时间：2023-06-08 11:20:17
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇人体解剖学综述，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
英文名称：Anatomy Research
主管单位：广东省科学技术协会
主办单位：中山医科大学;中国解剖学会;广东解剖学会
出版周期：双月刊
出版地址：广东省广州市
语
种：中文
开
本：大16开
国际刊号：1671-0770
国内刊号：44-1485/R
邮发代号：46-269
发行范围：国内外统一发行
创刊时间：1979
期刊收录：
CA 化学文摘(美)(2009)
核心期刊：
中文核心期刊(1992)
期刊荣誉：
联系方式
（白城医学高等专科学校，吉林 白城 137000）
【摘 要】解剖实验课是医学生的必修课，是实现由基础医学到临床医学过度的重要途径。如何加快解剖实验教学改革，通过在实验教学中提高学生对解剖知识的求知欲，增强学生对解剖实验的兴趣，对于提高学生的实验动手能力，以便使学校的解剖实验教学适应现代化临床医学发展的需要意义重大。
关键词 医学院校；解剖实验；教学改革
作者简介：刘斯文（1964.10—），男，汉族，白城医学高等专科学校解剖实验室，实验师。
解剖学是门古老的学科，是基础医学的重要内容之一。解剖实验课是医学生的必修课，是实现由基础医学到临床医学过度的重要途径。解剖学课程内容庞杂,专业性强，理论描述抽象，学科中大量的医学名词需要死记硬背，学习起来非常枯燥，而传统的解剖实验教学，老师只在尸体标本上示教各器官的形态、结构、位置和毗邻关系。学生再观察标本，老师在旁指导、解疑与后期专业课及临床操作技术脱节。随着科技和人类的进步以及医学教育改革的不断深入，解剖学的教学面临许多新的课题，如何加快解剖实验教学改革，通过在实验教学中提高学生对解剖知识的求知欲，增强学生对解剖实验的兴趣，对于提高学生的实验动手能力，以便使学校的解剖实验教学适应现代化临床医学发展的需要意义重大。
1 调整教学内容 教学中精讲多练
解剖学是一门实践性很强的学科，复杂的结构只有通过学生的主动的学习观察及实际解剖才能得到充分理解。实验课通过对正常结构的观察及解剖，使学生掌握人体结构的形态位置，构造、毗邻及其在临床工作中的意义，使学生掌握形态学科学习的基本规律，养成科学思维方法，提高独立观察思考及实际动手能力，为后续临床学科的学习打下坚实的基础。
一是要从教学理念改革着手，从人才培养体系的整体目标出发，以培养学生实践能力和创新能力为核心，运用现代化的教学手段，改革实验教学内容，采用自主学习与实践促进学习相结合的新型教学模式。
二是改革教学内容和教学方法，调整课程体系，调整教学内容，减少课程之间的内容重复，加强课程内容的融通和联系。解决解剖学范畴的课程多、内容多、名词多、形态结构多异，学生普遍感觉难学的问题，适应高层次“精英”医学人才培养的要求。
三是充分利用现代教育技术，在原有的教学型多媒体课件的基础上，开发制作助学型多媒体课件，充分运用多媒体课件，图文并茂，使解剖形态学教学直观、形象，有利于学生理解和掌握人体的形态结构，便于学生自学和复习。
四是通过实验加深对理论的理解，调动学生学习的主观能动性，留给学生独立思考的空间。注重培养学生能力，教学中启发学生的科学思维，不仅把本学科的基本内容传授给学生，而且把本学科的科学思维方法传授给学生。培养学生的自学能力和动手能力。
2 理论联系实际，基础结合临床
一是以理论讲授与学生观察理论相结合，尤其强调学生对人体标本及模型的观察理解。二是加强学生动手能力的培养，在系统解剖学的实验教学中，以学生操作为主，要求学生自己动手找出人体重要结构，并作为评估其学习效果的主要标准。三是运用多种教学手段，提高学生学习效率，要在教学中量使用多媒体教学及声像教学，力图将教学中的难点形象的表达出来。四是结合临床进行病例讨论，教学中要突出重点，讲清难点，介绍热点，使学生通过尸体解剖操作，既提高了实践能力，又加深了对理论的理解，使解剖形态学基础与临床诊疗相结合。教学中穿插临床内容，把前后期的内容有机地结合起来，同时与临床医学院进行不同形式的合作，请临床医生参加教研室的集体备课，邀请临床医生上课，结合临床讲授部分解剖学内容，积极探索、安排局部解剖学与外科手术治疗相结合的教学模式，理论联系实际，使医学前后期的课程内容相融通，基础与临床相结合。培养学生理论联系实际，了解基础医学理论在临床实践中应用的方法。
3 提高实践性教学效果
高质量的教具是提高教学质量的关键。一是在继承传统解剖学教学优点的基础上，学校要为学生提供了主动学习的环境，高质量的多媒体教具，要具有逼真的图像、鲜明的色彩、清晰的层次、准确的定位，从而大大减少教学中的烦琐描述，更加直观的表现局部的毗邻、结构，提高教学效率和教学质量。二是发挥学生在实验课中主体作用有利于调动学生的积极性。借鉴国内外医学院校的经验，在实验观察的基础上结合临床病例学生自由讨论。通过讨论式教学，调动学生的积极性，培养了学生的表达能力和认知能力，拓展了学生的知识面，为后续课程的学习打下了坚实的基础。三是开展多种形式的实验室活动有利于培养学生的创新能力。要给学生创造更多接触标本模型的机会，定期开放实验室。指定专人管理、指导和答疑。在实验室教学活动中，组织学生组成科技活动小组，开展科技学术答疑，指导他们进行初步的科研实验，查阅文献，写综述和小论文等，增加他们的学习、科研兴趣，从而培养了学生的科研创新能力，为走上工作岗位后继续进行科学研究打下基础。
4 加强解剖实验教学师资队伍建设
数字化可视人体(DigitizedV sibleH uman)是依靠计算机技术三维显示人体器官结构的计算机模型，是医学与信息技术、计算机技术相结合的科学研究工作。将数字化可视人体的高精度数字模型与不同专业领域的知识和需求相结合，将产生具有行业特色的应用模型。利用数字化可视人体数据集可以方便地重建出人体组织器官内在的物理属性和空间关系并具有通真的视觉效果。重建出的内脏器官三维模型与现有的知识基础结合在一起，可以为科学研究、教育事业及临床上作开辟新的途径。现将数字化可视人体在医学上的应用简要综述如下。
1. 数字化可视人体在解剖学教学中的应用
随着数字化可视人体数据集的建立，计算机模拟人体将为解剖学的教学提供革命性的变化。过去，医学生通过阅读教材，看解剖图谱上的注释，并进行尸体解剖的实习来学习解剖学课程。利用虚拟人体进行人体解剖课的教学，学生可以用虚拟手术器械解剖虚拟尸体，并利用操纵杆、手套和其他设备的触觉强力反馈来感受到人体组织的不同质感，在虚拟解剖过程中如发生错误操作，学生可以返回纠正错误，当然也可以反复进行复习和训练。由于学生们可以随时进行虚拟解剖，不需一起来到解剖学实验室进行学习，这既可以方便老师和学生，同时又可以节约宝贵的尸体标本并减少其他器械如手套和刀片等的消耗，为学校和教研室减轻经济负担。
中世纪期间产生的解剖图谱构成了医学学习的基础，但解剖图谱是对人体器官三维结构的二维表达，容易使学习者对解剖结构的学习和理解受到制约。解剖图潜一般有许多个标注，细线的一端指向解剖结构，另一端注有该结构的名称，看上去非常复杂。数字计算机则为科学家获取、储存、利用和显示复杂图像提供了方便。1996年Toh MY等使用可视化人体数据集制成了交互式的大脑数字图谱，可同时显示多幅图像。1998年，美国国立医学图书馆开始了一个使用计算机技术组建标准的数字图像图书馆的计划。利用数字化可视人体数据集研制成的数字形式的解剖图谱，无需复杂的标注，只要将计算机鼠标移到某一解剖结构上，通过超链接则该结构的详细说明便会显示出来，并且可以显示某一部位的横断面解剖，还可将该结构立体显示，并可绕任意轴线旋转，使学生易于学习和掌握。另外人体组织的发育过程在教学中是一个难点，非常抽象，学生通常不易理解，如果将某一组织的发育过程数字化，并通过计算机辅助的模拟技术可将其非常直观地显示出来，这样就便于学习和理解。
2. 数字化可视人体在虚拟内镜检查中的应用
内镜是一种在临床医学中常用而有效的诊断和辅助手术治疗的丁具，它可以帮助医生观察并检测人体器官的内表面。通常包括胃镜、血管镜、肠镜等。然而它也存在这许多的不便，例如给病人带来不适，高昂的费用，有时可以产生严重的并发症如穿孔、感染及出血等。一般三维重建方法只能重构管腔外表面的解剖结构，而虚拟内镜是一项利用CT和MR1数据进行体积和表面重建的影像处理技术，是模拟显示管腔及其内表面的计算机成像技术。Wood等认为虚拟内镜因为无创且需极少的准备是一种理想的筛查工具。虚拟内镜作为一种内部器官结构的成像和检测手段，直接把病人体数据作为输人，可以通过接口接到CT或MRI设备上。通过体数据重建管状器官结构的病变区域，可以把三维体数据作为一种虚拟环境，在这个虚拟环境的内部，使用者可以交互的在器官结构的内部进行导航、成像或检查。Mitaritonno M等认为虚拟内镜很可能成为未来诊断显像领域的金标准，并可避免所有有关的顺从性问题以及传统内镜治疗所带来的穿孔和出血等危险。
虚拟内镜(virtual endoscopy)作为一种新的放射摄影技术，可以提供物体表面的轮廓细节，并能够通过使用高清晰度的图像和独特的计算机处理方法进行空腔器官的三维观察。它将内镜检查的特征和具有代表性的体积测量图像结合在一起，已被普遍使用到了胃肠癌和结肠癌的评价中, 1994年vining等首次提出CT虚拟内镜成像以来，学者们对此技术已进行了一系列的研究，且临床应用取得了初步的成效。Himi T等利用虚拟内镜进行的中耳模拟与术中发现完全相同，认为该技术将在耳科学的术前计划、手术训练以及术后评价中发挥重要作用, K ayCI等通过临床比较证实虚拟内镜能检查出大部分直径超过lom。的病损，并认为该技术正在发展成为直结肠病变的诊断和筛查工具。 Ishimaru T曾利用虚拟关节镜为一病人进行了检查，认为在不久的将来虚拟关节镜将作为一种新的技术上具被用来为患有颖下领关节病变的病人进行检查及治疗。Boor5等通过内耳疾病的临床应用表明虚拟内镜可以提供类似于真实内镜检查的视野，可以将内耳复杂的解剖结构如管道系统和内耳的病理变化准确显示，可用于病例讨论、术前计划和教学。
由于纤维内镜检查是一种带有创伤性的检查，因而病人通常不愿接受，然而虚拟内镜检查则完全避免这类弊端，同时人体许多不能进行纤维内镜检查的部位，但可进行虚拟内镜检查。虽然虚拟内镜检查可以代替真实内镜检查，但仍有必要对虚拟内镜检查的常规临床应用进行确认和改进。2000年Robb PA使用美国国立医学图书馆的可视人数据集改进和测试了虚拟内镜检查的使用程序并评价了其操作在一系列临床应用中的价值，表明虚拟内镜检查可以为临床诊断提供准确的依据。
3. 数字化可视人体在虚拟活检中的应用
“虚拟活检(virtualb iopsy)”系指在虚拟内镜的基础上，借助各种最新成像手段及计算机分析技术，以获取病变部位尽可能多的形态及功能信息，得出类似或接近组织学活检的诊断结果，其一般步骤是通过虚拟内镜技术观察到具体病变部位，在该处进行模拟组织提取，再通过对提取组织的形态、功能信息的分析得到检测结果。在医学上所使用的探针式活检是通过直接穿刺的方式或经纤维内镜从管腔内部将一根探针刺人病变部位，进行组织的提取或分析。活体组织检测对于了解病变组织的细胞学特征以及病变的定性诊断具有十分重要的作用，但由于其属于创伤性的诊断手段，并且对于从整体上和任意方向的取样检查有一定的限度，有时还可能出现假阳性结果。然而虚拟活检技术在这一点上具有突出的优越性。Hopper KD等研究认为利用具有淋巴结增强效应的虚拟支气管镜可以增加活检的成功率，然而一般经支气管活检一些在内镜条件下看不清的淋巴结和肿瘤的成功率通常要低于50%, Vahora F等研制了一种基于先进的力反馈设备的乳腺虚拟活检系统，可为外科医生在对病变区进行检查时提供高保真度的视觉和力反馈线索。从理论上讲，只要仪器的分辨率足够高，通过计算机成像技术对病变区进行尽可能的放大，就能够直接显示组织和细胞的形态结构。这将实现通过无创性虚拟影像学检查即可获得病理学信息的目标，是虚拟影像学研究的一个重要方向。
4 数字化可视人体在计算机辅助外科手术模拟中的应用
通过CT或IVIRI图像可以重建出病人的病变器官，再加以虚拟的检测内镜及活检可以查出微小肿瘤等病变，以提高早期病变的检出率。重建出的人体器官可以任意旋转，其中的组织结构如血管、神经等可以单独显示，也可以联合显示，术前通过对其进行详细研究，可为临床医师选择最佳手术方案提供依据，即可以用于外科手术模拟。
胸腰段后凸畸形的病因主要有先天性脊柱畸形、胸腰段脊柱骨折、强直性脊柱炎、Scheuermanns病、老年性脊柱后凸、脊柱结核椎体破坏、椎体肿瘤、软骨发育不全等〔1、2〕，除了脊柱本身的因素外，胸腰段后凸畸形可由腹部肿瘤引起〔3〕。脊柱曲度正常时，身体重力线应通过各节段生理弯曲的交界处。胸腰段以上重心位于胸椎的前部，胸腰段后凸畸形所造成的成角的或短弧形后凸畸形使损伤平面以上躯体的重心更趋前移，必将进一步加重后凸畸形〔4〕。随着我国进入老龄化社会，胸腰段后凸畸形的患者不断增多，胸腰段后凸畸形常出现局部不稳定，脊柱支撑功能丧失，从而引发腰痛，且多并发上腰椎的失稳及加速腰椎间盘退变，从而给患者造成极大的痛苦，有些患者通过保守治疗无效，常需要手术治疗，给患者家庭和社会造成了巨大的负担。下面笔者就目前国内外胸腰段后凸畸形影响腰椎诸节段矢状面稳定性的研究情况进行综述。
1 脊柱胸腰段及腰骶椎的解剖及生物力学特点
胸腰椎移行部与腰椎及腰骶椎相比其形态和生物力学特性大不相同。该部位是后凸的胸椎与前凸的腰椎的移行区，生理弧度变直，这一区域恰好位于活动度较小、稳定性较强的胸椎与活动度较大、稳定性相对较差的腰椎之间；T11、12肋骨为浮肋，抵止在相应的椎体上而不是椎体间，不参与垂直载荷；从T10～12L1关节突关节的关节面的倾斜则发生很大变化，即左右旋转和左右侧屈的ROM大大降低，而前后屈曲ROM较胸椎明显增大；正常情况下，该部脊柱前方的垂直载荷分担率远远大于后方。在T11及T12胸椎，上关节突表现为胸椎上关节突的形态特征，而下关节突的形态特征却与腰椎相近，其前、后方无胸肋关节和肋横突关节的加强，且仅与一个椎体相关节，这些均构成了胸腰椎容易损伤的解剖学基础〔5〕。因此，脊柱的压缩性或爆裂性骨折常发生在胸腰段，从而造成胸腰段后凸畸形。从胸腰椎至腰骶椎，前后屈曲ROM逐渐增大，腰骶椎髂腰韧带的存在使该部位的运动和稳定性与L4、5以上有所不同〔6〕。
Abumi等〔7〕通过人尸体腰椎节段的破坏模型证实，棘上韧带、棘间韧带损伤甚至双侧关节突关节内侧半部分切除难以造成腰椎失稳，而单侧或双侧关节突关节完全切除则可导致椎间旋转和屈曲的失稳。椎间孔部的减压易导致关节突间（峡部）的分离。单侧时由于有椎弓的存在，两侧关节突关节还可发挥其功能。
2 目前利用动物脊柱标本进行的生物力学研究
王新伟等〔8〕利用出生1周以内的小牛胸腰椎新鲜标本，研究了小牛胸腰椎前路模型中的相关解剖，并与人体相关数据进行比较，发现：与人体相比，小牛脊柱椎体及椎间盘更接近圆柱状，椎间盘高度占脊柱高度的比例更大。又进行了生物力学实验，测试屈曲、伸展及侧屈状态下的载荷-应变、载荷-位移关系、最大载荷时的应力强度及屈曲、伸展、侧屈及扭转状态下的轴向刚度，最后进行极限力学性能测试。发现出生1周内的小牛胸腰椎标本在人生理载荷范围内，呈线形变化，与人体一致。
王向阳等〔9〕收集12具新鲜猪T10～L4节段胸腰椎脊柱标本，制造不同程度前中柱骨折模型，分为2组，分别安放椎弓根螺钉内固定器和内固定加前路植骨重建，每种状态依次在CMT4104多功能力学试验机上进行轴向压缩和前屈压缩测试，分别计算每组的完整标本、骨折内固定标本和植骨内固定标本的轴向压缩刚度和前屈压缩刚度。发现：胸腰椎前中柱骨折后经椎弓根螺钉系统固定不能使其恢复至原来的力学性能，椎体骨折累及范围越大，固定后力学性能越差；前中柱重建是减少后路内固定器械承载的关键。
周有礼等〔10〕利用羊的整条脊柱标本，对胸腰椎爆裂骨折后的局部载荷进行了研究。发现：在胸腰椎结合区域有较大的应变值表示该区域局部所承受的力量较大，在实验上脊柱承受牵引时，在胸腰椎接合之区域会承受较大的拉力。
3 利用在体动物模型进行的研究
Oda等〔11〕利用在体羊脊柱腰段后凸畸形模型，研究脊柱损伤和后凸畸形对相邻运动节段的影响，他们将活体羊分为对照组、L3～5原位融合组及L3～5Cobbs角为30°的后凸畸形融合组，进行了影像学、生物力学及组织学的研究分析，结果证实：脊柱后凸畸形导致头侧邻近节段的后方韧带复合结构的前凸性挛缩；L2椎板在屈伸活动下所承受的应力在后凸畸形组更为明显，提示更多的载荷转移向后柱；后凸畸形组邻近的头侧关节突关节有明显的退变性骨关节病改变，邻近的尾侧关节突关节亦有轻微的退变性骨关节病改变，而在原位融合组退变轻微。
Nielsen LW等〔12〕利用幼年猪制作了Scheuermanns病的脊柱后凸畸形模型，利用病理学、放射影像学、血液生化等方法进行研究，发现猪的Scheuermanns病胸腰段后凸畸形模型，与人Scheuermanns病导致的胸腰段脊柱后凸畸形有可比性。
Lowe TG〔13〕等利用未成年羊的Scheuermanns病模型，进行了一项在体实验，他将羊的胸腰段至下腰椎用椎弓根钉和聚乙烯绳在后面进行拴系，不融合，进行了13个月的观察后，处死羊，取其脊柱进行生物力学研究，发现模型矢状面上的非融合调整，能有效地减少椎体楔形变的程度，此方法可能成为治疗青少年Scheuermanns病的一种可行办法。
4 利用人的尸体新鲜脊柱标本进行的研究
Birnbaum等〔14〕利用11具新鲜尸体躯干标本（含胸廓），制造了胸椎后凸畸形模型，对前路松解前、后的矢状面矫形效果进行了解剖学及生物力学研究，结果发现：单纯前路松解（开放或经胸腔镜辅助）矫形效果良好，且能有效地改善矢状面平衡。
赵必增等〔15〕利用新鲜尸体胸腰椎标本，探讨了椎体成形强化后对邻近椎间盘、椎体的力学影响，发现强化椎体后，对邻近椎体造成的应力集中很小，而对邻近椎间盘有一定的影响。
5 利用三维有限元分析进行胸腰段后突畸形研究
有限元素法（FEM）是一个求偏微分方程式的数值方法。随着个人计算机功能的完善，有限元素法的使用也越来越简单，在医用生物力学方面应用更是越来越普遍〔16〕。
Liebschner MA等〔17〕对19例人的尸体胸腰段椎体标本进行CT扫描，建立三维有限元模型，进行有限元分析；同时对标本实体进行解剖学测量以及生物力学试验分析，最后将二者测得的数据进行对比研究，进行统计学分析，发现：用恒定0.35层厚和457 MPa有效模量，结合CT重建的椎体几何模型与骨小梁特性，进行椎体外壳的建模，能精确的预测整个椎体的生物力学特性。
程立明等〔18〕就胸腰段后突畸形对相邻椎间盘力学影响进行了三维有限元分析研究。他们选取结构正常的脊柱作为实验材料，通过CT扫描获取脊柱的二维图像，然后进行三维重建，转化为有限元模型（FEM），利用Free Form成形软件构建胸椎后凸畸形模型，分别对正常结构和胸椎后凸的脊柱有限元模型进行载荷试验，分别比较椎间盘和小关节应力分布情况，总结出以下结论：脊柱胸腰段后凸畸形改变了相应椎间盘的载荷应力应变分布，这可能加快椎间盘退变及使后方纤维环易受损破坏。
6 利用影像学进行的临床研究
Seel EH等〔19〕使用Oxford Cobbometer对椎体骨折导致胸腰段后凸畸形的Cobbs角进行测量，发现与传统的测量方法相比，其测量的结果更简便、准确、可行。
吉立新等〔20〕收集12例具备胸腰椎和腰骶椎正侧位X线片的胸腰段后凸畸形病例，与20例正常对照组进行相应比较，进行分析研究。发现患病组平均腰椎前凸角度与正常对照组相比有极显著性差异。患病组单节段腰椎前凸角度以上腰椎变化更为明显。从而认为：胸腰段的后凸畸形，使病损平面以上躯体的重心更趋前移，增加了致畸负荷，必将进一步加重后凸畸形。为维持直立下躯干重心的平衡，就需要调整头、颈、胸和腰部的曲度甚至髋部和膝部的位置使重心后移，其中最主要是通过腰椎的前凸加大来实现这一目的。腰段所发生的代偿性改变比腰骶段更为明显，而腰段的代偿性改变又更多地集中在上腰椎，而且椎体的后滑移也发生在上腰椎，表明胸腰段后凸畸形对上腰椎有更大的影响。
陈仲强等〔21〕测量14例后凸畸形截骨手术治疗前后的胸腰段后凸角和腰椎的前凸角以及椎体滑移情况，对所得结果与正常组进行对比分析。发现：胸腰段后凸畸形可导致腰椎过度前凸及椎体向后方滑移，尤其在上腰椎更为明显，可能是引发腰背疼痛的重要原因之一：矫正胸腰段后凸畸形可减小腰椎的过度前凸和椎体滑移倾向，可明显减轻患者的腰背疼痛；前后方联合截骨更安全，矫正后凸畸形效果更好。
7 问题与展望
综上所述，对于胸腰段后凸畸形，国内外学者从解剖、动物标本模型、在体模型、人尸体标本模型、有限元分析模型及影像学临床等不同角度出发，进行了生物力学及其他方面的研究。研究更多的是解剖、标本模型、有限元分析及影像学方面。解剖学属于形态学范畴，研究历史较长；动物标本易于取材，但与人的生物力学特性还是有差异的；相对实验分析而言，有限元分析的优点在于它对分析参数控制的绝对性和简易性，及完整多样的结果数据。现阶段有限元素分析，必须要配合恰当的实验数据或临床现象比对，结合有经验的临床及力学人员，有限元素分析才能发挥它最大的功效。而由于受各方面条件的限制，在体动物生物力学模型与人新鲜尸体生物力学模型的研究，国内外报道的很少，尤其是利用人新鲜尸体对胸腰段后凸畸形影响腰椎诸节段矢状面稳定性进行生物力学的研究，目前国内外尚是一个空白，这方面还有很大的研究空间。 【参考文献】
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目前，各类学校的体育课程教学方式普遍以讲解示范-动作模仿-练习纠错-总结的模式进行教学，可以确保多数同学以正确、安全的方式完成肢体动作的学习，在这多数同学中有爱运动、爱学习、考试合格，然而还有少数部分不爱运动，身体弱，素质差，学?能力差的同学不管老师再怎么面对面亲自教学都难以达到预期效果。所以在我们这样的体育教学中很难实现培养学生终身体育的教育理念。[1]
我校主要以中医特色为品牌的卫生类学校，依托大学的教学资源和理念，中专学生的体育课程多以体育养生功法为主。体育养生功法主要是结合医学知识，告知我们做这类功法对人体机能有改善和各类疾病有预防的作用，犹如中医用中药慢慢改善和调理我们的身体，而且可以避免“是药三分毒”的风险，通过肢体运动也可以得到相应的效果，进而激励参与运动的人们坚持这类科学而健康的运动，从而更有效的达到终身运动的教育理念。
体育养生的功法主要形式有动作缓慢匀速、动静结合和呼吸调整、意念活动等运动特点。恰好与我校14～17岁的中职学生活泼好动、思维开拓的性格特点存在许多相悖之处。所以如何能够让我们的体育教学达到预期效果将面临一个非常大的挑战。
体育养生功法中包含的内容非常丰富，以《五禽戏》为例。如《五禽戏》中的虎扑动作，按照讲解示范-动作模仿-练习纠错-总结的模式进行教学，尤如广播体操式的肢体动作，没有很好的传播体育养生的理念。如果开始我们分成小组主动的让学生思考、讨论、及模仿虎扑的动作，各组代表分别展示他们模仿出来虎扑动作；然后让同学们讨论那一组模仿的动作最像，分析与之想象的缘由所在；接着从中医学、经络学、解剖学等相关学科的理论分析这个动作是那些肌肉和骨骼在运动，刺激那些穴位与经络，从而使那些脏器产生反应；最后讨论骨骼转动和肌肉松紧达到什么样的程度，才是最有效的对穴位和经络产生适当的刺激，从而使人体相应脏器产生良性反应。
由此可见，按照上述所说的教学方法，其实与后现代课程观4R的丰富性、回归性、关联性、严密性不尽相同。此次主要研究对象为中医专业的学生，他们对于中医学、经络学和解剖学的基础知识有一定的积累。《五禽戏》中的五种生活中常见的五种动物形态，作为练习内容，让同学们思考和讨论是比较简单的教学任务，没有任何的条件设定，同学们可以凭借平时从生活或者影视中对五类动物的印象去讨论，增添学生的学生兴趣，丰富学生的教学内容。通过同学们的相互比较，可以对动物的形态有更全面和更深的了解，促使同学们在选择更为接近的动作时有更理性的判断。由于我们教学的对象是中医专业的学生，具有专业的知识，在动作的分析上会比较全面及专业，这一过程因学生作为主体教学，教师以引导的角色去推动学生的教学进度。最后去伪存真，把讨论的结果推往一个合理可行的方向进行归纳总结。这样的教学方式可充分的发挥学生的主观能动性，与自己的专业学科知识紧密结合在一起，进行中让学生作为主体，主动的去学习、发现问题、解决问题、归纳总结得出结论，往往比老师简单的讲解示范-动作模仿-练习纠错-总结让同学们获得的更多的知识，并且能够由专业的角度去分析这些动作是否能够的自身的健康有促进作用。
综述所述，在具有中医专业领域的知识的教学对象，体育课用《后现代课程观》教学手段有很大的可行性，并能更好的传达“每天锻炼一小时，健康工作五十年，幸福生活一辈子”终身体育的教育理念。
【摘要】 碎尸、焚尸、爆炸等现场无名尸骨的性别鉴定在法医实践中占有重要地位，本文综述了近年来国内外通过跟骨进行性别推断的研究成果。并对利用跟骨X光片进行性别推断的研究进行了展望。
【关键词】 法医人类学;性别特性;跟骨;放射摄影术
在法医学实际检验工作中，在碎尸现场、爆炸现场以及白骨化现场经常会遇到人体尸块、爆炸后的人体残片以及人体骨骼。此时，法医首要应该解决的问题就是判断无名尸体(尸块)的性别。利用全套的人体骨骼推断性别并不困难，但是对于仅存部分人体尸块的现场，利用现场有限的条件来准确推测被害人性别的工作对整个案件的侦破起着至关重要的作用。比较成熟的利用骨骼判定性别多是依据一些形态学指标，往往对鉴定人的经验有较高的要求。近年来，随着影像医学的飞速发展，又出现了利用骨骼的X光片来推断性别的研究，该方法克服了传统人类学检验必须破坏软组织，使用专门的仪器进行测量耗时、繁琐且不利于保存尸块证据的完整性以备其他检验的缺点，测量结果更加客观、准确。在全身骨骼中，跟骨体积较小，但骨质结构致密，受巨大暴力作用时，其结构完整性不易遭到破坏，比四肢长骨、骨盆、颅骨更易完整保存下来，故利用跟骨进行性别判定在实践中具有重要价值。本文将对利用跟骨进行性别判定的研究作一综述。
1 跟骨的性别判定
跟骨是足骨中最大的一块跗骨，男女性之间由于生理机能的差别及从事体力劳动的情况不一，因而在骨骼上也反映出性别的差异。跟骨上的多项指标都有极显著的性别差异。
1.1 跟骨长度性指标的性别差异
在国外，T.Riepert [1](1996)研究了800张中欧人的踝关节X线片上跟骨3项长度指标和3项角度指标的性别差异，所建立的方程判定的平均准确率为84%。同时T.Riepert还指出，长度指标较角度指标更具有性别差异，但他没有对跟骨的侧别差异进行研究。Introna [2](1997)利用南印度人跟骨上的8项长度指标通过判别分析法研究了男女性之间的差异，其判别率在69%～85%之间。Mubarak A.Bidmos等[3](2003)通过对53对白人男性和60对白人女性跟骨的测量，得出的结论是：无论是对于男性还是女性来说，跟骨的各项指标均不具有侧别差异，但却具有极显著的性别差异。其中利用单指标判定性别的准确率在73%～86%之间，而通过逐步回归法建立的多变量的判定方程其准确率高达81%～91%。同时，该文还指出，在利用跟骨进行性别判定时，联合的指标越多，其判别率越高。
在国内，任光金[4](1983)通过对跟骨的测量研究指出，跟骨最大长、最小宽、最小高、长宽指数以及宽高指数5项指标具有非常显著的性别差异，并且两侧跟骨无侧别差异。该结论与吕铭康等[5]通过对112例成年人干燥跟骨的系统测量得出的结论一致。鞠学红等[6](1996)以通辽和长春地区出土的118副成年跟骨(男69，女49)为研究对象，测量了跟骨最大长、跟骨全长、跟骨高、跟骨中部宽、跟骨最小高、最小宽、长宽指数、高宽指数、长高指数以及面偏角等10项指标，各测量值经统计学处理无侧别差异，但均显示出了极显著的性别差异，该结论与任光金等的研究结果相同。同时该文指出，后四项指标的性别差异更显著。但是需要指出的是，该研究样本的性别是根据整套骨骼的形态判定得出的，因此存在一定的误差。李玉莲等[7](2000)为积累国人资料和探讨踝关节面的性别差异，用电子数显游标卡尺对东北出土的93副距骨(男51，女42)、72副胫骨(男36，女36)和76副腓骨(男36，女40)的踝关节面进行了14项径线的测量和用米格纸测量各关节面面积8项，用SPSS软件计算出构成踝关节各关节面的面积指数并进行了侧别、性别比较和多元判别分析，结果各测量项目均无侧别差异，但大多具有非常显著的性别差异，4个判别分析式的判别正确率为74.2%～86.0%。李洪法等[8](2006)目测了26块来自新鲜尸体的完整跟骨的跟骨全长、跟骨高、跟骨前部宽、后部宽以及跟骨中部最大宽等5项指标，进行性别以及侧别判别分析得出的结论基本与任光金等的研究结果一致。阿古·哈山等[9](2003)在对维吾尔族青年足跟骨X线下各项指标的测量时发现:男性跟骨长、跟骨高、前力线长(跟骨沟至跟骨前突力线与跟骨前结节力线之间平分线的直线距离)、后力线长(跟骨中、后关节面交点至跟骨结节最低点的连线)明显高于同年龄女性，并且其各项指标的平均值明显高于同地区同年龄汉族的平均测量值，表明跟骨的形态特征具有性别、种族差异。但与李洪法等研究不同的地方是，阿古·哈山不是利用实物跟骨，而是在X线片上对跟骨各项指标进行的测量，但是他没有对X线片的放大率以及被拍摄者的变化等因素对测量结果造成的影响进行说明。张召晖等[10](2008)通过对334例活体跟骨数字X线片上的跟骨最大长、跟骨长、跟骨高、跟骨最小高以及跟骨骰面高5项指标进行测量分析，发现这些指标均具有显著的性别差异并建立了判别方程，用59例验证组进行回代检验，其正判率在79.7%～86.4%之间。该研究同样是利用影像学的方法对跟骨进行的测量判别分析，但比阿古·哈山改进的地方是，他采用的是X线DR片，比传统的X线CR片显影更加清晰，测量更加精准。此外，他还对DR系统的放射条件和投照进行了严格的限制，而且计算出了实际的放大率并将所有的测量值校正为真实值。使研究结果更加真实、准确。
1.2 跟骨角度性指标的性别差异
关于跟骨角度性指标的性别差异，国内外各方面的报道不一。在国外，T.Riepert[1](1996)的研究就曾得出跟骨角度性指标的男女性别差异很小的结论。而在国内，李洪法等[8]通过CRX线测量曾指出跟骨Bohlers角(跟骨后关节面后上缘为顶点，分别连接骰骨关节面前上缘中点和跟骨结节后上缘中点连线的交角)具有性别差异。还有部分学者通过测量指出B hlers角存在着性别差异:女性Bhlers角明显大于男性(男性平均值为29°，女性为37°)但大多数学者认为正常B hlers角在21°～50°之间，且无性别和侧别差异[11]。同样，关于Gissanes角(跟骨沟分别连接跟骨前突和跟骨后关节面后上缘连线的交角)，国内有文献报道正常人在110°～140°之间，一般认为此角无侧别和性别差异[12]。阿古·哈山等[9]对108例维吾尔族青年足跟骨X线测量的研究也得出Cissane s角及Boehler s角均不具有性别差异的结论，与上面的研究结果相符。梁军等[13]通过对跟骨Gissanes角的测量也得出该角度不具有性别差异的结论。
对于跟骨角度性指标性差报道不一致的情形，可能是由于种族差异的原因，也可能是由于角度性指标受偏转等外界因素的影响较大。因此，在利用跟骨进行性别判定时，尽量不选用角度性指标。
2 小结及展望
综上所述，跟骨具有极其显著的性别差异，而且其形状小且结构致密，抗高温、抗腐败能力强，在高度腐败、碎尸、焚尸甚至尸体破坏比较严重的爆炸、空难等现场，常常作为唯一的证据保存下来，因此，利用跟骨进行性别推断有着十分重要且不可替代的作用。
以往的研究，均未考虑到年龄、身高的因素对性别判定的影响，随着年龄的增长，跟骨会出现退行性变，身高也是性别判定的影响因素之一，因此，在利用跟骨判定性别的研究中，综合考虑年龄、身高等因素的影响会使判定的结果更加准确。
常规的利用跟骨进行性别判定的研究，多是通过对跟骨直接测量进行。近年来出现的利用跟骨X光片上的测量指标进行性别推断的研究，是通过测量软件进行数据的测量，使其测量结果更加精确，并具有可重复性操作等优势。同时，该方法对X光片的质量要求也较低，选用X光常规平片即可满足要求。此外，该方法还具有简单、快捷、省时、经济等优点，它避免了对尸骨上的软组织进行繁杂处理工作，并可保留样本原始形貌，以便以后重新检验或进行其它法医学检验，还可进行年龄等其它法医学鉴定，并可显示骨损伤特征。在灾难性事故或尸体较多的其它事故中，用放射学方法推断性别具有明显的优势。
值得注意的是，在利用X光片判定性别时，偏转等角度变化以及放大率等问题会对测量结果产生影响。因此在实际应用时，必须严格按照临床标准位进行摄片，还要计算出放大率并对X光片上的测量结果进行矫正。
随着放射学技术的发展，图像分辨率越来越高，锐利度越来越好，还可采用计算机技术实施各种图像后处理功能，增加显示信息的层次，同时可降低X线摄影的辐射剂量，影像信息的数字化储存、检索、拷贝、再现及传输，为放射学方法在性别推断中的应用提供了技术条件。放射学的发展为我们提供了一种新的判断性别的手段，但是，这种方法确实有一些问题还需要解决，而这正是我国法医学实践和研究中的薄弱环节，它需要法医学家和放射学家的共同努力，在医学科学高速发展的今天，我们有理由相信，在不久的将来，数字放射学方法将应用于法医学实践中的性别推断，为我们提供更加方便、准确的证据。
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【关键词】距骨骨折 分型 手术治疗
距骨骨折临床上多见于交通、建筑等高能量损伤。由于距骨结构及特殊的血供系统，术后距骨坏死、骨关节炎发生率高。本文结合解剖与血供、分型提出治疗综述如下。
1 解剖与血供
距骨分头、颈、体三部分，体部有外侧突、后突。后突有内外侧结节，外侧结节也叫距骨尾[1]。有6个关节面，表面60％为软骨覆盖，距骨的血管孔位于距骨颈的上、外、下面及距骨体的内面。血供主要来自胫前动脉或足背动脉、胫后动脉和腓动脉的一些分支。其中跗骨窦动脉和跗骨管动脉起最大作用。跗骨窦位于距骨外侧，距骨颈下方，距骨体之前，距骨头之后，向内与内侧的跗骨管相通。跗骨窦动脉可来自足背动脉、外踝动脉或腓动脉穿支，经跗骨窦至跗骨管发出分支到距骨体；跗骨管动脉多在踝关节下面2cm处恒定起自胫后动脉，向前经三角韧带，分支至距骨的内侧面进入跗骨管，发出分支到距骨体。，而这些动脉并非独立存在，而是互相吻合形成一个不定形距骨动脉环[2]。
2 骨折分型
2.1 距骨头骨折 占全部距骨骨折的5％，分为二型：
一型；压缩骨折：最为常见，主要是足背伸时胫骨远段前缘挤压距骨头或踝跖屈位时轴向压力造成距骨头内侧压缩骨折，后者常合并舟骨骨折及距舟关节脱位。
二型；剪力骨折：相对少见。
2.2 距骨颈骨折 占距骨骨折的50％-80％[2]，是最常见的距骨骨折。距骨颈骨折分类目前多用Hawkin分型，Cannle补充Ⅳ型[4]。
I型：距骨颈无移位骨折，骨折坏死率0％～ l3％；
II型：距骨颈移位骨折， 骨折坏死率20％ ～50％；
Ⅲ型：距骨颈移位骨折，伴有距下关节及胫距关节半脱位或全脱位，骨折坏死率可达80％～100％；
Ⅳ型：距骨颈移位骨折，合并胫距、距下及距舟关节的半脱位或全脱位，骨折坏死发生率几乎100％。
2.3 距骨体骨折 Sneppen[5]将距骨体骨折分为五型，
I型：距骨滑车关节面的经软骨骨折；
II型：距骨体冠状面、矢状面或水平面的骨折，距骨体无脱位者坏死率在25％左右，合并脱位则可高达50％；
Ⅲ型：距骨后突骨折，占距骨体骨折的20％；
Ⅳ型：距骨体外侧突骨折， 占距骨体骨折的24％；
V型：即距骨体压缩、粉碎性骨折，粉碎较重者缺血性坏死及创伤性关节炎发生率很高。
2.4 距骨突骨折
2.4.1 外侧突骨折 Hawkin分型
I型：距腓关节向下至跟距关节；
II型：包括腓骨和跟骨后方关节面的粉碎性骨折。
Ⅲ型：距骨后关节突的前下方撕脱骨折。
2.4.2 后突骨折 损伤机制：踝关节过度跖屈或外侧结节过度背屈时内侧结节旋前造成撕脱。
3 诊断方法
距骨骨折后局部肿胀、瘀血、压痛、踝关节活动受限，X线检查应摄踝部正、侧位片和足部正、斜位片。足内旋15°，X线与水平夹角75度的Canale[6]位拍摄能较好地观察距骨颈骨折的情况。距骨不规则形状，x线片重叠作用，较难准确评估骨折及坏死情况。CT检查可显示距骨的立体结构及骨折移位变化、粉碎程度。螺旋CT软件技术克服了X线片的重叠，有诸多优势。三维重建的表面遮盖技术对微小骨碎片的显示、对骨碎片移位的空间信息和显示复杂的窦腔结构诸方面非常好，用于指导手术入路、术中复位及评估预后。二维冠状、斜位、矢状断面及轴位上用骨窗动态观察，显示骨内部情况，对关节面和关节间隙、骨折线显示有极大的优势。螺旋CT及其后处理功能有很大的临床应用价值，适当选用二维重建、三维重建软件，结合应用，相互补充为临床提供准确信息，以便选择手术入路，内固定方式。
4 治疗方法
4.1 非手术治疗距骨头骨折无移位者，石膏固定4～6周。移位小的距骨体骨折、距骨颈骨折采用闭合性复位，石膏固定6～12周，石膏固定4～6周内不可负重。传统闭合复位标准是移位
4.2 手术时机
关于距骨骨折的最佳手术时机，仍存在一些争议。早期手术可减少骨折断端对距骨周围血供的损伤时间。可能保存重要的，甚至是唯一的三角动脉[10]。同时骨折脱位可能压迫皮肤、神经、血管至皮肤坏死、血管、神经损伤。早期周围组织尚未挛缩而易于复位，对周围血运损伤较轻，因而对距骨血运的破坏也较少。所以建议早期手术治疗，尤其是6h以内手术治疗[11]。Vallier等指出手术时间和术后并发症没有相关性，而和骨折分型有关[12-14]。
4.3 手术入路选择 传统手术入路主要有前外侧、前内侧、后内侧及后外侧4种，其中前外侧人路由于对距骨颈、体显露均较差，加之其人路角度不易进行内固定而极少采用；前内侧入路可暴露较易产生碎骨块的距骨颈内侧，并在直视下复位距骨颈，但损伤内侧血管环是其致命的缺点；后内侧人路需在胫距关节内上角水平行内踝截骨来暴露骨折部位，要注意避免损伤胫后血管及神经，保留距骨体残留的血供[15]。复杂的距骨骨折是经内踝截骨手术入路的良好适应证，主要是HawkinsⅢ型和Ⅳ型距骨颈骨折。Canal和Kelly [16]采用内踝截骨治疗距骨体骨折，使距骨充分显露骨折完全解剖复位，疗效满意。黄昌林等[17]报告腓骨下段截骨可保护距骨的血供。李京生等[18]指出常规切口显露困难，经外踝截骨是治疗部分复杂距骨骨折的重要方法。
4.4 手术方式
4.4.1 微创手术
该手术是近年来广泛兴起的操作技术，减少手术对距骨血供进一步手术，术中用空心螺钉加压固定不仅抗旋转，并且抗分离，固定牢固，骨不愈合率，骨坏死率相对降低。刘伟等[19]采用微创治疗，效果良好。方法如下：麻醉满意后先行踝关节强度背伸，距骨体才能通过此间隙人踝穴，然后跖屈达到复位，距骨纳入踝穴后反复进行跖屈、背伸，利用踝穴的模造作用使距骨尽量达到解剖复位，若距骨达不到解剖复位，可在C型臂X线机透视监视下行克氏针撬拔或有限切开复位。为了防止拧人空心螺钉时骨折处分离移位，另打1枚克氏针在定位克氏针旁。手术中复位后打人2枚空心拉力螺钉导针，既可以精确定位又可以防止进钉过程中引起的头颈部不必要的旋转。2枚空心拉力螺钉可以均匀加压骨折断端，同时达到坚强的内固定。
4.4.2 切开复位内固定术
根据手术前影像学，慎重选择手术切口。钛质拉力螺丝钉、3.5mm、4.5mm空心钉及反螺纹双向加压空心钉、Herbert钉、可吸收钉均可选择，Ly与Fallat[20]用微型螺钉内固定也取得较好疗效。由远向近固定易发生骨折在跖侧张开，从距骨头向外30度、向下l5度拧入螺丝钉，并注意距舟关节的保护。由后向前也能获得较好的生物力学效能，在后外侧切口沿纵轴穿入螺丝钉，但要注意钉帽靠上方有撞击胫距关节危险。骨折压缩者可考虑行植骨或硫酸钙人工骨填充[21]。
近年国内外有不少学者报道使用可吸收材料内固定。不仅避免了金属材料二次手术取出的缺点，同时可吸收螺钉为MRI、CT检查提供较好的条件，利于早期发现距骨坏死。芬兰产Biofix可吸收材料具有良好组织相容性，无任何毒性反应，效果满意[22]。力学试验表明，Biofix螺钉超过了皮质骨强度。可吸收钉在骨折固定初期强度足以维持复位，并维持16～24周，随着骨折愈合，逐渐降解，强度逐渐丧失，2—4年内完全降解吸收”[23-24]。国产Dikfix可吸收螺钉，材料是一种非结晶性聚合物，植人体内2小时后开始发生径向膨胀，纵向收缩，产生自动加压作用，其初始强度可维持3个月不变，12—18个月内完全降解吸收。
4.4.3 软骨移植术及钻孔术
Hangody[25]报道行自体软骨移植疗效显著。方法是从膝关节的滑车沟的外缘或用关节镜技术从髁问切迹取移植物，大小直径在2.7～6.5mm。适应证是距骨损伤部位直径>1.0cm，并仅限于孤立的内侧或外侧距骨体损伤，无播散性关节炎。软骨片用可吸收螺钉、Herbert钉埋头或肠线缝合固定。太小的软骨去除后应在损伤区钻孔以促进纤维软骨形成，纤维软骨可以允许距骨体承受较大的压力。Taranow等[26]报道用钻头从距骨的前外下方逆行钻孔穿过整个距骨体到达后方，16例患者经24个月随访获较好疗效。
4.4.4 关节融合术
对于严重粉碎性的距骨骨折，特别是Hawkins Ⅲ、Ⅳ型无法采用任何复位、固定者，主张行I期踝关节融合术。关节融合术可选择距下关节融合术、胫距跟关节融合术、Blair融合术[27]、距舟关节融合术等。Mckeever采用距下关节融合术治疗距骨颈骨折，他认为有正常的踝关节就能耐受距下关节和距舟关节固定。Canale等报告大约50％未行一期关节融合术的患者有距下关节炎的症状，其中1／3骨折愈合不良，若伴有严重距下关节炎的患者，他们采用距下关节融合或三关节融合的方法进行治疗。对于严重粉碎性的距骨骨折，无法采用任何复位、固定者，Hantira等[28]主张行一期踝关节融合术。对于距骨头骨折， 若内固定不稳定或发生骨不连，则可考虑行距舟关节融合术。
4.4.5 显微外科治疗
显微外科技术治疗也有了新的进展。特别适合是Hawkins Ⅲ、Ⅳ型骨折[29]。方式有如下选择：1、跗外侧血管为蒂骰骨瓣转移术，顾少光等[30]采用带血管蒂骰骨瓣转移的方法，对距骨颈骨折或合并距骨体脱位的患者行切开复位内固定，带跗外侧动脉骰骨瓣转移植骨术治疗，随访2年以上，效果满意。2、内踝前血管为蒂的舟骨瓣移位术，陈振光等[31]报道以内踝前血管为蒂的舟骨瓣移植治疗距骨颈骨折，取得良好效果。本骨瓣特点是内踝前血管解剖位置恒定、表浅，胫前肌腱又可作为寻觅该血管的可靠标志。3、内踝前血管为蒂胫骨远端内侧骨膜瓣移位术，张发惠等[32]对该手术的应用解剖进行了研究，为该骨膜瓣移位术提供了解剖学依据。4、外踝前血管为蒂的外踝骨膜骨瓣移位术，张焱祥等[33]对对该手术解剖进行了研究。据此设计的外踝骨膜骨瓣移位可修复距骨颈的损伤。5、血管束骨内植入术，日本学者Hori(1978) 报告用血管束植入距骨体内治疗距骨缺血性坏死获得成功。国内张发惠等对该手术提供了解剖研究。姜志强[34]报道应用跗外侧血管束植入距骨体7 例， 效果良好。郑宏军等[35]采用跗外侧血管束带骨膜植入术治疗距骨骨折脱位11例， 随访6个月-5年，无距骨体缺血性坏死发生， 优良率达90%。
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现代篮球运动的特点逐渐发展到高度与速度齐全；身体与技术相结合；进攻、防守、篮板球三者并重；智力、意志与技术相统一的高强度现代运动，运动员很容易受伤。不论是高水平的国家队、甲级队，还是各体校、大学生业余篮球队，都难免受伤病的困扰。据调查运动员中踝关节的损伤占有很大的比重。它不仅影响了正常的教学训练，而且妨碍了运动技术水平的提高，甚至缩短运动寿命。该文对篮球运动员的踝关节损伤特点进行探讨，阐述损伤的解剖学结构基础，研究积极有效的预防措施和护理方法，以期为今后的教学和训练提供有益的帮助。避免或降低踝关节损伤的发病率，确保学生、运动员身体健康。
二、文献综述(要归纳总结,把看的文章相同的观点,不同的观点归纳总结出来,下面1-5是我能想到的大点,如果你还有其他的可以进行补充或者删减)
1. 损伤的解剖学结构基础(研究目的里面既然写了要阐述结构基础,下面的行文就必须要体现) 补充内容
2.损伤频率较高部位
在《篮球运动中踝关节损伤的发生与预防》中，牛振华分析：“在踝关节损伤部位调查中发现：外踝韧带损伤者占54.2％；其中踝关节软骨病者占27.7％；其它损伤者占8.4％；内踝韧带损伤者占6.0％；胫腓骨伤撕脱骨折者仅占3.6％”。补充内容,如某某认为损伤的高发部位是什么.(一个大点下面要有3个以上作者的分析)
3. 损伤程度的研究
在《篮球运动中踝关节损伤的发生与预防》中，牛振华分析：：轻度损伤较为多见，占68.7％，中度损伤占22.9％，重度损伤较为少见，仅占8.4％”。
4 .运动损伤发生原因的研究
5.篮球运动员踝关节运动损伤预防的研究
在《运动损伤康复学》中，张笃超和李湘奇指出：“在我国，篮球运动是一项开展较为普遍的体育项目。比赛中双方争夺激烈，局面瞬息万变，要求运动员发展全面，训练有素。互相冲撞，技术动作不当可能造成损伤。最常见的创伤是由于跌倒、跳起抢球落地不正确，如踩在别人脚上或脚被别人踩伤，运动中的急转、急停和冲撞、场地不平或过滑均可引起的急性损伤，如果处理不当可演变成慢性疾患，经常疼痛而妨碍运动。”
孙涛和胡师在《论篮球运动中踝关节损伤的治疗与预防》中指出：“由篮球运动的技术特点是滑步，防守进攻、急停、踏跳和上篮等，要求关节处于半蹲位时微屈伸和扭转运作，其负担量较大；踝关节是人体最远端的大关节，几乎支持着人体全部重量，其外踝比内踝长，内侧韧带比外侧韧带强，内翻比外翻容易，而且活动幅度大。距骨体前宽和后窄，当足跖屈时，踝关节较不稳定，在场地不平及起跳与落地身体失去平衡时，易使踝关节损伤”。在《篮球运动员踝关节损伤及处理》中，张云霞指出“篮球运动员踝关节损伤大多为急性损伤，受伤程度以中度损伤的最多，篮球运动损伤大部分是由于急性损伤所致，当首次没有治疗彻底很可能转为慢性。篮球队员和篮球爱好者由于没有经过专业训练，其技术和身体素质都存在不足，在一定强度和激烈的训练比赛及活动中受伤情况很可能发生，可以用一些积极措施避免轻伤，而一旦受伤很大程度上就是中度和重度了。”
在《篮球运动中踝关节损伤的发生与预防》中，牛振华分析：“在踝关节损伤部位调查中发现：外踝韧带损伤者占54.2％；其中踝关节软骨病者占27.7％；其它损伤者占8.4％；内踝韧带损伤者占6.0％；胫腓骨伤撕脱骨折者仅占3.6％”。而踝关节损伤程度的调查结果：轻度损伤较为多见，占68.7％，中度损伤占22.9％，重度损伤较为少见，仅占8.4％”。
针对引起踝关节损伤的主要因素，王寿秋,郑蕊在《篮球运动中踝关节损伤的成因及预防》中指出“未做准备活动或准备活动不充分，缺乏自我保护能力，学生的生理状态不良，动作粗野或犯规行为，训练水平不够”。李翔,画伟在《篮球运动踝关节损伤的预防》中指出“踝关节损伤的预防措施：正确的技术和科学的用力顺序，加强自我保护意识学会落地缓冲的自我保护动作，做好专项准备活动为了有效地预防这类扭伤的发生，加强踝部肌肉韧带的力量与伸展性，注意疲劳后的训练过度”。曲绵域和于长隆在《实用运动医学》中分析了踝关节损失的临床症状和治疗方法：“临床表现：踝关节前外侧和前内侧疼痛肿胀，踝关节背伸活动受限，并伴有疼痛。每于活动较多和剧烈运动后症状明显加重，休息后又能部分缓解。治疗：多为保守治疗和关节镜手术治疗，保守治疗包括物理治疗，制动休息，口服非甾体抗炎药，可的松类药物封闭治疗以及踝关节康复训练。如果是保守治疗3—6各月无明显效果，则应关节镜手术治疗（最终的、有效的治疗手段）。主要进行关节清理术，切除增生滑膜和受撞击的软组织团块。”
我认为： 学生的运动损伤发生率高却令人担忧.运动损伤轻者会影响正常的学习和生活,重者有损健康,甚至危及生命,因此,探索篮球运动损伤的规律,分析其发生原因,提出有效的预防措施,以最大限度地减少损伤的发生,是亟待解决的问题.
三、研究的内容、方法及进度
3.1研究对象
3.2研究方法
3.1研究内容
踝关节的解剖结构，篮球运动中造成踝关节损伤原因的分析，踝关节损伤性质、症状及类型分析，踝关节损伤的预防措施，踝关节损伤伤后应急处理及治疗方法(不要)。
3.2研究方法
文献资料法 在图书馆、中国期刊网、万方数据库上查找与本课题相关的文献资料，并且将这些文献资料中的观点和自己研究中所得出的结论进行比较，进一步得出更加准确的结论，从而(?)
3.3进度计划
20XX年11月—12月:相关资料的收集；
20XX年12月—20XX年1月：撰写开题报告；
20XX年2月—20XX年3月：正式写论文并完成初稿； 20XX年4月—20XX年5月：完成论文的修改并定稿； 这个论文必须要有调查问卷,设计一份调查问卷。
四、参考文献
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提高短跑成绩有诸多因素，其中爆发力就是最重要的因素之一。爆发力是指人体的肌肉收缩时产生的瞬间功率。它是由肌肉收缩力量和收缩速度两个因素组成，即爆发力=力量x速度。短跑项目是在最短的时间内完成规定的距离。如08年在北京奥运会上优秀100米运动员博尔特100米成绩达到9”72时，他起跑到达最高速度时仅用了40米左右的路程，在这样的起跑速度下，在尽量短的时间内达到最高速度，没有很好的爆发力是不可能的。因此爆发力是短跑运动员的最重要素质之一。肌肉爆发力的训练，已成为世界各国优秀运动员专项力量训练的重要内容。这一素质在学生时期如何发展，负荷量如何采用哪些训练的手段。在不影响学生运动员常生长发育，又能使爆发力得到较快的发展和提高，这正是本文需要探讨和研究的。
2、研究对象和方法
2.1研究对象
大庆体育运动学校田径队短跑组男生10名、女生10名
2.2研究方法
2.2.1文献资料法
2.2.2综述法
2.2.3实验对照法
2.2.4统计分析法
2.2.5实验结果
3、结果与分析
3.1发展学生短跑运动员爆发力的生理解剖基础
3.1.1短跑爆发力训练的特征
从生物力学和解剖学角度研究，短跑爆发力量训练与一般的项目的爆发力量有其共性和不同的特征，短跑的特征在于连续周期性的速度力量训练，在力量训练的分类中按运动形式来分，可分为最大力量、速度力量和力量耐力，这三种力量在训练中互相影响、互相促进、互相制约，短跑项目最典型的力量素质是速度力量，其中牵张反射的反射力量是它的一个训练特征，也是短跑爆发力量训练的一个重要素质。
3.1.2学生短跑运动员爆发力训练的生理指标
中学生正处在生长发育阶段，他们的骨骼骨化过程尚未最后完成，身高增高，速度由快到慢，肌肉横向发展较快，这时肌纤维明显增粗，肌力显著增加，此时如果负重训练得当，可加快其肌肉原纤维数目增多，进行适宜的加快纤维的纵向劈裂而使肌纤维数目增多，进行适宜的快速力量训练可以使运动单位选择性的肥大，快肌纤维面积得到增加，另外适宜的力量训练可使肌肉中的ATP和Gn糖元的浓度，以及肌肉的弹性，与放松的能力得到较快的发展，虽然中学生生长发育没有结束，但他们的骨骼、肌肉，身体、心理的承受能力都日趋接进成年，并且力量增长处在一个敏感期，为此我们有计划、有选择的采用一些发展爆发力的练习是必要的，特别是采用一些强度较大的练习能收到很好的效果。
3.2速度、最大力量对爆发力的影响
爆发力也称为速度力量，顾名思义它和速度力量、最大力量有着密切的联系，在训练中如何调节好速度与力量，这两个因素是提高爆发力的关键，所以必须要了解速度、最大力量在爆发力中的作用。
在爆发力训练中采用大阻力训练时，最大力量和对抗这种大阻力的收缩得到了提高，然而这对提高比赛时对抗有一定阻力的快速度收缩没有产生直接的影响，而采用较小的阻力练习时，虽然对提高动作速度有好处，但长期采用缺乏基础，难以提高起跑时，所需的肌肉力量，同时因练习的作用时间太短，刺激不大效果也不佳，所以大阻力的练习和小阻力的快速练习，必须很好的有机结合才能有效的提高爆发力，在这两者中绝对力量是发展爆发力的基础，完成动作的速度则是精髓，两者在一定程度上范围内即：相互制约、又相互促进。
3.3跳跃练习在发展爆发力中的作用
速度是短跑的核心，尽管许多人相信速度能力是人先天具有的，而后天只能很少地得到发展。但由于前苏联短跑运动员鲍尔佐夫在奥运会上的成功，以及他的超等长训练法公诸于世，引起了人们的重视和关注。超等长训练即：使肌肉产生超等长收缩，肌肉做退让性工作，它产生的拉力小于外力，肌肉虽然积极收缩但还是被拉长了。例如：在跑的过程中，当腿的前摆接近前限。臀部的伸肌限制了摆动腿前摆速度时就出现了这种拉长，当向前摆动的速度停止后，被拉长的肌肉继续用力，使摆动腿做相反方向运动（大腿下压着地）。此时肌肉缩短，这种超等长训练法，简单地说是利用肌肉在工作时被拉长而后缩短的超等长工作的特点，在所有的跳跃练习中都有明显的表现。各种跳跃练习比较接近短跑比赛时人体运动系统的工作形式，无论从肌肉的发力特点，技术动作结构及神经系统工作过程来看都趋于一致，由于这些速度快、肌肉紧张性大，可以使大脑皮层相应的中枢机能得以改善，从而动员更多的运动单位集中进行工作。
3.4提高中学生短跑运动员爆发力的具体手段与方法
在发展中学生运动员爆发力时要时刻注意他们处在生长发育期，选择手段都应考虑到他们的解剖，生理特点和心理承受能力，照搬优秀运动员的一些训练手段显然是不行的，过于谨慎，不敢采用一些有一定强度对肌肉刺激较大的练习，对提高爆发力作用也不大。即小了没用、大了有害，必须寻求一种适合于中学生运动员的训练手段和方法，才是快速提高他们爆发力的途径，我阅读了大量资料、依据中学生的生理、解剖特点有计划、有目的采用多种多样的训练手段，避免局部负担过重，逐渐加大运动量和强度是快速提高中学生运动员爆发力的途径。
3.4.1具体的训练方法与手段：
快速力量取决于最大力量和动作速度两方面，基本训练方法有负重练习法和不负重练习法两种。
（1）负重练习法：运动实践中有各种各样通过负重方式发展快速力量的方法，要合理掌握训练强度，练习中若负重过大，会影响完成动作的速度。反之，负重过小，又难以表现出快速力量，练习中应要求练习者尽量体会最大用力和最大速度感。
如：杠铃的抓举、高翻或者挺拉杠铃。
杠铃深半蹲
杠铃半蹲跳
壶铃蹲跳 采用橡皮带做各种摆腿，负杠铃体前屈等等。
（2）不负重练习法：采用专门器械进行跳跃和投掷等多种练习，除要求动作速度外，还有严格的技术要求，另外，徒手的快速专项动作，也是发展快速力量素质的有效手段。
如：跳深，跳栏架，铅球后抛。原地的快速抬腿等。
3）跳跃练习
如：各种级跳（立定、三级，五级，十级等）
各种段落的单足轮换跳、跨步跳等
发展爆发力的训练方法和手段很多，做为教师可根据学生的具体情况合理安排训练内容。如：
1.抓举
2.负重连续高位半蹲跳
3.双腿连续跳6～10个栏架
4.五级、七级、十级跨跳等。
经过实践，短跑运动员的专项素质和专项成绩都有较快的提高。
见表一：实验前、后身体素质对照表。
中学生运动员通过针对性的爆发力量的训练，通过实验前后的成绩数据对比可以看出练习以后提高的幅度。
4、发展爆发力时应注意的问题
爆发力练习强度都较大，选择练习和做练习时应注意：
4.1练习的动作方向、幅度都应力求与专项相似。
4.2爆发力练习时的用力程度、难度应大于专项技术练习时的用力程度和难度。
4.3在爆发力练习时，必须依靠ATP和CP来产生能量，所以每个练习时间不宜长，并且应安排在课的前半部分。
4.4做练习时，准备活动一定要充分，注意力要集中，场地要平整，松软，当肌体局部负担过重，产生不良感觉时应减量或停训。
【关键词】 医学英语词汇 记忆方法
ESP（English for Specific Purpose）即专门用途英语，属各高校为高年级大学生或者硕士研究生所开设的应用型课程，强调学生在某一专业上将英语知识和技能相结合，具有很强的专业性、目的性，在当今大学英语教学中非常盛行，由此衍生出了许多分支。医学英语，即EMP（English for Medical Purpose）就是其中的一个分支。EMP教学的重点和难点，除了习得者应具备一定的医学专业知识和扎实英语基础外，医学英语词汇成为教学和学习的重中之重，因为众所周知医学词汇少则二十多万多则五十余万。然而，医学专业学生在从基础英语向医学英语学习的过渡中遇到的最大问题就是庞杂的医学词汇记忆，诸如单词过长、读音拗口、一词多式、相似词缀较多，所以如何教给学生简单而有效的记忆方法是教师授课的主要内容之一。文章就医学英语词汇的特点、记忆技巧以及实践应用，根据笔者近几年的教学实践，简要论述，以起到抛砖引玉作用。
通过两栖词汇记忆
医学两栖词汇并不是一类新词，而是某些普通词汇用作医学术语时具有特定的含义，甚至同一个常用词在不同的语境或使用领域中表达不同的意义。医学两栖词汇中存在一些约定俗成的概念，它们由普通词构成，但表达的却是确定的医学意义，因此对于这些概念切不可望文生义，而要进行必要的记忆。如“complication”一词，一般理解为“复杂”，在医学英语中指“并发症”。为了方便记忆，可以通过下表来了解部分两栖词汇。
通过词源来记忆
1.根据历史文化背景来记忆。医学英语词汇上当推一些具有文化渊源的表达，当中有源自历史或《圣经》者，而大多数则来自古希腊、古罗马神话。从词源学角度来看，医学英语的专业名词和术语，有三分之二以上的词汇都是出自拉丁、希腊语，部分术语直接源自希腊罗马神话。比如“iris”一词，希腊神话中为诸神报信的彩虹女神，派生词义为“虹膜”，“narcissus”一词原指希腊美少年，因自恋水中之影，弯腰来拥有它，结果掉进水里变成了水仙花，于是衍生出新词narcissus（自恋，自恋症）。
2.根据人名或地名记忆疾病名称或器官。比如“Eustachian tube”（耳咽管）就以16世纪意大利解剖学家欧斯塔奇（Eustachi）来命名；而“insulin”一词最初是和德国病理解剖学及保罗·朗格罕斯有关，他发现胰腺有两种细胞，后来这些细胞以他的名字被称为“Langerhans’ islands”（朗格罕斯岛），即胰岛，1909年，比利时医师吉恩·梅尔（Jean de Meyer）认为朗格罕斯岛可能是分泌降血糖激素的地方，并将此激素命名为“insulin”（胰岛素）；“cowper gland（考珀腺）；Adam’s apple（喉结）；Parkinson，s disease（帕金森病）；Mediterranean anemia（地中海贫血）；Yangtze Valley fever（杨子江流域热）等。
3.根据缩略语来记忆。科技英语讲求专业性和简洁性，往往大量使用缩略语。而医学英语缩略语是英语缩略语中最活跃的群体之一，下表列举出了常用的医学缩略语。
4.通过比较术语和普通名词来记忆。比如心脏病可以用“heart disease”表述，也可以用“cardiopathy”表述，hypertension，即raised blood pressure，高血压；hyperglycemia，即high blood sugar，高血糖；otitis media， 即ear infection，中耳炎；atherosclerosis，即hardening of the arteries，动脉粥样化。
词缀法记忆
由于医学发展的历史渊源，医学英语源于古希腊语，西方医学之父希波克拉底（Hippocrates）就是希腊人，因为最早的医学文献是用希腊语写成的，后来古罗马人继承了希腊医学，医学英语改用拉丁文，后古罗马人统治英国数百年，古希腊语和古罗马医学传入英国。文艺复兴时期，英国文人学者推崇古希腊文明，崇尚用拉丁文写作，希腊语和拉丁语词汇大量涌入英语体系，这一时期欧洲开始使用一种专用于科学（包括医学）的语言，由于拉丁语和希腊语词汇丰富多彩、构词能力强，所以人们采用希腊语或拉丁语词根和词缀创造大量的医学术语，很多名词和术语具有“一词多式”的特征，如何记忆众多的词根和词缀难倒了很多学生，为此笔者总结出了几种词缀记忆法。
1.对比法。某些意义相反或相近的词缀、某些拼写相似词缀、以及前缀和后缀所指相同的可以采取对比记忆。如“-otomy，-ostomy，-ectomy”三个词缀意义相近，拼写相近，分别为“切开术，造口术，切除术”，可以放在一组来记忆；“hyper-，hypo”、“epi-，sub-”、“dys-，eu-”分别指高和低，上方，下方，困难，正常，可以作为反义词缀来记忆，“cyto-，-cyte”作为前缀和后缀都指细胞，可以放在一组记忆；“nephro-，reno-”都指肾脏、“cerebero-，encephlo-”所指都为大脑，放在一组记忆。
2.分类法。将词缀分为不同类别，如表示人体器官的词汇、表示病理的词缀、表描述治疗方法的词缀、表示颜色的词缀等。人体器官中中医经常提到的五脏即“heart，liver，spleen，lung，kidney”表述为“cardio-，hepato-，spleno-，pulmo-或pneumo-，nephro-或reno-”；表示颜色的“white，black，red，grey”表述为“leuko-，melano-，erythro-，galuco-”；当然还可以根据其他标准进行分类，目的是为了让学生能系统化地记忆医学词汇。
结 语
语言是一个不断变化的整体，而词汇作为语言诸要素中最为活跃的一部分，其变化和发展最为迅速显著，英语词汇在不断的发展变化中，每年约有1500个新词，新义进入英语词汇，对于学习者来说无疑是负担越来越重，不过掌握了有效的记忆方法，医学英语词汇学习过程将会变得简单而有序，希望教授者在教学过程中能够总结出更多更有效的医学英语词汇记忆方法。
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【关键词】 颈肌劳损；颈肌改变；颈椎病；研究进展
随着社会、经济的发展，人们的生活工作方式的改变，颈椎病的发病率呈现出年轻化、普遍化的趋势，越来越受到广大医务工作者的重视，真正意识到颈椎病研究的重要性了。人们对颈椎病的认识是一个漫长的过程，从单一的认为与骨性改变和软组织改变转变为与颈部肌群的改变有密切关系。颈椎病其原因和机制尚未明确，但一般认为是多因素造成的结果，也有不少研究认为颈椎病是由于颈椎相关肌肉损伤或病变后痉挛导致颈椎的椎间盘和颈椎的相邻组织相对位置发生改变引起的综合征，颈部肌肉的发展和治疗对颈椎病的发展都有密切关系。针灸学的研究为颈肌改变与颈椎病的关系研究提供了客观证据。笔者通过学习有关文献，对颈肌改变和颈椎病的关系研究做如下综述。
1 颈椎病的认识
1.1 颈椎病的定义和发病原因 颈椎病的病因有外伤、劳损及解剖变异等，劳损是其主要原因。首先，颈椎病的发病与颈椎长期受到异常应力有十分密切关系。因颈椎间盘变性、颈椎骨质增生所引起的临近组织受继发性改变多的刺激或压迫，而引发的一系列症状和体征，临床表现有颈肩臂背痛，头晕头痛，上肢麻木，恶心，耳聋耳鸣，视物不清，四肢活动不良，麻木不适，胸闷，心慌，血压升高，椎动脉扭曲实验征均阳性。头枕部或上肢痉挛，严重者出现双下肢痉挛，行走困难，甚至四肢瘫痪[1]。发病机制复杂，以椎间盘及椎间关节的退变为基础，软组织和骨组织的损伤退变、生物力学和生物化学平衡失调有关，彼此相互联系，互为因果。颈椎病的发生常因工作姿势、睡眠姿势不良、颈部风寒，导致颈部肌群斜方肌、提肩胛肌、菱形肌等不同程度的静力性损伤，颈椎静力平衡失调，导致颈椎与椎间盘错位，如果椎间盘纤维环破裂，髓核突出，则直接引发颈椎病[2]。
1.2 颈椎病的发病机制
1.2.1 传统认识-骨性学说 众所周知，传统观点认为颈椎病属于退行性的疾病，从椎间盘退变到椎间隙变窄、椎结失稳，导致椎间隙内部压力升高和分布均匀，髓核发生移位、突出甚至脱出，从而压迫了脊髓、脊神经根、窦椎神经、椎骨内血管，引发各种症状，椎间韧带损伤、松弛，引起椎体不稳，椎体骨膜受到牵拉和挤压，产生局部微血管破裂与出血、血肿，随着血肿的激化和钙盐沉着，最终形成骨赘，产生对交感神经、脊髓、窦椎神经等的压迫和刺激[3]。总之，传统观点认为是椎间盘的退变、椎体移位、椎间隙变窄、骨赘形成等骨性改变有关，故称之为“骨性学说”。
1.2.2 现代认识-颈肌学说 近年来，学者逐渐发现骨性学说难以解释颈椎病发病率低龄化的趋势、颈椎病的临床表现与影像学表现不符、颈型颈椎病等现象，然而软组织和颈肌角度却解释的很通畅。因此，学者认识逐渐转变，认为颈椎病与椎周围的肌肉改变关系密切。脊柱的平衡依靠椎体、椎间盘、附件及韧带的内源性静力，但也需要周围肌肉的外源性动力来维持。通常情况下脊柱的动态平衡和静态平衡都是由肌肉的收缩和松弛来达到的，肌肉的适应性变位来完成人体日常活动和工作所需要的姿势和的平衡及稳定[4]。静力平衡和动力平衡始终处于动态平衡，任何一方失衡均可导致脊柱受力不均，破坏脊柱结构的稳定性。生物力学研究也认为生物力学的失衡是颈椎病发生的直接原因和关键因素，生活方式的改变，增加了曲颈的频率和时间，是颈椎动静力失衡，引发颈椎病变[5]。
2 对颈肌的医学认识
解剖学认为椎体与椎间盘间是没有主动力学关系的，颈肌才是其运动的动力，颈椎的运动和姿势需要肌群的支持。颈肌分为头-颈肌、头-肩肌、-颈肌、颈-肩肌四部分组成，不同部位有不同的肌肉群，具体功能也不尽相同[6]。颈肌的高度复杂、协调而灵活的肌群，具有典型的生理特性。①灵活而耐力差：颈肌因其腹长，肌腱短，且缺乏有力的致密肌肌腱，但其机动灵活，收缩自如，但耐力差，不可长时间的超负荷工作。②灵敏而肌力小：颈肌的肌束小而薄，对风湿炎症却反应敏感。③协同但易失衡：颈肌分布呈多层次立体交叉式，任何动作均需靠两侧的屈肌和伸肌的协调完成，任何局部损伤，都可导致失衡[7]。④多重神经支配：颈肌受脊髓神经、窦椎神经、交感神经多重神经共同支配，颈肌的改变可直接压迫邻近的神经和血管，影响神经功能[8]。
3 颈肌改变与颈椎病发病中的作用
3.1 颈肌改变 颈肌改变主要分为颈肌劳损和颈肌退变，颈肌劳损是一种慢性损伤，主要由日常超负荷地学习与工作有关，引起肌肉收缩蛋白分解，导致肌肉收缩结构改变，引发肌肉的慢性或急性劳损。颈肌劳损可导致出血、渗液、肌纤维断裂，释放致痛物质，刺激肌肉痉挛，引起骨骼移位。颈肌退变是指随着人体的发育成熟，椎间盘开始退变，维持人体颈椎的肌肉退变，颈肌体积缩小，肌肉纤维萎缩，脂肪含量增加，运动效力下降，肌肉收缩力量和速度均降低，肌肉呈现松弛状态。颈肌退变的有关因素可能包括[9]：一是肌肉持续收缩，钙离子吸收不完全；二是肌肉松弛状态局部血液供氧、供血不足；三是肌肉收缩致使氧自由基及脂质过氧物等聚集。
3.2 颈肌改变与颈椎病的关系 有研究显示，颈肌的退变或损失，可引起颈椎动力平衡失调，引起颈椎影像学出现不同程度的弯曲，且陈立君[10]等使用家兔试验也证明颈椎动力失衡可导致椎间隙狭窄、椎间孔变小、关节面硬化等变化。颈肌改变可致使椎间盘间的胶原酶活性提高，丝氨酸酶活性升高，椎间盘中蛋白多糖的含量减少，也可破坏椎间盘的生理结构[11]。此外，颈肌改变致使颈椎动力失衡，关节突的关节应力会重新分布，牵拉关节囊，致使松弛，然后异常增生，钙化软骨层增厚，移行层完整性丢失。颈肌改变的动力失衡会导致韧带呈玻璃样的变性，韧带纤维变细，粘连，失去功能结构，反复牵扯韧带可能是韧带间隙出血、渗液、硬化形成骨赘，引发颈椎病。通过对颈椎病的颈肌变化研究发现，颈椎病患者的颈肌多呈现肌纤维边界模糊，纤维萎缩，粗细不均，间隙变宽，肌节模糊，明暗带消失，颈肌的血流量和颈肌细胞的酶活性也有所改变[13]，血流量显著减少，自由基清除酶降低，钙离子-ATP酶活性也降低[12]。大部分颈椎病患者的颈肌发生了生物力学变化，收缩力下降，失去动力平衡。
4 小结与展望
综述所述，颈肌改变可能在颈椎病的发病过程中起关键作用，颈椎病的颈肌变化也推知颈肌改变与颈椎病存在密切关系。目前研究主要集中在颈肌的生物力学性能的改变、颈肌血流量、纤维变化、细胞酶活性等改变，且肌肉的整体性能是由肌细胞和细胞外的结缔组织共同影响，尚未发现与肌肉结缔组织相关的颈椎病研究。颈椎病的机制研究为颈椎病的治疗和预防提供有利的客观依据，也为临床研究指明方向。通过阅读文献综述发现，在工作中定时改变姿势，作颈部轻柔活动及上肢运动，有利于颈、肩肌肉弛张的调节和改善血循环。在睡眠时，宜于平板床，枕头高度适当，不让颈部过伸或过屈。只有人们合理安排生活与工作，避免超负荷工作，养成健康的生活习惯，才可有效的避免颈肌劳损，降低颈椎病的发病率，减缓颈椎病低龄化的趋势。
参考文献
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关于腰腿痛的病因，过去一般认为是椎间盘突出、椎管、椎间孔、侧隐窝、脊神经根鞘的脊膜袖等狭窄引起的，而近年来的研究发现还与腰椎管外的解剖结构有关。近20年来，欧美国家的医生逐渐地把那些有肌筋膜组织源性疼痛的病症归类于激痛点疼痛，也有学者称之为肌筋膜疼痛综合征。激痛点是肌筋膜综合症的主要特征，因此，对激痛点的认识，在诊治腰腿上有重要意义。激痛点是一个小范围的局限的非常敏感的痛点，按压、牵拉或针刺此点时，除引起局部痛外还激发远在部位的反应痛或牵涉痛。激痛点引起的牵涉痛在单个肌肉上是固定不变的，并且是局限的皮下痛，具有轻微模糊的边界，体表投影大大超过起始压痛点，每个激痛点都有一个独特的牵涉痛分布区域。
1病因病机
1.1病因
1.1.1损伤：软组织急性拉伤或挫伤后治疗不彻底、长期慢性劳损或肌肉长时间维持在收缩状态、不良姿势或不协调动作之后、脊柱侧弯、长短足等。
1.1.2生理异常：如代谢异常、内分泌异常、营养失衡等，其中以甲状腺功能减退、维生素及铁缺乏最常见。
1.1.3心理异常：如忧郁、慢性焦虑等，长期心理压抑或处于紧张状态均可引起局部肌节水平的生理性挛缩。
1.1.4其他：如局部受凉或疲劳、天气变冷、潮湿等均可诱发疼痛。
1.2发病机制肌筋膜疼痛综合征的病理生理机制目前研究较多，但仍没有完全阐明，主要有以下几种观点：(1)1974年，Wall等发现来自神经瘤的有髓纤维传人对机械刺激和去甲肾上腺素的敏感性。近代病理解剖学也证实了受压神经的脱髓鞘区是引起自发性疼痛的信息源，无感觉神经纤维的存在就无疼痛亦无激痛点，即感觉神经纤维或皮神经是激痛点存在的物质基础。史方睇等通过对900例颈肩腰背四肢软组织疼痛病人，对诊断、治疗进行总结，同时调查408例手术后疤痕反应情况，认为激痛点与皮神经卡压相关。还有学者用铁锈沉积法对激痛点进行研究，结果表明激痛点区存在较多小的神经纤维末梢，分析可能为传导疼痛的神经末梢。(2)1993年Dr Hubbard和Berkoff认为激痛点与自发性电活动异常有关，他们于“激痛点”处肌电图发现有自主的电位活动，这种电位活动位于激痛点的很小区域内(约1～2cm)，深约1.0mm，有两个成分：一部分持续性低电位，振幅约为10～80mV；另一部分为偶发开始为负值的双相高电位，振幅约为100-600mV。一个“激痛点”可有数个这种电位活动点，而且此种电位活动无论从电性、波型以及出现的区域都区别于神经肌肉终板电位。因此他们认为这么小区域的电位是由于不正常兴奋的交感神经刺激肌梭内的纤维收缩所致，这也是发生病变的原因。有学者在肌筋膜疼痛之受累肌肉进行了肌电图的观察，发现在休息时，肌紧张带及激痛点是电静止的，所以这与一般所认为是肌肉痉挛是有区别的，这也证明肌肉是由其本身功能障碍而紧张，而不是一般的痉挛。(3)美籍华人Hong cz等从病理生理角度解释肌筋膜疼痛综合征，他认为肌筋膜的激痛点可因受外伤或病变后骨骼肌和肌肉纤维的过度刺激，形成紧张的条束状带，且与脊髓的中央件过敏化有关。当激痛点产生外周伤害刺激时，神经冲动可通过脊髓部形成的环路并传人至人脑皮层，产生疼痛。疼痛信号传人脊髓，通过网络的联结扩散到邻近的脊髓节段引起牵涉痛。较强刺激还可通过一个激痛点相应环路影响至其他部位的激痛点产生自发牵涉痛。(4)曲绵域等从解剖特点及生物力学作用分析认为肌筋膜疼痛综合征的病理改变是多样的，包括神经、筋膜、肌肉、血管、脂肪及肌键的附着区等不同组织的变化，据临床手术可看到筋膜裂隙、筋膜粘连、神经支压痛、静脉脂肪堆积、筋膜压痛等病理观察。肌筋膜疼痛综合征特有的体征是有固定压痛点及肌肉紧张。反复损伤的局部肌肉，在损伤愈合后可遗留疤痕或粘连，疤痕组织可使局部血管数量减少或管径变小，使局部微循环血流调节能力降低，从而容易导致肌肉供血不足和无氧工作肌力丧失。在20世纪，德国科学家在对严重肌肉痛症病人进行肌肉组织检查时发现肌肉中有疤痕组织，后认为肌筋膜激痛点条索或硬结为疤痕组织纤维化所造成，所以认为肌筋膜疼痛综合征中之受累肌肉可能有类似疤痕组织。我国也曾有学者提出在人体软组织受急性或慢性损伤后会在软组织及其周围产生生物化学变化(缓激肽类、5-羟色胺类等化学物质含量的变化)，而人体通过神经反射系统、体液调节系统作用，产生生理病理过程的变化(被破坏的机体组织要修复、被扰乱的生理功能要恢复)，由于病区有关组织的保护机制处于警觉状态而制动，最终产生瘢痕、粘连、挛缩、堵塞，而这又是新的病理产物。(5)Siomns曾提出代谢危机理论，认为肌肉因微创伤或大创伤，肌浆网分解而钙离子被释放出来，钙离子与ATP交互作用使得肌肉收缩。这种肌肉收缩被怀疑是一种恶性循环，因为肌肉收缩造成局部缺血、缺氧、分泌刺激受伤部位的化学物质，这些情况造成肌肉内部组织进一步发炎、疼痛。疼痛使肌肉持续收缩，导致组织缺血，这样疼痛一肌肉挛缩一缺氧的恶性循环一再重复。Bengtssona等人证实激痛点区域有高能磷酸盐的减少及低能磷酸盐和肌酸的增加。有学者以细微探针量度受累肌肉之氧分压(P02)，发现氧分压值极低，所以激痛点之疼痛可以是因缺血、缺氧而引起之缓激素及其它致痛物质之释放，继而刺激伤害感受器，这些致痛物质亦会引起感觉及自主神经系统的问题，经由中枢神经系统所传导，长期的中枢疼痛可提高神经元的兴奋性和扩大神经元受体池，引起顽固性疼痛，神经血管反应物质的释放是引起局部交感症状的主要原因。Shah等用微量分析技术测量触发点部位的微环境发现，急性触发点部位的缓激肽、降钙素基因相关肽、P物质、肿瘤坏死因子、白细胞介素-lB、5一羟色胺、去甲肾上腺素的水平显著升高，pH值显著降低，提示急性触发点存在代谢危机，可引起局部和牵涉疼痛的外周疼痛感受器的刺激因子。(6)siomns认为触发点疼痛是由某些原因引起的骨骼肌肉系列的肌筋膜痛性病理改变。Borg stein等认为其病理生理改变表现为异常肌运动终板神经末梢处的乙酰胆碱浓度在静息状况下的病理性增高，造成肌细胞膜后连接处持续的去极化，产生了持续性肌节缩短和肌纤维收缩，因而出现了运动终板处的收缩结节。长期短缩肌节会引起骨骼肌周围筋膜的挛缩增粗和变形，造成肌内长期的肌力不平衡和妨碍肌肉牵张治疗。持续性肌节缩短增加局部能量消耗和局部血循环减少，引起神经血管反应物质如缓激肽、羟色胺的释放，使传人神经致敏，加重触发点疼痛。同时，肌束处于紧张状态，引起代谢活动的增强，当肌肉代谢活动增强，便会产生代谢物蓄积，继而刺激肌肉内之痛觉感受器细胞而引起肌肉疼痛，而疼痛又使肌肉持续收缩，导致组织缺血，如此反复恶性循环。(7)smions等认为大多数触
发点疼痛病人都有机体内的维生素缺乏和正常低限的维生素含量，在损伤修复期，维生素的利用率成倍增加，如果维生素在机体内缺乏就可以引起多用肌的触发点的产生，特别是水溶性维生素的缺乏更容易引起肌的触发点疼痛。
总之，肌筋膜激痛点的形成过程非常复杂，目前得到的结果虽然不相同，但是大家公认的一点便是激痛点的研究是临床许多相关疾病如肌筋膜疼痛综合征等的诊断及治疗的关键，所以激痛点的形成机制仍有待进一步深入的研究。
2诊断及鉴别诊断
激痛点的特点为：按压激痛点会出现局部的疼痛、顺着肌肉纤维生长方向触诊可以发现一条带状的条索，称为肌紧张带、用力按压激痛点会出现局部抽搐反应甚至牵涉痛。若持续按压激痛点会有传导自主神经现象，如肌肉挛缩、血管收缩、流汗增加和发冷等。触痛点、固定形式的疼痛及肌紧张带用来做为肌筋膜激痛点的可靠诊断，而牵涉痛和抽搐反应是肌筋膜激痛点的明确征象。激痛点当与一般的压痛点相鉴别，一般情况下，按压肌肉某一点会痛，且有疼痛扩散、甚至肌肉有局部抽搐反应现象，则该点称为激痛点，而压痛点的痛无扩散的现象。腰腿部激痛点需要与腰椎间盘脱出症引起的疼痛进行鉴别诊断，后者有神经根压迫的定位体征：感觉过敏或缺失，肌萎缩性的肌力下降。前者是不同肌肉有不同的疼痛牵涉范围和无肌肉萎缩性的肌无力，该肌收缩时疼痛加重，常有自主神经症状。
3激痛点与传统经络腧穴相关性研究
在1977年，Melzack R等比较了二者的疼痛主治及感传痛路线，发现激痛点与传统针灸穴位具有高度的一致性，二者符合率达71％。但由于他将3cm范围内的穴位与激痛点均视为重叠，因此，这一结果遭到TraveH JG和Simons DG的否定。TravellJG和SimonsDG认为，传统的针灸穴位是固定的，每个人的激痛点位置都不一样，只是为了叙述方便，才在书上标记出来，没有任何两个人的激痛点位置完全一样。此后，Birch S发现，传统针灸教科书中许多针灸穴位的主治中并没有提到主治局部疼痛病症，通过进一步的分析与比较，他认为，较之经穴及经外奇穴，激痛点跟阿是穴更相似。HongCZ也认为，阿是穴与激痛点的位置相当类似，甚至重叠。Peter T.Dorsher利用解剖图和解剖图分析软件，共研究比较了255个激痛点和747个腧穴，观察和分析了激痛点与腧穴的对应程度，发现255个激痛点中，92％与腧穴在解剖位置上对应，在747个腧穴中，79.5％的穴位所主治的局部疼痛与其对应的激痛点相似。在这些对应穴中，其肌筋膜感传痛路线与其对应的针灸腧穴所在的经络分布完全或基本一致的占76％，14％部分一致。
4治疗
