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开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇新生儿科护理综述，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
[关键词] 新生儿黄疸；冷光源；蓝光照射；照射时间
[中图分类号] R722.17 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）08-73-03
[Abstract] Objective To analyze and compare the efficacy of repeated intermittent and continuous cold light source blue light irradiation in the treatment of neonatal jaundice. Methods 150 cases of full-term delivery of newborns with disease of jaundice were selected as research objects.They were divided into observation group （n=73） and control group （n=77） according to the light source.All the patients in the two groups were treated with conventional drug therapy and symptomatic treatment.Patients in control group were treated with continuous cold light source blue light irradiation，and patients in observation group were treated with multiple intermittent cold light source.The levels of serum total bilirubin （TBIL） and direct bilirubin （DBIL） were detected before and after treatment，and the therapeutic effect was evaluated and adverse reactions were recorded during treatment. Results There was no significant difference between the two groups in TBIL and DBIL before treatment （P>0.05）.After treatment，TBIL，DBIL concentrations of the two groups were significantly lower than before treatment，and the TBIL，DBIL concentration of observation group were significantly lower than those of control group after treatment，and the difference was statistically significant （P0.05）.The incidence of adverse reactions in observation group was 13.7%，in control group 32.5%，the difference was significantly of two groups （P
长时间的蓝光持续照射，容易导致患儿烦躁不安，依从性较差，导致护理难度增加，患儿康复效果差，形成恶性循环[12]；且研究显示持续照射蓝光还可能损伤新生儿染色体[13]。间歇蓝光照射符合黄疸的组织分布，待深部胆红素转移至体表并达到一定浓度后进行光照，每次光照治疗效率高，可以有效消除新生儿皮肤\表组织间隙中的间接胆红素，达到降低体内总胆红素水平的目的[14-15]。本研究结果显示，治疗后两组TBIL、DBIL浓度均较治疗前显著降低，且观察组治疗后TBIL、DBIL浓度显著低于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）；观察组不良反应发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义（P
综上所述，两种蓝光照射方式均具有良好的临床治疗效果，临床疗效相近的情况下对患儿进行间歇蓝光照射治疗，可有效降低患儿体内胆红素浓度及不良反应发生几率，提高患儿治疗效果以及生存质量，值得临床推广应用。
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文章编号：1003-1383（2013）06-0907-03中图分类号：R722.047文献标识码：A
近年来随着医学的不断发展，各种医疗技术设备的推陈出新，新生儿重症监护病房（NICU）的设施更加完善，新生儿急救技术取得了较大的进展，早产儿的抢救成功率和存活率明显提高。一项早产儿流行病学调查结果显示，2010年5月1日～2011年12月31日，我国23个省市自治区，52家医院的早产儿出生率为9.90%[1]。另有报道早产儿存活者中留有不同伤残者占10%～20%[2]，指出神经系统和肺损伤是早产儿远期后遗症的两个主要方面[3]，可导致早产学龄儿学习困难。随着医学模式的转变，专业的健康照护者面临的挑战，已从保证早产儿存活发展到使他们的发育和预后最优化。早产儿实施以家庭为中心的护理（Familycentered Care，FCC），使早产儿得到父母的全程照护，各方面均达到完善状态，对提高早产儿生存质量和人口素质有着重要的意义。针对早产儿实施FCC，国外已经进行了大量研究，而国内尚处于起步阶段。现就早产儿实施FCC的研究现状作一简要综述，为临床提供参考。早产儿生理发育特点及临床表现早产儿由于未足37周出生，其组织器官的成熟度和功能较足月儿差，特别是重要器官的功能发育不成熟，使早产儿免疫力低下，容易发生感染、呼吸暂停、喂养不耐受、营养缺乏和生长发育迟缓等[4]。如早产儿体温调节中枢发育不成熟，体温易随环境温度变化，出现忽高忽低现象，不能维持稳定的正常体温，常因寒冷而导致寒冷损伤综合征；呼吸中枢发育不成熟，容易使早产儿出现青紫发作、肺膨胀不良、缺氧、呼吸道梗阻、肺透明膜病等；消化系统发育不成熟容易引起呕吐、腹胀、腹泻等；神经系统发育不成熟易导致脑室管膜下及脑室内出血，有时伴有脑实质或蛛网膜下腔出血。早产儿的第1年是生长速度最快、大脑发育的可塑性最强的阶段[5]，脑发育早期是“易损性”与“可塑性”并存的时期，“可塑性”是中枢神经系统的重要特性，其结构和功能可随体内外环境变化而发生改变，但未成熟脑存在高度可塑性的同时其“易损性”也会增加，从而导致发育异常和行为问题。因此，早产儿尤其是极低出生体重儿，出生后常需要在NICU监护，住院时间延长。NICU环境与胎儿子宫内环境、健康新生儿的环境有着巨大的差别，致使早产儿宫外面临的环境有害因素多，如强光和噪音、作息时间不规律、缺乏规律的有益刺激、多疼痛刺激、高频率的非预期侵入性操作、不舒适、亲子分离等，这些刺激可单独或同时对早产儿生长发育（包括未成熟的脑发育）产生直接或潜在的不良影响[6]。以家庭为中心护理模式的核心概念家庭护理即为促进家庭系统及其家庭成员，以达到最佳的健康水平为目的而进行的护理实践活动，其服务的对象是整个家庭。FCC模式是系统化整体护理的一种形式，是以患者为中心护理工作的延伸，是适应当前医学模式转变的积极探索。其理念最早由Fond及Luciano提出，20世纪中后期以患者为中心的护理模式显然不足，患者的需求得不到很好的满足，为解决这一突出矛盾，多数学者进行了深入的研究，发现患者与家庭关系紧密且相互影响，因此提出开展FCC模式。FCC模式不再把患儿当作单一的临床病例看待，而是意识到患儿属于一个家庭、一个社区和一种生命或文化的特殊形式[7]，让家庭融入新生儿的出生、计划和健康服务的评估，发挥家庭在养育、护理、选择等方面的作用，更强调人是综合体，进一步强调家庭在患儿疾病治愈过程中的作用和地位。它的核心概念是尊重患儿及家庭，传送健康信息，尊重患儿选择权，强调患儿、家庭及照顾者间的协作，给予力量及支持，有弹性，授权[8]。FCC护理理念已比较成熟，所总结出的8条基本原则[9]及在实践过程中拓展出的9项基本内容[10]都强调家庭在治疗、护理过程中的作用。实施以家庭为中心护理模式的影响FCC的概念最早由范丽于2001年引入我国[11]，引起了儿科、产科等护理界研究热潮。上海儿童医学中心楼建华团队[12，13]调查的儿科护理工作中，以家庭为中心的护理实施FCC模式，结果得到了家长的认同，家长可以和孩子在一起，患儿能得到很好地照顾。赵敏慧等[14]对比分析了读懂早产儿行为与个体化照护指导，对父母和早产儿互动行为认知及情绪的影响，发现上述做法能有效促进父母早产儿互动行为的认知和积极情绪的形成。该学者进一步研究了FCC对早产儿母亲情绪及早产儿生长发育水平的影响，结果也表明FCC能有效降低早产儿父母的抑郁情绪，且能促进早产儿的生长发育和智能发育，但这对护理人员是一大挑战[15]，需要医护人员与家长保持长期的、良性的沟通。杨青丽等[16]评估以家庭为中心的护理对母亲和早产儿的唾液皮质醇水平的影响及其两者之间的相关性，发现以家庭为中心的护理对反应性唾液皮质醇的水平无影响。当前国内大多数早产儿被收治在新生儿病房，父母不能参与照护，因此常会表现出焦虑和抑郁等负性情绪，最终导致他们对早产儿的治疗及照护缺乏足够信心，有的甚至还会出现消极行为。而FCC填补了早产儿父母对早产儿照护知识的空白，可以很好满足其需求，减轻压力。
早产儿实施FCC措施及其效果父母与医疗人员共同参与早产儿的住院护理时，父母不仅获得了更多的护理知识，在促进孩子行动的能力及对早产儿的支持性均得到了加强[17]。措施包括：关注父母的文化背景，根据患儿具体情况，医护人员与家长共同制定个性化护理计划，建立早产儿个人档案；通过课堂培训、一对一操作示范、小册子及视频、网络电话咨询答疑等，对家长如何妥善照顾孩子进行科学指导；帮助父母认识早产儿的外表、行为和情况，指导父母读懂早产儿的行为暗示和促进生长发育；为母乳喂养、袋鼠式护理（kangroo care，KC）提供指导和硬件支持；并与父母共同制订个性化的出院计划；出院前提供单独的房间，练习照护技能，为早产儿出院后父母对其护理奠定基础，如怀抱与喂养，洗澡与日常护理，抚触与被动操，急救等，进而保证早产儿从病房向家庭护理转移的顺利完成。
实施FCC后，患儿出院回家，护士的角色有新的变化。在一些发达国家，早产儿出院后由社区护士做好持续的家庭访视，有利于促进父母的照护技能、社会支持质量及母乳喂养率，患儿生长发育良好，亲子互动增加。目前我国社区护士进行家庭护理较少，资雪梅等[18]将FCC作为理论基础，观察营养供给、信息刺激、亲子交流等干预措施对新生儿生长发育的影响，结果显示，家庭护理干预后，产妇掌握新生儿护理知识明显优于干预前，有效降低新生儿的发病率，对新生儿生长发育和智能发育有一定促进作用。王延荣等[19]探讨新生儿家庭护理的干预效果，对新生儿出院后 3 d 由专业护士上门通过现场示范、口头讲解、发放宣传手册等，给年轻父母普及新生儿护理知识，帮助解决护理操作上的技巧和认识问题，结果显示产妇在新生儿护理上均有不同程度的提高，有效地降低新生儿的发病率，提高新生儿健康水平。国外有报道建议在进行家访时，所有照顾者及决定家庭经济者均应在场，以确保护理人员的建议能得到接受并很好地实施。护理人员在随访过程中，应正确评价早产儿发育指标，监测其发育状况，早期发现其发育异常，有助于早期治疗，改善患儿的预后，提高人口素质[20]。张坤尧等探讨早期家庭干预对高危儿认知发育的影响，干预组采用家庭式干预模式对患儿进行早期干预，结果显示，6月龄始各年龄段患儿智力发育和运动发育指数均显著高于未干预组，1岁时Gesell智能检查，五大功能区发育均先于未干预组，表明对高危儿进行早期家庭干预，系统管理，可促进其认知发育，减少伤残发生[21]。
综上所述，FCC护理模式是“优质护理服务示范工程”的核心体现，开展“以家庭为中心”的综合护理措施，通过指导家长参与照护，可以使早产儿及其家庭得到全面健康维护的服务，提高父母的育儿知识。早产儿出院后持续的家庭访视及积极、持续的护理干预，有利于促进早产儿生长发育，提高早产儿的生命质量。但在护理人员不足的情况下，要实施FCC会增加更多的人力和精力。目前我国FCC应用的深度和广度还不够，应端正医护人员对FCC的态度，优化护理人力资源和素质；通过各种途径使家属认识到FCC的优势，改善护理现状，促进其推广实施，以利于儿科护理事业的发展。
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关键词：新生儿；疾病筛查；进展
新生儿疾病筛查是指对每个出生的宝宝，通过先进的实验室检测发现某些危害严重的先天性遗传代谢性疾病，从而早期诊断、早期治疗，避免宝宝因脑、肝、肾等损害导致智力、体力发育障碍甚至死亡。这些疾病有些是由于单纯的遗传因素所引起，有些是由基因异常及染色体异常引起，另一些是由其他因素引起的。随着现代医学的发展，诊疗技术的提高，新生儿死亡率逐渐降低，而死亡原因中占最大比例的就是先天缺陷[1]。2009年《新生儿疾病筛查管理办法》开始实施，对新生儿疾病筛查现状进行综述并对其护理研究新进展进行探讨以期更好的进行筛查和进行相关护理。
1 新生儿疾病筛查的发展
1.1 筛查技术：1961年美国Guthrie医生建立了新生儿苯丙酮尿症（PKU）筛查方法，他通过细菌抑制法，对滤纸干血样中的苯丙氨酸进行半定量测定。此后欧美一些国家相继利用相同方法对同型胱氨酸尿症、糖尿症等疾病进行了筛查。1973年加拿大Dussault等采用干滤纸血片法测量T4筛查先天性甲状腺功能减低症（CH），1975年日本Irie等采用同样方法测定TSH筛查CH[2-3]。在1998年以前，我国CH筛查以放射免疫分析法（RIA法）为主，1998年以后，CH筛查主要采用灵敏度较高的时间分辨免疫荧光分析法（DELFIA），少数地区采用ELISA法和EFIA法，RIA法已基本不再采用[4]。1985年我国开始使用细菌抑制法筛查PKU，截止目前荧光定量法已经被大部分地区采用，但还有少数地区采用定量酶法来测定血苯丙氨酸（Phe）水平[5-6]。筛查技术方法向着简单易行、结果精确、费用低廉方向发展。
1.2 筛查疾病种类：我国主要对新生儿血标本筛查CH和PKU这两种疾病。由于地理位置不同，高发疾病种类也有差异，也由于技术水平和经济水平的差异导致新生儿疾病筛查的病种也不同。例如：广西广东地区增加了G6PD 缺乏症筛查，江苏和上海部分地区增加了先天性肾上腺皮质增生症（CAH）筛查[7-8]。
1.3 新生儿筛查比率：全国各地（除西藏）均建立了新生儿疾病筛查中心，每年筛查290万人次新生儿，依据国家统计局数字按照每年出生1 500万人计算，我国平均筛查率只有19.3%左右。按照卫生部《全国新生儿疾病筛查工作规划》2012年中部地区新生儿遗传代谢病筛查率达到50%，以省为单位的新生儿疾病筛查工作基本实现信息化管理。2015年中部地区新生儿遗传代谢病筛查率达到80%，以省为单位的新生儿疾病筛查工作全面实现信息化管理。
1.4 我国发展情况：我国的新生儿疾病筛查自20世纪80年代初期开始。1981年，上海第二医科大学附属新华医院和上海市儿科医学研究所开始对新生儿筛查3种疾病（CH、PKU和半乳糖血症），1982年3月成立了全国11省市PKU筛查协作组，首次进行了较大规模的新生儿PKU筛查。随着随着新生儿疾病筛查的普及，新的筛查实验室不断增加，至2009年，全国已建立了179家新生儿疾病筛查中心。卫生部临床检验中心负责对全国新生儿疾病筛查中心进行质量控制[8]。1994年《母婴保健法》颁布，新生儿疾病筛查有了法律保障。
1.5 筛查情况：徐艳华等1985年～2006年间新生儿先天性甲状腺功能低下症和苯丙酮尿症筛查情况进行了回顾，期间共对13 666 750例新生儿进行了苯丙酮尿症（PKU）筛查，检出患儿1 170例，患病率为8.6/10万（1 11 681），同时对13 666 750例新生儿进行了先天性甲状腺功能低下（CH）筛查，6 505例，患病率为49.2/10万（1:1 063）[9]。全国按地区分析，西部地区CH发病率高于东、中部地区， 可能是由于西部多山区、高原，较易导致碘缺乏，或西部地区筛查覆盖率较小和筛查切值不同所致。PKU发病率南方低于北方，以广州最低。1998年之后发病率明显提高，这可能与检测方法的改进与可疑患儿召回率增加等有关[10-12]。
1.6 护理进展：护理方法的改进有利于提高筛查率，由于新生儿年龄小，许多家长因为心疼小孩而放弃筛查，所以首先应该安排专门人员对需筛查人员家属进行宣教，做好采血前解释工作，签订知情同意书，确保每位新生儿得到筛查。其次改善采血方法也有利于家属更容易接受筛查。采血必须在婴儿出生满72 h后，充分哺乳后进行，暂时不宜进行筛查者在1个月内采血筛查。控制采血室温度，温度宜在22～25℃之间，采血时间可以安排在每天上午新生儿沐浴后进行；选取采血部位：宜采用常用的脚根内外两侧，采血前保证新生儿足部足够温暖，下肢发冷者或寒冷季节可用温暖的湿毛巾（≤42℃），热敷足根，充分按摩局部皮肤，让足根周围皮肤充血变红，以保证血液顺利流出。采血方法：按摩新生儿足根，常规使用75%的乙醇消毒皮肤待干后，一手用大拇指和食指包绕新生儿足根部并绷紧皮肤，另一手用无菌采血针穿刺。刺入深度2～3 mm，使血液自行流出。轻轻用无菌干棉签弃去第一滴血，通过轻微挤压交替放松，以形成较大的血滴（约1 cm），不得局部用力挤压，如挤压超过3次，穿刺点仍未有血液滴出时应重新穿刺部位，以免造成皮下淤血，影响采血效果和质量，每个新生儿取3个血斑，每个血斑≥8 mm，多血斑取血滴入滤纸，血样必须透过采血卡滤纸背面，取血后用消毒棉球压迫止血3～5 min，必要时用胶布加压止血。血标本充分凉干，不能互相重叠或竖立放置，避免标本堆积引起交叉污染。取血后妥善保存血样，避免紫外线照射和液体污染，血样保存于4℃冰箱，可长期保存以备复查[13-15]。
2 新生儿疾病筛查存在的问题
由于新生儿疾病筛查对先天性疾病预防治疗有着非常重要的意义，有利于提高国民整体素质，因此新生儿疾病筛查在世界各地得到了重视并且获得了广泛开展。在新生儿疾病筛查过程中筛查技术不断革新，筛查疾病病种不断增加，但是目前还存在很多问题[16]。
2.1 新生儿筛查率低：虽然新生儿疾病筛查得到了较快的推广，但是筛查中心数量相对于我国每年1 500人的出生率来说较少，到目前为止部门经济欠发达地区还没有设置新生儿疾病筛查中心。新生儿疾病筛查相关知识普及不足，大部分地区的新生儿疾病筛查属于收费项目，患者依从性差，另外国家投入资金相对较少等导致新生儿筛查覆盖率相对较低。
2.2 筛查病种需要增加：目前常规筛查疾病为PKU和CH，而实际存在的新生儿疾病包括异染性脑蛋白质营养不良、戈谢氏病等。随着社会的发展和检测技术水平的提高，这些遗传代谢病（Inherited metabolic diseases，IMD）逐渐引起社会重视，这种疾病由人体内某些酶、膜及受体等的生物合成遗传缺陷导致，大多数在婴儿期起病，涉及机体各系统组织器官。IMD影响儿童身心健康发育，如早期发现可调整饮食和补充相应缺乏物质控制治疗疾病，降低病死率和致残率。目前己发现的遗传代谢病达600多种，常见的即有30余种。总发病率约占出生人口的1%。可导致小儿智力发育异常和身体发育障碍。
2.3 筛查技术有待创新：由于传统的检测方法需要每检查一种疾病就需要采血一次，另外检测时间长，结果不稳定等导致筛查者和家属都较难接受。1966年Tanaka等首先将气相色谱-质谱联用技术（GC-MS）应用于诊断遗传代谢性疾病，之后通过不断改进[17]。它可同时检测有机酸、氨基酸、糖类和核酸的碱基，可有效筛查遗传代谢病。该技术一次能筛查多种IMD，灵敏度及准确度均高。我国于20世纪末引进了GC-MS技术，应用于高危儿童的筛查，并陆续在全国推广应用，该技术稳定，各地阳性检出率相似，为8.26%～10.4%。虽然该技术应用范围广，但存在着分析成本高、耗时长等缺点。目前最新的串联质谱分析技术（Tandem massspectrometry，MS/MS）正逐渐成为新生儿遗传代谢病筛查的有力手段。该技术有筛查病种多（一次能筛查出氨基酸代谢异常、脂肪酸代谢异常及有机酸血症等30余种遗传代谢病）、分析时间短（每次分析只需2 min）等特点。该技术灵敏性高、特异性强。从2005年后，全国各地相继开始应用串联质谱技术用于新生儿遗传代谢病的群体筛查。
2.4 筛查质量有待提高：新生儿疾病筛查缺少监督，大部分省市区没有制定督导方案，也没有专门针对新生儿疾病筛查的专项监督指导工作，缺乏统一管理和统一的技术规范，筛查质量不能保证。随访制度和评估制度有待于进一步完善，对于阳性或疑似阳性患儿由于经费或其他原因导致不能及时随访，特别是对流动人口的新生儿实行早期筛查及对病例的随访与评估均有待加强。
2.5 护理水平有待不断提高：护理水平是新生儿疾病筛查中提高筛查率的重要环节，它关系到新生儿疾病筛查阳性患者的发现与及时治疗与否，由于筛查技术不断更新，筛查病种不断增加，护理人员需要及时更新知识适应新技术新病种，尽可能的提高筛查率。
3 新生儿疾病筛查展望
随着社会的发展和人民生活水平的提高，新生儿疾病筛查一定会被社会家庭所重视。国家会进一步加大投入建立和完善筛查质量控制系统，实行网络化管理，建立有效的评估督导机制，推广新技术，提高护理水平，提高新生儿筛查覆盖率、召回率和治疗率，使新生儿筛查健康持续地向前发展。
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关键词：新生儿乳糜胸 营养 引流 观察 护理
中图分类号：R272.1 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）03-0100-02
新生儿乳糜胸（neonatal chylothorax）是由于各种原因引起胸导管或胸腔淋巴管破裂，使淋巴液（呈乳糜）漏入胸腔引起，又称淋巴胸（lymphothorax）[1]。本病的发病率约0.1%-0.5%，男婴发病为女婴的1-2倍，多见于右侧[1]，临床上少见，我科于2010年11月收治1例新生儿乳糜胸，由于诊断及时，经有效的治疗和精心的护理，痊愈出院，现报告如下。
1 临床资料
患儿，男，15d，因、气促、青紫1d入院，系G1P1，胎龄39+3W顺产娩出，出生体重3200g，Apgar评分不祥，胎盘、羊水、脐带正常，生后母乳喂养。入院前1天出现、气促、口周青紫，未予重视，入院当日加重，在外院予吸氧、利尿、降颅压、镇静等治疗，效果不佳，为求进一步诊治转入我科。入院体检：T38.5℃，HR180次/分，R92次/分，体重 3220g，足月新生儿貌，神志清楚，反应稍差，颜面及全身皮肤青紫，呼吸急促，鼻翼扇动，三凹症（+），左侧呼吸音减低，右侧呼吸音粗糙，可闻及干音，SPO250%左右，入住NICU置远红外辐射式抢救台，吸氧、抗炎、纠酸、急诊胸片等治疗。急诊胸片提示：左肺病变，考虑大量胸腔积液。请胸外科急会诊，诊断性穿刺5ml深黄色乳糜样液体，送检提示乳糜定性（+），常规示颜色为黄色乳糜样，透明度为浑浊，李凡他试验（+），白细胞计数1800×106/L，穿刺液细菌培养（―），确诊为“新生儿乳糜胸”，于当晚行胸腔穿刺引流术，引流出80ml黄色乳糜样液体。治疗：胸腔闭式引流、禁食、吸氧、预防感染、静脉营养、输血浆等支持治疗。
2 病情观察（如下表）
从上表可以看出，该患儿经过胸腔穿刺引流及禁食等治疗后，乳糜液明显减少，性状也由乳糜样变为澄清，呼吸明显改善，生命体征平稳，于入院后第2d，予（1:2）稀释配方奶10ml/q3h试喂养，喂养后发现引流液增多，性状由澄清液转为乳糜液，继续予禁食加强静脉营养，后引流液逐步减少，性状转为澄清，一周后转出NICU，继续保守治疗，至痊愈出院。
3 护理
3.1 环境
患儿刚入院时置远红外辐射式抢救台，病情平稳后，置暖箱保暖，根据患儿体温及时调节暖箱的温度，以保持中心温度，同时便于病情的观察。
3.2
患儿予头胸部抬高30。，肩下垫小软枕，以利于改善呼吸，保持有效引流。并予适当约束，防止管路抓脱。
3.3 合理用氧
患儿入院时以头罩吸氧，氧流量4-6L/min，呼吸改善后予暖箱内吸氧，氧流量2-3L/min，当呼吸平稳、紫绀消失，SPO2达95%时停止吸氧，避免长时间高浓度氧气吸入造成氧中毒或视网膜病变。
3.4 严格禁食禁饮
乳糜胸患儿减少乳糜液产生的处理中，禁食禁饮是关键，禁食是减少乳糜液的产生的关键，即使饮水也可以引起淋巴循环的增加[2]，所以必须严格禁食禁饮。当患儿哭闹烦躁时，可予抚触或NNS对患儿进行安慰，必要时予镇静。
3.5 营养支持
禁食期间，采用全胃肠外营养（TPN），静脉静脉高营养（多种氨基酸、中链脂肪酸）、多种维生素、各种电解质及足量的水分，以维持水、电解质、热卡的平衡。由于继发于中心置管的上腔静脉血栓形成可加重乳糜胸，所以施行TPN时以周缘静脉为好[3]。在输入静脉高营养期间，采用微量泵控制输液速度，使每日营养液16-20h匀速输入，防止发生血糖波动。同时，在输液期间加强巡视，防止药液外渗引起组织坏死。
3.6 保持引流通畅，改善呼吸
胸腔穿刺或闭式引流是治疗小儿乳糜胸的有效方法，可使受压的肺组织扩张，扩张的肺组织反过来压迫胸导管，使漏出液减少[4]，从而达到改善呼吸的目的。由于乳糜液凝固性较高，为确保引流通畅，必须做好管路护理。将留有足够长的引流管妥善固定，定时检查管路有无受压及扭曲，同时适当约束患儿，防止牵拉管路引起患儿疼痛或管路的脱出。定时挤压引流管，防止乳糜液堵塞管路，挤压时动作轻柔。注意观察水柱波动情况，详细记录引流液的量、性状及颜色，有异常情况及时报告。
3.7 预防感染
乳糜液中大量T淋巴细胞丢失，使机体细胞免疫功能下降，易并发营养不良及免疫功能低下，加上新生儿免疫系统发育不完善，易发生感染[5]。在患儿住院期间实行保护性隔离，做好基础护理，加强穿刺部位的消毒，在接触患儿前后加强洗手或使用速干手消毒剂消毒，严格无菌操作技术，合理使用抗生素。
3.8 严密观察病情
患儿持续心电、血氧饱和度监护，加强巡视，注意监测体温、心率、呼吸、血压等；观察神志、面色、有无抽搐及躁动等，同时注意观察引流液情况，准确记录。
3.9 严格交接班制度
由于新生儿乳糜胸为罕见病例，在加强业务学习的同时，加强值班人员的责任心，进行班班交接，严格做好患儿的治疗与护理。
4 小结
新生儿乳糜胸临床少见，按病因可分为先天性乳糜胸，创伤性乳糜胸，手术后乳糜胸，栓塞性乳糜胸和自发性乳糜胸，自发性占50%[1]。我科收住此患为自发性左侧乳糜胸，因无外伤史，考虑与先天性淋巴管发育异常有关，因诊断及时，给予引流乳糜、吸氧、禁食、预防感染和TPN等治疗，同时给予精心细致的护理，患儿治愈出院。该患儿病情危重，需要医护人员密切配合，积极与家属沟通，制定周密的诊疗护理计划，并严格落实，才使患儿转危为安，我科随访预后良好。
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关键词：大黄儿科疾病临床应用
大黄为蓼科植物掌叶大黄RheumpalmatumL.唐古特大黄RheumtanguticumMaxim.etBalf.或药用大黄RheumofficinaleBaill.的干燥根及根茎，具有泻热通肠、凉血解毒、逐瘀通经之功效。单味大黄治疗某些儿科疾病的报道较多，本文就此进行简要综述。
1疱疹性口炎
疱疹性口炎由单纯疱疹病毒引起，药理研究证实，大黄对病毒、葡萄球菌、厌氧菌、链球菌、真菌等均有抑制作用。颜学忠治疗35例疱疹性口炎患儿，取大黄3g，加入50～100ml水中煮沸1～2min，每天少量口服煎液不少于4次，连续2d后，与41例常规方法治疗的患儿进行比较。结果患儿体温恢复时间、口腔疱疹消失时间、弥漫性牙龈红肿恢复时间均优于常规治疗组(P<0.05)。
2上消化道出血
大黄止血的有效成分是d-儿茶素和没食子酸，均有促进血小板黏附和聚集功能，有利于血栓形成，并使血小板数和纤维蛋白原含量增加，促进血液凝固，缩短凝血时间；还能使损伤的局部血管收缩，血管抵抗力增强，从而有助于止血。林秀珍等对30例上消化道出血新生儿用注射用水10ml稀释大黄粉0.5～1g后鼻饲胃内保留，2～3次/d，连用2d，有效率为93.33%。
3胃肠功能衰竭、肠胀气
大黄能有效阻止炎症介质的扩增及其生物学作用的发挥，阻止炎症介质介导的严重并发症的发生；对多种病原体有抑制作用；对某些重要器官有保护作用及免疫调节作用。薛前进等[3]对42例胃肠功能衰竭新生儿在常规治疗基础上，用大黄粉0.2g/(kg·次)鼻饲，1次/8h，连用3d。结果表明:止血有效率为83.33%，肠鸣音恢复有效率为100%。唐贵富等给32例危重症时肠胀气患儿以大黄粉溶于10～30mL温开水中后口服或灌肠，体重<5.0kg者用1.0g，5～10kg者用2.0g，10～15kg者用3.0g，>15.0kg者用6～12g，有效率为90.6%。
4坏死性小肠结肠炎
谢艳红等将大黄粉5g用温开水适量调匀后，对20例坏死性小肠结肠炎患儿在常规治疗及护理基础上用生大黄粉敷脐治疗，每日更换1次，连用3～5d，并随机选择同期坏死性小肠结肠炎患儿作对照，对照组用常规治疗及护理方法。结果用大黄敷脐组患儿治疗有效率高于对照组，平均腹胀消失时间、治愈时间均少于对照组，差异有统计意义(P<0.05)。
5蛔虫病
大黄具有攻里通下的作用。现代药理学证明，大黄中有效成分大黄素对乙酰胆碱所致痉挛有很强的解痉作用。因此，用大黄治疗蛔虫病有较好疗效。章正国等用生花生油50ml加大黄粉6g给25例蛔虫性肠梗阻患儿胃管内注入后夹管2h，所有患儿在1h内即排出蛔虫，梗阻症状立即消除，3d后均出院。
6便秘
大黄含蒽醌类化合物，通过皮肤的渗透和吸收，药物进入体内后可刺激大肠蠕动而排便。陈睿[7]对40例新生儿便秘者用约3g大黄粉加沸水调成糊状后敷于脐部，纱布固定，24h换药1次，3次为1个疗程，有效率为97.5%。张静慧[8]治疗80例便秘患儿，将大黄5～10g研粉后用醋调成糊状，贴双足涌泉穴或脐部，10～15h后取下，有效率为94%。
7流行性乙型脑炎
大黄具有攻下泻火、醒脑开窍、抑制免疫及抗病毒的作用。动物实验证明，大黄乙醇提取物可减轻病毒性脑炎模型鼠脑组织病理改变，明显消除脑组织内病毒抗原，降低病程各期病毒滴度，具有有效的抗病毒作用。万容等[9]对31例流行性乙型脑炎患儿在常规治疗基础上，用大黄25g加水250ml煎煮10min，取液100～200ml冷却后保留灌肠，2次/d，3d为1个疗程。2～3个疗程后，在退热、止惊、意识恢复及呼吸衰竭的症状改善方面均优于常规治疗方法，在提高治愈率、减少后遗证、降低无效率方面有积极作用。
8腮腺肿大疼痛
大黄具有泻热通肠、凉血解毒、逐瘀通经之功效。英若兰对80例流行性腮腺炎所致腮腺肿大患儿，在常规治疗基础上，将大黄粉15～20g滴入少许食醋，搅拌成糊状后贴敷于耳垂，每24h更换1次，3～5d为1个疗程。结果与常规治疗组相比，能明显缩短肿大及疼痛消失时间(P<0.01)，治愈率为100%。
9脐炎
大黄具有抗菌、消炎、收敛、止血等作用。周玉琴对出生28d内的50例脐炎患儿用50%酒精清洗脐部后，上敷大黄粉0.3～1g，1次/d，5d内全部痊愈。
10其他
除上述外，单味大黄用于治疗新生儿黄疸、新生儿硬肿症、小儿跌打损伤、小儿软组织感染等也有较好疗效。总之，大黄在儿科应用广泛，并有较好疗效。但由于大黄味苦、性寒，作用迅速猛烈，走而不守，加上小儿皮肤娇嫩、脾胃虚弱等特点，故临床使用时应病证清楚，把握用量，中病即止，以免发生不良反应。
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大黄为蓼科植物掌叶大黄Rheum palmatum L.、唐古特大黄Rheum tanguticum Maxim.et Balf.或药用大黄Rheum officinale Baill.的干燥根及根茎，具有泻热通肠、凉血解毒、逐瘀通经之功效。近年来，不少文献报道了单味大黄治疗某些儿科疾病具有较好疗效，本文就此进行简要综述。
1小儿疱疹性口炎疱疹性口炎由单纯疱疹病毒引起，药理研究证实，大黄对病毒、葡萄球菌、厌氧菌、链球菌、真菌等均有抑制作用。颜学忠[1]治疗35例疱疹性口炎患儿，取大黄3 g，加入50～100 mL水中煮沸1～2 min，每天少量口服煎液不少于4次，连续2 d后，与41例常规方法治疗的患儿进行比较。结果患儿体温恢复时间、口腔疱疹消失时间、弥漫性牙龈红肿恢复时间均优于常规治疗组(P＜0.05)。
2小儿上消化道出血药理研究表明，大黄止血的有效成分是d-儿茶素和没食子酸，均有促进血小板黏附和聚集功能，有利血栓形成，并使血小板数和纤维蛋白原含量增加，促进血液凝固，缩短凝血时间；还能使损伤的局部血管收缩，血管抵抗力增强，从而有助于止血。林秀珍等[2]对30例上消化道出血新生儿用注射用水10 mL稀释大黄粉0.5～1 g后鼻饲胃内保留，2～3次/d，连用2 d，有效率为93.33 %；林英等[3]对66例重病患儿在按原发病常规治疗的基础上，用大黄粉0.04 g/(kg·次)以温开水调成稀糊状从胃管缓慢注入后夹管2 h，1次/8 h，连用5 d，能有效预防应激性上消化道出血的发生。
3小儿胃肠功能衰竭、肠胀气 大黄能有效阻止炎症介质的扩增及其生物学作用的发挥，阻止炎症介质介导的严重并发症的发生；对多种病原体有抑制作用；对某些重要器官有保护作用及免疫调节作用。彭淑梅等[4]将64例胃肠功能衰竭患儿随机分成两组，在常规治疗基础上，其中34例用大黄敷脐，1月～1岁为10～20 g/次，1～3岁为20～30 g/次，3岁以上为30～50 g/次，用蜂蜜适量调匀后使用，每日更换1次，连用3～5 d；另30例口服或鼻饲单味大黄制剂精，25 mg/(kg·次)，1次/8 h，疗程5 d。72 h后两组症状、体征均有明显改善，TNF|α、IL|1、IL|6及血乳酸明显降低，且两组差异不明显(P＞0.05)。薛前进等[5]对42例胃肠功能衰竭新生儿在常规治疗基础上，用大黄粉0.2 g/(kg·次)鼻饲，1次/8 h，连用3 d。结果表明：止血有效率为83.33 %，肠鸣音恢复有效率为100 %。唐贵富等[6]给32例危重症时肠胀气患儿以大黄粉溶于10～30 mL温开水中后口服或灌肠，体重＜5.0 kg者用1.0 g，5～10 kg者用2.0 g，10~15 kg者用3.0 g，＞15.0 kg者用6～12 g，有效率为90.6 %。
4小儿坏死性小肠结肠炎谢艳红等[7]将大黄粉5 g用温开水适量调匀后，对20例坏死性小肠结肠炎患儿在常规治疗及护理基础上用生大黄粉敷脐治疗，每日更换1次，连用3～5 d，并随机选择同期坏死性小肠结肠炎患儿作对照，对照组用常规治疗及护理方法。结果用大黄敷脐组患儿治疗有效率高于对照组，平均腹胀消失时间、治愈时间均少于对照组，差异有统计意义(P＜0.05)。沈道红等[8]对28例坏死性小肠结肠炎患儿在常规治疗基础上，用大黄粉1 g加温开水5 mL搅拌混匀，静置10 min后取上清液经胃管注入，3～4次/d，总治愈率为85.7 %。
5小儿蛔虫病大黄具有攻里通下的作用。现代药理学证明，大黄中有效成分大黄素对乙酰胆碱所致痉挛有很强的解痉作用。因此，用大黄治疗蛔虫病有较好疗效。章正国等[9]用生花生油50 mL加大黄粉6 g给25例蛔虫性肠梗阻患儿胃管内注入后夹管2 h，所有患儿在1 h内即排出蛔虫，梗阻症状立即消除，3 d 后均出院。吴中卫等[10]对48例胆道蛔虫症患儿按0.5 g/(kg·d)分3次口服大黄粉，治疗3 d后，总有效率为97.9 %，且无不良反应。
6淤胆型婴儿肝炎综合征及新生儿黄疸大黄能改善肝脏微循环，疏通胆小管及微细胆管内胆汁淤积，从而降低血清总胆红素和增加胆汁流量。黄志华等[11]将64例淤胆型婴儿肝炎综合征患儿分为两组，治疗组44例用大黄0.5 g/(kg·次)浸泡于15～20 mL沸水中，待温热时取滤液口服或经十二指肠内灌注给药；对照组20例静脉滴注肌苷和维生素C等。两组均15 d为1个疗程。经2～3个疗程后，治疗组血清总胆红素值、ALT、γ|GT明显下降，与对照组比较有统计意义(P＜0.05和P＜0.01)。郭景玲[12]取大黄4 g，加水50 mL煎煮5 min，给出生后6 h内的100例新生儿口服5 mL，1次/d，连服3 d，并与另100例不口服任何药物组对照。结果显示：药物组出生后6 h内第1次排便例数明显高于对照组(P＜0.05)；第1次大便变黄时间较对照组明显缩短(P＜0.01)；4 d龄黄染例数、程度明显低于对照组(P＜0.01)；血胆红素浓度低于对照组(P＜0.01)。
7小儿便秘大黄含蒽醌类化合物，通过皮肤的渗透和吸收，药物进入体内后可刺激大肠蠕动而排便。陈睿[13]对40例新生儿便秘者用约3 g大黄粉加沸水调成糊状后敷于脐部，纱布固定，24 h换药1次，3次为1个疗程，有效率为97.5 %。张静慧[14]治疗80例便秘患儿，将大黄5～10 g研粉后用醋调成糊状，贴双足涌泉穴或脐部，10～15 h后取下，有效率为94 %。
8小儿流行性乙型脑炎大黄具有攻下泻火、醒脑开窍、抑制免疫及抗病毒的作用。动物实验证明，大黄乙醇提取物可减轻病毒性脑炎模型鼠脑组织病理改变，明显消除脑组织内病毒抗原，降低病程各期病毒滴度，具有有效的抗病毒作用。万容等[15]对31例流行性乙型脑炎患儿在常规治疗基础上，用大黄25 g加水250 mL煎煮10 min，取液100～200 mL冷却后保留灌肠，2次/d，3 d为1个疗程。2～3个疗程后，在退热、止惊、意识恢复及呼吸衰竭的症状改善方面均优于常规治疗方法，在提高治愈率、减少后遗证、降低无效率方面有积极作用。
9小儿急性肾炎现代医学研究发现，大黄具有“结肠透析”的功能，其有效成分蒽醌类除有排便利尿、使浮肿消退外，还可减少血容量，降低血压，并通过抑制肝肾系统释放肾素、抑制蛋白质分解等途径降低BUN，降低血压；还可分别通过抑制毛细血管渗透性，抑制肾小球系膜细胞生长以及拮抗组胺类活性物质，改善肾微循环。王克珠等[16]将70例急性肾炎患儿随机分为治疗组和对照组。治疗组用单味大黄，剂量为＜5岁10 g/次，煎成200 mL溶液；＞5岁20 g/次，煎成300～500 mL溶液，保留灌肠，2次/d，连续7 d为1个疗程。对照组使用青霉素、速尿、利血平等。结果治疗组血压降至正常时间、尿蛋白完全转阴时间、综合疗效明显优于对照组(P＜0.05)。
10 小儿化脓性淋巴结炎大黄对多数细菌有显著抑制作用及较强的抗炎作用。刘玉琴等[17]将88例化脓性淋巴结炎患儿随机分成两组，均用抗生素治疗。对其中一组加用大黄。将大黄100 g研末后以食醋适量调成糊状，均匀涂于肿痛淋巴结区域，塑料薄膜覆盖，1次/d，保留8～12 h。结果与单用抗生素组相比，1周内显效率明显提高，且内科保守治疗治愈率100 %，住院时间明显缩短。
11 小儿腮腺肿大疼痛大黄具有泻热通肠、凉血解毒、逐瘀通经之功效。英若兰[18]对80例流行性腮腺炎所致腮腺肿大患儿，在常规治疗基础上，将大黄粉15～20 g滴入少许食醋，搅拌成糊状后贴敷于耳垂，每24 h更换1次，3～5 d为1个疗程。结果与常规治疗组相比，能明显缩短肿大及疼痛消失时间(P＜0.01)，治愈率为100 %。
12小儿脐炎大黄具有抗菌、消炎、收敛、止血等作用。周玉琴[19]对出生28 d内的50例脐炎患儿用50 %酒精清洗脐部后，上敷大黄粉0.3～1 g，1次/d，5 d内全部痊愈。
13小儿高热药理研究表明，大黄通过降低中枢神经系统中前列腺素（PGE）等活性物质水平，使体温降低。高燕飞等[20]取大黄(剂量：1～3岁10～15 g，4～6岁5～20 g)加沸水100 mL浸泡，待药液约39 ℃时行直肠灌注，保留10～20 min，2次/d，经治80例高热患儿，有效率为94.29 %。另有报道，用大黄30 g沸水浸泡30 min，取药液70～150 mL对85例高热患儿行高位保留灌肠。结果体温1 d内降至正常62例，2 d内降至正常23例，且体温不再反弹升高[21]。
14 其他除上述外，单味大黄用于治疗新生儿硬肿症、小儿跌打损伤、小儿软组织感染等也有较好疗效[22]。总之，大黄在儿科应用广泛，并有较好疗效。但由于大黄味苦、性寒，作用迅速猛烈，走而不守，加上小儿皮肤娇嫩、脾胃虚弱等特点，故临床使用时应病证清楚，把握用量，中病即止，以免发生不良反应。
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湖南中医药高等专科学校附属第一医院（新生儿科及儿童保健科），湖南株洲 410002
[摘要]目的 对新生儿败血症的临床诊断与治疗进行探究。方法 对该院于2013年9月—2014年10月收治的104例血培养阳性患儿作为研究对象，对临床资料进行回顾性分析。结果 该组患者在经过治疗之后，治愈78例，自动出院22例，死亡4例。治愈率为75.0%；此外，104例患者在经过治疗之后，并发症发生几率减小，其中包括电解质紊乱11例，硬肿症7例，皮肤炎症5例、肺炎2例，不良反应发生率为2.40%；血培养结果中以病原菌以及葡萄球菌为主，占据51%，且病原菌敏感的抗生素主要包括头孢唑啉、头孢哌酮、环丙沙星。结论 临床中根据新生儿病史、体征以及药敏结果选取合适抗生素与治疗方法对新生儿败血症有效。
[
关键词 ]新生儿；败血症；抗生素；并发症
[中图分类号]R722.131[文献标识码]A[文章编号]1674-0742（2015）04（a）-0043-02
[作者简介]邹力（1981-），女，湖南怀化人，本科，主治医师，研究方向：新生儿及儿童保健。
新生儿败血症是新生儿期比较常见的疾病，其发病率与死亡率非常高，在临床中无特异性特征以及体征，诸多患儿如果得不到及时诊断则会延误治疗，因此，对该病进行早期诊断、合理治疗，是减少并发症与死亡率的关键[1]。该研究对2013年9月—2014年10月间该院儿科门诊接诊的所有104例新生儿败血症进行临床分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该次研究选取该院于收治的104例血培养阳性患儿作为研究对象，其中男性患儿56例，女性患儿48例，早产儿21例，足月儿72例，过期产儿11例；低出生体重儿29例，正常儿73例，巨大儿2例；小于胎龄儿34例，适宜胎龄儿60例，大于胎龄儿10例。
1.2 感染途径以及发病时间
生后5 d内发病50例，6~12 d为31例，12 d之后23例；具有产前或者产时感染病史者52例，有妊娠晚期发热史者10例，羊膜早破12 h之上患者15例，产期延长患者7例，羊水胎粪污染患者16例，中毒窒息插管患者11例。
1.3 临床特征
该组患儿中常见症状为发热、拒乳、黄疸、呕吐。其中，产生发热症状的患儿21例，出现黄疸症状的患儿40例，出现拒乳症状的患儿占11例，出现呕吐症状的患儿15例，出现呕吐、腹泻症状患儿17例。
1.4 血培养与药敏实验
1.4.1 血培养 取自经无菌操作程序处理的股静脉血，保持在35度，孵育24 h，并按照《全国林煌检验操作规程》对单个菌落进行细菌的鉴定。
1.4.2 药敏实验 该次药敏实验选取WHO推荐改良后的K—B纸片扩散法（北京天坛药品鉴定所）、M—H琼脂（杭州微生物试剂厂），其药敏实验的结果严格按照美国国家临床实验室标准委员会的评价标准。
1.5 治疗
该次研究的104例患儿均采用抗生素治疗，在对患儿进行血培养之后，根据患儿的病史、发病时间以及并发症，对患儿的病原进行考虑，选择与疗效接近的抗生素[2]。根据血培养以及药敏实验对患者调整用药，并且对患者的并发症进行治疗，其中，主要的治疗方式包括蓝光治疗、止咳化痰、维持患儿水电解质平衡，对热卡摄入不足的患者给予白蛋白以及氨基酸[3]。
1.6 统计方法
该次研究中所有数据均采用spss 17.0软件进行统计分析，计数资料采用c2检验；计量资料以（x-±s）表示，采用t检验；P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 该组患儿治疗效果分析
该组患者在经过治疗之后，治愈78例，自动出院22例，死亡4例。治愈率为75.0%。死亡病例这肺炎克雷伯氏菌败血症4例，见表1。
2.2 血培养与药敏实验结果分析
该次血培养研究中，53例患儿以病原菌以及葡萄球菌为主，占据51.0%，其中有19例表皮葡萄球菌，12例金黄色葡萄球菌，7例溶血性葡萄球菌，15例中间型葡萄球菌，其次为3例大肠杆菌，2例克雷伯氏菌。其它菌体46例。药敏实验：葡萄球菌对头孢唑啉、头孢哌酮、环丙沙星的敏感性得到85%以上，而对青霉素、Smzco的敏感性仅为20%左右。大肠杆菌对头孢唑啉、头孢哌酮以及环丙沙星的敏感性为80%，而对青霉素、苯唑西林的敏感性仅为20%。克雷伯氏菌对环丙沙星的敏感性达到95%以上，而对其它抗生素耐药的敏感性仅为70%。
2.3 该组患者治疗前后并发症分析
104例患者在经过治疗之后，临床表现有所缓解，其中包括电解质紊乱11例，硬肿症7例，皮肤炎症5例、肺炎2例，其不良反应发生率为2.4%。其中c2值与P值为两组患者总并发症的比较，见表2。
3 讨论
3.1 新生儿败血症的诊断
临床中对新生儿败血症的诊断无特异性，特别是早期诊断作为一个比较复杂的过程，在临床中的表现具备不典型性，如果一旦症状典型，则病情得到危重，在救治中也比较困难，因此，早期诊断是治疗新生儿败血症的关键因素[4]。新生儿败血症的诊断需要根据患儿的病史、临床特点以及临床体征，对患儿在围手术期间的感染情况进行分析，选择疗效接近的抗生素，尽早做血培养[5]。
在该研究中，黄疸为新生儿最常见的症状，共有40例，但是由于新生儿在出生时病因复杂，患者无明显感染症状，因此会延误治疗。除此之外，败血症的症状还表现在拒乳、呕吐、抽搐等，但是症状无特异性，所以临床中以血培养为主要手段[6]。
3.2 新生儿败血症的并发症与病死率
该次研究中，并发症患者为104例，占据总人数的82.3%，与国内学者[10]报道基本一致。严重的并发症是导致患儿死亡的主要原因，该次研究中死亡人数4例，其中全部死于肺炎克雷伯氏菌败血症。除此之外， 53例患儿以病原菌以及葡萄球菌为主，占据51.0%，其中有19例表皮葡萄球菌，12例金黄色葡萄球菌，7例溶血性葡萄球菌，15例中间型葡萄球菌，其并发症包括电解质紊乱，硬肿症，皮肤炎症、肺炎，与相关报道[7]相似。
3.3 新生儿治疗与预防
临床中治疗新生儿败血症以综合治疗为主，根据患儿的病史以及体征，选择相接近的抗生素，在根据血培养以及药敏实验中对抗生素进行调整[8-9]。该研究中以头孢唑啉、头孢哌酮、环丙沙星为主，在经过治疗后，患儿的治愈率得到提高，其中包括78例患儿治愈，自动出院22例，死亡4例。治愈率为75.0%。除此之外，患儿的并发症与治疗前进行相比，也有所变化，其中电解质紊乱11例，硬肿症7例，皮肤炎症5例、肺炎2例。由此可见，医护人员要加强对新生儿的护理，高度重视新生儿败血症，早期诊断，临床中选用合适的抗生素，并严格遵守规章操作，加强对自身健康以及环境的消毒处理，及时处理各类并发症，加强对早产儿以及低体重儿的监护与预防，减少新生儿败血症的并发症，降低死亡率[10-11]。该研究根据国内外相关理论[12]，对新生儿败血症的临床治疗提出自己的建议，该文在结合理论基础上，提出新颖的观点，比如新生儿败血症临床治疗中的因素，患儿治愈中所出现的不良反应等。除此之外，在该次研究中所涉及到的方式，虽然治疗显著，但是在检查与手术中浪费患儿的时间，使患儿承受生理与心理上的病痛，因此，临床中利用该方式治疗新生儿败血症需要进一步探索。
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脑室内出血(periventricularintraventricular hemorrhages， PIVH)是新生儿颅内出血最常见类型，尤其在早产儿发病率高达55%以上［1］，是导致早产儿死亡和致残的重要原因。因出血常为局限性小病灶，不易确诊，80年代以前，该病只有在尸解时才被发现，近来逐渐为临床所认识。随着产科和新生儿重症监护水平的提高，早产儿存活率增加，早产儿PIVH发病率亦成增高趋势［2］。现将近几年对PIVH的研究概况作一综述。
1 病理变化、临床分度和高危因素
1.1 病理变化 PIVH主要起源于侧脑室前角尾状核头上方的生发层基质。生发基质组织脆弱，对缺氧十分敏感。当受到高危因素影响引起颅内压和脑血流动力学波动时，易于断裂而引起出血，生发层出血量大时血液可进入侧脑室，进而脑室扩大，甚至可波及脑室旁的脑实质。少量的PIVH一般无明显的临床症状和体征，对预后也无影响。严重出血时，产生神经系统危害和远期后遗症的核心是由此造成的脑实质损伤。严重的PIVH可因室间孔、中脑水管、第四脑室的正中孔、侧孔等狭窄解剖部位堵塞，或蛛网膜颗粒粘连影响脑脊液吸收，使脑脊液循环阻塞，导致脑积水。极度扩张的脑室影响脑继续正常发育，而造成小儿严重残疾［3］。
1.2 临床分度 PIVH一般采用Papile分级法［4］：Ⅰ度，单纯室管膜下出血；Ⅱ度，室管膜下出血进入脑室内，但无脑室扩大；Ⅲ度，脑室内出血伴脑室扩大；Ⅳ度，脑室内出血伴脑室扩大，并侵犯脑实质。
1.3 高危因素 早发性与迟发性PIVH诱因不同，早发者与分娩方式和低Apgar评分有关，晚发者则与上腔静脉血流量减少有关［5］。小胎龄、低出生体重、缺氧酸中毒、高乳酸血症、高碳酸血症、低血糖、呼吸窘迫综合征、孕妇围产期合并症等是早产儿PIVH的高危因素［6］。
2 临床表现及诊断
2.1 临床表现 主要取决于出血量、出血部位及速度。如出血量大且迅速，PIVH可以很危重，如出血较慢，临床可表现为间歇性稳定。典型患儿多有出生时窒息，生后3 d左右出现症状多见，表现为大脑皮层兴奋性增高(烦躁不安、脑性尖叫、肌震颤、惊厥、吐奶、眼球震颤、易激惹等)或皮层抑制症状(肌张力减低、嗜睡、对刺激无反应、生理反射消失或减弱、昏迷等)。一般由兴奋转向抑制。呼吸暂停或不规律是严重出血最常见症状［7］。
2.2 诊断 依据围产期缺氧、缺血病史，或外伤病史及上述临床表现，以及影像学检查可明确诊断。超声、CT、和MRI检查均可诊断PIVH，但因受搬运、X射线检查及MRI较长检查时间及对新鲜出血分辨力差等因素限制，早产儿在生后早期一般不宜进行CT和MRI检查。此外若进行CT检查宜在生后1周内，过迟检查常因血肿正处于等密度期而致漏诊。超声检查无射线损伤、价廉、可床边检查，其对Ⅰ度PIVH诊断符合率达100％，而CT及MRI均在50%以下，目前普遍认为颅脑超声检查是诊断PIVH首选影像学检查手段［8-10］。颅脑超声诊断PIVH：Ⅰ度表现为尾状核头区不规则回声团块，病灶较小；Ⅱ度可见脑室内的病变团块；Ⅲ度除脑室内的病变团块外可见脑室扩张；Ⅳ度除具有Ⅲ度表现外可见脑实质内出血团块。患儿出血早期至吸收期，表现为强回声团至无回声区［11］。颅脑探头通过前囟检查新生儿颅脑方便易行，能清晰显示颅内结构，并能反复检查。可普遍应用于高危患儿的筛查，对于PIVH可准确分度，判断出血所处时相及预后，并能够动态观察，对于临床治疗有很大指导意义。
3 治疗
3.1 常规治疗 以对症治疗为主。治疗原则强调提供适宜的氧和葡萄糖，维持正常血压、血气和血糖，维持酸碱平衡与能量代谢。①加强护理：保持安静，抬高头部；尽量减少刺激，避免过度吸痰和检查；给张力液宜缓慢，包括白蛋白、血浆和全血；保证液量和热量供给。②对症治疗：止血可用维生素K1 5～10 mg及(或)立止血0.2～0.5 U/次静脉注射，并输新鲜血或血浆每次10 ml/kg。止惊首选苯巴比妥，负荷量15～20 mg/kg，12～24 h后给维持量，5 mg/(kg·d)，至惊厥停止后3～5 d。生后24 h内用速尿0.5～1.0 mg/kg控制脑水肿，24 h后可考虑用甘露醇0.25～0.50 g/kg静脉注射。恢复脑功能药物可应用胞二磷胆碱、脑活素或神经生长素等药物，以促进脑功能恢复［7］。
3.2 并发症治疗 脑积水是PIVH主要并发症，Ⅲ度、Ⅳ度PIVH引起脑水肿发生率分别为40％和70％，常在出血15～70 d发生，通过连续腰穿治疗，控制出血后脑积水的成功率为75%～91%［12，13］。连续腰穿法目的是解决脑脊液吸收障碍，放出积聚血液，减小脑室内压力。颅脑超声在监测腰穿中起重要作用，可决定腰穿指征，观察腰穿效果，判断预后。
4 早期药物预防
Donn等［14］在1981年首次报道苯巴比妥可明显降低低出生体重早产儿PIVH的发生率及其严重度。目前国内有多家单位开展了苯巴比妥预防早产儿PIVH工作，报道应用苯巴比妥后，PIVH发生率降低为7.1%～28.2%［15-18］。苯巴比妥对预防PIVH有一定效果，尤其可明显降低PIVH的严重程度，且无明显不良用药反应，因而对PIVH高发生率的早产儿在生后早期常规应用苯巴比妥进行药物预防有其必要性。
当前我国PIVH仍有较高的发生率，早期诊断和治疗PIVH，对减少残疾儿的发生，改善低出生体重儿的生存质量有重要意义。
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【关键词】水合氯醛；儿科临床应用；新进展
【文章编号】1004-7484（2014）06-3576-02
前言
水合氯醛在儿科临床上应用比较广泛，其主要作用有镇静、止痉、抗惊厥等。本文将针对水合氯醛在临床镇静中存在的问题及其原因和临床应用情况作一综述。
1 用途
由于患儿在临床检查如电子计算机断层扫描（CT）、磁共振（MR）、眼科检查中不能合作，目前镇静药物在临床上小儿各种辅助检查应用比较普遍。如国内学者周树梅[1]在水合氯醛在儿童检查和治疗中的应用中提到水合氯醛在检查中应用中取得了非常良好的效果。此外，在临床应用方面如患儿发热、烦躁或者烧伤等情况下给予患儿水合氯醛保留灌肠可以起到镇静、催眠的作用。与国内学者苑海燕等在水合氯醛在小儿烧伤护理中的应用分析结果相一致。所以水合氯醛镇静作用在临床上可以广泛使用。
2 给药途径
目前临床上对水合氯醛主要采用三大给药途径，口服、保留灌肠、鼻饲法。刘增香 袁君等[2]在三种水合氯醛给药方法用于儿科镇静的效果观察中，分析口服、鼻饲和保留灌肠效果的分析，三组镇静效果比较，差异无统计学意义（p0.05）。其中保留灌肠副作用发生率最低。如患儿有呛咳、呕吐等相关症状，则容易在口服和鼻饲给药时容易发生不良反应，影响水合氯醛的镇静效果，应选择保留灌肠。减少副作用的发生率。
3 药剂量及不良反应
各家医院在使用水合氯醛的镇静作用时，其采用的剂量和浓度不一 ，国内学者张俊青等[3]在“婴幼儿检查前应用10%水合氯醛保留灌肠护理干预效果观察”中建议：镇静时应采用10%水合氯醛量（mL ）1 /2患儿体重（kg）+等量生理盐水保留灌肠。而周月娥等[4]在“新生儿应用水合氯醛的安全性护理”中建议：新生儿在特殊检查前均应使用10%水合氯醛保留灌肠，其中足月儿应使用0. 5 ml/kg的剂量，早产儿则应使用0. 3 ml/ kg的剂量。邹静 唐汇群等[5]国内学者在“婴幼儿水合氯醛口服与白肠给药疗效的观察”中建议：用10%的水合氯醛糖浆保留灌肠。其中儿童所用剂量应为30 mg/kg，婴幼儿用量则是0. 6 ml/kg。张俊青[6]在“婴幼儿检查前应用10写水合氯醛保留灌肠护理十预效果”文章中指出：直肠灌人适用于不易口服的小婴儿，其中4周以上健康足月的婴儿用量为100 mg/kg，如果患儿不足4周或14kg体质差则用量应在50 mg/kg以下。
水合氯醛的不良反应主要是口服给药容易引起呕吐。所以有胃炎、胃溃疡者应禁止使用。本药主要通过肝肾代谢，禁止应用于有肝、肾疾病的病人，另外水合氯醛在与镇静催眠药、抗精神病药、抗组胺药合用时，会加强这三类药物的中枢与血管运动中枢抑制作用，所以应注意其叠加效应，防止因呼吸抑制和血压下降，导致患者死亡。如果发生中毒症状，应立即采取催吐、洗胃等方法，促进其排出。
4 保留灌肠的进展
虽然保留灌肠负作用较少，但是怎么才能发挥其最大效应，有学者进行了相关研究，其中保留灌肠的时间选择是其主演研究方向之一。国内学者李小红，施旭红等[7]在“水合氯醛不同时间灌肠对婴幼儿磁共振检查制动效果的观察”中提到水合氯醛对婴幼儿在磁共振检查中不同灌肠时间其制动效果不同，在快人睡时用水合氯醛灌肠制动效果较清醒时灌肠制动效果好。另一研究方向为器材的选用，如李翠萍等[8]其在“一次性头皮针软管在小儿灌肠中的应用”中提到用一次性头皮针剪掉一头，接上一次性注射器给小儿灌肠 ；国内学者陈玉敏等[9]在“2种旱产儿灌肠法疗效的比较”中采用一次性导尿管代替肛管给婴幼儿灌肠和王爱英在“吸痰管和输液管在保留灌肠中的运用”中才用一次性吸痰管代替肛管给婴幼儿灌肠等相关报道，都取得了良好效果。其主要都采用管径细、材质软、前端圆滑、透明易观察、刺激性小等方面进行了改良，这些都克服了传统橡胶管的缺点，从而减轻了患儿的不适感觉。
5 临床应用中目前存在的不足和改进措施
5.1存在的不足
5.1.1管理中存在的不足 首先镇静分级的概念划分不清楚。其次科室之间对于患者病情的交接比较缺乏，在患者用药后对于症状的改变缺乏完整的观察记录。最后一方面则是相关医护人员没有相关的资质，只要有护士执照就可以进行水合氯醛的给药。
5.1.2技术上存在的的不足 对于水合氯醛在婴幼儿镇静、催眠剂量上与磁共振检查配合效果不理想，由于婴幼儿自控力差，检查时很难保持不动，其运动可造成伪影或假象，影响诊断的准确性，所以必须给子适当的镇静。但用药量少时镇静效果不好，但是用药量多时患儿检查完后不能及时苏醒。所以剂量多少是技术上存在的不足。
5.2改进为一案与关键环节 首先应提高医护人员的安全意识，建立水合氯醛的管理规程，内容主要包括健康教育宣传单、水合氯醛用药流程、使用知情同意书、患儿镇静后观察记录单、应急抢救预案及各环节医护人员职责。各部门之间应充分发挥团队精神，密切合作，做好患儿病情之间的交接。其中，各环节医务人员必须明确各自的职责，熟练掌握相关的抢救流程、掌握抢救设备的正确使用及抢救技术。做好用药前的教育，是保证镇静成功的重要环节。从给药开始一直到患儿清醒后，动态观察和评估，保证患儿的用药安全。
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近年来，早产儿已经逐步成为新生儿领域的一个重要问题，及时发现并正确处理早产儿发生的各种临床问题对提高早产儿的存活率和生存质量具有极为重要的意义。本文总结了近年来国内外有关早产儿的常见问题及应对措施，现综述如下。
1 早产的原因及应对措施
1.1 早产的原因 早产是指在妊娠满37周前发动分娩娩出胎儿。原因主要有两个，一是分娩动因方面，首先，从分子生物学水平研究来看，分娩发动的物质基础是子宫收缩机制。即在各种因素的作用下，子宫肌细胞之间形成了间歇连接，同时细胞内的钙离子浓度增加；其次，母体对胎儿的免疫耐受向免疫排斥转变是从妊娠期子宫稳定状态转变为分娩期子宫兴奋状态的本质。其中，蜕膜、胎盘等母体与胎儿的界面发生变化起了关键性的作用；再次，内分泌与免疫环境等分娩动因的变化，通过自分泌与旁分泌的形式对子宫收缩进行调节。在妊娠期，蜕膜起着屏障作用，对胎儿免疫排斥进行有效的保护。随着胎儿的成熟，母体逐渐无法控制胎儿丘脑-垂体-肾上腺轴的功能，胎儿肾上腺分泌的脱氢表雄酮和皮质醇在促肾上腺皮质激素的作用下增加，对胎盘的17-α水解酶产生刺激作用使孕激素的产生减少[1-3]，同时使雌激素的生成增加，从而提升了雌激素与孕激素的比值，对蜕膜进行激活，大量的细胞因子产生，改变子宫局部的内分泌与免疫环境，从而增加前列腺素合成与分泌，对子宫颈成熟与子宫收缩进行刺激；同时形成子宫及催产素受体与间隙连接，使子宫的敏感性增加；向细胞内转移钙离子，促进子宫肌收缩增强，从而促使分娩发动。二是过早启动分娩方面，感染、胎膜早破、子宫颈口功能不全及、子宫因素及妊娠合并症及并发症都是导致过早启动分娩的原因。
1.2 早产的应对措施 加强健康教育，不吸烟喝酒，保持精神愉快，不过早或过晚妊娠，加强营养，尽可能地避免噪音、铅污染等环境不良因素，使自身营养合理平衡；使宫腔操作、人工流产的次数得到最大限度的降低；加强产前保健，对妊娠合并症和并发症及产道感染进行及早诊断和治疗；如果由早产、流产史而又再次怀孕，应该做好早产预测，如果情况危险，应该卧床休息，一开始就做好保胎工作[4-7]；如果宫颈机能不全，应该在怀孕14～16周做宫颈环扎术，如果宫颈较短或有裂伤，应该做对合缝合术，这样可以使妊娠时间得到有效的延长；如果孕妇有多胎妊娠、子宫发育不良等其他高危因素，应该多卧床休息；如果孕妇有如妊娠合并症或并发症等医源性早产可能，在对这些疾病的治疗中，应该同时让胎肺成熟，对早产儿呼吸窘迫综合症进行有效的预防，从而促进其生存率的有效提升。
2 早产儿惊厥及其应对措施
2.1 早产儿惊厥 早产儿惊厥是指早产儿期由于各种原因阵发性改变了其运动、行为或自主神经功能。包括以下3个方面，一是痫性发作，同时伴随异常的脑电图，如局灶性阵挛性惊厥；二是非痫性发作，不伴随特异性异常的脑电图，比如，微小发作；三是脑电图发作，没有临床症状，而只有异常的脑电图。由于早产儿发作惊厥时大部分情况下极为微小或为亚临床表现，随着胎龄的增加，早产儿脑电图具有较大的变异，因此，在早产儿惊厥的临床诊断中，该定义没有太大的实用性[8-11]。
2.2 早产儿惊厥的应对措施 目前，医学界存在的一个普遍现象就是临床治疗与脑电图分离。多数情况下，在早产儿惊厥有临床症状出现时，医生才给予其抗惊厥治疗。应该对惊厥的临床症状进行严格的控制。由于早产儿惊厥具有较差的远期预后，因此大多数专家认为，应该对临床症状性和脑电图异常性惊厥给予积极的治疗，同时，如果潜在的脑损伤导致了早产儿惊厥，那么脑损伤就极有可能在惊厥发生时加重，因此如果早产儿惊厥有脑损伤临床证据，那么临床医师就应该给予充分的重视[12-18]。此外，还应该预防性地应用惊厥药物，是惊厥的发生率降低到最低限度，从而对惊厥所导致的脑损伤进行有效的预防。有医学专家对窒息早产儿抗惊厥药物的预防性应用的临床效果进行了系统评价，建议早产儿窒息后，应该不常规对抗惊厥药物进行预防性应用。现阶段，抗惊厥药物在对早产儿惊厥的预防方面具有较差的疗效，还应该对预防新生儿惊厥的治疗手段及新型药物进行进一步的研究。
3 早产儿院内感染原因及应对措施
随着医学科技的快速发展，早产儿因呼吸系统死亡的数量越来越少。早产儿出生后极易出现严重的原发病，这是因为其器官发育不成熟。这种情况发生时需要将各种有创性救治操作应用在早产儿身上，早产儿就需要住很长时间的院；同时，具有较短的宫内发育时间，抗原刺激较为缺乏，免疫功能欠成熟；皮肤、粘膜具有较差的紧密度，有创性操作将表面屏障功能破坏了，这样就极易导致院内感染。有关文献报道说，和院外出生的早产儿相比，院内出生的早产儿既有较低的感染发生率，这主要是因为在院外出生的早产儿具有较小的胎龄和较为严重的病情，有关资料也充分证实了该观点[19-20]。发生院内感染的高位因素主要有胎龄、出生体重等，这和一些国外的报道是有差别的，绝大多数患儿在发生院内感染前已经对广谱抗生素进行了常规应用，这也增加了继发耐药菌感染发生的可能性。早产儿院内感染的应对措施，首先需要对早产儿发生院内感染的易感因素进行了解与纠正。应该切实加强围产保健措施，对各种妊娠合并症进行积极有效的治疗，将32周以前发生早产的可能性降低到最低限度；其次，应该将区域性围产转运系统建立起来，切实提高早产儿的管理水平。经工作人员的手传播是院内感染最常见的传播方式，因此说对院内感染进行有效控制的最有效和经济的手段就是医护人员在接触患儿之前充分洗手；对抗生素进行合理的使用，将抗生素的指征进行正确的掌握和使用，从而对第三代头孢类抗生素的常规应用概率减低到最低限度。选择抗生素的依据也没有条理，常常和个人经验、供药来源有关。Cordero等有关医学专家研究发现，应用机械通气时，将吸痰间隔时间适当延长，可以降低感染率，减少再次插管的次数，并有效缩短住院时间。在高压灭菌时使用闭式吸引装置及湿化水，可以避免细菌在呼吸机管道内定植。此外，对消毒隔离与无菌操作制度进行严格的执行，分开感染与没有感染的患儿，专人检查、护理，加强环境监测手段等都可以促进院内感染发病率的极大减少。
总之，早产、惊厥、院内感染都是早产儿临床常见的问题，此外还有许多问题摆在我们面前。作为医院临床医师，我们应该及早发现这些问题并积极采取应对措施加以解决，只有这样才能减轻早产儿的病痛，提高其生命质量，同时显著提升医院的经济效益与社会效益。
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【关键词】
早产儿；护理
1 加强环境管理
1.1 保持适宜的环境温度
由于早产儿体温调节中枢发育不成熟,皮下脂肪少,体表面积相对较大,产热不足,散热增加,导致早产儿体温易随环境温度变化而变化。适中的环境温度能使早产儿维持理想的体温,早产儿室的温度一般应保持在24℃~26℃,相对湿度在55%~65%,并应根据早产儿的体重、成熟度及病情,给予不同的保暖措施。早产儿的中性温度(是指能保持早产儿正常体温,而新陈代谢率最低,耗氧量最少的一种最适宜的环境温度)一般在32℃~36℃之间,体重越轻者,周围环境应越接近早产儿体温。因此,早产儿往往需要置于暖箱中保暖,体重在1001~1500 g者箱温应在32℃~34℃;体重
1.2 减少噪音的刺激
噪音对早产儿正在发育中的大脑有很多副作用,可引起呼吸暂停,心动过缓,心率、呼吸血压、血氧饱和度的急剧波动,还可带来长期的后遗症,如听力缺失和注意力缺陷多动症等。因此,护理人员应尽力营造一个安静的环境,如说话轻柔,尤其在靠近早产儿时要降低音量,最好不在早产儿暖箱或床旁说话;走动轻柔,避免穿响底鞋;护理仪及电话声音设定于最小音量,及时回应监护仪的报警;不要用力摔碰暖箱门,避免敲击暖箱等。
1.3 减少光线的刺激
光线对早产儿脑部发育有很大影响,光线刺激可使早产儿视网膜病变发生率增高,生长发育缓慢,持续照明能导致早产儿生物钟节律变化和睡眠剥夺。然而,大多数新生儿病房都采用持续的,高强度荧光照明。因此,必须采取措施,减少光线对早产儿的刺激,如拉上窗帘以避免太阳光照射,降低室内光线,暖箱上使用遮光罩,营造一个类似子宫内的幽暗环境。24 h内至少保证1 h的昏暗照明,以保证宝宝的睡眠。
1.4 减少疼痛的刺激
疼痛对新生儿,尤其是接受大量致痛性操作的早产儿和危重儿,和营造一系列的近期和远期的不良影响,应引起临床重视,并给予相应的措施,包括:护理时尽量减少操作;在执行侵入性治疗如打针,抽血或吸痰的操作时应给予肢体支持(一手握住婴儿的双膝将双腿靠近躯体,另一手掌轻压上肢使其靠近前胸)使其形成屈曲;尽量减少对肢体的捆绑;在去除胶布,电极等粘贴物时应使用去除剂以减轻不适感;抚触、非营养性吸吮(安慰奶嘴)也能减轻疼痛感;必要时使用止痛剂。
2 合理喂养
人类大脑发育最快的时期是从妊娠3个月到生后18个月,快速增长的大部分时间在生后，大脑快速增长的时期很容易受营养的影响,可能导致智力及运动功能的长期损害。母乳喂养是早产儿的重要营养来源,它能有降低早产儿坏死性小肠结肠炎(nec)发生率。然而,单纯母乳不能满足早产儿快速的生长发育的需要,还需要加上一定的热能,蛋白质,维生素和微量元素。在国外一些医院里,一般使用特殊加工的人奶,早产儿配方奶或经过比例配制的三大营养物质来满足母乳喂养的不足。早产儿的住院周期已缩短,出院时早产儿仍然很幼小。因此,国外已有人开始关注如何为出院早产儿提供安全合理的营养,但目前开展的研究还远远不够,有待进一步探索。
3 保持舒适
舒适的能促进早产儿自我安抚和自我行为控制,有利于早产儿神经行为的发展。在安置早产儿时主要注意以下几点:①促进屈曲:有毛巾或床单制作早产儿的卧具,使其脚能触及衣服,手能触及毛巾床单,能感觉边际,有安全感;另外,包裹婴儿时要确定婴儿的手能触及面部,以利于头手互动；②头颅塑型:使用水枕,可避免早产儿中常见的双侧头部平坦,因头部平坦可造成持久的体格及心理社会适应困难；③国外有资料报道俯卧位可以减少早产呼吸暂停的发作和周期性呼吸,改善早产儿潮气量及动态肺顺应性,降低气道阻力；俯卧位对于改善早产儿呼吸和肺功能有很大作用,但俯卧位时容易将口鼻俯于床面,引起窒息和猝死,且与传统的护理和监护方法不同,因此其临床利弊有待研究。
4 促进亲子关系建立
婴儿在抚育过程中有被触摸,拥抱及关注的需要，亲子之间亲密的接触对于父母和婴儿都十分重要，尤其是出生后数周内亲子间互动,对于日后亲子关系建立有深远的影响。母子间的亲密感主要通过亲密行为表现出来,包括:触摸,亲吻,拥抱,面对面注视。护理人员必须了解亲子之间亲密感的重要性,并设法提供促进亲子关系建立的途径,鼓励亲密行为的表达,如鼓励母亲采用“袋鼠式喂养”方式,鼓励父母参与婴儿的护理活动。
5 对父母的心理支持
父母往往认为早产儿易于出现各种健康问题,而产生较重的心理负担［1］。医务工作者应该给早产儿母亲更多的支持,可以通过开设网上和电话咨询,定期举办早产儿健康讲座,或制定宣传小册子等途径来为早产儿父母提供一些方便快捷的医疗资源,从而减轻他们的心理负担［2］。医务人员不仅要重视早产儿出院后对其父母的心理问题进行护理干预,还要在早产儿住院期间为他们提供一些有益的帮助,如允许父母每天1~2次进入nicu参与护理他们的婴儿。这种护理方式在发达国家已广泛实施,而国内目前只有允许病情危重的新生儿的父母入内探视。
此外,预防感染和加强呼吸道的管理也是早产儿管理的重要内容。
总之,早产儿是一个极其脆弱的群体,医务人员为其提供良好的医疗护理对提高早产儿存活率及日后的生活质量有着重要意义。
参 考 文 献
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.02.012
随着近年医患纠纷的增加，在儿科护理工作中，常由于护理工作者不能与患儿家长有效沟通，造成不必要的医患纠纷问题，甚至延误病情。分析常见的沟通障碍并提出合理的应对技巧，是理顺儿科护理工作，强化护理沟通的有效途径［1-4］。现综述如下。
1常见的沟通障碍
1.1语言不适当面对不同教育背景的患儿家长，需要采用不同的沟通方式［5，6］。教育水平稍低的患儿家长，由于信息的不对等，该类患儿家长存在看不懂病历说明，质疑用药种类、用量和价格，怀疑护理患儿方法的正确性等问题。教育水平较高的患儿家长，通常能够理解医师的病情说明，较好地配合护理人员护理患儿，但通常会对病情细节进行质疑，如果不能细致地进行沟通缓解疑虑，可能会造成医患之间不信任，导致纠纷产生。语言的使用上，应该面对家长的不同沟通方式进行转变，面对急于知道病情的患儿家长却不紧不慢的兜圈子、讲官话、套话；面对不知道病情的患儿家长，表现出过于着急，会使家长对患儿的病情误判。
1.2行为沟通不及时由于季节交替，高传染型病毒暴发，都可能导致儿科病例在一段时间内增多，护理工作量加大，致使护理人员没有足够的时间去解释患儿家长的疑问；给患儿喂药、注射时缺乏耐心、细心，会激化沟通的矛盾，增加护理工作的失误率。
1.3专业能力不强交叉科室的患儿交接，如果对交接流程不够熟练，导致患儿家长跑冤枉路，医师处方理解错误导致错误用药；患儿的诊疗费用计算错误，都会招致投诉，要求更换护理人员，甚至更换医院。护理专业能力不强，错误的护理工作方式，将透支患儿家长对护理工作的信任。
2常见的应对技巧
2.1适应性地运行语言艺术所谓适应性，就是针对不同的患儿家长要注意使用不同的语言表达方式，在不同场合和时间有合理的表达方法。语言艺术，不仅仅包括说话的内容，更加要注意说话的方式、方法，如：患儿患有急性腹泻，持续高烧，伴有哭闹，十几位患儿亲属焦急地询问护理人员患儿的体征［7，8］。应对技巧：要友善地平复患儿的情绪，随身带一块饼干、糖果，表现出对患儿的关切，让家长感受到，护理人员对患儿的关心。与一群焦急的患儿亲属沟通时，一定要重点与患儿最亲近的人一对一沟通，交流患儿体征发展趋势、用药计划，以及辅助护理时的注意事项；对患儿家长应该使用“软性语言”，不必过多地交代详细病情，语言以患儿为中心展开，如：“由于药物的特点，宝宝哭闹属于正常现象，不用太着急”，“大家应该给宝宝提供安静的休息环境”［2，9］。切不可训斥患儿家长。在患儿面前交代护理情况时，可交替地抚慰患儿然后向家长交代护理过程的语言技巧。
语言艺术指的是避免大声说话，避免急速说话，避免没经过思考说话。当患儿家长提出非医疗范围的要求时，如：“可以给我倒杯水么？”“有纸巾么？”“附近哪里有便宜的宾馆？”要注意，不应以不是护理专业工作范围内就拒绝回答，因为患儿家长的诉求得到积极、友善的回应将极大地帮助后期患儿的护理工作，提升工作效率，如：（1）面对病危的患儿，对家长不应隐瞒病情，但也不可在非专业的情况下乱下定论，对病情乱加分析，如：“宝宝要病危了”，可变换说法为：“宝宝虽然目前情况很严重，但是主治医师还在全力地进行抢救，接着还会进行专业会诊，请您放心，我们一定不会轻易放弃。”过于直白、简短的话，虽能提高工作效率，但会造成患儿家长一时难以接受，情绪失控，反而不利于配合治疗［10，11］。（2）面对医患纠纷，如家长采取过激行为，严肃地告知：“你这是违法行为！”或者平稳地说：“请您给孩子做个榜样”，不应该退缩或软弱，否则将导致场面失控。情况发展严重，应立即汇报上级［12］。
2.2注意行为方式不仅语言，行为方式、方法的使用，也会在与患儿家长沟通过程中起到更大的作用。一个搀扶的动作、一个拍肩膀的鼓励、一个真诚的眼神都会拉近与患儿及其家长的距离，增进情感，增加患儿及家长对护士的信赖，获得宽容和理解，同时减少纠纷的发生。
行为分为直接行为和趋势行为。直接行为包括：与家长沟通时能够目光相对，同性家长沟通时能够给予抚摸和拥抱，对焦急的家长能够及时递上一杯热茶，对患儿的护理工作特别是卫生护理工作能够轻巧、熟练。趋势行为指不会对某一个患儿和家长产生直接影响，而是通过自身的职业行为和风貌的改变来改变护理工作的沟通环境［13，14］。如面带微笑地开展各项工作，站立时不要依靠墙面，送药时要轻拿轻放，上下楼梯和电梯需给予患儿或者患儿家长必要的帮助，不在工作台面上休息，护士服、帽、鞋应该穿戴规范等。这些趋势性的细节行为，能够营造一个专业、和善的沟通氛围［15］。
2.3专业能力护理工作是一份神圣的工作，需要极强的人格素质和专业素质。专业素质的提高，可以牢固树立医患之间的信任感，使得沟通成本降低。专业素质的提高需注意以下几点［16］：（1）榜样性作用。一个护理团队的专业带头人也就是护士长，需结合自身团队工作需要，对团队里的每个人进行护理工作安全、质量的量化指标考核，加强出现护理事故的考核比重［6，17］。通过量化指标的评比，评出优秀之星。应该注意的是，在操作上，不应“评差”应该突出“选优”，突出榜样力量，提升团队护理工作水平。（2）建立困难项目学习小组。在面临常出错的困难工作时，如新生儿的护理工作，应该成立“工作改善小组”，引入“难点分析”、“问题分解”、“解决方案”、“改善流程”、“拓展学习”的步骤，将病区护理工作所面临的问题，通过学习小组的形式转化为专业成果。（3）标准化工作流程。针对儿科护理工作群体的复杂性，应该制订风险应急预案，面对复杂问题提前考虑，并制定标准的应对措施。其次，在护理工作中也还应该将“一句问候”、“一杯热水”、“一个关怀动作”、“一个微笑”融入到标准工作流程中，使得护理团队的每个人都有饱满的精神和专业的能力。（4）及时准确地反馈。护理人员能够及时准确地反馈突况也是所必备的专业素质，反馈不仅仅是对上级的反馈，也包括对患儿家长的反馈。还应该注意及时与医师对患儿病情进行沟通和记录，避免家长对细节进行询问时，发生“不清楚”、“别找我”的情况，对每个患儿的病例卡应该可以进行通俗易懂的解释，但是需注意不可以对病情乱加猜测，引起医师与患者之间的矛盾［18］。
3小结
护理工作是一种服务工作和医疗工作的集合。改善与患儿家长沟通的方式、方法，不仅仅能够使护理人员本身能够在高压力的医院环境下快乐工作，而且也会大大提升工作效率。由于儿科护理服务对象的特殊性，更加需要护理工作者用一颗“恒心”去善待患儿，有一颗“热心”去帮助患儿家长，带着一颗“诚心”去打动患儿家长。如果能做到用心去工作，甚至感染自己身边的同事，就一定能把自身和团队的软实力大幅提升。与患儿及其家长良好的沟通技巧，正是为了实现这一目的具体落实；狠抓工作细节，包括语言细节、肢体动作细节、行为细节、专业能力细节并充分注重榜样的带头作用。真正地把护理工作当成一份专业的服务性行业，而患儿及其家长就是护理工作者特殊的“上帝”。
儿科护理工作中，患儿是中心，患儿家长则是重心，不能只顾及中心的工作，却忘了真正能改善儿科护理工作的重点，要与患儿家长友好沟通，总结技巧，持续改进。
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作者单位：223600宿迁市江苏省沭阳县人民医院儿科2病区
方明华：女，大专，主管护师
