时间：2023-06-14 16:21:24
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇公立医院审计，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
一、公立医院采购的现状
采购品目繁多。公立医院因其特有的医疗专业性质，采购物资具有品种多、价值高、专业强的特性。采购品目多达成千上万余种，金额少则几十万元，多则达上千万元。主要包括药品、医用物资、医疗设备、通用设备物资、信息系统、服务和基建等。同时，医疗器械多为临床所需使用，为保证所采购的仪器设备高效、精密、先进，要求公立医院有相当高的采购管理水平和专业技术人员。采购部门分散。目前，公立医院仍没有实行集中采购模式，部分公立医院虽已单独成立采购部门，但采购前后端衔接还不顺畅。就大多数公立医院而言，采购可以是任何一个部门执行，包括行政办公室、后勤、信息、护理、临床医技等各部门。这种相对分散的采购模式不仅增加了采购成本，也很难统一管理和监督。采购方式多样。公立医院资金大多都来源于财政资金，应根据政府采购相关制度实施采购，采购方式包括公开招标、邀请招标、竞争性谈判、竞争性磋商、单一来源采购、询价等。对于药品、医用耗材、科研试剂等物资的采购，公立医院为积极响应国家医疗卫生制度改革，探索建立了适应新医改环境下的集中采购供应链模式，构建并完善了集约化、规范化的供应保障体系。
二、公立医院采购的主要风险点
1.盲目采购的风险有些医院在申请预算时，需求部门故意夸大所需设备的功效及产出效能，对设备产生的效益估计编制较为草率，致使设备论证专家给出错误评定；有些医院设备论证不充分，没有调研临床的实际需求，对设备使用人员所具备的技术条件不甚了解，致使买来的设备没有医技人员可以操作；有些医院在申请预算时一味贪大求洋，实际上国产设备都能实现这些功能，致使预算金额居高不下，有违国家对国产品牌的政策倾向引导。盲目采购的结果就是设备闲置率高、预算资金浪费，使医院甚至国家蒙受经济损失。2.暗箱操作的风险有些医院有长期合作或私下早已属意的供应商，为了达到自己的目的，往往会采取先试用后的方式，招标实为走过场、拆分项目“化整为零”规避招投标、招标文件设置歧视性条款等方式避免招标，想方设法变相直接指定供应商，导致公开招标不公、不正、不透明。这种风险可能滋生腐败，在公立医院采购过程中，如出现单位与个人接受供应商的回扣，包括医院接受利益相关方的捐赠或科室医务人员、采购人员接受供应商的红包、回扣等，势必加大了采购人员向该供应商倾斜的概率，因优亲厚友而排斥其他潜在供应商参与竞争。3.成本失控的风险公立医院采购缺乏专业的医疗设备采购管理人员和监管人员会导致医疗器械招标不力。主要体现在采购过程中的信息不对称。一般对于设备性能、使用寿命、价格价值、售后服务等信息的掌握程度，卖方更占优势。采购方如果在价格谈判前没有做好充分的市场调研，谈判时很容易被卖方忽悠。如果又遇到事先已同相关科室达成口头协议的供应商，在谈判时会不利于谈判。此外，低价中标高价维保的情况也屡见不鲜。医疗设备、信息系统等供应商为了抢占医院的市场份额，往往投标报价相当低，但后续的封闭式耗材试剂、设备系统维保费用高昂，如买一套信息系统每年要花费15%~20%的维护费用，导致医院每年的维保成本居高不下。4.医疗安全的风险医疗安全始终是公立医院牢固守卫的“生命线”，不光是对医生技术上的要求，更是对医院所用的包括设备、耗材、试剂、药品等各方面物资的质量都提出了高要求，一旦质量得不到保障，采购与临床脱节，结果往往会是致命的。但目前招标的评标机制并不健全，综合评分法评标价格仍占主导地位，“价低者得”的现象普遍存在。供应商无利不为，价格压低可能伴随着产品质量不过关、售后服务不及时、配件更换频率高等多种后遗症。所以对医院而言价格不应成为唯一或居多的评判标准，医院的供应商如果未对其产品进行时刻跟踪和评价，医院收到患者和医生的投诉，小则整改，大则引起医疗安全事故或医疗安全纠纷，将会给医院带来巨大的损失。5.合同违约的风险对医院而言，合同是保障医院合法利益的有效途径，是供应商违约医院维权的有利证据。但医院大多没有独立的法务部门，有些供应商利用违法合同侵犯医院合法权益，签订不公平条款或条款不明确迷惑医院，如合同条款中未对维保范围和后续维修费用加以明确，导致产品维护需另外收取零配件费用、上门费甚至人工费和税费，增加医院的维修成本；再如合同条款中对到货时间约定宽泛，医院叫货后供应商以各种理由迟迟不供货，造成医院业务开展的延误等。医院对采购合同审核不严或对采购合同管理不细，会造成合同管理混乱，甚至出现因违约而被对方追责的结果。
三、针对采购风险的审计对策
加大对医院采购项目全程跟踪审计的力度，包括对预算论证、招标文件、评标程序、合同签订、内控管理等的全面审计监督，及时发现问题、及时反馈、及时整改，有效降低医院采购风险，使医院采购能规范、透明、健康、高效地运作。1.加强采购执行前期审计，降低闲置风险一是立项的合理性。内审要对影响采购项目的因素进行分析，知晓医院的采购意向，请购理由是否充分，是否符合科室及医院的发展规划；向使用科室了解医疗设备或耗材的库存和使用情况，请购数量是否结合医院发展需要及实际库存拟定；向财务部门了解设备耗材所涉及的业务收入及费用支出情况。二是论证的充分性。内审要参与采购前的论证，主要是对需购置的医疗设备及耗材的特点、用途、临床应用价值的论证情况，实际利用率和成本回收期等指标，申请论证表内容的完整性及论证数据的准确性等方面进行审计，了解项目的开展是否能为医院科研发展提供技术支撑，充分了解经济效益及社会效益。三是程序的合规性。了解项目是否经科室充分酝酿并集体决策，若为“三重一大”项目，是否提交党委会会议同意；物资的准入是否经委员会集体讨论通过；项目资金是否已纳入医院年度预算，预算的批复和申报情况是否一致等。相关审查资料包括：请购报告、立项报告、项目可行性论证报告、绩效评价报告、各项审批手续、预算批复文件，项目拨款情况、相关会议记录等。2.加强采购招标过程审计，降低流于形式风险一是市场调研是否充分。采购部门在执行采购前应充分了解市场，政府采购项目若没有公开调研这一步骤，那其招标的公平性将会被质疑。可询问采购部门了解其市场调研的方式，对产品产业发展、市场供给、同类采购项目历史成交信息，以及对运行维护、升级更新、耗材试剂等方面的熟知程度，调研对象是否不少于3家且具代表性。二是招标文件是否合理。《政府采购需求管理办法》财库〔2021〕22号文中，明确应将采购需求管理作为政府采购内控管理的重要内容，建立审查工作机制，成员应当包括内部监督机构。根据文件精神，内审应当参与招标文件的制定，并给出合理的建议，商务和技术条款是否符合采购项目的需求，包括资格条件的设置是否合理，技术要求是否指向特定的专利、商标、品牌等从而限制潜在投标人；评审因素设置是否具有倾向性，采购进口产品是否必要，是否落实支持创新、绿色发展、中小企业发展等政府采购政策要求。三是招标信息是否公开。要确保充分竞争，必须选择正确的采购方式，并依法进行公开。如采用单一来源采购方式的，理由是否充分，是否符合法定情形。是否在相关网络媒体中披露采购信息，财政项目是否在财政网上进行政府采购意向公开，并在医院官网上同步公开采购意向满30天后正式启动等，使潜在供应商都有渠道知晓采购信息并有足够时间作准备。相关审查资料包括：采购计划、市场调研记录（咨询、论证、问卷调查等）、技术参数审核表、招标（需求）文件、公示信息等。3.加强供应商报价的审核，降低成本失控风险一是对投标人提前进行审核。为了防止泄密，供应商的投标文件要统一收取，“串标”行为的遏制虽然在实际操作中存在一定的难度，但内审人员从收取投标文件就开始介入监督会降低其发生的可能性，如审查投标文件是否存在从同一邮箱、同一地址发出的情况，投标单位是否存在关联关系等。二是核实报价依据的充分性。内审人员应通过参与价格谈判会、审查投标文件和报价明细等方式对价格进行全过程监督，关注采购报价的依据是否充分，投标报价是否合理，是否存在投标单位相互串通故意抬高价格的情况，包括信息来源的真实可靠性、价格构成的可比性、“隐形捆绑式消费”的强制性，尤其关注不平衡报价，纵向、横向多角度比较价格，如报价高于原合同的采购价格，需进一步核实分析具体原因。三是注重对价格资料的收集。内审监督往往因为专业的缺乏存在“外行监督内行”的情况，可采取到不同医院参观考察各医疗设备或耗材的质量、价格、使用及售后服务等情况，同时应注重采购信息的记录和积累，医院采购的品种基本不会有太大的变化，建立“价格大数据”进行比较、分析和评价，可供日后采购价格作为参考。相关审查资料包括：投标文件（包括电子版）、价格谈判资料、供应商授权委托书、报价明细、历史合同数据等。4.加强供应商管理的审计，降低医疗安全风险一是供应商资质是否符合规定。对医疗器械生产厂商及商资质证照进行审核，是把好入院的第一道关，在招标环节应仔细审核医疗器械注册证、权是否过期等，确保供应商资质符合规定。此外，供应商的诚信也很重要，应关注中标商纳税、社保、廉政等多方面信息，对经核实有商业行贿行为的供应商，及时纳入不良记录，不得购买其产品。二是是否建立供应商考核机制。采购部门应参考使用部门的意见，对供应商进行考核，内审对考核结果给予合理评价，评价其是否按时、定期、综合各科室意见进行考核，考核内容是否全面，是否涵盖了产品质量、价格、有效期、交货及时性、供货条件及其资信、履约情况等内容，是否建立有效的激励机制。三是PDCA闭环管理是否执行。采购部门完成采购后，内审对采购后期管理进行评价，对采购的设备或耗材的运行成本和使用效益进行分析；依据供应商考核和临床反馈、患者体验和投诉等对产品质量、供应商服务进行综合评价，发现运行中存在的问题并及时反馈给采购部门，采购部门采纳审计建议并运用于改善业务流程，以PDCA闭环管理模式，可以大幅度降低内耗，实现工作质量的提升和医院采购的良性循环，降低因产品质量、供应商弄虚作假给医院带来的医疗安全风险。相关审查资料包括：供应商的资质证明等应标文件、评标报告及中标通知书、企查查等信息平台、供应商不良事件登记表、供应商考核表、产品质量反馈表等。5.加强合同条款签订审核，降低合同违约风险一是合同文本的完整性。关注合同文本是否包含法定必备条款和采购需求的所有内容，是否包括：标的名称，质量，数量（规模）、履行时间（期限）、交付地点和方式、包装方式、价款，付款进度，支付方式，验收、交付时间、质保范围和期限、违约责任与解决争议的方法等。特别是医疗设备型号是否准确、附件清单是否齐全、运费和保险费由谁支付等都要明确，以免引起法律纠纷。二是合同流程的合规性。关注采购项目的上述合同要素是否与招标文件、投标文件一致；合同签订是否按规定流程审签，合同内容是否经相关部门及领导会签，是否由法律顾问审定；合同签订是否及时，是否在中标结果公布后一个月内签订，防止项目被人为搁浅，发生中标不应标的情况等。三是合同签订的有利性。合同双方往往都会提供对自己有利的模板进行签订，内审应关注合同条款是否保护了医院的合法利益。如是否明确供应商交货质保的要求并分期付款；是否明确验收标准，对于如家具类货物运输环节的损坏是否明确了责任方等；对于长期运行的项目，要充分考虑成本、收益，及可能出现的重大市场风险；是否在合同中约定成本补偿、风险分担等事项。同时，要关注合同变更问题，维护自身的合法权益。相关审查资料包括：招标文件、投标文件、合同审批流程、合同原件、上会记录等。
四、结语
综上所述，公立医院要想降低采购风险，内审部门就要对采购项目的各个环节提前介入，做到“事前预警、事中控制、事后监督”的动态融合管控，并采取行之有效的审计方法，从合规性审计转变为增值性审计，规范采购行为的同时也为医院控制价格当好参谋，及时纠正问题，使采购从计划到实施全过程都合法合规，从源头上避免采购风险的产生。
参考文献
1.任晓蕊.开展医院采购审计的关键点.中国内部审计，2016（03）.
医院是人们日常生活中较为重要的设施，我国的公立医院以其医疗设施齐全、医疗水平较高、医务人员业务技能熟练等特点成为国内医疗系统不可或缺的组成部分。公立医院一般都有国家财政的投入，纳入财政预算管理的医院，因而其应该接受政府审计部门对其进行定期审计。这样对于提高公立医院的服务水平、降低经营风险、增强其市场竞争力具有一定的积极作用。同时，应该对公立医院审计服务模式进行探析，以期达到提高审计质量的目的，为我国医疗领域改革的顺利进行发挥其应有的作用。
一、治理视域下公立医院审计需求
（一）财政预算资金管理的需要
从国内公立医院的运营状况来看，属于政府举办的纳入财政预算管理的医院。公立医院收入来源主要由三部分组成：医疗服务收费、药品出售利润和政府财政补助。随着我国医疗体制改革的深入，未来的改革将把过去的三元转变为二元收入结构，即通过提高医疗服务收费的同时，大幅度降低并且最终取消来自药品出售的利润。不难看出仅靠公立医院的医疗服务收费难以为继其更新医疗设备及改善医疗环境等硬件设施的投入，上述大额支出的主要资金来源是由地方政府财政拨入而形成的。既然有政府财政资金的拨入，就需要对其资金的使用进行有效管理，并由相关审计部门对其进行专项审计及常规审计。所以，治理视域下公立医院审计是财政预算资金管理的需要。
（二）国内医疗体制改革及政府反腐的需要
随着国内各领域、各项改革的不断深入，广大人民群众对于我国医疗体系发展有了更高的要求。人们对公立医院的要求已经不能停留在过去“救死扶伤、治病救人”的基础之上，公立医院还应当在医疗服务、就医成本等软、硬件方面达到让患者及其家属满意。当前，“看病难、看病贵”等问题是造成医患关系紧张的源头，进而增加了社会的不稳定因素。究其原因，公立医院的医疗成本过高及个别医务人员素质较差是造成其医疗服务水平下降的一个诱因，这也是促使中央下决心进行医疗体制改革的主要动因。解决这个问题的办法是审计部门可以对其实施财务收支审计、经济责任审计及院领导离任审计，并且审计中应该关注公立医院诸如：重大医疗设备采购、基本建设的招、投标及施工成本、药品采购流程以及院内医务人员工资、奖金发放等较为敏感的问题。通过对公立医院定期及不定期的审计，既可以达到有效控制医疗成本的需要，还能起到预防腐败、打击职务犯罪的作用，可谓是一举两得。因而，对于公立医院的审计是国内医疗体制改革及政府反腐倡廉的需要。
二、公立医院审计存在的问题
我国政府审计部门在对于公立医院的从事审计工作过程中存在着一定的问题，具体可以表现为以下两个方面：一是审计工作的滞后性、二是审计工作缺乏相应的医疗专业性。
首先，因其性质所决定了审计工作基本上属于事后监督的范畴，一般多以年度审计及院主要领导任期经济责任审计为主。审计过程中，即便发现了个别公立医院存在诸如“账外账”、药品违规加成、患者利用挂床住院方式套取医保报销、利用虚假发票转移资金、医疗设备非正常毁损及丢失等问题，但是其损失已经发生、国有资产已经遭受到了不同程度的侵害。即使追究了相关人员的行政或是刑事责任，也都属于“亡羊补牢”从而失去了审计的意义；
其次，审计工作缺乏相应的医疗专业性。审计人员大多数是财务、审计类专业人员出身，往往对于医务领域的专业知识较为欠缺，因而在其对公立医院的开展审计工作过程中容易找不住相关医疗问题的实质性结论，使得审计工作陷于被动。比方说，医生对于患者病情的用药上，可以有多个选择且药品疗效相差无几的前提下，个别公立医院及医生往往为了追求其自身的利益给患者出具毛利相对较高的药品处方，无形中增加了患者的就医成本。因为审计人员对于医疗水平的欠缺有可能发现不到这个问题，从而使得审计起不到其应有的作用。
三、治理视域下完善公立医院审计服务模式的策略
（一）正确树立公立医院审计目标
审计部门面对我国医疗领域存在的一些问题，应该在治理的视域下严格执行审计监督权力。同时，也要清楚的意识到审计不是目的，不要为了审计而审计，其应该服务于医疗体制的改革、服务于改善广大人民群众的医疗条件上来。因审计部门只有明确其审计目标，才能更好地开展审计工作，达到审计的效果。
（二）加强对于公立医院的实时监督
随着国内计算机、互联网以及云计算技术的普及，审计部门完全可以达到对于公立医疗财务收支、医疗设备管理等业务的实时监控，从根本上改善审计部门对于公立医院事后监督的被动局面。可以在第一时间内发现其财务舞弊行为并予以制止，避免公立医院发生一些不必要的损失，最终实现审计治理视域的作用。
（三）提高审计人员的综合素质
审计部门应该邀请知名的医务工作者对审计从业人员进行定期医疗业务的培训，使其对于公立医院的诊疗过程有一个简单的了解。同时，还应该建立人才储备制度，聘请著名的医学专家、诊疗教授作为审计部门的医疗顾问配合审计工作，从而避免审计过程中“外行检查内行”的情形出现。
关键词：公立医院；跟踪审计；建设资金；管理应用
一、引言
随着我国医药卫生体制改革的不断深化，国家加大了对公立医院的投资力度，公立医院为了改善就医环境，满足人民群众不断提高的医疗需求，提升竞争力，在加强内涵建设的同时，也投入了大量的自有资金用于新建和改扩建工程项目。建设资金的投入一方面促进了公立医院发展，与此同时，也加大了公立医院建设资金的管理风险。由于公立医院的建设资金具有投资周期长、投入资金量大、控制环节多、管理专业性强等特点，如何管好、用好有限的建设资金，提高公立医院建设资金的投资效益，已成为当下公立医院财务管理的一项重要课题。近年来，广西A医院尝试着将跟踪审计应用到建设资金管理中，通过对建设项目全过程的资金活动进行审核和监督，有效地完善项目管理、控制投资成本、提升建设资金的投资效益。
二、跟踪审计在公立医院建设资金管理中的应用
1.案例背景
A医院为广西壮族自治区直属三级甲等医院，2009年医院门诊综合楼建设项目经自治区发改委批复立项，项目投资近2个亿，于2010年8月开工建设，2014年8月竣工验收交付使用。该建设项目作为广西当年扩大内需重点工程，倍受自治区各级领导的关注，为了确保项目建设的质量和效率，A医院成立了项目管理办公室，人员由医院基建管理部门、设备科、信息科、保卫科、财务科和审计科组成，在分管院长的领导下开展工作，并决定引入社会中介机构对该建设项目实施跟踪审计，强化建设资金的管理。
2.做好前期准备工作
（1）完善跟踪审计管理制度流程。跟踪审计是一种实时动态的审计模式，要保证跟踪审计工作的顺利开展，提高建设资金管控效率，首先要在制度和流程建设上做文章。A医院根据财政部《基本建设财务管理规定》和《卫生部关于加强和规范建设工程项目全过程审计的通知》（卫规财发〔2009〕39号），健全和完善了医院《基建项目资金管理有关规定》、《建设工程项目跟踪审计管理办法》、《建设工程项目跟踪审计管理流程》和《建设工程项目签证审批流程》等相关的管理制度和管理流程，管理流程涵盖建设项目投资立项及可行性研究、招投标、设计、施工和竣工结算各阶段。在制度中明确了项目管理部门和跟踪审计单位的职责，使各部门各司其职，为跟踪审计人员和项目管理人员提供具体的指导（建设工程项目施工阶段跟踪审计管理流程见图1）。（2）做好跟踪审计单位的招标。为了保证跟踪审计质量，降低审计费用，A医院依据《中华人民共和国招标投标法》和国家有关建设项目委托审计管理办法的规定，采取公开招标方式，选择了一家资质高、信誉好、取费合理、有跟踪审计经验的社会中介机构负责该建设项目的跟踪审计工作。跟踪审计单位与医院项目管理办、设计单位、施工单位、监理单位各方协调工作，在跟踪审计活动中起到了基础技术作用。（3）签订委托跟踪审计协议，明确审计任务。A医院与跟踪审计单位签订委托跟踪审计协议书，对双方责任和义务、审计时限和审计范围、取费标准和质量要求、项目审计组审计人员的配备、奖励和处罚条款等内容进行约束，明确了具体的跟踪审计任务，包括：参与工程主要材料的市场调查与了解；审核各类招标文件、施工合同和采购合同，参与建设项目工程造价相关合同履行过程的管理；分析各类招标项目投标价的合理性分析；参与工程量的确定，审核工程款支付申请，提出建设资金使用计划建议；参与提出工程设计、施工方案的优化建议；参与施工过程各项工程设计变更、签证的审核；针对隐蔽工程的现场查看和验收；审核工程索赔费用的计算过程和依据，参与施工过程各项工程索赔的处理；参与审查项目进度计划，协助医院进行投资分析、风险控制等。
三、跟踪审计在公立医院建设资金管理中的应用成效
A医院在社会中介机构跟踪审计的助力下，该建设工程变更签证核减金额2028万元，核减率达19%，在医院建设资金管理中取得了较好的成效。跟踪审计的应用不仅促进了公立医院建设项目管理水平的提高，更为公立医院规范建设资金管理、节约建设投资成本和防范建设项目投资风险提供了有力的保障。（1）有效地控制了建设投资成本，降低投资风险。跟踪审计通过关口前移，使审计活动渗透到项目建设过程中资金流动的各个环节，层层把好建设资金和建设质量关，强化了建设资金运用全过程的监督和管理，有效地控制了建设投资成本。同时，通过实施跟踪审计，也促进医院项目管理部门重视项目建设的过程管理，及时发现和纠正项目管理中存在的问题，堵塞了管理漏洞，促进施工单位和监理单位提高责任意识，从而降低了建设资金的投资风险。（2）促进了医院建设项目管理廉政建设。医院通过完善跟踪审计制度和管理流程，从源头上构筑起预防腐败的防控机制，对建设项目实施过程中的招投标、隐蔽工程验收、变更工程签证等容易发生问题的环节进行跟踪管理，有效地约束了项目建设过程中的不良行为，从而促进了医院建设项目管理廉政建设。（3）提升了医院建设资金管理的审计质量和效益。医院引入专业的跟踪审计机构对建设资金使用实施跟踪管理，不仅分担了医院项目管理部门、财务部门和内部审计部门的管理压力，也加强了审计与医院各部门的沟通与协调，确保项目建设顺利进行。同时，医院内部审计与外部审计的有机结合，防范了审计风险，也促进了医院建设资金管理审计质量和审计效益的提升。A医院应用跟踪审计对建设项目的资金活动实施管理尚处于探索阶段，还需要继续总结经验和完善管理。由于公立医院的建设资金管理复杂，项目建设过程中不确定的因素多，属于舞弊行为的高发领域，因此，医院应正视跟踪审计过程中的缺陷以及由此带来的审计风险，加强对跟踪审计质量的监督评价，使跟踪审计得以健康发展，更好地为公立医院建设项目管理服务。
参考文献
1.苏国民.医院建设项目跟踪审计的问题和对策.卫生经济研究，2012（04）.
2.黄晓萍.医院基建项目全过程跟踪审计探析.中国内部审计，2011（04）.
【关键词】公立医院；医学装配配置；监管；审计
为了规范和加强医疗卫生机构医学装备管理，促进医学装备合理配置、安全与有效利用，充分发挥使用效益，保障医疗卫生事业健康发展，卫生部《医疗卫生机构医学装备管理办法》卫规财发〔2011〕24号和《新型大型医用设备配置管理规定》卫规财发〔2013〕13号的颁布实施，政府及卫生部要求公立医院加强医学装备配置全程严格进行监管和审计。
一、医学装备配置监管和审计现状
虽然政府、卫生部以及医院都十分重视医学装配配置尤其是大型设备的招标与管理，卫生部更是将医学装配配置管理纳入医院考核的重要指标，并对其招标、管理制度、成本效益、临床使用质量、安全控制及风险管理等方面都有了明确的要求，但是在公立医院的实际管理工作中，往往存在着以下问题。
1、审计监管范围窄。由于审计多为医院内部职能部门，很多审计部门在实际工作中往往只将关注点放在招标投标方面，而忽略了事前可行性论证监管和审计，事后合同签订、验收管理、付款结算等方面的监管和审计。
2、审计监管缺乏力度。医院审计为内部审计部门，与设备管理部门为平行管理关系，很多时候使审计工作的日常开展缺乏主动性。而且很多医院缺乏对审计工作重视，存在审计人员不专业，领导不重视等问题，使审计监管缺乏力度。
二、开展医学装备配置监管和审计重要意义
大型医用设备具有资金投入量大、资本回收期长、技术要求高、风险率高等特点。今年来随着医患矛盾不断加强，国家下大力度加强医改政策的推进，势必会对医院更科学化、有效化管理提出新的要求。加强医院医学装备配置监管和审计对于医院提高管理水平、加强资金监管、减少成本、提高医疗水平和服务能力有重要的意义。另外，随着中央反腐倡廉活动开展不断深入，“苍蝇”“老虎”一起打的决心，加强医学装备配置活动的监管和审计可以有效的预防腐败的发生，减少腐败问题的滋生，有利于医院可持续发展。
三、开展医学装备全程监控和审计关注的环节
1、可行性论证
为了降低资源浪费，降低盲目的投资医疗设备、防范医疗风险，杜绝因购置不合理而造成的实际工作中设备的限制或重复购买现象，为了杜绝购销领域的不正当行为，公立医院为了加强管理和内部控制应该在设备立项是，就设备用途，经济效益，回收期，配备条件、维修方式等组织专家进行可行性论证。因此，针对购置前环节，审计人员应该关注：使用科室是否按使用需要提出申请，申请是否按规定报批，是否按规定组织可行性论证，可行性论证内容是否真实、合理、严谨，论证过程是否严谨，充分考虑医院的发展规划、教学、科研及市场需求程度，是否符合国家政策、卫生部要求及适应医改政策，是否有利于提高医院医疗水平和服务质量，设备购置资金是否充裕、维修费用是否合适，是否进行设备的经济效益和社会效益分析。
2、组织招标
组织招投标活动是开展医学装备配置监督和审计的重要环节，也是纠正行业不正之风，治理商业贿赂的重点多发环节。审计部门应联合相关处室部门，积极监督医学装备采购各个环节，以确保招投标活动符合国家招投标管理规定、卫生部各项要求，预防违纪问题存在发生，杜绝盲目配置和闲置浪费，确保权力在“阳光”下运行。纳入中央、省政府和省卫生厅集中采购目录或采购限额标准以上的医学装备，应当实行政府（或集中）采购，并首选公开招标方式进行采购。采取公开招标以外其他方式进行采购的，应当严格按照国家有关规定报批。
3、合同签订
同样经济合同的签订是医学设备管理的一项关键内容，当然也是监督审计的重要项目。在经济合同签订这一关键环节，审计人员应该关注：合同是否合法，合同内容厂家、价格、型号、规格、产品、质量是否与招标一致，合同条款是否完善合规，标的是否与实务相符，意思表达是否合法清楚，文字表达是否严谨，售后服务条款是否适合，保修费用是否标清，价款支付是否合规等方面为题。
4、验收环节
医疗装备的验收管理是装备购置后对其进行科学管理、质量控制以及检验合同的执行水平的重要环节。医院设备管理科室在设备开箱验收、安装、调试过程中，应该由专门的验收部门和相应专门的验收人员，对设备的型号、品种、规格、厂家、零件、质量等方面，对照招标文件、中标文件、经济合同进行验收，并按照规定填写设备验收单，厂家、使用科室、验收人员三方签字认可后，方可及时办理入库手续。在验收环节，审计人员应关注：验收报告填写是否包括设备名称、型号、合同金额、厂商、采购日期、设备编号、售后服务方式、配件、使用科室意见等内容，签字是否符合规定，验收报告中设备的品种、型号、产地、技术参数是否按照合同条款要求，设备的辅助设施、零件、专用工具、是否按发票、随货通行、验收单编号、登记入账，编号是否连续，厂家提供的发票是否真实，内容是否与中标内容与合同一致，收款单位是否与中标单位与合同一致。
5、付款结算
审计人员主要对财务付款方面进行审核，审核货款结算是否按合同约定事项进行，付款方式、付款时间、付款内容、收货单位是否与合同一致，有无提前支付设备款的情况，情况是否符合财务制度和医院内部管理要求以及财务处理是否有效等方面。
四、开展医学装备配置全程监管审计的体会
1.1管理制度不健全，管理不到位对于新购入的固定资产，一般都能按固定资产管理制度办理入库手续，建立固定资产卡片，填写出库单，并有使用科室主管人员签字认可。但是在固定资产的后续管理中存在很大的问题，比如审计人员在盘点时发现，某些价值小到千元大至几十万元的设备都不知去向，追问起来才发现有的设备已被别的科室借走、有点早已超过使用限、或有已更新换代被淘汰、或者已经捐赠给对口的卫生医疗单位，但是相关科室在做资产移交时，没有任何相关手续或记录。导致卫生医疗单位这部分账面固定资产在账面拥有、实际拥有严重脱节，不能真实地反映医疗单位固定资产的现有情况。另外，以政府或财政部门下拨的科研经费购入的固定资产也难以全部入库，往往科研课题完成、课题组解散、部分资产如照相机、摄像机、扫描仪、手提电脑等变为私有财产，使单位和国有资产流失。
1.2思想认识不到位，管理意识淡薄卫生医疗单位从管理层到职工对加强固定资产管理的重要性认识不够充分，争取经费补助，购置固定资产时积极性较高，而对购置后如何有效使用固定资产、如何妥善保管固定资产重视不够，对资产的质量和安全状况过问不多，普遍存在“重钱轻物”的现象，管理意识淡薄。
1.3报废的固定资产反映不真实，盘盈盘亏处理不恰当由于卫生医疗单位固定资产品种多、数量大、使用分散，单位财务或固定资产管理办公室很难深入到各使用部门加以认真清查盘点，从而造成固定资产在清查、报废、损毁处理上的监督欠缺，而使用部门的管理人员又不熟悉固定资产处理过程中的具体操作规程，使得早已沉淀、报废，甚至已经处理不再存在的资产仍然留在财务的总账上，没有得到及时的账务处理。使账面固定资产数量递增，造成了固定资产账面价值与实际价值的严重背离。有的固定资产盘亏是由于使用固定资产的科室无专人保管财务，使财产流失或视为废物丢弃，有的盘盈固定资产不入账。
1.4固定资产管理人员的管理素质有待提高大多数卫生医疗单位的管理都分散在各个职能部门，如房屋家具在总务科，医疗设施在器械科等。卫生医疗单位是高素质人才相对集中的地方，而固定资产管理人员学历普遍不高，目前器械科工作人员的学历虽有改善，但对大量的高、精、尖仪器设备的维修和管理方面仍存在一些困难。
2如何加强固定资产管理
2.1强化组织领导，侧重内部审计管理职能公立医院固定资产管理首先要强化组织领导，从医院到领导、职能科室到使用科室实现层层责任制。要改变重钱轻物、重购置轻管理的弊端，实行单位主管领导、分管领导、财务及购置、使用部门负责人的分级管理责任制，明确各自的职责范围，做到层层落实。在人员配置、技术服务、业务经费软件配置上给予优先考虑。随着公立医院受托经济责任的深化，固定资产内部审计工作要将内部控制审计、风险导向审计和效益审计作为工作的重点，对固定资产从论证、招标、验收付款到使用管理各个阶段，强化风险管理措施，确保资产安全完整及实现投资效益与社会效益的统一。
2.2制定和完善固定资产管理制度，提高固定资产管理人员的素质要进一步完善资产管理的内部规章制度，特别是对固定资产的购置预算、审批权限、定期盘点、维护保养制度，固定资产购入验收制度、固定资产处置和报废等管理制度。单位应在明确固定资产管理部门及其责任的基础上，建立“三账一卡”制度，把固定资产管理责任具体落实到实处。
2.3建立定期清查核资制度，确保账实相符单位固定资产小组每半年或年终前对固定资产进行清查盘点。对库存现有的固定资产进行清理核实，做到见物就点。全面编号，详细登记，不重复、不遗漏、不留死角。对在大修理中确因改造而使固定资产增值的部分，财务部门要作固定资产增值的会计处理；对所购的固定资产购的固定资产已经投入使用但货款未结算完毕的，及时办理验收、登记入库手续；对不能使用、无维修价值的固定资产按规定的程序及时上报审批予以报废；对闲置不用的固定资产予以合理的调配，提高固定资产的使用效率。
2.4推进医院信息化建设，构建信息网络平台随着计算机网络技术在卫生医疗单位的广泛应用，审计人员要学会利用医疗信息系统，把组织内部各方面的信息汇集起来，对固定资产采取电子信息化管理，定期与财务部门、使用部门核对，准确地将内部控制体系的关联信息和弊端进行传导和反馈，连续、系统、准确地收集整理分析和反馈医院管理和医疗质量控制等需要的信息，对其进行差错改进、优化组织内部流程和控制结构。通过建立计算机网络管理系统，把各责任中心的终端链接起来，实现资源共享，信息互通，从而为单位的管理、对全院的固定资产的分布，使用情况一目了然，从而为单位的管理、发展规划、决策提供有效的依据。
3固定资产内部审计的探讨
3.1内部审计部门是监督医院内部控制体系建设和运行的第三方独立部门通过开展内部审计工作，评价医院固定资产内部控制的存在性和有效性，可以促进单位在固定资产的购置、保护、维护、报废等处理环节完善管理，控制风险水平。内部审计部门依据《中国内部审计准则》，对单位现在的固定资产管理制度和管理流程进行审核，检查制度是否符合对风险管理控制的需要，是否有针对性和可行性。对管理制度中的薄弱环节提出合理化建议。
3.2在固定资产购置过程中，审计人员监督招标、投标的全过程，鉴定购置流程中是否合规与合法，对签订的合同进行审核，出具审计意见。参与固定资产的盘点工作，对核定结果和财务账进行确认。只有深入到控制环节之中，才能及时、高效、最大限度地控制固有风险，发挥审计职能作用。
关键词：城市公立医院；内部审计
20世纪90年代初，我国城市公立医院开始陆续成立了内部审计部门，至今已有20余年，期间，城市公立医院得到了飞速发展。内部审计随着医院发展从无到有、从点到面取得了一定的成就，但其发展速度明显滞后于医院的发展速度。本文通过调查问卷，对我国2014年收入超过10亿元的城市公立医院内部审计现状进行了分析。
一、调查对象与问卷设计
抽取国内50家2014年收入10亿元以上的城市公立医院作为调查对象，发放问卷50份，回收49份，有效问卷49份。49家城市公立医院中，有40家综合性医院，9家专科医院；国家卫生计生委直属医院3家，省卫生计生委直属医院28家，市卫生计生委所属医院13家。问卷填写人员为医院内部审计部门负责人，主要调查医院基本情况、医院内部审计机构设立情况、医院内部审计人员队伍建设、医院内部审计工作情况。
二、结果与分析
（一）城市公立医院经济运行情况
1.城市公立医院规模快速扩张
调查显示：49家城市公立医院中，2014年收入在10亿～25亿元的有35家，25亿元以上的有14家；47%的医院近三年收入年均增长10%～15%，16%的医院近三年收入年均增长15%～20%，8%的医院近三年收入年均增长超过20%；31家医院年末资产总额在10亿～30亿元，11家医院在30亿元以上；57%的医院近三年资产平均增速超过10%。由此可见，在医疗服务需求日益增长和医保政策的影响下，城市公立医院实现了收入和资产规模的快速增长。
2.城市公立医院风险持续走高且风险意识淡薄
调查显示：78%的医院固定资产占总资产的比重超过40%；47%的医院2014年资产负债率超过40%，有的医院甚至超过60%；25家医院2012-2014年医疗业务平均收现率①在95%以下，6家医院在70%以下；制定风险管理制度的医院仅占47%，而且有的医院虽然制定了风险管理制度，但主要针对基建、物资采购等部门，且比较表面，没有深入到风险管理的真正层面，往往是出了问题才开始查找风险点。可见，在政策多变、医疗市场竞争激烈和医院规模扩张等内外环境作用下，城市公立医院的决策风险、经营风险和财务风险等持续走高。
3.城市公立医院内部控制较为薄弱
调查显示：44家医院制定了内部控制制度，占90%；全面执行内部控制制度的有23家，占46.94%；部分执行的有25家，占51%。城市公立医院内部控制制度不能得到全面执行有以下原因：一是缺乏健全的内控环境，包括权责划分、组织机构等方面缺乏健全的制度体系；二是风险评估不足，医院管理人员风险意识淡薄，在医院经营管理过程中，只重视医院规模的扩大、就诊人次的增加、基本建设的投入，而缺乏行之有效的风险评估机制和科学合理的风险预警机制[1]；三是内部审计没有发挥内部控制、监督评价的作用；四是医院业务信息与管理信息系统各自为政，使医院内部控制缺乏及时预警功能和有效监督机制[2]。
（二）城市公立医院内部审计现状
1.多种内部审计模式交叉运用
调查显示：69.39%的医院将账项基础、制度基础和风险导向内部审计等多种模式交叉运用于内部审计工作中。城市公立医院的内部审计模式已经从单一模式向多种模式交叉使用阶段发展。
2.事前、事中和事后审计同时进行
调查显示：仅有6.12%的医院单选事后审计，49%的医院以事后审计为主、部分业务前移到事中审计，51%的医院事前、事中和事后审计同时进行。可见，事前、事中和事后全程介入已成为城市公立医院内部审计的主流发展趋势。
3.内部审计范围有所拓宽
城市公立医院内部审计工作一直以基建项目审计、财务收支审计为主。调查发现，经济合同审计、经济效益审计、内部控制与风险管理审计、经济责任审计等项目占医院总审计业务的比重逐渐增大。这可能是因为，近年来在政府部门的外部约束和医院自身的管理需求下，城市公立医院内部审计范围有所拓宽。
（三）城市公立医院内部审计存在的问题
1.内部审计机构独立性较差，对审计结果的重视程度不足
（1）尚有医院未设立独立的内部审计机构。调查显示：36家医院设立了独立的内部审计职能部门，11家与纪检监察合署办公，1家与财务合并办公，还有1家选择了其他方式。可见，尚有部分医院未成立独立的内部审计部门，而是选择与其他部门合署办公，审计职能的发挥受限。
（2）对内部审计结果的重视和利用程度不足。调查显示：32.65%的医院非常重视内部审计结果，63.27%的医院比较重视，较不重视和很不重视的各占2.04%；政府审计部门或会计师事务所对医院进行审计时，利用内部审计工作结果的比例只有50%。
2.内部审计资源配置不足
（1）内部审计人员数量不足。53%的医院内部审计部门人员配备为3～4人，25%的医院内部审计人员不足3人。随着城市公立医院的经济活动日益繁杂，内部审计监督范围要拓展到经济活动的各个方面，对内部审计从业人数和业务能力均提出了新的要求，增加内部审计人员成为必然趋势。
（2）内部审计人员综合业务水平不高。调查显示：在样本医院内部审计人员中，中级以上职称（含中级）占57.04%，高级以上职称（含高级）占30.37%，注册内部审计师和注册会计师分别占3.70%和0.74%，其中拥有审计专业职称的仅占28.15%；学历方面，拥有硕士学位的占17.47%，所学专业大多为经济学和管理学；继续教育方面，学习重心主要集中在现代内部审计理论、内部审计的技术与方法、财务专业知识三个方面。可见，医院现有的内部审计人员大多为财务人员转行，知识结构较为单一，只了解财务或审计的相关知识，欠缺工程技术、物资管理、风险管理、内部控制和医疗管理等方面的知识。熟知医院经济活动的高素质、综合性的内部审计人才短缺。
3.内部审计模式相对滞后
我国内部审计发展经历了账项基础审计、制度基础审计和风险导向审计三个阶段。调查显示，仅有2.04%的医院采用风险导向审计模式。多种模式交叉使用的医院超过半数，但大多以账项基础审计为主，审计模式相对滞后。
4.内部审计信息化水平偏低
调查显示,虽然63%的医院采用计算机辅助审计，但只是部分利用计算机辅助审计，查证、分析性复核、审计抽样等工作大多仍通过手工完成，费时费力且结果易出现偏差，致使审计效率和质量不高。同时，审计成果的整理、、跟踪和反馈主要依靠人工管理，效率低且存在滞后性。由于信息化水平较低，审计数据的采集能力、转换能力和分析能力等受到限制，审计范围较窄，内部审计向较高层次业务拓展缺乏技术支撑。
5.内部审计缺乏有效的质量控制机制
调查显示：76%的医院制定了内部审计工作规范手册；47%的医院未制定内部审计质量控制制度。对制定审计质量控制制度的医院进行了电话访谈，发现制度并未得到有效落实。
三、建议
（一）确保内部审计机构独立
国家审计署和国家卫生计生委内部审计工作制度等相关文件明确要求，内部审计机构或人员应向本单位权力机构或主要负责人负责，并向其报告工作，以保证内部审计的独立性，增强内部审计工作的有效性。内部审计机构如不直接向医院的法定代表人负责，那么很难保障内部审计的独立性、重要性和权威性。
（二）提高内部审计的资源配置能力
审计项目的广度、深度、风险管控与质量水平都与投入的人力、财物和信息技术等审计资源息息相关。从调查结果看，人力资源少、信息技术水平低是城市公立医院内部审计的普遍现象，且短期获得更多人力与信息技术的投入不够现实。所以城市公立医院内部审计部门应立足现状，着重提升自身的资源配置能力。首先，通过拓展审计业务范围、内外部培训等多种方式，提升现有人员的专业能力和综合素质。其次，在制定年度审计计划和审计项目实施方案时，将不同类型的审计业务相互融合，比如内部控制审计可以穿插在专项审计中进行。第三，注重审计信息资源库的建设和更新维护工作。审计信息资源库包括国家及行业的法律法规和规章、单位内部的制度和流程、医院各类招投标文件和经济合同、以往的审计项目资料，等等。
（三）引入风险导向内部审计模式
2014年1月1日起施行的《内部审计准则》作业准则第十条明确提出：“内部审计机构和内部审计人员应当全面关注组织风险，以风险为基础组织实施内部审计业务。”因此，城市公立医院引入风险导向内部审计是我国内部审计制度的要求，也是城市公立医院政策环境变化和医疗市场竞争日益激烈的需要，同时，城市公立医院内部风险管理的需求和有限的审计资源也迫使医院内部审计转型。风险导向内部审计是指内部审计人员在审计的全程自始至终都要关注风险，识别风险，依据风险选择项目，测试管理者降低风险的方法，并以风险为中心出具审计报告，协助企业风险管理[3]。实施风险导向内部审计不仅可以有效降低风险、强化内部控制作用、确保组织增值目标的实现，而且可以解决审计资源的供需矛盾，在确保审计质量的同时节省审计资源，提高审计效率。现阶段城市公立医院内部审计人员的数量与专业素质、信息技术和风险评估技术的开发方面还比较欠缺，建议医院分阶段、分步骤推进风险导向内部审计模式。
（四）提升内部审计信息技术水平
信息技术水平不仅是审计质量和效率的重要技术保障，而且制约着内部审计部门业务范围的拓展。城市公立医院在现有管理环境下，一次性购置内部审计软件不太现实，一是得不到资金支持，二是适合公立医院内部审计的成熟软件较少，因此建议医院内部审计部门与信息中心协作研发适合本医院的审计软件。研发内容包括审计部门自用的审计管理系统，以及可以嵌入医院内部控制信息系统的审计监督系统。医院可以根据自身内部控制和风险管理水平，选择重要且风险较高的经济事项，研发实时在线的审计监督系统，如基建工程、设备采购、耗材管理和收费管理等。
（五）健全内部审计质量控制体系
建立健全以职责为立足点，制度和标准为依托，流程为抓手，以考核促应用的审计质量控制体系[4]。首先，完善各项审计制度，制定规范完整的审计项目流程，确保审计工作有据可依。其次，审计实施前应做好审前调查,审计方案的编写要结合被审计单位的实际情况，避免延长现场审计时间，浪费审计资源。第三，在审计实施过程中，应加强审计质量控制，切实做到独立有效的二级或三级复审，对审计发现的问题应分析透彻,审计结论应严谨,审计建议应具有建设性和可行性。第四，在审计结束后，要进行总结、评价和考核,促使审计人员不断改进审计质量。
参考文献：
[1].优化公立医院内部控制系统的要素解读[J].卫生经济研究，2011，(3):12-14.
[2]赵中华.医院内部控制规范建设的实施路径与思考[J].卫生经济研究，2014，(11):42-44.
[3]李曼，刘继明，陆贵龙.风险导向内部审计的价值实现[J].财会通讯，2010，(6):157-160.
[关键词] 公立医院;审计;信息化;风险;对策
[中图分类号] F230 [文献标识码] B
一、信息化条件下公立医院政府审计风险的表现形式
（一）审计风险的含义
对于风险的含义界定，各个领域还存在不同的观点，但有两点得到了各界人士的公认：一是可能是，也被称作不确定性，指的是会出现某种结果的概率;二是结果与期望的偏离，即事件的结果与原本预计结果之间存在偏差，一般是指造成的损失与伤害（当然风险也有可能带来机遇，为组织增加价值）。
审计风险含义的演变，先后经历了两个时期：传统风险导向型审计风险和现代风险导向型审计风险。传统风险向导型审计风险模型将审计风险分解为固有风险、控制风险和检查风险。而现代风险导向审计风险模型认为固有风险和控制风险都与被审计单位有关，审计人员对其不能控制，只能进行测试评估，在实务中较难加以区分，故将两者合并为一个要素――财务报表重大错报风险，即被审计单位的财务报表在审计前存在重大错报的可能性，因此现代风险导向审计风险模型将审计风险分解为重大错报风险和检查风险。
现代风险导向型审计的特点：一是审计重心前移，将审计的起点设在被审计单位的运营战略和实质业务流程上;二是不在直接对审计风险进行测试评估，而是更加关注被审计单位的经营风险;三是随着审计范围的扩大，审计证据的内涵也在扩大，从内部财务证据转向外部运营证据;四是对审计人员的专业知识提出了更高的要求。
（二）信息技术技术带来风险的表现
依据现代风险导向型审计风险的定义和特征，可以将信息化对公立医院政府审计的风险的影响分为如下几个方面：
1.审计内容增多，工作环节愈加繁杂。传统的医院审计更多的关注医院财务收支的合法性，财务报表的真实性和内部控制的完整性上。但医院的主营业务为医疗服务，按现代风险导向型审计模型的要求，伴随着医疗活动产生的相关事项也应是医院审计的重点，而信息化条件下，这些活动产生的信息全部被存储在HIS系统中。因此，医院审计工作的范围不仅要包含医院的财务资料、数据，还要对医疗业务中的相关内容进行审计，如病人的就诊信息、住院信息、用药信息、病案信息等，另外药品、耗材、医疗器械的采购、管理、分配和使用等数据也是需要重点关注的内容。因此，医院信息系统的使用在一定程度上增加了审计的工作量，延伸了审计的职责。而这种职责的延伸和变化经常不为被审计单位所理解，给审计数据的采集、整理、校验和取证等环节的工作带来不必要的困难。
2.审计线索模糊不清，线索更加隐蔽。审计线索是审计人员审计被审计单位相关业务的重要依据，也是收集审计证据、实现审计目标的必要前提。采用信息化之前，医院的一切活动从处方、收据这样的外部凭证，到财务使用的原始凭证、记账凭证都有文字记录，都要经过相关人员的签字，但信息化条件下，上述相关资料的存储介质和流转方式都发生了较大变化，大部分信息传递活动都是在HIS系统内部按使用人员的要求自动生成的，传统的审计线索可能会因此中断或消失。在使用了计算机等信息化设备之后，医院运营的资料不再依靠纸质文档进行保存，而是大量的使用电子磁性介质加以保存，使审计取证工作的难度大幅提升，加之数字化存储的资料更容易被篡改和删除，作弊等活动更容易隐藏，问题线索也更加隐蔽，取证难度更大，如果还按传统审计的思路和方法，肯定会降低审计结果的正确程度。
3.对审计人员、工具和方法的专业性提出更高要求。目前大部分审计人员尚未能完全掌握相应的信息技术和计算机技术，因此对新技术带来的新风险认识不够充分，增加了未能发现被审计单位出现的新线索和新问题的可能性，提高了审计的检查风险。并且受制于医院的管理模式和HIS系统具体问题的影响，还没有专门用于医院的审计软件，而缺少相应的专业审计软件、审计软件不适合医院审计工作或错误的使用方法都不同程度的提高了审计的风险。
二、公立医院政府审计风险形成的原因
（一）法律法规有待完善
我国现有的审计法律法规体系和准则体系已不能完全对信息化条件下医院审计工作提供有效的指导和规范，目前公立医院的政府审计项目中，审计人员只能依据自己的审计经验和专业判断开展医院审计工作，因此难免存在疏忽和遗漏，可能导致未能发现被审计单位存在的问题。同时，因为现有的审计法律法规体系和准则体系对被审计单位缺少相应明确的强制性要求，导致其对信息系统的审计工作不理解，配合度不高，出现了许多新情况、新问题和新纠纷。
（二）传统的医院内部控制体系及流程不能满足信息化条件下的需要
内控制度是单位为了保证其业务正常有效进行，保证工作流程的规范性和合法性，防止、发现单位内部的错误而制定和实施的规定和程序。而现阶段，部分医院仅重视信息化建设却未能建立与之配套的完整、有效的内控制度体系，或内控制度未能发挥作用，形同虚设，犯罪主体可以通过计算机设施、输入、输出、软件这四个入口对数据进篡改，甚至可以通过网络袭击，破坏审计数据乃至整个系统，这些因素导致了审计人员面临的环境更加复杂，都在一定程度给审计人员在实际工作中增加了难度，使得需要抽查、审计的内容大大增多。
（三）专业的审计软件研发较慢
国内审计软件系统研发制作的发展时间还比较短，而且目前有能力开展审计软件研发工作的公司数量也不多，现在已有的成熟的审计软件大部分都是通用审计软件，仅能满足基本的审计业务需求，难以应用于专业领域的审计工作，限制了对公立医院计算机审计的发展。且各个医院的HIS系统通常分别由不同软件公司进行开发，因此不同的公司开发的HIS系统内部逻辑结构和数据库系统各不相同，HIS系统数据接口种类繁杂，审计软件较难与之直接链接。
（四）审计人员的职业谨慎和专业水平有待进一步提高
现阶段，审计人员的知识体系主要由财务、会计和审计等财经类专业知识构成，在信息、网络、计算机和数据库等方面的知识较为匮乏，不具备信息化条件下医院审计工作所必须的信息技术、知识和技巧。审计人员不再只依赖纸质记录的会计信息，而是大量利用从被审计单位采集的电子存放的数据进行审计，审计人员不仅要会操作审计软件，还要有能力根据审计目标的需要编写代码进行各种测试和审查核实程序，这些都对审计人员的专业水平提出了更高要求。
三、信息化条件下对公立医院政府审计的对策
（一）完善信息化条件下的审计法律法规体系建设
随着信息技术的发展，审计对象的外延范围越来越大，原有的法律法规体系中对电子数据、信息系统审计等新产生的概念的界定还不明确，审计工作急需建立以《中华人民共和国审计法》及《中华人民共和国审计法实施条例》为基础的、适应时展的法律法规体系、审计准则体系和相关指导性文件作为指导，以解决审计工作中，因信息技术产生的新情况和新问题。同时要加大对被审计单位的宣传工作，提高其法律意识，正确理解审计工作的内容，积极配合审计工作开展，真正用法律法规制约审计主客体的行为，降低审计风险。
（二）鼓励审计方法创新
应鼓励审计方法的创新和审计软件的研发工作。要勇于探索以前没有审计过得内容，在摸索中对工作的内容和方法加以总结，逐渐形成成熟的审计经验。通过设立交流平台等方式，审计人员互相交流审计方法和审计经验，达到审计技术的充分共享。同时，要加快计算机审计软件的开发力度，特别是专用于医院的审计软件，通过技术手段，把审计过程中取得的信息、数据等通过计算机软件进行整理和分析，得到充足的审计证据，提高审计的工作效率与工作质量，有效降低审计风险。
（三）提高审计人员素质
信息化条件下，各个行业对相应人员各专业知识的整体性要求不断提高，审计行业也不例外，审计人员除了要掌握财务、会计等财经类专业知识，还要掌握大量的政策法规，以及计算机和外语等信息化社会必备的知识，才能妥善的完成审计工作中的各种任务。提高审计人员的计算机水平，除了要加大引进既具有计算机知识技术，又具有会计、审计知识和经验的综合型人才外，还要加大对现有审计人员的继续教育。继续加大培养“五能”的审计人员，即“能打开被审计单位数据库，能将被审计单位的数据转换过来，能使用审计软件进行查询、分析，能在审计现场搭建临时网络，能排除常见的软硬件故障”，如此审计工作才能在信息化大潮下不断前行。另外，还可以采用外聘计算机专家、网络专家参与审计项目，通过这种强强联合机制，解决目前审计机关内部人员计算机水平不足的问题。
[参 考 文 献]
[1]胡玲.试论在会计信息化环境下审计的特点[J].企业经济，2003（1）
[2]王秀芬.论医院审计风险及对策[J].医药产业资讯，2005（10）
[3]吴建萍.浅谈医院审计的风险及防范[J].财经界，2014（33）
[4]曹常乐.网络经济对医院审计的管理策略探讨[J].新财经（理论版），2013（9）
【关键词】公立医院；建设工程；内部审计工作；问题；措施
近年来，我国公立医院建设的规模和形式逐渐出现了问题，在新的医疗改革模式之下，多元化的医疗格局对公立医院体系的发展也带来的一定的影响。在这种形式之下，需要强化医院建设工程的内审工作，以促进其健康发展。
一、公立医院建设工程内部审计工作中存在的题
1.传统的内部审计业务逐渐弱化
传统的内部审计工作主要是包括检查和监督，业务的内容逐渐被淡化，公立医院对于内部审计工作的重视程度也逐渐降低，一些审计的工作和事务逐渐外包，并认为内部审计外包能够提升整个审计工作的效率，确保审计的质量从而降低设计的成本，甚至一些医院根本不进行内部财政收支等审计的业务。久而久之，内部的审计工作面临着前所未有的生存难题，审计部门所创造的价值也逐渐被削弱。
2.审计业务的开展受到了一定的限制
公立医院在进行内部审计控制以及风险的管理时，其业务的开展能力受到了一定的限制，首先是内部的审计人员自身条件的限制，公立医院的内部审计人员一般具有较强的财务能力和基础，并具有多年的从业经历，但是却缺少一定的内部审计技能和操作能力，具备的知识结构相对单一对于内部控制和内部流程的重视程度不够，因此其审计的职能也不能得到准确的发挥。同时，医院的管理阶层对于内部的审计工作的定位已经成型，内部的审计部门一直以监督者的身份开展各项工作，难以控制内部的流程和内部意见的修改工作，不利于医院内部审计工作的顺利展开，长此以往可能会埋下重大的隐患。
3.审计工作开展的不平衡
外部的审计工作通常以年度审计的形式开展后续的审计工作，公立医院的内部审计也通常会采取以账务报表为基本形式的审计工作，医院的内部审计和外部审计在时间上出现严重的冲突，造成了审计资源的严重浪费。同时，医院日常的管理工作也受到了不必要的侵扰，不利于审计目标的实现，从而造成医院内部的抵触和反抗情绪。与此同时，医院外部的审计工作具有一定的局限性，很难实现对具有一定深度的事前和事中的审计工作，对医院各事物的审计监督工作也缺乏一定的重视，审计过程中一旦出现任何问题，一些差错或是损失已经难以避免。
二、公立医院建设工程内部审计工作的基本思路
1.转移审计工作的重点
现阶段，我国公立医院的信息化建设逐渐完善，事前的审计工作能够将整个系统中的信息加以整理，合理的降低审计过程中出现的错误和矛盾，从而降低纠错的成本。例如在公立医院具体的业务管理中，会计审计的系统与业务处理的系统存在各式各样的联系，包括门诊业务系统的收入数据，药品、血制品、耗材以及人力资源的数据接入等等。这些数据在没有经过审计之前就接入到医院的系统中是具备一定的风险的，因此需要审计人员将这些数据进行核实与计算之后，才能录入到实际的系统中，只有这样才能确保数据核实的完整性和规范性，从而减少由于数据错误造成的重大隐患。
然而仅仅控制审计系统是不完全的，审计人员需要对内部系统进行防御和控制，及时发现错误并进行积极的改进。
2.重视后续审计工作的开展
后续的审计工作是指内部审部门检查被审计的单位，及时发现其中的问题并积极采取解决措施。当不合理的现象被审计出来之后，需要发挥内部审计的功能对其进行及时的纠正和改进。一旦错误未能及时修正，结果不堪设想。同时，后续的审计工作也是为了监督审计中发现的问题是否得到及时的修正，这种工作的性质持续跟进以及监督的时间相对较长，对比外部的审计，内部审计工作更加具有优势，能够有效的监督内部审计和外部审计中存在的问题，使各项工作得以有力的展开。
3.内部审计与外部审计工作需要协调展开
内部审计的工作与外部审计工作在监督内容和审计范围方面都具有相似之处，但是两者之间的目标和需要的结果不同，因此需要彼此相互贯通合作才能达到最优质的审计结果。内部审计人员需要关注外部审计工作无法落实的小问题，针对其中不良的现象进行及时的修正和管理，关注医院日常的管理活动和经营范围，从而促进整个医院的管理水平。
4.开展内部的专项审计工作
审计师再展开审计工作的同时，需要对医院内部的情况进行评估，根据实际的结果，确定整体的控制风险，从而促进整个审计工作开展的深度。当审计人员发现系统中存在的问题的同时，需要对这些问题进行及时的归纳和整理，从而对整个审计工作进行透彻而全面的认识。一旦内部控制中的措施不足或是无效，审计人员需要对医院的管理阶层进行及时的汇报和警示，使其能够完善医院内部的审计标准，从而弥补漏洞和缺陷，也可以通过定期开展内部专项控制来解决问题。
三、总结
逐渐完善内部的审计工作，审计人员需要逐渐积累工作的经验，使内外审计能够协调发展，认真做好每一个细节和工作，完善医院内部审计的系统和团队，减少错误的发生，从而促进医疗事业的发展与进步。
参考文献：
【关键词】内部审计;定位;发展
事业单位下公立医院是公共医疗体系的主体，是由国家投资兴建的，不以盈利为目的，为社会公众提供医疗服务的医疗机构，承担着疾病诊治、医学教育、疾病预防和突发事件医疗救援等任务。根据《卫生系统内部审计工作规定》(卫生部令51号)的要求，年收入3000万元以上或拥有300张病床以上的医疗机构，应当设置独立的内部审计机构，配备专职审计人员。随着医疗体制改革的不断深入，公立医院现行的内部审计工作模式已经无法满足医院发展的需要，亟需根据公立医院的发展实际，确立内部审计在医院管理体系中的定位，制定清晰的内部审计发展思路，将内部审计提升到医院发展的战略高度，给予强有力的支撑，发挥内部审计的监督、审核职能，促进公立医院的健康发展。
1、内部审计的主要工作内容
1．1财务收支审计
财务工作是公立医院日常运作的基础性工作，其工作的质量直接影响公立医院的经济效益，是内部审计工作的重点。在进行财务收支审计时，应该严格按照审计流程对的公立医院的预算执行情况、会计报表的编制及披露情况进行监督。(1)收入审计。当前，公立医院的收入主要为门诊、住院费用和财政拨款。其审计工作的重点为门诊、住院收费，应该从工作流程、收入来源等方面入手进行审计。具体来说，一是工作流程，应该对照医院的相关制度流程对财务工作进行审查，确保财务工作流程的规范性;二是收入来源，针对财政拨款应该按照国家财政经费管理要求进行申报、申请和使用;对于医疗业务收入，则应该审查收费的合理性，杜绝各类违规行为的出现;三是收入账目管理，在确定收入来源合法的前提下，按照财务收支流程及时进行入账核算。(2)支出审计。支出审计主要是审查各类支出、报销是否合规、合法，手续是否齐全。具体来说，审计工作应该从以下方面进行:首先，费用支出的结构、分类是否适当，应该严格按照预算进行费用支出的核对，降低各类不合理支出;其次，重点审查专项资金的使用情况，避免出现挪用、挤占或结转专项资金沉淀的情况;第三，加强对医疗药品、器械等的库存管理，坚持入库、出库和盘库资料，规范库存管理行为。
1．2资产负债审计
公立医院的发展是以国有资产的保值和增值为出发点的。在内部审计工作中，应该从资产角度出发，对公立医院的负债情况进行严格审计。概括来说，应该对公立医院负债情况进行分析，审查各类负债形成的原因，重点审计坏账的处置流程。在此基础上，给予公立医院合理的建议，控制公立医院的资产负债比例，实现医院资产结构的优化。
1．3内部控制审计
所谓内部控制审计是指依托公立医院现有的制度、组织架构实现对医院经济活动的有效规范，确保医院财务活动的合法合规性，能够约束公立医院的自身行为，避免各类违规行为的出现，提高医院的经济管理水平，达到降低医院运行成本，防范各类经营风险的目的。
2、内部审计在公立医院中的定位
内部审计是一种独立、客观的确认和咨询活动，旨在增加价值和改善组织的运营。就公立医院的内部审计而言，是通过构建完善的内部审计组织架构，配备专业的审计人员，实现对公立医院经营活动的适当性、合法性和有效性的监督和检查，确保预期目标的顺利实现，是公立医院健康发展的重要保障措施。在当前多元化的办医格局下，公立医院面临的竞争是前所未有的，在发展中将会遇到许多新问题和新问题，只有建立完善的内部审计体系，强化内部控制，加强风险管理，方能确保公立医院的健康、快速发展，获得良好的经济效益和社会效益。
3、当前影响内部审计发展的主要阻碍分析
3．1缺乏独立的内部审计机构
尽管《卫生系统内部审计工作规定》(卫生部令51号)对公立医院内部审计机构的独立性做出明确的规定，但在实际的执行中，很少有医院能够达到这一标准。在医院的组织体系中，内部审计机构大多依附于财务部门纪检监察或划归医院总会计师负责，这导致内部审计机构与主要的审计对象不具有独立性或存在隶属关系，将受到严重的制约，影响内部审计的独立性和客观性。
3．2内部审计制度体系难以满足新形势下的医院内部审计需要
目前，多数公立医院的内部审计工作还是依据《审计署关于内部审计工作的规定》和《卫生系统内部审计工作规定》进行的，两个规定分别颁布于2003年和2006年，与当前的医院内部审计需要相比存在极大的出入，缺乏可操作性。这导致内部审计工作缺乏科学的制度体系作为指导，影响内部审计的质量。
3．3内部审计工作信息化建设滞后
信息系统是提高内部审计工作效率和质量的重要工具，在公立医院审计工作中发挥着日益重要的作用，应该引起医院管理层的关注，加快自身的信息化建设。但是，实际的管理中，多数医院将工作重心放在提高医疗服务水平上，对内部审计的重视程度不够，造成内部审计信息化建设相对滞后，影响内部审计工作的效率和质量。
4、新设公立医院内部审计的发展方向及策略分析
4．1公立医院内部审计的发展方向
(1)风险管理审计。当下，风险管理已经成为现代管理理论的重要构成，能够对公立医院的经营现状和风险点进行分析，提出改进和加强风险管理的意见，提高医院的抗风险能力。具体来说，内部审计人员应该对财务会计、物资采购、资金运作等工作进行风险管理，借助风险教育、系统风险评估、分析和辨识等手段实现风险管理审计。(2)舞弊行为的预防。公立医院的内部审计工作不应局限于事后监督，而是应该实现全过程监控，体现内部审计在事前防范、事中控制方面的应用。即根据公立医院的实际情况，分析可能发生舞弊行为的关键岗位和关键业务，对此进行严格的内部审计监控，破坏舞弊腐败滋生的土壤。对于发现的舞弊行为应该深入调查，及时控制和汇报，将危害性降到最低。(3)改善公立医院运营状况。从本质来看，内部审计和医院管理是相辅相成的，是管理工作的殊途同归。在内部审计的发展过程中，应该将其视为医院管理的重要辅助手段，发挥内部审计的监督、控制功能，约束部门和人员的具体行为，达到改善公立医院运营状况，提高医院医疗服务水平的目的。
4．2公立医院内部审计发展的具体策略
(1)保持内部审计机构的独立性。应该对公立医院的现有组织架构进行优化，提升内部审计机构的地位，保证机构的独立性，确保其能够以公正的视角开展内部审计工作。(2)更新内部审计制度体系。国家有关部门和行业应该以发展的眼光看待内部审计工作，及时更新内部审计规范、制度体系，实现内部审计制度的与时俱进，增强制度体系的可行性和先进性，满足公立医院内部审计工作的需要。(3)加强内部审计信息化建设。当今社会，信息技术已经成为推动社会各行业发展的主要力量，医疗行业应该认识到信息技术应用的必要性，加强行业内的信息化建设。在医院发展过程中，应该将内部审计的信息化建设纳入到医院信息化建设中，实现各科室、部门的信息共享，为内部审计工作的开展提供良好的信息基础。与此同时，加强信息系统的应用研究，藉此提高内部审计效率。综上所述，随着医疗体制改革的持续推进，国内医疗领域逐步形成多元化办医格局。在此形势下，明确内部审计的定位和发展方向是极为必要的，是确保公立医院健康发展的重要措施。从内部审计的职能出发，确立内部审计的地位、作用和发展方向，发挥内部审计的监督、规范职能，促进公立医院的健康发展。
【参考文献】
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对于公立医院来说，内部会计控制制度的实施，主要是为了确保医院内部各类财务信息的真实、完整、客观，保证内部各项财务活动的合法性与有效性，对于确保各项规章制度的有效执行和落实具有重要的作用。但目前，不少公立医院在内部会计控制管理方面也出现了不少的问题，特别是对内部会计重视不够，内部会计控制管理制度不完善以及缺乏有效的审计监督等问题较为突出。强化公立医院内部会计控制管理，进一步规范公立医院的财务管理以及经济活动，已经成为当前公立医院管理的重要内容，这对于促进公立医院内部管理水平的不断提升，提高公立医院的经济效益，也有着至关重要的作用。
1公立医院内部会计控制有关概念介绍
公立医院的内部会计控制，主要是为了提高公立医院财务会计信息质量的真实可靠，确保公立医院内部各项资产的安全完整而采取的一系列控制管理手段。公立医院内部会计控制，在内容上主要包括了医院内部的货币资金管理、实物资产控制、药品库存管理、物资采购控制、收支控制、对外投资等有关经济业务活动的会计控制管理。加强公立医院内部会计控制，其必要性主要体现在以下几方面：
（1）内部会计控制是确保公立医院财产安全的重要保障。在公立医院内部实施会计控制管理，能够对公立医院日常经营管理过程中的各种资金资产使用以及具体流向等进行完整的记录分析，对于保障公立医院财产安全可靠，提高会计信息质量，以及评价分析医院内部工作绩效有着非常重要的作用，同时也是防范公立医院内部风险，改进管理效率的重要手段。
（2）内部会计控制是提高公立医院经济效益水平的关键因素。加强公立医院的内部会计控制管理，能够进一步提高公立医院的财务预测以及预算管理水平，尤其是能够实现对一些业务的事前预测、事中控制以及事后分析等，提高成本控制管理水平，对于减少支出，提高公立医院的经营效益有着重要的推动作用。
（3）内部会计控制是提高公立医院运营管理水平的重要内容。强化公立医院的内部会计控制管理，可以进一步加强对公立医院内部财务会计以及具体医疗业务科室的管理控制，而且借助于内部会计控制中有关的监督考核机制，对于促进公立医院内部绩效提升，确保经营管理目标实，非常有利。
2当前公立医院内部会计控制管理中存在的问题分析
（1）内部会计控制管理理念落后。当前，很多公立医院的管理层人员主要出身于医院医疗专业技术人员，在内部管理过程中，普遍存在着重医疗业务、轻内部管理的问题，对于内部会计控制管理重视不够。有的甚至认为内部会计控制管理，主要是会计记账管理和会计信息披露，对于内部会计控制的管理职能没有准确认识，造成了医院内部会计控制管理工作流于形式，难以取得实际效果。
（2）内部会计控制体系不够完整。很多公立医院在内部会计控制管理工作实施以来，还未进行系统的梳理完善，公立医院内部会计控制的各种制度、流程以及具体实施细则等都存在着混乱的问题。特别是在内部会计控制管理制度体系方面，很多关键控制管理制度还不完善，内部会计控制制度呈现出零散薄弱的问题，未能真正发挥好提供真实信息以及强化监督控制的作用。
（3）内部会计控制管理中的监督检查不到位。对于内部会计控制管理的具体实施，有的公立医院还未能进行有效的内部审计监督，造成了内部会计控制管理工作实施过程中出现的一些问题得不到及时的纠正处理，影响了内部会计控制有效性的提高。有的公立医院在经营管理过程中出现会计核算不规范或者是会计信息失真问题，很大程度上与公立医院的内部审计监督不到位有关。
3公立医院内部会计控制制度改进完善措施
（1）完善医院内部会计控制主要管理制度。提高公立医院内部会计控制管理水平，关键应该对公立医院有关内部会计控制制度进行完善，重点是以下几项基本制度：完善公立医院货币资金控制制度，加强对公立医院货币资金收支、财物保管、流动资金、银行存款的控制管理；完善实物资产管理制度，建立资产管理台账，对公立医院的大型医疗设备、医疗耗材、药品以及有关器械等固定资产进行管理；完善采购支出管理制度，对公立医院药品以及库存物资的采购支出等环节加强控制管理；完善收入控制管理制度，确保公立医院各项收入真实完整，有关的票据、退费以及欠费等管理妥当；完善对外投资管理制度，严格按照对外投资授权审批权限进行控制，强化对外投资的会计核算管理；完善公立医院债权和债务控制，加强对各类账款的催收和清欠核查。
（2）优化公立医院内部会计制度控制方法。对于公立医院的内部会计控制管理，在具体的实施过程中，应该注重选择更加科学合理的控制方法。具体来说，主要是通过以下方式进行内部会计控制管理：严格落实不相容职务分离制度，特别是在会计业务处理过程中，防范职务舞弊行为的发生。加强公立医院的授权批准控制，对有关的经济业务、资金收支等加强管控。强化公立医院会计系统控制，对公立医院的会计凭证、会计账簿、财务报告、会计分析、会计核算等方面，加??控制管理，进一步提高公立医院的会计基础工作水平。完善预算控制管理体系，严格按照财务预算编制、审批、执行、分析、控制、考核的环节，强化预算的执行力和约束力，提高财务规划控制能力。强化财产保护控制，重点通过定期核账以及应收账款管理制度，固定资产清产盘点制度等，提高对公立医院的资产价值和资产实物控制管理水平。风险控制管理，全面分析公立医院经营管理过程中存在的各种风险隐患，防范公立医院风险控制问题发生。
（3）进一步强化公立医院内部监督检查机制。在公立医院内部会计控制管理方面，首先应该健全完善监督检查机制，特别是充分发挥好内部审计的作用。要注重进一步提高内部审计部门的独立性，完善内部审计工作流程，明确内部审计工作重点，并将内部审计逐步推动向内控审计和绩效审计转变，重点加强对公立医院的重大项目、重大固定资产投资等方面的审计监督，通过审计及时发现公立医院财务会计工作中存在的问题，尤其是内部控制管理方面的漏洞，有针对性地制定改进完善措施。同时，还应该注重积极地引进外部监督，通过具有较强专业性地注册会计事务所以及审计主管部门等，审计发现内部会计中的重大缺陷以及薄弱环节，加强整改提升，促进提高内部会计控制有效性。
[关键词]公立医院；财务；内部控制
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.01.179
医院财务管理贯穿于医院经营管理的全过程，随着我国社会主义市场经济的发展以及医药卫生体制改革的深化，医院面临的宏观经济环境和内部管理环境等发生了很大变化。面对市场经济宏观环境的变化和我国公立医院自身运营的改革问题以及新医院财务管理制度的建立，文章就公立医院如何加强医院财务内部控制、提升财务管理水平题进行探讨。
1 公立医院财务内部控制的概述
内部控制是指医院为了提高经济效率，充分有效地获得和使用各种资源，达到既定管理目标，而在医院内部实施的各种制约机制和调节的组织、计划、程序和方法。现代医院管理要求越来越制度化、规范化，财务部门应把建立完善的规章制度作为工作重点，把以制度治事、以制度管人作为财务工作原则。设置专门的审计机构，并配备称职得力的工作人员，得到社会群众的认可支持，并且建立切实可行的管理制度，是控制公立医院内部财务的四个必要条件。这四个部分缺一不可，共同影响着公立医院内部控制的实施程度。
医院经济活动的广泛性和复杂性，要求医院的各项经济工作必须实行分工协作，层层管理，使各级领导和职能部门分别承担与职能相应的经济责任；对原有内控制度进行梳理，结合新环境、新制度，找出当前医院内部管理控制的薄弱环节、关键点，加强内控、完善内部会计制度的建设。
2 公立医院财务内控制度实施的基础
2.1 有效可行的内部审计制度
公立医院设置的内部审计机构应脱离被审计机构的机构组织，从而确保了它的工作独立性、权威性及公正性，而且该部门应该熟知公立医院财务内部控制的整体构架，控制过程连续、实行动态的系统监督，按照规定时间向公立医院主管领导汇报医院内部财务控制情况的常规性和特殊性，并报请指导完善内控制度。
2.2 提高专业人员的素质
素质教育对于财务人员的工作来说主要包括专业素质和个人行为规范素质。公立医院财务管理人员，首先应熟练掌握运用公立医院财务方面知识，同时还要及时更新知识储备，不可沉溺于陈旧，停步不前；学习的主要内容应包括公立医院的医疗流程和其他相关部门、科室的技术知识，HIS的熟练使用和操作是重中之重，这样才能充分利用信息系统管理财务，同时优化管理速度和方法。公立医院也为财务人员创造条件，增加他们的学术交流，鼓励财务人员不断学习，充实自己的头脑，掌握更加先进的公立医院财务管理方法。并且在实施过程中，工作人员必须坚持工作原则，不徇私，全力维护和遵守财务制度。融合懂得医学、经济学知识及具备人文社会科学素养、懂管理规律、熟悉卫生规划系统工程的包括临床医学、公共卫生学、经济学、政治经济学、管理学、伦理学以及社会学等多学科人才。
2.3 社会群众的支持
公立医院财务工作能够得到顺利实施，仅有领导的重视是远远不够的，公立医院财务工作同样还需要社会群众的支持配合。这也就要求了公立医院的财务工作者需要努力、认真地向百姓宣传相关的政策和规章制度，这样才能让群众了解相关法律、法规，明白公立医院制定出来的规章制度，都是公平严格、符合国情、真正为大家着想的，只有这样才能避免政策执行时不必要的问题。
2.4 提高网络信息系统的应用
引进财务监管信息系统，能够大大提高财务数据的使用价值，并且将其充分转化为可利用的信息资源。公立医院财务工作人员通过网络互通完成财务数据的采集、储存、处理和传输，这样可以极大地提高工作效率，降低人工工作强度，这种方法有效地节约了人力和时间成本。财务信息整理完毕后，还要将完整、真实的财务信息汇报给医院领导，这样才能让领导及时地掌握各科室的动态，如病床的使用率、周转率，大型设备的利用率，门诊的随诊率等。对于公立医院的收费项目、价格，还应对病人公开透明，使患者对看病价格一目了然，同样也保护了病人的合法权益，树立了公立医院的良好形象，这也是公立医院无形资产和可持续发展的重要部分。
3 公立医院财务内控的战略思考
3.1 做好论证项目工作
建设新的项目需要首先考虑公立医院的实际情况，运用财务管理相关知识，在项目实施前，定量分析可行性，做到严谨、科学，坚固经济与社会效益。对已经设立的项目，要组织技术和财务等相关专业的人员审核各项各级预算和项目内容是否完整、准确。
3.2 实施预算编制的多样化
公立医院业务预算应根据上一年经营实际情况进行编制、运用，譬如零基预算和滚动预算等多种算法，将预算指标具体细化到各科室和其他部门，并根据预算下达业务活动。有特殊情况时，预算部门需先提出书面报告经职能部门批准后才能改变原有预算。在预算的执行过程中，还要及时分析执行过程中出现的差异，及时完善。预算的执行情况需要严格考核，公立医院通知制定激励和奖惩制度，以确保公立医院预算预期顺利完成。
3.3 要做到以预算管理为基础
把硬预算作为预算编制的灵魂。医院应建立完善的预算管理体系，强化预算对经济活动、业务工作的约束，使预算管理贯穿于医院经济活动、业务工作的全过程。预算控制是医院日常内控业务的重点，在内控业务上发挥着重要的作用，业务工作的开展都要以预算为落脚点。
3.4 强化公立医院内部财务监督职能
公立医院内部的财务监督，主要有公立医院内部审计与注册会计师审计两种方式。公立医院内部审计部门主要需要监督内部控制制度执行情况，并负担内部控制制度设计的工作，评价和修订各项内部控制制度。注册会计师并不属于公立医院的某个部门，而是具有较高知识水平的群体，他们独立于公立医院而存在，所以能够为审计提供公正的程序和方法，同时防止内部审计部门对内部控制制度出现的问题忽视，这样才能真正做到客观、准确地评价医院内部财务，起到监督的作用。
3.5 要做到以资金管控为核心
把规范医疗收支业务流程和风险点控制作为重中之重。公立医院的医疗收支行为要坚决执行不相容岗位相分离、授权审批控制、单据控制、会计控制、归口控制以及信息技术控制等资金管控制度，确保公立医院收入合法合规、应收尽收，支出审核审批、应付即付，以内控制度建设促进公立医院医疗收支管理水平的提高。
3.6 要做到以财务管理为手段
把财务会计工作作为基点，诚信为本，保证财务报表的真实性。同时开展对财务信息数据的综合全面分析，进而确保医院收入的合理性、医院支出的规范性，并对医院所有经济活动的风险进行防范和管控。要做到医院内、外审计并举，把实施有效监督作为审计工作目标。公立医院审计部门独立于财务会计部门，依据内控规范等法规制度承担内部监督职责；公立医院还要认真贯彻《医院财务报表审计指引》，主动委托会计师事务所等外部监督机构的审计监督，有助于提高医院会计信息质量，增强财务状况和经营成果的真实性和公信力。不断提高医院会计信息的可靠性、全面性、相关性、及时性和可理解性。公开透明是监督的有效措施，是一种见效快的内部控制方法。随着医院信息化技术的加快，单位内部控制的信息化也要及时跟进实施，以确保财务信息的安全、医院运营的安全。
综上所述，面对公立医院的现实情况，建立好健全的医院财务内部控制制度是每一个公立医院必不可少的。
参考文献：
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【关键词】公立医院;内部控制;资产管理;管理模式
随着公立医院快速发展，医院资产不断积累，规模日益扩大，资产结构日趋复杂，资产管理也越发薄弱，亟需建立一套完善有效的公立医院资产管理体系。随着财政部《行政事业单位内部控制规范（试行）》的颁布，我国公立医院积极探索从内部控制角度加强资产管理的模式，即基于内部控制的资产管理模式。
1内部控制理论基础分析
内部控制是企业或单位为了实现安全有效、合法合规的经营管理而采取的一系列方法和措施，主要包括内部环境、风险评估、控制活动、信息沟通以及内部监督五个要素。内部控制环境体现的是现阶段内部控制的状况，是建立内部控制的前提；风险评估对于及时识别、处理并化解风险和发展战略的制订、执行有着重要意义；控制活动则是为了确保财务及战略风险能够得到应对和控制；信息与沟通贯穿于内部控制的整个过程，是连接其他四个要素的通道；内部监督的目的在于通过内部监督实现对内部控制的控制，确保内部控制执行有效。在公立医院的资产管理中，内部控制是为了能够有效实现资源的资产配置，是公立医院资产管理的基础和制度保障。内部控制的五个要素，也与医院资产管理工作息息相关，有着直接或间接的对应关系。
2公立医院内部控制与资产管理现状
2.1公立医院内部控制现状
资金、资产的安全性是我国公立医院较为关注的一个问题。医院实施内部控制的目的之一就在于保证资金、资产的安全、完整和有效使用。然而从已披露的案例来看，公立医院内部控制情况却不尽人意，内部控制环境有待改善，风险意识薄弱、风险评估缺失、风险控制不力。另外，内部控制活动执行不力现象尤为突出，不可避免地出现资产流失和浪费。另一方面，内部控制信息沟通闭塞不畅，导致账物分离的资产管理现象时有发生。还有内部控制监督机制不健全，使资产管理与采购严重脱节，出现一定程度的资产流失。
2.2公立医院资产管理现状
资产管理主要包括资产配置、资产使用、资产处置、资产清查、监督检查等内容。通过研究发现，虽然公立医院资产管理水平总体上不断提升，但由于资产管理上的遗留问题解决情况不乐观，又缺乏相对应的外部监督，直接或间接导致了公立医院资产管理混乱现象时有发生。另外，公立医院在资产组成方面经营性资产与非经营性资产并存，对公立医院资产管理造成了不便。总的来说，公立医院资产管理情况不容乐观，存在资产配置不均衡、资产利用率不高、资产处置随意、资产清查不全面、监督检查力度不够等问题。
3公立医院资产管理存在问题的原因
3.1事前预算评估不足
资产配置方面，公立医院普遍缺乏全面的预算评估。有些公立医院甚至并没有建立资产配置标准，采购随意，导致预算资金浪费严重。医院在资产配置前，缺乏科学的可行性研究和效益分析，导致资产盲目重复购入，使用效率不高，浪费严重。
3.2事中管理程序不当
首先，公立医院未能设置统一的资产归口管理部门。医院科室、财务处等部门各自进行资产管理，相互缺乏沟通和监督，容易出现账物不符、账账不符的情况。其次，医院缺乏一套完整规范的资产管理程序。如在已报废资产处理上，执行随意性大，更多的是私下随意处置，导致资产流失，严重浪费。第三，医院资产管理普遍存在“重钱轻物”“重购轻管”情况。第四，资产处置不及时。落后、淘汰设备未及时报废更新，也会导致资产管理问题。另外，医院资产组成复杂多样，给资产管理也增加了一定难度。
3.3事后监督反馈不力
医院领导缺乏监督意识，对事后监督重视程度不够，监督组织设置不健全，对资产的监督检查也往往流于形式。同时，医院员工“上行下效”，对资产监督检查工作也不够重视，造成资产流失。另外，由于医院是集权式管理，领导权力集中，部门与部门之间彼此独立，缺乏相互沟通。比如，财务部门与资产管理部门信息沟通不畅，极易导致账物分离、账实不符，进而导致信息反馈不及时、不真实，无法为资产管理决策提供有效参考。
4基于内部控制的公立医院资产管理模式与实现路径
针对当前国内公立医院资产管理存在的问题，结合内部控制理论，研究设计基于内部控制的公立医院资产管理模式和实现路径。
4.1基于内部控制的公立医院资产管理模式设计
提升公立医院资产管理水平的关键在于建立一套完善有效的公立医院资产管理模式。本研究结合内部控制理论，建立了一套基于内部控制的公立医院资产管理模式，如图1所示。首先，公立医院以内部控制为基础从内部环境、风险评估、控制活动、信息沟通、内部监督五个方面进行控制，充分完善公立医院内部控制制度，强化控制力度，进行有效控制。其次，通过推进制度化建设、资产管理关键环节控制以及资产管理信息化建设，促进资产处置合理与监督完善。另外，考虑到公立医院的特殊性，健全的内外部沟通机制（如信息披露机制和反馈机制）也是非常必要。借助绩效评价和风险管理等辅助手段，进一步完善公立医院资产管理模式。
4.2基于内部控制的公立医院资产管理模式实现路径
4.2.1全面推进制度化。公立医院资产管理的目标主要以保值为主，在此前提下实现医院资产合理增值，统筹兼顾效率和公平，保证资产使用安全性，提高资产使用效率。然而由于医院资产管理主体涉及较多，医院在明确资产管理目标的前提下，需要结合医院实际情况，健全组织机构，明确各部门之间的权责分配、人员安排、工作程序，形成相互独立、相互协调、相互监督的工作机制，全面推进制度化。例如，对于资产配置、使用、报废等环节，需要形成资产管理、会计、审计等部门共同管理监督的制衡机制，避免资产浪费和流失。4.2.2控制关键环节。通过控制关键环节可以促进资产管理的审计和监督。资产配置和资产处置的重点监控对公立医院资产管理有着重要作用。具体来说，可以通过预算控制来处理资产配置，通过资产评估来进行资产处置。例如在医院资产配置方面，应合理编制审核预算，减少重复建设；对于资产处置等活动，则需依赖有效的资产评估来避免资源闲置浪费。全面推进制度化和控制关键环节的相互结合，有利于提高资产处置的合理性和监督活动的有效性，从而促进资产管理其他方面的完善。4.2.3实现资产管理信息化。完善医院信息系统建设，全面推进资产管理信息化，有利于资产数据的集成和共享，提高资产管理效率，保证资产管理全面性。实现公立医院资产管理信息化，关键在于医院内部信息化建设。医院需建立完善的资产管理信息系统，对资产的申请、配置、使用、处置、报废等关键环节实行实时全面控制，固化资产管理的业务程序，全面具体掌握医院资产信息，随时掌握资产管理情况。通过信息化手段，提高资产管理效率，增强资产管理的科学性和规范性，实现资产管理系统化、常态化、标准化与流程化，减少人为因素干扰，保证公立医院资产管理程序规范、安全。4.2.4建立内外部沟通机制。建立畅通开放的正式沟通渠道，对外实时披露并反馈公立医院资产管理信息，对内加强上下级信息交流，争取实现有效信息沟通。在内部沟通方面，医院可以考虑建立跨级沟通渠道，减少信息沟通的障碍和不便，扩大信息沟通渠道和传递路径，加强组织内部沟通，减少信息不对称性，为提高医院资产管理效率提供信息支持；对于突发事件或重大事项可以尝试建立紧急上报通道，保证信息沟通传递及时。在外部沟通方面，可以进一步完善信息披露机制，加强医院网站建设，扩大信息公开范围，提高资产管理透明度。4.2.5强化审计监督力度。建立健全内部审计制度和内外部监督制度，强化审计监督力度，对于规范资产管理、减少资产浪费、保证资产有效利用有着重要意义。建立内部审计制度的主要内容在于定期盘点审核资产配置、使用、报废等情况，除数据上的账实相符问题外，还要审计具体的实物与数据是否相符。强化监督力度主要围绕监督外部化和加强内部监督两方面进行。加强外部监督方面，致力于形成财政部门、审计部门、纪检监察部门三方相互协调、共同监督机制，发动社会公众积极参与，提高外部监督广泛性。强化内部监督方面，则需建立内部监督机制，并定期与不定期相结合地检查资产管理情况，从整体上提高资产管理水平。4.2.6完善绩效评价体系。将资产管理和内部控制与绩效评价相结合，使之关系到每个医院员工的切身利益，有利于激发员工参与医院资产管理的积极性，同时可以分散员工资产管理责任，避免资产管理不当却无人问责的情况出现。绩效评价全程参与体现在资产管理和内部控制两个方面。因此，绩效评价必须与个人升迁薪酬挂钩，需要一套能反应内部控制和资产管理实际的绩效评价指标。这样才能调动员工积极性，提高公立医院资产管理水平。4.2.7完善风险管理机制。为更好地实现公立医院资产管理目标，医院必须进行全面风险管理，完善风险管理机制，并将其贯穿到整个公立医院资产管理和内部控制过程中。风险管理落实到资产管理工作，具体体现在资产管理方面的风险识别、评估和管控。这就要求医院资产的配置、使用、处置、清查、监督等所有环节都要进行全面风险识别和风险评估，确定资产管理过程中的关键风险点；同时建立资产管理内部控制风险预警机制，重点关注关键风险点，做到及时识别、化解并规避风险。
作者:周晗 高山 单位:南京中医药大学
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