时间：2023-06-18 10:45:36
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇公立医院内部审计，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
（1）托管合同遵循情况审计。内部审计师可以通过查阅相关财务资料和管理文件，重点审核合同中约定事项是否得到了严格遵循，是否达到了预定目标；对合同执行过程中的问题，有关职能部门是否及时查明原因并予以纠正；合同违约责任是否按法律规定或者合同约定进行；合同纠纷的处理是否及时、合法、合理；合同规定的经济利益是否已支付。（2）评价被托管医院的战略管理。为迅速扭转运营不善的局面，被托管医院应当在环境调查的基础上确定相应的生存和发展战略，并在战略执行过程中根据经营环境的变化进行必要的修改、调整。内部审计部门评价时可以运用SWOT分析法，在内部优势和劣势，以及外部机会和危机的动态分析中，评价被托管医院的战略是否合理，执行效果如何，执行过程中出现偏差的原因，是否需要对战略进行修改。内部审计师应及时将评价结果反馈给双方管理层，使被托管医院的战略管理更加符合实际，发挥其正确的指导作用。（3）财务审计。财务审计是对被托管医院整体财务运营和控制情况的全面评价，是实施其他专项审计的基础。内部审计师应评估被托管医院内部控制的健全性和执行的有效性；检查各项财政、财务收支业务处理是否符合规定；检查会计记录是否真实、完整，记录的收支事项是否合理、合法，有无真实可靠的原始凭证为依据。对医疗和药品收入审计时，除了查看计价是否准确外，还应该审查药品和耗材加成率是否正确，有无违反国家物价政策、擅自调高或降低收费价格的情况。（4）内部控制审计。内部控制系统的目标是合理保证组织经营管理合法合规、资产安全、财务报告及相关信息真实完整，提高经营效率和效果，促进组织实现发展战略。内部审计师应当以内部控制的五项要素为主要对象，对被托管医院的内部控制系统设计和运行的合理性、有效性进行评价，重点关注门诊住院收费、现金收支、固定资产管理、设备和物资（药品）的采购供应等相关内控体系是否合理并得到有效执行。在信息系统普遍应用的情况下，首先应对被托管医院信息系统的安全性进行评价。（5）绩效审计。托管的最终目标在于改善被托管医院的运营绩效。内部审计通过被托管医院的绩效情况作出分析，提出审计建议，促进被托管医院提高经营决策的科学性，增强竞争力。在选取绩效评价指标时不能仅关注经济指标，还应当选取社会效益指标（如职工和患者满意度）、医疗安全情况指标（如医疗事故增加率、医疗纠纷赔款占比）、治愈率、病死率和入院三日确诊率等。（6）经济责任审计。虽然现代电子技术和通讯网络促进了管理的透明度，但被托管医院的管理团队是否称职，有无损害托管双方利益的“逆向选择”行为，仍需通过实施经济责任审计进行监督和评价。内部审计师应当重点审计预算执行和其他财政收支、财务收支的真实、合法和效益情况；重要投资项目的建设和管理情况；重要经济事项管理制度的建立和执行情况；资金和资产的管理和使用情况，以及对下属单位财政、财务收支及有关经济活动的管理和监督情况。促进被托管医院管理团队规范管理行为和管理程序，防范经营风险。
二、几点建议
1.充分利用审计资源
公立医院之间的托管经营期限较长，内部审计应当在制定审计计划时预留充足的审计资源。在实施审计工作时应注意事后审计与事中、事前审计相结合，专项审计与财务审计或其他专项审计相结合，审计结果相互利用、相互印证，节约审计资源，提高审计质量和效率。如内部审计自身能力不足，应当及时借助于外部专家如律师和管理专家，在保持审计独立性和客观性的前提下确保内部审计工作质量。
2.关注和利用信息系统
高度集成的信息系统实现了物流、资金流和信息流的统一，提升了信息传递的效率，带来了审计技术和审计方法的改变，使得计算机辅助审计得以实现。随着医院信息化及自动化水平的不断提高，利用计算机强大的数据处理系统实现医院日常业务及管理的信息治理，对于医院提高管理效率有很大的帮助。
3.监督审计整改和反馈
只审计不整改不仅是资源的浪费，还会影响内部审计的效果，损害内部审计的可信度和威信。内部审计可以通过监督进展和后续审计程序，对通报给管理层的结果处理情况进行监督，保证管理措施得到有效落实；促进审计成果的运用，发挥审计完善管理的作用。
4.合理运用审计沟通
审计沟通的最终目的不是寻找问题，而是通过发现管理不足和盲点，帮助寻找提高管理效率和控制风险的最终方案。内部审计师不仅仅是监管者，更应该是顾问专家。在保持独立性的同时，内部审计师应站在被审计对象立场或认可的角度，客观地提出审计中发现的问题，针对托管合作提出适当的和可操作性的整改建议，并及时反映被审计单位反馈意见情况，让相关利益人尤其是托管双方的管理者能够理解、认识和接受。
5.构建和引入风险导向审计
一、内部审计工作规范化建设的必要性
1.内部审计工作规范化建设是医疗体制改革的需要。构建公益目标明确、富有效率的医疗服务体系是我国医疗卫生体制改革的重要方向与要求。在医药卫生体制改革不断深化的情况下，一方面个人、民营和外资等不同级别不同类型医疗机构不断增多，医疗市场竞争日趋激烈；另一方面，协调、统一、高效的公立医院管理体制逐步建立起来。相比之下公立医院内部审计工作相对滞后，跟不上改革步伐，这就亟需加强内部审计工作的规范化建设，使内部审计工作注入活力，充分发挥其应有的作用。
2.内部审计工作规范化建设是医院稳健发展的需要。内部审计工作体系从本质上讲是一套自我约束、自我管理的平衡制约机制，它贯穿于医院运营的全过程。由于它是建立在风险意识、自保意识、他保意识之上，同时内部审计水平的高低与运营风险的大小成反比，与效率、效益水平的高低成正比。因此，它具有及时、主动、实效的特点。内部审计工作关系到公立医院的生死存亡，是医院内部管理的主要组成部分，是医院运营不可缺少的重要手段，是医院管理水平高低的重要标志。加强内部审计工作的规范化建设，是提高医院自身运营管理水平、增强市场竞争能力的客观需要。
3.内部审计工作规范化建设是内部审计工作自我发展、自我完善的需要。（1）传统的审计方式不适应新形势的发展，传统审计方式仅限于查账、查书面资料等，方法单一，适用范围小，时效性差，已不适应对一些运营活动的监督，不适应事前、事中的监督。（2）审计人员的素质与审计工作的任务要求不相适应，一方面，审计人员业务素质参差不齐；另一方面，审计人员数量不足，有的公立医院审计机构形同虚设。（3）部分领导对审计工作重视不够。部分领导只看到内部审计的制约作用，而对内部审计的促进作用认识不够，把内部审计单纯理解为“挑刺”，审计员查出的问题不能如实反映，往往被大事化小，小事化了，提出的许多建议和意见得不到采纳，影响内部审计工作的质量，不能有效发挥内部审计的作用。为尽快适应医疗体制改革发展的需要，必须加强公立医院内部审计工作的规范化建设，真正建立起具有独立性、权威性和超脱性的内部审计工作体系。
二、内部审计工作规范化建设的主要内容
审计工作规范化建设，必须在审计的深度和工作力度上下功夫，同时还要在审计程序、审计方法上不断改进和完善。从近期需要着眼，公立医院审计工作规范化要做到以下三个方面：
1.审计工作人员素质规范化。审计人员素质高低是影响审计工作质量的关键。为此在选配审计人员时，要把握三条标准：一是政治素质过硬。要具备较高的政策水平，要通过理论、政策、规章制度的学习，熟练掌握运用自如。二是要有实践操作经验，要具备一定的专业知识和技术水平。要通过达标考核和岗位培训，掌握一定的管理知识、审计操作技能和有关专业的业务知识。三是要具备综合业务能力，要具有相当的职业道德修养和分析表达能力，在职业道德修养上审计工作人员应遵守职业道德规范，是非分明，公正廉明，具有较强的责任感，在分析表达能力方面，具有综合分析的能力，做到观点鲜明，表述准确，把审计队伍建成政治合格、业务精通的精锐之师。
2.审计管理规范化。审计管理规范化要从审计计划、力量组织、工作指导、工作考核和关系协调方面抓起。在计划制定上要紧紧围绕国家医疗体制改革要求和医院自身中心任务，要有明确的指导思想和工作重点。在力量组织上，要本着“精干、效能”的原则，优化劳动组织，提高工作效率，做到分散是一个网络，集中形成一个拳头，参与各分院的内部管理，发挥内部审计工作在公立医院内部的独特功能。在工作指导上，要抓关键、求实、求细，定期组织学习交流，及时总结推广典型经验，切实解决审计业务的新问题和困难，加强内部审计工作的原则、方法、指标体系的研究，尽快形成科学、完整的审计理论体系。在工作考核方面，要制定相应的考核项目，定期检查、考核，保质保量地完成考核计划。在关系协调方面，要创造良好的审计氛围，构建新型的审计体制，正确处理审计工作与业务工作的关系，审计部门与院领导办公室的关系，上级审计部门与分院的关系等，要争取各方面，特别是被审计单位的支持，协调和配合。
3.审计工作程序规范化。审计工作必须按审计程序办事，并注意分阶段、抓重点、讲实效。（1）准备阶段。应组成审计小组，指定负责人，拟定审计方案。方案的内容包括：审计对象名称，审计目的及依据，审计时间，方式及内容，审计时限及要求。小组成员应根据审计内容，有针对性的学习有关规章制度，确定分工。（2）实施阶段。审计组进驻被审计单位后，听取被审计单位负责人汇报情况，审计组认为必要可提问相关问题，按审计方案分头进行实施审计。对查出的问题按规章制度的要求进行衡量，衡量后交审计组长复核；向被审计单位通报查证事实。（3）终结阶段。起草审计报告书，并针对查出问题的轻重，分别撰写审计建议通知书、审计整改通知书或审计处罚通知书，将审计报告（通知书）等报送上级部门或下发被审计单位限期整改。（4）后续阶段。总结经验与不足，检查审计通知书的落实情况，必要时，对原审计事项进行后续审计。整理文字材料，归档保管。随着电子化发展速度加快，加快研究开发适合公立医院的审计软件并加速与各被审计单位联网、联机。规范电子系统化审计程序，也是加速内部审计工作规范化建设应尽快解决的重要内容之一。
三、内部审计工作规范化建设的主要措施
1.抓紧制定内部审计工作规范化标准。内部审计工作规范化标准涉及面广，应主要从审计工作程序、审计人员素质、审计管理三个方面作出具体规定。审计工作标准又可分为计划标准、取证标准、工作底稿标准、审计报告及建议标准、执行结果反馈报告标准等，在制定审计工作标准时要注重可操作性，应具有明确的指标或准则，使之成为具体操作中必须遵循的依据。
2.实行审计业务考核制度。制定具体的审计业务考核办法，把审计实践中的工作质量、信息反映、理论研究、工作成果列入考核内容。应进一步完善总审计师负责制，分院总审计师应由总院聘任，对总院审计部门负责。总审计师依照审计指令和审计目的的要求，对审计项目的全过程进行有效组织和严格的质量控制。合理设置审计机构，对审计人员实行派驻制，审计工作人员的工资、奖惩、考核、升迁纳入总院统一管理，实行相对垂直领导。
3.健全审计人员政策法规、政治理论教育和专业培训制度。按照审计专业人员素质标准的要求，分阶段、分层次、分内容、有计划、有组织、有目的进行培训，采取多种形式并使教育培训形成制度。同时，根据有关规定，定期实行审计干部交流，并在审计工作中坚决实行回避制度，做到人尽其才，提高审计质量。
4.延伸内部审计环节。将现在普遍实行的事后审计，转换渗透到运营全过程的事前―事中―事后三位一体的全方位内部审计。事前审计包括运营发展计划、运营管理决策等；事中审计包括政策规章的贯彻执行和完成业务目标的动态情况等；事后审计包括完成各项运营指标的结果、年初计划与决策的落实情况等。这样，事前审计服务决策――事中审计推动落实――事后审计分析评价，使内部审计工作为医院的运营发展提供全方位的服务。
5.转移审计工作方式与重点。为适应我国医疗体制改革与发展的需要，审计工作必须实现四个转变：一是由合规性审计为主体向内部控制与风险控制为主体转变；二是与组织体制改革相配套，由本级审计向本级审计与“下查一级”审计相结合的转变；三是由对业务部门的单独审计，向业务操作规程综合审计转变；四是由侧重账务审计向侧重业务审计转变。以此实现审计由单纯履行监督向参与医院运营管理的转变，使审计部门成为适应医疗体制改革与市场竞争的支持系统。
关键词：公立医院；内部审计；问题；建议
随着医疗改革的逐步深化和医疗体制的完善，医疗行业的竞争越来越激烈，多种所有制并存的局面陡然形成，导致医院面临的内外经济环境更加复杂，建立健全医院内部审计制度，促进医院经济持续健康发展已经刻不容缓，而内部审计作为医院管理的一个重要方面，无论是在医院内部控制活动和精细化管理还是公立医院的转型和发展其重要性日益凸显。
一、医院内部审计存在的主要问题
1.内审人员的综合素质有待提高。医院的内部审计是一项涉及范围较广的专业活动，内部审计人员需具备较高的政治素质和较好的专业知识，要求内审人员具备包括会计、审计、金融、保险、工程技术、法律、税务、定量分析、内部控制的检查和评价、电子数据处理等方面的知识和丰富的实践经验，以及综合协调能力，但现阶段的内审人员无法满足医院的发展需求，医院内审人员大部分是由长期担任财会工作的人员转任或兼任，年龄趋向老龄化，出现知识更新速度慢、计算机应用水平不高、缺乏积极的工作态度等问题，从而降低了内审工作的质量，也削弱了内审工作的力度，严重制约了医院内部审计的发展。
2.内审工作的独立性有待加强。独立性是内审机构发挥监督、评价、见证和管理等职能的关键。所谓的独立性不是说内部审计机构凌驾于其他部门之上，而是要求它与其他职能部门是相对独立的，在行政隶属关系上应当归单位负责人直接领导。很多公立医院内部审计部门成员都是从其他科室转型过来，或者为了应付上级部门的检查从财务部门抽调人员临时组成审计部门，这些内部审计机构多数是因国家政策催生，执行和监督集于一身，因此在审计过程中就很难保证其独立性和客观性。
3.内审法规制度建设有待完善。我国现行内审法规制度中，只有《卫生系统内部审计工作规定》，没有具体准则和实施细则，这就使得内部审计工作在实践中无章可循，这对医院内审工作的开展造成了直接影响，对于审计人员的职业行为缺乏制约，无形中增加了审计工作的风险，影响审计工作效率，内审机构所出具的审计意见和建议也缺少相应的法律强制性。医院内审制度体系与财务管理体系相比，仍存在缺陷与不足，具有滞后性，在实施内审工作的过程中缺乏相关法规制度约束管理，导致审计建议难以落实。
4.内审的方式和手段有待提升。目前的医院内审工作内容较单一，大部分医院的审计工作主要为财务的采购审计及收支审计，以及违规违纪现象的纠正，其重点放在账务处理的正确性以及资产的安全性方面，而忽视了医院的经营和管理风险，且方法较于传统和落后，很多公立医院的审计工作还是以手工查账为主，通过翻阅原始凭证、记账凭证和会计报表等相关资料对医院财务收支进行审计，审计工作信息化进程严重滞后，没有上升到对医院财务管理和财务风险进行控制的层面上。多是事后的考察，缺乏事前的可靠预测和事中的有效控制。同时也缺乏对医院经营过程中大型设备购置、基建项目审计等重大经济项目的审计。
二、医院内部审计的改进措施
1.提高内审人员的素质。审计是一项高层次的监督活动，医院内审质量的好坏主要取决于审计人员的知识结构和综合素质。随着医院内部审计工作由单一财会领域向医院的多个经营领域扩展．内部审计机构在人员的构成上也应该多元化。不仅要有精通财会的人才，还应配备医疗、质量、管理、信息、工程法律等各方面知识的综合性复合型人才。因此内审人员必须加快自身知识的更新和知识面的扩展，加强职业修养、工程技术等业务培训和后续教育工作，掌握新的内部审计技能和方法，使得医院的内部审计工作能够更加精细化和科学化。
2.保证内审机构的独立性。审计的特殊性决定医院必须保证内部审计工作的独立性,设置独立的审计机构，促使审计工作和财会工作分立，合理规划审计部门，保证审计工作的独立性。重视内部审计工作的开展，加强审计部权力，使得内部审计机构向更完善的方向改变。医院领导要重视审计工作，充分认识到内部审计对提高医院经济效益方面所起的重大作用，在内部审计人员审计过程中遇到的困难要主动帮忙组织协调，给予必要的支持，为内审人员的审计工作营造良好的氛围，这样才能保证内部审计工作的正常开展，提高审计工作的质量。
3.加强内审制度化建设。医院管理水平的高低，很大程度上取决于医院内部控制体系的情况。健全的内部控制制度，能够防微杜渐，降低医院内审制度的风险和经营成本，提高医院的经济效益。因此医院应加强制度化建设，不断扩充内审制度的范围，丰富内审工作的内容．并不断完善医院的内审制度，建立健全的服务体系。制定相关的如《医院内部审计制度》、《医院内部审计工作标准》等医院内部审计工作相应的法律法规，使医院内审工作有法可依、有章可循，具有可操作性，杜绝人为利用体系漏洞做出影响审计工作的行为，及时关注内部控制中的各个风险点，提高内部控制的有效性，使医院内部审计工作向法制化、规范化发展。医院内审工作还应针对职业素质，制定相关职业素质规章及准则，并制定考核制度，对内审工作人员的职业行为进行约束管理。从制度的角度推进医院内审工作的开展。
4.创新审计手段和健全审计机构职能。随着市场环境的不断变化，医院的财务管理风险、经营风险、管理风险、信息化风险等都与日俱增，传统的审计方式难以满足需要，内审工作的重点要从传统的医院财务收支、专项资金的使用以及设备购置和基建投入拓展到多角度、多维度、全过程、全方位的掌控医院的财务、经营和管理风险，把审计工作体现在事前事中监督、事后完善上，加强与外部审计的沟通，充分利用外部审计的结果。而随着医院之间的竞争不断加剧，医院的信息化建设也日益成为医院之间竞争的焦点，审计人员的作业手段应尽快由手工控制向计算机系统控制转变，审计人员要熟悉医院HIS管理系统，电子医嘱、了解PICS、LIS、临床合理用药系统、抗菌药物管理、临床路径管理、财务软件等系统，加强计算机技术的应用，借助医院信息化管理平台，充分运用网络信息系统对日常业务进行即时监督，形成审计的日常监督和实时监控机制。另外还要建立医院内审质量管理内部评价机制，完善制度建设，加大审计建议和意见执行力度，全面挖掘医院各项经营管理环节存在的问题，提高审计质量，对医院实现经济效益与社会效益价值最大化奠定良好的基础。
内部审计是医院内部控制的一个重要组成部分，它通过对医院的经营活动进行客观独立的监督、评价、反馈和服务，帮助医院改善经营管理活动实现医院经营目标提升医院的竞争力。随着我国医疗机构改革深化，医院经营方式转变，医疗服务市场逐步放开，内部审计工作的重要性逐渐凸显，公立医院只有在确保了内部审计工作必要的独立性、必须的机构设置和参与人员素质等各个方面，才能充分发挥内部审计在医院日常经济活动中的监督作用，才能查漏补缺，为医院的可持续发展提供服务。因此，公立医院应该重视内部审计工作，创造良好的内部审计环境，扩大审计的影响，为医院的健康、良性发展提供必要的监督和保障。
参考文献：
[1]叶利娅.公立医院内部审计存在的问题及对策研究[J].科学咨询(科技•管理)，2016，02：8.
[2]蒋英.公立医院内部审计的定位与发展探析[J].财经监督，2014(12)．
一、当前医院内部审计面临的挑战
在医改的大背景下，医院的内部运行机制和管理模式都发生了比较大的变化，内部审计的方式和领域也需要创新和扩展，才能应对随之产生的风险。
当前内部审计的现状和所面临的挑战笔者认为涉及到以下几个方面。
（一）审计线索的变化
在信息技术发展日新月异的今天，医疗卫生机构信息化的发展和财务电子化、网络化的推进，在为医院的发展带来巨大贡献的同时，也为内部审计工作也带来了比较大的挑战。审计的过程， 实质上就是通过跟踪审计线索，收集、鉴定的过程。
（二）审计手段的改变
传统的内部审计方式通常是运用审阅、核对、比较等审计方法进行证据收集。在信息化管理的当代，管理模式和会计模式随之发生了较大的变化， 使医院审计环境也发生重大变化， 传统的审计方式已不能完全适应工作需要。审计线索和存储方式的改变必然也为审计手段提出新的要求，“计算机辅助审计”已被国家审计署认可并广泛运用，它能帮助审计人员以更有效的、高效的、及时的方式进行审计。内部审计人员需将手工和计算机审计技术结合在一起式，以此来获取审计数据信息。
（三）内部审计范围的拓展
“财务共享”这一概念的提出，使会计领域面临一场全面深化改革，财务数据的质量和运行流程也将信息化，财务收支方面的差错将会越来越少。同时数据的自动化也带来了数据丢失、篡改、失真等风险，以风险审计为导向，提出了数据审计的新概念。
所谓数据审计是指以计算机审计为基础，通过审计原理，对企事业单位进行审计，这是信息时展的必然产物，也是目前审计行业高度关注的内容，是保证日常工作数据可靠性的前提条件，只有数据可靠了，审计的准确性才会提高。信息时代下， 审计的监督职能虽然没有改变， 但审计的内容及范围发生了很大变化、审计的手段也发生了改变。
（四）内部审计人员所需的知识结构的变化
从以上提到的审计线索、审计手段、审计内容三个方面的变化我们可以看出，审计人员的知识结构里需要补充医院信息管理平台这部分知识。信息管理建设的流程、数据的来源、各类指标的含义、报表的勾稽管理等都需要了解并深刻的理解。目前，内审人员无论从数量还是知识结构上都不能适应我国公立医院转型的需要；审计人员对业务流程不够熟悉，对除了财务软件以外的信息建设模块知之甚少。
二、医院内部审计的发展方向
（一）改变审计方法、创新审计手段
传统的审计方法往往是由财务支出入手，反查各个流程。在信息化建设蓬勃发展的时代，审计人员应当扩大沟通范围， 要重视与信息管理系统使用者的沟通，及信息系统维护者的沟通，必要时可与软件开发商沟通， 以充分理解信息管理系统所包含的管理流程和人员权限分配情况，分析流程的合理性和安全性，在保证信息系统流程合理、安全的基础上，对信息系统里的数据进行查询、挖掘、重组、比对，查找异常变化，确定审计重点。
（二）审计软件的运用
在数据标准化后， 数据查询、挖掘、重组、比对、分析等功能可以利用审计软件来完成，如同现在计算的功能代替人的日常工作一样，审计软件的使用对内部审计工作的开展有着历史性的颠覆意义，大幅度的提高了审计工作的效率和准确性。审计软件的使用为审计人员节省更多的时间和精力，解决审计人员数量不足的问题，同时也让审计人员更多时间和精力去拓展需要加强风险防控的领域。
（三）转变职能定位
内部审计从财务收支审计过渡流程审计是今后我国医院内部审计发展的方向和目标。内部控制建设的提出也印证了这一点，内部控制建设的牵头部门不一致，但是无可置疑的是审计部门必须要掌握内部业务流程，每个业务流程的风险点，以及风险点的控制情况。在工作开展的过程中，我们需要发挥控制、监督、评价和咨询，以保证内部审计部门“免疫系统”的功能，使医院健康运行。
（四）增强风险管理意识，建立和健全风险管理机制
随着医改进一步深入，公立医院所面临外部环境越来越复杂，社会资本的介入，多种经济实体的出现，使公立医院面临的各种风险也日益剧增。风险管理已经成为公立医院必须要面对的问题，由于公立医院的体制和历史发展原因，公立医院内部审计并未涉及到这一领域。现把公立医院推向市场，作为市场竞争的主体来运行，风险管理是必不可少的部分，形成风险管控的意识对于医院的健康运行具有重要的意义。
（五）审计人员的综合能力要求
信息化管理的运用、职能定位的转型、风险管理的提出，要求审计人员不光要对整个信息管理系统有全面的了解， 把握它的特点及对审计结果的影响，同时也要掌握各类新的审计技术方法， 提高审计质量。在对计算机网络知识的掌握基础上，还应该对财务知识、业务流程、各类法律法规等进行融会贯通，提高自身的综合素质。既要有微观的洞察力，也要有宏观的风险判断能力。这就要求审计人员是一支高素质的队伍，医院要重视审计人员的选拔和培养，选拔既懂财务，又了解医院运行流程和风险应对的复合型审计人才来担任审计工作。这类复合型人才需要医院有意识的培养：首先要建立轮岗制度及考核机制，给予审计人员足够的学习机会进行知识的更新和知识面的拓宽，同时也要求审计人员充分的发挥主观能动性，完善自己的知识结构，掌握多种技能，通过自学、参加培训、继续教育等多种方法不断提高自身综合素质。并树立一丝不苟的工作精神和扎扎实实的工作作风，使其具备与其工作相适应的优良品质。
【关键词】内部审计;定位;发展
事业单位下公立医院是公共医疗体系的主体，是由国家投资兴建的，不以盈利为目的，为社会公众提供医疗服务的医疗机构，承担着疾病诊治、医学教育、疾病预防和突发事件医疗救援等任务。根据《卫生系统内部审计工作规定》(卫生部令51号)的要求，年收入3000万元以上或拥有300张病床以上的医疗机构，应当设置独立的内部审计机构，配备专职审计人员。随着医疗体制改革的不断深入，公立医院现行的内部审计工作模式已经无法满足医院发展的需要，亟需根据公立医院的发展实际，确立内部审计在医院管理体系中的定位，制定清晰的内部审计发展思路，将内部审计提升到医院发展的战略高度，给予强有力的支撑，发挥内部审计的监督、审核职能，促进公立医院的健康发展。
1、内部审计的主要工作内容
1．1财务收支审计
财务工作是公立医院日常运作的基础性工作，其工作的质量直接影响公立医院的经济效益，是内部审计工作的重点。在进行财务收支审计时，应该严格按照审计流程对的公立医院的预算执行情况、会计报表的编制及披露情况进行监督。(1)收入审计。当前，公立医院的收入主要为门诊、住院费用和财政拨款。其审计工作的重点为门诊、住院收费，应该从工作流程、收入来源等方面入手进行审计。具体来说，一是工作流程，应该对照医院的相关制度流程对财务工作进行审查，确保财务工作流程的规范性;二是收入来源，针对财政拨款应该按照国家财政经费管理要求进行申报、申请和使用;对于医疗业务收入，则应该审查收费的合理性，杜绝各类违规行为的出现;三是收入账目管理，在确定收入来源合法的前提下，按照财务收支流程及时进行入账核算。(2)支出审计。支出审计主要是审查各类支出、报销是否合规、合法，手续是否齐全。具体来说，审计工作应该从以下方面进行:首先，费用支出的结构、分类是否适当，应该严格按照预算进行费用支出的核对，降低各类不合理支出;其次，重点审查专项资金的使用情况，避免出现挪用、挤占或结转专项资金沉淀的情况;第三，加强对医疗药品、器械等的库存管理，坚持入库、出库和盘库资料，规范库存管理行为。
1．2资产负债审计
公立医院的发展是以国有资产的保值和增值为出发点的。在内部审计工作中，应该从资产角度出发，对公立医院的负债情况进行严格审计。概括来说，应该对公立医院负债情况进行分析，审查各类负债形成的原因，重点审计坏账的处置流程。在此基础上，给予公立医院合理的建议，控制公立医院的资产负债比例，实现医院资产结构的优化。
1．3内部控制审计
所谓内部控制审计是指依托公立医院现有的制度、组织架构实现对医院经济活动的有效规范，确保医院财务活动的合法合规性，能够约束公立医院的自身行为，避免各类违规行为的出现，提高医院的经济管理水平，达到降低医院运行成本，防范各类经营风险的目的。
2、内部审计在公立医院中的定位
内部审计是一种独立、客观的确认和咨询活动，旨在增加价值和改善组织的运营。就公立医院的内部审计而言，是通过构建完善的内部审计组织架构，配备专业的审计人员，实现对公立医院经营活动的适当性、合法性和有效性的监督和检查，确保预期目标的顺利实现，是公立医院健康发展的重要保障措施。在当前多元化的办医格局下，公立医院面临的竞争是前所未有的，在发展中将会遇到许多新问题和新问题，只有建立完善的内部审计体系，强化内部控制，加强风险管理，方能确保公立医院的健康、快速发展，获得良好的经济效益和社会效益。
3、当前影响内部审计发展的主要阻碍分析
3．1缺乏独立的内部审计机构
尽管《卫生系统内部审计工作规定》(卫生部令51号)对公立医院内部审计机构的独立性做出明确的规定，但在实际的执行中，很少有医院能够达到这一标准。在医院的组织体系中，内部审计机构大多依附于财务部门纪检监察或划归医院总会计师负责，这导致内部审计机构与主要的审计对象不具有独立性或存在隶属关系，将受到严重的制约，影响内部审计的独立性和客观性。
3．2内部审计制度体系难以满足新形势下的医院内部审计需要
目前，多数公立医院的内部审计工作还是依据《审计署关于内部审计工作的规定》和《卫生系统内部审计工作规定》进行的，两个规定分别颁布于2003年和2006年，与当前的医院内部审计需要相比存在极大的出入，缺乏可操作性。这导致内部审计工作缺乏科学的制度体系作为指导，影响内部审计的质量。
3．3内部审计工作信息化建设滞后
信息系统是提高内部审计工作效率和质量的重要工具，在公立医院审计工作中发挥着日益重要的作用，应该引起医院管理层的关注，加快自身的信息化建设。但是，实际的管理中，多数医院将工作重心放在提高医疗服务水平上，对内部审计的重视程度不够，造成内部审计信息化建设相对滞后，影响内部审计工作的效率和质量。
4、新设公立医院内部审计的发展方向及策略分析
4．1公立医院内部审计的发展方向
(1)风险管理审计。当下，风险管理已经成为现代管理理论的重要构成，能够对公立医院的经营现状和风险点进行分析，提出改进和加强风险管理的意见，提高医院的抗风险能力。具体来说，内部审计人员应该对财务会计、物资采购、资金运作等工作进行风险管理，借助风险教育、系统风险评估、分析和辨识等手段实现风险管理审计。(2)舞弊行为的预防。公立医院的内部审计工作不应局限于事后监督，而是应该实现全过程监控，体现内部审计在事前防范、事中控制方面的应用。即根据公立医院的实际情况，分析可能发生舞弊行为的关键岗位和关键业务，对此进行严格的内部审计监控，破坏舞弊腐败滋生的土壤。对于发现的舞弊行为应该深入调查，及时控制和汇报，将危害性降到最低。(3)改善公立医院运营状况。从本质来看，内部审计和医院管理是相辅相成的，是管理工作的殊途同归。在内部审计的发展过程中，应该将其视为医院管理的重要辅助手段，发挥内部审计的监督、控制功能，约束部门和人员的具体行为，达到改善公立医院运营状况，提高医院医疗服务水平的目的。
4．2公立医院内部审计发展的具体策略
(1)保持内部审计机构的独立性。应该对公立医院的现有组织架构进行优化，提升内部审计机构的地位，保证机构的独立性，确保其能够以公正的视角开展内部审计工作。(2)更新内部审计制度体系。国家有关部门和行业应该以发展的眼光看待内部审计工作，及时更新内部审计规范、制度体系，实现内部审计制度的与时俱进，增强制度体系的可行性和先进性，满足公立医院内部审计工作的需要。(3)加强内部审计信息化建设。当今社会，信息技术已经成为推动社会各行业发展的主要力量，医疗行业应该认识到信息技术应用的必要性，加强行业内的信息化建设。在医院发展过程中，应该将内部审计的信息化建设纳入到医院信息化建设中，实现各科室、部门的信息共享，为内部审计工作的开展提供良好的信息基础。与此同时，加强信息系统的应用研究，藉此提高内部审计效率。综上所述，随着医疗体制改革的持续推进，国内医疗领域逐步形成多元化办医格局。在此形势下，明确内部审计的定位和发展方向是极为必要的，是确保公立医院健康发展的重要措施。从内部审计的职能出发，确立内部审计的地位、作用和发展方向，发挥内部审计的监督、规范职能，促进公立医院的健康发展。
【参考文献】
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［2］胡亚利，李新玲．公立医院内部审计发展优化探析［J］．中国管理信息化，2016(7)
［3］王静霞．关于新形势下加强医院内部审计工作的一些思考［J］．财经界:学术版，2013(23)
关键词：风险管理 公立医院 内部控制 措施
近年来随着医院改革的深入，以建立覆盖城乡的医疗卫生服务体系的新一轮医药卫生体系改革序幕拉开，其中最为重要的就是公立医院的改革问题，医患关系紧张、国有资产流失、采购中的回扣问题等各种矛盾和困难集中显现出来。如何攻克这个难点问题是医院必然面临的问题，在深化加强宏观层面的医药卫生改革的同时，加强对公立医院的管理创新和内部控制制度的建设也日益被重视。相对于企业内部控制制度的建设，医院的内部控制的研究和建设均处于起步阶段，部分研究也仅仅就表面的问题进行了一些探讨，没有就如何建立起行之有效的科学的医院内部控制体系进行深入研究。
一、公立医院内部控制制度建设回顾
对于公立医院内部控制制度的研究，目前我国尚处于起步阶段。卫生部于2006年了《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》文件，文件中对医院财务会计预算、收入和支出等内控制度提出了具体的要求。在2010年底，财政部与卫生部修订颁布了新的《医院财务制度》，该制度的颁布对医院的财务管理工作又提出了更高的要求。2012年，财政部出台了《行政事业单位内部控制规范（试行）》，并要求行政事业单位从2014年1月1日起开始执行。但是卫生部门专门针对医院的内部控制制度规范目前还没有出台，医院与其他行业相比，其内部控制和风险管理有其特殊性，主要体现在以下几个方面。
（一）医院的现金流入量较大，资金管理风险大
医疗收费是公立医院的主要收入来源，患者所支付的医药费及处置费等通常采用现金支付。由于医院患者数量较大，致使医院每天都有大量的现金流入和流出。而对于现金的管理，因其涉及面广和流动性强等特点，极易发生现金短缺及丢失被盗窃的现象，也较容易产生舞弊、被挪用、占用的行为。所以，有效的内部控制制度可以保证货币资金的安全管理，预防腐败及防范舞弊行为的发生。
（二）公立医院财政拨款逐年减少，举债经营导致财务风险较大
由于医疗改革的逐步深入，公立医院也面临着较大的外部竞争压力。为了更好地提高对外的竞争力，医院会购买一些先进的技术并引进价格较昂贵的医疗设备来提高自身的竞争力。公立医院主要依靠国家财政支持，而现在国家大部分地区财政拨款呈现逐年递减的趋势，对于较大的资金需求医院内部的资金积累是无法满足的，为了筹集资金，只能采取推迟付款、资产抵押、质押和银行贷款等方式。此外，公立医院还会面临着医疗欠款、医疗政策性亏损和应收医保款支付不及时、不足额的问题，使公立医院的资产负债率较高，财务风险系数越来越大。
（三）公立医院的经营风险较大，内控管理不足
随着我国市场经济的不断发展，许多公立医院为了占领市场，积极合作办学及创设分院，医疗水平的参差不齐，使医院面临着较大的经营风险。病人的安全及医疗风险而导致的各种医患关系紧张也是医院经营管理所面临的重大风险。由于药品及医用耗材的特殊性，更要加强监控药品及耗材的采购、验收和使用等各环节的管理。支出项目较多且医疗项目成本核算和确认较难控制等特点，都使公立医院存在着较大的经营管理风险。
二、公立医院内部控制体系建设存在的问题
（一）公立医院的内部控制环境较薄弱
内控环境是公立医院实施内控管理的基础。具体包括机构的设置、权责的分配、治理结构及人力资源政策等几个方面。公立医院的产权归属于国家所有，政府、医院及管理者的权责不明确，外部监管不足。公立医院内部各部门的领导多数为医疗专家，不能综合的考虑医院管理的整体内部控制，对部门及岗位设置不合理，内控只是针对财务、物资的采购及保管工作，没有形成有效的监督机制，对内部控制的认识尚需提高。在权责分配中，内部控制制度的实现依赖于各管理部门的相互配合及协调，存在着组织结构不合理，缺乏有效科学的职责分工。
（二）内部控制制度的管理体系不完善
由于历史及行业的局限性，公立医院的内部控制体系还处于探索阶段，还没有形成整体的管控体系。缺乏风险意识，对市场存在的风险的预测仅凭着管理者的感觉，没有科学的风险评估方法。这样就会造成内部管理失控，产生经济损失。目前，公立医院的主要的内控开展只与财务及资产相关，对于医疗业务、信息系统及人力资源等方面缺少控制活动，导致目前公立医院的内控制度没有有效地实施。
（三）公立医院内部控制缺乏科学有效的监督机制
多数二级公立医院没有设立内部审计部门，三级以上的医院内部设置了内部审计的部门进行监督管理，但是内部审计也存在不少问题。首先是缺乏独立性，独立性是内部审计运行的核心，而缺乏独立性会影响其发挥及履行职责。在设置部门上，内审部门与医院的其他部门是处于平行的地位，内部审计工作有时很难得到其他部门的配合。其次是内审工作大多数还处于事后审计阶段，内部审计工作应当将工作重点提前，不能仅仅局限于事后，还要在事前和事中加强控制监督。
（四）缺乏有效的信息共享
公立医院内部各项核心系统都各自为政，没有有效衔接。内部信息化建设没有整体的规划和设计，信息无法共享，缺乏有效的信息交流和反馈，从而影响内部控制制度的效果。
三、完善公立医院内部控制体系建设的对策
（一）强化内控意识，完善内控环境
要对公立医院加强企业文化的建设，把内控环境作为经营管理的实施依据，用良好的企业氛围来影响职工的思想认识，并在医院领导的带领下，通过全员执行，将各个部门结合起来，强化每一个重要环节的制度管理，使内控制度具备一定的权威性，从而达到提高医院整体经营管理水平的目的。
（二）提高风险管理意识，建立健全各项内控制度
对医院的长远发展规划及经营方针的转变等重大事项，要充分进行论证，分析内部外部可能面临的各种风险，进行风险评估，提高医院管理者风险管理意识，严格审批制度，严禁一言堂、一支笔现象的发生，建立健全各种内部控制制度，形成完整的管理流程，针对风险点进行严格控制，以达到减少风险的目的。
（三）加强内部审计的作用职能，引入外部监督
内部控制的监督与评价是保证内部制度健全完善的重要环节，内部审计主要是对内部控制制度的具体执行做出评价。作为内部控制评价的实施主体，要正确地发挥自身的作用，保证审计部门的独立性。公立医院应当设立完全独立的内审部门，专门配备有高尚职业道德修养和胜任该工作的专业知识及能力的技术人员，有计划有步骤地对医院经营管理的各个环节进行检查监督，并对检查监督的结果进行科学地分析和评价，指出经营中每个环节存在的缺陷，提出有效的整改建议，减少行为的发生。内审部门还要对审计方式进行创新，由原来的事后审计为主改成为事前事中事后的全方面立体型的审计监督，从而提高医院内部审计的水平，强化内部监督的效果。对于外部监督，由卫生部门和财政部门等管理机构定期对公立医院上报的财务报表和成本报表等进行审计，不定期的实行现场的检查监督与指导。聘请会计师事务所对医院内部制度建设和实施效果进行定期的评价，及时揭示并完善内部制度的缺陷，优化业务流程。
（四）建立良好的信息共享机制，实现内控制度信息化
有效的信息沟通可以保证医院经营管理工作的有序开展，可以促进经营活动的稳定性。通过信息系统的建设，完全可以实现医院财务信息和业务信息一体化的建设，将医疗收费项目植入电子病历系统中，形成收费与医嘱的无缝对接，医生在看病的同时就完成了费用的收取，物价管理人员可以通过医嘱对医疗价格进行执行管理，保证了医疗收费的合法及合规性。还要对专职岗位的收款人员进行管理，如挂号、门诊及住院，每天核对医疗收入的结算单与现金是否一致，检查并预防挪用公款及的行为，最大限度地保证资金的安全和完整。
四、结束语
在不断深入的医疗制度改革中，完善内控制度是医院经营发展的重要内容。然而，建设内部控制体系是一项较为复杂的长期工程，各个医院要结合自身的实际特点，加强内控制度的意识，健全医院的内控体系，强化医院的风险评估能力及管理意识，保证内部审计的独立性及外部审计的监督管理作用，同时也要结合现代化的信息技术，不断地完善优化医疗资源配置，强化内控环境的建设，从而促进医院经营管理工作的健康发展，提高医疗服务工作的效率和质量。
参考文献：
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[2]高婕.公立医院内部控制的管理现状及建议[J].中外企业家，2014（8）.
（杭州市中医院，浙江杭州310007）
摘 要：随着医改的不断深入，医疗环境的变化，公立医院在日常经营过程风险因素在增加。如何有效控制风险的发生，成了政府和医院管理者迫切需要解决的问题，而内部控制制度的建立与执行是预防和管理风险的有效手段。长期以来，公立医院的内部控制较为薄弱，管理者对内部控制的理解大多仅停留在财务部门内部，对内部控制理论、规范的研究不足，内部审计人员素质不高，这些问题都充分暴露出当前公立医院内部控制制度建立和执行过程中的所遇到的阻力。因此，建立健全公立医院的内部控制制度、提高内控行为的执行效率是医改过程中，公立医院必须面对和解决的重要问题之一。
关键词 ：内部控制；公立医院；内部审计
中图分类号：F235文献标志码：A文章编号：1000-8772（2014）22-0258-02
收稿日期：2014-07-12
作者简介：高婕（1984-），女，汉族，浙江杭州人，会计师，硕士，研究方向：会计学。
一、内部控制及其相关概念
内部控制最早起源于古埃及、古罗马时代。1992年，美国虚假财务报告全国委员会的后援组织委员会（COSO委员会）了《内部控制一一整体框架》即COSO报告，基本确立了内部控制的框架。但是，直到2000年后，安然、世通等大型公司的几起会计舞弊案的爆发，各国又引发了新一轮的研究热潮。美国于2002年出台了《萨班斯—奥克斯利法案》（SOX），美国证券交易委员会（SEC）也据此了《最终规则一一管理层对财务报告内部控制的报告及其对定期披露的证明》，要求凡是受证券交易法条款约束的公司，均需在年报中披露其内部控制评估报告。
2004年9月，COSO委员会结合SOX的要求，提出《COSO企业风险管理框架》，将内部控制框架的目标和要素做了重新调整，确立了四个目标和八个要素。
而我国内部控制研究主要是从上世纪90年代起步的。1996年12月中国注册会计师协会在独立审计的具体准则中对内部控制的定义、内部控制的内容等作了规定。2003年中国内部审计协会颁布的《内部审计具体准则第5号一一内部控制审计》中，参照了美国COSO委员会对内部控制的解释，指出内部控制是组织内部为了实现经营目标，保护资产完整，保证遵循国家法律法规，提高组织运营效率及效果，而采取的各种政策和程序。其要素分为控制环境、风险管理、控制活动、信息与沟通、监督五个部分。
随后2008年及2010年，财政部、证监会等部门先后联合下发了《企业内部控制基本规范》和《企业内部控制配套指引》，要求所有企业都要制定并组织实施内部控制制度，并对执行的有效性进行自我评价，出具内部控制自我评价报告。这两部规范的，标志着我国基本建成了企业内部控制规范体系。
在内部控制系统中，内部会计控制是核心。它包括了授权与审批，记账、编制财务报表，保管财务资产等不相容岗位的分离制度，财务的实物控制及内部评审控制等。内部审计则是内部控制系统的另一重要组成部分，内部审计人员通过监督组织的业务活动，评审内部控制制度是否有效并提出改进建议，从而降低组织经营风险，提高经营效益，是对内部控制的一种再控制。
然而，综观国外内的研究文献，研究多以企业作为研究主体，甚少涉及对非营利组织如公立医院的研究。与普通企业相比，公立医院受经济周期因素的影响较少，破产风险较小，但作为最主要的医疗服务提供者，面对来自民营医院、其他医疗机构日益激烈的竞争，公立医院必须建立起符合其自身条件的内部控制制度，并不断的完善改进，以确保其战略目标的达成。但是，近年有关医院财务舞弊事件时有发生，正说明了当前公立医院的内部控制薄弱和落后，除了加强廉政教育，弥补制度的缺失也成为十分紧迫的问题。
二、公立医院内部控制制度的目标特点
公立医院作为一类公益性的组织形式，在目标、日常运营方面有很多的不同。
首先，公益性是公立医院的最高战略目标。虽然公立医院属于财政差额补助单位，需要从日常医疗活动中得到必要成本补偿，但其主要任务还是为了满足广大人民群众的医疗需求。其次，公立医院经营活动缺乏独立性，在区域规划、医疗服务价格制订、采购、盈余分配等重大事项仍然需要依照政府的相关规定。再次，与一般企业相比，公立医院的经营管理活动可能更为复杂。许多公立医院肩负着医疗、科教等多种社会职能，且医疗服务具有很高的专业的要求及标准，医患间存在着严重的信息不对称。此外，面临运营和医疗技术的双重风险。与企业的生产制造、销售相比，医学是一门经验科学，受医疗技术水平限制，医院在提供服务的过程中，面临着很大的职业风险。
基于以上的特殊性，公立医院在内部控制的目标、特点上也与企业有着一定的区别，即在保证医疗服务的效率和效果、更好地为服务患者服务的基础上，实现对资产的安全完整和有效利用，并遵循法律法规、确保信息的真实。
三、我国公立医院内部控制制度的现状
（一）医院内部控制的制度不够完善，缺乏科学的内部控制机构
随着经济活动和运营环境的变化，公立医院在日常经营中也开始逐渐面临各种风险，内部控制制度不健全、缺乏科学的内部控制机构是目前公立医院在实施内部控制时遇到的首要问题。长期以来，医院的管理者主要出身医疗技术专业，大多为业务骨干、行业精英，但是缺乏对现代管理理论、财务管理等方面的研究。目前，内部控制的实施仅仅局限在财务部门内部，在涉及其他部门时，往往不能得到有效的协调，医院普遍缺乏真正独立的、有实际监督效力的内部控制机构。
（二）内审人员素质参差不齐，未实现有效的监管
与生产企业不同，一直以来医疗财务制度、会计制度相对简单，对财会人员的要求不高，内部轮岗、业务考核等制度的执行不够到位。内部审计人员虽然大多都能持证上岗，但其主要由原会计人员担任，职务不高、知识水平及业务能力有限，对工程基建、医疗器械采购等重大经济项目的审计多流于形式，缺乏专业有效的监管能力。
（三）会计核算与信息化管理要求存在差距
近年来，随着信息化技术的不断发展，大多数公立医院均已实现电算化，但精细化管理程度不高。信息系统的兼容性、完整性、可操作性存在很多问题，在库存管理、成本管理等方面比较落后，手工账依然存在，内部盘点、对账机制不够完善。这些都加大了内部控制制度执行的难度。
四、对我国公立医院内部控制制度的思考和几点建议
当前，医疗改革正稳步推行，加强公立医院内部控制是其重要内容之一。根据公立医院内部控制的目标和现状，可作出以下几点思考和建议：
第一，健全公立医院内部控制制度、完善内部控制环境。首先，应在参照《企业内部控制基本规范》的基础上，制定适合现代医院的内部控制原则和规范；其次，公立医院应一方面根据自身特点建立或进一步完善现有的货币资金、实物资产、采购付款、日常开支的内部会计控制制度，能够实现对日常及重大经济事项的有效控制；另一方面要设立科学的内部控制机构，确保决策过程透明、公开，能够协调各部门的关系，减少内部审计过程中的阻力。
第二，提高管理者和执行者的内控意识，加强院内文化建设。公立医院管理人员的综合素质对内部控制的运行效率和效果起着关键作用，要想各项规章制度不流于形式，防止各类风险的发生，管理人员必须具备较高的管理能力、丰富的业务知识及优良的道德素质。积极培养具有较高业务素质的内部审计人员，提高其独立调查及监管能力，使内部审计能做到行之有效。
第三，继续完善信息化平台建设，加大实施内部控制制度的资金投入。为了保证内部控制的有效施行，公立医院需要保证必要的执行成本。医院信息化平台建设过程需要投入大量人力、物力，但从长远看是对医院未来发展的十分必要。现代成本管理是以实现组织战略目标为最终目标的，因此管理者在制度建设过程中，要有意识地以此为最终标准作出决策。
第四，对内部控制的执行效果进行评估与考核。检验一项制度的最终执行成果，还需要管理者能对执行过程作出有效的评估与考核，对各项经济活动、内控管理产生的成本与效益，作出科学合理的评价，保证医院资产的保值增值。
参考文献：
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一、公立医院构建财务会计内部控制管理体系的意义
(一)有利于加强公立医院内部管理，合理划分权责关系，提高员工工作积极性，提高医院的经济效益和社会效益。
(二)有利于保证会计资料的真实性、可靠性、完整性和合法性。
(三)有利于保证国家法律、政策法规贯穿于公立医院的各项经济业务活动中，使公立医院的各项工作有序进行。
(四)有利于加强公立医院的风险控制，通过风险预警、风险评估等环节，确保公立医院的长期健康发展。
二、公立医院财务会计内部控制存在的问题
(一)公立医院内部控制意识仍相对薄弱，财务人员素质参差不齐
目前在公立医院的经营管理中，领导大多重视先进医疗设备和医学人才的引进，而对财务管理的重视远远不够，很少引进综合素质高的会计内部控制人员，忽视了财务会计内部控制对医院发展的重要性。在实际工作中，大多数公立医院财会人员呈现年龄结构老化趋势，接受全日制高等学历教育及取得中高级职称人员较少，财务会计人员专业素质参差不齐，不能很好的开展管理工作。有些财会人员由于自身对内部控制知识缺乏基本的了解，无法对医院的重要决策进行良好的财务监督，这些都导致财务会计内部控制实施的效果。
(二)公立医院内部控制环境薄弱，财务会计内部控制制度不健全
良好的内部控制环境是实施有效内部控制制度的基础。但是，很多公立医院领导还没有充分认识到内部控制在医院发展中的重要作用，只是认为建立一套内控制度来约束下属而与自己毫无关系。尽管国家层面已经进行医院会计制度的立法，但在医疗机构的改革过程中，公立医院普遍存在财务会计内部控制制度不健全的问题，或者即使建立了内部控制制度，但也只是用来应付相关部门的检查，并没有落实到实处。目前大多数公立医院领导仍搞“一言堂”，采取传统的行政审批权，不遵循规章制度的现象屡见不鲜。
(三)公立医院内部审计部门独立性不够，难以发挥监督作用
内部审计部门是确保公立医院的内部控制有效进行的独立部门，审计人员在评价内部会计控制的有效性起着关键作用。而在实际工作中，并不是所有的公立医院都设有独立的内部审计部门，多数公立医院即使有设置相应机构，也只是配备少数人员主持工作，不具备相对独立性，医院领导也不赋予其相应权力，内部审计部门形同虚设，难以发挥监督作用。
三、构建公立医院财务会计内部控制管理体系的措施
(一)提高公立医院领导对内控的重视，加强整体对内控的意识
公立医院领导者的认识程度是影响内部控制制度建设和完善的关键性因素，因此，只有从领导层面开始，提高对内部控制的正确认识，才能保证内部控制机制得到有效的实施。领导正确的决策来自于真实和完整的财会信息，而内部会计控制是保证会计信息真实和完整的基础。从医院领导到各个部门都应当认识到内部控制是一个整体的控制活动，上至院长，下至各个科室的职工，都有责任从自身做起，加强对内部控制的认识，并且自觉的遵守，才能保证内部控制制度的顺利实施。
(二)进一步提高财会人员的综合素质，培养敬业精神
财会人员的业务素质和职业道德直接影响内部控制实施的效果。公立医院应注重对高学历、年轻化财务人员的引进，优化财务人员队伍的整体学历构成。同时引入竞争机制和员工绩效考核，加强财务人员的岗位培训和职业道德教育，培养爱岗敬业精神，进一步提高财会人员的综合素质。在实际工作中，公立医院领导要根据绩效考核结果，为相关财会人员的职称晋升提供政策支持，从而形成员工遵纪守法、主动学习的工作氛围。
(三)建立良好的内部控制环境，制定符合公立医院自身发展的财务会计内部控制制度
公立医院总会计师及财务主管要根据最新的《医院会计制度》等有关规定，结合自身发展的实际情况，制定出符合本医院实际情况的财务会计内部控制制度。同时设置合理的会计岗位，并配备专业合格的财务会计人员。根据各岗位的职业分工不同，建立详细的业务流程，坚持相互牵制的原则，建立良好的内部控制环境。
(四)进一步完善内部审计机构，增强其独立性
关键词：公立医院 内部控制 体系 建立
中图分类号：F243 文献标识码：A
文章编号：1004-4914(2010)02-167-02
新医改的总体目标是通过改革，构建布局合理、结构优化、富有效率的公立医院服务体系；推进体制创新，形成比较科学规范的公立医院管理体制和补偿、运行监管机制，充分调动医务人员的积极性，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
随着市场经济的多元化发展，公立医院经济也向多元化模式转变，如项目单位的合作、公立医院三产、对外投资等。这就要求现代医院的财务管理要从过去的收支管理转变为资本运用管理，从被动的风险处理到主动的财务风险防范。建立有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制；对医院的经济活动进行计划、调节和监督，达到有效组织经济活动，合理配置各项资源、实现优质、高效、低耗的运行目的，不断满足现代化管理。进入2010年以来，医疗服务价格不断攀升，人民群众看病贵、看病难问题越来越严重。究其原因是多方面的，除市场体制不完善等外部因素外，更主要的是公立医院内部控制薄弱。我们知道，内部控制是一种动态管理，受主观因素和客观因素及外部环境的影响。这就要求公立医院的财务工作根据自身的特点和实际情况。不断调整和建立与之相适应的内部控制制度。
一、新医改环境下建立公立医院内部控制的意义及作用
(一)意义
1.实现公立医院发展战略的需要。内控制度要求公立医院将近期利益和长期利益相结合，兼顾社会效益与经济效益同步发展。在公立医院的日常经营管理中建立内控制度符合上述战略目标要求，有利于提升公立医院可持续发展能力以及长久价值的经营决策。
2.公立医院应对医药卫生体制改革新形势带来的机遇和挑战，加强内涵建设的需要。通过健全有效的内控制度，可以使公立医院结合自身行业特点、政策环境，不断提高经营活动的效益。
3.医药卫生体制改革、政府各项改革政策的制定，要求医院提供准确、及时的信息的需要。可靠的信息报告可以为公立医院管理层提供准确完整的信息。支持管理层的决策，同时保证公立医院向上级主管部门提供的信息完整，有利于提升公立医院的诚信度和公信力。
4.维护国有资产保值增值的需要。由于卫生资源的稀缺性，必须节约社会的卫生资源，公立医院要降低医疗服务成本，以高效率的投入产出，提供优质的医疗服务。守法和诚信是医院健康发展的基石，健全的内控制度是公立医院进一步完善财务、会计管理制度，严格预算管理。加强财务监管和运行监管的保障。
(二)作用
一是保护医院财产物质的安全与完整性；二是规范单位财会行为、保证医院会计的真实、完整；三是堵塞漏洞、消除隐患，防止、发现并纠正错误及舞弊行为，保护医院资产的安全与完整；四是确保国家有关法律、法规和单位内部规章制度的贯彻执行；五是保证医院经营高效、低耗、优质。
二、当前公立医院内部控制体系存在的问题
(一)认识不足
不少公立医院并未意识到建立健全内部会计控制的重要性，只是把它理解为各种规章制度的制订、汇总，认为做了整章建制方面的工作就等于建立了内控机制，制度的落实也存在很大的问题，遇到具体问题不能按规定程序办理，造成内控制度的失效。在某些公立医院，领导者长官意识浓厚，指示会计人员造假，违反财经法规，导致内部控制制度形同虚设。还有些公立医院，不是没有内部控制制度，而是部分员工的诚实守信、遵纪守法意识淡薄，没有较强的职业责任感和使命感，使得内部控制制度难以有效执行。
(二)组织系统不完整
一是医院没有建立会计工作岗位责任制，对会计人员没有明确授权批准的范围、层次、程序和责任。二是医院内部报告制度时效性和针对性不强，会计信息传递与反馈效率低下，电子信息化技术的应用没有系统化。自动化程度不高仍然停留在人工管理、人工控制阶段，由此容易造成差错和舞弊。且效率低下，违法乱纪行为时有发生。
(三)内部控制制度不健全
内部控制制度中的不相容职务尚未完全做到相互分离，不能对商业贿赂行为进行有效监管。在一些医院请购与采购、采购与验收职能不分开等现象大量存在。对重要的岗位如药剂、药品、医用设备及耗材采购部门负责人长期不进行轮换，权力过度集中，长期固定的工作环境及关系形成的非法利益根基；有时即使下属人员轮岗，分管院长不调整分工，仍然有操纵的可能性，对重要职位和关键控制岗位没实行回避制度。衡水市某公立医院院长就因为利用建设病房楼之机收受贿赂87万元。被判处有期徒刑17年。他的亲友无一不为之惋惜，好不容易获得了博士学位，还没来得及施展才华就断送前程了。
(四)忽略预算管理和控制的重要性
凡事要想做好，事前都必须要有一个谋划。预算管理，是财务管理的重要组成部分，是财务管理的起点，应该选择去做“正确的事”，营造一种使全体员工能够全心全意、士气高昂地为实现医院目标而努力奋斗的氛围。但是，目前我国大部分公立医院人员对于预算管理的重要性认识不够，普遍认为预算只是财务部门的事，缺乏应有的参与意识，所以向财务科申报预算时，也是应付差事，草草了事。预算控制滞后使预算管理流于形式。有的医院购置医疗器械和大型设备、基建维修改造及职工报销费用时，先由各级领导审批，最后由会计核算记账，各级负责人在审核时只是看单据是否齐全，而不关注该项支出是否安排预算。对预算执行情况缺乏分析。有的医院财务部门虽然制定了预算，但是对预算执行情况不进行分析比较，对执行过程中出现的偏差也不进行调查分析。
(五)监督检查力度不够
一些公立医院的内部控制制度本身还是很完善，就是执行效果不佳，其原因在于未能建立有效的内部控制监督检查制度。根据监督的主体不同分为内部与外部监督，内部监督是公立医院自身对内部控制的检查与评价，一般是通过设立内部审计机构的形式来行使内部监督职能。目前很多公立医院内部审计机构力量薄弱，定位低，没有较强的独立性和权威性，发挥作用不大。外部监督主要是一些政府职能部门或社会中介机构如审计、纪检、会计师事务所等，这些监督力量多数是在有所举报或接受委托时才介入，很少主动去监督检查公立医院的内部控制制度。北京大学第一医院，由于财务处审核单据不严谨，审核程序有“漏洞”。医院内部监督体系不健全，致使在医院门诊收费处担任组长的赵某。从2006年1月至2007年11月近两年的时间里，竟然制作虚假退费单据1648张，侵吞医院公款200余万元，被判处15年徒刑。使一个在领导和
同事眼里“勤勤恳恳工作，乐于助人的好同志”，在家人眼里的“大孝子”成为阶下囚。
(六)人员素质较低
在一些公立医院，一些不具有会计专业技能的人员充斥在会计岗位上，账务处理混乱，会计操作性、原理性错误大增，导致会计基础工作薄弱。许多财务管理人员并未受过走规专业教育，亦未对其进行管理培训，这些低素质的管理人员即使有全力为人民服务的思想，也因能力有限而无法真正发挥其有效作用。
三、公立医院内部控制体系的建立与完善
(一)提高认识
要把公立医院观念建设当作一种觉悟、责任、境界和生存能力来宣传和弘扬。作为公立医院，技术是平台，服务是一个过程，竞争是一种动力，观念才是一种源泉。要加强公立医院观念建设，提高廉洁从医、依法执业和抵制不良风气的自觉性，营造良好的控制环境，有效实施对员工的“软控制”。除了领导的重视外，提高相关人员的素质在内部控制的执行中也是具有关键性的作用。所以要加强培训，不断提高员工的敬业精神、业务技能、专业知识等，营造一个好的公立医院内部控制环境，从而促进公立医院内部控制的有效实施。
(二)合理设置组织机构
在设置组织结构和划分部门及岗位时要根据业务流程特点，坚持相互牵制原则，建立科学规范的决策、执行、监督机制，防止、纠正差错舞弊，减少管理漏洞，确保实现内部控制目标。其要点是要提高内部审计的地位并充分发挥其作用；加强部门间的牵制作用，让不相容岗位隶属于不同的分管领导。本文建议的公立医院组织机构方案如图1。
该方案充分利用党委书记和院长的平级地位将内审划归书记的管理范围，并且其地位高于其他业务科室，这样有利于发挥内审的作用。另外，将采购部门和验收部门等这种需要严格牵制的部门，分属不同的分管理领导有利于加强部门间的控制作用。当然也要坚持内部控制的成本效益。
(三)建立健全各项规章制度
公立医院应按照会计制度的要求，建立完整的内部控制制度，并根据各岗位的职责，建立详细的工作流程，实现内部牵制。第一，进行科学合理的岗位分工，对不相容职务实行严格分离，并建立健全岗位责任制和轮换制度。第二，建立各项规范的工作流程，特别对容易舞弊的环节加强控制，达到各流程间相互制约、相互牵制的目的。第三，建立健全支出审批，收入稽核、资产器材采购招标、预算的编制与执行控制、成本核算等制度。第四，建立会计电脑化内部控制制度，明确操作员职范围和权限。比如对重要的岗位定期或不定期进行轮换，预防权力过度集中，铲除长期固定的工作环境而形成的非法利益根基。规定药品、医用设备及耗材采购部门负责人必须三年一轮岗，分管院长同时调整分工。
(四)完善医院预算管理的措施
一是加强对预算的认识，增强全员参与意识，必须彻底改变预算管理中“重分配、轻管理”的情况。二是严格预算编制审批程序，提高预算管理的严肃性。年初编制预算时，按照“两上两下”的程序进行。首先，由各科室自下而上申报预算建议数，预算申报表应由经办人、部门领导、主管院长签字确认；其次，由财务部门根据科学的测算方法对申报支出金额进行逐项审核，反复论证，制定出预算草案，反馈给各科室；再次，由科室根据财务部门反馈的预算草案自下而上编报编报正式年度预算，决策层领导需对预算草案的合法和合理性进行认真的审查，对审查通过的预算上报院长办公会审批；最后，按审议通过的预算数分解下达到各科室。三是控制无预算支出，并且严格按预算分配项目执行，禁止串户执行。四是建立预算的执行考核制度，强化预算管理的作用。财务部门应建立健全定期检查分析考核制度，将各科室收支情况以图表形式进行分析，在定期评价医院各科室工作业绩时，分析评价的标准应以预算完成情况为主要依据，通过实际数和预算数、本期数与上期数相对比，将预算完成程度与奖金挂钩，这样不仅可以调动各科室执行预算的积极性，而且使各科室领导重视预算，使预算得到顺利完成。
(五)加强监督检查
根据监督的主体不同分为内部与外部监督，内部监督是公立医院自身对内部控制的检查与评价；外部监督主要指国家监督和社会监督。(1)设立独立、权威的内部审机构以加强内部监督。根据公立医院管理的特点，可以在公立医院管理委员会下设内部审计委员会，公立医院主要负责人作为牵头人，其地位应高于其他职能部门，保持足够的独立性和权威性。主要职能是协助管理当局监督其内部控制制度的有效性，查错防弊，参与重要业务活动的事前把关、事中监督、事后评审，提出管理建议等。(2)进一步强化内部审计控制。公立医院领导应重视内部审计作。建立独立于财务部门的内部审计机构，对内部审计单位定期进行各项审计，发现问题及时纠正，做到财务制度健全，会计核算合规。内审人员应提高政治素质，不断增强服务意识，加强跟踪落实审计决定、审计意见。真正做到通过内部审计加强内部控制，提高单位各项管理水平。
(六)提高会计人员素质
会计人员业务素质是实行内部控制的关键。为加强公立医院会计内部控制，必须提高会计从业人员的政治、业务素质：(1)加强会计人员的思想品德修养，树立正确的人生观、价值观。培养从业人员热爱本职工作，刻苦钻研业务，不断更新观念、更新知识，把自己培养成既精通业务，又熟悉政策的一专多能人才。(2)提高会计从业人员的业务素质。财务人员担负着对公立医院财务情况的反映、监督、决策等职能，这要求会计人员必须具备扎实的基础知识和熟练的专业技能，加强对会计人员的在岗继续教育，使他们及时掌握新知识，更新观念。会计人员要及时提高业务素质，没有相应的专业知识，内部控制就不可能有效实施。(3)公立医院也需要高素质的人员来管理，提高管理人员的素质，对于内控制度及正常业务的开展具有重要的意义。同时，会计人员在单位内控制度的建设中承担着服务和监督的职能，应加强政策法规和专业知识的学习，为单位决策者提供翔实的财务信息和管理信息，让内部控制真正在公立医院经营管理中发挥应有的作用。
关键词：公立医院 内部控制机制 意义 发展 措施
一、引言
2009年4月，新医改正式进入实施阶段。为规范医院财务行为，加强医院财务管理和监督，适应医疗卫生事业发展的需要，我国财政部、卫生部于2010年12月28日联合了财社[2010]306号《医院财务制度》。并要求其于2011年7月1日起在公立医院改革国家联系试点城市执行，自2012年1月1日起在全国执行。根据新要求，作为公立医院，应在其内部建立与完善内部控制机制。而实施内控机制，对公立医院而言具有积极意义。详见表1-1。
内部控制机制是一个综合性机制，其由若干具体子机制与政策构成。实施内控机制的目的是为了完善单位的内部管理，提高单位运转效率与经济利益。公立医院具有国有性质，作为一种特殊的单位类型，更需要有效的内控机制帮助其提高战略目标。然而，在我国，内部控制机制主要运用于企事业单位，尤其是国有大型企业，在医院中运用较少。因此，也造成内控机制在医院中的应用较为滞后。
二、目前我国公立医院内控机制的建设与实施中存在的问题
（一）公立医院的预算管理与控制存在待完善之处
预算管控是对单位未来经营活动的一种指导与控制。目前，预算管理在企事业单位中应用较为广泛。公立医院虽然也在进行预算管理，但是预算的整体编制较为简单。在编制时，多是根据上级卫生局的相关要求，对上一会计年度的预算情况进行改编，并未将预算细化至医院各部门与各明细事项。使得预算的实际执行力度不足，其可行性也并未得到有效论证。公立医院预算编制中的各种不足直接导致其所编制的预算无法服务于医院的实际情况，存在相脱节之处。这在一定程度上，也造成公立医院的预算管理流于形式。
（二）医院内部管理者对内控机制的重视程度不足
公立医院由于其特殊的单位性质，在运营中与一般的企事业单位不同。再加之其国有属性，使得我国很多公立医院的内部管理者较为忽视医院的内部控制管理。无法从根本上认识到加强内部控制对公立医院的意义与作用。虽然在财社[2010]306号《医院财务制度》的要求下，很多公立医院都在建立健全内控机制。但是，多是局限于对各类规章制度进行相关修订与编排，或者将各类细则进行汇总。通过“拼凑”与“照搬”完成公立医院的内控机制的建立与完善，纸面意义远远大于实践。倘若医院内部一旦出现突发事件，纸面意义的内控机制可能将无法对其进行具体指导。
（三）当前的内控机制对成本控制不力
无论何种单位类型，成本控制都是整个内控机制的重要环节。公立医院由于其性质归国有，而且属于事业单位。不仅在风险防范与控制方面，意识较为薄弱。在成本管理方面，也重视不足，控制力度欠缺。目前我国很多公立医院在内控管理中，对成本控制多是借鉴企业的成本管理经验。但是，并未结合自身特点，深化与创新成本管控方法。并未建立成本指标考核体系，成本控制的程度尚且局限于“科室成本”的层面，缺少成本分析评价与成本信息反馈的体系要求。
（四）缺乏有效的内控监管
除上述三点之外，目前我国公立医院在内部控制中，还缺少与内控机制相配套的监督检查机制。监管的缺失，直接导致内控机制的实际执行效果屡见不佳。按照主体，监管机制可以分为内部监督与外部监督两类。各自的特点与问题详见表2-1。
表2-1 我国公立医院缺乏有效的内控监管机制
三、关于我国公立医院内控机制的未来发展建议
（一）提高公立医院管理者及相关人员对内控机制的重视程度，提倡全员参与
笔者认为，若要从根本上健全与完善公立医院内部控制机制，先决条件是提高公立医院管理者及相关人员对内控机制的重视程度，提倡全员参与。首先，应提高管理者和内控参与者的素质。可以从政治素质与业务素质两方面入手，以定期教育培训和业务知识传授为形式，提高相关人员的政治觉悟与业务能力，从而加强内部控制力度。同时，加强人员各岗位的界定与区分，明确与落实相关责任与义务，不相容职务相分离，降低内控风险。其次，鼓励与提倡全员参与。在加强宣传与培训以提高相关人员素质的同时，还要鼓励医护人员积极参与内控管理。
（二）加强医院货币资金管理
货币资金管理是内控机制的重要环节。加强医院的货币资金管理，主要涉及三个方面。首先，尽量减少货币资金的流出。除了零星报销之外，其他主要业务支出尽量通过银行转账。注意审查报销凭证，避免重复报销。要加盖银行付讫或现金付讫印章。其次，无论是来源于门诊的收入，还是来源于住院部等的收入，都要及时入账，不得私设小金库，并随时与医院信息系统相核对。同时，要及时进行现金盘点，账实核对。对银行帐，要按时编制“银行存款余额调节表”，查明未达账项。再者，要加强对各类费用的审批，严格执行“一支笔”的审批制度。医院负责人倘若发现费用使用用途或金额超出签字权限，应严格退回报销事项。
（三）进一步改革与完善公立医院的预算管理与控制
进一步改革与完善公立医院的预算管理与控制可以从三方面入手。首先，先决条件是更新财务等相关人员的预算管理观念。除了将预算管理视为财务管理的重要组成部分与起点之外，还应将公立医院预算管理的编制与执行落实至制度层面；其次，细化预算的编制工作。将预算细化与深入至各部门与具体事项，提高预算的可控性与可操作性；再者，及时分析与评价预算的执行情况。对于支出预算，要以量入为出为原则，分清轻重缓急。其目的是挖掘医院的内部潜力，开源节流，增收节支，全面提高资金使用效率。
（四）加强医院内控机制的监督与检查，完善医院内部审计部门的职能
具体而言，加强医院内控机制的监督与检查，完善医院内部审计部门的职能，可从以下方面着手。首先，我国公立医院要严格依照财社[2010]306号《医院财务制度》的要求，在医院内部设立内部审计部门与专业人员，并给予其充分的职能权限，以确保内部审计工作的权威性与独立性；其次，内审机构与专业人员要严格遵守《中华人民共和国审计法》的要求，依法行使权限，不得知法犯法。要保证会计信息真实有效、可靠完整；再者，公立医院仍需进一步完善内控机制。卫生部、财政部等相关政府部门应从宏观角度督促我国公立医院进一步健全与完善内控机制，形成外部监督合力。
参考文献：
[1]王长禹.我国公立医院内部控制之我见[J].中国乡镇企业会计，2011；8
[2]韩煜，陈奕霏，王琳.基于COSO框架的我国公立医院内部控制分析[J].中国市场.2011；52
[3]李慧玲，马新丽，赵义全.公立医院内部控制有效性的影响因素分析及建议[J].卫生经济研究，2009；4
[4]朱宇，王景军.新疆公立医院采购支出与付款内部控制研究[J].新疆财经，2012；5
关键词：公立医院 内部控制 缺陷 措施
一、实施内部控制制度的意义
随着新医改政策和相关文件陆续出台，公立医院的内部控制制度必须进行完善和改革，以确保医院在新形势下实现控制目标的完成。公立医院具有身份的特殊性，其对内部控制要求符合经济效益和公益性的经济双重属性。实行内部控制具有以下意义和作用：
实现公立医院发展战略的需要。卫生体制改革新形势带来了机遇和挑战，公立医院只有不断健全有效的内控制度，才能使医院近期利益和长期利益相结合，兼顾社会效益与经济效益同步发展。公立医院只有从自身特点出发，依据行业特点、当地政策环境特点，才能有效地提升公立医院可持续发展能力以及长久价值。
实行内部控制是为了保证医疗经营活动的效率性和效果性、资产的安全性、经济信息和财务报告的可靠性。健全的内部控制制度是公立医院降低医疗成本，以高效率投入产出、提供优质的医疗服务的基石，保证医院经营高效、低耗、优质；能防止、发现并及时纠正错误行为，堵塞漏洞、消除隐患，保护医院财产物质的安全与完整性；规范单位财会行为，能够保证医院会计的真实性、完整性，为公立医院管理层提供准确完整的信息，支持决策。
二、医院内部控制制度的缺陷
（一）缺乏良好的内部环境
1.目前管理层对医院内部控制制度普遍还不够重视。管理层认识不足，风险意识薄弱，对员工的职业道德教育缺乏，部分医院还存在领导者长官浓厚意识，内部控制制度形同虚设。有些医院对内部控制认识不全、模糊，比如在执行中将财务制度来代替内部控制制度，这也导致医院管理效率低下。
2.组织结构不合理，人事改革不足。目前大部分公立医院普遍存在机构重叠、管理层次多、财务管理功能弱化等问题。组织结构上多以职能制为主，对权、责、利的划分不清晰，也没有建立会计工作岗位责任制，治理结构缺陷。人员素质参差不齐，缺乏有效的执行力，内部控制制度很难得到真正的落实。员工缺乏职业敏感性和分析判别能力，没有建立起完备的用人机制和继续教育培训制度，导致部分医院财会人员学历偏低、职称不高，对业务水平不精通，综合素质偏低。
（二）内控制度的缺陷
1.不相容岗位未分离。内部控制制度中的不相容职务未完全做到相互分离，不能够相互制约和监督。比如对授权与执行、审批和执行岗位等，由于部分医院的历史原因仍然存在会计和出纳兼任等情况，为会计人员挪用、私吞公款创造了条件。审批环节把关不严格，重大事项问题等决策流程流于形式。同时，不相容职务未彻底分离等方面原因，导致会计信息不能如实反映医院财务情况。
2.内部风险评估机制不健全。目前医院面临风险评估不足，缺乏有效的风险管理体制。医院在基建项目、药品、卫生材料、大型设备的采购等资金的使用制约性不强，货币资金管理制度不健全；成本控制不到位，重经费核算轻实物核算，实物资产日常管理分散，采购管理存在缺陷，导致医院成本偏高；同时财务人员在病人医疗费用结算方面控制不足，使得医院仍然存在着大量的呆账、坏账，这些都加大了医院的财务风险。医患之间的关系有待提高。医务公开制度的不健全、不信任事件经常发生，导致公众对医疗技术和医务人员职业道德的广泛质疑，医疗技术风险成为医院风险管理体系中重要的一个因素。危机管理能力有待进一步加强。
3.缺乏完善的预算体制。预算管理是财务管理的重要组成部分，但是目前我国大部分公立医院人员对于预算管理的重要性认识不够，认为这只是财务部门的事情，缺乏应有的参与意识。财务部门进行预算没有深入调查研究，分析医疗市场变化，也没有对预算进行可行性论证等。这些缺陷造成了预算编制与执行预算时的脱节，削弱了约束力。另一方面，预算执行情况随意性很大，资金运营效率较低，使得预算执行失去控制力。
（三）监督力不足
这主要包括了内外部两方面。外部监督是指国家对公立医院监管力不足，政府的职能部门和社会审计机构、会计事务所等很少介入公立医院，这就造成国有资产经营风险加大。内部监督一般是通过内部审计机构来行使监督职能。目前很多公立医院内部审计力量薄弱、定位低，缺乏较强的独立性和权威性，对医院的固定资产、各类成本核算、财政拨款和其他专项资金管理等发挥的作用不大。
（四）缺乏健康的“企业文化”
医院文化渗透在医院各方面的价值观念、思维方式和行为习惯，是单位在长期经营实践中所凝结起来的一种并为广大员工所认同的道德规范和行为准则。医院文化是一种软实力，具有很强的凝聚力，能促进医院的发展。目前大型公立医院逐利趋势严重，缺乏对员工的职业道德教育，缺乏健康的企业文化，这些都直接影响到医院的内部控制成效。
三、 加强医院控制的措施
内部控制制度是规范管理、提高会计信息质量的重要手段。在新形势下建立一套科学、规范、健全的医院内部控制制度对保证医院经营活动与市场竞争力，不断推进医院改革与发展，减少经营风险具有重要意义。
（一）增强内部控制意识
把公立医院观念建设当作一种觉悟、责任和生存能力来宣传和弘扬。要加强培训，不断地提高员工的敬业精神、业务技能、专业知识等。可以通过各级财政部门组织单位负责人进行培训学习、各单位财务部门在日常工作中适时宣传等多种形式，使单位负责人真正确立起对财务会计工作和内部控制制度建设的“第一责任主体”意识，重视内部会计控制制度建设，创造良好的内部控制环境。
（二）优化内部组织机构
在设置组织结构和划分部门及岗位时要根据业务流程特点，坚持相互牵制原则，让不相容岗位隶属于不同的分管领导，加强部门间的牵制作用。建立科学规范的决策、执行、监督机制，确保实现内部控制目标。
在保证医院稳健发展的基础上，从经济效益和社会效益之间寻找最佳结合点。按照“一个单位只有一个财务部门”的原则，设立财务机构，加强财务管理，实现医疗服务最优化。明确各职能部门的职责及监督制约关系，设置总会计师，参与经营决策，同时借鉴成熟经验，建立起一套自我制约和自行检查的岗位工作关系机制。
（三）完善内部控制制度
1.完善会计工作，健全内部控制制度。首先坚持不相容职务相互分离，确保不相容机构和岗位之间权责分明，相互制约、相互监督；其次认真抓好会计基础工作规范，使会计业务处理规范化、标准化，避免会计工作手续不严与职责不清的现象发生；第三，建立完善的会计处理程序；第四，严格内部核对制度；最后要找准医院各项经济活动的风险环节，确定单位自控的重点和目标，加强单位内部牵制制度，建立健全授权批准控制和职务分离控制制度。
2.加强全员对预算的参与和认识。改变管理中“重分配、轻管理”的情况，严格预算编制审批程序。要进一步扩大部门预算的范围，将部门预算与单位内部的责任预算有机结合，着重抓好专项资金和财政授权支付资金的使用和管理。控制无预算支出，建立预算执行考核制度，强化预算管理作用，并建立健全定期检查分析考核制度，可以促进部门领导和员工的重视，保证预算目标的完成。
3.加强单位监督力度。首先，医院主要负责人可以作为牵头人，下设内部审计委员会，提高内部审计机构层次，强化其权威性和独立性，定期审核并及时纠正。其次，建立有效的评价机制，即可以引入外部咨询机构对内进行审计考核，将医院内部控制建设情况作为单位负责人绩效考评指标之一，促使医院内部控制建设情况纳入医院领导战略层面进行规划和执行。
4.推进人事改革。没有高素质的财务和审计人员队伍，再好的内控制度也无法实施。大型公立医院应加快推进人事改革，推行行政职务，及时执行职称聘任制。完善继续教育培训体系，财务和审计人员要扩大知识面，不断学习新知识，吸纳新的医院财务管理理论，借助先进的信息化财务管理系统，促进自己业务能力的提高，更好地为医院服务。同时，人事考核体制也需要跟进，需要制定一套科学的考核体系和绩效激励机制，以取代目前的人员晋升办法，以保证医院人才需求。
参考资料：
[1]财政部.行政事业单位内部控制规范（试行）.2012（11）
[2]财政部.企业内部控制基本规范.2008（6）
[3]卫生部.医疗机构财务会计内部控制规范（试行）.2006（6）
【关键词】医院 内部审计 发展 思考
面对医疗体制改革的不断深化，医疗行业的竞争日趋激烈，特别是灵活的私有制医院的发展，对医院的管理模式和价值观念带来了巨大的挑战，也对医院内部管理体制和运行机制提出了更高的要求；医院内部审计职能作用必须适应现代医院管理的需要充分发挥“免疫系统”和管理工具的作用。
一、当前公立医院内部审计中普遍存在的问题
1、对内部审计监督功能的运用，审计部门职责的界定不合理
当前许多医院中，存在着以下几种情况：一种是把审计对经济的监督作用理解为对医院账务的复核，将审计定位在传统财务收支为主的薄记审行范围内，限制了审计对医院经济运行的监督作用；有的将审计看成了医院经济运行的考察评价工具。把内部审计部门功能定义成经济运行成本核算，做起了财务成本管理的工作，片面的理解了审计对医院经济运行的监督作用：另一种则是把医院日趋繁杂多样的经济活动全部推到了审计面前，经营、服务，新技术、新项目、新设备的开发、引进、购置、保管等以及各类收费的价格管理、科研管理、人才培养、后勤服务等经济活动无所不及，使得医院有限的审计资源不能完成复杂的审计工作，使审计的效率、效果大打折扣，影响了审计部门的权威性。
2、内部审计制度建设还有待加强
目前，大多数公立医院根据自身机构和人员特点，都建立了内部审计部门和内部审计制度，但不同医院之间缺乏统一标准，更缺乏相互之间的学习交流，使得制度建设缓慢。同时，医院内部控制制度建设不能对医院体制改革不断深化的情况及时调整，造成了制度不完善，效率不高。
3、医院内部审计部门独立性、权威性不足
内部审计部门的独立性，是影响其权威性的重要因素之一，同时也是保证其审计结论公证、客观的需要。医院大多数审计部门还是在行政、纪检分管领导的领导下，并不是由院长直接领导，这既是对内审工作认识不足的问题，也是当前制约医院内部审计部门形式上独立性、权威性的医院行政管理性问题。
4、医院内部审计部门业务在扩展，人员专业能力不足
近年来，我国医院内部审计已从基本的账项基本审计扩到基建审计、效益审计、经济责任审计等方面，这需要有丰富审计工作经验，精通财务、审计专业知识，有计算机软、硬件知识，精通会计和审计软件操作的审计人员，如何引进人才，加速人才培养，成为医院内部审计发展的瓶颈。
5、内部审计意见的落实不到位
只有审计成果转化成为促进医院提高经济效益、完善制度体系、推动医院发展的动力，才能够体现内部审计的作用，增强内部审计的权威性。这就需要对内部审计发现的问题及时处理。把查处问题与完善制度结合起来，真正落实审计结论。
二、解决医院内部审计发展问题的对策
如何适应医院经济发展的要求，处理好医院内部审计发展中出现的问题的，更好的提高医院经济管理效率，我们认为，应从以下几点人手：
1、对医院内部审计部门的职责进行重新定位
医院内部审行是由医院内部设置的专职机构及人员，独立地对本单位的财政财务收支及有关经济活动进行审查，用以健全内部控制，维护财经纪律，改善经营管理，提高经济效益的综合经济监督活动。内部审计定位的偏差主要表现为职能定位的偏差，其直接的影响是内部审计范围狭窄或越位缺位，发挥作用有限。要明确监督是医院内部审计工作的基础，要正确处理管理会计与内部审计的关系，将内部审计真正定位到监督上来。
2、采取多种方式，加快人才培养
医院要利用前段时间金融危机的影响，多引进一些高级审计人才，充实提高内审部门自身的业务能力，同时接收理论知识全面，有正义感，稍加培养便能成为优秀人才的大学生，作为内部审计门部发展的储备人才。还要对现有审计人员进行培训，促进内审人员提高自身综合素质。在业务上。要创造条件，鼓励内审人突破现有知识结构，追踪内审工作的新动态，在计算机审计领域、基建审计、效益审计等方面进行知识完善和更新。还要加强医院之间的内部审计经验交流。借鉴好的做法完善医院内部审计制度和职能。
3、加强对内部审计结论的利用
要建立有效的内部审计免疫系统提高医院经济管理水平，就必须加强对审计结论的利用。要在对科室中层领导的任免上，制定任期经济责任审计结果考核办法。明确规定医院在中层领导干部考核、任免、奖惩和后续管理工作中，在对医院资产的监管使用中，要把经济责任审计结果作为参考依据。在对医院员工绩效评价上，要结合内部控制制度的执行，决定对个人的考核，提升和业绩收入的分配。
4、实施内部审计意见公布制度
内部审计人员要在工作中得到领导认可，就必须突显审计的成果，也就要必须保证审计结论及时贯彻执行，但在实际T作中，各种人为因素和环境因素、体制因素等的影响又很难避免：那么就必须建立审计意见的公布制度，靠广大员工舆论的力量保证审计意见的执行，这不但降低了审计人员的工作压力，提高了审计工作的透明度，提升了审计的权威性，而且还增强了大家对内部审计的全面了解，促进医院内部审计全面快速发展。
5、积极稳妥的拓宽医院内审领域。促进医院经济管理和经济目标的实现