时间：2023-06-12 14:45:23
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医药伦理案例，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词： 护理伦理学 案例教学法 讨论式教学法
护理伦理学是一门集思想性、知识性和实践性于一体的课程，涉及的内容十分广泛，理论性、现实性、针对性都很强，课程以培养学生的护理伦理素质和护理道德情感，从而提高其护理道德认知水平为教学目的，是护理学生素质教育的重要组成部分，是现代护理学人才人文素质的基础与核心。[1]护理伦理研究离不开方法论的指导。多年来，在护理伦理学课的教学中，我们精心选择教学方法，结合护理伦理学教学中存在的主要问题，依据目前护理工作中出现的主要伦理困惑，不断发现和尝试新的教育途径，使护理伦理学课的教学达到了较好的教学效果。因此，在教学过程中，既要使学生获取理论知识，又要紧密联系实际，培养学生分析和解决实际问题的能力，最终形成道德品质。针对课程特点，笔者采用了以下教学方法。
1.案例教学法
案例教学法是一种可以把知识性、应用性和趣味性结合在一起的教学方法，比较受学生欢迎。网络报道、电视新闻、专业刊物、学生的实习经历等都是案例的重要来源。我们在应用案例教学法时注意仔细思考、精挑筛选，注意让学生分析，注重其对学生的教育意义，把学习知识、培养能力和养成品质结合起来。
案例教学对教师的要求很高，无论从案例内容的选择、课堂应用的效果还是对案例的驾驭，对教师的组织能力、语言表达能力、反应能力都有很高的要求。案例的选择第一要有针对性，应与课程内容中涉及的具体理论或某个伦理难题相一致，这样才能更好地辅助理论教学，帮助学生理解课本中的基础理论。第二要有典型性，必须是大家关心的热点，接近学生的现实生活，并能给学生启示和警示，提高学生的学习兴趣。第三要有开放性，案例中的讨论问题要具有争议性或可以从多角度进行研究分析和解释的可能性，使学生比较容易找到切入点，就会不由自主地展开积极热烈的讨论。[2]案例教学有以下形式：
1.1文本案例
文本案例的应用有两种情况：一是通过多媒体，提高学生的感性认识。如在第九章以后的专题中，人类辅助生殖技术、安乐死、器官移植、人体试验等对学生来讲，多数只是听过，没有见过，运用图片、动画等加以展示，教师可用较少的时间让学生掌握更多的知识，从而事半功倍。[3]二是在理论知识讲授前或过程中，将案例与所学内容结合起来，让学生分析、讨论，找出案例中的护理伦理问题，并提出解决方法。[4]如在讲授护理道德范畴中的情感与良心时，可适当穿插护理界模范人物的事例，讲授她们的动人事迹，强化教学效果。如2012年K2001次列车上嘴对嘴吸出脓痰救活老人的长乐市医院的33岁女护士吴春丽，让学生讨论：“最美护士”“美”在哪里？某些人觉得做好事、讲奉献会麻烦缠身、好心没好报，你如何看待？护理道德情感的最高层次是什么？通过分析帮助学生找出问题的实质，并提高学生分析、判断、解决问题的能力。
1.2情景案例
某些章节内容的实用性较强，如护患沟通、安乐死等专题，由教师单独介绍课堂教学效果并不好，教师可结合实际设计一些具体情境的案例，如导诊接待、护患建立第一印象、告知不好消息、保密与解密等，由学生分别扮演护士、患者及其他相关角色，也可叫做角色扮演案例。利用这种方法督促学生观察现实，开动脑筋，积极思考，对于培养学生的创造性思维能力很有价值。学生通过扮演不同的角色，在表演过程中轻松地掌握知识，培养了表达能力和思维能力。[5]
1.3影视案例
近年来影视案例作为教学资料已经受到许多学者的肯定。引用影视作品，可以让学生通过形象的影视作品感受和了解护理伦理学的内涵，将教师的讲授与影视作品的播放有机结合，使教学中的重点、难点直观化、具体化和简单化，帮助理解比较抽象和复杂的内容，最大限度地综合利用教学资源。教学中采用的影视剧包括关于安乐死的电影《深海长眠》、焦点访谈《医患关系的是与非——医疗费用》、央视新闻调查：《共同关注器官稀缺——承诺》、《人工授精》，纪录片《艾滋病警示录》、《安乐死在荷兰》，等等。影视案例教学通常在一个章节结束时对本章节内容进行一个总结，教师一定要引导学生对该伦理问题及其所涉及的内容有一个整体全面的认识，提高学生对伦理问题的敏感性，增强伦理辨析能力。通过几年的使用，我发现此方法对于调动学生学习的积极性，激发学生的学习动机，增强责任感都有较好的效果。
案例教学法比传统讲授法更容易激发学生的学习动机和热情，对于提高学生对所学知识的理解和记忆，更好地掌握和运用护理伦理的基本理论和原则解决实际问题，增强对医疗、护理行为的自我评价能力和对医德问题的敏感性，协调护患关系，提高护理质量有着重要意义。
2.讨论式教学法
讨论式教学法是和讲授式教学法相对应的概念，它摒弃了传统的灌输式、填鸭式的做法，强调在教师的精心准备和指导下，为实现一定的教学目标，通过预先的设计与组织，启发学生就特定问题发表见解，培养学生的独立思考能力和创新精神。学生的学习始终处于“问题—思考—探索—解答”的积极状态，实现教与学的互动。讨论式教学可提高学生在课堂上中的积极主动性，让学生参与课堂教学，师生进行良好的互动，对强化教学效果有显著的作用。这样的教学方法无疑体现了“以教师为主导，学生为主体”这一教学思想。[6]在讨论式教学中选题非常关键，因此首先要摸清学生存在的共性问题和实际需要，选择一些既符合教学目的，又是学生比较关心的、感兴趣的、有一定了解的、在学生知识范围内的话题。
如在讲授“护理伦理原则”这一护理章节时，我们在课堂上模拟了如下伦理案例：有一位身患晚期肝癌、对科技事业作出突出贡献的七旬工程师，和另一位年仅10岁、患急性甲肝的小学生，同时到一家医院就诊，要求住院治疗。但是，由于该院种种医疗条件的限制，只能收留一位病人。请问医生应该给哪一位病人开住院单？其护理伦理依据是什么？本案例中可以有两种解决方案，具体收留谁都有各自的理由。讨论的形式多样，如分组讨论、分组辩论、即兴发言等，学生们通过热烈讨论，进行正反比较，对伦理学中的社会价值原则、余年寿命原则、家庭角色原则、科研价值原则、应付能力原则、排队原则等有了进一步的理解，强化了参与意识，开发了学习潜能，同时也对在今后将要从事的护理工作所面对的伦理学问题有了较为深刻的体会。
讨论式教学法可以加深学生对护理工作的认识和理解，体现出学生对患者及工作的态度、信念和价值观，并可以通过教师给予相应的肯定和纠正，帮助学生树立科学的价值观和护理道德观，促使学生思考自身的工作和责任，认识自己所肩负的促进健康、预防疾病、减轻痛苦的重要专业职责，并将个人的发展和护理专业的整体发展紧紧地联系在一起，从而更加明确自己在护理专业中的发展方向和目标。[7]
3.开展辩论赛
对护理伦理学教学中涉及的相关伦理难题，可以通过组织辩论赛的形式加深学生对问题的理解，如安乐死是否应该合法化？单身女子和罪犯可不可以使用人工受精？活体器官移植原则应不应该放松限制？等等。辩论前首先了解同学对这些问题的观点，鼓励正反两组同学积极发言，辩论结束时由老师做简短点评，最后进行总结。在辩论的整个过程中，老师只能是指导者，学生是真正的学习主体。在辩论过程中得来的相关伦理学理论、知识、道德原则、道德规范等方面的知识，都是通过学生逻辑归纳所获得的感性经验体验和理性思考的结合，无论从记忆贮存的角度，还是从提取运用的角度来说，都是一种更牢靠、更有效的知识。在参与过程中，学生的组织能力、团队协作能力和口头表达能力都得到了很好的锻炼。“辩论式”课堂不仅可以使学生在激烈的课堂气氛中全面展示知识结构，拓宽知识面，增长见识，培养逻辑思维和语言表达能力，增强参与意识和“主体”意识，还能使学生在辩论中得到成就感。[8]
4.组织社会实践
培养应用型护理学专业人才就要注重护理伦理实践教学，帮助学生提高认识、分析和解决护理伦理道德问题的实际能力，增强对患者的护理情感。[9]社会实践环节在护理情感塑造中发挥着不可替代的作用，如对临终关怀、社区护理等内容，学生只是从教材和教师讲授中获得一些感性材料，缺少生活经历，通过观看《北京松堂医院——中国成立的第一所临终关怀医院》纪录片，走访社区敬老院、养老中心、福利中心，开展下农村、社区，健康宣教、保健咨询、义务诊疗、医疗调查等活动，既锻炼技能，又了解群众需求，对增强学生护理情感，培养学生关爱他人、无私奉献的精神，增进护患沟通技巧等都有积极意义。
通过几学期的护理伦理学教学改革，采用以上教学方法，取得了很好的教学效果，充分调动了学生的听课积极性和主动性，比以往单纯的讲授法更能激发学生的兴趣，他们在课堂上结合案例积极动脑，踊跃发表自己的意见和看法，极大地锻炼了自己的语言表达能力，并能在师生互动的教学过程中，掌握知识、提高能力，把理论与实践、学习与应用、知与行有机结合起来，更加懂得全心全意为人民服务是护理人员的天职，更好地完成救死扶伤治病救人的护理使命。[10]
其实，任何一种教学方法都不是孤立存在、单独使用的，而是针对具体的授课内容，灵活使用，并与考试方式和内容有机地结合起来。除以上方法外，我们还在不断探索一些新的方式与手段，努力创新，以期探索出更适合这门课程的、更适合学生的、更具有科学性和可操作性的形式，真正体现“以人为本”的教育新理念。
参考文献：
[1]李怀珍.护理伦理学[M].人民军医出版社，2007.
[2]程慧.护理伦理学.教学中案例教学法的运用与实践[J].亚太传统医药，2009（12）：206-207.
[3]戴晨丽，颜岩.高职高专护理专业医学伦理学教学探索与实践[J].中国医学伦理学，2011（4）：184-185.
[4]王建华.护理伦理学课程注重临床伦理实践教学的探析[J].中国医学伦理学，2012（6）：310-311.
[5]邵鸣.PBL教学法在医学伦理学教学中的应用[J].现代阅读，2012（7）：45.
[6]周小玲，杨运秀.案例法在护理伦理学教学中的应用效果[J].中国医学伦理学，2011（6）：300-302.
[7]支颜霄.案例教学法在护理伦理学教学中的应用[J].中国民族民间医药，2010（6）：201.
[8]吴小碧.护理伦理学教学中运用案例式教学的粗浅体会[J].职教与成教，2012（6）：579.
1基本模式：两块教学内容、三种主要教学方法、多种教学手段
笔者认为，当前中国多数医学院校的医学伦理学教学不适合完全采用或过度吹捧纯粹的案例教学和以问题为导向的教学法(problem-basedlearning，PBL)，原因有二：首先，中国的医学生没有像很多西方国家的医学生一样，在进入医学院校(medicalschoo1)之前已经读过四年普通大学(college)，所以缺少进行案例教学和PBL教学所需的知识前提，尤其是像医学伦理学这样的人文学科的学习，首先需要的是理论准备和知识拓展，缺乏理论背景的案例分析和讨论是盲目的；其次，案例教学尤其是PBL教学对学生人数和师资力量有比较高的要求，在当前我国高等教育不断扩招形式下，多数医学院校施行大班授课，学生与教师数量之比不能满足全程PBL教学。通过多年的教学实践和思考，我们探索出一种相对比较适应目前学科建制、学生情况、师资力量等情况的教学模式，即：两块教学内容、三种主要教学方法、多种教学手段。
1．1两块教学内容：理论部分及专题部分
古希腊哲学家苏格拉底提出“美德即知识”，认为人的行为善恶，主要取决于他是否具有相关的知识，并且认为“德行是可教的”，通过传授知识、发展智慧，就可以培养有道德的人。恩格斯曾经说过：“一个民族要想站在科学的最高峰，就一刻也不能没有理论的思维”[1]。伦理学理论是学生认识世界、认识自己、确立个人价值观的指引和标杆，理论学习和探索可以使学生从案设计上要兼顾理论考试、实践考核与践行医生职业道德的能力测试，其中践行医生职业道德的能力测试放在本科教育第五年进行，与临床实践挂钩，进而指导医学生的临床实践。
2教学方法改革
来自全国多所医科院校的一线教师与参会代表分享了各自高校医学伦理学教学方法改革的经验和体会，引发了与会者的兴趣和热烈的讨论。北京大学李本富教授对教学方法改革提出了两点要求：第一，医学伦理学教育要注重多层次、不同阶段的教育教学工作。根据在校教育、毕业教育和继续教育三个阶段的不同特点设置医学伦理学的教学内容和教学方法，关注医学伦理学教育的实效性。第二，将医疗卫生行业的热点难点问题与医学伦理学教育相结合。中山大学吴素香副教授介绍了该校开展医学伦理学实践教学的经验和体会。聘请医学专家讲授临床诊疗伦理，以及学生分组实践的实践教学环节，既提升了学生的社会责任感以及人文关怀的意识和能力，又提升了学生社会沟通、社会实践和创新的能力。开展实践教学的体会是实践教学必须制度化；必须与临床医生建立同盟；必须克服自身的惰性。南方医科大学雷锦程教授以“医学伦理学教学目的和案例教学的功能”为题做主题发言。雷锦程教授主张医学伦理学教学只能达到启蒙目的，为医学生未来职业生涯的修炼提供启蒙。并将医学伦理学教学目的总结为三点：(1)唤醒医学生的伦理意识；(2)训练医学生的伦理分析和伦理决策能力；(3)培养医学生的伦理情怀与职业精神。同时，介绍了案例教学的课堂设计环节，以及案例教学中重点难点问题。四川大学李琰博士介绍了该校以科研伦理作为推动医学伦理学教学的切人点，培养医学生科学思维和伦理意识的教学改革。山西大学邓蕊副教授在提交的论文中介绍了医学伦理学三阶段教学模式：(1)基础医学教育阶段，即大学一年级，设置4学时～6学时伦理学课程。侧重为医学新生分析医学职业理想，树立“无德不从医”思想，教学内容为讲授基本的伦理学理论；(2)临床医学教育阶段，即大学三年级，设置2o学时左右伦理学课程。侧重让学生掌握医学伦理学原则和规范，帮助学生学会用伦理学的理论原则分析医疗活动中出现的伦理问题；(3)临床见习阶段，以问题、专题教学为主，让学生掌握医务人员的医德规范，学会用医学伦理学的理论进行临床医疗决策。昆明医学院人文社科学院张瑞宏教授探讨了医学伦理学道德教育的实效性问题。问题根源于道德说教不能发挥道德教育的作用，单一的课程模式不能发挥道德教育的作用。实现道德教育的实效性需要改变观念，师生互动，教学的形式多样化。可能途径包括深化理论、尽早接触临床、开放的结论。广州医学院第三附属医院廖绮霞介绍了广州医学院第三附属医院结合医学伦理学实践教学开展医学伦理查房的经验与体会。
3教材建设
加强教材建设是促进医学伦理学教学的一个重要环节。广东省委党校吴灿新教授从普通伦理学的视角归纳了一般伦理学教材的三种范式：(1)以罗国杰教授为代表的，基于社会道德、将理论与中国的道德实践相结合的范式；(2)以廖申白教授为代表的，基于个体道德、以美德伦理为框架的范式；(3)以王海明教授为代表的，将社会道德和个体道德相结合、元伦理学、规范伦理学和美德伦理学相结合的范式。并在此基础上提出对医学伦理学教材和教学的五个问题：教材的范式是研究型的，还是教学型的?教材是以社会道德为主，还是个体道德为主?医学道德是研究医学关系，还是医德关系?教学是重原理，还是重实践?医学伦理与医学道德的基本原则是什么?广州医学院陈化副教授通过对比十五种国家规划教材，发现现行版本的医学伦理学教材在医学伦理学基本原则、医患关系和预防医学伦理等多个领域存在教学内容的设定和程度上不统一的问题。进而指出，为了实现教考统一，医学伦理学教材有必要在某些基本问题上达成共识，从而使考试更好地服务于教学和人才培养的目的。《医学与哲学》杂志常务副主编赵明杰教授点评了现行诸版本医学伦理学教材存在的三大问题：(1)内容雷同；(2)目的性不强；(3)重知识传授缺能力培养。《中国医学伦理学》杂志副主编、编辑部主任李恩昌教授在发言中重申了医学伦理学是一门交叉学科，在教学内容的安排和教学方法的选择上都要兼顾其特点才能促进该学科的良好发展。
4课程建设
在课程建设方面，广州中医药大学党委副书记孙晓生教授在发言中转述了两位院士的担忧：不担心医生的医术，却担心医生的医德。指出医学教育中不能只关注医学的自然属性，还要关注医学的社会属性。为医学伦理学课程建设提出了三点建议：(1)弘扬医德精神；(2)借鉴西方先进的教育方法和理念；(3)建设适合自身的人文素质的培养体系。山东大学医学伦理学研究所副所长曹永福副教授从山东大学医学伦理学精品课程建设的经验和体会出发，回答了课程建设的四个基本问题。第一，医学伦理学的课程性质是医学专业基础课；第二，课程目的是培养医学生职业品德修养的理性开端；第三，以“课程目的一课程大纲一课程内容”的逻辑确定课程大纲和课程内容；第四，在教学和教育方法上可以采取PBL、角色扮演、课堂讨论、“双向”教学、案例讨论、网络教学等方法。第二军医大学张晨教授做了题为“第二军医大学医学伦理学学科建设体会”的主题发言。介绍了第二军医大学从军队医德学到军医伦理学再到军事医学伦理学的理论研究、依托教学基地开展临床教学实践，以及问题讨论和人文讲座同行的学科建设经验。广州医学院卫生管理学院刘俊荣教授在大会总结发言中指出，医学伦理学考试和教学都是手段，目的在于培养具有德性和能力的人。同时，他强调教学大纲与考试大纲内在的一致性，并表示广州医学院卫生管理学院愿意为全国医学伦理学大纲的制订做一些服务性工作。最后，中华医学会医学伦理学分会主任委员、首都医科大学党委副书记李义庭教授作了重要讲话，并对会议给予了充分的肯定。同时，希望与会者根据会议内容和精神提出制订医学伦理学教学大纲的具体意见和建议，通过不同渠道上报教育部，以更好地促进我国的医学伦理学教育教学工作。本次研讨会作为一个交流平台，集国家医师资格考试中心的领导、医学伦理学领域的专家和教学一线的教师于一堂，对医学伦理学教育教学中的主要问题展开了富有成果的研讨，必将对医学伦理学教育教学改革起到积极的推动作用。
[关键词] 优质护理服务；护理；伦理认知
[中图分类号] R47 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）07-0126-03
Establishment of cognitive model of nursing ethic by high quality nursing service
ZHANG Min1，2 QIU Fuli3 TONG Zilin1 WANG Xiuqing3 YANG Shumei2
1. Medicine Humanistic Management Institute，Heilongjiang University of Chinese Harbin 150040，China；2. Department of Cerebral Surgery，the First Affliated Hospital of Qiqihar Medical University， Qiqihar 161041，China； 3. Department of Social Sciences Qiqihar Medical University，Qiqihar 161006，China
[Abstract] The nursing ethical perception refers to the nurse finally formed higher ethical quality by nurses' cognization rates of the moral relation and ethic， Including impression acquisition， the formation of the concept and the development of thinking ability. Developing high quality nursing service of nationwide widely care constantly into the humanistic care， Particularly important is the clinical nurse ethical moral level. This thesis raises one new model for the nursing teaching and training talents， analysing the high quality nursing，the perception and Education status of nursing ethical.
[Key words] High quality nursing service；Nursing；Ethical perception
随着医疗改革全面启动，吴国芳[1]指出要“以患者为中心”，为患者提供“高质量、低消耗、高效率、满意”的医疗服务。将患者至上的理念和伦理关怀融入到对患者的护理中，加强与患者的沟通交流，为患者提供优质人性化护理服务[2]。马晓伟指出优质护理的核心是转变观念、改革模式[3]，这就需要护理人员具有高尚的伦理修养，理解患者的痛苦，体谅患者及家属心境[4]，为患者提供优质护理服务。
1 我国优质护理服务中的缺憾
1.1 临床护理中存在安全隐患
首先，护理是一项琐碎、高风险的工作，同时也是患者最离不开的特殊性工作。护理过程中潜在的不安全事件，都可能导致患者受到伤害、伤残甚至死亡，还会给患者家属的工作、生活等带来负面影响。其次，护士的法律意识欠缺，不太注重执业中的权利和义务，法律意识淡漠，对临床存在的风险，预见性差，一旦纠纷发生时，不沉着冷静，不知如何保护医院和自己的利益。再次，护理奉献精神的缺失容易产生职业倦怠。长期的护理工作产生压力，如果得不到有效舒缓，会造成心理生理上的疲惫。表现为工作缺乏热情、积极性下降、对患者冷漠、成就感降低等一系列负性症状，根据调查分析情感缺失、待人冷淡和成就感降低三大核心症状[5]，是发生护理风险的潜在根源。
1.2 基础护理有待完善
基础护理是临床护理工作的基础，内容涉及范围广，包括给予患者生命体征测量、病情观察、各种信息和标本的留取、辅助诊疗与处置、消毒与隔离及患者的大小便护理等，是护理工作的主体， 是达到治疗目的、减轻病痛、促进患者康复的根本措施。但是护士伦理知识缺乏，不善于解决护理中的伦理问题，在实施护理过程中经常会因患者不理解、不配合，以致许多基础护理不能顺利实施而影响护理质量，甚至影响治疗效果。
1.3 “慎独”意识有待提高
开展优质护理以来， 护理人员素质培养得到了重视， 同时也取得了显著的成绩。护理人员的着装、仪表、语言、行为等得到了规范， 专业技术能力有了很大提升。护理服务质量明显改善， 体现了专业内涵， 患者及家属满意度得到了提高。然而， 在临床护理工作中，仍存在违背伦理规范的现象。如：管理人员不在或护理任务重时， 护理制度和操作规程执行相对较差；独自值班， 无旁人监管时，减少巡视患者的次数或在休息室睡觉；护理重症、意识障碍和新生儿等缺乏监督能力的患者时， 护士要靠较高的伦理修养，按照操作规范而实施护理措施。如果护士缺乏“慎独”意识， 就会擅自减少工作环节和程序， 甚至违反操作常规； 有些护士为了方便自己的工作，将需要现配现用的药物提前配置，放置待用，甚至违反用药原则， 擅自放慢或加快输液速度[6]。
1.4 护理道德义务履行不良
护理道德义务要求， 护理人员应者无条件地履行自己的职责，全心全意为人民的健康服务。但部分护理人员工作中表现出来的态度生冷、强硬、工作消极敷衍、遇到问题自我情绪控制能力差，服务态度有待提高；还有的护理人员健康宣教不全面，表现为基础护理健康宣教深度不够，患者提出的一些问题没有及时给出合理的解释，一些预见性问题及注意事项未能给予相应的告知。这些都成为导致护患纠纷的原因[6]。
2 护理伦理教育的现状
世界各国普遍重视护理伦理教育，日本、法国、美国等国家重视护理人文素质培养，将人文素质教育融于基础教育之中，表现了教育的综合职能[7]。另外，美国非常重视临床护士的继续教育，通过规范管理，严格考核并且形成持久的激励机制，调动临床护士继续教育的积极性、主动性[8]。我国经历时，护理教育几乎停止，直到以来，我国的护理教育才展现出勃勃生机，但目前我国护理伦理教育仅停留在学校教育阶段。我国大多数医院多未建立护理伦理学教育模式，没有将护理伦理学纳入继续教育中，这使得临床护理伦理教育与学校教育脱节，护理伦理教育缺乏连续性。
3 临床护理伦理教育的必要性
3.1 临床护理工作的需要伦理支撑
护理工作具有一定的特殊性，护理人员是否能严格执行各项护理制度及流程，主要取决于护理人员的职业道德水平的高低[9]。临床护理人员工作相对分散，按不同的分工实施技术操作、基础护理、专科护理、心理护理等工作。护理内容涉及范围广，种类繁杂重且复性的工作较多，分工细，服务性强。加之，班次不同独立工作的机会多，容易出现差错和缺陷，尤其是夜间工作，人员较少，无人监督时，护理人员凭借道德观念，对护理事业的忠诚和自己的良心，自觉的履行职责。护理技术能力固然重要，但道德的情感更胜一筹。没有良好的品德修养，工作责任心差，就会给患者带来痛苦甚至是伤残和死亡，这样的教训屡见不鲜，令人深省。因此，护理道德水平高低关系着患者的安危，影响着医疗护理质量，是护理管理者不能忽视，应该重视的重要问题[10]。
3.2 伦理护理教育发展的必然趋势
国外学者认为： 伦理是理解和检验道德生活方式的一系列称谓[11]。伦理护理教育是通过对护理人员进行一系列的伦理行为干预，有针对性、有计划、有目的、有组织地陶冶和塑造护理人员的品质，使护理伦理道德规范和原则转化为护理人员的内在修养，提高护理伦理道德境界，在护理过程中遵循伦理规范，能够正确行使护理权利和义务，强化意识，加强道德修养，从而不断提高自身的伦理素质，提升护理技术能力和服务质量，从而推动护理人员整体素质得以提高。
优质、安全、满足患者需求的医疗护理服务是关乎一个医院生存与发展的瓶颈问题，也是实行优质护理服务活动的核心所在。然而，高质量的护理不仅要求护士具备精湛的技术、丰富的专业理论知识、娴熟的沟通技巧以及敏锐的观察能力，还需要掌握护理伦理及人文知识[12]。本文 将从如何在临床护士中建立伦理认知模式，展开以下探讨。
作为与人的生命和健康打交道的护理事业， 迫切地呼唤着护士们的爱心与奉献， 迫切地需要大批忠诚于护理事业并有才干、有创新的护士来演绎实现。目前有些临床护士缺乏同情心和爱心，轻视甚至厌恶护理工作， 而且缺乏社会伦理、心理等人文学科知识。因而，需要构建临床护士伦理认知模式，进行护理职业的伦理道德教育，在临床护理中要引入护理伦理的性相关内容，培养她们对从事护理事业的热情、自信心、自尊心、自豪感，养成良好的伦理道德素养。护理伦理素养的高低决定着护理质量的好坏。护理质量就像一面镜子，它能真实的反映出护理人员道德修养，护理事业上的有志之士和护理界的杰出人才都具备较高的伦理道德境界。
4临床护士的伦理认知模式构建
4.1 伦理认知模式构建
在临床护理过程中，道德的缺失，会使护理人员在工作过程中，置护理伦理的规范与道德于不顾，从而导致患者利益受损。基于此，护理人员应提高自身道德修养，提高思想认识，笔者通过对临床护士的伦理认知模式构建，以期对现阶段问题得以突破，见图1。
通过对护士伦理认知的构建，使临床护士增进护理伦理知识，补充自身伦理缺陷；树立伦理认知理念，提高其临床护理中的伦理决策能力。随着社会的飞速发展，医学也转变了模式，知识在更新、技术在完善，以往从学校获得知识已经不能满足社会和护理专业发展的需要，只有在工作中不断的更新理论、知识和技能，才能跟上时代的步伐。
4.2伦理认知构建目标
临床护士伦理认知的构建的目标是在护理过程中形成较高的伦理素养。随着传统的生物医学模式向以“患者为中心”的医学模式转变，人类的疾病谱也发生了重大变化，更多的死亡将源于我们自身不良的生活习惯等因素。这一变化对护理人员的护理工作提出了更高、更新的要求。要想提高护理人员的护理水平，护理人员的伦理修养非常重要。护理人员的道德修养不仅体现在服务态度上，还体现在服务效果上。
4.3 伦理认知构建机制
4.3.1 构建系统的伦理教育模式 护理人员只有具备伦理理论、接受过系统的伦理知识训练、具有护理伦理决策能力，才能妥善处理工作中面临的伦理问题。因此，护理伦理教育应侧重培养实践中的决策能力，更重视的是一种伦理认知能力的培养。
临床护士培训中建立伦理再教育体系，制定相关的制度，将伦理培训有计划的纳入护士的继续教育中，将其与岗前培训、技术操作、理论考核、年度考评、职称晋升等相挂钩。通过举办各种培训班、伦理查房和个案讨论理论讲授、案例分析、小讲座、招开座谈会、组织讨论会、答疑解析等，加强临床护士的伦理知识，解决临床上遇到的伦理难题，使患者享受到有尊严的、优质的护理。
4.3.2 构建伦理规范模式 护理伦理规范是护理人员在执业过程中应该遵循的行为准则。现在临床护理中没有相应的护理伦理规范来指导工作，我们应在护理实践中不断总结经验，形成伦理规范。规范的模式要以简洁鲜明的文字对护理人员的尽职献身、热情和蔼、勤奋谨慎、求真进取等方面进行规范，使之成为护理人员行动的准则和依据，服务于临床护理中， 用于指导护士的行为，给患者提供优质的人文化护理。
4.3.3 构建评价模式 依据一定的客观标准，通过各种定量既定性的模式对教育进行科学而系统的测量、分析和判断过程，主要包括评价目的、对象和内容，建立价值指标体系，收集、整理分析资料，形成判断、严谨和指导决策。建立质量控制系统，制订各级工作职责及工作量化考核标准，定期检查和不定期抽查，根据检查结构整改，不断完善各项规章制度，既系统的规范了护理工作的每个环节，又使每个护士能够理解护理质量控制。目标管理明确，护理服务的环节、细节能够受到控制，每位护士都能了解评价内容、掌控标准，将被动管理形式转变为全体护士积极主动参与管理的形式。进行持续的、动态的质量控制， 根据考核结果进行绩效分配， 用以激励临床护士工作热情，最大限度的开发护士的潜能，使护理管理逐渐向科学化、规范化，人性化转变，最终实现护理服务优质、高效、安全的目标。
4.3.4 构建伦理养成模式 护士的伦理素质在护理过程中占着重要的地位，是我们护理人员必备的、不可缺失的部分。伦理道德的养成是一个长期的过程，并非一朝一夕就能实现，要建立长效机制，持续、动态的促进临床护士形成较高的伦理素质。伦理养成模式就是将护士伦理培训、伦理规范、伦理评价与患者的满意度调查相结合，进行分析，查找不足与缺陷后进行整改，按照整改措施执行，观察实施效果，最终使临床护士形成较高的伦理素养。
综上所述，优质护理的实施，使护理质量提高了，但我们不能忽视护理中存在的伦理问题，要将伦理理念贯穿于护理的始终。通过伦理认知模式的构建，以仁爱之心为患者提供全方位的护理，将优质护理服务升华。
[参考文献]
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关键词：中医药教育；医学人文素养；人文教育
中图分类号：G526.5文献标识码：B文章编号：1671-1246（2015）24-0128-03
医学是拯救人的生命、维护人体健康的特殊职业。因此，医学教育不仅仅局限于传授医学专业知识，更应该培养医学生的人文素养。但长期以来，我国医学教育尤其是中职医学教育过分注重医学科学技术层面的职业训练，忽视了医学的人文科学性质，这种教育模式偏离了医学人文学科教育的本质，导致非人性化的医疗服务，最终严重影响了医患关系的和谐、制约了医疗卫生服务和医学科学的有效发展。为了进一步推进中医药学校的人文素质教育，本文对西北某中医药学校学生人文素养现状进行调查，以期了解学生对医学人文素养的认知程度，为加强中医药学校医学人文教育提供依据，现介绍如下。
1调查对象和方法
1.1调查对象
本次研究随机抽取西北某中医药学校中医、中药、药剂、中医护理、针灸推拿等专业二年级和三年级的学生共412名，其中男生107名，女生305名。二年级学生是指已完成全部医学基础课，尚未进入医院或企业实习的学生；三年级学生是指已完成所有医学基础和专业课程的学习，实习结束返校的学生。
1.2调查方法
采用问卷调查法，问卷由两名有丰富教学经验的教师结合此次研究目的、学情和自身教学经验，经过反复讨论设计确定，调查过程已做好质量控制。问卷共设计70个问题，包含了学生个人基本信息、对人文素质教育的整体认知、学校人文课程的开设及学习、人文社科知识的掌握及课外阅读与人生态度、伦理道德和价值观5个方面的内容。在发放问卷前，由调查的教师向被调查者说明调查活动的目的，采用无记名方式填写问卷，从而打消被调查者的顾虑，保证此次问卷采集数据真实有效，问卷当场收回。共发放问卷412份，收回有效问卷398份，有效问卷回收率96.60%。1.3资料分析应用Epidata3.1软件进行数据录入，通过Excel和SPSS20.0软件进行统计描述和χ2检验，检验水准为α=0.05。
2结果
2.1一般情况
有效调查对象中，男生99人，占24.9%，女生299人，占75.1%；三年级学生共217人，占54.5%，二年级共181人，占45.5%；各专业中，以中医专业为主，共205人，占51.5%，其次是护理专业，共137人，占34.4%，而中药、针灸推拿、药剂学专业分别有17人、8人和31人，分别占4.3%、2.0%和7.8%；以三年制学生为主，有388人，占97.5%，二年制仅有10人，占2.5%。
2.2医学生对人文素质教育的整体认知情况（见表1~3）
调查结果显示，对人文素质教育的知晓度，65.6%的学生听说过，但不清楚人文素质教育；30.2%的学生对人文素质教育听说过，并清楚；仅有4.2%的学生从未听说过人文素质教育。也就是说，69.8%的学生对人文素质教育缺乏全面理解。调查发现，二年级、三年级学生认为素质教育重要的比例分别为93.9%和96.7%，经比较，差异没有统计学意义（P>0.05），可认为两个年级的学生对人文素质教育重要性的认识无差异。在此基础上，对经过医院实习的三年级学生进行调查，发现三年级学生认为医学理论课程和医学社会实践有作用的比例分别为90.8%和95.9%，经比较，差异有统计学意义（P<0.05），说明医学社会实践对提高医学生人文素养的作用优于理论课程。除此之外，调查还发现86.4%的学生很少利用甚至从未利用学校图书馆人文类图书；47.4%的学生对于学校人文教育情况或学校文化品位较为满意；82.9%的学生认为专业课教师授课对个人人文素养的提升有作用；84.9%的学生对自身的人文知识和素养表示不满意甚至欠缺；有91.7%的学生认为有必要加强对医学生的人文教育。
2.3人文课程的开设及学习情况
本调查中所抽取的西北某中医药学校开设的人文课程主要有医学基础类、文化基础类、德育政治类，具体包括医学心理学、卫生法律法规、计算机、职业道德与法律、哲学与人生等课程。而对于人文课程的学习，38.4%的学生投入的时间和精力一般，31.9%的学生投入的时间和精力较多，29.7%的学生投入的时间和精力较少甚至没有。针对学校开设人文课程，有80.4%的学生认为很有必要，医学生应该注重人文精神的培养和人文素质的提高。在医学人文课程开设方面，学生认为最有必要的课程为医学心理学、医患沟通学、医学伦理学等。
2.4人文社科知识的掌握及课外阅读情况
调查结果显示，43.5%的学生认为在精通专业的基础上，还应读部分经典书籍；36.0%的学生认为医学生读课外书只需要读有使用价值的书；6.4%的学生认为应博览群书，提高人文素养；14.1%的学生则认为医学生读不读课外书影响不大。通过调查学生对中医药文化的掌握情况发现，仅有29.4%的学生能够完全正确回答所有中医药文化的问题。对于平均每学期阅读人文社科书籍量的调查结果显示，28.7%的学生几乎没读过该类书籍，53.1%的学生平均每学期读1~2本，仅有18.2%的学生每学期会读3~5本。也就是说，81.8%的学生很少阅读人文社科书籍。研究显示，学生课外阅读的目的主要是打发时间、增加谈资，其次才是提高文学修养、开阔知识视野。
2.5人生态度、伦理道德和价值观
关于人生态度的调查结果显示，92.4%的学生赞成人与人之间应互相尊重、帮助和理解。而对于科技与伦理的争论，73.5%的学生认为科技的发展必须以现有伦理规范为准绳，发挥伦理规范的作用，削弱科技的负面效应。影响医学生职业道德形成的因素依次是医务人员道德状况和社会道德状况、教师的言传身教以及校园文化。
3讨论
3.1进一步加强医学生人文素质教育，充分发挥教师队伍的渗透作用
本次调查结果显示，大部分学生对人文素质教育缺乏清楚的认知，有84.9%的学生并不满意自身的人文知识和素养，这一方面说明学生在日常学习生活中重专业轻人文，另一方面说明学校在教育理念上未能充分重视人文素质教育。通过调查还发现，有91.7%的学生认为加强医学生的人文教育很有必要，而对于人文教育的方式，研究发现医学社会实践的满意度要高于医学理论课程（P<0.05），这与包丽娟等人[1]的研究结果一致。这反映出学生对人文知识有较大需求，提示学校应坚持理论课程与社会实践相结合，即理实一体的教育方式，适当侧重于社会实践教育，加强实习教学中的人文渗透。在对于影响人文素养因素的调查中，有82.9%的学生认为专业课教师授课对提升个人的人文素养有作用，这充分说明医学专业课教师对于学生人文素养的形成发挥着重要作用。有研究表明，高校推行人文素质教育成功与否的关键在于教师人文素质的高低[2]。专业课教师与学生的接触时间最长，在进行人文素质教育时有其特殊的优势。专业课教师在日常教学中将医学人文素质教育内容渗透到教学的各个环节，对于针对性地落实学生人文素质教育具有重要影响。
3.2优化人文课程结构，注重课程设置与实际需要相结合
重医学专业知识、轻人文素质教育是医学院校普遍存在的问题。调查结果显示，大部分学生在人文课程的学习方面投入的时间和精力较少。学生需求最高的3门人文课程分别是医学心理学、医患沟通学、医学伦理学，而所调查的学校只开设了医学心理学。在该校所开设的人文课程中，教育方式主要以教师讲授为主，课堂讨论开展较少。对于人文课程的考核仍旧以理论考核为主，缺乏有效的激励机制，导致理论与实际脱节。这表明学校人文课程结构亟待优化，课程设置还需以实际需要为导向适时进行调整。在人文教育教学方面，可采用以问题为基础的教学方法[3]、案例式教学法[4]以及小组讨论的教学方法，增加学生的学习兴趣，使学生学会从多角度考虑问题。
3.3增加人文社科教育在教学任务中的比例，提高学生对人文素质的主观认识
本次调查结果显示，该校大部分学生阅读人文社科书籍较少，很少有学生会主动学习人文知识。这提示学校可以在日常教学任务中适当增加人文社科教育的比例，开设具有中医药传统文化特色的人文课程。在对学生课外阅读目的的调查中发现，大部分学生是为了打发时间、增加谈资，很少有学生是为了提高文学修养而阅读。由此可见，学生在对人文素质重要性的认识上还不到位，这可能是由于医学专业的特殊性，迫使学生不得不把绝大部分时间用来学习医学专业课程，从而导致人文素质教育易被忽视。
3.4重视校园文化建设，引导学生树立正确价值观
良好的校园文化对于全面提高学生素质起着重要作用[5]。而相比于综合性学校，医学院校普遍对校园文化建设不够重视，导致医学生在校期间缺乏文化熏陶[6]。本次调查结果也显示，将近一半的学生对于学校的文化品位不满意。这提示学校应在今后更加重视校园文化建设，大力支持各种形式的校园文化活动，充分实现文化育人功能。在关于学生人生态度和价值观的调查中，绝大部分学生拥有积极的生活态度和正确的人生观，但仍有少数学生“三观”有失偏颇，对此，学校可通过加强校园文化建设来增强学生对校园文化的认同感，进而端正学生人生态度，使学生树立正确的人生观。
4结语
综上所述，通过此次调查发现，中医药学校学生人文素质教育仍存在诸多问题，而要全面提高医学生的人文素养还需依据现状，采取多方面、针对性的措施，适时调整学校人文课程设置，全面提升教师队伍人文素质教育水平，加强具有中医药特色的校园文化建设，营造适合学生全面发展的校园氛围，陶冶情操，滋养心灵，提升学生的人文素养。
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（摄影 格雷琴·艾尔特）
阿鲁·秦奈炎博士（Dr. Arul Chinnaiyan）是密歇根大学转录病理中心的负责人。此时他正盯着一名癌症患者的基因序列打印结果发呆。这名患者是他的一个研究对象。研究结果显示：这名男性患者的癌症基因上还附带有艾滋病病毒的基因，这真是出人意料的发现。
以上发现应当是此人感染了艾滋病病毒的迹象，若要确诊就需要进一步的检查，但秦奈炎博士却无法将这一情况通知患者，因为该患者是在匿名条件下捐赠自己细胞的。
在全世界的实验室里，基因科学的研究人员可以使用比以往更复杂的工具窥探到细胞的DNA内部。他们有了越来越多研究课题之外的发现，其中就包括会对匿名器官捐赠者产生重大影响的信息。
美国国家卫生研究院（NIH）院长弗朗西斯·柯林斯（Francis Collins）博士说，在临床研究过程中，如何、什么时候或者是否应当，把基因研究结果反馈给研究对象或者他们的家人“是目前最令人棘手的挑战。我们正处于一个尴尬境地，我们捕捉信息的能力经常超过我们处理此类信息的能力。”
困惑源于医学研究项目设定的具有代表性的条件。志愿者通常会签署表格，声明他们同意仅提供人体组织样本，但不会提供联系方式。眼下，一些研究项目开始询问参与者是否希望被联系到，但此举会带来更多问题：作为捐赠者，他们应当得到哪些信息？如果此人在研究结束前死亡应当怎么办？
使形势复杂化的因素既有程序上的也有伦理上的。通常获得意外发现的研究机构并未获得向患者提供临床信息的授权。患者签署的知情同意书会通过伦理委员会的审核。如果患者恰好可以被找到的话，那么只要协议有任何变化，伦理委员会都必须批准才行。
有时通过意外发现可以看出，脱离常规的治疗方案也许对患者有所帮助。例如在联邦机构刚刚出版了一份研究报告中，研究人员发现，在224份直肠癌基因序列中，有5%患者的基因变化与乳腺癌患者的基因变化相同，而后者在使用了一种名为Herceptin（赫赛汀）的药物后，预后状况良好。研究还发现，有15%的患者发现携带有常见于黑色素瘤病症的特殊的基因突变。这里同样有一种被批准用于黑色素瘤治疗的药物可以让直肠癌患者一试。但囿于该研究项目的规定，这些研究对象均无法查实身份。
还有一些情形值得一提。有些新发现显示研究对象或他们的亲属也许会携带同样的基因，可能有患上调查范围之外疾病的危险。例如，明尼苏达州罗切斯特市梅约医学中心的研究人员，在对胰腺癌患者的细胞进行研究时发现，基因会诱发患者产生黑色素瘤，但由于大部分患者已经去世，而且，他们的知情同意书也没有提供亲友的任何联系方式，因此，无法通知其亲友及早进行医学检查。
其中有一个最早的案例发生在10年前，也即基因科学新时代刚刚开始之时。一位有严重的乳腺癌和卵巢癌家族史的年轻妇女报名参加了一项医学研究。这项研究的目的在于找到基因发生突变时会极大增加罹患乳腺癌危险的癌症基因。但这名妇女因为极度担忧其家庭病史，有意对自己的进行预防性切除。
她在知情同意书中说，她选择不向研究人员提供自己的联系方式。实际上，医学实验知情同意书通常都是采用这种方式，因为此类研究的目的不是为了提供医疗服务而是为了获得新的医学理论。换句话说，研究人员不是患者的医生。
但在这个案例中，研究人员碰巧了解到这名妇女的计划，而且他们的研究也显示她并未携带家族乳腺癌基因。他们为此惊得目瞪口呆。
芭芭拉·B·比泽克参加的一个研究项目的研究人员决定违反相关规定。
（摄影 马特·罗斯）
美国国家卫生研究院附属机构国家人类基因组研究所遗传咨询计划负责人芭芭拉·B·比泽克（Barbara B. Biesecker）说：“我们不能坐视这名妇女将自己健康的切除！” 在咨询了大学的律师和伦理委员会之后，研究人员决定，如果这名年轻妇女及其家庭中任何成员希望了解他们是否携带该研究中发现的基因突变，他们将破例违反知情同意书的规定向他们提供研究结果。这名妇女的全部家庭成员大约有12个人，他们都希望知道实情。他们依次进入一个房间等待告知结果。
“那是一个既沉重又刺激的经历。” 比泽克博士回忆道。
几乎是与此同时，现为华盛顿大学医药与基因组科学教授的盖尔·贾维克（Gail Jarvik）博士也遭遇了类似的经历，但她的故事却结局迥异。
她当时在一项与乳腺癌无关的基因研究中担任调查员。该项目的研究人员注意到某个家庭的成员带有乳腺癌基因。但由于知情同意书（不是华盛顿大学的格式）声明研究结果将不会返回给患者，调查员辩称自己处于被约束状态，因此从未通知他们。研究人员说相关规定是伦理委员会而非他们制定的。
贾维克博士证实，她们本应当设法劝说伦理委员会的，但她说：“我人微言轻啊！”
随着基因组测序变得越来越便宜，此类伦理难题也在逐年增加。越来越多的研究都包含基因测序的内容并以整个基因组而不是仅仅一两个基因作为研究对象。然而，在一些发现都已是明白无误的同时（比如任何继承直肠癌基因的人都会极大增加患病的几率），更常见的状况是是某个基因变化的重要性却不受重视；或者是，即便受到了重视，也见不到多少具体的行动。
研究人员还纠结于什么样的发现才算重要发现。一些人认为重要发现要暗示出预防或治疗的可能性；而其他人则说，它应当关系到一种临床试验或者某种试验药物的诞生。这就提出一个问题：如果基因科学的发现有时只是导致糟糕的结果，而且还根本无法阻止它们，这时我们该怎么办？
关键词 药学；高职院校；职业道德教育；美国；德国
中图分类号 G711 文献标识码 A 文章编号 1008-3219（2014）17-0093-04
收稿日期：2014-05-06
作者简介：于美亚（1979- ），女，浙江绍兴人，浙江医药高等专科学校学生处助理研究员。
基金项目：宁波市2014年教育科学规划课题《医药类大学生药德教育探索》（编号：YGH119），负责人：于美亚。
医药行业是关系到千千万万人身体健康与生命安全的特殊行业。医药类大学生是未来医药行业的生力军，毕业后将服务于医药行业的各个领域，他们的药学职业道德修养直接关系到医药行业今后的发展和稳定。然而纵观当前我国医药类高校药德教育，普遍存在着药德教育内容空泛、与现实需求脱节、药德教育方法单一、药德教育缺乏针对性等问题。
一、相关概念
（一）职业道德
由于中西方社会文化背景的不同，国内外学者对职业道德的理解存在着很大差异。我国学者从社会本位的角度出发认为：职业道德是社会道德在职业生活中的体现，是人们在职业过程中所应遵循的行为规范和准则的总和[1]。它强调的是职业道德的不可违背性，以及对人的规定性。而西方学者从个人本位出发，注重个人对职业道德的认识。他们倾向于把职业道德看作是个人的一套处事原则，是一种价值观和遇到困难时能正确应对的一种能力。职业道德只是给人提供了一些基本规范和准则，然而它并不是不可改变的，它需要人灵活的运用，是与生活中的现实问题密不可分。因此，西方的职业道德教育非常注重与实践的结合。综合中西方学者对职业道德的理解，职业道德是人在基于一些基本的职业道德原则与规范的基础上所形成的对待自己职业的一整套相对稳定的价值观和处事能力。
（二）药学职业道德
药学职业道德简称药德，是职业道德的一种，是一般社会道德在医药实践领域中的特殊表现。药德最基本的原则是：保证药品质量，增进药品疗效，实行社会主义的医药学人道主义，全心全意为人民的健康长寿服务[2]。它是药学在漫长的发展过程中逐渐形成的调整医药人员与患者、与服务对象、与社会之间关系及医药人员同仁之间关系的行为原则、规范的总和，以及药学人员在从业过程中基于这些规范、原则而形成的一整套正确的道德价值观和处事态度。
（三）药学职业道德教育
从字面上理解就是培养药学生职业道德的教育。它应贯穿于药学生学习期间的各个阶段，包括入学、专业知识学习、实习实践、毕业离校前等阶段，是职业道德教育在“药学”上的具体化，是通过对药学生药学伦理知识的教学、社会实践、校园文化熏陶等，结合学生自身的潜在性和发展性特点，发挥其主体性，使其集“仁心”与“仁术”于一身，成为既具有扎实药学专业知识和技能，又具备药德素养的药学工作者的教育。对于药学生的药德教育要起始于人性的自觉，注重人的心灵陶冶，着眼于情感的潜移默化。
二、美国药学院校药德教育情况
在美国，药学教育在很大程度上是围绕职业资格考试进行的。通过数十年的争论，1997年6月14日美国药学教育认证委员会（ACPE）通过决定，将临床药学博士（Pharm.D）作为美国临床药学唯一的职业准入学位。截至2012年8月，全美129所ACPE认证的药学院校大部分已经集中在药学博士专业学位人才的培养上，而单纯以本科为目标的专业教育在2005年已消失。临床药学博士教育成为美国药学教育的主体[3]。
（一）入学申请
在美国，药学专业录取要求高、难度大，竞争激烈。它首先需要应届高中毕业生向各药学院提出申请。而应届高中毕业生一般也只能先申请药学预科，2年后在完成规定的课程并达到相应的要求后才可申请攻读Pharm.D。申请者需要提交本科段成绩；部分特定学科如有机化学、生命科学等考试成绩；两封推荐信作为学生的品格保证，还有个人陈述，说明选择这个专业的理由等。除了提交上述材料外，申请药学专业一般都有面试环节，学校需要对每位申请者进行一一评估，确定他们是否适合从事药学职业[4]。
（二）实践教学
美国Pharm.D学制为2年药学预科和4年药学博士教育。预科期间主要学习数学、化学、生物学、解剖学、医药伦理学、人文科学等基础课程，经药学院准入考试后才可进入4年药学博士教育阶段。因此它的教学内容重点集中在后4年Pharmacy Year（PY1-PY4）。美国药学教育课程设置非常重视实践教育。在第一到第三学年的博士学习阶段，学生每年都要参加药学实践入门训练课程（IPPE），该课程主要是在社区医疗卫生机构完成，每周一次或者两周一次，共4个学分。通过实践使药学生在获得经验的同时增加了直接面对患者的机会，增强服务患者的技巧。第四学年（PY4）的主要课程是高级药学实践训练课程（APPE），主要在医院、门诊或社区医疗卫生机构完成，每周课时在40小时左右。这个实践训练课程必须要在药师指导下进行，在以患者为中心的药学服务的宗旨下，培养学生在真实工作环境中的药学技能。此外，美国药学院还开设了专业实践拓展训练课程（PPD），该课程有20个学分，主要由教师先模拟、创设某个场景，引发学生思考，然后指导学生如何做、为什么这么做，最终到达使学生明白要完成这些工作需要具备哪些方面的知识的目的[5]。
三、德国药学院校药德教育情况
德国的大学采取“宽进严出”的政策，原则上通过高中毕业考试者均可申请到大学，但是部分专业有名额限制，申请者必须要有较好的成绩才能进入，而药学专业就属名额限制专业。
（一）课程体系
德国药学院的药学教育一般分为三个阶段：第一阶段是2年基础知识的学习。包括化学、生物学、物理学、药学伦理学以及药物分析等基础课程。基础知识学习结束后，必须通过第一次国家考试，才能开始第二阶段的专业知识学习。专业知识学习包括药物化学、药学生物学、药理学、毒理学、临床药学等课程。2年专业知识学习结束，通过第二次国家考试后，开始第三阶段为期1年的实习。
（二）实践教学
德国药学教育中实践教学占相当大的比例，从实验安排看，理论课与实验课的比例为3∶7。而且在2年基础知识学习结束后，学生要参加为期8周的实习。在8周实习时间里，药学生至少4周必须在社会药房，其余4周可以在医院药房、制药企业、药品检验所或相应的药学科研机构等。2年专业知识学习结束后，学生还要参加为期1年的实习。在1年的实习时间里，药学生至少6个月在社会药房，其他6个月可以在其他药学机构。通过这两次的实习，不仅使药学生对药学日常工作有所了解，而且在与服务对象的直接接触过程中，对将要从事的职业也有了更直观的认知，有利于增强职业的荣誉感和使命感[6]。
（三）考核方式
德国药学教育的考核方式是参加国家考试，完成整个药学教育必须通过3次国家考试。国家考试分为笔试和面试。笔试针对专业知识，包括普通化学、无机化学、有机化学、药学生物学基础、人体生物学基础、物理学基础、物理化学基础、药品形态学基础以及药物分析基础等课程。而面试考核的主要是技能和职业道德素养。内容主要是药学实践及有关药剂师的法律规章制度等。只有通过3次国家考试，药学生方可申请药剂师开业允许证[7]。
四、启示
综上所述，美、德等西方国家在对药学生进行药德教育过程中都较少地涉及到直接的职业道德理论知识教学，普遍采取的是与实践相结合的方法，让学生在做中学。通过实践使学生形成自己一整套独特的、相对稳定的职业道德价值观体系，培养学生在处理道德两难问题时的道德判断能力，突出个人在解决实际问题时主体性与能动性的发挥。
（一）从源头保证药学生职业道德素养
美、德两国建立在2年基础教育前提下的药学生招生录取制度，一方面使药学生在进入专业课学习阶段已具有宽泛的人文学科和自然学科知识，为后期的专业课学习奠定理论基础；另一方面经过2年的药学预科学习使药学生具备了基本的药学思想，了解药学作为一门具有宽广性与复杂性的自然科学类学科知识，意味着学习的过程必然是辛苦和枯燥的。只有让药学生真正理解了药学，才能使他们自觉树立起对药学职业的责任感，才会心甘情愿地献身于药学事业。
美国通过面试决定是否同意学生就读药学专业，而德国通过面试决定药学生是否能够正常毕业，他们的做法都体现出药学职业的特殊性：药学生既要有较强的学习能力，还要具备良好的道德修养。通过面试中的提问，这些问题大多是日常药学工作中会碰到的实际问题，药学院可以面对面的了解学生的价值观、具备的道德素质、对药学职业的理解、应变能力和团队合作意识等。推荐信一般要由与申请人熟悉，并具有一定权威和知名度的人来撰写。通过提交推荐信环节，学校就可以从第三方的角度来进一步判断该学生的性格、品质是否适合药学这个职业，从而从源头上保证药学生的职业道德素养。而我国的药学生录取依据主要是高考分数。很多学生在进入药学院前对自己所学的专业一无所知，有些甚至是无奈的选择。在这样的前提下，很难使学生对将来所从事的药学职业产生荣誉感和自豪感。
（二）注重显性课程与隐性课程的交叉融合开展职业道德教育
美国道德教育心理学家柯尔柏格（L.Kohlberg）认为“隐性课程作为道德教育的重要手段，比显性课程来得更为有力”[8]。因为隐性课程以一种间接的、潜在的方式影响学生心智，有效地避免了学生逆反心理，真正起到了启迪和引导的作用，并且这种作用非常持久，影响深远。美、德等国家药学院校都非常重视显性课程与隐性课程的交叉融合，发挥隐性课程潜移默化作用。他们在专业课程的教学中渗透药学职业价值、伦理道德等的培养，让专业课学习不再仅仅是知识的传授、技能的培训，还是药德品质培养和形成的过程。在教学中教师根据真实案例，创设丰富的情境，让学生来扮演其中的角色，通过把教育的主题、目标与学生的切身体验结合起来，使药学生在角色扮演中以更直观的方式感知世界、领悟知识、提升能力，实现药德教育“知行合一”。另外，教师在教学中通常采取围绕药学领域中近期发生的热点问题，组织学生查阅资料、进行集体讨论、书面分析等。通过这些多形式的教学方法，能最大限度地激发学生树立药学职业道德的兴趣，充分调动学生的主动性和积极性，使他们的道德推理能力得到发展。而我国目前的药德教育，仍然是以道德规范理论讲授为主，教学方法与手段单一，因此很难引起学生的兴趣和共鸣，药学职业道德教育成效甚微。
（三）重视实践教学的育人功能，并将实践贯穿始终
药学职业道德教育的最终目的不仅要使受教育者熟记那些道德规范和准则，更要使受教育者集“仁心”与“仁术”于一身，能将这些药学的道德规范和准则灵活运用于实践，正确处理现实生活中的道德两难问题。因此药德教育是一种实践教育，它包含两层含义：一是药德教育的内容必须适应社会实践的客观要求，要懂得结合医药实践的改革及发展中出现的新情况、新问题有的放矢地加以教育引导，既从实践中获得教育的新内容，又具有针对性。另一层含义是指药德教育的形式要与实践相结合。在药德教育过程中，学校和教师要积极创造条件，让学生通过社会实践、实习等方式加强与社会、与患者、与服务对象的接触，以更直观的方法培养学生关爱患者、尊重生命的情感。
（四）建立符合药学生认知特点的职业道德课程体系
药学生药学职业道德素养绝不是单靠一门课或是一个阶段的学习就能形成的，它需要的是一个系统化的教育，需要形成体系，在不同的年级、不同的专业授以不同的内容。欧美国家药学院校在不同的年级普遍开设“了解患者”，“药事伦理学”、“商业的法律与伦理环境”等交叉课程。学校设置的这些职业伦理课程看似孤立存在，内容各不相同，实则是针对不同年级，有侧重点地体现着药学院融汇“知识性”和“人性”的教学要求，形成了符合药学生认知特点规律的职业道德课程体系。该课程体系在内容上重实践，教学生如何以服务对象为中心，加强沟通交流；在方法上突出“多样化”，以当前药学领域中的道德问题为焦点，综合运用讨论、调研等方法，使药学生在讨论和实践中深刻体会作为患者的心情，从内心理解、同情患者，从而自觉地提高药学职业道德修养。
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Revelations of Pharmacy Ethics Education of Pharmacy Colleges abroad for China
YU Mei-ya
（ZheJiang Pharmaceutical College，NinBo Zhejiang 315100，china）
欧盟细胞技术指令立法原则
迄今为止，欧盟颁布了三个细胞指令（The European Union Tissueand Cells Directives，EUTCD），对包括“干细胞治疗”在内的人体组织细胞研究和应用行为实施科学监管。欧洲议会（European Parliament）或欧盟理事会（European Counc11）2004年颁布有关人体组织和细胞研究和应用的母指令（the parent Directive），通常称为“the first Directive”，为成员国相关的立法提供了一个制度框架。2006年，又先后颁布两个技术指令（technicaldirectives），通常称为“the secondDirective”和“the third Directive"，为成员国执行母指令提供了详细的技术基准。EUTCD对人体组织和细胞应用程序的每一个步骤，都提出了安全和质量技术要求，不仅可防范在人体应用中传播疾病，并可确保在所有的成员国中具有同等的质量和安全标准。
母指令的立法目标和原则涉及起草过程中的主要考量因素，包括高水平的健康保护、组织细胞的可获得性、促进自愿捐赠和保护基本权利、确保母指令的执行等。
首先，确保欧盟共同体内高水平的公共健康保护。为此，用于临床的人体组织和细胞的捐赠、获得、测试、加工、保鲜、储存和分配，应当符合质量和安全高标准，指令应该为人体组织和细胞应用过程的每一环节建立这样的标准。而且，考虑到人体组织细胞领域生物科技知识和实践快速进步，应当确保欧盟委员会获得有关人体组织细胞安全性方面可能的最佳科学建议，以便及时修改母指令的有关条文。
其次，提高组织细胞的可获得性。用于临床的人体组织和细胞通常受限于它的可获得性。因此，基于医学需要的客观评估，并以一种透明的方式表达有权使用这些组织和细胞的标准是可取的。为了提高可获得性，贯彻捐赠者和接受者的团结互助理念，是一项重要原则。
再次，促进人体组织细胞自愿无偿捐赠和尊重基本权利。这两个方面为提高人体组织和细胞的可获得性所必需的。强调自愿捐赠和无偿捐赠是为了确保人体组织细胞安全高标准。促进自愿捐赠与保护基本权利两者相辅相成：只有保护基本权利，才能促进自愿捐赠；促进自愿捐赠，必然要求保护基本权利。
母指令尊重基本权利，遵循《欧盟基本权利》（以下简称《》）确立的基本原则，确认《关于生物医药应用保护人权和人类尊严条约》（以下简称《人权和生物医药条约》）中的原则和措施是合适的。《》和《人权和生物医药条约》都不阻止欧盟成员国在其相关立法中引入更严格的要求。尊重和保护基本权利，要求在捐赠的人体组织细胞的质量和安全方面，在活体捐赠者的健康保护方面，在对已故捐赠者的尊重方面，以及在（临床）应用程序的安全|生方面，必须在成员国之中增强私密性保护。
最后，确保母指令的执行。母指令要求欧盟成员国组织实施监督和控制措施，以确保人体组织和细胞相关机构（以下简称“组织机构”）遵从有关规定。代表主管机关实施监督和控制措施的官员，必须具有适当的资格并接受必要的培训。为了增强母指令相关规定的执行力度，成员国通过国内立法规定相关处罚措施是适当的。
以上考量因素和原则对于母指令的制度设计、条文设计和贯彻执行至关重要，理解和适用母指令必须有此意识。
解读EUTCD
主要特点
欧盟为人体组织和细胞的利用行为制定安全和质量标准，主要是出于公共卫生目的，即在各成员国之间预防和控制可能带来的质量安全风险和传播疾病风险。基于这一立法目的，以母指令为代表的三个细胞指令具有如下共性。
第一，保障公共卫生、确保公共安全。欧盟以指令这种强行法的形式要求成员国政府在各国内部采取立法、组织、标准化管理和处罚措施，全面落实三个细胞指令，以防在人体组织和细胞的研究和应用中传播疾病，并确保在所有的成员国中具有同等的质量和安全基本制度，以利于人体组织和细胞产品的贸易。
第二，规范（干）细胞的研究与人体应用。EUTCD涉及到人体组织和细胞的捐赠、获得、测试、加工、保鲜、储存和分配问题，以及进出口问题。这些问题不仅可能发生在（干）细胞研究阶段（包括基础研究、转化和临床试验研究），也可能发生在（干）细胞治疗阶段，即提供（干）细胞疗法，还可能发生在组织和细胞技术产业化阶段。因此，对（干）细胞研究与人体应用的监管可能涉及多个职能部门，这既需要在各成员国建立一个基本一致的监管框架，又需要各成员国根据自己的国情作出合理安排。
第三，不干预纯粹的伦理问题。在生命领域，伦理是一种自然法则，是有关人类关系、尤其以姻亲关系为重心的自然法则。由此，（干）细胞（治疗）研究的伦理问题，“主要集中在人类胚胎的道德地位、治疗性克隆是否必然滑向生殖性克隆、细胞嵌合、胚胎干细胞来源的正当性、流产胎儿是否会导致堕胎的泛化或商业化等方面”。在本质上，这些伦理问题曲折地反映了生物体分子层面上的一些规则。鉴于大多数为分子层面的问题，相对于目前的科技水平来说仍是不清晰的，仅仅是由模糊的恐惧感或者无确定依据的直觉形成的“伦理”观念，是一些将来可被证实或证伪的先验论的甚至神秘主义的命题，并非科学概念。有鉴于此，母指令将这些问题交由各成员国自行评定，由各国自行处理或解决。
然而，生命领域的研究和应用在伦理和法律方面部分地存在交叉和重叠现象。例如，胚胎细胞和胚胎干细胞获得的知情同意（要求和程序），以及使用这些胚胎细胞和胚胎干细胞的目的和方式，不仅涉及自然法则，也涉及社会法则。所以，母指令规定，是否可以使用胚胎细胞和胚胎干细胞之类的纯伦理问题由各成员国自行决定。但是，如果某成员国授权使用它们，如何捐赠、获得、测试、加工、保鲜、储存和分配些胚胎细胞和胚胎干细胞，相关知情同意的要求和程序，就转化为既是伦理问题又是法律问题，就要求“适用保护公共健康和保障尊重基本权利所必须的全部条款。”
第四，要求成员国通过国内法律、法规任命人体组织细胞主管机关，负责组织机构的认可、指定、授权，落实许可证制度和其他相关基本制度。至于各成员国对主管机关采取何种管理和运作机制.则不干预，而是交由成员国国内法处理。
原理分析
EUTCD集中解决人体组织和细胞人体应用中的安全和质量问题，为人类起源的血液、器官和其他组织、细胞的使用建立高品质和安全的标准，有其科学根据。以干细胞为例，临床上应用干细胞治疗必须保证细胞或其产品的安全性、有效性和质量可控性。其中，质量的可控性是安全和有效的基础和前提。
干细胞组织来源多样，提供者的既往病史、家族史、性别、年龄、血型、组织相容性抗原等遗传背景复杂，体外分离、纯化、扩增和细胞制品制备过程漫长，且要引入抗生素、生长因子、抗体、胶原酶、蛋白酶、动物血清等多种外来成分，还可能污染细菌、支原体、病毒等外源因子，特别是新鲜制备细胞，一般要求24小时内回输，由此带来不可忽视的急性毒性、异常毒性和病原体感染的风险，严重者甚至可导致感染危及生命。
体外操作过程可能会带来干细胞的生物学功能、端粒酶、核型、组织相容性抗原、原癌抑癌基因、增殖能力、分化潜能等发生改变，由此带来免疫毒性和致瘤风险；在保存、运输、复苏、配制过程中，细胞制品的存活率、生物学功能、均一性无时不在变化，只有制定和遵循人体应用中的安全和质量标准，才能保证（间充质等类型）干细胞临床应用的安伞、有效。
干细胞移植可引发患者急性死亡、肿瘤生长或感染疾病，直接原因可能是不良的干细胞制品造成脉管阻塞、热原反应、急性感染、败血症、急性毒性、并发症、内出血、变态反应等。制定相关的安全质量标准，有利于提供干细胞疗法的医疗机构减少个体化治疗等方面的误差，从而降低误差累积酿成灾祸的风险。
适用于人体所有组织和细胞的可追溯性制度等基本制度之所以必要，是因为这是确保组织细胞人体应用安全卫生最有效的制度。人类对干细胞的认识尚处幼稚阶段，细胞疗法作用靶点和机理不清、干细胞植入体内后命运不明、移植后持续不良反应无法终止、植入后的长期效果不确定。于此情形，确保所有组织和细胞的可追溯性，无疑有利于保障包括干细胞治疗研究在内的组织细胞人体应用的安全性。
执行情况
有关EUTCD的执行情况，需要了解欧盟主要成员国落实母指令的措施与效果。2010年，欧盟委员会给欧洲议会、理事会、经济和社会委员会等欧盟机关的通信指出，成员国的执行情况是令人满意的。成员国现在已经任命其主管机关，例如，英国的人体组织管理局（HTA）。他们已将组织机构的认可、指定、授权和许可证制度落实到位，并且报告、调查、登记和转递有关严重不良事件（反应）、组织机构和测试要求的信息。
英国在成员国中执行EUTCD最为得力，在细胞领域居于领导地位。这不仅得益于细胞研究和应用上取得的成就，也得益于创建了HTA这样的人体组织细胞执法机构。
《中国传统文化与中医学》课程是一门面向我校本科生开设的人文通识类选修课，以探寻中医学产生、发展历史进程中的文化动因为背景，是贯通中国传统文化与中医药学理论的交叉型课程。本课程的目标不仅要开拓中医学生文化视野，更要领会到中医药文化之真精神，提升中医学生人文精神，培养中医学生独立的思想、求新的激情、进取的灵气，进而为复合型和创新型的中医药人才的养成奠定基础。但是在以往的教学实践中基本仍偏重于扩展学生知识面，停留在对知识的一般了解，而忽视了学生对知识的内化与再造过程，从而不利于学生能力的培养和人文精神的塑造。这种局面的造成，是与长期比较单一的教学方法密切相关。因此，笔者希翼通过"两线并行"教学方法的探索，弥补传统方法的缺憾，在经过一年的教学实践后，教学效果取得了比较明显的提升，学生综合能力得以明显加强，在此作一分享。
1 "两线并行"教学方法
"两线并行"即教师知识传授线与学生自主创造线并重，共同运用于教学实践。传统的授课方式只有一条线，即知识传授线，教师将教材内容传授灌输给学生，这种方法以教师为主，学生处于被动接受地位，缺乏深入探究，不利于知识内化以及能力的养成。因此，需要增加一条线，即自主创造线，在第一条线的展开过程中，教师通过诸如"成果导向"等教学模式的构建，发挥学生的主体地位，深入研究基础上达到知识的内化和创造，这一过程也是培养学生多种能力以及提高学生人文素养的有效途径。
2 "知识传授"教学方法的改进
在《中国传统文化与中医学》课程中以教师为主体对于传统文化及中医学的一些基本理论的介绍是必不可少的，必要的"灌输"也是需要的，这样能使学生掌握基本知识点，进而为深入研究、实现理论与实践的创新打下坚实的基础。但这种"灌输"需要在以下几方面下工夫，才能使学生将知识铭刻于心。
2.1教材语言转换为教学语言 由于教材语言文言色彩较浓，专业术语、引经据典颇多，理论性强，照本宣科显然不适合本科生教学。因此，教师需要经过内化后，深入浅出，转变成通俗的、简单易懂的教学语言，以学生能最大限度的理解为宗旨。同时可用案例、图象及影视资料播放等教学方法作为理解的辅助手段。
2.2形象案例教学 收集与课程相关的各种人物传记、逸闻趣事、医事典故、历史文化小故事等，一方面作为教学内容的有力支撑点，更为重要的是通过案例教学使教学内容深入浅出，生动活泼，易于学生理解，激发学生学习兴趣。目前，本课程已收集到了诸如《中国历代名医传》、《中医药趣闻》、《冷庐医话》、《肯堂医论》、《先哲医话集》、《医医病书》、《吴鞠通医案》、《临证指南医案》、《古今医案按选》、《叶天士医案精华》、《扫叶庄医案》等十多种文献资料中的案例。在此基础上争取进一步加以扩充，构建材料更为丰富并与课程具有密切相关性的案例类资料库，进而使教材抽象的思想理论形象化、具体化与直观化。
2.3艺术感染教学 通过播放影视视频资料，使学生内心受到震撼。在《中国传统文化与中医学》课程中，已经收集到的视频资料，如《跨越时空的文明--中华五千年的文化纪录》、《江南贡院》、《孔子万世师表》、《黄帝内经：中医医史文化、医理文化、养生文化》、《乱世郎中》、《医痴叶天士》等近20部，下一步的工作即对这些资料进一步整理、筛选，提炼出适合向学生展示的视听资料，不断地推陈出新，寻找和收集使学生易于接受的、与课程内容相关的并具有时代精神的优秀视频资料，构建视听资料库。
2.4文化体验教学 主要有两种形式：①组织观摩，即针对相关授课内容，选择中医文化景点组织观摩，使学生更为感性的掌握授课内容。比如可依托上海中医药博物馆的有利条件(此馆即设在我校内，免费对外开放)，把教学地点迁移到馆内，针对授课内容带领学生参观各个相关区域，并做重点讲解，如讲到〈道文化--养生文化〉这一内容时，就带领学生走进养生康复馆。②学生自行体验。由于课时有限、经费紧张等现实问题，教师推荐一些反映中医文化的民间博物馆、民间中医诊所等让学生自行前往，直觉体验中医文化的力量。
2.5重视互动教学 在知识传授中要注意的是，这种"灌输"不是一言堂，在讲课期间，教师应根据学生思维活跃、乐于互动的特点，不断通过穿插提问、讨论甚至辩论、表演等丰富多彩的互动形式进行教学，调动学生学习的主动性和积极性，活跃课堂气氛，与此同时更能加深对授课内容的理解，从而提高教学质量。
3 "自主创造"教学方法的设计
随着第一条线的展开，学生对新知识已初步掌握，而建构主义认为，"知识的获得是学习者在一定情景下通过人际协作与互动实现意义建构与生成的过程。"[1]因此，学生需要通过协作探究来提升认知的层次，达到对新知识的迁移、应用和创造水平，实现知识的内化，这是教学的真谛。基于此，笔者通过设计"成果导向"教学模式，激发学生进行知识的自主创造，培养学生的综合能力。
3.1"成果导向"教学 William Spady于20世纪90年代提出了以学习成果为导向的一个教育学领域的新理念，随后在美国、英国、澳大利亚等国高校实施，取得了明显效果，得到了广泛好评。成果导向教学是以学生为中心，以学习成果为出发点的教学模式。与传统教学相比，成果导向教学不是以学生必须学什么为出发点，而是以学生通过学习能够做什么，能够具有什么样的能力、技能等竞争力[2]，即在知识内化同时，培养各种能力。知识成果是形式，能力技能是实质。因此，它是一种强调能力培养、能力训练的教育系统。[3]笔者在《中国传统文化与中医学》课程中注重贯彻"成果导向"理念，取得一些有益经验。
3.2"成果导向"教学方法的实施
3.2.1 学习成果的设定 如笔者在讲授到"儒文化与中医学"这一单元时，在讲解儒文化三个主要发展阶段(先秦、两汉、宋明)及其基本思想后，即提出"儒文化对中医学的影响"这一课题让学生以小组形式展开研究，撰写研究论文，作为学习成果，促进学生对新知识的迁移和应用。
3.2.2 开展协作探究活动 上述课题可以分解成儒学三大发展阶段的每个阶段对中医学发展的正面影响和负面影响六个子课题展开论证。因此，学生可以按照自己的兴趣、知识构
构成、能力倾向与认知水平，自行选择研究方向并组成小组，通过收集资料、交流协作、探索研究共同完成研究论文的初稿。
3.2.3学习成果的研讨与提交 学生在完成研究论文初稿后，在课堂中进行汇报与展示，小组之间进行交流和评论，同时教师进行辅导，提出完善建议，并说明理由。在多方意见的指导下，研究论文加以改进，并提交终稿。
3.2.4学习成果的评价 教师与学生一起参与对学习成果的评价打分，对于能在高质量的论文期刊上得以发表的论文、获得学校"大学生创新活动计划"经费支持的研究论文等优秀学习成果，还要追加分数并发放小礼品。总之，有了成果，学生体会到了求知的快乐、收获的喜悦、激励他们取得更多成功。
3.3成果导向教学体现的独特价值 在小组协作探究，撰写研究论文，获得研究成果同时，更是培养了学生诸多能力。
3.3.1迁移运用能力 学生在探究过程中会自觉地运用古代思想精华引导当今社会的发展。如在宋明儒学对中医学影响的研究中，学生发现自宋以降，在儒学影响下形成的儒医群体，其高尚的医德、精湛的医技，是推进宋代医药繁荣、医患和谐的重要力量。而在医患纠纷不断、医生道德价值受到严重质疑的当下，如何培育医学生核心价值观成为日益关注的问题。学生认为可以撷取儒医仁爱济世、刻苦习业、求实不欺、人际和谐等思想精髓，有的放矢地融入到"爱国、敬业、诚信、友善"社会主义核心价值观教育的大氛围中，进而使医学生价值观教育收到更好的效果。这种思想不仅表现出较强的迁移运用能力，而且具有创新意义。
3.3.2分析批判能力 在对先秦儒学"仁爱思想"的深入分析过程中，学生发现儒家的仁爱思想存有差等，而这一思想也渗透进不少医家的思想观念和行医活动。如张仲景主张医药"上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全"，把患者区分为上中下三等，有明显的差等思想，对患者不能一视同仁。因此，学生认为对两千多年前形成的儒家仁爱思想，不能全盘接受，对其糟粕，我们应坚决予以批判，这样才能体现"医乃仁术"的精神实质，进而构筑和谐的医患关系。
3.3.3开拓创新能力 通过协作探究，激发了学生的创造性。关注当下老龄化日趋严重的社会问题，作为医学生希望在老年医学的养生保健和疾病证治方面有所贡献。在研究成果中，学生开创性的发掘出儒家所倡导的仁孝之伦理道德观，天人合一、形神兼备之整体和谐观以及注重日常生活之世俗观念等对传统老年医学产生了重要影响，并推动了传统老年医学的发展。这种发现另人振奋，为现代老年医学的发展提供一些新的思路与探索。因此，我们决不能低估学生的开拓性，只要教法得当，创造力就会迸发。
3.3.4交流沟通与团队协作能力 探究活动是以小组协作方式展开，学习成果也是以小组团队形式体现的，因此在探究过程中组员之间的交流沟通必不可少，精诚合作相当重要。在整个成果获得过程中，师生之间、协作组内、协作组间交流沟通非常频繁，学生表达沟通能力得到了很好的锻炼，为日后踏上医务岗位，建立和谐医患关系奠定了良好基础。与此同时，组员间相互信任、相互扶持、相互帮助的团队协作和团队荣誉精神亦处处得以体现，这也是中医药科研事业谋求更好发展的重要保证。
4 结语
"教师传授知识"使学生了解知识，"学生自主创造"使学生内化知识并培养能力，两线并行运用于《中国传统文化与中医学》课程中，能真正体现课程教学目标和宗旨。笔者的教学实践也证明，运用两线并行教学方法，能使学生的学习热情和学习积极性增加，学生的综合能力有所提高，取得不错的教学效果。但因为实施时间不长，特别是成果导向教学这种比较新颖的教学方式还在进一步探索中，需要在日后的教学中不断改进和完善。
关键词：特色型MBA；培养模式；北京物资学院
中图分类号：G643 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）15-0269-02
目前，我国绝大多数院校商学院在MBA培养上模仿美国的办学模式，通过大量案例教学进行培养，培养模式雷同化。因此，学校品牌成了衡量MBA教育实力的主要指标，在近年来生源持续减少的情况下，北京地区MBA培养院校竞争日趋激烈，规模和品牌实力较弱的特色型院校处于劣势地位。为此，特色型院校需要扬长避短，采取差异化战略，在特色化办学上大胆探索，形成竞争优势，这样才能外部避免威胁，实现可持续发展。北京物资学院是一所以物流和流通学科为特色的行业特色型院校，MBA教育办学时间短，MBA培养特色尚未形成。尽管现有研究可以为北京物资学院发展特色MBA教育提供较多的借鉴，但是由于院校品牌差异、立足行业基础不一以及学科特色不同，北京物资学院更需要结合自身特色来探索MBA培养方式创新问题。
一、北京物资学院MBA发展现状和MBA培养存在问题分析
1.北京物资学院MBA发展现状。北京物资学院MBA项目于2010年获得专业学位授权，2011年开始招生，至今已有5年的办学历程。目前北京物资学院MBA项目进入快速发展阶段，已经初步形成特色较为鲜明的MBA教育培养模式。MBA项目培养目标定位为物流和流通领域的企业培养中高层的实战型管理人才。在培养方案上重视课程教学、实践教学、能力培养。课程设置上，重视基础课，在MBA核心课程之外的专业方向课的设置方面，推出专业模块课程，突出学科专业特色，拓宽基础知识范围。在MBA的师资力量建设方面，已经形成一只较为稳定的具有一定经验的教师队伍；MBA课堂教学形成理论教学和案例教学并重，侧重管理问题的识别、分析和提供解决方案等实战能力的培养。在论文写作环节，引导学生解决企业实际问题，侧重实践问题的理性分析并提供解决方案。
2.北京物资学院MBA培养存在问题分析。北京物资学院MBA培养模式主要借鉴北京地区兄弟院校MAB办学经验，并结合自己特点进行适当调整而形成。MBA培养体系与多数院校同质化，特色并不明显。目前，MBA培养存在以下几个主要问题：①MBA师资力量主要以校内教师为主，校外教师为辅助力量。②授课方式偏重于理论知识传授，管理实践与能力培养方面的内容少。③在学生培养方面，基本上沿袭传统教学的大班授课，规模化培养的方式，抹杀了MBA学生的个性化需求。课堂教学虽然按照要求使用案例教学，自编案例少，所用案例来源多样，能够体现物流与物流的案例库没有形成。④由于目前国内各高校MBA教学均高度重视技能培养，忽视了对学生人生观、价值观以及企业社会责任方面的教育，导致MBA学生人格培养方面的缺失，不符合培养德才兼备的管理人才的目标。
二、MBA教育的发展趋势与物资学院MBA项目的优势和机遇
1.当前MBA教育的发展趋势分析。①MBA教育的专业细分化趋势，MBA教育专业化的细分化趋势日益明显，以美国为例，MBA的培养模式基本上分为三大流派：A：综合型MBA，为企业或其他组织培养中高层的全面管理者，而不是职能型管理人员，以哈佛商学院、斯坦福商学院等为代表；B：专业型MBA，以芝加哥大学管理学院和斯隆商学院等为代表的为企业或其他社会组织培养专业管理人员；C：介于两者之间的MBA，多数美国管理院校均属于这种培养模式。我国的MBA教育也正在向这一方向发展，如上海交大已开始按专业进行细分，并把MBA的培养类型细分为如国际MBA、技术MBA、金融MBA，正酝酿推出的还有医药管理MBA和农业MBA等。东北大学培养技术型MBA，培养的目标是使这些技术人员成为能够适应当前这个快速变化技术环境的管理者。②MBA教育的特色化发展趋势，竞争战略表明，寻求差异化是实现提高竞争优势的有效手段。鉴于目前MBA教育同质化办学和激烈的竞争，各MBA培养院校纷纷开始围绕自身特色探讨新型的培养模式，走特色化发展之路。对于服务于特殊行业的院校来说，立足自身行业背景，体现MBA教育特色尤为重要。在北京地区，中国政法大学立足于自身学校的法学优势，提出“法商”培育理念；第二外国语学院围绕旅游特色和外语特色打造MBA培养模式。③MBA教育的多样化和个性化培养趋势，随着社会经济快速发展以及科技进步，社会对MBA教育提出更高要求，分层次、分行业的多样化MBA开始出现并日益发展，如EMBA教育、MTA教育等。在培养方式上，按照学生个人发展需求开始出现多样化和个性化培养趋势。如课堂教学法上，美国MBA教育普遍都很强调“做中学”的教育哲学，哈佛大学商学院在努力把案例法继续做得精益求精，沃顿商学院主推团队学习法。而欧洲的商学院则在教学法的问题上赋予教师更多的自由，让教师自主决定使用自己所擅长的教学法。国内的一些院校也在MBA学制、教学方法、项目类别等方面做出了有益的探索。④MBA教育的社会伦理学价值的凸显，MBA对学生能力的培养是解决现实问题，其终极目的是为了推动社会发展，因此伦理教育和社会责任教育必不可少。今天，社会、经济和环境方面提出的挑战促使重新思考商学院考虑管理教育的目的。可持续发展需要企业与社会利益保持一致并同步发展，企业管理者必须承担起相应的社会责任和历史使命，这需要在MBA教育中加强人文教育，特别是领导力和社会责任教育。随着MBA教育发展，原来单纯以技能培训为主的培养模式将难以为继，以塑造管理者品质的人文教育将成为MBA教育的另一支重要利器。
2.北京物资学院开展特色MBA教育的优势和机遇分析。近年来，社会经济对行业性、专业性人才的需求越来越大，传统的综合性MBA项目已无法满足社会的需求，基于专业细分的MBA比泛化的MBA更有竞争力。特色MBA强化了专业知识，针对性强，有利于培养中高层的管理者，既吻合学员的年龄特点，又满足了社会对人才结构的需求。①行业声誉，北京物资学院自建校以来，一直致力于为物流和流通领域培养各种专业人才，经过30多年的发展，形成了以物流管理、物流工程、供应链管理、采购管理、期货证券、财务管理等优势专业为核心学科群，物流及相关学科在学术界和产业界均有较高的知名度和美誉度。②地域优势，北京物资学院地处通州区，是北京地区唯一毗邻天津和河北的区县，处于京津冀的核心地带，区位优势优越。在京津冀一体化发展的进程中，北京物资学院MBA可利用区域优势为毗邻北京的河北、天津地区物流与流通领域提供优质的专业MBA教育。③时展机遇，信息革命促进电子商务的快速发展，物流业迎来大规模发展的机遇，物流管理人才需求较大。国家一带一路战略的实施，势必推动物流与流通行业的巨大发展，需要物流人才保障。在京津冀一体化实施进程中，物流业作为先导性、基础性产业，势必优先发展，人才缺口极大。此外，北京市政府东迁带来城市功能与布局调整的重大变化，随着运河CBD的建设，以及通州工商业的发展，均需要高层次的管理人才。
三、北京物资学院MBA教育发展思路及建议
1.鼓励管理创新。招生是人才培养的首要环节，因此要加大招生管理方面的创新力度。针对现状北京地区生源竞争激烈的状况，在北京地区巩固现有招生局面的同时，借助京津冀一体化建设良机，进一步向河北和天津区域延伸，打地域牌，扩大招生渠道。另外，利用学校在物流与流通行业内的优势地位，与企业进行人才培养合作实行定向培养。
2.人才培养以社会需求为准绳。MBA项目是为社会提供高级应用型管理人才，故在人才培养上应以社会经济发展为准绳，培养方式应以动态发展为主。培养单位应保持与企业界的动态联系，了解其对MBA人才需求状况。此外，在MBA人才培养定位上，MBA培养院校应摒弃目前以仅仅注重能力培训的教育模式，还要加强MBA人才的社会责任、企业伦理和管理使命方面的人文教育，为社会培养具有强烈社会责任感的有领导力的工商企业管理者。
3.建立强大的师资队伍。师资队伍建设结合学校自身特色和校外各种资源，一方面加大力度培养校内优秀的教师队伍，另一方面要加大校外优秀导师的引入，强化企业家进课堂的力度，依托院校联盟共享优秀MBA导师，通过对外交流合作，引进校外优质教师资源，组建一支强大的具有丰富教学经验的校内外教师队伍。
4.进一步丰富教学手段。鼓励教师采用案例教学手段，提高案例教学的针对性、实用性。同时，加强案例库建设，鼓励教师编写高质量案例，突出物流与流通特色，并在实际教学当中实施并进一步提高。此外，鼓励教师在教学手段方面的创新做法，对于效果好的做法予以推广。
5.联合办学。在知识爆炸和社会专业分工细化的经济发展趋势下，MBA教育需要走出关门办学的传统模式，MBA培养院校需要进行联合办学，优势互补，共同承担起为社会培养实战人才的任务。学校应开展MBA国际化办学，与国外合作院校开展MBA联合培养模式。
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内容提要: 医疗管理损害责任是《侵权责任法》规定的医疗损害责任中的一种具体类型，与医疗伦理损害责任、医疗技术损害责任和医疗产品损害责任一道，构成医疗损害责任的类型体系。医疗管理损害责任应当适用《侵权责任法》第54条的规定确定赔偿责任，但与该法第34条第1款规定的用人单位责任构成竞合关系，受害患者可以根据自己的利益选择法律。
我曾经将医疗损害责任分为医疗伦理损害责任、医疗技术损害责任和医疗产品损害责任三种类型。这种分类有一个缺陷，就是将属于医疗机构及医务人员违反医疗管理的损害责任放在医疗伦理损害责任中，与医疗伦理损害责任概念混在一起，逻辑关系不当。经过研究，我现在认为应当将医疗管理损害责任列为一种独立的医疗损害责任类型，与其他三种医疗损害责任类型一起构成医疗损害责任的类型体系。
一、确立医疗管理损害责任的必要性及其概念界定
（一）确立医疗管理损害责任的必要性
有人曾经提出医院管理中的医疗事故损害赔偿责任的概念，但学者使用这个概念仍然是指医疗事故责任，而不是指医疗管理损害责任。也有人曾经提出过医政管理责任的概念，认可医政管理过错，值得借鉴。[1]
在《侵权责任法》起草过程中，我曾经提出对医疗损害责任类型化的意见，主张医疗技术损害责任、医疗伦理损害责任和医疗产品损害责任的三分法意见。[2]这一意见基本上被《侵权责任法》所采纳，体现为第55条、第57条、第59条和第62条的规定。有些学者在解释《侵权责任法》规定的医疗损害责任时采纳了我的意见，也赞同这样的类型化划分。[3]
我在对医疗损害责任进行这样的类型化划分时，基本的思考是将在医疗机构发生的所有与医疗损害有关的责任类型全部包含进去，因而将医疗管理损害责任纳入了医疗伦理损害责任的概念之中，例如违反管理规范的损害责任，[4]组织过失损害责任[5]等。但这样的归纳是不正确的。在医疗伦理损害责任中，医疗机构及医务人员的过错是违反医生职业伦理道德，违反医生良知的过错，而医疗管理过错则是违反医政管理规范、管理职责的过错，属于医疗管理的过错，性质并不相同。当时将医疗管理损害责任并入医疗伦理损害责任，是为了将就三分法的完整性，而失之于分类的不科学。将医疗管理损害责任单独作为医疗损害责任的一个独立的类型，既有事实根据，也有法律根据，并且符合《侵权责任法》第54条规定的要求。同时，确立医疗管理损害责任概念，使医疗损害责任体系由医疗伦理损害责任、医疗技术损害责任、医疗产品损害责任和医疗管理损害责任四种类型构成，既符合逻辑的要求，又符合客观实际情况。
实践也证明将医疗管理损害责任纳入医疗损害责任体系的正确性。某医院正在进行手术，因突然停电，手术被迫中断，欲接通备用电源继续手术，但值班电工擅离职守不知去向，致使手术耽搁，以致患者因衰竭而死亡。学者认为，患者死亡，既非医生的误诊，亦非医生不负责任，而是电工玩忽职守，作为后勤人员的电工因其行为直接导致了病人死亡的后果，电工就是这起医疗事故的直接责任主体。[6]这种意见是不正确的。这其实是典型的医疗管理损害责任，是医疗机构的工作人员违反管理职责，擅离职守，造成患者死亡的后果，符合《侵权责任法》第54条的规定，责任主体是医疗机构而不是工作人员，应当依照医疗管理损害责任追究医疗机构的赔偿责任。
（二）医疗管理损害责任的概念
1．医疗管理损害责任的定义。医疗管理损害责任是指医疗机构和医务人员违背医政管理规范和医政管理职责的要求，具有医疗管理过错，造成患者人身损害、财产损害的医疗损害责任。
医疗管理也叫做医政管理。[7]医疗管理损害责任的构成，不是医疗机构及医务人员的伦理过错或者技术过错，而是须具备医疗管理过错，即医疗机构及医务人员在医政管理中，由于疏忽或者懈怠甚至是故意，不能履行管理规范或者管理职责，造成患者人身损害或者财产损害，应当承担的医疗损害责任。
2．医疗管理损害责任与用人单位责任的联系与区别。医疗管理损害责任与《侵权责任法》第34条第1款规定的用人单位责任最为相似。二者都是用人单位（医疗机构）的工作人员（医务人员）因执行工作任务（在医疗活动中）造成他人（患者）损害，而由用人单位（医疗机构）承担损害赔偿责任。其中用人单位和医疗机构、工作人员和医务人员、执行工作任务和在医疗活动中、他人损害与患者损害的概念，都是相容的，后者都包含在前者之中。因此，医疗管理损害责任其实就是用人单位责任。
在医疗伦理损害责任、医疗技术损害责任以及医疗产品损害责任这三个概念中，医疗机构、医务人员、诊疗活动中和患者受损害的要件都与用人单位的对应概念具有包容关系，但它们的内容具有技术的、伦理的以及加害物的区别，有较大的独立性。而医疗管理损害责任与它们有所不同，因为造成损害的原因是管理过错，这与用人单位责任的构成具有更大的相似性，如果不是《侵权责任法》第54条予以特别规定，本来就是可以纳入用人单位责任的范围中的。
之所以将医疗管理损害责任解释在《侵权责任法》第54条规定的医疗损害责任之中，是因为这种侵权损害的特点是发生在医疗领域，是在医疗机构担负的诊疗活动职责之中，因而与医疗伦理损害责任、医疗技术损害责任和医疗产品损害责任并列在一起，作为医疗损害责任单独进行研究和法律适用。
除了上述区别之外，更重要的是，对医疗管理损害责任适用的归责原则不同。《侵权责任法》第54条明确规定，医疗损害责任适用过错责任原则，而不适用过错推定原则更不适用无过错责任原则，因而医疗管理损害责任与用人单位责任不同。用人单位责任的归责原则，一说认为适用过错推定原则，[8]一说认为适用无过错责任原则[9]或者严格责任，[10]没有人主张为过错责任原则。比较起来，医疗管理损害责任适用过错责任原则，医疗机构承担医疗管理损害责任的条件之一，是医疗机构及医务人员必须存在管理过错，才能够承担医疗管理损害责任，这显然对医疗机构更为有利。
3．医疗管理损害责任的特征。医疗管理损害责任的法律特征是：
（1）构成医疗管理损害责任以具有医疗过错为前提。医疗管理损害责任不同于适用过错推定原则的医疗伦理损害责任，也不同于适用无过错责任原则的医疗产品损害责任，而与医疗技术损害责任相似。医疗机构承担医疗管理损害责任必须符合过错责任原则的要求，无过错则无责任。
（2）医疗管理损害责任的过错是医疗管理过错。医疗管理损害责任应当具备的过错是医疗管理过错，既不以医疗技术过错为构成要件，也不以医疗伦理过错为构成要件，而以医疗管理过错为要件。判断医疗管理过错的标准，既不是违反当时的医疗水平的诊疗义务所确定的高度注意义务，也不是违反医疗良知和医疗伦理的疏忽或者懈怠，而是以医疗机构和医务人员的管理规范和管理职责为标准确定的医疗管理过错，因而与其他三种医疗损害责任均不相同。
（3）医疗管理过错的认定方式是原告证明。医疗管理过错与医疗伦理过错的认定方式不同，是采取原告证明的方式，由原告一方证明医疗机构的过失。例如救护车急救不及时致使患者受到损害，原则上应当由受害患者一方承担举证责任，必要时可以实行举证责任缓和，即患者一方只要证明存在过错的可能性，即可推定医疗机构有过错。
（4）医疗管理损害责任的主要损害事实是人格、身份和财产损害。医疗管理损害责任造成的损害，与一般侵权行为所造成的损害性质相同，是患者的人身损害和财产损害。在医疗技术损害责任构成中，损害事实只包括受害患者的人身损害事实，一般不包括其他民事权益的损害。在医疗伦理损害责任中，损害事实主要是精神型人格权或者人格利益损害。在医疗管理损害责任构成中，不仅包括受害患者的人身损害事实，而且包括患者的财产损害事实，甚至还包括身份损害事实，例如妇产医院给产妇抱错孩子，就是侵害了患者的身份权。
二、医疗管理损害责任的归责原则及构成要件
（一）医疗管理损害责任的归责原则
医疗管理损害责任适用的归责原则是过错责任原则。这是《侵权责任法》第54条的明确规定。
对于医疗管理损害责任，从形式上观察，也有适用过错推定原则的可能性。例如妇产医院给产妇抱错孩子的案件，完全可以就此事实推定医疗机构及医务人员具有过错，因而免除原告的举证责任。但这只是例外情况。第一，适用过错推定原则，依照《侵权责任法》第6条第2款规定需要有“法律规定”，并不因为情形的特殊而对没有“法律规定”的侵权责任类型主张适用过错推定原则。第二，《侵权责任法》第54条明确规定应当适用过错责任原则，适用过错推定原则有违法律的明确规定。因此，医疗管理损害责任的归责原则是过错责任原则而不是过错推定原则。
（二）医疗管理损害责任的构成要件
1．医疗机构及医务人员在诊疗活动中存在违反管理规范或管理职责的行为。在诊疗活动中，须有医疗机构及医务人员实施的违法行为才能构成医疗损害责任。医务人员不仅指医生和护士，还包括与诊疗活动有关的其他人员。构成医疗管理损害责任，医疗机构及医务人员须具备在诊疗活动中实施了违反管理规范和管理职责的医政管理行为，这个行为须具有违法性。在这些活动中，医疗机构及医务人员违反管理规范或者管理职责，而非伦理性质以及技术性质的规范或者职责，就构成这种行为。其违法性在于，这些行为会造成侵害患者合法权益的后果，违反了法律规定的对患者权益的不可侵义务。
2．患者受到损害。患者受到损害，是构成医疗管理损害责任的客观事实要件。患者在医疗管理损害责任中的损害事实比较宽泛，泛指患者的一切权利和利益的损害，但主要还是患者的生命权、健康权、身体权、知情权、隐私权、亲权、所有权等权益。值得注意的是，亲权这种身份权也能够成为医疗管理损害责任的侵害客体。妇产医院将产妇的婴儿错误认作其他产妇的婴儿，交给其他产妇抚养，并将其他产妇的婴儿交给该产妇扶养，不仅侵害了该产妇及婴儿的亲子身份权，而且也侵害了另一位产妇及婴儿的亲子身份权。这就造成了严重的后果。
3．违反管理规范或者管理职责的行为与损害事实之间有因果关系。医疗机构及医务人员违反管理规范或管理职责的违法行为，须与患者的损害事实之间具有引起与被引起的关系。确定医疗管理损害责任的因果关系要件适用相当因果关系规则，通常依据事实就可以认定因果关系，并非需要医疗损害责任鉴定。受害患者只要证明自己在该医疗机构接受诊疗活动中，医疗机构及医务人员实施了违反管理规范或者管理职责的行为，自己因此受到了损害，就可以确认因果关系。例如，未经产妇同意医务人员将其胎盘擅自处置；救护车迟延到达，在此期间患者在等待中死亡，这些就能够证明因果关系。必要时可以采取因果关系的举证责任缓和，在原告证明因果关系的可能性后，推定有因果关系，医疗机构主张没有因果关系的，应当举证证明。
4．医疗管理过错。医疗管理过错，是指医疗机构及医务人员在诊疗活动中违反管理规范或者管理职责的不注意的主观心理状态。医疗管理过错的主要表现形式是医疗机构及医务人员对医政管理规范或者管理职责的疏忽或者懈怠，一般不表现为故意。疏忽是医疗机构及医务人员对待管理规范或者管理职责的不经心、不慎重的不注意心理，应当做到的却没有做到。懈怠是医疗机构及医务人员轻信自己不会违反管理规范或者管理职责，但却因为不注意而实际违反了管理职责和管理规范。特殊情况下，医疗管理过错也包括故意，例如，拒绝向患者提供病历资料，擅自将患者有价值的人体医疗废物赠送他人，等等，构成故意的医疗管理损害责任。
三、医疗管理过错的证明
医疗管理损害责任适用过错责任原则，其违法行为、损害事实和因果关系要件的证明并无特殊之处。唯有医疗管理过错的证明需要特别说明。
（一）医疗管理过错的表现形式
医疗管理过错的表现形式，是医疗机构及医务人员在诊疗活动中，在与诊疗活动有关的医政管理活动中违反管理规范或者管理职责的故意或者过失。
1．医疗管理故意。典型的医疗管理故意如：（1）对患者人体医疗废物侵占的希望和放任。在一些妇产医院，医务人员对产妇娩出的胎盘采取的态度就是故意不告知，产妇不问就将其据为己有，转送他人或者自己留用。这里的故意不告知其实并不是医疗管理故意的内容，而是通过不告知而意图将产妇的胎盘据为己有的这种希望的心理状态。这是典型的侵占他人财产的故意形态，是希望患者发生这样的权利损害后果。（2）违反病历资料管理职责的希望和放任。医疗机构及医务人员都有可能对病历资料违反管理职责采取故意的态度。隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，伪造、篡改或者销毁病历资料，医疗机构或者医务人员采取的都是希望损害后果发生的态度。即使医疗机构及医务人员拒绝给患者提供查阅、复制病历资料的，其主观心态也都是故意。如果并未造成医疗技术损害，仅有违反病历资料管理职责的过错，亦应认定构成医疗管理过错，承担赔偿责任。
2．医疗管理过失。在绝大多数医疗管理损害责任中，医疗机构及医务人员的过错表现为医疗管理过失，而非故意。在违反紧急救治义务、违反病历管理职责、救护车抢救不及时、违反管理职责致使产妇抱错孩子、违法处理患者人体医疗废物、违反安全保障义务等，其过错都表现为医疗管理过失。这些医疗管理过失都是医疗机构及医务人员对管理规范或者管理职责的疏忽或者懈怠，是对待管理规范或者管理职责以及患者权利的不经心、不慎重、不注意的心理，应当做到却没有做到；或者是医疗机构及医务人员轻信自己违反管理规范或者管理职责也不会损害患者的权利，但却损害了患者的权利。
（二）医疗管理过错的证明标准
医疗管理过错的证明标准，是医疗机构的管理规范和医务人员的管理职责。
管理规范，既包括国家及行政管理机关对医疗机构与诊疗活动进行管理的法律、法规、规章、规范、制度等规范性文件规定的管理规则，也包括医疗机构自己制定的与诊疗活动有关的管理规范。例如，违反医疗机构及医务人员对生命垂危状态的患者的紧急救治义务，不仅违反了《侵权责任法》第56条的规定，而且也违反了《执业医师法》第24条关于“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置”的规定，以及《医疗机构管理条例》第31条关于“医疗机构对危重病人应当立即抢救”的规定。违反病历管理职责的行为，不仅违反了《侵权责任法》第61条的规定，而且也违反了卫生部、国家中医药管理局2002年8月2日的《医疗机构病历管理规定》的具体规定。凡是法律、法规、规章以及与诊疗活动有关的管理规范，都是确定医疗管理过错的证明标准。
管理职责，是指医疗机构与诊疗活动有关的工作人员保障诊疗活动正常进行的职责要求。医疗机构与诊疗活动有关的人员，都有各自的岗位职责。这些职责，是医疗机构各种岗位的工作人员为保障诊疗活动正常进行的规范性要求，必须遵守。一旦违反，造成患者的损害，就构成医疗管理过失。例如，在急救车救护不及时的医疗管理损害责任中，医疗机构对救护站的救护车配备、救护车的调派、救护车的管理、救护车驾驶人员的职责、救护车急救人员的职责等，都有必要、明确的规定和要求，其目的在于向求救者提供及时、适当的紧急救援。[11]这些工作人员的职责规定，是判断医疗管理过失的证明标准。
（三）医疗管理过错的证明方法
医疗管理过错的证明方法，适用《民事诉讼法》规定的民事诉讼证明的一般规则，即“谁主张谁举证”的原则，由受害患者承担举证责任。在医疗管理过错的证明中，既不适用举证责任倒置规则，在一般情况下也不适用举证责任缓和规则。
受害患者作为原告，应当证明医疗机构及医务人员的行为违反了医疗机构的管理规范或者医务人员违反了自己的管理职责，因而其主观上具有故意或者过失。证明成立者，认定医疗机构及医务人员存在医疗管理过失。证明不成立者，不构成医疗管理过错。
证明医疗管理过错应当参照《侵权责任法》第58条第（1）项关于“违反法律、法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”，“推定医疗机构有过错”的规定，受害患者能够证明医疗机构违反法律、法规、规章以及其他与诊疗活动有关的管理规范规定的，就推定医疗机构存在医疗管理过错。这种推定，其实本身就已经证明了医疗机构存在管理过错，这是由于医疗管理过错的客观性所决定的，因此是不可推翻的过错推定，医疗机构不得提出反证证明自己无过错，而主张自己不承担医疗管理损害责任。
四、医疗管理损害责任的类型
（一）违反紧急救治义务的损害责任
《侵权责任法》第56条规定：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”这一条文规定的是医疗机构对生命垂危的患者的紧急救治义务。这一条文只是从正面规定了紧急救治义务，但没有规定医疗机构违反紧急救治义务造成患者损害应当承担的侵权责任。
任何法定义务背后都必须有责任的支持，否则这个法定义务就成为不真正义务，无法保证这个法定义务被义务人所履行。同样，《侵权责任法》第56条规定的是医疗机构的告知义务的例外情形和紧急救治义务，医疗机构违反该义务，当然要承担责任。这个责任的依据就是《侵权责任法》第54条规定的医疗损害责任一般条款。只要医疗机构违反第56条规定的紧急救治义务，造成患者损害，符合该一般条款规定的责任构成要件，就应当承担侵权责任。可见，认为《侵权责任法》第56条规定的紧急救治义务没有侵权责任的约束，是不正确的。
构成违反紧急救治义务的侵权责任，须具备以下要件：（1）必须存在患者生命垂危等紧急情况。生命垂危，是指如果不采取必要的抢救措施，患者可能会失去生命的紧急情形。[12]除此之外，其他如果不采取相应的措施将给患者造成难以挽回的巨大损害的，例如患者被切断手掌，只有在某个特定的时间段内为患者进行缝合才能够接上，否则将成为残疾，也属于“紧急情况”。[13]（2）不能取得患者或者其近亲属的意见。不能既包括客观不能，如由于客观原因既无法取得患者的意见，也无法取得其近亲属的意见；也包括主观不能，如患者或者其近亲属不同意采取紧急抢救措施。（3）由于没有医疗机构的负责人或者授权的负责人批准而未采取紧急救治措施。实施紧急抢救措施须经医疗机构的负责人或者授权的负责人的批准，没有经过请示批准，或者经过请示没有批准，因此而没有采取紧急抢救措施。（4）患者受到严重损害，且与疏于采取抢救措施有因果关系。这种损害包括两种，一是死亡，因原本就生命垂危，未采取紧急抢救措施而致死亡；二是其他严重损害，如延误治疗而使断手不能再植，造成患者残疾。具备上述四个要件，就构成违反紧急救治义务的损害责任。例如李丽云案件，胎儿的父亲肖某拒绝在剖腹产手术单上签字，经请示卫生局领导，领导指示不签字就不能手术。在医生轮番药物抢救下，李丽云死亡，胎儿死于腹中。医疗机构负有紧急救治义务，面对可能要发生的死亡，必须尽全力进行抢救以保全患者生命。本案的医院并没有责任，但医疗机构向卫生行政主管部门请示而未被批准，因而应由卫生行政主管部门承担不作为的侵权责任。
在现实生活中基于费用问题而拒绝救助患者的情形经常发生，这不仅与医疗机构与医务人员救死扶伤的宗旨不符，而且也是对患者生命权的侵害。为此，应当从立法上对此进行规制。
（二）违反病历资料管理职责致害责任
《侵权责任法》第61条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。”“患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。”这是关于医疗机构对病历资料的妥善保管和提供查询义务的规定。
病历资料在医疗机构保管，有些医务人员甚至医疗机构将病历资料当成自己的私有财产，随意处置，拒绝提供，甚至进行隐匿、伪造、销毁、篡改等，这是严重的违法行为。《侵权责任法》直接规定医疗机构及医务人员对病历资料负有依规填写、妥善保管和提供查询的义务，并且规定这一义务属于强制性义务，医务人员和医疗机构不得违反。
在司法实践中适用这一规定，最重要的是确定违反该义务的后果。医疗机构及医务人员违反病历资料的填写、保管义务，法律规定有两种后果：（1）《侵权责任法》第58条在关于推定医疗过错的规定中明确规定“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”、“伪造、篡改或者销毁病历资料”的行为可以直接推定医疗技术过错，其基础在于该条规定的医疗机构及其医务人员对病历资料负有的义务，这种推定过错就是违反该义务的法律后果。如果上述行为不构成医疗技术损害责任，则可以构成医疗管理损害责任。（2）填写不当、保管不善、不允许患者查询复制病历资料等行为，不属于推定过错的事由，但侵害了患者的知情权，同样构成侵权责任，应当适用《侵权责任法》第54条来确定侵权责任。例如，某医院不慎将多次来该院就诊的患者郑女士的病历资料丢失，恰巧郑女士办理病退需要拿该病历到有关鉴定中心做病退鉴定，病历丢失使得鉴定无法顺利进行。郑女士认为由于医院将自己的病历丢失，导致自己不能如期正式退休，在工资差额、医保个人账户、医药费等报销上损失很大，遂起诉要求医院赔偿损失，法院支持其判决，但判决赔偿的数额较少。[14]医疗机构在履行对患者病历资料的保管义务中未尽管理职责，造成病历资料丢失，具有重大过失，构成医疗管理损害责任，应当对患者的损失予以赔偿。
（三）救护车急救不及时的损害责任
救护站接到患者或近亲属的呼救，组织救护不及时，致使患者受到损害的，也属于医疗管理损害责任。医疗救护站接到求救应当及时进行救护，由于过失而延误时间，致使患者发生损害的，应当承担侵权责任。如果医疗机构救护及时，即使有损害，也不承担责任。[15]
（四）违反管理职责致使产妇抱错孩子的致害责任
妇产医院违反管理职责，将产妇生产的孩子抱错，造成亲属关系的损害，是一种典型的医疗管理损害责任。这种案件符合《侵权责任法》第54条规定的医疗损害责任的构成要件：（1）患者在诊疗活动中受到损害。患者的这种损害是失去亲人的损害，是将亲生子女弄错，将别人的亲生子女误作为自己的亲生子女抚养，造成亲属身份利益的损害。（2）医疗机构及医务人员有过错。在这类案件中，医疗机构及医务人员的过错十分明显，就是疏于管理，造成失误，属于重大过失。（3）造成损害的行为是诊疗过程中违反医政管理要求的行为，该行为违反了对新生儿的管理制度，造成了患者的损害。（4）该违法行为与患者的损害之间具有因果关系。如果医疗机构及医务人员严格遵守对新生儿的管理规则，就不会出现这样的失误，造成如此损害。[16]
（五）违法处理患者医疗废物侵害患者权利的责任
违法处理患者由自己的身体变异而成的医疗废物，侵害了患者对医疗废物的所有权，也构成侵权，应当适用《侵权责任法》第54条的规定确定侵权责任。人体医疗废物从患者人体变异而来，成为特殊物，所有权归属于患者。医疗机构及医务人员将其据为己有，或者未经告知患者而擅自处理，就侵害了患者的所有权。[17]
（六）医务人员擅离职守的致害责任
在医政管理活动中，医务人员以及其他工作人员擅离职守，其后果可能也很严重。例如不坚守岗位，工作时间睡觉、看书、请客吃饭，以及后勤水电锅炉等维修部门工作人员失职，导致供水供电中断、仪器故障等，造成患者损害。[18]
（七）医疗机构违反安全保障义务的致害责任
医疗机构及医务人员在诊疗活动过程中，对患者违反安全保障义务，在设施设备、服务管理以及防范制止侵权行为等方面存在过失，造成患者损害的，符合《侵权责任法》第37条规定的违反安全保障义务的侵权责任，同时也符合《侵权责任法》第54条的规定，构成医疗管理损害责任。患者可以选择第37条的规定请求医疗机构承担侵权责任，也可以选择第54条的规定请求医疗机构承担损害赔偿责任。
五、医疗管理损害责任的赔偿法律关系与赔偿责任
（一）医疗管理损害责任的法律适用
关于医疗管理损害责任的法律适用，存在下面几个需要解决的问题。
1．适用《侵权责任法》第54条的理由。《侵权责任法》医疗损害责任一章并没有明文规定医疗管理损害责任，因此，不能直接引用明确的具体条文对医疗管理损害责任予以处理。应当看到的是，《侵权责任法》第54条并不是一个封闭的法律规范，而是医疗损害责任一般条款，具有宽泛的包容性。换言之，第54条除了将第55条、第57条、第59条以及第61条明文规定的医疗损害责任类型包括其中之外，还将第56条、第62条和第63条规定的行为对患者造成损害的责任也都包括在其中，甚至对“医疗损害责任”一章没有具体规定的医疗损害责任，都可包括在内。
医疗管理损害责任的特征符合第54条规定的要求：第一，受到损害的是患者，符合“患者在诊疗活动中受到损害”对主体的要求；第二，损害的发生是在“诊疗活动中”，也符合这个要求；第三，医疗机构及医务人员有过错，条文并没有说这个过错是何种性质的过错，管理过错应当包含其中；第四，医疗机构承担赔偿责任，无论医务人员由于何种过错，只要在诊疗活动中对患者造成损害，就应当由医疗机构承担赔偿责任。因此，可以适用该条作为医疗管理损害责任的法律依据。
2．不适用用人单位责任的理由。如前所述，医疗管理损害责任是一种特殊的用人单位责任，也符合《侵权责任法》第34条第1款规定的用人单位责任。对医疗管理损害责任为什么要适用第54条而不适用第34条第1款的规定，其理由是：第一，医疗管理损害责任发生在医疗机构的诊疗活动中，发生的环境具有特殊性；第二，医疗管理损害责任的违法行为造成损害的是“患者”，而不是一般的“他人”，这一点与用人单位责任有所差别；第三，在医疗管理损害责任发生之前，医疗机构与患者之间具有医疗服务合同关系，而用人单位责任并不作此特别要求，而通常是造成不具有合同关系的他人损害；第四，医疗管理损害责任已经符合具有特别法性质的第54条规定的要求，而《侵权责任法》第34条第1款规定与第54条规定属于一般法与特别法的关系，应当优先适用特别法的规定。
3．第54条能否作为请求权的法律基础。《侵权责任法》规定的医疗损害责任的请求权基础究竟规定在哪个条文之中？第55条、第57条、第59条和第61条都明确规定了受害患者的损害赔偿请求权，自不待言。而第56条、第62条和第63条都没有规定侵权请求权，这些条文无法作为请求的法律基础。
《侵权责任法》第54条就是为全部医疗损害责任提供请求权法律基础的规范。它的具体用法是：首先，当出现《侵权责任法》第56条、第62条和第63条这3个条文描述的医疗损害责任的情形时，应当以第54条作为请求权的法律基础，提出损害赔偿请求，依据该条文确定医疗损害责任。其次，当出现《侵权责任法》第7章没有明确描述的医疗损害责任，符合第54条描述的医疗损害责任的构成要件时，可以直接适用第54条，作为请求权的法律基础，向医疗机构请求损害赔偿，确定医疗机构的赔偿责任。医疗管理损害责任属于这种情况。
（二）医疗管理损害责任与用人单位责任竞合的处理
应当承认，医疗管理损害责任与《侵权责任法》第34条第1款规定的用人单位责任存在着竞合关系。因此，尽管其属于《侵权责任法》第54条调整的范围，但如果受害患者坚持以用人单位责任请求按照《侵权责任法》第34条第1款的规定确定侵权责任，也应当允许，因为毕竟医疗管理损害责任与用人单位责任具有一致性，形成了侵权责任竞合。
发生责任竞合，其后果是权利人选择对自己最为有利的请求权行使，在最大范围内保护和救济自己受到损害的权利。比较起来，以《侵权责任法》第34条第1款规定的用人单位责任的法律规范作为患者的请求权基础，比适用《侵权责任法》第54条规定的医疗管理损害责任在某些方面具有优势，因为用人单位责任适用过错推定责任原则，而医疗管理损害责任适用过错责任原则。不过，选择医疗管理损害责任也有有利之处，即因果关系证明存在举证责任缓和的可能性，证明比较容易，而用人单位责任不存在这样的可能性。根据自己的实际情况进行利益衡量，患者可以主张不选择《侵权责任法》第54条的规定作为请求权的法律基础，而选择第34条第1款的规定作为请求权的法律基础，对此法官应当准许。
（三）医疗管理损害责任的赔偿法律关系
医疗管理损害责任的赔偿责任形态是替代责任，即医务人员有过错，由医疗机构承担赔偿责任。具备上述侵权责任构成要件的，发生医疗管理损害责任替代责任形态。其表现为：医务人员在诊疗活动中，违反管理要求实施行为，造成患者损害，医务人员作为行为人，医疗机构作为赔偿责任人，由医疗机构承担赔偿责任。如果医务人员有过错，在医疗机构承担了赔偿责任之后，医疗机构有权向其进行追偿。不论是依照《侵权责任法》第54条请求医疗机构承担医疗管理损害责任，还是依照第34条第1款请求医疗机构承担用人单位责任，这个规则都不会变化，都是替代责任。
（四）医疗管理损害责任的赔偿内容
医疗管理损害责任的赔偿，适用《侵权责任法》第16条、第17条、第19条和第22条的规定，分别按照人身损害赔偿、财产损害赔偿和精神损害赔偿确定的方法计算赔偿数额。造成患者人身损害的，应当按照人身损害赔偿的计算方法，赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成患者残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成患者死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。因同一侵权行为造成多人死亡的，可以以相同数额确定死亡赔偿金。造成财产损失的，按照财产的损失价值确定赔偿数额。侵害患者人身权益，造成患者严重精神损害的，还可以请求精神损害赔偿。
注释:
[1]参见定庆云、赵学良：《医疗事故损害赔偿》，人民法院出版社2000年版，第186页。
[2]参见杨立新：《医疗损害责任研究》，法律出版社2009年版，第120页。
[3]参见王利明、周友军、高圣平：《中国侵权责任法教程》，人民法院出版社2010年版，第596页。
[4]参见注[2]，第141页。
[5]参见杨立新：《侵权法论》，人民法院出版社2011年版，第449页。
[6]参见王喜军、杨秀朝：《医疗事故处理条例实例说》，湖南人民出版社2003年版，第6页。
[7]参见注[1]。
[8]参见杨立新：《侵权责任法》，法律出版社2011年版，第232页。
[9]参见张新宝：《侵权责任法》，中国人民大学出版社2011年版，第154页。
[10]参见王利明：《侵权责任法研究》（下册），中国人民大学出版社2011年版，第87页。
[11]参见杨太兰主编：《医疗纠纷判例点评》，人民法院出版社2003年版，第218页。
[12]参见孟强：《医疗损害责任：争点与案例》，法律出版社2010年版，第97页。
[13]参见注[10]，第434页。
[14]参见刘鑫等：《侵权责任法医疗损害责任条文深度解读与案例剖析》，人民军医出版社2010年版，第167页。
[15]典型案例参见注[11]，第212页及以下。
[16]典型案例参见注[5]，第375页。
[关键词] 钝性离断伤；断指再植术；失败原因
[中图分类号] R6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）06（a）-0086-02
[Abstract] Objective To analyze the method and effect of blunt finger amputation replantation of the implementation. Methods Convenient selection in our hospital 50 cases of blunt finger severed trauma patients from January 2014 to Dectember 2015 as the research object， under a microscope， the implementation of replantation of severed fingers and observe the clinical effect of the treatment. Results Patients with replantation of severed fingers survived completely in 40 cases （80%）， partially survived in 7 cases （14.0%） and failed in 3 patients （6.0%）. The success rate was 94.0%. Conclusion The application of replantation in blunt finger disarticulation injury is feasible， thorough debridement， accurate kiss with repair blood vessels and nerve tissue， can improve the success rate of surgery.
[Key words] Blunt Amputation； Replantation； Failure
手指离断伤属于严重的外伤，随着经济社会的发展致病率不断增加，如果不能及时治疗，不仅会造成手部功能障碍，还会损害心理健康[1]。伴随着显微外科技术的进步，断指再植术得到有效应用，通过吻合损伤的血管和神经，来恢复正常的血运和手指功能。研究显示，由于伤情重、手术难度大、并发症多，约有10%的患者手术失败[2]。该研究对该院50例患者进行研究，探讨了手术方法和效果，为临床应用提供参考价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为方便选取该院手足显微外科2014年1月―2015年12月期间收治的手指钝性离断伤病例，共计患者50例。其中男性39例（78.0%），女性11例（22.0%）；年龄位于20～64岁阶段内，平均年龄为（38.4±2.5）岁。离断手指：拇指18例、食指13例、中指11例、无名指5例、小指3例；致伤原因：机械绞伤28例、挤压伤12例、撕裂伤4例、其它6例；离断至手术时间最短40 min、最长8 h，平均为（2.5±0.6）h。
1.2 纳入和排除标准
①纳入标准：依据《外科学》和《骨与关节损伤》[3-4]，患者年龄在18～65岁之间，经显微检查后确诊为钝性离断伤，满足再植手术指征；该研究经医院伦理委员会批准，患者知情且自愿参与，能够积极配合医师操作。②排除标准：精神疾病患者，凝血功能障碍患者，合并心肝肾器质性病变患者等。
1.3 治疗方法
所有患者均行断指再植术，手术流程如下。
1.3.1 彻底清创 患者术前静脉注射低分子右旋糖酐500 mL，肌内注射罂粟碱30 mg，麻醉方式为臂丛神经阻滞麻醉，远节断指患者加用利多卡因进行指根部神经阻滞麻醉，在患肢上臂处绑扎止血带。在显微镜下清创，避免损伤神经、血管，确保创面异物完全清除，并使用无损伤缝线标记创面神经和血管。
1.3.2 骨架重建 如果断指位于关节间隙，要尽量保留受损关节面，有利于术后运动功能的恢复。如果断指未发生在关节处，可适当缩短断端骨质，以利于保护神经和血管进行无张力缝合。（根据实际骨折情况，选择有效的固定方式，例如钢丝、克氏针、髓内针等。
1.3.3 肌腱和关节韧带修复 分别对患指肌腱、关节韧带、侧腱束进行修复，并仔细缝合。缝合后的肌腱可以支撑血管床使用，不仅有利于恢复血管张力，还能够减少牵拉作用造成的不良刺激，提高关节的稳定性。
1.3.4 吻合血管 ①动脉血管。针对动脉血管寻找困难患者，可适当松开止血带，观察动脉的搏动和血流情况，从而方便寻找。要对动脉进行长段游离，恢复血管的弹性、动脉内壁的光滑度，确保不会形成血栓。②静脉血管。选择指背静脉完成吻合，如果静脉损伤严重，可以吻合指腹静脉。
1.3.5 神经修复 无张力缝合神经外膜、束膜，严重损伤患者可移植手背神经或足背神经。术毕合理选用抗生素防治感染，给予抗痉挛、抗凝血治疗。术后4～12周去除内固定，开展早期功能锻炼。
1.4 观察指标
完全成活：再植手指组织存活，骨性良好，运动、感觉等功能基本恢复；部分成活：再植手指组织部分存活，运动、感觉功能部分恢复；失败：再植手指组织未存活[5]。
2 结果
结果显示，50例患者断指再植完全成活40例（80.0%）、部分成活7例（14.0%）、失败3例（6.0%），共计成功率为94.0%。其中失败原因包括术后感染1例、术后发生血管危象2例。手术治疗前后的对比，见文下方案例1、案例2的对比图。
3 讨论
手指离断伤多是由于外界暴力因素所致，会造成软组织严重挫伤，改变了正常的解剖结构，尤其血管和神经的修复操作难度最大[6]。断指再植术的应用，能够将离断的手指重新植于原位，恢复正常的手指功能。但是，相关研究指出[7-8]，影响手术成功的因素较多，常见的如损伤程度、伤后处理、就医时间、患者体质，除此之外，手术操作水平也会造成重要影响。
具体来说，第一，患者伤后要及时就医，注重早期处理。研究表明[9]，12 h内的热缺血不会影响手术效果，但12 h以后，离断时间越长，手术成功率越低，主要原因在于组织发生严重坏死，血液系统发生再灌注损伤等。第二，提高血管吻合质量。医师要吻合双侧动脉、尽量多的静脉，从而提高吻合成功率。一般情况下，动脉采用端端吻合方式，必要时可以进行移植吻合[10]。值得注意的是，远端血管的寻找和选择是手术成功的关键，对此，要尽量恢复远端动脉，确保近处、远处的动脉血管吻合后处于同一直线上，避免因血管成角引起血管危象。针对血管缺损1.5 cm以上的患者，要选择腕掌侧静脉进行血管移植；如果不能明确远端动脉，或达不到血管吻合的条件，可以将近端动脉吻合至远端静脉[11-13]。第三，提高神经组织的修复质量。对神经组织进行有效的、仔细的修复，有利于恢复正常的感觉功能和运动功能。第四，术后处理。术后严格实施抗菌、抗痉挛、抗凝血治疗，能够保证手术效果，促进功能恢复。
该研究结果显示，50例患者手术成功率为94.0%，和冯科亮等人的研究数据接近[14]。另外，血管危象一般发生在术后3 d，医护人员要观察患者的指端循环，进行毛细血管充盈试验，一旦颜色、温度变化，要考虑发生血管危象，及时对症处理[15]。
综上所述，断指再植术应用在手指钝性离断伤中具有可行性，要求医师彻底清创、准确吻合并修复血管和神经组织，从而提高手术成功率。
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不仅在台湾,欧美许多国家的学生都把它当作“救济灵药”。每到大考之前,美国校园的走廊里总能看到有人兜售“聪明药”。它的效果很明显,据一位服用者表示,短短几分钟之后便能感觉注意力明显集中,读书和记忆速度更快,“我感觉自己就像充满电的电池!”逐渐上瘾的服用者将利他林和其他IQ兴奋剂统称为“大脑伟哥”。
这种状态对于许多年轻人极具诱惑力:服下一片药,拥有超脑力,不需要睡眠和休息,大脑就会像一台马达那样长久保持高速运转状态。依靠它的魔力可以在考试、演讲或面试中胜出,光明前途在这些年轻人面前展开。野心和欲望令人不顾副作用。据德国药品监督局的调查显示,在德国有200万人至少服用过一次药物来给大脑“提速”,有80万人经常服药。
令人担忧的是,这种趋势早已蔓延开来。首先是服用人群的扩大,原来仅在学生之间流传,后来一些教师、作家、科研人员、股市操作员、交响乐团乐手等脑力劳动者也加入进来;其次是它的全球化态势。
药品生产商们早已知道IQ兴奋剂具有强大的市场潜力,在全世界范围内投资数十亿美元研发和生产各类“大脑伟哥”。仅2008年一年,瑞士医药巨头诺华公司在此类药品上的销售额就高达44亿美元。而它的竞争对手美国强生公司在2008年第三季度的销售额就达到28.4亿美元。在金钱的驱使下,科学界正马不停蹄地开发药效更好、作用更大的新药物。他们还通过不同渠道宣传这类药品并无明显副作用,现在已有的死亡案例并非药品直接导致,而是服用者本身就患有严重疾病。
这些服用者并非没有注意到“大脑伟哥”带来的副作用:睡眠障碍、心脏负担加重、时常焦虑不安以及对药物的强烈依赖性。美国宾夕法尼亚州的一所中学里就发生过类似集体上瘾事件:利他林在某个班级里流传开,开始学生们只是在考试之前服用,一天两片,后来每个人出现不同程度的药物依赖,有人居然每天必须服20片才能找回“舒服”的感觉。
“大脑伟哥”究竟如何作用于大脑,神经科学家们也没有最终定论。但可以确定的一点是,利他林能使神经系统中的“幸福物质”多巴胺增高,从而令人全神贯注。在同一个班级中,中等学生服用之后的效果最明显,因为他们本来的问题就出在学习习惯上。实际上,利他林并非真正的“聪明药”,它只能改善人们的注意力,却不能从根本上提高智力。因此,在临床上多被用于治疗小儿多动症,而并非器质性造成的智障或其他心理疾病。
美国和德国政府针对这类药物建立了特别小组,长期跟踪一部分服用者的反应,但是要彻底搞清楚它们对于大脑和整体健康究竟带来哪些副作用还需要时间。
现在摆在人们面前更多的是伦理上的讨论,比如机会均等问题。服用“大脑伟哥”的人就像是环法自行车赛中服用兴奋剂的选手,药物使他具有战胜对手的助力。逐渐地,任何竞争都会成为新式药品之间的比赛。这类药物也对服用者的人格产生影响,“他们会认为成功不再需要格外努力,只要服药就可以了”,慕尼黑路德维希-马克西米利安大学的应用心理学教授米歇尔索卡将这类依赖药物取胜的学生称为“小奴隶”。
父母或老师该给孩子服用这类药品吗?大学和中学要如何控制校园内兴奋剂泛滥?它是否会扩大精英阶级的规模,引起社会格局的改变?它是否会导致各国利用此类药物展开“大脑军备”?《自然》杂志访问了7位神经科学界最有名的科学家,他们对于“大脑伟哥”均持怀疑和否定态度,认为这无疑是对整个社会伦理体系的挑战。
