时间：2023-06-07 09:34:31
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇循证医学综述，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
1.1概念循证医学是指临床医师诊治病人应该有充分的科学依据，任何医疗决策必须建立在科学证据的基础上，而这种科学证据也应是当前最佳的证据。
1.2核心思想循证医学的核心是应用高质量的临床研究证据，对病人的病情及其医疗做出评价时，要充分利用当前的最佳证据，通过系统研究将个人的经验和获得的最佳外部证据融为一体。
1.3循证医学与传统医学的区别循证医学与传统医学最大的区别在于临床医师在制定医疗决策时既重视已有的个人临床经验，同时又强调采用现有的、最好的、客观的研究依据，两者缺一不可。
2医学图书馆员在EBM中的作用
2.1指导医师正确利用图书馆首先是普及用户教育，让每一名读者了解馆藏，掌握检索文献信息的技能，其次是冲破传统观念，改进服务方式，变被动为主动，只有这样，图书馆才能吸引愈来愈多的读者(或用户)，真正成为医教研的文献信息保障中心。
2.2为医师提供EBM的证据来源EBM的证据来源非常广泛，包括数据库、医学期刊、论著等。主要来源：一是CorchraneL图书馆；二是最好证据(bestevidence)资料库：三是重要的医学数据库；四是其他有关EBM的专著指南等，医学图书馆应重视对上述资源的开发，使之在临床实践中充分发挥作用。
2.3捕捉最佳信息，搞好情报服务工作如今不少国家将医院图书馆员称之为临床医学图书馆(clinicalmedicallibrari-an，CML)，他们的工作主要是为管理病人的临床医师提供高质量的有关病症的特定信息，还要经常与临床医师一起参与巡查病房，参加一些有关的会议及其他活动，在参加病房巡查和平常的讨论会上，所获得的医学知识及相关信息，能够帮助图书馆员有效地了解、分析临床方面的各种特殊问题，并以高质量的情报服务帮助临床医师妥善解决问题。
3循证医学对医学图书馆员的要求
3.1熟练掌握EBM的知识应率先学习EBM的原理和方法，了解EBM的一般知识，参加EBM的各项培训和研究，充分发挥图书馆员的专业技术作用，此外，还应及时提供最新EBM培训班信息。
3.2具备良好的专业知识在电子时代，医学图书馆员需要具备的专业知识如下：一是医学知识，包括基础医学、临床医学、预防医学及中医学知识；二是图书馆学、情报学的基础理论与基本技能；三是公共外语，图书情报外语及医学专业外语知识；四是医学信息相关学科与新兴交叉学科知识；五是信息技术知识。
3.3为临床医师讲授信息检索的方法与技巧为了推动循证医学实践，图书馆应举办CochraneLibrary数据库的使用方法及其他相关信息检索技术的培训班，使全院职工尤其是临床工作人员充分掌握临床循证医学的思想和方法，掌握证据检索的技巧，提高他们的循证医学意识和科研素质。
3.4参与信息筛选及其质量控制图书馆员今后的服务重点不仅仅是寻找信息，而且是在获得最好的信息后，发现解决问题的答案，并从众多可用信息中辨别文献的质量，筛选出切题合适的文献为临床医师和卫生决策者服务。
3.5参与文献的系统综述或荟萃分析实现循证医学的技术依据是随机对照试验(RCT)和对其进行的系统综述或荟萃分析，收集所有相关的RCT文献，是荟萃分析最基本的步骤，医学图书馆员可以与统计学专家、流行病学专家、医学专家共同完成这些工作，编写出高质量的系统综述或荟萃分析文献。
关键词：循证医学 中医内科 教学实践
循证医学(Evidence―based Medicine，EBM)是近年来国际上临床医学领域迅速发展起来的新学科，其核心思想是在个人临床经验的基础上，任何医疗决策的确定都应以客观的临床科学研究为依据，强调的是证据的获取与评价。现阶段循证医学在中医药领域的应用如疗效评价、病证结合研究、文献研究、临床研究文献质量评价、中医药制剂的循证评价等。要充分发挥循证医学在中医学发展中的推动作用，就要将其引入中医内科学的教学当中。笔者现就循证医学思想在中医内科教学中的意义和具体实践介绍如下。
1、循证医学在中医内科教学的意义
循证医学是一种科学化的临床医学观，其思想和严格的方法学为临床研究提供了新思路。它提倡的随机对照试验及系统评价等对临床医疗产生重要影响。中医内科教学期是中医医学生向准医生转变的关键阶段。此前，他们已经经历了2～3年的中、西医基础课程的学习，以及医学统计学、网络与信息技术的训练，具备较好的知识结构和较强的接受能力。利用循证医学的原理和方法科学严谨地设计临床试验方案，在临床上依据最新、最佳的证据来选择干预措施，是中医医师应该具有的素质和能力。因此对中医医学生进行循证医学教育具有重要的意义。
2、在教学中实践循证医学
2.1前期教学重视引入循证医学的理念：循证医学实践的基础是高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识、患者的参与这四大要素构成。教师首先将循证医学理念融入课堂教育，介绍循证医学的产生背景及发展过程，帮助他们从思想上认识循证医学的优势，引导学生如何将循证医学与中医内科学习实践联系，重点是了解循证医学的基本理论和精神，初步了解循证医学实践的一些基本步骤，包括如何检索证据，如何评价及应用证据。同时强调学生加强对流行病学、文献检索以及中医基础理论等基础课的学习和应用。
2.2中期教学利用循证医学的模式寻找中医证据：将循证医学的理念在前期教学中逐渐让学生接受，在学生掌握循证医学的基本方法基础上，中期教学中按循证医学的原则，强调按证据办事，而证据就是已有的研究结果。目前，中医学的证据有三类。第一类是四大经典，尤其是《黄帝内经》、《伤寒杂病论》，基本上是现在中医学证据当中最基本也是最重要的证据。第二类是四大经典之外的医学著作。第三类证据是按照现代科学思维方式研究所得到的临床证据。逐渐培养学生在中医内科学习和临床见习实践中重视证据质量的意识和运用证据的能力。
2.3后期教学中逐渐实践循证医学：在以往的中医内科后期教学中，主要以课本知识讲解、病例分析等方式为主，学生学习没有太多的主动性。运用循证医学的理念，要求教师要提供教学病例，利用“虚拟患者”，让学生采取“虚拟管理患者”的方法进行实践。学生根据病例的信息作出初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划的思路。然后，针对病例提出问题，教师引导学生按照循证医学的各个环节，有目的、有步骤地分析，得出最佳研究证据，应用于最终的诊疗方案中。同时要求学生自己查阅有关的研究进展，教师给予必要的指导，尽可能检索到该病种较完备的综述资料，让学生进行学习。这种方法可有效地提高学习效率，加强学生的专业理论知识。
3、利用循证医学实现教学相长
在中医内科教学中实践循证医学，有利于增强学生的中医内科临床专业技能训练。同时循证医学教学有助于提高教师教学水平。问题是创新的源泉，在教学中学生提出的每一个问题，教师要科学地、实事求是地回答，答案必须要有真实可靠的证据。对于更深层次的问题，师生可以共同查找资料探讨，这样不仅激发学生的兴趣和探索欲望，也是对教师能力的挑战，有助于教师更深入掌握循证医学思想的精髓，并将其切实地运用于自己的教学及日常医疗工作。
摘要：临床实践中已经开始广泛使用循证医学教育，需要医生通过最佳的临床证据以明确、负责的态度根据病人的实际情况建立针对性的临床诊疗计划。循证医学教育模式主要是结合临床实践、医学教学，使学生高效、终身的学习得以实现，是目前医学教育的必然发展方向。麻醉科教学全面应用循证医学教育可有效避免学生知识层面参差不齐、学生主动性差等方面的情况。
关键词：循证医学；教育；麻醉临床教学；应用措施
作者：柏平 闫东（通讯作者） （重庆医科大学附属永川医院重庆402160）
最近几年，随着现代医学发展脚步逐渐加快，循证医学作为结合临床医学与临床流行病学的新体系，被广泛用于医学的临床教学中[1]。循证医学教学能加快临床医学的发展速度，还可改变传统经验医学模式，建立以证据为基础的循证医学教育模式[2]。临床医学中麻醉学占据着非常重要的位置，将循证医学教育引入麻醉临床教学中，可有效培养学生解决问题、思考问题的能力，有利于建立良好的职业思想，促进教学有效性明显增强，为医学生全面投入临床工作提供良好的依据。
1麻醉学教学中引入循证医学的优势与步骤
1.1循证医学的优势
麻醉科临床教学中引入循证医学教育可促进学生临床实践能力明显提高，可全面联系学生临床实践活动以及理论知识，并在临床工作中有效的应用理论知识，帮助学生形成全面的诊断思维，促进学生学习主动性、积极性明显提高[3]。1）统一麻醉操作方式。通过应用循证医学教育后能以证据作为基础，对操作方式进行规范、统一。2）患者治疗依从性明显增加，降低并发症发生率，使患者治疗预后明显改善。3）按照循证医学的方式，能促进学生在极短的时间能查找到相关文献资料，更好的服务于临床科研工作。4）促进带教老师知识水平明显提高。5）及时改进教学方法以及更新教学内容。
1.2教学步骤
首先，由带教老师按照患者的实际情况提出相关问题，供学生循证实践；其次，学生按照老师的问题可以通过在线服务、循证杂志、与证据相关的数据库、循证教科书等查找到最佳的证据；再次，对查找的证据进行严格评价，因为科学研究质量有一定的区别，内容也存在差别，因此，要对检索文献的合理性、可行性进行评价；最后，将严格评价的证据在临床实践中应用，确保能为患者提供更为良好的服务。
2麻醉临床教学中应用循证医学教育的对策
2.1加大临床带教医生的培训力度
麻醉临床带教老师在教学中需要将以往传统教育模式全面改变，同时具备查询阅读文献技能、丰富临床经验以及循证医学知识等，能够在书籍、相关杂志、文献数据库、中文生物医学文献数据库、医学文献数据库等查找到有关的医疗信息。因此，需要加强临床带教医生的培训工作，确保带教医生所掌握的知识能满足学生学习的需求，为提高学生掌握知识的有效性奠定良好的基础。
2.2及时更新教学内容
麻醉临床带教老师需要避免因循守旧的教学方式，不能只依靠自身的临床经验开展教学，需要积极的更新麻醉知识，在临床教学中以“终身教育”的模式取代“终结性教育”模式，确保能够具有不断更新知识以及探索知识的动力以及勇气，改变传统机械教学的模式。另外，临床带教老师在了解麻醉科前沿知识的同时，对于外科发展动态以及基础学科要积极了解，促使学生学习积极性明显提高。
2.3及时改进教学方法
循证医学教育模式应用在麻醉临床教学中以提出问题—证据查找—证据分级评价—证据筛选—证据应用等为主要步骤。因此，带教老师需要按照循证医学的相关环节，要求学生有计划性、有目的性地进行系统训练。学生以及教师同时对患者进行诊疗、观察，通过分析患者实验室检查结果、临床体征、临床病史等基本资料，找到本次教学中需要解决的问题，并提出针对性的诊疗建议。带教老师应该让学生讲出治疗的合理性以及诊断的依据，并对如何利用图书馆资料库、中卫CNKI检索系统、医学检索系统与医学文献分析等进行详细的讲解，确保学生对网络医学技术有着一定的掌握。另外，教会学生对查阅的文献资料进行批评性评价，让学生在临床情境中应用相关信息，使学生采用咨询教师、查询课本、查询文献等方式找到相关证据，并查找所选择的治疗方法与诊断依据是否与其他文献存在相同的情况，对不同方法的可行性、可靠性进行评价，最后对提出问题的答案进行综合分析。根据上述步骤开展启发性教学，以“授人以渔”取代“授人以鱼”，对医学生实践行为进行规范，从而培养医学生良好的职业行为。
3麻醉临床教学中应用循证医学教育的不足
相对于传统教学来说，麻醉临床教学采用循证医学教育模式需要付出的精力、时间较多，若学生接受能力不强，则可能无法适应教学方式，加上需要极大占用学生的课余时间，导致学生学习其他学科的时间受到影响。若医学教学中都采用循证医学教育开展教学，则会导致学生应接不暇，教学质量明显降低。加上麻醉临床教学中应用循证医学需要学生学习主动性较强，且具备极高的自学能力，若学生缺乏自学能力，则无法将教学效果全面体现出来。
4展望与结论
麻醉临床教学中应用循证医学实践需要学生对于基本机能、基本理论、基本知识给予掌握，且要求高年资医师、带教老师具备丰富的临床经验，学生在学习时能够主动了解世界范围内的科学研究成果、信息以及最新资料。随着我国现代医学科学技术发展脚步逐渐加快，以往传统的医学教育意识受到各方面先进信息的冲击，在麻醉科临床教学中应用循证医学教育模式是必然的发展趋势。
综上所述，循证医学教育模式应用于临床麻醉学习中，可促使学生学习前沿知识的能力明显提高，并在临床工作中合理应用相关理论知识，促进学生学习积极性、主动性明显提高。另外，麻醉科临床教学中应用循证医学教育模式还可使医疗开支明显减少，能有效的指导临床医疗决策，为制定医疗决策提供良好的依据。
参考文献
[1]董海龙.模拟教学在麻醉学临床教学中的应用效果[J].临床麻醉学杂志，2014，30(08)：825-826.
英文名称：West China Medical Journal
主管单位：中华人民共和国教育部
主办单位：四川大学华西医院
出版周期：月刊
出版地址：四川省成都市
语
种：中文
开
本：大16开
国际刊号：1002-0179
国内刊号：51-1356/R
邮发代号：62-70
发行范围：国内外统一发行
创刊时间：1986
期刊收录：
CA 化学文摘(美)(2009)
核心期刊：
中文核心期刊(1992)
期刊荣誉：
Caj-cd规范获奖期刊
联系方式
期刊简介
《华西医学》是由中华人民共和国教育部主管、四川大学华西医院主办的综合性医学学术刊物。
办刊宗旨
《华西医学》报道医学各专业以及相关学科的科研成果，临床医学各科诊疗经验，医院管理经验，医学教育与继续教育研究与经验，开展国内外学术交流，促进医药卫生事业的发展。
报道内容
医学专业和相关学科的临床研究成果，以及与临床联系紧密的基础研究、实验研究成果与进展。以从事医药卫生工作的各级人员和医学院校的师生为主要读者对象。
主要栏目
本刊设有述评、论著、短篇论著、临床护理、临床新技术、病例报告、综述等栏目。特色栏目“循证医学”，反映国内外循证医学和临床流行病学研究进展，对诊疗技术、临床药物的系统评价，对临床医学文献的综述及系统评价等。
随着医学科学领域的飞速发展，现代医学模式正逐步从经验医学向循证医学转变。循证医学的理念已被医学界的主流思潮、病人和各级政府广泛接受，它的开展将对临床医学的发展起到不可估量的作用。循证医学(Evidence－basedMedicine，EBM)即“遵循证据的临床医学，循证医学的创始人之一SackettDL教授对其定义为：将病人的意愿和价值、医生的临床技能和经验以及最佳的研究证据三者有机结合，慎重地制定出对患者的诊疗方案，解决病人的临床问题[1]。其核心思想是医务人员应该认真地、明智地、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学研究信息来诊治病人。EBM强调证据是基础，任何临床医疗决策的制定都要以临床科研所取得的最佳证据为依据。实施EBM通常包括5个步骤，即通常所说的“五部曲”：一是确定需要回答的临床问题。二是证据检索。根据上一步提出的临床问题确定“关键词”检索文献，从这些文献中找出与临床问题关系密切的证据资料。三是严格评价证据。应用临床流行病学及EBM质量评价的标准，对证据的真实性、可靠性和临床价值作出具体评价，得出确切结论。四是在临床上应用最佳证据。根据病人的选择和临床经验,将最佳证据应用于临床实践，辅助临床决策。五是评估医疗效果。对证据应用的效果进行评价,以便在下一次实施中加以改进。其中，证据检索和证据评价是关键步骤，也最具有挑战性。
2医院图书馆在循证医学中的作用
据统计,国际上权威的生物医学文献数据库PubMed[2]目前含有2400多万条记录，并且每年增长约100多万条记录，而其中仅为15%～20%的医学文献蕴含科学证据[3]。面对如此浩瀚的文献记录，检索最佳证据并非易事，更何况临床医务人员工作非常繁忙，只能利用少量宝贵的时间进行文献检索和分析评价，时间不够充裕；另外，大部分临床工作者缺乏检索技巧，检索和利用医学文献的能力比较低,尤其是一些年长的未接受过系统的信息检索教育和培训的临床医生。因此，迫切需要一个专业的组织机构为帮助临床医师解决这些问题[4]。而医院图书馆有专门从事文献信息检索服务的工作人员，他们接受过专业的信息检索方面的训练，在检索能力和时间方面存在明显的优势，对参与EBM实践的临床医师来说，将是一种无价的智力资源[5]。图书馆在循证医学中的作用主要体现在以下几个方面。一是通过查找一次文献、二次文献数据库及循证医学数据库，有效地获取与某临床问题相关的发表和未发表的研究成果和医学证据。二是严格按照纳入、排除标准和证据分级依据以及科学的评价和统计方法，评价证据的正确性和有用性以及临床上的实用性。三是将综合分析的结果反馈给临床医师，指导临床决策。四是指导或协助临床医师检索证据[6]。目前，世界各国许多大型医院和高等医学院校的图书馆员正以各种形式积极参与循证医学实践活动，他们在EBM实践中的重要作用也日益显现[5]。我国医院图书馆在开展循证医学信息服务方面，多数还处于尝试或酝酿阶段，我院图书馆就是如此。本馆的部分工作人员是从其他岗位转到图书馆的，严重缺乏既具备扎实的图书、情报知识，懂得图书馆业务，又精通临床医学方面知识的专业人员，导致循证医学方面的信息服务无法深入，业务不好开展，目前仅仅对国际权威的循证医学数据库CochraneLibrary的系统综述进行文献编译，生成《循证医学文摘》，不定期在医院网站，供本院人员阅读使用。深层次的循证医学信息服务还有待今后进一步开展。
3医院图书馆开展循证医学信息服务的措施
循证医学作为一种崭新的医学模式,它的实践应用给图书馆的发展带来新的机遇和挑战，它需要的是能够回答具体临床问题的最佳证据，而不再是普通的临床医学文献[4]。医院图书馆工作人员如何应对挑战并提供全面的文献信息，参与循证医学实践，是每个医院图书馆面临的主要课题，具体应做好以下几方面的工作：
3.1扩大循证医学资源建设。医院图书馆开展循证医学证据检索服务的基本条件和根本保证是拥有丰富的循证医学馆藏数据资源。循证医学信息资源来源广泛，主要包括电子文献数据库、期刊、图书、各种指南及网站信息等，例如：CochraneLibrary，PubMed，中国生物医学文献数据库（CBM），中国知网CNKI，EMBASE，《循证医学杂志》和《美国医师协会杂志》等。目前，我国大多数的临床医院图书馆主要拥有综合性的医学文献数据库，缺乏专业的循证医学数据库，这将会直接影响图书馆的循证医学相关业务的开展[7]。因此，今后医院图书馆在EBM资源建设方面，应在经费许可的情况下，采取自购或资源共享的方式，重点采购高质量的核心期刊，引进临床研究证据数据库[8]，不断优化信息资源，完善循证医学数据库的建设；还可以建立循证医学信息导航网页，将分散无序的网络资源有序地呈现给读者，方便用户快捷地查找所需信息[9]，使医院图书馆循证医学信息中心的作用得到充分发挥。
3.2开展循证医学定题跟踪服务。随着循证医学的开展与广泛应用，全球每天都有许多新的科学证据出现，这些层出不穷的证据只有被临床医师熟知和应用，才能对疾病的诊治产生重大影响。然而，负责临床一线诊疗工作的医务人员一方面没有足够的时间检索文献，另一方面缺乏文献检索的技巧，导致不能有效地获取所需的临床医学证据，制约了循证医学实践的开展。在这种情况下，医院图书馆面向循证医学，主动地开展有针对性的个性化定题跟踪服务对临床医生和图书馆具有双重的意义。对于临床医生来说，可以从图书馆员那里直接获取国内外医学发展的最新动态，不但节省了查找证据的时间，而且加快了医疗的进程[10]。对图书馆来说，提升了图书馆的服务质量和服务层次[11]；同时，图书馆员在服务过程中针对遇到的问题，需要不断学习，在一定程度上提高了图书馆员的自身素质。因此，在循证医学时代，开展针对循证医学的定题服务是图书馆发展的必然趋势。我院图书馆自2010年10月开始为医院领导、各科室主任及科研课题负责人提供传统的定题跟踪服务。首先到各个科室下发定题服务委托单，再根据回收的委托单了解研究的课题名称、所需文献的范围、研究方向及主要关键词。图书馆根据读者具体的文献需求检索文献，并定期（每一或两个月）提供国内外最新的文献（包括全文、题录或文摘）。最新文献主要来源于PubMed数据库、《中国期刊全文数据库》、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库CBM等。其中，外文定题服务主要是利用PubMed提供的MyNCBI的订阅功能。在MyNCBI注册一个账户后保持登录状态，可以点击“SaveSearch”保存检索策略，并可以根据委托人的检索要求不断地修改检索策略,直到用户满意为止。保存检索策略后可以按照每天、每周或每月的频率设置更新周期。设置完成并保存后，PubMed便会定期将最新更新的文献以题录（Summary）或摘要（Abstract）的形式推送到用户预先设定的邮箱。图书馆员登录相应的邮箱，便可以查看PubMed发来的邮件，邮件中关于更新内容及更新的数量都有具体的描述。通常情况下PubMed发送过来的都是文献的摘要，免费的全文非常少,还要进一步去检索馆藏获取全文，最后再将获取的最新的全文文献及摘要通过电子邮件发送给读者。并与读者随时沟通，及时反馈定题服务课题变更情况。定题服务开展以来，得到了院里科研人员的广泛认可和一致好评。这些传统定题服务的工作经验为今后开展循证医学定题服务奠定了坚实的基础，接下来图书馆的工作重点将从传统的定题服务逐渐延伸到循证医学的定题服务,及时、准确地为临床医生提供最佳证据，使其尽快应用到临床决策中。
3.3创新服务模式，参与EBM实践。随着循证医学时代用户信息环境的不断变化，用户对图书馆的信息服务有了更高的需求。如何在海量的文献和信息海洋中筛选出最适宜和最有利的证据，并对证据的等级、准确性和实用性进行评价[4]，最终解决临床医师所面临的具体临床问题，是循证医学需要解决的核心问题，也是图书馆EBM信息服务工作的重点。因此，在循证医学环境下，图书馆必须转变服务模式，变被动服务为主动服务，根据临床医生需求，提供深层次、个性化的信息服务。美国莱姆伯（Lamb）在1972年的美国医学图书馆协会年会上首次明确提出了临床馆员(ClinicalMedicalLibrarian)的概念[12]。临床图书馆员需要主动走出图书馆，嵌入到临床一线科室，参与医生的日常医疗实践，如会诊、查房、病例讨论、学术活动等，积极融入临床医生的工作环境，更好地分析和解读临床上遇到的各种问题，有针对性地为临床医生提供高质量的情报信息服务。临床馆员主动深入临床而随时掌握临床信息需求，不仅大大节省了临床医生的时间，提高临床医疗工作的效率和质量，而且使图书馆的文献和信息资源得到了充分利用。目前，医院图书馆可以先从本院的国家级、省级临床重点专科开始，根据本馆的人员配备情况，为相应专业配备临床图书馆员，负责该专业的信息服务工作，满足其EBM服务需求。临床馆员制度的建立，不仅缩短了馆员和临床医师之间的距离，增强了他们之间的交流，还促进了馆员对临床问题客观正确的理解，快速实现将病因、诊断、治疗、预后各方面的临床情况转换为可以回答的问题形式。同时,为了获得高质量的科学证据、更好地临床提供服务，分管不同专业的临床图书馆员必须尽快掌握所负责专业领域的医学知识及英文专业术语，自身素质得到了迅速有效地提高[9]。
3.4加强循证医学知识培训。循证医学作为一种新兴的医学模式正在日益崛起。但是，根据调查显示，临床医师对循证医学知之甚少、认知和应用程度偏低，部分临床医生甚至未听说过循证医学[13]。“授之以鱼，不如授之以渔”，循证医学教育培训是在医务工作者中有效推广循证医学知识和培养循证医学思想、能力的重要途径。有研究者对临床医务人员的循证医学证据服务需求进行调查,结果显示90.7%的临床人员愿意接受循证医学相关知识和技能的培训[14]。因此，医院图书馆要通过多种形式，大力宣传循证医学的相关知识，图书馆员要积极参与EBM的教育和培训。培训的形式包括分期分批举办面向临床医师或EBM教职人员的短期培训班、学术专题讲座，增设循证医学相关课程，开展循证医学继续教育，在医院网页介绍循证医学知识、循证医学资源以及开设网上课堂等。内容包括网络检索技能培训、制定检索策略的培训、CochraneLibrary数据库的使用方法培训及证据评估等。在全院范围内建立起循证医学的学术平台，使全院职工尤其是临床工作人员充分掌握临床循证医学的思想和方法，提高他们的循证医学意识和知识水平[6]，促进循证医学的全面开展。
3.5引进人才，提升图书馆员的素质。循证医学实践要求医学图书馆员不仅要提供文献检索服务，还要参与文献处理的全过程，包括对文献进行阅读、筛选、分析和评价等，这对医院图书馆提出了更新更高的要求。医院图书馆员必须培养自己成为一个复合型的人才，才能为临床医疗和科研以至于教学提供优质服务。目前，我国大多数医院图书馆普遍存在人手不足和人员素质偏低的问题，在人员配备和人才培养上，还都需要进一步加强[7]。就本馆目前的人员配置而言，远远不能满足循证医学实践的需要，为配合循证医学实践的开展，应积极投入力量，为循证医学实践奠定坚实的物质基础和人才基础。医院图书馆一方面要引进专业人才，即不仅具备医学知识、图书情报知识、卫生统计知识及医学专业外语知识，而且能熟练的利用计算机进行网络文献检索的人员，快速而准确地为临床医师寻找到最佳最新的证据；另一方面，鼓励工作人员积极参加继续教育，树立终身学习理念。图书馆员要率先掌握循证医学的原理和实践方法,不断学习，经常参加业余进修和EBM的各种培训，到循证医学信息服务开展较好的医院图书馆走访、参观学习、实地考察，经常参与同行领域的各种学术交流活动等，来提高自身素质，进而在循证医学实践中，充分发挥医院图书馆员的专业技术作用，使临床医生能更方便地掌握科学证据，用于临床实践，为循证医学的发展创造条件[15]。
4结束语
关键词循证护理;临床实践
中图分类号:R473 文献标识码:A
1 循证护理的概念及内涵
循证护理又称为实证护理或求证护理,源于循证医学,是由加拿大McMaser大学在20世纪90年代初首先提出的一种学习策略[2]。顾名思义,它是一种寻求和应用证据的护理理念,要求护士自觉地、审慎地将现有的最佳证据应用于护理患者的各项决策当中。当前最具影响的是AlbaDicenso教授对循证护理的定义:慎重、准确和明智地应用当前所能获取的最好的研究证据,为患者制定护理措施,做出护理决策,以实施最佳的护理[3]。循证护理的实践就意味着把护理人员的技能、临床经验与来自外部系统研究的最佳临床证据进行有机的结合[4]。最佳临床证据主要是指临床研究证据,特别是以患者为中心的有关诊断、预后、预防及康复等方面的高质量的临床研究证据。新的研究证据往往会纠正旧的结论并代之以更加真实和准确的结论。临床经验是护士长期积累对个体患者的护理经验。患者的选择是指患者对护理方案的特殊选择和需要。因为,每个患者可能有不同的需要。只有这三方面的恰当结合,患者和护士就会形成护患联盟,从而使患者获得最佳的临床预后和护理质量。循证护理的核心思想是:在护理实践中,对患者的护理决策都应以客观的科学依据为证据。它涵盖的内容非常广泛,涉及到护士对患者护理方案的确立、护理研究、卫生行政部门的卫生决策、卫生立法等各个方面。
Lang从三方面阐述了护士实施EBN的必要性:①促进在医学问题和医疗干预活动中护士的参与;②有益于护理问题和护理干预的确定;③加强用以描述问题、干预、结果的规范化语言在护理过程中的应用。他还提出解决病人健康问题最好的方式是医疗、护理问题和循证实践的结合。循证护理针对在护理实践过程中发现的实践和理论问题,通过权威的资料来源收集实证资料,寻找最佳的护理行为,再用批判的眼光来评价它是否取得最佳成效,或是否需要开展进一步的研究,如此循环,不断上升,达到持续改进护理质量的目的。
2 循证护理的实施步骤
2.1 问题的提出,即建立循证问题
为什么而寻求证据,要说明一个什么样的问题,如剖宫产术后能否进行早期进食?建立循证的问题应该是与病人的健康密切相关,且在传统的临床护理经验中不易解决的问题。
2.2 查找实证
根据所提出的问题进行系统的文献检索,找出护理研究领域中的实际证据。目前可供使用的证据来源较多,主要有:①AmericanCollegeofPhysician(ACP)JournalClub,1991年起发表有关应用循证医学证据的摘要;②英国医学会和加拿大医学会共同创办的《EVIDENCE Nursing Based 》杂志,1998年开始发表有关循证护理的证据;③Cochrane图书馆;④Mediline和Pudmed等医学文献数据库[5]。
2.3 评价实证
采用科学的评价方法对证据的真实性、可靠性及临床实用性等进行审慎、系统的评价;四是实践循证护理措施。将获得的实证与护理经验、患者的需求相结合,做出护理计划;五是实施护理计划,并通过动态评审鉴别效果。
3 证据的强度分级
循证护理的目的是进行护理决策,决策的依据是最多的相关信息,其过程是寻找、评价和利用目前的信息(证据)。因此,寻找、评价和正确使用证据构成了循证护理循证的三个基本要素。循证护理把目前所能获得的证据进行了强度分级,共分为五级[4]。一级:至少有1个基于多个设计良好的随机对照试验(RCT)并进行Meta分析的系统综述;二级:至少有1个设计合理的RCT;三级:设计合理的非随机研究,如单组护理前后对比研究、队列研究或配对病例对照研究;四级:1个以上单位进行的设计良好的非实验性研究;五级:权威观点、临床经验、描述性研究和专家委员会的报告。级别越低,使用的价值越大,可靠性也越大,级别越高,使用的价值越小。循证护理把专家的意见放在最低的级别,不等于否定专家的意见[6],专家的意见是前述4个级别证据的基石。通过对专家治疗好的病例,整理升级后成为四级的无对照的系列病例观察,一些研究机构依据四级的分析提取护理措施,开展三级乃至二级的对照实验,最后通过RCT的系统评估,试验结果文献升级为一级证据。从证据发展来看,RCT评估其实是对专家意见汇总筛选后的证明。
4 循证护理在国内的开展情况
我国于1997年3月在四川大学华西医院成立循证医学Cochrane中心,成为国际循证医学协作网的第十四个也是亚洲惟一的循证医学中心[7],该中心对华西医院所有的在职护士进行了循证知识的基础培训,并邀请国外循证护理专家到医院讲学,为护理人员提供了掌握循证护理的有关理论与实践知识的机会。我国循证医学中心的成立促进了循证思想在我国护理界的传播及护理人员对循证护理的认识与实践。黄雪玉认为,循证护理的开展使护理活动由被动变为主动,提高了护理服务的质量[8]。李锐等认为循证护理在对大量的临床资料进行分析循证后,做出相应的判断,再根据判断来实施相应治疗护理,这一过程是严格以事实为依据的,在法律法规日渐完善的今天,循证护理也是保护护士自身合法权益的有利证据,为护士提供了有效的法律保证[9]。宋敏等在对肺组织瓣代气管行气管成形术的护理中,针对临床实践问题,运用循证护理,取得了良好的效果。也显示了我国护理人员能及时更新观念并有一定的循证实践能力[10]。
循证护理要求临床护士在临床工作中能自觉应用科学研究的证据进行临床护理决策。目前,我国临床护理界对循证护理的应用主要针对某一特定的护理问题,检索各类文献库获得相应的资料和证据,再对获取的资料进行分析和评价,根据病人的具体情况制定最合适的护理方案,使护理问题得以解决。张雪梅等针对老年褥疮患者的实际情况,提出临床问题,通过检索Cochrane图书馆、Medline等得到了最新的、科学的预防和促进褥疮愈合的系统评价、Meta分析及RCT相关证据,制定了针对病人最适合的护理方案,从而使该患者褥疮创面10天就愈合[11]。张德莲等将循证护理思想与ISO的管理理念相结合,将最新证据应用于临床前的评估和护理计划的控制,提高了护理质量[12]。陈国清等在护理重型颅脑外伤脑疝晚期患者[13]、李复华等在护理流行性乙型脑炎高热患者[14]、倪霞萍等在护理高血压病患者[15]、周颂华等在护理甲状腺功能亢进患者时均采用了循证护理[16],她们将可信的研究证据、病人的价值观和自身的专业技能及临床经验结合起来,制定了有针对性的、合理的护理计划,为病人提供了最佳的护理。此外,循证护理也在对脑梗死偏瘫患者、化疗患者、小儿出血性疾病、老年股骨颈骨折病人、各类手术的配合及手术后的护理中都得到了广泛的应用[17-20]。
5 阻碍我国护理临床应用循证护理的主要因素
虽然目前我国对于循证护理的研究与实践日益增多,但不可否认,我国护理人员实践循证护理的能力与国外同行相比还是有较大的差距。我国1997年才成立循证医学中心,大部分临床护理人员也是在这以后才了解到有关循证护理的知识,并进行循证护理的实践。就目前我国临床护理的实践来看,循证护理在实施过程中还存在着许多问题。
5.1 认识不足
很多调查研究显示,多数护士对EBN并不是十分了解[21],实际护理工作中也很少应用。周敏等的调查显示[22],被调查的400名护士中只有40%知道循证护理,大部分护士在工作中处理问题时通常还是根据护理常规等,循证护理的应用率低,而且临床护士对其相关知识掌握的也不够好,61.2%的护士对流行病学仅有所了解,另外多数护士对循证护理也仅限于对其概念及产生背景的了解,对循证护理的证据等级、Cochrane协助网等内容都不甚知晓。李亚洁等对第一军医大学附属南方医院护士开展EBN的认知调查显示[23],313名护士中对EBN一无所知的占47.6%,听说过的占38.7%,了解及熟悉的占13.7%。万丽红等对参加广东省护理学术年会的210名在职护士进行问卷调查,结果显示在职护士循证护理知识的知晓现状及实践现状也不尽人意[24]。
5.2 医疗管理体制的制约
循证护理的开展需要大量的人力、物力和时间,而在我国的大部分医院,护理一般都只处于辅助或从属的地位,护士人员不足,缺乏时间,加上缺少领导和同事的支持,要随时掌握最佳证据在实践中比较难以做到。
5.3 护理教育相对滞后
循证护理以临床实践中的问题为基础,寻找与问题相关的研究文献作为证据,然后就这些证据的有效性、可靠性、临床运用性、广泛性等做出评判性的评价,最后挑选出最佳的证据,上述一系列的过程需要护理人员具备较高的专业知识水平,而目前我国在职的护理人员所受的教育基本上以中等职业教育为主,即使以后通过各种方式取得了专科甚至本科学历,但在整个护理教育过程中,文献回顾、科研设计的课程不足,不能为护士提供基于研究的护理实践能力、循证护理价值的整体判断能力以及实施循证护理所需的技能,限制了循证护理在我国的发展。
5.4 护理科研方法缺乏创新
受传统观念和经验护理的影响,加上护理人员文献检索、科研设计、科研评价等方面知识的相对缺乏,总体来说我国护理科研的质量不高,回顾性研究多于前瞻性研究,调查研究多于实验研究,研究手段也较为落后,缺乏对临床护理的指导性和实用性,可重复性差,阻碍了循证护理在临床的开展和应用。
5.5 实证资源的贫乏[25]
循证护理关键的步骤是检索文献,查找可靠的证据。而我国目前的现状是论文的数量与质量都难以满足循证护理的需求。侯晓静等通过计算机检索中国科技期刊数据库中6种主要护理杂志2000年1月至2006年3月刊出的文献[26],初检纳入循证冠名的相关护理文献104篇,经进一步阅读全文,剔除与循证护理无关的文献8篇,最终纳入相关文献96篇。这与我国100多万护理人员相比,尚有待很大的提高。在发表的文章中,90.9%的临床研究文献没有说明检索证据的路径与策略,63.6%没有说明所遵循的研究证据的来源途径。93.9%未说明研究证据的质量等级。表明以循证冠名的中国护理文献的内涵和质量还有待提高。
6 循证护理在我国临床实践的展望
循证护理的核心是使以经验为基础的传统护理向以科学为依据的现代护理发展[27]。循证护理能使病人获得最佳的治疗方法,它的应用过程同时也能提高护理实践的科学性,促进护理人员素质与能力的提高,加快护理观念及护理模式的转变,为护理学的发展提供了新的机遇[28]。循证护理的倡导者Nancy说[29],临床护士如果关心的是临床工作,那么必须涉及循证护理。护士发现和使用科学文献,可以减少护理决策的不确定性。
近年来,世界循证护理研究的迅猛发展及我国临床护理实践的现状也迫使护士要及时更新自己的知识,采用当前最可靠的研究结论指导护理实践,以确保病人获得有效的护理。所以说,开展循证护理势在必行,而且比以往任何时候都重要。随着我国高等护理教育的普及,研究生教育的发展以及临床护理人员的继续教育与在职教育越来越受到重视,循证护理在我国必将得到迅速的发展,护理人员也将逐步改变传统重视经验和直觉的护理观念和行为,开展以科学为依据的循证护理,将护理研究与护理实践有机地结合起来,为病人提供高质量的护理服务。
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英文名称：Journal of Beijing University of Traditional Chinese Medicine(Clinical Medicine)
主管单位：中华人民共和国教育部
主办单位：北京中医药大学
出版周期：双月刊
出版地址：北京市
语
种：中文
开
本：大16开
国际刊号：1672-2205
国内刊号：11-4892/R
邮发代号：82-259
发行范围：国内外统一发行
创刊时间：1994
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关键词：内分泌代谢病；医学教育；临床实践能力；循证医学；精准医学
中图分类号：R587.2 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）12-0267-02
近年来，随着我国经济发展及人口老龄化，2型糖尿病、骨质疏松症的患病率逐年增高，目前国内有近1亿的糖尿病患者和7000多万骨质疏松患者，已成为严重的公共健康及社会经济问题，慢性病管理已是当前医学面临的重大课题。医学生临床实践能力是评价高等医学教育质量的重要指标之一，医学教育必须把培养学生临床实践能力放在重要位置[1]。本文结合我科近几年在专业学位研究生、规培医师及七年制本硕医学生所采取的教学方法以及取得的效果做一个简要综述。
一、整体诊治思维能力的培养
内分泌代谢疾病病种多，临床表现不一，和相关学科交叉联系广，同时其进展快，新知识、新技术层出不穷，学生理解、应用较难，如果医学生没有一个系统的整体概念，易造成漏诊、误诊，因此在医学生的临床实践能力培养上需要有一个整体、系统的临床思维培养[2]。例如，一个低血钾、高血压的患者，临床考虑原发性醛固酮增多症，第一步是初步筛查试验，包括尿钾排泄率、血肾素、醛固酮水平检测及醛固酮/肾素比值的计算，如果是原发性醛固酮增多症，患者往往有低血钾、高尿钾、血醛固酮水平增高并醛固酮/肾素比值大于40。第二步为确诊试验，主要是卡托普利试验、盐水负荷试验、氟氢可的松试验等，如果患者的血醛固酮水平仍然是高的，说明醛固酮的分泌为自主性，不受肾素―血管紧张素―醛固酮系统的反馈调节，提示原发性醛固酮增多症。第三步为定位及分型，完善肾上腺增强CT及肾上腺静脉取血，若为醛固酮瘤，需手术治疗；若为增生，考虑特发性醛固酮增多症，予口服安体舒通治疗，不需手术。在临床上，如果严格按照此流程诊治原醛症，其思路非常清晰，避免误诊、漏诊及过度医疗。
二、结合循证医学（Evidence-based medicine，EBM）证据，提高医学生的自学能力
循证医学是20世纪90年展起来的一门新型交叉学科，其核心是应用当前所能获取的最好的随机对照临床研究，指导临床实践，再结合患者个人的具体情况及医生的经验，制定患者最佳的诊治措施。将循证医学思维应用到内分泌代谢病的临床教学中，教师首先需追踪当前国内外最新的临床研究证据，结合患者具体病情，提出临床问题；再指导学生查阅相关文献，收集、评估证据；最后指导患者的诊治。这样既解决了患者的临床问题，又充分调动了学生的学习积极性，培养了学生的循证医学思维能力。我们以“1例2型糖尿病”为例应用循证医学思维来进行临床教学。
1.收集临床资料，提出临床问题。患者，62岁，2型糖尿病13年，长期以基础胰岛素甘精胰岛素和二甲双胍、瑞格列奈等口服降糖药治疗，血糖控制理想，糖化血红蛋白7.1%，合并高血压8年，现在口服氨氯地平降压，血压150/82mmHg。本次入院发现尿白蛋白增高，为285.0mg/g.Cr。目前患者2型糖尿病、原发性高血压、糖尿病肾脏病（G2A2期）诊断明确，其临床问题是：为降低尿蛋白、延缓肾功能进展，患者除严格控制血糖外，是否需要严格降压？目标值为多少？首选哪一类降压药，既除降压之外还可降低尿蛋白、延缓肾功能下降？
2.查阅相关文献，收集循证证据。临床研究证据是循证医学的核心，获得有效的高级别临床研究是实施循证医学教学的关键。临床证据来源多种多样，可以是临床研究、专家共识、指南及荟萃分析等，证据级别分为A、B、C、D级，前瞻性临床研究优于回顾性研究，大样本、多中心研究优于小样本研究，随机、对照双盲的临床研究证据级别为A级。收集证据的方法包括PubMedline检索、期刊、指南汇集等，如本例患者，采用“糖尿病”、“高血压”、“尿白蛋白”组合检索，可获取UKPDS、PRIME等临床研究[3]，其多为多中心、随机、前瞻性的长时间随访研究，证据级别高，具有很好的临床价值。UKPDS已证实，2型糖尿病患者，严格控制血糖、血压可明显降低微血管并发症的发生风险29%～48%；亚组分析提示降压目标值在140/80mmHg，大血管并发症风险下降16%，肾病风险下降34%。而PRIME研究是专门观察ARB类降压药对糖尿病患者尿白蛋白及eGFR的影响，发现厄贝沙坦150mg～300mg明显降低患者尿白蛋白排泄26%～34%，延缓eGFR的下降，其有降压作用外的肾脏保护效应，因此对于糖尿病肾病合并高血压患者，首选的降压药是ARB类，其不仅降压，还可降低尿蛋白、延缓肾功能下降。
3.临床研究科学性、实用性的评估。对检索到的文献的科学性、临床实用性等要进行质量评估，以更好指导临床实践，其评估的内容主要包括：①入选人群是否有代表性；②研究方法是随机对照的；③统计方法正确与否；④研究结果可信度。然后再参阅目前国内外相关指南的诊治要求，最后结合患者的临床实际情况制订一个好的诊疗方案。例如，上例2型糖尿病合并慢性肾脏病患者，《中国糖尿病防治指南2013版》、美国糖尿病学会（ADA）及欧洲糖尿病研究会（EASD）2015年《2型糖尿病高血糖管理》已经明确指出[4]：2型糖尿病的积极降糖、降压治疗，可显著降低糖尿病肾病的发生发展，降压药物首选ARB类，因此本例患者我们结合目前的循证证据，以厄贝沙坦300mg/日降压，血压目标值为130/80mmHg。通过这样的学习，学生的临床思维能力得到了很大的提高，同时其阅读文献、探索新技术的能力也得到了加强。
三、引入以“器官为中心的新型教学模式”
以器官为中心的教学模式是近年来医学高等教育改革的方向之一，它是以学生为主体，以器官为核心，再辅以多学科相关专业教师的指导，进行研究性学习的一种创新教学方法[5]。与传统教学模式相比。它可调动学生的学习积极性，充分发挥学生的主观能动性，综合应用解剖、病理、病理生理、药理等知识，密切结合临床，从而让学生充分掌握疾病的重点知识，分析评估预后。例如我们在讲解糖尿病时，先讲解机体内调节糖代谢的各种内分泌激素，以及其对蛋白质、脂肪的调节；胰岛A细胞、B细胞等的生理功能；胰岛素合成分泌及代谢途径；胰岛素受体、受体后信号转导异常所引起的胰岛素抵抗；最后再讲解糖尿病的临床表现及诊断治疗。通过这样的教学，学生能充分理解疾病本质，理论基础与临床实践的紧密结合有助于培养学生的临床思维、科研能力。
四、引入“精准医学（Precisim medicine）”概念
精准医学是近年兴起的新型诊疗模式，它是根据每个患者的个体特征“量身定制”治疗方案，有别于传统的“个体化”诊治原则，精准医学是基于患者对某种特异性疾病易感性的差异、某种特异性治疗的反应性差异而进行的亚群分类，因此预防或治疗的干预将被集中应用于可能获益的患者，而对于那些不能获益的患者将免于医疗花费和不良反应之风险。作为一种新的医疗模式，精准医学依靠的是先进的检测技术，例如基因测序的综合应用，以达到对疾病的精确诊断、精确分类和精确治疗。从内分泌代谢性疾病的临床实践看，我们所进行的许多临床工作都体现了精准医学的概念，如在痛风的诊治中，别嘌醇是常用的降尿酸药物，但中国人群存在HLA-B5801基因多态性，应用该药发生超敏反应综合症的风险高，因此临床上在使用别嘌醇前需检测HLA-B5801基因，若为阳性，应避免使用此药。许多内分泌代谢性疾病与遗传相关，为单基因遗传性疾病，同一种内分泌疾病临床表现各异，需寻找分型标记物，不同表型的治疗、预后不一样。所以在内分泌教学中，我们引入精准医学概念，对此医学生应有一个正确认识，适应当今医学的新模式、新要求，收集患者临床资料，健全生物标本库，建立大数据，更好的为患者服务。
总之，在科技、经济飞速发展的当今中国，新的医学理念和技术目不暇接。作为内分泌专业教师，在广泛汲取国内外先进教学经验的基础上，结合自身特点，充分应用多种教学方法，合理利用各种互联网资源，积极探索提高医学生的临床思维、临床实践能力培养的新方法，从而充分调动医学生学习的主动性，让他们系统深入地了解内分泌代谢性疾病的病因、发病机制、临床表现及诊治，培养医学生正确的、系统的临床思维模式，提高其临床实践能力，使之成为创新型、知识型的21世纪复合医学人才。
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【关键词】妊娠期糖尿病；饮食控制；循证护理
妊娠期糖尿病（GDM）是指患者在怀孕前未患有糖尿病，而在怀孕时出现高血糖的现象，临床主要表现为多饮、多食、多尿等症状，会导致妊娠期高血压、先兆子痫、早产、巨婴症等母儿并发症。循证护理是指护理人员在计划护理的过程中，审慎地、明智地将科研结论和临床经验相结合，并作为临床护理决策依据的过程【1】。本文就循证护理在妊娠期糖尿病患者中的应用进行观察，探讨其方法。
1资料与方法
1.1一般资料 选取我院在2011年6月至2012年6月接收的妊娠期糖尿病患者50例，年龄在24～38岁之间，平均年龄29.6岁，其中初产妇29例，经产妇21例，所有产妇均为单胎妊娠，所有患者的空腹血糖两次≥5.8mmol/L或OGTT两项或两项以上达到或超过正常值（OGTT正常值上限为：空腹5.6mmol/L，1小时10.3mmol/L，2小时8.6mmol/L，3小时6.7mmol/L），根据Priscill White GDM分级标准：A1级（经控制饮食，空腹血糖
1.2循证护理方法
1.2.1循证问题 首先成立循证护理小组，对50例患者进行电话随访，得出妊娠期糖尿病患者在饮食控制方面存在的主要问题：不知道如何进行饮食控制；不知道饮食控制的具体标准是什么；饮食控制的依从性较差；担心饮食的控制会对胎儿营养造成不足。得出本次研究的循证问题为：对妊娠期糖尿病患者饮食控制的护理方法。
1.2.2循证支持 首先进行文献检索，通过对国内外主要的网络医学数据库进行检索，通过检索和筛查，并对检索文献的真实性和科学性进行分析、评审，共获得相关文献50篇。其次通过对以往妊娠期糖尿病患者的资料进行分析，同时协同咨询工作经验丰富的护理工作者，以她们的经验来进一步获得循证支持，制定相应的护理计划。
1.2.3应用实证
1.2.3.1饮食控制指导 首先通过知识讲座的方法对患者开展妊娠期糖尿病知识讲座，使患者了解热量计算的方法以及如何制定合理性的饮食计划，并以一份食谱对患者进行实例讲解，使患者有更直观的掌握。具体的食谱制定应用根据患者孕期具体情况进行制定，理想的体重给予应是147KJ/kg，体重增长过快的患者应控制在126KJ/kg以下。每天的热量分配应主张少食多餐，每日可分6餐进行，定时定量，早餐占10%-20%，中餐占20%-30%，晚餐占30%-40%，各种加餐占30%，特别睡前加餐可减少夜间低血糖的发生。三大营养热量标准比例为糖45%～55%，蛋白质20%～25%（优质蛋白应占一半以上，主要来自肉类、蛋类、奶制品类、鱼类等），脂肪25%～30%。碳水化合物主要来自面、米等主食，蔬菜的摄入每日不得少于500g，油脂选用不饱和脂肪酸的橄榄油，并避免糖分较高的水果和饮料的摄入，如香蕉、甘蔗等，可选用柚子、猕猴桃和草莓，也可选择黄瓜、西红柿代替水果。并适当增加纤维素、无机盐和微量元素的补充，如维生素B1、B2和尼克酸等；每日盐份的摄入量在5～6g。热量的计算方法：妊娠早期的总热量=标准体质量×热量指数；妊娠中期总热量=标准体质量×（热量指数+630KJ）；妊娠晚期总热量=标准体质量×（热量指数+1470KJ）。在整个孕期体质量的增长应以10～12kg为宜，同时还应嘱患者可进行适当的运动，如运动疗法，即缓步行走或上臂运动等【2】。
1.2.3.2定期检测血糖 妊娠期糖尿病患者应每日进行4次的血糖监测，分别为空腹血糖、餐后2h血糖、餐前30min血糖和夜间血糖，根据血糖的测量值对饮食进行调整，争取将血糖范围控制在标准的范围之内，A2级者遵医嘱使用胰岛素。
1.3观察指标 对患者在妊娠期间和生产后的并发症的发生率、剖宫产率进行观察，并采用我院自行设计的问卷调查对患者饮食知识的知晓率和饮食行为的正确率进行统计。并与我院在同一时间收治的GDM而未行循证护理的50例患者进行比较。
1.4统计学方法 应用SPSS13.0系统软件分析资料，应用X2检验，差异具有统计学意义P
2结果
本组50例患者（循证组）的并发症的发生率为14.0%，剖宫产率为52.0%，饮食知识的知晓率为74.0%，饮食行为的正确率为46.0%，并与同一时间我院收治的GDM而未行循证护理的50例患者（非循证组）比较，差异明显，且差异具有统计学意义P
3讨论
循证护理是指从临床的实际问题出发，通过对临床实验性科研的系统综述，评价某一特定领域的相关研究，并归纳总结为合理的科研，为临床的护理提供指导。循证护理可将护理研究和护理实践有机的结合起来，使护理人员以最新最科学的方法实施护理方案，加强了医护之间的协调和护理的科学性，同时还可为成本-效益核算提供依据，节约了医疗资源【3】。
对妊娠期糖尿病患者应用循证护理加强饮食控制的方法是首先根据患者的现状提出循证问题，而后根据问题寻找循证支持，最后进行应用实证。在本组的资料中，对50例妊娠期糖尿病患者通过循证护理的饮食控制，不仅使患者获得了更多的饮食知识，提高了饮食行为的正确率，而且提高了患者的生活质量，减少了并发症的发生，同时降低了剖宫产率，保证了母婴健康。
综上所述，加强循证护理可提高护理质量，增强护理科研的科学性，同时对促进护理事业的发展具有重要而现实的意义。
参考文献：
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关键词：预防呼吸机相关性肺炎；循证护理；预防深静脉栓塞
患者在ICU中使用呼吸机进行机械通气时引发呼吸机相关性肺炎（VAP）的几率是很大的。由于呼吸机机械通气的患者需要长时间的临床治疗恢复，致使下肢深静脉栓塞（DVT）的几率也很大，为了减少死亡率、缩短治疗时间、减少治疗费用而采取有效措施降低VAP的发生，具有重要的临床意义。下肢保护与保温、肢体功能的锻炼，使用医用肢体逐级加压弹力护袜都作为重要的预防方法推荐使用。预防下肢DVT的护理方法不但可以缓解患者身体的不适，还能降低VAP的发生和防止疾病转移。临床实践证明护理人员运用循证护理实施护理干预，在预防VAP和预防DVT方面取得了较好的效果。
1 循证护理预防深静脉栓塞的方法
1.1明确是否能够预防机械通气患者DVT的护理方法。
1.2运用各种医学网站和资料库，查找关键词为“呼吸机相关性肺炎”、“预防深静脉栓塞”、“循证护理”等，查询相关系统综述、Meta分析等医学论著和循证护理临床文献，得此依据：①通过间歇性气囊加压来预防DVT有效的方法（六级）；②使用医用肢体逐级加压弹力护袜，能显著降低长期卧床患者下肢DVT发病机率（四级）；③前期通过肢体功能锻炼，有效降低了DVT的发生机率（四级），见表1。
1.3对以上依据进行分析评价，确保其科学性、有效性、合理性。
1.4通过临床护理人员专业的实践经验和患者的自身要求，制定出护理计划：使用医用肢体逐级加压弹力护袜，使用超声多普勒检查评估患者深静脉瓣膜情况和血运状况，这个过程需要2次/w。
1.5对机械通气患者进行预防DVT护理计划，随机对照试验动态监测循证护理实施的效果，依据过程评价反馈选择改进措施。
2 预防下肢DVT循证护理的实施效果与评价
2.1资料与方法
2.1.1一般资料 选择我院2015年1月～2016年1月入住ICU经气管切开行机械通气患者82例，年龄在20～70周岁，其中男性50例，女性32例。确定入选标准、排除标准和观察时间。
2.1.2分组 按照入院时间将患者分为参照组40例和研究组42例。给予参照组常传统的DVT护理干预（被动运动双下肢），而给予研究组DVT循证护理干预（穿医用肢体逐级加压弹力护袜），两组患者的年龄、性别、疾病种类、气管切开时间进行方差分析，差异无统计学意义，具有可比性。
2.1.3穿戴医用肢体逐级加压弹力护袜护理方法
2.1.3.1参照组 参照组利用常规预防下肢DVT护理办法：①辅助患者做一系列被动活动，如：下肢轻抬、弯膝、屈伸足趾和脚踝运动等；②按摩小腿腓肠肌1次/8 h，连续5 min/次；③协助患者进行双下肢屈、伸、抬等运动1次/2 h，连续5 min/次；④按照病况鼓励患者逐级运动到可下床活动。
2.1.3.2研究组 研究组穿戴医用肢体逐级加压弹力护袜。穿戴方式：①选择合适患者双下肢的的尺寸的护袜；②切记向下翻折足趾；③每天按时检查合适程度，来确定下肢周径的改变，保证足趾舒适活动；④每天停用时间在30 min之内，休眠时间也要使用年，直到可下床行走。
2.1.4观察方法
2.1.4.1初步临床推测 ①下肢突发胀痛、麻木、发硬，活动后加重，范围可从小腿引至整个下肢；②患肢呈暗红或青紫肤色、皮肤张力增高有指陷性、皮温略升有轻度静脉曲张；③存在压痛区于腓肠肌、髂窝或股三角区处，或有沿血管扪及的索状物；④每日测量踝部最小周径、小腿最大周径、大腿最大周径，显示较对侧肢体或前日测量值明显增粗。
2.1.4.2超声多普勒检查 该研究可采用反复检查的超声多普勒检查方式进行进一步检测，每周常规检查二次，安全有效、无痛无创且价格实惠。
2.1.4.3数字减影血管造影（DSA） 检查双下肢静脉栓塞产生的依据就是采用数字减影血管造影（DSA），是临床诊断最有效的方法。DSA的优势：①静脉直接显像，可以识别栓塞位置、大小、范围及静脉有无侧支循环形成等；②监测范围广，可以检查整个下肢静脉栓塞。所研究对象先通过超声多普勒检查诊断呈阳性者可采用DSA检查确诊。
2.1.5统计学方法 通过SPSS 16.0进行统计处理，通过χ2检验计数资料，通过t检验计量资料，以P
2.2结果显示 两组患者DVT发生率比较，见表2。得出以下结论：①两组患者在实施预防下肢DVT护理前比较，差异不具统计学意义（P>0.05）；②两组患者在预防下肢DVT循证护理后，较护理之前下肢DVT发生率有明显降低，有统计学意义（P
3讨论
预防下肢DVT循证护理使用的医用肢体逐级加压弹力护袜是按照人体生理学原理设计，这种自下而上梯级的压力促使下肢肌肉小幅度收缩，可形成对深静脉作用的逆行压力波，此压力能加快血流流速240%，不断收缩下肢肌肉可产生逆行挤压力，促进静脉回流、加速血液脉动和循环，从而预防下肢DVT产生的疗效显著。本次临床研究中，研究组患者下肢DVT发生率较参照组偏低，由此可见预防DVT循证护理实施具有良好的效果。同时穿戴医用肢体逐级加压弹力护袜预防DVT还有如下优势：①相比使用抗凝药物，穿戴医用肢体逐级加压弹力护袜属于物理性预防措施，降低了出血风险，因此对于预防DIC以及其他出血风险较高的特殊类型手术相关DVT尤为适用；②采用医用肢体逐级加压弹力护袜简单、快捷、高效、实惠相比使用抗凝药物，患者青睐性。
综上所述，预防DVT循证护理实施具有安全性高、疗效显著、经济实惠等优势。
参考文献：
关键词：老年；白内障；围手术期；循证护理；应用
白内障是老化、遗传、局部营养障碍、免疫与代谢异常，外伤、中毒、辐射等原因引起的一种疾病，在盲眼症中占据着较大的比重。而年龄是白内障中重要的影响因素，导致老年人患有白内障人数较多，又称老年性白内障。随着老年白内障患者人数的日益增多，做好老年白内障患者的疾病预防护理工作就显得尤为重要，本文就老年白内障患者围手术期的循证护理应用展开论述并报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 2013年1月～2015年12月医院治疗的老年白内障患者78例（86眼）；其中，男性老年白内障患者40例（43眼），女性老年白内障患者38例（43眼）；将78例老年白内障患者随机分成两个组，常规护理组和循环护理组；常规护理组设为A组，共有40例（43眼）老年白内障患者，循环护理组设为B组，共有38例（43眼）老年白内障患者；两组患者年龄均在（71±4）岁，常规组（A组）和循证组（B组）在年龄、性别、病情、身体体质以及手术方式上并明显差异，置信区域设置满足一定条件（P
1.2方法 78例（86眼）老年白内障患者行相同手术治疗，在局麻和表面麻醉的情况下，采取白内障超声乳化摘除手术，并进行超声乳化人工晶状体置入术。
1.3护理方法 循证护理主要通过以下五个环节和步骤展开老年白内障患者围手术期的护理工作：
1.3.1组建专门的o理小组 护理小组由一名医师、多名护理人员组成，医师需要具备对老年白内障患者的病情有较为成熟的治疗经验，能够及时有效的处理各种突况，护理人员需能够在护理的过程中做好各项护理工作，根据老年白内障患者的具体病情，制定合理的护理计划，不断的提高护理的水平和质量。
1.3.2制定合理的护理方案 对于老年白内障患者，首先需要护理人员做好与其交流沟通工作，建立良好的关系，然后从心理上、思想上配合护理的具体方案实施，并结合护理人员的临床护理经验和技术以及患者的心理、身体情况，展开科学、有效的护理工作。
1.3.3护理合理性论证 根据所提出的问题进行相关文献的系统综述，以寻找来源于研究的外部证据，同时对科研证据的有效性和推广性进行审慎评审。
1.3.4术前准备 在对老年白内障患者进行手术之前，需要进行全面的身体检查，了解患者的过往病史，进行一系列的术前检查；除此之外，常规性的心、电、血常规等检查也是十分有必要的。多次反复训练在仰卧情况下进行眼部转动，术前给予氯霉素眼药3次/d并对结膜和泪囊及泪道进行认真冲洗。
1.3.5术后护理 术后对于老年白内障患者，最重要的是休息。住院阶段护理人员需要加强对患者术后康复情况的跟踪和巡视，积极主动的与障患者进行有效的交流，术后患者是否有不良反应甚至是病情反复的情况发生，同时还需要就术后康复的一些具体注意事项叮嘱清楚，从而保障术后护理的合理性和有效性，比如：不能用力挤眉揉眼、避免剧烈运动、注意休息、注意通风、保暖、预防感冒、防止咳嗽和喷嚏引发的创口出血及晶体移位等等。
1.4统计学处理 通过借助SPSS，设置合理的置信度（P
2 结果
A两组术后并发症术后感染、一次性眼压过高、视网膜脱离分别为：3例、8例、4例；B组术后并发症术后感染、一次性眼压过高、视网膜脱离分别为1例、2例、1例。（说明：统计结果符合统计学要求（P
3 讨论
循证护理，是更为科学、有效、合理的护理方法，在临床的护理过程中，有着更为完善的护理体系、护理方法措施及步骤，在护理的过程中，通过合理的论证，数据支持以及制定有效的护理方案，从而保障护理过程的有效性。通过A、B两组的对照，我们不难发现，相对于常规的护理手段，循证护理方法及措施在护理中更具有优越性，术后并发症术后感染、一次性眼压过高、视网膜脱离等的发生明显降低，由此可见，循证护理能够有效的减少术后并发症的发生。因此，在老年白内障患者的围手术期进行循证护理，有着十分积极的临床护理意义和价值。
参考文献：
[1]葛坚，林明楷，刘奕志，等.超声乳化摘除白内障治疗葡萄膜炎继发性青光眼的疗效观察[J].中国实用眼科杂志，2001，19（10）：775-777.
[2]刘国英.老年白内障患者围手术期的循证护理应用[J].中国社区医师：医学专业，2012，14（19）：367-368.
1美国老年医学现况
自1909年美国IgnatzLeoNascher医生提出老年医学(Geriatrics)的概念，一个世纪以来，美国老年医学专家的医疗和教育工作使老年医学得以不断完善，迄今已经形成了一门完整的学科。1942年成立全美老年医学会，1945年成立全美老年学会，1965年设立老年人医疗保险，1966年开始老年医学专科培训，1974作者简介：杜文津，硕士，主治医师，第四军医大学兼职讲师，主要研究方向为老年神经病学。丰在美国国立健康研究院创建老年研究所。20世纪0年代，设立老年医学研究基金开始资助本科医学院校的临床和科研人员探索改进医学生课程中的老年医学内容，职业卫生局资助建立老年医学教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍军人医疗系统成立老年医学科研、教育、临床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。
2美国新型老年医疗模式
美国除了传统的护理院(nursinghome)外，还有各种现代综合服务的老年医学诊疗、保健方法不断涌现。这些新型医疗模式旨在全面提高医疗质量、便利老年患者和降低医疗消费。设置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美国的老年病房一般设立在大型三级医院，由老年医学专科医生负责，专门收治老年患者，并会同其他专科医生对老年患者的会诊与治疗。该医疗模式能有效诊治老年患者疾病，及时发现和防治老年病综合征，缩短住院曰。开设老年髋部骨折专诊(hipfractureservice)。老年人体质虚弱，容易摔倒，且老年人骨质疏松，从而导致髋部骨折发生率高。老年髋部骨折专科诊疗流程简捷，由老年科医生负责患者的术前评估、围手术期处理和术后亚急性期诊疗与康复，可使老年患者尽快手术、减少并能及时处理术后并发症，缩短病程和住院日，加速患者康复，降低治疗费用。实施亚急性和过渡性医疗(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性发作缓解或控制后，老年患者往往不能很快恢复，但其住院过久可能会引起活动能力下降、院内感染等问题，造成其疾病的恶性循环。在亚急性和过渡性医疗模式下，老年医学团队负责老年患者的康复理疗、压疮治疗、抗生素治疗、肠内外营养、精神行为病症等诊疗服务，并负责安排老年患者的出院后连续诊疗、保健以及指导相关机构改善社会和家庭环境，为老年患者在急性病或慢性病急性发作控制后提供合理而安全的连续性诊疗服务，有利于患者恢复。开展全面的老年人服务项目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服务项目是一种为衰弱老人提供基础诊疗、预防、日问锻炼与娱乐活动、急性病诊治及慢病长期管理等全套医疗保健服务模式。老年科医生定期对患者进行评估，及时调整服务内容和方式，对难以解决的病案邀请专科医生会诊。同时，为保证老年患者的自主性和独立性，使其能够继续居住在社区，减少住院次数和入住护理院的几率，提高和维持生活质量，降低医疗费用，组织召开家庭会议，商议护理、诊疗方案。建立退休养老社区连续医疗(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美国将退休老人聚居，对其提供连续性医疗、保健及日常生活服务与支持。大部分老人加入CCRC时属低龄，比较健壮，生活能够自理，CCRC为其提供基础医疗保健和预防、及各种生活服务支持。随着老年人年岁增长及急、慢性病患病率升高，需求逐渐增多，老年医学团队根据每个老人的具体需求提供医疗保健服务和长期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社区可享受连续性的医疗保健服务。
3美国老年医学教育现况
美国于1988年在全美内科资格认证中加入老年医学专科资格认证考核，1995年设立老年医学教育和培训国家论坛，发表老年医学和健康保护白皮书，包括老年医学训练、分布、应用的建议和获政府健康体系资格认证人员所必须具备的条件，详细列举了医学生、住院医师、研究生、老年病专科医生训练、继续医学教育和资格认证的内容等。1998年美国老年病协会发表老年病专科研究生训练指南，明确了老年医学基本教育目标、核心教育内容及专业目标嘲。目前全美125所医学院校都设置了老年医学必修课程，旨在医学生中普及老年医学基础知识，不少医学院校还建立老年医学临床和研究中心。以及122个老年医学专科培训基地。老年科医生需要经过系统性专业培训和资格认证考核，包括取得医学博士学位、3年住院医生培训后取得行医执照，以及1．3年老年医学专科培训并通过资格认证考核。
3．1老年医学课程相关内容
美国老年医学课程设置合理而全面，主要包括：①衰老的生物学：基因、生物化学、细胞、衰老进程的理论。②衰老的心理社会问题：正常行为、人口统计学和流行病学、公共卫生和政策问题、医学伦理学和法律、社会资源和规划、对老年人的态度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相关临床问题：衰老过程中的器官组织解剖和生理学、疾病和衰老相关障碍的病理及病理生理学、疾病和衰老相关障碍的流行病学和自然转归、评估和管理。常见问题有外科手术的评估、麻醉的选择、事故和跌倒、住院相关损害、医源性问题、营养问题、行为问题、社会问题。④老年人的评估和管理：面谈和功能记录、交流和相处技能、老年人体格检查、特殊临床试验、临床诊治的做出、病历的保存、预防医学、循证医学、临床药理学、康复、医护团队／科间合作、治疗的连续和机构间交接、人道主义关怀。⑤老年病教育、管理和研究：规划的制定和评估、基本原则和教学方法、教学的技能、研究设计和方法、研究技术、文献回顾和解读、规划的管理。
3．2老年医学研究生课程
研究生课程包括6类内容脚。第1类用于达到BHPr要求的老年病初级和高级咨询专业人员的质量准入标准。第2类培养教员，保证老年病服务领域具有合格和优秀的师资。第3类培养研究生成为老年医学教育的领导、骨干及学术专家。第4类培养研究生成为熟练的老年科医师，胜任老年人健康和疾病的诊断和治疗。第5类培养研究生的科研能力，包括综述、制定科研计划、科研实践及撰写科研论文等必需技能。第6类培养是为研究生获得成为医学管理者及从事临床计划、目标、评估等方案制定所必需的知识和技能，其课程设置覆盖了老年医学所必需的所有元素。临床训练包括初级医疗、综合老年病评估、院内院外患者的咨询、护理院的医疗、家庭医疗、临终关怀和姑息治疗、康复、衰老的心理精神问题、医学伦理、住院患者的救治、老年病的私人门诊以及牙科和精神病治疗。科研训练包括理论课程和实验室的实验、与导师和实验室成员讨论预实验问题、复习文献、确定实验内容、完成实验内容、撰写论文。管理训练包括健康管理和美国医学管理者协会课程、一些高级导师课程。
3．3老年病医师资质证明
老年医学是美国医学专业委员会(AmericanBo．ardofMedicalSpecialties，ABMS)认证的2级专业组织。ABMS是美国医师资格监督的初级实体。主修ABMS认证的老年病训练课程的研究生必须完成内科学、家庭医学、或心理／神经病学住院医师的课程。经过1—2年的课程后，通过参加美国内科学和家庭医学或心理学和神经病学委员会组织的考试，可以获得老年医学资质证书。
4对我国老年医学医疗和教育的启示
4．1发挥现代老年医学的特点与作用
当今临床医学过度的专业化，不利于身患多系统疾病的老年人，导致他们辗转于各个专科，得不到及时、正确、有效的治疗，增加了患者、家属和社会的负担。因此，老年科医生首先在掌握全科知识基础上应有侧重的发展技术专长。教师在教育学生时，以老年患者整体健康需要为中心，综合考虑患者生理功能和多种急、慢性病的相互影响，权衡各种诊疗措施的预期效果和不良反应，协调各专科的会诊意见，多学科协作。还要系统考虑患者心理、精神和行为等方面的病症，以及社会和家庭环境因素对患者健康和功能状态的影响。
4．2骑立连续性健康保障服务的理念
老年医学在教学中应将医学实践从疾病治疗延冲割健康管理，使学生深刻理解健康管理的重要性。时，注重传授健康管理知识、加强学生健康管理技能的训练。另外，在健康管理中提供连续性的健康保障服务至关重要。老年人常患有多种不可治愈的慢性病，对其医疗服务需要一个连续的过程，即老年人在疾病慢性期、康复期可以在社区或家中接受继续治疗或功能康复训练，如病情反复再回到医院就诊。美国的PACE项目即是一个比较成功的范例，值得我们参考和学习。我国应注重老年人养老保健工作，也需要大力发展以社区为基础的老年健康管理及健康保障体制埘。因此，在教学中教师还要帮助学生树立正确的职业观，鼓励学生积极投身基层健康促进事业。
4．3制定合理的老年医学教育计划
老年医学作为独立的学科，在我国还没有得到充分认可嘲。虽然，老年医学已纳入医学生的学习课程，但教育资源明显不足，没有系统完整的教学组织，理论教学和实践指南不够完善。因此，高等医学院校必须在政府的支持下，联合多方面力量，制定出一套可行、有效的培养老年医学人才的教育计划并大力实施。如在医学院校本科设置老年医学必修课程，老年医学研究要重点突出老年医学整体特色，在医学生每年度新生招录时设置针对社区老年医疗保健服务的定向生；在青年医生中开展老年医学继续教育工作，建立完善的住院医师培训制度“”，加强系统规范的专科训练，完善老年医学资质认证制度等。另外，医学院校还应重视老年医学课程的设置，其课程的设置要符合老年医学发展的需要，开发具有特色的课程，如借鉴美国的老年医学课程相关内容。
