时间：2023-06-08 10:58:32
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇临床医学定义，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词：临床医学；翻转课堂；教学现状；应用方法
1翻转课堂模式实施的必要性
当下，网络资源虽然给临床医学学生的知识学习与能力提升提供了更加广阔的平台，但是由于学生的自学能力较低，对于知识的理解能力有限，内化程度较低，缺乏师生之间的沟通与互动，在这样背景下呈现出来的开放性教学模式，难以达到有效提升临床医学教学效果的目的，学生缺乏实践参与机会，难以实现知识与实践的有机结合。翻转课堂的出现，弥补了开放性教育中的不足，构建了以学生为主的医学课堂教学方式，在开放性教育模式的基础上，针对不同层次学生的基础知识与能力差异性，制定了科学的知识学习与实践能力培养方法，通过科学的引导，恰当好处解决了传统临床医学教学中的诸多不足，促进了学生的个性化发展，具有重要的意义。
2临床医学教学现状
2.1知识内化问题
在以往的临床医学教学中，教师在医学教学目标定义为满足考试的需求，缺少对知识掌握与应用能力的了解，多数学生都是在面对即将到来的考试时临阵磨枪，而考完试之后，几乎没有学生会对知识进行进一步的深入探究。在课堂教学中，教师用一套“万能”的教学方法，将临床医学课堂中包含的知识内容一次性的强行灌输给学生。虽然学生在短时间内记住了大量的知识，但是由于缺乏深层次的掌握，真正达到知识内化的较少，随着时间的推移，对知识的淡忘以及理解上的偏差。
2.2实践探索方面
在新形势下，医生法、医疗举证倒置制度的实施，作为双重身份的临床医生和带教老师不敢轻易将动手机会让给学生，会直接告知正确答案或最简单的操作方式，学生也很少主动探究原因，结果有不少同学外科实习结束了，还没有参加过几次手术。即使上台了，也只能是拉拉钩，缝合、止血等基本操作仍不熟练，更谈不上主刀。内科实习结束时，一些基本的操作如胸穿、腹穿、骨穿等基本操作还不会做。
3翻转课堂的有效应用方法
3.1理论学习阶段
美国教育家布鲁姆曾经提出，学生在理论知识学习阶段，只要具备充足的时间、经常性的练习、及时性的反馈，一般都会达到课程标准中提出的学习效果。利用翻转课堂理念，创新教学技术，在医学课堂中运用教育信息化技术，制作媒体课件，通过媒体可见的分解、主题讲解、美化修饰，需要注意控制媒体课件在医学课堂中占用的时间，以10分钟左右为宜。为了激发学生在临床医学翻转课堂中的学习积极性，在视频课件制作中，应科学筛选内容，提升教师的信息技术应用能力，在视频课件制作中融入幽默风趣的语言。受到各种原因的影响，学生在学习中的差异性是必然存在的现状，为了满足不同层次学生的个性化发展需求，教师在自主学习资料时，需要依据每一位学生的知识掌握程度，给予科学的指导，并且鼓励学生正确认识自身能力范围，自主制定学习计划，自主定义视频观看的次数以及网络中浏览的内容。在学习遇到问题的时候，应积极与同学、教师讨论，建立一个随时沟通的平台，如QQ群、微信群等，将学习中遇到的问题记录下来，通过课堂学习的过程得到答案，或者课后咨询老师。
3.2注重学生的学习过程
从建构主义的角度分析，学生的知识学习需要一个完成的过程，在这个过程中学生参与、发现、思考、总结、反思，才能实现真正意识上的知识理解与掌握，在学习的过程中产生疑问，以疑问为动力，激发学生的学习动机。建构主义在新课程改革下被大力推崇，翻转课堂在临床医学课堂中的实施，符合建构主义理论。在建构主义理论下构建的临床医学翻转课堂教学模式，主张以学生为主体，以教师为引导的教育观念，学生是知识学习的主人，教师在其中扮演的角色为引导者、启发者、参与者、促进者与共同学习者。在此基础上，临床医学教学模式实施的教学方法鼓励学生对知识的自主追求、意义构建，培养学生的自主学习能力、自主探索精神、敢于质疑的品质，以促进学生对临床医学知识的理解与记忆程度。
3.3通过协作学习提升学生实践能力
协作学习理论要求学生对其发现的问题、学习的感受和搜集的资料等与小组成员分享，也要求对其他组的观点、意见进行质疑、争论和商讨。这样小组内部和各小组之间形成了小环扣大环，环环紧扣的局面，提升学生自尊心和学习的信心。运用翻转课堂协作学习理论，让学生学会与其他人合作完成工作，学会与患者的深入沟通和交流。在治疗过程中，同学与同学、小组与小组之间交换诊疗方案，每组写出错误和值得借鉴的地方，并对照检查自己的报告情况，最终完成诊治。
服务临床
追本溯源，要想弄清楚这个问题，首先来看看PACS的定义是什么。2012年的PACS专题叫《从区域走向区域的医疗影像》，在该专题的开篇综述中，本刊曾对PACS尝试做如下定义：可以实现对符合DICOM标准的医学影像的分析、处理和诊断，并可以进行图像三维后处理的医学影像系统。没错，我们给出的定义里有“三维后处理”，这正是我们今年的主题。
且不说今年主题，先来说说定义中的“医学影像系统”这几个字。PACS说到底是一个医学影像系统，不管是分析、处理、诊断还是三维后处理，PACS所做的一切都是围绕着医学影像进行的。而医学影像呢？很显然，是为医学尤其是临床医学服务的。一番条分缕析之后，不难看出，PACS终究是为医学尤其是临床医学服务的。
这也是我们一直关注并将持续关注PACS的原因所在。
现在开始说今年的主题――三维重建。如你所见，在我们给出的PACS的定义中就有与它类似的一个词――“三维后处理”，也因此，讲PACS尤其是未来的PACS，三维重建一定会是无法绕开的话题。
两极分化
在操作本次专题时，我们采访了近二十位医学影像学从业者，其中包括十多家三甲医院的医学影像相关科室的主任和副主任，他们对三维重建的评价可谓两级分化。
北京大学第一医院在三维后处理方面多有应用，该院有国内最大的前列腺癌数据库，泌尿外科甚至可以做到把某个地方发生前列腺癌的概率标志在腺体的三维图像上，这个工作当然是在医学影像科的大力支持下实现的。
在十多年前就提出“整合影像学”概念的西安交通大学第一附属医院PET-CT室主任郭佑民也是三维后处理的“拥趸”，他认为包括三维影像在内的整合影像学将有可能颠覆时下的诊疗路径，创立新的医疗模式。
当然也有一些不同的声音，部分接受我们采访的专家表示，三维影像后处理对放射科的工作影响不大。他们的观点大概是，放射科的主要工作是做诊断，而诊断最主要的对象是横断面图像，三维影像对诊断工作并无太大作用。甚至有接受采访的专家表示“三维重建在我们医院基本都是研究生在做，我不是太清楚。”
革新诊疗模式
专家们对三维影像后处理的看法以及重视程度差别何以如此之大？个人理解或许是与其医院的业务方向有关，如果该院的临床科室没有太多三维影像后处理的需求，为临床科室提供服务的放射科自然不会在这方面深入钻研。
而正在享受三维影像后处理所带来的益处的专家，对三维后处理今后的作用和定位则给予了高度的评价。王霄英说：“我觉得，三维影像后处理会改变整个医疗服务的模式和理念。”表达类似观点的还有四川大学华西医院放射科高级工程师王跃。
【关键词】 目标结构；一年级学生；临床本科；系统聚类分析
中图分类号：C913.2 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2009)006-0436-05
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2009.06.016
Goal Structure Set by Medical Freshmen in a Medical University
YAN Yu-Bing1 ，HUANG Zi-Jie2，3@，Lin Da-Xi4，LI Yue-Ping3
1Department of Epidemiology and Statistics,Fujian Medical University,Fuzhou 350004,China
2Institute of Education,xiamen University,Xiamen 361000,Fujian Province,China
3School of Public Health,Fujian Medical University,Fuzhou 350004,China
4School of Humanities and Social Sciences,Fujian Medical University,Fuzhou 350004,China
@ Corresponding author,Email：iii@qztc.省略
【Abstract】 Objective：To investigate the content，structure and response intensity of the goals set by medical freshmen.Methods：A total of 289 freshmen who major in clinic medicine were randomly selected by cluster sampling method from a medical university and then divided into two groups.One hundred and eighty-nine freshmen was asked to answer the question about the goals they set in the period of five years college life.Forty-six items with frequencies no less than 5% were selected as the analysis units,and the another 100 freshmen were asked to categorize these goals based on their comparability.Data were analyzed by systematic cluster analysis.Results：Forty-six goals with high frequency were classified into 11 basic clusters and 6 high-order clusters,including "professional quality","external and internal cultivation","interpersonal relationship","career planning","role cutilvating",and "interests and hobbies".Conclusion： The goals set by the medical freshmen can be considered as a multi-level structure.
【Key words】 goal structure; freshman; medical student; systematic cluster analysis
美国马里兰大学管理学兼心理学教授Locke于1967年提出了目标设置理论，他认为目标使人们知道他们要完成什么工作，以及必须付出多大努力才能完成，各种外来激励因素都是通过目标来影响动机的［1］。在高等学校学生教育管理中导入大学生成才目标管理，最核心的内容是成才目标的设置，通过目标设置这一激励理论，引导大学生根据社会期望和自身发展的需要，确立适合自己的目标体系，并把它作为学习生活的动力和自我发展的方向［2］。
临床医学本科一年级学生正处于青年期自我统一性形成的关键期，处于这一时期的青年，正是发展自我意识，进行自我观察、自我评价、自我完善，解决自我矛盾的关键时期［3］。刚刚跨入大学校园这座“象牙塔”的他们在处理诸如情绪状态不稳定，对新生活环境的适应不良，自信心和独立性不足，人际交往障碍等问题时，无疑是个不小的挑战，有的甚至会出现目标的丢失和理想真空［4］，从而可能导致新生在日常学习和生活中充斥着焦虑、茫然、百无聊赖等不良心理状态 ［5］。因此，他们能否综合分析与权衡自己的兴趣、能力、特点，并结合时代特征，合理规划其大学五年的奋斗目标并以此作为前进的动力是一个值得关注的问题。关于临床医学本科一年级学生目标的探讨在现有的文献中很少涉及，本文旨在通过系统聚类分析［6］的方法探讨这一年级学生目标设置的内容和结构，进而揭示医学院校关于学生教育存在的某些薄弱环节。
1 对象与方法
1.1 对象
方便选取某沿海医科大学临床医学本科一年级学生共13个班级（每班有4个小组），626人。以小组为单位，整群随机抽取其中的25个小组共294名学生（每组11~13人），平均年龄（19.7±0.9）岁，其中男生（19.8±0.9）岁，女生（19.5±0.8）岁。编号后采用SAS统计软件随机分为两组，第1组：194名，其中男生113人，女生81人，回收有效问卷189份，问卷有效率为97.4%；第2组：100名，其中男生50人，女生50人，100名研究对象均完成本次调查。调查时间为第2学期开学后第2个月。
1.2 方法
1.2.1 目标设置内容收集和分析归纳
WAI技法（WAI technique）是指对“我是谁”（英文“who am I”，简称WAI）这样的问题自如回答，其形式上是自由书写20种回答，故也被称为20句子测验（Twenty Statements Test），该法始于20世纪50年代（Kuhn & McPartland，1954）。本研究采用改造后的WAI技法，要求第1组被试针对“您打算在大学本科毕业前通过自己的努力实现哪些目标”这样的问题，用至少10种相异的回答，说明头脑中浮现出的关于自己大学本科期间的各种打算，将每个研究对象关于目标设置的内容按照质性研究法的分析归纳方法(Robinson，1951)进行分析归纳。在上述归类过程中，为每一个目标定义设定一个关键词，使其能较充分地反应该定义目标的内容，并把属于该定义的目标用这一关键词编码，以利于后期的频数统计。
1.2.2 目标的频数统计与分类［6］
找出频率占所有被调查者5%以上的高频目标共46个。将所选出的高频目标制成卡片，所有高频目标设为一套，并配有指导语，采取个别施测的方法,要求第2组被试根据它们之间的关联性把这些卡片分成尽可能少的若干堆，使每一堆代表一类目标。
1.3 统计方法
运用SAS8.0软件对数据进行统计分析。对任何两个目标被归入一类中的次数进行统计，以作为这两个目标相似性测度，从而构建一个46×46的下三角矩阵，再进行系统聚类分析［7］。对两组计量资料的统计采用t检验，计数资料的两组比较采用卡方检验，以P
2 结 果
2.1目标反应频次的一般情况
全部被试提供的目标共计1988个，每人平均反应（10.57±2.00）个，其中男生提供的目标1154个，平均反应（10.59±2.16）个，其中女生提供的目标834个，平均反应（10.56±1.75）个，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。所选的46个高频目标累计频数1774，占89.24%。
2.2目标的反应强度
对于每个目标，越多的人设置了该目标，说明它在临床医学本科一年级学生中的目标体系中存在的越普遍。本文把每个目标占所有被试者的百分比定义为该目标的反应强度［8］。表1显示的是46个高频目标的反应强度。
2.3系统聚类分析结果
2.3.1 初步结果
使用Ward最小方差法。在较低的层次上，46个高频目标被聚类成11个基本簇（见表2）。
2.3.2最终结果
在较高的层次上，11个基本簇被进一步聚类成6簇（见图1）。若按反应频次从大到小的顺序排列，6个高阶簇依次为：“职业素质”簇（604,由Ⅰ、Ⅲ和Ⅴ类合并而成）、“内外兼修”簇（419，由Ⅱ和Ⅶ类合并而成）、“我他关系”簇（279，由Ⅵ和Ⅸ类合并而成）、“角色培养”簇（206，由Ⅳ和Ⅹ类合并而成）、“职业规划”簇（140，由Ⅷ类组成）、“兴趣爱好”簇（126，由Ⅺ类组成）。
2.4 目标反应强度的性别差异
46个高频目标中，男生在“考试及格”、“拥有爱情”、“学业学位”、“教师认可”、“满意工作”4个项目的反应强度高于女生（P0.05）见表3。
3 讨 论
3.1 目标的层次结构
图1展示了临床医学本科一年级学生的目标结构，具有很好的层次性和归纳性。46个高频目标被划分为11个基本簇和6个高阶簇，从不同侧面反应了研究对象的目标构成。从高阶簇来看，被试的目标体系中最重要是职业素质的培养，其中以“实用科学”和“学业成绩”为最，“临床素质”所占的比例较低，提示被试还没有从中学的应试教育模式中转变过来，一切还是以考试为中心。有诸多学者提出，国内外关于医学生的教育目标存有许多不合理成分［9-10］，特别是在国内，学校培养出来的学生很多都是高分低能儿，本研究的结论也证实了临床医学一年级学生在学业方面，更加重视学业成绩，而非自己的专业素质，如何扭转这种局面是今后关于临床医学生教育一个值得探讨的问题。排在第2位和第3位的高阶簇是“内外兼修”和“我他关系”，在一定程度上也反映出被试在重视专业学习外，对于提高自己综合素质和交际能力的愿望。
3.2 目标反应强度的性别差异
从本文性别差异上看，6个高阶簇的反应强度在男女之间的差异均无统计学意义，但在基本簇的内容上还是略有差异的。男生更加注重的是自己的外在表现，希望能在大学期间能达到“爱情事业双丰收”，学习方面最怕的是考试不及格，拿不到学位；相比之下女生则更加重视提高自己的内在素质的和交际能力，对于爱情也处于比较被动的状态。这可能与我国传统文化对男、女生性别角色要求的不同造成的。
3.3 目标反应强度的意义
在本研究中，排在前6位的目标分别是：英语四级、英语六级、获奖学金、文化修养、基础知识、满意成绩，说明这一年级的学生在规划自己未来目标时，已经普遍重视自己“外在装饰”，希望自己在毕业时能有个体面的成绩。另外有超过20%的人，把养成良好的学习习惯和生活习惯当作是自己的目标，这说明研究对象在刚跨入大学校门不到1年的时间内，还是有较大比例的人不能够很好地适应医学院校独特的学习和生活。
早在10年前，美国内科医学委员会就提出了一个合格的医学生，必须具备的道德素质有：利他主义、有责任感、会尊重人、诚实正值［9］，国内的学者也提出：21世纪的医学人才，概括起来必须具备：德高、博学、医精、能力强、身心健康等素质［10］。可见，道德素质对于一个医学生来说是十分重要的，这也是今后医学生教育的重点之一［11］。通过本研究看到，临床医学本科一年级学生对“德高”的重要性还未能有充分的认识，只有2.65%的被调查者把提高自己的职业道德素质当作自己的目标，所以，关于职业道德的教育是今后医学院校必须加强的一个方面。
3.4 与前人研究的比较
王云责通过对我国高等医学院校医学生现实培养目标的因素分析得出8个因素，包括职业心理素质、职业相关学科知识、临床技能、道德品质、身心素质、政治素质、职业道德、现代社会适应能力。我国高等医学院校医学生期望培养目标的因素分析抽取的12个因素包括：临床技能、身心素质、职业心理素质、职业相关学科知识、政治素质、一般知识、道德品质、现代社会适应能力、自我提高能力、职业道德、创新意识与能力、专业知识［12］。本研究采用系统聚类分析的方法，在抽取的11个低阶簇中，基本上涵盖了上述培养目标的内容，说明临床医学本科一年级学生在经历了一学期的大学生活后对自己在大学期间应该塑造一个怎样的自我在很大程度上已受到了学校或他人目标的同化，他们所设置的目标和学校的要求基本一致，这也证实了学校培养计划对于学生成才的重要性［13］。
3.5 研究的启示
目标设置的内容是一个开放式的答案，在对类似资料进行描述时，传统的统计方法常常只是简单地对频数分布进行描述，所说明的问题也常常局限于表面，并且缺乏结构性和系统性。我们知道，人类头脑中的概念不是单个存在的，而是作为概念体系的形式存在的，这些概念可能是相反的、相近的、相属或部分与整体的关系。在认知心理学中，概念的结构是指概念的表征由哪些因素构成以及这些因素的相互关系，在构建具体的模型时，常常使用的方法之一就是层次网络模型［14］。在本文所阐述的目标结构中，基本单元是高频目标，每个高频目标具有一定的特征，把这些高频目标按内容的关联性和逻辑的上下级关系组织起来，可以构建一个目标的层次网络系统。系统聚类方法的基本原理是：首先将n个样品看成n类，然后将性质最接近的两类合并为一个新类，得到n-1类，再从中找出最接近的两类加以合并变成n-2类，如此下去，最后将所有的样品合为一类，这与上述层次网络模型的构建在形式上是相似的。本研究结合调查技术，利用第二组被试构建不同高频目标间的相关系数矩阵，目的是为了把这种高频目标之间的相互联系用具体的数字体现出来，在转换成距离矩阵后，采用系统聚类分析的方法通过深层次的内容分析［15］，探讨临床医学生目标设置内容的结构特点，进而发现隐藏在目标背后的潜在结构，这无疑是个有意的尝试。类似的问题是否还可以应用结构方程模型、神经网络模型进行阐述还需要进一步进行研究。
参考文献
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黄先生5年前购买了一份重疾险。2007年8月，他被确诊患早期甲状腺癌。黄先生到保险公司申请理赔，但保险公司以早期甲状腺癌不在理赔范围予以拒绝。黄先生感到很生气，正准备诉诸法律，却在当年10月份被通知又可以赔付了，原因是《重大疾病保险的疾病定义使用规范》2007年8月正式实施了，该规范重新定义了重疾险。黄先生感到很奇怪，想进一步知道具体详情。
概括说来，《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(以下简称《规范》)新在两点：①统一了“重大疾病”定义和核心病种。其中对最常见的25种疾病的表述进行了统一和规范，并规定为18周岁以上人群提供的重疾险产品，必须包括以下6种重大疾病：恶性肿瘤、急性心肌梗死、中风后遗症、冠状动脉搭桥术、重大器官移植和终末期。肾病。这一举措方便消费者比较和选择产品；②保险医学“变”临床医学。《规范》指出投保人是否发生了符合合同定义所附条件的疾病，应由专科医生明确诊断，并限定作出诊断的医生须在二级或二级以上医院相应科室从事临床工作3年以上。《规范》中的疾病定义在统一和规范后更符合临床医学实情。
对于老保单持有人而言，如果发生理赔纠纷，原有保单j的定义清晰明确，法院可以按照原有定义进行裁决；如果原保单条款解释模糊不清，可参照新定义进行仲裁或判决。此外，根据保险“有利于被保险人的解释”的理赔原则，如果原有保单中某种疾病定义或责任免除更宽松，就沿用原有定义或责任免除进行赔付：如果《规范》中该种疾病的定义或责任免除更宽松，就参照《规范》中的标准定义或责任免除赔付老保单的重大疾病保险。这样，统一的重疾险定义对保险公司的新老客户而言，都有积极意义。
不过，由于新老保单费率不同，老保单也不可能完全沿用新保单的条款进行赔偿。
慎重投保 谨慎退保
王某一家购有三份健康险，家庭年缴保费总额1万左右，已缴纳2年。去年股票和基金大热时，王某为了有更多资金炒作股票和基金，他作出了将三份保险退保的决定。退保时才发现损失不小，不过为了火热的股票和基金，他也顾不了那么多了。
保险点评：复旦大学保险系副教授 陈冬梅
根据保险法的规定，客户在收到正式合同并签署客户回执后的10天之内，可以随时退保，这时客户没有任何损失。这10天被称作“犹豫期”。除此之外，退保并不能百分之百得到原来所交的保费。因为投保人向保险公司支付保费，如果发生保险事故，则领取保险金：如果没有保险事故发生，则保险公司将此未用保费的一部分以风险保费的形式摊赔给其他发生事故的人，另一部分则以储蓄保费的形式用责任准备金的方式积累起来，以备未来可能出现的保险责任。王某如果退保，他所领取的退保金等于其保单的责任准备金扣除解约的费用(包括人的佣金等)。至于具体的损失，王某可以查阅保险合同中所附的现金价值表。保险险种类型不同，退保损失各异，但总的来说退保的损失比较大因此退保宜谨慎，王某退保后，保险合同终止，王某一家失去健康保险保障。此后，如果王某想要得到同样的保险保障而重新投保的话，他将不得不付出更高的代价。随着年龄增长，疾病发生率提高，保费也相应提高，再次投保时可能需要新的观察期，附加保费也要重新支付，等等。
保险是金融市场不可或缺的一部分，也是投资理财重要的工具之一。但购买人身保险，仍然应将其主要功能放在保障上。也就是说，购买保险时，第一要买的应是保障型保险，资金富余时才买投资型保险。不应将保险与股票和基金的投资回报率简单作比较，随意退保去追逐股票和基金是不可取的。
【关键词】临床医学；专业学位；培养质量；评价体系；研究生教育；双轨合一
1当前临床医学专业学位硕士研究生培养质量评价中存在的主要问题
1.1生源质量与评价
培养高素质的医学人才，生源质量是关键，好的生源质量可以令研究生的整个培养过程事半功倍，但随着研究生教育规模的快速扩张，临床医学专业学位硕士生素质良莠不齐[7]，现行的研究生招生初复试制度不能很好的选拔人才，基本上是一考定终身，而且缺乏学生思想素质方面的考核，严重影响了临床医学专业学位硕士研究生的生源质量。建议将各研究生招生院校减少初试成绩所占比重，适当扩大复试差额比例，让导师和学生可以双向互选；增加本科期间表现优秀直研、直博的推免生比例；在复试中，增加临床医学专业研究生临床实践能力考核项目；增加政治思想、医德医风、使命感及责任感的考核项目。
1.2临床工作能力与评价
在“双轨合一”培养模式下，临床医学专业学位研究生在临床要经历至少33个月的轮转科制度，研究生大部分时间可以跟随临床老师工作在临床一线，有更多的机会接触临床，在轮科中不仅可以练习病史的采集、体格检查和临床常见的基本操作等，大大提高了研究生的临床工作能力，但同时还需要培养研究生良好的医德医风和较高的人文素质[8]。但目前，临床轮转科室对研究生的管理不够严格[9]，出科考核也没有具体的指标，考核内容过于简单，重点不突出，缺乏量化考核标准，而且受考评人主观影响较大，难以形成完善的考核体系。现有《临床医学专业学位临床能力考核办法》的要求，标准以指导性为主，细化、量化的指标较少，因此有必要建立一个量化、客观、系统的临床能力考评体系，同时注重对人文素质和理论知识水平等指标的考核。
1.3科学研究能力与评价
在“双轨合一”培养模式下，临床医学专业学位研究生要求一入学就进行科室轮转，虽然研究生的临床实践能力得到提高，但课程学习和科研培训的时间相应减少，而且很多教学内容陈旧，教学模式老套，照本宣科的教学方式普遍存在。一方面，很多专业型学位研究生整天忙于临床工作，研究生课程只能安排在周末或晚上，让学生疲于应付，难以真正的掌握；另一方面，由于临床医学专业学位研究生注重临床实践能力和专业理论知识，减少了科研设计、科学实验、统计分析等内容，导致研究生科研能力减弱，教学效果及毕业论文质量受到极大影响[10]。建议改革授课方式和考核办法，探索在线学习等形式的教学方式，建设一批优质研究生网络公开课程；构建专业学位研究生课程学习支持体系，满足个性化发展需求[11]。
1.4就业及社会评价
专业学位设置的初衷在于满足社会对特定行业和职业需要的高层次应用型人才的需求，因此有必要从行业和职业发展需求出发，将“服务需求、提高质量”的研究生培养工作方针谨记于心。就业及社会评价作为临床医学硕士专业学位研究生培养质量评价考核体系中重要一环，必不可少。临床医学专业学位硕士生毕业后能否在医疗及相关行业就业，或继续进行深造；毕业生能否胜任工作岗位；用人单位对毕业生的评价；分析用人单位对研究生培养质量的满意度等[12]，这些都是重要的考量因素。
2初步构建临床医学专业学位硕士研究生培养质量标准和评价指标体系
2.1确立临床医学专业学位硕士研究生培养质量标准
以往临床医学专业学位硕士研究生评价体系缺乏系统性和整体性，指标意义抽象、缺乏针对性，评价标准可测性不强等缺点，究其原因，就是因为各院校对研究生培养质量标准定义的理解存在歧义。本研究通过前期调研，深入临床硕士研究生教育教学和管理一线，大量征询了研究生、研究生导师、教学管理人员、专家领导等各方对临床硕士研究生培养质量标准及评价相关问题的意见建议，结合国际国内医学教育标准，明确了临床医学专业学位硕士研究生培养质量标准，并在此基础上进一步构建临床医学专业学位硕士研究生评价指标体系。
2.2初步构建临床医学专业学位硕士研究生评价指标体系
本研究在构建临床医学专业学位硕士研究生培养质量标准的基础上，初步拟定了临床医学专业学位硕士研究生评价指标体系，该体系是一个多元参与且涵盖研究生培养全过程，形成性评价与终结性评价相结合的评价体系，可以使研究生导师、教师、管理人员、学生等均能参与评价。该指标体系主要包括“学生基本素质”“临床工作能力”“科学研究能力”和“就业及社会评价”四个一级指标及细分的十个二级指标、二十三个三级指标，具体见下表。因进一步的第二轮调查问卷正在进行中，所以暂时无法对拟定的临床硕士研究生培养质量标准内涵及各级评价指标进行筛选，无法确定各级指标的权重系数以及末级指标的评价标准。
（广州医科大学 公共卫生学院，广东 广州 510182）
摘 要：为了适应现代医学模式的转变和未来社会对临床医学高素质综合人才的需求，提高临床医学专业硕士研究生的流行病学课程的教学效果，应从多方面入手，包括培养学生学习的兴趣、培养流行病学的思维方式、采用实践教学及案例教学等，注重培养学生实际解决问题的能力.
关键词 ：临床医学；硕士研究生；流行病学；教学
中图分类号：G642文献标识码：A文章编号：1673-260X（2015）08-0234-02
基金项目：广州市教育科学“十二五”规划课题（1201420504）
流行病学是公共卫生或预防医学的带头主干学科，也是整个医学的重要基础学科.流行病学既是一门医学方法学，也是一门广泛应用于其他学科的应用科学[1].作为医学的横断面学科，流行病学在研究领域的跨学科性是非常明显的，已渗透于不同专业研究者的科学研究中.流行病学能够培养研究生的宏观逻辑思维，在某种程度上具有哲学深度，能弥补一般现代科学偏重分析性而综合性欠缺的不足[2].
近年来，不断出现的新发或经典的传染性疾病爆发或流行，如严重急性呼吸综合征（SARS）、禽流感、埃博拉、中东呼吸综合症(EMRS)、艾滋病及登革热等，向工作于疫情一线的临床医学工作者提出了严重的挑战和更高的流行病学知识的要求.在处理疫情和救治病人的过程中，深刻暴露出了医务工作者特别是非预防医学专业医务工作者流行病学技能的不足及其流行病学知识的淡薄.如何使流行病学教学更好地为今后疾病的预防和控制工作服务?如何培养出符合医学模式转变和人类疾病谱改变的、具有高素质的新型应用型临床医学人才？在新形势下如何加强临床医学硕士研究生的流行病学教学，应引起流行病学教育工作者的高度关注和思考[3,4].
1 明确课程的重要性，培养学习兴趣
临床医学专业的学生，普遍认为流行病学不是必修的专业课程，所以不重视本门课的学习.因此，在流行病学的教学过程中，首先要使学生深刻认识到流行病学相关知识和技能对其今后工作和学习的重要性和不可缺少性，让学生从“被动学习”转变为“主动积极学习”.因此，在课程的第一节课，关于流行病学的定义及其发展简史，及其与其他学科的相关性的教学过程中，引用大量历史上有名的事件，阐明流行病学在临床医学开展疾病治疗中的作用.例如，介绍1987—1988年，欧美多中心合作进行的著名“心律失常抑制试验”，以评价心肌梗死后心律失常是否应常规应用I类抗心律失常药的研究；迄今世界上最大规模的高血压治疗随机对照试验(Hypertension Optimal Treatment)：寻找一个最佳的降压水平，即血压降到一个怎样的最合适水平，才能把心血管疾病的危险性降到最低；英国的临床医生Doll和Hill应用流行病学病例对照研究的方法，得出了吸烟是肺癌发生的危险因素的研究.通过联系实际的生动事例，既使学生深刻地理解到流行病学方法的运用方法及重要性，也培养了学生学习的兴趣，提高了学习的自觉性和积极性.
2 知识融会贯通，学以致用
对于临床医学专业硕士研究生来说，流行病学和卫生统计学是两大学习的难点.很多临床医学专业硕士研究生在本科阶段已学习过统计学和流行病学课程，但在研究生的学习阶段，对这两门课程仍然所知不多.要学好流行病学，必须要有一定的卫生统计学基础.但现实的情况是，大多数硕士研究生对卫生统计学是理论上一知半解，不能解决医学实践的实际问题.因此，在流行病学的授课过程中，根据实际的案例，有意识的引导学生应用卫生统计学的知识解决流行病学的研究问题.如在讲授实验流行病学的课程中，根据实验组和对照组的人口学资料，教导学生如何应用卫生统计学方法评价两组的基线资料(如年龄、性别等)是否均衡可比.通过多案例不断的反复强化，让学生不断重温过去所学习的知识，达到多学科知识融会贯通、理论联系实践、学以致用的效果.
3 案例教学法
在学习过程中,学生们对流行病学课程的很多抽象概念理解不清，通常是“学了不能用”.所以在授课过程中，反复向学生强调，流行病学是一门方法学，相当于厨师手中的菜刀，只有多练习、多应用，才能应用自如.在教学过程中,将讲课的顺序改变为:提出问题、基本原理(结合问题解释)、研究设计及实施(结合问题解释)、研究实例(解决问题)，一方面可让学生比较容易理解，另一方面，让学生带着问题学习，学习结束能利用所学知识解决问题.另外，实习课程也结合相关的具体案例，让学生学习如何应该流行病学的知识，解决实际的问题.同时，在授课过程中，根据授课内容，有意识的向学生留下思考问题及课后作业.如在描述性研究的授课过程中，向学生提出问题：如果要了解当地居民糖尿病的发病情况，应该收集哪些信息？调查表如何设计？通过结合实际案例的教学方法，学生的就很容易掌握该方法的原理和实施方法，并且知道了该方法的用途.
传统“填鸭式”的单向灌输式教学模式，学生处于被动地位，学习兴趣低，并在一定程度上压抑和束缚了学生的创新思维；既不能充分体现流行病学这一应用科学强大的应用性特征，也不能培养学生在疾病防治实践中独立解决实际问题的能力[5].在此教学模式下，学生学习理论知识后，亲自参与案例的解决，提高了他们综合运用理论知识的能力，也培养了学生学习的兴趣，提高了学习的自觉性和积极性.流行病学的新教学模式，培养了学生的科研思维能力，也使学生体验了科研课题的选题、设计、实施的过程，引导学生逐渐进入科研领域，为以后的学习和工作打下了良好的基础[6].
流行病学是一门应用性很强的方法学，应把培养学生的严谨科研思维能力和解决实际问题的能力贯穿于整个教学过程中，真正达到培养新型临床医学专业硕士研究生的教学目的，适应现代医学模式的转变和未来社会对临床医学高素质综合人才的需求.
参考文献：
〔1〕詹思延.流行病学(第7版)[M].北京：人民卫生出版社，2012.1-12.
〔2〕栾荣生.流行病学研究原理与方法(第2版)[M].成都：四川科学技术出版社，2014.1-6.
〔3〕王声湧.流行病学教学与高素质的疾病控制人才培养[J].疾病控制杂志，2004，8(4):289-290.
〔4〕郭立燕.非预防医学专业流行病学教学体会[J].医学教育探索，2008，7(2)：140-141.
1医学的概念
医学意为“遵据的医学”,也被称为求证医学、实证医学、有据医学。其医学定义为“慎重、准确和明智的应用当前所能获得的最好的研究证据,同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑患者的价值和愿望,将三者完美的结合,制订出患者的治疗措施”[1]。医学研究在临床上包含3个方面,(1)最佳研究证据:主要指从临床相关的研究、基础医学研究,特别是以患者为中心的临床研究中产生的科学结论。使诊断方法和手段更为准确和精确,治疗、康复和预防等措施更为有效和安全。(2)临床专业知识技能:指临床医生根据专业知识,通过临床实践获得的精湛学识和敏锐的判断能力,高效率的对患者作出临床医疗决策的能力。(3)患者的需求:指患者对诊断、治疗、康复、预防等方案的不同选择和需要。总体来说,医学是基于现有的最好证据,兼顾经济效益和价值取向,进行医学实践的科学[2]。
2学习医学的意义
2.1掌握临床科学证据的重要性只有临床医生熟知和应用新的质量高的临床科学证据,才会对疾病诊治产生有利的影响。例如:以前对孕妇应用苯巴比妥以降低早产儿颅内出血(in-tracranialhemorrhage,ICH)发病率,但多数临床试验结果显示,产前应用苯巴比妥没有减少ICH的发生,不值得继续推荐在临床上使用[3]。医学的系统评价将同类的随机对照试验进行综合分析,其结论更为科学可靠。随着临床医学的发展,面临的问题主要不单是要提供新的科学证据,也应该非常重视将已有的许多最好的证据如何及时有效地用于临床第一线。
2.2获取临床科学证据的及时性虽然临床实践不断需要新的证据,但往往由于时间有限、教科书知识过旧以及所需杂志种类数量有限,临床医生常难以及时得到自己所需的、最可靠的临床证据。在防治性研究中,常用的最好临床证据来源于Cochrane协作网的系统评价。系统评价是一种临床研究方法,它采用全新的文献综述形式,比传统的文献综述更系统、科学。其基本过程是系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究,采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法,筛选出符合质量标准的研究,必要时进行定量合成的统计学处理即Meta分析,得出综合可靠的结论。而Cochrane协作网的系统评价在全面收集资料的基础上完成,包括了发表和未发表的研究,经过严格的质量评价,同时依照新的同类研究结果随时更新,因此可使医生在短时间内获得最新的所需临床研究信息。
2.3更新临床知识的必要性医生的临床专业知识逐渐过时,有研究显示医生掌握关于高血压的最新知识水平与从医学院毕业的年限之间呈负相关。因此临床医生如不注意获得临床医学研究的新证据,其部分临床知识将过时而不能适应临床决策的需要,从而将影响医疗质量。
3医学在儿科临床实践中的应用
医学理念在儿科临床实践中应用较早,该领域专家认为,解决临床问题不能直接应用基础研究的结果,也不能一味照搬承认临床研究结果,强调应以儿童健康利大于弊的最佳临床研究证据为依据诊治患儿[4]。医学在儿科中的应用对儿科医生基本医疗技能提出了更高要求,并要求儿科医生善于确定“最佳证据”是否适用于临床个体患儿。已有一些国家如英国、丹麦、美国等国家针对不同儿童的临床特殊情况制订了系列的儿科临床指南。这些临床指南根据一系列临床研究的系统评价证据提出儿科疾病诊断、治疗的推荐意见,以规范临床诊治活动,改善医疗服务质量[5]。
4展望
医学是临床医学发展的必然。同时,医学并非要替代临床医生的技能和经验,而是以此为基础,促进其发展和更加完善,两者相辅相成,互为补充。儿科学现已在我国得到了发展,已建立了我国临床试验数据库。21世纪是生物科技时代,信息网络技术的迅猛发展为儿科临床医生了解掌握这些信息提供了快速的信息交流平台。医学将帮助临床医生从海量文献中去糟粕而取精华,最终达到将临床问题变成提问、然后系统查找评估、使用最新的研究结果作为临床依据为患儿做出科学决策的目的。
【关键词】 低分子肝素；急性呼吸窘迫综合征；凝血
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.21.148
急性呼吸窘迫综合征是指由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭， 以呼吸窘迫和低氧血症为特点， 常需要机械通气治疗。到目前为止， 大样本多中心的前瞻性研究提示ARDS的病死率仍高达40%～70%[1]。ARDS是重症医学科的常见危重症， 其本质上是炎症反应失衡在肺部的表现。据相关的临床医学研究显示， 对急性呼吸窘迫综合征即使积极实施通气、抑制炎症等针对性治疗， 仍会引发患者治疗后的并发症， 且病死率相对较高， 其中， 以肺部微血栓形成导致的死亡最为常见[2]。本研究选取2014年6月～2016年1月在本院ICU收治的86例ARDS患者为研究对象， 并进行分组治疗， 肝素组在常规治疗基础上采用持续泵入小剂量肝素治疗疗效显著， 现将研究结果报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2014年6月～2016年1月在本院ICU收治的86例ARDS患者为研究对象。所有患者均符合以下诊断标准：①机体存在潜在的发病因素；②急性发病， 有呼吸频率明显增加的趋势， 且存在呼吸窘迫等情况；③经过X线检测发现， 患者两侧肺部均有阴影出现。排除标准：①妊娠或哺乳期间者；②有器官移植史者；③2 d内使用过其他抗凝药物者；④有潜在出血情况者；⑤有慢性肝病或其他重大心血管疾病者；⑥需要实施血液净化者。男51例， 女35例， 平均年龄（56.5±18.6）岁。随机分为对照组（40例）和肝素组（46例）， 其中， 对照组男25例， 女15例；年龄25～78岁， 平均年龄（55.4±16.4）岁。肝素组男26例， 女20例；年龄28～81岁， 平均年龄（58.1±14.3）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 治疗方法 对照组实施常规治疗措施， 肝素组则在对照组的基础上采用持续泵入小剂量肝素治疗， 使用剂量在5～10 U/（kg・h）之间， 并以7 d为1个疗程。
1. 3 观察指标 观察治疗前及7 d后以下指标：①APACHEⅡ评分；②PaO2/FiO2、R；③平均机械通气时间；④ICU住院时间及7 d病死率；⑤PT、APTT、PLT、Fbg变化。
1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2 检验。P
2 结果
2. 1 两组患者APACHEⅡ评分、PaO2/FiO2及呼吸频率对比
治疗后两组均较治疗前有不同程度的改善（P
2. 2 两组患者的机械通气时间、ICU住院时间和病死率对比 与对照组相比， 肝素组平均机械通气时间及平均ICU住院时间均要更低， 且7 d后的病死率下降明显， 比较差异有统计学意义（P
2. 3 两组患者的凝血指标对比 治疗后两组的PT、APTT、PLT、Fbg比较差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
近年来， 临床医学者均越来越关注对于研究最佳治疗急性呼吸窘迫综合征患者的方式， 研究证实， 全身及肺内凝血功能异常是ARDS的临床特征[4]， 据临床医学研究报告显示， 急性呼吸窘迫综合征在使用支气管肺泡灌洗液之后， 能有效增强促凝活性， 使得肺部内脏处于一个促凝环境中。
急性呼吸窘迫综合征患者在发病初， 病原体、代谢产物及其细胞因子， 均会出现明显的凝血酶， 以此刺激纤维蛋白原激活， 以便为凝块状纤维蛋白， 进而影响机体内部脏器功能， 引发凝血功能障碍， 因此， 对急性呼吸窘迫综合征患者实施早期抗凝治疗是十分有必要的。
肝素作为天然抗凝物质， 除了具有抗凝作用外， 还有抗炎作用， 符合ARDS治疗的需求， 并且， 其具有治疗费用低廉， 便于获取的特点优势， 是目前， 临床治疗中较为常见的抗凝药物之一， 据相关的临床医学研究者报告显示， 肝素对减少机体内部炎性细胞因子的释放及其内皮细胞活化， 具有显著的作用， 进而可以有效减轻患者肺损伤的程度。
本文对小剂量肝素治疗急性呼吸窘迫综合征患者的临床效果进行了分析研究显示， 与对照组相比， APACHEⅡ评分明显更低， 而氧合指数较对照组明显改善， 并且平均机械通气时间及平均ICU住院时间均减少（P
综上所述， 对急性呼吸窘迫综合征患者实施持续小剂量肝素治疗， 可以有效提高患者的临床效果， 缩短患者的机械通气时间、ICU住院时间， 以此减轻患者的病症痛苦， 临床应用安全。
参考文献
[1] Badia JR. Acute respiratory distress syndrome and acute lung injury. Postgraduate Medical Journal， 2011， 87（1031）：612-622.
[2] 韩旭东， 黄晓英， 葛志华， 等. 持续小剂量肝素治疗脓毒症患者急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的临床研究.临床肺科杂志， 2010， 15（12）：1730-1732.
[3] 俞森洋. 对急性呼吸窘迫综合征诊断新标准（柏林定义）的解读和探讨. 中国呼吸与危重监护杂志， 2013， 12（1）：1-4.
关键词： 医学工程；医院管理；器材管理与维修
1 医学工程科的现状
1.1 医疗器械的种类和数量增多
各医院年度设备采购经费逐年递增说明了这一点，例如国内某医院从1987年设备采购经费仅600万元左右，到2007年则高达6000多万元。
1.2 医疗器械的复杂性增加
表现为材料、生产工艺、维护和维修复杂；评估选型和采购决策困难；计量和质控要求严格，否则，医疗质量难以保障。
1.3 学术和管理界已高度重视该学科
2002年11月科学出版社出版了由姜远海主编的《21世纪高等医学院校教材-临床医学工程技术》一书；2007年1月人民卫生出版社出版了由杨虎主编的《临床医学工程教程》一书；同年，中国医学考试网公布了《2007年临床医学工程技术专业考试大纲》［内容包括：(1)基础知识（医学基础知识、自然科学基础知识）；(2)相关专业知识（管理基础知识、专业英语和计算机基础）；(3)专业实践能力；(4)专业知识（医疗设备知识和医疗设备管理）］。
2 临床医学工程学主要内容
2.1 临床医学工程学基础内容
2.1.1 临床需求与论证
临床需求主要包括购新、维修及医疗器械的改造升级等，不论那一种需求，都有必要对其学术效益、社会效益及经济效益进行全面的论证，其中学术效益是根本。就学科建设而言，可以把学术效益看作春天播种的种子，实际上也就是能否解决特定学科建设及其医疗、教学和科研的问题，同时兼顾医院整体发展的问题；经过夏天的辛勤劳动，到了秋天你才能收获经济和社会效益这两个果实。
2.1.2 选型与评估
主要是一定要保证所采购医疗器械的技术先进性、可靠性和可维修性，为此对计划购置的厂商的医疗器械产品要进行纵横两个方向的评价；同时，对医疗器械的安全防护、节能性和配套性等问题也应当高度重视。2007年10月国家卫生部办公厅就城市医疗机构卫生装备评估选型推荐了第二批32品目362种规格型号的医疗器械产品，在选型与评价时可供参考。
2.1.3 采购计划
医疗器械购置计划应当有长远规划、中期计划和年度计划。制定医疗器械购置计划应当坚持经济性原则、有效性原则和先进性原则；其程序应当包括： （1）使用部门提出申请；（2）收集产品信息初步汇总；（3）分析研究产品信息确定方案；（4）拟定方案提出预算；（5）综合平衡确定计划。
2.1.4 产品标准
医疗器械产品标准是一个完整的体系，包括有国家标准（GB)、行业标准(YY)和产品注册标准（有国产、进口两种）；国际上一些非营利专业组织的相关标准具有重要的指导意义，而欧盟和美国标准也往往具有较大的参考意义。
2.1.5 集中招标采购
可参考《招投标法》等相关法律法规以及各级管理部门的相关规定。
2.1.6 安装、调试与验收
（1)安装与调试：主要内容一是使用环境的技术要求；二是安装调试的程序（验收合格后进行；参加安装调试的人员要做好安装调试的各项准备工作；对大型设备安装调试、使用和维修人员进行技术培训；调试时要按照说明书进行；调试过程中操作人员要多操作，多熟悉，尽快安排 “考机”；安装调试完成，仪器能够正常运转，应予签收；医疗设备的保修）。（2)验收：一是验收前的准备工作：包括：验收资料的准备；验收人员和部门的准备；制定验收方案；建立验收记录和验收报表；做好辅助设备的准备；验收工具的准备；对于进口医疗设备需申请商品检验；对于进口计量设备需申请计量检定。二是验收的程序：包括：开箱；清点；查验外形；检查机内组件；重点检查精密易碎部件；在验收过程中，所有与合同要求不符的情况都应当做好有关记录并拍照、录像以备索赔。
2.1.7 维护与维修
（1）维护：一般指周期性地对特定的医疗设备进行的预防性维护（Preventive Maintenance，PM )，这一系列周期性的科学维护工作主要包括： ①操作性能测试及调整；②电气安全测试；③外观、控制部件及内部清洁、、更换易耗元件。（2）维修一般可分成下面三种情况：①保修：新机带的，或新机过保后买的，过保后买的则可能采购成本非常高，且服务情况也无标准可言；②自修：一般大型设备较难，主要由图纸、密码和备件供应所引起；③第三方维修：目前，医疗器械维修的社会化问题已被提上了议事日程，虽成本较低但风险较大。
2.1.8 报废
要确定标准的技术鉴定程序和分级审批程序。
2.1.9 信息和档案管理
（1）按国家《医疗器械分类目录》进行信息的收集和归档；（2）将医疗器械分为：医疗设备、手术器械、医用耗材、体外试剂、病房用具和医疗工程，在此基础上进行分类建档、管理，管理原则是按I、II和III类进行，以确保医疗质量。
2.1.10 计量
加强医学计量监督管理是卫生法规建设的主要内容，也是提高医疗水平、促进医学技术发展的必要手段。医院应将计量工作纳入年度工作计划，加强法律、法规等文件的宣传教育，增强法制观念，对于计量检定不合格的设备应严禁使用，强制检定器具损坏修复后必须进行计量检定。对于设备陈旧老化、超过使用年限，经计量检定不合格的设备应进行报废处理；对超过使用年限，但计量技术指标仍然合格的设备应缩短计量检定周期，确保使用设备的良好运行。
医疗机构及其医务人员除了要遵守法律、法规、规章以外，还要遵守有关诊疗护理规范、常规。诊疗护理规范、常规是基于维护公民健康权利的原则，在总结以往医学科学经验和医疗技术成果的基础上对医疗过程的定义和所应用技术的规范或指南。
诊疗护理规范、常规通常分为广义和狭义两种。广义的诊疗护理规范、常规是指卫生行政部门以及全国性行业协（学）会针对本行业的特点，制定的各种标准、规程、规范、制度的总称。这些规范经卫生行政部门和全国性行业协（学）会制定和后，具有技术性、规定性和可操作性，指导、规范医疗行为，医务人员在执业活动中必须严格遵守，认真执行。
狭义的诊疗护理规范、常规是指医疗机构制定的本机构医务人员进行医疗、护理、检验、医技诊断治疗及医用物品供应等各项工作应遵循的工作方法、步骤。狭义的诊疗护理规范和常规涵盖了临床医学二、三级专业学科和临床诊疗辅助专业，包括从临床的一般性问题到专科性疾病，从病因诊断到护理治疗，从常用的诊疗技术到高新诊疗技术等内容。随着现代医学技术的进步与发展，新技术、新项目不断涌现，各种诊疗食品设备不断更新，医疗机构应根据不断变化的新形势，及时修订或制定新的诊疗护理规范、常规。
关键词： 医德 认知 干预
Local comprehensive medical students' cognitive status of medical ethics and comprehensive interventio
HUANG AI-e ；XIANG Ke-lan； WANG Qing-li； DU Ming-juan
[Abstract] Objective： To investigate the cognition status of clinical medical undergraduates to medical ethics， explore teaching method of medical ethics education. Methods： Self-designed questionnaire was conducted to 218 clinical medical students from Sept.2010 to May 2012. The questionnaire was divided into five dimensions： cognition of the medical ethics； interpersonal & communication skill； regulation emotion； the attitude to the disadvantaged groups； teaching method and performed analysis of results. By holding class-meeting； building QQ group； carrying out interesting activities； be on probation and improving the teaching method were used to comprehensive intervention. Results： 38% of clinical medical students don't know the connotation of medical ethics； 36% of medical students need to supplement and improve； 58% of medical students indicated that they would accept the medical rebate. After comprehensive intervention four dimensions has improved significantly and made recommendations for one dimension.Conclusions：Undergraduate clinical medical students lack of cognition of medical ethics， which needs to change the teaching methods and medical ethics education. Helping medical students establish good medical ethics， and to prepare for entry into clinical.
[Keyword] medical ethics； cognition； intervention
职业道德是指从事一定职业劳动的人们，在特定的工作和劳动中以其内心信念和特殊社会手段来维系的，以善恶进行评价的心理意识、行为原则和行为规范的总和，它是人们在从事职业的过程中形成的一种内在的、非强制性的约束机制。医德就是医务人员在从事医疗卫生工作中所应遵守的职业道德[1]。教育部、卫生部联合拟定的《本科医学教育标准———临床医学专业（试行）》中也明确提出，培养既有精湛技术又有高尚医德的医学人才，已经成为本科临床医学专业教育的目标[2]。本文拟在改善教学方法，进行综合干预，从而改善医学生对医德的认知以及如何提高医德修养，取得较好效果。
1 一般资料
1.1选择大学本科临床医学专业2008级51人，2009级129人，临床护理班本科2008级38人，男108人，女110人，年龄21-23岁。从2011-02开始实施综合干预。
1.2方法
1.2.1 自编调查表，分为医德及参照大学生情商的定义分五个维度（表1），采取匿名方式发放218份，回收218份，回收率100%。
1.2.2综合干预：改善教学方法，以班为单位建qq群，集体班会讨论、开展趣味性活动、临床见习与病人聊天等。
1.3 结果 见表1
2 分析
2.1 对医德的认知不足：有58%的医学生不能准确回答医德的具体内涵，只知道不拿回扣，不索取红包，而且有58%认为现实中不拿回扣也是不现实的，因为回扣不取也是药商所得；13%的医学生认为不索取病人的红包，但真心实意的感谢应排除之外；有65-67%的医学生认为自己具备责任心和解决问题的能力。这说明我们的医德医风教育在实践中存在不足，医风医德教育在实践中一定程度上存在着“高、大、空” 的弊端，政治色彩较浓，把少数先进分子的要求定为对全体学生的普遍要求， 不能接近学生的思想品德基础， 德育目标起不到应有的激励和引导作用[3]，所以不能引起学生的重视。
2.2 人与人之间沟通及医患沟通欠缺：20-30%的学生不愿意去沟通，不愿意表达，只愿意在好友之间表现， 71%的人愿意去分享信息，说明医学生会沟通只是不愿意沟通，自我意识强，知道分享信息的优越性，需要正确引导。
2.3 自我情绪调控能力一般：倾诉对象是要好的朋友。只有11%的学生愿意向老师倾诉，有40%的学生会嫉妒同学，这要引以重视。
2.4 对弱势群体的关注诚意不够：70-80%的医学生有帮助和被帮助的需求，58%的学生选择漠然，有自私的倾向，与自身实力不够有关。
2.5 对老师教学方法有需求：希望老师关注学生的感受，希望少说教多实例教学。
3 综合干预
3.1 加强医德教育，提高对医德的认知 医德的内涵就是想方设法为病人看好病。爱心是医德的核心、医德体现在医生的进取心上、医德体现在医生必须具备强烈的责任心[4]。目前在我国大量的医疗纠纷中，一半以上不是由技术问题引起的，而是由于医患双方缺乏沟通理解所导致的[5]，是由医生的医德缺失所导致的。医学生医德品质的形成受两方面的影响。一是来自外部的教育和约束； 二是学生的自我教育[6]。我们应该引导医学生在医德自我教育的过程中感受自我肯定意识和改正错误的愉悦情感体验， 提高医德素养。
3.2 提高综合人文素养 动之以情，晓之以理。当代大学生具有独特的以自我为中心的个性，强加于对医德的理解和认同只会造成逆反或惰性。①针对某一主题召开班会。如医院发生的医疗纠纷案例，以患者的角色或以医务人员的角色，大家展开分析，不拘于形式，可以聊天的方式，老师加于正确引导；②建立班级qq群。在群里同学们常常会很随意流露真实的心理。如有报道[7] 47%的青年认为医务人员的劳动价值得不到体现， 34% 认为医务人员行为受经济利益驱动增强， 医德医风水平滑坡。59%认为解决办法的认识是偏重于物质层面， 还是偏重于道德层。同学们会就一观点跟帖，老师不要以师者自居，而是和同学们一起讨论，以一些正面的形态来表达自己的观点。③举行趣味性活动：春游、运动会等，每次分配不同的人负责，让大家展现自己的能力，体现自己的责任感，培养集体主义精神、人与人之间的情感交流、男同学对女同学的照顾等。④经常鼓励学生，及时认可学生的能力，制定可行的目标：医学生的职业趋向为本科生很难找到自己满意的岗位，正确认知自己，正确定位。带学生进入临床，鼓励他们与病人交流，问诊，学会观察病人的情绪，自己应该说什么！⑤爱心的培养：实例临床一些特殊的病人，分析他们值得帮助地方，组织学生帮助有困难的同学，我们举行了为特殊学生的捐助，但不要求多少，老师的榜样作用很重要。⑥加强周边学科的学习，如：医学心理学等，提高理论水平。⑦社会实践能够使大学生走出教室， 接触社会， 接触基层， 使大学生们感受到作为医学生的历史使命， 也能使大学生们更加感到自己现有的知识远远不能适应社会的需要和时代的挑战， 还需要不断学习， 不断充实。
3.3 改善教学方法 临床医学教育的一线教师特别是临床教学老师大都没有经过专业的、 系统的教育教学培训[2]。授课时缺少语言和非语言技巧， 居高临下向学生灌输的多， 就理论推理论， 很少关注学生的情绪状态和与学生进行有效的互动， 教学内容有时与学生的实际生活、 实际需要相差太远， 很难调动起学生的积极性。在专业课教学中， 对学生进行品德教育， 对学生进行人文关怀， 在人文关怀中对学生实施医德养成教育等[8]。医学生建议多采用案例教学、情景模拟教学，在实战中考虑问题：如何为病人着想，如何处理医患关系等。
参考文献：
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自古以来，医学就一直被认为是最具人文传统的一门学科，医生是最富含人情味的职业。在中国古代，医生被誉为“仁爱之士”行医治病、施药济人是悬壶济世，是施仁爱于他人。医学被称为“仁术”十分重视医疗实践的伦理价值，强调医疗活动以病人而不是以疾病为中心，在诊断治疗过程中贯穿尊重病人、关怀病人的思想，主张建立医患之间的合作关系等等。唐代医学家孙思邈在《大医精诚》中开宗明义地说:“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普求含灵之苦……勿避险希、昼夜、寒暑、饥渴、疲劳，一心赴救，无作功夫形迹之心。如此可为苍生大医。”[1]在非典危机中、在汶川大地震中，这些宝贵的医学人文精神遗产在现代社会仍闪耀着骄人的光芒。当代中国医务工作者以自己的行动，实践了“大医精诚”的优良传统，奏响了中华民族昂扬向上、不屈不挠的时代最强音。他们无私无畏、顽强拼搏的精神，将永远为人民所铭记，为历史所铭记。
强调人体的整体性、人体与自然的和谐统一是古代东西方医学思想的共同特征，古代医生在治病过程中并不囿于有病部位的治疗，而駐张机体的整体髓复。中国传统医学"天人合一，，的思想和整体观念，更是集中地反映了这一点。中医学非常重视人体本身的统一性、完整性及其与自然界的相互关系。一是认为人体与自然界是密不可分的，自然界的变化随时影响着人体，人类在能动地适应自然和改造自然的过程中维持着正常的生命活动。二是认为人体是一个有机的整体，构獻体的各个誠部分之间在结构上不可分割，在功會吐相互协调、互为补充，在病理上则相互m这里当然也包含着人体与情志、人体脏器与情志之间的关系。情志，即“七情’、“五志”古人认为，人有五脏化五气，喜、怒、悲、忧、恐，叫作五志。七情即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊。情志的改变可能使人发病，祖国医学早在2000多年前《黄帝内经》一书中就有详细记载。情志的变化也和脏腑密切关联，中医认为一定的脏腑由一定的情志所主。它们的关系是，心主喜、肝主怒、脾主思、肺主忧、肾主恐。过喜则伤心;过怒则伤肝;过思则伤脾;过忧则伤肺;过恐则伤肾。人又是一个有机整体，且五脏六腑相互縣、相互影响，故某1情志对某一脏的影响也不是绝对的，或者可以这样说，以本脏为主，同时也可能伤及他脏。因此，如果病人躯本上有不适，往往会导致精神上的问题，而精神上的问题往往会导致疾病的产生或加重，从而使人遭受躯体和精神上的双重折磨。这种机体自身整体性和环境统一性的思想贯穿于中医的生理、病理、诊法、辨证、治疗等整个理论体系之中。所以，治病不仅应当注意有病部位，而且也应当关注整体上的反映，包括情志对脏腑，乃至对整个人体的影响，并注意对整体上的(包括对情志上的)调节。因为医生通过舒缓病人的精神压力和对其精神情志上的调节，将有益于疾病的治疗和康复。所以在竭力为病人寻求治疗和缓解疾病措施的同时，更注重X对待病人的态度和行为方式，通过对病人的同情、关心、安慰等人文关怀，给予病人情感的关照和疾病的治疗。
2医学人文精神是临床医学发展至今的应有之义医学的目的是诊断、治疗、预防和控制疾病，维持人的身体及心理健康。要实现这一点，就不仅要在个体、系统、器官、组织、细胞、分子等微观层面上，而且要从家庭、社会、生物界、地球等宏观环境上，去揭示和把握生命、健康、疾病、衰老、死亡等基本现象的本质和相互联系。临床医学的目的和对象具有人文取向性，因此，临床医学将不可避免地包含着哲学的精神思维、文学的心灵情感、经济学的利益权衡、法学的权利维护和伦理学的道德培养等人文社会科学内容。医学的对象是人，是社会的人。因此，这就决定了医生不但要了解疾病，了解健康，了解患病的人，了解和认识社会，而且要做到正确了解疾病(医学知识)、人(人文知识)、社会(社会知识)之间的关系，这既是医学社会性、艺术性、知识性的体现，更是完整地把握疾病的必然要求。因此，重技术轻人文既不利于整体把握病情，也不利于对患者的治疗。所谓“见病不见人”是医之大忌。遗憾的是，长期以来，在西方医学技术的影响下，我国医学界重技术轻人文的现象日益严重。此种现象集中表现在两个方面:一是技术化，把病人只看作疾病的载体、医疗技术施与的对象，医患之间很少交流，对病人的体验毫不关心。二是商业化，把病人只看作消费的主体，导致医学边界无限扩张，医疗腐败现象屡见不鲜。这也从反面告诉我们:必须十分重视医学人文精神在医疗卫生活动中的重要地位和作用，否则付出的代价将是沉重的。
目前，医学的发展己使医学人文精神的传统在临床医学中由迷失到被急切地呼唤到回归。一是医学发展使医学人文精神的传统在临床医学中产生迷失和断裂。20世纪，医学发生了巨大的变化。现代化医院里装备了各种诊断仪器和设备:从X射线、心电图、电镜、内窥镜、示踪仪、超声诊断仪，到自动生化分析仪、CT扫描、正电子摄影(PET)、核磁共振成象(MRI)。凭借这些仪器设备，医生们能准确、动态、自动地诊断、分析疾病原因和机体的功能变化。肾透析机、心肺机、起搏器、人工脏器等在临床治疗中发挥着重要作用，化学药物、器官移植、生殖技术、介入性治疗等提供了多种有效治疗手段。不断涌现的现代化诊断、治疗技术，将医生的注意力吸引到寻找致病原因、分析数据、发现细胞或分子的结构和功能变化上。而为了更准确、有效地诊治疾病，按疾病的不同位置或类型分类的临床专科和亚专科也纷纷建立，使病人越来越被简化为因机体的某一部位损伤或功能失常需要修理和更换零件的生命机器。医学专业化的发展同样也导致了医疗保健程序的分解，病人被分解为病因、病原、症状、体征等单个的词素，病人受疾病的痛苦也纷纷被转化为检验单上的数值和各类影像图片。这样就不可避免地出现：作为一个病人为病所代替，作为一个病人的整体，在现代医学诊疗过程中被逐渐消解了。医学中传统的人文精神在现代科学技术洪流的冲刷下发生了迷失和断裂，失去了往日的光彩。
而更为严重的是由于技术上出现的至善主义，使医学发生了异化现象。这就是诊断治疗的机械化、自动化、计算机化使医生远离病人的非技术接触，导致医疗程序的非人格化、装配线化、超市化。不断更新的诊疗技术导致医生花费更多的时间研究技术、追逐结果，而不是在病人床边聆听病人的陈述和増加与病人交谈，医生更加愿意关注的是躯体问题而不是病人的情感。疾病被看作是细胞或分子结构和功能的异常，死亡被看作是分子的瓦解。在提高效率的名义下，给予个体病人的时间被压缩到最少。面对候诊室外排满的病人，医务人员精疲力竭，即使主观上有强烈愿望也没有多少时间给患者以人文关怀。随着医学技术的飞速发展，形成的“技术至善论”又将人们锁定在医学的幻想中：即人类可以消除一切病痛、人的所有器官都象机器的零件一样损坏后可以更换。但在具体的医疗实践中却出现了医学发展本身未料到的后果：出现了以药物保障健康的现代迷信;医源性和药源性疾病的増加;临床医学昂贵的治疗挽救了某些危重病人的生命，但并不能根本解决其健康问题等。
随着时间的推移，这种医学的异化越来越为人们所认识，“专科化消解了整体性的人，技术化忽略了人的心理，市场化漠视人的情感，，的现象越来越受到人们的批评。
