时间：2023-06-16 16:05:54
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医疗急救案例，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
论文摘要 非法行医罪是我国于1997年新增设的罪名，在2008年最高人民法院又颁布了《关于审理非法行医刑事案件具体应用法律问题的解释》。理论界和司法界对该罪的理解存在着诸如对于非法行医罪中主体的认定、非法行医罪行医行为等问题多种不同观点。同时，伴随我国医疗服务业迅速发展，如何有效对其进行规制，迫切需要学者给予理性回答。本文通过相关案例介绍及对争议焦点分析，探寻非法行医罪主体、“行医行为”、救助行为等疑难问题的解决方案。望能为日后非法行医罪实践难题的解决提供帮助，促进医疗行为有序进行。
论文关键词 非法行医 犯罪主体 救助行为
一、非法行医罪的主体问题
（一）相关案例及引发的问题
案例一：2006年，北大医学院熊卓为教授经第一附属医院诊断为腰椎轻度滑脱。骨科主任李淳德为其手术后，病情恶化最终抢救无效死亡。熊教授死后，其丈夫王建国发现其妻病历上签字的三个实习治疗医师均没有执业医师资格，认为其非法行医。于是将北大第一附属医院和三个实习生告至法院。此案经过二审法院审判，只是认定被害者死亡的结果是北大医疗过失造成。
通过以上案例，此焦点在于实习医生是否是非法行医罪的主体；简言之：非法行医罪的主体是什么？
（二）非法行医罪主体的司法认定
1.实习生主体资格问题
医疗行为具有高风险和技术性强属性，其准入条件高于普通行业。在法律规定方面主要体现在“规定取得合法医师执业资格是从事医疗执业活动”豍的通行证。在既强调医学实践经验又重视医疗技术医疗领域，取得医师执业资格是要经历一个漫长阶段。目前而言，实习生主要分为两种豎：一是既没有通过考试也没职业资格；二是通过考试尚未注册执业医师资格。前者显然是不能单独从事医疗执业活动的，他们成为非法行医违法、犯罪的主体没有异议。后者能不能构成非法行医罪的主体，学界与实务界争论不休。
笔者认为，实习生到底够不够成非法行医罪，主要要看其是否有带教医师指导。也就是说在正规医疗机构的带教医师指导下进行医疗行为是可以阻却犯罪成立。详言之就是将带教医师严格指导下的实习生所进行医疗行为作为带教医师的合法延伸动作、医疗行为组成部分。同时根据我国《执业医师法》作了相应规定，该法第九条规定：“具有下列条件之一的，可以参加执业医师资格考试：一、具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的；”可见，公立医院中带教医师指导的实习生非法行医问题，责任不在实习生而是在于医院。
（三）案例再评价
案例一中，三名实习医生是在公立医院执业医师指导下，对患者从事相应的医疗活动的，是带教医师合法医疗行为的延伸，是正当诊疗行为组成部分，造成此结果与三名实习医生本身并无关联，故不成立犯罪。
二、非法行医罪的行医行为问题
（一）相关案例及引发的问题
案例：2007年12月，刘某患有颈椎病，通过亲属介绍，到梁某家中，由其对刘某颈椎进行按摩。半小时后，刘某感觉左侧身体麻木加剧不能活动，随后入住盘锦市第二医院治疗。院方确诊为：颈脊髓损伤，四肢瘫。2008年1月，刘某在医院死亡。经权威部门证实，梁某是在按摩的过程中，造成刘某颈椎压迫颈段脊髓致高位截瘫，继而导致呼吸、循环功能障碍而死亡。因此，梁某行为符合非法行医罪（致人死亡）构成要件。
此案的焦点在于：给他人进行保健按摩是否属于非法行医罪所要求的行医行为。换句话，实质是行医行为的界定问题。
（二）非法行医罪之“行医行为”的认定
1.行医之“医”
行医之“医”，就是指医疗行为。目前对其尚无完整定义。有学者提出医疗行为分为狭义、广义。前者是指，医师只能依据自身所学专业知识与临床实践进行诊疗行为，不依此将会危及他人生命健康。主张非法行医罪进行狭义解释，仅包括治疗与预防业务。后者是指受诊治他人意图所支配而进行的身体动静，例如预防、治疗、保健等符合治疗意图的行为。
如何界定医疗行为，对于非法行医罪与非罪具有重要意义。首先，在一次诊疗行为中，医疗行为人与患者的关系是现实的、点对点关系。例如，在网络上进行医疗问题咨询则不具有现实性。其次，医疗行为人如何诊治、采取怎样治疗方案要与接收治疗者具有至关重要的作用，具有针对性。最后，要求诊治行为要与医师相应的技术知识相匹配。
根据上述界定标准，以下行为就不具有医疗行为属性：第一，诊疗行为对象为心理的，如对患者进行心理治疗而非身体治疗。第二，针对非特定群体采用相同手段方法诊疗，如以医疗保健器材试用等方式来销售产品等。第三，未改变人体生理结构等与生命健康无关的行为，如美容保健等。第四，运用非医疗专业知识、技能经验实施的行为，如按摩、刮痧等保健行为。
2.非法行医之“行医”
关于“行医”，学界出现两种观点：其一是以营业为目的的诊疗行为。其二仅仅只单纯为他人诊疗行为。笔者认为，“在非法行医罪中，应取第二种解释，即行医是指以实施医疗行为作为其职业或者业务的行为”。
何为“行医”？也就是医疗业务界定划分问题。首先，行为人必须反复实施或者准备以反复实施为意思进行相应行为。如果行为仅仅是偶尔一次实施，造成严重后果，则不是非法行医罪。可以按照行为人当时主观心态来确定是故意伤害行为还是过失伤害行为。其次，医疗业务虽然要求反复实施，但不要求连续。详言之，判断行为是否是医疗业务并不以行为是否连续为标准。再者，医疗业务核心是不以谋取利益为目的诊疗行为。
综上所述，所谓医疗业务，是社会分工的一种，是指行为人以反复、持续的意思实施以医疗行为为内容的活动。
（三）案例再评价
对于此案例，从非法行医之“医”来看，行为人为他人进行按摩这一行为，前文已述即非针对患者的具体情况给予不同的医学措施的行为，故不是非法行医之“医”。从非法行医之“行医”角度来看，“行医”是以“医”为前提，该行为人的行为已经非为“医”，显而易见，该行为人没有非法行医的的行为，故成立非法行医罪值得商榷。
三、非法行医行为中救助行为的认定
（一）相关案例及引发的问题
案例：被告人杜志芳在北京市丰台区，于2002年1月3日，为产妇张静接生。张静即将生产，由于已经是第三胎，没有准生证，也没有接生费。经老乡介绍要求杜志芳为张静接生。杜志芳开始要他们去医院，此时产妇腹痛加剧，血流加大，孩子马上就要生下来了。此时再不为张静接生，大人孩子都有生命危险，在这种情况下，杜志芳才答应为张静接生。后张静分娩时子宫多处破裂出血，导致张静急性失血性休克死亡。被告人杜志芳于2003年3月2日被公安机关抓获。
对于案例一，控辩双方各执一词，突出的焦点在于：“再不为张静接生，大人孩子都有生命危险，在这种情况下，杜志芳才答应为张静接生”这一情况是否可以阻却犯罪的成立。也就是说，此种情景可否按照紧急救助加以认定的问题。
（二）紧急救助行为的特征
作为一种紧急救助行为，首先应当具备一般紧急救助行为的特征，在此基础上还应当考虑这种行为发生在非法行医过程中，必须要将其与非法行医行为加以区分的特征。
第一，紧急情况存在。这是这是紧急救助行为存在的起因条件。所谓紧急情况是指对人的身体健康存在威胁，如不立即采取措施，相对人会出现危及生命的后果。如对于发病哮喘病患者如不立即抢救，即会出现死亡的情形等等。此时，哮喘病发作就具备紧急情况的要件。
第二，紧急情况正在发生。这是紧急救助行为存在时间限制。就是说紧急情况是客观真实存在，已经发生，尚未结束。如果是没有发生却假想存在紧急情况，则属于认识错误，就阻却救助行为的正当性。如果是已经发生且结束，则是事后报复行为，也不是救助行为。当然，在判断非法行医中救助行为紧急情况时，并不是仅仅看其生命健康是否正在危及，而且还要结合相关因素，对生命健康即将存在危及的情况时，做全面分析。
第三，实施诊疗行为不得已。这是非法行医过程中的紧急救助行为成立的限制条件。详言之，行为人在有其他办法的情况下，不得对病患人员实施诊疗行为，只有在没有其他办法，如不立即采取措施，将会立即危及其生命健康时，才可以对病患采取诊疗行为。此时对该行为本身，具备救质，阻却非法行医罪的成立。我国《执业医师法》等医疗管理方面的法律、法规及规章也规定，任何单位和个人，未取得《医疗机构执业许可证》的，不得开展诊疗活动。可见“不得已”是救助行为特殊限制。
第四，不以收取医疗费用为目的。这是紧急救助行为在主观方面应当具备的条件。首先，救助行为阻却违法，不是说其行为本身乃至后果都是合法的。而是立法者从有利于社会发展角度，将某类行为纳入违法性评价中，只有符合救助行为的特征，才可以阻却违法，进而免责。其次，立法者之所以这样规定目的在于营造社会人与人互帮互助的良好氛围。不收取费用的主观目的恰恰是立法者意图的现实体现。行为人并不具备医生执业资格，本来就不得从事行医活动，但当危及情况出现时，行为人具备客观要件的同时，也要具备人与人互帮互助的人道精神——不以收取医疗费用主观要件，才构成救助行为。
[关键词]自然灾害；应急物流；随机规划；模型设计
[DOI]1013939/jcnkizgsc201537042
1引言
近年来，自然灾害频发，随之产生大量应急救援物资及设施需求[1]。然而，在关键救援期内，缺乏统一的指挥调度，导致各部门之间的协调程度不高，车辆调度效率低下；用户需求随机性导致的应急物资分配不合理，给救援带来风险。
一些专家和学者对突发自然灾害的应急物流做了较多的定量研究。Mete和Zabinsky建立了医疗物资储备计划随机模型和应急配送实时计划模型 [2]。Rawls和Turnquist建立了基于复杂交通网络的物资储备计划随机模型 [3]。Salmeron提出了灾民伤亡期望人数最小化为目标的设施配置随机模型[4]。以上模型均是单层随机规划模型，没有考虑到不确定环境下随机性事件模拟的局限，部分学者建立了双层随机规划模型，希望能更有效地实现多层决策最优化的需求。凌思维以运输总距离最小化为目标，建立基于需求分级的应急医疗资源配置的双层随机规划模型[5]。刘波采用纵向配送和横向转运相结合的协同配送方式，建立了省市两级应急储备仓库定位和物资配送计划的鲁棒双层规划模型[6]。郑斌针对两级应急物流系统的中转设施选址和上下级联运调度的集成优化问题，以应急物资送达时间最短为上层目标与物资分配公平性最大为下层目标建立双层规划模型[7]。
上述学者均从单方面去解决应急物流系统筹备计划的问题，脱离了系统角度，应急物流救援系统主要决策应包括灾前储备选址和物资储备数量、灾后救援物资分配计划和车辆路径等。
2应急物流系统设计随机规划模型
21问题描述
高效的物流救援系统要求在灾害发生72小时关键救援期内，解决如何在有限的预算与救援期内实现物流救援系统的有效运行，使受灾群众生命损伤最小。
22假设参数及变量定义
（1）基本符号识别
此外，在伤员转移及救治、受灾群众转移与安置、医疗物资的储备及配送、日常生活物资的储备及配送方面，均要求往返产生的总时间、安置能力、运送人数等不能超过上限。
3案例研究
31案例描述
以福建闽北地区特大地震作为案例，以验证本文所设计的双层随机规划模型的可行性。案例中的各项数据均来自有关网站与文献，仅作为仿真价值使用。假设南平政府计划投入总预算为90×107元，该事件可能出现的情景集合如表1所示。
32解决方案
通过编程及在LINGO 90软件运行，停止条件Use Global Solver，迭代次数7582；运行时间为600s。获得表4：
表4给出了救援设施最优预置计划。其中延平区、建瓯、武夷山适合设置储备库及救援中心，在浦城、建阳需要扩充医疗及安置能力，其他基本满足72小时相关救援需求。表5给出了整体搭救比率为982%，转移率达100%，医疗物资短缺值为0995吨，考虑在单种灾害情景之下，情景1的灾难状况下未救援伤员占比216%，且相关医疗物资短缺明显，在情景3下达到最高值75%，因为闽北多为山区，近年来植被覆盖率降低严重，有些山区离救援城市较远。因此，通过模型能够充分利用有限的资源及预算建立起高效的应急物流救援系统。
4结论
应急物流救援设施的有效运转与救援物资及时补给是自然灾害突发状况下应急救援的保障。本文从物流应急救援的系统角度出发，在有限的救援预算、硬件及物资储备基础上，提出一个以灾民伤亡期望值最小化为目标的双层随机规划模型，证实了该模型能在有限预算下实现救援设施能力和物资储备的有效配置。
参考文献：
[1]中华人民共和国国家统计局数据库国家自然灾害年度数据[DB/OL].（2014-12-31）[2015-01-01].http：//data.statsgovcn/workspace/index？m=hgnd
[2]Mete H O，Zabinsky Z BStochastic optimization of medical supply location and distribution in disaster management[J].International Journal of Production Economics，2010，126（1）：76-84
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.375
随着社会经济的不断发展，我国的医疗保障也在不断深入。面对我国医疗急救体系建设和医疗急救保障中存在的空白和不足，如何运作能够更好的实现医疗急救体系的完善，更好的保障人民的身体健康，保障弱势低收入群体的急症救治，是当前重要的社会课题。本文从医疗体制改革为入手，重点分析当前医疗急救领域存在的问题，并提出相应的解决途径，希望以此为我国的医疗急救体系的建设提供有价值的参考意见。
医疗急救在社会保障中的重要地位
随着社会经济水平的不断发展，各种突发性的急病和事故也进一步的频发。医疗急救在保障人民身体健康、维护社会平稳运行中起到了越来越大的作用。通过对急症患者采取力所能及的急救措施，在很大程度上可以争取更多的治疗时间和生存机会，降低伤残、死亡的危险，从而达到挽救生命、减轻伤害和控制病情的目的。
伴随着医疗服务的市场化，我国的医疗条件，尤其是医疗急救的条件在不断地改善，主要城镇医疗急救的体系基本实现覆盖。但同时也要看到，面对社会弱势群体在经济上的弱势地位，当他们面临突发急症时，无法很好的接受医疗急救，从而引发了病情加重乃至死亡的案例也不在少数。在这样的情况下，以社会保障来推动全社会的医疗急救普及和覆盖就显得尤为重要。
通过社会保障在医疗，尤其是医疗急救上的覆盖，可以极大地缓解社会低收入困难群体看病难、急救难的现状。尤其随着我国老龄化进程的加大，越来越多的公民需要通过医疗保险、医疗救济等社会保障来实现他们的医疗问题。在医疗急救中，急救的高成本消耗限制了低收入者获取相关的服务，而低收入者的欠款又制约了医疗急救事业的进一步发展。如何在两方面建立桥梁，既保障社会大众享有医疗急救的权利，又保障急救机构的正常运行，就需要社会保障发挥更大的作用。
面对医疗急救成本和费用的增加，加大社会保障的实现力度，更广泛和细致的实现医疗保障的全民普及，重点照顾弱势群体的医疗权利，充分实现医疗急救社会化建设，是一个重要而迫切的课题。而医疗急救体系的进一步健全，必然要依托于全社会参与的保障体系来加以完善。
当前社会保障中医疗急救的不足
首先，我国医疗保障的覆盖面相对有限。我国虽然在大力拓展当前的医疗保障范围，但由于受传统保障思想和制度制约，其保障的对象仍然集中于国家机关、国有企业、事业单位等国有经济和集体经济职工，保障的资源也相对倾斜于这部分人群。对于最急需救助的低收入群体，医疗保障力度过小，难以满足其求医看病的基本需求，当面临急症需要医疗急救时，更是几乎无法发挥应有的作用。对于占我国人口大多数的农村人口，医疗保障的缺乏和医疗费用的增加已经成为农村看病难的主要根源之一。2003～2005年我国农村人口的医疗费用的总支出从6%上升到10%［2］，如此重的经济负担亟需通过社会医疗保障来进行救济。
其次，我国医疗体制改革滞后，综合发展不对称，使得社会保障无法真正落到实处。医疗体制的改革深入面临各方面的阻力，医疗保障、医疗保险的改革难以深入。传统医保模式没有全部破除，既有大量的困难人群缺乏相应的医疗救助资源，也存在部分高福利人群医疗资源过剩的状况。有限的医疗资源无法合理的配置，无法真正将急需的医疗资源，包括医疗急救资源用到最合适的地方，是当前医疗保障改革中重要问题所在。
其次，对于医疗急救的相关保障仍然存在极大的空白。目前在我国，医疗保障的重点依然是传统的看病吃药环节，对于农村人口和城镇低收入者的保障更多的集中在大病治疗和相关药品上，缺乏专项的对于医疗急救的保障项目和保障设计。同时，社会大众对于医疗急救收费存在诸多误解，包括在“120”急救需要收费等问题上，都缺乏相关的认识乃至存在抵触情绪。青浦区医疗急救中心2009年发生欠款18.3万，占全部业务收入的9.95%；2010年发生欠款22.6万，占全部业务收入的10.83%；2011年发生欠款27.5万，占全年业务收入的13.25%。在这样的情况下，如何实现病患和急救部门的互动，让患者，尤其是低收入患者对于医疗急救不必心存经济上的畏难，而让医疗急救中心有充裕的资金运作，都需要政府和整个社会的保障的进一步覆盖。
加强社会保障中的医疗急救的措施
面对当前医疗保障，尤其是医疗急救保障的缺失，需要全社会动员起来，通过不断完善社会保障来实现医疗急救的发展。
第一，要进一步的推进医疗体制改革，扩大医疗保障的覆盖范围。医疗体制的改革进一步的深化要把握三个重心：资源配置的均衡化、医疗费用的合理化和弱势群体的保障化。面对当前医疗资源配置的不均衡，要进一步的加大医疗资源的公开化和系统化，对于不同地区、不同人群的医疗需求进行详细统计，对于各地的医疗资源进行合理配置，通过整合整体的资源，形成相应的立体网络，更好的实现医患双方面的互动，从而实现医疗机构资源更加均衡的为全社会服务。面对医疗费用相对的高昂，一方面要通过更为公开公示的方式让病患了解具体的收费项目，提供高低搭配的治疗选择；另一方面通过改革，更多的实现保障范围的覆盖，由社会保障为大众减轻医疗消费的负担。在这个过程中，保证合理的医疗费用是医疗机构正常生存和发展的必须，合理的调节要兼顾病患和医疗机构两方面的利益，保障在其中起到一个平衡的作用。对于社会的弱势群体，要加大保障的力度，甚至应当在新增保障的部分，进一步向弱势群体倾斜。无论是待业失业人群、低收入人群、农村人口等，都要一视同仁的普及社会医疗保险，在保障他们基本医疗需求的基础上，提供适当的医疗急救方面的救助，使得大病可医，急病可医，有病敢医。
第二，要进一步加强医疗急救机构的建设，优化急救机构的布局。面对我国当前医疗急救资源的不足和急救机构的缺乏，要通过新增和升级两个部分共同努力，实现医疗急救资源供给的增强。在这个过程中，需要社会保障发挥更大的作用。对于急救中心缺乏乃至空白的地区，要进一步新增、新建急救机构或在原有的医疗机构新增或扩大急救部门，保证急症病患能够得到及时的救治。在我们目前的不少中小城市，救护车配置数量少、车载设备标准低、医务人员流失比例大的现状依然没有得到扭转，这需要医疗资金的投入，更需要社会保障力量的协助，通过建立专门的保障型急救中心，更好地服务于全体公民，从而实现社会保障对于医疗急救的保驾护航的作用［4］。对于农村等医疗条件较差的地区，要借助医疗保障等条件，实现当地医疗机构、急救机构的升级换代，使其医疗和急救的功能进一步的增强。在这个过程中，通过改善农村的医疗环境，将有条件的乡镇卫生院升级为更高级别的医疗机构，提高其诊治和急救功能的同时，降低就医的门槛，通过医疗救助、合作医疗等多种的医疗保障模式实现农村地区的医疗机构整体布局的均衡。
第三，大力的拓展医疗急救保障的财政和资金来源，保证医疗急救发展的持久动力。对于当前巨大的医疗保障资金的缺口，需要扩宽相应的融资渠道。从根本上来说，是需要在政府财政和社会募集两个方面加大融资力度。首先，从政府的财政投入来看，我国的医疗卫生投入在逐年增加，2007~2010年，我国的医疗卫生投入由1989.9亿元上升到4745.0亿元，增长了2.4倍。这种增长的背后，是政府对于医疗改革的支持和增强医疗保障的决心。但对于我国庞大的人口基数而言，这部分投入仍然远远不足，且投入的对象主要为公立医疗机构。因此，在十二五的过程中，进一步加大和优化政府的投入依然是医疗急救最主要的资金来源之一［5］。其次，要进一步的加大社会的资金来源，扶持和发展私有医疗机构进入急救领域参与救治。无论是成立急救医疗基金会，组织社会常态捐助，还是向低收入人群发放急救救助卡等模式，都是积极有效的社会扶持机制，能够成为社会医疗保障的有力支撑部分。这需要主管部门放宽对于这类资金筹集限制的同时，各个医疗机构主动积极的参与到社会救助渠道的构建中去，以便更好的促进医疗急救的整体发展。
面对我国当前医疗急救的发展现状，医疗机构、政府、社会需要共同协力，不断的推进医疗体制改革和医疗社会保障的进程。通过全社会的共同协作，实现医疗急救的蓬勃发展，更好的为救死扶伤，保障全社会公民，尤其是弱势群体的身体健康做出应有的贡献。
参考文献
1 杨敬.借鉴、创新、发展:境外医疗卫生现状与思考.杭州:浙江科学技术出版社,2009.
2 中华人民共和国卫生部.2005中国卫生统计年鉴.2006.
3 王坤华,冉红莉.急救医疗与社会保障制度.现代医药卫生,2004,20(18):1944.
4 李剑阁.我国社会保障制度改革的几个问题.经济社会体制比较,2002,2.
5 孙文中,赵文龙.我国农村医疗救助政策的现状及问题分析.福建论坛,2007,4.
6 刘家敏.城乡120医疗急救体系建设实践和管理创新.中国卫生事业管理,2007,10.
（一）基于移动通信短信业务的远程急诊护理模式的构建
1远程急诊护理系统组成
远程急诊护理的技术方案主要由急诊护理专家指导数据库、通信技术和信息学技术组成。急诊护理专家数据库，是专门为提供高质量护理方法提供的技术储备。通信技术是利用现在广泛使用的移动通信网络的短信业务，有条件还可使用3G网络提供可视化视频服务。信息技术采用计算机及其相关软件及硬件完成信息处理、转换及发送。
1.1急诊护理专家指导数据库建设
创建急诊护理指导数据库，为急诊护理做储备。由医院院领导专人负责，统一指挥，组织各科室有实践经验的专家教授和护理专业人员，分配任务，专人专项负责。主要包括儿科急诊急救护理、心脑血管急诊急救护理、急性创伤急救护理、物理化学性损伤急救护理、产科急症急救护理、急危症急救护理、各种危象急救护理、中毒急救护理等，如急救护理专家指导数据库模式见样表1。
1.2远程急诊护理指导短信生成与发送
1.2.1系统构建
系统由计算机、手机模块和专用AT指令下的编码软件组成。当接到120求救信号时，由值班人员询问清楚患者情况，将相关信息输入计算机，根据患者病情选择相应的急诊护理指导内容，计算机自动生成符合手机模块要求的编码信息，传送给手机模块发射出去。系统自成体系，和手机一样使用，只需SIM卡就可联网，简单实用。
1.2.2AT指令
AT指令是计算机和手机模块通信的专用指令，通过AT指令即可完成计算机和手机模块的相关操作，如短消息指令、GPRS指令等。AT指令集属于第3层的手机通信协议，其功能十分健全，通过PC机串口各类支持串口通信软件与手机模块通信，下达指令或上传信息，即可完成短消息的发送与接收。
1.2.3短消息编码
短消息编码是以PDU模式工作的。PDU模式表面上是一串ASCII码，由数字和字母组成。PDU串不仅包含可显示的消息本身，还包含很多其他信息，如SMS服务中心号码、目标号码、回复号码、编码方式和服务时间等。短消息编码由专用软件GSMMODEM测试软件VER1．0自动生成。
1.2.4短消息生成与发送
打开GSMMODEM测试软件VER1．0，软件初始界面见图1。如要发送短消息为“护理指导”，就可以在软件栏中输入电话号码和“护理指导”信息，由计算机自动生成AT格式下的编码信息，传送给手机模块发射出去。中文短信发送界面见图2。
（二）基于短信远程急诊护理的实施
定位室接到120急救电话，值班人员除及时安排出诊外，耐心询问报警人员关于患者的现场情况，并快速录入相关信息，由计算机自动生成相关急诊护理指导方法，并通过相关软件以手机短信方式发给报警人员，告诉报警人员，在医护人员到达前按照短信提示进行处理，同时，积极与现场人员保持联系，了解护理情况和患者情况，不断修正和指导，争取更好效果，为医护人员到来做好诊前护理和辅助工作，积极争取时间，拯救生命。
二、效果
我院急诊科近几年的急诊远程护理指导的开展，积累了许多宝贵经验，深受广大民众赞誉，取得了很好效果。典型案例如下。
（一）案例1
16岁学生溺水，同伴打120求救，离城20km。护理指导短信：①立即清理呼吸道，上提患者双足，按压腹部，排除体内水分；②双连线中点做胸外按压；③保暖；④头偏一侧，保持呼吸道通畅。结果20min急救车赶到，立即展开有效抢救，患者生还。
（二）案例2
山村一38岁农妇因夫妻吵架，喝农药乐果自杀，家属及时发现后求救，患者神志尚清楚。护理指导短信：①让其喝大量清水后催吐，以减少体内毒素；②清洗全身皮肤，更换衣物，防止毒素经皮肤吸收；③头偏一侧，保持呼吸道通畅。结果：由于及时按照护理指导短信采取了催吐等急救护理，患者喝的农药大部分吐出，有效减少毒素吸收，缩短疗程。
（三）案例3
一工人从楼顶坠落，自诉腰部疼痛难忍，打120求救。护理指导短信：①慢慢躺平，不可随意搬动；②硬板物体固定身体。急救人员赶到现场后，用铲式担架搬至救护车上，转运途中选择平坦的道路，减少颠簸。结果：患者系腰椎压缩性粉碎性骨折，因规范搬运有效降低脊髓再次受伤，减少了并发症，后期疗效良好。
（四）案例4
急诊科接治的患者多是突发性的急、危、重症患者，其医疗风险较大，是差错事故和医疗纠纷的好发地，一旦出现医疗差错和纠纷，法律不会因急诊工作的特殊性而给医护人员免责。在患者权益日益扩大的今天，急诊科作为医院的重点科室，在工作中要特别强调尊重患者的知情同意权，正确理解医疗事故的含义和医疗纠纷的处理原则，工作中所执行的每一项操作都要向患者解释清楚，征得患者同意和认可，不论工作多忙都要及时认真的书写好病历记录，尤其是应做好病情转归的记录，避免医疗纠纷发生时，医护人员处于被动。为防患于未然，以利于急救工作的开展，结合《医疗事故处理条例》和我院的急诊工作实际从笔者观点提出如下几点防范意见和应对措施。
1 明确工作职责和工作范围
根据工作性质制定各级工作人员的岗位职责，使医护人员做到职责分明、相互协调，确保医护工作的连续性、时间性、科学性、准确性，使急救工作在相对稳定的情况下能够随时接诊救治患者，达到急救工作组织严密，井然有序，真正做到人在其位，各负其责。
2 全科室管理制度，严格科室管理
（1）急诊工作首先要急患者所急，所有的抢救工作均要有相应的时间要求，工作中应特别强调时间的观念性，诸如医护人员的接诊时间、值班时间、抢救起止时间、治疗处置时间、留观后确诊时间、转入病房或转院时间、患者死亡时间等均要有准确的时间记录。（2）要求医师严格执行首诊负责制，及时书写门诊急诊病历，查体询问病史要仔细、全面、系统，对患者的任何蛛丝马迹都不能放过，对患者拒绝的检查、治疗、病情转轨情况要在病历上准确的做好记录，并请患者签字为证。（3）凡遇多发伤、跨科室的疾病或诊断未明确的患者，首诊医师应承担主要诊治责任，负责及时邀请有关科室会诊。对生命体征不稳，需转科的病员，必须先抢救，待生命体征平稳后再转入行相关科室，并做好转科记录。如需转院要电话通知相关医院做好抢救准备，必要时请医院派救护车急诊患者。
2.4 抢救工作应注意的问题 （1）医护人员对急诊患者的诊断、紧急处理、治疗护理要严肃认真、迅速及时、准确，以高度负责的态度和责任感执行救治；（2）抢救工作在遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师，汇报给医院负责人协助解决；（3）一切抢救记录均应书写准确、清晰、不能有涂改并详细注明执行时间和执行者；（4）各类急救药物的空瓶、输液空瓶、输血袋等均应集中存放，以便于统计查对，避免差错事故的发生；（5）抢救时医护人员要密确配合，执行口头医嘱时护士必须口述一遍医师确认后再执行，并及时记录在病历上，事后由医师记。
2.5 对留观患者应做到以下几点 （1）所有留观患者必须建立病历，主管医师应及时查看患者，做好病情变化的记录和处理经过。（2）护士要及时巡视病房，进行重点观察，对发现的病情变化及时汇报医师，协助医师处理，做好记录。（3）对要求离院的留观患者，分管医师要详细向患者说明注意事项和随诊时间，并请患者签字。
2.6 院前急救的处理 （1）在接到急救信号后需在5 min内出诊，出诊的医护人员要通过电话及时和患者联系，掌握患者的大体情况，在安慰患者的同时，可做出初步处理的决定；（2）到达现场后要根据患者的情况进行就地抢救和送往医院救治，遇有特殊情况要及时与医院急诊科联系；（3）对于自杀、他杀、交通事故等涉及法律问题的伤员，医护人员在积极救治的同时，要增强法制观念，提高警惕，及时通知110、122工作人员到达现场处理；（4）若系昏迷患者在积极救治的同时，需与陪送者共同检查其财物写好清单，至少有两人签字后由值班护士保存。
3 以预防为主，将防范措施纳入急诊管理中
（1）为确保急诊患者的就医安全，从患者到达就诊科或接到急救电话开始，医护人员就应树立为患者服务的急救意识，积极采取措施进行急救，防止差错事故的发生。（2）针对工作实际找出急诊科易发生差错事故的原因和薄弱环节，在日常工作中经常向医护人员敲警钟，不断增强医护人员的工作责任心。主任、护士长在排班时要注意新老搭配，充分调动医护人员的积极性，避免医护人员长期处于紧张疲劳状态而发生查错事故。（3）防范措施：充分发挥工作中把关者的积极性，科内要重点抓好差错好发人员、好发时间的管理，营造好的工作环境，做到工作分工协调“两不误，两促进”，在易发查错事故的时间段（中午、夜间、清晨）及时提醒医护人员注意工作质量，为防止各种遗忘性差错的发生，医护人员要自觉进行交接班前的自查，以便于及时发行问题进行纠正。
4 急诊工作中应讲究语言艺术的作用
（1）医护人员应尽可能的了解患者的第一需要，让急、危、重患者到院后有一种安全感，并能从医护人员的语言中得到安慰和鼓励，以更好地配合医生治疗。（2）医护人员对患者的病情不能乱加评论，不明白、不清楚的问题要及时请示上级医师，更不能在患者面前谈论有关治疗护理中的缺点和医护人员的作法，以免产生不利影响，造成患者的误解。（3）对某些失去理智的患者及家属，医护人员应以高度的同情心冷静的与其交谈，以宽容的态度稳定患者的情绪，多站在患者的角度解释问题使患者能够面对现实，积极配合治疗。（4）医护人员在回答患者的问题时一定要注意语言的审慎性，要实事求是，恰如其分地回答如：目前患者情况还比较好，但病情是一个复杂多变的过程，还要看以后的进展情况等，决不能信口开河、草率回答，而给医疗纠纷埋下隐患。
5 加强消毒隔离工作，防止院内感染的发生
（1）急诊科是病人集中的地方，也是病原微生物聚集的场所，如果医护人员在工作中不严格执行无菌技术操作规程，很易发生院内感染，引起医患纠纷。为此，医护人员进行的每一项操作都应做到操作前后洗手，必要时进行手的消毒，严格执行无菌操作原则和操作规程。（2）对急救物品均应注明消毒日期，定期进行消毒处理，消毒液及时检测更换，确保消毒灭菌效果。（3）对抢救室、处置室做到每日清洁消毒，每月进行空气培养，保证室内环境达标。
6 加强急救知识培训，避免技术性差错的发生
（1）有计划的组织医护人员学习急救知识，经常组织急救技术培训，尤其是最常见的气管插管、心肺复苏、电击除颤等以提高医护人员的业务水平和实际操作能力。（2）定期选派医护人员外出学习新的急救知识和技术，不断拓宽急救业务，提高急救水平。
（3）要加强医护人员工作责任心的培养，使他们养成良好的服务意识、自觉的慎独工作精神和技术操作能力，从而避免一些因责任心不强而造成的差错事故发生。
7 正确对待工作中出现的差错
对日常工作中出现的差错要及时总结讨论，既要分析客观原因，更要查找主观原因，总结经验教训，纠正薄弱环节，对有关当事人进行严惩，以引起医护人员的重视，防止类似事件的发生。医院和科室都要经常组织医护人员学习一些因微小差错引起纠纷的典型案例，在工作中引以为戒，一旦发生医疗事故，医护人员应冷静对待，及时采取措施，防止事故损害后果的扩大，同时汇报医院协助处理。
〔关键词〕急救；生命支持；医疗设备；质量控制；信息管理系统
急救类、生命支持类医疗设备是在紧急救治中所用到的医疗设备，包括多功能监护仪、呼吸机、输液泵、除颤仪等[1]。三级儿童医院评审标准（2011年版）别指出：对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态[2]。因此，加强对急救类、生命支持类医疗设备质量控制与安全管理，在一定程度上保障了全院临床科室正常的医疗工作和危重患者的救治任务，有效降低医疗风险。然而目前我院的医疗设备管理系统仍停留在固定资产或仓库管理上，其他包括设备维护维修、质量控制管理、不良事件监测等工作还依赖于手工登记记录，不利于查询和统计，无法高效的在医疗设备使用周期中对设备进行实时监管和质量控制管理。因此需要设计一套质控管理系统，采用信息化手段加强医疗设备质量控制与安全管理，保障急救类、生命支持类医疗设备随时处于待用状态。
1工作需求
急救类、生命支持类医疗设备的采购、验收、使用和报废全过程必须有章可循，在使用过程中通常伴随着质量控制、维护维修等环节。1.1质量控制我院设备质量控制采用内部自检为主、外送外请为辅的检测方式。现阶段我院设备质控管理人员定期对心电监护仪、除颤仪以及婴儿保暖箱等3类急救类、生命支持类设备的性能及参数进行监测，并根据监测结果配合负责该科室的维修工程师进行设备的维修校正。按照不同设备类型的风险评分，测试周期分为半年或1年。1.2维护维修各维修工程师应督促所负责的科室定期检查设备及其配套部件的完整性，对电池进行充电，开机试运行及调试，积极创造条件开展预防性维修保养，消除设备隐患，保障设备时刻处于完好、备用状态。对临床使用科室提出的设备维修申请，维修工程师及时予以响应和处理[3]，并在维修完毕后，在维修单上详细记录维修内容，若由厂家或院外工程师进行维修，需记录所用配件和总维修费用。对返修率高的医疗设备，维修工程师应及时汇报，以作为后期是否避免采购相同类型设备的参考依据。
2系统设计与实现
2.1系统架构设计。该系统采用B/S结构，利用JavaScript，MicrosoftVisualStudio2008，SQLServer2005，数据库管理系统软件等技术来设计开发。与传统的C/S结构相比，B/S结构有更多的优点：软件开发、维护与升级的成本较低；对前台客户机的要求不高；客户端只需要登录浏览器即可进行业务处理；提供一致的用户界面；具有很强的开放性；易于扩展。。2.2系统主要功能模块急救类、生命支持类医疗设备质控管理系统作为一个功能体系需要处理多项业务以满足工作需要，本系统最主要的模块包括设备管理、信息统计与查询、不良事件上报、应急调配、用户管理（图1）2.2.1设备管理。设备管理模块中包括设备信息、维修维护记录及质量控制记录3个子模块。该模块是整个质控管理系统的核心部分，在该模块下每个设备的名称将会通过绿色、黄色、红色的字体颜色显示，绿色表示设备合格、黄色表示需要设备检修后需重新检测、红色则表示该设备不合格暂停使用。（1）设备信息：设备信息模块中应包含设备的规格型号、制造厂家、购置日期、开始使用日期等信息，与本院原有的固定资产管理系统中的信息保持一致，以方便日后能通过系统连接，实现设备的相关信息的导入。对于高频呼吸机、多参数心电监护仪、输液泵等含有错误代码的急救类、生命支持类医疗设备，可将电子版维护保养手册纳入数据库中，当遇到设备故障时，临床科室及维修工程师可通过调阅文档对故障原因进行初步判断。（2）维修维护记录：用于记录急救类、生命支持类医疗设备日常的维修维护服务过程，与现用的服务报告单内容相一致，主要填写：设备初始状态、服务过程、注意事项等内容。通过电子化的手段对维修服务过程进行记录，相较现阶段的手工登记，有以下优点：方便信息最大程度的共享，在日后的维修过程中，遇到类似故障时，可查找此前的维修记录，更容易的排查出故障点，大大缩短维修时间；作为维修手册可供随时调阅，方便新入职的工程人员进行案例学习；根据常换配件，如多参数心电监护仪探头及袖带、呼吸机氧电池的使用周期，制定预防性维护工作计划，确保设备处于最佳工作状态；电子维修记录可以更直观地反映出设备的返修率，以作为日后采购同类型设备的依据及参考。（3）质量控制记录：在数据库中建立完整的质量控制记录台账，记录历次质控情况。急救类、生命支持类医疗设备的质量控制记录包含开始使用时、定期及不定期质量控制检测记录3个部分，记录内容包括使用科室、检测依据、检测设备、被检设备信息、检测数据、检测结论等。首先，开始使用时质量控制：在新采购的设备验收时，应由采购人员、维修工程师及厂家工程师在现场进行调试或性能检测，确保计量准确、防护安全、性能指标合格、运行正常后，方可交由科室使用；其次，定期质量控制：对于除颤仪、心电监护仪、保暖箱等急救类、生命支持类设备，由设备质量控制管理人员定期进行检定维护保养，同时在系统上标示质量状态并做好相关记录；最后，不定期质量控制：维修工程师在维修医疗设备后（包括送厂家维修后返回的医疗设备），对需要检测的设备应进行相关的性能检测和电气安全检查[4]。根据质量控制检测情况，组织设备科和质控人员定期检查，或根据设备使用情况不定期检查，发现疑似质量问题或不合格医疗设备应立即停止使用，报告维修组长安排维修工程师及时处理。通过一次或多次PDCA循环，最终保证设备性能良好[5]，能满足临床使用。2.2.2信息统计与查询。按照字段及字段限制提供急救类、生命支持类医疗设备信息、维修维护记录、质量控制记录等信息查询，生成查询文档及统计报表，更直观地反映仪器设备的待用状态。2.2.3不良事件上报。针对急救类、生命支持类医疗设备质量控制检测过程中发现的医疗器械不良事件及安全事件。，设备质量控制管理人员应本着可疑必报原则及时进行上报并填写完整的信息资料。设备科工程师将对临床科室上报的不良事件进行审核后直接转发至不良事件监测管理中心。2.2.4应急调配由设备科从本院各临床科室挑选出运行状况良好的急救类、生命支持类设备作为应急设备，在系统内生成应急设备一览表。当使用科室急救类、生命支持类设备在使用中损坏无其他备用设备或因紧急突发事件使科室患者突增，原有的设备无法满足急救需要时，临床科室可提出调配申请，出借科室在系统内填写设备调配情况登记表，以便设备科统计和掌握设备调配情况。2.2.5用户管理。系统管理员在系统后台可根据不同的临床科室创建登录用户，给予不同的浏览权限。在当前的临床科室下仅显示与科室相关的设备信息以便于临床科室的设备管理。
3讨论与总结
在当今计算机已全面覆盖的时代，对我院质控的信息化管理是非常必要的。急救类、生命支持类医疗设备质控管理系统将取代传统的手工记录和纸质档案，有效提高急救类、生命支持类医疗设备质量控制工作的规范化、智能化水平，贴合三级儿童医院评审标准（2011年版）中“建立医院应急调配机制，对用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态”的要求，保障医疗设备的正常运行[6]。由于该系统的使用者不仅仅是设备科的质控管理人员，还有临床科室的医疗设备管理人员，因此采用可视化的界面，简单的操作规则，有助于急救类、生命支持类医疗设备的质控信息的实时查看、调取。基于该系统的应用，也将使设备科质量控制管理人员能随时随地的上传及掌握医疗设备的质量信息，大大提高了工作效率。在未来，设备科还将积极与临床各科室对接，引进新的监测设备，逐步增加监测项目，争取对所有生命支持类设备实现重点监控，完善医疗设备质量控制体系。
［参考文献］
［1］赵自林.医院管理学-医学装备管理分册[M].2版.北京：人民卫生出版社，2011：6.
［2］中华人民共和国卫生部.三级儿童医院评审标准（2011年版）[EB/OL]./zwgk/wtwj/201304/b98329ec713a4e8d812b23a56d13f94f.shtml，2011-4-22.
［3］张晓东.浅谈医疗设备安全管理[J].医疗装备，2011，24(1)：53-54.
［4］刘锦初.医疗设备的全面质量控制管理实践[J].中国医疗设备，2010，25(7)：18-19.
［5］施燕群，彭顺银.对三级甲等医院评审标准中关于急救与生命支持系统装备的解析[J].中国医疗设备，2014，29(4)：107-108.
案例回放 患者蒋某因感冒到某乡镇卫生院输液，医生王某为其做青霉素皮试，皮试后，蒋某出现手脚发麻，呼吸困难、紫绀、血压下降、昏迷、肢体强直等症状，身体有严重不适反应。王某随即对蒋某进行抢救并拨打了“120”急救电话，最后，蒋某经抢救无效死亡。患者家属随即将乡镇卫生院诉至法院，要求医院赔偿医药费、丧葬费等4万余元。经尸检分析，患者死亡原因为青霉素过敏性休克。法院审理认为，患者是在青霉素皮试后产生过敏反应死亡，非输液过程中死亡。不属于医疗事故，医方不应承担赔偿责任。
分析 《临床药物手册》中规定：用药（青霉素）前务必先做青霉素皮试。
一般情况下，大多数患者在青霉素皮试时都不会发生过敏反应，是否会发生过敏反应是根据患者对青霉素的敏感程度决定的。但是每个人的“敏感度”目前在医学上还是个未知数。因此，为了保障患者安全，使用青霉素之前务必先做皮试。这是医方的法定义务，是不可逾越的法律界限，也是人所共知的医疗规范。因此，医方王某给患者做青霉素皮试合情合理。
《医疗事故处理条例》第2条规定：“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”因此，医疗事故的构成必须有“违法――带来过失――造成损害”的因果关系。本案王某的皮试行为符合法律规范。同时，《医疗事故条例》第33条规定，不属于医疗事故的情形有：“在医疗活动中由于患者体质特殊而发生医疗意外的；在现有医学科学技术条件下，发生无法预测或者不能防范的不良后果的。”可以看出本案患者死亡是属于“体质特殊”而发生的“医疗意外”，即无法预测、不能防范的不良后果。因此，本案不属于医疗事故。
同时，《侵权责任法》第60条规定：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：“医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务”。本案中，患者过敏反应发生后，医方随即对张某进行抢救并拨打了120急救电话，医方已经尽到合理的救治义务。所以，根据《侵权责任法》，本案医方也不应该承担任何赔偿。
然而在基层医疗机构，患者一旦出现医疗损害，医疗机构为了息事宁人往往“一赔了之”，助长了患方“多闹多赔”的不良社会风气。
临床实践中，在医方确实无过错的前提下，患方因体质特殊而出现无法预测的后果的情形不属于医疗事故，医方无过错的不应承担责任，但是医方行为有违背医疗常规和操作规范的，就要依据法律法规承担相应的赔偿责任。
作者提醒
如果医方的医疗行为确实无过错，就应当拿起法律武器维护自己正当权益。切莫无原则的与患方私了，无过错的赔偿只会浪费国家财产。
2006年，中国第一家针对国际学校户外教育项目的公司“中国攀岩”，把WMAI的课程引进到中国，中国地区负责人孙灵野当时作为学员也参与了那次课程，并从此后担任了WMAI 所有急救课程非正式的英译中的翻译。在配合教学的过程中，萌发了他学成讲师的念头。之后，孙灵野多次前往美国和加拿大学习，成为第一位华人领导及讲师。2011年至2013年，WMAI 的课程正式用全中文教学并集合中国背景针对中国学员。至今，WMAI 在中国已举办了60届培训，培训了近千人次的学员。
找到活着的命门
2010年，我第一次参加了国际野外医学协会（WMAI）的课程。之前作为户外培训从业人员，我曾经参加过中国红十字会的两天急救课程，为了进一步学习野外急救知识，也为参加美国登山向导培训做准备，我报名参加了WMAI在北京四天的WAFA课程，初步了解到一个野外急救的整体思路。那次课程，老师是来自加拿大的讲师和中国内地第一个WMAI认证的中文讲师孙灵野。
2013年初，得知WMAI要在阳朔开办为期三周的讲师课程，我立刻就确定了参加意向。经过这几年耳闻目睹和亲身经历的户外事故，我深刻感觉到自身及国内户外从业者对野外急救知识的匮乏。这是WMAI首次在北美以外地区举行的讲师培训课程，共有四位讲课老师：主讲老师是野外医疗协会的创始人David Johnson和资深讲师Fay Johnson，两位助理讲师兼翻译是来自台湾的林政翰和内地讲师孙灵野。被精挑细选来的14位同学来自，职业背景主要是医学及户外两大领域。三周的课程分为两个阶段：前两周是教授野外急救医学知识，第三周为教学技巧的学习。
野外医学急救课程是建立在“氧合”与“灌注”这两个最基本的生理学原则之上，针对偏远地区及成熟医疗环境不能到达的环境下的一套体系，围绕人体三大关键系统，通过病患评估系统（三个三角形），得到问题清单及处置方案，将混乱的情况变得较为有条理。一些基础的技能包括基础生命维持技能，也包括诸如失温、冷伤害、高海拔、雷电、毒素等环境医学，在偏远地区的如胸痛、腹痛、眼耳鼻喉等疾病的及时处置。
前几天的课程，由于我本身没什么医学背景，许多医学上的概念对我而言是陌生的，我只能一边努力记忆，一边以自身经历过的一些事故进行比照，通过学习的知识来分析当时该怎么做会更好，哪里做的不对。一天下来，脑袋中满满的。还好两位主讲老师的教学深入浅出，同时穿插一些实际案例，通过动手来帮助理解和记忆。DJ和Fay的讲课风格各异，但都有深厚的野外医学知识和大量的实践经验。DJ讲课和回答问题的出发点经常是从最本质的点上展开，Fay则具有更多的户外探险背景，曾经加入过K2峰和南迦帕尔巴特峰的探险，现在还是雪崩课程培训老师及居住地区救援队的成员，所以她讲课十分形象生动，模拟一些症状的情况惟妙惟肖，让我们对讲解的知识一下子有了深刻的理解。林政翰和孙灵野两位老师都是在美国完成了讲师课程和考核，参加了大量的教学实践，他们精准的翻译和补充讲解使大家极大地避免了语言沟通上的障碍。
实际操作与实际场景的演练贯穿整个课程。一些简单实用的技术，如脱臼的复位，经过讲解和练习，让大多数没有医学背景的同学感到豁然开朗。学员们在模拟实际情境的演练中通常分为两组，一组扮演伤患，一组作为救援者。救援者根据得到的场景信息和在现场了解到的实际伤患的情况，运用所学的知识进行处置；而扮演伤患的学员通过化装及症状形态的模拟，呈现出特定伤害和反应。这种演练，不但使救援者能练习和理解所学习到的知识，伤患的扮演者从另一个角度也对症状、判断和处置操作流程有一个很好的思考过程。这次学习，使我对器材也有了一个全新的认知。比如最为基本的急救医药包，针对某个特定的活动、什么器材和药品是最有用的、怎么正确熟练地使用，是急救包的关键。否则，携带的急救包只是具备形式上的安全感。
最后一周是讲课技巧的学习。通过前两周的技能学习，大家基本有了一个对野外医学课程教学感性的认知。老师们挑选一个野外医学主题的讲授，小型和大型演练的设计和实施，使大家逐步对野外医学课程的教学思路有了一个整体的概念。每一个阶段完成后，会进行一个集体反馈，同学和讲师对讲课人的优点和不足进行讨论。
每天课程结束前都会有一个个人小结，表述当天自己所学到的最为重要的一个点。这让每个人都对当天的内容有一个大致的梳理，也会从别人的见解中学习到很多知识。来自深圳急救中心的伟哥和虹姐是急救方面的专家，来自上海的外科医生曹医生是运动康复专家。他们所提出的问题及对一些概念的阐释，给予了其他同学极大的帮助。14位学员背景各异，每个人都从自身所熟悉的领域或之前的经历中提出一些具体的问题，往往会给予其他人启发性的帮助。每位同学在学习过程中也彰显出了不同的个性。曹医生的刨根问底，曾山同学跳跃性的思维，伟哥和虹姐总结性的问题，北京体育大学布和老师对教材的整理归纳，这些都使我受益匪浅。
三周课程转眼就结束了，我学习到了一套完整的野外医疗系统。WMAI的课程不是生硬地进行特定技能的训练，而是更为注重培养学员独立思考和操作的能力。使学员能够面对紧急情况，在理解操作规程后面的医学原则的基础上，运用一套完整的逻辑判断和实用的手段，第一时间对伤患实施处置，并做出风险评估。虽然距离实际熟练地掌握和使用还有不小的差距，但是我相信，随着相关培训课程在中国的推广，自身不断地学习和实践，自己也会逐渐深刻地理解和熟练地掌握野外救援这一系统，并且能够在实际情况中解决问题。而此次课程的14位同学，也会像星星之火，将所学及自身的经验通过各种形式在中国传播开来。最后感谢孙灵野老师通过近两年的沟通，让本次课程最终在国内得以实现。
打通任督二脉
如果要用一句话来形容这次培训，我会说“打通任督二脉”。如同我们所知，在野外不同于城市没有精密的仪器、大量人力与医院系统来对于患者急救，所以如何将理想环境转化到现实状态，便是野外医学的重点。DJ除了是WMAI的创始人外，同时也是急诊室医师，他的授课除了让WAMI课程的精髓传达给受训的讲师们之外，也藉由DJ的医学素养，让本次的讲师课程不单单是教授野外医学知识，也更深化了医学理论的素养。Fay在课程中则展现了不同于东方的教学技巧与思维，第一阶段的野外第一反应员的课程中，Fay采用不同的教案与方式来授课，由于第二阶段所衔接的为讲师培训，所以第一阶段的教学，实际上也是示范了不同的方式，如：讲义讲解、玩游戏、在做中学与技巧示范等不同方式，让受训学员可以有更多的视野来看“教学”这个议题，不单单只是传统的讲义讲解。
鲜少到内地受训与讲课的我，在本次培训中结识了许多第一线又顶尖的医疗与户外从业人员，课程中也因大家的脑力激荡，分享了工作过程中所遇见的案例，让课程不再只是单单的知识教学。加入WMAI的大家庭，身负推广野外急救与促进野外活动安全的重要责任才刚刚开始，而讲师之路的磨练也才开始。
Keep Going！ Face Any Challenge Anywhere！
思维是王牌
这次误打误撞参与WMAI在阳朔的讲师培训，在急救思维、培训方式、人生态度上给了我豁然开朗的感觉。我所在的深圳市急救中心一直致力于推广急救知识，在授课中我们会更多地注重心肺复苏等急救技术，WMAI的课程让我深深认识到思维是王牌。培训教授的就是一种思维，一种简单、实用、辨证的急救思维。伤患评估系统是整个课程的核心，简单的三个三角形，把急救现场的处置清晰地按照轻重缓急排列，头脑中对急救现场的判断就是清晰的，思维仿佛是骨架，而技术是一块块的肌肉，只有思维明确了，技术才能正确运用。
就如我们从小到大上学时一样，以往的急救培训往往是老师授课为主，有时会留有一部分时间进行操作。而WMAI的培训强调学生的学，以引发学生的自主思考和自主操作为主。从四天的WAFA课程到二十多天的讲师培训，和国内一天的急救普及培训相比，WMAI的课程时间很长，原因是对急救培训质量的要求，知道一件事和掌握一个技能之间是有区别的。野外急救技术对于在医疗资源缺乏的紧急情况下，是至关重要、可以救命的技术，必须是真正掌握的，而真正的掌握需要学员开动大脑去思考，开放双手去练习。印象最深的就是包扎的学习。在以往的教学中，会学习某个部位（比如下肢）骨折的标准包扎（利用标准装备的规定包扎）。而WMAI的学习，只简单告诉包扎的基本原则，就让大家利用一切可以利用的装备，自己选择部位去练习包扎，再一起按照原则一条条去对照、讲解，让学员印象深刻。就如小孙老师说的那样，WMAI的推广靠的是质量和口碑，质量是关键。
真实的模拟
“远离城市的乡村小道上，单车跟货车相撞，骑车人昏迷，货车引擎未熄前门无法打开，驾驶人没反应，副驾驶头破血流，加之天气恶劣，手机信号也很微弱，怎样对伤员救援成了救援小组的棘手任务……”这是WMAI课程中的一幕，最终骑车人被抢救后恢复意识，副驾驶却因颅脑外伤导致颅内压增高在还没来得及排除脊柱损伤前就晕倒了，而驾驶人因心跳停止抢救无效当场死亡。这样紧张刺激的教学内容贯穿培训课程始终，同学们每天既期待又胆战心惊地迎接新的挑战。模拟真实现场，大家都绷紧神经，在很短的时间内我们经历了各种复杂的野外事故。这就是WMAI培训，我们要做到冷静恰当地处理任何复杂医疗紧急现场。作为有相当急救经验及拥有不同机构急救证书的医生，这些事故现场依然让我倍感压力。有别于一般急救课程，在野外，天气、地形、资源、病情等因素都不断变化，经常要几小时甚至几天才能运送到医院，判断和处理需要不间断衡量和分析各种变数，及早做出预防和应变。还要考虑整个救援小组的资源和安全，考虑风险、利益权衡。
一般的急救教学机构教你如何处理问题，而WMAI提倡的是发现问题，创始人DJ有一句名言：“You can't fix if you don't see， whatever you don't see that can kill you！”，说的就是“你没看到的问题足以害死你。”有时救人一命的不一定是你的技术而是理念―这是本次课程让我体会最深刻的地方。WMAI为我们传递了一套独特又科学的急救理念，你要花时间体会才可以完全理解和消化，但你只要理解它就可以从容面对各种复杂情况，原来急救医学也可以那么简单。
David Johnson 野外医学之父
第一次知道David Johnson的名字，是在WMAI的2013年讲师招募的宣传页上。一位精神矍铄的男子，手指着你，给人的感觉是一个典型的美国人：外向、直接。真正与DJ的第一次接触是在北京，2013年11月，DJ和孙灵野老师在北京进行了一次WMAI的推广讲座。我帮助安排了场地。由于准备时间紧促，在进入场地前出现了一点小问题。在我们解决问题时，DJ在一旁静静地等待。DJ的个子不高，面容清瘦，一头银发，有一点点腼腆，跟我之前的印象有些不同。可当演讲开始后，DJ则焕发出严谨的专业性和强大的控制力，像磁石般紧紧地抓住了台下的听众。在随后的交流中，我了解到在近30年的培训生涯中，DJ的足迹遍及美国、加拿大、智利、巴西、德国、冰岛、澳洲、新西兰、肯尼亚、坦桑尼亚、中国、日本等十几个国家，丰富的人生阅历使他彰显出了一种沉稳而谦逊的气质。
转眼，阳朔的培训开始了。DJ和Fay在开课的前一晚才到达阳朔，第二天上午就神采奕奕地进入了课堂。在三周的课程中，DJ在讲课时并不完全按照PPT课件所展示的顺序，而是常常介绍最新的学科知识和观点，学员们则被他精辟的见解所吸引。尤其在回答同学们的问题时，他会从问题最根本的点上出发。对待医学方面的专业问题，会告知引用了哪项最新的研究，对待一些实际的案例，会清晰简洁地用逻辑关系来阐明观点。
在阳朔三周的培训结束后，两位老师又奔赴拉萨，对登山学校和登山队进行了三天的野外医学初级培训，我有幸作为翻译陪同他们一起去拉萨讲课。DJ为此专门针对高海拔登山的特点设计了课程，内容除了基本的病患评估系统外，还包括“高海拔环境对人的影响”、“冻伤及外伤的处理”等相关小专题。在课堂中，讲课风格则更为深入浅出，经常会确认所讲解的知识点是否所被大家理解然后才继续。虽然他希望多了解的自然和文化风情，但是更希望多一些时间能够为登山学校的学员们讲授野外急救的知识。在拉萨的三天中，两天半都是在讲课。他曾对我说，他的目的是努力将野外急救的知识传播给更多需要的人。
我在美国进行登山向导学习的时候，曾经跟随过一位老师，Tom Hagens，进行学习。他年近六旬，在训练过程中，所有的攀登路线都可以领攀，而他近40年的攀登经验，更是教学中的精华。在国内这几年的滑雪登山活动中，我有幸多次与韩国的滑雪登山教练柳汉奎先生一起工作。刚认识他时，他55岁，看上去却像四十多岁，在活动中，他一直身体力行，不止是技术，甚至体能很多时候也不输与年轻人。
像DJ、Tom、柳先生，他们可以真正称得上是户外领域内的专家。他们的年龄，在我们中国人的传统认识中已经到了老年，是该颐养天年的时候了，可他们却还充满活力地活跃在户外相关的领域中，自身依旧保持着对户外运动的热爱，更重要的是，他们在尽可能多地将自己的认知和经验教授给其他人，将自身对户外运动的热忱传递给其他人。
他们是值得尊敬的户外培训老师，他们将是我的目标。
OUTDOOR：您是何时开始从事野外医学救援的相关培训的，为什么会想到要做这件事情？
DJ：我从事野外医学救援的相关培训已经有三十多年的时间了，这些年以来，国际野外医学协会一直致力于从简单的辅助医疗到医疗急救护理的实践当中。在城市里可以实施的救援解决方案在偏远的野外地区却不一定适合，或者说难以做到。而且在野外，救援设施和人员护理经验都会相对匮乏。针对这样的情况，我们一直并将继续寻求更加可行的解决方案，让人们在野外的活动更加安全，发生事故的时候可以更迅速地寻找到合理的救援方案。这也正是我创立国际野外医学协会的初衷和最终目标。
OUTDOOR：您认为在户外活动过程中，遇到需要救援的突发状况时，救援人员最重要的素质是什么？
DJ：我想，作为一名合格的野外救援人员，一是要有准确而切合实际的判断能力，能够准确地区分哪些是确实紧急的情况哪些不是，还要判断能否处理，这就决定着这支正在进行户外活动的队伍是需要下撤还是可以继续留在野外。我们对于如何避免不必要的、拥有潜在危险的疏散很有兴趣，当然这有赖于相关的技术培训。另外，保护伤者避免由于野外环境极端因素引起的病情恶化，也是我们关注的方面――比如，高海拔的影响，下雨、雷电等极端天气或泥石流等自然灾害导致的各种恶劣情况等等。
OUTDOOR：野外医学救援培训的课程内容与通常的红十字急救培训相比，主要的差别是什么？
DJ：红十字会的急救培训是没有区分优先次序或者对处理的紧急程度进行分析的，那种培训更加侧重的是稳定伤者的情况，在把所有人送到医院或者至少是能够找来一名医生的这段时间内进行相应的处理。而我们的野外医疗急救培训的侧重点在于，如何去准确地判断谁真的需要紧急的帮助、谁不需要，首要判断的是运送伤者的紧急度，以及如何能够更好地利用你在野外所能找到的一切物资来解决问题，比如树枝、衣物、帐篷甚至登山杖等等。
OUTDOOR：您一定亲身经历过多次的野外救援行动，从中得到最重要的是什么？
DJ：我认为最重要的是，野外活动首先一定是要计划周全的，正确做好预防和准备工作，并且在发生紧急状况的时候能够尽可能早地介入，这些是防止疾病和伤害蔓延及恶化的最好方式。能够收获这些并且将这个理念传播给我的学生们，我感到非常幸运。
OUTDOOR：中国近些年各种户外运动都在迅速地发展，但相关的医疗救援体系还不够完善，您觉得我们最应该加强的是哪方面？
项目执行:上海交通大学医学院附属瑞金医院
上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科成立于1985年,是我国医院中最早成立的急诊科之一,瑞金医院急诊科不仅是卫生部全国院前急救培训中心临床基地,而且还是“上海百名跨世纪优秀学科带头人计划”中唯一的急诊医学专业学科带头人成员单位,并拥有上海市首个和唯一的急诊和危重病医学继续教育基地――“瑞金急诊医学沙龙”。在上海世博会期间,瑞金医院被指定为世博园区医疗定点医院,培养更多具备生命急救知识的世博会工作人员为游客保驾护航是瑞金医院的一大目标。
据了解,中国每年约有100万人发生猝死,心脏骤停复苏抢救成功率不到1%,然而,我们的邻国日本在爱知世博会期间,心跳骤停患者的急救成功率高达75%,远高于各个国际大都市6%的平均水平,因为在意外发生后,志愿者第一时间冲上去抢救,对患者进行心肺复苏,赢得了前3至5分钟的“黄金时间”。为此,瑞金医院在上海世博会前夕与美国心脏协会(AHA)签订协议,合作推广心血管急救培训项目,培训一支由各行各业人员组成的持证救护员队伍,以普及和提高我国普通市民的急救技能,从而挽救更多患者的生命。
培训迫在眉睫
世界卫生组织统计报告显示,心血管疾病已成为全世界成人死亡原因的第一位,同时触电、溺水等情况都有可能导致心跳骤停。每年中国有上百万人死于心血管疾病。发生心跳骤停后,患者的生存率只有5%。由于70-80%的心跳骤停发生在医院外,一个快速反应的院前急救体系将能够有效拯救患者生命,而急救者可能是家中的亲友,或是过路的陌生人。在欧美国家,平均每5人中就有一名持证的救护员,有85%的人愿意自费参加救护培训。这一系列数字向无疑向我们敲响警钟――心肺复苏抢救知识普及教育迫在眉睫。
2010年上海世博会预计将迎来超过7000万的参观者,届时,游客的人身安全必须纳入到保障的范围之内,上海市政府也提出应当有更多普通人掌握心肺复苏技巧,包括志愿者、安保人员、酒店服务人员等。随着名人猝死悲剧的不断发生,心血管疾病的危害性日渐受到公众关注,更多的普通市民也表达了成为持证救护员的强烈意愿。截至目前,全上海仅有瑞金医院的4名医师拥有AHA颁发的心肺复苏培训导师证,而瑞金医院在与AHA签约后,也成为了上海唯一拥有发证资格的单位。对于瑞金医院而言,无疑是一个绝好的推广心血管疾病急救项目的绝好时机。此外,瑞金医院拥有急诊急救医学专科医生25名和护士115名,其中90%医生具有硕士或博士学历,约50%医生曾在法国、美国、日本、荷兰等国学习深造,已形成一支“奉献、合作、进取”的中青年医师梯队。这为培训项目的顺利开展提供了有利的保障。可以说,瑞金医院开展的一系列急救课程不仅能够很好地体现保障国家盛会,造福百姓的社会责任感,而且还能有效地吸引媒体眼球,引发新一轮传播战。
传播救护理念
瑞金医院“心脏救护员”培训项目的目标主要为积极响应上海市政府和红十字会的号召,培养具有资质的急救培训员,普及急救知识,以实际行动迎接世博会的到来;鼓励各行各业市民参与到急救培训行动,让更多普通人掌握急救技能,从而在关键时刻能拯救他人;体现瑞金医院的专业性、领先性、公益性和社会责任感。
在普通市民的心目中,瑞金医院是一家老牌的,代表着一流医疗水准的三甲综合医院,但是,老百姓除了生病,一般是不愿意和医院打交道的。如何说服各行各业的人参与到由医院牵头举办的培训活动,是此次宣传的一个难题。此外,世博会的概念早已深入人心,但对于世博会的参与,除了做志愿者、参观者之外,还有何种形式呢?为此,本次培训意在向大众传播一个理念:成为一个合格的急救人员,在关键时刻也能做出特别的贡献。为此,瑞金医院策划了一系列活动方案:在学科年会上,向同行告知AHA培训计划,要求行业规范、知识更新,唤起同行对普及百姓急救技能的重视;合理利用社会新闻事件,如名人猝死事件,宣传掌握心肺复苏知识和技能的必要性和迫切性;组织急诊医生接受媒体采访,撰写科普文章;从邀请和普及起步,举办体验式、示范式课程,邀请媒体记者亲自参与培训,让记者感受到心肺复苏技能的可操作性;组织世博会相关工作人员的集中公开培训,以向全社会告知心肺复苏技能对保障世博医疗安全的重要性;跟踪报道培训的成绩和社会效应,吸引更多人加入。
由于全社会对心肺复苏急救意义的认知程度不同,瑞金医院在传播方案更注重多元性、有效性、持续性,而非规模性。从行业系统内的告知和邀请,到新闻媒体的参与和报道,以及最后的公众参与,使受众从被动知情到主动关心过渡,逐步认识并参与到这项培训活动中来。
社会普及教育
瑞金医院在预估了宣传效果后,2009年4月23日瑞金医院组织了第一次公开培训,邀请了卢湾区部分警署代表,社区医院医生、行业媒体记者参加。记者不仅可以现场感受培训的氛围,而且还能和学员及老师进行交流,获得直观的感受。通过媒体的报道,向公众告知:瑞金医院已经开始进行心肺复苏抢救知识培训,并且是目前国内唯一有此能力和资格的医院。
在媒体报道了第一次培训后,陆续有市民致电瑞金医院咨询参与培训的事宜,在短短半年之内,报名人数越来越多,且都是自愿报名付费。学员来自各行各业,包括导游、学生、健身教练、酒店员工、公务员、白领,甚至还有国际友人。在第一次举行正式的发证培训时,再度邀请媒体参与,并强调了AHA救护员在世博中可以发挥的作用,以及发达国家AHA持证者的高比例,从而传达了更多普通人获得AHA认证是大势所趋的理念。
2009年10月12日,正逢迎世博倒计时200天,瑞金医院在院内大草坪上,对200名来自上海公安高等专科学校的警员进行培训。上海著名主持人叶惠贤应邀主持此次培训,近20家媒体记者实地观摩。此举不仅进一步加强了人们对心肺复苏技巧重要性的认识,也受到了警校和世博安保部门的欢迎。在即将持续半年的世博会期间,若园区内发生游客心脏骤停事件,巡逻周围的安保人员有能力在在救护车到来之前赢得珍贵的抢救时间。
培训的持续开展和市民的良好反馈吸引了更多媒体的关注,由于AHA认证师资有限,名额有限,不能完全实现在世博会前向全社会普及的目标,所以瑞金医院急诊科联合上海教育电视台制作了100集系列宣传片,每集设定一个急救主题,由瑞金医院参演和教学,每周在电视台播放。专业培训和科普宣教相配合,深度和广度相结合,使受益面更大。
项目评估
在不到一年的时间内,瑞金医院进行了四轮公关活动,其中开展了三次公开培训(相当于新闻会),并根据项目推进跟进新闻报道。瑞金医院是目前上海唯一有资格组织培训并颁发AHA证书的机构,在项目推广期间,又有两位名急诊医师升级为AHA主任培训导师,导师资格增加了瑞金医院的培训实力,在医院同行中创行业风气之先。于是不仅有不少同行医生前来咨询考证,更有其他医院急诊医师开始重视对普通病人的宣教。就在培训开始后,上海教育电视台主动联系瑞金医院,策划百集急救知识系列片,该节目获得了较高的收视率,急诊科因此也接到不少市民的来电,积极要求自费参加培训。经过4个月的培训,瑞金医院已向合格学员发出100张执照,引起了广泛的社会反响:瑞金医院成为世博七家定点医疗机构,并在世博期间派驻医疗队驻扎在园区;来自外籍医院的美国医生主动联系瑞金医院,表示愿意在需要时无偿做培训师;一家保险公司提出,如果经济上有困难的市民需要学习,他们愿意承担学费;培训顺应了社会发展的需要,有与外方合资开设工厂的中方工作人员前来报名,称外方严格要求中方必须有一定数量员工掌握心肺复苏技巧,这也是保障安全生产的一部分。
在中国,急救技能普及面临着巨大空白,与发达国家相比有着极大的差距,因此虽然项目的推广是阶段性的,但是执行将在很长一段时间内继续持续下去,包括世博结束之后。
专家点评
瑞金医院世博“救生员”项目非常忠实地执行了健康传播的理念,奉献了一个健康传播领域的卓越实践案例。本案例成功的最主要因素应该落在以下几点。
日前，定居在美国马里兰州从事卫生慈善工作的表姐打电话告诉我一件事。我听了后，先是感到新鲜好奇，之后又陷入了沉思。事件的经过是这样的。
45岁的索特德是一名黑人无业者，生长在纽约贫民窟，今年初辗转到了马里兰州。由于找不到工作，他白天沿街乞讨，晚上就睡在临街屋檐下，得过且过。一天中午，索特德在穿越马路时，因闯红灯被迎面驶来的一辆轿车撞倒。索德特的颅骨受到重创，奄奄一息，被急救车送至马里兰州艾利科达医院抢救。
入院后，医生立即将索特德推进了手术室，为他实施紧急手术。在忙碌了6个多小时后，医生终于把索特德从死神的手里拽了回来。又经过近一个月的观察和治疗，索特德渐渐康复了。接下来的问题是，3万美元的医疗费究竟该由谁来支付7索特德是一名身无分文的乞丐，且在这次车祸中属于”咎由自取”，尽管他每个月有900美元的救济金，但也只能供他维系基本生活开支而已。 无奈之下，院方不得不向州卫生署报告此事。州卫生署得知这一情况后，立即派专员到医院核实情况。卫生署专员先到病房看望了索特德，问他什么时候可以出院。因为按照该市的法律，要求患病的乞丐出院必须征得本人同意，因为他们属于弱势群体，其意愿应得到特别的关注和尊重。若将其强行赶出医院，院方将遭到法律指控。当然，乞丐也不能把医院当作“疗养院”，一旦恢复健康，就应该尽快出院。否则一旦被查证是“老赖”，同样也会遭到指控。接着，卫生署专员查看并拷贝了院方抢救索特德的全部录像，确认院方在抢救这名乞丐时，没有任何怠慢，没有违背“生命至上”的庄严承诺。
由于州卫生署并没有为乞丐“买单”的支出项目，故只能向州慈善机构求援，请求其帮助解决这笔医疗费。不过，慈善机构断然拒绝了卫生署的请求，理由是慈善基金所资助的对象是那些没有自理能力，智力低下的残疾者，不包括像索特德这样神智清醒且身强力壮的乞丐。慈善费用的每一笔支出，必须经得起慈善资金捐献者委员会的定时审计。这样一来，州卫生署只得向州政府汇报。州长助理得知此事后，特意召开了议员会议，并播放了医院抢救乞丐的录像资料。议员们看了之后，纷纷赞赏医院“尊重生命、爱护生命”的举措，多数人投票同意动用政府的特别资金，解决了索特德的医疗费问题。
从“索特德”事件中，我深深体会到了“生命至上”的含义。生命对每个人而言，都只有一次。无论贫穷还是富有，生命权都应该得到尊重，在危急关头，“美元”暂且搁置一旁的做法，值得褒扬。当然，政府特别资金的意义亦不容忽视，否则医疗费用全由医院“埋单”，医院将不堪重负。
在我国，曾经发生过多起因交不起钱而被拒诊，甚至因得不到及时救治而死亡的案例。2005年8月，福建省一村民因车祸被送进某医院抢救，因差100多元钱而迟迟输不上“救命血”，结果于3个多小时后不治身亡：2006年9月成都一名大学生被“混混”刺伤，因无法及时交足医疗费，无法及时做手术，终因失血过多死亡……在这些事件中，医院成了众矢之的，背负了“见死不救”“医德沦丧”的种种骂名。其实，作为医院和当事医生，同样也是满腹委屈。万一患者无法偿还欠下的医疗费，医院就得承担下来，当事医生也脱不了干系。
值得庆幸的是，目前我国卫生部已有明确规定，急救欠费问题不能成为医院拒绝救治病人的理由。对需急诊抢救的患者要严格执行首诊负责制，要坚持先抢救、后缴费原则，坚决杜绝见死不救等违规违法行为。当然，若政府部门能加快建立突发公共卫生等事件救治任务的补偿政策，妥善解决医疗急救欠费问题，解除医院的后顾之忧，“见死不救”现象必将不复存在。
最近，卫生部公布了《老年人跌倒干预指南》，这个指南的目的是指导公众科学地帮扶老人，提出：“发现老年人跌倒，不要急于扶起，要分情况进行处理”。在美国，为什么很少会有这种困惑呢？
教育：立即补上急救课
伤害救助，需要最起码的救助技术。例如美国的跌倒救护，专业人员到来后，只要判断有一点点颈椎受伤的可能，就会先固定颈部，以防可能的截瘫。假如没有救助技术，很可能动比不动更糟。
很多国家的教育法律规定，成年前必须掌握基本急救知识，美国也不例外。美国幼儿教育的三分之一是儿童对危险的认知和规避：不要轻易成为他人的急救对象。小学就进行对他人急救的教育，除简单包扎外，还有专家作出细节指导，例如，如何在求救电话中说明所有必要信息；到中学阶段，已经正式学习外伤急救、心肺复苏和心脏除颤等技术。
急救是一门必修课，必须考试，成绩合格者可以拿到急救资格证书。在这样普遍教育的基础上，出现意外就不怕遇不到有急救资格的人。在美国，没有资格证书的人做某些需要技术的急救是违法的。
技术教育同时也兼顾了道德教育，它并非简单的技术指导，它有大量操练，就是把“冲上去救助”训练成人的本能。遇到紧急情况，受过训的人不但不会害怕或手足无措，还会像医生护士一样，把上前判断情况和作出处理认定为自己的本分。
在一些中国的救助案例中，大家感慨：老人倒下，很多人怎么只围观而不施援手，反倒会有外国人上前施救。其实，它反映的是双方教育的本质差别。中国几十年没有建立在常识基础上的以人为本教育，没有首先顾及青少年自我保护、顾及未来在社会上的个人生存能力和心理健康、顾及他们个人如何与社会接轨，如何得到自助和相互救助能力？
未来的社会健康，就在今天的孩子身上。美国坚持对每一个孩子，从幼儿园到高中，一步步地培育，就形成今天社会急救的普及。所以，卫生部出台急救指南固然是好事，可是，救助行为涉及类似医生护士的操作，需要长期反复的专业实战训练，靠阅读是远远不够的。
保障：个案后的制度安排
除了教育制度安排，还有社会救助网络的布局。路人急救毕竟是临时处理，关键还是尽早唤来专业救护和送医。美国无论城乡，基本都有专业救护网络，打救助电话叫来救护车的速度很快。不过，这种布局也是逐渐铺开的。美国在专业急救点没有延伸到的农村，一些地方政府机构如警察、消防等，都经过训练兼职急救和协助送医。在中国，救助网点的布置其实也可以通过立法迅速推行。
另一个社会救助的构架，是法律对公共场所的各种安全规范，尽可能把意外事故降到最低。很多老人受伤来自公共场所建筑、道路等的不安全。有了法律，受伤害者也有了责任者的依据。
几年前，美国新泽西州就有一起对华人的伤害赔偿。
事故发生在2006年新泽西州的蒙哥马利市，从华东理工大学退休的沈先生，在来美探亲期间，经常搭乘属市政府运送老年人的公车。有一次，下车时因残障升降机损坏，一名93岁坐轮椅的老人无法顺利下车。升降机已经坏了一段时间，期间都是由同车老人自发协助轮椅上下车，那天，71岁的沈教授也和同车老人一起上前协助，而驾驶员却坐在驾驶座上没动。
不料，在协助过程中，沈先生跌倒在水泥地上，颈椎两处骨折，造成高位截瘫，3个月后选择了回国。2008年，他虽是居住在中国的中国公民，仍委托美国律师向法院了蒙哥马利市的市政府：老人专车没有配备适当设备协助残障者，坏设备拖延修理，没有配备受过专门训练的驾驶员，驾驶员没有尽职协助，市政府忽略公共安全，违反了美国《残障者法案》。按美国法律，市政府看到自己显然要败诉，就达成庭外和解，同意向沈先生支付360万美元的赔偿，由政府投伤害保险的两个保险公司共同承担。
著名的南京“徐寿兰诉彭宇案”，据《三联生活周刊》报道，66岁的徐寿兰是在医院看到将要支付庞大医疗费用，才转而指称彭宇是撞她的肇事者。假设这是事实，这也涉及了背后的老人的医疗保险问题。美国曾是出了名的非全民医疗保险国家，也就是容许一些人选择不购买医疗保险。但是，即便没有全民医保时，美国的老人和低收入人群，也一直都在政府提供的医疗保险庇护下。
同时，任何急诊急救都不能因病人无法支付而不救。先把“徐寿兰诉彭宇案”这类案例的法律道德问题放在一边，看政府对老人的医疗支持是否尽到责任，看我们有没有“急症没钱也必须先救”的法律，看这样的法律是否事实执行，也可以避免“没钱治伤”引出诬陷他人的下下策。
法律：伤害赔偿是双刃剑
在美国，在意外事故发生的30天内，律师不得给受害者寄信兜售法律服务，也就是禁止所谓的“追逐救护车”。
美国在1930年就有过一个著名的搭乘伤害案件，被告皮特驾汽车失控撞向护栏，造成后座的科恩终身伤残，科恩因此诉皮特驾驶不当，求偿。此案一直上诉到联邦最高法院。最后原告败诉的原因，是确认汽车失控前被告突然发病昏迷。假如是不当驾驶，被告还是要承担法律责任。假如有法律规定，违章载人导致伤害和死亡，肇事者受法律制裁和赔偿，都是正常的。
当种种制度安排健全时，伤害可能锐减，急救发生的困扰也会锐减。但是，法律和制度是否能解决一切人与人之间的问题？显然是不能的，困扰依然会有。美国的伤害赔偿、民事诉讼的历史长，自然会出现很多这方面的问题。1995年，美国联邦最高法院以5∶4作出一项裁决，各州政府可以立法，对律师以拉生意骚扰伤害者及家属的过度恶劣行为加以限制。在意外事故发生的30天内，律师不得给受害者寄信兜售法律服务，也就是禁止所谓的“追逐救护车”，以保护哀伤民众。
当时公布了佛罗里达州的一项调查，仅这一个州，专职经办伤害的律师们，每年就发出70万封向顾客拉生意的信件。当时电邮不普及，还是通过邮局邮寄，其中40%是寄给意外事故受害人及其家属的。也就是说，伤害赔偿是一把双刃剑，它既在保护受害者的利益，也因为律师的利益驱动，在拼命推动索偿诉讼。
道德：对诬陷者反诉欺诈罪
再回到“徐寿兰诉彭宇案”，老人跌倒反诉救助者求偿，假如不是真的错认，实质已是个诬陷欺诈案。有些情况即使被揭穿，也可以说是认错人，但有些情况明显不可能错认。例如，自己摔倒不可能错认是汽车撞的。这种情况若发生在美国，很可能诬告者会被反诉欺诈罪。反诉的可能，也会减少一定数量的诬陷。
我记得一个最离谱的案子：两个小女孩给邻居送小饼干，为了带来惊喜，她们把饼干小盒放在门口，按了门铃就跑开了。结果，邻居老太太说，自己打开门没见人，因惊吓引发心脏不适，诉讼两个女孩的家长要求巨额赔偿。虽然最后她没胜诉，但估计这两个小女孩好心遭恶报受到的心理损伤，一定会伴随一生了。
美国人如何看待这样的事？绝大多数人会理解，在一个社会里，恶性事件必然会占一定比例，3亿人口，必有一定比例的人不诚实甚至有恶意，一般来说，并不影响自己的行为。但是，假如某类负面事情发生多了，必然会影响民众行为。
我自己习惯让人搭车，这在以前的美国非常普遍，后来看到搭车人的犯罪新闻，虽然还是会让人搭车，可确实多了一层防范和犹豫，同时也注意到，美国理所当然让人搭车的好风气已经被改变。
中国重新开始民事求偿的时间短，在逐渐发展成熟后，它的正面和负面效应都会成长，预计未来面临的过度求偿、欺诈求偿会更多。这是法律和道德的交汇点，对人性的两面要有充分估计。
关键词： 体育运动 运动性休克 社会学
1.前言
体育运动能够增强人的体质，促进人的健康，但是部分人群由于缺乏一些基本的、科学的、合理的运动常识，在运动中或运动后出现了伤害事故，运动性休克就是其中一种。运动性休克（Athletic Shock）是在特定的运动环境中，因受到各种不利因素的侵袭，而迅速出现循环系统及其他系统功能急剧下降的一种病理生理状态。［1］在高校举行的校运动会、体育达标考试过和平时的体育教学过程中，经常出现中、长跑学生到达终点后出现无力、恶心、面色苍白、四肢发冷，甚至昏厥倒地的运动性休克现象，严重者因处理不当甚至危及生命。发生运动性休克的因素是多方面的，我从社会学的角度分析大学生运动性休克的原因，为预防运动性休克的发生提供理论知识。
2.运动性休克发生的原因
我曾多次担任校运会裁判和公共体育教学工作，通过对发生在身边的案例和相关运动性休克的案例报告进行综合性分析后得知，在学校、体育教师、家长和学生中的任何一个方面的疏忽都有可能导致学生运动性休克的发生。
2.1学校的原因
由于学生缺乏相应的体育卫生知识，对于如何科学、合理地进行体育锻炼、训练和比赛就会很盲目，最终导致事故的发生。而学生所需要的体育卫生知识很大程度上取决于学校体育卫生知识的教育工作。另外，运动会期间的现场医务监督与急救工作不到位也为事故的发生埋下了隐患。
2.2体育教师的原因
学校体育卫生知识的传授者就是体育教师。体育教师体育卫生知识结构的不完善，缺乏基本的急救常识，那么对于学生所需的体育卫生知识的传授和现场救助工作将是空中楼阁。
2.3学生的原因
学生是运动性休克发生的主体，由于缺乏必要的体育卫生知识，在运动前如何进行准备活动、控制情绪，在运动中如何控制调整好呼吸节奏、跑速，在运动后如何进行放松等无法进行，势必会增加运动性休克发生的几率。
2.4家长的原因
许多学生家长生怕自己的孩子在升学、就业等方面受到影响，而隐瞒学生的健康情况、体质情况和以往的病史。另外，家长只重视学生的文化成绩而忽略了体育锻炼的益处，导致学生平时锻炼少，无运动兴趣，当进行剧烈运动时就容易发生意外，并且很疏忽安全教育，为学生上体育课和进行课外体育活动时埋下了安全隐患，这是不利于学生的健康和安全的。
3.结论与建议
通过对案例的分析得出了大学生运动性休克的社会学因素，学校、体育教师、家长和学生的全面、协调、共同的完善与提高才能更好地减少运动性休克的发生几率，减少一些不必要的麻烦。
3.1对学校的建议
首先，对学生和教师做好安全与科学锻炼身体的知识的教育与培训。普及开展现场救治基本知识与技能的培训工作。体育教师在体育理论课及平时向学生传授运动性休克的相关知识。第二，在每学期开学前向学生发放个人及家庭健康状况方面的调查表，对所有学生做调查。第三，对有条件的学校加强学生健康体检工作，不能把体检形式化。针对学生不同的体质健康状况，按照“循序渐进，区别对待”的教学原则，组织适当的体育活动。第四，对患有疾病等不适宜参加剧烈体育运动的学生群体特别关怀，建立起学生健康档案，让这部分特殊群体进入体育保健班，采取运动处方式的形式进行锻炼。第五，在开展运动会等运动比赛前一定要对参赛者进行严格的体检，未经过严格体检和没有训练基础的参赛者不应该参加长时间或高强度的运动比赛。最后，加强现场医务监督与急救工作，学校的相关部门制定好紧急事故处理预案，当出现紧急情况时能够启动紧急预案，为急救争取宝贵的时间。
3.2对体育教师的建议
首先，努力提高自身的体育卫生知识，向学生传授安全与科学锻炼身体的知识，在体育理论课及平时向学生传授运动性休克的相关知识。其次，在上体育课之前，对生病、身体不舒服的学生特殊处理，降低运动强度，或者让学生见习。根据不同年龄阶段的学生的身心发育特点，合理控制好运动强度，运动强度过大就会导致身体疲劳，给机体代谢造成负担，从而会影响身体正常的发育。再次，运动前做好充分的准备活动，合理安排教学内容和教学环境，并密切观察学生的情况，如出现精神不振，恶心，头晕，眼花，心慌气短等症状应及时停止运动并采取必要的措施减轻症状。最后，掌握必需的急救常识，并能够熟练操作胸外心脏按压和人工呼吸等方法。当有学生出现晕厥等情况时，采取必要的急救措施，并及时通知医疗部门。
3.3对学生的建议
首先，要树立安全与健康的观念。学习安全与科学锻炼身体的基本知识，当出现紧急情况时，能够对自己或他人进行及时的急救。其次，要向学校、体育教师说明自己及家族病史和现在的健康状况。在运动前，如有身体不适不能参加运动时，应及时向学校或教师报告。再次，当在运动中出现胸痛、胸闷、腹痛、晕厥、呼吸困难、心动过速、脸色苍白、头晕、恶心或呕吐等情况时，必须立刻停止运动，并采取必要的措施减轻症状。
3.4对学生家长的建议
对于家长来说，应该时刻关注自己孩子的身体健康，定期到医疗机构进行身体健康检查，一旦发现不能参加剧烈运动，就应及时告知孩子，进而让学校、体育教师了解孩子的病情，采取特殊处理。另外，对孩子进行安全健康教育，让孩子了解自己家族过去和现在的健康情况。平时应该有意识地让孩子多了解一些运动健康方面的知识，避免走入误区，因为很多孩子都很忽视保护自身健康的习惯。不要向孩子隐瞒家族病史和现在的健康情况，有些疾病会遗传到子女身上，而且是隐性的疾病，一旦发作则后果不堪设想。
