时间：2023-06-16 16:06:20
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇流行病学研究的基本方法，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
“一主三学”教学模式以学生自主学习为中心，围绕学生自主学习开展全面便捷的导学、助学和促学[3]（图1）。“一主三学”教学模式的理论基础是建构主义学习理论、主体性教育理论、综合性学习理论和教育信息技术理论。“一主”是学生自主学习，包括主动自学、小组互学和选择助学三个层次，分别体现了学生“自主、合作、探究”的学习方式。“三学”是在自主学习基础上教师的导学、助学好促学支持服务。在“一主三学”教学模式中，教学活动以学生的自主学习为中心，“导学”、“助学”和“促学”是教师提供的支持服务，它围绕学生自主学习而展开，并贯穿于教学全过程和教学各个环节。“导学”是基础，它对学生自主学习具有引导性；“助学”是关键，学生对助学各项支持服务具有选择性；“促学”是保证，是促进学生自主学习的基本手段，具有一定的强制性。只有“一主”和“三学”相互结合，互动交融，才能提高教育教学质量。“一主三学”教学模式的操作程序为目标导学——主动自学——小组互学——选择助学——评价促学五个环节。药物流行病学教学模式在实施“一主三学”过程中，将从临床药学专业定位、药物流行病学自身特点和临床药学专业药物流行病学教学模式三方面细化、深化、活化每一个操作程序。.
2.临床药学专业的正确定位
临床药学研究重点是药物合理应用，即安全、有效、经济、适当地使用药物；但临床工作中常是针对具体问题权衡利弊、寻求最佳平衡点[4]。临床药学专业的学生将来需针对临床药物应用展开广泛的研究，通过临床药物应用实践，促进合理用药；因此，临床药学是技术性很强的创新性活动。这一部分的“一主三学”以目标导学和评价促学为主，主动自学、小组互学和选择助学为辅。临床药学从临床的角度出发，以患者和药物使用环节为关注对象，促进药物的合理使用[5]。但药物使用受众多因素影响，所以临床药学必须科学严谨的分析鉴别药学与临床医学的研究方法和研究成果，并将其充分利用。在具体开展临床药学工作中，也需要在思路、方法及结果解释上运用药物流行病学对药学与临床医学的经验进行客观严谨地吸取。
3.充分理解药物流行病学的学科特点
流行病学是病因研究的一门工具学科，着眼于医学、药学科学研究的全面设计，在介绍基本理论和基本方法的基础上，侧重传达一种思维模式和研究思路。药物流行病学是流行病学的一个分支，预防医学、临床医学和临床药学都是药物流行病学创建的学科基础。临床医学和临床药学的工作从合理用药的角度，将研究对象确定为用药人群时，便自然进入了药物流行病学领域。目前，药物不良事件/不良反应日益受到关注，药物流行病学的作用也逐渐被重视[6]。药物流行病学的基本理论和基本方法与传统流行病学的相似，但有其特殊性和复杂性。药物流行病学需要调查、研究、评估人群中药物使用的源头、分布、利用和效果，其研究方法和数据来源有其特殊性；药物使用涉及到人的思维方式和选择因素，药物使用后疗效受用药剂量、用药次数、用药依从性、个体差异等多种因素影响，其结果分析有其复杂性。因此，临床药学专业的学生需要把握药物流行病学的学科特点，加强主动自学、小组互学和选择助学操作环节，着重掌握药物流行病学的基本原理和基本概念，理解药物流行病学在新药临床试验、检测药物不良反应或非预期作用、参与国家基本药物的遴选、调查药物利用情况、参与药物经济学研究、评价生命质量中的具体应用。
4.临床药学专业药物流行病学“一主三学”教学模式的思考
4.1学生能力的培养
临床药学专业的学习主体是学生，其能否成为合格的临床药师主要取决于是否学会终身学习，在校期间的一次性教育观念已难以适应医药信息量剧增的现实，因此，主动自学、小组互学和选择助学对学生能力培养的作用至关重要。临床药学专业学生能力的培养有赖于其对专业课程兴趣的提升，因此，药物流行病学的“导学”的作用不可忽视。目标导学的授课内容需要与专业结合，授课案例、习题均应贴近临床具体问题；在临床药物治疗过程中，引导学生利用药物流行病学知识解决专业问题，这将很好地调动学生学习的积极性。通过授课内容和授课案例的合理安排，学生可以自己重复或揭示临床药学某些专业领域的规律；通过临床药学科研实例的剖析，学生可以切实感受到药物流行病学在设计实验、收集资料、整理资料和分析资料中的重要作用；这些授课内容都是药物流行病学主动自学、小组互学和选择助学过程的灵活运用，加之教师的评价促学，可以进一步促进专业兴趣的提升和能力的培养。
4.2教师能力的提升
药物流行病学作为临床药学专业的基础学科，教学水平的提高很大程度上依赖于教师的综合能力，即提高目标导学和评价促学的水平。教师队伍建设是临床药学专业人才培养的前提和基础，药物流行病学的授课教师需要有扎实的药物流行病学基础及丰富的数据处理经验，并且需要不断完善知识结构，拓宽知识体系，重视开展真实世界研究，提升自身的理论修养和科研水平，同时需要加强对药物流行病学相关领域如医学统计学、循证医学、临床药物评价、科研方法等各个方面的认识，从宏观角度培养临床药学专业学生的综合能力[7-10]。
4.3实践教学的实施
药物流行病学的实践教学是巩固和强化理论课内容，培养和锻炼学生灵活运用统计学的基本原理、基本方法，解决临床药学问题的能力。目前国内的流行病学实践多以课后习题课和统计软件上机操作为主，尚未见药物流行病学的实践教学，我们结合流行病学实践，倾向于药物流行病学实践采用统计软件上机操作、网络操作及药物流行病学案例分析的形式开展。“一主三学”教学模式的作用在此过程中得以充分地体现。药物流行病学的实践教学、网络操作和案例分析可以通过目标导学，创建药物流行病学案例情景，将药物流行病学理论与临床药学实际紧密结合，让学生自觉进入主动自学状态，以小组互学展示相应的学习成果和经验，展开讨论和交流，培养学生独立分析问题的能力。药物流行病学的SPSS和SAS等统计软件上机操作和案例分析对于拓宽学生的视野是必不可少的，但软件分析无法对方法学适应性作出判断，分析方法选择的正确与否依赖于使用者对药物流行病学资料的了解程度和对统计分析方法的掌握程度，此时自由选择助学方式，参考教师支持服务和教师提供的学习资源解决相应的问题，可以加深学生对药物流行病学基本原理和方法的理解和掌握。教学结束环节由学生自我评价和教师总结评价，巩固强化学习成果，既可以调控“教”与“学”的过程，避免实践教学放任自流、失去控制，也可以激发学生使用新方法的积极性，降低遗忘率，提高其应对临床药学数据的分析能力，有利于临床药学工作的开展。
5.小结
关键词：预防医学 分子流行病学 教学 问卷调查
中图分类号：R18 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2015）09（a）-0154-03
Abstract：Objective To understand Molecular Epidemiology study situation in preventive medicine undergraduate and to provide the basis for reforming Molecular Epidemiology teaching. Methods 28 preventive medicine undergraduate were investigated for the problems related to Molecular Epidemiology through questionnaire， and statistical analysis of the survey results. Results 60.7% of the students liked molecular epidemiology course， 78.6% of the students thought the course of their study of molecular epidemiology helpful， 75.0% of student believe that the teaching results satisfactory， 85.7% of students reflected that statistical analysis of molecular epidemiological very difficult， 82.1% of the students thought polymorphism detection was the most difficult in practice course， 93.0% of the students hold a positive attitude of teachers’ ability， and 96.4% of the students satisfied with the professionalism of teachers. Conclusion Based on the survey results， we recommend that teachers focus on explaining the basic theory， research methods and statistical analysis during the teaching process， and open the corresponding experimental course content for the difficulties.
Key Words：Preventive medicine；Molecular Epidemiology；Teaching；Questionnaires
“分子流行病学”是传统流行病学与新兴的生物学技术，特别是分子生物学技术相结合而产生的一个新的流行病学分支，主要从分子水平阐明疾病发生、发展的规律及其影响因素，有效地解决传统流行病学遇到的一系列困难，使得疾病的预防及干预手段更加先进、有效[1]。目前，在我国高等医学院校《流行病学》的教学过程中“分子流行病学”部分一般仅安排2～4个学时来介绍，通常不会安排相应的实习内容。笔者对广东某高校近五届预防医学专业学生的调查发现，学生对“分子流行病学”的认识仅限于对其基本概念的了解，难于真正理解及掌握分子流行病学的研究方法，同时也制约了分子流行病学方法在公共卫生领域的应用。因此，我们在2009级预防专业的部分学生中实施了《流行病学》的教学改革，在完成传统教学任务的基础上，将“分子流行病学”作为一门课来单独讲授。该文就开展“分子流行病学”课程教学的实践过程及相关思考做一总结。
1 对象与方法
1.1 教学对象
选择某医学院2009级预防医学专业“生物统计方向”的学生为研究对象，该方向学生除了完成预防医学的其他专业课之外，还要学习“分子流行病学”课程。该方向共有学生28名。
1.2 教学内容安排及成绩考核
目前并没有适合本科教学的“分子流行病学”教材，我们采用由任课教师撰写的自编教材进行教学，共安排理论课24学时，实习课12学时，具体课程安排及学时分配见表1。
该门课的总评成绩由出勤情况、实验报告和卷面成绩三部分组成，其中出勤情况、实验报告占30%，卷面成绩占70%。
1.3 问卷调查
课程教学结束后，自行设计调查问卷，对学生进行问卷调查。问卷内容包括三个部分：对《分子流行病学》课程的总体印象调查；对教学内容及教学效果调查；对任课教师的评价。由于调查开始时，学生都已经到各实习单位实习，所以我们依托“天会调研宝”在线问卷调查平台，通过网络调查来完成，调查网址为：http：///answer/load/mol-epi。
2 结果
2.1 学生对《分子流行病学》课程的总体印象
“生物统计方向”的学生全部完成了本次调查，其中认为有必要开设这门课程的学生占67.9%（19/28），认为一般的有25.0%（7/28），没有必要者占7.1%（2/28）；认为《分子流行病学》课程对自己学习专业有帮助的占78.6%（22/28），选择一般的占21.4%（6/28），认为这门课对自己学习专业无帮助的为0；对这门课程有兴趣的学生占60.7%（17/28），认为一般的占35.7%（10/28），有1位同学选择无兴趣；通过这门课的学习，认为有收获的比例达78.6%（22/28），感觉一般的占21.4% （6/28），没有收获的为0。
2.2 教学效果满意度调查
对理论课及实习课的教学效果进行调查，结果发现对教学效果满意的学生占75.0%（21/28），认为教学效果一般的占21.4%（6/28），对教学效果不满意的仅有1人（3.6%）。对教学效果满意者平均成绩为73.8分，略高于选择教学效果一般或不满意者的平均成绩（68.6分）。
2.3 理论课教学内容难易程度调查
对“分子流行病学”课程各章节教学内容难易程度的调查结果见表2。在授课的6个章节中认为授课内容比较难的是“分子流行病学研究中的统计分析方法”部分，占85.7%（24/28），其次是“分子流行病学研究设计”67.8%（19/28）、“慢性病分子流行病学”57.2%（16/28）、“传染病分子流行病学”53.6%（15/28），而“分子生物学基础”与“分子流行病学概论”所占比例较低，分别仅占39.2%和28.6%。
2.4 实习课教学内容难易程度调查
对“分子流行病学”课程的实习教学内容难易程度的调查结果见表3。有82.1%（23/28）的学生认为“实习三：基因多态性检测”的内容比较难，其次是“实：DNA提取”53.6%（15/28）和“实习一：PCR扩增”35.7%（10/28）。
2.5 对任课教师的评价
调查学生对任课教师的教学能力和学术水平的看法，结果发现绝大多数同学对任课教师教学能力和学术水平是肯定的93.0%（26/28），其中选择非常好的占39.1%（11/28），选择较好的占53.6%（15/28），只有2人选择一般；调查学生对任课教师的敬业精神是否满意，结果发现几乎所有同学对任课教师的敬业精神是满意的96.4%（27/28），选择非常满意的占67.9%%（19/28），仅有1人认为一般，没有不满意的选择。
3 讨论及教学改革建议
为了培养新公共卫生形势下符合社会需求的公卫人才，我们将“分子流行病学”从《流行病学》中分离出来，作为一门独立课程来讲授，本身也是对预防医学专业课程进行教学改革的尝试，这一举措在预防医学专业本科生教学安排上尚属首次。由于目前没有适合本科生教学的“分子流行病学”教材，我们组织任课教师精心制定教学计划、编写教学大纲和安排教学内容。尽管我们前期做了大量的准备工作，并且按计划完成了既定教学任务，但是学生对这门课的印象如何？教学安排是否合适、学习效果怎样？对任课教师的评价如何等问题我们并不清楚，这也正是本次调查的目的所在。
该次调查发现，虽然大部分学生对“分子流行病学”课程教学的总体认识是持肯定态度的：认为对学习专业有帮助、有收获的占78.6%，认为有必要开设这门课的学生占67.9%，但是这一结果比我们预想的要低，而选择对这门课有兴趣的学生比例更低仅占60.7%，可见在激发学生的学习兴趣和学习热情方面，我们做得还不够，这也是将来需要着重解决的问题之一。
中图分类号 R18 文献标识码 A 文章编号 1005-2720(2009)36-1892-03
摘要 目的研究新发传染病的流行特征，为控制新发传染病流行提供公共卫生管理策略。方法利用人畜禽共患传染病流行病学研究结果探讨控制新发传染病策略。结果虽然禽和人的流感病毒表面有差异，但猪的病毒结构介于禽和人之间，如果在猪体内发生这样的交换基因片段而成为病毒“混合器”，由猪感染人的可能性则大大增加。因此更应注重猪流感的流行病研究工作。结论重视传染病流行病学研究是抵御传染病肆虐的关键和有效措施
关键词 新发传染病；流行病学；禽、猪流感
流行病学是“研究疾病在人群中的分布状况以及其影响因素，并制订和评价预防、控制和消灭疾病及促进健康的政策与措施”的科学，在社会公共卫生中所起的作用十分巨大。如果流行病学发展长期滞后，势必威胁到社会公共卫生安全。本文从禽、猪流感的流行病学研究结果谈传染病流行病学研究的重要意义。
1 目前两种主要传染病流行病学研究结果
1.1 禽流感流行病学研究结果 禽流感流行病学研究可分为两个阶段，第一阶段是1997年以前，禽流感的流行病学主要限于禽类流行病学的研究，主要的研究结论：(1)禽流感在家禽中以鸡和火鸡的易感性最高，其次是珍珠鸡、野鸟和孔雀。鸭、鹅及其他水禽类的易感性较差，多为隐性感染或带毒。鸽子自然发病鸡分离到的病毒人工接种鸭、鹅、鸽子等，不易造成人工感染。(2)在禽流感的流行过程中，带毒的候鸟作为载体将其作世界性传播。鸭群在其病毒传播中同样也扮演着重要角色。经研究发现，鸭群的流感病毒感染均为无症状型，虽肠道感染很普遍，尤其是幼鸭，但流感病毒对鸭群本身并不造成损害。(3)感染禽也可成为水平传染源，病禽可以从呼吸道、消化道和眼结膜排出病毒，其感染方式包括与易感禽的直接接触及易感禽与各种污染物的接触。第二阶段的研究是1997年香港发生禽流感事件至今，因首次从人体内分离到高致病性禽流感病毒，使得禽流感的流行病学范围发生了很大的变化。人们对禽流感流行病学的研究从原来单纯禽类的流行病学研究扩大到人和其他哺乳动物的流行病学研究领域。1997年5月香港首次出现H5N1型AIV直接感染人致病的事件。1997年12月至1998年10月郭元吉等从我国华南／华中地区患流感的人群中分离到5株H9N2亚型流感病毒。1999年在香港从人身上分离出2株H9N2亚型流感病毒，首次表明了AIV在自然状态下与人的严重疾病有关，赋予了AIV全新的公共卫生意义。1997年2004年短短的几年间，禽流感出现了3个对人类致病的流感亚型(H5，H7和H9)，使对人类致病的流感亚型增加N6个(包括原来的H1，H2，H3)。尤其是在不到10年的时间里出现了3个对人类致病的禽流感亚型，这使得人们不得不对禽流感病毒“另眼相看”。如今，世界各国已经开始进行禽流感尤其是高致病性禽流感对人类致病性的流行病学研究工作。目前这方面工作的研究结论包括：(1)患病的活禽是高致病性禽流感的主要传染源，一些禽类产品(包括鸡蛋)能够感染禽流感病毒，但尚没有足够的证据表明禽类产品能直接传染禽流感；(2)高致病性禽流感的主要传播途径是通过感染的动物(主要是禽类)传染给人，尚未发现人与人之间传播的病例；(3)成人和儿童均可以被感染，也无性别差异，但有迹象表明，12岁以下儿童容易被感染。
1.2 猪流感流行病学研究概况 猪流感和禽流感、人流感一样，是一种最常见的反复发作的病毒性传染病，广泛流行与猪群中的主要有H1N1，H3N2亚型。H1N1亚型引起的猪流感已经有近百年的历史。目前H5N1亚型禽流感并已经具备感染人的能力，且致人死亡，致死率高达70％，虽然目前尚没有持续地人传人的证据，但是存在短的、10期FEATURE主题策划以死亡为终止的传染链。猪流感一直是猪群中难以根除的呼吸道疾病之一。近年，猪群中除了常见的经典型H1N1、类禽型H1N1和类人型H3N2流感病毒引起的猪流感外，由重组病毒H1N2、H1N7、H3N6引起的猪流感也时有报道。1998年，美国卡罗莱纳洲、明尼苏达洲、爱荷华洲和德克萨斯洲接种了H1N1猪流感疫苗的4个猪场暴发了严重的猪流感，研究表明，其病原为H3N2人一猪双重组病毒株和人一猪一禽三重组病毒株，母猪发病严重，有3％～4％的母猪出现流产，产仔率降低5％～10％，断奶前仔猪死亡率高达4％～5％；23个洲的4382份血清样品中抗三重组病毒株抗体阳性率为20.5％，抗经典H1N1猪流感病毒抗体阳性率为28.3％；到1999年，从俄克拉荷马洲、伊利诺斯洲、科罗拉多洲、威斯康星洲及北卡罗莱纳洲又分离出三重组H3N2猪流感病毒，血清学调查结果表明，该病毒引起的猪流感几乎遍及整个美国，由此说明，该病毒对猪有很好的适应性并很快在猪群中传播开。1999年，普遍流行于水鸟中的H4N6禽流感病毒(AIV)，首次从北美中东部安大略湖自然感染的猪体中分离到，1999年中国香港报道从猪群中分离到4株H9N2亚型流感病毒。哈尔滨兽医研究所从收集和送检的样品中分离并初步鉴定了猪流感病毒若干株，其中确定为禽源A型流感病毒的分离株包括有H9N2等亚型毒株，其余为H1和H3亚型毒株。还有其他多家实验室也从国内不同地方发生呼吸道感染的猪群中，分离到类似亚型禽流感病毒。高致病性禽流感病毒感染猪，这已经被研究人员由猪体内分离到H5N1猪流感病毒而得到证实。2005年5月印度尼西亚证实从猪体内分离出了H5N1亚型禽流感病毒。禽流感病毒和人类流感病毒在猪宿主体内混合重组产生一种新型的、致命的、能够在人与人之间传播的菌株仅仅是一个时间问题。
2 重视传染病流行病学研究共同抵御传染病肆虐
2.1 目前的研究现状 近年来发生在国内的几次大型突发公共卫生事件中(如SARS，人们看到了一些与现代医学极不相称的现象。如在病因研究中的程序混乱，不遵守病因推断的基本原则；疫情的诊断、治疗技术的设计、研究和评价缺乏科学性；防护器材的落后和紧缺；传染源、传播途径的追踪方法原始；大规模预防消毒存在盲目实施等。这些现象的结果不但造成具体工作的失误，效率低下，环境污染和生态系统失衡的后遗症，还充分暴露出流行病学研究工作的散乱，以及与实际应用不接轨的事实。这种现状如不及时纠正，将很可能干扰卫生部门应对突发公共卫生事件的反应速度和措施的有效性。从流行病学的角度，应该在出现突发公共卫生事件时做好高水平的基础性流行病学研究工作，加强对基层工作人员流行病学基础知识和基本技能的培养，那么，当SARS、禽流感一类的新发传染病发生时，如果能在基层流行病研究单位的工作中发现其在一定地区爆发，则卫生部门可以集中研究这个地区的共同传播途径或者共同传染源，以及确定疾病潜伏期等具体问题，从而科学地认识疾病的危险性，不至于
造成疾病的流行。而如果基层研究单位意识不到这是一次爆发，就无法意识到疾病的危险程度，疾病很可能在短时间内迅速越过爆发区域，甚至跨过国界、洲界而形成大范围流行。可见重视基层传染病流行病学研究可有效提高公共卫生管理水平，有效控制和抵御传染病的流行和肆虐。
2.2 新发传染病给公共卫生管理的启迪 近年，SARS的威胁过去之后。在太平洋的东海岸，美国爆发了人感染猴痘(猴天花)；在与我国隔海相望的日本，新型霍乱弧菌0139，已经造成了多人感染……；一系列卫生安全事件的发生正在考验着中国的流行病学预防工作防线。同时，乙肝、霍乱、麻疹、流行性脑膜炎、高血压、冠心病、糖尿病……一系列多发病在我国仍然处于高发病率阶段，也正挑战着我国的流行病学研究工作。对基层流行病学人员的素质提出了更高的要求，而一些缺少专业知识和培训『的基层流行病学研究人员却不能完全胜任这项工作，整个流行病学界出现了一种力不从心的状态。而禽流感进化速度的加快，对哺乳动物造成威胁，最近在东南亚爆发的高致病性禽流感，已蔓延全球多个国家和地区，引起了国际粮农组织、世界卫生组织和世界各国的高度关注。而猪既能感染人类流感病毒，又能感染禽类流感病毒。虽然禽和人的流感病毒表面有差异，但猪的病毒结构介于禽和人之间，如果在猪体内发生这样的交换基因片段而成为病毒“混合器”，由猪感染人的可能性则大大增加。因此更应注重猪流感的流行病研究工作。越来越多的资料表明，猪作为流感病毒的混合器，在流感病毒跨种属屏障传播给新宿主的过程中，发挥着重要作用。只有把病毒消灭在动物这个环节上，人类才能真正感到安全。预防猪流感不仅对畜牧业的健康发展具有重要意义，而且对全球的公共卫生安全具有战略意义。虽然禽和人的流感病毒表面有差异，但猪的病毒结构介于禽和人之间，如果在猪体内发生这样的交换基因片段而成为病毒“混合器”，由猪感染人的可能性则大大增加。因此更应注重猪流感的流行病研究工作。我们对猪流感的监测工作需要进一步重视和加强，预防新的人流感暴发的关键点可能在于猪群的控制，切断流感病毒沿禽类一猪一人这一链条循环传播的路径，做好人猪、禽的相互隔离和猪群监测。因此政府以及各级部门组织，要采取切实措施从资金上、政策上、科研力度以及其他方面来重视、加强猪流感的监测，监视猪流感的发生与流行状况，最好能够防止猪流感的兴风作浪，从而确保民族健康和人类的公共卫生安全。
[关键词] 标准化建设；临床流行病学；教学效果；研究生教育
[中图分类号] G642 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2014）02（c）-0131-03
Preliminary discussion of three-year teaching effect of epidemiology of phD graduates in a military college under the standard mode of education
SAI Xiaoyong1，2 TIAN Ou2 ZHANG Shitao3
1.Institute of Geriatrics， General Hospital of PLA， Beijing 100853， China； 2.Standard Office， General Hospital of PLA， Beijing 100853， China； 3.Medical Department， General Hospital of PLA， Beijing 100853， China
[Abstract] Objective To investigate the teaching effects of etiology of Clinical Epidemiology in grade 2008， 2009， 2010 graduates in General Hospital of PLA （"our hospital" for short） under the background of standardized construction in hospital， in order to provide basis for the construction of future standard teaching system. Methods Before and after the class， the same questionnaire included 10 items were investigated among grade 2008， 2009， 2010 graduates in our hospital. The correct rate was analyzed. Results There were 10 questions include in the questionnaire. Before the class， the correct rates of "relative risk" was lowest in grade 2008， and raised in grade 2009 and 2010； the correct rates of "odds ratio" was lowest in grade 2009， and raised in grade 2010； there were statistically significant differences in the two questions among different grades （P < 0.05）. After the class， the correct rates of "case control study" were descended in three years； the correct rates of "relative risk" were highest in grade 2009 and lowest in grade 2010； the correct rates of "confounding" were ascended in three years； the correct rates of "odds ratio"， "cohort study" were highest in grade 2008 and lowest in grade 2009； the differences were all statistically significant （P < 0.05）. After the class， the total scores in grade 2008 and 2009 were ascended than before the class （P < 0.05）. Compared with grade 2008， scores of grade 2010 significantly reduced before the class （P < 0.05）. After the class， scores were descended year by year in the three grades （P < 0.05）. Conclusion "Confounding"， "relative risk"， "odds ratio" and "causation of disease" are difficult areas in teaching. The teaching innovation needs improvement focus on different teaching difficulty and key content.
[Key words] Standard system； Clinical epidemiology； Teaching effect； Graduate education
总医院（以下简称“我院”）自实施标准化建设以来，各项工作均朝向标准化、规范化和制度化有序进行。为进一步推进标准化教学改革，为教学改革提供历史参考依据，有效构建新型的标准化研究生教学模式，本研究对我院2008、2009、2010级博士生临床流行病学连续3年的病因学大课的授课效果进行了回顾性分析。临床流行病学是预防医学的主干课程，掌握其理论知识和方法是医学生从事科研活动的基本功[1]。它是一门方法学，逻辑性强[2]，因而选择流行病学的病因学大课进行分析。
1 对象与方法
1.1 对象
选择我院2008、2009、2010级连续3年全体修临床流行病学学分的博士研究生为调查对象，共发放调查问卷431份，其中，2008级博士生141人，完成126人，2009级博士生140人，完成135人，2010级博士生150人，完成125人。问卷完整有效者共386份，总有效率为89.6%。
1.2 方法
授课前后采用统一的答卷对调查对象进行调查。内容包括姓名、专业、学号及10道判断题，错误判0分，正确判1分，记录总分。双人核查，对比查错。
10个问题分别为：问题1：病例对照研究属于描述性研究。问题2：RR值又叫暴露比值比，是关联强度指标之一。问题3：病例对照研究属回顾性研究，按暴露与否分为两组。问题4：混杂因素与研究因素和疾病都有关联。问题5：配比因素越多，研究越容易进行。问题6：只要OR值>1，就可认为暴露因素与疾病有关联强度。问题7：病例对照研究回忆偏倚不能避免。问题8：队列研究可确定病因。问题9：队列研究论证强度在流行病学研究设计中最高。问题10：队列研究论按暴露与否分为两组，可计算暴露人年数。
1.3 统计学方法
采用Epi data 3.0进行数据建库，双人核查。采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 单项分
上课前：问题2正确率以2008级最低（15.1%），2009、2010级较前上升；问题6题3个年级正确率以2009级最低（53.3%），2010级最高（74.4%）；差异有统计学意义（P < 0.05）；其他题目课前正确率基本持平，差异无统计学意义（P > 0.05）。上课后：问题1正确率3个年级分布呈下降趋势（98.4%、91.9%、81.6%）；问题2正确率3个年级中2009级最高（74.8%），2010级最低（40.8%）；问题4题正确率3个年级呈上升趋势（60.3%、77.8%、79.2%），问题6、9正确率3个年级以2008年最高（92.9%、84.1%）、2009年最低（57.0%、57.8%），差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
2.2 总分
2008、2009级授课前后总分比较，差异有统计学意义（P < 0.05），授课后正确率上升。2010级授课前后总分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。3个年级授课前总分比较，差异有统计学意义（P < 0.05），2010级总分略低。3个年级授课后总分比较，差异有统计学意义（P < 0.05），且呈逐年下降趋势。见表2。
表2 2008～2010级博士研究生病因学研究
授课前后判断题总分比较（分，x±s）
注：与2008级比较，P < 0.05；与2009级比较，*P < 0.05
3 讨论
如何进行教学改革一直以来是医学研究生教育的核心问题，我院自2011年实施标准化建院以来，逐步加强医院研究生教育工作。但如何进行标准化教学改革缺乏依据，国内还没有发现相关研究证据，尚属空白领域。作为临床科研方法学的一门核心课程，临床流行病学在医学研究生科研工作中的地位和作用不断提升，但出现了总课时数少、高质量授课教员少、课程安排欠合理、广大学员想听的课听不到的现象，因而本研究组针对该课程过去3年的授课效果进行了回顾性调查和分析。
调查发现，授课前后，学员问题2、6正确率差异均有统计学意义。在上课前，第2题3个年级正确率均在30%以下，且2008级学员正确率最低（15.1%）；上课后，3个年级正确率均有所上升，但2008级上升至65.9%。第2题主要考查的是“暴露”这一基本概念，可能说明2008级大部分学员在上课前对这个概念缺乏认识，带着疑问去听讲，所以课堂上对此关注程度较高，听课效果较好[3-4]。问题6，2008级学员授课后正确率上升，2009级学员持平，2010级授课后正确率有所下降。第6题错误主要由于考查对象对“OR值”的含义不清，同样也是考查“暴露”这一基本概念。说明这是病因授课的难点。
上课后，问题1考查的是“病例对照研究”的特点。2008级和2009级学员的正确率较高，而2010级学员正确率仅为81.6%，说明其对病因学的基本概念没有掌握。问题4，3个年级正确率在60.3%～79.2%之间，2008级学员此题在授课前后正确率无明显差异，其考查的是“混杂”的概念，说明在授课后2008级学员其基本概念的定义仍不够明确。问题9考查的是“队列研究”这个概念，2009级和2010级近一半学员回答错误，仍是对病因学的基本研究方法没有掌握。
在以往的教学[5]中仅要求学生从已收集整理好的资料中计算各暴露水平的RR、OR值，并简单回答这些指标的含义和意义，然而看来并没有取得良好的教学效果。在今后的授课中，通过重点讲授，应使学生了解其基本概念，并要求学生讨论它们之间的异同点，通过讨论问题，学生能把所学知识与教学内容融为一体，既巩固了所学知识，又突出了教学重点[6]。
标准化教学改革中，应将尝试加入更多实践性内容[7]。学生在教师的指导下，按照相关研究的原理和方法如病例对照研究和队列研究等，利用课堂或课后时间去查阅文献资料，自行设计一个相关的研究方案和技术路线，然后教师实验课堂上进行点评。这样不仅使学生掌握了研究原理、目的、方法和设计要求，还需要学生有较强的自主学习和独立思考能力，在不断对所要结果的选择、否定、选择中设计好自己的研究方案。同时，根据授课效果对教学内容做以调整，增加科研设计与统计分析常见错误的案例分析，提高学生学以致用的能力，达到研究生课程教学的基本目的[8]。
总体上，2008级和2009级学员上课后的问题回答正确率均较上课前明显提高。但2010级上课前后问题回答正确率提高不明显，可能与授课教师强调重点内容不同有关。上课前2010级总分数略低于2008级和2009级，上课后其总分数明显低于其他年级。学员课堂注意力不够集中、课堂气氛不够活跃和课前预习课后复习准备不够充分等原因可能影响了该年级博士生的授课效果。在今后的标准化教学改革过程中，适时课堂提问及随堂小测验有可能是提高学员互动的有效方法。
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【关键词】 风疹；爆发流行；调查分析
风疹的危害不仅仅是发热、局部有红肿、疼痛、触痛及渗出、淋巴结肿大。更严重的是它可引起炎、脑膜炎、关节炎、血小板减少性紫癜等。其发病与流行不但干扰人们的正常工作、学习和生活，而且影响身体健康，增加了社会和家庭的经济负担，2010年11月18日～12月13日，禄劝县乌蒙乡施宽小学相继出现发热、局部有红肿、疼痛、触痛、渗出及皮疹等症状的41名学生。根据上级要求开展深入流行病学调查，并经采取综合干预措施取得迅速控制疫情的明显效果。现将情况分析报告如下。
1 材料和方法
1.1 材料 材料来自本法定疫情报告系统，以及乡村、学校的现场流行病学调查资料。
1.2 方法 采用统一的现场流行病学调查表，对疑似患者以及密切接触者逐个进行调查，并采用性流行病学方法整理与统计分析。
2 结果
2.1 基本情况 施宽村委会有18个自然村，人口2653人，有532户，六岁以下儿童242人，设小学1所，在校学生178人，教职员工10人，一至五年级均设1个班，其中一年级35人，二年级33人、三年级36人，四年级34人，五年级40。发病情况主要为小学五年级以下人群，没有见成年人等其他年龄组人群发病。
首发病人4例于2010年10月18日出现，学校动员发病学生在家治疗，未将情况向卫生院及教育主管部门报告。由于疫情报告不及时，贻误了及时扑灭疫情的最佳时机。曾有2例患者在乡村医生处就诊，乡医也未作传染病登记和报告，直至有病例到乡卫生院就诊才由乡疾控专干报告疫情。
2.2 临床症状 患者有发热、局部有红肿、疼痛、触痛及渗出、淋巴结肿大等共同表现，与流行性风疹的临床症状和体征相似。经乡村医生或卫生院治疗，病人已痊愈，无并发症和死亡病例。
2.3 流行特征
2.3.1 罹患率10月18日～11月21日，共有病人41例，发病率为15.4‰（41/2653），其中在校学生发病36例，罹患率为20.2%（36/178）。
2.3.2 时间分布 最早出现的病人是2010年10月18日，有4例，末例在11月21日，高峰在10月28～11月10日，共发病28例，占总病例数的68.2%（28/41）。
2.3.3 地区分布 病例分布于13个自然村，其中36例在学校发病，占87.8%（36/41），老房子村2例，占4.8%（2/41），三家村3例，占7.3%（3/41）。
2.3.4 性别、年龄分布 病例中男26人，女15人，性别比例1.73:1。小学生病例中男26人，女10人。发病年龄在4～10岁之间，年龄最小4岁，最大10岁，其中4岁、7岁、8岁各4人，6岁、10岁各2人，5岁21人，9岁4人，以5岁组占病例数最多。
2.3.5 年级分布情况 小学生的罹患率为20.2%（36/178）;分布于一年级20人，占48.7%（20/41），二年级12人，占29.2%（12/41），三年级2人，占4.8%（2/41）四年级3人，占7.3%（3/41）。
2.3.6 在校与非在校情况 病例中学龄前儿童5人，占病例数12.1%（5/41），在校学生36人，占病例数87.8%（36/41），在学校与非在校发病情况差异有显著性（χ2=0.036，P
2.3.7 免疫状况41名患者中只有2人有注射过风疹疫苗，其余均无注射风疹疫苗史。
2.4 疫情处理 接到疫情报告后，乡卫生院立即组织疫情调查处理小组赶赴现场，并在当地村卫生所防疫人员的协助下开展现场流行病学调查和对疫情进行了处置，通过以下综合性干预措施，疫情很快得到控制。①患者立即遣送卫生院隔离治疗。②指导学校搞好卫生，加强教室、学生宿舍通风换气，采用过氧乙酸溶液喷撒、食醋熏蒸消毒空气。③对未发病又无流行性风疹疫苗接种史儿童补种风疹相关疫苗。④加强疫情监测，强化学生健康状况监控，建立健全的疫情报告制度，做到早发现、早诊断、早隔离、早治疗。
3 讨论
本次的发热、局部有红肿、疼痛、触痛及渗出、淋巴结肿大等为主要症状的疾病，经流行病学调查，结合临床症状，综合分析认定本起疫情为流行性风疹爆发流行。风疹主要侵犯5岁以下儿童，禄劝县乌蒙乡此起疫情只在小学低年龄组发生，与文献记载基本一致。在41例患者中，只有2例有免疫史，因此，免疫空白人群累积是该次爆发流行的主要原因。
这表明学校疫情管理存在庇漏，需要加强监督管理和对学校的传染病知识防治宣传，做到疫情早发现、早报告、早隔离治疗。
风疹疫苗接种是预防和控制流行性风疹疫情最经济而有效的手段。必须加大麻腮风三联疫苗的预防接种，以提高人群整体免疫水平，杜绝类似的疫情发生。
参考文献
【摘要】目的 分析滑县2009-2011年手足口病的流行病学和临床特征，为制定合理的防治措施提供科学依据。方法 采用描述性流行病学方法对儿童手足口病病例、个案调查表以及肠道病毒核酸检测结果等相关资料进行分析。结果 2009-2011年共报告手足口病1195例;发病有明显的季节性，3月份开始上升，至4月份达高峰；男性867例，女性328例，男女之比为2.64：1；以5岁以下幼儿为主(1157例，占96.82%)，其中1～2岁幼儿手足口病的发病率最高(537.38/10万)；4岁及以下儿童占重症病例的91.42%。病例以散居儿童为主，占97.07%。结论 滑县手足口病的流行有明显的性别、年龄、季节差异，散居儿童是手足口病预防控制的重点人群。
【关键词】 手足口病；流行病学
手足口病是由多种肠道病毒引起的的常见传染病，以婴幼儿为主，该病具有传染性强、在短时间内可造成较大范围的流行、疫情控制难度大等特点。因此，对滑县2009-2011年手足口病监测资料进行流行病学分析，掌握疫情动态，为手足口病的预防控制措施的制订提供依据，达到更好地预防和控制手足口病的目的。
1 材料和方法
1.1 资料来源 资料来源于2009-2011年滑县医疗机构通过国家疾病监测信息管理系统上报的传染病报告卡和病例流行病学调查资料；人口资料来自滑县统计局。
1.2 方法 从国家疾病报告管理信息系统中将2009-2011年滑县手足口病网络直报信息导出数据库，采用描述流行病学方法进行分析。
2 结果
2.1 一般情况:滑县2009-2011年共报告手足口病1195例，报告年发病率为17.10/10万～43.37/10万。报告重症病例70例，占总病例数的5.86%，死亡3例，病死率2.50‰。
2.2 流行病学特征
2.2.1 时间分布 :滑县2009-2011年手足口病发病时间分布见图1。
2.2.2 性别年龄分布:滑县2009-2011年手足口病性别分布见表1。
2.2.3 职业分布:滑县2009-2011年手足口病发病人群以幼儿为主，散居儿童1160例，占97.07%；托幼儿童22例，占1.84%；学生11例，占0.92%；农民3例，占0.25%。
2.2.4 地区分布: 全县22个乡镇均有手足口病病例报告。报告最多的为城关镇，其次为道口镇、和白道口镇，占总报告病例数的28.37%（339/1195）。
2.3 病例分类:2009-2011年手足口病病例报告临床诊断1130例,实验室诊断65例，其中EV71阳性41例， CoxA16阳性8例，占12.31%，其它肠道病毒感染16例，占24.61%。普通病例1125例，占94.14%，重症病例70例，占5.86%。滑县2009-2011年手足口病重症病例年龄、性别分布见表2。
3 讨论
滑县2009-2011年手足口病疫情从3月份开始上升至4-5月份达高峰，呈明显的夏季发病特征，与其他城市调查结果报道相同［1］。发病人群以幼儿为主，发病主要集中在5岁以下儿童，1～3岁儿童发病最多，占81.42%，散居儿童多于托幼儿童，可能与婴幼儿自身免疫力低下，主要受到看护人的生活条件、卫生习惯等影响［2］。男女性别比为2.64∶ 1，男孩喜好运动，接触密切频繁，传染的机会大［3］。重症病例大多为4岁及以下儿童，占91.43%，其中≤2岁幼儿占70.00%以上，这与Chen KT等［4］研究结果一致。全县22个乡镇均有病例发生，地区分布略有不同，城关镇、道口镇发病数相对较多，可能与其地处县级所在地，人口密度高，外来流动人口聚集，以及疫情报告质量有关［5］。手足口病是由肠道病毒引起的传染病，引发手足口病的肠道病毒有20多种（型），其中EV71和CoxA16最为常见。2009-2011年滑县手足口病标本病毒核酸检测结果显示手足口病患儿病原体以EV71为主占63.08%，与石平等监测结果基本一致［6］；但值得注意的是，2009-2010年CoxA16阳性标本仅1例，占1.54%，而在2011年则上升至10.77%。有研究表明，EV71和CoxA16的感染会在手足口病病例中交替出现［7-8］。通过加强手足口病病原体的检测，关注各时期流行病原体的变化对采取合理的预防措施和临床诊断具有十分重要的意义。
综上所述，滑县手足口病的发病率处于较高的水平，散发仍是其主要的流行形式，且具有明显的地域、季节和人群流行特征，早期病原学检测可明确诊断。由于该病传播途径复杂、传染性极强，且对婴幼儿的健康危害极大，应采取早发现、早诊断、早治疗的综合处理措施。同时应广泛开展健康教育，提高家长及幼托机构教师对手足口病的认识。医疗机构应及时识别及救治重症病例，减少死亡。
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1.社区干预试验中的伦理学问题
社区干预试验是一种在社区范围基础上加人干预措施的试验，它以人群作为整体进行实验观察，常用于评价某种预防措施或方法的效果。
1.1 知情同意原则知情同意原则是医学伦理学的基本原则之一。干预措施实施之前必须向预的人群充分阐明研究的目的、方法、步骤以及干预可能产生的结果，使其对干预措施有清楚的了解和认识，以取得他们的支持和配合，激发他们的自愿参与意识，获得较好的干预效果。绝不能强人所难，任何强加于研究对象而又不告知其试验的事实及可能结果，甚至采取欺骗和隐瞒的手段来达到研究目的的做法都违背了知情同意原则，是一种不道德的行为。
1.2 有利与无伤原则干预措施对预人群应该是有利的，应尽量避免干预措施给人群带来有害的影响。这就要求干预措施必须在科学依据的指导下进行，应该有足够的理论或实践依据表明干预措施对人群是有益的，并以科学的、周密的和可靠的研究设计为前提。当然，任何诊疗手段或措施都有可能对研究对象产生不同程度的损伤。因此，这里的有利与无伤原则实际上是要寻求一种最优化原则，即以最小的损伤为代价获取最大的收益。所以，对于干预措施的利弊应有足够的估计并提出有效的预防弊端的方法，如果某项干预措施的有利作用与伤害作用均衡或难以确定其利弊关系时，则应该谨慎从事。总之要做到干预措施的安全和有效性。
1.3公正与公益原则社区干预试验涉及的人群广泛而复杂，社区中的每个对象都应该有同等的接受或拒绝干预的权力，而不应该以研究者的主观意愿决定干预措施的实施对象。此外，干预措施应遵循公益原则，实验后的结果应使公众普遍受益，即应该一切从人群的健康和利益出发，从当前的卫生资源及存在的重大卫生问题出发，努力追求最好的社会效益和最大的经济效益。
2.临床试验中的伦理学问题
临床试验是以病人作为研究对象的试验，属于流行病学实验的范畴，其目的是检验和评价某种药物或治疗方法的治疗效果，事实上就是一种涉及人体的试验。因此，极有可能存在一般人体实验所具有的某些伦理学问题。1964年第18届世界医学大会上通过的《赫尔辛基宣言》阐述了在人体实验中应遵守的道德准则，对医务卫生工作者从事包括以人体作为试验对象的生物医学研究起到了指导作用。
2.1知情同意原则知情同意是人体实验中受试者的一项最基本的权利。《赫尔辛基宣言》指出除非受试者已被说服同意参加，对在实验工作进行过程中所遇风险或出现偶然性事故是可预报的情况有所了解。否则，参加这项研究计划的医药卫生工作者就应弃权。”这就要求实验前使受试者清楚地了解试验目的、方法、过程及试验中可能遇到的危险或后果，甚至包括试验所致损害的赔偿及其治疗方法，并签订受试者知情同意书。如果受试者因年幼或病情严重而没有能力签订同意书可由其监护人或人代签。即使如此，受试者仍拥有中途退出试验的权力，而不应因此影响其原来的治疗措施的执行。
2.2 有利无伤原则即维护受试者利益的原则。《赫尔辛基宣言》指出科学研究的正义性服从于他或她的完整，这个原则必须永远受到重视。”研究者所采取的试验措施必须是对受试者有利的，实验过程中要有充分的安全措施，保证受试者身体上与精神上受到的不良影响减少到最低限度。实验过程中如査明或发现研究因素有可能给受试者造成损害，则应及时停止试验。
2.3 科学性原则所谓科学性原则是指试验前应该进行严密的实验设计，符合普遍认可的科学原理，并以充分的科学的动物实验结果作为依据，同时对受试者要有周密的医学监护和对意外事故的应急措施。《赫尔辛基宣言》明确规定包括以人作为受实验者的生物医学科学研究工作，必须符合普遍认可的科学原理，应该建立在足以胜任地履行实验室任务和动物实验的基础上；并且，对于有关的科学文献，要有详尽的了解。”一种缺乏科学性、有效性和可行性的临床试验无异于随意将人体当作实验品的非人道行为；同样，未经严格动物实验就直接实施临床试验更是一种对研究对象极不负责任的不道德行为。况且，由于人体与动物之间不可避免地存在种属差异，一种新的药物虽然已经过多次动物实验，仍有可能在人体试验中产生不同的作用。倘若不经过小范围的临床试验，而贸然将其直接广泛地应用于临床，势必给人类带来极大的损失和严重的灾难。历史上有很多这样的教训。如美国在1937年将用二甘醇配制的磺胺酏直接用于临床，结果导致353人发生急性中毒而至肾功能衰竭，其中107人死亡。另外还有大家熟知的反应停药物中毒，都是未做动物实验而产生灾难性后果的例子。此外，还有做了动物实验而未做人体实验的例子。1942年美国西部军营中由于接种黄热病疫苗而引起传染性肝炎流行，但之前已通过动物实验表明不会引起肝炎，原因是多种动物对肝炎病毒不敏感，所以未能发现问题。另外如国内曾盛行一时的“鸡血疗法”、西欧的“反应停”事件都使广大群众深受其害。因此，动物实验绝不能代替人体实验，只有经过严格的动物实验及临床试验验证确实无害而且有益于人类疾病的治疗时，才被认为可以正式推广应用。
2.4 安慰剂的使用问题在严格的临床试验设计过程中，应遵循的两个极为重要的原则是双盲法和安慰剂的使用，其目的是为了消除病人主观感知和心理作用对试验结果的影响，以客观地反映药物或治疗方法的治疗效果。
双盲法是临床评定疗效时常用的观察方法，即指受试者和观察者均不知道受试者所试何种药物。这种情形表面上似乎与知情同意原则相矛盾，但从保护病人、维护更大范围人群的根本利益上说又是不相矛盾的。另外，为了解决上述问题，有学者提出可采用1979年Zelen提出的临床分组方案，即Zelen设计。首先将合格受试者随机分为两个大组，第一大组不征求患者意见而直接给予常规疗法（A组），第二大组则征求受试者意见，让他们自己在常规疗法与新疗法两者中选择，选择用常规疗法者为B组，选择新疗法者为C组。Zelen设计既可比较新疗法（C)和常规疗法（A+B)间的差异，又可比较常规疗法A与B之间的差异，进而评价心理因素对疔效的影响，较好地解决了知情同意与双盲法之间的矛盾。
安慰剂是一种外表形态与所试药物相似，但不含药物有效成分的中性制剂。使用安慰剂对照可以保证对照组保持其固有的特征，从而清楚地看出处理因素的作用。但是，在危重病人和病情发展变化较快的患者中使用安慰剂显然存在伦理学问题。因此.安慰剂的使用应严格掌握适应症，不宜将重症、危症病人作为安慰剂对照。所研究的疾病应是目前尚无特效治疗或有明显自愈趋势，而病情又相对稳定，短时间内不治疗对预后无明显影响的疾病。凡不符合上述条件者，则不宜采用安慰剂对照。若两组的效果已达到统计学显著性意义，则可终止安慰剂的使用，当受试者的利益与科学研究发生冲突时，应以病人的健康为重。
总之，在进行临床试验时应遵循目的性、科学性、知情同意、维护病人根本利益等伦理学原则。
3.现场调査研究中的伦理学问题
流行病学以人群作为研究对象，现场调査是重要的流行病学研究方法之一，是获得准确、真实的科研资料的重要途径，是保障研究质量的重要前提。现场调查中常存在如下伦理学问题。
3.1知情同意原则在某些情况下，为了保证现场调查研究的质量，避免某些社会心理因素对被试者的干扰，以便获得真实可靠的原始资料，研究者不得不将真实的研究目的隐藏起来，这就产生了欺骗问题。研究者应当正确看待和恰当处理这种“欺骗”问题。首先，课题所研究的问题应对保护人民健康有重大意义，即具有较髙的研究价值。其次，这种“欺骗”的目的必须只是为了获得真实的资料，而不应对被调查者的身心健康产生有害的影响，并应将其他无损于资料真实性的事实尽可能告知被调查者。同时，为了避免不必要的麻烦，应尽力取得被调查者单位领导及组织的理解和积极配合，这样才能在不违背知情同意原则的情况下获得更真实可靠的研究资料。
3.2 保密原则流行病学现场调查的目的就是要尽可能详尽地获得调查对象的个人资料，这样才能保证研究结果的可靠性，这就必然涉及到被调查者的隐私问题。尤其是向被调查者询问诸如性知识、性行为等敏感问题以及个人婚姻、家庭状况等问题时，很可能由于被调査者的刻意掩饰而使研究的事实被歪曲，这就要求研究者遵守科学研究的保密原则。首先，应向被调查者充分说明研究的目的、内容和意义，使其解除不必要的思想顾虑。其次，在与被调査者交流的过程中，应持和蔼、热情、坦诚的态度，以取得其信任。同时，可采用一定的技术措施如无记名问答的形式，并向被调査者言明将对其姓名及个人身份进行保密。这样既避免了对隐私的侵犯，又保证了所获信息的可靠性。
4.队列研究中的伦理学问题
队列研究将特定人群分为暴露与非暴露于某因素两组，追踪观察一段时间，比较两组人群中某病的发病率或死亡率的差异，以检验暴露因素与疾病之间的因果联系。显而易见，队列研究所选择的起始人群并未患所研究的疾病，若研究肆意或强行将研究人群暴露于某病的可疑病因来研究疾病的病因学则是极不道德的。因为大多数暴露因素都具有一定的危害性，这就违背了有利与无伤原则。而在现实生活中，有时候人们已不自觉地暴露于许多潜在的危险因素之中，如吸烟、饮酒和职业接触等。前苏联核能废料泄露后附近的居民即可能暴露于相应的危险因素，通过队列研究即可达到探寻这些危险因素的有害作用的目的。因此，在进行队列研究时，暴露的分配与确定应遵循相应的道德准则，绝不能为了达到研究目的而人为地使研究人群暴露于危险因素之中。
（一）教学方法
采用传统教学与情境教学相结合的方式进行流行病学理论和实践的教学。1.集体备课，包括传统流行病学理论教学的安排、情境教学内容选择、方案制订、课时确定等，尤其是知识点的选择、情境的设置以及知识点与情境的融合。2.传统理论教学，在情境教学之前，先进行传统流行病学理论的教学，让学生先了解各种流行病学方法的原理和应用等。3.情境模拟教学，根据既定教学方案，选择传染病暴发调查、慢性病预防控制、突发公共卫生事件处置等3个内容进行情境模拟教学，共计15个学时。上课时采用多种情境融合：①图画再现情境，如SARS暴发期间的照片及视频、不明原因疾病发生时群众受访的视频等，主要用来渲染一种来势汹涌、大众恐慌的感觉。②表演体会情境，主要是角色扮演，事先选择十几个学生现场模拟患者或周围群众，描述个人感受或陈述事件经过。③语言描述情境，在图画和表演情境进行的同时，教师辅以语言描述，提高感知的效应，也有利于学生能进入特定的情境之中。4.教师引导与提问，教师通过语言描述情境进行引导的同时，适时提出问题，让学生扮演“流行病学专家”，应对现场遇到的问题，探寻疾病或事件发生的原因。对于既往讲授的流行病学理论，教师可以适当的给些启发或提示，以增强其利用理论解决问题的能力。5.学生讨论与发言，学生根据教师的问题，积极进行讨论与发言，鼓励学生提出不同看法。教师也可参与到学生的讨论之中，引导其讨论的方向，并对个别疑问进行解释或说明。6.归纳总结，教师根据学生的发言，适时点评，同时基于理论联系实际，将情境中的问题与流行病学理论结合，进行横向和纵向的阐述，使得学生切实体会如何解决现场问题。
（二）教学效果评估
在情境教学后，以无记名的方式进行问卷调查，了解学生对情境教学方式的评价。同时组织相关教师根据教学大纲进行命题，题型与以往一样，力求与去年流行病学考试难易相当。根据考试成绩，分别比较两届学生的总分和流行病学应用题型的得分，并采用成组资料的t检验进行统计学分析。
二、结果
（一）不同教学方式学生成绩的比较
情境教学组学生期末成绩与去年传统教学组学生期末成绩存在统计学差异（88.4±7.7分与84.6±8.2分，t=3.109，P<0.05），其中流行病学应用题型的得分也存在统计学差异（总分35分），情境教学组（31.4±5.2分）要高于传统教学组（27.1±4.6分）（t=5.719，P<0.05），这说明情境教学法能让学生更容易理解和掌握流行病学理论的实际应用。
（二）学生对情境教学的认可程度
共发放问卷82份，收回82份，91.1%的学生赞成情境教学方式，认为情境教学法能显著提高学生对理论知识的理解，增强其解决问题的能力，也有利于促进教学互动，活跃课堂气氛，加强与公共卫生实践的结合。
三、讨论
（一）情境教学模式的必要
流行病学是一门理论和应用都很强的学科，是预防医学专业学生最核心的课程之一。学生不仅要掌握基本的理论知识，而且还需理论联系实际，解决公共卫生领域中的问题[3]。目前国内的预防医学专业学生在流行病学学习上表现出高理论成绩和低实践能力的现象。不同层次的疾病预防控制中心反馈的信息也显示，预防医学专业刚毕业的学生到了工作岗位后很多事情不会做，不知道怎么解决，但问及相关理论时，一般都能说出个一二，理论和实际脱节的现象很明显。而传统的流行病学教学方式都是以教师为中心进行“填鸭式”的教学，学生更注重理论知识的记忆，忽视了应用。传统教学方式中学生也很难接触到公共卫生实践，大多停留在文字的假设，一旦实际工作中遇到问题，可能就显得手足无措。因此，探索一种能将理论和实践相结合，又能激发学生学习兴趣、培养其实践能力的流行病学教育模式势在必行。
（二）情境教学模式的优点
情境教学模式改变了以往“填鸭式”的教学方式，活跃了课堂气氛，促进了师生之间的交流，提高了教学效果[4]。就本次情境教学模式中的学生而言，情境教学的优点可表现在：①提高其理论联系实际的能力。情境教学有利于学生将学到的理论知识与公共卫生实践相结合，解决实际的公共卫生问题。而实际的应用又会提高其对理论的理解，也提高了其综合分析和解决问题的能力。②提早让其接触公共卫生实践。虽然是通过情境模拟，但采用多种模拟方法，可以让学生有一种身临其境的感觉，为日后真正投入到公共卫生实践提供了很好的基础，也为其从事疾病预防控制工作进行了思想准备。③增强其交流沟通的能力。疾病预防控制工作无论现场调查还是健康教育，都需要较强的人际沟通能力。在情境教学中，教师让学生进行角色扮演、相互讨论、积极发言等，均可提高其言语表达水平和相互沟通的能力。
（三）情境教学模式需要注意的问题
[关键词] HCV；抗- HCV；阳性率；流行病学
[中图分类号] R181 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）07-0127-04
[Abstract] Objective To analyze the incidence and the epidemiological characteristics of HCV infection among normal population in Kunming area of Yunnan Province. Methods Collecting the statistical data of received HCV anti-HCV examination from January 2010 to December 2015 in the first people's hospital of Yunnan Province and thier anti-HCV blood test results. Results A total of 573 796 patients who had received HCV antibody tests were investigated， including 291 091 males（50.73%） and 282 705 female（49.27%）. The overall anti-HCV positive rate was 0.58%， the positive rate of anti-HCV showed significant difference. associated with year， gender， age distribution（P
[Key words] HCV； Anti-HCV； Positive rate； Epidemiology
丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）属于黄病毒科，病毒体呈球形，直径小于80 nm（在肝细胞中为36～40 nm，在血液中为36～62 nm），为单股正链RNA病毒，基因组全长约9.6 kb。HCV是严重威胁人类身体健康的一类疾病，各人种均对其普遍易感。全球约有1.7亿～2亿感染者[1]，多数急性感染者症状不明显，所以很难确定全球HCV新发感染数量，准确的发病率水平仍然未知[2]。全球HCV感染率为3.0%，大多数欧洲国家流行率为0.5%～2.0%，2006年全国血清流行病学调查显示，我国1～59 岁人群抗-HCV阳性率为0.43%，表明在全球范围内属HCV低流行区[3]。与1992年全国病毒性肝炎血清流行病学调查结果（人群抗-HCV阳性率3.2%）相比，抗-HCV阳性率下降86.6%[4]。
随着近年来社会各界对于HCV越来越高的重视和HCV检测和治疗方法本身的完善，HCV的治疗已经趋向正规化，但是到目前为止，HCV还并没有专门的特效药，也没有前期的防治疫苗，全国的发病水平基本仍趋于上升趋势，因此还应该得到各界更广泛的关注。本研究主要通过对云南省第一人民医院近6年来确诊的HCV阳性患者在年龄、性别等方面行临床流行病学调查，通过统计分析获得关于云南省HCV的流行趋势数据，旨在为云南省HCV的防治提供重要数据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2010年1月～2015年12月云南省第一人民医院包括门诊和住院部在内的接受过HCV抗体检查的全部就诊人群作为总体样本，HCV抗体呈阳性的作为阳性样本。对他们的性别、年龄组成进行分析。
1.2 调查方法
使用一次性采血针及EDTA抗凝管采集检查者静脉血4～5 mL，应用酶联免疫反应试剂盒（北京万泰医药集团有限公司，珠海丽珠医药集团股份有限公司）进行抗-HCV检测，依据中华医学会肝病学分会和传染病与寄生虫病学分会2004年制定的《丙型肝炎防治指南》[5]进行确诊。按照年份、性别、年龄等分别计算抗-HCV阳性率并进行分组比较。
1.3 统计学分析
采用SPSS22.0统计学软件，计数资料采用χ2检验，计量资料采用配对t检验，以P
2 结果
2.1 不同年份就诊人群抗-HCV检测结果
2010年1月1日～2015年12月31日的统计数据显示：2010～2015年间每年在云南省第一人民医院接受过HCV抗体检查的总人数分别为82 963例、77 956例、104 342例、96 590例、99 628例、112 317例；其中阳性人数分别为447例、426例、619例、548例、579例、731例；阳性率分别为0.54%、0.55%、0.59%、0.57%、0.58%、0.65%。不同年份就诊者抗-HCV阳性率比较，差异有统计学意义（χ2=13.9，P=0.016），见表1。
2.2 不同性别就诊人群抗-HCV检测结果
统计2010年1月1日～2015年12月31日的数据显示：2010～2015年间每年在云南省第一人民医院接受过HCV抗体检查的男性总人数分别为42 301例、39 622例、52 469例、49 381例、50 714例、56 604例；其中阳性人数分别为263例、261例、345例、328例、337例、399例；阳性率分别为0.62%、0.66%、0.66%、0.66%、0.66%、0.70%。每年在云南省第一人民医院接受过HCV抗体检查的女性总人数分别为40 662例、38 334例、51 873例、47 209例、48 914例、55 713例；其中阳性人数分别为184例、165例、274例、220例、242例、332例；阳性率分别为0.45%、0.43%、0.53%、0.47%、0.49%、0.60%。不同性别就诊者抗-HCV阳性率比较，差异有统计学意义（P
2.3 不同年龄就诊人群抗-HCV检测结果
统计2010年1月～2015年12月的数据显示：将0～90岁以每10岁划分成一个年龄阶段，共计10个阶段，每个年龄阶段在云南省第一人民医院接受过HCV抗体检查的总人数分别为29 514例、32 587例、65 638例、87 863例、90 279例、82 643例、75 830例、66 741例、39 286例、3415例；其中阳性人数分别为30例、31例、302例、1217例、935例、337例、249例、166例、77例、6例；阳性率分别为0.10%、0.09%、0.46%、1.39%、1.04%、0.41%、0.33%、0.25%、0.20%、0.18%。不同年龄就诊者抗-HCV阳性率比较，差异有统计学意义（χ2=36.5，P=0.000），见表4。
3 讨论
丙型肝炎病毒（HCV）广泛分布于世界各地，据世界卫生组织统计，一些重度流行国家正常人群中的慢性丙肝病毒感染率高达5%以上[6]，高危人群特别是吸毒人群中，感染率在20%～30%[7]。据我国卫生部研究显示，病毒性肝炎是我国发病率最高的传染性疾病之一[8]。有研究显示中国内部不同人群之间的抗-HCV阳性率差异很大，急性肝炎患者为9.7%，慢性肝炎患者为13.3%，肝癌患者为18.3%，肝硬化患者为33.0%，输血后肝炎患者为43.2%。并且在白血病（36.4%）、血液透析（43%）、献血员（12.7%）、吸毒人群（64.1%）、性工作者（13.1%）中均具有较高的感染率[9]。不同地域之间也有差异，中部略高于东部和西部，北方明显高于南方[10]。不同年龄之间也存在明显差异，中年感染率远高于其他年龄阶段[11]。
由于病毒本身的易变性和人体免疫功能等方面因素，HCV感染后约80%的患者会因不能及时清除病毒而发展为慢性丙型肝炎，同时它也已成为肝硬化、肝细胞癌的主要致病原因之一[12]。HCV目前主要的几种传播方式：①吸毒人员静脉注射传播；②临床输血和器官移植（正常人群中最主要的传播方式）；③性接触传播；④母婴垂直传播（阻断措施已经日渐完善）；⑤医源性传播（包括注射器，医疗器械的不规范使用等）；⑥日常生活接触传播（概率很低）。过去献血是造成HCV流行的主要原因。随着全球多数国家积极开展对献血员的筛查，目前该人群中HCV 感染率迅速下降，与一般人群HCV 感染率相近，而吸毒人群中HCV感染率显著高于一般人群，是目前HCV流行的重要传染源[13]。云南地处西南边陲，毗邻主要产地“金三角”地区，由于吸毒贩毒问题严重，成为HCV等血液病传入我国内地的重要门户，云南省静脉注射吸毒人群感染HCV的情况尤为严重，感染率已达到80%以上，而且未来还极有可能成为我国HCV流行与传播的重要源头[14]。
本研究对2010年1月～2015年12月在云南省第一人民医院接受过HCV抗体检查的全部就诊人群的抗-HCV结果进行了调查，结果显示，总体抗-HCV阳性率为0.58%（3350/573 796），抗-HCV阳性率在年份、性别、年龄分布上的差异均有统计学意义（P
本研究发现，近六年来总体抗-HCV阳性率呈现上升趋势，符合全国范围内的总体趋势。针对2015年阳性率大幅升高达到0.65%，我们认为可能有以下两个方面的原因：①伴随着不同地区人口流动性的增大和社会开放程度的提高，增加了感染的风险；②人们对于传染性疾病检查的重视以及HCV检测方式本身的改进，HCV的可测感染率有逐年增高的趋势。同时，本研究还发现，近六年来每年的阳性率在性别上的差异度基本持平，男性患者均明显高于女性患者，除了2015年男女阳性率均大幅升高外，2011～2014年男性患病比例均保持在0.66%不变，女性患病比例除了2012年外其余年份呈现小幅升高趋势。分析原因可能为女性的工作生活压力变得越来越大，造成免疫力下降，提高了患病的风险。从我们的调查可以明显地看到感染年龄有明显的区分度，30～39岁和40～49岁年龄段分别占据最高发和第二高发年龄段，并且比例大幅高于其余年龄段。这与姜春红等[15]调查结果相符。根据HCV的传播方式推测，HCV高发于中壮年的原因，可能与不良生活交往方式有关，如吸毒等行为，也可能与不洁输血或职业献血等行为有关。
此外，根据掌握的数据资料显示，云南省第一人民医院近六年来确诊HCV感染人数的科室前五名分别为感染科、消化内科、肝胆科、急诊外/内科、内分泌科（人数排名分先后）。这五个科室的HCV检出率较高，和HCV的传播方式以及感染后的临床表现有密不可分的关系。感染科收治的是感染性疾病，因此，HCV检出率最高也是情理之中。对于消化内科、肝胆科来说，这两个科室收治的是与肝脏相关的疾病，正如我们前面所提到的HCV感染是慢性肝炎、肝硬化、肝细胞癌的主要致病原因之一，因此，这两个科室的HCV检出率也是非常高。对于内分泌科来说，由于最近的研究显示，HCV的感染与2型糖尿病、脂代谢紊乱等内分泌疾病有相关性，因此内分泌科的检出率也较高，这是值得我们重视的。
目前，防控丙型肝炎传播仍面临很多困难。首先，丙肝病情隐匿，多数人感染HCV后长时间无明显临床症状，但已经造成肝脏的持久性破坏；其次，丙肝的慢性比例非常高，如果不及时治疗，极有可能最终转为肝硬化和肝癌。本调查的结果提示，在未来的HCV防治中，30～39岁和40～49岁年龄段是一个重要的年龄段，而且随着国家积极开展对献血员的筛查项目的进行，HCV血源性传播将会减少，而通过静脉注射进行传播的几率将会增加，因此，严控传播和提高公众对丙型肝炎的认知度、进一步加强健康教育、提高大家的防病意识是未来重要的HCV防治策略。
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[关键词]医学期刊；队列研究；统计学问题；对策
[中图分类号] R181.2+3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）08（b）-0152-03
队列研究又称前瞻性研究、随访研究及纵向研究，是将一个范围明确的人群按是否暴露于某可疑因素及暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结局，比较亚组之间结局的差异，从而判定暴露因子与结局之间有无因果关联以及关联大小的一种观察性研究方法[1]。这里暴露是指研究对象接触过某种待研究的物质（如重金属等）、具备某种待研究的特征（如年龄、性别及遗传因素等）或行为（如吸烟等）[2]。观察的结局主要是与暴露因子可能有关的结局。队列研究中先因后果的时间顺序相对明确，受一些偏倚的影响小，是观察性研究方法中验证病因能力最强的研究方法[3]，其证据等级仅次于严格设计的随机对照试验。尽管我国的前瞻性队列研究起步较晚，但自20世纪八九十年代起也陆续开展了一些队列研究[4]。如果这些研究未能正确使用该研究方法，不但不能有效验证病因假设，还有可能得出错误的结论。本文收集并分析了近年国内公开发表的队列研究论文，发现其中存在的统计学问题并提出改进意见和建议，旨在引起作者、编者和审稿专家的重视，提高期刊论文的质量。
1队列研究文献的检索
以“队列研究”“前瞻性研究”“随访研究”“纵向研究”为关键词，在中国知网（CNKI）和万方数据库中检索2014～2015年公开发表的队列研究文献共1874篇，剔除重复文献和非研究性文献后，获得研究性文献929篇（表1）。
2 载文量及统计学方法应用情况
根据李康等[5]主编的《医学统计学》和Cochrane推荐的Newcastle-Ottawa-Scale（NOS）工具[6]对检索到的文献进行统计学方法应用情况评判，评判结果在文献评价表中登记并复核，采用Excel管理和分析数据。结果发现，绝大多数队列研究采用χ2检验和Logistic回归方法进行统计推断，约占82.0%；而使用了生存分析及Cox比例风险回归模型的仅占13.0%（表2）。
3常见统计学问题
3.1研究对象描述不清楚或不确切
研究对象的选择是随访研究的首要问题，因此文中关于研究对象的描述必须准确清楚，根据研究属于总体研究或是抽样研究，对研究对象的描述应加以区别[7]。目前我国队列研究中关于研究对象的描述主要存在的问题为：描述中对总体研究或抽样研究未加以明确说明；抽样研究中的描写模棱两可，未说明具体抽样方法。从统计学上讲，总体研究的研究对象是根据研究目的所确定的同质观察单位的全体，而抽样研究的研究对象是总体中随机抽取的部分观察单位。
例如，就“某高校教师肥胖率及其对糖尿病发病影响的研究”而言，首先要制定相应的纳入标准与排除标准，研究的纳入标准为“某高校在编、在职且未患糖尿病的教师”，排除标准为“妊娠期、哺乳期女教工”。如果研究为总体研究，其研究对象应是该高校的所有在编、在职且未患糖尿病的非孕（哺乳）教师；如果研究为抽样研究，则其研究对象是该高校所有在编、在职且未患糖尿病的非孕（哺乳）教师的一个随机样本，研究对象描述中还应具体说明所使用的抽样方法，如单纯随机抽样、系统抽样、整群抽样或分层抽样等，同时写明随机抽样的具体实施方法。
3.2结局事件及其判断标准描述不全面
随访研究的另一个重要因素是结局事件，其指随访观察中将出现的预期结果事件，研究中既要记录是否发生了结局事件，还应记录是否存在失访及失访原因（失去联系、因其他疾病死亡、研究终止）。分析我国2014～2015年已发表的队列研究文章发现，大多数研究均未描述是否存在失访，部分研究对结局事件的判断标准描述不全面。按照队列研究的设计要求，结局事件要有明确统一的判断标准。例如，2型糖尿病结局的判断标准[8-9]：确诊糖尿病，即自我报告医生诊断糖尿病和（或）正在使用胰岛素和（或）口服降糖药治疗者；未确诊糖尿病，即未诊断糖尿病但空腹血浆葡萄糖水平≥7.0 mmol/L者；对于随访期发生死亡者，如果其死亡原因中含有糖尿病也认为是随访期发生2型糖尿病。
3.3统计分析不充分或错误
3.3.1基线特征描述不全面 队列研究中暴露组与非暴露组基线特征是否存在差异以及差异的方向直接影响研究结果的解释，因此基线特征的描述是队列研究资料分析必不可少的内容。而目前国内的队列研究文献中存在较严重的不按暴露有无分组描述基线特征的现象。此外，如随访过程中存在失访，则失访者与随访者基线特征的比较也直接影响研究结果的解释。在查阅的929篇研究性队列研究文献中无失访情况描述，无失访者与随访者基线特征比较者达90%以上。
因此，队列研究的资料分析应首先比较暴露组与非暴露组基线特征的一致性，以分析基线特征的差异对研究结果是否有影响以及影响方向，同时也可确定多因素分析中需要调整的混杂因素。如果研究中有失访，还应比较失访者与随访者的基线特征是否一致，以判断失访对研究结果是否有影响以及影响方向。
3.3.2统计推断方法选择不当 统计学方法的选择一向是医学科学研究中的难点问题。队列研究中主要涉及的统计推断方法包括χ2检验、Logistic回归以及Cox比例风险回归模型，此三种方法的误用和混用在队列研究文献中较严重，包括误用χ2检验代替Logistic回归、误用Logistic回归代替Cox回归等。由表2可知，929篇研究性队列研究文献中应用了Cox回归的仅占13.0%，且2015年的比例与2014年基本相同（13.1% vs 13.0%），可见这一方法的正确应用近两年内并未引起作者以及编辑足够的重视。
队列研究中统计学方法选择的正确思路为[10]：若暴露组与非暴露组的基线特征一致，则可以直接应用χ2检验比较暴露组与非暴露组结局事件发生率的差异，以判断暴露因素与结局事件是否有关联，同时计算相对危险度（relative risk，RR）及其95%置信区间，进一步说明两者的关联强度。相反，若暴露组与非暴露组的基线特征存在差异，应采用多因素的回归分析对混杂因素进行控制。如果数据资料中无时间变量，可采用Logistic回归，并在模型中调整组间存在差异的基线特征变量；如果有时间变量，则应采用Cox回归，并在模型中调整组间存在差异的基线特征。
3.4其他问题
国内公开发表的队列研究文献存在的其他问题：①应用Logistic回归或Cox回归时，分类变量或等级变量无赋值说明，造成结果解释的混乱。例如，只有在明确“男性=1，女性=0”或者相反的情况下，才能正确解释暴露因素与研究结局之间的关系。②误用χ2检验公式：应该使用校正公式时，却应用了非校正的通用公式或专用公式；不能应用χ2检验时，却计算了χ2值。例如，两组率比较时，只有满足总例数n≥40且理论频数T≥5的条件下，才能采用非校正的四格表χ2检验的通用公式或专用公式；如果n≥40且1≤T
4队列研究医学论文作者及编辑应注意的问题
分析结果表明，队列研究医学论文的统计学方法应用基本正确，编辑人员也比较重视统计学方法的使用情况，但是仍有部分论文在研究设计和统计分析方法的应用上存在一些问题，导致的研究结果缺乏科学性和可信性。为使作者、编辑和审稿者高度重视统计学的正确应用，进一步提高队列研究医学论文的质量，笔者认为还应做好以下工作。
4.1提高对统计学知识的认识，强化统计学意识
目前，国内医学科研工作者未认识到医学统计学的重要性，对医学统计学的重视程度还不够。因此，要加大“医学统计学在医学科研中重要性”的宣传力度，提高科研工作者对医学统计学的认识；在医学科研工作中普及医学统计学知识，强化医学统计学意识，促使其在科研设计、数据分析和论文撰写中正确应用医学统计学方法[11]。
4.2加强流行病学与医学统计学专家审稿工作
医学研究，包括队列研究，其统计分析都是以科学研究设计为基础的。研究设计不科学、有缺陷，即使应用了高级的统计学方法也于事无补。所以，审稿专家在具备丰富的专业知识的同时，还应具备一定的医学统计学和流行病学知识，能够做到从研究设计到统计分析，系统地审核研究结果的科学性、可靠性，确保论文质量[12]。此外，如果条件允许，所有稿件应先通过流行病学与医学统计学专家的审核，然后再由各专业学科专家审稿，以确保研究成果的真实可靠[13]。因此，医学期刊编委会应增设流行病学与医学统计学专业的专家委员，严格审核论文的研究设计和统计分析，不合格的论文坚决不发表，这样才能不断提高稿件质量和水平。
有计划地定期聘请流行病学与医学统计学专家对期刊编辑人员进行流行病学与医学统计学知识培训[14]。通过定期举办专业知识讲座、选派编辑人员参加专题培训班、定期组织考核、根据考核结果给予适当奖励等措施，以提高编辑人员学习流行病学与医学统计学知识的积极性，不断提高其相关知识水平，最终达到提高论文质量的目的。
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【摘要】 目的 了解手足口病住院病例的临床流行病学特征，为手足口病防治工作提供科学依据。方法 采用历史常规资料的分析方法对江苏省沭阳县人民医院感染科2009年3月至6月的439例患者资料进行分析。结果 男性比例高于女性;患者主要分布在1～5岁儿童，发病年龄主要集中在1～2岁间;患者发病至入院时间长短不一，平均2天;重症患者发热比例较高(χ2=22.50，P
【关键词】 手足口病;临床流行病学;重症患者
Abstract:Objective To explore the prevalent features of hand-foot-mouth disease (HFMD) in People′s Hospital of Shuyang County， Jiangsu Province from March to June， 2009 so as to provide evidence for the prevention and management policy of this disease.Methods Historical routine data was used to analyze the epidemic characteristics of 439 patients with HFMD.Results In 439 HFMD patients， male patients had higher prevalence than females. The infections occurred among children aged 1 to 5 years in nurseries or at home， with an average age of 1 to 2 years. The average time from occurrence of fever to hospitalization was 2 days. There was a prominent discrepancy between the critically ill patients and those with mild symptoms， with a higher percentage of febrile cases (χ2=22.50， P
Key words： hand-foot-mouth disease; clinical epidemiology; critically ill patients
手足口病(hand-foot-mouth disease， HFMD)是多以柯萨奇A组16型肠道病毒和肠道病毒71型为主感染所引起的病毒性急性传染病[1]，以婴幼儿发病为主。大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。少数患者可并发无菌性脑膜炎、脑炎、呼吸道感染和心肌炎等，个别重症患者病情进展快，易发生死亡。近年来我国一些省份先后出现手足口病的暴发和流行。为进一步探索手足口病流行规律，为手足口病的防治工作提供科学依据，笔者对江苏省沭阳县人民医院2009年3月—6月间的全部住院手足口病病例做了分析。
1 对象和方法
1.1 对象 沭阳县人民医院2009年3月—6月收治的全部手足口病住院病例。剔除当天入院又出院的资料不详患者，共计439例。
1.2 方法 采用描述性流行病学中历史常规资料分析的方法进行分析， EpiData 3.1建立数据库，进行双遍录入。用SPSS13.0软件进行统计分析，率的比较采用χ2检验，P
2 结 果
2.1 流行病学分析
2.1.1 时间分布 439例手足口病病例时间分布：3月份31例(7.1%)，4月份201例(45.8%)，5月份92例(21.0%)，6月份115例(26.2%)。
2.1.2 地区分布 农村334例(76.1%)，城镇87例(19.8%)。病例涉及38个乡镇，患病较高的前3个乡镇是：周集镇27例(6.2%)，悦来镇26例(5.9%)，刘集镇23例(5.2%)。
2.1.3 性别、年龄分布 439例患者中，男299例，女140例，男女比例为2.14∶1。最小年龄2个月，最大年龄12岁，发病年龄主要集中在1～2岁。散居儿童391例(89.1%)，托幼儿童44例(10.0%)，学生4例(0.9%)。不同性别患者年龄分布具体见表1，男女间有显著差异。表1 不同性别患者年龄分布(例)
2.2 临床特征分析
2.2.1 基本情况 439例患者中，并发脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎等重症患者36例(8.2%)，其中男性23例(63.9%)，女性13例(36.1%)。轻症患者403例(91.8%)。出现临床症状后，最短当天入院检查治疗，最长9天入院，平均2天(中位数)。最短住院天数1天，最长10天，平均4天(中位数);总病程1～12天，平均6天(中位数)。重症患者总病程与轻症患者比较差异显著(P
2.2.2 临床表现 439例患者均有不同程度的皮疹、疱疹，累及手、足、口、臀及膝盖等不同部位。有典型临床表现的335例，其中臀部、膝盖部出现皮疹、疱疹的患者有83例。有264例患者体温高于正常，其平均体温为38.0℃。低热(37.3～38.0℃)137例;中度发热(38.1～39.0℃)110例;高热(39.1～41.0℃)17例。重症患者36例(8.2%)，其中并发脑炎24例，脑膜炎7例，脑膜脑炎4例，脑炎并脑水肿1例。轻、重症患者均以1～2岁居多。轻、重症患者发热比较有显著差异(χ2=22.50，P
2.2.3 生化指标检查 白细胞(WBC)、中性粒细胞比率(N%)、淋巴细胞比率(L%)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)正常值分别为(4～10)×109/L，25%～50%，50%～75%，0～25 U/L。439例患者入院后检查，WBC：9例(2.1%)降低，85例(19.6%)升高，中位数7.7. N%：7例(1.6%)升高，266例(61.7%)降低，中位数42.8. L%：170例(39.4%)升高，36例(8.4%)降低，平均45.21±14.28. CK-MB：261例(64.9%)升高，最高值为112 U/L。轻、重症患者比较见表2。
2.2.4 X线检查 362例患者行X线检查：正常30例(8.3%)，其中重症患者占5例;肺纹理增多303例(83.7%)，重症患者占16例;肺纹理增多合并肺部感染20例(5.5%)，重症患者占2例。合并支气管肺炎9例(2.5%)。表3 年龄与有无典型临床表现、发热的关系表4 有无典型临床表现、发热与否与居住地的关系
3 讨 论
手足口病传染性强，传播范围广，主要发生在夏秋季节。本次发病4月为高峰，与上年发病高峰时间相比有些提前[2]。439例患者中，居住归属地在农村的患病相对比例高于城镇，这主要与农村卫生条件状况相对城镇较差，与患者及家长的卫生意识有关。应有针对性地对患者及幼儿家属进行常规卫生宣传教育。男性发病高于女性，这与男孩活泼好动，与人群接触频繁，相互之间传染的可能性大有关[3]。加强家长的监护意识，如减少幼儿在公共场所玩耍等对手足口病的预防有很大帮助[4-5]。发病年龄主要集中在1～5岁的散居儿童和托幼儿童，这与相关研究相符[6-7]，其中1～2岁幼儿最多，且随着年龄的增加，发病率有逐渐减少的趋势，这与幼儿自身抵抗力随着免疫系统的发育而逐渐增强有关。
手足口病的患者在症状出现后至入院时间较短，平均2天(中位数)。笔者认为，这与患者家长对手足口病知识的了解与重视程度有关。所以加强手足口病的知识宣传及及时诊治的意识很有必要。439例患者以轻症居多，重症患者与轻症患者的比较提示，重症患者病程较长，多有发热。N%与L%均有异常。发热与否与年龄和居住归属地有关。此次病例中，2岁以上儿童相对2岁以下儿童发病率高，这可能与2岁以上儿童偏爱玩耍，不注意卫生从而容易感染疾病有关。乡村儿童发病率高于城镇也提示卫生条件的优劣对于幼儿发病与发热与否有很大的关系。在临床诊疗过程中，医务人员应对居住地在农村，1～2岁幼儿，家庭卫生条件较差的患者高度重视，防止轻症病例向重症病例转化，降低重症病例的发病率和死亡率。
2008年3—5月，安徽省阜阳市发生严重手足口病疫情，引起国家高度重视;2008年5月2日，国家把手足口病纳入丙类传染病管理，故加强手足口病的宣传、诊断、治疗及预防势在必行。手足口病主要是通过接触传播、呼吸道传播和消化道传播，而最多的接触人群为患儿家长和诊疗医务人员。故建议从传染病的3个环节入手采取综合性措施[8]，同时加强医务人员培训，托幼机构晨检工作及加大手足口病相关知识的宣传，尤其对幼儿家长及教师的宣传最为主要[9-10]。鼓励勤晒被褥，多喝开水，在流行期间尽量少让幼儿到拥挤的公共场所。由于近年来手足口病在多地爆发，故当地有关部门有必要进一步完善疫情爆发后的应急处置体系，做好手足口病的防治工作。
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William D. Johnson Louisiana State
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Basic Biostatistics for
Geneticists and
Epidemiologists
A Practical Approach
2009, 373pp.
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ISBN 9780470024898
John Wiley
R.C.爱尔通等著
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朱尧辰,研究员
(中国科学院应用数学研究所)
