时间：2023-06-07 09:28:53
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇外科护理综述，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
1资料与方法
1．1一般资料
随机抽取开展优质护理服务前、开展后我科手术患者各200例做电话回访，开展前200例(对照组)，男117例，女83例；年龄8～69岁，平均年龄39．5岁；开展后200例(观察组)，男97例，女103例；年龄6～63岁，平均年龄45．5岁。2组性别比、年龄差异无统计学意义(P>0．05)。
1．2回访内容
主要针对患者满意程度作为电话回访主要内容，具体为手术环境评价、是否热情接待微笑服务、安排是否及时、是否全程细致服务，提供术后方便物品；术毕是否扶您下床并告知注意事项，能否为您解答疾病相关问题，对回答您是否满意等共8项内容，最后总结满意度，≥95分为非常满意，90一94分为较满意，<90分为不满意。
1．3优质护理实施方案
1．3．1深入理解、正确认识新型护理模式2010年7月我院许多临床科室相继开展了“优质护理服务工程”活动，尤其呼吸内科、泌尿外科、血管外科等科室开展较早，笔者最早学习时，认识较为肤浅，认为就是住院部临床护士从以治疗性护理到深化基础护理的的转变，而门诊手术室因患者所做都是门诊小手术，基本不涉及基础护理问题，所以认为此项活动与门诊手术室关系不大。通过进一步学习，才逐步加深对此项活动的认识，认识到此项活动的开展是社会发展、人们生活水平提高的必然要求，先进的护理服务理念是提升服务品质的基础性J。护理人员只有具备了正确的认识，才能更大发挥个人的主观能动性，工作的成效才更高。
1．3．2主动热情接待患者，微笑服务：护士应具备服务主动热情、说话耐心细致，微笑服务的服务理念，给患者以亲切可信任之感，这是改善护患关系的前提。
1．3．3充分发挥沟通的重要作用：语言是一门心灵的艺术，具术室有无穷的魅力，是人们交流思想、传递信息的重要工具更是一种护理手段。美好的语言能给人以温暖、安慰、鼓励、平等的心理感受，能解除患者的心理负担及不良心理刺激，使身心处于最佳状态，促进早日康复旧J。
1．3．4合理排班，以患者为中心，实行弹性排班制度。多年来，遵照固定的排班方式，可适应一般状态的工作安排。若有工作量的变化，则不能周全安排。现在的排班则有一定的灵活性，依据手术多少灵活机动掌握，以患者为中心，力求为患者提供全程关怀细致的服务。
1．3．5依据患者需求，为患者准备毛巾、梳子、发圈、拖鞋等。患者术毕，体表难免会有血迹污渍，工作人员为其擦拭后，若患者有更高要求可提供毛巾等。而脚部手术患者术后因包扎多数不能穿进自己的鞋子，科室应备有拖鞋等。科室从患者实际需求出发，为患者准备小毛巾、发套、一次性水杯等，患者术毕有专门休息区，待患者无任何不适可离院。
1．3．6进行科室专业知识学习，提高自己的理论文化水平。护士具有良好的技术和全面的知识才更容易得到患者的信任，是实现和谐护患关系的桥梁。门诊手术室要求科室护士能掌握常见手术如：乳腺纤维瘤、包皮过长、小儿包茎、体表脂肪瘤、淋巴结活检、腱鞘囊肿等的疾病的诊断、鉴别诊断、手术要点、常见并发症、护理要点等知识。只有具备丰富的专业文化知识才能够与患者进行更有效地沟通，才能为患者尽快恢复正常工作和生活发挥重要作用。
1．3．7与时俱进，学习新的手术及伤口护理方法。时代在发展，患者的需求也相应在发展，患者不仅要求顺利手术，对于术毕敷料的舒适性、方便性、伤口美观等都有更高要求。根据实际情况，科室护士学习新型伤口护理方法，运用新型敷料等对患者康复起到重要作用。
1．3．8所有手术患者术毕均在病历上留有手术室工作电话，要求每一位工作人员认真接受患者咨询听取患者需求，若有不懂的问题应及时请教各专业专家，为患者排忧解难提供方便快捷的服务。
1．4统计学分析应用sAs8．0统计软件，计量资料以孟±s表示，采用￡检验，尸<0．05为差异有统计学意义。
2结果
观察组的总满意度为98．5％高于对照组的87．5％，差异有统计学意义(尸<0．05)。见表l。
3讨论
3．1优质护理服务是护理学科及社会发展的需要。通过开优质护理服务示范工程活动，促进了护士的主动服务意识，使来诊患者身心处于愉悦状态接受手术，增强对科室及医护人员的信任，增强战胜疾病信心，促进患者康复。
3．2促进了科室护士的学习热情，提高了护士的综合素质。活动的开展促使护士积极学习专业理论知识，改善服务态度，通过为患者解决问题也提高了自己的成就感，最大限度体现护士的价值，，使护士能感受工作的快乐，而患者更是直接受益，从而达到一个良性运转过程。
3．3促进了护患和谐，扭转了原来有事就把患者指给医生的行为，改善了因护士对相关专业知识不熟悉、不了解而不能为患者就相关问题解释到位等原因造成的不良护患关系。
3．4提高了患者的满意度。开展此项活动以来，接受门诊手术患者及家属对我科满意度均在98％以上。
1文献的概念及其分类
文献是通过载体记录的知识，载体是文字语言附着物，是物质形态。从古至今，载体有竹简、纸张、磁带、磁盘、光盘等。科技文献是记录、保存、交流和传播科学知识和思想的一切著作的总称。其分类包括：①一次文献即原始文献。②二次文献。在一次文献基础上加工而成，常称为“检索工具”，如目录、索引、摘要等。③三次文献。通过检索工具（二次文献）收集原始资料（一次文献），加工整理成的综合性文献资料，如综述、述评、年评、指南等。④零次文献。
未成文的口头传递的信息，或手稿之类的资料，即还没有传播载体。
从上可以看出，综述既不同于原始论文，不属一次文献，也不是论文的摘要、索引或书目，不属二次文献，而是一次文献高度浓缩的产物，是把多篇相关文献综合加工而写成的三次文献。因此，综述包容的信息量大、反映学术动态快，是获取信息、促进科研、指导实际工作的有效途径。
2文献综述的特点
综述包括现状综述——成就性综述、回顾性综述——动态性综述和专题争鸣性综述三种。其特点如下：①资料来源是拿别人的文章做自己的文章。②研究对象是文献资料，不是人或动物。③内容涉及面广，信息浓缩、精炼。④叙述性的表现手法，以事实为基础，在充分占有资料的基础上进行适当的评论。⑤引文多，有很强的参考性。
3撰写文献综述的必要性与重要性
信息时代的特点如文献数量多、增长快，内容分散，重复交叉，语种增加，知识老化加速，质量下降，时滞严重等，呼唤着护理综述文章的出现，使其显得非常必要。此外，综述是知识再创造的研究（科研分为创造知识、修改知识、综合利用知识），写作综述是科学研究的重要步骤，是促进护理学科发展、成熟，促进人才成长的重要环节。再则，综述提供回溯检索文献线索等，以上说明文献综述的撰写显得非常重要。
4写作步骤
4.1选题
①选取护理工作中急需研究、解决的问题。②选取位于学科前沿，有一定超前性，能反映新成果、新技术、新动向或矛盾焦点的问题。③选取自己熟悉或有一定研究基础的题目。④选题要大小适度。⑤希望在杂志发表的综述，应注意期刊的要求。总之，选题要实事求是，量力而行，掌握四个相符：与个人主观条件相符、与自身客观条件相符、与护理进展现实相符、与自己今后的研究方向相符。
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4.2收集文献资料
4.2.1对文献数量和质量的要求：①数量要求。>40篇，有人提出初始收集资料最好>100篇。②质量要求。年代分析，文献发表的年代越近越好，近3年最好，至多不超过5年；专业分析，资料来自本专业学术期刊、核心期刊的论著性文章；国别分析，资料来自本课题研究的先进国家、权威机构、有威望的专家；主题分析，引用资料的主题与自己的选题相同或相近。
4.2.2收集方法：①顺查法。顺年查找，由远及近。②逆查法。由近及远，从当前开始，倒查近3年或5年的文献。③追溯法。又称篇后文献检索法，是利用已发表综述后的参考文献进行追溯查找的方法。
4.2.3检索工具：有目录、索引、文摘等类型。①中文工具。《中文科技资料目录》（医药卫生）、《国外科技资料目录》（医药卫生）、《全国报刊索引》（自然科学技术）、《中国医学文摘》和《国外医学》等。②英文工具。美国《医学索引》（IM）、荷兰《医学文摘》（EM）、美国《生物学文摘》（BA）、美国《化学文摘》（CA）等。③联机与光盘。中国生物医学光盘数据库（CBMDISC）、中国学术期刊（光盘版）、美国国立医学图书馆联机数据库（MEDLINE）等。④网上检索。中国生物医学数据库、美国国立医学图书馆数据库、中医药信息检索系统网上数据库等。
4.2.4检索途径：①题名途径（主要按书名、刊名检索）。②著者途径（按作者姓名检索）。③分类途径（按文献所属学科类查）。中国图书分类法规定，“R”是医药卫生，如R4为临床医学，R47为护理学，R248为中医护理学，R5为内科学等。④主题途径（按规范化术语即主题词查）。
4.3整理加工文献
①阅读（浏览、粗读、精读；应确定优先阅读的文献）。②整理、分类、筛选。③综合组织（可按主论点、分论点组织论证材料，确定论证方法，安排层次结构）。④拟定提纲，完成全文。
近年来，随着人们健康观念的不断增强，越来越多的人对外科护理质量有更高的要求，这就需要医院积极寻找合适的方法来提高外科护理质量。2021年，我国卫生健康委员会开展了“患者满意、社会放心”的系列活动。这一活动体现了国家对护理事业的重视，但我国目前护理服务的质量仍存在一定问题，需要医院及时采取措施进行改进。在本次研究中，主要通过期望值和感知值对医院管理服务进行评价，具有一定的可靠性和保障性。对肝胆外科护理质量进行研究，不仅有助于缩小感知值和期望值之间的差距，增强住院患者的良好感受，还有助于提高现有护理能力，提高患者满意度。本次研究采取问卷调查法，对300名肝胆外科住院患者进行调查。研究内容是寻找影响护理质量的因素，并提出具体化解决策略。在研究过程中通过对期望值和感知值的分析，发现肝胆护理过程中存在的问题，以提升肝胆护理的效率和能力。在对期望值和感知值进行测评时，主要从以下三方面入手：肝胆护理是否具有可靠性；肝胆护理能否满足患者实际需要；肝胆护理能否有助于患者身体康复。通过对这三方面的研究不仅可以增强肝胆外科护理的专业性，也可以更好地促进肝胆外科护理事业的健康快速发展。本研究主要包括：查阅文献，撰写综述；确定课题，设计研究方案；设计问卷，确定量表；开展相关调查；回收整理问卷；统计学分析；撰写论文。通过此种研究设计可以使研究内容更全面，研究结果更科学准确，可以更好地为肝胆外科护理发展提供理论指导。
肝胆外科护理质量的现状
本文通过抽样调查的方法对护理质量发展现状进行了分析，分析结果表明，在被调查的300名住院患者中，有71.2%的女性患者对护理质量不满意，有28.8%的男性患者对护理质量不满意。由此可见，女性患者对护理质量的要求远高于男性患者。肝胆外科护理质量是多方面相互作用的结果，一旦护理过程中一方面出现问题，会直接影响肝胆外科整体护理质量的提高。但是在研究过程中，相关研究人员往往只看到了某一方面因素对护理质量的影响，而忽视了其他因素的作用，这在一定程度上导致了研究结果覆盖性较差，很难满足患者的实际需要。
哪些因素影响着肝胆外科护理质量
肝胆外科护理质量的影响因素包括：①医护人员业务能力较弱。现阶段主要面临的问题是肝胆护理人员专业性较差，缺乏专业护理知识。②医护人员数量较少。肝胆患者在治疗期间往往需要全天进行护理，但由于医护人员数量较少，难以进行合理的调配，很难满足每位肝胆住院患者的个性化需求。在专业化护理过程中，也经常会出现少数护理人员照料整个肝胆科室患者的情况，这会使患者产生不良心理情绪。③医护环境不理想。在护理过程中，可能由于医院的基础设施不够完善，出现墙壁没有扶手、病床没有护栏的情况，这会直接影响患者对护理的满意程度。④缺乏和患者之间应有的交流。由于专业医护人员较少，所以在实际护理过程中，可能会出现未经患者允许就直接治疗的情况，此种情况不利于建立良好的医患关系。患者对护理质量的期望值期望值指的是患者对护理服务的满意程度，在患者的护理认知过程中起着关键作用。通过对住院患者期望值的分析可以发现，住院患者主要关心服务内容是否正确、是否给予病人足够的尊重、药物分发是否及时。以上三者在一定程度上直接影响护理质量和水平，所以需要从这三方面入手采取策略进行研究。同时，护士对患者病情的关心程度、护士服务的时间长短、护士的护理专业度，对护理质量的影响较小，患者的关注度不高，但医院方面也应给予相应的重视。患者期望值过高可能会造成与原有的心理预期不符，这就给医院和医护人员提出了更高的要求。医院应紧跟医疗技术发展步伐，引进相应医疗设备器械，加强基础设施建设，不断提高肝胆外科护理质量。医护人员在进行肝胆护理的过程中，需要及时关注患者身体疾病的发展状态，关心患者的心理健康，避免患者出现烦躁、焦虑等不良情绪，多和患者进行交流，为患者排忧解难。
患者对护理质量的感知值
感知值指的是患者对护理质量的心理感受，是影响护理质量提高的重要方面。通过对住院患者感知值的分析可以发现，住院患者主要关心护士衣着是否干净得体、服务内容是否正确无误、护士服务过程中态度如何，以上三者是住院患者最关心的部分，是影响护理质量的关键因素。同时，护士是否会给予患者个性化关心、护士是否及时了解患者病情发展、护士是否服务礼貌，对感知值的影响较小，患者的关注度不高。肝胆外科住院患者在实际住院过程中，往往会出现期望值和感知值之间差别较大的情况，导致患者不满意现有的护理方式和护理质量。基于此问题，医院要从多方面入手，对管理服务过程进行调整，要不断提高医疗服务管理策略，增加服务接触，简化服务流程，提高护理质量和水平。护理质量改进策略为了更好地改进肝胆护理质量，可采用以下几个策略：①提高医护人员的专业化水平。医院要定期开展专业化培训，教授医疗器械的使用方法，不断提高医护人员的理论水平和专业技术能力。②要对人员进行合理分配。医院在护理人员分配过程中要坚持宏观调控的原则，要从医护人员充分的科室中调出部分人员到其他科室，实现人力资源的合理分配。③要增加护理人员的数量。医院中肝胆外科护理质量不高与该科室护理人员较少有关，应不断引进相关人才，提高医护人员比重，解决原有的护理过程中所存在的问题。④要改善护理环境。医院要不断引进先进医疗设备，建立护理保障体系，改善患者住院环境。护理质量提升方向提高护理质量需从宏观层面上进行调整，具体可从以下方向入手：①加强有关护理质量的宣传教育。医院要定期组织护士学习优质护理工作服务方案，提高其护理意识和护理素养。②以患者护理质量的满意度为目标。在肝胆外科护理质量提升过程中，要结合患者实际需要，从多维度制定提升策略，不断满足患者心理需要。③实行责任负责制度。在肝胆外科护理质量提升过程中，要将责任具体到个人，一旦发生意外情况，应追究相关负责人的责任。④完善相关医疗制度。医院为更好地提高肝胆外科护理质量，应制定明确的规章制度，对原有医疗条款进行详细化处理，不断丰富护理制度的内容，提高护理的专业化程度，满足患者的实际需要。肝胆外科护理是医疗管理过程中的重要组成部分,提高肝胆外科护理质量对肝胆患者具有重要的意义和价值。因此,本文已对其影响因素和改进策略进行了相关论述,相信在不远的将来,医护人员可以不断提高自身专业化水平,为肝胆外科护理提供高质量服务,不断满足肝胆患者的护理需要,促进肝胆外科护理事业的健康繁荣发展。
作者：王娟 单位：白银市第一人民医院
关键词: 护士;防护;职业危害
护理人员因工作性质、工作环境的特殊性,常常暴露于各种现存或潜在的危险因素中,容易造成突发性或慢性职业危害,成为职业暴露中的高危群体。随着人们对院内感染及职业性危害认识的逐渐提高,护士职业防护问题普遍受到重视,只有充分认识职业危害因素并进行有效的防护,才能降低对护士的自身伤害。医院中外科护理工作的特点是:急诊多、抢救多和工作强度大。因而外科护士所面对的职业危害,笔者感受颇深,现将外科护士常见的职业危险因素及防护对策介绍如下:
1 外科护士常见的职业危险因素
1.1 生物因素:大量存在的生物因素是自然环境的组成部分,但其中某些生物或其产生的生物活性物质,可以作为致病因素或传播途径,对外科护理人员的职业健康产生不利影响。目前主要的有害因素为细菌和病毒。
1.1.1 细菌:葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌等广泛存在于各种分泌物、排泄物及患者用过的器具中,从而通过开放的伤口、呼吸道、血液、皮肤等途径感染外科护理人员。
1.1.2 病毒:常见有肝炎病毒、艾滋病病毒(HIV)、冠状病毒,以呼吸道及血液传播最为常见、多见。外科患者往往情况紧急,病情危重,开放伤口多。护士常在未明确有无潜在传染病前即投入对患者的抢救和处置;术后患者病情不稳定,变化快,在争分夺秒抢救患者的危急时刻,忽略了自身的防护;外科病房日常工作中,输血、采集血液标本、体液引流、引流等较多,使外科护士频繁接触患者的血液、体液、分泌物及排泄物,这些均使外科护士极易被感染,不仅造成自身感染,还会成为疾病传播媒介。其中乙肝、丙肝、艾滋病是最常见、最危险的感染性疾病。上述三种病毒可通过输血、血制品,或使用被病毒感染的注射器针头、采血用具而发生感染。另外,乙肝病毒表面抗原(HBsAg)、HIV还可在唾液、胆汁、尿液、乳汁、汗液、阴道分泌物及胸腹水中检出。感染途径常见于:针刺伤及通过黏膜或非完整性皮肤接触引起的感染,进行日常护理操作后手部的带菌等。
1.2 物理性因素:
1.2.1 利器伤:临床护理工作中最常见的多是针刺伤和安瓿割伤。有临床报道,在西安市3所三级综合医院对680名临床护士进行调查,发现临床护士被锐器刺伤年人均3・5次,其中74・5%被污染针头所刺伤。
1.2.2 噪声的影响:外科病房的噪声主要来自多参数监护仪的机器声、电话铃声、电动吸引器、机械车轮的摩擦、器皿的碰撞、金属门窗的开关、床头呼叫器的报警声、工作人员的谈话等。根据研究,几个人大声谈话,距离5 m所产生室内噪声的生压级为80 dB,砰然关门声为82 dB,医院病房的国际噪声标准容许生压级为38 dB。噪声强度在50～60 dB时即能产生相当大的干扰,正常人在>45 dB的环境中长期工作,听力系统、内分泌系统、心血管系统均遭受不同程度的损伤,导致疲劳、烦躁、头痛、听力下降、血压升高等反应。
2 防护
2.1 加强护士的职业安全教育,提高护士防护意识,是减少职业损伤的关键。加强对护理人员的管理和教育是减少职业危害的有效措施之一,加强职业损伤防护知识的宣传教育,提高护理人员的自我防护意识,建立完善操作规程,督促检查预防措施的执行情况,安全操作,从根本上减少危害的发生。严格执行护理操作常规和消毒隔离制度,执行全面性防护措施,规范操作行为,培养良好的操作素质。在此基础上,建立护理人员健康档案,定期为护理人员进行体检,并接种相应的疫苗。
2.2 血源性疾病感染的防护:工作中要严格执行各项护理技术操作规程,遵守消毒隔离制度,坚持标准预防原则,遵守医院有关医疗垃圾管理的规定。护士在进行护理操作时,把护理对象作为传染病患者看待;当预料可能有血液、体液迸溅时,要带好个人防护用品,同时严格按规定处置锐器,减少及避免锐器伤意外发生;严格管理医疗费弃物,所有医疗费弃物都应分类放入有标识的塑料袋,统一处理。
2.2.1 利器伤的预防:防止利器伤的关键在于:加强对护理人员预防利器伤的特殊教育,使护理人员养成良好的工作习惯,增强护理人员的自我防护意识,纠正导致利器伤的危险行为。处理针头时要仔细、认真,针头、注射器使用后立即放入医院统一使用的耐刺、防渗漏的利器盒内,不能乱丢;禁止将使用的污染针头重新套上针头套,禁止用手直接接触使用后的污染针头;禁止用手分离污染的针头和注射器;静脉输液完毕后,将头皮静脉针头分离,置于利器盒内,避免自伤;锯、掰安瓿时注意掌握力度,以免用力过猛掰碎安瓿自伤,必要时可用纱布保护。
2.2.2 规范洗手:正确洗手是预防感染传播最经济有效的措施。在护理工作中,存在以下情况时均要认真洗手:接触患者前后;脱手套后;被血液、分泌物污染后;接触被污染的器械后。2000年卫生部颁布布的《医院消毒技术规范》对洗手的指征、方法均有明确规定,护士要养成洗手的习惯。
2.2.3 提倡戴手套:外科护士进行各种护理操作时,均有可能接触到患者具有传染性的血液、体液,必须戴手套、口罩、防护眼镜;若手部有破损时,在接触患者的血液、体液护理时,应用防水胶布包扎伤口,带双层手套。研究表明:如果一个被血液污染的钢针刺破一层乳胶手套或聚乙烯手套,医务人员接触的血量要比未戴手套时减少50%以上。这足以说明戴手套的重要性。
2.3 噪声的预防:工作中尽量减少噪音,操作迅速、轻柔;选择噪声小、功能好的仪器设备,并定人定期检查、维护;及时解除报警的原因;工作人员做到四轻:说话轻、走路轻、关门轻、操作轻;电话铃声设置在合适的音量并及时接听;做好患者和家属的心理护理,使他们配合治疗。
3 讨论
针对外科护理的工作特点,护士面对的多是外伤患者,病情复杂多变,经常接触患者开放性伤口、血液、体液、分泌物等,而各种理化因素与不良的工作习惯对外科护士的健康有直接的损伤及潜在影响。护理人员要客观正确认识职业性质,不断学习,更新知识,了解本专业业务发展趋势,理论与实践相结合,在平凡的岗位上实现自我价值。提高自我防护意识,做好日常防护措施,让危害杜绝在萌芽状态,从而使外科护理中的职业性损害降到最低限度。
总之,外科护理中的职业危害是多因素的,重在防护,应从提高自我防护意识,增进防护知识和技巧,改善工作环境三方面着手。这三方面,不仅是个人行为,还应得到医院管理者和相关部门及科室领导的重视,使防护措施从个人行为上升为组织行为,使各项防护措施落实到实处,才能促进外科护士的身心健康。
参考文献
[1] . 骨科及普外科护理纠纷的原因分析及对策[J]护
理管理杂志,2004, (06)
目的探讨责任制整体护理在胃肠外科优质护理服务中应用的效果。方法选取重庆巴南区人民医院胃肠外科2014年6月至2015年11月收治的568例患者为研究对象。以2014年12月至2015年4月收治的279例患者为对照组，以2015年5～11月收治的289例患者为观察组。对照组实施胃肠外科常规护理，观察组患者实施责任制整体护理。对比两组患者责任事件、差错事件的发生率，基础护理质量评分及危重患者护理质量评分及对护理服务的满意度。结果对照组责任差错事件发生率为3.9%，技术缺陷事件发生率为2.5%，基础护理质量为（83.2±5.4）分，危重患者护理质量为（82.9±6.7）分；观察组分别是0、0、（94.7±3.5）分及（92.6±1.7）分，两组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组患者护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论责任制整体护理可以提高基础护理及危重患者的护理质量，提高护理满意度，减少差错事件发生，值得临床应用。
【关键词】
整体护理；护理工作；胃肠外科手术；责任制；优质护理
胃肠外科手术患者众多，并且患者多合并严重营养不良，而护理人员趋于年轻化，业务水平、专业技能参差不齐，导致科室护理质量一时难以保障在高水平并持恒[1]。在竞争越来越激烈，由以往的“以病为主”已转化为“以人为本”的今天，如何科学安排护理工作、合理利用现有护理人力资源、充分激发护理人员的工作热情，切实提高护理质量，成为亟待解决的首要问题[2]。重庆市巴南区人民医院积极响应2010年卫生部印发的《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》的要求，在病房实施责任制整体护理的优质护理服务收到良好效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取重庆市巴南区人民医院胃肠外科2014年6月至2015年11月收治的568例患者为研究对象。另将2014年12月至2015年4月收治的279例患者作为对照组，其中男150例，女129例；手术患者209例，非手术患者70例。将2015年5～11月收治的289例患者作为观察组，其中男156例，女134例；手术患者213例，非手术患者76例。两组患者在性别、手术类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1护理方法
1.2.1.1对照组
对照组根据手术患者或非手术患者分别实施胃肠外科常规护理。
1.2.1.2观察组
观察组患者实施责任制整体护理。（1）组建护理小组：在病区护士长指导并直接领导下，根据全科护士资历、职称、学历、专业知识、护理操作技能、协调组织能力及本科病床数，将所有护士分为责任组长、责任护士、辅助护士、护理学员4个等级，分属3个责任护理小组。（2）制订护理组长责任：组长由本科护理骨干、护师以上职称、护理经验在5年以上、大专以上文凭、责任心强、理论知识扎实、业务技能熟练、组织管理能力强、并通过科室考核的护士担任。组长负责分管本小组护理人员的排班及护理质量。组长固定上白班，保证8h在岗，24h负责。组长在患者入院后做出护理诊断、评估并制订相应的护理计划，负责分管所在护理组患者的所有治疗、护理及抢救过程。负责定期组织本小组护理人员进行学习护理知识、技能，给予技术指导、及时解决疑难问题，负责严把管理质量，并定期向护士长汇报工作。（3）制订各级护士岗位职责。①由胃肠外科有一定护理工作经验、通过科室培训考核的中年资护士担任责任护士，在组长指导下负责本小组患者的治疗、护理、抢救过程。②由本科培训并通过考核的低年资护士担任辅助护士，负责清点本组患者的用药、并配置输液中药物，参与患者抢救工作。③由新入职的护理人员担任护理学员，在辅助护士指导下完成本小组患者的生活指导及基础护理。（4）实行APN排班制度。APN排班总体思路是按A班（8：00~16：00）、P班（16：00~0：00）、N班（0：00~8：00）三班的原则安排班次，并对护士进行层级管理。护士长每周四排好下周排班，表明各组分管床号即可，由责任组长及责任护士分管病床，由责任组长制订每天小组内的排班表，并每天提前10min到达病房，了解本小组患者情况、巡视病房，与组内医生、当班责任护士进行沟通，并根据患者病情、危重程度、数量分至各个责任护士。
1.2.2观察指标
（1）对比两组患者护理质量：包括责任事件、差错事件的发生概率，基础护理质量评分及危重患者护理质量评分。（2）对比两组患者对护理服务的满意度，护理满意度调查问卷由护理部设计并经相关专家审定，分为不满意（0分）、基本满意（5分）、满意（10分）3个等级，在两组患者实施护理后发放问卷，共发放568份，全部收回，有效回收率为100.0%。
1.3统计学处理
所有数据均采用Excel2007整理，应用SPSS22.0统计软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者护理质量比较
观察组责任差错事件发生率、技术缺陷事件发生率、基础护理质量及危重患者护理质量评分明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.2两组患者护理满意度比较
观察组护理满意度各项目评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
责任制整体护理模式是一种近年新型的护理模式，根据科室患者情况及护理人员自身素质分为不同小组，并在组内配置不同级别的人员，分责任到组，由护理小组责任组长全权负责，实行APN排班，不仅弥补护理人力资源配置不足、年轻护理经验不足、中晚班人力不足的缺点，并通过定期学习、上级指导下降等方式，提高护理人员业务水平，进而提高护理质量[3]。本研究结果显示，观察组责任差错事件发生率、技术缺陷事件发生率、基础护理质量及危重患者护理质量评分明显优于对照组，且观察组患者护理满意度较对照组高。提示这可能与责任到人，分工明确，减少交班变动，护士工作态度改变，由过去的被动服务改变为主动服务有关[4-5]。责任组长主动深入病房，与患者沟通，了解本组内患者病情及需求，并与医生及责任护士沟通，对所负责小组的患者治疗和护理掌握在心，及时主动为患者服务，故差错事件减少，护理满意度得到提高[6]。
综述所述，责任制整体护理模式体现了护理价值观，在一定程度上不仅提高护理工作整体水平，而且完善了护理服务体系，在一定程度上深化了护理服务内涵，推动了优质护理服务示范工程的开展和实施，责任制整体护理可以提高基础护理及危重患者的护理质量，提高护理满意度，减少差错事件发生，值得临床应用。
作者：柏玉华 徐兰 单位：重庆市巴南区人民医院神经外科 重庆市璧山区人民医院老年科
参考文献
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【关键词】护理记录；问题；对策
【中图分类号】r47【文献标识码】a【文章编号】1004-4949（2013）01-0067-02
外科手术患者多，危重患者多，护理记录内容多，时间长， 历经各班护士之手，客观上造成护理记录单质量不统一，因此，保证护理记录单书写质量尤为重要，是减少医疗纠纷的重要环节。现将外科护士在书写护理记录中的主要问题与对策综述如下。
1护理记录中存在的问题
1.1护理评估不确切：缺乏对患者全身情况的深入了解及全面掌握，以致入院评估不准确，甚至错误。只注重外科情况，没有记录同时存在的内科疾患（如未记述是否有高血压、糖尿病病史等），因而不能正确全面地反映患者的病情。对于新入院患者院外带入的褥疮，接诊护士未如实填写部位、大小、深度并与患者或家属沟通。不正确的评估，既与病情或治疗要求不相符，也使我们在制定护理措施时忽略本来存在的一些护理问题，失去针对性。
1.2基础护理内容少：护士主要记录的是医嘱的执行情况， 而对于基础护理的记录很少。例如昏迷患者，长期卧床患者无皮肤情况的记录，留置导尿的患者无更换尿管的记录等。普遍存在着只重视记录患者的病情和治疗，跟着医疗活动在记流水账，没有反映出护理活动的行为。如为患者更换引流袋、挤压引流管、做健康宣教、指导功能锻炼、协助患者翻身等，在书写护理记录时没有详细、及时记录这些护理行为，从记录中不能体现出护士付出的劳动及价值。
1.3护理记录缺乏连贯性：包括对急诊的患者未记录入院原因，入院后的病情。对患者病情的变化、诊疗情况、护理效果、活动情况缺乏及时、连续、动态的追踪记录。
1.4护理记录缺乏客观性：对患者的病情进行主观性的描述，在记录中使用诸如“病情尚平稳”、“呼吸困难较前减轻” 等等无法衡量和模棱两可的语言。再如描述：患者行胃大部切除术，术中顺利，出血不多，安返病房。护士所描述的就不是客观资料，因为病房护士未参与手术过程，未见到术中情况。应该按要求记录麻醉方式、手术名称、术中出血量、输血输液量、麻醉清醒时间、返回病房时间、卧位、伤口引流情况、生命体征及注意事项。
1.5护理记录缺乏及时性：当患者发生病情变化时未及时记录，待病情进一步恶化时再进行回忆性描述。常见临下班时回顾性的将各时间段的病情及落实的护理措施进行补记， 记录不及时，出现关键的内容漏记，由此导致记录与实际的出入。
1.6护理记录缺乏完整性：往往对重点细节缺乏有效记载： 如患者出现病情变化时通知医生的时间及处理措施；患者私自外出时发现的时间及通知医生的时间；患者拒绝做某种治疗、检查时未记载或有记载但未引用患者的原话等等。同时， 护理告知缺乏体现：如患者术前注意事项、禁食时间、留置尿管、胃管的意义等，均应给患者详细说明，同时做好记录。否则，术晨患者因进食影响手术而责怪护士未交代清楚，必然引起纠纷。
1.7护理记录与医疗记录不相符：由于资料收集的渠道不同，判断能力的差异，部分患者与家属提供资料的不准确性， 导致医护记录矛盾。在住院、主诉、甚至诊断等各方面不一致，外科患者的手术方式，以及行何种手术等记录不一致，手术时间、病情变化等有出入。危重患者记录单执行处置的时间与临时医嘱不一致，病情描述有分岐，例如患者意识的描述，护士形容的是谵妄，而医生记录的是浅昏迷。医护记录相冲突，这些都会在医疗纠纷中引起评议。
2对策
2.1强化外科护士法律观念与防范意识：加大护理病历法律地位的宣传力度，增加护士的法律风险意识、证据意识及自我防范意识，使其认识到一旦出现护患纠纷，护士要面对患者诉讼，书写护理记录不单纯是记录病情为患者建档，还是诉讼时的法律依据。要从法律的角度规范护理记录的书写，遵照科学性、及时性、真实性、完全性的原则，要求护士做到3个随时、3个重点、3个不能有。即有病情变化随时记，发现护理问题随时记，特殊检查，治疗用药及手术前后随时记；重点记录客观事实，重点记录护理行为，重点记录确实做过的事；主观描
、判断、结论不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其词记录不能有。使护士从观念上转变，思想上重视，行动上落实，树立医疗纠纷重在防范的意识。
2.2加强学习，培养护士临床专科护理能力的观察：外科是手术科室，要加强对专科理论、病情观察内容的培训，护士要熟练掌握好本专业的理论知识和操作技术（如心肺复苏术， 呼吸机，监护仪的使用方法），尤其要提高观察发现、分析和解决问题的能力。对于手术患者，危重患者应结合患者的临床表现，根据专科特点规范护理记录的书写程序，对每位患者的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录。护理观察贯穿于护理工作的每个环节，要掌握观察的方法、内容、范围和途径，记录真实、可靠、及时清楚，病情描述确切、简要、重点突出、层次分明、认真、准确、规范地记录，养成随时观察、随时记录的习惯。
【关键词】 骨筋膜室综合征； 预防； 护理
Abstract：Osteofascial compartment syndrome (OFCS) occurs at earthquake，war and calamity accidents of exploitation or shipping as a sudden trauma.In earthquake，especially，the incidence rate is 3%-20% in all wounded patients，it is up to 40% at highrise collapse accidents.It is one of the most serious complications of the skeletal trauma.It will induce AFR(acute renal failure)，AMP(amputated extremity) or even death without early and correct treatment.OFCS is reviewed in this paper about its prevention and nursing，combined with correlative data，reports and technical views in recent years，for the purpose of improving the correctness and validity of the treatment，and reducing the incidence rate.
Key words：osteofascial compartment syndrome;
prevention;
nursing
骨筋膜间室综合征(又称挤压综合征)，是创伤骨科领域中最严重的并发症之一。严重者可致急性肾功能衰竭甚至危及生命［1］。资料报道，地震伤中此综合征占地震伤员比例的3％～20％；在高层建筑倒塌中，发生率高达40％［2］。我国5. 12汶川大地震造成该并发症较多，为此就骨筋膜间室综合征的预防和护理作以下综述。
1
骨筋膜综合征预防
骨筋膜室综合征(osteofascicl compartment syndrome，OCS或OFCS)形成，是一个连续的进行性的病理过程，对于挤压伤和严重创伤者，应立即给予护理干预处理。
伤后怀疑本征者，应松解一切敷料及外固定物。因为只要肌肉组织处于肿胀或受压状态，即会发生微循环减弱，就会发生缺血、缺氧，只是程度不同而已，重者将发展为OFCS。
(1)冷疗
损伤早期可局部冷敷，低温可降低毛细血管通透性，减少渗出，减轻局部组织的充血、出血，减少局部组织耗氧量，达到减轻肿胀、阻止形成严重的肢体肿胀的目的。但要注意，冷敷时间不得超过30 min，一般为15～ 30 min［3］。同时，注意观察皮肤的温度、感觉、颜色。
(2)热疗
损伤后3～ 4 d后可采用热敷或其他热疗方法［3］，促进局部的血液循环，减轻疼痛，改善供血。
(3)抬高患肢，引流
肿胀持续不消退，极易导致OFCS的发生，采用抬高患肢的方法，使患肢抬高15°～ 30°，利于血液、淋巴液回流。但抬高时间不宜过长，防止因性供血不足而加重缺血。如果出现患肢末端皮肤颜色变苍白时，说明动脉供血不足，应放平患肢。笔者经临床实践证实，在抬高患肢的同时，做患肢肌肉主动或被动收缩运动，利用肌肉收缩和舒展功能，促进血液回流，增加供血能力，可防止肢体抬高时造成的供血不足以加快消除肢体肿胀。
(4)应用药物
①早期可应用20％甘露醇药物，消除组织水肿，减轻肿胀，减轻压力。为保护肾脏功能，对甘露醇用量有学者做了研究，结论：应用甘露醇125 ml／8 h，半量甘露醇(125 ml)与全量甘露醇(250 ml)疗效相同，并显著降低了并发急性肾功能衰竭(acute renal failure，ARF)的发病率［4］，值得借鉴。但若患者无尿不得使用甘露醇［5］；②快速静脉输注生理盐水已被推荐用于预防压伤所引起的ARF。补液量不足、补液速度慢等成为汶川地震救治积压伤综合征伤员中肾功能损害发病率较高的原因之一［2］。
2
OFCS症状与体征
Harry发现，OFCS临床发现最快可在创伤发生30 min后出现，并将其概括为“6P征”，即：感觉异常、被动牵拉痛、压力增高、皮肤苍白、麻痹、无脉，但有学者认为不一定无脉。
创伤后持续性剧烈疼痛且进行性加重，肢体出现与原发损伤不符的剧痛，这是骨筋膜室内神经受压和缺血的早期信号。当骨筋膜室内压力继续升高时，组织受压严重，缺血加剧，神经纤维功能丧失，远端肢体疼痛可减轻，甚至消失。
骨筋膜室内压力增高到一定程度时，供给肌肉血液循环的小动脉关闭，但压力远低于患者的收缩压，还不足以影响患肢主要动脉血液，此时肢体远端脉搏虽然存在，趾毛细血管充盈时间仍属正常，但肌肉可能已发生缺血，所以肢体远端动脉搏动的存在并非是无OFCS形成的标志。即OFCS发生后大动脉的搏动不一定会阻断消失，不能把远端动脉搏动的存在或消失作为判断OFCS是否发生的指标［6］。
OFCS是一种进展性疾病，初始期，即刚发生时症状不明显，仅表现局部疼痛、肿胀，随病情发展，出现相应区域麻木、感觉异常、运动障碍。特征性或有意义的表现是两点分辨觉、轻触觉和被动牵拉试验阳性。
3
判断标准
损伤肢体出现进行性肿胀，肢体直径增大，皮肤张力增大，随之皮肤变硬，皮肤发亮或有水疱形成，疼痛加剧，皮肤苍白、发绀、感觉过敏或迟钝，被动伸展引起剧烈牵拉痛，多普勒探查肢体动脉减弱或消失，即可诊断为OFCS。
4
护理原则及具体措施
4. 1
一般处理
(1)制定护理计划;(2)尽快建立静脉通道;(3)抗炎，抗中毒性休克护理;(4)必要时吸氧，注意保暖;(5)患肢制动，减少搬动，防止在搬运过程中，再次增加损伤血管和组织的可能性;(6)立即留置导尿，观察每小时尿量。
4. 2
手术治疗和非手术治疗护理准备
(1)行深筋膜切开减压是关键的治疗措施，原则是应早期、彻底减压，消除失活肌组织。护士应尽快准备好皮肤与手术相关的各项检查。（2）对骨筋膜室内压力相对较小，疼痛较轻的患者，可采用保守治疗，但有多数学者认为，OFCS唯一的治疗手段就是在其加重之前，在肌肉发生缺血性改变尚可逆转之前即给予有效的减压治疗。一旦发生严重缺血持续超过6 h即无逆转可能，此时无论采取任何方法都无效。因此，要严密观察、果断处理、不能拖延等待观察时间［6］。
4. 3
监测骨筋膜室内压力
Schwartaz认为，对怀疑本征者，应监测筋膜室内压，如压力为30～ 40 mmHg时应严密观察，压力>40 mmHg时应诊断为本病。并立即解除患肢局部压。
4. 4
凡为OFCS者，应立即置患肢与心脏水平制动，放松包扎的外敷料，不可抬高患肢，以免降低肢体内动脉的血压，加重血循环障碍。
4. 5
手术过程护理注意点与切口管理护理
（1）确诊为OFCS者，护士应快速做好术前准备，协助医生行切开减压术；（2）手术切开减压应在无菌条件下进行；（3）特别注意不用止血带的情况下行切开手术；（4）勿缝合皮肤，可用凡士林条或0. 9％氯化钠加庆大霉素纱条覆盖伤口；（5）注意保护切口，密切观察切口及周围情况，有无颜色改变、有无渗液及渗液性质；（6）保持周围环境清洁，病室每日照射或使用消毒液喷洒地面；（7）定期做切口分泌物培养，合理应用抗生素。
4. 6
手术后观察内容与护理
（1）观察患肢动脉搏动情况，皮肤温度、感觉及肢体运动情况，特别注意做好记录；（2）若出现皮肤温度仍有降低趋势，皮肤紫绀，肢体麻木，疼痛不缓解甚至加重，应考虑是否减压不彻底、不充分或迟发性筋膜室内压力增高，应立即报告医生采取治疗措施和护理措施；（3）密切观察尿量、尿的颜色及性质。因为OFCS形成后和行切开减压后的局部血液循坏改善后，大量坏死组织的毒素可被吸收进入血液循环，可引起肾脏损害，可造成水电解质紊乱、酸中毒、高血钾等并发症。
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【关键词】 PDCA;临床护理;质量管理
美国质量管理专家戴明(W.EdwardsDeming)于20世纪50年代提出的质量管理工作循环(PDCA循环)又称“戴明环”是全面质量管理的基本方法。由于其运转程序严谨,管理层次多样,适用于各类管理,被国内外各行业在强化内部管理中证明是一种行之有效的方法。这一规范化的科学管理程序,已被诸多领域所采用,也被我国广大护理工作者应用于护理领域的各个方面,包括临床护理,护理教学,护理管理,社区护理和健康教育等诸多方面。我们通过查阅文献,将PDCA理论在临床护理中的应用进展综述如下。
1PDCA理论的具体内容[1]
1.1PDCA理论的4个阶段PDCA理论的4个阶段包括:①计划阶段P(Plan)。包括分析现状,找出问题;分析产生问题的原因;找出影响问题的主要因素;制定措施计划4个步骤。②实施阶段(Do),实施措施计划。③检查阶段(Check),调查效果。④处理阶段(Action),包括:标准化已取得的成果;提出未解决的问题,转入下一个PDCA循环。
1.2PDCA理论的特点
1.2.1周而复始PDCA循环过程的4个阶段不是运行一次就完结,而是周而复始地进行。一个循环结束了,解决了一部分问题,可能还有问题没有解决,或者又出现了新的问题,再进行下一个PDCA循环。
1.2.2大环带小环类似行星轮系,一个公司或组织的整体运行体系与其内部各子体系的关系,是大环带动小环的有机逻辑组合体。
1.2.3阶梯式上升PDCA循环不是停留在一个水平上的循环,不断解决问题的过程就是水平逐步上升的过程。
2PDCA理论在临床护理中的具体应用
2.1基础护理基础护理是护士特有专业理论、专科知识、专业技能的具体体现。护士职业道德的核心是“利他”和“助人”[2]。大部分治疗性护理均不能给患者带来愉悦与舒适,而基础护理能给患者带来愉悦感受[3]。陈玉萍等[4]将PDCA循环应用于基础护理质量中,对4个病区实施PDCA循环管理,实施前基础护理总合格率及患者总满意率分别为70.0%、67.4%,实施后分别为98.7%、96.7%,实施前后比较,差异有统计学意义(均P
2.2预防和控制赵书敏等[6]将PDCA循环应用于预防肾移植术后患者肺部感染中,对实施肾移植手术的患者随机分为PDCA组和对照组,PDCA组肾移植术后6个月内肺部感染率显著低于对照组,χ2=7.40,P
2.3疼痛管理刘志霞等[13]将PDCA循环应用于癌症患者疼痛的管理中,具体做法是:计划阶段分析患者对疼痛用药的心态以及在用药中存在的不足,强化学习疼痛的评估方法,明确三阶梯止痛法的护理,对疼痛用药做出个性化及有针对性和科学性的管理。使患者能正确认识疼痛规范用药的重要性,配合用药,大大提高了止痛效果,减轻了患者痛苦,护患关系更加融洽。
2.4控制血液透析期间体重的增长崔银杰等[14]将PDCA循环用于控制血液透析(HD)患者2次透析期间体质量的增长。由2次透析期间体质量增长>5%的占50.2%降到应用PDCA管理法后的21.3%(P
2.5促进脑血管病患者康复护理李小云等[16]为了提高脑血管病患者急性期后的生活质量,寻找脑血管病康复护理的新途径,对80例脑血管病患者进行PDCA循环康复护理。结果80例患者机能障碍明显改善,提高了生活质量,减轻了家庭与社会负担。在检查阶段[15]所应用的检查方法是:首先自我检查,其次进行住院中与出院评估,与入院时进行对比;最后请康复及神经科专家亲临检查、指导,肯定成绩,指出问题,由患者和家属评选出优秀的康复护士,以全面了解患者康复情况及康复护理实施情况。
2.6围术期导管管理张空等[17]将PDCA循环用于围术期导管管理,将患者分为对照组和PDCA组,比较两组患者导管脱落的发生率,导管脱落发生率由4.66%降至0.59%,差异有统计学意义(P
2.7急救药品管理杨俊华等[18]将PDCA循环运用于临床急救药品管理中,实施阶段采取的方法主要是:进行人员培训;确定阶段目标;由护士长和总务护士将急救药品编号并将失效期写于包装盒的开口处,按照变更登记本的顺序依次放于抢救车内,已使用的药品,及时补充并进行变更登记,始终保持药品的基数和定位,每日由总务护士检查急救药品,并与夜班护士交接做好记录。运用PDCA管理急救药品,缩短了工作流程,提高了护理管理工作效率,改善了护患关系,提高了患者满意度,使急救药品管理更加科学化、规范化、程序化。保证了急救药品的用药安全,提升了护理质量。
3总结
PDCA在临床护理工作中的作用:①改善护患关系,减轻患者痛苦,提高病人满意度,减轻家庭与社会负担,提高生活质量。②提高护士工作满意度,激发工作积极性。③提高护理人员的素质,科学地安排工作内容。④不断总结经验,提高工作水平,使护理质量持续改进,形成了质量管理的良性循环体系。
综上所述,PDCA是一种科学化、规范化、标准化的全面质量管理方法,已被我国诸多护理学者应用,通过实施PDCA可有效提高护理质量,规范护理管理,有助于医院护理质量的持续提高。
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1 临床资料
1.1 一般资料 选择2013年1月-2013年6月本院收治的120例患者，均自愿参加本研究，符合伦理委员会相关要求，年龄20～64岁，平均（46.4±11.6）岁， 治疗前病程1月～34月，平均（20.3±5.6）月，其中，男67例，女53例，胃癌患者31例，结肠癌27例，消化道穿孔16例，胆囊结石27例，胰腺炎19例，均排除先天性心脏病、颅内损伤、肺部损伤等其他脏器严重损伤 。随机分组，两组一般资料比较无差异，P>0.05。
1.2方法 观察组采取“以人为本”人性化护理，坚持：1）接诊时，热情、大方，照顾周到，态度和蔼，亲切，对患者提出的问题仔细回答，以笑容缓解患者恐慌、忧虑；2）护理人员查房时，耐心、细致，进行输液时告知患者及家属，保持病房干净、整洁，营造良好的住院环境；3）及时向患者解释疾病发生原因。进展，以及讲述疾病治愈相关事例，提高患者治愈疾病信心，缓解其与家属紧张、忧虑情绪，促进预后；对照组采取常规护理模式。
1.3效果评价[2]：调查患者及家属满意度，并对护理质量进行评分，满分10分，满意：9-10分；比较满意：8-9分；一般满意：6-8分；不满意：<6分，总体满意率=1-（不满意人数/总调查人数）%；同时观察患者住院时间、并发症发生率。
1.4统计学处理：采用SPSS17.0统计软件对各项观察指标进行统计分析，P<0.05，差异明显。
2 结果
2.1两组患者对护理质量评价比较 观察组总体满意度、护理质量评分均优于对照组，P<0.05，差异明显，具体见表一：
2.2两组患者住院时间、并发症发生率比较：观察组住院时间、并发症发生情况均优于对照组，，P<0.05，具体见表二：
3讨论
护理在疾病治愈过程中发挥重要作用，良好、有效的护理可减轻患者痛苦，促进伤口愈合，有利于疾病治愈。随着临床对护理干预措施的愈加重视，相关研究愈加深入，更过有效、有利、先进的护理模式逐渐被重视、采纳。“以人为本”的人性化护理模式由Watson提出，重视人性科学，采取人性化护理干预措施研究结果较为一致。综述：人性化护理可促进患者预后，缓解医患关系，具有重要价值。
参考文献：
【关键词】 骨科； 下肢深静脉血栓； 预防护理
中图分类号 R473.6 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2013）32-0150-03
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病[1]。是临床上的常见病、多发病，也是骨折和骨折术后的常见并发症。特别是髋关节置换术后静脉血栓栓塞和肺栓塞的发病率为45%～57%，而髋部骨折手术的血栓并发率达36%～60%[2]。严重者可导致肺栓塞，甚至死亡，严重影响患者的预后和生活质量。因此，有效的预防措施能避免和减少下肢深静脉血栓的形成，在临床护理工作中显得尤为重要，现将从危险因素、基本预防、物理预防及药物预防并结合近几年的相关文献的预防护理做如下综述。
1 危险因素
DVT是血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态三种因素综合作用的结果[3]。
1.1 血流滞缓
骨折后由于制动、石膏固定、牵引等引起血流缓慢。手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓。
1.2 静脉壁损伤
正常的血管内膜作为一个生理屏障。可防止血小板的聚集以及凝血系统激活，当血管内膜损伤后，血小板发生聚集，释放活性物质，并进一步加重血小板的聚集和附着，故促进血栓形成。骨科患者大多有外伤患者，创伤可造成血管壁广泛损伤，加上手术损伤局部组织而伤及静脉血管壁，输注各种刺激性强的高渗性溶液，以及在同一静脉反复穿刺等。
1.3 血液高凝状态
术前禁食水、术中体液丢失导致血容量较少，血液呈高凝状态。术中输血以维持正常的血容量，而库存血常有相当数量的血块和碎粒，输入这些碎粒可诱发血栓形成[4]。术后一些止血药物的使用也增加了血液的凝固状态。术后体液不足，进食少也是也使血液处于高凝状态。
1.4 其他因素
高龄、吸烟、肥胖、女性、口服避孕药、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、糖尿病、心血管疾病以及有严重外伤史的患者其深静脉血栓形成的风险明显增高[5]。大面积烧伤、长骨骨折、创伤，其中下肢挤压伤、髋膝关节手术其诱发深静脉血栓的发生率高达50%[6]。非O型血的人其深静脉血栓形成的危险因素比O型血的人群更高[7]。髋关节手术中骨水泥的使用也使深静脉血栓形成的风险增加[8]。
2 预防护理
2.1 基本预防
2.1.1 护理评估 （1）术前：评估患者既往健康状况及其对当前状况的影响，对下肢深静脉血栓形成的危险因素进行正确评估，详细询问病史行血常规、凝血酶原时间、出凝血时间等测定，对血液黏稠度高者应采取必要的预防措施。评估患者心理状态，对疼痛的耐受性以及了解手术类型，手术时间及疾病等。对高危人群做好术前预防非常重要。（2）术后：术后48 h内对年龄大的患者应特别关注，约50%的深静脉血栓发生于术后1 d，30%则发生于术后48 h[9]。严密观察患肢的血液循环情况，及肢体的颜色、温度及肢体的肿胀情况，术后每4 h检测患肢的周径与健侧对比，如发现明显增大或患者主诉皮温升高、肿胀加剧、皮肤红绀则应提高警惕，必要时行多普勒超声检查。在术后2 d，应观察D-二聚体的变化[10]。
2.1.2 健康宣教 向患者及家属讲解深静脉血栓形成的因素及后果，引起其重视及提高警惕性，加强心理护理，建立良好的护患关系。及时有效的和患者沟通，了解患者的心理状态，主动倾听起主诉，消除其心理障碍，建立良好的信心。
2.1.3 环境 病室环境应安静、清洁、舒适保持适应的温湿度有利于静脉回流，一般温度在18 ℃～22 ℃，湿度40%左右。衣着应宽松。
2.1.4 指导 抬高患肢并保持患肢抬高，高于心脏20～30 cm。窝旁或小腿下不要再单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流，妥善固定伤口引流管，保持引流通畅，止因引流不畅造成伤口出血、肿胀，形成血肿而影响静脉回流[11]。多协助患者做抬臀翻身等动作。注意衣着要宽松，注意肢体保暖，床上活动是避免运动过大，多做深呼吸，增加膈肌运动，在病情允许的情况下，应尽早下床活动，以利于促进血液回流。
2.1.5 生活指导 饮食要清淡，低盐低脂高纤维素、维生素、优质蛋白饮食，多食新鲜蔬菜、瓜果、黑木耳等，降低血液黏稠度，多饮水（2000～3000 ml/d），防止血液浓缩既可补充血容量又可降低血黏稠度[12]。保持大便通畅，以免便秘时腹压增加，影响下肢静脉回流。吸烟者要戒烟，以免尼古丁刺激血管引起收缩[13]。
2.1.6 保护血管 下肢血栓发生率是上肢的3倍[14]。因此应避免在下肢进行输液。在进行静脉穿刺时，应根据患者情况合理的选择血管，避免在同一血管进行反复的穿刺，尽量减少刺激药物的输注，应选择较粗的血管，输入速度应缓慢，同一穿刺部位持续滴注不超过48 h[15]。拔针后按压时间不宜过长，避免局部血栓形成，穿刺部位如出现炎症反应，立即重新建立静脉通道。
2.2 物理预防
2.2.1 早期功能锻炼 静脉血栓发生时间在伤后或术后1 h～22 d，其中3 d内发病者占53.2%，可见早期活动的重要性[16]。可以根据患者情况进行主动或被动运动，如肌肉的等长收缩，一些关节的屈伸运动，对于一些清醒长期卧床的患者，每天进行下肢肌肉的按摩，由远端到近端，15～20 min/次，4～6次/d，若踝关节能活动，应尽早进行踝关节的主动活动。病情允许的患者应鼓励其尽早下床活动。术后早期进行无痛功能锻炼，术后2～5 h物作用过后，即开始鼓励做功能锻炼；根据病情术后当天即开始鼓励患者行踝关节的背屈和伸屈被动活动，双侧小腿关节伸屈内外翻运动1～2次，3 min/次。逐渐过渡到主动运动，以促进静脉回流。术后1～2 d，行双侧小腿关节环转运动，早中晚共3组，每组顺逆时针环转各，30～50次，3～5 min/组。术后3～7 d距小腿关节环转运动，做3组，5 min/组。完成顺逆时针各50次，股四头肌等长收缩运动，每次收缩持续2～3 s，20～30次/d，共60 min。术后8～14 d在以上的基础上，根据患者情况适当加大运动量。行功能锻炼时应观察和倾听患者的主诉如有不适应立即停止功能锻炼[17]。
2.2.2 下肢静脉加压泵 肢静脉加压泵通过足踝部、小腿或大腿的气囊充气对患肢形成规律的压迫，促进下肢静脉血流回流，充气后较长时间的松弛过程有利于动脉血液灌注，改善下肢微循环状态[18]。使用的时候应注意时间和压力，并注意观察局部皮肤的温度及血供，避免损伤，对于有外周动脉性疾病和急性期的深静脉血栓应禁用。
2.2.3 足底静脉泵 底静脉泵是模仿人正常行走和负重时的情况，由1个可以膨胀的足底缓冲器和1个专用的脚套组成，通过软管与压力泵相连，当足底缓冲器膨胀，产生压力，足底静脉受到压迫，血液向足背流动，促进脚和腿的血液循环，增加静脉血流速度，因此可以降低深静脉血栓的发生。充血性心力衰竭和深静脉血栓急性期的患者应禁用。
2.2.4 等级弹力袜 等级弹力袜自下而上对下肢产生循序递减的压力，起到下肢静脉并促进下肢深静脉回流，提高血流速度减轻淤滞。确保下肢静脉血液的良好循环，使患肢肿胀、疼痛等症状的消失[19]。选择弹力袜时应根据患者的年龄、手术等级及手术时间进行选择。
2.2.5 人力挤压法 进行人力挤压腓肠肌可加速下肢静脉血流速度，改善静脉瘀血状态，促进下肢血液循环，从而有效的防止深静脉血栓的发生。腿部肌肉尤其是比目鱼肌和腓肠肌存在许多静脉窦，这些静脉内的血液几乎只能依靠肌肉泵的作用才能向心回流，方法简单，经济适用，而且效果显著，患者容易接受[20]。
2.3 药物预防
2.3.1 低分子肝素 低分子肝素是临床上目前预防深静脉血栓运用最广泛的药物，其优点半衰期长，出血危险性小，常见方法为低分子肝素0.4 ml皮下注射1次/d，用药期间应观察患者全身皮肤，注意有无出血倾向并检测凝血酶时间，严重肝肾功能不全者慎用[21]。对于高DVT风险手术，予以肝素直接抗凝剂，可延缓或阻滞血液凝固，一般使用方法为5000 U肌注术前2 h开始，术后每8 h注射1次，直至出院[22]。
2.3.2 利伐沙班 利伐沙班（10 mg/次，1次/d）在骨科手术患者中预防深静脉血栓具有效性及安全性。在预防髋膝关节置换术后血栓栓塞疗效方面，利伐沙班显著优于低分子肝素，而其出血发生率较低[23]。
2.3.3 血栓通 髋关节置换术后第1天，静脉滴注450 mg血栓通，1次/d，疗程为两周[24-25]。
3 小结
综上所述，深静脉血栓是多种因素所致，并且易危及生命。近年来也受到了医护人员的高度重视，作为护士更应熟悉和掌握其相关知识。通过患者及家属实施有效的健康宣教并采取有效的预防护理措施，降低了深静脉血栓的发生，让患者及早康复，提高生活质量。
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【关键词】护士；腰背痛；原因分析；对策
腰背痛是临床最常见的症状之一，是以背部疼痛为代表的一组症状群或症状综合征[1]，是成年人常见的疾患，护士患腰背痛现象普遍存在，这与其工作性质和特点有密切的关系。而护理工作在病人的康复过程中起到举足轻重的作用，护士的身心健康可以直接影响到护理工作的质量，影响到病人的满意度，并且最终可以影响到护理队伍的稳定性。本文通过对我院普外科护士腰背痛发生的相关因素进行研究、分析，从而提出相应的对策，以减少护士职业损伤。
1 对象与方法
1.1 调查对象 我院普外科护士50名，样本纳入条件： 1年护龄以上； 排除有内脏器官牵涉痛、 肾疾病、 肿瘤和感染性疾病等引起腰背痛的疾病。均为女性，年龄21-41岁，平均（28.75±2.42）岁。
1.2 调查方法 采用自行设计的问卷调查，问卷内容包括：① 一般资料：年龄、护龄；②发生腰背痛的频率：从未出现、偶尔出现（每月不超1次）、经常出现（每月1-3次）频繁出现（超过每月3次）；③腰背痛是否影响工作、生活；④是否因腰背痛就医；⑤发生腰背痛的因素（含5个小项目 ）；⑥哪些操作容易致腰背痛（含6个小项目 ）；⑦是否接受过力学原理的相关知识培训。现场发放问卷， 不记名答卷， 现场收回。发放问卷50份，收回 50份， 有效回收率 100 %。
1.3 分析方法：应用 Exce ll软件进行构成比统计分析。
2 结果
2.1 护士发生腰背痛的频率 10%护士从未出现腰背痛，而90%护士不同程度出现腰背痛，见表1。
2.6 50名护士中，41名护士表示没有接受过力学原理的相关知识培训，占82%，只有9名护士表示接受过力学原理的相关知识培训，占28%。
3 讨论
3.1 护士的腰背痛患病率高于其他职业人群 研究结果显示， 90%的护士有不同程度的腰背痛，高于工业行业职工 （ 11 . 53% ）、 飞行员（ 32 . 30% ）、 中学生 （ 55 . 10% ）[2]。
3.2 临床护士腰背痛原因分析
3.2.1 职业特殊性 护理临床工作具有高度的特殊性，是一项脑力和体力相结合的工作，而重复或静态的不良姿势如弯腰或身体扭曲会增加脊柱压力造成脊柱受力不均是发生腰背痛的主要危险因素，且该因素暴露与腰痛的发生存在效应剂量关系[3]，本研究结果显示，长时间弯腰工作、工作量大、工作压力大是护士发生腰背痛的主要因素，搬动病人、翻身、倾倒引流液是普外科护士最容易导致腰背痛的操作，在日常护理操作中，护士每日从事大量需要弯腰的工作，脊柱长期处于弯曲负重状态， 加剧了腰椎间盘劳损、 退变， 从而大大增加了腰背痛的机会，成为腰背痛的高发人群。
3.2.2 护龄与发病率呈正相关 由于脊柱椎间盘和韧带随着年龄的增长而发生退行性变化[4]，护士工作时站立、 弯腰操作较多， 长时间固定姿势使腰肌疲劳而得不到放松、 肌力减弱，随着护士从事临床护理工作年限增加，腰背痛的发生率增加，本研究显示，护龄5年则发生率为100%，两者呈正相关，与诸丽萍[5]的研究相一致。
3.2.3 缺乏自我保护意识及相关培训 在本研究中，36%护士认为腰背痛影响了工作和生活，但只有12%护士因为腰背痛就医，就医率低，这说明腰背痛还未引起护士人群的足够重视， 人们的自我保健意识不强。调查发现有 82% 的护士参加工作后未接受过力学原理相关知识的培训，在学校教科书中虽有简短介绍，但并未得到实际应用。这导致临床护理人员在操作中自我保护意识及知识严重匮乏，暴露了医院在此方面培训的严重不足。护士大多从事较多基础生活护理工作，但却因缺乏相关培训，不会很好地运用人体力学的原理护理患者， 是迫切需要解决的问题。
3.3 对策
3.3.1 医院管理者及个人应高度重视 医院管理者要高度重视护士的腰背痛问题，应配备足够的人力，充足的搬运设备，同时改变病房不合理布局，改变物品放置位置，改善病房设施，丰富护士业余生活，缓解护士超负荷工作及职业紧张状态。临床护理人员要重视自我保健意识，有意识地保护腰部，合理利用力学原理， 重视并注意应用正确的工作姿势， 日常主动加强腰背肌锻炼，做好腰背痛的防范，同时劳逸结合、注意保暖、增强自身的心理承受和调节能力。
3.3.2 加强培训 护士发生腰痛与培训不足有关， 因此预防中的主要措施应为护士提供相关的在职培训项目[6] ，护士入职时即应该进行职业防护教育及人体工程力学的培训，注重把培训地点转向病房， 加以现场演示， 纠正工作不良姿势，合理利用力学原理，来减轻自己的劳动强度， 如两脚分开站立、 屈膝挺胸，运用腹部及大腿较有力的肌肉， 不要将重物远离身体等， 能够大大减轻工作中腰背部肌肉的负担， 避免腰背痛的发生。
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