时间：2023-06-07 09:26:35
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇导尿护理诊断，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
住院留置导尿管患者作为研究对象， 按照随机数字表法分为A、B、C组， 每组110例。A组采用0.1%的碘伏稀释液消毒尿道口；B组采用长效抗菌材料（洁悠神）喷洒尿道口周围皮肤及黏膜；C组采用洁悠神喷洒导尿管内外面、尿道口周围皮肤及黏膜、导尿管体外段、尿袋与尿管接口及尿袋出口， 构建抗菌膜密闭引流系统。分别于用药后的第1、3、7、14天行尿沉渣检测及尿液细菌培养， 比较三组患者尿白细胞、尿路感染情况。结果 ①尿液白细胞计数：第1天三组患者尿液均未见白细胞；第3天， C组患者尿液未见白细胞， B组患者白细胞计数明显低于A组患者（P
【关键词】 抗菌膜密闭系统；导尿管；尿路感染
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.18.009
【Abstract】 Objective To investigate application effect by antibacterial film sealed system establishment in prevention of catheter-associated urinary tract infection. Methods A total of 330 hospitalized patients with indwelling catheter as study subjects were divided by random number table into group A， group B and group C， with 110 cases in each group. Group A received 0.1% indophor diluents for urethral orifice disinfection， group B received long-acting antibacterial material （JUC） for urethral orifice surrounding skin and mucous membrane spraying， and group C received antibacterial film sealed system establishment by JUC spraying on internal and external catheter surface， urethral orifice surrounding skin and mucous membrane， in vitro catheter segments， connector between urine bag and catheter， and urine bag exit. Urinary sediment detection and urine bacteria culture were taken in 1， 3， 7， 14 d after medication to compare urine white blood cell and urinary tract infection condition in the three groups. Results ① Urine white blood cell count： There was no urine white blood cell in all three groups at 1 d. At 3 d， group C showed no urine white blood cell， while group B had obviously lower white blood cell count than group A （P
【Key words】 Antibacterial film sealed system； Catheter； Urinary tract infection
留置导尿管是临床常用的护理技术， 主要用于解决排尿困难、尿储留或用于危重病人监测尿量， 但留置导尿管易并发尿路感染。我国重症监护病房（ICU）住院患者泌尿道感染的发生率仅次于呼吸道感染， 其中90%以上的尿路感染与留置导尿管相关[1]。住院患者发生尿路感染容易诱发膀胱炎、肾盂肾炎、败血症等并发症[2]， 延长患者住院时间、增加住院费用， 给患者带来极大的痛苦[3]。国内常规采用碘伏等消毒剂清洁、消毒尿道口周围皮肤及黏膜， 但仍常并发尿路感染。近年国内有研究采用洁悠神等长效抗菌材料覆盖尿道口周围皮肤及黏膜， 可减少尿路感染的发生， 但效果一般[4]。本研究则采用一种创新的护理方法， 即应用洁悠神喷洒导尿管内外面、尿道口周围皮肤及黏膜、导尿管体外段、尿袋与尿管接口及尿袋出口， 构建抗菌膜密闭引流系统， 可明显降低尿路感染的发生率， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2013年7月1日～2016年6月30日在本院神经外科住院并需留置导尿管14 d以上的330例患者作为研究对象， 采用随机数字表法分为A、B、C组， 每组110例。纳入标准：①首次留置导尿管并且时间需14天以上；②年龄18～80岁， 病例诊断为颅脑外伤、高血压脑出血、蛛网膜下腔出血、脑积水等。排除标准：①留置导尿管前已确诊尿路感染；②对硅胶及铵盐过敏；③免疫力低下及长期使用免疫抑制剂。A组男58例， 女52例；年龄20～79岁， 平均年龄（55.4±10.2）岁；颅脑外伤61例， 高血压脑出血38例， 蛛网膜下腔出血10例， 脑积水1例。B组男56例， 女54例；年龄19～77岁， 平均年龄（52.3±11.8）岁；颅脑外伤63例， 高血压脑出血39例， 蛛网膜下腔出血6例， 脑积水2例。C组男54例， 女56例， 年龄18～78 岁， 平均年龄（53.4±11.1）岁；
颅脑外伤60例， 高血压脑出血41例， 蛛网膜下腔出血8例， 脑积水1例。三组患者性别、年龄及疾病种类等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 护理方法 三组患者的操作环境、所用仪器均相同， 导尿管均为青岛世运医疗器具有限公司生产的12Fr硅胶导尿管。操作者均为培训合格的执业护士。
1. 2. 1 A组护理方法 采用常规的护理方法， 用0.1%的碘伏稀释液进行尿道口抹洗（男性患者）或冲洗（女性患者）， 2次/d。
1. 2. 2 B组护理方法 温水清洁尿道口后， 在尿道口周围皮肤、黏膜喷洒洁悠神（南京神奇科技开发有限公司）抗菌材料， 2次/d。
1. 2. 3 C组护理方法 导尿前将导尿管的内外面均匀覆盖洁悠神。日常护理时用温水清洁尿道口后， 在尿道口周围皮肤及黏膜（范围8 cm×8 cm）、导尿管体外段自尿道口往下6 cm范围、尿管与尿袋接口及尿袋出口共4处均匀喷洒洁悠神抗菌材料， 3喷/次， 2次/d。
1. 3 观察指标及评价标准 分别于置管第1、3、7、14天时无菌操作取患者尿液， 分别行尿液沉渣分析及中段尿细菌培养， 观察并比较三组患者尿白细胞及尿路感染的发生率。尿路感染诊断标准：①导尿管伴随性尿路感染：出现尿路感染的症状、体征， 留取尿液培养至少有1个菌种以上达到≥103 cfu/ml。②导尿管伴随性无症状菌尿：临床上无尿路感染的症状、体征， 留取尿液培养， 至少有1个菌种以上达到≥105 cfu/ml[5]。
1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 三组患者尿液白细胞计数比较 第1天三组患者尿液均未见白细胞；第3天， C组患者尿液未见白细胞， B组患者白细胞计数明显低于A组患者（P
2. 2 三组患者尿路感染发生率比较 第1天， 三组患者均未见感染；第3天， C组无感染， B组1例感染， A组3例感染， A、B两组感染率（2.7% VS 0.9%）比较差异无统计学意义（P>0.05）；第7天， C组仍无感染， B组8例感染， A组19例感染， B组感染率7.3%明显低于A组17.3%（P
3 讨论
尿路感染是医院住院患者常见的院内感染， 占院内感染发生率高达40%， 其中约80%尿路感染的发生与留置导尿管密切相关。其发生机制可能包括以下三个方面[6]：①侵入性的导尿管插入可能损伤尿道黏膜， 损伤细菌感染的屏障。②留置导尿管时无菌操作不严格， 可能将细菌带入并种植于膀胱。③导尿管作为异物会刺激尿道及膀胱黏膜， 破坏其生理环境导致防御细菌的作用减弱。留置导尿管相关性尿路感染包括导尿管腔外和腔内感染两条途径， 细菌通过导尿管外壁及尿道黏膜间的细菌性生物膜而上行即为腔外感染途径， 导尿管与尿袋、尿袋出口这两处的细菌污染导致细菌通过尿管腔内上行即为腔内感染途径。传统护理方法采用碘伏等消毒剂清洁尿道口周围皮肤及黏膜2次/d， 可暂时清除尿道口分泌物、血迹及粪便污染等， 保证导尿管近端及尿道口周围短时间无菌， 但细菌仍可通过污染的尿道外口、衣裤、被褥及导尿管腔外等途径感染[7]。近年国内有研究采用洁悠神等长效抗菌材料覆盖尿道口周围皮肤及黏膜， 可减少尿路感染的发生， 但效果一般， 其原因可能与导尿管与尿袋、尿袋出口这两处的细菌污染导致细菌通过尿管腔内上行的腔内感染途径有关[8]。导尿管表面形成的细菌生物膜是尿路感染难治的主要原因， 其发生发展过程由多种基因激活控制， 细菌通过生物膜进行蹭行运动、群体感应、缓慢生长等复杂的活动[9]。而发生生物膜的患者其对抗生素敏感性降低， 病原体培养困难， 且病程长易反复发作， 因此控制尿管壁生物膜的形成是控制尿路感染的关键[10]。传统的尿道口皮肤及周围黏膜覆盖消毒剂或洁悠神抗菌材料虽然达到了临时的消毒效果， 但无法阻止细菌生物膜的形成， 而且不能很有效的阻止细菌通过腔外、腔内途径沿细菌生物膜向上迁徙感染。因此， 本研究则采用新的抗感染思路， 充分发挥洁悠神抗菌材料的优势， 在初次插管前先充分覆盖尿管内外面， 使导尿管内外面形成纳米正电荷膜， 吸附并杀灭带负电荷的病原体， 有效抑制菌生物膜的形成；然后在尿道口周围皮肤及黏膜（范围8 cm×8 cm）、导尿管体外段自尿道口往下6 cm范围、尿管与尿袋接口及尿袋出口共4处均匀喷洒洁悠神抗菌材料， 从而形成一道密闭式抗菌膜系统， 有效阻止了病原体经腔外、腔内途径向上迁徙感染， 减少插管后病原体感染的发生率。
尿沉渣白细胞和尿细菌培养均能有效的诊断出尿路感染情况， 尿沉渣白细胞的检测方法简便， 但不能作为确诊的依据， 其优点是可以协助临床进行早期的诊断筛查， 而尿细菌培养， 则检测结果精确， 可以作为临床诊断的依据， 其缺点是培养周期较长[11， 12]。本研究则分别采用尿沉渣白细胞和尿液细菌培养分析尿路感染情况， 结果显示第3天， C组患者尿液未见白细胞， B组患者白细胞计数明显低于A组患者（P
综上所述， 通过使用洁悠神抗菌材料筑建抗菌膜密闭系统能够有效降低导尿管相关性尿路感染的发生率， 使用方法简便等优点， 值得临床推广应用。
参考文献
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[关键词] 留置导尿；穿刺成功；疼痛评分；双腔气囊导尿管
[中图分类号] R472 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）01（c）-0176-02
留置导尿是主要应用于外科围术期、麻醉及危重患者的尿样观察，属于有创护理措施的范畴。已有研究表明，不同的导尿管类型是影响导尿效果及并发症发生情况的重要因素[1]，其中，16号导尿管作为男性导尿中应用最为广泛的类型，尖头与非尖头两种亚类的临床价值尚无统一结论。本研究分析了16号尖头与非尖头双腔气囊导尿管在普外科围术期男性患者中的应用效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2012年3月～2013年9月在本院普外科就诊的患者纳入研究，纳入标准：①明确的原发疾病诊断；②符合手术治疗指征；③收住院完善各项检查后进行手术治疗；共纳入200例患者，其中肛肠手术71例，泌尿外科手术58例，胆囊切除术42例，肝脏手术13例，其他普外科手术16例。采用随机数字表法将入组者分为采用16号非尖头双腔气囊导尿管进行导尿的观察组和采用16号尖头双腔气囊导尿管进行导尿的对照组。观察组患者年龄39～65岁，平均（51.2±7.2）岁；对照组患者年龄37～66岁，平均（50.8±6.8）岁；两组患者的年龄、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 导尿方法
1.2.1 观察组 观察组患者采用16号非尖头双腔气囊导尿管进行导尿：待麻醉起效后，打开一次性导尿包，佩戴无菌手套后对尿道口及周围皮肤进行常规消毒，用石蜡油导尿管，而后用左手的拇指和食指提起，将导尿管插入尿道进入膀胱，见到尿液流出后再将导尿管向里送7～10 cm，向气囊内注入5～10 ml生理盐水，将导尿管的尾端与尿袋连接并固定。
1.2.2 对照组 对照组患者采用16号尖头双腔气囊导尿管进行导尿：导尿操作方式与观察组相同，导尿管选择16号尖头双腔气囊导尿管。
1.3 观察指标
观察两组患者的导尿情况，包括一次置管成功率、术后尿道疼痛评分以及并发尿道黏膜损伤（出血）、尿漏、尿管阻塞情况。术后疼痛评分采用视觉模拟疼痛评分（VAS）评定。
1.4 统计学方法
采用SPSS 18.0软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用两独立样本t检验，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，以P
2 结果
观察组患者一次置管成功率高于对照组，术后疼痛评分，留置过程中发生尿道黏膜损伤（出血）、尿漏、尿管阻塞等并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P
表1 观察组与对照组患者穿刺情况的比较
3 讨论
留置导尿术是指在无菌条件下将导尿管经尿道插入并留置在膀胱内引流尿液的临床诊断和治疗方法，其临床应用价值包括解决尿潴留患者排尿困难的情况以及协助尿路相关疾病的诊断[2]。普外科患者在围手术过程中也需要给予留置导尿处理，一方面留置导尿有助于引流尿液、避免膀胱充盈，有利于手术操作和计算出入量[3]；另一方面，患者全麻后括约肌功能恢复较慢且患者需要长期卧床，留置导尿有助于排尿功能的恢复。因此，留置导尿术是普外科手术前的常规治疗措施[4]。
导尿术需要将导尿管经尿道插入膀胱，属于有创的护理操作技术，再加以整个尿道有丰富的交感和副交感神经分布，导尿管的刺激可引起局部疼痛、痉挛以及损伤[5]，并造成全身不愉快的情绪反应以及血压、心率的波动[6]，这既不利于手术过程的顺利进行，也会导致导尿相关并发症增加。目前，通过在全麻诱导后进行导尿操作，可以最大限度地减少局部的痉挛反应以及全身不适反应，进而保证导尿过程的顺利完成以及确切的临床效果[7]。尽管如此，临床工作中仍存在一定比例的留置导尿并发症，这会对术后的整体恢复情况造成不良影响。石英等[8]的研究已经发现，不同型号导尿管也是影响导尿效果及并发症发生的重要因素，16号双腔气囊导尿管是在男性人群中应用最为广泛的导尿管类型。该导尿管又可进一步分为尖头导尿管和非尖头导尿管，关于两种的临床价值目前尚无统一结论。为此，本研究分析了16号尖头与非尖头双腔气囊导尿管在普外科围术期男性患者中的应用效果，结果表明，观察组患者穿刺一次成功率高于对照组，术后疼痛评分低于对照组，留置过程中发生尿道黏膜损伤（出血）、尿漏、尿管阻塞的并发症少于对照组，说明非尖头双腔气囊导尿管能够改善导尿情况，增加一次成功率、缓解疼痛情绪、减少并发症的发生。
[参考文献]
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关键词：产科 医院感染 危险因素 产科护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0315-02
在医院中医院感染威胁着患者的身心健康，一定程度上增加了患者家庭的经济负担，易增加医患矛盾，导致医疗纠纷。产科作为医院的特殊科室，对医院感染的科学认识、医院感染管理的有效加强、降低医院感染的发生率、医疗安全有效保障显得尤为重要。本研究对我院2010年2月-2012年5月收治的产科720例患者进行回顾性分析调查，现将报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。对我院2010年2月-2012年5月收治的产科720例患者进行回顾性分析调查，年龄在20-43岁。
1.2 方法。依据医院感染病例登记表内容进行回顾性分析，根据不同年龄、手术后患者感染部位、患者住院天数、发生医院感染的因素进行分析。
1.3 诊断标准。医院感染诊断根据国家卫部《医院感染诊断标准》及医生、护士的记录及患者各种化验结果。
2 结果
2.1 医院感染率。产科720例患者中20例患者发生医院感染，感染率为2.5%。
2.2 医院感染部位分布。妇产科患者医院感染部位以呼吸道为主，呼吸道感染患者7例，占产科感染的35%；泌尿系统感染3例，占15%；消化系统感染3例占产科感染的17.5%；术后切口感染5例，占0.25%；宫腔感染2例，占10%。
2.3 产科医院感染与住院时间。产科未发生医院感染的患者住院天数平均为5.1天，医院感染患者平均住院天数为7.9天。
2.4 产科医院感染与危险因素。产科医院感染危险因素包括妊娠合并症，留置导尿患者，患者住院天数大于平均住院天数，肥胖的患者。其中妊娠合并症感染病例15例，占75%；留置导尿7例，占35%。
3 讨论
3.1 呼吸道感染。产科感染中呼吸道感染发病率最高，占产科感染的35%，多是由于患者分娩后，体制免疫力下降，体制虚弱，容易受到外界病菌的侵袭，容易导致呼吸道感染。产科患者由于旧习的原因需要关闭窗门，不能开窗通风，再者产妇产后亲戚朋友不断到医院探视，导致病房内空气污浊生成生物气溶胶，也会传染致病菌，从而引发呼吸道感染。
在护理过程中要注意产妇病房的消毒，保持室内空气的清洁干净，注意产妇病房的环境改善，这样可以有效降低呼吸道感染的发生。在产妇病房区要注意坚持消毒隔离制度的执行，做到每天对地面及桌面的消毒，要用1000mg/L的有效氯溶液进行拖地及擦拭，注意病房的通风换气，对空气的消毒处理，保持病房内的清洁卫生，减少细菌数，防止产妇的呼吸道感染。对于行剖宫产的产妇在术后，由于麻醉、伤口疼痛等原因的因素，产妇在咳嗽受到限制或减弱时，极易发生肺部感染，要鼓励患者咳嗽排痰，必要时要进行雾化吸入从而稀释痰液，要减少空气污染，对陪护制度的实施要加强，减少对产妇的探视。
3.2 泌尿系统感染。产科手术一般留置导尿管的时间小于24小时。有导尿史的患者往往会出现泌尿系统感染。导尿是侵入性操作的一种，产妇手术后留置导尿管会对尿道粘膜造成损伤，导尿管的材料会刺激尿道黏膜在对产妇进行导尿管插入时对无菌操作技术的操作方法没有严格按照无菌操作的方法进行操作，导尿管留置后护理人员的护理不当等，这些因素往往会引发泌尿系统感染，且留置时间越长，越容易引发泌尿系统感染。
防止泌尿系统感染的发生，对于简单的手术要尽量避免导尿管的留置，在必须要插导尿管的情况下，要严格按照操作规则进行操作，动作要做到轻柔，尽量避免对尿道黏膜的损伤。在对导尿管材质的选择上要选择粗细合适的硅胶导尿管，从而减少对黏膜的刺激损伤。对于留置导尿管的患者要减小分离和打开密封式导尿系统，对于无禁食、禁水的患者，在导尿管留置期间要鼓励患者多进水，增加尿量从而达到生理冲洗的作用，保持患者尿液引流的畅通，要防止尿液的倒流，要保持尿道口的相对无菌，对产妇要做好护理，对产妇、尿道口和导尿管要每日两次无痛碘棉球消毒，患者大便后要清洗会及尿道口，防止大便细菌对泌尿系统的侵入，加强对产妇的观察护理，要尽可能早的拔导尿管。
3.3 手术切口。产科中另一个主要感染部位是手术切口的感染。产科中常常进行会切开术。由于位置原因，会靠近容易被大便细菌侵入，产后恶露也是造成手术感染的主要诱因之一。所以，在产妇分娩过程中尽可能少的对会行切开术，必须要对会行切开术要对产妇进行严密护理：注意对产妇会的护理清洗。要勤换卫生护垫，在便后要养成有前向后的擦拭习惯；叮嘱产妇家属对产妇进行营养加强，使之尽快回复机体抵抗力，促进伤后的尽快愈合。
3.4 产科医院感染因素。合并症是孕产妇的多发病，是因为孕产妇在妊娠期有独特的生理特点和病理特点，比如妊娠合并血小板减少或妊娠期肝内胆汁淤积症患者的激素治疗等都有增加感染的可能性。
对于妊娠合并症患者，要根据产妇的疾病特点，认真做好各项护理，加强基础护理，摒弃传统习惯。加强对产妇口腔护理，养成餐后漱口的习惯。坚持对产妇会的清洗消毒。
针对我院产科患者医院感染的特点，主要的应对措施是：健全各项医疗规章制度，加强对手术室、手术器械的消毒，对医务人员及住院病房及时进行卫生学监测。加强对医务人员关于医院感染的宣讲教育，使医务人员对医院感染认识加强。认真总结和反馈抗菌药物的使用情况，做到对抗菌药物的使用。注重对产妇进行人性化护理。
参考文献
[关键词]医疗失效模式与效应分析；留置导尿管；感染发生率；风险指数
[中图分类号] R472.9+2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）06（c）-0124-04
[Abstract]Objective To explore the application of hospital failure mode and effect analysis（HFMEA）in the prevention of catheter associated urinary tract infection（CAUTI）in elderly patients.Methods 182 cases of indwelling catheter from April 2016 to June 2017 in our hospital were selected and divided into HFMEA management group （observation group） and traditional nursing group（control group），91 cases in each group，routine indwelling catheter nursing mode was used in the control group，HFMEA model was used in observation group.The high risk factor（RPN） value and the incidence of CAUTI，nursing satisfaction score were compared between two groups of patients.Results Compared with the control group，the RPN values of the patients in the observation group were all reduced，CAUTI in the observation group was lower，the nursing satisfaction scores were higher than those in the control group after observation group patients discharge，the difference was statistically significant（P
[Key words]Hospital failure mode and effect analysis；Indwelling catheter；Infection rate；Risk index
留置导尿管是临床上用于患者排尿困难、引流尿液的护理操作，但此项操作易引起腔内、腔外尿路感染[1]。据统计尿路感染的发生率较高，仅次于呼吸道感染，大部分由于导尿管留置引发[2]。导尿管留置引起的感染为导尿管相关性尿路感染（Catheter-associated urinary tract infection，CAUTI），对患者的生活质量和预后产生很大的影响，分析和确认尿路感染的危险因素并采取有效的护理对策是该问题的关键[3]。医疗失效模式及效应分析（hospital failure mode and effect analysis，HFMEA）是一种评估系统流程法，通过分析根本原因及进行流程改进，以减少缺陷发生[4]。本研究将HFMEA应用于老年患者导尿管相关尿路感染管理中，取得了良好效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2016年4月～2017年6月我院住院留置导尿管的患者182例，其中男98例，女84例，年龄46～79岁，平均（52.49±17.33）岁，患者留置导尿管时间平均（3.86±0.47） d，将患者分为HFMEA管理组91例（观察组）和传统方法经验型护理组91例（对照组），两组患者在性别、年龄、留置导尿管时间方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。入选标准：①符合尿路感染诊断标准留置导尿管超过72 h者；②愿意参与并能积极配合研究者。排除标准：①住院前患有泌尿系统疾病和全身感染者；②不愿意参与研究患者。
1.2方法
对照组患者进行留置导尿管常规护理：①确保病房整洁，维持舒适的病房环境，病房内温度以及湿度适宜；②观察患者临床表现，对患者进行心理辅导解除患者内心的顾虑，维持良好的护患关系，向患者讲解留置导尿管护理作用以及注意事项；③针对患者的病情与身体状况选取合适的尿管；④常用温水清洗会，辅导患者练习膀胱收缩以加快恢复排尿功能。观察组采用HFMEA模式进行术后预防留置导尿管护理，具体方法如下。
1.2.1组建HFMEA团队 由与本研究相关的专业人员组成，包括医院护理安全负责人、医院感然科负责人及科室专职人员、临床医护人员，团队内各成员熟悉导尿管置入及维护流程；接受HFMEA系统培训能够完全理解并掌握研究方法；能够明确研究的任务且积极参与。
1.2.2绘制导尿管维护流程图 先将维护过程按照流程图的形式逐一展开，经团队成员反复讨论并确认所列出的流程步骤能正确地描述维护过程，最终将维护流程定义为3个阶段（置管前、置管中、置管后），4个流程（评估、置管、持续关注和导管维护、管理和监控），在置管前对患者病情、导尿管选择及家庭环境因素进行评估；进行置管操作时严格规范手卫生，采用无菌技术和无菌器械导尿；置管后对监测指标进行统计，分析不良事件出现原因以及向家属讲解置管后的注意事项。
1.2.3 CAUTI因素分析 经过团队内成员讨论，对流程步骤及子流程进行分析，列出目前导管维护流程中的每个步骤潜在失效模式即所有可能导致导尿管相关尿路感染的因素，分析潜在的失效结果，由团队内各科室负责人进行HFMEA风险指数评分，HFMEA风险指数（risk priority number，RPN）=严重度（S）×失效概率（O），严重度分类依据极严重、严重、中度、轻度四个等级，评分为4、3、2、1分，失效概率是某一特定失效模式发生的可能性，失效概率分类为经常、偶尔、不常、罕见个等级，评分为4、3、2、1分。将风险指数从高到底进行排列，值越高，表明发生CAUTI的概率越大，针对此及时采取相应措施进行改善（表1）。
1.2.4评定结果和改善措施 经分析，患者发生CAUTI需改善的高风险因子分别为医护人员对手卫生未落实、导尿管型号不匹配、未在无菌环境下操作、医护人员操作不熟练，导尿管留置时间超过3 d，未指导患者进行膀胱训练（表2）。
1.3观察指标
比较组患者高风险因子RPN值及CAUTI发生率，由HFMEA团队设计护理满意度问卷，在患者出院时进行评分，总分0～100，分数越高，满意度越高。
1.4评定标准
尿路感染诊断标准[5]：男性尿检白细胞数目超过5个或在高倍视野下女性白细胞数目超过10个，有尿路感染症状；经中段尿细菌定量培养后菌落数密度≥105/ml。
1.5统计学方法
用SPSS 21.0统计软件包进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P
2结果
2.1两组患者RPN值比较
与对照组相比，观察组患者采用HFMEA模式预防后RPN值均降低，差异有统计学意义（P
2.2两组患者术后感染率发生情况的比较
观察组患者CAUTI发生率（48.35%）低于对照组（28.57%），差异有统计学意义（P
2.3两组患者护理满意度评分比较
观察组患者出院时护理满意度[（92.48±17.61）分]高于对照组[（85.27±25.34）分]，差异有统计学意义（P
3讨论
CAUTI是留置导尿管患者常见的风险之一，患者在感染后表现为排尿障碍、外阴不适等，影响了日常生活，延缓恢复效果[6-7]。美国感染病学会曾颁布预防导尿管临床实践指南，医院管理者要求护理人员按照实践指南进行操作，但由于护理人员依从性较低，受个人习惯影响使护理效果受到影响[8-9]。HFMEA来源于失效模式与效应分析（FMEA），通过系统评估发现医疗服务过程中的风险因素，运用根本原因分析法找出风险因素发生的根本原因，从而制定出针对性的改进措施并执行，提高患者的医疗护理安全[10-11]。据报道将HFMEA应用于降低化疗处方错误结果显示处方应用错误率由3.34%降至0.40%[12]。本研究将HFMEA管理模式运用于导尿管相关的尿路感染的预防与控制，对导尿管的使用进行流程优化和风险控制，通过强化护理人员认知规范其行为，从而达到从根本上预防CAUTI发生的风险。
据调查显示，在医院感染发生中经手传播细菌导致感染占30%，表明加强手卫生，能够有效降低感染发生[13]。本研究通过对失效模式进行HFMEA风险指数RPN评分，发现手卫生RPN值最高。因此应加强对护理人员无菌意识的培养，在接触患者尿液引流前后严格对手进行消毒，在患者床尾挂消毒液，卫生间及洗手池旁放置消毒液或消毒纸巾并贴相关标识时刻提醒。此外感染科室和其他科室负责人加强对医护人员的监督，同r也提高家庭陪护人员手卫生的依从性，对依从性高的护理人员给予一定的表扬[14-15]。本研究分析结果显示导尿管型号与患者不匹配是CAUTI发生的高风险因素之一，若选择导尿管不适合患者如尿管过细则会使尿液从尿管周围漏出，造成会细菌滋生，尿管过粗易损伤尿道黏膜使尿道出血[16]，因此应考虑患者性别、年龄、病情来选择匹配的导尿管，女性一般为F16～18，男性一般为F12～14[17-18]。有研究表明导尿管置留时间超过3 d，则尿路感染发生率为31%，超过5 d感染率为74%[19]，因此从患者尿管留置的第2天护理人员应对患者病情进行评估，填写评估单提醒医师患者尿管留置是否需要及时拔管。此外本研究显示护理人员未在无菌环境下进行操作也是CAUTI发生的高风险因素之一，因此应对护理人员加强无菌置管训练，掌握无菌插管的正确操作，并培养其无菌意识，操作时严格执行无菌原则，防止细菌进入尿管发生逆行感染，另外，在操作过程中要更换导尿管进行重插时动作要轻柔，以免损伤尿道[20]。
HFMEA作为医疗工作中高风险程序的前瞻性管理模式，本身存在一定局限性，在失效模式和风险指数的评估方面，大部分依赖于专家或个人经验及看法，因此其客观性较逊色，在后续工作实践中应将相关理论及目标决策方法应用于HFMEA模式中，以提高其可靠性。
综上所述，医疗失效模式与效应分析应用于老年患者CAUTI管理中，能够降低CAUTI发生率，提高患者满意度，对其生活质量以及远期效果还有待数量多、质量高的样本中进一步验证。
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【摘要】神经源性膀胱是由于控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱功能障碍。它是脊髓损伤截瘫患者临床常见的并发症，病情严重者病死率较高，对于这类患者的针对性护理就显得尤为重要。本文总结了对我科脊髓损伤截瘫并发神经源性膀胱31例患者所进行的护理，包括心理护理、导尿护理、排尿功能锻炼等。并对其护理效果进行了讨论。
【关键词】截瘫；膀胱；护理
神经源性膀胱是脊髓损伤截瘫患者临床常见合并症之一，病情严重者因泌尿系统功能障碍而引发的肾功能衰竭是导致患者死亡的重要原因。因此控制泌尿系统感染，建立自主性排尿节律，保护神经源性膀胱肾脏功能是截瘫患者膀胱管理的重要环节。本文通过对我科自2006年来收治31例外伤性截瘫患者，建立自主反射性膀胱的护理，总结了外伤性截瘫神经源性膀胱的护理经验。现报告如下：
1 临床资料
本组31例病例中，男25例，女6例。年龄19~65岁。其中完全性瘫合并尿潴留28例，不完全瘫3例。
2 神经源性膀胱的概念、分类及临床表现
当神经功能受到伤害时，膀胱的功能也随之受到影响，并使膀胱本身产生各种病理变化，这种情况在医学上特称为神经源性膀胱。随着神经损伤的部位不同，神经源性膀胱的病患可分为两大类，一种是痉挛性的神经源性膀胱，是因为比较高位(腰椎以上)的中枢神经受到损伤，这样病患会有不自主排尿的症状，由于膀胱是处于一种痉挛性收缩的状态，所以膀胱的容量常常是小于300ml，而膀胱内的压力也会比较高。另一种是松弛性的神经源性膀胱，是因为比较低位(腰椎以下)的中枢神经或周边神经受到损伤，使得膀胱肌失去收缩力，整个膀胱胀得很大，积了很多尿液后才会有部分尿液由尿道溢流出来。由于神经受损的程度不同，大部分神经源性膀胱的病患主要是因中枢神经对膀胱功能的控制变差，使病患会有频尿、夜尿、尿急的主要症状，可能还有排尿困难、排尿中断和余尿增加的情形。
3 护理方法
3.1 心理护理：脊髓损伤患者通常起病急骤而危重，常有强烈的内心紧张和无法控制的濒死感、心情忧郁等复杂的心理活动，其表现为从恐惧、焦虑、失望到逐渐适应的心理变化过程[1]。他们希望医护人员能了解自己的病情、症状和痛苦，希望能得到正确的诊断和迅速而有效的治疗。因此，护理中不能只讲道理，要鼓励和安慰患者，耐心倾听并解答患者提出的问题，去掉其不必要的思想负担，使其能积极配合医疗护理工作而得到最佳的治疗效果，早日康复。
3.2 持续性导尿：本组病例均选用气囊导尿管。①导尿时应严格无菌操作，插管深度与普通尿管不同，见尿液流出再插入6cm，防止因插入深度不够引起尿道损伤，此方法明显降低了泌尿系的感染率，且顺应了神经源性膀胱形成的发展规律，是脊髓损伤患者早期、简便有效的护理方法。②留置尿管者于次日夹闭，输液患者每2h1次，不输液患者每4h1次，嘱患者多饮水，维持正常尿量。③在留置尿管期间，每日以0.5%碘伏进行消毒尿道口2次，若尿道口有脓性渗出者再以庆大棉球擦拭或湿敷。④在留置导尿管期间，如尿液引流不畅时，应仔细寻找原因。如因堵管造成的引流不畅，用20ml生理盐水反复冲洗，多数情况下能见效。3w后拔管，更换为间歇性导尿。⑤留置导尿期间，应注意观察尿液颜色、性状、尿量，有异常及时报告医生，给予相应处理。对尿液混浊病人，应定时进行膀胱冲洗。尿管拔除后，应经常更换尿垫，每天冲洗会1次，保持会清洁干燥[3]。
3.3 间歇性导尿：间歇性导尿在脊髓损伤早期和长期应用中都显示了较低的泌尿系感染率和较少的并发症，有助于维持膀胱的顺应性，对恢复膀胱的自主性排尿有重要作用。具体方法：①每隔2～4h导尿1次，导尿时宜选择稍细导管，插入时须用足量的石蜡油尿管以免损伤尿道或反复插管致尿道黏膜水肿[2]。②在2次插管之间嘱患者自行排尿。为使每次导尿时膀胱内尿量不超过500ml，病人要限制饮水量，平均每小时可饮水100～125ml。每次导尿以前先做膀胱训练，用激发手法，逐渐去掉集尿器。当病人开始出现反射性排尿时，因此时病人并不能将膀胱排空，所以仍需要继续导尿，但可以根据排尿恢复情况及排出尿量的多少对导尿时间作相应的调整，减少导尿次数，延长间隔时间，改为每8h导尿1次，每12h 1次，或每日仅在睡前导尿1次。当残余尿量少于80ml或为膀胱容量的20%以下时，才可停止间歇导尿。
3.4 功能锻炼：膀胱训练是恢复膀胱功能，达到自行排尿的常用方法。要教给患者对膀胱进行再训练，在导尿管插入期间或在间歇导尿之前，需要采取一定的刺激方法触发排尿。常用的方法有：耻骨上区轻扣法、扳机点排尿法、挤压法(Crede手法)、Valsalva屏气法、按摩法等，临床常与间歇导尿联合使用，取得较好的疗效[4]。如当膀胱充盈、膀胱底达脐上2指时，即可进行手法按摩排尿。用单手由外向内按摩患者下腹部，由轻而重，用力均匀。排尿后，将左手放在右手背上加压排尿，待尿不再外流时松手再加压1次，力求排尽。对尿失禁患者，用力要稍大，方向朝向会；对痉挛性瘫痪患者，按摩时间约15min，手法要轻。
3.5 出院指导：①告知患者每3~4h要排尿1次，逐渐养成习惯性排尿，加强巩固和强化训练，每次排尿坚持按摩膀胱，尽量使膀胱排空，减少残余尿量，有利于膀胱功能恢复[5]。②做好卫生宣教，指导个人卫生，保持会清洁干燥，床铺平整舒适，预防压疮及湿疹的发生。③鼓励病人多饮水，每日饮水2500ml，增加排尿量，预防尿路结石。
3.6 结果：本组病例留置导尿时间为30~65d，5例基本恢复自动排尿，6例均建立自主反射性膀胱，定时自动排尿，无尿路感染病例。
4 小结
脊髓损伤患者神经源性膀胱所致的排尿功能障碍的康复是一个漫长的过程，也是康复护理工作中面临的一个难题。经采用特殊护理手段及膀胱功能训练，及主要用于对脊髓损伤患者膀胱管理，使患者相对处于不带尿管的状态，便于膀胱周期扩张，刺激膀胱功能恢复。使脊髓损伤患者尽可能减少泌尿系感染，尽早建立自主性排尿节律，提高患者生活质量。
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【关键词】 留置导尿； 尿路感染； 护理干预
中图分类号 R473.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）36-0091-02
留置导尿是术前准备、治疗排尿困难、观察尿量等的基本手段。研究表明，留置导尿致尿路感染占医院感染的首位，且随着尿管的插入及留置导尿时间的延长，相关尿路感染的几率也越高[1]。因此，如何预防及护理留置导尿导致的尿路感染成为临床工作者的研究热点。本研究通过对留置导尿患者采取护理干预，有效预防了尿路感染的发生，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1月-2013年1月笔者所在科住院并行留置导尿的患者共168例。男93例，女75例；年龄19～75岁，平均（37.2±9.7）岁。所有入选患者导尿前均行尿常规检查，无尿路感染或尿道损伤。所有患者均无严重心肺脑疾病、无肾功能衰竭、无泌尿系结石等。随机分为护理组和对照组，每组各84例。两组患者性别、年龄、禁忌证等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组采取常规护理措施，护理组在常规护理基础上进行护理干预。具体方法如下。
1.2.1 对照组 采用F16～18一次性无菌双腔或三腔气囊乳胶导尿管及一次性无菌密闭式集尿系统进行导尿。留置尿管期间对患者进行常规护理，及时排空尿袋尿液；生理盐水冲洗导尿管与尿道口吻合处及会，1次/d；更换尿袋，1次/3 d。
1.2.2 护理组 导尿前冲洗会阴并用碘伏擦拭消毒，尽可能减少尿道口及周围黏膜皮肤的细菌残留。选用管径适当的导尿管密闭导尿，气囊内注入灭菌生理盐水10～20 ml，以避免损失尿道黏膜。置管期间，高锰酸钾冲洗，碘伏擦拭消毒会阴、导尿管与尿道口吻合处，2次/d；定期巡查并更换集尿系统，确保其密闭性，1次/d，更换时严格遵循先消毒后分离原则；导尿管更换1次/周；尿管位置必须低于膀胱位置；督促患者行收缩肛提肌运动，4～6次/d；尽量缩短留置导尿时间。
1.3 尿路感染的诊断标准
观察两组患者留置导尿后3 d、5 d、7 d、14 d尿路感染情况。无菌抽吸尿液送检，尿常规白细胞>10个/HP或尿细菌培养阳性者，判定为泌尿系感染[2]。
1.4 统计学处理
采用SPSS 16.0统计学软件对试验数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用例或百分率表示，采用字2检验，P
2 结果
护理组留置导尿后3 d、5 d、7 d、14 d的尿路感染发生率均显著低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P
3 讨论
3.1 留置导尿致尿路感染的原因分析
尿道在正常生理情况下属于无菌环境，而导尿操作是作为一种机械刺激，常会损伤尿道黏膜，破坏尿道黏膜屏障，从而导致感染，且医院尿路感染与尿管保留时间有直接关系，尿管留置时间越长，尿路感染率越高。其次，选择尿管不当，也是导致尿路感染的重要因素之一。尿管过粗，增加了对尿道及膀胱的刺激；尿管过细，易发生尿外溢而漏尿，且易脱管。导尿术中未严格遵循无菌操作也极易诱发尿道感染，尿道口周围聚集的菌群可通过尿管直接侵入膀胱并大量繁殖，造成尿道及膀胱逆行感染[3]。
3.2 护理干预
（1）严格掌握留置导尿的适应证并严格遵循无菌操作原则，并选择适合个体导管型号。（2）采用个体化，加强肛提肌锻炼，增强患者自主排尿功能，根据患者尿意和膀胱充盈度来决定时间，缩短留置尿管时间。（3）定期进行会阴消毒。留置导尿后，每天2次对外阴及尿道口周围进行常规消毒，每次大便后及时清洁会阴并擦洗尿道口，预防导管腔外感染途径。（4）避免不必要的膀胱冲洗。膀胱冲洗不但不能防止尿路感染的发生，而且还会损伤膀胱黏膜，造成化学性膀胱炎进一步加重尿路感染。因此，在无明显出血的情况下，不进行膀胱冲洗。另外应鼓励患者多饮水多排尿，进行生理性膀胱冲洗。（5）采用密闭式引流系统。密闭式引流系统能有效降低尿路感染的发生率，若频繁的更换集尿袋及留取中段尿的操作，则破坏了密闭式引流系统，易导致导尿管与接尿袋连接处细菌上行，从而引起尿路感染。（6）保持引流通畅。接尿袋的位置必须低于膀胱的位置，避免尿管屈曲、堵塞或受压，防止尿液逆流，若发生尿道口污染应及早进行局部治疗，防治细菌逆行感染。
本研究结果表明，护理干预组患者的尿道感染发生率明显降低，与对照组比较差异有统计学意义（P
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关键词 剖宫产 感染危险因素 护理对策 感染率
剖宫产是日常妇产科最常见的手术之一，也是解决难产及某些高危妊娠的重要手段，近年来剖宫产率明显提高，医院感染是剖宫产术后最常见的并发症，一旦发生医院感染，不仅给产妇增加痛苦，并带来很多近期、远期并发症，也给患者和社会造成经济损失。因此，为预防与控制剖宫产患者医院感染，2009年1～12月对剖宫产患者进行了目标性监测。
资料与方法
2009年1～12月对全院剖宫产患者进行了目标性监测。
诊断标准：参照卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准》。
监测方法：根据《医院感染管理学》中医院感染的目标性监测设置表格，其方法参照（2008年河南省医院综合评价细则）中的《手术部位感染监测规范及操作流程》，每日由感染管理科专职人员安排固定时间到目标性监测病房与主管医师对剖宫产患者情况进行观察并收集登记数据，直至患者出院并填写剖宫产患者监测调查表，并对监测资料每季度进行总结分析，将监测结果向有关科室和部门反馈。
结 果
医院感染率：剖宫产患者1538例，感染56例，感染率3.64%，医院感染率与同期比结果，见表1。
表1 剖宫产患者医院感染率（%）
医院感染部位：医院部位构成比，见表2。
表2 医院部位构成比（%）
讨 论
发生医院感染病险因素及护理对策：⑴手术切口医院感染危险因素及护理对策：资料显示手术切口感染所占的构成比为第1位，分析原因：术前准备不充分，准备不够清洁，术前消毒不彻底；术中操作粗暴、过多损伤组织、局部组织受刺激引起水肿、压迫使供血中断或减少；产妇腹部脂肪厚、组织愈合能力差、缝合技术欠缺、有血肿形成或留有死腔；广谱抗菌药物的长期应用，不但不能有效的预防感染，还可引起二重感染。针对以上危险因素采取护理对策：①缩短住院时间，减少交叉感染机会，降低医院感染率。②术前备皮手法应轻柔、细致，避免损伤表皮，保护皮肤的免疫屏障。③坚持严格的无菌技术，减少组织损伤，保持良好的血供，消除死腔，对预防切口感染至为重要［1］。④重视术后护理，医护人员的手是传播疾病的关键［2］，要求医护人员为患者治疗、查体或换药前认真、彻底、有效地洗手，及时发现伤口异常并采取防护措施，减少切口感染的发生。⑤围手术期合理使用抗菌药物［3，4］，选择性价比高，不良反应小，对组织参透力强的抗菌药物作为围手术期用药。⑵尿路感染危险因素及护理对策：留置导尿是术后医院感染的危险因素，从资料显示，泌尿系感染所占的构成比位居第2位，分析原因为：术前导尿系侵入性操作，护理操作过程中，因无菌观念不强、操作不当造成的尿路系统交叉感染，术后留置尿管所致尿道黏膜损伤及污染，是造成尿路感染的主要原因。留置尿管时间越长感染率越高，留置尿管持续时间是发生尿路感染最主要的危险因素［5］。因此，采取了护理对策，术前导尿应严格无菌操作，用0.025%聚维酮碘棉球彻底消毒会阴及尿路口，根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型以减少尿管壁与尿道之间的间隙，防止逆行感染，导尿时可使用灭菌石蜡油加地卡因以减少疼痛及损伤，剖宫产术后产妇机体虚弱，低抗力差、产后恶露及术后创伤组织渗血、渗液是细菌生长的有利条件，术后应加强管理，使用一次性密闭集尿系统，尿袋置于膀胱水平以下，保持尿管通畅，每日用消毒液外阴冲洗1～2次，勤换外阴护垫，保持外阴清洁，尽量缩短尿管留置时间，减少导尿次数，鼓励产妇早期下床活动，自行排尿，是预防泌尿系感染的关键。⑶呼吸道感染危险因素及护理对策：空气污染是呼吸道疾病交叉感染的主要媒介，产妇一般按照习俗，进入病房后门窗紧闭，卫生习惯不良，造成室内空气污浊。母婴同室，病房通风换气少、陪护多，产妇的特殊生理状况使其产后体质虚弱，机体抵抗力下降，此时极易受外界病原微生物的侵袭，造成上呼吸道感染。本资料统计结果显示，此类感染发生率居第3位。因此，应及时做好产妇的卫生宣教工作，保持口腔卫生，定时开窗通风，病房湿式清扫，遇污染时随时清洁消毒，患者出院后终末消毒，以保证病房的洁净。加强陪护管理制度，防止交叉感染，可有效的降低上呼吸道感染。
总之，经过对剖宫产患者目标性监测分析，发现了剖宫产患者感染的危险因素，针对危险因素采取积极有效的护理对策，以有效降低剖宫产感染率，提高医疗质量。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组5例均为男性。年龄46~55岁,平均48.5岁,前列腺增生Ⅱ度4例,Ⅲ度1例,均行F18号弯头气囊导尿管留置7~13 d,平均10.6 d,其中脊柱骨折术后3例、胃大部切除术后1例、外伤性脾切除术后1例。
1.2 方法 导尿管拔出时尿道痉挛,卡于膜部尿道,导尿管再置入膀胱或拔出尿道困难,旋转导尿管困难,导尿管弯头朝向已辩识尿道截石位6点左右,尿道刺痛剧烈,患者神情紧张。
我们立即试抽导尿管内是否有存留的液体,给予盐酸哌替啶100 mg im和阿托品0.5 mg im,并口服盐酸坦索罗辛0.2 mg,同时经尿管腔注入盐酸丁卡因胶浆5 ml,使其充满梗阻近端尿道腔隙,使用F5号一次性使用静脉输液针去掉针头后,用其软管部份经尿管与尿道腔隙从尿道外口慢慢插入至导尿管卡于尿道部位,再经其注入盐酸丁卡因胶浆5 ml,边推边退致尿道外口,使盐酸丁卡因胶浆充满于梗阻远端尿道腔隙,在患者尿道刺痛减轻和尿道海绵体张力下降后,再用空针试抽导尿管气囊内残留液体,尽力抽尽,缓慢向外拔出气囊导尿管,并多饮水、抗炎处理。
2 结果
5例患者尿管尖均朝向尿道截石位6点部左右,卡于膜部尿道,3例抽出导尿道气囊内残留液体分别为0.8 ml、1.2 ml、1.5 ml。5例患者均拔出尿道内气囊导尿管,尿道刺痛症状明显缓解,排尿较通畅。
3 讨论
围手术期导尿,对于合并前列腺增生患者使用弯头气囊导尿管较为普遍,特别适合前列腺中叶增生患者放置。本组5例患者拔弯头气囊导尿管时出现尿道痉挛, 导尿管拔出困难,分析其原因:①气囊导尿管前端弯头朝向尿道截石位6点部左右,而不是顺尿道截石位12点部左右,易卡于男性狭窄的膜部尿道;②F18号气囊导尿管尖部弯头圆钝,质地较硬;③气囊导尿管导尿时气囊内一般充液10 ml,留置7~13 d后,气囊扩大,抽出液体后,其皱缩不平囊壁突于尿道腔,在拔出导尿管时其刺激尿道表面,易引发尿道痉挛,如气囊存留有液体,增大拔出导尿管时阻力;④导尿管留置尿道一周以上,容易并发炎变,引起尿道壁水肿粘连,拔出导尿管时诱发尿道痉挛。
我们处理体会:①盐酸哌替啶100 mg im和阿托品0.5 mg im,可以松驰尿道平滑肌,止痛解痉;②盐酸坦索罗辛可松驰膀胱三角区及前列腺尿道平滑肌,提高导尿管的拔出率[1];③盐酸丁卡因胶浆为腔道表面麻醉剂,经导尿管腔和一次性静脉输液针去针头的细软管注入尿管与尿道壁之间隙内有局部止痛作用;④在尿道松驰状态下缓慢拔出尿管,严禁用力推进或扰出已卡于膜部尿道导尿管,防止再损伤尿道。
拔出弯头导尿管致尿道痉挛的预防:①拔尿管前应做好心理护理详细告知患者操作过程和配合方法以缓解心理压力;②拔出导尿管前,弯头朝向标识要记清,一般气囊导尿管气囊注水管与弯头朝向一致,拔出导尿管前将其调整致尿道截石位12点部左右;③拔出导尿管前一定尽力抽出气囊内液体,即抽出注入气囊内的液体量[2];④重视抗炎、冲洗膀胱及尿道外口清洗等常规处理;⑤前列腺增生患者保留导尿管,口服α-肾上腺素阻滞剂,如盐酸坦索罗辛等而松驰前列腺尿道,也可减少导尿管对尿道的刺激[3]。
参 考 文 献
[1] 张祥华.良性前列腺增生诊断治疗指南,86-89.
【关键词】直肠粘膜下脓肿 保留灌肠 护理
【中图分类号】R271.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0002―01
直肠粘膜下脓肿临床少见，由于病变位置较深，诊断较困难，反复发作，经久难愈，给患者带来痛苦和沉重的精神负担。2011年9月――12月，笔者在外院进修时，收治一例直肠粘膜下脓肿，先采用脓肿手术切开加挂线疗法治疗两次，症状好转，但不久后复发，后采用手术配合改良中药保留灌肠法治疗，加以精心护理，取得了满意的疗效。现报告如下。
1 一般资料
患者男性，52岁，司机。2月前无明显诱因出现周围不适，坠胀，里急后重，疼痛剧烈，大便时加剧，伴全身不适，发热。专科检查：病人取膝胸位，直肠指检在齿状线上方9点处可触及一饱满包块，有波动感，触之剧痛。镜检查，在K-c位9点处可见一拇指大小红色包块。先后在骶麻下接受脓肿切开引流加挂线疗法治疗2次，症状好转，但均在不久后复发，未取得满意疗效。第三次在骶麻下接受脓肿切开引流配合改良中药保留灌肠法治疗，取得满意效果。
2 治疗方法
2.1 灌肠方：黄芩 20g、黄连 20g、黄柏 20g、栀子 20g、紫花地丁 20g、蒲公英 30g、大黄（后下） 20g、苦参 30g、白芍 10g为灌肠方剂组成。
2.2药物煎制方法：加清水500ml，浸泡半小时，浓煎取汁100ml，大黄后下，温度保持在38～40℃左右，过滤去渣备用。
2.3用法：取滤渣中药约100ml，每日早上解便，坐浴后保留灌肠一次。7天为一疗程，第7天评价治疗疗效。
2.4灌肠方法：
2.4.1用物准备：16号一次性单腔导尿管一根，50ml一次性注射器一个。
2.4.2患者准备：操作前护士向患者解释操作目的及注意事项，以取得配合，并让患者排空大便，以利于药物的吸收。
2.4.3操作方法：将50ml注射器针头去除，吸取40ml左右药液，与一次性导尿管相连接，排尽导尿管中空气，用石蜡油导尿管前端约10cm，嘱病人左侧卧位，用一小枕将臀部垫高10～15cm，臀下垫一次性吸水垫。轻轻将一次性导尿管前端插入12～15cm，将药液分四次缓慢低压注入直肠，防止病人产生便意。拔出导尿管后，用卫生纸在处轻轻按揉，并嘱病人卧床，让中药在直肠中至少保留1小时，如有便意时可做深呼吸和进行听音乐、聊天等活动分散注意力。
3 效果：
连续治疗一周后，病人自觉症状减轻，复查，镜检，K-C位9点处包块缩小至小指大小。继续保留灌肠治疗一周后，再次复查，镜检，K-C位9点处包块消失。随访至今，无复发。
4 护理体会：
4.1 心理护理：此病诊断较困难，反复发作，经久难愈。病人疼痛剧烈，坐卧不宁，给患者带来痛苦和沉重的精神负担。护士应多与患者沟通交流，给予缓解疼痛的各种方法，如听音乐，分散注意力等，详细介绍本治疗方法的优点及坚持治疗的必要性，取得病人的积极配合。调动病人的社会支持，消除病人的恐惧与紧张情绪，增强病人战胜病魔的信心。
4.2 排便护理：帮助病人养成良好的排便习惯。告知病人保持排便通畅对本病很重要，要保证大便通畅，须多饮水、多进富含膳食纤维和果胶的新鲜蔬菜和水果，避免辛辣刺激食物、多做运动、定时排便、避免抑制便意。必要时可以以脐部为中心进行腹部的顺时针按摩，促进排便。
4.3 病情观察：操作过程中，注意观察病人的面色、脉搏，询问病人有无腹部不适感及便意等不适，并给予相应处理。操作结束后，注意控制药液保留的时间，观察患者的症状，以评估治疗护理效果。
5 讨论
直肠粘膜下脓肿归属于中医“肛痛”范畴，其病因多为湿热下注大肠或直肠粘膜受损粪毒内侵，蕴而化热，热毒炽盛致内腐成脓，其症状主要表现为坠痛、灼热、坐卧不宁、除此之外尚有寒战高热等全身症状。【1】治疗宜泻火解毒，方中黄芩、黄连、黄柏和栀子清泄三焦之火；紫花地丁、蒲公英既有清热解毒之力，又有凉血消肿散结之效；大黄攻下泻火，凉血解毒；苦参清热燥湿，白芍缓急止痛。上述诸药合用，能起到清热解毒，去腐生肌和止痛的目的。
由于直肠粘膜下脓肿位置较深、直肠粘膜皱褶较多，且直肠管径较粗而肛管和口较小，形成上大下小的漏斗型，因此传统的手术切开加挂线的方法不能充分引流脓液，脓肿不易愈合，且反复发作。因此两次手术均以失败告终。而在手术的基础上加上中医保留灌肠既能起到冲洗脓肿的作用，又能起到保持引流通畅的作用，而且药方中的紫花地丁和蒲公英，能起到清热解毒，去腐生肌促进伤口愈合的作用。
当药液在直肠内积聚达150～200ml，直肠内压力>7.3kPa时，直肠壁感受器即产生强烈兴奋通过神经反射，立即产生便意引起排便反射，使药液不易保留。【3】因此本病例采用的是改良灌肠法，选用柔软的导尿管代替普通肠管和用50ml注射器代替传统灌肠桶，柔软的导尿管和利用注射器少量多次低压灌注药液，可减轻灌肠对于肠管的刺激，不易产生便意，使药液在肠管内保留更长的时间，对于脓肿起到冲洗作用，且使伤口与药液充分接触吸收，去腐生肌，促进伤口愈合。
参考文献：
[1]唐国桢.加味三黄汤保留灌肠治疗直肠粘膜下脓肿17例.南京中医药大学学报，1997，12（2）：111-112
[关键词] 尿路感染；尿管；护理；原因分析
[中图分类号] R69[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）04（b）-098-02
Tetanus infection in patients with tracheotomy and nursing analysis
XIONG Fengming, HAN Aihua*
The Second Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College (Hospital of Sichuan Mianyang Four Zero Four), Sichuan Province, Mianyang 621000, China
[Abstract] Objective: To investigate the efficacy of different nursing methods to patients with urinary tract infection, providing basis for the prevention of urinary tract infections. Methods: 98 patients with indwelling catheter treated in our hospital in January 2009 to June 2010 were randomly divided into two groups. 49 patients in observation group, who were given evidence-based care, while 49 patients in control group were received routine care model, of the urine culture results of two groups were observed and compared. Results: The urinary tract infection rate of evidence-based nursing group at 7 and 14 days were significantly lower than control group, and the difference between the two groups was statistically significant (P0.05), the SAS scores and HAMA scores in both groups were significantly lower after the treatment. After the intervention, the psychological status of evidence-based care group was better than the control group, and the difference between two groups were not significant (P>0.05). Conclusion: To explore the causes of urinary tract infection, and appropriate nursing interventions can reduce the urinary infection rate. The effect of the evidence-based nursing is better than conventional nursing.
[Key words] Urinary tract infection; Catheter; Nursing; Analysis
留置导尿致尿路感染是院内常见的感染之一，据统计留置导尿引起的尿路感染中0.02%～0.04%发生菌血症或败血症，一旦发生，其病死率在0.13%～0.30%[1]。留置导尿是临床上常用的侵入性护理操作，是在导尿后将尿管保留在膀胱内引流尿液的方法。近年来，随着交通等事故的增多，外伤致截瘫需留置导尿的患者大量增加，从而医院内泌尿系感染患者不断增加，若发生留置导尿并发症可直接影响患者预后。因此积极探讨留置导尿患者并发尿路感染的原因并对其积极地进行护理干预，能够有效减少泌尿系感染，提高护理质量。为此，本科对留置尿管患者实施了循证护理，旨在寻找留置导尿患者并发尿路感染的原因及护理干预措施，现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年1月～2010年6月在本院住院治疗的98例留置尿管患者，其中，男54例，女44例，年龄18～72岁，平均（38.2±3.2）岁。根据护理方式的不同随机分成两组，实验组49例患者给予循证护理，对照组49例患者给予常规护理模式。病例的排除标准为：①具有严重的心肺脑疾病患者；②因肾盂肾炎而引起肾功能衰竭者；③存在泌尿系结石、膀胱输尿管反流，泌尿道畸形等先天因素。两组患者在性别、年龄及疾病类型等一般资料间的差异无统计学意义（P>0.05），资料具有可比性。
1.2 原因及护理对策
遵循循证护理的基本原则，在数据库中搜索文献，然后应用相关方法对文献等资料的真实性、可靠性作出具体评价，得出最终的准确结论，并针对患者的具体情况制定相应的护理措施。
1.2.1 严格无菌操作插管导尿是一种侵入性操作，常可导致尿道黏膜损伤，破坏尿道黏膜屏障。且导尿管对人体是异物,可刺激尿道及膀胱黏膜，削弱了尿道及膀胱对细菌的防御作用。因此在导尿过程中应严格遵守无菌操作原则，导尿前彻底清洗患者会阴，重视操作者两手的清洁与消毒，切断传播途径，尿管不慎被污染时要立即更换，始终保持无菌区域，防止细菌通过尿管直接种植在膀胱，插管时避免用力过大，动作轻柔，避免损伤尿道黏膜，减少感染机会[2]。
1.2.2定期的会阴护理留置导尿的腔外感染途径多来自尿道口，尿道口临近,易受粪便、分泌物污染。若尿道口不清洁消毒，尿道口的细菌就会沿尿管与尿道间隙上行并种植于膀胱，导致尿路感染[3]。留置导尿后，每天用0. 05%碘伏或0.1%苯扎溴铵消毒外阴及尿道口周围2次，每次大便后及时清洁会阴及擦洗尿道口，保持尿管清洁无菌，避免表皮细菌的带入，防止导管腔外感染途径。
1.2.3 避免冲洗膀胱有研究表明[4]，长期留置尿管患者膀胱内抗菌溶液冲洗并不能防止尿路感染的发生。且膀胱冲洗可损伤膀胱黏膜，或因化学性刺激增加感染机会，造成化学性膀胱炎而加重尿路感染，同时集尿系统的反复打开可引起外源性感染。因此，在情况许可的条件下，应鼓励留置导尿患者多饮水、多排尿，进行生理性膀胱冲洗。
1.2.4 心理护理患者因病情需要需留置尿管，而且有些患者会带管出院。患者容易出现悲观、恐惧等消极的思想情绪，不能正确管理留置尿管，影响患者的康复及生活质量。因此应对患者进行积极的心理护理。通过有计划的健康教育，调动患者在实现自我健康过程中的主观能动作用，指导家属给予患者足够的社会支持，鼓励其多对患者进行安慰，使患者感受到家庭的温暖，从而树立战胜疾病的信心，提高其生命质量。
1.3 尿路感染的诊断标准
尿常规白细胞>10个/HP和（或）细菌计数≥10/ml，同时出现以下2个以上的症状：发热、膀胱过度充盈、下腹痛、尿失禁症状加重、膀胱痉挛症状加重、自主反射亢进、出汗、感觉不适、尿液混浊伴异味、肾区不适或扣痛、全身乏力不适[5]。患者心理状况的衡量采用焦虑自评量表（SAS）和汉密顿焦虑量表（HAMA）[3]对患者的心理状况进行调查、评价，分值越高，程度越重。
1.4 统计分析
应用SPSS 13.0对数据进行统计分析，其中定量资料的比较采用t检验，定性资料的比较采用卡方检验。P
2 结果
2.1 护理效果
见表1。由表1可见，循证护理组在第7天和第14天的尿路感染发生率均显著低于对照组，两组间的差异均具有统计学意义（P
2.2 两组的SAS和HAMA评分的比较
两组干预前后SAS评分、HAMA评分见表2。由表2可见，两组干预前SAS、HAMA评分均无统计学意义（P>0.05），护理后两组的SAS评分、HAMA评分均有不同程度的降低。干预后，循证护理组的心理状况优于对照组，且两组间的差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
随着医学生物模式的转变，人们不仅要求生理上保持无病状态，更要求在心理和社会方面保持舒适状态。以科学研究为基础的医疗模式逐渐代替以经验为基础的传统医疗模式。而循证医学作为一种新型的医学模式应运而生。循证护理是以有价值的、可信的科学研究结果为依据，提出问题，同时通过查阅相关的文献资料，寻找实证，督促护理人员在护理实践的同时，更加注重理论学习，提高护理人员的科研能力和理论水平[6]。近年来，随着各种泌尿系侵入性操作的增多,由此引发的泌尿系感染在医院感染中的比例不断增高。留置导尿致尿路感染是最常见的院内感染之一，导管的介入加强了这种感染的可能性。如何减少或避免因导尿引起的尿路感染是临床紧迫解决的难题。
本研究结果表明，证护理组泌尿系感染率明显少于对照组，且患者焦虑、抑郁和恐惧的不良情绪的发生率明显减少。此外，通过循证护理，大大提高了患者对医院的信任度和满意率，使医患关系变得更为融洽，对减少和避免医疗纠纷起到了一定的作用。总之，积极探讨留置导尿患者尿路感染的原因，并实施相应的护理措施，能够有效减轻泌尿系统感染率，循证护理的效果优于常规护理。
[参考文献]
[1]汪敏,邓洁,吴玉玲.留置尿管致尿路感染的原因分析及防范措施[J].广东医学，2003,24(6):674.
[2]喻平.留置导尿患者泌尿系感染的临床观察及护理[J].护士进修杂志,2009,24(6):569-570.
[3]梁蓉,陈萍,张素琼.留置导尿致感染的观察及护理体会[J].西南国防医药,2009,19(3):335-336.
[4]刘冬兰,齐洁,谷建风,等.留置尿管患者预防尿路感染的护理体会[J].中华医院感染学杂志,2002,12(1):35.
[5]林英.不同护理措施对留置尿管后发生尿路感染的干预作用[J].现代护理,2009,(11):169-170.
【关键词】 前列腺增生症； 急性尿潴留； 临床诊治； 护理干预
前列腺增生症（BPH）是发生于中老年人的常见病和多发病，且此病呈一个慢性进展的过程，常常会并发急性尿潴留（AUR）、反复尿路感染、肉眼血尿、膀胱结石、肾功能不全等[1]。这其中的AUR是最严重的并发症，由于前列腺腺于尿道周围，增生的前列腺会造成尿道狭窄影响排尿功能，最终潴留尿频、尿急和尿不尽等临床表现，给患者带来很大的痛苦。本次研究就是探讨前列腺增生症患者急性尿潴留的诊治以及护理干预对临床效果的影响性。
1资料与方法
1.1临床资料
随机选取2011年5月～2012年7月75例前列腺增生症急性尿潴留的患者为研究对象。年龄58～89岁，平均（681±47）岁；前列腺增生病程1～130个月，平均（136±51）个月；并发症：膀胱结石16例，肾功能损害2例，上尿路扩张6例；合并症：高血压病10例，糖尿病12例，慢性肺疾病6例，血小板减少3例；尿潴留时间最短2h，最长8h，平均（41±2.3）h；尿潴留次数1次9例，2次27例，3次30例，4次以上10例；所有前列腺增生症急性尿潴留的诊断标准符合《中华泌尿外科疾病诊断治疗指南》的“前列腺增生症患者急性尿潴留”的诊断标准[2，3]。标准如下：①年龄≥55岁；②IPSS评分≥8分；③患者最大尿流率≤10Ml/s；④前列腺≥40mL；⑤血清PSA≥4ng/mL；⑥患者可耐受治疗，中途未放弃治疗者。排除上消化道溃疡、糖尿病等引起的急性尿潴留患者。
1.2方法
对所有患者的临床表现、伴随症状、体征、诱因等进行观察统计，对前列腺增生症引起的急性尿潴留进行中西医结合治疗，分析治疗前后的临床效果情况。首先对所有患者进行热敷法和按摩法，仍不奏效者则予以导尿，先从尿道口注入利多卡因注射液5ml，防止下尿管引起尿道平滑肌的痉挛加重尿道黏膜损伤和前列腺部位的损伤和尿道的水肿，对所有患者均需留置导尿6～10d。应用地塞米松5mg加左氧氟沙星02g 2次/d静脉滴注，局部水肿症状减轻后予以地塞米松3mg每日静推，第10d拔管后继用左氧氟沙星3d。所有患者均用生理盐水250ml加庆大霉素8万U每日膀胱冲洗2次，根据患者血压情况予以不同剂量的α-受体阻滞剂，另外加用五苓散加泽兰、王不留行、皂角刺等治疗。失败后则予以手术治疗，手术方式可选择膀胱造瘘术、尿道前列腺电切术和前列腺摘除术。
1.3统计学处理
采用SPSS130软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验进行分析，以P
2结果
2.1前列腺增生症患者急性尿潴留的临床特点
前列腺增生症患者急性尿潴留以膀胱高度膨胀和下腹部胀痛为主，以药物为主要的诱因，尿频、尿急、尿不尽是主要的临床体征。见表1。
2.2前列腺增生症患者急性尿潴留治疗效果情况
前列腺增生症患者急性尿潴留经过中西医结合治疗后，比较治疗前后有明显的差异性，P
2.3前列腺增生症患者急性尿潴留的相关因素分析
采用Logostic多因素进行相关因素分析，年龄、PV、TZV、TZI、fPSA、tPSA均是前列腺增生症患者急性尿潴留的危险因素。见表3。
3讨论
就引起前列腺增生症患者急性尿潴留的发生因素看，年龄、PV、TZV、TZI、fPSA、tPSA均是危险因素，分析原因，这可能与患者使用药物不当、受凉、饮酒、久坐、便秘等有关，相关的危险因素均会造成增生的前列腺和膀胱过度充血、水肿、加重对尿道的压迫，使得尿道阻塞，膀胱收缩能力减退[4]。在临床护理上要加强饮食宣教、不食用辛辣食物、少或不饮酒、均衡饮食、食用易消化的食物、适当运动、不憋尿、注意保暖等。另外，阿托品、颠茄、山莨菪碱、氯丙嗪、奋乃静等会抑制膀胱收缩引起尿潴留，在临床上要慎用[5]。
就护理干预措施来说，笔者的经验如下：（1）在插导尿管时要严格无菌操作，切断传播途径，导尿时动作要轻柔，避免损伤尿道黏膜，妥善固定尿管，确保引流通畅；（2）长期导尿患者建议多饮开水，达到减少细菌进入尿道的机会[6]；（3）经常更换，防止尿液浑浊，沉淀，结晶和泌尿系感染，结石形成等。考虑到老年患者全身抵抗力低下，极易引起尿道感染，故要加强对尿道口和会的清洁，每日用05%碘伏消毒尿道口及尿道近端[7]；（4）指导膀胱肌锻炼，即嘱患者日间每2～3h1次，夜间每3h1次，时嘱患者参与排尿意念和动作；（5）妥善处理好导尿管及时更换引流袋，保持导尿管的通畅，防止其脱落、曲折、受压等，引流袋和引流管应放置在低于床面20cm处；（6）冲洗膀胱时最好采用三腔Folley导尿管和1∶5000呋喃西林液冲洗[8]；（7）严密观察患者体温变化，在膀胱充盈时及时拔管，拔管时要注意必须抽净气囊内液体，切勿硬拉导尿管以防损伤尿道；（8）严密观察尿液的色、质、量，若出现尿频、尿急等膀胱初刺激症时要及时报告医生并予以对症处理。
就临床治疗经验看，目前最常采用的方法有热敷法和按摩法。前者多见于尿潴留时间短，膀胱充盈不严重者，一般热敷至耻骨上膀胱区以及会。而对于按摩法则一般是顺脐到耻骨联合中点轻轻按摩，逐渐加压，以手掌自膀胱上方开始向下轻压膀胱，帮助膀胱排尿，切忌用力过猛造成膀胱破裂[9]。再结合导尿以及加强尿道护理，防止出现泌尿道感染的情况，若患者症状明显，严重影响患者日常的生活则予以手术治疗，据临床相关报道[10]显示膀胱造瘘术、尿道前列腺电切术和前列腺摘除术等手术可明显提高患者的生活质量，且手术操作简单，安全性好。
参考文献
[1]张一川，何乐业，龙智，等.前列腺增生症患者急性尿潴留发生的临床特点.中南大学学报（医学版），2012，37（3）：300-304.
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[3]刘丹，乔庐东，陈山，等.前列腺增生症急性尿潴留患者尿流动力学分析.中国男科学杂志，2011，25（2）：46-48.
[4]邓西元，路彦伟.坦洛辛治疗前列腺增生症性急性尿潴留效果评价.中国基层医药，2010，17（18）：2556-2557.
[5]战立龙，夏庆华，金讯波，等.良性前列腺增生症急性尿潴留的相关因素分析.山东大学学报（医学版），2010，48（5）：113-115.
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[8]张焕霞.前列腺增生症经尿道汽化电切术的观察及护理.河南科技大学学报（医学版），2012. 41（6）：36-37
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0187-01
肾穿刺活组织检查（简称肾活检）是诊断肾脏实质疾病和选择治疗方案不可缺少的手段之一。随着肾活检操作，引导技术和护理方法的不断改进，肾活检的成功率和取材合格率明显提高，肾活检出血并发症的发生率明显降低，严重出血并发症（需栓塞或手术止血）发生率更低，仅为1%[1]。尽管如此，作为一种有创伤性操作，肾活检术后肉眼血尿，血肿等并发症仍无法完全避免，且严重出血的并发症仍有发生，现将1例高危肾活检术后大出血的急救及护理报告如下：
1 病例介绍
患者，男，21岁，因“浮肿，血压伴血肌酐升高3月” 于2011年3月17日入院，入院查体：体温 36.5℃，心率 94次/分，呼吸 19次/分，血压 165/110mmHg，双睑及双下肢轻度浮肿，腹水征阳性，尿量400-500 ml/d，双肾B超LK/RK 130/126mm，结构清晰。实验室检查：HB 6.6 g/dl, PLT 5.7万/mm3, BUN 111.9 mg/dl，Scr 11.74mg/dl，K+ 5.7mmol/L，出凝血功能正常。入院后给予控制血压，连续性肾脏替代治疗（CRRT）后，HB 8.0 g/dl， PLT 7.7万/mm3, K+ 4.5 mmol/L，出凝血功能正常。于 3月28日局麻B超引导下行肾活检术,手术过程顺利，当日术后解尿为淡黄色澄清。3月29日10:05患者主诉左下腹胀痛不适，体检左下腹压痛，无反跳痛。实验室检查：HB 8.8g/dl，PLT 5.6万/mm3，K+ 6.13mmol/L，出凝血功能正常。当日行床边无肝素连续性肾脏替代疗法（CRRT）治疗8小时， 20:30解鲜红色肉眼血尿100mL，腰部持续性剧烈疼痛，床边B超示未见明显血肿，给予止痛，止血治疗。随后间断解出鲜红色粘稠血尿共约700mL。患者心率增快，达140次/分，血压下降，达100/60 mmHg，主诉剧烈的腹痛，立即建立静脉通道，扩容，查血常规HB 8.6 g/dl，床边B超提示左肾体积增大，结构不清，膀胱内见一直径约14cm血凝块，立即给予红细胞悬液4单位，留置导尿管，导尿管引流不畅，间断引流出血性液体及血凝块，予急诊介入治疗，予凝胶海绵阻塞血管止血，穿刺点用无菌纱块加弹力胶布固定。术后复查HB 5.3g/dl，给予持续膀胱冲洗。介入术后第一天HB 6.1 g/dl，血生化示K+6.8mmol/L，行床边无肝素持续血液净化治疗。3月31日床边B超示左肾较前缩小，肾盂无扩张，膀胱内见较多低密度影。经留置导尿管负压抽吸，间断抽出暗红色血块，持续膀胱冲洗尿色转清，B超示膀胱内低回声影基本消失，予4月2日拔除导尿管，痊愈出院。
2 护理
2.1 急救护理
2.1.1 全面评估病情：当班护士迅速判断病情，立即做好抢救准备。安置家属及同病房的病人，配合医生诊断治疗，予氧气吸入，氧流量4L/min～6 L/min。
2.1.2 迅速建立双管静脉输液通道：及时使用18号留置针建立双管静脉输液通道，成功后先连接抽血针头，予抽血化验。再连接输液管快速输入低分子右旋糖酐，尽快扩容，增加组织灌注量。尽快输入红细胞悬液，迅速纠正低血容量性休克。
2.1.3 密切观察病情变化：立即连接心电监护，监测病人血压,脉搏，呼吸，体温，尿量，尿色。15 min～30 min测血压1次。密切观察病人的面色，意识，指端温度。
2.1.4 疼痛护理：肾活检术后大出血最突出的临床表现为持续剧烈的撕裂状腰腹痛，伴有大汗，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安，呼吸急促等，需遵医嘱立即给予患者哌替啶止痛，同时需密切观察并记录患者疼痛的部位，性质，时间，程度以及用药后的变化等，从而为医生后续治疗提供依据。
2.1.5 输血的护理：输血主要适用于急性大出血、重创伤、溶血危象或极度贫血患者，以暂时度过危险关头，挽救生命[1]。输血是抗失血性休克的重要措施，护士要加强输血中的责任心，完善输血操作，规范输血行为。认真采集标本，输血前两人核对，输血中观察输血后保存血袋及输血文书，以减少或避免输血纠纷的发生。
2.1.6 选择性肾动脉栓塞的护理：选择性肾动脉栓塞是通过右侧股动脉为穿刺点，采用seldinger技术完成股动脉置管后，送入导管至腹主动脉分叉上2-3cm处进行血管造影，造影显示左侧肾下极区可见团状造影剂积聚。行左侧肾动脉下极分支栓塞，栓塞后造影显示外溢征象消失。术后嘱患者卧床休息，穿刺点用弹力绷带加压包扎，同时用2KG沙袋压迫，穿刺侧肢体伸直制动24小时，术后2h内每15 min观察患者穿刺部位及足背动脉搏动情况，每30 min测量1次血压，脉搏。此后每2h观察1次足背动脉及穿刺部位。每班认真进行床边交接班，并做好护理记录。
2.2 后续治疗护理
2.2.1 病情观察：(1)监测出入量，记录24小时尿量，观察尿液的颜色，正确的判断患者的血容量状态。(2)密切关注患者主诉以及生命体征的变化。(3)本患者处于急性肾损伤少尿期，血钾偏高，给予患者相关饮食宣教，关注患者血钾的变化，遵医嘱用药。
2.2.2 持续膀胱冲洗及负压抽吸的护理：此患者出现解尿困难及血块，我们给予留置导尿管，选用三腔密闭式留置尿管进行导尿，使用3升外用生理盐水、1:5000的呋喃西林及5%碳酸氢钠交替进行膀胱冲洗。出现血块堵塞导尿管导致尿液引流不畅，可将导尿管的尿道口用无菌剪刀剪开1-2cm开口以利于血块的排出，或用50ml注射器负压抽吸血块。持续膀胱冲洗的速度应该个体化，根据病人病情和冲洗液情况随时调整冲洗速度，达到冲洗清除膀胱积血的目的。膀胱冲洗液的适宜温度为35-37℃，它能最大限度地减少膀胱痉挛的发生[2]，使患者感到舒适。膀胱冲洗过程中协助患者变换，使得冲洗到膀胱内壁的所有部分，从而发挥膀胱冲洗的最大作用。膀胱冲洗过程中准确记录尿量及颜色变化，并保持导尿管通畅。
2.2.3 连续性血液净化的护理：（1）根据患者的情况我们选择无肝素透析方法，治疗过程中每小时用生理盐水100 ml冲管。（2）CRRT治疗前滤器充分肝素化，置换液前稀释法，将血流量维持在200ml/ min左右均可有效降低凝血的发生率。（3）密切观察脏器组织，全身皮肤黏膜，穿刺部位有无出血倾向及凝器有无凝血堵塞现象。（4）配液和换液过程中严格无菌操作，液体现配现用，注意配伍禁忌。（5）护士准确记录单位时间内液体的出入量，维持血液循环稳定。
2.2.4 预防感染的护理：（1）保持床单位清洁，干燥，并及时更换；（2）指导患者饭前，饭后用复方洗必泰溶液漱口。晨起，睡前做好口腔护理；（3）保持皮肤的清洁，每天温水擦浴并用1：10碘伏液擦洗尿道口2次/d；（4）保持室内空气新鲜，开窗通风，空气层流消毒2次/d，30min/次；（5）保持留置导管外观清洁,干燥，每日用0.5%碘伏消毒后更换敷料，插管处有渗血渗液时及时消毒更换，严格无菌操作。
2.2.5 防止血栓形成：我们每班观察交接患者足背动脉搏动，肢端皮肤颜色、温度和感觉等情况，通过这些观察有无栓塞发生，同时指导患者做下肢活动，如：定时进行右脚踝部旋转及脚趾伸屈运动，2～3次/d，10 ～20min/次，防止下肢静脉血栓形成。
2.2.6 心理护理：患者为青年男性，发病急，疼痛剧烈，有濒死感，因此患者存在紧张，焦虑及恐惧等不良情绪。护理人员应理解患者，给予同情和安慰，向患者及家属说明疾病的相关知识，以使患者树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定，积极配合治疗护理。
3 小结
随着斜角进针经皮肾活检术的引用和完善，肾活检的成功率明显提高，约99.3%[1]。肾活检出血并发症发生率明显降低，约1%左右。但是，作为一种有创伤性操作，肾活检仍存在一定的风险。与之相关的护理仍需进一步探索。本患者运用肾动脉造影及栓塞术，迅速找到出血部位，准确有效止血，过程创伤小，护理人员通过查阅相关文献，利用循证护理的指导思想，提供针对、及时的护理措施，使患者转危为安，成功救治。
参考文献：
[1] 储艳，杜玮，景影，吕桂兰.全程模拟体验式护理对肾活检患者的临床观察[J].实用临床医药杂志，2010，（02）.