时间：2023-06-07 09:33:01
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇档案管理痛点，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
[关键词] 病历档案；医疗保险；现状；作用
[中图分类号] R197.32[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2014）06（a）-0164-03
Discussion on the status and role of medical records in the medical insurance
LI Xue-mei
National Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning 530001,China
[Abstract] As the original material recording the whole process of medical activities,medical records is an important part of hospital management and it reflects the important relationship between hospital and patients.The hospital not only should pay attention to and strengthen medical record management to constantly improve the level of medical insurance so as to standardize the medical service behavior and improve the management level of hospital,but also the hospital should serve the public and make more patients benefit from the medical insurance,and provide important guarantee for the development of medical insurance.
[Key words] Medical records;Medical insurance;Status;Role
病历档案是医院管理的重要组成部分，也是反映医院和患者之间联系的重要记录凭证，是在医疗活动中形成的文字、图像、图表、影像、切片、查体、辅助检查，诊断、治疗、护理等材料，包括门（急）诊病历和住院病历，其作为真实记录患者进行医疗活动全过程的第一手原始资料，不仅是医院在临床、教学、科研、管理、统计等方面不可缺少的重要环节，还面向社会，服务大众，为司法、保险等部门提供法律文字依据，担当了患者享受医疗保障权和医疗保险受益的社会作用[1]。
1 病历档案在医疗保险中的现状和作用
1.1 医疗保险工作以病历档案为基础
国家构建的以职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险为主体，社会医疗救助、商业医疗保险为辅助的社会医疗保险体系是一项重大的民生工程。到2012年底，我国基本医保参保人数超过13.4亿，已实现基本医疗保险制度全覆盖，使老百姓看病更方便更有保障，也缓解了“因病返贫，因病致贫”的现象。
作为接诊医保患者的医院和医生，则承担了职工、居民和农民看病报销费用和保险理赔的重要任务[2]。医务人员通过对患者疾病客观地、完整地、连续地诊断并记录下来的病历档案，不仅是临床治疗的重要参考资料，更是患者接受医疗服务保障权利和医疗保险受益的直接而重要的凭证和依据。
1.2 病历档案促进医保工作和医院工作的规范化
广西壮族自治区民族医院作为广西首批基本医疗保险A级定点医疗机构，一年就诊的医保患者有来自南宁市医保、区直医保、崇左市医保、异地医保、新农合等近20万人次。近5年来，医院的医保收入占全院业务总收入的比重由38.8%上升到53%，呈逐年递增趋势并已超过一半以上，医保患者已成为医院提供医疗服务的重要对象来源。医保患者到医院就诊，其在门诊、住院所发生的检查、治疗、用药都纳入到医保管理系统，并严格按照医保管理规定执行，这既保障了参保人员享受的医疗保障权利，也规范了医生的医疗服务行为，促进医院提高服务质量和管理水平[3]。
医院针对医保工作引入信息化概念，优化管理模式，强化管理手段。通过建立完整通畅的医保患者门诊、住院、诊查、治疗、信息传输等管理系统，把医保政策中的许多管理要求直接设计在网络管理中，建立多方位查询、统计功能，通过HIS信息系统将甲类、乙类、乙类增比药品或诊疗项目及医用材料名称、类别、价格编入计算机局域网，既增强了医保工作的准确性，简化工作程序，提高工作效率，又提高了诊疗项目和药品使用的透明度。同时，医院的医保工作接受社保局和医保管理中心的指导、监督和检查，对病历档案中出现的不规范行为，如纸张化验单未标记时间及名称、自费项目未签知情同意书、检查结果在病历记录中未见记录及分析、使用医保限适应证的药品在病历中没有相关记录等违规行为，将对医院进行超定额药品数倍的扣款和拒绝拨付医保款项等的处罚，以期促进医保工作和医院工作的规范化[4]。
1.3 病历档案是商业医疗保险理赔的重要证据
人们保险意识的提高，社会商业保险的发展，使商业医疗保险成为社会医疗保障体系重要的补充部分。在保险人发生意外伤害、健康保险和综合寿险引发的理赔案中，病历档案作为真实记录被保险人治疗、抢救等就医过程的原始材料，则成为了保险公司理赔给付的重要和直接的依据。曾有1名40岁的被保险人投保了“综合意外险”1份，保险费100元。保险期间因突然站立而扭伤了腰部，影响了正常的生活。到医院看病时经医生检查，在病历中诊断记录为：急性腰肌损伤。根据该保险条款规定：因意外伤害事故发生的医疗费用，可按规定报销给付医疗费用超过100元的部分医疗保险金。如果被保险人检查诊断是慢性腰肌损伤，非意外事故造成的按规定则不给予赔付。保险公司依据病历检查记录属意外伤害，给予其报销赔付了近千元的医疗费用，使保险人的权益得到保障，减轻了负担。
2 加强病历档案管理，服务医疗保险制度
病历档案代表和反映医院的医疗质量和管理水平，也是执行医疗保险制度的前提[5]。医疗质量是医院的“生命线”，病历档案管理要纳入医院管理的重要内容，通过建立健全医院-质量控制科-各科室的三级病历质量控制体系，对病历档案的各个环节质量实行控制、监管、评价、反馈。针对病历档案存在的不及时、不准确、不全面、不完整、不合理等问题，我们要做好以下几个方面。
2.1 要按规定时限及时完成病历书写
医生每天面对要诊治的许多患者，应遵守每次诊治后就及时记录，如果事后再去补写，其真实性和可信度必将受到怀疑[6]。《病历书写基本规范》明确规定：“住院志、入院记录应当于患者入院后24 h内完成；24 小时内出、入院记录应当于患者出院后24 h内完成；24 h内入院死亡记录应当在患者死亡后24 h内完成；首次病程记录应当在患者入院8 h内完成；死亡记录应在患者死亡后24 h内完成”等[7]。曾有一患者因胸闷加重入院，诊断为冠心病和高血压病3级并做了首次造影明确冠脉病变，医生拟等待患者病情稳定后择期进行二次造影并放入支架，但是患者于夜间病情突变，次日早间加重而抢救无效死亡。患者家属认为是支架置入术不及时导致患者死亡而要求封存病历。在事实认定入院期间医院方不存在治疗不及时的情况下，医院通过书面复函与患者家属沟通和解释，患方最后表示理解，但当时主管医师因为患者较多未能及时完成该病历中的死亡记录，而事后的“补救”措施差点使医院陷于被动。
2.2 要真实、客观记录患者的病情[8]
病历档案真实记录了参保人的疾病种类、发病时间、治疗过程、医疗费用等信息资料，参保人员一旦患有疾病或发生意外，保险公司将根据病历档案了解参保人发病的过程、时间及病况而给予一定的赔偿，但由于个别医护人员法制意识淡薄， 碍于情面或责任心不强等原因，弄虚作假，造成病历档案记录有误，而损害保险机构的合法利益。《规范》中对病历书写的细节做了硬性规定：书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨，医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名等[9]。这些规定，解决了病历书写中长期存在的对于如何进行涂改的不统一、不规范的作法，明确了什么是病历的合法涂改，为判断病历涂改的合法与否提供了标准。
2.3 要体现尊重患者知情同意权
患者接受医疗服务的过程中，医务人员有把患者的病情、检查手段、治疗措施、医疗风险等告之的义务，并及时答疑解惑；患者可通过医生知悉了解自己的有关医疗信息并进行自主选择的知情同意权，最后以减少疼痛恢复健康而结束双方医疗合作关系[10]。医疗保险的患者发生特殊检查治疗项目、“目录”外自费项目等治疗项目，医生要先征求患者同意并签字；医院因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。曾某一患者因右侧颈肩痛月余来院复诊要求继续给予封闭治疗。医生经检查有两处压痛遂进行压痛点局部封闭治疗，在进行第一处压痛点治疗时无不适症状，后在第二处压痛点注入封闭液时患者出现麻木无力，呼吸困难而立即给予抢救。患者家属对接诊医师封闭操作过程提出异议，医院方经过查阅患者病历，追问病史，此患者患癌症已1年有余，来医院就诊时仍在肿瘤医院住院，经CT检查发现已存在转移但无法确定是否存在病变。医院方在诊疗过程中没有过失行为，病历书写记录也详细，但是医生在进行封闭操作前，没有给患者签署知情同意书，因而给医院工作带来不必要的麻烦。
总之，病历档案对规范医生行为，提高医院管理水平起到促进作用，为发展医疗保险事业提供了重要的保障[11]。加强对病历档案的管理，保证病历档案的真实性和完整性，更好地服务于患者、医院和社会，推动健全全民医疗保险体系。
[参考文献]
[1]钟惠茹.病历档案资料对医疗事故处理的影响因素[J].中国现代医生，2009，47（4）：112-113.
[2]傅荔秀.完善病历档案管理防范医疗纠纷[J].现代医药卫生，2007，23（27）：3308-3310.
[3]黄建军.浅谈医院病历档案的管理[J].科技情报开发与经济，2008，18（19）：80-81.
[4]李俐.医院病历档案管理工作探讨[J].中国校医，2013， 27（5）：393-394.
[5]赵一云，刘 坤.对加强医院病历档案管理工作的思考[J].求医问药，2012，10（1）：515-516.
[6]邓冬云.病历档案资源的开发与利用[J].中国医药科学，2013，3（6）：145-146.
[7]胡庆宏.病历档案管理的思考[J].中国医药科学，2012，2（6）：143，145.
[8]李伟明.加强运行病历监管，促进病历档案质量提高[J].中国医药导报，2010，7（1）：153-155.
[9]杨勰，黎佳平，肖娟.浅析我国医疗责任保险之困境[J].现代医院管理，2013，11（1）：41-45.
[10]焦玲.浅议临床工作中落实患者知情同意权的措施与意义[J].基层医学论坛，2012，16（24）：3194，3200.
当前，网络信息安全形势严峻，国内有关评估工作还处于起步阶段，云南电信在这方面作了积极的探索。云南电信2013年成立信息安全评估专家项目组，项目组经过研究工业和信息化部以及集团总部相关文件，一致认为要在集团规范指导下抓细节、治痛点，不能流于形式，应通过创新，完善评估流程和方法，真正使信息安全评估为新技术新业务的运营保驾护航，所做工作要对800多万云南电信用户负责，要能有效地防范用户隐私泄露和恶意扣费的风险。
2云南电信的创新实践
云南电信公司新技术新业务信息安全评估的创新性实践，主要从机制、管理和技术手段方面进行执行细化，具体创新点如下。
2.1基于二加一多层次的信息安全评估模式创新
项目依据新技术信息安全评估的总体原则，从解决业务运营中可能出现的安全技术风险和安全管理风险出发，采用机制设计、管理控制和技术监测建立一套新型多维度的信息安全评估模式。该模式包含两个内部评估机制，即输出新业务项目组自评估报告和信息安全专家评估报告；一个外部技术测评，即输出第三方安全测评系列报告，故称为二加一评估模式。新业务项目组自评估报告重点要求开发方承诺在产品中没有无关后门程序存在，同时要求电信业务管理部门、维护支撑部门及开发方组成的项目组对产品按模板条款进行全面梳理，保证产品上线和运营营销后，其信息安全从技术、管理措施方面按模板要求合法合规，且项目组所有成员应达成共识，签字确认。由业务管理和建设维护、IT支撑部门组成的专家组对新技术新业务的自评估报告、新业务的安全管理措施和第三方安全测评报告共同进行审查，各方面达标则出具信息安全评估报告，不达标则对项目组提出整改要求。此外，本评估模式还包括年度业务评估计划统计、已评估档案管理和评估数据积累机制，以确保评估工作的严谨和权威性。
2.2基于新业务平台测评手段的评估技术集成创新
通过具有安全服务能力评定资质的第三方机构对新技术新业务进行平台安全脆弱性扫描，出具第三方安全测评系列报告，报告新业务的平台漏洞状态、账户弱口令状态、主机安全危险状态等信息。如果新产品有移动APP客户端，则通过国家信息产业通信软件测评中心的移动互联网应用测试服务平台和手机应用安全测试仪，对业务加测移动恶意代码程序和手机病毒进行扫描，出具相应的测评报告。有安全隐患的发回整改，复查达标才算报告完结。同时，业务上线运营后还将定期对业务进行跟踪复测，出现安全漏洞或病毒的出具复测通知书，限期整改。项目在技术手段方面的集成创新，充分保障了新技术新业务运营的可靠性和安全性，为电信运营商业务的长期应用和持续发展提供了重要的技术支撑。
3推广效果
本项目实施从2013年第四季度正式启动，选定了涵盖前后端的专家组成员，初步确定了评估流程和方式，开始进行评估实践。2014年3月，根据实践，在评估工作中细分出项目组自评估报告和专家评估报告，重点要求产品开发方签字承诺在产品中没有无关后门和恶意程序存在，并要求所有省级新技术新业务必须进行信息安全评估，通过评估后方能上线运营。2014年7月，随着手机恶意吸费、用户隐私泄露等移动互联网安全事件的增多，为了更加严谨评估移动类新业务的安全状况，引入了技术量化测评，云南电信开始针对新业务移动APP客户端，委托具有安全评定资质的第三方单位进行移动恶意程序和手机病毒的扫描测评，不达标的要求整改复测。从2015年1月开始，云南电信开始委托具有安全资质的第三方单位进行新业务平台安全扫描测评，同样，不达标的要求整改加固，完成后再次复测，达标后专家组才签字通过。至此，完善而成体系化的云南电信评估流程基本建成，新技术新业务信息安全评估的创新实践对云南电信新技术新业务运营管理起到了质的提升作用。自2014年以来，信息安全评估工作已覆盖云南电信所有部门和单位的新技术新业务，业务类型包括信息服务类、视频监控类、娱乐类、移动即时通信类，产品形式包括Web、WAP、APP、iTV等类型。在评估过程中通过安全测评确实发现多起安全漏洞，甚至是高危漏洞，有些业务管理账号存在弱口令设置，有些信息功能审查缺失等。通过严格评估后，上线运营的新技术新业务目前均工作稳定正常，未出现过任何信息安全事故，这无形中为企业和用户挽回了潜在的经济损失。因此，云南电信的评估工作也得到了集团总部和政府管理部门的肯定。今后本项目提供的评估流程将继续严格实施，并有望在中国电信全国体系中推广。
4信息安全评估创造性工作的思考
在信息安全评估创造性工作过程中，有以下几点思考。第一，今后的评估工作应分级分类，根据不同的等级和风险程度，执行不同的评估措施。如对于涉及视频监控、位置服务和用户自媒体发送功能的技术业务，应提升测评审查等级。第二，应加大对评估测评技术的研究和应用，黑客的技术手段在不断翻新发展，因此，安全评估测评的技术和方式也应与时俱进。同时，信息安全评估过程并不代表一劳永逸，定期业务抽查复测也非常必要。第三，应加大对安全评估和安全技术人员的培养。人才是信息时代的第一要素，不仅要培养通信和互联网人才，还要重视信息安全专业人才的培养；同时，信息安全人员的稳定性也不容忽视。第四，对信息安全评估的建立档案管理和评估数据积累机制也至关重要，这既是为新技术新业务安全建档，也是信息安全工作管理和经验的积累过程。第五，信息安全评估是对业务运营的事前进行安全防范，与此同时，事中安全监控和技术拦截、事后的应急处置能力也是电信运营商必须同等重视的环节。
5结束语
1现状与发展趋势
1.1现状
《国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》就全面提高信息化水平作了专章阐述，明确了未来五年我国电子政务的发展“，以信息共享、互联互通为重点，大力推进国家电子政务网络建设,整合提升政府公共服务和管理能力”[2]。《国家电子政务发展“十二五”规划（2011-2015年）》已经过多个部委和专家的评议，进入审批阶段。近年来，各大城市有关部门广泛采用网络、RFID和传感器、GPS监控、视频监控等技术在城市交通、市政市容管理、水务、环保、园林绿化、食品安全等多个领域实现了自动化的监测和管理，为全面建设智能城市、感知城市奠定了一定的基础。尽管如此，我们必须承认“重电子、轻政务；重硬件、轻软件；重网络、轻应用；重建设、轻管理；重新建，轻整合”，这是中国电子政务建设的一个痛点，其发展也处在“自发为主尚未规范、有所应用未成体系、监测类多智能化少”的阶段。
1.2发展趋势
智慧城市是智慧地球的缩影，是智慧地球在城市的体现形式。它充分运用物联网、云计算、移动互联网等前沿信息技术手段对感知信息进行智能处理和分析，对公众服务、社会管理、产业运作等活动的各种需求做出智能化响应和智能化决策支持，构建起城市发展的智能环境。面对全球化的城市竞争，城市体系的发展及建构关系到国家现代化的发展战略和模式选择。中国的城市要想在世界城市竞争中占据世界经济价值链的高端区位，需要创造合理的、统筹行政管理的、整合城市资源的、有内在顺畅沟通机制的智慧城市[3]，首先就应从政务领域开始，原因有三：一是当前阶段在政务领域先行开展物联网的应用最为有利；二是在统一构架的公共平台之上推进物联网在政务领域的实施，对于改变政府各部门分散开发、孤立发展的局面十分必要；三是大力实施政务物联网对于政府在公共管理和公共服务水平方面的提升十分必要。
2推进政务物联网应用功能及重点领域
2.1政务物联网应用功能
1）政务物联网平台功能构成：安全认证、编码与注册、协同管理、web服务管理、数据交换、目录服务等；2）政务物联网应用领域功能构成：实时采集、传输、编码解析、认证、识别设备管理、协议交换等。
2.2政务物联网重点领域
城市公共管理和服务是智慧城市建设的最核心领域，主要包括公共安全、城市运行管理、生态环境、城市交通、农业、医疗卫生、文化等方面的管理和服务，是城市居民幸福感的直接影响因素
1）公共安全领域：危险物品监控、垃圾监测处理、可燃物排放、有毒气体排放、医疗废物、疾病预防控制、自然灾害预警、水灾火警现场信息采集等；
2）城市运行管理领域：日常环卫作业、扫雪铲冰、垃圾渣土消纳、城市水、电、热力、燃气、户外广告牌匾、城市家具、棚亭阁、城市地井的有效监控；
3）生态环境领域：大气和土壤治理、森林和水资源保护、碳排放及空气质量、城市噪音监测、水质检测、热力能源、楼宇温度等；
4）城市交通领域：公交站牌电子化、流量预测分析、交通引导与信息提示、停车诱导服务、道路自动收费系统、桥梁道路健康状况、交通流、环境灾害、安全事故等全寿命监测评估；
5）农业领域：农作物生长环境监测控制、动物健康监测、动物屠宰监测、土壤成分、水分、肥料检测等；
6）医疗卫生领域：电子病历、医疗监管、药品监管、医疗电子档案管理、血浆的采集监控、家庭远程控制、远程医疗、安全监控等；
7）文化领域：智能文化创意园、文化监管、网吧监控、文物、古树、文化古迹保护等。
3融合和创新过程中值得关注的动向
3.1加强“智慧政府”建设
“智慧政府”是指利用物联网、云计算、移动互联网、人工智能等技术，提高政府办公、监管、服务、决策的智能化水平，形成高效、敏捷、便民的新型政府[4]。“智慧政府”先行，可以推动智慧化在经济和社会领域的建设，如智慧交通、智慧电网、智慧银行等。
3.2建设基于Web2.0的电子政务Gov2.0
随着微博、社交网络等Web2.0技术的发展，政府机构应进一步加强其门户网站的互动功能，提供在线公共服务，使其成为转变政府职能的有力抓手的Gov2.0。政府门户网站应强化在线办事和公众参与，使其成为政府对外宣传的窗口、为民服务的窗口。在瑞士洛桑国际管理学院（IMD）的2010年世界竞争力排名中，新加坡跃升两位超越多年排名第1的美国而夺冠，这就与其实施“智慧国2015”计划、政府决策全民参与紧密相关[5]。
3.3建设基础数据库和共享数据源
基础数据库将成为智慧城市建设的重要基础性平台，为城市管理提供决策依据。应整合各领域信息资源,建立和完善法人单位、自然资源和空间地理、人口、宏观经济、企业信息、政策法规等基础数据库，比较具有典型意义的如：税务的数据大集中、金融的数据大集中、政府灾备中心建设等，实现信息资源共享和分享机制，搭建全市统一的信息资源管理服务平台，充分满足省本级、各市、县(区)、各基层单位在公共管理和公共服务领域的应用需求[6]。
3.4多功能移动智能终端助推电子政务应用移动化
所谓移动电子政务，是指基于无线网络和移动终端的电子政务模式。与传统电子政务相比，移动电子政务有很多优势。多功能移动智能终端可以使公务员随时、随地采集、获取、传输、处理信息，将深刻改变电子政务应用模式，促进电子政务应用创新。
3.5物联网和云计算的牵引效应
智慧城市需要以物联网为基石，以云计算为利器，使整体经济社会加快消除信息、技术、利益的“孤岛”与“壁垒”，更加物尽其用、更加协调融合、更加和谐发展。积极探索建设政务云，把分散的设备和资源通过网络进行统一管理和调度，构成一个计算资源池向用户提供按需服务，推动新一代信息技术在电子政务领域广泛应用，最终建成互联互通、充分整合、协同运作、创新发展的智慧城市发展模式。
3.6信息安全是电子政务发展的关键保障
电子政务信息系统承载着大量事关国家政治安全、经济安全、国防安全和社会稳定的数据，信息安全对保障电子政务有效运行尤为重要。由于我国在信息产业领域缺乏自主可控的核心技术，物联网、云计算、移动互联网等新一代信息技术在促进应用创新的同时，也将带来严重的信息安全隐患。对于物联网，一旦黑客侵入物联网，不但可以窃取、篡改信息，还可以操控设备，在交通安全等领域造成的危害性比传统情况下要严重得多。
