时间：2023-06-07 09:39:26
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【中图分类号】R45 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）06-0-01
高血压是全球范围内最为常见的三大基础疾病之一，多发生于老年人群，可随着时间推移对肾脏、心脏等多个组织和器官产生损害。老年高血压危象患者病情复杂且严重，预后差，临床治疗难度大且死亡率高[1]。唯有不断对老年高血压危象患者的急诊抢救方法进行改进，才能不断改善临床效果。鉴于此，本研究重点探讨老年高血压危象患者急诊抢救的改进方法，详情如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料 自医院2013年3月-2016年7月收治的老年高血压危象患者中选取94例展开临床研究，按照随机数表分为优化组和常规组。优化组中47例患者，26例男性、21例女性，年龄61-88岁，平均（70.1±4.5）岁；常规组中47例患者，25例男性、22例女性，年龄60-90岁，平均（69.9±4.7）岁。组间临床资料数据经统计学检验差异均无显著性（P>0.05）。
1.2 方法
常规组实施常规急诊抢救方法，即首先稳定患者的生命体征指标，并注意维持并保护脏器功能，控制并发症。
优化组实施优化急诊抢救方法，即根据血压变化及靶器官受损情况调整用药种类和剂量，具体如下：（1）入院后迅速采用多条静脉通道给予降压处理，同时稳定心律，每间隔5min对血压和心率进行检测，并且尽早实施血液生化检查和超声心动图检查；（2）若静脉滴注降压药物的方式效果并不理想，则需要同时给予静脉泵调整给药速度，配合舌下含服硝酸甘油稳定心率，血压的控制目标为150/90mmHg，若患者存在有严重的脑卒中、冠心病看或者肾脏病，则需要将血压控制目标设置为140/90mmHg；（3）若患者伴随有脑出血，需要同时给予12.5mg盐酸乌拉地尔静脉推注，然后取25mg盐酸乌拉地尔静脉滴注；若伴有脑梗死，则给予尼卡地平5ml混合生理盐水进行静脉滴注；若伴有主动脉夹层，则在实施降压的同时给予硝普钠静滴。
1.3 观察指标 观察指标为临床效果和治疗前后血压变化，其中临床效果根据血压改善情况分为显效、有效和无效，将舒张压和收缩压下降分别超过20mmHg和40mmHg者记为显效；将舒张压和收缩压下降分别超过7.5mmHg和15mmHg者记为有效，否则记为无效，显效率和有效率之和则为总有效率。
1.4 统计学分析 借助SPSS20.0版本检验数据，计量资料（±s）和计数资料（%）的检验方法分别为t和卡方，P
2.结果
2.1 临床效果 优化组显效、有效和无效者分别有38例、7例和2例，总有效率为95.74%；常规组显效、有效和无效者分别有29例、9例和9例，总有效率为80.85%。两组总有效率比较差异有显著性（=5.689，P=0.007）。
2.2 血压变化 治疗前优化组与常规组收缩压和舒张压比较均无显著性差异（P>0.05），治疗后两组血压均较本组内治疗前显著降低（P
3.讨论
对于老年高血压危象患者来说，实施常规的急诊急救能够在一定程度上稳定生理指标，并且迅速降低血压，从而达到改善预后的目的。但是近年来研究指出[2]，在老年高血压为危象患者急诊救治过程中若实施单纯常规方法尽管有一部分患者能够在短时间内降低血压，但是也很可能由于血压降幅过大导致脏器损伤，并且也有一部分患者血压水平下降效果并不理想。再加上随着医疗技术的发展，人们对于医疗服务水平也不断提出了更高的要求。可知对老年高血压危象患者急诊急救方法进行改进和优化具有至关重要的作用。
优化急诊抢救方法在老年高血压危象患者中主要体现在根据血压变化及靶器官受损情况调整用药种类和剂量，能够在急诊抢救过程中循序渐进、持续小幅度地降低此类患者的血压水平，最终既可以达到控制血压的目的，又可以尽量减轻对靶器官的损伤，因此优化急诊抢救方法在老年高血压危象患者中的应用成效和价值均较常规的急诊抢救方法更为理想。研究显示[3]，对老年高血压危象患者实施改进的急诊抢救方法不仅能够改善临床效果，降低舒张压和收缩压水平，还可以缩短住院时间，降低预后不良率，证实改进的急诊抢救方法在老年高血压危象患者中的应用价值更高。
本研究结果中，优化组的临床效果明显优于常规组，且治疗后优化组的收缩压和舒张压水平均远低于常规组，研究结果与上述相关研究相符合，共同证实了优化急诊抢救方法在此类患者中的实施效果理想。综上，建议对老年高血压危象患者实施优化急诊抢救方法，以期能够显著改善临床效果，并且将血压水平控制在理想范围内，最终可以达到改善预后成效的目的。
参考文献
[1]佟海明.老年高血压危象的急诊抢救及优化对策[J].中国继续医学教育，2017，9（2）：147-148.
高血压病是人类最常见的心血管疾病之一，是危害人类健康的主要疾病，俗称“无声的杀手”。高血压是以体循环动脉血压持续升高为主要特点的临床综合征。高血压与冠心病、脑卒中、充血性心力衰竭和肾功能障碍有密切的关系。根据我国三次全国性大规模高血压抽样调查表明，我国人群高血压患病率呈逐渐上升趋势，而随着我国经济的发展、生活节奏的加快、精神紧张、心里失衡也促进高血压患病率的升高。高血压的病因和机制不很明确，虽然高血压的有关研究很多，但进展较缓慢，新的抗高血压药也增多，但药物治疗较混乱，主要存在着以下几个问题：一是作用效果包括降压稳压和保护靶器官等；二是患者服药的依从性；三是经济方面，由于高血压是一种慢性疾病，长期坚持治疗是必需的，患者在经济上要能受得起。本文就联合用药、有效治疗、非药物治疗、终生治疗、平稳降压、个性化治疗等方面为医生治疗高血压提供树立一定的理念和方法。
1 联合用药
药物联合治疗高血压能提高患者服药的依从性，提高血压的控制率。结合患者的具体病情采取优化的降压药物组合能达到良好的理想血压目标进而减轻或避免患者靶器官损害，降低心血管事件的危险性，提高患者的生活质量。联合用药是单一药物无效时控制血压的最佳治疗方法。[1]
优点：①作用机制不同的药物联合有利于控制血压，在降压作用上发挥协同作用或叠加效应。②小剂量联合用药可互相减轻或抵消不同药物引起的不良反应，避免单一大剂量用药引起的不良反应。③联合用药比单一用药治疗更易耐受，利于提高生活质量，增强患者服药的依从性。④联合用药更安全，兼顾了患者存在的多种危险因素合并症。⑤剂量的减少，降低了药价。
原则：①尽量使用最低的剂量。②选用能增大降压效应，减少不良反应和能起协同作用的降压药物联合。不良反应最好抵消或少于两药单用。③尽量选用有长效作用的药物，尽量用每天只需服用一次的和持久平稳降压的，这能保护靶器官和减少心血管事件的危险，患者易于接受，提高其依从性。④推广固定剂量复方制剂，根据需要配比制剂。
2 有效治疗
确实有效的治疗可减少并发症的发病率和死亡的危险。根据我国2005年中国高血压指南中的高血压诊断标准为收缩压大于等于140mmHg和(或)舒张压大于等于90mmHg的患者，既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然小于140mmHg亦应该诊断为高血压。一般认为经不同的多次测压血压仍大于等于150/95mmHg即需治疗[2]。高血压的危险因素有遗传因素、膳食因素(Na+的摄入量高)、肥胖、中度以上饮酒、缺乏体力活动、细动脉交感神经纤维兴奋性增强、精神长期反复紧张，如有上述因素中的1-2条血压大于等于140/90mmHg就要治疗。HOT研究带来的理念是理想血压应为小于138/83mmHg，糖尿病患者的应该更低。降压的幅度不能太低，速度也不能太快，否则会增加导致低血压和肾功能不全的发生率，心率增加和引起冠状动脉和脑血管供血不足。有效地治疗依据指南把循证医学作为借鉴，遵循个体化原则，把握好降压的幅度和速度。
3 非药物治疗
非药物治疗措施是一种非常有效地为之可行的控制治疗高血压方法，能控制轻型高血压，辅助治疗高中度高血压，预防和减少心血管的并发症。是重要的隐性“药物”，在临床用药时应注意非药物治疗的不可替代的作用[1]。把合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理健康作为预防和控制高血压措施，加强宣传工作。研究发现药物治疗结合非药物治疗不仅能降低不良反应，提高生活质量，还能降低心血管的危险。从危险因素中我们可以知道：钠盐过多与我们生活方式饮食习惯有关；肥胖也与饮食和缺少运动有关等等。医护人员应该加强宣传教育，消除人们的错误的传统的观念，有计划的有目的的去调整与之有关的不良生活方式和习惯，加强生活上的调理，从而对高血压进行有效的预防和保健。大多医师常缺乏对患者生活质量问题的关心，使患者生活质量下降比预期的要重，这应引起医生的重视。此容易被忽视的原因可能有：①医师认为这个太麻烦，说的太多，怕病人烦恼。②认为患者的依从性低，不会按照医生嘱咐的去办，认为这是多此一举。③认识不是很深，认为有药物治疗就足够了。
4 终生治疗
高血压治疗要取得理想的效果，最基本的是血压的长期控制，大多数高血压病需长期终生的降压治疗，一些患者的血压控制不好就是因为未能坚持治疗所致。有些患者不懂病因和长期治疗的重要性，治疗一段时间后感觉血压趋于正常或偶尔几次在正常范围内，于是就私自停药。不久，血压又再次回升，加重用药。另外一些病人因为经济受限也不得不停药。因此，医生在选药时应选用价格较低，病人收益最大的，不可盲目推举和使用新药，因为新药和贵药不一定是好药，价格与药效并不成正比，新也不一定适合一些病人。因此医生应结合考虑药效，安全，价格等，保证病人长期用药、终生治疗进而提高生活质量。
5 平稳降压
人体血压有明显的昼夜变化节律，而控制高血压要求24小时内充满地使血压下降，因此要求抗高血压药物在一天内有稳定而持续降压的能力，从而达到保护靶器官。目前提出的一个降压药物能否有稳定降压效果的标准――谷，峰比值也叫T：P比值。它是指一次给药间隔末和第二次给药前的血压下降值(称为谷)与该药物达最大效应时血压下降幅度(峰值)的百分比值。药物T：P比值最小值为50％，如果此50％以下表明每日服药一次会使24小时内血压有很大的差异性，若稳定必须增加给药的次数[2]。选用平稳的长作用降压药，血压波动小有利于靶器官的保护，此处药物的剂量也不宜很大，否则会造成低血压。
6 个性化治疗
一个优化的药物降压治疗方案应强调“量体裁衣，因人施药”的个体化方案。综合个体多种获得性因素，预测药物疗效，排除不合理药物相互作用，最终选定适合不同个体的降压药物。个体化药物治疗，主要根据患者的年龄、性别、种族、病情改变、合并症等情况制定治疗方案。所选用的药物因病人的不同而可能有差异。比如老年高血压患者一般首选利尿剂或钙拮抗剂，年轻一点的高血压患者选β受体阻断剂或转换酶抑制剂并根据其他的危险因素和合并疾病进行一定的合理调整。由于高血压病因病理过程复杂性加上危险分层及靶器官损害等诸多因素的影响，使降压治疗方案必须因人而异。高血压伴冠心病用ACEI和β受体阻断剂以及钙通道阻断剂和利尿剂，但ACEI的效果更佳。已有冠心病的老年高血压患者常用降压药包括受体阻滞剂、钙拮抗剂、利尿剂、ACEI和ARB等，根据具体情况选择用药，如老年人冠心病心力衰竭者控制高血压用噻嗪类利尿剂，严重心力衰竭伴严重肾损害应用襻利尿剂。高血压伴冠心病和稳定型心绞痛病的首选药物为β受体阻滞剂。若有慢性阻塞性气道疾病严重外因血管疾病或严重的心动心缓等β受体阻滞剂的禁忌证时应用二氢吡嘧类钙通道阻滞剂。
高血压是多种心脑血管疾病的重要病因和危险因素，我国40岁以上的的人群总死亡的第一危险因素是高血压，加强医患交流，使患者认识治疗的重要性和长久性。对不同的患者，采用个体化治疗，以联合治疗、有效治疗、非药物治疗、终生治疗和平稳降压为指导，减轻患者精神和心理方面压力，提高患者的生活质量。
参考文献
高血压是老年人群的常见多发病。随着社会经济发展和人口老龄化进程加速,我国老年高血压患病率逐年上升。进入21世纪初我国60岁以上人群中高血压患病率已近49%[1];预计目前我国超过半数的老年人患有高血压。据我国多省市心血管病危险因素队列研究结果,高血压是心脑血管疾病首要的危险因素。来自多项研究荟萃分析的结果显示,与60岁以下的患者比较,老年高血压发生心脑血管事件的绝对风险明显增高,且与血压升高水平直接相关;随着年龄增加,血压对心脑血管事件风险的影响增大。近年来,尽管老年高血压人群防治工作取得巨大进步,但老年患者的血压控制率依然十分低下,总体达标率不足10%。老年高血压降压达标难度增大与其病理生理和血压升高机制的特殊性、并发症和合并症的复杂性、治疗方案的合理性、患者治疗的依从性等因素密切相关。老年患者合并动脉粥样硬化性疾病、糖尿病、肥胖和肾功能损害的比例明显增高,往往需要同时服用多种药物,使得血压管理变得更加复杂和困难;服药种类和数量增多加大了药物不良反应发生风险,并降低患者治疗的依从性。针对这一特殊的高血压人群,需要更为合理、优化和简化的治疗方案。来自临床实践的经验和近年在老年高血压人群中进行的降压治疗研究均表明,绝大部分老年患者需要2种或以上降压药物联合治疗方能降压达标[2]。联合治疗可对多种升压和血压维持机制进行综合干预,可更有效地控制血压。老年高血压的病理生理和升压机制有其特殊性,选择契合其主要病理生理改变和升压机制的药物治疗有利于更好地控制血压、保护靶器官和最大程度降低主要心血管事件风险。
1老年高血压的主要病理生理特点根据《中国高血压防治指南2010》,老年高血压特指年龄在65岁以上,血压持续升高或3次以上非同日坐位收缩压≥140和(或)舒张压≥90mmHg(1mmHg=0.133kPa)者。若收缩压≥140mmHg,舒张压<90mmHg,则定义为单纯收缩期高血压(isolatedsystolichypertension,ISH)。流行病学资料显示,60岁以上的高血压患者超过80%是ISH,而在80岁以上的老老年患者中这一比例可高达95%[3]。老年高血压具有明显的临床特征:收缩压增高为主,通常表现为ISH;脉压明显增大;血压波动性增大且常伴昼夜节律异常。多项研究表明这种以收缩压增高为主、脉压明显增大的老年患者往往伴随更高的心血管事件和死亡风险。老年高血压的临床特点与其血压升高和主要维持机制的特殊性有关。
1.1大动脉弹性减退,动脉硬化,外周血管阻力增高进入老年期后,外周动脉由于长期反复受到机械性牵张作用,加之潜在的血管壁炎症反应和修复作用、氧化应激和晚期糖基化终末产物(advancedglycationendproducts,AGE)修饰,导致动脉壁弹性纤维断裂、溶解、减少,大动脉弹性网络老化;加之胶原纤维合成增多、聚集,伴随进行性的钙盐沉积,最终导致血管结构重塑和僵硬度增加,血管顺应性减退和外周阻力增高。血管内皮受损和功能紊乱降低其舒张性能。由于外周动脉硬化引起脉搏波传导速度(pulsewavevelocity,PWV)加快,脉搏波反射点前移,在外周动脉壁形成收缩期压力增强[4],使收缩压增高;动脉顺应性减退增大收缩期血管壁压力,又可使血管内有效容积减少,舒张期压力反而下降,从而导致脉压增大。
1.2全身性及局部神经内分泌调节异常交感神经反应性增强和肾素血管紧张素醛固酮系统(reninan-giotensinaldosteronesystem,RAAS)激活,尤其是心肾血管局部RAAS激活,对老年高血压的形成机制产生重要影响。血管紧张素Ⅱ(angiotensinⅡ,AngⅡ)通过血管紧张素1型受体介导一系列病理生理效应,如血管收缩、血管内皮功能障碍、平滑肌细胞增殖、血管壁纤维增生,促进血管弹性功能减退。AngⅡ也可介导血管壁炎症反应和脂质氧化,促进动脉粥样硬化和血栓形成[5]。RAAS激活增加醛固酮合成和活性,
1.3肾血管阻力增大、肾脏滤过功能降低老年高血压患者肾血管阻力(renalvascularresistance,RVR)增大。研究显示,在60岁以上未治疗的ISH患者中,脉压越高,肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate,GFR)越低,提示脉压升高可能对肾脏血流动力学和肾脏功能存在影响[6]。肾脏容量调节异常对老年高血压的形成机制具有重要意义:GFR降低和有效肾血浆流量(effectiverenalplasmaflow,ERPF)减少可能促使局部RAAS激活,使近端肾小管钠重吸收增加,导致容量负荷增高和盐敏感性高血压;肾脏滤过功能减退、利钠物质生成减少以及肾内Na+/K+-ATP酶活性降低可减少钠排出,加重全身性钠负荷;血管平滑肌细胞内钠负荷增高,通过钠-钙交换机制增加平滑肌细胞内钙负荷,促进总外周血管阻力进一步增大[7-8]。
1.4动脉压力感受器敏感性减退动脉压力感受反射是维持短时血压和血流动力学稳定的重要机制。压力感受器敏感性的衰退对血压调节和血流动力学状态将产生不利影响。研究显示老年ISH患者较血压正常者压力感受器敏感性减退[9],从而增加血压变异性,易致血压波动,并在部分患者中诱发或加重性低血压。总之,老年人血压升高和维持机制中,最重要的病理生理环节是大动脉弹性减退和全身性动脉硬化导致的总外周阻力上升、全身和局部神经内分泌调节异常及肾脏水盐平衡调节障碍引起的容量负荷增高,并促使外周动脉血管平滑肌细胞钙超载,而后者可以使总外周阻力进一步增大。
2老年高血压降压治疗的特殊性现代降压治疗的基本理念是通过控制血压达到有效降低总体心血管事件风险的目的。获益的主要来源是有效降低增高的血压。从目前众多临床研究和循证医学证据来看,不同降压药物或联合方案在特定人群中表现出的降压效应和对主要终点事件的影响存在一定差异。除了药物或治疗方案本身对血压的控制能力可能存在差异之外,更主要的是与患者自身血压升高和维持机制的特点、不同的病理生理状态或合并症情况以及药物对心血管结构和功能产生的长期影响有关。针对老年高血压病理生理特点以及升压和血压维持机制的特殊性,适宜的降压治疗方案应立足于改善老年患者心脏和外周血管顺应性、抗动脉粥样硬化、保护血管内皮功能及靶器官,从而最大程度降低心脑血管事件风险;同时应着眼于改善全身及局部神经内分泌调节机制,尤其是抑制心肾血管局部RAAS激活,改善肾脏对水盐平衡和容量调节的作用,从而降低老年高血压发生机制中具有特征性的钠负荷增高尤其是血管平滑肌细胞内的钠钙负荷,降低外周阻力。老年患者血压自身调节能力减退,血压波动性增大,降压方案尤其应关注血压的稳定性。平稳、和缓、持久控制血压,降低短时和长时血压变异性,避免不适当的治疗增大血压波动是老年高血压治疗的基本策略。此外,值得一提的是不同降压药物的不良反应发生率有较大差异,从而对患者坚持长期治疗的依从性和持续性产生重要影响。因此,对老年患者而言,优化治疗方案是实现降压达标和改善心血管预后的基本途径。
3血管紧张素受体拮抗剂()联合噻嗪类利尿剂治疗老年高血压的优势近年来在老年高血压人群中进行的大规模临床研究所采用的降压药物大多是钙拮抗剂、RAAS阻断剂(血管紧张素转换酶抑制剂,)和利尿剂,或以上述药物组成的联合方案[2]。ARB和噻嗪类利尿剂的降压机制符合老年高血压的主要病理生理和升压机制特点,在老年患者中,其降压作用明显,保护靶器官和降低心脑血管事件风险的证据明确[10-11],这两类药物的联合亦成为多项高血压指南推荐的优化联合方案之一。
3.1ARB和噻嗪类利尿剂的降压机制及临床作用特点AngⅡ通过血管紧张素1型受体介导而发挥血管收缩及钠重吸收增加和水钠潴留等促高血压形成机制;而ARB可抑制AngⅡ的上述作用[5],同时亦可加强AngⅡ通过血管紧张素2型受体介导的血管舒张作用[12]。研究表明,ARB可减低动脉血管平滑肌张力、减少动脉壁胶原纤维生成和沉积从而改善动脉弹性结构特性,抑制血管重构,改善动脉弹性功能[13]。研究显示,ARB治疗可有效抑制颈动脉内膜中层增厚[14];对高血压患者阻力小动脉壁结构产生影响,有利于降低血管壁腔比值;在老年高血压患者中,排除血压差异的影响,ARB治疗明显降低臂踝PWV[15]。上述研究显示,ARB在老年高血压治疗中对外周血管结构与功能可产生有利作用,其降压作用机制契合老年高血压的主要病理生理特点。近年的临床研究显示,ARB可明显降低老年高血压患者的主要心脑血管事件风险[10]。临床研究表明,老年患者对利尿剂的降压反应良好[16]。低剂量噻嗪类利尿剂的近期作用可促进水钠排出、减轻循环容量,带来降压效应;长期作用则主要与持续抑制肾小管钠重吸收、增加钠排出从而降低全身性钠负荷有关[17]。因此,噻嗪类利尿剂的降压机制主要是外周血管平滑肌钠负荷降低,并通过钠-钙交换机制减轻血管平滑肌细胞钙负荷,降低血管平滑肌对缩血管物质的收缩反应性,从而改善动脉顺应性和降低外周阻力。这一作用机制亦契合老年高血压动脉顺应性减退和总外周血管阻力升高的特点。研究显示,老年患者通过减轻全身性钠负荷可明显降低外周动脉PWV[18],改善血管功能;多项大型临床研究和荟萃分析显示利尿剂在老年高血压治疗中降低主要心血管事件风险的证据明确[10,19-20]。
3.2ARB与噻嗪类利尿剂联合治疗的优势在老年高血压患者中,ARB与噻嗪类利尿剂联合方案的降压效应明显。二者联合可干预RAAS激活和容量负荷增加两大主要升压机制,产生协同降压效应;两类药物联用亦可协同改善血管顺应性和降低总外周血管阻力,从而在老年患者中发挥良好的降压作用。荟萃分析结果显示,小剂量氢氯噻嗪()能明显提高ARB的降压疗效[21];厄贝沙坦/氢氯噻嗪起始治疗重度高血压患者研究显示,厄贝沙坦与氢氯噻嗪联合治疗血压达标率明显高于两药单用[22]。氯沙坦高血压患者生存研究(,LIFE)显示,氢氯噻嗪可增强氯沙坦治疗的心血管获益[23]。有证据表明ARB与噻嗪类利尿剂联合有利于减轻甚至抵消相关不良反应。利尿剂常见的电解质紊乱与其应用剂量直接相关,低剂量氢氯噻嗪(如12.5mg/d)导致低血钾(<3.5mmol/L)的发生率<5%[24]。目前研究认为噻嗪类利尿剂相关的糖脂代谢紊乱与用药后导致的低血钾相关[25],而ARB可抑制醛固酮分泌,减少尿钾排出,从而部分抵消噻嗪类利尿剂引起的血钾下降。在一项比较不同联合方案新发糖尿病风险的研究中,RAAS阻断剂与噻嗪类利尿剂联合在临床常见联合降压方案中增加新发糖尿病的风险最小[26]。因此,ARB与噻嗪类利尿剂联用对老年高血压患者可起到良好降压和减少低血钾和糖脂代谢不良反应的双重功效[27]。
3.3ARB与噻嗪类利尿剂联合方案在现行高血压指南中的地位2011年美国心脏学院/美国心脏协会(Americancollegeofcardiologyfoundation/Ameri-canheartassociation,ACCF/AHA)老年高血压诊治专家共识建议[2],对2级以上高血压患者,初始即应联合治疗。无强制适应证的患者,噻嗪类利尿剂联合RAAS阻断剂是可选方案;合并各类强制适应证的老年患者,根据各类药物的优先适应证选择联合方案,在包括心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病或心血管高危者、主动脉疾病或主动脉瘤、糖尿病和脑卒中再发预防等强制性适应证患者中噻嗪类利尿剂是联合方案的重要组成药物[2]。近年来,国际多项高血压指南及新近的
【关键词】 临床药学；高血压；个体化治疗；慢病管理
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.23.200
高血压是我国慢病中重要部分之一， 高血压防治也逐渐被广大医务工作者和患者所熟知和重视。由于患者的生理状况和发病基础的不同， 越来越多的医生更注重个体化方案的运用[1]。在当代， 随着药学服务不断的提高和创新， 高血压慢病管理的不断发展和完善， 临床药学逐渐深入和扩展到慢病管理的防治当中， 临床药师以合理用药为出发点， 参与设计个体化治疗方案并对患者进行合理用药指导， 提高慢病的治疗效果[2]。本研究通过临床药师参与慢病管理中高血压的治疗， 运用临床药学的知识， 提高治疗效果， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 依托本院慢病管理系统， 筛选2015年4～9月新建或已建慢病管理档案的原发性高血压患者80例， 入选标准符合2010年修订的《中国高血压防治指南》诊断标准[3]， 且均接受药物治疗但血压控制不佳或血压监测波动的患者。排除合并有糖尿病、严重冠心病和精神病等患者。其中男43例， 女37例， 平均年龄≥65岁。将患者随机分为对照组和实验组， 各40例。
1. 2 研究方法 对照组患者于门诊复诊时在医生处结合近阶段血压监测情况继续治疗或进行方案调整；临床药师在接受用药咨询时解答患者对用药的疑问及注意事项。实验组患者复诊时临床药师先了解患者血压控制情况及用药过程中是否出现药物不良反应和特殊情况， 根据建立的档案做出相应的调整思路， 由临床药师和医师共同商定制定或调整个体化治疗方案， 包括更换药品、调整服药时间、给药剂量和频次；充分考虑患者经济基础、季节因素、患者依从性等多方面影响。同时临床药师对患者在用药咨询时， 进行合理用药知识介绍， 对关于药品不良反应、注意事项、服用频次、时间及联合用药的必要性等进行详细讲解并要求患者遵守。两组均治疗6个月。
1. 3 评价标准 对照组采用高血压慢病管理模式， 即每2周血压监测一次记录测量值。实验组采用高血压慢病管理和门诊随访相结合的模式记录血压测量值。血压测量时采用电子血压计取坐位左上臂测量2次， 取平均值为血压测量值。两组患者每月的慢病档案数据更新为当月该患者所有血压测量值的平均值。
1. 4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P
2 结果
治疗前， 两组血压比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗6个月后， 实验组患者收缩压和舒张压均有明显下降， 优于对照组， 差异有统计学意义（P
3 讨论
随着个体化治疗在疾病防治中的运用， 临床药学服务逐渐由被动式服务走向积极参与疾病的诊断治疗中[4]。临床药师以合理用药的角度出发， 参与设计并优化个体化治疗方案， 提高治疗效果， 发挥着不可或缺的作用。
3. 1 个体化治疗方案的制定 在本研究中， 临床药师和医生在进过综合考虑患者的生理状况、经济基础、气候变化、药物使用以及对治疗方案依从性等多方面因素， 制定出个体化的治疗方案。首先在个体化治疗方案确定时， 临床药师提供科学的参考依据， 合理选择方案中的备选药品种类， 如长效制剂替代服药频次较高的短效制剂， 避免使用加重老年患者肝肾功能的药物， 在联合用药中避免不良反应的发生[5]；其次， 对老年患者血压波动较大的特点， 适时调整给药时间或者小剂量联合用药， 确保治疗效果[6， 7]。在治疗过程中， 临床药师及时了解患者在服药期间有无不良反应发生或影响治疗的意外情形， 并根据药动学特点和患者的要求， 提供药物合理使用的参考依据， 与医生共同讨论后调整个体化方案， 控制血压波动以达到有效治疗的目的[8]。通过本实验证明， 药师参与患者个体化治疗后， 患者血压测量值明显降低， 治疗效果明显。
3. 2 加强药学服务 临床药学服务不仅体现在治疗方案的设计和优化调整上， 更多的作用还在于指导患者合理用药， 提高依从性方面。在高血压慢病管理中大多数为老年患者， 该人群用药最大的特点是自行停药， 不按时服药， 擅自更改用药剂量等不遵从遗嘱行为[9]， 此时， 临床药学服务就显得尤为重要。临床药师通过积极主动参与的方式， 对治疗方案中的药品及运用形式向患者进行宣教， 使患者切身体会到个体化治疗方案的重要性， 提高患者接受治疗的依从性[10]。对药品因素影响疗效方面， 临床药师运用药理学、药剂学、时辰药理学等知识， 解除患者对药品使用的顾虑和担心， 正确引导患者对不良反应的认识和药物配伍禁忌的了解， 科学对待联合用药的意义。因此， 在慢病管理中， 临床药师以其自身的优势， 在疾病防治过程中， 对协助医生选择合理药品和指导患者安全合理用药， 起着积极的影响作用。
综上所述， 在慢病管理中临床药师以其专业知识参与到个体化治疗中， 加强合理用药指导， 提高治疗效果， 有着重要的作用和价值。同时， 这一实践也极大的丰富了临床药学服务的内容和形式， 对今后的工作方式指明了方向。
参考文献
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关键词：高血压；中医护理；临床效果
中医护理是目前临床护理中重要手段，通过各项中医层面理论为患者制定完善的护理方案，帮助患者从身体内部调节血压达到血压控制效果。
1资料与方法
1.1一般资料本次研究共选择92例高血压患者，均为我院在2013年1月~2014年1月这1年时间内收治。将患者随机分为对照组及观察组，每组46例。
对照组中男性25例，女性21例；年龄在37~74岁，平均年龄54.5岁；采用常规护理模式。观察组中男性23例，女性23例；年龄在39~73岁，平均年龄55.8岁；采用中医护理干预模式。两组患者在性别、年龄等方面无显著性差异（P＜0.05），具有可比性。
1.2方法对照组采用常规护理模式，即帮助患者正确用药并从饮食、生活习惯等方面纠正其不良习惯，保障患者在医院护理期间不会由于护理人员或自身原因造成血压异常升高。观察组采用中医护理干预模式，具体干预方式如下。
1.2.1生活起居方面中医学讲究天人合一思想，也就是人体机能运转时间应该符合自然界本身规律。高血压患者首先需要在一个空气清新、光线充足、湿度适宜以及安静的环境中调养身体，注意生活习惯的改善，主要在于睡眠方面。睡眠是调节人体机能的重要方式，中医学中将晚间时间分为了几个阶段，不同阶段机体运行功能不同，患者在各阶段均应保持深度睡眠状态才能够确保机体运转长期处于良好状态，从而改善血液微循环，达到控制血压效果[1]。
1.2.2饮食方面中医学将高血压患者分为多个方面，针对性的从饮食方面展开调理。阳虚患者应多食用百合、鹅肉、甲鱼、银耳等，禁食辛辣食物；阴虚患者需多食用羊肉、黑芝麻、红枣、龙眼等食物，避免食用生冷饮食；肾精亏损患者应注意饮食营养的补给；痰湿阻滞患者应注意饮食清淡，避免食用公鸭肉、臭豆腐等食物[2]。
1.2.3日常护理护理人员应教会患者正确的排便用力方式，并指导其养成良好排便习惯，避免排便过程中由于用力不当或是久蹲造成血压上冲引发脑溢血。可多让患者食用蜂蜜、香蕉等便于排便的自然食材帮助患者减少大便干结现象，也可以将番泻叶泡水让患者服用。
1.2.4疏通经络护理选取10g红花、10g肉桂、10当归g、10g赤芍、10g菜菔子、10g茺蔚子以及10g牛膝[3]，将其放入到患者晚间泡脚水中，通过熏洗方式帮助患者疏通经络，改善血液循环。在条件允许情况下，也可以通过体针、穴位贴敷、穴位按摩方式帮助患者血管中血栓逐渐溶解，让血液保持畅通状态。
1.3疗效判定方法本次研究将治疗效果分为显效、有效以及无效程度，各程度判断标准如下。
显效-患者舒张压至少下降10mmHg，临床上体征以及症候群明显优化，症候积分至少减少70%。有效-患者舒张压下降未达到10mmHg但仍旧处于正常范围值之内，舒张压相较于护理前下降程度在10~19mmHg，收缩压下降至少30mmHg，但症候积分减少程度仅在30%以上。无效-血压未达到明显改善效果，体征及症候群无明显优化，积分减少程度在30%以内。
1.4统计学方法根据上述方式将得出的数据进行汇总，在软件使用方面本次研究采用的是SPSS19.0版本统计学软件，对结果数据展开处理与分析，了解其差异程度。当P值在0.05以上时说明统计结果无显著差异，没有统计学意义；以下时说明统计结果存在显著差异性，具有统计学意义。
2结果
本次研究将治疗效果分为了显效、有效以及无效这三个程度，统计两组患者处于各程度人数并计算其所占比例。研究中总有效率为显效率与有效率之和，见表1。
由上表不难看出，两组患者在治疗效果方面存在显著性差异（P＜0.05）。由此可见，中医护理干预对于高血压的调节存在良好临床效果。
3讨论
高血压属于心血管疾病的一种，在我国为较常见病症。随着我国居民生活习惯、饮食习惯的改变，高血压人群数量逐渐增多且平均年龄呈现出逐步下滑趋势。就中医领域而言，高血压属于头痛、眩晕领域，表现为视力下降、心脏功能衰退、头晕目眩、梦多等[4]，严重者会由于高血压导致死亡，因此临床上将这类疾病的治疗与控制列在重要地位。
本次研究结果证明，采用中医护理的观察组患者在效果上远远优于常规护理的对照组。总有效率方面，对照组总有效率仅为89.13%，而观察组达到了97.83%。从处于无效程度人数上来看，观察组仅有1例血压为呈现出明显改善，而对照组达到了6例。
综上所述，中医护理现如今已经发展成为了一项独立护理模式，通过对患者饮食习惯、生活习惯等各方面调节帮助体内血管状态逐步优化，在不完全依赖药物情况下改善血液循环状态。本次研究中生活、饮食、排便三项护理方式主要基于中医中天人合一思想，中药浴足则是利用了中药中活血成分让患者经络得以疏通，并通过刺激足部神经、穴位帮助全身血脉优化，从而达到改善血液循环效果。总之，中医护理干预对于高血压患者而言可达到改善血压状态效果，适合在临床护理中推广使用。
参考文献：
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【关键词】 吲达帕胺；高血压；治疗效果
吲达帕胺是一种新型利尿剂和长效降压药物， 通过轻度利尿和抑制血管平滑肌细胞钙离子内流而使血管扩张， 可帮助患者降低血压且不会产生较多临床不良反应。这类药物的降压作用较持久且药性缓和， 患者不会出现较多不适感， 因此在临床上使用频率较高。广西桂平市妇幼保健院基于这一情况， 针对本院近两年时间内收治的高血压妇女展开临床治疗研究， 希望能够切实了解吲达帕胺对患者收缩压、舒张压、心率等方面的优化效果， 提升临床用药有效性。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本次研究选用的患者均为本院在2011年8月～2013年7月这两年时间内收治， 共选择40例。患者均为女性， 年龄在35～55岁之间不等， 平均年龄45.2岁。所有患者经详细诊断均符合《2010年中国高血压防治指南》的诊断标准确诊为高血压， 均排除合并痛风和糖尿病， 且在本次研究前已经将影响血压的药物停用一周， 以免影响本次研究结果。患者在停用药物的一周时间内每天服用一片安慰剂并注意血压的监测。患者中一期高血压人数为12人， 另28人为二期高血压。
1. 2 方法
1. 2. 1 药物使用方法 本次研究使用的吲达帕胺片由天津力生制药生产， 在研究开始后服用1次/d， 每次2.5 mg。在用药一周时间后观察患者血压改善效果， 若没有明显改善则加大用药量， 控制在5 mg/d， 且不使用额外降压药物。用药时间定在早餐之后， 约8～9点期间服用[1]。本次研究持续时间为8周， 在研究前后记录患者收缩压、舒张压以及心率状况， 并通过医护人员按时督促患者服药， 同时注意对患者饮食习惯、生活习惯的控制， 尽量减少其它因素对研究结果的影响。
1. 2. 2 疗效观察方法 观察患者治疗效果采用血压检测方式， 了解用药过程中血压改变情况。每周为患者测定心率及血压， 并实施血电解质检查。同时， 研究过程中对患者是否存在不良反应的观察需从多方面展开， 如血脂浓度、血糖高低、肌酐、尿素氮、尿酸、血钾、血钠含量以及肝功能等变化情况[2]， 观察药物使用是否存在副作用。
1. 2. 3 疗效判定方法 本次研究采用显效、有效以及无效三种程度对患者治疗效果加以区分。根据心血管系统临床用药相关原则， 本次研究各程度判定标准要求如下。
显效：患者舒张压下降到正常范围内（下降程度在10 mmHg以上）；或下降程度达到了20 mmHg， 未出现不良反应。有效：患者舒张压下降幅度在10 mmHg之内， 但达到了正常范围；或舒张压下降幅度在10～20 mmHg之间， 处于正常范围内， 患者未出现不良反应或存在轻微头晕感。无效：患者舒张压下降程度不足10 mmHg且未达到正常范围， 用药期间感到身体乏力且头晕（不排除心理因素影响）。
1. 3 统计学方法 根据上述方式将得出的数据进行汇总， 在软件使用方面本次研究采用的是SPSS19.0版本统计学软件， 对结果数据展开处理与分析， 了解其差异程度。当P>0.05表示差异无统计学意义；当P值
2 结果
2. 1 治疗对比研究 针对患者治疗前后舒张压、收缩压、心率、K+以及Na+这5项指标展开临床对比研究， 了解吲达帕胺片在这些方面的影响效果。本次研究具体对比情况如表1。
表1 各因素变化对比表（ x-±s）
项目 治疗前 治疗后 P
舒张压（kPa） 13.8±1.4 11.7±1.42
收缩压（kPa） 22.48±1.8 18.7±1.9
心率（次/min） 85.3±9.7 84.8±8.8 >0.05
K+ （mmol/L） 4.1±0.6 4.2±0.5 >0.05
Na+ （mmol/L） 135.3±4.4 137.6±4.3 >0.05
根据表1不难看出， 研究患者在舒张压与收缩压对比差异较明显， 下降幅度较大， 而心率、K+以及Na+这三项对比并不明显。患者心率有所下降， 但下降幅度较小；K+以及Na+在通过饮食调理有所上涨， 处于正常水平。
2. 2 治疗效果对比 对本次研究患者治疗效果用显效、有效以及无效三种程度表示出来， 观察各程度人数分布状况以及所占比例。研究结果具体情况如表2。
表2 治疗效果研究表
程度 显效 有效 无效 总有效率
人数（人） 21 17 2 38%
所占比例（%） 52.5 42.5 5 95%
根据表2可以发现， 本次研究中多数患者处于显效治疗程度， 但仍有两名患者治疗效果不佳。经调查发现这两例患者本身身体状况欠佳， 存在其它疾病， 因此影响了高血压药效的发挥。总之， 吲达帕胺片在治疗高血压疾病上效果较好， 患者不良反应少且轻微， 适合推广使用。
3 讨论
吲达帕胺是一种带有吲哚环的磺胺衍生物， 是一种兼有利尿作用和钙通道阻滞作用的降压药， 其作用机制为增加尿钠排出， 减少血容量和心排出量， 降低血管阻力和血管反应性而降低血压， 适用于轻、中度高血压， 单独服用效果显著[3]。
在美国高血压防治指南中将吲达帕胺列入噻嗪类利尿剂， 并再次强化了噻嗪类利尿剂作为一线抗高血压治疗药物的重要地位。噻嗪类利尿剂对于减轻骨质疏松的脱矿质有作用[4]。而中老年妇女多有骨质疏松， 使用吲达帕胺治疗高血压更合适。
吲达帕胺片药效发挥较持久， 在服用2 h内血药浓度达到高峰时期， 生物利用率可达93%以上， 因此药物作用明显。患者在口服药物24 h时降压效果最为明显， 在长时间持续用药情况下，第8周开始出现最大降压效应[5]。就本次研究结果而言， 这一药物的使用能够有效降低患者舒张压与收缩压， 但在心率、血液中钾含量与钠含量方面作用并不明显。较小剂量吲达帕胺的利尿作用较轻， 对血电解质和血脂代谢影响较轻。
另外， 在服用两个月时间内， 患者不良反应情况较轻， 绝大多数患者的不良反应在没有用药处理情况下可自行消失。但由于本次研究周期较短， 因此在这一方面结果并不排除患者在长期服用后可能会出现肝肾类不良反应情况。总之， 对于患有高血压的妇女而言， 吲达帕胺片是一种适合临床治疗的药物， 每天只需服药一次， 方便、经济、有效， 值得临床医师推广。医师在治疗时需注意对患者钾元素及钠元素的补充， 从而提升治疗有效性。
参考文献
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[关键词] 高血压；不同时段；动态血压监测；指导合理用药
[中图分类号] R544.1 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）04（b）-142-01
动态血压监测（ABPM）应用于20世纪60年代初，近几年已较广泛应用于临床。ABPM是监测患者24 h内的血压，较偶测血压相比，能体现日常生活及昼夜变化规律，因此，更能客观、全面地反映患者真实的血压水平，为病情提供更多有价值的客观信息，是临床高血压诊断、制定个体化治疗方案、评价治疗效果和判断预后的重要手段[1]。同时，能诊断隐匿性高血压和排除白大衣高血压，避免了漏诊或误诊给患者带来的不必要痛苦及经济损失。
1 ABPM的方法
采用MOBIL-O-GRAPH无创便携式血压监测仪，选择血压偏高、皮肤完整、肢体功能正常的一侧上臂，根据患者的体重选择合适的袖带，传感器固定在肱动脉搏动处，袖带下缘约距肘窝2.5 cm。测量的间隔时间是：早晨6:00～晚上11:00每小时3次，晚上11:00～次日早晨6:00每小时2次。监测仪开始测量血压时，要求患者停止活动，被测量侧上臂自然下垂，不要说话，等测量完后再活动。佩戴监测仪期间要求压力管不能有死节，睡眠时应将监测仪置于身体的一侧，不能压被监测肢体及压力管，要求患者记录生活日记，这样有利于分析血压突然改变的原因。ABPM记录收缩压、舒张压、平均压和心率4个数据，有效监测次数必须≥总血压记录次数的95%。记录时间不少于23 h。
2 高血压患者（>140/90mmHg）初次就诊时佩戴ABPM的意义
高血压患者（>140/90mmHg）初次就诊时佩戴ABPM至关重要，其可以反映患者最基础的血压趋势图。生理状态下正常血压的昼夜节律变化规律呈双峰和一低的勺型（夜间血压下降15%~20%），这种血压昼夜变化对机体活动、保护心脑血管正常结构与功能起着重要的作用[2]。非杓型（夜间血压下降不足15%）血压节律是增加高血压患者心血管不良事件发生率的祸首。同时非杓型动态血压趋势图也为临床优化高血压个体化治疗方案、有的放矢地指导降压药的合理应用提供了可靠的依据，为取得良好的治疗效果打下了基础。例如深杓型（夜间血压下降超过20%）高血压患者夜间睡前2 h是不宜服短效降压药物的，因为2 h后正是药物的高效期，这样就可以导致血压下降幅度过大，影响心、脑血流供应，诱发心绞痛及缺血性脑卒中，故应在睡前3~4 h服用降压药。反杓型（夜间血压不下降，反升）高血压，夜间血压持续升高，导致心、脑、肾长期处于过度负荷状态，靶器官损害更大，这部分患者睡前需服用足够剂量的降压药，合理控制夜间血压，对保护靶器官和预防心血管临床突发事件的发生起重要作用。另外，对部分怀疑高血压的就诊者，经过ABPM监测正常的，可以确诊为白大衣高血压，降低原发性高血压的误诊率，减少患者的经济负担及心理压力。
3 高血压患者在接受中、长效降压药物治疗2周后佩戴ABPM的意义
高血压患者在接受中、长效降压药物治疗2周后佩戴ABPM，可以根据24 h监测趋势图，详细地观察患者服药后不同状态下的血压昼夜变化情况，帮助了解药物是否24 h有效，是否治疗过度或治疗不足等，为临床调整服药时间和剂量提供确切依据[3]。
4 轻度高血压（
笔者通过长期观察发现，由于夏季气温高，周围血管扩张，人们夏季的血压通常比冬季下降15mmHg左右。所以轻度高血压患者夏季可以停服降压药。患者应在停药1周后佩戴ABPM，根据24 h血压变化情况选择是否继续服药。笔者通过对60例轻度高血压患者夏季停服降压药后ABPM监测结果的观察，发现轻度高血压患者夏季血压均在正常范围，可以停服降压药。
5 中、重度高血压患者夏季佩戴ABPM的意义
对中、重度高血压（>150/90mmHg）患者，在夏季减少降压药用量1周后也需要佩戴ABPM，以便于观察降压药物用量是否适当，依据ABPM结果调整用药量及用药时间，争取在有效降低昼夜平均血压水平的前提下维持接近生理状态的血压节律模式，可最大限度地减少高血压相关并发症的发生[4]。
6 总结
高血压患者在不同时段佩戴ABPM都有不同意义，患者通过在不同时段佩戴ABPM可以得到最佳治疗效果，最大限度地延缓心、脑、肾等靶器官的损害，减少心脑血管临件的发生，提高患者的生活质量。
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0.引言
近年来，随着我国社会经济的发展和人们生活方式的改变，高血压疾病患者的数量呈现递增的趋势。高血压患者人数的增加给人们带来了严重的警示，要求相关人员以社区为单位，切实加强对社区高血压患者进行综合护理，及时预防和治疗社区高血压疾病，提高国民身体素质，稳定社会秩序。
1. 高血压患者社区护理干预综合措施
1.1 加强健康教育
首先，护理人员应高要加强对高血压患者的健康教育护理。健康教育包括几方面的内容，首先，要提高患者对高血压疾病相关知识的了解。众所周知，高血压疾病的主要临床症状为血压升高，与患者的饮食、缺少运动等因素有着密切的联系[1]。但是，大部分居民对高血压疾病的认识较为片面，预防措施不够全面，导致高血压疾病的发生率不断增加。护理人员以社区为单位，以海报宣传、家访等形式让患者及其家属了解高血压疾病的引发因素，高血压疾病可能引起的严重后果，患者患病期间应该接受的治疗等等。当然，要做好高血压患者社区健康教育护理还需要医院加强对护理人员健康教育水平的提高，转变护理人员开展健康教育的形式，提高护理人员的教育水平，提高教育效果。
1.2 完善健康档案建设
高血压患者社区护理还要求社区卫生所为社区人员建立健康档案，组织社区人员定期进行体检，及时了解社区居民的健康状况，掌握高血压疾病的早期信号。由于许多患者对高血压疾病早期的预兆了解不够清晰，导致许多患者早期并没有及时发现自己的症状，耽误了最佳治疗时间[2]。要解决这一问题，及早发现和治疗高血压患者，社区工作人员应该配合卫生服务站的你工作，帮助社区居民每年进行体检，并建立完善的健康档案，及时跟踪社区居民的健康动态，早发现、早治疗，提高社区居民的身体素质和生活质量。
1.3 生活方式调整
不良生活方式是导致高血压疾病的主要原因，对高血压患者进行社区护理干预的最大优势在于能够对患者的生活方式进行干预和调整。生活方式的调整包括几个方面：首先，护理人员要帮助患者进行体重的控制。一般来说，患者体重指数越高，血压约高。因此，要降低患者的血压需要患者严格控制每日的热量摄取量，并加强体育锻炼。患者需要每天进行半个小时的中强度体育锻炼，每周进行三天或三次以上；其次，帮助控制患者的饮食。患者每日的饮食中均有不同程度的卡路里，卡路里的过度摄入会使患者血压快速升高。因此，护理人员应该要对患者进行膳食建议[3]。患者每日摄取的食物中，钠盐的含量要尽量减少，腌制品等含盐量较高的事物尽量避免食用，每日的含盐量不能超过3g。当然，脂肪量较高的食物要要避免过多的食用，要多吃水果和蔬菜，补充钙元素和钾元素；最后，禁止吸烟和喝酒。烟酒会引起患者血压升高，护理人员应该要帮助患者戒烟戒酒，提高患者的身体素质。
1.4 药物依从性干预
高血压疾病的治疗是一个长期的过程中，需要患者长期服用制动的药物，因此对患者的药物依从性有一定的要求。然而，很多患者经常会忘记吃药，导致治疗效果不够明显。护理人员应该要让患者明白定期服用药物的必要性和意义，让患者能够明白药物的重要作用，提高患者的药物依从性。
1.5 心理干预
心理因素对患者的治疗有着重要的影响，临床研究表明，心理因素对于高血压疾病的形成和治疗均有着重要作用。心理压力较大的患者较容易引起高血压疾病，治疗有效性也较低。因此，护理人员对患者的社区护理应该也要包含对患者的心理干预和护。护理人员在为患者进行一般护理的过程中需要仔细观察患者的心理状况，及时了解患者的心理健康状况，并及时为患者进行心理疏导，缓解患者不良的心理情绪如紧张、焦虑等，帮助提高患者的治疗效果。
2.护理干预中仍存在的问题及未来展望
2.1 存在的问题
经过护理人员有计划、有目的的社区护理干预，高血压患者社区护理取得了一定的效果，但是，由于社区居民较多，要切实做好各项综合护理活动需要花费较多的时间，且由于社区居民在经济条件、文化程度、年龄、职业等诸多方面的差异，导致社区综合护理工作的开展难度较大，进程较为缓慢，影响实际的护理效果。这些问题均表示，目前我国高血压患者社区护理干预工作还需要进一步改进。
2.2 未来展望
要切实做好高血压患者社区护理干预工作需要从几个方面着手：首先，政府部门需要给予一定的支持。社区护理工作不仅涉及众多管理部门，还涉及到社区居民的切身利益。只有当政府进行宏观干预，该项工具才能够保证进度和效果；其次，要充分利用当前社区卫生服务资源，实现资源的优化配置。
关键词：贝那普利氨氯地平复方制剂；原发性高血压；临床疗效高血压是最常见的心血管疾病之一，大部分患者使用一种药物就能够有效的控制血压，减少患者由长时间高血压导致的内脏器官损害[1-2]。目前，临床上治疗原发性高血压的药物众多，但是，药物疗效间尚存在一定差异[3-4]。为此，学者们和临床医师一直致力于优化原发性高血压治疗方案以达到有效控制血压的目的。本次研究采用贝那普利氨氯地平复方制剂治疗我院2010年12月~2012年12月治疗的原发性高血压患者，取得较为满意的效果，现汇报如下。
1资料与方法
1.1一般资料 研究对象来自我院2010年12月~2012年12月治疗的90例原发性高血压患者，采用计算机随机分组的方式将患者分为对照组和试验组。在对照组45例患者中，男性25例，女性20例；年龄45～70岁，平均年龄为(51.57±14.68)岁。在试验组45例患者中，男性23例，女性22例；年龄45～70岁，平均年龄为(55.83±14.72)岁。
1.2方法 入院后均排外继发性高血压，对照组患者每日给予上海新亚药业闵行有限公司生产的20 mg盐酸贝那普利片(国药准字H20044840)治疗，试验组患者则每日给予成都地奥制药集团有限公司生产的贝那普利(10 mg)/氨氯地平(5 mg)固定剂量复方制剂(国药准字H20090309)治疗。
1.3统计学分析 采用SPSS18.0统计软件包分析本研究收集的数据，采用t检验分析计量资料，采用 Wilcoxon 秩和检验分析等级资料，采用χ2检验分析计数资料。在双侧检验的情况下，以P
2结果
2.1两组患者坐位收缩压和坐位舒张压比较 治疗前，在坐位收缩压和坐位舒张压方面，两组患者差异无统计学意义，P>0.05，治疗4 w，在坐位收缩压和坐位舒张压方面，试验组患者显著优于对照组患者的，差异有统计学意义，P
2.2两组患者药物不良反应对比 两组患者均未见过敏反应、咳嗽、哮喘、头痛、晕厥、焦虑、失眠、肌肉痉挛、呼吸困难、症状性低血压、心悸、胃炎、便秘、感觉异常、关节痛、腹痛、肌痛等。在不良反应发生方面，两组患者差异无统计学意义，P>0.05。
3讨论
本研究发现：治疗前，在坐位收缩压和坐位舒张压方面，两组患者差异无统计学意义，P>0.05，治疗4 w，在坐位收缩压和坐位舒张压方面，试验组患者显著优于对照组患者的，差异有统计学意义，P0.05)。这与既往研究报道的结果一致[5]。究其原因可能与以下因素有关：贝那普利/氨氯地平复方制剂具有给药方便，药效持续24 h以上，能够有效的减少甚至避免漏服或忘服现象的发生，同时，包含贝那普利10 mg和氨氯地平5 mg的该复方制剂能够减少某一药物单用带来药物不良反应，具有较好的协同作用。
综上所述，贝那普利氨氯地平复方制剂方案治疗原发性高血压具有效果好、安全可靠和不良反应少等特点，值得在临床上进一步推广运用。
参考文献：
[1]马艳玲,范兰媛.城市和农村高血压患者对高血压危害的认知情况[J].中国老年学杂志,2011,31(20):4022-4023.
[2]李任富,粟发沃,赖伟坚,等.北海市铁山港渔区人群高血压患病率调查[J].内科,2012,7(5):514-516.
[3]朱岫方.血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻断剂联合应用治疗高血压的协同作用[J].中国老年学杂志,2011,31(14):2804-2805.
关键词：难治性高血压 血液透析滤过
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.400
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0274-02
慢性肾功能衰竭（CRF）难治性高血压是由肾疾病所导致的[1]，包括肾素依赖型和容量依赖型两种。在降压药物治疗后肾素依赖型无明显下降，因此被称难治性高血压。高血压严重的威胁到了透析患者的生存和健康。血液透析滤过是血液透析和滤过的结合，它融合了两种治疗方法的优势，比单独采用血液透析、血液滤过更多的清除血液溶质。本文以我院接诊的40例CRF难治性高血压患者作为研究对象，对血液透析滤过治疗CRF难治性高血压护理进行研究探讨，现总结如下，以供业内参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料。随机抽取2012年5月～2013年5月本院接诊的40例CRF难治性高血压患者作为研究对象，其中男21例，女19例，患者年龄28～72岁，平均年龄46.3±2.6岁，所有患者均经过临床诊断，确诊为慢性肾功能衰竭；两组患者在性别年龄等一般资料发面无显著差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法。①观察组：采用血液透析―血液透析滤过―血液透析的治疗模式；②对照组：采用血液透析滤过―血液透析―血液透析的治疗模式。
两组患者均口服复方罗布麻颗粒（国药准字Z65020202新疆伊犁旭峰天马药业有限公司）一次15～30g，每日2次。血液透析采用聚砜膜透析器（北京嘉易悦迪医疗科技有限公司生产），透析面积1.2～1.3m2，液体流量500ml/分钟；血液透析滤过采用血滤器，型号为F60，滤过面积1.6m2，流量800ml/分钟，用稀释法添加置换液，每次14L。每次4小时，每周2次。内瘘穿刺引血250～300ml/分钟，根据水潴留情况确定每次净出超量，每次3.5～4.5kg。2个月后，观察并比较两组患者尿素氮、平均动脉压以及肌酐变化。
1.3 监测方法。选择麦森作为爱安德TM-2430动态血压监护仪。频率15分钟一次，透析前、引血时、结束时各测两次；白天30分钟测量一次，夜间60分钟测记一次，血压取平均值。留取动脉端血液检测尿素氮、肌酐的变化。
1.4 统计学方法。数据资料采用统计学软件SPSS17.0进行处理，计量资料采用（X±S）表示，使用t检验，P
2 结果
比较两组患者各项临床指标均有显著改善（P
表1 两组患者各项临床指标的对比
注：*表示与对照组比较P
3 讨论
高血压为透析患者的生活造成了严重的威胁[2，3]，血液透析滤过可有效控制患者血压、改善患者症状、稳定心血管功能、清除中小分子物质，本文采用血液透析滤过法治疗CRF难治性高血压疗效显著。陈悦霞[4]，张红梅，应波等人在透析高血压患者的动态血压监测及护理研究中报道，监视、护理以及保证血流量充分是血液透析滤过治疗中的的关键环节，应采用阶梯式穿刺法，利于血管修复和扩张。此理论为本次研究提供了重要的临床参考，本组研究选用的F60透析器，其纤维膜孔径大，透析液可通过透析膜进入血液，即超滤现象，发生热源反应或加重水负荷，所以应认真监控跨膜压以及超滤情况，观察者有无发热反应。必要时进行抗生素治疗。在血液滤过的过程中需补充足量的置换液，若液体平衡有误，则会导致患者循环衰竭，因而需严格设定超滤量和置换量，以确保患者循环稳定。本实验表明，对照组治疗模式能有效改善患者血压，可能是因为血液透析滤过在血液透析的基础上采用高通透滤器膜，输入置换液的同时滤出大量毒素液体。治疗后两组患者均有显著改善（P
综合上述，血液透析滤过治疗CRF难治性高血压临床疗效显著，在此鼓励广大医护工作者积极努力探索，将其优化，是指广泛应用于临床。
参考文献
[1] 王.血液透析滤过治疗难治性高血压的护理体会[J].吉林医学，2013，34（24）：4849-4850
[2] 黄英，陈东，赵学珍，杨丽兰.血液透析滤过治疗CRF难治性高血压的护理[J].护士进修杂志，2012，24（15）：1387-1388
关键词：高血压伴糖尿病 血压控制 策略
中图分类号：R544.1 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2013）4-139-01
全球的高血压、糖尿病的发生率逐年上升，我国高血压伴糖尿病的疾病发生率超过20%，高血压伴随糖尿病以乘积的倍数增大了对心脑血管的危害。容易诱发的疾病有大血管病变、冠心病、外周血管病；微血管病变类的疾病有神经病变、肾脏病变等，严重的危害了人类健康，如何更好的防治这类疾病，降低各类费用和指标，是本领域研究的重点。
1、基本定义及其诊断
糖尿病是一种内分泌代谢性疾病，发生原因：糖尿病是因为血液中的胰岛素绝对的或相对的不足，导致血糖在血液中的含量增加，提高了尿糖的机率，引起脂肪和蛋白质的代谢失衡，临床表现为多尿、多饮、多食、消瘦等。高血压伴糖尿病是指在患有高血压的情况下，还患有糖尿病的患者[1]。2005年的中国高血压防治指南明确规定：已经被确诊为糖尿病的患者应该没三个月进行一次血压检查，以便及时的发现是是否有两病并发的风险，对于已经被确诊为高血压的患者应该每周检查血压一次，以确保达标，同时还要进行大血管和微血管相关的并发症的检查和评估，检查的项目主要有尿白蛋白排泄率、下肢神经病变和眼底等。糖尿病的患者需要进行降糖的治疗，高靴压的患者需要进行降压的治疗，对于糖尿病伴随高血压的患者需要控制的不仅有糖含量还有血压。降糖与降压的联合治疗对于这个并发疾病的治疗去能起到很多的保护作用，但是在治疗的过程中要严格的根据患者的具体情况进行个别化的治疗，并且，也不是对所有的患者都应该采用药物治疗就可以的，降压和降糖的目标值不能盲目的拉低[2]。
2、血压控制的目标
各国的高血压防治指南均指出，高血压伴糖尿病的患者多余血压的控制目标的值为130/80mmHg以下，如果患者24小时内的尿蛋白的排泄量达到大于1g，相应的血压控制应该低于125/75mmHg。但是，09年的欧洲高血压指南再评估没有再次制定具体的血压目标值，改为建议患者适当的进行降压治疗。2005年中国高血压防治治疗指南建议，党收缩压处于130到139mmHg或者舒张压处于80到89mmHg的糖尿病患者，可以进行不超过三个月的非药物治疗。如果治疗之后还是不能达标则采用药物疗法，对于血压超过140/90mmHg的患者，应在非药物治疗的基础上再次直接加上用药物治疗的方法[3]。
3、降压的策略
在各种研究的综合情况下应该鼓励二型糖尿病的患者进行非药物的治疗，通过减少盐份的摄入量、减轻体重、进行适当的体育锻炼等方法来降低处于正常高值的血压的患者的血压。是药物达到理想目标的要求[4]。血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体抑制剂、钙拮抗剂、利尿剂个都可以降低糖尿病患者心血管并发症的发生率。这种保护作用是源于降压本身的作用，可以利用不同药物的作用机制的联合治疗对其产产生很好的疗效。血管紧张素转换酶抑制剂或者血管紧张素受体抑制剂可以作为高血压伴糖尿病的首选药物，一般择其中之一进行利用。二者的联合利用可以产生比较好的抗蛋白尿的作用，但对于心血管没有很大的保护作用，对于肾脏负担也会增加，提高了肾脏相关不良事件的发生率。当前，比较有效得到治疗方式是采用血管紧张素系统阻滞剂和钙拮抗剂以及利尿剂的联合。对于老年人的相应的血压控制目标可以适当的放宽到140/90mmHg，应该使用长效抑制剂，保持血压的平稳持续，逐渐的达到理想的目标，最大限度的减少因血压骤降引起的各类器官的供血不足，进而避免发生意外的情况。
4、降压治疗
4、1非药物的降压治疗。吸烟可以通过神经体液的因素导致冠状动脉痉挛，因此要严禁烟和酒的摄入，减少脂肪摄入、充分的补充钙和钾盐，控制体重，增加运动。对于血糖的控制，要避免因为血糖的目标值过低产生的严重低血糖的发生率，过低的血糖会导致很多的微血管的并发症。对于血脂方面的要求，在控制血压的时候应该对血脂也进行适当的调节，标准的量目是，对于并发心血管事件的缓震LDL-C应该降至2.07mmol/L以下，或者较基础状态降低30%-40%。对于高血压伴随糖尿病的患者，加强健康宣传教育、优化生活方式是基本的治疗方法。非药物治疗的方式包括控制体重、减少盐分的摄入、补充钙和钾盐的摄入，进行适当的体育锻炼、预防多重功能的其他因素的干扰是总的治疗的方式。
4、2药物类的降压治疗。作为治疗高血压伴随糖尿病的首选药物，肾素-血管紧张素-醛固酮阻滞剂所有指南均作为推荐，1993年的研究就已经证明了出现白蛋白的1型糖尿病患者，不论是否有高血压，血管紧张素转化酶抑制剂都能延缓肾脏疾病的进程。钙拮抗剂的降压作用很强，发挥作用的时间比较快，，并且可以较少的绝对禁忌症，对于糖脂的代谢呈中性的影响。利尿剂相比于其他的药物在心血管事件的发生率上没有明显的统计学意义，心力衰竭的发生率更低，但是对于糖代谢存在不利的影响，可以作为高血压伴随糖尿病治疗的首选药物。其他的药物治疗比较好的方法有α受体的抑制剂和β受体的抑制剂[5]。
结语：在适当的时机用对的方法来控制高血压伴随糖尿病的患者的血压，是比较重要的一点。采用药物类的治疗方式或者非药物类的治疗方式都有适当的合理的科学的控制策略，要根据具体的目标进行适当的选择。加强日常的适当的体育锻炼、减少盐分的摄入、严禁烟酒、和控制体重是比较合理的非药物类的治疗。同时，在三个月后，对于严重的患者进行适当的药物治疗是常见的策略。
主要参考文献：
[1].杨晨光，汪芳；高血压伴糖尿病的血压控制策略.临床心血管病杂志[J].2011（2）：27
[2]. 李久忠 高血压伴糖尿病的血压控制攻略.基层医学论坛[J].2013（08）：58-59
[关键词] 高血压；联合治疗；依从性；安全性
[中图分类号] R972+.4[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2012）04（c）-0038-02
原发性高血压是临床常见的心血管疾病，是引发脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病的重要病理因素。研究表明，高血压的影响是一个长期慢性过程，主要表现为动脉硬化、血管腔变窄，损害脏器功能，目前我国高血压患者约2亿人，高血压防治工作呈现“三高”“三低”的特点，即患病率高、死亡率高和残疾率高，知晓率低、治疗率低和控制率低，形势十分严峻。因此，大力宣传防治高血压知识，提高高血压的知晓率和规范治疗率，使血压达标，具有非常重要的意义。本文观察厄贝沙坦联合氢氯噻嗪对原发性高血压的疗效及依从性和安全性。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年1月～2011年7月本院门诊及住院的原发性高血压患者120例，男72例，女48例，年龄19～80岁，平均（61.5±8.0）岁。纳入标准为：坐位血压90 mm Hg ≤ 舒张压 < 110 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），且收缩压 < 180 mm Hg。排除心、肝、肾等重要器官病变，继发性高血压及近期有心肌梗死及心绞痛者。将120例患者随机分为两组，治疗组和对照组各60例。两组一般资料差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。
1.2 治疗方案
治疗前停服所有降压药。治疗组给予厄贝沙坦150 mg+氢氯噻嗪12.5 mg（安博诺，杭州赛诺菲圣德拉堡民生制药有限公司生产），1次/d联合治疗，对照组给予苯磺酸氨氯地平（络活喜，辉瑞制药有限公司生产）5 mg，1次/d。两组疗程均为6周。治疗过程中，观察患者是否有不良反应发生。
1.3 疗效评价标准
显效：治疗后舒张压下降 ≥ 10 mm Hg，并降至正常范围，或收缩压下降 ≥ 20mm Hg。有效：舒张压下降虽未达到10 mm Hg，但已降至正常或收缩压下降10～19 mm Hg。无效：治疗后血压下降未达到上述标准。
1.4 统计学方法
由SPSS 13.0统计软件处理数据，计量资料以组间比较，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后血压变化比较
与治疗前比较，两组治疗后收缩压、舒张压均明显下降，差异有统计学意义（P < 0.01）。见表1。
2.2 两组治疗6周后疗效比较
治疗6周后治疗组总有效率为88.3%，对照组总有效率为75.0%，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.3 血压达标分析
治疗组有43例达标，达标率为71.7%；对照组有37例达标，达标率为61.7%；两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。
2.4 不良反应
两组均无因不良反应而中断治疗的患者，治疗组1例出现乏力，查血钾为3.5 mmol/L，经给予补钾治疗后症状缓解，1例出现胃肠道反应；对照组4例出现下肢及踝部水肿。
3 讨论
原发性高血压是临床最常见的心血管疾病，不仅患病率高，且可引起严重的心、脑、肾并发症，是脑卒中、冠状动脉粥样硬化性心脏病的主要危险因素。其病因为多基因遗传性疾病，各项实验均证实，通过药物控制高血压可以有效降低高血压患者心血管系统疾病的发生率，降低病死率和致残率。目前治疗高血压以利尿剂、受体阻滞剂、血管转化酶抑制剂及钙离子拮抗剂作为一线降压药物。针对单一机制的单药降压治疗达标率总是有限，而多种药物的联合治疗是现阶段提高降压达标率的重要途径。研究认为，75％以上的患者需要联合用药才能使血压达标。优化的联合治疗可增强降压疗效，拮抗药物的不良反应，弥补不同药物的峰效时间，协同靶器官保护作用[1]。中国高血压防治指南提倡高血压联合治疗，有利于提高患者的依从性，减轻不良反应，提高控制率[2]。
厄贝沙坦片是血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，通过抑制醛固酮释放，亦可排钠保钾，从而减少血容量。氢氯噻嗪是一种利尿剂，能降低血管平滑肌内Na+浓度，并通过Na+-Ca2+交换，使细胞内Ca2+减少，从而降低血管平滑肌对缩血管物质的反应，增强血管对血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂的敏感性，使外周血管阻力明显减小，两者联合使用具有协同降压作用。厄贝沙坦还可以减少或抵消氢氯噻嗪长期使用中的低血钾，而氢氯噻嗪则可以拮抗厄贝沙坦可能带来的高钾倾向。苯磺酸氨氯地平是长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂，具有高度的血管选择性，通过选择性地抑制钙离子通过跨膜进入血管平滑肌细胞，使外周动脉扩张，外周血管阻力降低，而降低血压[3-4]。
本实验应用厄贝沙坦联合小剂量氢氯噻嗪治疗原发性高血压，结果显示厄贝沙坦和氢氯噻嗪联合治疗高血压具有确切的降压疗效，总有效率达88.3%，治疗6周达标疗效显著，以舒张压＜85 mm Hg、收缩压＜140 mm Hg的达标率为71.7％，其疗效及达标率明显优于单用苯磺酸氨氯地平组，且不良反应发生率低，表现症状轻微，不影响继续服药，患者依从性好，全部入选患者均完成了临床观察。另外氢氯噻嗪为复方制剂，更加提高了患者的服药依从性，值得在临床中推广应用。单片联合制剂简化了治疗方案，有助于患者长期坚持治疗，应优先选用[5-6]。
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