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开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇骨科手术血栓预防，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
文章编号：1009-5519（2007）04-0521-02
中图分类号：R6
文献标识码：A
静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE) 是指血液在深静脉内不正常的凝结，包括肺血栓栓塞症(pulmonary thrornboembolism，PTE)和深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)两种表现形式，几乎所有的PTE来源于肢体的DVT，绝大部分DVT发病前期无症状，70%以上的PTE是在死亡后发现，VTE的危险性在于深静脉栓子脱落可造成致死性肺栓塞。骨科大手术都是高危和极高危的手术，术后极易发生DVT，有报道，我国未采取预防措施的骨科大手术术后深静脉血栓形成并发率高达35%～68%[1]，因此，增强骨科手术致深静脉血栓形成的认识和采取必要的防治措施，是一个值得深入研究重要课题，现将我院近几年来骨科手术后 DVT 的发生情况、预防措施及效果报道如下。
1VTE发生率及相关因素
2000年2月～2006年7月，我院共实施各类骨科手术2 130例，其中，髋部骨折手术、全髋关节置换（THR）、全膝关节置换（TKR）等大手术126例，术后发生DVT47例，致命性PTE 9例，死亡5例。骨科大手术后 VTE 的发生率为44.44%。47例DVT中44例发生部位为下肢，其中，远端下肢DVT 26例，近端下肢DVT 18例，3例发生在上肢及其它其它部位。VTE发生率与患者的一般情况、手术大小、手术时间长短、出血量大小以及诊断方法的不同等因素有关。其中，患者年龄、手术时间、术式等因素与DVT发生率关系密切。
1.1患者年龄对VTE发生率的影响：见表1。
1.2手术时间对VTE发生率的影响：126例骨科大手术的平均手术时间为38.5分钟,而发生DVT患者的平均手术时间为52.87分钟，出现PTE的则手术时间均超过75分钟,因此，手术时间越长，发生VTE的危险越大，详见表2。
1.3术式对VTE发生率的影响：126例骨科大手术中髋部骨折手术48例、全髋关节置换（THR）36例、全膝关节置换（TKR）28例、其它手术14例，其中发生VTE的均为前三种，见表3。
2DVT 与 PTE 的诊断
2.1DVT的诊断：据文献报道约 50%～80% 的DVT可无临床表现[2]，我院骨科术后发生的47例DVT在临床检查中发现有如下症状:（1）术后卧床时间较长,部分患者一度出现昏迷；（2）患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、心率加快；（3）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛者，检查时患者下肢伸直，将踝关节背屈，患者小腿肌肉深部疼痛，压迫腓肠肌试验为阳性。
2.2PTE 的诊断
2.2.1PTE 的临床表现：（1）胸膜炎样胸痛，胸部 X 线片上有实变；（2）迅速出现的单纯呼吸困难、心绞痛样胸痛；（3）晕厥和休克，有血流动力学改变及心脏血流量减少的体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和（或）急性右心衰竭。
2.2.2辅助检查：（1）胸部X线片有异常表现，两肺（血管）纹理分布不均匀、肺动脉段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸膜渗出，但不特异；（2）血气分析有有低氧血症；（3）心电图示右心室负荷过重的心电图表现；（4）螺旋 CT 肺动脉造影表现为血管内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血液之间；或者完全性充盈缺损，远端血管不显影[3]。
3骨科手术后VTE的预防
3.1预防措施：从2003年起,我们对髋部骨折手术、THR、TKR等大手术患者在临床中陆续采用了以下几种预防措施。
3.1.1基本预防：（1）在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作更轻巧、精细，努力避免静脉内膜损伤；（2）术后抬高患肢时，不在窝或小腿下单独垫枕；（3）鼓励患者尽早开始经常的足、趾的主动活动，并多作深呼吸及咳嗽动作；（4）让患者尽可能早期离床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜。
3.1.2机械预防：对有高危出血因素的患者，加装足底静脉泵、间歇充气加压装置，逐级加压弹性袜。
3.1.3药物预防：（1）对人工全髋关节置换术和全膝关节置换术患者术前12小时或术后12～24小时（硬膜外腔导管拔除后 2～4小时） 开始皮下给予常规剂量低分子肝素，或术后4～6小时开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量，用药时间一般不少于7～10天。（2）对髋部骨折手术患者术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂，用药时监测，比值（INR）维持在2.0～2.5，勿超过3.0。术后持续用药时间不少于7～10天。尽量不单独采用阿司匹林[4]。
3.2预防效果：2003年1月～2006年7月，采取预防措施后， VTE发生率大大下降，此期间共做髋部骨折手术、THR、TKR等大手术72例，发生DVT仅11例， PTE 2例，死亡1例。以前未采取预防措施54例，发生DVT36例，发生PTE7例，死亡4例，预防效果比较（P
预期死亡的重要原因，静脉血栓栓塞症指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静
脉回流障碍性疾病，包括两种类型：深静脉血栓形成和肺动脉血栓栓塞，即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。骨科大手术围手术期的有效预防和护理是防止深静脉血栓形成的重要措施。
1.术前护理
1.1术前准备：除骨科手术常规检查外，应着重检查血凝全套，辅助检查常规行彩色多普勒超声检查，排除术前心脏、腹部、盆腔及其他部位静脉血栓。
1.2心理护理：术前应详细了解患者疾病发生、发展过程，了解患者心、肺、肝、肾及神经系统功能状态，向患者及家属介绍手术的方式及本院开展的情况，麻醉注意事项，用同种实例说明手术的目的和必要性。消除思想顾虑，增强信心，积极配合治疗和护理。
1.3术前宣教：嘱病人戒烟，积极预防及治疗呼吸道感染，保持室内空气新鲜，以避免术后咳嗽增多，保持大便通畅，以上措施防止血栓脱落。寒冷季节注意保暖，为防止室温过低致血管痉挛，室温应保持在25°C左右。同时注意防止外伤。
2.术后护理
2.1的护理：术后抬高患肢高于心脏水平约20～30cm，膝关节屈曲15°可利于静脉回流。
2.2 加强观察，早期诊断：下肢深静脉血栓的早期表现主要是肿胀和疼痛。其肿胀在血栓部位以下肢体均匀出现，可伴淤血及静脉曲张。 当表现典型时，易引起医务人员的警惕而被诊断。但当肿胀、疼痛轻微而症状不典型时，则易漏诊或误诊。此时不要轻易将病人的疼痛和（或）肿胀认为是临床另外一些常见原因因引起，更要警惕深静脉血栓的形成，并对其进行鉴别分析。
2.3早期功能锻炼：鼓励患者术后早期进行功能锻炼，促进静脉回流，预防DVT发生。鼓励患者做患侧趾、踝、膝等关节早期主动、被动屈伸活动，抬高患肢，鼓励患者深呼吸、咳嗽10次/h，做键侧肢体及上肢的屈伸、抬高、肌肉收缩等运动，以带动患侧及全身的血液循环，防止血流淤滞。鼓励患者尽可能早期离床活动。
2.4饮食护理 指导患者多进低脂、高蛋白、粗纤维食物，同时保证每日水分的摄入，起到降低血液粘稠度和预防大便干燥的效果，避免便秘时腹压增高，影响下肢静脉回流而导致DVT。让患者禁烟，并远离吸烟环境，防止烟中的尼古丁刺激血管，引起痉挛。
2.5药物的预防：对于DVT高危患者，入院后及时进行血液流变学的检查，特别是有脑血管病史者应预防性应用低分子右旋糖酐和复方丹参、红花注射液等静脉滴注或低分子肝素钠皮下注射。用药期间应注意观察切口、针眼、牙龈、皮肤粘膜、消化道等处有无出血情况。
【关键词】 骨科创伤手术；下肢；深静脉血栓；预防；治疗
临床实践证明，骨科创伤手术会使患者静脉损伤，引起血流停滞、血液黏度增加，在术后制动状况下会影响下肢静脉回流，发生下肢深静脉血栓并发症概率极高。骨科创伤手术患者并发下肢深静脉血栓后，如未予以及时诊治，长期作用会引起下肢静脉曲张、皮肤色素沉着、溃疡等[1]，或可形成深静脉血栓脱落，引发急性肺栓塞[2]，形成重症肺血栓，威胁患者的生命安全。本文选取我院收治的110例骨科创伤手术患者作为研究对象，着重分析探讨了术后下肢深静脉血栓的预防措施与治疗效果。现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2011年11月～2013年11月收治的110例骨科创伤手术患者作为研究对象，其中男性62例，女性48例；年龄45～75岁，平均年龄（57.8±6.2）岁。包括股骨骨折术32例，膝关节人工关节置换术38例，人工髋关节置换术40例。按照患者就诊顺序编号将其分为研究组与对照组，每组55例，两组患者在年龄、性别、病情等一般资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 预防措施 研究组患者术后给予系统、全面的预防护理，对照组患者并未采取任何预防措施。
基本预防：在手术操作过程中，尤其注重保护四肢及盆腔周边静脉，操作手法要尽量轻柔、精细；术后抬高患肢，推进静脉回流，要注意，抬高患肢的过程中不可造成血管压迫，以免影响静脉回流效果；引导患者进行下肢主动性收缩训练，强化肢体肌肉功能，还可以通过加强深呼吸锻炼来提升胸腔负压，进而推进静脉回流。
药物预防：术后12h给予低分子肝素钠皮下注入，对严重凝血障碍患者给予维生素K拮抗剂，并加强肝肾等体征指标监测。
1.3 深静脉血栓症状与治疗 深静脉血栓临床症状与诊断：下肢深静脉血栓起病较急，发病后患肢有痛感、肿胀症状，活动后症状加重，严重的还会出现心跳加快、发热等全身性病症，血栓部位压痛，沿静脉有条索状物。行彩超检查，观察分析下肢及盆腔静脉血流状况。
治疗方法：抬高患肢，用弹力绷带包扎患肢，指导患者进行主动性肌肉收缩锻炼；针对病情严重的患者，在常规治疗的基础上行取栓术与下腔静脉过滤器植入手术治疗；血栓形成部位明确的患者可以行导管内溶栓治疗（静脉穿刺插管后行尿激酶静脉泵入）。
1.4 疗效评价标准[3] 显效：患肢无明显肿胀，活动能力基本恢复，膝下15cm部位双下肢周径差低于1cm。有效：患肢仍伴有轻度沉重感，肿胀症状明显减轻，双下肢周径差控制在1.0～2.5cm间。好转：造影检查血栓部位大部分已再通，临床症状缓解不明显；无效：患者临床症状与体征均无显著变化。
1.5 统计学处理 采用SPSS18.0数据统计软件进行数据处理，计量资料以均值±标准差表示（x±s），行t检验，计数资料行卡方检验，用P
2 结 果
2.1 两组患者术后下肢深静脉血栓并发症发生情况比较 参照下肢深静脉血栓临床诊断标准将该并发症分为周围型、中央型及混合型。研究组发生8例（14.5%）深静脉血栓，对照组发生27例（49.1%），研究组血栓并发症发生率明显低于对照组（P
表1 两组下肢深静脉血栓并发症发生情况比较
2.2 两组患者治疗效果比较 两组患者共发生32例下肢深静脉栓塞，主要采取3种治疗方法，其中联合手术治疗与导管内溶栓治疗方法总有效率无明显差异（P>0.05），两种治疗方法的临床疗效明显优于单纯的抗凝药物治疗方法（P
表2 32例并发症患者治疗方法与效果比较
3 讨 论
一般而言，骨科创伤发生后会直接改变静脉结构，破坏静脉瓣，使血液中血小板含量增加，致使机体血液处于高凝状态，在术后机体活动量减少及下肢肌肉损伤等因素的影响下，极易发生下肢深静脉血栓并发症。临床研究发现，骨科创伤术后下肢深静脉血栓并发症的预防，可以从基础性预防、机械预防、药物预防等方法着手，推进患者静脉回流，减少血栓发生，可以切实降低血栓并发症发生率[4]。本文研究组采用系统的预防措施后，血栓并发症发生率明显低于对照组。可见，基于下肢深静脉血栓并发症发生机制给予系统的预防干预，可以降低并发症发生率，预防效果显著。
本文对32例血栓并发症患者进行临床观察发现，手术治疗与导管内溶栓法治疗深静脉血栓效果明显优于抗凝药物治疗。笔者基于多年经验发现，下肢深静脉血栓并发症发生后会伴有患肢疼痛、肿胀等症状，基于患者患肢疼痛及肿胀状况定位栓塞部位，进而给予取栓手术治疗或导管内溶栓治疗，可以提升并发症治疗效果。
参考文献
[1] 程海松，吴亚军.骨科创伤手术后患者并发下肢深静脉血栓的预防和治疗[J].中国美容医学，2012，23（16）：240-241.
[2] 赵云昌.骨科创伤术后患者并发下肢深静脉血栓的临床处理[J].当代医学，2013，31（5）：69-70.
关键词：医护一体化；预防；骨科大手术； 深静脉血栓
Abstract：Objective To evaluate the clinical effect of medical integration in prevent orthopaedic postoperative deep vein thrombosis. Methods Randomly divide 132 patient who will accept the big orthopedic operation into two groups. The experimental group（n=66）， who were given medical integration in the whole treatment process. Then the control group（n=66） were given conventional nursing model. The rate of deep vein thrombosis and the satisfaction of two groups were compared. Results Experimental group of deep vein thrombosis rate was 4.55%， significantly lower than the control group was 12.1%. SPSS16.0 software was applied to statistic two groups of patient satisfaction score， the experimental group satisfaction score（mean±standard deviation）=66.82±6.96， and the control group=58.36±15.28，P=0.005，statistical differences in the two groups. Conclusion Medical integration model can effectively prevent orthopaedic deep venous thrombosis after the big orthopedic operation， improve patient satisfaction， is worth promoting.
Key words：Medical integration；Major orthopedic surgery； Deep vein thrombosis
深静脉血栓形成（DVT）是骨科手术后早期并发症之一，严重影响患者的术后康复，增加经济负担，延长住院周期，严重者可危及患者生命[1]。骨科大手术特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等[2]，因手术部位在下肢、手术时间>45min、术后活动受限至少1d，是深静脉血栓形成的极高危因素。
医护治一体化工作模式是指由医师、护士、康复治疗师根据自我意愿、自我专业技能按亚专业组成一个组，以组工作模式开展临床、教学、科研等工作[3]。2年来，我院骨科将“医护一体化”护理模式运用至骨科大手术患者，与普通护理组相比，大大降低了深静脉血栓发生率，提高了患者满意度。现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择我科2013年10月～2015年3月收治的大手术患者132例，男72例，女60例，年龄45～78岁，体重44～71Kg。其中人工髋关节置换术70例，人工膝关节置换术30例，股骨转子间骨折Gamma钉内固定术32例。所有患者既往无血栓病史，无凝血功能障碍，无肥胖，术前行彩色多普勒超声无双下肢静脉血栓形成。将患者随机分为对照组和观察组。对照组66例，其中男38例，女28例，年龄50～78岁，体重44～65Kg；观察组66例，其中男32例，女32例，年龄45～72岁，体重47～71Kg。两组患者在年龄、性别、体重、文化程度、病情和治疗方法方面均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 对照组采用常规预防血栓治疗、护理模式，观察组采用医护一体化护理模式，具体内容包括：
1.2.1组建医护一体化团队，成员包括主管医生、康复治疗师、具有五年及以上骨科工作经验的责任护士，有较强的专科知识及沟通协调能力，分到各治疗组。科主任和护士长担任总负责人，负责指导及协调工作。采用医护一体化策略，医护共同参与培训，学习医护一体化的具体实施方法及要求，分工明确，密切配合，共同决策实施方法，对深静脉血栓预防进行管理。
1.2.2实施方法：①医护共同交班，各治疗组护士、康复治疗师随医生查房，深入了解病情，术前参与讨论，制定治疗及护理方案。②患者入科2h内、术后2h内采用血栓危险因素评估进行深静脉血栓风险评分，而132例患者术后均属深静脉血栓超高风险（R5分），观察组在床头悬挂“血栓高风险”红色标识卡，医护共同决策药物预防及物理预防的方法。③坚持医护每天共同查房两次，动态评估、观察病情变化。原则上尽早康复锻炼，包括早期下床、行人工膝关节置换术者术后第1d行CPM机关节伸屈锻炼、治疗师手法行关节松动疗法，具体锻炼时机和方法根据病情细化。④确保及时有效沟通，护士发现问题及时反馈，医生及时调整医嘱。护士长定期督查护理评估的准确性及措施的落实情况，每周由科主任组织各治疗组总结当周工作开展情况，对经典病例解析，各组间进行经验交流与分享。
2 结果
2.1术后5d，采用盲法对两组患者进行双下肢彩色多普勒超声检查，两组患者术后的深静脉血栓发生率观察组为4.55%明显低于对照组12.1%，见表1。
2.2出院时对患者进行满意度调查，调查表见表2。满分80分，统计两组患者满意度得分的总分用SPSS16.0软件，做T检验，观察组满意度得分（均数±标准差）=66.82±6.96，对照组得分（均数±标准差）=58.36±15.28，P=0.005，两组存在统计学差异。
3 讨论
医护一体化模式作为近几年被逐渐推广的一种工作模式，医生护士共同参与学习讨论，能最大程度的提升护士的专科知识和专业技能，从一定程度上达到培养专科护士的效果。护士通过跟医生沟通，参与制定治疗方案，能提升职业价值感，增加工作的积极性。
骨科大手术患者是深静脉血栓的超高风险人群，深静脉血栓一旦发生，不仅增加经济负担，影响患者康复，肺栓塞更可危及生命。而骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24h内[4]。因此，对深静脉血栓的管理，防胜于治，且应早期干预。外科以手术治疗为主，医生在病房的时间相对较少，没有护士跟患者接触时间多，在病情观察方面没有护士及时，但护士对病情的宏观把握不如医生。医护一体化模式搭建了良好的平台，医护固定搭配，便于沟通反馈患者病情，提高医护的合作度，同时使患者能接受到一致的医疗护理信息，提高其依从性[5]。治疗师的参与，则能根据患者的不同病情指定准确的康复锻炼方法，把握好时机和角度的问题。采用医护一体化模式的观察组，在深静脉血栓的预防、提高患者满意度和康复锻炼效果上均收效良好。
参考文献：
[1]刘玉芬，袁启东.围手术期下肢深静脉血栓形成的预防和护理[J].中外医疗，2010，29（14）：160-161.
[2]吕梅叶.骨科大手术后深静脉血栓形成的预防护理进展[J].护理实践与研究，2011，14（8）：117-119.
[3]杜春萍，曾晓梅，吴怿，等.医护一体化模式提高康复护士专业能力[J].护理实践与研究，2012，9（17）：13-14.
[关键词]骨科创伤术；下肢深静脉血栓；临床观察
[中图分类号]R473.6 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2017）04-170-03
在骨科创伤术后，患者血液中的血小板数量会有所升高，同时血液粘稠度也会升高，骨科创伤会影响到患者体内的上行血液流速，受到阻滞也会使下肢血流流动速度减缓。这些种种因素都易在术后诱发患者形成下肢深静脉血栓，不利于患者的恢复。为提高患者生活质量，本研究就对患者在骨科创伤术后并发下肢深静脉血栓的预防进行分析。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析我院于2011年8月～2016年8月进行骨科创伤手术的128例患者其临床资料，排除恶性肿瘤以及机体伴有其他脏器疾病者，随机分为临床预防组与混合预防组，其中临床预防组患者64例，男40例，女24例，年龄21～65岁，平均（32.4±2.3）岁；混合预防组患者64例，其中男42例，女22例，年龄21～63岁，平均（31.5±2.1）岁。两组资料数据比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
两组患者皆行骨科手术进行治疗，临床预防组在手术过程中采用物理预防的方法，具体措施为：对患者的手术处理应动作轻盈，注意对盆腔周围的静脉进行保护，避免出现静脉内膜，同时避免术后患肢压迫到血管，应将患肢抬高，以此来促进静脉血液的回流。患肢的包扎使用弹力绷带，术后尽早在医生的指导下进行下肢训练，加强肌肉锻炼，促进血液回流。另外，混合预防组患者手术过程中在上述基础上予以药物预防方法，具体为：（1）手术之后12h常规行低分子肝素钠皮下注射，如果患者伴有血小板减少或者是凝血障碍等病症，则可以在手术之前、手术之后使用维生素K作为拮抗剂，对其凝血酶进行良好控制，控制的时间应掌握在2～2.5s左右。（2）术后1～2周，做下肢血管彩超，探查下肢血栓的位置。取患者仰卧位，探查其髂、股静脉，再取患者仰卧位或者斜卧位，对小腿静脉、胭静脉进行检查。超声观察血管内径、管壁与管腔内回声、周围结构，对血栓的大小、栓塞大小程度进行记录。
1.3观察指标
（1）手术后，对两组患者深静脉血栓发生例数以及血栓位置进行比较。血栓发生于小腿静脉者为周围型，髂、股静脉的血栓为中央型，大腿与小腿静脉皆有血栓为混合型。（2）疗效评价：患者患肢并未出现肿胀问题，活动基本恢复正常，患肢周径差在1cm以内为显效；患者下肢仍伴随有沉重感，但是较之于治疗前症状有显著的减轻，肿痛情况减退，患者患肢周径差在1～2.5cm左右为有效；经下肢静脉造影可见患者深静脉基本恢复顺畅，但临床症状的缓解不是非常显著为好转；患者患肢临床体征并未见有显著的改善，经下肢静脉造影可见静脉并没有通，此为无效。
1.4统计学处理
数据以SPSS19.0软件进行统计处理，计数资料以百分数表示，采用X2检验，P
2结果
2.1两组患者下肢深静脉血栓发生情况比较
术后混合预防组患者的深静脉血栓发生率18.8%要明显低于R床预防组的65.6%，经检验，两组比较差异具有统计学意义（P
2.2两组患者最终治疗效果的比较
混合预防组患者治疗总有效率96.9%显著高于临床预防组的64.1%，差异有统计学意义（P
3讨论
在骨科创伤术之后，患者血液之中会增添很多血小板，同时血液处于高凝的粘稠状态下、血流循环缓慢，会导致下肢显现出深静脉血栓。一旦下肢出现深静脉血栓，患者患肢中的血液供应、流动便会出现障碍，一方面使患肢中的皮肤色素沉着，另一方面还会使患肢出现间歇性的肿胀及跛行问题。总结导致下肢显现出深静脉血栓的因素，可以归纳为：（1）血液高凝而且粘稠；（2）血流循环速度变慢；（3）下肢有制动现象。通过合理的预防，可以使患者在骨科创伤术后快速康复，降低并发症的发生率。
临床已有研究表明，在进行骨科创伤手术之后，较之于创伤前，患者的血液粘稠度会相应增高，如果形成下肢深静脉血栓，则会在很大程度上影响到患者下肢的血液循环与肢体血液供应，有些患者还会伴有发生患肢色素沉着。当下肢神经静脉血栓发生脱落之后，还可能会诱发患者发生脑栓塞、脑梗塞等并发症状，继而使患者的生命安全受到威胁，如果血栓长时间发展不脱落，还会导致患者的下肢皮肤发生溃疡、皮炎或者是间歇性跛行等后遗症。针对于此，如果在临床治疗时不能予以有效的举措，则直接威胁到患者的生命安全，降低其生活质量，所以，采取积极、有效的举措来避免骨科创伤术后患者形成下肢深静脉血栓具有重要意义，这也是保证患者预后状况得到改善的关键举措。
对患者下肢深静脉血栓的预防性处理举措，旨在通过对患者使用药物抗凝治疗，术后督促患者尽快进行康复治疗等方法，来改善其血液凝集的状态。提出预防性的处理方法，可有效改善患者骨科创伤术后下肢深静脉血栓的发生情况。
在对患者采取预防举措的时候，应注意以下几点事项：（1）止血的止血带使用时间不宜太久，且不能予以很大的压力，应注意对手术时间的控制；（2）若患者在骨科创伤术之前便伴有高凝的血液状况，应使用抗凝药先对其粘稠度进行改善；（3）术后尽早引导患者进行运动、锻炼，这样可以使患者的下肢肌体实现快速、自主的收缩，有利于其下肢静脉顺利回流。
关键词：中西医结合 骨科大手术 深静脉血栓 临床疗效
中图分类号：R2-031 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）11-061-02
在骨科大手术后静脉血栓栓塞的形成是其主要的并发症，主要包括两方面，一个是静脉血栓形成，另外一个是肺栓塞[1]。患者病情轻微者在临床中没有明显的症状，但是严重者会导致患者死亡。根据相关文献发现，我国的骨科大手术后深静脉血栓形成的发病率有上升的趋势，但是对于骨科大手术后深静脉血栓形成的预防工作却没有得到应有的重视，同时也没有相应的防止预案可以进行参考，所以也是在医院内出现非预期死亡的一个重要原因[2]。本文就使用中西医结合的方法对骨科大手术后深静脉血栓形成患者进行治疗所达到的疗效进行了研究，结果如下。
1基本资料与方法
1.1基本资料
取在2008年7月至2012年7月在我院接受治疗的骨科大手术后深静脉血栓形成患者21例，其中男患者13例，女患者8例，年龄在43--85岁之间，平均年龄为（54.3±12.4）岁。在本次参与研究的21例患者中有7例因高处坠落受伤，9例因车祸受伤，5例患者股骨头缺血坏死，其中有例为3单侧，2例为双侧。
1.2方法
1.2.1西医治疗方法
所有的患者均进行手术治疗。创伤患者采用的是切开抚慰内固定手术，股骨头坏死缺血的患者采用全髋人工关节置换术。麻醉选择：全麻患者13例，其余患者实行持续硬脊膜外麻醉。切口的选择在外侧入路和Gibson后外侧入路，依照患者的具体伤情、骨质以及体质情状况选择使用的内固定材料或者是半髋、全髋置换。在手术完后进入ICU病房监护24至48小时，引流管在引流48至72小时后可以拔出。术后的第二天要协助患者对患肢进行功能锻炼，患者为了预防性还要服用3至7天的抗生素，与此同时进行对症治疗，包括营养支持以及改善循环。进行关节置换术的患者在术后3至5天可以下床活动，同时指导患者进行功能锻炼。
1.2.2中医治疗方法
在手术后根据骨折Ⅲ期分治的原则，基本方使用桃红四物汤加减。早期辨证为气血瘀滞、瘀湿郁热，治以清热利湿、活血化瘀。方用桃红四物汤加15g的丹参、10g的乳香、15g的延胡索。中期辨证为气虚血瘀、寒湿凝滞，治以温阳利水、活血化瘀，药物组成包括：15g的当归，12g的丹参，12g的川牛膝，4g的水蛭，20g的黄芪，10g的赤芍，10g的生地，10个的牡丹皮，9g的生薏仁，9g的泽泻，9g的白芍，6g的甘草。后期仍用桃红四物汤去除赤芍加入15g的杜仲，10g的续断，10g的五加皮，15g的牛膝，15g的白芍。早期中期晚期的药方均为每日一剂，水煎早晚两次服用。
2结果
本次参与研究的患者在手术结束后没有发现患者出现伤口感染或是伤口不愈合，术后X线片示均骨折解剖复位，实施人工关节置换术的患者置入人工关节位置良好。没有一例患者出现术后深静脉血栓形成。术后进行随访发现患者骨折均愈合，没有出现人工关节松动、脱位、塌陷的发生。髋关节功能也基本恢复到正常。
3讨论
伴随着社会经济的发展，人们的交通工具在不断增多，使得人们的活动也更加的频繁，生活方式的提高确使得人们形成了诸多不健康的生活方式，例如滥用药物、酗酒等，导致了髋部疾病的发病率呈现上升的趋势。而髋部又是致密骨质与疏松骨质的交界处，对于人们特别是老年人来说，因为随着年纪的增加会造成人筋骨衰弱、肝肾不足、骨质疏松，有机质及无机质的比例减少，更加容易导致骨折以及缺血坏死。
髋部手术后较为常见的并发症就是深静脉血栓形成，有资料发现在髋部手术后的1至5天是凝血因子的活跃期，其从血管破损处至骨折部位的骨髓腔然后进入血管中，而且组织的损伤增强了血小板的聚集以及黏附功能，进一步导致了机体脱水、酸中毒，使得血液浓缩，下肢血流变慢，血液淤积，血管内细胞释放的促凝物质增多，抗凝物质减少，血液黏滞性增高，红细胞变形及可塑性下降等这些都有可能导致深静脉血栓形成的出现和发展[3]。
中医学主张的是对疾病的预防。历代的医家认为深静脉血栓形成属于中医肿胀、脉痹、癖血流注、血癖证、股肿的范畴[4]，认为患者因手术或是外伤等原因长期卧床等因素的影响损伤了营气，使得气机无法流畅循环。因为在临床中髋部术后深静脉栓塞基本都没有明显的临床症状，但是静脉血栓如果一旦形成，再想进行处理就变得较为困难，最后得到的效果也不是很理想。所以预防比起治疗就变得更加重要。西医在治疗深静脉血栓中常用的药物有肝素、低分子肝素钙以及维生素运K拮抗剂等，虽然可以达到较好的预防治疗作用，但是都在不同程度上存在着血小板减少而导致的出血倾向，所以在用药的期间需要监测患者的凝血机制。但是运用物理预防措施例如像是足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，可以利用其机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后深静脉血栓形成的发生率。
总之，治疗深静脉血栓形成的关键是预防为主、早期确诊，治疗时间越早，效果越好，预后越好。本文研究得出，中西医药物治疗对髋部骨折手术后防治深静脉血栓形成有显著疗效，值得推广应用
参考文献
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[2] 陈松林.中西医结合治疗预防骨科大手术后下肢深静脉血栓形53例[J].中外医疗，2011，30（8）：29，31.
深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉内不正常凝结，是静脉系统回流障碍性疾病，下肢静脉好发[1]。据报道，骨科大手术后未采取预防措施，DVT发病率高达50%。如未及时发现和治疗，可导致下肢功能完
全或部分丧失而致残，并可发生致命的肺栓塞[2]。
随着临床护士对深静脉血栓形成以及肺栓塞认识的提高，骨科病人大术后深静脉血栓形成的预防及护理尤其重要。近年来，我科对骨科大手术后病人采取有效的护理措施大大降低了DVT的发生率，临床效果显著。观察我科2011年2月――2012年8月收治的大手术病人106例，包括脊柱骨折、骨盆骨折、股骨颈骨折、股骨骨折病人手术，对其护理措施进行总结，现报道如下：
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 选择我科2011年2月――2012年8月收治的106例骨科大手术患者，其中男58例，女48例。患者年龄24-92岁，平均年龄为56.2岁。106例患者中，脊柱骨折21例，骨盆骨折12例，股骨颈骨折56例，股骨骨折17例。
1.2 方法 该组患者经过护士采取有针对性的预防护理措施，①基本预防措施。②物理预防措施。③药物预防措施。由专人负责，主要包括仔细检查患者情况，观察下肢色泽、疼痛、肿胀程度。下肢静脉血栓形成的临床表现为下肢肿胀，局部颜色瘀紫，表浅静脉怒张，Homans征，皮肤温度升高，经彩色多普勒超声检查确诊。分别观察记录术后7天患者双下肢情况。
1.3 结果 通过护理人员耐心细致的护理和观察，本组106例患者，均痊愈出院，未发生深静脉血栓形成。
1.4 护理 深静脉血栓形成是骨科大手术后一种较严重的并发症，根据创伤和手术的不同，发生率也不相同，其高危因素主要为年龄、肥胖、骨折、手术、及人工材料的植入等。深静脉血栓形成容易造成下肢深静脉功能不全，影响下肢活动，降低患者的生活质量和工作能力，严重者血栓脱落形成肺动脉栓塞，可引起猝死[3]。目前认为，骨科大手术后深静脉血栓形成有三个病理因素：①血管壁受损；②静脉回流缓慢；③血液呈现高凝状态。因此，护理人员采取有效预防措施进行护理干预，对骨科大手术病人术后预防深静脉血栓形成至关重要。
2 基本预防措施
2.1 健康宣教 术前术后向患者及家属进行健康宣教，充分讲解深静脉血栓形成的主要原因、危险因素及其造成的危害，加强患者认知，提高患者警惕性，使患者主动配合进行肢体活动，术后患者对疼痛耐受差时，可由其家属为其被动活动肢体，以达到锻炼的目的，最大程度降低发生DVT的风险。要让患者掌握功能锻炼的方法及注意事项，包括：指导、床上排便训练、下肢肌肉锻炼及关节活动方法，使用拐杖和助行器训练，为术后康复做准备。
2.2 严密观察病情、临床症状 术后对患者的体温、脉搏呼吸血压进行严密监测，观察双下肢皮肤的温度、颜色、肿胀程度、足背动脉搏动情况。将腓肠肌的有无压痛及柔软度与术前比较，注意观察左右腿
的周径大小。
2.3 饮食护理 指导患者进食低热量、低脂、低胆固醇、清淡、易消化、高纤维素饮食，避免血液粘稠度增加。及时纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，以改善营养状况，提高机体抵抗力。能进食者鼓励多饮水，禁食者静脉补液，防止血容量不足。患者保持大便通畅，防止便秘增加腹压，影响下肢静脉回流。
3 物理预防措施
足底静脉泵（VFP）、间隙充气加压装置（1PC）及梯度压力弹力袜（GCS）均利用机械性原理模拟下肢肌肉泵的功能，促使静脉回流加速，降低术后DVT的发病率。
3.1 麻醉后按摩 全麻可致下肢血流减少50%，从而促进血栓的形成，而且全麻可使红细胞变形性减弱，血液粘滞性增高，增加了下肢DVT发生的风险。因此，麻醉后自足部向大腿根部进行循环按摩，以促进血液循环[4]或应用下肢静脉泵治疗以预防深静脉血栓的形成。
3.2 功能锻炼 有研究[5]证明，约50%的深静脉血栓发生在术后第一天，30%发生在术后第二天，因此，术后进行早期功能锻炼，能最大限度防止深静脉血栓的形成。护理人员应鼓励患者在麻醉消失后，主动进行下肢肌肉及远端关节功能锻炼，如：下肢抬高训练，下肢肌肉收缩舒张运动，足背伸、跖屈运动。鼓励患者在病情允许及能耐受的情况下在床上做主动屈曲下肢及背伸运动，指导患者做深呼吸及咳嗽，减少深静脉血栓的形成。
3.3 抬高患肢 护理人员应向患者及家属讲解抬高患肢的目的和意义，注意患肢保暖，减轻肢体肿胀，增加静脉回心血量，防止深静脉回流障碍。
4 药物预防
应用低分子肝素钠2500U，皮下注射1次/天，可有效降低DVT的发生率。使用期间需监测患者的凝血功能，观察有无出血倾向，及时向医生汇报患者情况。有高出血倾向者应慎用药物预防。
综上所述，由于骨科患者大手术后卧床时间长，术后活动受疼痛影响而被限制，随着目前人口老龄化，老年病人也越来越多，老年人活动耐力降低，大手术后容易出现深静脉血栓形成，因此，护理人员应做好术前术后健康宣教，对病人进行正确的评估，术后采取有效的预防护理措施，严密观察患者术后病情变化。才能大大降低DVT发生率，提高患者生活质量。
参考文献
[1] 中华医学会骨科学分会.预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）[J].中国矫形外科杂志，2009，2：118-119.
[2] 贺爱兰，张明学.实用专科护士丛书.长沙：湖南科学技术出版社，2004.
[3] 徐桂茹.骨科病人下肢深静脉血栓的危险因素分析及对策.中国矫形外科杂志，2011，15（1）1273-1274.
【关键词】骨折；围手术期；深静脉血栓；预防；并发症
文章编号：1004-7484（2013）-01-0347-01
在骨科部门，下肢深静脉血栓（DVT）是比较常见的骨科并发疾病，患有深静脉血栓疾病的患者血液在静脉内的正常凝结功能被破坏，静脉回流受阻而机体功能异常。国外研究报道，骨科患者并发下肢深静脉血栓的概率在20%-40%，并且下肢深静脉血栓很可能引起肺栓塞，病症严重的患者可能会猝死。因此，在治疗骨科疾病中如何预防下肢深静脉血栓是骨科护士首要需要解决的问题。本文选取了2009年3月至2012年3月来我院接受骨科疾病治疗的123位患者作为观察对象，护士在采取了相应的预防手段后，只有3位患者出现了下肢深静脉血栓，没有肺栓塞死亡的病例发生。现将护士护理工作的心得体会整理后进行如下汇报。
1临床资料
本次研究选取了123位骨折患者作为观察对象，其中男性患者98位，女性患者25位，整体年龄集中在20-68岁之间，平均年龄44岁。患者骨折情况如下：14位患者股骨颈骨折，34位患者股骨粗隆间骨折，38位患者股骨干骨折，30位患者胫腓骨骨折，7位患者髌骨骨折。所有的患者都没有骨折病史，没有在医院接受过任何形式的骨折治疗。因此，本次研究结果不受其它骨折治疗手段干扰。
2静脉血栓形成的原因分析
目前，医学界公认的静脉血栓形成的原因是Virchow在1856年提出来的，包括血流缓慢、血管内膜受损、高凝状态三个类型，现逐一对导致这些因素的原因的进行分析，以便针对性的采取预防和护理措施。
2.1血流缓慢
2.1.1手术时间如果患者接受手术的时间过长，下肢深静脉瓣就很可能形成淤血性血栓巢穴，阻碍了血液的正常流动，会增加静脉血栓形成的可能性。
2.1.2麻醉患者接受麻醉后，麻醉部位周边的静脉就会扩张，下肢肌肉会因为麻痹而暂时失去收缩功能，干扰了血液流动。
2.1.3如果手术使患者长期紧张、焦虑，机体内会自动产生应激状态，会增加血液的粘稠度，血液流速减缓。
2.1.4卧床骨折导致患者长时间卧床，血液不畅。
2.1.5骨折引起股静脉内膜细胞损伤，软组织肿胀，对下肢深静脉造成挤压。
2.2血管内膜受损在手术中给患者执行电凝时，长时间被动及脱位、复位对肢体牵拉等活动会使得血管内膜被破坏，压砸伤等外力强压导致的骨折也可能直接损坏病人的血管内膜。
2.3血液高凝状态血液高凝比较普遍，失血过多或者过量输液都可能引发该问题，当患者被感染时也会出现这种情况。
3预防及护理措施
3.1术前预防及护理患者来就诊前，要详细了解其病史。对容易伴有深静脉血栓的高危人群如肥胖、心功能不全以及有深静脉血栓的患者，要根据患者的情况进行血常规、出凝血时间、血脂等相关检查，同时做好深静脉血栓疾病的宣传工作。骨折失血过多的患者要及时提醒医师输血处理。卧床的患者抬高患肢，保证静脉回流正常。还要为患者建立良好的生活习惯，如少吸烟、鼓励清淡饮食、指导患者深呼吸及有效咳嗽。对于疑似深静脉血栓的患者要及时做好B超检查。此外，还要做好患者的心理工作，帮助他们树立战胜疾病的信心。
3.2术后预防及护理
3.2.1一般预防及护理一般预防及护理主要是做好患者日常的护理工作。手术后24小时内要注意观察患者肢体的颜色、肿胀及静脉充盈情况，发现异常及时汇报给医师。鼓励患者每天饮水2000-3000ml，防止血液粘稠度过高。避免在患肢进行静脉穿刺，不要在患者同一部位反复穿刺。可以进行一些适当的主动或被动活动，如足趾及踝关节屈伸活动，一般每日3-5次，每次5-10min；做股四头肌及腓肠肌的等长收缩，3-5次∕日，每次10-20min，保证静脉回流的正常运行。避免长时间卧床，以每1-2h翻身一次为宜。多与患者进行沟通，缓解患者紧张、焦虑等负面情绪。
3.2.2机械预防及护理在手术完成后，可以用弹力绷带、弹力袜，使用下肢功能锻炼器（CPM）及使用间歇性加压泵，均可减少静脉淤滞和增加回流，尽可能的减少深静脉血栓发生的可能性。
3.2.3药物治疗针对患者的情况选用药物治疗，如高凝状态患者，可以使用抗凝药物如低分子右旋糖酐、复方丹参注射液等药物进行预防治疗。用药后，要注意观察患者切口的变化，防止发生不良症状。
4预防肺栓塞
深静脉血栓发生后的1-2周内最不稳定，栓子极易脱落，如果栓子脱落后随静脉血流经心而进入肺动脉，则可能导致肺栓塞。因此，对发生DVT的患者除积极护理、积极治疗外，应嘱患者绝对卧床1-2周，抬高患肢20-30㎝，促进静脉回流。给患者翻身、更换床单或做皮肤护理时应动作轻柔，严禁挤压、按摩患肢或做剧烈运动，嘱患者禁忌强烈咳嗽，以免栓子脱落。本次研究中没有出现肺栓塞的情况。
5讨论
通常情况下，骨折患者尤其是多发及粉碎性骨折，在骨折过程中，很容易对血管内膜造成损伤，在接受手术治疗后长时间的卧床又会阻碍血液的正常流动，导致机体内的血液处于高凝状态，促成了深静脉血栓的形成。为了预防该类问题，在围手术期为患者提供系统护理、机械预防及药物预防相结合等多种综合护理措施，可以大幅度降低深静脉血栓发生的可能性，加快患者骨折手术治疗恢复的速度。在本次临床实验中，123位患者在接受了相应的预防手段后，只有3位患者出现了下肢深静脉血栓，没有肺栓塞死亡的病例发生，充分证明了该预防手段和护理措施的可行性。
参考文献
[1]田洁.骨科大手术围手术期预防下肢深静脉血栓形成的护理体会[J].中国实用神经疾病杂志，2010（06）.
[2]刘刚，韩一生，赵建宁.髋膝关节置换术后的深静脉血栓形成[J].中华骨科杂志，2004（04）.
关键词：下肢静脉血栓 骨科术后 预防 护理
下肢静脉血栓形成（DVT）是由于骨折术后需长时间卧床而较常见的并发症，是患者围手术期主要的死亡原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。在临床上越来越受到重视。由于交通事故、运动损伤、老年病人、血脂异常的人群在不断增多，国内外报道骨折术后DVT的发生率为7%～45%。血栓性疾病最好的方法是预防[1]，为此我们通过对骨科术后病人正确的评估，预见性地从病人饮食、、功能锻炼等多方面进行综合的护理干预，有效降低了骨科术后病人下肢深静脉血栓的总体发病率，现介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2009年1-12月的骨折病例 231例，其中男154例，女77例，年龄31岁～89岁。人工股骨头置换65例，股骨颈骨折复位内固定32例，股骨转子间骨折闭合复位内固定38例，股骨髁上骨折切开复位内固定18例，踝部骨折术后27例，髋关节置换术后18例。胫腓粉碎性骨折伴皮肤软组织重度挫伤4例，脊柱骨折19例，胫骨平台骨折切开复位内固定10例。
1.2 方法
重点强调预防，通过综合评估骨科术后病人，确定高危人群，预见性地从饮食、、功能锻炼等多方面采取系统的护理干预措施。
1.3 结果
本组231例患者，术后仅7例发生下肢静脉血栓，发生率仅为3%，低于国内外报道骨折术后DVT的发生率，效果显著。
2 护理干预
2.1 相关知识宣教
DVT的发生往往是由于认识不足和缺乏必要的防治措施而导致的，因此对患者及家属进行DVT相关知识的宣教显得尤为重要，用通俗易懂的方法讲解为何骨科术后病人易并发DVT，让病人及家属对本病有足够的重视，灌输预防为主的理念，为后续开展的护理干预措施取得病人的配合打好基础。
2.2 确定高危人群
对骨科术后病人的情况进行综合分析评估，将高龄、肥胖、激素替代治疗、恶性肿瘤、吸烟、糖尿病、心功能不全，既往有静脉血栓史、手术为骨科大手术、创伤严重、脊髓损伤的患者作为极高危的重点预防对象。对高危病人，不宜采用下肢静脉输液，以避免静脉炎的发生。若一定要用下肢静脉，针头宜细，操作力求一次成功，拔针后按压力度，时间不宜过长，以免局部血栓形成。尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物，长期用药者，避免在同一静脉进行多次穿刺，减少对血管内膜的损伤以预防血栓。
2.3 干预
术后2h可改变一次病人的，使之重力有所倾斜，以改善受压侧肢体血液循环，既可预防肺部感染，又可减轻下肢静脉压力，有利于静脉回流，是预防DVT的常规护理干预措施。术后注意保持患肢正确，患肢应高于心脏平面约20～30cm，膝关节屈曲15°，使髂骨静脉呈松弛不受压状态；下肢静脉血栓的好发部位在比目鱼肌的静脉窦内，因此，为了防止小腿肌肉的长时间受压，可在足关节下方置4cm厚的小沙袋，使小腿腹部离开床面，以利小腿静脉回流，减轻患肢肿胀。
2.4 饮食干预
饮食对DVT的预防起着重要作用，诱发DVT的重要原因是血液粘度增高，因此低盐、低脂、低胆固醇饮食可改善血管壁的通透性，减轻组织水肿，降低血液粘稠度；同时保证每日水分的摄入，能降低血液粘稠度，预防大便干燥的双重效果，避免因便秘而腹内压增高，影响下肢静脉回流；骨科病人以男性比例大，由于香烟中的尼古丁刺激静脉血管收缩痉挛，因此干预戒烟落实情况，可降低骨科术后病人DVT的总体发病率。
2.5 功能锻炼干预
术后早期功能锻炼是预防DVT最积极有效的方法之一，通过锻炼能有效加速肌肉泵的作用，促进下肢静脉窦的血液向心回流，改善局部组织代谢的内环境，增加内源性纤维蛋白溶解活性。因此24小时与患者密切接触的护士，针对不同个体制定不同的活动计划，加强患者肢体主动与被动活动，是预防DVT的关键。方法包括主动肌肉关节活动、被动肌肉按摩、使用弹力绷带等等。麻醉清醒后即可指导患者进行踝关节背伸跖屈活动，使小腿肌群及股四头肌有节律的等长收缩运动，促使静脉回流；老人、小孩或对疼痛较敏感的患者功能锻炼依从性差，可指导其家属使用向心性按摩手法，即用手掌面、掌根部贴紧皮肤从肢体远端自下往上、向心方向进行按摩，每日3～4次，每次按摩约30min，功能锻炼的基本原则是主动锻炼为主，被动锻炼为辅，以病人可以耐受的个性化原则。
3 讨论
据报道发生深静脉血栓形成（DVT）的三大因素有：血流滞缓，高凝状态，静脉瓣损伤。[3]其发生的主要原因为凝血机制活化后所导致的血液高凝状态。骨科术后病人要卧床并限制患肢的活动，静脉血流淤滞和静脉膜的损伤，易并发下肢深静脉血栓形成，因此对患者实施健康宣教，使其认识到预防DVT的重要性并掌握相关的预防方法，如饮食、等配合，加强术前评估，确定高危人群并重点预防，术后功能锻炼越早，越能有效预防DVT的发生。临床护理实践表明，积极、系统的预防护理干预措施，可以有效降低骨科术后病人DVT的总体发病率。
参考文献
[1] 刘聪，夏文芬，付丽萍，等.下肢静脉血栓性疾病的护理方法及研究.护理实践与研究，2007，12（4）：47-49.转贴于 中国论文下载中心 http：//
【关键词】 骨折； 深静脉血栓； 预防； 综述
中图分类号 R274.12 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2016）1-0158-03
【Abstract】 Deep venous thromb（DVT） is common complication of postoperative lower extremity fracture patients，but early symptoms of deep venous thrombosis are not obvious which is easy to be ignored in the clinical.During recent years，with the increasing of clinical reports and the deeper understanding of deep venous thrombosis，it will be more recognition by clinician.So how to take active and proficient measures to prevent deep venous thrombosis will become a hot topic.Through a lot of literature were analysed， this article from the preoperative routine examination， intraoperative attention， postoperative prevention and postoperative functional exercise for the prevention of deep venous thrombosis in lower extremity after four aspects of the prevention of deep venous thrombosis.
【Key words】 Fracture； Deep venous thrombosis； Prevention； Review
First-author’s address：Lianjiang County Hospital，Lianjiang 350500，China
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.1.088
深静脉血栓（deep venous thromb，DVT）是下肢骨折术后的常见并发症，是由于血液在深静脉内不正常地凝结所形成，属静脉回流障碍性疾病。根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可分为小腿深静脉血栓和近端深静脉血栓[1]。据统计，髋部骨折术后的深静脉血栓发生率为31.0%，股骨近端骨折术后发生率为48.0%，小腿部骨折术后发生率为12.6%[2-4]。一旦有下肢深静脉血栓形成，如果未及时予以有效的治疗，将影响工作与生活能力，严重者将出现残疾，甚至威胁生命。因而，采取及早而适当的措施减少或防止下肢骨折术后的深静脉血栓形成是骨科手术治疗成功的关键。目前，临床上对骨折术后深静脉血栓形成的预防与治疗的报道较多，但是对预防下肢骨折术后深静脉血栓形成的系统论述的文章有限。通过文献分析发现预防与治疗深静脉血栓的措施不同，其预防与治疗效果也有所差异。因此本文从术前常规检查、术中注意事项、术后预防用药及术后功能锻炼四个方面对预防下肢骨折术后深静脉血栓形成做系统的简要论述。
1 术前常规检查
19世纪中期，Virchow提出静脉血栓形成的三大因素，即静脉血流的缓慢、静脉壁的损伤及血液高凝状态。由于下肢骨折患者多为暴力损伤的年轻患者与年龄较大的患者，或者在发生骨折时有血管壁的损伤，或者本身血流缓慢和血凝固性高，因而易并发深静脉血栓，所以选择适当的相应术前检查来判断是否有深静脉血栓形成是非常有必要的。Bakhshi等[5]对下肢骨折后不同时间段D-二聚体检测发现其基础值越高发生血栓栓塞的危险性越高，因而认为D-二聚体可作为血栓形成的指标。许科铭[6]临床研究也发现骨折术前、术后的D-二聚体均有明显升高，但是发生血栓栓塞患者的D-二聚体升高更明显，因此通过D-二聚体检测对深静脉血栓形成的发生率进行评估，可以更好的判断是否进行术前预防性用药与是否行手术治疗具有重要意义。许琴等[7]通过骨折对大鼠凝血影响的研究发现骨折后12～72 h血液处于高凝状态，而在其他阶段不是很明显。因而，当发现凝血不正常时要更加注意预防深静脉血栓的形成。徐国红[8]在临床研究中发现在骨折早期活化部分凝血活酶时间（APTT）与血浆凝血酶原时间（PT）均缩短，因而认为通过早期检查凝血功能对预防深静脉血栓形成具有重要意义。另外，由于超声检查能够实时、动态与直观的观察深静脉血栓，在临床也受青睐[9-10]。总之，在行骨折手术治疗前要选择D-二聚体、凝血功能及超声检查等术前常规检查，以便更好的预防深静脉血栓形成，如果有怀疑深静脉血栓形成还应该选择深静脉造影等进一步检查，从而更早的预防深静脉血栓的形成而降低其所造成的不良后果。
2 术中注意事项
手术属于创伤的一种，能损伤血管内皮细胞，也能引起机体应激反应导致凝血因子合成增加，炎症因子释放损伤血管内皮，从而导致或加快深静脉血栓的形成。杨玉辉[11]通过比较空心钉内固定、人工全髋关节置换及人工股骨头置换三种不同手术方式治疗股骨颈骨折发现三者深静脉血栓发生率显著不同，并且认为在选择手术方式时要参考患者生理状况，以便降低深静脉血栓的发生率。叶彤[12]通过临床研究发现不同输液部位能够影响下肢深静脉血栓的形成，并认为在手术时或术后最好选择桡静脉进行输液。Hafezi等[13]通过研究认为采用硬膜外麻醉方式进行手术治疗能够减少深静脉血栓的形成，并且主张多采用硬膜外麻醉的方式。Radziejewicz等[14]研究发现手术时间越长下肢深静脉血栓形成的发生率越高。另外，凡祥军[15]通过不同的骨科手术比较后认为术中解除静脉受压因素，术中细致操作，缩短手术时间等是降低深静脉血栓形成的有效措施。据上述知，不同的手术方式、输液部位、麻醉方式及手术时间等均会影响下肢深静脉血栓的形成，因而在手术时要根据患者的年龄、身体状况等选择合适的治疗方法，从而保证手术质量、提高治疗效果以及减轻患者的痛苦。
3 术后预防用药
骨科手术前后，患者多需长期卧床，如果护理不当多会造成血管扭曲、受压，加之肢体制动与关节肿胀活动受限等原因，容易出现血液回流缓慢、停滞，产生涡流而诱发血栓形成。因而，临床上对下肢骨折患者在术前术后预防性的使用抗凝药物多为一种共识[16-17]。Ashutosh等[18]通过术前术后预防性使用低分子肝素发现骨折术后的深静脉血栓发生率明显降低。张福明等[19]认为低分子肝素具有显著的抗Xa和Ⅱa作用，可以促进血栓早期自溶，并且在应用时很少影响APTT和凝血时间，因此可以使用5000 IU/d的剂量。另外，临床上也有人主张口服利伐沙班（10 mg/d）预防深静脉血栓的形成[20]。临床研究有报道其预防深静脉血栓形成的疗效比低分子肝素更好，也有报道其预防深静脉血栓形成的疗效与低分子肝素无明显差异[21-22]。临床医生可以根据实际情况选择用药。同时，中医临床研究发现“补阳还五汤”等益气活血的中药也可以有效预防和控制血栓的发生与发展[23]。总之，术后预防性的用药防止深静脉血栓的形成是骨科手术治疗过程的一项关键措施，医生可以根据具体情况选择西药、中药或中药西药并用来预防深静脉血栓的形成，降低手术治疗的并发症的发生率，提高手术治疗的效果。
4 术后功能锻炼
术后早期合理正确的功能锻炼能够促进深静脉血液回流，一方面可以减少血液淤滞，另一方面可以改善局部组织代谢的内环境，从而降低下肢深静脉血栓的发生率，因而在临床上备受重视。陈月妹等[24]临床研究发现早期功能锻炼可以明显的降低深静脉血栓的发生率。然而，冯周莲等[25]通过临床研究发现常规功能锻炼无法有效改善骨折患者血液流变学状态，但是通过把踝泵运动、股四头肌舒缩、抬臀运动、上肢扩胸运动等项目内容具体量化，并且锻炼的时间、频率、强度、幅度、角度等达到要求后，预防深静脉血栓形成的效果就非常明显。目前，由于骨科康复仪―被动活动机（CPM）的简便易行且效果明显等，多取代了传统的下肢功能锻炼方法。屈充蔚等[26]通过实验研究后认为，早期应用CPM治疗仪预防下肢肿胀和静脉血栓形成是安全而可靠的方法，可以术后48 h在拔除引流管后，开始采用CPM进行功能锻炼。文献[27-28]研究发现在骨科手术后进行神经肌肉电刺激可以改变血流动力学，因而能够预防深静脉血栓的形成。另外，据临床观察穿合适的弹性加压袜与使用足底静脉泵等均能够预防下肢静脉血栓的形成[29-31]。因此，在条件允许情况下，术后要尽早的进行适当的功能锻炼，同时可以选用空气压力波治疗仪与足底静脉泵等辅助治疗，以便将深静脉血栓形成的发生率降到最低，使患者更早实现功能康复。
下肢骨折后围手术期采取积极有效的措施可以显著减少下肢深静脉血栓的形成。因而，对新入院的骨折患者要及时选择D-二聚体、凝血功能或彩超等检查以判断是否有可能形成深静脉血栓，在手术过程中要注意选择麻醉方式、手术方式及手术操作等以减少深静脉血栓的形成，在术后康复期要适当的预防性用药、及早正确的行功能锻炼等以降低深静脉血栓形成的发生率。通过积极有效的治疗措施降低深静脉血栓的发生率，不仅可以减轻患者的痛苦，而且是手术质量的保证与功能康复的前提。目前，由于西药类中的抗凝药物副作用较大，致力于增加疗效、口服使用及减少副作用的西药研究与中药研究是未来研究预防深静脉血栓形成的一个方向。同时，由于足底静脉泵、间歇充气加压装置、逐级加压弹力袜与超声消融血栓等具有无创性与副作用小等特点，通过研究其具体的措施而更好的预防深静脉血栓形成也是未来研究的方向。通过不同的方法研究出一套合理有效且副作用小的措施预防深静脉血栓形成是研究人员的目标也是患者的一种期望。
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【关键词】
下肢深静脉血栓；低分子肝素钙；骨科
下肢深静脉血栓形成是血液在下肢深静脉腔内非正常凝结，使静脉血管不完全或完全阻塞，导致静脉回流障碍，是骨科术后严重并发症之一。近年来，随着社会老龄化及交通运输的发展，发生下肢及髋部骨折并需行手术治疗的患者越来越多，致术后LEDVT的发病率呈上升趋势[1]。LEDVT不仅影响患肢的血液循环，增加患者痛苦，且可增加肺栓塞的风险，严重威胁患者生命安全。本文旨在探讨低分子肝素钙预防骨科术后LEDVT形成的疗效，现报告如下。
1资料与方法
11一般资料收集2007年5月至2012年9月周口市中心医院骨外科收治的患者260例，男143例，女117例，年龄36～72岁。其中术后预防性使用低分子肝素者134例（观察组），术后未应用低分子肝素者126例（对照组），患者中行下肢骨折内固定术152例，人工髋关节置换术108例。两组年龄、性别及治疗前凝血功能等资料比较差异无统计学意义。
12方法患者经彩色多普勒超声确诊后，观察组于术后第1 d给予低分子肝素钙04 ml皮下注射，疗程7～10 d，对照组仅给予常规治疗，未应用低分子肝素及其他抗凝和影响凝血功能的药物。观察两组治疗后血浆凝血活酶时间（PT）及血浆活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）等指标变化。两组术后每日观察患者体征和症状，术后3 d、7 d行彩色多普勒超声检查，以观察是否有LEDVT的发生。
13统计学处理应用SPSS170软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较用t检验，计数资料组间比较用检验，P
2结果
21静脉血栓发生率比较两组治疗后超声检查显示，对照组发生LEDVT者 8例（635%），主要表现为患肢肿胀、疼痛，皮肤温度升高等。治疗组有1例（075%）发生LEDVT，两组均未出现肺栓塞病例，两组LEDVT发生率比较差异有统计学意义（P
22凝血功能指标化两组治疗后FIB、PT、TT、APTT凝血功能指标比较，差异均无统计学意义（P>005），表1。
3讨论
深静脉血栓形成是血液在深静脉内非正常凝结、不完全或完全阻塞管腔并导致静脉回流障碍而产生的一系列临床症状和体征，以LEDVT最为常见，是导致患者致残和死亡的主要原因之一，严重影响其生存时间和生存质量。患者临床常表现为患侧肢体疼痛、肿胀，并随病情的发展影响其肢体功能，如治疗不及时，可导致下肢功能的部分或完全丧失，严重时可因栓子脱落引发肺栓塞而危机患者的生命安全。
骨科患者术后发生LEDVT常与诸多因素相关[2]：①术中需充分暴露视野及原发性骨折创伤等可造成血管内膜的损伤，引起血栓的形成。② 手术麻醉、术前止血带的应用、术中制动及术后长期卧床等可致下肢肌肉麻痹、静脉扩张，造成静脉回流缓慢、血液淤滞形成血栓。③机体失血及创伤时引起的急性炎性反应可使多种促凝物质及炎症因子进入血液，激活内源性和外源性凝血系统，使血液粘度增高而增加血栓形的发生率。
低分子肝素钙是一种新型的抗凝血酶Ⅲ依赖性抗血栓形成药物，具有分子量小，半衰期长，生物利用度高及抗因子作用强等特点，可抑制凝血因子Xa和Ⅱa，被血管内皮吸收后可致组织纤溶酶原因子的释放，抗血栓作用显著、持久；可抑制体、内外血栓及动、静脉血栓的形成，但其并不影响纤维蛋白原与血小板的结合和血小板的聚集，因而临床作用效果明显增强，能显著减少出血风险，且应用过程中无需监测，此外其还可促进内皮细胞释放纤溶酶和组织因子抑制物[3]。本文结果显示，对照组发生LEDVT者 8例（635%），治疗组1例（075%）发生LEDVT，两组LEDVT发生率比较差异有显著性。两组治疗后FIB、TT、PT、APTT凝血功能指标比较差异均无显著性。因此对于骨科手术患者，在无禁忌证的情况下，术后早期应用低分子肝素钙可有效预防LEDVT的形成。
综上所述，低分子肝素预防骨科患者术后LEDVT疗效确切，可提高患者的生活质量，且对其凝血功能影响小，不增加术后出血的风险，值得推广应用。
参考文献
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【关键词】普外科大手术；深静脉血栓；预防措施
文章编号：1004-7484（2013）-02-0629-02
深静脉血栓是一种常见的回流障碍性疾病，受多种因素的影响该病患者的血液会异常的在深静脉内凝结，严重威胁患者的健康［1］。大量临床资料表明［2］，深静脉血栓具有一定的发病规律，常发生于各种普外科大手术后。一般状况下，影响深静脉血栓的因素有多种，主要包括静脉壁受损、血流缓慢以及血液高凝状态等。血栓一旦形成，只有极少数会自动消融或固定在发生部位，绝大多数会扩散至其他深静脉的主干，若诊断、救治不及时，会导致严重的并发症，严重影响患者的正常生活，甚至生命安全。为了降低普外科大手术后深静脉血栓的发生率，本文作者结合自身工作实践，查阅文献进行综合分析。具体内容现整理报道如下：1 形成原因
目前，人们普遍认为静脉血栓主要是由血管内膜受损、血流滞缓以及血液高凝状态等三大原因引起的［3］。现将普外科大手术后深静脉血栓的形成原因分析如下：
血管内膜受损：术中肢体长时间处于扭曲的状态、组织缺氧、血管牵拉以及静脉血栓史等因素均会影响血管壁的受损程度，易导致血栓出现。
静脉血流滞缓：术中止血带的使用、肢体制动以及麻醉手术均会导致周围组织中静脉的扩张，且由于手术治疗的需要，患者肢体常被固定，尤其是高龄患者，常出现术后长时间卧床的状况，血流速度降低，血栓风险明显增大。
血液高凝状态：高龄患者常并有多种慢性疾病，诸如糖尿病、心血管疾病以及高血脂症等常引起血液高凝；普外科大手术自身也常引起血液高凝。另外，手术期间的输血护理和失血过多均会引起血液高凝。上述因素均会增大深静脉血栓的风险。
2 深静脉血栓的预防措施
2.1 认真观察 深静脉血栓的早期临床表现和症状均不明显，所以，要对普外科大手术后的脉搏、血压、呼吸以及肢体状况进行认真观察，密切关注病情变化，及时通知主治医生。在观察过程中若察觉患肢出现肿胀，应认真观察患者的体温、皮肤色泽以及肿胀程度的改变；如果患者自己感觉到患肢疼痛、肿胀、活动后病情加重，患肢直径显著增大，皮肤潮红、发绀且皮温升高，则表明患者深静脉有可能出现血栓；密切关注患者有无胸痛、胸闷、心率加快、呼吸困难以及烦躁不安等不良症状，若此时患者的血压下降，或者长时间平卧开始活动时出现上述症状，应意识到患者有出现肺栓塞的风险。
2.2 常规预防措施 术后应适当抬高患者的受损肢体，避免在小腿或者窝下垫枕而阻碍静脉血液的回流；术后麻醉作用完全消失后应鼓励、协助患者及早进行踝、趾以及膝等多个关节的活动，同时督促、指导其家属定期为患者抬高肢体，尽可能地对各处关节进行被动活动，定时进行对肌肉进行向心按摩，确保静脉血液正常回流；鼓励患者适度咳嗽、深呼吸，促进血液流动，在情况允许的情况下尽早做离床活动；由于术后长时间卧床和手术麻醉等原因，患者的消化功能一般低于健康人，所以，应尽早指导患者于术后多食富含粗纤维且易消化的饮食，以防大便结燥、腹压升高和静脉回流阻力的增大。
2.3 器械辅助 器械辅助护理能在一定程度上促进静脉回流，降低深静脉血栓发生率。器械辅助护理时可以使用防栓长腿弹力袜，其由下至上的压力会适度作用于浅静脉，静脉回流量明显增大，同时可维持特定限度的静脉压，患者在离床活动的开始阶段必须穿戴；另外，患者也可利用充气静脉泵进行治疗，小腿通过间歇充气长筒靴按照某一顺序受压，利用此机械原理加速下肢静脉的血流速度，预防血流淤滞，该种护理方法可在手术当天立即使用。
2.4 用药护理 用药护理时应正确使用维生素C、低分子肝素等抗血凝药物以降低深静脉血栓的发生率［4］。在围手术期应尽可能避免下肢输液，且避免同一血管多次穿刺。在使用抗凝药物过程中，应密切关注患者是否有出血的倾向，包括伤口引流的性质和量以及包扎伤口敷料的状况等，一旦出现异常问题需及时报告医生。
2.5 疼痛护理 疼痛为术后应激反应的主要表现之一，持续的、剧烈的疼痛会引起免疫功能降低，影响人体凝血功能，易导致深静脉血栓的出现，同时在一定范围内阻碍术后康复锻炼的进行［5］。所以，在普外科大手术后疼痛护理过程中应密切关注患者的疼痛状况，叮嘱其做一些自己感兴趣的事情，诸如看报、聊天以及听音乐等分散其注意力，病情严重时可适量使用镇痛药物以减轻疼痛。因此，对患者疼痛进行适当的护理可有效促进康复工作的开展，能在一定程度上降低深静脉血栓的发生率。
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