时间：2023-06-08 10:57:25
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医学影像科质量控制标准，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【摘要】 目的 通过对本院数字影像的质量进行分析， 了解本院数字影像的质量。方法 自本院影像科数据库中随机抽取的1 000张胸部数字影像、500张腰椎数字影像、500张膝关节数字影像，对其影像质量进行评定分析。结果 2 000张数字影像中，甲级片1 466张，平均甲级片率为73.3%。结论 本院数字影像的质量较高。
【关键词】 数字影像； 质量控制；质量保证
［ABSTRACT］Objective To improve the quality of digital imaging by analyzing the films that taken in our hospital.Methods The data were randomly collected from database of our department for quality assessment， which included the films of chest （1 000 pieces）， of lumbar （500）， and of knee （500）. Results In a total of 2 000 films， 1 466 were classified as class-A film， accounting for 73.3%. Conclusion The quality of the X-ray films taken in our hospital is relatively good.
［KEY WORDS］Digital imaging; Quality control; Quality assurance
DR数字影像，是在CR基础上发展而来，目前已经广泛应用于临床，是X线摄影化时代的飞跃。它采用平板探测器（成像板）将X线影像直接转化为数字影像，经工作站处理后，发送到PACS系统，供医生诊断、会诊、打印报告等［2］。我院自2006年以来，引进德国西门子公司Axxioom Arislos FX和MX型DR和飞利浦公司Optimus 65型DR各两台，应用于临床并取得了良好的效果。现将其影像质量结果报告如下。
1 材料和方法
1.1 材料来源
自我院影像科数据库中随机抽取胸部数字影像1 000张、腰椎数字影像500张以及膝关节数字影像500张，共计2 000张数字影像。
1.2 检查方法
本文数字影像均采用德国西门子公司Axioom Arislos FX和MX型DR和荷兰飞利浦Oplimus 65型DR摄取，采用AGFA D5503型干式激光打印机打印。
1.3 数字影像分级评定标准
依据中华放射学会1999年全国放射学会颁布的等级标准，分为甲、乙、丙、丁等4级［1］。
2 结果
胸部数字影像1 000张中，甲级片791张，占79.1%；乙级片187张，占18.7%;丙级片22张，占2.2%。腰椎数字影像500张中，甲级片310张，占62.0%；乙级片175张，占35.0%;丙级片12张，占2.4%;丁级片3张，占0.6%。膝关节数字影像500张，其中甲级片365张，占73.0%；乙级片135张，占27.0%;无丙级片及丁级片。本文总甲级片率为73.3%，乙级片率为24.8%，丙级片率为1.7%，丁级片率为0.2%。
3 讨论
本研究结果显示，我院数字影像的质量较高。但也存在着一些问题，因此，应采取一些措施对我院数字影像质量进行控制，以进一步提高我院数字影像的质量。
3.1 数字影像的工作原理
数字影像的工作原理是在专用计算机控制下，直接读取感应介质记录X线影像的信息。
3.2 影响数字影像质量的因素
数字摄影的优劣与机器的性能和设备参数的稳定性有关，除普通X线设备共有的X线管焦点大小、机器结构的精度等因素影响图像质量外，矩阵大小、图像基础模糊度、位深噪声等也影响图像质量。
另外，摄影设置、曝光的最佳时机以及与病人的沟通情况，均可影响数字影像质量。例如：本组造成丙级、丁级片的主要原因是由于病人不合作，造成摄影的不正确和曝光时机把握不好所致。
数字影像的后处理技术的正确应用直接关系到数字影像的最终质量。例如：数字影像的密度、对比度、噪声、灰雾度等重要参数的设置与调节对影像质量保证影响较大。
3.3 提高数字影像质量的措施
3.3.1 应加强数字成像系统日常维护和保养
数字成像系统属于高集成度、高技术含量设备，维护和保养的好坏对机器能否正常使用起着关键性作用。数字成像系统应定期检测校准。由于环境污染，每天有不少灰尘随设备散热系统的空气流动进入设备表面和内部，应定期清洁，保证原件正常工作。
3.3.2 应提高技术人员的业务素质与操作技能
技术人员自身业务素质、业务水平与数字影像的质量控制、质量管理密不可分，因此应建立完善的科室管理制度，制定严格的DR操作常规，加强对技师的业务培训和自身业务素质的培养。这样才能保证技术人员按常规进行操作，从而保证图像的质量。
3.3.3 应正确应用数字影像的后处理技术
这对提高影像质量也非常重要［2，3］。故技术人员需经常与医学工程技术人员、厂家专业人员进行沟通，以获取更多的实践经验，促使他们开发更好的后处理技术软件，保证数字影像质量的进一步提高。
3.3.4 影像的输出应与激光打印机相互匹配
我院使用打印机多为AGFA干式激光打印机，长时间应用易使热鼓表面污染、部件受损，故应经常保养维护，保证打印机的良好运转。
3.3.5 应制定严格的质量评价标准
包括工作流程、设置标准、图像标记规范、窗宽窗位的设置等。同时，期待我国医学影像界对数字影像新的权威性评价标准尽早问世，从而保证数字影像质量的进一步提高。
总之，只有对数字影像系统各个环节进行严格的质量控制与管理，才能保证获得最佳的数字影像效果。
【参考文献】
1］燕树林. 医学放射诊断影像质量控制与管理［M］. 杭州：浙江医学技术出版社， 2001：51-72.
［2］徐文坚. 医学影像数字化进展与挑战［J］. 青岛大学医学院学报， 2006， 42（4）：238-288.
【摘要】 目的 探讨放射科质量保证（quality assurance QA）与质量控制（quality control QC）管理。方法 以人为本，全面落实科学发展观，实施规范化科学化管理，从根本上提高医技人员对QA、QC认识，增强QA、QC意识。结果 我科从2002年3月起提出加强QA、QC管理，同年年底初见成效，次年6月全面实现甲片率40％以上，废片率控制在2％以下，诊断符合率达到92％的高标准。结论 规范化科学化管理是放射科QA、QC的前提和保证。
【关键词】 放射科；医技人员；QA；QC；甲片率
我院为边疆二级甲等医院，长期以来，受当地经济文化影响，发展缓慢。近十年来，随着西部大开发战略的实施，边疆经济文化快速发展，医疗卫生质量全面提高，医院建设日新月异。有着先遣部队和侦察兵美誉的放射诊断迎来了发展良机。现在，我院放射科有医师3名，技师3名。设备包括美国GE Sytec1800iCT机一台，德国SIEMENS Axiom Iconos MD数字化X线机一台，DigiArcTM100CB C型臂X线机一台，日本日立500mA X线机一台，上海医疗机械厂生产的500mAX线机一台，床旁X线机一台，战备携带式40mA X线机两台。Konica激光相机一台，Kodak DryViewTM8150干式胶片打印机一台。
放射诊断是以放射影像为载体，以临床病史、主诉、体征及各项检查结果等病理生理特征为参考，通过医师的分析得出医学诊断的过程。这些影像或是数字的或是模拟的，或是二维的或是三维的，或是打印在胶片上的静止图片或是显示在监视器上的动态画面，尽管各有千秋，但都有一个共同的特点，那就是人为的因素。一张传统的X线平片同样凝结着一个技师的工作态度；一个三维重建的图像，更能体现出操作者的业务修为；同样，一份报告单折射的是一个医师的专业水平。所有这些，综合体现了整个放射科的总体水平。
在交通、通讯发达的当今世界，医学影像资料已成为了一种可以共享的社会资源，放射科也真正的成为了医院的一个门户。人们（尤其是医务工作者）拿到一份医学影像学资料，很容易得知这份医学影像资料出自于哪家医院，通过这份影像资料的质量水准，自然而然也就大致了解这家医院的医疗水平与规模。基于这种名声在外的考虑，结合我院的实际情况，我们从“以人为本，科学发展”出发，进行了一些相关措施，现已收到了良好的社会效益与经济效益。现将我们的做法与体会报告如下。
1 具体做法
1.1 在QA管理方面
1.1.1 以人为本，增强思想素质，端正服务态度，提高服务质量。QA、QC管理，首先是人的QA、QC［1］。思想决定意识，思想指导一个人的行为，只有高尚的思想素质才能成就良好的服务态度；态度决定一切，良好的服务态度是工作质量的保障。从这一点出发，我们长期坚持职业道德教育，努力提高自身素质修养，从思想源头上树立“以病人为中心，以质量为生命”的服务理念。
1.1.2 落实责任制，增强责任心。人的本质是社会关系的总和。责任源于社会关系之间的相互承诺，是社会关系得以存在和延续的桥梁和纽带。责任的基本内涵在于主体一方对客体一方必须负有义务。也就是说，责任就是责任主体方对客体方承担必须承担的任务，完成必须完成的使命，做好必须做好的工作。在这方面，首先，我们不断建立和完善各级人员的责任规范，做到有章可循，按章办事，用制度规范人的行为。其次，我们强调在分工协作的前提下各司其职，做到专职专管，确保了工作的有条不紊。
1.1.3 加强业务学习，提高业务技能。科学技术是第一生产力，各行业的基本知识则是科学技术的奠基石，我们只有不断的学习学习再学习，才能真正做到精益求精。我们不但要学习基础知识，更要学习不断涌现的新知识，只有这样，才能胜任不断更新的医学影像设备。自2002年以来，我们分别派出多名医技人员前往各上级医院进修，拓展了大家的视野，增强了大家的见识。同时我们定期请各级专家定期来院辅导、交流。通过这种“走出去和请进来”相结合的方式，收到了很好的成效，业务技能得到了不断的提高。
1.1.4 制定符合医学影像诊断的标准，建立健全病例随访追踪制度［2］。放射科QA是一个目标，最终目的就是通过高质量的影像资料做出正确的医学诊断。医学影像的诊断符合率很大程度上体现了放射科医师的业务水平，在医学影像硬件不断充实，图像质量不断提升的同时，我们制定了95％以上的诊断符合率的硬性指标，并用不到两年的时间实现了这一目标，现在，我们的诊断符合率基本在97％以上。
1.1.5 定期对放射科机器设备进行检测和维修、维护；对设备的性能、照片的质量进行定期的评价。硬件的质量保障是放射科QA管理的重要环节。
1.1.6 建立完整详细的记录。这些记录包括KV、MA、S值，电源电压的稳定性，洗片机专用水槽的质量，显影液定影液的PH值，机器的使用情况等。
1.1.7 制定符合当前放射科QA、QC的手册，以便及时查阅与修正。
1.2 在QC方面
1.2.1 人的因素。放射科QC是一个方法、手段的过程，人的因素极其重要，尤其是技师方面，我们要求医学影像的制作过程要科学、客观，而不能片面的主观的处理，力求做到图像清晰，层次丰富，无遗漏，无人为伪影。
1.2.2 设备的运转、性能的情况。影像设备是影像医学的前提，设备的正常运转是放射科QC的关键，对此，我们制定了一系列完善的制度，形成了良好的日常工作习惯，确保了影像设备及其附件得到有效的检测和维护。
1.2.3 材料的选择。包括对各种影像检查所选用的各种材料，胶片、增感屏、显、定影液、造影剂等的规格及厂家。
1.2.4 医学影像资料的产生，主要的是制定一系列完善齐全的检查制度，CT的，普通放射的，各类造影的，平时的，急诊的。这是放射QC管理的最主要环节。
1.2.5 对X线剂量的控制，要做到既能得到稳定的高质量的影像，又能最大限度的减少射线对受检者和工作者的辐射。
1.2.6 提高工作环境质量，使工作人员办公舒心，提高工作效率。同时，良好的环境也会给患者带来信任与安慰。
2 效 果
自2002年3月实施强化QA、QC管理，5年时间里，我科各项指标相对于2002年以前均有较大提高，呈逐年上升趋势。现将2002年3月至2007年3月各项指标制表分析如下。表1 我院放射科各项指标比较（略）
3 体 会
当前医疗形势下，放射科规模越来越大，如何更大程度提高工作效率以及更深入提高医技人员的专业水平，增强工作人员的QA、QC的意识，提高医疗质量，减少医疗差错，杜绝医疗事故，是十分重要的现实问题。QA、QC的有效实施，很大程度上依赖于高尚的思想素质，丰富的专业知识，严谨的工作作风以及先进的科学技术。各项制度和技术措施的系统化、规范化、标准化是QA、QC的基础。放射科QA的最终目的，是在尽可能减少受检者和工作人员受射线辐射量的同时，获得稳定的、高质量的医学影像资料以得出正确的医学诊断。QC则是一种方法和手段，或者说是一个过程、一种行为，是人与物的统一。其一，是人对设备的使用，通过检测和维护使之正常运行。其二，是对医学影像资料的制作过程进行监测和校正的行为，以保证资料的质量。放射科的QA、QC与医院的全面质量管理息息相关，是医院全面质量管理的一项内容。随着科学技术的快速发展，将会有更多更先进的影像设备进入放射诊断领域，基层医院只有不断加强放射科QA、QC管理，才能不断的发展壮大，才能不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求。
参考文献
[关键词] 乳腺X线摄影术；相位对比
[中图分类号] R445 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2011）12（b）-106-03
Clinical application research of phase-contrast mammography
YU Lianshui, FU Lianying, ZHANG Heyi
Department of Radiology, Traditional Chinese Medicine Hospital of Zhoukou City, He′nan Province, Zhoukou 466000, China
[Abstract] Objective: To Study the characteristics and clinical application value of phase contrast mammography system (PCM). Methods: 1 173 patients from July to December in 2010 with the PCM of Japanese REJIUS Pureview M type were examined. Double side breast was examined in both MLO and CC comparably of every patient. The exposure be controlled by polycentric ionization chamber with 26-34 kV and 29-117 mAs. Results: The high guality PCM images revealed the breast skin, subcutaneous fat, mammary gland, pectoralis major, armpit organization and some other organization structures clearly. And it also had a clear image on the compact mammary gland′s microcaleifications which were 0.1-0.2 mm. The X-ray exposure dose was low. 47 breast cancer on firmed by the surgical operation pathology. Among them, the female were 46 cases, the age was 24-88 years old, on the average was 53.13 years old, the right side were 22 cases, the left side were 26 cases, only one male was 55 years old, left side; and the benign tumor were 72 cases, all were female, the age was 19-70 years old, on the average was 40.88 years old, the right side were 41 cases, the left side were 40 cases, double side focus were 9 cases. Conclusion: The imaging features of PCM are outstanding and it provides a reliable basis for the identify and diagnosis of the breast cancer.
[Key words] Mammography；Phase contrast
乳腺钼靶X线摄影仍是目前国际上公认的乳腺癌筛查的首选手段。相位对比乳腺成像技术是近几年应用于临床的乳腺X线诊断新技术，它创新性地将基于X线折射特性的相位对比技术应用于乳腺成像系统，并与传统的X线吸收对比技术完美融合，首先应用于乳腺疾病X线诊断，提高了对乳腺组织和病变细微结构的显示能力。我院于2010年7月引进日本柯尼卡美能达公司研制的相位对比乳腺成像系统，简称PCM（phase contrast mammography），临床应用获得良好效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1 173例患者，女1 168例，男5例，年龄16~88岁，平均43.72岁。
1.2 设备
使用日本KONIKA MINOLTA REGIUS PureView M型数字化相位对比乳腺成像系统，包括高分辨率计算机处理系统（REGIUS Model 190）、高精度激光相机（DRYPRO 793），影像诊断工作站等，其X线球管阳极材料为钼，焦点0.1 mm，焦点至托的距离是65 cm，被投照物至成像板的距离是49 mm，无滤线栅，托大小20.32 cm×25.4 cm。
1.3 摄影方法
所有病例（一侧乳腺切除者除外）常规摄取双侧乳腺头足轴位（CC位）及内外侧斜位（MLO位），全部检查由固定技师操作。曝光方式使用多中心（48个）Flex-AEC全自动曝光技术，X线量数值（包括kV、mAs）与图像同步显示。
1.4 影像质量控制
投照及图像质量标准参照秦维昌主译的乳腺摄影质量控制手册[1]。影像质量评价由专一技师与具有乳腺影像诊断专长的放射科医师共同参与完成。
2 结果
2.1病理结果
1 173例患者，经手术病理证实恶性肿瘤47例，其中，女46例，年龄24~88岁，平均53.13岁，右侧22例，左侧25例，双侧乳腺发现病灶1例；男1例，55岁，左侧。良性肿瘤72例，均为女性，年龄19~70岁，平均40.88岁，右侧41例，左侧40例，双侧病灶者9例。
2.2 图像质量
双侧乳腺轴位及侧斜位对称显示，图像质量均符合乳腺摄影质量控制标准，影像显示范围包括全部及腋窝，皮肤、皮下脂肪、乳腺、胸大肌及腋窝组织等不同组织结构均衡清晰显示，可检出0.1~0.2 mm微细钙化灶，包括致密型乳腺。曝光千伏26~34 kV，毫安秒29~117 mAs，曝光条件与乳腺腺体分型及乳腺厚度呈正相关。
2.3 对微细钙化灶及肿块的X线诊断
见图1、2。
3 讨论
相位对比技术是一个全新的概念，它首先被应用于乳腺X线摄影，为乳腺X线诊断提供了一种新手段。2006年，数字化相位对比乳腺X线摄影系统在北美放射学年会正式展出后当年即在中国投入临床应用[2]。2008年，相位对比乳腺成像技术被编入国家专业教科书[3]，成为数字乳腺摄影的新成员。
3.1相位对比技术的原理
作为一种电磁波，X线具有波的特性，当它穿透物体时会发生两种变化：一是振幅的改变，二是相位的移动。传统X线成像的原理即是利用振幅的改变，也就是X线穿透不同物体时发生的衰减（振幅改变）程度不同而成像，即吸收对比成像技术。另外一种变化即相位的移动，也是X线属性之一，一直以来未被成功地运用到医学X线成像当中。X线穿透不同物体时发生的相位移动的大小与物质对X线的吸收强度无关，就是说，X线相位对比与吸收对比是两种互不影响的X线物理现象（特性）。但如果在原有的吸收对比基础上叠加相位对比的应用，则能够大大提高那些原本对X线吸收对比较弱的软组织结构的勾勒。
同时，X线穿过相邻不同组织的边界时会发生轻微折射，出现相位移动。通过特定的装置和光电技术，可使上述的折射线和正好通过边界的直射线得以重合，该边界处的X线投影就能得到更多的X线信息，从而使边界得到强化，即边缘增强效应。应该强调的是，边缘增强效应可以发生在任何存在相位对比的单位体积组织之间，包括正常组织之间、病变组织与正常组织之间、病变组织内部细微结构之间，均可得到对比增强。
X线相位对比技术首先用于乳腺成像的原因是多方面的。乳腺是由多种软组织构成，而软组织间对X线的吸收对比差别很小，即使使用钼靶软射线成像，图像的对比度仍不尽人意，而且乳腺钼靶成像还是二维复合图像，而不是剖面图像，尤其是对于致密型乳腺，对比度往往会低于视觉阈值而无法被识别。这就是说，仅仅依靠X线的吸收对比对于致密型乳腺来说是不够的，很难显示其细微之处，而相位对比技术的成功应用，恰好弥补其不足。
3.2 PCM特点
Tanaka T等[4]于2005年进行了38例患者的临床试验，同侧乳腺分别用传统屏片系统（SF）和PCM进行乳腺侧斜位摄影，SF采用自动曝光控制，PCM系统球管电压和腺体剂量与SF一致，结果显示PCM系统对于肿块的检出高于SF。沈茜刚等[5]对数字化乳腺摄影与传统屏片乳腺摄影检查的比较研究表明，数字化乳腺摄影检查技术及图像的病变显示率均优于传统屏片乳腺摄影。数字化乳腺摄影系统操作简便、成像快捷、辐射较低，具有较高的临床应用价值。
在乳腺影像质量方面，丁建辉等[6]应用模型进行位相对比乳腺摄影与全数字化乳腺摄影（FFDM）影像质量的比较研究显示，PCM与FFDM在显示RMI-156模拟钙化点簇数、纤维条数、模拟肿块的能力方面相当，两种乳腺X线摄影均具较高的影像质量。
在临床应用过程中，PCM系统具有如下一些特点：①数字化成像。②相位对比技术的应用，边缘强化效应，更加适合东方女性体积小而且腺体致密的特点。③高精度、高分辨率图像，利于乳腺微细结构的显示和超微小钙化灶的检出，包括隐匿性钙化的显示和癌前病变的检出等。④使用空隙法而不用滤线栅去除散射线，有效降低射线剂量。我们选择10个乳腺进行统计，CC位曝光千伏平均值为30.4 kV，毫安秒平均值为45.2 mAs；MLO位曝光千伏平均值为30.7 kV，毫安秒平均值为46 mAs，低于乳腺DR或乳腺CR的剂量。
宛然等[7]关于乳腺摄影DR系统、PCM系统和CR系统的比较研究表明，DR与PCM系统的成像性能相对较好,不仅影像质量较高,而且具有较低的平均剂量（AGD）。武春雪等[8]对乳腺PCM系统与CR系统临床应用的初步比较研究表明，PCM与CR在乳腺实体成像质量上存在显著差异，PCM的图像基本质量及对病变细节的显示情况明显优于乳腺CR系统。
乳腺X线检查的目的主要是对乳腺癌的诊断和鉴别诊断，鉴于作者乳腺癌病例样本较少，PCM乳腺癌诊断尚待进一步研究。
[参考文献]
[1] 秦维昌.乳腺摄影质量控制手册[M].北京:人民卫生出版社,2008:17-33.
[2] 曹厚德.基于相位对比成像原理的数字化乳腺摄影技术[J].中国医学计算机成像杂志,2007,13(5):371-375.
[3] 袁聿德,陈本佳.医学影像检查技术[M].2版.北京:人民卫生出版社,2009:137-138.
[4] Tanaka T, Honda C, Matsuo S, et al. The first trial of phase contrast imaging for digital full-field mammography using a practical molybdenum X-ray tube [J]. Investigtive Radiology,2005,40(7):385-396.
[5] 沈茜刚,顾雅佳,唐峰,等.数字化乳腺摄影的临床应用价值[J].临床放射学杂志,2009,28(4):494-497.
[6] 丁建辉,彭卫军,蒋朝霞,等.位相对比乳腺摄影与全数字化乳腺摄影影像质量的比较研究[J].上海医学影像,2011,20(1):5-8.
[7] 宛然,徐辉,郭丽,等.乳腺摄影自动曝光模式控制下DR系统、PCM系统和CR系统的比较[J].中国医学影像技术,2010,26(7):70-72.
2010年6月22日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组副组长、卫生部党组书记张茅，卫生部办公厅主任侯岩，陕西省政府副省长郑小明，陕西省卫生厅党组书记刘少明厅长，延安市市长、市委副书记陈强及延安市、子长县、安塞县政府和相关领导等出席陕西子长、安塞县农村卫生信息化试点项目启动仪式。华海医信等10余家公司承担此项目的全面信息化建设，其中PACS部分由华海医信负责实施完成。
子长县人民医院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的县级综合医院。医院现有职工257人，高级职称27人，中级职称86人。目前开放病床210张。开设临床、医技、行政、后勤等33个科室。拥有日立牌磁共振、德国西门子双排螺旋CT机、彩色多普勒超声诊断仪、全自动生化分析仪等大型医疗设备等80余台件。年门诊量141600余人次，出院9932余人次，年手术921台。率先开展了在全市县医院较为领先的腹腔镜手术和微创颅内血肿清除术等新技术。医院在县委、县政府的领导下，率先踏上了公立医院改革的破冰之旅。紧紧围绕“让人民群众得到实惠，让监管人员易于掌握、 让医务人员受到鼓舞”的原则，对医院财政补偿机制、价格形成机制、人事分配机制、监管机制、药品购销体系等进行了深入系统的改革。医院先后被确定为卫生部公立医院改革联系点，陕西省、延安市公立医院改革试点单位，“延安市先进集体”，“延安市卫生系统先进集体”等十多项殊荣。医院步入了发展最快、群众得实惠最多、医务人员积极性最高的历史时期。日益发展成为全县民生工程的一张靓丽的名片和对外交流的重要窗口。
建设势在必行，共商解决方案
随着数字成像技术、计算机技术和网络技术的进步，医学影像存储及传输系统（PACS）日益完善成熟，借助信息技术（IT）的强大功能实现影像的数字化存档、高速网络通讯、病历及影像相关数据库检索、管理等，为进一步实现院内无胶片化管理提供可能。通过华海PACS的建设、实施，可以优化科室及医院的工作流程，改变和完善医院的管理手段，创造良好的经济效益和社会效益。通过华海PACS与医院HIS等信息系统的融合，逐步实现医院各系统的互联互通，最终实现病人信息和影像数据的共享，使PACS信息系统为临床提供最好的服务。
子长县人民医院作为延安市优秀的县级医院，拥有先进医疗影像设备，日常检查数据量大，随着应用逐步普及深入，医院的信息处理量不断增加，信息之间的相互关系也不断复杂化。在传统的医学影像系统中，影像存储的主要介质是胶片，影像存储、检索、调阅存在诸多问题。同时，在人工作业的情况下，办理借阅手续、调片、传送相当缓慢，且在这个过程中会造成片子的毁损、遗失，甚至引发医疗纠纷。因此，传统的医学影像管理方法已经无法适应现代化医院对如此大量和大范围医学影像管理的要求。采用数字化影像管理方法来解决这些问题已经得到公认。该医院信息化状况的特点主要体现在基础设施薄弱、技术人员不足、信息化建设滞后，其在PACS方面的表现为：放射科CT、核磁以及超声均使用的是单机系统。
根据子长县人民医院的需求，华海医信与医院主管领导一同制定了PACS建设的实施目标：
（1）实现“人人享有基本医疗服务”、“大病不出县”的目标，缓解群众“看病难，看病贵”的问题。
（2）通过先进的流程控制和技术手段，提高工作效率，优化检查诊断流程，实现信息共享。
（3）质量控制系统从影像、报告、流程三方面确保诊断质量得到控制和提高。
（4）资料存储方式彻底改变，在环保的同时为医院节约胶片使用和管理费用。
（5）为科学管理和绩效考核系统提供了公平、公正、客观的考核机制和平台。
（6）智能扩展可以向下连接各级乡镇医院、卫生所，实现县乡医疗一体化管理，向上连接对口支援协作的医院，充分利用大医院优势医疗资源。
（7）远程会诊、远程培训、远程医疗信息服务可以缩小城乡医疗卫生服务差距。
分步规划，层层深入
根据子长县人民医院的整体规划，华海建议整个PACS在总体规划的基础上按三个阶段进行分步实施。第一阶段是信息科中心机房建设以及放射科PACS建设，同时进行PACS/HIS融合。通过在放射科建立PACS系统，实施医院影像设备的初步整合，建立标准的影像资料、病人资料存储管理系统，为实施院级影像系统奠定基础。
放射科主任呼延斌介绍了主要的实施步骤，他说：“首先，我们连接了医院放射科现有主要影像设备，实现全院影像资料标准化存储与管理。以DAS存储架构为中心，建立PACS大容量集中存储系统，并可平滑扩容，所有数据按照国家相应法律法规进行长期备份保留，保障数据安全。为了数据的安全性，我们建立了系统备份机制及应急措施，系统出现故障时可实时切换，保证不因PACS故障使医院工作受到影响，与此同时，还建立了数据的备份及容错系统，提供数据转移、恢复措施。在工作流程上，我们通过系统优化了放射科室内部工作流程，充分利用网络传输功能，减少检查诊断过程的人工环节。通过与医院整体信息系统HIS融合，实现了患者检查申请、诊断结果反馈等关联业务流程的自动进行，提高工作效率并减少人工操作可能出现的错误。”
华海公司的项目负责人盛开明在谈到PACS的建设时介绍说：“我们在系统内容建立了统一全面的用户权限管理。现在已经实现诊断报告模版化、规范化，实现放射科、门诊及部分相关科室的影像快速调阅，实现科室内各种信息全面、实时、客观统计管理，提供数据分析统计功能并可作为量化管理与绩效考核的考评依据，系统可提供流程评估分析功能；建立科研、教学服务系统以及会诊中心；提供及时、可靠的售后维修服务；良好的可升级性和扩展性，最大限度的节约医院资金。”
第二阶段是实施超声、病理以及临床PACS建设；第三阶段是实施与电子病历融合。针对第二阶段的实施，超声科主任郭亚美谈了自己的感受：“通过在超声科实施PACS系统，对科室内业务流程进行优化，提高了工作效率和医生的诊疗水平”。通过华海PACS的实施应用，实现了放射、超声、病理等科室间信息相互调阅，临床科室可及时浏览病人的图像和报告。
效果显著，提升医院管理水平
子长县人民医院的PACS上线后目前拥有3全套华海PACS放射科网络版系统，超声科华海PACS网络版，其余医学影像项目正在做全面接入PACS的施工准备。华海PACS上线后医院信息化现状具备了以下特点：易管理，易维护；一体化，低成本；标准化，高可靠；智能化，易扩展；远程会诊教学。
（1）加强了医院硬件网络基础设施建设，完善和健全县医院信息系统。
（2）实现了医院影像诊疗过程效率的极大提高，并在此基础上提高了整个医院的诊疗效率，为医院创造了良好的社会效应和经济效益。
（3）结合医院实际工作模式及流程，通过PACS的建设实现了业务优化。
（4）成功实现了医院影像数据及相关信息长期的可靠存储与科学有效管理，使其能更好的应用到医院的诊断、科研、教学等实际工作中。
（5）实现了医院影像诊断过程中各类信息的全面科学管理，提高医院管理效率及管理水平。
数字化影像设备的质量控制与多种因素有关，涉及设备性能、安装调试和使用管理等多个环节。我们分别采取购前质控、安装质控和使用质控等多环节进行质量管理。
1．1购前质控成立设备购进论证小组，科主任担任组长，成员由放射科技术骨干、设备科技术骨干以及相关临床科室主任组成。临床科室根据医院发展需要提出要求和建议；设备科组织相关厂商集中对小组成员进行产品介绍；小组成员对所购设备档次及主要技术要求达成一致意见，形成设备论证比较表，由设备科统一完成标书上网招标。此过程主要目的是确保购进质优价廉的数字化影像设备，并确认与影像质控有关的主要技术指标。
1．2安装质控设备安装前由设备科统一协调对拟安装机房做好前期准备工作，特别强调的是机房改造除满足射线防护标准、严格按要求施工并验收外，应同时做好设备使用人员的基础应用培训，确保其能独立完成各项检查工作。此阶段的重点是确保设备达到使用精度、所需功能完整安装、使用者操作熟练，为后期使用质控打好基础。
1．3使用质控在以科主任为组长的质控小组的统一管理下，每台设备指定专人负责，制作管理卡片附于设备上，确保规范操作，严格要求。在日常质控管理中，每周对设备使用状况及技术质量巡查，根据不同的设备要求，定期对设备进行检测及校准，并做好设备使用及维修记录，以保证设备高质量完好运转。
2结果
通过多年的质量管理，我科的数字化影像设备使用的完好率达98％以上。规范化的管理结合设备的高质运行，确保提供优质的图像，进而促进诊断质量的提高。几年来我科未发生重大医疗差错和事故，甲级片率达98％以上，在历年的各项医疗质量检查中均获得了好评，这为我科和临床科室的科研与教学提供了良好的设备基础，极大满足了临床及患者的需求。
3讨论
3．1影像设备的更新促进管理理念的改变
1896年伦琴发现X线，促进一个新的学科———X线诊断学（放射诊断学）的诞生，有力地促进了临床医学的进步。20世纪70年代初期，CT的出现宣布了影像数字化新时代的到来。随后，MRI、CR、DR设备的临床应用，使影像学科由模拟时代走进数字化时代。影像学科的最基本特征是诊断的基础依赖于图像质量。图像可以定义为通过某种介质再现的景物信息，其中的关键词为“介质”与“再现”。传统影像设备与数字化影像设备的基本区别在于二者的成像方式与成像介质的不同：①模拟影像由连续的成像动作产生，数字化图像是由采样和量化的成像过程所产生；②模拟影像的存储和显示都是同一介质———胶片，数字化影像由光盘、磁盘或服务器等存储设备进行存储，由显示器或胶片显示，存储和显示并不是同一介质；③二者在图像显示的动态范围、空间和密度分辨力等方面均有自己的特性和差异。由于成像方式与成像介质的不同，导致传统影像设备与数字化影像设备从设计原理到使用规范均有极大差异，因此，影像原有的管理措施已不适应数字化设备的管理要求，这就要求我们改变管理理念。
3．2数字化影像设备质控管理内涵
数字化影像设备质控管理内涵尚未见统一标准。我们结合工作实际及相关文献，认为数字化影像设备质控管理应包括：购前质控、安装质控和应用质控三大模块，以及基于上述过程的质量持续改进等。
3．2．1购前质控购前质控也可理解为源头质控。放射科是一个设备依赖性科室，设备的质量好坏决定了图像的质量好坏，而图像质量最终必将影响诊断质量。因此，在设备引进前论证阶段的源头质控尤为重要。除了考虑设备的实用性、先进性，以及满足临床需求外，一些影响影像质量的关键技术参数，如成像的动态范围与曝光量响应（输入／输出关系）、噪声与SNR（典型表达为噪声功率，或者威纳频谱）、空间分辨力与调制传递函数（MTF）及量子检测效率（DQE）等应是关注的重点。
3．2．2安装质控设备安装前，应根据厂商的具体安装要求对机房等做好前期准备。一些细节，如制冷等，不仅影响图像质量，更重要的是影响设备的使用期限。安装期间，对设备使用和／（或）管理有一定经验的专业技术人员应全程陪同，一是可保证与院方相关部门的有效沟通；二是可及时掌握安装进度和解决安装期间可能出现的、影响设备后期使用的关键技术问题，督促厂方工程师按安装指南逐条调试，并对院方标书注明的关键技术要求现场测试，调试完毕采取相应技术手段和科学方法对所购设备进行电气安全和设备性能的检测，并做好相关记录，以确保所购设备的性能指标符合相关的标准。
3．2．3应用质控岗前培训非常重要，在设备正式投入使用前，应先对操作人员进行规范化培训，内容应包括设备的基本操作、安全注意事项（如应急开关位置、防护注意事项等）、某些特殊功能的适用范围，培训合格后方能操作设备。设备投入使用后，操作人员必须按操作规程操作，根据不同的设备要求，定期对设备进行质量跟踪，发现问题及时上报并做好记录。定期对设备进行检测及校准，定期请计量及射线防护检测部门对设备进行检测，发现问题，及时解决，力求以最小的剂量，最佳的图像，满足临床诊断。
3．3维修、保养的重要性
关键词：移动DR；临床应用；好处
移动DR故名思议即为可以移动的DR设备，DR英文全称：Digital radiography，命名数字X线摄影技术，指的是具有图像处理功能计算机控制的情况下，采用一维或二维平板探测器，直接将作为信息载体X线转化为数字信号的一种技术。作用移动DR设备[1-3]，可在一定程度下提升工作效率及工作的质量。
1 资料与方法
1.1一般资料 随机抽取我院2012年～2013年移动DR所拍摄的X光片1200张，其中胸片810张，四肢关节片260张，其他片130张。
1.2系统的设备 岛津数字化移动式X线系统（MUX-100DJ）、图像归档和通讯系统、光学密度计观片灯、激光相机。
1.3结果 组成一个质量控制小组对移动DR所拍摄的X线片进行相关的评价，分成A、B、C、D四级，其中A级为优、B级为良、C级为合格、D级为废片。其中A级片为1110张（92.5%），B级片74张，C级片为16张，D级片为0张，即没有废片。
2 讨论
2.1移动DR的临床应用特点
2.1.1高效 岛津移动DR，电动手感好，摆位方便，成像速度非常快，所需要的采集时间一般只在10ms左右，拍摄通常为5s，大大提升了患者的检测速度，最大限度提高了放射科的工作效率，提升了放射科的经济效益。
2.1.2低辐射 移动DR的辐射量比较低，比起常规的摄片来说，降低了到少30%左右的曝光量即可得到相对比较清晰的图像，在一定程度上减少了患者接受X线辐射的危害。
2.1.3成像质量比较高 通过能量减影、组织平衡等得到质量比较高的对比图像，之后通过计算机的技术，进行相关的处理，得到更加精确图片。此外还可以对一些细节部位进行精细化处理，例如在胸部可很好显示心影后、膈下肋条相重叠、后基底段的相关病变；还可以观察到关节和骨质的细小结构，皮下脂肪、皮肤软组织的变化等。对膈下游离气体、结石、肠梗阻等病变也可通过处理增加了微小病变的显示力。
2.1.4存储方便 数字图像可以用容量大的光盘进行储存，让原来以胶片记录的X线影像所带来的不便得到了解决，进入了图像归档和通讯系统执行网络连接，以此达到更高效、更省时地实现图像储存、诊断、传输。
2.2移动DR的好处 岛津移动DR，是结合了普通DR平板技术以及移动式X线摄影技术为一体的新型移动式X线摄影系统，和普通的床边摄影相比较，其检查速度和质量有着明显的提升，并且填补了X线摄影的平板缺陷，完善并且丰富了放射科数字化网络。和传统的床边机相比，移动DR具有以下几点好处。
2.2.1内置设施 岛津数字化移动式X线系统配置了14×17英寸的平板探测器，对于日常的摄片需要已足够。
2.2.2配图设施 配备有高性能的图像处理系统，拍摄之后马上可以在液晶屏上显示所拍摄部位图像，可以很快的确认成像的质量，同时对临床危重患者的诊断、治疗、抢救，可提供更多更准确的影像资料信息。而且此系统的内置硬盘还可存储超过二千张图像，在拍片的现场可调看和对比之前的图像信息，方便且推进了患者的诊疗相关流程。
2.2.3节省时间 岛津数字化移动式X线系统还可满足DICOM标准的打印和传输功能，可与打印机直接相连接，同时还可运用U盘把图像复制到相关的网络系统当中，大大节省了每天拿着过重的成像板在科室和病房中往返的时间。
2.2.4操作方便 岛津数字化移动式X线系统以两种方式供电，一种是电池供电，另一种是直接接墙电。用电池的供电，只要是在充足的情况下，可曝光上百次以上，无法到达病房后再去找电源插座，对工作效率有很大提升。而且同时还可以采用电瓶驱动滚轮，电动手感好，操作起来非常方便、省时、省力。
2.2.5曝光方式 岛津数字化移动式X线系统的曝光方式有三种：手闸式、定时式、遥控式三种。在患者条件允许的情况当中，定时曝光可在很大程度上，减少医务工作者辐射剂量。
3 相关注意事项
3.1提供良好使用环境 移动DR对温度与湿度都有着相关的要求，在设备的存放地，要保持机房的清洁与通风，温度基本要保持在25°左右，湿度控制在40%～75%。同时对移动DR的电池要进行相应的保养。
3.2定期进行校准处理 在一般的情况下，移动DR经过一段时间的使用之后就要进行相应的校准，此工作的要求非常严格，一般要由医院的临床工程师进行调校。
3.3曝光条件的设置 按照本地具体情况，可以对原来有的设置进行修改、添加，包括投照的设定、探测器的使用、毫安秒等。同时，为了维护图像质量，曝光条件设置一定要确保图像信息量足够大的基础上，尽可能降低X线曝光剂量，这样就要求我们在实际的工作当中，要根据患者的身材、年龄等进行灵活的掌握和使用，注意对相关条件的改变。
4 结论
移动DR作为床边X线摄影的主流发展，一定会在科技的进步中得到更进一步的发展，其图像质量也会随着科学的技术进步和相关技术人员的专业技能的提升，得到更好的保障。移动DR的地位在今后医院的数字化进程中，将会起到越来越重要的作用。移动DR运用于临床当中，尤其是对术中、急、重患者及隔离区内传染患者的床边摄影检查有更高的运用价值，实现了床边影像的数字化。通过加强对床边摄影的规范与质量方面的控制，可以明显提升床边影像的质量，为很多危重的患者争取了宝贵的治疗时间。
参考文献：
[1]邓彤，程晓光.急诊放射科DR的影像质量控制[J].中国医学影像技术，2010（6）.
1．1超声诊疗对人员素质的依赖性大
近年来，我国经济虽然取得飞速发展，但人民群众总体生活水平仍有待提高，加之受现有医疗卫生体制的影响，诊疗费用仍是患者选择医疗服务时的重要参考因素。与其他影像检查(CT、MRI等)相比，超声诊断的损伤性小、电离辐射轻、性能价格比最优，得到大多数患者的青睐，在临床疾病诊疗和预防保健工作中被广泛使用。然而，由于价格相对低廉，程序相对简便，使得超声诊断过度医疗的现象普遍存在。同时，与CT和MRI等技术有所不同，超声影像诊断由人工控制检查速度，即使仪器成像速度再高，单位时间内的工作效率也仍由医务人员的技术水平决定n；准确无误的诊断涉及到多方面的医学知识，要求医务人员对多学科信息综合分析，从多角度集思广益、开拓思路，得出正确结论。因此，超声影像诊断对人员素质、人员数量的依赖性极大。为有效应对超声科室不断增大的工作量，除了添置和引进先进的超声诊断设备外，培养更多的高素质超声诊断医务人员已成为必然选择和当务之急。
1．2新型超声诊疗技术层出不穷，应用难度加大
经过长期的实践和发展，现代超声诊断技术的难易度已出现明显的二极化态势。部分较为容易掌握的常规或传统诊疗超声技术由一般超声技术人员完成。部分已经成熟或标准化的超声脱机分析和图像重建工作，如造影增强时相分析、三维重建等新工作，可由经过专门培训的技师完成。现代科学技术日新月异，新型超声诊疗技术与日俱进。部分技术处于不断完善的阶段，显得比较繁琐、复杂和耗时，但在疑难疾病的诊断与鉴别诊断中将起到关键性作用，推动超声医学不断向前发展。这对超声影像专业人才的学习能力、研究能力和实践能力、协作能力都提出了更高的要求。
2我国超声影像专业队伍培养现状
目前，我国超声影像专业人员队伍主要由近年来逐渐增多的高等院校医科毕业生和早期培养的超声影像技术人员组成，前者具有扎实的专业理论知识，后者经过多年的实践对传统的超声影像设备和诊断驾轻就熟。与国外医师和技师互相配合不同，我国医院单独设立超声科室，由医师或技师独自操作和诊断。这样，病例采集与诊断之间衔接紧密，医师可及时获取信息，调整诊断思路，效率较高，短期内可完成大量工作。然而，超声影像人员虽然熟悉操作和基本诊断，但对某一类疾病的了解不及临床专业医师。超声科室的诊断性与技术性工作分工不突出，对超声影像人才的综合素质和实际操作能力都提出了很高要求，知识和技能兼备的超声影像人员仍较为缺乏。
2．1“学院型人才”实践能力培养不足
卫生部《关于医技人员出具相关检查诊断报告的批复》规定“出具影像、病理、超声、心电图等诊断性报告的，必须是经执业注册的执业医师”，超声诊断专业队伍正在朝着纯医师化方向转型。我国超声专业医师的培养，已形成了本科(临床医疗／医学影像专业)——硕士——博士研究生规范化教育体制。影像专业的本科生进入工作岗位后，虽会有短期实习，但多数毕业生缺乏临床操作经验，且没有执业医师资格、大型医疗器械上岗证等资质证明，一般需要2年的培养周期才能完全胜任日常的临床工作。而目前的研究生教育学制一般为3年，培养计划大多是一年的基础课程学习加2年的专业临床学习，在此期间还需开展一定的科学研究工作，并完成毕业论文。在较有限的时间内，硕士研究生同时面临着继续深造、从事科研和就业的压力。大部分硕士研究生把主要精力放在考试、实验、以及上，毕业后无法在实际岗位上看病问诊，对疾病的认识多止于书本之上。这样的教育模式虽然在一定程度上培养了科研能力，但远不能保证其临床水平。
2．2部分在职人员知识基础较为薄弱
目前在岗的经验丰富的超声影像医务人员大多并未接受过专业相关的高等教育。这部分人员具有大量实践操作经验，在“学院型”超声诊断人才初入岗位之时起到了十分重要的指导和扶持作用，但就全国范围来说，其学历构成水平仍以专科为主。虽然部分人员在工作中接受了更高水平的进修、函授教育，因在岗学习时间有限、系统性不强，部分医院或医务人员自身甚至报着完成任务的心态而敷衍了事，难以弥补其较为薄弱的综合素质。如今很多大型医院引进了先进的影像设备，由于操作技术人员的专业素质原因，许多检查功能并不能得到很好的应用，甚至闲置；据有关资料显示，高尖端的设备只发挥50％的效能，有些甚至不能达到50％嘲。
3超声影像专业人才培养策略
3．1丰富教学形式，重视实践能力培养
超声影像涉及多门学科，知识量大，理论教学较为单调，学生易产生倦怠感。临床知识丰富、专业理论扎实的教师在超声影像人才培养中起到至关重要的作用。教师应充分利用多媒体教学，采用互动式讲座、PBL教学法，调动学生的学习积极性。在确保高质量课堂教学的同时，可定期开展与住院医师的交流活动，尤其是各专科医师的定期讲座将极大丰富超声影像专业学生的临床见闻，各医学院校应充分利用优势资源，建立和维护与医疗机构间的良好合作关系，为本科生提供校外实践平台，通过医院内的观摩、考察、讨论以及实际操作锻炼学生的实践能力。加强与优秀校友和资深医师之间的联系，建立和完善校外导师制；根据研究生的研究方向和就业意向，实施阶段性的院内实习，合理安排医院见习时间，要求掌握各种型号超声仪器的操作和特点，掌握常见多发疾病的超声诊疗技术，熟悉各种检查方法及先进的超声诊疗技术，同时协助医院开展科学研究工作，并完成论文。
XX年是我院稳步发展的一年。在省医科院的关怀下，在眼科所党委的正确领导下,院领导班子团结带领全体职工在保障医疗安全、提高医疗质量、增加业务收入、加强人才队伍建设、强化管理等方面取得了一定效果。
一、医疗工作总体发展态势良好，医疗质量稳定
（一）主要医疗工作年度完成情况
全年完成门诊量xx万余人次，住院xxx余人次，出院xxxx余人次，完成手术xx余台（不含角膜屈光手术），床位使用率100%。收入xxxx余万元。
（二）完善科室设置，深化职能建设，保障医疗安全，促进医疗质量提高
为更好的满足医院发展建设需要，满足就诊患者的诊疗需要，进一步理顺工作流程，规范管理，突出专业、职业化，完善了门诊部、眼底内科、质控办、内科的设置，加强了麻醉科、院感科、护理部、供应室的人员配置，强化了职能发挥，基本满足了医院业务发展需要。
成立医院标准化建设办公室，完善优化重点医疗管理制度120余个。制订了自下而上的质量控制标准并组织集中学习和统一考核，保障全员掌握要点。编印了《医疗制度汇编》、《应急预案汇编》、岗位职责汇编等，方便职工学习掌握和严格落实。
成立质控办，每月按时对各病区对住院病历、医师交接班工作管理、不良事件上报、超时管理、非计划再手术管理、临床路径管理等进行检查反馈，使医疗质量持续改进。
护理部推行责任制和分组管理，重点岗位专人管理和负责，护理培训、技能培训工作走在了各科室前面，有声有色，护理服务质量有较高提高。
全院自上而下进一步明确了职能，细化了岗位职责，全院统筹印发了医院组织架构图和岗位职责汇编。
（三）县区医疗对口支援工作常态化 ，形式多样化
与5所县级医疗机构建立了眼科帮扶协议，安排中高级专业技术人员赴合作医疗机构开展门诊、诊疗、手术帮扶工作，累计派出xx余人次，为当地医疗机构累计接诊患者xxx余人次。
另外捐赠有关医疗机构病床xx张，价值xx万余元。
（四）院内外社会公益活动广泛开展，受到群众好评
广泛开展社区、大型企事业单位的公益活动，已累计完成义诊、讲座xxx余场，覆盖xx市xx余个社区，为万余名群众进行了免费眼科体检，发放各类宣传手册xxx余册。
XX年度与省红十字会合作开展的“光明救助”活动共筛查报名救助贫困人员36人，完成手术30人次，年度累计减免费用12万余元。
全年共帮助65名志愿者和家庭完成捐献遗愿，为130余名患者带去光明，占到了全省角膜捐献复明手术总量的三分之一。
二、获批省发改委工程实验室，科研成绩较突出
xx省角膜病防治与功能重建技术工程实验室获批。
发表sci论文7篇，“中华牌”论文2篇。获国家自然科学基金课题1项，省科技进步一等奖1项
三、深化人力资源改革，完善职工薪酬制度，打造高素质人才队伍
参照省属在编人员标准，为我院职工增发了津补贴并将公积金缴存比例提高到10%，职工人均基础工资每月增加500多元；绩效奖金较去年同期增幅近3成，每月增加支出xx万余元，年度增加支出xxx余万元，职工薪酬平均增幅26%。
四、医院硬件设施持续更新优化，基础信息化建设基本完成
投入近xxx余万元更新设备近xx台套。
医院信息化建设工作持续推进，his系统更新基本完成，验收获通过；完成医学影像pacs系统建设，网络预约系统建设工作完成大半。
五、山东省角膜病防治研究中心项目稳步建设
截至12月底，省角膜病防治研究中心项目已完成地上11层，地下3层,共计1.4万余平米的主体建设，完成主体建设任务的80%。当年累计投入建设资金xxxx余万元。
完成了电梯、供电设备的招标。
拆迁户回迁安置工作基本结束，圆满完成拆迁安置。
计算机X线摄影(computed radiography，CR)系统是计算机与X线摄影结合起来的、是采用成像板(imaging plate，IP)代替X线胶片使普通的X线摄影转换为数字图像，经计算机处理实现了X线信息的数字化储存再现及相关联网及传输。CR系统的使用，完成了X线图像由模拟影像向数字影像转变的飞跃，告别了脏、臭、暗、累的暗室内成像，更重要的是杜绝了废片，极大提高了影像的质量和工作效率。现将CR在综合医院床边摄影中的应用体会报告如下。
材料与方法
1.一般资料
搜集2005年7月～2009年12月，632例床边摄影病例，年龄2～89 岁，共摄片712 张，其中胸片278 张，腹部、脊椎、骨盆片共57张，四肢片377张。
2.设备
西门子POLYMOBIL PLUS床边X线机，Kodak CR950， Kodak IP 板。
3.摄影方法
本组图片均为床边片，摄影参数参照传统摄影，kV不变、mAs减小约1/3左右，焦屏距不变。
4.图像评价方法
运用CR后处理技术进行细微调整，参照有关评片标准，分别评出甲级图片、乙级图片、不合格图片。甲级图片：影像清晰、位置合适、无人工伪影，满足诊断要求。乙级图片：影像欠清晰、位置欠佳、可见人工伪影、可以满足诊断要求。不合格图片：影像欠清晰、位置欠佳、可见人工伪影、不能满足诊断要求。
结果
本组摄影的X射量与传统的屏/片（TP）系统床边摄影不同，在X线投照kV、焦片距均相同的情况下mAs明显减少30%左右。本组共摄片712张，图片质量为甲类图片505张，占70.93%，乙类图片201张，占28.23%，不合格图片6张，占0.84%，由于发现不合格的图像就立即重照，故无废片产生。
讨 论
CR利用了成像介质——成像板，使传统的X线摄影获得了数字化的图像，让传统的X线机有了继续生存的空间。由于CR是通过成像板“间接转换得到”数字化的图像，所以，一般认为，CR系统是传统X线摄影必要的数字化过渡，是X线发展过程中的一个阶段［1］。IP板为CR设备中的贵重易损装置，价格比较贵，IP板管理的好坏，直接影响到工作的效率、影像的质量、医疗安全及经济效益。为防止日常工作中在使用IP板时造成混乱，以及便于查找有问题的IP板，以我院放射科为例，IP板在使用前分别以“门诊部放射科”和“住院部放射科”为单位，用电脑刻字粘在IP板背面进行标注，即把所有属于“门诊部放射科”的16块IP板的背面，按规格排列，标注为:“门放1～门放16”。同理对所有属于“住院部放射科”16块IP板按顺序标注为：“住放1～住放16”。这个做法与别的医院的做法不谋而合［2］。CR系统在综合医院的床边摄影中的应用优势，以我院为例，笔者认为有以下几个方面：
1.摄影过程受干扰因素较少。床边摄影的主要对象是危重患者、行牵引治疗不宜搬动、术后患者及胆系、泌尿系术中造影等。床边摄影多用小型移动式X线机，传统的X线床边摄影由于受多种因素的制约，影像质量难以保证，摄片形成过程中的某一因素发生变化(如条件过高、过低，胶片及洗片因素，患者不配合等)，都将导致摄影的失败而消耗胶片，重照率高；对于较厚部位需要滤线板，操作较为不便。由于CR系统所需X线曝光剂量比常规X线摄影显著降低，曝光时间明显缩短，从而减少了由于病人呼吸、移动等的动态模糊，另一方面可以降低病人的照射剂量［3］。CR与传统屏/片相比降低了患者及工作人员的辐射剂量，胸部投照时为常规X线摄影的1/10～1/7，为腹部、盆腔检查剂量的1/8～1/2，为四肢检查剂量的50%［4，5］。因此在一定的条件范围内，不易出现因条件不当而造成的废图像。
2.曝光的宽容度较大。在CR系统中，可对曝光剂量过大或稍不足的X线影像，通过谐调处理，调节影像的总体光学密度、对比度，得到符合诊断要求的图像。在CR后处理过程中，可利用谐调处理和空间频率响应的调节，来改变影像的锐度，即通过空间频率响应的调节，提高影像中高对比成分的响应而增加局部的对比度。然而CR在后处理图像时，在改变影像密度值，提高影像的对比度，增加组织结构影像边缘的锐利度等，同时也增加了影像噪声的对比度和锐利度，噪声明显增加，若曝光量过小，信噪比就小，通过图像后处理加大了噪声的显示，使影像质量明显下降。因此，合理的选择曝光条件，是图像质量的根本保证，笔者通过实践观察发现，CR曝光条件低于传统的摄片条件1/2时，所得的照片颗粒粗、细节分辨率低，只有当CR的曝光量达到屏片系统的2/3以上时，CR的影像质量才能达到最佳要求，这个结果与文献的记载十分相似［3］。所以， 在实际工作中， 必须选择适宜的曝光量， 摄影条件选择不应偏离标准摄影条件的20%［6］。
3.根据诊断需要，可对病灶的局部进行放大，对比度转换等，丰富了影像的信息，有利于病灶的显示和诊断的准确率。通常用低对比处理和强的空间频率处理相结合，可提供较宽的处理范围和实现边缘增强，利于显示软组织；用高对比处理和弱空间频率处理相结合，可提供与TP摄影类似的影像，在四肢摄影中，可通过空间频率处理的边缘增强技术或改变显示矩阵技术，达到分别清晰显示软组织结构或骨骼细微结构的要求，明显提高骨折的检出率［7，8］。
4.胸部床边X线摄影在临床上应用广泛，是日常工作中重要的检查手段之一。由于床边摄影受床边机容量、病人和配合程度等因素的限制，图像质量往往不及常规摄片［8］。将床边片胸部摄影改用CR照片，只要投照条件使用恰当，图像质量明显提高。而在床边摄影过程中，由于危重病人不能配合， IP板经过CR扫描后显示的影像如果不能达到诊断要求，可以进行重新摄影，避免废片的产生。这一点，传统的床边X射线摄影是无论如何都做不到的。目前，有人把床边X线机和CR系统组合在一起，组成了“移动式CR系统”或叫做“床边CR系统”，当IP板接受X射线照射后，直接现场读取，然后用U盘、移动硬盘等存储介质，直接把图像复制到临床科室的电脑中，临床医生就可以进行阅读，为急重病人的处置赢得了宝贵的时间，如果有网络，也可以直接传输到PACS，放射科医生就可以在第一时间进行阅读和书写诊断报告，这一点比传统床边摄影更显示出其优越性。
总之，床边摄影的主要对象是危重急诊患者、复合性外伤、行牵引不易搬动者、术后患者等，传统X线床边摄影，由于受多种因素的制约使影像质量难以保证，摄片形成过程中的重照率高，浪费胶片。而CR在危急患者床边摄影过程中，用IP板作为成像的载体，因其有较高的灵敏度和较大的宽容度， 曝光时间明显缩短，减少了由于病人呼吸、移动等的动态模糊，具有高于常规胶片系统的密度分辨率，加之计算机丰富的后处理功能，大大提高了危重急诊床边摄影的成功率。
参考文献
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PACS（Picture Archiving and Comunication System）即医学影像设备（CT、MRI、DSA、DR、CR、MG、RF、US等）产生的数字影像的存储、传输、管理系统，是随着计算机与网络技术的迅速发展而产生的综合应用系统，目前很多医院已建立起不同规模大小的PACS。现根据我院PACS的建立、应用及维护方面的一些体会供同行参考。
1 建立PACS
建立PACS首先要规划建立规模的大小：根据医院影像科室情况和资金分析是建立全院的PACS还是影像科室内部的PACS，由于PACS核心软件由工作流服务（Work Flow）和数据库服务（Data Flow）两大部分组成，工作流服务主要负责PACS网络的所有数据的管理与控制，数据库服务提供医学影像文件的归档、索引和查询，还能与医院信息系统（HIS）、医疗放射信息系统（RIS）、临床信息系统（LIS）进行数据交换。因而建立PACS还要根据每天影像设备产生的数据量的大小，患者量少、数据量小的影像科室可以建立简单小型的PACS，仅用1台服务器安装一套PACS软件运行；而患者量大、数据量大的影像科室就必须建立大型的PACS，将工作流服务和数据流服务分别安装在2台服务器上同时运行并发处理来获得较快的数据处理速度，避免数据传输高峰期间传输时间长和丢失数据现象。PACS的组成也分硬件和软件：硬件包括影像设备、计算机网络、服务器，软件有实现图像存储、后处理、浏览、打印等功能软件。建立PACS的资金投入大部分都在软件上。
建立PACS有3种方式：医院自己开发软件建立PACS；医院与软件厂商合作；医院直接购买厂商软件建立PACS。自己能开发软件建立PACS的医院不多，直接购买厂商软件不一定适合自己的工作流程。一般都选择医院与软件厂商合作共同开发建立适合医院现状和发展的PACS。
PACS建立的前提条件：（1）医学影像设备产生的是标准的DICOM(DigitalImaging and Communications in Medicine)3.0格式图像；（2）根据数据流量建立实用的计算机网络；（3）在服务器上安装PACS的相关应用软件。早期的医疗设备由于设备产生的数字图像格式都是由各个设备生产厂商自己确定的专有格式，需用厂商的转接卡转换成DICOM3.0格式标准来实现。目前的医疗设备产生的数字影像基本上都支持DICOM3.0这一标准，第一个条件基本都可以满足。建立计算机网络有很大的伸缩空间，必须事先统计出数据流量大小，超过最大数据流量太多的网络显得浪费；不满足最大数据流量的网络又会出现高峰期网络阻塞，造成PACS工作不稳定。PACS建立后会根据医院发展的需要，不断扩展升级软硬件，同时医院的工作会越来越依赖PACS，因此一定要选择具有很强的PACS软件研发能力、软件运行稳定、能长期合作的PACS软件厂商。
建立PACS的同时最好同时建立放射信息系统（RIS，Radiologist Information System），患者的个人信息、检查和报告信息都用RIS保存。RIS与PACS还要实现无缝连接，相互关联。其作用在于：操作影像设备检查患者时，登记患者信息能直接从RIS调入，避免重复登记，保持PACS和RIS的一致性；诊断医师在用RIS出诊断报告时能直接从PACS调阅出对应的图像浏览，从PACS的DICOM图像浏览软件浏览图像时能直接调阅出对应的诊断报告。
建立PACS注意事项：（1）服务器存储容量大小：根据检查产生的数据量及需要在线浏览时间估算出存储容量大小。容量太小不方便查询，太大显得浪费，毕竟同样配置的计算机硬件价格会越来越便宜，目前在线存储设备主要采用磁盘阵列。（2）数据离线保存的方式：可刻录成CD光盘、DVD光盘和保存到磁带。这3种方式保存的数据容量从前往后逐渐增大，PACS使用的软件也有很大的区别。常规用光盘刻录机刻录DVD光盘永久保存，数据的查询检索和管理比较方便。数据量大也可选择磁带。（3）PACS连接的工作站科室自己是否能扩展：PACS在功能上肯定是可以扩展的，但很多厂家把工作站运行程序的一部分写在了硬件狗上，必须插上硬件狗工作站才能运行。
2 应用PACS
PACS建立后诊断医师通过计算机网络用PACS图像浏览工作站直接在显示器上看图写诊断报告，能快速的为临床科室提供影像资料和诊断报告，同时还可以避免很多重复劳动，减少人为差错，提高工作效率。可以同时调阅各种检查设备的图像观看，同一幅图像还可以使用不同的窗宽窗位获得不同角度的影像信息，减少图像重拍的次数，诊断医师在显示器上观看的是信息无丢失的原始图像，可以更好的发现早期病灶和微小病灶，能更好的为临床服务。影像科室可实现全数字化，所有患者的检查资料传入PACS实现永久数字化保存，与传统的保存方式相比节省存储空间，长时间保存图像质量不会下降，临床病例的收集和资料的查阅变得异常方便，实现计算机网络办公改善了工作环境，提高医院的管理水平，为医院实现规范化管理、进行质量控制创造条件。 在教学方面PACS的数字化图片教学与传统的胶片相比更加生动、形象、方便，能让学生接收更多的影像信息。影像科室内部的PACS只是数字化医院计算机网络系统的一部分，其它系统还有：医院信息系统HIS(Hospital Information System)、放射信息系统RIS(Radiology Information System)和临检信息系统LIS(laborary information system) 等。PACS作为医院局域网上运行的系统之一，还应该与其它信息系统完全融合、进行数据交换，实现整个医院数字化、网络化。简化操作流程，方便管理，提高全院的工作效率，降低医院的运行成本。
随着广域网的实现，在建立数字化医院的基础上还能组建跨地区的PACS，即远程放射系统，通过因特网进行远程诊断，提供远程协助，带动整个地区的影像学发展。
3 维护PACS
从与其他周边医院交流的情况来看很多厂家的PACS硬件和软件都出现过故障，我院PACS方面故障有：影像检查设备、网络交换机、光纤收发器、服务器风扇、计算机、服务器管理软件、工作站软件等，一般来说小型硬件设备出现故障无法维修就直接更换，例如网络交换机、光纤收发器、服务器风扇等。而大型检查设备维修很大程度上还依赖于生产设备厂家，毕竟很多时候用户工程师查出故障却苦于没有备件替换。在软件方面容易出现工作站与PACS服务器不能互通信息，这种现象有时是工作站设置被更改，有时是网络物理连接中断，但多数情况下是PACS服务器运行异常。严重时由于不可抗拒的力量使服务器停止运行，要恢复只有重新安装PACS软件，而已经保存的数据资料能否正常使用还得依赖于PACS软件已生成的数据库，这就使得PACS服务器数据库的备份和恢复变得异常重要，因此在数据库备份方面除了将数据库备份到服务器上外还必须定期备份数据库到其他安全的设备上以防万一。
PACS的维护是一个异常复杂、艰巨的工作，特别是在大型医院，PACS停止运行会打乱整个影像科的工作流程，造成科室工作混乱，同时还会影响到临床工作的开展，因此PACS出现故障后必须快速排除，这就要求维护工作人员具有很高的业务水平，能快速定位出现故障的环节并能成功排除故障。我认为从事PACS的维护工作人员最好能参与影像科室PACS的前期筹建、安装、调试、熟悉影像科室的工作流程，同时能参与PACS厂家的一些培训，在工作中善于总结经验，这对快速排除PACS的软硬件故障很有帮助。
山东省远程医学中心成立于1998年，2006年根据省政府及卫生厅的指示精神启动了山东省远程医学惠民工程，加大了对中心的建设力度。到目前为止，中心已经对口援建了省内外180家联网医院，包括2008年援建北川县，对震后临时医疗机构和新建县人民医院投入了建设支持；2011年，山东省对口支援新疆的具体部署，省远程医学中心又援建新疆喀什地区4个县的县医院，分别是疏勒、英吉沙、岳普湖和麦盖提，这4个县公共卫生服务水平十分落后，医疗机构基础设施、医疗设备基本由国家、自治区和山东省援助或资助；2012年中心将援建青海省海北州，将远程诊疗的触觉延伸到更广阔的空间。
山东省远程医学中心为对口援建医院提供远程会诊、远程手术指导、远程心电图传输、远程医学影像传输、远程病理会诊和远程教育等形式的医学帮助，切实缩小了不同地区的医疗水平差距，将山东省立医院的优质医疗资源共享，提高了边远基层地区的医疗诊断水平和质量。
远程医疗提升基层医院技术水平
1. 基于云平台的远程医疗网
为规范远程医疗的工作流程，中心建设了远程医疗网作为其官方网站。“我们的网络是基于云平台的理念而建设的，在远程医疗网络里，联网医院分别设为三级、二级和一级，用层级辐射的方式来构建远程医疗平台。”山东省远程医学中心主任张喜雨介绍说，“省医学中心建设一级平台，辐射到地级分中心；地级分中心再建设二级网络平台，辐射到下面的县医院；县医院建设三级网络平台，辐射基层的乡镇卫生院。这些医院共享一个数据库，既有公有云又有私有云，这样的方式能最大限度地节省医疗资源，将小病留在乡镇等基层医院解决；疑难病症集中到市三级医院获得诊治。”
据张喜雨介绍，目前省远程医学中心已经建立了两个地级分中心，一个是滨州医学院附属医院，一个是泰安中心医院，还有其他一些地区的地级分中心也在相继建设中。
同时，由于县医院建设资金有限，无法实现数据本地、异地备份，省远程医学中心还利用自身的服务器、存储等资源为县医院开设了数据托管服务，县医院的医疗数据会在相对空闲时间内自动备份到省远程医学中心，即实现了数据异地备份，也实现了数据安全保护与托管。
2. 24小时内解决远程会诊申请
在远程医疗网上，记者可以实时看到联网医院提交的远程会诊申请，有临床会诊和影像会诊等各类需求。一般每天会有15~20例会诊申请，有时会高达25例以上。而不论多少例申请，中心都尽量在24小时内处理完毕。具体流程是：联网医院提交申请，中心总服务台和申请医院指定的专家进行电话沟通，请专家到远程医学中心进行会诊并出具诊断建议。
“除了远程会诊，我们中心还通过远程医疗网开展远程医疗教育、区域临床检验、远程电子病历、远程家庭监护和远程重症监护等多种医疗服务，目前还可以实现远程挂号、远程会诊和远程转诊转院等操作。”张喜雨说，“现在省远程医学中心的远程会诊网络和卫生应急指挥网已经联网，将有助于重大疫情和应急医疗救助的患者实施紧急诊治和远程会诊。”
3. 远程遥控数字病理切片会诊
省远程医学中心是卫生部病理远程会诊试点省级中心。在远程病理会诊中，张喜雨现场与五莲县人民医院进行了远程互联，向记者演示了远程遥控数字化病理切片的诊断。通过远端的遥控，中心不仅可以做到远程病理切片的诊断，还可以遥控对方的病理显微镜，进行如物镜转换、放大倍数、玻璃片移动和灯光调节等操作，效果非常震撼。
“病理科的远程会诊可以极大地提高下级医院的诊断水平，在这方面我们也已经进行过多次会诊。下一步我们将会在联网医院部署远程移动查房，从源头上减少医疗事故和差错，帮助基层医院提高医疗质量和水平。”张喜雨说。
4. 移动式远程巡诊工作站实现远程查房与重症监护
未来，中心将在联网医院中部署远程移动查房和远程重症监护项目。在这个项目中，移动式远程巡诊工作站可以说是当之无愧的“主角”，在省远程医疗中心的走廊上就摆着这样一台移动式远程巡诊工作站，引起了记者的极大兴趣。
据张喜雨介绍，这台移动式远程巡诊工作站总价值约30万元，配备高清摄像头、专业医用显示器、无线网络接收器及交互式电子病历系统等高端配置。还可以通过软件将平板电脑、PDA移动终端与巡诊工作站系统连接起来，实现远程操控。助手现场为记者演示了平板电脑与巡诊工作站屏幕的远程互动。也就是说，将来无论把远程巡诊车摆放在任何一个病区或任何一家基层医院，中心的专家都可以手持平板电脑对巡诊工作站所装载的系统进行远程遥控，实现工作站屏幕与远端屏幕的实时互动，对患者进行远程查房和诊治。
“将来我们要将移动式远程巡诊工作站推广到基层医院中，真正实现远程移动查房和远程会诊相结合。这个项目将有效延伸远程医疗的触角，避免基层医院由于诊断水平有限而造成的诊断错误或用药不合理现象。”张喜雨说。
远程医疗发展面临重重困难
省远程医学中心发展的这十几年中，并不像外界想象的那样一帆风顺，对于远程医疗目前发展中面临的困难，张喜雨坦言：“信息标准和质控这两个问题解决不了，远程医疗开展起来就会很难。”
1. 信息标准不统一
其实，信息标准问题不只是远程医疗，也是国内医疗信息化面临的最大难点所在。虽然我国制定了部分信息的标准化规范，但标准宽泛、更新缓慢等问题还是成为医疗信息化建设的瓶颈。另外，各医疗IT供应商的产品种类繁多，一些不符合信息标准的产品也造成医院信息系统的种种乱象。
“我认为，各地应该设有自己的信息标准主管部门，来负责定期实时更新标准。还要设置企业的准入制度。这方面可以参照IHE测试，从一个系统的每一个角色开始，一步步做起。”张喜雨说。
2. 信息的质量控制很重要
现在很多地区和医院都在部署远程医疗，但远程医疗的准入制度是什么？恐怕很多人都对这个问题抱有疑惑。有人说我们医生用QQ软件与专家沟通；有人说我们的远程会议也可以进行会诊，那么这些方式究竟能否纳入到远程医疗的范畴中来呢？
针对这个问题，张喜雨表达了自己的看法：“质控的重要性不亚于执行标准。我感觉远程会诊的技术标准、准入制度一定要提高一个层面，如果QQ沟通、截屏传输也可以算作远程医疗的话，那么远程会诊则无标准可言。”
一般来说，远程会诊是基于特殊的、疑难病症而开展的诊治，如果图像不清晰，那么专家也无法鉴别。所以远程会诊的信息一定要是原始数据，才能支持远端的分析和会诊，信息的质量控制是头等重要的事。
3. 将远程会诊收费纳入医保报销
目前的远程医疗还处于发展阶段，要让患者、医生和医院都满意，才能在这三方的支持下获得全方面发展。而现在，山东省远程医学中心仅仅向基层医院收取部分专家费，有的基层医院甚至是免费为患者进行远程会诊，这些费用远远难以维持中心运转。
“所以，目前远程医疗发展受阻也存在机制的原因。应该把远程医疗纳入到医保和新农合的报销范畴中，并且将其提升到一定的高度，探索适应远程医疗发展的长效机制，远程医疗才能得到顺利发展。”张喜雨说。
4. 实现纵向的信息化建设
在当前大型医院的信息化建设中，以HIS、EMR、LIS和PACS等系统为中心的横向建设相当完善。“但现阶段我国医院信息化建设非常缺乏纵向的延伸，而只有纵向的信息系统、纵向的数据整合才能对医院的诊疗水平有所提高。”张喜雨说，“以EMR为例，如果能实现纵向的EMR共享，那么将某一种疾病在乡镇医院、县医院、市级医院和省级医院中的所有数据整合起来，进行数据分析与挖掘，这才是医疗数据的真正价值。所以下一步的区域信息化建设，必将是基于横向建设的纵向信息化发展，这才能提高整个医学的专业水平。”
[关键词]医联体；财务管理；会计核算
1国内外医联体财务管理与会计核算研究现状
1.1国外研究与实践进展
20世纪80年代开始，国外对如何促进医疗机构之间的资源流通、信息共享，进而提高整体医疗服务水平和效率进行了研究和实践。关于“医疗资源整合”（HealthIntegration），国外研究更多提及的概念是“整合型卫生服务”，世界卫生组织将其界定为“对卫生服务加以组织和管理，使居民和患者能够及时获得所需的服务”，而医联体是实现方式之一。美国于20世纪90年代建立了整合型卫生服务体系（IntegratedDeliverySystem，IDS），涵盖外部整合和内部整合，整合领域覆盖初级卫生保健、医疗中心，主要形式包括健康维护组织（HealthMaintenanceOrganization，HMO）、医疗责任组织（AccountableCareOrganization，A－CO，）、以患者为中心的医疗之家（ThePatient-CenteredMedicalHome，PCMH）。英国、德国、加拿大也积极推进医疗机构之间服务的整合，重点领域是初级卫生保健。可见，国外整合型卫生服务建设在制度设计及发展进程上与我国不尽相同，梳理其组织模式、建设原则、利益主体、质量评价等方面，对我国推进医联体建设有借鉴意义。
1.2国内研究与实践进展
我国有关医联体的政策文件最早可以追溯至2010年，而后逐年递增，近两年来全国及各地区颁布的有医联体政策数量大幅增加。《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（〔2017〕32号）和《国家卫生计生委关于开展医疗联合体建设试点工作指导意见》（卫医发〔2016〕75号）界定了医联体的概念、四种组织模式（医联体、医共体、专科联盟、远程医疗协作网）、两步走建设目标（2017年建立医疗联合体制度框架，2020年形成较为完善的医联体政策体系）和重大作用（建设具有中国特色的分级诊疗制度的有效载体）。在此基础上，各地相继出台医联体建设指导意见、方案、医保及药械采购方面的配套文件，落实及推进医联体建设。随着医联体内医疗机构合作日益深入、业务往来逐渐增多，对人、财、物管理提出了更高要求，如医联体机构在财务报表编制及会计核算方面存在“原始资料获取难、设备耗材入账难、业务收入计量难、业绩核算分配难”等问题，在经济运行效果监测方面存在“监测不及时、指标不完善”等问题，都是现阶段医联体实际操作中亟需解决的关键问题。近年来，对医联体财务管理及会计核算的研究主要集中在财务管理模式、内部会计核算、法人治理结构、财政补偿机制等方面。财务管理模式方面，紧密型医联体对财务管理集中管理要求较高，需成立医院财务管理中心，从全口径、全功能角度整合财务管理及会计核算，实现预算管理、资金管理、业务协同、决策支持、监督审批“五统一”。会计核算方面，目前的难点是双向转诊病人医药费用核算，医疗业务往来票据入账、成本核算、收入计量，财产物资代采购与入账，各机构间绩效考核与分配。法人治理结构方面，紧密型医联体医疗服务效率最优，但需纵向整合二级、一级医疗机构，也要考虑经营理念、权责机制、管理结构等方面的重组风险。财政补偿机制方面，在保证分级拨付财政补偿机制不变的情况下，可以加大对医联体整体的财政投入力度，同时加强绩效考核，促使医联体形成真正的利益统一体。
2医联体主要经济活动分析
医联体内部主要经济活动的内容、特点决定了其财务管理及会计核算的重点和难点，也是编制财务管理流程及会计核算方法的逻辑起点。本研究主要依据《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（〔2017〕32号），结合各地医联体建设指导意见和方案、文献分析结果，将医联体内部主要经济活动归纳为三类———技术支持类、资源共享类、信息建设类，分别将其对应于四种医联体组织模式（医联体、医共体、专科联盟、远程医疗协作网）。
2.1技术支持类
技术支持类经济活动主要包括专科共建、临床带教、业务指导、教学查房、科研和项目协作等；核心目标是促进优质医疗资源共享和下沉，提升基层医疗服务能力；对应模式有医联体、医共体、专科联盟、远程医疗协作网，既可以是松散型，也可以是紧密型。
2.2资源共享类
资源共享类经济活动主要分为医疗业务资源共享和非医疗业务资源共享，医疗业务主要包括医联体共建共享医学影像中心、检查检验中心、病理诊断中心、心电诊断中心、相关诊疗业务（会诊、坐诊、转诊）等，非医疗业务主要包括消毒供应、药品供应、耗材供应、委托管理等；核心目标是为医联体内各医疗机构提供一体化服务，提高医疗服务质量和效率，促进医疗资源共享；对应模式有紧密型/半紧密型医联体和医共体。
2.3信息建设类
信息建设类经济活动主要内容包括建设及维护健康管理信息平台或远程医疗协作平台，实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享，便于开展预约诊疗、双向转诊、健康管理、远程医疗等服务；核心目的是充分发挥信息系统对医联体的支撑作用，实现医联体内诊疗信息的及时互联互通；对应模式为医联体、医共体、专科联盟、远程医疗协作网，既可以是松散型，也可以是紧密型。
3基于医联体主要经济活动的财会问题探析
3.1组织管理方面
紧密型/半紧密型医联体大多设有理事会、监事会、多个并列资源/业务中心及综合管理中心，组织架构利于分工，但不利于统筹管理。例如，签约社区卫生服务中心与上级医院的业务科室、辅助科室、财务处、绩效工资管理中心之间的交叉衔接，对医疗交叉业务计量、财务票据管理、医疗质量控制、专家合作帮扶、绩效考核与分配等业务带来了挑战。
3.2技术支持类经济活动方面
2018年7月26日出台的《医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）》（国卫医发〔2018〕26号）提出了“医联体综合绩效考核指标体系（医联体）”，共有5项一级指标、18项二级指标、37项三级指标，其中6项三级指标涉及技术支持类经济活动。例如，医联体内上级医院派医务人员开展专科共建、临床带教、业务指导、教学查房、科研和项目协作等业务情况（定性），医联体内二级以上医疗机构向基层医疗机构派出专业技术/管理人才的人次数及占比，牵头医院帮助下级医疗机构开展新技术、新项目的数量，牵头医院帮扶下级医疗机构开展专科建设的情况（定性），基层医务人员去上级医院学习进修的人次数，帮扶下级医疗机构提升管理能力情况（定性），等等。但目前仍存在以下问题：一是医联体内部技术支持类经济活动定性要求多、定量要求少，考核难度大；二是资金筹集渠道有限，政府主体责任有待落实；三是成本核算有待加强；四是如何将财政补助资金与绩效评价结果挂钩，有待进一步完善。
3.3资源共享类经济活动方面
紧密型/半紧密型医联体大多成立了医学影像中心、检查检验中心，开展转诊、会诊及合作专家到基层医疗机构出诊等业务，但仍存在以下问题。一是影像诊断、检查检验类医疗服务，多以上级医院对基层医疗机构的折扣，或基层医疗机构返还上级医院医疗费用的形式结算，在财务管理及会计核算规范性、科学性及制度化上仍需加强。例如，在制定折扣或返还比率时缺乏成本核算，没有及时将其列入医联体合作协议，并进行动态监控及定期调整；会计核算科目及支付票据有待进一步规范。二是《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（〔2017〕32号）提出“在医联体（包括跨区域医联体）内，医务人员在签订帮扶或者托管协议的医疗机构内执业，不需办理执业地点变更和执业机构备案手续”。但从医联体集中管理的角度，在基层医疗机构出诊的专家应由上级医院统一安排及备案。同时，各医院对专家出诊费的标准不一致，有的是基层医疗机构以劳务费形式发放至个人（个人账户在上级医院备案，统一将账户转给基层医疗机构），有的是将专家出诊挂号费支付给上级医院，还有的是集团统一补偿，等等。
4对策建议
4.1成立医联体建设办公室，协调医联体人、财、物集中管理
由上级医院牵头建立医联体建设办公室，作为紧密型/半紧密型医联体常设中间机构，两端分别衔接签约社区卫生服务中心和医院各科室，负责合作协议及补充协议签订、双向转诊落实、检查化验等资源共享、人员培训及帮扶、信息互联互通、业务量核实与计量、绩效工资及激励机制改革等工作，成为紧密型/半紧密型医联体人、财、物集中管理的纽带。如医联体各机构共享检查检验资源，社区卫生服务中心将结算统计表提交给医联体建设办公室，医联体建设办公室送审检验科审核，无误后通知财务科收款并开具发票，同时提交绩效考核机构计入工作量。
4.2明确医联体专项资金，加大资源下沉考核力度
对技术支持类经济活动，建议各级政府落实办医主体责任，完善财政补偿机制，设立医联体建设专项补助资金/医改专项补助资金，对基层医疗机构予以补贴；由基层医疗机构则依据上级医院提供带教、查房、质控、巡诊等技术帮扶和人才培养的数量和质量，统一支付给上级医院（建议可支付一次），从而引导上级医院在医联体中切实履行责任、主动帮扶，发挥引领作用。同时，上级医院将绩效考核计入工作量，并纳入医院绩效考核体系，参照医联体合作协议确定的标准，进行考核与奖励，将考核评价结果作为人事任免、评优评先等重要依据，与医务人员绩效工资、进修、晋升等挂钩。
4.3加强医疗业务成本核算，确保医联体可持续发展
医联体在开展医学影像、检查检验、心电诊断、病理诊断等项目前，上级医院及基层医疗机构均应开展合作项目成本核算，计算合作项目基线成本率。将合作项目基线成本率作为医联体内签订合作项目协议折扣率或返款率的封顶线。同时以半年为一个周期，监测及分析合作项目运行成本。相应业务科室也应对成本的重要组成部分进行核算和监测。以检验科为例，其重要成本组成部分为试剂成本，可从合作项目实际成本核算的角度，剖析检验科核心成本项目的情况。
4.4配套财务管理信息化建设，提升医联体管理效率
建立集中的财务信息管理系统，是医联体实施资金集中管理和有效监督、控制的必然选择，也是实现高效财务管理的必要手段。具体可从两方面着手：第一，医联体应将财务管理的相关业务流程通过信息技术进行融合，清晰反映医联体业务及经营状况，快速核对现金、支票等票据，及时把控医联体各成员机构业务收支状况，便于财务人员及时跟进分析，实现事前控制、事中管理和事后追踪；第二，重新梳理和完善财务管理制度，执行统一的财务制度，满足医联体财务管理与监控要求。通过设置会计核算系统权限和预警功能提示，做到对会计事项的事前计划、事中控制和事后分析的监督，有效提升财务管理水平。同时，按一定的财务管理程序和方法,设置医联体财务管理机构和人员配置,统一会计报表和会计核算方式，实现财务数据的集中管理。
4.5完善医疗服务价格、医保支付等相关配套政策
进一步协调发改、医保部门研究制定远程医疗、家庭病床、居家护理、签约服务、巡诊服务、出诊服务等医疗服务价格调整政策，使医联体相应业务开展更加有据可依。同时，推动建立与医联体发展相适应的医保总额管理方式，探索按人头付费、按病种付费模式，引导医联体内部形成顺畅的转诊机制，促使优质医疗资源下沉。
参考文献
[1]李红.医疗联合体财务管理初探[J].经贸实践,2017(5):212.
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