时间：2023-06-07 09:11:17
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇病历书写制度，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
[中图分类号] R197.324[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-03-262-01
Prepare case file writing process in quality control, the important significance
[Abstract] Objective The Regulate case file writing, improve the case file writing quality. Meaning Convenient medical personnel memory the case file writing basic norms and“ core medical system ”. ResultsThrough training after execution, our college each post-anesthesia case file writing quality obviously improved. Conclusion: the procedure applies to level 2 hospital medical staff.
[Keywords] Medical records； writing； process； meaning
医疗质量是医院生存和发展的生命线。医疗质量是医院管理的核心。病历书写质量是医疗质量管理过程控制的重点。崇州市第二人民医院按照《病历书写基本规范》[1]和13个《核心医疗制度》[2]，将病员从首诊至出院全过程编制病历书写流程，旨在进一步提高二级医院病历书写质量，供同行参考。
1 编制依据标准：《病历书写基本规范》和《四川省综合医院评审标准》。
2 方法：按照《病历书写规范》时间顺序和核心医疗制度，结合医院历次接受上级卫生行政部门和专家组督导、检查中病历存在的缺陷，将病历书写过程程序化。
2.1 病历书写流程：（见图）
2.2 组织培训：按照《病历书写基本规范》，结合13个核心医疗制度，对照流程讲解“下一步”，强调病历书写时限，规范书写格式，不断提高内涵质量。
2.3 健全院、科质量管理组织，加强科室质量管理，院级和科室质控组定期和不定期对在科运行病历进行重点质控。规范交接班本、术前讨论记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本等。
3 结果：医院进一步健全院、科两组质量管理组织，明确全员质量责任，并通过对全院医务人员分期培训，医务人员人人知晓核心制度。每月对运行病历和归档病历进行检查，甲级病历率分别上升0.45%和0.72%，本院各临床科室病历书写质量明显提高。
4 结论：通过试行，本院医务人员全员知晓核心制度，全院病历书写质量得明显提高。本流程是我院质控科首创编制。二级医院管理方法和水平仅适用于同级医院参考。
参考文献
［1］ 《病历书写基本规范》.国家卫生部医政司编.(2010年版).
随着《医疗事故处理条例》的出台，人们对法律意识和自我保护意识的不断增强，病历作为医疗机构的重要文书已逐步走向公开，这也是在病历管理上对我们提出了严峻的挑战。目前，各医疗机构的业务建设普遍有所加强，虽然生化学、细菌学、x 线、超声波、同位素及电子计算机等已广泛应用于临床，但病历书写的地位不可动摇，仍是建立诊断的主要依据，所以在整个医疗行为过程中，病历管理显得尤为重要，因此应在加强业务管理和质量控制基础上，加大对病历质量控制方面的力度，要把病历管理作为诸多医疗环节中的重中之重。
1规范、及时书写病历是医疗质量管理中主要环节病历书写的项目繁多、内容复杂、技术及理论性较强，其在整个医疗工作的环节中所占比重越来越重要，书写完整规范的病历是培养临床医师思维能力的基本方法，也是提高临床医师业务能力的重要途径。病历的书写要求是使用医学术语、要有逻辑性和科学性、文字通顺、真实完整、不得随意涂改，只有在病案形成的过程中统一实施规范化的书写，才是控制问题病历的关键。运用规范、统一的疾病名称，便于我们了解和掌握疾病的变化动态，组织临床医务人员学习新的国际疾病分类，并制定相关科室的专业名称，为规范疾病的临床诊断及治疗，建立科学的网络体系创造良好的条件。由于临床医生在患者出现危重病情的情况下首要任务是抢救患者的生命，因此不可能及时书写病历，可以在抢救结束以后及时补记、认真书写，完整记录有关抢救过程等有关资料，并注明抢救完成的时间和补记时间，这符合医学科学的特点和规律，也避免了因病历书写的不及时和缺漏而影响医疗质量，更重要的是避免因发生医患纠纷时出现被动局面。
2加强病历书写基本功是提高病历质量的基础
作为第一线的临床科室，是病历的重要来源，病历书写是否符合规范病案将直接影响医院的医疗质量。如何提高下级医生病历书写基本功和质量与科主任及上级医师的带教和督促有关。科主任及上级医师在查房后，可根据疾病案例对临床经验不足的医生讲解本专业病历的正规书写及本专业病历的特点、要点和难点，上级医师对下级医师书写的病历负责检查，对不合格的病历限期修改，对于书写基本功不够扎实的医师要多提指导性和引导性意见，对典型、疑难、临床少见病例的实例进行分析和讲解，避免因措词、用句不当而引发为医疗纠纷，要把病历的书写质量当作医疗质量考核体系中一项重要指标，从而提高各级医务人员对认真书写病历的意识。
3规范、认真、严格下工夫抓好病历质量
3.1建立健全门、急诊病案管理机制：在新的医疗事故处理条例出台后，门、急诊病历作为患者初诊时情况和治疗经过的描述与住院治疗过程病历的可信度和法律效力是一样的，都能给司法部门、医疗保险机构提供可靠的依据。门诊病历的特殊性表现为患者就诊时间集中，医生更替频繁，有的检查当天不能出来，由自己保存原始的门诊病历有时忘带，影响门诊病案的完整性。在有限的时间里诊断和检查前来就诊的大量患者，又要结合检查书写门诊病历，还要出具治疗方案和措施，这的确是一项强脑力和体力的劳动，更是智慧和经验的结晶，同样具有一定的医学价值。急诊病案的管理仅限于对留观和死亡病人的资料有所记录和保存。急诊病案的特殊性表现为昼夜患者多为急、危、重者和突发事件如中毒、车祸、打架斗殴等。在繁忙的抢救工作后，还要及时、完整、准确的完成急诊病案，这些都给门、急诊医生提出了更高的要求。
制定相应的考核制度作为制约和考核的标准。建立健全相应的门、急诊病历管理制度，收集和保存医师在诊断和治疗过程中付出的辛勤劳动，指定专人负责整理、存档，设置固定统一的模式，运用计算机进行系统管理，丰富门、急诊临床资料，便于给科研教学、传染病疫情、季节性疾病发病期跟踪调查提供科学有力的数据。这不仅有利于提高病历的质量，也是医院发展的需要。
3.2强化医务人员岗前病历书写培训：从上岗前的病历书写培训开始，临床作为理论与实践相结合教学基地，每年都有很多新分配和进修、实习的医生，除了学习临床医疗方面的知识，还应将病历的书写纳入到教学质量中，抓上岗前的病历书写培训，意在培养一种良好的病历书写习惯，不仅临床医生要书写规范，而且护士也应进行岗前培训，规范各种护理表格和护理记录，并制定相关考核办法、采取定期和不定期抽查方式，确保做到医护记录相符一致。对新分配和进修、实习医生应实行有计划、有步骤、长期和短期的方式进行病案书写规范的基本功练习是抓好病历质量管理的重要环节。
3.3 强化各级负责人员职责需层层把关：严格按规范统一的病历书写模式进行分级审阅，使各级医师有法可依、有章可循，上级医师是否能够指导下级医师书写好病历，是否认真负责审阅，修改，提出相应合理的意见，直接影响科内病历的质量，应明确责任、层层把关，由临床科室来抓，科室主任经常并逐份检查病历，及时给予修改、纠正，严禁半成品和问题病史出科室。
3.4病历首页的微机管理也是病案质量的重要环节：除了抓一线医务人员病历书写的资料外，还要抓病历的微机管理，这样才使得病历管理体系更完整。病历一旦进入病案室后，病案管理人员将对病历进行疾病分类和微机输入，输入的重点就是病历的首页。病案首页是病历中信息最集中、最重要的部分，对病历的主要内容和重要信息的高度概括，无论是统计疾病分类、医院管理、科研病案检索都离不开病历首页通过微机处理的结果，因此病历首页的准确性、可靠性、真实性显得尤为重要，这就要求我们的病历首页项目必须完整、病历书写清晰可辨、疾病名称准确无误、如有疑点，及时反馈进行补救、修改，这无疑对病历资料的“三性”即客观真实性、合法性及与案件的关联性做最后的把关和审核，这对病历归档及时，提高微机对病历管理的准确性是不可缺少的。 总之，病历管理是全面的医疗质量管理的基础，必须根据02年卫生部关于《病历书写基本规范（试行）》的要求，抓好病历在形成过程中的质量，要求各项记录、及时、准确、项目齐全、真实可靠，以达到规范化、制度化、标准化，以维护病案的“三性”对防范医疗事故纠纷具有深远的意义。
目前,医疗纠纷已经成为一个全球化问题,在我国随着公众法律意识的加强也有逐渐上升之势。在医疗事故争议中,病历资料是医患双方关注的焦点之一,是判定是否承担责任的重要依据,所以对于病历资料的真实性必须得到切实的保证。2002年9月1日国务院开始实施《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范(试行)》及《医疗机构病历管理规范》等相关配套文件更是对医疗机构和医务人员对病历资料的书写、保存等进一步提出了具体的要求,这些规定的目的都在于保证病历资料的真实、完整,更好地客观公正地维护医患双方当事人的合法权益,现从以下几个方面对病历资料进行简要分析:
1 病历书写缺乏真实性和准确性
病历书写过程中随意涂改,字迹潦草难以辨认;医师之间互相模仿签字或代替签字以及代替患者签字;个别医师不深入病房,凭经验、凭印象杜撰病历,这些都造成了病历的失真。病历中的错字、别字、漏字也屡见不鲜,语言文字不严谨,前后描述不一致,倘若患者对疗效不满,这很可能成为患方的有利证据:
2 病历书写不及时
有些医护人员法律意识淡薄,在工作中只重视治疗,不重视病历书写,认为只要把病人治好就行了。因此在抢救病人时能全力以赴,尽心竭力,对于抢救记录却不能及时书写,对危重病人在术前、术中和术后的一些重要病情记录也只是仓促简单的补上,从而失去病案记录的时效性,极易引起医疗纠纷。
3 病历内容不完整
(1)病历首页 ①首页上诊断不全;②诊断依据不足;③诊断和治疗不符合;④字迹不清,签名不正,难以辨认。
(2)出院小结 ①诊治经过记述不详;②出院时情况记述不详;③出院小结过于简单,以致不能供病人复诊、随诊,在医疗纠纷时“举证责任倒置”面前显得十分被动。
(3)死亡讨论 ①未写明参加者姓名、职业、发言者。②记录不详,缺病历摘要、病情变化、诊治经过和抢救措施等。③死亡诊断不全,漏诊。
(4)入院记录 ①入院不足24h病历不完整规范。②再次入院记录不规范。③现病史记述不详。④既往史缺曾患疾病的诊治记录。⑤弄虚作假。
(5)病程记录 ①病程记录应重分析,应结合病史、症状、体征、病情变化、重要化验、特殊检查及诊断治疗等综合分析。②定期做出阶段小结,定期归纳、分析病情及诊疗计划,对原诊断及主要医嘱的修改应说明理由。
(6)缺少医患沟通记录单部分医务人员在医疗活动中没有执行相关规定,未将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询。由于医务人员疏忽大意,改变治疗方案或手术方案时只是口头征求病人意见,使用贵重药品未征得病人同意,危重病人可能已多次向家属交待病情,却没有危重患者病情告知书,病程记录中也缺乏交待,造成不必要的医疗纠纷。
根据以上病历资料存在的主要问题,我们应采取以下防范措施:
(1)提高医务人员的法律意识医院应当经常组织职工学习法律知识和医德规范及相关工作制度,并有针对性地选择一些医疗纠纷案件进行学习和讨论,从中吸取经验教训,做到警钟长鸣。
(2)抓病历书写质量,从源头把好质量关 ,制定病案书写制度,医嘱制度,疑难、危重病例讨论制度,死亡病例讨论制度。健全医疗质量三级控制网络,成立院医疗质量专家督促组,加强各级医师医疗质量和医疗安全教育,病案室设有专职质控医师对全院出院病案每份进行质量检查,不合格病案及时催补修改。
3 正确使用签字制度,确保医疗文书签字的法律效力
(1)在病历书写中任何情况下都严禁代替签字或模仿签字,各种医疗同意书必须在患者就诊当时由患者本人或患者的委托人亲笔签名。(2)病历中18周岁以下患者签字无效,就医过程中如需签字必须由其法定监护人进行。(3)患者拒绝合理医疗时,除在病程记录中注明外还必须由患者或委托人签字。(4)抢救记录由住院医师和参与抢救的上级医师双签字,猝死病人必须有两个医生在场同时签字。(5)紧急避险不用签字,但紧急情况下改变手术方案的必须做好手术记录,术后要告知病人并让其签字。
4 严格病案借阅制度,把好病案借阅关
为进一步规范病历书写行为，提高病历书写质量，提升医务人员业务素质，保障医疗质量和医疗安全。根据卫生部和省卫生厅《关于开展病历书写质量评比活动实施方案》，结合“岗位大练兵、技术大比武”活动，市卫生局决定在全市开展病历书写质量评比活动，现将有关事宜通知如下：
一、参评范围
市直各医院，各县区县医院、中医院、妇幼保健院，乡镇卫生院。
二、病历选择
1、出院病历。抽取2008年7月-2009年6月的出院病历。县级以上医院随机从所有临床专业科室抽取每月出院病历各1份，乡镇卫生院随机抽取内、外、妇科出院病历各4份。
2、运行病历。县级以上医院随机从每个临床专业科室抽取1份运行病历。乡镇卫生院随机抽取内、外、妇科运行病历各4份。
3、死亡病例。抽取2008年7月-2009年6月的死亡病例。县级以上医院随机抽取内科、外科、妇产科、儿科死亡病例各2份。
三、评审组织
市、县（区）卫生局均要成立病历书写质量评比专家评审组。市级专家评审组负责对二级以上医院的病历评审，县级专家组负责对辖区内乡镇卫生院和其他县级医院的病历评审。
四、活动安排
（一）自评阶段（2009年7月25日～8月15日）。各县区卫生局按照《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》和《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》等有关要求，组织辖区医院和乡镇卫生院进行自评；市直医疗机构按照以上要求开展自评工作。各县区卫生局和市直医疗机构要将自评情况形成文字材料（分别统计甲级、乙级及丙级病历率）报市局医政科。
（二）评比阶段（2009年8月16日～8月31日）。在各县区和市直各医疗机构自评的基础上，市卫生局组织专家对全市二级以上医院进行复评，县区卫生局对乡镇卫生院和其他县级医院进行复评。市卫生局根据评比结果，对病历书写质量优秀的医院进行表彰，并推荐排位前2名的医院参加全省评选活动。
五、活动要求
（一）提高认识，加强领导。病历质量管理是保障医疗质量和患者安全的基础工作之一。开展病历质量评比活动对于提高医疗质量，强化医疗机构内涵建设，构建和谐医患关系具有重要意义。各县区卫生局和市直医疗机构要高度重视，加强领导，周密组织，认真开展病历质量评比活动。
关键词：电子病历档案；规范管理；开发利用
一、电子病历档案的规范管理
针对目前电子病历档案管理的状况，阐述了病历档案管理规范和开发利用的必要性，提出了病历档案管理模式和开发利用工作，为医院病案管理工作、提高病历质量和医疗质量起到很好的促进作用。
病历档案的规范管理与监控是病历管理中最重要的一环，它能及时发现和纠正医疗运行中环节病历存在的问题，最大限度地减少医疗缺陷的发生，提高医疗安全。医院质控部门应按《执业医师法》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》等相关法律中，规定的三级查房制度、术前讨论制度、疑难病例和死亡病例讨论记录、手术分级管理制度等去审核和抽查各科在院病人的环节病历质量。检查病历书写的及时性、准确性、医疗质量、上级医师审检病历等情况。发现有医疗缺陷的病历及时纠正，有效地提高了医疗安全，保证病历质量。
病历是医务人员对病人诊治过程结束后的归档病历，使病历质量监控由事后检查向事前预防的方向转化。终末病历质量监控是对归档病历认真履行职责，严把入库关工作。对病历中存在的缺陷，及时给科室反馈信息，对所发现的病历书写缺陷，必须在不影响病历资料的原始性、真实性的情况下进行选择性的补充和完善。监控措施分两步：①各科室主任全面负责本科室已完成归档前的电子病历的质检、评分、签署等质量管理。②归档后由医院病案统计室的质控部门对终末病历分病案首页、病历记录、病程记录和其他四个方面，按《病历书写规范》和各种法规进行全面质检，对于病历存在不足之处督促书写人及时整改，并将在病历中反映出的医疗或管理中的缺陷及时反馈给科室，提高临床医生“记录所做的事，做所记录的事”的意识，提高各种记录的有效价值；杜绝和预防丙级病历的存在。
病历书写及时性的规范管理是病历质量符合客观、真实、准确的要求。住院、入院记录应当于病人入院后24小时内完成；首次病程记录应当在病人入院8小时内完成；抢救记录，抢救结束后6小时内完成；手术记录术后24小时内完成；出院记录，患者出院后24小时内完成；死亡记录应当在病人死亡后24小时内完成；出院病历档案72小时内完成和归档等；这些对病历书写时限的具体规定是病历书写时必须遵守的。但在临床医疗过程中，由于受繁琐的医疗工作和教学任务的冲击，有些医务人员也重治疗而没有及时书写病历，事后凭印象去补写，有可能造成记忆的遗漏或混淆，影响其真实性和可信度；病历书写按时限完成是保证病历质量的重要一举。
二、电子病历档案的开发利用
设计医院电子病历（EMR）与病案统计模块进行数据交换的网络接口，从EMR提取病历档案信息内容到病案统计系统，病历内容就是医院业务统计重要的原始资料，是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据。经过编辑、整理、分析的病历档案资料：①可为医院管理和上级部门提供报表服务；为临床业务开展、专科的建设、病床的分布、人员的安排等制订切实可行的工作计划，改善管理方式，提高工作效率提供依据。②与医院信息管理系统衔接，可在医院的局域网内查询到医疗动态、临床经验、病人诊疗过程及病人基本情况等资料，为医院管理和临床诊疗提供了必要的内容。③据病历资料可筛选病种输出至Excel表中进行量化后，入SPSS中分析某疾病的发生发展、变化趋势、密切关系、危险因素的相关关系、设计某疾病的诊疗模型和鉴别诊断服务于临床。
在临床教学中，需要利用大量病历档案作为生动的示范教材，通过各种形式的病例讨论如疑难病例、术前病例、死亡病例讨论等，使学生们理论联系实际，提高感性认识，巩固理论知识。特别是对典型病例或罕见病例的讨论，一份科学的、完整的病历档案往往起着教科书无法替代的作用。
电子病历档案是病人接受医疗诊治过程中的详细记载，它不仅是病人住院期间疾病诊疗的真实反映，还是确立疾病诊断和拟定治疗方案必不可少的依据。尤其对再次入院病人的诊治，病情的追踪，更要参考以往的病历档案。它还可成为诊断疑难病症、抢救危重病症的重要参考资料。也是临床实践最直接的记录，通过分析、总结，对提高医疗质量和技术水平，评价医疗业务能力、发展医疗卫生事业起到极其重要的作用。有些在治疗过程中还可发现某些特殊的规律，从而提示医务人员及时修正治疗方案，使治疗更趋正确、合理，缩短病程，提高治愈率，为医学研究提供可靠依据，推动医学的发展。
随着社会医疗保障体制改革的深化，法律制度的不断完善和人民法律意识的增强，病历档案的使用范围日益扩大，社会化的利用比例日趋上升。在解决医疗纠纷中，病历档案作为真实有效的凭证和判定责任的重要依据，处理各类肇事、事故、伤残等刑事、民事案件，司法机构往往是根据病历档案的原始记录来处理或判明责任。随着人们思想观念的改变和医疗制度改革的深化，大病保险和其他商业性的疾病保险，病历档案为医疗保险、保险公司补偿或理赔提供真实信息。故病案档案还是一份具有法律效用的原始材料或作为证明案件真实情况的证据和重要依据。
参考文献：
[1]王进.论病历档案的依法管理与利用[J].中国医学伦理学，2004，17（1）：39.
[2]方晓俭.浅谈数字化档案的技术及应用[J].计算机时代，2002（6）：19.
[3]马邪骏.数字化声像档案管理之我见[J].浙江档案，2002 （9）：26.
【关键词】病历质量；医患纠纷
【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0637-01
病历记载着疾病的发生、发展及转归，是病人住院期间诊疗过程的见证，病历资格是解决医患纠纷，进行医疗事故鉴定，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据。近年来，随着社会的进步，人们物质文化生活程度的提高，法律意识、维权意识、健康意识的增强，各级医院医患纠纷，病人投诉现象呈上升趋势。当发生医患纠纷或争议时，作为判定责任重要依据之一的病历资格内容，立即就会成为医患双方关注的焦点。但是，就目前病历质量管理或多或少的还存在着一定的问题，不利于医患纠纷的防范和解决。因此，规范病历书写，加强病历质量管理，已成为医院管理工作中急需认真解决的问题。
1 目前，病历质量管理中存在的问题及原因
1.1 法律意识和卫生保护意识不强。《医疗事故处理条例》中规定患者有权复印自己的有关客观病历资料，这一举措有利于保护患者的合法权益，增强法律的公证性，同时也从另一角度对病案的属性及内容提出了新的概念和要求，但部分医务人员并未充分认识到这一点，医疗卫生保护意识淡薄，没有从思想上把病案质量与医疗安全问题紧密结合起来，认识不到对患者诊疗过程进行准确、完整记录，是对医患双方负责，是医德、医风的具体体现。在诊疗过程中只重视实际操作，忽视病程记录或不按病历规范的要求书写，致使病历出现不少缺陷，成为医疗安全问题的隐患。
1.2 病历书写不规范。有些临床医师在书写病历时，格式欠规范，语句不通顺，字迹潦草，或用非国际通用中英文混写，特别是在病案首页填写上，出现的问题较为严重，如患者姓名、年龄、户口地址与本人身份证不符，入院诊断和转归填写不准确，损伤和中毒的外部原因填写笼统不明确，许多项目漏填等，这些问题常成为纠纷的焦点，病历书写修改，填补现象也比较普遍，一方面由于部分医务人员平时不注意基本功训练，病历书写不规范，使病案有价值部分得不到有效体现，形成缺陷病历，经检查不合格而需要增补、修改。另一方面，实习医生由于在实习期间需要进行一定数量的病历书写训练，并要求上级医师修改后签名。然而修改过的病历易被误认为是伪造病历，或者认为是医疗行为不确性的表现，为医患纠纷埋下隐患。
1.3 病程记录不及时，内容不详细。一方面随着医疗体制的改革，患者的就诊和住院模式发生了改变，患者住院天数缩短，床位周转快，医师工作量大，使病程记录不及时，然后靠回忆补写记录，这样就很难把握住病程记录的准确性，有可能出现病程记录不连贯或者是错记和漏记。另一方面，有些医师对病程记录的完整性认识不够，病程记录往往流于形式，记录简单空洞，缺乏分析，使病程记录内容不完整不详细，许多重要的关键性的问题没有记录在案，不利于医疗缺陷的防范和解决。
1.4 病案质量管理力度不够。其一，在医疗改革和市场经济条件下，部分医院领导过分追求经济效益，只注重医务人员对患者的治疗过程，放松了对病案质量的管理要求。其二，各科室在病案形成过程中，各环节质量监控力度不够。上级医师不注意病历质量把关，科主任对三级医师查房制度及本科室病案书写检查监督制度不够重视，没有形成病案监控制度化和规范化。其三，病案质控部门在总体病案质量把关上，质控制度不够严格，考评、奖优罚劣措施不很得力，使病案质量提高成效较慢。
另外，随着医院电子计算机网络建设的发展，现代信息技术在病案管理中得到广泛利用，它不仅提高了病案管理的工作效率，而且为实现病案信息共享创造了条件。但是，在传统病历与电子病历的交替使用中，对保持病案信息的原始性和真实性，确保电子病案的安全构成了一定威胁，存在国家、部门对电子病历的立法滞后问题，在这样缺乏法律依据下的信息行为，一旦遇到医患纠纷，将很难用法律武器维护医患双方的合法权益。
2 防范与对策
2.1 加强普法教育，增强医务人员的法律意识和自我保护意识。医院领导要始终把普法教育同医院的发展及医疗安全紧密结合起来，组织广大医务人员认真学习《执业医师法》和《医疗事故处理条例》等有关医疗卫生管理的法律、法规，使医务人员充分认识到病案在解决和防范医患纠纷中的重要作用。定期开展医疗安全教育活动，针对有关纠纷案例进行深入分析讨论，查找原因，充分揭示在病案上存在的问题，指出病案缺陷存在的危险性，提高医务人员的工作责任感和法律意识，增强自我保护意识，做到人人知法、懂法、守法、用法，防患于未然。
2.2 加强病案书写质量教育，搞好岗位培训，医院要结合本院实际对住院医师进行基础理论，知识技能的培训。加强医师病历书写的基本功训练，组织学习病案书写规范，提高医疗文书书写能力，定期进行病案质量讲评，对病案缺陷及时反馈，针对普遍问题举办讲座。尤其是对病案首页的所有项目，一定要按规定严肃认真、实事求是、全面完整地填写，确保信息的准确性。另外，对于刚毕业开始接触临床的医师，进修人员或实习的医学士，上岗前要进行病历书写质量教育，通过多种形式使他们尽快掌握病历书写规范。力求每一份病案书写都符合病历书写规范的要求，当发生医疗缺陷时，都能够实事求是、客观公正地作为处理医患纠纷问题的法律依据。
2.3 病程记录要做到全面、详细、准确、及时。病程记录是病案的核心，记录着患者在住院后的病情发展情况和治疗前后的对比情况，包括上级医师的查房指示、术前小结、疑难病例会诊记录、病例讨论、抢救记录等重要资料，这些病程记录往往会成为鉴定医患纠纷中最重要的法律依据。因此，广大医务工作者在治病救人的同时，还要完成大量的具有法律意义的病程记录工作，以保证每一个医疗行为都记录在案，确保病案的完整性和准确性，绝对不允许在病案中出现对医疗行为的遗漏。尤其对急、危、重患者，他们的抢救成功率难以保证，极易发生医患争议，而记录患者生命状态和抢救过程的急救记录是判定医疗事故责任的重要依据。因此，临床医师在抢救完成后应及时、准确、详细、完整地记录有关病历资料，为防范和减少医患纠纷提供真实、准确的科学依据，以更好地保障医患双方的合法权益。
病历档案目前存在的主要问题
书写病历作为医护人员的基本功，在过去相当长的一段时间内，作为主体的病人是无缘接触到自己的病历的，病历书写规范与否，除非医院内部进行病历检查、展评及医疗事故发生后可能被人评头论足，绝大部分只是作为病人资料供医护人员内部参考。随着人们法律意识的增强、医疗纠纷的不断增加，以及新的《医疗事故处理条例》和《病历书写规范》的出台，多年来，“默默无闻”的病历档案终于从后台走到前台，成为医患双方、医疗保障部门、保险公司、司法机关等随时都可复印、研究并提出疑问的资料。病历档案存在的问题也就逐步暴露出来，主要表现在：
一、病历首页基本信息填写混乱
病历首页是病历信息的综合反映，是工作报表的原始资料，也是国家法定的医疗数据的来源。因此，按相关标准规范地填写病历首页，提高医院病历首页质量，保证数据的准确性具有重要的现实意义。而事实上，病历首页的书写却未能引起医务人员的足够重视，常出现的问题有：缺领导签字，出入院时间与住院天数不符，确诊时间、手术医师、麻醉、切口、手术名称及日期以及过敏史书写不规范或漏填病理诊断和主要诊断，邮政编码乱编，联系人瞎写等，使病历首页很不严谨。
二、住院病历缺页、缺项
住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。每一页、每一项都规定了具体的内容，缺页、缺项都不是一份完整的病历。一般情况下，缺页、缺项不会带来什么问题，只要病人能治愈出院，双方均皆大欢喜，但到了涉及纠纷或诉讼时，可能会带来致命的后果，即导致院方败诉或病历失去真实性。
三、缺签字
对照有关规定，需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊手术、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书，患者不具有完全民事行为能力时，应当由其法定人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字：为抢救患者，在法定人或近亲属无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属或近亲属无法签署同意书的，由患者法定人或关系人签署同意书，这是《病历书写基本规范(试行)》中需患方知情的同意书签字。同样，医师也必须履行自己的签字义务，谁书写，谁签名；谁修改，谁签名，任何代替书写者签名或不签名的行为都应视为不严肃的表现。在日常病历书写中，无患方签名或无医务人员签名的现象屡有发生，由此导致的医疗纠纷更是数不胜数。
四、缺检查项目
很多病历档案中缺少必要的检查项目，有的医师为了给病人节约费用，随意减少检查项目，如艾滋病、梅毒等，还有的没有病理诊断就盲目给病人做手术、做治疗，这样往往好心做不了好事，反而埋下了医疗隐患。
五、顺序排列不当
完整的病历，排列的次序也有统一的规定，依次为住院目录页(在本院2次以上住院者用)、病案首页(包括住院证)、死亡者死亡报告单、入院记录和入院病历、住院期间资料、医嘱记录、体温单、其他等。没有规矩不成方圆，尽管你的病历内容书写工整，项目齐全，在纠纷中不影响举证，但却因杂乱无章，没有条理，同样也为你的医疗水平大打折扣。
六、随意涂改
病历的修改与病历的涂改不同，按照医院的工作制度规定，上级医师可以审查修改下级医师的病历。正常情况下，医师因笔误或上级医师审查需对病历做出修改时，应保持原记录清楚、可辨认，修改时可以使用不同颜色墨水书写，注明修改时间并签名。假如医师遗漏重要内容需要补记，应该与上次位置紧邻，注明补记时间并签名，也可以与上级医师同时签名。但实际情况是，目前，在许多医院里，医师为了片面追求病历的整洁、清晰，凡是出现错误一律用手术刀刮掉，在原位置用新的文字代替，给患者和家属造成了涂改病历的假象。
把好“入口关”的对策
医院病案室作为病历档案资料的接收与管理机构，把好“入口关”是不得已而为之，但在目前的形势下，也不失为一种维护双方权益的好办法。
一、加强对广大医务工作者依法行医的教育。组织大家反复学习《医疗事故处理条例》、《关于民事诉讼证据的若干规定》、《病历书写基本规范(试行)》、《医疗机构病历管理规定》、《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》，以现代法制的标准，高标准做好日常病员的管理、诊疗常规及病历书写工作，奠定医疗应诉的坚实基础。
二、病历管理关口前移。建立健全三级医师查房制度，充分发挥三级医师在病历管理中的作用，上级医生对下级医生及实习医生书写的病历要认真阅读和修改，三级医师层层把关，进行环节质量控制。
三、对新分配的医生进行岗前培训。要将病历书写规范作为主要内容进行重点培训，使新分配的医生从开始就养成一个良好的习惯，单位也要有组织地每年开展病历书写竞赛活动，大张旗鼓奖优罚劣，在全院形成一种重视病历书写的浓厚氛围。
四、加强归档前的检查指导工作。病案室设病案专职质控专家，对每一份回收病历进行质控，不合格病历一律不许上架排列，科室通知有关责任人到病案室进行修改和补充。坚持一月一通报制度，每月将评审情况按科室、以报表的形式通报全院。
五、加强行政干预。制定严格的奖罚措施，让临床科室的主任、护士长都加入到病历质量控制的行列，轮流到病案室对按时归档和超期问题进行质控，按百分制与各科室经济挂钩。对不合格病历除全院通报外，还要加大处罚力度，真正起到警示作用。
六、与时俱进，不断推进病历内容改进。病历内容不可能一成不变，随着时代的发展，病历内容也应与时俱进，该删减的删减，该增加的增加，既要客观全面，又要注意逻辑性，一些疑难或科研手术，必须经过家属的同意或公证，在挽救患者生命的同时，确保医院和医务人员的利益不受侵害。
[关键词] 电子病历；管理；初级阶段
[中图分类号] R197.1 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2013）06（c）-0147-02
医疗信息系统发展分为三个阶段，即医院管理信息化阶段、临床管理信息化阶段和区域医疗卫生服务阶段，目前我国医院的信息系统处在由管理信息系统向临床信息系统过渡的时期，我国医院电子病历建设与发展尚处于初级阶段[1-2]。在前期试运行的基础上，本院从2010年10月起在全院实行电子病历，电子病历档案与纸质病历档案同步归档。现根据本院电子病历运行的实际情况，对电子病历初级阶段的病案管理进行总结和分析。
1 电子病历初级阶段病案管理的实践
1.1 单循环的病历质控流程是现阶段病案管理的要求
在实行电子病历前，本院病历质控流程采取“大小循环”模式，“大循环”即患者入院后产生病历，在住院期间各级医师对病历进行质控，患者出院后病历送到病案室。“小循环”即出院病历在病案室停留一段时间，由医院病案管理专家对病历进行检查，合格病历及时归档上架，不合格病历由医务处通知相关人员到病案室进行二次质控，直到合格后再归档上架。在单一纸质病历阶段，“大小循环”模式对本院病历质量的提高发挥了重要作用。在现阶段司法实践中，电子病历作为证据的条件有待完善，纸质病历仍是重要书证，因此，需要及时、客观、完整和科学地书写。对出院病历反复进行质量控制可行性不强，特别是出院后电子病历的修改痕迹有可能影响到病历作为证据的可信度，鉴于此，本院及时取消了“小循环”，要求送达病案室的病历均为合格病历，同时规定在病案室不允许进行病历质控。单循环的病历质控流程与电子病历的高效率和司法实践高要求相适应，也大大促进了本院病案质量的提高。
1.2 加强运行病历督查是病案管理的关键
电子病历能够有效提高病历书写速度和质量[3]，但仍有少部分医师由于种种原因不能及时完成病历。本院电子病历系统对病历书写的及时性有较完善的监控功能，但该系统是根据医师是否创建病历来判断病历是否及时完成，而对具体病历质量难以监控。本院在运行病历督查的过程中发现，少数医师在规定的时间内创建了一些不完整的病历，甚至入院录仅写一个主诉，病程录只写一个日期，以规避电子病历质控系统的及时性监控。部分医师将病历在出院时集中打印，在较短的时间内，上级医师不可能仔细阅读病历，审签病历只是单纯签名了。因各个科室的专业特点不同，内涵质量的提高主要依靠所在科室，科主任、医疗组长和主治医师均为主要责任人。为督促下级医师及时完成病历和上级医师及时审签病历，确保病历质量，同时为了发生医疗纠纷时病历封存的需要，本院要求运行病历实时打印并及时审签，至少做到满页打印和及时审签。未满页打印和及时审签病历的当事人将受到扣除部分绩效工资的处罚。严格的运行病历督查，促使科室挤出时间用于提高病历内涵质量，下级医师在科主任或上级医师的指导下及时纠正病历中的一些缺陷，保证了出院病历的合格率。
1.3 严格出院病历考核是病案管理的重要手段
本院根据卫生部《病历书写规范》和中国医院协会病案管理专业委员会《住院病历书写质量评估标准》，结合本院实际，制订出本院出院病历考核评分细则，对每份出院病历进行考核，特别对18个重点缺陷项目实行零容忍。极少数有重度缺陷的不合格病历，由医务处收回并通知当事人到医务处进行质量控制，医务处对不合格病历进行登记，对当事人进行通报批评和经济处罚，严重者作待岗处理。医务处建立各级医师病历书写档案，对优秀者在评先评优、晋级和职称评定等方面予以倾斜，对病历书写问题较多的医师进行戒免谈话，举办病历书写培训班，同时对这部分医师的运行病历重点督查，出院病历重点考核。在严格的出院病历考核制度下，各级医师努力书写病历，医院病历质量明显提高，也取得了可喜成绩。
2 电子病历初级阶段病案管理的思考
电子病历初级阶段本院在改善病历质控流程、加强运行病历督查和严格出院病历考核等方面进行了一些积极有益的探索，病案管理水平上了一个新台阶，但病案管理存在的一些突出问题应引起足够的重视。
2.1 电子病历与纸质病历的一致性问题
病历是具有法律效力的医疗文书，一旦形成即具有证据效力。由于现阶段电子签名技术尚不成熟，电子病历的法律效力在学术界仍在讨论[4]，医患双方手工签名后的纸质病历档案仍是重要的，甚至是唯一的书证。因此，目前大部分医院是电子病历档案与手工签名的纸质病历档案同步归档。病案管理允许对有缺陷病历进行质量控制，但部分医师直接在纸质病历上修改，而电子病历内容未进行同步修改，纸质病历与电子病历内容不一致，纸质病历的法律效力受到影响，一旦发生医疗纠纷对医患双方均不利。因此，病历书写应严谨，避免反复修改，电子病历内容与纸质病历内容必须一致。
2.2 归档电子病历取消归档属性问题
归档电子病历只能阅读不能修改和打印，而病历质量控制又需要对缺陷病历进行修改，需要取消电子病历归档属性（即开通电子病历）。开通归档电子病历必须由经治医师书面提出申请，所在科室负责人签名同意，医务处领导批准后才能由具有开通权限的人员开通并备案。在单一纸质病历阶段，医疗、社会保险等需要病历资料时，患者或保险人员只能到病案室复印病历，在电子病历档案与纸质病历档案共存阶段，患者或保险人员为图方便，往往通过“关系”开通电子病历，直接打印电子病历，甚至为了医疗保险的需要有意修改电子病历后再打印。开通电子病历为恶意修改病历创造了机会，是医疗安全的一大隐患。因此，归档电子病历取消归档属性的权限必须严格限制，仅限于病历质量控制，而且开通的电子病历应为近期的出院病历，而对出院时间较长的病历原则上不予开通，患者或保险人员需要病历资料，只能到病案室复印纸质病历。如何避免恶意开通电子病历，值得深入研究，因此，一方面要增强法律意识、制度意识，养成遵纪守法，按制度办事的良好习惯；另一方面进行技术攻关，在技术层面上进行限制。
2.3 电子病历内容雷同问题
电子病历赋予临床医师高工作效率的同时也带来了诸多质量相关问题，如错别字、冗余病程记录、张冠李戴等[5]。本院电子病历通用模板和专科模板，以及同一份病历内容复制粘贴功能大大提高了临床医师的工作效率，但在电子病历运行初期病历内容雷同现象严重。主要表现：将现病史和体格检查内容复制粘贴后进行简单的修改就形成了首次病程录，首次病程录过度冗余，缺少医师对病史特点的归纳总结。阶段小结、会诊申请、出院小结等内容与首次病程录高度雷同。尽管本院电子病历系统限制了不同病历之间内容复制粘贴，但临床医师仍可以通过Word文档的转换进行不同病历之间的复制粘贴，不同病历之间内容雷同现象同样较为严重。为加强管理，医务处请三位病案管理专家分别对同一份病历进行评判，如有两位以上专家认为该病历雷同现象严重，该病历等级将在原来评分的基础上降一个等级。电子病历内容雷同问题严重地影响了病历内涵质量，也阻碍了年轻医师的成长，应引起管理部门的高度重视。因此，在加大奖惩力度的同时，应当教育年轻医师重视病历的书写，使他们认识到病历书写不但可以了解患者的病情，还可以养成科学严谨的临床思维习惯，与医师的成长关系密切。写好病历应当成为每一位医师的自觉行为。
2.4 电子病历顶层设计问题
国外电子病历发展对我国的启示：①制定和引进相应的信息标准；②通过小范围试点逐步实现全国范围的电子病历的共享；③注重电子病历的安全，加强对病人隐私的保护[2]。目前，我国电子病历处于初级阶段，不同医院不同公司开发的电子病历间，同一医院电子病历与HIS、LIS、PACS等其他医院信息系统间不能进行无缝对接，绝大部分医院的电子病历只具有部门间数据交换，初级医疗决策支持功能，离高级医疗决策支持功能尚有不小的差距，更没有达到完整电子病历系统，区域医疗共享的要求。近几年，卫生部相继出台了电子病历管理和电子病历书写等一系列文件和规范，促进了电子病历的发展。因此，现阶段信息标准问题是制约电子病历发展的瓶颈问题，解决信息标准问题显得尤为迫切，需要在国家层面甚至国际间的顶层协作集中各方力量科技攻关，避免低水平重复劳动和信息标准不统一导致“信息孤岛”。“无纸化存储、一体化展现、智能化应用”是电子病案建设的目标[6-10]，我国以电子病历为核心的医院信息系统建设任重道远。
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[关键词] 医院; 档案管理; 发展
[中图分类号] R197.323 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)33-102-02
随着我国市场经济模式的初步建立,医院建设与发展也处在一个非常时期,因而医院的档案管理也面临新的问题:国有非营利的事业单位性质与市场经济模式下的企业管理,使医院档案增添了新的内容;全民公益性的医院服务与患者以消费者身份出现的医患矛盾,使医院病例成为双方冲突争执的焦点;同时由于先进科技手段的应用,我国加入WTO与国际卫生行业的接轨,也对医院的档案管理提出新的内涵。因此,准确把握新时期医院发展的特点,加强医院档案管理,是医院档案实行现代化管理的根本任务。
1 当前医院档案管理面临的新问题
1.1 档案管理内容复杂
我国医院多属国有非营利机构。由于我国社会经济发展的现状,政府无力承担医院建设发展的巨大经费支出,只能在政策上给予扶持,因而医院大多实行企业化管理,自收自支以此维系医院建设和发展。这种关系决定了医院的档案管理兼备了企事业机构管理的内容。医院档案管理既有籍贯事业单位相关内容,也有企业内容,如医院进行的成本核算、医院达标以及采购照多边内容,而实行企业管理过程形成的文件、文案、决议、实施效果或招标方法、标书、协议、合同是以往医院档案管理所没有的。如何将这些生产活动的原始记录完整归档,真实反映医院的发展,是很有价值的归档材料。
1.2 医患关系的变化,使医疗法律知识的宣传得到重视
医疗活动是一项高风险的探索性工作,医生不能包治百病,病人对医学专业不了解,医疗期望值过高,对医学技术水平的局限性和高风险性认识不清,对一些治疗方案,病人(及其家属)未必了解,加之医生缺乏解释,很容易造成医患双方冲突。一方面,由于医院医疗费用品普遍上涨,超出了普通群众的承受能力,患者对医院存在戒心;另一方面,常规意义上的消费者观念被引用在医院活动中,当治疗效果不甚理想时,就怪罪医院要求赔偿。这其中病案往往成为双方争夺控制的焦点。但在过去相当长的一段时间,许多医务人员对病案资料不以为然,不按照规定书写、保存。病案缺陷主要有以下三个方面:一是记录不及时、不准确、不连贯;二是记录和各种检查单缺项漏项;三是记录凭印象甚至张冠李戴。针对以上问题,医院当务之急要填补过去管理的“空白”点,对所有不相适应的环节、运行模式等进行改革,加强医患之间沟通,利用多种方式宣传医疗知识,提高病案书写质量,完善病案管理也就成了迫切的任务。
1.3 高科技的发展,使医院档案增添新的内容
首先,医院档案门类较多,即党群工作类、行政工作类、综合类、科研工作类、医疗卫生工作类、财务工作类、设备仪器类、基本建设类、声像类、审计类等10个类目。尤其较繁忙的医疗业务活动,须保留大量的业务归档材料。如病案、影像资料,每年几万份,全部以传统的方法储存,将占有很大的库房。其次,高科技的发展,也使档案载体更加丰富多样。如今医院计算机管理十分普遍,有的医院甚至尝试应用电子病历。虽然,电子病历由于缺乏法律效用,它的信息与载体的相对分离,如何保证原始真实性,尚有待探讨,但它以数据库的形成,以电子文件进行储存、调阅,不失一种值得尝试的方法。因而使用数据库的形式进行归档也是发展中的必经之路。
2 加强医院档案管理,促进医院科学的发展
2.1 提高档案管理人员素质,改进档案管理方法,充实内容
加强《档案法》和《病历书写规范》的学习,增强法制观念,提高法律意识,使他们能够将所学的知识应用到实际工作中,用各项法律、法规来指导档案管理工作。医院以医疗服务为根本任务,长期以来对医院档案尚缺乏严格的考核,因而在实际工作中往往出现档案管理可有可无的模糊认识。并且由于受到人员、设施、经费等方面的限制,档案管理很容易受到冷遇,提高各级部门对档案的认识和重视,才能使档案工作顺利开展。
2.2 医院档案管理
医院档案管理从收集信息、资料到最终的储存,要经过很多的环节,这就要求整个过程要遵循一定的程序,做到各个环节和步骤各有特点。医院由于处于一种特定非条件下,面临诸多新的问题。因此,方案归档范围,加强有关内容的收集是档案工作的新课题。如医院经营方面,有的科室所进行租赁、承包、成本核算等应实行归档收集。又如提倡采购招标,其招标方法、程序、协议、合同也应进入归档材料之中。所以,要进一步加强档案管理,要求科主任抓好归档的收集、整理、促进档案管理的规范化。
2.3 加强档案管理规范化,是医院档案的重要内容
首先,加强医务人员的病历书写的教育及时准确和提高书写的质量。对病历严肃认识,从思想上重视,严格要求自己,形成严谨认真的工作作风,切忌粗心大意,绝不允许有丝毫的懈怠。各科医生办公室都应有贴有本专业病历书写标准及评分细则,做到有章可循,有法可依。其次,落实病历书写规章制度,加强病历书写规范化的培训,要实行专人负责。当前,在病历书写中存在代上级医师签名的现象,反映了各级有医师对病历书写的严肃性缺乏应有的认识,要强化管理,抓好落实。再次,实行档案管理监督制度。要建立医院档案管理监督机构。由专人负责这项工作,对病历实行抽查,严格按标准打分、评级,并将病历质量评审结果与个人奖金及职称晋升挂钩。人人重视,层层把关,是保证病历质量的有效措施。病历质量低下,很有可能由此引起医患纠纷。
2.4 对影像及其他数字资料尝试运用先进的管理手段
医院档案信息量大、类别多、综合性强,可采取相应的高科技手段,为数据库无纸化创造契机。对CT、X线机、彩超等一些常规检查设备实现数据的自动采集与图像存储管理,可大大减少库房的储存量,并方便检索。再如病理图像可以先通过显微镜下照影或扫描技术实现计算机管理,心电图与心音同步实现图(波)与声音的结合管理,用纸作为载体的病历也可以实现无纸化病历管理等等。随着社会的发展、工作的深入,传统的病历管理思维已不适应今后病案大量的要求,虽然电子文档目前尚存在很大争议,但影像资料如CT、DR其依附现代化科技手段,由复杂、特定的影像信息构成,其原始性、真实性是不容置疑的。
总之,随着医疗制度改革的不断深入,档案管理工作的发展,档案已经成为医院行政机构管理的重要组成部分,并起着举足轻重的作用,从医学方面的学术研究、科技交流到医院行政管理、法律纠纷、无不依赖于医院档案管理工作。所以,必须高度重视医院档案管理工作,更好地发挥档案工作在医院管理中的作用。
[参考文献]
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南京市的吴女士因头部不适，到市内的一家三级甲等医院就诊，医生听了她的简要病情介绍后，就匆忙让她去作CT检查，拿到检查报告后，随即开出处方让她去取药。吴女士连检查带药费，一共花了600多元，却没能从医生那里获知自己到底得了什么病。回到家后她拿出病历想好好看看，可一家人左看右看，也看不懂病历上到底写了什么。不是吴女士及家人文化低，而是病历书写得太潦草，简直就像“天书”。
交涉无果之下，吴女士被激怒了，她以医院未能履行合同义务为由，将其告上南京市鼓楼区人民法院，要求医院重新书写病历，并返还已收取的161元检查费。吴女士的消息一经披露，顿时引起社会的广泛关注。2006年7月4日，法院就此案作出一审判决。法院认为，原告要求被告重新书写病历的诉讼请求不属于民法调整的范围，故驳回了原告的诉讼请求。吴女士不服，表示要上诉，誓与“天书病历”较真到底。
“天书病历”引发医患纠纷
现年51岁的吴女士，是江苏省南京市人，在一家皮鞋厂上班。2006年2月11日下午，吴女士因感觉头晕不适，在丈夫杨季南的陪同下到南京市中大医院就诊，该医院是一家响当当的三级甲等医院。
吴女士拿着挂号单到门诊就诊，一位姓李的医生接待了她，吴女士简要陈述完病情后，李医生既没问其年龄、工作性质，也没了解她既往头昏病史，就开出CT检查单，让她去缴费做检查。杨季南要求先给妻子测量血压后再拍片，医生表现得不太耐烦。当他问医生CT检查的目的是什么时，李医生回答说：“怀疑是癫痫。”“我从来没得过这种病，怎么会怀疑我有这种病呢？”听了医生的话，吴女士感觉有点不可思议，但又不好多作解释，怕弄得医生不高兴。
大约1个小时后，李医生拿到了吴女士的CT报告，报告单上写着“正常”的字样，李医生在这份报告单上扫了几眼后，既没告诉诊断结果，也没提出注意事项以及是否需要复诊，就快速开出了处方递给吴女士，要她去交钱取药。吴女士批价后发现药品价格高达350多元，便找到李医生要求更换便宜些的药，但李医生称其它药效果不佳，没答应吴女士的要求。
花了500多元钱，买回5盒“安神补脑液”、 5盒“心通口服液”、5盒“脑安胶囊”， 除了这一大袋子药，吴女士连医生的诊断结果也不知道，夫妻俩越想越纳闷。回到家后，他们便拿出病历想好好看看医生到底写了些啥，结果发现医生书写的病历潦草得像“天书”，左看右看、边看边猜，可就是无法看懂。
为了弄明白医生在病历上到底写了些什么内容，夫妻俩请教了多人帮助辨认，可大家看了病历后也都直摇头。当晚，杨季南找到两名做医生的朋友，请他们帮助辨认妻子的病历，可两位医生依然看不明白。
“医生开出的病历居然人人都看不懂，那这个病历开得还有什么意义呢？”吴女士越想越窝火，做律师的丈夫更是感到不可思议。两天后他们去找医院交涉，但医院方面既不答应重写病历，又不愿意为他们作解释。面对医院的冷漠及不负责任，吴女士和丈夫都感到无法容忍，经过一番讨论，夫妻俩决定打一场官司，叫板医院的“天书病历”，讨回患者应该获得的知情权。
2006年3月25日下午，吴女士在丈夫杨季南的陪同下，走进了南京市鼓楼区人民法院的立案大厅，向法院递交了诉状。在这份诉状中，吴女士请求法院判令被告中大医院履行对原告的问诊、介绍病情及医嘱的义务；重新书写病历；向原告赔偿已收取的CT费用161元。法院当即受理了案件。
吴女士较真“天书病历”的消息很快被当地的一家媒体所掌握，这家媒体从法院立案后的第4天起，便进行连续报道。医生在患者的病历上写“天书”由来已久，许许多多的人都遭遇过这样的烦恼，正是因为这一原因，吴女士的消息一经传开，顿时引起广泛关注。那段时间报社的热线电话几乎被打爆，读者纷纷声援吴女士，批评医院对患者不负责任的态度，强烈要求法院支持原告的诉讼主张。
医院不同意重新写病历
2006年5月18日上午，法院公开开庭审理此案，原、被告均出庭应诉。吴女士坐在原告席上，表情严肃，她的身边坐着丈夫杨季南，作为职业律师的杨季南，在此案中是妻子的诉讼人。
庭审中，吴女士坚持自己的诉讼主张，她认为，原、被告之间构成医患服务合同关系，原告已经履行全部的合同义务，被告应当履行问诊、介绍病情及医嘱等义务，被告只有在全面正确履行义务后，其开出的药品及选用的检查手段才有针对性，才能实现原被告之间的医疗目的，然而被告出具的“天书病历”对履行医疗义务存在重大瑕疵，致使原告的合同目的不能实现，被告的行为已经构成根本性违约，应对此承担责任。
针对原告的诉讼主张，被告中大医院则辩称：被告医院已经按照诊疗规范和常规对原告进行了问诊、诊断及相应的处理，原告要求被告重新书写病历的主张违反法律规定，没有法律依据。原、被告就CT检查已经达成协议，被告收取CT检查费不存在任何过错。被告医生整个诊疗过程中按照操作规范进行，也不存在任何过错。被告已经全面履行了医疗服务合同，不存在违约之说。
被告中大医院请求法院依法驳回原告的诉讼请求。
对于被告医院的辩称，原告方进行了有力的回击。双方围绕医方是否对患者尽到了合同义务等焦点问题，展开了一轮又一轮的激烈辩论，谁也不愿作出让步。
在原告看来，赢得这场官司的胜利自然重要，但弄清病历上到底写了什么同样重要。庭审中，吴女士要求被告逐字逐句地把病历内容念给她听，以便留下记录。被告医院无法拒绝吴女士的要求，出庭应诉的李医生表情尴尬地在法庭上念起了那份他手书的“天书病历”，众多的旁听者们一个个竖起了耳朵。
“2006－2－11头昏数日未吐神清语利颅神经（一）颈软双侧肢体肌力正常肌张力适中小脑征阴性头颅CT平扫VBI脑安2TID心通口服液3／1日李XX”。
争议病历念完后，法庭内一阵唏嘘，以李医生念的这段话，即使用电脑打来，相信也还有人看不懂，因为整个文字连一个标点符号都没有，怎么听都感觉别扭。值得一提的是，审理此案的法官陈正山毕业于湖北医学院，曾做过10年的主治医生，接手此案后他也无法看懂病历上到底写了什么，今天听了李医生念的病历内容，让他有点哭笑不得的感觉。
杨季南责问被告，为什么要写如此难以辨识的“天书病历”，是否有其他目的？被告人称，李医生书写病历字迹潦草，这是他的个人习惯，是他字写得不好，并不是他故意将病历写成这样。根据李医生解读的病历内容，可见他在接治原告时，已经对原告进行了相应诊治，这在病历上都有所体现。字写得怎么样，与医生的个人书写习惯有很大关系，但不能说字写得不好就不能当医生了。
“写‘天书病历’居然还有这么多理由！”吴女士和丈夫在听了被告方的上述言论后，双方的诉争再次出现。
针对吴女士要求重新书写病历的请求，被告认为是违法的。病历是原始的记录，书写病历应该及时，不能改动，更不能重写，事后重写病历违反规定。被告医院请求法院驳回原告的诉讼请求。
当天的庭审持续了两个多小时，由于吴女士不愿接受调解，法院没有当庭作出宣判。
吴女士和丈夫杨季南较真被告医院的“天书病历”态度坚决。休庭期间，他们上书卫生部，反映被告医生在病历书写上严重违反卫生部《病历书写基本规范》的要求，给患者出具的病历像“天书”，严重侵犯了患者的知情权，且拒不改正。他们希望这一在医疗部门普遍存在的问题，能够引起卫生部的重视，并切实加以解决。
吴女士之所以如此较真“天书病历”，用她自己的话说，“我这样做不仅仅是为了自己，而是为更多的人主张权利，医生的‘天书病历’害苦了太多的人，这一违背医生职业准则的现象必须扭转！”
法院没有支持原告主张
由于吴女士提起的是违约诉讼，因此本案中确定被告医院在医疗契约中的义务，从而确定被告医院是否违约是审理本案的关键。
2006年7月4日上午，鼓楼区法院公开开庭对案件作出一审宣判，不少市民获知消息后纷纷到庭旁听。9时整，陈正山法官敲响了开庭宣判的法槌。
法院审理认为：在调整上述医患纠纷中，通常依据法律、法规、行业内部管理规定、医学规范、医疗机构的内部管理制度等来确定医师的注意义务之具体内容，医师违反注意义务则构成违约。从侵权之诉而言，医师违反注意义务则构成过失。事实上医患纠纷的侵权责任和违约责任，最终都是基于“违反注意义务”这一事实。
本案中，原被告之间的医疗契约关系成立。原告的门诊病历记录，足以证明被告医院完成了对原告的门诊诊疗义务。头晕数日的患者，经一般检查后再作CT检查，诊断为椎基底动脉供血不足，并对此开出治疗药物，从门诊诊疗阶段分析，医师未违反其注意义务。
卫生部《病历书写基本规范》中，对于病历文字书写有原则性的要求。一般而言，医疗行政管理法规可以作为设定医师注意义务的依据，但由于行政管理法规与民法规则在调整的对象和目的以及价值评价上不同，所以两者又不尽一致。基于以上考虑，本案不应把行政管理法规中病历文字书写的原则性要求，作为医师的注意义务，其理由是：文字书写好坏的判断主观性很强，民事法律已给医师在医疗行为中设定了高度的注意义务，如果再给这种危害较小的次要给付义务设定过于严格的标准，实际上是超出了民法价值判断而苛求医师。
医师有权根据患者的病情决定做何检查和治疗。原告头晕就诊，被告医院让原告进行CT检查是其履行诊疗义务的行为，不违反医疗原则，原告可以根据自身的情况决定是否接受CT检查，也可以要求被告作其它的检查，原告交费接受CT检查视为原告同意，因此被告不存在违约行为。
法院根据查明的事实，依据《民法通则》第五条、民事诉讼法第六十四条之规定，判决驳回原告的诉讼请求。
当听到法院的判决结果时，吴女士显得不能接受，表示会提起上诉，依法继续与“天书病历”较真到底。
判决强调病历书写应易于辨认
法院虽然没有支持原告的主张，但这并不等于法院认同医生书写“天书”病历。在本案判决文书中，笔者注意到，法院就病历的书写有着特别的强调。
“门诊病历是门诊诊治过程的简要记录，它为患者转诊、继续治疗及将来治疗提供病史及治疗资料，病历是重要的医疗文件。医师书写的病历文字应当清晰，字体尽量端正，尽可能使绝大多数人都能清楚地辩认。被告医院尽管未违反医师的注意义务，但存在着对原告的诊断过程过于简单，病历文字书写过于潦草，与患者缺乏必要的沟通等问题，这也正是引发本次纠纷的直接原因，教训值得吸取”。
法院没有支持原告，那么患者遇到这类问题又该如何解决呢？主审法官陈正山认为，医疗关系可以通过多种途径进行调整，民事法律关系不可能调整医疗关系中的全部问题，对于超出民法调整范围之外的问题，患者应通过医疗行政管理部门等途径寻求解决。
【关键词】举证责任倒置；医疗纠纷；病案管理
随着我国法律制度的不断完善，卫生法律法规不断健全，人们的法律意识和自我保护意识不断加强，医疗纠纷日益增多。病案管理在举证责任倒置实施下面临前所未有的压力，对质量和水平的要求日益高涨。病案作为真实记录医疗活动的医疗文件资料，它的作用和功能已经发生了质的变化。它不仅局限于临床医学、教学、科研等方面的作用，还是进行医疗事故鉴定，解决医疗纠纷，维护医患双方合法权益的重要证据。
一、病案是处理医疗纠纷的法律依据
2002年4月1日开始实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”即一旦发生医疗纠纷，在举证责任的分配上实行的是举证责任倒置原则。在此种机制下，由医疗机构拿出证据证明自己不存在过错，否则将承担相应的法律责任。举证责任倒置的结果既加重了医疗机构的举证责任，又加重了医疗机构应对诉讼的风险。而在医疗纠纷中，病案作为书证，是最具有说服力的原始证据资料。
病案是医务人员对患者进行医疗活动过程中所收集的医疗信息的集合体，它客观完整地记载了病人病情、诊疗过程与结果，是记录医疗全过程的医学文件资料。在医疗纠纷诉讼中，病案既可以证明医患之间的诊疗关系，又可以真实反映整个医疗行为的客观过程，从而可以判定医疗行为与损害结果之间是否存在医疗过错。它为正确审理医疗纠纷诉讼，判定医疗责任提供法律依据，具有非常重要的证据作用。
二、举证责任倒置下对病案客观的质量要求
根据我国《民事诉讼法》的规定，民事诉讼证据具有三个基本特征，即客观性、合法性和关联性。病案记录了医疗的全过程，是医疗纠纷诉讼中最重要的原始证据，也必须具备以上三个特征，这对病案质量提出了更高的要求。
（一）病案的客观性要求病案的书写必须符合客观性的要求。根据《病历书写基本规范》要求，医护人员应该客观、真实、准确、及时、完整地记录病人的病情及整个医疗过程。
（二）病案的合法性要求病历的制作、收集及书写具有合法性。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。病案必须按照《病历书写基本规范》中的相关要求，合法地修改病历，病历必须有具有资质的医师的合法签名，不得伪造签名或代签。
（三）病案的关联性要求病案的记录内容必须能确定病人的身份。应能支持医生的诊疗及能够证实医疗行为的合理性，内容必须与是否存在医疗过错和因果关系具有一定的联系。这要求病案必须做到客观、真实和完整。
病案作为解决医疗纠纷，判定医务人员过错及医疗活动与损害结果之间关系的重要法律依据。客观、真实、准确、及时、完整的病案记录是应对举证责任倒置，防范医疗风险最有利的证据之一。只有强化病案管理，规范病案书写，才能发挥其证据作用。
三、病案管理中存在的问题
广州中院2010-2014年医疗纠纷审判《白皮书》对5年间的医疗纠纷案件暴露的问题进行了深入剖析。其中问题病历是引发医患矛盾的一大原因，法官在审理医疗纠纷案件过程中，病历是非常重要的证据。一位以打医疗官司著称的律师说“把一份有缺陷的病案摆在法官面前，无异于自己证明自己的工作存在不足，在印象上给法官一个错误的导向。”所以，从某种程度上说，医疗机构的病历书写及保管情况将决定审判结果对你是否有利。
在医疗纠纷中，医患双方关于病案的争议非常激烈。引发争议的病历问题包括：
（一）记录不及时。病历病案是有很强的时效性的，无特殊情况不能事后补记病情、查房意见和手术记录等。手术记录应在术后24小时完成。病历的书写未按照《病历书写基本规范》规定的时限完成的现象很普遍，使得病历的内涵质量很难保证，并且一旦发生医疗纠纷，病人此时要求封存病历，未能及时书写的医疗记录不在封存的病历里，会使医疗机构处于很被动的位置，甚至会承担举证不能的法律责任。
（二）记录不真实。医疗纠纷诉讼中，患者对病历真实性提出质疑的情况非常普遍。病历的真伪问题成为医疗赔偿纠纷诉讼中一个至关重要的争议点。对真实性有争议的问题病历包括：病历前后矛盾、医务人员违规修改病历、增删页码、涂抹、篡改甚至伪造病历等。这些问题病历不仅不会使病历更加完善，反而会使病历的真实性受到质疑。根据《侵权责任法》规定，患者有损害，医疗机构有伪造、篡改或者销毁病历资料情形的，推定医疗机构有过错，医疗机构将为这些问题病历承担相应的法律责任。
（三）书写不规范。病历不规范主要表现在：字迹潦草，出现“天书病历”、医学术语使用不当，疾病名称简化、缺少医生规范签名、不按照规范修改病历。在医疗诉讼中，医疗机构为病案书写不规范买单的案例并不少见。不规范的病历，一旦上了法庭，就成了医院败诉的证据。
（四）病历有缺项，不完整。主要表现为：病历记载不清、不全或没有记录。常见的有：未书写门诊病历、麻醉未记录剂量、缺少临床检查检验报告、遗漏重要的病程记录、缺少医生签名、缺少有患者或合法家属签字的知情同意书、病历资料丢失等。不完整的病历将会使鉴定委员会的鉴定以及法院认定重要事实造成阻碍，医疗机构会因举证不能使自己陷入不利的局面。
存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，医疗机构不仅不能证明自己的医疗行为没有过错，反而在法庭上帮助患者或其家属证实了医疗机构的医疗行为确实存在问题。
四、建议及对策
病历中各种各样的缺陷都会使医疗鉴定和医疗纠纷处理带来极大的隐患，会使医疗机构因举证不能而败诉。从诉讼角度说，完整的病案资料是医疗机构赢得诉讼的关键，因此，强化病案管理成为举证责任倒置下医疗机构非常重要的工作。
（一）规范病历书写。不能“重治疗，轻病历”或者“光说不记”“光做不记”。病历书写要严格按照《病历书写基本规范》进行，实事求是。字迹清楚，避免天书病历；病历内容、格式、医学术语、病历的修改要符合卫生规范和专业技术规范；不能篡改、伪造病历。
（二）加强病历质量管理。医疗机构应建立四级病案书写质量监控系统：一级监控由科主任、主治医师、护士长组成，从基础环节入手，保证病案基础质量；二级监控由医务部、门诊部组成，对运行病历进行环节质控；三级监控由病案室质控人员对每一份出院归档的病历进行终末质控；四级监控以医院病案管理委员会为核心，对全过程进行质量监控。
（三）加强病案资料的管理。投入资金，完善软硬件、网络及现代办公设备，完善病案库和阅览室的配置，实现现代化管理。健全并严格执行病案的复印、借阅、查阅及保管制度，以最大限度地保证病案的完整和安全。
（四）配备专业人员，加强对医务人员、病案管理人员的培训。病案管理是一门应用型边缘学科，涉及医学、病案管理、心理学、统计学、管理学、疾病分类、手术分类、计算机和法律等多学科知识，病案室应逐步配备病案管理专业人员，提高从业人员的素质，以适应病案管理的需要。应重视对医务人员及病案管理人员的业务及法律知识培训，定期组织学习《病历书写基本规范》《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》《侵权责任法》等相关法律及规范文件，提高对病案书写重要性的认识和法律意识，减少不必要的医疗纠纷。
病案作为客观记录病人诊疗活动的文件资料，在医疗损害赔偿纠纷中起着举足轻重的证据作用。举证责任倒置要求医疗机构规范医疗行为的同时，还应强化病案管理，才能充分发挥病案在医疗纠纷诉讼中的证据作用，更好地维护医患双方合法权益。
【参考文献】
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[2]李宝珍.医疗诉讼中举证责任倒置谈强化病案质量管理[J]中国城乡企业卫生，2007，8（4）.
医务科在院领导的正确领导下，以病人为中心、以全面提高医疗质量为主题、以建立和医患关系为目标，严抓医疗规范化和核心制度的落实，从源头防控医疗隐患，创新思维、转变观念，使科室的各项工作高效有序的进行。现将**年医务科工作总结如下：
一、医疗质量管理
不断提高医疗质量是促进医院发展的动力，严格医疗质量管理，全面提升医疗服务质量是医务科的重要任务，**年医务科始终以《二级医院评价标准及实施细则》和“三好一满意”为标准，根据年初医疗质量和医疗安全管理目标与考核标准不断深入，体现以下方面：
1、各项工作指标完成状况（截止年11月30日）
（1）开放床位数：215张 ；
（2）病床使用率：59.37% ；
（3）全年门诊总人次：31045人次 ；
（4）住院人数：4480人；
（5）平均住院日：9.8天 ；
（6）全院实际占用床日数：42637天；
（7）病历甲级率：88.96%；
（8）处方合格率 ：91.2 %；
（9）门诊/入院诊断符合率： 90.83 %；
（10）入院/出院诊断符合率：93.1 %；
（11）手术前后诊断符合率：100%；；
（12）急危重症抢救成功率：93.52 %；
（13）无菌手术切口甲级愈合率：100 %；
（14）无菌手术切口感染率：0 ；
（15）病理诊断准确率：100 % ；
（16）择期手术患者术前平均住院日：7.8天。
（17）CT检查阳性率：95.6 %
2、严抓管理，促进各项制度落实到实处
医务科继续加大十八项核心制度的执行和落实力度，特别是在全院业务院长大查房及参与科室交班工作时，医务科进一步深入到科室，参与科室交班、三级查房，对科室的实际情况有了更全面的了解，这使我们在加强制度落实的基础上更加人性化的管理，在面对科室的危重症患者的重点督察方面，首先要求科室及时上报相关信息，医务科备案后及时到科室了解患者病情、查阅病历后，具体安排全院或科室内会诊，组织会诊人员和时间并参与会诊全程确保会诊质量，这样就为科室节约了时间和精力集中于患者的治疗和会诊资料收集上，有效提高了科室救治危重患者的成功率和病死率。
3、规范病历管理，提高病历书写质量
医务科仍每周不定期到科室抽查环节病历，每月不定期到病案室抽查终末病历，。在环节病历方面重点督查病历书写及时性、三级查房的书写质量、治疗计划的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时更正；终末病例的抽查中，医务科重点强调病历书写的高质量和完整性，包括大中型手术的术前讨论、为重症患者讨论的书写质量，依法执业，医嘱执行记录等。通过严抓病历质量，将各项规章制度落实到工作中的每个环节，并逐步建立院、科、自三级质控。在现场督察反馈的基础上追踪更正情况，对反馈后未及时更正者严格按照我院制定的“医疗质量管理制度”，针对不同问题进行相应处罚。截至11月30日医务科共督察环节病历866份、终末病历725份，发现甲级病历650本，占88.96%。
4、立足自身，加强科室自身建设
只有不断提高科室的自身素质，才能确保科室各项工作的有效开展。根据2016年县卫生局年终检查中所提出的问题和日常工作中发现的不足，医务科不断自我完善、更新，重点包括：转变工作作风，进一步强化服务意识，提高服务工作的时效性，对于科室反应的各种问题及时上报，在院长和分管院长的指导下快速做出解决方案；统筹安排组织科室院内会诊，联系院外会诊或转诊医院，规范会诊、转诊流程使工作规范化。
二、医疗安全管理
切实把“以病人为中心”作为保障医疗安全相关工作的出发点和落脚点，最终和理解病人，在此思想基础上严格医院各项规章制度、工作制度。在日常工作中将核心制度贯穿于整个医疗过程中，从源头和细节上消除安全隐患，对危重患者实行跟踪式管理，即接到科室上报信息后，从过去单一的备案工作扩大到亲自到科室了解患者情况、医疗信息，安排、组织和参加会诊，并在终末病例中再次检查会诊和讨论的书写质量。杜绝因病历书写失误而产生的隐患。同时在总结出现过的医疗争议中，我们依旧加强对病情告知的督察力度，严格要求临床人员在出入院、各种检查和手术时做到详细告知的同时必须将告知内容认真完整的填写在相应的知情告知书中，对填写不完整和空白告知书的医务人员严格按照“医疗质量管理制度”实行处罚。
三、继续医学教育管理 ：医务科协助院领导制定适合医院的短期和中长期人才培训计划，为医院储备人才。
1、今年我院共派出3名业务骨干，分别到湘雅医院进修心血管科和江华县人民医院手术室管理。派出各类短期学习班、研讨会共37余人次，培训人员将学到的新知识、新技术很快应用到临床工作中，对提高我院的医疗结束水平起到较大作用。
2、医务科共组织包括病历书写规范、医疗质量安全管理，手足口病、新生儿窒息复苏技术、院感防控知识，新进人员岗前培训等10余次业务学习，培训人员达1100余人次；组织全院理论知识考核、体格检查操作，新生儿窒息复苏技术操作、心肺复苏操作考核共16次，考核400余人次，合格率82.5%。
四、配合医院全面开展手足口病、甲型h1n7流感等传染病的救治和防控工作；
五、**年全年患者医疗投诉4起，无医疗纠纷和医疗事故发生。
六、贯彻落实国卫医发【2016】75号《国家卫计委关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》和湘证发【2016】12号《湖南省深化医药卫生体制综合改革试点方案》文件精神，推进分级诊疗试点工作，优化医疗卫生资源配置，提升基层医疗服务能力，缓解群众“看病难、看病贵”的问题，
1、与永州市中心医院和江华县人民医院建立医共体联盟，在业务上进行协助指导、人才培养、资源共享、远程会诊、双向转诊、预约诊疗、技术扶持等；
2、根据江政办函【**】33号《江华瑶族自治县家庭医生签约医生签约服务工作实施方案》完成了对涔天河镇和桥市乡城乡居民的签约任务及对口支援涔天河镇中心卫生院和桥市乡卫生院工作。
七、积极开展下乡义诊活动，本年度先后12次派出医疗专家144人次开展送医送药送健康服务，免费发放药品21000多元，宣传单1800多份，受到广大人民群众一致好评。
八、普及红十字救护应急救护知识和技能培训，为湘江乡九年制学校，县职业中专，海螺水泥厂、展承文具厂培训：徒手心肺复苏、创伤救护技术（止血、包扎、固定、搬运）以及自救互救知识等技能达4000多人次，通过培训提高广大师生和工人群众自救互救能力。
六、存在的不足：
