。
控制高血压对初发脑梗死很重要，积极有效控制血糖，可有效防治脑梗死复发。低密度脂蛋白是目前调脂治疗的首要目标，通过体育锻炼、少量饮酒、戒烟，脂蛋白a在动脉粥样硬化性脑梗死的复发中重要作用，服用他汀类药物均可以提高低密度脂蛋白水平，应引起临床医生重视，有助于尽早干预，避免再发脑梗死。2脑血管病二级预防
脑血管病是一种发病率和复发率较高的疾病，脑血管病二级预防的目标为：糖尿病患者应控制饮食，血压长期控制在140/90InlnHg以下，应进行生活方式的干预和药物治疗，长期服用他汀类药物可预防卒中及冠心病的发作，心源性血栓患者，可使用华法林，有重度颈动脉狭窄者，者应考虑支架置入术。通过运动降低血压，减轻体重，减慢脉率，调整饮食结构，多食蔬菜、鱼类和牛奶，减少血小板凝聚及提高胰岛素的敏感性，避免大量饮酒或酗酒，对预防缺血性卒中复发至关重要。
复发脑梗死患者治疗效果差，致残率高，充分认识脑血管病的危险因素，在得到临床医师极大重视的情况下，医师要对患者及其家属的普及教育，治疗原发病可使脑血管病复发率下降，充分利用现有的循证医学证据，应制定规范、有效的危险因素控制方法，建立起有效的脑血管病的二级预防体系，以达到脑血管病二级预防的目的。3研究对象、方法及结果
选取某医院神经内科住院的脑梗死患者400例，病例符合关于脑血管病制定的诊断标准，确定其危险因素，糖尿病：既往确诊现正服降血糖药物治疗；高血压：既往确诊且目前正服用降压药；高脂血症：采用一般标准；房颤包括阵发性房颤以及永久性房颤；记录入院时收缩压和舒张压，发病前有吸烟史和饮酒史，体重指数28kg/m2，：指每天活动1一2次，每次不少于半小时；测定彩色多普勒超声检测颈动脉硬化斑块，颈动脉内膜光滑完整者为正常，根据病理学特征，斑块超声分四型：扁平斑、软斑、硬斑和溃疡斑。
大动脉粥样硬化性卒中，病史中曾出现多次短暂性脑缺血发作，出现失语、忽视、运动功能受损症状，颈动脉听诊有杂音，颅脑CT或MRI检查有大脑皮质或小脑损害，彩色超声波等相关仪器检查颅内或颅外动脉及其分支狭窄程度在百分之五十以上，都对诊断有重要的价值；小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中有典型的腔隙性梗死的临床表现，临床上有非典型的腔隙梗死的症状，临床上具有非典型的腔隙性梗死的表现。
将全部脑梗死患者分为初发组及复发组，将复发组分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型。研究因素包括一般项目、辅助检查项目。采用SPSS18.0统计软件，并对研究结果进行复发性脑梗死相关因素分析：年龄、低密度脂蛋白、同型半肤氨酸之间，经相关计算可知，研究中的复发组较初发组明显增高。而年龄、高血压、房颤、高脂血症以及同型半胧氨酸在复发性脑梗塞多因素非条件中，是脑梗死复发的独立危险因素。
对复发型脑梗死患者进行相关因素分析，比较影响脑梗死复发的各个独立危险因素，其中高血压是导致脑梗死复发的非常独立的危险因素，高脂血症也有很强的致脑血管疾病作用：患者发生房颤时，心房失去收缩能力，衰老对心血管系统的累积效应增加，血浆Hcy升高是脑卒中的独立的危险因素，对于以上各个因素，应该及时采取药物及手术治；脑梗死复发的其他非独立危险因素有：吸烟是影响缺血性脑卒中复发的危险因素，复发性脑梗死组不稳定斑块比例高，糖尿病、纤维蛋白原、D-二聚体、饮酒等都不是独立危险因素，要采取引导或教育的措施，如教育患者必须严格戒烟，延缓动脉粥样硬化的进展。也就是说，积极预防、治疗有关危险因素，可以有效地阻止血栓的形成，有利于降低脑梗死复发，改善病人预后。参考文献
[1]汪听，林豪杰.卒中复发的危险因素.Continuingmediealeducation，2005.9.
[2]廖志红，孟栋栋，翁建平.糖尿病的诊断标准及新建议.实用医学杂志，2004，20.
关键词 阿司匹林；心脑血管；疾病
中图分类号 R743.32 文献标识码 A 文章编号 2075-2156(2009)04-0037-01
近年来，我国心脑血管疾病的发病增长迅速，要想逆转心脑血管疾病上升趋势必须做好预防工作。在药物预防措施中，阿司匹林在心脑血管疾病的一级和二级预防中均显示出卓越的作用。为了能更好的预防心脑血管疾病的发病率，我们有必要去认识阿司匹林新的用途。
1 大众所知道的阿司匹林及其普遍用途
阿司匹林是一种历史悠久的解热镇痛药，又叫乙酰水杨酸，醋柳酸或巴米尔，它是白色的结晶或是结晶性的粉末，无臭或稍带醋酸的臭，有点酸，易溶与乙醇，氯仿或乙醚，微溶于水。广泛用于各种原因引起的发热，头痛，以及牙痛，肌肉痛，关节痛，腰痛，月经痛，术后小伤口痛。阿司匹林的解热镇痛作用较强，能降低发热者的体温，对正常体温几乎无影响，且能缓解症状。还可减少炎症部位具有痛觉增敏作用的物质一前列腺素的生成，故有明显的镇痛作用，对慢性疼痛效果较好。阿司匹林在抗炎抗风湿的作用也较强，急性风湿热用药后24-48小时即可退热，关节红肿疼痛症状明显减轻。为风湿热，风湿性关节炎及类风湿性关节炎首选药，可迅速缓解急性风湿性关节炎的症状。此外还用于治疗胆道蛔虫病，其有效率达90％以上，粉末外用还可治足癣。具有抗血小板聚集作用，延长出血时间，防止血栓形成等功能作用。
2 目前国内用阿司匹林预防心脑血管疾病的状况
对阿司匹林的应用已有百余年历史，但直至20世纪60年代后期，阿司匹林抑制血小板聚集的特性才被发现，这一特性在心脑血管疾病的预防中具有重要意义。当前我国心血管疾病的发生率迅速增长，我国有高血压患者1.6个亿，糖尿病患者3000多万、肥胖加超重的人数为1.6亿，血脂异常人数1.6个亿，还有3亿烟民，所以预防很重要。男性中，40岁以上的就伴有2个危险因素，50岁以上伴有1个危险因素，而女性中，50岁以上的伴有2个危险因素，60岁以上伴有1个危险因素。据专家介绍，如果中国高危人群都使用阿司匹林，每年能避免100万个病例死亡。国内专家的共识是，40岁以上且同时具有心血管危险因素者(有早发冠心病家族史、吸烟、高血压、超重与肥胖、白蛋白尿、血脂异常等)。建议这些高危人群应用阿司匹林每天75～100mg进行一级预防。中国阿司匹林的使用率过低，一项调查显示，阿司匹林在中国冠心病患者中的使用率仅为14.3％，同时相当一部分患者由于缺乏指导，使阿司匹林的应用极不规范，所以在防治方面做得并不理想。
3 阿司匹林对防治心脑血管疾病的重要作用
阿司匹林是百年老药，在控制血压、血脂、抗血小板的环节中，花费小、收益大、效价比高、含金量高。50岁以上人群中每天口服一粒阿司匹林可以使心脑血管事件下降25％～33％，对于提高大家生活质量、延续寿命有重要的意义。
总医院心内科李小鹰教授就曾指出，在心脑血管疾病的药物预防措施中，阿司匹林在一级和二级预防中均显示出卓越的作用，可以降低心肌梗死、卒中的发病以及死亡的风险，是防治心脑血管疾病的基石。可见，阿司匹林在预防心脑血管疾病的程度上是最有效的，也是药效经济学中效益最大的药品。它可使血栓素生成减少(这种物质生成增多会使血管收缩，血小板聚集增多)，从而起到抗血小板和抗血栓形成作用，因而对预防动脉粥样硬化、防止血栓形成、减少脑梗死高危人群的发生率，具有一定作用。大量的临床观察证明，部分冠心病或脑血管疾病的患者，长期服用阿司匹林和某些其他抗血小板药物，能减少致命和非致命性冠心病的发生，也能降低中风和其他心血管疾病的死亡率。
3.1 阿司匹林对ST段抬高的心肌梗死的预防 阿司匹林和肝素是目前急性心肌梗死后抗栓治疗的主要制剂，ST段抬高的心肌梗死后使用阿司匹林可以明显减少延期血管性死亡、非致命性再梗死和非致命性脑卒中率。
3.2 阿司匹林对非ST段抬高的急性冠状动脉综合征的预防 早期的抗栓治疗中，阿司匹林加肝素是非ST段抬高急性冠状A综合征患者治疗的基础。作为二级预防，在急性冠状A综合征后阿司匹林应该无限期使用。无论高危、低危、行介入治疗还是非介入治疗，加用氯毗格雷都能在阿司匹林加肝素(低分子肝素)已经获益的基础上，进一步降低心脑血管事件。
【关键词】 脑血管病；老年人；干预；二级预防
［摘要］ 目的 探讨社区医院对脑血管病的早期干预，防止其复发。方法 对823例脑血管病患者性别、发病年龄、起病后就诊时间、复发次数及用药等综合措施、转归等进行回顾性分析。结果 脑血管病发病后到社区医院住院治疗主要是在发病2~7天（49.6%）。伴有高血压病555例，其中住院后发现患有高血压病49例，其余的高血压患者病史在10年以上，均未规律服用降压药，亦无血压监测记录。有冠心病212例，均伴有各种类型心律失常，有糖尿病273例，其中来院后才发现糖尿病106例，有糖尿病史10年以上未规律服药及血糖监测。结论 脑血管病发病率在中老年人中有明显增加趋势，尤其是61~80岁老年人应以积极有效地控制高血压、高血糖，以及调血脂、抗血小板等生活方式的干预，有效地进行一、二级预防措施是减少脑血管病发病率的重要环节。
［关键词］ 脑血管病；老年人；干预；二级预防
脑血管病是内科常见多发病症，且有高复发率、高致残率、高死亡率的特点，是人类三大死亡原因之一。为了探讨社区医院对脑血管病早期干预，防止其复发，现将我院2000年1月~2005年12月近6年收治的脑血管病823例患者的临床资料进行分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共823例，男468例，女355例，男女之比1∶0.76，年龄27~98岁，平均71.8岁。患者的年龄分布见表1。男女发病年龄组比较见表2。表1 患者的年龄分布 表2 男女发病年龄组比较
1.2 起病后就诊时间 见表3。表3 起病后就诊时间
1.3 辅助检查 本组823例脑血管病患者中，经头颅CT扫描及MRI检查显示病变部位566例（68.77%），其中未见异常病灶34例（4.1%），未做CT扫描及MRI检查的257例（31.23%）。缺血性脑血管病763例中，TIA（短暂性脑缺血发作）97例（12.7%），脑血栓形成621例（81.4%），脑栓塞45例（5.9%）。梗死部位见表4。CT扫描及MRI检查显示出血性脑血管病60例，病灶显示见表5。表4 梗死部位 表5 病灶显示
1.4 全身性疾病 本组823例中患者有高血压病555例，其中来我院后才发现有高血压49例，病史在10年以内263例，20年以上243例均有不规律服降压药物史，亦无血压监控措施。有冠心病史212例，入院时对823例患者均做心电图常规检查，显示：有各种类型心律失常212例，其中心房纤颤49例，陈旧性心肌梗死32例。有糖尿病病史273例，其中来院后发现糖尿病106例，病史在10年以内138例，20年以上29例，均无血糖监测记录及规律服药史。患者疾病种类分布，见表6。表6 患者疾病种类分布
1.5 住院次数 本组823例脑血管患者中，初次发病住院463例（56.3%），反复发病住院360例（43.7%）。平均住院57天。患者的住院次数见表7。表7 患者的住院次数
1.6 治疗用药 经CT扫描或MRI检查证实脑出血即予以内科保守治疗原则。缺血性脑血管病常规应用静点活血药及脑细胞活化剂，间隔3~5天后再静点2个疗程（14天为1个疗程）。在大面积脑梗死急性期采取中性治疗7~10天后改用常规静点活血药物2~3个疗程。未经CT扫描或MRI检查，依临床表现及体征选一般用药治疗。上述患者在住院用药治疗1周后加针灸、理疗、康复训练等综合措施。TIA发作选用静点活血药2周后出院。所有缺血性脑血管病在住院期间及出院后连续口服阿司匹林80 mg，每日1次。如合并有心力衰竭，用标准的三联疗法抗心衰，有心律失常者加抗心律失常的药物，合并感染者选用有效抗生素控制感染，癫痫发作者加服丙戊酸钠或卡马西平，血脂异常者服调脂药物。
1.7 疗效标准与结果 按照1993年全国脑血管病协作组第二次全会制定的疗效标准：痊愈325例，占39.5%；好转419例，占50.9%；无效13例，占1.6%；死亡66例，占8.0%。其中出血性卒中3例，缺血性卒中63例，死亡原因为感染、脑疝、心律失常及心衰。
2 讨论
脑血管疾病的发病率在中老年人中有所增加，且有年轻化倾向。本组资料中脑血管病患者发病率男性多于女性（1∶0.76），40岁以下9例，年龄最小27岁。剑非［1］报道的133例青年人卒中病因分析中脑梗死70例，脑出血63例。脑梗死最常见的病因为动脉粥样硬化，其次为栓塞性疾病，脑出血最常见的病因为高血压，其次为颅内血管发育异常等。提示青年人脑血管病的发病率在增高。因此临床上除对中老年人进行控制高血压、高血糖，调脂等防治动脉粥样硬化外，同时也要重视对年轻人身体呈亚健康状态要进行一级预防，生活方式的干预，适当运动、减轻体重是控制青年人发生脑卒中的关键。
中图分类号：R54 文献标识码：A 文章编号：1009_816X（2013）04_0312_03doi：10.3969/j.issn.1009_816X.2013.04.23
心血管疾病是成人主要的致死致残原因，在中国心血管病死亡占总死亡原因的40%。越来越多的证据表明心脏康复和预防是降低心血管病发病率和死亡率的一项费用效益比良好的方法。ACCF/AHA已将心脏康复及二级预防作为冠状动脉旁路移植术、冠心病及动脉硬化性疾病的二级预防的IA类推荐写进临床实践指南中[1]。发达国家在心血管疾病康复及其危险因素的预防和治疗方面已经取得一定进展。有证据显示参与心脏康复及二级预防者随访五年死亡率减少25～46%，非致命性心肌梗死复发率减少31%[2]。我国以往一直将重点放在心血管疾病急性发作的救治上，对心血管病康复及二级预防重视不够，随着我国医疗事业的发展，社会各界对康复医疗服务的日益重视，心脏康复作为心血管疾病防治的不可分割的一部分，有待进一步完善及规范化。
1 心脏康复的概念及目标WHO提出的心脏康复的定义是：使心脏病人恢复适当的体力、心理和社会适应能力，并使患者通过自己的努力尽可能在社会上占有正常地位的一切措施。心脏康复/二级预防的目标人群主要包括1年内具有以下1种或多种情况的患者，如心肌梗死、急性冠状动脉（冠脉）综合征、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）后等，现已延展至慢性心力衰竭和外周动脉疾病（间歇性跛行）。通过一系列措施减少各种易患因素，减慢或终止动脉粥样硬化病变进程，从而减少冠心病事件再发生，减低心血管病死亡率。总之是减少痛苦，最终目的是改善生存质量，延长寿命，使患者恢复和保持每个人的最佳生理、心理和社会职业状态。
2 心脏康复对人员及设施的要求心脏康复模式是以病人为中心、通过对疾病危险分层、冠心病危险因素的评估为患者做出个体化的设定。心脏康复程序通常由以下五部分组成：医学评估；讲授心血管病医学知识、生活方式的教育；控制危险因素；监护下运动、医学监测和紧急事件的处理；心理支持。心脏康复需要的设施应分为运动评估及急救设施和有氧运动训练设施、种类等：（1）分级运动测试需要的设备；（2）运动程序需要的设备：包括下肢运动设备包括平板、踏车、楼梯或步行区，上肢运动设备包括手臂测力计，滑船机或上下肢结合运动的设备，阻力训练也已成为传统训练的一部分，特别是增强肌肉力量训练。（3）应急程序所需设备：诸如心电监测，心肺复苏（除颤器、氧气、呼吸袋和配备常规急救药物的治疗车）设备和培训模具及相应的工作场地。心脏康复/二级预防治疗团队：需要综合的团队提供全面的医疗保健服务，团队成员包括医生、护士、有资质的心脏康复治疗师、心理治疗师、营养咨询师、药师、社会工作者和患者家庭成员。所有工作人员必须熟练心肺复苏操作并熟练应用除颤器，至少有一人经过高级生命支持的心肺复苏培训。目前缺乏专门的人才包括康复专门人才、心理治疗师、物理治疗师等。
3 心脏康复的主要内容冠心病康复的不同发展阶段分为：住院期（Ⅰ期），主要内容为危险因素的评估、低水平体力活动及教育，一般为1～2周，早期开始由家属或陪同人员一起参与到康复计划中，运动需心电监护；恢复期（Ⅱ期），出院后可以在门诊或疗养院进行。主要康复内容为逐渐增加体力活动，继续接受卫生宣教、心理支持以取得最佳疗效，一般为出院后2周～8周，减少焦虑、忧郁和再住院率，定期回医院、运动监护重新评估；后期恢复期（监护阶段Ⅲ期），可以在社区康复中心进行康复锻炼，为期3～6个月，继续接受健康教育及咨询，鼓励戒烟、控制体重等健康的生活方式；终身维持阶段：出院后3～6个月到终身，维持正确的锻炼方法、健康的生活和饮食方式，定期随访。多个研究显示对低危患者的运动康复可在家中或社区进行。对于仍为中危甚至高危患者的运动康复，需在有配备心肺复苏装置的医院进行。在家训练的患者必需得到心脏康复人员的定期复查和支持。
4 地市级心脏康复组织的构建
4.1 心脏康复组织的构建：可以在心脏科设立心脏康复组，加强宣传心血管康复的益处及必要性，加强健康宣教、常规开展有关心血管病基础知识、改变生活方式、循证用药等专业知识讲座；开设“双心门诊”，为患者提供心理咨询：继续开展戒烟门诊敦促患者坚持健康的生活方式；积极开展运动康复，可以设立专门的心脏康复场所、根据不同情况为患者制定运动处方，开展在心脏康复团队指导下的心脏康复程序。
4.2 心脏康复程序的开展和管理：（1）康复评估：结合患者既往史、本次发病情况、危险因素、平常的生活方式和运动习惯、心肌损伤标记物、超声心动图、心脏负荷试验及心理评估等对患者进行危险分层，制定个体化运动方案；（2）饮食指导：评估饮食习惯和营养结构（每日能量摄入、饮食中饱和脂肪酸、盐及其他营养成分的比例），指导患者养成健康的饮食习惯。健康的饮食有助于控制心血管病的危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病；（3）心血管危险因素的控制：包括戒烟、控制体重、纠正血脂异常、控制血压、血糖等。建议患者定期监测血脂、血压、血糖，并将其控制在目标范围；（4）心理干预：亲人的关怀、健康教育和适度的运动锻炼有助于患者的心理康复，必要时可予心理治疗或服用适量的抗焦虑忧郁药物；（5）落实有效的药物治疗，指导患者合理用药，以取得最大的心脏保护作用；（6）健康教育：告知患者心脏病的相关知识、用药知识、预防知识以及相应症状的识别和应急处理办法。心脏康复中的运动训练需要在详细的临床评估后制定个体化方案，明确临床危险分层；症状限制的运动试验（运动平板试验）（运动试验的适应证及禁忌证及运动试验终止指针详见冠心病康复/二级预防中国专家共识2012年会议资料）；限制运动的可能合并症；患者的机体功能情况（如老年、女性、心力衰竭患者）；患者的行为特征（体力活动水平、运动经验、改变行为的主观意愿、做出积极活动的社会支持情况）；患者的个人目标和运动喜好。同样对患者所患疾病种类和严重程度也需要重视，如患者的年龄、性别等个人特征[3]。不适当的运动和锻炼可能增加心脏事件（如诱发心绞痛、再次心梗甚至猝死）发生的风险。关键在于评估病情出具运动方案、掌握运动方法，包括运动强度、时间、次数进行运动监测、掌握各种急救措施。康复对象的选择：对急性心肌梗死、急性冠脉综合征恢复期；稳定性心绞痛；PCI术后和CABG术后6个月以内的患者建议尽早进行康复计划。同时应除暂缓康复治疗的患者外，即不稳定性心绞痛、心功能IV级、未控制的严重心律失常、未控制的高血压（静息收缩压>160mmHg或静息舒张压>100mmHg）。Ⅰ期康复（住院期）运动禁忌：①必须卧床的心梗患者（如不稳定心绞痛、有心力衰竭症状与体征）；②血压不稳定（收缩压>200mmHg，舒张压>120mmHg）和性低血压，或运动诱发低血压反应；③严重房性或室性心律失常，Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞；④新发栓塞，包括体循环和肺循环；⑤合并其他心血管疾病，如夹层动脉瘤、心功能不全、急性心包炎、心肌炎和严重主动脉瓣狭窄，其他如急性全身发热性疾病；没有得到控制的糖尿病、严重的限制运动的骨关节病等。
运动处方需要个体化，以心肌梗死为例，美国心脏康复指南提出以下危险分层，以指导心肌梗死后的心脏康复。低危：无明显左心室功能不全，左心室射血分数（LVEF）≥50%，运动或恢复期无心绞痛或心电图ST段位移，无静息或运动引起的复杂心律失常，无合并症，已行成功的冠脉旁路手术或经皮冠脉内血管成形术。心脏事件后3周以上进行的分级运动试验所测定的功能储量≥6个代谢当量。中危：轻中度心功能不全，LVEF31%～49%，运动诱发出现心绞痛症状或心电图ST下移0.1mv～0.2mv，或超声心动图或核素扫描检查有可逆性缺损，心脏事件后3周以上进行的分级运动试验所测定的功能储量
4.3 建立随访系统，提高患者依从性：建议以科室为单位建立随访系统；为心脏康复中心治疗的患者建立一份随访档案，评估、随访、监督患者生活方式调整、危险因素控制、及心脏康复/二级预防措施的落实情况。医生定期评估，做出新的健康指导，确保心脏康复二级预防的安全性、有效性和依从性，并根据运动负荷试验所测得的实际运动能力，指导患者回归工作。
参考文献
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[中图分类号]R552 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）07（b）-107-02
在我国, 伴随着经济飞速发展和人民生活水平的不断提高，冠心病的发病与死亡率正在逐年上升，已居于心血管疾病死亡原因的第一位，而且已有的证据说明与冠心病发病有关的若干危险因素（包括血脂异常症、高血压、吸烟和糖尿病等）中，血脂异常症居首位。长期控制血脂在合适的水平，可以有效地预防和减轻动脉粥样硬化，减少冠心病事件。因此，积极预防、治疗和控制血脂异常已成为心血管病预防工作的主要内容之一。
1 预防
预防措施：提倡科学均衡的膳食，规律的体育锻炼，防止肥胖，戒除烟酒等不良嗜好，并且建议：凡是成年人最好每年进行一次空腹血脂谱检查（至少应每5年进行1次），以便早发现，早防治。血脂检查包括总胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等4项，而且应一律采用血清测定，如用EDTA抗凝血浆(EDTA-Na2 1 mg/1 ml血)时，测定结果应乘以1.03。
2 治疗
包括饮食治疗、体育锻炼、药物治疗、外科手术、血浆置换和体外低密度脂蛋白分离、基因治疗等方法。其中以前三者最常用，强调以饮食、运动锻炼为基础，根据病情、危险因素、血脂水平决定是否或何时开始药物治疗；对于继发性血脂异常应积极治疗原发病。
2.1 饮食运动治疗
无论哪一型血脂异常，饮食治疗都是首要的基本治疗措施，其基本原则是长期坚持“四低一高”：低热量、低胆固醇、低脂、低糖和高纤维素，以便降低血浆胆固醇，并保持均衡营养。对于超重者，除坚持“四低一高”的饮食原则之外，积极的体育活动也非常重要。体重减轻后，可加强降低LDL-C的作用。另外，运动和降低体重除有利于降低胆固醇外，还可同时降低TG，升高HDL-C。
研究表明，尽管饮食控制和运动降低胆固醇幅度有限，但确是心血管疾病防治的基础。患者最好在医护人员的指导下，按比例吃饭、运动一段时间以后，再测量血脂，这样的数据才更客观。
2.2 药物治疗
饮食治疗和体育活动坚持3~6个月后，异常的血脂仍达不到理想水平时，或已患CHD（冠心病）或其他AS（动脉硬化）性疾病者，无CHD但已有前面提及的2个或以上冠心病危险因素者，或已施行冠状动脉腔内成形术或冠状动脉旁路移植术后的患者，应考虑应用调脂药物治疗。
（1）调脂药的治疗指征和目标如下：
一级预防（临床上未发现冠心病或其他部位动脉粥样硬化者，属一级预防），无其他冠心病的危险因子者：
TC>6.24 mmol/L(240 mg/dl)应降低到4.16 mmol/L(160 mg/dl)应降到
同时有其他冠心病的危险因子者：
TC>5.72 mmol/L(220 mg/dl)应降低到3.64 mmol/L(140 mg/dl)应降到
二级预防（临床上已发生冠心病或其他部位动脉粥样硬化者，属二级预防）：
TC>5.20 mmol/L(200 mg/dl)应降低到3.12 mmol/L(120 mg/dl)应降到
一级预防治疗后可降低冠心病发生率约1/3，二级预防治疗后可减少心脏事件的发生、降低病死率、改善生活质量。
（2）调脂药的选择：
目前国际上常用的调脂药有4大类，即：他汀类、贝特类、烟酸类和胆酸隔置剂，其他还有鱼油制剂、中药制剂、弹性酶、普罗布考、泛硫乙胺等（不常用）。
调脂药可按血脂异常的简易分型来选择：如以TC、LDL-C升高为主，可选用他汀类药或烟酸，但糖尿病患者一般不宜用烟酸；如以TG增高为主，可选用贝特类，也可选用烟酸、阿西莫司等药物；混合型血脂异常如以TC、LDL-C升高为主，可选用他汀类药；如以TG增高为主，可选用贝特类；如TC、LDL-C与TG均显著，可考虑联合用药，可选用贝特类加胆酸隔置剂，或烟酸加胆酸隔置剂。谨慎选用他汀类加贝特类或烟酸类的联合用药。
近年来很多研究（如2006年SPARCL研究）均显示, 他汀治疗可显著降低血脂轻度升高、近期发生过卒中/短暂脑缺血发作(TIA)而无冠心病史患者的再发卒中风险(降低16%)，可以减缓和逆转颈动脉粥样硬化，在脑缺血后使用他汀类药物可以使脑发生重构,这些研究揭开了卒中二级预防的新序幕,预示他汀时代将真正到来。
（3）应用调脂药的注意事项：
临床调查显示，血脂化验正常后，如果病人减少调脂药的用量或停药，往往引起血脂再次上升，不利于稳定疗效。因此，只要低密度脂蛋白胆固醇不低于50 mg/dl，病人不出现严重或不能耐受的不良反应，就不应减少用药的剂量或停药，应坚持长期综合治疗。目前高血脂还不能根治，患者一般需要终生服药。首次服药6~8周检查1次，其后每2~3个月检查1次；若血脂已降至并保持在理想水平，可每半年至1年检查1次。活动性肝病不能服用他汀类药物，若是有因饮食过量引起的肝功能异常，则应控制饮食、保肝治疗、小剂量他汀类药物控制血脂，同时注意监测肝、肾功能。
[参考文献]
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高血压是世界性的常见病，虽然病因尚未完全阐明，但与遗传、生活方式、心理因素有密切关系已得到证实。高血压的危害在于由它引发的心脑血管病及肾损害。统计资料表明只要在医生的指导下认真服药，改善生活方式，调整心理素质，高血压才可得到长期稳定的控制，从而使心脑血管病的发病率大大降低。因此，高血压病的治疗，降压只是为了防止并发症的发生。
（一级标题）解读抗高血压药
目前临床做为一线的抗高血压药可分为五类，即利尿剂；β受体阻滞剂（β-B）；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；钙通道阻断剂（CCB）；α受体阻断剂（α-B）。
（二级标题）利尿剂
曾作为基础降压药广为应用，目前使用较多的是噻嗪类药物。但近年来的研究显示这类药物可引起低钾、低镁、诱发心律失常，增加心性猝死的危险性，其危险性随剂量的增加而升高，因此噻唪类利尿剂宜小剂量，并与保钾利尿剂如氨苯喋啶、氨体舒通合用。
（二级标题）β受体阻滞剂（β-B）
目前临床上常用的约10余种。阿替洛尔、美洛托尔因其对β1受体具有选择作用，较适于长期应用，它们除有降压作用外，还有心脏保护作用，做为冠心病和心肌梗塞后二级预防用药，可防止再梗塞和其他心脏事件的发生，但该药可升高甘油三酯，降低高密度脂蛋白，并使胰岛素敏感性降低。因此患有高血脂、糖尿病者应慎用；另外，有支气管哮喘、慢支、前列腺肥大等疾病者应尽可能避免使用。
（二级标题）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
近年来应用较多，它对所有类型的高血压均有一定的降压效果。以卡托普利、洛丁新、抑舒较常应用。同时限制钠盐的摄入或联用利尿剂可增强其降压作用，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的优点在于它逆转和防止左心室肥厚及胰岛素抵抗，突出的副作用为干咳。现在上市的ACEI受体拮抗剂洛沙坦可避免这一副作用。肾动脉狭窄，严重肾功能衰竭者不应使用，用药中如出现呕吐、腹泻等大量丧失体液的情况时应暂停应用。
（二级标题）钙通道阻断剂（CCB）
临床上常用制剂为心痛定、合心爽、异搏定，以及每日只需服药一次的氨氯地平（络活喜）、拉息地平（乐息平）等长效制剂。钙通道阻断剂（CCB）对血脂、胰岛素抵抗无不良影响。当该药与阿斯匹林等抗凝剂合用时使抗血小板凝集的作用加强，长期应用特别在活动性出血等特殊情况下应予注意。由于该药的血管扩张作用，有的患者可出现水肿。
（二级标题）α受体阻断剂（α-B）
常用制剂为哌唑嗪、压宁定，这类药物在降压的同时有降血脂、改善胰岛素抵抗作用，在同时合用调脂药、降糖药时应注意调整后者的剂量。该药可安全用于支气管哮喘、慢性支气管炎、前列腺疾病者。
（一级标题）降压与降压药组合
抗高血压药物的作用是使血压降至正常范围，目的在于防止心脑血管并发症，保护靶器官。年轻患者血压应控制在小于或等于120~130/80毫米汞柱；高龄者宜控制在小于或等于140/85~90毫米汞柱，单纯收缩压高者，其收缩压应降至小于等于140毫米汞柱。
当年轻人最初发现高血压后，且血压指标并非明显升高，可选择改变生活方式如减肥、调整心态、改变饮食结构、限盐、戒烟、适量运动等非药物疗法，观察3~6个月，如无效则应进行药物治疗。在高血压发病的初期，血压指标明显升高时，则应在改变生活方式的同时及早进行药物治疗。刚开始药物治疗时，患者应在医生指导下，以一种药物小剂量开始，如疗效不满意，可先调整药物剂量或更换另一种降压药，如仍不能将血压控制在正常范围，可考虑联用第二种药物，联合用药时应请医生考虑组合及剂量的合理化，以提高疗效，降低副作用。临床常用抗高血压的组合为：
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与利尿剂；
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与钙通道阻断剂（CCB）；
β受体阻滞剂（β-B）与钙通道阻断剂（CCB）；
β受体阻滞剂（β-B）与利尿剂；
有些高血压患者已出现器官受累，或伴随其他疾病，宜考虑下列选药原则。
1．左心室肥厚（LVH）者。左心室肥厚可引起心肌缺血，影响左心室收缩和舒张功能，诱发室性心律失常，最有效的药物为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），其次为钙通道阻断剂（CCB）和β受体阻滞剂（β-B），利尿剂作用不明显。
2．糖尿病：应选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和α受体阻断剂（α-B）。
3．冠心病：应选钙通道阻断剂（CCB）、β受体阻滞剂（β-B）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。
4．肾功能异常：应选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），其对早期糖尿病性肾病伴高血压者可减少蛋白尿，有肾脏保护作用。
（一级标题）何时服用降压药
服降压药的时间安排对其疗效和治疗目的有重要影响。正常人的动态血压曲线存在着两峰一谷的特点，即上午6~10时，下午4~8时种出现一高峰，之后血压缓慢下降，至夜间降至低谷，这也提示了上午易发生脑卒中及心肌梗塞的原因，服降压药应考虑这一规律，每日1次的长效制剂应在血压高峰之前服，最好不在睡前服，因为夜间血压呈低谷，血流、心率相对缓慢，心输出量减少，在扩血管药物的参与下可能导致血栓形成或影响心脑肾等脏器的供血。
（一级标题）停药的三个原则
1．高血压病通过治疗血压控制十分满意，且治疗时间较短（在5年以内）者可考虑逐步减药乃至停药。如成功停药一年仍无复发，说明可以停药。但停药后必须坚持运动锻炼、限盐、禁烟等综合性预防措施。
2．如果血压上升幅度不大，如收缩压低于145毫米汞柱，舒张压低于85毫米汞柱，且无冠心病、糖尿病的高血压病人，可停用药物，改用生活方式干预手段来控制血压。所谓生活方式干预，是指严格控制食盐摄入量（每日6克以下），每日进行有氧运动45分钟（慢跑、球类或游泳）以及坚决戒烟、控酒，通过生物反馈方法（如气功等）放松紧张情绪等。在停药期间，需反复测量血压，最好每天一次，如血压无明显诱因而急剧上升，则应继续服药。
3．是那些已查明“病根”的症状性高血压，如肾动脉狭窄、甲状腺功能亢进以及β胰岛细胞瘤的患者，治愈原发病后可以停用降压药物。
总之，高血压病人减药停药都应在医生严密监控和指导下进行，千万不能急于求成，草率行事。
（一级标题）走出降压误区
随着人口的老龄化，脑中风病人越来越多。脑中风可分为出血性和缺血性两大类，前者包括脑出血、蛛网膜下腔出血；后者包括短暂性脑缺血发作、脑血栓形成和脑栓塞，其中以脑血栓形成最为多见。脑出血、脑血栓形成及短暂性脑缺血发作多数是由高血压和动脉硬化引起的；蛛网膜下腔出血多因脑动脉瘤、血管畸形等引起；脑栓塞多见于中青年有心脏病的患者，因心脏瓣膜病、心肌栓塞栓子脱落堵塞脑血管而导致。在脑中风的防治过程中，不少人存在一些错误观念及做法，必须纠正。
过度用药也会引发脑中风
近年来的研究发现，因为过度用药或用药治疗不当而导致脑中风者为数不少。如降压药使用不当或乱用，就能造成脑中风。单纯高血压者应首先控制血压，如果过多地“打点滴冲血管”，可能会诱发出血性中风。同样，糖尿病患者如果不能有效地控制血糖，仅给予输液，可能会加重糖尿病，诱发糖尿病合并症的出现或促使中风的发生。高血压病人在血压升高尤其是出现症状后，往往求愈心切，大量服用降压药物，导致血压大幅度下降，促使脑血栓形成，发生缺血性脑中风。利尿药的大量长期使用，使水分从尿中排出，造成体内失水过多，血液浓缩、黏稠度增加、血流变慢，形成血栓，引起缺血性脑中风。在服用安络血、止血敏、仙鹤草素等止血药物时，会因血液凝固性增加而促使血栓形成，也会导致中风。有些患者使用抗凝药时，不注意监测凝血酶原时间，用药多了，会引起出血；用药量不足，又会引起血栓。一些风湿性心脏病患者术后出现中风，都是由于这个原因。有些有过中风病史的人往往惶恐不安，四处求医，结果甲医生开了“圣通平”，乙医生开了“尼富达”，殊不知这些名称不同的药其实都是心痛定，结果因用药过量导致中风。
输液防治脑中风并不可靠
有些中老年人依赖定期“通一通”或“冲一冲”来预防中风，其实这是错误的做法。用药物防治中风应遵循以下原则：
1.能口服不注射，能注射不点滴：用药有一个最基本的原则，即能口服不肌肉注射，能肌注不静脉点滴。某些医生向病人推荐很多静脉点滴药物，可能会给病人带来一些药物不良反应。其次，这些医生建议患者每隔半年输一次液，但事实上每种药物都有半衰期，在血中保持有效药物浓度的时间也就几小时而已，药物输入体内怎么可能保持半年的药效呢？这种输液预防的方法不仅无效，而且容易误导病人把预防的全部希望都押在每年两次的定期输液上，从而忽视和放松了平时该做的预防措施。
2.防治中风的药物应是控制危险因素的药物：如患者血脂高，就可使用一些控制血脂的药物，血压高就应降血压。目前，还没有一种药物能同时控制所有的中风危险因素。阿司匹林便宜有效，目前已被广泛用于二级预防即预防中风的复发。另外，大量预防中风的保健品层出不穷，老百姓根本分不清药品和保健品的界限，而这些保健品往往给中风的预防造成干扰。
3.不要轻信广告和偏方：有些厂家把自己生产的治疗中风偏瘫的药物效果吹得神乎其神，但这些药物很少通过国家鉴定，所以患者选用时要非常慎重。否则，可能造成不良后果。还有不少人患中风后，四处奔走寻讨偏方，或多方打听有无特效药物，似乎不论花多少钱，只要讨得一剂“灵丹妙药”尽快把病治好就行。这种想法往往是不现实的。发病后，尽早合理救治和良好护理才是明智的做法。即使患者到了恢复期或留有后遗症，只要给予合理有效的康复治疗，也会获得明显的效果。
[关键词]短暂性脑缺血发作；脑梗死；全脑血管造影
[中图分类号] R743.31 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）12（b）-0171-04
Diagnosis and treatment analysis of one patient with transient ischemic attack
YIN Lin-ling QIAN Hai-zhou YU Fei-cheng
Ward Ⅰ Department of Neurology，Xiaogan Central Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology，Xiaogan 432000，China
[Abstract]One case confirmed transient ischemic attack （TIA） with recurrent in our department recently was retrospectively analyzed，total cerebral angiogram and adjust the treatment plan were performed after that the patient gradually was stable.Through the analysis of clinical data and summary of the newest related literature，TIA is strong，powerful and early warning signal of cerebral infarction，the corresponding early clinical intervention should be carried out according to the different causes of patients.
[Key words]Transient ischemic attack；Cerebral infarction；Total cerebral angiography
短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是神经内科很常见的急性缺血性脑血管病，其是由于颅内动脉病变引起的脑、脊髓或者视网膜短暂性、局灶性缺血所导致的、影像学上未出现急性脑梗死病灶的神经功能障碍[1]。目前大家一致认为它是急性脑卒中的危险预警信号，若能够在临床上正确及时地处理，TIA在90 d内进展为脑梗死的风险可降至1%～3%[2]。因此，在临床诊疗过程中，TIA是必须早期进行干预的脑卒中预警事件，同时是脑梗死二级预防的最好时间段，对可疑的TIA患者早期筛查及个体化的治疗是非常必要的。我院近期诊治1例脑灌注不足导致的TIA反复发作，现报道如下。
1临床资料
患者，男性，61岁，于2015年7月13日因“突发左侧上下肢无力伴麻木30 min”入院。患者于30 min前看电视时突然出现左侧上下肢无力伴麻木，表现为左上肢持物力量较前明显减弱，左下肢行走不稳，左侧肢体明显麻木感，无意识障碍及肢体抽搐等，来我院门诊就诊，急诊CT未见明显异常。既往诊断高血压病10余年，最高收缩压达200 mmHg，平时服用硝苯地平缓释片，血压控制在110～150 mmHg/70～90 mmHg。2008年因冠心病行支架治疗；2012年DSA发现右侧颈内动脉闭塞，左侧颈内动脉狭窄约80%，并在当时行左侧颈内动脉支架治疗。否认其他病史。体格检查：体温36.6℃，脉搏70次/min，呼吸20次/min，血压130/70 mmHg，精神差，心肺腹体检未见明显定位体征。神经系统体检：意识清楚，定向力、计算力及执行力未见明显异常，十二对颅神经检查未见明显异常；左侧上肢近端肌力约4级，远端约3级，左下肢近远端肌力均约4级，肌张力正常；右侧上下肢肌力及肌张力均正常；左侧浅感觉较右侧减退，双侧深感觉及复合觉检查未见明显异常；左侧Babinski征阳性，ABCD2评分4分。患者入院约20 min后左侧肢体无力症状开始缓解，肌力逐渐恢复，再次体检发现四肢肌力正常，左侧Babinski征阴性。入院诊断：①TIA；②右侧颈动脉闭塞；③左侧颈动脉支架术后；④冠心病支架术后；⑤高血压病3级，极高危。入院后给予双抗（拜阿司匹林+氯吡格雷）、降脂、改善循环、营养神经及降压等治疗。辅助检查：血液分析、肝肾功能、电解质、心肌酶全套及心电图未见明显异常；三酰甘油为3.05 mmol/L。入院后第2天再次发作左侧肢体乏力症状，血压118/63 mmHg，加用巴曲酶抗纤治疗，约40 min后病情缓解。入院后第3天行全脑血管造影，可见患者右侧颈内动脉完全闭塞，左侧颈内勇鲋Ъ苤С帕己茫未见明显移位及再狭窄，右侧颈内动脉供血区域由前交通动脉、软脑膜血管及后循环远端代偿，动态显示代偿良好，余未见明显异常。患者第4天第3次发作左侧肢体乏力伴麻木症状，血压118/63 mmHg，约3 min后好转。结合造影结果，目前患者TIA发作考虑由右侧大脑中动脉供血不足引起，建议患者停用降压药物，加用右旋糖酐补充血容量，行心电监护，将患者血压控制在140～160 mmHg/70～90 mmHg，患者病情未再反复发作，血压控制可，病情稳定1周后出院。
2讨论
2.1 TIA的病因及发病机制
TIA是颅内动脉病变引起的短暂性局部缺血，导致相应血管供血区出现局灶性神经功能缺失，具有短暂性、重复性、刻板性和可逆性的临床特点，其症状在起病后的数分钟达到高峰，随之在24 h内完全恢复。与脑梗死相似，TIA的主要危险因素有以下几方面：高血压、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸血症、吸烟、大量饮酒、心脏病（包括冠心病、心脏瓣膜病变、心律失常、充血性心衰）、肥胖、睡眠呼吸暂停、活动过少以及雌激素过高[3]。研究发现，脑动脉粥样硬化、血流动力学改变及微栓塞三方面的改变被认为是其主要病因[4]。到目前为止，大量临床及基础实验证实脑动脉粥样硬化导致的继发性颅内动脉狭窄是TIA的重要病因[4-5]。有学者回顾性进行TIA患者的颅内外血管狭窄病变比较发现，患者颅内动脉狭窄的比例明显高于颅外动脉狭窄，表明在TIA患者中，颅内动脉狭窄比颅外动脉狭窄具有更重要的临床意义。颅内动脉狭窄病变后TIA的风险明显升高，分析原因可能是当颅内动脉粥样硬化出现狭窄甚至闭塞时，不能立即形成有效的侧支循环，从而导致相应的临床症状[6]。血流动力学改变触发的TIA是由于在颈内动脉系统或椎基底动脉系统严重狭窄甚至闭塞的基础上，血压出现明显改变时导致的供血远端一过性血流不足，从而引起相应的临床症状，血压低至不能满足脑供血时所致。血压适当升高后，相应的临床症状缓解或者消失。本例患者就是在右侧颈内动脉闭塞后，血压虽然在正常范围内，但不能满足相关脑功能区供血导致的TIA反复发作。微栓塞型是因起源于大动脉源性（通常是颈内动脉）粥样硬化斑块内出血或破裂或者是由来自心脏（常见于心房颤动或风湿性心脏病患者）脱落后栓子阻塞远端脑血管循环引起的，一部分患者由于栓子过大或阻塞侧支循环较差的血管而直接发生脑梗死；还有些患者在栓子阻塞远端血管后迅速可启动自溶系统，临床表现为TIA，血栓逐渐变小或者消失后血管再通，临床症状逐渐消失。
2.2 TIA与急性脑梗死的关系
TIA与脑梗死具有相似的危险因素及病理生理过程，他们均是由于脑组织相应区域缺血而出现的临床症状，两者主要的区别是缺血持续时间及缺血程度不同，从而导致了不同的脑组织损伤及不同的临床转归。Kidwell等[7]在相关研究中提出了将TIA和脑梗死统称为“急性脑血管病综合征”，这样分类是因为TIA患者所表现出来的临床症状及相对应的脑组织缺血性损伤的可逆性可作为脑梗死的最重要紧急预警信号，TIA若未及时正确处理则可进展为脑梗死，它们有类似的病理过程。有相关统计分析指出，TIA发生后24 h内约4%的患者进展为完全性血液循环障碍即脑梗死，在7 d内发生脑梗死的比例为8%～12%，而18%左右的患者在3个月内可发生脑梗死[8]。由此可以看出，TIA发生后的一个星期是其进展为脑梗死的高危时间段，在这期间作出的正确临床干预是预防脑梗死发生发展、降低其致残率及致死率的最重要措施。目前临床上普遍使用ABCD2评分系统[9]作为TIA患者早期发生卒中风险的分层工具。最近几年随着影像学的发展，在ABCD2评分基础上增加了TIA发作频率与影像学变化而相应诞生了ABCD3和ABCD3-Ⅰ评分系统[10]，它们能更准确地全面评估TIA患者的早期卒中风险，但是在不能及时完善影像学检查的医院有一定的局限性。建议疑似TIA的患者应早期选择合适的评分系统，及时了解患者病情进展的概率，并尽早进行全面系统的检查与评估。
2.3 TIA的预防及治疗
TIA是脑梗死的预警信号，若治疗不及时或治疗不当则可能进展为脑梗死，因此必须立即行动起来做好一级预防和二级预防。一级预防主要针对相关的危险因素进行控制，在此不再赘述，现主要针对最新的二级预防观点进行简单概括。
2.3.1抗血小板治疗 相关研究[11-12]发现，非心源性栓塞性TIA患者推荐单用抗血小板药物治疗后，仍有13%的患者90 d内复发卒中事件。Wang等[13]的研究结果发现，TIA患者采用双抗（氯吡格雷+阿司匹林）治疗后明显受益，其颠覆了以前双抗治疗在脑血管疾病领域的“”，引起了世界各国专家的关注。根据2014年最新的《短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识（2014年）》建议[11]：临床上具有高卒中复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA急性期患者（起病24 h内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21 d（氯吡格雷首日负荷量300 mg），随后氯吡格雷单药治疗（75 mg/d），总疗程为90 d。3个月后，氯吡格雷或者阿司匹林均可作为长期二级预防的一线用药（Ⅰ类、A级证据）。
2.3.2抗凝治疗 目前大量临床研究均不推荐将抗凝治疗作为TIA患者的一般治疗，但是对于基础疾病有房颤或者心源性栓子的患者建议采用立即启动抗凝治疗，但是对于传统的抗凝药物华法林等必须要检测国际标准化比值，一般维持在2.0～3.0[14]；而新型研究开发出的抗凝药物如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等安全可靠，不需要检测。但是到目前为止，尚缺乏大型研究数据推荐心房颤动患者TIA发作后开始启动抗凝药物的最佳时间窗。对于因各种原因不能坚持采用抗凝药治疗的患者，推荐单独使用阿司匹林或者氯吡格雷来长期二级预防。
2.3.3血压管理 TIA患者在病情稳定后，积极的降压治疗已经达成共识，但是在发病的早期（0～2周）是否需要降压、血压控制范围等问题还存在争议。有学者主张通过适当的降压来减轻脑水肿发生，降低复发率；也有学者主张适当升高血压来维持正常的脑组织灌注压，提高脑供血及挽救半暗带。因此，应当根据患者的基础疾病及相关辅助检查来合理调控血压。若患者基础疾病较少，脑血管o明显或轻微狭窄，降血压控制在正常范围内是合理的；若患者出现一侧动脉严重狭窄或者闭塞导致低灌注的发生，那么过多降低血压将导致更严重的后果。Rothwell等[15]相关研究发现，当出现颈动脉重度狭窄甚至闭塞时，收缩压130 mmHg；当出现双侧颈动脉均重度狭窄时，为了维持正常的脑灌注，收缩压应调控在>150 mmHg。本例患者通过各种方式，使血压控制在140～160 mmHg/70～90 mmHg时，患者TIA未再发作，提示TIA患者血压必须根据病因进行分层管理。
2.3.4调脂 目前研究发现强化降脂能够使卒中患者明显获益，特别是他汀类药物不仅能够降脂，并且具有保护血管内皮细胞的功能。2013指南建议：对于非心源性缺血性卒中或者TIA患者均应启动他汀治疗，但是与以往不同的是，该指南不再推荐将血脂水平降低到某个特定值以下，只是建议将低密度脂蛋白胆固醇水平降低至少50%[16]。
2.3.5其他情况的治疗 对于有糖尿病的患者要积极倡导健康的生活方式，积极锻炼，注意饮食，监测血糖，采用合适的方案将血糖调控在合理的范围。建议患者要养成良好的生活习惯，戒烟、限酒、适当增加体力劳动、控制体重。
总之，TIA是神经内科的急诊，一定要引起患者及临床工作者的重视，借鉴国外成功的经验，建立有效的预防措施以减少疾病的发生；完善脑卒中筛查制度，普及脑梗死知识，做好一级预防，对于降低脑卒中的发病率和死亡率有十分积极的作用。
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目前，心血管疾病已成为威胁人类健康的首要疾病。其主要危害是急性事件发生率高，50％以上的患者其首次事件发生就表现为急性心肌梗死或猝死。心血管病导致的死亡已经占所有原因死亡的三分之一。分别超过了肿瘤、传染性疾病、意外灾害等引起的死亡数。半个多世纪以来。众多学者从基础到临床对心血管疾病进行了广泛而深入的研究，取得了可喜的成果。特别对心血管疾病多重危险因素在心血管疾病一级和二级预防方面受到了更多的重视。
《黄帝内经》称“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”。我国的大卫生政策早就明确以“预防为主”。意旨我们不但要重视疾病。更要关注亚健康和健康人群。
1 心血管疾病是生活方式病
2005年全球死亡原因：490万死于吸烟的后果；260万死于超重或肥胖的后果；440万死于总胆固醇水平升高的后果；710万死于血压升高的后果。2020年预计心血管疾病死亡增加50％，为2500万，其中1900万在发展中国家。全世界吸烟者12亿；超重或肥胖10亿。我国高血压患者1.6亿(18.8％)；血脂异常1.6亿(18.8％)；糖尿病2000万，空腹血糖受损2000万；肥胖6000万；超重2亿；烟民3.5亿。被动吸烟9亿。1.1亿农村高血压的诊疗现状：绝大部分不知道患高血压；大部分高血压患者不使用降压药；治疗的高血压病人大部分凭感觉用药；治疗的高血压中大部分用廉价药，如复方降压片、氢氯噻嗪、珍菊降压片、卡托普利等；绝大部分高血压未控制。所以说，大部分心血管病是生活方式病。
2 心血管病的危险因素
InterASIA调查进一步显示：超过80％的35至74岁之间的中国成年人有至少一个心血管危险因素，包括高血脂、高血压、糖尿病、吸烟和体重超重。此外，有至少两个或三个心血管危险因素的成年人口比例分别为45.9％和17.2％。
2.1不可改变的危险因素：包括年龄、性别、种族、家族史。成年男性60岁以前冠心病发病随年龄的增加而增加，女性绝经期后发生冠心病的危险显著增加，接近男性。
2.2可改变的危险因素：分生理危险因素和行为危险因素。(1)生理危险因素：包括血脂和载脂蛋白、高血压、糖尿病、肥胖等。(2)行为危险因素：包括吸烟、膳食(饱和脂肪酸和胆固醇摄入过多)、高盐饮食、缺乏体力活动、缺乏社会支持等。
3 心血管危险因素之间的相互作用
大规模队列研究一致显示，血压、胆固醇和其它主要危险因素和心血管疾病的危险直接连续正相关。大多数研究针对各个危险因素之间的相关性，但每一相关性均展示在不同程度的其它危险因素的基础之上。例如：胆固醇水平和冠心病显著相关。但随着血压水平的升高，心血管病危险进一步增高，如同时吸烟，这一危险成倍增加。
WHO 2002年的世界卫生保健报告中分析了经选择的主要心血管危险因素(例如血压、胆固醇、体重指数、水果和蔬菜摄入不足、缺乏运动和吸烟)各自和联合对全球心血管疾病重负的影响程度。心血管疾病所致死亡中，710万死亡(12.8％)归因于未理想控制血压，440万死亡(7.9％)归因于胆固醇水平不理想(>3.8mmol／L)。大约半数30岁以上患者的心血管疾病可归因于血压控制不理想，31％归因于高胆固醇，14％归因于吸烟，该组患者心血管疾病的65％归因于上述三个危险因素的综合作用。全球83％－89％冠心病和70％－76％的脑卒中归因于前面选择的6个危险因素。这些发现提供了进一步的证据表明：发达以及发展中国家心血管疾病重负归因于已确定的危险因素的程度远大于传统认识的50％。单一危险因素控制策略容易忽略同时存在程度不同的多重危险因素的高危个体。同时干预多重危险因素的策略可更大获益，例如适度减低血压和胆固醇，减少吸烟和控制肥胖可能使心血管病危险降低一半以上。并且，不同的干预可能达到同样的目的，选择什么干预措施取决于成本、可否获取医生／患者的优先选择。
4 心血管病一级预防的策略
4.1全人群策略：在于通过健康教育和健康促进改变全人群的生活环境，普遍降低全人群的危险因素水平，增进人群健康，控制心血管病。
4.2高危策略：从人群中检出高危对象，如高血压、高胆固醇血症、肥胖和吸烟或有明显心血管病、糖尿病家族史的人，进行针对性的卫生宣教和预防措施的具体指导，定期检测血压、血脂，通过药物或非药物处理，降低危险因素水平，预防心血管病的发生。
5 心血管病一级预防的内容和方法
5.1内容：主要针对可进行干预的危险因素。血压、血脂、血糖、超重、肥胖和吸烟是干预的重点。对于有高血压前期、代谢综合征的病人虽然还没有患高血压，要采取非药物治疗方法改善生活方式来解除危险。对于超重和肥胖者应及时有效地减重。
5.2方法：依靠各种途径进行卫生宣教，使人群自觉改变不良生活习惯，控制血压、降低血清胆固醇、合理膳食、戒烟、限酒、控制体重和增加体力活动。(1)合理膳食：膳食以谷类为主；要求低盐(
6 综合控制多重危险因素。减少心血管事件
6.1 降血压的试验：在高血压患者，收缩压每下降10mmHg，脑卒中大约减少I／3，冠心病减少I／6。降压药物的类似作用，也已见于没有高血压，而有其它高危情况，如糖尿病、脑血管病或冠心病患者。血压下降的获益既不依赖于用药前血压的基线水平，也不依赖于是否存在其它危险因素、病史和其它的治疗。降血压获益程度主要取决于血压下降的幅度，而非用药的类型。
6.2降胆固醇试验：总胆固醇每下降lmmol／L可使冠心病和脑卒中都减少1／4左右。同样程度的获益见于胆固醇平均水平或以下以及高胆固醇水平的个体，也见于各种高危情况，包括糖尿病、脑血管病和冠心病患者，也包括同时接受抗高血压药物和抗血小板药物治疗的患者。降胆固醇获益的程度也主要取决于胆固醇下降的幅度。
6.3抗血小板试验(主要用阿司匹林)：长期使用阿司匹林可使冠心病和缺血性脑卒中均减少1／5左右。同样，抗血小板的获益可见于各种高危人群，并且不依赖于危险因素的水平或其它预防干预。
1.氨基糖甙类。
这类药主要包括“阿新恋上卡布奇诺”（阿米卡星、新霉素、霉素、双氢链霉素、卡那霉素、妥布霉素、庆大霉素、奈替米星）。它们主要是用来抵抗革兰氏阴性菌（泌尿系统、皮肤软组织、中枢神经系统、骨、关节、胃肠道系统）的感染。耳毒性的临床表现主要是耳鸣、渐进性听力下降、平衡失调，以及一些视觉症状。对于这类药物，主要的预防措施是监测血药浓度、肾功能及用药各疗程的听力变化；同时巧用药物替代的办法，尽量减少氨基糖甙类的直接刺激。同时，可以采用一些具有耳保护作用的“解药”，比如N-乙酰半胱氨酸、维生素E、硫辛酸、银杏叶等。
2.其他类抗生素。
这里主要说的是红霉素、阿奇美素、克拉霉素。然而这些药物较氨基糖甙类而言“名气锐减”，目前只有散发的报道。因此，其毒性作用尚待考证，只是先暂列“黑名单”，以警慎用。
3.髓袢利尿药。
这类药是高血压、肝硬化、心肾衰的经典用药，主要包括速尿、布美他尼、托拉塞米等等。降压药也有致聋的可能？它们的确有这种骇闻的“双重人格”，会造成永久性的听力损失。那么怎样预防它的“狼性变身”呢？答案是“四字箴言”――少慢独肾，即：应用药物起效的最低剂量、慢滴注、不与其他毒耳药同用、慎用于肾功能不全的病人。
4.铂类抗肿瘤药。
铂类药在妇科、肺部、中枢神经系统的恶性肿瘤中是帅材良将。然而“屋漏偏逢连夜雨”，已经遭受如此巨大创伤的羸弱身躯还得承受这金铂冷峻的毒耳之虐，“伤不起，泪无语”。如何面对？只期预防。重视“三点一线”的听力评估――在化疗前、各化疗间隔中、化疗完成后都进行听力测试，以便调整方案，“以千变应万化”。另外，至少6个月的“避噪期”也是要妥妥达到的。
5.水杨酸类。
就是我们都熟知的心脑血管一级、二级预防用药――阿司匹林。不过， “阿司童鞋”还是优点大于缺点的，至于潜在的耳毒性，我们要关注导致不良反应发生的危险因素――大剂量，高龄人群以及脱水状态。鉴于此，做好药量控制，电解质监测，完善碱性利尿，并保证有效循环血量，阿司匹林将依然风华正茂。
